2, 2013 г. - Украинский Журнал Хирургии
реклама
Міністерство охорони здоров’я України Донецький національний медичний університет ім. М. Горького Асоціація хірургів Донецької області Ministry of Health Service of Ukraine Donetsk National Medical University named after M. Gorky Association of Surgeons of Donetsk Region ÓÊÐÀ¯ÍÑÜÊÈÉ ÆÓÐÍÀË Õ²ÐÓÐò¯ ÓÊÐÀÈÍÑÊÈÉ ÆÓÐÍÀË ÕÈÐÓÐÃÈÈ UKRAINIAN JOURNAL OF SURGERY Науково-практичний журнал Періодичність виходу 4 рази на рік Заснований у квітні 2008 року Включений до наукометричних баз даних Science Index, Google Scholar та Index Copernicus № 2 (21), 2013 Головний редактор КОНДРАТЕНКО П.Г. ISSN 1997-2938 Íàóêîâî-ïðàêòè÷íèé æóðíàë ¹ 2 (21) • 2013 Включений до наукометричних баз даних Science Index, Google Scholar та Index Copernicus Заступники головного редактора МІМІНОШВІЛІ О.І. КОНЬКОВА М.В. Відповідальний секретар СМИРНОВ М.Л. Редакційна колегія Засновники журналу: Донецький національний медичний університет ім. М. Горького, Асоціація хірургів Донецької області Передплатний индекс: 68571 Адреса редакції: Україна, 83030, Донецьк, а/c № 1347 Телефон/факс: + 38 (062) 338-21-11 www.mif-ua.com Електронні адреси для звертань З питань публікації статей ujs@dsmu.edu.ua З питань передплати info@mif-ua.com Тел. +38 (062) 338-21-11 З питань розміщення інформації про лікарські засоби reсlama@mif-ua.com office@zaslavsky.kiev.ua Журнал внесено в перелік наукових фахових видань України. Рішення Президії ВАК України від 27.05.2009 № 1-05/2 Рекомендовано до видання вченою радою Донецького національного медичного університету ім. М. Горького, протокол № 4 від 17.05.2013 р. Матеріали публікуються українською, російською, англійською мовами. Усі статті рецензуються. Свідоцтво про державну реєстрацію КВ № 19629-9429ПР від 11.01.2013 Формат: 60×84/8. Ум. друк. арк. 20,93. Тираж 5000 прим. Зам. № ********305. Видавці Заславський О.Ю. Україна, 83102, м. Донецьк, пр. Ленінський, 25/126 Свідоцтво суб’єкта видавничої справи ДК № 2182 від 13.05.2005 р. Асоціація хірургів Донецької області Друкарня ПРАТ «Поліграфсервіс». Україна, 61012, м. Харків, вул. Червоні ряди, 14 Бондар Г.В. (Донецьк) Верхулецький І.Є. (Донецьк) Веселий С.В. (Донецьк) Грона В.М. (Донецьк) Гюльмамєдов Ф.І. (Донецьк) Денисов В.К. (Донецьк) Думанський Ю.В. (Донецьк) Єпіфанцев О.А. (Донецьк) Журило І.П. (Донецьк) Казаков В.М. (Донецьк) Кардаш А.М. (Донецьк) Колкін Я.Г. (Донецьк) Лобас В.М. (Донецьк) Ничитайло М.Ю. (Київ) Русин В.І. (Ужгород) Серняк Ю.П. (Донецьк) Сєдаков І.Є. (Донецьк) Фомін П.Д. (Київ) Черній В.І. (Донецьк) Редакційна рада Андрющенко В.П. (Львів) Бабчак Мар’ян (Пряшів) Березницький Я.С. (Дніпропетровськ) Бобров О.Є. (Київ) Бойко В.В. (Харків) Василюк С.М. (Івано-Франківськ) Вишневський В.О. (Москва) Возіанов О.Ф. (Київ) Герич І.Д. (Львів) Гешелін С.О. (Одеса) Гранов Д.А. (Санкт-Петербург) Грубнік В.В. (Одеса) Десятерик В.І. (Кривий Ріг) Дзюбановський І.Я. (Тернопіль) Дикан І.М. (Київ) Дронов О.І. (Київ) Запорожченко Б.С. (Одеса) Захараш М.П. (Київ) Каніковський О.Є. (Вінниця) Клименко В.М. (Запоріжжя) Ковальчук Л.Я. (Тернопіль) Копчак В.М. (Київ) Котенко О.Г. (Київ) Кубишкін В.О. (Москва) Кулачек Ф.Г. (Чернівці) Лігоненко О.В. (Полтава) Лупальцов В.І. (Харків) Мамчич В.І. (Київ) Матвійчук Б.О. (Львів) Милиця М.М. (Запоріжжя) Мішалов В.Г. (Київ) Мунтян С.О. (Дніпропетровськ) Ніконенко О.С. (Запоріжжя) Полянський І.Ю. (Чернівці) Поляченко Ю.В. (Київ) Попик М.П. (Львів) Семенюк Ю.С. (Рівне) Сипливий В.О. (Харків) Скіпенко О.Г. (Москва) Тамм Т.І. (Харків) Тутченко М.І. (Київ) Фелештинський Я.П. (Київ) Шаповал С.Д. (Запоріжжя) Шапринський В.О. (Вінниця) Шевчик Орест (Інсбрук) Шевчук І.М. (Івано-Франківськ) Ярема І.В. (Москва) Ярешко В.Г. (Запоріжжя) Редакція не завжди поділяє думку автора публікації. Відповідальність за вірогідність фактів, власних імен та іншої інформації, використаної в публікації, несе автор. Передрук та інше відтворення в якій-небудь формі в цілому або частково статей, ілюстрацій або інших матеріалів дозволені тільки при попередній письмовій згоді редакції та з обов’язковим посиланням на джерело. Усі права захищені. © Український журнал хірургії, 2013 © Асоціація хірургів Донецької області, 2013 © Заславський О.Ю., 2013 Çì³ñò / Contents Ç̲ÑÒ CONTENTS Þ²Ëů JUBILEE Сергей Дмитриевич Шаповал. К 60-летию со дня рождения ...........................................6 Sergey Dmitrievich Shapoval. To the 60th Anniversary..........................................................6 ÎÐÈòÍÀËÜͲ ÄÎÑ˲ÄÆÅÍÍß ORIGINAL RESEARCHES Думанский Ю.В., Шкарбун К.Д., Шкарбун Л.И. Роль ультразвукового исследования в выборе тактики лечения рака яичников ................................8 Dumansky Yu.V., Shkarbun K.D., Shkarbun L.I. The Role of Ultrasound Examination in the Selection of Treatment for Ovarian Cancer .................................8 Ничитайло M.Ю., Загрійчук М.С., Булик І.І., Масюк Ю.І., Гоман А.В. Технічні аспекти симультанних лапароскопічних операцій у хворих на жовчнокам’яну хворобу та супутню хірургічну абдомінальну патологію ....14 Nychytaylo M.Yu., Zagriychuk M.S., Bulyk I.I., Masyuk Yu.I., Goman A.V. Technical Aspects of Simultaneous Laparoscopic Surgeries in Patients with Cholelithiasis and Concomitant Surgical Abdominal Pathology . 14 Матвійчук Б.О., Бочар В.Т., Матвійчук О.Б. Критерії синдрому ентеральної недостатності у стомованих пацієнтів в ургентній абдомінальній хірургії ............................................................................21 Matviychuk B.O., Bochar V.T., Matviychuk O.B. Criteria for Enteral Insufficiency Syndrome in Ostomy Patients in Emergency Abdominal Surgery.......................................................21 Воробей А.В., Шулейко А.Ч., Гришин И.Н., Лурье В.Н., Орловский Ю.Н., Вижинис Ю.И., Бутра Ю.В., Лагодич Н.А. Причины осложнений плановых операций при хроническом панкреатите и пути их корекции ......................................................27 Vorobey A.V., Shuleyko A.Ch., Grishin I.N., Lurye V.N., Orlovsky Yu.N., Vizhinis Yu.I., Butra Yu.V., Lagodich N.А. Reasons for Elective Surgery Complications in Chronic Pancreatitis and Ways of Their Correction ........................................................27 Азимов М.И., Муртазаев С.М., Хасанов А.И., Вохидов У.Н., Иброхимов А.А. Влияние оперативной хейлопластики на рост верхней челюсти у детей с врожденной односторонней расщелиной губы и неба ...........37 Azimov M.I., Murtazaev S.M., Khasanov A.I., Vokhidov U.N., Ibrokhimov A.A. Influence of Operative Cheiloplasty on Growth of the Upper Jaw in Children with Congenital Unilateral Cleft Lip and Palate ....................................37 Фисталь Э.Я., Роспопа Я.А., Гурьянов В.Г. Определение метрической характеристики обширных механических ран конечностей в зависимости от локализации поражения ..........41 Fistal E.Ya., Rospopa Ya.А., Guryanov V.G. Definition of Metric Characteristics of Vast Mechanical Wounds of Limbs Depending on Lesion Location .......................................................41 Кебкало А.Б. Оцінка клінічної ефективності комплексного лікування некротичного панкреатиту з використанням трансплантації стовбурових клітин кордової крові і кріоконсервованої кордової тканини ........................................................47 Kebkalo A.B. Evaluation of Clinical Efficcacy of Complex Treatment for Necrotic Pancreatitis Using Cord Blood Stem Cell Transplantation and Cryopreserved Cord Tissue .....................................................................47 Кондратенко П.Г., Джансыз И.Н. Хирургическая тактика у больных с острым небилиарным асептическим некротическим панкреатитом в зависимости от объема поражения поджелудочной железы ......................54 Kondratenko P.G., Dzhansyz I.N. Surgical Approach in Patients with Acute Non-biliary Aseptic Pancreatitis, Depending on Size of Pancreatic Lesions ...................................................54 Душмухамедов М.З., Юлдашев А.А., Хасанов А.И., Муртазаев С.С., Душмухамедов Д.М. Отдаленные результаты костной пластики дефекта альвеолярного отростка у пациентов с расщелиной губы и неба ......................................60 Dusmuhamedov M.Z., Yuldashev A.A., Khasanov A.I., Murtazayev S.S., Dusmuhamedov D.M. The Latest Results of Bone Grafting of the Defect in the Alveolar Process in Patients with Cleft Lip and Palate ...............................................................60 ¹2 (21) • 2013 www.mif-ua.com 3 Çì³ñò / Contents Сличко И.О., Лобанов С.М., Дирда О.О. Оптимизация спазмолитической терапии в комплексном лечении хирургических больных .............................................63 Slichko I.O., Lobanov S.M., Dyrda O.O. Optimization of Antispasmodic Therapy in Combination Treatment of Surgical Patients .......................................................63 Романюк Т.В., Дзюбановський І.Я. Ендотеліальна дисфункція як предиктор на етапах формування синдрому портальної гіпертензії ...............................................68 Romaniuk T.V., Dzyubanovsky I.Ya. Endothelial Dysfunction as a Predictor of Portal Hypertension Syndrome at the Early Stages ........................................................68 Іванчов П.В. Хірургічне лікування гострокровоточивого раку з локалізацією у тілі шлунка.............................71 Ivanchov P.V. Surgical Treatment of Acute-Bleeding Cancer with Localization in the Body of Stomach ................71 Хасанов А.И., Ишанкулов Ш.Б., Байходжаева Э.Б., Иброхимов А.А. Параметры системы гемостаза у детей раннего возраста с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области, сочетанными с анемией ...........................................76 Khasanov A.I., Ishankulov Sh.B., Baykhodjayeva E.B., Ibrokhimov A.A. Indicators of System of Hemostasis in Children of Early Age with Purulent Inflammatory Diseases of Maxillofacial Area Сombined with Anaemia................................................................76 Польовий В.П., Сидорчук Р.І., Вознюк С.М., Паляниця А.С. Оцінка та прогнозування ступеня тяжкості перебігу раннього післяопераційного періоду у хворих на гострі хірургічні захворювання черевної порожнини, ускладнені перитонітом......................80 Polyovy V.P., Sydorchuk R.I., Voznyuk S.M., Palyanytsia A.S. Evaluation and Prediction of the Degree of Severity of Early Postoperative Period in Patients with Acute Surgical Diseases of the Abdominal Cavity, Complicated by Peritonitis .............................80 Ярошенко К.О. Дозування інгібіторів протонної помпи при гострих гастродуоденальних виразкових кровотечах..............................................85 Yaroshenko K.O. Dosage of Proton Pump Inhibitors in Acute Gastroduodenal Ulcer Bleedings .............................................................85 Мирзахмедов М.М. Опыт лечения болезни Гиршпрунга у взрослых ....................................................................89 Mirzakhmedov M.M. Experience in the Treatment of Hirschsprung’s Disease in Adults ...........................................................89 Рощин Ю.В. Влияние геометрических характеристик камней мочеточника на их спонтанную элиминацию......95 Roshchin Yu.V. Influence of Geometric Characteristics of Ureteral Calculi on Their Spontaneous Elimination .................95 Тутченко М.І., Васильчук О.В., Піотрович С.М., Мамонов О.В. Грижа як ускладнення лапароскопічних операцій ......................................99 Tutchenko М.І., Vasylchuk O.V., Piotrovych S.M., Mamonov O.V. Hernia as Complication of Laparoscopic Interventions ..................................................................99 Шадиев С.С., Азимов М.И. Взаимосвязь показателей эндогенной интоксикации с содержанием жирных кислот у детей с флегмонами челюстно-лицевой области ........102 Shadiev S.S., Azimov M.I. Relationship of the Parameters of Endogenous Intoxication with Fatty Acids in Patients with Phlegmons of the Maxillofacial Region ...........102 Шейко В.Д., Кизименко О.О., Кравченко С.П. Оцінка ефективності загальноклінічних обстежень у ранній діагностиці гострого панкреатиту ..............................................106 Sheyko V.D., Kyzymenko O.O., Kravchenko S.P. Evaluation of General Clinical Examination Effectiveness for Early Detection of Acute Pancreatitis ..................................................................106 Клименко М.В. Особенности цитокиновой реактивности при остром и хроническом панкреатите............111 Klimenko M.V. Features of Cytokine Reactivity in Acute and Chronic Pancreatitis...........................................111 Хаджибаев А.М., Алиджанов Ф.Б., Арипов У.Р. Применение эндовидеохирургической технологии в лечении острого аппендицита ......115 Khadjibayev A.M., Alimdjanov F.B., Aripov U.R. Applying of Endovideosurgical Technology in Treatment of Acute Appendicitis .........................115 Котенко О.Г., Гриненко А.В., Попов А.О., Коршак А.А., Гусев А.В., Федоров Д.А., Григорян М.С. Инновационные технологии в хирургическом лечении гепатоцеллюлярной карциномы с опухолевым тромбозом воротной вены ...........119 Kotenko O.G., Grinenko A.V., Popov A.O., Korshak A.A., Gusev A.V., Fedorov D.A., Grigoryan M.S. Innovative Technologies in the Surgical Treatment of Hepatocellular Carcinoma with Portal Vein Tumor Thrombosis ...................................................................119 4 Óêðà¿íñüêèé æóðíàë õ³ðóð㳿, ISSN 1997-2938 ¹2 (21) • 2013 Çì³ñò / Contents Кондратенко П.Г., Раденко Е.Е., Жариков С.О. Комплексная медикаментозная терапия при остром язвенном гастродуоденальном кровотечении ............................................................128 Kondratenko P.G., Radenko Ye.Ye., Zharikov S.O. Comprehensive Medical Therapy in Acute Gastroduodenal Ulcer Bleeding .............................................................128 ÏβÄÎÌËÅÍÍß Ç ÏÐÀÊÒÈÊÈ CASE REPORT Журило И.П., Литовка В.К., Латышов К.В., Черкун А.В. Нагноившаяся кистозная лимфангиома забрюшинного пространства у ребенка 9 месяцев....................................................................135 Zhurilo I.P., Litovka V.K., Latyshov K.V., Cherkun A.V. Festering Retroperitoneal Cystic Lymphangioma in a 9-month-old Child ...............................................135 Кардаш А.М., Гюлямерьянц В.А., Кузнецов С.Н., Белькевич Н.А. Опыт успешного хирургического лечения гигантской паравертебральной липомы у ребенка в возрасте 1 год 3 месяца ...................138 Kardash A.M., Gyulyameryants V.A., Kuznetsov S.N., Belkevich N.A. Experience of Successful Surgical Treatment of Giant Paravertebral Lipoma in a Child aged 1 Year 3 Months ...............................138 Капшитарь А.В. Болезнь Гиршпрунга с огромным копролитом, вызвавшим острую обтурационную толстокишечную непроходимость у больного среднего возраста .............................141 Kapshitar A.V. Hirschsprung’s Disease with Giant Fecalith, Which Caused Acute Obturative Colonic Obstruction in a Patient оf Middle Age.........................................141 ÎÃËßÄÈ ÒÀ ÄÈÑÊÓѲ¯ REVIEWS AND DISCUSSIONS Дронова В.Л., Дронов А.И., Крючина Е.А., Теслюк Р.С., Луценко Е.В., Насташенко М.И. Симультанные операции при сочетанных хирургических и гинекологических заболеваниях.......................143 Dronova V.L., Dronov A.I., Kryuchina Ye.A., Teslyuk R.S., Lutsenko Ye.V., Nastashenko M.I. Simultaneous Operations in Combined Surgical and Gynecological Diseases ...................................143 Хацко В.В., Шаталов А.Д., Войтюк В.Н., Фоминов В.М., Матвиенко В.А. Острый холангит и билиарный сепсис (научный обзор) ........................................................152 Khatsko V.V., Shatalov A.D., Voityuk V.N., Fominov V.M., Matviyenko V.A. Acute Cholangitisa and Biliary Sepsis (Scientific Review) ......................................................152 Жадинский Н.В., ЖадинскиЙ А.Н. Пато- и саногенетические аспекты раневого процесса (обзор литературы)..............................158 Zhadynsky N.V., Zhadynsky A.N. Patho- and Sanogenetic Aspects of Wound Process (Literature Review) .....................158 Мамчич В.І., Погорєлов О.В., Воскобойнік О.Ю. Хірургічне лікування щитоподібної залози: історія та перспективи подальшого вивчення (науковий огляд) .......................................................163 Mamchych V.I., Pogorelov O.V., Voskoboynik O.Yu. Surgical Treatment of Thyroid Gland: History and Perspective of Further Study (Scientific Review) ......................................................163 Хацко В.В., Потапов В.В., Пархоменко А.В., Фоминов В.М. Использование гемодиализа, плазмафереза и новых способов детоксикации в лечении билиарного сепсиса (научный обзор) ...............167 Khatsko V.V., Potapov V.V., Parkhomenko A.V., Fominov V.M. The Use of Hemodialysis, Plasmapheresis and New Ways of Detoxification in the Treatment of Biliary Sepsis (Scientific Review) ............................167 ÏÈÒÀÍÍß ÏÅÄÀÃÎòÊÈ ISSUES OF PEDAGOGY Гринь В.К., Бассов О.І., Соболєв Д.В., Воробйов А.С. Впровадження системи дистанційного навчання в робочій практиці лікаря загальної практики — сімейної медицини ...................................................171 Gryn V.K., Bassov O.I., Sobolev D.V., Vorobyov A.S. Introduction of Distance-Learning System into the Practice of General Practitioner — Family Doctor .............................................................171 До уваги авторів .................................................... 175 Information for Authors .......................................... 175 Информация для подписчиков ............................ 176 Information for Subscribers .................................... 176 Анкета читателя .................................................... 180 Reader’s Questionnaire ......................................... 180 ¹2 (21) • 2013 www.mif-ua.com 5 Þâ³ëå¿ Jubilee ÑÅÐÃÅÉ ÄÌÈÒÐÈÅÂÈ× ØÀÏÎÂÀË Ê 60-ËÅÒÈÞ ÑÎ ÄÍß ÐÎÆÄÅÍÈß SERGEY DMITRIEVICH SHAPOVAL TO THE 60TH ANNIVERSARY 2 августа 2013 г. исполняется 60 лет со дня рождения и 37 лет трудовой, научной и педагогической деятельности первого проректора ГУ «Запорожская медицинская академия последипломного образования МЗ Украины» доктора медицинских наук, профессора, заведующего кафедрой амбулаторной гнойно-септической хирургии и ультразвуковой диагностики Сергея Дмитриевича Шаповала. С.Д. Шаповал родился в пгт. Горностаевка Херсонской области. Среднюю школу закончил с золотой медалью и в 1970 г. поступил в Запорожский медицинский институт. По окончании института с отличием в 1976 г. работал врачом-хирургом 5-й городской больницы скорой помощи г. Запорожья. Закончил клиническую ординатуру на кафедре хирургии Запорожского медицинского института и с 1984 г. возглавил хирургическое отделение № 2 (гнойное отделение) 3-й городской клинической больницы г. Запорожья. Первым учителем С.Д. Шаповала был профессор С.М. Луценко, под руководством которого была защищена кандидатская диссертация «Клинико-цитохимические параллели при остром аппендиците в возрастном аспекте». Практически 30 лет руководя отделением, С.Д. Шаповал преобразовал его в мощный научно-практический центр, где оказывается помощь пациентам с гнойно-септическими заболеваниями и осложненными формами диабетической стопы. На сегодня центр имеет самый большой в Украине опыт лечения больных с сепсисом, а докторская диссертация С.Д. Шаповала (научный консультант — профессор Б.М. Дaценко) «Особенности течения и лечения сепсиса у больных с 6 гнойно-воспалительными процессами мягких тканей» защищена в 2000 г. впервые в Украине. С 1994 г. С.Д. Шаповал работает на должности доцента кафедры хирургии с курсом гнойно-септической хирургии Запорожской медицинской академии последипломного образования, а с 2000 г. он — профессор этой кафедры. В 2002 г. ему присвоено ученое звание профессора. В 2001 г. он избран на должность проректора по учебной работе академии, а с 2006 г. он — первый проректор по научно-педагогической работе ЗМАПО. После организации в академии кафедры амбулаторной гнойно-септической хирургии и УЗД С.Д. Шаповал ее возглавил. Под руководством С.Д. Шаповала разработаны и успешно применяются в клинической практике многочисленные нововведения, касающиеся организационно-тактических и лечебно-диагностических вопросов у пациентов с гнойно-септической патологией. Внедрение экспрессметода определения чувствительности микробных возбудителей к антибактериальным препаратам дало возможность получать ответ уже через 4 часа, результатом чего стало уменьшение летальности до уровня ведущих мировых клиник. Одним из приоритетных направлений хирургической и научной деятельности профессора С.Д. Шаповала является разработка различных аспектов лечения осложненного синдрома диабетической стопы. На ХХІІ съезде хирургов Украины (Винница, 2010) была предложена хирургическая классификация этого осложнения, а на VI съезде сосудистых хирургов и ангиологов Украины с международным участием (Уж- Óêðà¿íñüêèé æóðíàë õ³ðóð㳿, ISSN 1997-2938 ¹2 (21) • 2013 Þâ³ëå¿ / Jubilee город, 2012) классификация была утверждена и рекомендована к широкому внедрению. Классификация была опубликована в 11 ведущих медицинских изданиях США, вошла в Федеральную библиотеку собраний страны. Последующие публикации были в Великобритании и Российской Федерации. Большое внимание С.Д. Шаповал уделяет научнопедагогической работе и подготовке врачебных кадров. Его научные разработки отражены более чем в 250 публикациях, 11 авторских свидетельствах, 7 учебниках, 6 методических рекомендациях под грифом МЗ Украины, 3 монографиях, 5 учебных пособиях, многочисленных информационных письмах и нововведениях. Под руководством С.Д. Шаповала защищены 1 докторская и 10 кандидатских диссертаций и завершаются еще три. Подтверждением новизны и практического значения деятельности профессора С.Д. Шаповала является присвоение ему почетного звания «заслужений лікар України» и Государственной премии Украины в области науки и техники. Профессор С.Д. Шаповал — член Координационного совета последипломного образования МЗ Украины, эксперт совета по медицине и фармации при Аккредитационной комиссии МОН Украины, член Международного общества по антибактериальной терапии «МАКМАХ», заместитель председателя специализированного ¹2 (21) • 2013 совета по хирургии ГУ «ЗМАПО МЗ Украины», заместитель главного редактора журнала «Сучасні медичні технології», член редакционных советов специализированных журналов по хирургии Украины. За активную общественную деятельность он награжден юбилейной медалью «За розвиток Запорізького краю» и медалью «За особистий внесок у розвиток м. Запоріжжя». Свой юбилей профессор С.Д. Шаповал встречает полным сил и творческих замыслов, с присущей ему энергией, продолжает готовить хирургические кадры и оказывать высококвалифицированную специализированную помощь больным. Сотрудники Государственного учреждения «Запорожская медицинская академия последипломного образования МЗ Украины», работники клиники, ученики и друзья поздравляют глубокоуважаемого профессора Сергея Дмитриевича Шаповала с юбилеем и желают ему крепкого здоровья, творческого долголетия и свершения всех замыслов и пожеланий. Редакционный совет, редакционная коллегия и редакция журнала «Український журнал хірургії» поздравляют Сергея Дмитриевича Шаповала с юбилеем, желают крепкого здоровья, больших творческих успехов и свершений на благо Украины. www.mif-ua.com 7 Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ Original Researches УДК 618.11–006.6–073.47 ДУМАНСКИЙ Ю.В., ШКАРБУН К.Д., ШКАРБУН Л.И. Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, Донецк, Украина ÐÎËÜ ÓËÜÒÐÀÇÂÓÊÎÂÎÃÎ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß Â ÂÛÁÎÐÅ ÒÀÊÒÈÊÈ ËÅ×ÅÍÈß ÐÀÊÀ ßÈ×ÍÈÊΠРезюме. Проведена оценка возможностей ультразвукового исследования в оценке распространенности и стадии рака яичников для определения оптимальной тактики хирургического лечения. Предложены оригинальные способы повышения информативности УЗИ: трансректальное исследование и трансвагинальное исследование с водным контрастированием прямой кишки, эффективность которых оценена на материале 19 больных раком яичников. Отмечено, что применение собственных методов позволило в 7 (36,8 %) случаях дополнить результаты традиционного исследования, в том числе в 3 (15,8 %) — дополнительно выявить вовлечение окружающих органов, в 4 (21,1 %) — поражение регионарных лимфоузлов, что оказало влияние на выбор тактики лечения больных. Сделан вывод о клинической значимости разработанных способов и возможности их широкого применения для стадирования онкологического процесса и выбора оптимальной хирургической тактики. Ключевые слова: рак яичников, хирургическое лечение, ультразвуковая диагностика, распространенность процесса, стадирование рака. Рак яичников (РЯ) характеризуется широким распространением, высокой заболеваемостью и смертностью (в Украине соответственно 15,7 и 9,8, в Донецкой области — 17,4 и 10,3 на 100 000 женского населения [5]) и является наиболее агрессивным заболеванием женской половой сферы [1]. Основным методом лечения РЯ является хирургический метод. Уровень его успеха непосредственно зависит от правильности выбора тактики лечения с учетом стадии заболевания и распространенности процесса, что указывает на важность совершенствования диагностического процесса. Одним из приоритетных методов диагностики онкогинекологических заболеваний является ультразвуковое исследование (УЗИ). Его достоинствами являются информативность, доступность, отсутствие лучевой нагрузки, возможность многократных обследований и использования в качестве скринингового метода [8, 9]. УЗИ в В-режиме, широко применяемое в качестве скринингового метода, в диагностике опухолей яичников характеризуется высокой чувствительностью (дл 100 %), однако его специфичность значительно ниже — около 50 % [7]. Важную диагностическую информацию об особенностях васкуляризации опухоли и гемодинамики в ее сосудах предоставляет исследование в допплерографических режимах — цветного и энергетического допплеровского картирования и импульсной допплерометрии, позволяющее значительно снизить 8 уровень ложноположительных результатов, повысив тем самым специфичность и положительную прогностическую ценность метода [2]. Несмотря на активное исследование путей оптимизации УЗИ в скрининговом выявлении РЯ, до настоящего времени остается открытым вопрос о возможностях метода в оценке распространенности процесса, взаимосвязи опухоли с соседними органами, крупными магистральными сосудами, тазовой клетчаткой и брюшиной. В то же время эти данные необходимы для определения оптимальной тактики лечения больных РЯ, прежде всего для решения вопроса о целесообразности лапаротомии и использования неоадъювантной химиотерапии [6]. Цель работы: оценка роли ультразвукового исследования и разработка путей повышения его эффективности в определении тактики хирургического лечения яичников. Ìàòåðèàë è ìåòîäû В изучаемую выборку были включены 19 женщин в возрасте 42–67 лет (в среднем 58,0 ± 9,2 года) с морфологически верифицированным РЯ во ІІ стадии, которым было рекомендовано оперативное лечение. Всем пациенткам было проведено трансвагинальное ультразвуковое исследование (ТВУЗИ) по стан© Думанский Ю.В., Шкарбун К.Д., Шкарбун Л.И., 2013 © «Украинский журнал хирургии», 2013 © Заславский А.Ю., 2013 Óêðà¿íñüêèé æóðíàë õ³ðóð㳿, ISSN 1997-2938 ¹2 (21) • 2013 Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ / Original Researches а б в г Рисунок 1. Процесс контрастирования прямой кишки: а — введение 50 мл жидкости, б — 100 мл (в резервуаре определяется наконечник), в — 150 мл, г — полное заполнение — 300 мл жидкости дартному протоколу на эхосканере экспертного класса Аplio МХ, модель SSA-780 A, с использованием абдоминального и интракавитарного мультичастотных датчиков частотой 5–2 и 9–7 МГц соответственно. Всем женщинам перед оперативным лечением дополнительно были проведены исследования по разработанным методикам, включавшие трансректальное исследование (ТРУЗИ) органов и структур малого таза и ТВУЗИ с контрастированием прямой кишки; эти пациентки вошли в основную группу, остальные 33 пациентки составили, соответственно, контрольную группу. ТРУЗИ проводили всем женщинам с объемом опухоли свыше 200 см3 на фоне асцита, локализованного преимущественно в малом тазу, различной степени выраженности — от 30 мл и более. За 2–3 часа до исследования очищался кишечник. Исследование проводили в двух положениях пациентки — на обоих боках с подтянутыми к животу коленями, с использованием инструментально-мануального приема, заключающегося в смещении датчика в стороны и нажатии рукой на переднюю брюшную стенку. Оценивали перистальтику, просвет, структуру стенки ¹2 (21) • 2013 кишок и окружающих тканей. Прежде всего обращали внимание на целостность, сохранение слоистости стенок, наличие опухолевых инфильтратов, их подвижность и смещаемость, а также на состояние регионарных лимфоузлов. При тесном соприкосновении опухолевого инфильтрата с подвздошными сосудами определяли наличие или отсутствие инвазивного повреждения. Оригинальный способ ТВУЗИ с контрастированием прямой кишки [4] выполняли следующим образом. В положении пациентки на спине с приподнятым тазом в прямую кишку под трансвагинальным ультразвуковым контролем вводили наконечник кружки Эсмарха с надетым на него латексным резервуаром, освобожденным от воздуха. В резервуар под непрерывным ультразвуковым контролем постепенно вводили теплую воду в объеме, необходимом для тугого заполнения прямой кишки (300–500 мл), до появления первых болевых ощущений у пациентки. Ультразвуковая картина в ходе процесса контрастирования представлена на рис. 1. Ввиду особенностей крово- и лимфоснабжения органов малого таза у женщин (анастомозирование www.mif-ua.com 9 Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ / Original Researches лимфатических сосудов матки и яичников с сосудами прямой кишки в области прямокишечно-влагалищной перегородки) основной задачей ультразвукового исследования явились выявление инфильтрации опухолью окружающих органов и тканей, поиск диссеминатов и пораженных лимфатических узлов. При проведении исследования определяли размеры и объем опухолевого инфильтрата, его инвазию в близлежащие анатомические структуры — матку, маточные трубы, мочевой пузырь, прямую кишку, задний свод влагалища, пузырно- и прямокишечноматочное углубления, прямокишечно-влагалищную перегородку, окружающую клетчатку. В режимах энергетического и цветового допплеровского картирования и импульсной допплерометрии последовательно исследовали особенности кровотока в отдельных участках опухоли (капсула, периферическая и центральная зоны), а также в лимфатических узлах. Морфологическая верификация диагнозов проведена во всех 19 случаях: путем цитологического исследования асцитической жидкости из брюшной полости — в 8 (42,1 %) наблюдениях, из малого таза (аспирация через задний свод) — в 9 (47,4 %) и гистологического исследования биоптата, полученного лапароскопическим доступом, — в 2 (10,5 %) случаях. Ðåçóëüòàòû è îáñóæäåíèå При УЗИ по традиционной методике во всех случаях удалось визуализировать рак яичников, имевший характерную эхографическую картину [4]. При сравнительном анализе результатов исследований, проведенных с применением собственных методов (основная группа), отмечено улучшение визуализации по сравнению с контрольной группой. Изменение положения тела во время ТРУЗИ позволило при смещении датчика в стороны и нажатии рукой на переднюю брюшную стенку получить изображение опухолевых инфильтратов, оценить их подвижность и эластичность, получить изображение задней стенки малого таза, сигмовидной, слепой кишок и частично — петель тонкой кишки. При ТРУЗИ в 3 случаях (15,8 %) выявлена тазовая лимфаденопатия, проявившаяся наличием одного (рис. 2) или нескольких (рис. 3) структурно измененных увеличенных лимфоузлов, расположенных в параректальной клетчатке и заднем своде, инфильтрация стенки прямой кишки (рис. 4). ТВУЗИ с водным контрастированием прямой кишки позволило в 4 (21,1 %) случаях выявить патологические изменения в малом тазу, не определяемые при исследовании традиционными методами: инвазию опухоли в стенку прямой кишки (рис. 4), поражение лимфоузлов в проекции задней стенки малого таза (рис. 5), опухолевый диссеминат в параректальной клетчатке (рис. 6), метастаз в область тазовой брюшины (рис. 7). 10 Рисунок 2. ТРУЗИ: солитарный лимфоузел в параректальной клетчатке Таким образом, в основной группе у 7 (36,8 %) женщин были получены дополнительные сведения относительно распространенности опухолевого процесса, что оказало влияние на выбор тактики лечения. На основании проведенных исследований с применением собственных методов оптимизации визуализации у 4 (21,1 %) женщин полученные данные позволили изменить стадию заболевания, определенную традиционным исследованием (табл. 1), что дало основание для изменения тактики хирургического лечения, коррекции неоадъювантной терапии. Опыт использования предложенных методик ТРУЗИ и водного контрастирования прямой кишки показал, что они несколько сложны в выполнении, удлиняют процесс обследования и требуют участия двух ассистентов. Однако получаемые сведения имеют высокую клиническую значимость и оказывают влияние на выбор тактики хирургического лечения больных раком яичников. Âûâîäû Для выбора тактики хирургического лечения рака яичников необходима оценка распространенности и стадии онкологического процесса, в чем приоритетную роль играет УЗИ в связи с доступностью, информативностью, отсутствием лучевой нагрузки, возможностью многократных исследований в динамике. Повысить эффективность ультразвукового исследования в оценке распространенности и стадирования рака яичников позволяют разработанные способы оптимизации — трансректальное исследование и трансвагинальное исследование с контрастированием прямой кишки. Предложенные методы позволили в 7 (36,8 %) случаях дополнить результаты традиционного исследования: у 3 (15,8 %) женщин выявить дополнительно вовлечение окружающих органов, у 4 (21,1 %) — поражение регионарных лимфоузлов, что оказало влияние на выбор тактики лечения больных. Óêðà¿íñüêèé æóðíàë õ³ðóð㳿, ISSN 1997-2938 ¹2 (21) • 2013 Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ / Original Researches Рисунок 3. ТРУЗИ: два структурно измененных лимфоузла в заднем своде Рисунок 4. ТРУЗИ: инфильтрация стенки прямой кишки (опухолевый диссеминат) Рисунок 5. ТВУЗИ с контрастированием прямой кишки: инвазия опухоли в стенку прямой кишки Рисунок 6. ТВУЗИ с контрастированием прямой кишки: пораженные лимфоузлы в проекции задней стенки малого таза Рисунок 7. ТВУЗИ с контрастированием прямой кишки: опухолевый диссеминат в параректальной клетчатке Рисунок 8. ТВУЗИ с контрастированием прямой кишки: метастазирование в область тазовой брюшины задней стенки малого таза ¹2 (21) • 2013 www.mif-ua.com 11 Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ / Original Researches Таблица 1. Сравнительная характеристика различных методов ультразвуковой диагностики в стадировании рака яичников Признаки Стандартное УЗИ (n = 19) Наличие в малом тазу метастатических лимфоузлов 1 (5,3 %) Вовлечение в процесс прямой кишки и параректальной клетчатки Собственные способы (n = 19) – ТВУЗИ с контрастированием ТРУЗИ 2 (10,5 %) 3 (15,8 %) 1 (5,3 %) 2 (10,5 %) (5,3 %) Вовлечение ректовагинальной перегородки – – 1 (5,3 %) Вовлечение заднего свода влагалища – – 1 (5,3 %) 1 (5,3) % 3 (15,8 %) 7 (36,8 %) Всего Стадия заболевания: вторая третья 12 (63,2 %) 7 (36,8 %) С учетом отсутствия лучевой нагрузки исследования с применением предложенных методов могут проводиться неоднократно для оценки эффективности проводимого специального лечения. Ñïèñîê ëèòåðàòóðû 5. 6. 1. Вельшер Л.З., Поляков Б.И., Петерсон С.Б. Клиническая онкология. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — С. 387-403. 2. Лучевая диагностика злокачественных опухолей яичников / Терновой С.К., Насникова И.Ю., Морозов С.П. [и др. ] // Вестник рентгенологии и радиологии. — 2009. — № 4–6. — С. 4757. 3. Михановский А.А. Оценка эффективности неоадъювантной химиотерапии у больных раком яичников / А.А. Михановский, А.В. Прокопюк, Т.Д. Павлова // Матеріали XI з’їзду онкологів України, 29 травня — 02 червня 2006 р., Судак, Крим. — Київ, 2006. — С. 188-189. 4. Пат. 74079 Україна, МПК А61В8/08. Спосіб діагностики новоутворень яєчників / Шкарбун К.Д., Шкарбун Л.І.; заявник та патентовласник Донецький національний медичний університет ім. М. Горького. ― № u 201206371; заявл. 28.05.2012; опубл. 10.10.2012, Бюл. № 19. 7. 8. 9. 8 (42,1 %) 11 (57,9 %) Показники здоров’я населення та діяльності медичних установ Донецької області (включно з ЛПЗ безпосередньо підпорядкованих МОЗ) за 2011 рік: статистичні матеріали. — Донецьк, 2011. — 270 с. Прокопюк О.В. Клiнiко-бiохiмiчнi та ультразвуковi критерiї оцінки ефективностi неoад’ювантної полiхiмiотерапiї у хворих на рак яєчників III–IV стадiй: автореф. дис. на здоб. наук. ступ. канд. мед. наук. — К., 2010. — 24 с. Синицина М.Е. Роль ультразвуковой томографии в предоперационном стадировании и оценке эффективности лечения рака яичников : Дисс. на соиск. ученой степени канд. мед. наук / М.Е. Синицина. — М., 2007. — 140 с. Guidelines and Selection Criteria for Secondary Cytoreductive Surgery in Patients with Recurrent, Platinum-Sensitive Epithelial Ovarian Carcinoma / Chi D.S., McCaughty K., Diaz John P. [et al] // CANCER. — 2006. — Vol. 106, № 9. — Р. 1933-1939. Lutz A.M., Willmann K.J., Drescher Ch.W. Early Diagnosis of Ovarian Carcinoma: Is a Solution in Sight? // Radiology. — 2011. — Vol. 259, №. 2. — P. 329-345. Получено 17.04.13 Думанський Ю.В., Шкарбун К.Д., Шкарбун Л.І. Донецький національний медичний університет ім. М. Горького, Донецьк, Україна РОЛЬ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ДОСЛІДЖЕННЯ У ВИБОРІ ТАКТИКИ ЛІКУВАННЯ РАКУ ЯЄЧНИКІВ Резюме. Проведено оцінку можливостей ультразвукового дослідження в оцінці поширеності та стадії раку яєчників для визначення оптимальної тактики хірургічного лікування. Запропоновані оригінальні способи підвищення інформативності УЗД: трансректальне дослідження і трансвагінальне дослідження з водним контрастуванням прямої кишки, ефективність яких оцінена на матеріалі 19 хворих на рак яєчників. Зазначено, що застосування власних методів дозволило в 7 (36,8 %) випадках доповнити результати традиційного 12 дослідження, у тому числі в 3 (15,8 %) — додатково виявити залучення оточуючих органів, у 4 (21,1 %) — ураження реґіонарних лімфовузлів, що вплинуло на вибір тактики лікування хворих. Зроблено висновок щодо клінічної значущості розроблених способів і можливості їх широкого застосування для стадіювання онкологічного процесу і вибору оптимальної хірургічної тактики. Ключові слова: рак яєчників, хірургічне лікування, ультразвукова діагностика, поширеність процесу, стадіювання раку. Óêðà¿íñüêèé æóðíàë õ³ðóð㳿, ISSN 1997-2938 ¹2 (21) • 2013 Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ / Original Researches Dumansky Yu.V., Shkarbun K.D., Shkarbun L.I. Donetsk National Medical University named after M. Gorky, Donetsk, Ukraine THE ROLE OF ULTRASOUND EXAMINATION IN THE SELECTION OF TREATMENT FOR OVARIAN CANCER Summary. Despite the active exploration of ways of optimization the ultrasound examination in the detecting of ovarian cancer screening, questions concerning the possibilities of the method in the evaluation of the prevalence of the process, the relationship of the tumor to adjacent organs and large blood vessels, pelvic adipose tissue and peritoneum still remain unresolved. At the same time, these data are necessary to determine the tactics of optimal treatment for patients with ovarian cancer, first of all to decide on the feasibility of laparotomy and using of neoadjuvant therapy. We have assessed the possibility of ultrasound examination in the assessment of the prevalence and stage of ovarian cancer to determine the optimal surgical treatment. Taking into account the peculiarities of blood and lymph supply of pelvic organs in women (the presence of anastomosis of lymphatic vessels of the uterus and ovaries with the vessels of the rectum in the recto-vaginal septum), the main objective of the US examination was to identify the tumor infiltration of surrounding organs and tissues, searching the local metastases and involvement of the regional lymph nodes. The original methods of the improving the conventional ultrasound are suggested: transvaginal and transrectal examination with a water-contrast enhancement of the rectum, which effectiveness is evaluated on the material of 19 patients with ovarian cancer. Selection of women for additional research was conducted on the basis of the following criteria: tumor volume must be greater than 200 cm3, blurring the boundaries between tumor infiltration ¹2 (21) • 2013 and surrounding organs, the presence of pelvic ascites. It is noted that the application of own original methods allowed in 7 (36.8 %) cases to supplement the results of conventional research, including in 3 cases (15.8 %) — reveal the involvement of surrounding organs additionally, in 4 cases (21.1 %) — the involvement of the regional lymph nodes, that had an impact on treatment choice of patients as stage II disease transferred to III and neoadjuvant therapy was appointed to these patients. The proposed new original methods of investigation of pelvic cavity made possible to evaluate the effectiveness of treatment in the process of dynamic screening on the basis of standard (conventional) and additional sonographic criteria, which we have developed, including assessment of the condition of the surrounding organs and tissues (rectum, pararectal adipose tissue, loops of cecum and sigmoid colon, rectovaginal area, pelvic peritoneum, iliac vessels). The proposed new original diagnostic ultrasound methods enabled to optimize conventional techniques, improved the quality of the US study of ovarian cancer and can be recommended for widespread use by medical diagnosticians in oncology and gynecology. It is concluded that the clinical relevance of the developed original methods and the possibility of their wide application in the staging of cancer process and the selection of the optimal surgical treatment. Key words: ovarian cancer, surgery, ultrasound diagnostics, the prevalence of the process, staging of cancer. www.mif-ua.com 13 Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ Original Researches УДК 616.366-003.7:616.381]-072.1-089.85 НИЧИТАЙЛО M.Ю., ЗАГРІЙЧУК М.С., БУЛИК І.І., МАСЮК Ю.І., ГОМАН А.В. Національний інститут хірургії та трансплантології України ім. О.О. Шалімова НАМНУ, Київ, Україна ÒÅÕͲ×Ͳ ÀÑÏÅÊÒÈ ÑÈÌÓËÜÒÀÍÍÈÕ ËÀÏÀÐÎÑÊÎϲ×ÍÈÕ ÎÏÅÐÀÖ²É Ó ÕÂÎÐÈÕ ÍÀ ÆÎÂ×ÍÎÊÀÌ’ßÍÓ ÕÂÎÐÎÁÓ ÒÀ ÑÓÏÓÒÍÞ Õ²ÐÓÐò×ÍÓ ÀÁÄÎ̲ÍÀËÜÍÓ ÏÀÒÎËÎÃ²Þ Резюме. У даній статті аналізується власний досвід виконання симультанних лапароскопічних операцій у період 2005–2012 років. Описані окремі технічні аспекти хірургічних операцій, внаслідок упровадження яких вдалося значно покращити результати лікування хворих на жовчнокам’яну хворобу та супутню хірургічну патологію органів черевної порожнини. Основна увага приділена методиці постановки лапаропортів для виконання симультанних лапароскопічних операцій та постановці першого троакару. Âñòóï Жовчнокам’яна хвороба (ЖКХ) є однією з найчастіших хірургічних хвороб [1]. Серед дорослого населення, за даними різних авторів, частота виникнення ЖКХ становить 10–15 % [2], причому в жіночого населення частота виникнення даної патології в 4–6 разів вища [1, 2]. Крім того, у хворих на ЖКХ нерідко зустрічається інша супутня хірургічна патологія [3]. Взагалі, за даними ВООЗ, кількість хворих на декілька хвороб одночасно, які потребують хірургічної корекції, у розвинених країнах світу становить до 30 % [4, 5]. При цьому відсоток хворих на поєднану хірургічну патологію, при якій однією з хірургічних хвороб є ЖКХ, достеменно невідомий і, за даними різних авторів, становить від 3 до 8 % усіх пацієнтів хірургічних стаціонарів. Лікувальна тактика хворих на ЖКХ чітко визначена, золотим стандартом у хірургічному лікуванні ЖКХ є лапароскопічна холецистектомія (ЛХЕ) [6]. Так само чітко визначена хірургічна тактика при інших хірургічних хворобах органів черевної порожнини. Однак у випадку, коли одночасно діагностовано кілька хірургічних хвороб, тактика хірургічного лікування абсолютно не визначена, не існує стандартів, чітких алгоритмів, показань та протипоказань тощо. Відповідно, кожен хірург постає перед необхідністю на свій розсуд визначати тактику хірургічного лікування таких хворих, замість того, щоб керуватись чітко розробленим алгоритмом лікування такої складної категорії хворих. Не меншою проблемою є і техніка виконання симультанних лапароскопічних операцій, адже правильний вибір доступу та точок уведення лапаропортів у дано14 му випадку має вирішальне значення. Неправильна позиція троакарів призводить до незручностей щодо технічного виконання і, як наслідок, до виникнення інтраопераційних ускладнень. Не менш важлива проблема — тактика виконання лапароскопічних симультанних операцій у хворих, які вже мають в анамнезі операції на органах черевної порожнини. А тому вирішення цих проблем сприяло б поширенню та більш активному впровадженню в клінічну практику симультанних лапароскопічних операцій. Ìàòåð³àë ³ ìåòîäè Нами був зроблений ретроспективний аналіз історій хвороб 2926 хворих на жовчнокам’яну хворобу, які перебували на стаціонарному лікуванні у відділі лапароскопічної хірургії та холелітіазу НІХТ ім. О.О. Шалімова в період 2005–2012 років. Кількість хворих на жовчнокам’яну хворобу, в яких на момент перебування в стаціонарі було виявлено, окрім цієї патології, ще одну або кілька хірургічних хвороб, становила 217 (7,4 %) чоловік. Із них прооперований 181 пацієнт, 36 пацієнтів мали абсолютні протипоказання до виконання оперативного втручання. Кількість прооперованих хворих, в яких разом із ЖКХ було виявлено супутню хірургічну патологію органів черевної порожнини, становила 147 (81,2 %) чоловік, а кількість прооперованих хворих на ЖКХ та © Ничитайло M.Ю., Загрійчук М.С., Булик І.І., Масюк Ю.І., Гоман А.В., 2013 © «Український журнал хірургії», 2013 © Заславський О.Ю., 2013 Óêðà¿íñüêèé æóðíàë õ³ðóð㳿, ISSN 1997-2938 ¹2 (21) • 2013 Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ / Original Researches екстраабдомінальну хірургічну патологію — 34 (18,8 %) пацієнти. Повністю лапароскопічно симультанні операції були виконані в 70 (38,7 %) чоловік. 77 (42,5 %) хворих перенесли симультанні комбіновані лапароскопічні операції, тобто одночасна хірургічна корекція двох або більше захворювань органів черевної порожнини, в результаті якої операція з приводу основного чи супутнього захворювання виконувалась лапароскопічно, а інший етап — традиційно відкритим доступом. Крім того, 34 (18,8 %) пацієнти перенесли симультанні лапароскопічні поєднані операції — це одночасна хірургічна корекція двох або більше захворювань, одним із яких є захворювання органів черевної порожнини, що було ліквідовано лапароскопічно, а інша неабдомінальна патологія була ліквідована шляхом традиційного оперативного втручання (рис. 1). Рисунок 1 Оскільки в групах ІІ та ІІІ питань щодо місць постановки лапаропортів, як правило, не виникає через те, що лапароскопічний етап симультанної операції виконується першим та з приводу якогось одного захворювання, і місця постановки вже чітко визначені, то предметом нашого дослідження стали хворі групи І, яким два або більше оперативних втручання було виконано шляхом лапароскопічної міні-інвазивної операції. Для порівняння ефективності запропонованих нами технічних нововведень та проведення детального аналізу отриманих результатів у групу порівняння ми включили 50 пацієнтів, які хворіли на ЖКХ та яким була виконана лапароскопічна холецистектомія. Детальна структура пацієнтів основної групи показана в таблиці 1. У першій основній групі було 70 пацієнтів, із них жінок було 64 (91,4 %), чоловіків 6 (8,6 %). Середній вік хворих становив 56,11 року, наймолодшій пацієнтці було 30 років, найстаршій — 81 рік. У 51 (72,9 %) па- цієнта обидва симультанних захворювання було діагностовано ще на доопераційному етапі, а в 19 (27,1 %) хворих наявність симультанного захворювання була встановлена безпосередньо під час лапароскопічної холецистектомії, відразу на етапі проведення лапароскопії. Відповідно, у цих хворих рішення про виконання симультанної повністю лапароскопічної операції приймалось безпосередньо під час операції з приводу основного захворювання. Основним ми вважаємо те хірургічне захворювання, з приводу якого хворий був госпіталізований або те, що являє більшу загрозу для життя пацієнта, а тому в усіх 181 хворого основною була жовчнокам’яна хвороба. Крім того, 12 (17,1 %) хворих першої основної групи мали в анамнезі раніше перенесені операції на різних органах черевної порожнини. Передопераційне обстеження включало в себе аналіз даних лабораторних методів обстеження (загальний та біохімічний аналіз крові, аналіз сечі, коагулограма та ін.), дані інструментального обстеження (УЗД, КТ, ФГДС, ЕРПХГ та при необхідності деякі інші), а також дані анамнезу та огляду пацієнтів. Передопераційна підготовка пацієнтів не відрізнялась від загальноприйнятих, ендовідеохірургічні втручання виконували під загальним знеболюванням та з використанням відеокомплексів фірми Karl Storz. Післяопераційне обстеження включало в себе моніторинг загального стану пацієнта в найближчому післяопераційному періоді (ЕКГ, інтенсивність больового синдрому, тривалість перебування в стаціонарі після операції тощо). Результати, отримані внаслідок виконання симультанних лапароскопічних операцій у хворих першої групи, ми порівнювали з результатами, отриманими в контрольній групі, тобто в тих хворих, які перенесли звичайну лапароскопічну холецистектомію. Ðåçóëüòàòè òà îáãîâîðåííÿ Уже понад 10 років лапароскопічна холецистектомія визнана золотим стандартом у лікуванні хворих на жовчнокам’яну хворобу [5]. Сьогодні переваги лапароскопічних хірургічних технологій над традиційними відкритими вже майже не обговорюються та фактично твердження про те, що лапароскопічна холецистектомія значно краща за традиційну відкриту вже стало аксіомою [6]. Таблиця 1. Структура пацієнтів основної групи Нозологічні поєднання Кількість хворих (70 чоловік), n (%) ЖКХ + пахова грижа ЖКХ + кісти підшлункової залози ЖКХ + кісти печінки (непаразитарні та паразитарні) ЖКХ + гострий апендицит ЖКХ + кісти та пухлини надниркових залоз ЖКХ + патологія органів жіночої статевої системи (кісти яєчників) ¹2 (21) • 2013 www.mif-ua.com 8 (11,4) 2 (2,9) 49 (70) 2 (2,9) 2 (2,9) 7 (9,9) 15 Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ / Original Researches Порівнюючи результатів хірургічного лікування хворих трьох основних груп, ми дійшли висновку, що найкращі показники хірургічного лікування хворих отримані саме в першій основній групі. Але навіть у цій групі хворих ми також спостерігали певні інтраопераційні ускладнення, що виникли переважно внаслідок технічних незручностей під час виконання самого оперативного втручання, і тому розробили та впровадили в практику деякі технічні вдосконалення, а саме УЗДасистовану постановку першого троакару в хворих, які раніше перенесли операцію на органах черевної порожнини, та схему введення інструментів у черевну порожнину для симультанної лапароскопічної операції. УЗД-асистована методика введення першого троакару Застосовується у хворих на гострі хірургічні захворювання органів черевної порожнини, у хворих з перенесеними хірургічними операціями в анамнезі та в хворих на пупкову та післяопераційну вентральну грижу. Методика полягає в детальному УЗД-обстеженні черевної порожнини щодо спайок та відмічання маркером точок у параумбілікальній ділянці, де зрощення та спайки є мінімальними. Після введення голки Вереша та інсуфляції в черевну порожнину вуглекислого газу проводиться інтраопераційний УЗД-контроль місця введення першого троакару щодо розміщення спайок та органів. У випадку, коли дані УЗД негативні, відшукується місце, де спайки та зрощення мінімальні або взагалі відсутні, після чого в даному місці виконується розріз шкіри та встановлюється перший лапаропорт, через який у черевну порожнину вводиться відеокамера, за допомогою якої виконується лапароскопія та визначаються місця постановки всіх інших троакарів. Допустимою зоною постановки першого порту в такий спосіб ми вважаємо 3–4 см від пупка в будь-яку сторону. В іншому випадку, коли безпечну зону шляхом УЗД відшукати не вдається, ми встановлюємо перший порт відкритим способом, хоча така методика має ряд суттєвих недоліків порівняно з УЗД асистованою постановкою. Такі переваги нової методики, як збереження повної герметичності черевної порожнини протягом усієї лапароскопічної операції, мінімальний розмір рани (1,5 см замість 3–5 см та більше), менша тривалість даного етапу операції, менша вірогідність нагноєння рани після операції та менша ймовірність утворення троакарної грижі роблять її методом вибору для постановки першого троакару в хворих, які вже перенесли операції на органах черевної порожнини. Всі інші лапаропорти вводяться під візуальним контролем, але у випадках, коли візуалізація бажаного місця постановки троакару недостатня, ми також використовуємо інтраопераційну УЗД місця введення троакара, і таким чином відшукуємо оптимальне місце в бажаній зоні. Схеми розташування робочих інструментів для симультанних лапароскопічних операцій на органах черевної порожнини, що знаходяться в одному та в різних поверхах черевної порожнини Сьогодні оптимальні та найзручніші місця для виконання одного лапароскопічного оперативного втру16 чання чітко визначені. Наприклад, для виконання лапароскопічної холецистектомії використовується 3–4 троакари, що встановлюються так, щоб їхні осі не перетинались, тим самим хірург має змогу максимально використовувати амплітуду руху кожного інструменту. У випадку симультанної лапароскопічної операції основне завдання полягає в тому, щоб розмістити інструменти, не змінюючи їх місця та, виконавши мінімальну кількість розрізів, було зручно маніпулювати на двох або більше органах. При цьому потрібно уникнути такої ситуації, коли, як тільки введені інструменти для симультанної операції, виникають серйозні незручності для маніпуляцій на обох органах. Із цією метою ми розробили базові правила розміщення робочих інструментів для виконання симультанних лапароскопічних операцій для тих комбінацій, що зустрічаються найчастіше. За основу ми взяли розміщення органів у черевній порожнині та їх віддаленість один від одного. Так, якщо планується виконати ЛХЕ та фенестрацію кіст правої частки печінки, то оптимальними є кількість та розміщення інструментів як для звичайної холецистектомії, хоча інколи виникає необхідність у постановці додаткового троакару в епігастрії чи правому підребер’ї (рис. 2). Для одночасного лапароскопічного виконання ЛХЕ та фенестрації кісти селезінки невеликих розмірів або фенестрації кіст лівої частки печінки ми, крім усіх необхідних інструментів для ЛХЕ, вводимо додатковий троакар і інструмент у лівому підребер’ї на 2–3 см нижче лівої реберної дуги по середньоключичній лінії. У випадку великих кіст селезінки ще один додатковий троакар ми встановлюємо на 2 см нижче лівої реберної дуги по передній аксилярній лінії (рис. 3). Для симультанної ЛХЕ та дренування кісти тіла та хвоста підшлункової залози ми встановлюємо додатковий лапаропорт нижче лівої реберної дуги на 2 см по середньоключичній лінії, а при кісті головки залози встановлюється додатковий троакар по лівій парастернальній лінії на 3 см нижче лівої реберної дуги (рис. 4). Для маніпуляцій на органах малого тазу (яєчники, маткові труби) додаткові троакари встановлюються в параумбілікальній ділянці на рівні пупка на 3–4 см від нього вправо або вліво, залежно від того, на якому з яєчників виконується маніпуляція (рис. 5). Дані варіанти постановки лапаропортів нами прийняті за основу, але питання щодо постановки додаткового лапаропорту та його оптимального місця розташування вирішується індивідуально в кожному конкретному випадку. Більше того, таке розташування забезпечує умови для виконання двох або більше операцій у лапароскопічному варіанті, а відтак немає потреби вводити таку ж кількість троакарів, як для двох окремих маніпуляцій. Наприклад, якщо для ЛХЕ необхідно 4 лапаропорти та для фенестрації кісти селезінки — 3, то під час симультанної операції з приводу цих двох хвороб необхідно введення лише 5 троакарів, а не 7. Óêðà¿íñüêèé æóðíàë õ³ðóð㳿, ISSN 1997-2938 ¹2 (21) • 2013 Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ / Original Researches Рисунок 2. Точки введення інструментів для ЛХЕ та фенестрації кіст правої частки печінки: 1–4 — для лапароскопічної холецистектомії, 5 — 5- або 10-мм порт при необхідності для додаткового затискача або робочого інструменту Рисунок 3. Точки введення інструментів для ЛХЕ та фенестрації кіст лівої частки печінки та селезінки: 1–4 — для лапароскопічної холецистектомії, 5 і 6 — 5- або 10-мм порт при необхідності для додаткового затискача або робочого інструменту Рисунок 4. Точки введення інструментів для ЛХЕ та фенестрації кіст головки, тіла та хвоста підшлункової залози: 1–4 — для лапароскопічної холецистектомії, 5 і 6 — 5- або 10-мм порт при необхідності для додаткового затискача або робочого інструменту Рисунок 5. Точки введення інструментів для ЛХЕ та лапароскопічних операцій на органах жіночої статевої системи: 1–4 — для лапароскопічної холецистектомії, 5 і 6 — 5- або 10-мм порт при необхідності для додаткового затискача або робочого інструменту Як наслідок, частота інтраопераційних ускладнень до та після впровадження в практику власних нововведень значно відрізняється, а саме із уведенням в нашу практику УЗД асистованої постановки першого лапаропорту та методики вибору точок уведення лапароскопічних інструментів частота інтраопераційних ускладнень зменшилась майже втричі, що відображено в таблиці 2. Якщо проаналізувати такий показник, як інтраопераційні ускладнення, то загалом за весь дослідний період він становив 14,3 %. Але якщо даний показник поділити на два періоди, до та після впровадження власних технічних вдосконалень, то за період 2005–2007 рр. було виконано 32 повністю симультанних лапароскопічних операції, ускладнення під час операції ми спостерігали в 7 випадках, що дорівнювало 21,8 %. У період 2008–2012 рр. кількість операцій зросла та становила 38 операцій, інтраопераційні ускладнення спостерігались лише в 3 (7,9 %) випадках, тобто частота ускладнень зменшилась майже в 3 рази. Більш детально результати впровадження власних технічних нововведень відображені на рисунку 5, з якого видно, що частота інтраопераційних ускладнень утричі менша після впровадження власних технічних нововведень. Причому слід відмітити, що за період 2008–2012 рр. частота повністю симультанних лапароскопічних операцій зросла на 15 % порівняно з періодом 2005–2007 рр., а частота ускладнень, навпаки, знизилась, що свідчить як про користь самих технічних вдосконалень, так і про покращення власних навиків виконання таких оперативних втручань (рис. 6). Оцінку найближчих результатів такого виду хірургічного лікування, як симультанне лапароскопічне хірургічне лікування, ми виконували за такими критеріями, як тривалість операції, кількість ліжко-днів після операції, інтенсивність больового синдрому після операції та кількість інтраопераційних та післяопе- ¹2 (21) • 2013 www.mif-ua.com 17 Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ / Original Researches пічну холецистектомію. Різниця в основних показниках знаходиться в межах допустимої статистичної похибки. А тому такий вид хірургічного лікування хворих на ЖКХ та супутню хірургічну патологію органів черевної порожнини, як повністю симультанні лапароскопічні операції, є оптимальним для цієї категорії хворих. 40 35 30 Кіль кість операцій 25 20 Âèñíîâêè Інтраопераційні ускладнення 15 10 5 0 2005– 2007 2008– 2012 Рисунок 6. Співвідношення між кількістю операцій та частотою інтраопераційних ускладнень за 2005–2012 роки раційних ускладнень. Для вірогідної оцінки ми взяли групу хворих у кількості 50 пацієнтів, яким було виконано лише одне лапароскопічне втручання — лапароскопічна холецистектомія. З них жінок було 42 (84 %), чоловіків 8 (6 %). Середній вік хворих становив 48,3 року, наймолодшому пацієнту було 25 років, найстаршому — 76 років. Схематично критерії оцінки ранніх післяопераційних результатів відображено в таблиці 3. Як випливає з наведених даних, результати аналізу раннього післяопераційного періоду підтвердили, що симультанні лапароскопічні операції незначно або взагалі не впливають на критерії оцінки даного періоду порівняно з хворими, яким було виконано лише лапароско- 1. Поєднання жовчнокам’яної хвороби з іншою хірургічною патологією органів черевної порожнини виявлене в 7,4 % хворих, що спонукає до пошуків максимально ефективного алгоритму обстеження та лікування цієї категорії хворих. 2. Симультанні лапароскопічні оперативні втручання покращують безпосередні та віддалені результати хірургічного лікування хворих на кілька хірургічних хвороб. 3. УЗД-асистована постановка першого троакару та методика вибору точок постановки лапаропортів при різних симультанних абдомінальних захворюваннях у хворих на ЖКХ вірогідно покращили результати оперативного лікування таких хворих та втричі знизили частоту інтраопераційних ускладнень. 4. Симультанна повністю лапароскопічна операція є методом вибору міні-інвазивного оперативного лікування захворювань органів черевної порожнини, а вже при неможливості такого лікування застосовуються симультанні лапароскопічні комбіновані та симультанні відкриті абдомінальні операції. 5. Симультанні операції у хворих на кілька хірургічних хвороб є методом вибору при хірургічному лікуванні за умови відсутності протипоказань і при наявності необхідного обладнання та досвіду їх виконання. Таблиця 2. Інтраопераційні ускладнення у хворих І групи Вид ускладнення 2005–2007 рр., n (%) 2008–2012 рр., n (%) 2 (6,25) 1 (2,6) Внутрішньочеревна кровотеча Пошкодження внутрішніх органів 1 (3,1) 0 (2,6) Диспозиція кліпси 2 (6,25) 1 (2,6) Ускладнення при евакуації препарату з черевної порожнини 2 (6,25) 1 (2,6) Таблиця 3. Результати СО під час операції та в ранньому післяопераційному періоді Критерій Основна група I Група порівняння 1,35 доби (макс. 4 — мін. 1) 1,22 доби (макс. 4 — мін. 1) 1 год 35 хв (макс. 3,55 — мін. 0,45) 1 год 12 хв (макс. 2,35 — мін. 0,40) Кількість ліжко-днів після операції 4,66 доби (макс. 12 — мін. 3) 3,4 доби (макс. 8 — мін. 2) Частота інтраопераційних ускладнень 14,2 % 8% Інтенсивність больового синдрому Мінімальна Мінімальна 7,8 % 4% Тривалість доопераційного обстеження Тривалість операції Частота ранніх післяопераційних ускладнень 18 Óêðà¿íñüêèé æóðíàë õ³ðóð㳿, ISSN 1997-2938 ¹2 (21) • 2013 Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ / Original Researches Ñïèñîê ë³òåðàòóðè 4. 1. Geiger M. Laparoscopic resection of colon cancer and synchronous liver metastasis / M. Geiger, D. Tebb, E. Sato, W. Miedema, T. Awad // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. — 2006. — 16(1). — P. 51-3. 2. Kim H. Laparoscopic-assisted combined colon and liver resection for primary colorectal cancer with synchronous liver metastases: initial experience / H. Kim, B. Lim, H. Ha, S. Han, J. Park, S. Choi, Y. Jeong // World J. Surg. — 2008. — 32(12). — P. 2701-2706. 3. Romero R. Laparoscopic treatment of simultaneous tumors in the liver and kidney / R. Romero, A. Wagner, S. Bagga, M. Muntener, A. Brito, R. Kavoussi // Urol. Int. — 2007. — 79(2). — P. 142-144. 5. 6. Wolosker N. Infrarenal aortic aneurysm repair by retroperitoneal approach combined with laparoscopic cholecystectomy: two case reports / N. Wolosker, K. Nishinari, B. Ferrari, L. Nakano // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. — 2001. — 11(2). — P. 115-117. Takeyuki M. Simultaneous Operation of Laparoscopic Fenestration of Hepatic Cyst and Laparoscopic Cholecystectomy / M. Takeyuki, K. Yoshida, S. Kohno, M. Matsuda // Surgical Laparoscopy Endoscopy & Percutaneous Techniques. — 1994. — 4(6). — P. 497. Zhang K. Laparoscopic hepatic left lateral lobectomy combined with fiber choledochoscopic exploration of the common bile duct and traditional open operation / K. Zhang, S. Zhang, Y. Jiang, P. Gao // World J. Gastroenterol. — 2008. — 14(7). — P. 1133-1136. Отримано 08.04.13 Ничитайло M.Ю., Загрийчук М.С., Булик И.И., Масюк Ю.И., Гоман А.В. Национальный институт хирургии и трансплантологии Украины им. А.А. Шалимова НАМНУ, Киев, Украина ТЕХНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ СИМУЛЬТАННЫХ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ У БОЛЬНЫХ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ И СОПУТСТВУЮЩЕЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ Резюме. В данной статье анализируется собственный опыт выполнения симультанных лапароскопических операций в период 2005–2012 годов. Описаны отдельные технические аспекты хирургических операций, вследствие внедрения которых удалось значительно улучшить результаты лечения больных желчнокаменной болезнью и сопутствующей хирургической патологией органов брюшной полости. Основное внимание уделено методике постановки лапаропортов для выполнения симультанных лапароскопических операций и постановке первого троакара. Nychytaylo M.Yu., Zagriychuk M.S., Bulyk I.I., Masyuk Yu.I., Goman A.V. National Institute of Surgery and Transplantology of Ukraine named after O.O. Shalimov of National Academy of Medical Sciences of Ukraine, Department of Laparoscopic Surgery and Cholelithiasis, Kyiv, Ukraine TECHNICAL ASPECTS OF SIMULTANEOUS LAPAROSCOPIC SURGERIES IN PATIENTS WITH CHOLELITHIASIS AND CONCOMITANT SURGICAL ABDOMINAL PATHOLOGY Summary. In this article own experience of simultaneous laparoscopic procedures was analyzed in period of time from 2005 to 2012. Some technical details of surgical operation were given, especially first port placement technique and position of another laparoscopic instruments in the abdominal cavity. Implementation of such a technique improved results of the surgical treatment in patients with cholelithiasis and other simultaneous surgical diseases of abdominal cavity. By the data of the World Health Care Organization nearly 30 % of all surgical patients have more then two surgical disorders in the same time. But real number is much more higher, because not all patients with cholelithiasis are observed. Treatment of these patients has many undecided questions, especially technical aspects during surgery. In our department we performed 181 different simultaneous operations, such as laparoscopic cholecystectomy and hepatic cyst fenestration, laparoscopic cholecystectomy and adrenalectomy and many others. And in order to perform surgery with maximal result we create some technical approaches in performing simultaneous operations. Implementation of these methods in our clinical practice ¹2 (21) • 2013 increased number of simultaneous laparoscopic surgeries more then twice for the last five years. First technical approach is using dynamic ultrasound scan before and during surgery in patients, who previously underwent different surgical procedures on abdominal cavity. Permanent intrasurgical ultrasound control leads to decreasing of abdominal organ damaging during pneumoperitoneum creation and laparoscopic ports implementation. Abdominal organs damage during these necessary steps has decreased more than three times. Another technical aspect is correct laparoports placement for performing simultaneous laparoscopic procedures. In this article we described and provide pictures, which shows were laparoports has to be inserted in abdominal cavity for performing simultaneous laparoscopic cholecystectomy and another surgical operations, for example laparoscopic right or left adrenalectomy, laparoscopic right or left hepatic lobe fenestration, laparoscopic pancreatic cyst fenestration, laparoscopic gynecological procedures, laparoscopic hernia repair. Main aim of these technical aspects is to provide surgeon with effective using of laparoscopic instru- www.mif-ua.com 19 Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ / Original Researches ments. Patients position during surgery has not to be changed, laparoscopic instruments amplitude need to be as wide as possible and surgery has to be maximum easily perform for surgeon. Also, number of troacars has to be minimal, but should not complicate performing of surgery. Thus, for laparoscopic cholecystectomy usually we insert four ports and for laparoscopic hernia repair we use three ports. By using correct places for port insertion in abdominal cavity we use only 5 laparoports instead of seven, and surgery can be easily done. Also we modified some classification of simultaneous laparoscopic operations. We divide all simultaneous laparoscopic procedures on fully simultaneous laparoscopic operations, when two or more surgical procedures were perform laparoscopically; simultaneous laparoscopic combine operations, when one disorder has been treated laparoscopically, and another one was corrected by using traditional laparotomy approach, and simultaneous laparoscopic joint operations — when abdominal surgical problem, for example cholelithiasis, has been treated laparoscopically, and another one, non-abdominal pathology, for example trombophlebitis, was treated traditionally, but during one surgical intervention and under one anesthesia. 20 In our opinion, this classification is easy for using in day-by-day clinical practice. We also evaluated our results in patients, who underwent simultaneous laparoscopic procedures in our clinic for the last five years. We could not see the different in patients, who underwent simultaneous laparoscopic cholecystectomy and, for example, laparoscopic hepatic cyst fenestration comparing to patients, who has laparoscopic cholecystectomy alone. Intraoperative complications rate, postoperative rate, quality of life after surgery, postoperative pain severity, time of hospital stay and many other important criteria were almost the same in all three groups of patients. As a result of our research we conclude, that simultaneous laparoscopic operation is a method of choice in surgical treatment of patients with gallbladder disorders and another surgical diseases of abdominal cavity. This method of treatment is safe, effective, and can be used in every day surgical practice. Implementation of our technical aspects gives surgeon an opportunity to perform simultaneous laparoscopic operation more easily and to perform broad spectrum of surgical operations. Óêðà¿íñüêèé æóðíàë õ³ðóð㳿, ISSN 1997-2938 ¹2 (21) • 2013 Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ Original Researches УДК 616.34-008.64-036-089 МАТВІЙЧУК Б.О., БОЧАР В.Т., МАТВІЙЧУК О.Б. Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького, Львів, Україна ÊÐÈÒÅв¯ ÑÈÍÄÐÎÌÓ ÅÍÒÅÐÀËÜÍί ÍÅÄÎÑÒÀÒÍÎÑÒ² Ó ÑÒÎÌÎÂÀÍÈÕ ÏÀÖ²ªÍҲ  ÓÐÃÅÍÒÍ²É ÀÁÄÎ̲ÍÀËÜÍ²É Õ²ÐÓÐò¯ Резюме. У 56,3 % хворих, яким ургентно сформовано ентеро- чи колостому, виник синдром ентеральної недостатності (СЕН). Статистично вірогідними клініко-анамнестичними ознаками СЕН у таких пацієнтів є: тривалість гострої непрохідності кишечника понад 12 год, тривалість дифузного перитоніту понад 24 год, значний застій умісту у шлунку, відсутність перистальтичних шумів і тахікардія. Серед статистично вірогідних лабораторно-інструментальних критеріїв СЕН найвищу специфічність та чутливість мають: відсутність перистальтичних рухів, депонування значної кількості рідини в просвіті тонкої кишки, маятникоподібний характер руху кишкового вмісту, множинні рівні рідини у петлях тонкої і товстої кишок, набряк керкрингових складок та високий рівень креатиніну у крові. Найвищу специфічність та чутливість серед інтраопераційних показників розвитку СЕН у стомованих пацієнтів мають: відсутність спонтанної перистальтики тонкої кишки, дилатація її 4 см і більше та протяжність цієї дилатації більше половини довжини тонкої кишки. Високий ступінь СЕН в ургентно стомованих пацієнтів має тісний статистичний зв’язок із зростанням післяопераційної летальності. Ключові слова: синдром ентеральної недостатності, критерії синдрому ентеральної недостатності. Âñòóï Однією з основних причин незадовільних результатів хірургічного лікування хворих із гострою патологією органів черевної порожнини є розвиток синдрому ентеральної недостатності (СЕН) [2, 3, 5, 8, 12, 14]. СЕН — це складний і багатофакторний симптомокомплекс, що супроводжується порушенням усіх функцій травного тракту і є однією з головних причин розвитку ендотоксикозу, синдрому системної запальної відповіді, абдомінального сепсису, септичного шоку та поліорганної недостатності [1, 3]. Зазвичай СЕН найчастіше виникає при дифузному перитоніті (ДП) [3, 5, 7, 11, 12, 16], гострій декомпенсованій непрохідності кишечника (ГНК) [10, 13], гострому панкреатиті [1, 6] та у постраждалих із політравмою [9, 16]. В основі патогенезу СЕН при ГНК лежить перерозтягнення стінки, насамперед тонкої кишки з порушенням інтралюмінального кровотоку, мікроциркуляції та метаболізму внаслідок внутрішньокишкової гіпертензії [5]. Такий стан виникає при довготривалій декомпенсованій ГНК різного генезу та внаслідок розвитку глибокого парезу кишечника при заавансованому ДП. Критерії наявності СЕН є недостатньо чіткими, тому що немає переліку кардинальних проявів, які б вірогідно підтверджували або заперечували наявність цього синдрому [2]. За даними літератури, констатацію СЕН та градацію його рівня проводять на підставі ¹2 (21) • 2013 низки анамнестичних, клінічних, рентгенологічних та ультрасонографічних ознак, інтраопераційних змін та результатів лабораторного, патоморфологічного і мікробіологічного досліджень [2, 3, 14–16]. Мета роботи. Визначити статистично вірогідні критерії синдрому ентеральної недостатності у стомованих пацієнтів в ургентній абдомінальній хірургії. Ìàòåð³àë ³ ìåòîäè Обстежено 135 пацієнтів із гострими хірургічними захворюваннями та травмами тонкої і товстої кишок, яким в ургентному порядку сформовано ентеростому або колостому у клініці хірургії та ендоскопії факультету післядипломної освіти Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького у 2007–2012 роках. Хворих, яким сформовано ентеростоми, було 25, колостоми — 110. Головними причинами формування ентеростоми були: ускладнений рак товстої кишки (44,0 %), травма живота (16,0 %) та гостра мезентерійна ішемія (12,0 %). Найбільшу групу пацієнтів — 95 (86,3 %), яким сформовано колостому, становили особи, оперовані з приводу ускладненого колоректального раку. Другою за частотою причиною формування колостоми був ускладнений дивертику© Матвійчук Б.О., Бочар В.Т., Матвійчук О.Б., 2013 © «Український журнал хірургії», 2013 © Заславський О.Ю., 2013 www.mif-ua.com 21 Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ / Original Researches 60 50 59 40 30 11(18%) 20 10 0 оцінка СЕН за В.М. Тимербулатовым [15] була можливою лише у 115 хворих із 135, за референтну шкалу для визначення предиктивної цінності різних окремих параметрів було обрано систему Ю.М. Гаина [3]. Згідно з нею у 76 (56,3 %) хворих стверджено наявність СЕН, у 59 (43,7 %) його заперечено. Окрім двох описаних схем градації СЕН ми користувалися іншими критеріями наявності цього синдрому, загалом оцінено 32 ознаки. Зокрема, ми використали передопераційні та інтраопераційні критерії СЕН, описані В.П. Андрющенком і співавт. [2]. Також взято до уваги критерії СЕН Л.А. Лаберка і співавт. [7], В.Г. Лубянского і співавт. [11] та А.В. Миронова і співавт. [14]. Для ширшої оцінки рентгенологічних змін у черевній порожнині при СЕН використали критерії А.Б. Кебкала і співавт. [6], а для оцінки УСГ-змін, характерних для різних ступенів СЕН — рекомендації Є.М. Гриценка та співавт. [4]. Відтак, чутливість і специфічність кожного критерію СЕН наведено у таблицях 2–7. Отже, серед анамнестичних даних статистично вірогідними ознаками наявності СЕН у стомованих пацієнтів були: тривалість ГНК понад 12 год, тривалість ДП понад 24 год та розвиток післяопераційного ДП. Серед даних об’єктивного обстеження вірогідними ознаками СЕН були: сильне здуття живота, застій вмісту у шлунку при назогастральному зондуванні (понад 1000 мл), відсутність перистальтичних шумів при аускультації і тахікардія. Статистично вірогідними критеріями СЕН при УГС визначено пневматизацію тонкої і товстої кишок, депонування значної кількості рідини в просвіті тонкої кишки, маятникоподібний характер руху кишкового вмісту або ж повну відсутність перистальтичних рухів. Усі рентгенологічні критерії СЕН виявились статистично значущими, однак найбільшу чутливість 8 (61%) 4 13 І ступінь СЕН ІІ ступінь СЕН Живі 3 (75%) ІІІ ступінь СЕН Померли Рисунок 1. СЕН та післяопераційна летальність у стомованих хворих льоз товстої кишки (4,5 %), третьою — травма кишки (2,7 %). Для визначення наявності СЕН та градації його ступенів усім хворим було проведено комплекс обстежень, що включав клініко-анамнестичні, лабораторні, інструментальні та ендоскопічні методи дослідження. Статистичне опрацювання отриманих числових показників проведено з допомогою програмних пакетів електронних таблиць Excel v. 2007 (Microsoft, USA) і Statistica v. 6 (Statsoft, USA). Ðåçóëüòàòè òà îáãîâîðåííÿ У досліджуваній групі хворих спочатку проведено оцінку наявності СЕН за вже розробленими шкалами Ю.М. Гаина і співавт. [3] та В.М. Тимербулатова і співавт. [15]. Взаємну узгодженість оцінки за цими шкалами показано у таблиці 1. Збіг оцінки за обома шкалами становив 87,0 %, а якщо брати до уваги лише факт наявності чи відсутності СЕН, то вона становила 98,2 %, тобто була достатньо високою (рівень помилок < 2 %). Враховуючи, що Таблиця 1. Взаємна узгодженість оцінки СЕН за шкалами Ю.М. Гаина і В.М. Тимербулатова Наявність і тяжкість СЕН за Ю.М. Гаиным [3] Наявність і тяжкість СЕН за В.Т. Тимербулатовим [15] 0 1 2–3 Разом 0 48 1 0 49 1 1 45 7 53 Разом 2–3 0 6 7 13 49 52 14 115 Таблиця 2. Чутливість і специфічність критеріїв СЕН. Дані анамнезу, n (%) Показники Тривалість ГНК понад 12 год Тривалість ДП понад 24 год Післяопераційний ДП Багаторазове блювання більше 12 годин Наявність/ відсутність критерію Ні Так Ні Так Ні Так Ні Так Без СЕН Із СЕН 57 (51,82)* 2 (8,0) 57 (51,82)* 2 (8,0) 58 (51,82)* 1 (8,0) 51 (47,22)* 8 (26,63) 53 (48,1) 23 (92,00)** 49 (48,1) 27 (92,00)** 65 (48,1) 11 (92,00)** 57 (52,78) 19 (70,73)** p < 0,05 < 0,05 < 0,05 > 0,05 Примітки: тут і в табл. 3–7: * — специфічність; ** — чутливість. 22 Óêðà¿íñüêèé æóðíàë õ³ðóð㳿, ISSN 1997-2938 ¹2 (21) • 2013 Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ / Original Researches Таблиця 3. Чутливість і специфічність критеріїв СЕН. Дані об’єктивного обстеження Показники Сильне здуття живота Застій вмісту у шлунку при назогастральному зондуванні (понад 1000 мл) Відсутність перистальтичних шумів Високотональність перистальтичних шумів Симптом «переливання» кишкового вмісту Наявність/ відсутність критерію Без СЕН Із СЕН Ні 42 (53,85)* 36 (46,15) Так 17 (29,82) 40 (70,17)** Ні 59 (48,36)* 63 (51,64) Так 0 (8,0) 13 (100,0)** Ні 58 (48,33)* 62 (51,67) Так 1 (6,67) 14 (93,33)** Ні 57 (48,85)* 73 (56,15) Так 2 (40,0) 3 (60,00)** Ні 56 (45,53)* 67 (54,47) Так 2 (25,0) 9 (75,0)** Частота дихання більша за 20 на 1 хвилину Ні 47 (44,76)* 58 (55,24) Так 12 (40,0) 18 (60,0)** Частота серцевих скорочень більша за 100 на 1 хвилину Ні 43 (50,0)* 43 (50,0) Так 16 (32,65) 33 (67,35)** Ні 56 (44,09)* 71 (55,91) Так 3 (37,5) 5 (62,5)** Систолічний артеріальний тиск менший за 80 мм рт.ст. p < 0,05 < 0,05 < 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 < 0,05 > 0,05 Таблиця 4. Чутливість і специфічність критеріїв СЕН. Дані УСГ-обстеження, n (%) Показники Пневматизація тонкої і товстої кишок Депонування значної кількості рідини в просвіті тонкої кишки Візуалізація складчастості слизової оболонки тонкої кишки (симптом розтягненої пружини) Маятникоподібний характер руху кишкового вмісту Відсутність перистальтичних рухів Наявність вільної рідини у черевній порожнині Наявність/ відсутність критерію Без СЕН Із СЕН Ні 17 (80,95)* 4 (19,05) Так 42 (36,84) 72 (63,16)** Ні 48 (52,2)* 44 (47,8) Так 1 (5,55) 17 (94,45)** Ні 49 (43,75)* 63 (56,25) Так 0 (0,0) 3 (100,0)** Ні 48 (46,6)* 55 (53,4) Так 1 (8,33) 11 (91,67)** Ні 49 (45,79)* 58 (54,21) Так 0 (0,0) 8 (100,0)** Ні 39 (38,6)* 62 (61,4) Так 10 (45,45) 12 (54,55)** p < 0,05 < 0,05 > 0,05 <0,05 < 0,05 > 0,05 Таблиця 5. Чутливість і специфічність критеріїв СЕН. Дані рентгенологічного обстеження, n (%) Показники Пневматизація тонкої і товстої кишки Наявність/відсутність критерію Без СЕН Із СЕН Ні 17 (80,95)* 4 (19,05) Так 42 (36,84) 72 (63,16)** Множинні рівні рідини у петлях тонкої кишки Ні 54 (57,45)* 40 (42,55) Так 0 (0,0) 36 (100,0)** Множинні рівні рідини у петлях тонкої і товстої кишок Ні 54 (51,43)* 51 (48,57) Так 0 (0,0) 25 (100,0)** Симптом Кейсі (набряк керкрингових складок) Ні 54 (43,9)* 69 (56,1) Так 0 (0,0) 7 (100,0)** ¹2 (21) • 2013 www.mif-ua.com p < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 23 Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ / Original Researches Таблиця 6. Чутливість і специфічність критеріїв СЕН. Інтраопераційні ознаки, n (%) Показники Наявність іншого, ніж серозний, ексудату Кількість ексудату в черевній порожнині більше 500 мл Відсутність спонтанної перистальтики тонкої кишки Дилатація тонкої кишки 4 см і більше Протяжність дилатованої тонкої кишки більше половини її довжини Наявність виражених спайкових перешкод пасажу по шлунково-кишковому тракту Наявність/ відсутність критерію Без СЕН Із СЕН Ні 40 (59,7)* 27 (40,30) Так 19 (27,94) 49 (72,06)** Ні 49 (47,12)* 55 (52,88) Так 10 (32,26) 21 (67,74)** Ні 59 (47,97)* 64 (52,03) Так 0 (0,0) 12 (100,0)** Ні 55 (50,46)* 54 (49,54) Так 4 (15,38) 22 (84,62)** Ні 59 (46,46)* 68 (53,54) Так 0 (0) 8 (100,0)** Ні 53 (47,75)* 58 (52,25) Так 6 (25,0) 18 (75,0)** p < 0,05 > 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 Таблиця 7. Чутливість і специфічність критеріїв СЕН. Дані лабораторного обстеження, n (%) Показники Лейкоцитарний індекс інтоксикації (за В.К. Островським) Наявність / відсутність критерію Без СЕН Із СЕН Ні 13 (44,83)* 16 (55,17) Так 46 (43,40) 60 (56,60)** Підвищений рівень сечовини сироватки крові Ні 44 (58,67)* 31 (41,33) Так 15 (25,0) 45 (75,0)** Підвищений рівень креатиніну сироватки крові Ні 53 (49,07)* 55 (50,93) Так 6 (22,22) 21 (77,78)** Ні 54 (46,55)* 62 (53,45) Так 5 (26,32) 14 (73,68)** Гіпербілірубінемія констатовано за наявності множинних рівнів рідини у петлях тонкої і товстої кишок та набряку керкрингових складок. Інтраопераційно про СЕН свідчили наявність іншого, ніж серозний, ексудату, відсутність спонтанної перистальтики тонкої кишки, дилатація її 4 см і більше та протяжність дилатованої тонкої кишки більше половини її довжини. У біохімічному аналізі про виникнення СЕН у пацієнтів із колостомами свідчив високий рівень азотемії. Отже, у 76 (56,3 %) хворих підтверджено СЕН (серед пацієнтів із ентеростомами — у 16 (64,0 %), із колостомами — у 60 (54,5 %). Розподіл хворих за ступенем СЕН (за шкалою Ю.М. Гаина) та післяопераційну летальність у хворих із стомами подано на рисунку 1. Відзначено статистично значущий зв’язок (p < 0,05) ІІ і ІІІ ступенів СЕН із летальністю у стомованих хворих. Це можна пояснити тим, що в більшості (94,1 %) пацієнтів цих груп (12 — із ІІ ст. та 4 — із ІІІ ст. СЕН) стому сформовано на фоні ускладненого заавансованим дифузним перитонітом та декомпенсованою непрохідністю кишечника на ґрунті колоректального раку. 24 p > 0,05 < 0,05 < 0,05 > 0,05 Такі ж високі показники летальності, особливо при ІІІ ступені СЕН, відзначено в повідомленнях Ю.М. Гаина і співавт. [3] та В.П. Курилова [10]. Âèñíîâêè 1. У 56,3 % хворих, яким ургентно сформовано ентеро- чи колостому, наявний СЕН. 2. Статистично вірогідними клініко-анамнестичними ознаками СЕН у пацієнтів, яким ургентно сформовано ентеро- чи колостому, є: тривалість гострої непрохідності кишечника понад 12 год, тривалість дифузного перитоніту понад 24 год, застій вмісту у шлунку при назогастральному зондуванні (понад 1000 мл), сильне здуття живота, відсутність перистальтичних шумів і тахікардія. 3. Серед статистично вірогідних лабораторно-інструментальних критеріїв СЕН у пацієнтів, яким ургентно сформовано ентеро- чи колостоми, найвищу специфічність та чутливість мають: відсутність перистальтичних рухів, депонування значної кількості рідини в просвіті тонкої кишки, маятникоподібний характер руху кишкового вмісту, множинні рівні рідини Óêðà¿íñüêèé æóðíàë õ³ðóð㳿, ISSN 1997-2938 ¹2 (21) • 2013 Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ / Original Researches в петлях тонкої і товстої кишок, набряк керкрингових складок та високий рівень креатиніну у крові. 4. Найвищу специфічність та чутливість серед інтраопераційних показників розвитку СЕН у стомованих пацієнтів мають: відсутність спонтанної перистальтики тонкої кишки, дилатація її 4 см і більше та протяжність цієї дилатації більше половини довжини тонкої кишки. 5. Високий ступінь СЕН в ургентно стомованих пацієнтів має тісний статистичний зв’язок із зростанням післяопераційної летальності. 8. 9. 10. Ñïèñîê ë³òåðàòóðè 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Андрющенко В.П. Клінічні та патомофологічні прояви синдрому ентеральної недостатності в перебігу гострого некротичного панкреатиту / В.П. Андрющенко, В.В. Куновський, В.А. Магльований // Харківська хірургічна школа. — 2010. — № 3. — С. 5-7. Андрющенко В.П. Синдром ентеральної недостатності: погляд на проблему у світлі досвіду клініки / В.П. Андрющенко, С.Т. Федоренко, О.М. Дворчин // Харківська хірургічна школа. — 2004. — № 1–2.– С. 127-129. Гаин Ю.М. Синдром энтеральной недостаточности при перитоните: теоретические и практические аспекты, диагностика и лечение / Ю.М. Гаин, С.И. Леонович, С.А. Алексеев. — Минск: Молодечно, 2001. — 265 с. Гриценко Є.М. Ультразвукова діагностика синдрому ентеральної недостатності при гострій хірургічній патології органів черевної порожнини у дітей / Є.М. Гриценко, В.С. Барійчук, М.І. Гриценко / Матеріали 3-го Конгресу Української асоціації спеціалістів ультразвукової діагностики, м. Одеса, 9–11 червня. — 2008 р. — С. 30-31. К вопросу изучения патогенеза синдрома энтеральной недостаточности у больных с распространенным послеоперационным перитонитом / А.А. Узанкичян, А.Р. Асатрян, А.Е. Закарян [и др.] // Хирургия. — 2010. — № 11. — С. 42-47. Кебкало А.Б. Синдром кишкової недостатності при некротичному панкреатиті / А.Б. Кебкало, Б.Г. Бондарчук // Шпитальна хірургія. — 2010. — № 2. — С. 10-13. Коррекция проявлений синдрома энтеральной недостаточности при распространенном перитоните / Л.А. Лаберко, Н.А. Кузнецов, Л.С. Аронов [и др.] // Хирургия. — 2004. — № 12. — С. 28-32. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. Косинец В.А. Синдром энтеральной недостаточности: патогенез, современные принципы диагностики и лечения / В.А. Косинец // Новости хирургии. — 2008. — № 2. — С. 130-138. Крутько Е.Н. Лечение синдрома энтеральной недостаточности у пострадавших с травматической болезнью / Е.Н. Крутько // Харківська хірургічна школа. — 2008. — № 1. — С. 73-75. Курилов В.П. Энтеральная недостаточность при острой кишечной непроходимости в раннем послеоперационном периоде / В.П. Курилов, Ю.В. Стручков, Д.Н. Сотников // Врач-аспирант. — 2010. — № 4.1. — С. 117-122. Лубянский В.Г. Синдром энтеральной недостаточности и его коррекция в хирургическом лечении послеоперационных перитонитов / В.Г. Лубянский, В.Ф. Черненко, А.Р. Алиев // Проблемы клинической медицины. — 2005. — № 2. — С. 88-92. Роль тонкої кишки у розвитку поліорганної недостатності у хворих на гострий поширений перитоніт / І.Я. Дзюбановський, В.В. Бенедикт, Б.О. Мігенько // Всеукраїнський збірник наукових робіт «Хірургічна перспектива». — 2010. — № 1. — С. 160-63. Синдром кишечной недостаточности в ургентной абдоминальной хирургии: новые методические подходы к лечению / В.С. Савельев, В.А. Петухов, А.В. Каралкин [и др.] // Трудный пациент. — 2005. — № 4. — С. 22-27. Синдром кишечной недостаточности в экстренной хирургии органов брюшной полости: к вопросу об определении стадии заболевания / А.В. Миронов, М.С. Магомедов, Ф.С. Устинов [и др.] // Медицинская наука и образование Урала. — 2008. — № 3. — С. 97-98. Ультразвуковое исследование у больных перитонитом / В.М. Тимербулатов, И.В. Верзакова, Р.Г. Каланов [и др.] // Хирургия. — 2000. — № 1. — С. 22-27. Хрупкин В.И. Синдром энтеральной недостаточности у больных с распространенным перитонитом: оценка степени тяжести и исхода процесса / В.И. Хрупкин, С.А. Алексеев // Вестник хирургии. — 2004. — № 2. — С. 46-49. Xiao G.X. The gut-origin infection in severe burns / G.X. Xiao // Zhonghua Shao Shang Za Zhi. — 2008. — Vol. 24. — P. 331-333. Отримано 25.03.13 Матвийчук Б.О., Бочар В.Т., Матвийчук О.Б. Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого, Львов, Украина КРИТЕРИИ СИНДРОМА ЭНТЕРАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У СТОМИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ В УРГЕНТНОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ Резюме. У 56,3 % больных, которым ургентно сформирована энтеро- или колостома, возникает синдром энтеральной недостаточности (СЭН). Статистически достоверными клинико-анамнестическими признакамb СЭН у таких пациентов являются: ¹2 (21) • 2013 продолжительность острой непроходимости кишечника более 12 часов, продолжительность диффузного перитонита более 24 часов, значительный застой содержимого в желудке, отсутствие перистальтических шумов и тахикардия. Среди статистически до- www.mif-ua.com 25 Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ / Original Researches стоверных лабораторно-инструментальных критериев СЭН наивысшую специфичность и чувствительность имеют: отсутствие перистальтических движений, депонирование значительного количества жидкости в просвете тонкой кишки, маятникообразный характер движения кишечного содержимого, множественные уровни жидкости в петлях тонкой и толстой кишок, отек керкрингових складок и высокий уровень креатинина в крови. Наивысшую специфичность и чувствительность среди интраопера- ционных показателей СЭН у стомированных пациентов имеют: отсутствие спонтанной перистальтики тонкой кишки, дилатация тонкой кишки 4 см и более и протяженность этой дилатации более половины длины кишки. Высокая степень СЭН у ургентно стомированных пациентов имеет тесную статистическую связь с увеличением послеоперационной летальности. Ключевые слова: синдром энтеральной недостаточности, критерии синдрома энтеральной недостаточности. Matviychuk B.O., Bochar V.T., Matviychuk O.B. Lviv National Medical University named after Danylo Galytsky, Lviv, Ukraine CRITERIA FOR ENTERAL INSUFFICIENCY SYNDROME IN OSTOMY PATIENTS IN EMERGENCY ABDOMINAL SURGERY Summary. Introduction. Enteral insufficiency syndrome (EIS) is one of the main reasons of poor results of surgical treatment of patients with acute surgical diseases of abdominal cavity. EIS is a complex and multi-factor syndrome, which leads to impairment of all digestive functions, endotoxicosis, systemic inflammatory response, abdominal sepsis, septic shock and multi-organ failure. Criteria of EIS are not distinct enough because of absence of reliable pathognomonic symptoms. Aim of the work. To define statistically significant criteria of EIS in ostomy patients in emergency abdominal surgery. Material and Methods. The analysis enrolled 135 patients with abdominal surgical diseases and traumas of small and large bowel, who underwent emergency enterostomy (25) or colostomy (110). Main indications for enterostomy were complicated cancer of large bowel (44 %), abdominal trauma (16 %) and acute mesenteric ischaemia (12 %), for colostomy — complicated colorectal cancer (86.3 %), complicated colonic diverticulosis (4.5 %), bowel trauma (2.7 %). All patients had undergone a complex of clinical, laboratory, instrumental and endoscopic investigations to confirm EIS and its stages. Results and Discussion. EIS was diagnosed in 76 (56.3 %) cases (16 (64.0 %) enterostomy and 60 (54.5 %) colostomy). Statistically significant anamnestic and clinical signs of EIS are: duration of ileus > 12 h, diffuse peritonitis > 24 h, development of postoperative diffuse peritonitis. Among objective findings, the reliable signs of EIS were: intense flatulence, large volume of stagnant gastric contents (> 1000 mL), absence of peristalsis and tachycardia. Statistically significant EIS criteria were pneumatisation of small 26 and large bowels, retention of high volumes of liquid in small bowel, pendulum-like movements of bowel passage or complete absence of peristalsis. All of the X-ray findings were statistically significant with multiple liquid levels in small and large bowels and oedema of Kerсkring’s folds being the most potent. Intraoperatively, indicators of EIS were non-serous exudate, absence of spontaneous peristalsis of small bowel, dilation of the latter > 4 cm and dilation’s length > 50 % of small bowel’s length. High level of azotemia was the biochemical marker of EIS in patients with colostomy. High levels (II and III) of EIS in urgently ostomied patients have strong (p < 0.05) statistical connection with increased mortality in ostomied patients. Conclusions. Enteral Insufficiency syndrome (EIS) occurred in 56.3 % of patients, who underwent emergency entero- or colostomy. Statistically significant anamnestic and clinical signs of EIS are: duration of ileus > 12 h, diffuse peritonitis > 24 h, large volume of stagnant gastric contents, absence of peristalsis and tachycardia. Among statistically significant diagnostic EIS criteria, the highest specificity and sensitivity are characteristic to: absence of peristalsis, retention of high volumes of liquid in small bowel, pendulum-like movements of bowel passage, multiple liquid levels in small and large bowels, oedema of Kerсkring’s folds and elevated serum creatinine. The highest specificity and sensitivity amid intraoperative parameters of EIS belong to: absence of spontaneous peristalsis of small bowel, dilation of the latter > 4 cm and dilation’s length > 50 % of small bowel’s length. High level of EIS in urgently ostomied patients has strong statistical connection with increased mortality. Key words: enteral insufficiency syndrome, the criteria for enteral insufficiency syndrome. Óêðà¿íñüêèé æóðíàë õ³ðóð㳿, ISSN 1997-2938 ¹2 (21) • 2013 Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ Original Researches УДК 616.37-036.12-089.166-06 ВОРОБЕЙ А.В.1, 2, ШУЛЕЙКО А.Ч.1, 2, ГРИШИН И.Н.1, 2, ЛУРЬЕ В.Н.1, 2, ОРЛОВСКИЙ Ю.Н.1, 2, ВИЖИНИС Ю.И.1, 2, БУТРА Ю.В.2, 3, ЛАГОДИЧ Н.А.2, 3 1 Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск, Беларусь 2 Республиканский центр реконструктивной хирургической гастроэнтерологии, колопроктологии и лазерной хирургии, Минск, Беларусь 3 Минская областная клиническая больница, Минск, Беларусь ÏÐÈ×ÈÍÛ ÎÑËÎÆÍÅÍÈÉ ÏËÀÍÎÂÛÕ ÎÏÅÐÀÖÈÉ ÏÐÈ ÕÐÎÍÈ×ÅÑÊÎÌ ÏÀÍÊÐÅÀÒÈÒÅ È ÏÓÒÈ ÈÕ ÊÎÐÅÊÖÈÈ Резюме. Проведен анализ результатов хирургического лечения 875 пациентов с хроническим панкреатитом за 20-летний период в клинике кафедры хирургии БелМАПО. С 2010 года в центре внедрены современные дуоденосохраняющие резекции головки поджелудочной железы с применением лазерных технологий, успешно примененные у 108 пациентов. Проанализированы и структурированы послеоперационные осложнения после резекционно-дренирующих операций (15,7 %), методы их коррекции, а также намечены пути профилактики развития осложнений. На основе анализа осложнений предложены рациональные подходы к выбору первичных и повторных операций на поджелудочной железе при хроническом панкреатите. Обоснована эффективность применения лазерных технологий при проксимальных резекциях поджелудочной железы. Двухбаллонная энтероскопия позволила диагностировать специфические осложнения панкреатикоеюноанастомозов после резекционно-дренирующих операций на поджелудочной железе: стриктуры и несостоятельность панкреатикоеюноанастомозов, остаточные панкреатолиты, а также выполнить малоинвазивные хирургические вмешательства для коррекции этих осложнений. Ключевые слова: хронический панкреатит, дуоденосохраняющие резекции головки поджелудочной железы, двухбаллонная энтероскопия, осложнения панкреатикоеюноанастомоза, хирургический лазер. Ââåäåíèå Под хроническим панкреатитом (ХП) понимают воспалительный процесс, который приводит к прогрессирующей и необратимой деструкции экзокринных и эндокринных клеток поджелудочной железы (ПЖ) с последующим замещением их фиброзной тканью, необратимым изменениям протоковой системы [6, 7, 11]. Актуальность проблемы выбора метода лечения ХП и его осложнений определяется все возрастающей частотой заболеваемости ХП [2, 3, 9, 14]. Показаниями к хирургическому лечению ХП являются некупирующийся болевой синдром, подозрение на малигнизацию на фоне хронического воспалительного процесса, панкреатическая, билиарная и портальная гипертензии, наличие конкрементов в протоковой системе ПЖ, хроническая дуоденальная непроходимость, ложные панкреатические и парапанкреатические кисты больших размеров, желудочно-кишечные кровотечения вследствие ложных аневризм сосудов, кровоснабжающих ПЖ [6, 13, 15]. Для лечения ХП применяются 3 основные группы хирургических операций: резекционные, дренирующие и резекционно-дренирующие. Более половины пациентов в сроки от 3 до 5 лет после дренирующих ¹2 (21) • 2013 операций (Partington-Rochelle) имеют возврат некупируемой хронической абдоминальной боли. Наиболее эффективными в коррекции осложнений хронического панкреатита признаны последние. Однако летальность составляет 1–3 %, а уровень послеоперационных осложнений может достигать 20–40 % [5, 10]. Наиболее опасными осложнениями, безусловно, являются желудочно-кишечные кровотечения из зоны панкреатикоеюноанастомозов (ПЕА) и несостоятельность ПЕА, которые зачастую сочетаются и приводят к летальности до 60 %. Поиск новых подходов к обеспечению гемостаза после резекции ПЖ и методов профилактики несостоятельности ПЕА является актуальной проблемой хирургии. Перспективным направлением может быть использование лазерного излучения для резекции и гемостаза ткани ПЖ. Биологические ткани после лазерного рассечения имеют меньшую глубину некроза и теплового повреждения и обладают спо© Воробей А.В., Шулейко А.Ч., Гришин И.Н., Лурье В.Н., Орловский Ю.Н., Вижинис Ю.И., Бутра Ю.В., Лагодич Н.А., 2013 © «Украинский журнал хирургии», 2013 © Заславский А.Ю., 2013 www.mif-ua.com 27 Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ / Original Researches собностью к быстрому заживлению с короткой фазой воспаления [1, 4]. С появлением технологии двухбаллонной энтероскопии (ДБЭ) возникают новые возможности для визуальной оценки функционирования панкреатодигестивного соустья. Она уже применяется в последние годы после гепатикоеюностомии (ГЕА) на петле тощей кишки по Ру и Брауну, резекции желудка по Бильрот II, панкреатодуоденальной резекции [8,12]. Кроме того, появились единичные публикации о возможности выполнения при этом малоинвазивных ДБЭ-процедур: баллонной дилатации стриктур, их стентирования и аргоно-плазменной и лазерной вапоризации, а также биопсии. К настоящему времени в доступной литературе нет сообщений относительно применения ДБЭ для осмотра просвета и диагностики патологии ПЕА. Цель исследования. Изучить эффективность резекционно-дренирующих операций при ХП, лазерных технологий при их выполнении и провести анализ послеоперационных осложнений; оценить роль ДБЭ в диагностике и лечении осложнений после вмешательств на ПЖ с формированием ПЕА на петле по Ру, обосновать методы их профилактики и лечения. Ìàòåðèàëû è ìåòîäû Опыт плановой хирургии, накопленный в нашей клинике за последние 20 лет, представлен в таблице 1. Из нее следует, что в последние 3 года мы практически отказались от неэффективных дренирующих операций и паллиативного шунтирования при механической желтухе и дуоденальном стенозе. С 2010 года для коррекции осложнений ХП внедрили дуоденосохраняющие резекции головки ПЖ, среди которых 89,8 % составила Бернская модификация операции бегера (табл. 2). Для ликвидации периферической панкреатической протоковой гипертензии (ПППГ), которая в нашей серии имелась у 18,5 % пациентов и будет обоснована далее, выполнено 8 резекций тела и хвоста ПЖ по Избицки и 10 органосохраняющих лазерных цилиндрических вирсунгэктомий, разработанных и запатентованных нашей клиникой. 83 (76,9 %) из 108 операций были повторными, 27 (25 %) пациентов оперированы два и более раза. 36,4 % предыдущих операций выполнены по поводу острого панкреатита, 22,7 % — дренирования панкреатических псевдокист, 18,2 % — панкреатовирсунгоеюностомии на петле по Ру, 22,7 % — операции на желчных путях и же- Таблица 1. Эволюция плановой хирургии хронического панкреатита (1990–2012) 1990–2009 Тип операции Всего Резекционные: 2010–2012 В т.ч. Всего 40 В т.ч. 19 — ПДР 16 7 — дистальная резекция ПЖ 22 9 — сегментарные резекции 2 3 Дренирующие: 580 28 — Partington-Rochelle 267 12 — дренирование псевдокист 313 16 — билиарная декомпрессия 66 7 — при дуоденальном стенозе 24 3 Дуоденосохраняющие резекции ПЖ – Итого 108 710 Всего 165 875 Таблица 2. Дуоденосохраняющие резекции поджелудочной железы (2010–2012) Тип операции N (всего) Frey 9 Izbicki 2 Бернская модификация операции Beger 97 — внутренняя холангиопанкреатостома (ХПС) N (в том числе) 35 — иссечение по Izbicki 8 — лазерная цилиндрическая вирсунгэктомия 10 — дренирование ПЕА через культю пузырного протока 18 — дуоденоеюностомия с петлей по Ру после резекций желудка по Б-2 2 Итого 28 108 Óêðà¿íñüêèé æóðíàë õ³ðóð㳿, ISSN 1997-2938 ¹2 (21) • 2013 Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ / Original Researches лудке. Все пациенты имели панкреатическую гипертензию, 47,2 % — билиарную, 50,9 % — портальную; в 23,1 % — явления дуоденальной непроходимости. У 92,6 % больных явления билиарной и портальной гипертензии и дуоденальной непроходимости сочетались. У 90,9 % пациентов выявлены конкременты в протоковой системе ПЖ. При повторных операциях сначала производили висцеролиз, холецистэктомию, мобилизацию двенадцатиперстной кишки и головки ПЖ по Кохеру. При наличии ПЕА петлю тонкой кишки по Ру отделяли от ткани ПЖ. Резекцию паренхимы головки и тела ПЖ производили рандомизированно двумя методами: традиционно с использованием моно- и биполярной коагуляции с дополнительным лигированием ветвей панкреатодуоденальных артерий (n = 73) и с применением высокоэнергетического трехволнового лазера МУЛ-хирург (n = 35) производства Республики Беларусь. Использовали лазерное излучение с длиной волны 1,32 мкм и мощностью 36–45 Вт. При наличии билиарной гипертензии проводили пластику холедоха (n = 35) путем формирования холедохопанкреатостомии (ХПС) однорядным непрерывным швом рассасывающейся мононитью 5/0. В 18 наблюдениях применяли дренирование зоны ХПС через культю пузырного протока. Кроме дренирования, это позволяло выполнить в послеоперационном периоде фистулографию с визуализацией зоны соустья и прилежащих структур (рис. 1). Первичные и повторные ПЕА «бок в бок» формировали вдоль всего среза тела и головки ПЖ однорядным непрерывным швом двумя нерассасывающимися мононитями 3/0 на верхнюю и нижнюю линии соустья. Формировали межкишечный анастомоз по Ру однорядным непрерывным швом рассасывающейся мононитью. Ðåçóëüòàòû Осложнения в послеоперационном периоде выявлены в 16 наблюдениях (табл. 3). В трех наблюдениях при кровотечениях в просвет ПЕА из ткани головки ПЖ при релапаратомии разъединяли верхнюю полуокружность ПЕА и прошивали кровоточащее место или наиболее вероятный источник кровотечения, исходя из артериальной анатомии головки ПЖ. В одном наблюдении кровотечения в просвет ПЕА на 20-е сутки после резекции ПЖ выявленная на ангиографии аррозия артерии ликвидирована ангиоэмболизацией (рис. 2). Поздняя (через 5 месяцев) стриктура ХПС потребовала повторной операции с формированием ГЕА «бок в бок» на той же петле по Ру. Использование лазерного иссечения головки ПЖ при выполнении резекционно-дренирующих операций позволило обеспечить стойкий, надежный гемостаз, уменьшить объем кровопотери при выполнении резекции головки ПЖ (189 ± 38 мл) по сравнению с техникой гемостаза с использованием электрокоагуляции (311 ± 41 мл). При этом не требовалось дополнительного лигирования сосудов или прошивания ткани железы. Одним из специфических свойств лазерного излучения является вапоризация (высушивание) обрабатываемых тканей. В предложенном варианте лазерного иссечения головки ПЖ происходило уплотнение ткани железы по краю резекции с нежным поверхностным струпом, что облегчало формирование ПЕА, повышало его герметичность и сокращало время выполнения резекции (42 ± 12 мин) по сравнению с традиционной техникой (55 ± 16 мин) Послеоперационные осложнения при электрохирургической технике резекции ПЖ развились в достоверно большем количестве случаев (17,8 %), чем при лазерной технологии резекции ПЖ (8,6 %), р < 0,05. Особенно важным представляется то об- Рисунок 1. Фистулохолангиография: а — тугое заполнение зоны ПЕА и билиарного дерева; б — эвакуация контраста через петлю по Ру ¹2 (21) • 2013 www.mif-ua.com 29 Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ / Original Researches Таблица 3. Характеристика послеоперационных осложнений Способ резекции ПЖ Электрокоагуляционный Лазерный Всего, n (%) Количество операций 73 35 108 Ограниченный некроз ДПК 3 – 3 (2,8) Послеоперационные кровотечения из ложа ПЖ 3* – 3 (2,8) Аррозия нижней панкреатодуоденальной артерии 1** – 1 (0,9) Стриктура ХПС 1* – 1 (0,9) Панкреатическая фистула – 1 1 (0,9) Несостоятельность ПЕА 1* – 1 (0,9) Ишемический оментит 1* – 1 (0,9) Инфицирование послеоперационной раны 1 1 2 (1,9) Перфорация ДПК – 1* 1 (0,9) П/о желтуха 1* – 1 (0,9) Несостоятельность ХПС 1* – 1 (0,9) Несостоятельность ХДА 1* – 1 (0,9) Релапаротомия 7 1 8 (7,4) 14 (19,2 %) 3 (8,6 %), р < 0,05 17 (15,7) Всего Примечания: * — выполнены релапаротомии; ** — выполнена ангиоэмболизация. Рисунок 2. Ангиография верхнебрыжеечной артерии: а — до эмболизации; б — после эмболизации (1 — вехнебрыжеечная артерия; 2 — нижняя панкреатодуоденальная артерия; 3 — аневризма) 30 Óêðà¿íñüêèé æóðíàë õ³ðóð㳿, ISSN 1997-2938 ¹2 (21) • 2013 Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ / Original Researches стоятельство, что при лазерных резекциях ПЖ не было случаев кровотечений из ложа ПЖ и несостоятельности ПЕА. Интересным представляется опыт трех случаев ограниченных некрозов медиальной стенки двенадцатиперстной кишки, вызванных ишемическим и электрокоагуляционным повреждением стенки кишки при субтотальной резекции головки ПЖ. Манифестируется данное осложнение желудочнокишечным кровотечением, диагностируется при ФГДС и излечивается консервативно, ввиду того что дефект кишки открывается в полость ПЕА, дополнительно дренируя ее. Для профилактики послеоперационных осложнений считаем необходимым: 1) дооперационный анализ ангиоархитектоники бассейна чревного ствола и верхней брыжеечной артерии; 2) методичное формирование мобильной петли по Ру; 3) формирование ПЕА по срезу оставшейся ткани ПЖ двумя нитями непрерывным однорядным швом; 4) полный лазерный гемостаз или тщательное прошивание всех артериальных ветвей зоны резекции головки ПЖ; 5) трансхоледохеальное дренирование полости ПЕА при формировании ХПС; 6) назначение сандостатина в послеоперационном периоде; 7) раннее энтеральное питание. С 2010 г. в РЦ РХГ, КП и ЛХ впервые в мире 14 пациентам с использованием ДБЭ был проведен трансоральный (антеградный) осмотр полости ПЕА через петлю тощей кишки по Ру (рис. 3). Показанием к ДБЭ было возобновление болевого синдрома после первичной операции. Производили визуальный осмотр зоны соустья и его канюлирование при стриктурах ПЕА с целью контрастирования его внутрипанкреатического отдела, а также для выполнения малоинвазивных вмешательств. По по- казаниям брали биопсию из стенки петли тощей кишки по Ру и поджелудочной железы. Возраст пациентов варьировал от 32 до 65 лет. Ранее этим пациентам были выполнены в различных лечебных учреждениях Республики Беларусь дренирующие (6 наблюдений), резекционно-дренирующие (6 наблюдений) операции на ПЖ по поводу ХП и ПДР по Whipple (2 наблюдения) по поводу псевдотуморозного панкреатита и опухолей головки ПЖ. Сроки выполнения ДБЭ после первичной операции составили от 3 до 24 мес. Среднее время ДБЭосмотра петли тощей кишки и панкреатодигестивного анастомоза составило 85 ± 14 мин. Осмотреть зону ПЕА удалось у 12 (85,7 %) из 14 пациентов. При осмотре было установлено, что в 4 наблюдениях анастомоз функционировал адекватно с выделением панкреатического содержимого, диаметр его был 2–4 мм. В 1 наблюдении у пациента выявлена стриктура ПЕА после ранее выполненной в другом медицинском учреждении операции продольного ПЕА в сочетании с гепатикоеюноанастомозом на петле по Ру (рис. 4). Данное клиническое наблюдение подтверждает неадекватность использования изолированных продольных ПЕА без резекции паренхимы головки поджелудочной железы в хирургическом лечении ХП. В другом наблюдении выявлена несостоятельность ПЕА с формированием абсцесса в сальниковой сумке через 6 месяцев после выполнения операции Бегера (рис. 5а). Визуальные данные ДБЭ были подтверждены фистулографией, по результатам которой контраст заполнял затек неправильной формы в полости сальниковой сумки, из которого поступал через короткий ход в среднюю часть вирсунгова протока и затем в петлю тощей кишки по Ру (рис. 5б). Рисунок 3. Схема проведения двухбаллонного энтероскопа в полость ПЕА Рисунок 4. ДБЭ: стриктура ПЕА (указана стрелкой) ¹2 (21) • 2013 www.mif-ua.com 31 Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ / Original Researches Рисунок 5: а) ДБЭ: несостоятельность ПЕА (указана стрелкой); б) фистулография: несостоятельность ПЕА (1 — абсцесс сальниковой сумки; 2 — вирсунгов проток; 3 — отводящая петля по Ру) Рисунок 6. ДБЭ: лазерная литотрипсия остаточного конкремента в просвете ПЕА: а — конкремент в области сформированной ХПС; б — литотрипсия; в — широкая ХПС; в — восстановился желчеотток 32 Óêðà¿íñüêèé æóðíàë õ³ðóð㳿, ISSN 1997-2938 ¹2 (21) • 2013 Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ / Original Researches В 1 наблюдении при осмотре зоны ПЕА через 3 месяца после выполнения бернского варианта операции Бегера выявлены множественные остаточные конкременты в протоках 2–3-го порядка головки ПЖ. Один из конкрементов, выпавший в просвет ПЕА, частично блокировал проходимость интрапанкреатической ХПС. С помощью эндоскопических щипцов и лазерного излучения конкременты были извлечены или разрушены. Конкременты находились в панкреатических протоках, и после их извлечения блокированные протоки освобождались и начинали функционировать с выделением панкреатического сока. Конкремент, блокировавший желчеотток из ХПС и вызвавший механическую желтуху, был фрагментирован литотрипсией. После этого восстановился пассаж желчи (рис. 6). Вызывают дисскуссию термины «кальцифицирующий панкреатит», «кальцификация» или «кальциноз железы», подразумевающие кальцификацию ткани ПЖ после очагового панкреонекроза. Наш опыт выполнения резекционно-дренирующих операций, особенно с применением лазерных технологий, позволяет утверждать, что очаги кальцификации в железе практически всегда являются конкрементами в периферической протоковой системе, которые вследствие своей «коралловидной» формы фиксированы в определенных местах протоков и достаточно трудно извлекаются из них механически, а после традиционных резекций головки и тела ПЖ никогда самостоятельно не выпадают из протоков в просвет ПЕА (рис. 7). При проведении резекции ткани железы с помощью лазерного излучения по ходу рассечения через имеющийся конкремент наступает эффект литотрипсии последнего, сопровождающийся характерным звуком. Это позволяло визуализировать даже небольшие конкременты, после извлечения или разрушения которых всегда определялся тот или иной панкреатический проток 2–3-го порядка со свободным отхождением панкреатического сока. Эти данные подтверждаются морфологией иссеченных тканей головки и тела железы (рис. 8). Кроме того, мягкий струп на срезе ПЖ после ее лазерной резекции и эффект интраоперационной лазерной «кавитации» конкрементов, оставшихся в периферических протоках, позволяют им в послеоперационном периоде выпадать в просвет ПЕА и затем элиминироваться через петлю по Ру в кишечник. После этого восстанавливается отток панкреатического сока в просвет ПЕА, то есть ликвидируется «периферическая панкреатическая протоковая гипертензия» и исчезает хроническая абдоминалгия. Эти операционные наблюдения также подтверждаются первым опытом проведения лазерной литотрипсии конкрементов зоны ПЕА при проведении ДБЭ. Для характеристики конкрементов в протоковой системе ПЖ традиционно существует термин «вирсунголитиаз». Однако, по нашему мнению, этот термин неточен, ввиду того что конкременты находятся не только в вирсунговом протоке, но и в других магистральных протоках: санториниевом и протоке крючковидного отростка, а также выявлены нами в протоках второго-третьего порядка. Возможно, корректнее это явление обозначить более общим термином — «панкреатодуктолитиаз», а сами конкременты — «панкреатолитами». В связи с вышеизложенным предлагаем следующую классификацию «панкреатодуктолитиаза»: А. По локализации в анатомических зонах ПЖ: 1. Головка ПЖ. 2. Тело ПЖ. 3. Хвост ПЖ. 4. Во всех отделах (распространенный панкреатодуктолитиаз). Рисунок 7. Остроконечные края конкрементов: а — при ДБЭ; б — периферический панкреатолит ¹2 (21) • 2013 www.mif-ua.com 33 Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ / Original Researches Рисунок 8. Микрофотографии иссеченной ткани головки ПЖ, окраска гематоксилин-эозином после декальцификации препаратов: а, б, в, г — конкременты в протоках различного диаметра (увеличение: а, б, в — 1/50; г — 1/200) 3. Во всей протоковой ситеме ПЖ — тотальный панкреатодуктолитиаз (рис. 9). В. По клинико-морфологическим осложнениям панкреатодуктолитиаза: 1. Стриктура протоков. 2. Хронический абдоминальный болевой синдром. 3. Панкреатическая протоковая гипертензия: а) магистральная; б) периферическая; Рисунок 9. Собственный макропрепарат: тов) комбинированная. тальный панкреатодуктолитиаз 4. Кистозная протоковая трансформация. 5. Хроническое воспаление протоков (панкреатоБ. По уровню протоков ПЖ: 1. В магистральных протоках (вирсунголитиаз, сан- дуктит), фиброз паренхимы ПЖ. 6. Комбинация осложнений. ториниелитиаз, унцинатолитиаз). 7. Остаточные (резидуальные) панкреатолиты в 2. В протоках 2–3-го порядка (трибутарилитиаз) — просвете ПЕА. «кальцинаты» в прошлом понимании. 34 Óêðà¿íñüêèé æóðíàë õ³ðóð㳿, ISSN 1997-2938 ¹2 (21) • 2013 Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ / Original Researches Рисунок 10. Фистулография: после выполнения бернского варианта операции Бегера с лазерной вирсунгэктомией в области тела ПЖ: 1 — билиарное дерево; 2 — зона ПЕА; 3 — контрастированы протоки 2–3-го порядка Çàêëþ÷åíèå Приобретенный нами опыт в хирургии ХП (особенно повторных операций на ПЖ) и первые данные ДБЭ-осмотров полости продольного ПЕА «бок в бок» позволяют утверждать, что продольная панкреатовирсунгостомия по Partington-Rochelle позволяет ликвидировать только магистральную панкреатическую протоковую гипертензию (МППГ). Остающиеся после этого в протоках 2–3-го порядка конкременты, считавшиеся ранее «кальцинатами» в паренхиме ПЖ, так же как и стриктуры протоков 2–3-го порядка, препятствуют свободному оттоку панкреатического сока в просвет ПЕА и создают периферическую панкреатическую протоковую гипертензию. Последняя является новой причиной стойкой абдоминалгии после традиционных дренирующих операций при ХП. Предлагаемая нами классификация панкреатодуктолитиаза объясняет причину стойкой абдоминалгии при ХП и неудачи традиционных операций при нем, а также позволяет патогенетически обос новать хирургическую тактику бернской модификации операции Бегера, позволяет эффективно ликвидировать магистральную и периферическую протоковую панкреатическую гипертензию в головке ПЖ. При доказанном трибутарилитиазе для ликвидации ПППГ в теле и хвосте ПЖ при первичных операциях по поводу ХП показана предложенная нами продольная панкреатовирсунготомия и лазерная цилиндрическая вирсунгэктомия; при повторных вмешательствах — V-образная резекция тела и хвоста ПЖ по Избицки (рис. 10). Лазерные резекции ПЖ достоверно снижают уровень послеоперационных осложнений в хирургии хронического панкреатита за счет: а) полного гемостаза без дополнительного лигирования или клипирования, что сокращает время операции, уменьшает объем кровопотери; ¹2 (21) • 2013 б) образующегося нежного струпа на поверхности ПЖ, эффекта лазерной кавитации и литотрипсии, которые способствуют отхождению после операции в просвет ПЕА мелких конкрементов из tributary ducts (протоков 2–3-го порядка); в) уплотнения ткани ПЖ после лазерной резекции, что повышает надежность продольного ПЕА «бок в бок». «Малые» желудочно-кишечные кровотечения из зоны ПЕА в раннем послеоперационном периоде подлежат консервативному лечению. В ряде случаев они являются следствием развития ишемическо-коагуляционного некроза медиальной стенки двенадцатиперстной кишки. Профузные («большие») кровотечения в раннем послеоперационном периоде требуют выполнения экстренной хирургической операции с проведением гемостаза кровоточащей поверхности ПЖ и реконструкцией ПЕА. При возникновении поздних кровотечений ввиду сложности доступа к зоне ПЕА перспективными являются рентгенэндоваскулярные вмешательства. ДБЭ продемонстрировала большие возможности в диагностике поздних осложнений резекционно-дренирующих операций на ПЖ: стриктур и несостоятельности ПЕА, остаточных панкреатолитов в зоне ПЕА. С помощью ДБЭ выявлены закономерности формирования ПЕА в послеоперационном периоде. Установлено, что окончательное формирование ПЕА завершается к 6 месяцам после операции. Также появилась возможность выполнения малоинвазивных операций для коррекции осложнений ПЕА. С применением лазерных технологий существенно расширяются операционные возможности ДБЭ, включая лазерную литотрипсию остаточных панкреатолитов, гемостаз, рассечение стриктур, их баллонную дилатацию и стентирование. Ñïèñîê ëèòåðàòóðû 1. 2. 3. 4. 5. Воробей А.В., Шулейко А.Ч., Гришин И.Н. и др. Результаты хирургического лечения пациентов с хроническим панкреатитом. Сборник тезисов «Актуальные проблемы хирургической панкреатологии». — Минск: БелМАПО, 2011. — 90 с. Копчак В.М., Усенко А.Ю., Копчак К.В., Зелинский А.М. Хирургическая анатомия поджелудочной железы. — К.: Аскания, 2011. — 139 с. Ничитайло М.Е., Снопок Ю.В., Бублик И.И. Кисты и кистозные опухоли поджелудочной железы. — К.: Полиграфкнига, 2012. — 544 с. Пархоменко Ю.Г. Особенности воспалительного процесса и заживления лазерных хирургических ран // Труды VII Всесоюзного съезда патологоанатомов. — Ташкент, 1983. — С. 244-246. Щастный А.Т. Послеоперационные осложнения проксимальных резекций поджелудочной железы у пациентов с хроническим панкреатитом // Новости хирургии. — 2011. — Т. 19, № 3. — С. 30-43. www.mif-ua.com 35 Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ / Original Researches 6. Beger H. et al. Pancreatic head resection the risk for local and systemic complications in 1315 patiens — a monoinstitutional experiens // Am. J. Surg. — 2008. — Vol. 194. — P. S16-S19. 7. Buchler M., Martignoui M., Frirss H., Malfertheiner P. A proposal for a new clinical classification of chronic pancreatitis // BMC Gastroenterology. — 2009. — 9. — 93. 8. Chu Y.C., Yang C.C., Yen Y.H. et al. Double-balloon enteroscopy application in biliary tract disease — its therapeutic and diagnosis function // Gastrointest. Endosc. — 2008. — V. 68, № 3. — P. 585-591. 9. DiSebastiano P., Di Mola F.F., Bockman D.E. et al. Chronic pancreatitis: the perspective of pain generation by neuroimmune interaction // Gut. — 2003. — 52. — 907-911. 10. Duval M.K. Caudal pancreaticojejunostomy for chronic relapsing pancreatitis // Annals of Surgery. — 1954. — 140. — 775-85. 11. Frey C.F., Andersen D.K. Comparison of local resection of the heаd of the pancreas combined with longitudinal pan- 12. 13. 14. 15. creaticojejunostomy (Frey procedure) and duodenum-preserving resection of the pancreas head (Beger procedure) // World J. Surg. — 2003. — Vol. 27. — P. 1217-1230. Koornstra J.J., Fry L., Monkemuller K. ERCP with balloon-assisted enteroscopy technique: A systematic review // Dig. Dis. — 2008. — № 26. — P. 324-9. Partington R.F., Rochelle R.E.L. Modified Puestow procedure for retrograde drainage of the pancreatic duct // Annals of Surgery. — 1960. — 152. — 1037-42. Ramesh H. Proposae for a new gradius system for chronic pancreatitis: the ABC system // Clin. Gastroenterol. — 2002. — 35. — 67-70. Schneider A., Lohr S., Singer M. The M-ANNHEIM classification of chronic pancreatitis: introduction of a unifying classification system based on a review of previous classifications of the disease // Gastroenterol. — 2007. — 42. — 1-19. Получено 02.03.13 Воробей А.В.1, 2, Шулейко А.Ч.1, 2, Гришин І.Н.1, 2, Лур’є В.Н.1, 2, Орловський Ю.Н.1, 2, Вижиніс Ю.І.1, 2, Бутра Ю.В.2, 3, Лагодич Н.А.2, 3 Білоруська медична академія післядипломної освіти, Мінськ, Білорусь 2 Республіканський центр реконструктивної хірургічної гастроентерології, колопроктології й лазерної хірургії, Мінськ, Білорусь 3 Мінська обласна клінічна лікарня, Мінськ, Білорусь 1 ПРИЧИНИ УСКЛАДНЕНЬ ПЛАНОВИХ ОПЕРАЦІЙ ПРИ ХРОНІЧНОМУ ПАНКРЕАТИТІ Й ШЛЯХИ ЇХ КОРЕКЦІЇ Резюме. Проведено аналіз результатів хірургічного лікування 875 пацієнтів із хронічним панкреатитом за 20-річний період у клініці кафедри хірургії БілМАПО. З 2010 року в центрі впроваджені сучасні дуоденозберігаючі резекції головки підшлункової залози із застосуванням лазерних технологій, що успішно застосовані в 108 пацієнтів. Проаналізовані й структуровані післяопераційні ускладнення після резекційно-дренувальних операцій (15,7 %), методи їхньої корекції, а також намічені шляхи профілактики розвитку ускладнень. На основі аналізу ускладнень запропоновані раціональні підходи до вибору первинних і повторних операцій на підшлунковій залозі при хронічному панкреатиті. Обґрун- товано ефективність застосування лазерних технологій при проксимальних резекціях підшлункової залози. Двохбалонна ентероскопія дозволила діагностувати специфічні ускладнення панкреатикоєюноанастомозів після резекційно-дренувальних операцій на підшлунковій залозі: стриктури й неспроможність панкреатикоєюноанастомозів, залишкові панкреатоліти, а також виконати малоінвазивні хірургічні втручання для корекції цих ускладнень. Ключові слова: хронічний панкреатит, дуоденозберігаючі резекції головки підшлункової залози, двохбалонна ентероскопія, ускладнення панкреатикоєюноанастомозу, хірургічний лазер. Vorobey A.V.1, 2, Shuleyko A.Ch.1, 2, Grishin I.N.1, 2, Lurye V.N.1, 2, Orlovsky Yu.N.1, 2, Vizhinis Yu.I.1, 2, Butra Yu.V.2, 3, Lagodich N.A.2, 3 Belarusian Medical Academy of Postgraduate Education, Minsk, Belarus 2 Republican Center for Reconstructive Surgical Gastroenterology, Coloproctology and Laser Surgery, Minsk, Belarus 3 Minsk Regional Clinical Hospital, Minsk, Belarus 1 REASONS FOR ELECTIVE SURGERY COMPLICATIONS IN CHRONIC PANCREATITIS AND WAYS OF THEIR CORRECTION Summary. The analysis of the outcomes of surgical treatment of 875 patients with chronic pancreatitis over a 20-year period in the clinic of surgery department of Belarusian medical academy of postgraduate education has been carried out. Since 2010, the center introduced modern duodeno-preserving pancreatic head resection with the use of laser technology, successfully applied in 108 patients. There were analyzed and structured postoperative complications after resection-drainage operations (15.7 %), the methods of their correction, as well as ways of preventing the development of complications. Based on the analysis of complications, there were suggested rational approaches to the selection of primary and repeat 36 operations on the pancreas in chronic pancreatitis. The efficiency of the use of laser technology in the proximal resection of the pancreas is proved. Double balloon enteroscopy allowed to diagnose specific complications of pancreatojejunoanastomosis after resection-drainage operations on the pancreas: the strictures and failure of pancreatojejunoanastomosis, residual pancreatoliths, as well as to carry out minimally invasive surgery for the correction of these complications. Key words: chronic pancreatitis, duodeno-preserving pancreatic head resection, double balloon enteroscopy, complications of pancreatojejunoanastomosis, surgical laser. Óêðà¿íñüêèé æóðíàë õ³ðóð㳿, ISSN 1997-2938 ¹2 (21) • 2013 Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ Original Researches УДК 616.315/.317-007.254-053.2-089.844 AZIMOV M.I., MURTAZAEV S.M., KHASANOV A.I., VOKHIDOV U.N., IBROKHIMOV A.A. Tashkent Medical Academy, Tashkent, Uzbekistan INFLUENCE OF OPERATIVE CHEILOPLASTY ON GROWTH OF THE UPPER JAW IN CHILDREN WITH CONGENITAL UNILATERAL CLEFT LIP AND PALATE Summary. In all the children with congenital unilateral cleft lip and palate, anthropometric measurements were carried out on at control models. The initial parameters of the upper jaw were compared with those obtained before cheiloplasty. Analysis of morphological studies showed that in children with congenital unilateral cleft lip and palate cheiloplasty promotes early restoration of anatomical abnormalities of the upper jaw and lips (normalization of length, steepness of the slope of the palatine plates) and correction of nasal septum. Key words: congenital unilateral cleft lip and palate, cheiloplasty, palatal plate. In structure of congenital developmental anomalies of an congenital unilateral cleft of an upper lip and the palate is one of the most widespread and is high on the list on weight among anatomic and functional infringements [2, 7, 18]. Manifestation in an oral cavity at patients are connected with variety densmaxilla anomalies (anomalies of teeth, tooth alignments, jaws, a bite, soft fabrics), causing a pathology of a bite [1]. Early orthodontic treatment is directed on normalization of the form of an alveolar shoot of the top jaw and improvement of conditions of carrying out cheilo- and uranoplasty. However it completely does not eliminate anatomic and functional infringements in the maxillofacial area, caused by the given developmental anomaly and aggravated with growth of the child, especially in the period of change of a milk teeth on constants [15, 17, 21]. Patients with congenital unilateral cleft of an upper lip and the palate need long and difficult treatment at the ortodont, the maxillofacial surgeon, the stomatologist-therapist, paradontolog, demand the special approach in prosthetics [2, 3, 13]. In the literature there is contradictory data about morphological infringements at IUCLP at level alveolodental arches and all obverse department of a skull [9, 12, 14, 20, 23]. At 46–100 % of patients about congenital maxillary deformations, anomalyan arrangement of teeth, infringement of a bite [10]. Typical deformations of the top jaw are described at germs and fruits of various age terms with congenital cleft of an upper lip and the palate. There are they early, in 8 weeks, and quickly enough progress. The bone of the top jaw at a 24-week fruit on the party of a crevice is less, than on the healthy party on 8 % also is displaced behind. And these terms influence of dysfunction of muscles slightly as in 7–8 weeks there is a bookmark and a differentiation of face muscles. At a germ the structure of average department of the person, a formed nose, an upper lip, the top jaw are deformed all. However the common opinion about ¹2 (21) • 2013 an original cause and the mechanism of occurrence of deformations during the period perinatal ontogenesis is not present [11]. Considering it, throughout many years in the leading centres methods of treatment an congenital unilateral cleft of an upper lip and the palate are constantly improved. Last decade the tendency of carrying out of operation cheilo- and uranoplasty in early terms is distinctly traced [4, 8]. Advantage of the operations spent to early terms of disease, possibility as timely consecutive restoration of normal anatomo-topographical and functional mutual relations off tissues of maxillofacial area, and formation of functional systems of an organism is. However in overwhelming majority of cases at children with a through crevice of a lip and the palate at early age of operation it is not spent because of development in them intercurrent diseases (frequent catarrhal diseases, anemia, a rickets, etc.). The question of restoration of the anatomic form of an upper lip and the palate [16]. However is now full enough developed, redistribution of functional loadings, cicatricial change in a zone of operative intervention quite often leads to considerable secondary deformations densmaxilla systems [19]. Character of postoperative changes and their influence on growth, development and formation densmaxilla systems at patients with congenital cleft of an upper lip, an alveolar shoot and the palate have the features. Usually meet combination the deformations which treatment is labour-consuming and demands an individual approach [6, 20]. According to M.S. Syplakovoy, M.A. Dovbish, E.S. Keroz (1996), for children with through upper lips and the palate in the period of a replaceable and constant bite are characteristic; the closed arch of the © Azimov M.I., Murtazaev S.M., Khasanov A.I., Vokhidov U.N., Ibrokhimov A.A., 2013 © «Ukrainian Journal of Surgery», 2013 © Zaslavsky A.Yu., 2013 www.mif-ua.com 37 Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ / Original Researches Figure 1. Model and the diagram of the upper jaw in norm upper jaw; a neutral parity of the first constants molar teeth at half of patients; displacement of an average line aside, opposite to defect; high frequency of return and deep incisors over lappings; unilateral buccal a cross bite in every third case. On the party not cleft the palate of the central top cutter, close position of cutters on upper jaw, frequent absence of a constant lateral cutter is marked palatal cutting a canine [6]. The important place in the occurrence mechanism before operation and after operation secondary deformations of the split upper jaw occupies defect of a bone fabric along the edges of a cleft and first of all defect of a bone basal department of an alveolar shoot [10]. The cleft alveolar shoot after restoration of integrity of a lips-cheek-muscular ring under the influence of muscular draught is closed. Fragments of the upper jaw displace to the centre, the form of an alveolar shoot improves, decrease deformation a bone skeleton of a nose. In 12–18 months after cheiloplasty the ends of alveolar shoots densely adjoin to each other, and in case of them not elaboration hidden micrognathiais shown by infringement progeniuses. Formation or return overlapping of cutters and a canine on the crevice party, or deformation bite as false progeniuses. Not formation and deformation of a tooth alignment, an alveolar shoot and a body of the upper jaw, and also an abnormal arrangement of teeth and bite infringement were aggravated after elimination of congenital defects in maxillofacial area at the expense of surgical actions. In the domestic and foreign literature there are individual works the conditions of department devoted to studying alveolar arches of the upper jaw of children with an congenital unilateral cleft of an upper lip and the palate and influences on them of pressure of a lip after the spent operative intervention. Material and Methods At all initially addressed children with an congenital unilateral cleft of an upper lip and the palate removed moulds from the upper jaw, cast control models. On control models spent anthropometrical measurement. Initial parameters of the upper jaw compared with those, received before cheilo38 plasty. At all children for an estimation of dynamics of position of fragments of the upper jaw and with of defect removed moulds in 2 weeks after cheiloplasty and before veloplasty. The anthropometry was spent on reference points Sillman. On model of a jaw at children with teeth of the milk and mixed bite of a point are located as follows: A — points between the central cutters, and other points are located on the right (R) and at the left (L); B — points behind the second teeth; C — behind the third; D — behind the fourth; E — behind the fifth teeth; F — behind a crest of an alveolar shoot of the upper jaw. At statistical processing of the sizes of models of the upper jaw and at comparison of matrixes of indexes of asymmetry of skulls (An S.V., 1993) absence of authentic distinction between boys and girls that has allowed us to unite parameters of these groups is revealed. Following measurements have been spent: — In transversal direction: a) relative width of the upper jaw — distance between V IV III teeth F (R) and F (L); E (R) and E (L); D (R) and D (L); C (R) and C (L); b) Width of alveolar defect. — In sagittal direction: a) length of the upper jaw points E, D, C and A, equal to length of the perpendicular lowered from these points on isometric line Х, on line F (R)-F (L) (fig. 1); b) length of the big fragment; c) length of a small fragment; d) length of a forward piece of a tooth arch in relation to mesial to edge of a small fragment; e) corner of a deviation of the big fragment from median lines. The given measurements sagittal have grouped directions both from a crevice, and from the opposite (healthy) party. Statistical processing of the received material spent by means of methods of mathematical statistics on the personal computer c operative system Windows 7 with use of a standard package for statistical processing Excel 2010 and criterion of Student. Óêðà¿íñüêèé æóðíàë õ³ðóð㳿, ISSN 1997-2938 ¹2 (21) • 2013 Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ / Original Researches Figure 2. Model and the diagram of the upper jaw of the congenital unilateral cleft upper lip and the palate Results and Discussion Congenital unilateral cleft upper lip and the palate concern to difficult developmental anomalies which it is primary, from the first hours of life of the child anatomic and functional infringements of the vital systems of an organism of the newborn accompany. After a birth when the dens-maxillary system becomes a part important intensive formed functional system, coordination miodynamic balance has the expressed deforming influence [16]. with norm are wider. In 6–8 months the Measured parameter at the same children in relation to the initial increase on the average by 19 %. The width of a crevice within an alveolar shoot and a hard palate grows on 22,1 % of its initial size. Corner a deviation of the big fragment from the central line studied on program Image J Launcher. A corner a deviation of the big fragment was more than after cheiloplasty. Conclusions The analysis of morphological researches has shown that, at children with congenital unilateral cleft upper lip and the palate infringement miodynamicthe balance, beginning in antenatal the period, proceeds and in postnatal the period and it is shown not development alveolar and palatal shoots, an inclination of a palatal shoot with a nasal partition in the healthy party and change of a steepness of a slope of palatal shoots and early complex orthodontic treatment before and after cheiloplasty promote early restoration of anatomic infringements of strongly developed top jaw and a lip (normalization of length, a steepness of a slope of palatal plates) and correction of position of a nasal partition. References Figure 3. Morphological parameters of the upper jaw on sagitaly and transverzaly at children of early age with a congenital unilateral cleft upper lip and the palate after orthodontic treatment Anthropometry of models of the upper jaw at newborn children with congenital unilateral cleft upper lip and the palate have shown that the relative length of the big fragment essentially does not differ from indicators of healthy children. But at sick children the length of a small fragment of the top jaw on a projection of III tooth is truncated on 20 %. By 6–8 months of life of the child before cheiloplasty the length of the upper jaw on sagitalyon the healthy party rather to the initial increases by 41.9–27.5 % which on 10 % exceeds indicators of healthy children. The length of a small fragment of the upper jaw on 13 % remains less indicators of norm. At newborn children with congenital unilateral cleft upper lip and the palate the cross-section sizes of the upper jaw in comparison ¹2 (21) • 2013 1. 2. 3. 4. 5. Бабанина Б.Г. Организация комплексного лечения детей в условиях межобластного центра: Автореф. дис… канд. наук. — Л., 1989. Безруков В.М. Клиника, диагностика и лечение врожденных деформаций средней зоны лицевого скелета: Автореф. дис… д-ра мед. наук: 14.00.21. — М., 1981. — 30 с. Белякова C.B., Фролова Л.Е., Загирова А.Ф., Серова Е.А., Прокофьева З.Г., Васильева Е.С. Врожденные пороки развития лица и челюстей у детей (статистические данные по Москве за 1979–1993 гг.) // Стоматология. — 1996. — Т. 75, № 1. — С. 61-63. Бессонов С.Н. Хирургическое лечение врожденных и вторичных деформаций лица при расщелинах верхней губы и неба: Дис… д-ра мед. наук. — Смоленск, 2007. — 172 с. Бимбас Е.С., Мягкова Н.В. Особенности ортодонтического лечения взрослых пациентов. — Екатеринбург, 2000. — 30 с. www.mif-ua.com 39 Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ / Original Researches 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Верапатвелян А.Ф., Шульженко В.И., Поротникова A.B. Особенности применения эджуайс-техники в ортодонтическом лечении детей со сквозным несращением губы и неба. Развитие региональной детской стоматологии на рубеже столетий: Сборник научных статей и юбилейных материалов. — Краснодар, 2001. — С. 113-121. Вертай В.В. Материалы XIX науч.-практ. конф. молодых ученых и специалистов КГИУВ. — К., 1991. — С. 108-109. Гончаков Г.В. Основные принципы реабилитации детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба в НПЦ медицинской помощи детям // Мат-лы 3-й Всерос. науч.практ. конф. «Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения». — М., 2009. — С. 104-105. Давыдов Б.Н. Аномалии и деформации лицевого скелета у больных с расщелинами верхней губы и неба. — Тверь, 1999. — 104 с. Давыдов Б.Н., Бессонов С.Н. Патогенез врожденных и вторичных деформаций среднего отдела лица у больных с врожденными расщелинами верхней губы и неба и их коррекция первичной хейлоринопластикой // Мат-лы конф. «Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения». — М., 2002. — С. 76-79. Давыдов Б.Н., Новоселов Р.Д. Устранение врожденных расщелин неба // Неробеев А.И., Плотников Н.А. Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области. — М.: Медицина, 1997. — Гл. 16. — С. 218-239. Ильина-Маркосян Л.B. Ортопедическое лечение детей при врожденных расщелинах неба // Стоматология. — 1958. — № 4. Куцевляк В.И. Аппаратурно-хирургический метод лечения открытого прикуса // Стоматология. — 1986. — Т. 67, № 1. — С. 42-44. 14. Лопухова Н.Б. Анализ неудачного и особенности повторного ортодонтического лечения взрослых: Дис… канд. мед. наук. — Тверь, 1995. — 172 с. 15. Мананова Ф.Ф., Галиуллина М.В. Лечение сужения верхней челюсти // Ортодонтия. — 2003. — № 2. — С. 43-47. 16. Махкамов Э.У. Ранее лечение детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба: Дис… д-ра мед. наук. — М., 1981. — 293 с. 17. Рабухина H.A., Каламкаров Х.А., Титов В.И. О некоторых ошибках при телерентгенологическом исследовании в ортодонтии // Стоматология. — 1977. — Т. 56, № 4. — С. 73-76. 18. Charrow J. Genetics of cleft lip and palate // Kernahan D.A., Rosenstein S.W. (eds.). Cleft lip and palate: A system of management. — Baltimore; Hong Kong; London; Sydney, 1990. 19. Morris H.L. A comparative study of results of the von Langenbeck and the V-Y pushback palatoplasties // Cleft Palate J. — 1976. — 13. — 11-19. 20. Olin W.H. Dental anomalies in cleft lip and palate patients // Angle Orthodont. — 1964. — 34. — 119. 21. Semb G. A study of facial growth with unilateral cleft lip and palate treated by the Oslo CLP team // Cleft Palate Craniofacial J. — 1991. — 28. — 1. 22. Slaughter W.B., Pruzansky S. The rationale for velar closure as a primary procedure in the repair of cleft palate defects // Plast. Reconstr. Surg. — 1954. — 13. — 341. 23. Viazis A.D., Crawford L.A. Orthodontic Treatment of a Case with Minimal Periodontal Support // J. of Clinical Orthodontics. — June 1993. — 323-325. Получено 21.05.13 Азимов М.И., Муртазаев С.М., Хасанов А.И., Вохидов У.Н., Иброхимов А.А. Ташкентская медицинская академия, Ташкент, Узбекистан ВЛИЯНИЕ ОПЕРАТИВНОЙ ХЕЙЛОПЛАСТИКИ НА РОСТ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ У ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННОЙ ОДНОСТОРОННЕЙ РАСЩЕЛИНОЙ ГУБЫ И НЕБА Резюме. У всех детей с врожденной односторонней расщелиной губы и неба на контрольных моделях проводили антропометрические измерения. Исходные параметры верхней челюсти сопоставляли с таковыми, полученными перед хейлопластикой. Анализ морфологических исследований показал, что у детей с врожденной односторонней расщелиной губы и неба хейлопластика способствует раннему восстановлению анатомических нарушений верхней челюсти и губы (нормализации длины, крутизны склона небных пластинок) и исправлению положения носовой перегородки. Ключевые слова: врожденная односторонняя расщелина губы и неба, хейлопластика, небная пластинка. Азімов М.І., Муртазаєв С.М., Хасанов А.І., Вохідов У.Н., Іброхімов А.А. Ташкентська медична академія, Ташкент, Узбекистан ВПЛИВ ОПЕРАТИВНОЇ ХЕЙЛОПЛАСТИКИ НА РІСТ ВЕРХНЬОЇ ЩЕЛЕПИ В ДІТЕЙ ІЗ ВРОДЖЕНОЮ ОДНОБІЧНОЮ РОЗЩЕЛИНОЮ ГУБИ І ПІДНЕБІННЯ Резюме. У всіх дітей із вродженою однобічною розщелиною губи і піднебіння на контрольних моделях проводили антропометричні вимірювання. Вихідні параметри верхньої щелепи порівнювали з такими, що були отримані перед хейлопластикою. Аналіз морфологічних досліджень показав, що в дітей із вродженою однобічною розщелиною губи й піднебіння хей- 40 лопластика сприяє ранньому відновленню анатомічних порушень верхньої щелепи і губи (нормалізації довжини, крутизни схилу піднебінних пластинок) і виправленню положення носової перегородки. Ключові слова: вроджена однобічна розщелина губи і піднебіння, хейлопластика, піднебінна пластинка. Óêðà¿íñüêèé æóðíàë õ³ðóð㳿, ISSN 1997-2938 ¹2 (21) • 2013 Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ Original Researches УДК 616.717/718-001.4-031.14-07-08 ФИСТАЛЬ Э.Я.1, 2, РОСПОПА Я.А.1, 2, ГУРЬЯНОВ В.Г.2 1 Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака НАМН Украины, Донецк, Украина 2 Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, Донецк, Украина ÎÏÐÅÄÅËÅÍÈÅ ÌÅÒÐÈ×ÅÑÊÎÉ ÕÀÐÀÊÒÅÐÈÑÒÈÊÈ ÎÁØÈÐÍÛÕ ÌÅÕÀÍÈ×ÅÑÊÈÕ ÐÀÍ ÊÎÍÅ×ÍÎÑÒÅÉ Â ÇÀÂÈÑÈÌÎÑÒÈ ÎÒ ËÎÊÀËÈÇÀÖÈÈ ÏÎÐÀÆÅÍÈß Резюме. В настоящее время не существует общепринятой классификации ран по площади поражения, однако довольно часто в литературе встречается термин «обширная рана». В существующих публикациях авторы основываются на клиническом опыте, эмпирических предположениях и не приводят объективного обоснования размеров, также недостаточно сведений о взаимосвязи размеров ран и их локализации. Целью работы является определение и объективизация понятия обширности ран в зависимости от их локализации на конечностях. Работа выполнена на основании изучения данных 130 пострадавших от механических ран конечностей с дефектом кожных покровов. Среди них 87 мужчин (66,9 ± 4,1 %) и 43 женщины (33,1 ± 4,1 %) в возрасте от 2 до 84 лет. Данные были разделены на 86 входящих факторных признаков. В качестве результирующих признаков (Y) рассматривались длительность лечения больных, ранние и отдаленные результаты лечения (переменная Y = 0 при достижении удовлетворительного исхода лечения и Y = 1 — при неудовлетворительном исходе лечения, в качестве факторного признака выступала площадь раны S). Для выбора критического значения площади раны Scrit, при превышении которого (S > Scrit) прогнозируется неудовлетворительный исход лечения (Y = 1), строилась кривая операционных характеристик (ROCкривая) теста. Приведен пример расчета для ран, которые локализировались на одной поверхности анатомического сегмента конечности, факторным признаком выступала площадь ран, тогда как тактика лечения заключалась в выполнении хирургической обработки раны без одномоментной кожной пластики. Тест адекватен, площадь под ROC-кривой AUC = 0,73 (95% ДИ 0,64–0,82), статистически значимо отличается от 0,5 (p < 0,001). Критическое значение площади поражения, соответствующее максимальному значению показателя Youden индекс, Scrit = 36 см2. При выбранном критическом значении теста его чувствительность составила 69,8 % (95% ДИ 55,7–81,7 %), специфичность — 72,7 % (95% ДИ 57,2–85,0 %). В сводной таблице представлены результаты критических площадей для всех анатомических сегментов конечностей, на основании которой определены метрические характеристики обширных ран конечностей в зависимости от локализации. Ключевые слова: обширная рана, раны конечностей, критическая площадь. Ââåäåíèå В настоящее время не существует общепринятой классификации ран по площади поражения, однако довольно часто в литературе встречается термин «обширная рана». Определение «обширная рана» широко используется в практике клиницистов травматологического, хирургического и комбустиологического профиля как для характеристики ран, так и для отметки в диагнозе. Но до настоящего времени нет точного и единого обозначения обширности ран, а это, в свою очередь, отри¹2 (21) • 2013 цательно сказывается на выборе тактики и результатах лечения [5, 10, 19]. Считается, что обширная рана — это полнослойное поражение кожных покровов или слизистых оболочек с дефектом ткани, которое не сможет зажить самостоятельно, без специального хирургического лечения [10, 19]. Но размеры пораженных участков в литературных © Фисталь Э.Я., Роспопа Я.А., Гурьянов В.Г., 2013 © «Украинский журнал хирургии», 2013 © Заславский А.Ю., 2013 www.mif-ua.com 41 Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ / Original Researches источниках сильно варьируют. Так, в англоязычной литературе чаще всего рану называют обширной при дефекте кожных покровов более 20 см2 [16, 20, 21], в русскоязычной — более 50 см2 [6], хотя в других литературных источниках встречаются величины от 6 до 1000 см2 и более [6, 7, 9, 13]. Все описанные выше данные основываются на клиническом опыте, эмпирических предположениях авторов и не имеют никакого объективного обоснования. Кроме того, в современной литературе недостаточно сведений о взаимосвязи размеров ран и их локализации. Обширная рана не может быть охарактеризирована только площадью поражения кожных покровов. Известно, что рана кисти даже при небольшом, в метрических единицах, дефекте покровных тканей приводит к значительному дефициту их в процентном отношении [2, 4, 8, 11, 14], такие же утверджения приводятся относительно ран голеней и стоп [3, 13, 15]. Таким образом, в настоящее время не существует единого определения понятия «обширная рана» и в большинстве случаев этот термин применяется как абстрактная характеристика ран, при этом не учитывается глубина поражения и локализация раны. Цель работы: определить и объективизировать понятие обширности ран в зависимости от их локализации на конечностях. Ìàòåðèàë è ìåòîäû Физические законы, которые применяются для измерения линейных деформаций эластичных тел под действием механического напряжения (модули Юнга и Гука), не применимы к кожным покровам из-за перечисленных ниже причин: 1. Кожа, как биологическая ткань, является сложным композитным образованием, состоящим из большого количества слоев, которые обладают разными физическими свойствами. 2. Натяжение слоев кожи и их толщина разные. 3. На разных участках тела физические характеристики подкожной клетчатки и тканей, лежащих под ней, также различаются. К тому же физические величины биомеханических свойств кожи зависят от используемых методик, моделей и конструкций экспериментальных установок, а результаты разных авторов часто значительно расходятся между собой. Кроме того, при оценке функциональных и биофизических показателей не отображена взаимосвязь между натяжением кожи и состоянием микроциркуляции в ней, что имеет ключевое значение при проведении пластических операций. Дальнейшее изучение современной литературы по физическим свойствам кожи только подтвердило невозможность создания физической модели для достижения поставленной цели [1, 12, 17, 18]. Для характеристики обширности раны мы рассчитали критические площади ран методом построения 42 математических моделей в зависимости от клинических критериев. Работа выполнена на основании изучения данных 130 пострадавших от механических ран конечностей с дефектом кожных покровов. Среди них 87 мужчин (66,9 ± 4,1 %) и 43 женщины (33,1 ± 4,1 %). Возраст их колебался от 2 до 84 лет. Распределение больных по возрасту, полу, этиологии и локализации ран представлены в таблицах 1 и 2. Создана электронная база клинических данных пациентов, куда вошли 86 факторных признаков. К ним относились: антропометрические данные, диагноз, виды хирургического лечения на этапе до госпитализации в клинику и проводимые непосредственно во время стационарного лечения в клинике, этиология и локализация ран, результаты планиметрических исследований площади ран и др. Конечности разделены на анатомические сегменты: верхняя — кисть, предплечье, плечо; нижняя — стопа, голень, бедро. Каждый анатомический сегмент был разделен на поверхности (кисть — ладонная и тыльная поверхность, голень — медиальная, латеральная и задняя и т.д.). Отдельно учитывались области больших суставов конечностей. В качестве критериев, по которым оценивались результаты (исходящие критерии), были выбраны: — длительность лечения до полной ликвидации раны — для экономической характеристики лечения; — относительная площадь (в процентах) приживления аутодермотрансплантата или лоскута после первого оперативного вмешательства с выполнением кожной пластики — для оценки раннего послеоперационного результата лечения; — относительная площадь (в процентах) развития патологических рубцов в области раневого дефекта (через 12–18 мес. после последней операции) — для оценки отдаленного послеоперационного результата. Для каждого из исходящих критериев были установлены предельно допустимые значения, после которых результаты лечения оценивались как неудовлетворительные. Так, неудовлетворительными критериями считали сроки лечения от момента травмы до ликвидации раневого дефекта больше 31 дня, относительную площадь приживления аутодермотрансплантата меньше 90 %, относительную площадь развития патологических (гипотрофических и гипертрофических) рубцов больше 10 %. При проведении анализа в качестве результирующего признака рассматривалась эффективность лечения (переменная Y = 0 при достижении удовлетворительного исхода лечения и Y = 1 — при неудовлетворительном исходе лечения, в качестве факторного признака выступала площадь раны S). Для выбора критического значения площади раны Scrit, при превышении которого (S > Scrit) прогнозируется неудовлетворительный исход лечения (Y = 1), строилась кривая операционных характеристик (ROCкривая) теста, оптимизация порога Scrit проводилась путем максимизации показателя Youden индекс (J): Óêðà¿íñüêèé æóðíàë õ³ðóð㳿, ISSN 1997-2938 ¹2 (21) • 2013 Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ / Original Researches Рисунок 1. ROC-кривая теста прогнозирования длительности лечения ран, локализированных на одной поверхности анатомического сегмента конечности, факторный признак — площадь ран, когда ХО выполнялась без одномоментной кожной пластики (кружком отмечена точка, соответствующая оптимальному порогу теста) Рисунок 2. ROC-кривая теста прогнозирования длительности лечения ран, локализированных на одной поверхности анатомического сегмента конечности, факторный признак — площадь ран, когда ХО выполнялась с одномоментной кожной пластикой (кружком отмечена точка, соответствующая оптимальному порогу теста) J = max (sensitivityc + specificityc – 1) На рисунке 1 приведена кривая операционных характеристик для этого случая анализа. Тест адекватен, площадь под ROC-кривой AUC = = 0,73 (95% ДИ 0,64–0,82), статистически значимо отличается от 0,5 (p < 0,001). Критическое значение площади поражения, соответствующее максимальному значению показателя Youden индекс, S crit = 36 см 2 . При выбранном критическом значении теста его чувствительность составила 69,8 % (95% ДИ 55,7–81,7 %), специфичность — 72,7 % (95% ДИ 57,2–85,0 %). 2. Для ран конечностей, которые локализировались на одной поверхности анатомического сегмента, факторным признаком выступала площадь ран, тогда как тактика лечения заключалась в выполнении ХО с одномоментной кожной пластикой. На рисунке 2 приведена кривая операционных характеристик для этого случая анализа. Построенный тест адекватен, площадь под ROCкривой AUC = 0,70 (95% ДИ 0,60–0,79), статистически значимо отличается от 0,5 (p < 0,001). Критическое значение площади поражения, соответствующее максимальному значению показателя Youden индекс, Scrit = 60 см2. При выбранном критическом значении теста его чувствительность составила 66,0 % (95% ДИ 51,7–78,5 %), специфичность — 65,9 % (95% ДИ 50,1–79,5 %). По заданным критериям и по такой же методике проведены расчеты для всех анатомических областей конечностей и отдельно кисти и стопы в зависимости (1), где sensitivityc — чувствительность теста при выбранном критическом значении, specificity c — специфичность при выбранном критическом значении теста. Во всех случаях модели строились (критическая площадь определялась) для ран, которые локализировались: — на одной поверхности анатомического сегмента; — кисти или стопе; — двух и более поверхностях анатомического сегмента (и/или с вовлечением сустава конечностей). Анализ проводился для определения критической площади ран при тактике лечения, которая заключалась в хирургической обработке (ХО) без одномоментной кожной пластики и при ХО с одномоментной кожной пластикой. Ðåçóëüòàòû è îáñóæäåíèå Учитывая объемность проводимого исследования, приводим пример расчета критических площадей только для ран конечностей, которые локализировались на одной поверхности анатомического сегмента конечности, в зависимости от тактики хирургического лечения. 1. Для ран конечностей, которые локализировались на одной поверхности анатомического сегмента конечности, факторным признаком выступала площадь ран, тогда как тактика лечения заключалась в выполнении ХО без одномоментной кожной пластики. ¹2 (21) • 2013 www.mif-ua.com 43 Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ / Original Researches от изучаемых факторных признаков, которые обобщены в таблице 3. Как видно из таблицы 3, в зависимости от применяемой тактики хирургического лечения критическая площадь ран, при которой можно получить удовлетворительные результаты лечения, может значительно увеличиваться. На основании проведенного исследования мы предлагаем называть обширными раны, которые локализуются: — на одной анатомической площади сегмента конечности с дефектом кожных покровов более 36 см2; — на кисти или стопе с дефектом кожных покровов более 30 см2; — на двух и более поверхностях анатомического сегмента (и/или с вовлечением сустава конечностей) с дефектом кожных покровов более 126 см2. Âûâîäû Таким образом, в представленной работе нам впервые удалось обосновать понятие обширности механических ран конечностей с дефектом кожных покровов в зависимости от их площади, локализации и тактики хирургического лечения. На основании этих данных нами разработан и применяется алгоритм хирургического лечения обширных механических ран конечностей с одномоментной кожной пластикой во время хирургической обработки. Таблица 1. Распределение больных по возрасту и полу Возраст, лет До 18 Пол Абс. % ± m% Мужской 11 12,7 ± 3,6 Женский 5 16 Всего 19–39 40–59 60–79 Всего 80 и более Абс. % ± m% Абс. % ± m% Абс. % ± m% Абс. % ± m% Абс. % 34 39,1 ± 5,2 37 42,5 ± 5,3 5 5,7 ± 2,5 0 0 87 100 11,6 ± 4,9 8 18,6 ± 5,9 7 16,3 ± 5,6 17 39,5 ± 7,5 6 14,00 ± 5,39 43 100 12,3 ± 2,9 42 32,3 ± 4,1 44 33,9 ± 4,2 22 16,9 ± 3,3 6 4,6 ± 1,8 130 100 Таблица 2. Распределение ран по этиологии и локализации повреждения Этиология раны Локализация Скальпированные Абс. % ± m% Нижняя конечность 36 40,0 ± 5,2 Верхняя конечность 14 Всего 50 Ушибленные Рваные Размозженные Укушенные Всего Абс. % ± m% Абс. % ± m% Абс. % ± m% Абс. % ± m% 25 27,8 ± 4,7 9 10,0 ± 3,2 12 13,3 ± 3,6 8 8,9 ± 3,0 90 100 35,0 ± 7,5 7 17,5 ± 6,0 11 27,5 ± 7,1 4 10,0 ± 4,7 4 10,0 ± 4,7 40 100 38,5 ± 4,3 32 24,6 ± 3,8 20 15,4 ± 3,2 16 12,3 ± 2,9 12 9,2 ± 2,5 130 100 Таблица 3. Критическая площадь ран (см2) Локализация раны Одна поверхность Кисть/стопа Две и более поверхности Тактика хирургического лечения Длительность лечения Площадь приживления Развитие патологических рубцов Без кожной пластики 36 56 110 С кожной пластикой 60 60 132 Без кожной пластики 30 50 50 С кожной пластикой 52 52 96 Без кожной пластики – – 180 С кожной пластикой – 126 176 Примечание: «–» — не удалось дать оценку критическому значению площади поражения в данной выборке пациентов по заданным критериям. 44 Óêðà¿íñüêèé æóðíàë õ³ðóð㳿, ISSN 1997-2938 ¹2 (21) • 2013 Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ / Original Researches Ñïèñîê ëèòåðàòóðû 1. Балабанов Е.И. Кожа человека. Механические свойства. Теплопередача [Электронный ресурс] / Е.И. Балабанов. — Электронные данные. — М., 2001. — Режим доступа: http://www.tat90.ru/page.xhtml?u=3B2D F6302FD4497EA75157C3F1C4F379 2. Богов А.А. Васкуляризованная пластика осевыми и островковыми лоскутами в лечении сочетанных повреждений длинных пальцев кисти / А.А. Богов, Р.И. Муллин // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. — 2003. — № 4. — С. 37-44. 3. Борзых А.В. Современное лечение обширных травматических дефектов нижних конечностей / А.В. Борзых, А.А. Штутин, А.М. Сотник // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. — 2005. — № 2. — С. 69-70. 4. Горохов В.Г. Первичная реконструкция на кисти и пальцах при сочетанных повреждениях: Дис… канд. мед. наук: 14.01.27 / Горохов Владимир Геннадьевич. — Смоленск, 2008. — 120 с. 5. Королева А.М. Комплексное лечение больных с травматическими повреждениями конечностей, осложненных воспалительными и некротическими процессами, с обширными дефектами тканей: Дис… д-ра мед. наук: 14.01.17 / Королева Анна Михайловна. — Барнаул, 2011. — 212 с. 6. Лечение обширных гнойных ран в УАС [Электронный ресурс] / Хирургический портал. — Режим доступа: http://www.ruhirurg.ru/index. php?option=com_content&view=article&id=369:200911-22-17-14-30&catid=69:2009-11-12-12-1429&Itemid=93. — Электрон. дан. — 2009. 7. Минченко А.Н. Раны. Лечение и профилактика осложнений: учебное пособие / Минченко А.Н.; Под ред. Н.В. Рухляда. — СПб.: СпецЛит, 2003. — 207 с. 8. Муллин Р.И. Васкуляризированная кожная пластика островковыми и осевыми на питающей ножке лоскутами в лечении больных с сочетанными повреждениями кисти и пальцев: Автореф. дис... канд. мед. наук: 14.00.22 / Муллин Руслан Илдусович. — Казань, 2005. — 23 с. 9. Неогнестрельные повреждения таза [Электронный ресурс] / Первый хирургический сайт для учебы. — Режим доступа: http://www.1hirurg.com/cat/ mil/neognestrelnye-povrezhdeniya-taza.html 10. Реконструктивно-пластические операции при лечении обширных дефектов покровных тканей кисти / К.Г. Абалмасов, Е.И. Гарелик, Т.Ю. Сухинин [и др.] // Анналы хирургии. — 2009. — № 1. — С. 53-58. 11. Родоманова Л.А. Возможности реконструктивной микрохирургии в раннем лечении больных с обширными посттравматическими дефектами конечностей: Автореф. дис… д-ра мед. наук: спец. 14.01.15 «Хирургия» / Л.А. Родоманова. — СПб., 2010 — 40 с. 12. Современные методы оценки гидратации и биомеханических свойств кожи / О.С. Панова, Е.И. Губанова, Н.Г. Лапатина [и др.] // Vestn. Dermatol. Venerol. — 2009. — № 2. — С. 80-87. 13. Сотник А.М. Пластика глибоких дефектів гомілки та стопи васкуляризованими клаптями: Дис… канд. мед. наук: 14.03.11 / Сотник Андрій Миколайович. — Донецьк, 2008. — 135 с. 14. Фаизов А.О. Хирургическое лечение больных с рубцовыми деформациями и обширными дефектами мягких тканей кисти: Дис… канд. мед. наук: 14.01.17 / Фаизов Андрей Олегович. — Уфа, 2011. — 88 с. 15. Штутин А.А. Пластика глубоких дефектов голени и стопы васкуляризированными лоскутами / А.А. Штутин, А.Н. Сотник // Клиническая хирургия. — 2004. — № 11-12. — С. 111. 16. Current Procedural Terminology / M. Abraham, J.T. Ahlman, A.J. Boudreau [et al.] // American Medical Association. — Chicago, 2011. 17. Mechanical properties of different layers of human skin [Electronic resource] / F.M. Hendriks, D. Brokken, C.W. Oomens [et al.] // MATE. — 2000. — Electronic data (1 file). — Mode of access: www.mate.tue.nl/mate/ pdfs/249.pdf. — Last access: 2013. — Title from the screen. 18. Palpation of the skin with robot finger: an attempt to measure skin stiffness with a probe loaded with a newly developed tactile vibration sensor and displacement sensor / Z.Y. Sasai, T. Suetake, Y. Tanita [et al.] // Skin research and technology. — 1999. — № 5. — P. 237-246. 19. Prasham S. Adjuvant combined ozone therapy for extensive wound over tibia / S. Prasham, K.S. Ashok, S. Sambhav // Indian J. Orthop. — 2011. — № 45 (4). — P. 376-379. 20. Serial surgical debridement: a retrospective study on clinical outcomes in chronic lower extremity wounds / M. Cardinal, D.E. Eisenbud, D.G. Armstrong [et al.] // Wound Rep. Reg. — 2009. — № 17 (3). — P. 306-311. 21. Suzuki K. Keys to ensuring optimal wound debridement // Podiatry Today. — 2011. — Vol. 24, № 7. — P. 28-30. Получено 25.04.13 Фісталь Е.Я.1, 2, Роспопа Я.А.1, 2, Гур’янов В.Г.2 1 Інститут невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака НАМН України, Донецьк, Україна 2 Донецький національний медичний університет ім. М. Горького, Донецьк, Україна ВИЗНАЧЕННЯ МЕТРИЧНОЇ ХАРАКТЕРИСТИКИ ВЕЛИКИХ МЕХАНІЧНИХ РАН КІНЦІВОК ЗАЛЕЖНО ВІД ЛОКАЛІЗАЦІЇ ПОШКОДЖЕННЯ Резюме. На цей час не існує загальноприйнятої класифікації ран за площею ураження, однак доволi часто в літературі зустрічається термін «велика рана». В існуючих публікаціях автори спираються на клінічний досвід, емпіричні припущення і не ¹2 (21) • 2013 наводять об’єктивного обґрунтування розмірів, також недостатньо даних щодо взаємозв’язку розміру ран та їх локалізації. Метою роботи є визначення й об’єктивізація поняття величини ран залежно від локалізації на кінцівках. www.mif-ua.com 45 Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ / Original Researches Робота виконана на підставі вивчення даних 130 постраждалих з механічними ранами кінцівок із дефектом шкірних покривів. Серед них 87 чоловіків (66,9 ± 4,1 %) і 43 жінки (33,1 ± 4,1 %) віком від 2 до 84 років. Дані були розділені на 86 вхідних факторних ознак. Як результуючi ознаки (Y) розглядалися тривалість лікування, ранні і віддалені результати лікування (змінна Y = 0 при досягненні задовільного результату лікування і Y = 1 — при незадовільному результаті лікування, як факторна ознака виступала площа рани S). Для вибору критичного значення площі рани Scrit, при перевищенні якого (S > Scrit) прогнозується незадовільний результат лікування (Y = 1), будувалася крива операційних характеристик (ROCкрива) тесту. Наведений приклад розрахунку для ран, що локалізувалися на одній поверхні анатомічного сегмента кінцівки, факторною озна- кою виступала площа ран, тоді як тактика лікування полягала у виконанні хірургічної обробки рани без одномоментної шкірної пластики. Тест адекватний, площа під ROC-кривою AUC = 0,73 (95% ДІ 0,64–0,82), статистично значимо відрізняється від 0,5 (p < 0,001). Критичне значення площі ураження, що відповідало максимальному значенню показника Youden індекс, Scrit = 36 см2. При обраному критичному значенні тесту його чутливість становила 69,8 % (95% ДІ 55,7–81,7 %), специфічність — 72,7 % (95% ДІ 57,2–85,0 %). У зведеній таблиці наведені результати критичних площ для всіх анатомічних сегментів кінцівок, на основі якої визначені метричні характеристики великих ран кінцівок залежно від локалізації. Ключові слова: велика рана, рани кінцівок, критична площа. Fistal E.Ya.1, 2, Rospopa Ya.А.1, 2, Guryanov V.G.2 1 Institute of Urgent and Reconstructive Surgery named after V.K. Gusak of National Academy of Medical Sciences of Ukraine, Donetsk, Ukraine 2 Donetsk National Medical University named after M. Gorky, Donetsk, Ukraine DEFINITION OF METRIC CHARACTERISTICS OF VAST MECHANICAL WOUNDS OF LIMBS DEPENDING ON LESION LOCATION Summary. Despite the fact that there is no conventional classification of wounds in size, a term «vast wound» widely spread in the literature. When authors mention it, it is usually based on clinical experience, empirical assumptions, but never shown objective justification of size. Also there is not enough information about correlation of wounds dimension and localization. Aim. The aim is to define the area of vast wounds, depending on the location on limbs. Materials and Methods. Research has been carried out on data got from 130 patients with mechanical wounds of limbs with a skin defect. There were 87 men (66.9 ± 4.1 %) and 43 women (33.1 ± ± 4.1 %) aged from 2 to 84 years. Data had been separated by 86 factorial incoming characters. Treatment duration, early and long-term outcomes were given as the result factors (Y) (variable Y = 0, if satisfactory outcome of the treatment achieved, and Y = 1 — if unsatisfactory outcome of the treatment achieved. A wound area (S) acted as a factorial sign). Receiver operating characteristic (ROC) curves were used to determine the critical wound area Scrit (when S > Scrit) for prediction unsatisfactory outcome of the treatment (Y = 1). Results and Discussion. Examples of critical area calculation for wounds, which localized on different surfaces of limbs, are shown in the article. The factorial sign is the wound area depends on a treatment tactic, which consists of performing a debridement simultaneously with or without primary skin closure. Example 1. Include calculation of critical area for the wounds, which localized on one surface of the anatomical of the limb, whereas the treatment tactic is to perform the debridement without primary wound closure. Due to our data the test is suitable, the area under the ROC-curve 46 AUC = 0.73 (95 % CI 0.64–0.82), statistically significantly different from 0.5 (p < 0.001). The critical value of the area affected, the corresponding maximum value of Youden index, Scrit = 36 cm2. The sensitivity of the test for the chosen critical value is 69.8 % (95 % CI, 55.7–81.7 %), specificity — 72.7 % (95 % CI, 57.2–85.0 %). Example 2. Include calculation of critical area for the wounds which localized on one surface of the anatomical segment of the limb, whereas the treatment tactic is to perform the debridement with primary wound closure. Due to our data the test is suitable, the area under the ROC-curve AUC = 0.70 (95 % CI 0.60–0.79), statistically significantly different from 0.5 (p < 0.001). The critical value of the area affected, the corresponding maximum value of Youden index, Scrit = 60 cm2. The sensitivity of the test for the chosen critical value is 66.0 % (95 % CI 51.7–78.5 %), specificity — 65.9 % (95 % CI 50.1–79.5 %). Calculations were carried out for all anatomical segments of limbs on the specified criteria and the same procedure. All results are shown in the general table in the article. Based on this study, we recommend to defining wound as extensive, when they as larger as lower critical area on different anatomical segments of limbs. According to this, vast wound — is a wound which localized: 1) on the one area of anatomic segment of the limb with skin defect more than 36 cm2; 2) the hand or foot with skin defect more than 30 cm2; 3) two or more surfaces of the anatomical segment of the limb (and/ or involving the joints of the limb) with skin defect more than 126 cm2. Key words: vast wound, wounds of the limbs, critical area. Óêðà¿íñüêèé æóðíàë õ³ðóð㳿, ISSN 1997-2938 ¹2 (21) • 2013 Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ Original Researches УДК 616.37-002-02:616-002.1 КЕБКАЛО А.Б. Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, Київ, Україна ÎÖ²ÍÊÀ Ê˲Ͳ×Íί ÅÔÅÊÒÈÂÍÎÑÒ² ÊÎÌÏËÅÊÑÍÎÃΠ˲ÊÓÂÀÍÍß ÍÅÊÐÎÒÈ×ÍÎÃÎ ÏÀÍÊÐÅÀÒÈÒÓ Ç ÂÈÊÎÐÈÑÒÀÍÍßÌ ÒÐÀÍÑÏËÀÍÒÀÖ²¯ ÑÒÎÂÁÓÐÎÂÈÕ Ê˲ÒÈÍ ÊÎÐÄÎÂί ÊÐβ ² ÊвÎÊÎÍÑÅÐÂÎÂÀÍί ÊÎÐÄÎÂί ÒÊÀÍÈÍÈ Резюме. Мета роботи: оцінити ефективність комплексного лікування некротичного панкреатиту з використанням трансплантації стовбурових клітин кордової крові і кріоконсервованої кордової тканини. Відповідно до запропонованої нами робочої класифікації, яка базується на класифікації міжнародної робочої групи (2007–2009), виділені групи хворих, у яких діагностовано асептичне або інфіковане ураження підшлункової залози та парапанкреатичної клітковини. При стандартному лікуванні летальність хворих із некротичним панкреатитом у середньому становить 19,8 %, при застосуванні біотехнологій — 9,6 %, тобто знизилася в 2,06 (р < 0,05) раза. Середня кількість ліжко-днів перебування хворих контрольної групи була 30,2 доби, а хворих основної групи — 24,5 доби, що в 1,23 (р < 0,05) раза менше. Під час порівняльного аналізу визначено, що в основній групі частота післяопераційних ускладнень була в 1,95 (р < 0,05) раза менша, ніж у контрольній групі. Панкреатична нориця у хворих основної групи зустрічалася в 3,12 (р < 0,01) раза менше, шлунково-кишкова кровотеча — у 2,77 (р < 0,05) раза менше, ніж у хворих контрольної групи. Таке тяжке ускладнення, як арозивна кровотеча із сальникової сумки, спостерігалося в 4,71 (р < 0,01) раза менше у хворих основної групи, ніж у контрольній. Розвиток ДВЗ-синдрому у хворих основної групи виявлено в 3,48 (р < 0,01) раза менше, ніж у хворих контрольної групи. Після проведеного спостереження можна стверджувати, що тимчасова парапанкреатична трансплантація кордової тканини і трансплантація стовбурових клітин кордової крові у хворих на некротичний панкреатит призводить до пригнічення кістогенезу в підшлунковій залозі. Виникнення кіст підшлункової залози відбувається в 6,1 % випадків порівняно з даними ретроспективного аналізу (46,6 %) та з літературними даними, де відсоток утворення кіст становить від 30 до 50 %. Під час спостереження за хворими після тимчасової парапанкреатичної трансплантації кордової тканини і трансплантації стовбурових клітин кордової крові виявлено, що активність лужної фосфатази збільшується за перші 3 та 6 місяців в 1,43 (р < 0,05) і в 2,06 (р < 0,01) раза відповідно, а через 1 рік поступово зменшувалася, але залишалася збільшеною на 23,7 % (р < 0,05). Цей факт свідчить про активність стовбурових клітин кордової крові протягом року після трансплантації. Ключові слова: некротичний панкреатит, трансплантація стовбурових клітин кордової крові, кріоконсервована кордова тканина. Âñòóï В Україні захворюваність на гострий панкреатит становить 102 на 100 000 населення, загальна летальність коливається від 5 до 15 %, а при некротичній формі вона становить 20–50 %. За останні роки світові фахівці переглянули ключові моменти розвитку гострого панкреатиту, основні принципи класифікування, медикаментозного та хірургічного лікування, що значно змінило підходи до надання медичної допомоги хворим цієї групи та відобразилось на результатах лікування. У теперішній час за ініціативою M.G. Sarr (США) створена робоча група з третього перегляду класифікації гострого панкреатиту (Acute ¹2 (21) • 2013 Pancreatitis Classification Working Group). У цю групу входять представники більшості європейських держав, США, Канади, які представляють національні панкреатологічні спілки та асоціації [1, 5–7]. Вони запропонували нову класифікацію гострого панкреатиту. Класифікація гострого панкреатиту, що запропонована міжнародною робочою групою (Acute Pancreatitis Classification Working Group, 2007 2009), включає: © Кебкало А.Б., 2013 © «Український журнал хірургії», 2013 © Заславський О.Ю., 2013 www.mif-ua.com 47 Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ / Original Researches I. Інтерстиціальний (набряковий) панкреатит (interstitial edematous pancreatitis). II. Некротичний (некротизуючий) панкреатит (necrotizing pancreatitis). 1. Панкреонекроз із перипанкреатичним некрозом (pancreatic necrosis with peripancreatic necrosis): стерильний, інфікований. 2. Ізольований панкреонекроз (некроз паренхіми підшлункової залози) (pancreatic necrosis alone): стерильний, інфікований. 3. Ізольований перипанкреатичний некроз (некроз перипанкреатичної клітковини) (peripancreatic necrosis alone): стерильний, інфікований. Мета роботи: оцінити ефективність комплексного лікування некротичного панкреатиту з використанням трансплантації стовбурових клітин кордової крові і кріоконсервованої кордової тканини. Ìàòåð³àë ³ ìåòîäè Відповідно до запропонованої нами робочої класифікації, яка базується на класифікації міжнародної робочої групи (2007–2009), виділені такі групи хворих, у яких діагностовано асептичне або інфіковане ураження підшлункової залози та парапанкреатичної клітковини: Група А — хворі з панкреонекрозом та перипанкреатичним некрозом, які отримували клітинну та тканинну терапію. Кількість хворих групи А була 32 (43,8 %). Асептичне ураження виявлено у 5 (15,6 %) хворих, інфіковане — у 27 (84,4 %) пацієнтів. Контрольна група 1 — хворі з панкреонекрозом та перипанкреатичним некрозом, які отримували стандартне лікування. Кількість хворих — 47 (44,3 %). Асептичне ураження виявлено у 9 (19,1 %) хворих, інфіковане — у 38 (80,9 %) пацієнтів. Група В — хворі з ізольованим панкреонекрозом, які отримували клітинну та тканинну терапію. У групі В було 22 (30,1 %) пацієнти . Асептичне ураження виявлено у 8 (36,4 %) хворих, інфіковане — у 14 (63,6 %) пацієнтів. Контрольна група 2 — хворі з ізольованим панкреонекрозом, які отримували стандартне лікування, кількість становила 32 (30,2 %) пацієнти . Асептичне ураження виявлено у 13 (40,6 %) хворих , інфіковане — у 19 (59,4 %) пацієнтів. Група С — хворі з ізольованим перипанкреатичним некрозом, які отримували клітинну та тканинну терапію, їх кількість — 19 (26,1 %). Асептичне ураження виявлено у 2 (10,5 %) хворих, інфіковане — у 17 (89,5 %) хворих. Контрольна група 3 — хворі з ізольованим перипанкреатичним некрозом, які отримували стандартне лікування, їх кількість — 27 (25,5 %). Асептичне ураження виявлено у 2 (7,4 %) хворих, інфіковане — у 25 (92,6 %) пацієнтів. Клітинну та тканинну терапію у 73 хворих на некротичний панкреатит проводили в різні періоди захворювання. Кожна основна група (А, В, С) мала свою репрезентативну контрольну групу — відповідно 1, 2, 3, що складалася зі 106 пацієнтів. 48 Загальний аналіз крові проводили на гематологічному аналізаторі Еltrac-11 фірми АER (Австрія). Біохімічні дослідження крові виконано з використанням калібраторів і наборів реактивів фірми Kоne (Фінляндія) на аналізаторі Ultra фірми Kone (Фінляндія). Стовбурові клітини кордової крові (СККК) вводили внутрішньовенно повільно один раз на добу впродовж 3–5 діб, починаючи з другої доби після міні-інвазивних втручань (МІВ) або операції. Загальна кількість уведеної кордової крові становила 50 ± 5 мл. Підбирали сумісні по групі крові та резус-фактору СККК, які були виділені зі зразків кордової крові. Розморожували 3–4 зразки кріоконсервованої кордової тканини (ККТ) та за допомогою ниток вивертали пуповинний канатик внутрішньою стороною назовні. Трансплантацію ККТ проводили на залишкову тканину підшлункової залози. За допомогою ниток, якими прошивали пуповинний канатик, через 2–3 дні видаляли трансплантат кордової тканини. Ðåçóëüòàòè òà îáãîâîðåííÿ Для аналізу ефективності застосування клітинних та тканинних технологій у лікуванні хворих на некротичний панкреатит стан пацієнтів оцінювали за стандартною шкалою АРАСНЕ ІІ (табл. 1). Як свідчать дані, наведені в таблиці 1, до початку лікування кількість балів за шкалою АРАСНЕ ІІ була найбільшою у хворих з ізольованим некрозом перипанкреатичної клітковини та ураженням підшлункової залози і перипанкреатичної клітковини: сума балів у пацієнтів контрольних груп 3 та 1 була на 29,3 та 24,4 % більшою, ніж відповідно у хворих контрольної групи 2. У хворих основних груп С та А кількість балів перевищувала таку в пацієнтів основної групи В відповідно на 19,1 та 16,6 %. Отже, некроз перипанкреатичної клітковини або ізольований, або з ураженням підшлункової залози характеризується тяжчим перебігом, ніж ізольований некроз підшлункової залози. На 7-му — 10ту добу після початку лікування сума балів у пацієнтів основної групи А була в 1,89 (pк < 0,001) раза меншою, ніж у хворих контрольної групи 1, на 19-ту — 21-шу добу — нижчою в 1,88 (pк < 0,001) раза. У відповідні строки спостереження у хворих основної групи В кількість балів була нижчою за таку в пацієнтів контрольної групи 2 в 1,63 (pк < 0,001) і в 2,0 (pк < 0,001) раза. У пацієнтів основної групи С сума балів через 7 10 діб після початку лікування була меншою, ніж у хворих контрольної групи 3, в 1,92 (p к < 0,001) раза, через 19–21 добу — у 2,13 (p к < 0,001) раза. Таким чином, ефективність лікування хворих на некротичний панкреатит із застосуванням клітинних технологій є в середньому вдвічі вищою, ніж стандартне лікування. При проведеному аналізі 179 хворих виявлено, що частота ускладнень некротичного панкреатиту при госпіталізації в контрольній (106 пацієнтів) та основній групі (73 пацієнти) не відрізняється і становить 94,3 та 95,9 % відповідно. Найчастішими ускладненнями некротичного панкреатиту в контрольній та основній Óêðà¿íñüêèé æóðíàë õ³ðóð㳿, ISSN 1997-2938 ¹2 (21) • 2013 Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ / Original Researches групах були: ексудативний плеврит — 66,9 та 64,4 % відповідно, ферментативний перитоніт 46,2 та 79,4 % відповідно, гнійний оментобурсит 33 та 54,8 % відповідно. Частота супутніх захворювань у хворих на некротичний панкреатит у контрольній та основній групах була однаковою і становила 48,7 та 49,5 % відповідно. Оперативні втручання з приводу некротичного панкреатиту в контрольній та основній групах хворих не відрізнялися і виконувалися за загальноприйнятими методиками. Найчастішими оперативними втручаннями були: некрсеквестректомія підшлункової залози з оментобурсостомією, люмботомією, холецистектомія із зовнішнім дренуванням холедоха та дренуванням сальникової сумки, розкриття, дренування абсцесу сальникової сумки та абсцесу заочеревинного простору. Усім хворим під час госпіталізації в стаціонар призначали інтенсивну консервативну терапію в обсязі, що залежав від тяжкості перебігу захворювання. При використанні внутрішньовенного введення стовбурових клітин кордової крові та тимчасової парапанкреатичної трансплантації кордової тканини у хворих не виявлено алергічних реакцій. Із 73 хворих у 51 (69,8 %) було підвищення температури тіла до 39 С протягом 3–5 днів. Після закінчення клітинної та тканинної терапії температурна реакція нормалізувалася. Серйозним ускладненням деструктивних форм панкреатиту є утворення гострих рідинних накопичень. Гострий панкреатит ускладнюється утворенням кісти в 1,18–19,4 %. Частіше псевдокісти виникають при некротичному панкреатиті — від 30 до 50 % випадків [2–4]. За даними нашого ретроспективного аналізу, у 46,6 % випадків некротичний панкреатит ускладнився утворенням кісти підшлункової залози. Під нашим наглядом протягом одного року перебували 49 хворих, які в післяопераційному періоді отримували тимчасову парапанкреатичну трансплантацію кордової тканини і трансплантацію стовбурових клітин кордової крові. Кожні 3, 6, 12 місяців їх обстежували. Через 3 місяці пацієнтів обстежували таким чином: виконували клінічний огляд, робили загальний аналіз крові, визначали рівень глюкози крові, лужної фосфатази (ЛФ) в крові, проводили ультразвукове дослідження. Через 6 місяців спостереження виконували клінічний огляд пацієнта, загальний аналіз крові, глюкозу крові, визначали рівень ЛФ у крові, ультразвукове дослідження, комп’ютерну томографію органів черевної порожнини. Через 12 місяців виконували пацієнтам клінічний огляд, загальний аналіз крові, визначали рівень ЛФ у крові, ультразвукове дослідження. Як ми бачимо з таблиці 2, такі показники, як рівні еритроцитів, гемоглобіну, лейкоцитів, глюкози та амілази крові, істотно не змінювалися і відповідали контрольним величинам. Активність ЛФ збільшувалася у перші 3 та 6 місяців у 1,43 (р < 0,05) і в 2,06 (р < 0,01) раза відповідно, а через 1 рік поступово зменшувалася, але залишалася збільшеною на 23,7 % (р < 0,05). Цей факт свідчить про деяку активність стовбурових клітин кордової крові. У 3 із 49 хворих протягом року було виявлено кісту підшлункової залози, що становить 6,1 %. В інших хворих були, за даними ультразвукового дослідження та комп’ютерної томографії, ознаки хронічного пан- Таблиця 1. Оцінка стану хворих на некротичний панкреатит за шкалою АРАСНЕ ІІ (x ± Sx) Кількість балів Групи хворих Контрольна група 1, n = 47 Основна група А, n = 32 Контрольна група 2, n = 32 Основна група В, n = 22 Контрольна група 3, n = 27 Основна група С, n = 19 До лікування 7-ма — 10-та доба після початку лікування 19-та — 21-ша доба після початку лікування 15,30 ± 0,33 15,60 ± 0,49 pк > 0,1 10,40 ± 0,80 5,50 ± 0,48 pк < 0,001 8,50 ± 0,32 4,50 ± 0,27 pк < 0,001 12,30 ± 0,35 p1 < 0,001 13,10 ± 0,46 pк > 0,1 pA < 0,01 8,50 ± 0,54 p1 > 0,4 5,20 ± 0,40 pк < 0,001 pA > 0,1 7,60 ± 0,82 p1 > 0,7 3,80 ± 0,32 pк < 0,001 pA > 0,1 15,60 ± 0,47 p1 > 0,4 p2 < 0,001 15,90 ± 0,62 pк > 0,7 pA > 0,5 pB < 0,01 10,00 ± 0,50 p1 > 0,8 p2 > 0,07 5,30 ± 0,33 pк < 0,001 pA > 0,1 pB > 0,9 8,74 ± 0,39 p1 > 0,7 p2 > 0,1 4,10 ± 0,58 pк < 0,001 pA > 0,5 pB > 0,6 Примітки: pк — ступінь вірогідності різниць показників порівняно з контролем для відповідних груп; p1 — ступінь вірогідності різниць показників порівняно з даними хворих контрольної групи 1; p2 — ступінь вірогідності різниць показників порівняно з даними хворих контрольної групи 2; p3 — ступінь вірогідності різниць показників порівняно з даними хворих контрольної групи 3; pA — ступінь вірогідності різниць показників порівняно з даними хворих основної групи А; pB — ступінь вірогідності різниць показників порівняно з даними хворих основної групи В; pC — ступінь вірогідності різниць показників порівняно з даними хворих основної групи С; n — кількість хворих у групі. ¹2 (21) • 2013 www.mif-ua.com 49 Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ / Original Researches креатиту без ознак кальцинозу. Таким чином, можна стверджувати, що тимчасова парапанкреатична трансплантація ККТ і трансплантація СККК у хворих на некротичний панкреатит призводить до пригнічення кістогенезу в підшлунковій залозі порівняно з даними ретроспективного аналізу (46,6 %) та літературними даними, де відсоток утворення кіст становить від 30 до 50 %. У 33 (45,2 %) хворих із некротичним панкреатитом міні-інвазивні втручання та трансплантація СККК були найбільш ефективними, що сприяло одужанню. У 40 пацієнтів із 73 (54,8 %) після МІВ та введення кордової крові виконували оперативне втручання з метою видалення некротичних тканин у підшлунковій залозі та перипанкреатичній клітковині. Під час відкритого оперативного втручання використовували кордову тканину. У цих хворих дренування під контролем ультразвуку було першим етапом хірургічного лікування, спрямованого на стабілізацію, дезінтоксикацію та підготовку хворого до відкритого оперативного втручання. У контрольній групі хворих із некротичним панкреатитом зі 106 пацієнтів у 29 (27,4 %) МІВ було найефективнішим та закінчилось одужанням. Контроль за станом хворих у процесі лікування після пункційного дренування рідинних утворень дав можливість визначити необхідність операції, зважаючи на неефективність лікувальних заходів у 77 пацієнтів із 106 (72,6 %). Частота післяопераційних ускладнень у контрольній групі (106 хворих) становила 51 (48,1 %) випадок. Водночас у хворих із некротичним парапанкреатитом ускладнення діагностували у 35 (68,6 %) пацієнтів, а у хворих із некротичним панкреатитом — у 16 (31,4 %). У пацієнтів, які мали поширення некротичного процесу на заочеревинний простір, ускладнення розвивалися у 2,18 (р < 0,05) раза частіше. Найчастішими ускладненнями були: виникнення панкреатичної нориці — у 18 (16,9 %) хворих, шлунково-кишкова кровотеча — у 8 (7,5 %), арозивна кровотеча із сальникової сумки — у 7 (6,6 %) хворих. Частота післяопераційних ускладнень в основній групі (73 хворих) становила 18 (24,7 %) випадків. Водночас у хворих із некротичним парапанкреатитом ускладнення діагностували в 11 (61,1 %) пацієнтів, а у хворих з некротичним панкреатитом — у 7 (38,9 %). У пацієнтів, які мали поширення некротичного процесу на заочеревинний простір, ускладнення розвивалися в 1,57 раза частіше. Найчастішими ускладненнями були: виникнення панкреатичної нориці — у 4 (5,4 %) хворих, спайкова кишкова непрохідність — у 3 (4,1 %), товстокишкова нориця — у 2 (2,7 %) хворих. При порівняльному аналізі визначено, що в основній групі частота післяопераційних ускладнень в 1,95 (р < 0,05) раза менша, ніж у контрольній групі. Панкреатична нориця у хворих основної групи зустрічалася у 3,12 (р < 0,001) раза рідше, ніж у хворих контрольної групи. Шлунково-кишкова кровотеча у хворих основної групи зустрічалася у 2,77 (р < 0,01) раза менше, ніж у хворих контрольної групи. Таких тяжких ускладнень, як арозивна кровотеча із сальникової сумки, спостерігалося в 4,71 (р < 0,001) раза менше у хворих основної групи, ніж у контрольній. Розвиток ДВЗ-синдрому у хворих основної групи виявлено в 3,48 (р < 0,001) раза менше, ніж у хворих контрольної групи. Із 47 пацієнтів контрольної групи 1, які отримували стандартне лікування, померло 10 хворих, отже, летальність досягала 21,2 %. Із 32 хворих, яким використовували біомедичні технології (основна група А), померли 3, летальність становила 9,4 %. У контрольній групі 2, яка отримувала стандартне лікування, із 32 пацієнтів померло 4, летальність становила 12,5 %. В основній групі В (хворі, яким використовували біомедичні технології) із 22 пацієнтів помер 1, летальність дорівнювала 4,5 %. У контрольній групі 3 (хворі, які отримували стандартне лікування) із 27 пацієнтів загинуло 7, летальність становила 25,9 %. В основній групі С (хворі, яким використовували біомедичні технології) із 19 пацієнтів померло 3, летальність становила 15,7 %. Таблиця 2. Показники крові хворих протягом року після клітинної та тканинної терапії Показники Контроль, n = 25 Час спостереження 3 місяці 6 місяців 12 місяців 4,16 ± 0,27 4,13 ± 0,06 рк > 0,9 4,26 ± 0,16 рк < 0,7 4,24 ± 0,13 рк < 0,7 Гемоглобін, г/л 128,92 ± 3,45 136,50 ± 2,31 рк < 0,05 117,90 ± 5,31 рк > 0,06 126,6 ± 4,75 рк < 0,5 Лейкоцити, Г/л 6,84 ± 0,97 8,52 ± 0,61 рк > 0,1 9,21 ± 1,79 рк > 0,2 6,89 ± 1,28 рк > 0,9 Концентрація глюкози в плазмі крові, ммоль/л 6,19 ± 0,45 6,25 ± 0,83 рк > 0,9 6,54 ± 0,62 рк > 0,5 6,31 ± 0,28 рк > 0,7 Активність амілази крові, од. 71,22 ± 7,34 102,70 ± 15,54 рк > 0,06 73,10 ± 17,19 рк > 0,2 64,40 ± 9,61 рк > 0,4 Активність лужної фосфатази, од. 297,69 ± 25,92 426,0 ± 33,4 рк < 0,01 613,4 ± 21,6 рк < 0,01 368,2 ± 25,7 рк < 0,01 Еритроцити, Т/л Примітки: рк — ступінь вірогідності різниць показників щодо контрольного рівня. 50 Óêðà¿íñüêèé æóðíàë õ³ðóð㳿, ISSN 1997-2938 ¹2 (21) • 2013 Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ / Original Researches Летальність серед усіх пацієнтів контрольних груп 1, 2, 3 (106 хворих) становила 19,8 % (померло 21). Серед хворих з ускладненнями у вигляді парапанкреатиту померло 17 хворих, летальність відповідно становить 22,9 %. Летальність серед усіх пацієнтів основних груп А, В, С (73 хворих) становила 9,6 % (померло 7). Серед хворих з ускладненнями у вигляді парапанкреатиту померло 6 хворих, летальність відповідно становить 11,8 %. Летальність в основній групі знизилася в 2,06 (р < 0,05) раза. Середній ліжко-день перебування хворих контрольної групи — 30,2 ± 2,9 доби, а хворих основної групи — 24,5 ± 3,5 доби, що в 1,23 (р < 0,05) раза менше, ніж у контролі. Отже, отримані результати свідчать про високу ефективність внутрішньовенного введення СККК та парапанкреатичної трансплантації ККТ щодо стимуляції сполучнотканинних процесів проліферативної репарації при некротичному панкреатиті. З огляду на викладене показанням для трансплантації стовбурових клітин кордової крові та кордової тканини у хворих із тяжким перебігом панкреатиту є пригнічення процесів проліферативної репарації в ділянки підшлункової залози та зниження імунітету при некротичному панкреатиті. Частоту трансплантації визначали індивідуально за характером хвороби, її стадією, наявністю супутніх хвороб, а також ступенем компенсації лабораторно-клінічних показників, що характеризують рівень патологічного процесу. Показанням до трансплантації кордової тканини є наявність некротичних змін на стадії секвестрації в ділянці підшлункової залози та наявність панкреатичної нориці. Протипоказанням до клітинної трансплантації є наявність супутніх декомпенсованих захворювань, діагностованого синдрому набутого імунодефіциту людини, виявлення у пацієнта супутньої онкопатології за клінічними та/або лабораторними показниками, вагітність і лактація. Механізм дії стовбурових клітин кордової крові слід вважати результатом гуморальної стимуляції репаративних процесів, що викликано унікальною властивістю неонатальних клітин, цитокінів та факторів росту, які знаходяться в препараті. Проте найбільш важливим для проблеми гострого некротичного панкреатиту є те, що стовбурові клітини, адаптуючись до умов мікрооточення та відповідаючи на місцеві органо- і тканиноспецифічні регуляторні сигнали, можуть виступати в ролі продуцента автокринних стовбурових регуляторних медіаторів. Водночас стовбурові попередники можуть реалізовувати потенціал «пластичного будівельного» матеріалу, здатного до відновлення структур пошкоджених ділянок органів і тканин. При трансплантації кордової тканини ефект досягається через місцеву дію в результаті можливої міграції стовбурових ендотеліальних та мезенхімальних клітин, які у великій кількості розташовані на внутрішній поверхні пуповини, а також за рахунок гемостатичної дії в результаті виділення факторів фібриногенезу. Висока вірогідність ¹2 (21) • 2013 того, що стовбурові клітини стимулюють облітерацію панкреатичних протоків, запобігають утворенню постнекротичних підшлункових нориць та кіст. Âèñíîâêè 1. При стандартному лікуванні летальність хворих із некротичним панкреатитом у середньому становить 19,8 %, при застосуванні біотехнологій — 9,6 %, тобто знизилася в 2,06 (р < 0,05) раза. Середній ліжко-день перебування хворих контрольної групи був 30,2 доби, а хворих основної групи — 24,5 доби, що в 1,23 (р < 0,05) раза менше. 2. Під час порівняльного аналізу визначено, що в основній групі частота післяопераційних ускладнень була в 1,95 (р < 0,05) раза менша, ніж у контрольній групі. Панкреатична нориця у хворих основної групи зустрічалася в 3,12 (р < 0,01) раза менше, шлунковокишкова кровотеча — у 2,77 (р < 0,05) раза менше, ніж у хворих контрольної групи. Таке тяжке ускладнення, як арозивна кровотеча із сальникової сумки, спостерігалося в 4,71 (р < 0,01) раза менше у хворих основної групи, ніж у контрольній. Розвиток ДВЗ-синдрому у хворих основної групи виявлено в 3,48 (р < 0,01) раза менше, ніж у хворих контрольної групи. 3. Після проведеного спостереження можна стверджувати, що тимчасова парапанкреатична трансплантація кордової тканини і трансплантація стовбурових клітин кордової крові у хворих на некротичний панкреатит приводить до пригнічення кістогенезу в підшлунковій залозі. Виникнення кіст підшлункової залози відбувається в 6,1 % випадків порівняно з даними ретроспективного аналізу (46,6 %) та з літературними даними, де відсоток утворення кіст становить від 30 до 50 %. 4. Під час спостереження за хворими після тимчасової парапанкреатичної трансплантації кордової тканини і трансплантації стовбурових клітин кордової крові виявлено, що активність лужної фосфатази збільшувался за перші 3 та 6 місяців у 1,43 (р < 0,05) і в 2,06 (р < 0,01) раза відповідно, а через 1 рік поступово зменшувалася, але залишалася збільшеною на 23,7 % (р < 0,05). Цей факт говорить про активність стовбурових клітин кордової крові протягом року після трансплантації. Ñïèñîê ë³òåðàòóðè 1. 2. 3. Литвин А.А. Современные тенденции в пересмотре классификации острого панкреатита (Атланта, 1992) / А.А. Литвин, В.М. Хоха // Вестник Клуба панкреатологов. — 2009. — № 4. — С. 6 11. Лікування гострих рідинних накопичень при деструктивному панкреатиті / В.І. Бондарев, А.В. Пепенин, Н.П. Абліцов [та ін.] // Харківська хірургічна школа. — 2007. — Т. 27, № 4. — С. 15-17. Ничитайло М.Ю. Псевдокісти підшлункової залози, ускладнені кровотечею: епідеміологія, патогенез, діагностика, лікування / М.Ю. Ничитайло, Ю.В. Снопок, Ю.О. Хілько // Клінічна хірургія. — 2009. — № 1. — С. 57-59. www.mif-ua.com 51 Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ / Original Researches 4. 5. Шевчук І.М. Сучасні методичні підходи до комплексного лікування гострого панкреатиту / І.М. Шевчук // Шпитальна хірургія. — 2002. — № 2. — С. 47-51. Prevention, detection and management of infected necrosis in severe acute pancreatitis / O.J. Bakker, H.C. van Santvoort, M.G. Besselink [et al.] // Curr. Gastoenterol. Rep. — 2009. — Vol. 11, № 2. — P. 104-110. 6. 7. Revision of the Atlanta classification of acute pancreatitis. Acute Pancreatitis Classification Working Group, April 9, 2008 [Электрон. ресурс]. Режим доступа: http:// pancreasclub.com/resources/ AtlantaClassification.pdf. Towards an update of the Atlanta classification on acute pancreatitis review of new and abandoned terms / T.L. Bollen, M.G. Besselink, H.C. van Santvoort [et al.] // Pancreas. — 2007. — Vol. 35. — P. 107-113. Отримано 10.05.13 Кебкало А.Б. Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, Киев, Украина ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕКРОТИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ТРАНСПЛАНТАЦИИ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК КОРДОВОЙ КРОВИ И КРИОКОНСЕРВИРОВАННОЙ КОРДОВОЙ ТКАНИ Резюме. Цель работы: оценить эффективность комплексного лечения некротического панкреатита с использованием трансплантации стволовых клеток кордовой крови и криоконсервированной кордовой ткани. Согласно предложенной нами рабочей классификации, основанной на классификации международной рабочей группы (2007–2009), выделены группы больных, у которых диагностирован асептический или инфицированный некроз поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки. При стандартном лечении летальность больных с некротическим панкреатитом в среднем составляла 19,8 %, при применении биотехнологий — 9,6 %, то есть снизилась в 2,06 (р < 0,05) раза. Среднее количество койкодней пребывания больных контрольной группы было 30,2 суток, а больных основной группы — 24,5 суток, что в 1,23 (р < 0,05) раза меньше. При сравнительном анализе определено, что в основной группе частота послеоперационных осложнений была в 1,95 (р < 0,05) раза меньше, чем в контрольной группе. Панкреатический свищ у больных основной группы встречался в 3,12 (р < 0,01) раза меньше, желудочно-кишечное кровотечение — в 2,77 (р < 0,05) раза меньше, чем у больных контрольной группы. Такое тяжелое осложнение, как арозивное кровотечение из сальниковой сумки, наблюдалось в 4,71 (р < 0,01) раза меньше у больных основной группы, чем в контрольной. Развитие ДВСсиндрома у больных основной группы выявлено в 3,48 (р < 0,01) раза меньше, чем у больных контрольной группы. После проведенного наблюдения можно утверждать, что временная парапанкреатическая трансплантация кордовой ткани и трансплантация стволовых клеток кордовой крови у больных некротическим панкреатитом приводит к угнетению кистогенеза в поджелудочной железе. Возникновение кист поджелудочной железы происходит в 6,1 % случаев по сравнению с данными ретроспективного анализа (46,6 %) и с литературными данными, где процент образования кист составляет от 30 до 50 %. Во время наблюдения за больными после временной парапанкреатической трансплантации кордовой ткани и трансплантации стволовых клеток кордовой крови обнаружено, что активность щелочной фосфатазы увеличивалась за первые 3 и 6 месяцев в 1,43 (р < 0,05) и в 2,06 (р < 0,01) раза соответственно, а через 1 год постепенно уменьшалась, но оставалась увеличенной на 23,7 % (р < 0,05). Этот факт свидетельствует об активности стволовых клеток кордовой крови в течение года после трансплантации. Ключевые слова: некротический панкреатит, трансплантация стволовых клеток кордовой крови, криоконсервированная кордовая ткань. Kebkalo A.B. National Medical Academy of Postgraduate Education named after P.L. Shupik, Kyiv, Ukraine EVALUATION OF CLINICAL EFFICCACY OF COMPLEX TREATMENT FOR NECROTIC PANCREATITIS USING CORD BLOOD STEM CELL TRANSPLANTATION AND CRYOPRESERVED CORD TISSUE Summary. The objective of the paper is to evaluate the efficiency of complex treatment of necrotic pancreatitis using cord blood stem cell transplantation and cryopreserved cord tissue. According to our proposed working classification based on the classification of the International Working Group (2007–2009) the groups of patients were dived to those who have been diagnosed with aseptic or infected necroses of the pancreas and parapancreatic fiber. The patients hadn’t any allergic reactions during application of intravenous stem cells of cord blood and temporary parapancreatic transplantation of cord tissue. The body temperature of 51 patients of 73 (69.8 %) increased to 39 C during 3–5 days. The tempera- 52 ture reaction normalized after cell and tissue therapy ending. The minimally invasive interventions and cord blood stem cell transplantation were the most effective in 33 (45.2 %) patients with necrotic pancreatitis that promoted the recovery. In 40 of 73 (54.8 %) patients after the minimally invasive interventions and cord blood introduction the surgery was performed to remove necrotic tissues in the pancreas and parapancreatic fiber. The cord tissue was used during open operation. For the patients the drainage under ultrasound control was the first step of the surgical treatment aimed at stabilization, detoxification and preparation of the patient for open surgical intervention. In the control group of patients with necrotic Óêðà¿íñüêèé æóðíàë õ³ðóð㳿, ISSN 1997-2938 ¹2 (21) • 2013 Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ / Original Researches pancreatitis of 106 patients for 29 (27.4 %) minimally invasive interventions were the most effective and ended with recovery. The control of patients’ state during the treatment after puncture drainage of fluid formations made it possible to determine the necessity of the surgery taking into account the failure of therapeutic measures in 77 of 106 patients (72.6 %). The incidence of postoperative complications in the control group (106 patients) stated 51 (48.1 %) cases. At the same time the complications were diagnosed in 35 (68.6 %) patients with necrotic parapancreatitis but in patients with necrotic pancreatitis — in 16 (31.4 %). The complications were developed 2.18 (p < 0.05) times more often in patients with the spread of necrotic process to the retroperitoneal space. The most common complications were: the occurrence of pancreatic fistula in 18 (16.9 %) patients, the gastrointestinal bleeding in 8 (7.5 %) patients, the arrosive bleeding from omental bursa in 7 (6.6 %) patients. The occurence of postoperative complications in the main group (73 patients) was 18 (24.7 %) cases. At the same time the complications were diagnosed in 11 (61.1 %) patients with necrotic parapancreatitis but in patients with necrotic pancreatitis — in 7 (38.9 %). In patients with the spread of necrotic process to the retroperitoneal space the complications were developed 1.57 times more often. The most common complications were: the occurrence of pancreatic fistula in 4 (5.4 %) patients, the adhesive intestinal obstruction in 3 (4.1 %) patients and intestinal fistula in 2 (2.7 %) patients. By the standard treatment the mortality of patients with necrotic pancreatitis was the average 19.8 %, with the use of biotechnology 9.6 %, which is reduced to 2.06 (p < 0.05) times. The average bed-day stay ¹2 (21) • 2013 of patients of the control group was 30.2 days and 24.5 days in the main group, which is in 1.23 (p < 0.05) times less. By comparative analysis it was determined that in the main group the incidence of postoperative complications was 1.95 (p < 0.05) times less than in the control group. Pancreatic fistula of the main group patients was 3.12 (p < 0.01) times less and the gastrointestinal bleeding was 2.77 (p < 0.05) times less than in the control group. Such severe complication as arrosive hemorrhage of omental bursa was observed 4.71 (p < 0.01) times less in the main group than in the control group. The development of disseminated intravascular coagulation in the main group patients identified 3.48 (p < 0.01) times less than in the control group patients. After conducted observation one can state that the temporal parapancreatic transplantation of cord tissue and cord blood stem cell transplantation in patients with necrotic pancreatitis leads to the inhibition of cystogenesis in the pancreas. Pancreas cyst were detected in 6.1 % of cases compared with retrospective analysis data (46.6 %) and with published data where the percentage of cyst formation is from 30 to 50 %. During the observation of the patients after temporal parapancreatic transplantation of cord tissue and t cord blood stem cell transplantation, it was revealed that the activity of alkaline phosphatase increased in the first 3 and 6 months and by 1.43 (p < 0.05) and 2.06 (p < 0.01) times and in 1 year decreased gradually, but remained increased to 23.7 % (p < 0.05). This fact shows the activity of stem cells of cord blood during a year after transplantation. Key words: necrotic pancreatitis, cord blood stem cell transplantation, cryopreserved cord tissue. www.mif-ua.com 53 Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ Original Researches УДК 616.37-002.4-036.11-089 КОНДРАТЕНКО П.Г., ДЖАНСЫЗ И.Н. Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, Донецк, Украина ÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÀß ÒÀÊÒÈÊÀ Ó ÁÎËÜÍÛÕ Ñ ÎÑÒÐÛÌ ÍÅÁÈËÈÀÐÍÛÌ ÀÑÅÏÒÈ×ÅÑÊÈÌ ÍÅÊÐÎÒÈ×ÅÑÊÈÌ ÏÀÍÊÐÅÀÒÈÒÎÌ Â ÇÀÂÈÑÈÌÎÑÒÈ ÎÒ ÎÁÚÅÌÀ ÏÎÐÀÆÅÍÈß ÏÎÄÆÅËÓÄÎ×ÍÎÉ ÆÅËÅÇÛ Резюме. Данные литературы свидетельствуют о том, что результаты лечения острого некротического панкреатита зависят от многих причин: возраста пациента, длительности заболевания, исходного состояния больного, тяжести течения заболевания, развития осложнений. Вместе с тем тяжесть течения заболевания и развитие тех или иных осложнений напрямую зависят от объема поражения поджелудочной железы. В связи с этим целью данного исследования явилось изучение частоты осложнений некротического панкреатита и разработка тактики хирургического лечения пациентов в зависимости от объема поражения поджелудочной железы. Материал и методы. Проанализированы результаты лечения 195 пациентов, оперированных по поводу острого небилиарного асептического некротического панкреатита в возрасте от 21 года до 84 лет. Мужчин было 111 (56,9 %), женщин — 84 (43,1 %). Длительность заболевания до 24 ч отмечена у 92 (47,2 %) больных, от 25 до 72 ч — у 41 (21 %), более 72 ч — у 62 (31,8 %). У 122 (62,6 %) больных причиной острого некротического панкреатита было однообразное питание (избыточный прием преимущественно жирной пищи), а у 73 (37,4 %) — прием алкоголя (алкогольный эксцесс) или его суррогатов. Менее 30 % поражения поджелудочной железы выявлено у 43 (22,1 %) больных, от 30 до 50 % — у 138 (70,8 %), а более 50 % — у 14 (7,1 %). Результаты и обсуждение. Анализ полученных данных свидетельствует о том, что у пациентов с острым асептическим некротическим панкреатитом наиболее часто встречается поражение от 30 до 50 % паренхимы поджелудочной железы, что мы наблюдали у 70,8 % больных. У 22,1 % пациентов выявлено поражение менее 30 % объема поджелудочной железы, а у 7,1 % — более 50 %. Среди осложнений острого некротического панкреатита при ограниченном и распространенном панкреонекрозе наиболее часто наблюдаются острые асептические парапанкреатические жидкостные скопления в сальниковой сумке и ферментативный перитонит, а при субтотально-тотальном — острые асептические парапанкреатические жидкостные скопления в забрюшинной клетчатке. Острые асептические парапанкреатические жидкостные скопления в сальниковой сумке, как правило, представлены более или менее ограниченным скоплением свободной жидкости в сальниковой сумке, а в забрюшинной клетчатке, особенно при распространенном и субтотально-тотальном некротическом панкреатите, — в виде распространенной инфильтрации парапанкреальной, паракольной, а иногда и тазовой клетчатки. В связи с этим при выборе способа и объема хирургического вмешательства при острых асептических парапанкреатических жидкостных скоплениях в сальниковой сумке и/или в забрюшинной клетчатке в виде скопления свободной жидкости предпочтение следует отдавать пункционно-дренирующим операциям под контролем ультразвука, а при острых асептических парапанкреатических жидкостных скоплениях в забрюшинной клетчатке в виде распространенной инфильтрации парапанкреальной и паракольной клетчатки — вскрытию и дренированию инфильтрата поясничным (внебрюшинным) доступом. При ферментативном перитоните предпочтение следует отдавать лапароскопии/лапароцентезу и дренированию брюшной полости, что в большинстве случаев наряду с проведением комплексной интенсивной инфузионной и медикаментозной терапии позволяет избежать развития других осложнений © Кондратенко П.Г., Джансыз И.Н., 2013 © «Украинский журнал хирургии», 2013 © Заславский А.Ю., 2013 54 Óêðà¿íñüêèé æóðíàë õ³ðóð㳿, ISSN 1997-2938 ¹2 (21) • 2013 Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ / Original Researches острого некротического панкреатита и соответственно избежать выполнения более травматичных хирургических вмешательств. При асептическом панкреонекрозе секвестры небольших размеров подвергаются либо лизису, либо организации и поэтому не требуют хирургического лечения. При асептических и инфицированных секвестрах достаточно больших размеров в области тела и хвоста поджелудочной железы их целесообразно удалять из мини-доступов, внебрюшинно (путем люмботомии), а при локализации в области головки поджелудочной железы — используя лапаротомию, некрсеквестрэктомию, оментобурсостомию. Исход лечения пациентов с острым асептическим некротическим панкреатитом напрямую зависит от объема поражения поджелудочной железы. Наихудшие результаты лечения получены у пациентов с субтотально-тотальным панкреонекрозом. Гнойные осложнения (чаще — флегмона забрюшинной клетчатки) развились у 71,4 % больных, а летальность составила 42,9 %. При распространенном панкреонекрозе эти показатели составили соответственно 2,2 и 0,7 %. Лишь при ограниченном панкреонекрозе не было ни гнойных осложнений, ни летальных исходов. В целом у пациентов с острым асептическим некротическим панкреатитом гнойные осложнения развились у 13 (6,7 %): абсцесс сальниковой сумки — у 4, а флегмона забрюшинной клетчатки — у 9. Умерли 7 больных, летальность составила 3,6 %. Причинами смерти явились: сепсис и полиорганная недостаточность — у 3 пациентов, эндотоксиновый шок — у 3 и тромбоэмболия легочной артерии — у 1. Выводы. Развитие тех или иных осложнений острого асептического некротического панкреатита зависит от распространенности некроза поджелудочной железы, что необходимо учитывать при выборе способа и объема хирургического вмешательства. Ключевые слова: острый небилиарный асептический некротический панкреатит, объем поражения поджелудочной железы, хирургическая тактика. Острый панкреатит по распространенности стабильно занимает второе место среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Заболеваемость острым панкреатитом в индустриально развитых странах мира колеблется от 49,5 (США) до 73,4 (Финляндия) на 100 тыс. населения в год, причем летальность в среднем составляет 11,9 % [2, 7]. С каждым годом заболеваемость острым панкреатитом растет как во всем мире, так и в Украине. При этом в структуре заболеваемости острым панкреатитом увеличивается число деструктивных форм [1, 6]. Как известно, примерно у 80–85 % пациентов наблюдается нетяжелый острый панкреатит, представленный преимущественно его отечной формой. Однако у 15–20 % больных развивается острый некротический панкреатит, который не только требует интенсивного и дорогостоящего лечения, но и обусловливает высокую как общую, так и послеоперационную летальность [5, 8]. Данные литературы свидетельствуют о том, что результаты лечения острого некротического панкреатита зависят от многих причин: возраста пациента, длительности заболевания, исходного состояния больного, тяжести течения заболевания, развития осложнений [3, 4]. Вместе с тем тяжесть течения заболевания и развитие тех или иных осложнений напрямую зависят от объема поражения поджелудочной железы. В связи с этим целью данного исследования явилось изучение частоты осложнений некротического панкреатита и разработка тактики хирургического лечения пациентов в зависимости от объема поражения поджелудочной железы. Ìàòåðèàë è ìåòîäû Проанализированы результаты лечения 195 пациентов, оперированных по поводу острого небилиарного асептического некротического панкреатита, ¹2 (21) • 2013 которые находились на стационарном лечении в клинике хирургии и эндоскопии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького на базе центральной городской клинической больницы № 16 г. Донецка с 2006 по 2012 г. Возраст пациентов колебался от 21 года до 84 лет. Мужчин было 111 (56,9 %), женщин — 84 (43,1 %). Длительность заболевания до 24 ч отмечена у 92 (47,2 %) больных, от 25 до 72 ч — у 41 (21 %), более 72 ч — у 62 (31,8 %). У 122 (62,6 %) больных причиной острого некротического панкреатита было однообразное питание (избыточный прием преимущественно жирной пищи), а у 73 (37,4 %) — прием алкоголя (алкогольный эксцесс) или его суррогатов. По объему поражения поджелудочной железы выделяем ограниченный панкреонекроз — поражено менее 30 % поджелудочной железы, распространенный — поражено от 30 до 50 % поджелудочной железы и субтотально-тотальный — поражено более 50 % поджелудочной железы. По данным ультразвукового исследования ограниченный панкреонекроз выявлен у 43 (22,1 %) больных, распространенный — у 138 (70,8 %), субтотально-тотальный — у 14 (7,1 %). Все пациенты с острым асептическим некротическим панкреатитом сразу госпитализированы в отделение интенсивной терапии, где им проводили комплексную интенсивную инфузионную и медикаментозную терапию, которая включала: адекватное обезболивание, подавление секреторной функции поджелудочной железы и желудка, гемодинамическую поддержку, антимикробную терапию, нутритивную поддержку, купирование эндогенной интоксикации, иммуномодулирующую и иммунозаместительную терапию, респираторную поддержку, коррекцию нарушений гемокоагуляции и профилактику тромбоза глубоких вен. www.mif-ua.com 55 Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ / Original Researches Ðåçóëüòàòû è îáñóæäåíèå При обследовании 43 пациентов с ограниченным панкреонекрозом установлено, что наиболее частыми осложнениями острого асептического некротического панкреатита были: острые асептические парапанкреатические жидкостные скопления в сальниковой сумке (оментобурсит) и ферментативный перитонит, которые были выявлены у 22 (51,2 %) и у 18 (41,8 %) пациентов соответственно. Острые асептические парапанкреатические жидкостные скопления в забрюшинной клетчатке выявлены у 2 (4,7 %) больных, а острые асептические парапанкреатические жидкостные скопления в сальниковой сумке и забрюшинной клетчатке — у 1 (2,3 %). Всем пациентам с острыми асептическими парапанкреатическими жидкостными скоплениями выполнены пункционно-дренирующие операции под контролем ультразвука, которые на фоне проводимой комплексной консервативной терапии оказались эффективными. У пациентов с ферментативным перитонитом оказалось достаточно выполнить лапароскопию/лапароцентез и дренировать брюшную полость. В дальнейшем патологический процесс в поджелудочной железе не прогрессировал. В группе пациентов с ограниченным панкреонекрозом гнойных осложнений и летальных исходов не было. При распространенном панкреатите также наиболее частыми осложнениями были острые асептические парапанкреатические жидкостные скопления в сальниковой сумке (оментобурсит) и ферментативный перитонит, которые были выявлены у 67 (48,6 %) и у 45 (32,6 %) пациентов соответственно. Острые асептические парапанкреатические жидкостные скопления в забрюшинной клетчатке выявлены у 18 (13 %) больных, билиарная гипертензия — у 7 (5,1 %), а сочетание ферментативного перитонита и острых асептических парапанкреатических жидкостных скоплений в сальниковой сумке и забрюшинной клетчатке — у 1 (0,7 %). У 66 пациентов с острыми асептическими парапанкреатическими жидкостными скоплениями в сальниковой сумке (оментобурситом) выполнены пункционно-дренирующие хирургические вмешательства под контролем ультразвука. В том числе 10 пациентам на начальном этапе лечения выполнено дренирование брюшной полости по поводу ферментативного перитонита, а одному пациенту на более поздних этапах лечения выполнены лапаротомия, некрсеквестрэктомия, ометобурсостомия по поводу секвестров достаточно больших размеров, располагающихся в области головки поджелудочной железы. В связи с образование секвестров достаточно больших размеров одному пациенту выполнены лапаротомия, некрсеквестрэктомия, ометобурсостомия. В данной подгруппе гнойные осложнения развились у 1 (1,5 %) пациента. При ферментативном перитоните практически у всех пациентов было достаточно дренирования брюшной полости, другие оперативные вмешатель56 ства не потребовались. Комплексная интенсивная терапия позволила добиться выздоровления всех больных. По поводу острых асептических парапанкреатических жидкостных скоплений в забрюшинной клетчатке 12 пациентам выполнены пункционно-дренирующие операции под контролем ультразвука. Из них 3 больным на начальном этапе лечения была дренирована брюшная полость по поводу ферментативного перитонита. У 3 пациентов в связи с неэффективностью пункционно-дренирующих операций под контролем ультразвука в последующем выполнены люмботомия, некрсеквестрэктомия, дренирование забрюшинной клетчатки. Гнойные осложнения развились у 2 (16,7 %) больных. Люмботомия и дренирование забрюшинной клетчатки выполнено 6 пациентам с благоприятным исходом. По поводу сочетания ферментативного перитонита и острых асептических парапанкреатических жидкостных скоплений в сальниковой сумке и забрюшинной клетчатке одному пациенту выполнено дренирование брюшной полости с последующей пункцией и дренированием сальниковой сумки под контролем ультразвука и люмботомией и дренированием забрюшинной клетчатки. По поводу билиарной гипертензии 7 пациентам выполнена чрескожная чреспеченочная микрохолецистостомия под контролем ультразвука. Умер один пациент, причиной смерти явилась тромбоэмболия легочной артерии. У остальных пациентов декомпрессия билиарного тракта в сочетании с комплексной интенсивной терапией привели к выздоровлению. В целом при распространенном панкреонекрозе гнойные осложнения развились у 3 (2,2 %) пациентов. Умер один больной, летальность составила 0,7 %. При субтотально-тотальном панкреонекрозе наиболее часто наблюдали развитие острых асептических парапанкреатических жидкостных скоплений в забрюшинной клетчатке — у 8 (57,2 %) пациентов, в том числе у одного пациента они сочетались с билиарной гипертензией. Ферментативный перитонит имел место у 3 (21,4 %) больных, острые асептические парапанкреатические жидкостные скопления в сальниковой сумке (оментобурсит) — также у 3 (21,4 %) больных. По поводу острых асептических парапанкреатических жидкостных скоплений в забрюшинной клетчатке на начальном этапе лечения 7 пациентам выполнены пункционно-дренирующие операции под контролем ультразвука. Однако в связи с развитием гнойных осложнений и неэффективностью дренирования гнойника в последующем 6 больным выполнены люмботомия, некрсеквестрэктомия, дренирование забрюшинной клетчатки, а одному — лапаротомия, некрсеквестрэктомия, оментобурсостомия. В этой подгруппе умерли 2 пациента, причиной смерти явились сепсис и полиорганная недостаточность. По поводу сочетания острых асептических парапанкреатических жидкостных скоплений в забрюшинной клетчатке и билиарной гипертензии одному пациенту выполнена открытая холецистостомия, а в последующем — люмботомия, Óêðà¿íñüêèé æóðíàë õ³ðóð㳿, ISSN 1997-2938 ¹2 (21) • 2013 Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ / Original Researches некрсеквестрэктомия, дренирование забрюшинной клетчатки. По поводу ферментативного перитонита 3 пациентам выполнены лапароскопия/лапароцентез и дренирование брюшной полости. Все эти пациенты умерли в ближайшие 1–3 суток с момента госпитализации, причиной смерти явился эндотоксиновый шок. По поводу острых асептических парапанкреатических жидкостных скоплений в сальниковой сумке 3 пациентам выполнены пункционно-дренирующие операции под контролем ультразвука, и у всех у них развились гнойные осложнения (абсцесс сальниковой сумки). Умер 1 пациент, причиной смерти явились сепсис и полиорганная недостаточность. Таким образом, из 14 пациентов с субтотальнототальным панкреонекрозом у 10 (71,4 %) развились гнойные осложнения. Умерли 6 пациентов, летальность составила 42,9 %. В целом у пациентов с острым асептическим некротическим панкреатитом гнойные осложнения развились у 13 (6,7 %) пациентов: абсцесс сальниковой сумки — у 4, флегмона забрюшинной клетчатки — у 9. Умерли 7 больных, летальность составила 3,6 %. Причинами смерти явились: сепсис и полиорганная недостаточность — у 3 пациентов, эндотоксиновый шок — у 3 и тромбоэмболия легочной артерии — у 1. Анализ полученных данных свидетельствует о том, что при ферментативном перитоните предпочтение следует отдавать лапароскопии/лапароцентезу и дренированию брюшной полости, что в большинстве случаев наряду с проведением комплексной интенсивной инфузионной и медикаментозной терапии позволяет избежать развития других осложнений острого некротического панкреатита и соответственно избежать выполнения более травматичных хирургических вмешательств. Длительность стояния дренажей должна определяться наличием отделяемого из брюшной полости. В большинстве случаев их целесообразно удалять через 2–4 суток, поскольку более длительное стояние дренажей может привести к инфицированию и образованию абсцессов брюшной полости. При острых асептических парапанкреатических жидкостных скоплениях в сальниковой сумке (оментобурсите) и забрюшинной клетчатке — при объеме жидкостного образования по данным сонографии более 50 мл в сальниковой сумке и более 100 мл в забрюшинной клетчатке — показаны пункция и дренирование сальниковой сумки и/или забрюшинной клетчатки под контролем ультразвука. При острых асептических парапанкреатических жидкостных скоплениях в забрюшинной клетчатке в виде распространенной инфильтрации парапанкреальной и паракольной клетчатки (явная инфильтрация и боли в поясничной области, повышение температуры тела до 38 С и более) показаны вскрытие и дренирование инфильтрата поясничным (внебрюшинным) доступом. ¹2 (21) • 2013 При асептическом панкреонекрозе секвестры небольших размеров подвергаются либо лизису, либо организации и поэтому не требуют хирургического лечения. При асептических и инфицированных секвестрах достаточно больших размеров в области тела и хвоста поджелудочной железы их целесообразно удалять из мини-доступов, внебрюшинно (путем люмботомии), а при локализации в области головки поджелудочной железы — используя лапаротомию, некрсеквестрэктомию, оментобурсостомию. Âûâîäû 1. У пациентов с острым асептическим некротическим панкреатитом наиболее часто встречается поражение от 30 до 50 % паренхимы поджелудочной железы, что мы наблюдали у 70,8 % больных. У 22,1 % пациентов выявлено поражение менее 30 % объема поджелудочной железы, а у 7,1 % — более 50 %. 2. Среди осложнений острого некротического панкреатита при ограниченном и распространенном панкреонекрозе наиболее часто наблюдаются острые асептические парапанкреатические жидкостные скопления в сальниковой сумке и ферментативный перитонит, а при субтотально-тотальном — острые асептические парапанкреатические жидкостные скопления в забрюшинной клетчатке. 3. Острые асептические парапанкреатические жидкостные скопления в сальниковой сумке, как правило, представлены более или менее ограниченным скоплением свободной жидкости в сальниковой сумке, а в забрюшинной клетчатке, особенно при распространенном и субтотально-тотальном некротическом панкреатите, — в виде распространенной инфильтрации парапанкреальной, паракольной, а иногда и тазовой клетчатки. В связи с этим при выборе способа и объема хирургического вмешательства при острых асептических парапанкреатических жидкостных скоплениях в сальниковой сумке и/или в забрюшинной клетчатке в виде скопления свободной жидкости предпочтение следует отдавать пункционно-дренирующим операциям под контролем ультразвука, а при острых асептических парапанкреатических жидкостных скоплениях в забрюшинной клетчатке в виде распространенной инфильтрации парапанкреальной и паракольной клетчатки — вскрытию и дренированию инфильтрата поясничным (внебрюшинным) доступом. 4. Исход лечения пациентов с острым асептическим некротическим панкреатитом напрямую зависит от объема поражения поджелудочной железы. Наихудшие результаты лечения получены у пациентов с субтотально-тотальным панкреонекрозом. Гнойные осложнения (чаще — флегмона забрюшинной клетчатки) развились у 71,4 % больных, а летальность составила 42,9 %. При распространенном панкреонекрозе эти показатели составили соответственно 2,2 и 0,7 %. Лишь при ограниченном панкреонекрозе не было ни гнойных осложнений, ни летальных исходов. www.mif-ua.com 57 Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ / Original Researches Ñïèñîê ëèòåðàòóðû 1. 2. 3. 4. 5. Васильченко С.Л. Опыт лечения тяжелой формы острого панкреатита / Васильченко С.Л., Плетень В.А., Коник Ю.М. и др. // Медицина неотложных состояний. — 2010. — № 5. — С. 23-24. Дронов О.І. Тактика лікування хворих з гострим некротичним панкреатитом / О.І. Дронов, І.О. Ковальська // Хірургія України. — 2008. — № 4 (додаток 1). — С. 89-90. Запорожченко Б.С. Миниинвазивный метод лечения кист поджелудочной железы / Б.С. Запорожченко, В.И. Шишлов, А.А. Горбунов, И.Е. Бородаев // Клінічна хірургія. — 2008. — № 4–5. — С. 47. Кондратенко П.Г. Острый панкреатит / Кондратенко П.Г., Васильев А.А., Конькова М.В. — Донецк, 2008. — 102 с. 6. 7. 8. Кондратенко П.Г. Хирургическое лечение острого небилиарного асептического некротического панкреатита / Кондратенко П.Г., Конькова М.В., Джансыз И.Н. // Український журнал хірургії. — 2010. — № 1. — С. 58-64. Keim V. Diagnosis and treatment of acute pancreatitis / V. Keim // Z. Gastroenterol. — 2005. — № 5. — 461-466 р. Nakamura M., Takahashi M., Ohno K. et al. C-reactive protein concentration in dogs with various diseases // J. Vet. Med. Sci. — 2008. Schütte K., Malfertheiner P. Markers for predicting severity and progression of acute pancreatitis // Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. — 2008. — № 22. — Р. 75-90. Получено 17.04.13 Кондратенко П.Г., Джансиз І.М. Донецький національний медичний університет ім. М. Горького, Донецьк, Україна ХІРУРГІЧНА ТАКТИКА У ХВОРИХ НА ГОСТРИЙ НЕБIЛIАРНИЙ АСЕПТИЧНИЙ НЕКРОТИЧНИЙ ПАНКРЕАТИТ ЗАЛЕЖНО ВІД ОБСЯГУ УРАЖЕННЯ ПІДШЛУНКОВОЇ ЗАЛОЗИ Резюме. Дані літератури свідчать про те, що результати лікування гострого некротичного панкреатиту залежать від багатьох причин: віку пацієнта, тривалості захворювання, вихідного стану хворого, тяжкості перебігу захворювання, розвитку ускладнень. Разом із тим тяжкість перебігу захворювання і розвиток тих чи інших ускладнень безпосередньо залежать від обсягу ураження підшлункової залози. У зв’язку з цим метою даного дослідження було вивчення частоти ускладнень некротичного панкреатиту та розробка тактики хірургічного лікування пацієнтів залежно від обсягу ураження підшлункової залози. Матеріал і методи. Проаналізовано результати лікування 195 пацієнтів, оперованих із приводу гострого небіліарного асептичного некротичного панкреатиту, віком від 21 до 84 років. Чоловіків було 111 (56,9 %), жінок — 84 (43,1 %). Тривалість захворювання до 24 год відзначена у 92 (47,2 %) хворих, від 25 до 72 год — у 41 (21 %), понад 72 год — у 62 (31,8 %). У 122 (62,6 %) хворих причиною гострого некротичного панкреатиту було одноманітне харчування (надмірне приймання переважно жирної їжі), а у 73 (37,4 %) — приймання алкоголю (алкогольний ексцес) або його сурогатів. Менше 30 % ураження підшлункової залози виявлено у 43 (22,1 %) хворих, від 30 до 50 % — у 138 (70,8 %), а понад 50 % — у 14 (7,1 %). Результати та обговорення. Аналіз отриманих даних свідчить про те, що у пацієнтів із гострим асептичним некротичним панкреатитом найбільш часто зустрічається ураження від 30 до 50 % паренхіми підшлункової залози, що ми спостерігали у 70,8 % хворих. У 22,1 % пацієнтів виявлено ураження менше 30 % об’єму підшлункової залози, а у 7,1 % — понад 50 %. Серед ускладнень гострого некротичного панкреатиту при обмеженому и поширеному панкреонекрозі найбільш часто спостерігаються гострі асептичні пара панкреатичні рідинні скупчення в сальниковій сумці і ферментативний перитоніт, а при субтотально-тотальному – гострі асептичні парапанкреатичні рідинні скупчення в заочеревинній клітковині. Гострі асептичні парапанкреатичні рідинні скупчення в сальниковій сумці, як правило, представлені більш чи менш обмеженим скупченням вільної рідини в сальниковій сумці, а 58 в заочеревинній клітковині, особливо при поширеному і субтотально-тотальному некротичному панкреатиті, — у вигляді поширеної інфільтрації парапанкреальної, паракольної, а іноді й тазової клітковини. У зв’язку з цим при виборі способу й об’єму хірургічного втручання При гострих асептичних парапанкреатичних рідинних скупченнях у сальниковій сумці та/або в заочеревинній клітковині у вигляді скупчення вільної рідини перевагу слід віддавати пункційно-дренувальним операціям під контролем ультразвуку, а при гострих асептичних парапанкреатичних рідинних скупченнях у заочеревинній клітковині у вигляді поширеної інфільтрації парапанкреальної і паракольної клітковини — розкриттю і дренуванню інфільтрата поперековим (заочеревинним) доступом. При ферментативному перитоніті перевагу слід віддавати лапароскопії/лапароцентезу і дренуванню черевної порожнини, що в більшості випадків поряд із проведенням комплексної інтенсивної інфузійної та медикаментозної терапії дозволяє уникнути розвитку інших ускладнень гострого некротичного панкреатиту і відповідно уникнути виконання більш травматичних хірургічних втручань. При асептичному панкреонекрозi секвестри невеликих розмірів піддаються або лізису, або організації і тому не вимагають хірургічного лікування. При асептичних та інфікованих секвестрах досить великих розмірів в ділянці тіла і хвоста підшлункової залози їх доцільно видаляти з міні-доступів, заочеревинно (шляхом люмботомії), а при локалізації в ділянці голівки підшлункової залози — використовуючи лапаротомію, некрсеквестректомію, оментобурсостомію. Результат лікування пацієнтів із гострим асептичним некротичним панкреатитом безпосередньо залежить від обсягу ураження підшлункової залози. Найгірші результати лікування отримані у пацієнтів із субтотально-тотальним панкреонекрозом. Гнійні ускладнення (частіше — флегмона заочеревинної клітковини) розвинулися у 71,4 % хворих, а летальність становила 42,9 %. При поширеному панкреонекрозi ці показники становили відповідно 2,2 і Óêðà¿íñüêèé æóðíàë õ³ðóð㳿, ISSN 1997-2938 ¹2 (21) • 2013 Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ / Original Researches 0,7 %. Лише за обмеженого панкреонекрозу не було ні гнійних ускладнень, ні летальних результатів. У цілому в пацієнтів із гострим асептичним некротичним панкреатитом гнійні ускладнення розвинулися у 13 (6,7 %): абсцес сальникової сумки — у 4, флегмона заочеревинної клітковини — у 9. Померли 7 хворих, летальність становила 3,6 %. Причинами смерті були: сепсис і поліорганна недостатність — у 3 пацієнтів, ендотоксиновий шок — у 3 і тромбоемболія легеневої артерії — у 1. Висновки. Розвиток тих чи інших ускладнень гострого асептичного некротичного панкреатиту залежить від поширеності некрозу підшлункової залози, що необхідно враховувати при виборі способу та обсягу хірургічного втручання. Ключові слова: гострий небіліарний асептичний некротичний панкреатит, обсяг ураження підшлункової залози, хірургічна тактика. Kondratenko P.G., Dzhansyz I.N. Donetsk National Medical University named after M. Gorky, Donetsk, Ukraine SURGICAL APPROACH IN PATIENTSW WITH ACUTE NON-BILIARY ASEPTIC PANCREATITIS, DEPENDING ON SIZE OF PANCREATIC LESIONS Summary. The literature suggests that the results of treatment of acute necrotizing pancreatitis is dependent on many factors: the patient’s age, terms of disease, the initial state of the patient, severity of disease, complications. However, the severity of the disease and the development of complications are directly dependent on the volume of the affected pancreatic tissue. In this regard, the purpose of this survey was to study frequency of complications of the necrotizing pancreatitis and development surgical treatment tactic, depending on affected area volume. Material and Methods. Results of treatment of 195 patients operated on for acute aseptic non-biliary necrotizing pancreatitis aged 21 to 84 years. There were 111 men (56.9 %), women — 84 (43.1 %). With disease duration up to 24 hours was observed 92 (47.2 %) patients, 25 to 72 h — 41 (21 %), more than 72 hours — in 62 (31.8 %). In 122 (62.6 %) patients, the acute necrotizing pancreatitis was a monotonous diet (too much fatty food), and in 73 (37.4 %) — alcohol intake or its surrogates. Less than 30 % of affected pancreatic tissue detected in 43 (22.1 %) patients, from 30 to 50 % — in 138 (70.8 %), and 50 % — in 14 (7.1 %). Results and Discussion. Analysis of the data indicates that in patients with acute aseptic necrotizing pancreatitis most frequently damaged from 30 to 50 % of the pancreatic parenchyma, it was observed in 70.8 % of patients. In 22.1 % of patients showed loss of less than 30 % of the pancreas, and at 7.1 % — more than 50 %. Among the complications of acute necrotizing pancreatitis with limited and extensive necrosis of pancreas most frequently observed acute aseptic parapancreatic fluid accumulation in the Willis’s pouch and enzymatic peritonitis, and a subtotal-total — acute aseptic parapancreatic fluid accumulation in the retroperitoneum. Acute aseptic parapancreatic liquid accumulation in the Willis’s pouch, are more or less delimited accumulation of free fluid, and in the retroperitoneum, especially in case of advanced and subtotallytotal necrotizing pancreatitis — in the form of widespread infiltration parapancreatic, paracolon and sometimes in pelvic space. In this regard, the choice of method and volume of surgical intervention in acute aseptic parapancreatic fluid accumulations in the Willis’s ¹2 (21) • 2013 pouch and/or retroperitoneum accumulation of a free liquid should be preferred puncture-draining operations under ultrasound and acute aseptic liquid accumulations in parapancreatic retroperitoneal fat in the form of widespread infiltration parapancreatic and paracolon space — drainage by lumbar (extraperitoneal) access. The enzymatic peritonitis should be preferred laparoscopy/paracentesis and drainage of the abdominal cavity, which in most cases with conducting intensive infusion drug therapy prevents development of other complications of acute necrotizing pancreatitis and avoid performing more traumatic surgery. In aseptic necrotizing pancreatitis small sizes sequesters are lysed or organization and therefore do not require surgical treatment. Aseptic and infected sequesters, that large enough, in the body and tail of the pancreas, should be removed from the mini accesses extraperitoneal (by lumbotomy), and the localized in the pancreatic head — using laparotomy, necrosectomy, omentobursostomy. The outcome of patients with acute aseptic necrotizing pancreatitis is directly dependent on the amount of destruction of the pancreas. The worst results were obtained in the treatment of patients with subtotal-total pancreatic necrosis. Purulent complications (retroperitoneal fat cellulitis) occurred in 71.4 % of patients, and the mortality rate was 42.9 %. In case of common pancreatic necrosis, the figures were — 2.2 % and 0.7 %. Only in case of limited pancreatic necrosis was no septic complications or deaths. In general, patients with acute aseptic necrotizing pancreatitis purulent complications occurred in 13 (6.7 %) patients: omental abscess — at 4, and the retroperitoneum abscess — in 9.7 patients died, mortality was 3.6 %. The causes of death were sepsis and multiple organ failure — in 3 patients, endotoxin shock — in 3, and pulmonary embolism — in 1. Conclusions. The development of complications of acute aseptic necrotic pancreatitis, depends on the extent of necrosis of the pancreatical tissue, which should be considered when selecting the method and volume of surgical intervention. Key words: acute necrotizing non-biliary aseptic pancreatitis, the volume of the affected pancreatic tissue, surgical tactics. www.mif-ua.com 59 Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ Original Researches УДК 616.315/.317-007.254:616.71.87]-089.844 DUSMUHAMEDOV M.Z., YULDASHEV A.A., KHASANOV A.I., MURTAZAYEV S.S., DUSMUHAMEDOV D.M. Tashkent Medical Academy, Tashkent, Uzbekistan THE LATEST RESULTS OF BONE GRAFTING OF THE DEFECT IN THE ALVEOLAR PROCESS IN PATIENTS WITH CLEFT LIP AND PALATE Summary. We surveyed 54 patients with congenital cleft lip and palate who underwent cheilo- and palatoplasty. We have carried out clinical and functional studies and revealed the need for alveoloplasty. Also higher efficiency of our method of alveoloplasty with umbilical cord use is proved. Key words: cheilo- and palatoplasty, alveoloplasty, umbilical cord. The problem of improving the functionality of the abutment teeth with congenital cleft lip and palate at the stages of prosthetics in modern dentistry insufficiently relevant (Watzekk G., 2002). In this kind of patients the most pronounced functional and anatomical abnormalities are the absence or hypoplasia of the bone vestibular fistula, lagging growth of the upper jaw, impaired growth and development of bones after surgery (Bessonov, 2005). The removal of congenital defects of the alveolar ridge is one of the important stages of surgical treatment of patients with congenital cleft lip and palate. Level of regeneration of the transplanted graft is an absolute measure of the quality of surgical treatment. Analysis of the recent literature indicates that the teeth, which are located on the edge of the defect of the alveolar process is often used to support the construction of bridges under the dentures. The results of the study show that in such kind of teeth the biomechanical performance is significantly reduced, normal chewing stresses are perceived inadequate, mobility of the tooth is arisen and this may lead to its eventual loss (Judy, 2005). The aim of our study was — to study bone density in autotransplant area and endurance degree of periodontal front teeth before and after various methods of alveoloplasty inpatients with congenital cleft lip and palate. Materials and Methods Clinically 54 patients (men — 32, women — 22) at the age from 8 to 18 were examined; their mean age is 14.20 ± 0.59 years. In the main study group 18 patients were under gone bone plastic with preserved umbilical tissue. The second group (control) 18 patients with CCAB were undergone standard surgery without the use of membranes from the umbilical tissue. The third 60 group was consisted of 18 healthy people of almost same age. In the clinical study in order to monitor activity osteoreparation before and after treatment, all patients were X-rayed on the unit X-ray (South Korea) with the computer analysis of bone density in the graft. Measurements were made by digital images on a personal computer using Image J (Wayne Rasband, National Institute of Health, USA). To assess the functionality of the supporting teeth the gnathodynamometric study was conducted. The above mentioned methods of clinical studies were performed and studied in dynamics (3–6–9–12 months). Statistical data processing was performed by the method of variation statistics using Student’s t-test. Results were processed using the program Statistica. Results and Discussion Clinical observation of patients operated on by our proposed method in the follow up periods (3–6–9–12 months) after grafting showed that the clinical wellbeing as been achieved in 98.9 % of the study group against 34.8 % in conventional cases. Study of indicators of bone density according to X-ray showed that in patients of the intervention group after 6/3/12 months the statistically significant increase is performed with up to 123.4 ± 1.2 to 181.1 ± 1.1 units (P < 0.05), and the figure is almost the same with the index in healthy children (183.0 ± 0.8) (P < 0.05). In children of the first control group, during the first 3 months a significant increase (from 12.50.4 to © Dusmuhamedov M.Z., Yuldashev A.A., Khasanov A.I., Murtazayev S.S., Dusmuhamedov D.M., 2013 © «Ukrainian Journal of Surgery», 2013 © Zaslavsky A.Yu., 2013 Óêðà¿íñüêèé æóðíàë õ³ðóð㳿, ISSN 1997-2938 ¹2 (21) • 2013 Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ / Original Researches Table 1. Changes in bone density, according to X-ray (mm) Group Before treatment Main group (n = 18) Control group (n =18) Group of healthy children (n =18) 12.9 ± 0.9* 12.5 ± 0.4* 183.0 ± 0.3 123.4 ± 1.2*, ** 143.9 ± 1.2*, ** 102.9 ± 0.8*, ** 90.4 ± 0.7*, ** 183.7 ± 0.8 After 9 months 181.5 ± 1.3** 183.1 ± 0.7 After 12 months 181.1 ± 1.1** 63.4 ± 0.6*, ** 63.7 ± 0.8*, ** After 3 months After 6 months 183.7 ± 1.1 183.0 ± 0.8 Notes: * — P < 0.05, significant differences in relation to the data of healthy children; ** — P < 0.05, significance of differences in relation to the data before treatment. Table 2. Changes in the functional load, according to gnathodynamometry (kg) Group Main group (n = 18) Incisors Control group (n = 18) Canines Incisors Canines Group of healthy children (n = 18) Incisors Canines Before treatment 7.0 ± 1.2* 16.0 ± 1.1* 7.0 ± 1.4* 16.0 ± 1.4* 15.0 ± 0.8 30.0 ± 1.1 After 3 months 9.0 ± 1.1* 18.0 ± 1.1* 7.0 ± 1.3* 14.0 ± 1.3* 15.0 ± 0.8 30.0 ± 1.2 After 6 months 12.0 ± 1.2** 23.0 ± 1.3 9.0 ± 1.2* 19.0 ± 1.1* 15.0 ± 1.1 30.0 ± 1.1 After 9 months 14.0 ± 1.3** 28.0 ± 1.3** 10.0 ± 1.1 22.0 ± 1.2** 15.0 ± 0.8 30.0 ± 1.3 After 12 months 14.0 ± 1.1** 28.0 ± 1.1** 10.0 ± 1.4 22.0 ± 1.3** 15.0 ± 0.9 30.0 ± 1.1 Notes: * — P < 0.05, reliability of differences in relation to the data of healthy children; ** — P < 0.05, reliability of differences in relation to the data before treatment. 102.90.8) in bone density in autotransplant area is observed (Table 1). But then a gradual decrease in bone density is occurred (from с 102.9 ± 0.8 to 63.7 ± 0.8) that we associate with the resorption of autotransplant. Parallel with study of changes in bone density, we carried out gnathodynamometric research. We have studied the incisors and canines by gnathodynamometric indicators, they have the teeth on the edge of the cleft. During the studies a statistically significant increase was found out in major group of gnathodynamometric research in cutters with 7.0 ± 1.2 ± 1.1 to 14 kg, in canines — from 16.0 ± 1.1 and 28.0 ± 1.1 kg when compared with a group of children 2nd control group (P < 0.05), in the children of the first control group also were observed a gradual increase in performance gnathodynamometric cutters with 7.0 ± 1.4 to 10.0 ± 1.1 kg and in canines — with 16.0 ± 1.4 to 22.0 ± 1.3 kg (P < 0.05) (Table 2). References 1. 2. 3. Conclusion Thus, we conducted clinical and functional studies (X-ray, gnathodynamometry) showed high efficiency plastic alveolar process with the umbilical cord and graft taken from the iliac bone in contrast to the traditional, which helps not only to restore the integrity of the maxilla but increase the degree of endurance periodontal teeth are on the edge of the cleft. With the proposed method we gnathodynamometric and indicators of bone density is much closer to the same indicators of healthy children, and allows us to recommend it for practical use as the most effective method alveoloplasty. ¹2 (21) • 2013 4. 5. Пчелин И.Ю. Гнатологические основы построения окклюзионной плоскости в боковых отделах зубных рядов с учетом преимущественной стороны жевания // Сборник «Актуальные вопросы экспериментальной, клинической и профилактической стоматологии». — Волгоград, 2006. — Т. 63. — С. 235-238. Пчелин И.Ю. Рентгенологические методы построения протетической плоскости при концевых дефектах зубных рядов // Сборник «Актуальные вопросы экспериментальной, клинической и профилактической стоматологии». — Волгоград, 2008. — Т. 65. — С. 318-322. Пчелин И.Ю., Пузунян Г.С., Кабакова Т.В. Методики гнатодинамометрических исследований // Сборник научных работ молодых ученых стоматологического факультета ВолГМУ. — Волгоград, 2008. — С. 130-134. Диагностические возможности компьютерной ортопантомографии / А.П. Кибкало, Д.С. Дмитриенко, Е.В. Засядкина, И.Ю. Пчелин, Е.А. Лазарева, Исхак Надира // Методические рекомендации. Утверждено ЦМК стоматологического факультета ВолГМУ. — Волгоград, 2006. Ортопантомография и ее диагностические возможности в стоматологии / А.П. Кибкало, В.В. Шкарин, Е.А. Лазарева, И.Ю. Пчелин // Учебно-методическое пособие с грифом УМО. — Волгоград, 2010. www.mif-ua.com 61 Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ / Original Researches 6. 7. 8. Watzekk G., Matejka M. Vermeidung von Misserfolgen in der Implantologie // Ketterl W. (Hrsg) Deutscher Zahnaerztekalender. — 2000. — P. 15-30. Weiner S. Occlusal Considerations // Oral Implantology / Ed. by Kakar A. — New Delhi, 2008. — Ch. 5. — P. 121-131. Weiss C.W., Judy K.W.M. Severe mandibular atrophy: biological considerations of routine treatment with 9. complete subperiosteal implants // J. Oral Implant. — 2007. — Vol. 4. — P. 431-469. Weiss C.W. A comparative analysis of fibreosteal and osteal integration and other variables that affect long term bone maintenance around dental implants. // J. Oral Implantol. — 2008. — Vol. 13, № 3. — P. 467487. Получено 06.01.13 Душмухамедов М.З., Юлдашев А.А., Хасанов А.И., Муртазаев С.С., Душмухамедов Д.М. Ташкентская медицинская академия, Ташкент, Узбекистан ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ КОСТНОЙ ПЛАСТИКИ ДЕФЕКТА АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА У ПАЦИЕНТОВ С РАСЩЕЛИНОЙ ГУБЫ И НЕБА Резюме. Нами обследовано 54 больных с врожденной расщелиной верхней губы и неба, ранее перенесших операцию хейло- и уранопластики. В ходе клинико-функциональных исследований выявлена необходимость в альвеолопластике и доказана более высокая эффективность предлагаемого нами метода альвеолопластики с использованием пуповины. Ключевые слова: хейло- и уранопластика, альвеолопластика, пуповина. Душмухамедов М.З., Юлдашев А.А., Хасанов А.І., Муртазаєв С.С., Душмухамедов Д.М. Ташкентська медична академія, Ташкент, Узбекистан ВІДДАЛЕНІ РЕЗУЛЬТАТИ КІСТКОВОЇ ПЛАСТИКИ ДЕФЕКТУ АЛЬВЕОЛЯРНОГО ВІДРОСТКА В ПАЦІЄНТІВ ІЗ РОЗЩЕЛИНОЮ ГУБИ Й ПІДНЕБІННЯ Резюме. Нами обстежені 54 хворі з вродженою розщелиною верхньої губи й піднебіння, які раніше перенесли операцію хейло- й уранопластики. Під час клініко-функціональних досліджень виявлена необхідність в альвеолопластиці й доведена 62 більш висока ефективність передбачуваного нами методу альвеолопластики з використанням пуповини. Ключові слова: хейло- й уранопластика, альвеолопластика, пуповина. Óêðà¿íñüêèé æóðíàë õ³ðóð㳿, ISSN 1997-2938 ¹2 (21) • 2013 Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ Original Researches УДК 616-089.166+615.216.5 СЛИЧКО И.О., ЛОБАНОВ С.М., ДИРДА О.О. Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика, Киев, Украина Киевская городская клиническая больница скорой медицинской помощи, Киев, Украина ÎÏÒÈÌÈÇÀÖÈß ÑÏÀÇÌÎËÈÒÈ×ÅÑÊÎÉ ÒÅÐÀÏÈÈ Â ÊÎÌÏËÅÊÑÍÎÌ ËÅ×ÅÍÈÈ ÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÈÕ ÁÎËÜÍÛÕ Резюме. На примере клинического наблюдения за 181 пациентом изучены роль и место спазмолитических препаратов в хирургическом лечении больных. Показаны результаты использования М-холинолитика Спазмобрю (гиосцина (скополамина) бутилбромида) в комплексе медикаментозного лечения хирургических больных с острой патологией гепатопанкреатобилиарной зоны. Доказана целесообразность клинического применения препарата в пред- и раннем послеоперационном периоде. Ââåäåíèå Борьба с болью является одной из важнейших задач дооперационного и раннего послеоперационного периода. Эффективное обезболивание способствует раннему выздоровлению больных и снижает частоту возникновения послеоперационных осложнений [2, 3, 11]. Несомненно, большую роль в формировании болевого синдрома при острых заболеваниях гепатопанкреатобилиарной зоны играет спазм гладкой мускулатуры [1, 8, 9]. Адекватная спазмолитическая терапия часто позволяет правильно провести дифференциальную диагностику между несколькими патологическими состояниями, может способствовать купированию острого процесса и дать возможность выполнить оперативное вмешательство в наиболее благоприятных условиях [1, 2, 6, 8, 12]. В послеоперационном периоде наряду с аналгетиками спазмолитики являются самыми популярными и эффективными средствами, поскольку операционная травма вызывает рефлекторное сокращение гладкой мускулатуры, а также расстройство вегетативной иннервации после оперативного вмешательства [3, 5, 9, 13]. Гладкие мышцы, входящие в состав стенок большинства полых органов человека, обладают уникальными свойствами. Сокращение гладкой мускулатуры контролируется вегетативной нервной системой через М-холинорецепторы. При выделении ацетилхолина в синаптическую щель происходит деполяризация клетки за счет входящего потока ионов натрия. Это приводит к открытию кальциевых каналов и повышению внутриклеточной концентрации ионов Са2+, что, в свою очередь, запускает последовательность событий, вызывающих сокращение мышцы [3, 4, 11]. Болевые рецепторы полых органов брюшной полости (пищевод, желудок, кишечник, желчный пузырь, желчные и панкреатические про¹2 (21) • 2013 токи) локализуются в мышечной оболочке [3]. Таким образом, чрезмерное сокращение мышцы приводит к болевым ощущениям. И наоборот, чрезмерное растяжение также вызывает боль. Таким образом, имеется взаимосвязь между болью и сократительной активностью гладких мышц [9]. Препараты преимущественно двух групп используются со спазмолитическими целями: антихолинергические препараты и миотропные спазмолитики. М1холиноблокаторы (атропин) как антиспастические препараты не нашли широкого применения в силу отсутствия селективности. Следствием неселективного воздействия является наличие большого числа побочных эффектов (ухудшение зрения, сухость во рту, тахикардия, задержка мочи, слабость). Кроме того, они могут вызвать гипермоторную дискинезию и гипотонию сфинктерного аппарата желудочно-кишечного тракта [3, 6, 10]. В нашей стране наибольшей популярностью пользуются миотропные спазмолитики (М2-холиноблокаторы: папаверин, но-шпа и др.), за рубежом предпочтение отдают вегетотропным спазмолитикам, среди которых чаще всего применяют скополамина бутилбромид. Поэтому взгляды клиницистов обращены к препаратам, оказывающим вегетотропное действие, препятствующее передаче нервных импульсов в окончаниях нервов парасимпатической нервной системы [10, 13]. Одним из таких препаратов является Спазмобрю («Брюфармэкспорт», Бельгия) — 1 мл раствора содержит 10 мг гиосцина (скополамина) бутилбромида. Это селективный М3-холиноблокатор группы аммониевых соединений, который является сложным эфиром ско© Сличко И.О., Лобанов С.М., Дирда О.О., 2013 © «Украинский журнал хирургии», 2013 © Заславский А.Ю., 2013 www.mif-ua.com 63 Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ / Original Researches пина и троповой кислоты, конкурентный антагонист ацетилхолина по влиянию на М-холинорецепторы (постганглионарные парасимпатические нервные окончания). Нейтрализует влияние ацетилхолина на постганглионарные М-холинорецепторы. Это действие наиболее выражено в отношении гладкой мускулатуры [5, 7, 9]. Механизм действия препарата основан на прямом блокирующем воздействии на натриевые каналы, что предотвращает приток натрия в клетку и останавливает последовательность процессов, приводящих к мышечному спазму. Одним из основных достоинств в отличие от других спазмолитических препаратов является не только купирование спазма, но и отсутствие развития гипотонии гладкой мускулатуры. Спазмобрю оказывает избирательное спазмолитическое действие, обусловленное блокированием М-холинорецепторов гладких мышц органов брюшной полости. Вызывает снижение секреции пищеварительных, в том числе слюнных желез. Частично абсорбируется после перорального приема (8 %); системная биодоступность — менее 1 %. Несмотря на низкую концентрацию в сыворотке крови, достаточно высокая локальная концентрация скополамина бутилбромида и его метаболитов определяется в местах действия препарата — органах пищеварительного тракта, в том числе в печени и желчных путях, а также в почках. Слабо связывается с белками плазмы крови. Не проникает через гематоэнцефалический барьер. Период полувыведения из плазмы крови — 1–2 ч, из синовиальной жидкости — 3–6 ч. Метаболизируется печенью. Выводится с желчью и мочой, преимущественно в неизмененном виде [7, 10]. Хотя препарат применяется уже много лет (впервые он был зарегистрирован в 1951 году в Германии как гиосцина бутилбромид), некоторые его свойства были изучены относительно недавно [3]. Многочисленные [3, 5, 7, 10, 12] современные исследования показали, что применение Спазмобрю позволя- ет купировать не только болевую симптоматику, но и диспептические явления. Учитывая оптимальное спазмолитическое действие, Спазмобрю целесообразно назначать в послеоперационном периоде, когда имеются преходящие расстройства вегетативной иннервации, вызванные операционной травмой, неселективным действием препаратов для наркоза, активацией симпатической системы, связанной со стрессом и др., при этом наблюдаются нарушения моторики как атонического, так и спастического типа [3, 5, 7, 10, 12]. Цель исследования: изучение эффективности применения препарата Спазмобрю в комплексном хирургическом лечении пациентов с острыми заболеваниями гепатопанкреатобилиарной зоны. Ìàòåðèàë è ìåòîäû С мая по август 2012 г. мы исследовали эффективность действия препарата Спазмобрю в хирургическом отделении больницы скорой помощи у 181 пациента с патологией гепатобилиарной зоны: острым калькулезным холециститом, острым билиарным панкреатитом, а также у больных в раннем послеоперационном периоде после проведенных холецистэктомий (лапароскопические и традиционные (лапаротомные) операции), эндоскопических транспапиллярных вмешательств (табл. 1). Средний возраст пациентов составил 52,0 ± 2,5 года. Из них мужчины составили 40 %, женщины — 60 %. Исходно все пациенты (100 %) предъявляли жалобы на выраженные боли в правом подреберье, разнообразные по интенсивности и характеру (ноющие, тянущие, тупые), спровоцированные приемом пищи. Наличие диспептического синдрома (горечь во рту, тошнота, отрыжка, тяжесть в животе, рвота) отмечали у 101 (55,8 %) пациента, кишечные расстройства (метеоризм, урчание в животе, неустойчивый стул) отмечены у 81 (45,8 %) пациента (табл. 2). Таблица 1. Распределение больных по патологии (абс. число) Характер патологии Группы больных Основная Контрольная Острый калькулезный холецистит, катаральная форма 12 23 Острый калькулезный холецистит, деструктивная форма 22 18 Печеночная колика 8 9 Механическая желтуха доброкачественного генеза 5 6 Острый отечный панкреатит 6 8 Лапароскопическая холецистэктомия (послеоперационный период) 12 10 Эндоскопическая транспапиллярная литоэкстракция с сфинктеротомией (предоперационный период) 6 6 Желчеистечение после холецистэктомии с наружным дренированием холедоха 2 2 После эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, профилактика осложнений 12 10 Всего 89 92 64 Óêðà¿íñüêèé æóðíàë õ³ðóð㳿, ISSN 1997-2938 ¹2 (21) • 2013 Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ / Original Researches Помимо клинического обследования и изучения лабораторных данных всем больным при поступлении проводили ультразвуковое исследование (УЗИ) желчевыводящих путей, определяли характер и количество конкрементов, состояние желчного пузыря, диаметр общего желчного протока и размер поджелудочной железы. После УЗИ в день поступления выполняли эзофагогастродуоденоскопию с обязательным осмотром большого сосочка двенадцатиперстной кишки (фатерова соска). Препарат Спазмобрю назначался пациентам основной группы в виде дополнения к комплексной конвенционной терапии и вводился внутривенно струйно (медленно) или внутривенно капельно. Дозу определяли индивидуально (стандартная суточная доза составляла до 60 мг, или из расчета 1 мг/кг веса пациента). Пациенты контрольной группы получали в комплексном лечении традиционную спазмолитическую терапию (но-шпа, папаверин). Ðåçóëüòàòû è îáñóæäåíèå На основании наиболее часто встречающихся клинических симптомов и результатов лабораторных исследований по формуле, предложенной Г.И. Марчуком и соавт. (1978), рассчитывали суммарный клинико-лабораторный индекс тяжести течения болезни, который более точно отражает состояние пациента и позволяет более объективно сравнивать групповые результаты лечения. Эффективность проводимой терапии оценивалась по данным о выраженности болевого синдрома, с помощью самооценки больными по 4-балльной шкале (отсутствие боли, умеренная боль, сильная боль, очень сильная боль). Включение в комплексное лечение препарата Спазмобрю значительно улучшило течение болезни у пациентов основной группы. Интенсивность болевого синдрома уже к 3-му часу уменьшилась с 4 до 1 балла. Купирование боли при остром калькулезном холецистите в контрольной группе без применения Спазмобрю затягивалось. Тяжелая степень интенсивности болевого синдрома (3–4 балла) удерживалась от 6 до 12 часов от начала медикаментозного лечения. Длительный, плохо купирующийся болевой синдром у данного контингента пациентов определил необходимость назначения препарата Спазмобрю уже в предоперационном периоде. Динамика купирования болевого синдрома у больных с острым калькулезным холециститом представлена на рис. 1. Болевой синдром при деструктивной форме острого холецистита в меньшей степени обусловлен спастическим компонентом, поэтому применение Рисунок 1. Динамика купирования болевого синдрома препарата существенно не влияло на клиническую симптоматику. За 4 месяца в хирургическом отделении наблюдались 17 больных с типичной печеночной коликой. Все пациенты были распределены на две группы: группа 1 — восемь больных, в комплексном лечении которых использовался препарат Спазмобрю; группа 2 — девять больных, получавших традиционное лечение без Спазмобрю. Средняя продолжительность печеночной колики у больных группы 2 составила до 7,0 ± 1,4 часа. В группе 1 из 8 пациентов у 3 использовался препарат в дозе 20 мг и у 5 пациентов — в дозе 40 мг. По результатам наблюдений можно отметить, что у пациентов, получавших препарат Спазмобрю в дозе 20 мг, болевой приступ купировался в течение 4,5–6 часов, а в дозе 40 мг — длительность боли не превышала 3,0 ± 1,2 часа. Спазмобрю в дозе 80 мг/сут (по 40 мг два раза) назначали 5 больным с механической желтухой, обусловленной холедохолитиазом, до проведения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ). В силу технических причин обычно эндоскопическое исследование и устранение холедохолитиаза (литоэкстракция) проводилось на 3-и — 4-е сутки с момента поступления больных в стационар. У 3 из них к моменту исследования под влиянием Спазмобрю желтуха и болевой синдром значительно уменьшились. При ЭРХПГ у них выявлены мелкие камни холедоха (менее 1 см), изменений большого сосочка двенадцатиперстной кишки в виде отека и папиллита не было. Улучшение состояния этих больных мы связываем со снятием спазма сфинктера Одди под влиянием Спаз- Таблица 2. Клиническая симптоматика у больных основной и контрольной группы (абс. число (%)) Жалобы Группы больных Основная группа Контрольная группа Интенсивные боли в правом подреберье 89 (100) 92 (100) Диспептический синдром 39 (43,8) 62 (67,3) Кишечные расстройства 44 (49,4) 37 (40,2) ¹2 (21) • 2013 www.mif-ua.com 65 Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ / Original Researches мобрю (доза которого рассчитывалась исходя из веса пациента, максимальная суточная доза до 100 мг). У 2 больных обнаружены крупные камни, локализовавшиеся в ретродуоденальной части холедоха, и признаки папиллита. При таких условиях изолированное использование Спазмобрю было недостаточным. Ни у одного из 6 больных, которым не назначали Спазмобрю до эндоскопического исследования, желтуха и болевой синдром не исчезли. Поскольку у большинства больных с механической желтухой, которым был назначен Спазмобрю, отмечен положительный эффект (купирование болевого синдрома, снижение уровня билирубина), сочли возможным при механической желтухе включить в стандарты комплексной консервативной терапии препарат Спазмобрю. Учитывая, что ЭРХПГ и эндоскопическая папиллосфинктеротомия таят большую опасность, в первую очередь развития постэндоскопического панкреатита, 12 больным после этих вмешательств назначали в течение 3 дней Спазмобрю по 80 мг/сут. Ни у одного больного в постэндоскопический период не было болей, гиперамилазурии (гипердиастазурии) и признаков постэндоскопического панкреатита. Поэтому считаем, что в комплекс обычных профилактических мероприятий после транспапиллярных вмешательств необходимо включать Спазмобрю. Обсуждение результатов применения Спазмобрю в комплексном лечении острого панкреатита и в послеоперационный период после лапароскопической и открытой холецистэктомии По нашему опыту, эффективным оказалось назначение Спазмобрю при отечной форме острого панкреатита. У 6 больных (основная группа) отечной формой панкреатита после включения в комплекс консервативной терапии скополамина бутилбромида в дозе 60 мг (в два приема) болевой синдром нивелировался через 1,0 ± 0,5 суток, а у не получавших Спазмобрю (8 больных контрольной группы) — через 3,0 ± 1,3 дня. Это свидетельствует о том, что назначение Спазмобрю эффективно как при отечной форме острого панкреатита, так и при других формах данного заболевания. У больных основной группы, оперированных лапароскопическим и открытым доступами и получавших в течение 2 сут. Спазмобрю по 40 мг/сут, выраженность болевого синдрома была значительно меньше, чем у пациентов контрольной группы. За время исследования у 2 пациентов после холецистэктомии с наружным дренированием холедоха (НДХ) по Пиковскому отмечалось наружное желчеистечение (из дренажа брюшной полости) после извлечения НДХ. Желчеистечение у этих больных было умеренным. При УЗИ органов брюшной полости затеков и резидуальных камней холедоха не обнаружено. Желчеистечение расценено как истечение желчи из куксы желчного протока, и больным в комплекс консервативных мероприятий включен Спазмобрю в дозе 60 мг/сут. У одной больной желчеистечение прекратилось на 2-е сутки от его начала, у другого больного — на 4-е сутки. Столь быструю ликвидацию этого осложнения мы связыва66 ем со снятием послеоперационного спазма сфинктера Одди и ликвидацией сопутствующей послеоперационной гипертензии внепеченочных желчных путей. Нами было оценено качество жизни пациентов обеих групп по визуально-аналоговой шкале исходно и на фоне лечения в послеоперационном периоде. Исходно качество жизни больных основной и контрольной групп согласно данным визуально-аналоговой шкалы составляло 4,7 ± 0,3 и 5,2 ± 0,3 балла соответственно. На фоне проводимой терапии препаратом Спазмобрю уже через 1 неделю отмечается достоверное улучшение качества жизни больных основной группы (7,3 ± 0,5 балла) по сравнению с больными контрольной группы, получающими традиционную спазмолитическую терапию (6,1 ± 0,5 балла). К окончанию курса лечения согласно десятибалльной оценке качество жизни составило 9,2 ± 0,7 балла и 6,5 ± 0,7 балла в основной и контрольной группе соответственно. По результатам всего объема клинических исследований Спазмобрю отличался высокой безопасностью. Переносимость Спазмобрю была хорошей, а клиническая эффективность от применения препарата отмечена у 92,5 % пациентов. Побочные эффекты не наблюдались. Таким образом, за период использования Спазмобрю убедительно доказана высокая эффективность и безопасность препарата. Âûâîäû 1. Использование М-холинолитика Спазмобрю в комплексной медикаментозной терапии у больных с отечной формой острого панкреатита патогенетически обосновано и клинически эффективно. 2. Включение в комплекс медикаметозной терапии раннего послеоперационного периода (после проведенной холецистэктомии) препарата Спазмобрю достоверно уменьшает выраженность болевого синдрома. 3. Применение Спазмобрю у больных после холецистэктомии с НДХ способствует сокращению сроков истечения желчи из устья протока благодаря ликвидации послеоперационного спазма сфинктера Одди и сопутствующей послеоперационной гипертензии внепеченочных желчных путей. 4. Выраженный положительный клинической эффект при минумуме побочных эффектов свидетельствует о необходимости включения препарата Спазмобрю в стандарты комплексного лечения больных с острыми заболеваниями гепатобилиарной зоны. Ñïèñîê ëèòåðàòóðû 1. 2. Дегтярева И.И. Хронический бескаменный холецистит // Здоровье Украины. — 2001. — № 7. — С. 4-6. Минушкин О.Н. Лечение функциональных расстройств кишечника и желчевыводящей системы, протекающих с абдоминальными болями и метеоризмом // Журн. экперимент. и клин. гастроэнтерол. — 2002. — № 5. — С. 18-21. Óêðà¿íñüêèé æóðíàë õ³ðóð㳿, ISSN 1997-2938 ¹2 (21) • 2013 Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ / Original Researches 3. 4. 5. 6. 7. 8. Осиченко М.Ф. Гиосцина бутилбромид в лечении абдоминальной боли // Русский медицинский журнал. — 2001. — № 11. — С. 21. Охлобыстин А.В. Расстройства моторики желчевыводящих путей в клинической практике // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. — 2002 . — № 3. — С. 17-23. Подорожний О.П., Ланова М.Н. та ін. Використання скополаміну бутилброміду «Спазмобрю» в лікуванні хворих на жовчнокам’яну хворобу в санаторно-курортних умовах // Здоровье Украины. — 2007. — № 6. — С. 57. Руководство по гастроэнтерологии / Под ред. Ф.И. Комарова, А.Л. Гребанева, И.А. Хазанова. — М.: Медицина, 1995. — 528 с. Федоренко Г.И., Якимович В.В., Куновская Л.М. Опыт использования препарата Спазмобрю для купирования болевого синдрома при альгоменорее // Здоровье Украины. — 2007. — № 2. — С. 56. Щербак И.В. Болевой синдром при патологии билиарной системы // Український медичний часопис. — 2011. — № 4. — С. 89. 9. 10. 11. 12. 13. Яковенко Э.П. Абдоминальный болевой синдром: этиология, патогенез и вопросы терапии // Клиническая фармакология и терапия. — 2002. — № 1. — C. 1-4. Ярощак С.В. Купирование болевого синдрома в урологической практике // Здоровье Украины. — 2006. — № 1. — С. 2. Den Hertig A., Van der Akker J. Modification of L1receptor-operated channels in smooth muscle cells of guinea pig taenia caeci // Eur. J. Pharmacol. — 1987. — Vol. 138. — P. 367-374. Lonovics J., Velosy B., Madasi L. Sphincter of Oddi dyskinesia // The papilla of Vater / T. Zagoni (ed.). — Budapest: Melania, 1995. — P. 125-163. Toouli J. Biliary tract motor dysfunction // Bailliere’s Clinical Gastroenterology / J. Dent (guest ed.). — London: Bailliere Tindall, 1991. — P. 409-430. Получено 20.05.13 Сличко І.Й., Лобанов С.М., Дирда О.О. Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, Київ, Україна Київська міська клінічна лікарня швидкої медичної допомоги, Київ, Україна ОПТИМІЗАЦІЯ СПАЗМОЛІТИЧНОЇ ТЕРАПІЇ В КОМПЛЕКСНОМУ ЛІКУВАННІ ХІРУРГІЧНИХ ХВОРИХ Резюме. На прикладі клінічного спостереження за 181 пацієнтом вивчені роль і місце спазмолітичних препаратів у хірургічному лікуванні хворих. Показані результати використання М-холінолітика Спазмобрю (гіосцину (скополаміну) бутилброміду) у комплексі медикаментозного лікування хірургічних хворих із гострою патологією гепатопанкреатобіліарної зони. Доведена доцільність клінічного застосування препарату в перед- і ранньому післяопераційному періоді. Slichko I.O., Lobanov S.M., Dyrda O.O. National Medical Academy of Postgraduate Education named after P.L. Shupik, Kyivl, Ukraine OPTIMIZATION OF ANTISPASMODIC THERAPY IN COMBINATION TREATMENT OF SURGICAL PATIENTS Summary. On the example of clinical observation of 181 patients we studied the role and place of antispasmodic drugs in the surgical treatment of patients. The results of the use of M-cholinergic antagonist Spasmobru (hyoscine (scopolamine) ¹2 (21) • 2013 butylbromide) in a complex of drug treatment of surgical patients with acute pathology of hepatopancreatobiliary zone. The expediency of the clinical use of the drug in pre- and early postoperative period has been proved. www.mif-ua.com 67 Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ Original Researches УДК 616.149-008.341.1-091.8 РОМАНЮК Т.В., ДЗЮБАНОВСЬКИЙ І.Я. ДВНЗ «Тернопільський державний медичний університет імені І.Я. Горбачевського МОЗ України», Тернопіль, Україна ÅÍÄÎÒÅ˲ÀËÜÍÀ ÄÈÑÔÓÍÊÖ²ß ßÊ ÏÐÅÄÈÊÒÎÐ ÍÀ ÅÒÀÏÀÕ ÔÎÐÌÓÂÀÍÍß ÑÈÍÄÐÎÌÓ ÏÎÐÒÀËÜÍί òÏÅÐÒÅÍDz¯ Резюме. У статті наведені результати вивчення ендотеліальної дисфункції у хворих на різних етапах формування синдрому портальної гіпертензії. Виявлено кореляційний зв’язок між антагоністичною дією ендотеліну-1 і оксиду азоту, їх роль у прогресуванні захворювання і появі ускладнень. Запропоновано конкретні діагностичні критерії синдрому портальної гіпертензії. Так, зростання рівня ендотеліну-1 у плазмі крові понад норму у хворих із хронічними захворюваннями печінки слугує ранньою діагностичною ознакою розвитку синдрому портальної гіпертензії. Визначення патологічно високого рівня метаболітів оксиду азоту у цих хворих — вірогідний критерій синдрому портальної гіпертензії, ризику появи ускладнень синдрому. Ключові слова: синдром портальної гіпертензії, ендотеліальна дисфункція, діагностичні критерії. Âñòóï Ìàòåð³àë ³ ìåòîäè У всіх регіонах світу спостерігається збільшення частоти синдрому портальної гіпертензії, що зумовлено значним поширенням вірусного гепатиту типу В і С. Гіпертензія в портальній системі при цирозі і дифузних ураженнях печінки є основним фактором ризику кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу (шлунка) приблизно у 90 % хворих на цироз печінки [7], що робить кровотечу найчастішим ускладненням портальної гіпертензії [3, 8]. Гастроезофагеальна кровотеча з варикозно розширених вен — найбільш грізне ускладнення синдрому портальної гіпертензії, загальна летальність при якій становить 50–90 % [5, 6]. На сьогодні відомо, що ініціюючим фактором розвитку портальної гіпертензії є ендотеліальна дисфункція — дисбаланс вазоконстрикторів і вазодилататорів у крові портальної системи. На початковому етапі становлення портальної гіпертензія основним вазоконстриктором є ендотелін-1 (ЕТ) [9]. Поряд з ендотеліном-1 другим за значимістю регулятором вісцерального кровотоку при портальній гіпертензії, є оксид азоту. Як відомо, оксид азоту є потужним вазодилататором і антагоністом ендотеліну-1 [1, 2]. Проте на сьогодні залишається не до кінця вивченою динаміка концентрації у плазмі крові цих ендокринних регуляторів, їх роль у прогресуванні синдрому портальної гіпертензії. Мета роботи. Дослідити динаміку ендотеліну-1 і оксиду азоту на різних стадіях перебігу синдрому портальної гіпертензії. Ендотеліальну дисфункцію оцінено шляхом визначення концентрації ендотеліну-1 в плазмі крові і за визначенням нітроксидпродукуючої здатності ендотелію (метод Голікова П.П. — за вмістом стабільних метаболітів оксиду азоту в плазмі крові). Визначення ендотеліальної дисфункції проводилось у групах пацієнтів: І група (n = 38) — хворі з цирозом печінки, без клінічних проявів синдрому портальної гіпертензії, ІІ група (n = 42) — хворі з цирозом печінки з клінічними проявами синдрому портальної гіпертензії (варикозне розширення вен стравоходу і/або кардії, спленомегалія, асцит), ІІІ група (n = 34) — хворі з ускладненою портальною гіпертензією на основі цирозу печінки (кровотеча з варикозно розширених вен стравоходу і/або кардії, гіперспленізм). Контрольна група (n = 30) — фізично здорові особи віком 23–37 років. 68 Ðåçóëüòàòè òà îáãîâîðåííÿ Досліджено динаміку ендотеліну-1 у групах обстежуваних осіб. У всіх пацієнтів основних груп виявлено підвищення вазоактивної речовини понад норму (табл. 1). Аналізуючи отримані дані дослідження рівня ендотеліну-1, можна вивести тенденцію динаміки даного показника. У всіх хворих І групи зареєстровано зростання рівня ЕТ-1 у плазмі крові майже втричі. Саме ця обставина свідчить про те, що зростання ендотеліну-1 є ініціюючою © Романюк Т.В., Дзюбановський І.Я., 2013 © «Український журнал хірургії», 2013 © Заславський О.Ю., 2013 Óêðà¿íñüêèé æóðíàë õ³ðóð㳿, ISSN 1997-2938 ¹2 (21) • 2013 Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ / Original Researches Таблиця 1. Концентрація ендотеліну-1 у плазмі крові обстежуваних груп пацієнтів (X ± m) Група Загальноприйнята норма Контроль (n = 30) І група (n = 38) ІІ група (n = 42) ІІІ група (n = 34) Концентрація ендотеліну-1, нг/мл 0–10 6,5 ± 0,2 29,0 ± 1,0 47,6 ± 1,0 63,5 ± 1,2 ланкою в розвитку синдрому портальної гіпертензії. При визначенні рівня ендотеліну-1 у ІІ і ІІІ групах встановлено подальше зростання його рівня у крові пацієнтів: у ІІ групі майже на 476 %, а в ІІІ групі — на 635 %. Тобто подальше зростання рівня ендотеліну-1 відіграє важливу роль у прогресуванні портальної гіпертензії, появі таких ускладнень, як кровотеча з варикозно розширених вен стравоходу, чи кровотеча при вторинному геморої. Як другий етап дослідження визначено кореляційний зв’язок динаміки ендотеліну-1 у плазмі крові і його основного антагоніста нітроксиду. Враховуючи високу активність молекули оксиду азоту та короткий період її існування, визначено концентрацію її основних метаболітів оксиду азоту — нітритів та нітратів (табл. 2). Згідно з отриманими дослідженнями, у хворих І групи рівень метаболітів оксиду азоту знаходиться в межах фізіологічної норми, що свідчить про фізіологічну нітроксидпродукуючу функцію ендотелію. Однак у пацієнтів ІІ групи рівень метаболітів оксиду азоту зростає: нітританіону — на 255,74 %, нітрат-аніону — на 341,41 %, а їх сумарний рівень — на 300,62 %. Така динаміка свідчить про компенсаторне включення патофізіологічних механізмів, спрямованих на покращення мікроциркуляції шляхом вазодилатації. Системна гіперемія внутрішніх органів черевної порожнини і, зокрема, органів системи ворітної вени поряд із підвищеним судинним тонусом у результаті надмірної продукції ендотеліну-1 спричиняє багатократне підвищення портального тиску крові. У літературі цей стан відомий як гіпердинамічний циркуляторний статус, або shear stress syndrome. Саме він сприяє значному додатковому гіперволемічному перевантаженню портальної системи і відіграє ключову роль у гіперфункції портокавальних колатералей [2, 4]. Останнє відображено в результатах дослідження нітроксидпродукуючої функції ендотелію у ІІІ групи хворих. Відмічено, що рівень нітрит-аніону у них зростає на 472,01 %, нітрат-аніону — на 679,96 %, а їх сумарний рівень — на 591,70 %. Тобто прогресуюче зростання метаболітів оксиду азоту в крові зумовлене надмірною нітроксидпродукуючою функцією ендотелію, що спричиняє декомпенсацію портального кровотоку та появу ускладнень. Âèñíîâêè Всі пацієнти з хронічними дифузними захворюваннями печінки мають підвищений рівень ендотеліну-1, що ставить їх у категорію ризику синдрому портальної гіпертензії. Або ж ці пацієнти вже мають опосередковано підтверджену портальну гіпертензію, що клінічно ще не проявляється. Звідси висновок: визначення ендотеліну-1 може слугувати надійним діагностичним критерієм щодо ранньої діагностики синдрому портальної гіпертензії ще на доклінічному етапі. Особливим переломним, патогномонічним, патофізіологічним механізмом є зростання нітроксидпродукуючої гіперфункції ендотелію, що запускає порочне коло розвитку синдрому портальної гіпертензії, формування гіпердинамічного циркуляторного статусу. Саме зростання метаболітів окcиду азоту є клінічним критерієм цих розладів, і є облігатним предиктором розвитку ускладнень синдрому портальної гіпертензії. Ñïèñîê ë³òåðàòóðè 1. 2. 3. 4. 5. 6. Гарбузенко Д.В. Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных циррозом печени: патогенез, профилактика, лечение. — Челябинск : Издательский дом «Восточные Ворота», 2004. — 63 c. Гарбузенко Д.В. Патофизиологические механизмы и новые направления терапии портальной гипертензии при циррозе печени / Д.В. Гарбузенко // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. — 2010. — № 6. — С. 11-20. Кошевой А.П. Комбинированные операции при варикозном расширении вен пищевода и желудка / А.П. Кошевой, Д.Н. Чирков, O.A. Шелко // Актуальные проблемы хирургической гепатологии : XVII международный конгресс 13–14 мая 2010 г. : тезисы докл. — Уфа, 2010. — С. 75-76. Colle I. Splanchnic hemodynamic changes in portal hypertension / I. Colle, A.M. Geerts, C. van Steenkiste // Anat. Rec. — 2008. — Vol. 291, № 6. — P. 699-713. Iacob S. MELD exceptions and new predictive score of death on long waiting lists for liver transplantation / S. Iacob, L. Gheorghe, R. Iacob // Chirurgia (Bucur). — 2009. — Vol. 104, № 3. — P. 267-273. Kinoshita K. Adenovirus-mediated expression of BMP-7 suppresses the development of liver fibrosis in rats / K. Kinoshita, Y. Iimuro, K. Otogawa et al. // Gut. — 2007. — Vol. 56, № 5. — P. 706-714. Таблиця 2. Нітроксидпродукуюча функція ендотелію обстежуваних груп пацієнтів (X ± m), мкмоль/л Група обстежуваних Загальноприйнята норма Контроль (n = 30) І група (n = 38) ІІ група (n = 42) ІІІ група (n = 34) ¹2 (21) • 2013 Нітрит-аніон Нітрат-аніон 7,93 ± 0,6 5,92 ± 0,30 8,01 ± 0,20 28,21 ± 0,70 45,36 ± 1,40 14,37 ± 1,37 13,54 ± 0,50 15,31 ± 0,30 63,43 ± 2,00 112,08 ± 2,90 www.mif-ua.com Сумарний рівень нітритів і нітратів 22,78 ± 2,05 19,63 ± 0,90 23,32 ± 0,60 91,26 ± 1,60 157,57 ± 3,50 69 Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ / Original Researches 7. 8. Stauber R. E. Evaluation of indocyanine green clearance and model for end-stage liver disease for estimation of short-term prognosis in decompensated cirrhosis / R.E. Stauber et al. // Liver Int. — 2009. — Vol. 29, № 10. — P. 1516-1520. Triantos C.K., Burroughs A.K. Prevention of the development of varices and first portal hypertensive bleeding episode / C.K. Triantos, A.K. Burroughs // Best. Pract. Res. Clin. Gastroenterol. — 2007. — № 21. — Р. 31-42. 9. Van Landeghem L. Carbon monoxide produced by intrasinusoidally located haem-oxygenase-1 regulates the vascular tone in cirrhotic rat liver / L. Van Landeghem, W. Laleman, I. van der Elst // Liver Int. — 2009. — Vol. 29, № 5. — P. 650-660. Отримано 24.04.13 Романюк Т.В., Дзюбановский И.Я. ГВУЗ «Тернопольский государственный медицинский университет им. И.Я. Горбачевского МЗ Украины», Тернополь, Украина ЭНДОТЕЛИАЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ КАК ПРЕДИКТОР НА ЭТАПАХ ФОРМИРОВАНИЯ СИНДРОМА ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ Резюме. В статье приведены результаты изучения эндотелиальной дисфункции у больных на разных этапах формирования синдрома портальной гипертензии. Выявлена корреляционная связь между антагонистическим действием эндотелина-1 и оксида азота, их роль в прогрессировании заболевания и появлении осложнений. Предложены конкретные диагностические критерии синдрома портальной гипертензии. Так, рост сверх нормы уровня эндотелина-1 в плазме крови у больных с хрони- ческими заболеваниями печени служит ранним диагностическим признаком развития синдрома портальной гипертензии. Определение патологически высокого уровня метаболитов оксида азота в этих больных — достоверный критерий синдрома портальной гипертензии, риска появления осложнений синдрома. Ключевые слова: синдром портальной гипертензии, эндотелиальная дисфункция, диагностические критерии. Romaniuk T.V., Dzyubanovsky I.Ya. State Higher Educational Institution «Ternopil State Medical University named after I.Ya. Gorbachevsky», Ternopil, Ukraine ENDOTHELIAL DYSFUNCTION AS A PREDICTOR OF PORTAL HYPERTENSION SYNDROME AT THE EARLY STAGES Introduction. Worldwide we observe an increase of portal hypertension syndrome frequency. Hypertension within the portal system in case of cirrhosis and diffuse liver affection are the major risk factors of esophageal varices bleeding in approximately 90 % of patients with cirrhosis. This also makes bleedings the most common complication of portal hypertension. The initiating factor of portal hypertension development is endothelial dysfunction — an imbalance of vasoconstrictors and vasodilators in portal system. At the initial stage of portal hypertension endothelin-1 plays the main role in vasoconstriction. Nitric oxide is a second important regulator of visceral blood flow. Nitric oxide is a potent vasodilator, an antagonist of endothelin-1. However today dynamics of endocrine regulators plasma concentration and their role in the development of portal hypertension syndrome is not studied enough. Purpose. Investigation of endothelin-1 and nitric oxide concentrations at different stages of portal hypertension syndrome. Material and Methods. Endothelial dysfunction is evaluated through the measuring of endothelin-1 and nitric oxide plasma concentration. The study was conducted in 3 groups of the patients: group I (n = 38) — patients with cirrhosis without clinical manifestations of portal hypertension, group II (n = 42) — patients with cirrhosis and symptomatic portal hypertension (esophageal varices and/or cardial varices, splenomegaly, ascites), group III (n = 34) — patients with complicated portal hypertension caused by liver cirrhosis (bleeding of esophageal varices and/or cardial varices, hypersplenism). The control group (n = 30) — physically healthy people of 23–37 years. Results and Discussion. All patients of all groups showed a threetimes increase of ET-1 in plasma. This fact indicates that the increase of endothelin-1 is the initiating element in the portal hypetension syndrome. 70 The level of endothelin-1 in the second and third groups showed a further increase of its level. In the second group the increase was almost 476 %, and in the third group — 635 %. Further increase in endothelin-1 plays an important role in the portal hypertension development and in the occurrence of its complications, such as: esophageal varices bleeding, bleeding of the secondary haemorrhoids, etc. In patients of all groups level of nitric oxide metabolites was within the physiological norm. However, in the II group the level of nitric oxide metabolites was increased: nitrite anion 255.74 %, nitrate anion 341.41 % and their total level — 300.62 %. In the third group we observed that the level of nitrite anion increased in 472.01 %, nitrate anion — 679.96 %, and their overall level — 591.70 %. This means, that progressive increase of nitric oxide metabolites in plasma due to excessive endothelial nitroxid-production function causes decompensation of portal blood flow and the appearance of complications. Conclusions. All patients with chronic diffuse liver disease have elevated levels of endothelin-1, which makes them a risk category of portal hypertension syndrome. Alternatively, these patients already have indirectly confirmed portal hypertension that is not clinically evident. Thus, measurement of endothelin-1 can serve as a reliable diagnostic criterion for early diagnosis of portal hypertension syndrome during the preclinical stage. A particular pathognomonic point of portal hypertension pathophysiological mechanism is the endothelial nitroxid-production hyperproduction that begins the «vice circle» of portal hypertension and development of hyperdynamic circulatory status. The increase of nitric oxide metabolites is the clinical criterion of these disorders and obligate predictor of portal hypertension complications. Key words: portal hypertension syndrome, endothelial dysfunction, diagnostic criteria. Óêðà¿íñüêèé æóðíàë õ³ðóð㳿, ISSN 1997-2938 ¹2 (21) • 2013 Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ Original Researches УДК 616.33-006.6-005.1-036.11-031.61-089 ІВАНЧОВ П.В. Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, Київ, Україна Õ²ÐÓÐò×ÍŠ˲ÊÓÂÀÍÍß ÃÎÑÒÐÎÊÐÎÂÎÒÎ×ÈÂÎÃÎ ÐÀÊÓ Ç ËÎÊÀ˲ÇÀÖ²ªÞ Ó Ò²Ë² ØËÓÍÊÀ Резюме. У клініці за період 1995–2012 рр. лікувалося 288 хворих із гострокровоточивим раком тіла шлунка. І стадія захворювання встановлена у 12 (4,2 %) хворих, II — у 56 (19,4 %), III — у 103 (35,8 %), IV — у 117 (40,6 %). Розроблена лікувальна тактика базується на комплексному проведенні міні-інвазивних методів ендохірургічного гемостазу для зупинки активної пухлинної кровотечі чи її рецидиву та профілактики розвитку рецидиву кровотечі після її спонтанної зупинки при нестабільному гемостазі. Згідно з визначеними критеріями показань, оперативне лікування проведено у 134 (46,5 %) хворих: радикальні операції — у 94 (70,1 %), паліативні та симптоматичні — у 40 (29,9 %). В екстреному порядку оперовані 12 (9,0 %) хворих, у ранньому відстроченому періоді — 122 (91,0 %), при цьому летальність після екстрених операцій є вищою в 15,2 раза після радикальних операцій та в 6,5 раза після паліативних і симптоматичних операцій порівняно з операціями, що виконані в ранньому відстроченому періоді. Вважаємо операції на висоті кровотечі у хворих з гострокровоточивим раком тіла шлунка надто небезпечними, що пов’язано з високою післяопераційною летальністю. Доцільним є здійснення ендохірургічного гемостазу та подальше проведення оперативного лікування в ранньому відстроченому періоді, що забезпечить зростання питомої ваги радикальних операцій із лімфодисекцією в обсязі D2. Ключові слова: рак тіла шлунка, шлунково-кишкові кровотечі, ендоскопічний гемостаз, методи операцій. Âñòóï Твердження, що ускладнення пухлини кровотечею є ознакою запущеності і неоперабельності, зазнало в останні часи перегляду [1, 4, 12]. Засоби комплексної діагностики стадії пухлинного процесу та його локалізації з урахуванням уточнених інтраопераційних даних дозволяють більшій частині цих пацієнтів з успіхом виконувати радикальні операції [2, 10, 12]. Прогрес в цьому напрямку полягає у ранній діагностиці, успішному проведенні ендоскопічного гемостазу, уточненні стадії пухлинного процесу та його локалізації, виконанні у значної кількості хворих радикальних операцій після комплексної повноцінної підготовки та обстеження [6, 7]. Гострокровоточиві злоякісні пухлини шлунка (ГЗПШ) у 4,6–15,9 % випадків є причиною смерті від гострих шлунково-кишкових кровотеч [3, 5, 13]. Операції на висоті кровотечі виконуються рідко, бо супроводжуються високою післяопераційною летальністю [3, 8]. У хірургії ГЗПШ із локалізацією в його тілі увага хірургів зосереджена на можливості радикального видалення пухлини, застосуванні нових способів гастректомії та субтотальної резекції шлунка, реконструктивних езофагоєюнопластик, що покращують функціональні результати оперативних втручань, а також операцій, які спрямовані на ство¹2 (21) • 2013 рення тонкокишкових резервуарів, що відновлюють функцію втраченого шлунка [7, 8, 11]. Вважають доцільним застосовувати розширені та комбіновані операції великого обсягу з лімфодисекцією при поширених та синхронних раках [9, 11, 14]. Мета роботи — покращення результатів хірургічного лікування гострокровоточивого раку з локалізацією у тілі шлунка. Ìàòåð³àë òà ìåòîäè У клініці за період 1995–2012 рр. лікувалося 1125 хворих із гострокровоточивими злоякісними пухлинами шлунка, що становило 2,2 % від усіх хворих, лікованих із приводу шлунково-кишкових кровотеч за час роботи Київського міського центру з надання допомоги хворим із гострими шлунково-кишковими кровотечами. Рак тіла шлунка мав місце у 288 (25,6 %) пацієнтів. Вік 201 (69,8 %) чоловіків та 87 (30,2 %) жінок даної групи був від 21 до 93 років, а найбільша кількість пацієнтів відзначена у віці від 61 до 70 років і становила 88 (30,6 %) випадків. Співвідношення чоловіків до жінок — 2 : 1. © Іванчов П.В., 2013 © «Український журнал хірургії», 2013 © Заславський О.Ю., 2013 www.mif-ua.com 71 Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ / Original Researches Згідно з Міжнародною класифікацією TNM п’ятого перегляду (травень 1997 р.), I стадія захворювання встановлена у 12 (4,2 %) хворих, II — у 56 (19,4 %), III — у 103 (35,8 %), IV — у 117 (40,6 %). Діагноз раку шлунка був установлений до госпіталізації в нашу клініку у 58 (20,1 %) хворих, серед яких у 48 (82,8 %) констатована IV, а в 10 (17,2 %) — II клінічна група. При визначенні частоти морфологічних варіантів злоякісних пухлин було встановлено, що серед пухлинних уражень тіла шлунка (М) найбільша кількість випадків інфільтративно-виразкового типу ураження — 141 (49,0 %), блюдцеподібний тип ураження відмічено у 111 (38,5 %) хворих, поліпоподібний — у 25 (8,7 %), дифузно-інфільтративний — в 11 (3,8 %). При цьому ураження малої кривизни тіла шлунка відмічено у 180 (62,5 %) хворих, циркулярне ураження — у 41 (14,2 %), задньої стінки — у 41 (14,2 %), великої кривизни — у 18 (6,3 %), передньої стінки — у 8 (2,8 %). Екстрена діагностика забезпечувалась ендоскопічними дослідженнями, які доповнювались рентгенологічними, ультразвуковими, лабораторними методами. Протягом 1 години з моменту госпіталізації діагноз, що включав локалізацію пухлини і ступінь гемостазу, був установлений у 152 (52,8 %) хворих, від 1 до 2 год. — у 77 (26,7 %), від 2 до 4 год. — у 28 (9,7 %), від 4 до 12 год. — у 21 (7,3 %), від 12 до 24 год. — у 8 (2,8 %). Ендоскопічне дослідження не проводилося 2 (0,7 %) хворим, які були доставлені в клініку в агональному стані й померли протягом кількох годин, а діагноз був верифікований на автопсії. При проведенні ендоскопічного дослідження, окрім визначення локалізації пухлинного ураження шлунка, його поширеності та морфологічних характеристик, визначали стан гемостазу, використовуючи модифіковану нами (Нікішаєв В.І., 1997) класифікацію активності кровотечі Forrest J.A.H.: І група (39 (13,6 %)) — кровотеча, що продовжується: струменева (ІА) — 11 (3,8 %); просочування (ІВ) — 26 (9,0 %); з-під щільного фіксованого згустка крові (Іх) — 2 (0,7 %); ІІ група (166 (57,6 %)) — кровотеча, що зупинилася: тромбована судина (ІІА) — 65 (22,6 %); фіксований згусток крові (ІІВ) — 75 (26,1 %); дрібні тромбовані судини (ІІС) — 26 (9,0 %); ІІІ група (83 (28,8 %)) — відсутні ознаки кровотечі (дефект під фібрином). Ступінь тяжкості анемії не відповідає тяжкості кровотечі в цих пацієнтів. Анемія має змішаний характер: постгеморагічна та ракова (токсична). Згідно з прийнятою в клініці класифікацією тяжкості шлунково-кишкових кровотеч (Братусь В.Д., 1988), крововтрату помірного ступеня виявлено у 36 (12,5 %) хворих, середнього — у 116 (40,3 %), тяжкого — у 136 (47,2 %). Ðåçóëüòàòè òà îáãîâîðåííÿ Лікувальна тактика визначалася залежно від поширеності пухлинного ураження і стадії процесу, наявності супутньої патології, ступеня тяжкості крововтрати, стану гемостазу. Так, при наявності активної пухлинної кровотечі хворим проводилися міні-інвазивні ендохірургічні втручання, направлені на її зупинку, а в разі наявності стигмат недавньої кровотечі показано проведення заходів ендохірургічного гемостазу з метою профілактики розвитку рецидиву пухлинної кровотечі. Загалом ендоскопічний гемостаз проведений 113 (39,2 %) хворим з ознаками активної, у тому числі рецидивної, кровотечі та нестабільного гемостазу після спонтанної зупинки пухлинної кровотечі, із високим ризиком розвитку рецидиву кровотечі. Згідно з розробленим нами алгоритмом лікувальної тактики і визначеними критеріями показань до проведення оперативних втручань, із 288 хворих із гострокровоточивим раком тіла шлунка хірургічне лікування проведено у 134 (46,5 %) пацієнтів. У групі хворих із уперше виявленим раком тіла шлунка оперативна активність становила 49,6 % (114 із 230). Радикальні операції виконані у 94 (70,1 %) пацієнтів, паліативні та симптоматичні — у 40 (29,9 %). Радикальні операції були виконані в таких стадіях пухлинного процесу: І — 6 (6,4 %), ІІ — 13 (13,8 %), ІІІ — 67 (71,3 %), ІV — 8 (8,5 %). У таблиці 1 наведено показники хірургічної активності та післяопераційної летальності залежно від умов проведення операцій. З наведених даних установлено, що в екстреному порядку (ЕП) на висоті триваючої кровотечі та на висоті її рецидиву оперовані 12 (9,0 %) пацієнтів, серед яких радикально — 11 (91,7 %), нерадикально — 1 (8,3 %). Таблиця 1. Показники хірургічної активності та післяопераційної летальності залежно від умов проведення операцій, n (%) Умови проведення операцій Радикальні Нерадикальні Усього ЕО 11 (91,7) 1 (8,3) 12 (9,0) Померло 2 (18,2) 1 (100) 3 (25,0) РВО 83 (68,0) 39 (32,0) 122 (91,0) 1 (1,2) 6 (15,4) 7 (5,7) 94 (70,1) 40 (29,9) 134 (100) 3 (3,2) 7 (17,5) 10 (7,5) Померло Усього операцій Померло Примітки: тут і в табл. 2, 3: ЕО — екстрені операції; РВО — ранньовідстрочені операції. 72 Óêðà¿íñüêèé æóðíàë õ³ðóð㳿, ISSN 1997-2938 ¹2 (21) • 2013 Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ / Original Researches конання є більшою у 3,6 раза і становить 54 (65,1 %) випадки з 83. З наведених даних видно, що серед радикально оперованих хворих ГЕ виконана у 46 (48,9 %), становлячи 34,3 % від усіх оперативних втручань із приводу гострокровоточивого раку тіла шлунка. У 30 (65,2 %) хворих ГЕ виконана в модифікації Савіних із сагітальною діафрагмокруротомією, у 16 (34,8 %) — за Гіляровичем. На висоті кровотечі проведено 4 (8,7 %) операції, а у РВП — 42 (91,3 %). Помер 1 (2,2 %) хворий, оперований у РВП. Радикальна СДРШ виконана у 48 (51,1 %) хворих. Екстрено оперовано 7 (14,6 %) пацієнтів, летальність — 28,6 % (2 хворих). У РВП оперований 41 пацієнт (85,4 %) без летальних випадків. Загальна летальність — 4,2 % (2 із 48). Загалом у структурі радикальних операцій серед хворих із гострокровоточивим раком тіла шлунка наближене співвідношення гастректомій до резекцій шлунка є 1 : 1, при цьому післяопераційна летальність після ГЕ майже у 2 рази менша порівняно з летальністю після СДРШ. Отже, із 94 радикально оперованих хворих в 11 (11,7 %) пацієнтів операції проведені на висоті триваючої, ендоскопічно не зупиненої кровотечі і на висоті рецидиву кровотечі, у 83 (88,3 %) пацієнтів у РВП після проведення адекватної передопераційної підготовки, направленої на компенсацію гіповолемії і корекцію гемодинаміки, та повноцінного комплексного дообстеження. Померли 3 (3,2 %) із 94 радикально оперованих хворих: 2 (18,2 %) з 11 екстрено оперованих, 1 (1,2 %) із 83, оперованих у РВП, при цьому летальність після радикальних екстрених операцій перевищує показники летальності після радикальних операцій, проведених у РВП, у 15,2 раза. Нерадикальні операції (табл. 3) виконані в 40 хворих: паліативна резекція шлунка (ПРШ) — 28 (70,0 %): за Гофмейстером — Фінстерером — 17 (60,7 %), Бельфуром — 10 (35,7 %), Ру — 1 (3,6 %); накладання гастроентероанастомозу (ГЕА) — 8 (20,0 %): заднього Померли 3 (25,0 %) хворі: після радикальних операцій — 2 (18,2 %), нерадикальних — 1 (100 %). У ранньому відстроченому періоді (РВП) після проведення адекватної підготовки та комплексного дообстеження оперативне лікування проведено у 122 (91,0 %) хворих, при цьому радикально оперовані 83 (68,0 %), нерадикально — 39 (32,0 %). Померли 7 (5,7 %) пацієнтів: після радикальних операцій — 1 (1,2 %), нерадикальних — 6 (15,4 %). Загальна післяопераційна летальність становила 7,5 % (10 хворих), при цьому питома вага летальності після нерадикальних оперативних втручань у 5,5 раза вища порівняно з показником летальності після радикальних операцій, а летальність після екстрених операцій у 4,4 раза вища, ніж після оперативних втручань, проведених у РВП. У таблиці 2 наведено види радикальних оперативних втручань залежно від умов їх проведення. Отже, у 94 радикально оперованих хворих виконано: гастректомію (ГЕ) — 46 (48,9 %): за Гіляровичем — 16 (34,8 %), у модифікації Савіних із сагітальною діафрагмокруротомією — 30 (65,2 %); субтотальну дистальну резекцію шлунка (СДРШ) — 48 (51,1 %): за Гофмейстером — Фінстерером — 34 (70,8 %), Бельфуром — 8 (16,7 %), Вітебським — 3 (6,25 %), Ру — 3 (6,25 %). У 4 (4,2 %) радикально оперованих хворих проведено комбіновані операції в поєднанні із спленектомією — 3 (75,0 %), геміпанкреатектомією — 1 (25,0 %). Лімфодисекція в обсязі D1 виконана при проведенні 38 (40,4 %) радикальних операцій: гастректомія за Гіляровичем — 8 (21,1 %), СДРШ — 30 (78,9 %). В обсязі D2 лімфодисекція виконана при проведенні 56 (59,6 %) радикальних операцій: ГЕ в модифікації Савіних — 30 (53,6 %), ГЕ за Гіляровичем — 8 (14,3 %), СДРШ — 18 (32,1 %). При порівнянні частоти виконання лімфодисекції в обсязі D2 установлено, що при проведенні екстрених радикальних операцій вона виконана у 2 (18,2 %) випадках з 11, а при проведенні радикальних операцій у РВП частота її ви- Таблиця 2. Види радикальних оперативних втручань залежно від умов їх проведення, n (%) Види операцій ГЕ ЕО Померло РВО Померло Усього Померло 4 (8,7) – 42 (91,3) 1 (2,4) 46 (48,9) 1 (2,2) СДРШ 7 (14,6) 2 (28,6) 41 (85,4) – 48a (51,1) 2 (4,2) Усього 11 (11,7) 2 (18,2) 83 (88,3) 1 (1,2) 94 (100) 3 (3,2) Таблиця 3. Види нерадикальних оперативних втручань залежно від умов їх проведення, n (%) Види операцій ЕО Померло РВО Померло Усього Померло ПРШ 1 (3,6) 1 (100) 27 (96,4) 1 (3,7) 28 (70,0) 2 (7,1) ПСШ – – – – – – ГЕА – – 8 (100) 3 (37,5) 8 (20,0) 3 (37,5) ПСШ + ГЕА Усього ¹2 (21) • 2013 – – 4 (100) 2 (50,0) 4 (10,0) 2 (50,0) 1 (2,5) 1 (100) 39 (97,5) 6 (15,4) 40 (100) 7 (17,5) www.mif-ua.com 73 Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ / Original Researches позадуободового на короткій петлі — 3 (37,5 %), переднього попередуободового на довгій петлі з браунівським співустям — 5 (62,5 %); перев’язка судин шлунка + накладання гастроентероанастомозу (ПСШ + + ГЕА) — 4 (10,0 %). Паліативні операції доповнені проведенням алкоголізації метастазів печінки в 14 (35,0 %) хворих та фенестрацією очеревини — у 2 (5,0 %). З наведених даних видно, що найбільша кількість паліативних операцій — це паліативні резекції шлунка — 28 (70,0 %). На висоті кровотечі проведена 1 (3,6 %) операція, а у РВП — 27 (96,4 %). Померли 2 (7,1 %) хворі: після екстрених операцій — 1 (100 %), ранньо відстрочених — 1 (3,7 %). Обхідний ГЕА накладений у 8 (20,0 %) хворих у РВП, із летальністю 37,5 % (3 пацієнти). Перев’язка судин шлунка в поєднанні з накладанням обхідного гастроентероанастомозу проведена в 4 (10,0 %) хворих. Усі операції виконані у РВП із летальністю 50,0 % (2 із 4). Загалом серед усіх нерадикальних операцій, паліативних резекцій шлунка виконано більше у 2,3 раза, ніж симптоматичних операцій, при цьому летальність після паліативних оперативних втручань є у 5,9 раза меншою порівняно з летальністю після симптоматичних операцій, що становить 41,7 % (5 із 12). У цілому із 40 нерадикально оперованих хворих 1 (2,5 %) оперований в екстреному порядку на висоті профузної триваючої кровотечі з летальним наслідком, 39 (97,5 %) — у РВП, серед яких померли 6 (15,4 %) пацієнтів. Загальна летальність після нерадикальних операцій становить 17,5 % (7 хворих), що у 5,5 раза перевищує показник летальності після радикальних оперативних втручань. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Âèñíîâêè Летальність після екстрених операцій є вищою в 15,2 раза після радикальних операцій та в 6,5 раза після паліативних і симптоматичних операцій порівняно з операціями, що виконані у РВП після проведення адекватної передопераційної підготовки, направленої на компенсацію гіповолемії і корекцію гемодинаміки, та повноцінного комплексного дообстеження. Питома вага летальних випадків після радикальних оперативних втручань є в 5,5 раза меншою порівняно з паліативними та симптоматичними операціями. Частота виконання лімфодисекції в обсязі D2 є вищою в 3,6 раза після радикальних операцій, що проводилися у РВП, і становить 65,1 %. Тому вважаємо операції на висоті кровотечі у хворих із гострокровоточивим раком тіла шлунка надто небезпечними, що пов’язано з високою післяопераційною летальністю, доцільним є застосовування комплексу міні-інвазивних методів ендохірургічного гемостазу для здійснення зупинки активної кровотечі та профілактики розвитку її рецидиву й оперування хворих у РВП. Дотримання такої тактики є доцільним з точки зору зменшення ризику для життя хворого і можливості виконання радикальних оперативних втручань з лімфодисекцією в обсязі D2. 74 Ñïèñîê ë³òåðàòóðè 10. 11. 12. 13. 14. Братусь В.Д. Дифференциальная диагностика и лечение острых желудочно-кишечных кровотечений / В.Д. Братусь. — К.: Здоров’я, 1991. — 270 с. Братусь В.Д. Новые тенденции в лечении больных с острыми желудочно-кишечными кровотечениями / В.Д. Братусь // Укр. журн. малоінваз. та ендоскоп. хірургії. — 2001. — № 1. — С. 5-6. Непосредственные результаты хирургического лечения рака желудка / Г.А. Арутюнян, А.И. Крыжановский, С.М. Селин [и др.] // Хирургия. — 2003. — № 7. — C. 55-58. Острые желудочно-кишечные кровотечения опухолевой этиологии / А.П. Михайлов, А.М. Данилов, А.Н. Напалков [и др.] // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. — 2006. — № 1. — С. 79-81. Поздняя диагностика, осложнения и лечение рака желудка / В.Г. Бондарь, Ю.А. Салиев, Ю.В. Остапенко, Г.В. Бондарь // Клініч. хірургія. — 2006. — № 3. — C. 8-13. Рак желудка: профилактика, диагностика и лечение на современном этапе / Г.В. Бондарь, Ю.В. Думанский, А.Ю. Попович, В.Г. Бондарь // Онкология. — 2006. — № 2. — С. 171-175. Результаты оперативного лечения больных с осложненным местнораспространенным раком желудка / В.В. Бойко, С.А. Савви, В.А. Лазирский, В.Н. Лыхман // Харківська хірургічна школа. — 2009. — № 3(34). — С. 48-51. Радикальное хирургическое лечение рака желудка, осложненного профузным кровотечением / С.А. Поликарпов, А.Н. Лисицкий, Н.Н. Иров [и др.] // Хирургия. — 2008. — № 7. — С. 24-26. Расширенные операции в хирургии рака желудка / М.И. Давыдов, А.Б. Германов, И.С. Стилиди, В.А. Кузьмичев // Хирургия. — 1995. — № 5. — С. 41-46. Состояние проблемы и пути оптимизации тактики хирургического лечения больных раком желудка старшей возрастной группы / М.И. Давыдов, М.Д. Тер-Ованесов, В.В. Маховский // Хирургия. — 2008. — № 10. — С. 73-79. Особливості виконання гастректомії на висоті шлункової кровотечі у хворих з раковими пухлинами шлунка, що кровоточать / В.В. Бойко, М.П. Донець, І.А. Тарабан [та ін.] // Харківська хірургічна школа. — 2007. — № 4(27). — С. 10-12. Хирургическое лечение острокровоточащего рака желудка / П.Д. Фомин, Е.Н. Шепетько, А.Б. Бельский [и др.] // Матеріали XXІ з’їзду хірургів України, 5–7 жовт. 2005 р. — Запоріжжя, 2005. — Т. 2. — С. 540-541. Iwasa Y. Mortality in gastric cancer patients treated with gastrectomy / Y. Iwasa // J. Insur. Med. — 2004. — Vol. 36, № 2. — P. 111-114. Khatri V.P. D2.5 dissection for gastric carcinoma / V.P. Khatri, H.O. Jr. Douglass // Arch. Surg. — 2004. — Vol. 139, № 6. — P. 662-669. Óêðà¿íñüêèé æóðíàë õ³ðóð㳿, ISSN 1997-2938 Отримано 08.04.13 ¹2 (21) • 2013 Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ / Original Researches Иванчов П.В. Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца, Киев, Украина ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОКРОВОТОЧАЩЕГО РАКА С ЛОКАЛИЗАЦИЕЙ В ТЕЛЕ ЖЕЛУДКА Резюме. В клинике за период 1995–2012 гг. находилось на лечении 288 больных с острокровоточащим раком тела желудка. I стадия заболевания установлена у 12 (4,2 %) больных, II — у 56 (19,4 %), III — у 103 (35,8 %), IV — у 117 (40,6 %). Разработанная лечебная тактика базируется на комплексном проведении мини-инвазивных методов эндохирургического гемостаза для осуществления остановки активного опухолевого кровотечения или его рецидива, а также профилактики развития рецидива кровотечения после его спонтанной остановки при нестабильном гемостазе. Согласно установленным критериям показаний, оперативное лечение проведено у 134 (46,5 %) больных: радикальные операции — у 94 (70,1 %), паллиативные и симптоматические — у 40 (29,9 %). В экстренном порядке оперированы 12 (9,0 %) больных, в раннем отсрочен- ном периоде — 122 (91,0 %), при этом летальность после экстренных операций выше в 15,2 раза после радикальных операций и в 6,5 раза — после паллиативных и симптоматических операций по сравнению с операциями, которые выполнены в раннем отсроченном периоде. Считаем операции на высоте кровотечения у больных с острокровоточащим раком тела желудка крайне опасными, что связано с высокой послеоперационной летальностью, и целесообразным является осуществление эндохирургического гемостаза с последующим проведением оперативного лечения в раннем отсроченном периоде, что обеспечит рост удельного веса радикальных операций с лимфодиссекцией в объеме D2. Ключевые слова: рак тела желудка, желудочно-кишечные кровотечения, эндоскопический гемостаз, методы операций. Ivanchov P.V. National Medical University named after O.O. Bogomolets, Kyiv, Ukraine SURGICAL TREATMENT OF ACUTE-BLEEDING CANCER WITH LOCALIZATION IN THE BODY OF STOMACH Summary. The statement, that the complication of the tumor with bleeding is the sign of neglect and inoperability, recently experienced a revision. Methods of complex diagnosis of the tumor process and its localization considering the refined intraoperational data, allow to perform radical operations with success to the majority of patients. Progress in this direction is in the early diagnostics, successful conduction of the endoscopic hemostasis, specification of the stage of tumor process and its localization, performance of radical operations after complex preparing and examination with a great number of patients. The aim of our work is to improve the results of surgical treatment of acute-bleeding cancer with localization in the body of stomach. In clinics during the period from 1995 to 2012 288 patients with acute-bleeding cancer of the body of stomach received treatment, which was 2.2 % of all the patients, who were treated for gastrointestinal bleedings during the time of work of the centre. The age of 201 (69.8 %) men and 87 (30.2 %) women of this group was from 21 to 93 years. The I stage of the disease was identified in 12 (4.2 %) patients, II — in 56 (19.4 %), III — in 103 (35.8 %), IV — in 117 (40.6 %). Developed treatment regimen is based on complex conduction of minimally invasive methods of endosurgical hemostasis to stop the active tumor bleeding or its relapse and to prevent the development of relapse of bleeding after its spontaneous stop if there’s unstable hemostasis. Generally endoscopic hemostasis was performed to 113 (39.2 %) patients with the signs of active bleeding, including relapsing, and unstable hemostasis after the spontaneous stop of tumourous bleeding with a high risk of development of the relapse of bleeding. According to specified criteria of indication, operative treatment was performed to 134 (46.5 %) patients: radical operations — to 94 (70.1 %), palliative and symptomatic — to 40 (29.9 %). ¹2 (21) • 2013 12 (9.0 %) patients were operated urgently, 11 (91.7 %) of them were operated radically, 1 (8.3 %) — nonradically. 3 (25,0 %) patients died: 2 (18.2 %) — after radical operations, 1 (100 %) — after nonradical. 122 (91.0 %) patients had operative treatment at the earlier delayed period, 83 (68.0 %) patients were treated radically, 39 (32.0 %) — nonradically. 7 (5.7 %) patients died: 1 (1.2 %) — after radical operations, 6 (15.4 %) — after nonradical operations. Lymphdissection at the volume D1 was executed when performing 38 (40.4 %) radical operations, and D2 — 56 (59.6 %). After the comparison of frequency of performing lymphdissection at the volume D2, it was determined that when performing urgent radical operations it was executed in 2 (18.2 %) cases of 11, and when performing radical operations at the early delayed period, frequency of its performing is 3.6 times higer and it’s 54 (65.1 %) cases of 83. General postoperational lethality was 7.5 % (10 patients), specific weight of lethality after nonradical operative interventions is 5.5 times higher comparing to the rate of lethality after radical operations, and lethality after urgent operations is 4.4 times higher than after operative interventions performed at the early delayed period. It was set up that lethality after urgent operations is 15.2 times higher after radical operations and 6.5 times — after palliative and symptomatic operations, comparing to operations, that were performed at the early delayed period. So we consider that the operations at the level of bleeding in patients with acute-bleeding cancer of the body of stomach are too dangerous, which is related to the high postoperational lethality, so it’s reasonable to perform endosurgical hemostasis and the next performing of operative treatment at the early delayed period, which will provide the increase of the specific weight of radical operations with lymphdissection at the volume D2. Key words: cancer of the body of stomach, gastrointestinal bleedings, endoscopic hemostasis, methods of operations. www.mif-ua.com 75 Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ Original Researches УДК 617.52-002.3+616.155.194]-053.34:616-005.1-08 KHASANOV A.I., ISHANKULOV SH.B., BAYKHODJAYEVA E.B., IBROKHIMOV A.A. Tashkent Medical Academy, Tashkent, Uzbekistan INDICATORS OF SYSTEM OF HEMOSTASIS IN CHILDREN OF EARLY AGE WITH PURULENT INFLAMMATORY DISEASES OF MAXILLOFACIAL AREA COMBINED WITH ANAEMIA Summary. Indicators of system of hemostasis in 20 children with diffuse pyoinflammatory diseases (5 — inflammatory infiltrate, 7 — phlegmons of maxillofacial area, 8 — phlegmon of 2–3 areas) of maxillofacial area with anaemia are investigated. The role of chronometric, structural hypercoagulative syndrome and fibrinogen consumption coagulopathy in development of hypercoagulative stage DIC-syndrome is evaluated. It is noted that in children with diffuse phlegmon of maxillofacial area and intestine dysbacteriosis, anaemia of average degree develops. Including antithrombotic agents in complex therapy of diffuse pyoinflammatory diseases is scientifically proved. Key words: pyoinflammatory diseases of maxillofacial area, anaemia, hemostasis. The problem of treatment of sick children of early age with diffuse phlegmon of maxillofacial area becomes more and more significant [4, 8, 9]. The problem urgency is defined not only frequency not odontogenous inflammatory disease in children, but also change last years clinical current of torpently current processes caused by the somatic status of organism [7–9]. The interrelation between expression of premorbid burdeness and gravity of current phlegmon of maxillofacial area is noted. Quite often general signs of disease prevail over local symptoms, especially it is shown in patients of younger age when diffuse purulent process of maxillofacial area is combined with anaemia [5, 10]. In this connection there was necessity of studying of features of current extensive purulent processes of maxillofacial area in children сочетанной with anaemia. As it is known, the system hemostasis actively reacts to various exogenous and endogenous influences and in particular on pyoinflammatory processes [1, 7, 8]. In the literature there are individual publications on this question that testifies to obscurity of disturbances in system of hemostasis in children with purulent-inflammatory diseases of maxillofacial area with anaemia [4, 7, 8]. So the objective of our work was to study indicators of system of hemostasis in children with pyoinflammatory diseases of maxillofacial area with anaemia. Materials and Methods For the decision of object in view we carry investigation of 20 children with phlegmon of maxillofacial area of several anatomic areas (submandibular, buccal and parotic spaces) with anaemia of average degree (haemoglobin level 80–90 g/l) age from 1 till 3 years [1, 3, 9]. Patients arrived in clinic late, for 7–10 days from the disease beginning. In all patients to 76 day of entering in hospital were spent common inspections with blood and urine analyses. Indicators of system of hemostasis [2, 10] in sick children studied prior to the beginning of antibacterial therapy and surgical intervention, for 7 and 14 days. With all patients in day of hospitalization under anaesthetic opened suppurative focuses, washed out wound solutions of antiseptics and drained. Complex drug treatment was spent traditionally by appointment — the antibiotics, desensitizing preparations of disintoxication, symptomatic, fortifying therapy. The received results are processed by method of variation statistics with use of package of applied programs for IBM PC AT. Results Results of research submitted in Table 1. In pyoinflammatory diseases of maxillofacial area with anaemia of average degree (90.60 ± 1.95 g/l haemoglobin) along with depression quantity of erythrocytes to 8.2 ± 4.4 1012/l is observed augmentation of quantity of leucocytes to 20.00 ± 0.54 • 109/l that specifies in active phase of inflammation. The augmentation of blood sedimentation rate to 28.40 ± 0.45 mm/h is thus noted. It is necessary to notice augmentation of quantity of band neutrophils in surveyed children to sizes — 10.00 ± 0.11 % that specifies in endogenous intoxication and exit in blood channel of young forms of neutrophils. In the present state of affairs the quantity of lymphocytes decreases to value — 30.50 ± 1.49 %. The analysis of the received results against traditional therapy and surgical interventions © Khasanov A.I., Ishankulov Sh.B., Baykhodjayeva E.B., Ibrokhimov A.A., 2013 © «Ukrainian Journal of Surgery», 2013 © Zaslavsky A.Yu., 2013 Óêðà¿íñüêèé æóðíàë õ³ðóð㳿, ISSN 1997-2938 ¹2 (21) • 2013 Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ / Original Researches has shown that for 14 days of research indicators of haemoglobin of blood in surveyed children the quantity of erythrocytes on 8.7 % rather to the initial data that specifies in adequacy of spent therapy goes down on 9.09 %. Thus, the quantity of leucocytes is on value of 12.50 ± 0.55•109/l that specifies in conservation of inflammatory process. Degree of endogenous intoxication, that is indicator of band neutrophils decreases in 2 times in comparison with initial indicators. On the contrary, in these investigated terms it is noticed risings of macrophages, in particular monocytes to size 5.00 ± 0.19 % that specifies in activation of autoimmune process caused by entering in blood channel of the blasted cells and its membranous structures. It is known that one of factors of protective system of organism is the hemostasis system. The researches spent by us (Table 2) have shown that in children with pyoinflammatory diseases of maxillofacial area combined with anaemia at entering note appreciable change of indicators of hemostasis: the number of thrombocytes has decreased for 31.9 %, and hematocrit indicators on 27.1 %; indicators of the activated recalfication time (АRT) has decreased on 45.1 % and activated partial thromboplastin time (АPTT) on 44.5 %. Along with it reduction of quantity of prothrombin by 17.2 % and fibrinogen on 28.8 % is noted; time of retraction of clots has increased on 80 % and fibrinolytic activity was enlarged by 60 %, L-L factor indicators on 37.2 %, and fibrin stabilizing factor on 32.6 %. Depression of indicator of tolerance of plasma to heparin on 27.7 % is established. The analysis aggregation specifies to activity of thrombocytes in reduction of indicators of the second and sixth dilution on 34.2 and 37.57 %, respectively. For 7 days after the spent treatment indicators hemostasiogramma in comparison with the initial data have slightly changed towards control indicator. The indicators of system of hemostasis investigated on 14 days have changed in positive side concerning the initial data: the quantity of thrombocytes concerning the initial was enlarged by 9.5 %. Indicators АRT and АPTT remained low, 26.68 and 29.9 %, respectively, compared to controls. The prothrombin ratio rather to initial level was enlarged by 9.56 %, fibrinolytic activity of system of hemostasis remains authentically high. The indicator of tolerance of plasma to heparin for 21 days of research has changed concerning the initial data in positive side. In children with pyoinflammatory diseases of maxillofacial area combined with anaemia quantity of thrombocytes of the blood, activated partially tromboplastin time, the activated calcium clotting time have been authentically lowered that testifies to rising of activity of external and internal coagulative link of system of hemostasis. In children with pyoinflammatory diseases of maxillofacial area against anaemia proceeding with high endogenous intoxication (LII-5) [1, 4, 7, 9], after the spent therapy in procoagulant, fibrinolytic and platelet links of system of hemostasis changes the last expressed in activation are noted. Thus disturbance of vascular link of system of hemostasis keeps risk on thrombophilic the complications caused by low level of natural anticoagulant and low indicator of fibrinogen. The obtained data convincingly confirms development of chronometric and structural hypercoagulation, hyperactivity of thrombocytes, disturbance of properties of bloody clot and fibrinogen consumption coagulopathy. This condition under the literary data [1, 2, 9, 10] is considered the first stage DIC of syndrome. Against depression thromboresistance endothelium of microvessels owing to entering in blood flow of considerable quantity of thromboplastin from tissues (damaged by inflammatory process and under the influence of hypoxia), sharply amplifies formations of thrombinum and develops hypercoagulation. The second stage proceeds with accelerated thromboplastinopoiesis reaction. Thus decrease concentration fibrinogen, the maintenance of thrombocytes, compensatory increase of anticoagulatory and fibrinolytic activity becomes perceptible. For diagnostics great value hyperthermia signs (pallor of skin or hyperemia, Crocq’s disease, arterial hypertension, tachycardia, oliguria, compensated can have metabolic acidosis, fever to 39–40.5 °С). Occurrence of syndrome DIC in children with diffuse phlegmon of maxillofacial area against anaemia testifies to diffusive current of disease and thrombotic conditions with presence of high risk of occurrence of clottages and thromboembolisms in zone of lesion and expansion of zone of necrosis of tissues. Table 1. Indicators of the general analysis of blood in children with diffuse phlegmon of maxillofacial area with anaemia in dynamics of treatment Indicators of the general analysis of blood Haemoglobin (g/l) Norm (3-year) SI Before surgery at admission 14 days after surgery 110 90.60 ± 1.95 82.40 ± 4.48* Erythrocytes (•1012/l) 3.9–4.4 3.10 ± 0.08 2.70 ± 0.17 * Colour index 0.85–1.0 0.83 ± 0.01 0.81 ± 0.02* Leucocytes (•10 /l) 4–9 20.00 ± 0.54 12.50 ± 0.55* Band (%) 1–6 10.00 ± 0.11 6.00 ± 0.28* Segmented (%) 47–55 62.40 ± 1.24 50.00 ± 1.88* Eosinophils (%) 0.5–5 2.50 ± 0.18 1.00 ± 0.33* Lymphocytes (%) 41–55 30.50 ± 1.49 41.80 ± 1.27* Monocytes (%) 3–11 1.20 ± 0.09 5.00+0.19* ESR (mm/h) 2–10 28.40 ± 0.45 14.50 ± 0.45* 9 Note: * — Р < 0.05, compared with data before treatment. ¹2 (21) • 2013 www.mif-ua.com 77 Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ / Original Researches Discussion Current of acute inflammatory processes of maxillofacial area is accompanied by disintegration of endotoxins and intoxication, which lead to dysbacteriosis condition in intestine [4, 7–9]. In intestine dysbacteriosis there is activation of neutrophils and emission of paved mediators of system inflammation — cytokines, and others [3, 4]. This circumstance aggravates blood perfusion through organs and their functionality. Cytokines — biological active substances allocated with cells of monocyte-macrophage systemand lymphocytes. The anaemia in acute and chronic inflammatory diseases of maxillofacial area is result of action of proinflammatory cytokines: the TNF, IL-1, interferon beta and interferon scale [1, 4, 6]. All of them oppress erythrogenesis [4, 5]. The TNF and interferon бета appear in bacterial infections (aerobic and anaerobic), and IL-1 and interferon scale — in chronic inflammatory diseases chronic plural periodontitis). In both cases these cytokines are capable to suppress proliferation of cells of erythroidal sprout, development of erythropoetin by kidneys and liberation of iron from macrophages. Cytokines operate quickly and very effectively. In acute bacteriemic infection easy anaemia (concentration of haemoglobin 90–100 g/l) can already develop in the first 24–48 h [1, 4–6]. At first concentration of haemoglobin falls owing to short-term, independently stopping hemolysis when macrophages quickly delete the become obsolete erythrocytes from blood. Anaemia conservation in the subsequent some days or weeks reflects oppression of erythrogenesis by cytokines. Thus the anaemia from easy degree (Table 1) passes to 57 day of disease in medium degree. Under biochemical analyses rising of indicator of bilirubin is in parallel observed. Development of iron deficiency anaemia against lowered production stomach juice and acidum hydrochloricum (owing to bad food and disease development), and also disturbances of microflora of intestine is thus accelerated: transformation process oxide gland in ferrous is thus braked, is sharp inhibited iron absorption in duodenum and other departments of small bowel. Assimilation of iron and in those cases when in intestine it is bridged to calcium and phosphorus preparations, forming with them insoluble bonds which are not soaked up in intestine considerably decreases. In traditional treatment indicators of the general analysis of blood in children with adenophlegmon of maxillofacial area with anaemia for 14 days of treatment despite clinical recover have changed concerning the initial data in positive side slightly. The anaemia of average degree has remained. For 14 days of treatment in children delicacy, appetite disturbance, dysbacteriosis condition (the first degree) and enlarged local lymph nodes have partially remained. Criteria of the general treatment of sick children were: improvement of the general and local clinical signs, rapprochements of the basic indicators of clinik — laboratory researches to norm. In three patients with phlegmonous adenitis of maxillofacial area with anaemia there has come necrosis of soft tissues of cervical and parotic area and subsequently defect of tissue was formed. Conclusions 1. In children with pyoinflammatory diseases of maxillofacial combined with anaemia reactance of thrombocytes raises and develops thrombolytic conditions. 2. Children with pyoinflammatory diseases of maxillofacial area against anaemia are characterized by nonspecific changes in cellular and plasma components of system of the hemostasis which essence consists in augmentation of functional activity of thrombocytes. Table 2. Indicators of system of hemostasis in children with not dontogenous phlegmon of maxillofacial area combined with anaemia in dynamics of comparison Healthy children (n = 14) Indicators Platelet count (• 109/l) Haematokrit number (%) Activated calcium clotting time (s) 260.0 ± 10.5 37 Activated partial thromboplastin time (s) Prothrombin ratio (%) Fibrinogen (g/l) Clot retraction Fibrinolytic activity (g/l) L-L factor (s) Fibrin stabilizing factor (%) Tolerance of plasma to heparin (min) Hemolysate aggregation test (II dilution) (s) Hemolysate aggregation test (VI dilution) (s) Compared with tradition therapies (n = 20) Before surgery 7 days after 14 days after at admission surgery surgery 177.0 ± 11.5* 181.6 ± 14.3** 199.0 ± 12.8** 27* 30** 32** 62.1 ± 2.4 34.1 ± 3.1* 39.2 ± 4.1** 43.2 ± 2.8** 38.6 ± 1.1 21.4 ± 3.2* 23.3 ± 2.6** 27.8 ± 2.1** 88.5 ± 4.4 2.81 ± 0.25 0.40 ± 0.03 1.0 ± 0.2 72.4 ± 3.8 95.0 ± 3.5 8.3 ± 0.5 73.2 ± 6.1* 2.00 ± 0.31* 0.72 ± 0.03 1.60 ± 0.12* 99.2 ± 4.1* 126.2 ± 4.3* 6.0 ± 1.1* 76.4 ± 5.2** 2.20 ± 0.34** 0.60 ± 0.02** 1.005 ± 0.080** 96.4 ± 3.4** 121.5 ± 3.5** 6.9 ± 0.9** 80.2 ± 2.3** 2.50 ± 0.47** 0.51 ± 0.03** 1.30 ± 0.07** 90.3 ± 3.6** 112.2 ± 4.0** 7.5 ± 1.2** 14.0 ± 0.8 9.2.0 ± 0.3* 10.7 ± 0.7** 12.1 ± 0.2** 34.6 ± 2.1 21.6 ± 0.4* 24.0 ± 0.8** 27.9 ± 0.8** Notes: * — р < 0.05 in comparison with group of healthy children; ** — р < 0.05 in comparison with data before operation. 78 Óêðà¿íñüêèé æóðíàë õ³ðóð㳿, ISSN 1997-2938 ¹2 (21) • 2013 Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ / Original Researches 3. In children of early age with phlegmon of maxillofacial area against anaemia occurrence of condition of chronometric and structural hypercoagulation and coagulopathy consumption of fibrinogen, which in the subsequent can pass in the first stage DIC-syndrome, is characteristic. 4. Children in development of diffuse pyoinflammatory diseases of maxillofacial area and intestine dysbacteriosis have activation of neutrophils and emission of paved mediators of system inflammation — cytokines which oppress erythrogenesis and cause developments of anaemia of average degree. 5. In children with phlegmon of maxillofacial area against anaemia in hemostasis system decrease concentration fibrinogen, the maintenance of thrombocytes, compensatory increase of anticoagulatory and fibrinolytic activity becomes perceptible. The received results of research have allowed not only to understand pathogenesis and pathophysiology changes in system of hemostasis of sick children with pyoinflammatory diseases of maxillofacial area combined with anaemia, but also scientifically to prove necessity of early including for pathogenetic therapy of inhibitors of function of thrombocytes, and also anticoagulants, for purposeful preventive maintenance of disturbances of coagulating system of the blood and necrosis of soft tissue of maxillofacial area. References 1. 2. Баранов А.А. Детские болезни. — М., 2002. — 897 с. Баркаган З.С., Молот А.П. Основы диагностики нарушений гемостаза. — М., 1999. — 224 с. 3. Воспалительные заболевания в челюстно-лицевой области у детей / Под ред. В.В. Рогинского. — M.: Детстомиздат, 1998. 4. Долгов В.В., Свирин П.В. Лабораторная диагностика нарушений гемостаза. — Тверь, 2005. — 227 с. 5. Зубовская Е.Т., Свелицкая С.Г. Методы исследования системы гемостаза. — Минск, 2004. — 105 с. 6. Рахимов Р.Х., Тихонова Н.Н. Введение в инфра-Р терапию. — Фергана, 2005. — 220 с. 7. Рахимов Р.Х., Тихонова Н.Н. Резонансная терапия. — Ташкент, 2000. — 185 с. 8. Рогинский В.В., Коринская Н.Н. Особенности клинического течения воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области у детей // Стоматология. — 1996. — № 6. — С. 48-52. 9. Супиев Т.К. Гнойно-воспалительные заболевания челюстно-лицевой области — М.: Медпресс, 2001. — 160 с. 10. Шаргородский А.Г. Клиника, диагностика, лечение и профилактика воспалительных заболеваний лица и шеи. — М., 2002. — 520 с. Получено 23.05.13 Хасанов А.И., Ишанкулов Ш.Б., Байхлджаева Э.Б., Иброхимов А.А. Ташкентская медицинская академия, Ташкент, Узбекистан ПАРАМЕТРЫ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА С ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ, СОЧЕТАННЫМИ С АНЕМИЕЙ Резюме. Исследованы показатели системы гемостаза у 20 детей с разлитыми гнойно-воспалительными заболеваниями (5 — с воспалительным инфильтратом, 7 — флегмонами челюстно-лицевой области, 8 — флегмонами 2–3 областей) челюстно-лицевой области, сочетанными с анемией. Оценена роль хронометрического, структурного гиперкоагуляционного синдрома и коагулопатии потребления фибриногена в развитии гиперкоагуляционной ста- дии ДВС-синдрома. Отмечено, что у детей с разлитой флегмоной челюстно-лицевой области и дисбактериозом кишечника развивается анемия средней степени. Научно обосновано включение противотромботических средств в комплексную терапию разлитых гнойно-воспалительных заболеваний. Ключевые слова: гнойно-воспалительные заболевания, челюстно-лицевая область, флегмона, анемия, гемостаз. Хасанов А.І., Ішанкулов Ш.Б., Байхлджаєва Е.Б., Іброхімов А.А. Ташкентська медична академія, Ташкент, Узбекистан ПАРАМЕТРИ СИСТЕМИ ГЕМОСТАЗУ В ДІТЕЙ РАННЬОГО ВІКУ З ГНІЙНО-ЗАПАЛЬНИМИ ЗАХВОРЮВАННЯМИ ЩЕЛЕПНО-ЛИЦЬОВОЇ ДІЛЯНКИ, ПОЄДНАНИМИ З АНЕМІЄЮ Резюме. Досліджені показники системи гемостазу у 20 детей із поширеними гнійно-запальними захворюваннями (5 — із запальним інфільтратом, 7 — флегмонами щелепно-лицьової ділянки, 8 — флегмонами 2–3 ділянок) щелепно-лицьової ділянки, поєднаними з анемією. Оцінена роль хронометричного, структурного гіперкоагуляційного синдрому й коагулопатії споживання фібриногену в розвитку гіперкоагуляційної стадії ¹2 (21) • 2013 ДВС-синдрому. Відзначено, що в дітей із поширеною флегмоною щелепно-лицьової ділянки і дисбактеріозом кишечника розвивається анемія середнього ступеня. Науково обґрунтоване включення протитромботичних засобів у комплексну терапію поширених гнійно-запальних захвоювань. Ключові слова: гнійно-запальні захворювання, щелепнолицьова ділянка, флегмона, анемія, гемостаз. www.mif-ua.com 79 Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ Original Researches УДК 616.94-078/-079 ПОЛЬОВИЙ В.П.1, СИДОРЧУК Р.І.1, ВОЗНЮК С.М.2, ПАЛЯНИЦЯ А.С.1 1 Буковинський державний медичний університет, Чернівці, Україна 2 Ковельський медичний коледж, Ковель, Україна ÎÖ²ÍÊÀ ÒÀ ÏÐÎÃÍÎÇÓÂÀÍÍß ÑÒÓÏÅÍß ÒßÆÊÎÑÒ² ÏÅÐÅÁ²ÃÓ ÐÀÍÍÜÎÃΠϲÑËßÎÏÅÐÀÖ²ÉÍÎÃÎ ÏÅвÎÄÓ Ó ÕÂÎÐÈÕ ÍÀ ÃÎÑÒв Õ²ÐÓÐò×Ͳ ÇÀÕÂÎÐÞÂÀÍÍß ×ÅÐÅÂÍί ÏÎÐÎÆÍÈÍÈ, ÓÑÊËÀÄÍÅͲ ÏÅÐÈÒÎͲÒÎÌ Резюме. Вивчені результати хірургічного лікування 312 хворих із гострими хірургічними захворюваннями органів черевної порожнини, перебіг яких ускладнився різними формами перитоніту. Проведено порівняльний аналіз відомих шкал оцінки стану хворих. Запропонована спрощена шкала оцінки ступеня тяжкості перебігу раннього післяопераційного періоду, що може використовуватись у загальнохірургічних стаціонарах. Ключові слова: гострі хірургічні захворювання черевної порожнини, перитоніт, прогнозування, післяопераційний період. Âñòóï Гнійно-септичні ускладнення за гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини залишаються невирішеною проблемою ургентної хірургії. Оскільки летальність після релапаротомій із приводу післяопераційного перитоніту сягає 23–34 %, а при окремих формах — 70–90 % [1, 2]. При наданні хірургічної допомоги хворим із гострими хірургічними захворюваннями, перебіг яких ускладнився перитонітом, особливо особам літнього і похилого віку, надзвичайно важливою є оцінка ступеня тяжкості захворювання та загального стану пацієнтів [3]. Вона дозволяє прогнозувати розвиток поліорганних порушень та визначати подальшу лікувальну тактику [4, 5]. Запропоновані системи оцінки тяжкості стану хворих (APACHE II, III, SAPS, MODS, SOFA та ін.) не завжди можуть бути успішно використані на практиці, оскільки вимагають проведення спеціальних досліджень та тривалого терміну обстеження хворих, що не завжди відповідає можливостям лікувальних закладів. Мета дослідження — покращити результати лікування хворих на гострі хірургічні захворювання органів черевної порожнини, перебіг яких ускладнився розвитком перитоніту, шляхом удосконалення методів оцінки ступеня тяжкості перебігу. Ìàòåð³àë ³ ìåòîäè Клінічні дослідження проведено на основі спостереження 312 хворих із гострими хірургічними захворюваннями черевної порожнини, ускладненими різними 80 формами перитоніту. Розподіл пацієнтів за нозологіями поданий в таблиці 1. Відповідно до критеріїв, що визначалися стосовно статусу хворих на основі системи бальної оцінки нами розраховано вірогідність ускладненого перебігу післяопераційного періоду (Рх) за формулою (1): Px = eAW/(l + eAW), (1) де AW = APACHE II ОД 46 + Wi + W 2 + W 3 ; Wi = –3,517 (неспецифічний коефіцієнт); W2 = +0,603 (коефіцієнт для ургентної операції); W3 = діагностичний коефіцієнт для невідкладних станів: W3 = +0,503 для захворювань шлунково-кишкового тракту; W 3 = –0,203 для внутрішньочеревних інфекцій. Враховуючи вік і наявність хронічних захворювань, встановлювали сумарну кількість балів, яку множили на коефіцієнт, що відповідає категорії хвороби. На основі клінічних досліджень із метою прогнозування тяжкості перебігу післяопераційного періоду нами запропоновано визначення коефіцієнта ступеня тяжкості загального стану хворого (КСТ) за формулою (2): КСТ = (К1 +К2 +К3 +К4 +К5 +К6 +К7 +К8 +К9 +К10 +К11) W, (2) де КСТ – коефіцієнт ступеня тяжкості загального стану; К1, К2,…К11 — критерії (табл. 2); W = 0,203 — неспе© Польовий В.П., Сидорчук Р.І., Вознюк С.М., Паляниця А.С., 2013 © «Український журнал хірургії», 2013 © Заславський О.Ю., 2013 Óêðà¿íñüêèé æóðíàë õ³ðóð㳿, ISSN 1997-2938 ¹2 (21) • 2013 Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ / Original Researches Таблиця 1. Розподіл пацієнтів з гострими хірургічними захворюваннями органів черевної порожнини Вид захворювання Гострий гангренозний апендицит, ускладнений поширеним гнійним перитонітом Гострий гангренозний апендицит, ускладнений дифузним гнійним перитонітом Гострий гангренозний апендицит, ускладнений періапендикулярним абсцесом Гострий гангренозний апендицит, ускладнений місцевим гнійним необмеженим перитонітом Гострий флегмонозно-гангренозний апендицит, ускладнений місцевим необмеженим гнійним перитонітом Гострий флегмонозно-гангренозний апендицит, ускладнений дифузним гнійним перитонітом Гострий флегмонозно-гангренозний апендицит, ускладнений періапендикулярним абсцесом Гострий панкреанекроз, ускладнений дифузним гнійним перитонітом Гострий гангренозний калькульозний холецистит, ускладнений дифузним серозногнійним перитонітом Гострий гангренозний калькульозний холецистит, ускладнений поширеним гнійним перитонітом цифічний коефіцієнт для внутрішньочеревних інфекцій (APACHE II). Коефіцієнт ступеня тяжкості неускладненого післяопераційного періоду відмічається при значеннях КСТ 0,1–7,4. Помірний ступінь тяжкості пацієнтів з ускладненим перебігом післяопераційного періоду відмічається при значеннях КСТ 7,5–12,8. Високий ступінь тяжкості пацієнтів з ускладненим перебігом післяопераційного періоду відмічається при значеннях КСТ 12,9–16,0. Дуже високий ступінь тяжкості пацієнтів з ускладненим перебігом післяопераційного періоду відмічається при значеннях КСТ 16,1–20,3. Таблиця 2. Перелік критеріїв для розрахунку коефіцієнта ступеня тяжкості загального стану пацієнта Kn K1 K2 K3 K4 K5 K6 K7 K8 K9 K10 K11 Критерії Вік Супутні захворювання Своєчасність доставки Догоспітальна терапія Ступінь тяжкості стану хворого АТ, мм рт.ст. t, °С pH нижче від 7,35 Час згортання крові Сечовина крові Діурез (погодинний) При виконанні даного дослідження керувалися загальноприйнятими світовими та вітчизняними нормами відповідно до Конвенції Ради Європи про права людини та біомедицину (від 04.04.1997 р.), Гельсінської декларації Всесвітньої медичної асоціації про етичні принципи проведення наукових медичних досліджень за участю людини (1964–2000 рр.) і наказу МОЗ України № 281 від 01.11.2000 р. ¹2 (21) • 2013 До 2008 2009– року 2010 роки Абсолютне число 14 9 20 21 26 20 55 33 12 10 9 8 7 7 11 10 12 10 10 8 Обробка отриманих баз даних проводилась методами варіаційної статистики за критеріями W. Gusset (Student), L. Pierson, 2 та R. Fisher, багатофакторного дисперсійного аналізу, вирахуванням кореляційнорегресійних зв’язків із використанням програмних пакетів Origin® 7.0 (Microcal Software™/Origin Labs®) та Excel® XP™ build 10.6612.6625-SP3 (Microsoft®), Statistica™ 7.0 (Statsoft® Inc), MatLab® 6.21 (MatLab® Software Inc). Ðåçóëüòàòè òà îáãîâîðåííÿ Ретроспективно розраховано КСТ для групи порівняння, у яку ввійшли 61 хворий основної групи та 62 хворих із гострими хірургічними захворюваннями органів черевної порожнини (ГХЗОЧП). Під час дослідження враховувалися 11 наведених раніше критеріїв раннього післяопераційного періоду та неспецифічний коефіцієнт для внутрішньочеревних інфекцій за шкалою APACHE ІІ. Під час клінічного обстеження та математичних розрахунків було виявлено легкий ступінь тяжкості у 27 пацієнтів групи порівняння та 28 — основної групи. Помірний ступінь тяжкості виявлено за формулою (1) у 14 пацієнтів групи порівняння та 13 — основної групи. Високий ступінь тяжкості виявлено в 11 пацієнтів групи порівняння та 10 — основної групи. Дуже високий ступінь тяжкості виявлений у 9 пацієнтів групи порівняння та 11 — основної групи. На основі проведених досліджень можна узагальнити, що методика є достатньо простою та прийнятною для розрахунку КСТ у будь-якому хірургічному стаціонарі. В основній групі тяжкі ускладнення в ранньому післяопераційному періоді, які призвели до летального кінця, спостерігались у 5 хворих (8,06 %), у групі порівняння — у 12 хворих (19,7 %). Летальність в основній групі була нижчою на 11,6 % завдяки своєчасному визначенню КСТ у ранньому післяопераційному періоді, проведенню адекватного оперативного втручання, www.mif-ua.com 81 Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ / Original Researches оптимізованого комплексного медикаментозного лікування згідно з розробленим алгоритмом дій. Отже, запропонований нами розрахунок КСТ хворих із гострими хірургічними захворюваннями органів черевної порожнини може бути використаний для прогнозування перебігу раннього післяопераційного періоду та активного лікування хворих з метою запобігання післяопераційній летальності та зниження її. Для пацієнтів старших вікових категорій додавали визначену кількість балів із метою корекції згідно з віком хворого (табл. 3). Оцінка коморбідності проводилася з урахуванням функціонування основних систем організму: 1) печінкова недостатність; 2) серцево-судинна недостатність; 3) дихальна недостатність; 4) ниркова недостатність; 5) імунна недостатність. Усім прооперованим пацієнтам за наявності супутніх захворювань до загальної суми додавали 5 балів. В основу запропонованої системи прогнозування наслідків ГХЗОЧП, особливо у хворих старших віко- Таблиця 3. Оцінка віку Вік, роки Бали < 44 0 45–54 2 55–64 4 65–74 5 > 75 6 вих категорій, закладені такі прогностично значимі фактори: 1. Вік хворого. 2. Наявність супутніх захворювань та ступінь їх компенсації. 3. Своєчасність госпіталізації хворих у стаціонар. 4. Проведення лікувальних заходів на догоспітальному етапі. 5. Ступінь тяжкості стану хворих. Таблиця 4. Критерії оцінки перебігу раннього післяопераційного періоду у хворих старших вікових категорій Критерії Вік: — до 60 років — 60–70 років —70 років і більше Супутні захворювання: — компенсація — субкомпенсація — декомпенсація Своєчасність доставки: — так — ні Догоспітальна терапія: — проводилась — не проводилась Ступінь тяжкості стану хворого: — легкий — середній — тяжкий — вкрай тяжкий AT, мм рт.ст.: — 100 — 80 — менше 60 t, °С: — 36–37 —38–39 — 40 рН нижче 7,35 Час згортання крові, хв: — до 15 — 15–30 Сечовина крові, ммоль/л: — до 10 —10–15 —15 і вище ммоль/л Діурез (погодинний), мл/год: — 20–40 — до 20 — анурія 82 Число балів Прогностична значущість ризику летального кінця 3 5 10 Невисокий Помірний Високий 5 7 10 Невисокий Помірний Високий 2 10 Невисокий Високий 0 5 Невисокий Помірний 2 5 7 10 Невисокий Помірний Високий Дуже високий 2 5 10 Помірний Високий Дуже високий 5 7 10 5 Невисокий Помірний Високий Помірний 5 10 Помірний Високий 5 7 10 Помірний Високий Дуже високий 5 7 10 Помірний Високий Дуже високий Óêðà¿íñüêèé æóðíàë õ³ðóð㳿, ISSN 1997-2938 ¹2 (21) • 2013 Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ / Original Researches 6. Порушення фізіологічних параметрів, які відображають шок, передвісники летальної тріади (гіпотермія, ацидоз, коагулопатія), поліорганна дисфункція, передвісники системної запальної відповіді. 7. Оборотність показників поліорганної дисфункції в процесі лікування. Розроблена шкала прогнозованої оцінки перебігу ГХЗОЧП для хворих старших вікових категорій наведена в таблиці 4. У таблиці 4 подана прогностична значущість урахованого фактора щодо можливого летального наслідку, а також відповідність за ранжиром кількості балів з урахуванням вираженості критерію в конкретного хворого. Згідно з визначеною сумою балів у хворих нами виділені групи ризику розвитку летального наслідку. Невисокий ризик (до 37 балів) діагностований у 28 пацієнтів групи порівняння (ретроспективно) та у 25 хворих основної групи (у процесі лікування). Помірний ризик (від 38 до 69 балів) діагностований у 19 хворих групи порівняння та 14 — основної групи. Вкрай високий ризик (від 70 до 100 балів) діагностований в 11 хворих групи порівняння та 9 — основної групи. У хворих з невисоким ризиком летального наслідку вважали за необхідне виконувати оперативні втручання за традиційними хірургічними методиками, які включали своєчасність оперативного лікування, адекватні лікувальні консервативні заходи, традиційне післяопераційне ведення. Обсяг оперативних втручань, як правило, був необмеженим, а передопераційна підготовка проводилася в повному обсязі У хворих із помірним ризиком летального кінця після короткочасної передопераційної підготовки (в операційній) виконували традиційний обсяг оперативних втручань. Постійний інтраопераційний моніторинг указаних показників дозволяв застосувати тактику запрограмованої лапароаперції. У хворих із високим ризиком проводяться реанімаційні лапаротомії, передопераційна підготовка зводиться до мінімуму. Тут на перший план виходить тактика запрограмованої лапароаперції, а всі необхідні хірургічні маніпуляції виконуються після стабілізації фізіологічних параметрів хворих упродовж 24–72 год. У хворих із дуже високим ризиком летального кінця операційні втручання мали характер реанімаційних. Âèñíîâêè 1. У пацієнтів із гострими хірургічними захворюваннями органів черевної порожнини існує ризик виникнення тяжких гнійно-септичних ускладнень у ранньому післяопераційному періоді. 2. Застосування розробленої методики оцінки ступеня тяжкості перебігу раннього післяопераційного періоду у хворих із ГХЗОЧП різних вікових категорій дасть змогу звести до мінімуму кількість ускладнень та летальних випадків. 3. З метою прогнозування перебігу раннього післяопераційного періоду доцільно визначати коефіцієнт ступеня тяжкості хворих за запропонованими формулами, що дасть змогу передбачити ймовірність ранніх післяопераційних ускладнень та вчасно призначити адекватне лікування, зменшити післяопераційну летальність на 11,6 %. Ñïèñîê ë³òåðàòóðè 1. 2. 3. 4. 5. Костырной А.В. Проблемы лечения перитонита / А.В. Костырной, О.Г. Хаджиев, Д.В. Шестопалов, А.В. Бугаенко // Клін. хірургія. — 2008. — № 8. — С. 27-29. Перитоніт — одвічна проблема невідкладної хірургії / Монографія за ред. В.П. Польового, В.В. Бойка, Р.І. Сидорчука. — Чернівці: Медуніверситет, 2012. — 376 с. Прогнозування тяжкості стану хворих на гострий перитоніт, ускладнений абдомінальним сепсисом / В.П. Польовий, Р.І. Сидорчук, А.С. Паляниця [та ін.] // Клін. анатомія та оперативна хірургія. — 2012. — Т. 11, № 3. — С. 100-102. Хирургический сепсис. Критерии диагностики / С.Д. Шаповал, Б.М. Даценко, В.Б. Мартынюк [и др.] // Клін. хірургія. — 2007. — № 7. — С. 34-37. Хірургічна тактика при травматичних ушкодженнях органів черевної порожнини / В.П. Польовий, В.В. Бойко, Р.І. Сидорчук [та ін.]. — Чернівці: Медуніверситет, 2012. — 415 с. Отримано 08.10.12 Полевой В.П.1, Сидорчук Р.И.1, Вознюк С.М.2, Паляница А.С.1 Буковинский государственный медицинский университет, Черновцы, Украина 2 Ковельский медицинский колледж, Ковель, Украина 1 ОЦЕНКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ТЕЧЕНИЯ РАННЕГО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМИ ХИРУРГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ, ОСЛОЖНЕННЫМИ ПЕРИТОНИТОМ Резюме. Изучены результаты хирургического лечения 312 больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, течение которых осложнилось различными формами перитонита. Проведен сравнительный анализ известных шкал оценки состояния больных. Предложена упрощенная шкала оценки ¹2 (21) • 2013 степени тяжести течения раннего послеоперационного периода, которая может использоваться в общехирургических стационарах. Ключевые слова: острые хирургические заболевания брюшной полости, перитонит, прогнозирование, послеоперационный период. www.mif-ua.com 83 Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ / Original Researches Polyovy V.P.1, Sydorchuk R.I.1, Voznyuk S.M.2, Palyanytsia A.S.2 1 Bukovinian State Medical University, Chernivtsi, Ukraine 2 Kovel Medical College, Kovel, Ukraine EVALUATION AND PREDICTION OF THE DEGREE OF SEVERITY OF EARLY POSTOPERATIVE PERIOD IN PATIENTS WITH ACUTE SURGICAL DISEASES OF THE ABDOMINAL CAVITY, COMPLICATED BY PERITONITIS Summary. Introduction. While providing surgical care for patients with acute surgical diseases, the course of which is complicated by peritonitis, especially in elderly people, it is extremely important to assess the severity of the disease and the general condition of the patient. This allows prognostication of multi-organ dysfunction syndrome and determines the future treatment tactics as well as disease outcome. Existing health scoring systems (APACHE II, APACHE III, SAPS, MODS, SOFA) cannot satisfy clinical needs, as they require both time and resources. Also, these systems are focused on predicting the disease outcome but not the treatment strategy. The aim of the study is to improve the results of treatment of patients with acute surgical diseases of the abdominal cavity complicated by peritonitis, by improving methods for assessing severity of the patient. Material and Methods. Clinical study is conducted based on observation of 312 patients with acute surgical diseases of the abdominal cavity, complicated by various forms of peritonitis. The study approved by IRB. We calculated likelihood of complications during the postoperative period in accordance to criteria defined in relation to the status of patients based on scoring systems. The scoring system included modified APACHE II with other criteria, e.g. emergency surgery coefficient, emergency status coefficient, intraabdominal infection and gastrointestinal diseases coefficients. Age and comorbidity were separate factors added to the final score in a form of additional points. The patient’s general condition severity coefficient (GCTC) was calculated for each patient based on clinical studies to predict the severity of postoperative period and prediction of complications. Excel (Microsoft®) and Statistica 7.0 (Statsoft® Inc) software was used for statistical analysis. Results and Discussion. Retrospectively GCTC was calculated for comparison group, which included 61 patients of the main group and 62 patients with acute surgical diseases of the 84 abdominal cavity. In the main group, serious complications in the early postoperative period, which led to the fatalities, were observed in 5 patients (8.06 %) while the figure rose to 12 patients (19.7 %) in the comparison group. Mortality in the study group was lower by 11.6 % due to the timely determination of GCTC in the early postoperative period and adequate surgical intervention, optimized comprehensive medical treatment according to the developed algorithm of activity. The proposed prediction system, especially in patients of older age includes following significant prognostic factors: age of the patient; the presence of comorbidities and the extent of their compensation; timely hospitalization in a hospital; interventions in the pre-hospital phase; the severity of patients’ status; violation of physiological parameters that reflect shock and lethal triad (hypothermia, acidosis, coagulopathy); multi-organ dysfunction, signs of systemic inflammatory response syndrome; reversibility indicators of multiple organ dysfunction syndrome during treatment. In patients with moderate risk of mortality after short-term preoperative preparation traditional volume surgery was performed. In high-risk patients we conducted resuscitation laparotomy, preoperative preparation is minimized. Programmed laparoapertions (programmed laparotomies) were considered for this group of patients because duration of surgery was limited. Conclusions. There is a risk of severe septic complications in the early postoperative period in patients with acute surgical diseases of the abdomen. Application of the developed methodology for assessing the severity of early postoperative period in patients with acute abdomen in different age groups will help in minimizing the number of complications and mortality due to timely prediction and treatment tactics correction. Key words: acute surgical diseases of the abdominal cavity, peritonitis, prognosis, postoperative period. Óêðà¿íñüêèé æóðíàë õ³ðóð㳿, ISSN 1997-2938 ¹2 (21) • 2013 Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ Original Researches УДК 616.33/.334-005.1-036.87-037-084 ЯРОШЕНКО К.О. Дніпропетровська державна медична академія, Дніпропетровськ, Україна ÄÎÇÓÂÀÍÍß ²ÍòÁ²ÒÎв ÏÐÎÒÎÍÍί ÏÎÌÏÈ ÏÐÈ ÃÎÑÒÐÈÕ ÃÀÑÒÐÎÄÓÎÄÅÍÀËÜÍÈÕ ÂÈÐÀÇÊÎÂÈÕ ÊÐÎÂÎÒÅ×ÀÕ Резюме. Мета роботи: визначити ефективну дозу пантопразолу для запобігання виникненню раннього рецидиву кровотечі у хворих із гострокровоточивими виразками пілородуоденальної зони. Матеріал та методи. Дослідження проведено у 112 хворих із гострокровоточивими виразками пілородуоденальної зони. Пацієнти розподілені на дві групи (по 56 пацієнтів у кожній) залежно від дози пантопразолу, що призначали на 5 діб із подальшим переходом на пероральне застосування у терапевтичних дозах: I група — пантопразол 80 мг в/в болюсно з подальшим переходом на 8 мг/год; II група — пантопразол 80 мг в/в на добу. На 3-тю добу лікування проводили добовий внутрішньошлунковий pH-моніторинг для контролювання ефективності лікування. Ефективною вважали дозу пантопразолу, що підтримувала pH вище 6,0 та запобігала виникненню рецидиву кровотечі (за клініко-ендоскопічними ознаками). Результати та обговорення. У хворих І групи лікування було більш ефективним, показники внутрішньошлункового pH у більшої частини хворих утримувались на рівні вираженої гіпоацидності та анацидності, ніж у ІІ групі, де переважали хворі з помірною гіпоацидністю та гіперацидністю. Рецидиви кровотечі спостерігались в обох групах, у 8 (14,3 %) хворих І групи та у 14 (25 %) хворих ІІ групи. У І групі в усіх пацієнтів ранній рецидив кровотечі зупинений за допомогою ендоскопічного гемостазу. У ІІ групі для остаточної зупинки рецидиву кровотечі у 5 хворих здійснено оперативні втручання у зв’язку з неефективністю ендоскопічних методів. Висновки. Застосування пантопразолу в дозі 80 мг в/в болюсно з подальшим переходом на 8 мг/год у перші 5 діб післягеморагічного періоду дозволяє поліпшити результати лікування хворих із гострокровоточивими виразками пілородуоденальної зони та зменшити кількість ранніх рецидивних кровотеч. Ключові слова: виразкова гастродуоденальна кровотеча, ранній рецидив кровотечі, пантопразол. Лікування гастродуоденальних виразкових кровотеч залишається одним із актуальних питань сучасної невідкладної хірургії. При цьому основною проблемою в лікуванні цих хворих є прогнозування та лікування ранніх рецидивних кровотеч (РРК) [3, 5, 7]. При виникненні РРК кількість незадовільних результатів лікування збільшується, а показники загальної та післяопераційної летальності становлять 15 та 60 % відповідно [1, 2, 8]. Майже в 90 % осіб ранній рецидив кровотечі виникає протягом найближчих 24–48 год або перших 5 діб після зупинки первинної кровотечі [2, 3]. Ендоскопічні методи гемостазу вважаються золотим стандартом у запобіганні виникненню РРК, але після їх застосування рецидив виникає у 30–40 % хворих [1, 3]. Механізм дії різноманітних методик ендоскопічного гемостазу та обумовлені ними локальні порушення лежать в основі нестабільного ге¹2 (21) • 2013 мостазу після лікувальної ендоскопії. Проведена на тлі істотного ішемічного пошкодження тканин коагуляція призводить до формування або розширення меж некрозу в дні виразки та пошкодження глибоко розташованого сегмента стінки судини, що потім стає джерелом рецидивної кровотечі [1, 3]. Уведення етанолу як ін’єкційного препарату в 65 % випадків викликає ерозії та некроз слизової, а масляні розчини — підслизові олеоми та олеогранульоми [5]. З метою попередження РРК низка вітчизняних та закордонних авторів рекомендують застосовувати високі дози антисекреторних засобів [5, 9, 11]. Під час гострої кровотечі, в умовах, коли є загроза життю хворого, антисекреторні засоби повинні відповідати таким вимогам: досягати максимального © Ярошенко К.О., 2013 © «Український журнал хірургії», 2013 © Заславський О.Ю., 2013 www.mif-ua.com 85 Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ / Original Researches та тривалого антисекреторного ефекту в найкоротші строки, зберігати гіпоацидний стан (pH не нижче 4–6) протягом 3–4 діб при введенні в постійній дозі, не впливати на мікроциркуляцію, кровообіг та викликати мінімум побічних ефектів [5, 10]. Головне місце в лікуванні кислотозалежних захворювань займають інгібітори протонної помпи (ІПП) [2, 6]. У великих рандомізованих дослідженнях доведена висока ефективність ІПП при гострій виразковій кровотечі та підтверджено, що застосування високих доз ІПП є більш ефективним та менш дорогим у різних клінічних умовах [11, 13]. Одним із ефективних представників ІПП вважається пантопразол, що поряд із позитивними ефектами інших препаратів має низький потенціал лікарської взаємодії внаслідок низького ефекту на цитохром Р450, що дозволяє застосовувати його поряд з іншими препаратами, при синдромі поліорганної дисфункції, для активації потребує більш низькі показники внутрішньошлункового pH, не викликає значного збільшення концентрації гастрину в плазмі крові та змін в ендокринних клітинах шлунка [12]. Окрім цього важливим є дозування ІПП. Багатьма авторами рекомендується введення внутрішньовенного болюсу 80–120 мг із подальшою підтримуючою інфузією 8–12 мг/год протягом 72 год після ендоскопічного втручання [5, 10, 11]. Для контролю ефективності антисекреторної терапії визначають внутрішньошлунковий pH [3, 12]. За допомогою pH-моніторингу можна визначити рівень базального pH та коливання його під час введення фармакологічних засобів [3]. Мета роботи — визначити ефективну дозу пантопразолу для запобігання виникненню РРК у хворих із гострокровоточивими виразками пілородуоденальної зони. Ìàòåð³àë ³ ìåòîäè Під спостереженням знаходилось 112 пацієнтів із гострокровоточивими виразками пілородуоденальної зони, які перебували на стаціонарному лікуванні в центрі шлунково-кишкових кровотеч м. Дніпропетровська у 2010–2011 роках. Вік хворих коливався від 21 до 86 років. Вірогідної різниці в коморбідному фоні пацієнтів не було, що дозволило виключити вплив супутньої патології на перебіг захворювання в групах порівняння. За допомогою ендоскопічного дослідження в усіх пацієнтів виявлені виразки пілородуоденальної зони різних розмірів (від 4 до 20 мм). Переважали виразки задньої стінки дванадцятипалої кишки у 43 (38,4 %) пацієнтів, виразки верхньої стінки — 23 (20,5 %) пацієнтів, передньої стінки — 21 (18,8 %) та нижньої стінки — 16 (14,3 %), у 9 (8 %) хворих виявлені 2 виразки одночасно («дзеркальні» виразки). Згідно з класифікацією активності кровотеч (за Forrest J.А.М., Rosch W., 1986) у 22 (19,5 %) хворих спостерігалась активна струминна кровотеча (Forrest ІА), у 21 (18,5 %) — капілярна крово86 теча (Forrest ІВ), у 48 (43,4 %) — тромбована судина (Forrest ІІА), у 19 (16,8 %) хворих — фіксований згусток (Forrest ІІВ), у 2 (1,8 %) — дрібні тромбовані судини (Forrest ІІС). Із лікувальною метою застосовували такі методи ендоскопічного гемостазу: монополярна ендоскопічна електрокоагуляція, ендоскопічна ін’єкційна терапія (введення розчинів 0,9% NaCl та 0,018 % адреналіну гідротартрату в різних обсягах), комбінована ендоскопічна терапія (застосування вищеперелічених методів одночасно). Для контролю ефективності ендоскопічного гемостазу проводили ендоскопічний моніторинг [7]. Пацієнти розподілені на дві групи (по 56 пацієнтів у кожній) залежно від дози пантопразолу, що призначали на 5 діб із подальшим переходом на пероральне застосування у терапевтичних дозах: I група — пантопразол 80 мг в/в болюсно з подальшим переходом на 8 мг/год за допомогою інфузомату Perfusorcompact Bi/Braun; II група — пантопразол 80 мг в/в на добу. Усім пацієнтам проводили інфузійно-трансфузійну терапію згідно з обсягом крововтрати та антигелікобактерну терапію [4, 13]. На 3-тю добу лікування (після остаточної евакуації шлункового вмісту з залишками крові — для виключення хибнонегативних результатів) проводили добовий внутрішньошлунковий pH-моніторинг ацидогастрографом АГ-1Д-02, результати оцінювали за відомими функціональними інтервалами: — 0,9–1,2 — гіперацидність виражена; — 1,3–1,5 — гіперацидність помірна; — 1,6–2,2 — нормоацидність; — 2,3–3,5 — гіпоацидність помірна; — 3,6–6,9 — гіпоацидність виражена; — 7 та більше — анацидність [6]. Ефективною вважали дозу пантопразолу, що підтримувала pH вище 6,0 (на рівні вираженої гіпо- та анацидності) та запобігала виникненню РРК (за клініко-ендоскопічними та лабораторними ознаками). Про рецидив кровотечі свідчать явища колапсу, повторна блювота, мелена з тахікардією, зниження рівня гемоглобіну на 20 г/л і більше, а також ендоскопічні стигмати активної кровотечі [2, 3, 12]. Ðåçóëüòàòè òà îáãîâîðåííÿ Аналіз даних добової внутрішньошлункової pHметрії показав, що у пацієнтів І групи переважали явища вираженої гіпоацидності у 33 (59 %) хворих та анацидності у 19 (34 %) хворих, при цьому гіперацидність помірна, виражена, нормоацидність та гіпоацидність помірна спостерігались у 1,8 % (по 1 хворому на кожний показник). У ІІ групі гіперацидність виражена була у 14 (25 %), гіперацидність помірна — у 1 (1,8 %) хворого, нормоацидність — у 4 (7,1 %) хворих, гіпоацидність помірна — у 24 (42,9 %), гіпоацидність виражена — у 11 (19,6 %), анацидність — у 2 (3,6 %) хворих (табл. 1). Вважаючи, що для пацієнтів із гострокровоточивими виразками вкрай важливе підтримання pH Óêðà¿íñüêèé æóðíàë õ³ðóð㳿, ISSN 1997-2938 ¹2 (21) • 2013 Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ / Original Researches Таблиця 1. Показники внутрішньошлункового pH у групах порівняння, n (%) Показники внутрішньошлункового pH Група порівняння ГіпераГіперацидНормоцидність ність ацидність виражена помірна Гіпоацидність помірна Гіпоацидність виражена Анацидність І 1 (1,8) 1 (1,8) 1 (1,8) 1 (1,8) 33 (59) 19 (34) ІІ 14 (25) 1 (1,8) 4 (7,1) 24 (42,9) 11 (19,6) 2 (3,6) Таблиця 2. Ранні рецидивні кровотечі, n (%) 0–24 год перебування у стаціонарі 24–72 год перебування у стаціонарі 3-тя — 5-та доба перебування у стаціонарі Понад 5 діб перебування у стаціонарі І 1 (1,8) 3 (5,4) 2 (3,6) 2 (3,6) ІІ 1 (1,8) 6 (10,7) 5 (8,9) 2 (3,6) Строки рецидиву кровотечі Група порівняння вище 4,0 для стабілізації тромбу, затримки фібринолізу та швидкого загоєння виразки, більш ефективним було лікування хворих І групи (дозування пантопразолу 80 мг в/в болюсно з подальшим переходом на 8 мг/год). Рецидив кровотечі в І групі виник у 8 (14,3 %) хворих, у ІІ групі — у 14 (25 %) хворих. За строками в І групі на 1-шу добу (0–24 год) перебування у стаціонарі РРК виник у 1 хворого, на 1-шу — 3-тю добу (24–72 год) — у 3, із 3-ї до 5-ї доби — у 2, пізніше 5-ї доби — у 2 (3,6 %) хворих. У ІІ групі на 1-шу добу — в 1 хворого, 1-ша –3-тя доба — у 6, 3-тя — 5-та доба — 5 хворих, пізніше 5-ї доби — у 2 хворих (табл. 2). Звертає увагу те, що в І групі РРК у всіх пацієнтів зупинений за допомогою ендоскопічного гемостазу, у ІІ групі 5 хворим проведені оперативні втручання через неефективність ендоскопічних методів. Виходячи з цих даних, можна припустити, що застосування високих доз ІПП не лише прискорює загоєння виразки, але й сприяє більш ефективному ендоскопічному гемостазу. Ефективним є лікування при відсутності ранньої рецидивної кровотечі. Враховуючи аналіз показників рецидиву кровотечі, найбільш ефективним можна вважати лікування у І групі з основного масиву досліджуваних хворих. Значно гіршою стосовно рецидиву кровотеч є ефективність лікування у ІІ групі. Отже, застосування високих доз ІПП зменшує відсоток рецидиву кровотечі. Âèñíîâêè 1. Для попередження рецидиву кровотечі антисекреторні засоби повинні підтримувати внутрішньошлунковий pH на рівні вираженої гіпоацидності протягом перших 5 діб післягеморагічного періоду. 2. Призначення пантопразолу в дозі 80 мг в/в болюсно з подальшим переходом на 8 мг/год є більш ефективним для профілактики РРК, ніж 80 мг/добу. ¹2 (21) • 2013 Ñïèñîê ë³òåðàòóðè 1. Эффективность эндоскопического гемостаза у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением / В.В. Бойко, С.В. Сушков, Д.А. Нетиков [и др.] // Харківська хірургічна школа. — 2005. — № 1(15). — С. 99-101. 2. Гостищев В.К. Значение антисекреторной терапии в лечении острых гастродуоденальных язвенных кровотечений / В.К. Гостищев, М.А. Евсеев // РМЖ. — 2004. — Т. 12, № 24. — С. 25-28. 3. Гостищев В.К. Гастродуоденальные кровотечения язвенной этиологии / В.К. Гостищев, М.А. Евсеев. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 379 с. 4. Клігуненко О.М. Гостра крововтрата / О.М. Клігуненко // Лікування та діагностика. — 2002. — № 3. — С. 20-28. 5. 20-річний досвід хірургічного лікування гострих виразкових гастродуоденальних кровотеч / П.Г. Кондратенко, Е.Е. Раденко, М.В. Соколов, М.Л. Смирнов // Шпитальна хірургія. — 2005. — № 1. — С. 118-121. 6. Курыгин А.А. Неотложная хирургическая гастроентерология / А.А. Курыгин, Ю.М. Стойко, С.Ф. Багненко. — СПб.: Питер, 2001. — 568 с. 7. Фомін П.Д. Кровотечі із верхніх відділів ШКТ: причини, фактори ризику, діагностика, лікування / П.Д. Фомін, В.І. Нікішаев // Здоров’я України. — 2010. — № 5. — С. 8-10. 8. Профилактика ранних рецидивов кровотечения из кровоточащих гастродуоденальных язв / П.Д. Фомин, В.И. Никишаев, С.Г. Головин, И.И. Лемко // Хірургія України. — 2004. — № 1(9). — С. 12-13. 9. Bardou M. Meta-analysis: proton pump inhibition in high-risk patients with acute peptic ulcer bleeding / M. Bardou, Y. Toubouti, A.N. Barkun // Aliment. Pharmacol. Ther. — 2007. — № 21. — Р. 677-686. 10. Barkun A.N. Review article: acid suppression in nonvariceal acute upper gastrointestinal bleeding / A.N. Barkun, A.W. Cockeram // Aliment. Pharmacol. Ther. — 2000. — № 13. — Р. 1565-1584. www.mif-ua.com 87 Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ / Original Researches 11. Leontiadis G.I. Proton pump inhibition treatment for acute peptic ulcer bleeding / G.I. Leontiadis, V.K. Sharma, C.W. Howden / Cochrane Database Syst. Rev. — 2006. — № 1. — CD002094. 12. Metz D.C. Pantoprazolee regimens that sustain intragastric pH > 6.0: an evaluation of intermittent oral and intravenous infusion dosages / D.C. Metz, F. Am, B. Hunt // Aliment. Pharmacol. Ther. — 2006. — № 23. — Р. 985-995. 13. William D. Chey The practice parameters Committee of American College of Gastroenterology / William D. Chey, Benjamin C.Y. Wong // American Journal of Gastroenterology. — 2007. — № 102. — Р. 59-70. Отримано 22.06.12 Ярошенко Е.А. Днепропетровская государственная медицинская академия, Днепропетровск, Украина ДОЗИРОВАНИЕ ИНГИБИТОРОВ ПРОТОННОЙ ПОМПЫ ПРИ ОСТРЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВЕННЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ Резюме. Цель работы: определить эффективную дозу пантопразола для предотвращения возникновения раннего рецидивного кровотечения у больных с острокровоточащими язвами пилородуоденальной зоны. Материал и методы. Исследование проведено у 112 больных с острокровоточащими язвами пилородуоденальной зоны. Пациенты распределены на две группы (по 56 пациентов в каждой) в зависимости от дозы пантопразола, который назначали на 5 суток с последующим переходом на пероральный прием в терапевтических дозах: I группа — пантопразол 80 мг в/в болюсно, затем 8 мг/час; II группа — пантопразол 80 мг в/в в сутки. На 3-и сутки лечения проводили суточный внутрижелудочный pH-мониторинг для контроля эффективности лечения. Эффективной считали дозу пантопразола, которая поддерживала pH выше 6,0 и препятствовала возникновению рецидива кровотечения (по клинико-эндоскопическим признакам). Результаты и обсуждение. В первой группе больных лечение было более эффективным, показатели внутриже- лудочного pH у большей части больных были на уровне выраженной гипоацидности и анацидности. Во II группе преобладали больные с умеренной гипоацидностью и гиперацидностью. Рецидивы кровотечения наблюдались в обеих группах, у 8 (14,3 %) больных I группы и у 14 (25 %) больных II группы. В I группе у всех пациентов рецидив кровотечения остановлен с помощью эндоскопического гемостаза, во II группе 5 больным потребовалось проведение оперативных вмешательств в связи с неэффективностью эндоскопических методов. Выводы. Применение пантопразола в дозе 80 мг в/в болюсно с последующим переходом на 8 мг/час в первые 5 суток постгеморрагического периода позволяет улучшить результаты лечения больных с острокровоточащими язвами пилородуоденальной зоны и уменьшить количество ранних рецидивов кровотечений. Ключевые слова: язвенное гастродуоденальное кровотечение, ранний рецидив кровотечения, пантопразол. Yaroshenko K.O. Dnipropetrovsk State Medical Academy, Dnipropetrovsk, Ukraine DOSAGE OF PROTON PUMP INHIBITORS IN ACUTE GASTRODUODENAL ULCER BLEEDINGS Summary. Treatment of gastroduodenal ulcer bleeding remains one of the important issues of modern emergency surgery. In the case of rebleeding a number of unsatisfactory outcomes increases. Indicators of general and postoperative mortality account for 15 and 60 % respectively. Almost 90 % of early recurrent bleedings occur within the next 24–48 hours or the first 5 days after the initial bleeding stops. Proton pomp inhibitors play the most important part in treatment of acid disease. Objective: to determine the effective dose of pantoprazole to prevent early rebleedings in patients with acute ulcers hemorrhages of pyloroduodenal zone. Material and Methods. The study has been carried out in 112 patients with acute ulcers hemorrhages of pyloroduodenal zone. Patients have been divided into two groups (56 patients in each) depending on the doze of pantoprazole prescribed within 5 days with the later transition to oral usage in therapeutic doses: I group — pantoprazole 80 mg a day with subsequent transition to 8 mg p/h; II group — pantoprazole 80 mg a day. During the third day of treatment daily intragastric pH-monitoring has been conducted to control the efficiency of the treatment. The efficient doze of pantoprazole has 88 been considered the one that kept pH higher than 6.0 and prevented the occurrence of rebleeding (in terms of clinic endoscopic signs). Results and Discussions. In I group of patients the treatment was more effective and figures of intragastric pH of the majority of patients have been kept at the level of significant hypoacidity and anacidity compared to the II group with the prevailing number of patients with moderate hypoacidity and hyperacidity. Rebleeding has been observed in both groups, 8 patients (14.3 %) of the I group and 14 (25 %) of the II one. In the I group early rebleeding in patients has been stopped with the help of endoscopic hemostasis. In the II group to stop rebleeding 5 patients required surgery due to inefficiency of endoscopic methods. Conclusions. Usage of pantoprazole in the doze of 80 mg intravenously with the later transition to 80 mg p/h within the first 5 days of the after hemorrhage period allows to improve the results of treatment in patients with acute bleeding ulcer of pyloroduodenal zone and to reduce the number of early rebleedings. Key words: gastroduodenal ulcer bleeding, early rebleeding, pantoprazole. Óêðà¿íñüêèé æóðíàë õ³ðóð㳿, ISSN 1997-2938 ¹2 (21) • 2013 Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ Original Researches УДК 616.348-007.61 МИРЗАХМЕДОВ М.М. Республиканский научный центр колопроктологии Министерства здравоохранения Республики Узбекистан, Ташкент, Узбекистан ÎÏÛÒ ËÅ×ÅÍÈß ÁÎËÅÇÍÈ ÃÈÐØÏÐÓÍÃÀ Ó ÂÇÐÎÑËÛÕ Резюме. В Республиканском научном центре колопроктологии МЗ РУз г. Ташкента на стационарном лечении в 1990–2012 гг. находились 80 пациентов с болезнью Гиршпрунга. Возраст больных был от 15 до 30 и более лет. Из 80 больных мужчин было 57 (71,25 %), женщин — 23 (28,75 %). 20 (25 %) больных из 80 были в возрасте от 15 до 19 лет, 31 (38,75 %) — от 20 до 24 лет, 16 (20 %) — от 25 до 29 и 13 (16,25 %) больных — от 30 лет и старше. Дифференциальная диагностика болезни Гиршпрунга у взрослых требует индивидуального подхода, комплексной оценки клинических симптомов, данных ренгеноконтрастного исследования и результатов функциональных исследований толстой кишки и сфинктерного аппарата прямой кишки, морфологического исследования. Наиболее оптимальным способом хирургического вмешательства при болезни Гиршпрунга у взрослых является брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением проксимальных отделов толстой кишки в анальный канал, которая, с точки зрения удаления гипо- или аганглионарной зоны, отвечает требованиям радикализма. Предложенный нами способ хирургического лечения позволяет снизить количество послеоперационных осложнений, способствует раннему восстановлению моторно-эвакуаторной функции толстой кишки и нормализации самостоятельного акта дефекации. Àêòóàëüíîñòü ïðîáëåìû Болезнь Гиршпрунга является одним из тяжелых пороков развития толстой кишки и занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваний пищеварительного тракта. Большинство исследователей в настоящее время указывают, что болезнь Гиршпрунга встречается чаще, чем принято считать. Имеются определенные предпосылки для медленного, подчас латентного течения болезни Гиршпрунга у взрослых, заключающиеся в существовании вариантов врожденных морфологических изменений, таких как короткие зоны аганглиоза, гипоганглионарные формы при отсутствии выраженных дегенеративных процессов в мышечной ткани дистальных отделов толстой кишки [2, 5, 6]. По данным статистики, болезнь Гиршпрунга встречается у 1,5 из 10 человек, родившихся в Кавказском регионе, у 2,1 из 10 000 новорожденных афроамериканцев и у 2,8 из 10 000 детей азиатского происхождения [2, 8]. Частота выявления болезни Гиршпрунга в последние годы составила в среднем 1 : 2000–1 : 5000 родов [1]. Предложены различные методы хирургических операций и их модификации [3, 4, 7]. В арсенале методов хирургического лечения болезни Гиршпрунга у детей имеются различные виды операций: Свенсона, Соаве, Дюамеля и др. У взрослых использование этих классических методов детской хирургии затруднено из-за грубых изменений толстой кишки, анатомических особенностей таза и взаимоотношений тазовых ¹2 (21) • 2013 органов. В то же время наибольшее внимание в данных публикациях уделяется результатам оперативного лечения аномалии, а сведения, касающиеся клиники, диагностики и хирургической тактики при болезни Гиршпрунга у взрослых, представлены лишь фактическим материалом без его анализа из-за малочисленности клинических наблюдений. Целью нашей работы было определение эффективности операции брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением проксимальных отделов толстой кишки в анальный канал при болезни Гиршпрунга у взрослых. Ìàòåðèàë è ìåòîäû В Республиканском научном центре колопроктологии МЗ РУз г. Ташкента на стационарном лечении в 1990–2012 гг. находились 80 пациентов с болезнью Гиршпрунга. Возраст больных был от 15 до 30 и более лет. Из 80 больных мужчин было 57 (71,25 %), женщин — 23 (28,75 %). Из 80 больных 20 (25 %) были в возрасте от 15 до 19 лет, 31 (38,75 %) — от 20 до 24, 16 (20 %) — от 25 до 29 и 13 (16,25 %) больных — от 30 лет и старше. Обследование больных проводилось по следующей схеме: анамнез заболевания; общий клинический © Мирзахмедов М.М., 2013 © «Украинский журнал хирургии», 2013 © Заславский А.Ю., 2013 www.mif-ua.com 89 Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ / Original Researches осмотр; лабораторные методы обследования; УЗИ органов брюшной полости, малого таза и почек; функциональные исследования моторики толстой кишки и сфинктерного аппарата прямой кишки, трансанальная биопсия по Свенсону (для выявления гипо- или аганглиоза интрамуральной нервной системы толстой кишки); рентгенологические и эндоскопические исследования; гинекологические и урологические обследования с целью выявления сочетанной патологии. Дифференциальная диагностика болезни Гиршпрунга у взрослых требует индивидуального подхода, комплексной оценки клинических симптомов, данных ренгеноконтрастного исследования и результатов функциональных исследований толстой кишки и сфинктерного аппарата прямой кишки, морфологического исследования. Дифференциальная диагностика болезни Гиршпрунга должна прежде всего проводиться с другими формами или типами мегаколона (обструктивный, психогенный, эндокринный, токсический, неврогенный). Рентгенологические методы позволяют оценить и определить выраженность мегаколона и выявляют характерную картину сужения и супрастенического расширения. Особенно сложна диагностика очень короткого (анального или наданального) гипо- или аганглиоза толстой кишки. При этом не обязательно наличие классической картины в виде суженной гипо- или аганглионарной зоны, как у детей, физиологической нормой является расслабление внутреннего анального сфинктера при его растяжении поступившими каловыми массами. Очень ценную информацию дает определение анального рефлекса у тех больных, у которых вследствие порока или ранее перенесенного по этому поводу оперативного вмешательства изменяются взаимоотношения заднего прохода с наружным сфинктером. У 56 (70 %) больных в до- и послеоперационным периоде произведена сфинктерометрия сфинктерометром на тензодатчиках с браншами М-258 (Россия). Данные показатели сфинктерометрии представлены в таблице 1. Ðåçóëüòàòû è îáñóæäåíèå При ирригографии у 40 больных была выявлена анальная форма, у 10 – ректальная форма, а у 30 — наданальная форма болезни Гиршпрунга. При ректоcкопии у 40 больных было выявлено резкое расширение ампулы прямой кишки. При ирригографии из 80 больных у 35 (43,5 %) больных выявлено расширение сигмовидной кишки, у 14 (16,5 %) — левостороннее расширение ободочной кишки, у 13 (16,25 %) — субтотальное расширение ободочной кишки, у 15 (18,75 %) — мегаректум и у 3 (3,75 %) — тотальное расширение толстой кишки. Надо отметить, что из 35 пациентов у 22 (62,85 %) сигмовидная кишка была удлинена и образовывала дополнительную петлю, достигающую в некоторых случаях купола диафрагмы. На основании ирригографии ректальная форма болезни Гиршпрунга диагностирована у 10 (12,5 %) больных, анальная — у 56 (70 %), наданальная — у 14 (17,5 %) больных (рис. 1–4). 90 Приводим клинический пример. Больной Б., 30 лет, и/б № 385 (дата поступления 27.09.2006 г., дата выписки 19.10.2006 г.), поступил с жалобами на отсутствие самостоятельного стула 15–20 дней, вздутие живота, периодические боли в животе. Запорами страдает с раннего возраста. Стул намечается только после многократных очистительных клизм. С 8-летнего возраста, со слов больного и родителей, он отмечал периодическое улучшение состояния, не связанное с какими-либо обстоятельствами. Стул был регулярным, ежедневным до 20 лет. В возрасте 20 лет вновь появились запоры, метеоризм, периодические боли в животе, которые с течением времени прогрессировали. В течение последних 8 лет отсутствует самостоятельный стул, беспокоят периодические боли в животе. Больному проведено комплексное обследование. При ректоскопии обнаружено резкое расширение прямой кишки, начиная с анального канала. При ирригографии выявлена болезнь Гиршпрунга, наданальная форма, стадия декомпенсации, мегаректум. Больному произведена трансанальная биопсия по Свенсону (01.10.06 г.; № 3486/86), выявлен гипоганглиоз (рис. 5). После проведенных комплексных мероприятий у больного установлен диагноз: болезнь Гиршпрунга, наданальная форма, в стадии декомпенсации, осложненная хронической толстокишечной непроходимостью. Больному предложено оперативное лечение и 12.10.06 г. произведена операция (№ 1078) — синхронная двухбригадная резекция прямой кишки, левосторонняя гемиколэктомия с низведением поперечной ободочной кишки в анальный канал с избытком и наложением трансверзоанального анастомоза. Через 1 месяц был отсечен избыток низведенной кишки. При гистологическом исследовании удаленного препарата обнаружен гипоганглиоз прямой кишки и дистальной части сигмовидной кишки. Данный приведенный клинический пример показывает, что у пациента имело место латентное течение болезни Гиршпрунга. В течение длительного времени у пациента было удовлетворительное состояние, ухудшение которого в итоге потребовало хирургического лечения. Из 80 обследованных больных после биопсии по Свенсону у 45 выявлен аганглиоз, а у 35 больных — гипоганглиоз. Показатели сфинктерометрии у всех обследованных больных, как в покое, так и волевом сокращении, были в норме. Во время УЗ-обследования из 23 больных у 3 (13 %) обнаружено отсутствие матки и ее придатков, инфантилизм I–II степени, у 2 (8,6 %) — удвоение матки и аплазия левой почки, а у 1 (4,34 %) пациента выявлено врожденное отсутствие правой почки. Для выявления пороков развития и нарушений функции мочевыделительной системы УЗИ сочетали с другими дополнительными методами (экскреторная урография, цистоскопия). Цистоскопия произведена 3 больным: у 1 был выявлен врожденный дефект мочевого пузыря диаметром 2,5 см, сообщающийся с влагалищем и прямой кишкой (клоака); у Óêðà¿íñüêèé æóðíàë õ³ðóð㳿, ISSN 1997-2938 ¹2 (21) • 2013 Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ / Original Researches Таблица 1. Данные сфинктерометрии у больных с болезнью Гиршпрунга (n = 56) Данные сфинктерометрии В покое (N: 25–35 мА) При напряжении (N: 55–65 мА) До операции 28–33 (P < 0,05) 58–65 (P < 0,05) Послеоперационный период 25–30 (P < 0,05) 55–61 (P < 0,05) Рисунок 1. Воронкообразное расширение прямой кишки у больного Б., 30 лет (и/б № 385) Рисунок 2. Ирригография. Анальная форма болезни Гиршпрунга у больного У., 16 лет (и/б № 624) Рисунок 3. Ирригография. Наданальная форма болезни Гиршпрунга у больного Т., 30 лет (и/б № 385) Рисунок 4. Ирригография. Ректальная форма болезни Гиршпрунга у больного А., 46 лет (и/б № 11292) ¹2 (21) • 2013 www.mif-ua.com 91 Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ / Original Researches Рисунок 5. Микрофотограмма больного Б., 30 лет (и/б № 385). Гипоганглиоз (редкие мелкие ганглии с выраженной дистрофией нейронов указаны стрелкой) 2 выявлено отсутствие устья правого мочеточника. У больных, у которых были обнаружены во время диагностики аномалии развития мочеполовой системы, не было необходимости в показаниях к оперативному лечению. Выбор тактики хирургического лечения. Поскольку гипо- или аганглионарная зона чаще располагается в прямой кишке, удаление гипо- или аганглионарной зоны возможно различными методами, например с помощью передней резекции прямой кишки или брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением прокисмальных отделов толстой кишки. Однако практика показала, что после передней резекции остается довольно длинная гипо- или аганглионарная зона, которая в дальнейшем является причиной рецидива заболевания. Но иногда у некоторых больных мы сталкиваемся с запущенными формами заболевания, когда вся толстая кишка или ее значительная часть оказывается на грани декомпенсации. В таких слу- чаях требуется обсуждение вопросов хирургической тактики, целесообразности разделения операции на несколько этапов с предварительным формированием колостомы. Характер хирургических операций, применявшихся при болезни Гиршпрунга в нашей клинике, был следующим (табл. 2). Как видно из таблицы 2, из 80 больных у 70 (87,5 %) нами выполнена одномоментная радикальная операция, а 10 (12,5 %) больным произведена брюшно-анальная резекция прямой кишки с резекцией гипо- или аганглионарной зоны толстой кишки и сформирована колостома. Сроки выполнения радикальной операции после формирования колостомы определяли в зависимости от причин, побудивших применить многоэтапное лечение. Если поводом для него послужило наличие каловых камней или кишечная непроходимость, то приступить к радикальному лечению можно через 2–3 месяца. Через 2 месяца из 5 больных у 3 (60 %), которым была выполнена левосторонняя гемиколэктомия с формированием культи прямой кишки и наложением трансверзостомы, была произведена операция Дюамеля в модификации ФГУ «ГНЦ колопроктологии Росмедтехнологий», а у 2 (40 %) больных она была произведена через 9 месяцев. Если многоэтапное лечение проводилось из-за хронической интоксикации, выполнение основного этапа отсрочивали на 9–12 месяцев. Трем (3,75 %) больным, которым была произведена передняя резекция прямой кишки, сигмоидэктомия с формированием культи прямой кишки и наложением десцендостомы, радикальная операция была произведена через 9–12 месяцев. А если колостома была сформирована с целью компенсации проксимальных отделов толстой кишки, то радикальную операцию откладывали на 12–18 месяцев. У 2 (2,5 %) больных, которым была выполнена брюшно-анальная резекция прямой кишки, сигмоидэктомия с наложением десцендостомы, через 12–18 месяцев была выполнена радикальная операция. Таблица 2. Характер хирургических операций, применявшихся при болезни Гиршпрунга у взрослых (n = 80) Название операции Количество % Операция Дюамеля в модификации ФГУ «ГНЦ колопроктологии Росмедтехнологий» 44 55 Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением проксимальных отделов толстой кишки в анальный канал с наложением колоанального анастомоза 26 32,5 Левосторонняя гемиколэктомия с формированием культи прямой кишки и наложением трансверзостомы 5 6,25 Передняя резекция прямой кишки, сигмоидэктомия с наложением десцендостомы 3 3,75 Брюшно-анальная резекция прямой кишки, сигмоидэктомия с наложением десцендостомы 2 2,5 Итого 80 100 92 Óêðà¿íñüêèé æóðíàë õ³ðóð㳿, ISSN 1997-2938 ¹2 (21) • 2013 Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ / Original Researches А Б В Рисунок 6. Больной Б., 30 лет (и/б № 385). Этапы операции брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением поперечной ободочной кишки в анальный канал. А — мобилизация прямой кишки со стороны брюшной полости. Б — низведение проксимальных участков толстой кишки с избытком. В — отсечение избытка низведенной кишки с наложением колоанального анастомоза Из 44 (55 %) у 2 больных после операции Дюамеля в модификации ГНЦ колопроктологии МЗ РФ наблюдалось нагноение пресакральной области, у 3 (6,8 %) — краевой некроз низведенной кишки, у 2 (4,5 %) — ретракция и у 1 (2,2 %) — стриктура низведенной кишки. Эти осложнения после соответствующего лечения были устранены. Летальный исход не наблюдался. После операции брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением проксимальных отделов толстой кишки в анальной канал во всех случаях были отмечены хорошие результаты. Отдаленные результаты выполненных операций по поводу болезни Гиршпрунга прослежены спустя от 1 до 10 лет у 57 (71,2 %) пациентов. Этим больным кроме клинико-лабораторных исследований проводили эндоскопические, рентгенологические исследования, сфинктерометрию и другие функциональные методы исследования. Проведение оперативного вмешательства при болезни Гиршпрунга у взрослых всегда сопряжено с большими трудностями, поэтому диагностика и предоперационная подготовка больных, профилактика гнойных осложнений играют большую роль в реабилитации этой категории больных. В наших наблюдениях у 46 (80,7 %) больных результаты были хорошими, у 10 (17,5 %) — удовлетворительными и у 1 (1,8 %) больного был неудовлетворительный результат. Хорошими считали результаты наблюдений, в которых после операции отсутствовали жалобы. У этих больных общее состояние и функциональные показатели толстой кишки были удовлетворительными. Рецидива заболевания не отмечалось. Трудоспособность была восстановлена. Неудовлетворительными результатами считали случаи, при которых наблюдались запоры с проявлениями хронической кишечной непроходимости, по поводу которой необходимо повторное вмешательство. Таким образом, проблема болезни Гиршпрунга у взрослых актуальна, и ее решение может быть обеспечено выработкой адекватной тактики лечения, в том ¹2 (21) • 2013 числе хирургической, с использованием современных методов исследования. Суть хирургического вмешательства заключается в брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением проксимальных участков толстой кишки в анальный канал или выведением колостомы после резекции гипо- или аганглионарного участка, что предпочтительнее у больных с болезнью Гиршпрунга, для профилактики рецидива заболевания и послеоперационных осложнений. Âûâîäû 1. Для уточнения диагноза кроме рентгенологических, эндоскопических, функциональных исследований толстой кишки необходима трансанальная биопсия стенки прямой кишки, которая является наиболее достоверным методом диагностики при болезни Гиршпрунга у взрослых. 2. Единственным радикальным способом лечения болезни Гиршпрунга является оперативный. Оптимальным способом хирургического вмешательства является брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением проксимальных отделов толстой кишки в анальной канал, которая отвечает требованиям радикализма (удаление гипо- или аганглионарной зоны). Этот предложенный нами вид хирургического лечения позволяет уменьшить число послеоперационных осложнений, способствует раннему восстановлению моторно-эвакуаторной функции толстой кишки и нормализации самостоятельного акта дефекации. Ñïèñîê ëèòåðàòóðû 1. 2. 3. Вахидов А.Ш. Болезнь Гиршпрунга у детей: Дис… д-ра мед. наук. — Ташкент, 2005. — 199 с. Воробьев Г.И., Ачкасов С.И. Болезнь Гиршпрунга у взрослых: практическое руководство. — М.: Литтерра, 2009. — 256 с. Воробей А.В., Махмудов А.М., Высоцкий и соавт. 40-летний опыт лечения болезни Гиршпрунга у взрослых в Беларуси // Вопросы организации и информатизации здравоохранения. — 2010. — № 4. — С. 92-95. www.mif-ua.com 93 Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ / Original Researches 4. 5. 6. Доронин В.Ф., Быков Н.И., Мартыненко В.Н., Лукьяненко Е.В. Методы хирургического лечения и послеоперационные осложнения при болезни Гиршпрунга у детей // Актуальные вопросы хирургии детского возраста: Сб. научных трудов. — Ставрополь, 1995. — С. 26-30. Чепурной Г.И., Кивва Г.И. Сравнительная оценка различных способов оперативной коррекции болезни Гиршпрунга // Вестник хирургии. — 2001. — Т. 160, № 4. — С. 62-65. Amiel J., Lyonnet S. Hirschsprung’s disease, associated syndromes, and genetics: a review // J. Med. Gen. — 2001. — V. 38. — P. 729-739. 7. Langer J.S., Minkes R.K., Mazziotti M.V., Skinner M.A., Winthrop A.L. Transanal one-stage Soave procedure for infants with Hirschsprung’s disease // Pediatr. Surg. — 1999. — V. 34, № 1. — P. 148-151. 8. Tofis C.P. An epidemiological study of Hirschsprungs disease in multricial California population. The Thrird International Meting: Hirschspryngs desease and related neurocristopaties. — Euian. France, 1998. Получено 21.12.12 Мирзахмедов М.М. Республіканський науковий центр колопроктології Міністерства охорони здоров’я Республіки Узбекистан, Ташкент, Узбекистан ДОСВІД ЛІКУВАННЯ ХВОРОБИ ГІРШПРУНГА У ДОРОСЛИХ Резюме. У Республіканському науковому центрі колопроктології МОЗ РУз м. Ташкента на стаціонарному лікуванні в 1990–2012 рр. перебували 80 пацієнтів із хворобою Гіршпрунга. Вік хворих становив від 15 до 30 і більше років. Із 80 хворих чоловіків було 57 (71,25 %), жінок — 23 (28,75 %). 20 (25 %) хворих із 80 були віком від 15 до 19 років, 31 (38,75 %) — від 20 до 24 років, 16 (20 %) — від 25 до 29 и 13 (16,25 %) хворих — від 30 років і старше. Диференціальна діагностика хвороби Гіршпрунга в дорослих потребує індивідуального підходу, комплексної оцінки клінічних симптомів, даних ренгеноконтрастного досліджен- ня і результатів функціональних досліджень товстої кишки і сфінктерного апарату прямої кишки, морфологічного дослідження. Найбільш оптимальним способом хірургічного втручання при хворобі Гіршпрунга в дорослих є черевно-анальна резекція прямої кишки зі зведенням проксимальних відділів товстої кишки в анальний канал, що, з точки зору видалення гіпо- або агангліонарної зони, відповідає вимогам радикалізму. Запропонований нами спосіб хірургічного лікування дозволяє знизити кількість післяопераційних ускладнень, сприяє ранньому відновленню моторно-евакуаторноі функції товстої кишки і нормалізації самостійного акту дефекації. Mirzakhmedov M.M. Republican Scientific Center of Coloproctology of Ministry of Public Health of the Republic of Uzbekistan, Tashkent, Uzbekistan EXPERIENCE IN THE TREATMENT OF HIRSCHSPRUNG’S DISEASE IN ADULTS Summary. Hirschsprung’s disease is a severe malformation of the colon and is on one of the leading places in the structure of the digestive tract diseases in adults. Despite the modern development of coloproctology, issues regarding the features of the disease, its dependence on the morphological changes of the wall of the colon, diagnosis, and treatment policy for Hirschsprung’s disease in adults to date remain valid, which requires further study. Objective. To improve the diagnosis and determine the most effective ways of surgery for Hirschsprung’s disease in adults. Materials and Methods. The study involved 82 patients (male — 58 (70.7 %), female — 24 (29.3 %)) with Hirschsprung’s disease, examined and treated in the Scientific center of coloproctology of Uzbekistan from 1990 to 2013. The age of patients was from 15 to 46 years. All patients underwent clinical and instrumental examination. We began from careful study of complaints, medical history, and then carried out general clinical proctologic examination: endoscopic, radiological, physiological (sphincterometry, balloonography, electrocolography), morphological (the study of biopsy material and operational preparations) for the comparative analysis of the effectiveness of surgical treatment of patients with Hirschsprung’s disease. We divided them into 2 groups. 94 The study group consisted of 28 patients with Hirschsprung’s disease, in whom abdominal-anal resection of the rectum was performed with bringing down the proximal colon to the anal canal. The control group consisted of 44 patients with Hirschsprung’s disease who underwent Duhamel surgery. Results and Discussion. In our observations of the 82 surveyed in 46 (56 %) were supraanal, 20 (24.4 %), rectal, and 13 (15.9 %), rectosigmoid and 2 (2.5 %) left and one (1.2 %) subtotal hypoganglionic zone. According to Swenson biopsy in our study of 82 patients, 36 (44 %) — aganglionosis identified and in 46 (56 %) hypogangliosis rectum in the analyzed group of patients, early postoperative complications were the main group in 4 (22.3 %) patients and in 14 (77.7 %) in the control group. Death was reported in 1 (1.2 %) case. Late postoperative complications were observed in 7.1 % of primary and 15 % in the control group. Long-term results of surgical treatment were estimated according to VISIC scale. Conclusion. In our experience, most adequate and radical treatment Hirschsprung’s disease in adults is surgery of abdominalanal resection of the rectum with bringing down in the anal canal of the proximal colon. It is aimed at the removal of hypo- or aganglionic zone and decompensated parts of the colon and meets radicalism. Óêðà¿íñüêèé æóðíàë õ³ðóð㳿, ISSN 1997-2938 ¹2 (21) • 2013 Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ Original Researches УДК 616.617-003.611/.614-003.7-007.285 РОЩИН Ю.В. Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, Донецк, Украина ÂËÈßÍÈÅ ÃÅÎÌÅÒÐÈ×ÅÑÊÈÕ ÕÀÐÀÊÒÅÐÈÑÒÈÊ ÊÀÌÍÅÉ ÌÎ×ÅÒÎ×ÍÈÊÀ ÍÀ ÈÕ ÑÏÎÍÒÀÍÍÓÞ ÝËÈÌÈÍÀÖÈÞ Резюме. Целью нашей работы являлось определение влияния геометрических характеристик камня и его локализации в мочеточнике на эффективность консервативной терапии. Нами изучено 1000 пациентов, которым назначена консервативная терапия по поводу камней мочеточника. Проведенный анализ показал, что у 813 (81,3 %) пациентов лечение завершилось спонтанной элиминацией камня, в то время как у 187 (18,7 %) больных консервативная терапия оказалась неэффективной. Наибольшая вероятность спонтанной элиминации конкрементов размером до 5 мм. Полигональная форма камня и неровный характер камня достоверно снижали вероятность самостоятельного отхождения камня. Консервативная терапия уретеролитиаза в общей лечебной тактике занимает первое место и составляет 48,9 % среди таких методов, как лапароскопическая уретеролитотомия, экстра- и интракорпоральная литотрипсия [2]. Отсутствие осложнений, а также факторов психоэмоционального дискомфорта, связанного с операцией, позиционирует данный вид лечения в качестве первой линии терапии камней мочеточника [1]. В то же время данный метод лечения несет в себе потенциальный риск. С неоправданно выбранной или пролонгированной выжидательной тактикой при уретеролитиазе возможны осложнения вплоть до потери почки и летального исхода, обусловленного септическими осложнениями [1, 2, 4, 5]. Одними из наиболее весомых параметров, отражающих успех консервативного лечения, являются геометрические характеристики мочевого камня и его локализация [3, 5]. Цель нашей работы — определение влияния геометрических характеристик камня и его локализации в мочеточнике на эффективность консервативной терапии. Ìàòåðèàë è ìåòîäû В период с 2003 по 2006 год нами изучено 1000 пациентов, которым назначена консервативная терапия по поводу камней мочеточника. В качестве стандартного лечения применялись средства, направленные на достижение самопроизвольного отхождения камня, купирование болевого синдрома и лечение пиелонефрита: неспецифические противовоспалительные средства (династат, диклонат П, диклоберл, мисулид и т.д.), антибиотики (фторхинолоны, полусинтетические пенициллины, цифраны), анальгетики (при не¹2 (21) • 2013 обходимости), спазмолитики, водный режим, физиотерапевтические процедуры. Ðåçóëüòàòû è îáñóæäåíèå Проведенный анализ показал, что у 813 (81,3 %) пациентов лечение завершилось спонтанной элиминацией камня (СЭК), в то время как у 187 (18,7 %) больных консервативная терапия оказалась неэффективной. Одним из ведущих признаков, определяющих прогноз спонтанной элиминации камней, являлся размер камня. Средние параметры наибольшего размера камня в группе с эффективным лечением составили 4,89 ± 0,04 мм, в группе с отсутствием эффекта — 7 мм (3,7 ± 1,4 %) (p < 0,001). Средние параметры меньшего поперечного размера камня в группе СЭК составили 4,22 ± 0,06 мм против 4,72 ± 0,11 мм (p < 0,001) в группе с неэффективным лечением. Так, наибольший размер камня до 3 мм выявлен в группе СЭК у 109 (13,4 ± 1,2 %) пациентов, а у 10 (5,3 ± 1,6 %) (p < 0,001) пациентов с такими размерами камни самостоятельно не отошли. Достоверно больше выявлено пациентов с успешным результатом консервативного лечения с конкрементами размером 4 и 5 мм — 213 (26,2 ± 1,5 %) и 231 (28,4 ± 1,6 %) больной соответственно. В группе с отсутствием самопроизвольного отхождения больных с такими размерами камней 25 (13,4 ± 2,5 %) (p < 0,001) и 33 (17,6 ± 2,8 %) (p < 0,001) соответственно. С увеличением размеров камня до 6 и 7 мм отмечается достоверное увеличение количества больных с неэффективным лечением — 73 (39,0 ± 3,6 %) и 46 (24,6 ± 3,2 %) соответственно против 178 © Рощин Ю.В., 2013 © «Украинский журнал хирургии», 2013 © Заславский А.Ю., 2013 www.mif-ua.com 95 Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ / Original Researches (21,9 ± 1,5 %) (p < 0,001) и 82 (10,1 ± 1,1 %) (p < 0,001) в группе СЭК (табл. 1). Таким образом, пограничным значением, определяющим достоверное увеличение количества пациента с вероятностью неэффективного консервативного лечения, являются размеры камня более 5 мм, которые нами и были вынесены как анализируемые факторы для построения прогноза. Проводя анализ геометрических характеристик камня у пациентов с уретеролитиазом, мы выделили 3 основные формы камней: шаровидную, овальную и полигональную. Признак шаровидной формы камня встречается чаще в группе СЭК у 181 (22,3 ± 1,5 %) пациента против 29 (15,5 ± 2,7 %) в группе с отсутствием спонтанного отхождения. Диаметрально противоположная тенденция выявлена у камней с овальной формой: в группе СЭК — 326 (40,96 ± 1,64 %) пациентов, а в группе с неэффективным лечением — 95 (51,92 ± 4,92 %). Необходимо отметить, что и в обоих случаях выявлена довольно слабая (p < 0,05) степень достоверности отличий, чего не скажешь о камнях с полигональной формой, где p < 0,001 (3 пациентов (0,4 ± 0,2 %) в группе СЭК против 10 (5,3 ± 1,6 %)). Останавливаясь на таком признаке, как характер края камня, выявлено достоверное отличие в исследуемых группах больных с неровной поверхностью конкремента: 5 (0,6 ± 0,3 %) больных в группе СЭК против 21 (11,2 ± 2,3 %) (p < 0,001) в группе с отсутствием. У пациентов с гладкой поверхностью камня статистически значимых отличий выявлено не было: 505 (62,1 ± 1,7 %) против 113 (60,4 ± 3,6 %) (p < 0,05) (табл. 2). Несомненным фактом является утверждение о влиянии формы камня на его обтекаемость и опосредованно на функциональные показатели почки. Проводя анализ лучевых методов диагностики, необходимо обратить внимание, что по данным экскреторной урографии функция почек не была нарушена у 50 больных (6,2 ± 0,8 %) в группе СЭК и у 6 пациентов (3,2 ± 1,3 %) (p > 0,05) в группе с неэффективным лечением. Снижение и отсутствие функции в группе больных с успешной элиминацией было выявлено у 572 (70,4 ± 1,6 %) и 191 (23,5 ± 1,5 %) больного соответственно, а в группе больных с отсутствием элиминации — у 139 (74,3 ± 3,2 %) (p > 0,05) и 42 (22,54 ± 3,1 %) (p > 0,05) пациентов соответственно. Такой показатель, как рентгеноконтрастность камня, в группе СЭК выявлен у 515 больных (63,3 ± 1,7 %) против 161 (86,1 ± 2,5 %) (p < 0,05) в неэффективной группе. Рентгенологический признак, характеризующий обтекаемость камня контрастом (как фактор отсутствия полной обструкции), выявлен в группе СЭК у 231 (28,4 ± 1,49 %) против 32 (17,1 ± 2,8 %) (p < 0,05) больных в группе с неэффективным лечением. Отсутствие признака обтекаемости камня выявлено в группе СЭК у 574 пациентов (70,6 ± 1,6 %) против 150 (80,2 ± 2,9 %) (p > 0,05) в противоположной группе (табл. 3). Дилатация чашечно-лоханочной системы отмечалась у 804 (98,89 ± 0,37 %) больных в группе СЭК и у 186 (99,47 ± 0,53 %) (p > 0,05) в неэффективной группе. Проводя анализ в исследуемых группах пациентов с уретеролитиазом в зависимости от локализации камня, нами достоверных отличий не выявлено (табл. 4). По нашему мнению, это связано с тем фактом, что оценка локализации камня была проведена и зафиксирована Таблица 1. Размеры камней в зависимости от эффективности их спонтанной элиминации, n (Р ± р, %) Размер камня, мм Спонтанная элиминация, n = 813 Отсутствует СЭК, n = 187 3 109 (13,4 ± 1,2) 10 (5,3 ± 1,6)* 4 213 (26,2 ± 1,5) 25 (13,4 ± 2,5)* 5 231 (28,4 ± 1,6) 33 (17,6 ± 2,8)* 6 178 (21,9 ± 1,5) 73 (39,0 ± 3,6)* 7 82 (10,1 ± 1,1) 46 (24,6 ± 3,2)* Примечание: * — статистически значимое различие для p < 0,001. Таблица 2. Геометрические характеристики камня у пациентов в зависимости от эффективности консервативного лечения мочекаменной болезни, n (Р ± р, %) Показатель Спонтанная элиминация, n = 813 Отсутствует СЭК, n = 187 181 (22,3 ± 1,5) 326 (40,96 ± 1,64) 3 (0,4 ± 0,2) 29 (15,5 ± 2,7)* 95 (51,92 ± 4,92)* 10 (5,3 ± 1,6)** Характер края: — неровный — гладкий 5 (0,6 ± 0,3) 505 (62,1 ± 1,7) 21 (11,2 ± 2,3)** 113 (60,4 ± 3,6) Форма не выявлена 303 (37,30 ± 1,7) 53 (28,3 ± 3,3)* Форма: — шаровидная — овальная — полигональная Примечания: *, ** — статистически значимое различие для p < 0,05 и p < 0,001 соответственно. 96 Óêðà¿íñüêèé æóðíàë õ³ðóð㳿, ISSN 1997-2938 ¹2 (21) • 2013 Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ / Original Researches Таблица 3. Показатели экскреторной урографии у пациентов с уретеролитиазом в зависимости от эффективности консервативного лечения мочекаменной болезни, n (Р ± р, %) Показатель Контрастность камня Обтекаемость камня контрастом: — да — нет — не выяснена Функция: — не нарушена — снижена — отсутствует Спонтанная элиминация, n = 813 515 (63,3 ± 1,7) Неэффективное лечение, n = 187 161 (86,1 ± 2,5)** 231 (28,4 ± 1,49) 574 (70,6 ± 1,6) 8 (1,0 ± 0,3) 32 (17,1 ± 2,8)* 150 (80,2 ± 2,9) 5 (2,7 ± 1,2) 50 (6,2 ± 0,8) 572 (70,4 ± 1,6) 191 (23,5 ± 1,5) 6 (3,2 ± 1,3) 139 (74,3 ± 3,2) 42 (22,54 ± 3,1) Примечания: *, ** — статистически значимое различие p < 0,05 и p < 0,001 соответственно. Таблица 4. Локализация камней в зависимости от эффективности их спонтанной элиминации, n (Р ± р, %) Локализация Нижняя треть Средняя треть Верхняя треть Не выяснена Спонтанная элиминация, n = 813 668 (82,2 ± 1,3) 52 (6,4 ± 0,9) 31 (3,8 ± 0,7) 62 (7,6 ± 0,9) Отсутствует СЭК, n = 187 157 (84,62 ± 3,56) 18 (9,6 ± 2,2) 7 (3,7 ± 1,4) 5 (2,7 ± 1,2)* Примечание: * — статистически значимое различие p < 0,01. (при поступлении в стационар) на различных этапах его самопроизвольной эвакуации. Вполне резонно предположить возможную взаимосвязь фактора локализации при прогнозе его спонтанной элиминации, если бы конкремент занял на каком-то этапе достаточно фиксированное положение (например, через 1–2 дня). Ñïèñîê ëèòåðàòóðû 1. 2. 3. Âûâîäû 1. Консервативная терапия уретеролитиаза является высокоэффективным методом лечения при правильном выборе показаний к ее применению. Эффективность составляет 81,3 %. 2. Размер камня является одним из ведущих признаков в прогнозе эффективности лечения. Наибольшая вероятность спонтанной элиминации конкрементов размером до 5 мм. 3. Полигональная форма и неровный характер камня достоверно снижают вероятность самостоятельного отхождения камня. 4. Факторы, определяющие эффективность консервативной терапии, требуют дальнейшего изучения для формирования модели прогноза спонтанной элиминации камней мочеточника. 4. 5. 6. Боржiєвський А.Ц. Уретеролiтiаз / А.Ц. Боржієвський, С.О. Возіанов. — Л., 2007. — 264 с. Рощин Ю.В. Консервативная терапия в лечении камней мочеточника / Ю.В. Рощин // Медикосоціальні проблеми сім’ї. — 2007. — Т. 12, № 3–4. — С. 70-74. Retrieval methods for urinary stones / Y.M. Marickar, N. Nair, G. Varma [et al.] // Urol. Res. — 2009. — Vol. 37, № 6. — Р. 369-376. Naja V. Tamsulosin facilitates earlier clearance of stone fragments and reduces pain after shockwave lithotripsy for renal calculi: results from an open-label randomized study / V. Naja, M.M. Agarwal, A.K. Mandal // Urology. — 2008. — Vol. 72, № 5. — Р. 1006-1011. Sáenz Medina J. Prognostic factors of spontaneous expulsion in ureteral lithiasis / Medina J. Sáenz, Parra R.O. Alarcón, Gonzalez E. Redondo // Actas Urol. Esp. — 2010. — Vol. 34, № 10. — Р. 882-887. Sowter S.J. The management of ureteric colic / S.J. Sowter, D.A. Tolley // Curr. Opin. Urol. — 2006. — Vol. 16, № 2. — Р. 71-76. Получено 30.03.13 Рощин Ю.В. Донецький національний медичний університет ім. М. Горького, Донецьк, Україна ВПЛИВ ГЕОМЕТРИЧНИХ ХАРАКТЕРИСТИК КАМЕНІВ СЕЧОВОДУ НА ЇХ СПОНТАННУ ЕЛІМІНАЦІЮ Резюме. Метою нашої роботи було визначення впливу геометричних характеристик каменя і його локалізації в сечоводі на ефективність консервативної терапії. Нами вивчено 1000 пацієнтів, яким призначена консервативна терапія з приводу каменів сечоводу. Проведений аналіз показав, що у 813 (81,3 %) пацієнтів лікування завершилося спонтанною елімі- ¹2 (21) • 2013 нацією каменя, у той час як у 187 (18,7 %) хворих консервативна терапія виявилася неефективною. Найбільша вірогідність спонтанної елімінації конкрементів розміром до 5 мм. Полігональна форма каменя і нерівний характер каменя вірогідно знижували ймовірність самостійного відходження каменя. www.mif-ua.com 97 Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ / Original Researches Roshchin Yu.V. Donetsk National Medical University named after M. Gorky, Donetsk, Ukraine INFLUENCE OF GEOMETRIC CHARACTERISTICS OF URETERAL CALCULI ON THEIR SPONTANEOUS ELIMINATION Summary. The aim of our study was to determine the effect of the geometric characteristics of the stone and its location in the ureter on the effectiveness of conservative therapy. We studied 1,000 patients receiving conservative therapy for ureteral calculi. The analysis showed that 813 (81.3 %) patients completed the treatment of spontaneous elimination of the stone, while for 187 (18.7 %) patients the conservative treatment was ineffective. One of the key features defining the prognosis of spontaneous elimination of stones is the size of the stone. The average stone size in the group with effective treatment was 4.89 ± 0.04 mm and in the group with the lack of effect it was 7 (3.7 ± 1.4 %) mm (p < 0.001). There were veraciously more patients with successful result of conservative treatment with stones of 4 and 5 mm — 213 (26.2 ± 1.5 %) and 231 (28.4 ± 1.6 %) patients, respectively. In the group with the absence of spontaneous discharge there were 25 (13.4 ± 2.5 %) (p < 0.001) and 33 (17.6 ± 2.8 %) (p < 0.001) patients with the same stone dimensions, respectively. As the size of the stone increased up to 6 and 7 mm we noted a significant increase in the number of patients with ineffective treatment 73 (39.0 ± 3.6 %) and 46 (24.6 ± 3.2 %) respectively against 178 (21.9 ± ± 1.5 %) (p < 0.001) and 82 (10.1 ± 1.1 %) (p < 0.001) in the group of spontaneous elimination of stones. The stones up to 5 mm show the highest probability of spontaneous elimination. When analyzing the geometric characteristics of the stone in patients with ureterolithiasis 98 we have identified three main shapes of stones: spherical, oval and polygonal. Sign of the spherical shape of the stone appears more frequently in the group with spontaneous elimination of stones for 181 (22.3 ± 1.5 %) patients compared to 29 patients (15.5 ± 2.7 %) in the group with the absence of spontaneous passage. Diametrically opposite trend was found for stones with an oval shape: in the group with spontaneous elimination of stones there were identified 326 (40.96 ± 1.64 %) patients and in the group with ineffective treatment 95 (51.92 ± ± 4.92 %). It should be noted that in the first and in the second case quite weak (p < 0.05) confidence differences were revealed, this can not be said about the stones with a polygonal shape, where p < 0.001 (3 (0.4 ± 0.2 %) patients in the group with spontaneous elimination of stones against 10 (5.3 ± 1.6 %)). Polygonal shape and irregularity of the stone significantly reduced the probability of its self-discharge. Turning to the criterion of the nature of stone, we found a significant difference between treatment of groups of patients with irregular surface of the stone: 5 (0.6 ± 0.3 %) patients in the spontaneous elimination of stones against 21 (11.2 ± 2.3 %) (p < 0.001) in the group with the absence of irregularity. There were no significant differences between patients with a smooth surface of the stone: 505 (62.1 ± 1. 7%) versus 113 (60.4 ± 3.6 %) (p < 0.05). Óêðà¿íñüêèé æóðíàë õ³ðóð㳿, ISSN 1997-2938 ¹2 (21) • 2013 Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ Original Researches УДК 616.381-072.1-06..616.34-007.43 ТУТЧЕНКО М.І., ВАСИЛЬЧУК О.В., ПІОТРОВИЧ С.М., МАМОНОВ О.В. Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, центр хірургії гриж живота, Київ, Україна ÃÐÈÆÀ ßÊ ÓÑÊËÀÄÍÅÍÍß ËÀÏÀÐÎÑÊÎϲ×ÍÈÕ ÎÏÅÐÀÖ²É Резюме. Нами прооперовано 28 пацієнток із троакарними грижами віком від 45 до 68 років. У всіх від 1 до 3 років тому була виконана лапароскопічна холецистектомія. У 26 (92,9 %) з них грижа виникла в ділянці пупка, у 2 (7,1 %) — у бічній ділянці черевної стінки, місці виведення підпечінкового дренажу. У 16 (57,1 %) з них у післяопераційному періоді відмічались гнійно-запальні ускладнення в рані біля пупка. Діастаз прямих м’язів живота І–ІІ ступеня діагностовано у 21 (75 %) хворої. Під час операції у 2 (7,1 %) пацієнток відмічено наявність двох дефектів білої лінії живота в місці встановлення параумбілікального порту. Відсутність у 17 (60,7 %) хворих лігатур апоневрозу в ділянці грижового дефекту свідчила, що дефект білої лінії в місці постановки порту під час першої операції не зашивався. При оперативному лікуванні 3 (10,7 %) пацієнтам із грижовим дефектом до 2 см та збереженою функцією прямих м’язів живота виконана автопластика за Сапежко. У 25 (89,3 %) хворих за наявності діастазу прямих м’язів та грижового дефекту понад 3 см ми надали перевагу алопластиці з використанням поліпропіленових сітчастих імплантатів. У 19 (76 %) з них виконана герніопластика за способом sublay, у 6 (24 %) — сітка розміщена преперитонеально. Ускладнень у післяопераційному періоді не було, рецидиву грижі протягом 3 років не відмічено. На нашу думку, у генезі виникнення гриж після лапароскопічної холецистектомії провідну роль відіграють дві групи чинників — загальні й місцеві. Загальними причинами є: — зниження функціональних можливостей прямих м’язів з супутнім їх діастазом; — вікова детермінована дегенерація, слабкість та атрофія апоневротичних структур з утратою еластичності та регенеративних можливостей. Місцевими чинниками є: — неадекватне зашивання (або його відсутність) дефекту передньої черевної стінки; — гнійно-запальні ускладнення операційної рани. Ключові слова: троакарна грижа, причини, профілактика. Âñòóï Сучасна хірургія характеризується широким впровадженням малоінвазивних технологій у лікування патології внутрішніх органів черевної порожнини. Лапароскопічна холецистектомія визнана золотим стандартом при лікуванні калькульозного холециститу, відеолапароскопічні операції все ширше використовуються не тільки в плановій хірургії, але і при невідкладних станах. Вважається, що основними перевагами лапароскопічних операцій є їх мала травматичність, відсутність парезу кишечника, дихальної недостатності, невеликі за розмірами розрізи для постановки портів, що значно зменшує небезпеку виникнення як гнійних ускладнень із боку операційної рани, так і вірогідність утворення післяопераційних вентральних гриж. ¹2 (21) • 2013 Однак грижі виникають і після лапароскопічних операцій, у місцях встановлення троакарних портів. У багатьох країнах їх називають «троакарні грижі». Проблема троакарних гриж актуальна і недостатньо вивчена в лапароскопічній хірургії [1]. Більшість авторів вважають дану патологію рідкісною, що становить 0,3–1,1 % від загальної кількості післяопераційних вентральних гриж. За даними літератури частота виникнення троакарних післяопераційних гриж біля пупка (після виконання лапароскопічної холецистектомії) становить 0,9 %, в інших ділянках — 0,1 % [1, 2]. © Тутченко М.І., Васильчук О.В., Піотрович С.М., Мамонов О.В., 2013 © «Український журнал хірургії», 2013 © Заславський О.Ю., 2013 www.mif-ua.com 99 Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ / Original Researches R. Helfrich повідомляє про залежність частоти виникнення грижі від діаметра троакарного отвору на передній черевній стінці — 0,23 % при 10 мм проти 3,1 % при 12 мм. З 1983 р. виділяють три основні групи причин утворення післяопераційної грижі: 1) ранні післяопераційні ускладнення, евентерація або глибоке нагноєння рани; 2) атрофічні зміни передньої черевної стінки, збільшення внутрішньочеревного тиску; 3) фактори, які впливають на регенерацію і формування післяопераційного рубця [3]. Згідно з дослідженнями Г.И. Гиреева та співавторів (1992, 1997 рр.), у патогенезі серединних апоневротичних гриж живота основне значення має виникнення структурно-метаболічних порушень апоневрозу з утворенням дефектів у ділянці піхв прямих м’язів і білої лінії живота та стан прямих м’язів. Зниження функціональних можливостей останніх викликає невідповідність між механічним навантаженням на передню черевну стінку та потенціальними можливостями м’язів і призводить до перевантаження останніх із їх подальшою декомпенсацією. Апоневроз білої лінії під дією внутрішньочеревного тиску та тяги бокових м’язів живота розтягується, тобто виникає діастаз з можливістю подальшого утворення грижі білої лінії живота. Ìàòåð³àë òà ìåòîäè Нами прооперовано 28 пацієнтів із троакарними грижами. Всі хворі були жінки віком від 45 до 68 років. У всіх від 1 до 3 років тому була виконана лапароскопічна холецистектомія. У 16 (57,1 %) з них у післяопераційному періоді відмічались гнійно-запальні ускладнення в рані біля пупка. Діастаз прямих м’язів живота І–ІІ ступеня діагностовано у 21 (75 %) хворої. У 26 (92,9 %) пацієнток грижа виникла в ділянці пупка, у 2 (7,1 %) в боковій ділянці черевної стінки, місці виведення підпечінкового дренажу. Згідно з класифікацією J.P. Chevrel, A.M. Rath (SWRclassification, 1999 р.), усі грижі розподілені таким чином — MW1 у 21 (75 %) хворих, MW2 — у 5 (17,9 %), CL1 — у 2 (7,1 %). Відмічено, що особливістю троакарних гриж є невідповідність грижового дефекту розмірам грижового випину. Ðåçóëüòàòè ³ îáãîâîðåííÿ Під час операції в місці встановлення параумбілікального порту у 2 (7,1 %) пацієнток відмічено наявність двох дефектів білої лінії живота. Відсутність у 17 (60,7 %) хворих лігатур апоневрозу в ділянці грижового дефекту свідчила, що дефект білої лінії в місці постановки порту під час першої операції не зашивався. У 3 (10,7 %) випадках пацієнтам із невеликим грижовим дефектом (до 2 см) та збереженою функцією прямих м’язів живота виконана 100 автопластика з утворенням дуплікатури апоневрозу за Сапежко. За наявності діастазу прямих м’язів та грижового дефекту понад 3 см, а також у пацієнток із боковими грижами (25 хворих) ми віддали перевагу алопластиці з використанням поліпропіленових сітчастих імплантатів. У 19 (76 %) хворих виконана герніопластика за способом sublay, у 6 (24 %) — сітка розміщена преперитонеально. Ускладнень у післяопераційному періоді не було, рецидиву гриж протягом 3 років не відмічено. На нашу думку, у патогенезі виникнення гриж після лапароскопічної холецистектомії провідну роль відіграють дві групи чинників — загальні і місцеві. Загальними причинами є: — зниження функціональних можливостей прямих м’язів із супутнім їх діастазом; — вікова детермінована дегенерація, слабкість та атрофія апоневротичних структур з утратою еластичності та регенеративних можливостей. Місцевими чинниками є: — неадекватне ушивання (або його відсутність) дефекту передньої черевної стінки; — гнійно-запальні ускладнення операційної рани. Âèñíîâêè 1. Ділянка навколо пупка є зоною ризику з великою вірогідністю виникнення троакарної грижі у пацієнтів похилого та старечого віку. 2. З метою запобігання утворенню троакарних гриж після лапароскопічних операцій дефект апоневротичних структур у місці постановки портів діаметром 10 мм і більше необхідно ретельно зашити. 3. Жовчний міхур із черевної порожнини доцільно видаляти в контейнері через рану під мечеподібним відростком. За наявності великих конкрементів рану розширювати догори з подальшим пошаровим зашиванням тканин. Ñïèñîê ë³òåðàòóðè 1. Ничитайло М.Е., Беляев В.В., Галочка И.П., Доманский Т.Н. Троакарные грыжи как осложнение лапароскопических вмешательств // Клінічна хірургія. — 2007. — № 11–12. — С. 43-44. 2. Оскертов В.И., Литвинов О.М., Скрипцина О.В. Основные причины возникновения троакарных гриж после видеолапароскопической холецистэктомии // Эндоскопическая хирургия. — 2007. — № 1. — С. 65-66. 3. Тоскин К.Л. Жебровский В.В. Грыжи живота. — М.: Медицина, 1983. — С. 184 Óêðà¿íñüêèé æóðíàë õ³ðóð㳿, ISSN 1997-2938 Отримано 23.03.13 ¹2 (21) • 2013 Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ / Original Researches Тутченко Н.И., Васильчук А.В., Пиотрович С.Н., Мамонов О.В. Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца МЗ Украины, центр хирургии грыж живота, Киев, Украина ГРЫЖА КАК ОСЛОЖНЕНИЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ Резюме. Нами оперированы 28 пациенток с троакарными грыжами возрастом от 45 до 68 лет. У всех от 1 до 3 лет назад была выполнена лапароскопическая холецистэктомия. У 26 (92,9 %) из них грыжа возникла в области пупка, у 2 (7,1 %) — в боковой области брюшной стенки, месте вывода подпеченочного дренажа. У 16 (57,1 %) из них в послеоперационном периоде отмечались гнойно-воспалительные осложнения в ране около пупка. Диастаз прямых мышц живота I–II степени диагностирован у 21 (75 %) больной. Во время операции у 2 (7,1 %) пациенток отмечено наличие двух дефектов белой линии живота в месте установки параумбиликального порта. Отсутствие у 17 (60,7 %) больных лигатур апоневроза в области грыжевого дефекта свидетельствовало, что дефект белой линии в месте постановки порта во время первой операции не зашивался. При оперативном лечении 3 (10,7 %) пациентам с грыжевым дефектом до 2 см и сохраненной функцией прямых мышц живота выполнена аутопластика по Сапежко. У 25 (89,3 %) больных при наличии диастаза прямых мышц и грыжевого дефекта более 3 см мы отдали предпочтение алопластике с применени- ем полипропиленовых сетчатых имплантатов. У 19 (76 %) из них выполнена герниопластика способом sublay, у 6 (24 %) — сетка размещена преперитонеально. Осложнений в послеоперационном периоде не было, рецидива грыжи на протяжении 3 лет не отмечено. По нашему мнению, в генезисе возникновения грыж после лапароскопической холецистэктомии ведущую роль играют две группы факторов — общие и местные. Общими причинами являются: — снижение функциональных возможностей прямых мышц с сопутствующим их диастазом; — возрастная детерминированная дегенерация, слабость и атрофия апоневротических структур с утратой эластичности и регенеративных возможностей. Местными факторами являются: — неадекватное ушивание (или его отсутствие) дефекта передней брюшной стенки; — гнойно-воспалительные осложнения операционной раны. Ключевые слова: троакарная грыжа, причины, профилактика. Tutchenko М.І., Vasylchuk O.V., Piotrovych S.M., Mamonov O.V. National Medical University named after O.O. Bogomolets of Ministry of Public Health of Ukraine, Abdominal Hernia Surgery Center, Kyiv, Ukraine HERNIA AS COMPLICATION OF LAPAROSCOPIC INTERVENTIONS Summary. We have operated troacar hernia in 28 patients, aged 45–68 years old. All these patients previously underwent laparoscopic cholecystectomy, ranging from 1 to 3 years. In 26 patients (92.9 %) the hernia appeared in the periumbilical region, in 2 patients (7.1 %) — in the lateral abdominal wall area, the subhepatic drainage output area. In 16 patients (57.1 %) we observed purulent inflammatory complications in the periumbilical lesion area. The straight abdominal muscles diastasis of the 1st — 2nd degrees was diagnosed in 21 patients (75 %). During the operation, while establishing the periumbilical port, 2 patients (7.1 %) were noticed to have two defects of the abdominal linia alba.The absence of aponeurosis ligatures in 17 patients (60.7 %) evidences that the linia alba defect in the port positioning area wasn’t sutured during the first operation. In operative intervention autoplasty after Sapezhko was performed in 3 patients (10.7 %) with hernia defects less than 2cm and preserved functioning straight abdominal muscles. In 25 patients (89.3 %) with present straight muscles diastasis and ¹2 (21) • 2013 hernia defect larger than 3 cm, we preferred an autoplasty with polypropylene netlike implants. In 19 patients (76 %) hernioplasty by the sublay method was performed, in 6 patients (24 %) the network was performed preperionatally. There were no complications in the postoperation period as well as recurrences of the hernia throughout 3 next years. We consider that the hernia genesis after the laparoscopic cholecystectomy is caused by 2 main factor groups: general and local. The general causes are: — decreased functional capabilities of the straight muscles with their diastasis; — age determined degeneration, weakness and atrophy of the aponeurosis structures with elasticity and regeneration loss. The local causes are: — inadequate suturing (or no suturing at all) of the anterior abdominal wall defect; — purulent-inflammatory complication of the operation injury. Key words: troacar hernia, causes, prevention. www.mif-ua.com 101 Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ Original Researches УДК 616.31;617.52-089 SHADIEV S.S.1, AZIMOV M.I.2 1 Samarkand Medical Institute, Samarkand, Uzbekistan 2 Tashkent Medical Academy, Tashkent, Uzbekistan RELATIONSHIP OF THE PARAMETERS OF ENDOGENOUS INTOXICATION WITH FATTY ACIDS IN PATIENTS WITH PHLEGMONS OF THE MAXILLOFACIAL REGION Summary. In the period from 2008 to 2011 we observed 42 children with phlegmon of the maxillofacial region (MFR). In these patients a decrease of malondialdehyde (MDA) content to 87.4 % had been detected against decrease of catalase activity (CA) to 68.9 % (P < 0.001) with 6-fold increase of MDA/CA ratio. The content of MSM254 and MSM280 were 112.5 and 60.7 %, respectively, and stability factor of protein — 75.9 % of the parameters of control group. The correlation between the parameters of endogenous intoxication and content of fatty acids in the blood of sick children with phlegmons of MFR has been studied: a high correlation is observed between the content of MDA and fatty acids, and the average correlation — MDA and saturated fatty acids. Catalase activity is highly correlated with both saturated and unsaturated fatty acids. Key words: phlegmon, endogenous intoxication, fatty acids, the correlation. Actuality of the Problem Despite advances in the prevention and treatment of phlegmon of the maxillofacial region in children, the number of diseases is increasing from year to year [1, 6, 9, 10]. In this connection, the study of the pathogenesis, improvement of diagnosis and treatment of phlegmon of maxillofacial region (MFR) is one of the most pressing issues in maxillofacial surgery [1, 5, 6, 9, 10, 12]. Mechanisms of the origin, development and course of inflammatory diseases, including phlegmon of MFR are inextricably connected with the reactivity of the organism [5, 6, 9, 12]. An integrated approach to the study of the pathogenesis, diagnosis and treatment, as well as forecasting the pathology at present stage requires a thorough study of fatty acids in the blood that are directly involved in the process of lipid peroxidation, resulting the endogenous intoxication. Studying the relationship of fatty acids content with endogenous intoxication indicators allows revealing the pathogenesis of inflammation and thus provides an opportunity to prove treatment strategy. In this connection, the aim of this work is to study the relationship of indicators of endogenous intoxication containing fatty acids in sick children with phlegmon of maxillofacial region. Materials and Methods On the study involved 42 children aged 2–14 with phlegmon of MFR in were for the period from 2008 to 2011. They are hospital patients at the Department of maxillofacial surgery 102 in Regional multifield medical children centre Samarkand, and 15 healthy children of similar age. Gas chromatographic analysis of fatty acids from serum was carried out according to method of N.K. Mukhammadiev and Sh.M. Ibadova [8]. In the plasma of venous blood markers of endogenous intoxication — MSM254, MSM280 [2], malondialdehyde (MDA) [7], the activity of the antioxidant catalase enzyme (CA) [2] was determined. The coefficient MDA/CA and MSM280/MSM254 — stability coefficient of protein (SCP) have been calculated. Statistical analysis of obtained numerical data was performed using Student’s test on Excel 2010, the correlation coefficient was calculated by the method of the least squares at P = 0.95. Results and Discussion Findings on determination of the parameters of endogenous intoxication and content of fatty acids are shown in Table 1. The data of table shows that the content of the secondary products of lipid peroxidation — MDA increased by 87.4 % against decrease of catalase activity by 68.9 %, the ratio of MDA/CA increased 6 times, indicating a remarkable activation of free radical oxidation. MSM were accumulated in blood serum: content of MSM254 increased by 112.5 %, and the MSM280 — by 60.7 % relatively to the normal (P < 0.001). © Shadiev S.S., Azimov M.I., 2013 © «Ukrainian Journal of Surgery», 2013 © Zaslavsky A.Yu., 2013 Óêðà¿íñüêèé æóðíàë õ³ðóð㳿, ISSN 1997-2938 ¹2 (21) • 2013 Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ / Original Researches Table 1. Value of indicators of endogenous intoxication and fatty acids in children with phlegmon of MFR Groups Parameters Unit of measure Control Study Parameters of endogenous intoxication MDA mkmol/l 3.50 ± 0.23 6.56 ± 0.28* Catalase mkkat/s•l 0.90 ± 0.06 0.28 ± 0.03* MSM254 Conventional unit (c.u.) 0.24 ± 0.03 0.51 ± 0.04* MSM280 c.u. 0.28 ± 0.03 0.451 ± 0.04* SCP c.u. 1.16 ± 0.07 0.88 ± 0.084* mkmol•s/mkkat 3.89 ± 0.16 23.43 ± 1.38* MDA/Catalase Content of fatty acids С (16:0) % 28.48 ± 2.02 31.46 ± 2.80 С (16:1) % 6.74 ± 0.44 8.79 ± 0.72* С (18:0) % 2.32 ± 0.16 2.23 ± 0.14 С (18:1) % 18.63 ± 1.32 16.68 ± 0.82* С (18:2) % 35.64 ± 2.46 34.04 ± 2.16 С (18:3) % 0.62 ± 0.04 0.60 ± 0.02 С (20:4) % 2.86 ± 0.16 2.23 ± 0.21 Other % 2.98 ± 0.12 1.92 ± 0.14* 69.49 ± 0.54 63.60 ± 0.42* unsaturated fatty acids Note: * — the stability coefficient of the protein was 75.9 % as compared to the control group (P < 0.001). Figure 1. Correlation between the content of MDA and the fatty acids Figure 2. Correlation between the activity of catalase and the content of fatty acids Figure 3. Correlation between the content of MSM254 and fatty acids Figure 4. Correlation between the content of MSM280 and fatty acids ¹2 (21) • 2013 www.mif-ua.com 103 Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ / Original Researches Findings suggest that the expression of endogenous intoxication in children with phlegmon of MFR contribute to the development of endogenous intoxication, which is revealed in the fact that an accumulation of hydrophilic markers of endotoxemia — MSM occurs against the activation of free radical oxidation. It is also shown from Table 1 that in the blood of sick children the content of palmitic (from 28.15 ± 1.52 to 32.88 ± ± 1.60) and stearic acid (from 2.36 ± 0.12 to 3.52 ± 0.12) was significantly increased, and the content of palmitolien acid significantly reduced (from 8.29 ± 0.42 to 6.69 ± 0.40). It can be explained by the peroxide oxidation of double bonds contained in the molecules of fatty acids. Statement is confirmed by the significant decrease of the total content of unsaturated fatty acids relatively to the indicators of the control group because of the activation of lipid peroxidation process in patients with phlegmon of the maxillofacial region. In order to identify the role of fatty acids, especially unsaturated ones in the formation of endotoxins we have studied correlation between the parameters of endogenous intoxication and content of fatty acids in the blood of sick children with phlegmons of MFR. The results obtained in the form of histograms are shown in Figures 1–4. As can be seen from the data, that a high correlation between the content of MDA and fatty acids in the blood of children with phlegmon of MFR is observed, namely with C (16:1) –0.853, C (18:1) –0.978, C (18: 2) –0.893, C (18:3) –0.905 and C (20:4) –0.958. And with saturated fatty acids the average correlation is C (16:0) –0.59, C (18:0) –0.514. In contrast to MDA the catalase activity is highly correlated with both saturated and unsaturated fatty acids: C (16:0) — 0.867, C (16:1) — 0.978, C (18:0) — 0.778, C (18:1) — 0.999, C (18:2) — 0.988, C (18:3) — 0.954 and C (20:4) — 0.943. It is known that low molecular weight peptides are accumulated as a result of free radicals, which are formed in the acceleration process of lipid peroxidation. Proof of that is the average correlation between the MSM254, MSM280, and unsaturated fatty acids, which we have identified (Fig. 3, 4). Findings confirm once more that in the suppurative inflammatory processes of MFR, particularly of phlegmons the beginning of the process is the activation of lipid peroxidation, which arise as a result of microbial contamination. In consequence of which the content of unsaturated fatty acids is reduced due to the break of the double bonds and accumulated under oxidized products of lipid peroxidation that causes toxemia in the body. Established facts dictate that while the development of therapeutic measures the main attention must be focused on the process of normalization of impaired lipid peroxidation, detoxification of the body. It is known from the literature materials that ozone reacts with semi-unsaturated fatty acids of the membrane of red blood cells, peroxides and ozonides are formed. In this the cell membrane gets flexible, allowing the newly formed peroxides better get into the cell (ozone can not enter the cell by itself) the other way round, but on the other hand improves the deformability of erythrocytes. Improving the ability of red blood cells to change their shape allows them to penetrate into the most inaccessible parts of the vascular bed, which helps to improve microcirculation. Peroxides, which fall into the cell, affect its metabolism, 104 but they cannot be accumulated there because of the presence of intracellular antioxidant — reduced gutadion [13]. Based on this and on the basis of findings we consider the use of ozone therapy in the treatment of phlegmon of MFR justified. Conclusions 1. It is found that in the patients with phlegmon of MFR a decrease of MDA content up to 87.4 % against decrease of CA up to 68.9 % with the increase of the ratio of MDA/CA by 6 times is observed. The content of MSM254 and MSM280 were 112.5 and 60.7 %, respectively, and stability factor of protein — 75.9 % of the parameters of control groups. 2. The relationship of indicators of endogenous intoxication containing fatty acids in children with phlegmon of maxillofacial region has been studied and high correlations between the parameters of endogenous intoxication and content of unsaturated fatty acids has been found. 3. Significant changes in the content of fatty acids and parameters of endogenous intoxication and high correlation between them are basis for using ozone therapy in the treatment of phlegmon of MFR in children. References 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Агапов В.С. Состояние и перспективы лечения одонтогенных флегмон лица и шеи / Агапов В.С., Шипова Г.П., Оразвалиев А.И., Пиминова И.А. // Материалы XI международной конференции челюстнолицевых хирургов и стоматологов. — СПб., 2006. — С. 4. Габриэлян Н.И. Скрининговый метод определения средних молекул в биологических жидкостях: Метод. рекомендации / Габриэлян Н.И., Левицкий Э.Р., Дмитриев А.А. и др. — М., 1985. — C. 17. Гребнева О.Л. Способ подсчета показателя веществ низкой и средней молекулярной массы крови / Гребнева О.Л., Ткачук Е.А., Чубейко В.О. // Клиническая лабораторная диагностика. — 2006. — № 2. — С. 17. Карякина Е.В. Молекулы средней массы как интегральный показатель метаболических нарушений (обзор литературы) / Карякина Е.В., Белова С.В. // Клиническая лабораторная диагностика. — 2004. — № 3. — С. 3-8. Кергер А.Д. Лечение больных с одонтогенными флегмонами дна полости рта и шеи / Кергер А.Д., Игумнов Б.В., Левенец А.А. // Актуальные вопросы гнойной челюстнолицевой хирургии. — Красноярск, 1998. — С. 51-56. Ксембаев С.С. Острые одонтогенные воспалительные заболевания челюстей / Ксембаев С.С., Ямашев И.Г. — М.: Медпресс, 2006. — 128 с. Малахова М.Я. Метод регистрации эндогенной интоксикации: Методич. рекомендации / Малахова М.Я. — СПб., 1995. — С. 33. Мухамадиев Н.К. Газохроматографическое изучение жирных кислот в сыворотки крови детей, больных рахитом / Мухамадиев Н.К., Ибатова Ш.М. // Труды 2-го Западноукраинского симпозиума по адсорбции и хроматографии. — Львов, 2000. — С. 211-214. Рогинский В.В. Воспалительные заболевания в челюстнолицевой области у детей / Рогинский В.В. — М.: Детстомиздат, 1998. — 272 с. Óêðà¿íñüêèé æóðíàë õ³ðóð㳿, ISSN 1997-2938 ¹2 (21) • 2013 Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ / Original Researches 10. Супиев Т.К. Гнойно-воспалительные заболевания челюстно-лицевой области / Супиев Т.К. — М.: Медпресс, 2011. — 160 с. 11. Таганиязова А.А. Особенности клинического течения синдрома эндогенной интоксикации при тяжелых формах острой одонтогенной инфекции у детей / Таганиязова А.А. // Дантист Казахстана. — 2007. — № 1. — C. 96-97. 12. Фомичев Е.В. Атипично текущие и хронические гнойновоспалительные заболевания челюстно-лицевой области. Диагностика, лечение и профилактика: Дис… д-ра мед. наук / Фомичев Е.В. — Волгоград, 1999. — 366 с. 13. Bayer R. Does ozone change the erythrocyte function? Effects of oxidative stress on erythrocyte deformability and fragility / Bayer R. // Proceeding of the XII World Congress. — Lille, 1995. — Vol. 3. — P. 29-31. Получено 12.03.13 Шадиев С.С.1, Азимов М.И.2 1 Самаркандский медицинский институт, Самарканд, Узбекистан 2 Ташкентская медицинская академия, Ташкент, Узбекистан ВЗАИМОСВЯЗЬ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ С СОДЕРЖАНИЕМ ЖИРНЫХ КИСЛОТ У ДЕТЕЙ С ФЛЕГМОНАМИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ Резюме. В период от 2008 до 2011 года под наблюдением находились 42 ребенка с флегмонами челюстно-лицевой области (ЧЛО). У этих больных выявлено уменьшение содержания малонового диальдегида (МДА) до 87,4 % на фоне снижения каталазной активности (КА) до 68,9 % (Р < 0,001) и возрастание соотношения МДА/КА в 6 раз. При этом содержание МСМ254 и МСМ280 составило соответственно 112,5 и 60,7 %, а коэффициент устойчивости белка — 75,9 % (Р < 0,001) от показателя контрольной группы. Изучена корреляционная связь между параметрами эндогенной интоксикации и содержанием жирных кислот в крови больных детей с флегмонами ЧЛО: высокая корреляция наблюдается между содержанием МДА и жирных кислот и средняя корреляция — МДА и насыщенных жирных кислот. Активность каталазы высоко коррелирует с уровнем как насыщенных, так и ненасыщенных жирных кислот. Ключевые слова: флегмона, эндогенная интоксикация, жирные кислоты, корреляция. Шадієв С.С.1, Азимов М.І.2 Самаркандський медичний інститут, Самарканд, Узбекистан 2 Ташкентська медична академія , Ташкент, Узбекистан 1 ВЗАЄМОЗВ’ЯЗОК ПОКАЗНИКІВ ЕНДОГЕННОЇ ІНТОКСИКАЦІЇ З УМІСТОМ ЖИРНИХ КИСЛОТ У ДІТЕЙ ІЗ ФЛЕГМОНАМИ ЩЕЛЕПНО-ЛИЦЬОВОЇ ДІЛЯНКИ Резюме. У період з 2008 до 2011 року під спостереженням були 42 дитини з флегмонами щелепно-лицьової ділянки (ЩЛД). У цих хворих виявлене зменшення вмісту малонового діальдегіду (МДА) до 87,4 % на фоні зниження каталазної активності (КА) до 68,9 % (Р < 0,001) і вікові співвідношення МДА/КА в 6 разів. При цьому вміст МСМ254 і МСМ280 становив відповідно 112,5 і 60,7 %, а коефіцієнт стійкості білка — 75,9 % (Р < 0,001) від показника контрольної групи. Вивчений кореляційний зв’язок ¹2 (21) • 2013 між параметрами ендогенної інтоксикації й умістом жирних кислот у крові хворих дітей із флегмонами ЩЛД: висока кореляція спостерігається між умістом МДА і жирних кислот і середня кореляція — МДА й насичених жирних кислот. Активність каталази високо корелює з рівнем як насичених, так і ненасичених жирних кислот. Ключові слова: флегмона, ендогенна інтоксикація, жирні кислоти, кореляція. www.mif-ua.com 105 Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ Original Researches УДК 616.37-002-07 ШЕЙКО В.Д., КИЗИМЕНКО О.О., КРАВЧЕНКО С.П. ВДНЗУ «Українська медична стоматологічна академія», Полтава, Україна ÎÖ²ÍÊÀ ÅÔÅÊÒÈÂÍÎÑÒ² ÇÀÃÀËÜÍÎÊ˲Ͳ×ÍÈÕ ÎÁÑÒÅÆÅÍÜ Ó ÐÀÍÍ²É Ä²ÀÃÍÎÑÒÈÖ² ÃÎÑÒÐÎÃÎ ÏÀÍÊÐÅÀÒÈÒÓ Резюме. У статті викладено результати застосування стрип-тесту для визначення трипсиногену-2 в сечі хворих для раннього прогнозування гострого панкреатиту. Отримані результати порівнювали з прогностичним значенням інших лабораторних показників та даних сонографічного дослідження підшлункової залози при тяжкому та нетяжкому гострому панкреатиті на 1-шу — 3-тю добу від початку захворювання. Після проведеного дослідження стало очевидним, що при УЗД органів черевної порожнини на першу добу від початку захворювання у 13 (43,3 %) пацієнтів із тяжким панкреатитом виникли труднощі при візуалізації підшлункової залози через метеоризм і, як наслідок, зниження діагностичної цінності сонографії порівняно з УЗД при нетяжкому панкреатиті. У зв’язку з цим визначення трипсиногену-2 ізольовано та в поєднанні з іншими лабораторними показниками при надходженні є цінним маркером ранньої діагностики гострого панкреатиту. При переоцінці отриманих результатів на 2-гу — 3-тю добу такі показники, як кількість лейкоцитів, рівень діастази сечі, показники рівня трипсиногену-2, глюкози, гематокриту, корелювали між собою. Діагноз ГП підтверджено у 23 (92 %) та 30 (100 %) випадках у І (нетяжкий ГП) та ІІ групі (тяжкий ГП) відповідно, що свідчить про високу діагностичну цінність визначення рівня трипсиногену 2 та вищевказаних лабораторних показників для ранньої діагностики гострого панкреатиту. Ключові слова: гострий панкреатит, діагностика, трипсиноген-2. Âñòóï Ìàòåð³àëè òà ìåòîäè äîñë³äæåííÿ До сьогодні маса проблем, що пов’язані з гострим панкреатитом (ГП), так і не розв’язані. Основні труднощі виникають при верифікації на ранніх етапах особливої групи хворих із тяжкою формою даної гострої патології [1, 5]. Незважаючи на певні успіхи у вдосконаленні діагностики гострого панкреатиту, діагностичні помилки в стаціонарі досягають 26 %, а з підозрою на інші гострі хірургічні захворювання оперується до 17,2 % хворих на ГП [1].Останніми роками перспективним напрямком у діагностиці ГП є використання ферментних експрес-тестів. Саме вони дають змогу відчувати себе більш впевненими у диференційній діагностиці гострого панкреатиту з іншими гострими захворюваннями органів черевної порожнини. З огляду на простоту, швидкість проведення та високий ступінь інформативності ці методи є беззаперечними лідерами при ранній діагностиці ГП [4, 6]. Дослідження проводилося на базі 2-ї міської клінічної лікарні м. Полтави та Полтавської обласної клінічної лікарні ім. Скліфосовського за період із 2011 по 2012 рік. Хворі включалися в дослідження після обстеження й одержання згоди на проведення діагностичних і лікувальних маніпуляцій, передбачених протоколом. Критерії включення: 1. Попередній діагноз при надходженні — ГП. 2. Перша доба з моменту захворювання. 3. Вік пацієнтів від 18 до 75 років включно. Критерії невключення: 1. Невідповідність критеріям включення. 2. Одночасна участь у другому клінічному дослідженні. 3. Термінальний стан пацієнтів при надходженні. 4. Онкологічні захворювання. 5. СНІД. Ìåòà äîñë³äæåííÿ Покращити результати лікування пацієнтів із гострим панкреатитом шляхом удосконалення його ранньої діагностики. 106 © Шейко В.Д., Кизименко О.О., Кравченко С.П., 2013 © «Український журнал хірургії», 2013 © Заславський О.Ю., 2013 Óêðà¿íñüêèé æóðíàë õ³ðóð㳿, ISSN 1997-2938 ¹2 (21) • 2013 Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ / Original Researches 6. Хвороби крові. 7. Психічні захворювання. 8. Вагітність. Критерії виключення: 1. Смерть пацієнта, що не пов’язана з клінічним перебігом ГП. 2. Відмова пацієнта та його родичів від участі в дослідженні. На підставі тяжкості стану пацієнтів їх розподілено на дві групи. Хворі на нетяжкий ГП (APACHE IІ менше 8 балів) становили І групу дослідження (n = 25). Хворі на тяжкий ГП (APACHE II 8 та більше балів) становили ІІ групу дослідження (n = 30). Діагноз гострого панкреатиту та тяжкість перебігу захворювання у хворих встановлювалися на основі класифікації, запропонованої на Міжнародному симпозіумі в Атланті (1992). Середній вік пацієнтів становив 43,40 ± 1,42 року в першій групі дослідження та 45,60 ± 1,38 — у другій групі відповідно. Переважна більшість хворих І групи (67,9 %) та 64, 9 % ІІ групи були активного трудового віку — до 50 років. При аналізі досліджуваних груп за віком не виявлено вірогідної різниці, що свідчить про порівнянність досліджуваних груп за віковою характеристикою. Оскільки класифікація Атланти (1992) не передбачає визначення етіології ГП, етіологічні форми ГП визначали за класифікацією L. Hollender et al. Характерно, що основним фактором у розвитку цього захворювання в чоловіків було зловживання алкоголем (78 %), у жінок — жовчнокам’яна хвороба (66 %). Панкреатит, що розвивається внаслідок інших етіологічних факторів (гіперліпідемія, післяопераційний, посттравматичний, ідіопатичний), репрезентований незначною кількістю спостережень. Вірогідність летального кінця оцінювали за критеріями J. Ranson (1974) (які загальновизнані і дають можливість порівнювати отримані результати з результатами інших клінік). Хворим, які надходили в стаціонар із попереднім діагнозом ГП, відповідно до Наказу № 297 МОЗ від 02.04.2010 проводились усі необхідні діагностично-лікувальні заходи. УЗД (ОЧП) проводилось протягом 1 доби з моменту надходження хворого в клініку. Протягом останніх років в Україні з метою ранньої діагностики ГП набув досить широкого застосування експрес-тест Actim Pancreatitis (Medix Biochemica) компанії «Фармаско», що заснований на виявленні підвищеної концентрації трипсиногену-2 (панкреатоспецифічного маркера) в сечі. Тест має високу чутливість та специфічность (85–91 %) [4–6]. Пробу досліджували по можливості відразу ж після збору. У разі необхідності більш тривалого зберігання пробу слід заморозити. При проведенні тесту проби повинні мати кімнатну температуру. Тест заснований на імунохроматографії. При цьому використовують два різні типи моноклональних антитіл, що розпізнають трипсиноген-2 людини. Перший тип антитіл пов’язаний із блакитними латексними ¹2 (21) • 2013 частинками, другий тип нанесений безпосередньо на несучій мембрані, де при позитивному результаті тесту з’являється видима смуга. При зануренні жовтої зони тестової смужки в пробу сечі рідина починає підніматися вгору по смужці. Якщо проба містить трипсиноген-2, то він зв’язується антитілами, фіксованими на латексі, що, у свою чергу, фіксуються в зоні нанесення антитіл другого типу на несучій мембрані. Таким чином, у тестовому полі з’являється блакитна лінія (позитивний результат), якщо проба містить більше трипсиногену-2, ніж певне порогове значення. Друга блакитна лінія (контроль) свідчить про те, що тест був виконаний правильно. Для встановлення прогностичного значення даного тесту та кореляційних зв’язків з іншими лабораторними показниками проводили статистичний аналіз за загальновизнаними методиками. Окрім лабораторних досліджень усім хворим при надходженні виконували УЗД органів черевної порожнини з подальшою переоцінкою результатів на 2-гу — 3-тю добу. Ðåçóëüòàòè òà îáãîâîðåííÿ З метою визначення прогностичної значимості окремих лабораторних параметрів у пацієнтів І та ІІ групи було проаналізовано 33 показники, що відображають особливості функціонального стану основних систем життєзабезпечення при надходженні та на 2-гу — 3-тю добу після госпіталізації. При статистичній обробці отриманих матеріалів із використанням критерію Стьюдента проведена оцінка вірогідності відмінностей перерахованих параметрів у хворих І та ІІ групи. Із усіх 33 проаналізованих лабораторних параметрів виділено 10, що мають вірогідну відмінність (Р < 0,05). При надходженні хворих у стаціонар лише 3 (9 %) із 33 досліджених лабораторних параметрів, що відображають функціонування основних систем життєзабезпечення, вірогідно відрізняються у хворих І та ІІ груп. Слід зазначити, що якщо враховувати результати визначення трипсиногену-2 ізольовано від інших лабораторних показників, констатовано, що у пацієнтів І групи (нетяжкий панкреатит) даний тест при надходженні був позитивним у 20 (80 %). У пацієнтів ІІ групи (тяжкий панкреатит) — у 26 (85,3 %) спостереженнях. На 2-гу — 3-тю добу захворювання 10 (30,3 %) із вибраних для дослідження параметрів, що відображають функціонування основних систем життєзабезпечення, вірогідно відрізняються у хворих І та ІІ груп відповідно. Проте судити про їх прогностичну значущість на підставі тільки вірогідності відмінностей проблематично. Слід зазначити, що тільки рівні глюкози крові, діастази сечі та трипсиногену-2 корелювали при надходженні. Наступним етапом для визначення прогностично значущих параметрів було проведено кореляційний аналіз усіх перерахованих критеріїв. За результуючу функцію приймали факт виникнення ГП. Статистично вірогідними вважали ті чинники, що корелюють із www.mif-ua.com 107 Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ / Original Researches Таблиця 1. Параметри, що мають вірогідну відмінність значень (Р < 0,05) у пацієнтів із гострим панкреатитом І група ІІ група Нетяжкий гострий панкреатит (n = 25) Тяжкий гострий панкреатит (n = 30) Глюкоза, ммоль/л 4,27 ± 1,20 6,53 ± 0,40 Діастаза сечі, од. 69,6 ± 1,7 143,8 ± 1,3 84 86,6 143,0 ± 5,2 120,0 ± 4,1 49,0 ± 1,8 56,0 ± 2,1 Лейкоцити, 10 /л 13,00 ± 0,26 16,00 ± 0,31 ЛІІ 1,90 ± 0,13 2,60 ± 0,18 Глюкоза, ммоль/л 5,60 ± 1,28 11,00 ± 0,83 Заг. білок, г/л 71,30 ± 2,92 51,20 ± 3,76 Креатинін, мкмоль/л 115,20 ± 8,36 141,7 ± 10,1 Сечовина, мкмоль/л 8,87 ± 1,70 16,3 ± 1,3 Діастаза сечі, од. 89,6 ± 1,2 153,6 ± 1,8 92 100 Показник При надходженні в стаціонар Трипсиноген-2 (% позитивних результатів) 2-га — 3-тя доба Hb, г/л Гематокрит, % 9 Трипсиноген-2 (% позитивних результатів) результуючими параметрами з коефіцієнтом не нижче 0,7 (що відображає сильний кореляційний зв’язок). Проведений кореляційний аналіз дозволив встановити потужність кореляційної мережі — кількість членів плеяди; відносну потужність — відношення кількості ознак, задіяних у формуванні плеяди, до загальної кількості проаналізованих показників; міцність — середню арифметичну абсолютних величин внутрішньоплеядних коефіцієнтів кореляції, а також частку міцних вірогідних кореляцій серед усіх елементів кореляційної матриці. Оцінювали роль окремих показників та їхніх комплексів у формуванні кореляційної мережі. Кореляційна матриця зв’язків для кожної групи пацієнтів налічувала 298 коефіцієнтів кореляції. У пацієнтів на 2-гу — 3-тю добу від початку госпіталізації міцні вірогідні кореляції налічували 43 зв’язки, або 13,0 % від кількості елементів матриці. При цьому переважна більшість зв’язків (п’ять) утворювали такі показники, як кількість лейкоцитів, рівень діастази сечі, показники рівня трипсиногену-2, глюкози крові, гематокриту, що корелювали між собою та з іншими параметрами цієї системи. Слід зазначити, що такі параметри, як уміст загального білку і креатиніну у сироватці крові у кореляційній матриці, не утворювали вірогідних зв’язків з іншими показниками. Слід зазначити, що деякі функціонально близькі параметри міцно корелювали між собою і з ключовими показниками на всій виборці даних. Найбільша кількість кореляційних зв’язків фокусувалась навколо рівня трипсиногену-2, що свідчить про 108 його провідну роль у можливості прогнозування розвитку ГП. Отримані одним із системних методів аналізу дані підтверджують наші припущення стосовно ключової значимості цих параметрів у прогнозуванні перебігу ГП. Проаналізувавши отримані дані, ми встановили, що при визначенні рівня глюкози крові, діастази сечі та трипсиногену-2 при надходженні діагноз ГП підтверджено в 22 (88 %) та 27 (90 %) випадках І групи (нетяжкий ГП) та ІІ (тяжкий ГП) відповідно. Для уточнення діагнозу на 2-гу добу переоцінювали лабораторні дані. Такі показники, як кількість лейкоцитів, рівень діастази сечі, показники рівня трипсиногену-2, глюкози крові, гематокриту, корелювали між собою. Діагноз ГП підтверджено в 23 (92 %) та 30 (100 %) випадках І (нетяжкий ГП) та ІІ групи (тяжкий ГП) відповідно, що свідчить про високу діагностичну цінність визначення рівня трипсиногену-2 та вищевказаних лабораторних показників для ранньої діагностики ГП. При цьому слід зазначити, що якщо враховувати результати визначення трипсиногену-2 ізольовано від інших лабораторних показників, констатовано, що у пацієнтів І групи (нетяжкий панкреатит) даний тест на 2-гу – 3-тю добу був позитивним у 21 хворого (84 %). У пацієнтів ІІ групи (тяжкий панкреатит) — у 26 (86,6 %) спостереженнях. При проведенні соноскопічного обстеження при надходженні в стаціонар у пацієнтів І групи виявлено зміни в підшлунковій залозі, що характерні для гострого панкреатиту, у 22 пацієнтів (88 %). При проведенні цього дослідження було 3 (12 %) хибнонегативні ре- Óêðà¿íñüêèé æóðíàë õ³ðóð㳿, ISSN 1997-2938 ¹2 (21) • 2013 Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ / Original Researches зультати. При проведенні аналогічних сонографічних досліджень пацієнтів ІІ групи виявили дещо відмінні результати. Незважаючи на передбачувані більш виражені зміни в тканині підшлункової залози у хворих з тяжким панкреатитом, при УЗД органів черевної порожнини саму залозу вдалося візуалізувати лише у 17 пацієнтів (56,6 %) з тяжкою формою гострого панкреатиту. Основні труднощі, що виникли, були пов’язані з явищами вираженого метеоризму, особливо гіперпневматозу поперечно-ободової кишки та надмірною масою тіла пацієнтів, що часто компонувалися між собою. Із сказаного випливає, що в першу добу від початку захворювання у пацієнтів з тяжким панкреатитом (в 43,3 % за нашими даними) діагностична цінність сонографічної діагностики знижена порівняно з нетяжким панкреатитом, що може призводити до помилок в діагностиці ГП. У зв’язку з цим визначення трипсиногену-2 ізольовано та в поєднанні з іншими лабораторними показниками є цінним маркером ранньої діагностики гострого панкреатиту. крові, гематокриту, корелювали між собою. Діагноз ГП підтверджено в 92 та 100 % випадків І (нетяжкий ГП) та ІІ групи (тяжкий ГП) відповідно, що свідчить про високу діагностичну цінність визначення рівня трипсиногену-2 та вищевказаних лабораторних показників для ранньої діагностики гострого панкреатиту. 4. У першу добу від початку захворювання у 13 (43,3 %) пацієнтів із тяжким панкреатитом виникли труднощі при візуалізації підшлункової залози через метеоризм і, як наслідок, зниження діагностичної цінності сонографії при тяжкому панкреатиті. Ñïèñîê ë³òåðàòóðè 1. 2. 3. Âèñíîâîê 1. При надходженні в стаціонар визначення трипсиногену-2 ізольовано від інших лабораторних показників інформує про гострий панкреатит у 80 % пацієнтів І групи (нетяжкий панкреатит) та у 85,3 % спостережень ІІ групи (тяжкий панкреатит). Визначення трипсиногену-2 ізольовано від інших лабораторних показників у пацієнтів І групи на 2-гу — 3-тю добу було позитивним у 84 %, у пацієнтів ІІ групи — 86,6 % спостережень. 2. При визначенні рівня глюкози крові, діастази сечі та трипсиногену-2 при надходженні діагноз ГП підтверджено у 88 та 90 % випадків І та ІІ групи відповідно. 3. При переоцінці лабораторних даних на 2-гу добу такі показники, як кількість лейкоцитів, рівень діастази сечі, показники рівня трипсиногену-2, глюкози 4. 5. 6. Багненко С.Ф. Гострий панкреатит — сучасний стан проблеми і невирішені питання / Багненко С.Ф., Гольцов В.Р. // Альманах інституту ім. А.В. Вишневського. — 2008. — Т. 3, № 3. — 104-112. Глушков Н.І. Ультразвукова діагностика гострого панкреатиту: клініко-ехографічні паралелі / Скородумов А.В., Суботін А.А. // Вісник хірургії. — 2006. — Т. 165, № 6. — С. 76-7. Актуальні питання діагностики та лікування деструктивних ускладнень гострого панкреатиту / За ред. А.С. Ермолова П.А. // Мат. семінару. — Т. 195. — М.: НДІ швидкої допомоги ім. Н.В. Скліфосовського, 2007. — 60 с. Дронов О.І. Висновки про клінічні випробування виробу медичного призначення «Actim Pancreatitis» // Клінічна хірургія. — 2009. — № 7–8. — С. 23-24. Relation of diagnostic serum amylase levels to aetiology and severity of acute pancreatitis / Winslet M., Hall C., London N.J.M., Neoptolemos J.P. // Gut. — 1992. — Vol. 33. — P. 982-986. Whitcomb D.C. Early trypsinogen activation in acute pancreatitis // Gastroenterol. — 1999. — Vol. 116. — P. 770-772. Отримано 01.04.13 Шейко В.Д., Кизименко А.А., Кравченко С.П. ВГУЗУ «Украинская медицинская стоматологическая академия», Полтава, Украина ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИХ ОБСЛЕДОВАНИЙ В РАННЕЙ ДИАГНОСТИКЕ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА Резюме. В статье изложены результаты применения стриптеста для определения трипсиногена-2 в моче больных для раннего прогнозирования острого панкреатита. Полученные результаты сравнивали с прогностическим значением других лабораторных показателей и данных сонографического исследования поджелудочной железы при тяжелом и нетяжелом остром панкреатите на 1-е — 3-и сутки от начала заболевания. После проведенного исследования стало очевидным, что при УЗИ органов брюшной полости в первые сутки от начала заболевания у 13 (43,3 %) пациентов с тяжелым панкреатитом возникли трудности при визуализации поджелудочной железы из-за метеоризма и, как следствие, снижение диагностической ценности сонографии по сравнению с УЗИ при нетяжелом панкреатите. В связи с этим определение трипсиногена-2 ¹2 (21) • 2013 изолированно и в сочетании с другими лабораторными показателями при поступлении является ценным маркером ранней диагностики острого панкреатита. При переоценке полученных результатов на 2-е — 3-и сутки такие показатели, как количество лейкоцитов, уровень диастазы мочи, показатели уровня трипсиногена-2, глюкозы, гематокрита, коррелировали между собой. Диагноз ГП подтвержден в 23 (92 %) и 30 (100 %) случаев и I (нетяжелый ГП) и II группы (тяжелая ГП) соответственно, что свидетельствует о высокой диагностической ценности определения уровня трипсиногена-2 и вышеуказанных лабораторных показателей для ранней диагностики острого панкреатита. Ключевые слова: острый панкреатит, диагностика, трипсиноген-2. www.mif-ua.com 109 Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ / Original Researches Sheyko V.D., Kyzymenko O.O., Kravchenko S.P. Higher State Educational Institution of Ukraine «Ukrainian Medical Stomatological Academy», Poltava, Ukraine EVALUATION OF GENERAL CLINICAL EXAMINATION EFFECTIVENESS FOR EARLY DETECTION OF ACUTE PANCREATITIS Summary. Introduction. Until nowadays many problems connected with acute pancreatitis (AP) are not solved. The main difficulties are associated with verification of special patients group with the severe form of this acute pathology at early stages. Despite some progress in improving of acute pancreatitis detection diagnostic mistakes in hospital reach 26 %, and 17.2 % of patients with AP are operated on suspicion of other acute surgical diseases. The objective of the research is to make better the treatment results of the patients with acute pancreatitis by improving its early detection. Materials and Methods. The research was being conducted on the basis of Poltava 2nd municipal clinical hospital and Poltava regional clinical hospital named after Sklifosovsky from 2011 to 2012. The diagnosis of acute pancreatitis and the severity of disease were based on classification that was proposed at the Atlanta International Symposium (1992). All necessary diagnostic and therapeutic measures were carried out for the patients with the preliminary diagnosis of AP on hospital admission according to the Ministry of Public Health order № 297 dated 02.04.2010. Ultrasound of abdominal organs was carried out on the 1st day after hospital admission. During the last years in Ukraine the express test «Actim Pancreatitis» (Medix Biochemica) by distributor company Farmasko is widely used for AP early diagnosis based on the detection of tripsinogen-2 high concentration in urine (pancreas specific marker). Results and Discussion. There were analyzed 33 indices to determine the prognostic significance of certain laboratory parameters in patients of the I and II groups; they display the characteristics of the basic life support systems functionality on admission and 2–3 days after hospitalization. The assessment of significant differences between the parameters mentioned above among the patients of the first and the second groups has been carried out during the stage of the statistical 110 data processing using the Student’s t-test. There were 10 laboratory parameters with the significant difference (Р < 0.05) among 33 analyzed ones. The correlation analysis of all these criteria has been carried out as the next step to determine significant prognostic parameters. The incidence of AP development has been stated to be the resulting function. The factors correlating with the resulting parameters with the index no less than 0.7 (expressing intense correlation) have been considered to be statistically significant. Conclusion. 1. The presence of trypsinogen-2 apart from other laboratory parameters on hospital admission gives evidence of acute pancreatitis in 80 % of the I group patients (moderate pancreatitis) and 85.3 % of the II group observations (acute pancreatitis). The identification of trypsinogen-2 apart from other laboratory parameters on the 2–3 day was positive in 84 % of the I group patients and 86.6 % of the II group observations. 2. When determining blood glucose level, urine diastase and trypsinogen-2 on admission diagnosis AP has been confirmed in 88 and 90 % of cases in the I and II groups, respectively. 3. There was a correlation of such indices as the number of leukocytes, urine diastase level, trypsinogen-2 level, blood glucose level and hematocrit when the laboratory results were re-estimated at the 2nd day. AP diagnosis was confirmed in 92 and 100 % of the I (moderate AP) and the II group (acute AP), respectively; it testifies a high diagnostic value of determining trypsinogen-2 level and the laboratory parameters mentioned above for the early diagnosis of acute pancreatitis. 4. There were 13 patients (43.3 %) with acute pancreatitis who had difficulties with pancreas visualization due to meteorism resulting in reduction of the sonography diagnostic value in case of acute pancreatitis during the first day of the disease onset. Key words: acute pancreatitis, diagnosis, trypsinogen-2. Óêðà¿íñüêèé æóðíàë õ³ðóð㳿, ISSN 1997-2938 ¹2 (21) • 2013 Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ Original Researches УДК 616.37-002.1/.2-07-092:612.017 КЛИМЕНКО М.В. Харьковская медицинская академия последипломного образования, Харьков, Украина ÎÑÎÁÅÍÍÎÑÒÈ ÖÈÒÎÊÈÍÎÂÎÉ ÐÅÀÊÒÈÂÍÎÑÒÈ ÏÐÈ ÎÑÒÐÎÌ È ÕÐÎÍÈ×ÅÑÊÎÌ ÏÀÍÊÐÅÀÒÈÒÅ Резюме. Проанализированы данные по изучению особенностей содержания трансформирующего фактора роста 1 (TGF-1) в сыворотке крови у больных с острым и хроническим панкреатитом в первые 10 суток заболевания. Патогенетически обосновано диагностическое значение не только уровня TGF-1, но и динамики показателя, являющегося маркером пролиферации фибробластов и кооперации клеток воспаления в поджелудочной железе. Ключевые слова: трансформирующий фактор роста 1 (TGF-1), острый панкреатит, хронический панкреатит. Анализ современных данных по проблеме острого (ОП) и хронического панкреатита (ХП) убедительно доказал, что неуклонный рост числа больных панкреатитом, развитие рецидивов, увеличение количества послеоперационных осложнений делают необходимым и перспективным оптимизацию ранней диагностики для определения лечебной и хирургической тактики [1, 3, 5, 10]. Среди разнообразия механизмов повреждения поджелудочной железы (ПЖ) наиболее значимым патогенетическим фактором ОП и ХП является воспаление, которое замыкает порочный круг патогенеза. Согласно подавляющему большинству современных научных работ про- и противовоспалительные регуляторные цитокины играют ключевую роль в патогенезе острого и хронического панкреатитов. Существуют данные о ведущей роли цитокинов в формировании фиброза ПЖ и панкреонекроза. В настоящее время доказано, что ОП и гнойный перитонит сопровождаются вторичным иммунодефицитом, который в значительной степени усугубляет течение болезни [2, 4, 6–9, 14]. Однако вышеизложенные данные еще не всегда учитываются в хирургической практике. Одним из важнейших механизмов патогенеза воспаления ПЖ является дисбаланс между провоспалительными и регуляторными цитокинами [7, 8, 14]. В настоящее время вопросы изучения профиля цитокинов при ОП и ХП остаются недостаточно изученными. Не определены тонкие иммунологические механизмы цитокиновых взаимодействий в развитии характера воспалительных изменений ПЖ в динамике патологического процесса. Не до конца ясна взаимосвязь между локальными и системными концентрациями интерлейкинов, уровнем воспалительных изменений в ПЖ и нарушением ее функции. Практически не изучена диагностическая и прогностическая роль при ОП и ХП трансформиру¹2 (21) • 2013 ющего фактора роста 1 (TGF-1) — одного из самых универсальных маркеров, который оказывает влияние на процессы инициации пролиферации фибробластов, синтез компонентов экстрацеллюлярного матрикса, кооперацию клеток воспаления (в первую очередь макрофагов) в поджелудочной железе [7, 11, 13, 14]. Дальнейшее изучение пока еще неизвестных механизмов действия плейотропных цитокинов имеет важнейшее значение для разработки новых методов ранней диагностики и лечения больных панкреатитом. Цель работы — определить диагностическое значение цитокинового статуса у больных с острым и хроническим панкреатитом на основании изучения особенностей содержания трансформирующего фактора роста 1 в сыворотке крови. Ìàòåðèàë è ìåòîäû Проанализированы результаты собственных наблюдений 92 больных, находившихся на стационарном лечении в хирургических отделениях Харьковской ГКБСНМП им. проф. А.И. Мещанинова. Основную группу клинического наблюдения составили 72 больных с панкреатитом. Из них в первую группу включен 51 пациент с ОП: с легкой формой — 20 больных, средней тяжести — 12, тяжелой — 12, с крайне тяжелой формой — 7 пациентов. Во вторую группу включен 21 пациент с ХП. Клиническую группу сравнения составили 20 больных с абдоминальным болевым синдромом (АБС), а контрольную группу — 10 здоровых врачей в возрасте 23–30 лет (по 5 мужчин и женщин), у которых исследовался уровень TGF-1 в сыворотке крови для определения нормы значений. Клиниче© Клименко М.В., 2013 © «Украинский журнал хирургии», 2013 © Заславский А.Ю., 2013 www.mif-ua.com 111 Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ / Original Researches ские группы репрезентативны по полу, возрасту и сопутствующей патологии. Вошедшие в исследование пациенты были наиболее трудоспособного возраста. В сформированных группах ретроспективно проведена оценка клинико-анамнестических, лабораторных, инструментальных и терапевтических показателей. В диагностике характера и степени поражения ПЖ, для определения тактики терапии у пациентов использовались положения Приказа МЗ Украины № 297 от 2.04.2010 года «Стандарти надання медичної допомоги хворим з невідкладними хірургічними захворюваннями органів черевної порожнини». В комплексном обследовании пациентов использовалась экспрессдиагностика ОП, основанная на обнаружении повышенной концентрации антигена трипсиногена-2 в моче с помощью иммунохроматографии. Высокая чувствительность (95,8 %) и специфичность (95,2 %) по отношению к ОП позволяла избежать гипердиагностики ОП на догоспитальном этапе. В связи с тем, что одним из важных патоморфологических субстратов панкреатита является гиперактивация фибропластических процессов в ткани железы, изучено содержание TGF-1 в сыворотке крови иммуноферментным методом с использованием стандартных наборов DRG ELISA TGF-1 EIA-1864 (Германия). Исследовались значения TGF-1 на фотометре в первые 24–48 часов с момента поступления и на 7–10-е сутки нахождения в стационаре у пациентов в соответствующих группах, результаты выражали в нанограммах на миллилитр. Помимо уровней показателя TGF-1 изучалась направленность динамики данного противовоспалительного цитокина. Методами описательной статистики определялись числовые характеристики показателей (математическое ожидание, среднеквадратическое отклонение, ошибка среднего). В качестве критерия достоверности значений показателей между группами наряду с параметрическим критерием t Стьюдента применялся непараметрический критерий Фишера. Ðåçóëüòàòû è îáñóæäåíèå Содержание TGF-1 в первые 24–48 часов у больных с ОП составило 120,6 ± 22,4 нг/мл, с ХП — 78,8 ± ± 5,1 нг/мл (р < 0,001), у пациентов с АБС — 30,80 ± ± 3,62 нг/мл (р < 0,001), в контрольной группе — 20,7 ± ± 3,1 нг/мл (р < 0,001). У больных всех клинических групп отмечено достоверное повышение уровня TGF-1 в сыворотке крови по сравнению со здоровыми людьми. Однако если у больных с АБС это превышение было незначительным, то у пациентов с ОП показатель был увеличен в 5,8 раза (р < 0,001), у больных с ХП — в 3,8 раза (р < 0,001). Высокие показатели TGF-1 расценивали как участие противовоспалительных цитокинов в формировании генерализованной воспалительной реакции, когда аутолиз и некробиоз ПЖ, забрюшинной клетчатки и развитие ферментативного асцит-перитонита носят абактериальный характер, а тяжесть состояния больных обусловлена выраженной панкреатогенной токсинемией 112 [3, 6, 11, 14]. Умеренное повышение плейотропного цитокина у пациентов с АБС по сравнению со здоровыми лицами следует объяснить болевым синдромом и умеренно выраженными проявлениями хронических воспалительных заболеваний, но эти данные при статистической обработке не следует считать достоверными. В динамике патологического процесса на 7–10-е сутки также определен ряд закономерностей. Так, содержание TGF-1 у больных с ОП снизилось на 42 % — до 70,6 ± 14,8 нг/мл, тогда как у пациентов с ХП увеличилось до 97,4 ± 8,3 нг/мл (р < 0,001). У пациентов с АБС уровень TGF-1 существенно не изменился в динамике — 26,8 ± 3,8 нг/мл и не различался по сравнению с контрольной группой — 20,7 ± 3,1 нг/мл. Факт роста среднего уровня TGF-1 в сыворотке крови с 78,8 ± 5,1 нг/мл до 97,4 ± 8,3 нг/мл к 7–10-му дню стационарного наблюдения при обострении ХП мы связываем с более активным участием противовоспалительного цитокина в регуляции процессов асептического воспаления с некробиозом панкреацитов и ферментной аутоагрессией, пролиферации и стимуляции продукции коллагена и митогенеза фибробластов [11–14]. При сопоставлении этиологических факторов и уровней TGF-1 было выявлено, что пациенты с ХП, среди которых превалировало употребление алког о ля — 10 (47,7 % ), имели бо лее выс о кие уро вни — 87,5 ± 7,4 нг/мл в 24–48 часов заболевания по сравнению с 7 (33,3 %) больными, у которых причинами ХП был алиментарный фактор — 62,3 ± 7,3 нг/мл (р < 0,001). В группе с ОП подобных закономерностей не было выявлено. Все это подтверждает мнение о том, что факторы роста являются активаторами воспаления, триггерами фиброгенеза ПЖ, стимулируют фибробласты и фиброз поджелудочной железы при хроническом панкреатите [7, 13]. Среди прооперированных из группы с ХП у 6 (28,6 %) из 21 наблюдаемого больного средний уровень TGF-1 был также выше среднего показателя по группе и составил 104,2 ± 11,5 нг/мл к 24–48-му часу заболевания. То есть даже при медленно прогрессирующем воспалении ПЖ, характеризующимся фокальными некрозами в сочетании с фиброзом, требующим оперативного вмешательства, происходит большая активация противовоспалительных цитокинов по сравнению с пациентами с ХП без операций, но меньшая по сравнению с пациентами с ОП. По-видимому, важны не только время и уровень плейотропного цитокина, но и степень его снижения в динамике, что отражает характер и компенсаторные возможности иммунологической реактивности организма. Пациенты с ХП, злоупотреблявшие алкоголем и оперированные в последующем, имеют более высокие уровни TGF-1 в первые сутки пребывания в хирургическом стационаре, что позволяет использовать прогностические свойства цитокина. Представление о состоянии цитокинового статуса является дополнительной информацией для ранней диагностики деструктивного панкреатита, что особенно важно для Óêðà¿íñüêèé æóðíàë õ³ðóð㳿, ISSN 1997-2938 ¹2 (21) • 2013 Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ / Original Researches начала превентивного лечения и решения об оперативном вмешательстве. Полученные данные согласуются с мнением Л.П. Фаизовой [7], доказавшей у больных с различными формами ХП развитие вторичной иммунной недостаточности. Последняя характеризовалась дисбалансом цитокиновой регуляции иммунокомпетентных клеток, опосредующих неспецифический, клеточный и гуморальный иммунный ответ, способствующей персистенции воспалительного процесса, развитию фиброза и экзокринной недостаточности, наиболее выраженной при кальцифицирующем панкреатите алкогольной этиологии. Последний представляет наиболее тяжелую форму заболевания по течению и прогнозу. Билиарно-обструктивная по этиологии, обструктивная и воспалительная формы ХП по морфологии предполагают более благоприятное течение заболевания. Оценка этиологии ХП, морфологической формы, степени тяжести структурных изменений и внешнесекреторной недостаточности ПЖ, стадии течения воспалительного процесса при ХП на этапе клинического обследования позволяет прогнозировать степень выраженности патологического процесса в ПЖ, а также недостаточную эффективность работы иммунной системы [6, 7]. При этом уровень продукции TGF-1 у больных ХП достоверно коррелирует со степенью структурных изменений и экзокринной недостаточности ПЖ, является маркером фиброза и имеет прогностическое значение. Повышение уровня продукции TGF-1 и основных провоспалительных цитокинов (TNF-, IL-1, интерферон-, IL-6, IL-8) у больных ХП подтверждает хронический воспалительный процесс в поджелудочной железе [2, 6–8, 14]. Характер динамических изменений TGF-1 в виде резкого подъема величин с ростом тяжести ОП доказывает, что трансформирующий фактор роста 1 является маркером, который оказывает влияние на процессы инициации пролиферации фибробластов, синтез компонентов экстрацеллюлярного матрикса, кооперацию клеток воспаления (в первую очередь макрофагов). В экспериментальных работах на животных определена высокая экспрессия TGF-1 в острую фазу воспаления и в позднюю стадию фиброза. При воздействии на иммунную систему преобладают ингибирующие эффекты TGF-1. TGF-1, являясь фиброгенным цитокином, стимулирует изменение структуры ПЖ, ее ремоделирование. Эта морфологическая перестройка может быть основой патогенеза как ОП, так и ХП. TGF-1 играет огромную роль в развитии фиброза и потенцировании апоптоза клеток ПЖ [12–15]. TGF-1 — 120,6 ± 22,4 нг/мл по сравнению с ХП — 78,8 ± 5,1 нг/мл. 2. Для больных с абдоминальным болевым синдромом, вызванным острым гастритом (20 %) и дискинезией ЖВП с калькулезом желчного пузыря (35 %), уровень TGF-1 в первые 48 часов заболевания составляет 30,80 ± 3,62 нг/мл с нормализацией к 7–10-м суткам. Уровень содержания TGF-1 в сыворотке крови у здоровых людей 25–30 лет составляет 20,7 ± 3,1 нг/мл. 3. Клинически значимыми являются не только время заболевания и уровень плейотропного цитокина, но и степень его снижения в динамике, поскольку отражает характер и компенсаторные возможности иммунологической реактивности организма. Десятые сутки заболевания характеризуются снижением TGF-1 у больных ОП до 70,6 ± 14,8 нг/мл. В группе пациентов с ХП отмечен подъем TGF-1 до 97,4 ± 8,3 нг/мл, а у нуждающихся в оперативном вмешательстве при ХП — до 104,2 ± 11,5 нг/мл. Âûâîäû 7. 1. Уровень и характер динамики показателей плейотропного цитокина TGF-1 в сыворотке крови у больных с панкреатитом зависит от характера остроты патологического процесса в поджелудочной железе (острый или хронический). Для ОП в первые 48 часов заболевания характерен более высокий уровень ¹2 (21) • 2013 Ïåðñïåêòèâà èññëåäîâàíèé С учетом детерминирующей роли противовоспалительного цитокина при панкреатитах актуальными являются дальнейшие исследования по определению прогностических значений TGF-1. А накопленные данные исследований свидетельствуют о перспективности дальнейшего развития экспериментальных и клинических работ этого направления. Ñïèñîê ëèòåðàòóðû 1. 2. 3. 4. 5. 6. 8. Велигоцкий Н.Н. Некоторые нерешенные вопросы классификации и лечебно-диагностической тактики при остром панкреатите / Н.Н. Велигоцкий, А.Н. Велигоцкий, Б.С. Федак [и др.] // Вестник клуба панкреатологов. — 2010. — № 3. — С. 36-38. Кудрявцев К.В. Эволюция каскада комплемента: ранние этапы / К.В. Кудрявцев, А.В. Полевщиков // Цитокины и воспаление. — 2005. — Т. 4, № 1. — С. 11-21. Пути улучшения результатов лечения больных панкреонекрозом / Н.А. Кузнецов, Г.В. Родоман, Т.И. Шалаева, А.А. Наливайский // Хирургия. — 2008. — № 5. — С. 25-27. Минаев С.В. Исследование значения цитокинов в патогенезе острой хирургической патологии брюшной полости / С.В. Минаев, Г.Ю. Кнорринг // Практическая медицина. — 2004. — № 4(9). — С. 49-51. Минушкин О.Н. Хронический панкреатит: эпидемиология, этиология, классификация / О.Н. Минушкин // Фарматека. — 2007. — № 2. — С. 53-56. Трухан Д.И. Иммуногенетические аспекты патогенеза острого панкреатита / Д.И. Трухан // Хирургия. — 2000. — № 6. — С. 9-11. Фаизова Л.П. Роль цитокинов в иммунопатогенезе, оптимизации диагностики и лечения хронического панкреатита : дис... д-ра мед. наук / Фаизова Лариса Петровна. — Уфа, 2004. — 195 с. Шабанов В.В. Роль цитокинов и других сигнальных молекул в патогенезе острого панкреатита / В.В. Шабанов // Вестник Рос. академ. мед. наук. — 2003. — № 9. — С. 44-47. www.mif-ua.com 113 Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ / Original Researches 9. Ito T. Can measurement of chemokines become useful biological and functional markers of early-stage chronic pancreatitis? / T. Ito // J. Gastroenterol. — 2007. — № 42, Suppl. 17. — P. 72-77. 10. Nair R.J. Chronic Pancreatitis / R.J. Nair, L. Lawler, M.R. Miller // Am. Fam. Physician. — 2007. — Vol. 76, № 11. — Р. 1679-1688. 11. Nalfertheiner P. Clinical and Laboratory diagnosis of acute pancreatitis / P. Nalfertheiner, E.J. Dominguez-Munoz // Ann. Ital. Chir. — 1995. — Vol. 66, № 2. — P. 165-170. 12. Su S.B. Expression of transforming growth factor-beta in spontaneous chronic pancreatitis in the WBN / S.B. Su, Y. Motoo, Kob M.J. Xie // Dig. Dis. Sci. — 2000. — Vol. 4. — P. 151-159. 13. Witt H. Chronic pancreatitis: challenges and advances in pathogenesis, genetics, diagnosis, and therapy / H. Witt, M.V. Apte, V. Keim // Gastroenterology. — 2007. — Vol. 132(4). — P. 1557-1573. 14. Wynn T.A. Cellular and molecular mechanisms of fibrosis / T.A. Wynn // J. Pathol. — 2008. — Vol. 214. — P. 199-210. 15. Amelioration of pancreatic fibrosis in mice with defective TGF-beta signaling / B.M. Yoo, M. Yeo, T.Y. Oh [et al.] // Pancreas. — 2005. — Vol. 30. — Р. 27-29. Получено 30.10.12 Клименко М.В. Харківська медична академія післядипломної освіти, Харків, Україна ОСОБЛИВОСТІ ЦИТОКІНОВОЇ РЕАКТИВНОСТІ ПРИ ГОСТРОМУ ТА ХРОНІЧНОМУ ПАНКРЕАТИТІ Резюме. Проаналізовані дані з вивчення особливостей умісту трансформуючого фактора росту 1 (TGF-1) у сироватці крові у хворих на гострий і хронічний панкреатит у перші 10 діб захворювання. Патогенетично обгрунтовано діагностичне значення не тільки рівня TGF-1, але і динаміки показника, що є маркером проліферації фібробластів і кооперації клітин запалення в підшлунковій залозі. Ключові слова: трансформуючий фактор росту 1 (TGF-1), гострий панкреатит, хронічний панкреатит. Klimenko M.V. Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education, Kharkiv, Ukraine FEATURES OF CYTOKINE REACTIVITY IN ACUTE AND CHRONIC PANCREATITIS Summary. The authors analyzed data regarding the studying characteristics of the content of transforming growth factor 1 (TGF-1) in blood serum of patients with acute and chronic pancreatitis in the first 10 days of disease. The diagnostic value was pathogenetically proved not only for the level of TGF-1, 114 but also for the dynamics of the index, which is a marker for fibroblast proliferation and inflammatory cells cooperation in the pancreas. Key words: transforming growth factor 1 (TGF-1), acute pancreatitis, chronic pancreatitis. Óêðà¿íñüêèé æóðíàë õ³ðóð㳿, ISSN 1997-2938 ¹2 (21) • 2013 Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ Original Researches УДК 616.346.2-002.1-072.1-089 ХАДЖИБАЕВ А.М., АЛИДЖАНОВ Ф.Б., АРИПОВ У.Р. Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи, Ташкент, Узбекистан ÏÐÈÌÅÍÅÍÈÅ ÝÍÄÎÂÈÄÅÎÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÎÉ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ËÅ×ÅÍÈÈ ÎÑÒÐÎÃÎ ÀÏÏÅÍÄÈÖÈÒÀ Резюме. В основу исследования положены результаты лечения 544 пациентов, у которых аппендэктомия выполнена с использованием эндовидеохирургической техники. В работе представлен новый способ обработки культи червеобразного отростка при лапароскопической аппендэктомии. Проанализированы результаты применения различных способов обработки культи червеобразного отростка при лапароскопической аппендэктомии. Установленные факторы риска позволяют прогнозировать развитие ранних интраабдоминальных осложнений. Определена эффективность применения нового способа обработки культи червеобразного отростка в профилактике внутрибрюшных осложнений при лапароскопической аппендэктомии. Ключевые слова: острый аппендицит, лапароскопическая аппендэктомия, культя червеобразного отростка. В настоящее время внедрение малоинвазивных методик удаления червеобразного отростка (ЧО) показывает преимущества эндовидеохирургического метода перед традиционным способом аппендэктомии (Абдуллаев Э.Г., 1999; Дронов А.Ф., 2000). Если с выбором доступа при лапароскопических аппендэктомиях проблем не возникает, то вопросы о способах обработки основания, слизистой культи червеобразного отростка остаются предметом дискуссий и требуют дальнейшего изучения. Наиболее распространенным и надежным является лигатурный способ обработки основания червеобразного отростка в сочетании с коагуляцией слизистой культи после пересечения. Несмотря на публикации о необходимости использования погружных способов ввиду их высокой надежности [4], неинвагинационные способы получили наибольшее распространение, так как в эндоскопическом варианте погружение культи — процесс достаточно сложный и приводит к увеличению продолжительности операции. При этом количество послеоперационных осложнений составляет 0,5–5 % [8, 9]. С внедрением лапароскопической аппендэктомии (ЛА) в практику появился термин «синдром третьего дня». Этим термином характеризуют развитие на 3-и — 5-е сутки послеоперационного периода необъяснимых болей в животе и интоксикационного синдрома. Клиническая картина обусловлена применением монополярной электрохирургической обработки слизистой культи червеобразного отростка [2, 5]. Лигатурный способ обработки культи ЧО предусматривает обязательное удаление слизистой оболочки с культи и антибактериальную обработку последней. Большинство ¹2 (21) • 2013 авторов для удаления слизистой оболочки используют монополярную электрокоагуляцию, при этом считают, что данный этап операции самый опасный в отношении электрохирургических осложнений [2, 6, 7]. Выделение тепловой энергии в области наложенных лигатур может привести к соскальзыванию последних и ожогу купола слепой кишки с последующей несостоятельностью культи червеобразного отростка. Существующий лигатурный способ обработки культи ЧО не исключает развития в послеоперационном периоде несостоятельности культи, развития коагуляционного тифлита, спаек и абсцессов в области купола слепой кишки. Данное обстоятельство явилось причиной внедрения в нашей клинике нового способа обработки культи ЧО при лапароскопической аппендэктомии (патент № IAP 04519). Надежность предложенного способа обработки культи аппендикса при ЛА подтверждена опытом проведения более 500 операций. Цель исследования: улучшение результатов лечения больных острым аппендицитом, основанное на использовании эндовидеоскопических технологий с применением нового способа обработки культи червеобразного отростка. Ìàòåðèàë è ìåòîäû Нами проведено исследование результатов лечения 544 больных за период с 2007 по 2012 г., у которых аппендэктомия выполнена с использованием эндови© Хаджибаев А.М., Алиджанов Ф.Б., Арипов У.Р., 2013 © «Украинский журнал хирургии», 2013 © Заславский А.Ю., 2013 www.mif-ua.com 115 Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ / Original Researches Рисунок 1. Коагуляция и отсечение брыжейки от аппендикса Рисунок 2. Кольцевое рассечение серозномышечного слоя Рисунок 3. Пересечение слизисто-подслизистого слоя червеобразного отростка Рисунок 4. Укрытие культи червеобразного отростка путем клипирования обработка основания культи ЧО по методике клиники РНЦЭМП — 293 (53,9 %). Относительно морфологической формы измененного аппендикса больные в группах разделены следующим образом (табл. 1). В 1-й и во 2-й группе больных после пересечения червеобразного отростка у основания обязательным этапом было удаление слизистой культи монополярной электрокоагуляцией. Обработка культи по методике РНЦЭМП исключает такую необходимость. Данный метод осуществляется следующим образом: зажимом в правой подвздошной области производят фиксацию и тракцию аппендикса; в надлонной или же в левой подвздошно-паховой области вводят рабочий инструмент (диссектор, крючок, ножницы, отсос и др.). С помощью диссектора, крючка и ножниц производят коагуляцию и отсечение брыжейки от аппендикса (рис. 1). Далее вводят сформированную экстракор- деохирургической техники. Методика ЛА — стандартная, из 3 портов (два рабочих и один для лапароскопа). Брыжейка червеобразного отростка во всех случаях обрабатывалась с использованием монополярной коагуляции. С целью профилактики воспалительных осложнений интраоперационно вводился антибиотик — цефалоспорин II–III поколения. При диагностике осложненных форм острого аппендицита дополнительно в послеоперационном периоде назначались цефалоспорины II–III поколения в сочетании с метронидазолом. Среди пациентов мужчины составили 37,6 %, женщины — 62,4 %. По способам обработки основания червеобразного отростка при ЛА пациенты разделены на 3 группы: 1-я группа — лигатурный способ с использованием экстракорпорального узла Редера — 83 (15,2 %); 2-я группа —использование эндолигатуры Редера и клипирования основания ЧО — 168 (30,9 %); 3-я группа — Таблица 1 Морфологическая форма аппендицита Способы обработки культи ЧО Всего 1-я группа 2-я группа 3-я группа Катаральная 12 29 33 74 (13,6 %) Флегмонозная 63 122 238 423 (77,8 %) Гангренозная 8 16 23 47 (8,6 %) Всего 83 168 293 544 (100 %) Таблица 2 Количество и виды осложнений Группа сравнения Лигатурный способ Инфильтраты брюшной полости; n = 16 Абсцессы брюшной полости; n = 2 Несостоятельность культи ЧО; n = 1 Нагноение п/о раны; n = 2 7 2 1 1 Эндолигатура + клипирование культи ЧО 5 Метод РНЦЭМП 4 Форма аппенди- Катаральная цита Флегмонозная 1 Гангренозная 116 1 5 10 1 2 Óêðà¿íñüêèé æóðíàë õ³ðóð㳿, ISSN 1997-2938 2 ¹2 (21) • 2013 Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ / Original Researches развивались в 1-й и 2-й группе больных (n = 12; 4,7 %) в сравнении с контрольной (n = 4; 1,3 %; p 0,05). Абсцессы в брюшной полости развились в 1-й группе у 2 больных (0,79 %). У одного больного 1-й группы (0,3 %) развилась несостоятельность культи ЧО. Больше половины всех осложнений наблюдалось при гангренозных формах аппендицита. Это объясняется выраженными деструктивными изменениями, а также наличием большого числа осложненных форм аппендицита. порально эндопетлю Редера, которую затягивают на основании мобилизованного аппендикса максимально близко к куполу слепой кишки, лигатуру срезают. Обычно на культе оставляют 1–2 лигатуры в зависимости от ширины основания аппендикса. Ножницами производят кольцевое рассечение серозно-мышечного слоя на 7–8 мм выше наложенной лигатуры, при этом зажимом в правой подвздошной области для удобства производят поворот аппендикса вокруг своей оси. Отсеченный серозно-мышечный слой смещают в виде валика в сторону купола слепой кишки (рис. 2). Производят пересечение слизисто-подслизистого слоя максимально близко к лигатурам культи аппендикса (рис. 3). Отсеченный аппендикс удаляют. Культю обрабатывают раствором йода. Далее смещенный в виде муфты серозно-мышечный слой культи расправляют и тем самым укрывают в центре слизистую культи червеобразного отростка путем дополнительного клипирования титановыми клипсами (рис. 4). Интраоперационными противопоказаниями к ЛА считали: распространенный гнойный перитонит; выраженный тифлит; перфорацию отростка вблизи основания; плотный аппендикулярный инфильтрат; выраженный спаечный процесс илеоцекальной области; абсцесс с пиогенной плотной капсулой. Использование предложенного лапароскопического способа обработки культи червеобразного отростка повысило надежность и безопасность лапароскопической аппендэктомии. Исключается электровоздействие на ткани купола слепой кишки и вероятность ее электротравмы, тем самым снижается риск возникновения несостоятельности культи аппендикса, укрытие слизистой культи аппендикса уменьшает вероятность развития абсцесса культи червеобразного отростка. Внедрение вышеописанного способа обработки культи червеобразного отростка при ЛА позволяет в 4 раза уменьшить количество ранних послеоперационных осложнений (до 1,3 %). Ðåçóëüòàòû è îáñóæäåíèå Ñïèñîê ëèòåðàòóðû Сравниваемые группы пациентов (сформированные в зависимости от способа обработки культи ЧО) по половому признаку, возрасту и формам острого аппендицита сопоставимы, значимых отличий нет. Выявлены статистически достоверные различия по продолжительности операции. Установлено, что продолжительность лапароскопической аппендэктомии при использовании лигатурного способа и клипирования основания с монополярной коагуляцией слизистой культи ЧО составила 51,6 ± 0,9 минуты, при использовании методики РНЦЭМП она увеличивалась до 60,5 ± 1,9 минуты, что обусловлено техническими особенностями операции. Преимущества применения видеолапароскопической техники особенно проявлялись при атипичном расположении червеобразного отростка. По результатам лапароскопической ревизии органов брюшной полости у 68 больных (12,5 %) выявлены различные варианты атипичного расположения червеобразного отростка. В первой и во второй группе наблюдались 15 (5,9 %) внутрибрюшных послеоперационных осложнений, в третьей группе — 4 (1,3 %), что статистически не различалось. Распределение количества ранних интраабдоминальных послеоперационных осложнений по исследуемым группам сравнения способов обработки основания и слизистой культи червеобразного отростка и гистологическим формам представлено в таблице 2. Развитие нагноений троакарных ран мы наблюдали в 2 случаях, что было связано с техническими погрешностями удаления червеобразного отростка из брюшной полости. Инфильтраты в брюшной полости чаще 1. ¹2 (21) • 2013 Çàêëþ÷åíèå 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Абдуллаев Э.Г. Опыт применения лапароскопических технологий в лечении деструктивного аппендицита / Э.Г. Абдуллаев, В.В. Бабышкин, О.В. Дурыманов // Эндоскопическая хирургия. — 1999. — № 4 — С. 54-55. Борисов А.Е. Видеоэндоскопические вмешательства на органах живота, груди и забрюшинного пространства: Практическое руководство для врачей / А.Е. Борисов, Л.А. Левин. — СПб., 2002. — 416 с. Дронов А.Ф. Лапароскопическая аппендэктомия у детей: опыт 2300 операций / А.Ф. Дронов, В.И. Котлобовский, И.В. Поддубный // Хирургия. — 2000. — № 6. — С. 30-36. Ивахов Г.Б. К вопросу о целесообразности кисетного шва при лапароскопической аппендэктомии / Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского / Г.Б. Ивахов, А.В. Устименко. — М., 2010. — Т. 5, № 1. — С. 67-68. Пряхин А.Н., Газизуллин Р.З. Лапароскопическая аппендэктомия: Учеб. пособие для врачей. — Челябинск, 2005. — 64 с. Сажин В.П. Лапароскопическая хирургия / В.П. Сажин, А.В. Федоров. — М.: Реком, 1999. — С. 178. Федоров И.В. Электрохирургия в лапароскопии / И.В. Федоров, В.А. Попов. — М.: Триада-Х, 2003. — 70 с. Фомин С.А. Мини-доступ в хирургии острого аппендицита: Автореф. дис… канд. мед. наук. — Ярославль, 2009. — С. 24. Франтзайдес К. Лапароскопическая и торакоскопическая хирургия. — М.: БИНОМ; СПб.: Невский Диалект, 2000. — С. 320. www.mif-ua.com Получено 15.01.13 117 Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ / Original Researches Хаджибаєв А.М., Аліджанов Ф.Б., Аріпов У.Р. Республіканський науковий центр екстреної медичної допомоги, Ташкент, Узбекистан ЗАСТОСУВАННЯ ЕНДОВІДЕОХІРУРГІЧНОЇ ТЕХНОЛОГІЇ В ЛІКУВАННІ ГОСТРОГО АПЕНДИЦИТУ Резюме. В основу дослідження покладено результати лікування 544 пацієнтів, в яких апендектомія виконана з використанням ендовідеохірургічної техніки. У роботі представлений новий спосіб обробки кукси червоподібного відростка при лапароскопічній апендектомії. Проаналізовані результати застосування різних способів обробки кукси червоподібного відростка при лапароскопічній апендектомії. Встановлені фактори ризику дозволяють прогнозувати розвиток ранніх інтраабдомінальних ускладнень. Визначено ефективність застосування нового способу обробки кукси червоподібного відростка в профілактиці внутрішньочеревних ускладнень при лапароскопічній апендектомії. Ключові слова: гострий апендицит, лапароскопічна апендектомія, кукса червоподібного відростка. Khadjibayev A.M., Alimdjanov F.B., Aripov U.R. Republican Research Centre of Emergency Medicine, Tashkent, Uzbekistan APPLYING OF ENDOVIDEOSURGICAL TECHNOLOGY IN TREATMENT OF ACUTE APPENDICITIS Summary. There is no controversy in choosing of approach at laparoscopic appendectomy (LA), but the issues of preparation ways of the base, mucous of the appendix still remain discussable and require a further investigation. A new of appendix preparation at LA has been worked-out and implemented in our hospital (patent № IAP 04519). The reliability of an offered method has been proved by an experience of performing more than 500 laparoscopic appendectomies. The aim of research is improvement of treatment outcomes for the patients with acute appendicitis based on the use of endovideoscopic technologies using new ways of appendix preparation. We investigated treatment outcomes of 544 patients underwent appendectomy with the use of endovideosurgical technique from 2007 to 2012. The method of LA is standard and consists of 3 laparoports. There were 37.6 % men and 62.4 % women. According to the preparation ways of appendix at LA patients were divided into 3 groups: the 1st one is ligature way with the use of Reoder’s extracorporal node — 83 (15.2 %) patients; the 2nd group — using Reoder’s endoligature and clipping an appendix base — 168 (30.9 %) cases; the 3rd one is preparation of appendix base according to the method of RRCEM — 293 (53.9 %) patients. Due to the nature of inflammatory alterations: congestive appendicitis — 74 (13.6 %), phlegmonous appendicitis — 423 (77.8 %) and in 47 (8.6 %) cases — gangrenous appendicitis. Our preparation way is based on appendix mobilization from mesentery, ligation at the appendix base, ring-shaped dissection of seromuscular level of mobilized appendix 7–8 mm upper from ligation, displacement of the formed seromuscular clutch towards to ligatures, 118 dissection of mucous and submucous levels of appendix. After dissection of mucous and submucous levels of appendix the formed seromuscular clutch is expanded and it covers appendiceal stump is clipped with titanic clip. The technique of ligature way of appendiceal stump provides a required removal of mucous membrane from stump with the use of monopolar electric coagulation. It is determinate that a duration of LA at using ligature way with monopolar coagulation of mucous membrane of stump was 51.6 ± 0.9 minutes, at using RRCEM method it increased till 60.5 ± 1.9 minutes and it was stipulate by the technical peculiarities of operation. The 1st and the 2nd groups had 15 (5.9 %) complications in early post-operative period, in the 2nd one — 4 (1.3 %) and there were no statistical differences. Infiltrates in abdominal cavity were more often developed in 1st and 2nd patients groups n = 12 (4.7 %) in compare with the control one n = 4 (1.3 %) (p 0.05). Abdominal cavity abscesses have been developed in 2 patients (0.79 %) of the 1st group. 1 patient from the 1st group (0.3 %) had appendix stump failure. So, the use of new way of appendix stump preparation at LA allows 4-fold reduction in the quantity of early post-operative complications and makes up 1.3 %. Applying the method of stump covering by RRCEM method eliminates electric impact on tissues of head of blind colon and probability of electrical injury and thereby the risk of appearance of appendix stump failure is reduced, covering of stump mucous membrane decreases the probability of developing of stump abscess. Key words: acute appendicitis, laparoscopic appendectomy, appendiceal stump. Óêðà¿íñüêèé æóðíàë õ³ðóð㳿, ISSN 1997-2938 ¹2 (21) • 2013 Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ Original Researches УДК 616.36-006.6+616.149-005.6-006]-089 КОТЕНКО О.Г., ГРИНЕНКО А.В., ПОПОВ А.О., КОРШАК А.А., ГУСЕВ А.В., ФЕДОРОВ Д.А., ГРИГОРЯН М.С. Национальный институт хирургии и трансплантологии им. А.А. Шалимова, Киев, Украина ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÎÌ ËÅ×ÅÍÈÈ ÃÅÏÀÒÎÖÅËËÞËßÐÍÎÉ ÊÀÐÖÈÍÎÌÛ Ñ ÎÏÓÕÎËÅÂÛÌ ÒÐÎÌÁÎÇÎÌ ÂÎÐÎÒÍÎÉ ÂÅÍÛ Резюме. Целью исследования было улучшение результатов лечения больных гепатоцеллюлярной карциномой с опухолевой инвазией воротной вены и нижней полой вены. В исследование включены 22 больных гепатоцеллюлярной карциномой с опухолевой инвазией воротной вены II–III ст. по Shi (основная группа), которым выполнена резекция печени с резекцией воротной вены и портопластика; группа сравнения — 62 больных с опухолевой инвазией воротной вены I ст. по Shi, которым выполнена только резекции печени. Послеоперационная смертность составила 9,1 и 8,1 % в группах соответственно. Агрессивная хирургическая тактика при гепатоцеллюлярной карциноме с инвазией воротной вены и нижней полой вены позволяет увеличить отдаленную выживаемость больных. Ключевые слова: гепатоцеллюлярная карцинома, опухолевый тромбоз воротной вены, резекция печени. Первичный рак печени является одним из наиболее распространенных злокачественных новообразований. По разным оценкам, гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) занимает 4–6-е место по распространенности среди раковых опухолей, 7-е место у мужчин и 9-е у женщин среди всех злокачественных новообразований [1–4]. Как минимум около миллиона человек ежегодно заболевает ГЦК и от 500 тыс. до миллиона человек умирает вследствие ГЦК [1, 2, 5]. Несмотря на последние достижения в лечении ГЦК, смертность остается высокой. В среднем 1-, 3- и 5-летняя выживаемость после радикального лечения составляет 66,1; 39,7 и 32,5 % соответственно [1]. Даже при выявлении ГЦК на ранней стадии 5-летняя выживаемость после радикального лечения составляет только 59,1 % [1]. В общей популяции больных ГЦК 5-летняя выживаемость составляет около 5–15,9 % [5–7]. Распределение заболеваемости ГЦК по регионам планеты крайне неравномерно и варьирует от 100 и 150 случаев на 100 000 населения в популяциях соответственно Китая и Тайваня до 2,6–9,8 случая на 100 000 населения в США и странах Западной и Центральной Европы [1, 5, 8]. Современные эпидемиологические исследования указывают на рост заболеваемости ГЦК в развитых странах западного мира [8, 9]. К примеру, в США за период с 1975 по 2005 год заболеваемость ГЦК утроилась [9]. Точные данные по заболеваемости ГЦК в Украине отсутствуют, однако если экстраполировать европейские данные, она должна составлять не менее 5–10 случаев на 100 000 населения. ¹2 (21) • 2013 В большинстве случаев (80–90 %) ГЦК развивается на фоне цирроза печени [1, 10]. Продемонстрировано, что ГЦК является ведущей причиной смертности при компенсированном циррозе печени [10]. Ведущими этиологическими факторами ГЦК в мировом масштабе (75–80 % случаев) являются вирусные гепатиты В (50–55 %) и С (30–35 %) [11]. При гепатите С ГЦК практически всегда возникает при сформированном циррозе печени [8, 12]. Риск возникновения ГЦК при гепатите С без цирроза составляет 0–1,8 % в год, на фоне же цирроза он возрастает до 3,7–7,1 % в год [10, 13]. При вирусном гепатите В частота возникновения ГЦК варьирует от 0,02–0,1 % при беcсимптомном носительстве до 2,2–4,3 % при компенсированном циррозе [10, 13]. До 20 % случаев ГЦК при вирусном гепатите В возникает на фоне нецирротической печени [12]. Другими факторами риска ГЦК являются интоксикация афлатоксином В, алкоголизм, неалкогольный стеатогепатит, сахарный диабет II типа, гемохроматоз, недостаточность 1-антитрипсина, аутоиммунный гепатит, первичный билиарный цирроз, гипотиреоз [2, 10, 14–17]. Макроскопически в большинстве случаев ГЦК представляет собой мягкую опухоль, иногда с очагами некроза или кровоизлияния в центре [2, 18]. Согласно классификации Эггеля выделяют три макроскопиче© Котенко О.Г., Гриненко А.В., Попов А.О., Коршак А.А., Гусев А.В., Федоров Д.А., Григорян М.С., 2013 © «Украинский журнал хирургии», 2013 © Заславский А.Ю., 2013 www.mif-ua.com 119 Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ / Original Researches ских типа ГЦК: узловой, массивный и диффузный [19, 20]. Несмотря на широкое распространение классификации Эггеля, она малоприменима в хирургической практике, поскольку большинство оперативных вмешательств по поводу ГЦК выполняется при узловом типе [20, 21]. Поэтому Японской группой изучения рака печени предложена субклассификация узлового типа ГЦК. Согласно ей выделяют простой узловой тип, узловой тип с внеузловым ростом и сливной мультиузловой тип. Продемонстрировано, что при простом узловом типе ГЦК прогноз заболевания значительно лучше, чем при двух других типах [21, 23]. Для гистологической оценки опухоли наиболее часто используют классификацию ВОЗ. Согласно ей выделяют четыре типа ГЦК: высоко-, умеренно-, низкои недифференцированный [20]. Выделяют следующие основные гистологические типы роста ГЦК: трабекулярный, псевдожелезистый и солидный [1, 20]. Также имеют место редкие гистологические варианты ГЦК: светлоклеточная, комбинированная с холангиокарциномой, саркоматозная, скиррозная, фиброламеллярная и ГЦК с лимфоцитарной инфильтрацией [1, 5, 20]. В ходе увеличения размеров ГЦК практически всегда происходит ее дедифференцирование [24]. В опухоли появляются клоны клеток с умеренной или низкой степенью дифференцировки и более высокой скоростью пролиферации, которые замещают изначально высокодифференцированную ткань [24]. При диаметре > 3 см в подавляющем большинстве случаев ГЦК является умеренно- или низкодифференцированной [20]. ГЦК является агрессивной, рано метастазирующей опухолью. Даже при размерах ГЦК 2–3 см микрометастазы в окружающую паренхиму печени выявляются в 19–36 % случаев [23, 25]. Фактором, обусловливающим внутрипеченочное метастазирование ГЦК, является ее ангиоархитектоника. Поскольку ветви воротной вены (ВВ) являются эфферентными сосудами для ГЦК, различные зоны печеночной паренхимы становятся дренажными для опухоли и опухолевые микросателлиты заносятся в них по ходу портального кровотока [25–27]. Также преимущественное возникновение метастазов ГЦК в печени в сравнении с другими органами связывается с наличием в печеночной паренхиме благоприятного для опухолевых клеток микроокружения [28]. Лимфогенное метастазирование не является типичным для ГЦК. Интраоперационно метастазы в лимфатические узлы выявляются у 1,7–7,45 % больных [29, 30]. Кровоснабжение ГЦК в ранней и распространенной стадиях значительно отличается. Ранняя ГЦК (морфологически нечеткий узловой тип) кровоснабжается подобно нормальной печеночной паренхиме, из ветвей воротной вены и печеночной артерии [20, 31]. Отток крови от нее происходит в ветви печеночных вен [20]. При прогрессировании ГЦК ее ангиоархитектоника перестраивается. Кровоснабжение распространенной ГЦК происходит исключительно из бассейна печеночной артерии [20, 31]. Тонкостенные печеночные вены в пределах капсулы быстрорастущей опухоли быстро разрушаются [20]. В таких условиях 120 пограничные ГЦК ветви воротной вены становятся сосудами оттока, что подтверждается как морфологическими, так и ангиографическими исследованиями [20, 25, 27]. Отрицательными последствиями реверсивного портального кровотока от опухоли являются внутрипеченочное метастазирование ГЦК и частое возникновение опухолевого тромбоза воротной вены [20]. При диаметре ГЦК > 5 см инвазия ветвей воротной вены встречается более чем в половине случаев [32]. При инвазии ГЦК в крупные ветви печеночных вен также возможен их опухолевый тромбоз с распространением в нижнюю полую вену [33]. Лечение ГЦК является сложной терапевтической задачей. В связи с резистентностью опухоли к системной химиотерапии только радикальные резекционные вмешательства могут предоставить больным шанс на долговременную выживаемость [34–36]. Совершенствование хирургической техники и периоперационной интенсивной терапии позволило значительно снизить риск послеоперационных осложнений и летальность [37]. В современных хирургических гепатологических центрах смертность после стандартных резекций печени по поводу ГЦК не превышает 10 %, а отдаленная 5-летняя выживаемость больных достигает 40–50 % [35, 38, 39]. Однако вследствие значительной распространенности опухолевого процесса, наличия отдаленных метастазов и опухолевой инвазии магистральных сосудов брюшной полости резекции печени выполнимы только у 30 % больных [38, 39]. Опухолевая инвазия воротной вены является типичным осложнением ГЦК и встречается в двух формах — в виде опухолевого тромбоза и прямого прорастания опухолью стенки сосуда. Опухолевый тромбоз ВВ является специфической особенностью ГЦК, которая не характерна для других типов опухолей печени, как первичных, так и метастатических [40, 41]. Возникновение тромбоза воротной вены приводит к ухудшению функционирования печеночной паренхимы, развитию синдрома портальной гипертензии, асцита, разрыву варикозных вен пищевода, массивному внутрипеченочному метастазированию (рис. 1) и в результате — к ранней гибели больных [1]. Если медиана выживаемости при ГЦК без макроваскулярной инвазии составляет 24,4 мес., то при ГЦК, осложненной тромбозом ВВ, — только 2,7 мес. Любая форма опухолевого поражения ВВ при ГЦК, по материалам большинства современных руководств и публикаций, является противопоказанием к радикальному хирургическому лечению [40, 41]. В то же время тромбоз ветвей воротной вены 1-го порядка или ее конфлюэнса в отсутствие локального или отдаленного метастазирования имеет место в 4,6–15,5 % случаев, и эти больным потенциально можно выполнить радикальное вмешательство [37, 42]. Очевидная неэффективность консервативных методов лечения и крайне плохой прогноз заболевания при ГЦК с инвазией воротной и нижней полой вен обусловливают высокую актуальность проблемы и диктуют необходимость проведения дальнейших изысканий в данной области. Óêðà¿íñüêèé æóðíàë õ³ðóð㳿, ISSN 1997-2938 ¹2 (21) • 2013 Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ / Original Researches Рисунок 1. Массивное внутрипеченочное метастазирование вследствие опухолевого тромбоза при ГЦК Целью данного исследования был анализ результатов хирургического лечения больных гепатоцеллюлярной карциномой с опухолевой инвазией воротной и нижней полой вен. Ìàòåðèàë è ìåòîäû В исследование включены 84 больных с ГЦК, которым в период с января 2003 г. по декабрь 2012 г. выполнены радикальные резекции печени (табл. 1). Пациенты с опухолевым поражением ствола, бифуркации или долевых ветвей ВВ 1-го порядка (22 чел.) составили основную группу. У 16 больных имел место опухолевый тромбоз ВВ, у 6 — прямая инвазия ГЦК в ВВ. Для оценки распространенности опухолевой инвазии ВВ мы использовали классификацию Shi (2007) (табл. 2) [43]. Группа сравнения состояла из 62 больных с опухолевым поражением ветвей ВВ 2–5-го порядка. Таблица 1. Характеристика исследуемых групп больных Группа сравнения (n = 62) Резекция ВВ (n = 22) 45,2 52,4 28/34 9/13 Вирусный гепатит В 31 11 Вирусный гепатит С 24 8 ICG R15, % 11,9 13,5 Общий билирубин, мкмоль/л 18,6 22,3 Протромбиновое время, с 18,4 19,1 Критерий Возраст, лет Пол (м/ж) Диаметр опухоли, см ¹2 (21) • 2013 6,2 9,8 Исследование носило проспективный характер. Больные ГЦК включались в исследование при удовлетворении следующим критериям: а) функциональный класс А по Child-Pugh; б) ICG R15 < 30 %; в) объем остающейся части печеночной паренхимы более 30 %; г) уровень аланин- и аспартатаминотрансферазы 100 МЕ. Больные с отдаленными метастазами, метастазами в лимфоузлы и инвазией опухоли в желчевыводящие пути из исследования были исключены. Диагноз ГЦК до операции устанавливался на основании данных компьютерной томографии (КТ) с трехфазным контрастированием и подтверждался послеоперационным гистологическим исследованием. Дооперационная биопсия опухоли рутинно не выполнялась. Диагноз опухолевой инвазии воротной вены и нижней полой вены устанавливался до 2008 г. на основании данных целиакомезентерикопортографии и каваграфии. После 2008 г., в связи с внедрением в нашем институте современной мультидеТаблица 2. Классификация опухолевого тромбоза ВВ при ГЦК по Shi (2007) Тип поражения ВВ Распространенность опухолевого тромбоза ВВ I0 Опухолевый тромбоз ветвей ВВ, выявляемый при гистологическом исследовании I Опухолевый тромбоз сегментарных и выше ветвей ВВ II Опухолевый тромбоз долевых ветвей ВВ III Опухолевый тромбоз ствола ВВ IV Опухолевый тромбоз ствола ВВ с распространением в верхнюю брыжеечную вену www.mif-ua.com 121 Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ / Original Researches текторной спиральной компьютерной томографии с 2D- и 3D-моделированием (рис. 2), необходимость в выполнении инвазивных ангиографических исследований отпала. В послеоперационном периоде контроль проходимости магистральных сосудов брюшной полости осуществляли при помощи допплеровского УЗ-исследования на 1-е, 3-и и 7-е сутки после операции. Функциональное состояние паренхимы печени до операции оценивали при помощи теста клиренса индоцианина зеленого (ICG R15). В послеоперационном периоде пациенты каждый квартал проходили УЗИ органов брюшной полости (ОБП) и исследование уровня -фетопротеина, каждое полугодие — КТ ОБП и органов грудной клетки в условиях клиники. Сравнительную оценку результатов исследования проводили между тремя группами больных с использованием ПО MS Exсel 2008. Отдаленную актуариальную выживаемость вычисляли по методу Каплана — Мейера. Хирургическая техника. В группе сравнения выполнялись анатомические резекции печени по известным принципам. Хирургическая техника оперативных вмешательств в основной группе имела ряд особенностей. Резекция воротной вены и портопластика. Во время диссекции гепатодуоденальной связки ствол воротной вены выделяли из окружающих тканей максимально в проксимальном направлении до конфлюэнса верхней брыжеечной и селезеночной вен. Во избежание фрагментации тромбов воротной вены с последующей их дислокацией и диссеминацией выделение элементов печеночно-двенадцатиперстной связки выполняли деликатно. Трансфиссурально выделяли конфлюэнс общего печеночного протока, желчные протоки удаляемой части печени лигировали и пересекали. После этого появлялась возможность доступа к конфлюэнсу ВВ и ветви ВВ остающейся части печени, лежащей дистально по отношению к Рисунок 3. Определение распространения опухолевого тромба в ВВ тромбу. После внутривенного введения 500 мг гидрокортизона одновременно отжимали ствол и контралатеральную ветвь воротной вены, затем вскрывали просвет воротной вены для идентификации распространенности опухолевого тромба (рис. 3). Воротную вену пересекали выше и ниже уровня распространения тромба, препарат удаляли. При распространении опухолевого тромба в ветви ВВ остающейся части печени выполняли тромбэктомию из них (рис. 4). В 20 случаях портопластику осуществляли на сохраненном артериальном кровотоке в остающейся части печени. В 2 случаях в связи с небольшой длиной ветви ВВ остающейся части печени и отсутствием возможности взять ее в зажим портопластику выполняли на фоне полного выключения печени из кровотока (рис. 5). Поскольку портальные ветви, кровоснабжающие хвостатую долю печени, берут начало от ствола ВВ или ее конфлюэнса, при опухолевом поражении этих участков ВВ тотальная каудальная лобэктомия Рисунок 2. Спиральная компьютерная томография при ГЦК с опухолевым тромбозом правой ветви и конфлюэнса ВВ 122 Óêðà¿íñüêèé æóðíàë õ³ðóð㳿, ISSN 1997-2938 ¹2 (21) • 2013 Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ / Original Researches Ðåçóëüòàòû è îáñóæäåíèå являлась обязательным элементом оперативного вмешательства. При прямой инвазии ГЦК в конфлюэнс ВВ оперативное вмешательство производили по тем же принципам. Способы восстановления портального тракта. В основной группе больных в зависимости от протяженности опухолевой инвазии нами использовались следующие варианты резекции ВВ и портопластики (табл. 3): резекция конфлюэнса с анастомозом «конец в конец» (рис. 5), клинообразное иссечение стенки ВВ с последующим поперечным швом, иссечение стенки ВВ с аутовенозной пластикой сегментом овариальной вены. У больных основной группы выполнены 14 обширных и 8 расширенных резекций печени в сочетании с резекцией конфлюэнса ВВ (табл. 4). Из предложенных вариантов восстановления портального тракта наиболее часто (17 случаев) использовалась портопластика анастомозом «конец в конец» (табл. 3). У больных группы сравнения выполнены 42 обширных (больше 3 сегментов), 14 расширенных (более 5 сегментов) резекций и 6 резекций двух сегментов печени (табл. 4). В основной группе средняя продолжительность операции составила 380 мин, время суммарной ишемии печени — 60 мин, интраоперационная кровопоте- Рисунок 4. Тромбэктомия из ветви ВВ остающейся части печени Рисунок 5. Портопластика анастомозом «конец в конец» на фоне полного выключения печени из кровотока Таблица 3. Способы восстановления портального тракта после резекции ВВ Протяженность опухолевой инвазии ВВ по Shi Количество больных Резекция конфлюэнса ВВ с анастомозом «конец в конец» III 17 Иссечение стенки воротной вены с последующей портопластикой поперечным швом II 3 Аутовенозная пластика сегментом овариальной вены II 2 Способы восстановления портального тракта Всего 22 Таблица 4. Оперативные вмешательства, выполненные в исследуемых группах больных Операция Группа сравнения (n = 62) Резекция ВВ (n = 22) Резекция левой латеральной секции 3 – Левосторонняя гемигепатэктомия 12 4 Левосторонняя трисекциоэктомия 3 Левосторонняя трисекциоэктомия с тотальной каудальной лобэктомией 1 2 Резекция правой задней секции 3 – Правосторонняя гемигепатэктомия 24 – Правосторонняя трисекциоэктомия с тотальной каудальной лобэктомией 2 4 Правосторонняя трисекциоэктомия 8 12 Мезогепатэктомия 6 – Всего 62 22 ¹2 (21) • 2013 www.mif-ua.com 123 Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ / Original Researches ря — 1920 мл. Среднее время, необходимое для резекции и реконструкции ВВ, составило 22 мин. В группе сравнения средняя продолжительность операции составила 310 мин, время суммарной ишемии печени — 52 мин, интраоперационная кровопотеря — 1560 мл. Увеличение объема кровопотери в основной группе по отношению к группе сравнения мы связываем с наличием у больных с опухолевым поражением ВВ синдрома портальной гипертензии, а также с повышенной кровоточивостью вследствие худшего функционального состояния печени. Средняя продолжительность пребывания больного в стационаре была дольше у больных основной группы (25 суток) по отношению к группе сравнения (13 суток). Характер и количество послеоперационных осложнений представлены в таблице 5. Достоверно более часто в основной группе встречался синдром малой печени, что объясняется большим количеством обширных и расширенных резекций печени. Послеоперационная летальность была незначительно выше в основной группе по отношению к группе сравнения. В группе сравнения умерло 5 больных (2 — инфаркт миокарда, 1 — геморрагический инсульт, 1 — перфорация острых язв толстой кишки, 1 — полиорганная недостаточность). В основной группе умерло 2 больных (1 — тромбоз ВВ, 1 — сепсис). Тромбоз ВВ после портопластики имел место в одном случае и привел к распространенному некрозу печеночной паренхимы и смерти больного. У больных основной группы опухоль соответствовала Т3b по классификации TNM в 18 случаях (81,8 %), T4 (прорастание висцеральной брюшины) — в 4 (18,1 %) случаях, в группе сравнения в 11 (17,7 %) случаях опухоль соответствовала Т2, в 45 (72,6 %) случаях — Т3а (несколько очагов более 5 см) и в 6 (9,7 %) случаях — Т4 (прорастание висцеральной брюшины). Наличие капсулы у опухоли отмечено в 17 (77,3 %) случаях в основной группе и в 39 (62,9 %) в контрольной группе. Инвазия опухолевого тромба в стенку ВВ выявлена у всех больных основной группы (рис. 6). Таким образом, онкологическая стадийная характеристика Рисунок 6. Инвазия опухолевого тромба в стенку воротной вены 124 опухоли больных контрольной группы была значительно лучше (меньшая распространенность и инвазия опухоли). Общая выживаемость в течение 12 и 36 мес. в группе сравнения была большей по сравнению с больными, которым выполнялись резекция и пластика ВВ, и составила 59 и 26 % соответственно (рис. 7). В группе больных с инвазией ВВ общая выживаемость в течение 1 года составила 43 % и 3 лет — 19 %. Также безрецидивная выживаемость в течение 12 и 36 мес. была выше у больных группы сравнения — соответственно 27,8 % (1 год) и 8,2 % (3 года) (рис. 8). У больных с инвазией ВВ она составила 19 % (1 год) и 4,8 % (3 года) соответственно. Рисунок 7. Общая выживаемость исследуемых групп больных Рисунок 8. Безрецидивная выживаемость исследуемых групп больных Óêðà¿íñüêèé æóðíàë õ³ðóð㳿, ISSN 1997-2938 ¹2 (21) • 2013 Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ / Original Researches Таблица 5. Осложнения и летальность Учитывая большую распространенность опухолевого процесса в основной группе, отдаленная общая и безрецидивная выживаемость была прогнозируемо ниже, чем в группе сравнения. Однако принимая во внимание, что продолжительность жизни неоперированных больных ГЦК с инвазией ВВ редко превышает 2–3 мес., достигнутый уровень отдаленной выживаемости мы считаем приемлемым. Таким образом, агрессивная хирургическая тактика при гепатоцеллюлярной карциноме с опухолевой инвазией ВВ обеспечивает максимальную радикальность оперативного вмешательства при приемлемом количестве послеоперационных осложнений, позволяет значимо увеличить отдаленную выживаемость больных. Резекция ВВ (n = 22) Группа сравнения (n = 62) Асцит 7 5 Плевральный выпот 7 4 Желчеистечение из паренхимы печени 3 1 Инфекция раны 2 5 Геморрагический инсульт – 1 Пневмония 1 2 Синдром малой печени 7 14 Ñïèñîê ëèòåðàòóðû Сепсис, полиорганная недостаточность 1 4 2. Тромбоз воротной вены 1 – 3. Тромбоз нижней полой вены – – Инфаркт миокарда 1 – Перфорация острых язв кишечника – 1 2 (9,1 %) 5 (8,1 %) Осложнение Летальность 1. 4. Еще до недавнего времени наличие опухолевой инвазии магистральных венозных сосудов брюшной полости при ГЦК считалось абсолютным противопоказанием к радикальному оперативному вмешательству. Авторы, имевшие начальный опыт комбинированных операций — резекций печени с сосудистыми резекциями, отметили, что данные вмешательства сопровождаются высоким хирургическим риском и летальностью. Неудовлетворенность выживаемостью в отдаленном периоде явилась стимулом к поиску новых путей улучшения результатов лечения ГЦК, инвазирующей магистральные венозные сосуды. В нашем центре принята агрессивная хирургическая тактика лечения данной категории больных. В связи с выполнением в нашем центре ортотопической трансплантации печени от живого родственного донора нами накоплены необходимые навыки оперативных вмешательств на ВВ. Благодаря использованию трансплантационных технологий нам удалось сократить время оперативного вмешательства и минимизировать риски, связанные с сосудистым этапом оперативного вмешательства. Летальность в группах больных с пластикой ВВ лишь несколько превышала таковую в группе сравнения. Мы связываем данный факт в первую очередь не с резекцией и пластикой сосудов, а с большим числом обширных и расширенных резекций печени по сравнению с контрольной группой. ¹2 (21) • 2013 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Lau W.Y. Hepatocellular Carcinoma / Lau W.Y. — World Scientific Pub. Co Inc., 2008. — 841 p. McMasters K.M. Hepatocellular Carcinoma / McMasters K.M., Vauthey J.-N. — Humana Pr. Inc., 2011. — 400 p. Survival in hepatocellular carcinoma: impact of screening and etiology of liver disease / Kemp W., Pianko S., Nguyen S. [et al.] // J. Gastroenterol. Hepatol. — 2005. — № 20 (6). — P. 873-881. Trends in incidence of hepatocellular carcinoma after diagnosis of hepatitis B or C infection: a population-based cohort study, 1992–2007 / Thein H.H., Walter S.R., Gidding H.F. [et al.] // J. Viral Hepat. — 2011. — № 18 (7). — P. 232-241. Carr B. Hepatocellular cancer: diagnosis and treatment / Carr B. — Humana Pr. Inc., 2005. — 298 p. Survival of patients with primary liver cancer in central and northern Denmark, 1998–2009 / Montomoli J., Erichsen R., Nørgaard M. [et al.] // Clin. Epidemiol. — 2011. — № 3, Suppl. 1. — P. 3-10. Hepatocellular carcinoma in Central Europe: prognostic features and survival / Schoniger-Hekele M., Müller C., Kutilek M. [et al.] // Gut. — 2001. — № 48 (1). — P. 103109. Sherman M. Hepatocellular carcinoma: epidemiology, risk factors, and screening / Sherman M. // Semin. Liver Dis. — 2005. — № 25 (2). — P. 143-154. Altekruse S F. Hepatocellular carcinoma incidence, mortality, and survival trends in the United States from 1975 to 2005 / Altekruse S.F., McGlynn K.A., Reichman M.E. // Journal of Clinical Oncology. — 2009. — № 27 (9). — P. 1485-1491. Hepatocellular carcinoma in cirrhosis: Incidence and risk factors / Fattovich G., Stroffolini T., Zagni I., Donato F. // Gastroenterology. — 2004. — № 127 (5). — P. S35-S50. Primary liver cancer: Worldwide incidence and trends / Bosch F.X., Ribes J., Díaz M., Cléries R. // Gastroenterology. — 2004. — № 127 (5). — P. S5-S16. Chronic viral hepatitis and hepatocellular carcinoma / Barazani Y., Hiatt J.R., Tong M.J., Busuttil R.W. // World J. Surg. — 2007. — № 31 (6). — P. 1243-1248. Yang J.D. Surveillance for hepatocellular carcinoma in patients with cirrhosis / Yang J.D., Kim W.R. // Clin. Gastroenterol. Hepatol. — 2012. — № 10 (1). — P. 16-21. www.mif-ua.com 125 Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ / Original Researches 14. Montella M. HCC, diet and metabolic factors: Diet and HCC / Montella M., Crispo A., Giudice A. // Hepat. Mon. — 2011. — № 11 (3). — P. 159-162. 15. Blonski W. Non-viral causes of hepatocellular carcinoma / Blonski W., Kotlyar D.S., Forde K.A. // World J. Gastroenterol. — 2010. — № 16 (29). — P. 3603-3615. 16. Kowdley K.V. Iron, hemochromatosis, and hepatocellular carcinoma / Kowdley K.V. // Gastroenterology. — 2004. — № 127 (5). — P. S79-S86. 17. Hepatocellular carcinoma in primary biliary cirrhosis: similar incidence to that in hepatitis C virus-related cirrhosis / Caballería L., Pares A., Castells A. [et al.] // Am. J. Gastroenterol. — 2001. — № 96 (4). — P. 1160-1163. 18. Clavien P. Malignant liver tumors: current and emerging therapies / Clavien P. — Jones & Bartlett Learning, 2004. — 482 p. 19. Badvie S. Hepatocellular carcinoma / Badvie S. // Postgrad. Med. J. — 2000. — № 76 (891). — P. 4-11. 20. Kojiro M. Pathology of Hepatocellular Carcinoma / Kojiro M. — Wiley-Blackwell, 2006. — 184 p. 21. The role of macroscopic classification in nodular-type hepatocellular carcinoma / Shimada M., Rikimaru T., Hamatsu T. [et al.] // Am. J. Surg. — 2001. — № 182 (2). — P. 177-182. 22. Hui A.M. Predictive value of gross classification of hepatocellular carcinoma on recurrence and survival after hepatectomy / A.M. Hui // Journal of Hepatology. — 2000. — № 33 (6). — P. 975-979. 23. Satellite lesions in patients with small hepatocellular carcinoma with reference to clinicopathologic features / Okusaka T., Okada S., Ueno H. [et al.] // Cancer. — 2002. — № 95 (9). — P. 1931-1937. 24. Nakashima O. Recurrence of hepatocellular carcinoma: multicentric occurrence or intrahepatic metastasis? A viewpoint in terms of pathology / Nakashima O., Kojiro M. // J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. — 2001. — № 8 (5). — P. 404-409. 25. Toyosaka A. Pathologic and radiographic studies of intrahepatic metastasis in hepatocellular carcinoma; the role of efferent vessels / A. Toyosaka // HPB Surgery. — 1996. — № 10. — P. 97-104. 26. Micrometastases of solitary hepatocellular carcinoma and appropriate resection margin / Shi M., Zhang C.-Q., Zhang Y.-Q. [et al.] // World J. Surg. — 2004. — № 28 (4). — P. 376-381. 27. Intrahepatic recurrences of hepatocellular carcinoma after hepatectomy: analysis based on tumor hemodynamics / Sakon M., Nagano H., Nakamori S., Dono K. // Arch. Surg. — 2002. — № 137 (1). — P. 94-99. 28. Hematogenous spreading of hepatocellular carcinoma cells: possible participation in recurrence in the liver / Funaki N.O., Tanaka J., Seto S.I. [et al.] // Hepatology. — 1997. — № 25 (3). — P. 564-568. 29. Clinical characteristics of hepatocellular carcinoma with an extensive lymph node metastasis at diagnosis / Abe T., Furuse J., Yoshino M. [et al.] // Am. J. Clin. Oncol. — 2002. — № 25 (3). — P. 318-323. 30. Clinical significance of lymph node metastasis in patients undergoing partial hepatectomy for hepatocellular carci126 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. noma / Xiaohong S., Huikai L., Feng W. [et al.] // World J. Surg. — 2010. — № 34 (5). — P. 1028-1033. Relationship of the microvascular type to the tumor size, arterialization and dedifferentiation of human hepatocellular carcinoma / Yamamoto T., Hirohashi K., Kaneda K. [et al.] // Jpn. J. Cancer Res. — 2001. — № 92 (11). — P. 1207-1213. Predictor for histological microvascular invasion of hepatocellular carcinoma: a lesson from 229 consecutive cases of curative liver resection / Eguchi S., Takatsuki M., Hidaka M. [et al.] // World J. Surg. — 2010. — № 34 (5). — P. 1034-1038. Growth and spread of hepatocellular carcinoma: a review of 240 consecutive autopsy cases / Yuki K., Hirohashi S., Sakamoto M. [et al.] // Cancer. — 1990. — № 66 (10). — P. 2174-2179. Semela D. Angiogenesis and hepatocellular carcinoma / Semela D., Dufour J.-F. // Journal of Hepatology. — 2004. — № 41 (5). — P. 864-880. Locoregional therapies for hepatocellular carcinoma: a critical review from the surgeon’s perspective / Poon R.T.P., Fan S.T., Tsang F.H.-F., Wong J. // Annals of Surgery. — 2002. — № 235 (4). — P. 466-486. Rilling W.S. Multidisciplinary management of hepatocellular carcinoma / Rilling W.S., Drooz A. // Journal of vascular and interventional radiology. — 2002. — № 13. — P. S259- S263. Efficacy of a hepatectomy and a tumor thrombectomy for hepatocellular carcinoma with tumor thrombus extending to the main portal vein / Ban D., Shimada K., Yamamoto Y. [et al.] // J. Gastrointest. Surg. — 2009. — № 13 (11). — P. 1921-1928. Clinicopathologic features of long-term survivors and disease-free survivors after resection of hepatocellular carcinoma: a study of a prospective cohort / Poon R.T., Ng I.O., Fan S.T. [et al.] // J. Clin. Oncol. — 2001. — № 19 (12). — P. 3037-3044. Prognostic factors after resection for hepatocellular carcinoma in noncirrhotic livers: univariate and multivariate analysis / Chen M.-F., Tsai H.-P., Jeng L.-B. [et al.] // World J. Surg. — 2003. — № 27 (4). — P. 443-447. Efficacy of postoperative transarterial chemoembolization and portal vein chemotherapy for patients with hepatocellular carcinoma complicated by portal vein tumor thrombosis — a randomized study / Li Q., Wang J., Sun Y. [et al.] // World J. Surg. — 2006. — № 30 (11). — P. 2004-2011. Efficacy of hepatic resection for hepatocellular carcinomas larger than 10 cm / Nagano Y., Tanaka K., Togo S. [et al.] // World J. Surg. — 2005. — № 29 (1). — P. 66-71. Clinical significance of microscopic tumor venous invasion in patients with resectable hepatocellular carcinoma / Tsai T.J., Chau G.Y., Lui W.Y. [et al.] // Surgery. — 2000. — № 127 (6). — P. 603-608. A new classification for hepatocellular carcinoma with portal vein tumor thrombus / Shi J., Lai E.C.H., Li N. [et al.] // J. Hepatobiliary Pancreat. Sci. — 2011. — № 18 (1). — P. 74-80. Óêðà¿íñüêèé æóðíàë õ³ðóð㳿, ISSN 1997-2938 Получено 15.06.13 ¹2 (21) • 2013 Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ / Original Researches Котенко О.Г., Гриненко А.В., Попов А.О., Коршак А.А., Гусев А.В., Федоров Д.А., Григорян М.С. Національний інститут хірургії і трансплантології ім. О.О. Шалімова, Київ, Україна ІННОВАЦІЙНІ ТЕХНОЛОГІЇ В ХІРУРГІЧНОМУ ЛІКУВАННІ ГЕПАТОЦЕЛЮЛЯРНОЇ КАРЦИНОМИ З ПУХЛИННИМ ТРОМБОЗОМ ВОРІТНОЇ ВЕНИ Резюме. Метою дослідження було покращення результатів лікування хворих на гепатоцелюлярну карциному з пухлинною інвазією ворітної вени і нижньої порожнистої вени. В дослідження включені 22 хворі на гепатоцелюлярну карциному з пухлинною інвазією ворітної вени II–III ст. за Shi (основна група), яким виконана резекція печінки з резекцією ворітної вени і портопластика; група порівняння— 62 хворі з пухлин- ною інвазією ворітної вени I ст. за Shi, яким виконана тільки резекція печінки. Післяопераційна смертність становила 9,1 і 8,1 % у групах відповідно. Агресивна хірургічна тактика при гепатоцелюлярній карциномі з інвазією ворітної вени й нижньої порожнистої вени дозволяє збільшити віддалену виживаність хворих. Ключові слова: гепатоцелюлярна карцинома, пухлинний тромбоз ворітної вени, резекція печінки. Kotenko O.G., Grinenko A.V., Popov A.O., Korshak A.A., Gusev A.V., Fedorov D.A., Grigoryan M.S. National Institute of Surgery and Transplantology named after A.A. Shalimov of National Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kyiv, Ukraine INNOVATIVE TECHNOLOGIES IN THE SURGICAL TREATMENT OF HEPATOCELLULAR CARCINOMA WITH PORTAL VEIN TUMOR THROMBOSIS Summary. The objective of the study was to improve treatment outcomes in patients with hepatocellular carcinoma with tumor invasion of portal vein and inferior vena cava. The study included 22 patients with hepatocellular carcinoma with portal vein tumor invasion of II–III stage by Shi (study group), who underwent liver resection with portal vein resection and portoplasty; comparison group — 62 patients with tumor invasion of portal vein of I stage ¹2 (21) • 2013 by Shi, who underwent liver resection only. Postoperative mortality was 9.1 and 8.1 % in the groups, respectively. An aggressive surgical approach in hepatocellular carcinoma with invasion of portal vein and inferior vena cava can increase long-term survival of patients. Key words: hepatocellular carcinoma, portal vein tumor thrombosis, liver resection. www.mif-ua.com 127 Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ Original Researches УДК 616.32/.33-002.44-005.1-036.11-085 КОНДРАТЕНКО П.Г., РАДЕНКО Е.Е., ЖАРИКОВ С.О. Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, Донецк, Украина ÊÎÌÏËÅÊÑÍÀß ÌÅÄÈÊÀÌÅÍÒÎÇÍÀß ÒÅÐÀÏÈß ÏÐÈ ÎÑÒÐÎÌ ßÇÂÅÍÍÎÌ ÃÀÑÒÐÎÄÓÎÄÅÍÀËÜÍÎÌ ÊÐÎÂÎÒÅ×ÅÍÈÈ Резюме. Цель исследования: изучить эффективность различных вариантов применения ингибиторов протонной помпы (ИПП) и блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов (Н2БГР) с целью улучшения качества лечения больных с острым язвенным гастродуоденальным кровотечением. Материал и методы. За период с 2008 по 2012 г. в клинику хирургии и эндоскопии Донецкого национального медицинского университета госпитализировано 1494 пациента с язвенной болезнью желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) в возрасте от 18 до 87 лет. ЯБЖ диагностирована у 326 (21,8 %) пациентов, ЯБДПК — у 1089 (72,9 %) пациентов. У 79 (5,3 %) пациентов отмечено сочетанное расположение источников кровотечения. Мужчин было 958 (64,1 %), женщин — 536 (35,9 %). Для облегчения анализа групп больных была создана база данных в виде электронных таблиц программы Microsoft Office Excel. В ней нашли свое отражение клинические, эндоскопические, лабораторные данные, эндоскопические манипуляции в процессе эндоскопического мониторинга, медикаментозная терапия, исход заболевания. Всего 177 параметров. Результаты и обсуждение. В клинике принята индивидуально-рациональная тактика, включающая индивидуальный и динамический подход к выбору тактики лечения, сбалансированную медикаментозную программу лечения, рациональное использование эндоскопических лечебных методов (эндоскопический мониторинг с использованием всего диагностического и лечебного арсенала эндоскопических методов). Для достижения цели исследования отобраны пациенты, у которых тактические принципы выполнялись в полном объеме. Из анализа были исключены 77 пациентов (5,3 %), у которых не проводился эндоскопический лечебный мониторинг и адекватная медикаментозная терапия. Это были больные пожилого и старческого возраста, не оценивающие критически свое состояние, отказывающиеся от лечения и т.д. Таким образом, анализируемая группа составила 1417 (94,7 %) больных. Кроме вышеназванной, специальной выборки больных, в зависимости от эндоскопической картины и использованных эндоскопических методов, не проводилось. Сформированы 3 группы пациентов. Первые 2 группы получали ИПП по общепринятой схеме. В первую группу вошли больные с умеренным и незначительным риском рецидива кровотечения (РРК). Во вторую группу включены больные с высоким РРК (ВРРК). В третьей группе (группа с ВРРК) имело место синхронное применение ИПП и Н2БГР. Следует отметить, что во всех исследуемых группах за РК принималось любое ухудшение эндоскопической картины — появление в просвете или на стенках следов содержимого типа «кофейной гущи» или геморрагического налета, сгустков, если накануне определялись сосуды в дне дефекта и т.д. У части больных (не более 3,5 %) отмечались клинически значимые РК, когда ухудшение эндоскопической картины сопровождалось и клиническими проявлениями. В первой группе количество РК колебалось от 4,1 до 5,8 % и составило в среднем 4,9 %. Во второй группе также отмечались некоторые колебания показателей в разные годы, но в среднем показатель составил 14,1 %. Обращает на себя внимание третья группа больных. Во-первых, отмечено постепенное увеличение числа больных в группе с 12 в 2008 году до 68 пациентов в 2012 году. Во-вторых, снижение частоты рецидивов в этой группе. Из-за малочисленности группы мы не принимали во внимание 2008 и 2009 годы, когда число РК было 25 и 21,1 % соответственно. Относительное выравнивание количества больных во © Кондратенко П.Г., Раденко Е.Е., Жариков С.О., 2013 © «Украинский журнал хирургии», 2013 © Заславский А.Ю., 2013 128 Óêðà¿íñüêèé æóðíàë õ³ðóð㳿, ISSN 1997-2938 ¹2 (21) • 2013 Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ / Original Researches второй и третьей группах сказалось и на результатах. Так, в последующие годы число РК в третьей группе уменьшилось в 2–2,5 раза и составило в среднем 13 %. Выводы. Кислотосупрессивная терапия является в настоящее время непременной составляющей сбалансированной медикаментозной терапии геморрагических осложнений язвенной болезни. Особенности ее применения, выбор качественного состава исходя из клинических особенностей заболевания требуют дальнейшего изучения. Приведенные данные, а также данные дальнейшего анализа свидетельствуют о высокой эффективности сочетания ингибиторов протонной помпы и блокаторов Н2гистаминовых рецепторов, что особенно важно у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском. Отмечено сокращение сроков лечения в отделении интенсивной терапии с 32 ± 6 часов до 28 ± 3 часа, значительно изменились качественные показатели лечения. Ключевые слова: язвенное гастродуоденальное кровотечение, рецидив кровотечения. Àêòóàëüíîñòü ïðîáëåìû Не вызывает сомнения, что предотвращение рецидива кровотечения (РК) у больных с язвенной болезнью желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) является первостепенной задачей, поскольку именно эта особенность течения патологического процесса в настоящее время обусловливает выбор тактики лечения. Тем не менее большое количество неблагоприятных результатов лечения больных с ЯБЖ и ЯБДПК, осложненных кровотечением, недвусмысленно свидетельствует об отсутствии рациональной, аргументированной тактики ведения таких больных. В начале ХХ века классики желудочной хирургии H. Finsterer и С.С. Юдин вмешательства при рецидивирующих острых язвенных гастродуоденальных кровотечениях называли «операциями отчаяния», призывая все усилия хирургов направить именно на предотвращение рецидива. Значительный прогресс фарминдустрии, создание препаратов, влияющих на различные звенья патологической цепи, привели к ситуации, когда фармакологический гемостаз всерьез рассматривают как альтернативу оперативному лечению [4, 10]. Однако практикующим хирургам приходится констатировать, что, несмотря на возможность гарантированного снижения желудочной секреции, случаи нестабильного гемостаза на фоне применения мощных антисекреторных препаратов по-прежнему имеют место. Результаты метаанализов подтверждают, что при язвенных кровотечениях лечение ингибиторами протонной помпы (ИПП) приводит к снижению потребности в трансфузионной терапии и оперативном лечении, продолжительности госпитализации и частоты рецидивов [11, 12, 14]. Согласно данным метаанализа, проведенного V.K. Sharma et al., применение высоких доз внутривенных ИПП на фоне эндоскопической профилактики РК позволяет снизить риск возникновения повторных кровотечений в среднем на 18 % по сравнению с одной эндоскопической терапией [5]. В связи с этим возникает необходимость изучения эффективности различных групп антисекреторных препаратов (АСП) у больных с осложненным течением ЯБЖ и ЯБДПК. Цель исследования: изучить эффективность различных вариантов применения ингибиторов протон¹2 (21) • 2013 ной помпы и блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов (Н2БГР) с целью улучшения качества лечения больных с острым язвенным гастродуоденальным кровотечением (ОЯГДК). Ìàòåðèàë è ìåòîäû За период с 2008 по 2012 г. в клинику хирургии и эндоскопии Донецкого национального медицинского университета госпитализировано 1494 пациента с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в возрасте от 18 лет до 87 лет. ЯБЖ диагностирована у 326 (21,8 %) пациентов, ЯБДПК — у 1089 (72,9 %) пациентов. У 79 (5,3 %) пациентов отмечено сочетанное расположение источников кровотечения. Мужчин было 958 (64,1 %), женщин — 536 (35,9 %). Для облегчения анализа групп больных была создана база данных в виде электронных таблиц программы Microsoft Office Excel. В ней нашли свое отражение клинические, эндоскопические, лабораторные данные, эндоскопические манипуляции в процессе эндоскопического мониторинга, медикаментозная терапия, исход заболевания. Всего 177 параметров. Ðåçóëüòàòû è îáñóæäåíèå В клинике принята индивидуально-рациональная тактика, включающая индивидуальный и динамический подход к выбору тактики лечения, сбалансированную медикаментозную программу лечения, рациональное использование эндоскопических лечебных методов (эндоскопический мониторинг с использованием всего диагностического и лечебного арсенала эндоскопических методов). Для достижения цели исследования нас в первую очередь интересовали пациенты, у которых тактические принципы выполнялись в полном объеме. В связи с этим из анализа были исключены 77 пациентов (5,3 %), которым по тем или иным причинам не проводились эндоскопический лечебный мониторинг и адекватная медикаментозная терапия. Как правило, это были больные пожилого и старческого возраста, не оценивающие критически свое состояние, отказывающиеся от лечения и т.д. Таким образом, анализируемая группа составила 1417 (94,7 %) больных. Кроме вышеназванной, специальной выборки больных, в зависимости от эндоскопической www.mif-ua.com 129 Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ / Original Researches картины и использованных эндоскопических методов, не проводилось. Лечение больных осуществлялось в отделении интенсивной терапии (ОИТ). Наличие специализированного эндоскопического кабинета в ОИТ, оснащенного всем необходимым оборудованием, является непременным условием. Это позволяет экономить время на транспортировку больного, а в некоторых случаях, при ухудшении состояния больного, вызванного рецидивом кровотечения, значительно облегчает лечебный процесс. Сроки выполнения контрольных лечебных эндоскопических исследований определяло состояние источника кровотечения и степень кровопотери (табл. 1). К дополнительным факторам, увеличивающим риск рецидива кровотечения (РРК), мы относили: низкое АД (< 100 мм рт.ст.), диаметр язвы двенадцатиперстной кишки > 1,5 см, желудка — > 2 см, глубокую (пенетрирующую) язву, стеноз пилородуоденального сегмента, сопутствующую патологию в стадии суб- и декомпенсации, возраст пациента более 70 лет. Пациенты анализируемой группы получали полный комплекс эндоскопических лечебных мероприятий. Как видно из приведенной ниже таблицы 1, изменение эндоскопической картины предполагало и изменение сроков повторного обследования больного. Мы старались добиться надежной остановки кровотечения консервативными мероприятиями. Исчезновение эндоскопических признаков ненадежного гемостаза являлось критерием для перевода в общехирургическое отделение. Вторым непременным компонентом лечения больных с кровотечением являлась антисекреторная терапия. На основании современных рекомендаций в качестве базовых препаратов применялись ИПП (омепразол, пантопразол, эзомепразол). Эта группа препаратов принималась при различном РРК, в том числе и у больных с высоким РРК. В отдельных случаях, когда высокий РРК был определен уже на раннем этапе лечения, наряду с ИПП как препаратами основной группы мы применяли Н2БГР II или III поколения (ранитидин или фамотидин). Таким образом, сформированы 3 группы пациентов (табл. 2). Первые 2 группы получали ИПП по общепринятой схеме. В первую, наибольшую по количеству пациентов, вошли больные с умеренным (УРРК) и незначительным (НРРК) риском рецидива кровотечения. Во вторую группу включены больные с высоким РРК (ВРРК). И, наконец, в третьей группе (группа с ВРРК) имело место синхронное применение ИПП и Н2БГР. Характеризуя данную таблицу, нельзя не отметить постоянное увеличение (в абсолютных цифрах) числа больных с высоким РРК (с 97 пациентов в 2008 году до 147 в 2012 году). Вторая особенность — увеличение в процентном отношении числа больных, получавших АСП обеих фармакологических групп. 130 Поскольку основным критерием эффективности проводимой терапии был рецидив кровотечения, мы считали необходимым определить, существует ли влияние синхронного применения препаратов различных групп на снижение числа и качества РК. Литературные данные в этом вопросе крайне разноречивы. И.И. Затевахин и соавт. еще в 1995 г. [1] при полярографии слизистой оболочки антрального отдела желудка отметили достоверное снижение рО2 при инфузии фамотидина, максимально выраженное на 2-е сутки после начала лечения и нивелирующееся лишь к 20-м суткам. В это же время появляются данные о том, что ИПП такой негативной особенностью не обладают. Их действие наступает быстрее, является более длительным и надежным. Это послужило дополнительным и весомым аргументом в переориентации кислотосупрессивной терапии в пользу ИПП. Что же происходит сейчас? Первоначальный энтузиазм в отношении возможности лечения ЯБЖ и ДПК и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) с применением все более мощных антисекреторных препаратов на сегодняшний день уменьшился [2], а клиническая резистентность значительного процента пациентов к проводимой терапии стала одной из главных проблем среди клиницистов [13]. Доза препарата, принятая перед ужином, утрачивает свое действие в среднем через 5 ч [8]. Поэтому внутрижелудочный уровень рН может оставаться < 4 более трети ночного времени. Такие ночные периоды снижения уровня рН < 4 длительностью более 1 часа на фоне терапии ИПП принято обозначать термином «ночные кислотные прорывы». Указанный феномен, согласно данным P.L. Peghini и соавт., наблюдается у 75 % обследуемых (пациенты с ГЭРБ и даже здоровые добровольцы), принимающих ИПП 2 раза в сутки. Падение рН до кислых значений даже на короткий промежуток времени создает условия для активизации пепсиногена с последующим его пептическим воздействием на тромб. У больных с геморрагическими осложнениями изменен ритм желудочной секреции, наблюдается возрастание ночной секреции в 3,5–4 раза по сравнению со здоровыми людьми [7]. Данный феномен достаточно убедительно объясняет хорошо известное наблюдение утренних рецидивов кровотечения. В настоящее время для купирования ночного выброса кислоты общепринятой является точка зрения о целесообразности добавления к терапии ночной дозы Н2БГР [6], поскольку их эффективность не зависит от суточных биоритмов. Распределение пациентов с РК в основной и исследуемой группе представлено в таблице 3. Основываясь на данных таблицы 3, следует подчеркнуть, что в общей совокупности пациентов применяемая тактика все же оказалась состоятельной. Отсутствие как эндоскопической, так и медикаментозной составляющей интенсивной терапии больных с ОЯГДК приводит к возрастанию абсолютного числа Óêðà¿íñüêèé æóðíàë õ³ðóð㳿, ISSN 1997-2938 ¹2 (21) • 2013 Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ / Original Researches Таблица 1. Критерии определения риска рецидива кровотечения Эндоскопические признаки при поступлении Высокий — Фиксированный пристеночный тромбсгусток (F IIB) — Наличие в полости желудка неизмененной и/или редуцированной крови, сгустков крови — Видимый сосуд в дне язвы в виде красноватого бугорка — «часового» тромба или в виде блестящего «жемчужного» бугорка в дне, крае язвы или выступающего над поверхностью ее дна (F IIA) Умеренный — Видимый сосуд в дне язвы в виде красноватого бугорка — «часового» тромба или в виде блестящего «жемчужного» бугорка в дне, крае язвы или выступающего над поверхностью ее дна (F IIA) Риск РК Степень тяжести кровопотери Любая Тяжелая или крайне тяжелая Легкая или средней тяжести Незначительный — Геморрагическое или некротическое (черное) дно язвы — Мелкие тромбированные сосуды в язве (F IIC) Любая Тактика — Контрольно-лечебная эндоскопия через 4–6 часов от момента поступления: если сохраняется прежняя эндоскопическая картина, показано выполнение ранней отсроченной операции в течение 6–8 часов с момента госпитализации — Контрольно-лечебная эндоскопия выполняется каждые 12 часов: если в течение 36 часов с момента госпитализации сохраняются признаки ненадежного гемостаза, показано выполнение отсроченного оперативного вмешательства — Контрольно-лечебная эндоскопия выполняется каждые 12 часов: если в течение 72 часов с момента госпитализации сохраняются признаки ненадежного гемостаза, показано выполнение отсроченного оперативного вмешательства Таблица 2. Количественный состав исследуемых групп, n (%) Группы Годы 2008 (n = 265) 2009 (n = 275) 2010 (n = 274) 2011 (n = 299) 2012 (n = 304) Всего больных 1-я ИПП + УРРК + НРРК 168 (63,4) 170 (61,8) 163 (59,5) 164 (54,9) 157 (51,6) 822 (58) 3-я ИПП + Н2БГР + ВРРК 2-я ИПП + ВРРК 85 (32,1) 86 (31,3) 80 (29,2) 81 (27,1) 79 (26) 411 (29) 12 (4,5) 19 (6,9) 31 (11,3) 54 (18) 68 (22,4) 184 (13) Таблица 3. Рецидивы кровотечения Группы Годы 2008 2009 2010 2011 2012 Всего Все больные РК, n (%) Исследуемая группа РК, n (%) 278 289 299 310 317 1494 29 (10,4) 33 (11,4) 37 (12,4) 30 (9,7) 46 (14,5) 175 (11,7) 265 275 274 299 304 1417 20 (7,5) 23 (8,4) 26 (9,5) 21 (7,0) 32 (10,5) 122 (8,6) Таблица 4. Рецидивы кровотечения в исследуемых группах Группы Годы 2008 2009 2010 2011 2012 Всего ¹2 (21) • 2013 1-я ИПП + УРРК + НРРК Кол-во РК, n (%) больных 168 7 (4,1) 170 9 (5,2) 163 8 (5,0) 164 7 (4,5) 157 9 (5,8) 822 40 (4,9) 2-я ИПП + ВРРК Кол-во РК, n (%) больных 85 10 (11,7) 86 10 (11,6) 80 14 (17,5) 81 9 (11,1) 79 15 (19) 411 58 (14,1) www.mif-ua.com 3-я ИПП + Н2БГР + ВРРК Кол-во больных 12 19 31 54 68 184 РК, n (%) 3 (25) 4 (21,1) 4 (12,9) 5 (9,3) 8 (11,7) 24 (13) 131 Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ / Original Researches и процентного соотношения больных с напряженным течением патологического процесса. Возрастание числа РК неизбежно приводило к интенсификации лечебного процесса в исключительно неблагоприятных условиях. Гораздо больший интерес вызвал анализ частоты РК в исследуемых группах (табл. 4). В первой группе количество РК колебалось от 4,1 до 5,8 % и составило в среднем 4,9 %. Следует отметить, что и в этой, и в других исследуемых группах за РК принималось любое ухудшение эндоскопической картины — появление в просвете или на стенках следов содержимого типа «кофейной гущи» или геморрагического налета, сгустков, если накануне определялись сосуды в дне дефекта и т.д. У части больных (не более 3,5 %) отмечались клинически значимые РК, когда ухудшение эндоскопической картины сопровождалось и клиническими проявлениями. Во второй группе также отмечались некоторые колебания показателей в разные годы, но в среднем показатель составил 14,1 %. Обращает на себя внимание третья группа больных. Во-первых, отмечено постепенное увеличение числа больных в группе с 12 в 2008 году до 68 пациентов в 2012 году. Во-вторых, снижение частоты рецидивов в этой группе. Из-за малочисленности группы, по-видимому, не стоит принимать во внимание 2008 и 2009 годы, когда число РК было 25 и 21,1 % соответственно. Относительное выравнивание количества больных во второй и третьей группах сказалось и на результатах. Так, в последующие годы число РК в этой группе уменьшилось в 2–2,5 раза. Детальный анализ медицинской документации, а не только статистических данных в этой группе позволил отметить и практически полное отсутствие клинически значимых РК. У ряда больных отмечено увеличение продолжительности пребывания в отделении интенсивной терапии, не оказавшее существенного влияния на этот показатель в целом по группе. Причиной тому была длительная персистенция эндоскопических признаков ненадежного гемостаза при отсутствии признаков РК. Вероятнее всего, снижение рО2 в слизистой оболочке периульцерозной зоны на фоне инфузии кваматела оказывало существенное влияние на процессы репарации и формирование защитного фибринозного слоя в язвенном дефекте. Âûâîäû Таким образом, у ряда больных с высоким риском РК (большие язвы, крупные тромбированные сосуды и сгустки в дне язвенного дефекта после выполнения эндоскопического гемостаза), и прежде всего у пациентов с высоким операционно-анестезиологическим риском, наряду с использованием ИПП считаем целесообразным применение и блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов. Приведенные данные, а также данные дальнейшего анализа свидетельствуют о высокой эффективности такого 132 сочетания. Отмечено сокращение сроков лечения в отделении интенсивной терапии с 32 ± 6 часов до 28 ± 3 часа, значительно изменились качественные показатели лечения. Кислотосупрессивная терапия является в настоящее время непременной составляющей сбалансированной медикаментозной терапии геморрагических осложнений язвенной болезни. Особенности ее применения, выбор качественного состава исходя из клинических особенностей заболевания требуют дальнейшего изучения. Ñïèñîê ëèòåðàòóðû 1. Затевахин И.И. Обоснование лечебной тактики при кровотечениях из хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки / И.И. Затевахин, А.А. Щеголев // Тез. докл.VIII Всеросс. съезда хирургов. — Краснодар, 1995. — С. 97-98. 2. Кайбышева В.О. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, резистентная к терапии ингибиторами протонной помпы / В.О. Кайбышева, А.С. Трухманов, В.Т. Ивашкин // РЖГГК. — 2011. — Т. ХХI, № 4. — С. 4-13. 3. Лапина Т.Л. Лечение эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки / Т.Л. Лапина // РМЖ. — 2001. — № 13. — С. 14. 4. Кондратенко П.Г. Профилактика рецидива гастродуоденального кровотечения язвенной этиологии / П.Г. Кондратенко, Е.Е. Раденко // Украинский журнал хирургии. — 2011. — № 4. — С. 129. 5. РН-метрия пищевода и желудка при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта / [Рапопорт С.И., Лакшин А.А., Ракитин Б.В., Трифонов М.М. / Под ред. академика РАМН Ф.И. Комарова]. — М.: ИД Медпрактика-М, 2005. — 208 с. 6. Тогузова Д.А. Медикаментозная профилактика рецидивов гастродуоденальных кровотечений при язвенной болезни: Автореф. дис... канд. мед. наук: спец 14.01.03 «хирургия» / Д.А. Тогузова. — Москва, 1997. — 23 с. 7. Шептулин А.А. Современные возможности и перспективы лечения резистентных форм гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / А.А. Шептулин // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 2010. — № 6. — С. 81-85. 8. Fass R. Management of heartburn not responding to proton pump inhibitors / R. Fass, D. Sifrim // Gut. — 2009. — Vol. 58. — P. 295-309. 9. Hwai-Jeng Lin. A prospective randomized trial showing that omeprazole prevents rebleeding in patients with bleeding peptic ulcers / Hwai-Jeng Lin, Wen-Ching Lo, Fa-Yauh Lee // Courtesy Archives of Internal Medicine. — 1998. — № 54. — Р. 58. 10. Leontiadis G.I. Systematic review and meta-analysis: proton-pump inhibitor treatment for ulcer bleeding reduces transfusion requirements and hospital stay — results from the Cochrane Collaboration / G.I. Leontiadis, V.K. Sharma, C.W. Howden // Aliment. Pharmacol. Ther. — 2005. — № 169. — Р. 74. Óêðà¿íñüêèé æóðíàë õ³ðóð㳿, ISSN 1997-2938 ¹2 (21) • 2013 Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ / Original Researches 11. Leontiadis G.I. Systematic review and meta-analysis: enhanced efficacy of proton-pump inhibitor therapy for peptic ulcer bleeding in Asia — a post hoc analysis from the Cochrane Collaboration / G.I. Leontiadis, V.K. Sharma, C.W. Howden // Aliment. Pharmacol. Ther. — 2005. — № 1055. — Р. 61. 12. Meta-analysis of proton pump inhibitors in treatment of bleeding peptic ulcers / P.J. Zed, P.S. Loewen, R.S. Slavik, C.A. Marra // Ann. Pharmacother. — 2001. — № 1528. — Р. 34. 13. Orr W.C. Reflux events and sleep: are we vulnerable? / W.C. Orr // Curr. Gastroenterol. Rep. — 2006. — Vol. 8. — P. 202-207. 14. Sharma V.K. Intravenous proton pump inhibitors for peptic ulcer hemorrhage: meta-analysis of randomised controlled trials allowing endoscopic treatment / V.K. Sharma, G.I. Leontiadis, C.W. Howden // Gastroenterology. — 2001. — № 120. — Р. 248. Получено 13.04.13 Кондратенко П.Г., Раденко Є.Є., Жаріков С.О. Донецький національний медичний університет ім. М. Горького, Донецьк, Україна КОМПЛЕКСНА МЕДИКАМЕНТОЗНА ТЕРАПІЯ ПРИ ГОСТРІЙ ВИРАЗКОВІЙ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНІЙ КРОВОТЕЧІ Резюме. Мета дослідження: вивчити ефективність різних варіантів застосування інгібіторів протонної помпи (ІПП) та блокаторів Н 2-гістамінових рецепторів (Н 2БГР) з метою поліпшення якості лікування хворих із гострою виразковою гастродуоденальною кровотечею. Матеріали та методи. За період з 2008 по 2012 р. в клініку хірургії та ендоскопії Донецького національного медичного університету госпіталізовано 1494 пацієнта з виразковою хворобою шлунка (ВХШ) і дванадцятипалої кишки (ВХДПК) віком від 18 до 87 років. ВХШ діагностована у 326 (21,8 %) пацієнтів, ВХДПК — у 1089 (72,9 %) пацієнтів. У 79 (5,3 %) пацієнтів відзначено поєднане розташування джерел кровотечі. Чоловіків було 958 (64,1 %), жінок — 536 (35,9 %). Для полегшення аналізу груп хворих була створена база даних у вигляді електронних таблиць програми Microsoft Office Excel. У ній знайшли своє відображення клінічні, ендоскопічні, лабораторні дані, ендоскопічні маніпуляції в процесі ендоскопічного моніторингу, медикаментозна терапія, результат захворювання. Усього 177 параметрів. Результати та обговорення. У клініці прийнята індивідуально-раціональна тактика, що включає індивідуальний і динамічний підхід до вибору тактики лікування, збалансовану медикаментозну програму лікування, раціональне використання ендоскопічних лікувальних методів (ендоскопічний моніторинг із використанням усього діагностичного та лікувального арсеналу ендоскопічних методів). Для досягнення мети дослідження відібрані пацієнти, у яких тактичні принципи виконувалися в повному обсязі. Із аналізу виключено 77 пацієнтів (5,3%), у яких не проводився ендоскопічний лікувальний моніторинг і адекватна медикаментозна терапія. Це були хворі похилого та старечого віку, які не оцінюють критично свій стан, які відмовляються від лікування тощо. Отже, аналізована група склала 1417 (94,7 %) хворих. Крім вищеназваної, спеціальної вибірки хворих залежно від ендоскопічної картини та використаних ендоскопічних методів не проводилося. Сформовано 3 групи пацієнтів. Перші 2 групи отримували ІПП за загальноприйнятою схемою. У першу групу ¹2 (21) • 2013 увійшли хворі з помірним і незначним ризиком рецидиву кровотечі. У другу групу включені хворі з високим РРК (ВРРК). У третій групі (група з ВРРК) мало місце синхронне застосування ІПП та Н2БГР. Слід зазначити, що у всіх досліджуваних групах за РК приймалося будь-яке погіршення ендоскопічної картини — поява в просвіті або на стінках слідів вмісту типу «кавової гущі» або геморагічного нальоту, згустків, якщо напередодні визначалися судини в дні дефекту та ін. У частини хворих (не більше 3,5 %) відзначалися клінічно значущі РК, коли погіршення ендоскопічної картини супроводжувалося й клінічними проявами. У першій групі кількість РК коливалася від 4,1 до 5,8 % і становила в середньому 4,9 %. У другій групі також відзначалися деякі коливання показників в різні роки, але в середньому показник становив 14,1 %. Звертає на себе увагу третя група хворих. По-перше, відзначено поступове збільшення числа хворих у групі з 12 в 2008 році до 68 пацієнтів у 2012 році. По-друге, зниження частоти рецидивів у цій групі. Через нечисленність групи ми не брали до уваги 2008 і 2009 роки, коли число РК було 25 і 21,1 % відповідно. Відносне вирівнювання кількості хворих у другій і третій групах позначилося і на результатах. Так, в наступні роки число РК в третій групі зменшилося в 2–2,5 рази і склало в середньому 13 %. Висновки. Кислотосупресивна терапія є в даний час неодмінною складовою збалансованої медикаментозної терапії геморагічних ускладнень виразкової хвороби. Особливості її застосування, вибір якісного складу виходячи з клінічних особливостей захворювання потребують подальшого вивчення. Наведені дані, а також дані подальшого аналізу свідчать про високу ефективність поєднання інгібіторів протонної помпи та блокаторів Н 2-гістамінових рецепторів, що особливо важливо у хворих із високим операційно-анестезіологічним ризиком. Відзначено скорочення термінів лікування у відділенні інтенсивної терапії з 32 ± 6 годин до 28 ± 3 години, значно змінилися якісні показники лікування. Ключові слова: виразкова гастродуоденальна кровотеча, рецидив кровотечі. www.mif-ua.com 133 Îðèã³íàëüí³ äîñë³äæåííÿ / Original Researches Kondratenko P.G., Radenko Ye.Ye., Zharikov S.O. Donetsk National Medical University named after M. Gorky, Donetsk, Ukraine COMPREHENSIVE MEDICAL THERAPY IN ACUTE GASTRODUODENAL ULCER BLEEDING Summary. Objective: to study the effectiveness of various applications of proton pump inhibitors (PPIs) and H2-blockers of histamine receptors (H2BHR) to improve the quality of care of patients with acute gastroduodenal ulcer bleeding. Material and Methods. During the period from 2008 to 2012 in the clinic of surgery and endoscopy Donetsk national medical university 1494 patients with gastric ulcer (GU) and duodenal ulcer (DU), aged 18 to 87 years, were hospitalized. GU was diagnosed in 326 (21.8 %) patients, GU — in 1089 (72.9 %) patients. 79 (5.3 %) patients had a combined localization of bleeding point. Men was 958 (64.1 %), women — 536 (35.9 %). To facilitate the analysis of groups of patients, a database in the form of a spreadsheet program Microsoft Office Excel was created. It reflected the clinical, endoscopic, laboratory data, endoscopic manipulation during endoscopic monitoring, drug therapy, outcomes. In total 177 parameters. Results and Discussion. The clinic adopted individually rational strategy, including personalized and dynamic approach to the choice of treatment strategy, balanced pharmacological treatment program, the rational use of therapeutic endoscopic techniques (endoscopic monitoring using whole diagnostic and therapeutic endoscopic methods). To achieve the objectives of the study there had been selected patients whose tactical principles implemented in full. 77 patients (5.3 %), in whom endoscopic treatment monitoring and adequate drug therapy were not carried out, were excluded from the analysis. They are sick elderly without critically evaluating their condition, refusing treatment, etc. Thus, the test group was 1,417 (94.7 %) patients. Besides above mentioned, special sampling of patients, depending on the endoscopic pattern and used endoscopic techniques, haven’t been conducted. 3 groups of patients were created. The first two groups received PPIs on the conventional scheme. The first group included patients with moderate and low risk of rebleeding. The second group included patients with high risk of rebleeding (HRR). In the third group 134 (group with HRR) PPIs and H2BHR had been used simultaneously. It should be noted that in all groups any deterioration of endoscopic pattern — the appearance in the lumen or on walls of content of the «coffee ground» or hemorrhagic plaque, clots, when vessels were determined before in the bottom of the defect, served as RR. Some patients (up 3.5 %) had clinically significant RR, when deterioration of endoscopic pattern was associated with clinical manifestations. In the first group the nubmer of RR ranged from 4.1 to 5.8 % and averaged 4.9 %. In the second group some fluctuations in over the years were also observed, but on average it was 14.1 %. The third group of patients is noteworthy. First, the observed gradual increase in the number of patients in the group from 12 in 2008 to 68 in 2012. Secondly — the reduction in relapse rate in this group. Because of low number of patients in this group, we did not take into account 2008 and 2009, when RR number was 25 and 21.1 %, respectively. The relative alignment of the number of patients in the second and third groups had an impact on results. Thus, in subsequent years the RR number in the third group decreased by 2–2.5 times and averaged 13 %. Conclusions. Acid-suppressive therapy is now an indispensable component of a balanced medical treatment of hemorrhagic complications of peptic ulcer disease. Features of its application, selection of qualitative composition, based on the clinical features of the disease, requires further study. These data, as well as further data analysis, show high efficiency of such a combination of proton pump inhibitors and H2-blockers of histamine receptors, which is especially important in patients with high operational and anesthetic risk. A decrease in the period of treatment in the intensive care unit from 32 ± 6 hours to 28 ± 3 hours was noted, qualitative indicators of treatment have changed. Key words: gastroduodenal ulcer bleeding, recurrent bleeding. Óêðà¿íñüêèé æóðíàë õ³ðóð㳿, ISSN 1997-2938 ¹2 (21) • 2013 Ïîâ³äîìëåííÿ ç ïðàêòèêè Case Report УДК 617.553-006.314.03-002.3-53.36 ЖУРИЛО И.П.1, ЛИТОВКА В.К.2, ЛАТЫШОВ К.В.1, ЧЕРКУН А.В.2 1 Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, Донецк, Украина 2 Областная детская клиническая больница, Донецк, Украина ÍÀÃÍÎÈÂØÀßÑß ÊÈÑÒÎÇÍÀß ËÈÌÔÀÍÃÈÎÌÀ ÇÀÁÐÞØÈÍÍÎÃÎ ÏÐÎÑÒÐÀÍÑÒÂÀ Ó ÐÅÁÅÍÊÀ 9 ÌÅÑßÖÅ Резюме. Приведено описание случая кистозной лимфангиомы забрюшинного пространства с нагноением у ребенка 9 месяцев. После оперативного вмешательства наступило выздоровление. Ключевые слова: лимфангиома, забрюшинное пространство, дети. Лимфангиома — доброкачественная опухоль из лимфатических сосудов, возникающая в результате дизэмбриогенеза [1–9]. Это новообразование в подавляющем большинстве выявляют в периоде новорожденности или в первые месяцы жизни ребенка. Реже — на протяжении второго-третьего года жизни. Использование ультразвукового исследования (УЗИ) позволяет выявить опухоль у плода интранатально [9]. Лимфангиомы мягких тканей (наружная локализация) встречаются в любых частях тела, но излюбленная локализация — в местах скопления регионарных лимфатических коллекторов: шейно-подчелюстная, подмышечная область, щека, проксимальные отделы конечностей. Значительно реже (в 8–15 % случаев) наблюдается внутренняя локализация опухолей (висцеральные формы). В процесс вовлекаются органы брюшной полости (кишечник и его брыжейка, печень, селезенка, сальник), забрюшинная клетчатка, а также лимфатические сосуды и лимфатические узлы средостения и легких [1, 2, 8, 9]. Лимфангиомы составляют примерно 9–10 % от всех доброкачественных новообразований в онкопедиатрии [3, 9]. Несмотря на доброкачественный характер, лимфангиомы обладают склонностью к инфильтративному росту, нередко рецидивируют, порой подвергаются воспалению и нагноению. В качестве примера приводим наше наблюдение. Пациентка В., 9 мес., история болезни № 7967, поступила в клинику детской хирургии 09.01.2013 г. с жалобами родителей на увеличение живота в объеме у ребенка, наличие опухолевидного образования в правой половине живота. ¹2 (21) • 2013 Из анамнеза заболевания известно, что ребенок болеет с декабря 2012 г., когда во время лечения в ГДБ № 5 г. Донецка по поводу ОРВИ сонографически выявлено кистозное образование. Ребенок консультирован хирургом ОДКБ, заподозрена лимфангиома брыжейки кишечника, рекомендована госпитализация в ОДКБ после выздоровления для дообследования и лечения. Ребенок от 2-й беременности, 2-х родов в срок. Масса при рождении 3380 г. Растет и развивается соответственно возрасту. Находится на грудном вскармливании, прикорм получает по возрасту. Привит согласно календарному плану. На диспансерном учете не состоит. Наследственность и аллергоанамнез не отягощены. При поступлении состояние ребенка средней тяжести, на осмотр реагирует адекватно. Пониженного питания. Кожные покровы бледные, чистые. В легких жесткое дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот несколько вздут, асимметричен, участвует в акте дыхания, правая половина слегка выбухает, при пальпации мягкий во всех отделах. В правой половине определяется упруго-эластическое опухолевидное образование, уходящее в малый таз. Верхний его полюс подходит к печени, медиальный край на уровне пупка. Глубокая пальпация затруднена изза беспокойства ребенка и наличия кистозного образования. Селезенка, левая почка не пальпируются. Стул, диурез в норме. © Журило И.П., Литовка В.К., Латышов К.В., Черкун А.В., 2013 © «Украинский журнал хирургии», 2013 © Заславский А.Ю., 2013 www.mif-ua.com 135 Ïîâ³äîìëåííÿ ç ïðàêòèêè / Case Report Пациентка обследована. Ультразвуковое исследование: от малого таза до висцеральной поверхности печени, занимая весь правый фланк, визуализируется кистозное образование неправильной формы в четкой капсуле с мелкодисперсным, белковым содержимым. В просвете кисты визуализируются тонкие перегородки и скопление эхогенных сгустков. Размер кисты 119 93 103 мм. Объем приблизительно до 560 мл. Эхографически признаки кистозного образования малого таза и правой половины брюшной полости в настоящее время можно расценить как кисту правого яичника (учитывая ее расположение в полости малого таза). Ее необходимо дифференцировать с лимфангиомой брюшной полости. В общем анализе крови: Нb — 90 г/л, эр. — 3,63 Т/л, лейк. — 14,2 Г/л, СОЭ — 24 мм/ч. Биохимические показатели крови в пределах нормы. С диагнозом «лимфангиома забрюшинного пространства справа (киста яичника?)» ребенок 15.01.2013 г. был прооперирован (хирург — проф. Журило И.П.). Срединная лапаротомия длиной до 10 см. По вскрытии брюшной полости выпота нет. Весь правый фланк занимает кистозное образование, исходящее из забрюшинного пространства, распластывающее на себе восходящую ободочную кишку, слепую кишку и оттесняющее влево петли тонкой кишки. Обращают на себя внимание умеренно выраженные явления воспаления париетальной брюшины в области правого бокового канала. Кроме того, имеются плоскостные спайки, фиксирующие купол слепой кишки к участку париетальной брюшины в околопупочной области справа. Поэтапно с применением метода биполярной коагуляции имеющиеся спайки разъединены. В месте наибольшей флюктуации, в правом боковом канале, латеральнее брыжейки восходящей ободочной кишки произведена пункция образования толстой иглой — получено до 70 см 3 густого желто-коричневого гноя. В месте пункции произведено иссечение капсулы образования на участке 2,5 2,0 см и вскрыта полость, из которой аспирированы дополнительно до 450 см 3 аналогичного гноя и сгустки фибрина. Полость обработана водно-спиртовым раствором бетадина с целью удаления выстилки кистозной полости, дренирована поливинилхлоридной трубкой и марлевой турундой. Отверстие вокруг дренажей сужено отдельными узловатыми капроновыми швами. Дренажи выведены во фланк через отдельный разрез длиной до 2,0 см в правой подвздошной области. Капсула образования фиксирована со стороны брюшной полости вокруг дренажей отдельными узловатыми швами по окружности к париетальной брюшине. Учитывая близкое расположение аппендикса и его деформацию в средней трети, решено осуществить удаление отростка. Выполнена типичная аппендэктомия погружным 136 Рисунок 1. Вскрытая полость лимфангиомы способом. Контроль на гемостаз — кровотечения нет. Фиксация дренажей кожными швами. Послойное ушивание срединной операционной раны наглухо. Швы на кожу. Туалет. Асептические повязки. Послеоперационный период протекал гладко. Пациентка получила гепацеф, метрогил, инфузионную терапию, прозерин, анальгин, димедрол, амицил, фуцис. На контрольных УЗИ от 24.01.2013 г. и 29.01.2013 г. объемных патологических образований в брюшной полости и забрюшинном пространстве не выявлено. Гистологическое заключение (№ 222-228): катаральный аппендицит, кистозно-кавернозная лимфгемангиома с выраженым гнойным воспалением в стенке. Фибриновые массы и фибринозногнойный детрит. В удовлетворительном состоянии ребенок выписан домой 01.02.2013 г. Обследован через 3 недели. Жалоб родители не предъявляют. Активен. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. Кистозное образование не пальпируется. Наблюдается детским хирургом. Контрольное УЗИ патологических изменений не выявило. Ñïèñîê ëèòåðàòóðû 1. 2. 3. 4. Ашкрафт К.У. Детская хирургия / К.У. Ашкрафт, Г.М. Холдер. — СПб.: ООО «Раритет-М», 1999. — 400 с. Опухоли и опухолеподобные образования у детей / В.Н. Грона, В.К. Литовка, И.П. Журило, К.В. Латышов. — Донецк: Норд-Пресс, 2010. — 364 с. Опухоли и опухолеподобные образования брюшной полости и забрюшинного пространства у детей / И.П. Журило, В.К. Литовка, В.П. Кононученко, В.З. Москаленко. — Донецк: Донеччина, 1997. — 152 с. Литовка В.К. Кишечная непроходимость, обусловленная необластическими процессами у детей / В.К. Литовка, И.П. Журило, В.Н. Грона и др. // Хірургія дитячого віку. — 2004. — № 4. — С. 27-30. Óêðà¿íñüêèé æóðíàë õ³ðóð㳿, ISSN 1997-2938 ¹2 (21) • 2013 Ïîâ³äîìëåííÿ ç ïðàêòèêè / Case Report 5. О лимфангиомах у детей / В.К. Литовка, И.П. Журило, К.В. Латышов и др. // Педиатрия на пороге третьего тысячелетия: Сб. науч. тр. — Донецк: НордКомпьютер, 2007. — С. 140-142. 6. Приходченко В.В. Лимфангиомы у детей: Автореф. дис... канд. мед. наук. — Л., 1986. — 20 с. 7. 8. Coh B.K. Intra abdominal and retroperitoneal lymphangiomas in pediatric and adult patients / B.K. Coh, Y.M. Tan, H.S. Ogn et al. // World J. Surg. — 2005. — Vol. 29, № 7. — Р. 873-840. Day W. A small bowel lymphangioma presenting as a volvulus / W. Day, D.M. Kan // Hong Kong Med. J. — 2010. — Vol. 16, № 3. — Р. 233-234. Получено 10.05.13 Журило І.П.1, Літовка В.К.2, Латишов К.В.1, Черкун О.В.2 Донецький національний медичний університет ім. М. Горького, Донецьк, Україна 2 Обласна дитяча клінічна лікарня, Донецьк, Україна 1 КІСТОЗНА ЛІМФАНГІОМА ЗАОЧЕРЕВИННОГО ПРОСТОРУ, ЩО НАГНОЇЛАСЯ, У ДИТИНИ 9 МІСЯЦІВ Резюме. Наведено опис випадку кістозної лімфангіоми заочеревинного простору з нагноєнням у дитини 9 місяців. Після оперативного втручання настало одужання. Ключові слова: лімфангіома, заочеревинний простір, діти. Zhurilo I.P.1, Litovka V.K.2, Latyshov K.V.1, Cherkun A.V.2 1 Donetsk National Medical University named after М. Gorky, Donetsk, Ukraine 2 Regional Children’s Clinical Hospital, Donetsk, Ukraine FESTERING RETROPERITONEAL CYSTIC LYMPHANGIOMA IN A 9-MONTH-OLD CHILD Summary. The paper describes the case of retroperitoneal cystic lymphangioma with suppuration in 9-month-old child. After surgical ¹2 (21) • 2013 intervention the recovery came. Key words: lymphangioma, retroperitoneum, children. www.mif-ua.com 137 Ïîâ³äîìëåííÿ ç ïðàêòèêè Case Report УДК 616.832-003.826-089.166-053.37 КАРДАШ А.М., ГЮЛЯМЕРЬЯНЦ В.А., КУЗНЕЦОВ С.Н., БЕЛЬКЕВИЧ Н.А. Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, Донецк, Украина Донецкое областное клиническое территориальное медицинское объединение, Донецк, Украина ÎÏÛÒ ÓÑÏÅØÍÎÃÎ ÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÎÃÎ ËÅ×ÅÍÈß ÃÈÃÀÍÒÑÊÎÉ ÏÀÐÀÂÅÐÒÅÁÐÀËÜÍÎÉ ËÈÏÎÌÛ Ó ÐÅÁÅÍÊÀ  ÂÎÇÐÀÑÒÅ 1 ÃÎÄ 3 ÌÅÑßÖÀ Резюме. Представлен результат удаления гигантской липомы у ребенка в возрасте 1 год 3 месяца. Опухоль находилась в мягких тканях спины от межлопаточной области до поясничной, больше слева, располагалась в забрюшинном пространстве и врастала в просвет позвоночного канала, сдавливая конус спинного мозга и его корешки. Опухоль удалена тотально одним этапом. За 1,5 года наблюдения рецидива нет. Ключевые слова: липома, ребенок раннего возраста, сложная анатомическая локализация, микрохирургическое удаление. Опухоли спинного мозга в детском возрасте наблюдаются редко. Из общего количества больных с опухолями спинного мозга дети составляют 7,9–13,1 % [1, 3]. К первичным опухолям спинного мозга относят новообразования, располагающиеся в позвоночном канале, которые развиваются как в ткани мозга (интрамедуллярные), так и из мозговых оболочек, корешков спинномозговых нервов, сосудов, эпидуральной клетчатки (экстрамедуллярные). У детей встречаются также врожденные гетеротопические опухоли (дермоиды, эпидермоиды, тератомы, липомы), в совокупности своей они составляют не более 2 % [2, 4]. Различают несколько морфологических вариантов липом (обычная, веретеноклеточная, плеоморфная, хондроидная и др.), однако клинически все они протекают одинаково доброкачественно. Кроме того, выделяют внутримышечную липому, липобластому и липоматоз. Внутримышечная липома локализуется в толще скелетных мышц, отличается медленным инвазивным ростом и вследствие этого — отсутствием четких границ. Крупная опухоль вызывает атрофию мышцы. Из всех липом внутримышечная (или межмышечная) в свою очередь также встречается крайне редко (около 2 % случаев) [5–7]. Приводим наблюдение успешного лечения ребенка с гигантской паравертебральной межмышечной липомой с прорастанием в позвоночный канал и забрюшинное пространство слева. 138 Ребенок, 1 г. 3 мес., поступил в клинику нейрохирургии с жалобами матери на наличие у него новообразования мягких тканей в области спины. Госпитализирован в клинику в плановом порядке, общее состояние его приближалось к удовлетворительному. Из анамнеза: в двухмесячном возрасте образование обратило на себя внимание родителей, по мере роста ребенка новообразование также увеличивалось в размерах. В неврологическом статусе — грубой патологии со стороны черепномозговых нервов не выявлено. Сухожильные рефлексы с рук, коленные живые, ахилловы рефлексы несколько снижены. Парезов в конечностях нет. Из-за малого возраста детально проверить чувствительность затруднительно, грубых расстройств ее ребенок не показывает. Функции тазовых органов не нарушены. Местно: паравертебрально слева, начинаясь с уровня Th5 позвонка и заканчиваясь на уровне L5 позвонка, в толще мягких тканей спины визуально и пальпаторно определяется опухолевидное образование, безболезненное, бугристое, неподвижное, кожа над ним не изменена, образование плотно спаяно с подлежащими остистыми отростками, размером 20 10 7 см (рис. 1). © Кардаш А.М., Гюлямерьянц В.А., Кузнецов С.Н., Белькевич Н.А., 2013 © «Украинский журнал хирургии», 2013 © Заславский А.Ю., 2013 Óêðà¿íñüêèé æóðíàë õ³ðóð㳿, ISSN 1997-2938 ¹2 (21) • 2013 Ïîâ³äîìëåííÿ ç ïðàêòèêè / Case Report Рисунок 3. СКТ тела ребенка на уровне тела L2 позвонка Рисунок 1. Внешний вид опухоли А Б В Рисунок 2. МРТ тела ребенка на уровне нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника: А — опухоль проникает в позвоночный канал и оттесняет спинной мозг вправо; Б — опухоль в забрюшинном пространстве; В — опухоль в мягких тканях спины На МРТ тела ребенка на уровне нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника — в мягких тканях спины паравертебрально слева на уровне Th6–L5 — определяется массивное образование 14,5 7,7 7,5 см с плотностью, идентичной плотности жировой ткани (рис. 2В). Образование распространяется в забрюшинное пространство до 2,5 4,5 см протяженностью 7,5 см (рис. 2Б), распространяется также эпидурально через расширенные межпозвонковые отверстия на уровне Th10–L3 на протяжении до 8 см, 0,8 1,5 см, деформируя при этом и смещая спинной мозг и корешки конского хвоста вправо (рис. 2А) Также произведена СКТ грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства на уровне тела L2 позвонка (рис. 3): опухоль, располагающаяся в мягких тканях спины паравертебрально слева, распространяется в позвоночный канал и проникает в забрюшинное пространство через расширенные межпозвонковые отверстия (по типу «песочных часов»). 8.06.2011 г. ребенку выполнена операция: микрохирургическое удаление опухоли мягких тканей спины паравертебрально, гемиляминэктомия Th10, Th11, Th12, L1, L2, удаление опухоли из эпидурального и забрюшинного пространства. Положение ребенка во время операции — на животе, ¹2 (21) • 2013 Рисунок 4. Начальный этап выделения опухоли из подкожно-жировой клетчатки Рисунок 5. МРТ в сагиттальной проекции через 1,5 года после операции. Рецидива опухоли нет вид анестезии — комбинированный наркоз (внутривенный + эндотрахеальный). В ходе операции выполнены трансфузии свежезамороженной плазмы и эритроцитарной массы. Во время операции последовательно удалена опухоль мягких тканей (рис. 4), она плотной консистенции, желтоватосероватого цвета, размеры ее около 20 8 8 см. Рост опухоли носил экспансивно-инфильтрирующий характер и вовлек в процесс поверхностные мышцы спины слева (широчайшую мышцу спины слева, нижнюю заднюю зубчатую мышцу), пояс- www.mif-ua.com 139 Ïîâ³äîìëåííÿ ç ïðàêòèêè / Case Report нично-грудную фасцию и глубокие мышцы спины (мышца, выпрямляющая позвоночник, а именно ее часть — m.longissimus thoracis и каудальную часть m.iliocostalis thoracis, а также пояснично-реберные связки, латеральные межпоперечные поясничные мышцы, квадратная поясничная мышца). Из-за инфильтрирующего характера роста опухоли имела место грубая атрофия мышц в поясничной области слева (практически их полное отсутствие), вследствие чего после удаления опухоли образовался участок несостоятельной мышечной стенки в поясничной области. Выполнена ее частичная пластика мышечно-фасциальным лоскутом. Затем выполнена гемиляминэктомия Th10, Th11, Th12, L1, L2, удалена опухоль эпидурального пространства и в последнюю очередь выделена и удалена часть опухоли забрюшинного пространства, плотно спаянная с поперечной фасцией. Послеоперационный период протекал без осложнений. Гистологический ответ № 33602-11 — межмышечная (инфильтрирующая) липома. Ребенок был выписан в удовлетворительном состоянии без неврологических нарушений. В результате динамического наблюдения ребенка на протяжении полутора лет рецидива опухоли не было (рис. 5). В настоящее время имеется несостоятельность мышечной стенки в поясничной области слева, в связи с чем ребенок пользуется полужестким поясничным корсетом и наблюдается ортопедом. Больному планируется операция — хирургическая коррекция мышечной стенки в поясничной области слева. Таким образом, данный случай демонстрирует практическую возможность удаления липом больших размеров и имеющих сложную анатомическую локализацию у детей раннего возраста. Ñïèñîê ëèòåðàòóðû 1. Иргер И.М. Нейрохирургия / И.М. Иргер. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 1982. — 432 с. 2. Никифоров Б.М. Опухоли головного мозга / Б.М. Никифоров, Д.Е. Мацко. — СПб.: Питер, 2005. — 320 с. 3. Р ом од а н о в А . П . О п у х о л и с п и н н о г о м о з г а / А . П . Ромоданов, А.Е. Дунаевский, Ю.А. Орлов. — К., 1976. — 221 с. 4. Антонен Е.Г. Спинной мозг (анатомо-физиологические и неврологические аспекты) / Е.Г. Антонен. — М.: Медицина, 2001. — 88 с. 5. Струков А.И. Патологическая анатомия / А.И. Струков, В.В. Серов.— М., 1995. — 688 c. 6. World Health Organization Classification of Tumours. Pathology and Genetics of Tumours of Soft Tissue and Bone / Ed. by C.D.M. Fletcher, K.K. Unni, F. Mertens. — Lyon: IARC Press, 2002. — 257 p. 7. Menezes A.H. Primary Tumors of Spine in Children — natural History and Management / A.H. Menezes, Y. Sato // Pediatr Neurosurg. — 1995. — Vol. 23. — P. 101-114. Получено 23.04.13 Кардаш А.М., Гюлямер’янц В.А., Кузнецов С.М., Белькевич Н.О. Донецький національний медичний університет ім. М. Горького, Донецьк, Україна Донецьке обласне клінічне територіальне медичне об’єднання, Донецьк, Україна ДОСВІД УСПІШНОГО ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ГІГАНТСЬКОЇ ПАРАВЕРТЕБРАЛЬНОЇ ЛІПОМИ В ДИТИНИ ВІКОМ 1 РІК 3 МІСЯЦІ Резюме. Поданий результат видалення гігантської ліпоми в дитини віком 1 рік 3 місяці. Пухлина знаходилася в м’яких тканинах спини від міжлопаткової ділянки до поперекової, більше ліворуч, вона була розташована в заочеревинному просторі та вростала у канал хребта, здавлюючи конус спин- ного мозку та його корінці. Пухлина видалена тотально за один етап. Упродовж 1,5 року спостереження рецидиву немає. Ключові слова: ліпома, дитина раннього віку, складна анатомічна локалізація, мікрохірургічне видалення. Kardash A.M., Gyulyameryants V.A., Kuznetsov S.N., Belkevich N.A. Donetsk National Medical University named after M. Gorky, Donetsk, Ukraine Donetsk Regional Clinical Territorial Medical Association, Donetsk, Ukraine EXPERIENCE OF SUCCESSFUL SURGICAL TREATMENT OF GIANT PARAVERTEBRAL LIPOMA IN A CHILD AGED 1 YEAR 3 MONTHS Summary. There is shown the result of removing a giant lipoma in a child aged 1 year 3 months. The tumor was located in the soft tissues of the back, from the interscapular region to the lumbar one, more to the left, it was located in the retroperitoneal space and grew into the lumen of the spinal canal, compressing the 140 medullary cone and its roots. The tumor was removed totally by one stage. During the 1.5 years of observation there is no recurrence. Key words: lipoma, young child, complex anatomical localization, microsurgical removal. Óêðà¿íñüêèé æóðíàë õ³ðóð㳿, ISSN 1997-2938 ¹2 (21) • 2013 Ïîâ³äîìëåííÿ ç ïðàêòèêè Case Report УДК 616.345-007-092:[616.345-007.271-02:616.34-003.7] КАПШИТАРЬ А.В. Запорожский государственный медицинский университет, Запорожье, Украина ÁÎËÅÇÍÜ ÃÈÐØÏÐÓÍÃÀ Ñ ÎÃÐÎÌÍÛÌ ÊÎÏÐÎËÈÒÎÌ, ÂÛÇÂÀÂØÈÌ ÎÑÒÐÓÞ ÎÁÒÓÐÀÖÈÎÍÍÓÞ ÒÎËÑÒÎÊÈØÅ×ÍÓÞ ÍÅÏÐÎÕÎÄÈÌÎÑÒÜ Ó ÁÎËÜÍÎÃÎ ÑÐÅÄÍÅÃÎ ÂÎÇÐÀÑÒÀ Первое упоминание о данном заболевании связано с именем F. Ruycot (1691), который обнаружил расширение толстой кишки при аутопсии пятилетнего ребенка [3]. И только в 1886 году датский педиатр H. Girschsprung сумел обобщить 57 описанных к тому времени случаев и 2 собственных наблюдения мегаколон [4]. Не сумев раскрыть истинную причину заболевания, H. Girschsprung назвал ее megacolon congenitum idiopaticum. В последующем болезнь стали называть по имени автора — болезнь Гиршпрунга. Позже F.R. Whitehouse и I.W. Kernohan (1948) было выяснено, что в основе заболевания лежит врожденная аномалия интрамурального нервного аппарата толстой кишки (аганглиоз) с развитием вторичного мегаколона [3]. В настоящее время болезнь Гиршпрунга определяют как аномалию развития, характеризующуюся врожденным отсутствием или значительным уменьшением ганглиев интрамуральных сплетений кишечной стенки всей толстой кишки или ее части [1, 3–5, 7, 9]. Симптомы болезни Гиршпрунга в большинстве случаев встречаются у детей, которым и оказывают хирургическую помощь [4, 6, 7]. Однако существуют редкие варианты заболевания с минимальной выраженностью симптомов, что позволяет пациентам дожить до зрелого возраста, не подозревая о наличии у них данной аномалии [2, 3, 5, 9]. Взрослые обращаются к врачу, как правило, в суб- или декомпенсированной стадии, когда ни слабительные, ни очистительные клизмы не приводят к полному опорожнению толстой кишки [1, 3]. Отдельные работы в периодической печати посвящены лишь плановой хирургии болезни Гиршпрунга [1–3, 8, 10]. В доступной литературе мы не обнаружили описания диагностики и лечения осложненных форм болезни Гиршпрунга, требующих неотложной лапаротомии. Приводим собственное наблюдение. Больной Е., 35 лет, 27.05.2012 г. госпитализирован в хирургическое отделение КП «Городская клиническая больница» г. Запорожья с жалобами на умеренные постоянные боли по всему животу, тошноту, ¹2 (21) • 2013 многократную рвоту, сухость во рту, слабость, задержку стула и газов. Пациент с раннего детства страдает запорами. В последние годы стул регулярный 1 раз в 2 недели. Для опорожнения кишечника использует слабительные и очистительные клизмы. По данному поводу за медицинской помощью не обращался, не обследовался. Внезапно за 12 часов до поступления в больницу возникли сильные боли схваткообразного характера по всему животу, присоединилось резкое вздутие живота, задержка стула и газов. Самостоятельно ставил себе очистительные клизмы — эффект не получен. Боли приняли постоянный характер. Доставлен в хирургическое отделение с диагнозом «острая кишечная непроходимость». На момент поступления общее состояние больного тяжелое. Рост 170 см, вес 67 кг. Кожные покровы бледные. Пульс 90 ударов в 1 минуту, артериальное давление 110/70 мм рт.ст. Температура тела 36,6 °С. Язык сухой. Живот вздут, асимметричный. При пальпации живот мягкий, болезненный во всех отделах, больше в правой половине. При перкуссии определяется тимпанит. Симптомы Склярова и Щеткина отрицательные. Перистальтика кишечника вялая. При пальцевом обследовании прямой кишки ампула расширена, содержит плотные каловые массы. Общий анализ крови: гемоглобин — 165 г/л, эритроциты — 4,99 Т/л, лейкоциты — 18,6 Г/л, СОЭ — 12 мм/ч. Лейкоцитарная формула: юные — 8 %, палочкоядерные — 39 %, сегментоядерные — 38 %, моноциты — 12 %, лимфоциты — 3 %. Общий анализ мочи без патологии. При обзорной рентгенографии грудной клетки патологии не выявлено. По данным обзорной рентгенографии брюшной полости — выраженная аэроколия. Установлен диагноз «острая кишечная непроходимость», © Капшитарь А.В., 2013 © «Украинский журнал хирургии», 2013 © Заславский А.Ю., 2013 www.mif-ua.com 141 Ïîâ³äîìëåííÿ ç ïðàêòèêè / Case Report начато консервативное лечение. После проводимой терапии отошли газы, был стул. Выполнена повторная рентгенография брюшной полости — данные прежние. Начато изучение пробы Шварца. При выполнении пробы Шварца по состоянию на 28.05.12 г. (к 12:00) сохранялась аэроколия, появилась одна чаша Клойбера в тонкой кишке. Обнаружен барий в желудке, следы в ободочной кишке. УЗИ — осмотр невозможен из-за метеоризма. После исследования возник понос с падением АД до 80/40 мм рт.ст. Повторно определены лейкоциты крови — 16,8 Г/л. Лейкоцитарная формула: палочкоядерные — 28 %, сегментоядерные — 31 %, моноциты — 30 %, лимфоциты — 4 %. Выполнена неотложная среднесрединная лапаротомия. В брюшной полости — 500 мл серозной жидкости. Сигмовидная ободочная кишка длиной 1 метр. Нисходящая и сигмовидная ободочная кишки диаметром 15 см, стенка утолщена, гаустры отсутствуют, тении расширены, в просвете большое количество содержимого. Слепая, восходящая и поперечная ободочная кишки не изменены. В нижней трети сигмовидной ободочной и верхней трети прямой кишки определяются твердые каловые массы, кишечная стенка здесь синюшного цвета, множественные очаги некрозов диаметром 3–4 см. Пульсация сосудов брыжейки сигмовидной ободочной кишки отсутствует. Послеоперационный диагноз: болезнь Гиршпрунга с огромным копролитом, острая обтурационная толстокишечная непроходимость, гангрена сигмовидной ободочной кишки и верхней трети прямой, шок IV степени. Выполнена операция Гартмана. Брюшная полость санирована и дренирована. Передняя брюшная стенка послойно ушита. После рассечения макропрепарата визуализирован твердый каловый камень округлой формы д и ам ет р о м 1 5 см . Г ист ологическое з а клю чени е № 23872-92: стенка толстой кишки с очагами кровоизлияний, выраженной лимфолейкоцитарной клеточной инфильтрацией, в дистальных отделах очаги некрозов, кровоизлияний. В просвете сосудов брыжейки сигмовидной ободочной кишки тромбированные массы в стадии организации с обструкци- 142 ей отдельных сосудов. Послеоперационное течение гладкое. Дренажи из брюшной полости удалены на 5-е сутки. Швы сняты на 11-е сутки. Выписан 08.06.12 г. с рекомендацией реконструктивно-восстановительной операции через 6 месяцев. Ñïèñîê ëèòåðàòóðû 1. Болезнь Гиршпрунга у взрослых: 25-летний опыт клиники / Г.И. Воробьев, А.Ч. Жученко, С.И. Ачкасов, О.М. Бирюков // Актуальные вопросы колопроктологии. — М., 2003. — 414 с. 2. Варивода Є.С. Мегаколон у дорослих / Є.С. Варивода, О.О. Прецель, І.К. Витвицький // Практична медицина. — 2003. — № 2. — С. 72-76. 3. Воробьев Г.И. Болезнь Гиршпрунга у взрослых / Г.И. Воробьев, С.И. Ачкасов. — М.: Литтера, 2009. — 256 с. 4. Детская хирургия: Национальное руководство / Под ред. Ю.Ф. Исакова, А.Ф. Дронова. — М.: ГЭОТАРМедиа, 2009. — 1168 с. 5. Дифференцированное хирургическое лечение идиопатического мегадолихоколдон взрослых / В.М. Бенсман, Ю.П. Савченко, А.А. Енгилевский, С.О. Долгарев // Вестник хирургии. — 2002. — № 1. — С. 33-37. 6. К вопросу о диагностике болезни Гиршпрунга / А.Г. Схакумадинова, А.Е. Машков, В.И. Щербина и др. // Педиатрия. — 2006. — № 5. — С. 48-50. 7. Леоневская Н.М. Протокол лечения болезни Гиршпрунга у детей / Н.М. Леоневская, С.И. Эрдес, М.А. Ратникова // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2009. — № 3. — С. 57-62. 8. Мирзахмедов М.М. Хирургическая коррекция и профилактика послеоперационных осложнений болезни Гиршпрунга у взрослых // Український журнал хірургії. — 2012. — № 3. — С. 30-33. 9. Циммерман Я.С. Болезнь Гиршпрунга у взрослых / Я.С. Циммерман // Клиническая медицина. — 2011. — № 4. — С. 60-63. 10. Amiel J. Hirschprungs disease, associated syndromes, and genetics: a review / J. Amiel, S. Lyonnet // J. Med. Gen. — 2001. — Vol. 38. — P. 729-739. Óêðà¿íñüêèé æóðíàë õ³ðóð㳿, ISSN 1997-2938 Получено 02.07.12 ¹2 (21) • 2013 Îãëÿäè òà äèñêóñ³¿ Reviews and Discussions УДК 618.1-089 ДРОНОВА В.Л.1, ДРОНОВ А.И.2, КРЮЧИНА Е.А.2, ТЕСЛЮК Р.С.1, ЛУЦЕНКО Е.В.1, НАСТАШЕНКО М.И.1 1 Государственное учреждение «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии Национальной академии медицинских наук Украины», Киев, Украина 2 Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, Киев, Украина ÑÈÌÓËÜÒÀÍÍÛÅ ÎÏÅÐÀÖÈÈ ÏÐÈ ÑÎ×ÅÒÀÍÍÛÕ ÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÈÕ È ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈßÕ Резюме. В представленной работе приведен обзор отечественной и зарубежной литературы относительно проблем выполнения симультанных операций в гинекологии — вопросов терминологии, классификации, оценки травматичности и клинико-экономической эффективности, особенностей выполнения сочетанных операций при комбинации гинекологических заболеваний с другой хирургической патологией (аппендицит, морбидное ожирение, грыжи, желчнокаменная болезнь, варикозная болезнь вен нижних конечностей и пр.). Ключевые слова: симультанные операции, гинекология, хирургия. В последние годы при оказании гинекологической помощи больным, помимо сугубо медицинских аспектов, большое внимание уделяется интенсификации работы гинекологических стационаров, рациональному использованию коечного фонда, снижению экономических затрат, расширению объема оперативных вмешательств [5, 7, 26]. Благодаря увеличению продолжительности жизни женщин, усовершенствованию диагностических технологий, наметилась тенденция к возрастанию числа больных, имеющих 2–3 сопутствующих хирургических заболевания. Наличие у многих пациенток сочетанных хирургических и гинекологических заболеваний, которые, по данным ВОЗ, составляют 20–30 %, ставит перед хирургами и гинекологами задачу одновременной коррекции такой патологии [1, 7, 12, 23]. Повышение эффективности лечения гинекологических больных, требующих оперативного вмешательства, при наличии у них сочетанной хирургической патологии достигается за счет выполнения симультанных операций. Использование комбинированных операционных доступов (лапаротомного/лапароскопического, гистероскопического, влагалищного) в хирургическом лечении больных с сочетанными гинекологическими и хирургическими заболеваниями позволяет устранить всю выявленную хирургическую патологию в рамках одного анестезиологического пособия, избавляет от повторных операций и связанных с ними операционных, послеоперационных хирургических и анестезиологических осложнений и эмоциональных нагрузок; исключает ¹2 (21) • 2013 возникновение в раннем послеоперационном периоде обострения нескорригированного сопутствующего заболевания, повышает качество жизни больных (физическая активность, психическое состояние, ролевое, социальное и сексуальное функционирование) [10, 31, 35]. Однако в научной литературе доказательно обоснованные исследования относительно этой проблемы встречаются нечасто, хотя на практике многие хирурги и гинекологи отмечают необходимость выполнения таких операций [17, 23, 25]. Тем не менее симультанные операции выполняются чаще как случайные, и это наиболее распространено при экстренной гинекологической патологии. При этом остается достаточно большим процент послеоперационных осложнений, кроме того, многие гинекологические отделения располагаются в акушерских стационарах без хирургических отделений и не готовы к выполнению хирургических вмешательств подобного плана. Многие проблемы, связанные с выполнением симультанных и комбинированных операций в плановой гинекологии, также остаются нерешенными. К ним относятся вопросы, связанные с классификацией симультанных хирургических вмешательств, определением показаний и противопоказаний к ним, ранней диагностикой сочетанных заболеваний на дооперационном этапе, выбо© Дронова В.Л., Дронов А.И., Крючина Е.А., Теслюк Р.С., Луценко Е.В., Насташенко М.И., 2013 © «Украинский журнал хирургии», 2013 © Заславский А.Ю., 2013 www.mif-ua.com 143 Îãëÿäè òà äèñêóñ³¿ / Reviews and Discussions ром оперативного доступа, метода и объема операции, последовательностью выполнения основного и симультанного этапов, оценкой операционно-анестезиологического риска, особенностями постагрессивных реакций в послеоперационном периоде, ведением послеоперационного периода у данной категории больных, а также социально-экономической эффективностью сочетанных оперативных вмешательств [1, 13, 33, 35]. Дальнейшая разработка этой проблемы позволит расширить показания к проведению симультанных и расширенных операций в гинекологии, оптимизировать технику их выполнения и ведение послеоперационного периода, повысить качество жизни пациенток. Понятие «симультанная операция» было введено М. Reiffersceid в 1971 г. и впервые упоминается в его статье «Одновременное вмешательство в брюшной полости: хирургические аспекты» [49], в русскоязычной литературе этот термин был использован Л.И. Хнох и И.Х. Фельтшинер в 1976 г. [37]. Первое сообщение об одномоментном выполнении двух операций относится к 1735 г., когда Claudius, оперируя 11-летнего ребенка, произвел аппендэктомию и грыжесечение. В 1922 г. А.В. Вишневский впервые в отечественной литературе описал одномоментное выполнение нефропексии с аппендэктомией. В бывшем СССР широкое признание симультанные операции получили благодаря работам В.Д. Федорова, разработавшего классификацию, методологию таких вмешательств, показания и противопоказания к их выполнению [27]. Термин «симультанная» происходит от латинского слова simul — «одновременно, в одно и то же время, совместно с», от французского слова simultane — «одновременный, одномоментный», англ. simultaneously — «одновременно». В настоящее время под симультанными операциями понимают хирургическое вмешательство, одновременно производимое на двух или более органах по поводу этиологически не связанных между собой заболеваний [27, 34, 35]. Ряд авторов настаивают на термине «сочетанные операции», мотивируя это тем, что одномоментные операции осуществляют бригады хирургов в одно и то же время, хотя большинство исследователей считают термины «сочетанные» и «симультанные» операции синонимами [27, 30]. В то же время понятие симультанных операций на сегодня до сих пор остается расплывчатым: к ним относят и вмешательства при первично-множественных злокачественных опухолях [29], и радикальную мастэктомию и овариэктомию при раке молочной железы [16], и гистерэктомию и билатеральную сальпингэктомию [63] (что, по нашему мнению, не является корректным). К симультанным операциям не относят операции на двух или более органах, пораженных одним патологическим процессом (множественные травматические поражения, гнойно-воспалительные процессы, распространенные формы эндометриоза и пр.). Комбинированные и расширенные операции, целью которых является увеличение объема вмешательства для лечения одного заболевания, также нельзя отождествлять 144 с симультанными операциями. Впервые эти термины были использованы И.П. Дедковым и соавт. в 1975 г. [15]. Комбинированная операция — это выполнение двух или более самостоятельных операций по поводу различных проявлений одного заболевания, расширенная операция — вмешательство, при котором увеличение стандартного объема обусловлено распространением заболевания (в частности, прорастанием опухоли) на соседние органы. Симультанные операции делят на экстренные и плановые, выделяют основной и сопутствующий этапы, по показаниям различают абсолютные, превентивные, диагностические и вынужденные, по срокам выполнения — одномоментно-синхронные операции, которые выполняются одновременно несколькими хирургическими бригадами при значительном удалении друг от друга анатомических зон, нуждающихся в хирургической коррекции, и одномоментно-последовательные, выполняемые друг за другом одной или несколькими бригадами в одной анатомической области. Очередность выполнения симультанного вмешательства определяется индивидуально в зависимости от объема, технических особенностей предстоящих операций, топографо-анатомических особенностей и характера патоморфологических изменений в очагах поражения [1, 27, 31, 35]. В связи с широким распространением лапароскопических технологий в хирургии открываются новые возможности в проведении симультанных операций. Малотравматичность, быстрый реабилитационный период, хороший косметический эффект при большем объеме оперативного вмешательства делает малоинвазивные методы предпочтительными при симультанных операциях на органах верхнего и нижнего этажей брюшной полости. В случаях, когда симультанная операция включает комбинацию технически сложных и объемных вмешательств или одна из операций производится в сложной анатомической зоне с ограниченной возможностью осмотра, целесообразно использовать стандартные точки проколов для каждой операции в отдельности. Использование принципа «мигрирующего порта» при стандартных симультанных вмешательствах позволяет снизить травматичность лапароскопического доступа за счет уменьшения числа используемых троакаров [2, 6, 8, 23, 31]. Сегодня в клиническую практику широко внедряются однопортовые симультанные операции (холецистэктомия + гистерэктомия [43], холецистэктомия + овариальная цистэктомия) [54]. Продолжаются дискуссии о показаниях и противопоказаниях к симультанным операциям. Использование лапароскопических технологий значительно снижает травматичность хирургического вмешательства, что позволяет расширить объем оперативного пособия у больных гинекологического профиля до 2–3 симультанных операций без существенного ущерба для здоровья пациента. Согласно исследованиям Д.А. Запорожцева [17] плановые симультанные операции у гинекологических больных показаны при наличии Óêðà¿íñüêèé æóðíàë õ³ðóð㳿, ISSN 1997-2938 ¹2 (21) • 2013 Îãëÿäè òà äèñêóñ³¿ / Reviews and Discussions у них сочетанной патологии, требующей хирургической коррекции, если исходное состояние пациенток не превышает 2Е класса риска анестезиологического пособия по классификации ASA. С.В. Галлямовой и соавт. [13] разработана шкала и алгоритм определения операционно-анестезиологического риска симультанного эндохирургического вмешательства, которые включают балльную оценку от 3,5 до 10,5, рассчитываемых с учетом оценки характера и травматичности каждого этапа вмешательства (по Н.Н. Малиновскому) и степени тяжести соматического состояния больного по классификации АSА. Выполнение симультанного эндохирургического вмешательства при балльной оценке операционно-анестезиологического риска до 7,5 сопряжено с наименьшим числом осложнений анестезиологического обеспечения, а при оценке, превышающей 8 баллов, — с увеличением числа осложнений анестезиологического обеспечения и требует ограничения количества и сложности этапов операций, снижения степени хирургической агрессии, сокращения (до 4 часов) длительности периода поддержания карбоксиперитонеума или использования мануально-ассистированной техники с обязательным снижением (до 8 мм рт.ст.) уровня внутрибрюшного давления. Использование разработанных шкалы и алгоритма операционно-анестезиологического риска в предоперационной оценке состояния больных позволило авторам сократить число осложнений анестезиологического обеспечения при выполнении сложных симультанных эндохирургических вмешательств с 47,3 до 10 %. По данным А. Аль Бикай Рами [4], оценка тяжести функционального состояния пациентов с сочетанными хирургическими абдоминальными заболеваниями по шкале по P-POSSUM является объективным критерием определения степени риска симультанных оперативных вмешательств: у пациентов с показателями тяжести физиологического состояния более 21 балла, а тяжести оперативного вмешательства — свыше 23 баллов симультанные операции сопровождается большим числом осложнений и значительным риском летального исхода. Этим пациентам показаны этапные операции. В случае если показатели тяжести физиологического состояния менее 20 баллов, а тяжесть оперативного вмешательства ниже 17 баллов по шкале Р-POSSUM вероятность летального исхода приближается к нулевой оценке, этим пациентам показано выполнение симультанных операций. А.В. Колыгиным [22] показано, что с целью улучшения результатов лечения у больных с предстоящей сочетанной операцией необходимо обращать внимание на факторы, достоверно ухудшающие результаты хирургического вмешательства. На дооперационном этапе это возраст больного (старше 60 лет), наличие операций в анамнезе, физический статус по ASA (III и IV), степень риска по МНОАР (значительная и высокая), показатели спирометрии (жизненная емкость легких менее 90 % от нормы) и уровня белка крови (менее 60 г/л), наличие сопутствующих заболеваний (более 3); на интраоперационном — длительность операции более 200 минут и ¹2 (21) • 2013 кровопотеря более 500 мл. При выявлении у больного до 2 предрасполагающих факторов частота развития осложнений составляет 3,8 %, при наличии от 3 до 5 факторов — 16,2 %, при 6–8 частота осложнений увеличивается до 32,5 %, если имеется от 9 до 11 факторов, то осложнения развиваются практически у всех пациентов. Поэтому при наличии у больного от 6 до 8 предрасполагающих факторов решение о возможности проведения сочетанной операции должно приниматься коллегиально. При наличии у больного более 9 предрасполагающих факторов от сочетанной операции целесообразно воздержаться. В большинстве исследований показано, что проведение симультанных операций в плановой гинекологии существенно не влияет на гемодинамические, гематологические и иммунологические показатели, уровень эндогенной интоксикации, не повышает процент послеоперационных осложнений, что является обоснованием для их безопасного выполнения [1, 2, 7, 11, 31, 46]. Операция является программируемым стрессом, о степени которого можно, в частности, судить по изменению уровня стрессовых гормонов [2]. Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о достоверном повышении уровня глюкокортикоидов в крови во время различных хирургических операций и после них, однако механизм адаптационного синдрома в ответ на стресс, включающий активацию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, не всегда отражает степень травматизации тканей, а скорее является общим ответом на агрессию, поэтому изменение эндокринного ответа зависит от множества параметров. При этом не всегда возможно провести грань между воздействием фармакологических препаратов, эффектов анестезии и непосредственно операции. В последнее время большой интерес вызывают исследования иммунологического ответа на хирургическую агрессию. По данным О.Э. Луцевич [24], наиболее информативным показателем степени хирургической агрессии в отношении иммунной системы является уровень ИЛ-6, который повышается после симультанных вмешательств в 2–3 раза по сравнению с аналогичными изолированными операциями, возвращаясь к дооперационным показателям через 3–4 суток. Быстрое снижение уровня ИЛ-6 объективно отражает сроки реабилитации больных после симультанных операций, что позволяет обоснованно сокращать сроки пребывания пациентов в стационаре. Уровень С-реактивного белка также изменяется пропорционально объему лапароскопического вмешательства с отсрочкой на сутки в сравнении с ИЛ-6. Уровень ИЛ-2 не отражает степень хирургической агрессии. Тяжесть и характер послеоперационного периода в основном зависят от объема основного этапа симультанной операции, а длительность стационарного лечения соответствует сроку реабилитации больной после одного, большего по объему вмешательства. Число послеоперационных осложнений после симультанных операций у женщин с заболеваниями внутренних половых органов, по данным сборной статистики, со- www.mif-ua.com 145 Îãëÿäè òà äèñêóñ³¿ / Reviews and Discussions ставляет 2–6,9 %, летальность — 0–0,5 %, выполнение симультанного этапа в большинстве случаев не приводит к увеличению числа послеоперационных осложнений по сравнению с изолированными вмешательствами [1, 2, 7, 12, 23, 31]. Для определения экономической эффективности симультанных операций большинство исследователей рекомендуют экономический анализ стоимости болезни, на основе которого можно провести детальный расчет основных затратных компонентов лечебного процесса — от первичного посещения специалиста до выписки из стационара [9, 10, 20]. Экономическую эффективность сочетанных и симультанных операций рассчитывают путем определения разности стоимости стационарного обслуживания, амбулаторного лечения и расходов по бюджету социального страхования. Так, для расчета экономического эффекта симультанных лапароскопических операций В.В. Стрижелецким и соавт. [33] была использована формула: ЭЭСО = (Тиз – Тсм) + + [(Внз – Всим) • (П + Л) • К], где ЭЭСО — экономический эффект симультанных лапароскопических операций, Тиз — тариф за лечение, соответствующий по длительности лечения двум изолированным лапароскопическим операциям (сумма двух тарифов), Т см — тариф за лечение, соответствующий длительности проведения симультанной операции, Внз — число дней временной нетрудоспособности (при амбулаторном и стационарном лечении) в сумме за две изолированные операции, Всим — число дней временной нетрудоспособности (при амбулаторном и стационарном лечении) при проведении симультанной операции, П — региональный валовый продукт на 1 человека в день, Л — оплата листа нетрудоспособности за один день, К — коэффициент числа трудоспособных (работающих) больных, равен 0,85. При вычислении экономического эффекта симультанной операции у пациентки В.В. Ивановым и соавт. [19] использовалась модифицированная формула С.С. Пчельникова и соавт. [32]: ЭЭСО = С1 • Р (Н о – Н с) + Ц2 (К о – К с) + + В3 (Н о – Нс) + (ПО + О + Н)4 • (N – 1), где 1 — средняя стоимость продукции, выпускаемой одним работающим за один день, 2 — cтоимость 1 койко-дня в отделении, 3 — средние затраты на 1 день нетрудоспособности по социальному страхованию, 4 — тарифы на медицинские услуги, N — количество одномоментно выполненных операций, Но — общее время нетрудоспособности больного при последовательном выполнении изолированных операций, Нс — время нетрудоспособности больного при выполнении симультанной операции, Ко — общий койко-день при последовательном выполнении изолированных операций, Кс — койко-день при выполнении симультанной операции. Анализ проведенных исследований показывает, что симультанные лапароскопические операции в 2–3 раза сокращают сроки пребывания больного в стационаре и длительность временной нетрудоспособности, в 3 раза повышают экономическую эффективность лечения и улучшают качество жизни пациентов. Для повышения рентабельности работы хирургических отделений ре146 комендуется вычислять минимальную безубыточную интенсивность проведения операций, которая является отправной точкой при планировании оперативной деятельности стационара [10]. В структуре экстрагенитальной хирургической патологии у больных с заболеваниями малого таза основное место занимают грыжи передней брюшной стенки — 35,1 %, заболевания желчного пузыря — 27,1 %, заболевания червеобразного отростка — 25,3 % [2]; по данным других авторов, 18,2 % — хирургическая патология органов брюшной полости, 15,5 % —паховые грыжи, 19,6 % — простые кисты почек [12], очень часто заболевания внутренних половых органов (как доброкачественные, так и злокачественные) сочетаются с ожирением (около 20 % случаев) [19, 45, 51]. Наиболее частыми показаниями к выполнению гинекологического этапа при оперативном лечении больных с хирургической патологией органов брюшной полости, паховыми грыжами и кистами почек являются миома матки (26,9 %), генитальный эндометриоз (19,2 %), доброкачественные опухоли яичников и опухолевидные образования придатков матки (19,2 %), трубно-перитонеальное бесплодие (13,5 %), острые воспалительные заболевания придатков матки (9,6 %), опущение тазовых органов (3,8 %) [12], по данным других авторов — миома матки с аденомиозом (43,7 %), миома матки, аденомиоз с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников (14,5 %), миома матки, аденомиоз с пролапсом гениталий и несостоятельностью мышц тазового дна (9,8 %), миома матки, аденомиоз с наружным эндометриозом (9,0 %) [10], аналогичные соотношения приводят и другие авторы [7, 17, 31]. Сочетание острого аппендицита с гинекологической патологией встречается, по данным различных авторов, в 21,7–41 % всех симультанных операций [21]. Высокая частота сочетания патологии аппендикса с заболеваниями гениталий, особенно придатков матки, объясняется наличием прямого лимфатического пути между отростком и правыми придатками. Переход инфекции, т.н. аппендикулярно-генитальный синдром, возникает при скоплении воспалительного экссудата в малом тазу. И.П. Жеринский у 155 из 245 женщин на аутопсии обнаружил т.н. связку Кладо между брыжейкой червеобразного отростка и правым яичником. Частой гинекологической патологией, сопровождающейся вовлечением в патологический процесс аппендикса, также является эндометриоз, при котором червеобразный отросток, по данным сборной статистики, поражается в 1–15 % случаев [21, 57, 62]. Большинство авторов отмечают, что выполнение плановой аппендэктомии во время операций по поводу доброкачественной гинекологической патологии не увеличивает число послеоперационных осложнений и длительность послеоперационного койко-дня. Некоторые исследователи считают, что выполнение плановой аппендэктомии при всех абдоминальных гистерэктомиях может снижать число послеоперационных осложнений и летальность у больных пожилого и старческого возраста [50]. Óêðà¿íñüêèé æóðíàë õ³ðóð㳿, ISSN 1997-2938 ¹2 (21) • 2013 Îãëÿäè òà äèñêóñ³¿ / Reviews and Discussions В канадском исследовании при выполнении плановой аппендэктомии во время гинекологических операций по поводу эндометриоза, тазовой боли, объемных образований полости таза у 59 % пациенток выявлены патологические изменения аппендикса (64 % — при эндометриозе, 36 % — при хронической тазовой боли), при этом патологические изменения при микроскопии при нормальном макроскопическом исследовании были верифицированы у 44 % больных. Проведенное исследование подтверждает результаты предыдущих исследований целесообразности плановой аппендэктомии во время гинекологических операций [44]. В последнее десятилетие наметилась отчетливая тенденция к увеличению количества больных с сочетанием доброкачественных гинекологических новообразований, преимущественно миомы матки, и желчнокаменной болезни. Среди пациенток гинекологических стационаров у 12,7–20 % женщин, имеющих миому матки, выявляется калькулезный холецистит [7, 23], в исследовании M. Stevens et al. [53] этот показатель составил 47,8 %. Необходимость выполнения сочетанной холецистэктомии большинство авторов объясняют высоким риском развития в раннем послеоперационном периоде различных осложнений холелитиаза. По данным В.Г. Абашина (1997), у 28,6 % гинекологических больных с наличием сопутствующего холецистолитиаза, которым по каким-либо причинам одномоментное хирургическое лечение не было выполнено, в послеоперационном периоде имело место обострение холецистита. Сh. McSherry и F. Glenn (1981) опубликовали исследование, согласно которому у 3,8 % больных, перенесших операции на органах брюшной полости, в раннем послеоперационном периоде возникает острый послеоперационный холецистит, обусловливающий летальный исход у 10,9 % пациентов. Симультанная лапароскопическая холецистэктомия по поводу неосложненной желчнокаменной болезни показана пациенткам с гинекологической патологией, отнесенным к первым трем группам риска по классификации ASA. Абсолютными противопоказаниями к выполнению симультанной холецистэктомии являются высокий операционно-анестезиологический риск у больных IV группы по классификации ASA и генерализованные формы рака яичника или матки с канцероматозом брюшины [25]. Установлено, что длительный карбоксиперитонеум во время симультанной лапароскопической холецистэктомии и гинекологической операции не оказывает существенного влияния на показатели гемодинамики в послеоперационном периоде, что расширяет возможности проведения малоинвазивных симультанных вмешательств у больных с хронической терапевтической патологией. Количество послеоперационных осложнений и степень операционной травмы при проведении симультанно с лапароскопической холецистэктомией гинекологической операции не превышают данные показатели при выполнении традиционных методик хирургической коррекции подобной патологии [12, 23, 41]. ¹2 (21) • 2013 Большинство авторов отмечают целесообразность комбинации гинекологических операций с коррекцией абдоминальных деформаций и ожирения (липосакция, панникулэктомия, абдоминопластика, герниопластика), при этом не отмечается существенного увеличения частоты послеоперационных осложнений [18, 45, 51, 52, 56, 59]. Z. Kryger et al. [47], анализируя базу данных гинекологических операций MEDLINE с 1980 по 2007 г. в комбинации с панникулэктомией, абдоминопластикой или липосакцией показал, что при использовании мультидисциплинарного командного подхода данный вид операций может безопасно выполняться у определенного контингента пациенток. Опущение и выпадение половых органов в структуре общих гинекологических заболеваний составляет 28–39 %, а частота сочетания пролапса гениталий с недержанием мочи достигает 75 %, с патологией мочевыделительной системы — 74–80 %, с ректоцеле — 15–43 % [1, 28]. Общность патофизиологических предпосылок опущения и выпадения внутренних половых органов, стрессового недержания мочи, ректоцеле позволяет рассматривать данные состояния как цельную медицинскую проблему, требующую интегративных подходов к диагностике и выбору метода лечения [38]. Сохраняет актуальность проблема разработки оптимального диагностического алгоритма в обследовании пациенток с ректоцеле на до- и послеоперационном этапах. Широко используемая за рубежом система стадирования и описания пролапса гениталий POP-Q (ICS, 1996) редко применяется в практике отечественных клиницистов. По данным G.W. Davila (2002), N. Mizrahi (2002), только 6 % гинекологов в предоперационном обследовании пациенток с ректоцеле используют проктодефекографию, тогда как в практике колопроктологов этот метод применяется в 80 % случаев. Как правило, гинекологи при обследовании больных с ректоцеле ограничиваются сбором жалоб, анамнеза и клиническим осмотром, чего недостаточно для уточнения степени тяжести заболевания, формирования групп риска по рецидиву ректоцеле, выявления сопутствующей патологии аноректальной области, определения тактики ведения пациентки. Оперативное лечение при дисфункции тазового дна является основным. В последние годы при сочетанных заболеваниях внутренних половых органов и нарушениях мочеиспускания хирурги отдают предпочтение плановым симультанным операциям с использованием синтетических имплантатов. Хирургическая коррекция генитального пролапса, сочетающегося со стрессовым недержанием мочи, путем сетчатой пластики стенок влагалища по технике Prolift и петлевой операцией по технике TVT или кольпоуретросуспензией нитями является эффективным методом лечения этой сочетанной патологии [58]. В то же время ряд авторов отмечают, что ближайшие и отдаленные результаты использования синтетических имплантатов неоднозначны и требуют дальнейшего изучения. При сочетании генитального пролапса с ректоцеле также предложено немало способов хирургической www.mif-ua.com 147 Îãëÿäè òà äèñêóñ³¿ / Reviews and Discussions коррекции заболевания, которые направлены на устранение выбухания передней стенки прямой кишки и укрепление ректовагинальной перегородки с использованием различных хирургических доступов (трансвагинального, промежностного, трансанального, абдоминального). Быстрое развитие реконструктивно-пластической хирургии тазового дна в последние годы открывает новые пути профилактики послеоперационных рецидивов: использование малоинвазивных методик, одновременная коррекция всех функциональных расстройств органов малого таза, применение современных синтетических материалов для восстановления дефектов тазовой фасции [38]. Продолжаются дискуссии о целесообразности симультанных реконструктивных операций по пластике тазового дна и пластических операций, при этом некоторые авторы [39] показывают, что данные операции увеличивают длительность вмешательства, число послеоперационных осложнений и послеоперационный койко-день. При наличии у гинекологических больных варикозного расширения вен нижних конечностей оптимальным является выполнение симультанных оперативных вмешательств, при этом симультанные оперативные вмешательства у гинекологических больных с варикозным расширением вен нижних конечностей предпочтительнее начинать с операции на венах нижних конечностей [3]. Показано, что симультанное оперативное вмешательство у женщин при поражении вен нижних конечностей в сочетании с гинекологической патологией незначительно увеличивает время проведения операции, не усугубляет течение послеоперационного периода и не приводит к увеличению числа осложнений. Постагрессивная реакция после сочетанных операций у гинекологических больных с варикозным расширением вен нижних конечностей мало отличается от таковой после изолированных оперативных вмешательств. Плановые сочетанные операции у гинекологических больных с варикозным расширением вен нижних конечностей являются важным методом интенсификации работы хирургического стационара [14]. Продолжает дискутироваться целесообразность выполнения симультанных операций в онкогинекологии [36]. Рядом авторов показана эффективность и безопасность выполнения панникулэктомии у больных с тазовыми опухолями [55, 61], это вмешательство снижает частоту интраоперационных осложнений и послеоперационной раневой инфекции без существенного увеличения времени операции и объема интраоперационной кровопотери [42], позволяет существенно расширить объем парааортальной лимфаденэктомии у больных раком эндометрия [60]. Доказана целесообразность и безопасность выполнения симультанной холецистэктомии у больных с холелитиазом, которым выполняются радикальные операции по удалению злокачественных гинекологических опухолей [40], J. Malfetano et al. [48] показали, что частота осложнений, связанных с выполнением 148 холецистэктомии у онкогинекологических больных, составляет 2,2 %. Таким образом, при подготовке женщин с заболеваниями органов малого таза к оперативным вмешательствам необходимо расширять стандарт предоперационного обследования на предмет диагностики сочетанных экстрагенитальных заболеваний, нуждающихся в хирургической коррекции. Вопрос о выполнении планового симультанного оперативного вмешательства должен быть в обязательном порядке согласован с больной, на его проведение должно быть получено письменное информированное согласие. Сравнительная оценка одноэтапных и симультанных операций показала, что при правильном индивидуальном подборе больных с сочетанной патологией, адекватной предоперационной подготовке больных, с учетом компенсаторных возможностей организма и уменьшением степени операционного риска, индивидуализированным выбором метода и объема операции увеличение объема операции не оказывает влияния на частоту послеоперационных осложнений, ведет к значительной экономии финансовых средств как на госпитальном, так и на амбулаторном этапе. Ñïèñîê ëèòåðàòóðû 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Адамян Л.В. Сочетанные операции в гинекологии: вопросы классификации и методологического подхода / Л.В. Адамян, А.Х. Гайдарова, А.В. Панин // Лапароскопия и гистероскопия в акушерстве и гинекологии / Под ред. В.И. Кулакова, Л.В. Адамян. — М., 2002. — С. 422-428. Александров Л.С. Симультанные оперативные вмешательства в гинекологии: Дис… д-ра мед. наук: 14.00.01; 14.00.27 / Александров Леонид Семенович. — М., 2005. — 328 с. Александров Л.С. Методы оптимизации лечения гинекологических больных с варикозным расширением вен нижних конечностей / Л.С. Александров, А.И. Ищенко, А.М. Шулутко, К.С. Геворкян, Н.В. Ведерникова // Лапароскопия и гистероскопия в гинекологии и акушерстве : материалы международ. конгресса — М., 2002. — С. 444-445. Аль Бикай Рами А.А. Оценка результатов симультанных абдоминальных операций: Дис… канд. мед. наук: 14.00.27 / Аль Бикай Рами Абдель Азиз. — Ярославль, 2009. — 109 с. Альтмарк Е.М. Симультанные лапароскопические операции (обзор литературы) / Е.М. Альтмарк // Вестник хирургии. — 2007. — Т. 166, № 4. — С. 117125. Байрамов Н.Ю. Эндовидеохирургия в диагностике и лечении сочетанной гинекологической и хирургической патологии / Н.Ю. Байрамов, А.С. Гадирова // Эндоскопическая хирургия. — 2009. — № 5. — С. 17-20. Баулина Н.В. Симультанные операции в хирургии и гинекологии / Н.В. Баулина, Е.А. Баулина // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. — 2004. — Т. 163, № 2. — С. 87-91. Óêðà¿íñüêèé æóðíàë õ³ðóð㳿, ISSN 1997-2938 ¹2 (21) • 2013 Îãëÿäè òà äèñêóñ³¿ / Reviews and Discussions 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. Брехов Е.И. Опыт проведения симультанных лапароскопической холецистэктомии и гинекологических операций / Е.И. Брехов, Е.Б. Савинова, Е.А. Лебедева // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. — 2010. — № 12. — С. 23-26. Верткина Н.В. Клинико-экономические аспекты симультанных операций у больных пожилого и старческого возраста / Н.В. Верткина, Ф.Ф. Хамитов // Клиническая геронтология. — 2008. — № 4. — С. 5-10. Гайдарова А.Х. Сочетанные операции в гинекологии: Дис… доктора мед. наук: 14.00.01 / А.Х. Гайдарова. — М., 2003. — 357 с. Лечение больных с сочетанной патологией органов малого таза с применением лапароскопических технологий / О.В. Галимов, Д.М. Зиганшин, С.Р. Туйсин и др. // Эндоскопическая хирургия. — 2012. — № 3. — С. 25-28. Гордеева Т.В. Симультанные лапароскопические операции при сочетанных заболеваниях органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза у женщин: Дис... канд. мед. наук: 14.00.27; 14.00.01 / Гордеева Татьяна Владимировна. — СПб., 2006. — 209 с. Прогнозирование безопасности анестезиологического обеспечения при выполнении сложных сочетанных эндохирургических вмешательств / C.B. Галлямова, В.Г. Ширинский, Э.А. Галлямов и др. // Эндоскопическая хирургия. — 2008. — № 1. — С. 30-35. Геворкян К.С. Сочетанные операции у гинекологических больных с варикозным расширением вен нижних конечностей: Дис… канд. мед. наук: 14.00.01; 14.00.27 / Геворкян Карине Симоновна. — М., 2003. — 114 с. Дедков И.П. Опыт применения комбинированных оперативных вмешательств при раке прямой кишки / И.П. Дедков, М.А. Зыбина, Н.Г. Кононенко // Клиническая хирургия. — 1976. — № 2. — С. 43-46. Деенчин П. Одномоментное проведение нескольких операций / П. Деенчин // Хирургия. — 1975. — № 7. — С. 44-48. Запорожцев Д.А. Лапароскопические операции в гинекологии / Д.А. Запорожцев // Малоинвазивная медицина / Под ред. А.С. Бронштейна — М.: МНПИ, 1998. — С. 160-173. Симультанные операции при патологии органов брюшной полости и послеоперационных вентральных грыжах / Е.Ю. Евтихова, С.Н. Шурыгин, И.С. Грачев и др. // Вестник трансплантологии и искусственных органов. — 2006. — № 3. — С. 44-45. Иванов В.В. Одномоментные лапароскопические оперативные вмешательства при сочетанных заболеваниях органов брюшной полости и малого таза у пациентов с ожирением / В.В. Иванов, К.В. Пучков // Вестник национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова . — 2011. — № 4. — С. 65-69. Ищенко А.И. Оценка клинической и экономической эффективности симультанных операций в гинекологии / А.И. Ищенко, Л.С. Александров, А.М. Шулутко // Вестник новых медицинских технологий. — 2006. — Т. 13, № 4. — С. 109-112. ¹2 (21) • 2013 21. Симультанные операции в гинекологии / А.И. Ищенко, Н.В. Веретенникова, М.Н. Жолобова, К.А. Суханбердиев // Вестник новых медицинских технологий. — 2002. — № 4. — С. 17-19. 22. Колыгин А.В. Оценка эффективности и определение факторов риска сочетанных операций: Дис… канд. мед. наук: 14.01.17 / Колыгин Алексей Вадимович. — М., 2012. — 122 с. 23. Лебедева Е.А. Симультанные лапароскопические холецистэктомии и гинекологические операции при сочетанной патологии желчного пузыря и органов малого таза: Дис… канд. мед. наук: 14.01.17 / Лебедева Екатерина Андреевна. — М., 2010. — 123 с. 24. Оценка травматичности симультанных лапароскопических вмешательств / О.Э. Луцевич, С.А. Гордеев, Д.А. Запорожцев и др. // Эндоскопическая хирургия. — 2005. — № 2. — С. 25-29. 25. Симультанные эндовидеохирургические вмешательства при заболеваниях матки и придатков, сочетающихся с неосложненными формами желчнокаменной болезни / Н.А. Майстренко, И.В. Берлев, A.C. Басос, С.Ф. Басос // Журнал акушерства и женских болезней. — 2008. — Т. LVII, вып. 3. — С. 18-23. 26. Одномоментные сочетанные операции в неотложной хирургии и гинекологии / В.З. Маховский, В.А. Аксеенко, В.В. Маховский и др. // Хирургия. — 2008. — № 9. — С. 41-45. 27. Милонов О.Б. Сочетанные операции в абдоминальной хирургии / О.Б. Милонов, А.Ф. Черноусов, В.А. Смирнов // Хирургия. — 1982. — № 12. — С. 89-93. 28. Нечипоренко А.Н. Состояние мочевыводящих путей и почек у женщин с опущением и выпадением внутренних половых органов / А.Н. Нечипоренко, Н.А. Нечипоренко // Урология. — 2012. — № 3. — С. 14-19. 29. Пачес А.И. Рак щитовидной железы / А.И. Пачес, Р.М. Пропп. — М.: Медицина, 1984. — 84 с. 30. Перельман М.И. Сочетанные операции на легких и других органах / М.И. Перельман // Анналы хирургии. — 1996. — № 1. — С. 28-31. 31. Пучков К.В. Симультанные лапароскопические оперативные вмешательства в хирургии и гинекологии: монография / Пучков К.В., Баков В.С., Иванов В.В. — М.: Медпрактика, 2005. — 168 с. 32. Пчельников С.С. Экономическая эффективность хирургических вмешательств / С.С. Пчельников, Ш.А. Тенчурин, П.П. Пашков // Хирургия. — 1990. — № 11. — С. 137-139. 33. Стрижелецкий В.В. Экономическая эффективность симультанных операций в хирургии и гинекологии / В.В. Стрижелецкий, Г.М. Рутенбург // Московский хирургический журнал. — 2008. — № 1. — С. 26-30. 34. Тоскин К.Д. Симультанные операции, название и определение / К.Д. Тоскин, В.В. Жебровский, А.А. Земляникин // Вестник хирургии. — 1991. — № 5. — С. 3-9. 35. Одномоментные операции. Терминология (обзор литературы и собственное предложение) / А.В. Федоров, А.Г. Кригер, А.В. Колыгин, А.В. Кочатков // Хирургия. — 2011. — № 7. — С. 72-76. www.mif-ua.com 149 Îãëÿäè òà äèñêóñ³¿ / Reviews and Discussions 36. Сочетанные эндовидеохирургические вмешательства у онкологических больных / И.Е. Хатьков, К.В. Агапов, Р.Е. Израилов, Д.Л. Давидович // Эндоскопическая хирургия. — 2010. — № 2. — С. 3-8. 37. Хнох Л.И. Симультанные операции в брюшной полости / Л.И. Хнох, И.Х. Фельтшинер // Хирургия. — 1976. — № 4. — С. 75-79. 38. Prospective clinical and functional results of combined rectal and urogynecologic surgery in complex pelvic floor disorders / P. Boccasanta, M. Venturi, M. Spennacchio et al. // Am. J. Surg. — 2010. — Vol. 199, № 2. — P. 144153. 39. Craig J.B. Reconstructive pelvic surgery and plastic surgery: safety and efficacy of combined surgery / J.B. Craig, K.L. Noblett, C.A. Conner // Am. J. Obstet. Gynecol. — 2008. — Vol. 199, № 6. — P. 701-705. 40. Combined cholecystectomy and radical genitourinary cancar surgery / B.J. DeBrock, В.Е. Davis, M.J. Noble et al. // Urology. — 1993. — Vol. 41, № 2. — P. 103-106. 41. Combined abdominal hysterectomy, cholecystectomy and appendicectomy: a study of 25 cases in Abbottabad / S. Griffin, N. Abbassi, Z. Parveen et al. // J. Ayub. Med. Coll. Abbottabad. — 2006. — V. 18, № 2. — P. 57-59. 42. Hardy J.E. The safety of pelvic surgery in the morbidly obese with and without combined panniculectomy: a comparison of results / J.E. Hardy, C.J. Salgado, M.S. Matthews // Ann. Plast. Surg. — 2008. — Vol. 60, № 1. — P. 10-13. 43. Hart S. Laparoendoscopic single-site combined cholecystectomy and hysterectomy / S. Hart, S. Ross, A. Rosemurgy // J. Minim. Invasive Gynecol. — 2010. — Vol. 17, № 6. — P. 798-801. 44. Jocko J.A. The role of appendectomy in gynaecologic surgery: a canadian retrospective case series / J.A. Jocko, H. Shenassa, S.S. Singh // J. Obstet. Gynecol. Can. — 2013. — Vol. 35, № 1. — P. 44-48. 45. Kaplan H.Y. Safety of combining abdominoplasty and total abdominal hysterectomy: fifteen cases and review of the literature / H.Y. Kaplan, E. Bar-Meir // Ann. Plast. Surg. — 2005. — Vol. 54, № 4. — P. 390-392. 46. Kim Y.T. Prealbumin changes in gynecologic patients undergoing intra-abdominal surgery / Y.T. Kim, J.W. Kim, S.H. Kim // Int. J. Gynecol Obstet. — 2004. — Vol. 86, № 1. — P. 63-64. 47. Kryger Z.B. Safety issues in combined gynecologic and plastic surgical procedures / Z.B. Kryger, G.A. Dumanian, M.A. Howard // Int. J. Gynecol. Obstet. — 2007. — Vol. 99, № 3. — P. 257-263. 48. Malfetano J.H. Incidental cholecystectomy in the treatment of gynecologic malignancy / J.H. Malfetano, R.T. MacDowell, M.M. O'Hare // J. Gynecol. Surg. — 1990. — Vol. 6, № 3. — P. 195-198. 49. Reiffersceid М. Der simultaneingziff in der Bayychhohle — Chirurgische Aspekte / M. Reiffersceid // Zent. Bl. Chir. — 1971. — Bd. 5. — S2010. 50. The safety of incidental appendectomy at the time of abdominal hysterectomy / E.M. Salom, D. Schey, M. Penalver et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. — 2003. — Vol. 189, № 6. — P. 1563-1567. 150 51. Assessing the safety and efficacy of combined abdominoplasty and gynecologic surgery / S. Sinno, S. Shah, K. Kenton et al. // Ann. Plast. Surg. — 2011. — Vol. 67, № 3. — P. 272-274. 52. Shull B.L. Combined plastic and gynecological surgical procedures / B.L. Shull, C.N. Verheyden // Ann. Plast. Surg. — 1988. — Vol. 20, № 6. — P. 552-557. 53. Stevens M.L. Combined gynecologic surgical procedures and cholecystectomy / M.L. Stevens, B.C. Hubert, E.J. Wenzel // Am. J. Obst. Gynecol. — 1984. — № 149. — P. 350-354. 54. Surico D. Laparoendoscopic single-site surgery for treatment of concomitant ovarian cystectomy and cholecystectomy / D. Surico, S. Gentilli, A. Vigone // J. Minim. Invasive Gynecol. — 2010. — Vol. 17, № 5. — P. 656-659. 55. Tillmanns T.D. Panniculectomy with simultaneous gynecologic oncology surgery / T.D. Tillmanns, S.A. Kamelle, I. Abudayyeh // Gynecol. Oncol. — 2001. — Vol. 83, № 3. — P. 518-522. 56. Apronectomy in combination with major gynecological procedures / U.P. Umeadi, A.S. Ahmed, J. Murphy, R.J. Slade // J. Obstet. Gynecol. — 2008. — Vol. 28, № 5. — P. 516-518. 57. Uwaezuoke S. Endometriosis of the appendix presenting as acute appendicitis: a case report and literature review / S. Uwaezuoke, E. Udoye, E. Etebu // Ethiop. J. Health Sci. — 2013. — Vol. 23, № 1. — P. 69-72. 58. Van der Ploeg M. Protocol for the CUPIDO trials; multicenter randomized controlled trials to assess the value of combining prolapse surgery and incontinence surgery in patients with genital prolapse and evident stress incontinence (CUPIDO I) and in patients with genital prolapse and occult stress incontinence (CUPIDO II) / M. van der Ploeg, M.G. Dijkgraaf, H. van der Vaart, J.P. Roovers // BMC Womens Health. — 2010. — № 11. — P. 10-16. 59. Panniculectomy and abdominoplasty in patients undergoing gynecologic surgery: a single center case series of 15 combined procedures / S.A. Wallace, A.F. Mericli, P.T. Taylor, D.B. Drake // Ann. Plast. Surg. — 2013. 60. Panniculectomy: improving lymph node yield in morbidly obese patients with endometrial neoplasms / J.D. Wright, M.A. Powell, T.J. Herzog et al. // Gynecol. Oncol. — 2004. — Vol. 94, № 2. — P. 436-41. 61. Long-term outcome of women who undergo panniculectomy at the time of gynecologic surgery / J.D. Wright, E.J. Rosenbush, M.A. Powell et al. // Gynecol. Oncol. — 2006. — Vol. 102, № 1. — P. 86-91. 62. Endometriosis of the appendix presenting as acute appendicitis / G. Yetkin, M. Uludag, B. Citgez, N. Polat // BMJ. — 2009. 63. Evaluation of the clinical value of simultaneous hysterectomy and bilateral salpingectomy in perimenopausal women / Q.H. Yi, S.R. Ling, K.M. Chen et al. // Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. — 2012. — Vol. 47, № 2. — Р. 110-114. Óêðà¿íñüêèé æóðíàë õ³ðóð㳿, ISSN 1997-2938 Получено 19.04.13 ¹2 (21) • 2013 Îãëÿäè òà äèñêóñ³¿ / Reviews and Discussions Дронова В.Л.1, Дронов О.І.2, Крючина Є.А.2, Теслюк Р.С.1, Луценко О.В.1, Насташенко М.І.1 Державна установа «Інститут педіатрії, акушерства й гінекології Національної академії медичних наук України», Київ, Україна 2 Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, Київ, Україна 1 СИМУЛЬТАННІ ОПЕРАЦІЇ ПРИ ПОЄДНАНИХ ХІРУРГІЧНИХ І ГІНЕКОЛОГІЧНИХ ЗАХВОРЮВАННЯХ Резюме. У роботі наданий огляд вітчизняної та іноземної літератури з проблеми виконання симультанних операцій у гінекології — питань термінології, класифікації, оцінки травматичності та клініко-економічної ефективності, особливостей виконання поєднаних операцій при комбінації гінекологічних захворювань з іншою хірургічною патологією (апендицит, морбідне ожиріння, грижі, жовчнокам’яна хвороба, варикозна хвороба вен нижніх кінцівок та ін.). Ключові слова: симультанні операції, гінекологія, хірургія. Dronova V.L.1, Dronov A.I.2, Kryuchina Ye.A.2, Teslyuk R.S.1, Lutsenko Ye.V.1, Nastashenko M.I.1 State Institution «Institute of Pediatrics, Obstetrics and Gynecology of National Academy of Medical Sciences of Ukraine», Kyiv, Ukraine 2 National Medical University named after A.A. Bogomolets, Kyiv, Ukraine 1 SIMULTANEOUS OPERATIONS IN COMBINED SURGICAL AND GYNECOLOGICAL DISEASES Summary. This study provides the review of domestic and foreign literature on the problems of the simultaneous operations in gynecology — questions of terminology, classification, evaluation of injury, and clinical and economic efficiency, features of carrying ¹2 (21) • 2013 out combined surgeries in comorbidity of gynecological diseases with other surgical pathology (appendicitis, morbid obesity, hernia, cholelithiasis, varicose veins of the lower extremities, etc.). Key words: simultaneous operations, gynecology, surgery. www.mif-ua.com 151 Îãëÿäè òà äèñêóñ³¿ Reviews and Discussions УДК 616.361-002-036.1+616.366]+616.94 ХАЦКО В.В., ШАТАЛОВ А.Д., ВОЙТЮК В.Н., ФОМИНОВ В.М., МАТВИЕНКО В.А. Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, Донецк, Украина ÎÑÒÐÛÉ ÕÎËÀÍÃÈÒ È ÁÈËÈÀÐÍÛÉ ÑÅÏÑÈÑ (ÍÀÓ×ÍÛÉ ÎÁÇÎÐ) Резюме. По данным литературы проанализированы современные сведения об этиологии, патогенезе, клинике, диагностике и профилактике острого холангита и билиарного сепсиса. В 8–42 % случаев причиной острого холангита является холедохолитиаз. Острый гнойный холангит и билиарный сепсис — это разные проявления инфекционно-воспалительного процесса, который протекает местно и системно. Послеоперационная летальность составляет от 13 до 60 %. Многие вопросы патогенеза, лечения и профилактики этих патологических процессов не решены окончательно и нуждаются в дальнейшем изучении. Ключевые слова: острый холангит, билиарный сепсис, обзор литературы. Гнойный холангит (ГХ) в настоящее время приобрел статус самостоятельной проблемы. Считается, что от 11 до 60 % пациентов с нарушением проходимости желчевыводящих протоков больны гнойным холангитом. На данный момент существует более 30 причин, которые могут обусловить нарушение оттока желчи [1, 13, 14, 16, 17]. Однако основной причиной гнойного холангита считают холедохолитиаз, который, в свою очередь, занимает ведущее место среди осложнений желчнокаменной болезни (ЖКБ) и наблюдается у 8,1– 26,8 % больных ЖКБ [7, 18–20]. Холангит, или острое воспаление желчных протоков, впервые был описан J.M. Charkot в 1877 г. в виде триады клинических признаков: озноба, лихорадки и желтухи. В 1903 г. Rogers отметил связь между гнойным холангитом, обструкцией желчных протоков и абсцессами печени у больного, умершего после неудачной попытки разрешить холестаз [2, 4]. Считается, что без хирургического разрешения острый гнойный холангит приводит к смерти в 100 % случаев. Послеоперационная летальность, по данным разных авторов, колеблется в широких пределах и составляет от 13 до 60 % [9–11, 17]. Несмотря на активное развитие и постоянное совершенствование методов диагностики и лечения заболеваний билиарной системы, на протяжении нескольких десятилетий сепсис остается одной из актуальных проблем современной медицины в силу неуклонной тенденции к росту числа больных и стабильно высокой летальности, которая варьирует от 30 до 90 % [1–3, 14, 19]. Сепсис и септический шок являются сегодня главными причинами смерти больных в отделениях реанимации и интенсивной терапии [4–6, 13, 15]. Следует отметить тот факт, что проведение интенсивной 152 терапии пациенту с сепсисом обходится в пять раз дороже, чем выведение и последующее лечение больного из любого другого критического состояния [9, 10]. В медицинской литературе для обозначения крайне тяжелого состояния при гнойном холангите часто используют термин «билиарный сепсис» (БС) [8, 11, 12, 18]. Объективизация оценки тяжести состояния и прогноза заболевания имеет особое значение для разработки перспективных направлений лечения билиарного сепсиса, для которого характерна гетерогенность клинических проявлений [1, 3, 5]. Проблема объективной оценки операционного риска является краеугольным камнем медицины [8, 9, 20]. Большое разнообразие методов прогнозирования и профилактики БС, небольшое количество публикаций по тактике хирургического лечения еще раз свидетельствуют о необходимости продолжения исследований, определения новых путей и возможностей решения проблемы. В основе инфекции желчевыводящих путей, как правило, лежат два предрасполагающих анатомо-физиологических условия: стаз желчи и возможность развития микробной атаки. Застойная желчь подвержена сгущению, сладжу и легко инфицируется восходящим путем из кишечника. Наиболее распространенной причиной обструкции путей желчеоттока является холедохолитиаз. Нередко причиной обструкции могут быть также доброкачественные стриктуры желчных протоков [7, 15, 18]. © Хацко В.В., Шаталов А.Д., Войтюк В.Н., Фоминов В.М., Матвиенко В.А., 2013 © «Украинский журнал хирургии», 2013 © Заславский А.Ю., 2013 Óêðà¿íñüêèé æóðíàë õ³ðóð㳿, ISSN 1997-2938 ¹2 (21) • 2013 Îãëÿäè òà äèñêóñ³¿ / Reviews and Discussions Кроме того, наблюдается заброс содержимого тонкой кишки в желчевыводящие пути, вследствие чего развиваются рефлюксные холангиты. Однако патологический рефлюкс не играет определенной роли, если отток желчи происходит нормально. Так, после папиллосфинктеротомии, и особенно установки билиарных стентов, у многих больных наблюдается свободный рефлюкс воздуха и дуоденального содержимого в холедох и выявляется бактериальная колонизация желчи, что обычно не сопровождается развитием холангита [6, 20]. Последний может выступать как осложнение реконструктивных операций на желчных протоках. Ярким примером может служить также синдром слепого мешка (синдром отстойника, синдром клоаки). Как правило, возбудителями холангитов являются микроорганизмы кишечной микрофлоры, в большинстве случаев встречающиеся в ассоциациях, что установлено по результатам посева желчи, взятой у больных. К ним относятся представители семейства энтеробактерий, среди которых доминирующую роль играет E.coli (50–60 %), с меньшей частотой встречается Klebsiella spp. (8–20 %), Serratia spp., Proteus spp., Enterobacter spp., Acinetobacter spp.; грамположительные микроорганизмы Streptococcus, Enterococcus, выявляемые, по данным различных исследователей, в 2–30 % случаев; неспорообразующие анаэробы Bacteroides spp., Clostridium spp., фузобактерии, пептококки (до 20 %); Pseudomonas spp. (2–4 % случаев). Явное превалирование грамотрицательной кишечной флоры бесспорно, однако существенная разница среди серий наблюдений отмечается в определении частоты анаэробов, стафилококков, стрептококков, Pseudomonas aeruginosa. Следует отметить, что у 13–18 % больных с типичной клинической картиной острого холангита микробная флора из желчи не высевается [7–9]. В настоящее время гнойный холангит приобрел статус самостоятельной проблемы, от решения которой зависит дальнейший прогресс хирургии гепатобилиопанкреатодуоденальной зоны. В значительной степени это обусловлено увеличением числа больных с осложненной формой желчнокаменной болезни, высоким уровнем ятрогенных повреждений желчных протоков, широким внедрением операций, нарушающих автономность желчевыделительной системы, и методик прямого контрастирования желчных протоков (чрескожно-чреспеченочная холангиостомия (ЧЧХС), эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ)), склонностью гнойного холангита к генерализации с образованием множественных абсцессов печени, развитием БС. По клиническому течению, остроте процесса и его тяжести гнойный холангит отличается определенной вариабельностью. Соответственно этому выделяют три его формы: острый и острый рецидивирующий, которые возникают при внезапной и практически полной закупорке желчных путей, а также хронический, когда вследствие неполной блокады желчных протоков со- ¹2 (21) • 2013 храняется частичный желчеток, препятствующий развитию восходящей инфекции [2, 5, 6, 19]. Клиническая симптоматика при остром ГХ (ОГХ) складывается из триады Шарко или пентады Рейнольдса, включающей в себя недомогание, боли в правом подреберье, желтуху, спутанность сознания и артериальную гипотензию. Понятие билиарного сепсиса непосредственно связано с патогенетическими механизмами развития холангита, так как при рассмотрении патогенеза билиарного септического шока становится понятно, что он всегда выступает проявлением острого гнойного или острого обтурационного гнойного холангита. По сути, одно является следствием другого, но для генерализованного инфекционного процесса, естественно, характерны свои особенности. Термин «билиарный сепсис» в современной литературе используется для обозначения крайне тяжелого состояния при гнойном холангите [2, 7, 10, 11]. Установлены различия в скорости возникновения гнойного холангита у больных механической желтухой, а также сроках его трансформации в билиарный сепсис. Так, у 39,1 % больных с острым холангитом сепсис развивается быстро (от нескольких часов до нескольких дней) и нередко носит молниеносный характер, характеризуется бурным течением с частым развитием милиарных абсцессов печени и симптомами полиорганной недостаточности. У 60,9 % больных с длительно текущим хроническим холангитом он имеет затяжной характер и развивается медленно (от нескольких недель до нескольких месяцев). При хроническом сепсисе абсцессы единичные и нередко сливные. Причинно-следственная связь острого гнойного холангита и билиарного сепсиса очевидна, однако острый гнойный холангит — это прежде всего морфологические изменения во вне- и внутрипеченочных желчных протоках. А билиарный сепсис — это патологический процесс, в основе которого лежит реакция организма на инфекцию в виде генерализованного (системного) воспаления. Иначе говоря, острый гнойный холангит и билиарный сепсис — это разные проявления инфекционно-воспалительного процесса, который протекает местно и системно [7, 10, 11, 13]. Программа обследования больных при наличии у них определенных клинических признаков ОГХ включает в себя лабораторные (клинико-биохимические) и инструментальные исследования. При поступлении большинство больных указывает на острое начало и быстрое развитие заболевания, проявляющееся болями в правом подреберье и повышением температуры на фоне желтухи. Постановке диагноза могут способствовать данные анамнеза: перенесенные ранее операции на желчных путях, приступы холангита в прошлом, а также возможные осложнения диагностических или лечебных эндоскопических вмешательств. При наличии у больных указанной симптоматики диагноз острого холангита правомочен; наличие гипертермии, а также выявляемого лабораторного лейкоцитоза в пределах 6–9 109/л следует расценивать www.mif-ua.com 153 Îãëÿäè òà äèñêóñ³¿ / Reviews and Discussions как результат выброса эндотоксина и медиаторов воспаления из гнойного очага (желчные протоки) в общий кровоток. Эти симптомы полностью купируются при местном лечении холангита на фоне восстановленного желчеоттока [5, 9, 10, 18]. Часть больных поступает в больницы в более тяжелом состоянии, когда помимо триады Шарко у них обнаруживаются разной степени выраженности клинические критерии системной воспалительной реакции (тахикардия, тахипноэ, гипертермия с ознобами), что при наличии очага гнойной инфекции (желчные пути) позволяет считать, что у этих больных ОГХ трансформировался в билиарный сепсис. БС обусловлен распространенной и вышедшей из-под контроля активацией мононуклеарных фагоцитов (макрофагов), нейтрофилов и эндотелия сосудов. В результате такой активации эти клетки осуществляют гиперпродукцию цитокинов, что ведет к развитию синдрома системной воспалительной реакции (ССВР). Основой его являются не функциональные, а гистоструктурные (морфологические) изменения в органах и системах организма, усиление которых обусловливает их дисфункцию [7, 10, 11, 17]. При обследовании таких больных у них обнаруживаются более выраженные изменения показателей ССВР (гипертермия, тахикардия и др.) и увеличение лабораторных признаков интоксикации (лейкоцитоз с резким сдвигом формулы влево, появление юных форм, рост лейкоцитарного индекса интоксикации). Симптомами прогрессирующей ССВР являются возникновение у этих больных явлений гипотонии, мозговых нарушений и других признаков дисфункции органов (чаще — по типу печеночно-почечной недостаточности). Полученные результаты клинико-лабораторного исследования этой группы больных в сочетании с обнаруженными у них признаками органной и системной дисфункции определили правомочность формирования диагноза «тяжелый билиарный сепсис» [1, 6, 8, 14, 19]. Однако следует иметь в виду, что обнаруживаемый в анализах крови лейкоцитоз со сдвигом формулы влево является общим признаком недренируемого гнойника; данные биохимических исследований подтверждают наличие холестаза (гипербилирубинемия, гиперфосфатемия, гиперхолестеринемия). Некоторое диагностическое значение имеет повышенная активность трансаминаз, которая возникает при остро развившейся обструкции желчных путей [2, 10, 17, 19]. В диагностике ОГХ важное значение имеет ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости. Метод практически в 100 % наблюдений позволяет определить характер желтухи: признаки билиарной гипертензии в виде расширения ходов над уровнем препятствия всегда достоверно свидетельствуют о механической природе холестаза. Но при преходящей гипертензии диаметр протоков может оставаться нормальным. В этих случаях более информативными являются данные компьютерной томографии печени. 154 При ОГХ на сонограммах характерны изменения печени, паренхима которой теряет свою однородность за счет формирования вдоль желчных ходов очаговых образований с нечеткими контурами повышенной (воспалительные инфильтраты) или сниженной (микроабсцессы) эхогенности [1, 4, 5, 16]. В некоторых случаях выявляется сонографический синдром «снежной бури», когда на фоне неоднородной по эхогенности печени обнаруживается масса мелких резко эхопозитивных включений, которые представляют собой «шарики» газа (продукт жизнедеятельности микрофлоры) в просвете внутрипеченочных желчных ходов. Обязательным элементом инструментальной диагностики у больных с желтухой и холангитом является эндоскопическое исследование. При гастродуоденоскопии на фоне воспалительных изменений слизистой двенадцатиперстной кишки у большинства больных ОГХ обнаруживаются явления папиллита и отсутствие желчи в кишечнике. Причиной полной обтурации желчных путей может быть выявляемый эндоскопически «вколоченный» в папиллу камень или рубцовый стеноз папиллы. При малоинформативном УЗИ выполняют эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию, а при ее невозможности — чрескожную чреспеченочную холангиографию (ЧЧХГ). Во время катетеризации протоков для проведения холангиографии осуществляется забор желчи для микробиологических исследований. Предварительно полученная желчь оценивается микроскопически: наличие в ней гноя и фибрина подтверждает диагноз ОГХ. Бактериологическое исследование желчи направлено на идентификацию возбудителя инфекции желчных путей с определением его чувствительности к антибактериальным препаратам [2, 7, 11, 14]. Развившийся билиарный сепсис — это принципиально новое патологическое состояние, требующее особых подходов к лечебной тактике. Лечение больных острым гнойным холангитом необходимо начинать сразу при их поступлении в стационар. Следует иметь в виду, что в условиях желчной гипертензии при холангите самостоятельное значение медикаментозной терапии относительно невелико. При угрожающем состоянии интенсивную терапию необходимо сочетать с немедленной декомпрессией. Несмотря на высокий уровень хирургической техники, анестезиологической и реанимационной помощи, традиционные операции представляют серьезную травму для больных, обусловливают нарушение топографоанатомических взаимоотношений органов, что ведет к функциональным и органическим изменениям. Кроме того, они сопровождаются большим количеством осложнений и высокой летальностью, особенно у пациентов старших возрастных групп с тяжелой сопутствующей патологией. В связи с этим все больший интерес вызывает использование малоинвазивных методов, и в первую очередь эндоскопических, таких как папиллосфин- Óêðà¿íñüêèé æóðíàë õ³ðóð㳿, ISSN 1997-2938 ¹2 (21) • 2013 Îãëÿäè òà äèñêóñ³¿ / Reviews and Discussions ктеротомия (ЭПСТ), назобилиарное дренирование, литоэкстракция и механическая литотрипсия, транспапиллярное эндопротезирование холедоха. Большинству больных, которым выполняется ЭРПХГ, производится ЭПСТ, являющаяся методом выбора для многих пациентов с калькулезно-воспалительными заболеваниями органов панкреатобилиарной зоны. Внедрение ЭПСТ в хирургию панкреатобилиарной зоны в полной мере разрешило вопросы декомпрессии желчевыводящей системы на фоне механической желтухи и острого холангита [6, 10, 13, 14]. Показания к применению того или иного метода декомпрессии необходимо устанавливать строго индивидуально, в зависимости от клинической ситуации, характера, уровня и протяженности препятствия оттоку желчи, с учетом результатов прямых рентгеноконтрастных исследований желчных путей. Введение эндопротеза в холедох при его посттравматических рубцовых стриктурах и опухолях обеспечивает адекватную декомпрессию и в 90 % случаев разрешает холангит [5, 6, 9, 13]. Чрескожная чреспеченочная холангиостомия впервые была описана К.С. Weichel в 1964 г. и с тех пор рассматривается как способ декомпрессии желчных путей перед хирургическим вмешательством. Однако следует помнить, что данная процедура может являться источником таких осложнений, как сепсис и эндотоксический шок. С помощью ЧЧХС возможно как наружное отведение желчи, так и наружно-внутреннее дренирование при проведении дренажа ниже препятствия или транспапиллярно. При внутрипеченочном стенозе и литиазе, вызывающем билиарный сепсис, методом выбора является ЧЧХС. Через холангиостому возможно проведение баллонной дилатации стриктур, фиброхоледохоскопии с внутрипротоковыми манипуляциями [7, 10]. Нередко пациентам после срочной декомпрессии билиарного тракта с применением малоинвазивной технологии выполняется радикальная операция: холецистэктомия, холедоходуоденостомия и др. В отдельных случаях наружное дренирование билиарного тракта с применением малоинвазивной технологии или без нее является окончательным методом лечения. В основном оно применяется у пациентов с онкологическими и тяжелыми сопутствующими заболеваниями [13–15]. Часто больные поступают в клинику в тяжелом состоянии после ряда повторных операций с синдромом механической желтухи, явлениями холангита, вторичным билиарным циррозом печени, портальной гипертензией. При обследовании у таких пациентов выявляются высокие рубцовые стриктуры желчных протоков вследствие их травматического повреждения при неоднократных повторных операциях и стриктуры билиодигестивного анастомоза. В тех случаях, когда у больных происходит рубцовое сужение билиодигестивного анастомоза, выполняется реканализация последнего с последующим транспеченочным дренированием. При рубцовом сужении протоков операция завершается ¹2 (21) • 2013 созданием билиодигестивного анастомоза с транспеченочным дренированием [5, 12, 13, 17]. Одной из важнейших проблем в лечении холангита является выбор адекватной антибиотикотерапии. После декомпрессии антибактериальная терапия играет вспомогательную роль. При этом полной стерильности желчи (при взятии посева из Т-дренажа) достичь не удается. Установлено, что без антибиотикотерапии титр микробных тел в желчи после декомпрессии не уменьшается. Кроме того, определение количества микроорганизмов в желчи считается трудоемкой задачей [2, 9, 10, 17]. При билиарном септическом шоке лечение более сложное. Эффективная интенсивная терапия билиарного сепсиса возможна только при условии полноценной хирургической санации очага инфекции и адекватной антимикробной терапии. Неадекватная стартовая антимикробная терапия — независимый фактор риска летального исхода у больных с билиарным сепсисом. Вместе с тем поддержание жизни больного, предотвращение и устранение органной дисфункции невозможны без проведения целенаправленной интенсивной терапии. Конкретными задачами лечения острого холангита и билиарного сепсиса являются: неотложная декомпрессия желчных протоков, которая устраняет источник инфекции, адекватная антибактериальная терапия, гемодинамическая и респираторная поддержка, иммунокоррекция, нутритивная поддержка, профилактика образования стресс-язв желудочно-кишечного тракта. Больные с острым холангитом должны проходить предоперационную подготовку, включающую в себя инфузионно-детоксикационную терапию и антибактериальную терапию в условиях отделения. Препаратами выбора для антибактериальной терапии являются цефалоспорины III поколения. Пациенты с билиарным сепсисом и тяжелым билиарным сепсисом должны госпитализироваться в отделение хирургической реанимации для предоперационной подготовки. Препаратами выбора для антибактериальной терапии билиарного сепсиса являются цефалоспорины III поколения, для тяжелого билиарного сепсиса — цефалоспорины IV поколения или карбапенемы [7–9, 13]. При оперативном вмешательстве предпочтение следует отдавать малоинвазивным методам лечения, а именно — ЭПСТ, ЧЧХС, так как использование данных технологий сопровождается низким количеством осложнений и меньшей летальностью. При сочетании острого холангита, билиарного сепсиса и тяжелого билиарного сепсиса с острым холециститом операцией выбора следует считать лапароскопическую холецистэктомию с дренированием желчных протоков по Холстеду и интраоперационной холангиографией. При одиночном конкременте и его диаметре до 1,5 см в послеоперационном периоде выполняется ЭПСТ с удалением конкремента. Если конкременты множественные или диаметром более 1,5 см, то выполняется конверсия, производятся тра- www.mif-ua.com 155 Îãëÿäè òà äèñêóñ³¿ / Reviews and Discussions диционная холедохолитотомия и холедохостомия по Керу [3–5, 10]. При стриктурах гепатикохоледоха и билиодигестивных анастомозов операцией выбора следует считать терминолатеральный гепатикоеюноанастомоз на изолированной по Ру петле тощей кишки с транспеченочным дренированием по Groetz — Saypol — Kurian сменными перфорированными транспеченочными дренажами. На 7-е сутки послеоперационного периода целесообразна замена перфорированного дренажа на неперфорированный каркасный транспеченочный стент в целях профилактики холангита в послеоперационном периоде [3, 5, 10]. Таким образом, острый гнойный холангит и билиарный сепсис — это разные проявления тяжелого инфекционно-воспалительного процесса, который протекает местно и системно. До настоящего времени некоторые вопросы их патогенеза, диагностики, лечения и профилактики окончательно не решены и требуют дальнейшего изучения. 8. 9. 10. 11. 12. Ñïèñîê ëèòåðàòóðû 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 156 Ахаладзе Г.Г. Морфологические и микроциркуляторные изменения печени при механической желтухе и холангите / Г.Г. Ахаладзе // XVI Междунар. конгресс хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии»: тезисы докладов. — Екатеринбург, 2009. — С. 108. Багненко С.Ф. Микробиологическая характеристика желчи и крови пациентов с острым холангитом, билиарным сепсисом и тяжелым билиарным сепсисом / С.Ф. Багненко, С.А. Шляпников, А.Ю. Корольков // Инфекции в хирургии. — 2008. — Т. 6, № 1. — С. 39-41. Багненко С.Ф. Современные подходы к этиологии, патогенезу и лечению холангита и билиарного сепсиса / С.Ф. Багненко, С.А Шляпников, А.Ю. Корольков // Бюллетень сибирской медицины. — 2007. — № 3. — С. 27-32. Гнойный холангит: вопросы патогенеза, диагностики и лечения / Э.И. Гальперин, Г.Г. Ахаладзе, А.Е. Котовский [и др.] // XVI Междунар. конгресс хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии». — Екатеринбург, 2009. — С. 115. Гребенюк В.В. Диагностика, прогнозирование и тактика хирургического лечения билиарного сепсиса: Автореф. дис… д-ра мед. наук: 14.01.17 / В.В. Гребенюк. — СПб., 2010. — 30 с. Даценко Б.М. Влияние способа восстановления желчетока на морфофункциональное состояние двенадцатиперстной кишки у больных с ахолией / Б.М. Даценко, В.Б. Борисенко // Клин. хирургия. — 2006. — № 9. — С. 38-43. Даценко Б.М. Острый гнойный холангит и билиарный сепсис: особенности патогенеза и клиническая характеристика / Б.М. Даценко // Сучаснi медичнi технології. — 2009. — № 4. — С. 31-39. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. Ильченко Ф.Н. Особенности патогенеза и профилактики эндогенной интоксикации как фактора риска билиарного сепсиса у больных с осложненной желчнокаменной болезнью / Ф.Н. Ильченко, М.М. Сербул, А.И. Гордиенко // Сучаснi медичнi технології. — 2010. — № 1. — С. 13-17. Кондратенко П.Г. Комплексное лечение обтурационной желтухи и гнойного холангита при желчнокаменной болезни / П.Г. Кондратенко, А.А. Стукало // Клін. хірургія. — 2007. — № 2–3. — С. 73. Корольков А.Ю. Хирургическое лечение острого холангита и билиарного сепсиса при стриктурах терминального отдела желчного протока / А.Ю. Корольков // Инфекции в хирургии. — 2009. — Т. 7, № 1. — С. 13-15. Корольков А.Ю. Холангит и билиарный сепсис: проблема и пути решения / А.Ю. Корольков // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. — 2009. — Т. 187, № 3. — С. 17-20. Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков / М.Е. Ничитайло, В.В. Грубник, А.Л. Ковальчук [и др.]. — К.: Здоров’я, 2005. — С. 54-57. Столин А.В. Выбор тактики лечения у больных гнойным холангитом / А.В. Столин, М.И. Прудков, Е.В. Нишневич // Вестник уральской мед. академ. науки. — 2009. — № 3. — С. 126-129. Ярешко В.Г. Хирургическая тактика при осложненной желчекаменной болезни / В.Г. Ярешко, Ю.А. Михеев, Н.С. Перегуда // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: труды КГМУ им. С. И. Георгиевского. — Симферополь, 2008. — Т. 144, ч. 1. — С. 285-287. Catenacci M.H. Critical care and emergency medicine severe sepsis and septic shock: improving outcomes in the emergency department / M.H. Catenacci, K. King // Emergency medicine clinics of North America. — 2008. — V. 26, Issue 3. — P. 603-623. Mizock B.A. The multiple organ dysfunction syndrome / B.A. Mizock // Disease-a-Month. — 2009. — V. 55, Issue 8. — P. 476-526. Clinical spectrum, frequency, and significance of myocardial dysfunction in severe sepsis and septic shock / J.N. Pulido, B. Afessa, M. Masaki [et al.] // Mayo Clinic Proceedings. — 2012. — V. 87, Issue 7. — P. 620-628. V in c e n t J . L . S e ps is d e f in in g / J . L . V in c ent , H . A . K o r k u t / / C l in ic s in C h e s t M e d ic in e . — 2 008. — V . 2 9, Is s u e 4 . — P. 585- 590. Surgical sepsis and organ crosstalk: the role of the kidney / L.E. White, R. Chaudhary, L.J. Moore [et al.] // Journal of Surgical Research. — 2011. — V. 167, Issue 2. — P. 306-315. Wynn J.L. Early onset neonatal sepsis pathophysiology and treatment of septic shock / J.L. Wynn, H.R. Wong // Clinics in Perinatology. — 2010. — V. 37, Issue 2. — P. 439-479. Óêðà¿íñüêèé æóðíàë õ³ðóð㳿, ISSN 1997-2938 Получено 11.04.13 ¹2 (21) • 2013 Îãëÿäè òà äèñêóñ³¿ / Reviews and Discussions Хацко В.В., Шаталов О.Д., Войтюк В.М., Фомiнов В.М., Матвієнко В.А. Донецький національний медичний університет ім. М. Горького, Донецьк, Україна ГОСТРИЙ ХОЛАНГIТ І БІЛІАРНИЙ СЕПСИС (НАУКОВИЙ ОГЛЯД) Резюме. За даними літератури проаналізовані сучасні данi про етіологію, патогенез, клініку, діагностику та профілактику гострого холангіту і біліарного сепсису. У 8–42 % випадків причиною гострого холангіту є холедохолітіаз. Гострий гнійний холангіт і біліарний сепсис — це різні прояви інфекційнозапального процесу, що перебігає місцево та системно. Післяопераційна летальність становить від 13 до 60 %. Багато питань патогенезу, лікування і профілактики цих патологічних процесів не вирішені остаточно і потребують подальшого вивчення. Ключові слова: гострий холангіт, біліарний сепсис, огляд літератури. Khatsko V.V., Shatalov A.D., Voityuk V.N., Fominov V.M., Matviyenko V.A. Donetsk National Medical University named after M. Gorky, Donetsk, Ukraine ACUTE CHOLANGITISA AND BILIARY SEPSIS (SCIENTIFIC REVIEW) Summary. According to the literature data, there had been analyzed the modern data on the etiology, pathogenesis, clinical picture, diagnosis and prevention of acute cholangitis and biliary sepsis. In 8–42 % of cases, the cause of acute cholangitis is choledocholithiasis. Acute purulent cholangitis and biliary sepsis are different manifestations of infectious and ¹2 (21) • 2013 inflammatory process, which occurs locally and systemically. Postoperative mortality ranged from 13 to 60 %. Many questions about pathogenesis, treatment and prevention of these pathological processes are not completely resolved and need further study. Key words: acute cholangitis, biliary sepsis, literature review. www.mif-ua.com 157 Îãëÿäè òà äèñêóñ³¿ Reviews and Discussions УДК 616-001.47-092 ЖАДИНСКИЙ Н.В., ЖАДИНСКИЙ А.Н. Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, Донецк, Украина ÏÀÒÎ- È ÑÀÍÎÃÅÍÅÒÈ×ÅÑÊÈÅ ÀÑÏÅÊÒÛ ÐÀÍÅÂÎÃÎ ÏÐÎÖÅÑÑÀ (ÎÁÇÎÐ ËÈÒÅÐÀÒÓÐÛ) Резюме. Проведен анализ источников литературы, касающихся отдельных аспектов пато- и саногенеза гнойных ран. Сделан вывод о необходимости дальнейших исследований по изучению влияния различных факторов на усиление макрофагальной реакции в ране с целью разработки более эффективного способа лечения гнойных ран в первой фазе раневого процесса. Ключевые слова: раны, патогенез, саногенез. Раневым процессом принято называть совокупность взаимосвязанных сосудистых, клеточных, биохимических, иммунных и тканевых реакций организма, последовательно развивающихся в ране в ответ на повреждение тканей и действующие при этом чужеродные агенты [6]. Доказано, что любая рана заживает через воспаление [2]. По И.И. Мечникову, основная роль воспаления заключается в проявлении фагоцитарной способности лейкоцитов, уничтожающих чужеродный агент [8]. Борьба между лейкоцитами и раздражающим агентом в пораженной ткани является основой воспалительной реакции. Все остальное (усиление проницаемости сосудов, хемотаксис лейкоцитов и прочее) является второстепенным и призвано облегчить приток фагоцитов к поврежденному месту. Устранение продуктов повреждения связано с функцией лизосом клеток, участвующих в развитии воспаления, и в первую очередь нейтрофилов и макрофагов [14]. Ферментная оснастка лизосом нейтрофилов и макрофагов позволяет интенсивно переваривать любой из известных биополимеров, входящих в состав клеток и тканей. В организме функция лизосом не ограничивается процессом внутриклеточного гидролиза субстратов. Имеются данные о внеклеточном гидролизе биополимеров, который идет за счет гидролаз, секретируемых во внешнюю среду путем экзоцитоза [15], либо за счет ферментов лизосом, которые оказываются в большом количестве во внеклеточной среде после разрушения клетки [14, 16]. Образующиеся при этом аминокислоты, жирные кислоты, моносахара используются иными клетками организма. Лизосомы нейтрофилов и макрофагов, содержащие большой набор гидролитических ферментов, несомненно, выполняют главную роль в защите организма от вредоносных воздействий. Они активно участвуют в ликвидации аварийных состояний при травматических поврежде158 ниях, осуществляя процессы ферментной очистки ран от погибших клеток и микробов. Таким образом, важным ключевым моментом воспаления является переваривание оказавшихся по тем или иным причинам в тканях чужеродных веществ (погибших клеток, микроорганизмов, инородных тел), осуществляемое фагоцитами с помощью ферментов их лизосом. Особая роль в этом процессе отводится макрофагам [8, 27, 42, 47]. После появления микроскопической техники открылась возможность следить за раневым процессом не только по внешнему виду раны, но и на основании изучения клеточных элементов, принимающих участие в нем. Морфологические, цитологические исследования ран послужили материалом для формирования основных понятий о раневом процессе, что способствовало более глубокому пониманию механизма заживления ран [4]. Клеточные реакции при раневом процессе характеризуются закономерной последовательностью. Первыми в рану выходят нейтрофилы. Известно, что полиморфноядерные лейкоциты мигрируют из крови через межклеточные контакты эндотелия венул и уже в первые два-три часа после повреждения ткани присутствуют в очаге воспаления [18]. Число их здесь увеличивается, и в течение суток нейтрофилы преобладают в составе клеточного воспалительного инфильтрата [17]. Основную функцию нейтрофилов видели в уничтожении попавших в рану микробов. С современных же позиций антимикробные реакции данной клетки крови воспринимаются как частный, хотя и очень важный эпизод более общей важнейшей проблемы — защиты внутренней среды организма от эндогенных и © Жадинский Н.В., Жадинский А.Н., 2013 © «Украинский журнал хирургии», 2013 © Заславский А.Ю., 2013 Óêðà¿íñüêèé æóðíàë õ³ðóð㳿, ISSN 1997-2938 ¹2 (21) • 2013 Îãëÿäè òà äèñêóñ³¿ / Reviews and Discussions экзогенных воздействий, нарушающих гомеостаз [32]. Обладая мощным цитотоксическим потенциалом и высокой мобилизационной готовностью, нейтрофилы выступают в первой линии эффекторных механизмов иммунологического гомеостаза [24, 48]. Вскоре после выхода в очаг воспаления нейтрофилов начинают появляться одноядерные клетки, напоминающие лимфоциты и моноциты крови. Затем в раневом экссудате обнаруживают полибласты, макрофаги, про- и фибробласты. В ране моноядерные клетки трансформируются в макрофаги — фагоцитирующие клетки, которые удаляют большую часть погибших клеток тканей и микробной флоры, поглощая и переваривая их [18, 27, 37]. Возможно также, что макрофаги фагоцитируют полиморфноядерные лейкоциты после этих разрушений [32]. Макрофаги выделяют провоспалительные цитокины (IL-1, TNF-) и различные факторы роста (эпидермальный фактор роста EGF, тромбоцитарный фактор роста — PDGF, трансформирующие факторы роста и — TGF- и TGF-). Факторы роста представляют собой полипептиды, которые привлекают клетки и усиливают их миграцию в область повреждения, а также стимулируют клеточную трансформацию и пролиферацию [27, 35, 39]. Выработанные макрофагом специальные факторы роста с током крови поступают в костный мозг и активизируют процессы созревания моноцитов [18]. Это важно в ситуациях, когда возникает необходимость включения иммунного ответа [45]. В очищении и заживлении ран макрофагам отводят решающую роль [47]. Определяющее значение в восстановительных процессах имеет пролиферация и функция клеток фибробластического ряда. Участие фибробластов в раневом процессе знаменует собой начало истинно репаративных процессов, так как именно они продуцируют соединительнотканную матрицу. Происхождение фибробластов при заживлении ран обсуждалось в течение длительного времени, но до сих пор не выяснено окончательно. Одни ученые придерживаются взгляда о возникновении клеток фибробластического ряда из периваскулярных клеток (околососудистый камбий), недифференцированных мезенхимальных клеток смежной соединительной ткани. Другие в качестве источника фибробластов видят гематогенные элементы, допуская возможность образования их из моноядерных клеток крови путем трансформации последних [11, 12, 20]. Начиная с 2000 года в мировой литературе стали публиковаться результаты исследований о стволовых мезенхимальных клетках костного мозга, способных дифференцироваться в клетки различных типов тканей [40, 41]. Как полагают, они обеспечивают восстановление поврежденных участков органов и тканей, попадая туда с током крови. Небольшое количество мезенхимальных стволовых клеток имеется и в тканях [51]. Анализ литературы, касающейся цитологии ран, показал, что без присутствия в ране воспалительно¹2 (21) • 2013 компетентных клеток и их преобразований заживление невозможно. Накопилось также достаточно фактов, подтверждающих дифференцировку моноядерных клеток крови, мигрировавших в рану, в клетки, обеспечивающие ее заживление. Микробиологический аспект патогенеза раневого процесса связан с выяснением роли микробов в возникновении, течении и разрешении гнойного осложнения, с видовой характеристикой микроорганизмов, выделяющихся из гнойных очагов, их чувствительностью к антимикробным препаратам, с изучением взаимодействия микробов с защитными факторами макроорганизма. Большинство исследователей полагают, что микробы — основная причина гнойных осложнений раневого процесса. Их часто так и называют — возбудители гнойно-воспалительных заболеваний [13, 30]. Однако имеются факты, которые ставят под сомнение исключительную роль микробов в качестве первопричины гноеобразования [22, 31], и вопрос этот остается открытым. Неодинаковы взгляды и в оценке того, вредно или полезно наличие микробов в ране. Одни считают, что микробы в ране полезны, что, выделяя ферменты, они помогают организму расчистить рану от погибших тканей [3]. Однако большинство авторов отстаивает точку зрения, что микробы, находясь в ране, приносят больше вреда, чем пользы, и что жизнедеятельность их нужно подавлять [38, 46, 49]. В настоящее время чаще других при гнойных хирургических инфекциях обнаруживаются стафилококки и грамотрицательные бактерии, принадлежащие к семейству Enterobacteriaceae и к обширной группе так называемых неферментирующих бактерий родов Pseudomonas, Acinetobacter, Alcaligens, а также неспорообразующие анаэробные бактерии [1, 5]. Как показали многочисленные исследования, микроорганизмы из гнойных очагов нередко выделяются в ассоциациях, состоящих из самых разнообразных видов [31]. Патогенные стафилококки все чаще встречаются в симбиозе с грамотрицательной микрофлорой [9, 34]. Полагают, что появление в ассоциациях грамотрицательных бактерий повышает вирулентность микрофлоры, усугубляет тяжесть гнойного процесса. В последние годы в связи с усовершенствованием методов бактериологического исследования отмечается заметное увеличение выделяемости неклостридиальной анаэробной флоры [7, 36, 50]. В то же время интенсивно обсуждается вопрос о целесообразности применения бактериологического метода, направленного на выделение анаэробов из ран и их идентификацию. По мнению ведущих специалистов, по рекомендациям Американского общества микробиологов, это делать нецелесообразно, поскольку в значительной части случаев ткани раны оказываются контаминированными анаэробными микробами, входящими в состав нормальной микрофлоры кожи [23]. Для диагностики анаэробных инфекций высокоэффективны такие простые признаки, как внешний вид раны, запах и результат микроскопии мазков, окрашенных по Граму. www.mif-ua.com 159 Îãëÿäè òà äèñêóñ³¿ / Reviews and Discussions Микробный пейзаж гнойных очагов не только разнообразен, но и вариабелен. При изучении в динамике состава микрофлоры гнойных ран больных очень часто отмечают его изменения в процессе лечения [29]. Факты изменения состава микрофлоры гнойных ран представляют несомненный практический интерес, так как это может быть причиной снижения эффективности антибактериальной терапии. Довольно часто к флоре гнойных очагов присоединяются госпитальные штаммы [10, 33]. Отличительной чертой внутрибольничных микроорганизмов являются их высокая вирулентность и множественная устойчивость к антибактериальным препаратам [23, 43, 44]. Клинический опыт показывает, что важным фактором, определяющим возможность перехода бактериально загрязненной раны в гнойную, является функциональное состояние поврежденных тканей. Полагают при этом, что большое количество нежизнеспособных тканей служит отличной средой для бактерий [13, 23, 52]. Некоторые авторы справедливо указывают на то, что хирурги мало считаются с естественной стерилизацией, с защитными средствами самого организма [26, 28]. Известно, что в подавлении гнойной инфекции принимает участие иммунная система, и излечение может наступить без дополнительного воздействия на микробов извне. При попадании вследствие операции или травмы внутрь организма микробов включаются факторы естественной резистентности. Под воздействием хемоаттрактантов (антигены микроба, комплемент, иммуноглобулины, продукты распада белка поврежденных клеток) в место проникновения инфекта мигрируют полиморфноядерные лейкоциты и мононуклеарные клетки, которые дифференцируются в ране в макрофаги [18, 21]. С кровью доставляются в очаг сывороточные факторы, которые сами по себе способны инактивировать микроорганизмы, но главная их роль состоит в стимуляции хемотаксиса и опсонизации антигена, то есть в облегчении его прилипания к фагоциту и последующего поглощения [27]. Поглощение микроба фагоцитом идет путем инвагинации цитоплазматической мембраны. Образуется ограниченная инвагинированной цитоплазматической мембраной вакуоль, в которой заключены микроорганизмы. С этими фагоцитарными вакуолями (фагосомами) сливаются лизосомы, благодаря чему содержащиеся в них противомикробные вещества и переваривающие ферменты поступают в вакуоль. Находящиеся в фагосомах микроорганизмы вначале умерщвляются, после чего перевариваются гидролитическими ферментами [25]. Установлено, что антимикробная защита связана как с кислородозависимыми системами, так и с кислородонезависимыми [17]. Обе системы работают совместно, однако ряд реакций первой может активироваться элементами второй. Первые осуществляются кислородом, который переходит в окислительные бактерицидные метаболиты — супероксид и пероксид, вторые — за счет выделения бактерицидных веществ типа миелопероксидазы, других ферментов, катионных белков, лизоцима, лактоферрина и иных бактери160 цидных субстанций, названных дефенсинами. Эффективность этих механизмов бактерицидности зависит от свойств микроба и условий его контакта с фагоцитом [18, 27]. При благоприятных условиях фагоциты могут полностью переварить комплекс микроба с сывороточными факторами, и на этом воспаление и инфекционный процесс заканчиваются. При недостаточности факторов естественной резистентности процесс продолжается. Неспецифическая воспалительная реакция и фагоцитоз создают условия для развития специфической иммунной реакции на микроб [27]. На первое место выходит деградация антигена макрофагом. При этом макрофаг не лишает микроба антигенности, а лишь модифицирует его. Такой модифицированный антиген появляется на поверхности фагоцита и как бы представляется им лимфоциту. С этого начинается специфический иммунный ответ. Для развития полноценной иммунной реакции, как правило, требуется кооперация макрофагов с Т- и В-лимфоцитами. Через цитоплазматические мостики, устанавливаемые между макрофагами и лимфоцитами, осуществляется перенос антигенного материала от макрофага к лимфоцитам. В результате в организме вырабатываются эффекторы противомикробного иммунитета — специфические иммуноглобулины и Т-киллеры. Специфические иммуноглобулины обладают высоким сродством к антигенам, они быстро образуют с ними прочную связь. В результате этого антиген быстрее инактивируется, фагоцитируется и переваривается фагоцитами, имеющими набор мощных лизосомальных ферментов [27]. Из приведенного обзора литературы следует, что очищение раны идет через воспаление, ключевым моментом которого является переваривание некротических тканей, микробов ферментами лизосом фагоцитов. Особая роль в этом процессе отводится макрофагам. Поэтому с целью разработки более эффективного способа лечения гнойных ран в первой фазе необходимы дальнейшие исследования по изучению влияния различных факторов на усиление макрофагальной реакции в ране. Наиболее оптимальным может быть решение этого вопроса через уточнение отдельных аспектов пато- и саногенетических механизмов раневого процесса. Ñïèñîê ëèòåðàòóðû 1. 2. 3. 4. Абаев Ю.К. Современные особенности хирургической инфекции // Вестник хирургии. — 2005. — № 3. — С. 107-111. Абаев Ю.К. Справочник хирурга. Раны и раневая инфекция. — Ростов-на-Дону: Феникс, 2006. — 427 с. Абаев Ю.К. Эффективность антисептиков и значение микрофлоры в процессе раневого заживления / Ю.К. Абаев, Н.Р. Прокопчук, А.А. Адарченко // Дет. хирургия. — 2008. — № 1. — С. 25-29. Даценко Б.М. Клинико-морфологические аспекты патогенеза гнойной раны / Б.М. Даценко // Клиническая хирургия. — 2005. — № 11–12. — С. 19. Óêðà¿íñüêèé æóðíàë õ³ðóð㳿, ISSN 1997-2938 ¹2 (21) • 2013 Îãëÿäè òà äèñêóñ³¿ / Reviews and Discussions 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. Десятерик В.И. Антибактериальная терапия хирургических инфекций мягких тканей / В.И. Десятерик, А.В. Котов, Т.И. Савченко // Актуальні проблеми сучасної медицини: Вісник Української медичної стоматологічної академії. — 2008. — Т. 7, вип. 1–2. — С. 219-222. Избранный курс лекций по гнойной хирургии: Учебное пособие для врачей / Под ред. В.Д. Федорова, А.М. Светухина. — М.: Миклош, 2007. — 368 с. Клиническое значение ранней диагностики анаэробной неклостридиальной инфекции / А.М. Светухин, А.Б. Земляной, В.Г. Истратов и др. // Хирургия. — 2005. — № 8. — С. 41-44. Ковальчук Л.В. Учение о воспалении в свете новых данных: развитие идей И.И. Мечникова / Л.В. Ковальчук // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. — 2008. — № 5. — С.10-15. Комплексное лечение больных с тяжелой раневой инфекцией / Б.С. Запорожченко, А.А. Горбунов, И.Е. Бородаев и др. // Клінічна хірургія. — 2005. — № 11–12. — С. 30-31. Криворучко И.А. Хирургические инфекции мягких тканей: от чего зависит выбор тактики лечения? / И.А. Криворучко, В.Н. Шалдуга, А.Г. Мамбетова // Клінічна хірургія. — 2005. — № 11–12. — С. 35. Кривошеина О.И. Морфофункциональные особенности мононуклеарных элементов крови при культивировании in vitro в динамических условиях / О.И. Кривошеина, И.В. Запускалов, И.А. Хлусов // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. — 2005. — Т.139, № 3. — С. 357-360. Липатов В.А. Патогенез раневого процесса и подходы к лечению гнойных ран / В.А. Липатов // http:// medafarm.ru, http: //www.edentworld.ru/cgi-bin/info/lib. pl?cid=&DocID=1794 Наскрізне дренування операційної рани як засіб профілактики гнійних ускладнень / Я.Й. Крижановський, Г.В. Буренко, В.М. Меллін та ін. // Клінічна хірургія. — 2005. — № 11. — 12. — С. 35-36. Общая хирургия: Учебное пособие / Под ред. Г.П. Рыгачева. — Минск: Интерпрессервис, 2002. — 928 с. Особенности поглощения и переваривания объектов фагоцитоза мононуклеарными фагоцитами при ревматоидном артрите / М.И. Аршевская, А.И. Заботин, Д.Г. Халиуллина и др. // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. — 2004. — Т. 137, № 2. — С. 171-173. Притуло Л.Ф. Цитолиз нейтрофилов как фактор нарушения последующих опсонофагоцитарных реакций при нагноительных заболеваниях легких / Л.Ф. Притуло // Хірургія дитячого віку. — 2008. — № 4. — С. 99-101. Роль взаємовідносин нейтрофільних гранулоцитів, ендотеліоцитів та мононуклеарних макрофагів у виникненні і перебігу гнійно-септичного стану. Повідомлення 3. Структурно-функціональні особливості і механізми взаємодії нейтрофільних гранулоцит-ендотеліоцит / Є.Б. Медведський, В.И. Зубков, А.М. Дубров та ін. // Клінічна хірургія. — 2003. — № 10. — С. 44-45. ¹2 (21) • 2013 18. Роль взаємовідносин нейтрофільних гранулоцитів, ендотеліоцитів та мононуклеарних макрофагів у виникненні і перебігу гнійно-септичного стану. Повідомлення 4. Міжклітинна взаємодія у вогнищі запалення / Є.Б. Медведський, В.И. Зубков, А.М. Дубров та ін. // Клінічна хірургія. — 2004. — № 2. — C. 50-52. 19. Роль взаємовідносин нейтрофільних гранулоцитів, ендотеліоцитів та мононуклеарних макрофагів у виникненні і перебігу гнійно-септичного стану. Повідомлення 5. Механізми кінетики нейтрофільного гранулоцита / Є.Б. Медведський, В.И. Зубков, А.М. Дубров та ін. // Клінічна хірургія. — 2004. — № 7. — С. 51-53. 20. Роль мононуклеарных фагоцитов и оксигенотерапии в заживлении ран / Е.Г. Тимошенко, Т.Н. Букалова, Е.И. Самсонова и др. // Здоровье Донбасса. — 2006. — № 1. — С. 92-94. 21. Румянцева Е. Заживление ран: современные представления, возможности регуляции процесса / Е. Румянцева // Косметика и медицина. — 2006. — № 4. — С. 56-59. 22. Салманов А.Г. Фактори ризику інфекції в області хірургічного втручання / А.Г. Салманов // актуальні проблеми сучасної медицини. Вісник української медичної стоматологічної Академії. — 2008. — Т. 7, вип. 1–2. — С. 247-249. 23. Страчунский Л.С. Внебольничные MRSA — новая проблема антибиотикорезистентности / Л.С. Страчунский, Ю.А. Белькова, А.В. Дехнич // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. — 2005. — Т. 7, № 1. — С. 32-46. 24. Травма воспаления и иммунитет: Обзор / Н.М. Калинина, А.Е. Сосюкин, Д.А Вологжанин и др. // Цитокины и воспаление. — 2005. — Т. 4, № 1. — С. 28-35. 25. Третьякова И.Е. Состояние секреторной функции нейтрофилов в норме и в условиях гнойного раневого процесса / И.Е. Третьякова, И.И. Долгушин // Иммунология. — 2004. — № 5. — С. 260-263. 26. Физиология иммунной системы и экология / В.А. Черешнев, Н.Н. Кеверков, Б.А. Бахметьев и др. // Иммунология. — 2001. — № 3. — С. 12-16. 27. Фрейдлин И.С. Современные представления о фагоцитарной теории / И.С. Фрейдлин // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. — 2008. — № 5. — С. 4-10. 28. Хаитов Р.М. Современные представления о защите организма от инфекции / Р.М. Хаитов, Б.В. Пинегин // Иммунология. — 2000. — № 1. — С. 61-64. 29. Хворостов Е.Д. Многокомпонентное лечение гнойных ран / Е.Д. Хворостов, С.А. Морозов, Ю.Б. Захарченко // Актуальні проблеми сучасної медицини. Вісник української медичної стоматологічної Академії. — 2008. — Т. 7, вип. 1–2. — С. 250-252. 30. Хирургические инфекции: Руководство / Под ред. И.А. Ерюхина, Б.Р. Гельфанда, С.А. Шляпникова. — СПб.: Питер, 2003. — 864 с. 31. Шапринський В.О. Перегляд підходів до лікування ранової інфекції / В.О. Шапринський, О.І. Бондарчук, С.В. Сандер // Клінічна хірургія. — 2005. — № 11– 12. — С. 63. www.mif-ua.com 161 Îãëÿäè òà äèñêóñ³¿ / Reviews and Discussions 32. Шевченко О.М. Гематологічні механізми хронізації запалення: Автореф. дис… д-ра мед. наук: спец. 14.-3.04 / О.М. Шевченко. — Харків, 2005. — 32 с. 33. Шляпников С.А. Хирургические инфекции мягких тканей — старая проблема в новом свете / С.А. Шляпников // Инфекция в хирургии. — 2003. — № 11. — С. 14-21. 34. Шпрыкова О.Н. Микробиологические и эпидемиологические особенности микробных ассоциаций при гнойно-септических инфекциях: Автореф. дис… канд. мед. наук: спец 14.00.30,03.00.07 / О.Н. Шпрыкова. — Н. Новгород, 2004. — 23 с. 35. Adamson R. Role of macrophages in normal wound healing: an overview / R. Adamson // J. Wound Care. — 2009. — № 18(8). — P. 349-351. 36. Anaerobic culture of diabetic foot infections : organisms and antimicrobial susceptibilities / L.S. Ng, L.L. Kwang, S.C. Yeow et al. // Ann. Acad. Med. Singapore. — 2008. — № 37(11). — P. 936-939. 37. Antimicrobial Peptide hLF1 — 11 Directs Granulocyte-Macrophage Colony-Stimulating Factor — Driven Monocyte Differentiation toward Macrophages with Enhanced Recognition and Clearance of Pathogens/ A.M. van der Does, S.J. Bogaards, B. Ravensbergen et al. // Antimicrob. Agents Chemother. — 2010. — № 54(2). — P. 811-816. 38. Antimicrobial susceptibility pattern of microorganisms ivolved in the pathogenesis of surgical site infection (SSI); A 1 year of surveillance / F. Khorvash, K. Mostafarivizadeh, S. Mobasherizadeh et al. // Pak. J. Biol. Sci. — 2008. — № 11(15). — P. 1940-1944. 39. Beyond epithelial to mesenchymal transition: a novel role for the transcription factor snail in inflammation and wound healing / B. Hotz, A. Visekruna, H.J. Buhr et al. // J. Gastrointest. Surg. — 2010. — № 14(2) . — P. 388-397. 40. Bianco P. Bone marrow stromal stem cells: nature biology and potential applications / P. Bianco, M. Riminucci, S. Gronthos // Stem Cells. — 2001. — V. 19. — P. 180-192. 41. Bianco P. Stem cells in tissue engineering / P. Bianco, P.R. Gehron // Nature. — 2001. — V. 414. — P. 105-110. 42. Collard E. Improved function of diabetic wound-site macrophages and accelerated wound closure in response to oral sup- 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. plementation of a fermented papaya preparation / E. Collard, S. Roy // Antioxid Redox Signal. — 2010, Jan 23 (ahead of print). — Режим доступу до журн.: http://www.liebertonline. com/doi/pdfplus Comparative molecular analysis of community — or hospitalacquired methicillin — resistant Staphylockccus aureus / P.D. Fey, B. Said-Salim, M.E. Rupp et al. // Antimicrob Agents chemother. — 2003. — 47. — P.96-103. Cookson B. Clinical significance of emergence of barterial antimicrobialresistence in the hospital environment / B. Coocson // Appl. Microbiol. — 2005. — 99. — P. 989-996. Corticoids normalize leukocyte production of macrophage migration inhibitory fartor in septic Shock / V. Maxime, C. Fitting, D. Annane et al. // J. Infect. Dis. — 2005. — Vol. 191, № 1. — P. 138-144. Dohmen P.M. Antibiotic resistanse in common pathogens reinforces the need to minimize surgical site infections / P.M. Dohmen // J. Hosp. Infect. — 2008. — № 70(Suppl 2) . — P. 15-20. Immunohistochemical investigation of wound healing in response to fractional photothermolysis / D. Helbig, M.O. Bodendorf, S. Grunewald et al. // J. Biomed. Opt. — 2009. — № 14(6). — 44-64. Neutrophil antimicrobial defense against Staphylococcus aureus is mediated by phagolysosomal but not extracellular trapassociated cathelicidin / N.J. Jann, M. Schmaler, S.A. Kristian et al. // J. Leukoc. Biol. — 2009. — № 86(5). — P. 1159-1169. Owens C.D. Surgial site infections: epidemiology, microbiology and prevention / C.D. Owens, K. Stoessel // J. Hosp. Infect. — 2008. — № 70(Suppl. 2). — P. 3-10. Propagation of anaerobic bacteria within an aerobic multi-species chronic wound biofilm model / Y. Sun, E. Smith, R. Wolcott et al. // J. Wound Care. — 2009. — № 18(10). — P. 426-431. Regeneration of ischemic cardiac muscule and vascular endothelium by adult stem cells / K.A. Jackson, S.M. Majka, H. Wang et al. // J. Clin. Invest. — 2001. — V. 107, № 11. — P. 1395-1402. Vuorisalo S. Treatment of diabetic foot ulcers / S. Vuorisalo, M. Venermo, M. Lepantalo // J. Cardiovasc. Surg. (Torino). — 2009. — № 50(3). — P. 275-291. Получено 28.03.13 Жадинський М.В., Жадинський А.М. Донецький національний медичний університет ім. М. Горького, Донецьк, Україна ПАТО- ТА САНОГЕНЕТИЧНІ АСПЕКТИ РАНОВОГО ПРОЦЕСУ (ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ) Резюме. Проведено аналіз джерел літератури, що стосуються окремих аспектів пато- та саногенезу гнійних ран. Зроблений висновок про необхідність подальших досліджень з вивчення впливу різних факторів на підсилення макрофагальної реакції в рані з метою розробки більш ефективного способу лікування гнійних ран у першій фазі ранового процесу. Ключові слова: рани, патогенез, саногенез. Zhadynsky N.V., Zhadynsky A.N. Donetsk National Medical University named after M. Gorky, Donetsk, Ukraine PATHO- AND SANOGENETIC ASPECTS OF WOUND PROCESS (LITERATURE REVIEW) Summary. The analysis of literature sources regarding the certain aspects of the patho- and sanogenetics of purulent wounds had been carried out. A conclusion about the necessity of further researches on the study of impact of different factors on intensification of 162 macrophages reaction in the wound with the purpose of development of more effective treatment regimen for purulent wounds is made in the first phase of wound process. Key words: wounds, pathogenesis, sanogenesis. Óêðà¿íñüêèé æóðíàë õ³ðóð㳿, ISSN 1997-2938 ¹2 (21) • 2013 Îãëÿäè òà äèñêóñ³¿ Reviews and Discussions УДК 616. 441-006.5:617-089.87 МАМЧИЧ В.І., ПОГОРЄЛОВ О.В., ВОСКОБОЙНІК О.Ю. Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, Київ, Україна Õ²ÐÓÐò×ÍŠ˲ÊÓÂÀÍÍß ÙÈÒÎÏÎIJÁÍί ÇÀËÎÇÈ: ²ÑÒÎÐ²ß ÒÀ ÏÅÐÑÏÅÊÒÈÂÈ ÏÎÄÀËÜØÎÃÎ ÂÈÂ×ÅÍÍß (ÍÀÓÊÎÂÈÉ ÎÃËßÄ) Резюме. Висвітлено основні теорії та наведено дані літератури щодо хірургічного лікування щитоподібної залози. Показано перспективи подальшого вивчення. Ключові слова: щитоподібна залоза, хірургічне лікування, історія. У наш час хірургія щитоподібної залози в Україні визначилася як самостійна галузь клінічної хірургії, яка має історію та перспективи розвитку. Про захворювання залоз внутрішньої секреції відомо з єгипетських, індійських та китайських трактатів з медицині та органотерапії [8, 10, 12, 30, 32–34]. Щитоподібна залоза (glandula thyreoidea) — найбільший ендокринний орган дорослої людини. Форма залози нагадує щит, тому за пропозицією Уортона в 1956 році отримала таку назву [37, 41]. Вона складається з двох часток, перешийка і пірамідального відростка, що має місце у 50 % випадків. Питання наявності бічних аберантних зобів не має чіткого вирішення. Про такі знахідки писали В.Н. Тонков (1930), А.Г. Казарян (1967). Суперечки виникали з приводу пірамідальної частки щитоподібної залози ще у 30-х роках [2, 3, 8, 20, 25, 35, 37]. У зв’язку зі зростанням у світі захворюваності на органічну тиреоїдну патологію щорічно збільшується й кількість оперативних втручань. В Україні за останні 10 років захворюваність на вогнищеву патологію щитоподібної зало-зи зросла майже у 2,5 раза (3,1 млн випадків, що охоплює 6,5 % населення) [13]. Щитоподібна залоза дуже часто стає об’єктом оперативних втручань, із них 5–6 тис. становлять тиреоїдектомії і близькі до них за обсягом операції з приводу різних форм багатовузлового зоба [12]. Захворюваність на рак щитоподібної залози щорічно зростає, а середній показник зростання на рік становить 3 % [3–5]. У 1646 році Wilhelm Fabricus виконав першу струмектомію у 10-річної дівчинки, яка внаслідок цього померла [8, 10]. Перша успішна резекцію щитоподібної залози здійснена у 1791 році французьким хірургом P. Desault, упродовж останніх років є відомості про 69 операцій на щитоподібній залозі [10–12]. Історичні дані свідчать ще про 8 операцій до 1791 року, які були успішними. З 77 ¹2 (21) • 2013 операцій 31 було виконано у Німеччині, Австрії, Швейцарії, 5 — у Сполучених Штатах, 12 — в Італії, 14 — в Англії, 15 — у Франції [9, 14, 27]. Гіпотиреоз уперше описав у 1873 році У. Галл. Бейліз та Старлінг запропонували термін «гормон» у 1905 році [11, 12]. Перша успішна струмектомія в Україні здійснена видатним хірургом В.А. Караваєвим у 1842 році. Перша операція в Росії з приводу зоба була виконана Є.О. Мухіним у 1800 році. Одна з перших у Росії і перша під ефірним знеболюванням операція з приводу зоба була виконана в 1847 році видатним хірургом М.І. Пироговим, а в 1849 році він застосував наркоз [24, 30, 37, 40]. До прогресу тиреоїдної хірургії та хірургії взагалі у середині ХІХ ст. стали чинники: розробка методів асептики та антисептики (J. Lister), відкриття загального знеболювання (W. Morton, W. Long, T. Jackson), винахід кровоспинних затискачів (J. Pean, S. Wells) [21, 28, 36, 37, 40]. Зробити підхід до тиреоїдної хірургії більш системним спробував Теодор Більрот (Th. Billroth). Спочатку у Цюріху, потім у Відні він, не використовуючи антисептику, виконав 36 тиреоїдектомій, з них 16 із летальними наслідками. Повернувшись до операцій на щитоподібній залозі після 1877 року, виконав 48 тиреоїдектомій із використанням антисептики і втратив 4 пацієнтів [12, 44]. У 1909 році швейцарський хірург E.Т. Кохер отримує Нобелівську премію за успіхи у дослідженні функції щитоподібної залози та хірургічному лікуванні її захворювань, а першу тиреоїдектомію він виконав у 1872 році [11]. Його традиційна Нобелівська лекція «Concerning pathological manifestations in low-grade thyroid diseases» містить опис і аналіз основних форм тиреоїдної патології — гіпотиреозу та гіпертиреозу. Навіть сьогодні пра© Мамчич В.І., Погорєлов О.В., Воскобойнік О.Ю., 2013 © «Український журнал хірургії», 2013 © Заславський О.Ю., 2013 www.mif-ua.com 163 Îãëÿäè òà äèñêóñ³¿ / Reviews and Discussions ця може правити клініцистам за навчальний посібник [32–34, 45, 46]. За часів Е.Т. Кохера функція щитоподібної залози була невідома. Саме він запропонував власну теорію розвитку cacheхia strumipriva [42, 45]. Важливим наслідком його спостережень став розвиток нових досліджень з приводу пошуку методів корекції післяопераційного гіпотиреозу за допомогою препаратів із тканин залози або шляхом трансплантації тканини щитоподібної залози. Він визначив, що cacheхia strumipriva можливо лікувати сирою щитоподібною залозою тварин. Тиреоїдектомію він радив для випадків злоякісних новоутворень [32–34, 42, 43]. Е.Т. Кохер розробив та впровадив у практику нову техніку операції, що ґрунтувалася на ефективній експозиції залози, яка фактично відповідає сучасним принципам екстракапсулярної тиреоїдектомії. Після 1883 року Е.Т. Кохер використовував удосконалену техніку субфасціальної резекції щитоподібної залози, захищаючи нерви та прищитоподібні залози [1, 14, 24, 41]. Багато уваги Е.Т. Кохер приділяв питанням етіології та патогенезу ендемічного зоба та кретинізму, тому що це було актуальним питанням для Швейцарії [10]. Операції на щитоподібній залозі виконувались і до праць Е.Т. Кохера, але він розробив ефективні методики втручань на щитоподібній залозі, способи профілактики післяопераційних ускладнень, принципи реабілітації хворих [1, 16, 19, 32–34]. 5 березня 2013 р. виповнилося 110 років від дня народження засновника школи ендокринної хірургії СРСР О.В. Ніколаєва, розробника методу субфасціальної резекції щитоподібної залози, що була запропонована для лікування дифузного токсичного зоба, та організатора впровадження йодної профілактики [8, 10, 11]. Першу в Росії та Україні радикальну операцію з приводу тиреотоксичного зоба виконав у Києві в 1894 році видатний хірург М.М. Волкович [2, 11, 12]. Удосконаленням техніки операцій на щитоподібній залозі займалися Реверден, Мікуліч, де Кервен, Рен. Великий внесок зроблено американськими хірургами Мейо, Крайлем, Лехі, Джойсом [11, 24]. Були розроблені такі методики оперативного лікування токсичного зоба: субтотальна субфасціальна резекція щитоподібної залози за О.В. Ніколаєвим (1951), Є.С. Драчинською (1948), тиреоїдектомія за Лахей (1951), суперсубтотальна резекція (2002) [11, 24]. Питання тиреоїдної патології привертали увагу клініцистів. Питання лікування зоба обговорювалися на І з’їзді хірургів Росії у 1900 році, на VII з’їзді російських лікарів у 1899 році та на Х з’їзді російських хірургів у 1910 році [25, 27, 30, 32]. У 1912 році японський дослідник Хакару Хашимото описав 4 пацієнтів, прооперованих із приводу зоба, в яких було виявлено однотипні морфологічні зміни у видаленій тканині щитоподібної залози. Спостерігалися лімфоцитарна інфільтрація, фіброз, атрофія паренхіми. Ця хвороба отримала назву «тиреоїдит Хашимото». Автоімунна природа захворювання була доведена Ross та Vitebky після проведення імунізації кролів екстрактом щитоподібної за164 лози цих тварин, а також виявлення антитіл до тиреоглобуліну в сироватці крові тварин [30, 42, 44]. Перший випадок зоба Ріделя був описаний німецьким професором Bernard Ridel у 1896 році. У 1897 році він описав другий випадок, а в 1910 році підкреслив наявність фіброзного процесу і відсутність ознак малігнізації тканини щитоподібної залози. У клініці Мейо (США) упродовж 1920–1984 рр. було діагностовано 0,06 % випадків зоба Ріделя серед виконаних оперативних втручань на щитоподібній залозі. У наш час це також рідкісне захворювання [19, 27, 30]. У 1919 році в Україні з ініціативи видатного вченого-патофізіолога академіка В.Я. Данилевського було організовано виробничий органотерапевтичний центр у Харкові, де почав виходити журнал «Ендокринологія та органотерапія». Співробітник хірургічної клініки Харківського інституту ендокринології та органотерапії М.Р. Вебер у 1940 році опублікував першу монографію «Базедова хвороба» [12, 14]. Вивченням патології щитоподібної залози займалася кафедра хірургії Київського інституту вдосконалення лікарів та Київського медичного інституту, керівниками яких були М.С. Коломійченко, І.І. Кальченко, В.Д. Братусь, Д.Ф. Скріпніченко, М.М. Ковальов, В.Й. Акімов, М.П. Черенько, Й.Г. Туровець. На кафедрі госпітальної хірургії Київського медичного інституту професор М.М. Ковальов займався вивченням ендемічного зоба [2, 11, 12]. У 1962–1963 рр. виявлено гормонально-активна речовина щитоподібної залози, що не містить йоду. Ця речовина — тирокальцитонін — знижує рівень кальцію у крові і є антагоністом паратиреоїдного гормону [19, 27, 40–42]. У 1969 році знайдено та синтезовано перший гіпоталамічний гормон — тиреотропін-рилізинг-гормон. Вплив симпатичної та парасимпатичної систем на щитоподібну залозу, за даними Б.В. Алекшина (1973), можливий, але переважає гормональна регуляція [21, 28, 31]. У 1965 році відкрився Київський науково-дослідний інститут ендокринології та обміну речовин, який очолив академік В.П. Комісаренко. Співробітниками інституту був виконаний великий обсяг робіт із вивчення стану щитоподібної залози в осіб, які постраждати внаслідок аварії на Чорнобильській АЕС (26 квітня 1986 року). Наказом Міністерства охорони здоров’я України було запропоновано організувати хірургічне лікування раку щитоподібної залози в дітей і підлітків, розроблено сучасні методи діагностики з використанням тонкоголкової аспіраційної пункційної біопсії [4, 5, 30, 37]. Тонкоголкову аспіраційну пункційну біопсію щитоподібної залози вперше описано у 1948 році, на початку 70-х років минулого сторіччя вона набула широкого визначення, а в подальшому впроваджена у практику як найточніший і простий метод диференціальної діагностики вузлових утворень. Раніше почали використовувати метод трепанобіопсії (H. Martin, 1930) [37, 46]. На початку 80-х років оперативні втручання на щитоподібній залозі проводили в обласних центрах та спеціалізованих клініках Києва, Львова, Харкова, Вінниці [2, 11, 12]. Óêðà¿íñüêèé æóðíàë õ³ðóð㳿, ISSN 1997-2938 ¹2 (21) • 2013 Îãëÿäè òà äèñêóñ³¿ / Reviews and Discussions У 1995 році створено Український науково-практичний центр ендокринної хірургії та трансплантації ендокринних органів та тканин. У Києві успішно функціонує спеціалізована хірургічна клініка (головний лікар професор М.В. Гульчій), яка проводить оперативні втручання з приводу патології щитоподібної залози та одночасно займається поглибленими науковими дослідженнями. Продовжують успішно працювати хірургічні клініки Львова, Одеси, Вінниці, Дніпропетровська, Тернополя [12]. Науково-технічний прогрес медицини дозволяє досягнути нових успіхів, і українські лікарі отримують можливість наблизитися до високих вимог сучасної тиреоїдної хірургії та онкології, покращити розуміння патогенезу, своєчасного виявлення, моніторингу, хірургічного лікування та подальшого контролю стану пацієнтів. За останні роки відеоендоскопічні операції набули значної популярності в клініках Європи і Північної Америки [38, 39]. Перша відеоасистована тиреоїдектомія була проведена професором Паоло Мікколі з Пізи (Італія) в 1998 році. Він запропонував виконувати операцію через один невеликий розріз. Пізніше було запропоновано методики видалення щитоподібної залози з використанням троакарів та інсуфляції вуглекислого газу [26]. Чинник, що обмежував виконання відеоендоскопічної тиреоїдектомії, — розмір вузла щитоподібної залози [38]. При подальшому вдосконаленні методики італійські хірурги на чолі з професором Мікколі почали застосовувати відеоендоскопічні операції і при хворобі Грейвса [22]. Певний час точилися дискусії щодо механізмів дії пересаджених трансплантантів. Перші відомості про пересадки щитоподібної залози в експерименті з’явилися наприкінці ХІХ — початку ХХ століть у працях Шиффа (1884), Дробніка (1899), Крістіані (1903) [17]. У Росії значний внесок у розв’язання проблеми трансплантації щитоподібної залози зробила С.Н. Лісовська, яка в 1912 році опубліковала монографію «До вчення про пересадку щитоподібної залози» [12]. Уперше пересадку щитоподібної залози на «судинній ніжці» здійснили в 1910 році Enderlen та Borst. Ростовський хірург М.О. Богораз у 1926 році вперше в СРСР пересадив дівчинці з мікседемою щитоподібну залозу з накладанням судинного анастомозу [12, 15]. Учні М.О. Богораза — В.Л. Хенкін, Т.Є. Гнилорибов, Л.А. Асляєв сприяли подальшій розробці цієї методики [15, 17]. За даними літератури, упродовж 1966–1988 років у світі було зроблено понад 100 трансплантацій щитоподібного комплексу [7]. Розробка напрямку трансплантації культур клітин і тканин щитоподібної залози була розпочата і проводиться протягом останніх 35 років в Інституті ендокринології та обміну речовин імені В.П. Комісаренка НАМН України [30, 32]. Заслуговує на увагу метод трансплантації ендокринних тканин, що був запропонований у 50-х роках мину¹2 (21) • 2013 лого сторіччя та викликав зацікавленість учених і у наш час. Це пересадка щитоподібної тканини в спеціальних дифузних (міліпорових) камерах [18]. Експериментальні дослідження показали, що в таких камерах тканина щитоподібної залози зберігається 8–10 місяців та здатна виробляти гормони. В останні роки інтерес до цієї методики відродився, і можна очікувати позитивних результатів у майбутньому [23]. Ñïèñîê ë³òåðàòóðè 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Анрі Ж.Ф. Нижній «неповоротний» гортанний нерв: рідкісна аномалія, яка складає значний хірургічний ризик під час операції на щитоподібній залозі // Клінічна ендокринологія та ендокринна хірургія. — 2003. — № 1(2). — С. 83-86. Боднар П.Н. Ендокринологія. — Вінниця: Нова книга, 2007. — С. 11-25. Горчаков А.К., Максимов С.В. Пути развития эндокринологии на Украине // Врач. дело. — 1957. — Т. 11. — С. 1151-1158. Гульчій М.В., Олійник О.Б., Сташук А.В. та ін. Особливості раку щитоподібної залози на тлі іншої тиреоїдної патології // Ендокринологія. — 2001. — Т. 6, додаток. — С. 75. Гульчий Н.В., Аветисян К.Л., Яровой А.О., Демидюк А.П. Аутоиммунный тиреоидит и рак щитовидной железы: клинико-морфологические аспекты соче-танной патологии // Украинский медицинский журнал. — 2001. — № 3(23). Зунаржи Ю.М., Пастер І.П.. Шостак І.М. та ін. Первинна культура клітин щитовидної залози: можливість використання в експериментальній і клінічній ендокринології // Ендокринологія. — 1994. — Вип. 23. — С. 42-46. Кипренский Ю.В., Пряхин И.С., Подшивалин А.В. Трансплантация сегмента поджелудочной железы и щитовидно-паращитовидного комплекса с использованием микрохирургической техники // Вестник хирургии им. И.И. Гре-кова. — 1990. — Т. 145, № 11. — С. 108-110. Николаев О.В., Смирнов Н.П. Основные итоги изучения и перспективы борьбы с эндемическим зобом в СССР // Проблемы эндокринологии. — 1967. — Вып. 13. — С. 17-28. Пастер І.П. Функціональна активність органної культури щитовидної залози новонароджених поросят // Ендокринологія. — 1998. — Т. 3, № 1. — С. 47-52. Пирогов Н.И. Отчет о путешествии по Кавказу. — СПб., 1849. — С.58. Рибаков С.Й. Е.Т. Кохер — засновник тиреоїдної хірургії // Клінічна ендокринологія та ендокринна хірургія. — 2012. — № 1(38). — С. 52-57. Рибаков С.Й., Шідловський В.О., Комісаренко І.В. Тиреоїдна хірургія. — К., 2008. — С. 11-20. Митник З.М., Данова М.П., Крушинська З.Г, Голубчиков М.В., Ларін О.С., Тафтай С.М., Паньків В.І. Стан ендокринологічної служби України в 2007 р. // Міжнародний ендокринологічний журнал. — 2008. — № 3(15). — С. 8-15. Тронько М.Д., Бондар П.Н., Комісаренко Ю.І. Історія розвитку ендокринології в Україні / П.Н. Бондар, Ю.І. Комісаренко. — К.: Здоров’я, 2004. — 65 с. www.mif-ua.com 165 Îãëÿäè òà äèñêóñ³¿ / Reviews and Discussions 15. Хенкин В.Л. Трансплантация эндокринных желез // Клиническая хирургия. — 1970. — № 5. — С. 10-16. 16. Черенько С.М. Профілактика специфічних ускладнень при хірургічних втручаннях на щитоподібній залозі // Клінічна ендокринологія та ендокринна хірургія. — 2003. — № 4(5). — С. 67-69. 17. Чуйко В.А., Исмаилов С.И., Туракулов Я.Х. Консервация и трансплантация щитовидной железы // Медицина УзССР. — Ташкент, 1989. — 124 с. 18. Alguire G. The transparent chamber technique as a tool in experimental tumor therapy // Simposia approaches to tumour chemotherapy. Washington DC // Am. Assos. for advancement of science. — 1947. — P. 13-26. 19. 19. Anderson B.J. Free trhyroxinу in serym in relation to trhyroid function. — JAMA. — 1968. — Vol. 203. — P. 577. 20. Arndt R. Biologische Studien. Artug und Entartung. — Greifswald, 1833. 21. Becker W. Presidential address: Pioneers in Thyroid Surgery // Ann. Surg. — 1977. — Vol. 185 — P. 493504. 22. Berti P., Materazzi G., Galleri В. еt al. Video-assisted thyroidectomyfor Graves’ disease // Surg. Endosc. — 2004. — Vol. 18, № 8. — P. 1208-1210. 23. Brooks J. Endocrine tissue transplantation. — Spiringfield: Ch. Thomas Publisher, 1962. — P. 140-147. 24. DuBose J., Вarnett R., Ragsdale T. Honest and Sensible Surgeons: The History of Thyroid Surgery // Current. Surg. — 2004. — Vol. 61. — P. 213-219. 25. Dunhill T. Partial Thyroidectomy under Local Anaestesia, with Special Reference to Exophtalmic Goiter // Proc. R. Soc. Med. — 1912. — № 5. — P. 70-130. 26. Ikede Y., Takami H., Sasaki Y. et al. Comparative stady of thyroidectomies // Surg. Endosc. — 2002. — Vol. 16, № 12. — P. 1741-1745. 27. Greenwald J. Еpidemiologic aspects of thyrotoxicosis // Acta Endocrinol. — 1966. — Vol. 51. — P. 57. 28. Greig W. R. et al. Iodine-125 therapy for thyrotoxicosis. — Vienna, 1970. 29. Нalsted W. The Operative Story of Goiter. The Author’s Operation // Johns Hopkins Hosp. Rep. — 1920. — Vol. 19. — P. 71-257. 30. Hamburger J.I. Diagnosis of thyroid nodules by fine needle biopsy: Use and aduse // J. Clin. Endocrinol. Metad. — 1994. — Vol. 79. — P. 335-339. 31. Horsley V. Thyroid Grafting in Myxoedema // Lancet. — 1891. — № 2. — P. 103. 32. Коcher T. The Surgical Treatment of Graves’ Disease // Brit. Med. J. — 1910. — № 10. — P. 931-935. 33. Коcher A. Treatment of Hypothyroidism by Thyroid Transplantation // Brit. Med. J. — 1923. — № 2. — P. 560562. 34. Коcher T. Ueber Jodbasedov // Arch. Klin. Chir. — 1910. — Vol. 92. — P. 1166-1193. 35. Lowhaden T. Thyroid. In Wied G., Zajicek J. (eds): Aspiration biopsy cytology. Part 1. Cytology of supradiaphragmatic organs. Monographs in clinical cytology. — Basel: Karger, 1974. — Vol. 4. — P. 67-89. 36. Lynn-Thomas J. Gleanings from the Story of the Thyroid Gland // Brit. Med. J. — 1927. — № 1. — P. 91-94. 37. Mazzaferi E.L. Management of a solitary thyroid nodule // N. Engl. J. Мed. — 1993. — Vol. 328. — P. 553-559. 38. Miccoli P., Berti P., Raffaelli M. et al. Impact of harmonic scalpel on operative time during video-assisted thyroidecmy // Surg. Endosc. — 2002. — Vol. 16. — P. 663-666. 39. Miccoli P., Berti P., Frustaci G.L. et al. Video-assisted thyroidecmy: indication and results // Langenbecks Arch. Surg. — 2006. — 391(2). — P. 68-71. 40. Mc Kenzie J.M. Neonatal Graves disease // J. Сlin. Endocrinol. A. Metadol. — 1964. — Vol. 24, № 7. — P. 660. 41. Meng W. Schilddrusenrkrankungen. — Jena, 1974. 42. Neher R. et al. Human calcitonin // Nature. — 1968. — Vol. 220. — P. 5171. 43. Rehn L. Ueber die Extripation des Kropfs dei Morbus Basedovi // Berl. Klin. Wschr. — 1884. — Vol. 21. — P. 163-166. 44. Roitt J.M., Doniach D. Thyroid autoimmunity // Brit. Med. Bull. — 1960. — Vol. 16. — P. 152. 45. Trocher U. Der Nobelpreistrager Theodor Kocher 1841– 1917. — Basel: Birkhauser Verlag, 1984. — 240 p. 46. Welbourn R. The History of Endocrine Surgery. — NewYork — London: Praeger, 1990. — 385 р. Отримано 22.03.13 Мамчич В.И., Погорелов А.В., Воскобойник О.Ю. Национальная академия последипломного образования им. П.Л. Шупика, Киев, Украина ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: ИСТОРИЯ И ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕГО РАЗВИТИЯ (НАУЧНЫЙ ОБЗОР) Резюме. В статье освещены основные теории и представлены данные литературы по хирургическому лечению щитовидной железы. Показаны перспективы дальнейшего изучения. Ключевые слова: щитовидная железа, хирургическое лечение, история. Mamchych V.I., Pogorelov O.V., Voskoboynik O.Yu. National Medical Academy of Postgraduate Education named after P.L. Shupyk, Kyiv, Ukraine SURGICAL TREATMENT OF THYROID GLAND: HISTORY AND PERSPECTIVE OF FURTHER STUDY (SCIENTIFIC REVIEW) Summary. This article covers the basic theory and represents literary data on surgical treatment of thyroid gland. Prospects for further study are presented. Key words: thyroid gland, surgical treatment, history. 166 Óêðà¿íñüêèé æóðíàë õ³ðóð㳿, ISSN 1997-2938 ¹2 (21) • 2013 Îãëÿäè òà äèñêóñ³¿ Reviews and Discussions УДК 616.366+616.38]+616.94+616.61-78+615.382 ХАЦКО В.В., ПОТАПОВ В.В., ПАРХОМЕНКО А.В., ФОМИНОВ В.М. Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, Донецк, Украина ÈÑÏÎËÜÇÎÂÀÍÈÅ ÃÅÌÎÄÈÀËÈÇÀ, ÏËÀÇÌÀÔÅÐÅÇÀ È ÍÎÂÛÕ ÑÏÎÑÎÁΠÄÅÒÎÊÑÈÊÀÖÈÈ Â ËÅ×ÅÍÈÈ ÁÈËÈÀÐÍÎÃÎ ÑÅÏÑÈÑÀ (ÍÀÓ×ÍÛÉ ÎÁÇÎÐ) Резюме. В статье приведены современные данные по использованию гемодиализа и плазмафереза в лечении сепсиса, в частности билиарного, и полиорганной недостаточности. Успехи науки и техники позволили разработать новые способы для детоксикации: гемокарбосорбцию, биоспецифическую гемосорбцию, квантовую модификацию крови, экстракорпоральную оксигенацию, цитаферез. Однако патогенетическая терапия сепсиса и септического шока нуждается в дальнейшем совершенствовании. Ключевые слова: билиарный сепсис, способы детоксикации. Успехи современной науки и техники позволили создать устройства, которые могут в разной степени замещать утраченные функции органов и систем, отвечающих за поддержание целостности гомеостаза при определенных, опасных для жизни больного патологических состояниях. Наиболее известными и широко применяемыми в современной медицине методами экстракорпоральной коррекции гомеостаза являются гемодиализ и плазмаферез (ПФ). Однако в последнее время также появились способы детоксикации, которые не менее эффективны в коррекции нарушенных функций организма: гемокарбоперфузия, биоспецифическая гемосорбция, квантовая модификация крови, экстракорпоральная оксигенация, ультрафиолетовое облучение крови, цитаферез и т.д. [2, 8]. Причиной для создания данных устройств явилось то, что в последние десятилетия возросло количество больных с тяжелыми заболеваниями печени, почек и острой хирургической патологией. Хирургический эндотоксикоз (ХЭ) – один из основных факторов развития гепаторенальной недостаточности при острых заболеваниях органов брюшной полости. Проявления этой патологии зависят от нозологической формы, ее характера и осложнений. Это определяет необходимость комплексного подхода к детоксикационному лечению [4, 5, 8]. В настоящее время причиной ХЭ, в частности билиарного сепсиса, становятся заболевания, связанные с гепатобилиарной системой. Поражение внепеченочных желчных протоков, обусловливающее блок оттока желчи в кишечник, желчную гипертензию и холемию, способствует эндогенной интоксикации, в основе которой лежат глубокие нарушения детоксикационной и синтетической функций печени. Снижение печеночного клиренса связано с образованием и накопле¹2 (21) • 2013 нием в кишечнике многочисленных водорастворимых (аммиак, фенолы и др.) и белковосвязанных (ароматические аминокислоты, эндогенные бензодиазепины и др.) токсинов. Эти вещества, накапливаясь в плазме, нарушают метаболические функции организма. С их действием связывают возникновение печеночной энцефалопатии, почечной недостаточности, отека легких, мозга, развитие коллапса. Развитие органосистемных повреждений при сепсисе прежде всего связано с неконтролируемым распространением из первичного очага инфекционного воспаления провоспалительных медиаторов эндогенного происхождения. В дальнейшем под их влиянием происходит активация ряда клеток иммунной системы и клеток в других органах и тканях, с вторичным выделением определенных субстанций, которые повреждают эндотелий сосудов, снижая тканевую перфузию и доставку кислорода [6, 11, 15]. Диссеминация микроорганизмов может вообще отсутствовать или быть кратковременной. Однако этот процесс способен запускать выброс провоспалительных цитокинов на дистанции от очага. Экзо- и эндотоксины бактерий также могут активировать их гиперпродукцию из макрофагов, лимфоцитов, эндотелия. Суммарные эффекты, оказываемые медиаторами, формируют синдром системной воспалительной реакции [15, 18–22]. Основная масса токсичных веществ, накапливающихся при печеночной дисфункции, связана с белками плазмы крови, однако некоторые из них не связаны © Хацко В.В., Потапов В.В., Пархоменко А.В., Фоминов В.М., 2013 © «Украинский журнал хирургии», 2013 © Заславский А.Ю., 2013 www.mif-ua.com 167 Îãëÿäè òà äèñêóñ³¿ / Reviews and Discussions с белками и являются водорастворимыми. Исходя из этого, метод очищения крови при развитии печеночной недостаточности и энцефалопатии должен соответствовать следующим требованиям: обеспечивать выведение белковосвязанных и водорастворимых токсинов; поддерживать показатели кислотно-щелочного и электролитного баланса; сопровождаться минимальными побочными реакциями [1, 5, 8, 18]. В настоящее время не вызывает сомнений, что для полноценной борьбы с эндотоксикозом в условиях хирургического стационара необходима комплексная детоксикация различных сред организма. Всеми этими качествами обладают гемодиализ и плазмаферез. Применение гемодиализа, основанного на диффузии веществ с молекулярной массой до 500 Д через полупроницаемую мембрану и удалении избытка жидкости по градиенту давления, внедрено в лечение заболеваний, сопровождающихся острой или хронической почечной недостаточностью. Для удаления веществ с молекулярной массой от 500 до 50 000 Д гемодиализ малоэффективен, и в этом случае гемофильтрация, основанная на конвекционном способе массопереноса, является единственным методом элиминации биологически активных веществ и метаболитов. Помимо адекватной коррекции азотемии, в процессе гемофильтрации элиминируются анафилотоксины С3а, С5а, провоспалительные цитокины (TNF-, IL-1, IL-6, IL-8), 2-микроглобулин, миоглобин, паратгормон, лизоцим, креатинфосфокиназа и др. Длительность сеанса, скорость кровотока и замещающего раствора зависят от тяжести и характера острой хирургической патологии. В хирургической практике гемофильтрацию чаще используют в продленных режимах при длительности процедуры 12–72 ч. В качестве замещающих используются, как правило, специализированные бикарбонатные полиионные электролитные составы. Основные показания к применению данного метода — органная дисфункция с развитием сепсиса, септического шока, острой почечной недостаточности и др. [1, 10, 13, 16, 17, 19]. Гемодиафильтрация сочетает в себе принципы диффузии, конвекционного и фильтрационного переноса через полупроницаемую мембрану низко- и среднемолекулярных веществ и воды из крови в диализующий раствор. Показанием к применению этого метода является развитие острой почечной недостаточности (особенно при наличии сепсиса, последовательно развивающейся органной несостоятельности). При сепсисе и септическом шоке для коррекции генерализованного воспаления предпочтение отдается высокопоточной гемодиафильтрации с достаточно большим объемом замещения при скорости фильтрации 3000– 4000 мл/ч [1, 11, 14, 25]. Ограниченное применение перитонеального диализа связывают с тем, что он обеспечивает относительно низкий клиренс токсических веществ и скорость ультрафильтрации, но его нередко применяют после операций на органах брюшной полости [7]. 168 Один из важных механизмов лечебного действия гемодиализа состоит в возможности удаления из организма наряду с уремическими токсинами избытка воды и электролитов. Осуществление этой задачи возможно и при использовании стандартных диализаторов. Удаление из организма избытка воды и электролитов достигается за счет создания относительно большого градиента давления между кровью и диализной жидкостью (до 400 мм вод.ст.). Эта методика получила название ультрафильтрации. Получение в последние годы прочных и высокопроницаемых мембран позволило разработать устройства, с помощью которых возможно разделение крови на форменные элементы и плазму. Такая технология получила название диафильтрации. Разрабатываемые для этих целей устройства стали называть плазмофильтрами, а методику их использования — фильтрационным плазмаферезом [8, 10–12, 24]. Среди абсолютно показанных методов терапии гнойно-септической патологии экстракорпоральная детоксикация (ЭД) занимает одно из первых мест. ЭД применяют в комплексе с хирургической санацией гнойного очага, рациональной антимикробной терапией, трансфузионно-инфузионной терапией и иммуномодуляцией. ЭД все чаще применяется у больных в критических состояниях, и при отсутствии противопоказаний она становится обязательным компонентом интенсивной терапии у 73 % пациентов с сепсисом, в том числе и билиарным. Среди методов ЭД в лечении данной категории больных плазмаферез и плазмосорбция (ПС) занимают лидирующее положение. ПС является результатом сочетания двух методов детоксикации — плазмафереза и гемосорбции. Данная методика позволяет искусственно моделировать процессы иммобилизации токсинов, накапливающихся во внутренней среде организма при развитии гнойно-септических заболеваний [3, 23]. Лечебный плазмаферез (ЛПФ) применяют с целью снижения в плазме крови больных уровня иммуноглобулинов и циркулирующих иммунных комплексов, цитокинов и других биологически активных субстанций, продуктов метаболизма, микробных токсинов. По мнению специалистов, деплазмирование форменных элементов крови приводит к позитивному влиянию на их функциональное состояние, к улучшению реологических и коагуляционных свойств крови [1, 8, 13]. Плазмаферез, за исключением молекулярно-адсорбирующей рециркулирующей системы (Molecular Adsorbent Recirculating System — MARS), — единственная технология, которая способна элиминировать из организма высокомолекулярные токсины. Способность к эффективному удалению из организма токсических метаболитов широкого спектра находит применение в терапии острых печеночных дисфункций, в качестве комплексного лечения при развитии билиарного сепсиса и септического шока. Как правило, метод используют при появлении признаков печеночной недостаточности, таких как желтуха, неврологические Óêðà¿íñüêèé æóðíàë õ³ðóð㳿, ISSN 1997-2938 ¹2 (21) • 2013 Îãëÿäè òà äèñêóñ³¿ / Reviews and Discussions расстройства, изменения биохимических показателей (гипербилирубинемия, увеличение активности трансаминаз, гипопротеинемия, увеличение уровня мочевины и креатинина и др.), при развитии гнойных осложнений [1, 13, 24, 25]. Показанием к проведению ЛПФ является наличие в крови больного избыточного количества патогенных или условно-патогенных веществ, вызывающих клинически существенные патологические сдвиги, которые не могут быть устранимы традиционными методами лечения. Однако существует немало противопоказаний для осуществления процедуры плазмафереза: гипопротеинемия менее 60 г/л; артериальная гипотония менее 100/60 мм рт.ст.; потенциальная опасность кровотечений при обострении патологических процессов в легких, бронхах, желудочно-кишечном тракте, мочевыделительной системе [10, 11, 13, 14]. Сочетанное применение плазмафереза с инфузией гипохлорита натрия, осуществляемой до плазмофильтра, приводит к усилению детоксицирующего эффекта стандартной манипуляции плазмафереза и способствует восстановлению детоксицирующей функции почек [9]. Эффективность лечебного плазмафереза доказана при оказании помощи больным с различными токсикозами. Она связана с его прямым воздействием на многие системы организма, поддерживающие гомеостаз. Это проявляется в детоксикационном эффекте, улучшении гемореологических показателей, снижении уровня аутоантител и циркулирующих иммунных комплексов, играющих ведущую роль при аутоиммунных заболеваниях, удалении из кровотока избыточного холестерина, липопротеидов низкой плотности, триглицеридов и других балластных компонентов, накапливающихся в организме при нарушении обмена веществ. В настоящее время отсутствует необходимый уровень исследований, которые подтверждают необходимость применения методов экстракорпорального очищения крови, направленных на патогенетическую терапию сепсиса и септического шока. Использование их оправдано только в случае развития полиорганной недостаточности. 5. Ñïèñîê ëèòåðàòóðû 15. 1. 2. 3. 4. Воинов В.А. Эфферентная терапия. Мембранный плазмаферез / В.А. Воинов. — М.: ОАО «Новости», 2010. — 368 с. Сепсис: определение, диагностическая концепция, патогенез и интенсивная терапия / Б.Р. Гельфанд, В.А. Руднов, Д.Н. Проценко, Е.Б. Гельфанд // Инфекции в хирургии. — 2004. — Т. 2, № 2. — С. 2-17. Дубров В.П. Экстракорпоральная детоксикация в лечении торакальной гнойно-септической патологии / В.П. Дубров, П.В. Герасименко // Укр. пульмон. журнал. — 2003. — № 4. — С. 51-54. Ерюхин И.А. Перитонит и абдоминальный сепсис / И.А. Ерюхин, С.А. Шляпников, И.С Ефимова // Инфекции в хирургии. — 2004. — Т. 2, № 1. — С. 2-7. ¹2 (21) • 2013 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 16. 17. Ильченко Ф.Н. Особенности патогенеза и профилактики эндогенной интоксикации как фактора риска билиарного сепсиса у больных с осложненной желчнокаменной болезнью / Ф.Н. Ильченко, М.М. Сербул, А.И. Гордиенко // Современные медицинские технологии. — 2010. — № 1. — С. 13-17. Иоффе И.В. Применение плазмафереза в комплексном лечении обтурационной желтухи, обусловленной холедохолитиазом / И.В. Иоффе, В.П. Потеряхин // Клін. хірургія. — 2009. — № 3. — С. 53-56. Корольков А.Ю. Холангит и билиарный сепсис — этиопатогенез и лечебная тактика / А.Ю. Корольков // Инфекции в хирургии. — 2001. — Т. № 3, № 1–4. — С. 20-24. Лужников Е.А. Детоксикационная терапия / Е.А. Лужников, Ю.С. Гольдфарб, С.Г. Мусселиус. — СПб.: Лань, 2000. — 192 с. Млинник Р.А. Сочетанное использование плазмафереза и инфузии гипохлората натрия у больных с распространенным перитонитом, осложненным синдромом полиорганной недостаточности / Р.А. Млинник, О.В. Военнов, С.А. Тезяева // Клин. медицина. — 2011. — № 4. — С. 84-88. Попов Т.В. Комплексная интенсивная терапия тяжелого сепсиса у хирургических больных / Т.В. Попов, А.В. Глушко, О.В. Лукашин // Хирургия. — 2007. — № 3. — С. 67-70. Підгірний Я.М. Плазмаферез у комплексній інтенсивній терапії гострої печінкової дисфункції: міфи та реальність / Я.М. Підгірний // Біль, знеболювання та інтенсивна терапія. — 2007. — № 4. — С. 15-23. Рыбачков В.В. Эфферентные методы в комплексном лечении полиорганной недостаточности / В.В. Рыбачков, Е.Н. Кабанов, А.К. Уткин // Материалы международной конференции «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии». — М., 2004. — С. 58-59. Северов М.К. Экстракорпоральная детоксикация при печеночной недостаточности / М.К. Северов, В.В. Вороненко // Врач. — 2004. — № 12. — С. 22-25. Савельева В.С. Сепсис в начале XXI века / В.С. Савельева. — М.: Литтерра, 2006. — 175 с. Современные аспекты этиопатогенеза, диагностики и лечения абсцессов печени, их роль в развитии билиарного сепсиса (научный обзор) / В.В. Хацко, А.М. Дудин, В.В. Потапов [и др.] // Питання експериментальної та клінічної медицини. — 2012. — Т. 3, № 16. — С. 214-219. Alvarez Perez J.A. Clinical course, treatment and multivariate analysis of risk factors for pyogenic liver abscess / J.A. Alvarez Perez, J.J. Gonzalez // Am. J. of Surg. — 2001. — Vol. 181, № 2. — P. 177-186. Alejandria M.M. Intravenous immunoglobulin for treating sepsis and septic shock (Cochrane Review) / M.M. Alejandria, M.A. Lansang, J.B.V. Mantaring, L.F. Dans // The Cochrane Library/C. Ronco et al. — Issue 4. — 2002. — Oxford: Update Software. www.mif-ua.com 169 Îãëÿäè òà äèñêóñ³¿ / Reviews and Discussions 18. Johannsen E.C. Pyogenic liver abscesses / E.C. Johannsen, C.S. Sifri, C.M. Lawrence // Infect. Disease Clinics of North America. — 2000. — № 14. — P. 47-56. 19. Claudio M.D. A pilot study of coupled plasma filtration with adsorption in septic shock / M.D. Claudio // Crit. Care Med. — 2002. — Vol. 6. — P. 1250-1255. 20. Malangoni M.A. Evaluation and Management of Tertiary Peritonitis / M.A. Malangoni // Amer. Surg. — 2000. — Vol. 66, № 2. — P. 157-161. 21. Jimenez M.F. Source control in the management of sepsis «Surviving Sepsis Campaign guidelines for management severe sepsis and septic shock» / M.F. Jimenez, J.C. Marshall // Intensive Care Med. — 2001. — № 27. — Р. 49-62. 22. Moore L.J. Sepsis in general surgery: a deadly complication / L.J. Moore // The American Journal of Surgery. — 2009. — № 198. — Р. 868-874. 23. Aydogdu M. Predictive factors for septic shock in patients with ventilator associated pneumonia / M. Aydogdu, G. Gursel // South Med. J. — 2008. — Vol. 101. — Р. 1222-1226. 24. Treatment of multiple organ failure through sepsis by blood purification / Y. Asanuma, T. Sato, H. Kotanagi [et аl.] // Ther. Apher. Dial. — 2004. — № 8(3). — P. 185-189. 25. Bellomoa R. Coupled Plasma Filtration Adsorption / R. Bellomoa, C. Tettac, A. Brendolanb, C. Ronco // Blood Purification. — 2002. — № 3. — P. 289-292. Получено 10.04.13 Хацко В.В., Потапов В.В., Пархоменко Г.В., Фомінов В.М. Донецький національний медичний університет ім. М. Горького, Донецьк, Україна ВИКОРИСТАННЯ ГЕМОДІАЛІЗУ, ПЛАЗМАФЕРЕЗУ І НОВИХ СПОСОБІВ ДЕТОКСИКАЦІЇ В ЛІКУВАННІ БІЛІАРНОГО СЕПСИСУ (НАУКОВИЙ ОГЛЯД) Резюме. У статті наведені сучасні дані про застосування гемодіалізу та плазмаферезу в лікуванні сепсису, зокрема біліарного, та поліорганної недостатності. Успіхи науки та техніки дозволили розробити нові способи для детоксикації: гемокарбосорбцію, біоспецифічну гемосорбцію, квантову модифікацію крові, екстракорпоральну оксигенацію, цитаферез. Однак патогенетична терапія сепсису та септичного шоку потребує подальшого удосконалення. Ключові слова: біліарний сепсис, способи детоксикації. Khatsko V.V., Potapov V.V., Parkhomenko A.V., Fominov V.M. Donetsk National Medical University named after M. Gorky, Donetsk, Ukraine THE USE OF HEMODIALYSIS, PLASMAPHERESIS AND NEW WAYS OF DETOXIFICATION IN THE TREATMENT OF BILIARY SEPSIS (SCIENTIFIC REVIEW) Summary. The article presents the current data on the use of hemodialysis and plasmapheresis in the treatment of sepsis, including biliary one, and multiple organ failure. Advances in science and technology have allowed the development of new methods for detoxification: hemocarbosorption, 170 biospecific hemosorption, quantum modification of the blood, extracorporeal oxygenation, cytapheresis. However, the pathogenetic treatment of sepsis and septic shock needs further improvement. Key words: biliary sepsis, methods of detoxification. Óêðà¿íñüêèé æóðíàë õ³ðóð㳿, ISSN 1997-2938 ¹2 (21) • 2013 Ïèòàííÿ ïåäàãîã³êè Issues of Pedagogy УДК 614.255.4+378.018.43:004.9 ГРИНЬ В.К., БАССОВ О.І., СОБОЛЄВ Д.В., ВОРОБЙОВ А.С. Донецький національний медичний університет ім. М. Горького, Донецьк, Україна ÂÏÐÎÂÀÄÆÅÍÍß ÑÈÑÒÅÌÈ ÄÈÑÒÀÍÖ²ÉÍÎÃÎ ÍÀÂ×ÀÍÍß Â ÐÎÁÎ×²É ÏÐÀÊÒÈÖ² ˲ÊÀÐß ÇÀÃÀËÜÍί ÏÐÀÊÒÈÊÈ — ѲÌÅÉÍί ÌÅÄÈÖÈÍÈ Резюме. Однією з найважливіших складових професійної діяльності лікаря загальної практики — сімейної медицини є безперервна професійна освіта. Кафедра загальної практики — сімейної медицини ФІПО Донецького національного медичного університету ім. М. Горького пропонує лікарям можливість поліпшити систему навчання на теоретичному курсі первинної спеціалізації, а також передатестаційному циклі за фахом «загальна практика — сімейна медицина», використовуючи інформаційні технології. При системі дистанційного навчання час, витрачений на підготовку, може бути вибраний слухачем самостійно в будьякому місці, де є доступ до комп’ютера з Інтернетом. За кожним курсом або блоком курсів зі слухачами проводиться інтернет-консультація для відповіді на питання за матеріалом та на питання, що виникли в щоденній практиці протягом прийому хворих. Відхід від класичного викладання «з трибуни» і впровадження інтерактивних методів навчання, що активно залучають слухачів у процес здобуття знань, можуть сприяти формуванню потреби в самостійній роботі поза рамками часу, відведеного на очну частину навчання. Ключові слова: загальна практика — сімейна медицина, безперервна освіта, дистанційне навчання. Значення первинної медико-санітарної допомоги (ПМСД) з точки зору поліпшення здоров’я населення було визнане в Алма-Атинській декларації Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) ще в 1978 р. У більшості цивілізованих країн ПМСД лягає на лікаря загальної практики — сімейної медицини (ЗПСМ). За останні тридцять з гаком років у системі освіти сталися істотні структурні зміни, обумовлені розвитком зростаючої, поширеної дії науково-технічного прогресу на життєдіяльність суспільства [1–4]. Процеси глобалізації в суспільстві призвели до міграції кадрів; до кадрового дисбалансу (лікарі і сестринський персонал, місто і село); до надмірної спеціалізації лікарських кадрів, що шкодить ПМСД; відсутності належної уваги в підготовці кадрів по суспільній охороні здоров’я. Система організації роботи поліклініки й умови діяльності дільничного лікаря в останні десятиріччя не сприяли становленню його як належного домашнього лікаря. Хвиля надмірної спеціалізації на рівні поліклінік призвела до появи посади дільничного терапевта, який надає хворим лише терапевтичну допомогу за обмеженим переліком захворювань. Цьому допомагала поява в поліклініках численного загону інших фахівців — пульмонологів, нефрологів, ендокринологів, алергологів, ревматологів, геронтологів, гастроентерологів і багатьох інших. Лікар ЗПСМ при широкій медичній ерудиції — це в першу чергу фахівець, який відповідає за про¹2 (21) • 2013 філактику здоров’я увірених йому людей. Він, безумовно, має бути і терапевтом, і, що найскладніше, педіатром, і гінекологом, і кардіологом, і навіть хірургом, здатним зробити нескладну операцію [5–9]. Це лікар, який бере на себе турботу про здоров’я своїх пацієнтів від їх народження і до тих пір, поки вони залишаються його підопічними. Безумовно, всі складні випадки, що вимагають втручання фахівця, мають бути передані відповідному лікареві вузької спрямованості. Формування такого лікаря є ключовим завданням. Однією з найважливіших складових професійної діяльності лікаря загальної практики — сімейної медицини є безперервна професійна освіта (БПО). Це система підвищення кваліфікації впродовж усієї професійної діяльності лікаря після завершення післядипломної професійної освіти і здобуття спеціальності «загальна практика — сімейна медицина». БПО направлена на підвищення компетенції практикуючого лікаря (клінічних практичних навиків і теоретичних знань), а також на поліпшення організації праці, комунікативних навиків, медичної етики, якості викладання, наукових досліджень і методів адміністрування. © Гринь В.К., Бассов О.І., Соболєв Д.В., Воробйов А.С., 2013 © «Український журнал хірургії», 2013 © Заславський О.Ю., 2013 www.mif-ua.com 171 Ïèòàííÿ ïåäàãîã³êè / Issues of Pedagogy Цілі БПО: 1. Постійний перегляд і оновлення наявних знань і навиків ЗПСМ, з урахуванням розвитку спеціальності ЗПСМ і потреб практики. 2. Допомагати виявленню і подоланню труднощів у роботі лікаря. Сприяти обміну досвідом із колегами. 3. Вивчаючи ЗПСМ, критично оцінювати свою роботу і проводити клінічні дослідження в ПМСП. Освітня діяльність у системі БПО включає обов’язковий компонент — підготовку за затвердженими програмами і самостійну наукову і практичну діяльність із професійного вдосконалення, які оцінюються відповідно до вимог нормативних документів. Кожен працюючий лікар потребує підвищення кваліфікації, тобто мінімального рівня освіти, необхідного для виконання своїх посадових обов’язків, один раз на 5 років. Навчання такої маси лікарів по очній (денний) формі навряд чи витримають бюджети навіть найблагополучніших країн. Тому невипадково за останні десятиріччя чисельність тих, що навчаються по дистанційних технологіях, зростає швидше за число слухачів очних курсів. Світова тенденція переходу до нетрадиційних форм освіти просліджується і в зростанні числа вузів, що ведуть підготовку по дистанційних формах навчання. Кафедра загальної практики — сімейної медицини ФІПО Донецького національного медичного університету ім. М. Горького пропонує лікарям, які навчаються, можливість поліпшити систему навчання на теоретичному курсі первинної спеціалізації за фахом «загальна практика — сімейна медицина», передатестаційному циклі за тією ж спеціальністю, використовуючи інформаційні технології. При системі дистанційного навчання час, витрачений на підготовку, може бути вибраний слухачем самостійно в будь-якому місці, де є комп’ютер з Інтернетом. По кожному курсу або блоку курсів із слухачами проводиться інтернет-консультація для відповіді на питання за пройденим матеріалом і на питання, що виникли в щоденній практиці при прийомі хворих. Для здійснення запропонованої методики необхідне матеріально-технічне забезпечення й уміння працювати на комп’ютері. Пропонована методика освіти передбачає володіння навиками роботи на персональному комп’ютері, навичкам роботи з інтернет-технологіями, а так само користуватися інформаційними системами при проходженні навчання і в практичній діяльності. Для поліпшення процесів взаємодії з тим, хто навчається на кафедрі, і надання допомоги практичним лікарям загальної практики — сімейної медицини на кафедрі загальної практики — сімейної медицини ДонНМУ ім. М. Горького був створений інтернет-сайт. Окрім описової частини клінічної бази кафедри, наукової, лікувальної роботи, яка проводиться співробітниками кафедри, на сайті розміщена нормативно-правова база, що регламентує діяльність лікаря загальної практики — сімейної медицини. Також існує розділ, присвячений навчально-методичному забезпеченню педагогічного процесу. Для полегшення процесу дистанційного навчання 172 на сайті існує база тестових завдань, навчально-методичні презентації. Розділ «взаємодія з лікарями» покликаний полегшити і поліпшити систему консультативного прийому, що існує на кафедрі і на її клінічній базі — Інституті невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака НАМН України. Істотно полегшується і спрощується система попереднього узгодження направлення хворих на консультацію до вузького фахівця, дозволяється оптимізувати процес дообстеження хворих на догоспітальному етапі. Практикуючий лікар отримує можливість активно взаємодіяти з провідними співробітниками ІНВХ у різних вузьких спеціальностях, ставити питання, що його цікавлять, покращувати якість власної медичної допомоги населенню. З огляду на те, що спеціальність «загальна практика — сімейна медицина» передбачає підготовку багатопрофільного фахівця, на кафедрі створений клас комп’ютерного навчання. Ми вважаємо важливою індивідуалізацію програм навчання після визначення вихідного рівня знань, як у лікарів-інтернів, так і у курсантів. З цією метою розробляються комп’ютерні програми, що впроваджуються в навчальний процес. За результатами перевірки вихідного рівня знань до програм підготовки вносяться необхідні індивідуальні корективи. Впровадження в навчальний процес комп’ютерних технологій дозволяє: — визначити вихідний рівень знань лікарів; — ознайомитися з комп’ютерними програмами, необхідними для роботи лікаря загальної практики — сімейної медицини; — навчитися роботі та пошуку інформації в системі Інтернет; — опанувати методи дистанційного навчання; — опанувати навики роботи з базами даних; — впровадити комп’ютерний моніторинг диспансеризації хворих. Досвід організації навчання лікарів ЗПСМ свідчить про необхідність широкого використання комп’ютерних технологій у навчальному процесі, тим більше, що вступ України до Болонського процесу вимагає високого професіоналізму лікаря ЗПСМ на рівні європейських стандартів. Шляхи вдосконалення процесу навчання на кафедрі загальної практики — сімейної медицини бачаться в наступному: — при проведенні очно-заочного навчання, під час якого велику частину теоретичного матеріалу курсанти вивчають самостійно за пропонованою програмою; необхідне широке впровадження дистанційних методів навчання через телемедичні установки і Інтернет, для чого на кафедрі створюється електронний архів з великою базою даних по різних розділах сімейної медицини; — під час очних занять курсанти отримують необхідний теоретичний матеріал, після оволодіння яким їм пропонується пройти тестовий комп’ютерний контроль по всіх розділах програми. Проблема післядипломної підготовки лікарів загальної практики з’явилася одночасно з уведенням цієї спеціальності й обумовлена тим, що вперше у вітчизняній Óêðà¿íñüêèé æóðíàë õ³ðóð㳿, ISSN 1997-2938 ¹2 (21) • 2013 Ïèòàííÿ ïåäàãîã³êè / Issues of Pedagogy системі охорони здоров’я виникла потреба в професійній перепідготовці великого загону лікарів, які працюють в установах амбулаторної допомоги. У зв’язку з цим розробка принципів дистанційного навчання і впровадження їх у практику навчання лікарів ЗПСМ уявляється особливо актуальною для колективу кафедри. Не торкаючись детально методологічних основ дистанційного навчання, слід підкреслити, що його реалізація вимагає досить великих зусиль з боку як викладача, так і лікаря, який навчається. Недостатньо надати лікарю, що навчається, набір матеріалів для самостійної підготовки, необхідний постійний контакт з викладачем-куратором, завданням якого є не стільки контроль за виконанням завдань, скільки консультація і підтримка мотивації лікаря, який навчається. Таким чином, процес навчання трансформується з монологу викладача і вивчення набору навчальних матеріалів у постійний діалог між викладачем і лікарем, який навчається, перенесений з навчальної аудиторії в умови, комфортніші для лікаря з точки зору часу і місця реалізації процесу здобуття знань. Важливою умовою такого навчання є наявність практичних завдань, цікавих для лікаря, орієнтованих не лише на його повсякденну діяльність, вирішення яких не лише принесе моральне задоволення, але і дозволить відповісти на питання, пов’язані з його повсякденною роботою. Реалізація сучасних методів дистанційного навчання, що вимагають постійного контакту з викладачем, обов’язковою умовою для учасників робить наявність комп’ютерного забезпечення і виходу в Інтернет. З огляду на швидке поширення комп’ютерних технологій цю перешкоду можна вважати тимчасовою. Серйозніші побоювання викликає неготовність дипломованих лікарів щодо самостійної роботи, а значить, і відсутність готовності до найбільш ефективної форми навчання. Вирішення цієї проблеми можливе лише при зміні викладання на післядипломному рівні в цілому. Відхід від класичного викладання «з трибуни» і впровадження інтерактивних методів навчання, що активно залучають слухачів до процесу здобуття знань, можуть сприяти формуванню потреби в самостійній роботі за рамками часу, відведеного на очну частину навчання. Крім того, необхідно впроваджувати ідеологію самонавчання з використанням різних його форм — від участі в наукових конференціях до написання і публікації наукових статей. Такий творчий підхід до реалізації безперервної післядипломної освіти став нормою для наших колег у країнах Євросоюзу. Проте існує декілька причин, чому дистанційне навчання сприймається слухачами без ентузіазму. Тому ми вважаємо за необхідне навести їх нижче, з оптимальними, на наш погляд, шляхами вирішення цих проблем: 1. Дистанційне навчання сприймається як складніше з ряду причин — від поганого володіння комп’ютерною технікою до небажання працювати самостійно. Очне навчання, що засноване на лекціях і зазвичай завершується заліком або іспитом із мінімальною ймовірністю провалу, не висуває великих вимог до тих, хто вчиться. На противагу цьому дистанційне навчання вимагає самоосвіти, і ¹2 (21) • 2013 простої присутності на заняттях недостатньо. Відповідно, якщо очне навчання почне рухатися в бік інтерактивності і більшої вимогливості, популярність дистанційної освіти також почне зростати. 2. Слухачі мають недовіру до електронних засобів комунікації. Останнє пов’язане з припущенням про те, що в Інтернеті може публікуватися хто хоче, а навчальні установи знаходяться під суворим контролем і пропонують найбільш якісну освіту. Таким чином, офіційний сайт кафедри зобов’язаний здолати стереотип, що склався, оскільки за розміщені на сайті матеріали колектив кафедри несе відповідальність. 3. У слухачів існує страх перед технічними засобами навчання. Вкрай невелика кількість слухачів уміє користуватися комп’ютерами і Інтернетом. Для усунення цього страху необхідно проводити курси комп’ютерної грамоти, сприяти впровадженню комп’ютерів на робочому місці й нагадувати слухачам, що дистанційне навчання — це не обов’язково комп’ютери, Інтернет і телеконференції. У Стратегії ВООЗ «Основи політики досягнення здоров’я для всіх в Європейському регіоні» («Здоров’я-21») відмічено, що до 2010 року всі держави Європейського регіону повинні досягти того, аби працівники охорони здоров’я і працівники інших секторів набули необхідних знань, навиків і умінь у питаннях охорони здоров’я. Ця концепція ВООЗ є стратегічним завданням кафедри загальної практики — сімейної медицини факультету післядипломної освіти Донецького національного медичного університету ім. М. Горького. Ñïèñîê ë³òåðàòóðè 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Обрезан А.Г. Семейная медицина / А.Г. Обрезан, А.А. Стрельников, О.Б. Крысюк, Л.В. Кочорова. — М.: СпецЛит. — 2010. — 466 с. Дуда И.В. Руководство по семейной медицине / И.В. Дуда, В.И. Дуда, В.И. Дуда. — Медицинское информационное агентство. — 2009. — 586 с. Мовшович Б.Л. Амбулаторная медицина. / Б.Л. Мовшович. — М.: Медицинское информационное агентство. — 2010. — 1064 с. Денисов И.Н. Экономическое обоснование развития общей врачебной практики и семейной медицины / И.Н. Денисов, В.З. Кучеренко, Н.Г. Шамшурина // Экономика здравоохранения. — 2002. — № 5–6. — С. 21-24. The European Definition of General Practice / Family Medicine. — www.woncaeurope.org/gp-definitions. Денисов И.Н. Общая врачебная практика (семейная медицина): перспективы развития / И.Н. Денисов // Здравоохранение. — 2003. — № 12. — С. 15-22. Концепція розвитку дистанційної освіти в Україні. — Постанова МОН України від 20.12.2000. — www.osvita.org.ua. Общая врачебная практика по Джону Нобелю. / Под ред. Дж. Нобеля. — М.: Практика. — 2005. — 1760 с. Вахлаков А.Н. От земской медицины к современной модели врача общей практики / А.Н. Вахлаков // Медицинская кафедра. — 2003. — № 2. — С. 30-32. www.mif-ua.com Отримано 05.04.13 173 Ïèòàííÿ ïåäàãîã³êè / Issues of Pedagogy Гринь В.К., Бассов О.И., Соболев Д.В., Воробьев А.С. Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, Донецк, Украина ВНЕДРЕНИЕ СИСТЕМЫ ДИСТАНЦИОННОГО ОБУЧЕНИЯ В РАБОЧЕЙ ПРАКТИКЕ ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ — СЕМЕЙНОЙ МЕДИЦИНЫ Резюме. Одной из важнейших составляющих профессиональной деятельности врача общей практики — семейной медицины является непрерывное профессиональное образование. Кафедра общей практики — семейной медицины ФИПО Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького предлагает врачам возможность улучшить систему обучения на теоретическом курсе первичной специализации по специальности «общая практика — семейная медицина», предаттестационном цикле по той же специальности, используя информационные технологии. При системе дистанционного обучения время, затраченное на подготовку, может быть выбрано слушателем самостоятельно в любом месте, где есть компьютер с Интернетом. По каждому курсу или блоку курсов со слушателями проводится интернет-консультация для ответа на вопросы по пройденному материалу и ответам на вопросы, возникшие в ежедневной практике при приеме больных. Отход от классического преподавания «с трибуны» и внедрение интерактивных методов обучения, активно вовлекающих слушателей в процесс получения знаний, могут способствовать формированию потребности в самостоятельной работе за рамками времени, отведенного на очную часть обучения. Ключевые слова: общая практика — семейная медицина, непрерывное образование, дистанционное обучение. Gryn V.K., Bassov O.I., Sobolev D.V., Vorobyov A.S. Donetsk National Medical University named after M. Gorky, Donetsk, Ukraine INTRODUCTION OF DISTANCE-LEARNING SYSTEM INTO THE PRACTICE OF GENERAL PRACTITIONER — FAMILY DOCTOR Summary. One of the most important components of the professional activities of general practice — family doctor is a continuing professional education. Department of general practice — family medicine of the Faculty of postgraduate education of Donetsk National Medical University named after M. Gorky offers to physicians an opportunity to improve the system of education in the theoretical course of primary specialization in «general practice — family medicine», pre-certification courses in the same specialty, using information technology. Under the system of distance learning, student himself in any place where there is a computer with Internet connection can 174 select the time spent for training. For each course or block of courses with students there are being conducted an Internet-consultation to answer questions on the material covered and the answers to the questions rose in the daily practice at the reception of patients. A departure from the classical teaching «from the rostrum» and the introduction of interactive teaching methods, actively involving students in the process of acquiring knowledge, can contribute to a need for independent work beyond the time allotted to full-time part of the training. Key words: general practice — family medicine, continuing education, distance learning. Óêðà¿íñüêèé æóðíàë õ³ðóð㳿, ISSN 1997-2938 ¹2 (21) • 2013 Äî óâàãè àâòîð³â / Information for Authors НАУКОВО-ПРАКТИЧНИЙ ЖУРНАЛ «УКРАЇНСЬКИЙ ЖУРНАЛ ХІРУРГІЇ» Кафедра хірургії та ендоскопії Донецького національного медичного університету ім. М. Горького вул. Багратіона, 19, м. Донецьк, 83047; тел. (062) 221-57-64, факс (062) 223-27-38 e-mail: ujs@dsmu.edu.ua www.ujs.dsmu.edu.ua Вимоги до оформлення публікацій До опублікування приймаються статті українською, російською або англійською мовами. Структура статті: — УДК — Прізвища та ініціали авторів — Найменування установи, де виконана робота — Назва роботи — Текст статті — Список літературних джерел (Список літератури) У тексті оригінальної статті необхідно додержуватися такої послідовності обов’язкових розділів: — Вступ — Мета роботи — Матеріал та методи — Результати та обговорення — Висновки Тексти клінічних спостережень, лекцій, оглядів, статей з педагогіки й історії медицини та ін. можуть оформлятися інакше. Якщо стаття містить опис експериментів над людьми, необхідно зазначити, чи відповідала методика їх проведення Гельсінській декларації 1975 року та її перегляду 1983 року. Повідомте, чи методи знеболювання та позбавлення життя тварин, якщо таке мало місце у ваших дослідженнях, узгоджуються з «Правилами виконання робіт з використанням експериментальних тварин», затвердженими наказом МОЗ України і Законом України «Про захист тварин від жорстокого відношення» (№ 1759-від 15.12.2009). Усі буквені позначення та абревіатури повинні бути роз’яснені лише в тексті статті. Перед першим використанням скорочення обов’язково вказується повний термін, замість якого вводиться скорочення. Посилання на літературні джерела необхідно подавати у тексті з номерами в квадратних дужках відповідно до списку цитованої літератури. Рисунки і таблиці нумерують послідовно у порядку їх першого згадування в тексті (рис. 1) (табл. 1). Якщо таблиця або рисунок один, то його не нумерують і в тексті роблять посилання (див. рис.) (див. табл.). Таблиці розміщують після тексту статті та списку процитованої літератури. Рисунки (фотографії, діаграми, графіки) слід зберігати у файлах формату *.jpeg або *.tif з розділенням 300 пікселів на дюйм у градаціях сірого. Кольорові зображення не публікуються. Список літератури оформлюють з урахуванням вимог ДСТУ ГОСТ 7.1:2006; список першоджерел складають тільки за алфавітом (спочатку кирилицею, а потім латиницею). Кожне використане літературне джерело має бути позначене у тексті статті. Текст роботи повинен бути набраний у текстовому редакторі Microsoft Word (95-2003), формат файлів *.doc або *.rtf. Форматування: аркуш — 210 297 мм (формат А4), орієнтація книжкова, поля з усіх боків по 20 мм; гарнітура Times New Roman, розмір шрифту 14 пт, міжрядковий інтервал — півтора, відступ абзацу 12 мм. ¹2 (21) • 2013 Окрім тексту статті автори обов’язково подають: 1. Резюме (обсягом до 300 слів) українською та російською мовами з повним заголовком статті, прізвищами та ініціалами авторів, назвою установи. Резюме повинне відображати структуру статті і містити такі ж розділи. У тексті резюме не можна використовувати скорочення (абревіатури). 2. Резюме англійською мовою повинне містити повний заголовок статті, прізвища та ініціали авторів, назву установи, а також такі розділи: — вступ та мета роботи; — матеріал та методи; — результати та обговорення; — висновки. Текст резюме англійською мовою повинен бути набраний на аркуші 210 297 мм (формат А4), орієнтація книжкова, поля: верхнє та нижнє по 2,5 см, ліве — 3,5 см, праве — 1 см; гарнітура Times New Roman, розмір шрифту 12 пт, міжрядковий інтервал одинарний. Обсяг резюме не менше ніж одна сторінка (50 рядків). 3. Після кожного резюме наводяться 3–7 ключових слів у називному відмінку. 4. Відомості про авторів із зазначенням поштової адреси, контактного телефону та e-mail. 5. Акт експертної комісії про можливість опублікування. 6. Направлення (супровідний лист) установи, в якій виконана робота. Авторський оригінал подається обов’язково у двох формах — роздрукований на папері та в електронному вигляді. Електронна та друкована версії мають бути аналогічними. Рукопис друкується на одній сторінці аркушів білого паперу формату А4. Рукопис повинен бути ретельно перевірений і відредагований автором. Усі статті проходять процедуру рецензування. Редакція залишає за собою право на скорочення і виправлення статей, включаючи зміну стилю, але не змісту роботи. Наукові праці, оформлені без урахування зазначених вимог, до друку не приймаються та авторам не повертаються! Наукові праці, що оформлені з урахуванням зазначених вимог, надсилаються на поштову адресу: «Український Журнал Хірургії» Кафедра хірургії та ендоскопії Донецького національного медичного університету, вул. Багратіона, 19, м. Донецьк, 83047 або на електронну адресу: ujs@dsmu.edu.ua При надсиланні електронною поштою супровідні документи повинні бути відскановані та додані до електронного листа. Редакція листується з авторами винятково через електронну пошту. www.mif-ua.com 175
