Онкоцитарная адренокортикальная опухоль надпочечника

doi: 10.17116/patol201577155УДК 616.45-006.03-091.8
Онкоцитарная адренокортикальная опухоль надпочечника
Л.С. СЕЛИВАНОВА1, 2, Ф.М. АБДУЛХАБИРОВА1, И.А. ВОРОНКОВА1, Н.С. КУЗНЕЦОВ1, Е.А. ТРОШИНА1,
А.О. РАЙХМАН1, Т.М. БИРГ2, А.С. ТЕРТЫЧНЫЙ2
ФГБУ «Эндокринологический научный центр», Москва; 2кафедра патологической анатомии им. акад. А.И. Струкова (зав. — акад.
РАЕН В.С. Пауков) ГБОУ «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова», Москва
1
Adrenocortical oncocytoma
L.S. SELIVANOVA1, 2, F.M. ABDULKHABIROVA1, I.A. VORONKOVA1, N.S. KUZNETSOV1, E.A. TROSHINA1, A.O. RAIKHMAN1, T.M. BIRG2, A.S. TERTYCHNYI2
Endocrinology Research Center, Moscow; 2Academician A.I. Strukov Department of Pathological Anatomy, I.M. Sechenov First Moscow
State Medical University, Moscow
1
Представлена характеристика редкой адренокортикальной опухоли надпочечника — онкоцитомы, сопровождающейся
синдромом Кушинга, продукцией эстрогенов и андрогенов, включая гистологические, иммуногистохимические характеристики. Приведено собственное наблюдение больной 33 лет. Показано, что оценка злокачественного потенциала адренокортикальных онкоцитарных опухолей надпочечника требует особого подхода и должна проводиться по критериям,
предложенным Lin—Weiss—Bisceglia.
Ключевые слова: онкоцитарная адренокортикальная опухоль, критерии Вейса, критерии Lin—Weiss—Bisceglia,
иммуногистохимия.
The paper characterizes adrenocortical oncocytoma, a rare adrenal tumor, accompanied by Cushing’s syndrome and estrogen
and androgen production and provides histological and immunohistochemical features. The authors describe their observation
of a 33-year-old female woman. It is shown that estimation of the malignant potential of adrenocortical oncocytomas requires a
special approach and must be done using the Lin—Weiss—Bisceglia criteria.
Key words: adrenocortical oncocytoma, Weiss criteria, Lin—Weiss—Bisceglia criteria, immunohistochemistry.
Опухоли надпочечника считаются редкой патологией, однако с совершенствованием методов лабораторной
и инструментальной диагностики частота выявления этих
образований увеличивается с каждым годом. По данным
литературы, опухоли надпочечников 1 см и более в диаметре обнаруживают приблизительно у 1% населения, а
при аутопсии — в 6—7% случаев. При этом онкоцитарные
опухоли надпочечников встречаются крайне редко [1].
Первое описание онкоцитомы надпочечника, подтвержденное электронно-микроскопически, встречается в 1986 г.
[2], с этого времени в литературе было описано всего 147
случаев онкоцитом [1].
Онкоцитарные новообразования состоят из клеток,
которые характеризуются наличием эозинофильной зернистой гранулированной цитоплазмы вследствие содержания большого количества митохондрий [3]. Наиболее
часто онкоцитарные новообразования встречаются в щитовидной железе, почках и слюнных железах; в некоторых
публикациях сообщается об онкоцитомах дыхательных
путей (онкоцитарная нейроэндокринная опухоль) [3].
В основном они считаются нефункциональными и доброкачественными опухолями, но последние данные показывают, что около 20% адренокортикальных онкоцитом де-
монстрирует некоторые элементы злокачественности [4]
и 10—20% из них обладают гормональной активностью.
В настоящее время не определены конкретные факторы
риска (экологические или генетические), которые приводят ко всем онкоцитомам и в надпочечниках в частности.
В экспериментальных исследованиях на крысах показано,
что химический канцероген N-нитрозоморфолин, уровень загрязняющих веществ в атмосфере могут активировать чрезмерные компенсаторные механизмы митохондрий онкоцитов и в последующем привести к образованию онкоцитомы почки [5]. Другая гипотеза заключается
в том, что онкоцитарные новообразования являются опухолями митохондрий, так как последние имеют свою собственную ДНК, собственные коды и характеристику белков [5], вследствие чего опухоль возникает посредством
мутаций митохондриального генома [6].
Термин «онкоцит» образован от греческого корня онко, что означает «масса или массовая», и впервые использован Hamper в 1931 г. [7] для описания больших эозинофильных, гранулярных клеток, схожих с клетками Гюртле
в щитовидной железе. Они также известны как оксифильные клетки, находящиеся в паращитовидных железах.
Онкоциты в 1—2 раза превышают размер обычных аци-
© Коллектив авторов, 2015
Селиванова Лилия Сергеевна — аспирант каф. патологической анатомии;
e-mail: liselivanova89@yandex.ru
АРХИВ ПАТОЛОГИИ, 1, 2015
55
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
нарных клеток и представлены гранулированной эозинофильной цитоплазмой с пикнотичными ядрами. Гранулярной цитоплазма выглядит из-за накопления митохондрий, которые могут занимать до 60% цитоплазмы. Увеличение содержания митохондрий сопровождается постепенным сжатием и иногда исчезновением других цитоплазматических органелл. Электронная микроскопия —
это бесценный инструмент для демонстрации митохондрий в цитоплазме онкоцитов.
По используемой в настоящее время классификации
выделяют три категории онкоцитом: доброкачественную,
с неопределенным злокачественным потенциалом и онкоцитарную карциному [8—10].
Для прогнозирования клинического исхода и биологического поведения онкоцитомы надпочечника единого
гистологического параметра не существует. Критерии,
предложенные L. Weiss и соавт [11], являются наиболее
широко используемым алгоритмом диагностики доброкачественных и злокачественных адренокортикальных опухолей. С учетом этой системы, наличие трех критериев и
более позволяет отнести опухоль надпочечника в группу
злокачественных опухолей (высокая эозинофилия новообразований и митотическая активность, атипичные митозы, ядерный полиморфизм). Тем не менее для онкоцитом критерии Weiss имеют свои ограничения. Учитывая,
что онкоцитарные новообразования состоят из клеток с
эозинофильной цитоплазмой, высоким ядерным полиморфизмом (по крайней мере групп опухолевых клеток) и
почти всегда с диффузным характером роста, применение
критериев Weiss для онкоцитом приведет к ошибочному
диагнозу адренокортикального рака, что может противоречить их более частому доброкачественному биологическому поведению.
В связи с этим B. Lin, M. Bisceglia и соавт. [4, 12] под
руководством L. Weiss предложили модифицировать критерии Weiss для онкоцитом.
Lin—Weiss—Bisceglia система диагностики
онкоцитарных новообразований надпочечников
Определяющие критерии для включения опухоли в
группу онкоцитарных:
— преобладание клеток с эозинофильной гранулярной цитоплазмой;
— высокое ядерно-цитоплазматическое соотношение;
— диффузный характер роста.
Большие критерии:
— митотическая активность более 5 митозов в 50 полях зрения;
— атипичные митозы;
— венозная инвазия.
Малые критерии:
— размер более 10 см и/или масса более 200 г;
— некроз;
— синусоидальная инвазия;
— капсульная инвазия.
По этой системе, если опухоль характеризуется хотя
бы одним большим критерием (высокая митотическая активность, атипичные митозы или венозная инвазия), она
считается злокачественной; если опухоль имеет малые
критерии (большой размер, некроз или синусоидальное
вторжение), она считается с неопределенным злокачественным потенциалом; если отсутствуют все большие и
малые критерии опухоль считается доброкачественной.
56
Иммунофенотипический профиль адренокортикальных онкоцитарных новообразований довольно сложно
составить, так как иммуногистохимические исследования
были проведены в среднем лишь в половине известных
случаев. В большинстве случаев опухоль характеризуется
отсутствием реакции с антителами S-100 и хромогранином А. Begin [13] и В. Lin и соавт. [12] сообщают о том, что
опухоли позитивны в реакциях с антителами к цитокератину 8 и 18.
Окрашивание виментином достаточно вариабельно,
в большинстве случаев реакция строго позитивна, хотя в
некоторых исследованиях была показана слабая реакция
или отсутствие иммунореактивности [14].
Среди проанализированных адренокортикальных онкоцитом 89% были кальретининпозитивными, 86% —
альфа-ингибин- и мелан-А-позитивными и 59% — синаптофизинпозитивными.
В иммуногистохимическом исследовании 10 онкоцитарных опухолей надпочечника, проведенном M. Biscelgia
и соавт. [4], все новообразования были позитивны в реакции с антимитохондриальным антителом.
Таким образом, по данным литературы, иммуногистохимический профиль онкоцитарных опухолей выглядит следующим образом: диффузная позитивная реакция
с виментином, меланом-А, синаптофизином и альфа-ингибином.
Мы располагаем наблюдением онкоцитомы у женщины 33 лет, которая проявлялась синдромом АКТГнезависимого субклинического гиперкортицизма (субклинический синдром Иценко—Кушинга), одновременным повышением уровня андрогенов и эстрогена. Пациентка поступила в ФГБУ ЭНЦ с жалобами на нарушение
менструального цикла, эпизодические подъемы АД в последние 3 года до максимальных значений 160/100 мм рт.
ст., сопровождающиеся выраженной головной болью.
Постоянную гипотензивную терапию больная не получала.
В ходе обследования выявлено наличие объемного
образования левого надпочечника. При спиральной
компью­терной томографии левый надпочечник представлен овоидной формы образованием несколько неоднородной солидной структуры, плотностью 40 Нu, размером
6,8×7,9×7,9 см. Новообразование смещает левую почку
дистально и тесно прилежит к ее сосудистой ножке, а также смещает кпереди тело и хвост. Гормональные исследования: уровень кортизола плазмы 989 ммоль/л, его значения не снижаются по результатам ночного подавляющего
теста с дексаметазоном, значительно повышен уровень
тестостерона (до 12,7 нмоль/л) и эстрадиола (до 7776
пмоль/л), дегидроэпиандростерона сульфата (ДГЭА-С)
27,14 нмоль/л, уровень 17-ОН-прогестерона до 31,3
нмоль/л. Результаты исследований метанефринов в суточной моче и определение альдостерон-ренинового соотношения в пределах референсных значений.
В условиях хирургического отделения ФГБУ ЭНЦ пациентке была произведена левосторонняя адреналэктомии с опухолью.
Макропрепарат: округлое образование диаметром
8 см, массой 161 г, в тонкой капсуле, местами гиалинизированной и утолщенной до 0,3 см, на разрезе серо-бурого
цвета, с очажками красноватого цвета в центре. Субкапсулярно определяется участок охряно-желтого цвета размером 3×1 см (рис. 1).
АРХИВ ПАТОЛОГИИ, 1, 2015
Рис. 1. Макропрепарат удаленной опухоли надпочечника.
Рис. 3. Экспрессия антимитохондриального антитела
опухолевыми клетками.
Рис. 2. Опухоль, состоящая из клеток с эозинофильной
зернистой гранулированной цитоплазмой.
Рис. 4. Экспрессия синаптофизина опухолевыми клетками.
Здесь и на рис. 3—6: ×200.
что опухоль построена из онкоцитов; также выявлена позитивная реакция с синаптофизином (рис. 4), виментином (рис. 5), слабоположительная реакция с меланом-А
(рис. 6) и альфа-ингибином, отрицательная реакция с
панцитокератином и хромогранином А. Индекс пролиферации составил 1,54%. Согласно системе Lin—Weiss—
Bisceglia для онкоцитарных адренокортикальных опухолей, выявлен один малый критерий — некрозы. Таким
образом, наличие одного малого критерия может свидетельствовать об опухоли с неопределенным злокачественным потенциалом.
После проведенного оперативного лечения у пациентки наблюдалась надпочечниковая недостаточность,
компенсированная на фоне заместительной терапии препаратами глюкокортикоидов, нормализованы уровни
эстрадиола, тестостерона, ДГЭА-С, 17-ОН-прогестерона.
Сочетание продукции гормонов с онкоцитомой в нашем случае является уникальным наблюдением. Адренокортикальные онкоцитарные новообразования, протекающие с гиперпродукцией альдостерона, были описаны
O. Mete и соавт. в 2009 г. [15] и K. Terui в 2010 г. [16]. В доступной нам литературе мы нашли описание вирилизирующей, тестостеронпродуцирующей адренокортикальной
При микроскопическом исследовании опухоль состоит из клеток с обильной эозинофильной зернистой цитоплазмой, с крупными полиморфными ядрами, некоторые
из которых содержат псевдовключения, с участками некроза без достоверных признаков прорастания капсулы и
достоверных признаков сосудистой инвазии (рис. 2).
Предварительный диагноз: онкоцитарная адренокортикальная опухоль.
Для уточнения злокачественного потенциала и дифференциального диагноза с феохромоцитомой и хромофобным вариантом почечно-клеточного рака было проведено иммуногистохимическое исследование, которое
проводилось на автоматическом иммуногистостейнере
Leika BOND (фирмы «Лейка», Германия).
Использованные в работе антитела для иммуногистохимического исследования и полученные результаты
представлены в таблице.
В результате иммуногистохимического исследования
выявлена выраженная диффузная реакция с антимитохондриальными антителами (рис. 3), подтверждающая,
АРХИВ ПАТОЛОГИИ, 1, 2015
57
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
Рис. 5. Экспрессия виментина опухолевыми клетками.
Рис. 6. Экспрессия мелана-А опухолевыми клетками.
Иммуногистохимическое исследование онкоцитомы надпочечника
Иммуногистохимический маркер
Виментин
Синаптофизин
Ki-67
Панцитокератин
Мелан-A
Антимитохондриальные антитела
Хромогранин
Ингибиры-альфа
Разведение
1:500
1:500
1:100
1:100
1:100
1:200
1:500
1:100
онкоцитомы у девочки 14 лет [17—19] и женщины в возрасте 61 года [20]. Описано два случая одновременной секреции альдостерона и кортизола [21] и ко-продукции
кортизола и тестостерона [22].
В случае онкоцитомы надпочечника у 55-летней женщины без гормонопродукции клетки опухоли проявляли
выраженную цитоплазматическую реакцию с виментином и были негативны в реакции с хромогранином А,
S-100 и синаптофизином [23].
В случае адренокортикальной онкоцитомы с сопутствующей вирилизацией у девочки 14 лет в плазме крови
наблюдалось увеличение уровня тестостерона и ДГЭА-С,
что проявлялось огрублением голоса и усиленным ростом
волос [24].
L. Surrey и соавт. [25] сообщили о случае эктопической забрюшинной онкоцитомы с сопутствующей вирилизацией. Онкоциты отличались выраженной иммунореактивностью к альфа-ингибину и мелану-А и слабой реакцией с кальретинином, синаптофизином и S-100. Онкоциты не проявляли реактивности к хромогранину А,
HMB45, эпителиальному мембранному антигену, TTF-1
и тиреоглобулину.
J. Schittenhelm и соавт. [26] описали случай эктопической адренокортикальной онкоцитомы внутри спин-
58
Фирма-производитель
«DAKO»
«Leika»
«Leika»
«DAKO»
«DAKO»
«Biogenix»
«Novocastra»
«DAKO»
Интенсивность
+
+
1,54%
–
+–
+++
–
+–
номозгового канала у 44-летней женщины. Опухоль
проявляла диффузную позитивную реакцию на
мелан-А, синаптофизин и альфа-ингибин. Отмечалась
фокальная экспрессия фактора стероидогенеза 1 и цитокератинов 8 и 18 и отсутствие реакции на S-100 и хромогранин А.
Онкоцитарных образований, сопровождающихся одновременно синдромом Иценко—Кушинга, гиперпродукцией эстрогенов и андрогенов, в литературе раньше
описано не было.
Следует отметить, что для постановки диагноза онкоцитарной опухоли надпочечника крайне важна оценка клеточного компонента. В связи с этим, иммуногистохимическое исследование с помощью антимитохондриальных антител может оказать существенную помощь в оценке онкоцитарного компонента опухоли и
заменить электронно-микроскопическое исследование. Однако необходимо помнить, что клетки коры
надпочечников по природе богаты митохондриями и
только выраженная диффузная реакция будет считаться
положительной.
Конфликт интересов отсутствует.
АРХИВ ПАТОЛОГИИ, 1, 2015
ЛИТЕРАТУРА
1.
Ozlem Yersal Kabayegit, Dilek Soysal, Gonca Oruk, Bahar Ustaoglu,
Umut Kosan, Serife Solmaz, Arzu Avci. Adrenocortical oncocityc
neoplasm presenting with Cushing syndrome: a case report. J.
Med. Case Rep. 2008, 2: 228.
2.
Smirnova E.A., Mikhailov I.G. Electron microscopic characteristics
of oncocytoma of the lung, small intestine and adrenal gland.
Arkhiv Patologii. 1986; 48: 79—81.
3.
Chang A., Harawi S.J. Oncocytes, oncocytosis, and oncocytic
tumors. Pathol. Annu. 1992; 27: 263—304.
4.
Bisceglia M., Ludovico O., Di Mattia A., Ben-Dor D., Sandbank J.,
Pasquinelli G. et al. Adrenocortical oncocytic tumors: report of 10
cases and review of the literature. Int. J. Surg. Pathol. 2004; 12:
231—43.
5.
Duregon E., Volante M., Cappia S., Cuccurullo A., Bisceglia M.,
Wong D.D. et al. Oncocytic adrenocortical tumors: diagnostic
algorithm and mitochondrial DNA profile in 27 cases. Am. J.
Surg. Pathol. 2011; 35: 1882—93.
6.
Hartwick R.W., Batsakis J.G. Non-Warthin’s tumor oncocytic
lesions. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 1990; 99: 674—7.
7.
Giovanni Tallini. Oncocytic tumours. Virchows Arch. 1998; 433:
5—12.
8.
Gołkowski F., Buziak-Bereza M., Huszno B., Bałdys-Waligórska
A., Stefańska A., Budzyński A. et al. The unique case of
adrenocortical malignant and functioning oncocytic tumour. Exp.
Clin. Endocrinol. Diabetes. 2007; 115: 401—4.
9.
Botsios D., Blouhos K., Vasiliadis K., Asimaki A., Tsalis K., Betsis D.
Adrenocortical oncocytoma — a rare tumor of undefined
malignant potential: report of a case. Surg. Today. 2007; 37: 612—
7.
10. Lázaro Santander R., Andrés Gozalbo C., Cortés Vizcaíno V., Vera
Román J.M. Low-grade oncocytic adrenal carcinoma. Arch. Esp.
Urol. 2001; 54: 1123—6.
11. Medeiros L.J., Weiss L.M. New developments in the pathologic
diagnosis of adrenal cortical neoplasms. A review. Am. J. Clin.
Pathol. 1992; 97: 73—83.
12. Lin B.T., Bonsib S.M., Mierau G.W., Weiss L.M., Medeiros L.J.
Oncocytic adrenocortical neoplasms a report of seven cases and
review of the literature. Am. J. Surg. Pathol. 1998; 22: 603—14.
13. Begin L.R. Adreocortical oncocytoma: case report with
immunocytochemical and ultrastructural study. Virchows Arch.
A. Pathol. Anat. Histopathol. 1992; 21: 533—7.
АРХИВ ПАТОЛОГИИ, 1, 2015
14. Mearini L., Del Sordo R., Costantini E., Nunzi E., Porena M.
Adrenal oncocytic neoplasm: a systematic review. Urol. Int. 2013;
91: 125—33.
15. Mete O., Asa S.L. Aldosterone-producing adrenal cortical
adenoma with oncocytic change and cytoplasmic eosinophilic
globular inclusions. Endocr. Pathol. 2009; 20: 182—5.
16. Terui K., Sakihara S., Kageyama K., Nigawara T., Takayasu S.,
Matsuhashi Y. et al. A case of adrenocortical oncocytoma
occurring with aldosteronoma. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2010;
95: 3597—8.
17. Lim Y.J., Lee S.M., Shin J.H., Koh H.C., Lee Y.H. Virilizing
adrenocortical oncocytoma in a child: a case report. J. Korean
Med. Sci. 2010; 25: 1077—9.
18. Gumy-Pause F., Bongiovanni M., Wildhaber B., Jenkins J.J.,
Chardot C., Ozsahin H. Adrenocortical oncocytoma in a child.
Pediatr. Blood Cancer. 2008; 50: 718—21.
19. Ciprová V., Povýsil C., Dudorkinová D., Safarík L., Zelinka T.
Oncocytic adrenocortical neoplasms. Cesk. Patol. 2004; 40: 102—
5.
20. Erlandson R.A., Reuter V.E. Oncocytic adrenal cortical adenoma.
Ultrastruct. Pathol. 1991; 15: 539—47.
21. Ali A.E., Raphael S.J. Functional oncocytic adrenocortical
carcinoma. Endocr. Pathol. 2007; 18: 187—9.
22. Logasundaram R., Parkinson C., Donaldson P., Coode P.E. Co-secretion of testosterone and cortisol by a functional adrenocortical
oncocytoma. Histopathology. 2007; 51: 418—20.
23. Fadare O., Ma L., Kowalski D. Pathologic quiz case: a 55-year-old
woman with an adrenal mass. Arch. Pathol. Lab. Med. 2003; 127
(3): e167—8.
24. Mwandila M. et al. A case of a testosterone-secreting oncocytic
adrenocortical carcinoma. N. Z. Med. J. 2010; 123: 80—2.
25. Surrey L.F., Thaker A.A., Zhang P.J., Karakousis G., Feldman M.D.
Ectopic functioning adrenocortical oncocytic adenoma (oncocytoma) with myelolipoma causing virilization. Case Rep. Pathol.
2012; 2012: 326418.
26. Schittenhelm J. et al. Symptomatic intraspinal oncocytic adrenocortical adenoma. Endocr. Pathol. 2009; 20 (1): 73—7.
Поступила 26.03.2014
59