1 И. В. Сахаров, Е. Д. Черствый Молекулярные маркеры в
реклама
И. В. Сахаров, Е. Д. Черствый Молекулярные маркеры в диагностике стероид-резистентного нефротического синдрома Белорусский государственный медицинский университет, кафедра патологической анатомии Нефротический синдром (НС) — клинический симтомокомплекс, характеризующийся протеинурией (потеря с мочой 3 г/сут белка и более у взрослых; 3,5 г/1,73 м 2/сут или 50 мг/кг/сут и более у детей), отѐками, гипоальбуминемией (сывороточный альбумин менее 25 г/л), гиперлипидемией (сывороточный холестерин более 6,5 ммоль/л). Заболеваемость НС составляет 2-7 на 100000 детского населения в год [3]. В 50-х годах ХХ века для лечения НС было предложено применять глюкокортикостероиды (ГКС). Это привело к значительному снижению летальности, но при этом появилась проблема стероид-резистентности, то есть невосприимчивости к ГКС-терапии. Общепринятого определения резистентности до сих пор нет. Чаще всего резистентностью называют отсутствие ответа на курс преднизолона в дозе 60 мг/м2/сут в течение четырѐх [13], шести [29] или восьми [2] недель. Частичным ответом считается исчезновение отѐков, повышение уровня сывороточного альбумина до 35 г/л и сохранение протеинурии более 4 мг/м2/час [29]. Ответ на ГКС терапию имеет даже большее прогностическое значение, чем морфологическая картина (что, конечно, не отменяет важность биопсии для установления этиологии и выбора лечения). Частота стероид-резистентности у детей с НС составляет около 10% [26], а хроническая почечная недостаточность примерно в 15% случаев обусловлена стероид-резистентным нефротическим синдромом (СРНС) [32]. СРНС у детей в большинстве случаев морфологически представлен нефропатией минимальных изменений (НМИ) и мезангиопролиферативным фокально-сегментарным гломерулонефритом гломерулосклерозом (МзПГН) (Рисунок (ФСГС), 1) и реже диффузным мезангиальным склерозом (ДМС). СРНС связан с высоким риском развития резистентности к иммуносупрессивной терапии, а у половины больных также и с риском исхода в хроническую почечную недостаточность в течение первых пяти лет [9]. До сих пор остаѐтся спорным вопрос, являются ли гистологические варианты СРНС стадиями в развитии поражения почек или самостоятельными процессами. С одной стороны, при последовательных биопсиях у одного и того же больного может выявляться сначала НМИ или МзПГН, а затем ФСГС. С другой, при ФСГС установлены некоторые отличительные особенности. Например, пролиферация подоцитов (которые в норме являются высокоспециализированными неделящимися клетками), утрата ими специфических маркеров (WT-1, подокаликсин, синаптоподин и др.) и изменение экспрессии в этих клетках ингибиторов циклин-зависимых киназ p21, p27 и p57 [34, 5]. При ФСГС подоциты подвергаются 1 «эпителиально-мезенхимальной трансформации», приобретая антигены макрофагов [23, 4]. При НМИ или МзПГН подобные явления не наблюдаются. В патогенезе НС, и особенно стероид-резистентного, важную роль играют изменения белков щелевой диафрагмы (ЩД) — видоизменѐнного плотного межклеточного контакта, — которая в виде «мостика» соединяет соседние малые ножки подоцитов и обеспечивает селективную фильтрацию молекул белков в зависимости от их размера. В ЩД имеются поры, диаметр которых немного меньше, чем диаметр молекулы альбумина. Это обеспечивает попадание в первичную мочу только молекул меньших по размеру, чем альбумин. При изменениях структуры ЩД или при еѐ отсутствии альбумин свободно проникает через ЩД, что приводит к протеинурии. На рисунке 2 схематически показано расположение белков малых ножек, в том числе и компонентов ЩД, изменения которых приводят к развитию НС [25, 10]. При НС изменяется и отрицательный заряд компонентов гломерулярного фильтра, что виляет на его ионоселективные свойства. Однако данных об этих изменениях при СРНС пока нет. Развитие СРНС у детей во многих случаях связано с наследуемой или спонтанной мутацией генов, кодирующих белки подоцитов, в том числе и белки ЩД. Особенно часто такие мутации выявляются при раннем начале заболевания. Hinkes et al [15] показали, что в семьях 66,3% детей с дебютом СРНС на первом году жизни имеются носители мутаций одного из четырѐх генов: NPHS1, NPHS2, WT1 и LAMB2. Наследуются такие мутации аутосомно-рецессивно. СРНС у старших детей и у взрослых чаще обусловлен мутациями генов TRPC6 и ACTN4 и наследуется аутосомно-доминантно. Среди вариантов НС, в основе патогенеза которых лежат дефекты белков подоцитов, можно выделить следующие группы: врождѐнный НС финского типа (единственный вариант с характерной гистологической картиной), аутосомно- рецессивный СРНС, аутосомно-доминантный СРНС и СРНС как компонент других синдромов. Врождѐнный НС финского типа Мутации гена NPHS1 (локус 19q13.1) описаны Kestila et al в 1998 году [21] у больных врождѐнным НС финского типа (ВНСФ). Ген кодирует нефрин — белок, составляющий основу щелевой диафрагмы (ЩД) подоцитов. Мутации приводят к отсутствию или дефектам структуры нефрина. В результате возникает дисфункция ЩД (или она вообще не формируется), и гломерулярный фильтр теряет свойства селективности по размеру для молекул белков. У больных описано около 70 различных мутаций NPHS1. В финской популяции около 94% всех мутаций — это две нонсенс-мутации (приводящие к образованию терминирующего кодона): Fin-major (примерно у 80% больных) и Fin-minor. Первая из них представляет собой делецию во 2-м экзоне; транскрипт мутантного гена — белок из 90 аминокислот (вместо 1241 в норме). Вторая — мутация в 26-м экзоне, приводящая к появлению белка из 1109 аминокислот. В других популяциях большинство мутаций — это миссенс-мутации с изменением одного 2 нуклеотида (приводящие к замене аминокислоты), но описаны также и нонсенс-мутации, делеции и инсерции в разных участках гена и мутации, нарушающие сплайсинг [17, 37, 28]. ВНСФ наследуется аутосомно-рецессивно, с наибольшей частотой встречается в Финляндии — 1 на 8000-8200 новорождѐнных [16, 27]. В других популяциях встречаются как семейные, так и спорадические случаи, в том числе и в Республике Беларусь [1]. Морфологические изменения при ВНСФ более специфичны, чем при других видах СРНС. Наиболее полная гистологическая картина развивается в период от 3 до 8 месяцев жизни. Характерным признаком является наличие канальцевых кист шириной до 100-400 мкм (микрокистоз). Канальцевые кисты не специфичны для ВНСФ, так как наблюдаются и при других формах ВНС. И наоборот, отсутствие микрокист ещѐ не исключает диагноз ВНСФ: они имеются только в 75% случаев ВНСФ в финской популяции и в 67 % — у больных других национальностей и в других регионах. В клубочках отмечается умеренная пролиферация мезангиоцитов, а также дегенеративные изменения: уменьшение размеров капиллярных телец, фиброзное утолщение капсулы, склеротические изменения, — которые в дальнейшем прогрессируют с развитием ФСГС. Иногда отмечаются фибриноидный некроз капиллярных петель и фиброэпителиальные полулуния. Развивается интерстициальный фиброз и очаговая лимфоцитарная инфильтрация. Интересно, что после трансплантации почки протеинурия может сохраняться, хотя описанные выше характерные морфологические изменения не развиваются [18]. Аутосомно-рецессивный СРНС В 1995 году Fuchshuber et al описали мутацию гена NPHS2 (локус 1q25-31), кодирующего белок ЩД подоцин [11]. Мутантный ген обнаружен у больных с семейным аутосомнорецесивным СРНС [6]. В настоящее время выявлены более 10 различных мутаций NPHS2 (нонсенс- и миссенс-мутации, сдвиг рамки считывания и др.) [33]. C мутацией NPHS2 связаны до 10% случаев семейного СРНС и 20-30% спорадических случаев СРНС у детей и взрослых [20, 29]. У гомозигот заболевание дебютирует раньше. Мутации гена приводят к отсутствию подоцина в ЩД или нарушению его взаимодействия с нефрином. Описаны также случаи НС с сочетанием мутаций NPHS1 и NPHS2 [22]. По данным Ruf et al [29] у больных с мутациями NPHS2 имеется резистентность не только к ГКС, но также и к циклоспорину А и циклофосфамиду. Однако рецидивы заболевания после трансплантации почки у них наблюдаются гораздо реже. Аутосомно-доминантный СРНС Ген ACTN4, или FSGS1 (локус 19q13), кодирует α-актинин-4. Миссенс-мутации ACTN4 обнаружены при аутосомно-доминантном семейном ФСГС [19]. По данным Weins et al мутации ACTN4 встречаются примерно в 3,5% случаев семейного и менее чем в 1% спорадического ФСГС [39]. Возможно ACTN4 играет роль и в развитии вторичных гломерулопатий: 3 обнаружено, что повышенная экспрессия α-актинина-4 предшествует протеинурии при экспериментальном НС [36]. Дефицит α-актинина-4 приводит к отделению подоцитов от ГБМ и к подоцитурии [7]. Ген TRPC6, или FSGS2 (локус 11q21-22), кодирует белок, принадлежащий к семейству неселективных катионных каналов, которые участвуют в повышении внутриклеточной концентрации кальция при активации рецепторов, связанных с G-белком и рецептором тирозин-киназы. В фильтрационных щелях TRPC6, видимо, участвует в передаче сигнала к ЩД. Мутация гена приводит к развитию аутосомно-доминантного ФСГС [40]. Мутантный белок канала вызывает проведение сигналов аномально высокой амплитуды. Каким образом это связано с возникновением ФСГС пока неясно [37, 41]. СРНС как компонент других синдромов Белок WT1 является фактором транскрипции и кодируется геном, расположенном в локусе 11p13. Он может как подавлять, так и активировать транскрипцию генов, в зависимости от того, с каким участком ДНК он связывается. Он также действует на посттранскрипционном уровне, связываясь с мРНК. В окончательной почке его экспрессия сохраняется только в подоцитах [31]. Первоначально было обнаружено, что WT1 (Wilms Tumour 1) является супрессором опухоли Вильмса. Позже выявили и другие его функции. Вероятно, он участвует в дифференцировке клеток мезенхимы в подоциты и поддерживает нормальный фенотип подоцитов. WT1 также важен для правильного формирования пола. Нарушение функции WT1 ведѐт к неконтролируемому росту метанефрогенной ткани и образованию нефробластомы или нарушению дифференцировки подоцитов. Морфологически при мутациях WT1 выявляется ДМС, который может быть изолированным (ИДМС, врождѐнный НС французского типа) или сочетаться с синдромами Дениса-Драша и Фрейзера. Эти синдромы характеризуются мужским псевдогермафродитизмом и прогрессирующей гломерулопатией со стероид-резистентным НС [37]. Оба заболевания связаны с риском возникновения опухолей: при синдроме Дениса-Драша — опухоли Вильмса, при синдроме Фрейзера — гонадобластомы. При синдроме Дениса-Драша встречаются чаще всего три варианта миссенс-мутаций, в результате которых фактор транскрипции WT1 теряет способность связываться с ДНК. В большинстве случаев эти мутации спонтанные и возникают в одном из аллелей, хотя описаны и случаи наследования. Мутация проявляется как доминантно-негативная, т. е. дефектный белок нарушает функцию продукта нормального аллеля, лишая его способности контролировать экспрессию других генов [37]. Синдром Фрейзера также связан с мутацией гена WT1. Считается, что риск развития опухоли намного меньше, чем при синдроме Дениса-Драша, т. к. у больных синдромом Фрейзера имеется одна нормальная копия WT1. 4 Продукт гена LMX1B (локус 9q34.1) также является фактором транскрипции и важен для нормального развития конечностей и почек. Белок LMX1B в почке экспрессируется преимущественно подоцитами и регулирует экспрессию таких многих важных белков, как нефрин, подоцин, CD2AP, а также цепей коллагена α3(IV) и α4(IV). Мутация гена наследуется аутосомно-доминантно и проявляется наследственной онихоостеодисплазией (синдром ногтей — надколенника). Несмотря на такую функциональную значимость белка LMX1B, поражение почек может протекать очень вариабельно: от ХПН у детей раннего возраста до бессимптомного течения [37]. Ген LAMB2 (локус 3р21) кодирует β2-цепь ламинина, белка гломерулярной базальной мембраны (ГБМ), который обеспечивает адгезию клеток (в т. ч. подоцитов) к ней. Мутации гена ведут к снижению или отсутствию экспрессии β2-цепи, дезорганизации ГБМ и развитию синдрома Пирсона (врождѐнный НС в сочетании с аномалиями глаз), который наследуется аутосомно-рецессивно. При этом структура и функции ЩД остаются нормальными [37, 42, 14]. Другие причины СРНС Hinkes et al в 2006 году выявили мутацию гена PLCE1, или NPHS3 (локус 10q23.32-q24.1), у больных семейным СРНС. Ген кодирует фосфолипазу Сε1, которая необходима для образования вторичных мессенджеров в клетке, а также взаимодействует с белками, обеспечивающими межклеточные взаимодействия (в т. ч. и с нефрином). Мутация гена сопровождается пониженной экспрессией нефрина в ЩД. Установлено также, что мутации PLCE1 могут сопровождаться остановкой развития клубочков на стадии S-образного тельца. Морфологические изменения представлены ДМС или ФСГС. Показано, что ДМС примерно в 29% случаев возникает при мутации PLCE1 [16, 12]. В эксперименте обнаружено, что за развитие СРНС могут быть ответственны ещѐ несколько генов: Neph1 [8], CD2AP [35] и др. У человека пока подтверждена только мутация гена CD2AP, или FSGS3 [24]. Этот ген кодирует CD2-ассоциированный белок. Морфологически заболевание проявляется мезангиальным склерозом или ФСГС. У человека все случаи НС, связанные с мутациями CD2AP, — спорадические, хотя в эксперименте установлено аутосомнодоминантное наследование. CD2AP взаимодействует с внутриклеточными доменами нефрина и подоцина, регулирует эндоцитоз и передачу сигнала в ЩД [30]. Итак, СРНС в большинстве случаев обусловлен мутациями, приводящими к структурным и функциональным изменениям гломерулярного фильтра. Эффекты мутаций обобщены в таблице 1. Обнаружение мутации у конкретного больного необходимо не только для установления причины НС, но и для определения тактики лечения. Терапия НС часто начинается с назначения ГКС, а затем повышения их дозировки, пока не будет достигнут нужный эффект. Но с повышением дозировки возрастает частота и тяжесть побочных эффектов. Если же на 5 раннем этапе лечения будет выявлена мутация и диагностирована генетически обусловленная стероид-резистентность, это позволит избежать назначения высоких доз ГКС, а значит и их негативного действия, и в более ранние сроки перейти к назначению иммуносупрессантов. Непосредственное выявление мутации возможно только при проведении молекулярногенетического исследования. Это самый достоверный метод диагностики, но также и самый трудоѐмкий и дорогой. Тем более, что исследовать нужно далеко не один ген. Несколько сузить область поиска помогает медико-генетическое консультирование. Этот метод позволяет установить вид наследования, выявить носителей мутантного гена и определить риск развития заболевания. С помощью световой микроскопии, к сожалению, можно лишь установить морфологический вариант НС, но никак не мутантный ген. В таблице 2 приведены мутации, соответствующие разным морфологическим вариантам. Как видно, только один вариант — пролиферация мезангия в сочетании с микрокистозом канальцев — указывает только на одну мутацию (при этом надо учитывать наличие или отсутствие специфической клинической картины). Остальные варианты соответствуют нескольким мутациям. Также необходимо помнить, что ФСГС может быть исходом всех остальных морфологических вариантов НС, а также других заболеваний почек. К большинству белков, гены которых мутируют при НС, имеются антитела, которые можно использовать для иммуногистологического исследования. Отсутствие экспрессии белка указывает на отсутствие его нормальной формы у больного, а значит, предположительно, и на мутацию соответствующего гена. Структурные изменения гломерулярного фильтра обнаруживаются и с помощью электронной микроскопии. Наиболее диагностически значимы дефекты или отсутствие щелевой диафрагмы. Часто при НС выявляется такой признак, как слияние малых ножек подоцитов (Рисунок 3). Диагностическая значимость его до сих пор неясна: такие изменения наблюдаются как при всех морфологических вариантах НС, так и при других заболеваниях почек. Корреляция слияния малых ножек с клиническими проявлениями также пока не установлена [38]. Таблица 1. Эффекты мутаций генов при НС. Гены Эффекты мутаций NPHS1, NPHS2, PLCE1 Дефекты/отсутствие ЩД CD2AP, TRPC6, LAMB2 Нарушение проведения сигналов ACTN4 Нарушение функций цитоскелета LAMB2 Изменение структуры ГБМ и адгезии к ней подоцитов WT1, LMX1B Нарушение транскрипции 6 Таблица 2. Морфологические варианты НС и соответствующие им мутации генов Морфологический вариант Мутантные гены Пролиферация мезангия + микрокистоз NPHS1 канальцев Болезнь минимальных изменений, NPHS1, NPHS2, LMX1B, ACTN4 пролиферация мезангия Фокально-сегментарный NPHS2, LMX1B, WT1, ACTN4, TRPC6, гломерулосклероз CD2AP, PLCE1 Диффузный мезангиальный склероз PLCE1, LAMB2, WT1, NPHS1, NPHS2 Заключение СРНС — тяжѐлое хроническое заболевание, исходом которого в большинстве случаев является ХПН, что ведѐт к инвалидизации и снижению продолжительности жизни больных (прежде всего детей). Лечение таких больных сопряжено с высоким риском развития осложнений, а также со значительными материальными затратами. Несмотря на значительные успехи в изучении НС, для отдельно взятого больного этиология и патогенез заболевания чаще всего остаются неизвестными. Не всегда может помочь даже такой метод, как биопсия почки. Однако за последние 10-15 лет биопсия приобрела качественно новый уровень информативности. Кроме гистологической картины, которая часто является только констатацией наличия необратимых изменений, появилась возможность выявлять патогенетическую основу заболевания — молекулярные нарушения. И связано это с обнаружением генов, экспрессия которых изменяется при НС. Уже теперь во многих случаях возможно при помощи иммуногистохимических маркеров найти дефектный белок и мутантный ген. Это важно как для наследственных, так и для спорадических случаев НС, и необходимо для правильного выбора терапии. 7 Литература 1. Сукало А. В., Тур Н. И, Козыро И. А., Байко С. В., Летковская Т. А. Медицинский журнал, 2006, 4, c. 124-126. 2. A Report of the International Study of Kidney Disease in Children. // Kidney Int. 1981, 20, 765-771. 3. Bagga A., Mantan M. // Indian J. Med. Res. 2005, 122, 13-28. 4. Bariety J., Bruneval P., Hill G. et al. // J. Am. Soc. Nephrol. 2001, 12, 261–274. 5. Barisoni L., Kriz W., Mundel P., D’agati V. // J. Am. Soc. Nephrol. 1999, 10, 51–61. 6. Boute N., Gribouval O., Roselli S., et al. // Nat. Genet. 2000, 24, 349–354. 7. Dandapani S. V., Sugimoto H., Matthews B. D. et al. // The Journal Of Biological Chemistry, 2007, 282, 1, 467-477. 8. Donoviel D. B., Freed D. D., Vogel H. et al. // Molecular and Cellular Biology, 2001, 21, 14, 4829–4836. 9. Ehrich J., Geerlings C., Zivicnjak M. et al. // Nephrol. Dial. Transplant. 2007, 22, 2183-2193. 10. Endlich K., Kriz W., Witzgall R. // Curr. Opin. Nephrol. Hypertens. 2001, 10, 331-340. 11. Fuchshuber A., Jean G., Gribouval O., et al. // Hum. Mol. Genet. 1995, 4 (11), 2155–58. 12. Gbadegesin R., Hinkes B. G., Hoskins B. E. et al. // Nephrol. Dial. Transplant. 2007, 0, 1–7. 13. Gulati S. et al. // Indian Pediatrics, 2006, 43, 55-60. 14. Hasselbacher K., Wiggins R. C., Matejaset V. al. // Kidney Int. 2006, 70, 1008–1012. 15. Hinkes B. G., Mucha B., Vlangoset C. N. et al. // Pediatrics 2007, 119, e907-e919. 16. Hinkes B. G., Wiggins R. C., Gbadegesin R. et al. // Nat. Genet. 2006, 38 (12), 1397-1405. 17. Holmberg C., Tryggvason K., Kestila M., Jalanko H. Congenital Nephrotic Syndrome. // Avner, E. D., Harmon W. E., Niaudet P. Pediatric Nephrology, 5th Edition. Lippincott Williams & Wilkins, 2004. pp. 503-516. 18. Husain A. N., Pysher T. J., Dehner L. P. The Kidney and Lower Urinary Tract. // Pediatric Pathology, 2nd Edition, 2002, Lippincott Williams & Wilkins, pp. 836-903. 19. Kaplan J. M., Kim S. H., North K. N. et al. // Nat. Genet. 2000, 24, 251–256. 20. Karle S. M., Uetz B., Ronner V., Glaeser L. et al. // J. Am. Soc. Nephrol. 2002, 13, 388-393. 21. Kestila M., Lenkkeri U., Mannikko M. et al. // Mol. Cell. 1998, 1, 575-582. 22. Koziell A., Grech V., Hussain S. et al. // Hum. Mol. Genet. 2002, 11, 379-388. 23. Li Y., Young S. K., Chunsun D. et al. The American Journal of Pathology 2008, 172, 2, 299308. 24. Lowik M. M., Groenen P. J., Pronk I. et al. Kidney Int. 2007, 72, 1198–1203. 25. Mundel P., Shankland S. J. // J. Am. Soc. Nephrol. 2002, 13, 3005–3015. 8 26. Niaudet P. Steroid-Resistant Idiopathic Nephrotic Syndrome in Children. // Avner, E. D., Harmon W. E., Niaudet P. Pediatric Nephrology, 5th Edition. Lippincott Williams & Wilkins, 2004. pp. 557-573. 27. Patrakka J., Kestila M., Wartiovaara J. et al. // Kidney Int. 2000, 58, 972–980. 28. Pollak M. // J Am Soc Nephrol 2002, 13, 3016–3023. 29. Ruf R. G., Lichtenberger A., Karle S. M., et al. // J. Am. Soc. Nephrol. 2004, 15, 722-732. 30. Saleem M. A. Ni L., Witherden I. et al. // Am. J. Pathol. 2002, 161, 1459–1466. 31. Sanden S. K., Wiggins J. E., Goyal M. et al. // J. Am. Soc. Nephrol. 2003, 14, 2484–2493. 32. Schachter A. D. Pediatr. Transplant. 2004, 8(4), 344–348. 33. Schwartz M. Focal Segmental Glomerulosclerosis. // Jennette J., Olson J. et al. Hepinstall's Pathology of the Kidney, 6th Edition. Lippincott Williams & Wilkins, 2007. pp. 156-204. 34. Shankland S. J., Eitner F., Hudkins K. L. et al. // Kidney Int. 2000, 58, 674-683. 35. Shih N. Y., Li J., Karpitskii V. et al. // Science 1999, 286, 312–315. 36. Smoyer W. E., Mundel P., Gupta A., Welsh M. J. // Am. J. Physiol. 1997, 273, 150-157. 37. Tryggvason K., Patrakka J., Wartiovaara J. // N. Engl. J. Med. 2006, 354, 1387-401. 38. Van Den Berg J. G. et al. // Kidney Int., 2004, 66, 1901–1906 39. Weins A. et al. J. Am. Soc. Nephrol. 2005, 16, 3694–3701. 40. Winn M. P., Conlon P. J., Lynn K. L., et al. // Science 2005, 308, 1801-1804. 41. Winn M. P., Daskalakis N., Spurney R. F. et al. // J. Am. Soc. Nephrol. 2006, 17, 378–387. 42. Zenker M., Aigner T., Wendler O. et al. // Hum. Mol. Genet. 2004, 13, 2625-32. Подписи авторов: _________________ Сахаров И. В. _________________ Черствый Е. Д. 9 Иллюстрации Рисунок 1. Наболее частые морфологические варианты НС. 1 – НМИ (ув. ×1000, ШИК-реакция); 2 – ФСГС (ув. ×400, окраска трихромом по Масону); 3 – МзПГН (ув. ×400, окраска гематоксилином и эозином) Рисунок 2. Белки малых ножек подоцитов, ответственные за развитие НС. 1 – эндотелиоциты; 2 – фенестра; 3 – гломерулярная базальная мембрана; 4 – малые ножки подоцитов; 5 – нефрин; 6 – подоцин; 7 – α-актинин-4; 8 – F-актин; 9 – ламинин-11; 10 – CD2AP 10 Рисунок 3. Слияние малых ножек подоцитов. 1 – эндотелиоциты; 2 – гломерулярная базальная мембрана; 3 – нормальные малые ножки; 4 – слившиеся малые ножки. Трансмиссивная электронная микроскопия, увеличение ×8000 11 Сведения об авторах Сахаров Иван Владимирович — ассистент кафедры патологической анатомии БГМУ 220000 г. Минск, пр. Дзержинского, 83 Тел. 278-95-92, +37529-503-71-30, факс 278-78-14 e-mail: sakharau@gmail.com Черствый Евгений Давыдович — заведующий кафедрой патологической анатомии БГМУ, профессор, заслуженный деятель науки РБ 12
