На правах рукописи МОРГУНОВ ЛЕОНИД ЮЛЬЕВИЧ Дефицит андрогенов и ассоциированная с ним патология в общесоматической практике 14.00.05 – «Внутренние болезни» 14.00.03 – «Эндокринология» АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2008 Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» Научные консультанты: Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Верткин Аркадий Львович; доктор медицинских наук, профессор Аметов Александр Сергеевич АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. С возрастом репродуктивная система мужчины претерпевает определенные изменения, с которыми связывают не только снижение качества жизни, но и ее продолжительность. Несмотря на проводимые аналогии с менопаузой, изменения гормонального статуса у мужчин существенно отличаются от происходящих у женщин гормональных сдвигов и определяются как биохимический характеризующийся синдром, возникающий недостаточностью в андрогенов зрелом в возрасте сыворотке и крови, сопровождающейся или не сопровождающейся снижением чувствительности организма к андрогенам (Lunenfeld В., 2005). Биологическое действие тестостерона (Тс) определяется не только его абсолютным значением в крови, но и уровнем чувствительности тканей и органов-мишеней и их ответной реакцией. Так, в отличие от здоровых мужчин, содержание Тс в крови у мужчин, страдающих различной соматической патологией, в аналогичном возрасте значительно ниже (G. Lunglmayr, 1997). Известно, что заболеваемость и смертность от кардиоваскулярной патологии среди мужчин в 3-5 раз выше, чем среди женщин (Goodman-Gruen and Barrett-Connor, 1996), у которых до наступления менопаузы реализуется антисклеротическое действие эстрогенов. Еще в 1930 году было показано, что артериальная гипертензия (АГ) чаще развивается у мужчин со снижением половой функции (Карчикян С.И., 1930), а лечение Тс оказывает выраженное 2 гипотензивное действие (Глухенький Т.Т., 1946). Много позже (Troms Study, 2003) было показано, что концентрации общего Тс и гормона, связывающего половые стероиды (ГСПС), имеют отрицательную корреляцию с систолическим артериальным давлением (АД) и массой миокарда левого желудочка (Svartberg J. и соавт., 2004). Более того, при сочетании АГ с ожирением и сахарным диабетом (СД) гипогонадизм выявляется, соответственно, у 55% и 75% мужчин, а при сочетании всех трех состояний – у 82%. Hak A.E. с соавт. (2002) и Muller M. с соавт. (2004) выявили отрицательную связь между уровнем эндогенного Тс и степенью прогрессирования атеросклероза аорты и увеличением толщины «интимамедиа» сонной артерии у мужчин. По другим данным (Phillips G.B. и соавт., 1994); Sieminska L. и соавт., 2003; Tivesten A. и соавт., 2007), низкий уровень Тс сопутствует более тяжелому стенозирующему атеросклерозу коронарных артерий и сосудов ног. В исследовании The South Yorkshire Study (2003) показано, что гипогонадизм диагностируется у каждого четвертого мужчины, а у больных с острым инфарктом миокарда (ОИМ) низкие значения Тс ассоциируются с худшим прогнозом заболевания (Pugh P.J., 2001). Снижение концентрации Тс часто встречается у больных СД (Fukui M. et al., 2007). При этом декомпенсация СД типа 1 может обусловливать снижение секреции Тс у мужчин в любом возрасте, однако секреция андрогенов в этом случае полностью восстанавливается после компенсации заболевания (С.Калинченко с соавт., 2003). При СД типа 2, особенно у тучных пациентов, нередко наблюдается пониженное содержание свободного и общего Тс, которое не связано с течением болезни. По мнению многих исследователей (Simon D. и соавт., 1992; Defay R. и соавт., 1998; Selvin E. и соавт., 2007), андрогены могут непосредственно влиять на метаболизм глюкозы и развитие резистентности к инсулину независимо от эффектов ожирения. Эти данные позволили Tibblin G. с соавт. (2007) предположить, что снижение уровня Тс является независимым фактором риска возникновения СД типа 2, поскольку его дефицит ведет к развитию инсулинорезистентности. Chen RY и соавт.(2006) выявили обратную 3 корреляцию между концентрацией Тс, окружностью талии и уровнем холестерина липопротеидов низкой плотности (ХЛПНП), а Stellato R.K.(2006) риском развития инсулинорезистентности и СД типа 2. Положительная корреляция установлена между уровнем Тс и ЛПВП и отрицательная – между содержанием в сыворотке общего холестерина (ОХС), ЛПНП и Тс (Sieminska L. и соавт.,2003; Barud W. и соавт., 2005). Обобщая имеющиеся данные, Дедов И.И. и Калинченко С.Ю. (2006) в своей фундаментальной монографии констатировали, что низкий уровень Тс у мужчин следует рассматривать как один из компонентов метаболического синдрома. Андрогены играют важную роль в костном метаболизме. По мнению ряда исследователей (Amin S, Zhang Y, Sawin C.T. и соавт., 2000), андрогенная недостаточность – одна из основных причин потери костной массы у мужчин. Снижение уровня андрогенов выявляют примерно у 20 - 30% мужчин с переломами позвоночника и у 50% пожилых мужчин с остеопоротическими переломами шейки бедра. Более того, эти переломы в прогностическом плане являются более тяжелыми, чем аналогичные – у женщин. В частности, показано, что госпитальная смертность после переломов бедра у мужчин в 2 раза выше, чем у женщин (Terrence H., 1997), а общая летальность в течение первого года после перелома составляет 30–50% и 20% соответственно. Tsujimura A. и соавт. (2003) показали наличие прямой корреляции между уровнем биоактивного Тс и эректильной функцией, а Kratzik C.W. и соавт. (2007) установили, что у мужчин с гипогонадизмом с каждым годом жизни риск развития эректильной дисфункции (ЭД) увеличивается на 8,2%, а с каждым лишним кг/м² индекса массы тела - на 7,6%. Всего несколько исследований были посвящены изучению взаимосвязи андрогенного статуса у мужчин с соматической патологией. По данным Makarevich A.E.(2003); Karadag F. и соавт. (2007); Svartberg J. и соавт. (2007), степень дыхательной недостаточности у больных с обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) была обратно пропорциональная уровню Тс. При этом 4 Kaminschke А. и соавт. (1998) выявили снижение уровня Тс у всех пациентов, постоянно принимающих системные глюкокортикоиды, тогда как у других больных с ХОБЛ эти изменения наблюдались только в половине случаев. В течение длительного времени возможность заместительной терапии тестостероном не обсуждалась вследствие широко распространенного мнения о «физиологичности» гормональных изменений, происходящих с возрастом в мужском организме. Отчасти это было связано и с негативными последствиями применения первых синтетических производных Тс, которые обладали канцерогенным влиянием на печень. В последние годы ситуация постепенно меняется, появились немногочисленные данные, свидетельствующие об улучшении коронарного кровотока у мужчин с ИБС (Rosano G. M.,1999) под влиянием препаратов Тс. При сердечной недостаточности применение андрогенов приводит к лучшей переносимости физической нагрузки и повышению сердечного выброса (Pugh P.J., Jones R.D., 2004). В настоящее время синтезированы новые безопасные и эффективные препараты тестостерона для проведения андрогензаместительной терапии у мужчин. Среди них заслуживают внимание препараты для внутримышечного введения, содержащие смесь эфиров тестостерона, характеризующиеся разной фармакокинетикой, что обеспечивает пролонгацию действия препарата. Существенным недостатком этих препаратов являются колебания концентрации тестостерона в крови от супра- до субфизиологических, что ощущается рядом больных, а также необходимость частых инъекций. Новый препарат-депо с замедленным высвобождением действующего вещества представляет собой тестостерона ундеканоат (ТУ), применяющийся в виде инъекций всего 4 раза в год. Поскольку после его инъекции уровень тестостерона в течение 12 недель поддерживается в физиологических пределах, без патологических повышений и снижений, такой режим терапии имеет значительное преимущество перед другими схемами лечения, предусматривающими в среднем 22 инъекции в год. 5 Несмотря на большой спектр препаратов тестостерона, до настоящего времени не разработаны четкие показания для лечения андрогенодефицитного состояния у мужчин при наличии сопутствующих заболеваний. Сложным остается вопрос о влиянии терапии андрогенами на некоторые системы мужского организма. Оценка влияния андрогенов на сердечно-сосудистую систему и предстательную железу неоднозначна, что ограничивает распространение данной терапии (Анциферов М. Б., 2007). Социологи утверждают, что возрастным проблемам мужчин уделяется недостаточно внимания, многие врачи считают имеющиеся у пациентов клинические проявления отражением основного заболевания или начавшегося старения и не связывают их со снижением уровня Тс. Ситуация осложняется еще и тем, что сами пациенты связывают симптомы появившегося гипогонадизма с каким-либо заболеванием и упорно посещают терапевтов, кардиологов, неврологов и других специалистов. В свою очередь, развитие научных исследований в данной области позволит разработать клинико-диагностический подход и единые стандарты обследования и медикаментозной терапии этих пациентов, что позволит улучшить качество жизни больных и осуществить лечение и профилактику развивающихся и характерных для данного возраста заболеваний. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Определить распространенность, клиническое и прогностическое значение приобретенного гипогонадизма у мужчин с соматической патологией и способы его медикаментозной коррекции. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Выявить распространенность клинических симптомов и лабораторных показателей андрогенного дефицита у мужчин с соматическими заболеваниями. 2. Оценить влияние андрогенного дефицита на течение кардиоваскулярной патологии и компонентов метаболического синдрома. 3. Изучить взаимосвязь андрогенного дефицита и минеральной плотности костной ткани у мужчин с соматическими заболеваниями. 6 4. Выявить нарушения эректильной функции у мужчин с соматической патологией на фоне дефицита андрогенов. 5. Изучить информированность врачей общей практики о проблеме андрогенного дефицита. 6. Оценить эффективность и безопасность терапии тестостероном в комплексном лечении мужчин с соматическими заболеваниями. НАУЧНАЯ НОВИЗНА На основании результатов клинических и лабораторных исследований впервые проведена оценка распространенности андрогенного дефицита у мужчин с соматической патологией и показано, что таковой выявляется практически у 80% обследованных. Научно обосновано, что опросник AMS может служить достоверным методом клинической чувствительность диагностики сопоставима с дефицита прямыми андрогенов, способами а его лабораторной диагностики уровня половых гормонов. Проведенным анализом установлено, что распространенность андрогенного дефицита не зависит от возраста пациентов (r=0,04) и четко коррелирует с наличием соматических заболеваний. Показано, что у пациентов с артериальной гипертензией (АГ), ИБС, сахарным диабетом (СД) , остеопорозом, ожирением, ХОБЛ и алкоголизмом с высокой частотой встречается андрогенный дефицит, тяжесть и распространенность которого увеличивается при их сочетании. Получены новые данные, что у пациентов с ИБС, имеющих дефицит андрогенов, достоверно чаще отмечаются инфаркты миокарда (35,9% против 7,5% в сравнении с пациентами без дефицита андрогенов), стенокардия и эпизоды безболевой ишемии миокарда, частота которых увеличивается при сочетании ИБС с артериальной гипертензией и сахарным диабетом типа 2. 7 Подтверждено, что у пациентов с сахарным диабетом типа 2, особенно при плохой его компенсации и большой продолжительностью заболевания, тяжесть дефицита андрогенов выражена значительнее и усиливается при его сочетании с другими компонентами метаболического синдрома. Впервые изучена высокая распространенность потери костной массы у мужчин с соматической патологией на фоне дефицита андрогенов. Практически у всех мужчин с определенным андрогенным дефицитом выявлена сниженная плотность костной ткани: в 31,2% диагностирован остеопороз, в 43,1% остеопения. В ходе исследования выявлено, что ЭД диагностирована у каждого третьего мужчины с АГ, у каждого второго - с ИБС и ХОБЛ и в 75% - при сочетании этих заболеваний. Столь же высокой отмечена частота ЭД у больных с СД типа 2. Высокая распространенность ЭД наблюдается также у пациентов с комбинацией СД, АГ и ХОБЛ и у лиц, злоупотребляющих алкоголем вне зависимости от висцеральных поражений. Впервые установлено, что резистентность к гиполипидемической терапии должна служить поводом к исследованию половых гормонов и решению вопроса о назначении заместительной терапии андрогенами, поскольку у пациентов с дефицитом андрогенов нет достоверной разницы в показателях липидного профиля вне зависимости от приема статинов. Впервые предложено включить инъекционную форму тестостерона ундеканоата в комплексную терапию мужчин с соматическими заболеваниями и дефицитом андрогенов. Доказано, что включение в комплексную терапию мужчин с дефицитом андрогенов и соматической патологией инъекционной формы тестостерона ундеканоата повышает качество их жизни, снижает заболеваемость и значительно улучшает компенсацию патологических процессов. К примеру, в группе пациентов, получавших только гипотензивную терапию, наблюдалось достоверное снижение АД от исходного уровня, но у пациентов, получавших гипотензивную терапию и препарат тестостерона, наблюдалось большее 8 снижение АД: уровень САД составил в среднем 138,4 мм рт. ст. против 128,6 мм рт.ст., уровень ДАД 84,2 против 79,5 мм рт.ст. соответственно. Установлено, что длительное применение терапии препаратами тестостерона является безопасным и эффективным методом терапии у данного контингента больных. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Предложенный опросник AMS для скринингового выявления дефицита андрогенов у мужчин, имеющих соматическую патологию, позволит своевременно диагностировать клинически выраженный гипогонадизм, а разработанный алгоритм клинико-лабораторного обследования этих пациентов даст возможность определить последующую тактику их лечения. Ранняя диагностика андрогенного дефицита у мужчин с ИБС, артериальной гипертензией, сахарным диабетом типа 2, ожирением и остеопорозом, особенно в их сочетании, позволит своевременно включить в схему базисного лечения заместительную терапию андрогенами. В работе установлено, что информированность практикующих врачей о проблеме андрогенного дефицита соответствует низкому уровню. Так, больше половины врачей предполагают, что дефицит андрогенов -лишь проблема эректильной дисфункции и 43% считают, что корригировать данную патологию может исключительно уролог. Толерантность к гиполипидемической терапии является основанием к исследованию уровня половых гормонов и при наличии дефицита андрогенов требует дополнительного назначения препаратов тестостерона. У всех пациентов на фоне терапии отмечалось достоверное улучшение липидного профиля. Это выражалось в достоверном снижении содержания общего холестерина (с 7,1 до 5,7, р<0,001), ЛПНП (с 4,2 до 3,0, р<0,001) и триглицеридов (с 3,0 до 1,9, р<0,001). Доказанная безопасность терапии инъекционной формой тестостерона, а именно уменьшение клинических проявлений расстройств мочеиспускания у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ) и отсутствие нарастания уровня простат-специфического антигена (PSA) в лечении 9 дефицита андрогенов у мужчин с соматической патологией должна ориентировать практических врачей на более широкое ее применение. Внедрение в лечебный и педагогический процесс информации об андрогенном дефиците вообще и, в частности, о клинической и прогностической его роли при сочетании с соматической патологией позволит повысить образованность практических врачей, способствовать повышению эффективности лечения и улучшить прогноз заболевания. ВЫВОДЫ: 1. Практически у всех мужчин с соматической патологией отмечаются клинические симптомы андрогенного дефицита, а у 80% - лабораторное его подтверждение. При этом уровень свободного тестостерона достоверно не коррелирует с возрастом пациентов (r=0,04), а его наибольшее снижение диагностируется у пациентов с сахарным диабетом типа 2 в сочетании с кардиоваскулярной патологией. 2. Андрогенный дефицит существенно утяжеляет течение соматической патологии: • при ИБС у пациентов с андрогенным дефицитом достоверно чаще отмечаются эпизоды преходящей ишемии миокарда, чаще возникает инфаркт миокарда; • при артериальной гипертензии – уровень как систолического, так и диастолического артериального давления тем выше, чем ниже уровень тестостерона крови; • при сахарном диабете типа 2 частота андрогеннного дефицита увеличивается с возрастом больных и зависит от степени компенсации заболевания и уровня дислипидимии; • при ожирении индекс массы тела тем выше, чем ниже уровень тестостерона 10 3. Низкий уровень поддерживающим тестостерона является дислипидемию, но и не только аргументом фактором, в пользу необходимости в подобной ситуации комбинировать лечение статинами с заместительной терапией андрогенами. 4. Остеопороз диагностируется у каждого третьего мужчины с андрогенным дефицитом. При этом факторами риска дальнейшего развития и прогрессирования остеопороза является соматическая патология. 5. При андрогеном дефиците эректильная дисфункция диагностируется у каждого третьего мужчины с артериальной гипертензией, у каждого второго - с ИБС и хронической обструктивной болезнью легких, у подавляющего большинства больных с сахарным диабетом типа 2 и у лиц, злоупотребляющих алкоголем. 6. Отмечена низкая информированность практикующих врачей о проблеме андрогенного дефицита. Больше половины врачей предполагают, что эта проблема ассоциирована только с эректильной функцией и, следовательно, выявлять ее, назначать и контролировать лечение должен уролог. 7. На фоне терапии тестостерона ундеканоатом у пациентов с соматической патологией на фоне базисной терапии, помимо регресса клинической симптоматики андрогенного дефицита и повышения уровня половых гормонов, отмечается более значимое снижение артериального давления и массы тела, улучшение показателей липидного, углеводного обменов и минеральной плотности костной ткани. 8. Терапия тестостероном ундеканоатом безопасна. В процессе 30 недель лечения средние значения PSA и размеры предстательной железы увеличивались; у пациентов с доброкачественной не гиперплазией предстательной железы отмечалось улучшение и уменьшение количества ночных мочеиспусканий. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ: 1. У всех пациентов с соматической патологией необходимо проводить скрининг андрогенного дефицита. Оптимальным скрининговым инструментом может служить анкета AMS. 11 2. У пациентов с соматической патологией и андрогенным дефицитом необходимо исследование липидного профиля, состояния костной ткани, выявление эректильной дисфункции. 3. Целесообразно добавлять препараты тестостерона в комплексную терапию пациентов с соматической патологией и андрогенным дефицитом, что более эффективно, чем проведение только базовой терапии. 4. Особое место в стратегии лечения препаратами тестостерона соматических пациентов занимает мониторинг безопасности, включающий наблюдение урологом, определение уровня PSA и оценку нарушений мочеиспускания. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Верткин А.Л., Моргунов Л.Ю., Долаберидзе Д.З. Влияние небивола на эректильную функцию больных с артериальной гипертонией. Материалы Международного конгресса по андрологии. Сочи 24-26 мая 2006, стр.8 2. Верткин А.Л., Аринина Е.Н., Колосова Е.С., Полупанова Ю.С., Моргунов Л.Ю. Возрастной гипогонадизм у пациентов в клинике внутренних болезней. Материалы Международного конгресса по андрологии, 24-26 мая 2006,Сочи, стр. 10-11 3. Верткин А.Л., Наумов А.В., Моргунов Л.Ю., Горулева Е.И. Остеопороз у мужчин с соматической патологией. Материалы Международного конгресса по андрологии. Сочи, 24-26 мая 2006, стр.11 4. Верткин А.Л., Наумов А.В., Моргунов Л.Ю., Горулева Е.И., Журавлева О.С. Остеопороз в практике семейного врача: что мы умеем? Справочник поликлинического врача, N 3, 2006 , стр. 13-18 5. Верткин А.Л., Наумов А.В., Горулева Е.И., Журавлева О.С., Моргунов Л.Ю. Распространенность факторов риска и клинических маркеров остеопороза у пациентов с соматической патологией. Материалы Международной эпидемиология, научно-практической клиника, диагностика, конференции «Остеопороз: профилактика и лечение». Украина, Евпатория, 5-8 сентября 2006, стр.36 12 6. Верткин А.Л., Аринина Е.Н., Моргунов Л.Ю., Колосова Е.С., Полупанова Ю.С. Распространенность возрастного гипогонадизма у мужчин с соматической патологией. Материалы Сибирского конгресса «Здоровье человека как основа национальной безопасности». Красноярск, 26-28 июня 2006, стр. 298-299 7. Моргунов Л.Ю. Возрастной андрогендефицит и сердечно-сосудистая патология. «Клинико-лабораторный консилиум», 2006, N 13, стр.34-39. 8. Верткин А.Л., Аринина Е.Н., Моргунов Л.Ю, Калинченко С.Ю., Кривцова Е.В., Колосова Е.С. Метаболический синдром и гипогонадизм у мужчин: реальные взаимосвязи и подходы к фармакотерапии. «Фарматека», 2006, N 17¸стр. 43-48 9. Аметов А.С., Моргунов Л.Ю. Опыт применения «Небидо» у больных с возрастным андрогенным дефицитом. «Русский медицинский журнал», том 14, N 26, 2006 , стр. 1896-1900. 10. Моргунов Л.Ю. Возможности коррекции андрогенного дефицита и эректильной дисфункции у больных с сахарным диабетом типа 2. «Клинический опыт «двадцатки»», N 7, 2006 , стр. 56-62 11. Верткин А.Л., Моргунов Л.Ю. , Аринина Е.Н., Колосова Е.С. Дефицит тестостерона и соматическая патология. «Лечащий врач», N 10, 2006 , с.34-38. 12. Верткин А.Л., А.В.Наумов, Е.И.Горулева, Моргунов Л.Ю., Полупанова Ю.С., Халилов Т.А., Банникова М.Б., Бондарюк Т.О., Остеопороз и дегенеративные заболевания Халваши Р.З. позвоночника в общетерапевтической практике. «Русский медицинский журнал», том 14, N 25, 2006 1794-1801 13. Верткин А.Л., Наумов А.В., Горулева Е.И., Аринина Е.Н., Моргунов Л.Ю. Качество жизни мужчин после 50 лет: остеопороз, андрогенный дефицит и соматическая практической патология. конференции Материалы «Остеопороз: Международной научно- эпидемиология, клиника, 13 диагностика, профилактика и лечение».Украина, Евпатория, 5-8 сентября 2006 , стр. 34-35 14. Аринина Е.Н., Моргунов Л.Ю., Кондрашкина О.В., Ермачек Е.А., Хайбулина Э.Т. Тестостерон и неэндокринные заболевания. «Терапевт» N 6, 2006 , стр.69-74 15. Наумов А.В., Моргунов Л.Ю., Максименко Е.В., Горулева Е.И., Журавлева О.С. Остеопороз в практике семейного врача. «Терапевт», N 6, 2006 , стр.61-68 16. Аринина Е.Н., Колосова Е.С., Моргунов Л.Ю. Кардиоваскулярная патология и дефицит андрогенов. «Терапевт», N 4, 2006 , стр.53-60 17. Кондрашкина О.В., Калинченко С.Ю., Роживанов Р.В., Кривцова Е.В., Моргунов Л.Ю. Эффективность применения сибутрамина у мужчин, больных ожирением и с нарушениями половой функции. «Терапевт», 2006, N 4, стр. 88-91 18. Аринина Е.Н., Колосова Е.С., Моргунов Л.Ю. Кардиоваскулярная патология и дефицит андрогенов:новый взгляд. «Терапевт», N 9, 2006 , стр.64-67 19. Наумов А.В., Моргунов Л.Ю., Максименко Е.В., Эйвазов Р., Горулева Е.И., Журавлева О.С., Полупанова Ю.С. Остеопороз в практике семейного врача. «Терапевт», N 9, 2006 , стр.69 20. Наумов А.В., Моргунов Л.Ю., Горулева Е.И., Максименко Е.В., Журавлева О.С., Верткин А.Л., Полупанова Ю.С. Роль городского кабинета остеопороза в профилактике и лечении пациентов с остеопорозом о остеопенией в общесоматической практике. «Терапевт», N 8, 2006 , стр. 46-68. 21. Моргунов Л.Ю., Максименко Е.В., Халилов Т.А., Банникова М.Б., Бондарюк Т.О., Халваши Р.З., Наумов А.В., Полупанова Ю.С., Руденко Л.В. «Остеопороз и соматическая патология: гендерные особенности». «Терапевт» №11, 2006,стр. 50-58 14 22. Верткин А.Л., Аринина Е.Н., Моргунов Л.Ю., Колосова Е.С., Полупанова Ю.С. Андрогенный статус с сточки зрения врача общей практики. «Медицинская кафедра»¸N 2( 20),2006, стр. 70-73,118-124. 23. Калинченко С.Ю., Ворслов Л.О., Агламазян Н.Л., Моргунов Л.Ю. Эффективность и безопасность применения гормональной терапии андрогенами у мужчин с эректильной дисфункцией, возрастным андрогенным дефицитом и сердечно-сосудистыми заболеваниями. «Урология», ¸2007, N 1, стр.57-61. 24. Верткин А.Л., Моргунов Л.Ю., Наумов А.В., Аринина Е.Н., Горулева Е.И., Руденко Л.В., Банникова М.Б., Полупанова Ю.С., Халваши Р.З.Эффективность тестостерона в комплексной терапии пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. «Врач», 2007, N 4, стр. 75-78 25. Зорина С.А., Хайбулина Э.Т., Моргунов Л.Ю., Кривцова Е.В., Кондрашкина О.В., Ермачек Е.А., Кожушков А.И., Колосова Е.С. Метаболическая терапия эректильной дисфункции у больных сахарным диабетом. «Ремедиум», 2007, N 3, стр. 24-25 26. Верткин А.Л., Наумов А.В., Моргунов Л.Ю., Полупанова Ю.С., Горулева Е.И., Гаджиева А.Г., Соснин П.В., Ронзин А.В., Руденко Л.В., Аринина Е.Н. Гендерные особенности остеопороза у пациентов с соматической патологией. «Врач», 2007, N 5, стр. 6-9 27. Верткин А.Л., Моргунов Л.Ю., Наумов А.В., Полупанова Ю.С., Горулева Е.И., Аринина Е.Н., Банникова М.Б., Халваши Р.З., Ронзин А.В., Руденко Л.В. Остеопороз у пациентов с соматической патологией в зависимости от пола. «Остеопороз и остеопатии», 2007¸N 1¸стр. 25-28 28. Верткин А.Л., Моргунов Л.Ю., Наумов А.В., Полупанова Ю.С., Горулева Е.И., Банникова М.Б., Бондарюк Т.О., Халваши Р.З., Ронзин А.В., Руденко А.В. Роль городского кабинета остеопороза в профилактике и лечении пациентов с остеопорозом о остеопенией в общесоматической практике. «Остеопороз и остеопатии», 2007¸N 1¸стр. 29-34 15 29. Верткин А.Л., Наумов А.В., Моргунов Л.Ю., Горулева Е.И., Полупанова Ю.С., Бондарюк Т.О., Халваши Р.З. Остеопороз при кардиоваскулярной патологии. «Врач», 2007, N 7, стр. 5-8 30. Аметов А.С., Моргунов Л.Ю., Олисаев Р.В. Андрогенный дефицит у мужчин с сахарным диабетом типа 2 и его коррекция препаратами тестостерона. «Сахарный диабет», N 2¸2007, стр. 59-61 31. Моргунов Л.Ю..Коррекция андрогенного дефицита у больных пожилого возраста. «Клиническая медицина», N 9, 2007, стр.17-22 32. Аметов А.С., Верткин А.Л., Моргунов Л.Ю., Аринина Е.Н., Наумов А.В. Возможности коррекции кардиоваскулярной патологии у мужчин с возрастным андрогенным дефицитом. «Терапевтический архив», 2007, N 10, стр. 50-54 33. Моргунов Л.Ю. Коррекция андрогенного дефицита у пациентов с сахарным диабетом типа 2 препаратами тестостерона. «Андрология и генитальная хирургия», 2007,N 2, стр. 25-29 34. Моргунов Л.Ю., Верткин А.Л., Пушкарь Д.Ю. Безопасность длительной заместительной гормональной терапии пациентов с эректильной дисфункцией и андрогендефицитом. «Урология», N 5, 2007, стр. 49-51 35. Моргунов Л.Ю. Эффективность тестостерона в терапии артериальной гипертензии у пациентов с андрогенным дефицитом. Приложение 1 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика», 2007,6(5). 36. Моргунов Л.Ю. Влияние терапии «Небидо» на факторы риска ИБС у пациентов с андрогенным дефицитом. Приложение 1 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика», 2007,6(5). 37. Моргунов Л.Ю. Воздействие тестостерона на факторы риска ишемической болезни сердца у пациентов с андрогенным дефицитом. Приложение к журналу «Сибирский медицинский журнал» (Томск),стр. 86. 16 38. Моргунов Л.Ю.Применение тестостерона в терапии артериальной гипертензии у пациентов с дефицитом андрогенов. Приложение к журналу «Сибирский медицинский журнал» (Томск), стр. 85. 39. Моргунов Л.Ю., Шило В.Ю. Коррекция андрогендефицита и анемии у пациентов с сахарным диабетом, находящимся на программном гемодиализе. Нефрология и диализ. 2007,Т.9,N3, стр.287. 40. Vertkin A.L., Naumov A.V., Morgunov L.Y., Halvashi R.Z., Goruleva E.I. Состояние МПК у пациентов с андрогенным дефицитом и соматической патологией». 1st European Congress of the Aging Male,Warsaw, Poland, June 14-16, 2007, p.3 41. Верткин А.Л., Аринина Е.Н., Моргунов Л.Ю., Колосова Е.С., Полупанова Ю.С. Сексуальное здоровье кардиопациента: новые представления и реальная помощь. «Медицинский совет», 2007, N 1, стр. 36-40 42. Моргунов Л.Ю. Эффективность препаратов тестостерона в коррекции андрогенного дефицита у мужчин с сахарным диабетом типа 2. Материалы научных трудов Всероссийского конгресса по андрологии. Сочи, 27-29 апреля 2007, стр.25 43. Аметов А.С., Олисаев Р.В., Моргунов Л.Ю. Влияние терапии гелем тестостерона на углеводный и липидный обмен и эректильную дисфункцию у больных с сахарным диабетом типа 2. Материалы научных трудов Всероссийского конгресса по андрологии. Сочи, 27-29 апреля 2007, стр.25 44. Моргунов Л.Ю., Шило В.Ю., Реброва Н.И., Бондаренко Т.В. Коррекция андрогендефицита и анемии у пациентов с сахарным диабетом, находящимися на программном гемодиализе. Материалы научных трудов Всероссийского конгресса по андрологии. Сочи, 27-29 апреля 2007, стр.25 45. Моргунов Л.Ю. Безопасность применения препаратов тестостерона у пациентов с андрогендефицитом и эректильной дисфункцией. Актуальные вопросы диагностики и лечения урологических заболеваний. 17 Материалы VI региональной научно-практической конференции урологов Западной Сибири. Белокуриха, 10-11 мая 2007,стр.33 46. Моргунов Л.Ю. Сердечно-сосудистая патология у мужчин с возрастным андрогенным дефицитом. Азербайджанский журнал метаболизма, N 1, 2007 , стр. 21-30 47. Моргунов Л.Ю. Остеопороз и возрастной дефицит андрогенов. «Клинико-лабораторный консилиум», 2007, N15,стр. 82-85 48. Лоран О.Б., Верткин А.Л., Алексанян Л.А., Шаров М.Н., Наумов А.В., Моргунов Л.Ю., Калинченко С.Ю., Кривцова Е.В., Аринина Е.Н., Колосова Е.С., Полупанова Ю.С., Алексеев И .Д., Зимин О.Н. Возрастной андрогенный дефицит в общесоматической практике: причины возникновения, клиника, диагностика, лечение. Методические рекомендации. Москва, 2007 , 35 стр. 49. Моргунов Л.Ю., Олисаев Р.В. Безопасность длительного применения препаратов тестостерона у пациентов с эректильной дисфункцией. Материалы XI Съезда Российского общества урологов. Москва, 6-8 ноября 2007, стр. 542 50. Моргунов Л.Ю. Коррекция артериальной гипертензии у пациентов с дефицитом андрогенов. Материалы II Национального конгресса терапевтов. Москва, 7-9 ноября 2007, стр. 156 51. Моргунов Л.Ю., Верткин А.Л., Наумов А.В. Распространенность дефицита андрогенов у пациентов с соматической патологией. Материалы II Национального конгресса терапевтов. Москва, 7-9 ноября 2007, стр. 155 52. Аметов А.С., Моргунов Л.Ю. Возрастной андрогенный дефицит у мужчин. В кн. «Избранные лекции по эндокринологии», Москва, «Медицинское информационное агентство», 2008 год, стр. 52-66 53. Аметов А.С., Моргунов Л.Ю., Олисаев Р.В. Распространенность и возможности коррекции андрогенного дефицита у мужчин, страдающих 18 сахарным диабетом типа 2. Сборник трудов РМАПО, 2008 год, выпуск 8, том 1, стр. 42-45 19