КАРДИОЛОГИЯ НЕВРОЛОГИЯ ПУЛЬМОНОЛОГИЯ ГИНЕКОЛОГИЯ
реклама
12 № тÓÏ 9, 2011 КАРДИОЛОГИЯ НЕВРОЛОГИЯ ПУЛЬМОНОЛОГИЯ ГИНЕКОЛОГИЯ Содержание Главный редактор д.м.н. И.С.Явелов Профессор, д.м.н. В.П. Авдошин Профессор, д.м.н. Г.Е. Гендлин Профессор, д.м.н. П.Р.Камчатнов Член-корр., д.м.н. А.И.Кириенко Профессор, д.м.н. И.В.Кузнецова Д.м.н. Л.В.Недосугова Профессор, д.м.н. А.И.Парфенов К.м.н. Н.В.Стуров Профессор, д.м.н. С.Н.Терещенко Профессор, д.м.н. Н.А.Шостак Редакционный совет Акушерство и гинекология Е.Н. Андреева, А.П. Никонов, В.Н. Серов, А.Л. Тихомиров Аллергология Н.И. Ильина, М.Н. Клевцова, В.А. Ревякина, Е.С. Феденко Венерология и дерматология В.И. Кисина, М.А. Соловьев, И.А. Чистякова Гастроэнтерология Ю.В. Васильев, О.Н. Минушкин Иммунология Н.И. Ильина, М.Н. Клевцова, А.Е. Шульженко Кардиология Д.М. Аронов, Ю.А. Бунин, И.В. Жиров, С.Г. Козлов, О.Д. Остроумова, Д.В. Преображенский, Б.А. Сидоренко, Г.И. Сторожаков Неврология А.Н. Бойко, Т.Г. Вознесенская, Н.Н. Яхно Неотложные состояния А.Л. Верткин Отоларингология А.И. Крюков, Л.А. Лучихин Педиатрия А.Г. Румянцев, Г.А. Самсыгина, И.Н. Захарова, Ю.Г. Мухина Проктология В.Г. Румянцев Психиатрия А.Б. Смулевич Пульмонология Л.И. Дворецкий, Н.П. Княжеская, В.Е. Ноников Урология Л.М. Гориловский, К.И. Забиров Хирургия С.З. Бурневич, В.С. Савельев, М.И. Филимонов Эндокринология В.В. Фадеев Тираж сертифицирован Национальной тиражной службой журнал «ТРУДНЫЙ ПАЦИЕНТ» Том 9, № 12, 2011 Свидетельство о регистрации СМИ: ПИ № 77-14893 Издательский дом «Академиздат» 127055, Москва, а/я 91 e-mail: info@t-pacient.ru, Телефон: (495) 500-61-96 Редакция журнала генеральный директор зав. редакцией менеджер по рекламе дизайн, верстка КАРДИОЛОГИЯ Лечение артериальной гипертонии при метаболическом синдроме О.Д.Остроумова, А.А.Зыкова 4 Особенности лечения ишемической болезни сердца на фоне анемии различного генеза А.М.Шилов, А.О.Осия 10 НЕВРОЛОГИЯ Патология белого вещества при дисциркуляторной энцефалопатии: диагностические и терапевтические аспекты О.С.Левин 16 Возможности лечения психовегетативного синдрома О.В.Котова 24 Значение нейротропной терапии в предотвращении развития трофических язв при диабетической полинейропатии А.Н.Бегма, И.В.Бегма 28 ПУЛЬМОНОЛОГИЯ Трудный пациент с обострением хронической обструктивной болезни легких В.Е.Ноников, Е.В.Мозжухина 34 ГИНЕКОЛОГИЯ Препарат «Бетадин» в лечении и профилактике воспалительных заболеваний женских половых органов А.Л.Тихомиров, Д.М.Лубнин, В.Н.Юдаев 36 Частота встречаемости экстрагенитальной патологии у беременных женщин М.Г.Ногаева, С.А.Тулеутаева 39 CARDIOLOGY Treatment of arterial hypertension in patients with metabolic syndrome O.D.Ostroumova, A.A.Zykova 4 Treatment of coronary heart disease in patients with different types of anemia A.M.Shilov, A.O.Osiya 10 NEUROLOGY Pathology of white substance in dyscirculatory encephalopathy: diagnostic and treatment aspects O.S.Levin 16 Possibilities of treatment of psychovegetative syndrome O.V.Kotova 24 Role of neurotropic therapy in prevention of trophic ulcers at diabetic polyneuropathy A.H.Begma, I.V.Begma 28 Сафронова Н.В. Смирнова Л.Б., к.б.н. Полынская О.Ю. Антонова Д.А. Тираж: 50 000 экз. Редакция не несет ответственности за содержание рекламных материалов На обложке журнала размещена фотография эксклюзивного витража «Студии Светланы Михайловой» (http://www.vit-rage.ru) PULMONOLOGY Difficult patient with exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease B.E.Nonikov, E.B.Mozjuhina 34 GYNECOLOGY Povidone-Iodine in treatment and prevention of inflammatory diseases of female genital organs A.L. Tihomirov, D.M. Lubnin, V.N. Yudaev 36 Frequency of occurrence OF extragenital pathologyinPREGNANcy M.G.Nogaeva, S.A.Tuleutaeva Трудный пациент № 12, ТОМ 9, 2011 Редакционная коллегия 39 3 ФАКТОРЫ РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Лечение артериальной гипертонии при метаболическом синдроме О.Д.Остроумова, А.А.Зыкова Московский государственный медико-стоматологический университет Метаболический синдром – фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Артериальная гипертония является одним из симптомов, составляющих метаболический синдром. Выбор эналаприла для лечения артериальной гипертонии на фоне метаболического синдрома хорошо обоснован с точки зрения доказательной медицины. При этом эналаприл не только обеспечивает надежный контроль артериального давления, но и находит точки приложения в патогенезе метаболического синдрома, за счет чего способен улучшать долгосрочный прогноз у этой многочисленной категории больных. Ключевые слова: артериальная гипертония, метаболический синдром, эналаприл. Treatment of arterial hypertension in patients with metabolic syndrome. Трудный пациент № 12, ТОМ 9, 2011 O.D.Ostroumova, A.A.Zykova Moscow State Medico-Stomatological University, Moscow Metabolic syndrome is a risk factor for development of cardiovascular diseases. Arterial hypertension is one of components of metabolic syndrome. Use of enalapril for treatment of arterial hypertension in patients with metabolic syndrome is well justified according to evidencebased medicine principals. Enalapril provides not only control of blood pressure but due to its favorable influence on metabolic syndrome components may improve long-term prognosis in this wide population of patients. Key words: arterial hypertension, metabolic syndrome, enalapril. Распространенность метаболического синдрома (МС) среди населения велика и составляет 20–40% [1], с возрастом она увеличивается. При этом у людей с МС сердечно-сосудистая заболеваемость и смертность существенно выше по сравнению с лицами без него [1]. Так, у мужчин с МС в 4 раза возрастает риск фатальной ишемической болезни сердца (ИБС), в 2 раза – цереброваскулярных заболеваний и смерти от всех причин [1]. МС у женщин также сопровождается повышением риска ИБС. Кроме того, у пациентов с МС в 5–9 раз чаще возникает сахар- Сведения об авторах: Остроумова Ольга Дмитриевна – д.м.н., проф., МГМСУ 4 ный диабет 2 типа [1]. В то же время эти изменения являются обратимыми, т.е. при соответствующем лечении можно добиться их исчезновения или, по крайней мере, уменьшения выраженности. МС характеризуется увеличением массы тела за счет висцерального жира, снижением чувствительности периферических тканей к инсулину и гиперинсулинемией [1]. Критерии диагностики МС [1]. Основной признак – центральный (абдоминальный) тип ожирения (окружность талии (ОТ) более 80 см у женщин и более 94 см у мужчин). Дополнительные критерии: • артериальная гипертония (АД≥130/85 мм рт. ст.); • повышение уровня триглицеридов (≥1,7 ммоль/л); • снижение уровня ХС ЛПВП (<1,0 ммоль/л – у мужчин; <1,2 ммоль/л – у женщин); • повышение уровня ХС ЛПНП >3,0 ммоль/л; • гипергликемия натощак (глюкоза в плазме крови натощак ≥6,1 ммоль/л); • нарушение толерантности к глюкозе (глюкоза в плазме крови через 2 ч после нагрузки глюкозой в пределах ≥7,8 и ≤11,1 ммоль/л). Наличие у пациента центрального ожирения и 2-х из дополнительных критериев является основанием для диагностирования у него МС. Артериальная гипертония (АГ) является одним из симптомов, составляющих МС. У больных с метаболическими нарушениями АГ имеет свои особенности: более выраженные нарушения суточного ритма артериального давления (АД), более высокие показатели нагрузки давлением в ночные часы и повышенную вариабельность АД по сравнению с больными гипертонической болезнью без МС. Терапевтические мероприятия при лечении пациентов с МС должны быть направлены на основные звенья патогенеза данного синдрома. Главными целями лечения больных с МС следует считать: • снижение массы тела; • достижение хорошего метаболического контроля; • достижение оптимального уровня АД; • предупреждение острых и отдаленных сердечнососудистых осложнений. Основными звеньями патогенеза МС и его осложнений: являются ожирение, инсулинорезистентность, нарушение углеводного обмена, дислипидемия и АГ. При этом данный симптомокомплекс может протекать с преобладанием нарушения того или иного вида обмена, что в конечном итоге определяет приоритетные направления его терапии в том или ином случае. Краеугольным камнем в лечении МС являются немедикаментозные мероприятия, направленные на снижение массы тела, изменение стереотипов питания, отказ от вредных привычек, таких как курение и злоупотребление алкоголем, повышение физической активности, то есть формирование так называемого здорового образа жизни. Присоединение медикаментозных методов лечения не исключает немедикаментозных мероприятий и должна проводиться параллельно с ними. Немедикаментозное лечение является более физиологичным, доступным и не требует больших материальных затрат, в то же время необходимы значительные усилия со стороны врачей и самого больного, так как проведение данного вида лечения связано с затратами дополнительного времени. Эти мероприятия должны прово- диться пожизненно, так как ожирение относится к хроническим заболеваниям. Немедикаментозное лечение МС включает диетические мероприятия и физические упражнения, результатом которых должно быть уменьшение выраженности ожирения. Снижение массы тела, особенно за счет висцерального жира, способствует коррекции метаболических нарушений, повышению чувствительности тканей к инсулину и снижению АД, значительно уменьшая и отдаляя риск осложнений. При недостаточной эффективности немедикаментозных методов лечения или при наличии определенных показаний возникает необходимость назначения медикаментозной терапии или даже хирургической коррекции массы тела, но эти мероприятия должны осуществляться только на фоне продолжающегося немедикаментозного лечения. Лечение АГ относится к патогенетической терапии МС, поскольку она может вносить определенный вклад в формирование и прогрессирование данного синдрома. При этом необходимо учитывать влияние того или иного антигипертензивного препарата на углеводный и липидный обмены. Преимуществом должны пользоваться лекарственные средства, по крайней мере, нейтрально действующие на обменные процессы, или обладающие способностью снижать инсулинорезистентность и улучшать показатели углеводного и липидного обменов (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), сартаны, антагонисты кальция). Недопустимо применение препаратов с заведомо известным негативным влиянием на инсулинорезистентность и метаболические процессы. Еще одним из важных условий антигипертензивной терапии является достижение целевых уровней АД <140/90 мм рт. ст. (для больных с АГ и поражением почек менее 130/80 мм рт. ст.) [1, 2], так как именно при условии достижения этих уровней наблюдается наименьшее число сердечно-сосудистых осложнений. Особенности патогенеза АГ при МС определяют показания и противопоказания к назначению тех или иных классов антигипертензивных препаратов или их отдельных представителей. Ингибиторы АПФ являются препаратами выбора для лечения АГ у больных с МС [1, 2]. Они имеют доказанный положительный метаболический эффект на углеводный обмен, снижают риск сахарного диабета и выраженные органопротективные свойства [1, 2]. Последнее важно, т.к. у пациентов с МС частота выявления поражения органов-мишеней (сердце, почки, сосуды) выше, чем у лиц без МС. Результаты крупных многоцентровых исследований ASCOT и HOPE установили снижение заболеваемости сахарным диабетом у больных, получавших ингибиторы АПФ [1]. Преимуществом ингибиторов АПФ является также способность повышать чувствительность тканей к инсулину и оказывать гипохолестеринемическое действие. Результаты российского многоцентрового исследования ЭКО продемонстрировали улучшение показателей углеводного и липидного обменов у больных с МС на фоне терапии ингибитором АПФ [3]. Нефропротективный эффект ингибиторов АПФ обусловлен тем, что блокируя образование ангиотензина II, они обеспечивают расширение выносящей артериолы клубочков, снижая тем самым внутриклубочковое гидростатическое давление [3]. При изучении влияния ингибиторов АПФ на функцию эндотелия был обнаружен еще один возможный механизм их ангиопротективного действия. Известно, что ангиотензин II подавляет секрецию эндотелием оксида азота и стимулирует секрецию эндотелина-1, а инги- ФАКТОРЫ РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Трудный пациент № 12, ТОМ 9, 2011 6 битор АПФ, блокируя синтез ангиотензина II, восстанавливает баланс эндотелиальных вазоактивных факторов, способствуя нормализации тонуса сосудов [3]. В ходе проведения другого российского многоцентрового исследования ПРИЗ была подтверждена антигипертензивная эффективность и хорошая переносимость ингибиторов АПФ, в частности у больных c ожирением [3]. Появление в клинической практике ингибиторов АПФ ознаменовало настоящий прорыв в лечении больных с сердечно-сосудистой патологией. В 1975 г. был синтезирован первый пероральный ингибитор АПФ каптоприл, а в 1980 г. целенаправленный поиск молекулы со свойством более длительного блокирования АПФ и лучшими, чем у каптоприла, параметрами безопасности увенчался открытием эналаприла. Новый препарат быстро завоевал популярность у врачей и стал предметом научных изысканий. На примере эналаприла в экспериментальных и клинических исследованиях 1990–2000 гг. были подробно изучены органопротективные эффекты ингибиторов АПФ и установлена их способность улучшать клинический прогноз при широком спектре кардиологической патологии. Сегодня эналаприл ассоциируется со всеми классовыми свойствами ингибиторов АПФ: оптимальным суточным профилем снижения АД, защитой органов-мишеней от повреждающего воздействия АГ, повышением продолжительности и качества жизни пациентов с ИБС и хронической сердечной недостаточностью, способностью снижать риск сахарного диабета и его осложнений. В то же время богатая доказательная база ориентирует клиницистов на определенные сферы применения препарата и клинические ситуации, в которых пациенты могут получить максимальную пользу от назначения эналаприла. Эналаприл (эналаприла малеат) является пролекарством, которое после перорального приема и абсорбции гидролизуется в печени, превращаясь в активное вещество – эналаприлат. В кишечнике всасывается 60–70% эналаприла малеата, 60% которого трансформируется в эналаприлат. Общая биодоступность эналаприла в перерасчете на эналаприлат – около 40%. Для сравнения: биодоступность лизиноприла, который является ингибитором АПФ прямого действия и не проходит этап гидролиза в печени, составляет 25%. Абсорбция эналаприла не зависит от приема пищи, в то время как всасывание каптоприла подавляется едой примерно на 50%. Пиковая концентрация эналаприлата в плазме крови отмечается через 3,5–4,5 ч после приема эналаприла. При регуИнформация о препарате ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ Антигипертензивное, сосудорасширяющее. Ингибирует АПФ и в результате снижает образование ангиотензина II из ангиотензина I, устраняя, таким образом, сосудосуживающее действие последнего. Снижает ОПСС, уменьшает пред- и постнагрузку на миокард. Снижает давление в правом предсердии и малом круге кровообращения. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ Гипотензивный эффект при приеме внутрь развивается через 1 ч, достигает максимума через 4–6 ч и сохраняется до 24 ч. У некоторых больных для достижения оптимального уровня АД необходима терапия на протяжении нескольких недель. При сердечной недостаточности заметный клинический эффект наблюдается при длительном лечении – 6 мес и более. лярном приеме препарата стабильная концентрация действующего вещества в плазме крови достигается на 3-й день [4]. Около 2/3 дозы эналаприла в виде неизмененного эналаприла и эналаприлата выводится почками, остальная часть дозы – кишечником. Почечный клиренс эналаприла несколько замедляется у пациентов с выраженной почечной недостаточностью, что требует снижения дозы и кратности приема. Элиминация эналаприла из организма двухфазная: первая фаза с периодом полувыведения 2–6 ч соответствует быстрой почечной экскреции циркулирующего в крови эналаприла и его активного метаболита; за ней следует вторая фаза (период полувыведения 36 ч), в которую выводятся остатки препарата, распределенные в тканях и связанные с АПФ. Продленная экскреция не вызывает эффекта кумуляции, но отражает высокую способность липофильного препарата проникать в ткани [4]. Известно, что ингибиторы АПФ существенно различаются по строению молекул и физико-химическим свойствам. В ранних исследованиях ингибиторов АПФ совершались попытки сравнить их тканевую аффинность, степень подавления ангиотензинпревращающего фермента в различных органах и тканях: миокарде, стенке крупных сосудов, почках, легких, головном мозге, и на основании выявленных различий объяснить или предсказать способность тех или иных представителей класса защищать от повреждения определенные органы-мишени. Предполагалось, что липофильные препараты (например, эналаприл, каптоприл) легче, чем гидрофильные (лизиноприл), проникают в ткани и поэтому более эффективно инактивируют тканевой АПФ, в том числе в органах-мишенях. Однако особенности клинических эффектов ингибиторов АПФ не удалось напрямую связать с различиями в структурной формуле, свойствами растворимости и тканевой аффинности. Отсутствие подобных корреляций подтвердилось в крупномасштабных клинических исследованиях с твердыми конечными точками. Так, в экспериментах эналаприл и рамиприл показали наименее стойкую блокаду АПФ в миокарде, а каптоприл и зофеноприл лидировали по степени подавления миокардиального АПФ [4]. Тем не менее, в клинике эналаприл демонстрирует выраженное кардиопротективное действие, подтвержденное результатами исследований у пациентов с АГ и хронической сердечной недостаточностью. Механизм действия эналаприла полностью согласуется с концепцией подавления ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) как нейрогуБЕРЛИПРИЛ® (Берлин-Хеми АГ/Менарини Групп, Германия) Эналаприл Таблетки 5 мг; 10 мг; 20 мг СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ Внутрь. Начальная доза – 5 мг 1 раз в сутки, а у больных с патологией почек или принимающих мочегонные препараты – 2,5 мг 1 раз в сутки. При хорошей переносимости и необходимости доза может быть увеличена до 10–40 мг/сут однократно или в два приема. ПОКАЗАНИЯ Артериальная гипертензия (в том числе реноваскулярная гипертензия), хроническая сердечная недостаточность и бессимптомная дисфункция левого желудочка (в составе комбинированной терапии). Разделы: Противопоказания, Применение при беременности и кормлении грудью, Побочные действия, Передозировка, Меры предосторожности – см. в инструкции по применению препарата. КАРДИОЛОГИЯ САД/ДАД составило 26/12 мм рт. ст. в обеих группах, но в группе эналаприла за 4 с лишним года наблюдения совокупная частота сердечно-сосудистых осложнений и случаев смерти была на 11% меньше (р=0,05), в основном за счет снижения частоты инфаркта миокарда у мужчин. Исследование STOPHypertension 2 подтвердило эквипотентность в снижении АД для ингибиторов АПФ эналаприла или лизиноприла, антагонистов кальция фелодипина или исрадипина и более традиционной стратегии лечения АГ – комбинации b-адреноблокаторов с диуретиками [6]. Органопротективные свойства эналаприла Сосуды. В ранних исследованиях ингибиторов АПФ показана высокая тропность липофильных препаратов, в частности эналаприла, к эндотелию сосудов и АПФ сосудистой стенки [3, 4]. В дальнейшем были описаны многочисленные вазопротективные механизмы действия эналаприла, в том числе уменьшение явлений эндотелиальной дисфункции за счет подавления вазоконстрикции и повышения выработки эндотелий-релаксирующего фактора NO, антипролиферативное и антимиграционное действие в отношении гладкомышечных клеток, моноцитов и нейтрофилов, антитромбоцитарный эффект, усиление эндогенного фибринолиза. Положительное влияние эналаприла на функционирование эндотелия сосудистой стенки посредством усиления синтеза NO и других эндотелиальных медиаторов, активируемых брадикинином, подтверждено во многих экспериментальных работах, а также у пациентов с ИБС [3]. При сравнении гипотензивной активности верапамила SR и эналаприла у больных АГ в рамках исследования SLIP у эналаприла был выявлен антиатерогенный эффект, который заключался в снижении уровней общего холестерина плазмы, триглицеридов и липопротеидов низкой плотности [7]. Показано, что на фоне приема эналаприла уменьшается толщина комплекса интима-медиа сонных артерий, которая признана независимым фактором риска сердечно-сосудистых осложненийи инсульта [7]. Миокард. При длительном применении эналаприл уменьшает степень гипертрофии миокарда левого желудочка и замедляет темпы его дилатации, предотвращая прогрессирование сердечной недостаточности, посредством ряда механизмов, например уменьшение постнагрузки на миокард в результате снижения периферического сосудистого сопротивления и АД, снижение адренергической стимуляции миокарда, опосредованной ангиотензином II, снижение трофического влияния ангиотензина II на структуры миокарда и синтез коллагена, уменьшение пролиферации фибробластов (замедление фиброзирования миокарда) за счет ингибирования гидролиза N-ацетил-серил-аспартил-лизил-пролина и др. [3]. В 5-летнем исследовании по изучению кардиопротективных эффектов эналаприла у больных АГ выявлено достоверное снижение индекса массы миокарда левого желудочка на 39% (p<0,001), улучшение его сократительной способности в виде увеличения фракции выброса (p<0,05). Помимо этого, снижался риск развития ХСН, что также сопровождалось снижением риска развития желудочковых аритмий и улучшением общего клинического прогноза [7]. Результаты исследования PRESERVE (Prospective Randomized Enalapril Study Evaluating Regression of Ventricular Enlargement) свидетельствуют о том, что у больных АГ с гипертрофией миокарда левого желудочка прием эналаприла по 20 мг 1 раз в сутки (у 59% – Трудный пациент № 12, ТОМ 9, 2011 моральной основы развития АГ. Основной системный эффект эналаприла – блокирование АПФ, что приводит к уменьшению содержания в плазме крови ангиотензина ІІ, периферической вазодилатации и снижению АД [4]. Кроме того, блокада АПФ сопровождается снижением секреции альдостерона, адреналина, норадреналина и вазопрессина, компенсаторным повышением концентрации калия и активности ренина в плазме крови. В совокупности эти изменения обусловливают наряду с выраженным гипотензивным эффектом целый ряд полезных клинических свойств эналаприла [4]: • снижение пред- и постнагрузки на миокард, предотвращение и обратное развитие гипертрофии левого желудочка, стенок артерий и артериол; • повышение фракции выброса левого желудочка при длительном применении без оказания существенного влияния на минутный объем и частоту сердечных сокращений; • предотвращение развития толерантности к нитратам и потенцирование их вазодилатирующего действия; • антиаритмический эффект; • уменьшение задержки жидкости и натрия в организме; • усиление почечного кровотока, снижение внутриклубочковой гипертензии, замедление развития гломерулосклероза и снижение риска развития почечной недостаточности. Перечисленные свойства эналаприла актуальны на всех этапах сердечно-сосудистого континуума: при неосложненной АГ, после перенесенного инфаркта миокарда, при сердечной недостаточности, а также в профилактике диабетической нефропатии у пациентов с сахарным диабетом. Эффективность в снижении АД. Эналаприл оказывает дозозависимый гипотензивный эффект, который прослеживается в течение 24–36 ч после однократного перорального приема. Максимальное снижение АД достигается через 6–8 ч [4]. По сравнению с родоначальником класса каптоприлом эналаприл медленнее выводится из организма, его гипотензивный эффект развивается не так быстро, но выражен сильнее и длится дольше [4]. Для стабильного контроля АГ в течение суток достаточно 2-кратного приема эналаприла. В отличие от каптоприла, при приеме эналаприла отсутствует трехфазность реагирования АД. После внезапной отмены эналаприла уровень АД плавно возвращается к исходному [4]. Стартовая доза 5 мг 2 раза в день во многих случаях является адекватной для лечения неосложненной мягкой или умеренной АГ. При недостаточном эффекте дозу можно повысить до 10 мг 1–2 раза в день, а при необходимости и хорошей переносимости — до 20 мг 2 раза в день [4]. Применение эналаприла при неосложненной АГ основывается на надежной доказательной базе, по способности контролировать АД эналаприл является золотым стандартом среди ингибиторов АПФ. Эффективность и безопасность эналаприла как средства для лечения АГ продемонстрированы в многочисленных исследованиях, в том числе в сравнении с традиционными и новыми гипотензивными препаратами. Кроме выраженного гипотензивного действия, в этих исследованиях прослеживается благоприятное влияние эналаприла на сердечно-сосудистый прогноз. Рандомизированное открытое со слепой оценкой конечной точки сравнение эналаприла и гидрохлоротиазида у пациентов с АГ проведено в исследовании ANBP2 [5]. По гипотензивному эффекту препараты были сопоставимы, среднее снижение 7 ФАКТОРЫ РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Трудный пациент № 12, ТОМ 9, 2011 8 в комбинации с тиазидным диуретиком гидрохлоротиазидом) не только обеспечивает надежный контроль АД, но и сопровождается обратным развитием гипертрофии миокарда. Применение эналаприла в течение 1 года в 56% случаев привело к нормализации индекса массы миокарда левого желудочка [8]. По способности вызывать регресс гипертрофии левого желудочка эналаприл не уступает более современному классу гипотензивных препаратов – антагонистам рецепторов к ангиотензину II. В многоцентровом исследовании CATCH (Candesartan Assessment in the Treatment of Cardiac Hypertrophy) прием кандесартана в дозе 8–16 мг/сут и эналаприла в дозе 10–20 мг/сут больными АГ с уже развившейся гипертрофией миокарда левого желудочка сопровождался сопоставимым снижением индекса массы миокарда левого желудочка за 12 мес в среднем на 15,0 и 13,1 г/м2 соответственно (-10,9 и -8,4%; р<0,001 для обоих препаратов относительно исходных значений индекса массы миокарда левого желудочка) [9]. Почки. В результате ингибирования АПФ и снижения уровня ангиотензина II, независимо от величины снижения системного АД, снижается тонус отводящих артериол гломерулярного аппарата почек, вследствие чего снижается давление в петлях капилляров клубочков и предотвращается их гипертрофия. Кроме того, при снижении концентрации в плазме крови ангиотензина II подавляется образование альдостерона, который играет важную роль в прогрессировании почечной недостаточности. Классовое влияние ингибиторов АПФ на функционирование почек проявляется в уменьшении почечного сосудистого сопротивления, увеличении почечного плазмотока, предотвращении или снижении протеинурии, повышении натрийуреза и снижении выведения калия, увеличении общего диуреза [3]. Исследования, которые подтвердили нефропротективные свойства ингибиторов АПФ на практике, были выполнены с эналаприлом в популяции высокого риска поражения почек – у больных сахарным диабетом 2 типа. Так, применение эналаприла в дозе 10 мг/сут у данной категории пациентов с нормальным АД и микроальбуминурией за 7 лет наблюдения снизило риск развития нефропатии на 42% относительно группы плацебо (р<0,001) [10]. В группе плацебо отмечался прогрессирующий рост альбуминурии, уровень креатинина плазмы крови как индикатора почечной недостаточности за 7 лет вырос на 16%, а в группе эналаприла все это время он оставался на прежнем уровне [10]. Как уже говорилось выше, несомненным достоинством ингибиторов АПФ является их метаболическая нейтральность и даже способность предупреждать метаболические нарушения [1–3]. Получено множество подтверждений способности эналаприла снижать инсулинорезистентность периферических тканей и таким образом предупреждать прогрессирование метаболических нарушений и развитие СД [1–3]. Ретроспективный анализ исследования SOLVD показал, что в группе больных, принимавших эналаприл, частота развития СД составила только 5,9%, а в группе плацебо – 22,4%, и эти различия являются высокодостоверными (р<0,0001). Наиболее выраженное снижение риска развития диабета отмечалось в субпопуляции больных с исходно повышенным уровнем глюкозы (6,1–7,0 ммоль/л): на фоне приема эналаприла частота развития сахарного диабета составила 3,3%, а в группе плацебо – 48% (р<0,0001) [11]. Эналаприл не вызывает гипокалиемию, гипергликемию, не повышает уровень мочевой кислоты и холестерина [4]. Обращает на себя внимание и мини- мальный спектр лекарственных взаимодействий препарата. Не выявлено значимых взаимодействий эналаприла с другими средствами для лечения АГ и хронической сердечной недостаточности: диуретиками, дигоксином, а также с пероральным антикоагулянтом варфарином [4]. Специфический побочный эффект всех ингибиторов АПФ – сухой кашель – не раз становился предметом изучения в крупных исследованиях, однако истинную частоту его возникновения определить трудно изза различий в оценке данного симптома и степени его корреляции с приемом ингибиторов АПФ. Причина кашля до настоящего времени окончательно не определена. Предполагается, что ведущую роль играет накопление в слизистой оболочке бронхов брадикинина и субстанции Р, обусловленное блокирующим воздействием ингибиторов АПФ на кининазы, осуществляющие инактивацию этих биологически активных веществ [4]. По данным систематического обзора литературы, опубликованного в 2010 г., частота кашля на фоне приема эналаприла составляет в среднем 11,48% (95% доверительный интервал – ДИ – 9,54–13,41%). При этом частота отмены препарата по причине кашля составила всего 2,57% (95% ДИ – 2,4–2,74%) [7]. Самый опасный из возможных побочных эффектов ингибиторов АПФ – ангионевротический отек (отек Квинке) – встречается крайне редко [4]. Так, частота его развития составила 0,4% в исследовании SOLVD на фоне приема эналаприла у больных с хронической сердечной недостаточностью [11]. В патогенезе отека Квинке основную роль играют замедление деградации брадикинина и его накопление в плазме крови. При этом считается, что ингибиторы АПФ сами по себе не вызывают отек Квинке, но могут облегчать его возникновение у предрасположенных к нему пациентов [4, 7]. В целом побочные эффекты ингибиторов АПФ редко становятся причиной отмены. В многоцентровое исследование частоты побочных эффектов и причин непереносимости ингибиторов АПФ SPICE (Study of Patients Intolerant of Converting Enzyme Inhibitors) включили более 9500 пациентов c нарушенной функцией левого желудочка. Из них 80% принимали ингибиторы АПФ. Плохая переносимость ингибиторов АПФ послужила причиной их отмены в 9% случаев. Три основные причины отмены ингибиторов АПФ включали кашель (3,6%), ухудшение функции почек (2,2%) и гипотензию (1,7%). Другие побочные эффекты регистрировали менее чем у 0,5% больных. Эти данные подтверждают хорошую переносимость ингибиторов АПФ даже у самой тяжелой категории больных – пациентов с хронической сердечной недостаточностью [12]. Эналаприл является одним из самых изученных представителей своего класса, обладает доказанной эффективностью в снижении АД и свойством улучшать прогноз и качество жизни больных на всех этапах сердечно-сосудистого континуума — от неосложненной АГ до терминальной стадии хронической сердечной недостаточности, в связи с чем данный препарат включен в список важнейших лекарственных средств Всемирной организации здравоохранения, где фигурирует сразу в двух категориях – как антигипертензивное средство и как средство для лечения сердечной недостаточности [7]. Популярность эналаприла у кардиологов и терапевтов стимулирует производство и продвижение на рынке генерических копий препарата, по числу которых эналаприл является лидером среди ингибиторов АПФ наряду с их первым представителем – каптоприлом. На российском рынке в настоящий Литература 1. Рекомендации экспертов Всероссийского научного общества кардиологов по диагностике и лечению метаболического синдрома. Второй пересмотр. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2009; 6: приложение 2: 1–29. 2. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (четвертый пересмотр). Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2010; 6: приложение 2: 3–32. 3. Руководство по артериальной гипертонии / Под редакцией Е.И. Чазова, И.Е. Чазовой. М.: Медиа-Медика, 2005; 201–216, 246–280, 399–414, 596–615. 4. Клиническая фармакология / Под ред. В.Г.Кукеса, издание 4, М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008; 392–395. 5. Wing L.M.H., Reid C.M., Ryan P. et al. A comparison of outcomes with angiotensin-converting-enzime inhibitors and diuretics for hypertension in the elderly. N. Engl. J. Med. 2003; 348: 583–592. 6. Hansson L., Lindholm LH, Ekbom T. et al. Randomozes trial of old and new antihypertensive drugs in elderly patients: cardiovascular mortality and morbidity the Swedish Trial in Old Patients with Hypertension2 study. Lancet. 1999; 354: 1751–6. 7. Сиренко Ю.Н. Эналаприл в кардиологии и терапии: стандарт эффективности и безопасности среди ингибиторов АПФ. Газета Новости медицины и фармации. Справочник специалиста. 2011; 13–14. 8. Devereux R.B., Paimieri V., Sharpe N. et al. Effects of once-day angiotensin-converting enzyme inhibition and calcium channel blockadebased antihypertensive treatment regimens on left ventricular hypertrophy and diastolic filling in hypertension. Circulation. 2001; 104: 1248–54. 9. Cuspidi C., Muiesan M.L., Valagussa L. et al. on behalf of the CATCH investigators. Comparative effects of candesartan and enalapril on left ventricular hypertrophy in patients with essential hypertension: the candesartan assessment in the treatment of cardiac hypertrophy (CATCH) study. J Hypertens. 2002; 20: 2293–2300. 10. Gary T.C. Ko, Chiu-Chi Tsang, Hamish C.K. Chan. Stabilization and regression of albuminuria in Chinese patients with type 2 Diabetes: a one-year randomized study of valsartan versus enalapril. Advances in thepapy. 2005; 22: 155–162. 11. The SOLVD investigators. Effect of enalapril on mortality and the development of heart failure in asymptomatic patients with reduced left ventricular ejection fraction. N Engl J Med. 1992; 327: 685–91. 12. Granger C.B., Erti G., Kuch J. et al. Randomized trial of candesartan cilexetil in the treatment of patients with congestive heart failure and a history of intolerance to angiotensin-converting enzyme inhibitors. Am Heart J. 2000; 139: 609–17. КАРДИОЛОГИЯ момент одним из самых популярных препаратов эналаприла является Берлиприл® производства европейской компании «Берлин-Хеми/Менарини Групп». От других генерических препаратов эналаприла Берлиприл® отличает наличие системы внутренней стабилизации, которая защищает эналаприл от воздействия внешних факторов: перепадов температуры, влажности, кислой среды желудка. Благодаря этому, каждая таблетка препарата гарантированно сохраняет свойства действующего вещества до момента его абсорбции в кишечнике. Таким образом, выбор эналаприла для лечения АГ на фоне метаболического синдрома хорошо обоснован с точки зрения доказательной медицины. При этом эналаприл не только обеспечивает надежный контроль АД, но и находит точки приложения в патогенезе МС, за счет чего способен улучшать долгосрочный прогноз у этой многочисленной категории больных. КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС Особенности лечения ишемической болезни сердца на фоне анемии различного генеза А.М.Шилов, А.О.Осия Первый Московский государственный медицинский университет им И.М.Сеченова Рост частоты хронических болезней и их сочетания вызывают трудности в своевременной диагностике и подборе адекватного комплексного лечения ишемической болезни сердца. Показано у 28 больных с ишемической болезнью сердца, осложненной анемией, что увеличение уровня гемоглобина способствует нормализации соответствий между потреблением миокардом кислорода и величиной коронарного кровотока, и таким образом обеспечивается необходимый энергобаланс для эффективной работы сердца как насоса – увеличение фракции выброса и толерантности к физическим нагрузкам. Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, железодефицитная анемия, комплексная терапия. Treatment of coronary heart disease in patients with different types of anemia Трудный пациент № 12, ТОМ 9, 2011 A.M.Shilov, A.O.Osiya First Moscow Medical State University named by I.M.Sechenov, Moscow 10 Increase of prevalence of concomitant diseases creates difficulties in timely diagnosis and adequate complex treatment of coronary heart disease. In 28 patients with coronary heart disease and anemia was shown that normalization of hemoglobin level provides normalization of balance between cardiac oxygen supply and demand and thus increase of ejection fraction and exercise tolerance. Key words: coronary heart disease, iron-deficiency anemia, complex therapy. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – несоответствие доставки кислорода коронарным кровотоком уровню его потребления миокардом является следствием коронарной болезни сердца, которая имеет периоды стабильного течения и обострения. ИБС в последние десятилетия стойко занимает одно из ведущих мест в структуре обращаемости и смертности при сердечно-сосудистых заболеваниях (ССЗ). В развитых странах Европы и Северной Аме- рики на 1 млн населения приходится 30–40 тыс больных ИБС. По результатам Фремингемского исследования в 40,7% случаев стенокардия напряжения является первым проявлением ИБС у мужчин и в 56,5% наблюдений – у женщин. По данным обследования Российской национальной выборки, распространенность стенокардии составила 3,3% у мужчин и 7,05 – у женщин [2]. ИБС – один из основных факторов риска внезапной сердечной смерти (ВСС) и на ее долю приходится 2/3 случаев внезапной смерти при ССЗ. ИБС чаще болеют мужчины в возрасте 40–65 лет. Продолжительность жизни мужчин с типичной стенокардией на 8 лет меньше, чем у их сверстников, не имеющих болей в грудной клетке. В России среди мужчин 35–64 лет летальность от ИБС составляет 56,6% от общего числа смертей при ССЗ, у женщин того же возраста – 40,4% [2]. Следует признать, что только 40–50% всех больных стенокардией знают о наличии у них болезни и получают соответствующую терапию. По результатам медико-статистических исследований, представленных ВОЗ, во всем мире пока не наблюдается тенденции к снижению смертности от ССЗ, в частности от ИБС, что определяет актуальность целенаправленного изучения патофизиологических аспектов и противостояния этой патологии. Если же заболевания развиваются на соматически отягощенном фоне, то это вызывает дополнительные сложности как в диагностике, так и в тактике ведения данного контингента больных в независимости от возраста. Другая составляющая актуальности обсуждаемой проблемы – полиморбидность – независимое сочетание различных болезней у одного пациента, среди которых анемия занимает значительное место. Для современного больного характерна множественность сопутствующих заболеваний, которые могут оказывать взаимовлияние на течение и клинические проявления патологий (принцип суперпозиции), в частности анемия различной этиологии. С возрастом, рост частоты хронических болезней и их сочетания вызывают трудности в своевременной диагностике и подборе адекватного комплексного лечения ИБС. Анемический синдром (АС) не является редкостью в повседневной практике врача и занимает ведущее место в реестре перечней 38 самых распространенных заболеваний. Анемия с увеличением возраста пациентов достаточно часто присутствует как фоновое состояние, при котором течение основного заболевания (ИБС) становится крайне тяжелым. В целом проблема анемии при ССЗ – это не новая проблема, однако еще 15–20 лет назад ее изучение носило академический характер. В ежегодном отчете Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) регистрируется в среднем 2 млрд случаев анемии среди населения земного шара, из них 85–95% составляют железодефицитные анемии (ЖДА). У 3,6 миллиарда человек уже имеет место дефицит железа, который в 50% достигает развития синдрома ЖДА, и в настоящее время не отмечается тенденции к уменьшению этих показателей [1, 4, 5, 8]. Традиционно, при обследовании больных с различными формами ИБС акцентируется внимание Сведения об авторах: Шилов Александр Михайлович – профессор, д.м.н., зав. кафедрой неотложных состояний в клинике внутренних болезней Факультета послевузовского профессионального образования врачей (ФППОВ) Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Осия Астанада Отаровна – к.м.н., ассистент, ученый секретарь, кафедра неотложных состояний в клинике внутренних болезней Факультета послевузовского профессионального образования врачей (ФППОВ) Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Материал и методы За период с января 2009 по сентябрь 2011 г. под нашим наблюдением находились 28 больных ИБС – cтабильная стенокардия III–IV ФК (Классификация канадского Кардиологического общества), осложненная анемией: 18 пациентов с ИБС в сочетании с ЖДА, поставленной на основании уровня сывороточного железа – меньше 12 ммоль/л), 10 больных ИБС – с фолиевой/В12-дефицитной анемией (по данным клинического и лабораторного обследования). В исследуемой группе больных ИБС было 11 женщин, средний возраст которых составил 56,1±5,1 года, 17 мужчин – средний возраст – 58,2±4,1 года. Из исследования исключались онкологические больные и пациенты с хронической почечной недостаточностью. Функциональный класс стенокардии определяли с помощью нагрузочного теста – количество метров пройденных за 6 мин без «дискомфорта в области сердца». Критериями анемии являлись снижения уровня гемоглобина (Hb<120 г/л) и показатели лабораторного КАРДИОЛОГИЯ исследования крови: для ЖДА – гипохромия (цветной показатель <0,85; МСН – <24 пг), микроцитоз (МСV – <75 мм), сывороточное железо – <12,0 ммоль/л, насыщение трансферина железом (НТЖ) – <15%; для фолиевой или В12-дефицитной анемией – наличие нормо- или макроцитоза при нормальном уровне сывороточного железа. Повышенное число ретикулоцитов свидетельствует о нормальной пролиферативной функции костного мозга на стимуляцию эндогенного ЭПЭ, что более характерно для фолиевой или В12-дефицитной анемии [2, 5]. Средний уровень Hb в крови до лечения в целом по группе отобранных больных ИБС составил 96,8± 4,6 г/л: у женщин – 96,2±3,4 г/л, у мужчин – 97,2± 3,4 г/л (разница статистически недостоверна, p<0,05). Соответственно, в подгруппе больных ИБС с ЖДА средний уровень Hb–91,4±3,7 г/л, в подгруппе больных с В12-дефицитной анемией Hb–106,5±3,1 г/л. Концентрация сывороточного железа до лечения в среднем по подгруппе больных с ЖДА составила 7,5±2,4 ммоль/л: у женщин – 5,9±1,1 ммоль/л, у мужчин – 8,4±1,1 ммоль/л. В подгруппе больных с В12-дефицитной анемией средний уровень сывороточного железа равнялся 13,9±1,4 ммоль/л. По выраженности снижения уровня Hb выделяют три степени тяжести анемии: 1-я – легкая – 90–109 г/л (без гипохромии и микроцитоза); 2-я – средней тяжести – 70–89 г/л (микроцитоз, гипохромия); 3-я – тяжелая – <70 г/л (симптомы тканевой гипоксемии). В нашем исследовании в подгруппе больных ИБС с ЖДА у 4 пациентов уровень Hb был ниже 70 г/л и в среднем равнялся 65,8±3,1 г/л; анемия средней степени тяжести была выявлена у 5 пациентов c средним уровнем Hb – 86,1±2,2 г/л; легкая степень анемии имела место у 9 больных ИБС с ЖДА со средним уровнем Hb – 104,6±3,1 г/л. Результаты обследования больных до и после лечения, в зависимости от вида анемии, представлены в таблице. Лечение основного заболевания – ИБС проводили с помощью антиангинальных препаратов (нитраты, кардиоселективные b-блокаторы, антагонисты кальция) с исключением аспирина и иАПФ, которые, по данным различных авторов, ингибируют синтез эритропоэтина в почках и блокируют его эритропоэтическое действие на уровне костного мозга [3, 10]. Длительность лечения в стационаре колебалась от 3 до 4 нед и в среднем составила 3,65±0,2 нед. Лечение ЖДА осуществляли железосодержащими препаратами, дозу которых рассчитывали в соответствии с общим дефицитом железа (ОДЖ) в организме согласно формуле: ОДЖ = МТ (кг) × 0,24 × (150 г/л – Hb больного) + депонированное железо; для массы тела (МТ) >35 кг: количество депонированного железа – 500 мг, Hb – 150 г/л, коэффициент 0,24=0,0034 0,07 1000 (содержание Fe в Hb=0,34%, объем крови = 7% от массы тела, коэффициент 1000 = перевод «г» в «мг») [3, 7]. У больных с тяжелой степенью ЖДА (4 пациента) стартовое лечение ЖДА начинали с в/в введения препарата железа Венофер (в среднем суммарно было введено 1444±25,4 мг железа) с последующей терапией пероральным железосодержащим препаратом Ферлатум (железо-протеин сукцинилат). У остальных больных (14 пациентов) лечение начинали и продолжили препаратом Ферлатум: из расчета в среднем по группе 1375,1–14,3 мг протеин сукцинат железа, что соответствовало 68,8±2,3 мг Fe3+ в сутки. В подгруппе пациентов с В12-дефицитной анемией ее лечение проводили подкожным введением циа- Трудный пациент № 12, ТОМ 9, 2011 на изменениях биохимических показателей крови (уровень специфических кардиоферментов), функционального состояния коронарного русла, насосной деятельности сердца, суточного мониторирования ЭКГ, лежащих в основе клинических проявлений этой патологии, и необоснованно мало внимания уделяется состоянию показателей красной крови (Hb, Ht) и уровню железа в организме, снижение которых способствуют утяжелению качества жизни и усугубляют прогноз болезни. Все вышеизложенное определяет актуальность проблемы сочетания ИБС и анемии различной этиологии, указывает на необходимость изучения патофизиологических механизмов совместного развития патологий, совершенствование диагностических, профилактических мероприятий в комплексном лечении ИБС. Анемический синдром – снижение концентрации гемоглобина в единице объема крови, нередко сочетающийся со снижением количества эритроцитов ниже нормы, и сопровождающийся специфическими (для органно-клеточной гипоксии) симптомами: головокружение, шум в ушах, головные боли, мелькание мушек перед глазами, слабость, утомляемость, снижение работоспособности, хроническая усталость, бледность кожи и слизистых, сердцебиение, одышка при незначительной физической нагрузке [1, 4, 7, 10]. Способность анемии ухудшать течение ИБС очевидна. В опубликованной работе W.C.Wu с соавт., в которую включен ретроспективный анализ течения ИБС у 78 984 пациентов в возрасте ≥65 лет, показана сильная обратная взаимосвязь между смертностью и уровнем Ht в первые 30 дней стационарного лечения острого инфаркта миокарда (ОИМ). Анализ показал, что пациенты с уровнем Ht >39% имели летальность в первые 30 дней в 17,2% случаев, пациенты с исходным Ht от 30,1% до 33% имели летальность 30%, а у пациентов с Ht<30% летальность была в 36% наблюдений. Кроме того, было обнаружено, что анемия значительно чаще встречается при ИБС и сильнее влияет на прогноз, чем сообщалось ранее, так при Ht <39% у пациентов с ИБС в 43,4% случаев была выявлена анемия, а 4,2% пациентов имели Ht<30%. Эти данные указывают, что диагностика и коррекция анемии являются важными и недооцениваемыми факторами риска у пациентов с ИБС [12]. 11 КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС Динамика основных показателей крови и центральной гемодинамики до и после лечения в зависимости от вида анемии. Показатель крови Этап исследования ЖДА (18 пациентов) В12ДА (10 пациентов) До лечения 91,4±3,7 106,5±3,1 После лечения 114,2±3,4 119,7±3,2 До лечения 37,2±2,1 38,1±1,5 муж – 40–48 После лечения 42,2±2,6 41,7±1,7 жен – 36–42 До лечения 0,9±0,3 8,9±1,2 После лечения 6,7±1,7 7,8±2,1 До лечения 71,1±3,2 91,4±6,6 После лечения 76,1±4,1 89,4±5,1 Hb, г/л 120–155 Ht, % Ретикулоциты, % 2–10 МСV, нм 75–95 До лечения 26,5±0,8 28,4±0,6 После лечения 28,06±0,9 28,95±0,8 MCH, пг/мл 27–33 До лечения 26,8±1,2 27,8±1,4 После лечения 26,3±1,6 28,5±1,3 До лечения 7,5±2,4 13,9±1,4 После лечения 11,5±1,4 16,3±2,1 До лечения 12,8±1,9 31,2±4,3 После лечения 24,7±2,6 32,1±3,4 MCHC, г/дл 30–38 СЖ, моль/л 12–30 НТЖ, % 25–50 До лечения 39,4±3,2 42,1±2,1 После лечения 50,2±3,8 54,6±2,8 До лечения 287,2±26,5 265,1±19,9 После лечения 398,4±23,4 425,8±25,1 ФВ, % >50 Тест – 6 минутная ходьба, м >500 м Трудный пациент № 12, ТОМ 9, 2011 Рис.1. Диаграмма динамики функционального класса ИБС до и после лечения 12 Референтные значения нокобаламина из расчета: 1000 мкг + 5 мг фолиевой кислоты (per os) в сутки в течение 10–14 дней. После проведенного лечения концентрация Hb в целом по группе больных ИБС увеличилась на 12% (от 96,8±4,6 г/л до 116,2±3,7 г/л, разница статистически достоверна, p<0,01). Как видно из таблицы, в подгруппе больных с ЖДА выявлен рост концентрации Hb на 24,9% (от 91,4±3,7 г/л до 114,2±3,4 г\л, p<0,01), который произошел в результате увеличения концентрация Fe сыворотки на 53,3% (после лечения) – от 7,5± 2,4 ммоль/л до 11,5±1,4 (p<0,001), что в первую очередь способствовало увеличению насыщения трансферина железом на 93% – практически вдвое (от 12,8±1,9% до 24,7±1,6%, p<0,001). В подгруппе больных ИБС с ЖДА одновременно с увеличением уровня гемоглобина на 24,9% произошло увеличение Ht на 13,4%, свидетельствующие о нормализации эритропоэза в результате улучшения функции трансферритина, НТЖ увеличилось на 93%. На фоне нормализации уровней сывороточного железа и гемоглобина произошло улучшение насосной деятельности сердца, документируемое увеличением ФВ в подгруппе больных с ЖДА на 27,4%: от 39,4±3,2% (до лечения) до 50,2±3,8% (к концу лечения) (p<0,01), с ростом толерантности к физической нагрузке на 38,7% (от 287,2±26,5 м/6 мин до 398,4±23,4 м/6 мин, p<0,001). Толерантность к физической нагрузке в целом по группе к концу стационарного лечения (3,65± 0,2 нед) возросла в среднем на 46,2%: от 279,8± 27,1 м/6 мин до 425,8±24,7 м/6 мин (p<0,001), в результате увеличения ФВ по группе больных ИБС на 28,2% (от 40,4±3,6% до 51,8±2,9%, p<0,001). Подобная положительная динамика со стороны толерантности к физической нагрузке позволила изменить соотношение ФК стенокардии: до лечения III и IV ФК были в 89,3% наблюдений (25 пациентов), после лечения – I ФК – у 9 (32,1%), II ФК – 15 (53,6%,1%) и III ФК – только у 4 (14,3%) пациентов (рис. 1). При оценке клинических проявлений, в целом по группе, количество приступов стенокардии (боли в области сердца) до лечения в среднем составило 10 приступов в день, после лечения – 4 приступа в день, 5 пациентов полностью отказались от приема антиангинальных препаратов. Суточный прием нитроглицерина сократился практически в три раза: до лечения средняя суммарная доза составляла 10,5± 1,5 мг, после лечения – 3,25±1 мг. Обсуждение результатов Ишемическая болезнь сердца – это группа заболеваний, обусловленных абсолютной или относительной недостаточностью коронарного кровообращения. Энергетику (доставка кислорода) нормальной работы сердца, как насоса, обеспечивает поток объема крови по коронарным артериям. Сужение одной или нескольких коронарных артерий (атеросклероз), снижение уровня гемоглобина суммарно уменьшают коронарный резерв, лишают сердечную мышцу необходимого ей количества кислорода. ИБС – несоответствие величины потребления миокардом кислорода (ПМО2) объему коронарного кровотока (Qкор.), доставляющего кислород к сердечной мышце (Qкор ≤ ПМО2), которые контролируются различными параметрами центральной гемодинамики, состоянием крови и сократительными свойствами кардиомиоцитов (рис. 2). Эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что заболевания сердечно-сосудистой системы, прежде всего ишемическая болезнь сердца, занимают ведущее место как среди причин нетрудоспособности, так и в структуре смертности. Чаще болеют мужчины в возрасте 40–65 лет. В развитых странах на 1 млн населения приходится 30–40 тыс больных ИБС [2]. В настоящее время абсолютно ясно, что, несмотря на очевидные достижения в изучении патогенеза, лечение ИБС представляет трудно решаемую проблему из-за ее комплексности. Своеобразие возникновения и течения ИБС, а также фазность самого процесса обуславливают тот факт, что лечение на начальном этапе и в период развернутой клинической картины не может быть идентичным, так как наличие осложнений и сопутствующих заболеваний (анемия) существенно влияют на качество и результаты лечебных мероприятий. Данные многочисленных эпидемиологических исследований и собственный опыт свидетельствует о том, что лица с ИБС – это пациенты, имеющие, как правило, сопутствующие заболевания, среди которых, часто отмечаются различные заболевания ЖКТ, в том числе атрофический гастрит, хронический энтероколит, которые способствуют развитию анемии различного происхождения. Факторами, приводящими к развитию сопутствующей анемии у больных ИБС, могут быть: мальабсорбция – нарушение всасывания Fe (результат венозного застоя и заболеваний в желудочно-кишечном тракте), применение аспирина (скрытые формы потери крови через ЖКТ). Длительное применение ингибиторов АПФ при лечении ИБС также может приводить к снижению уровня гемоглобина через подавление секреции эритропоэтина (ЭПО) эндотелием почечных канальцев и блокирование эритропоэтической роли ЭПО на уровне костного мозга. Другой причиной развития АС может являться опухолево-некротический фактор, уровень которого повышается у пациентов с ХСН, как исход ИБС, и коррелирует с тяжестью анемии [3, 4, 6, 8]. Воспалительные цитокины взаимодействуют не только с ЭПО-ген экспрессией, но и оказывают большое влияние на метаболизм железа, определяя так называемый ретикуло-эндотелиальный блок с дефектом доставки железа к месту эритропоэзиса (костный мозг). В настоящий момент молекулярный механизм этого эффекта может быть объяснен частично. Гепсидин (Hepcidin) является регуляторным ключом для метаболизма железа и медиатором анемии во время воспаления. Этот малый пептид, сверхпродукция которого индуцируется воспалительными цитокиназами, активирует захват железа макрофагами, что уменьшает доступ железа к эритропоэзу. Возникший ретикуло-эндотелиальный блок не может быть компенсирован оральным приемом препаратов железа, поэтому при тяжелой форме анемии (Hb<70 г/л) более эффективно назначение железа внутривенно [1, 3]. Потенциальные причины развития АС при ИБС: 1. Ишемическое повреждение костного мозга. 2. Снижение синтеза ЭПО в почках. 3. Нарушение захвата ЭПО костным мозгом. 4. Снижение высвобождения Fe из ретикуло-эндотелиальной системы. 5. Токсическое действие цитокина тумор-некротического фактора – a (TNFa). 6. Микрокровотечения вследствие длительного приема препаратов аспирина. 7. Подавление синтеза ЭПО длительным приемом иАПФ [8–11, 13, 14]. С учетом вышеизложенного, лечение ИБС на фоне латентной или клинически развернутой анемии следует проводить дифференцированно с включением антианемических препаратов и, вероятно, с исключением тех препаратов, которые способны вызвать нарушение эритропоэза (иАПФ, аспирин). В течении железодефицита выделяют 3 стадии: I стадия – прелатентный дефицит – потери железа превышают его поступление; компенсаторно увеличивается всасывание в кишечнике; истощение запасов без падения сывороточного железа и гемоглобина; II стадия – латентный дефицит – истощение запасов железа со снижением уровня сывороточного железа без изменений концентрации гемоглобина, хотя эритропоэз может уже страдать; III стадия анемии – а) легкой степени (компенсированная) – без гипохромии и микроцитоза; б) выраженная (субкомпенсированная) – с микроцитозом, а позднее и снижением насыщения эритроцитов гемоглобином (гипохромией); с) тяжелая (декомпенсированная) – с симптомами тканевых нарушений [1, 4, 11]. Восстановление уровня гемоглобина (основного носителя О2) способствует увеличению коронарного резерва, что обеспечивает энергетику насосной деятельности сердца адекватной основному обмену организма в широком диапазоне – от покоя до нагрузки. С точки зрения основного манифистирующего признака ИБС (стенокардия), в лечении данной патологии целесообразно использовать органические нитраты (эффективность которых доказана 150-летним использованием в клинической практике купирования «грудной жабы») с 100% биодоступностью, КАРДИОЛОГИЯ Рис. 3. Диаграмма участия железа в эритропоэзе и восстановлении уровня Hb. Трудный пациент № 12, ТОМ 9, 2011 Рис. 2. Диаграмма динамики коронарного резерва у больных ИБС на фоне атеросклероза и анемии 13 КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС Трудный пациент № 12, ТОМ 9, 2011 14 минимальной изменчивостью уровней концентрации в плазме крови, длительным периодом полувыведения и оказывающих влияние на агрегатное состояние тромбоцитов и подвижность эритроцитов. В настоящее время такими положительными характеристиками обладает Эфокс Лонг 50, что делает его перспективным в лечении ИБС, сочетающейся с различными заболеваниями, в частности с анемией. Венофер – Fe3+ – гидроксит сахарозный комплекс – полинуклеарный комплекс железа, аналогичный ферритину без апоферритина (белок–лиганд), который замещен углеводным компонентом, что предупреждает антигенный эффект ферритина при парентеральном введении. Венофер – препарат железа, в котором ядра Fe3+-гидроокисного комплекса окружены большим количеством нековалентно связанных молекул сахарозы, что определяет его размеры и не фильтруется почками, сохраняя терапевтическое депо железа в кровотоке. Ферлатум – это железа протеин сукцинилат, который представляет собой комплексное соединение, в котором атомы Fe3+ окружены полусинтетическим белковым носителем, препятствующим повреждению слизистой оболочки желудка. Белковый носитель повторно растворяется в двенадцатиперстной кишке, высвобождая трехвалентное железо в месте его лучшего всасывания, с минимальными побочными эффектами по сравнению с другими железосодержащими препаратами при пероральном применении. В ряде клинических исследований при оценке клинической эффективности Ферлатума на 3303 пациентах показана отличная переносимость препарата у 97,1% пациентов, через 30 дней лечения Hb увеличился на 22% на фоне роста сывороточного железо в два раза [7–9, 11]. В нашем опыте лечения ИБС, сочетающейся с анемией (64,3% – ЖДА), при коррекции уровня Нв в целом по группе от 96,8±4,6 г/л до 116,2±4,7 г/л преимущественно за счет увеличения сывороточного железа (от 7,5±2,4 ммоль/л до 11,5±1,4 ммоль/л) железосодержащими препаратами (Венофер – в/в, Ферлатум – per os) произошло значительное улучшение клинического состояния пациентов: в 15% случаев пациенты перестали принимать антиангинальные препараты, у остальных пациентов частота стенокардитических приступов сократилась практически вдвое (на 60%), с уменьшением приема нитроглицерина в целом по группе от 10,5±1,5 мг до 3,25±1,0 мг/сут. Подобная положительная динамика со стороны клинической картины произошла на фоне улучшения показателей насосной деятельности сердца – ФВ увеличилась на 28,2% к концу стационарного лечения в целом по группе наблюдаемых больных ИБС, сочетающейся с анемией: от 40,4±3,5% до 51,8±3,1%. Терапевтический эффект препарата Ферлатум реализуется, прежде всего, через восстановление эритропэтической функции трансферина, что документируется ростом НЖТ на 93,7%, увеличением Ht и Hb соответственно на 13,4 и 24,9% (рис. 3). Ни в одном случае не отмечено жалоб со стороны пациентов на диспептические расстройства при приеме препарата железа Ферлатум. Аналогичная положительная динамика была отмечена в клинической картине ИБС, сочетающейся с В12-дефицитной анемией: на фоне увеличения Нb (от 106,5±4,1 г/л до 119,7±3,2 г/л) ФВ возросла на 29,7% (от 42,1±2,1% до 54,6 ± 2,8%, p<0,001), толерантность к физической нагрузке увеличилась на 60,2% (от 265,1±19,9 м/6 мин до 425,8±25,1 м/6 мин, p<0,001). Таким образом, увеличение уровня Hb (основного носителя кислорода) способствует нормализации соответствий между потреблением миокардом кислорода и величиной коронарного кровотока, что обеспечивает необходимый энергобаланс для эффективной работы сердца как насоса – увеличение фракции выброса и толерантности к физическим нагрузкам. С учетом вышеизложенного, ранняя диагностика ЖДА является актуальной в общей проблеме профилактики, лечения и улучшения прогноза при ИБС, а ее коррекция – очень важное (если не жизненно необходимое) дополнение к комплексной терапии сердечно-сосудистых заболеваний, способствующих развитию ХСН. Литература 1. Дворецкий Л.И. Клинические рекомендации по лечению больных железодефицитной анемии. Русский медицинский журнал. 2004; 12: 14: 893–897. 2. Клюжев В.М., Ардашев В.Н., Брюховецкий А.Г., Михеев А.А. Ишемическая болезнь сердца. М.: Медицина. 2004. 3. Левина А.А.. Казюкова Т.В., Цветаева Н.В., и др. Гепсидин как регулятор гемостаза железа. Педиатрия. 2008; 87 (1); 67–74. 4. Эттингер О.А., Ускова О.В., Гендлин Г.Е., Сторожаков Г.И. Анемия с хронической сердечной недостаточностью: роль дефицита железа и его коррекция. Consilium medicum (кардиология). 2011; 13: 5: 121–127. 5. Anker S.D., Comin Colet J., Filippatos G. and all. FAIR-HF. Trial Investigators. Ferric cardoxymaltose in patients with heart failure and iron deficiency. N. Engl. J. Mtd. 2009; 361 (25): 2436–2448. 6. Danlay S.M., Weston S.A., Redfield M.S. et al. Anеmia and heart failure: A community study. Am. J. Mtd. 2008; 121 (8); 726–732. 7. Groenveld H.F., Januzzi J.L. Damman K. And all. Anemia and mortality in heart failure patients a systematic review and meta-analysis. J. Am. Coll. Cardiol. 2008; 52 (10): 818–827. 8. He S.W., Wang L.X. The impact of anemia on the prognosis chronic heart failure: a meta-analysis and systemic revieu. Congest Heart Fail. 2009; 15 (3): 123–130. 9. Jankowska E.A., Rozentryt P., Witkowska A. and all. Iron deficiency: an ominous sing in patients with systolic chronic heart failure. Eur. Heart J. 2010; 31 (15): 1872–1880. 10. Kaldara–Papatheodorou E.E., Terrovitis J.V., Nanas J.N. Anemia in heart failure: should we supplement iron in patients with chronic heart failure? Pol. Arch. Med. Weum. 2010; 120 (9): 354–360. 11. Opasich C., Cazzola M., Scelsi L. and al. Blanted erythropoietin production and defective iron supply for erythropoiesis as major causes of anaemia in patients with chronic heart failure. Europ. Heart J. 2005; 26: 2232–2237. 12. Wu W.C., Rathore S.S., Wang Y. and al. Blood transfusion in elderly patients with acute myocardial infarction. N. Engl.J.M. 2001; 345: 1230–1236. Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ имени И.М. СЕЧЕНОВА ПЛАН НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ И СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫХ ВЫСТАВОК на 2012 год 26–27 января Научно-практическая конференция с международным участием и специализированная выставка «XXIX Рахмановские чтения. Буллезные дерматозы» Адрес и место проведения: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, НИЦ, Выставочный конгресс-центр 16–17 февраля Международная научно-практическая конференция и специализированная выставка «Западно-чешский курортный треугольник: от качественного лечения к качественной реабилитации» Адрес и место проведения: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, НИЦ, Выставочный конгресс-центр 29 февраля Научно-практическая конференция с международным участием «Геномная ассоциация в клинической практике» Адрес и место проведения: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, НИЦ, Выставочный конгресс-центр 15 марта Научно-практическая конференция, приуроченная к празднованию «Всемирный день почки» Специализированная выставка «Нефрология сегодня» Адрес и место проведения: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, НИЦ, Выставочный конгресс-центр 23 марта Ежегодная научно-практическая конференция «Фармакотерапия болезней уха, горла и носа с позиций доказательной медицины» Специализированная выставка «Лекарственные средства для лечения болезней уха, горла и носа» Адрес и место проведения: г. Москва, ул. Новый Арбат, д. 36/9, здание Правительства Москвы, малый зал 3–4 апреля Международный конгресс: «Гипертензивные расстройства при беременности» Адрес и место проведения: 119991, Москва, ул. Еланского, д. 2, Клиника акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева УКБ № 2 11–13 апреля Российский мастер-класс с международным участием, посвященный 20-летнему юбилею эндоскопической ринохирургии в России «Современная функциональная ринохирургия» Адрес и место проведения: 119991, г. Москва, ул. Б. Пироговская, д. 6, стр.1, ЦКК Университетской клинической больницы №1, конференц-зал и аудитория кафедры лучевой диагностики, 2 этаж 17–18 мая Научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные проблемы судебно-медицинской экспертизы» Адрес и место проведения: 17 мая 2012 – 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д.8 – НИЦ, Выставочный конгресс-центр – 18 мая 2012 – г. Москва, ул. Поликарпова, д. 12/13, конференц-зал ФГУ РЦ СМЭ 19 мая Общероссийская научно-практическая конференция рефлексотерапевтов Адрес и место проведения: г. Москва, ул. Пречистенка, д. 16, Дом Ученых РАН 12–14 сентября Первый Российский мастер-класс «Современные методы диагностики и хирургического лечения расстройств дыхания во сне» Адрес и место проведения: 119991, г. Москва, ул. Б. Пироговская, д. 6, стр.1, ЦКК Университетской клинической больницы № 1, конференц-зал и аудитория кафедры лучевой диагностики, 2 этаж 3–4 октября Всероссийская научно-практическая конференция «Общественное здоровье и здравоохранение XXI века: проблемы, пути решения, подготовка кадров» (к 90-летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения) Адрес и место проведения: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, НИЦ, Выставочный конгресс-центр 18–19 октября VIII Научно-практическая конференция с международным участием и специализированная выставка «Лучевая диагностика и научно-технический прогресс в охране женского здоровья и репродукции» Адрес и место проведения: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, НИЦ, Выставочный конгресс-центр 24 октября Научно-практическая конференция «Кожевниковские чтения» Специализированная выставка «Достижения в неврологии» Адрес и место проведения: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, НИЦ, Выставочный конгресс-центр 25–26 октября II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Остеосинтез лицевого черепа» Адрес и место проведения: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, НИЦ, Выставочный конгресс-центр 01 ноября V Ежегодная научно-практическая конференция с международным участием и специализированная выставка «Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней» Адрес и место проведения: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, НИЦ, Выставочный конгресс-центр 22–23 ноября Научно-практическая конференция с международным участием «Совершенствование педиатрической практики. От простого к сложному» Специализированная выставка «Новые лекарственные препараты в педиатрии, питание и средства ухода за малышом» Адрес и место проведения: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, НИЦ, Выставочный конгресс-центр 06 декабря Научно-практическая конференция с международным участием и специализированная выставка «Актуальные проблемы гастроэнтерологии. Василенковские чтения» Адрес и место проведения: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, НИЦ, Выставочный конгресс-центр 20–21 декабря Юбилейная научно-практическая конференция, посвященная 125-летию клиники психиатрии имени С.С. Корсакова «Актуальные проблемы психиатрии» Специализированная выставка «Современные методы лечения психических расстройств» Адрес и место проведения: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, НИЦ, Выставочный конгресс-центр Университетский технопарк ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России Тел: (499) 248-50-16; (495) 609-14-00 доб. 30-56, 30-58; факс: (495) 609-14-00 доб. 30-59; http://www.mma.ru; e-mail: ta.egorova@mma.ru Егорова Тамара Александровна, 8 (906) 069 66 29 ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНАЯ ПАТОЛОГИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА Патология белого вещества при дисциркуляторной энцефалопатии: диагностические и терапевтические аспекты О.С.Левин Российская медицинская академия последипломного образования, Москва Дисциркуляторная энцефалопатия – одна из основных причин развития когнитивной дисфункции у пожилых. Раннее распознавание этого заболевания, включающее адекватную оценку нейровизуализационных изменений, комплексная терапия, основанная на современном понимании механизмов ее развития, могут создавать условия для сдерживания прогрессирования патологического процесса и долгосрочного улучшения качества жизни больных. Ключевые слова: дисциркуляторная энцефалопатия, диагностика, терапия. Pathology of white substance in dyscirculatory encephalopathy: diagnostic and treatment aspects Трудный пациент № 12, ТОМ 9, 2011 O.S.Levin Russian Medical Academy for Postgraduate Training, Moscow 16 Dyscirculatory encephalopathy is a one of main reasons for development of cognitive dysfunction in elderly. Its early recognition with taking into account neurovisualization disturbances, complex treatment based on modern understanding of mechanisms of development may create possibilities for control pathologic process and obtain long-term improvement of quality of life. Key words: dyscirculatory encephalopathy, diagnosis, treatment. Под дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭП) понимают медленно прогрессирующее диффузное или мультифокальное поражение вещества головного мозга, обусловленное недостаточностью его кровоснабжения [1, 4, 8]. Впервые представления о хроническом сосудистом поражении мозга были сформулированы в конце XIX века знаменитыми немецкими психиатрами и нейроморфологами О.Бинсвангером и А.Альцгеймером, которые описаСведения об авторе: Левин Олег Семенович – д.м.н., проф., Кафедра неврологии РМАПО ли так называемую «прогрессирующую артериосклеротическую энцефалопатию», подчеркнув роль патологии белого вещества полушарий головного мозга как основного субстрата данного процесса. Тем не менее, вплоть до 70-х годов XX века данный тип патологии считался редким, а его диагностика была возможна лишь при аутопсии (в литературе число описанных случаев до 1978 года не превышало 50). Чаще диагностировалась так называемая «артериосклеротическая дегенерация головного мозга», которая считалась связанной с распространенным сужением просвета крупных мозговых артерий и рассматривалась как основная причина деменции в сенильном возрасте [2–4]. Однако к началу 70-х годов XX века представления о прогредиентном цереброваскулярном процессе были пересмотрены в связи с появлением концепции «мультиинфарктного состояния», согласно которой прогрессирование заболевания связано с последовательным развитием больших или малых, клинически проявляющихся или немых инфарктов мозга. Причем развитие основного проявления поздней стадии прогрессирующего сосудистого поражения мозга – деменции – связывали с превышением критического объема пораженной мозговой ткани. Согласно данным классического клинико-морфологического исследования В.Tomlison и соавт. (1967), сосудистая деменция развивалась, если объем пораженной инфарктами ткани превышал 50–100 см3 [3, 6, 18]. Последующие исследования, проводимые уже с применением современных методов нейровизуализации, с одной стороны, продемонстрировали важность не только объема пораженной мозговой ткани, но и локализации очагов поражения (в особых, «стратегических» зонах мозга). С другой стороны, была показана важная роль не только инфарктов мозга, но и иных форм сосудистой церебральной патологии и в первую очередь диффузного поражения белого вещества головного мозга (лейкоэнцефалопатии). Таким образом, появилась возможность прижизненной диагностики болезни Бинсвангера, которую стали выявлять все чаще и чаще. При этом нередко высказывалось мнение, что обнаружение диффузных изменений белого вещества может позволить диагностировать болезнь Бинсвангера на додементной и даже на доклинической стадии. Были предложены несколько вариантов критериев диагностики болезни Бинсвангера, однако ни один из них не стал широко применяться в клинической практике. В последние годы термин «болезнь Бинсвангера» упоминается все реже и реже. Это может быть вызвано тем, что, с одной стороны, «болезнь» оказалась частным случаем цереброваскулярной патологии, связанной с поражением малых мозговых артерий. С другой стороны, это объясняется сложностью клинической интерпретации проблемы поражения белого вещества при цереброваскулярной патологии. Некоторые клинически важные аспекты этой проблемы рассмотрены в данной статье. Нейровизуализационная феноменология диффузных изменений белого вещества Диффузные изменения белого вещества как нейровизуализационный феномен были описаны в середине 70-х годов в связи с появлением компьютерной томографии (КТ). На КТ диффузное поражение белого вещества выявлялось в виде обширной, отно- Патоморфологическая гетерогенность лейкоареоза ЛА выявляется при КТ у 10–20%, а при МРТ – у 30–50% пожилых лиц, однако далеко не все из них страдают цереброваскулярной патологией. Значительная часть этих лиц относится к категории «возрастной нормы» и перспективы развития у них прогрессирующего цереброваскулярного процесса остаются неясными, а другая часть страдает нейро- НЕВРОЛОГИЯ дегенеративными заболеваниями. Например, те или иные формы ЛА выявляются с помощью КТ примерно в четверти случаев, а при МРТ – почти в 80% случаев болезни Альцгеймера и чаще объясняется дегенеративными изменениями головного мозга, а не сопутствующей сосудистой патологией. Кроме того, ЛА обнаруживается при ряде других весьма разнородных заболеваний: лейкодистрофиях, постаноксической энцефалопатии, полицитемии, пострадиационной энцефалопатии, энцефалитах, прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии, ВИЧ-инфекции, нейросаркоидозе, рассеянном склерозе, болезни Крейтцфельдта – Якоба, метаболических энцефалопатиях. Проведенные к настоящему времени исследования показали, что при наличии ЛА на КТ или МРТ в перивентрикулярном белом веществе обнаруживается определенный спектр патоморфологических изменений. Они включают в себя демиелинизацию, глиоз, отек и дегенерацию аксонов, расширение периваскулярных пространств (с формированием криблюр) и образование кист (спонгиоз), внеклеточный и внутриклеточный отек, инфаркты, ангиоэктазии, валлеровскую дегенерацию. Указанные изменения весьма различны по своей природе. Часть этих изменений имеет ишемическое происхождение. Это относится к лакунарным инфарктам и так называемым «неполным» («незавершенным») инфарктам, не имеющим четко отграниченной центральной зоны некроза или полости и характеризующимся частичной или полной утратой миелина, относительной сохранностью аксонов или умеренной аксональной дегенерацией, глиозом и макрофагальной инфильтрацией. С другой стороны, в значительной части случаев ЛА может быть обусловлен расширением периваскулярных пространств Вирхова–Робина с формированием заполненной жидкостью перивентрикулярной сети туннелей с периваскулярной демиелинизацией и глиозом (etat crible) [31]. Полагают, что расширение периваскулярных пространств возникает при артериальной гипертензии в результате пульсирующей травматизации мелких сосудов, что сопровождается их удлинением, извитостью и атрофией прилегающей паренхимы. Расширение периваскулярных пространств и перивентрикулярный глиоз в меньшей степени коррелируют с тяжестью клинических проявлений, чем полные или неполные инфаркты, а методы нейровизуализации в этой зоне обычно выявляют лишь незначительное снижение перфузии [11, 31]. Таким образом, ЛА является своего рода эпифеноменом, который может иметь различную морфологическую основу и возникать под действием различных факторов. Внешний вид ЛА в определенной степени позволяет судить о его морфологической основе. «Шапочки», расположенные в области передних рогов боковых желудочков, обычно бывают связаны с нарушением целостности эпендимы, проникновением цереброспинальной жидкости из желудочков и формированием спонгиоформных зон, демиелинизацией и глиозом. ЛА в виде перивентрикулярного «ободка» с ровными контурами имеет ту же патоморфологическую основу, что и «шапочки», и чаще всего обусловлен трансэпендимальным проникновением цереброспинальной жидкости в прилегающую ткань мозга с развитием демиелинизации и глиоза. «Шапочки» в области передних рогов, а также перивентрикулярный «ободок» с ровными контурами нередко наблюдаются у здоровых пожилых лиц, а также при нормотензивной гидроцефалии и болезни Альцгеймера. Трудный пациент № 12, ТОМ 9, 2011 сительно симметричной, однородной или пятнистой зоны пониженной плотности, располагающейся перивентрикулярно, не захватывающей корковые отделы полушарий и не имеющей, в отличие от церебральных инфарктов, четких границ [26]. По предложению V.Hachinsкi (1978), данный феномен был назван лейкоареозом (ЛА) (от греч. «leuko» – белый и «areosis» – разрежение). По определению ЛА не должен был примыкать к зонам фокального поражения коры, чтобы отличать его от изменений белого вещества по периферии крупных корковых инфарктов. На МРТ, более чувствительной к изменениям белого вещества, ЛА представляет собой зону измененной интенсивности сигнала (сниженной в Т1 режиме и повышенной в Т2 и FLAIR режимах), локализующуюся в перивентрикулярной области и глубинных отделах полушарий, а также в стволе мозга (как правило, в области моста) Следует отметить, что говорить об «лейкоареозе» в приложении к МРТ изображениям можно лишь с известной долей условности, поскольку МРТ, в отличие от КТ, выявляет не снижение плотности («ареоз»), а изменение интенсивности сигнала, разнонаправленное в различных режимах [30]. По локализации ЛА традиционно подразделяют на перивентрикулярный и субкортикальный. Перивентрикулярный ЛА обычно имеет вид «шапочек», расположенных в области полюсов боковых желудочков (чаще в зоне передних или задних рогов) либо полосы той или иной ширины, по периметру окружающей боковые желудочки и напоминающей ободок («rims») или ореол («halo»), с ровными, реже неровными контурами. Субкортикальный ЛА обычно представляет собой множественные рассеянные, «пунктирные» («punctate») очажки либо частично сливающиеся или сливающиеся более крупные, «пятнистые» очаги. Разделение ЛА на перивентрикулярный и субкортикальный представляется условным: иногда ЛА выглядит как единая зона поражения, распространяющаяся не только на перивентрикулярную область, но и в виде «языков пламени» охватывающая прилегающие глубинные отделы белого вещества больших полушарий. Следует специально оговорить, что ЛА – термин, применяемый для обозначения нейровизуализационного феномена, но не его морфологического субстрата, который может быть весьма гетерогенным. Новые методы нейровизуализации (например, diffusion tensor imaging – DTI или magnetization transfer imaging – MTI) позволили выявлять более тонкие микроструктурные изменения белого вещества – на той стадии, когда на обычной МРТ оно представляется интактным. Подобные изменения иногда рассматривают как предстадию развития ЛА, выявляемого в традиционных режимах МРТ (как своего рода «пенумбру» белого вещества). Оказалось, что распространенность микроструктурных изменений белого вещества лучше коррелирует с выраженностью клинических проявлений цереброваскулярного поражения, чем обширность ЛА, выявляемого в стандартных режимах МРТ. 17 ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНАЯ ПАТОЛОГИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА В случае перивентрикулярного ЛА с неровными контурами, распространяющегося в глубинные отделы белого вещества, чаще обнаруживаются лакунарные инфаркты, спонгиоз, «незавершенные» инфаркты, обширные области демиелинизации и утраты аксонов. Множественные рассеянные мелкие зоны изменения интенсивности сигнала от глубинных отделов белого вещества («пунктирный» субкортикальный ЛА) обычно бывают обусловлены лакунарными инфарктами, мелкими очажками глиоза, ангиоэктазиями, расширением периваскулярных пространств. Только частично сливающийся или сливающийся субкортикальный ЛА четко ассоциирован с зонами неполной ишемии и в динамике обычно имеет тенденцию к экспансии по мере прогрессирования заболевания. Для дифференциации различных типов ЛА могут служить изображения в режимах FLAIR или протонной плотности. Криблюры, обусловленные неишемическим микроваскулярным поражением, как правило, имеют низкую интенсивность сигнала в этих режимах, примерно соответствующую интенсивности сигнала цереброспинальной жидкости. В соответствие с критериями NINDS-AIREN, МРТ признаком сосудистой деменции может быть обширный ЛА, распространяющийся на глубинные области белого вещества, имеющий неровные контуры, выявляющийся как в Т1, так и в Т2 режимах, захватывающий по меньшей мере 1/4 часть всего белого вещества и оставляющий интактными относительно хорошо васкуляризируемые области (субкортикальные U-образные волокна, мозолистое тело, наружную капсулу). Именно при наличии множественных обширных или сливающихся изменений белого вещества у пациентов с деменцией либо при сочетании ЛА с множественными лакунарными очагами отмечалось существенное снижение кровотока в глубинных отделах мозга; при наличии менее распространенных изменений кровоток менялся незначительно. Диффузное поражение белого вещества и церебральная микроангиопатия Ключевое патогенетическое звено, приводящее к диффузному поражению белого вещества, – патология малых мозговых артерий (церебральная микроангиопатия), вовлекающая в первую очередь наиболее длинные пенетрирующие медуллярные артерии. Окклюзия одиночной пенетрирующей артерии Трудный пациент № 12, ТОМ 9, 2011 Информация о препарате 18 СОСТАВ В 1 мл водного раствора препарата содержится 215,2 мг концентрата церебролизина (комплекс пептидов, аминокислот). Активная фракция Церебролизина представлена пептидами, молекулярный вес которых не превышает 10 тыс. Да. ПОКАЗАНИЯ Болезнь Альцгеймера, синдром деменции различного генеза, ишемический инсульт, травматические повреждения головного и спинного мозга, хроническая цереброваскулярная патология, задержка умственного развития у детей, расстройства, связанные с дефицитом внимания у детей; в комплексной терапии эндогенной депрессии, резистентной к антидепрессантам. ДОЗИРОВКА И СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ Применяется только парентерально в виде в/мышечных инъекций и в/венных инфузий. Дозы и продолжительность лечения зависят от характера и тяжести заболевания, а также от возраста больного. Стандартная продолжительность курса лечения – 4 нед (5 инъекций/инфузий в неделю, жела- рассматривается как классическая причина лакунарного инфаркта, тогда как патология малых сосудов может иметь решающее значение в развитии лейкоэнцефалопатии. Чаще всего причиной лейкоэнцефалопатии является артериолосклероз, тесно связанный с артериальной гипертензией и сахарным диабетом. Артериальная гипертензия изменяет структуру церебральных сосудов, вызывая гипертрофию и ремоделирование сосудистой стенки, повреждает эндотелий, способствует проникновению элементов плазмы в сосудистую стенку, пролиферации коллагеновых волокон с развитием фиброгиалиноза. Этот вид микроангиопатии приводит не только к диффузному поражению белого вещества, но и к множественным лакунарным инфарктам в глубинных отделах мозга и моста. Ключевую роль может играть эндотелиальная дисфункция и нарушение реактивности малых мозговых сосудов, с которыми сопряжено нарушение ауторегуляции мозгового кровообращения на уровне малых мозговых сосудов, что приводит также к сужению «коридора» допустимых изменений перфузии, что в сочетании со стенозом или облитерацией их просвета делает эпизоды системной гипотензии особенно опасными для белого вещества головного мозга. Нарушение процессов ауторегуляции доказывается выявлением с помощью однофотонной эмиссионной компьютерной томографии или транскраниальной сонографии ареактивности мозговых сосудов при внутривенном введении ацетазоламида [21]. Нарушение функции эндотелия и фиброгиалиноз малых артерий у больных с ЛА может не ограничиваться головным мозгом, а носить системный характер, вовлекая также сосуды почек и сетчатки. Это объясняет обнаруженную в некоторых исследованиях связь между когнитивными нарушениями и альбуминурией. В пользу системности процесса свидетельствует также повышение в крови уровня воспалительных биомаркеров [33]. Уязвимость белого вещества при церебральной гипоперфузии Белое вещество глубинных отделов полушарий является одной из наиболее чувствительных к гипоперфузии зон мозга. Это связано с несколькими обстоятельствами. Во-первых, белое вещество кровоснабжается длинными тонкими пенетрирующими ЦЕРЕБРОЛИЗИН (Эвер Нейро Фарма Гмбх, Австрия) Раствор для инъекций тельно – ежедневно). При острых состояниях (ишемический инсульт, черепно-мозговая травма, осложнения нейрохирургических операций) Церебролизин рекомендуется вводить в виде капельных инфузий в ежедневной дозе 10–60 мл в 100–250 мл физиологического раствора в течение 60–90 минут. Продолжительность курса – 10–25 дней. В резидуальном периоде мозгового инсульта и травматического повреждения головного и спинного мозга препарат назначается внутривенно по 5–10 мл в течение 20–30 дней. При психоорганическом синдроме и депрессии – внутривенные инфузии по 5–10 мл в течение 20–25 и 10–15 дней соответственно. При болезни Альцгеймера, деменции сосудистого и сочетанного альцгеймеровско-сосудистого генеза рекомендуемые дозировки составляют 20–30 мл в 100–200 мл физиологического раствора, на курс лечения – 20 инфузий. В нейропедиатрической практике – по 1–2 мл (до 1 мл на 10 кг массы тела) в/м ежедневно. Разделы: Фармакологическое действие, Фармакокинетика, Противопоказания, Беременность и лактация, Особые указания, Побочные действия – см. в инструкции по применению препарата. НЕВРОЛОГИЯ Поражение малых мозговых сосудов, чаще всего лежащее в основе ДЭП, может приводить не только к ишемическому, но и к геморрагическому поражению вещества мозга (микро- или макрокровоизлияниям), которое нередко сопутствует лейкоэнцефалопатии и вносит свой вклад в развитие клинических проявлений. Преимущественная локализация микрокровоизлияний, выявляемых в эхо-градиентном (Т2*) режиме МРТ, может иметь диагностическое значение: при гипертонической микроангиопатии они главным образом выявляются в глубинных отделах мозга, при амилоидной ангиопатии, поражающей более проксимальный сегмент артерий – в более поверхностых (корковых) отделах. Другие механизмы поражения белого вещества Одной из причин ЛА может быть нарушение венозного оттока, наблюдающееся у больных с поражением мозговых вен, а также при правожелудочковой недостаточности. При сонных апноэ поражение белого вещества может развиваться вследствие возникающих в ночное время эпизодов гипоксемии, сердечной аритмии, артериальной гипотензии. Лейкоэнцефалопатия, как правило, сопровождается расширением желудочковой системы, степень которого у больных ДЭП частично коррелирует с обширностью ЛА, а также нейропсихологическими и неврологическими нарушениями. Расширение желудочковой системы может отражать убыль мозгового вещества, однако в части случаев может быть задействован и ликвородинамический механизм. Ишемическое размягчение стенки желудочков может вызывать снижение ее резистентности к «ликвородинамическим толчкам», возникающим вследствие кратковременного повышения внутричерепного давления с каждым сердечным выбросом и/или с каждым вдохом. Вместе с тем, нередко наблюдается и другой сценарий развития событий: у пациентов с нормотензивной гидроцефалией (НТГ) происходит трансэпендимальное проникновение цереброспинальной жидкости и появление тонкой полоски ЛА вокруг боковых желудочков, которая может быть ошибочно принята за проявление цереброваскулярной патологии. Вероятность диагностической ошибки еще больше возрастает в силу сходства основных клинических проявлений ДЭП и НТГ (субкортикальная деменция, нарушения ходьбы по типу лобной дисбазии, тазовые расстройства), которое объясняется поражением (в том числе за счет разных первичных механизмов) одних и тех же проводящих путей. Ситуация усложняется еще и тем, что увеличение интерстициального давления в перивентрикулярной области может нарушать обычный градиент давления, поддерживающий кровоток по длинным пенетрирующим сосудам, и приводить к вторичной ишемии белого вещества, что служит предиктором неблагоприятного исхода шунтирующей операции. Таким образом, возможна патогенетическая взаимосвязь (в сути «взаимопроникновения») двух заболеваний, из-за которой их точная дифференциальная диагностика не всегда возможна. В любом случае обширный ЛА (прежде всего сливающийся или частично сливающийся), независимо от того, является ли он первичным или вторичным, может предсказывать неблагоприятный исход шунтирующей операции [9, 11]. Лейкоэнцефалопатия и поражение крупных мозговых артерий Помимо патологии малых артерий в происхождении феномена ЛА важное значение может иметь поражение экстракраниальных церебральных арте- Трудный пациент № 12, ТОМ 9, 2011 артериями, которые непосредственно отходят под прямым углом от поверхностных крупных сосудов и почти не имеют коллатералей. В силу недостаточного развития коллатеральных сосудов перивентрикулярная зона представляет собой зону терминального кровоснабжения; более поверхностные слои белого вещества (в частности, семиовальный центр) являются внутренней водораздельной зоной, располагающейся на границе бассейнов артерий, отходящих от поверхностного пиального сплетения, и глубоких пенетрирующих артерий, отходящих от артерий основания мозга [21]. Поэтому перивентрикулярная область и прилегающая к ней зона особо чувствительны к гипоперфузии, в то время как области белого вещества, примыкающие к коре, U-образные волокна и мозолистое тело, кровоснабжаемые более короткими ветвями кортикальных артерий, находятся в более благоприятных условиях кровоснабжения [31]. Кроме того, регионарный кровоток в белом веществе составляет примерно 1/4 от величины кровотока в сером веществе, и при умеренной, но пролонгированной гипотензии, когда кровоток в обеих зонах снижается на одну и ту же абсолютную величину, в белом веществе он оказывается ниже критического уровня, а в сером – выше, что обеспечивает в дальнейшем возможность его полного восстановления. Более того, механизмы ауторегуляции кровотока в белом веществе, по-видимому, менее совершенны. Глубинные отделы белого вещества больших полушарий и базальные ганглии относятся к так называемому «сосудистому центрэнцефалону» (по V.Hachinski и J.Norris) – филогенетически более примитивной части мозга, наиболее уязвимой при нарушениях мозгового кровообращения. Важное значение в развитии лейкоэнцефалопатии может иметь фактор вариабельности артериального давления. При 24-часовой регистрации артериального давления показано, что у пациентов с ЛА отмечаются более выраженные колебания систолического давления по сравнению с контрольной группой пациентов, страдающих артериальной гипертензией, но не имеющих ЛА [23, 31]. Следует оговорить, что причинно-следственные отношения в подобном случае остаются не до конца ясными. Показано, что в составе белого вещества наиболее чувствительны к ишемии олигодендроциты, массовая гибель которых является предпосылкой для развития обширной демиелинизации. Одним из универсальных факторов, способствующих развитию патологии белого вещества при различных формах церебральной микроангиопатии, является нарушение целостности гематоэнцефалического барьера (ГЭБ). Повышение проницаемости ГЭБ сопровождается экстравазацией компонентов плазмы как непосредственно в артериальную стенку (что способствует ее утолщению и дезинтеграции), так и в прилегающие области мозга с развитием периваскулярного отека (что может быть одним из механизмов поражения белого вещества), а также активацией микроглии и процессов асептического воспаления. Причиной поражения мелких сосудов могут быть также воспалительные ангиопатии (ангииты), негипертензионный липогиалиноз, сенильная артериопатия (с извитостью и удлинением медуллярных артерий), наследственные артериопатии (например, церебральная аутосомно-доминантная ангиопатия с лакунарными инфарктами и лейкоэнцефалопатией – ЦАДАСИЛ), амилоидная ангиопатия и другие. 19 ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНАЯ ПАТОЛОГИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА Спектр клинических проявлений ДЭП Группа синдромов Синдромы Умеренное когнитивное расстройство (лобный (дизрегуляторный) или комбинированный типы) Когнитивные нарушения Деменция (подкорково-лобный или подкорково-корковый типы) Аффективные и поведенческие нарушения Депрессия, апатия, тревога и др. Лобная (подкорковая) дисбазия («апраксия» ходьбы) Постуральная неустойчивость Двигательные нарушения Псевдобульбарный синдром Паркинсонизм Мозжечковый синдром Нейрогенные нарушения мочеиспускания Вегетативные нарушения Нестабильность/нарушение суточного ритма артериального давления рий. При стенозирующем поражении крупных артерий повторные эпизоды артериальной гипотензии, связанные с передозировкой гипотензивных препаратов, заболеваниями сердца, вегетативной недостаточностью, хирургическими вмешательствами и т.д., особенно в условиях нарушения ауторегуляции кровотока, приводят к ишемии корковых (наружных) и подкорковых (внутренних) «водораздельных» зон (зон «смежного кровоснабжения»). К первым относятся серое и белое вещество лобной и теменно-затылочной области. Подкорковая (внутренняя) водораздельная зона образуется между поверхностными пенетрирующими артериями, отходящими от передней и средней мозговых артерий, и глубокими пенетрирующими, отходящими от артерий основания мозга. Она включает глубинные отделы белого вещества и вытянута вдоль края боковых желудочков. Полный инфаркт внутренней водораздельной зоны выглядит как единый сливной очаг сигарообразной формы или цепочка небольших очагов, тянущаяся вдоль всей зоны. Эти очаги следует отличать от ЛА, однако они могут «накладываться» на ЛА, связанный с поражением малых артерий, приводя к асимметрии пораженных зон. С другой стороны, в целом ряде исследований не выявлено связи между стенозирующим поражением сонных артерий и распространенностью ЛА. Возможно, что только при сопутствующем диффузном поражении малых артерий стеноз магистральных артерий головы может способствовать развитию ЛА [2, 3]. Трудный пациент № 12, ТОМ 9, 2011 Клинические корреляты поражения белого вещества при ДЭП 20 ДЭП проявляется комплексом неврологических и нейропсихологических нарушений (таблица). Ядром клинических проявлений ДЭП являются когнитивные нарушения: они лучше других расстройств коррелируют с объемом пораженной мозговой ткани и зачастую определяют тяжесть состояния пациента. Тем не менее, у части больных основной причиной инвалидизации могут становиться и другие клинические проявления, прежде все нарушения ходьбы и равновесия, депрессия или нарушения мочеиспускания. Данные о соотношении выраженности ЛА и нейропсихологических изменений при ДЭП противоречивы. Хотя практически всеми исследователями отмечается тенденция обнаружения более распространенного ЛА у больных с более грубыми когнитивными расстройствами, а также более быстрое когнитивное снижение у лиц с исходно более обширным ЛА, четкая корреляция между распространенностью ЛА, выявляемого при нейровизуализации и выраженностью когнитивных расстройств, отсутствует. Между тем, этот вопрос представляется особенно важным, поскольку диагностика как сосудистой деменции, так и ДЭП, может быть основана, в том числе, на доказательстве связи между когнитивными расстройствами и выявленными при нейровизуализации сосудистыми изменениями в мозге. Тем не менее, связь между ЛА и когнитивными нарушениями становится более четкой, если учесть локализацию ЛА и профиль когнитивных нарушений. Показано, что с когнитивными нарушениями более четко коррелирует распространенность ЛА в передних отделах мозга, где проходят волокна фронто-стриато-таламических кругов, контролирующих нейропсихологические функции, а также восходящие холинергические и иные нейромедиаторные пути. С другой стороны, с ЛА ассоциируются, прежде всего, признаки подкорково-лобного типа когнитивного дефекта, характеризующегося замедлением когнитивных процессов, вторичными мнестическими расстройствами с относительно сохранными узнаванием и эффективными опосредующими приемами, изменением личности, аффективными нарушениями включая депрессию и апатию. У пациентов отмечаются трудности вхождения в задание, замедление психических процессов, инактивность и флуктуации мнестической и интеллектуальной деятельности, снижение умственной работоспособности, нарушения пространственой организации движений, трудность усвоения двигательных программ, патологическая инертность при их переключении. Особые проблемы у пациентов с распространенным ЛА выявляются в заданиях, проводимых на время, при этом затруднения значительно нарастают даже при незначительном увеличении сложности и новизны заданий. В то же время рутинные методы нейропсихологического исследования, тестирующие состояние памяти, речи, праксиса, гнозиса и не учитывающие ключевой роли нейродинамических и регуляторных функций, обладают относительно низкой чувствительностью. Уже упоминалась взаимосвязь ЛА с наличием аффективных нарушений. Более чем у 80% пожилых больных с депрессией, начавшейся в позднем возрасте, при отсутствии клинических признаков цереброваскулярного заболевания выявляется ЛА. Это предопределяет более частую встречаемость депрессии при ДЭП по сравнению с больными болезнью Альцгеймера, имеющими аналогичную степень когнитивных расстройств. Показана связь обширности ЛА, особенно в передних отделах мозга, с нарушением равновесия и ходьбы и склонностью к падениям. Клиническим коррелятом стволового ЛА может быть головокружение. В целом, обширный ЛА – неблагоприятный прогностический признак, свидетельствующий о быстром развитии инвалидизации, повышенном риске инсульта и летального исхода. Терапевтические аспекты Основными направлениями патогенетического лечения лейкоэнцефалопатии могут быть: • коррекция основных сосудистых факторов риска; • коррекция эндотелиальной дисфункции; • предупреждение повторных ишемических эпизодов; • стимуляция репаративных процессов; • коррекция нейромедиаторной недостаточности [10, 19, 31]. Ключевое значение имеет адекватная гипотензивная терапия. В исследовании PROGRESS показано, что у больных, перенесших инсульт, снижение артериального давления с помощью ингибитора АПФ периндоприла в качестве монотерапии или в комби- НЕВРОЛОГИЯ В виду более неблагоприятных условий кровоснабжения подкорковое и перивентрикулярное белое вещество полушарий головного мозга при ДЭП может страдать в большей степени, чем серое вещество мозга. Соответственно, наиболее универсальный механизм развития симптомов ДЭП – разобщение корковых (прежде всего лобных) и подкорковых структур за счет повреждения проводящих путей в белом веществе мозга. Возникающая при этом дисфункция параллельных лобно-подкорковых кругов, которые обеспечивают как двигательные, так и психические функции, может быть непосредственной причиной основных клинических проявлений ДЭП. При этом в наибольшей степени страдает функция лобных долей, прежде всего, префронтальных отделов, состоящая в программировании и планировании деятельности – в выстраивании ее временного контекста и функционировании внутренней операционной системы, отслеживающей и отбирающей среди нескольких возможных программ наиболее подходящую в данных условиях, тормозя все конкурирующие программы. Хотя имеется определенный параллелизм в изменении как когнитивных, так и двигательных функций, четкой корреляции между степенью двигательных и когнитивных расстройств не выявляется. Это соответствует результатам нейрофизиологических исследований, показавших, что для обслуживания когнитивных и двигательных функций существуют отдельные, хотя и параллельные, нейронные круги, объединяющие кору и базальные ганглии [28]. Это же подтверждается и особенностью локализации лакун в различных группах больных с ДЭП: нарушение двигательных функций в большей степени сопряжено с поражением скорлупы и бледного шара, тогда как поражение хвостатого ядра, передних отделов таламуса, глубинных отделов лобных долей ассоциировалось с нарушением когнитивных функций [3, 11]. Следует подчеркнуть частое сочетание ЛА и множественных лакунарных инфарктов, имеющих единые патогенетические механизмы, близкие патоморфологические изменения, сходные клинические проявления. При этом в литературе имеются разногласия относительно того, какой из этих двух типов поражения в большей степени «ответственен» за развитие деменции. Если в целом общая распространенность ЛА относительно слабо коррелирует с выраженностью когнитивных расстройств, то в группе больных с наличием лакунарных инфарктов такая корреляция была более значительной. В группе больных с ЛА выраженность когнитивных расстройств также была выше среди тех из них, кто имел 2 и более лакунарных инфарктов [7, 25]. нации с диуретиком индапамидом сдерживает распространение ЛА. Вместе с тем, следует учитывать, что чрезмерное снижение АД и его колебания могут способствовать увеличению распространенности ЛА. Поэтому при проведении гипотензивной терапии предпочтение следует отдавать гипотензивным препаратам, обеспечивающим наиболее низкую вариабельность АД (антагонисты кальция длительного действия, ингибиторы АПФ или блокаторы ангиотензиновых рцепторов) [20, 24, 31]. Применение статинов способствует нормализации уровня липидов в крови, замедляет развитие атеросклеротического стеноза крупных мозговых артерий, предупреждает прогрессирование ишемической болезни сердца и, возможно, улучшает функцию эндотелия, препятствует воспалительным изменениям и отложению амилоида в веществе мозга. В плацебо-контролируемых исследованиях показано, что на фоне применения статинов замедляется дальнейшее увеличение выраженности поражения белого вещества у пациентов с исходно более тяжелым (но не легким) ЛА (более четкий эффект был отмечен при сопутствующем стенозе средней мозговой артерии). Вместе с тем, чрезмерное снижение уровня холестерина чревато повышением риска внутримозговых кровоизлияний и общей смертности. Важное значение имеют также адекватная коррекция сахарного диабета, метаболического синдрома, поддержание физической активности [31]. У пациентов, перенесших инсульт или ТИА, а также имеющих выраженный атеросклеротический стеноз магистральных артерий головы или сосудистые очаги при КТ или МРТ, целесообразен длительный прием антиагрегантов (например, аспирина в дозе 50–75 мг один раз в день). Применение антиагрегантов и статинов у пациентов с поражением малых мозговых артерий в той же мере снижает риск повторных ишемических эпизодов, что и при атеросклеротическом повреждении крупных артерий. Вместе с тем, у больных с ЛА, учитывая склонность к внутримозговым кровоизлияниям, необходима осторожность при назначении антиагрегантов и антикоагулянтов. Следует отметить отсутствие доказательств влияния антиагрегантов на распространенность ЛА или темп когнитивного снижения [28]. При проведении внутривенного тромболиза по поводу ишемического инсульта риск геморрагической трансформации инфаркта у пациентов с умеренно выраженным ЛА повышен на 10%. При проведении каротидной эндартерэктомии риск неблагоприятного исхода (смерть, инсульт) у пациентов с распространенным ЛА был в 3 раза выше, чем у пациентов без ЛА. Таким образом, наличие ЛА следует принимать во внимание при планировании ангиохирургического вмешательства [31]. Как одну из наиболее перспективных мишеней для терапевтического воздействия при ДЭП можно рассматривать эндотелиальную дисфункцию и ареактивность мозговых сосудов. На настоящий момент показано, что статины, ингибиторы АПФ, некоторые холиномиметики способы повышать реактивность малых сосудов и улучшать перфузию мозга, однако имеет ли этот эффект клиническое значение, остается неясным. Антиоксиданты, потенциально также могут увеличивать функциональную гиперемию, способствуя сопряжению нейронов и сосудов, однако этот эффект не доказан ни в эксперименте, ни в клинике. Повышенный уровень гомоцистеина в крови также сопряжен с повышенным риском цереброваскулярной патологии, что может быть опосредовано нарушением функ- Трудный пациент № 12, ТОМ 9, 2011 Патогенез клинических проявлений при лейкоэнцефалопатии 21 ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНАЯ ПАТОЛОГИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА ции эндотелия. Однако снижение уровня гомоцистеина с помощью фолиевой кислоты (2–3 мг/сут), витаминов В6 (20–30 мг/сут) и В12 (200–500 мкг/сут) не привело, по данным контролируемых исследований, к уменьшению риска инсульта, исключение составляет исследование VITATOPS, в котором позитивный эффект коррекции гипергомоцистеинемии удалось показать именно в подгруппе пациентов с поражением мелких мозговых сосудов. Тем не менее, влияние коррекции гипергомоцистеинемии на распространенность ЛА и прогрессирование когнитивного дефицита остается не доказанным [16, 31]. Улучшение кровообращения в системе мелких мозговых сосудов может быть обеспечено также мерами, направленными на уменьшение вязкости крови и улучшение венозного оттока. Необходима адекватная коррекция сопутствующей соматической патологии, в частности сердечной и дыхательной недостаточности, гипотиреоза и т.д. [18]. Учитывая роль поражения холинергических путей в развитии когнитивного дефицита при поражении белого вещества, целесообразно применение холиномиметиков, прежде всего ингибиторов холинэстеразы [17]. В одном из исследований галантамина было показано, что применение этого препарата у пациентов с обширным ЛА приводит к уменьшению когнитивного дефицита [15]. Холиномиметики могут также положительно влиять и на состояние прогениторных клеток и процессы неонейрогенеза. Важное значение имеет коррекция аффективных нарушений, в первую очередь депрессии, оказывающей негативное влияние на субъективное состояние пациентов и качество жизни. Препаратами выбора при лечении сосудистой депрессии являются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) или селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) [19]. В некоторых случаях лобной дисбазии возможен умеренный положительный эффект дофаминомиметиков (например, малых доз леводопы), норадренергических средств, препаратов амантадина [9]. Тем не менее, ограниченная эффективность средств с преимущественно симптоматическим действием заставляет искать иные подходы к терапии. Трудный пациент № 12, ТОМ 9, 2011 Церебролизин: возможные точки приложения при ДЭП 22 Церебролизин относится к средствам с нейротрофическим действием, эффект которых аналогичен действию эндогенных нейротрофических факторов. Первые публикации о клиническом применении гидролизатов из мозговой ткани при нарколепсии и гипергликемической коме относятся к 1954–1956 гг. В 1975 году проведены фармакологические исследования биодоступности и первые клинические испытания препарата, позволившие предположить у него нейропротекторные свойства [29]. В серии экспериментальных работ с 1990 по 2006 годы подтверждены нейротрофические эффекты препарата, его способность проникать через гематоэнцефалический барьер, раскрыты некоторые молекулярные механизмы его действия. В исследованиях in vitro показано, что препарат повышает выживаемость и поддерживает структурную целостность нейронов [27, 29]. Улучшению состояния больных ДЭП могут способствовать отмеченные в эксперименте активирующее влияние церебролизина на клетки-предшественники нейронов и процессы нейрогенеза, дифференцировку олигодендробластов в олигодендроциты, а также способность предотвращать дегенерацию холинергических нейронов. Учитывая, что, по крайней мере, у части больных с ДЭП, развитие когнитивных нарушений связано с нарушением метаболизма b-амилоида, в механизме действия церебролизина представляется особенно важным его способность влиять на амилоидогенез, которая показана в эксперименте на трансгенных мышах с гиперэкспрессией белка-предшественника амилоида. На этой экспериментальной модели было показано, что церебролизин уменьшает отложение амилоида и, что особенно существенно, снижает размер амилоидных бляшек в лобной коре и гиппокампе, что коррелировало с уменьшением поведенческих нарушений у экспериментальных животных [13]. Молекулярный механизм действия церебролизина может быть связан с модуляцией киназ GSK3b и CDK5 и тем самым с уменьшением фосфорилирования белка-предшественника амилоида и продукции бета-амилоидного пептида. В эксперименте показано, что церебролизин может также ослаблять спровоцированные ишемией воспалительные процессы в мозге, тормозя активацию микроглии и высвобождение интерлейкина [14]. В клиническом исследовании на фоне применения церебролизина отмечено снижение уровня в крови воспалительных биомаркеров. В серии контролируемых испытаний показан клинический эффект препарата при БА и сосудистой патологии мозга. Так, M.Panisset и соавт. (2002) в двойном слепом плацебо-контролируемом 28-недельном исследовании было показали, что церебролизин в дозе 30 мл, вводимой в/в капельно в течение 20 дней, достоверно (по сравнению с плацебо) улучшает как когнитивный, так и функциональный статус пациентов с умеренной и легкой болезнью Альцгеймера, причем после курса лечения данный эффект стабильно сохраняется, по крайней мере, в течение 3 мес [27]. В некоторых исследованиях была показана способность церебролизина уменьшать выраженность поведенческих нарушений у больных дегенеративной деменцией. Н.Н. Яхно и соавт. (1996) в рамках открытого исследования показали, что проведение аналогичного курса лечения церебролизином у пациентов с различными вариантами сосудистого повреждения мозга приводит к достоверному улучшению когнитивных, поведенческих и двигательных функций, а также нормализации биоэлектрической активности головного мозга [12]. Анализ нейропсихологических и двигательных изменений, произошедших на фоне лечения церебролизином, показал, что положительное действие препарата может быть связано с влиянием фронто-стриарных и/или таламокортикальных связей. Эффективность церебролизина при сосудистой деменции была недавно подтверждена в крупном плацебо-контролируемом 24-недельном исследовании, показавшем достоверное улучшение как когнитивных, так и функциональных показателей, а также благоприятное общее клиническое впечатление [29]. У больных ДЭП перспективна комбинация церебролизина с другими средствами, улучшающими когнитивные функции: в крупном рандомизированном 28-недельном исследовании церебролизина, донепезила и их комбинации показано, что эффективность комбинации может быть выше, чем эффективность каждого из этих препаратов в отдельности [13]. Условиями эффективности церебролизина могут быть: возможно более раннее начало лечения, адекватная разовая доза (в большинстве исследований эффективность церебролизина показана в разовой дозе не ниже 10 мл), введение путем Литература 1. Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Гулевская Т.С. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии. М.: Медицина, 1997; 287. 2. Дамулин И.В. Сосудистая деменция. Неврол. журн. 1999; 4: 4 –11. 3. Левин О.С. Клинико-магнитнорезонансно-томографическое исследование диcциркуляторной энцефалопатии с когнитивными нарушениями. Дисс. канд. мед наук. М.: 1996. 4. Левин О.С. Дисциркуляторная энцефалопатия: современные представления о механизмах развития и лечении. Consilium medicum. 2007; 8: 72 –79. 5. Левин О.С. Диагностика и лечение деменции в клинической практике. М.: Медпресс-информ, 2009; 255. 6. Левин О.С., Дамулин И.В. Диффузные изменения белого вещества и проблема сосудистой деменции. Достижения в нейрогериатрии. Под ред. Н.Н.Яхно, И.В.Дамулина. М.: ММА, 1995; 189–228. 7. Левин О.С., Юнищенко Н.А. Диагностика и лечение когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии. Consilium medicum. 2007; 8: 47–53. 8. Сосудистые заболевания нервной системы. Е.В.Шмидт (ред.). М.: Медицина, 1975; 663. 9. Штульман Д.Р., Левин О.С. Неврология. Справочник практического врача. М.: Медпресс-информ, 2008; 6-е изд: 1080. 10. Яхно Н.Н., Дамулин И.В., Захаров В.В. Дисциркуляторная энцефалопатия. М.: 2000; 32. 11. Яхно Н.Н., Левин О.С., Дамулин И.В. Сопоставление клинических и МРТ-данных при дисциркуляторной энцефалопатии. Когнитивные нарушения. Неврологический журнал. 2001; 3: 10 –18. 12. Яхно Н.Н., Захаров В.В., Дамулин И.В., Левин О.С., Елкин М.Н. Опыт применения высоких доз церебролизина при сосудистой деменции. Терапевтический архив. 1996; 10: 65 –69. 13. Alvarez X. A., Cacabelos R., Sampedro C. et al. Efficacy and safety of Cerebrolysin in moderate to moderately severe Alzheimer disease. European Journal of Neurology. 2011; 18: 59–68. 14. Alvarez X. A., Cacabelos R., Sampedro C. et al. Combination treatment in Alzheimer dis ease. Current Alzheimer research. 2011; 8: 583–591. НЕВРОЛОГИЯ 15. Baor K.J., Boettger M.K., Seidler N. et al. Influence of Galantamine on Vasomotor Reactivity in Alzheimer’s Disease and Vascular Dementia Due to Cerebral Microangiopathy. Stroke. 2007; 38: 3186–3192. 16. Benarroch E. Neurovascular unit dysfunction. Neurology. 2007; 68; 1730–1732. 17. Bohnen N.I., Mueller M.L.,. Kuwabara H. et al. Age-associated leukoaraiosis and cortical cholinergic deafferentation. Neurology. 2009; 72: 1411–1416. 18. Bowler J.V., Hachinski V. The concept of vascular cognitive impairment / In T.Erkinjuntti, S.Gauthier (eds). Vascular cognitive impairment. Martin Dunitz, 2002; 9–26. 19. Court J.A., Perry E.K., Kalaria R.N. Neurotransmitter changes in vascular dementia. J.O’Brien et al (eds). Cerebrovascular disease, cognitive impairment and dementia. London. Martin Dunitz, 2004; 133–152. 20. Dufouil C., Chalmers C., Coskun O. et al. Effects of blood pressure lowering on cerebral white matter hyperintensities in patients with stroke. The PROGRESS (Perindopril Protection against Recurrent Stroke Study) magnetic resonance imaging substudy. Circulation. 2005; 112: 1644–1650. 21. Farrall A.J., Wardlaw J.M. Blood–brain barrier: Ageing and microvascular disease – systematic review and meta-analysis. Neurobiology of Aging. 2009; 30: 337–352. 22. Girouard H., Iadecola C. Neurovascular coupling in the normal brain and in hypertension. Stroke and Alzheimer disease. J.Appl.Physiol. 2006; 100: 328–335. 23. Kalaria R.N. Diabetes, microvascular pathology and Alzheimer disease. Nature Rev. Neurology. 2009; 5: 305–306. 24. McGuinness B., Todd S., Passmore A., Bullock R. Systematic review: blood pressure lowering in patients without prior cerebrovascular disease for prevention of cognitive impairment and dementia. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2008; 79: 4–5. 25. Mok V.C., Lam W.W., Fan Y.H. et al. Effects of statins on the progression of cerebral white matter lesion. J. Neurol. 2009; 256: 750–757. 26. O’Brien J.T., Erkinjuntti T., Reisberg B. et al. Vascular cognitive impairment. Lancet Neurology. 2003; 2: 89–98. 27. Panisset M., Gauthier S., Moessler H. et al. Cerebrolysin in Alzheimer’s disease: a randomized double-blind placebo-controlled trial with a neurotrophic agent. J. Neural. Trans. 2002; 109: 1089–1104. 28. Pantoni L., Poggesi A., Inzitari D. The relation between white matter lesions and cognition. Curr. opin. Neurol. 2007; 20: 390–397. 29. Plosker G.L., Gauhier S. Cerebrolysin. A review of its use in dementia. Drug Aging. 2009; 26: 803–915. 30. Roman G.C., Erkinjuntti T., Wallin A. et al. Subcortical ischemic vascular dementia. Lancet. Neurology. 2002; 1: 426–436. 31. Pantoni L. Cerebral small vessel disease. Lancet. Neurology. 2010; 9: 689–701. 32. Steffens D.C., Taylor W.D., Krishnan K.R.R. Progression of subcortical ischemic disease from vascular depression to vascular dementia. Am. J. Psychiatry. 2003; 160: 1751–1756. 33. Thompson C.S., Hakim A.M. Living beyond our physiological means. Stroke. 2009; 40: 322–330. 34. Wardlaw J.M. Blood-brain barrier and cerebral small disease. J. Neurol. Sci. 2010; 299: 66–71. Трудный пациент № 12, ТОМ 9, 2011 внутривенной инфузии, адекватная длительность курса (не менее 20 инфузий на курс), повторение курса лечения (с интервалами в 3–6 мес), комбинация с препаратами с иным механизмом действия, активные реабилитирующие мероприятия, коррекция сопутствующих аффективных нарушений, прежде всего депрессии. Во всех исследованиях отмечена хорошая переносимость церебролизина. К относительно частым нежелательным явлениям относятся головокружение, головная боль, потоотделение, тошнота, инсомния, анорексия, возбуждение, психотические нарушения, однако они крайне редко достигают выраженности, требующей отмены препарата. 23 ВЕГЕТАТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА Возможности лечения психовегетативного синдрома О.В.Котова Отдел патологии вегетативной нервной системы НИЦ Первого МГМУ им. И.М.Сеченова Рассматриваются принципы диагностиики и лечения психовегетативного синдрома. Комплексный подход существенно улучшает результаты лечения: целесообразно сочетание любых психотропных средств с вегетотропной терапией. Ключевые слова: психовегетативный синдром, психотропные средства, вегетотропная терапия, этилметилгидроксипиридина сукцинат. Possibilities of treatment of psychovegetative syndrome O.V.Kotova First Moscow Medical State University named by I.M.Sechenov, Moscow Трудный пациент № 12, ТОМ 9, 2011 Principles of diagnosis and treatment of psychovegetative syndrome are considered. Complex approach may significantly improve results of treatment: it is reasonable to combine any psychotropic medications with vegetotropic therapy. Key words: psychovegetative syndrome, psychotropic medications, vegetotropic therapy, ethylmethylhydroxypyridine succinate. 24 Синдром вегетативной дистонии (СВД) – диагноз, который ставится врачами различных специальностей огромному количеству пациентов. К сожалению, часто врачи забывают, что СВД – это совокупность нескольких клинических единиц, а именно: • психовегетативный синдром (ПВС) – наиболее частая форма СВД; • синдром периферической вегетативной недостаточности; • ангиотрофоалгический синдром. В данной статье речь пойдет преимущественно о ПВС. В середине прошлого века немецкий исследователь W.Thiele для обозначения надсегментарных вегетативных расстройств предложил термин «психовегетативный синдром». В отечественной литературе данный термин закрепился благодаря работам академика А.М. Вейна, и до сих пор его используют для обозначения СВД, связанного с психогенными факторами, и как проявление эмоциональных и аффективных расстройств [1]. Согласно статистике, у более 25% пациентов общесоматической сети имеет место ПВС. На отдельных территориях России объем диагноза СВД составляет 20–30% от всего объема зарегистрированных данных о заболеваемости, и при отсутствии необходимости направлять больного на консультацию в специализированные психиатрические учреждения он кодируется врачами и статистиками амбулаторно-поликлинических учреждений как соматический диагноз [2, 3]. Более чем в 70% случаев СВД выносится в основной диагноз под грифом соматической нозологии G90.9 – расстройство вегетативной (автономной) нервной системы неуточненное или G90.8 – другие расстройства нервной системы. По результатам опроса 206 врачей-неврологов и терапевтов России, участников конференций, проводимых Отделом патологии вегетативной нервной системы НИЦ и Кафедрой нервных болезней ФППОВ Первого московского государственного медицинского университета им И.М.Сеченова за период 2009–2010 гг., 97% опрошенных применяют диагноз «СВД» в своей практике, из них 64% используют его постоянно и часто [3]. Несмотря на то, что ПВС не является самостоятельной нозологической единицей, большинство врачей используют этот термин для синдромального описания психогенно-обусловленных полисистемных вегетативных нарушений. Последние включают разнообразные по происхождению и проявлениям нарушения соматических (вегетативных) функций, связанные с расстройством их нейрогенной регуляции. Поэтому термины «нейроциркуляторная дистония» или «вегетососудистая дистония» являются частным случаем ПВС и указывают на вегетативные нарушения с акцентом на нарушения в сердечно-сосудистой системе [4, 5]. Чаще всего для пациентов с такой патологией характерна высокая вероятность повторного посещения специалистов, связанная с неудовлетворенностью назначенным лечением. На приеме у врача больные предъявляют жалобы, прежде всего, на соматовегетативные расстройства: упорные кардиалгии, длительную и «необъяснимую» гипертермию, постоянную одышку, непроходящее ощущение тошноты, изнуряющее потоотделение, головокружения, драматичные для больных вегетативные пароксизмы или, по современной терминологии, «панические атаки» (ПА) и т.д. СВД может развиваться в результате многих причин и иметь разную нозологическую принадлежность. СВД может иметь наследственно-конституциональную природу. В этом случае вегетативные нарушения дебютируют в детском возрасте, нередко носят семейный, наследственный характер. С возрастом вегетативная нестабильность может компенсироваться, однако эта компенсация бывает, как правило, нестойкой и нарушается при любых нагрузках (стрессовые ситуации, физические нагрузки, смена климатических условий, профессиональные вредности, а также большое число внутренних факторов – гормональные перестройки, соматические заболевания и др.). СВД может возникать в рамках психофизиологических реакций у здоровых людей под воздействием чрезвычайных, экстремальных событий и в острой стрессовой ситуации. Сведения об авторе: Котова Ольга Владимировна – к.м.н., старший научный сотрудник кафедры нервных болезней Первого МГМУ СВД может возникать в периоды гормональных перестроек (пубертат, преклимакс и климакс, беременность, лактация), а также при приеме гормональных препаратов. СВД встречается при разных профессиональных заболеваниях, органических соматических и неврологических заболеваниях. Лечение основного заболевания приводит к уменьшению или полному исчезновению признаков СВД. В подавляющем большинстве случаев причиной ПВС являются психические нарушения тревожного или тревожно-депрессивного характера в рамках невротических, связанных со стрессом, нарушений, реже эндогенного заболевания. Психические расстройства – тревога и депрессия, наряду с психическими симптомами, в своей клинической картине имеют соматические или вегетативные нарушения. У одних пациентов вегетативные симптомы являются ведущими в клинической картине заболеваний, у других на первое место выходят психические расстройства, которые сопровождаются яркими вегетативными нарушениями, однако такие больные считают их закономерной реакцией на имеющееся «тяжелое соматическое заболевание». По этой причине пациенты обращаются за помощью к врачу терапевту, кардиологу, гастроэнтерологу или неврологу, что делает проблему ПВС междисциплинарной, и врачам разных специальностей необходимо не только уметь диагностировать болезнь, но и суметь помочь пациенту избавиться от его страданий [1, 6]. Анализ особенностей субъективных и объективных соматических или вегетативных проявлений помогает предположить их психосоматический или психовегетативный характер. Одной из важнейших особенностей ПВС является полисистемность вегетативных расстройств. Умение врача увидеть, помимо ведущей жалобы, закономерно сопровождающие ее расстройства других систем, позволяет уже на клиническом этапе понять патогенетическую сущность этих нарушений. Например, кардиалгия при ПВС чаще всего связана с мышечным напряжением грудных мышц и тесно связана с усилением дыхания и гипервентиляцией. Синусовая тахикардия от 90 до 130–140 уд/мин является частым проявлением ПВС. Субъективно больные ощущают не только учащенное сердцебиение, но и то, что сердце «ударяется о грудную клетку», перебои, толчки, замирания (экстрасистолы). Помимо указанных кардиоаритмических расстройств пациенты испытывают общую слабость, головокружения, нехватку воздуха, парестезии [7]. Расстройства желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) психогенной природы выявляются у 30–60% больных, находящихся в отделении гастроэнтерологии. Наиболее серьезным проявлением является абдоминалгия. Особенностью абдоминалгий при ПВС является их склонность к пароксизмам, а также яркое психовегетативное сопровождение (гипервентиляция, повышение нервномышечной возбудимости, усиление моторики ЖКТ). Наличие определенной связи между субъективными переживаниями больного, динамикой психогенной ситуации и появлением или усугублением тех или иных соматических симптомов является одним из критериев ПВС. Редукция соматических жалоб обычно происходит под влиянием седативных средств – валидола, корвалола, валерианы, бензодиазапинов и др. При тщательном расспросе пациента можно выявить необычность клинических проявлений и непохожесть на известные соматические страдания. При наличии жалоб на наличие болевого синдрома – кардиагии или абдоминалгии – характер болевых ощущений может варьировать в широких пределах. Боль может носить ВЕГЕТАТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА колющий, давящий, сжимающий, жгучий или пульсирующий характер. Это могут быть также ощущения, далекие по их характеристикам от болевых (дискомфорт, неприятное ощущение «чувства сердца»). Они могут носить нетипичную локализацию для органических болей и более широкую иррадиацию. Например, при кардиалгии боль иррадиирует в левую руку, левое плечо, левое подреберье, под лопатку, в подмышечную область, в отдельных случаях может распространяться на правую половину грудной клетки; она продолжительнее, чем при стенокардии. При абдоминалгии боль локализована, как правило, по средней линии живота. Соотношение представлений больного о своем заболевании (у пациентов с ПВС внутренняя картина болезни «разработана», отличается фантастичностью) и степени их реализации в поведении позволяет определить роль психических расстройств в их патогенезе. При обследовании пациента с ПВС нет объективных клинических и параклинических признаков, свидетельствующих о наличии органической патологии в той или иной системе [8]. Дифференциальный диагноз СВД следует проводить с тиреотоксикозом, так как при повышении функции щитовидной железы могут появляться вторичные тревожные нарушения, имеющие необходимые объективные и субъективные проявления. Наиболее ответственной является дифференциальная диагностика кардиалгического и кардиаритмического синдромов со стенокардией, особенно атипичных ее вариантов, и аритмиями. Пациенту в Трудный пациент № 12, ТОМ 9, 2011 Информация о препарате 26 ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ Этилметилгидроксипиридина сукцинат – ингибитор свободнорадикальных процессов, мембранопротектор, обладающий также антигипоксическим, стрессопротекторным, ноотропным, противоэпилептическим и анксиолитическим действием. Антиоксидантный препарат, регулирующий метаболические процессы в миокарде и сосудистой стенке. Механизм действия обусловлен антиоксидантным и мембранопротекторным свойствами. Подавляет перекисное окисление липидов, повышает активность супероксидоксидазы, повышает соотношение липид–белок, улучшает структуру и функцию мембраны клеток. Модулирует активность мембраносвязанных ферментов, рецепторных комплексов, что способствует сохранению структурно-функциональной организации биомембран, транспорта нейромедиаторов и улучшению синаптической передачи. Повышает концентрацию в головном мозге дофамина. Усиливает компенсаторную активацию аэробного гликолиза и снижает степень угнетения окислительных процессов в цикле Кребса в условиях гипоксии с увеличением аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ) и креатинфосфата, активирует энергосинтезирующую функцию митохондрий. Повышает резистентность организма к воздействию различных повреждающих факторов при патологических состояниях (шок, гипоксия и ишемия, нарушения мозгового кровообращения, интоксикация этанолом и антипсихотическими лекарственными средствами). Улучшает метаболизм и кровоснабжение головного мозга, микроциркуляцию и реологические свойства крови, уменьшает агрегацию тромбоцитов. Стабилизирует мембраны клеток крови (эритроцитов и тромбоцитов), снижая вероятность развития гемолиза. Обладает гиполипидемическим действием, уменьшает содержание общего холестерина и липопротеинов низкой плотности (ЛПНП). Улучшает функциональное состояние ишемизированного миокарда, уменьшая проявления систолической и диастолической дисфункции левого желудочка (ЛЖ), а также электрической нестабильности миокарда. В условиях критического снижения коронарного кровотока способствует сохранению структурно-функциональной организации мембран кардиомиоцитов, стимулирует активность мембранных ферментов – фосфодиэстеразы, аденилатциклазы, ацетилхолинэстеразы. Поддерживает разви- таких случаях следует пройти специализированное кардиологическое обследование. Это необходимый этап негативной диагностики СВД. В то же время при обследовании этой категории больных необходимо избегать малоинформативных многочисленных исследований, поскольку их проведение и неизбежные инструментальные находки могут поддерживать катастрофические представления пациента о своем заболевании. Важно также помнить, что проявления СВД в ряде случаев могут быть связаны с побочным действием лекарственных препаратов: амфетаминов, бронходилататоров, кофеина, эфедрина, леводопы, левотероксина, антидепрессантов с выраженным активирующим действием. При их отмене происходит регресс вегетативных расстройств. В большинстве случаев вегетативные нарушения являются вторичными и возникают на фоне психических. Необходимо помнить, что психовегетативный синдром является первым этапом диагностических размышлений врача, который может быть завершен постановкой нозологического диагноза. В этом случае неоценимую помощь врачу общей практики или неврологу окажет психиатр, определив тип психического расстройства [9]. В настоящее время в терапии психовегетативного синдрома используют следующие группы препаратов: • вегетотропные средства; • антидепрессанты; • транквилизаторы (бензодиазепины типичные и атипичные); • малые нейролептики. МексиВ 6®(ЗАО «Канонфарма продакшн», Россия) Этилметилгидроксипиридина сукцинат + пиридоксин Таблетки, покрытые пленочной оболочкой вающуюся при острой ишемии активацию аэробного гликолиза и способствует в условиях гипоксии восстановлению митохондриальных окислительно-восстановительных процессов, увеличивает синтез АТФ, креатинфосфата и других макроэргов. Увеличивает коллатеральное кровоснабжение ишемизированного миокарда и активизирует энергосинтезирующие процессы в зоне ишемии, что способствует сохранению целостности кардиомиоцитов и поддержанию их функциональной активности. У больных стабильной стенокардией напряжения повышает толерантность к физической нагрузке и антиангинальную активность нитратов, улучшает реологические свойства крови, снижает частоту развития острой коронарной недостаточности. Пиридоксин, поступая в организм, фосфорилируется, превращается в пиридоксаль-5-фосфат и входит в состав ферментов, осуществляющих декарбоксилирование, трансаминирование и рацемизацию аминокислот, а также ферментативное превращение серосодержащих и гидроксилированных аминокислот. Участвует в обмене веществ; необходим для нормального функционирования центральной и периферической нервной системы. Пиридоксин участвует в обмене триптофана, метионина, цистеина, глутаминовой и других аминокислот. Играет важную роль в обмене гистамина. Способствует нормализации липидного обмена. ПОКАЗАНИЯ В составе комбинированной терапии: дисциркуляторной энцефалопатии; синдрома вегетативной дистонии; тpeвoжных состояний пpи нeвpoтичeскиx и нeвpoзoпoдoбныx сoстoяниях; абстинeнтнoгo синдpoма пpи алкoгoлизмe с пpeoблaдaниeм нeвpoзoпoдoбныx и вeгетативнo-сoсудистыx рaсстpoйств; ишемической болезни сердца (профилактика приступов); сocтoяний пoслe oстpoй интoксикaции aнтипсиxoтичeскими сpeдствaми; астeничeских сoстoяний, а тaкжe для пpoфилактики paзвития сoматичeскиx зaбoлеваний пoд вoздeйствиeм экстpeмaльных фактopoв и нaгpyзoк; при вoздeйствии экстpeмaльныx (стpeссopных) фaктopoв. Разделы: Фармакокинетика, Противопоказания, Способ применения и дозы, Побочные действия, Передозировка, Взаимодействие, Особые указания – см. в инструкции по применению препарата. Литература 1. Вегетативные расстройства/Под ред. А.М.Вейна. М.: 1998; 752. 2. Инструкция по использованию международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем десятого пересмотра. Утв. Минздравом РФ 25.05.1998 № 2000/52–98. 3. Акарачкова Е.С. К вопросу диагностики и лечения психовегетативных расстройств в общесоматической практике. Лечащий врач. 2010; 10: 5–8. 4. Дюкова Г.М., Вейн А.М. Вегетативные расстройства и депрессия. Психиатрия и психофармакотерапия. 2000; 1: 2–7. 5. Смулевич А.Б. Депрессии в общемедицинской практике. М.: 2000; 160. 6. Воробьева О.В., Акарачкова Е.С. Фитопрепараты в профилактике и терапии психовегетативных расстройств. Врач. Специальный выпуск. 2007; 57–58. 7. Соловьева А.Д., Акарачкова Е.С., Торопина Г.Г. и др. Патогенетические аспекты терапии хронических кардиалгий. Журн. неврол. и психиат. 2007; 11 (107): 41–44. 8. Краснов В.Н., Довженко Т.В., Бобров А.Е. и др. Совершенствование методов ранней диагностики психических расстройств (на основе взаимодействия со специалистами первичного звена здравоохранения). Под ред. В.Н.Краснова. М.: ИД МЕДПРАКТИКА, 2008; 136. 9. Акарачкова Е.С., Шварков С.Б. Синдром вегетативной дистонии: актуальность применения анксиолитиков. Справочник поликлинического врача. 2007; 5 (5): 4–9. 10. Аведисова А.С. Тревожные расстройства. В кн: Психические расстройства в общемедицинской практике и их лечение/ Ю.А.Александровский М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004; 66–73. 11. Воронина Т.А., Середенин С.Б. Перспективы поиска анксиолитиков. Эксперим. и клин. фармакология. 2002; 65 (5): 4–17. 12. Stahl S.M. Stahl’s essential psychopharmacology: neuroscientific basis and practical application. 3nd ed. Cambridge University Press, 2008; 1117. 13. Косенко В.Г., Карагезян Е.А., Лунева Л.В., Смоленко Л.Ф. Применение Мексидола в психиатрической практике. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2006; 6 (106): 38-41. 14. Воронина Т.А. Мексидол: основные нейропсихотропные эффекты и механизм действия. Фарматека. 2009; 6: 28–31. 15. Громова О.А. Магний и пиридоксин: основы знаний. М.: 2006; 223. 16. Вейн А.М., Соловьева А.Д., Акарачкова Е.С. Лечение гипервентиляционного синдрома препаратом Магне-В6. Лечение нервных болезней. 2003; 3 (11): 20–22. НЕВРОЛОГИЯ того, наблюдаются повышенная раздражительность, такие симптомы, как дерматит, а также хейлоз, глоссит и стоматит. В психиатрии описано состояние В6зависимой тревожности [15, 16]. Врач в своей практике всегда пытается выбирать эффективные препараты с комбинированным действием, имеющие разные точки приложения на патогенез заболевания, так как это повышает приверженность пациента к лечению. Среди таких лекарственных средств – МексиВ 6. Это комбинированный препарат, который выпускается в таблетках (№30), содержит 125 мг этилметилгидроксипиридина сукцината и 10 мг пиридоксина, и благодаря такому уникальному составу оказывает вегетотропное, анксиолитическое и антистрессорное действия без седативного эффекта и эффекта привыкания, что позволяет эффективно нормализовать психоэмоциональный фон пациента. Кроме фармакологического лечения крайне важно объяснять пациенту суть заболевания, при этом необходимо убеждать больного, что оно излечимо; объяснять происхождение симптомов, особенно соматических, взаимосвязь их с психическими нарушениями; убеждать, что нет органического заболевания (после тщательного обследования). Кроме того, необходимо рекомендовать регулярные физические упражнения, прекращение курения, уменьшение употребления кофе и алкоголя. Трудный пациент № 12, ТОМ 9, 2011 В лечении ПВС, учитывая преимущественно его психогенное происхождение, приоритет имеет психотропная терапия. Лечить нужно не симптом или синдром, а болезнь. В случае ПВС это тревожные и депрессивные нарушения [10]. Необходимо отметить, что применение любых психотропных средств целесообразно сочетать с вегетотропной терапией, так как комплексный подход существенно улучшает результаты лечения. Среди широко применяемых для данных целей средств – этилметилгидроксипиридина сукцинат (2-этил-6-метил-3гидроксипиридина сукцинат) (ЭС) – ингибитор свободнорадикальных процессов. В спектр действия входят мембранопротекторный, антигипоксический, стрессопротекторный, ноотропный, противоэпилептический, анксиолитический эффекты. Этилметилгидроксипиридина сукцинат модулирует активность мембраносвязанных ферментов, рецепторных комплексов (бензодиазепинового, ГАМК, ацетилхолинового), что способствует их связыванию с лигандами, сохранению структурно-функциональной организации биомембран, транспорта нейромедиаторов и улучшению синаптической передачи. ЭС хотя и не является ГАМК, но повышает количество этого нейротрансмиттера в головном мозге и/или улучшает его связывание с ГАМКА-рецепторами [11]. ЭС повышает концентрацию в головном мозге дофамина через повышение активности дофаминовых нейронов в центральной нервной системе, а уровень дофамина важен для таких эмоций, как удовлетворение, радость и т.д. [12]. ЭС повышает резистентность организма к воздействию различных повреждающих факторов при патологических состояниях (шок, гипоксия и ишемия, нарушения мозгового кровообращения, интоксикации этанолом и антипсихотическими лекарственными средствами). ЭС оказывает церебропротекторное, антиалкогольное, ноотропное, противогипоксическое, транквилизирующее, противосудорожное, противопаркинсоническое, антистрессорное, вегетотропное действие. Из чего следуют показания к применению: лечение острых нарушений мозгового кровообращения, дисциркуляторная энцефалопатия, психовегетативный синдром, невротические и неврозоподобные расстройства с проявлением тревоги, лечение острой интоксикации нейролептиками и ряд других заболеваний. Если говорить о терапии ПВС, то этилметилгидроксипиридина сукцинат обладает выраженным транквилизирующим и антистрессорным действием, способностью устранять тревогу, страх, напряжение, беспокойство. ЭС оказывает потенцирующее действие на эффекты других нейропсихотропных препаратов, под его влиянием усиливается действие транквилизирующих, нейролептических, антидепрессивных, снотворных и противосудорожных средств, что позволяет снизить их дозы и уменьшить побочные эффекты [13]. По спектру действия ЭС можно отнести к дневным транквилизаторам, который эффективен как в условиях стационара, так и в амбулаторной практике, при этом отсутствуют седативный, миорелаксантный и амнезирующий эффекты [14]. Другое не менее ценное лекарственное средство для лечения ПВС, которое применяют в качестве вегетопротектора – пиридоксин (витамин B6) является предшественником глутамата и ГАМК – главных нейротрансмиттеров в ЦНС. Выраженный дефицит пиридоксина может сопровождаться развитием судорог, которые обычно не поддаются лечению обычными средствами. Кроме 27 СИНДРОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ Значение нейротропной терапии в предотвращении развития трофических язв при диабетической полинейропатии А.Н.Бегма, И.В.Бегма ФГУ Федеральное бюро медико-социальной экспертизы, Москва Синдром диабетической стопы – позднее осложнение сахарного диабета (СД). Ликвидация гипергликемии при СД после длительного периода ее существования не предотвращает развитие диабетической полинейропатии (ДПН), так называемый феномен «гипергликемической памяти». Широкий спектр воздействия на метаболические процессы позволяет нейротропным витаминам группы В воздействовать на клеточном уровне комплексно, регулируя и уравновешивая процессы энергетического обмена, клеточного дыхания, уменьшая проявления ДПН, ускоряя течение раневого процесса и заживление ран у больных с СД за счет блокирования избыточного образования конечных продуктов гликирования. Рассмотрены вопросы метаболической терапии ДПН с использованием Мильгаммы и Мильгаммы композитум. Терапию ДПН нужно начинать, не дожидаясь компенсации углеводного обмена, а сразу же при установлении диагноза диабетической полинейропатии. Ключевые слова: диабетическая полинейропатия, синдром диабетической стопы, гипергликемическая память, язвенные дефекты. Role of neurotropic therapy in prevention of trophic ulcers at diabetic polyneuropathy lerated due to blocking of excessive formation of advanced glycation end-products. Principles of metabolic therapy of diabetic polyneuropathy with Milgamma and Milgamma compositum are considered. Therapy of diabetic polyneuropathy should be started immediately after its diagnosis not awaiting compensation of glucose metabolism. Key words: diabetic polyneuropathy, diabetic foot syndrome, ulcerative defects. Во всем мире наблюдается тенденция к увеличению заболеваемости СД, поэтому будет возрастать количество больных со стажем диабета 5 и более лет, которые имеют высокий риск развития синдрома диабетической стопы (СДС). Изменения, лежащие в основе синдрома диабетической стопы, развиваются по двум вариантам: атеросклеротическое поражение периферических артерий и поражение периферических нервов. Диабетическая полинейропатия – не только наиболее часто встречающееся позднее осложнение сахарного диабета, снижающее качество жизни больного, но и серьезный фактор риска развития других поздних осложнений этого заболевания, и прежде всего – синдрома диабетической стопы (78% случаев) и деформации стопы (63%). В различных исследованиях показано, что при манифестации СД у 3,5–7,5% пациентов уже имеются признаки диабетической нейропатии. Обследование больных СД позволяет выявить полинейропатию при проведении электронейромиографии у 100%, при использовании стандартных методик (монофиламент, тип-терм, камертон) – от 25 до 80%. Нейропатия резко снижает качество жизни, ухудшает прогноз пациентов с диабетом: в 50–75% случаев она становится причиной нетравматической ампутации конечностей, приводит к ранней инвалидизации (рис. 1, 2). Как показывает практика, пациенты с язвенным поражением стоп при СДС находятся на лечении в стационаре 6–8 нед. Средняя длительность дальнейшего амбулаторного долечивания этих пациентов составляет 4 мес, а для 10% – продолжается более года. Это происходит потому, что течение раневого процесса у больных СД имеет свои особенности: более низкая скорость эпителизации, склонность к генерализации инфекционного процесса, отрицательное влияние на репаративные процессы хронической почечной недостаточности. Трудный пациент № 12, ТОМ 9, 2011 Рис. 1. Возникновение диабетической нейропатии 28 A.H.Begma, I.V.Begma Federal bureau of medico-social expertise, Moscow Diabetic foot syndrome is a late complication of diabetes mellitus. Elimination of hyperglycemia after long period its presence does not prevent development of diabetic polyneuropathy due to «hyperglycemic memory» phenomenon. Wide possibilities to influence on cellular metabolism allows to neurotropic group B vitamins provide complex effect due to regulation of energetic processes and cellular breathing. As a result signs of diabetic polyneuropathy may be diminished, wound processes and reparation may be acce- Снижение притока крови Повреждение нерва Сведения об авторах: Бегма Андрей Николаевич – к.м.н. хирург высшей категории ФГУ Федеральное бюро медико-социальной экспертизы Бегма Инна Валерьевна – эндокринолог высшей категории, зав. отделением эндокринологии ФГУ ФБ МСЭ. СИНДРОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ Трудный пациент № 12, ТОМ 9, 2011 30 Ключевым механизмом развития периферической полинейропатии является окислительный стресс. При хронической гипергликемии происходит избыточное образование гликированных белков в эндоневральных кровеносных сосудах, что ухудшает кровоснабжение нерва и способствует накоплению свободных радикалов. При СД происходит ослабление процессов антиоксидантной защиты, поэтому образующиеся свободные радикалы с большей интенсивностью повреждают эндотелий и нервные волокна. Большая длина периферических нервных волокон нижних конечностей (до двух метров) определяет высокую потребность в бесперебойной подаче нервных импульсов. Если же на их пути образуется пораженный участок, то импульс до стопы не доходит. Патофизиологическая основа формирования различных клинических феноменов при нейропатиях тесно связана со степенью нарушения основных функций аксонов периферических нервов и реализацией этими аксонами как функций проведения возбуждения, так и нейротрофических функций, в том числе поддержания целостности иннервируемых ими мышечных клеток, восстановления структуры последних, обеспечения спрутинга (ветвления терминалей моторных аксонов и реиннервации ими денервированных мышечных волокон), т.е. создания компенсаторной реиннервации, восстанавливающей сократительную функцию мышцы. Есть исследования, показывающие, что длительное поддержание нормального уровня гликемии у больных СД активизирует собственную антиоксидантную систему, уменьшает выраженность оксидативного стресса и улучшает функции соматических и автономных нервов. При этом значительно уменьшается риск развития сосудистых нарушений и вероятность развития ДПН. Но в исследовании EURODIAB IDDM complications показано, что должная нормализация гликемии при СД после неопределенного периода гипергликемии не предупреждает развитие ДПН, это называют феноменом «гипергликемической памяти». Механизмы «гипергликемической памяти» реализуются в митохондриях, сопровождая процессы окислительного стресса. Активная форма глюкозы метилглиоксаль является важным гликирующим веществом в физиологических системах и обладает высокой тропностью к белкам митохондрий. В результате гликирования белков образуются конечные продукты гликирования (AGE-продукты), которые нарушают функционирование дыхательной цепи в митохондриях шванновских клеток нервных волокон. Избыточное обра- Информация о препарате ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ Нейротропные витамины группы В оказывают благоприятное воздействие на воспалительные и дегенеративные заболевания нервов и двигательного аппарата. Улучшают работу периферической нервной системы. Тиамин играет ключевую роль в метаболизме углеводов, а также в цикле Кребса с последующим участием в синтезе ТПФ (тиамин пирофосфат) и АТФ (аденозин трифосфат). Пиридоксин участвует в регуляции обмена ключевых нейромедиаторов и аминокислот. Особенностью данных препаратов является синергизм компонентов, проявляющийся в положительном влиянии на нервную и нейромышечную системы. ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ В качестве патогенетического и симптоматического средства в составе комплексной терапии заболеваний и синдромов нервной системы раз- зование AGE-продуктов – необратимый процесс. Конечные продукты гликирования связываются со специфическим рецептором RAGE, определяющим «гипергликемическую память» и приводящим к окислительному стрессу. Образование связей AGEпродуктов с RAGE- рецепторами приводит к нарушению окислительно-восстановительного баланса клеток и избыточному образованию активных форм кислорода (свободных радикалов), которые вызывают повреждение митохондриальной ДНК и являются пусковым механизмом гибели нервных клеток. Таким образом, существование феномена гипергликемической памяти предполагает патогенетический подход к терапии ДПН, которое должно быть направлено на блокирование образования AGE-продуктов в нервной ткани. Терапию ДПН нужно начинать, не дожидаясь компенсации углеводного обмена, а сразу же при установлении диагноза диабетической полинейропатии. По нашим данным, самый высокий риск развития язв (до 80%) у больных с выраженной нейропатией (значение НДС выше 14 баллов). Такой пациент не чувствует высокой или низкой температуры, не ощущает боли при повреждении кожных покровов. Прогноз заживления при нейропатических язвах относительно благоприятный и составляет 90%. В последние годы особое место в лечении дистальной полинейропатии у больных СД занимает метаболическая терапия, основанная на применении лекарственных препаратов естественного, эндогенного происхождения. Проведение нейрометаболической терапии оказывает максимальный терапевтический эффект при практическом отсутствии негативных побочных реакций, восстанавливает нарушенный в результате заболевания метаболизм, помогает преодолеть последствия патологических процессов, не внося при этом чужеродные для организма вещества. Одним из основных компонентов лечения диабетической полинейропатии, действующего на весьма значимые патогенетические механизмы, является бенфотиамин – нейротропная субстанция с высокой биодоступностью. Бенфотиамин обладает хорошей растворимостью в кишечнике, практически 100% прохождением через гематоневральный барьер. Считается, что бенфотиамин при диабетической нейропатии может тормозить гликолиз, образование лактата и конечных продуктов гликирования, ослабляя тем самым токсический эффект гипергликемии за счет активации фермента деградации глюкозы транскетолазы. Конечные продукты гликирования МИЛЬГАММА КОМПОЗИТУМ (драже) (Верваг Фарма, Германия) личного происхождения: невралгия, неврит, парез лицевого нерва, ретробульбарный неврит, ганглиониты (включая опоясывающий лишай), плексопатия, нейропатия, полинейропатия (диабетическая, алкогольная и др.), ночные мышечные судороги, особенно у лиц старших возрастных групп, неврологические проявления остеохондроза позвоночника: радикулопатия, люмбоишалгия, мышечно-тонические синдромы. Разделы: Фармакокинетика, Противопоказания, Применение при беременности и в период лактации, Способ применения и дозы, Побочное действие, Передозировка, Взаимодействие с другими лекарственными средствами – см. в инструкции по применению препарата. 1-я группа (контроль) 2-я группа (Мильгамма и Мильгамма композитум) СД 1 тип 2 3 СД 2 тип (инсулинпотребный/ССП) 25 24 11/16 9/18 Средний возраст 64,3 63,5 Стаж диабета 11,2 14,3 Гликемия натощак 9,6 10,1 Гликемия после еды 12,2 12,9 Средний показатель НДС до лечения 23,5 25,5 Средний показатель НДС после 52 дней лечения 20,0 17,5 Дельта уменьшения язвы, мм 27,8 39,1 Муж/жен (КПГ) образуются вследствие присоединения глюкозы к структурным белкам, в частности белкам миелина, что приводит к изменению их конформации и может нарушать их функционирование. КПГ поглощаются макрофагами и могут способствовать демиелинизации. Таким образом, тормозя гликирование белков, бенфотиамин и его активный метаболит – тиаминпирофосфат – могут блокировать развитие нейропатии у больных сахарным диабетом и способствовать регрессу уже развившегося поражения нервных волокон. Кроме того, активируя транскетолазу в клетках эндотелия, бенфотиамин улучшает микроциркуляцию. В эксперименте показано, что витамин В1, самостоятельно или в комбинации с витаминами В6 и В12 может уменьшать нейропатическую боль – одно из наиболее тяжелых проявлений диабетической нейропатии, стимулируя естественную антиноцицептивную систему на уровне спинного мозга через активацию гуанозинмонофосфатциклазы. Физиологически активная форма пиридоксина (витамина В6) – пиридоксальфосфат – обладает коферментным и метаболическим эффектами. Являясь коферментом более чем 100 ферментов, пиридоксальфосфат влияет на структуру и функцию нервной ткани, регулирует реакции декарбоксилирования и трансаминирования аминокислот в нервной и других тканях, обеспечивает нормализацию белкового обмена и участвует в синтезе сфингозина – структурного элемента мембран нервных волокон. На этапе «позднего гликозилирования» активный метаболит В6 пиридоксамин способен эффективно ингибировать образование КПГ и препятствовать тем самым разрушению белков и липидов [14]. Первыми нейротропными комплексами в России были зарегистрированы: инъекции Мильгамма и драже Мильгамма композитум (Верваг Фарма, Германия). Инъекции Мильгамма предназначены для первого этапа терапии диабетической нейропатии. 2 мл раствора Мильгаммы содержат: тиамина гидрохлорид – 100 мг, пиридоксина гидрохлорид – 100 мг, цианокобаламина гидрохлорид – 1000 мкг, а также лидокаин – 20 мг. Небольшой объем ампул и присутствие анестетика позволяет сделать инъекции практически безболезненными и повысить приверженность пациента терапии. В драже Мильгамма композитум содержатся нейротропные компоненты бенфотиамин 100 мг и пиридоксин 100 мг. Результаты последних исследований достоверно подтверждают, что бенфотиамин, а также витамин В6 в составе препарата Мильгамма композитум могут предотвращать образование конечных продуктов ускоренного гликирования белков (AGE–продуктов) и повышать активность транскетолазы на 400%. Таким образом, Мильгамма композитум представляет собой нейротропный комплекс блокаторов КПГ. В недавних исследованиях отмечено купирование болевого синдрома уже со второго дня терапии препаратом Мильгамма для инъекций. Курс терапии состоит из 10 ежедневных внутримышечных инъекций. Для пролонгирования лечебного эффекта и профилактических курсов терапии ДПН используется Мильгамма композитум. Стандартная продолжительность терапии составляет 6 нед, по 1 драже 3 раза в сутки. Рекомендуется повторять курсы терапии Мильгаммой и Мильгаммой композитум не реже 2 раз в год для достижения полноценной ремиссии. В клинике ФГУ ФБ МСЭ проведено рандомизированное открытое проспективное исследование препаратов Мильгамма и Мильгамма композитум в лечении язвенных дефектов у больных синдромом диабетической стопы. Целью настоящего исследования явилось изучение влияния нейротропных витаминов группы В на течение раневого процесса у больных с язвенным поражением стоп при СД различной локализации, глубины и распространенности. Основной поставленной задачей было выяснить: ускоряют ли витамины группы В заживление ран у больных с СДС. Материал и методы Исследование проводилось у 54 пациентов с нейропатической формой синдрома диабетической стопы с язвенным поражением стоп. Больные были рандомизированы (с использованием механического генератора случайных чисел) на 2 равные группы (таблица). Распространенность и глубина язвенных дефектов оценивалась по классификации Вагнера. В наше исследование включены те пациенты, язвенный дефект которых оценен по этой классификации как 1–2 стадии. Нейропатия оценивалась по шкале НДС. При этом вибрационная чувствительность определялась с помощью градуированного камертона в стандартных точках (медиальная лодыжка и основание 1 пальца). Тактильная чувствительность определялась с помощью стандартизированного 10-граммового монофиламента. Температурную чувствительность исследовали стандартным цилиндром тип-терм. Изменение болевой чувствительности определяли иглой. Сухожильные коленный и ахиллов рефлексы определялись неврологическим молоточком. В исследование включались пациенты со значением НДС от 14 баллов и выше, т.е. с выраженной нейропатией. Всем пациентам проводилось допплерографическое исследование сосудов нижних конечностей, кровоток на периферии оценивали по плече-лодыжечному индексу (ПЛИ). В исследование не включались пациенты с уровнем ПЛИ<1,00. У всех исследуемых определяли уровень компенсации углеводного обмена измерением уровня сахара крови стандартной методикой 6 раз в сутки. Скорость закрытия язвенного дефекта определя- Трудный пациент № 12, ТОМ 9, 2011 Показатель НЕВРОЛОГИЯ Характеристика пациентов 31 СИНДРОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ Рис. 2. Язвенные поражения кожи Рис 3. Показатели НДС в исследуемых группах (баллы) НДС до лечения НДС после лечения Нормальная кожа Язва лась по расчету его площади и глубины в мм один раз в 10 дней в течение 7 нед. В исследование включались больные с ранами площадью >30 мм2. Площадь раны и ее изменения на фоне лечения оценивались количественно с помощью прозрачной пленки вначале, после 3-х недель лечения и в конце исследования. Клинические и лабораторные исследования проводили до, во время и после проведенного курса лечения. Оценку нейропатии проводили дважды: до и после лечения. Комплексное лечение включало в себя деэскалационную антибактериальную терапию (1–2 препарата) с учетом определения чувствительности микрофлоры при микробиологическом исследовании посева из раны, компенсацию углеводного обмена, разгрузку пораженной конечности, перевязки с гидрофильными мазями и антисептическими растворами. Больным второй группы последовательно назначались препараты Мильгамма по 2,0 мл в/м ежедневно в течение 10 дней, с последующим переводом пациентов на пероральный прием препарата Мильгамма композитум по 1 драже 3 раза в день в течение 6 нед. Трудный пациент № 12, ТОМ 9, 2011 Результаты исследования 32 При сравнении результатов лечения достоверно отмечалось уменьшение сроков раневого процесса в 1-й (фаза экссудации) и во 2-й (фаза грануляции) фазах, улучшение общего самочувствия больных в группе получавших Мильгамму и Мильгамму композитум по сравнению с пациентами, принимавшими только базовую терапию. При оценке нейропатии по шкале НДС в группе контроля количество баллов к концу лечения снизилось на 3,5, в группе Мильгаммы – на 8 баллов (рис. 3). Если на фоне базовой терапии очищение раны наступало лишь к 22–27-м суткам, то на фоне приема Мильгаммы композитум раны очищались уже через 9 –15 дней, то есть скорость заживления ран возрастала примерно в 1,5 раза. У больных в группе Мильгаммы и Мильгаммы композитум раньше начиналась 3 фаза раневого процесса (фаза эпителизации), примерно на 11–14-е сутки. Доля полностью заживших за 7 нед язв составила 31% в группе контроля и 54% – в группе Мильгаммы и Мильгаммы композитум. Таким образом, можно утверждать, что комплексное лечение язвенных дефектов стоп у больных с СДС, включающее нейротропные комплексы Мильгамма и Мильгамма композитум не только уменьшает проявления нейропатии, но и ускоряет течение раневого процесса, длительность заживления ран, тем самым сокращая сроки лечения больного как в стационаре, так и на этапе амбулаторного долечивания. Группа контроля Группа Мильгамма и Мильгамма композитум Выводы • Терапия ДПН должна проводиться параллельно с компенсацией углеводного обмена сразу по установлению диагноза диабетической полинейропатии. • Комплексная терапия с использованием нейротропных блокаторов КПГ ускоряет заживление ран у больных с нейропатией при СД. • Препарат Мильгамма композитум является оптимальной комбинацией нейротропных факторов: бенфотиамин активирует транскетолазу, а пиридоксин подавляет избыточное образование КПГ. Литература 1. Гурьева И.В. Профилактика, лечение, медико-социальная реабилитация и организация медико-социальной помощи больным с синдромом диабетической стопы. Дисс. докт. мед. наук. М.: 2001. 2. Дедов И.И., Анциферов М.Б., Галстян Г.Р., Токмакова А.Ю. Синдром диабетической стопы: клиника, диагностика, лечение и профилактика. М.: 1998; 138. 3. Бегма А.Н. Бегма И.В. Современные взгляды на метаболическую терапию диабетическойполинейропатии. Фарматека. 2005; 12. 4. Бегма А. Н. Бегма И. В. Эффективность препарата Мильгамма композитум в лечении диабетической полинейропатии. Справочник поликлинического врача. 2009; 9: 44. 5. Бегма А. Н. Бегма И. В.Патогенетические аспекты лечения дистальной периферической полиневропатии у больных сахарным диабетом. Фарматека 2011; 3: 56–59. 6. Городецкий В.В. Лечение диабетической полинейропатии и других дистрофически-дегенеративных и воспалительных заболеваний периферической нервной системы метаболическими препаратами. Метод. рекомендации. М.: Медпрактика-М, 2002; 36. 7. Котов С.В., Калинин И.Г., Рудакова И.Г. Диабетическая нейропатия. М.: Медицина, 2000; 232. 8. Балаболкин М.И. Применение препарата Мильгамма в комплексной терапии диабетической нейропатии. Методические рекомендации. М.: 2002; 1–13. 9. Данилов А.Б. Применение витаминов группы В при болях в спине: новый анальгетик? РМЖ. 2008; 16: Спецвыпуск «Болевой синдром»: 37–39. 10. Данилов А.Б., Давыдов О.С. Нейропатическая боль. М.: «Боргес», 2007; 198. 11. Храмилин В.Н., Демидова И.Ю., Рагозин А.К. Перспективы клинического применения альфа-липоевой кислоты. М.: 2001. 12. Подачина С.В., Мкртумян A.M. Мильгамма композитум – препарат выбора в лечении диабетической нейропатии. РМЖ. 2008; 16: 28: 1887–1891. 13. Perkins B.A., Olaleye D., Bril V. Carpal tunnel syndrome in patientswith diabetic polyneuropathy. Diabetes Care. 2002; 25: 3: 565–569. 14. Metz T.O., Alderson N.L., Thorpe S.R., Baynes J.W. Pyridoxamine, an inhibitor of advanced glycation and lipoxidation reactions: a novel therapy for treatment of diabetic complications.Arch. Biochem. Biophys. 2003; 419: 41–49. АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ Трудный пациент с обострением хронической обструктивной болезни легких В.Е.Ноников, Е.В.Мозжухина ФГБУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» УД Президента России Успешное лечение обострений хронической обструктивной болезни легких уменьшает риск неблагоприятного исхода. Прогноз дальнейшего течения заболевания улучшается, если проводится систематическая медикаментозная терапия, используются методы профилактики обострений и реабилитационные мероприятия. Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких, дыхательная недостаточность, терапия, моксифлоксацин. Difficult patient with exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease B.E.Nonikov, E.B.Mozjuhina Joint Hospital and Policlinic of the Executive Office of President of the Russian Federation, Moscow Трудный пациент № 12, ТОМ 9, 2011 Successive treatment of exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease decreases risk of unfavorable outcome. Prognosis may be improved in case of systematic medical treatment with preventive measures against subsequent exacerbations as well as rehabilitation. Key words: chronic obstructive pulmonary disease, respiratory failure, therapy, moxifloxacin. 34 Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является серьезной проблемой из-за широкой распространенности, прогрессирующего течения, сокращения продолжительности жизни. По данным Всемирной Организации Здравоохранения, в течение ближайшего десятилетия предполагается значительное увеличение частоты ХОБЛ и летальности от этого заболевания. Патогенетическую основу ХОБЛ составляет хронический воспалительный процесс трахео-бронхиального дерева, легочной паренхимы и сосудов [1]. Дальнейшее течение заболевания определяется развитием и степенью тяжести обструктивных нарушений вентиляции, которые частично необратимы. Для обеспечения должной вентиляции при бронхиальной обструкции необходимо увеличить давление в альвеолах. Из-за снижения скорости выдоха повышенное давление в альвеолах сохраняется большую часть суток. Альвеолы постепенно увеличиваются в объеме и формируется обструктивная эмфизема легких. У лиц пожилого и старческого возраста ХОБЛ обычно не является единственной болезнью и, как правило, сочетается с ишемической болезнью сердца, застойной сердечной недостаточностью, сахарным диабетом, новообразованиями, циррозом печени, хронической почечной недостаточностью. Существенное значение имеют и возрастные изменения органов дыхания, которые в первую очередь затрагивают соединительнотканный каркас легкого, затем эпителиальные его структуры. Основными клиническими проявлениями являются кашель с мокротой и, в последующем, одышка [1, 2]. Кашель и отделение скудной мокроты могут отмечаться только в утренние часы. Часто кашель отмечается на протяжении всего дня, реже только в ночное время. Количество мокроты обычно небольшое, вне обострений она слизистая, нередко отделение мокроты происходит после продолжительного кашля. Одышка со временем прогрессирует. Она усиливается при физической нагрузке, во влажную погоду, при обострениях. Диагностика ХОБЛ основана на клинических данных и вентиляционных параметрах. Программы лечения ХОБЛ определяются стадией заболевания, тяжестью симптомов, выраженностью бронхиальной обструкции, частотой и тяжестью обострений, наличием дыхательной недостаточности и других осложнений, сопутствующими заболеваниями. Во всех стадиях ХОБЛ особое внимание уделяется исключению факторов риска, обучению больных, профилактическим и реабилитационным мероприятиям. Для диагностики и лечения ХОБЛ основополагающим с 2001 г. является GOLD (Глобальная инициатива для ХОБЛ), на сегодня представленная в пересмотре 2009/2010 гг. По спирометрическим данным ХОБЛ тяжелого течения характеризуется снижением ОФВ1 ниже 50% от должной величины, а крайне тяжелое течение заболевания устанавливается при снижении ОФВ1 ниже 50% в сочетании с документированной дыхательной недостаточностью. Доказательными признаками дыхательной недостаточности [1] являются гипоксемия (РаО2 ниже 60 мм рт. ст.), гиперкапния (РСО2 более 50 мм рт. ст.), снижение сатурации кислорода (SaO2 менее 92%). Бронходилататоры являются основой симптоматической терапии при стабильном течении ХОБЛ. Выбор между симпатомиметиками, холинолитиками, теофиллинами или комбинированной терапией зависит от доступности, индивидуальной эффективности и побочного действия. Предпочтительно ингаляционное применение бронхорасширяющих средств. Эффективность b2агонистов короткого (сальбутамол, фенотерол) и пролонгированного (формотерол, сальметерол) действия как и холинолитиков – ипратропия бромида, комбинированного бронходилататора – беродуала Сведения об авторах: Ноников Владимир Евгеньевич – д.м.н., проф., зав. отделением пульмонологии ФГБУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» УД Президента России Мозжухина Екатерина Владимировна – к.м.н, врач отделения функциональной диагностики ФГБУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» УД Президента России Информация о препарате ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ Моксифлоксацин – бактерицидный антибактериальный препарат широкого спектра действия фторхинолонового ряда. Бактерицидное действие препарата обусловлено ингибированием бактериальных топоизомераз II и IV, которое приводит к нарушению биосинтеза ДНК микробной клетки. Авелокс® активен в отношении широкого спектра грамположительных (Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, S.pyogenes гр. А) и грамотрицательных (Haemophilus influenzae, H.parainfluenzae, Klebsiella pneumoniae, Moraxella catarrhalis, E.coli, Enterobacter cloacae) микроорганизмов, анаэробов, кислотоустойчивых бактерий, Micoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella. Эффективен в отношении бактерий, резистентных к b-лактамным антибиотикам, макролидам и др. химиотерапевтическим средствам. АВЕЛОКС® (Байер Шеринг Фарма АГ, Германия) Моксифлоксацин Таблетки п.о., 400 мг №5; инфузионный раствор 400 мг/250 мл ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ Инфекции верхних и нижних дыхательных путей: острый синусит, обострение хронического бронхита, внебольничная пневмония. Инфекции кожи и мягких тканей, осложненные интраабдоминальные инфекции, в том числе инфекции, вызванные несколькими возбудителями; неосложненные воспалительные заболевания органов малого таза. Разделы: Фармакодинамика, Фармакокинетика, Противопоказания, С осторожностью, Способ применения и дозы, Побочные эффекты, Взаимодействие, Особые указания, Передозировка – см. в инструкции по применению. ПУЛЬМОНОЛОГИЯ • контролируемая оксигенотерапия является краеугольным камнем лечения обострений ХОБЛ. Если обострение является следствием трахеобронхиальной инфекции, то первым шагом в терапии является выбор и назначение антибактериального препарата [3]. Наиболее частыми агентами, вызывающими обострение ХОБЛ, являются (в порядке убывающей частоты): пневмококки, гемофильные палочки, моракселла, микоплазма, хламидии, вирусы. Могут применяться аминопенициллины, усиленные ингибиторами бета-лактамаз. Недостатком этих антибиотиков является то, что они не подавляют внутриклеточные агенты (микоплазма, хламидия). Антибиотики макролиды подавляют грамположительную флору и внутриклеточные агенты. К их недостаткам можно отнести их малую активность в отношении гемофильных палочек и моракселл. Тяжелые обострения могут также вызываться клебсиеллой, протеем, кишечной палочкой, энтеробактериями и даже синегнойной палочкой (последняя нередко идентифицируется при частых обострениях у больных ХОБЛ тяжелого течения или при наличии бронхоэктазов). Последние редакции GOLD (2009/2010 гг.) рекомендуют при тяжелых обострениях ХОБЛ применение фторхинолонов 3–4 генераций (левофлоксацин, моксифлоксацин). Спектр действия этих антибактериальных средств представляется оптимальным, они эффективно подавляют грамположительную и грамотрицательную флору и внутриклеточные агенты. К преимуществам можно отнести режим применения препаратов – один раз каждые 24 ч и наличие двух лекарственных форм – для внутривенного и перорального применения. Моксифлоксацин применяется в дозировке 400 мг/сут. При амбулаторном лечении препарат может применяться перорально. Больные с обострениями ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения обычно госпитализируются, и моксифлоксацин применяется внутривенно или в режиме ступенчатой терапии, когда лечение начинается с внутривенных инфузий, а по получении клинического эффекта терапия продолжается в пероральном режиме. Длительность антибактериальной терапии при обострении ХОБЛ не менее 5–7 дней. При обострении ХОБЛ объем бронходилатирующей терапии увеличивается. Могут быть назначены комбинированные препараты (беродуал) или пролонгированные b2-агонисты (сальметерол, формотерол) в сочетании с препаратами короткого действия [1]. В своей практике мы обычно используем небулайзерную терапию беродуалом. Трудный пациент № 12, ТОМ 9, 2011 (ипратропия бромид + фенотерол) и тиотропия бромида 24-часового действия оценивается высоко (уровень А). Эффективность метилксантинов менее доказательна (уровень В), причем указывается [1] на большую вероятность побочных эффектов (уровень А) при использовании этих препаратов в высоких дозах. В ряде международных исследований последних лет было доказано, что пролонгированные симпатомиметики и тиотропия бромид при лечении ХОБЛ уменьшают частоту обострений, улучшают качество жизни [3, 4]. Большое распространение приобретает применение ингаляционных бронходилататоров через небулайзер. При этой методике не требуется координации вдоха и ингаляции, ингаляция легко выполнима для тяжелых больных и пожилых лиц, не используются фреон и другие пропелленты, создаются аэрозоли с оптимальным размером частиц, можно использовать препарат в широком диапазоне дозировок – вплоть до высоких. Кортикостероиды, столь эффективные при лечении бронхиальной астмы, используются в терапии ХОБЛ только при доказанном клиническом или спирометрическом эффекте и эффективность ингаляционных глюкокортикостероидов у таких больных высока (уровень А). Эффективны и комбинированные ингаляционные препараты (сальметерол/флутиказон, формотерол/будесонид). При тяжелом течении ХОБЛ стали применяться и хирургические пособия (буллэктомия, лобэктомия, пересадка легких), эффективность которых оценивается уровнем С. Все обострения ХОБЛ способствуют прогрессированию болезни. Причинами обострений чаще являются инфекции нижних дыхательных путей, а у лиц старческого возраста еще и побочные эффекты лекарств (седативные средства, снотворные, бета-адреноблокаторы), застойная сердечная недостаточность. При обострении ХОБЛ увеличивают объем медикаментозной терапии, причем наибольшее значение придается [1] бронходилататорам (уровень А), применению антибиотиков (уровень В), системному использованию глюкокортикоидов (уровень А), оксигенотерапии (уровень А): • показанием для назначения антибактериальной терапии являются увеличение объема отделяемой мокроты, появление гнойной мокроты, усиление одышки; • ингаляционные бронходилататоры (особенно b2агонисты и/или антихолинергические средства) теофиллин или глюкокортикостероиды при системном, преимущественно пероральном приеме, эффективны в лечении обострений ХОБЛ; 35 АНТИСЕПТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА Трудный пациент № 12, ТОМ 9, 2011 36 Глюкокортикостероиды при системном применении высокоэффективны в лечении обострений ХОБЛ, способствуя более быстрому купированию обострения и нормализации вентиляционной функции легких. Лечение проводится параллельно с бронхолитической терапией. Эффективно (уровень А) системное применение стероидов в дозе, эквивалентной 40 мг/сут преднизолона, на протяжении 10 дней. Тяжесть обострения ХОБЛ нередко усугубляется декомпенсацией хронического легочного сердца или застойной сердечной недостаточности, что особенно часто отмечается у лиц пожилого возраста и определяет необходимость применения мочегонных и кардиоактивных препаратов. В последние годы можно отметить скептическое отношение к назначению отхаркивающих и муколитических средств (уровень D) [1]. Тем не менее, при наличии вязкой, трудноотделяемой мокроты целесообразно использование достаточных доз муколитиков (амброксол) на непродолжительный период времени. Если отсутствуют признаки застойной сердечной недостаточности показано обильное теплое питье. В условиях стационара осуществляется контроль тяжести симптомов, проводятся рентгенография легких, лабораторный мониторинг, включая исследование газов крови. Проводится оксигенотерапия (контроль ее эффективности после 30-минутной ингаляции). При необходимости используется неинвазивная искусственная вентиляция легких, а в тяжелых случаях больные переводятся на ИВЛ. Применяется антибактериальная терапия (внутривенно или перорально) с учетом лечения на догоспитальном этапе. Бронходилатирующая терапия в стационаре предусматривает увеличение доз и частоты введения бронхолитиков. Применяются комбинации симпатомиметиков и холинолитиков с использованием Препарат «Бетадин» в лечении и профилактике воспалительных заболеваний женских половых органов А.Л.Тихомиров, Д.М.Лубнин, В.Н.Юдаев Кафедра акушерства и гинекологии Московский государственный медико-стоматологический университет Изучена эффективность и переносимость препарата Бетадин у женщин для профилактики и лечения воспалительных заболеваний женских половых органов. Бетадин обеспечивал эффективную проСведения об авторе: Тихомиров Александр Леонидович – проф., д.м.н., МГМСУ спейсеров и небулайзеров. Используются внутривенные инфузии эуфиллина. Больным назначаются глюкокортикостероиды системно (внутривенно или перорально в исходной дозе 30–40 мг/сут эквивалента преднизолона). В стационаре проводится инфузионная терапия с контролем баланса жидкостей. При малейших признаках угрозы ДВС-синдрома принимается решение об антикоагулянтной терапии. В условиях стационара осуществляется диагностика и лечение сопутствующих ситуаций: застойная сердечная недостаточность, аритмии, декомпенсация сахарного диабета и т.д. Для лиц пожилого и старческого возраста крайне важно обеспечивать эффективную терапию фоновых заболеваний, которые нередко декомпенсируются на фоне бронхолегочной инфекции и дыхательной недостаточности. Успешное лечение обострений ХОБЛ уменьшает риск фатального исхода. Прогноз дальнейшего течения заболевания улучшается, если проводится систематическая медикаментозная терапия, используются методы профилактики обострений и реабилитационные мероприятия. Литература 1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseases (NHLB/WHO Workshop Report), National Institutes of Health. 2009; 90. 2. Ноников В.Е. Хроническая обструктивная болезнь легких. В кн. Основы клинической гериатрии. Практическое руководство / Под ред. С.П.Миронова и А.Т.Арутюнова. М.: Принт-Ателье, 2008; 512. 3. Dahl R., Greefhorst L., Novak D., Nonikov V. et al. Inhaled Formoterol Dry Powder Versus Ipratropium Bromide in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2001; 164: 778–784. 4. Casaburi R., Mahler D., Jones P. et al. A long-term evaluation of once-daily inhaled tiotropium in Chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J. 2002; 19: 2: 212–224. филактику развития воспалительных осложнений, предотвращал развитие кандидозного вульвовагинита, был эффективен при вагинитах. Ключевые слова: воспалительные заболевания женских половых органов, лечение, профилактика, Бетадин. Povidone-Iodine in treatment and prevention of inflammatory diseases of female genital organs A.L.Tihomirov, D.M.Lubnin, V.N.Yudaev Moscow State Medico-Stomatological University, Moscow Efficacy and tolerability of Povidone-Iodine (Betadine) in prevention and treatment of inflammatory diseases of female genital organs was evaluated. Betadine provide effective prevention against inflammatory complications and candida vulvovaginitis, and was effective in treatment of vaginitis. Key words: inflammatory diseases of female genital organs, treatment, prevention, Betadine. Как известно, работа врачей большинства специальностей не обходится без использования антисептиков и гинекологическая практика тому не исключение. Для использования в гинекологии предложено множество антисептических средств различного химического состава и формы выпуска. Одним из таких средств является бетадин, производимый компанией «EGIS». Бетадин представляет собой комплексное соединение йода и поливинилпирролидона (ПВП), являющегося инертным синтетическим полимером и выполняющим роль носителя. Поэтому все фармакологические свойства препарата связаны непосредственно только с йодом. В ходе соприкосновения с кожей и слизистыми находящийся в комплексе с ПВП йод высвобождается постепенно и равномерно, что проявляется тонким окрашенным слоем, который сохраняется до тех пор, пока не освобождается все количество йода. Йод, как известно, относится к группе галогеновых антисептиков, спектр действия которого распространяется на грамположительные и грамотрицательные бактерии, грибы, вирусы и простейшие, причем антимикробное действие обусловлено бактерицидностью. Бактерицидное действие йода объясняется его сильными окислительными свойствами, он активно взаимодействует с аминокислотами белков, содержащими сульфгидрильные группы и гидроксигруппы, в результате чего меняется четвертичная структура белка, теряется его каталитическая и энзимная активность. В основном йод нарушает структуры бактериальных трансмембранных белков и бактериальных ферментов, не имеющих мембранной защиты. По сравнению с другими антисептиками у бетадина есть ряд существенных преимуществ. Во-первых, бетадин эффективнее других антисептиков подавляет размножение микроорганизмов даже в большом разведении (вплоть до 1/256). Кроме этого, физико-химические условия в очаге воспаления, обусловливаемые рН, белком, кровью, ферментами, мало влияют на действие бетадина. Во-вторых, у бетадина самый широкий противовирусный спектр действия, включающий энтеровирусы, вирусы полиомиелита и герпеса, а также аденовирусы и вирусы гриппа. И самое важное – до сих пор не описано ни одного факта развития резистентности микроорганизмов к бетадину. Спектр применения бетадина широк. В гинекологической практике бетадин чаще всего используют для профилактики развития воспалительных осложнений после инвазивных вмешательств, при этом с этой целью применяют не только свечи, но и раствор бетадина, который можно вводить в цервикальный канал при помощи ультразвуковой инстилляции. Бетадин эффективен при лечении банальных кольпитов и бактериального вагиноза. Бетадин также назначают в качестве местного антисептика параллельно приему антибиотиков. В этом случае действие бетадина направлено не только на санацию «чага» но и на предотвращение развития кандидозной инфекции. Кроме этого, бетадин не заменим в повседневной жизни женщины. Своевременное использование этого препарата после «сомнительных» половых контактов в случае нарушения целостности презерватива или его отсутствия и после посещения бассейна может существенным образом снизить вероятность развития воспалительного процесса в половых органах. РЕПРОДУКТИВНОЕ ЗДОРОВЬЕ Трудный пациент № 12, ТОМ 9, 2011 38 Эффективности бетадина посвящено множество исследований, тем не менее в них не уделяется большого внимания индивидуальной переносимости этого препарата женщинами. С этой целью нами было проведено исследование. В исследовании приняли участие 60 женщин. У 20 женщин бетадин назначали перед инвазивными процедурами (аборт, раздельное диагностическое выскабливание, установка внутриматочной спирали), у 20 – параллельно приему антибиотиков, 10 женщин использовали бетадин с профилактической целью и 10 женщинам бетадином проводили лечение вагинита. Схемы использования бетадина в зависимости от причины, по которой его назначали, были следующие: перед инвазивными процедурами – за 3–4 дня до процедуры по 1 свече на ночь; параллельно приему антибиотиков – 1 свеча на ночь в течение всего курса антибиотикотерапии; с профилактической целью – 1 свеча сразу, затем по 1 свече на ночь в течение 3–4 дней; для лечения кольпита – по 1 свече на ночь в течение 10–14 дней. Всем женщинам, использовавшим бетадин, было предложено заполнить анкету, включающую вопросы, касающиеся переносимости бетадина. Кроме этого, в рамках проведенного исследования проводили оценку эффективности бетадина в отношении тех ситуаций, при которых его назначали. В результате исследования было установлено, что основным неудобством при использовании бетадина, которое отметили 52 (86,6%) женщины, является окрашивание белья, при этом 50 женщин оценили выраженность этого дискомфорта как незначительную. Жжение во влагалище и зуд были отмечены у 5 и 3 женщин соответственно. На вопрос: «Как Вы оцениваете эффективность бетадина?» – 98% женщин ответили «эффективен», и только 2% женщин особого эффекта от применения бетадина не обнаружили. Все женщины, принявшие участие в исследовании, сочли приемлемым для себя использовать бетадин с профилактической целью в повседневной жизни, 98% женщин высказали желание всегда иметь с собой бетадин. Результаты микробиологических исследований показали, что во всех случаях, когда перед инвазив- Информация о препарате ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ Антисептическое и дезинфицирующее средство. Высвобождаясь из комплекса с поливинил-пирролидоном при контакте с кожей и слизистыми, йод образует с белками клетки бактерий йодамины, коагулирует их и вызывает гибель микроорганизмов. Оказывает быстрое бактерицидное действие на грамположительные и грамотрицательные бактерии (за исключением M.tuberculosis). Эффективен в отношении грибов, вирусов, простейших. Суппозитории изготовлены на водорастворимой основе и не оказывают раздражающего действия. ными вмешательствами больной назначали бетадин, воспалительные осложнения не развивались. У женщин, применявших бетадин параллельно приему антибактериальных препаратов, не было отмечено развития кандидозного вульвовагинита. В группе женщин, которым бетадин назначали с целью лечения кольпита, по окончанию курса терапии в 100% случаев была отмечена нормализация флоры во влагалище и исчезновение признаков воспаления. Таким образом, на основании проведенного исследования можно сделать следующие выводы: • бетадин обеспечивает эффективную профилактику развития воспалительных осложнений после инвазивных вмешательств; • использование бетадина на фоне приема антибиотиков предотвращает развитие кандидозного вульвовагинита; • бетадин эффективен при банальных вагинитах – устраняет кокковую флору; • бетадин хорошо переносится; • все женщины сочли приемлемым использовать бетадин с целью профилактики в повседневной жизни; • подавляющее большинство женщин высказали желание всегда иметь с собой бетадин. Учитывая результаты проведенного исследования, можно заключить, что бетадин является удобным и эффективным препаратом из группы антисептиков, использующихся в гинекологической практике. Очевидно, что чем чаще и раньше используется бетадин, тем реже приходится сталкиваться с тяжелыми воспалительными заболеваниями половых органов и их последствиями. Использование бетадина в повседневной жизни женщины способствует профилактике заболеваний, передающихся половым путем, в связи с чем важное значение приобретает просветительская роль врача-гинеколога. Литература 1. Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М., Юдаев В.Н. Препарат «Бетадин» в лечении и профилактике воспалительных заболеваний женских половых органов. Consillium Medicum. Гинекология Журнал для практикующих врачей. 2003; 5: 3: 97. БЕТАДИН (Фармацевтический завод «Эгис», Венгрия) повидон-йод Суппозитории вагинальные, 200 мг ФАРМАКОКИНЕТИКА При местном применении почти не происходит реабсорбции йода со слизистой оболочки. ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ Лечение вагинитов (смешанные, неспецифические), бактериального вагиноза, кандидоза, трихомониаза, генитального герпеса, предоперационная подготовка. Разделы: Противопоказания, Режим дозирования и способ введения, Побочные эффекты, Взаимодействие, Особые указания – см. в инструкции по медицинскому применению препарата. М.Г.Ногаева, С.А.Тулеутаева Казахский национальный медицинский университет им. С.Д.Асфендиярова кафедра амбулаторно-поликлинической терапии (Городская поликлиника №5), Алматы, Республика Казахстан По данным нашего исследования, в условиях реальной клинической практики, в пределах одного из крупных районов города Алматы (Казахстан) выявлено, что практически у каждой беременной женщины диагностируется патология внутренних органов, со значительным преобладанием железодефицитной анемии и заболеваний желудочно-кишечного тракта, со значительным прогрессированием во втором триместре беременности. На уровне первичной медикосанитарной помощи получен положительный эффект от своевременной терапии беременных женщин с экстрагенитальной патологией (ЭГП). Немаловажное значение в лечении имеет охранительный режим и коррекция питания c применением препаратов растительного происхождения, подобранным индивидуально для каждой беременной. Раннее обращение беременной в женскую консультацию, способствует резкому снижению ЭГП и предотвращению всевозможных осложнений у плода. Ключевые слова: экстрагенитальная патология, железодефицитная анемия, беременность. Frequency of occurrence of extragenital pathology in pregnancy M.G.Nogaeva, S.A.Tuleutaeva National Kazakh Medical University named by S.D.Asfendiyarov, Almaty, Republic of Kazakhstan In real clinical practice within one of the biggest districts of Almaty (Kazakhstan) almost in every pregnant women pathology of internal organs was revealed. In most cases it was iron-deficiency anemia and gastrointestinal disturbance that markedly worsened during the second trimester. Timely therapy of extragenital pathology out of hospital was successful. Protective regimen and correction of nutrition had a considerable На сегодняшний день в Казахстане индекс здоровья беременных женщин не превышает 30% (Б.И.Абдыкалыкова, 2009 г.). По данным российских исследований, в 40% случаях все женщины вынашивают беременность без осложнений, то есть без токсикозов и без экстрагенитальных патологий (ЭГП). Углубленный анализ течения беременности позволяет утверждать, что без осложнений протекает беременность только в 20% и наличия ЭГП – в 30–40% случаев. Угроза прерывания беременности в 12% несомненно влияет на внутриутробное развитие плода и его дальнейшее развитие. Но следует помнить и о наследственной детерминации ряда заболеваний, так как сегодня 60% всех заболеваний считаются наследственно детерминированными (А.Л.Верткин, 2010). На фоне снижения рождаемости проблемы ведения беременности у женщин с ЭГП приобретают актуальное значение и остаются, по-прежнему, одной из важнейших проблем. Среди беременных, наряду с железодефицитной анемией (ЖДА), одними из самых распространенных являются заболевания сердечно-сосудистой системы (ССС), желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), эндокринной, мочеполовой и дыхательной системы. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), отмечается возрастание частоты возникновения ЭГП у беременных на 28,3%. Во многом это объясняется увеличением за последние 5 лет общей заболеваемости взрослого населения [1]. В подавляющем большинстве случаев во время беременности течение уже имеющихся хронических заболеваний ухудшается и в дальнейшем прогрессирует. Это связано, во-первых, с иммунной перестройкой реактивности женского организма и депрессией иммунной реактивности. В связи с этим активизируются воспалительные заболевания внутренних органов. Во-вторых, во время беременности меняется эндокринная регуляция, что приводит к ухудшению течения артериальной гипертензии, заболеваниям щитовидной железы и надпочечников. В-третьих, во время беременности увеличивается потребление железа, что приводит к появлению или усугублению анемий. ЖДА страдают почти 65% беременных (Н.М.Касабулатов, 2010). У 14–32% беременных женщин ЭГП являются причиной осложненного течения беременности и родов [2]. По данным нашего исследования, здоровые беременные составили 13,6%, что на 16,4% ниже среднего уровня индекса здоровья беременных по Казахстану (К.Тулебаев, 2005), так как 60% обследованных нами беременных женщин проживают в экологически неблагоприятной зоне г. Алматы. Эти данные послужили основанием для проведения данного исследования. Сведения об авторах: Ногаева Марал Газизовна – к.м.н. ассистент кафедры амбулаторно-поликлинической терапии Казахского национального медицинского университета им. С.Д. Асфендиярова Тулеутаева Светлана Александровна – ассистент кафедры амбулаторно-поликлинической терапии Казахского национального медицинского университета им. С.Д. Асфендиярова Адрес для корреспонденции: maral.nogaeva@mail.ru ГИНЕКОЛОГИЯ value. Individual selection of vegetative medications was useful. Early observation in antenatal clinic promote marked decrease of extragenital pathology and prevention of fetal complications. Key words: extragenital pathology, iron-deficiency anemia, pregnancy. Трудный пациент № 12, ТОМ 9, 2011 Частота встречаемости экстрагенитальной патологии у беременных женщин 39 РЕПРОДУКТИВНОЕ ЗДОРОВЬЕ Таблица 1. Частота экстрагенитальной патологии беременных женщин, включенных в исследование Количество беременных женщин (n=500) Патология внутренних органов абс % 224 44,8% I – легкой степени 186 37,2% II – средней степени 37 7,4% III – тяжелой степени 1 0,2% Болезни мочеполовой системы 96 19,2% пиелонефрит 86 17,2% МКБ 10 2% Болезни желудочно-кишечного тракта 33 6,6% холециститы 10 2% желудочно-пищеводный рефлюкс 10 2% дискинезии 13 2,6% 43 8,6% артериальная гипертензия 9 1,8% аритмии (тахикардия) 24 4,8% пороки сердца 8 1,6% Железодефицитная анемия: Заболевания сердечно-сосудистой системы: 2 0,4% Болезни органов дыхания хроническая ревматическая болезнь 24 4,8% Эндокринная патология (эндемический зоб) 8 1,6% Заболевания ЦНС 4 0,8% Практически здоровые беременные 68 13,6% Цель работы: изучить частоту выявления ЭГП у беременных женщин в зависимости от возраста и срока беременности, проанализировать лечение наиболее часто встречающихся заболеваний внутренних органов и предложить наиболее приемлемое решение для снижения ЭГП у беременных в условиях реальной клинической практики на уровне первичной медико-санитарной помощи. Трудный пациент № 12, ТОМ 9, 2011 Материал и методы 40 В исследование были включены 500 беременных женщин, прикрепленных к женской консультации при городской поликлинике (ГП) №5 Алмалинского района, в возрасте от 19 до 42 лет (средний возраст – 26,01±0,86). Наблюдаемые женщины были информированы о целях, методах, а также неудобствах, которые могут быть с ним связаны. Все женщины были распределены по возрасту (до 20 лет – 13,2%, 21 – 29 лет – 61,4%, 30 – 39 лет – 25%, 40 лет и старше – 0,4%) и по сроку беременности: І триместр – 182 (36,4%), ІІ триместр – 153 (30,6%), ІІІ триместр – 165 (33%). Практически здоровыми беременными являлись 68 (13,6%) женщин. Всем беременным женщинам, помимо общего осмотра, проводились лабораторно-инструментальные исследования, которые включены в стандарты обследования при беременности: общий анализ крови (ОАК), общий анализ мочи (ОАМ), биохимический анализ крови: общий белок, сахар, аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), креатинин, мочевина, электрокардиография, ЭхоКГ, УЗИ органов брюшной полости и почек (по показаниям). Результаты и обсуждение По данным нашего исследования, следует, что практически у каждой беременной женщины диагностируется та или иная патология внутренних органов (табл. 1). Как, следует из табл. 1, ЖДА первой степени выявлена у 186 (37,2%), второй степени – 37 (7,4%), третьей степени – у 1 (0,2%) беременной. Болезни мочеполовой системы, в частности хронический пиелонефрит и его обострение – у 86 (17,2%), мочекаменная болезнь (МКБ) встречалась у 10 (2%) беременных. Третье место занимают заболевания ССС – 8,6%, затем заболевания ЖКТ – 6,6% и болезни органов дыхания – 4,8%. Как следует из табл. 2 в возрасте от 20 до 29 лет в основном преобладают такие заболевания как ЖДА первой степени – 80 (31,1%), болезни МПС – у 72 (28%), ЖКТ – 33 (13%) и ССЗ – у 41 (15,9%) беременной женщины. Как следует из табл. 3, в зависимости от срока беременности ЭГП в основном преобладали во ІІ триместре – ЖДА первой степени – 34,5%, второй степени – 13,1%, болезни мочеполовой системы, в частности пиелонефрит – 23,2%, болезни ЖКТ – 7,7%, ССЗ – 14,7%. Лечебная тактика при ЖДА беременных включает белковую диету, витамины, и препараты железа. Было рекомендовано полноценное питание, содержащее достаточное количество железа и белка. Особенно полезны мясные продукты, молочные продукты (сыр, творог, кефир), овощи и фрукты – около 800 г/сут, часть из которых нужно съедать в сыром виде (морковь, капуста, яблоки) [3, 4]. Лечение ЖДА проводилось в основном комплексными препаратами железа (удобство применения, лучшая переносимость) перорально – ферровит (Fe2+ и аскорбиновая кислота 60 мг), 100 мг, по 1 таблетке 2 раза в день. При ЖДА II и III степени к железосодержащим препаратам дополнительно назначалось фолиевая кислота и цианокобаламин (витамин В12). Повышение уровня гемоглобина у беременных женщин отмечалось через 3 нед, что клинически проявлялось в виде нормализации числа сердечных сокращений (ЧСС), снижении выпадения волос, уменьшения головных болей, головокружения, слабости, сухости кожных покровов. Беременным женщинам с сопутствующей патологией почек назначался канефрон – комбинирован- до 20 лет (n=66) 21–29 лет (n=257) 30–39 лет (n=107) 40 лет и старше (n=2) Нозология абс. % абс. % абс. % абс. % 30 45,5 140 54,5 65 61 2 100 I – легкой степени 32 48,5 80 31,1 38 35,5 2 100 II – средней степени 4 6 361 140,4 4 3,5 72 28 24 22,4 67 26 19 17,8 5 4,6 2 1,8 2 1,8 5 4,6 Железодефицитная анемия III – тяжелой степени Болезни мочеполовой системы пиелонефрит МКБ 5 2 Болезни желудочно-кишечного тракта 33 13 холециститы 10 4 желудочно-пищеводный рефлюкс 10 4 дискинезии 13 5 41 15,9 артериальная гипертензия 9 3,5 тахикардия 23 9 пороки сердца 7 2,7 2 0,7 14 5,4 Заболевания сердечно- сосудистой системы: хроническая ревматическая болезнь Болезни органов дыхания 5 7,5 ГИНЕКОЛОГИЯ Таблица 2. Распределение экстрагенитальной патологии в зависимости от возраста беременной женщины Таблица 3. Распределение экстрагенитальной патологии в зависимости от срока беременности I триместр (n=120) II триместр (n=258) III триместр (n=54) абс % абс % абс % 42 35 134 52 50 92 I – легкой степени 50 42 89 34,5 2 4 II – средней степени 28 23 34 13,1 2 4 1 0,4 Железодефицитная анемия III – тяжелой степени Болезни мочеполовой системы 73 28,2 23 42,5 10 8,3 60 23,2 16 29,6 3 2,5 20 7,7 10 холециститы 1 0,8 7 2,7 5 9,2 желудочно-пищеводный рефлюкс 2 1,7 6 2,3 5 9,2 7 2,7 38 14,7 5 9,3 артериальная гипертензия 17 6,6 3 5,6 аритмии (тахикардия) 17 6,6 2 3,7 пороки сердца 3 1,1 1 0,4 3 0,6 5 1 пиелонефрит Болезни желудочно-кишечного тракта дискинезии Заболевания сердечно-сосудистой системы: хроническая ревматическая болезнь Болезни органов дыхания 16 ный препарат растительного происхождения, оказывающий противомикробное, спазмолитическое и противовоспалительное действие – по 2 драже 3 раза в сутки в течение одного месяца с последующим переходом на почечный чай и растительные уросептики (лист брусники, траву толокнянки, клюквенный морс) в течение 10 дней каждого месяца. Клинически у беременных отмечалось улучшение общего состояния, в анализах мочи уменьшение лейкоцитурии, количества солей. При лечении артериальной гипертензии (АГ) беременным женщинам назначался допегит – антигипертензивный препарат центрального действия по 250 мг/сут при I степени АГ и II степени 500 мг/сут. Учитывая оценку безопасности снижения АД в плане уменьшения маточно-плацентарного кровотока и нарушения оксигенации плода, регулярно проводился контроль АД беременных (ведение дневника беременной). На фоне терапии отмечалась нормализация артериального давления (АД), уменьшение головных болей. 3,2 При лечении болезней ЖКТ (бескаменный холецистит, дискинезия желчевыводящих путей, хронический панкреатит) беременным назначался хофитол по 2 таблетки 3 раза в день (3 нед) – препарат растительного происхождения, оказывающий желчегонное, гепатопротекторное и диуретическое действие [5]. Содержащиеся в артишоке аскорбиновая кислота, каротин, витамины В1 и В2, инулин способствуют нормализации обмена веществ в организме, оказывают влияние на метаболизм липидов и кетоновых тел. Препарат обладает детоксицирующим действием на паренхиму печени и почек, является мощным антиоксидантом и антигипоксантом. При рефлюксах с выраженной изжогой – антацидные препараты. Основным методом в лечении заболеваний ЖКТ остается диета №5 по Певзнеру. Клинически проявлялось улучшением самочувствия, уменьшением болевого синдрома, тошноты и изжоги. Таким образом, учитывая неблагоприятные факторы (загазованность, невысокий социальный уровень) изучаемого района г. Алматы, необходимо проводить Трудный пациент № 12, ТОМ 9, 2011 Нозология 41 РЕПРОДУКТИВНОЕ ЗДОРОВЬЕ всем женщинам фертильного возраста медицинские осмотры, диспансеризацию и своевременное лечение выявленной патологии для предупреждения прогрессирования ЭГП во время беременности. Организовать школы для женщин, планирующих беременность, возможность врачам выезжать в образовательные учреждения с целью проведения минилекций о планировании семьи, методах контрацепции и здоровом образе жизни. Выводы 1. Наиболее распространенной патологией беременных женщин является ЖДА, преимущественно первой степени (59,4%). 2. ЭГП преобладали в возрасте от 21–29 лет (60%). 3. ЭГП, в основном, преобладали во II триместре беременности, что составило 60% 4. Применение ферровита в дозе 200 мг/сут явилось эффективной дозой в коррекции ЖДА. 5. На всем протяжении беременности контролировался ОАМ, и при минимальных отклонениях от нормы женщины получали курсы растительных уроантисептиков (лист брусники, траву толокнянки, почечный чай и пр.) в течение 10 дней каждого месяца. 6. Допегит является препаратом выбора у беременных женщин с АГ в индивидуально подобранных дозах после тщательного мониторинга АД. 7. Основные нарушения со стороны ЖКТ – заболевания желчевыводящих путей, рефлюксы с выра- женной изжогой; безопасным препаратом в этих случаях был растительный препарат хофитол, а при гастоэзофагиальном рефлюксе – антациды (ренни, маалокс). 8. Болезни органов дыхания, в основном, проявлялись в виде бронхитов и трахеобронхитов, как осложнения ОРВИ, для их терапии применялся муколитический препарат секразол (амброксола гидрохлорид), который оказывает разжижающий эффект на секрет дыхательного тракта, снижает вязкость мукозного секрета, что способствует улучшению функции цилиарного эпителия, выведению секрета и облегчает дыхание. Литература 1. Кривцова Е.В., Верткин А.Л. Некоторые вопросы плановой и экстренной терапии экстрагенитальных заболеваний у беременных. Акушерство и гинекология. М.: 2010; 4: 37-40. 2. Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. Издание четвертое. М.: «Триада-Х», 2007; 816. 3. Казакова Л.М. Железодефицитная анемия у беременных. Медицинская помощь. 2003; 1: 15–17. 4. Бурлев В.А., Коноводова Е.Н., Мурашко Л.Е. Коррекции железодефицитных состояний у беременных с гестозом. Проблемы репродукции. 2002; 2: 30–34. 5. Внутренние болезни и беременность: тактика применения лекарств: учебное пособие / О.П.Алексеева, З.Д.Михайлова. Н.Новгород: Издательство Нижегородской госмедакадемии, 2008; 288. Календарный план мероприятий непрерывного повышения квалификации медицинских работников на 2012 год Главное медицинское управление Управления делами Президента Российской Федерации I полугодие 2012 Диагностика и лечение заболеваний сердечно-сосудистой системы с позиций доказательной медицины 19 января Председатели: Профессор Б.А.Сидоренко, заведующий кафедрой кардиологии и общей терапии с курсом нефрологии ФГБУ «УНМЦ» УД Президента РФ, заместитель главного кардиолога ГМУ УД Президента РФ; профессор, д.м.н. С.Н.Терещенко, руководитель отдела заболеваний миокарда и сердечной недостаточности ИКК им. А.Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ, заведующий кафедрой скорой медицинской помощи ГБОУ ВПО «МГМСУ» МЗ и СР РФ. Ежегодная конференция «Профилактика и лечение гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций» 26 января Руководители: академик РАМН В.И.Покровский, главный инфекционист Главного медицинского управления УД Президента РФ, директор ФГУН «ЦНИИЭ» Роспотребнадзора; профессор А.В.Девяткин, главный врач инфекционного корпуса ФГБУ «ЦКБП» УД Президента Ежегодная конференция «Фармакотерапия бронхолегочных заболеваний с позиций доказательной медицины» 14 февраля Руководитель: Профессор В.Е.Ноников, главный пульмонолог Главного медицинского управления УД Президента РФ, заведующий пульмонологическим отделением ФГБУ «ЦКБП» УД Президента РФ Ежегодная конференция «Фармакотерапия болезней уха, горла, носа с позиций доказательной медицины» Трудный пациент № 12, ТОМ 9, 2011 23 марта Руководители: Профессор А.С.Лопатин, заведующий кафедрой болезней уха, горла и носа ГОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова»; член-корр. РАМН Г.З.Пискунов, заведующий кафедрой оториноларингологии ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ «Современные возможности диагностики и лечения наркологических заболеваний» 3 апреля Руководитель: Профессор Б.Д.Цыганков, главный психиатр г. Москва, консультант по наркологии ГМУ УД Президента РФ Российский мастер-класс с международным участием «Современная функциональная ринохирургия» 11–13 апреля Руководитель: Профессор А.С.Лопатин, заведующий кафедрой болезней уха, горла и носа ГОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Ежегодная конференция «Фармакотерапия аллергических заболеваний с позиций доказательной медицины» 21 мая Руководитель: Профессор Л.А.Горячкина, главный аллерголог Главного медицинского управления УД Президента РФ, заведующая кафедрой клинической аллергологии ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Ежегодная конференция «Актуальные вопросы офтальмологии» 6 июня Руководитель: Чл.-корр. РАМН С.Э.Аветисов, главный специалист по офтальмологии Главного медицинского управления УД Президента РФ, директор ГУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней» РАМН Исп. Полуянова Л.А., руководитель научно-информационного отдела ФГБУ «УНМЦ», Техническая поддержка – ООО «МедЗнания» 8(495)614-40-61, ф. 8(495)614-43-63 Подробная программа – на сайте www.medq.ru Адрес проведения мероприятий: уточнять на сайте или по указанным телефонам 42 XIX « » 23 - 27 - 2012 • . : , , , , : , , , , , , , , , , , , : ) ( ( ( ( ) ) ) : « : » , , « ( : / : E-mail: ) , . : » (XIII , (499) 267-50-04, (499) 261-22-09 ( (495) 785-62-72 ( publish@medlife.ru ( ) reg@medlife.ru ( trud@medlife.ru ( stend@medlife.ru ( : 109153, , , 01. 09. 11 30. 12. 11 01. 09. 11 01. 09. 11 01. 09. 11 01. 09. 11 15. 12. 11 20. 01. 12 13. 04. 12 16. 03. 12 ) ), (495) 785-62-71 ( ) : http://www.medlife.ru , / 52 ) ). ) , ) « »
