ft Новые технологии в медицине Таким образом, действие бактериального ЛПС пироге­ нала в условиях гипертиреоза, также как и введение кры­ сам трийодтиронина в условиях CLP-перитонита, сопровож­ даются более значительным повышением содержания ХС ЛПОНП+ЛПНП в крови крыс и коэффициента атерогеннос­ ти. Как известно, действие в организме бактериальных эн­ дотоксинов вызывает снижение утилизации из крови мно­ гих субстратов, в том числе неэстерифицированных жир­ ных кислот (НЭЖК), что приводит к росту их концентрации в крови [2, 6] и, как следствие, к снижению активности постгепариновой липопротеинлипазы (ЛПЛ), расщепляющей ЛПОНП [1], в результате чего содержание ЛПОНП+ЛПНП в крови повышается. По-видимому, введение ЛПС гипертиреоидным животным приводит кусугублению дисбаланса между повышенной кон­ центрацией НЭЖК в крови в результате липолитического дей­ ствия Т3 и сниженной скоростью их утилизации. Повышен­ ная мобилизация и сниженная утилизация НЭЖК приводят к еще большему, по сравнению с эутиреоидными животны­ ми, росту концентрации НЭЖК в крови, к более значитель­ ному угнетению активности ЛПЛ и, следовательно, к больше­ му приросту содержания ЛПОНП+ЛПНП в крови. Таким образом, полученные экспериментальные данные дают основание полагать, что состояние тиреоидной гипо­ функции, развивающееся при действии в организме бак­ териальных эндотоксинов, может играть компенсаторную роль и ослаблять развитие метаболических нарушений атерогенного характера, вызываемых бактериальной эндотоксинемией. Выводы 1. Бактериальная эндотоксинемия, вызванная как вве­ дением бактериального липополисахарида пирогенала, так и CLP-перитонитом, сопровождающаяся разнонаправлен­ ными изменениями температуры тела (как гипер-, так и ги­ потермией), приводит к снижению содержания тироксина в крови, а также к значительным изменениям содержания ХС ЛП сыворотки крови: снижению содержание ХС ЛПВП, повышению уровня ХС суммарной фракции ЛПОНП+ЛПНП и увеличению коэффициента атерогенности. 2. Действие бактериального липополисахарида пиро­ генала у крыс с экспериментальным гипертиреозом сопро­ в о ж д а е тс я б о л е е з н а ч и те л ь н ы м п о в ы ш е н и е м те м п е р а тур ы те л а , а та к ж е б о л е е в ы р а ж е н н ы м , чем у э ути р е о и д н ы х ж и ­ в о тн ы х, п о в ы ш е н и е м ур о в н я ХС ЛПОНП+ЛПНП в крови и к о э ф ф и ц и е н та а те р о ге н н о с ти . 3. Й о д с о д е р ж а щ и е го р м о н ы щ и то в и д н о й ж е л е з ы при C L P -п е р и т о н и т е у с у г у б л я ю т х а р а к т е р н ы е д л я б а к т е р и а л ь ­ ной э н д о то к с и н е м и и а те р о ге н н ы е н ар уш ен ия п о к а з а те ле й л и п о п р о те и н о в о го о бм е н а крови. Литература 1. Биохимия человека: в 2 -хт. Пер. с ан гл./Р . Марри [и др.]. - М.: Мир, 1993. - Т. 2. - 415 с. 2. Завада, Н.В. Хирургический сепсис / Н.В. Завада, Ю.М. Гаин, С.А. Алексеев. - Минск.: Новое знание, 2003. - 237 с. 3. Климов, А.Н. Обмен липидов и липопротеидов и его нарушения / А.Н. Климов, Н.Г. Никульчева - СПб.: Питер Ком, 1999. - 512 с. 4. Крехова, М.А., Чехранова, М.К. Фракционное определение эфиров холестерина в крови и тканях с помощью хроматографии в тонком слое / / Вопросы медицинской химии. - 1971. - T.17, №1. - С. 93 - 98. 5. Лабораторные животные(разведение, содержание, использование в эксперименте) / И.П. Западнюк (и др.). - Киев: Вища школа, 1983. 383 с. 6. Лейдерман, И.И. Синдром полиорганной недостаточности (ПОН). Ме­ таболические основы // Вестник интенсивной терапии. - 1999. - №2. - С. 8 - 13. 7. Burstein, М., Samaille, J.Surla clarification du serum lipemique par I'heparine in vitro / / C. R. Acad. Sci.(Paris). - 1955. - Vol. 241, № 9. - P. 664 - 665. 8. Deitch, E.A. Animal models of sepsis and shock: a review and lessons learned // Shock. - 1998. - Vol. 9, № 1. - P. 1 - 11. 9. De Groot, L.J. Dangerous dogmas in medicine: the nonthyroidal illness syn d ro m e//J. Clin. Endocrinal. Metab. - 1999. - Vol. 84, № 1. - P. 151 164. 10. European convention for the protection of the vertebrate animals used for experimental and other scientific purposes // Council of Europe. - Strasbourg, 1986. - Appendix XXII, Article 20. 11. Kelly, G.S. Peripheral metabolism of thyroid hormones: a review / / Altern. Med. Rev. - 2000. - № 4. - P. 306 - 333. 12. Nagaya, T., Fujieda, М., Otsuka, G. et al. A potential role of activated NFkB in the pathogenesis of euthyroid sick syn dro m e//J. Clin. Invest. - 2000. - Vol. 106, № 3. - P. 393-402. 13. Torres, S., Dias, B.P., Cabrera, J.J. etal. Thyroid hormone regulation of rat hepatocyte proliferation and polyploidization // Am. J. Physiol. Gastrointest Liver Physiol. - 1999. - Vol. 276. - № 1. - P. 155 - 163. 14. Wichterman, K.A., Baue, A.E., Chaudry, I.H. Sepsis and septic shock a review of laboratory models and proposal //J.S u rg . Res. -1 9 8 0 . - Vol. 29, № 2. - P.189 - 201. 15. Yang, Z.L., Yang, L.Y., Huang, G.W., Liu, H.L.Tri-iodothyronine supplement protects gat barrier in septic rats //W orld J. Gastroenterol. - 2003. - Vol. 9, № 2. - P. 347 - 350. Ф.В. Олешкевич, А. В. Шамкалович, И. И. Сакович, М. С. Сельский ХИРУРГИЯ АДЕНОМ ГИПОФ ИЗА С ПРИМЕНЕНИЕМ УГЛЕКИСЛОТНОГО ЛАЗЕРА Белорусский государственный медицинский университет деномы гипофиза по частоте встречаемости зани­ мают третье место среди внутричерепных новооб­ разований. На долю опухолей гипофиза приходится около 10% всех внутричерепных новообразований [9,12] и в 75 % случаев обнаруживаются у лиц молодого и среднего воз­ раста [8,16]. В тоже время частота встречаемости аденом гипофиза при аутопсии достигает 25% [7]. Также статисти­ ческие данные последних лет указывают на увеличение воз­ никновения и выявления аденом гипофиза ули ц в возрас­ те старше 60 лет [3]. Данные онкоэпидемиологических ис­ следований последних лет свидетельствуют о возрастании встречаемости аденом гипофиза у л и ц пожилого возраста до 12,7-15% [9,12]. Внедрение в клиническую практику ме­ тодов нейровизуализации, радиоиммунных методик опре­ деления гормонов обусловило возможность ранней диаг­ А 104 ■■■■ ностики опухолей гипофиза на стадии микроаденом. Одной из особенностей этих опухолей является секреция гормо­ нов гипофиза, сопровождающаяся развитием эндокрин­ ных синдромов, таких, как гиперпролактинемия, акромега­ лия, синдром Иценко-Кушинга, гипертиреоидизм. В тоже время опухоли гипофиза могут не выделять каких-либо гор­ монов (неактивные аденомы гипофиза) и клинически про­ являться в результате воздействия массы опухоли на гипо­ физ и окружающие структуры с развитием гипопитуитаризма, прежде всего центрального гипогонадизма, дефектов полей зрения и головных болей [17]. При неактивных аде­ номах гипофиза имеет место поздняя диагностика из-за низкой секреторной активности и отсутствия характерного эндокринного синдрома. Тенденция к супраселлярному ро­ сту определяет высокую частоту зрительных(50-60%) и не­ ж ЯШ в врологических нарушений (35%); из-за сдавления опухолью окружающей нормальной ткани гипофиза формируется кли­ ническая картина парциального или тотального гипопитуитаризма (заместительная гормональная терапия требует­ ся в 30-60% случаев) [18]. По лечению аденом гипофиза в мире накоплен большой опыт. Разработка и совершенствование оперативных дос­ тупов для удаления аденом гипофиза, использование мик­ рохирургической техники способствовали значительному улучшению результатов хирургического лечения аденом ги­ пофиза с выраженным экстраселлярным ростом. Послеопе­ рационная смертность, составлявшая в 70-х годах около 2,5% при трансназальных операциях и около 12% после транскраниальных, в настоящее время снизилась до 0,51% после трансназальных и около 4-6% после транскрани­ альных операции, количество осложнений при оператив­ ном лечении до 6%[2,4]. Хирургическое лечение аденом гипофиза до настоящего времени остается одной из наиболее сложных проблем в нейроонкологии, что объясняется расположением этих но­ вообразований вблизи жизненно важных структур: гипоталамической области, артерий основания мозга, кавер­ нозных синусов и черепных нервов. Хирургическое лечение аденом гипофиза осуществляется посредством различных модификаций транскраниального и трансназосфеноидального доступов. Одной из основных задач хирургического вме­ шательства при аденомах гипофиза с выраженным супраселлярным ростом является устранение «интраселлярной гипертензии», которая непосредственно или опосредован­ но вызывает сдавление опухолью гипофиза, зрительных не­ рвов и хиазмы, приводящее к нарушениям их кровообра­ щения и утрате зрения. Несмотря на достигнутые успехи, проблемы лечения аденом гипофиза еще далеки от своего разрешения. В первую очередь это справедливо по отно­ шению к аденомам гипофиза больших и гигантских разме­ ров, встречающихся у 10-15% больных нейрохирургичес­ ких отделений, у которых уровень послеоперационной ле­ тальности и послеоперационных осложнений остается дос­ таточно высоким, и после операции остаются зрительные и эндокринные нарушения, чаще наблюдаются рецидивы опухоли. Наиболее грозными осложнениями, являются: на­ зальная ликворея, гнойные менингиты, ранения внутрен­ ней сонной артерии [2]. В настоящее время для удаления эндоэкстраселлярных макроаденом гипофиза применяются либо односторонний субфронтальный, либо бифронтальный доступы с исполь­ зованием микрохирургической техники. В связи с улучше­ нием в последнее время ранней диагностики аденом гипо­ физа на стадии микроаденом возросла роль трансназосфеноидальных подходов, которые по сравнению с транс­ краниальными доступами, характеризуются меньшей травматичностью и лучшими результатами вмешательств. Хоро­ шие результаты после хирургического удаления пролактином варьирует в широких пределах - от 48 до 90% и зави­ сит от размеров опухоли [1]. Наилучшие результаты (стаби­ лизация процесса в 91%) достигнуты при лечении интраселлярных микроаденом. Меньшая эффективность получе­ на при лечении макропролактином-83% у больных с супраселлярным ростом, и только 59% при инвазии опухоли в кавернозный синус [19]. В отдаленном периоде отсутствие рецидивов наблюдается в пределах 50-60% [13]. Предше­ ствующая лучевая терапия снижает эффективность опера­ тивного лечения[6]. Чем меньше уровень пролактина в кро­ ви до лечения и продолжительность заболевания, тем луч­ шего эффекта от операции можно ожидать [19]. Новые технологии в медицине f t Анализ различных методов хирургического лечения аде­ ном гипофиза, включая криогенные способы их деструкции, свидетельствуют о том, что они отличаются техническими сложностями, и не гарантируют от возникновения рециди­ ва опухоли [8]. В этом плане высокоинтенсивное лазерное излучение благодаря большой энергетической плотности и строгой направленности наряду с возможностью целевой «доставки» энергии к объекту воздействия с помощью гибких моноволоконныхсветоводов и трансназосфеноидального до­ ступа представляется перспективным способом решения проблемы [5]. Первые сообщения о применении лазерного излучения при хирургическом удалении аденом гипофиза по­ явились в зарубежной литературе в начале 80-х годов. Авто­ ры статей докладывали об использовании углекислотного лазера для вскрытия капсулы аденомы гипофиза и для вапо­ ризации остатков неудаленной капсулы опухоли [10]. При субфронтальном доступе. Oekler и др. [14] сообщили об ис­ пользовании неодимового лазера в 15 случаях удаления аде­ ном гипофиза из транссфеноидального доступа. Авторы в статье отмечали достижение более радикального удаления опухоли при хорошо контролируемом гемостазе. Также авто­ ры особо отмечали отсутствие повреждения смежных струк­ тур при использовании лазерного излучения. Heiss и др. [11] рекомендовали использовать неодимовый лазер при транссфеноидальном удалении аденом гипофиза только в начале операции для вскрытия капсулы опухоли и на завершающем этапе для вапоризации остатков капсулы на боковой повер­ хности турецкого седла. Авторы предостерегали от использо­ вания лазерного излучения в супраселлярной области из-за высокого риска повреждения зрительных нервов и хиазмы. Powers и др. [15] сообщили о применении аргонового лазера при больших рецидивных пролактиномах с небольшим супраселлярным ростом, прооперированныхтранссфеноидальным доступом. Авторы использовали аргоновый лазер для разреза кости дна турецкого седла, вскрытия твердой мозго­ вой оболочки, коагуляции и вапоризации опухоли. В то же время они отмечают, что роль аргонового лазера ограниче­ на при удалении аденом гипофиза через транссфеноидальный доступ и большинство опухолей гипофиза рекомендуют удалять, используя традиционную микрохирургическую тех­ нику. Данное утверждение обосновывается опасностью по­ вреждения расположенных в непосредственной близости зрительных нервов и хиазмы, внутренней сонной артерии. Цель работы Изучить возможности и особенности применения угле­ кислотного лазера при удалении аденом гипофиза при раз­ личных доступах. Материал и методы В клинике нейрохирургии БГМУ накоплен опыт исполь­ зования углекислотного лазера при оперативном лечении аденом гипофиза, применяя стандартные транскраниаль­ ные доступы и транссфеноидальный доступ. Используя стан­ дартную монофронтальную трепанацию, прооперировано 16 больных. Возраст больных колебался от 18 до 69 лет (сред­ ний возраст 44,9). Мужчин было 12, женщин-4. Продолжи­ тельность заболевания от 4 месяцев до 7лет (средняя 2года 8 месяцев). Двое больных оперировано повторно (через 1год послеудаления аденомы гипофиза из монофронтальной тре­ панации и через 2 года после удаления из транссфенои­ дального доступа). Опухоли преимущественно имели супраселлярный рост-58,8 % наблюдений, параселлярный - в 25 %, ретроселлярный - в 25%, с выраженным супраретроантеселлярным ростом с прорастанием в 3 желудочек и ок­ клюзионной гидроцефалией на выходе из 3 желудочка у 1 больного(6,25%). Тотальный вариант роста отмечался в 25%. яшшшшшшшшшшшвт 1 105 ft Новые технологии в медицине (длина волны 10,6 мкм) про­ Эндоселлярных аденом было изводства компании Carl 2(12,5%). Среди оперирован­ Zeiss, совмещенного с опера­ ных больных большие и гиган­ ционным микроскопом, коагу­ тские аденомы имели место у лировали капсулу опухоли 5 больных (31,25%). В клини­ (мощность использованного ческой картине зрительные излучения 5-6 Вт), выпячива­ нарушения у 14 больных ющуюся между резко смещен­ (87,55%), гормональные нару­ ными (приподнятыми и раз­ шения у 9 больных (56,25%), вернутыми в стороны) зри­ общемозговая симптоматика тельными нервами, после чего отм ечалась у 13 больных опухоль удалялась с использо­ (81,25%). Глазодвигательные ванием хирургической ложки нарушения присутствовали у или аспиратора. Задние отде­ 1 больного (6,25%). лы опухоли оставшиеся после Используя транссфеноипредыдущих манипуляций, дальный доступ, операция вы­ вапоризировали дефокусиро­ полнена 16 больным. Возраст ванным лазерным лучом (мощ­ больных колебался от 18 до 59 ность 8-9 Вт). Остатки капсу­ лет (средний возраст 41,4). лы опухоли коагулировали, ис­ Мужчин было 8, женщин-8. пользуя дефокусированный Продолжительность заболева­ лазерный луч (мощность 5-6 ния от 6 месяцев до 16 лет Вт). Во избежание поврежде­ (средняя 4года 2 месяца). Двое ния зрительных нервов, пос­ больных оперировано повтор­ ледние обкладывали ватными но (через 2 и 3 года после уда­ полосками, смоченными физи­ ления аденомы гипофиза из ологическим раствором. При монофронтальной трепана­ использовании лазерного из­ ции). Опухоли преимуществен­ лучения во всех 16 случаях но имели супраселлярный произведена энуклеация опу­ рост-56,25 % наблюдений, пахоли, в 8 случаях выполнено раселлярный - в 12,5 %, ретчастичное удаление капсулы и роселлярный - в 6,25%, интв 1 случае тотальное удаление ра-инфра-супраселлярный с Рис. 3 капсулы аденомы гипофиза. прорастанием в кавернозный Рис. 6 При удалении опухолей ги­ синус слева у 2больных(12,5%),эндоселлярный рост адено­ мы с прорастанием в основную пазуху у 1больного (6,25%). пофиза из транссфеноидаль­ Тотальный вариант роста отмечался в 18,75%. Эндоселляр­ ного доступа лазерное излучение применялось на этапе фор­ ных аденом было 5(31,25%). Среди оперированных больных мирования окна в костных структурах клиновидной пазухи большие и гигантские аденомы имели место у 2 больных и дна турецкого седла. При выполнении данной манипуля­ ции применяли сфокусированный луч углекислотного лазе­ (12,5%). В клинической картине зрительные нарушения у 13 больных (81,25%), гормональные нарушения у 10 боль­ ра (мощность 35-40 Вт) для иссечения кости. В дальнейшем ных (62,5%), общемозговая симптоматика отмечалась у 15 использовался сфокусированный луч лазера мощностью 510 Вт для вскрытия твердой мозговой оболочки и капсулы больных (93,75%). [лазодвигательные нарушения присут­ ствовали у 1 больного (6,25%). опухоли. Опухолевую ткань удаляли с применением аспи­ Выбор оперативного доступа (монофронтальный или ратора или ультразвукового аспиратора после взятия био­ транссфеноидальный) определялся в зависимости от раз­ псии опухоли для микроскопического исследования. Остав­ меров аденомы гипофиза, характера и особенностей ее шуюся капсулу опухоли коагулировали дефокусированным роста, нейроофтальмологических нарушений, а также дан­ лазерным лучом (мощность 5-6Вт). ных рентгенографии турецкого седла. Показаниями к уда­ Стремясь повысить радикальность удаления аденомы лению аденомы гипофиза из монофронтальной трепана­ гипофиза и капсулы опухоли, хирург старается по возмож­ ции являлись: ности максимально полно удалить опухолевую ткань и окру­ -значительное супраселлярное распространение опухоли жающую капсулу. При использовании стандартных мето­ -выраженный параселлярный рост с прорастанием в дов удаления аденомы и расширении объема оперативно­ кавернозный синус го вмешательства возрастает риск повреждения смежных -выраженный супраантеретроселлярный рост с распро­ с опухолью анатомических структур. При использовании дестранением в 3 и боковые желудочки фокусированного лазерного луча появляется возможность В остальных случаях аденома гипофиза может быть уда­ валоризировать остатки опухолевой ткани и удалить кап­ лена с применением транссфеноидального доступа. сулу в максимально возможном объеме, создавая надеж­ Техника проведения операции ный гемостаз. После стандартной монофронтальной костно-пластичес­ В качестве иллюстрации приведем два клинических слу­ кой трепанации (трепанация выполнялась на стороне, где чая использования углекислотного лазера при хирургичес­ отмечалось большее нарушение зрения), вскрытия твердой ком лечении аденомы гипофиза. мозговой оболочки и отведения лобной доли обнажалась Больной Р., 61 года. Поступил в нейрохирургическое от­ растянутая опухолью диафрагма турецкого седла и капсула деление 9-й ГКБ г. Минска 15 июня 1999г. с жалобами на опухоли. Дефокусированным лучом углекислотного лазера снижение зрения на оба глаза, сужение полей зрения. Из 106 Новые технологии в медицине f t анамнеза: считает себя боль­ ным с 1992г., когда появилось ухудшение зрения на оба гла­ за. С марта 1999г. отмечает сужение полей зрения спра­ ва. Неврологический статус: состояние удовлетворитель­ ное, сознание ясное, ориенти­ рован, адекватен, на вопро­ сы отвечает правильно. Оча­ говой неврологической симтоРис.7. Данные компью­ матики нет. Оценка качества терной томографии больно­ жизни по шкале Карновского го М., 52 г. до проведения 90 баллов. Соматической па­ тологии не выявлено. КТ голов­ оперативного лечения ного мозга от 10.06.99. Объем­ ное образование селлярной и параселлярной области (веро­ ятно аденома гипофиза)(рис.1). 16.06.99 Каротидная ангиография справа: припод­ нят сегмент А1(рис.2,3). 16.06.99 осмотр нейрооф­ тальмолога: острота зрения 0D-0,4, OS-0,3; поля зренияполная битемпоральная гемианопсия на фоне концентриРис.8. Данные компью- ческого сужения полей зретерной томографии больно- ния- глазное дно-диски зриго М., 52 г. после проведе- тельных нервов контурирования оперативного лечения Hb!i бледные (больше височ­ ные половины), артерии суже­ ны, вены в норме. Заключение: хиазмальный синдром. Ча­ стичная атрофия зрительных нервов. На основании анам­ неза, клинической картины, осмотра смежных специалис­ тов и данных инструментальных обследований выставлен диагноз: Объемный процесс селлярной области. 22.06.99 проведена операция: монофронтальная костно-пластичес­ кая трепанация справа. После лоскутного разреза твердой мозговой оболочки, поднятия лобной доли выявлены резко натянутые на капсуле аденомы гипофиза зрительные не­ рвы и хиазма. Капсула опухоли вскрыта с применением углекислотного лазера (мощность 2,5-5 Вт). После энуклеа­ ции опухолевой ткани внутренняя часть капсулы (задние и нижние отделы) обработана дефокусированным лучом уг­ лекислотного лазера (мощность 2,5 Вт). В послеоперацион­ ном периоде пациента беспокоила слабая головная боль, неврологический статус без ухудшения, в течении 10 дней отмечались эпизоды назальной ликвореи ( при выполне­ нии трепанации вскрылась большая лобная пазуха). Через 3 суток после выполнения пневмоэнцефалографии назаль­ ная ликворея не отмечалась. После операции больной отмечаетулучшение зрения. 20.07.99 больной в удовлетвори­ тельном состоянии выписан на амбулаторное лечение. Кон­ трольное КТ на 3-и сутки после операции(рис.4). При контрольном осмотре 02.02.07 состояние больного удовлетворительное, жалоб нет, очаговой неврологической симптоматики не выявлено, острота зрения OD-0,6, OS-0,5; на контрольном МРТ данных за продолженный рост опухо­ ли нет. Больной М., 52 года. Поступил в нейрохирургическое от­ деление 9-й ГКБ г. Минска 24 апреля 2006г. с жалобами на снижение зрения на оба глаза, сужение полей зрения, об­ щую слабость, снижение потенции. Из анамнеза: считает себя больным около 6 лет, когда появилось ухудшение зре­ ния на левый глаз, около 1,5 лет назад стало снижаться зрение на правый глаз. С декабря 2005г. отмечает сужение полей зрения. Неврологический статус: состояние удовлет­ ворительное, сознание ясное, ориентирован верно, адек­ ватен, на вопросы отвечает правильно. Очаговой невроло­ гической симптоматики нет. Оценка качества жизни по шкале Карновского 90 баллов. Соматической патологии не выявлено. КТ головного мозга от 18.04.06:объемное обра­ зование эндо-, инфра-, супра-, параселлярно (рис.7). 26.04.06 каротидная ангиография слева: приподнят сег­ мент А1(рис.5,6). 25.04.06 осмотр нейроофтальмолога: острота зрения OD0,3, OS-0,05; поля зрения-полная битемпоральная гемианопсия и центральная скотома OS; глазное дно-диски зри­ тельных нервов четко контурированы, слева диск бледен, справа височная половина, артерии сужены, вены умерен­ но расширены. Заключение: передне-хиазмальный левос­ торонний синдром. Частичная атрофия зрительного нерва 0D, почти пол­ ная атрофия зрительного нерва OS. На основании анамне­ за, клинической картины, осмотра смежных специалистов и данных инструментальных обследований выставлен ди­ агноз: Объемный процесс селлярной области. 27.04.06 проведена операция: транссептальная транссфеноидальная энуклеация опухоли, частичное иссечение капсулы. Лазерное излучение использовано при рассече­ нии твердой мозговой оболочки и капсулы опухоли (сфокуси­ рованный луч углекислотного лазера мощностью 6 Вт). Ос­ тавшуюся капсулу опухоли коагулировали дефокусирован­ ным лазерным лучом (мощность 5-6Вт). В послеоперацион­ ном периоде пациента беспокоила головная боль, невроло­ гический статус без ухудшения. После операции больной отмечаетулучшение зрения. 04.05.06. осмотр нейроофтальмо­ лога: острота зрения OD-0,7, OS-0,05; поля зрения расшири­ лись в 0D, глазное дно прежнее. На КТ опухолевой ткани не выявлено (рис.8). 10.05.06 больной в удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное лечение. При конт­ рольном осмотре 05.02.07 состояние больного удовлетвори­ тельное, жалоб нет, очаговой неврологической симптомати­ ки не выявлено, острота зрения 0D-0.8, 0S-0.05; на конт­ рольном КТ данных за продолженный рост опухоли нет. Результаты и обсуждение Контроль в радикальности удаления аденомы гипофиза осуществлялся КТ/МРТ-исследованием хиазмально-селярной области и катамнестическим наблюдением. Больные получали курс послеоперационной лучевой терапии. У боль­ ных, оперированных с применением углекислотного лазе­ ра, не наблюдалось отклонений ЭКГ, послеоперационная температура не отличалась от стандартной приданном виде операции, неврологические выпадения не усугублялись. Опухоль удалена радикально в 78,12%, субтотально в 6,25 % и парциально в 15,63%. Летальных случаев при монофронтальном доступе не было, при транссфеноидальном1(6,25%). Частота рецидивов во всей группе составила 15,62%. Выводы 1. Применение углекислотного лазера обеспечивает оп­ тимальные условия для удаления аденом гипофиза в до­ пустимых пределах, т.к. луч углекислотного лазера позволя­ ет манипулировать в глубине раны при постоянном хоро­ шем обзоре хиазмально-селлярной области. 2. Характер воздействия лазерного луча, контролируемая точность его наведения, исключает возможность поврежде­ ния зрительных нервов, зрительного перекреста, супраклиноидного отдела сонной артерии и смежных участков мозга. 107 ft Новые технологии в медицине пмн 3. Применение лазера способствовало увеличению ра­ 7.Тапар, К., Ковач, К., Хорват, Е.//Арх.пат.-1997.-Вып.З.-С.7-17. в.Федоров, С.Н..// Вопросы нейрохирургии.-1989-№ 5.-С.З-6. дикальности удаления аденом гипофиза с максимальной 9. Ярцев, В.В., Коршунов, А.Г., Непомнящий, В.П. // Вопросы нейрохи­ коагуляцией остатков капсулы опухоли. рургии.-1997.-№ 3.-С.9-13. Литература 1. Бондаренко, М.В. //Ж ур н а л акушерства и гинекологии.-2005.-Вып. 2. С. 90-94. 2. Григорьев, А.Ю.Осложнения в ранние сроки после операции у боль­ ных с аденомами гипофиза автореф.дисс...канд. мед.наук.-М., 2003. 3. Пацко, Я.В., Возник, А.М., Гук, А.Н., Пазюк, В.А.// Вопросы нейрохирургии.-2001-№ 4.-С.14-18. 4. Полежаев, А.В.Эндоскопический трансназосфеноидальный доступ в хирургии аденом гипофиза( клинико-анатомическое исследование): автореф.дисс...канд. мед.наук.-С-Пб., 1999. 5. Рязанцев, А.А. Морфологическая характеристика изменений гипоталамо-гипофизарных структур после воздействия высокоинтенсивного лазерного излучения на аденогипофиз: Автореф.дис....канд.мед.наук.Челябинск,1997. 6.Серповухин, С.Ю. Гормонально-активные микроаденомы гипофиза( патогенез, клиника, диагностика, лечение): автореф .дисс...д-ра мед. наук.-М ..Б.и,1995. 10. Edwards, M.S.В., Boggan, J.E., Fuller, Т.А. The laser in neurological surgery//J.Neurosurg.-1983.-59, N4.-P.555-556. 11. Heiss, J.D., Tew, J.M. Transsphenoidal laser microsurgery. Neurosurgery: State of the Art Reviews 1987; 2(2): 411-415. 12. Kuratsu, J., Ushio, Y.//Neuroepidemiology.-1998.-Vol.l7.N5.-P.247257. 13. Molitch, M.E. Disorders of prolactin secretion// Endocrinol. Metab.Clin. North Am.-2001.-Vol.30.-P.585-610. 14. Oeckler, R C., Bech, O.J., Frank, F. Surgery of sellar region with Nd: YAG laser//Fortschr.Med.-1984.-102, N 9.-P.218-220. 15.Powers, S.K., Edwards, M.S.B., Boggan, J.E., etal Use of the argon surgical laser in neurosurgery. J.Neurosurg.l984;60:523-530. 16.Schleithauer, B.W., Kovacs, K.T., Laws, E.R.etal.//J.Neurosurg.-1986.Vol.65-P. 733-744. 17.Shimon, I., Melmed, S.//J.CIin.Endocrinol.Metab.-1997.-Vol.82, N 6,P.1675-1679. 18.Tommaga, A., Uozumi, Т., Arita, K. etal.// Endocrinol. J.-1995.-Vol.41, N 4.-P. 421-427. 19. Tyrrel, J. B. et al.// Neurosurgery.-1999.-Vol.44.N 2.-P. 254-261. B.T. Пустовойтенко, А. С. Мастыкин, H.A. Новоселова НЕЙРОСЕТЕВОЕ М ОДЕЛИРОВАНИЕ В РЕШ ЕНИИ КЛАССИФИКАЦИОННЫ Х ЗАДАЧ ОРТОПЕДИИ И ТРАВМАТОЛОГИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ИНДЕКСА МАССЫ ТЕЛА РН П Ц неврологин и нейрохирургии М 3 Республики Беларусь, Объединенный Институт Проблем Информатики НАН Беларуси, Минск ель исследования - определить антропометричес­ кие особенности у ампутантов с культями нижних конечностей, страдающих сахарным диабетом (СД) и облитерирующим атеросклерозом (ОА) с учетом их возраста и индекса массы тела (ИМТ), который представляет собой от­ ношение веса человека в килограммах к квадрату его рос­ та в метрах. Например, вес равен 80 кг, рост - 1,8 м., тогда 80:1,82= 80:3,24= 24,7. Материал и методы Исследование проведено с предварительным исполь­ зованием дискриминантного анализа (ДА) и последующим анализом по прикладному методу из области разработок по созданию искусственного интеллекта, каким является нечеткое нейросетевое моделирование (ННМ) [1-4,8-10]. Для исследования отобраны больные с ампутационны­ ми культями бедра и голени вследствие облитерирующего атеросклероза (170 чел.) и сахарного диабета (72 чел.) стар­ шего и пожилого возраста. Всего проанализировано 242 наблюдения с разными степенями атрофии культей ниж­ них конечностей [6, 7] В антропометрии и ортопедии принята категоризация значений ИМТ с соответствующим предметным толковани­ ем (табл. 1). Полный перечень переменных, принятых в исследова­ нии приведен в таблице 2. Результаты и обсуждение В результате решения задачи классификации пациен­ тов на две группы с СД и ОА было получено нечеткое разби­ ение по переменной ИМТ. Для расчета соотношения четкой и нечеткой категоризации использовался формально-ма­ тематический подход с созданием ННМ, при котором на­ сильственная четкая категоризация заменяется менее же­ сткой и более приближенной к реальному положению ве­ щей с «классификационными сомнениями» на граничных значениях категорий. Исходная жесткость, таким образом, Ц 108 перестает быть своеобразным «Прокрустовым ложем» для категоризированной классификации значений ИМТ в ант­ ропометрическом толковании веса пациента (табл. 1). В результате проведенных вычислений (математические вык­ ладки здесь не приводятся) было получено оптимальное раз­ деление на три категории вместо исходных пяти. Графичес­ кая интерпретация приведена на рис. Полученные нечет­ кие категории обозначаются как 1 ( малый ИМТ), 2 (сред­ ний ИМТ) и 3 (большой ИМТ). Соотношения между пятью четкими исходными катего­ риями и нечеткими тремя, выделенными математически с применением ННМ и с учетом сомнительных решений, при­ ведены в табл. 3. Сомнительные решения истолковываются как ошибочные с указанием вероятности такой ошибки. Таким образом, можно сделать вывод, что нечеткая ка­ тегория 1 «малый» в большей степени соответствует четким категориям 1 и 2, нечеткая категория 2 «средний» в боль­ шей степени соответствует четкой категории 3 и нечеткая категория 3 «большой» - четким категориям 4 и 5. Для каждой категории можно определить распределе­ ние нечетких вероятностей принадлежности к двум клас­ сам СД и ОА (табл. 4). Из этой таблицы следует, что большие значения ИМТ для сахарного диабета (СД) соответствуют третьему большему ИМТ, но это соответствие констатируется на низком вероят­ ностном уровне 0,3. Что касается облитерирующего атерос­ клероза (ОА), то любое значение ИМТ пациента (малое, сред­ нее или большое) может соответствовать этому классу с высокой долей вероятности, но разница между ними не­ значительна. Полученные результаты вычислений не про­ тиворечат традиционным ортопедическим представлени­ ям. Здесь в дополнение к ним даются еще конкретные циф­ ровые значения вероятностей, что, таким образом, дает основание говорить о «цифровой форме выражения тради­ ционных клинико-интуитивных ортопедических представ­ 1а