ВЗГДЯД КАРДИОРЕВМАТОЛОГА НА ПРОБЛЕМУ КЛИМАКСА Т.Д

ВЗГДЯД КАРДИОРЕВМАТОЛОГА НА ПРОБЛЕМУ КЛИМАКСА
Т.Д.Тябут, А.Е. Буглова
Кафедра кардиологии и ревматологии БелоМАПО
Начало XXI века характеризуется нарастанием доли лиц пожилого
возраста в структуре населения земного шара, что соответствует прогнозам ВОЗ.
Статистика, приведенная в работе известного Российского специалиста по
проблемам климактерия В.П. Сметник,
демонстрирует еще одну
демографическую особенность нынешнего века – увеличение среди пожилых
людей доли лиц женского пола. «Согласно демографическим данным ВОЗ, в
XXI веке предполагается резкое увеличение числа пожилых людей. Оценка
соотношения полов в популяции пожилых людей в самых населенных странах
мира показала, что в России самое большое число женщин (224) приходится на
100 мужчин в возрасте 60 лет и старше, в Китае - 107 женщин на 100 мужчин. В
России в возрастной категории населения старше 60 лет на 20 одиноких мужчин
приходится 58 одиноких женщин». Женщины данной возрастной группы –
женщины, находящиеся в определенном физиологическом периоде своей жизни
– климактерическом. Именно в этом возрасте нарастает
количество так
называемых "новых" болезней для большинства женщин: ишемическая болезнь
сердца, остеопороз и деменция. Было подсчитано, что в развитых странах мира, в
среднем, последние 9 лет жизни женщины теряют свою дееспособность и
вынуждены находиться на попечении других лиц. Поэтому одна из основных
задач медицины нашего века улучшить качество и продолжительность жизни
женщин.
Климактерический период (климакс, климактерий)
– физиологический
период в жизни женщины. Это переходный период от репродуктивной фазы с
циклическими изменениями в репродуктивной системе к состоянию после
прекращения менструаций и старости. У части женщин течение
физиологического периода осложняется появлением ранних симптомов
эстроген-дефицитного состояния – климактерического синдрома.
С 1980 года, в соответствии с рекомендациями ВОЗ, климактерический
период подразделяют на несколько последовательно сменяющих друг друга
фаз:
пременопауза, менопауза, перименопауза, постменопауза. Хорошо
известная акушерам – гинекологам классификация редко используется врачами
терапевтического профиля. Может быть,
именно отсутствие знаний об
особенностях течения климактерического периода у врачей терапевтического
профиля не позволяет рассматривать проблему климакса с позиций
мультидисциплинарного подхода.
Клиническая значимость выделения фаз климактерического периода с
позиций коморбидной патологии определяется физиологической ролью половых
гормонов, их участием в поддержании гомеостатического равновесия и
взаимодействия с другими эндокринными органами и системами человеческого
организма, влиянием изменений гормонального статуса в различные фазы
климактерия на развитие заболеваний сердечно-сосудистой и костно-суставной
систем. Дефицит эстрогенов, проявляет свое негативнее влияние не только в
период климакса, но и при наличии дисфункции яичников у лиц молодого
возраста. Показано, что у женщин с дисфункцией яичников
частота
атеросклеротического поражения аорты возрастает в 3 раза, риск инфаркта
миокарда – в 7 раз по сравнению с женщинами с нормально функционирующими
яичникам, что доказывает
роль дефицита эстрогенов для развития
заболеваний сердечно-сосудистой системы независимо от возраста.
Пременопауза –
период от начала снижения функции яичников до
наступления менопаузы, характеризующийся
снижением гормональной
функции яичников, которая клинически может проявляться сохранением
регулярных менструальных циклов,
их чередованием
с задержками,
задержками менструаций от недели до нескольких месяцев, чередованием
задержек менструаций с метроррагиями. В зависимости от индивидуальных
особенностей женщины продолжительность пременопаузы может варьировать от
2 до 10 лет.
Менопауза – последняя самостоятельная менструация в жизни женщины,
возраст которой устанавливается ретроспективно через 12 месяцев после
прекращения менструации. Возраст менопаузы равен в среднем около 50 лет.
Выделяют преждевременную менопаузу - прекращение менструации в 36-39 лет
и раннюю менопаузу - прекращение менструации в 40-44 года.
Перименопауза период от появления первых климактерических
симптомов
до двух лет после последней самостоятельной менструации.
Клинически это период проявляется предменструальноподобными симптомами
вследствие возможных нерегулярных подъемов уровней эстрадиола.
Постменопауза - фаза, продолжающаяся от менопаузы до почти полного
прекращения функции яичников, подразделяемая на раннюю и позднюю.
Для каждой фазы климактерического периода свойственны определенные
изменения гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, которые определяют
многообразие вегетативных и соматических изменений, возникающих в этот
период времени. Вегетативные нарушения свойственны для ранних фаз
климактерия, поздние стадии характеризуются развитием метаболических
нарушений, приводящих к формированию атерсклероза, ИБС, АГ, остеортроза
(остеоартрита), остепороза.
Гипоталамо-гипофизарно-яичниковая
система,
выполняющая
регулирующую роль в организме женщины, работает по механизму обратной
связи, контролируя функции органов, имеющих
рецепторы к половым
гормонам. Выделяют репродуктивные мишени половых гормонов – матка,
молочные железы и нерепродуктивные мишени – мозг, сердечно-сосудистая
система, костно-мышечная система, уретра и мочевой пузырь, кожа и волосы,
толстый кишечник, печень.
Органные
изменения,
сопровождающие
патологическое
течение
климактерия (климактерический синдром) подразделяются на три группы в
зависимости от времени возникновения и характеризуются вазомоторными,
эмоционально-вегетативными или обменными нарушениями. Ранние симптомы
обычно возникают в период пре - перименопаузы (70-80%). Проявляются
вазомоторными - приливы жара, ознобы, повышенная потливость, головные
боли, гипотония или гипертензия, учащенное сердцебиение, расстройствами и
эмоционально-вегетативными - раздражительность, сонливость, слабость,
беспокойство, депрессия, забывчивость, невнимательность, снижение либидо.
Именно в этот период времени характерно развитие миокардиодистрофии (МКД)
и начальных проявлений остеоартрита.
Средневременные симптомы
формируются через 2-3 года постменопаузы и включают урогенитальные,
кожные симптомы и сексуальную дисфункцию. Поздние симптомы наступают
через 5 и более лет постменопаузы и включают группу сердечно-сосудистых
заболеваний
(атеросклероз, гипертензия, гиперлипидемия), заболеваний
костно-мышечной системы (развернутая клиническая картина остеоартрита,
постменопаузального остеопороза), болезнь Альцгеймера. К сожалению, в
настоящее время, как сами пациенты, так и врачи отказываются от активных
профилактических вмешательств, в том числе и от заместительной гормональной
терапии (ЗГТ), что приводит к значительному снижению качества жизни
пациенток с климактерическим синдромом.
Патология сердечно-сосудистой системы в климактерическом периоде
многолика. На ранних этапах это миокардиодистрофия (в зарубежной
литературе – вторичная климактерическая кардиомиопатия, специфическая
кардиомиопатия). В МКБ-10 рубрика I 43.1-2 - кардиомиопатия при
метаболических нарушениях и расстройствах питания.
МКД
группа
некоронарогенных
заболеваний
миокарда,
характеризующаяся нарушением обменных процессов в сердечной мышце и
определенными микроструктурными изменениями, возникающими под влиянием
экстракардиальных причин. К наиболее распространенным экстракардиальным
причинам относится и гормональная дисфункция, развивающаяся в
климактерическом периоде.
МКД в современном понимании функционально-обменно-структурное определение, охватывающее все стадии
расстройств обмена миокарда - от чисто функциональных проявлений, до грубых
структурных изменений. Последствиями нарушения метаболизма сердечной
мышцы являются: расстройства образования энергии, нарушения ее превращения
в механическую работу,
одновременно оба процесса, и в конечном итоге нарушение
сократительной
способности
миокарда,
проявляющееся
симптоматикой хронической сердечной недостаточности различной степени
выраженности.
Одной из основных особенностей МКД следует считать
обратимость этого процесса при устранении действия экстракардиального
фактора. Возникновение климактерической МКД связано как с нарушением
вегетативной регуляции деятельности сердца, возникающей в климактерии, так и
с изменением регулирующего влияния половых гормонов на метаболические
процессы, происходящие в организме, и в частности в миокарде.
Влияние эстрогенов на миокард можно подразделить на прямое и
опосредованное. Прямое воздействие эстрогенов вызывает увеличение ударного
и минутного объемов, торможение процессов ремоделирования миокарда.
Непрямое влияние эстрогенов на миокард обусловлено их антиатерогенными
эффектами, вазодилятационными свойствами, влиянием на углеводный обмен,
систему гемостаза и РААС.
В настоящее время доказано влияние эстрогенов на липидный профиль,
проявляющееся снижением уровня общего холестерина (ОХС), липопротеидов
низкой плотности (ЛПНП) посредством увеличения числа печеночных
рецепторов к ним, что в последующем ведет к усилению их катаболизма,
повышением уровня липопротеидов высокой плотности (ЛПВП). Кроме этого,
эстрогены оказывают противовоспалительное и антиоксидантное действие,
способствуют увеличению продукции простациклина и оксида азота,
торможению кальциевых каналов,
снижению агрегации тромбоцитов,
уменьшению содержания ангиотензинпревращающего фермента в плазме крови,
снижению уровня гомоцистеина, увеличению секреции инсулина и повышению
чувствительности к нему.
Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у женщин и
мужчин различаются.
ССЗ – относительно редко встречаются у женщин в
пременопаузе, их частота
увеличивается после 45-54 лет (т. е. во время
наступления менопаузы). На момент развития ИБС женщины приблизительно на
10 лет старше мужчин. В климактерическом периоде по мере исчезновения
защитного влияния эстрогенов на сердечно-сосудистую систему частота ИБС у
женщин возрастает, и к 65-70 годам она соответствует частоте заболеваемости у
мужчин. Повышение частоты сердечно-сосудистых заболеваний у женщин,
особенно инфаркта миокарда и стенокардии, совпадает по времени с
наступлением менопаузы.
Рассматривая физиологическое значение половых гормонов для
функционирования сердечно-сосудистой системы необходимо учитывать не
только эффекты эстрогенов, но и прогестерона. Физиологические эффекты
прогестерона приводят к снижению тонуса артериол, снижению пролиферации
гладкомышечных клеток коронарных артерий, блокаде медленных кальциевых
каналов,
уменьшению реабсорбции ионов натрия,
снижению уровня
триглицеридов и ЛПОНП, антитромбина III и концентрации фактора VIII.
Снижение протективного влияния половых гормонов в климактерическом
периоде, способствующее развитию атеросклероза и ИБС нельзя рассматривать
изолированно, вне связи с другими управляемыми и неуправляемыми факторами
риска.
К
основным
факторам
риска
развития
атеросклероза
и
сердечно-сосудистых заболеваний у женщин отнесены: возраст старше 55 лет,
овариоэктомия в молодом возрасте, преждевременная (моложе 40 лет) или
ранняя (40-45 лет) менопауза, высокий уровень ХС-ЛПНП, низкий уровень
ХС-ЛПВП, повышенное АД, курение, диабет, гиподинамия. Одновременно
выделяется группа факторов, способствующих снижению уровня ХС-ЛПВП:
дефицит эстрогенов, прием прогестагенов - производных норстероидов,
гипертриглицеридемия, ожирение, диабет у взрослых, высокое потребление
углеводов, курение. К факторам, способствующим повышению уровня ЛПВП
отнесены - принадлежность к женскому полу, эстрогены, снижение массы тела,
высокая физическая активность.
Изучение возможностей коррекции факторов, влияющих на уровень
ЛПВП,
особенно актуально для женщин, поскольку среди многообразия
дислипидемий, для них с позиций развития атеросклероза и ИБС наиболее
важны низкое содержание ХС-ЛПВП при высоком уровне ТГ. У мужчин –
наиболее значимы изменения уровней ОХС и ХС-ЛПНП.
Считают, что влияние ЗГТ на обмен липидов обеспечивает 25-30%
кардиопротективного эффекта.
К эстрогензависимым органам отнесены и сосуды, изменения в которых, и
в частности, изменения сосудистого эндотелия лежат в основе развития
атеросклероза.
Действие эстрогенов на стенку сосудов проявляется путем
активации экспрессии генов, отвечающих за синтез оксида азота, улучшения
роста эндотелия, торможения апоптоза и пролиферации гладкомышечных клеток
в ответ на повреждение сосудов, проявления свойств антагонистов кальция,
положительного воздействия на циркулирующие адгезивные клеточные
молекулы, которые инициируют атерогенез. Подобные влияния реализуются
через рецепторные воздействия (на клетках эндотелия, гладкомышечных клеток
сосудов и кардиомиоцитах имеются специфические
ядерные эстрогеновые
рецепторы), а также через активацию ферментов, связанных с мембраной, или
изменение ее и проницаемости
для ионов. Наряду с эстрогеновыми в
сердечно-сосудистой системе выявлены также и прогестероновые рецепторы.
Дефицит эстрогенов в постменопаузе может играть роль и в изменении обмена
глюкозы и инсулина, приводит к появлению отдельных компонентов
метаболического синдрома, и повышает вероятность развития диабета и
сердечно-сосудистых заболеваний.
Артериальная гипертензия (АГ) является одним из ведущих факторов риска
и вносит существенный вклад в показатели сердечно-сосудистой заболеваемости
и смертности. Имеются половые различия по частоте и выраженности АГ в
зависимости от возраста. Для мужчин характерны более высокие уровни АД по
сравнению с женщинами репродуктивного возраста; после наступления
менопаузы или овариэктомии эти различия стираются. У женщин до 60 лет
распространенность АГ ниже, после 60 лет - выше, чем у мужчин. В возрасте 60
лет и старше более 80% женщин имеют гипертензию. В перименопаузе риск АГ
повышается при наличии: неблагоприятного семейного анамнеза, ожирения,
скрытого заболевания почек, АГ и/или сахарного диабета во время беременности,
нарушения углеводного обмена и дислипидемии. Менопауза является фактором
риска вышеуказанных нарушений, в том числе АГ, в связи с потерей
множественного (эндотелий-зависимого и эндотелий-независимого) "защитного"
действия эстрогенов на сердечно-сосудистую систем. Дефицит эстрогенов
способствует развитию гомеостатического дисбаланса между противоположными
эффектами оксида азота и ангиотензина II, что, оказывает неблагоприятное
влияние на объем жидкости в организме, почечную гемодинамику, реабсорбцию
натрия в почечных канальцах и развитие окислительного стресса. Все
перечисленные механизмы, играют важную роль в модуляции чувствительности
к соли и в увеличении уровня АД. Кроме того, после наступления менопаузы
повышается образование катехоламинов и наблюдается четкий сдвиг активности
вегетативной нервной системы в сторону усиления симпатического тонуса.
Увеличение активности СНС способствует не только функциональным, но и
структурным изменениям в стенках сосудов.
Таким образом, дисгормональные нарушения, возникающие при
дисфункции яичников или в климактерии являются значимым фактором для
развития сердечно-сосудистых заболеваний (ИБС, АГ) у женщин.
Остеопороз (ОП) - системное заболевание скелета, характеризующееся
снижением костной массы и нарушением микроархитектоники костной ткани,
которые приводят к повышению ломкости костей и соответственно увеличению
риска переломов. В группе лиц молодого и среднего возраста ОП чаще
встречается у женщин. Одним из основных факторов его развития в этом
возрасте является дефицит эстрогенов. Постменгопузальный ОП – вид первичного
ОП. К основным факторам риска постменопаузального ОП отнесены: женский
пол, этническая принадлежность (белая и азиатская расы), семейный анамнез
ОП, пожилой возраст, позднее менархе (старше 16 лет), ранняя или
преждевременная менопауза (до 40-45 лет), низкая масса тела, периоды
аменореи и/или олигоменореи, бесплодие (ановуляция), овариоэктомия в молодом
возрасте.
Наряду с генетическими и физиологическими особенностями,
способствующими развитию постменопаузального ОП,
выделяют группу
поведенческих факторов риска (многие из них управляемые), включающих
курение, злоупотребление алкоголем, кофеином, малоподвижный образ жизни,
избыточные физические нагрузки, непереносимость молочных продуктов, низкое
потребление кальция и дефицит витамина Д, избыточное потребление мяса.
Прогрессирующая потеря костной ткани при постменопаузальном ОП,
начинается после естественной или хирургической менопаузы и приводит к
развитию переломов костей через 10-15 лет после прекращения функции
яичников. При постменопаузальном ОП поражаются кости с преобладанием
губчатого вещества Типичная локализация остеопоротических переломов у
женщин - позвонки, бедренная и лучевая кости. Переломы определяют не
только качество, но и продолжительность жизни женщин с постменопаузальным
ОП - 20% женщин умирает в первые 6 месяцев после перелома шейки бедра.
Процессы резорбции костной ткани протекают с различной скоростью, что
позволило выделить женщин "быстро теряющих" костную массу, у которых
потеря костного вещества может достигать 6% в год. К "быстро теряющим"
относится большинство молодых женщин после овариэктомии (удаление одного
или обоих яичников). Их количество в общей структуре составляет 25%. Для
сравнения у медленно теряющих женщин потеря костной массы составляет 1-2
% в год.
Изучение постменопаузального ОП позволило выделить группы риска его
развития, в которые включены женщины:
с ранней (40-44 года) или
преждевременной менопаузой (36-39 лет), овариэктомией в молодом возрасте, с
олиго- или аменореей в анамнезе,
не получавшие ЗГТ в течение 5 лет
постменопаузы, с семейным анамнезом остеопороза и переломов у родственниц
первой линии, с низкой массой тела (60 кг и менее); пациентки: после
химиотерапии по поводу рака любой локализации,
с сопутствующими
заболеваниями (диабет, гипо- и гипертиреоз, хронические заболевания почек и
печени) или с другими заболеваниями, требующими длительного приема (3 и
более месяцев) глюкокортикоидов.
Общими симптомами для всех больных с постменопаузальным ОП
является снижение роста и нарушение осанки – сутулость «вдовий горб». ОП
следует подозревать, если рост снизился более чем на 2 см за год или 4 см за
жизнь. Учитывая наличие внешний проявлений постменопаузального ОП
значимо выявление его признаков врачами различных специальностей –
гинекологов, терапевтов для последующего инструментального обследования и
решения вопроса о назначении ЗГТ с целью первичной профилактики костных
переломов.
Несмотря на очевидность доказанного влияния половых гормонов на
различные звенья метаболизма,
проблема ЗГТ далека от своего решения.
Существуют как терминологические проблемы – «гормональная терапия» или
«заместительная гормональная терапия», так и проблемы чисто медицинские –
выбор
препарата,
время
назначения,
длительность
назначения,
продолжительность лечения, приверженность к лечению. Действительно,
существует множество препаратов для ЗГТ. Физиологическое воздействие
экзогенных половых гормонов зависит от типа, дозы и пути их введения.
Результаты многочисленных
исследований выявили благоприятное
воздействие ЗГТ на сердечно-сосудистую систему. Однако рандомизированные
клинические исследования, в частности известное исследование WHI (Women's
Health Initiative), показали, что эстрогены в комбинации с прогестинами не
оказывают защитного влияния на сердечно-сосудистую систему у женщин
старшего возраста. Проведенный в последующем дополнительный анализ указал
на наличие методологических ошибок при планировании дизайна исследования.
Так, в исследовании использовались стандартные дозы гормонов независимо
от возраста участниц и длительности менопаузы, на момент включения в
исследование многие женщины были в пожилом возрасте
и имели
множественные соматические заболевания. Кроме того, около трети участниц
ранее принимали ЗГТ в течение 5-10 лет и больше. Учитывая первоначальные
публикации по результатам исследования WHI, часть женщин прекратила прием
ЗГТ, что привело к значительному ухудшению качества их жизни.
Полученные в исследовании данные были противоречивы и отличались в
различных возрастных группах у женщин с различной длительностью менопаузы.
Были получены данные о кардиопротективном эффекте монотерапии
эстрогенами у женщин, возраст которых на момент включения в исследование
был моложе 60 лет. У женщин данной
возрастной
группы на фоне
монотерапии конъюгированными эстрогенами в сравнении с группой плацебо
снижались главные неблагоприятные события, рассчитанные на
10 000
пролеченных женщин ежегодно: ИБС - на 11 случаев, инсульт - на 2 случая,
диабет - на 14 случаев, переломы - на 56, рак молочных желез - на 8 и
смертельные случаи - на 10. Данные о позитивном влиянии ЗГТ
были в
последующем подтверждены результатами исследования коронарного кальция у
женщин, принимавших участие в WHI (WHI Coronary Artery Calcium Study).
В
группе женщин (средний возраст на момент включения 55 лет) использовавших
монотерапию эстрогенами (показатель приверженности терапии ≥ 80%), спустя
8,7 лет было обнаружено на 61% меньше атеросклеротических бляшек по
сравнению с группой плацебо (р=0,004). Неблагоприятные данные получены
только по частоте тромбозов - увеличение на 4 случая тромбоза глубоких
вен/легочной эмболии, которые, отмечались у женщин с факторами риска
тромбоэмболии в первые годы использования ЗГТ.
Многие международные ассоциации и сообщества специалистов по
менопаузе (IMS), члены европейского общества кадиологов (ESC), гинекологов
в своих рекомендациях по постменопаузальной гормональной терапии
указывают, что терапия эстрогенами, начатая в пери- и ранней постменопаузе,
является безопасной, повышает качество жизни у женщин с менопаузальными
симптомами и уменьшает риск заболеваний сердца и преждевременной смерти в
будущем. Большинство женщин не начинают гормональную терапию в старшем
возрасте, поэтому возможность развития неблагоприятных эффектов ЗГТ на
сердце маловероятна.
ЗГТ при раннем начале скорее всего, связана со
снижением риска заболеваний коронарных артерий. При применении ЗГТ у
более молодых женщин в перименопаузе по поводу менопаузальных проявлений
в каждом конкретном случае должен оцениваться баланс преимуществ и
потенциальных рисков терапии. По данным мета-анализа 30 исследований
смертность снижалась, если средний возраст женщин на момент начала ЗГТ был
ниже 60 лет (0Ш 61; 95% ДИ 0,39-0,95). Согласно клиническим и лабораторным
данным, в относительно здоровых артериях рецепторы к эстрогенам
обнаруживаются в течение нескольких лет после менопаузы и поэтому они могут
благоприятно "отвечать" на экзогенно вводимые эстрогены, что способствует
профилактике или снижению проявлений атеросклероза в постменопаузе. Если
ЗГТ начата спустя многие годы после менопаузы, когда наличие атеросклероза
становится весьма вероятным, отмечается увеличение кардиальных событий в
течение первого года терапии (отношение рисков (0Р) 1,47; 95% ДИ 1,12-1,92).
Однако, в последующем спустя 2 года после начала ЗГТ частота заболеваний
сердца у этих женщин старшего возраста уменьшается (0Р 0,79; 95% ДИ
0,67-0,93) по сравнению с результатами, полученными в группе плацебо.
Сердечно-сосудистый риск, связанный с использованием гормональной
терапии, превышает выгоду у пожилых женщин в постменопаузе. Терапия
гормонами не должна назначаться с целью первичной или вторичной
профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у женщин старших возрастных
групп.
У здоровых женщин в возрасте до 59 лет, ЗГТ достоверно не повышает
риск сердечно-сосудистых заболеваний, а монотерапия эстрогенами даже
оказывает кардиопротективое действие. ЗГТ не обладает защитным действием на
сердечно-сосудистую систему для женщин, уже имеющих заболевания этой
сферы (ИБС, инфаркт миокарда или инсульт в анамнезе).
Ранее кардиопротективный эффект эстрогенов в основном объяснялся
влиянием на метаболизм липидов и липопротеидов, но в последние годы
выявлены прямые дополнительные механизмы, которые объясняют часть
атеропротективного
эффекта
ЗГТ.
Возможные
механизмы
защиты
сердечно-сосудистой системы с помощью ЗГТ связаны с физиологическими
эффектами половых гормонов и сводятся к следующими позициям: поддержание
целостности эндотелиальных клеток, снижение экспрессии молекул адгезии,
сосудорасширяющий эффект посредством повышения уровня оксида азота,
снижения содержания эндотелина-1, повышения содержания простациклина,
снижения уровня тромбоксана А2, торможение пролиферации и миграции
гладкомышечных клеток сосудов, снижение уровня окисленных ЛПНП,
кальцийантагонистическая активность, торможение адренергических ответов,
снижение регуляции реактивности тромбоцитов и моноцитов, снижение АД,
снижение уровня гомоцистеина, уменьшение содержания ренина в сыворотке
крови, повышение содержания релаксина, повышение обмена серотонина.
Эффективность ЗГТ определяется, главным образом, эстрогенным компонентом.
Помимо подбора минимальной эффективной дозы эстрогена большое внимание
уделяется свойствам прогестагенного компонента, который должен быть
максимально приближен к натуральному прогестерону.
Направления совместных действий акушеров гинекологов, кардиологов,
ревматологов в перименопаузе сводятся к активному выявлению женщин с
факторами риска развития ССЗ и ОП с целью разработки программ первичной
профилактики этих заболеваний и проведения совместного тщательного
наблюдения за пациентками сформированных групп. Необходимо, чтобы
гинекологи находились в постоянном контакте с кардиологами, ревматологами,
терапевтами, были в курсе современных рекомендаций, касающихся контроля
уровня артериального давления, дислипидемии и других метаболических
параметров, способствующих увеличению сердечно-сосудистого риска и риска
развития ОП. Гинекологи должны направлять каждую пациентку с подозрением
на сердечно-сосудистое заболевание или ОП на консультацию к кардиологу,
ревматологу или терапевту. Точно также кардиологи, ревматологи и терапевты
должны консультироваться с гинекологами о целесообразности назначения
пациенткам с факторами риска ССЗ и ОП ГЗТ и выборе препаратов, схем
терапии, определения ее длительности с учетом индивидуальных особенностей
пациентки. Гинекологи, кардиологи, ревматологи должны осуществлять
совместное ведение женщин в перименопаузе.
Эффективность ЗГТ определяется, главным образом, эстрогенным компонентом.
Помимо подбора минимальной эффективной дозы эстрогена большое внимание
уделяется свойствам прогестагенного компонента, который должен быть
максимально приближен к натуральному прогестерону (Дидрогестерон).
Решение о назначении ЗГТ для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний
принимается на индивидуальной основе с учетом данных анамнеза,
сопутствующих заболеваний и противопоказаний. Принимается во внимание
также тип прогестагена (добавление прогестерона или дидрогестерона не
нейтрализует положительного влияния эстрогенов). Положительное влияние
дидрогестерона (Дюфастона) углеводный обмен также способствует
кардиопротективному эффекту ЗГТ.
К настоящему времени проведено только несколько клинических исследований, доказывающих
эффективность комбинации эстрогенов/сартанов. В данном номере журнала представлены результаты
клинического сравнительного изучения эффекта иберстана в комбинации с эстрадиолом на сосудистую
функцию у женщин в постменопаузе с гипертензией (F.S Mirza и соавт. Menopause 2008;15:44-50). Эти
данные четко продемонстрировали улучшение сосудистой функции и более выраженное снижение
уровня артериального давления на фоне комбинации эстрадиола и БРА по сравнению с монотерапией
БРА у женщин в постменопаузе с гипертензией.
Современные данные, полученные в контролируемых исследованиях, показывают, что
низкодозированная пероральная комбинированная гормонотерапия является эффективной и
безопасной. Это делает ее методом выбора для лечения климактерических жалоб, для этой цели
долговременное назначение ЗГТ не оказывает влияния на серьезные риски для здоровья. Тем не
менее, необходимы данные о более длительном применении и результаты прицельного сравнения
различных дозировок гормональных препаратов для поддержания аспектов безопасности
Работая совместно с гинекологами по выявлению специфических признаков и симптомов у женщин в
менопаузе, мы надеемся увидеть снижение неприемлемо высокого числа женщин, которые в настоящее
время страдают заболеваниями сердца и преждевременно умирают от них". Тот факт, что раннее
выявление и лечение сердечно-сосудистых факторов риска - лучший путь для предотвращения
фатальных осложнений со стороны сердца в будущем, не нов. Новым является то, что традиционные
сердечно-сосудистые риски не всегда проявляются аналогично у женщин и мужчин. Для женщин, у
которых, в среднем, заболевания сердца развиваются на 10 лет позднее, чем у сверстников-мужчин,
характерны худший прогноз и более выраженная степень инвалидности (1). Основными факторами
риска у женщин в менопаузе являются высокое артериальное давление и нарушение толерантности к
глюкозе.
Уникальное взаимодействие между специалистами в области менопаузы и сердечно-сосудистых
заболеваний под эгидой WSSM (World School for the Study of Menopause), являющейся структурой IMS,
помогло в разработке клинического руководства для гинекологов, включающего принципы оценки
факторов сердечно-сосудистого риска и ведения пациенток с этими проблемами. На практике,
гинекологи часто являются единственными специалистами, у которых женщины консультируются в
этот период. В связи с этим, следует подвигнуть гинекологов к тому, чтобы они начали проводить
рутинную оценку сердечно-сосудистого риска. Подсчет риска на базе SCORE (Systematic Coronary Risk
Evaluation) является простым методом, разработанным ESC для европейских женщин (2). Риск
вероятной смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в течение 10 лет подсчитывается с учетом
таких показателей, как возраст, курение, уровень АД и общего холестерина. Кроме того, гинекологи
должны знать о метаболическом синдроме, включающем группу метаболических факторов риска
ишемической болезни сердца, который выявляется у 40% женщин в менопаузе. Ключевыми факторами
метаболического синдрома являются возрастание артериального давления, повышение веса/ожирение,
увеличение объема талии, изменение липидного профиля, нарушение толерантности к глюкозе или
инсулинорезистентность. Как только эти нарушения диагностированы, необходимо направить все
усилия на их коррекцию и возможное устранение.
Изменение стиля жизни является краеугольным камнем в числе других общепризнанных мер при
ведении женщин с повышением сердечно-сосудистого риска. Три самые важные составляющие
здорового образа жизни: отказ от курения, сбалансированное питание и адекватная физическая
активность. Хотя женщины, у которых выявляется средний и высокий риск смертности от
сердечно-сосудистых заболеваний, как правило, обращаются к специалистам, в пограничных случаях и
при незначительном риске ведение таких пациенток может быть начато и продолжено гинекологами,
по возможности, при тесном взаимодействии со специалистами в области сердечно-сосудистой
патологии. В ходе проведения Симпозиума в г. Севилья было разработано Руководство по Оценке
Риска (The Risk Assessment Guide), включающее простые и полезные новые методики, приемлемые в
гинекологической практике, которое в скором времени будет распространяться среди гинекологов в
формате небольшого буклета.
Результаты исследования WHI показали значительное снижение переломов
шейки бедра, позвоночника и невертебральных переломов в популяции
пациенток, не имевших их высокого риска. В настоящее время ЗГТ
остается
единственным методом первичной профилактики постменопаузального
остеопороза с доказанной эффективностью.
У более молодых женщин с остеопорозом или остеопенией в постменопаузе,
ЗГТ
остается лучшим выбором с позиций фармакоэкономики (стоимость
лечения, количество необходимых лечебных средств для предотвращения
одного перелома, общий низкий риск терапии у женщин до 60 лет).
У женщин с климактерическим синдромом приверженность к ЗГТ после 7
лет применения на популяционном уровне
достигает 65% Эти данные
свидетельствуют в пользу ЗГТ для лечения или профилактики остеопороза
Большинство прогестагенов снижают повышенное под влиянием эстрогенов
содержание ХС-ЛПВП. Дидрогестерон подобным действием не обладает
.
Литература
1. Электронный ресурс: http://nature.web.ru:8001/db/msg.html?mid=1165466& uri=index.html
к) В.П. Сметник Системные изменения у женщин в климактерии
2. Сметник В.П. Метаболические влияния эстрогенов и их дефицита. //
Руководство по климактерию//под рук.Сметник В.П., Кулаков В.И. 2001;11.1:
с.406-426.
3. P. Hadji Meeting Abstracts of the 12th World Congress on the Menopause.
Climacteric 2008; 11(Suppl.2),p. 11
4. A. 0. Mueck, H. Seeger Menopause 2008; 15:159-11
5. A. Pines, D. W. Sturdee, A. H. MacLennan, H. P. G. Schneider, H. Burger и A.
Fenton Climacteric 2007;10:267-269
6. P. Collins, G. Rosano, C. Casey,, C. Daly, M. Gambacciani, P. Hadji, R. Kaaja, T.
Mikkola, S. Palacios, R. Preston, T. Simon, J. Stevenson и M.
Stramba-BadialeClimacteric 2007; 10:508-526
7. Сметник В.П., Ильина Л.М. Артериальная гипертензия у женщин в пери- и
постменопаузе (часть I)(Половые особенности и роль дефицита эстрогенов)
http://www.climax.ru/doctors/articles/article.aspx?id=5148N1, 2007 г.
8. Mendelsone ME. Hormone replacement therapy and the cardiovascular system: 2005
update. Ed. A.R.Genazzani, J.Schenker, P.G.Artini, T. Simoncini. Human
Reproduction. 12th World Congress. Venice, March 10-13, 2005; 102–104.
9. Majmudar NG, Robson SC, Ford GA. Effects of the menopause, gender, and
estrogen replacement therapy on vascular nitric oxide activity. J Clin Endocrinol
Metab 2000; 85: 1577–83.
10.http://www.climax.ru/doctors/articles/article.aspx?id=5168 van de Weijer P.H.,
Mattsson L.A., Ylikorkala О.Maturitas. 2006; vol. 9:22 Риск и польза длительного
приема низкодозированной пероральной комбинированной заместительной
гормонотерапии
11.http://www.climax.ru/doctors/articles/article.aspx?id=5171Гормональная терапия в
постменопаузе и ишемическая болезнь сердца - истинное состояние вопроса
12.Stramba-Badiale M, Fox KM, Priori SG, et a I. Cardiovascular diseases in women: a
statement from the policy conference of the European Society of Cardiology. Eur
Heart J 2006; 27: 994-1005
13.Conroy RM, Pyorala K, Fitzgerald AP, et al. Estimation of ten-year risk of fatal
cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart 3 2003; 24: 987-10
14. MacLennan AH, Wilson DH, Taylor AW. Hormone replacement therapy use over a
decade in an Australian population. Climacteric 2002; 5: 351-6
15.Solomon DH, Avorn J, Katz JN, etal. Compliance with osteoporosis medications.
Arch Intern Med 2005; 165: 2414-19
16.Peterson S, Peto V, Rayner M, Luengo-Fernandez R, Gray A. European
Cardiovascular Disease Statistics, 2nd edn. London: British Heart Foundation, 2005
17.Stramba-Badiale M, Fox KM, Priori SG, et al. Cardiovascular diseases in women: a
statement from the policy conference of the European Society of Cardiology. Eur
Heart J 2006;27: 994-1005
18.Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, Peto R, Collins R. Age-specific relevance of
usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one
million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002;360: 1903-13
19.Naftolin F, Schneider HP, Sturdee DW, et al.; Executive Committee of the
International Menopause Society. Guidelines for hormone treatment of women in the
menopausal transition and beyond. Climacteric 2004;7:333-7
20.Kearney PM, Whelton M, Reynolds K, Muntner P, Whelton PK, He 3. Global
burden of hypertension: analysis of worldwide data. Lancet 2005;365:217-23
21.Manson JE, Hsia J, Johnson КС, et al.; Women's Health Initiative Investigators.
Estrogen plus progestin and the risk of coronary heart disease. N Engl J Med 2003;
349:523-34
22.Grodstein F, Manson JE, Stampfer MJ. Hormone therapy and coronary heart disease:
the role of time since menopause and age at hormone initiation. J Women's Health
2006;15: 35-44
23.Rossouw JE, Prentice RL, Manson JE, et al. Postmenopausal hormone therapy and
risk of cardiovascular disease by age and years since menopause. JAMA
2007;297:1465-77
24.Guidelines Committee. 2003 European Society of Hypertension-European Society of
Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J. Hypertens
2003;21:1011-53
25.Kwok S., Charlton-Menys V., et al. Effects of dydrogesterone and norethisterone, in
combination with oestradioL on lipoproteins and inflammatory markers in
postmenopausal women // Maturitas 2006; March :V.53 (4); p.430-439.
26.Phillips LS, Langer RD. Postmenopausal hormone therapy: critical reappraisal and a
unified hypothesis. Fertil Steril 2005; 83: 558-66
27.Grodstein F, Manson 3E, Stampfer MJ. Hormone therapy and coronary heart disease:
the role of time since menopause and age at hormone initiation. / Women's Health
2006; 15: 35-44
28.Pines A, Sturdee DW, Birkhauser M on behalf of the International Menopause
Society. More data on hormone therapy and coronary heart disease: Comments on
recent publications from the WHI and Nurses' Health Study. Climacteric 2006; 9:
75-6
29.Salpeter SR, Walsh JME, Greyber E, Salpeter ЕЕ. Coronary heart disease events
associated with hormone therapy in younger and older women. / Gen Intern Med
2006; 21: 363-6
30.Rossouw JE, Anderson GL, Prentice, for the Women's Health Initiative Investigators.
JAMA 2002; 288:321-33.
31.Pines A, Sturdee DW, Birkhauser MH, et al, on behalf of the Board of the
International Menopause Society. IMS updated recommendations on postmenopausal
hormone therapy.
Climacteric 2007; 10:181-94.