Сахарный диабет (инсулиновая недостаточность)

Сахарный диабет
Сахарный диабет у животных - синдром хронической гипергликемии, обусловленный
абсолютной или относительной недостаточностью инсулина, вызывающей нарушения
углеводного, жирового и белкового обмена.
Кроме того, сахарный диабет может развиться как осложнение тяжелого панкреатита,
гиперкортицизма и акромегалии, а также в результате приема некоторых лекарств
(например, кортикостероидов и др.). Абсолютный или относительный дефицит инсулина
приводит к нарушению утилизации глюкозы мышечной, жировой тканью и печенью. Это,
а также продолжающийся глюконеогенез приводят к развитию гипергликемии. Избыток
глюкозы выделяется с мочой и увлекает за собой воду (осмотический диурез), вызывая
обезвоживание организма, жажду и полидипсию.
Энергетический голод клеток приводит к мобилизации жира как источника энергии, что
сопровождается похуданием и повышением концентрации в крови свободных жирных
кислот. В результате активизируется образование кетоновых тел и развивается жировая
дистрофия печени (особенно у кошек). Усиление кетогенеза сопровождается
метаболическим ацидозом.
Выделяют две формы диабета.
Сахарный диабет I типа (инсулинзависимый) возникает в молодом возрасте и
сопровождается выраженным снижением или полным отсутствием секреции собственного
инсулина. Единственный способ лечения сахарного диабета I типа - пожизненные
инъекции инсулина, без этого лечения больные умирают от кетоацидоза.
Сахарный диабет II типа (инсулиннезависимый) возникает в среднем возрасте. При нем
секреция собственного инсулина сохранена, но недостаточна и носит неправильный
характер. Введение экзогенного инсулина при диабете II типа необязательно; чаще
используют пероральные сахароснижающие препараты. Кетоацидоз развивается редко.
Распространенность сахарного диабета у собак и кошек составляет примерно 1:400-1:500.
Предрасположены к диабету кеесхонды, пули, карликовые пинчеры, кэрн-терьеры и в
меньшей степени пудели, таксы, цвергшнауцеры и бигли. Чаще болеют суки и коты. К
диабету предрасполагают ожирение (для сахарного диабета II типа).
Диагностика
Ранние проявления - полиурия, жажда, повышенный аппетит, похудание, слабость.
Изначально избыточная масса быстро снижается без видимой причины. Поздние признаки
- анорексия, рвота, подавленность, вялость, сонливость связаны с развитием кетоацидоза.
При осмотре выявляют похудание мышц спины, сальную шерсть и перхоть, что особенно
типично для кошек, гепатомегалию, желтуху (чаще у кошек). Реже обнаруживают
катаракту у собак и шаркающую походку у кошек (следствие диабетической нейропатии).
При дифференциальной диагностике следует иметь в виду, что почечная глюкозурия
обычно не сопровождается гипергликемией, полиурией, жаждой и похуданием. При
стрессовой гипергликемии у кошек нет полиурии, полидипсии, вне стресса содержание
глюкозы в крови нормальное.
ЛАБОРАТОРНЫЕ И ДРУГИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Содержание глюкозы более 200 мг/дл у собак и более 250 мг/дл у кошек, увеличение
активности АЛТ и ACT, гиперхолестеринемия и гиперлипидемия, гипернатриемия,
гипокалиемия, гипофосфатемия; при тяжелой дегидратации и/или кетоацидозе снижено
общее содержание двуокиси углерода и гидрокарбоната. При кетоацидозе высокая
анионная разница. Концентрация инсулина в плазме крови нормальная или повышена при
диабете II типа, при сахарном диабете I типа она снижена или инсулин вообще
отсутствует. Однако длительная гипергликемия блокирует секрецию собственного
инсулина даже при сохранных бета-клетках. Нарушение компенсации проявляется глюкозурией (обязательно), кетонурией (может не быть), снижением плотности мочи.
Наиболее значимую информацию для выявления панкреатита дает УЗИ живота. Оно
обязательно у пациентов с желтухой для выявления жирового гепатоза, холангиогепатита.
При желтухе иногда показана чрескожная биопсия печени.
Лечение
Лечение относительно компенсированного диабета проводится в амбулаторных условиях.
Госпитализация уменьшают чувствительность к инсулину. Осмотически активные
препараты (маннитол, рештеноконтрастные средства) могут спровоцировать развитие
гиперосмо-лярного некетоацидотического синдрома.
Диетотерапия и физическая нагрузка. Корм с высоким содержанием сложных углеводов и
пищевых волокон и низким содержанием жира. Предпочтение следует отдавать твердому
корму, так как жидкий, мягкий корм может вызвать значительную гипергликемию после
еды. При ожирении и диабете II типа постепенное снижение массы тела способствует
улучшению чувствительности тканей к инсулину. Существует 2 способа снижения массы
тела. Первый - уменьшить энергетическую ценность корма до 70% потребности у кошек и
до 60% потребности у собак, рассчитанной на идеальную массу тела. Второй - сохранить
привычный объем корма, но использовать низкокалорийные продукты с высоким
содержанием пищевых волокон.
Пищевые волокна играют очень важную роль в снижении массы тела и, кроме того,
улучшают показатели гликемии. Нужно попытаться достичь желаемой массы тела за 2-4
мес. Быстрое похудание не рекомендуется, особенно у кошек: это опасно развитием
жирового гепатоза. При нормальной массе тела стараться поддерживать постоянную
суточную энергетическую ценность корма. Худым животным обеспечивают достаточную
энергетическую ценность корма и категорически избегают голодания, поскольку оно
предрасполагает к развитию кетоацидоза и снижает активность иммунной системы
Животное кормят 2 раза в сутки через каждые 12 ч в соответствии с режимом введения
инсулина или приемом сахароснижающих таблеток. При однократном введении инсулина
половину суточного рациона дают вместе с инъекцией инсулина, а оставшуюся часть через 8-10 ч или на пике активности инсулина (если это известно). В промежутках между
основными кормлениями можно давать небольшое количество сухого корма.
Дозированная ежедневная физическая нагрузка полезна, так как повышает
чувствительность к инсулину. Большая и интенсивная физическая нагрузка опасна в плане
развития гипогликемии.
Обучение владельцев. С владельцем обсуждают суточный рацион животного и режим
приема лекарств, домашнее наблюдение, рассказывают о признаках гипогликемии и
способах борьбы с ней, рассматривают ситуации, когда необходимо посетить
ветеринарного врача. Объясняют необходимость ведения дневника, в котором следует
записывать результаты анализа мочи на сахар, ацетон (проводится самостоятельно при
помогли специальных тест-полосок), суточную дозу инсулина, результаты еженедельного
взвешивания и др.
показана при развитии острых осложнений диабета: кетоацидоза, гиперосмолярного
некетоацидотического синдрома.
При сахарном диабете I типа необходима пожизненная инсулинотерапия. Инсулин вводят
только парентерально. Существуют 2 вида инсулина - короткого (регуляр) и длительного
(NPH, изофан, ленте, ультраленте и др.) действия. Инсулин короткого действия быстро
всасывается из места введения и используется для лечения острых осложнений сахарного
диабета.
Инсулины длительного действия действуют 12-24 ч. Инсулин NPH (изофан) или ленте
вводят подкожно каждые 12 ч, начальная доза для собак 0,5 ЕД/кг, для кошек 0,25-0,5
ЕД/кг. Инсулин ультраленте действует 24 ч, его вводят подкожно 1 раз в сутки, но иногда
его также приходится вводить 2 раза в сутки. Впоследствии дозу препарата корректируют
в зависимости от индивидуальной потребности в нем.
Комбинированные инсулины представляют собой смесь инсулинов короткого и
длительного действия. Этим достигается более быстрый эффект в сочетании с
длительным действием. Смеси инсулинов можно готовить самостоятельно или
приобрести в аптеке (NPH + регуляр). Смесь 25% инсулина регуляр и 75% инсулина
ультраленте готовят самостоятельно и применяют 1 раз в сутки. Большинству животных
достаточно введения только инсулина длительного действия.
Вид инсулина влияет на его фармакокинетику. Оптимальными считают бычий, свиной и
человеческий генно-инженерные инсулины. Инсулины животного происхождения
постепенно выходят из употребления. По возможности не следует переходить с одного
вида инсулина на другой. Если все-таки приходится переводить животное на
человеческий синтетический инсулин, следует несколько уменьшить дозу и заново
отрегулировать режим введения.
Пероральные сахароснижающие препараты (глипи-зид) показаны при сахарном диабете II
типа, особенно у кошек. Обязательное условие применения - отсутствие осложнений
диабета и кетоацидоза в анамнезе. Начальная доза 2,5 мг внутрь каждые 12 ч. При
неэффективности разовую дозу можно увеличить до 5 мг. Побочные эффекты этих
препаратов: гипогликемия, поражение печени (повышение активности печеночных
ферментов, желтуха), рвота. Противопоказание - беременность.
Лекарственное взаимодействие. Прием некоторых препаратов (нестероидные
противовоспалительные средства, сульфаниламиды, миконазол, хлорамфеникол,
ингибиторы моноаминоксидазы, бета-блокаторы) усиливает действие сахароснижающих
таблеток. Кортикостероиды, ацетат мегестрола и прогестерон Последующее наблюдение
Обязательно определение гликемического профиля. Владелец должен покормить
животное, сделать инъекцию инсулина и затем привести его в клинику для проведения
серии измерений сахара в крови, которые делают каждые 1-2 ч. Первое измерение
проводят примерно через 1 ч после инъекции инсулина. Если животное получает инсулин
2 раза в сутки, то измерения проводят в течение 12 ч, а если 1 раз, то в течение 24 ч.
Целевые показатели гликемии - от 100 до 200 мг/дл в течение 20-22 ч у собак и от 100 до
300 мг/дл у кошек. Гликемический профиль следует определять каждые несколько недель
до достижения стойкой компенсации заболевания и далее каждые несколько месяцев даже
при хорошем состоянии пациента.
Содержание глюкозы и кетоновых тел в моче определяют до еды и инъекции инсулина.
Допустимы следы сахара в моче (до 0,25 %), кроме того, это показатель отсутствия
гипогликемии. Однако нельзя использовать только один метод контроля: возможна
значительная гипергликемия при относительно невысоком содержании сахара в моче, а
глюкозурия может быть следствием перенесенной гипогликемии в результате
передозировки инсулина Оптимально -сочетанное определение гликемии и глюкозурии.
Владелец должен уметь оценить аппетит животного, выраженность полиурии, жажды,
правильно взвешивать животное, обязательно сообщать ветеринару о случаях кетонурии.
При длительной гипергликемии может развиться катаракта (у собак) и диабетическая
нейропатия (у кошек). Передозировка инсулина приводит к гипогликемии вплоть до
гипогликемической комы. Как осложнение начальной инсулинотерапии возможна
гемолитическая анемия с гипофосфатемией.
Излечение маловероятно, хотя иногда у кошек с сахарным диабетом II типа наблюдается
длительная ремиссия. Прогноз для жизни благоприятный при условии правильно
проводимого лечения, причем продолжительность жизни соответствует таковой здоровых
животных.
Диабет может развиться во время беременности, и в этом случае беременность трудно
сохранить. Экзогенное введение инсулина может вызвать увеличение размера плодов и
патологические роды. Чувствительность к инсулину снижается, что затрудняет лечение
заболевания. Повышается риск развития кетоацидоза. При диагностированном сахарном
диабете собак беременность противопоказана.