Морфологические особенности поведения гемостатического
реклама
ВЕСТНИК НОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ – 2014 – Т. 21, № 1 – С. 33 УДК 616.36‐001.4:615.015 DOI: 10.12737/3307 МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОВЕДЕНИЯ ГЕМОСТАТИЧЕСКОГО ПРЕПАРАТА «СЕРДЖИСЕЛ ФИБРИЛЛЯР» ПРИ ЛЕЧЕНИИ СКВОЗНЫХ РАН ПЕЧЕНИ Ю.Л. СТОЛЬНИКОВА, О.А. МОЛОКОВА, А.В.МАХНЁВ, С.А. СТРЕЛИН Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерство Здравоохранения Российской Федерации ул. Одесская 54, г.Тюмень, Россия, 625000 Аннотация. Эксперимент выполнен на 21 беспородной собаке в клинике животных на базе ФГУ «Российского научного центра «Восстановительной травматологии и ортопедии» имени академика Г. А. Илизарова Росмедтехнологий. Животным было выполнено моделирование сквозной колото‐резаной раны печени, которую лечили тампонированием «Серджисел Фиб‐ рилляром» с одновременной криоаппликацией. Изучаются морфологические изменения в тканях печени после введении в сквозную колото‐резаную рану гемостатического препарата нового поколения «Серджисел Фибрилляр» и криоаппликации входного отверстия раневого канала для фиксации гемостатика и усиления кровоостанавливающего эффекта. Во время наблю‐ дения от 1 до 30 суток происходит постепенное заживление раны печени с формированием в зоне повреждения тонкого соеди‐ нительнотканного рубца. На «Серджисел Фибрилляр», как на инородное тело развиваются стандартные морфологические ре‐ акции в виде гнойного воспаления и разрастания соединительной ткани, но эти процессы обрываются и вокруг волокон не развивается абсцедирования, потому что рассасывание волокон гемостатического вещества происходит в короткие сроки. К концу экспериментального наблюдения регенераторные процессы в паренхиме печени усиливаются, особенно в зоне повреж‐ дения и проявляются восстановлением балочного строения печени, исчезновением отека и полнокровия. Что свидетельствует о восстановлении ткани печени после применения предлагаемой методики. Ключевые слова: гемостатический препарат, раны печени, патоморфология. MORPHOLOGICAL PECULIARITIES OF THE BEHAVIOUR OF HEMOSTATIC DRUG ʺSERGISEL FIBRILLARʺ IN THE TREATMENT OF PIERCING WOUNDS LIVER J.L. STOLNIKOVA, O.A. MOLOKOVA, A.V.MAHNEV, S.A. STRELIN State Educational Institution of Higher Professional EducationʺTyumen State Medical Academyʺ The Ministry of Health of the Russian Federation Odessa str., 54, Tyumen, Russia, 625000 Abstract. The experiment was carried out on 21 mongrel dogs. The authors studied the morphological changes in the liver after in‐ troduction of a pass‐through stab wound hemostatic preparation new generation ʺ Sergisel Fibrillar ʺ and cryo‐application the mouth of the wound channel to secure the preparation and amplification hemostatic effect. During observation from 1 to 30 days it is established gradually wound healing and formation of liver damage in the area of fine connective tissue scar. After the use of the ʺSergisel fibrillarʺ as a foreign object, standard morphological response in the form of a purulent inflammation and proliferation of connective tissue are developed. These processes are broken off and around the fibers don’t develop abscess, because resorption of fiber hemostatic agents occurs in a short time. The results of the end of the experimental observation were the followings: regenerative processes in liver paren‐ chyma increasing, particularly in the area of damage and are shown restoration of the girder structure of the liver, the disappearance of oedema and plethora. It indicates the recovery of liver tissue after applying the proposed method. Key words: hemostatic drug , liver injury, morbid anatomy. Проблема лечения ран печени на сегодняшний день нового поколения – «Серджисел Фибрилляр». Цель исследования – изучить морфологические из‐ представляет сложную, далеко не решенную задачу неот‐ ложной абдоминальной хирургии. Методы остановки кро‐ менения ткани печени после использования «Серджисел во‐ и желчеистечения, применяемые до настоящего време‐ Фибрилляр» с одновременной криоаппликацией сквозных ни, не всегда удовлетворяют современным требованиям [6]. ран печени в эксперименте. Материалы и методы исследования. Эксперимент Хирургическое лечение сквозных ран печени часто сопря‐ жено с многочисленными трудностями [1]. Это связано с выполнен на 21 беспородной собаке в клинике животных на необходимостью остановки кровотечения из ран печени, базе ФГУ «Российского научного центра «Восстановитель‐ как артериального, так и венозного, остановки желчеисте‐ ной травматологии и ортопедии» имени академика чения и восстановления целости покровов органа [5]. Г.А. Илизарова Росмедтехнологий. Животным было выпол‐ Одним из современных способов лечения в этой си‐ нено моделирование сквозной раны печени, которую лечи‐ туации является тампонада раны гемостатической губкой. ли тампонированием «Серджисел Фибрилляром» с одно‐ Из литературы известно, что помещение в организм чело‐ временной криоаппликацией. века и животных исскуственных материалов (имплантатов) «Серджисел Фибрилляр» применяли следующим об‐ вызывает развитие вокруг них морфологических реакций в разом: отдельные слои гемостатического препарата из виде воспаления и разрастания соединительной ткани окисленной восстановленной целлюлозы Surgicel Fibrillar [2,3,4]. Представляется интересным изучить особенности захватывали пинцетом и вводили в раневой канал, тампо‐ развития морфологических реакций в зоне печеночной нируя его, после этого входное отверстие раневого канала раны при имплантации в рану гемостатического препарата подвергали криовоздействию автономным криоаппликато‐ ВЕСТНИК НОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ – 2014 – Т. 21, № 1 – С. 34 ром без ушивания. Эксперимент проводился с соблюдением требований приказа Минздрава СССР № 176 от 12.08.1977 г., междуна‐ родных принципов Хельсинской декларации о гуманном отношении к животным, «Правил проведения работ с ис‐ пользованием экспериментальных животных». Операции выполнялись под внутривенным наркозом с обезболивани‐ ем. Животные выводились из эксперимента через 1, 5, 7, 14, 21 и 30 сутки после операции, введением больших доз тио‐ пентала. Гистологические препараты окрашивали гематок‐ силином и эозином, по Ван Гизон, реактивом Шиффа. При микроскопическом иссследовании оценивали динамику развития воспалительной реакции, особенности регенера‐ ции паренхимы печени, степень выраженности склеротиче‐ ских процессов, структурно‐функциональное восстановле‐ ние первоначального состояния печени. Результаты и их обсуждение. Через 1 сутки после операции вокруг раны, в которую введен «Серджисел Фиб‐ рилляр», печеночная ткань пропитана кровью, некротизи‐ рована. Ширина некротической зоны 0,5 см. Границы пече‐ ночных долек не различимы, отмечается выраженный отек паренхимы, гепатоциты в состоянии белковой дистрофии и коагуляционного некроза. Гемостатик «Серджисел Фиб‐ рилляр», укрепленный в ране печени с помощью криоап‐ пликации, обильно пропитывается кровью, выполняя функцию гемостаза (рис. 1). зоне криоаппликации сохраняется отечность, венозное полнокровие, геморрагии, очаги некроза. Через 14 суток после лечения вокруг «Серджисел Фибрилляр» образовалась соединительнотканная капсула, состоящая из длинных коллагеновых волокон, воспалитель‐ ная инфильтрация в ней отсутствует. В зоне криоапплика‐ ции сохраняются выраженная гидропическая дистрофия, расширение синусоидов, полнокровие. Рис. 2. Пропитывание Серджисел Фибрилляра нейтрофильными лейкоцитами. Волокна серджисела теряют четкость, начинается процесс его рассасывания. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение 10×70. 7 сутки после операции. Через 21 сутки после операции волокна «Серджисел Фибрилляр» в ране подверглись лизированию, выглядят обесцвеченными, разволокненными, нейтрофильная реак‐ ция не выражена, сохраняются единичные не лизированные волокна гемостатика (рис. 3). Рис. 1. Пропитывание Серджисел Фибрилляра кровью с незначи‐ тельным количеством нейтрофильных лейкоцитов. Окраска гема‐ токсилином и эозином. Увеличение 10×70. 1 сутки после операции Через 3 суток после лечения на «Серджисел Фибрил‐ ляр», который является инородным телом, начинается вы‐ раженная реакция со стороны организма, проявляющаяся развитием гнойного воспаления. «Серджисел Фибрилляр» пропитывается нейтрофильными лейкоцитами. Вокруг раны сохраняется отечность печеночной ткани с выражен‐ ным венозным полнокровием, синусоиды расширены, за‐ полнены кровью. Печеночные дольки неразличимы. Через 7 сутки после лечения вокруг «Серджисел Фиб‐ рилляр» начинает формироваться соединительнотканная капсула, образованная грануляционной тканью, состоящей из новообразованных капилляров и коллагеновых волокон, имеющих хаотичное направление. Серджисел Фибрилляр в ране обильно инфильтрирован нейтрофильными лейкоци‐ тами, волокна препарата теряют четкость, уменьшаются в размерах, что свидетельствует о его рассасывании (рис. 2). В печеночной ткани вокруг «Серджисел Фибрилляр» выявляются новообразованные мелкие желчные протоки. В Рис. 3. Остатки лизированных волокон Серджисел Фибрилляра, подвергшиеся ферментативному гидролизу. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение 10×280. 21 сутки после операции На месте «Серджисел Фибрилляр» в ране формирует‐ ся нежный соединительнотканный рубец. Соединительнот‐ канная капсула выражена незначительно, на границе с ней выявляются новообразованные желчные протоки мелкого и среднего калибра. Степень гидропической дистрофии в зоне криоаппликации уменьшается. Полнокровие, воспа‐ лительная инфильтрация, геморрагии отсутствуют. Вокруг соединительнотканной капсулы на месте кровоизлияний выявляются зерна гемосидерина. ВЕСТНИК НОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ – 2014 – Т. 21, № 1 – С. 35 Через 30 суток после лечения на месте раны, запол‐ ненной «Серджисел Фибрилляр», сформировался соедини‐ тельнотканный рубец, неодинаковый по своему строению: коллагеновые волокна разной толщины и длины, распреде‐ лены неравномерно. В составе рубца и на границе с ним встречаются кровеносные сосуды и желчные протоки раз‐ ного калибра (рис. 4). По краю соединительнотканного рубца в зоне, под‐ вергшейся криоаппликации, восстанавливается балочное строение печени. Новообразованные гепатоциты лежат балками, цитоплазма у них эозинофильного цвета, ядра гиперхромные. Встречаются двуядерные гепатоциты. В от‐ далении от раны в гепатоцитах патологических изменений не определяется. Рис. 4. Новообразованные артериолы и желчные проточки в составе соединительнотканного рубца на месте рассосавшегося Серджисел Фибрилляра. Окраска по Ван Гизон. Увеличение 10×280. 30 сутки после операции Выводы. Морфологические реакции в печени при там‐ понировании раны «Серджисел Фибрилляр» имеют свои особенности. Указанный материал является инородным ве‐ ществом, на которое развиваются стандартные морфологиче‐ ские реакции в виде гнойного воспаления и разрастания со‐ единительной ткани. Однако эти процессы не реализуются в полном объеме. Вокруг волокон «Серджисел Фибрилляр» не развивается абсцедирование с последующим формировани‐ ем свищевых ходов и выходом гнойного содержимого. Про‐ исходит рассасывание волокон гемостатического вещества. К 21 суткам гнойная инфильтрация волокон практически не выражена, так как основная масса гемостатика уже лизиро‐ валась. Формирование соединительнотканной капсулы во‐ круг «Серджисел Фибрилляр» прекращается, так как препа‐ рат постепенно рассасывается. На его месте формируется нежный соединительнотканный рубец, в составе которого во множестве обнаруживаются новообразованные желчные проточки и кровеносные сосуды. Положительное действие криоаппликации заключа‐ ется в фиксировании гемостатика в ране. Последствия по‐ вреждающего влияния криоаппликации на печеночную ткань сохраняются до 21 суток послеоперационного перио‐ да. В ранние сроки после воздействия они проявляются выраженной гидропической дистрофией, коагуляционным некрозом гепатоцитов, развитием отека и полнокровия печеночной ткани. К 30 суткам регенераторные процессы в паренхиме усиливаются, особенно в зоне повреждения и проявляются восстановлением балочного строения печени, исчезновением отека и полнокровия. Литература 1. Борисов А.Е., Кубачев К.Г., Мухуддинов Н.Д., Тур‐ дыев М.С., Эльмурадов К.С. Диагностика и хирургическое лечение изолированных и сочетанных травматических по‐ вреждений печени // Вестник хирургии. 2007. Т. 166. № 4. С. 35‐9. 2. Майбородин И.В., Якушенко И.В., Майбородина В.И. Взаимодействие никелид‐титанового имплантата с тканями человека // Архив патологии. 2002. Том 64. № 2. С. 50‐2. 3. Молокова О.А., Кечеруков А.И., Алиев Ф.Ш., Бара‐ дулин А.А., Горбачев А.А., Мазарак М.С. Морфологические изменения в тканях при взаимодействии с пористыми ни‐ келид‐титановыми имплантатами. Материалы с памятью формы и новые медицинские технологии в медицине. Томск: «НПП МИЦ», 2006. С. 62‐4. 4. Молокова О.А., Кечеруков А.И., Алиев Ф.Ш., Чернов И.А., Бычков В.Г., Кононов В.П. Тканевые реакции при исполь‐ зовании современного шовного материла // Бюллетень экспе‐ риментальной биологии и медицины. 2007. № 6. С. 714‐7. 5. Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Пастухов Д.В. Ис‐ пользование фибринового клея в лечении больных с коло‐ тыми ранениями печени // Анналы хирургии. 2008. № 1. С. 46‐9. 6. Чижиков Г.М., Бежин А.И., Иванов А.В., Майстрен‐ ко А.В., Липатов В.А., Нетяга А.А., Жуковский В.А. Экспе‐ риментальное изучение новых средств местного гемостаза хирургии печени и селезенки // Человек и его здоровье. 2011. № 1. С. 19‐25. References 1. Borisov AE, Kubachev KG, Mukhuddinov ND, Turdyev MS, Elʹmuradov KS. Diagnostika i khirurgicheskoe lechenie izoli‐ rovannykh i sochetannykh travmaticheskikh povrezhdeniy pe‐ cheni. Vestnik khirurgii. 2007;166(4):35‐9. Russian. 2. Mayborodin IV, Yakushenko IV, Mayborodina VI. Vzaimodeystvie nikelid‐titanovogo implantata s tkanyami che‐ loveka. Arkhiv patologii. 2002;64(2):50‐2. Russian. 3. Molokova OA, Kecherukov AI, Aliev FSh, Baradulin AA, Gorbachev AA, Mazarak MS. Morfologicheskie izmene‐ niya v tkanyakh pri vzaimodeystvii s poristymi nikelid‐ titanovymi implantatami. Materialy s pamyatʹyu formy i novye meditsinskie tekhnologii v meditsine. Tomsk: «NPP MITs»; 2006. Russian. 4. Molokova OA, Kecherukov AI, Aliev FSh, Chernov IA, Bychkov VG, Kononov VP. Tkanevye reaktsii pri is‐polʹzovanii sovremennogo shovnogo materila. Byulletenʹ eksperimen‐ talʹnoy biologii i meditsiny. 2007;6:714‐7. Russian. 5. Chernousov AF, Khorobrykh TV, Pastukhov DV. Is‐ polʹzovanie fibrinovogo kleya v lechenii bolʹnykh s kolotymi raneniyami pecheni. Annaly khirurgii. 2008;1:46‐9. Russian. 6. Chizhikov GM, Bezhin AI, Ivanov AV, Maystrenko AV, Lipatov VA, Netyaga AA, Zhukovskiy VA. Eksperimentalʹnoe izuchenie novykh sredstv mestnogo gemostaza khirurgii pe‐ cheni i selezenki. Chelovek i ego zdorovʹe. 2011;1:19‐25. Russian.
