1 мб, pdf

Первая Помощь после спасения из воды:
Все действия оказывающих помощь определены описанной выше патофизиологией и общими
принципами ПМП.
Этапы действий (как и при любом несчастном случае):
1. Приблизиться, соблюдая осторожность.
2. Обеспечить безопасность себе, окружающим и пострадавшему
В данной теме это обеспечение как можно более быстрых спас. работ, не увеличивающих количество
пострадавших.
3. Провести осмотр: ни в коем случае нельзя пренебрегать этим этапом, необходимо знать, как его
проводить правильно:
1)
2)
3)
4)
3.1. Первичный осмотр (до 30 секунд):
Цель – выявить жизнеугрожающие ситуации (их всего четыре).
Для этого надо:
Оценить сознание: словом (задать любой вопрос), прикосновением, болью (ущипнуть за мочку уха).
Без сознания извлеченный из воды может быть из-за: психической реакции; ЧМТ; переохлаждения;
коматозного этапа истинного утопления.
Проверить дыхание и кровообращение.
В состоянии клинической смерти извлеченный из воды может быть из-за: тяжелых травм; переохлаждения;
внезапных заболеваний, повлекших смерть в воде; любого из 3 вариантов утопления.
Оценить состояние дыхательных путей.
Если надо, то очистить их от инородных тел (песок, ил, водоросли, рвотные массы).
Выявить источники сильного кровотечения.
Извлеченный из воды мог быть ранен.
Если есть одно из 4 возможных жизнеугрожающих состояний, сразу же приступить к его купированию.
При этом в состоянии клинической смерти СЛР проводится по общепринятому алгоритму ABC
независимо от причины ее вызвавшей. Особенность только в том, что всегда очень низкая вероятность
успеха СЛР при утоплении все же немного выше, чем в других случаях.
Если нет жизнеугрожающих состояний, то перейти к вторичному осмотру:
1)
2)
3)
4)
Вторичный осмотр (5-10 минут):
Цель – оценить общую тяжесть состояния
– выявить основные и второстепенные повреждения
– наметить направление действий
Для этого надо:
Поговорить:
спросить жалобы, выяснить, что случилось.
Осмотреть.
Ощупать повреждённые и подозрительные места.
Выполнить необходимые пробы.
4. В зависимости от полученных данных осмотра строится ПМП:
1.
Психическая травма: она есть всегда, необходимо успокоить, соизмеримо со степенью моральной травмы,
вплоть до применения медикаментов или алкоголя в необходимых количествах – если есть уверенность в
отсутствии утопления. Важно отличить субъективные ощущения из-за паники/истерики от реальных.
Пожалуй, основным признаком субъективных является то, что они достаточно быстро купируются
самопроизвольно или на фоне любого лечения.
2.
Травмы, полученные в воде, принципиально не отличаются от травм на суше. (см. соотв. темы): рана, в
том числе с кровотечением; закрытая травма, в том числе ЧМТ, позвоночник + м.б. СМТ.
3.
Переохлаждения и обморожения: полученные в воде, также принципиально не отличаются от таковых на
суше.
Всегда:
1) Прекратить действие холода (укрытие, эвакуация).
2) Пассивное согревание (то, что только препятствует собственной теплоотдаче: одежда, спальник).
3) По мере надобности активное согревание (то, что передаёт человеку тепло: пить горячую
жидкость, обложить живыми и не живыми тёплыми предметами).
Дополнительно по степеням:
0) Переохлаждения нет: просто холодно, дрожит и т.д.
0.1) «Согреться в походе, можно только работой»
1) Адинамическая: заторможенный, речь скандированная, тонус мышц повышен скованность), но ещё
дрожит.
1.1) Только греть (см. выше), нельзя заставлять двигаться, работать.
1.2) Алкоголь (если исключено дальнейшее действие холода) – 50 мл спирта / эквивалент.
2) Ступорозная: сознание угнетено, контакт затруднён, не дрожит, «поза скрюченного человека».
2.1) Активное согревание (грелки, горяче-мокрые тряпки, теплая ванна, тела животных и людей).
2.2) Нельзя алкоголь.
Примечание: Согревание д.б. медленным и равномерным (не допускать сильного согревания какой-либо
части тела).
Быть готовым к борьбе с осложнениями при согревании (внезапная остановка кровообращения).
3) Коматозная: потеря сознания, м.б. судороги, нарушение дыхания и кровообращения.
3.1) Устойчивое боковое положение (или воздуховод), при необходимости реанимация по алгоритму А В
С (см. соотв. тему), параллельно с активным согреванием.
4.
Заболевания: если не повлекли смерть, то все равно диагностировать и лечить в полевых условиях будет
крайне сложно.
5.
Утопление:
Варианты:
1. Нет его – и не о чем говорить.
3. Клиническая смерть – сразу же приступить к СЛР и все понятно. Если до берега или лодок плыть далеко,
а условия позволяют, то начинать ИВЛ во время транспортировки пострадавшего в воде (периодически
делать вдох «рот ко рту»). Если во время СЛР возникла рвота, то повернуть на бок, очистить рот, после чего
вернуть на спину и возобновить СЛР.
2. Промежуточные случаи (м.б. только при истинном утоплении): то есть в легких есть вода, но дыхание и
сердцебиение сохранены.
Устранение гиповолемии (недостаток объема циркулирующей крови), профилактика и лечение отека легких
и мозга.
В полевых условиях эффективных методов нет!
Наиболее рациональными действиями являются:
Непрерывное активное наблюдение.
Скорейшая доставка пострадавшего в лечебное учреждение.
А до этого немедикам в условиях недоступности внутривенной инфузии остается только при отеке легких:
1) Создание максимального комфорта пострадавшему, придать полусидячее положение, минимизировать
физическую активность.
2) Для компенсации гиповолемии – пить сладкое, что хорошо сочетается с коррекцией сопутствующего
переохлаждения – пить теплое.
3) Обеспечение притока свежего, но теплого воздуха (исключить дым костра и табачный дым).
4) Обеспечить транспортировку или обратиться за помощью (люди, МЧС, СМП, вплоть до вертолета).
Если нужна медицинская помощь (кроме психологической и мелких/средних случайных травм воде),
то организовать лагерь сразу же там, где случилось! Далее с высокой вероятностью стоит задуматься о
сходе с маршрута и обращение за помощью, причем не только по медицинским показаниям для уже
пострадавшего, но и в связи с неоправданно высокой опасностью для еще не пострадавших, т.к. ЧП
говорит о неготовности группы к данному маршруту.
Последствия в течение нескольких суток:
1. Простудился, заболел – лечить (см. соотв. темы). Только будут сложности с дифференциальной
диагностикой от аспирационной пневмонии.
2. Вода, которой нахлебался грязная: м.б. ЖКИ (на сколько это актуально на практике?) – лечить (см. соотв.
темы). Но насколько актуально вписывать борьбу с ЖКИ в руководство по борьбе с утоплениями? Уж
пичкать антибиотиками любого "утопленника" точно не стоит.
3. Вторичное утопление – жопа.
Госпитализация обязательна. Кратковременная потеря сознания или нарушение дыхания после утопления
должны рассматриваться как серьезное предупреждение о возможности развития летального исхода
вследствие гипоксии мозга.
Особенно актуально это при ухудшении состояния. То есть вообще-то человеку должно становиться лучше,
если этого не происходит или наоборот становится хуже, значит, есть очень серьезная проблема.
4. Постреанимационная болезнь – совсем жопа.
Если в группе есть врач, то кроме выполнения всего алгоритма, описанного для немедиков, он в
полевых условиях может еще:
1. Авторитетно настаивать на скорейшей эвакуации и госпитализации.
2. При клинической смерти выполнить кроме базовой расширенную СЛР (катетеризация периферической
вены, адреналин, атропин).
3. При выраженном переохлаждении провести активное согревание самым эффективным способом
(внутривенная инфузия растворов, разогретых до 420С).
4. Контролировать АД. При нарушении гемодинамики (брадикардия, гипотония): применить 0,1 % раствор
атропина — 1 мл внутривенно струйно; инфузию дофамина.
6. При необходимости (неконтролируемое возбуждение) - обеспечить «медикаментозное успокоение»
пациента.
7. Провести аускультацию легких и попытаться исключить/выявить начало отека легких.
8. По показаниям при отеке легких и мозга: провести внутривенную инфузию любого коллоидного раствора
(полиглюкина, реополиглюкина или др.) – 400 мл и 10% раствора глюкозы – 400 мл. Глюкокортикоиды
внутривенно в больших дозах (до 15 — 30 мг преднизолона или 2—4 мг дексаметазона на 1 кг массы тела в
первые сутки).
9. Применить антигистаминные препараты (пипольфен, супрастин (хлоропирамин), димедрол) — 1-2 мл
внутривенно;
10. Купировать бронхоспазм инфузией эуфиллина.
11. Применить антибиотики широкого спектра действия для профилактики и лечения аспирационной
пневмонии.
12. При судорожных ложных дыхательных движениях при асфиксическом утоплении провести
коникотомию, т.к. в этой ситуации любые попытки ИВЛ, даже интубация трахеи до наступления остановки
сердца и дальнейшей атонии, скорее всего, окажется невозможной из-за спазма голосовой щели.
Нельзя:
1. Ограничивать потребление жидкости, тем более вызывать рвоту и давать слабительные, в том числе
солевые – магния сульфат, применять раствор поваренной соли (натрия хлорид); применение мочегонных
опасно; попытки корректировать электролитный состав плазмы крови без возможности его динамического
анализа неоправданно опасны.
Эти манипуляции приносят много дискомфорта пострадавшему и много вреда, так как причина отека легких и мозга при утоплении в
гипоксии и повреждении легочного эндотелия и в значительно меньшей степени в осмотических нарушениях, но совсем не в перегрузке
системы кровообращения, не в избытке объема циркулирующей крови.
При невозможности проведения внутривенной инфузии это особенно актуально, так как нормальное всасывание из ЖКТ – это единственный
источник осмотически активных веществ, которые способны удерживать жидкость в кровеносном русле. Назначение диуретиков при этом
выводит жидкость, но не осмотически активные вещества, что при отеке легких в результате утопления на раннем этапе нанесет меньше
вреда – только за счет усугубления гиповолемии и гемоконцентрации. Гиповолемии также способствует предшествовавшая утоплению
напряженная физическая работа и связанное с ней интенсивное потение.
2. Давать нитроглицерин (особенно без контроля АД, особенно более одной таблетки); накладывать
венозные жгуты.
3. Тратить драгоценное время на попытки удалить воду из дыхательных путей и желудка. Из легких – это
невозможно, а из желудка – бесполезно. А наклоны и сдавление грудной клетки или живота при этих
манипуляциях способствуют рвоте и повышают опасность аспирации рвотных масс.
4. Пить алкоголь при переохлаждении до надежного помещения пострадавшего в тепло.
5. Подавлять дыхание в полевых условиях; равно как и делать ИВЛ при наличии самостоятельного дыхания;
наносить прекардиальный удар и делать ЗМС при наличие самостоятельных сердечных сокращений.
Кича Артем Михайлович (врач анестезиолог-реаниматолог).
09.2013 г.