На правах рукописи Майскова Елена Александровна ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ И
реклама
На правах рукописи Майскова Елена Александровна ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ И СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА И АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ 14.01.05 — кардиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Саратов-2012 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Шварц Юрий Григорьевич. Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Довгалевский Павел Яковлевич; доктор медицинских наук Ушаков Виталий Юрьевич. Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Защита состоится « 08 » февраля 2012 г. в на заседании диссертационного совета Д 208.094.03 при ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздравсоцразвития России по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Большая Казачья, д. 112. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздравсоцразвития России. Автореферат разослан « » 2011 г. Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Кодочигова А. И. 2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы Фибрилляция предсердий (ФП) устойчиво занимает второе место по встречаемости среди всех нарушений ритма сердца, уступая лишь экстрасистолии (Сыркин А. Л., 2004; Camm A. J. et al., 2010), но значительно опережая ее по клинической значимости. В большинстве случаев выступая как осложнение сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) (Амосова Е. Н., 2002; Новикова Н. А. и соавт., 2007), ФП не только снижает качество жизни кардиальных пациентов, но и ухудшает прогноз, существенно повышая риск развития тромбоэмболий, в том числе мозгового инсульта (ВНОК, ВНОА, 2011; Затейщиков Д. А. и соавт., 2011). В настоящее время этиология и патогенез ФП изучены достаточно хорошо, однако большое количество возможных факторов риска и полиморбидность пациентов, как правило, не дают врачу возможности прогнозировать развитие этого осложнения у конкретного больного. Более того, в клинической практике немало примеров, когда у больных с выраженным поражением сердца ФП отсутствует. В то же время в ряде случаев она развивается у лиц без значимых соматических заболеваний и признаков органического поражения миокарда и расценивается как идиопатическая (Амосова Е. Н., 2002; Кушаковский М. С., 2002), причем частота встречаемости этой формы колеблется в широких пределах и, по данным разных авторов, составляет от 2 до 31% (Амосова Е. Н., 2002; Кушаковский М. С., 2002; Planasa F. et al., 2006). Это указывает на недостаточное понимание механизмов развития ФП, что неизбежно приводит к неудачам в терапии таких пациентов. Некоторые заболевания в настоящее время уже приобрели характер пандемии. В первую очередь, это относится к болезням сердечнососудистой системы (ССС), которые стабильно занимают лидирующее место в структуре общей заболеваемости и смертности (WHO, 2009; 3 Mendis S. et al., 2011). Однако, затрагивая проблему ФП, стоит также уделять большое внимание возможному наличию у пациента патологии щитовидной железы (ЩЖ), которая среди причин ФП стоит на втором месте после болезней ССС (Амосова Е. Н., 2002; Новикова Н. А., 2007) и в ряде регионов приобрела характер эпидемии. Таким образом, весьма часто можно ожидать сочетание у пациента кардиоваскулярной патологии и болезней ЩЖ, протекающих в том числе и в скрытой форме. Изучению коморбидных состояний в последние годы уделяется все большее внимание, что помогает врачам-интернистам осуществлять комплексный подход к пациенту. Такая тенденция сложилась во многом благодаря полиморбидности современных больных. Системная артериальная гипертензия (АГ) и ишемическая болезнь сердца (ИБС) относятся к числу наиболее распространенных ССЗ (Новикова Н. А., 2007; WHO, 2009; Mendis S. et al., 2011). Наличие ФП у таких больных рассматривается как осложнение основного заболевания ССС, при этом поиску альтернативных источников аритмии (при отсутствии их манифестного течения), как правило, уделяется меньше внимания. Однако можно ли не учитывать состояние ЩЖ у явно кардиальных больных? Необходимость в скрининговой диагностике тиреоидной патологии определяется уровнем заболеваемости в конкретной популяции больных. Для болезней ЩЖ этот показатель зависит от ряда факторов, среди которых большую роль играют потребление йода и возраст (Canaris G. J. et al., 2000; Hollowell J. G. et al., 2002). Проживание в эндемичном по дефициту йода регионе повышает встречаемость патологии ЩЖ в несколько раз и приводит к изменению спектра тиреоидных заболеваний (Pedersen B.I. et al., 2002; Latrofa F., Pinchera A., 2005). При этом зачастую наблюдается скрытое поражение органа, что объясняет рост заболеваемости с годами (Hollowell J. G. et al., 2002; Latrofa F., Pinchera A., 2005), а поскольку большинство больных 4 ИБС и АГ относятся к старшей возрастной группе, это существенно повышает вероятность наличия у них тиреоидных заболеваний. Учитывая высокую вероятность наличия и значимость скрытой патологии ЩЖ у больных с кардиоваскулярными заболеваниями, нами было решено провести данное исследование. Цель исследования Изучить взаимосвязь между фибрилляцией предсердий и структурнофункциональными изменениями щитовидной железы у больных ИБС и артериальной гипертензией и на основании полученных результатов разработать дополнительные рекомендации по ведению данной категории пациентов. Задачи исследования: 1. Изучить встречаемость различных структурных изменений щитовидной железы по данным ультразвукового исследования (УЗИ) у больных ИБС и артериальной гипертензией в зависимости от наличия фибрилляции предсердий. 2. Оценить функциональное состояние щитовидной железы, титр антитиреоидных антител у пациентов с кардиоваскулярными заболеваниями, имеющими фибрилляцию предсердий. 3. Исследовать ассоциацию между структурными и функциональными изменениями щитовидной железы у пациентов с ИБС и артериальной гипертензией при наличии фибрилляции предсердий. 4. Провести анализ взамосвязи между структурно-функциональными изменениями в щитовидной железе и выраженностью поражения сердечно-сосудистой системы по данным эхокардиографии и уровню предшественника мозгового натрийуретического пептида у больных с сочетанием ИБС, артериальной гипертензии и фибрилляции предсердий. 5. Изучить зависимость уровня С-реактивного белка от лабораторноинструментальных показателей, характеризующих состояние сердечно5 сосудистой системы и щитовидной железы у больных с сочетанием ИБС, артериальной гипертензии и фибрилляции предсердий. 6. Разработать рекомендации по ведению пациентов с фибрилляцией предсердий на фоне ИБС и артериальной гипертензии в зависимости от состояния щитовидной железы. Научная новизна исследования и его результатов: 1. Установлено, что наличие фибрилляции предсердий у больных ИБС и артериальной гипертензией ассоциировано с достоверно более высокой встречаемостью увеличения и многоузлового поражения щитовидной железы. 2. У больных с кардиоваскулярными заболеваниями выявлена значимая ассоциация между наличием фибрилляции предсердий и относительным повышением уровня свободного тироксина, особенно у женщин и лиц с увеличенной щитовидной железой. 3. Показано, что наличие множественных узлов в щитовидной железе у пациентов с сочетанием ИБС, артериальной гипертензии и фибрилляции предсердий часто сопровождается относительным повышением функциональной активности щитовидной железы с риском прогрессии в гипертиреоз, что может указывать на функциональную автономию органа. 4. У больных с фибрилляцией предсердий на фоне ИБС и артериальной гипертензии, имеющих множественные узлы в щитовидной железе, отмечаются достоверно менее выраженные признаки поражения миокарда по данным эхокардиографии, что может быть обусловлено различиями в механизме развития аритмии у данных пациентов. 5. Выявлена взаимосвязь повышения уровня мозгового натрийуретического пептида с наличием узлов в щитовидной железе при фибрилляции предсердий у больных с кардиоваскулярной патологией, что связано с повышением функциональной активности щитовидной железы у этих пациентов. 6 6. У пациентов с ИБС и артериальной гипертензией при наличии фибрилляции предсердий установлена достоверная зависимость уровня маркера воспаления С-реактивного белка от функционального состояния щитовидной железы и титра антитиреоидных антител. Практическое значение результатов исследования: 1. Установлено, что у пациентов с ИБС и артериальной гипертензией, осложненных фибрилляцией предсердий, имеется более высокая вероятность наличия многоузлового поражения и увеличения щитовидной железы, чем у больных без аритмий. 2. Выявленная взаимосвязь относительным наличия повышением фибрилляции предсердий функциональной с активности щитовидной железы у больных с кардиоваскулярными заболеваниями подтверждает целесообразность тщательного контроля за тиреоидным статусом у таких пациентов с осторожной интерпретацией границ нормы лабораторных показателей. 3. Отсутствие явно выраженных признаков органического поражения миокарда при инструментальном обследовании сердца у пациентов с ИБС, артериальной гипертензией и фибрилляцией предсердий подчеркивает целесообразность углубленного обследования данной категории лиц для выявления патологии щитовидной железы. 4. Установлена практическая значимость прицельного выявления аритмических осложнений, в частности, фибрилляции предсердий, у пациентов с ИБС и артериальной гипертензией, имеющих многоузловое поражение щитовидной железы с тенденцией к повышению ее функциональной активности. Основные положения, выносимые на защиту 1. Наличие фибрилляции предсердий у пациентов с ИБС и артериальной гипертензией ассоциировано с достоверно более высокой встречаемостью увеличения щитовидной железы и ее многоузлового поражения. 7 2. У пациентов с ИБС, артериальной гипертензией и фибрилляцией предсердий, особенно с многоузловым поражением щитовидной железы, отмечается значимое повышение ее функциональной активности с высокой вероятностью прогрессирования в гипертиреоз, в том числе в результате функциональной автономии. 3. Наличие фибрилляции кардиоваскулярными предсердий заболеваниями при у пациентов отсутствии с значимых структурных изменений сердца может быть в значительной мере связано с относительным повышением функциональной активности щитовидной железы. 4. Механизм повышения синтеза натрийуретического пептида гипертензией, фибрилляцией предшественника мозгового у пациентов с ИБС, артериальной предсердий и многоузловым поражением щитовидной железы имеет свои особенности, возможно, связанные с относительным увеличением уровня тиреоидных гормонов у данной категории пациентов. 5. У пациентов с фибрилляцией предсердий на фоне кардиоваскулярных заболеваний отмечается ассоциация уровня С-реактивного белка с показателями тиреоидного статуса, объема щитовидной железы и уровнем антитиреоидных антител, что может свидетельствовать об изменении выраженности воспалительного процесса или реактивности организма в ответ на воспаление у этой категории больных. Реализация и апробация работы Апробация диссертации состоялась 5.12.2011 г. на расширенном заседании кафедры факультетской терапии лечебного факультета при участии 8 докторов и 11 кандидатов медицинских наук по специальности 14.01.05 – кардиология. Результаты исследования представлены автором на зеседании Саратовского отделения Всероссийского научного общества 8 кардиологов (Саратов, 2011); на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2011). По теме диссертации опубликовано 9 работ, из них 3 — в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки России. Практические рекомендации внедрены в работу отделений кардиологии и терапии Клинической больницы им. С.Р. Миротворцева СГМУ г. Саратова и МБУЗ «ЦГКБ г. Ульяновска». Основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедре факультетской терапии лечебного факультета ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России. Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, в котором приведено 235 источников, в том числе, 43 – на русском языке и 192 – на иностранном. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 6 рисунками. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Исследование проводили на базе отделения терапии Клинической больницы им. С.Р. Миротворцева СГМУ г. Саратова. Осуществлены комплексное клиническое, лабораторное и инструментальное обследования пациентов, проходивших лечение в условиях стационара. Всего в исследование были включены 90 больных, 60 из которых имели ФП (группа исследования) и 30 пациентов не имели нарушений ритма (группа сравнения). Критериями включения для всех больных на обоих этапах исследования являлись возраст 50 лет и старше и сочетание ИБС, АГ и хронической сердечной недостаточности (ХСН). В исследовании учитывали любые формы ФП – пароксизмальную, персистирующую и постоянную. Из исследования исключали 9 пациентов, имеющих заболевания ревматической миокардит, острые природы, заболевания перенесенный или инфекционный обострение хронических воспалительных заболеваний любых органов на момент обследования, клинически манифестные гипотиреоз, тиреотоксикоз и аутоимунный тиреоидит. В группу сравнения также не включали пациентов, имеющих бради- и тахиаритмии, частую, групповую или политопную экстрасистолию любой локализации. Из исследования не исключали пациентов, имевших в анамнезе заболевания ЩЖ (в том числе лица с прооперированной ЩЖ), клинически находящиеся в состоянии эутиреоза и не требующие лечения. Возраст пациентов в исследовании колебался от 50 до 85 лет и в среднем составил 67,9 (±8,4) года. Пациенты в обеих группах были сопоставимы по возрасту и половому составу. Длительность ИБС и продолжительность АГ в обеих группах были также сопоставимыми. 2/3 всех больных (вне зависимости от наличия у них ФП) имели клинические признаки застойной ХСН. Всем больным выполняли УЗИ ЩЖ, лабораторный анализ крови для определения функции ЩЖ, титра антитиреоидных антител, лабораторных маркеров, характеризующих степень выраженности кардиальной патологии; трансторакальную эхокардиографию (ЭхоКГ). В процессе УЗИ ЩЖ оценивали линейные размеры правой и левой долей органа, вычисляли общий объем ЩЖ (его увеличение более 18 см3 у женщин и 25 см3 у мужчин расценивали как увеличение органа) (Шилин Д.Е., 2001). Также производили оценку эхогенности и эхоструктуры тиреоидной ткани. В случае обнаружения узловых образований в ЩЖ оценивали их количество и локализацию, размеры, структуру интранодулярной ткани (солидная или гетерогенная), эхогенность (гипо-, изо- или гиперэхогенная), контуры, наличие в просвете микрокальцинатов. В случае наличия у больных узлового поражения ЩЖ производили 10 ранжирование пациентов в зависимости от количества и эхогенности узлов. Так, были выделены подгруппы больных без узлового поражения, с одним узлом (солитарным) или множественными узлами (два узла и более). Пациенты с ФП и многоузловым поражением ЩЖ составили самую многочисленную подгруппу. В связи с этим она была дополнительно разделена по степени эхогенности узлов на больных только с гипоэхогенными узлами и больных, имеющих и другие узлы – изо- или гиперэхогенные. Лабораторное исследование крови включало в себя определение тиреотропного гормона (ТТГ), свободного тироксина (Т4св), свободного трийодтиронина (Т3св), антител к тиреопероксидазе (АТ к ТПО), стимулирующих антител к рецептору ТТГ (АТ к рТТГ), N-терминального предшественника мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP), МВ-фракции креатинкиназы (КК-МВ), С-реактивного белка, определяемого высокочувствительным методом (С-РБвч). Определение ТТГ, Т4св, Т3св, АТ к ТПО, КК-МВ, С-РБвч проводили с использованием иммунохемилюминесцентного метода. Выявление АТ к рТТГ выполняли методом конкурентного иммуноферментного анализа; уровня NT-proBNP – с помощью иммуноферментного анализа. Трансторакальную ЭхоКГ осуществляли в одномерном и двухмерном режимах с применением непрерывноволнового и импульсноволнового допплеров, цветного допплеровского картирования. В соответствии с вышепоставленными целями при анализе результатов ЭхоКГ учитывали: 1) размеры камер сердца (левого предсердия, ЛП разм.), (правого предсердия, ПП разм.), левого желудочка, ЛЖ – конечно-систолический и конечно-диастолический, КДР лж; 2) объемы полости ЛЖ – конечносистолический и конечно-диастолический, КДО лж – оценивали по Simpson; 3) толщину миокарда: правого желудочка (ПЖ ст.) и ЛЖ в диастолу (задней стенки, ЗСЛЖ диаст. и межжелудочковой перегородки); 11 4) фракцию выброса (ФВ) ЛЖ; 5) признаки декомпенсации кровообращения по малому и большому кругам кровообращения. В качестве количественного параметра, характеризующего выраженность сердечной недостаточности, было выбрано систолическое давление в легочной артерии; 6) состояние клапанного аппарата (степень раскрытия створок, признаки регургитации). В процессе статистической обработки результатов распределение данных проверяли на нормальность; вычисляли величину средней, математическое ожидание, количественные признаки, стандартное имеющие отклонение. нормальное Изучаемые распределение, представлены в виде М±σ, где М – среднее, σ – одно стандартное отклонение. В случае, если распределение значений в выборках отличалось от нормального, в процессе статистической обработки использовали методы непараметрического анализа, при этом производили вычисления медианы, максимального и минимального значений, квартилей вариационного ряда. Для сравнения выделенных групп применяли однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA), а также таблицы сопряженности и критерии Хи-квадрат и Фишера, тест Вальда. Для определения различий по ранговым переменным использовали непараметрический критерий Крускала-Уоллиса. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ При оценке структуры ЩЖ, по данным УЗИ, патологические изменения были обнаружены у большинства больных (табл. 1), но в большей степени при наличии ФП (78% против 67% у больных без аритмий). 12 Таблица 1 Структура щитовидной железы у пациентов с ИБС и АГ по данным УЗИ Больные с ФП, Больные без ФП, n=60 n=30 Параметр p Абс. Отн. Абс. Отн. 47 78% 20 67% нд - узловое поражение 22 37% 13 43% нд - смешанный зоб 17 28% 4 13% 0,14 Увеличение (всего) 20 33% 4 13% 0,04 Узлы (всего) 39 65% 17 57% нд УЗ-патология (всего) Наиболее часто выявляли узловое поражение ЩЖ и смешанный зоб (узлы + диффузное увеличение), причем в отношении последнего наблюдали статистическую тенденцию к превалированию встречаемости у больных с нарушениями ритма. У пациентов с ФП также достоверно чаще встречалось увеличение ЩЖ (33% против 13%; р=0,04). Большинство пациентов обеих групп имели узлы в ЩЖ. В значительной части случаев выявленные отклонения от нормы стали ультразвуковыми находками. Это показывает, что среди больных с кардиоваскулярными заболеваниями старших возрастных групп широко распространено скрытое поражение ЩЖ и его скрининг методом УЗИ весьма оправдан. Многоузловое поражение ЩЖ среди пациентов с ФП наблюдали почти в 3,5 раза чаще, чем одноузловое (52% против 15%), что было статистически значимо (р<0,05). В то же время у больных без нарушений ритма встречаемость солитарных и множественных узлов практически не различалась. При этом омечено, что наблюдалась независимая ассоциация ФП с достоверно более высокой выявляемостью многоузлового поражения ЩЖ (52% против 27%; р=0,02). Исследование функции ЩЖ у обследуемых показало, что в целом большинство пациентов обеих групп имели эутиреоидный статус, т.е. 13 нормальные значения ТТГ и тиреоидных гормонов. Но доля больных, имеющих признаки нарушения тиреоидной функции, была выше в группе пациентов с ФП (18,6% против 9,9% среди больных без аритмий). Обращал на себя внимание тот факт, что ни у одного пациента с ФП уровень тиреоидных гормонов не опустился ниже нормы, в то время как в группе больных без аритмий ни у одного не превысил ее. При сравнении средних значений гормонов между группами достоверные отличия были получены только в отношении Т4св: его уровень был значимо выше у больных с ФП, особенно у лиц женского пола или имеющих увеличение ЩЖ. Анализ среднего содержания в крови антитиреоидных антител не выявил значимых отличий среди пациентов двух групп. Положительный титр АТ к ТПО недостоверно чаще выявляли у больных без нарушений ритма (27% против 17%). Но стимулирующие АТ к рТТГ были обнаружены только у больных с ФП (8% против 0%, р=0,12), причем только у женщин. Недостаточно большой объем выборки не позволяет говорить о высокой статистической значимости данного отличия, но оно представляется клинически важным. Была обнаружена прямая взаимосвязь между титром стимулирующих АТ к рТТГ и нарастанием структурных и функциональных изменений в ЩЖ. В среднем в данной подгруппе больных уровень Т4св был приблизительно в 2 раз выше, чем у остальных пациентов (р<0,001). Выявление данного иммунологически опосредованное вида АТ указывает на повышение функциональной активности щитовидной железы у некоторых пациентов с ФП и не исключает наличие у них системного иммуновоспалительного процесса с мультиорганным поражением. При анализе взаимосвязи структурных и функциональных изменений в ЩЖ большее внимание было уделено пациентам с ее многоузловым поражением, поскольку наиболее значимые отличия между группами были 14 получены именно в отношении данного нарушения, сопровождавшегося у значительной части больных увеличением ЩЖ. Таблица 2 Структурно-функциональные особенности щитовидной железы при наличии ее многоузлового поражения у пациентов с ФП Многоузловое поражение Параметр 1 узел р Гипоэх. узлы Другие узлы Объем ЩЖ, см3 14,4±4,1 20,6±5,6 25,7±5,6 0,03 ТТГ, мМЕ/л 3,7±2,5 1,9±0,6 1,4±0,9 0,05 Т4св, пмоль/л 15,0±1,5 18,8±3,8 21,3±8,0 нд Т3св, пмоль/л 4,4±0,5 4,5±0,6 5,2±1,5 нд 79 (9;580) 37,4 (9;436) 209,6 (9;1001) 0,14 АТ к ТПО, МЕ/мл С увеличением количества и эхогенности узлов отмечали достоверный рост объема ЩЖ (табл. 2) и некоторую тенденцию к повышению уровня значений тиреоидных гормонов (недостоверную). Статистически значимой была обратная взаимосвязь с уровнем ТТГ, который оказался наименьшим у больных с многоузловым поражением и узлами средней и повышенной эхогенности. Кроме того, в этом случае были зарегистрированы признаки аутоиммунного поражения ЩЖ (судя по уровню АТ к ТПО). Был проведен также сравнительный анализ подгрупп больных с единичными и множественными узлами на предмет выявления случаев превышения уровня тиреоидных гормонов медианы нормальных значений. В отношении ТТГ анализировали частоту выявления его низкого и нормального низкого уровней (последний устанавливался, если ТТГ составлял менее 1,6мМЕ/л – медиана его значений в группе пациентов без аритмии). Проведенный анализ позволил установить, что уровень Т4св у кардиальных пациентов с ФП и многоузловым поражением ЩЖ достоверно чаще находился ближе к верхней границе нормы, чем у аналогичных больных с солитарными узлами в ЩЖ (50% против 11%; 15 р=0,03). Соответствующие результаты были получены в отношении ТТГ: при наличии множественных узлов в ЩЖ низкие и низкие нормальные значения ТТГ наблюдались достоверно чаще, чем у больных с солитарными узлами (47% против 11%; р=0,05). Для исключения ятрогенного происхождения выявленных функциональных изменений в ЩЖ был проведен анализ их взаимосвязи с применением амиодарона, который при длительном приеме способен приводить к развитию тиреоидной дисфункции (Чазов Е. И. и соавт., 2005). Прослеживали корреляцию между приемом амиодарона и наличием увеличения ЩЖ (р=0,05). Однако никаких значимых результатов в отношении возможной взаимосвязи между приемом амиодарона и функциональными расстройствами в ЩЖ получено не было, что может быть обусловлено относительно низкой частотой развития данного рода осложнений: 0,9-6% (Чазов Е. И. и соавт., 2005). Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о более высокой функциональной активности ЩЖ у больных с множественными узлами. Если при этом учесть выявленную взаимосвязь многоузлового поражения ЩЖ с наличием ФП, нельзя исключить его влияния на развитие аритмии. Учитывая возраст больных и их проживание в условиях йодной эндемии, а также характер структурно-функциональных изменений в ЩЖ (множественные узлы с тенденцией к повышению функции), с высокой долей вероятности можно предположить наличие у части из них функциональной автономии ЩЖ, которая составляет до 47% случаев гипертиреоза в регионах с йодным дефицитом (Laurberg P. et al., 1991). При этом в значительной части автономных узлов (до 80%) обнаруживаются мутации рТТГ (Paschke R., Ludgate M., 1997). Последнее положение может частично объяснить выявление АТ к рТТГ у больных с ФП, особенно имеющих множественные узлы. 16 Анализ результатов ЭхоКГ представлен в табл. 3. Таблица 3 Данные ЭхоКГ пациентов с ФП в зависимости от вида узлового поражения ЩЖ (количество, эхогенность узлов) Многоузловое поражение Параметр 1 узел Гипоэх. узлы р Другие узлы ЛП разм., см 5,1±0,5 4,2±0,2 4,1±0,4 <0,001 КДР лж, см 6,7±0,9 5,0±0,2 5,4±0,4 <0,00001 КДО лж, мл 219,0±110,7 116,5±12,3 126,0±32,2 <0,001 ПЖ ст., см 0,58±0,08 0,49±0,10 0,55±0,16 0,64 ЗСЛЖ диаст., см 1,15±0,32 1,26±0,16 1,36±0,21 0,35 4,6±0,4 4,0±0,2 3,9±0,6 0,03 41,8±14,8 60,1±4,2 55,6±7,7 <0,005 ПП разм., см ФВ, % В целом было выявлено, что больные с ИБС, АГ, ФП и солитарными узлами в ЩЖ характеризуются достоверно более выраженным поражением сердца, чем лица с множественными узлами, в большинстве случаев имеющие практически нормальные результаты ЭхоКГ. Это может быть следствием того, что в первом случае ФП развивается преимущественно за счет основного заболевания сердечно-сосудистой системы, а во втором - в результате сочетанного действия сердечно- сосудистого и тиреоидного факторов, последний из которых на начальных этапах вызывает в основном электрофизиологические нарушения без значимых морфологических изменений (Osman F. et al., 2000; BieleckaDabrowa A. et al., 2009). При сравнительном анализе гуморальных маркеров, характеризующих степень выраженности кардиальной патологии, наиболее выраженные отличия были получены в отношении NT-proBNP. При наличии ФП его 17 значения были существенно и достоверно выше, чем в группе сравнения, что соответствует данным литературы (Bai M., 2009; Patton K. K., 2009). Но также было выявлено, что у больных с ФП наличие структурных изменений в ЩЖ приводит к росту значений NT-proBNP (см. рисунок). Рисунок. Медианы значений NT-proBNP у пациентов с ИБС и АГ в зависимости от наличия и вида узлового поражения ЩЖ (количество, эхогенность узлов). Максимальные значения NT-proBNP были получены у пациентов, имеющих солитарные узлы (р=0,09), причем это было закономерно как для больных, имеющих ФП, так и без аритмий. Наличие множественных узлов в ЩЖ также имело положительную взаимосвязь с ростом значений NT-proBNP у больных с ФП, однако степень этого влияния была меньше, чем при солитарных узлах. Учитывая существенные различия между пациентами с солитарными и множественными узлами в отношении тиреоидных показателей и данных ЭхоКГ, можно предположить, что механизмы повышения значений NT-proBNP у этих пациентов несколько различаются. Как показал анализ результатов ЭхоКГ, у пациентов с ФП и солитарными узлами в ЩЖ отмечены наибольшие размеры камер обоих 18 предсердий и левого желудочка, а также достоверное снижение ФВ. Поскольку синтез мозгового натрийуретического пептида тесно коррелирует с увеличенными размерами и сниженной функцией левого желудочка (Groenning B.A., 2002), это в значительной степени может объяснить полученные результаты. Что касается пациентов с многоузловым поражением ЩЖ, то следует учитывать относительное повышение функциональной активности у этой категории больных. Некоторые авторы (Ozmen B. et al., 2007; Schultz M. et al., 2007) полагают, что тиреоидные гормоны, обладающие анаболическим эффектом за счет повышения процессов транскрипции, с нарастанием концентрации стимулируют синтетическую активность миокарда. Не исключено также, что у этих пациентов под влиянием умеренно повышенных концентраций тиреоидных гормонов могут происходить и ультраструктурные изменения в миокарде, которые не выявляются при трансторакальной ЭхоКГ. При сравнении значений КК-МВ и ОХС статистический анализ не выявил достоверных различий между группами, однако в отношении уровня С-РБвч были получены значимые результаты. Чтобы установить или опровергнуть зависимость уровня С-РБвч от некоторых показателей, характеризующих состояние ЩЖ (объем ЩЖ, ТТГ, Т4св, Т3 св, АТ к ТПО, наличие множественных узлов в ЩЖ) и поражение ССС (ЛП разм., КДО лж, уровень NT-proBNP), был использован тест Вальда (Wald) с построением общей модели с учетом логарифмического распределения величины С-РБвч. Указанный анализ был выполнен для больных с ФП и без нарушений ритма. Удалось установить, что взаимосвязь С-РБвч от вышеуказанных параметров у кардиоваскулярных пациентов несколько меняется в зависимости от наличия или отсутствия ФП. В обоих случаях выявлялась ассоциация воспалительного маркера с размерами левых камер сердца и уровнем NT-proBNP, отражающими 19 поражение ССС, а именно, выраженность ХСН. Таким образом, результат данного анализа подтверждает наличие у некоторых пациентов воспалительного процесса, возможно, связанного с атеросклерозом. Однако среди пациентов с ФП наблюдалась достоверная взаимосвязь между С-РБвч и некоторыми тиреоидными параметрами (уровень ТТГ, Т3св, АТ к ТПО), в то время как среди больных без аритмий этого не наблюдалось. Это подтверждает взаимосвязь между наличием ФП и поражением ЩЖ, что может проявляться в изменении выраженности воспалительных процессов (в том числе имеющих аутоиммунную природу) или реактивности организма в ответ на воспаление. Таким образом, можно условно связать уровень С-РБвч, активность атеросклеротического процесса и изменения в ЩЖ. Однако недостаточная изученность данного вопроса, несомненно, требует проведения дальнейших исследований в этой области. Необходимо подчеркнуть, что полученные в работе данные, выводы и практические рекомендации преимущественно касаются пациентов, проживающих в йод-дефицитных регионах. ВЫВОДЫ 1. У пациентов с ИБС и артериальной гипертензией при наличии фибрилляции предсердий отмечается достоверно более высокая встречаемость структурных изменений в щитовидной железе, чем у больных без нарушений ритма, преимущественно за счет многоузлового поражения и увеличения щитовидной железы. 2. При наличии фибрилляции предсердий у больных ИБС и артериальной гипертензией выявляется достоверное повышение уровня свободного тироксина, особенно у женщин и лиц с увеличением щитовидной железы. 3. У больных ИБС и артериальной гипертензией, имеющих фибрилляцию предсердий и множественные узлы в щитовидной 20 железе, достоверно чаще выявляются более низкие значения ТТГ и более высокие значения свободного тироксина. 4. У кардиоваскулярных больных с ФП при наличии множественных узлов в щитовидной железе фиксируются достоверно менее выраженные признаки органического поражения миокарда, по данным эхокардиографии, чем при солитарных узлах, что может быть связано с большей значимостью тиреоидных факторов в развитии ФП у больных с множественными узлами. 5. У пациентов с ИБС, артериальной гипертензией и фибрилляцией предсердий наличие узлов в щитовидной железе соотносится с ростом значений предшественника мозгового натрийуретического пептида, что нередко ассоциируется с относительным повышением уровня тиреоидных гормонов. 6. У кардиоваскулярных пациентов с фибрилляцией предсердий, в отличие от больных без нарушений ритма, зарегистрирована существенная взаимосвязь уровня С-реактивного белка с показателями функции щитовидной железы и выработкой антител к тиреопероксидазе. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. С целью выявления групп риска по наличию фибрилляции предсердий среди пациентов с ИБС и артериальной гипертензией, особенно при отсутствии ярко выраженных признаков органического поражения миокарда, показано исследование структуры и функции щитовидной железы. У этой категории больных тиреоидная патология нередко может быть фоном для развития аритмии. 2. В случае выявления у пациентов с кардиоваскулярной патологией и фибрилляцией предсердий многоузлового поражения или увеличения щитовидной железы при УЗИ немаловажным является определение уровня ТТГ и Т4св для установления функциональной активности 21 органа. При явном или субклиническом повышении тиреоидной функции наиболее целесообразно определение титра АТ к рТТГ. 3. Регулярный контроль тиреоидного статуса у больных с фибрилляцией предсердий на фоне ИБС и артериальной гипертензии может быть рекомендован для мониторирования клинического статуса больных и безопасности лечения. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Андреева Е.А. Клинические особенности больных с сочетанием ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии и мерцательной аритмии // Молодые ученые – здравоохранению региона: материалы 67-й весенней научно-практической конференции студентов и молодых специалистов Саратовского государственного медицинского университета. – Саратов, 2006. – С. 35-36. 2. Майскова Е.А., Шварц Ю.Г. Особенности структурных изменений щитовидной железы у больных ИБС при наличии фибрилляции предсердий // Настоящее и будущее кардиологии: материалы Второго съезда кардиологов Приволжского федерального округа. – Саратов, 2008. С. 188. 3. Майскова Е.А., Шварц Ю.Г. Структурно-функциональные особенности щитовидной железы у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и фибрилляцией предсердий в условиях йодной эндемии // Фундаментальные исследования. – 2011. – № 1. – С. 197-204. 4. Майскова Е.А., Шварц Ю.Г. Скрытая тиреоидная патология в течении сердечно-сосудистых заболеваний и фибрилляции предсердий у пациентов старших возрастных групп // Сердце: журнал для практикующих врачей. – 2011. – Том 10, №3(59). – С. 169-176. 5. Майскова Е.А., Шварц Ю.Г. Особенности тиреоидного статуса 22 кардиологических больных с фибрилляцией предсердий // Профилактическая кардиология: материалы Всероссийского научнообразовательного форума. – М., 2011. – С. 62. 6. Майскова Е.А., Шварц Ю.Г. Структурно-функциональные изменения щитовидной железы у кардиологических больных с фибрилляцией предсердий как возможная детерминанта антиаритмической терапии // Человек и лекарство: материалы XVIII Российского национального конгресса. – М., 2011. – С. 89. 7. Майскова Е.А. Особенности уровней артериального давления у пациентов с фибрилляцией предсердий // Спорные и нерешенные проблемы диагностики и лечения артериальной гипертонии: материалы VII Всероссийской научно-практической конференции. – Тюмень, 2011. – С. 27. 8. Майскова Е.А., Пушкарева Е.В., Шварц Ю.Г. Скрытое поражение щитовидной железы как предиктор фибрилляции предсердий // Кардиоваскулярная терапия и профилактика: материалы Российского национального конгресса кардиологов. – 2011. – № 10 (6). Приложение 1. – С. 190. 9. Субклиническая патология щитовидной железы в развитии фибрилляции предсердий у пациентов с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией / Е.А. Майскова и др. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2011. – № 8. – С. 4-9. 23 Список сокращений NT-proBNP – N-концевой предшественник мозгового натрийуретического пептида АГ – артериальная гипертензия АТ – антитела ЗСЛЖ диаст. – толщина задней стенки левого желудочка в диастолу ИБС – ишемическая болезнь сердца КДО лж – конечно-диастолический объем левого желудочка КДР лж – конечно-диастолический размер левого желудочка КК-МВ – МВ-фракция креатинкиназы ЛЖ – левый желудочек ЛП разм. – размер левого предсердия ПЖ ст. – толщина стенки правого желудочка ПП разм. – размер правого предсердия рТТГ – рецепторы к тиреотропному гормону С-РБвч – С-реактивный белок, определенный чувствительности ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания ССС – сердечно-сосудистая система Т3св – свободная фракция трийодтиронина Т4св – свободная фракция тироксина ТПО – тиреопероксидаза ТТГ – тиреотропный гормон УЗИ – ультразвуковое исследование ФВ – фракция выброса ФП – фибрилляция предсердий ХСН – хроническая сердечная недостаточность ЩЖ – щитовидная железа ЭхоКГ – эхокардиография 24 методом высокой Подписано в печать 21.12.2011. Формат 60х84 1/16. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman. Печать RISO. Объем 1,0 печ. л. Тираж 100 экз. Заказ № 468. Отпечатано с готового оригинал-макета Центр полиграфических и копировальных услуг Предприниматель Серман Ю.Б. Свидетельство № 3117 410600, Саратов, ул. Московская, д.152, офис 19, тел. 26-18-19, 51-16-28 25
