Сахарный диабет у собак и кошек

ОБЗОРЫ
УДК 616.379-008.64:619
Сахарный диабет у собак и кошек
А.И. Зорина, ветеринарный врач (Москва)
Ключевые слова: диабет, диагностика, кошка, лече
ние, собака, эндокринология
Сокращения: в/в — внутривенно; в/м — внутримы
шечно; Гл — глюкоза; ГР — гормон роста; ИЗСД — инсу
линзависимый сахарный диабет; ИНСД — инсулиннеза
висимый сахарный диабет; МТ — масса тела; п/к — под
кожно; СД — сахарный диабет
прогестерона (поэтому старые самки — наиболее многочис
ленная группа среди таких пациентов), а также если течку
подавляют препаратами прогестерона;
б) глюкокортикоидов, которые действуют как антагонис
ты инсулина, стимулируя глюконеогенез. У 50% собак с ги
перадренокортицизмом наблюдают гипергликемию. У 10 %
собак данное состояние переходит в СД;
• поражения поджелудочной железы (воспаление, некроз,
фиброз, опухоли, амилоидоз). Дегенерация островков Лан
герганса, вызванная амилоидозом, часто встречается у кошек.
Введение
Патогенез
Термин диабет предложил греческий врач Аретеус в 200 г.
до н.э. Диабет — от греч. diabetes — «прохожу насквозь», т. к.
заболевание сопровождается большим потреблением воды и
быстрым ее выведением из организма. В 1674 г. Томас Уил
лис на основании единственного признака — сладкого вкуса
мочи — разделил диабет на несахарный и сахарный [1].
Несахарный диабет представляет собой заболевание, обус
ловленное абсолютным или относительным дефицитом вазо
прессина или антидиуретического гормона, характеризующее
ся полиурией, полидипсией и низким удельным весом мочи.
Сахарный диабет – синдром хронической гиперглике
мии и глюкозурии, который обусловлен абсолютной или от
носительной инсулиновой недостаточностью, приводящей к
нарушению всех видов обмена веществ, поражению сосудов
(различные ангиопатии), нейропатии и патологическим из
менениям в различных органах и тканях.
По концентрации инсулина в крови и ответу на инсули
нотерапию выделяют следующие типы сахарного диабета [6]:
инсулинзависимый диабет (тип 1) характеризуется низким
уровнем инсулина в плазме крови, положительным ответом
на инсулинотерапию. Часто встречается у собак и кошек;
инсулиннезависимый диабет (тип 2) обусловлен повышен
ным уровнем инсулина в плазме крови и слабым ответом на
инсулинотерапию. При данном типе диабета инсулин цирку
лирует в крови, но к нему возникает резистентность тканей. У
собак и кошек встречается крайне редко. Заболевание проте
кает с минимальными нарушениями метаболизма, которые, как
правило, удается устранить без экзогенного инсулина только
диетотерапией или пероральной дачей препаратов, снижающих
содержание Гл в крови. ИНСД нередко развивается при ожи
рении, когда ухудшается переносимость глюкозы.
При гипоинсулинемии и нечувствительности клеток к
действию инсулина снижается утилизация периферически
ми тканями аминокислот, триглицеридов и Гл, усиливается
метаболизм Гл в печени. Последнее ведет к гипергликемии.
Если концентрация Гл в крови увеличивается до 10 ммоль/л,
то клетки почечных канальцев теряют способность ее резор
бировать, следствием чего становятся глюкозурия, осмотичес
кий диурез и полиурия. При недостаточности циркулирую
щего инсулина Гл не проникает в центр насыщения гипота
ламуса. Поэтому у животного не ингибируется чувство голода
и возникает полифагия. Снижение утилизации Гл вызывает
катаболический статус, при котором субстратами для глюко
неогенеза служат жир и мышцы. При дефиците инсулина уве
личивается липолиз, повышается продукция кетоновых тел
и наблюдают ацидоз. Невозможность поддержания жидко
стного и электролитного гомеостаза приводит к дегидратации,
преренальной азотемии, электролитному дисбалансу, ацидоз
ной коме. Организм пытается компенсировать гиповолемию
полидипсией.
Классификация и этиология ИЗСД
Идиопатический СД. В его основе лежит генетическая
предрасположенность и аутоиммунный механизм деструкции
βклеток островков Лангерганса поджелудочной железы.
Обусловленный этим дефицит инсулина создает необходи
мость применения его препаратов. Такой тип диабета харак
теризуется наличием аутоантител к инсулину и цитоплазма
тических аутоантител.
Ювенальный диабет развивается у собак в первый год
жизни вследствие врожденной дисфункции βклеток подже
лудочной железы. Причины неизвестны.
Вторичный СД. Его вызывают следующие причины [3]:
• повышенная концентрация в плазме гормонов — анта
гонистов инсулина:
а) гормона роста — ГР. Концентрация ГР в крови может
повышаться вследствие длительного воздействия эндогенного
44
Предрасположенность
СД наиболее часто регистрируют у собак следующих по
род: доберман, немецкая овчарка, лабрадор, золотистый рет
ривер (чаще возникает ювенальный диабет), карликовый пу
дель, коккерспаниель, пули, миниатюрный шнауцер, такса,
бигль и шпиц. У кошек породная предрасположенность не
выявлена [6].
Средний возраст заболевших СД собак и кошек составля
ет 8 и 10 лет соответственно, причем суки болеют в 1,5 раза
чаще кобелей, а коты в 2 раза чаще кошек [6].
Клинические признаки
СД может протекать без осложнений и с осложнениями
[2, 6].
СД проявляется полиурией, полидипсией, полифагией,
снижением МТ, умеренной дегидратацией и в 50% случаев
гепатомегалией, обусловленной жировой инфильтрацией.
Несмотря на потерю МТ многие животные ожиревшие. У
собак возможна катаракта (одно или двусторонняя). У ко
шек при СД катаракта встречается редко, но вследствие
длительной гипергликемии часто развивается нейропатия.
Общее состояние животных удовлетворительное, но на по
здних стадиях СД наблюдают анорексию, летаргию, деп
рессию, рвоту.
Течение СД может осложняться кетоацидозом и гиперос
молярным некетоацидотическим синдромом. При диабети
ческом кетоацидозе необходима экстренная коррекция обме
на веществ. Кетоацидоз провоцируют сопутствующие инфек
ОБЗОРЫ
ции и заболевания (сердечная и почечная недостаточность,
панкреатит), некоторые препараты (кортикостероиды, βбло
каторы), прекращение введения инсулина.
Клинические признаки диабетического кетоацидоза: ано
рексия, летаргия, депрессия, рвота, пониженная активность,
дегидратация, гипотермия, гепатомегалия, запах ацетона в
выдыхаемом воздухе.
Гиперосмолярный некетоацидотический синдром про
является выраженной гипергликемией и гиперосмолярно
стью без кетонемии и кетонурии. Этот синдром провоци
руют любые факторы, вызывающие обезвоживание орга
низма или усугубляющие дефицит инсулина. Возникает
выраженная гипергликемия с повышенной осмолярностью
крови и дегидратацией организма, азотемия, уремия, гипо
тензия, снижается сократительная активность миокарда,
развивается сосудистый коллапс. Нарушаются функции
ЦНС, что проявляется подавленностью, дезориентацией, эпи
лептиформными припадками, угнетением сознания, комой.
Диагностика
При постановке диагноза на СД учитывают данные анам
неза, симптоматику (полидипсия, полиурия, полифагия, сни
жение МТ и внезапное ухудшение зрения вследствие ката
ракты), а также результаты анализов крови и мочи (см. ниже).
Кроме того, определяют содержание инсулина в плазме
крови, чтобы уточнить тип СД: нормальное или высокое зна
чение этого показателя в сочетании с гипергликемией харак
терно для СД типа 2, а низкий уровень инсулина предполага
ет тип 1.
Концентрацию Гл в крови контролируют по содержа
нию фруктозамина или гликозилированного гемоглоби
на. По концентрации фруктозамина можно судить о свя
Течение СД
Неосложненное
Симптомы
Показатели клинического анализа кро
в пределах нормы, гипергликемия1, по
вышенная активность ЩФ (для кошек
это малоинформативный показатель) и
аминотрансфераз, гиперхолестерине
мия (как при гиперадренокортицизме и
гипотиреозе), гиперлипедемия и высо
кий уровень мочевины (до 20 ммоль/л)2.
При серьезной декомпенсации — гипер
натриемия, гипокалиемия, гипофосфа
темия, глюкозурия3 и кетонурия
Осложненное
Кетоацидоз
Лейкоцитоз со сдвигом ядра влево, ги
пергликемия1, высокая активность
трансаминаз, гиперхолестеринемия,
азотемия, гипохлоремия, гипокалие
мия, гипонатриемия, гипофосфатемия,
высокая анионная разница4 , НСО3– <15
ммоль/л, глюкозурия3, кетонурия
Гиперосмолярный
Выраженная гипергликемия (более
некетоацидотический 50 ммоль/л)1, высокий уровень мочеви
синдром
ны2 и креатинина, высокие гиперосмо
лярность крови (выше 350 мОсм/л) и
анионная разница
1
В норме концентрация Гл в крови составляет (ммоль/л): у собак 3,9…5,0,
у кошек 3,4…5,7. В преддиабетическом состоянии уровень Гл колеблется
от 5 до 7 ммоль/л. Почечный порог Гл — 10 (8...11 ) ммоль/л. На клиничес
кой стадии болезни концентрация Гл в крови обычно превышает 10 ммоль/л.
2
Высокий уровень мочевины, сохраняющийся после регидратации, свиде
тельствует о сопутствующем заболевании почек.
3
Глюкозурия свидетельствует о том, что уровень Гл превышает почечный
порог.
4
В норме этот показатель равен 16 ± 4.
РВЖ МДЖ №22005
зывании Гл белками крови. Особенно удобно пользовать
ся этим показателем при СД кошек, поскольку он не ме
няется при стрессе (например, при взятии крови), сопро
вождающемся гипергликемией. В норме концентрация
фруктозамина не превышает 400 ммоль/л. (Концентрация
фруктозамина отражает содержание глюкозы в плазме за
последние 2 нед.) Гликозилированный гемоглобин — не
энзиматическое и необратимое соединение Гл с гемогло
бином (70 и 120 дней для кошек и собак соответственно).
Изза особенностей гемоглобина и эритроцитов кошек
этот показатель не отражает реального уровня метаболиз
ма Гл у этих животных.
При гистологическом исследовании часто выявляют ва
куольную дегенерацию островков Лангерганса, уменьшение
числа βклеток, а у кошек, кроме того, отложение амилоида в
островках Лангерганса.
При постановке диагноза на СД следует исключить по
чечную недостаточность, несахарный диабет, пиометру и син
дром Кушинга. Липидоз печени, холангиогепатит и панкреа
тит у пациентов с гепатомегалией и желтухой исключают по
результатам УЗИ.
Лечение
Основные принципы лечения ИЗСД: 1) установление и
поддержание гликемии в допустимых пределах; 2) устране
ние полиурии, полидипсии, полифагии; 3) контроль кето
ацидоза; 4) контроль гипогликемии.
1. Чтобы предотвратить гипергликемию, которая может
вызвать кетоацидозный криз с летальным исходом, инсули
нотерапию начинают сразу же после того, как диагностиро
ван СД, не дожидаясь ответа из лаборатории относительно
возможной инсулиновой резистентности, обусловленной кон
курентными заболеваниями.
Основа лечения ИЗСД — введение инсулина. Инсулин
млекопитающих структурно сходен. Содержит 51 аминокис
лоту в двух полипептидных цепях. Инсулины собаки и сви
ньи идентичны, отличаясь от этого гормона человека, быка и
кошки на 1, 3 и 4 аминокислоты соответственно. Различия
инсулинов кошки и быка составляют лишь 1 аминокислоту.
Поэтому собакам лучше применять инсулины свиньи или
человека, кошкам – гормон быка. Для кошек препарат выбо
ра — инсулин быка или смешанный, содержащий гормоны
быка и свиньи в соотношении 9:1.
Единственный суспензионный инсулин короткого дей
ствия актрапид (высокоочищенный гормон свиньи) можно
вводить в/м или в/в.
Инсулины длительного действия вводят с интервалом
12…24 ч.
Комбинированные инсулины представляют собой смесь
инсулинов короткого и длительного действия. Активность
таких препаратов проявляется быстрее и длится дольше.
Инсулин назначают мелким животным (< 15 кг МТ) в дозе
1 МЕ/кг; большим собакам (> 25 кг МТ) — 0,5 МЕ/кг; кош
кам — 0,5 МЕ/кг МТ.
Оценка эффективности инсулинотерапии. Гл в крови
измеряют через 30 мин после первой инъекции инсулина, за
тем через 1 ч и каждые 2 ч после введения инсулина на протя
жении 12 ч. Таким образом получают гликемическую кривую,
по которой контролируют правильность выбранной дозы,
эффективность и продолжительность действия инсулина.
После выбора дозы эффективность инсулинотерапии конт
ролируют по содержанию Гл в моче: отсутствие сахара в моче
в течение 24 ч свидетельствует о хорошем контроле симпто
матики заболевания.
Гликемический профиль следует определять 1 раз в
2…3 нед до тех пор, пока не удастся достичь стабилизации со
стояния пациента и далее 1 раз в 2…3 мес даже при его хоро
шем самочувствии.
45
ОБЗОРЫ
Содержание Гл и кетоновых тел в моче определяют до еды
и инъекции инсулина. Оптимален сочетанный контроль гли
кемии и глюкозурии.
При однократном введении инсулина рацион животного
делят на 2 части: одну дают сразу после инъекции, а вторую
через 6…10 ч. Если инсулин вводят 2 раза в день, то животное
кормят после каждого применения препарата.
Рацион при СД должен содержать мало жира, много клет
чатки и сложных углеводов (с низким гликемическим индек
сом), что позволяет постепенно снижать у больного живот
ного МТ, предотвращает ожирение и обеспечивает контроль
гликемии. Как правило, используют готовые лечебные кор
ма. Оптимальное соотношение углеводов и протеина — 1:4.
Владельцы должны контролировать состояние больных
СД животных по клиническому состоянию (в первую очередь
потреблению воды), содержанию Гл в моче и сыворотке кро
ви. Идеально, если в утренней порции мочи до кормления Гл
отсутствует или выявляют ее следы. Раз в неделю владельцы
должны определять Гл в моче в течение дня. Многочислен
ные отрицательные результаты свидетельствуют об адекват
ном контроле СД. Однократное установление кетонурии не
драматично, но если она сохраняется более 2 дней, необходи
мо дополнительное обследование. Основные причины сохра
няющейся гипергликемии: нарушение техники введения ин
сулина и использование инактивированного гормона, неадек
ватные рацион или режим кормления. Сохранение
гипергликемии при диабете может быть обусловлено следу
ющими причинами [3, 4, 5].
Феномен Сомоджи (инсулин+индуцированая гипергли+
кемия). Может развиться при передозировке инсулина. В
такой ситуации концентрация Гл резко снижается (ниже
3 ммоль/л), что стимулирует высвобождение стрессгормо
нов, в частности адреналина и глюкагона, которые усилива
ют глюконеогенез в печени и снижают утилизацию Гл. Кон
центрация Гл в крови начинает увеличиваться, и владельцы,
выявив утром Гл в моче, могут интерпретировать получен
ный результат как недостаток инсулина, особенно при отсут
ствии признаков гипогликемии (слабости, атаксии, конвуль
сий). Дальнейшее увеличение дозы инсулина усиливает ги
пергликемию.
Инсулининдуцированную гипергликемию следует за
подозрить при утренней персистирующей глюкозурии, про
должительной полиурии и полидипсии, признаках гипог
ликемии и при высоких ежедневных дозах инсулина (боль
ше 2 МЕ/кг МТ).
Корректируют феномен Сомоджи снижением дозы инсу
лина на 50…75 %.
Быстрый метаболизм инсулина. При усиленном мета
болизме инсулина у животного на протяжении длительного
времени наблюдают значительную гипергликемию, сопро
вождающуюся персистирующей утренней глюкозурией, по
лиурией и полидипсией. Быстрый метаболизм инсулина ус
танавливают по значительной гипергликемии в период, ког
да еще должен действовать введенный инсулин. Существует
опасность, что владельцы, определив утреннюю глюкозурию,
самостоятельно увеличат дозу инсулина, что приведет к раз
витию феномена Сомоджи.
Если время действия инсулина колеблется от 12 до 18 ч,
то гормон вводят дважды в день, предварительно определяя
уровень Гл в моче.
Особенно часто ускоренный метаболизм инсулина встре
чается у кошек.
Инсулиновая резистентность. У интактных самок,
больных СД, инсулиновую резистентность следует дифферен
цировать от спонтанной прогестеренемии. Концентрация
прогестерона в сыворотке, как правило, увеличивается пос
ле анэструса в течение 2…3 мес. Это стимулирует секрецию
ГР, который служит антагонистом инсулина. ГР нарушает
46
афинность клеточных рецепторов к инсулину и ингибирует
реакции, которые в норме стимулируются инсулином. В та
ких случаях животное подвергают овариогистерэктомии, что
способствует снижению концентрации прогестерона и ГР. Эк
зогенный прогестин, например ацетат медроксипрогестеро
на, также может стимулировать образование ГР.
Инсулиновая резистентность развивается и при спон
танном гиперадренокортицизме или после введения глюко
кортикоидов. Последние усиливают печеночный глюконео
генез, снижают периферическую утилизацию Гл, ингибиру
ют афинность клеточных рецепторов к инсулину. Диагноз
на гиперадренокортицизм ставят по результатам теста сти
муляции адренокортикотропным гормоном или низкими
дозами дексаметазона. Выявив гиперадренокортицизм и на
значив соответствующую терапию, тщательно наблюдают за
уровнем Гл в крови, чтобы при необходимости снизить дозу
инсулина.
Инсулиновая резистентность развивается также при вы
соком уровне в крови глюкагона, который стимулирует глю
конеогенез, глюкогенолиз, кетогенез, снижает аффинность
клеточных рецепторов к инсулину. Гиперглюкагонемию на
блюдают при бактериальных инфекциях, травмах, застойной
сердечной недостаточности, азотемии, βклеточных опухолях
поджелудочной железы.
Поскольку инсулин — белок, то при длительной гормоно
терапии к нему образуются антитела и развивается резистен
тность. Такой тип устойчивости к гормону выявляют по об
наружению специфических антител в крови.
Инсулиновую резистентность наблюдают и при гипоти
реозе, который следует исключить, если уровень Гл в крови
стабилизировался, а гиперхолестеринемия сохраняется.
2. Если животное активно, у него нет признаков обезво
живания, то необходимо сразу начать вводить инсулин корот
кого действия. Важно не пропустить появления тревожных
симптомов (вялости, анорексии, рвоты).
3. Лечение диабетического кетоацидоза включает в себя
коррекцию жидкостных нарушений и кислотноосновного ба
ланса.
Жидкость вводят в/в, обеспечивая нормальный сердечный
выброс, перфузию тканей, уменьшение гипергликемии. Вна
чале вводят физиологический раствор с хлоридом калия в
течение 48 ч. Объем жидкости должен компенсировать фи
зиологические потребности и патологические потери. Введе
ние калия показано практически всегда, т. к. при кетоацидозе
отмечают абсолютный дефицит этого элемента, а лечение (пе
реливание жидкости и инсулинотерапия) дополнительно уве
личивают потребность в нем. Чтобы рассчитать дозу, опреде
ляют содержание калия в сыворотке крови до начала инсули
нотерапии. Для инфузионной терапии используют 7,5%й
раствор хлорида калия. При очень низкой концентрации ка
лия сначала восполняют его дефицит и только через несколь
ко часов вводят инсулин. Если определить содержание калия
невозможно, его инъецируют в дозе 40 ммоль/л вводимой
жидкости (первые 2 ч в дозе 20…40 мл/кг/ч). Затем уменьша
ют скорость вливания, с тем чтобы возместить половину по
терянной за 12 ч жидкости. Следующие 36 ч восполняют ос
татки дефицита и добавляют ежедневную поддерживающую
дозу 40 мл/кг/день.
При коррекции кислотноосновного баланса препарат
выбора — раствор Рингера лактата. Значительный дефицит
бикарбоната возмещают, добавляя его в раствор Рингера
(0,34 г/кг МТ).
Дегидратация способствует неадекватной абсорбции инсу
лина, инъецированного п/к, поэтому для коррекции кетоаци
доза применяют растворимый инсулин, который вводят в/в:
первоначальная доза 0,2 МЕ/кг МТ, затем 0,1…0,2 МЕ/кг МТ
каждые 3…6 ч. Уровень глюкозы в сыворотке крови следует
определять каждые 1…3 ч. Когда концентрация глюкозы до
ОБЗОРЫ
стигнет 6…11 ммоль/л, можно начинать вводить инсулин дли
тельного действия. При гиперосмолярном некетоацидотичес
ком синдроме назначают то же лечение, что и при кетоацидозе.
4. Передозировка инсулина обычно влечет за собой ост
рую гипогликемию, проявляющуюся мышечной дрожью, ле
таргией, комой, конвульсиями. Если животное в сознании, то
ему дают корм с сахарной пудрой. Если оно без сознания, то
нужно осторожно влить сахарный сироп на язык или ввести
в/в 2…10 мл 40%й Гл.
Лечение ИНСД
Этот тип диабета чаще встречается у кошек. При его ле
чении обычно назначают перорально гипогликемический пре
парат глипизид, который увеличивает секрецию инсулина и
снижает инсулиновую резистентность. Начинают с 0,25 мг
каждые 12 ч; если гликемию контролировать не удается, то
дозу препарата увеличивают до 5 мг. Глипизид дают с кор
мом. Многие лекарственные препараты (нестероидные про
тивовоспалительные средства, сульфаниламиды, хлорамфе
никол, βблокаторы) усиливают гипогликемический эффект.
Поэтому применять эти препараты следует, тщательно конт
ролируя уровень Гл в крови.
БИБЛИОГРАФИЯ
1. Nelsen R.W., Feldman E.C. Complication associated with insulin treatment of
diabetes mellitus. In: J.D. Kirk. Сurrent veterinary therapy, XIII small animal
practice, 2000, pp. 354 — 357.
2. Tilley L.P., Smith F.W.K. The 5-minute veterinary consult canine and feline.
Second Edition. Lippincott Williams and Wilkins/ USA, 2000, 618—622.
3. Hees R.S., Ward C.R. Diabetes mellitus, hyperadrenocorticism, and
hypothyroidism in a dog. J Amer Animal Hospital Ass, 1988, 34, 204—207.
4. Macintire D.K. Emergency therapy of diabetic crises: insulin overdose, diabetic
ketoacidosis, and hyprsomolar coma. Vet. Clin North Amer Sm Anim Pract, 1995,
25, 3, 639—650.
5. Peterson M.E. Diagnosis and management of insulin resistance in dogs and
cats wihh diabetes mellitus. Vet Clin N Am Sm Anim Pract, 1995, 25, 3, 691—
713.
SUMMARY
A.I. Zorina. Diabetes mellitus in dogs & cats. Diabetes mellitus (DM) is a syndrome of chronic hyperglycemia and glucosuria.
It caused by absolute or relative insulin deficiency. There are 2 forms of the disease: insulin-dependent and insulin-independent .
Insulin deficiency impairs the ability of tissues to use carbohydrates, fats, and proteins. Glucosuria develops, causing osmotic
diuresis, polyuria, and compensatory weight loss. The classification, etiology, pathogenesis, diagnostic and therapy of this disease
are presented in this review.
РОССИЙСКИЙ ВЕТЕРИНАРНЫЙ ЖУРНАЛ
Оформление подписки на журналы:
Мелкие домашние и
дикие животные
(РВЖ МДЖ)
РОССИЙСКИЙ
ВЕТЕРИНАРНЫЙ
ЖУРНАЛ
Сельскохозяйственные
животные
(РВЖ СХЖ)
z Вырежьте или ксерокопируйте прилагаемую
квитанцию. Заполните ее, не забыв указать свои
ФИО, адрес с почтовым индексом.
z Оплатите стоимость подписки в банке.
Стоимость подписки (в рублях)
журнал
РВЖ МДЖ
Сум
ма
РВЖ СХЖ
+10% Сум
НДС
ма
+10%
НДС
на 2005 г.
480
528
400
440
на 1 номер
120
132
100
110
z Организациям для подписки необходимо
предварительно отправить по почте, элек
тронной почте или факсу заявку с указани
ем необходимого количества комплектов
журнала. На основании этой заявки им бу
дет выставлен счет для оплаты.
Почтовый адрес для писем по вопросам
подписки:
129090, г. Москва, Астраханский пер., д.8.
Издательство «КолосС» с пометкой в «Рос
сийский Ветеринарный Журнал».
Телефон/факс: (095) 6801463
E4mail: rvg2005@rambler.ru
РВЖ МДЖ №22005
47