ф. №364 -в В структурное подразделение ОАО "Сбербанк России" № __________/___________________________ Регистрационный номер заявления ______ (наименование филиала ОАО "Сбербанк России") "_______"________________________________ 20_____ г. Заявление о переводе в иностранной валюте Перечислите сумму 1. С умма циф рами 2. В ид валю ты = (наименование валюты) - списав с моего счета № - перевод без откры тия счета Отправитель - Р езидент 3. И Н Н (при наличии) - Н ерезидент 4. Ф амилия, имя и отчество (при его наличии) русскими буквами 5. Ф амилия, имя и отчество (при его наличии) латинскими буквами 6. А дрес 7. Город, страна 8. Т елеф он отправителя / представителя [ ] (код страны) ( - ) (код региона) - (номер телефона) 9. Д окумент, удостоверяю щ ий личность 10. С трана вы дачи 11. С ерия и номер 12. В ы дан (кем, когда) Представитель 13. Ф амилия, имя и отчество (при его наличии) 14. Р еквизиты доверенности 15. А дрес Получатель 16. Ф амилия, имя и отчество (при его наличии) или наименование (для ю р.лица) получателя 17. И Н Н (при наличии) 18. А дрес (при наличии) 19. Город, страна - на счет № - вы дать наличны ми деньгами 21. С ерия и номер 20. Д окумент, удостоверяю щ ий личность 22. В ы дан (кем, когда) Банк получателя 23. S W IFT -код 24. Клиринговы й код (ABA, FW, BLZ, SC, МФО и др.) 25. Н омер корреспондентского счета 26. Н аименование банка 27. А дрес 28. Город, страна Банк - посредник (при наличии) 29. S W IFT -код 30. Клиринговы й код (ABA, FW, BLZ, SC, МФО и др.) 31. Н аименование банка 32. А дрес 33. Город, страна Цель перевода Подтверждаю, что данный перевод не связан с осуществлением мною предпринимательской деятельности, не связан с расчетами в иностранной валюте между резидентами (за исключением переводов без открытия счета, со счета в сумме не превышающей эквивалента 5.000 долларов США, а также дарения валютных ценностей супругу и близким родственникам, Российской Федерации, субъекту Российской Федерации и/или мунициальному образованию). Расходы по переводу ПОРЯДОК ВЗИМАНИЯ ПЛАТЫ ЗА ПЕРЕВОД МНЕ ИЗВЕСТЕН. ПЛАТУ ЗА ПЕРЕВОД: - спиш ите с моего счета № - внош у наличны ми деньгами - удержать из суммы перевода Дополнительные услуги и дополнительные комиссии О существить перевод сум м ы платежа в полном объ ем е получателю : - долларов С Ш А (услуга FU LLP A Y ) - иностранной валю ты , отличной от долларов С Ш А С писать дополнительную плату, взим аем ую другим и банкам и при прохождении через них перевода - с получателя перевода П роко нвертировать - иностранную валю ту перевода в валю ту счета получателя Согласен с тем, что банк не отвечает за действия и размер удержанного комиссионного вознаграждения банков-корреспондентов и банковпосредников, за последствия ошибочных указаний в тексте данного заявления, а также за другие обстоятельства, не зависящие от банка и могущие повлечь за собой непоступление перевода по назначению. Срок исполнения Заявления: - разовое; - длительное*, начиная с «____»__________________20____ г., ежемесячно (ежеквартально) _____________ числа до отмены заявления либо до «____»__________________20____ г. * Действие длительного поручения прекращается в случае принятия нормативных правовых актов, не позволяющих банку совершать данные операции. С условиями совершения ОАО "Сбербанк России" данного перевода ознакомлен и согласен. К заявлению прилагаю следующие документы: " г. " (подпись отправителя/представителя) ОТМЕТКИ БАНКА Заявление проверено и принято к исполнению. Контролер / (подпись) (Ф.И.О.) Контроль перевода осуществлен. Уполномоченный работник / (подпись) Штамп (Ф.И.О.) Регистрационный номер заявления ______ "_______"________________________________ 20_____ г.