АНКЕТА ЗАЕМЩИКА 1. Наименование предприятия/организации ______________________________ _____________________________________________________________________ 2. Организационно-правовая форма _____________________________________ _____________________________________________________________________ Дата, место и орган регистрации данной организационно-правовой формы ____ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Имелась ли до этого другая организационно-правовая форма, ели да, то какая _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 3. Юридический адрес (укажите также предыдущие юридические адреса) _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 4. Действительное местонахождение/почтовый адрес ______________________ _____________________________________________________________________ Адрес электронной почты ______________________________________________ 5. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) __________________ В какой налоговой инспекции предприятие находится на учете _______________ _____________________________________________________________________ 6. Наименование и банки, в которых открыты счета: Рубли Валюта Номер счета ___________________ _____________________ Банк ___________________ _____________________ К/с № ___________________ _____________________ БИК ___________________ _____________________ Учреждение ЦБ РФ ___________________ _____________________ Если предприятие имеет счета в нескольких банках, необходимо сообщить информацию обо всех счетах 7. В каких банках предприятие обслуживалось до этого ____________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Причины перехода на обслуживание в другой банк _________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 8. Наименование, адрес и телефон аудиторской фирмы_____________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Дата последней аудиторской проверки ___________________________________ Периодичность аудиторских проверок ____________________________________ 9. Фамилия, имя, отчество руководителя предприятия _____________________ _____________________________________________________________________ Дата и место рождения ________________________________________________ _____________________________________________________________________ 1 Паспортные данные: серия ___________________№ ________________________ Кем, где и когда выдан _________________________________________________ _____________________________________________________________________ Где прописан _________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Фактическое место жительства __________________________________________ _____________________________________________________________________ Является (являлся) ли руководитель предприятия владельцем или акционером (пакет (количество) акций в процентах) других фирм, организаций (занимает должность), если да, то каких: _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Является (являлся) ли руководитель предприятия одновременно руководителем каких-либо других предприятий, если да, то каких: _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 10. Фамилия, имя, отчество главного бухгалтера ___________________________ _____________________________________________________________________ Дата и место рождения ________________________________________________ _____________________________________________________________________ Паспортные данные: серия __________________ № ________________________ Кем, где и когда выдан _________________________________________________ _____________________________________________________________________ Где прописан _________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Фактическое место жительства __________________________________________ _____________________________________________________________________ Является (являлся) ли бухгалтер предприятия владельцем или акционером (пакет (количество) акций в процентах) других фирм, организаций (занимает должность), если да, то каких: _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 11. Уставной капитал __________________________________________________ 12. Оплаченный капитал _______________________________________________ 13. Основные акционеры/владельцы Наименование акционера Доля (%) ___________________________________________________ _______________ ___________________________________________________ _______________ ___________________________________________________ _______________ ___________________________________________________ _______________ 14. Изменения в составе акционеров/владельцев Дата Описание изменений Причины 2 _______ _______ _______ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________ _______________ _______________ 15. Штат предприятия _________________________________________________ 16. Характеристика основных фондов предприятия (раздельно собственных и арендованных): 16.1.Транспортные средства, машины, оборудование: ____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 16.2. Недвижимость (здания, сооружения): ____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 17. Основные поставщики ______________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 18. Основные потребители _____________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 19. Использует ли предприятие для совершения операций систему удаленного управления счетом (Банк-Клиент - iBank2) _____________________________ 20. Осуществляется ли доверительное управление деятельность предприятия, если да, то кем_____________________________________________________ _____________________________________________________________________ 21. Брало ли предприятие кредиты в банках (наименования банков, сумма, срок, проценты, отдельно указать непогашенные кредиты, в том числе просроченные) ____________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Что служило обеспечением кредитов (гарантии, залоги и т.д.) ________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Кроме этого, считаем необходимым сообщить следующие данные, которые могут отрицательно сказаться на нашей кредитоспособности: ________________ 3 _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 22. Размещало ли предприятие информацию в Бюро кредитных историй (указать кредитное бюро и время размещения информации) _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 23.Согласно ли предприятие на запрос банка в Бюро кредитных историй (в случае размещения информации ранее) _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 24.Согласно ли предприятие (в случае положительного решения о кредитовании) на предоставление информации в Бюро кредитных историй _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 25. Настоящим подтверждаю и гарантирую, что вся представленная информация является полной, достоверной и соответствующей истинным фактам. Предприятие согласно (при необходимости) с проверкой представителями банка изложенных в анкете сведений. Руководитель Главный бухгалтер 4