Фемостон 2/10

Климактерический период
женщины
и
возможности заместительной
гормональной терапии в пери- и
постменопаузе.
профессор, д.м.н.
Рыжков В.В
г. Пятигорск
2010г
Физиологическое действие эстрогенов
центральная
нервная
матка
волосы система
кожа и
слизистые
влагалище
эстрогены
водно-солевой
обмен
обмен
липидов
кости
сердце и
сосуды
бронхолегочное
дерево
Мочеиспускательный канал,
мочевой пузырь
молочные
железы
Клинические проявления дефицита эстрогенов
Климактерический синдром
Кровотечения
из половых
путей
Ановуляторный
цикл
Расстройства
вегетативной
нервной системы
Приливы жара
Повышенная
потливость
Сердцебиение
Лабильность АД
Головокружение
Головная боль
Время появления
Психо-эмоциональные
нарушения
Органические
изменения
Раздражительность
Атрофические
Нарушение сна
изменения кожи
Нервозность
и слизистых
Чувство подавленности
Чувство усталости
Снижение либидо
Остеопороз
Атеросклероз
Ранние
Средневременные
и поздние
Принципы заместительной гормональной
терапии
• Натуральные эстрогены
• Низкие дозы эстрогенов, создающие уровень
эстрадиола в крови, соответствующий ранней
фолликулярной фазе
• При наличии матки ОБЯЗАТЕЛЬНО добавление
гестагенов на 10-12 дней в каждом цикле
• При удаленной матке возможна монотерапия
эстрогенами
• Продолжительность лечения зависит от цели
ЗГТ, в целом – до 5-7 лет
Показания к заместительной гормональной терапии
(ЗГТ)
Ранняя преждевременная менопауза (менее 40лет)
Длительные периоды вторичной аменореи в репродуктивном возрасте
Первичная аменорея (кроме с-ма Рокитанского-Кюстнера)
Искусственная менопауза (хирургическая, рентген-радиотерапия)
Ранние вазомоторные симптомы климактерического синдрома
Урогенитальные расстройства
Наличие факторов риска развития остеопороза и сердечно-сосудистых
заболеваний
ЗГТ в постменопаузе
Кратковременные показания
Терапевтическое
воздействие на симптомы:
• нейровегетативные
• косметические
• психологические
• урогенитальные
Долговременные показания
Профилактика:
• остеопороза
• ИБС
• депрессии
• болезни Альцгеймера
Препараты, используемые для ЗГТ
• Монотерапия эстрогенами
• Комбинация
эстрогенов
и
прогестагенов в циклическом и
непрерывном режимах
• Комбинация
эстрогенов
с
андрогенами
• Монотерапия прогестагенами
• Монотерапия андрогенами
Пути введения эстрогенов
• Энтеральный: сублингвальный,
пероральный
•
•
•
•
•
Парентеральный:
Чрезкожный (пластырь, гель)
Вагинальный (мази,свечи,кольца)
Назальный
Инъекционный
(подкожный.внутримышечный)
Выбор препарата для ЗГТ зависит от:
Наличия или отсутствия матки у женщины
• При удаленной матке возможна терапия эстрогенами
• При наличии матки – комбинированная терапия:
эстроген + гестаген
Периода климактерия
• В перименопаузе - циклические схемы
• В постменопаузе – непрерывная схема
Сопутствующих заболеваний и целей терапииопределяют выбор лекарственной формы (таблетки,
пластырь и т.д.) и вида гестагена
Оральные препараты, содржащие
эстрогены
Наименование
препарата
Тип эстрогена
Доза, мг
Эстрофем
Эстрадиол валерат
2 (1)
Прогинова
Эстрадиол 17-ß
2
Премарин
Коньюгированные
эстрогены
1,25; 2,5; 0,3; 0,625;
1,25
Овестин
Эстриол
1-2
Препараты эстрогенов для
парентерального введения
Наименование
препарата
Эстрогенный
компонент
Доза
Пластыри климара 7дневный; дерместрил3 дневный
Эстрадиол
0,05мг/сут
Эстрадиол
0,5-1,0 мг/сут
1,5 мг/сут
Эстриол
0,5-1,0 мг/сут
Эстрадиол
25 мг/6 мес
Гели:
Дивигель
Эстрожель
Свечи, мази:
Овестин
Импланты:
Имплант с
эстрадиолом на 6 мес.
Препараты прогестеронового действия,
необходимые для защиты эндометрия
Прогестагены
Доза мг/сут
Число дней
Прогестерон
микронизированный
(утрожестан)
200-300
12
Производные
прогестерона:
Дюфастон
Ципротерон ацетат
МПА
Медрогестон
10-20
1-2
5-10
10
10-12
10
12
12
Производные 19 –
норстероидов:
Норэтистерон ацетат
Норгестрел
Левоноргестрел
0,7-1,0
0,15
0,07-0,13
10-12
10-12
10-12
Монофазные прпараты для ЗГТ
Препарат
Эстроген
Доза мг/сут
Прогестаген
Доза мг/сут
Анжелик 28т,
режим
непрерывный
Эстрадиол
1,0
Дросперинон
2,0
Клиогест 28т,
режим
непрерывный
Эстрадиол
2,0
Норэтистерон
ацетат
1,0
Ливиал 28т,
режим
непрерывный
Тиболон
(эстрогенный
эффект)
2,5
Тиболон
(гестагенный и
андрогенный
эффект)
2,5
Климодиен
28т, режим
непрерывный
Эстрадиол
валерат
2,0
Диеногест
2,0
Состав двухфазных комбинированных
препаратов (эстрогены и прогестагены)для
ЗГТ
Препарат
Эстроген
Доза
мг/сут
Прогестаген
Доза мг/сут
Дивина 11/10, Эстрадиол
режим
валерат
прерывистый
2,0
МПА
10,0
Климен
11/10, режим
прерывистый
Эстрадиол
валерат
2,0
Ципротерона
ацетат
1,0
Климонорм
9/12, режимпрерывистый
Эстрадиол
валерат
2,0
Левоноргестрел 0,15
Циклопрогин
ова 11/10
Эстрадиол
валерат
2,0
Норгестрел
0,5
Фемостон
14/14
Эстрадиол
17-ß
2,0
Дидрогестерон
(дюфастон)
10,0
Двухфазные препараты с пролонгированной
эстрогеновой фазой
Дивитрен 70/14
Эстрадиол
Режимвалерат 2,0мг-70 непрерывный
таб.
Эстрадиол
валерат + МПА
20мг- 14 таб.
Трехфазные препараты
Трисеквенс
12/10/6
Эстрадиол 2,0мг-12
таб.
Эстрадиол 2,0 мг
+норэтистерон
ацетат 1,0 мг-10 таб.
Эстрадиол 1,0мг-6
таб.
Режимнепрерывный
Обследование перед назначением ЗГТ
• Сбор анамнеза и оценки тяжести климактерического
синдрома
• Общее гинекологическое обследование
• Онкоцитологическое исследование
• УЗИ органов малого таза, УЗИ эндометрия влагалищным
датчиком. Назначение ЗГТ возможно при значении М – эха
до 5 мм при инволютивных изменениях матки и яичников.
• Маммография
• Определение АД и осмотр терапевта
• Определение уровня глюкозы и липопротеинов крови
• По показаниям: ФСГ, оценка функции щитовидной железы,
биохимия крови, гемостазиограмма, денситометрия, ЭКГ и
др.
Контроль эндометрия перед назначением ЗГТ
УЗИ эндометрия эндовагинальным датчиком
• В перименопаузе
• В постменопаузе
М-эхо
< 4-5 мм
структура
однородная
сразу после менструации
в любой день
М-эхо>1 см
гиперплазия эндометрия,
полип, субмукозная миома,
внутренний эндометриоз
М-эхо>5 мм
<10 мм
В перименопаузе
«Гормональный кюретаж»:
10 дней гестагены
(дюфастон)
Кровотечение отмены
повторно УЗИ после
кровотечения
М-эхо>5 мм,
в т.ч. на отдельных
участках
нет патологии
В постменопаузе
или
Вакуумкюретаж
Гистероскопия с
раздельным
диагностическим
выскабливанием
При субмукозной
миоме, внутреннем
эндометриозе –
другое лечение
гистология
гиперплазия
полип без атипии
эндометрит
гиперплазия
полип с атипией
аденоматозом
Заместительная гормональная терапия
лечение,
контроль
полный
морфологический
эффект
Шкала оценки менопаузы для решении вопроса о ЗГТ
Фактор
ОЦЕНКА
полож.(+)
Возраст/время(годы)
Наступление менопаузы
47-53
Больше 54
Меньше 46
Длительность менопаузы
Менее 2
3-5
Более 5
Состояние костной системы
Остеопороз в семейном анамнезе
Табакокурение
Ожирение (ИМТ более 27)
Истощение (ИМТ менее 23)
Убыль костной ткани
Нет
Умеренная (менее 25%)
Боьшая (более 26%)
ИБС:
Наличие
Всемейном анамнезе
Артериальная гипертензия
Гиперлипидемия
Если общая оценка 5 баллов и более – рекомендуется проведение ЗГТ
Если общая оценка 4 балла или менее, проведение ЗГТ не рекомендуется
отр. (-)
2
2
4
2
2
2
2
2
2
0
2
4
2
2
2
Рак молочной железы:
У одной родственницы моложе 60 лет
У одной родственницы старше 60 лет
У более чем двух родственниц
Экстирпация матки
Да
Нет
нейтр.(0)
3
0
6
2
0
ЗГТ следует назначать с осторожностью при
следующих заболеваниях и состояниях:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Мигрень
Эпилепсия
Высокая артериальная гипертензия
Астма
Порфирия
Отосклероз
Системные заболевания соединительной ткани
Эндометриоз
Миома матки
Доброкачественные заболевания молочных желез
Заболевания печени и желчного пузыря
Указания в анамнезе на желтуху беременных
Противопоказания для ЗГТ
Абсолютные:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Беременность
Кровотечения из половых путей неясного генеза
Острый гепатит
Острый тромбоз глубоких вен
Острое тромбоэмболическое заболевание
Не леченные опухоли половых органов и молочных желез
Менингиома
Относительные:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Миома матки
Эндометриоз
Мигрень
Венозный тромбоз и эмболия в анамнезе
Семейная гипертриглициридемия
Желчно-каменная болезнь
Эпилепсия
Повышенный риск развития рака молочной железы
Рак яичников и шейки матки
Парентеральная ЗГТ может быть применена при заболеваниях печени и
поджелудочный железы, тромбозе глубоких вен и ТЭЛА в анамнезе, мигрени,
врожденной гипертригилицеридемии.
Побочные эффекты ЗГТ
Эстрогены
Прогестагены,
производные
прогестерона
Прогестагены,
производные 19норстероидов
Тошнота
Пастозность
Увеличение массы
тела
Задержка жидкости
Головная боль
Спазмы в ногах и
отечность
Холестаз и холелитиаз
Обильные выделения
цервикальной слизи
Нагрубание молочных
желез
Сухость во влагалище
Гипоменорея
Снижение либидо
Дисфория
Слабость
Утомляемость
Гирсутизм
Акне
Себорея
Снижение тембра
голоса
Повышение аппетита
Увеличение массы
Снижение уровня
холестерина,
липопротеинов
высокой плотности
Перименопауза
Фемостон 1/10 -1мг 17в-эстрадиола и 10 мг дидрогестерона(дюфастона)
Фемостон 2/10 - 2мг 17в-эстрадиола и 10 мг дидрогестерона(дюфастона)
Постменопауза
Фемостон 1/5 - 1мг 17в-эстрадиола и 5мг дидрогестерона(дюфастона)
• Аналоги натуральных половых гормонов
• 17-эстрадиол в непрерывном режиме (28 дней) обеспечивает
оптимальный контроль климактерических симптомов (отсутствие
возврата)
• Дюфастон входящий в состав препарата – надежная защита эндометрия
• Высокая переносимость
• Оптимальный кардиопротективный профиль
• Препарат выбора при метаболическом синдроме и соматической
отягощенности
Изменение характера жировых отложений:
влияние различных режимов ЗГТ
Наangi et al., 1998
Фемостон препятствует развитию ожирения по андроидному типу
Влияние Фемостона 2/10 на артериальное давление
Среднее
диастолическое
давление
(мм рт.ст.)
Среднее
систолическое
давление
(мм рт.ст.)
Все пациенты
(510 пациенток)
 1,9
 1,4
Пациенты с гипертензией
(93 пациентки)
 6,8
 8,6
Данные 6-ти месяцев лечения
 Фемостон способствует снижению АД у пациенток
с гипертензией
Van der Mooren, 1996
Влияние Фемостона 2/10 на метаболизм глюкозы
Средние изменения в %
Глюкоза
ммоль/л
Инсулин
Пмоль/л
Исходно
6 циклов
12 циклов
24 цикла
7,00
+ 0,03
+ 0,02
+ 0,02
10,87
 0,10 *
 0,14 *
 0,23 *
34 пациентки, длительность исследования – 2 года
* p<0,05 в сравнении с исходным уровнем
 При длительном применении Фемостон достоверно
снижает уровень инсулина в плазме крови
Zondag & Mol-Arts,
1997
Влияние Фемостона 2/10 на липиды крови
13
Среднее изменение, %
15
10
5
0
-5
-10
-9
-15
-20
Общий холестерин
-18
Х ол естери н Л П Н П
Х ол естери н Л П В П
Длительность лечения - 2 года
 Полноценная профилактика сердечно-сосудистой патологии
Van der Mooren et al Eur J Ob Gyn & Repr Biol, 1993;
52:117–123
Заместительная гормональная терапия
препаратом Фемостон 1/10, 2/10 в
перименопаузе и препаратом Фемостон
1/5 в постменопаузе:
• Купирует проявления климактерического
синдрома
• Снижает скорость потери костной ткани в
постменопаузе
• Поддержание/увеличение плотности костной
ткани
• Благоприятное влияние на липидный профиль
крови; защита от сердечно-сосудистых
заболеваний
• Профилактика болезни Альцгеймера
В настоящее время разработаны
следующие основные положения об
использовании ЗГТ:
I. Использование препаратов, содержащих лишь натуральные
эстрогены и их аналоги.
II. Дозы эстрогенов низкие и соответствуют уровню
эндогенного эстрадиола в фазе ранней полиферации у
молодых женщин.
III. Сочетание эстрогенов с прогестагенами позволяет
исключить гиперпластические процессы в эндометрии.
IV. Продолжительность ЗГТ составляет минимум 5-7 лет для
профилактики и лечения остеопороза, инфаркта миокарда и
инсульта.
(В.П. Сметник, 1999)
Клинические преимущества препарата
Фемостон
• Комбинация полных аналогов натуральных женских
половых гормонов
• 28 таблеток обеспечивают непрерывный прем
эстрогенов и, следовательно, стойкий терапевтический
эффект
• Не оказывает андрогенного эффекта
• Не оказывает минералокортикоидного и
глюкокортикоидного эффектов
• Положительно влияет на липидный спектр крови
• Способствует снижению АД у пациенток со
склонностью к гипертензии
• Не влияет на углеводный обмен – может применяться у
больных с сахарным диабетом
Фемостон® 2/10
влияние на приливы
Плацебо (n=20)
6
Фемостон 2/10
(n=25)
5
4
3
2
1
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
1.
2.
3.
Суммарный положительный эффект от ЗГТ характеризуется:
Уменьшением типичных клинических симптомов у 90-95% женщин
Снижение депрессии
Улучшение течения урогенитальных расстройств у 85% женщин
Улучшение состояния волос, кожи и мышечного тонуса
Снижение риска перелома шейки бедра на 50% позвонков на 60-70%
Снижение частоты инфаркта миокарда у 35-50% женщин
Снижение частоты болезни Альцгеймера на 40-60%
Снижение частоты рака толстого кишечника на 30-40%
Профилактическое применение ЗГТ показано:
Женщинам без симптомов климактерических расстройств
При желании женщины получать ЗГТ для улучшения качества жизни,
профилактики остеопороза и заболеваний ССС
При отсутствии противопоказаний
Альтернатива ЗГТ:
Фитоэстрогены – природные вещества входящие в состав
растений (бобовые, зерна пшеницы, ягоды, косточки) и
обладающие эстрогенным действием.
Три класса фитоэстрогенов:
1. Изофлавины (генистеин, дайдзеин)
2. Лигнаны (энтеролактон, энтеродиол)
3. Куместаны (куместралы)
Фитогормоны - лекарственные в-ва, не обладающие
эстрогенным эффектом, но оказывающие положительное
влияние на симптомы климакса. Широкое использование
получили препараты, в которых представлена
цимицифуга (климадионон, климактоплан, ременс)
КЛИМАЛАНИН –
принципиально новый
негормональный
лекарственный препарат для
лечения приливов –
аминокислота β-аланин
β-аланин
• β-аланин синтезируется в организме: образуется в результате
дегидратации нуклеотидов и карнозина.
• β-аланин не влияет на синтез протеина и энзимы.
• β-аланин необходим для синтеза карнозина и пантотеновой
кислоты:
• Благодаря поддержанию высокого уровня карнозина в
мышцах, β-аланин значительно увеличивает
внутримышечную энергию, поддерживает максимальную
мышечную выносливость и улучшает общую физическую
производительность
• Карнозин также обладает ярко выраженными
антиоксидантными , иммуномодулирующими свойствами
• Пантотеновая кислота вовлечена в общий биохимический
процесс регуляции белков, жиров и углеводов.
• Через пантотеновую кислоту β-аланин способствует
стабилизации энергетического метаболизма в целом и
уровеня глюкозы в частности, призван смягчать колебания
уровней глюкозы в крови в период между приемами пищи.
КЛИМАЛАНИН
400 мг β-аланина
Реализует свои клинические эффекты при
приливах через:
• Прямую стабилизацию мембран тучных клеток
(торможение выброса гистамина и
брадикинина, подавление вазодилатации)
• Увеличение синтеза Карнозина и
Пантотеновой кислоты (стабилизация
энергетического метаболизма)
• Модуляцию активности глициновых
рецепторов (седативное и транквилизирующее
действие)
КЛИМАЛАНИН
400 мг β-аланина
В ответ на прием клималанин реализовывает
быстрый и медленный ответы:
• Быстрый ответ (от нескольких до 30 мин) опосредован
прямым взаимодействием β-аланина на глициновые
рецепторы преоптической области гипоталамуса, что
приведит к торможению избыточной активности
терморегуляторного центра.
• Медленный ответ реализовывается за счет накопления
карнозина и пантотеновой кислоты в клетках,
постепенной стабилизации энергетического метаболизма
при длительном приеме клималанина - развитие
накопительного защитного эффекта не исключено.
Энергетическая стабильность способствует
увеличению резервов адаптации организма женщины
к пониженному уровню эстрогенов
КЛИМАЛАНИН
400 мг β-аланина
•
•
•
•
•
•
Группы пациенток и ситуации для назначения:
При наличии противопоказаний к ЗГТ
При возникновении побочных эффектов на фоне
приема ЗГТ
При нежелании пациентки принимать ЗГТ
На этапе обследования
В комбинации с другими препаратами при
недостаточном купировании приливов
последними
В комбинации с эстрогенами для уменьшения
дозы последних
КЛИМАЛАНИН
400 мг β-аланина
Схема приема:
От 1 до 3 таблеток в сутки.
Курс лечения от 5-10 дней до исчезновения
«приливов».
При возобновлении симптомов следует провести
повторные курсы.
Привыкания к препарату нет.
Лечение может быть назначено на протяжении
всего периода вазомоторных нарушений.
Заключение
• Клималанин обладает двойным механизмом действия
и блокирует как периферический, так и центральный
механизмы развития приливов.
• Дает быстрый эффект (способен купировать вегетососудистые пароксизмы в течении нескольких минут)
• Обладает хорошей переносимостью (сопоставимой с
плацебо)
• Практически отсутствуют противопоказания и
побочные эффекты (повышенная чувствительность в
редких случаях)
• Эффективность препарата доказана в плацебоконтролируемых исследованиях.
• Возможны повторные курсы и длительный период
применения
ТЕРЖИНАН
 Влагалищные таблетки комбинированного состава
для лечения воспалительных заболеваний
нижнего отдела репродуктивной системы
женщины.
 Благодаря удачному подбору компонентов
обладает выраженным симптоматическим,
патогенетическим, этиологическим действием.
СОСТАВ
Тернидазол
200 мг
Неомицина сульфат
100 мг
Нистатин
100 000 ед.
Преднизолон
3 мг
Масло гвоздики и герани
Масла гвоздики и герани
 Обладают высокой антибактериальной,
противовирусной, противогрибковой
активностью
 При местном применении оказывают
противовоспалительное, обезболивающее
действие
 Улучшают микроциркуляцию,
способствуют заживлению тканей
 Имеют приятный запах
ТЕРЖИНАН
ПРЕИМУЩЕСТВА ПРЕПАРАТА
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Уникальный состав и форма
Широкий спектр антимикробного действия
Бактерицидное действие на патогены
Активно воздействует на пристеночную
микрофлору
Высокая эффективность (98%)
Антиаллергическое действие
Обеспечивает целостность слизистой оболочки
влагалища и постоянство рН
Не подавляет лактофлору
Препятствует развитию кандидозной
суперинфекции
ТЕРЖИНАН
РЕЖИМ ДОЗИРОВАНИЯ
• Лечение:
обычно 10 таб. на курс
• Профилактика:
достаточно 6 таб. на курс
• Применение: предварительно
смочив таблетку в воде в течение
20-30 сек. ввести глубоко во
влагалище на ночь 1 раз в день
• При необходимости в первые
дни лечения можно использовать
двукратное введение таблеток
Тержинан в день и пролонгировать
курс лечения до 20 дней