На правах рукописи Кешоков Рустам Хасанович Клиническая патология и особенности фармакотерапии кардиоваскулярных заболеваний и доброкачественной гиперплазии предстательной железы. 14.00.05 – «Внутренние болезни» АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2008 1 Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Научный руководитель: Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Верткин Аркадий Львович; ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ. АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. В последние годы здоровью мужчин стало уделяться большее внимание. Это обусловлено, прежде всего, проградиентным ростом смертности мужского населения от социально-значимых заболеваний. Так, по данным Росстата (2007) от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в 2006 в Москве умерло 71 542 человека, что составило 685,7 на 100 000 человек населения или 56,2%, а смертность от злокачественных новообразований составила 18,3% или 223,0 на 100 000 населения. При этом, если в развитых странах основная доля смертей приходится на пожилой возраст, то, к примеру, в Москве это характерно только для женщин. Что касается мужчин, то 42,4% (26 516 случаев) из них умирают в трудоспособном возрасте (для сравнения у женщин - 10,7% (6 932), соответственно. Ориентиром при решении вопросов, касающихся продолжительности жизни является Концепция демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года, утвержденная Указом Президента РФ в 2007 году. Среди первоочередных направлений данной концепции является разработка комплекса мер, направленных на совершенствование способов профилактики и лечения ССЗ. И в этом плане проводится крупномасштабная лечебно-профилактическая работа, особенно на этапе первичной медицинской помощи. 2 Вместе с тем, по данным Городского центра патологоанатомических исследований (Зайратьянц О.В., 2008) за последние 7 лет в Москве на 2,2% увеличилась смертность от заболеваний мочеполовой системы. В этом плане уместно напомнить, что по данным Zakaria L et al (2001) и Braun M. et al (2003) у мужчин кардиоваскулярная патология часто развиваются одновременно с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ) и имеют близкие клинические и социальные последствия. В наблюдениях Shah M, Butler M. (2006) около 40% мужчин с ДГПЖ имеют ССЗ и на них расходуется на 44% больше денежных средств. Turgut F.et all (2007) показали, что 75% мужчин с ДГПЖ и никтурией имеют больший уровень артериального давления (АД), особенно в ночные часы, чем пациенты с нормальными размерами предстательной железы. Изучая ретроспективно результаты аутопсий больных с ДГПЖ Li P. et all (2008) выявили в 50,2% гиперлипидемию, причем уровень липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) был обратно пропорционально зависим от объема предстательной железы. Авторы предполагают, что ССЗ и ДГПЖ имеют некоторую общность причин и механизмов развития. Этот факт ранее уже был отмечен и в отечественных исследованиях, согласно которым атеросклеротические изменения способствуют не только дефекту кровотока в жизненно важных органах, но и индуцируют повреждение гладкой мускулатуры предстательной железы и мочевого пузыря (Лоран О.Б. и соавт., 1998; Сивков А.В., 1999). Подобных взглядов придерживаются и Nandeesha H. et all (2007), выявившие прямую связь с объемом предстательной железы не только уровня липидов, но и степени резистентности к инсулину. Диагностике ДГПЖ в современной урологии отводится одно из ведущих мест, а «золотым стандартом» в лечении этого заболевания до сих пор остается трансуретральная резекция простаты. Однако, по данным литературы, количество осложнений после оперативного лечения ДГПЖ составляет, в среднем 10–20% (Mebust W.K. et all, 2002). Авторы объясняют 3 этот факт не столько выбором метода операции, сколько использованием превентивной фармакотерапии, способной компенсировать, прежде всего, сердечно-сосудистые нарушения даже в раннем послеоперационном периоде. В свете этого предположения, актуальным являются вопросы своевременной диагностики и оценки фармакотерапии ДГПЖ у пациентов с кардиоваскулярной патологией в реальной терапевтической практике. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Определить частоту, особенности клинического течения и фармакотерапии кардиоваскулярных заболеваний и доброкачественной гиперплазии предстательной железы в общесоматической практике. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. 1. Изучить на аутопсийном доброкачественной материале гиперплазии частоту предстательной выявления железы у пациентов c соматической патологией. 2. Оценить особенности клинического течения и фармакотерапии кардиоваскулярных заболеваний у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, умерших в общесоматическом стационаре. 3. Выявить прогностические факторы риска у пациентов с сочетанием кардиоваскулярной патологии и доброкачественной гиперплазией предстательной железы. НАУЧНАЯ НОВИЗНА. В работе впервые показано, что из 1521 больных, скончавшихся в многопрофильном стационаре, доброкачественная гиперплазия 4 предстательной железы на аутопсии была выявлена почти в 40%. При этом в заключительном клиническом диагнозе, указания на эту патологию имело место лишь в 107 (17,9%) наблюдениях, что свидетельствует о низкой прижизненной диагностики данного заболевания. Целенаправленное изучение распространенности доброкачественной гиперплазии предстательной железы у пациентов, умерших в соматических отделениях выявило патологические изменения предстательной железы в 93,6% случаев, в числе которых 64,1% (процент от общего числа исследований), трактовались, как доброкачественная гиперплазия предстательной железы. В исследовании сердечно-сосудистых выявлены заболеваний особенности у клинического больных с течения доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Это касается большей встречаемости в этих случаях компонентов метаболического синдрома. У пациентов c доброкачественной гиперплазией предстательной железы уровень систолического и диастолического артериального давления, соответственно, в среднем на 11,4 и 9,8 мм.рт.ст выше, чем в группе больных без доброкачественной гиперплазией предстательной железы. У больных c доброкачественной гиперплазией предстательной железы более чем в полтора раза чаще отмечаются патологические изменения липидного профиля, сахарный диабет типа 2 и ожирение (р<0,05). Ожирение и гиперлипидемия являются также факторами более тяжелого течения доброкачественной гиперплазии предстательной железы, что выражается в большем объеме предстательной железы и остаточной мочи. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. У пациентов, умерших от кардиоваскулярных заболеваний (острый инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз и острое нарушение 5 мозгового кровообращения) на секции доброкачественная гиперплазия предстательной железы выявляется почти в 5 - 6 раз чаще, чем при жизни. Длительность артериальной гипертонии у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, в среднем на 6,3 года больше, чем при нормальной предстательной железе. У пациентов с артериальной гипертонией в сочетании с доброкачественной гиперплазией предстательной железы почти в 2 раза чаще применялась комбинированная гипотензивная терапия 3 препаратами, что, соответственно, сопряжено с большими экономическими затратами. Помимо артериальной гипертонии, факторами риска прогрессирования кардиоваскулярной патологии у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы является гиперхолестеринемия и сахарный диабет типа 2. У 2/3 пациентов c кардиоваскулярной патологией основным клиническим проявлением доброкачественной гиперплазии предстательной железы является ночная поллакиурию. При этом степень ее тяжести зависит от возраста пациентов, наличия ожирения и гиперлипидемии. ВЫВОДЫ 1. На основании морфологического анализа доброкачественная гиперплазия предстательной железы встречается у 64,1% мужчин c соматической патологией. Наиболее часто, ее гистологические признаки выявляются у пациентов, причиной смерти которых явились кардиоваскулярные заболевания (38,7%). Прижизненная диагностика доброкачественной гиперплазии предстательной железы не превышает 15%. 2. Ретроспективный анализ историй болезни пациентов, умерших от кардиоваскулярной патологии продемонстрировал, что при наличии 6 доброкачественной гиперплазии предстательной железы у пациентов отмечался достоверно больший уровень артериального давления и холестерина. 3. У пациентов с артериальной гипертонией в сочетании с доброкачественной гиперплазией предстательной железы почти в 2 раза чаще применялась комбинированная гипотензивная терапия 3 препаратами. 4. Почти 2/3 больных c кардиоваскулярными заболеваниями на фоне ожирения и гиперлипидемии отмечают ночную поллакиурию и почти половина - остаточную мочу, что требует медикаментозной коррекции. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. 1. У всех пациентов с кардиоваскулярной патологии необходимо проводить скрининг ДГПЖ, наиболее удобным скрининговым инструментом может служить валидизированная анкета I-PSS. 2. Наличие ДГПЖ требует большего внимания врача в стратификации риска осложнений сердечно – сосудистых заболеваний. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. О.Б. Полосьянц, Р.Х. Кешоков. Артериальная гипертензия и доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Современные подходы к лечению.//Журнал «Врач скорой помощи», №8, 2006, стр. 6063. 2. Е.И.Вовк, А.Л. Вёрткин, О.В. Зайратьянц, Р.Х. Кешоков. Урологический больной на приеме у терапевта. ДГПЖ как проблема первичного звена здравоохранения.//Терапевт, № 9, 2007 г., стр. 17-39. 7 3. А.Л. Верткин, О.Б. Полосьянц, Р.Х. Кешоков. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы в соматической практике.//Журнал «Лечащий врач», №4, 2007, стр. 55-58. 4. О.Б. Полосьянц, Р.Х. Кешоков. Артериальная гипертензия и доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Современные подходы к лечению. //Неотложная терапия, № 1-2, 2007, стр. 88-93. 5. А.Л. Вёрткин, О.В. Зайратьянц, Е.И. Вовк, Р.Х. Кешоков. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы как проблема первичного звена здравоохранения.//Фарматека, №16(150), 2007 г., стр. 24-32. 6. О.Н. Зимин, А.Л. Вёрткин, О.Б. Лоран, Е.И. Вовк, А.В. Наумов, А.Д. Пак, Г.Д. Костанов, Р.Х., И.Д. Алексеев. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы и ее осложнения в общемедицинской практике. // Consilium medicum. 2008. том 4. №4. стр. 14-22. 8