для акционеров – физических лиц ТРЕБОВАНИЕ __________________________________________________________________________ Ф.И.О. (полностью) акционера – физического лица документ, удостоверяющий личность: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ наименование документа, серия, номер, кем и когда выдан __________________________________________________________________________ место проживания (регистрации): ______________________________________________________________________ индекс, страна, город (область и город), район, улица, дом, корпус, квартира почтовый адрес (адрес для направления корреспонденции):__________________________________________________________ _________________________________________________________________________, индекс, страна, город (область и город), район, улица, дом, корпус, квартира являясь владельцем обыкновенных именных акций Открытого акционерного общества «Горно-металлургическая компания «Норильский никель» (ОАО «ГМК «Норильский никель») в количестве______________________________________________ штук, количество цифрами и прописью в связи с решением Общего собрания акционеров ОАО «ГМК «Норильский никель» от 30 сентября 2005 года о реорганизации ОАО «ГМК «Норильский никель», Заявляет о своем желании продать ОАО «ГМК «Норильский никель» обыкновенные именные акции ОАО «ГМК «Норильский никель» в количестве_________________________ _____________________________________________________________________ штук. количество цифрами и прописью Денежные средства в оплату акций просьба направить мне (следует заполнить одну из нижеследующих позиций в зависимости от выбранного акционером способа получения средств в оплату проданных им акций): почтовым переводом по адресу:________________________________________ ___________________________________________________________________ индекс, страна, город (область и город), район, улица, дом, корпус, квартира банковским переводом:______________________________________________________ _________________________________________________________________________, полные реквизиты счета, открытого в любом банке Российской Федерации Со всеми условиями Порядка выкупа Обществом акций, являющегося Приложением 1 к Сообщению о проведении внеочередного Общего собрания акционеров, (включая условия, порядок и сроки выкупа акций), установленными решением Совета директоров ОАО «ГМК «Норильский никель» от 11 августа 2005 года, изложенными в Приложении 1 к Сообщению о проведении внеочередного Общего собрания акционеров заявитель (акционер) ознакомлен, они ему известны и понятны, с ними он полностью согласен. В том числе заявитель (акционер) согласен с тем, что Количество акций, которое приобретается Обществом у каждого из акционеров, подавших Требование, определяется в соответствии с п. 5 ст. 76 ФЗ «Об акционерных обществах». Общая сумма средств, направляемых Обществом на выкуп акций, не может превышать 10 процентов стоимости чистых активов Общества на дату принятия решения о реорганизации Общества (30 сентября 2005 г.). В случае если общее количество Акций, в отношении которых заявлены требования о выкупе Акций, превышает количество акций, которое может быть выкуплено с учетом установленного выше ограничения, Акции будут выкупаться у акционеров пропорционально заявленным требованиям в соответствии с коэффициентом выкупа. При этом количество акций, выкупаемых у акционера, не может быть менее одной акции. Если количество акций выражается дробным числом, то это число округляется до целого в сторону уменьшения. Подпись___________________ _______________________________________ , ФИО акционера или уполномоченного представителя, действующего от имени акционера на основании доверенности действующий на основании _____________________________________________ Вид, номер и дата документа, подтверждающего полномочия уполномоченного представителя, действующего от имени акционера “_____”_______________ 200__ г. Внимание! В срок, указанный в сообщении Общества о результатах рассмотрения заявленных требований акционеров, акционер, подавший Требование, или его уполномоченный представитель должен явиться в пункты ОАО «ГМК «Норильский никель» или Реестродержателя (ЗАО «Национальная регистрационная компания», его филиалы и трансфер-агенты) по следующим адресам: ЗАО «Национальная регистрационная компания» Адрес: 121357, Россия, г. Москва, ул. Вересаева, д.6 Телефон: (095) 440-6345, факс 440-6355. 663301, г. Норильск, Красноярский край, Ленинский пр., д. 16, Норильский филиал ЗАО «Национальная регистрационная компания», тел. (3919) 42-6163; 198005, г. Санкт-Петербург, Измайловский проспект, дом 4-А, Санкт-Петербургский филиал ЗАО «Национальная регистрационная компания», тел. (812) 346-7408; (812) 346-7409 660049, г. Красноярск, ул. Бограда, 15, Красноярское представительство ОАО «ГМК «Норильский никель», тел. (3912) 59-1809; 184500, г. Мончегорск, Мурманская обл., пр. Металлургов, д. 45-а, Мончегорский филиал КБ «Мончебанк», тел. (81536) 7-2801, 7-2313; 184415, Мурманская область, г. Заполярный, ул. Ленина, д.1 "а", филиал ОАО КБ «Мончебанк» в г. Заполярный, тел. (81554) 789-01. Акционер, подавший Требование, или его уполномоченный представитель должен явиться по тому адресу, куда было направлено Требование, для подписания договора купли-продажи Акций и Передаточного распоряжения для перерегистрации Акций в пользу ОАО «ГМК «Норильский никель». Если акционер направил Требование почтой по адресу 121357 Россия, Москва, а/я № 2, в указанный срок он или его уполномоченный представитель должен явиться по адресу Регистратора в Москве (121357, Россия, г. Москва, ул. Вересаева, д.6).