П.И.Сидоров, А.Г.Соловьев, И.А.Новикова

П.И.Сидоров, А.Г.Соловьев, И.А.Новикова
ПСИХОСОМАТИЧЕСКАЯ
МЕДИЦИНА
Руководство для врачей
Под редакцией академика РАМН П.И.Сидорова
Москва
«МЕДпрессинформ»
2006
УДК 616.802(035)
ББК 56.14я7
С34
Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в любой форме и любы
ми средствами без письменного разрешения владельцев авторских прав.
Рецензенты: заведующий кафедрой психотерапии, медицинской психологии и сексопато
логии Российской медицинской академии последипломного образования
профессор В.В.Макаров; заведующий кафедрой психиатрии и неврологии
Петрозаводского государственного университета профессор М.М.Буркин;
профессор Висбаденской академии психотерапии (Германия) Х.Пезешкиан
С34
Сидоров П.И.
Психосоматическая медицина: Руководство для врачей / П.И.Сидоров, А.Г.Со
ловьев, И.А.Новикова; Под ред. акад. РАМН П.И.Сидорова. – М. : МЕДпресс
информ, 2006. – 568 с. : ил.
ISBN 5983222155
Руководство посвящено одной из наиболее актуальных проблем современной медицины –
психосоматике. Представлены общая характеристика психосоматических расстройств и част
ные аспекты отдельных нозологических форм, рассмотрены особенности качества жизни
больных. Приведены методики исследования качества жизни психосоматических больных и
исследования уровня стрессового состояния.
В руководстве отражены данные многолетних исследований авторов по изучению психо
физиологических, психоэмоциональных и личностных особенностей и качества жизни паци
ентов с психосоматическими заболеваниями. Исследования послужили обоснованием для
разработки системнодинамической концепции возникновения психосоматических заболева
ний, новых подходов к психотерапии, а также основных направлений медикопсихосоциаль
ной помощи пациентам. Рассмотрены лечебнореабилитационные программы, включающие
соматотропное и психотерапевтическое лечение с акцентом на использование мультидисцип
линарных бригад, освещены принципы профилактики психосоматических расстройств.
Руководство предназначено для врачей общесоматического профиля и психотерапевтов,
клинических психологов, специалистов по социальной работе, принимающих участие в ока
зании помощи психосоматическим больным.
УДК 616.802(035)
ББК 56.14я7
ISBN 5983222155
© Сидоров П.И., Соловьев А.Г., Новикова И.А, 2006
© Оформление, оригиналмакет.
Издательство «МЕДпрессинформ», 2006
ОГЛАВЛЕНИЕ
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
ВВЕДЕНИЕ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
РАЗДЕЛ I. ТЕОРЕТИКОМЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Глава 1. Подходы к определению и классификации психосоматических
расстройств . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Глава 2. Этиология психосоматических расстройств . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Глава 3. Концепции и патогенез психосоматических заболеваний . . . . . . . . . . . 27
3.1. Исторический взгляд на психосоматическую проблему . . . . . . . . . . . . . 27
3.2. Современные концепции психосоматики . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
3.3. Системнодинамическая концепция возникновения
психосоматических заболеваний . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
РАЗДЕЛ II. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ПСИХОСОМАТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ . . . . . . . . . . . 65
Глава 4. Клиникоэпидемиологические аспекты психосоматических
расстройств . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
Глава 5. Психофизиологические особенности психосоматических
больных . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
5.1. Функциональное состояние головного мозга
при психосоматических заболеваниях . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
5.2. Индивидуальнотипологические характеристики
и их связь с психосоматическими заболеваниями . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
Глава 6. Качество жизни психосоматических больных . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
6.1. Понятие качества жизни . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
6.2. Качество жизни психосоматических больных . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
РАЗДЕЛ III. ЧАСТНЫЕ АСПЕКТЫ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ . . . . . 105
Глава 7. Артериальная гипертония . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
7.1. Распространенность артериальной гипертонии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
7.2. Этиология и патогенез артериальной гипертонии . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
7.3. Роль неблагоприятных психоэмоциональных факторов
в возникновении и течении артериальной гипертонии . . . . . . . . . . . . . 111
7.4. Клинические проявления и диагностика артериальной
гипертонии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
7.5. Психоэмоциональные и личностные особенности больных
артериальной гипертонией . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
7.6. Качество жизни больных артериальной гипертонией . . . . . . . . . . . . . . . 129
7.7. Принципы соматотропной терапии артериальной гипертонии . . . . . 140
7.8. Первичная профилактика артериальной гипертонии . . . . . . . . . . . . . . . 149
7.9. Психотерапевтическая коррекция при артериальной гипертонии . . 151
4
Оглавление
Глава 8. Ишемическая болезнь сердца . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156
8.1. Распространенность ишемической болезни сердца . . . . . . . . . . . . . . . . . 156
8.2. Этиология и патогенез ишемической болезни сердца . . . . . . . . . . . . . . 157
8.3. Ишемическая болезнь сердца и стрессовые факторы . . . . . . . . . . . . . . . 160
8.4. Основные клинические проявления и диагностика ишемической
болезни сердца . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168
8.5. Особенности психологических характеристик пациентов с
ишемической болезнью сердца . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
8.6. Особенности качества жизни пациентов
с ишемической болезнью сердца . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178
8.7. Соматотропная терапия при ишемической болезни сердца . . . . . . . . . 185
8.8. Психотерапевтическая коррекция при ишемической
болезни сердца . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198
Глава 9. Язвенная болезнь . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204
9.1. Распространенность язвенной болезни . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204
9.2. Этиология и патогенез язвенной болезни . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204
9.3. Психосоциальные факторы в этиологии и патогенезе язвенной
болезни . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208
9.4. Клинические проявления язвенной болезни . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
9.5. Психологические особенности пациентов с язвенной болезнью . . . . 216
9.6. Качество жизни при язвенной болезни . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220
9.7. Принципы соматотропного лечения язвенной болезни . . . . . . . . . . . . 230
9.8. Психотерапевтическая коррекция при язвенной болезни . . . . . . . . . . 238
Глава 10. Бронхиальная астма . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243
10.1. Распространенность бронхиальной астмы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243
10.2. Этиология и патогенез язвенной болезни . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244
10.3. Психосоциальные факторы в возникновении и течении
бронхиальной астмы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247
10.4. Клиническая картина и диагностика бронхиальной астмы . . . . . . . . 248
10.5. Психологические особенности пациентов
с бронхиальной астмой . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251
10.6. Влияние бронхиальной астмы на качество жизни больных . . . . . . . . 255
10.7. Соматотропное лечение бронхиальной астмы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258
10.8. Психотерапевтическая коррекция при бронхиальной астме . . . . . . . 261
Глава 11. Сахарный диабет . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264
11.1. Распространенность сахарного диабета . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264
11.2. Этиология и патогенез сахарного диабета . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266
11.3. Роль психосоциальных факторов в этиологии
и течении сахарного диабета . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272
11.4. Клинические проявления сахарного диабета . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278
11.5. Психологические особенности больных сахарным диабетом . . . . . . 281
11.6. Качество жизни при сахарном диабете . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287
11.7. Принципы соматотропной терапии сахарного диабета . . . . . . . . . . . . 303
11.8. Психотерапевтическая коррекция при сахарном диабете . . . . . . . . . . 316
Глава 12. Ревматоидный артрит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321
12.1. Распространенность ревматоидного артрита . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321
12.2. Этиология и патогенез ревматоидного артрита . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322
12.3. Роль стрессовых факторов в возникновении
и течении ревматоидного артрита . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324
12.4. Особенности клинических проявлений
и диагностики ревматоидного артрита . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326
Оглавление
5
12.5. Психоэмоциональные и личностные особенности лиц
с ревматоидным артритом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329
12.6. Ревматоидный артрит и качество жизни . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333
12.7. Принципы соматотропной терапии ревматоидного артрита . . . . . . . 336
12.8. Психотерапевтическая коррекция при ревматоидном артрите . . . . . 324
Глава 13. Избыточная масса тела и ожирение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344
13.1. Распространенность избыточной массы тела и ожирения . . . . . . . . . 344
13.2. Этиология и патогенез избыточной массы тела и ожирения . . . . . . . 345
13.3. Психосоциальные факторы в этиологии и патогенезе избыточной
массы тела и ожирения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347
13.4. Диагностика и клинические проявления избыточной массы тела
и ожирения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349
13.5. Психологические особенности пациентов
с избыточной массой тела и ожирением . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350
13.6. Качество жизни при избыточной массе тела и ожирении . . . . . . . . . 351
13.7. Принципы соматотропного лечения ожирения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352
13.8. Психотерапевтическая коррекция при избыточной массе тела
и ожирении . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355
Глава 14. Синдром психического выгорания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359
14.1. Понятие «синдром психического выгорания» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359
14.2. Распространенность синдрома психического выгорания . . . . . . . . . . 359
14.3. Этиологические аспекты синдрома психического выгорания . . . . . . 360
14.4. Принципы диагностики синдрома психического выгорания . . . . . . 361
14.5. Особенности синдрома психического выгорания
у представителей некоторых профессий . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364
14.6. Принципы лечения и профилактики синдрома выгорания . . . . . . . . 368
Глава 15. Соматоформные расстройства . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 376
15.1. Распространенность соматоформных расстройств . . . . . . . . . . . . . . . . 376
15.2. Этиопатогенез соматоформных расстройств . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 377
15.3. Классификация и основные клинические проявления
соматоформных расстройств . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378
15.4. Основные клинические формы соматоформных расстройств . . . . . 378
15.4.1. Соматизированное расстройство . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381
15.4.2. Органные неврозы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 382
15.4.3. Конверсионное расстройство . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387
15.4.4. Хроническое соматоформное болевое расстройство . . . . . . . . 388
15.4.5. Соматизированные психические реакции . . . . . . . . . . . . . . . . . . 390
15.5. Подходы к диагностике соматоформных расстройств . . . . . . . . . . . . . 391
15.6. Принципы терапии соматоформных расстройств . . . . . . . . . . . . . . . . . 394
Глава 16. Соматопсихические расстройства . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 399
16.1. Распространенность соматопсихических расстройств . . . . . . . . . . . . . 399
16.2. Этиопатогенетические механизмы формирования
соматопсихических нарушений . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 401
16.3. Клинические проявления и диагностика соматопсихических
расстройств . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403
16.3.1. Расстройства невротического уровня . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403
16.3.2. Нозогенные реакции на соматическое заболевание . . . . . . . . 412
16.3.3. Расстройства психотического уровня . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 416
16.4. Принципы лечения соматопсихических расстройств . . . . . . . . . . . . . . 421
Глава 17. Онкологические заболевания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 427
17.1. Распространенность онкологических заболеваний . . . . . . . . . . . . . . . . 427
6
Оглавление
17.2. Стресс и онкологическая патология . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 427
17.3. Принципы диагностики онкологических заболеваний . . . . . . . . . . . . 429
17.4. Психологические особенности пациентов с онкологической
патологией . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 430
17.5. Качество жизни онкологических больных . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 434
17.6. Принципы соматотропной терапии онкологических
заболеваний . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 436
17.7. Психотерапия при онкологических заболеваниях . . . . . . . . . . . . . . . . . 437
Глава 18. Посттравматические стрессовые расстройства
и соматоформные последствия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 442
18.1. Распространенность посттравматических
стрессовых расстройств . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 443
18.2. Этиологические механизмы формирования посттравматических
стрессовых нарушений . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 443
18.3. Клинические проявления и диагностика посттравматических
стрессовых расстройств . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 446
18.4. Соматоформные последствия посттравматических стрессовых
расстройств . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 452
18.5. Принципы лечения посттравматических
стрессовых расстройств . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 453
РАЗДЕЛ IV. ЛЕЧЕБНОРЕАБИЛИТАЦИОННЫЕ ПРОГРАММЫ
В ПСИХОСОМАТИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 461
Глава 19. Лечение психосоматических заболеваний . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 463
19.1. Психофармакотерапия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 463
19.2. Психотерапия больных психосоматическими заболеваниями . . . . . 484
19.3. Позитивная психотерапия лиц с психосоматозами . . . . . . . . . . . . . . . . 496
19.4. Психотерапевтический подход в помощи психосоматическим
больным, основанный на системнодинамической концепции . . . . 506
Глава 20. Мультидисциплинарные бригады в психосоматической
клинике . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 510
Глава 21. Психопрофилактика и психогигиена
психосоматических расстройств . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 514
21.1. Понятие психопрофилактики . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 518
21.2. Проблема профилактики психосоматических недугов . . . . . . . . . . . . . 524
21.3. Психогигиена и психосоматические заболевания . . . . . . . . . . . . . . . . . 537
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. СТРАТЕГИИ РАЗВИТИЯ ПСИХОСОМАТИЧЕСКОЙ
МЕДИЦИНЫ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 539
ЛИТЕРАТУРА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 542
Глава
ВВЕДЕНИЕ
Многочисленные исследования показывают, что существенную долю в структуре
заболеваемости составляют психосоматические расстройства. На них приходится
30–70% от числа обратившихся за помощью к врачам общего профиля (Корки
на М.В., Марилов В.В., 1987; Исаев Д.Н., 1996; Брязгунов И.П., 1995; Смулевич А.Б.,
2000). За последние 25–30 лет отмечается резкий рост числа больных с данной пато
логией (Лакосина Н.Д., 1990; Овчарова В.К., 1993). По данным А.Б.Смулевича и со
авт. (1998), в территориальные поликлиники обращается до 38,0% больных с сомати
зированными психическими расстройствами. Страдающие психосоматозами дли
тельное время, иногда годами, безуспешно лечатся у врачей других специальностей,
нередко переходя от одного врача к другому.
В настоящее время в медицине и клинической психологии активно разрабатыва
ются теоретические и практические аспекты психосоматических расстройств (Иса
ев Д.Н., 1996; Антропов Ю.Ф., 1997; Смулевич А.Б. и др., 1999, 2002; Менделевич В.Д.,
2002; Тхвостов А.Ш., 2002). Современная социальная ситуация, создавая более высо
кий уровень эмоционального напряжения, обусловливает резко возросшую роль пси
хосоциальных факторов в происхождении болезней (Абабков В.А., Исурина Г.Л.,
1992; Александровский Ю.А., 1993; Исаев Д.Н., 1996; Положий Б.С., 2000).
Термин «психосоматика» впервые употребил R.Heinroth в 1818 г., и вот уже почти
два столетия психосоматическое направление в медицине представляет собой арену
идеологических споров. Психосоматические взаимоотношения – одна из наиболее
сложных проблем современной медицины, решение которой требует очень широко
го междисциплинарного взаимодействия физиологии, психологии, медицины, фи
лософии и многих других наук.
Наиболее сложной проблемой среди психосоматических расстройств являются
психосоматические заболевания, так как, возникая по психическим причинам, они
в дальнейшем становятся соматическими по течению, приобретая все те признаки,
которые свойственны любому хроническому соматическому заболеванию (Любан
Плоцца В. и др., 1996).
Психосоматическими называют болезни, в происхождении и течении которых
ведущая роль принадлежит воздействию психотравмирующих факторов (Корки
на М.В. и др., 1995). Большинство авторов к собственно психосоматическим болез
ням относят ишемическую болезнь сердца, гипертоническую болезнь, язвенную
болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальную астму, неспецифиче
ский язвенный колит, ревматоидный артрит, нейродермит, тиреотоксикоз, сахарный
диабет и некоторые другие (Карвасарский Б.Д., 1982; Исаев Д.Н., 1996).
В своем развитии психосоматическая медицина прошла ряд этапов, на каждом из
которых доминировала та или иная теоретическая концепция. Становление концеп
10
Введение
ций о психосоматических расстройствах шло от создания однолинейной жесткой
схемы до существующей в настоящее время многофакторной модели психосомати
ческого заболевания, учитывающей взаимодействие множества физиологических и
психосоциальных факторов. Вместе с тем в западных странах наметилась тенденция
к тому, чтобы заменить термин «психосоматика» на «психонейроиммунология»,
поскольку последний более точно отражает связь психики с сомой через механизм
нейроиммунной регуляции. К настоящему времени насчитывается более 200 кон
цепций психосоматических заболеваний, но, к сожалению, ни одна из них не явля
ется основополагающей, так как не позволяет достоверно объяснить все звенья этио
логии и патогенеза заболеваний. В связи с этим разработка новых концепций про
должается. Это обусловлено прежде всего прогрессирующим ростом числа случаев
заболеваний психосоматическими недугами, невысокой эффективностью тради
ционного лечения данной категории больных, низким качеством их жизни, а также
необходимостью внедрения высокоэффективных методик этиопатогенетической
психотерапии рассмотренных заболеваний.
На современном этапе развития в психосоматической медицине решаются вопро
сы о пусковом механизме патогенного процесса в начале его развития и о том, поче
му один и тот же сверхсильный раздражитель у одного человека вызывает болезнь, а
у другого – нет; почему психическая травма у разных людей может приводить к забо
леванию различных органов и систем.
Таким образом, несмотря на наличие обширной литературы по психосоматиче
ским заболеваниям, до сих пор остаются неразрешенными многие актуальные
вопросы, среди которых – проблемы этиологии, патогенеза и особенностей течения
психосоматозов, а также эффективной патогенетической психотерапевтической
помощи больным.
Раздел I
ТЕОРЕТИКОМЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Глава 1
ПОДХОДЫ К ОПРЕДЕЛЕНИЮ И КЛАССИФИКАЦИИ
ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
В современной медицине раздел «психосоматика» представляют исследования (кли
нические, психологические, эпидемиологические, лабораторные), освещающие раз
личные аспекты биологических и психосоциальных соотношений (Clifford C.K., 2000;
Rodin G., 2000; Hiratsuka S. et al., 2000; Rodin G., 2000; Friechione G. et al., 2001; Came
ron O.G., 2001; Fenner E., 2001; Bergmann G., 2002; Grico M., 2004). Среди них выделя
ют: 1) роль стресса в этиопатогенезе соматических заболеваний; 2) связь патохаракте
рологических и поведенческих паттернов с чувствительностью или устойчивостью в от
ношении определенных соматических заболеваний; 3) влияние некоторых методов
лечения (хирургическое лечение, гемодиализ и т.п.) на психическое состояние больных.
В литературе имеются различные определения психосоматики, некоторые из них
представлены в таблице 1.1.
Анализ этих подходов позволяет выявить различия во взглядах исследователей, в
первую очередь в отношении близости психосоматики к психологической или меди
цинской дисциплине.
Предметом исследования психосоматики являются психосоматические расстрой
ства. В отношении их взгляды авторов также неоднозначны (см. табл. 1.2). Это свя
зано, прежде всего, с тем, что различные исследователи рассматривают психосома
тические расстройства в более широком или, наоборот, узком значении, т.е. относят
к этой группе либо все нарушения в физиологических функциях организма, возник
шие под влиянием психического стресса, либо только сопровождающиеся органи
ческими изменениями.
Известно множество классификаций психосоматических расстройств. Это связа
но, прежде всего, с тем, что существует огромное количество направлений трактов
ки психосоматики, в каждом из которых под психосоматическим заболеванием по
нимается отнюдь не одно и то же.
Современные исследователи чаще всего среди психосоматических расстройств
выделяют психосоматические реакции и психосоматические заболевания. Первые не
являются четко очерченной патологией и могут встречаться как единичные, изоли
рованные реакции организма на те или иные стрессовые моменты. В клинической
картине «классических психосоматозов» имеется органическое поражение той или
иной системы (Смулевич А.Б. и др., 2000).
По мнению M.Bleuler (1981), можно выделить три группы психосоматических за
болеваний:
1. Психосоматозы в узком смысле – ГБ, ИБС, БА, ЯБ и др.
2. Психосоматические функциональные расстройства – пограничные, функцио
нальные, невротические (сердечнососудистые реакции на психогенные воздейст
вия: потливость, заикание, тик, нарушения деятельности кишечника и т.п.).
14
Раздел I. Теоретикометодологические аспекты психосоматических состояний
Таблица 1.1
Наиболее известные определения психосоматики
Автор
Год
Определение
Петровский А.В.,
Ярошевский М.Г.
1990
Психосоматика – направление медицинской психологии,
занимающееся изучением влияния психологических факторов
на возникновение ряда соматических заболеваний (бронхиаль
ная астма, гипертоническая болезнь, стенокардия, язвенная
болезнь двенадцатиперстной кишки, язвенный колит, нейро
дермит, хронический полиартрит, эндокринные расстройства,
злокачественные новообразования)
Николаева В.В.,
Арина Г.А.
1996
Психосоматика – это учение о телесной взаимосвязи психиче
ских и соматических процессов в организме
Былкина Н.Д.
1997
Психосоматическая медицина, или психосоматика – это
область междисциплинарных исследований (философии,
физиологии, медицины и других наук), направленных на изу
чение психики и тела – души и тела, т.е. психосоматической
проблемы
Бройтигам В.
и соавт.
1999
Психосоматическая медицина – наука о взаимоотношениях
психических и соматических процессов, которые тесно связы
вают человека с окружающей средой
Зинченко В.П.
1999
Психосоматика (от греч. psyche – душа и soma – тело) –
направление в медицине, изучающее роль психологических
факторов в этиологии и патогенезе функциональных и орга
нических расстройств организма человека
Манегетти А.
2003
Психосоматика выражает концепцию гилеморфического един
ства (материя–тело, форма–душа) – единства действия чело
века. В более узком смысле означает функциональноистори
ческое искажение, вызванное исключительно психической
причиной
3. Психосоматические расстройства в более широком смысле, например склон
ность к травматизму, связанная с индивидуальными личностными особенностями.
По данным другого автора (ЛюбанПлоцца Б., 1996), можно выделить четыре ос
новных группы нарушений, которые относятся к данному классу заболеваний:
1. Психогенные расстройства, которые не имеют в своей основе органических на
рушений. К ним относят конверсионные реакции, впервые описанные З.Фрейдом,
соматические иллюзии, ипохондрические феномены.
2. Психосоматические функциональные синдромы, или соматизированные нев
розы. Среди них выделяют такие заболевания, как кардионевроз, мигрень, маскиро
ванные депрессии и др. Эти нарушения рассматриваются как физиологические со
провождения эмоциональных состояний.
3. Психосоматозы, или органические заболевания. Именно эти расстройства мно
гие авторы и считают собственно психосоматическими заболеваниями. В их основе
лежит первичная телесная реакция на конфликтное переживание, связанное с мор
фологически устанавливаемыми патологическими изменениями в органах. К ним
относятся: ИБС, ГБ, ЯБ, БА, ревматоидный артрит, псориаз, неспецифический яз
венный колит, нейродермит, СД. Первые проявления психосоматических заболева
Глава 1. Подходы к определению и классификации психосоматических расстройств
15
Таблица 1.2
Различные взгляды на определение психосоматических расстройств
Автор
Петровский А.В.,
Ярошевский М.Г.
Год
Определение
1990
Психосоматические расстройства – нарушения функций вну
тренних органов и систем, возникновение и развитие которых
в наибольшей степени связано с нервнопсихическими факто
рами, переживанием острой или хронической психологической
травмы, специфическими особенностями эмоционального реа
гирования личности
Kaplan I., Sadock J. 1994
Психосоматические расстройства рассматриваются как психо
логические факторы, влияющие на физическое состояние; это
те психологически значимые раздражители из окружающей
среды, достоверно, хотя бы частично и временно обусловли
вающие ослабление или усиление физического заболевания,
при котором имеется отчетливая органическая патология или
какойлибо известный патофизиологический процесс
Антропов Ю.Ф.
1997
Психосоматические расстройства – это расстройства функций
органов и систем, обусловленные психическими, в частности
аффективными, нарушениями, которые возникают в функцио
нально перегруженных, конституциональнонеполноценных
или поврежденных висцеральных системах
Березин Ф.Б.
и соавт.
1998
Под психосоматическими нарушениями подразумеваются
такие формы соматической патологии, в возникновении и кли
ническом течении которых психофизиологические соотноше
ния играют решающую роль
Кискер К.П.
и соавт.
1999
Психосоматические заболевания – это заболевания, при кото
рых психосоциальные моменты признают первичными и
частично причинными относительно возникновения и даль
нейшего течения этих расстройств, одновременно принимая во
внимание также и убедительные биологические аспекты
Смулевич А.Б.
1999
Психосоматические расстройства – группа болезненных сос
тояний, возникающих на основе взаимодействия психических
и соматических факторов и проявляющихся соматизацией пси
хических нарушений, психическими расстройствами, отражаю
щими реакцию на соматическое заболевание, или развитием
соматической патологии под влиянием психогенных факторов
ний данной группы могут возникнуть в любом возрасте. Какой орган будет поражен,
зависит чаще всего от наследственной предрасположенности. Первое возникновение
такого заболевания вызывается психическим стрессом, а далее оно протекает как лю
бое хроническое заболевание. Стресс является и провоцирующим фактором обост
рения заболевания.
4. Психосоматические расстройства, связанные с особенностями эмоционально
личностного реагирования и поведения. К таковым относятся: склонность к травмам
и другим видам саморазрушительного поведения (алкоголизм, наркомания, табако
курение, аутодеструктивные виды спорта – мотоспорт, альпинизм и др.).
Один из наиболее известных современных российских исследователей психосо
матики А.Б.Смулевич (1997) выделяет четыре группы состояний, отражающих раз
личную структуру психосоматических соотношений:
16
Раздел I. Теоретикометодологические аспекты психосоматических состояний
1. Соматизированные психические реакции, формирующиеся без участия сома
тической патологии в рамках образований невротического либо конституционного
регистров (неврозы, невропатии).
2. Психогенные реакции (нозогении), возникающие в связи с соматическим за
болеванием (последнее выступает в качестве психотравмирующего события) и отно
сящиеся к группе реактивных состояний.
3. Реакции экзогенного типа (соматогении), манифестирующие вследствие воз
действия соматической вредности (реализуемого на патогенетической основе) и от
носящиеся к категории симптоматических психозов.
4. Реакция по типу симптоматической лабильности – психогенно спровоциро
ванная, связанная с констелляцией социальных и ситуационных факторов мани
фестация либо экзацербация проявлений соматического заболевания. Реакции
рассматриваемой группы формируются при участии конституционального предрас
положения (алекситимического, «коронарного» и других типов) в результате взаимо
действия психической (тревожное, депрессивное, дисфорическое, конверсионное,
астеническое и другие расстройства) и соматической патологии, сопровождающей
ся образованием общих симптомокомплексов. В рамках психосоматических заболе
ваний (в традиционном, узком понимании этого термина) рассматриваются ГБ, БА,
ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки, неспецифические язвенные колиты, ал
лергические реакции.
В современных классификациях психических заболеваний (DSMIV, МКБ10)
нет единой рубрики психосоматических расстройств. Это связано, прежде всего, с
тем, что клинические проявления, определенные понятием «психосоматические
расстройства», отличаются значительным полиморфизмом. В используемой в насто
ящее время в нашей стране МКБ10 психосоматические расстройства могут быть
обозначены в разделах F0 «Органические, включая симптоматические психические
расстройства» (F06 «Другие психические расстройства вследствие повреждения или
дисфункции головного мозга либо вследствие физической болезни»); F4 «Невроти
ческие, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства» (F45 «Соматофор
мные расстройства»); F5 «Поведенческие синдромы, связанные с физиологически
ми нарушениями и физическими факторами» (F50 «Расстройства приема пищи»,
F51.0 «Расстройства сна неорганической природы», F52 «Половая дисфункция, не
обусловленная органическим расстройством или заболеванием», F54 «Психологи
ческие или поведенческие факторы, связанные с расстройствами или заболевания
ми, классифицируемыми в других разделах).
Несмотря на такое многообразие состояний, их объединяет общий признак: со
четание нарушений в психической и соматической сферах. Лица с психосоматичес
кими нарушениями нуждаются в особой лечебной помощи, которая предполагает
тесное взаимодействие врачей общесоматического профиля, психотерапевтов, пси
хологов. В связи с этим данный контингент больных можно выделить в особую груп
пу под названием «психосоматические больные». Лечение подобных пациентов мо
жет осуществляться либо в медицинских учреждениях общего профиля, либо в спе
циализированных психосоматических клиниках.
Общая патология человека представлена двумя полюсами, на одном из которых
находится соматическая, а на другом – психическая. Между этими полюсами лежит
широкая область, включающая самые разные сочетания и проявления душевного и
телесного радикалов патологии человека. Весь континуум патологии, который мо
Глава 1. Подходы к определению и классификации психосоматических расстройств
17
жет быть назван психосоматическим, в направлении от соматического к психичес
кому полюсу проявляется личностным, невротическим, психотическим и соматичес
ким уровнями нарушений. Это делает целесообразным выделение следующих вари
антов психосоматических соотношений: 1) соматические болезни; 2) психические
заболевания; 3) заболевания, в развитии которых превалирует роль психического
фактора; 4) заболевания, в формировании которых преобладает роль симпатическо
го фактора (Сукиасян С.Г. и др., 2001).
При изучении проблемы психосоматических заболеваний ВОЗ предлагает поль
зоваться следующими их критериями: 1) наличие конституционной предрасполо
женности (генетического дефекта структуры или метаболизма); 2) предшествующее
ослабление органамишени в результате перенесенных ранее травм, инфекций и т.п.;
3) совпадение по времени активной деятельности органамишени с периодом мак
симального эмоционального напряжения; 4) символическая роль органамишени в
системе значимого личностного конфликта (Циммерман Я.С., Белоусов Ф.В., 1999).
В истории любой научной дисциплины под влиянием новых теорий, учений, кон
цепций, направлений происходит неизбежное переосмысление предшествующих
этапов ее развития. И хотя понятие психосоматических расстройств за последние го
ды существенно изменилось и продолжает меняться в своем содержании и объеме,
основная суть проблемы остается прежней. На смену собственно психосоматической
модели, учитывающей преимущественно психогенные факторы, приходит биопси
хосоциальная. Наметился уход от самого термина «психосоматический», объединя
ющего в узком смысле классические соматические заболевания – ИБС, АГ, ЯБ, БА,
псориаз, СД. Клинические проявления психосоматических расстройств отличаются
значительным полиморфизмом и могут быть представлены в различных разделах
психических расстройств МКБ10, но их «обнаруживает общий признак: перекры
тие расстройств психической и соматической сфер» (Смулевич А.Б. и др., 1999).
Таким образом, понятия «психосоматика» и «психосоматические расстройства»
уже довольно давно укоренились в медицине и клинической психологии, тем не ме
нее и в настоящее время продолжаются споры по данной проблеме. Например, оста
ется неочерченным круг вопросов, которые решает психосоматика. В разных стра
нах к психосоматическим принято относить различные заболевания: от классичес
ких психосоматических расстройств до практически всех известных в настоящее
время, опосредованно зависящих от стрессовых факторов. Имеется мнение, что 90%
всех заболеваний «стрессогенно зависимы» (Леонова А.Б., Кузнецова А.С., 1993;
Тьюбсинг Д.А., 1993; Simon J.G. et al., 2000). К числу истинных психосоматозов от
носятся: БА, ГБ, ИБС, ЯБ двенадцатиперстной кишки, язвенный колит, нейродер
мит, неспецифический полиартрит (Авдеев Д., Пезешкиан Х., 1993; Калинина А.М.
и др., 1996; Коркина М.В., Морилов В.В., 1995; 1997). Несмотря на разногласия, в
психосоматике, тем не менее, имеются заболевания, отнесение которых к психосо
матическим неоспоримо. Психосоматические расстройства являются общепризнан
ными и включены в разделы «Психические расстройства» МКБ10 и DSMIV.
Глава 2
ЭТИОЛОГИЯ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
О связи психической и соматической сфер известно давно. Психосоматическое
направление имеет такую же длительную историю развития, как и медицина в це
лом. Это знание нашло отражение в классической формуле медицины: в здоровом
теле – здоровый дух. Во многих работах врачей прошлого и наших современников
можно найти описания изменений психики, возникающих у больных, страдающих
хроническими соматическими заболеваниями (Oken D., 2000; Orleans L.A., 2000;
Ursin H., 2000; Cliffford C.K., 2000; Rovaletti M., 2002).
В настоящее время интерес к психосоматической проблеме особенно велик, по
скольку со второй половины XX в. резко возросла нагрузка на нервную систему че
ловека, на его психику. Это связано с тем, что большинство людей проживает в круп
ных городах, получая громадное количество избыточной информации. Бурное раз
витие науки и техники, насыщенность межличностных отношений, увеличение
темпа жизни требуют от человека повышенного психоэмоционального напряжения.
Частые стрессовые ситуации могут стать причиной нарушений нервнопсихическо
го здоровья (Тылевич И.М., Немцова А.Я., 1985; Николаева В.В., 1987; Simon J.G.,
2000; Cameron O.G., 2001; Rashbaum I.G., Sarno J.E., 2003).
В современной науке большое место принадлежит проблеме стресса. Стресс –
сложившаяся в процессе эволюции общая неспецифическая адаптационная реакция
в ответ на действие стрессогенных факторов (Selye H., 1936). Хронический стресс со
провождается снижением неспецифической резистентности и является неспецифи
ческой основой целого ряда заболеваний (Selye H.,1976; Науменко Е.В. и др., 1990;
Ведяев Ф.П.,1992; Хомская Е.Д., Батова Н.Я., 1992; Авдеев Д.А., 1994; Барбараш Н.А.
и соавт.,1994; Копина О.С. и др., 1996; Коркина М.В. и др., 1997; Gundel H. et al.,
2000; Koh K.B. et al., 2001; Fava G.A. et al., 2001; Nishikata H., Kubo C., 2001; Bengel J.
et al., 2003; Lazetic B. et al., 2003).
Накоплено значительное количество данных, свидетельствующих о существен
ном влиянии психосоциальных факторов на распространенность, заболеваемость и
смертность от психосоматических заболеваний (Lorenzi P. et al., 2000; Ruchkin V.V. et
al., 2000; Glina D.M. et al., 2001). К этим факторам относят:
• острую психическую травму;
• хроническое психоэмоциональное напряжение (стресс);
• неблагоприятные жизненные события и изменения;
• психологические особенности людей (тип поведения, эмоциональное состоя
ние, темперамент, черты характера, защитные механизмы);
• чрезмерно фиксированное отношение к своему заболеванию.
При развитии психосоматических нарушений важную роль играет то, что при
эмоциональном стрессе происходят изменения во всей многоуровневой системе ре
Глава 2. Этиология психосоматических расстройств
19
гулирования психофизических соотношений. На разных уровнях этой системы регу
лирование осуществляется преимущественно психологическими или физиологичес
кими механизмами. При формировании психосоматических расстройств существен
ны изменения на каждом из взаимосвязанных уровней.
Большинство исследователей, изучающих влияние психосоциального стресса на
болезнь, анализируют влияние всей суммы событий и отдельно роль отрицательных
и нежелательных факторов. Особое значение в становлении и развитии заболевания
отводят отрицательным психологическим факторам (Вейн А.М. и др., 1988; Корки
на М.В., Марилов В.В., 1998). Возникновение же стресса обусловлено как социаль
ноэкономическими, техническими, демографическими, так и экологическими
условиями (Фардуй Ф.И., 1990; Леонова А.Б., Кузнецова А.С., 1993; Godin I.,
Kittel F., 2000; Theorell T., 2001). По данным M.Huber (2000), у 30% лиц, имеющих
проблемы на работе, возникли психосоматические расстройства.
На рисунке 2.1 приведены механизмы формирования адаптационного синдрома
H.Selye в соответствии с модификацией J.Lang. Стресс органического или психичес
кого происхождения стимулирует гипоталамус, и вследствие этого активизируется
симпатическая нервная система. Мозговое вещество надпочечника выбрасывает ад
реналин, и гипоталамус выделяет нейрогуморальный агент. В результате этого про
НЕГАТИВНЫЙ СТИМУЛ
(СТРЕСС )
КОРА
ГОЛОВНОГО МОЗГА
(КОНФЛИКТ)
Симпатическая нервная сис&
тема (афферентные пути)
ГИПОТА &
ЛАМУС
ПЕРЕДНЯЯ
ДОЛЯ
ГИПОФИЗА
СИСТЕМА
ВОРОТНОЙ ВЕНЫ
Тропные
гормоны
Адреналин
Симпатическая нервная сис&
тема (эфферентные пути)
АКТГ
НАДПОЧЕЧНИК
БЕЛОК + ДЕПО
ЖИРОВОЕ
Кортико&
стероиды
ПЕЧЕНОЧНЫЙ
ГЛИКОГЕН
АДАПТАЦИОННЫЙ
СИНДРОМ
Кортико&
стероиды
БОЛЕЗНИ
АДАПТАЦИИ
Рис. 2.1. Механизмы адаптации к стрессу (Mirsky I.A., 1948).
САХАР КРОВИ
ТКАНИ
20
Раздел I. Теоретикометодологические аспекты психосоматических состояний
исходит стимуляция передней доли гипофиза, приводящая к увеличению секреции
тропных гормонов (Mirsky I.A., 1948).
C.Howarth (1978) различает четыре аспекта психоэмоционального стресса: 1) био
логический, когда образ жизни человека кардинально отличается от того, к которо
му он был адаптирован в филогенезе; 2) эволюционный, или онтогенетический, ког
да воспитание и образование человека не соответствуют запросам, предъявляемым к
нему в связи с его образом жизни; 3) социальный, когда человек вынужден высту
пать в обществе в несоответствующей ему роли или когда создаются конфликтные
ситуации социального характера; 4) феноменологический, когда образ жизни не от
вечает идеалам или стремлениям.
Любой психоэмоциональный стресс имеет единый механизм и общую структур
ную основу: тесное взаимодействие между корой головного мозга и подкоркой и
идентичную, вероятнее всего, физиологическую архитектонику всех эмоций (Wal
ker P. et al., 1988; Gyr R., Meier R., 1989; Ellard K. et al., 1990).
Эксперты ВОЗ рассматривают стресс как родовое понятие, «сопряженное с состо
яниями отрицательных эмоций, возникающих в условиях депривации, жизненных
препятствий или при перспективах их возникновения». В тех случаях, когда у инди
вида имеют место устойчивые отрицательные эмоциональные переживания, можно
говорить о развитии психоэмоционального стресса.
В литературе имеется много исследований, посвященных изучению механизмов
действия стресса на организм человека (Сидоров П.И., Совершаева С.Л., 2001).
Так, по данным одних авторов (Сидоров П.И., Совершаева С.Л., 2001), в эволю
ционном аспекте стрессреакция человека развивалась как биологическая реакция
защиты от повреждающих факторов. Она включает стрессреализующие и стресс
лимитирующие механизмы, направленные на сохранение гомеостаза организма.
В морфофункциональном плане стресс характеризуется тремя стадиями:
• тревоги, во время которой происходит экстренная мобилизация энергоресур
сов организма;
• резистентности к действию раздражителей, сопровождающейся приспособле
нием организма к новым условиям путем напряжения функциональных систем
организма;
• истощения, когда в результате несостоятельности компенсаторноприспособи
тельных механизмов возрастает риск серьезных нарушений жизнедеятельнос
ти, вплоть до гибели организма.
Стрессреализующие механизмы общего адаптационного синдрома можно про
следить на различных стадиях стресса. Стадия тревоги (испуг, борьба, бегство) за
ключается в экстренной мобилизации энергетических ресурсов организма и приве
дении его в состояние повышенной готовности к защите от повреждающих факто
ров. Эта стадия сопровождается формированием эмоциональной окраски
происходящего (страх, ужас, гнев, агрессия). Длительность ее первой фазы (фаза «ис
пуга») непродолжительна – секунды, иногда минуты. Однако за это время в резуль
тате возникшей «вегетативной бури», характеризующейся значительным повышени
ем симпатического тонуса, происходит выраженная активация основных систем
энергообеспечения – системы дыхания и системы кровообращения.
Вслед за кратковременной фазой «испуга» в организме продолжаются процессы,
направленные на дальнейшую мобилизацию энергетических ресурсов, необходимых
для обеспечения фаз «борьбы» и (или) «бегства». Происходит усиление метаболизма
Глава 2. Этиология психосоматических расстройств
21
с преобладанием реакций катаболического ряда: в крови повышается уровень мета
болических субстратов, таких как глюкоза, свободные жирные кислоты.
В зависимости от преобладания адреналового или норадреналового типа реактив
ности конечные биологические эффекты на уровне поведенческих реакций и реак
ций тканеймишеней у отдельных индивидов могут различаться. Так, адреналин, как
гормон мозгового вещества надпочечников («гормон тревоги»), приводит к более вы
раженной реакции испуга, страха, ужаса. Преобладание норадреналового типа реак
тивности обеспечивает при стрессе поведенческие реакции «борьбы». Лицаносите
ли этого типа обладают большей выносливостью и лучше переносят состояния вы
раженного физического напряжения.
В том случае, когда стрессор продолжает действовать, а произошедших в первую
стадию стресса изменений оказывается недостаточно для компенсации его дестаби
лизирующего воздействия, развивается стадия резистентности – это состояние по
вышенной устойчивости организма к действию данного стрессора, а также к множес
тву других раздражителей. На этом этапе активируются такие стрессреализующие
системы, как адреномедуллярная, гипоталамогипофизарнонадпочечниковая, ги
поталамогипофизарнотиреоидная, соматотропная. Нейроэндокринные оси взаи
модействуют между собой как «по вертикали», так и «по горизонтали». Эти взаимо
действия зависят от влияния компонентов стресслимитирующих систем, рилизинг
факторов гипоталамуса и тропных гормонов гипофиза, а также от состояния
периферических железмишеней.
Особое значение в реактивности организма принадлежит гипоталамогипофизар
нонадпочечниковой оси, активируемой норадреналином адренергических нейро
нов коры больших полушарий, лимбической системы и ретикулярной формации го
ловного мозга. Стрессоры опосредованно, через органы чувств, активируют норад
ренергические нейроны мозга. Выделяющийся при этом норадреналин стимулирует
выработку кортиколиберина и антидиуретического гормона в гипоталамусе. Корти
колиберин инициирует синтез адренокортикотропного гормона в гипофизе, под
влиянием которого кора надпочечников начинает интенсивно секретировать в кровь
кортизол, а мозговое вещество – катехоламины (адреналин и норадреналин). Вмес
те с тем кортиколиберин, воздействуя на другие гипоталамические нейроны, угнета
ет синтез рилизингфакторов соматотропного гормона и гонадотропинов. Кроме
глюкокортикоидов, в коре надпочечников растет синтез альдестерона. Активация
синтеза гормона роста и тиреоидной оси, усиливая реакции катаболического ряда,
значительно увеличивает энергообразование. Однако высокие уровни тиреоидных
гормонов ведут к разобщению окисления и фосфорилирования в клетках. В резуль
тате формируется клеточный гипоэргоз, который выступает при стрессе как фактор
активации реакций цитокинового каскада, негативные последствия которых приво
дят к развитию патологических процессов.
При стрессе также велика роль иммунной системы. Взаимоотношения в системе
«стрессор–иммунная система–эндокринная система» представляют собой ряд по
следовательных и взаимообусловленных реакций. При этом выработка цитокинов
стимулирует центральные ответы, а кортизол ингибирует избыточную их продукцию.
Стадия резистентности – это обратимая стадия. Если действие стрессора прекра
щается, то организм постепенно возвращается к исходному уровню функционирова
ния. В случае продолжающейся стрессорной стимуляции центральные и перифери
ческие стрессреализующие системы, а затем и висцеральные системы поддержания
22
Раздел I. Теоретикометодологические аспекты психосоматических состояний
гомеостаза работают на пределе своих функциональных возможностей. При длитель
ной стрессорной стимуляции возрастает риск перехода в стадию истощения.
Стадия истощения – негативный исход стресса. В организме развиваются реак
ции повреждения. Наступающая атрофия коры надпочечников влечет растормажи
вание механизмов, блокирующих синтез гормона роста и тиреоидных гормонов. Раз
вивающееся вслед за этим резкое увеличение продукции гормонов катаболического
ряда вызывает гипоэргоз тканей. Вновь включаются механизмы стадии тревоги, на
правленные на мобилизацию энергии. Однако в истощенном организме они носят
деструктивный характер.
Таким образом, неспецифические механизмы резистентности организма, реали
зующиеся на различных стадиях общего адаптационного синдрома, сопровождают
ся изменением функциональной активности на всех уровнях: от организма (поведен
ческие реакции) до органа (гиперфункция отдельных органов или их систем) и клет
ки (активация синтеза цитокинов – клеточных материалов). Избыточная
реактивность, а также истощение компенсаторных реакций выступают факторами
риска развития патологических процессов. К механизмам, ограничивающим гипер
реактивность организма при стрессе, относят реакции, осуществляемые стрессли
митирующими системами. На предотвращение чрезмерной гиперактивации, грани
чащей с патологией, направлена активация ГАМКергической, опиоидной, антиок
сидантной систем, парасимпатического отдела вегетативной нервной системы
(трофотропные механизмы) (Сидоров П.И., Совершаева С.Л., 2001).
По данным другого автора (Березин Ф.Б., 1998), стресс представляет собой внут
реннее состояние организма, при котором осложняется осуществление его интегра
тивных функций. Первичным звеном в развитии психического стресса выступает
фрустрация – психическое состояние, которое возникает при блокаде удовлетворе
ния значимых потребностей и проявляется ощущением неудовлетворенности и пси
хического напряжения изза невозможности достичь той или иной цели. Вероят
ность развития психического стресса при повышении фрустрационной напряжен
ности зависит от особенностей личности. Личностные ресурсы определяются
способностью к интегрированному поведению. Чем выше способность к интеграции
поведения, тем успешнее преодоление стрессогенных ситуаций.
Влияние стрессогенной ситуации опосредуется через психические процессы, обес
печивающие оценку и сопоставление стимула с предыдущим опытом. Стимул стано
вится стрессором, если в результате его психологической переработки возникает ощу
щение угрозы. Это бывает в тех случаях, когда психологическая оценка обнаружива
ет очевидное несоответствие между требованиями среды и потребностями субъекта.
Субъективное отношение к стимулу представляет собой важный психологический
механизм и определяет индивидуальную значимость стрессора. Оно зависит от непо
вторимого индивидуального опыта, личностных особенностей, характера познава
тельных (когнитивных) процессов и психического состояния каждого человека.
По мнению R.S.Lazarus (1970), в качестве основного условия возникновения пси
хического стресса следует признать наличие восприятия угрозы, что предполагает
участие когнитивных процессов оценки стимула, возможность предвидения будущей
угрозы и, наконец, зависимость ощущения угрозы от особенностей личности и пред
шествующего опыта.
Повседневные жизненные события в силу их индивидуальной значимости могут
оказаться существенными для развития эмоционального стресса. Среди таких собы
Глава 2. Этиология психосоматических расстройств
23
тий выделяются ситуации, непосредственно воспринимаемые как угрожающие (бо
лезни, конфликты, угроза социальному статусу); ситуации потери (смерть близких,
разрыв значимых отношений), которые представляют собой угрозу системе социаль
ной поддержки; ситуации напряжения, «испытания», требующие новых усилий или
использования новых ресурсов. Интенсивность стресса и вероятных клинических
последствий связана с накоплением разнообразных жизненных событий, поскольку
любые существенные изменения в жизни ведут к изменению баланса между потреб
ностями человека и его ресурсами (Березин Ф.Б. и др., 1998).
Тревога – центральный элемент в механизме формирования психического стрес
са (Takeichi M. et al., 2001). Она обозначается как ощущение неопределенной угро
зы, как чувство диффузного опасения, как результат фрустрации или ее ожидания.
Тревога обусловливает бoƒльшую часть расстройств, возникающих при эмоциональ
ном стрессе, активизирует механизмы психической адаптации. Поскольку эмоцио
нальный стресс представляет собой мобилизацию всех систем организма, подготав
ливающую его к физической деятельности (борьба–бегство), при хроническом воз
действии стрессогенного фактора начальная стадия стресса – стадия тревоги с
изменениями гуморального регулирования и транзиторными вегетативными реак
циями переходит в стадию сопротивления. Хроническая вегетативногуморальная
активация при этом на начальном этапе проявляется симптомами вегетативной дис
тонии и может служить основой для развития более выраженных психосоматических
расстройств. Под влиянием продолжающихся психических нагрузок развиваются
различные психосоматические расстройства, формирование и характер которых за
висят от генетической предрасположенности, приобретенной в онтогенезе, недоста
точности тех или иных систем организма и особенностей личности.
Эмоциональная напряженность, возникающая при психическом стрессе, приво
дит к соматическим изменениям путем реализации гипоталамических влияний через
нервные пути, систему рилизингфакторов и тропных гормонов гипофиза, что обус
ловливает изменения вегетативногуморального регулирования. Гормоны и медиато
ры, участвующие в этом регулировании, в свою очередь, влияют на механизмы вклю
чения и поддержания определенных эмоциональных состояний. Отмеченные при
этом физиологические сдвиги характеризуются возрастанием активности симпати
коадреналовой и гипоталамогипофизарнонадпочечниковой систем с усилением
продукции катехоламинов и глюкокортикоидов, а также изменением связывания
йода белками. Норадреналин и адреналин усиливают выделение рилизингфакторов
гипоталамусом, под влиянием кортикотропинрилизингфактора увеличивается
продукция адренокортикотропного гормона с последующим повышением про
дукции глюкокортикоидов и еще большей активацией синтеза катехоламинов.
Параллельно может увеличиваться продукция инсулина в результате повышения со
держания сахара в крови, а также за счет влияния катехоламинов через αадреноре
цепторы. Усиление симпатикоадреналовой активности сопровождается гемодина
мическими (увеличение минутного и ударного объема сердца, повышение перифе
рического сопротивления сосудов и артериального давления) и метаболическими
(повышение содержания сахара в крови и липидов изза βадренергического эффек
та усиления липолиза) сдвигами, повышением свертываемости крови. В результате
метаболических сдвигов происходит изменение интимы сосудов с накоплением ней
трофильных жиров и кислых полисахаридов. Этот комплекс сдвигов, отражающий
готовность организма к действию и получивший название «эрготропного синдрома»,
24
Раздел I. Теоретикометодологические аспекты психосоматических состояний
наиболее типичен для эмоционального стресса. Напряженность описанных измене
ний отражает выраженность тревоги, от интенсивности которой зависят продукция
и обмен катехоламинов и кортикостероидов, а соответственно, и вегетативные, и ме
таболические сдвиги, в частности, интенсивность сердечной деятельности, артери
альное давление, содержание в крови сахара, триглицеридов, холестерина, липопро
теидов низкой плотности.
Концентрация глюкокортикоидов и катехоламинов в крови, всегда возрастающая
на стадии тревоги, в фазе резистентности изменяется в широких пределах, в зависи
мости от выраженности напряжения. Если продолжается интенсивное воздействие
стрессора, то она остается высокой. Реактивация отрицательного эмоционального
опыта способствует поддержанию в фазе резистентности высокой концентрации дан
ных гормонов. На этом фоне развиваются те или иные психосоматические нарушения.
В результате эмоционального стресса наблюдаются и вегетативногуморальные
изменения с активацией вагоинсулярной системы (трофотропный синдром), что яв
ляется результатом реципрокных взаимоотношений симпатикоадреналовой и ваго
инсулярной систем. Соматические сдвиги при этом проявляются артериальной ги
потензией, усилением секреторной активности и дискинезией желудочнокишечно
го тракта.
Таким образом, стереотип организации психосоматических соотношений вклю
чает в себя индивидуально значимые фрустрирующие ситуации, возрастание напря
женности, усиление тревоги, приводящие к мобилизации психологических защит,
недостаточное отреагирование эмоций, в основном изза дисгармоничных особен
ностей личности (Березин Ф.Б. и др., 1998). Возрастание тревоги и эмоционального
напряжения приводит к включению в описываемый стереотип развития психосома
тических расстройств интегративных церебральных систем, в том числе гипоталами
ческих структур, через которые реализуется комплекс физиологических сдвигов,
определяющий, наряду с состоянием психической сферы, характер психосоматичес
ких расстройств и специфические черты психофизиологической реакции. Многооб
разие физиологических изменений, возникающих при эмоциональном стрессе, по
зволяет считать, что он может выступать как патогенетический фактор при самых
различных формах соматической патологии.
По мнению К.В.Судакова (1981), эмоциональный стресс сначала формируется
как защитная реакция на конфликтную ситуацию и лишь при чрезмерно острой или
длительной и неизбежной ситуации ведет к выраженным церебральновисцераль
ным нарушениям. Даже для индивида с наследственной или приобретенной пред
расположенностью к эмоциональным перенапряжениям при попадании в конфлик
тную ситуацию возможны различные варианты реализации эмоционального стрес
са: 1) формирование устойчивости к стрессу; 2) развитие невроза; 3) развитие
соматовегетативных расстройств; 4) развитие невроза в сочетании с соматовегетатив
ными расстройствами.
Многообразные варианты реализации эмоционального стресса отмечены
М.М.Хананашвили и К.Гехтом (1984):
1) невроз без выраженного подключения психосоматических симптомов;
2) невроз с выраженной психосоматической симптоматикой;
3) психосоматическое заболевание без значительных невротических симптомов.
Различные психологические проявления стресса находят отражение в стрессовых
изменениях физиологических функций (Авдеев Д., Пезешкиан Х., 1993). Болезни
Глава 2. Этиология психосоматических расстройств
Аффективное
напряжение
Активация
нейроэндокринной
и вегетативной
систем
25
Орган&мишень
или сосудистая
стенка
Рис. 2.2. Механизмы возникновения психосоматозов (Авдеев Д., Пезешкиан Х., 1993).
адаптации являются результатом неспецифической реакции организма на стрессор
ное воздействие; их специфичность связана с действием обусловливающих факто
ров. Последние определяют, какие системы и органы окажутся наиболее чувстви
тельными и повреждаемыми стрессорным состоянием организма (Судаков К.В.,
Юматов Е.А., 1991).
Внешние воздействия возбуждают гипоталамус, осуществляющий связь нервной
и эндокринных систем (Гольдберг Е.Д., 1996). Реакции эндокринных органов – за
кономерности одного из звеньев приспособления организма к действию факторов
внешней среды (Котельников В.П. и др., 1990).
Первоначально указанные изменения носят функциональный характер, но при
продолжительном и частом повторении они могут стать органическими, необратимы
ми. Общие механизмы возникновения психосоматозов представлены на рисунке 2.2.
Психосоматические реакции реализуются при участии трех основных структур
мозга: 1) неокортекса, отвечающего преимущественно за процессы памяти, сужде
ний, речи и тормозных реакций; 2) гипоталамуса – источника эмоций, который ин
тегрирует и координирует активность вегетативной и эндокринной систем; 3) лим
бической системы, которую именуют «висцеральным мозгом», обеспечивающей вза
имодействие двух ранее названных центров и ответственной за поведенческие
реакции человека в конкретной жизненной ситуации. С этими тремя структурами
мозга тесно связаны две эндокринные системы: 1) гипоталамус–гипофиз–кора над
почечников, реализующая реакцию психоэмоционального стресса, и 2) гипотала
мус–симпатикус–мозговое вещество надпочечников, ответственная за защитные ре
акции организма. Кроме того, лимбическая система имеет связи с ретикулярной
формацией мозга, благодаря чему она воспринимает сигналы, идущие от различных
органов чувств (Duret R.L., 1975; Stacher G. et al., 1986; Циммерман Я.С., 1992, 1993).
В связи с этим психосоматические отношения следует рассматривать с учетом пси
ховегетативных и психоэндокринных механизмов, которые ведут к развитию опре
деленных соматических заболеваний (Вейн А.М., 1991). Вегетативная и эндокринная
системы – это промежуточные звенья, с помощью которых высшие нервные центры
осуществляют регуляцию висцеральных функций (Вейн А.М., 1997); лимбикорети
кулярный комплекс реализует психосоматические воздействия на внутренние орга
ны и приводит к развитию психосоматических заболеваний (Циммерман Я.С., Бело
усов Ф.В., 1999).
Считается, что выбор органа, в котором под влиянием психогенных воздействий
возникают нарушения, определяется генетической предрасположенностью (Лу
рия Р.А., 1977). В каком органе будет локализоваться психосоматическое заболева
ние – зависит от архитектоники эмоции, как целостной функциональной системы,
и от долговременной памяти, хранящей весь жизненный опыт человека и являющей
ся, как правило, эмоциональной памятью. Это может быть любое переживание, по
26
Раздел I. Теоретикометодологические аспекты психосоматических состояний
трясение, сильное эмоциональное возбуждение, оставившее неизгладимый след в
долговременной памяти человека. Это могут быть также часто повторяющиеся или
затяжные стрессовые ситуации, которые формируют матрицу долговременной памя
ти. Наличие эндограмм долговременной памяти (готовых моделей перенесенных ра
нее патологических процессов) обусловливает возможность стереотипного воссозда
ния соматической симптоматики некогда перенесенного патологического процесса
с воспроизведением тех же рефлекторных реакций, биохимических и функциональ
ных сдвигов и т.п., причем повреждающий эффект психоэмоционального стресса ло
кализуется избирательно в той висцеральной системе или органе, которые более все
го уязвимы в представлении данного индивидуума, наиболее важны для жизнедея
тельности организма и его существования вообще (Губачев Ю.М., Стабровский Е.М.,
1981; Тополянский В.Д., Струковская М.В., 1986).
Инициатива в выборе органамишени всегда принадлежит корковым связям, «за
ряжающим» определенным образом подкорковые структуры мозга, ответственные за
эмоции и программирующие степень вовлечения конкретных органов в стрессовую
ситуацию. Выбор органамишени зависит также от эффекторного пути, который в
данный момент оказался наиболее предпочтительным для «выхода» психоэмоцио
нального возбуждения на периферию, особенностей данной эмоции, нервной конс
титуции человека и всей его истории жизни, а также индивидуальной «стрессоустой
чивости» (Engel G.L., 1974; Волков В.Т. и др., 1995).
В заключение можно отметить, что роль стрессовых факторов в возникновении
психосоматических заболеваний является признанной. Многочисленные исследова
ния по изучению стресса продолжаются и сейчас, так как в настоящее время еще
остаются невыясненными многие пути влияния стрессовых ситуаций на организм
человека, как на физиологическом, так и на психофизиологическом уровне.
Глава 3
КОНЦЕПЦИИ И ПАТОГЕНЕЗ
ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Термин «психосоматика» имеет как диагностическое, так и терапевтическое тол
кование. Его истоком явился целостный подход к здоровью и болезням человека.
Корни этого подхода уходят в глубокую древность: учение Гиппократа, древнекитай
скую, средневековую медицину и др. Благодаря идеям о целостности человеческого
организма, а также эволюции взглядов, в медицине были выявлены и описаны слож
ные связи между социальными причинами, эмоциональным реагированием челове
ка и состоянием его соматического здоровья (Rovaletti M.L., 2002).
3.1. ИСТОРИЧЕСКИЙ ВЗГЛЯД НА ПСИХОСОМАТИЧЕСКУЮ ПРОБЛЕМУ
Проблемы взаимоотношения тела и психики имеют древнюю историю. Длитель
ное время психосоматика существовала как область обыденной жизни человека. В
примитивном обществе считалось, что болезнь вызывается духовными силами, а
следовательно, и бороться с нею необходимо духовными средствами. Злой дух, вхо
дивший в человека и поражавший все существо, должен быть изгнан посредством за
клинаний либо трепанации черепа. Идеи связи телесного и психического впервые
высказывались Платоном, Галеном, Гиппократом. Гиппократ и Гален отмечали, что
сильные эмоциональные переживания могут приводить к расстройствам в телесных
функциях, и рассматривали болезнь как ненормальную физическую реакцию на
стрессовые события. Они впервые обнаружили связь между особенностями строения
тела человека и его психики. Затем возникли две школы, отражающие два подхода к
трактовке общей концепции болезни: первая – гиппократическая школа Косса, вто
рая – школа первых анатомов Книда. Первая трактовала болезнь как расстройство
отношений между субъектом и действительностью; вторая рассматривала болезнь
как поражение какойто определенной материальной структуры. Исходные форму
лы болезни при этом были различны. В первом случае – «человек болен», во вто
ром – «у человека есть болезнь». Это противопоставление (патология органа или па
тология отношения) проходит через всю историю медицины. Второе направление
взяло верх – психосоматическая медицина и возниклато как своеобразная реакция
на узкий, локалистический подход к болезни (Николаева В.В., 1987).
Ранние исследователи психосоматики видели себя продолжателями древних идей.
На становление психосоматической медицины повлияли идеи философа Р.Декарта. Он
обвинялся в создании дихотомии «душа–тело», не предполагающей наличия связей
между ними. В действительности Декарт не только допускал возможность взаимодей
ствия психического и соматического в организме человека, но и назвал орган, в кото
ром это взаимодействие происходит, – эпифиз, решив собственную антитезу несколь
ко механистично. Основные идеи древнегреческого общества о психосоматических от
28
Раздел I. Теоретикометодологические аспекты психосоматических состояний
ношениях можно проиллюстрировать высказыванием Сократа: «Неправильно лечить
глаза без головы, голову без тела, так же как тело без души». В средние века медицина
находилась под властью мистики и религии, согласно которым причиной психических
и соматических болезней считалась греховность (Rovaletti M.L., 2002).
Зависимость телесного самочувствия или душевного состояния человека исполь
зовали на практике представители религии, медицины, педагогики. Прежде чем ста
ло возможным говорить о том, что душевные волнения способны вызывать наруше
ния органных функций, необходимо было достичь прогресса современной медици
ны, с опорой на научноэкспериментально подтвержденные данные.
Понятие «психосоматика» было введено в 1818 г. R.Heiroth, применившим этот
термин в отношении бессонницы. Термин получил распространение благодаря
K.Jacobi (1822), который впервые использовал родственное понятие – «соматопси
хика». Понятие «психосоматическая медицина» было введено во врачебный лекси
кон лишь столетие спустя.
В XIX в. после попыток игнорирования воздействия душевного состояния на те
лесные функции вновь появились идеи о необходимости лечить больного, а не бо
лезнь. Так, в России М.Я.Мудров суммировал свои мысли следующим образом:
«Зная взаимное друг на друга действие души и тела, долгом почитаю заметить, что
есть и душевные лекарства, которые врачуют тело и почерпываются из науки муд
рости, чаще из психологии». В пользу психосоматического единства высказывались
также Е.О.Мухин, Е.И.Дядьковский, А.Я.Кожевников, А.Г.Захарьин, А.А.Остроумо
ва, С.П.Боткин и др.
В.М.Бехтерев не только провозглашал, но и доказывал в своих работах возмож
ность возникновения соматических расстройств под влиянием психических измене
ний, более того, он, как и И.М.Сеченов, был убежден, что в научное определение ор
ганизма входит среда, влияющая на него.
В 1936 г. в США стал выходить научный журнал «Психосоматическая медицина»
(Psychosomatic Medicine), а в 1939 г. было основано Американское психосоматичес
кое общество, которые существуют и поныне.
Психосоматика – это учение о телесной взаимосвязи психических и соматичес
ких процессов в организме. Психосоматический подход основан на идее целостного
понимания человеческого существа. Он утверждался в противовес традиционной ме
дицине, которая полагала, что для каждого заболевания существует своя сугубо ор
ганическая причина. Такая естественнонаучная ориентация медицины, особенно с
начала XX в., определилась открытием рефлекса, возможностями исследований на
клеточном уровне, появлением химических препаратов, давших возможность борь
бы со множеством до сих пор не лечившихся болезней.
В своем развитии психосоматическая медицина прошла ряд этапов, на каждом из
которых доминировала та или иная теоретическая концепция. Философской базой
психосоматики считаются представления французских материалистов Б.Раша и дру
гих мыслителей Нового времени, рассматривавших «психическое» как неотъемле
мую часть организма, влияющую на телесные функции. Таким образом, психосома
тика развивалась в русле гипотезы психофизиологического взаимодействия; причем
если ранние теории основаны на «линейной» психосоматической связи, то более
поздние относились к «системным» моделям (Bergmann G., 1991).
В историческом аспекте можно выделить следующие основные направления раз
вития психосоматической медицины (табл. 3.1).
Глава 3. Концепции и патогенез психосоматических заболеваний
29
Таблица 3.1
Концепции психосоматических расстройств
Авторы
Год
Вклад в развитие психосоматики
НЕСИСТЕМНЫЕ (ОДНОЛИНЕЙНЫЕ) КОНЦЕПЦИИ
Психоаналитические концепции
Freud S.
1895
«Конверсионная модель» психосоматических расстройств
на основе истерического паралича руки, дисбазии,
анестезии, аффективного приступа
Groddeck G.
1929
Распространение применения конверсионного
механизма на понимание болезней внутренних органов
Alexander F.
1951
Теория «специфичности интрапсихического конфликта»
Weiner H. et al.
1957
Экспериментальная проверка теории Александера
(экспериментальная язвенная болезнь)
Brautigam W.,
Christian P.
1986
Современный подход к конверсионной теории в
психосоматике
Характерологическиориентированные концепции
Гиппократ, Гален
IV в. до н.э. Сродство темпераментов с определенными заболевани
ями
Кречмер Э.Г.
1924
Связь типов темпераментов с соматической патологией
Sheldon W.H.
1942
Соотнесение соматотипов с некоторыми болезнями
Dunbar F.
1943
Теория «личностного профиля»: описаны профили
личности для 8 заболеваний: ревматоидный артрит,
гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца,
бронхиальная астма, язвенная болезнь и др.
Friedman M.,
Rosenman R.
1960
Понятие А и Бтипов личности; понятие о чрезмерно
усиленных реакциях поведения при данных типах
Weiner H.
1971
Понятие «раковой личности»
Wolff H.
1946
Специфичная реакция конкретного органа на стресс,
концепция «специфичности личности по способу
функционального ответа»
SchultzHencke H.
1951
Телесные функции в виде осмысленной символизации
Grace W.,
Graham D.
1952
Концепция способов физического реагирования в
соответствии со сформированными сознательными
установками (описание установок для 18 заболеваний)
Deutsch F.
1954
Специфичность поражения в возникновении в раннем
детстве нарушений физиологических функций отдельных
органов и систем в ответ на стрессы
Laccy J.
1955
Специфичность в реагировании на стимулы
определенного органа
Richmond J.B.,
Lustman S.L.
1955
Концепция индивидуальных различий в реагировании
вегетативной нервной системы
Психофизиологические теории
Павел Иванович Сидоров,
Андрей Горгоньевич Соловьев,
Ирина Альбертовна Новикова
ПСИХОСОМАТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Под ред. акад. РАМН П.И.Сидорова
Ответственный редактор: Е.Г.Чернышова
Выпускающий редактор: В.Ю.Кульбакин
Редактор: М.Н.Ланцман
Корректор: Л.Ю.Шанина
Компьютерный набор и верстка: Д.В.Давыдов
9 785983 222151
Лицензия ИД №04317 от 20.04.01 г.
Подписано в печать 13.06.06. Формат 70×100/16.
Бумага офсетная. Печать офсетная. Объем 35,5 п.л.
Гарнитура Таймс. Тираж 1500 экз. Заказ №1574
Издательство «МЕДпрессинформ».
107140, Москва, ул. Краснопрудная, д.1, стр. 1
Для корреспонденции: 105062, Москва, а/я 63
Email: office@medpress.ru
www.medpress.ru
Отпечатано с готовых диапозитивов
в ОАО «Типография «Новости»
105005, Москва, ул. Фр. Энгельса, 46