маркетинг в здравоохранении

УДК 338.24
А.П.Николаев д.м.н., Г.Н.Моргунов к.э.н.
Маркетинг в здравоохранении
(Маркетинг или качество услуг?)
Рассмотрен маркетинг как в отраслевых границах – в целом для
здравоохранения, так и для его учреждений, функционирующих в системе
обязательного страхования (ОМС). Система ОМС в отличие от тех
государственных медицинских учреждений, которые не включены в систему
ОМС, имеет рыночные механизмы регулирования, что и является
необходимым условием развития конкуренции и применения маркетинга.
Ключевые слова: маркетинг в здравоохранении, прибыль медицинского
учреждения, условная прибыль медицинского учреждения, качество
медицинской помощи.
Введение
Согласно действующему в настоящее время законодательству нашей
страны участниками обязательного медицинского страхования (ОМС)
являются медицинские организации, включенные в реестр медицинских
организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС.
Поскольку подавляющее большинство медицинских организаций (их
принято в мировой практики именовать «поставщики услуг») являются
государственными
медицинскими
учреждениями
(ГМУ),
возможность
применения маркетинговых приемов рассматриваем именно для них.
Отметим, что основными источниками
финансирования ГМУ в системе
ОМС являются два: бюджетные ассигнования, перечисляемые им на
бюджетные счета по сметам расходов, и средства ОМС, получаемые как
доходы за фактически оказанные объемы медицинских услуг по Программе
ОМС, перечисляемые на внебюджетные счета.
По определению, выработанному Ф. Котлером, маркетинг представляет
собой вид человеческой деятельности, направленной на удовлетворение
нужд и потребностей посредством обмена.
Нужду он формулирует как чувство ощущаемой человеком нехватки
чего-либо. В свою очередь, потребность – нужда, принявшая специфическую
форму в соответствии с культурным уровнем и личностью индивида. Ф.
Котлер отмечает, что маркетинг как вид человеческой деятельность имеет
отношение к рынку, считая, что это работа с рынком ради осуществления
обмена. Из этих классических определений вытекает понимание о том, что
маркетинг как вид управленческой деятельности используется только в
рыночных
или
товарных
условиях
обмена.
Нет
товарно-денежных
отношений, значит и нет возможности применять маркетинговые приемы. К
примеру, государственная система медицинского обслуживания, построенная
исключительно на сметно-бюджетном, распределительном финансировании
не предполагает применения маркетинга.
Управление маркетингом
Управление
маркетингом
заключается
в
анализе,
планировании,
претворении в жизнь и контроле за проведением мер, рассчитанных на
установление, укрепление и поддержание выгодных обменов производителя
или продавца с покупателями в конечном счете ради получения прибыли.
По мнению Ф. Котлера, концепция маркетинга должна утверждать, что
цели хозяйствующего субъекта в конкурентной среде достигаются за счет
большей удовлетворенности потребителей, а не максимально возможного
уровня потребления.
Получается, что маркетинг применим в здравоохранении там, где
действуют условия рынка, где есть купля-продажа услуг. Такой средой
является, к примеру, частная медицина. Американский опыт осуществления
2
маркетинга в коммерческих больницах указывает на необходимость гибкого
варьирования спектром медицинских услуг ради достижения коммерческой
выгоды, на важность ведения их пропаганды среди населения, а также на
разработку планов привлечения в больницу пациентов, новых врачей и
сестер.
Опираясь
на
коммерческий
опыт,
общие
задачи
маркетинга
применительно к сфере медицинского обслуживания можно выразить
следующим образом, это:
пропаганда конкретных видов медицинского обслуживания (маркетинг
медицинских услуг);
пропаганда медицинского учреждения в целом (маркетинг организации);
популяризация ведущих врачей (маркетинг отдельных специалистов);
популяризация округа (маркетинг места расположения учреждения);
пропаганда поддержания хорошего здоровья (маркетинг идей).
Маркетинг можно выразить как стратегию (философию) принятия
управленческих решений в целях максимального получения прибыли за счет
расширения объемов производства.
Это выражение цели в виде увеличения прибыли приводит к
недвусмысленному
пониманию
цели
менеджмента
и
маркетинга
в
здравоохранении, а именно: если цель менеджмента – это удовлетворения
потребностей населения, то у маркетинга – рост прибыли.
В отношении государственного ОМС постараемся разобраться глубже.
Рыночные механизмы в системе ОМС, такие как оплата за выполненные
объемы, стимулируют рост этих самых объемов, что создает условия для
повышения объемов прибыли. Можно возразить, какая прибыль, если
тарифы на медуслуги в системе ОМС не содержат нормативной прибыли?
Однако беремся утверждать, что прибыль есть, если нет ограничения в
расходовании
доходов
только
по
статьям
сметы,
по
которым
калькулировались тарифы. На практике работы медицинских учреждений
весьма
часто
видно,
что
заработанные
3
денежные
средства
ОМС
используются на расходы, которые могут и не учитываться при расчете
тарифов: на ремонт и приобретение основных фондов. Это, с одной стороны;
с другой – чем больше объем выпускаемой продукции (в нашем случае
медицинских услуг), тем ниже приведенная себестоимость одной услуги. Это
– основа экономики.
Далее вытекает очевидная зависимость: чем больше полученная
прибыль,
тем
выше
экономические
возможности
организации
для
собственного развития.
Но
есть
технологическая
проблема
лечения.
Объемы
оказания
медицинских услуг в одном конкретно взятом ГМУ или иной медицинской
организации нельзя наращивать бесконечно, при допущении того, что его
физические
мощности
остаются
постоянными.
Есть
естественные
ограничения по длительности производства медицинских услуг.
Чтобы вылечить человека, нужно затратить как минимум необходимое
время на его лечение, хотя бы среднестатистическое. На самом деле каждый
пациент имеет особенности, которые врачу приходится учитывать. Лечение
по факту может быть и больше среднестатистического времени, т.е. больше
времени, установленного в стандарте лечения.
С другой стороны, сокращение времени производства услуг (т.е.
времени лечения) может привести к снижению качества лечения, которое
следует
строго контролировать, и наказывать поставщика услуг за
несоблюдение установленных норм лечения. Кроме того, для конкретного
ГМУ количественный рост услуг имеет предел эластичности, после
достижения которого при наращивании численности пролеченных больных
и без увеличения мощности учреждения приведет к снижению качества
услуг. Проще говоря, приём пациентов можно превратить в механическую
регистрацию, так как у врачей не будет хватать времени на предметную
лечебную работу с больным.
Теоретически прибыль в валовой выручке можно повышать не только за
счет роста объемов продаж, но и за счет снижения себестоимости продукции.
4
Однако этот способ наращивания прибыли вряд ли можно отнести к
приемлемому для здравоохранения. Содержание медицинских услуг не
зависит от пожеланий менеджеров. Лечение – это не просто процесс
«складирования» отдельных работ, но и отражение физиологических
процессов внутри человеческого организма. Оно всё-таки индивидуально,
зависит от состояния здоровья человека, тем более, что каждый пациент
ожидает к себе вдумчивого подхода.
Зададимся вопросом: за счет чего же можно повышать количество
услуг? Можно выбрать
экстенсивный путь – т.е. расширение объемов
производства за счет создания дополнительных кабинетов врачебного
приема, обустройство или строительство новых лечебных отделений в
больнице. Понятно, что этот способ весьма инертен, требует раскрутки во
времени и разовых финансовых вложений.
Государственные медицинские учреждения к нему приспособлены в
самой меньшей мере. У них нет денежных накоплений, которые можно
направить на строительство дополнительных помещений, к примеру. Такую
задачу может решать только собственник медицинского учреждения:
государственная власть или фирма, владеющая медицинским учреждением.
Изучая проблему далее, следует отметить, что для государственного
здравоохранения определение рентабельности вообще не применимо.
Отсюда следует вывод о некорректности применения понятия маркетинга в
целом для здравоохранения.
Маркетинг применим при обязательных условиях использования
расчетов по фактическим объемам за оказанные медицинские услуги и
наличия конкурентной среды между медицинскими учреждениями.
Работа ГМУ в системе ОМС регулируется государственными органами
управления здравоохранения. Каждое учреждение имеет свою мощность,
любые изменения определяются органам управления по подчиненности
учреждения. Отсюда следуют выводы:
5
маркетинг со свойственной ему нацеленностью на извлечение прибыли
для ГМУ, пусть даже и работающему в системе ОМС, не применим;
вместе с тем важнейшим аспектом деятельности учреждения выступает
качество медицинской помощи, которое в своей сути как объект управления
практически заменяет для ГМУ нацеленность на извлечение прибыли.
Качество медицинской помощи
Одним из важнейших аспектов деятельности учреждения является
качество медицинской помощи.
Попытаемся рассмотреть это с организационно-экономических позиций.
Вначале
определим
понятие
«качество
медицинской
помощи».
Применим известный математический подход, при котором сложное целое
дробится на более простые составляющие части, и их характеристики
опишем в отдельности.
Выделим
основные
факторы,
влияющие
на
качество
лечебно-
диагностических услуг. В их число включим:
1) профессионализм медицинского персонала;
2) результативность лекарственных препаратов;
3) комфортность условий получения услуг;
4) техническую оснащенность лечебно-диагностической аппаратурой;
5) внимательность (отношение) персонала к пациентам.
Во время получения медицинских услуг и пребывания в медицинском
учреждении у пациента складывается свое личное впечатление о качестве
лечения по совокупности воздействия на него всего указанного набора
факторов.
Современное здравоохранение живет в условиях государственной
поддержки и регулирования. Действующее законодательство позволяет
гражданам осуществлять выбор медицинского учреждения. Таким образом,
существует основа для конкуренции, когда пациент может «выбрать»
учреждение по своим предпочтениям, а за ним, как известно, «следуют»
6
деньги при обращении за медпомощью (условие оплаты по факту).
«Переток» пациентов от учреждения к учреждению, конечно же, и сейчас
происходит. Но это движение идет не за счет действия рыночных факторов –
выбора лучшего учреждения, а, в основном, по нерыночным соображениям,
главными из которых являются смена места жительства или работы.
Переходим к изучению экономической природы выше перечисленных
пяти факторов качества.
Прежде следует упомянуть, что в действующей системе ОМС
возмещение расходов (издержек) медицинских учреждений происходит по
установленным тарифам на услуги. Калькуляция последних основана на
учете определенных видов затрат, к примеру, таких, как заработная плата
медицинского персонала, питание, медикаменты, расходные материалы. Эти
затраты
признаются
переменными
величинами
и
они
прямо
пропорциональны объему выполненных услуг.
Другие затраты – постоянные, имеющие место вне зависимости от
объемов оказываемых услуг, например, затраты на содержание зданий,
административно-управленческого персонала, на техническое обслуживание
оборудования, коммуникаций. Постоянные затраты служат расчетной
основой для определения стоимости сервисных услуг. Однако на практике
взаиморасчетов в ОМС отдельно оплата сервисных услуг не производятся.
Рассмотрим проявления каждого из вышеперечисленных факторов
качества, в том числе и в ценовой политике (цены на медицинские услуги
остаются
наиважнейшим
экономическим
методом
управления
в
здравоохранении).
Профессионализм медицинского персонала. (Расходы по этому
фактору относятся к переменным издержкам, т.к. это вид затраты
включает
оплату труда медицинского персонала.) Действие данного
фактора менее всего видно пациентам. Профессиональную подготовку
работника правильно могут оценить только профессионалы, т.е. люди с
большим опытом работы и глубокими теоретическими знаниями.
7
При
проведении
тарификации
работников
считается,
что
профессионализм отражается в квалификационных категориях персонала,
степенях, званиях. Эти показатели влияют на присвоения разрядов по Единой
тарифной сетки. Квалификационные категории влияют на заработную плату
работников, которая является важнейшей статьей расходов, учитываемых
при определении тарифов на медицинские услуги.
Доходы учреждений от «профессионализма» прямо пропорциональны
объемам выполненных медицинских услуг. Понятно что, чем больше услуг с
повышенными ценами, тем больше будут доходы поставщика.
Нужно ли разделять по стоимости медицинские услуги врачей низкой и
высокой квалификации?
Думаем, что да! Если обеспечивается более высокий по квалификации
персонал, то тариф должна содержать большую сумму на оплату труда
персонала. Здесь мы приходим к выводу о дифференциации тарифов в
зависимости от квалификации персонала выполняющего услугу, потому что
увеличение расхода за счет использования более дорогой рабочей силы
должно быть учтено в тарифах.
Но предоставление пациентам право выбора врачей с высоким
рейтингом может привести к появлению очередей не только в амбулаторнополиклинических, но и в больничных учреждениях. Ведь потенциально
каждый человек будет стремиться лечиться у хорошего врача.
Результативность
лекарственных
препаратов.
(Затраты
на
лекарства относятся на переменные издержки.) Применение более
эффективных, но, как правило, и более дорогих лекарств сопряжено с
определением источника их оплаты. В системе ОМС используется
подразделение услуг в зависимости от лекарственного обеспечения. Но это
не широкая практика, тем более что пациент не вовлекается в процесс
принятия решения, о том какие лекарства применить, хотя с точки зрения
оценки результата он – самый главный оценщик. Отсюда вытекает,
8
поскольку пациент не решает,
значит лекарственная составляющая не
влияет на величины тарифов, а, по нашему мнению, влиять должна.
Комфортность условий получения услуг. (Расходы по этому фактору
лежат на стороне постоянных издержек, т.к. эти затраты приходятся на
содержание зданий.) Это так называемые сервисные услуги. В реестрах цен
на медицинские услуги в системе ОМС их нет, однако согласно Закону об
обязательном медицинском страховании в Российской Федерации от 29
ноября 2011 г., в расчете тарифов учитываются некоторые виды издержек,
которые следует отнести на сервисные услуги. Вместе с тем, расходы на
капитальные затраты помещений ГМУ относятся на счет бюджетных
ассигнований.
Тем не менее, фактор комфортности присутствует и воздействует на
человека, однако за него пациент персонально не платит. Часть расходов
окупается доходом по ОМС, часть – за счет прибыли собственника. Чем
выше оборот, тем потенциально больше будет и прибыль как результат
хозяйственной деятельности.
Отсюда вывод: комфортность
условий получения услуг может
отражаться в тарифах на медицинские услуги, но не полностью.
Техническая оснащенность лечебно-диагностической аппаратурой.
(Восполнение затрат на оснащение медицинским оборудованием отнесем на
постоянные издержки.) Принимаем условие о том, что первичное
приобретение медицинской аппаратуры делается одномоментно и сразу,
согласно запрашиваемой лицензии. Затраты на медицинское оборудование
сродни строительству здания. Эти расходы нельзя включать в переменные, а,
следовательно, надо отнести к постоянным. А если к постоянным – то в цену
медицинских услуг в ОМС включить не следует. (Оговорим, что согласно
вышеуказанному Закону от 29.11.10г., за счет полученных средств ОМС
учреждение может принимать самостоятельные решения о покупке новой
медтехники на сумму не более 100 тыс. рублей за единицу). Значит, и нет
отчислений на качество. Опять же обновление по экономической сути
9
происходит за счет использования прибыли собственника, как возможный
вариант, за счет доли средств, полученных по ОМС, если органы управления
предоставят такое право путем утверждения соответствующей сметы
расходов полученных средств ОМС.
Оценка пациентами технической оснащенности связано с субъективной
оценкой массы пациентов. В медицинском оборудовании большинство
пациентов разбирается мало. Знание медицинских методик не является
необходимостью для пациента. Для этого есть врачи и администрация
медицинского учреждения, обязанность последней состоит в обеспечении
необходимой
аппаратуры
согласно
заявленным
в
лицензии
видам
медицинской помощи.
Внимательность
персонала
к
пациентам.
Вежливость
и
предупредительность воспитываются требованиями администрации к своему
персоналу. Стоит ли это денег? – решать каждому самостоятельно. Но если
человеку понравилось отношение к нему, то пришедший повторно пациент
«принесет» за собой и деньги. Скорее всего, это вид расходов лежит в
плоскости постоянных издержек, а именно в действиях административноуправленческого персонала. За требовательность управленцев пациенты не
платят. Но в результате их эффективной деятельности могут повышаться
экономические показатели – прибыль. Вот тогда и следует вознаграждать
менеджмент.
Цена услуги как и любого другого продукта человеческой деятельности
складывается из затрат живого и овеществленного труда. Рассмотренные
выше пять факторов, как составляющие, входят в состав затрат на
производство медицинских услуг.
За качество надо платить. Цены на медицинские услуги с повышенным
качеством должны определяться исходя из роста затрат на их производство.
Так как повышение качества обеспечивается либо за счет трудовых,
либо материальных, либо с одновременным участие этих двух видов затрат,
то тарифы можно формировать различными по значениям, иначе говоря,
10
провести разделение услуг по классам. Таким образом, получится, что
доплата за качество будет включаться в тариф.
Для
небогатой по
доходной
части
системы
ОМС применение
повышенных расценок должно сочетаться с мнением и некоторой
ответственностью пациента за их применение. Под ответственностью
пациента мы понимаем его участие в применении более дорогих условий
лечения, при выполнении которых пациент может или обязан участвовать
своими деньгами. Согласие на оказание более дорогой услуги
и есть
голосование за нее со стороны пациента. Вот тут-то и можно проводить
софинасирование за счет личных средств граждан. Заплатив свои, да еще и
через кассу, человек становится не только молчаливым пациентом, но и
внимательным контролером качества.
Для
софинансирования
подходят
не
все
услуги
Программы
государственных гарантий оказания медицинской помощи, а только те, в
которых рост качества обеспечивается
более высокой квалификацией
врачей, применением более результативных лекарств и использованием
более дорогого диагностического оборудования, комплексных эффективных
методов лечения, т.е. факторов улучшающих качество медицинской помощи.
Заключение
Вышеизложенные рассуждения приводят к выводам, в значительной
степени отражающим реалии современного ценообразования для условий
бюджетно-страховой системы финансирования здравоохранения:
1. Качество стоит денег, но в тарифах на медицинские услуги прямо
учитывается
только
профессионализм
медицинских
работников
и
используемые лекарственные препараты. Все остальные факторы влияния
приходятся на сервисные услуги. Причем качество сервиса зависит от
первоначальных расходов при образовании ГМУ. И только потом, в ходе
деятельности, эти расходы могут начать окупаться, если будут учтены в
каком-либо виде в применяемых тарифах.
11
2.
Тарифы
на
дифференцированы
одинаковые
по
медицинские
величинам
в
услуги
могут
зависимости
от
быть
степени
профессионализма медицинских работников, использования лекарственных
препаратов и лечебно-диагностического оборудования.
3. Для стимулирования распространения качественных медицинских
услуг и вывода денег из теневых оборотов представляется оправданным
введение
официально
разрешенного
софинансирования
медицинской
помощи в рамках ОМС за счет личных средств граждан.
Эти средства налогом на прибыль не облагать.
Литература
1.
Семёнов
В.Ю.
Экономика
здравоохранения.
Изд-во:
Медицинское
информационное агентство 2006г. – 472с.
2. Ф.Котлер Основы маркетинга Пер. с англ. В.Б.Бобровой Общая редакция
Е.М.Пеньковой. М.: изд-во Прогресс 1990г. – 736с.
3. Экономика здравоохранения: учебное пособие. 2-е изд./Под ред.А.В.Решетникова,
- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 272 с.: ил.
Статья
опубликована
в
печатном
издании
журнала
«Биомедицинская
радиоэлектроника. Биомедицинские технологии и радиоэлектроника» №10 за 2011 год
ISSN 1560-4136.
12