Загрузить Приложение в формате PDF , 1090 КБ

Вестник интенсивной терапии, 2007 г., Приложение к № 5.
Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии, трансфузиологии и интенсивной терапии
АДАПТАЦИОННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ НАПРЯЖЕНИЯ КИСЛОРОДА И БИОПОТЕНЦИАЛОВ
НЕЙРОНОВ КОРЫ ГОЛОВНОГО МОЗГА ЖИВОТНЫХ
ПРИ ИНТЕРВАЛЬНО-ИМПУЛЬСНОЙ ГИПОКСИИ
И.С. Абазова, М.Т. Шаов
Республиканская клиническая больница, Кабардино-Балкарский госуниверситет, Нальчик
В современной физиологии и медицине проблема гипоксии в настоящее время выдвинулась в число ведущих,
имеющих функциональное общебиологическое и социально-практическое значение. Следует отметить, что детальное исследование механизмов адаптации к различным условиям гипоксии, а также поиск новых способов
коррекции дефицита кислорода и повышения адаптационного потенциала организма всегда были важнейшими
аспектами этой актуальной проблемы. Все это придает
исследованиям в области гипоксии практическую направленность, так как при этом открываются большие возможности применения их результатов к нуждам здравоохранения и хозяйственной деятельности в средне- и высокогорных районах.
С учетом накопленного опыта применения интервально-импульсной гипоксии в клинике и результатов наших
исследований, в настоящее время в нейрохирургическом
отделении №1 ГУЗ «Республиканская клиническая больница» проводятся работы по импульсно-гипоксической
адаптации больных к наркозу и нейрохирургической операции, а также их послеоперационной реабилитации (Х.М.
Каскулов, 2000). В серии экспериментов на животных (90
крыс линии «Вистар», более 2000 измерений) исследовались особенности в динамике рO2 и ИЭА нервых клеток
сеносомоторной зоны коры головного мозга под влиянием
нового режима генеза (М.Т. Шаов, О.В. Пшикова, 1998,
2000, 2002) импульсной гипоксии. Определение рO2 и
ИЭА нервных клеток осуществлялось методом дифференциально-осциллографической полярографии при синхронном электрофизиологическом контроле их функционального состояния (М.Т. Шаов, 1981, 1991, 1997).
Данные серии опытов свидетельствуют о ведущей роли относительного (физиологического) угнетения быстрых
компонентов флюктуаций рO2 и ИЭА нервных клеток коры
головного мозга экспериментальных животных при их
адаптации к условиям импульсной гипоксии, что указывает на лимитирующую роль параметра скорости, а не
плотности потока используемой энергии в клетках ткани
мозга при его ускоренной адаптации к гипоксии.
Опыты показали, что «угнетение» быстрых флюктуаций рO2 и биоэлектрических потенциалов нервных клеток
и согласования их ритмов происходят за короткий промежуток времени – всего за 10 суток.
АЛГОРИТМ ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ АКУШЕРСКИХ КРОВОТЕЧЕНИЙ,
УТВЕРЖДЕННЫЙ МИНИСТЕРСТВАМИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИК СЕВЕРНОГО КАВКАЗА
Х.Т. Абдулаев, В.Д. Слепушкин, М.А. Осканова, М.И. Тюрюмина
Владикавказ, Грозный, Назрань
вентиляции легких (ИВЛ) и пребывание больных в отделениях
реанимации или интенсивной терапии (в часах), летальность в
первые 5 суток.
Разработан алгоритм инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ) акушерских кровотечений, реализованный в
виде методических рекомендаций, которые приказами
Министерств здравоохранения рекомендованы для использования в ЛПУ следующих Республик: Северная
Осетия-Алания, Кабардино-Балкария, Ингушетия, Чеченская (В.Д.Слепушкин с соавт. Современные принципы
инфузионно-трансфузионной терапии акушерских кровотечений. Методические рекомендации. - Владикавказ. 2006.- 12 с).
Цель исследования – оценить эффективность рекомендованного алгоритма ИТТ в больницах Республик Северного Кавказа.
Результаты исследования. В группе А продолжительность ИВЛ составляла в среднем 14±3 часов, длительность пребывания женщин в отделениях реанимации
– 46±5 часов, летальность в первые 5 суток 3 % (погибло
11 женщин).
В группе Б продолжительность ИВЛ составляяла 21±5
ч (р<0,05). Больные группы Б в отделениях реанимации
находились в течение 58±5 ч (р<0,05), летальность составила 3,9 % (умерло 20 больных).
Таким образом, соблюдение определенного алгоритма
ИТТ при акушерских и гинекологических кровотечениях,
основанного на научных принципах, позволяет уменьшить
продолжительность ИВЛ, снизить пребывание женщин в
отделениях реанимации, не влияя на общую летальность
в течение 5 первых суток.
Материал и методы исследования. Проанализировано 861
история болезни ЛПУ различного уровня (районные, городские,
республиканские). В 324 случаях (группа А) врачи акушерских и
гинекологических отделений придерживались указанных методических рекомендаций при интенсивной терапии кровопотери, в
остальных 537 случаях (группа Б) ИТТ назначалась в хаотическом режиме. Оценивалось продолжительность искусственной
5
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., Приложение к № 5.
Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии, трансфузиологии и интенсивной терапии
ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ В ПЕРИОПЕРАЦИОННОМ
ПЕРИОДЕ И В ХОДЕ ОПЕРАЦИИ
М.С. Акулов, К.В. Беляков, М.Е. Федоров, Н.Ф. Кузнецов
ФГУ «ННИИТО Росздрава», Нижний Новгород
Для профилактики заражения персонала от инфицированного пациента необходимо следовать следующим
общим правилам:
- главным является предотвращение контакта с кровью и секретами потенциально инфицированных,
- в зависимости от вида вмешательства (связанного с
высоким или низким риском) должны быть выбраны различные процедуры для пациентов, инфицированных и
возможно инфицированных вирусом СПИДа.
Инструкция для ведения инфицированных пациентов в
пред- и послеоперационном периодах и в ходе операции
включает следующие пункты.
1. До операции.
1.1. При транспортировке пациента из палаты в операционную медицинская сестра должна быть в халате, на
руках - перчатки, на каталке - одноразовые простыни и
наволочки.
1.2. В операционной должны находиться емкости с
пластиковыми мешками и детергентом, приготовленные
для того, чтобы положить в них щетки, шприцы, перчатки,
бахилы.
2. Во время операции.
2.1. Каждый участник операции должен соблюдать меры предосторожности, так как это наиболее рискованное
время для инфицирования персонала (начиная с первого
разреза и до конца операции).
2.2. По возможности, нужно использовать одноразовый инструментарий: интубационные трубки, мешок, абсорбер, одноразовый дыхательный контур.
2.3. Должен быть создан дополнительный барьер между системой вентиляции и пациентом.
2.4. Анестезиологическая бригада должна быть оснащена халатами с длинными рукавами поверх пластиковых
халатов или длинными халатами с пластиковым покрытием спереди, перчатками, стерильными масками и очками
для проведения ларингоскопии и отсасывания.
2.5. Набранные препараты должны находиться в
шприцах без иголок.
3. После операции.
3.1. Специальное ведение инфицированного пациента
не заканчивается для анестезиолога, пока больной не
будет доставлен снова в палату. После операции одноразовый материал должен быть помещен в специальный
контейнер с 10 % раствором формалина или раствором
гипохлорита на 3 часа с последующей стерилизацией и
сжиганием.
3.2. Многоразовый материал (клинки ларингоскопа,
трубки, абсорберы, переходники, отсосы и т.д.) должен
быть обработан в моечной машине и затем стерилизоваться; персонал, осуществляющий стерилизацию и мойку, должен соблюдать те же превентивные меры, что и
персонал операционной.
3.3. Инструменты, которые не могут быть вымыты или
стерилизованы, например мониторы, тубусы ларингоскопа, должны быть очищены путем протирания спиртом,
хлористыми или спиртовыми растворами глютаральдегида. Вентиляторы должны дезинфицироваться в формалине.
3.4. В палате пробуждения пациент должен быть помещен в специальную секцию (одна сестра смотрит за
одним больным), за каждым больным устанавливается
индивидуальное наблюдение.
ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ВНУТРИМОЗГОВОЕ И ЦЕРЕБРАЛЬНОЕ ПЕРФУЗИОННОЕ
ДАВЛЕНИЕ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ УРЕМИЧЕСКОЙ ИНТОКСИКАЦИЕЙ
В.П. Бабич, А.Ю. Миндияров, Е.В. Бабич
Кубанский государственный медицинский университет, ООО «Краевой нефрологический центр», Краснодар
(ДЦВС) (Заболотских Н.В., 2002). Вычислялась разница между
исходным и последиализным ДЦВС – ∆ДЦВС. Церебральное
перфузионное давление (ЦПД) рассчитывалось по формуле
ЦПД=САД-ВМД. Кроме того у каждого больного перед диализом
определяли эритроциты (Эр), гемоглобин (Гб) и гематокрит (Гт)
на автоматическом гематологическом анализаторе крови Мs4,
уровень мочевины, креатинина на биохимический автоматическом анализаторе «Konelab 20», а так же уровень молекул средней молекулярной массы (МСМ) методом жидкостной хроматографии.
С учётом непараметрического распределения данных, для
определения взаимосвязи между всеми показателями проводился расчет корреляций Спирмена (R), а так же их достоверность
(p-level).
В предыдущих исследованиях было показано, что у
больных с хронической уремической интоксикацией при
исходно сниженной мозговой перфузии проведение диализа нормализует церебральное перфузионное давление
(ЦПД), при этом низкое внутримозговое давление (ВМД)
повышается, высокое ВМД снижается (Ямпольский А.Ф. и
соавт., 2005, Бабич В.П. и соавт., 2006).
Цель. Определить факторы, определяющие внутримозговое и церебральное перфузионное давление у
больных с хронической почечной недостаточностью
(ХПН).
Материал и методы исследования. Было произведено исследование 57 пациентов, находящихся на хроническом диализе
по поводу хронической почечной недостаточности. Возраст пациентов 21-76 лет, время нахождения на диализе 1-5 лет. Больным
до и после диализа производилась оценка артериального и внутримозгового давления. Систолическое и диастолическое артериальное давление (АДс и АДд) измерялось с помощью встроенного тонометра аппарата для диализа «Fresenius 4008S». Расчет
среднего артериального давления (САД) производился по формуле САД=АДд+(АДс-АДд)/3. Внутримозговое давление определялось измерением давления в центральной вене сетчатки
Результаты исследования. Достоверные корреляционные связи представлены в таблице 1. Внутримозговое
давление у больных с ХПН до проведения диализа определяется двумя из представленных показателей – САД и
уровнем мочевины крови. При этом обратный характер
корреляционной зависимости говорит о том, что чем выше артериальное давление, тем меньше внутримозговое
давление. В норме повышение САД приводит к спазму
6
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., Приложение к № 5.
Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии, трансфузиологии и интенсивной терапии
мозговых сосудов и снижению внутричерепного объема
крови (ВЧОК). При этом изменения ВМД не происходит
благодаря его компенсации изменением объемов других
компонентов – ликвора, ткани мозга (Marmarou A. Et al.,
1976, Иргер И.М., 1982). У больных с уремией действие
этих механизмов может быть нарушено. Концентрация
мочевины в крови так же влияет на ВМД. Возможно, быстрое и значительное увеличение осмотического давления плазмы крови приводит у этих больных к снижению
объема ткани мозга (Джон Т. Даугирдас и соавт., 2003),
что в условиях нарушения взаимодействия с другими
внутричерепными компонентами приводит к снижению
ВМД. Этим может объясняться и нормализация ВМД по-
сле диализа у больных с исходно низкими его значениями. Церебральное перфузионное давление в исследуемой популяции коррелирует с гематокритом (но не с гемоглобином и количеством эритроцитов), что, по-видимому,
обусловлено степенью задержки воды (гиперволемии)
при ХПН (Cheigh, 1993, Fishbane et al., 1996). Исходя из
анализа взаимосвязи ВМД до и после диализа, можно
отметить, что исходное ВМД определяет в большей степени не его же уровень после диализа, сколько степень
его изменения. То есть при крайних значениях ДЦВС изменения его во время гемодиализа будут максимальными.
Таблица 1
Коэффициенты корреляции и их достоверность
R
p-level
ДЦВС (до диализа) & САД (до диализа)
-0,33
0,041
ДЦВС (до диализа) & Мочевина
-0,45
0,009
ЦПД (до диализа) & Гематокрит
-0,33
0,046
ДЦВС (до диализа) & ДЦВС (после диализа)
0,45
0,008
ДЦВС (до диализа) & ∆ ДЦВС
-0,71
0,000
Вывод. У больных с хронической почечной недостаточностью, находящихся на хроническом диализе, имеется вполне сохранная ауторегуляция мозгового кровотока,
при этом регуляция внутримозгового давления (то есть
механизмы поддержания его на постоянном уровне) нарушена, возможно, из-за постоянных колебаний осмолярности плазмы крови и уремии.
ВЛИЯНИЕ СОСТОЯНИЯ МОЗГОВОГО КРОВОТОКА В ТЕЧЕНИЕ ТОТАЛЬНОЙ ВНУТРИВЕННОЙ
АНЕСТЕЗИИ НА ПОСЛЕНАРКОЗНОЕ ВОССТАНОВЛЕНИЕ У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ
ДЛИТЕЛЬНЫЕ АБДОМИНАЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ
Е.В. Бабич, А.Ю. Миндияров
Кубанский государственный медицинский университет,
ФГУ «Российский центр функциональной хирургической гастроэнтерологии Росздрава», Краснодар
Материал и методы исследования. Исследование проводилось у 15 пациентов в возрасте от 23 до 75 лет. Все пациенты
были оперированы в плановом порядке по поводу заболеваний
желудочно-кишечного тракта. Физическое состояние больных
соответствовало II-IV классу по ASA. Длительность оперативных
вмешательств составила от 6 до 14 часов. Во всех случаях проводилась тотальная внутривенная анестезия (ТВА) на основе
применения бензодиазепинов и кетамина. Всем больным проводилась стандартная премедикация путем двукратного (на ночь и
утром за 1,5-2 часа до операции) назначения сибазона внутрь по
0,14мг/кг, с последующим внутримышечным введением за 40
минут до общей анестезии реланиума (0,14 мг/кг) и атропина
(0,01 мг/кг). Поддержание анестезии проводилось кетамином в
дозе 1,8 (1,5-2,0) мг/кг/час, фентанилом 6,05 (5,02-7,50) мкг/кг/час,
диазепамом 0,03 (0,025-0,050) мг/кг/час, пипекуронием 0,025
(0,019-0,030) мг/кг/час. Исследование проводилось на следующих
этапах: накануне операции, после премедикации и в интрпаоперационном периоде каждые 2 часа. Учитывалось время ИВЛ и
время до экстубации трахеи в послеоперационном периоде.
Всем пациентам производилась оценка систолического (АДс) и
диастолического (АДд) артериального, внутримозгового и мозгового перфузионнго давления. Расчет среднего артериального
давления
(САД)
производился
по
формуле
САД=АДд+(АДс+АДд)/3. Внутримозговое давление (ВМД) определялось путем измерения диастолического давления в центральной вене сетчатки (ДЦВС) (Заболотских И.Б. и соавт., 1997).
Мозговое перфузионое давление (МПД) рассчитывалось по
формуле МПД=САД-ВМД. С учетом характера распределения
данных использовали непараметрические методы статистического анализа.
Течение анестезии при длительных абдоминальных
операциях сопряжено с возможными значительными колебаниями показателей системной гемодинамики. В норме колебания артериального давления не оказывают существенного влияния на мозговой кровоток и внутричерепное давление благодаря наличию ауторегуляции мозгового кровотока (способность поддерживать мозговой
кровоток неизменным и соответствующим потребностям
мозга при колебаниях среднего артериального давления
от 60 до 160 мм Hg благодаря миогенным и метаболическим механизмам) и регуляции внутримозгового давления
(ВМД) компенсаторными резервами 3-х компонентов: ткани мозга, ликвора, внутричерепного объема крови (ВЧОК)
(Marmarou A. et al., 1976; Иргер И.М., 1982). Необходимо
учитывать, что анестетики оказывают прямое воздействие
на метаболизм мозга, мозговой кровоток, ВЧОК, процессы
образования и всасывания ЦСЖ, угнетают ауторегуляцию
мозгового кровотока, чувствительность сосудов мозга к
метаболическим факторам (например к изменению парциального давления углекислого газа) (Морган Д.Э., Михаил М.С., 2001).
Цель. Определить динамику артериального, внутримозгового и мозгового перфузионного давления в течении
анестезии и их влияние на постнаркозное восстановление
у больных, перенесших длительные абдоминальные операции.
7
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., Приложение к № 5.
Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии, трансфузиологии и интенсивной терапии
Результаты исследования. Препараты, используемые для общего обезболивания, так или иначе оказывают
влияние на мозговую перфузию. Кетамин увеличивает
мозговой кровоток (на 50-60 %), ликворное давление и
ВМД, при этом не изменяя метаболизм. Опиоиды (фентанил) не оказывают влияния на вышеперечисленные параметры. Диазепам снижает мозговой кровоток, ВМД и
ВЧОК. Таким образом, эффекты бензодиазепинов и кетамина частично нивелируются (Морган Д.Э., Михаил М.С.,
2001). У всех пациентов на этапах анестезии наблюдались следующие закономерности: умеренное снижение
(на 10 %) САД и МПД, резкое (на 40 %) снижение ВМД (по
данным ДЦВС) в течение анестезии. Одинаковая направленность изменений этих показателей определялась угнетением анестетиками ауторегуляции МК, ВМД (ДЦВС)
напрямую зависло от САД. Средняя продолжительность
ИВЛ в этой группе составила 4 часа, время до экстубации
5-6 часов. У трех пациентов из этой группы отмечалось
выраженное снижение МПД и САД в течение анестезии
(на 30 и более % от исходного уровня) – длительность
ИВЛ у них составила 10-23 часа, время до экстубации
трахеи – 15-24 часа. На операционном столе было экстубировано 2 пациента. У них наблюдались стабильное
САД и МПД в течение анестезии (±5 % от исходного). ВМД
снижалось в течение анестезии на 20-40 %, но к концу
анестезии возвращалось к норме. У одного пациента наблюдался исходно низкий уровень ВМД – синдром внутричерепной гипотензии (Макаров А.Ю., 1984), время ИВЛ
составило 15 часов, время до экстубации 20 часов.
Выводы.
1. В течении анестезии наблюдалось снижение ВМД у
всех пациентов, что было обусловлено различными механизмами: в следствии снижения САД на фоне угнетения
ауторегуляции МК, прямым действием анестетиков на
ВЧОК.
2. Снижение МПД в течение анестезии более чем на
25 % и исходная внутримозговая гипотензия (ВМД < 5 мм
рт. ст.) приводят к замедленному посленаркозному восстановлению.
РОЛЬ ИЗМЕНЕНИЙ МОЗГОВОГО КРОВОТОКА В ТЕЧЕНИЕ СОЧЕТАННОЙ АНЕСТЕЗИИ
НА ПОСЛЕНАРКОЗНОЕ ВОССТАНОВЛЕНИЕ У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ДЛИТЕЛЬНЫЕ
АБДОМИНАЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ
Е.В. Бабич, А.Ю. Миндияров
Кубанский государственный медицинский университет,
ФГУ «Российский центр функциональной хирургической гастроэнтерологии Росздрава», Краснодар
Цель. Определить динамику артериального, внутримозгового и мозгового перфузионного давления в течении
анестезии и их влияние на постнаркозное восстановление
у больных, перенесших длительные абдоминальные операции.
Увеличение числа тяжелой хирургической патологии
органов брюшной полости обусловило развитие хирургической техники и увеличение времени оперативных вмешательств. Это диктует необходимость совершенствования анестезиологического обеспечения таких операций, в
частности, в некоторых случаях анестезией выбора является эпидуральная блокада. Препараты, используемые
для общего обезболивания, так или иначе оказывают
влияние на мозговую перфузию. Местные анестетики даже при эпидуральном введении поступают в кровь и оказывают системное действие: снижают метаболизм нейронов, мозговой кровоток (в результате вазоконстрикции
сосудов головного мозга) и ВМД (Hogan Q., 1999).
Течение анестезии при длительных абдоминальных
операциях сопряжено со значительными колебаниями
показателей системной гемодинамики. В норме колебания артериального давления не оказывают существенного влияния на мозговой кровоток и внутричерепное давление благодаря наличию ауторегуляции мозгового кровотока (способность поддерживать мозговой кровоток
неизменным и соответствующим потребностям мозга при
колебаниях среднего артериального давления от 60 до
160 мм Hg благодаря миогенным и метаболическим механизмам) и регуляции внутримозгового давления (ВМД)
компенсаторными резервами 3-х компонентов: ткани мозга, ликвора, внутричерепного обьема крови (ВЧОК) (Marmarou A. et al., 1976; Иргер И.М., 1982). Необходимо учитывать, что анестетики оказывают прямое воздействие на
метаболизм мозга, мозговой кровоток, ВЧОК, процессы
образования и всасывания ЦСЖ, угнетают ауторегуляцию
мозгового кровотока, чувствительность сосудов мозга к
метаболическим факторам (например к изменению парциального давления углекислого газа) (Морган Д.Э., Михаил М.С., 2001).
Материал и методы исследования. Исследование проводилось у 24 пациентов в возрасте от 42 до 74 лет. Все пациенты
были оперированы в плановом порядке по поводу заболеваний
желудочно-кишечного тракта. Физическое состояние больных
соответствовало II-IV классу по ASA. Длительность оперативных
вмешательств составила от 6 до 14 часов. В зависимости от используемого анестетика больные были разделены на три группы.
В 1 группе (n=8) в качестве местного анестетика применяли 2 %
раствор лидокаина, в группе 2 (n=8) – 0,5 % раствор бупивакаина
и в группе 3 (n=8) – 0,2 % раствор ропивакаина. Уровень пункции
и катетеризации эпидурального пространства от TVIII до ТX, катетер проводился на 3-4 см каудальнее. Интраоперационная
седация и миорелаксация поддержевалась кетамином в дозе 1,5
(1,3-2,0) мг/кг/час, диазепамом 0,04 (0,02-0,06) мг/кг/час, пипекуронием 0,029 (0,026-0,033) мг/кг/час), послеоперационное обезболивание - продленной эпидуральной анестезией.
Исследование проводилось на следующих этапах: накануне
операции, после премедикации и в интраоперационном периоде
каждые 2 часа. Учитывалось время ИВЛ и время до экстубации
трахеи в послеоперационном периоде. Всем пациентам производилась оценка систолического (АДс) и диастолического (АДд)
артериального, внутримозгового и мозгового перфузионного давления. Расчет среднего артериального давления (САД) производился по формуле САД=АДд+(АДс+АДд)/3. Внутримозговое давление (ВМД) определялось путем измерения диастолического
давления в центральной вене сечатки (ДЦВС) (Заболотских И.Б.
и соавт., 1997). Мозговое перфузионое давление (МПД) рассчитывалось по формуле МПД=САД-ВМД. Статистический анализ
проводили с применением критериев Фридмана, КрускалаУоллиса и Данна.
Результаты исследования. В группе 1 наблюдалось
умеренное снижение САД, МПД (на 10 %) и ВМД (на 4060 %) к концу анестезии. У 1 пациента отмечалось снижение САД и МПД на 30 % - длительность ИВЛ составила 15
8
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., Приложение к № 5.
Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии, трансфузиологии и интенсивной терапии
снижение САД и МПД на 25 %, время ИВЛ в данном случае составило 20 часов, время до экстубации – 21 час.
Снижение ВМД при сочетанной анестезии может быть
обусловлено как гипотензией в условиях отключения ауторегуляции МК, что наблюдалось в группе 1, так и прямым действием на сосуды головного мозга, снижением
ВЧОК.
Выводы.
1. В течение анестезии наблюдалось снижение ВМД
во всех группах, что было обусловлено различными механизмами: вследствие снижения САД на фоне угнетения
ауторегуляции МК, прямым действием анестетиков на
ВЧОК.
2. Снижение МПД в течение анестезии более чем на
25 % и исходная внутримозговая гипотензия (ВМД < 5 мм
рт. ст.) приводят к замедленному посленаркозному восстановлению.
часов, время до экстубации – 16 часов. У другого пациента САД и МПД в течение анестезии не изменялись, но
отмечались исходно низкие значения этих показателей,
длительность ИВЛ в данном случае составила 27 часов,
время до экстубации трахеи 28 часов.
В группе 2 показатели САД и МПД оставались стабильными на всех этапах исследования, ВМД редуцировалось на 25-50 % к концу анестезии, время ИВЛ в этой
группе составило 3 часа, время до экстубации трахеи 3,5
часа. У 1 пациента с исходно низкими значениями САД и
ВМД время ИВЛ 8 часов, время до экстубации трахеи составило 8,5 часов.
В группе 3 у всех пациентов наблюдалось резкое снижение (на 40-60 %) ВМД на всех этапах анестезии, САД и
МПД оставались стабильными, время ИВЛ 2,5 часа, время до экстубации трахеи 3 часа. У 1 пациента отмечалось
ПРОТОКОЛ АНЕСТЕЗИИ У БОЛЬНЫХ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ
В.А. Беляков, В.И. Загреков, К.В. Беляков, Л.В. Млявых
ФГУ «ННИИТО Росздрава», Нижний Новгород
стных операциях у пациентов молодого и среднего возраста при отсутствии ишемической болезни сердца (ИБС)
для анестезии можно применять барбитураты, бензодиазепины, гипномидат, пропофол, препараты для нейролептаналгезии (НЛА), галогенсодержащие анестетики, закись
азота, различные виды регионарной анестезии с седацией или поверхностным наркозом. При полостных операциях у пациентов пожилого и преклонного возраста показана индукция в наркоз бензодиазепинами с небольшими
дозами кетамина, гипномидата, поддержание анестезии
препаратами НЛА с закисью азота. Если позволяет локализация патологического процесса, оптимальные условия
создает спинальная или эпидуральная анестезия. При
операциях на верхних конечностях показана проводниковая анестезия с седацией пропофолом, бензодиазепинами, небольшими дозами барбитуратов, наркотическими и
ненаркотическими анальгетиками. Из местных анестетиков предпочтительно использовать лидокаин и маркаин.
При операциях на нижних конечностях возможно проведение как проводниковой, так и регионарной анестезии в
зависимости от локализации процесса. Операции на тазобедренном суставе и шейке бедренной кости целесообразно проводить под спинальной или эпидуральной анестезией. Возможно применение каудальной анестезии.
При всех прочих равных условиях у пациентов с ГБ наименьшие нарушения вызывают соответственно каудальная, спинальная, наибольшие - эпидуральная анестезия.
Для обезболивания операций на коленном суставе, голени, стопе показаны различные виды проводниковой анестезии с седацией. Предпочтительно использовать комбинации лидокаина и маркаина, обладающих умеренным
гипотензивным эффектом.
У больных с гипертонической болезнью (ГБ) рекомендуется продолжение приема использовавшихся ранее
препаратов, привычных для больного, вплоть до дня операции. Предпочтение отдается ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), β-адреноблокаторам,
кальциевым антагонистам. Нежелательно применять перед операцией мочегонные и резерпинсодержащие средства: адельфан, раунатин, трирезид и так далее. Допустима коррекция высокого артериального давления (АД) на
операционном столе перед вводным наркозом клофелином, β-адреноблокаторами или кальциевыми антагонистами. Не рекомендуется применять галотан у больных с
ГБ, леченных до операции верапамилом и анаприлином,
из-за их выраженного кардиодепрессивного действия и
возможной остановки сердца. В случае применения больным ГБ в предоперационном периоде резерпинсодержащего гипотензивного препарата адельфан, исключается применение тотальной внутривенной анестезии на основе дипривана, фентанила и дроперидола.
Комбинация адельфана с диприваном, фентанилом, дроперидолом вызывает резкие нарушения кровообращения
с трудно предсказуемыми последствиями.
Кетамин противопоказан для введения в наркоз и поддержания анестезии. При выраженной гипертензии противопоказано применение панкурония бромида из-за его
симпатомиметического эффекта.
Галотан и другие галогенсодержащие анестетики у
больных с ГБ следует применять с большой осторожностью. Это относится к пропофолу, который должен применяться методом "титрования". Выбор препаратов для
проведения анестезии у пациентов с ГБ зависит от характера операционной патологии, продолжительности операции, сопутствующей и возрастной патологии. При поло-
9
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., Приложение к № 5.
Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии, трансфузиологии и интенсивной терапии
ПРИМЕНЕНИЕ НИЗКОМОЛЕКУЛЯРНОГО ГЕПАРИНА С ЦЕЛЬЮ ПРОФИЛАКТИКИ
ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ОПЕРИРОВАННЫХ С
ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ
Р.Р. Богданов, Ф.С. Галеев
Башкирский государственный медицинский университет, Городская клиническая больница № 21, Уфа
ными и лапароскопическими операциями не выходили за
пределы обычных норм. На первые сутки после операции
в обеих группах имело место значительное изменение
практически всех исследованных показателей коагулограммы. С высокой степенью достоверности укорачивается активированное время рекальцификации (АВР), возростает протромбиновый индекс (ПТИ), увеличился уровень фибриногена. Наблюдается изменение активированного парциального тромбопластинового времени
(АПТВ), что свидетельствует об активности свертывающих факторов. Выраженное повышение тромбогенной
активности крови у больных сочеталось с депрессией антикоагулянтной активности крови, содержание естественного ингибитора свертывания крови антитромбина III (АТIII) достоверно снизилось на 13 % от исходного показателя. Одновременно наблюдается гиперагрегация тромбоцитов. Все отмеченные изменения коагулограммы свидетельствуют об активации факторов свертывания в общем
и региональном кровотоке, способности тромбоцитов к
усиленной агрегации. Нарастание растворимых фибринмономерных комплексов является следствием тромбинемии. Именно эти изменения в системе гемостаза являются признаками макро и микротромбообразования.
Заключение. Исследование на 1, 3, 5, 7 сутки показало, что применение эноксипарина при проведение лапароскопических холецистэктомий в послеоперационном
периоде позволяет восстановить баланс в системе гемостаза в состояние относительной нормы к третьим суткам,
в то время как без его использования показатели нормализуются на 5 сутки при лапароскопических и 7 сутки после традиционных операций. Итак, необходимо проводить
профилактику с применением эноксипарина и контроль
показателей гемостаза, что позволит свести к минимуму
интра- и послеоперационные нарушения.
В последние годы значительно возросло количество
лапароскопических операций, которые значительно снижают травматизацию больного, риск возникновения послеоперационных спаек и непроходимости кишечника,
дают хороший косметический эффект, сокращают время
пребывания в стационаре по сравнению с традиционной
методикой (Михельсон В.А., 1996 г). К сожалению, как в
лапароскопической, так и в «открытой» хирургии, существуют свои нерешённые проблемы. Одна из них – нарушения системы гемостаза, возникающие при выполнении
различных оперативных вмешательств. В эндохирургии
эти нарушения во многом связаны с выполнением операций в условиях напряжённого пневмоперитонеума
(Goodale R.L. et al., 1993; Wolf J.S.et al., 1994). К нежелательным эффектам пневмоперитонеума относятся компрессия крупных венозных сосудов забрюшинного пространства с нарушением кровотока, склонностью к стазу и
повышенному тромбообразованию в сосудах нижних конечностей; снижение органного артериального кровотока;
сдавление диафрагмы с нарушением жизненной ёмкости
лёгких и ротацией сердца; нарушение сердечной деятельности в виде снижения сердечного выброса и индекса
(Левит Е. М. и соавт.,1995). Суммация этих факторов повышает риск тромбообразования.
Материал и методы исследования. Нами проведено исследование показателей гемостаза у 135 больных до операции и
на 1, 3, 5 и 7 сутки после операции. Хирургическое вмешательство осуществлялось традиционным (n=35) и лапароскопическим
(n=55) методом. Кроме того у 45 больных, подвергнутых лапароскопическим операциям, проводилось лечение с использованием
низкомолекулярного гепарина – клексана. Для оценки гемореологической картины изучали показатели биохимической коагулограммы.
Результаты исследования. Дооперационные показатели системы свёртывания крови у больных с традицион-
ВЫБОР АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ
В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СПОСОБА ОПЕРАЦИИ В АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ
Р.Р. Богданов, Б.И. Караваев, Ф.С. Галеев
Башкирский государственный медицинский университет, Городская клиническая больница № 21, Уфа
основного состояния на этапах операции, состояния системы
гемостаза при различных типах операций (лапароскопических с
карбоксиперитонеумом, минилапаротомных и традиционных) на
репрезентативных группах.
Малоинвазивные технологии в абдоминальной хирургии включают в себя эндоскопические операции с наложением пневмоперитонеума, минилапароскопические
вмешательства и мало используемые на данном этапе
лифтинговые технологии. Исследования последних лет
показали, что казалось бы щадящие операции, при наличии карбоксиперитонеума, интраоперационно создают
высокую нагрузку на адаптационные системы организма.
Поэтому сравнение влияния на основные жизненно важные функции при различных типах эндоскопических вмешательств и традиционных операциях является актуальным.
Результаты исследования. Исследования показали,
что при сравнимых исходных данных состояния, имеются
достоверные различия в параметрах функционирования
основных систем. Интраоперационные изменения гемодинамики более выражены при эндоскопических вмешательствах с использованием карбоксиперитонеума. В
первые двое суток при этих операциях сохранялись нарушения функции внешнего дыхания по данным спирографического обследования. Печеночный кровоток, также
был более редуцирован, чем при минилапароскопических
вмешательствах. Исследования доставки и потребления
кислорода интраоперационно страдали больше, чем при
Материал и методы исследования. Проведены сравнительные исследования функции дыхания и печеночного кровотока в до- и послеоперационном периоде, исследование центральной гемодинамики, доставки и потребления кислорода, кислотно-
10
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., Приложение к № 5.
Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии, трансфузиологии и интенсивной терапии
минилапаротомных и традиционных вмешательствах,
однако восстановление параметров происходило быстрее, чем при традиционных вмешательствах. Артериовенозная разница по кислороду и по pH была наибольшей
при использовании карбоксиперитонеума.
При малоинвазивных операциях изменения гемостаза
в виде синдрома гиперкоагуляции наиболее выражены
при традиционных абдоминальных операциях, высокий
риск тромбоэмболических осложнений сохраняется и при
карбоксиперитонеуме.
Заключение. При выборе анестезиологического обеспечения необходимо учитывать степень влияния различных факторов операционного вмешательства при традиционных абдоминальных операциях и при различных типах малоинвазивных вмешательств с учетом состояния
компенсанции органов и систем.
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ОЦЕНКА АНЕСТЕЗИИ ПРИ МАЛОИНВАЗИВНЫХ ОПЕРАЦИЯХ
Р.Р. Богданов, Б.И. Караваев, Ф.С. Галеев, Е.И. Сендерович
Башкирский государственный медицинский университет, Городская клиническая больница № 21, Уфа
скопических операций к общему их количеству постоянно
увеличивается и в настоящее время составляет около 47
процентов. Структура выполненных лапароскопических
вмешательств следующая: подавляющее большинство
оперативных вмешательств было выполнено по поводу
желчнокаменной болезни и хронического холецистита
(76 %), также операции проводились по поводу язвенной
болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (7 %),
скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
(6 %), паховых и бедренных грыж (6 %), заболеваний печени, селезенки и поджелудочной железы (4 %), спаечной
болезни брюшины (1 %). Подавляющее большинство
оперативных вмешательств выполнено в плановом порядке, в экстренном порядке выполнено лишь 10 % операций. Средняя длительность операций – 36,3±8,2 мин,
интраоперационные осложнения составили 5,8 %, послеоперационные осложнения – 7 %, конверсия потребовалась в 5,6 %, средний койко-день был 5,3 дня. Интраоперационно наблюдались следующие осложнения со стороны сердечнососудистой и дыхательной систем: пневмоторакс, подкожная эмфизема, пневмомедиастинум, сердечные аритмии. В послеоперационном периоде наблюдались тромбозы вен нижних конечностей, тромбоэмболия
легочной артерии с летальным исходом. При сопоставлении возраста, наличия сопутствующих заболеваний, исходных показателей функций органов и систем, клиниколабораторных показателей пациентов, а также их интраоперационных изменений, связанных с осложнениями, нами определены факторы риска и отношение шансов в
общей популяции больных с применением высоких статистик.
Заключение. В прогнозировании имеет значение данные, полученные при использовании высоких статистик.
Необходимо учитывать прогностические данные для профилактики возможных осложнений.
Малоинвазивные операции приобретают всё большую
актуальность. Основываясь на канонах классической хирургии и пройдя этап экспериментальных исследований и
клинической апробации, в настоящее время лапароскопическая хирургия (ЛХ) достигла определенных успехов и
может продемонстрировать замечательные результаты в
некоторых областях абдоминальной хирургии. В то же
время, на рубеже веков в истории развития этой медицинской технологии период эйфории сменился этапом
осмысления, здравой оценки и критического анализа полученных результатов. На сегодня в развитых странах
плановые оперативные оперативные вмешательства до
80 % выполняются лапароскопически. Это обосновано по
клиническим, фармакоэкономическим и социальным показаниям. Тем не менее, имеются осложнения, в том числе
и с летальным исходом, которые необходимо предвидеть
и своевременно корригировать. Разработка факторов
риска при малоинвазивных операциях является актуальной задачей.
Материал и методы исследования. Исследовались факторы риска и отношение шансов в общей популяции больных оперированных с применением малоинвазивных технологий в соотношении с клинико-лабораторными показателями в абдоминальной хирургии. Проведены сравнительные исследования функции
внешнего дыхания, состояния системы гемостаза в динамике и
печеночного кровотока, распределение клеток крови по объему в
до- и послеоперационном периоде, исследование центральной
гемодинамики, доставки и потребления кислорода, кислотноосновного состояния на этапах операции, при различных типах
операционных вмешательств: лапароскопических с карбоксиперитонеумом, минилапаротомных и традиционных – группа сравнения, в репрезентативных группах.
Результаты исследования. Исследованы результаты
лечения 2500 больных, которым выполнены операции на
органах брюшной полости в отделении абдоминальной
хирургии городской клинической больницы № 21 за 10
лет. За указанный период процентное отношение лапаро-
РОЛЬ ГЕМОДИЛЮЦИИ В ПАТОГЕНЕЗЕ ГЕМОДИЛЮЦИОНОЙ КОАГУЛОПАТИИ
А.Ю. Буланов, В.М. Городецкий, С.А. Васильев, Е.И. Синауридзе, Е.Б. Орел
ГУ Гематологический научный центр РАМН, Москва
сти, это относится к одному из эффективных методов лечения критических состояний – инфузионной терапии.
Инфузионная терапия небезразлична по отношению к
системе гемостаза, что влечет за собой ряд осложнений,
одно из которых, так называемая, «гемодилюционная коагулопатия».
Традиционно под гемодилюционной коагулопатией
понимают клинически значимое снижение гемостатиче-
Проблема патогенеза нарушений в системе гемостаза
при критических состояниях сложна и многогранна. В этой
ситуации гемостатический потенциал крови определяется
исходными особенностями пациента, различными факторами, связанными с патогенезом состояния и, во многом,
проводимой терапией. Причем последняя нередко может
усугублять имеющиеся расстройства гемостаза. В частно-
11
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., Приложение к № 5.
Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии, трансфузиологии и интенсивной терапии
ского потенциала крови, обусловленное уменьшением
содержания тромбоцитов и факторов свертывания в
плазме за счет ее разведения при инфузии растворов, не
содержащих этих компонентов. Следует отметить, что
накопленный к настоящему времени объем данных клинических и экспериментальных исследований по проблеме не укладывает в привычное представление.
- Гемодилюция может сопровождаться усилением
тромбогенных свойств крови (T.G. Ruttmann et al., 1996).
- Снижение активности факторов свертывания, при
инфузии
различных
синтетических
коллоидноосмотических растворов (КОР) с одинаковым волемическим эффектом и способностью к разведению различно
(А.Ю. Буланов и соавт., 2003).
- Инфузия одного и того же коллоидного раствора у
пациентов с различным исходным состоянием гемостаза
сопровождается различными, иногда диаметрально противоположными эффектами (А.Ю. Буланов и соавт.,
2003).
- Комбинированная гемодилюция различными синтетическими КОР может вызывать меньшие изменения гемостаза, чем изолированное применение тех же растворов (D. Fries et al., 2002).
Примеры, число которых не ограничивается выше
представленными, свидетельствуют, что изменения в
системе гемостаза при проведении инфузионной терапии
носят гораздо более сложный характер, нежели просто
дилюция (механическое разведение).
Известно несколько механизмов модифицирующего
действия инфузионных растворов на систему гемостаза,
наиболее изученных на примере синтетических коллоидных объемозамещающих растворов. Важнейшие из них
следующие:
Непосредственное взаимодействие с мембранами
тромбоцитов, клетками эндотелия сосудов или так
называемый «силиконизирующий» эффект.
Специфическое взаимодействие с факторами свертывания и другими компонентами системы гемостаза.
Данный механизм, наряду с предыдущим, обусловливает
наибольшее повреждающее действие синтетических коллоидов на систему гемостаза. За счет него реализуются
три эффекта коллоидов. Гипокоагуляционный – снижение
активности комплекса VIII фактора свертывания и опосредованно одним из его компонентов (фактором Виллебранда) – дезагрегационный эффект. Фибринолитиче-
ский – за счет угнетения эндогенных антифибринолитиков. Гиперкоагуляционный – за счет ускорения тромбообразования при связывании КОР с фибронектином.
Безусловно, немалую роль играет и собственно дилюция. На начальных этапах простое механическое разведение приводит к гиперкоагуляционным изменениям, связанным с дисбалансом между про- и антикоагулянтными
механизмами. Гипокоагуляционое действие гемодилюции
с использованием синтетических КОР на систему гемостаза проявляется только при большом разведении. При
использовании необходимых для этого объемов растворов возникают их специфические эффекты, что и определяет функциональные сдвиги в системе гемостаза.
Говоря о гемодилюции, следует четко различать гемодилюцию в следствие простого разведения крови, что
справедливо для таких показателей, как количество эритроцитов и концентрация гемоглобина, альбумина, электролитов. Так же необходимо дифференцировать гемодилюцию, как результат сложного физико-химического
взаимодействия инфузионного раствора и систем крови.
Для системы гемостаза в большей степени актуально это
понятие.
Приведенные факты позволяют усомниться в адекватности термина «гемодилюционная коагулопатия». С практической точки зрения более оправдано ее определение
как «инфузионной» или «инфузионно обусловленной».
Клиническое значение подобной игры слов заключается в
принципиальном подходе к профилактике и лечению данного состояния. Ведущее значение в них имеет качественный состав инфузионной терапии, а не уменьшение
степени дилюции, как таковой.
Профилактика нарушений гемостаза заключается в
первую очередь в выборе препаратов с меньшими гемостазиологическими эффектами, в особенности, если планируется большой объем инфузии. Из синтетических коллоидных растворов на сегодняшний день таковыми являются среднемолекулярные гидроксиэтилкрахмалы 130/0.4
и близкие к ним производные модифицированного желатина. Другими потенциальными направлениями могут
быть комбинированное применение коллоидов с различной выраженностью гипо– и гиперкоагуляционных эффектов и использование специфических антагонистов гемостазиологических эффектов коллоидных растворов, которыми могут стать фармацевтические гемостатики, в частности десмопрессин и апротинин и другие.
ИССЛЕДОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРЕПАРАТА ГЕПА-МЕРЦ
В ЛЕЧЕНИИ АЛКОГОЛЬНОГО ДЕЛИРИЯ У ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
А.В. Бутров, А.Ю. Борисов, М.А. Онегин, А.А. Эйрих
Российский университет Дружбы Народов, Городская клиническая больница №64, Москва
Цель. Изучить эффективность препарата «Гепа Мерц»
в комплексной терапии больных с острой хирургической
патологией, осложненной развитием алкогольного делирия.
Более 25 % хирургических больных, лечащихся в отделении реанимации, имеют отягощенный алкогольный
анамнез и потенциально опасны в плане развития алкогольного делирия. Ведущими патогенетическими факторами алкогольного делирия являются нарушение обменных и нейровегетативных процессов, а также повреждение печени, следствием чего является увеличение содержания в циркулирующей крови аммиака. Эффект Lорнитина-L-аспартата, способствующий снижению концентрации аммиака благодаря усилению синтеза мочевины, послужил основанием для изучения эффективности
препарата «Гепа-Мерц» в лечении алкогольного делирия
у хирургических больных.
Материал и методы исследования. Был произведён анализ
результатов лечения 2 групп пациентов с острой абдоминальной
патологией (острый отёчный панкреатит, панкреонекроз, желудочно-кишечное кровотечение), осложнённой алкогольным делирием: 1 группа (n=15) – основная; 2 группа (n=20) – контрольная.
Обе группы были сопоставимы по полу, возрасту, длительности
хронического алкоголизма и продолжительности запоя. Больные
обеих групп получали стандартную интенсивную терапию: коррекция волемических, метаболических, электролитных нарушений; адекватное обезболивание; дезинтоксикационная терапия;
12
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., Приложение к № 5.
Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии, трансфузиологии и интенсивной терапии
антибактериальная терапия; витаминотерапия; адекватная нутритивная поддержка; гемокоррекция по показаниям; профилактика и лечение гемодинамических и дыхательных нарушений; купирование психомоторного возбуждения. Больные основной группы
дополнительно получали препарат Гепа Мерц 50 мл в сутки
внутривенно капельно в течение 3 суток. Проводили стандартный
клинико-лабораторный мониторинг, оценку состояние психического статуса больного – возможность продуктивного вербального контакта, беспокойство, тест MMSE. Регистрировали исходные
данные, на 2 и 3 сутки от начала терапии алкогольного делирия.
соответственно. Также отмечалось умеренное повышение
мочевины – 7.5 ммоль/л, 8.4 ммоль/л и 9.6 ммоль/л, соответственно. Уровень креатинина в изучаемых группах на
протяжении всего периода наблюдений достоверно не
различался и имел тенденцию к снижению. Во всех случаях препарат хорошо переносился и не вызывал побочных эффектов.
Выводы.
1.
У больных основной группы отмечается более
быстрая нормализация водно-электролитного баланса,
КОС, биохимических показатели крови, в том числе печёночных проб.
2.
При назначении препарата Гепа-Мерц отмечается более ранняя стабилизация психического статуса, восстановление когнитивных функций центральной нервной
системы (внимания, памяти, ориентации во времени, пространстве и личности).
3.
Сокращаются сроки лечения больных в ОРИТ.
4.
Применение препарата Гепа-Мерц при алкогольном делирии представляется патогенетически обоснованным.
Результаты исследования. В основной группе отмечалось более спокойное поведение в процессе проводимой терапии, более раннее купирование симптомов делирия - в среднем около 3-4 суток (в контрольной 5-6 суток),
более быстрое восстановление когнитивных функций,
нормализация
водно-электролитного
и
кислотноосновного баланса, биохимических показателей. Требовалось введение меньшего количества седативных препаратов. Так уровень аспарагиновой трансаминазы (АСТ)
составил 77.4 МЕ/л, 73.4 МЕ/л, 71.8 МЕ/л; аланиновой
трансаминазы (АЛТ) 125.9 МЕ/л, 87.6 МЕ/л и 58.1 МЕ/л;
общего билирубина 23.35 мкмоль/л, 23.18 мкмоль/л и
23.16 мкмоль/л к началу лечения на 2 сутки на 3 сутки,
АНЕСТЕЗИЯ СЕВОФЛУРАНОМ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯХ
А.В. Бутров, Д.М. Рыбина, М.А. Онегин
Российский университет Дружбы Народов, Городская клиническая больница №64, Москва
Цель. Изучить влияние севофлурана на изменения
параметров гемодинамики и продолжительность действия
рокурония при лапароскопических холецистэктомиях.
объем вентиляции (МОД), фракцию кислорода в вдыхаемой смеси (FiO2), etСO2, концентрацию севофлурана при помощи встроенного монитора наркозного аппарата. Влияние севорана на
продолжительность действия рокурония оценивали по скорости
наступления TOF 0 % при индукции, длительности восстановления нейромышечной проводимости (НМП) до появления второго
ответа (Т2), время восстановления НМП от последней дозы до
TOF 90 %. Для создания пневмоперитонеума (ПП) использовали
NО2, характеристики потока 5-7 л/мин и давления газа были
стандартными (12 - 14 мм ртутного столба). Основные этапы
операции выполнялись в основном с приподнятым на 20-25° головным концом (положение Фовлера) и наклоном стола влево на
15-20°. Продолжительность операции составила 40±8 мин. Продолжительность анестезии - 50±7 мин.
Этапы исследования гемодинамики: 1-й этап исходно; 2-й после наложения пневмоперитонеума; 3-й - на 20 минуте после
наложения пневмоперитонеума; 4-й - после экстубации.
Материал и методы исследования. Мы исследовали 30 человек (ASA II-III), средний возраст составил 45±5,2 года, среди
них 2 мужчин и 28 женщин, которым была проведена лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) по поводу хронического калькулезного холецистита. Пациенты были разделены на 2 группы.
Всем больным проводили премедикацию: за 30 мин до операции
- сибазон 10 мг внутримышечно, на операционном столе – атропин 0,01 мг/кг; фентанил 2-2,5 мкг/кг. В 1-й группе (n=14) индукция
севофлураном в дозе 6-8 объемных %, поддержание анестезии
севофлураном 1,5-3,0 объемных % + аналгезия фентанилом 2,53,5 мкг/кг дробно. Миоплегия для интубации - рокуроний 0,6мг/кг.
Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) - аппаратом Drager Primus, проводилась вентиляция по объему воздушно-кислородной
смесью в соотношении 1:2, с положительным давлением в конце
выдоха (PEEP) – 4-5 см водного столба и потоком газовой смеси
не более 1,5-2 л/мин. Поддержание миорелаксации – рокуроний
0,15 мг/кг при появлении второго ответа на TOF-стимуляцию. Во
2-й группе (n=16) индукция диприваном в дозе 1,5-2 мг/кг., поддержание анестезии N2O:О2 = 2:1 + нейролептаналгезия (фентанил 2,5-3,5 мкг/кг + дроперидол 0,1мг/кг). Миорелаксация для
интубации листеноном 1,5-2 мг/кг, поддержание миоплегии - норкурон 35-40 мкг/кг при появлении второго ответа на TOFстимуляцию. ИВЛ - аппаратом Drager Primus в режиме с управляемой вентиляции по объему, с PEEP 4-5 см водного столба.
Поток газовой смеси 4,5-5 л/мин. Контроль глубины нервномышечного блока – акцелеромерия в TOF-режиме аппаратом TOF
Watch (Organon). Параметры вентиляции – дыхательный объем,
частота дыхательных циклов, соотношение фаз вдоха и выдоха
подбирались таким образом, чтобы обеспечить парциальное
давление углекислого газа в конце выдоха (etСО2) ≈ 32-34 мм
ртутного столба и минимизировать пиковое давление. Состояние
гемодинамики оценивали аппаратно-программным комплексом
РПКА-01, НТЦ МЕДАСС по следующим параметрам: сердечный
индекс (СИ), общее периферическое сосудистое сопротивление
(ОПСС), ударный объем (УО), частота сердечных сокращений
(ЧСС). Артериальное давление (АД), насыщение гемоглобина
кислородом (SpO2), ЧСС измеряли на кардиомониторе МПР5-02
«Тритон». Мониторировали дыхательный объем (ДО), минутный
Результаты исследования. Исходный гемодинамический профиль по всем исследуемым показателям был в
пределах физиологических значений в обеих группах. В 1й группе после наложения ПП наблюдается уменьшение
среднего АД на 5,7 %, ЧСС увеличивается на 4,5 %, СИ
снижается на 7,4 %, УО на 18 %, с фоновым повышение
ОПСС на 19,3 %. В ходе операции показатели среднего
АД и ЧСС стабильны и оставались в пределах физиологических значений. На 3-м этапе отмечается снижение
показателей характеризующих производительность сердца - СИ на 12,3 % и УО на 29 % по сравнению с исходными значениями, увеличение ОПСС составило 23,2 % относительно дооперационных значений. С момента снятия
ПП все показатели гемодинамики возвращались к исходным значениям в течение 5-8 минут. Во 2-й группе больных при исследовании центральной гемодинамики: после
наложения ПП среднее АД возрастает на 11,3 % и остается таким в течение всей операции, СИ снижается на
21,9 % от исходного и сохраняется на низком уровне,
ОПСС увеличивается на 26,3 % и остается в этих пределах, после снятия ПП в течение 12-15 минут все показатели возвращались к исходным значениям. Время индук-
13
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., Приложение к № 5.
Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии, трансфузиологии и интенсивной терапии
ции миоплегии до TOF 0 % у больных в обеих группах
существенно не отличалось. Время восстановления НМП
от индукционной дозы рокурония до появления Т2 в 1-й
группе составило 49,3±3,6 мин, во 2-й группе - 38,8±2,7
мин. Время восстановления НМП от последней дозы до
TOF 90 % в группе севофлурана составило 36,2±4,9 мин,
во 2-й группе - 28,6±3,1 мин. Средний расход рокурония в
1-й группе составил 0,52±0,08мг/кг, во 2-й группе –
0,73±0,02 мг/кг. Декураризация не потребовалась ни в
одном случае. В течение всей анестезии SpO2 в обеих
группах оставалась в пределах физиологических значений.
Выводы.
1)
Изменение гемодинамики во время лапароскопических холецистэктомий вызваны в большей степени
влиянием пневмоперитонеума, который ведет к гиподинамическому ответу кровообращения.
2)
Принимая во внимание возможность возникновения сложных патофизиологических изменений гемодинамики в периоперационном периоде, при быстрых изменениях внутрибрюшного давления, целесообразно проводить комплексный неинвазивный импедансометрический
мониторинг состояния системы кровообращения.
3)
Севофлуран увеличивает продолжительность
действия рокурония при ЛХЭ.
4)
Мониторинг НМП оптимизирует контроль миоплегии при различных методах анестезиологического обеспечения.
ВОЗМОЖНОСТИ КРОВОСБЕРЕГАЮЩИХ МЕТОДОВ В ОНКОХИРУРГИИ
М.С. Ветшева, С.Б. Кудрявцев, Н.Н. Волченко, П.Б. Коломацкая
ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им П.А. Герцена Росздрава», Москва
нации реинфузата с последующей гематогенной дессиминации опухолевого процесса.
В нашей клинике мы применяли реинфузию аутокрови
с использованием аппарата Sell Saver V фирмы Haemonetics у 38 пациентов с генерализованными опухолевыми процессами, которым выполнялись обширные циторедуктивные операции, сопряженные со значительными
кровопотерями. Обязательным было использование лейкоцитарных фильтров Purecell RC2VAE фирмы Pall. Во
всех случаях проводились многочисленные цитологические (до 30 в каждом отдельном случае) исследования
аутокрови на различных этапах сбора, отмывания и реинфузии. После прохождения аутокрови через кардиотомный резервуар атипичные клетки определялись в
большинстве случаев, после отмывания в колоколе центрифуги Sell Saver – у 6 пациентов из 38, после прохождения реинфузата через лейкоцитарный фильтр – атипичные клетки не выявлялись ни в одном случае.
Таким образом, мы склонны думать, что применение
аппаратной реинфузии аутокрови в онкохирургии является оправданным и, по нашим данным, достаточно безопасным методом при условии неукоснительного соблюдения правил онкологической абластики (использование
лейкоцитарных фильтров) и обязательного цитологического контроля.
Использование различных методов кровосбережения
находит всё больше приверженцев среди анестезиологовреаниматологов и хирургов ведущих клиник России. Последние годы эти методы стали использовать и в онкохирургии. Однако у пациентов с распространенным опухолевыми процессами, которым выполняются, так называемые, циторедуктивные операции, эти методы в полной
мере могут быть применены не всем. Общеизвестно, что
у данной категории пациентов наблюдаются значительные нарушения всех звеньев гомеостаза, а также большие опухоли сдавливают жизненно важные органы грудной и брюшных полостей, магистральные сосуды с возможным их прорастанием. Выполнение скорейшей циторедукции у этих пациентов остаётся единственной реальной возможностью спасения жизни, улучшения её качества, а также создает условия для дальнейшего проведения
химиолучевого лечения.
Такие оперативные вмешательства, как правило, сопряжены с риском возникновения массивных и сверхмассивных кровопотерь. В этих ситуациях применение аппаратной реинфузии аутокрови представляется реальной
возможностью частичного кровосбережения. Тем не менее, отношение к данному методу кровосбережения остаётся неоднозначным в виду возможной раковой контами-
ТЕРАПИЯ СИТУАЦИОННЫХ ИНСОМНИЙ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
М.С. Ветшева, И.Е. Сергеева, Ю.С. Донскова
ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им П.А. Герцена Росздрава», Москва
инсомнии может явиться пусковым механизмом в развитии неврозов или другой психосоматической патологии.
Также они играют доминирующую роль в развитии различных заболеваний, таких как язвенная болезнь желудка, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь
сердца, инфаркт миокарда, нейродермиты, эндокринные,
онкологические и многие другие заболевания.
Практически все пациенты онкологических клиник находятся в состоянии психо-эмоционального дискомфорта,
что ведет к нарушением сна той или иной степени выраженности, что в свою очередь может влиять на развитие
онкологического процесса. Терапия инсомний должна
Данные официальной статистики свидетельствуют о
том, что в настоящее время в развитых странах до 40 %
всего населения страдают нарушениями сна, а у 95 %
людей в течение жизни отмечались временные проблемы
со сном. Причинами, возникающих даже у здоровых людей, так называемых, ситуационных инсомний, являются
острые стрессогенные факторы. Инсомнии, развивающиеся как последствие стресса у здоровых людей (вне
неврологической или психосоматической патологии), при
отсутствии своевренной терапии, имеют тенденцию к
хронизации процесса, особенно при периодически повторяющемся стрессовом воздействии. Прогрессирование
14
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., Приложение к № 5.
Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии, трансфузиологии и интенсивной терапии
проводиться практически всем пациентам, находящимся в
онкологических стационарах на любых этапах обследования и лечения.
В легких случаях оправдано назначение седативных
препаратов на основе растительного сырья (настой валерьяны, боярышника и др.). Однако чаще всего пациентам назначают бензодиазепиновые транквилизаторы, которые не лишены многих недостатков, основными из которых считают выраженные постсомнические расстройства и отсутствие нормализации нарушенной структуры
сна.
Наибольший интерес для патогенетической терапии
ситуационных инсомний, видимо, представляют частичные агонисты бензодиазепинового рецептора – имидазо-
пиридины (золпидем, сонвал), которые не вызывают постсомнических расстройств, положительно влияют на восстановление структуры сна.
Нами проанализированы данные наблюдения 30 пациентов с ситуационными инсомниями, получавших тазепам (15 больных) и сонвал (15 больных) в течение 3-х
дней перед операцией и 3-х дней послеоперационного
периода. Группы были полностью сопоставимы по полу,
возрасту, сопутствующей патологии, основному заболеванию и объему выполненного оперативного вмешательства. Пациенты заполняли исходную и текущую шкалы
оценки качества сна, анализ которых свидетельствует о
значительных преимуществах назначения сонвала по
сравнению с тазепамом.
СОЧЕТАННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ СУРФАКТАНТА-БЛ И МАНЕВРА «ОТКРЫТИЯ» ЛЕГКИХ
У БОЛЬНЫХ С ОРДС РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА
А.В. Власенко, Д.А. Остапченко, Д.А. Шестаков
Городская клиническая больница им. С.П. Боткина, ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН, Москва
мики, транспорта и потребления кислорода, продолжительность
респираторной поддержки и пребывания в отделении реанимации (ОР), частоту развития гнойно-септических осложнений, летальность.
У больных с острым респираторным дистресссиндромом (ОРДС) различного генеза одними из эффективных способов улучшения газообмена в условиях контролируемой искусственной вентиляции легких (ИВЛ) являются сурфактант-терапия (СТ) и маневр «открытия»
легких (МОЛ). Учитывая особенности патофизиологических механизмов, лежащих в основе эффективности СТ и
МОЛ, можно предположить, что сочетанное применение
СТ и МОЛ увеличит эффективность лечения больных с
ОРДС.
Цель исследования. Изучение клинической эффективности сочетанного применения Сурфактанта-БЛ и маневра «открытия» легких в условиях ИВЛ у больных с
острым респираторным дистресс-синдромом различного
генеза.
Результаты. Максимальный прирост PaO2/FiO2 у
больных в группах А, В и С в среднем составил 35,8 %,
34,5 % и 48,4 % соответственно. Средняя продолжительность эффективного прироста PaO2/FiO2 у больных групп
А, В и С составила 8,2 ч, 3,2 ч и 11,6 ч соответственно.
Прирост PaO2/FiO2 в течение первых суток лечения у
больных групп А, В и С в среднем составил 8,1 %, 7,7 % и
11,6 % соответственно. Продолжительность респираторной поддержки у больных в группах А, В и С в среднем
составила 10,8 сут, 14,6 сут и 9,1 сут соответственно.
Средняя продолжительность пребывания в ОР у больных
групп А, В и С составила 17,6 сут, 21,4 сут и 14,4 сут соответственно.
Частота
развития
респираторассоциированной пневмонии у больных в группах А, В и С
составила 0 %, 20 % и 10 % соответственно. Летальность
больных в группах А, В и С достоверно не отличалась.
Выводы 1. У больных с ОРДС различного генеза в
условиях ИВЛ улучшить газообмен в легких позволяет как
эндобронхиальное введение Срфактанта-БЛ, так и выполнение маневра «открытия» легких. 2. Сочетанное
применение Сурфактанта-БЛ и маневра «открытия» легких в условиях ИВЛ является более эффективным способом лечения данного контингента больных, по сравнению
с их раздельным использованием.
Заключение. Сочетание эндобронхиального введения
Сурфактанта-БЛ с последующим выполнением маневра
«открытия» легких является патофизиологически обоснованным способом лечения ОРДС различного генеза, который позволяет в большей степени реализовать терапевтический потенциал этих методов и улучшить результаты лечения.
Материал и методы исследования. 27 обследованных
больных (14 мужчин, 13 женщин; возраст от 21 до 68 лет) с ОРДС
различного генеза в рандомизированном порядке были разделены на 3 группы. Группа А (n=10) – больные, которым проводили
традиционную респираторную поддержку в соответствие с принципами «безопасной ИВЛ» с эндобронхиальным применением
Сурфактанта-БЛ (не позднее 24 часов от момента снижения
PaO2/FiO2 <200) посредством фиброоптической бронхоскопии по
6 мг/кг через 12 часов до стабильного увеличения PaO2/FiO2
≥300. Группа В (n=10) – больные, которым после оптимизации
респираторного паттерна в условиях ИВЛ периодически 4-6 раз в
сутки выполняли МОЛ путем постепенного (в течение 30 сек)
кратковременно (в течение 10-25 аппаратных дыхательных циклов) повышения дыхательного объема до 12-15 мл/кг массы тела
и установочного положительного давления в конце выдоха
(ПДКВ) на 15-25 см вод ст выше ранее подобранного оптимального уровня с последующим подбором нового оптимального
уровня ПДКВ. Группа С (n=7) – больные, которым после оптимизации респираторного паттерна в условиях ИВЛ после эндобронхиального введения Сурфактанта-БЛ выполняли МОЛ. У всех
больных не было различий в исходной тяжести повреждения
легких, терапия была стандартизирована. Изучали динамику
показателей газообмена, биомеханики легких, кардиогемодина-
15
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., Приложение к № 5.
Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии, трансфузиологии и интенсивной терапии
МЕМБРАНОПРОТЕКТОРЫ В КОРРЕКЦИИ РАССТРОЙСТВ ГОМЕОСТАЗА
ПРИ ЭНДОТОКСИКОЗЕ
А.П. Власов, В.Г. Крылов, И.М. Березкин, А.Г. Келейников, И.В. Атаманкин, И.В. Мишарина, В.М. Кукош
ГОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева», Саранск
Одной из актуальных проблем современной медицины
является синдром эндогенной интоксикации, возникающий при различных патологических процессах. Подробное изучение молекулярных механизмов расстройств гомеостаза при эндотоксикозе – необходимое условие для
разработке векторной патогенетической терапии этого
грозного патологического состояния. Интересным в данном аспекте представляется исследование эффективности мембранопротекторов в коррекции эндогенной интоксикации в связи с их способностью влиять на ключевое
звено патогенеза синдрома эндогенной интоксикации.
Основой работы явились экспериментальные исследования и клинические наблюдения. С целью развития
выраженного синдрома эндогенной интоксикации животным моделировали острый панкреатит. В контрольные
сроки (1-е, 3-и, 5-е сутки) производили релапаротомию,
биопсию печени, осуществляли забор крови и лимфы. В
послеоперационном периоде проводилась инфузионная
терапия. В опытной группе в комплексном лечении применяли реамберин (15 мл/кг). Изучали выраженность эндогенной интоксикации, липидный состав, интенсивность
перекисного окисления липидов, активность фосфолипазы А2, каталазы и супероксиддисмутазы ткани печени,
плазмы крови и лимфы. Проведены 78 клинических исследований больных острым панкреатитом отечной формы. В первой группе больные получали традиционную
терапию (контрольная группа), во второй – терапия включала реамберин (основная группа). У больных в плазме
крови определяли содержание маркеров эндогенной интоксикации, липидный состав, интенсивность перекисного
окисления липидов (ПОЛ), активность фосфолипазы А2,
каталазы и супероксиддисмутазы.
Результаты исследования и их обсуждение. Экспериментально показано, что при остром панкреатите у животных возникает выраженный синдром эндогенной ин-
токсикации, что коррелирует с нарушением липидного
метаболизма печени, плазмы крови и лимфы. Модификация обмена липидов указанных структур проявлялась в
интенсификации процессов перекисного окисления липидов в виде существенного увеличения содержания продуктов ПОЛ и росте активности фосфолипазы А2, что было сопряжено с изменениями липидного состава в печени,
плазме крови и лимфе, которые проявлялись повышением содержания свободных жирных кислот, эфиров холестерина, лизофосфолипидов, уменьшением уровня фосфатидилэтаноламина, фосфатидилинозита.
В опытной группе, где терапия острого панкреатита
включала реамберин, выявлено значительное снижение
выраженности эндотоксикоза уже с первых суток применения препарата, что сопровождалось восстановлением
липидного метаболизма в плазме крови, лимфе и ткани
печени, показывая выраженный мембраностабилизирующий эффект препарата за счет его антиоксидантного и
фосфолипазодепрессивного действия.
Таким образом, применение реамберина в терапии
острого панкреатита приводит к существенному снижению
выраженности эндогенной интоксикации. Патофизиологической основой данного эффекта мембранопротектора
явилось восстановление липидного метаболизма тканевых структур печени, плазмы крови и лимфы, в основе
которого лежит мембраностабилизирующий эффект реамберина при остром панкреатите, определяемый его
способностью ингибировать в исследованных тканях ПОЛ
и уменьшать активность фосфолипазы А2, повышая тем
самым собственный антиоксидантный потенциал тканей.
Значительный положительный эффект начинал проявляться после первого введения и достигал максимума
после третьего приема препарата. Полученные результаты подтверждены клинически.
СИСТЕМНЫЕ ЛИПИДНЫЕ ДЕСТАБИЛИЗАЦИИ
ПРИ СИНДРОМЕ ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ
А.П. Власов, И.В.Меркушкина, Р.Р. Алмакаев, Е.П. Тюрина, О.В. Циликина, Н.В. Марочкина
ГОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева», Саранск
операционном периоде проводили дезинтоксикационную и противовоспалительную терапию. Определяли выраженность эндотоксикоза, транскапиллярный обмен и состояние системы сурфактанта в ткани легких, коагуляционно-фибринолитический
потенциал плазмы крови, липидный обмен в ткани легких и плазме крови.
Синдром эндогенной интоксикации лежит в основе тяжелых системных нарушений при различных патологических процессах и заболеваниях. Известно, что при перитоните только на первых этапах патогенеза эндотоксикоза
решающее значение имеют микробные токсины, основным же источником токсических субстанций являются
мембранодеструктивные процессы, в патогенезе которых
лежат нарушения липидного метаболизма. Несмотря на
повышенный интерес исследователей к нарушению данного вида обмена, патогенез его до конца не изучен и
требует более подробного исследования.
Результаты исследования. Экспериментально показано, что развитие острого перитонита сопровождалось
формированием выраженного синдрома эндогенной интоксикации, что отмечалось по существенному увеличению как гидрофобного, так и гидрофильного ее компонентов. На фоне эндотоксикоза установлено существенное
увеличение количества внесосудистой жидкости за счет
роста объемов интерстициальной и внутриклеточной жидкости органа относительно исходных. Уменьшение поверхностного натяжения бронхо-альвеолярного смыва
свидетельствовало
о
нарушении
функциональнокомпозиционного состояния легочного сурфактанта. Дан-
Материал и методы исследования. Основой работы стали
экспериментальные исследования на взрослых собаках. Животным моделировали перитонит. Через сутки модели выполняли
срединную лапаротомию, оценивали возникшие патологические
изменения в брюшной полости и санировали ее. В контрольные
сроки (1-е, 3-и, 5-е сутки) животным производили релапаротомию, биопсию ткани легких, осуществляли забор крови. В после-
16
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., Приложение к № 5.
Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии, трансфузиологии и интенсивной терапии
ные изменения коррелировали с модификациями липидного спектра биомембран тканевых структур органа при
эндотоксинемии. Отмечался существенный рост содержания свободных жирных кислот, эфиров холестерина,
лизофосфолипидов. Уровни суммарных фосфолипидов, а
также их составляющих – фосфатидилэтаноламина,
фосфатидилинозита, значительно уменьшались. Исследование липидного состава плазмы крови на фоне выраженного эндотоксикоза показало существенные изменения, что свидетельствует о системности дислипидных
явлений при эндогенной интоксикации. Модуляция липидного состава ткани легких и плазмы крови была сопряжена с интенсификацией перекисного окисления липидов на
организменном уровне в виде увеличения содержания
диеновых конъюгатов и ТБК-активных продуктов как в
плазме крови, так и в ткани легких, а также с активизацией
фосфолипазы А2 при снижении активности каталазы и
супероксиддисмутазы. При эндотоксикозе отмечены изменения со стороны системы гемостаза, которые проявлялись в виде гиперкоагуляции, снижения антикоагулянтного потенциала, угнетения фибринолиза.
В заключение следует отметить, что развитие и прогрессирование синдрома эндогенной интоксикации при
остром перитоните сопровождалось формированием
функциональных расстройств легких, в основе которых
лежат нарушения коагуляционно-фибринолитического
потенциала плазмы крови и мембранодеструктивные процессы в органе, обусловленные нарушением липидного
метаболизма как на органном, так и на организменном
уровне. Системные дислипидные явления при синдроме
эндогенной интоксикации коррелировали с интенсификацией перекисного окисления липидов и активизацией
фосфолипазы А2.
ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ПОДХОД К ОБЕЗБОЛИВАНИЮ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ
НА СТОПЕ В ДЕТСКОЙ ОРТОПЕДИИ
К.А. Водопьянов
ФГУ «ННИИТО Росздрава», Нижний Новгород
В настоящее время в Нижегородском НИИ травматологии и ортопедии расширяются показания к ранним оперативным вмешательствам у детей при врожденной косолапости III и IV степени, когда консервативное лечение не
может иметь успеха. В качестве объекта исследования
рассмотрены 35 пациентов, оперированных по поводу
врожденной косолапости III-IV ст. Выполнялась тенолигаментокапсулотомия с наложением аппарата Илизарова на
голень и стопу. Все больные распределены на две группы
в зависимости от проводимой седации. В первой группе
(n=24) седация осуществлялась тиопенталом, а во второй
группе (n=11) – тиопенталом и дормикумом. Группы были
сопоставимы по полу, возрасту, длительности операции и
анестезии. После премедикации атропином 0,01 мг/кг,
димедролом 0,01 мг/кг и промедолом 0,2 мг/кг катетеризировали периферическую вену. Больным первой группы
внутривенно вводили тиопентал в дозе 12,0±0,5 мг/кг. Пациентам второй группы сначала вводили дормикум в дозировке 2,2±0,2 мг/кг, а затем тиопентал – 9,8±1,7 мг/кг.
После седации выполняли проводниковую анестезию седалищного и бедренного нервов 0,25 % раствором маркаина в общей дозе 2 мг/кг. У всех больных сохранялось
спонтанное дыхание с инсуффляцией кислорода через
маску. Статистическую обработку проводили с применением критерия Вилкоксона.
У трех пациентов первой группы не удалось достичь
необходимого уровня неподвижности для проведения
блокады с использованием только тиопентала, и потребовалось введение фентанила 0,01±0,002 мг. У всех больных второй группы седация была достаточной. В I группе
седация поддерживалась тиопенталом в дозе 11,0±0,8
мг/кг. Во II группе для поддержания тиопентал применялся в дозе 7,5±1,5 мг/кг, а также у четырех больных - дор-
микум 1,8±0,4 мг/кг. После индукции тиопенталом в I группе систолическое артериальное давление (АДс) снижалось сразу и достоверно, а во II группе – только к 15 мин
операции. Оценивая среднее артериальное давление
(САД) мы получили аналогичные результаты. В связи с
тем, что в первой группе применялись большие дозы тиопентала, чем во второй мы наблюдали его влияние, как на
артериальное давление, так и на частоту сердечных сокращений (ЧСС). Исходная ЧСС в обеих группах одинакова, однако уже после индукции в первой группе отмечается ее достоверное снижение, которое сохраняется на
протяжении всей операции. Из 24 детей первой группы 18
проснулись в операционной, после контрольной рентгенографии. Шестеро пациентов доставлены в ОРИТ в состоянии сна. Пробуждение наступило через 54,1±23,5
мин. Во второй группе трое из 11 оставались в состоянии
сна еще 63,3±38,9 мин (10, 60, 120 мин). Осложнений в
послеоперационном периоде не наблюдалось.
Проводниковая анестезия седалищного и бедренного
нервов обеспечивает адекватное обезболивание при операциях на голени и стопе у детей. При использовании для
седации тиопентала отмечается большее снижение артериального давления, чем во время совместного применения дормикума и тиопентала, что может быть использовано для уменьшения кровопотери. В связи с тем, что
применение тиопентала для моноседации приводит к достоверному снижению ЧСС на фоне проводниковой анестезии, введение холиноблокаторов в премедикации является необходимым. У детей, склонных к гипотензии,
внезапным сосудистым реакциям (тимомегалия, лимфатико-гипопластический диатез, status tymicolimphathicus)
предпочтение следует отдать комбинации дормикума и
тиопентала.
ОПТИМИЗАЦИЯ АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ТЕРАПИИ ДВС-СИНДРОМА
Н.А. Воробьева, Е.Л. Непорада, О.В. Турундаевская, Г.Н. Мельникова
Северный государственный медицинский университет, Архангельск
Ключевой механизм развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) - нарушение баланса между свертывающей, противосвертываю-
щей и фибринолитической систем крови в сторону преобладания процессов тромбообразования, с истощением
антикоагулянтных, а затем и коагуляционных факторов.
17
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., Приложение к № 5.
Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии, трансфузиологии и интенсивной терапии
тромбинемии (D-димер выше 0,5 нг/мл, РФМК выше 14 мг/100
мл), госпитализированные в ОАРИТ МУ «Городская клиническая
больница № 1» г. Архангельска. Протокол исследования был
одобрен Этическим комитетом СГМУ (№ протокола 11/05).
Для решения поставленных задач пациенты были случайно
распределены с использованием метода конвертов в 2 группы
терапии: применение СЗП (n=26), концентрата АТ III (n=12). При
использовании традиционной терапии трансфузия СЗП проводилась не позднее 10 минут после размораживания в дозе 10-17 мл
на кг веса (но не более 1000 мл в сутки). Введение СЗП или
струйное, или при помощи инфузоматов 17 мл/мин. В группе
концентрата АТ III (Baxter) препарат вводился при помощи инфузоматов со скоростью 1000 МЕ/час в дозе, рассчитываемой по
следующей формуле (но не более 1500 МЕ в сутки): доза концентрата АТ III [МЕ]= (100 % - активность АТ III [ %] пациента)*масса
пациента [кг]. Эффективность лечения оценивалась по динамике
клинических, лабораторных признаков ДВС-синдрома, летальности и срокам госпитализации в ОРИТ.
При ДВС наблюдается достоверное снижение уровня основного антикоагулянта – антитромбина III (АТ III). Таким
образом, одним из основных направлений терапии ДВС
является устранение дефицита АТ III. В качестве основного источника АТ III в нашей стране с начала 1970-х годов
традиционно используется свежезамороженная плазма
(СЗП) (Баркаган З.С. 1979, Лычев В. Г., 1979, Thaler E.,
1977). Однако, данный вид терапии имеет существенные
недостатки, так, эффективность трансфузии СЗП малопредсказуема. К тому же при медленном размораживании
плазмы без соблюдения температурного режима, что за
редким исключением наблюдается практически во всех
лечебно-профилактических учреждениях, разрушается
значительное количество АТ III. Все это приводит к тому,
что заместительная терапия СЗП не является стандартизованной, не существует формул для расчета необходимого объема плазмы, и в клинических условиях редко
выполняется трансфузия СЗП до достижения эффекта
(повышение уровня АТ III выше 80 %). Низкое содержание
АТ III в СЗП после размораживания, приводит к тому, что
для повышения уровня основного антикоагулянта необходима трансфузия больших объемов СЗП. В условиях ДВС
это не всегда возможно (отек легких, мозга, острый респираторный дистресс-синдром, гиперволемия, выраженная сердечная, острая почечная недостаточность и другие). Расходование АТ III при ДВС обусловливает необходимость повторных трансфузий СЗП в течение нескольких суток, пока баланс между звеньями системы гемостаза не восстановится, и ДВС не будет купирован. Такой
режим трансфузии СЗП приводит к сенсибилизации иммунной системы, повышает риск аллергических реакций и
передачи таких инфекций, как гепатит В, С, ВИЧинфекции и др. Все вышеперечисленное создает необходимость поиска других методов терапии ДВС.
Цель. Определение безопасности, клинической и экономической эффективности использования концентрата
АТ III по сравнению с СЗП в терапии ДВС-синдрома.
Результаты исследования. Препарат АТ III в клинических условиях демонстрирует высокую эффективность
в терапии ДВС-синдрома в дозе 500-1000 ЕД. Так на фоне
использования концентрата АТ III была отмечена выраженная по эффекту и стойкая по длительности динамика
нормализации уровня активности антитромбина III.
Bсходный уровень активности АТ III в среднем составлял
43,7±2,8 %, после инфузии концентрата АТ III –
98,7±4,6 %, p<0,001. При использовании концентрата АТ
III у больных с пульмональным сепсисом не было отмечено побочного воздействия на центральную гемодинамику
в виде перегрузки малого круга кровообращения, в отличии от трансфузии донорской плазмы (p=0,001, n=24).
Первый опыт использования концентрата антитромбина
III при ДВС показал снижение летальности (28-дневная
выживаемость) на 8,9 % (р=0,02).
Заключение. Использование концентрата антитромбина III в качестве заместительной терапии при остром
ДВС-синдроме способствует стабилизации антикоагуляционной активности и уменьшению тромбинемии, что в
свою очередь благоприятно влияет на клинические проявления внутрисосудистого свертывания крови. Данная
работа поддержана грантом Администрации Архангельской области (проект №06-03-03).
Материал и методы исследования. Для достижения данной
цели разработан протокол клинического проспективного рандомизированного контролируемого исследования. В исследование
вошли пациенты в возрасте от 16 до 69 лет с установленным
диагнозом ДВС (по критериям ДВС А – клиническая ситуация, В –
клинические симптомы, С – лабораторные маркеры) и наличием
СИНДРОМ ОСТРОЙ ПОЛИОРГАННОЙ ДИСФУНКЦИИ ПРИ ПОЛИТРАВМЕ
Р.М. Габдулхаков, Р.Х. Гизатуллин, Ф.С. Галеев, Р.В. Музафарова
Башкирский государственный медицинский университет, Городская клиническая больница №21, Уфа
Летальность при тяжелой сочетанной травме определяется количеством поврежденных органов и систем. Использование шкал оценки тяжести состояния больных
позволяет прогнозировать исход заболевания.
Цель. Изучить структуру и особенности формирования
органных дисфункций, а так же факторы предрасполагающие к их развитию.
повреждаемых систем влияет на исход лечения (таблица
1).
Таблица 1
Показатели летальности при оценке МОД по SOFA в
группе больных с ISS >15 баллов (n=307)
SOFA, баллы
Летальность, %
1-4 (n=112)
4,5
5-8 (n=92)
31,5
9-12 (n=61)
75,4
13-16 (n=36)
94,4
17-20 (n=6)
100
Итого: n=307
Общая летальность: 38,8 %
Материал и методы исследования. Материалом послужили
результаты проспективного и ретроспективного исследования
307 больных с сочетанными повреждениями с ISS >15 баллов
госпитализированных в реанимационно-анестезиологическое
отделение ГКБ №21 г. Уфы. Количественная оценка мультиорганной дисфункции (МОД) осуществлялась по шкале SOFA. В
исследование включены больные, находившиеся в реанимационно-анестезиологическом отделении более 3-х часов.
Ведущими синдромами МОД при политравме: 81,8 % –
респираторная (РД), 74,9 % – неврологическая (НД),
67,1 % – сердечно-сосудистая (ССД), 51,8 % – почечная
(ПочД), 37,5 % – гемостатическая (ГД), 19,5 % – печеноч-
Результаты исследования. Основной причиной неблагоприятных исходов при политравме явилась острая
полиорганная недостаточность. Несомненно, что число
18
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., Приложение к № 5.
Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии, трансфузиологии и интенсивной терапии
Выводы. Наибольший вклад в структуре органных
дисфункций при сочетанной травме с ISS> 15 баллов
имели
дыхательная,
церебральная
и
сердечнососудистая дисфункции. В большинстве случаев, учитывая установленное наличие шока, сценарий реализации
МОД на наш взгляд выглядел следующим образом: Шок –
ССД – РД - НД - ПочД – ГД -ПечД. Основными факторами,
предрасполагающими к формированию синдрома МОД
при сочетанной травме, явились тяжесть травмы, тяжесть
состояния при поступлении, выраженность церебральных
расстройств, объём переливаемых трансфузионных сред
в первые 24 часа.
ная (ПечД) дисфункции. Наиболее ранними синдромами
органной дисфункции явились нарушения сердечнососудистой, дыхательной и нервной систем. Шок диагностирован у 64 % пострадавших. Исходя из полученных
данных целесообразно определить основные факторы
риска развития МОД в целях выделения контингента с
повышенной вероятностью развития системной органной
дисфункции и формирования упреждающего характера
интенсивной терапии. При проведении корреляционного
анализа наиболее высокая корреляционная связь количества баллов по SOFA определялась с индексом тяжести
травмы, тяжестью состояния при поступлении, объемом
перелитой эритроцитарной массы в первые сутки
(p<0,001).
КЛИНИЧЕСКОЕ ПИТАНИЕ И ПРЕПАРАТЫ КРОВИ, ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ
Р.Х. Гизатуллин, И.Ф. Музафаров, Р.М. Габдулхаков, Ф.С. Галеев
Башкирский государственный медицинский университет, Городская детская клиническая больница № 17, Уфа
В настоящее время отмечается сокращение объемов
переливаемых препаратов крови, развиваются кровесберегающие технологии. Это связано, прежде всего, с неблагополучной эпидемиологической обстановкой. Адекватное питание детей в отделении реанимации позволяет
снизить летальность и объемы переливаемых компонентов крови.
Цель нашего исследования – выявление путей сокращения объемов инфузии инфекционно опасных препаратов крови: раствора альбумина, свежезамороженной
плазмы, эритроцитной массы в отделении реанимации
многопрофильного детского стационара.
Таблица 1
Профиль пациентов пролеченных
в отделении реанимации ГДКБ № 17
Профиль пациентов
Абсолютное
количество
Соматические
308
Хирургические
76
Ортопедотравматологические
139
Неврологические
21
Нейрохирургические
33
Всего
577
Материал и методы исследования. Показанием для проведения нутритивной поддержки в отделении реанимации являлось: исходная гипотрофия, угроза развития критического состояния (сепсис, пневмония, полиорганная недостаточность),
длительные и травматичные оперативные вмешательства (периоперационный период), введение сбалансированных энтеральных смесей осуществлялось через назогастральный и назоеюнальный доступ. Сбалансированные стандартные энтеральные смеси вводили капельно со скоростью 25–150 мл/час. Для
введения смесей использовались дозаторы. При недостаточности энтерального питания переходили на парентеральное (аминоплазмаль, липофундин) или сочетали оба метода. Для оценки
тяжести состояния детей использовали угрозометрические системы.
%
53
13
24
4
6
100
Результаты исследования. Необходимость переливания препаратов крови в основном возникала в периоперационный период у пациентов хирургического, ортопедотравматологического, нейрохирургического профиля при
экстренных операциях. Адекватная нутритивная поддержка позволила сократить объем переливаемых инфекционно опасных препаратов СЗП в 15 раз за прошедшие 5 лет.
С 2002 года по настоящее время необходимости в переливании альбумина не возникало. Объем эритроцитной
массы сократился в 3 раза за 5 лет. Тяжесть состояния
пациентов за эти годы достоверно не отличалась (p<0,05).
Летальность снизилась с 4 % до 2,2 %.
Заключение. Коррекция нутритивного статуса у детей
реанимационного отделения позволила сократить объем
переливаемого альбумина и свежезамороженной плазмы.
Достоверно снизить летальность и время пребывания
детей в отделении реанимации.
УДОВЛЕТВОРЕННОСТЬ АНЕСТЕЗИЕЙ ПАЦИЕНТОВ В АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ
(ПИЛОТНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)
В.А. Глущенко, Я.И. Васильев, М.А Кильдишева
Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург
циентом вне контекста вопроса выявляются некоторые
элементы неудовлетворённости.
Цель данного исследования – создание анкеты, которая бы позволяла оценивать качество анестезиологического обеспечения с точки зрения пациента.
Оценка качества оказания анестезиологической помощи пациентам является неотъемлемой частью программы улучшения качества анестезиологического обеспечения. Соответственно очень важно установить факторы, влияющие на удовлетворённость пациента анестезией. По данным зарубежных исследователей степень
удовлетворения пациентов анестезией в общем достаточно высока, однако отмечено, что при разговоре с па-
Материал и методы исследования: данное исследование
было проведено на базе хирургических клиник больницы Петра
Великого. В исследование были включены пациенты, перенесшие оперативное вмешательство под общей анестезией и седа-
19
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., Приложение к № 5.
Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии, трансфузиологии и интенсивной терапии
цией, в возрасте от 30 до 65 лет. В исследовании не принимали
участие пациенты, перенёсшие экстренное вмешательство. На
третий день после операции им было предложено заполнить
анкету. Данная анкета составлялась при участии анестезиологов
и пациентов, которые имели возможность добавить или убрать
некоторые утверждения. По структуре анкета представляет собой 23 утверждения, каждое из которых имеет 5 вариантов ответа (в зависимости от интенсивности проявления). Количественным отображением удовлетворённости пациента анестезией
является алгебраическая сумма ответов на каждый вопрос.
просыпались и что чувствовали в этот момент, в результате была проведена коррекция опросника. По результатам четырех вопросов 100 % пациентов описывают своё
состояние как комфортно и спокойное, хотя по нашему
мнению таковым не является, поэтому необходимо дальнейшее исследование, направленное на коррекцию списка вопросов.
По итогам пилотного исследования будет создана исправленная и дополненная анкета. Так же в дальнейшем
будет проведено психометрическое исследование для
оценки валидности и надёжности анкеты, а так же клиническое исследование на базе клиник больницы Петра Великого.
Была проведена коррекция начального списка вопросов, по результатам которой сформирован новый вариант
анкеты. По её результатам было выявлено, что около
70 % всех опрошенных не помнят, что им снилось во время операции; около 90 % пациентов не помнят как они
ОСЛОЖНЕНИЯ СПИННОМОЗГОВОЙ АНЕСТЕЗИИ
В.А. Глущенко, Е.Д. Варганов, Е.В. Базылева, Е.Ю. Трифонова
Санкт-Петербургская Государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург
Несмотря на возросшую популярность спинномозговой
анестезии (СА), нельзя считать данный вид анестезии
абсолютно безопасным.
Нами проведен ретроспективный обзор 2105 историй
болезни пациентов (1817 плановых и 288 экстренных операций), которым в качестве основного компонента анестезиологического обеспечения была применена СА при
операциях на нижних конечностях, органах малого таза и
нижнего отдела брюшной полости. Для изучения отдаленных результатов пациентам были разосланы анкеты
(на момент публикации ответили 536 человек). Возраст
пациентов от 31 года до 84 лет, риск анестезии II-IV степени по классификации ASA. Следует отметить, что 36
пациентам СА была проведена дважды за время нахождения в клинике, а одной пациентке – трижды.
Ретроспективный анализ историй болезни и анкетирование пациентов выявили ряд осложнений в интраоперационном и послеоперационном периоде. Наиболее частое
осложнение - гипотония, которая была отмечена в 43 %
случаев, в 10,5 % случаев для коррекции применялись
симпатомиметики. Нарушения гемодинамики развивались
в случае распространения сенсорного блока выше Th 7
и/или при недостаточной предоперационной инфузионной
терапии.
У 3 пациентов на фоне выраженной гипотонии развились расстройства дыхания, потребовавшие в двух случаях вспомогательной вентиляции легких, а в одном –
продленной (8 часов) искусственной вентиляции легких.
Причиной выраженной гипотонии в одном случае был
высокий уровень сенсорной блокады, а в двух других –
выраженная операционная кровопотеря. Брадикардия,
потребовавшая дополнительного введения атропина,
развилась у 232 пациентов (11 %).
Тошнота в интраоперационном периоде встретилась в
19 % наблюдений, как правило, ее причиной была гипотония, в послеоперационном периоде тошнота отмечалась у
20 %, а рвота у 10 % пациентов. Четкой причины достаточно высокой частоты возникновения тошноты и рвоты в
послеоперационном периоде нами не выявлено.
Синдром постпункционных головных болей (ПГБ)
встретился в 9 %, отмечено увеличение ПГБ до 20 % случаев при сочетании игл большого диаметра (22 Ga) и недостаточном восполнении объема циркулирующей крови.
Парестезии, как правило, самостоятельно проходящие
в течение первой недели, встречались у 10 % пациентов,
у 2 пациентов гипостезии сохранялись более 6 месяцев.
У 2 пациентов (0,1 %) с IV степенью анестезиологического риска в момент развития СА произошла остановка
кровообращения, повлекшая за собой смерть пациентов.
Причиной смерти явилась острая сердечно-сосудистая
недостаточность, в одном случае на фоне острого инфаркта миокарда.
Отмечается общая тенденция к расширению показаний, в ряде случаев не всегда оправданному, к применению СА. Более четкое методологическое выполнение СА
позволит уменьшить частоту осложнений при выполнении
данной методики.
ГБО В ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ДЕСТРУКТИВНОГО ПИЕЛОНЕФРИТА
А.Б. Граминицкий, Х.А. Соколова, Э.Л. Морозова
Ярославская государственная медицинская академия, Ярославль
Под наблюдением находились 35 больных c гнойным
пиелонефритом, осложнившимся карбункулом (n=17),
абсцессом (n=10), апостематозом (n=5), у паранефритом
(n=3). У 30 пациентов имела место почечномочеточниковая обструкция, у 5 – деструктивный пиелонефрит развился на фоне декомпенсации сахарного диабета.
Как правило, больные поступали в стационар в период
от 3 дней до 1,5 месяцев от начала заболевания с клини-
кой формирующегося очага деструкции. У всех пациентов
наблюдалась гектическая температура тела с повторяющимися ознобами и признаки синдрома системной воспалительной реакции (ССВР), лейкоцитоз – 22,7±2,4 тысячи,
сдвиг лейкоцитарной формулы влево и токсическая зернистость, повышение скорости оседания эритроцитов
(СОЭ) до 38,7±0,7 мм/ч, в анализах мочи – большое количество лейкоцитов. У пациентов, страдающих сахарным
диабетом, уровень глюкозы крови при поступлении коле-
20
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., Приложение к № 5.
Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии, трансфузиологии и интенсивной терапии
бался в пределах от 10,9 до 17,3 ммоль/л, что превышало
обычные величины на 4-5 ммоль/л. При этом по данным
ультразвукового исследования (УЗИ) в паренхиме почек
лоцировались гипоэхогенные зоны с нечеткими контурами, подвижность почек, как правило, была снижена.
У 14 пациентов с обструктивным пиелонефритом и УЗпризнаками формирования инфильтрата в паренхиме
почки гипребарическая оксигенация (ГБО) начиналась с
момента их поступления, что привело у 12 больных к значительному улучшению общего состояния. После 3-4 сеансов температура нормализовалась, лейкоцитоз снизился до 12,1±1,4 тысяч. При УЗ-контроле - тенденция к
уменьшению инфильтратов и признаков пиелонефрита,
что позволило ограничиться консервативной терапией. У
больных с сахарным диабетом после 3-го сеанса ГБО
сахар крови снижался до 7,1-8,3 ммоль/л. Курс лечения
составлял 7-8 сеансов в режиме 1,7 Ата по 45 минут. У 2-х
больных имело место осумкование инфильтрата, что потребовало оперативного вмешательства.
У 21-го больного, поступившего с деструктивным пиелонефритом, УЗ-исследование подтверждало наличие в
почке сформировавшихся гнойных очагов. Этим пациентам потребовалось оперативное лечение по срочным показаниям, выполнялось нефростомия у 12 больных, нефрэктомия - у 9 больных.У этой группы больных гипребарическая оксигенация ГБО применялось в комплексе послеоперационной терапии. После 3-4 сеансов у них нормализовалась температура тела, лейкоцитоз снизился до
12.5±0.7 *109т/л, улучшилось общее состояние. У 7 больных перенёсших нефрэктомию, ГБО способствовала стимуляции репаративных процессов. После 3 сеансов ГБО в
послеоперационной ране появились активные грануляции. Курс лечения составлял 8-10 сеансов в режиме 1.9
Ата по 60 минут. Таким образом, гипербаротерапия в
комплексе интенсивной терапии при деструктивном пиелонефрите позволяет дифференцировать лечебную тактику, а в ряде случаев, избежать оперативного вмешетельства.
ПРИМЕНЕНИЕ МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНОГО МОНИТОРИНГА ГЕМОДИНАМИКИ
ПРИ РАСШИРЕННЫХ АБДОМИНАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЯХ
С ПРОТЕЗИРОВАНИЕМ МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ
С.В. Григорьев, П.И. Данилюк, К.А. Долмова, Н.В. Трембач
ФГУ Российский центр функциональной хирургической гастроэнтерологии Росздрава,
Кубанский государственный медицинский университет, Краснодар
щего катетера Свана-Ганца в легочную артерию (термодилюционный МОК – МОКтд, монитор Nihon Kohden 4103), и чрезлегочную термодилюцию через центральный венозный катетер
(МОКчл, монитор PiCCO Plus, Pulsion) и анализ изменений артериального давления (МОКад, монитор Vigileo, Edwards
Lifesciences) параллельно с постоянным анализом пульсовой
волны (МОКпв, монитор PiCCO Plus, Pulsion) и прямой регистрация кровяного давления (монитор Nihon Kohden LifeScope BSM)
через одну общую артериальную канюлю. При разбросе последовательно определенных величин МОКтд более 10 % измерение считалось артефактным и в анализ не включалось. На этапах
анестезии и интенсивной терапии параллельно регистрировали
МОКтд, МОКчл, МОКад и МОКпв. Статистический анализ выполнен с помощью критерия корреляции Спирмена и метода БлэндаАльтмана, данные приведены в виде среднее (мин-макс, стандартное отклонение).
Рутинное использование катетера Свана-Ганца для
гемодинамического мониторинга при длительных расширенных абдоминальных оперативных вмешательствах
нецелесообразно, но часто при нарушениях гемодинамики необходима оценка функции сердца (Sandham J.D. et
al., 2003). Эта проблема становится особенно актуальна
при выполнении хирургических этапов, связанных с протезированием магистральных артериальных и венозных
сосудов, заинтересованных в зоне операции. Значимые
кратковременные изменения органной перфузии могут
модифицировать или ухудшить функциональные резервы
сердечно-сосудистой системы, что в ряде случаев требует своевременного обоснованного применения кардиотропных препаратов или вазопрессоров. Проблема точной оценки минутного объема крови (МОК, син. сердечный выброс) без применения «золотого стандарта» – холодовой термодилюции – до сих пор не решена, в руках у
клиницистов появляются разнообразные устройства для
«малоинвазивного» мониторинга гемодинамики (Malbrain
M.L.N.G. et al, 2005). Так, в некоторых областях медицина
критических состояний обосновано клиническое применение анализа контура пульсовой волны и чрезлегочной
термодилюции с поцикловым расчетом минутного объема
крови.
Цель исследования: оценить точность и клиническую
целесообразность применения анализа контура пульсовой волны и чрезлегочной термодилюции с поцикловым
расчетом минутного объема крови по сравнению с холодовой термодилюцией при расширенных абдоминальных
операциях с протезированием магистральных сосудов.
Результаты. В ходе анестезии и интенсивной терапии
был получен 171 набор параллельных измерений изучаемых показателей. Величина МОКтд составила 7,9 (4,214,0; СО 1,98) л/мин, средний МОКчл составлял 7,1 (4,810,7; СО 1,76) л/мин. Определенный из изменений артериального давления минутный объем крови составил для
МОКад 7,3 (3,9-18,6; СО 1,77) л/мин, для МОКпв – 8,1 (4,117,1; СО 2,51) л/мин. Анализ корреляционных отношений
между величинами МОК, определенными разными методами, показал наличие прямой связи разной силы. Наибольшая корреляционная взаимосвязь с МОКтд отмечена
для МОКпв и МОКчл (Таблица 1). При длительном мониторинге минутной производительности сердца метод анализа изменений артериального давления (МОКад) обнаружил бóльшую ошибку по сравнению с методикой постоянного анализа контура пульсовой волны (МОКпв). Это
наблюдение можно объяснить с позиций различий методик. Так, в приборе Vigileo алгоритм анализа формы кривой артериального давления и расчета МОКад реализован на аппаратно-программном уровне, при этом учитываются несколько вводимых констант, как-то: вес, рост,
возраст, пол. С другой стороны, прибор PiCCO Plus для
Материал и методы исследования. Проведено проспективное нерандомизированное сравнительное исследование у 6 пациентов, подвергнутых в ФГУ РЦФХГ Росздрава расширенным
абдоминальным операциям с протезированием магистральных
сосудов (8-17 часов), во время анестезии и 48-72 часа после
операции. Инвазивный гемодинамический мониторинг включал
классическую холодовую термодилюцию с установкой плаваю-
21
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., Приложение к № 5.
Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии, трансфузиологии и интенсивной терапии
успешного расчета МОКпв из анализа кривой артериального давления требует периодического проведения «калибровки», то есть чрезлегочной термодилюции, что позволяет учитывать текущее (на момент последнего измерения МОКчл) состояние сердечно-сосудистой системы.
Кроме этого, монитор PiCCO Plus позволяет определять
ряд показателей, обладающих особой собственной диагностической ценностью, таких, как индекс конечнодиастолического объёма сердца, индекс внесосудистой
воды легких, глобальная фракция изгнания сердца.
Таблица 1
Корреляционная связь МОКтд и результаты анализа по Бленду-Алтману
в сравнении с «малоинвазивными» методами определения МОК
R Spearman
Систематическое отклонение (±
стандартное отклонение), л/мин
МОКчл
0,68 *
0,64±1,33
МОКад
0,29 *
0,73±2,46
МОКпв
0,81 *
-0,03±1,65
* - P < 0,05 для коэффициента корреляции Спирмена
Выводы. Проведение малоинвазивного мониторинга
сердечного выброса при расширенных абдоминальных
операциях с протезированием магистральных сосудов
предпочтительнее осуществлять комбинацией чрезлегочной термодилюции с постоянным анализом контура пульсовой волны (реализация – монитор PiCCO Plus), менее
точен метод анализа изменений артериального давления
(реализация – монитор Vigileo).
Литература
1.
Malbrain M.L.N.G., De Potter T.J.R., Deeren D. Costeffectiveness of minimally invasive hemodynamic monitoring // Yearbook of intensive care and emergency medicine. / Ed. J.-L. Vincent –
2005
2.
Sandham J.D., Hull R.D., Brant R.F., Knox L., Pineo G.F.,
et al. A randomized, controlled trial of the use of pulmonary-artery
catheters in high-risk surgical patients // N. Engl. J. Med. – 2003. –
Vol. 348, №1. – pp. 5-14
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ СОВРЕМЕННЫХ ИНГАЛЯЦИОННЫХ АНЕСТЕТИКОВ
В НЕЙРОХИРУРГИИ
К.А. Долмова, П.И. Данилюк, И.Б. Заболотских
Кубанский государственный медицинский университет, Краснодар
Одну из ведущих позиций в патологии ЦНС, которая в
дальнейшем может привести к смерти и инвалидности,
занимает заболеваемость сосудов головного мозга, основными из которых являются артериальные аневризмы,
артериовенозные мальформации, кавернозные ангиомы.
Несмотря на широкое применение микрохирургической техники, современного анестезиологического пособия, частота осложнений, определяющих жизненный и
социальный прогноз, при такой патологии достаточна велика. При проведении операции исход лечения зависит не
только от хирурга, но и от анестезиолога, так как с его
помощью создаются наиболее оптимальные условия для
работы хирургической бригады, от него зависит поддержание жизненно важных функций пациента, профилактика
и терапия интра - и послеоперационных осложнений.
Особенностью проведения анестезиологического пособия в рентгенологической операционной является сочетание достаточной седации и анальгезии во время вмешательства с возможностью вывода больного, за достаточно короткий промежуток времени, на определенный
уровень сознания для возможности функциональной
оценки деятельности головного мозга. Создание комфортных условий для работы хирургов, максимально
возможное уменьшение двигательной активности (по
возможности – полное отсутствие двигательной активности), возможность быстрой и адекватной оценки функциональной значимости афферентного сосуда при проведении пробы Wada, легкая управляемость анестезии, минимальный срок действия препарата. Всеми этими свойствами обладает современный ингаляционный анестетик
севофлюраном.
Севофлюран, помимо вышеперечисленного, имеет
ряд положительных свойств, позволяющих его использо-
вать в нейрохирургии. Он не нарушает ауторегуляцию
интракраниальных сосудов и не повышает внутричерепное давление; обеспечивает адекватный внутримозговой
кровоток и уровень метаболизма; обладает противосудорожным эффектом.
Цель работы. Оценить возможность использования
севофлюрана при нейрохирургических эндовазальных
операциях в условиях рентген операционной.
Материал и методы исследования. В исследование были
включены 16 больных с цереброваскулярной патологией головного мозга, подходящих для эндоваскулярного лечения. С аневризматической болезнью - 8 пациентов, с артериовенозной мальформацией - 5, с сочетанной патологией - артериальной
аневризмой и артериовенозной мальформацией 2 и один пациент с кавернозной гемангиомой. Из 16 больных 9 мужчин и 7
женщин, средний возраст составил 34 (18-56) года. Тяжесть предоперационного состояния соответствовала 3,3 (3-4) функциональному классу по ASA. Больным выполняли эмболизацию
аневризм отделяемыми микроспиралями в 9 случаях, суперселективную эмболизация гистокрилом артериовенозной мальформации в 6 случаях и одну эмболизацию гемангиомы гистокрилом. Длительность операции колебалась 45 (37-90) минут,
длительность анестезии составила 60 (32-118) минут. Методика
анестезии: премедикация дормикум 0,15 (0,1- 0,25) мг/кг, индукция – севоран 1,5(1,1-2,9) об % при потоке свежего газа 6 л/мин в
течение 1,5(1-3) мин до утраты сознания, поддержание севоран
0,8 (0,5-1,5) об % при потоке свежего газа 2 л/мин.
Измеряемые показатели: монитор «Nihon Kohden 4103» (инвазивное АД, инвазивное ЦВД, ЧСС, ЭКГ, ЧД, SaO2, Т1,Т2, ∆Т),
газовый монитор «Poet*IQ850» (FiO2, FiSev, ЕТСО2, ETSev), монитор Vigileo «Edwards» (прямое определение насыщения гемоглобина кислородом в яремной вене, постоянное измерение сердечного выброса на основе артериального давления APCO),
офтальмодинамометр ЭО-2 (офтальмодинаметрия центральной
вены сетчатки=внутримозговое давление), цифровой анализатор
электролитов pH и газов крови “ABL-800”(К+, N+, pаH, PаO2,
HbаO2, PаCO2, BEa, Hb, Ht).
22
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., Приложение к № 5.
Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии, трансфузиологии и интенсивной терапии
• в послеоперационом периоде у всех поциентов отсутствовала тошнота и рвота;
• послеоперационный период протекал без отрицательной неврологической симптоматике, что свидетельствует
об адекватности оценки неврологических проб на фоне
использования севорана в ходе операции.
Выводы:
• использование севофлюрана в качестве основного
компонента анестезиологического пособия позволяет
обеспечивать достаточный уровень седации, анальгезии
и миоплегии при эндоваскулярных операциях в нейрохирургии;
• использование севофлюрана позволяет проводить
ранний неврологический мониторинг и раннюю активизацию больных с менее выраженными сердечно сосудистыми, неврологическими, метаболическими и медиаторными нарушениями;
• при проведении анестезиологического пособия севофлюраном наблюдались умеренные изменения ЧД,
парциального давления кислорода и углекислого газа в
крови, не выходящие за пределы нормы и свидетельствующие об адекватности самостоятельного дыхания на
протяжении всего периода анестезии.
Этапы исследования: исходный (на фоне действия премедикации), пункция и катеризация артерии (начало операции), поиск
афферентного сосуда или аневризмы, эмболизация сосуда (гистокрил или микроспираль), гемостаз (удаление проводника, катетера, наложение повязки), конец операции.
Результаты:
• У пациентов при нормокапнии не наблюдалось достоверного изменения нейрогемодинамики по сравнению с
исходом при данных концентрациях анестетиков;
• показатели центральной гемодинамики на этапе индукции снижались на 10-15 %, что обусловленно переферическим вазодилятирующим эфектом севофлюрана;
• во время проведения анестезии сохранялось адекватное спонтаное дыхание на уровне нормокапнии;
• в ходе операции не потребовалось дополнительного
введения наркотических анальгетиков или гипнотиков,
течение анестезии регулировалось увеличением или
уменшением концентрации анестетика на испорители;
• скорость пробуждения для определения неврологического статуса больного при пробе Wada составила 80(30200) секунд;
• востановление уровня сознания с полной ориентировкой во времени, собственной личности и пространстве (по
шкале постнаркозного востановления Aldret – 9-10 балов)
наступало через 2 (2-6) минут;
ПРОФИЛАКТИКА И КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ ИММУННОГО И АНТИОКСИДАНТНОГО
СТАТУСА ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ НА ЭТАПАХ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
Ю.С. Донскова, В.В. Петрова, Н.В. Эделева, Е.Р. Немцова, Н.А. Осипова
ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им П.А. Герцена Росздрава», Москва
Результаты исследования. Исходно у всех больных
имели место иммуносупрессия, дисбаланс между звеньями ИС, напряжение антиокислительного звена. В 1 сутки
послеоперационного периода у больных 1 группы отмечали компенсаторную реакцию иммунной системы (ИС):
снижение уровня CD3+, CD4+, повышение CD8+, CD16+,
CD25+ и CD20+, повышение уровня МДА, снижение АК и
АЦ на 30 %, увеличение уровня ЛФ. К 10 суткам отмечали
тенденцию к восстановлению исходных показателей, что
это совпадало с заживлением операционной раны. Такие
сдвиги иммунограммы расценивали как адекватную реакцию ИС и антиоксидантной системы (АОС) на хирургическую агрессию. У больных 2 группы изменения сохранялись до 10 суток после операции; отмечали возрастание
уровня МДА в 1,3 раза, снижение АК в 2 раза, возрастание уровня ЛФ в 1,9 раза, то есть незавершенность воспалительного процесса. Отмечали замедление репаративных процессов с развитием нагноения раны у 1 пациента. У пациентов 3 группы (стандартный ЛПК) реакция
ИС начиналась только к 10 суткам: снижалось содержание CD25+, что говорит об истощении ИС. Нагноение послеоперационной раны отмечено у двух пациентов этой
группы. У пациентов 4 группы (расширенный ЛПК) динамика показателей ИС и ОАС достоверно не отличалась от
1 группы, (своевременное восстановлении функции ОАС
и ИС после сочетанного воздействия хирургической травмы, высокой дозы лучевой терапии и гипоксии). Замедления репаративных процессов и гнойных осложнений не
отмечено.
Выводы. У пациентов, перенесших онкологические
операции в сочетании с ИОЛТ и особенно ИОЛТ в условиях гипоксии, происходит более значительное нарастание исходного дисбаланса ОАС и угнетение ИС. Перио-
Онкологические заболевания сопряжены с нарушениями функции окислительно-антиокислительной системы (ОАС) и иммунной системы (ИС). Подходы к предотвращению усугубления этих нарушений при хирургическом лечении онкологических больных разработаны недостаточно.
Цель. Изучить состояние основных факторов эндогенной антиоксидантной и иммунной зашиты у онкологических больных на этапах хирургического лечения, в том
числе с применением специальных противоопухолевых
технологий
и
разработать
защитный
лечебнопрофилактический комплекс (ЛПК) мероприятий.
Материал и методы исследования. Исследования проведены у 70 пациентов 23-58 (44,5±12,7) лет, разделенных на 4
сопоставимых между собой группы. Всем пациентам выполнены
операции в объеме краниофациальной резекции: больным 1
группы (n=20) - без интраоперационного облучения (ИОЛТ), 2
группы (n=20) проведена ИОЛТ 15 Гр, 3 (n=20) и 4 (n=10) групп –
ИОЛТ 25 Гр в условиях общей газовой гипоксии (парциальное
давление кислорода тканей (РткО2) 35-45 мм ртутного столба).
Пациенты 1 и 2 групп не получали специальной антиоксидантной
и иммуномодулирующей терапии, пациентам 3 группы назначали
перед операцией в течение 3 суток и в течение 5-7 суток после
операции ЛПК: α-токоферол 1,2 г в сутки, аскорбиновая кислота
1000 мг в сутки, актовегин 160 мг в сутки, имунофан 1,0 мл в сутки. Пациенты 4 группы получали в послеоперационном периоде
инфузию церулоплазмина 500 мг в течение 3-7 дней, дипептивен
100 мл в сутки за 2 дня до операции и 3 дня после нее, и кабивен
центральный (1800 ккал) в течение 3 суток после операции. Изучали динамику малонового диальдегида (МДА), лактоферрина
(ЛФ), активности церулоплазмина (АЦ), активности каталазы (АК)
плазмы, процентное содержание лимфоцитов: CD3, CD4+, CD8+,
CD16+, CD25+, CD20+. Забор крови проводили за 4-5 суток до
операции, на 1-2, 5-6 и 10-12 сутки после операции.
23
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., Приложение к № 5.
Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии, трансфузиологии и интенсивной терапии
перационное применение ЛПК с мощными антиоксидантными и иммуномодулирующими свойствами и нутритивная поддержка позволяют стабилизировать ОАС, умень-
шить дисбаланс между звеньями ИС, ускорить адекватный иммунный ответ на сочетанное агрессивное противоопухолевое воздействие.
ВНУТРИВЕННАЯ ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ
ПРИ РАДИОЧАСТОТНОЙ ТЕРМОАБЛАЦИИ МЕТАСТАЗОВ ПЕЧЕНИ
Ю.С. Донскова, С.Б. Кудрявцев
ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им П.А. Герцена Росздрава», Москва
ли фентанил по 0,025-0,05 мг и кетамин в микродозах (по 12,5
мг). Кетамин в микродозах блокирует рецепторы возбуждающих
аминокислот, потенцирует анальгетический эффект фентанила и
гипнотический – мидазолама, позволяя значительно уменьшить
общие дозы компонентов анестезии. В качестве дополнительного
гипнотического компонента применяли пропофол внутривенно
капельно, методом титрования; скорость инфузии пропофола
подбирали индивидуально в зависимости от необходимого уровня контакта с пациентом (1,5-2,3 мг/кг/ч).
Транскутанная радиочастотная термоаблация (РЧТА)
метастазов печени получает все большее распространение в онкологической практике. Электроды для термоаблации вводятся непосредственно в метастаз под контролем УЗ, после чего производится термическое его разрушение в пределах здоровых тканей. Манипуляция проводится в условиях общей анестезии, однако, локализация
некоторых образований требует от пациента участия в
выполнении манипуляции, например, пациент должен
выполнить команду хирурга «дышать животом» и др. Задача анестезиолога в этой ситуации – обеспечение полноценной аналгезии, психомоторного покоя пациента при
сохранении адекватного самостоятельного дыхания и
возможности контакта с пациентом во время выполнения
операции.
Цель. Разработка эффективного, хорошо управляемого и безопасного метода анестезии, удовлетворяющего
вышеуказанным условиям.
Результаты
исследования.
Продолжительность
РЧТА составила 30-45 (39±7,4) мин. Во время анестезии и
операции у пациентов сохранялось адекватное самостоятельное дыхание, сон или дремотное состояние без двигательных и гемодинамических реакций. Восстановление
сознания и моторных функций по окончании манипуляции
происходило своевременно, в течение 2-3 мин после прекращения инфузии пропофола. У 1 пациента в раннем
послеоперационном периоде отмечена брадикардия, гемодинамически незначимая (ЧСС 40-45 в 1 мин), купированная однократным введением атропина. Осложнений
операции, анестезии не было, все пациенты выписаны из
стационара на 5-е сутки после операции.
Выводы. Описанный мультимодальный метод общей
анестезии с соблюдением принципа предупреждающей
аналгезии позволяет снизить общие дозы всех компонентов анестезии до минимальных за счет эффекта взаимного потенцирования. При выполнении РЧТА метастазов
печени метод обеспечивает управляемое выключение
сознания, полноценное обезболивание, сохранение адекватного самостоятельного дыхания, создает комфортные
условия для работы хирургов и способствует быстрой
посленаркозной реабилитации пациентов с постманипуляционной амнезией.
Материал и методы исследования. РЧТА метастазов печени выполнена у 30 пациентов 36-67 (52±14,1) лет. Непосредственную преднаркозную подготовку проводили по общим правилам с использованием бензодиазепинового транквилизатора
(мидазолам или диазепам) вечером накануне и утром в день
операции. За 40 мин до предстоящего вмешательства пациентам
внутримышечно вводили мидазолам 5 мг, неопиоидный анальгетик (кетопрофен 100 мг), опиоидный анальгетик трамадол 100 мг,
а также антихолинергический и антигистаминный препараты в
общепринятых дозах. Такой мультимодальный подход отвечает
принципу предупреждающей аналгезии и создает комфортное
психологическое состояние пациента перед началом инвазивных
манипуляций. Общую анестезию также проводили по принципу
мультимодальности. Для индукции применяли мидазолам методом титрования, начиная с 2,5 мг, до достижения неглубокой
седации (обычно не более 5 мг), в качестве анальгетического
компонента для индукции и поддержания анестезии использова-
ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ
У ПАЦИЕНТОВ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ
И.В. Дударев, Н.В. Панова, А.Ф. Лепский
ГУЗ Ростовская областная клиническая больница, Ростов-на-Дону
Тромбоэмболия лёгочной артерии на сегодняшний
день является наиболее частой причиной смерти пациентов при оперативных вмешательствах в травматологии.
Её источником являются эмбологенные тромбозы глубоких вен у больных с переломами костей таза, бедра, голени. Наибольшую опасность представляют флотирующие тромбы. Тромбоз глубоких вен в посттравматическом
и послеоперационном периодах часто не имеет ярких
клинических проявлений, поэтому своевременная диагностика затруднена
В нашей клинике проводится профилактика всем пациентам с повреждениями костей таза и нижних конечностей, при всех плановых оперативных вмешательствах у
данной группы, даже не имеющих клинических проявлений патологии сосудов нижних конечностей.
Большинство флеботромбозов развиваются в первые
3 дня после травмы или операции, когда больной наименее активен.
Используемые нами методы профилактики:
- эластическая компрессия нижних конечностей при
помощи эластичных бинтов либо чулков,
- при наличии клинических проявлений, специальное
возвышенное положение конечности,
- лечебная физкультура, активные движения здоровой
конечностью и специальное положение и массаж травмируемой,
24
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., Приложение к № 5.
Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии, трансфузиологии и интенсивной терапии
- ранняя активизация больного в послеоперационном
периоде,
- широко используются антикоагулянты и дезагреганты.
В редких случаях применяем гепарин 2500 ЕД каждые
4 часа под кожу живота, но, учитывая, что большая часть
пациентов подвергается оперативному лечению, целесообразно применять низкомолекулярные гепарины:
Клексан – 40 мг 1 раз в сутки, за два часа до операции
и продолжаем профилактику в течении 7-10 дней, пациентам с высоким риском за двенадцать часов до операции
первую дозу.
Фраксипарин – при умеренном тромбогенном риске
вводится в дозе 2850 МЕ/сут. (0,3 мл) за два часа до хирургического вмешательства. При повышенном тромбо-
генном риске - 38 МЕ/кг за двенадцать часов до операции,
затем через двенадцать часов после операции, затем 1
раз в сутки 57 МЕ/кг.
Также применяются в комплексном лечении препараты, улучшающие реологические свойства крови, микроциркуляцию: реополиглюкин, гидроксиэтилированные
крахмалы.
Антиагреганты (ацетилсалициловая кислота) могут
применяться при невозможности применения низкомолекулярных гепаринов, внутрь в дозе 0,125 г в сутки после
еды. Приведенные методы профилактики позволили в
нашей клинике при их использовании снизить значительно процент осложнений и смертности у данной группы
пациентов.
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ИНГАЛЯЦИОННОЙ АНЕСТЕЗИИ
В ДЕТСКОЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ
И.В. Дударев, М.А. Санченко, Д.А. Панов
ГУЗ Ростовская областная клиническая больница, Ростов-на-Дону
проведения интубации трахеи, причем часто без применения миорелаксантов.Дальнейшая ингаляция газовой
смеси 3 об % позволяет начать оперативное вмешательство. По ходу операции концентрация севорана в газовой
смеси снижалась до 2,4 – 2,6 МАК. Детям старше года
фентанил вводился в дозе 1,5-2 мкг/кг при наиболее
травматичных этапах операции. Применение мышечных
релаксантов определялось показаниями и позволяло снизить общую дозу до ½ по сравнению с дозами релаксантов при ТВА. Подача севорана прекращалась в момент
окончания операции.
Течение анестезии характеризовалось стабильностью
гемодинамических показателей, быстрым пробуждением
и восстановлением самостоятельного дыхания и мышечного тонуса, надежной амнезией. Отсутствовали случаи
угнетения дыхания в раннем послеоперационном периоде. Рвота наблюдалась у 3 пациентов.
Таким образом, комбинированная анестезия с применением севорана позволяет достичь необходимого уровня
анальгезии, значительно сократив дозы наркотических
анальгетиков и мышечных релаксантов, способствует
быстрому пробуждению и минимизации побочных явлений и осложнений в раннем послеоперационном периоде.
Работа анестезиолога в отделении, специализация которого – хирургическая коррекция пороков развития челюстно-лицевой области у детей имеет ряд специфических особенностей. Основными требованиями к анестезии
в детской челюстно-лицевой хирургии является высокая
управляемость наркозом на этапах индукции и интубации
трахеи, обеспечение достаточной антиноцицептивной
защиты при кратковременности вмешательства, а также
быстрое восстановление защитных рефлексов и мышечного тонуса, отсутствие центрального угнетения дыхания
после окончания операции.
Нами накоплен опыт проведения анестезий у более
чем 80 детей с данной патологией с применением современного ингаляционного анестетика – севорана. Стандартная премедикация и индукция кетамином у детей
первых двух лет жизни осуществлялась путем внутримышечного введения, а в более старшей возрастной группе
– внутривенного.Следует отметить, что доза кетамина
может быть снижена на 30 % от расчетной возрастной
дозы.Последующая ингаляция газовонаркотической смеси в соотношении: воздух:кослород 2:1 и севоран 3 объемных %, что соответствует 3,3 – 3,1 МАК, в течение 2-3
мин позволяет достичь необходимой стадии наркоза для
СРАВНИТЕЛЬНОЕ ВЛИЯНИЕ ПРОПОФОЛА И ИЗОФЛЮРАНА НА ЧАСТОТУ
ВОЗНИКНОВЕНИЯ СИНДРОМА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ТОШНОТЫ И РВОТЫ
Ю.В. Дынько, Ю.В. Иващук
Краевая клиническая больница № 1 им. проф. С.В. Очаповского, Краснодар
В настоящее время, несмотря на успехи фармакологии, проблема предупреждения и лечения синдрома послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР) еще далека от
окончательного решения. Это обусловлено несколькими
обстоятельствами. Во-первых, в условиях недостаточного
финансирования отечественной медицины рассчитывать
на регулярное применение антагонистов серотониновых
рецепторов (ондансетрон) не приходится. Во-вторых, более эффективных фармакологических средств для лечения и профилактики ПОТР, кроме указанных выше, нет.
Применение дроперидола и церукала недостаточно эффективно (2). Следовательно, остается найти такую схему
анестезии, при применении которой развитие ПОТР было
бы менее вероятным. Сейчас наиболее популярными и
доступными анестетиками, применяемыми при выполнении хирургических вмешательств, являются пропофол и
изофлюран (1). Поэтому, целью исследования явилось
сравнительное изучение влияния этих анестетиков на
частоту возникновения ПОТР.
Материал и методы исследования. В исследование было
включено 900 человек, которым выполнялись лапароскопические
25
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., Приложение к № 5.
Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии, трансфузиологии и интенсивной терапии
хирургические вмешательства (холецистэктомии, фундопликации
при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы), n=750 и операции на щитовидной железе, n=150 (лица с токсическим зобом из
исследования исключались). Всем больным проводилась общая
анестезия в условиях ИВЛ. В зависимости от схемы анестезии,
все больные были разделены на две группы: 1-ой группе больных (n=500) проводилась тотальная внутривенная анестезия в
условиях миоплегии и ИВЛ, в качестве анестетика использовали
пропофол в дозе от 6 до 4 мг/(кг×ч), вводился фентанил5мкг/(кг×ч), миоплегия проводилась тракриумом в суммарной
дозе до 50 мг. Во 2-ой группе (n=400) в качестве основного анестетика использовали изофлюран в концентрации 1,5 – 2 об. %,
анальгетический компонент усиливали фентанилом – 2-3
мкг/(кг×ч), миоплегия проводилась тракриумом в дозе до 40 мг.
Для
проведении
анестезии
использовался
наркознодыхательный аппарат «Blease-focus», в группе использования
изофлюрана анестезия осуществлялась по малому потоку. Концентрация анестетика контролировалась газоанализатором. После анестезии и операции больные наблюдались в палате интенсивной терапии в ближайшие 12 часов послеоперационного периода. При этом у них активно выявлялись жалобы на дискомфорт, головокружение, тошноту и рвоту. Для выявления различий использовали непараметрические методы статистических
исследований (критерий Крускала-Уоллиса).
В группе 2 мы наблюдали большую вероятность развития гипертонии кровообращения при лапароскопических операциях по сравнению с группой 1 (p<0,05), что,
видимо, связано с меньшим влиянием изофлюрана на
сосудистый тонус (4). Заметно увеличивалась частота
возникновения ПОТР, что составило 6 % при операциях
на щитовидной железе и 10 % при лапароскопических
операциях (p<0,05 по сравнению с группой 1).
Следует отметить, что пробуждение больных при применении пропофола было более комфортным, проходило
без возбуждения. Ориентация в пространстве и во времени восстанавливалась быстрее.
Выводы:
- вероятность возникновения синдрома послеоперационной тошноты и рвоты выше при применении анестезии
на основе изофлюрана, особенно при лапароскопических
операциях;
- пропофол позволяет избежать неблагоприятных гемодинамических реакций у больных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией;
- пропофол является анестетиком выбора при проведении лапароскопических вмешательств, в малоинвазивной
и амбулаторной хирургии.
Результаты и их обсуждение. В группе 1 мы наблюдали более благоприятное течение анестезии, особенно
при лапароскопических операциях. Вазоплегическое действие пропофола позволяло сохранять эукинетический
нормодинамический нормотонический тип кровообращения у лиц с гипертонической болезнью (p<0,05 по сравнению с группой 2). Возникновение гипотензии, возможной
при индукции анестезии пропофолом, что связано с
его
фармакодинамики
(1,3),
особенностями
корригировалось
предварительной
инфузионной
нагрузкой (кристаллоиды - 500 мл) и титрованием дозы.
Было выявлено, что после операции и анестезии
возникновение ПОТР в ближайшие часы в этой группе
отмечалось лишь в 3 % случаев, что было достоверно по
сравнению с группой 2 (p<0,05).
Литература
1. Рациональная фармакоанестезиология: руководство для
практикующих врачей // под общ. ред. А.А. Бунятяна, М.: Литтера, 2006.
2. Лихванцев В.В. Анестезия в малоинвазивной хирургии. – М.:
Миклош, 2005
3. Rau J., Doenicke A.W.,Roizen I.F., Connor I.F. Propofol in
MCT/LCT emulsion: effects on pain. Anesthesiology 1999; 91 (3А):
383 р.
4. Merin R., Bernard J., et al. Comparison of the effects of isoflurane
on cardiovascular dynamics and regional blood flow in the chronically
instrumented dog. Anesthesiology 1991; 74: 568 p.
СОЧЕТАННАЯ АНЕСТЕЗИЯ В СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ
В.М. Егоров, М.А. Сафонов
ГУЗ ВОКБ №1, Волгоград
Наш опыт основан на анализе 102 оперативных вмешательств (аорто-бифеморальное протезирование), выполненных в условиях сочетанной анестезии (грудная
эпидуральная анестезия + эндотрахеальный наркоз). Возраст больных составил от 46 до 72 лет. Всем больным
проводилась предоперационная подготовка в полном
объеме. Пункция и катетеризация эпидурального пространства проводилась в положении больного на боку
срединным доступом на уровне Т7-9. Далее вводилась
тест-доза анестетика – 25 мг бупивакаина (4-5 мл 0,5 %
раствора) или 30 мг ропивакаина (4 мл 0,75 % раствора),
через 5 минут, оценив эффект, вводилась основная доза
– 75 мг бупивакаина, через 2,5-3 часа операции необходимо введение 30-50 мг бупивакаина; также изначально
можно начинать инфузию 0,2 % раствора ропивакаина.
Для коррекции артериальной гипотонии расширяется
объем инфузионной терапии, возможно применение
эфедрина и других симпатомиметиков. Для усиления
анальгетического эффекта к раствору анестетика может
быть добавлен фентанил 0,05-0,1 мг. Действие эпидуральной блокады пролонгировалось на ранний послеоперационный период до трех суток. Для общей анестезии в
качестве вводного наркоза использовали кетамин (2 мг/кг)
+ фентанил (0,1 мг); для интубации трахеи – дитилин; с
целью миорелаксации вводили ардуан, веро-пипекуроний.
Для поддержания применялись закись азота, дормикум,
оксибутират натрия, кетамин. Использовались инфузионные растворы: физиологический раствор, реополиглюкин,
рефортан, гемохес, гелофузин, глюкоза 5 %, раствор Рингера, свежезамороженная плазма. Во время операции
проводился мониторинг электрокардиограммы (ЭКГ), артериального давления (АД), центрального венозного давления (ЦВД), насыщения гемоглобина кислородом (SpO2).
Наиболее гемодинамически значимыми этапами операции в хирургии брюшной аорты являются наложение зажима и снятие зажима с аорты. Незначительно выраженная «гипотония снятия зажима», регистрируемая при данном виде обезболивания, объясняется, на наш взгляд,
тем, что пациенты до рассматриваемого этапа операции
получают в 2-2,5 раза больший объём инфузионной поддержки, чем при эндотрахеальном наркозе. Данное обстоятельство позволяет не только существенно увеличить
объем циркулирующей крови (ОЦК), но значительно разбавить вымываемые из ранее ишемизированных участков
нижних конечностей продукты метаболизма и тем самым
снизить проявления синдрома реперфузии. При выполне-
26
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., Приложение к № 5.
Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии, трансфузиологии и интенсивной терапии
нии реконструктивных оперативных вмешательств на
брюшном отделе аорты оптимальным видом обезболивания следует считать сочетанную анестезию, т.к. она обеспечивает надёжную анальгезию, улучшает центральную и
периферическую гемодинамику; оказывает антиаритмогенное действие, устраняет повышенную свёртываемость
крови, обычно отмечаемую в период проведения оперативного вмешательства, снижая частоту осложнений при
трансплантации сосудов и риск тромбоэмболических осложнений; наблюдается тенденция к уменьшению выра-
женности гормональной стрессовой реакции на операцию,
включая снижение выброса катехоламинов, что может
обусловливать снижение частоты сердечных осложнений,
оптимальный режим эпидуральной анальгезии может снизить риск развития хронических послеоперационных болей. Возрастающий объём информации свидетельствует
о том, что режим обезболивания, описанный здесь, обладает значительными преимуществами и успешно внедряется в практику.
ГИПЕРГЛИКЕМИЯ КАК ФАКТОР РИСКА У ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
Р.В. Ежов, В.В. Муромцев
Северо-Осетинская государственная медицинская академия, Владикавказ
вые сутки превышал 12 ммоль/л, и в некоторых случаях
достигал 24 ммоль/л. При гладком течении послеоперационного периода уровень сахара крови возвращался к
нормальным величинам на 3-4 сутки, когда выраженность
болевого синдрома и стрессовой реакции снижалась. У 9
(11 %) больных включенных в обзор, потребовались повторные оперативные вмешательства, основной причиной
которых являлись гнойно-септические осложнения (перитонит, несостоятельность швов анастомоза). В данной
группе больных гипергликемия отмечалась после каждой
релапаротомии с возвращением к нормогликемии на 3-4
сутки. У 4 больных из группы с развившимися осложнениями, которым потребовались повторные оперативные
вмешательства, гипергликемия сохранялась длительное
время и, без коррекции инсулином, самостоятельно не
купировалась. У этой группы пациентов эффект от проводимого лечения был не удовлетворительным и констатирован летальный исход, основной причиной которого
явился синдром полиорганной недостаточности и сепсис.
Во всей группе анализированных историй болезней уровень гипергликемии и ее длительность коррелировали с
тяжестью течения заболевания.
Выводы.
1.
У больных в послеоперационном периоде требуется постоянный контроль уровня гликемии.
2.
Гипергликемия развивается у большинства больных в послеоперационном периоде.
3.
Уровень гипергликемии должен учитываться как
один из факторов тяжести состояния и риска развития
осложнений у хирургических больных.
4.
Следует поддерживать нормогликемию путем
внутривенного введения инсулина, исходя из показателей
уровня сахара крови у каждого конкретного больного, для
предупреждения развития осложнений в послеоперационном периоде.
Независимо от происхождения стрессовой реакции закономерными являются нарушения обмена веществ. Наиболее ранние изменения возникают в сфере энергетического и углеводного обмена. Выброс большого количества
контринсулярных гормонов: адреналина, адренокортикотропного, тиреотропного, кортизола, глюкагона провоцирует развитие катаболических реакций и вызывает гипергликемию. Гипергликемия, как самостоятельный фактор нарушений системы гомеостаза, приводит к патологическим изменениям в работе различных органов и систем,
что в конечном итоге ухудшает течение заболеваний,
служит провоцирующим фактором в развитии гнойносептических осложнений. В совокупности это приводит
удлинению сроков пребывания больных в стационаре и в
неблагоприятных случаях к летальному исходу.
Нами проведен ретроспективный анализ 83 историй
болезней, пациентов находившихся на стационарном лечении в ОИТАР ПМЦРКБ г. Беслан с 2004 по 2005 год. В
обследование включены больные в возрасте от 30 до 75
лет, мужчины и женщины, которым проводились оперативные вмешательства на органах брюшной полости. Все
пациенты, включенные в обзор, не имели сахарного диабета в качестве сопутствующей патологии. Всем больным
проводилась общепринятая терапия основной и сопутствующих патологий, без коррекции гипергликемии в послеоперационном периоде (кроме особых случаев, отмеченных ниже), которую расценивали как ятрогенную, вызванную недавним переливанием глюколизированных растворов. За гипергликемию принимали значения больше 6,11
ммоль/л (Литвинов А.В., 2005).
У подавляющего большинства больных в 89 % случаев на первые сутки после оперативного вмешательства
отмечалась гипергликемия. Причем, если после операций
продолжительностью не более 2 часов уровень сахара
крови в среднем составлял 7,9 ммоль/л, то после обширных операций по поводу опухолей, уровень сахара в пер-
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ СЕВОФЛЮРАНА ПРИ БРОНХОСКОПИЯХ У ДЕТЕЙ
А.М. Естехин, В.В. Макушкин, А.С. Кашин, В.В. Климанов
Республиканская детская клиническая больница, Уфа
Цель. Проведение сравнительной оценки методов ингаляционной анестезии севофлюраном и тотальной внутривенной анестезии диприваном при бронхоскопических
манипуляциях (БМ) у детей.
зависимости от методов анестезии пациенты разделились на 2
группы: 1 группа (n=13) – ингаляционная моноанестезия севофлюраном с установкой ларингеальной маски (ЛМ); 2 группа (n=36)
– общая анестезия с применением пропофола и мышечного релаксанта суксаметония с последующей установкой ЛM по Brain A.
и проведением фибробронхоскопии ФБС. Во всех группах искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) осуществляли аппаратом
«Servoventilator-900C» фирмы «Siemens» (Германия), в режиме
нормовентиляции. Проводилась стандартная премедикация:
Материал и методы исследования. Исследования проведены у 49 больного в возрасте от 3 до 8 лет, которым проводили
лечебно-диагностическии бронхоскопии. Анестезиологический
риск I-II класса (ASA). Длительность БМ была от 5 до 15 мин. В
27
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., Приложение к № 5.
Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии, трансфузиологии и интенсивной терапии
внутримышечно 0,1 % раствор атропина и 1 % раствор димедрола, 0,5 % раствор мидазолама в возрастных дозировках. Исследования гемодинамики и газового состава проводили на следующих этапах: 1 этап – исходные данные; 2 этап – начало анестезии; 3 этап – установка ларингеальной маски;4 этап – во время БМ; 5 этап – окончание БМ. Мониторинг осуществлялся постоянной динамической регистрацией электрокардиограммы
(ЭКГ), систолического артериального давления (АДс), диастолического артериального давления (АДд), среднего артериального
давления (САД), насыщения гемоглобина кислородом (SpO2)
(монитор Dinamap Plus 3720, фирмы "Criticon", США). Газовый
состав крови контролировали при помощи газоанализатора OMNI
C фирмы Roche (Германия). Уровень пробуждения оценивали по
шкале, предложенной Aldret et al.
(рСО2) в 1 группе статистически достоверно не отличались от исходных данных на всех этапах исследования,
во 2 группе на 4 этапе отмечалось повышение рСО2.
По окончании бронхоскопии и анестезиологического
пособия наиболее оптимальные показатели гемодинамики и газового состава крови отмечались в 1-ой группе.
Проведенный анализ уровня пробуждения у детей в
наблюдаемых группах позволил придти к выводу о том,
что наибольшее количество баллов по шкале Aldret было
у пациентов после общего обезболивания с применением
севофлюрана (1 группа) уже через 5-10 минут после удаления ЛМ.
Выводы.
1. Анестезиологическое пособие при лечебных и диагностических бронхоскопиях у детей с использованием
севофлюрана вызывает минимальное воздействие на
гемодинамику, не требует венозного доступа, обеспечивает быстрое и прогнозируемое восстановление сознания
и защитных рефлексов.
2. Общая анестезия на основе севофлюрана после
проведения бронхоскопий у детей обусловливает наименьшее напряжение гемодинамики и газообмена, а также высокий уровень пробуждения.
Результаты исследования. В обеих группах отмечалось повышение частоты сердечных сокращений (ЧСС) на
3 и 4 этапах, которое сохранялось во 2 группе и после
окончания бронхоскопии и анестезиологического пособия.
В 1 группе на 2 и 3 этапах исследования происходило
статистически достоверное снижение САД, тогда как во 2
группе отмечалось повышение САД на 4 этапе.
В показателях газового состава капиллярной крови 1 и
2 групп отмечается статистически достоверное повышение парциального давления кислорода (рО2) на 3 и 4 этапах. Показатели парциального давления углекислого газа
ИЗМЕНЕНИЯ В СИСТЕМЕ ГЕМОСТАЗА У БОЛЬНЫХ В КОМАХ РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА
В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ИСХОДА ЗАБОЛЕВАНИЯ
Г.Г. Жданов, В.В. Щуковский, А.В. Кулигин, А.О. Хоженко
Саратовский медицинский университет, Саратов
Исследования проводили на 1-е, на 5-е и 7-е сутки. Изучались изменения системы гемостаза у больных с положительным
и летальным исходом критического состояния. Определяли время свертывания крови (ВСК) по Ли-Уайту, электрокоагулографию
(ЭлКГ), протромбиновый индекс (ПТИ), содержание фибриногена
(Фн), активность фибринолиза (Ф).
Контрольную группу составили 30 практически здоровых людей.
Закономерности
патофизиологических
изменений
функциональных систем организма у больных с нарушением сознания вплоть до комы недостаточно изучены.
Поиск возможных путей коррекции патологических состояний различных систем с целью восстановления сознания у больных в комах остается актуальной задачей.
Система гемостаза – одна из основных систем, нарушения в которой требуют коррекции для достижения положительного исхода заболевания.
Цель исследования – изучение динамики основных
показателей системы гемостаза у больных в комах различного генеза в зависимости от исхода критического состояния.
Результаты исследования. В результате исследования выявлено, что у больных I группы с благоприятным
исходом в 1-е сутки формировалась структурная и хронометрическая гипокоагуляция (Т1=8,8±0,1 мин; Т2=14±1,4;
Т3=16,0±1,4 мин; Amax=4,3±0,1 условных единиц (у.е.),
Amin=3,2±0,2, A10=1,1±0,1 у.е.), активность фибринолиза
составляла 25±4,1 %, Фн плазмы=3,6±0,4 г/л. ПТИ был
снижен до 76±5,2 %, ВСК составляло 12,3±1,0 мин. На 5-е
сутки сохранялась хронометрическая гипокоагуляция
(Т1=8,6±0,2 мин; Т2=12±1,2 мин; Т3=15,4±0,6 мин) сопровождавшаяся умеренным угнетением фибринолиза
(Ф=26±6,3 %), изменением ВСК до 10,2±1,2 мин. и ПТИ до
77±2,5 %. На 7-е сутки. сутки хронометрическая гипокоагуляция уменьшалась, активность фибринолиза не изменялась (Ф=26±1,4 %), ПТИ увеличивался до 80±3,3 %, а
Фн плазмы составлял 3,0±0,3 г/л.
При неблагоприятном исходе критического состояния
в I группе на 1-е сутки достоверных различий с группой
положительного исхода не отмечалось. На 5-е сутки наблюдалась более выраженная хронометрическая гипокоагуляция (Т1=8,8±0,2 мин, Т2=14,0±1,2, Т3=17,4±0,6 мин).
Структурные
показатели
ЭлКГ
увеличивались
(Amax=6,3±0,1 у.е.; Amin=1,6±0,2; A10=1,8±0,1 у.е.). Выявлялась избыточная активность фибринолитической системы (Ф=46±6,3 %), уровень фибриногена плазмы составлял 4,2±0,3 г/л, ПТИ был снижен до 72±2,5 %, а ВСК увеличено до 12,2±1,2 мин. На 7-е сутки хронометрическая и
Материал и методы исследования. Нами проведен ретроспективный анализ 100 историй болезни, комплексное обследование и интенсивная терапия 200 больных с угнетением сознания до комы различного генеза, в возрасте от 14 до 75 лет. Все
пациенты находились на лечении в реанимационном отделении.
Уровень угнетения сознания пациентов оценивали в соответствии с Российской классификацией нарушения сознания (1992). В
зависимости от преобладания в патогенезе нарушений перфузионного или метаболического генеза пациенты были разделены
на две группы. I группу составили 200 больных в комах преимущественно метаболического характера (механическая асфиксия
(n=30); отравления угарным газом (n=30), психотропными препаратами (n=30), суррогатами алкоголя (n=30), наркотиками (n=30);
гипогликемические (n=25) и гипергликемические состояния
(n=25)). Во II группу вошли 100 пациентов в комах, причиной которых явились перфузионные нарушения головного мозга (геморрагический (n=25) и ишемический инсульты (n=20), субарахноидальное кровоизлияние (n=30), закрытая черепно-мозговая
травма (n=25)). Всем больным проводилась комплексная поэтапная интенсивная терапия, состоявшая из восстановления и поддержания жизненно-важных функций, этиотропной и патогенетической терапии, нутритивной поддержки, симптоматической терапии. В ходе проводимого лечения в I группе умерло 80 пациентов. Во II группе летальный исход наблюдался у 40 больных.
28
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., Приложение к № 5.
Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии, трансфузиологии и интенсивной терапии
(Т1=7,0±1,4 мин, Т2=9,8±0,8, Т3=16±1,5 мин) со склонностью к структурной гипокоагуляции (Amax=4,2±0,3 у.е.,
Amin=0,9±0,05 у.е., A10=1,6±0,02 у.е.). Активность фибринолиза составляла 45±5,3 %, а содержание фибриногена
в плазме 5,5±0,2 г/л. ПТИ также оставался сниженным
(74±3,2 %), а ВСК несколько удлинялось до 8,5±2,3 мин.
На 7-е сутки прогрессировала хронометрическая и структурная гипокоагуляция (Т1=8,2±1,4 мин, Т2=11,3±0,8,
Т3=18±1,5 мин, Amax=5,5±0,3 у.е., Amin=1,2±0,02 усл.ед,
A10=2,1±0,02 у.е.). Активность фибринолиза оставалась
без динамики (Ф=44±2,7 %), содержание фибриногена
увеличивалось до 5,8±0,3 мин. Протромбиновый индекс
продолжал уменьшаться до 70±1,2 %, а ВСК увеличивалось до 10,4±0,5 мин.
Заключение. Таким образом, в динамике показателей
гемостаза у пациентов в комах различного генеза прослеживался ряд закономерностей. У больных в коме различного патогенетического характера различия в основных показателях гемостаза выявлялись только в первые
сутки формирования критического состояния. С увеличением времени угнетения сознания до комы наблюдалось
уменьшение зависимости патологических сдвигов основных показателей системы гемостаза от патогенетического
характера формирования комы и нарастание зависимости
выявленных изменений в гемостазе от исхода критического состояния. Это отражало формирование ДВСсиндрома, как основного механизма внутрисосудистого
компонента нарушения микроциркуляции и переход синдрома полиорганной недостаточности в танатогенез. Нарастание активности фибринолиза выше 40 % на 5-е сутки, повышение уровня фибриногена более 3,2 г/л, снижение ПТИ менее 72 % и удлинение ВСК более 10,2 мин.
являются неблагоприятными прогностическими признаками у больных с угнетением сознания до комы.
структурная гипокоагуляция нарастали (Т1=11,0±0,6 мин;
Т2=15,1±1,4; Т3=24,4±1,5 мин; Amax=7,1±0,3 у.е.;
Amin=2,1±0,2; A10=3,3±0,1 у.е.). Менялись и другие показатели гемостаза. Так, активность фибринолиза достигала 56±1,4 %, содержание фибриногена плазмы повысилось 5,0±0,3 г/л, ВСК удлинялось до 13,7±1,2 мин, а ПТИ
продолжал снижаться (70±3,3 %).
У пациентов II группы с благоприятным исходом на 1-е
сутки определялись хронометрическая гипокоагуляция и
мин;
структурная
нормокоагуляция
(Т1=6,2±1,2
Т2=10,0±0,8;
Т3=18±1,5
мин;
Amax=4,0±0,3
у.е.;
Amin=0,9±0,05; A10=1,0±0,02 у.е.), сопровождающиеся активацией фибринолиза (Ф=39,0±5,3 %), снижением фибриногена до 2,2±0,2 г/л, ВСК укорачивалось до 5,5±2,3
мин, и ПТИ до 72±3,2 %. На 5-е сутки сохранялась хронометрическая гипокоагуляция (Т1=6,0±1,2 мин, Т2=9,0±0,8,
Т3=14±1,5 мин). Структурные показатели ЭлКГ соответствовали границам физиологической нормы. Достоверно не
изменялись
показатели
активности
фибринолиза
(Ф=35±5,3 %),
содержание
фибриногена
плазмы
(Фн=2,5±0,2 г/л), ПТИ=72±3,2 %, ВСК=6,5±2,3 мин. На 7-е
сутки динамика показателей системы гемостаза характеризовалась тенденцией к хронометрической нормокоагуляции (Т1=5,2±1,2 мин, Т2=8,3±0,8, Т3=13±1,5 мин). Структурные показатели сохраняли нормальные значения. Активность фибринолиза составляла 32±2,7 %, уровень
фибриногена плазмы незначительно повысился до
2,8±0,3 г/л, ПТИ оставался без динамики, а ВСК укорачивалось до 5,4±0,5 мин.
У пациентов II группы с неблагоприятным исходом в 1е сутки в исследуемых показателях системы гемостаза
достоверных различий с выжившими больными выявлено
не было. Однако на 5-е сутки стала достоверно определяться выраженная хронометрическая гипокоагуляция
НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ПАТОГЕНЕЗА ФОРМИРОВАНИЯ КОМЫ
Г.Г. Жданов, А.В. Кулигин, А.О. Хоженко
Саратовский медицинский университет, Саратов
Изучение роли перфузионно-метаболического разобщения в формировании нарушений сознания может дать
новые направления в интенсивной терапии поражений
головного мозга.
Цель исследования: изучение роли метаболических
нарушений в механизме формирования комы у больных с
поражением головного мозга различного генеза.
обменного генеза. Отдельно располагалась группа с нарушением сознания внутричерепного генеза.
При анализе выявленных изменений КОС и газового
состава крови и ликвора выделялись две группы нарушений у пациентов в комах различной этиологии. В одну
группу можно было отнести больных в комах гипоксического, токсического и обменного генеза, с началом характерных изменений на уровне микроциркуляции, а затем в
артериальной, венозной крови и в ликворе преимущественно на стадиях комы III-IV. В другой группе, у больных в
комах внутричерепного генеза изменения отдельных показателей КОС и газового состава артериальной и венозной крови проявлялись на начальных стадиях комы в сочетании с нарушениями в ликворе. Отличные от первой
группы изменения в капиллярной крови определялись у
больных второй группы при поступлении на стадии комы
III. Методом дисперсионного анализа однородная группа
сформировалась из значений исследуемых показателей
пациентов в комах гипоксического, токсического и обменного генеза. Отдельно располагались показатели пациентов с нарушениями сознания внутричерепного генеза и
значения контрольной группы.
Учитывая полученные результаты, всех больных в комах по патогенетическому механизму формирования комы можно разделить на две группы: комы первично мета-
Материал и методы исследования. 150 больных в комах с
целью дифференциального подхода, анализа клинической картины в соответствии с классификацией причин ком. Все больные
были разделены на 4 этиологических группы: комы гипоксического генеза (n=25), токсического генеза (n=35), комы внутричерепного генеза (n=70) и комы в результате обменных нарушений
(n=20). Метаболические изменения в головном мозге выявляли
на основании показателей глюкозы, кислотно-основного и газового состояния (КОС) ликвора и венозной крови, оттекающей от
головного мозга. КОС капиллярной крови и ликвора изучали микрометодом Аструпа на анализаторе фирмы «Ciba-Corning» (Великобритания). Показатели глюкозы в крови и ликворе определялись на роботизированном биохимическом анализаторе «Super
Z» фирмы «Mitsubishi» (Япония). Статистическую обработку результатов осуществляли с помощью корреляционного и дисперсионного анализов.
Результаты исследования. При анализе показателей
глюкозы ликвора, близкими к однородным определялись
группы пациентов в комах гипоксического, токсического и
29
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., Приложение к № 5.
Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии, трансфузиологии и интенсивной терапии
Вывод. У больных с нарушениями сознания, независимо от этиологии, на фоне общего механизма угнетения
сознания существуют два варианта формирования комы –
первично метаболического характера и первично перфузионного характера. Это необходимо учитывать в использовании вариантов патогенетической терапии у больных в
комах различного генеза.
болического характера (токсические, гипоксические, обменные), и комы с вторичными метаболическими сдвигами (внутричерепного генеза). Проведенный анализ подтверждает предположение о существовании двух патогенетических путей формирования комы, исходя из первичности метаболических или перфузионных нарушений с
учетом этиологического фактора.
КОРРЕКЦИЯ ИММУННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
ПРИ СИНДРОМЕ ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ У БОЛЬНЫХ ОПИОИДНОЙ НАРКОМАНИЕЙ
С ПОСТИНЪЕКЦИОННЫМИ ГНОЙНЫМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ
Г.В. Журбина, В.В. Мельников, Барабаш В.И., С.Ю. Баранович
Астраханская государственная медицинская академия, Астрахань
Исследована динамика функционального состояния
клеточного и гуморального иммунитета у 195 больных
парентеральной опиоидной наркоманией с постинъекционными гнойными осложнениями. У всех больных на
старте лечения отмечается выраженный иммунодефицит
по сравнению с показателями доноров крови. В опытной
группе больных (96 человек) при применении каскадной
схемы методов эфферентной терапии в сочетании с эндолимфатическим (ЭЛ) (n=32) и лимфотропным (ЛТ)
(n=64) введением цефотаксима. Полученные данные свидетельствуют о выраженном иммунодефиците у данной
группы больных. На 7-9 сутки от начала лечения относительное и абсолютное число Т-лимфоцитов в группах с
ЭЛ и ЛТ введением антибиотика стабилизировалось и
дальнейшего увеличения отмечено не было. В контрольной группе больных увеличение Т-лимфоцитов и стабилизация наступала к исходу 13-15 суток. К этому времени во
всех группах больных показатели Т- лимфоцитов были
значительно ниже таковых у доноров крови: при ЭЛ и ЛТ
введении цефотаксима на 150 %, при внутримышечном
введении (BM) на 170 %. Изменение числа В-лимфоцитов
коррелировало с показателями Т-лимфоцитов. Показатели фагоцитарной активности увеличивались на 7-9 сутки
лечения в группе с ЭЛ и ЛТ введением. Так фагоцитарное
число (ФЧ) при ЭЛ и ЛТ введении составили соответственно 4,4±0,28 % и 4,3±0,48 % и были значительно меньшими, чем у здоровых лиц (7,6±2,8 %, p<0,001) и значительно выше результатов больных, леченых ВМ введени-
ем (3,5±0,12 %, p<0,05). Содержание циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) на 7-9 сутки при ЭЛ и ЛТ введении уменьшалось в среднем на 35 %, при BM на 17 %.
Иммуноглобулины класса IgG доноров крови превышали
показатели у исследуемых больных на 255 %, IgA на
130 %. В тоже время IgM превышали нормальные показатели на 400 %.
На 7-9 сутки лечения в группах с ЭЛ и ЛТ введением
отмечены достоверно более высокие титры IgG и количество их изменялась незначительно. Динамика IgA и IgM
была замедленней и не столь значимой по сравнению с
исходными данными. В группе сравнения (n=99), леченных традиционным внутримышечным введением цефотаксима эти показатели только к 15 суткам приближались
к средним величинам 7-9 суток, наблюдаемых у больных
исследуемой группы. На 15 сутки лечения во всех группах
больных концентрация ЦИК оставалась выше таковой у
лиц доноров крови. Это свидетельствует о нарушении
связывания противотканевых антител в иммунные комплексы и подтверждает наличие у данного контингента
больных хронической полиорганной недостаточности.
Таким образом, применение каскадной схемы методов
эфферентной терапии в сочетании с лимфогенными методами введения цефотаксима в два раза быстрее стабилизируют некоторые показатели клеточного и гуморального иммунитета, нежели в группе больных, леченных традиционными способами.
СПИНАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ С УПРАВЛЯЕМЫМ ГИПОТЕНЗИВНЫМ ЭФФЕКТОМ
У БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
В.И. Загреков, А.В. Таранюк
ФГУ «ННИИТО Росздрава», Нижний Новгород
Несмотря на совершенствование хирургической техники, кровопотеря при тотальном эндопротезировании
тазобедренного сустава остается значительной – от 500
до 3000 мл. Использование нейроаксиальных блокад с
управляемым гипотензивным эффектом позволяет в наибольшей степени добиться снижения периоперационной
кровопотери (Sharrock N., 1996; Niemi T.T., 2000; Загреков
В.И., 2006). В то же время эти операции выполняются в
основном у пациентов пожилого возраста, треть из которых страдает гипертонической болезнью. Поэтому достаточно важным является исследование возможности ис-
пользования нейроаксиальных блокад с управляемым
гипотензивным эффектом у этой категории больных.
Цель исследования – провести сравнительный анализ результатов применения спинальной анестезии (СА) с
управляемым гипотензивным эффектом и обычной нормотензивной спинальной анестезии у больных с артериальной гипертензией при тотальном эндопротезировании
тазобедренного сустава.
Материал и методы исследования. Ретроспективное исследование проведено у 54 пациентов с гипертонической болезнью, оперированных в отделении ортопедии взрослых Нижегородского НИИТО в 2006 г. В исследование включены пациенты, у
30
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., Приложение к № 5.
Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии, трансфузиологии и интенсивной терапии
которых при поступлении в операционную, несмотря на предшествующую медикаментозную терапию, систолическое артериальное давление превышало 160 мм рт.ст. В зависимости от метода
обезболивания пациенты были разделены на две группы: группа
спинальной анестезии (основная группа) с управляемым гипотензивным эффектом (n=29) и контрольная группа (n=25) с использованием обычной техники спинальной анестезии с умеренным
предварительным инфузионным подпором. Группы больных были сопоставимы по полу и возрасту, операции выполняли в одном отделении двумя бригадами хирургов. Показанием к гемотрансфузии в первые сутки послеоперационного периода служило снижение гемоглобина ниже 80 г/л.
потребности компонентов донорской крови между группами. В основной группе при операции кровь не переливалась, а в раннем послеоперационном периоде только у 2
пациентов (6 %) потребовалось переливание 1 дозы
эритроцитарной массы, тогда как в контрольной группе в
первые сутки (при операции и в раннем послеоперационном периоде) потребовалось переливание эритроцитарной массы у 56 % больных в достаточно большом объеме
(473±36 мл).
Заключение. Выполнение эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов с артериальной гипертензией под СА с управляемой гипотензией сопровождается наименьшей периоперационной кровопотерей и резко снижает потребность в компонентах донорской крови.
Умеренная гипотензия не сопровождается увеличением
риска осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, мозга или почек.
Результаты исследования. В результате исследования выявлена четкая зависимость объема интраоперационной кровопотери от метода анестезиологического пособия и уровня артериального давления в ходе операции.
Так, объем интраоперационной кровопотери в группе спинальной анестезии с управляемой гипотензией был в 3,1
раза, темп кровопотери – в 2,4, а суммарной кровопотери
– в 2,2 раза меньше, чем в контрольной группе (p<0,05).
Соответственно наблюдались и выраженные отличия в
АЛГОРИТМ ПРОВЕДЕНИЯ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
ОСТРЫХ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ
С.Б. Ибрагимов, С.Х. Айсханов
Грозный
первом месте стоит инфузия 7,5 % раствора хлорида натрия и растворов гидроксиэтилированного крахмала. При
снижении насыщения гемоглобина кислородом в артериальной крови менее 90 % проводится ингаляция кислорода через маску. Если кровотечение продолжалось более 6
часов, на первом месте стоит инфузия кристаллоидов –
раствора Рингера, ионостерила, трисоль для устранения
клеточной дегидратации.
Второй этап - после стабилизации артериального давления эндоскопически выполняется субмукозная медикаментозная терапия – введение в кардиальный и антральный отделы желудка 2-4 мл аэвита в 10 мл стерильного
вазелинового масла. Процедура занимает 15-20 мин.
Сроки рубцевания дефекта составляют 10-12 дней.
Третий этап - если состояние больного остается тяжелым, то его под мониторным наблюдением транспортируют в г. Грозный (43 %). Если имеется в районе хирург и
анестезиолог-реаниматолог, то больного оставляют в
районной больнице под их наблюдением (57 %).
В связи с высокой психоэмоциональной нагрузкой в
Чеченской Республике за последние десятилетие резко
возросло число больных с язвенной болезнью желудка,
которые не получали адекватного терапевтического лечения, в связи с чем участились случаи осложнений в виде
кровотечений. Отсутствие или недостаточное количество
специалистов в районных больницах потребовало разработки новой концепции – создание выездной бригады для
оказания экстренной квалифицированной и специализированной помощи в районах. Бригада состоит из врачей –
хирурга-эндоскописта и анестезиолога-реаниматолога.
Необходимое оборудование находятся в санитарном автомобиле на базе «Газели». В настоящее время специализированная помощь оказана 101 больному в различных
районах Чеченской Республике.
Первый этап – постановка катетера в подключичную и
периферическую вены, инфузия кристаллоидных и коллоидных растворов до нормализации артериального давления. При наличии симптомов гиповолемического шока на
ИЗМЕНЕНИЕ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ
ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯХ
Б.И. Караваев, Р.Р. Богданов, В.И. Стамов, А.С. Головкин, Ю.В. Дешко
Российский научный центр хирургии РАМН, Москва
В настоящее время лапароскопические холецистэктомии (ЛХЭ) считаются более предпочтительными по сравнению с лапаротомными, что связано с меньшей операционной травмой, более быстрыми заживлением и реабилитацией. Вместе с тем многие авторы отмечают отрицательное воздействие карбоксиперитонеума (КП) и повышенного внутрибрюшного давления (ВБД) как неизменных атрибутов подобных операций, на центральную и
спланхническую гемодинамику. Состояние кровообращения является основополагающим фактором для определения тактики анестезиологического пособия. Однако ру-
тинное использование инвазивного мониторинга при таких
вмешательствах нецелесообразно.
Цель настоящего исследования - изучение изменений
центральной гемодинамики во время ЛХЭ с помощью мониторной системы HemoSonikTM 100.
Материал и методы исследования. Обследовано 11 больных обоего пола в возрасте от 37 до 73 лет(в среднем 52,8± 11,9
года) ASA II-III. Применяли две методики анестезии: 1) сбалансированная на основе изофлурана или севофлурана; 2) тотальная
внутривенная на основе инфузии пропофола с управлением по
целевой концентрации в крови. Мониторинг включал неинвазив-
31
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., Приложение к № 5.
Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии, трансфузиологии и интенсивной терапии
ное измерение артериального давления (АД), частоты сердечных
сокращений, пульсоксиметрию, капнографию, регистрацию давления в брюшной полости (ВБД). С помощью гемодинамической
мониторной системы HemoSonikTM 100 (Arrow,USA) методом
транспищеводной эхо- и допплерографии в реальном времени
определяли ударный и сердечный выбросы, общее периферическое сопротивление (TSVR), а также скорость аортального кровотока (ABF),среднее ускорение кровотока в аорте (Асс), пиковую
скорость кровотока в аорте (PV), время сокращения левого желудочка (LVETi). Основными этапами исследования были: исходый
(после интубации трахеи и стабилизации анестезии), перед кожным разрезом, через 2-3 минуты после создания КП, конец операции.
основного этапа операции на наш взгляд не может вызвать значимых нарушений гемодинамики и легко устраняется изменением режима вентиляции. После ликвидации КП происходило дальнейшее повышение среднего АД
на 28 % (р=0,001), увеличение сердечного выброса и сердечного индекса соответственно на 28 % (р=0,002) и 39 %
(р=0,001), увеличение скорости аортального кровотока на
33,3 % (р=0,003). Эти изменения могут быть расценены
как ответная реакция на нормализацию условий кровообращения (увеличение преднагрузки за счет поступления
крови, депонированной в венозном русле).
Заключение. В условиях КП показатели центральной
гемодинамики претерпевают значимые фазовые изменения. Мониторная система HemoSonikTM 100 позволяет
эффективно и безопасно регистрировать состояние центральной гемодинамики и принимать оперативные решения по управлению анестезией во время лапароскопических вмешательств. Увеличение преднагрузки в период
после ликвидации КП должно учитываться у пациентов со
скомпрометированным миокардом.
Результаты исследования. Изменения гемодинамики были однотипны для обеих методик анестезии. В период поддержания КП отмечено повышение АД в среднем
на 25 % (р=0,001) и TSVR на 44 % (р=0,002),которые может быть связано с нейро-гуморальным ответом на повышение БВД, адаптационным механизмом сохранения постоянства сердечного выброса при уменьшении преднагрузки и, в меньшей степени, с локальными эффектами
гиперкарбии. Незначительное увеличение альвеолярной
концентрации углекислого газа на 12 % (р=0,01) в течении
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ПЕРФТОРАНА
ПРИ КОРРЕКЦИИ ЭНТЕРАЛЬНОГО СТАТУСА У БОЛЬНЫХ ПЕРИТОНИТОМ
И.З. Китиашвили, А.Н. Белогривцев, Р.Д. Мустафин, Л.Л. Парфенов
НУЗ Медико-санитарная часть, Астраханская медицинская академия, Астрахань
перитонитом с синдромом кишечной недостаточности попрежнему актуален. Целью нашей работы является улучшение результатов лечения у больных распространенным
перитонитом.
Наряду с общепринятыми лечебными мероприятиями,
направленными на устранение синдрома кишечной недостаточности (назоинтестинальная интубация двухпросветными зондами №21 и №25, интраоперационная декомпрессия и отмывание кишечника, инфузионнотрансфузионная и антибактериальная терапия, экстракорпоральная детоксикация, энтеросорбция, введение
корригирующих солевых энтеральных растворов и энтеральное питание, стимуляция моторики), в основной группе дополнительно с 1-х суток послеоперационного периода планируется внутрикишечное применение перфторана.
Патогенетическим обоснованием для энтерального введение перфторана при синдроме кишечной недостаточности явились следующие его эффекты: 1) высокая кислородная емкость, позволяющая повысить рО2 у апикальных отделов ворсинок слизистой кишечника, что приведет к снижению итрамукозного ацидоза, улучшению
метаболизма; 2) текучесть, обеспечение тесного контакта
с мукозным слоем в сочетании с сорбционной активностью препарата; 3) местное противовоспалительное и
противоотечное действие.
В результате применения перфторана предполагается
улучшить результаты лечения больных распространенными формами перитонита, а именно: сократить длительность их пребывания в отделении реанимации, и, что не
менее важно – уменьшить срок нахождения зонда в кишечнике.
Проблема перитонита остается стабильно актуальной
на протяжении многих десятилетий. Это объясняется как
высокой летальностью, так и совершенствованием теоретических представлений об этом заболевании. Однако,
несмотря на самую совершенную хирургическую технику
и высокоэффективные фармакологические препараты,
лечение перитонита по-прежнему занимает ведущее место в ургентной абдоминальной хирургии.
Одним из ведущих компонентов патогенеза распространенного перитонита является синдром энтеральной
недостаточности. Внутрикишечная гипертензия, а также
ишемия и гипоксия кишечной стенки, вызванные интоксикацией, приводят к проникновению через гематоэнтеральный барьер токсических продуктов и микробных тел,
нарушению внутрикишечного гомеостаза с колонизацией
проксимальных отделов кишечника «дистальной», преимущественно анаэробной флорой. Некорригированная
кишечная недостаточность может стать причиной гибели
больного перитонитом даже при безупречно выполненной
санации первичного очага абдоминальной инфекции.
Одной из основных задач комплексного послеоперационного лечения этих больных является энтеральная
деконтаминация и детоксикация, наиболее эффективным
вариантом, которой большинством авторов признана назоинтестинальная интубация с энтеросорбцией и энтеральным лаважем. С целью повышения эффективности
деконтаминации и энтеросорбции применяется большое
количество сорбентов и энтеропротекторов. Однако определение программы их использования и оптимальный
выбор режимов энтеральной детоксикации и энтеропротекции находятся в стадии разработки. В связи с этим,
поиск эффективного способа энтерокоррекции у больных
32
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., Приложение к № 5.
Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии, трансфузиологии и интенсивной терапии
СЕЛЕКТИВНАЯ ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
КАК НАИБОЛЕЕ ЭФФЕКТИВНЫЙ МЕТОД В ОПЕРАТИВНОЙ ГИНЕКОЛОГИИ
И.З. Китиашвили, А.С. Власов
НУЗ Медико-санитарная часть, Астрахань
Степень защиты организма от операционной травмы
при помощи различных методов анестезии и критерии ее
адекватности, в настоящее время продолжают оставаться
предметом дискуссий. Выбор метода обезболивания при
оперативной гинекологии у больных с фибромиомами
матки приобретает важное значение, в связи с ростом
количества оперируемых, которые в подавляющем большинстве имеют сопутствующие патологические изменения сердечно-сосудистой системы, органов дыхания,
ЦНС, иммунологические и гормонально-метаболические
сдвиги.
Литературные данные свидетельствуют о стимулирующей роли половых гормонов, контролирующей функции иммунной системы, участии факторов роста и, особенно, генетического компонента в этиологии и патогенезе миомы матки. В свою очередь, доказано, что оперативные вмешательства, выполненные под общей анестезией,
могут приводить к нарушениям иммунитета, и затрагивают все основные его компоненты: клеточный, гуморальный, фагоцитоз, системы комплемента и цитокиновую
сеть. В послеоперационном периоде у женщин, с вторичным иммунодефицитом (ВИД), наблюдаются осложнения
как хирургического, так и терапевтического характера.
Исследование влияния современных анестетиков на иммунную систему представляется актуальной задачей, поскольку внедрение безопасного и индифферентного на
иммунную систему организма анестетика является чрезвычайно важным для современной медицины. Целью нашей работы является выбор наиболее оптимального вида
обезболивания при гинекологических операциях, путем
сравнительной оценки динамики основных параметров
иммунной системы под влиянием хирургического вмешательства и разных вариантов анестезии. В гинекологическом стационаре НУЗ МСЧ за последние 5 лет (с 20012006 гг.) была выполнена надвлагалищная ампутация
матки 346 пациенткам в возрасте 40-58 лет. У всех пациенток продолжительность заболевания составила в среднем от 1 года до 3 лет. СОАР у пациентов определен по
классификации АSA II-ΙII. I группа - комбинированный эндотрахеальный наркоз; II группа - спиномоговая анестезия
(маркаин спинал 0,5 %); III группа - эпидуральная анестезия (маркаин 0,5 %); IV группа - эпидуральная анестезия
(наропин 0,2 %). Используя широкий набор моноклональных антител, определяли количественное содержание в
крови Т-лимфоцитов (CD3+) и В-лимфоцитов (CD19+), и
субпопуляций Т-лимфоцитов: Т-хелперов (CD4+) и Тцитотоксических (CD8+), естественных киллеров (CD16+)
3-х кратно.
При анализе полученных данных у женщин, которым
выполняли оперативное вмешательства с использованием комбинированным эндотрахеальным наркозом отмечали повышение систолического (АДс) на 10,6 % и диастолического (АДд) на 8,4 %, а также уровня кортизола на
4,3 % и глюкозы крови – на 2,5 %. Этим больным в послеоперационном периоде проводили дополнительное обезболивание наркотическими анальгетиками начиная с 1-го
часа наблюдения. У пациенток, которым выполняли регионарные методы анестезии, показатели АДс и АДд, частоты сердечных сокращений практически не менялись. Ни
одна пациентка не потребовала дополнительного обезболивания в раннем послеоперационном периоде (в течении 5-6 часов), особенно пациентки получавшие эпидуральную анестезию с применением наропина.
В послеоперационном периоде у больных I группы отмечались снижение почти всех основных показателей
иммунной системы. Исследования влияния местных анестетиков на иммунную систему, особенно наропина, показали, что они не обладают иммунодепрессивным действием. В результате этого регионарные методы анестезии
имеют очень важное преимущество перед другими методами общей анестезии. Полученные данные могут способствовать разработке программы иммунологического
обеспечения гинекологических больных, направленной на
выбор оптимального анестезиологического пособия, в
основном у больных с исходным иммунодефицитным состоянием.
ПЕРИОПЕРАЦИОННАЯ ДИНАМИКА ОСНОВНЫХ ПАРАМЕТРОВ ИММУНИТЕТА
ПОД ВЛИЯНИЕМ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ С КСЕНОНОМ
И.З. Китиашвили, Н.Е. Буров, И.С Фрейдлин, Л.Л. Парфенов
Астраханская медицинская академия, Астрахань,
Российская медицинская академия постдипломного образования, Москва,
ГУ НИИ экспериментальной иммунологии, Санкт-Петербург
холецистэктомия. Возраст больных составил 38-57 лет. Длительность оперативных вмешательств составляла в среднем
69,5±0,20 мин. Операционно-анестезиологический риск определен I-II степени по МНОАР.
Использовался широкий набор моноклональных антител, определяли количественное содержание в крови Т-лимфоцитов
+
+
(CD3 ) и В-лимфоцитов (CD19 ), и субпопуляций Т-лимфоцитов:
+
+
Т-хелперов(CD4 ) и Т-цитотоксических (CD8 ), естественных киллеров (CD16+) 4-х кратно. Для оценки эффективности общей
анестезии исследовали динамику концентрации цитокинов – интерлейкинов 2 и 6 (ИЛ-2, ИЛ-6), фактора некроза опухоли α
(ФНО-α) – методом иммуноферментного анализа. Оценку влияния ксенона на естественную резистентность организма прово-
Подавляющее большинство общих анестетиков в той
или иной мере оказывают иммунодепрессивное воздействие на организм больного. Однако остается неизвестным,
как меняются показатели иммуногомеостаза при анестезии новым газообразным анестетиком ксеноном.
Цель настоящего исследования – оценка влияния
компонентов общей анестезии с ксеноном и операционной травмы на основные показатели иммунитета.
Материал и методы исследования. Исследования произведены в условиях рандомизации у 32 больных с одинаковой
хирургической патологией - хронический калькулезный холецистит в фазе ремиссии, и в плановом порядке им выполнялась
33
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., Приложение к № 5.
Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии, трансфузиологии и интенсивной терапии
дили по состоянию фагоцитарной активности нейтрофилов и
фагоцитарного числа периферической крови.
цитокинов, а у некоторых больных ФНО-α не определяется вообще.
Заключение. Ксенон оказывает регулирующее действие на образование медиаторов иммунитета, снижая их
излишнюю продукцию. Динамика основных показателей
иммунной системы подтверждалась улучшением клинической картины заболевания и гладким течением ближайшего послеоперационного периода. Ксенон не обладает иммунодепрессивным действием и в результате этого имеет очень важное преимущество перед другими
средствами для общей анестезии. Полученные данные
способствуют разработке программы анестезиологического и иммунологического обеспечения хирургических больных, исходным иммунодефицитом.
Результаты исследования. Результаты этих исследовании показали, что при ингаляционном воздействии
смеси ксенона и кислорода – Хе:O2 (70:30) не отмечено
статистически достоверного изменения клеточного и гуморального иммунитета, фагоцитарной функции нейтрофилов в группах больных. При исследовании исходного
фона концентрации цитокинов было выявлено достоверное увеличение концентрации ИЛ-2, ИЛ-6 и ФНО-α, что
обусловлено воспалительными явлениями на фоне основной хирургической патологии. В конце операции отмечается незначительное увеличения концентрации ИЛ-2 и
ИЛ-6, а в некоторых случаях некоторое снижение их концентрации по сравнению с исходным фоном. В конце 1
суток отмечается достоверное снижение концентрации
ТРАВМАТИЧЕСКАЯ АСФИКСИЯ
В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ ХИРУРГИЧЕКОГО СТАЦИОНАРА
В.В. Колесников, Б.М. Рахимов, М.Н. Конков, Н.И. Шадрин
Городская клиническая больница № 5 «МедВАЗ», Тольятти
Авторы приводят 30-летний (1977 по 2006 гг.) клинический опыт лечения 48 пострадавших с травматической
асфиксией (ТА). Из них 30 были дети школьного возраста,
поступившие в стационар одномоментно вследствие давки в толпе на путях эвакуационного выхода детского театра (не осложненная форма ТА). Остальные 18 взрослых
пострадавших поступили в течение последних 20 лет с
тяжелой сочетанной травмой при сдавлении груди и живота между вагонетками, медленно двигающимися механизмами, под колесами автотранспорта и грунтом при
обвалах (осложненная форма ТА). Сочетанные повреждения, геморрагический шок, острая дыхательная недостаточность, кома, вызванная отеком мозга, отек легких,
нарушения ритма сердца определяли тяжелое состояние
пострадавших. Ввиду развившейся у них острой дыха-
тельной недостаточности проводилась продленная искусственная вентиляция легких через назотрахеальную трубку или респираторная поддержка масочным способом.
Сопутствующие повреждения, требующие срочных и неотложных вмешательств, осложнения и последствия
травмы были многообразны: множественные переломы
ребер,
разрывы
легких,
двухсторонние
гемопневмотораксы, переломы ключиц, лопаток, плеча, повреждения органов брюшной полости и гемоперитонеум.
Летальных исходов при не осложненных формах ТА удалось избежать. Все пострадавшие выписались из стационара в удовлетворительном состоянии. При осложненных
формах ТА погибли 2 (11 %) пострадавших. Общая летальность составила 4,2 %.
ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ЖИРОВОГО ГЕПАТОЗА У БЕРЕМЕННОЙ ДВОЙНЕЙ
А.С. Короткова, Ю.В. Будяк, А.А. Евстратов, О.Г. Анисимов
Казанский государственный медицинский университет, Казань
русный гепатит 15.04.03, после снятия этого диагноза
ввиду тяжести состояния 16.04.03 переведена в перинатальный центр РКБ с диагнозом: беременность 39 недель,
двойня, HELLP-синдром, острая почечно-печеночная недостаточность, возрастная первородящая.
При поступлении состояние тяжёлое, пациентка заторможена, гемодинамика стабильная, температура субфебрильная, кожа и склеры иктеричны, в лёгких хрипов
нет, олигурия. По анализам: повышение уровня мочевины, гипербилирубинемия за счет прямой фракции, гипонатриемия, креатинин повышен в 2,5 раза по сравнению с
нормой, уровень трансфераз – более чем в 2 раза, коагулопатия, связанная с нарушением гемостаза по внутреннему и внешнему путям, метаболический ацидоз. После
коррекции коагулопатии и ацидоза – родоразрешение
путем операции кесарево сечение с применением тотальной внутривенной анестезии с интубацией трахеи и искусственной вентиляцией легких. На 3-й минуте извлечены 2
живых плода мужского пола. Во время операции визуализирована печень глинисто-жёлтого цвета, уменьшенная в
Острый жировой гепатоз (ОЖГ) беременных является
крайне редким осложнением (1: 13500 родов) позднего
токсикоза беременных в III триместре. При этом летальность – не ниже 18 %. Клинически ОЖГ характеризуется
синдром полиорганной недостаточности с тяжёлым гепаторенальным синдромом, синдром отёка лёгочной паренхимы, токсической энцефалопатией и отёком мозга, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью, инфекционными осложнениями. Все это создает
трудности в дифференциальной диагностике, укладываясь в рамки HELLP-синдрома.
Нами наблюдался ОЖГ у женщины, беременной двойней. Патологический процесс сопровождался развитием
полиорганной недостаточности.
16.04.03 в перинатальный центр РКБ была доставлена
больная Т., 33 года, история болезни № 772. Из анамнеза:
13.04.03 появились тошнота, рвота 1-2 раза в день, боли
в эпигастрии, желтуха, слабость. Госпитализация в городскую инфекционную больницу №2 с подозрением на ви-
34
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., Приложение к № 5.
Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии, трансфузиологии и интенсивной терапии
размерах, внутренние органы иктеричны. Диагноз изменён: Состояние после операции кесарево сечение у беременной с двойней, острый жировой гепатоз, острая печеночно-почечная недостаточность.
На 4-5 сутки госпитализации – прогрессирующее
ухудшение неврологического статуса и развитие дыхательной недостаточности. Перевод больной на ИВЛ в режиме BIPAP на аппарате Drаëger Savina. После рвоты
«кофейной гущей» с кровяными сгустками выявлены эррозивно-геморрагические изменения слизистой ЖКТ. По
УЗИ - выпот в брюшной полости. Перистальтика отсутствует.
На 6-7 сутки госпитализации прогрессирующая отрицательная динамика. Проведён сеанс ультрафильтрации
с эксфузией 5 литров жидкости. Катетеризировано эпидуральное пространство. На 9-11 сутки проводился дискретный плазмаферез. На 10-е сутки острая почечная
недостаточность перешла в фазу полиурии, выслушивалась перистальтика, но продолжали медленно нарастать
мочевина и билирубин. В связи с этим проводился перитонеальный диализ лактатным буфером. С 16-го дня госпитализации отмечалось прогрессивное улучшение состояния на фоне посиндромного лечения. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на 41-е сутки
госпитализации, дети выписаны на 12 сутки.
Приводимый нами случай примечателен наличием
двойни, сохранением жизни матери и детей. В отечественной литературе за последние 10 лет мы встретили
лишь три сообщения об ОЖГ, причем все завершились
фатально и для матери, и для ребенка. Относительно
запоздалое установление правильного диагноза характеризует общую тенденцию, отражающую сложность дифференциальной диагностики для данной патологии беременности.
СОСТОЯНИЕ ПЕРЕКИСНОГО ОКИСЛЕНИЯ ЛИПИДОВ И АНТИОКСИДАНТНОЙ СИСТЕМЫ
ПРИ КОМПЛЕКСНОЙ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ С ПРИМЕНЕНИЕМ РОНКОЛЕЙКИНА
У БОЛЬНЫХ С ПЕРИТОНИТОМ
В.К. Кострюков, В.М. Женило
Ростовский государственный медицинский университет, Ростов-на-Дону
Метод экстракорпоральной иммунофармакотерапии выполнялся следующим образом: в асептических условиях, после
предварительной инфузии раствора NaCl 0,9 % - 400 мл с 5000
ЕД гепарина, у больного производился забор 400-500 мл аутокрови в стандартный пластикатный контейнер типа «Гемакон»,
содержащий стандартную дозу антикоагулянта. Проводились
центрифугирование, удаление плазмы, с последующей инкубацией клеточной массы Ронколейкином в дозе 250000-500000 ME
в термостате при температуре 37°С в течение 60 минут. После
чего клеточная масса ресуспендировалась раствором NaCl 0,9 %
в соотношении 1:1 и вводилась пациенту внутривенно капельно.
Такая методика применялась через 12-24 часа на протяжении 2-4
суток послеоперационного периода до получения стойкого клинического эффекта и уменьшения признаков эндогенной интоксикации. Нами проведена оценка динамики показателей свободнорадикального окисления липидов у больных в токсической стадии
перитонита при проведении комплексной интенсивной терапии с
применением ронколейкина. При этом определяли содержание
вторичного продукта ПОЛ малонового диальдегида (МДА) в
плазме крови, суммарную пероксидазную активность (СПА) в
плазме крови, количество внеэритроцитарного гемоглобина
(ВЭГ), оксидазную активность церулоплазмина (ЦП) в плазме
крови, а также определяли активности каталазы в плазме крови.
Забор крови у больных для вышеуказанных исследований осуществляли на момент их поступления и на третьи и пятые сутки
после операции и начала проведения интенсивной терапии (ИТ).
Контрольную группу составили 14 практически здоровых доноров.
В настоящее время большое значение в патогенезе
эндотоксикоза отводится процессам перекисного окисления липидов (ПОЛ). В ответ на гипоксию и воспаление
происходит системная активация ПОЛ, достаточно быстрое истощение антиоксидантного потенциала организма, нарушение оксидантно-антиоксидантного баланса.
Образующиеся в процессе развития ПОЛ насыщенные
альдегиды и малоновый диальдегид являются мутагенами и обладают выраженной цитотоксичностью. Они подавляют активность гликолиза, окислительного фосфорилирования, ингибируют синтез белка, нуклеиновых кислот, окисляют ферменты. Интермедиаторы ПОЛ – гидроксильный и алкоксильные радикалы индуцируют фрагментацию или поперечные сшивки белковых молекул.
Окисления липидных молекул под действием активных
форм кислорода приводит к необратимому изменению
или повреждению мембранных структур, нарушению их
проницаемости для ионов. Продукты ПОЛ оказывают токсическое и повреждающее действие практически на все
ткани и органы организма, особенно паренхиматозные,
что, в конечном счете, лежит в основе формирования эндотоксикоза и полиорганной недостаточности. (Барабой
В.А. с соавт., 1992; Hank I.A. et al., 1999).
Материал и методы исследования. Объектом исследования служили больные с распространенным гнойным перитонитом
в токсической стадии заболевания в возрасте от 16 до 77 лет,
находившиеся на лечении в клинике Ростовского государственного медицинского университета. Всего пролечено и обследовано 49 больных, которые были распределены на три группы. В
первой группе (n=16) – использовалась комплексная интенсивная
терапия, включающая методы эфферентной детоксикация - дискретный плазмаферез (ПФ), ультрафиолетовое облучение крови
(УФОк). Вторая группа (n=15) – проводилась такая же терапия с
внутривенным введением 1000000 ME ронколейкина 4-5 дней.
Третья группа (n=18) – в терапии, вместо внутривенного введения ронколейкина применена методика экстракорпоральной иммунофармакотерапии (ЭИФТ) ронколейкином, являющимся рекомбинантным интерлейкином-2 (IL-2) человека.
Результаты исследования. Результаты отражены в
таблице 1.
Заключение. Из анализа динамических изменений
видно, что наибольшую эффективность показала комплексная интенсивная терапия, включающая в себя экстракорпоральную иммунофармакотерапию ронколейкином,
способствуя более полной нормализации функционального состояния антиоксидантной системы и ПОЛ, что сопровождалось нормализацией состояния мембран, уменьшением количества окислительной модификации липидов и
белков, вызывающих формирование эндогенной интоксикации.
35
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., Приложение к № 5.
Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии, трансфузиологии и интенсивной терапии
Таблица 1
Динамика показателей ПОЛ и антиоксидантной системы на 5 сутки послеоперационного периода
при применении различных вариантов интенсивной терапии больных в токсической стадии перитонита (М±m)
№
Показатели
Контрольная
Исходные при
1 группа
2 группа
3 группа
группа
поступлении
n=16
n=15
n=18
n=14
n=14
МДА
1
7,56±0,17
13,5±1,4
9,7±1,9*
8,4±0,9
7,84±0,9
(нмоль/мл)
СПА
2
2,19±0,14
6,15±1,14
4,11±0,14*
3,62±0,19*
2,62±0,19*
(ед.мл)
ВЭГ
3
1,41±0,29
3,62±0,95
2,24±0,6*
1,93±0,21*
1,48±0,21*
(мкмоль/л)
ЦП
4
1,49±0,18
1,78±0,13
2,12±0,11*
1,68±0,12*
1,59±0,12*
(мкмоль)
Каталаза
5
5,46±0,21
6,79±0,21
6,52±0,25*
6,31±0,14*
5,91±0,16*
(ммоль Н2О2/мл/мин)
Примечание: * p<0,05 по сравнению с показателями контрольной группы.
К ВОПРОСУ О КОРРЕКЦИИ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ СОЧЕТАННОЙ АНЕСТЕЗИИ
Ю.А. Крикщунайте, М.А. Магомедов, С.В. Григорьев
Кубанский государственный медицинский университет Росздрава,
ФГУ Российский центр функциональной хирургической гастроэнтерологии Росздрава, Краснодар
В последние годы расширяется спектр применения регионарных методов анестезии. При длительных расширенных оперативных вмешательствах в ФГУ «РЦФХГ
Росздрава» анестезией выбора можно считать сочетанную, при которой значительно уменьшаются дозы опиоидных анальгетиков, улучшается качество течения послеоперационного периода. Развивающаяся в зоне блока
медикаментозная симпатэктомия приводит к снижению
системного артериального давления, что требует коррекции волюмической нагрузкой, при недостаточности
последней необходимо подключение вазопрессоров и/или
кардиотоников.
Цель исследования: определить частоту необходимости вазотонической, кардиотонической поддержки при
сочетанной анестезии во время длительных абдоминальных операциях.
сердечная недостаточность I – IIA стадия) в стадии компенсации,
клиническая группа T3-4, N1-2, M1-2. Проводилась эпидуральная
анестезия на нижне-грудном уровне, гипнотический компонент
обеспечивался кетамином либо изофлюраном (0,4-0,6 МАК).
Выделены три группы в зависимости от примененных местного
анестетика и гипнотика: группа Н+ИА, где введение наропина в
эпидуральное пространство сочеталось с ингаляционной анестезией- изофлюран (ИА), группа Н+ТВА – введение наропина в
сочетании с тотальной внутривенной анестезией; группа Л+ТВАэпидурально лидокаин). Интраоперационно проводился инвазивный и неинвазивный мониторинг гемодинамики. Оценивался
темп инфузии (до введения местного анестетика преинфузия 20
мл/кг), соотношение введенных коллоидов и кристаллоидов, почасовой диурез, кровопотеря, дозы кардиотоников и вазопрессоров, потери жидкости с перспирацией, общий баланс. Данные
представлены в виде медианы и 25, 75 персентилей, оценка достоверности различий по критериям хи-квадрат и КрускалаУоллиса.
Материал и методы исследования: ретроспективно проанализировано 112 сочетанных анестезий (СА) общей продолжительностью от 6 до 10 часов у больных с онкологическими заболеваниями органов брюшной полости, подвергшихся длительным
расширенным абдоминальным операциям. Возраст 56 (45-70)
лет, сопутствующая кардиологическая патология (хроническая
Результаты исследования. В ряде случаев в течение
анестезии помимо волюмической коррекции для стабилизации гемодинамики потребовалось подключение вазопрессоров и инотропов (таблица 1).
Таблица 1
Группы
Н + ИА
Н + ТВА
Л + ТВА
Частота применения и дозы инотропов и вазопрессоров
Дофамин,
n (%)
n (%) с коррекции
Общ. количемкг/кг/мин
без коррекции гегемодинамики
ство, N
Ме (25-75 р)
модинамики
4
16
9 (56 %)
7 (44 %)
(2,7-4,5)
3
62
30 (48 %)
32 (52 %)
(2-5)
4
34
21 (61 %)
13 (39 %)
(2,5-4)
При применении наропина коррекция гемодинамики
требуется чаще, причем дозы используемых инотропов,
вазопрессоров не различаются при разных гипнотическиъ
Мезатон,
мкг/кг/мин
Ме (25-75 р)
0,65
(0,5-0,75)
0,55
(0,5-0,1)
0,85
(0,65-1)
компонентах. Наиболее часто поддержка гемодинамики
требуется при ТВА с применением наропина.
36
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., Приложение к № 5.
Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии, трансфузиологии и интенсивной терапии
Таблица 2
Интраоперационная волемическая нагрузка Ме (25-75 р)
Группы
Время операТемп инфуСоотношение коллоиДиурез,
Кровопотеря,
ции, час
зии,
дов:
мл/кг/ч
мл
мл/кг/ч
кристаллоидов
Н+ИА
7
16,8
6:1
2,46
300
«-»
(6-9)
(13,7-18,6)
(5:1-7:1)
(1,35-2,62)
(300-480)
Н+ИА
8
16,3
2,5:1
2,13
480
«+»
(6-10)
(13,2-17,2)
(2:1-3,5:1)
(1,31-2,84)
(300-1030)
Н+ТВА
7
15,1
5,6:1
2,35
360
«-»
(6-9)
(12,9-19)
(3:1-8:1)
(1,82-2,99)
(300-840)
Н+ТВА
8
14
6:1
2,12
410
«+»
(7-12)
(10,9-17,2)
(4:1-5:1)
(1,3-3,14)
(300-830)
Л+ТВА
7
14,5
5,5:1
2,33
300
«-»
(6-9)
(13,4-17,1)
(3,8:1-5:1)
(1,84-2,67)
(300-680)
Л+ТВА
8
16,8
4:1
3,37
300
«+»
(7-9)
(14,8-20,2)
(3,5:1-5:1)
(2,07-5,1)
(300-1000)
«-» без коррекции гемодинамики; «+» с коррекцией гемодинамики
Эпидуральная анестезия на основе наропина в сочетании с ингаляцией изофлюрана вызывает более выраженную вазодилатацию, что требует высокого темпа инфузии и обусловливает более интенсивный диурез. При
такой же схеме анестезии случаи, потребовавшие агрессивной коррекции гемодинамики, чаще обусловлены
большим объемом кровопотери (таблица 2). Сочетание
лидокаина с ТВА реже требует поддержку гемодинамики,
но в случае ее коррекции необходимы более высокие дозы мезатона и темпа инфузии; при этом отмечается тенденция к полиурии.
Вывод: сочетанная анестезия на основе лидокаина с
кетамином реже требует проведения коррекции гемоди-
Баланс, мл
1600
(1060-2665)
1860
(915-2980)
1185
(762,5-2452)
1275
(-352,5-2060)
1300
(740-1790)
2100
(870-4410)
намики, в случае ее необходимости используются большие дозы вазопрессоров и увеличение темпа инфузии.
Сочетанная анестезия на основе наропина с кетамином
сопровождается более частой поддержкой гемодинамики,
что требует дальнейшего решения вопросов оптимизации
ведения данного вида анестезии.
Литература
1.
Ю.Б. Белоусов, В.С. Моисеев, В.К. Лепахин «Клиническая фармакология и фармакотерапия» - М., 1993
2.
Д. Э. Морган мл., Мегид С. Михаил «Клиническая анестезиология» - М., 1998
АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ ТЕРАПИЯ В ПРЕД- И ПОСЛЕОПЕРЦИОННОМ ПЕРИОДАХ
У БОЛЬНЫХ С НЕОБРАТИМОЙ ИШЕМИЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
В.В. Кузьмин, В.М. Егоров, Н.А. Царегородцева, Л.Н. Юрченко *, Н.В. Зотова*
Уральская государственная медицинская академия, Институт иммунологии и физиологии УрО РАН, Екатеринбург
Материал и методы исследования. В проспективном, контролируемом исследовании проведено изучение гемостаза у 36
пациентов с необратимой ишемией нижних конечностей. В связи
с прогрессированием ишемии и развитием гангрены, больным
была проведена операция ампутации нижней конечности на
уровне бедра. Больные были разделены на две группы по 18
пациентов в каждой группе, группы больных были однородны по
тяжести состояния и сопутствующей патологии. В первой группе
пациенты получали фраксипарин в профилактической дозе 0,3
мл/2850 МЕ подкожно накануне вечером перед операцией и ежедневно в послеоперационном периоде в течение 5-10 дней, во
второй группе больные антикоагулянты не получали. Исследование гемостаза проводили утром до операции, на 2 и 5 сутки послеоперационного периода.
деградации фибрина. Указанные изменения подтверждаются увеличением времени эуглобулинового лизиса соответственно на 54,7 % (p<0,001) и 60,8 % (p<0,001), и увеличением в крови циркулирующих растворимых фибринмономерных комплексов соответственно на 40,4 %
(p<0,001) и 41,6 % (p<0,001). Тромбиновое и протромбиновое время, протромбиновый индекс, количество тромбоцитов в крови и их индуцированная адгезия в обследованных группах оставались без существенных изменений.
В обеих группах на 5 сутки после операции сохранялось состояние тромбофилии. Нами не выявлено достоверных изменений коагуляционных параметров свертывающей и противосвертывающей систем крови в динамике послеоперационного наблюдения у пациентов, получающих профилактические дозы фраксипарина. Также
отсутствовали достоверные различия при сравнении параметров коагуляционного и тромбоцитарного гемостаза
во время исследования у групп пациентов, получающих и
не получающих фраксипарин. В группе назначения фраксипарина отсутствовали послеоперационные тромботические и геморрагические осложнения. В группе сравнения у
троих пациентов наблюдались осложнения, обусловленные атеротромбозами и тромбоэмболиями, а именно,
развитие ишемического инсульта на 7 сутки, острого ко-
Результаты исследования. Полученные лабораторные данные свидетельствовали о значительных нарушениях гемостаза с развитием тромбофилии у больных с
необратимой ишемией нижних конечностей. У больных
первой и второй групп по сравнению с контрольной группой наблюдается гиперкоагуляция с гиперфибриногенемией, что подтверждается достоверным снижением АЧТВ
соответственно на 15,1 % (p<0,001) и 10,6 % (p<0,001), и
увеличением фибриногена соответственно на 40,9 %
(p<0,001) и 37,0 % (p<0,001) до начала операции. Одновременно в исследуемых группах по сравнению с контрольной группой отмечено снижение фибринолитической
активности крови с увеличением образования продуктов
37
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., Приложение к № 5.
Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии, трансфузиологии и интенсивной терапии
ронарного синдрома на 3 сутки и тромбоэмболии легочной артерии на 6 сутки после операции.
Заключение. Применение профилактической антикоагулянтной терапии низкомолекулярными гепаринами у
пациентов с необратимой ишемией нижних конечностей,
протекающей на фоне тромбофилии, позволяет профилактировать тромботические и тромбоэмболические осложнения, и не сопровождается увеличением частоты
геморрагических осложнений.
ЭФФЕРЕНТНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПЕРВИЧНЫХ ГНОЙНЫХ РАН
КОНЕЧНОСТЕЙ У БОЛЬНЫХ ОПИОИДНОЙ НАРКОМАНИЕЙ
С ПОСТИНЪЕКЦИОННЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ СОСУДОВ
Э.Р. Лепская, В.В. Мельников, В.И. Барабаш, В.В. Фролова
Астраханская государственная медицинская академия, Астрахань
У больных парентеральной опиоидной наркоманией с
постинъекционными гнойными осложнениями и поражениями сосудов в патогенезе формирования общепатологической реакции, приводящей к развитию септического
каскада, первостепенное значение имеет гнойная инфекция. В связи с этим, мы придерживались классификационных критериев и эффекторных механизмов развития
синдрома эндогенной интоксикации (СЭИ), предложенных
В.К. Гостищевым с соавторами в 1996 г. Степень тяжести
СЭИ определялась по 22 параметрам. За 2002-2005 гг. в
клинике кафедры общей хирургии находились на лечении
114 больных парентеральной опиоидной наркоманией с
первичными гнойными ранами и поражениями магистральных сосудов конечностей. Мужчин 82 человека, женщин – 32, в возрасте от 18 до 44 лет. Успешность лечения
данной группы больных будет во многом определяться
сроками устранения грубых нарушений гомеостаза, эрадикации раневой инфекции и медикаментозной терапией,
направленной на улучшение регионального кровотока
конечностей.
С учетом патогенеза развития и характера компонентов эндотоксикоза у данной группы больных были определены и клинически испытаны варианты каскадного проведения методов эфферентной терапии в зависимости от
степени эндотоксикоза.
Данная схема комплексного лечения была применена
в лечении 65 больных, у которых применялись лимфогенные методы введения антибиотиков. В группе сравнения
(49 человек) цефотаксим вводился традиционным внут-
римышечным (в/м) методом, ведение ран повязками, пропитанными левосином или левомеколем. СЭИ устранялся
по аналогичной схеме эфферентной терапии. Результаты
лечения оценивались клинически, исследованием биохимических и лабораторных показателей крови, бактериологически, цитограмм раневых отпечатков, pH-метрией раневого экссудата. Определение характера поражения
артерий и вен, их распространенность, точную локализацию производились в двух режимах при помощи аппарата
«Gfteway 2 D7x» (США): режим визуализации кровеносного
сосуда и периваскулярных тканей и в режиме цветового
доплеровского картирования. Исследования выполняли в
динамике: на старте лечения, через 3, 5, 7, 9, 11, 13 и 15
суток от начала лечения.
Анализ эффективности детоксикации показал, что у
исследуемых больных с III степенью выраженности СЭИ
каскадное проведение форсированного диуреза + плазмаферез + непрямая электрохимическая детоксикация
при помощи 0,06 % гипохлорита натрия обеспечивает
выраженный детоксикационный эффект, что проявляется
в уменьшении выраженности клинических симптомов и
критериев эндогенной интоксикации.
Полученные результаты лечения эндотоксикоза показали, что в группе больных, леченных эндолимфатическом и лимфотропном введением цефотаксима и ведением ран биодренажом, эффект от каскадной методики детоксикации выраженный и это связано с более быстрой
ликвидацией источника гнойной интоксикации, чем в группе больных с в/м введением антибиотиков (p<0,001).
ВЛИЯНИЕ ДЛИТЕЛЬНОЙ ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНАЛГЕЗИИ
НА СОСТОЯНИЕ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
П.А. Любошевский, Н.И. Артамонова, А.В. Забусов, И.Л. Денисенко
Ярославская государственная медицинская академия, Ярославская областная клиническая больница, Ярославль
Одним из компонентов хирургического стресс-ответа
является активация системы гемостаза, возникающая
вследствие как повреждения тканей, так и активации симпато-адреналовой системы. Многочисленные исследования показывают повышение плазменной концентрации
факторов свертывания, активацию коагуляционного гемостаза, повышение агрегации тромбоцитов, снижение активности системы естественных антикоагулянтов на фоне
различных хирургических вмешательств. Клиническое
значение этих нарушений трудно переоценить, поскольку
тромбоэмболические осложнения занимают одно из ведущих мест в периоперационном периоде; частота их может достигать в некоторых группах больных 70 %. Использование регионарных методов анестезии может ог-
раничивать выраженность эндокринного компонента
стресс-ответа. Кроме того, имеются данные о том, что
минимальные плазменные концентрации местного анестетика, создающиеся при длительной эпидуральной
аналгезии, снижают повреждение эндотелия и агрегацию
форменных элементов крови.
Цель. Оценка влияния длительной эпидуральной анестезии на выраженность нарушений в системе гемостаза
после операций на верхнем этаже брюшной полости.
Материал и методы исследования. Материал исследования составили 48 пациентов, которым в плановом порядке выполнялись операции на органах верхнего этажа брюшной полости (резекция желудка, гастрэктомия, панкреатодуоденальная
резекция, резекция печени). Тромбопрофилактика антикоагулянтами в периоперационном периоде не проводилась. У 26 боль-
38
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., Приложение к № 5.
Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии, трансфузиологии и интенсивной терапии
ных основной группы в качестве компонента анестезии использовалась эпидуральная анестезия 0,5 % раствором бупивакаина
(маркаин), в послеоперационном периоде проводилась длительная эпидуральная аналгезия 0,2 % раствором бупивакаина с
фентанилом 1 мкг/мл. У 22 пациентов контрольной группы проводилась тотальная внутривенная анестезия, в послеоперационном периоде обезболивание проводилось системным назначением комбинации наркотических (промедол) и ненаркотических
(кеторолак, кетопрофен) анальгетиков. Группы больных не имели
достоверных различий во возрастному и половому составу, характеру основного и сопутствующих заболеваний, объему и продолжительности операций и тактике послеоперационной интенсивной терапии. У всех пациентов исходно (при поступлении в
операционную), а также в 1-е и 2-е сутки послеоперационного
периода исследовались основные показатели системы гемостаза: активированное время рекальцификации, активированное
парциальное тромбопластиновое время (АПТВ), тромбиновое
время, протромбиновое время, растворимые комплексы мономеров фибрина (РКМФ), фибринолиз, а также проводилась агрегатометрия с АДФ и адреналином. Параллельно на этапах операции и послеоперационного периода проводилось исследование
плазменной концентрации кортизола. На 2-3 сутки после операции проводилась ультразвуковая допплерография вен нижних
конечностей.
фракций (283,75±37,1 мин и 163,75±41,6 мин, p<0,01). По
остальным исследованным показателям системы коагуляции достоверных различий зафиксировано не было.
Имелась недостоверная тенденция к более выраженному
повышению агрегации тромбоцитов в контрольной группе.
Уровень кортизола в плазме пациентов контрольной группы был достоверно выше по сравнению с основной, начиная с момента окончания операции и в течение 2 суток
после нее. Так, на 8:00 1-х суток после операции (в момент забора крови на коагулограмму) значения составили
396,67±129,89 мкг/л в основной группе и 1307,5±278,51
мкг/л в контрольной (p<0,01). По данным допплерографии
не было зарегистрировано случаев тромбоза вен нижних
конечностей ни в одной из групп. В контрольной группе
было зафиксировано 2 случая кровотечения в послеоперационном периоде резекции печени и панкреатодуоденальной резекции (не связанных с дефектами хирургической техники), потребовавших релапаротомии.
Заключение. Полученные данные свидетельствуют о
том, что эпидуральная аналгезия позволяет лучше контролировать хирургический стресс-ответ, одним из компонентов которого является активация свертывания и фибринолиза. Вероятно, такая активация может в зависимости от конкретных условий (исходное состояние системы
гемостаза, дисфункция печени, объем операции и кровопотери) приводить как к тромботическим осложнениям,
так и к послеоперационным кровотечениям, связанным с
ускорением фибринолиза. Влияние длительной эпидуральной аналгезии на систему гемостаза может быть обусловлено несколькими факторами (собственно обезболивание с ограничением выброса «стрессовых» гормонов,
системное действие местного анестетика, перераспределение кровотока), и на настоящий момент не является до
конца изученным. Однако в целом оно носит позитивный
характер и проявляется ограничением активации коагуляции и фибринолиза, что создает предпосылки для снижения частоты послеоперационных осложнений.
Результаты исследования. Исходные показатели
находились в пределах нормальных значений и не имели
достоверных различий между группами. В послеоперационном периоде (в особенности в первые сутки после операции) в обеих группах отмечалась отчетливая тенденция
к активации свертывающей системы: укорочение АПТВ и
тромбинового времени, нарастание концентрации РКМФ,
ускорение фибринолиза и повышение степени и скорости
агрегации тромбоцитов. Однако в основной группе использование эпидуральной аналгезии делало эти изменения значительно менее выраженными. В первые сутки
после операции были отмечены достоверные различия
между группами по значениям АПТВ (33,98±3,29 сек в
основной и 29,93±1,94 сек в контрольной, p<0,05), тромбинового времени (соответственно, 15,58±0,45 сек и
13,53±1,12 сек, p<0,02) и времени лизиса эуглобулиновых
ИСПРАВЛЕНИЯ В ПРИКАЗЕ МЗ РФ №330 «О МЕРАХ ПО СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ
ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ В ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ РФ»
НЕ СДЕЛАЛИ ЕГО ВЫПОЛНИМЫМ
Ю.Н. Лященко
НИИ Скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва
Цель. Анализ Приказа МЗ РФ от 05.09.2003 г №330 «О
мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях РФ» (П 1) и дополнений к нему (Приказ №316 МЗ и Соцразвития РФ от 24
января 2006 г) (П 2) в части, относящейся к энтеральному
питанию.
реализация невозможна. Среди серьезных ошибок следует отметить следующие: ошибочное указание на источники финансирования не позволяет закупать питательные
смеси; по приведенной в П 1 (и «исправленной» в П 2)
таблице нельзя оценить статус питания пациентов, предложенная в П 1 организация службы питания на добровольных началах не выдерживает никакой критики. В связи грубыми ошибками, допущенными в П 1, выпущен П 2,
который должен был их устранить. Несмотря на то, что
некоторые серьезные ошибки устранены, грубые медицинские и юридические ошибки остались. Например, отнесение питательных смесей для энтерального питания к
разделу финансирования «медикаменты и перевязочные
материалы», невозможность оценки статуса питания пациента, руководствуясь П 2, путаница в терминологии,
неопределенность предлагаемой структуры службы клинического питания в стационаре.
Между тем, проблема организации проведения энтерального питания в клинической практике стоит остро,
Материал и методы исследования. Приказ МЗ РФ № 330,
предшествующие ему нормативно-правовые акты (НПА) – Постановления правительства, Приказы министерств, касающиеся
области питания здорового и больного человека за последние 15
лет, 30-летний опыт практической и исследовательской работы в
области искусственного питания.
Результаты исследования. В течение последних 20
лет энтеральное питание используется в качестве одного
из методов клинического питания. П 1 явился первым
НПА, регламентирующим деятельность по энтеральному
питанию. К сожалению, этим и ограничиваются преимущества П 1 перед предыдущими НПА. С точки зрения
профессионалов, часть П 1, относящаяся к энтеральному
питанию недостаточно проработана, а ее практическая
39
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., Приложение к № 5.
Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии, трансфузиологии и интенсивной терапии
Заключение. Исправить создавшееся положение с
невыполнимыми приказами можно лишь, создав экспертную группу из клиницистов, диетологов и юристов, не
принимавших участие в создании проектов П 1 и П 2, обязательно включив в нее диетологов-практиков и гастроэнтерологов.
Настоящий доклад является не только попыткой привлечения внимания медиков к профессиональной оценке
НПА (на примере П 1 и П 2, в части, касающейся энтерального питания) и необходимости доказательства важности участия исследователей и врачей-практиков в их
подготовке, что должно стать обязательным условием
становления правового государства, но и попыткой выбора наиболее оптимальной организации и управления
службой энтерального (и парентерального питания) питания в клинической практике, прежде всего, в отделениях
интенсивной терапии.
особенно в условиях дефицита технического обеспечения, персонала и отсутствия стандартов его проведения,
что особенно актуально в стационарах с несколькими
специализированными отделениями реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Многоаспектность энтерального
питания (скрининг пациентов, оценка состояния питания,
планирование и его реальное осуществление, метаболический контроль и изменение режима энтерального питания больного, контроль эффективности и другие) позволяет предложить минимум две модели такой организации
– 1) создание особой группы, работающей во всех ОРИТ
стационара (группа, указанная в П 1, которая никакой ответственности не несет); 2) выделение сотрудников в каждом ОРИТ, проводящими энтеральное (и парентеральное) питание и отвечающими за их качество. На наш
взгляд, вторая модель более целесообразна.
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ
ПИЛОРОДУОДЕНАЛЬНЫХ СЕНОЗОВ
Ю.П. Малышев
Кубанский государственный медицинский университет,
ФГУ Российский центр функциональной хирургической гастроэнтерологии Росздрава, Краснодар
Предложены технологические элементы надежной
защиты больного от неблагоприятных факторов хирургической агрессии:
- объективная оценка функционального состояния
больного перед операцией с акцентом на системе пищеварения (степень выраженности стеноза), что является
одной из мер безопасности анестезии;
- предоперационная подготовка при суб- и декомпенсированном стенозе, направленная на уменьшение воспалительных явлений в желудке (опорожнение и промывание желудка при 2-й и 3-й степени), коррекцию азотистого обмена, нарушений водного и солевого баланса,
КОС (использование оптимально сбалансированных растворов в отношении аминокислот, жиров, глюкозы и электролитов – три в одном);
- выбор премедикации в зависимости от функционального состояния больного с акцентом на предупреждении
развития аспирационного синдрома, периоперационной
профилактике инфекций и послеоперационного панкреатита;
- комплексная оценка эффективности премедикации;
- выбор базисной модели и модификация анестезии в
зависимости от предоперационного состояния больного,
характера операции, эффективности премедикации;
- искусственная вентиляция легких в режиме нормоили легкой гипервентиляции;
- мониторинг газообмена, трансформаций гемодинамики и глубины анестезии;
- оптимальная периоперационная инфузионная терапия с использованием возможностей современных коллоидных плазмозамещающих растворов на основе гидроксиэтилированного крахмала;
- прогнозирование продленной ИВЛ;
- выбор вида и дополнительных стресс-протекторных
компонентов анестезии с целью профилактики неятрогенных послеоперационных осложнений;
- эффективное послеоперационное обезболивание;
- рациональная
послеоперационная
инфузионнотрансфузионная терапия;
Рубцово-стенотическая деформация двенадцатиперстной кишки (ДПК) и декомпенсированный дуоденальный
или пилородуоденальный стеноз - абсолютное показание
к оперативному лечению. Для больных язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки в предоперационном периоде характерно нарушение энергетического обеспечения всех видов обмена (особенно водноэлектролитного), кислотно-основного состояния, непрерывное кислотообразование и гиперкатаболизм. Тяжелые
патофизиологические изменения в организме, обусловленные стенозом, риск развития аспирационных осложнений и нарушений гемодинамики во время введения и
поддержания анестезии, травматичность обширных операций и нарушение кровообращения в непосредственной
близости к поджелудочной железе и зоне большого дуоденального соска, значительные потери жидкости через
раневую поверхность и в "третье пространство", длительное вынужденное положение больного на операционном
столе делают актуальными совершенствование и разработку новых подходов к анестезиологическому обеспечению операций у этой категории больных. Однако это направление в анестезиологии наименее разработано и в
литературе практически не освещено.
Исходя из сказанного, представлялось важным создать концепцию анестезиологического обеспечения радикальной дуоденопластики при стенозе пилоруса или двенадцатиперстной кишки.
Концептуальные положения оптимизации анестезиологического обеспечения на этапе преднаркозной подготовки, обезболивания и интенсивного послеоперационного лечения разработаны при обследовании 182 прооперированных больных язвенной болезнью ДПК, осложненной
стенозом. Язвенные стенозы ДПК по клиникоанатомической классификации делили на компенсированные, субкомпенсированные и декомпенсированные 1й, 2-й и 3-й степени. После премедикации, основным компонентом которой был бензодиазепиновый препарат, их
оперировали в условиях многокомпонентной общей анестезии с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ).
40
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., Приложение к № 5.
Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии, трансфузиологии и интенсивной терапии
бенности конкретного пациента и патогенетически правильно подготовить его к предстоящей анестезии, выбрать индивидуальную и распознать неэффективную
премедикацию, предложить комплекс надежных мер предупреждения аспирационного синдрома, разработать оптимальную технологию анестезии с высоким стресспротекторным действием, оптимизировать послеоперационную интенсивную терапию и тем самым снизить число
интра- и послеоперационных осложнений.
- профилактика функциональной кишечной непроходимости и послеоперационного панкреатита.
Таким образом, разработана концепция надежной защиты больного со стенозом на уровне пилоруса или ДПК
от неблагоприятных факторов операционной травмы на
этапе преднаркозной оценки функционального состояния,
подготовки к операции, обезболивания и интенсивного
послеоперационного лечения. Удалось учесть личностные, патофизиологические и клинико-анатомические осо-
МЕСТО РЕИНФУЗИИ КРОВИ В ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ТРАВМ ЖИВОТА
С.С. Маскин, М.И. Пароваткин, Н.К. Ермолаева, В.В. Александров
Волгоградский государственный медицинский университет, Волгоград
Цель. Оценить необходимость и значение реинфузии
крови (РК) при травмах живота.
лости и забрюшинного пространства, торакоабдоминальные у 12 (4,9 %). Открытые повреждения выявлены у 116
(46,8 %) пострадавших. Закрытые повреждения живота у
большинства пострадавших сочетались с травмой других
органов и систем, что обусловлено механизмом травмы
(автодорожные происшествия, падение с высоты, нанесение ударов тупыми предметами). Сочетанная травма
имелась у 12 больных (4,9 %).
Наиболее часто источниками гемоперитонеума были
печень и селезенка. Селезенка повреждалась у
90(36,3 %), печень – у 104(41,9 %), брыжейка – у
48(19,4 %), поджелудочная железа – у 5(2 %), почка – у
11(4,4 %), желчный пузырь – у 2(0,8 %), желудок – у
6(2,4 %), 12 перстная кишка – у 3(1,2 %), тонкий кишечник
– у 21(8,5 %), толстая кишка у 9(3,6 %), легкое - 13(5,3 %),
диафрагма у 12(4,8 %), сосуды у 15 (6,1 %).
36 (14,5 %) пострадавшим РК произведена в первый
час после травмы. 85 (34,3 %) больным – в срок от 1 до 3
часов. 88 (35,5 %) больным от 3 до 6 часов, и 39 (15,7 %)
– более чем через 6 часов после травмы. У 40 (16,1 %)
пациентов РК контаминированной произведена при ранениях полых органов брюшной полости, из них у 21 - при
ранении тонкой кишки, у 9 – при ранении толстой кишки, у
5 – при ранении желудка, у 3 – двенадцатиперстной кишки, у 2 – желчного пузыря. РК контаминированной проводилась в ближайшие 6 часов от момента травмы. Выполнялась антибиотикопрофилактика. Осложнений после РК
крови не было.
Заключение. РК в хирургии травм живота - эффективный метод восполнения кровопотери, а в условиях тяжелой травмы – один из компонентов реанимации. Повреждение органов пищеварения следует считать относительным противопоказанием к РК, а при отсутствии крови и
крайне тяжелом состоянии должна использоваться в качестве шанса спасения жизни.
Материал и методы исследования. В хирургических отделениях госпитальной хирургической клиники ВолГМУ на базе
МУЗ №25 КБСМП г. Волгограда с 1995 по 2004 гг. оперировано
248 пациентов с травмами органов брюшной полости и забрюшинного пространства, которым выполнена РК.
Результаты исследования. Бытовая травма была у
219 (88,3 %) пациентов, дорожно-транспортная травма - у
23 (9,3 %), кататравма - у 3 (1,2 %), другие причины – у 3
(1,2 %). Мужчин было 214 (86,3 %), женщин - 34 (13,7 %).
В состоянии алкогольного опьянения было 62,9 % пациентов. 85,9 % пациентов были трудоспособного возраста.
Наиболее многочисленную группу из них - 110 (43,4 %)
составили лица в возрасте до 30 лет. От 31 до 40 лет было 82 (33,1 %), от 41 до 50 лет – 33 (13,3 %), старше 51
года было 23 (1,2 %).
В течение часа после травмы поступили 36 (14,5 %)
человек, от 1 до 3 часов - 85 (34,3 %), от 3 до 6 часов – 88
(35,5 %), более чем через 6 часов - 39 (15,7 %). Быстрая
доставка пациентов связана с механизмом получения
травмы: колото-резаные ранения, дорожные травмы, падение с высоты. Таким образом, большинство пострадавших поступили в течение первых 6 часов после получения травмы – 209 (84,3 %).
Многие пациенты поступали в состоянии геморрагического шока. По классификации Г.А.Рябова (1979) выделены 4 группы. Без шока – кровопотеря 10 % (450-550 мл)
было 59 (23,8 %); с I ст. - 15-25 % (700-1300 мл) - 97
(39,1 %); со II ст. - 25-45 % (1300-1800 мл) - 40 (16,1 %); с
III ст. > 50 % (2000-2500мл) - 52 (21 %). Приведенные данные показывают, что кровопотеря до 550 мл, непосредственно не угрожая жизни количественно, является крайне
опасной при сочетанной травме и требует восполнения.
Изолированные повреждения были у 167 (67,3 %)
больных, у 69 (27,8 %) пострадавших имелись множественные повреждения внутренних органов брюшной по-
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ЭХИНОКОККЭКТОМИЯХ ПЕЧЕНИ У ДЕТЕЙ
А.А. Мирасов, В.В. Макушкин, Р.Х. Шангареева, В.У. Сатаев
Республиканская детская клиническая больница, Уфа
Цель. сравнительная оценка методов анестезии при
лапароскопических эхинококкэктомиях печени (ЛЭП) у
детей.
группа (n=17): общая анестезия на основе севофлурана; вторая
группа (n=20): тотальная внутривенная анестезия на основе пропофола. В первой группе искусственную вентиляцию легких
(ИВЛ) проводили в режиме нормовентиляции, но дыхательным
объемом 5-6 мл/кг массы тела. Во второй группе применяли умеренную гипервентиляцию. В обеих группах использовали режим
положительного давления в конце выдоха (ПДКВ) 4-6 см водного
столба, с фракцией кислорода во вдыхаемой смеси (FiO2) 0,4-
Материал и методы исследования. Исследования проведены у 37 детей от 7 до 16 лет (средний возраст 11,9±3,2) с массой тела 34,7±5,4 кг, которым выполнялись ЛЭП. Физическое
состояние II-III класс по шкале ASA. Продолжительность ЛЭП –
101,4±11,2 мин. Все пациенты разделены на две группы. Первая
41
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., Приложение к № 5.
Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии, трансфузиологии и интенсивной терапии
0,45. Этапы исследования: 1 этап – исходные данные после премедикации, 2 этап – вводный наркоз, 3 этап – после наложения
карбоксиперитонеума (КП), 4 этап – в наиболее травматичный
момент ЛЭП (пункция кисты и удаление хитиновой оболочки), 5
этап – выход из наркоза. Обработка полученных результатов
проведена с помощью программы «Microsoft Excel 97».
ми (p<0,05). РаО2 в обеих группах повышалась на 2 этапе
наблюдения на 41,8 % и 55,9 %, что связано с ИВЛ перед
интубацией трахеи с FiО2=1,0. Умеренная гипероксия сохранялась в обеих группах на 3 и 4 этапах с возвратом к
исходному на 5 этапе (p<0,05), при этом РаО2 было выше
в первой группе. Параметры парциального давления в
артериальной крови (РаСО2) не отличались друг от друга
и в обеих группах повышались во время карбоксиперитонеума (3 и 4 этапы) в связи с абсорбцией СО2 из брюшной
полости (p<0,05). РаСО2 в первой группе на 3 и 4 этапах
выше показателей второй группы на 18,9 % и 20,7 % соответственно (ИВЛ в режиме нормовентиляции (p<0,05).
Параметры доставки кислорода (DO2) удовлетворительны
в обеих группах на всех этапах. Оптимальные показатели
РаО2, SpO2 и DO2 связаны с применением режима ПДКВ:
повышение функциональной остаточной емкости легких,
участие в акте дыхания добавочных альвеол и снижение
фракции легочного шунта.
Выводы.
1. Анестезиологическое обеспечение с применением
севофлурана при эндоскопическом удалении эхинококка
печени у детей обладает минимальным воздействием на
гемодинамику и хорошей управляемостью.
2. ИВЛ с применением ПДКВ при лапароскопических
эхинококкэктомиях печени у детей в условиях карбоксиперитонеума позволяет поддерживать газообмен на оптимальном уровне.
Результаты исследования. В первой группе пациентов на 3 и 4 этапах повысилось среднее артериальное
давление (САД) на 13,0±0,8 % с возвратом к исходному на
5 этапе (p<0,05). При этом показатели сердечного индекса
(СИ) стабильны на всех этапах наблюдения (нормодинамический тип кровообращения). Во второй группе на 2
этапе снизилось САД на 6,3 % (p<0,05) относительно исходных данных (гипотензивное влияние пропофола). В
последующем, умеренная артериальная гипертензия с
повышением САД на 25,1 %, 29,1 % и 17,2 % на 3-5-х этапах соответственно (p<0,05). Удельное периферическое
сопротивление сосудов (УПСС) в первой группе стабильно на всех этапах с повышением к 5 этапу на 22,4 %
(p<0,05), что можно связать с пробуждением больного и
экстубацией трахеи. Во второй группе нарастало УПСС на
3 и 4 этапах на 28,1 % и 41,7 % соответственно (p<0,05).
Таким образом, наиболее оптимальные показатели гемодинамики были у пациентов в первой группе, что позволяет утверждать о минимальном влиянии севофлурана на
систему кровообращения.
Показатели парциальное давление кислорода в артериальной крови (РаО2) и насыщение гемоглобина кислородом (SpO2) в группах были вполне удовлетворительны-
ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМ АБДОМИНАЛЬНЫМ БОЛЕВЫМ
СИНДРОМОМ МЕТОДОМ ГЕМОНОВОКАИНОВЫХ БЛОКАД
А.И. Мурадян, В.Н. Титова
МУЗ «Первая городская больница», МУЗ «ГБСМП», Таганрог
Цель. Оценить эффективность лечения синдрома
верхнебрыжеечного и чревного сплетений (СВЧС) методом гемоновокаиновых блокад (ГНБ).
(ХАБС) проводили теми же способами на 3 и 7 сутки лечения в
стационаре.
Результаты исследования. В первой группе отмечено быстрое купирование болевого синдрома. Уже через 1
час после первой ГНБ боль снизилась в среднем до 4,2,
через 24 часа до 2,1, а к концу курса лечения до 0,6 балла
по ВАШ. После проведения курса лечения из двух ГНБ
было отмечено значительное снижение болезненности
при пальпации, что позволило снизить дозы применяемых
лекарственных средств. В группе без применения гемоновокаиновых блокад уменьшение болевого синдрома проходило более медленно, а к 7 дню лечения средний уровень ХАБС еще оставался достаточно высоким, около 6
баллов.
Сравнение первых двух групп пациентов показывает,
что применение ГНБ значительно эффективнее купирует
ХАБС при СВЧС, чем обычная терапия. В качестве дополнительных преимуществ этого метода лечения ХАБС
можно отметить его простоту и дешевизну.
Выводы. Применение ГНБ в комплексе лечения
больных с СВЧС позволяет почти в 2 раза быстрее купировать хронический болевой синдром, что значительно
улучшает общее состояние и самочувствие пациентов, а
также позволяет уменьшить дозы применяемых лекарственных препаратов, сократить сроки лечения больных в
условиях стационара и дает неоспоримый экономический
эффект. Простота в проведении и дешевизна метода позволяют широко использовать данный метод в комплексе
лечения больных с СВЧС.
Материал и методы исследования. В 2005-2006 годах в гастроэнтерологическом отделении МУЗ «Первая городская больница» г. Таганрога наблюдались 16 пациентов с СВЧС в возрасте
от 27 до 62 лет, из них 14 женщин и 2 мужчин. Все больные ранее лечились и обследовались у гастроэнтерологов и участковых
врачей, неоднократно получали стационарное лечение и велись
как больные с "хроническим панкреатитом", "синдромом раздраженной толстой кишки", "неязвенной диспепсией", "постхолецистэктомическим синдромом".
Методика гемоновокаиновой блокады (по Я.С. Циммерману
1972г. в модификации О.В. Зайцева 2002г.) Больному в строго
асептических условиях, в положении сидя или лежа на боку, на
уровне 5-10 грудных позвонков с левой стороны от позвоночника,
паравертебрально внутримышечно в 4 точки равными порциями
по 5 мл на точку, вводилась смесь из 10 мл 0,25 % раствора новокаина и 10 мл аутокрови, приготовленной непосредственно
перед ГНБ. Блокады проводились на вторые и шестые сутки стационарного лечения. Осложнений от ГНБ не отмечалось.
Оценка эффективности проводилась через 1 час и 24 часа
после первой и через сутки после второй ГНБ, т.е. на 3 и 7 день
стационарного лечения двумя способами: а) с помощью визуальной аналоговой шкалы; б) по объективно выявляемой пальпаторно болезненности по ходу брюшного отдела аорты до применения ГНБ и через сутки после второй ГНБ.
При этом выраженная болезненность оценивалась как (+++),
умеренная как (++),слабая как (+), отсутствие болезненности как
(-). В группе, где ГНБ не проводилась, оценку эффективности
лечения хронического абдоминального болевого синдрома
42
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., Приложение к № 5.
Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии, трансфузиологии и интенсивной терапии
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ И НЕМЕДИКАМЕНТОЗНАЯ КОРРЕКЦИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
Ю.А. Новиков, С.Н.Фетисов
Ивановская государственная медицинская академия, Иваново
Лечение острого панкреатита остается одной из нестареющих проблем хирургии и реаниматологии, несмотря на постоянное усовершенствование техники хирургического вмешательства и методов интенсивной терапии.
В соответствии с этим нами проведен анализ лечения 48
больных в возрасте от 29 до 56 лет, из них с обострением
хронического панкреатита – 27 пациентов, с отечноинтерстициальной формой острого панкреатита – 21. Диагноз повреждения поджелудочной железы (ПЖ) поставлен на основании анамнеза, типичных жалоб для данной
патологии и лабораторных тестов (общий анализ крови,
уровень среднемолекулярных пептидов и трансаминаз,
водно-электролитный обмен, общий белок, концентрация
амилазы крови и диастаза мочи). Изучали также уровень
сывороточного альбумина, абсолютное число лимфоцитов, объем циркулирующий крови и его составляющие. В
качестве основных методов диагностики использовались
ультразвуковое исследование и компьютерная томография. Все больные были разделены на две группы. Первую группу (n=24) составили лица, которым использовалась традиционная базисная терапия: элиминация медиаторов воспаления из кровообращения, антибиотикотерапия, гипербарическая оксигенация и др. Во вторую
группу (n=24) вошли пациенты, которым не проводилась
общепринятая схема лечения, а основное внимание уделялось коррекции кровообращения в органах, обеспечению их пластическими и энергетическими материалами,
ускорению репаративных процессов и детоксикации. Энтеральное питание осуществлялось только для сохранения функционирующей слизистой желудочно-кишечного
тракта и восстановления гуморального звена иммунитета.
Инфузионно-детоксикационная терапия в сочетании с
плазмаферезом (ПФ) проводилась в течение 6 дней, интервалы между сеансами ПФ составляли 2 дня. При таком
режиме не наступает каких-либо существенных сдвигов
основных компонентов крови, так как в освобожденной
среде кровь, лишенная метаболитов, более длительно
сохраняет присущие ей естественные функции и свойства. Полученные данные показали, что у больных 2 группы
уже на следующий день после первого сеанса ПФ снижался уровень эндотоксикоза, в частности средних молекул, креатинина, фибриногена, амилазы, лейкоцитарного
индекса интоксикации (ЛИИ). Улучшалось общее самочувствие пациентов, уменьшалась тяжесть в правом подреберье и боль, возрастала связывающая способность
альбумина с 60-65 % до 80-86 %, при норме 90 %. Наблюдалась достаточно быстрая нормализация объема
циркулирующей крови (ОЦК), преимущественно за счет
плазматического сектора. Это и понятно, возмещение
удаленной плазмы растворами гидроксиэтилированного
крахмала (ГЭК) в сочетании с плазмалитом 148 обеспечивало более длительное присутствие указанных растворов
в крови и жидкости из интерстициального сектора. Однако
на 4 сутки степень эндотоксикоза оставалась столь же
значительной, что и момент поступления. Нам представляется, что это связано с тем, что необходимый онкотический градиент кровь-ткань достигается в более поздние
сроки. Это послужило основанием повторить сеанс ПФ с
возмещением жидкости меньшей по объему, чем удаляемый субстрат, так как для достижения эффекта местной
дегидратации в окружающих органах и тканях ПЖ онкотическая ценность возмещения должна быть очень высокой.
К концу 6 суток прослеживается явно положительная динамика в обеих группах, однако в контрольной группе эти
показатели выходили за границы нормы. В группе больных, где медикаментозная терапия дополнялась сеансами
ПФ, прогрессирование заболевания до панкреонекроза и
других осложнений снижалось на 28 %, сокращалось время пребывания больных в стационаре.
ДИНАМИКА ДАВЛЕНИЯ В ЦЕНТРАЛЬНОЙ ВЕНЕ СЕТЧАТКИ
ПРИ ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ И РАЗЛИЧНЫХ УРОВНЯХ СЕДАЦИИ
Е. В. Песняк, Л. К. Девтерова, О. П. Бурдик
Кубанский государственный медицинский университет, Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского, Краснодар
Уровень пункции эпидурального пространства от Т12 до L3,
уровень сенсорной блокады Т6-Т5. В качестве местного анестетика применяли наропин 0,75 %. Объем местного анестетика (от 15
до 20 мл) подбирали по следующим критериям по мере их значимости: возраст, место инъекции, вес, рост. Интраоперационная
седация обеспечивалась мидазоламом, пропофолом и кетамином. Уровень седации оценивался по шкале шкале Rаmsay.
В зависимости от уровня интраоперационной седации все
пациентки были разделены на 3 группы. 1 группа (n=34) –
глубокая седация (6 баллов по шкале Rаmsay), 2 группа (n=30) –
умеренная седация (4-5 баллов по шкале Rаmsay) и 3 группа (n
=30) – лабильный уровень седации (нестабильный уровень седации с частыми пробуждениями). Во время операции проводили
мониторинг основных параметров гемодинамики. За сутки до
операции (исходный уровень) и на высоте седации измеряли
давление в центральной вене сетчатки (ДЦВС). Мозговое перфузионное давление (МПД) рассчитывали по формуле: МПД =
САД– ликворное давление (ЛД), где ЛД = ДЦВС× 0,61.
Адекватность самостоятельного дыхания контролировали по
данным пульсоксиметрии, капнометрии, минутного объема дыха-
При эпидуральной анестезии транзиторно повышается
внутричерепное давление (ВЧД) и уменьшается мозговой
кровоток (Fong J, Mack PF,. 1998). Колебания ВЧД особенно нежелательны у пациентов со сниженной податливостью цереброспинальной системы. Препараты, используемые для седации, в свою очередь, снижают ВЧД. Имеется тесная анатомо-функциональная взаимосвязь венозного оттока из центральной вены сетчатки с венозной
системой головного мозга, спинномозговой жидкостью и
церебральной гемодинамикой.
Цель исследования: изучение динамики давления в
центральной вене сетчатки при эпидуральной анестезии в
зависимости от уровня интраоперационной седации.
Материал и методы исследования. Обследовано 94 пациентки в возрасте 37-62 года, оперированных в плановом порядке
в условиях эпидуральной анестезии и седации по поводу заболеваний женских половых органов.
43
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., Приложение к № 5.
Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии, трансфузиологии и интенсивной терапии
ния и частоты дыхания. Данные представлены в виде Медиана
(25-75 персентили).
ДЦВС и рассчитанное нами ликворное давление (ЛД)
на высоте седации не отличалось от исходного уровня во
всех группах (таблица 1). Однако снижение САД в среднем на 27 % от исходного уровня, до нижней границы
нормы в 1 группе привело к снижению МПД ниже предела
ауторегуляции, ЛД при этом не повышалось.
Выводы. ДЦВС и,соответственно ЛД, независимо от
уровня седации при ЭА не изменяются. У пациенток с
глубоким уровнем седации за счет снижения САД снижается МПД, но повышения ЛД не происходит.
Результаты исследования. По продолжительности
операции, анестезии, седации группы не отличались. Дозы мидазолама 0,06 мг/кг после пункции эпидурального
пространства и кетамина 0,1 мг/кг перед разрезом были
одинаковы. Скорость инфузии пропофола в 3 группе 40
(30-60) мкг/кг/мин была выше (р< 0,05), чем в 1 и 2 группах
35 (30-40) мкг/кг/мин и 30 (25-40) мкг/кг/мин, соответственно.
ДЦВС,мм рт. ст.
исходно
седация
8
8
1
(7-9)
(6-11)
8
8
2
(7-8)
(7-10)
10
11
3
(9-10)
(8-12)
* р < 0,05 по критерию Уилкоксона.
Груп-пы
ЛД, мм рт. ст.
исходно
седация
5
5
(4-5)
(4-7)
5
5
(4-5)
(4-6)
6
7
(6-7)
(5-7)
САД, мм рт. ст
исходно
седация
100
73*
(98-108)
(71-78)
100
82*
(97-112)
(74-92)
93
70*
(93-110)
(68-76)
МПД, мм рт. ст
исходно
седация
95
66*
(95-102)
(66-74)
96
77*
(92-108)
(69-87)
87
70*
(86-104)
(67-72)
МУЛЬТИМОДАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ЗАЩИТА
ПРИ ОБШИРНЫХ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ
В.В. Петрова, С.В. Митрофанов, Ю.С. Донскова, Н.И. Любицев, Н.А. Осипова
ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им П.А. Герцена Росздрава», Москва
катетеризацию эпидурального пространства (L2-L4) и проводили
ЭА ропивакаином (наропин). Для послеоперационного обезболивания в первой группе один из вышеуказанных неопиоидных
анальгетиков и контрикал сочетали с опиоидом бупренорфином
(бупраналом), а во второй – с продленной ЭА (наропин 200
мг/сут) и с бупраналом.
Известно, что очень сложно полностью оградить организм от действия ноцицептивной импульсации, связанной
с хирургическим вмешательством, особенно если оно выполняется в зонах с обширной и разнообразной иннервацией. Сложная иерархия ноцицептивной системы организма включает периферический, сегментарный и надсегментарный центральные уровни. На каждом из этих
уровней передача болевой импульсации осуществляется
при участии определенных нейротрансмиттеров. Традиционные общие анестетики и опиоидные анальгетики способны тормозить только некоторые центральные механизмы ноцицепции.
Цель исследования. Повысить качество анестезиологической защиты (АЗ) пациента торможением болевой
импульсации на разных уровнях путем применения ингибитора синтеза факторов боли простагландинов в периферических тканях (нестероидные противовоспалительные препараты – НПВП), спинальных структурах (парацетамол), сегментарной (эпидуральной) блокады (эпидуральная анестезия (ЭА) ропивакаином) и общей анестезии (ОА) с использованием анальгетиков центрального
действия (фентанил, микродозы кетамина) и современных гипнотиков, обладающих антиноцицептивным действием (мидазолам, пропофол) с включением в схему ОА
ингибитора кининогенеза (фактора боли, отека и воспаления) апротинина (контрикала).
Результаты исследования. В обеих группах отмечено стабильное течение анестезии, без достоверных различий в показателях артериального давления, частоты
сердечных сокращений, электрокардиограммы, кислотноосновного состояния и глюкозы плазмы крови, но при достоверном снижении во второй группе доз фентанила в 3
раза и калипсола – в 2 раза. Уровни гормона стресса кортизола плазмы крови на этапе выхода из анестезии были
достоверно ниже на 30-50 % во второй группе, а в 1-2 сутки после операции у всех больных не выходили за пределы физиологических границ. Наилучшее качество послеоперационной анальгезии у пациентов 1-ой группы
отмечено при использовании лорноксикама (24-16 мг/сут)
или перфалгана (4 г/сут) в сочетании с контрикалом
(30000 АТрЕ/сут) при низкой потребности в бупранале
(соответственно 0,6±0,11 мг/сут и 0,6 мг/сут). Во второй
группе наряду с полноценной анальгезией и низкой потребности в бупранале (0,4±0,14 мг/сут) отмечено укорочение времени постнаркозной реабилитации в 1,5 раза и
сроков восстановления перистальтики ЖКТ после операции в 2 раза.
Выводы. Полноценная анестезия и послеоперационная анальгезия при использовании мультимодального
принципа достигнуты в обеих группах. Во группе наилучшая периоперационная АЗ пациента достигается при дополнении общей анестезии применением неопиоидного
анальгетика и продленной ЭА блокады местным анестетиком наропином.
Материал и методы исследования. У 400 пациентов среднего и пожилого возраста (54,2±12,4 лет) применены и оценены
два метода анестезии при травматичных и длительных радикальных онкологических операциях. 200 больным проведена ОА
на основе дормикума, дипривана, фентанила, кетамина, с профилактическим и послеоперационным использованием НПВП
(кетопрофен, n=60), лорноксикам (ксефокам, n=50), или парацетамол (перфалган, n=90) и контрикала. 200 больным второй
группы, оперированных в зоне малого таза на фоне той же системной анестезии и анальгезии дополнительно осуществляли
44
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., Приложение к № 5.
Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии, трансфузиологии и интенсивной терапии
ИНФОРМАЦИОННАЯ СИСТЕМА ИНТЕРИС
В ОТДЕЛЕНИИ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАЦИИ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ КЛИНИКИ
М.В. Петрова, С.Л. Швырёв
ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Росздрава,
ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет», Москва
Информационная система «ИНТЕРИС» разрабатывается и эксплуатируется на базе отделения анестезиологии
и
реанимации
(заведующий
отделением
С.В.Воскресенский) ФГУ «Российский научный центр
рентгенорадиологии» Росздрава (директор академик
РАМН, профессор В.П.Харченко) начиная с 2003 г.
Информационная система «ИНТЕРИС» предназначена для оптимизации широкого круга задач, связанных с
оказанием медицинской помощи в отделении реанимации
и интенсивной терапии любого профиля. Программное
обеспечение системы построено по модульному принципу, реализовано на основе систем управления базами
данных MS SQL Server 2000 и ACCESS 2002 с использованием технологии клиент/сервер и включает специализированные АРМы заведующего отделением, врачареаниматолога, старшей медсестры, постовой медсестры
и лаборанта.
«ИНТЕРИС» обеспечивает ввод, редактирование,
хранение и представление основных данных о пациенте,
в том числе информации о проведенных хирургических
операциях, осложнениях, сопутствующей патологии и лекарственной непереносимости (модуль «Паспортная
часть»), позволяет формировать и распечатывать на бумажном носителе комплекс медикаментозных и немедикаментозных лечебных воздействий на каждого пациента
ОРИТ (модуль «Лист назначений»). Врач-реаниматолог
имеет возможность заказывать необходимые пациенту
анализы со своего рабочего места и просматривать ре-
зультаты лабораторных тестов по мере их выполнения
(модуль «Лабораторные данные»). В системе предусмотрены инструменты для ввода, просмотра и динамической
оценки результатов инструментальных методов исследования и жидкостного баланса с формированием документа «Карта ведения пациента» (модуль «Инструментальные данные»), средства свободного и формализованного
ввода информации в систему для генерации текстовых
документов с возможностью их дальнейшей коррекции и
распечатки в стандартизованной форме на бумажном
носителе (модуль «Текстовая документация»).
Для
поддержки
принятия
решений
врачареаниматолога предназначен режим объективизированной оценки степени тяжести состояния больного на основе общепринятых прогностических шкал APACHE II,
SAPS II и Glasgow (модуль «Анализ состояния пациента»). «ИНТЕРИС» позволяет производить расчет стоимости и детальный учет расходования ресурсов как на лечение конкретного пациента, так и на всех пациентов в отделении интенсивной терапии за определенный период
времени (модуль «Расчет стоимости лечения»), а также
быстро извлекать необходимую отчетную информацию в
стандартизованном представлении (модуль «Отчеты»).
Многолетняя эксплуатация демонстрирует надежность
и работоспособность «ИНТЕРИС», быструю обучаемость
медицинского персонала при ее внедрении и активное
использование информационной системы в повседневной
работе отделения.
КОМПЛЕКСНОЕ ВЛИЯНИЕ НАТРИЯ ГИПОХЛОРИТА И ВНУТРИВЕННОГО ЛАЗЕРНОГО
ОБЛУЧЕНИЯ КРОВИ НА СОСТОЯНИЕ КОАГУЛЯЦИОННОГО ЗВЕНА ГЕМОСТАЗА
ПРИ ЛЕЧЕНИИ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО ЖЕЛЧНОГО ПЕРИТОНИТА
Э.А. Петросян, Ю.В. Помещик, А.Э. Погосян, В.Е. Рыкунова, М.С. Купреева
ФГУ Российский центр функциональной хирургической гастроэнтерологии Росздрава, Краснодар
В патогенезе желчного перитонита (ЖП) одно из ведущих мест принадлежит различным нарушениям системы гемостаза. Внутривенное лазерное облучение крови
(ВЛОК) обладает фибринолитическим, антиагрегантным и
антиадгезивным действием (Москвин С.В., Азизов Г.А,
2003). Положительное влияние натрия гипохлорита (НГХ)
на систему гемостаза также отмечено в работах ряда авторов (Петросян Н.Э., 2001; Любавин А.Н, 2002). В работе
использовано 15 собак, массой 20±2 кг, которым создавали модель 24-часового ЖП (Патент РФ № 2175784 от
28.07.99). Через 24 часа после создания модели ЖП проводили санацию брюшной полости раствором фурациллина 1:5000 с последующим проведением дезинтоксикационной терапии путем введения 200 мл 0,04 % раствора
НГХ сразу и через 12 часов после санации с последующим ВЛОК через 24 и 48 часов в дозе 2 мВт в течение 5
минут. Через 24 часа после создания модели ЖП, на 1, 2,
3, 7, 10, 30 сутки заболевания для изучения внутреннего и
внешнего звена коагуляционного гемостаза проводили
определение времени свертывания крови (ВСК) по ЛиУайту, активированного парциального тромбопластиново-
го времени (АПТВ) и протромбинового времени (ПТВ)
соответственно; для изучения конечного этапа коагуляционного гемостаза определяли концентрацию фибриногена
и растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК).
Определение АПТВ, ПТВ, проводили на полуавтоматическом 4-канальном коагулометре «Start 4» («Hoffman-La
Roche», Швейцария). РФМК определяли при помощи орто-фенонтралинового теста (РФМК-тест, «ТехнологияСтандарт», Барнаул).
Нарушение внутреннего звена активации гемостаза у
животных с 24-часовым ЖП характеризовалось укорочением ВСК и АПТВ до 381±22 сек и 18,6±1,1 сек против
455±21 сек и 23,7±0,7 сек у интактных животных, соответственно (p<0,001). По-видимому, наблюдающееся при 24часовом желчном перитоните укорочение ВСК указывает
на общую гиперкоагуляционную направленность изменений в системе гемостаза к этому сроку. Наблюдающееся
укорочение АПТВ, по-видимому, указывает на нарушение
внутреннего механизма активации коагуляционного звена
гемостаза и повышенное содержание всех плазменных
факторов свертывания крови, за исключением факторов
45
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., Приложение к № 5.
Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии, трансфузиологии и интенсивной терапии
VII и XIII, что характерно для протромботического состояния. При комплексном применении НГХ и ВЛОК стабилизация ВСК и АПТВ происходит на 10-е и 3-е сутки послеоперационного периода, соответственно (p>0,05). Нарушение внешнего звена активации гемостаза у животных с
24-часовым ЖП характеризовалось удлинением ПТВ до
12,3±0,2 сек против 10,7±0,2 сек у интактных животных.
Наблюдающееся при 24-часовом желчном перитоните
удлинение ПТВ, указывает на нарушение внешнего механизма активации коагуляционного звена гемостаза. Подобное нарушение, по-видимому, связано с массивным
освобождением из сосудистой стенки и тромбоцитов тканевого ингибитора внешнего пути свертывания – TFPi.
Некоторые авторы (Карелин А.А. и др., 1995) увеличение
ПТВ объясняют снижением белоксинтетической активно-
сти печени. При комплексном применении НГХ и ВЛОК
стабилизация ПТВ наблюдается уже после 2-го сеанса
ВЛОК.
При исследовании конечного этапа свертывания крови
у животных с 24-часовым ЖП мы наблюдали увеличение
концентрации фибриногена и РФМК на 25 % (p<0,05), что,
по-видимому, связано с массивной тромбинемией и выходом фибриногена и продуктов его деградации в кровь.
Оставаясь довольно высокой, концентрация фибриногена
и РФМК приходит к уровню интактных животных только на
10-е сутки (p>0,05).
Таким образом, комплексное применение инфузий
НГХ и ВЛОК при лечении 24-часового ЖП способствует
стабилизации показателей коагуляционного звена системы гемостаза.
ЧАСТОТА И ОСОБЕННОСТИ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОМ
ОБЕСПЕЧЕНИИ ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ
В.А. Печенкина, В.С. Удалов, В.А. Леоско, А.П. Землянский, В.П. Ковальчук
НУЗ «Дорожная клиническая больницы» ОАО РЖД, Санкт-Петербург
Лапароскопические операции имеют ряд преимуществ
перед традиционными хирургическими вмешательствами:
- это минимальная травматичность, снижение частоты
осложнений, уменьшение риска развития послеоперационной спаечной болезни, лучший косметический эффект,
а также выраженное снижение доз анестетиков и анальгетиков в интра- и послеоперационном периодах. Но следует учитывать то, что лапароскопия – далеко не безопасная процедура, и поэтому необходимо помнить о возможных осложнениях как хирургического, так и анестезиологического плана. Это обусловлено особенностями эндовидеохирургических технологий, опасных развитием тех
или иных осложнений во время операции, в ближайшем
послеоперационном периоде.
К ним относятся: проблемы вентиляции и газообмена:
1. нефизиологическое положение больного (положение Тренделенбурга, положение Фовлера),
2. создание избыточного давления в брюшной полости,
3. абсорбция СО2 из операционного пространства.
Эти обязательные отрицательные стороны лапароскопических операций значительно влияют и на гемодинамику, и, в свою очередь, заставляют в некоторых случаях
при имеющихся изменениях кровообращения у больных
отказаться от эндовидеохирургического вмешательства.
Для послеоперационного периода имеют место известные
проблемы – это послеоперационная тошнота и рвота.
Цель. Выявить частоту осложнений и определить особенности анестезии при эндовидеохирургических вмешательствах.
Материал и методы исследования. Нами произведен анализ 600 проведенных операций эндовидеохирургическим способом в НУЗ «Дорожная клиническая больницы» ОАО РЖД г.
Санкт-Петербурга:
1. 238 операций - удаление кист яичников,
2. 302 операции – лапароскопическая холецистэктомия,
3. 60 операций – диагностическая лапароскопия.
Результаты исследования. За последние годы было
выявлено 3 осложнения: 1 острый инфаркт миокарда (с
благоприятным исходом), 2 остановки кровообращения (с
летальным исходом). Остальные отклонения от нормального течения не носили столь фатального исхода, но их
количество достигло 0,02 %.
В заключении следует отметить, что неоспоримые
преимущества выполнения операций с помощью эндоскопической техники не являются основанием для бездумного расширения границ ее использования. Учитывая высокий анестезиологический риск таких вмешательств, принимать решение об их производстве следует только после всесторонней оценке состояния больного и степени
изменений в системе кровообращения.
СРАВНЕНИЕ ВАРИАНТОВ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ
ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ МАНИПУЛЯЦИЙ
Е.В. Полин, Ю.В. Овчаров
ФГУ Российский центр функциональной хирургической гастроэнтерологии Росздрава,
Кубанский государственный медицинский университет, Краснодар
Цель исследования. Сравнить различные методы
анестезиологического обеспечения малоинвазивных эндоскопических вмешательств
В настоящее время увеличивается доля эндоскопических манипуляций, требующих анестезиологического
обеспечения. Применением анестезиологических техник
мы добиваемся двух целей: обеспечения оптимальной
работы хирурга-эндоскописта и безопасности и комфорта
пациента.
Материал и методы исследования. Проведен анализ 154
анестезиологических пособий для проведения эндоскопических
манипуляций, включавших ретроградные холангиографии, колоноскопии, фиброэзофагогастродуоденоскопии, эндоскопические
полипэктомиии.
46
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., Приложение к № 5.
Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии, трансфузиологии и интенсивной терапии
Анестезилогическое обеспечение проводилось на основе
фентанила и кетамина - группа 1 (n=70), пропофола и фентанила
- группа 2 (n=42) и внутривенной седации с обезболиванием на
основе дормикума и фентанила- группа 3 (n=42). В число мониторируемых параметров были включены расчетные показатели
гемодинамики (УИ, СИ, ОПСС) на момент осмотра анестезиологом-реаниматологом, интраоперационно, по окончании вмешательства и после транспортировки пациента в палату, расход
препаратов для проведения анестезии, а также время пробуждения.
Всем пациентам проводилась стандартная премедикация:
сибазон 0,15 мг/кг, атропин 0,01 мг/кг. Интраоперационно всем
пациентам проводилась инфузионная терапия растворами кристаллоидов в объеме 10 мл/кг×час.
Расход фентанила в группе 1 был достоверно выше по
сравнению с группами 2 и 3 (5,6 против 2,2 и 2,9
мкг/кг×час соответственно, р 0,05 по критерию КрускалаУоллиса). Время пробуждения после анестезии в группе 1
было достоверно больше, нежели в группе 2 и составляло
18,5 минут против 12,5 минут. В группе 3 время пробуждения было достовено ниже по сравнению группами 1 и 2
и составляло 3,5 минуты (р 0,05 по критерию КрускалаУоллиса)
Выводы:
1.
Варианты анестезиологического обеспечения эндоскопических манипуляций на основе попофола и дормикума способствуют формированю более благоприятного гемодинамического профиля по сравнению с внутривенной анестезией на основе кетамина.
2.
Применение анестезилогического обеспечения на
основе пропофола и дормикума позволяет снизить расход
фентанила при эндоскопических манипуляциях.
3.
Применение варианта анестезиологического пособия на основе дормикума и фентанила способствует
более быстрому пробуждению по окончанию манипуляции.
Результаты исследования. Показатели гемодинамики в предоперационном периоде и на этапах анестезилогического обеспечения достоверно не отличались во всех
трех группах. По окончанию манипуляции и в палате в
группе кетамин+фентанил отмечалась тенденция к формированию гиперкинетического гипердинамического нормотонического типа кровообращения, в то время как в
группах пропофол+фентанил и дормикум +фентанил сохранялся эукинетический нормодинамический нормотонический тип кровообращения.
СРАВНЕНИЕ ПРОПОФОЛА И СЕВОФЛЮРАНА
ПРИ ДЛИТЕЛЬНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ У ДЕТЕЙ
К.Г. Приз, Т.М. Усманов
ГУЗ Детская краевая клиническая больница, Краснодар
наркозного восстановления по времени от экстубации до перевода в палату под наблюдение лечащего врача.
Статистическая обработка данных производилась с помощью
программы “Primer of Biostatistics 4.03”, MS Excel ХР.
В настоящих условиях работы с большим количеством
пациентов усилия врача-анестезиолога при любом методе общей анестезии должны быть сосредоточены не
только на поддержании адекватной гемодинамики, но и на
обеспечении хорошей управляемости анестезии для раннего восстановления адекватного мышечного тонуса,
спонтанной вентиляции легких и сознания, что обеспечит
гладкое течение послеоперационного периода.
Цель работы: оценка эффективности применения тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола и
ингаляционной анестезии на основесевофлюрана у детей
при длительных вмешательствах в челюстно-лицевой
хирургии.
Результаты и обсуждение. Гемодинамический профиль анестезии в обеих изучаемых группах характеризовался нормальными показателями на всех этапах исследования (ЧСС=105-115 в минуту, CАД= 80-90 мм.рт.ст.).
Разброс колебаний ЧСС и САД не превышал 20 % и не
имел достоверных межгрупповых различий. То же можно
сказать об уровне EtCO2, который составил 33-37
мм.рт.ст. в обеих группах детей на всех этапах исследования.
Однако, такая адекватность анестезии была достигнута при помощи различных доз фентанила и миорелаксантов (таблица 1).
Материал и методы исследования: ретроспективно проанализированы 128 наркозных карт детей с различной патологией челюстно-лицевой области, получавших оперативное лечение
в условиях ДККБ в 2006 году, возраст больных – 10±4 лет, длительность анестезии - 200±30 минут. Всем детям проводилась
стандартная премедикация путем внутримышечного введения за
30-40 минут до общей анестезии диазепама и атропина в стандартных дозировках.
Все дети были разделены на 2 группы в зависимости от вида
анестезиологического пособия: I группа (n= 68) - ТВА (индукция:
пропофол 2,5±0,5 мг/кг+фентанил, поддержание: пропофол
5,5±0,5 мг/кг/ч +фентанил) и II группа (n= 60) - ингаляционной
анестезии (быстрая индукция: севофлюран 8-6 %+фентанил,
поддержание: севофлюран 3,5±1об %, поток 1,5±1 л/мин (1,4±0,2
МАС) +фентанил). В обеих группах проводилась миореалаксация
атракуриумом, объем инфузии 8±3 мл/кг/ч, ИВЛ аппаратом
Drager Julian кислородно-воздушной смесью (FiО2=0,35-0,45) в
режиме нормовентиляции под контролем капнографии (встроенный монитор аппарата ИВЛ).
Проводилась оценка гемодинамического профиля по данным
ЧСС, САД, показателей вентиляции по данным капнографа, расхода фентанила и миорелаксантов на следующих этапах операции и анестезии: 1) интубация трахеи, 2) наложение роторасширителя, 3) разрез, 4) первый час анестезии, 5) второй час анестезии, 6) третий час анестезии. Также оценивалась скорость пост-
Таблица 1
Расход фентанила и атракуриума (M±m)
в группе ТВА (I) и ингаляционной анестезии (II)
Этап
Доза фентанила (мкг/кг)
исследования
I
II
1
2±0,3
1,6±0,2
2
1±0,2*
0,5±0,1
3
2±0,3
1,5±0,2
4
3±0,2
2±0,1
5
2±0,2
1±0,1
6
1±0,2*
0,5±0,1
Доза атракуриума (мг/кг)
1
0,5±0,1
0,5±0,1
2
0
0
3
0,5±0,1*
0
4
0,9±0,1
0,6±0,1
5
0,8±0,1*
0,4±0,1
6
0,5±0,1*
0
47
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., Приложение к № 5.
Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии, трансфузиологии и интенсивной терапии
Таким образом, для обеспечения адекватного течения
анестезии в группе севофлюрана потребовались в 1,5-2
раза меньшие дозы фентанила. Доза миорелаксантов при
использовании севофлюрана также была в 1,5-2 раза ниже, а на 3 и 6 этапе атракуриум не потребовался вообще.
В группе I скорость постнаркозного восстановления
составила 23±3 минуты, в группе II - 15±2 минуты, что
свидетельствует о более быстром восстановлении сознания и мышечного тонуса при использовании севофлюрана
по сравнению с пропофолом.
Выводы.
1.
Тотальная внутривенная анестезия на основе
пропофола и комбинированная ингаляционная анестезия
с применением севофлюрана, обеспечивают нормальный
гемодинамический паттерн при длительных челюстнолицевых операциях у детей.
2.
Применение севофлюрана позволяет использовать для анестезии в 1,5-2 раза меньшие дозы фентанила
и миорелаксантов.
Использование севофлюрана обеспечивает более быстрое постнаркозное восстановление.
Литература
1.
В.М. Мизиков, А.А. Бунятян. // Возможности и перспективы применения севофлюрана в отечественной анестезиологической практике – Москва - 2005.
2.
Шмаков В.А., Егоров В.М., Елькин И.О. // Варианты
анестезиологического обеспечения при реконструктивных
операциях у детей раннего возраста с врожденной расщелиной
неба. III Российский конгресс педиатрической анестезиологии и
интенсивной терапии. – Москва - 2005, С – 283.
3.
Эпштейн С.Л., Романов Б.В., Сторожев В.Ю., Вдовин
В.В. Анестезиологическое обеспечение длительных стоматологических амбулаторных вмешательств //Международная
конференция «Проблемы анестезии в малоинвазивной хирургии» Москва, 2006 г.
ОСОБЕННОСТИ МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ,
ЦИРКУЛЯЦИИ И РАСПРЕДЕЛЕНИЯ ЭРИТРОЦИТОВ,
ПОДВЕРГШИХСЯ КОНСЕРВАЦИИ И ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ОБРАБОТКЕ
Н.А. Пятаев, О.В. Минаева, А.Н. Беляев, Т.М. Романова, К.Г. Гуревич
ГОУВПО «Мордовский университет имени Н.П.Огарева», Саранск
Цели. 1) Изучить изменения состояния эритроцитов
при консервации крови и при некоторых операциях экстракорпоральной гемокоррекции. 2) Исследовать особенности циркуляции и тканевого распределения эритроцитов различных сроков консервации.
и жировой ткани через 30 минут, 6 часов и 24 часа после реинфузии.
Результаты исследования. Хранение крови и ее экстракорпоральная обработка сопровождаются морфофункциональными изменениями форменных элементов.
Типовыми изменениями морфофункционального состояния эритроцитов при консервации крови и ее экстракорпоральной обработке является уменьшение мембранного
потенциала, увеличение жесткости мембраны, снижение
деформабельности и повышение агрегационной активности. Выраженность данных изменений определяется временем хранения и интенсивностью контакта с инородной
поверхностью. Структурно-функциональные нарушения
минимальны при хранении крови в течение суток и при
проведении дискретного плазмафереза, умеренно выражены при ультрафиолетовом облучении крови и экстракорпоральной обработке макролидными антибиотиками,
максимальны при хранении более 10 суток и проведении
гемодиализа.
При реинфузии свежей аутокрови отмечается устойчивая циркуляция в сосудистом русле и равномерное
распределение эритроцитов в ткани паренхиматозных
органов и скелетной мускулатуре. Трансфузия аутокрови
7-дневного срока хранения сопровождается снижением
пула циркулирующих клеток, депонированием в легких и
паренхиматозных органах части эритроцитов.
Материал и методы исследования. Исследование изменений морфофункционального состояния эритроцитов проводилось
в эритроцитной массе различного срока хранения. Кроме того,
изучалось состояние эритроцитов, возвращаемых в организм
после следующих операций экстракорпоральной гемокоррекции:
дискретный ПА, ЭАУФОК в объеме 250 мл, дискретный ПА в сочетании с экстракорпоральной обработкой клеточной массы антибиотиком эритромицином, гемодиализ. Изучены следующие
показатели: средний объем, агрегация, деформируемость, осмотическая резистентность, сорбционная способность эритроцитов;
жесткость, заряд и микровязкость мембраны эритроцитов; вязкость крови.
Исследование влияния срока консервации на особенности
циркуляции и распределения эритроцитов проводилось в экспериментах на кроликах. Животным вводили эритроциты различного срока хранения, содержащие метгемоглобин, который затем
определяли в крови и тканях. В первой группе реинфузия крови
проводилась через 1 час после забора, в второй – через 7 суток.
Для трансформации гемоглобина в метгемоглобин кровь перед
реинфузией
обрабатывали
метгемоглобинобразователем
K3FeCN6. Определяли концентрацию метгемоглобина в крови и
моче, гомогенатах легких, печени, почек, скелетной мускулатуре
48
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., Приложение к № 5.
Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии, трансфузиологии и интенсивной терапии
ПЕРИДУРАЛЬНАЯ ЛЕЧЕБНО-МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ БЛОКАДА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ
ОСТЕОХОНДРОЗА ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
Ю.П.Рыжаков, М.И. Каракай, Е.В. Диндиберя, А.А. Буга
ГУЗ «Детский санаторий для лечения больных с нарушением опорно-двигательного аппарата имени Октябрьской революции»,
Геленджик
ведениями блокад колебался от 3 до 5 дней. При этом мы
исходили из динамики обратного развития болевого синдрома и неврологической симптоматики.
Болевой синдром, имевшийся у всех исследуемых пациентов оценивали по четырехбальной шкале: 0- отсутствие боли в любых ситуациях; 1 – не значительные и не
постоянные болевые ощущения, возникающие в нестандартных ситуациях и не требующие приема лекарственных средств; 2 – умеренные боли, с периодическим приемом анальгетиков или НПВП; 3- выраженный болевой
синдром не купирующийся медикаментозными средствами.
В неврологической симптоматике оценивали симптомы натяжения, в частности симптом Лассега, как наиболее часто встречающийся у больных с неврологическими
проявлениями дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника. Оценка осуществлялась по четырехбальной градации: 3 балла – боль появляется при подъеме ноги до 30 градусов; 2 балла – боль вызывается при
подъеме ноги до 60 градусов; 1 балл – боль при максимальном подъеме ноги; 0 баллов – отсутствие боли.
В результате проведенного комплексного лечения с
применением перидуральной лечебно-медикаментозной
блокады положительный результат был достигнут у 94 %
больных (33 пациента) в виде полного регресса болевого
синдрома и неврологической симптоматики. У 3 больных
отмечалось значительное улучшение, что характеризовалось купированием боли с сохранением слабоположительных симптомов натяжения.
Таким образом, применение перидуральной лечебномедикаментозной блокады является эффективным методом в комплексе лечения дегенеративно-дистрофических
заболеваний позвоночника в тех случаях, когда консервативная терапия не дает положительных результатов и
может быть альтернативой малоинвазивным нейрохирургическим вмешательствам.
Дегенеративно-дистрофические заболевания пояснично-крестцового отдела позвоночника, осложненные
дислокацией дисков приводят к стенозу позвоночного канала за счет пролиферативных процессов в области инсерций задне-боковых отделов фиброзного кольца, задней продольной связки, образованию остеофитов, развитию фиброзной ткани на фоне локального декомпенссированного кровообращения и асептического воспаления.
Все выше перечисленные патологические изменения
требуют своевременных адекватных лечебных мероприятий направленных на восстановление нарушенных функций позвоночно-двигательного сегмента.
В нашей работе наряду с парентеральным и пероральным использованием медикаментозных препаратов,
применением физиотерапевтических факторов, методики
мышечно-энергетической техники Фоссгрина, ЛФК мы использовали
метод
перидуральной
лечебномедикаментозной блокады. Суть метода заключается в
следующем: под местной анестезией производится пункция перидурального пространства на уровне L4-L5. Через
просвет иглы вводились лекарственные препараты, обусловленные характером патологического процесса внутри
позвоночного канала, среди них анестетики лидаза, даларгин, химотрипсин, спазмолитики, витамины группы В,
кортикостероиды (дексаметазон, дипроспан).
В период с 2004 по 2006 г.г. на лечении находилось 36
пациентов в возрасте от 24 до 65 лет (30 мужчин и 6 женщин). У 24 больных (77,7 %) по данным магнитнорезонансной или компъютерной томографии были выявлены грыжи дисков и протрузии межпозвоночных дисков.
У всех пациентов были длительные сроки заболевания –
более 1 года и длительный период обострения. Кратность
использования перидуральной лечебно-медикаментозной
блокады зависела от выраженности клинической симптоматики, в частности от болевого синдрома, неврологических проявлений, длительности анамнеза заболевания и
составляла от 2 до 5 процедур. Промежуток между про-
НА ПУТИ К СТАНДАРТИЗАЦИИ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ В ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ:
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ СИСТЕМ «ВСЕ В ОДНОМ»
А.А. Рык, Ю.Н. Лященко, В.В. Киселев, Ю.В. Нестерова, Д.Э. Бочаров
НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва
Важным препятствием на пути стандартизации парентерального питания (ПП) в интенсивной терапии являлась
сложность его реализации в обычной клинической практике. С момента разработки и внедрения первого варианта
системы «все в одном» (Solassol C, Joyeux H, 1974) прошло более 30 лет. За этот период времени за рубежом
созданы и апробированы ее различные варианты: 1. заполнение пластикового мешка компонентами ПП гравитационным, вакуумным и автоматическим способами в условиях аптеки; 2. двухфлаконная технология (глюкоза,
электролиты и аминокислоты – в одном флаконе, жировая
эмульсия – в другом); 3. двухкамерные мешки (глюкоза и
аминокислоты); 4. трехкамерные мешки «все в одном»
(глюкоза, электролиты, аминокислоты, жировые эмульсии). В России возможность применения систем «все в
одном» появилась лишь в 2005-2006 году
Цель. Оценка эффективности систем для ПП «все в
одном» в интенсивной терапии 65 больных в критических
состояниях.
Материал и методы исследования. ПП с использованием
систем «всё в одном» применялось у 15 больных с повреждениями и заболеваниями органов средостения и медиастинитом, у
12- с заболеваниями и повреждениями печени, 19 - с кардиохирургической патологией (в т.ч. с послеоперационным панкреатитом), у 8 - с ожоговой травмой, у 11 - с нейрохирургической патологией. ПП проводили в предоперационном периоде при невозможности энтерального питания, в до и послеоперационном пе-
49
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., Приложение к № 5.
Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии, трансфузиологии и интенсивной терапии
риоде при высоких энергетических и белковых потребностях,
после вынужденного длительного голодания, при отказе больного от приема пищи, при переходе от полного ПП к энтеральному
питанию. Во всех случаях для введения парентеральной смеси
применялись перфузионные насосы и универсальные инфузионные системы. В динамике оценивали статус питания, проводили
ежедневный мониторинг метаболических показателей в соответствии с классическими рекомендациями по ПП и рекомендациями производителя.
ви. Побочных реакций и осложнений, на фоне применения
препарата, также выявлено не было.
Необходимо отметить положительные отзывы медицинского персонала: простота применения, снижение
временных затрат для налаживания системы для ПП (5-7
минут) в отличие от использования стандартных растворов в бутылочной фасовке (20-30 минут), снижение риска
микробного обсеменения. С точки зрения фармакоэкономики применение препаратов «всё в одном» позволяет
снизить затраты на лечение одного пациента в среднем
от 12 до 23 %.
Заключение. Использование многокамерных систем
для ПП «все в одном», обладая явными преимуществами
по сравнению с применением многофлаконной техники
ПП, позволяет стандартизовать ПП в интенсивной терапии.
Результаты исследования. Исходные данные статуса питания, клиническое течение патологического процесса и сроки коррекции метаболических нарушений были
различными в разных группах больных. Однако на фоне
применения препаратов «всё в одном» во всех группах
отмечали положительную динамику показателей статуса
питания, повышение уровня общего белка и альбумина в
плазме крови. Нами не было отмечено повышения трансаминаз и триглицеридов в биохимических анализах кро-
МЕСТО АПРОТИНИНА ПРИ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ
А.В. Рябинкин
Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского, Краснодар
частоту использования эритроцитных препаратов почти в
два раза. [1, 2].
Проблема уменьшения аллогенных трансфузий стоит
достаточно остро. С одной стороны это связано с риском
многообразных осложнений и нежелательных реакций, с
другой со снижением активности доноров и высокой стоимостью компонентов крови.
Цель. Оценить эффективность применения апротинина, как средства, уменьшающего кровопотерю в кардиохирургии.
Поводом к данной статье стал случай анафилактического шока с летальным исходом на применение апротинина, с последующим отказом от применения данного
препарата у ряда больных, которым он обычно применялся. Апротинин – это полипептид, получаемый из лёгких
крупного рогатого скота. Является ингибитором протеиназ. Инактивирует важнейшие протеиназы (плазмин, кининогеназы, трипсин, химотрипсин) плазмы, кровяных
клеток и тканей, которые играют важную роль в патофизиологических процессах. Апротинин влияет на каталитическое взаимодействие между различными факторами
свёртывания и фибринолизом, а также на процесс свёртывания. [3].
По некоторым данным большие дозы апротинина
(трасилола) до 6 миллионов единиц (млн. ед.), применяемые во время кардиохирургических операций снижают
интраоперационную кровопотерю в полтора раза, не влияя на потребление плазмы и тромбоцитов, уменьшают
Материал и методы исследования. Проводилось наблюдение за больными, прооперированными в краевой клинической
больнице города Краснодара в ноябре 2006 года по поводу ИБС
(аортокоронарное шунтирование, иссечение аневризм сердца),
приобретенных пороков сердца и врожденных пороков сердца у
взрослых. Контрольную группу составили 75 больных, получавших трасилол во время операции (введение в аппарат искусственного кровообращения в составе первичного объёма заполнения в дозе 2 млн. ед.), в группу наблюдения вошли 20 человек не
получивших данный препарат. Группы сопоставимы по исходным
данным, объёмам операций, трансфузионной поддержке.
Таблица 1
Показатели кардиохирургических больных с применением апротинина (2 млн. ед. интраоперационно) и, соответственно, без него. В скобках дан процент (частота) применения препарата в данной группе,
p – уровень значимости по критерия Стьюдента
с апротинином
без апротинина
количество пациентов
75
20
эритроцитные препараты в операционной, мл
0
40,5 (15 %), p<0,01
плазма в операционной, мл
0
45 (10 %), p<0,2
плазма в первые сутки после операции, мл
0
210 (30 %), p<0,03
апротинин в первые сутки после операции, млн. ед.
0,013 (1 %)
0,35 (20 %), p<0,06
криопреципитат в периоперационном периоде, дозы
0
0,2 (5 %), p<0,4
отделяемое по дренажам на утро после операции, мл
332,7
495,5, p<0,02
частота использования Cell Saver, %
4%
5 %, p>0,5
частота загрудинных кровотечений, %
0
30 %, p<0,02
Выводы. Исключение апротинина из трансфузионной
поддержки заметно увеличивает потребность в эритроцитных препаратах в операционной, в корректорах гемостаза (свежезамороженная плазма и криопреципитат) в
периоперационном периоде. Объём отделяемого по дре-
нажам в первые сутки послеоперационного периода без
трасилола в полтора раза выше, чем у подобных больных
с применением данного препарата. У 30 % больных без
применения ингибиторов фибринолиза наблюдались загрудинные кровотечения, в то время как в контрольной
50
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., Приложение к № 5.
Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии, трансфузиологии и интенсивной терапии
группе их не отмечалось вообще. Ко всему выше сказанному следует добавить, что потребность в апротинине в
послеоперационном периоде на порядок выше при его
исключении во время операции. Полученные данные не
оставляют сомнений в целесообразности интраоперационного применения данного препарата в этой области
хирургии.
ственным кровообращением // И.И. Дементьева, М.А. Чарная,
С.Л. Дземешкевич // Анестезиология и реаниматология. – 1995.
- №2.
2. Дементьева И.И. оценка адекватности гепаринизации при
искусственном кровообращении на фоне интраоперационного
пролонгированного введения больших доз апротинина // И.И.
Дементьева, М.А. Чарная, Б.В. Шабалкин // Анестезиология и
реаниматология. – 1994. - №3.
3. Яворовский А.Г. Использование трасилола для профилактики дисфункции миокарда во время операций у кардиохирургических больных // А.Г. Яворовский, Н.А. Трекова, Т.Н. Зюляева //
Грудная и сердечно – сосудистая хирургия. – 2003. - №3.
Литература
1. Дементьева И.И. Влияние больших доз апротинина на интра- и постоперационную кровопотерю при операциях с искус-
ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДОВ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ
ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ КРУПНЫХ СУСТАВОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Г.Г. Семерчев, О.В. Зинченко, Н.В. Волковец, В.И. Афанасьев
МУЗ «Городская клиническая больница № 2», Ставрополь
Для достижения адекватной анестезии в первой группе исследования требовалось введение наркотических
анальгетиков центрального действия, а во второй группе
тот же уровень анестезии обеспечивался проведением
СМА, кроме того, необходимый уровень миоплегии достигался наличием моторной блокады.
Объем интраоперационной кровопотери в первой
группе исследования был в 1,5 раза больше, чем во второй. Восстановление сознания в послеоперационном периоде у больных после СЭА происходило в 4,5 раза быстрее, чем в первой группе исследования. Послеоперационное обезболивание в первой группе осуществлялось
использованием наркотических анальгетиков, либо сочетанием наркотических анальгетиков с НПВС, во второй
группе - проведением продленной эпидуральной анестезии наропином.
Выводы.
1.
Комбинированная СЭА при эндопротезировании
крупных суставов нижних конечностей является высокоэффективным методом защиты организма от хирургической травмы.
2.
СЭА позволяет обеспечить адекватный уровень
анестезии, как во время операции, так и в послеоперационном периоде без применения наркотических анальгетиков.
3.
СЭА приводит к уменьшению интраоперационной
кровопотери в 1,5 раза, что позволяет избежать трансфузии донорской крови.
Одним из наиболее эффективных методов хирургического лечения дегенеративно-дистрофических поражений
крупных суставов является эндопротезирование. Для
проведения анестезиологического обеспечения этих операций может использоваться как многокомпонентная эндотрахеальная анестезия, так и тотальная внутривенная
анестезия (ТВА) с искусственной вентиляцией легких
(ИВЛ), либо сочетание этих методов с методами регионарной анестезии. Однако травматичность данного метода лечения, возрастные особенности пациентов, наличие
сопутствующей патологии требуют оптимизации анестезиологического обеспечения.
Цель. Сравнительная оценка ТВА с ИВЛ и спинальноэпидуральной анестезии (СЭА) при операциях эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей.
Материал и методы исследования. В исследование вошло
42 пациента в возрасте от 39 до 70 лет. Средний возраст пациентов составил 56,8 лет. Риск анестезии – III степень по МНОАР.
В зависимости от проводимого метода анестезиологического
пособия больные были разделены на 2 группы исследования.
Первую группу составили 28 пациентов, которым проводили ТВА
с ИВЛ. Во вторую группу исследования вошли 14 пациентов,
которым была выполнена СЭА.
Результаты исследования. При проведении анализа
было установлено, что в обеих группах основные показатели системы кровообращения: артериальное давление
(АД), пульс (Ps), насыщение гемоглобина кислородом
(SpO2), существенно не отличались.
СТАНДАРТ ОКАЗАНИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ОДНОВРЕМЕННО
БОЛЬШОМУ ЧИСЛУ ПОРАЖЕННЫХ ПРИ ТЕРРОРИСТИЧЕСКИХ АКТАХ
В.Д. Слепушкин, С.Н. Ивакин, Д.В. Кашка, В.А. Селиванов, И.С. Абазова, М.А. Осканова, Р.В. Хажалиев
Владикавказ, Моздок, Кисловодск, Нальчик, Назрань
Стандарт включает 3 основных раздела: 1 – организационные мероприятия; 2 – стандарт анестезиологической
помощи; 3 – табель оснащения анестезиологореанимационных бригад.
В разделе 1 – организационные мероприятия – указаны места работы анестезиолого-реанимационных бригад
в составе 1 врача анестезиолога-реаниматолога и 2 медсестер-анестезисток в ЛПУ в случае массового поступления пораженных: сортировочная площадка, развернутые
операционные или перевязочные блоки (1 бригада на 2
операционных стола), развернутые реанимационные кой-
На основании анализа 1100 историй болезней пораженных, поступивших в лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) различного уровня (районные, городские,
республиканские больницы) в результате террористических актов, имевших место на территории Северного Кавказа в период с 2002 по 2006 годы, составлен стандарт
оказания анестезиологической помощи одновременно
большому числу пораженных. В анестезиологической помощи при проведении различных хирургических вмешательств по поводу огнестрельных и минно-осколочных
повреждений нуждаются от 50 до 75 % раненых.
51
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., Приложение к № 5.
Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии, трансфузиологии и интенсивной терапии
(или его дженерики – пропофол, пофол, рекофол, прпован) + фентанил. Анестезиологическое обеспечение торакальных и торакоабдоминальных операций, операций на
конечностях осуществляется внутривенным наркозом, где
в качестве гипнотика преимущественно используются
кетамин, бенздиазепины (реланиум, дормикум) или их
сочетание. Проведенный анализ показал, что внутривенный наркоз с использованием калипсола, реланиума и их
сочетаний был применении у 84 % раненых. тиопентал
натрия использовался в 8 %, оксибутират натрия (ГОМК)
– в 6 %, диприван – в 4 % от всех видов внутривенных
анестезий.
Проводниковые методы анестезии (спинальная, эпидуральная) проводятся в единичных случаях при операциях на нижних конечностях при отсутствии гемодинамических расстройств. Наши данные показали, что в общей
структуре анестезиологических пособий спинномозговая
анестезия применялась в 2 %.
В конце оперативного вмешательства, особенно при
переводе раненых на самостоятельное дыхание, необходимо инфузировать 1 г (100 мл) перфалгана, что обеспечивает в большинстве случаев необходимое послеоперационное обезболивание и не дает осложнений в виде депрессии дыхания, то есть раненые не требуют наблюдения медперсонала.
В разделе 3 – табель оснащения – приводится примерный
табель
оснащения
анестезиологореанимационных бригад ЛПУ, территориальных центров
медицины катастроф, рассчитанный на оказание анестезиологической помощи 50 пораженным. Табель включает
в себя медицинское оборудование, мединструментарий и
расходные материалы, также медикаменты согласно
«Реестра лекарственных препаратов, разрешенных к
применению в России».
ки (1 бригада на 3-4 койки), эвакуационное сопровождение тяжелораненых в другие ЛПУ (при возможности).
В разделе 2 – алгоритм оказания анестезиологической
помощи – указаны действия бригады на сортировочной
площадке: введение обезболивающих (трамал или бупренорфин) и седативных (бензодиазепины) внутримышечно всем пораженным с признаками травматического
повреждения. При необходимости и возможности бригада
на сортировочной площадке осуществляет постановку
внутривенного катетера и начинает инфузию жидкостей.
При наличии острых дыхательных расстройств проводит
установку воздуховода или комбинированной трахеопищеводной трубки, начинает ИВЛ мешком типа Амбу.
На
операционном
столе
анестезиологореанимационная бригада продолжает или начинает инфузию жидкостей через периферические внутривенные
катетеры. Предпочтение отдается растворам ГЭК и полиионным растворам (раствор Рингера, ионостерил, плазмалит). При проведении нейрохирургических операций
или хирургических вмешательствах на органах брюшной
полости проходимость дыхательных путей в порядке приоритетности осуществляется: путем интубации трахеи,
постановки комбинированной трахео-пищеводной трубки,
ларингеальной маски, воздуховода. Анализ показал, что в
74 % случае используется внутривенный наркоз с интубацией трахеи и проведением ИВЛ, в 17 % случаев – внутривенный наркоз с сохранением самостоятельного дыхания. При торакальных или торакоабдоминальных операциях проводится интубация трахеи или постановка комбинированной трахео-пищеводной трубки и проведение
ИВЛ. Ингаляционный наркоз фторотаном был применении
в 7 % случаев всех анестезий при операциях у детей.
В случае выполнения нейрохирургических операций
предпочтение отдается внутривенному наркозу диприван
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ
НА ОСНОВЕ СЕВОФЛУРАНА И РОКУРОНИЯ БРОМИДА
А.А. Смородников, В.П. Шевченко
ФГУ «Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии Росздрава», Новосибирск
шательства при повреждениях грудного и грудопоясничного отделов позвоночника, тотальное эндопротезирование коленного
сустава, корригирующая остеотомия и синтез при переломах
конечностей), средней травматичности – 32 (транспедикулярная
фиксация, тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава), низкой – 20 (межтеловой спондилодез при повреждениях
шейного отдела позвоночника, артроскопии и т.д.). Методика
проведения MLFA: премедикации супрастином – 0,25 мг/кг, за 15
мин до индукции в анестезию вводили в/в р-р рингера в объеме
7-8 мл/кг, далее вводили атропин 0,012 мг/кг и фентанил 1,32
мкг/кг; индукцию пропованом 1 % – 2,6-3,2 мг/кг, далее вводили
эсмерон в дозе 0,65 мг/кг, после наступления адекватной миоплегии через 90 сек производили интубацию трахеи. ИВЛ в режиме IPPV по реверсивному контуру (Fabius, Dräger), поддержание
анестезии достигали ингаляцией севофлурана МАК 0,5-1,0 в
кислородно-воздушной смеси (FiO2=35-40 %), с ДО=7 мл/кг и
МОД=75-82 мл/кг, соотношение вдох/выдох – 1:2. под контролем
SpO2 и EtCO2; фентанил болюсно в дозе 2,64 мкг/кг/ч, миоплегия
эсмероном
0,26-0,37
мг/кг/ч
(приоритетная
справка
№2007103725, от 01.02.2007).
Известно, что максимум желаемого эффекта может
достигаться при минимальных концентрациях препарата;
надежность метода – гарантировать качество анестезии;
применяемые препараты должны обладать минимумом
побочных эффектов, т.е. безопасностью; комфортность
для пациента характеризоваться наименьшей выраженностью неприятных ощущений в периоперационном периоде (боль, тошнота, рвота). Успехи современной анестезиологии, появление анестетиков нового поколения,
технических средств мониторинга и поддержания жизненно-важных функций организма создали предпосылки для
поиска новых и совершенствования уже существующих
методов анестезиологического обеспечения операций в
травматологии и ортопедии.
Цель. Разработать метод ингаляционной анестезии со
сниженным газотоком (минимальная – minimal low flow
anesthesia 0,5 l/min – MLFA) на основе севофлурана и
миорелаксанта средней продолжительности действия
рокурония бромида (Эсмерон, Organon).
Результаты и их обсуждение: в условиях проведения MLFA показатели оксигенации, газообмена, респираторной функции и гемодинамики не выходили за пределы
физиологической нормы. После введения сукцинилхолина
(1,35 мг/кг) интубация трахеи проводилась через 79,4±8,3
сек, при применении эсмерона 88,3±5,6 сек (р>0,05). Ус-
Материал и методы исследования. 76 анестезиологических
пособий (50 % случаев – MLFA, 50 % стандартная ТВА на основе
пропофола), при выполнении хирургических вмешательств высокой травматичности – 24 (вентральный спондилодез в условиях
искусственного пневмоторакса, двухэтапные хирургических вме-
52
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., Приложение к № 5.
Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии, трансфузиологии и интенсивной терапии
ловия при проведении ларингоскопии и интубации соответствовали 4,5±0,2 баллам (MLFA) и 4,4±0,2 балла
(стандартная ТВА). В 89,47 % случаев после введения
сукцинилхолина регистрировали побочные эффекты
(фасцикуляции, эффекты гистаминолиберации).
Выводы: 1. При сравнении действия эсмерона и суксаметония не выявлено достоверных различий во време-
ни до начала интубации трахеи. 2. Использование только
недеполяризующих релаксантов для миоплегии во время
общей анестезии (при прогнозируемой технически неосложненной интубации) может являться вариантом выбора
при проведении ингаляционной анестезии со сниженным
газотоком (MLFA) у травматолого-ортопедических больных.
ГЕМОСТАЗИОЛОГИЧЕСКИЙ КОМПОНЕНТ СИНДРОМА ИМПЛАНТАЦИИ КОСТНОГО ЦЕМЕНТА
И.А. Томашевский, Е.В. Григорьев, А.С. Разумов, Г.А. Ли, Г.В. Вавин
ГОУВПО «Кемеровская государственная медицинская академия Росздрава»,
МУЗ Городская клиническая больница № 3 им. М.А. Подгорбунского, Кемерово,
Филиал ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН, Новокузнецк
Результаты исследования. Во время оперативных
вмешательств по поводу цементного эндопротезирования
крупных суставов конечности и развития СИКЦ изменяются основные показатели гемостаза, определяемые методом экспресс-гемовискозиметрии. Увеличение показателя
интенсивности спонтанной агрегации тромбоцитов (Аr)
сопровождается уменьшением количества тромбоцитов,
что свидетельствует о выраженной активации сосудистотромбоцитарного звена гемостаза. В ферментативном
звене отмечается выраженная гиперкоагуляция, обусловленная поступлением в кровь тромбопластических продуктов в связи с травматизацией тканей и стимуляцией
симпатоадреналовой системы, а также вероятным экзотоксическим действием полиметилметакрилата. Уменьшаются время образования сгустка (r), константы коагуляции (k), свертывания крови (t) и тотального свертывания крови (Т), т.е. происходит ускорение всех фаз свертывания крови. Этим изменениям показателей экспрессгемовискозиметрии на травматичном этапе соответствуют: уменьшение ПТИ, количества фибриногена и АПТВ,
последний показатель остается сниженным вплоть до
третьих суток послеоперационного периода. Фибринтромбоцитарная константа (АМ), уменьшается к концу
операции и остается сниженной на последующих этапах,
что сопряжено с уменьшением числа тромбоцитов и количества фибриногена. Функциональные изменения в фибринолитическом
звене
гемостаза
характеризуются
уменьшением на всех этапах исследования суммарного
показателя ретракции и спонтанного лизиса сгустка (F),
отражающего интенсивность фибринолиза. Ему соответствует изменения ФА, пик угнетения которой приходится
на конец операции и третьи сутки послеоперационного
периода, и постепенное увеличение количества РФМК.
Учитывая этапы развития изменений в сосудистотромбоцитарном звене гемостаза, больным в группе вмешательства дополняли стандарт терапии введением препаратов ГЭК II поколения (ГЭК 200/0,5 6 % раствор). С
учетом
максимума
нарушения
сосудистотромбоцитарного звена гемостаза препарат начинали
вводить на фоне нагнетания метилметакрилата, продолжая инфузию в первые сутки послеоперационного периода. Таким образом, совместное интраоперационное применение НМГ и ГЭК II поколения позволяет патогенетически воздействовать на разные звенья гемостаза, проводить своевременную адекватную коррекцию. Интенсивность спонтанной агрегации тромбоцитов (Аr) соответствует контрольному значению на всех этапах исследования и достоверно не изменяется. На травматичном этапе
операции происходит уменьшение времени начала образования сгустка (r) на 29 % относительно контрольного
В процессе формирования соединения костных структур и костного цемента во время эндопротезирования
крупных суставов развивается специфический синдром
имплантации костного цемента (СИКЦ), включающий в
себя ряд симптомов: нарушения звеньев системы гемостаза, феномен жировой эмболии, специфическая химическая травма с развитием острой экзогенной интоксикации. Клинически это проявляется артериальной гипотензией, тахикардиальным синдромом, артериальной гипоксемией. В периоперационный период СИКЦ приводит к
серьезным нарушениям системы гемостаза и является
потенциально опасным для пациента.
Цель. Повысить эффективность диагностики и коррекции гемостазиологического компонента синдрома имплантации костного цемента.
Материал и методы исследования. Обследовано 60 человек, которые были разделены на 3 группы. 40 пациентов ретро- и
проспективно были разделены на 2 группы. Основную группу
(n=18) составили больные, которым проводилась интенсивная
терапия синдрома имплантации костного цемента. В группу
сравнения (n=22) включены больные, которым проводилась специфическая коррекция нарушений системы гемостаза путем
включения в инфузионную программу препаратов гидроксиэтилкрахмала II поколения 6 % раствор 200/0,5 и послеоперационного
введения низкомолекулярных гепаринов. Контрольную группу
(n=20) составили практически здоровые лица (доноры). Критерий
включения – эндопротезирование крупных суставов нижних конечностей (тазобедренный и коленный). Критерии исключения:
прием средств, влияющих на систему гемостаза в качестве базисной терапии; декомпенсация сопутствующей соматической
патологии. Возрастной диапазон пациентов составил 55-70 лет:
22 женщин (60 %) и 18 мужчин (40 %). Больные в группах исследования были сопоставимы по характеру патологии суставов,
полу, возрасту, стандарту проводимой терапии и анестезиологическому протоколу (операции проводились в условиях сочетания
спинальной анестезии и эндотрахеального наркоза; степень анестезиологического риска II по ASA). Инфузионная терапия за
время операции составляла 15 мл/кг/ч и включала кристаллоиды
и коллоиды (декстраны в основной группе и ГЭК – в группе вмешательства), а также одногруппную свежезамороженную плазму
(СЗП) в дозе 10 мл/кг массы тела. 6 % раствор гидроксиэтилкрахмала 200/0,5 вводили в дозе 14 мл/кг в группе вмешательства (7 мл/кг массы тела в первый час операции и 7 мл/кг массы
тела в первые 12 часов послеоперационного периода). Наряду с
классическими лабораторными показателями (количество тромбоцитов, активированное парциальное тромбопластиновое время, концентрация фибриногена, фибринолитическая активность
крови, активность антитромбина III, содержание растворимых
фибринмономерных комплексов) [Баркаган З.С., Момот А.П.,
2001], проводилась оценка функционального состояния гемостаза методом экспресс-гемовискозиметрии (анализатор АРП-01
«Меднорд», г. Томск). Статистическую обработку полученных
данных осуществляли методами непараметрической статистики.
53
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., Приложение к № 5.
Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии, трансфузиологии и интенсивной терапии
стоянием ферментативного звеньев гемостаза, выраженным угнетением фибринолиза. Адекватным способом периоперационной диагностики развития нарушений системы
гемостаза
является
метод
экспрессгемовискозиметрии, который позволяет оценить изменение функциональных характеристик системы гемостаза на
раннем доклиническом этапе предтромботического состояния. С учетом приведенных показателей становится
возможным провести патогенетически обоснованную коррекцию с использованием фракционированных гепаринов
и гидроксиэтилкрахмала.
показателя; константы тромбина (k), свертывания крови
(t) и тотального свертывания крови (Т), максимальная
плотность сгустка (АМ) статистически достоверно не изменяются и соответствуют контролю. Фибринолитическая
активность (F) снижается на 22 %, тогда как в основной
группе на 37 %. На последующих этапах происходит нормализация практически всех показателей гемостаза, а
время начала образования сгустка (r) достоверно не отличается от предыдущего значения.
Заключение. Установлено, что СИКЦ характеризуются развитием предтромботического состояния: усилением
сосудисто-тромбоцитарного и гиперкоагуляционным со-
ОПТИМИЗАЦИЯ ПАРАМЕТРОВ ВЕНТИЛЯЦИИ У ДЕТЕЙ
С ОСТРЫМ ПОВРЕЖДЕНИЕМ ЛЕГКИХ ПОСРЕДСТВОМ ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДА P/V TOOL
А.В. Трембач, Н.М. Бгане, А.Г. Янин
ГУЗ Детская краевая клиническая больница, Краснодар
динамическим использованием метода P/V Tool дали положительный результат по нормализации газового состава крови. В
анестезиолого-реанимационном отделении ДККБ маневр открытия альвеол (n=5; возраст от 2 до 17 лет) и вентиляция с применением метода P/V Tool (аппарат Hamilton Galileo Gold) каждые
два часа (n=8; возраст от 10 до 17 лет) использовался у 13 пациентов, находящихся на респираторной поддержке. По этому показателю дети были разделены на две группы. Первая группа –
дети, которым применялся традиционный прием открытия легких,
вторая группа - дети, которые вентилировались с использованием метода P/V Tool. Также учитывался патогенез поражения легких: первичное поражение легких и поражение легких как результат синдрома полиорганной недостаточности (СПОН). Показанием к применению метода являлись критерии острого повреждения легких (n=3) и критерии острого респираторного дистресссиндрома (n=10).
Всем детям проводилась инотропная поддержка добутамином/допамином в дозе 7,5±2,5 мкг/кг/мин.
Маневр открытия легких производился по рекомендациям,
предложенным Lachmann. При применении метода P/V Tool параметры изменялись индивидуально каждые два часа в каждом
конкретном случае.
Оценивалось время нормализации альвеолярного газообмена и
оксигенации по уровню pH, PaO2, PaCO2, tcSpO2, проводилось
сравнение агрессивности параметров вентиляции и возникновение вентилятор- индуцированных осложнений.
Острое повреждение легких (ОПЛ) и острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) представляют собой
неспецифическое повреждение паренхимы легких полиэтиологического характера. На согласительной американо-европейской конференции дано следующее определение: ОРДС - синдром воспаления и повышенной проницаемости, который ассоциируется с клиническими, рентгенологическими и физиологическими изменениями; эти
изменения не могут быть объяснены гипертензией в левом предсердии и капиллярном русле легких, но могут ею
сопровождаться.
Критериями ОПЛ являются: PaO2/FiO2 ≤ 300 мм.рт.ст.;
отсутствие зависимости от РЕЕР; двусторонняя инфильтрация легких по данным рентгенографии; давление заклинивания легочных капилляров менее 18 мм рт. ст. или
отсутствие клинических признаков гипертензии в левом
предсердии. Критериями ОРДС являются те же критерии,
что и приведены выше, за исключением PaO2/FiO2 ≤ 200
мм рт. ст.
Задачами респираторной поддержки при ОПЛ является оптимизация газообмена: обеспечением альвеолярной
вентиляции и артериальной оксигенации. При этом осуществляется подбор параметров респираторной поддержки (оптимальное ПДКВ, оптимальное инспираторное
давление и время, маневр «рекрутирования» легких и
т.д.), что может привести к баро- и волюмотравме легких.
Цель работы. Оценка эффективности и безопасности
проведения вентиляции легких с использованием метода
P/V Tool при тяжелых повреждениях легких.
Результаты исследования. Эффект от приема открытия легких и применение метода P/V Tool в виде нормализации газообмена и оксигенации наблюдался во всех
случаях. В таблице представлено сравнение во времени
наступления нормализации по газовому составу крови в
различных группах детей.
Материал и методы исследования. В исследование включены случаи, при которых метод открытия легких и вентиляция с
Таблица 1
Временной показатель нормализации газового состава крови
при использовании приема открытия легких и при использовании метода P/V Tool (M±m)
Группа детей
Время (мин.)
Первая группа
Дети с первичным повреждением легких
34±3
Дети со СПОН
38±4
Вторая группа
Дети с первичным поражением легких
35±2
Дети со СПОН
37±6
54
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., Приложение к № 5.
Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии, трансфузиологии и интенсивной терапии
Как видно из таблицы, не наблюдалось значительной
разницы при применении различных приемов вентиляции
по времени нормализации газового состава крови.
При проведении сравнения агрессивности параметров
вентиляции (максимально используемые PIP и РЕЕР)
между группами больных имелись значительные различия.
Таблица 2
Показатель параметров вентиляции при использовании приема открытия легких
и при использовании метода P/V Tool (М±m)
Группа детей
Максимальное PIP,
Максимальное РЕЕР,
см вод.ст.
см вод.ст.
Первая группа
Дети с первичным поражением легких
39±2
18±3
Дети со СПОН
43±3
17±4
Вторая группа
Дети с первичным поражением легких
28±3
8±4
Дети со СПОН
32±1
11±1
ной поддержки. Введение экзогенного сурфактанта потребовалось в одном случае из пяти.
Вывод. Вентиляция с использованием метода P/V
Tool при остром повреждении легких и остром респираторном дистресс-синдроме позволяет определить состояние легких пациента в данный момент времени, что облегчает задачу в установке наименее агрессивных и минимально необходимых параметров вентиляции. Использование данного метода определения состояния легких
позволяет избежать вентилятор-индуцированных осложнений и добиваться стойкого эффекта по нормализации
газового состава крови.
По приведенным данным видно, что при проведении
вентиляции методом P/V Tool величины используемого
давления на вдохе и в конце выдоха имели гораздо
меньшее значение, чем при использовании приема открытия легких.
Кроме приведенных выше данных, также учитывалось
количество возникавших вентилятор-индуцированных
осложнений, а также стойкость достигнутой нормализации
газового состава крови. В первой группе детей имелось
три вентилятор- индуцированных осложнения в виде одностороннего пневмоторакса, в пяти случаях дети нуждались в увеличении инотропной поддержки (увеличение
дозы добутамина в среднем на 30 %, либо комбинация
добутамина и допамина). В пяти случаях из восьми прием
раскрытия легких из-за нестойкости нормализации газового состава крови требовал повторения (в среднем через
15± 8 часов). В четырех случаях из восьми детям требовалось введение экзогенного сурфактанта как компонента
терапии ОРДС. Во второй группе эффект от проводимой
вентиляции с использованием метода P/V Tool каждые
два часа имел стойкий эффект в четырех случаях из пяти,
вентиллятор- индуцированных осложнений не возникло
ни в одном случае, не требовалось увеличения инотроп-
Литература
1.
Bernard GR, Artigas A, Brigham KL, Carlet J, Falke K,
Hudson L, et al. Report of American-European Consensus conference on acute respiratory distress syndrome: definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. Consensus
Committee. J Crit Care 1994; 9.
2.
Mervyn Singer, Andrew R. Webb. Oxford handbook of critical care. Second edition. 2004
3.
Lachmann B. Open up the lung and keep lung open. Intensive care Med 1992; 18.
4.
Б.Р. Гельфанд. Анестезиология и интенсивная терапия. Москва 2005.
СРАВНЕНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ И УПРАВЛЯЕМОСТИ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ
С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПРОПОФОЛА И СЕВОРАНА В ДЕТСКОЙ НЕЙРОХИРУРГИИ
Т.М. Усманов, К.Г. Приз
ГУЗ Детская краевая клиническая больница, Краснодар
пофола и севорана при нейрохирургических вмешательствах у детей.
Для того, чтобы поддержать адекватную анестезию и
выполнить принцип многокомпонентности, в современной
анестезиологии используются различные фармакологические средства, соответствующие тем или иным основным
компонентам анестезии - гипнотики, анальгетики, мышечные релаксанты. Хотя и ингаляционные и внутривенные
анестетики могут создавать равные условия для проведения оперативного вмешательства на мозге и получаемых
результатов, нельзя отрицать тот факт, что каждая техника анестезии характеризуется своими положительными
моментами и проблемами. Кроме клинической эффективности и безопасности анестезии, пробуждение больного
после нейрохирургического вмешательства должно быть
по возможности быстрым.
Целью работы явилось сравнение степени адекватности и управляемости общей анестезии на основе про-
Материал и методы исследования. Исследования проведены у 82 детей в возрасте от 10 до 14 лет (мальчиков - 45, девочек – 37), вес 36,4±5,8кг, у которых проводилось операция вентрикуло-перитонеального шунтирования. Средняя продолжительность операции 112 ± 22 мин. В зависимости от метода общей анестезии больные были разделены на две группы: 1 группа
(39 детей) – комбинированная общая анестезия севофлюран и
фентанил; быстрая индукция севофлюраном (8 об %); поддержание севораном 2,5 – 3,5 об % (1,2-1,6 МАС) по низкому потоку (2
и менее литров/мин) и фентанилом 4-8 мкг/кг/час. При интубации
трахеи и в процессе операции использовался релаксант атракуриума бесилат – 0,6-0,3 мг/кг×час.
2 группа (43 ребенка) - тотальная внутривенная анестезия на
основе пропофола и фентанила; индукция: пропофол 5 мг/кг и
фентанил 0,002 мг/кг; поддержание пропофол 4,5-6 мг/кг×час,
55
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., Приложение к № 5.
Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии, трансфузиологии и интенсивной терапии
фентанил: 4-6 мг/кг×час. Мышечный релаксант атракуриума бесилат– 0,4 – 0,6 мг/кг×час. Премедикация во всех случаях была
одинаковой: р-р атропина сульфата 0,1 %- 0,1мл на 1 год жизни,
р-р диазепама 0,5 %- 0,1мл на 1 кг массы.
ИВЛ в обеих группах проводили аппаратом «Drager Julian» в
режиме нормовентиляции (FiO2 0,32-0,37). Регистрацию и контроль ЭКГ, АДс, АДд, САД, ЧСС, SpO2 осуществляли монитором
«GE Dash 2000». Рассчитывали сердечный индекс (СИ) и удельное периферическое сопротивление сосудов (УПСС) расчетным
методом.
Состояние гемодинамики оценивали на следующих этапах: 1
этап - исходные данные после премедикации; 2 этап – во время
интубации трахеи; 3 этап – разрез кожи; 4 этап – проведение
проводника; 5 этап – погружение шунта в брюшную полость; 6
этап - окончание операции и наркоза. Итоговая обработка результатов проведена с использованием пакета компьютерных
программ для статистических исследований: “Biostat”, “Excel ХР”.
Во второй группе на 2-ом этапе исследования наравне
со снижением ЧСС, АДс, АДд и САД (р<0,05) происходило
уменьшение СИ (р<0,01). На 3-ем этапе исследования
данная картина гемодинамики сохранялась. Основные
этапы оперативного вмешательства проходили с гипотензией и развитием переходного типа кровообращения к
гиподинамии. На 5 этапе исследования показатели гемодинамики значимо не отличались от исходных. При пробуждении пациентов отмечалось повышение АДд
(р<0,05).
При сравнении параметров гемодинамики между исследуемыми группами статистически значимые различия
регистрировались на 3-ом этапе исследования: в первой
группе СИ был выше, чем во второй (р<0,05), а также на
4-ом этапе исследования в первой группе стабильнее
были показатели АДс, САД, СИ (р<0,05).
Таким образом, при проведении вентрикулоперитонеального шунтирования у детей комбинированная
общая анестезия с применением севофлюрана оказывает
меньшее повреждающее воздействие на гемодинамику,
чем тотальная анестезия на основе пропофола.
Все больные в первой группе в конце операции пришли в сознание на операционном столе, охотно вступали
в контакт, на боль не жаловались. Показаний для проведения ИВЛ в послеоперационном периоде не было. Во
второй группе один пациент пришел в сознание через 30
минут после окончания операции и одному больному понадобилось проведение респираторной поддержки в течении 30 минут.
Результаты исследования. Результаты исследования гемодинамики представлены в таблице. В 1-ой группе
2-ой этап исследования сопровождался снижением ЧСС
(р<0,01), АДс, АДд и САД (р<0,05) при статистически не
измененном СИ. 3-й этап исследования на фоне сниженных показателей ЧСС (р<0,01) характеризовался уменьшением СИ (р<0,01). На основных этапах оперативного
вмешательства отмечалось достоверное снижение АД и
СИ. На 5 этапе гемодинамика в основном стабилизировалась и статистически значимо не отличалась от исходных,
за исключением САД, которое несколько повышалось
(р<0,05). В конце операции и наркоза (6-й этап исследования) показатели кровообращения не отличались от
первоначальных величин.
Таблица 1
Изменение гемодинамики в зависимости от метода общей анестезии (M±m)
Показатель
Этапы исследования
1
2
3
4
5
Первая группа
ЧСС в мин
112,0±5,1
93,4±4,5**
92,0±4,3**
88,5±4,1**
86,2±5,2**
АДс мм Hg
114,0±3,6
98,6 ± 4.0*
108,8 ±3.7
96,6 ± 3,2**
94,2 ± 2.9**
АДд мм Hg
73,2± 3.1
62,4± 2.7*
72,2 ± 4.2
62,4±3.2**
60,6± 3.9**
САД мм Hg
86,8 ±4.2
74,4± 3.9*
84,4± 3.0
73,8± 4.5*
71,8± 4.9*
СИ л/мин×м2
4,98 ±0,24
4,57± 0,20
3,96±0,27**
3,98±0,32**
4,19±0,35**
УПСС у.е
17,5± 2,3
18,1±1,5
22,3 ± 2,0
19,0 ± 1,9
18,9 ± 2,1
Вторая группа
ЧСС в мин
110,4± 6,0
92,2±4,9**
90,2± 5,0**
82,2± 4,6**
78,6±4,8**
АДс мм Hg
112,2± 3,6
101,6±3,0*
106,2± 4,0*
92,4± 3,5**
86,2±3,2**х
АДд мм Hg
70,4± 2,9
62,4± 3,1*
68,0± 2,6
57,0± 3,7**
53,4± 3,6**
САД мм Hg
84,3± 3,3
75,4± 2,3*
80,7± 4,1
68,8± 2,8*
64,3± 3,2*х
2
х
СИ л/мин×м
4,76±0,22
3,94±0,21**
3,83±0,25**
3,49±0,29**
3,23±0,32***х
УПСС у.е.
17,71±2,2
19,13±1,6
21,07±2,1
19,71±2,0
19,9±2,3
*-p<0,05; **- р<0,01; ***- р<0,01 – достоверность различий с исходными данными;
х
- р<0,05 – достоверные различия с первой группой
Выводы.
1. При проведении вентрикуло-перитонеального шунтирования у детей приоритетным методом анестезиологического обеспечения мы считаем комбинированную общую анестезию на основе севофлюрана.
2. Использование ингаляционного анестетика севофлюрана позволяет обеспечить быструю и безопасную индукцию без использования наркотических анальгетиков,
хорошую управляемость анестезией в течение всей операции при минимальном влиянии на гемодинамику.
6
106,0±4,8
120,0 ± 5.1
72,8± 4.9
88,5± 4.1
4,97 ± 0,40
17,7 ± 1,4
118,8± 5,0
124,8± 3,9
82,4± 3,2
96,5± 3,9х
5,04±0,39
19,14±1,5
Литература
1. В.М. Мизиков, А.А. Бунятян. Возможности и перспективы применения севофлурана в отечественной анестезиологической практике. Москва, 2005.
2. Анестезия севофлураном у детей. Пособие для врачей.
Москва, 2006
3. Тотальная внутривенная анестезия или ингаляционный
наркоз для интракраниальных вмешательств//П. Равуссин, Г.
Ван Акен, Д. Ван Хемельрик, 2003.
56
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., Приложение к № 5.
Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии, трансфузиологии и интенсивной терапии
ВЗАИМОСВЯЗЬ ХАРАКТЕРА НАРУШЕНИЙ ГЕМОСТАЗА
СО СТЕПЕНЬЮ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
А.А. Федоренко
Кубанский государственный медицинский университет, Краснодар
МУЗ ЦРБ администрации Белореченского района, Белореченск
Материал и методы исследования. Исследованы параметры системы гемостаза и газового обмена у 23 больных, находившихся в АРО Белореченской ЦРБ. При анализе параметров газового обмена, все больные были разделены на две группы в зависимости от величины отношения парциального давления кислорода в артериальной крови к фракции кислорода во вдыхаемой
смеси (PaO2/FiO2), характеризующего наличие и тяжесть острого
повреждения легких. В I группу (n=13) вошли больные, не имевшие повреждения легких (PaO2/FiO2 > 300) или имевшие умеренное повреждение (300<PaO2/FiO2>175). Во II группу (n=10)
вошли больные с тяжелым СОПЛ (PaO2/FiO2 < 175).
Анализ гемостазиологических параметров производился на
основе электрокоагулограмм (ЭлКГ) артериальной и венозной
крови, записанных одновременно. Для оценки функционального
состояния системы гемостаза использовались расчетные параметры, предложенные Н.А. Ветлицкой (1985) – коагуляционная
активность (КА) (норма – 12,0-16,2 условных единиц (у.е.)) и
фибринолитический потенциал (ФП) (норма – 0,7-1,1 у.е.). При
анализе использовались значения артериовенозной разницы
данных параметров (∆ КА, ∆ ФП). Статистический анализ производился на основе непараметрического критерия Манна-Уитни
электронной программы «Биостат».
Помимо респираторной, у легких много других нереспираторных функций, в том числе – регуляция функционального состояния системы гемостаза. Они служат своеобразным фильтром для фибриновых сгустков и тромбоцитарных агрегатов, поступающих из венозного русла,
снижают гемостатический потенциал оттекающей от них
крови, формируя, тем самым, артериовенозную разницу
гемостазиологических параметров [2].
При органной недостаточности легкие теряют данную
регуляторную функцию, что приводит к усилению повреждения самих легких вследствие отложения фибрина в
просвете капилляров [3] и способствует нарушению микроциркуляции в других органах за счет обтурации артериального конца капилляров микротромбами [1]. Выявлено,
что нарушение регуляторной функции легких при их повреждении обусловлено повышением местной коагуляционной активности за счет внешнего механизма и снижением фибринолитической активности за счет повышения
содержания ингибитора тканевого активатора плазминогена [4].
Цель. Оценить характер артериовенозной разницы
гемостазиологических параметров в зависимости от степени дыхательной недостаточности.
Результаты исследования. Полученные результаты
статистической обработки представлены в таблице 1.
Таблица 1
Зависимость характера артериовенозной разницы гемостазиологических показателей
от степени острого повреждения легких
PaO2/FiO2
∆ КА
∆ ФП
I группа
198-406
(-14,8) – 5,6
0 – 0,4
Диапазон значений
II группа
90-171
1,3 – 15,9
(-1,3) – 0
Критерий Манна-Уитни (Т)
10
42,5
18
Достоверность, р
0,006
0,031
0,050
венозной имеет более низкую коагуляционную и более
высокую фибринолитическую активность, у больных с
тяжелым СОПЛ - наоборот, более высокую коагуляционную и более низкую фибринолитическую активность.
3. Коррекция гемостазиологических нарушений невозможна без одновременной интенсивной терапии
СОПЛ.
У больных с отсутствующим или умеренным повреждением легких артериальная, т.е. оттекающая от легких,
кровь имела более низкую коагуляционную и более высокую фибринолитическую активность по сравнению с венозной кровью. У больных с тяжелым СОПЛ артериальная кровь, наоборот, имела более высокую коагуляционную и более низкую фибринолитическую активность по
сравнению с венозной кровью.
Таким образом, у больных I группы легкие выполняют
одну из своих основных нереспираторных функций – снижение гемостатического потенциала оттекающей от них
крови и предотвращение образования сгустков в артериальном русле. При тяжелом остром повреждении легкие
теряют данную функцию, более того они сами начинают
способствовать развитию ДВС-синдрома и полиорганной
недостаточности. Коррекция гемостазиологических нарушений в данном случае невозможна без одновременной
интенсивной терапии СОПЛ.
Выводы.
1. Имеется четкая зависимость между степенью повреждения легких и характером артериовенозной разницы гемостазиологических параметров.
2. У больных с отсутствующим или умеренным повреждением легких артериальная кровь по сравнению с
Литература
1. Багдатьев В.Е., Гологорский В.А., Гельфанд Б.Р., Чиркова Л.Д., Лапшина И.Ю., Нистратов С.Л. Нарушения фибринолитической функции легких при респираторном дистресссиндроме у больных перитонитом // Анестезиология и реаниматология. - 1991. - №5. - с.9-12.
2. Мурадов М.К., Тагожонов З.Ф., Мурадов А.М. Влияние
кровопотери на регуляцию легкими гемостаза у родильниц с
гестозами, осложненными острой почечной недостаточностью // Анестезиология и реаниматология. - 1996. - №1. - с.3336.
3. Idell S. Coagulation, fibrinolysis, and fibrin deposition in acute
lung onjury // Crit. Care Med. – 2003. – V.31, N 4. – p. 213-220.
4. Pinsky D.J., Liao H., Lawson C.A. Coordinated induction of
plasminogen activator inhibitor-1 and inhibition of plasminogen activator gene expression by hypoxia promotes pulmonary vascular fibrin
deposition // J. Clin. Invest. – 1998. – V. 102, N 5. – p. 919-928.
57
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., Приложение к № 5.
Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии, трансфузиологии и интенсивной терапии
К ВОПРОСУ О ПРОФИЛАКТИКЕ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ
В АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ
Н.М. Федоровский, Е.Ю. Халикова
Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова, Москва
Анестезия – комбинированная: эндотрахеальный наркоз севофлюраном в сочетании с эпидуральной анестезией (наропин).
Обьем кровопотери варьировал от 400 до 700 мл.
Звенья гемостаза (время свертывания крови (ВСК) по ЛиУайту, время коагуляции (ВК) по Дуке, активированное частичное
тромбопластиновое время (АЧТВ), тромбоциты, протромбин,
антитромбин III (АТ III), лизис сгустков в %, ретракция сгустка
в %, фибриноген, фибриноген В) исследованы по этапам: исходно, непосредственно после операции, через сутки после операции, на 3 сутки после операции, на 7 сутки после операции.
Водно-электролитные нарушения исходно скоррегированы
как миниум до уровня нижней границы физиологической нормы
(гематокрит (Ht) до 35 – 37 %, гемоглобин (Hb) > 90 г/л, общий
белок крови > 65 г/л).
Пациентам с поражением сердца (n=6), трое из которых перенесли в прошлом протезирование митрального клапана, за 4
дня до операции отменяли применяемый ими варфарин и переводили на прямые антикоагулянты (фраксипарин 40 мг/сут.).
Всем больным за 2-3 дня до операции и послеоперационном
периодах проводили с профилактической целью антикоагулянтную и реологическую терапию, включающую инъекции фраксипарина, инфузии реополиглюкина и пентоксифилина. Последний,
как известно, обладает выраженным влиянием на тромбоцитарное звено гемостаза, снижает агрегацию форменных элементов
крови.
Общеизвестно, что к категории тромбоопасных больных относятся пациенты с сопутствующей варикозной
болезнью, онкопатологией, сахарным диабетом, пороками
сердца, гипертонической болезнью, атеросклерозом, гормонозависимые, а также страдающие мерцательной
аритмией, имеющие в анамнезе тромбоэмболию легочной
артерии (ТЭЛА) и так далее. То есть это контингент больных у которых нарушена ауторегуляция свертывающей/антисвертывающей систем крови в сторону коагуляции. При этом сама операционная травма (рассечение
тканей) сопровождается, как известно, своеобразной стимуляцией гиперкоагуляции за счет выброса в кровь тканевого тромбопластина.
Цель. Определить оптимальные критерии профилактики тромбоэмболических осложнений у категории тромбоопасных больных при абдоминальных операциях.
Материал и методы исследования. Изменения в системе
гемостаза исследованы у 29 пациентов в возрасте 64 – 78 лет,
оперированных по поводу опухоли желудка (n=17) и органах гепатопанкреатодуаденальной зоны: панкреатодуоденальная резекция (n=7), реконструктивные операции на желчных путях
(n=5). Продолжительность операций от 2,5 до 8 часов. Риск анестезии по ASA – I-II. Все больные имеют ту или иную потенциальную опасность тромбоэмболических осложнений (ТЭЛА в
анамнезе, сахарный диабет, пороки сердца, мерцательная аритмия, ожирение и другие).
Результаты исследования. Некоторые параметры
гемостаза представлены в таблице 1.
Таблица 1
Динамика некоторых параметров гемостаза (n=23, M±m)
показатели
исходные (до
за сутки до
1 сутки после
3 сутки после
7 сутки после
антикоагулянтов)
операции
операции
операции
операции
(на фоне антикоагулянтов)
Ht, %
39,9±1,8
36,4±0,6
34,2±0,4*
34,8±0,3*
36,9±1,1*
ВСК по Ли-Уайту, сек
176,4±2,1
170,1±2,0*
199,7±3,4*
187,2±4,1
181,1±6,2
ВК по Дуке, сек
110,1±2,0
1120±2,4
120,5±4,2
90,6±7,9
112,2±3,1
АЧТВ, сек
44,1±1,33
34,2± 1,5*
31,8±1,2*
34,1±0,7*
38,1±2,2
тромбиновое время, сек
11,4±0,4
12,4±0,7*
15,2±1,1
14,1±0,6*
15,6±0,7*
Тромбоциты, тыс
292,1±3,1
282,1±18,0
308,8±20,2
288,5±16,5
276,5±12,9
ФА
(фибринолитическая
14,3±3,1
24,1±4,1*
29,7±6,8
27,3±3,0*
30,2±5,1
активность), %
фибриноген В
+++
+-+
-+
-+
*p>0,05 (в таблицу не включены больные с оперированными пороками сердца)
Заключение.
1.
Прогнозируемо тромбоопасным категориям больных, подвергающимся абдоминальным операциям (в том
числе и в геронтологии) необходимо в комплекс предоперационной подготовки включать фракционированные антикоагулянты прямого действия (клексан, фрагмин) в профилактических дозах.
2.
В постоперационном периоде – эти дозы антикоагулянтов целесообразно вводить в течении 7 суток, с последующим переходом на энтеральные средства (тромбоАСС,
варфарин).
3.
Наиболее важными показателями гемостазиограммы, свидетельствующими о тромбоопасности и, соответственно, целесообразности антикоагулянтной терапии являются – ФА крови, АЧТВ, тромбиновое время, качественные показатели фибриногена В.
4.
При проявлении гиперфибринолитической активности – показана трансфузия 2-3 доз одногрупной СЗП.
Как видно из гемостазиограммы, у этой категории больных исходные показатели свидетельствовали об ускоренном
образовании фибрина (тромбиновое время составляло 10-12
сек. при норме в 16 сек.). В условиях относительно сниженной фибринолитической активности (нижняя граница нормы)
– это свидетельствовало об угрозе тромбообразования. В
связи с чем в программу подготовки к операции подключались антикоагулянты и реологические средства. Эти меры
также обеспечивали нормализацию показателей плазменнокоагуляционного гемостаза (АЧТВ и тромбинового времени).
В условиях возрастающей фибринолитической активности по этапам исследования (с 14,3±3,1 до 30,2±5,1 %) снижалась и угроза тромбообразования. При этом кровоточивость тканей в периоперационный период не увеличивалась,
вопреки опасениям хирургов.
Аналогичная картина гемостаза в динамике отмечена и у
больных с пороками сердца, однако абсолютные показатели
коагулограммы существенно разнились, в связи с чем в стат.
обработку не включены.
58
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., Приложение к № 5.
Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии, трансфузиологии и интенсивной терапии
ИННОВАЦИОННАЯ МЕТОДОЛОГИЯ ПРЕПОДАВАНИЯ
РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ АНГЛОЯЗЫЧНЫМ СТУДЕНТАМ
Н.М. Федоровский, Е.Ю. Халикова, А.М. Овечкин
Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова, Москва
В последние годы число иностранных студентов, обучающихся в медицинских ВУЗах России, неуклонно растет. А в связи с подписанием Болонской декларации Министерством Высшего Образования (1993 г), обеспечивающей признание российских дипломов в европейских
странах (на основании формирования единого европейского образовательного пространства) – число иностранных студентов еще более возрастет. Это позитивный
факт, который позволит в перспективе повысить бюджет
страны за счет возрастания числа студентов, обучающихся на коммерческой основе.
Однако при этом возникает ряд педагогических проблем. Дело в том, что, хотя к 6 курсу эти англоговорящие
студенты (преимущественно из Малайзии) и овладевают
русским языком достаточно удовлетворительно, в специфической терминологии анестезиолого-реанимационной
дисциплины, физиологии и патофизиологии проявляют
недопонимание. Отсюда возникает сложность в усвоении
ими патогенеза критических состояний, тактики и методов
интенсивной терапии.
В этой связи, с целью повышения качества подготовки
иностранных студентов на кафедре анестезиологии и
реаниматологии ММА им. И.М.Сеченова разработана инновационная программа, обеспечивающая более эффективную систему усвоения материала.
Она включает:
1.
подготовку максимально-информативных лекционных слайдов на английском языке,
2.
подготовку специального русско-англо-русского
словаря с русской и английской транскрипцией по специфической анестезиолого-реанимационной терминологии,
3.
профессорско-преподавательский состав (3 сотрудника с некоторым базовым уровнем знания английского языка) проходят соответствующую годичную подготовку на кафедре иностранных языков при ММА им.
И.М.Сеченова.
На сегодняшний день в педагогическую практику внедрено пока только 2 лекции на английском языке, еще 2 –
в процессе редакционной подготовки. Но отзывы студентов-иностранцев и оценка знаний усвояемости материала
с применением указанной инновационной методики весьма и весьма позитивны. Полагаем, что дальнейшая работа в этом направлении является актуальной и перспективной.
ПРИМЕНЕНИЕ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРЕМЕДИКАЦИИ МЕТОДОМ ОМЕГАМЕТРИИ
Н.В. Чернышук, С.В. Григорьев, С.М. Печеркин, О.В. Высоцкий
Кубанский государственный медицинский университет,
ФГУ Российский центр функциональной хирургической гастроэнтерологии Росздрава, Краснодар
Группа 5. Эмоциональное напряжение (n=32)
Премедикация проводилась в три этапа, на ночь, утром и за
40 минут перед операцией. Исследование исходного функционального состояния и оценка седативного эффекта премедикации проводилось вечером до приёма седативных препаратов, и
утром через 40 минут после последнего этапа премедикации
соответственно (Малышев Ю.П., Заболотских И.Б., 2006). Медикаментозная коррекция предоперационного психоэмоционального стресса проводилась без учёта функционального диагноза,
определяемого методом омегаметрии. Премедикация считалась
эффективной при сохранении фоновых значений потенциала
после функциональной нагрузки (проба Штанге) в течение 3 мин.
В современной анестезиологии актуальны методы, позволяющие повысить эффективность премедикации, и, в
том числе, достигнуть более эффективной нейровегетативной стабилизации, что позволит защитить больного от
предоперационного эмоционального стресса. Одним из
удобных способов определения эффекта выполненной
премедикации является метод омегаметрии (Заболотских
И.Б., Малышев Ю.П., 2006), разработаны рекомендации
по оптимизации премедикации. Данный метод, регистрирующий сверхмедленные физиологические процессы человека, представляется эффективным, информативным и
простым способом оценки функционального состояния
человека.
Цель исследования: определить применение оценки
премедикации методом омегаметрии и эффективность
предложенных алгоритмов оптимизации премедикации.
Результаты. Общее количество эффективных премедикаций 32 и составляет 42 % от общего числа исследованных больных, что значительно ниже данных других
авторов – около 83-85 % (Долина О.А. и соавт., 1996;
Tolksdorf W. et. al., 1983) (таблица 1).
В первой группе количество эффективных премедикаций по данным омегаметрии составила 56 %, что составило 12 % от общего числа, неэффективных 7 (9 % от
общего числа). Во второй группе количество эффективных премедикаций по данным омегаметрии составила
100 %, что составило 1 % от общего числа. В третьей
группе количество эффективных премедикаций составила
67 %, что составило 13 % от общего числа, неэффективных 5 (7 % от общего числа). В четвёртой группе эффективных премедикаций 42 %, что составляло 7 % от общего числа, неэффективных 7 (9 % от общего числа). В пятой группе количество эффективных премедикаций по
данным омегаметрии составила 21 %, что составило 9 %
Материал и методы исследования. Накануне перед операцией и назначением премедикации, а также через 40 минут после
выполнения в/м этапа премедикации, исследовалось функциональное состояние 77 взрослых пациентов путём регистрации
сверхмедленных физиологических процессов методом омегаметрии (Илюхина В.А., Заболотских И.Б., 1997). В исследуемую
группу вошли больные с различной патологией желудочнокишечного тракта, получавших оперативное лечение в условиях
РЦФХГ, средний возраст больных составил 48 лет.
В зависимости от исходного функционального состояния
больные были распределены на пять групп:
Группа 1. Сбалансированность эмоциональной сферы (n=18)
Группа 2. Преобладание гипнабельности (n=1)
Группа 3. Истощение ЦНС (n=17)
Группа 4. Преобладание тревожности (n=10)
59
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., Приложение к № 5.
Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии, трансфузиологии и интенсивной терапии
медикации. При анализе проведённой седации адекватной была лишь одна из 33 проведённых премедикаций,
остальные были недостаточными. Премедикация у 45
(58 %) пациентов не соответствовала их потребностям
согласно рекомендациям.
Данные о распределении количества неэффективных
премедикаций и адекватности медикаментозной седации
приведены в таблице 2.
от общего числа, неэффективных - 26 (34 % от общего
числа).
По данным ретроспективного анализа недостаточной
медикаментозная седация была в 45 случаях, что составляет 58 %. Наиболее высокий процент неэффективных
премедикаций, отмечается при дестабилизации функционального состояния 79 % в группе и 41 % от общего числа, что явилось результатом недостаточной медикаментозной седации. Количество больных, отнесённых к этой
группе, обусловило низкий уровень эффективности пре-
Таблица 1
Группа
СБ
ПГ
И
ПТ
ЭН
ВСЕГО
Распределение числа эффективных и неэффективных премедикаций
n
%
Эффект.
Достаточная
% эффект премед
( %)
премед.
седация ( %)
в группе
16 (21)
21
9
14 (18)
56
1 (1)
1
1
1 (1)
100
15(20)
19
10
14 (18)
67
12(16)
16
5
2 (3)
42
33 (43)
43
7
1 (1)
21
77
100
32
32 (42)
42
% эффект премед
на общ к-во
12
1
13
7
9
42
Таблица 2
Группа
СБ
ПГ
И
ПТ
ЭН
Выборка
n
( %)
16 (21)
1 (1)
15(20)
12(16)
33 (43)
Всего 77
Неэффективная
премедикация ( %)
7(9)
0(0)
5(7)
7(9)
26(34)
45(100)
При совпадении критериев эффективности премедикации по данным омегаметрии и полученной медикаментозной седацией, эффективной премедикация являлась в
23 случаях из 32 (72 %).
Выводы. Данный анализ премедикаций, проведённых
без учёта исходного функционального состояния пациента, позволил выявить низкий процент эффективности.
Учитывая полученные нами данные, с целью усовершенствования предоперационной подготовки, необходимо
учитывать функциональное состояние пациента, определяемое методом омегаметрии, что позволит снизить уро-
Недостаточная
седация ( %)
2 (3)
0 (0)
1 (1)
10 (13)
32 (41)
45 (58)
Достаточная
седация ( %)
14 (18)
1 (1)
14 (18)
2 (3)
1 (1)
32 (42)
вень неэффективных премедикаций, связанных с недостаточной медикаментозной седацией.
Литература
1.
Илюхина В.А., Заболотских И.Б. Типология спонтанной и вызванной динамики сверхмедленных физиологических
процессов, регистрируемых с поверхности головы и тела здорового и больного человека. – Кубанский научный медицинский
вестник, 1997, №1-3 (23-25), с.12-26
2.
Заболотских И.Б., Малышев Ю.П. На пути к индивидуальной премедикации. – Петрозаводск: ИнтелТек, 2006.-80 с.
ПУТИ КОРРЕКЦИИ ИММУНОДЕФИЦИТА
У БОЛЬНЫХ С ОСЛОЖНЕННЫМИ ФОРМАМИ АППЕНДИЦИТА
С.В. Чукарев, И.З. Китиашвили, Л.Л. Парфенов, Р.Д. Мустафин
Областная детская клиническая больница, НУЗ Медико-санитарная часть, Астраханская медицинская академия, Астрахань
Проблема гнойной хирургической инфекции до настоящего времени остается весьма актуальной, что диктует необходимость постоянного поиска новых методов
ее лечения и профилактики. Одним из важных лечебных
направлений является коррекция иммунодефицитных
состояний, закономерно сопровождающих гнойную инфекцию и отягощающих ее течение. Несмотря на появление целого ряда высокоэффективных антибиотиков и антисептических средств, проблема хирургической инфекции сохраняет свою актуальность, так как количество
гнойных осложнений не имеет тенденции к снижению и
составляет от 2 до 15–30 %. В связи с этим, разработка
схем иммунокоррекции у оперированных больных с осложненным течением острого аппендицита представляется актуальной задачей, поскольку широкое внедрение
имуномодуляторов нового поколения и гладкое течение
послеоперационного периода является чрезвычайно важным для современной хирургии.
Обследовано 37 пациентов с осложненными формами
острого аппендицита. На основании исходного иммунного
фона, сопутствующей патологии и варианта интенсивной
терапии больные условно разделены на 2 группы. В I
группе (n=19) применялись традиционные варианты интенсивной терапии, а во II группы (n=18) – к терапии был
60
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., Приложение к № 5.
Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии, трансфузиологии и интенсивной терапии
2, IL-6) и фактора некроза опухоли (TNF-α). Проведенное
исследование показало, что применение галавита, сопровождается снижением концентрации цитокинов в сыворотке крови, особенно в случаях исходно повышенного их
уровня. Динамика основных показателей иммунной системы подтверждалась улучшением клинической картины
заболевания и гладким течением ближайшего послеоперационного периода.
Сравнительная характеристика 2-х групп больных с
осложненными формами аппендицита показала, что применение галавита в общепринятой схеме лечения обеспечивает эффективную коррекцию нарушений иммунной
системы, эндотоксикоза, снижает летальность и сокращает сроки пребывания больных в отделениях реанимации.
В этой связи особое значение приобретает возможность использования лекарственных средств, обладающих свойствами терапевтических иммунокорректоров и
направленных на восстановление глубоких дефектов в
состоянии иммунного гомеостаза.
добавлен галавит. Его назначали по 100 мг 1 раз в сутки
курсом из 5 инъекций внутримышечно.
В иммунограмме у больных отмечались обеих групп в
среднем снижение абсолютных чисел лимфоцитов периферической крови (1623±131), умеренное снижение относительных числа Т-лимфоцитов (42,9±2,69 %), Влимфоцитов (17,1±1,8 %), умеренное повышение уровня
IgM (1,31±0,12 г %), снижение уровня IgA (2,14±0,18 г %) и
IgG (9,61±0,57 г %), снижение соотношение клеток
+
+
СД4 /СД8 до 0,34±0,02 как за счет увеличения цитотоксических клеток (СД8+), так и за счет уменьшения Тхелперов, снижение интегрального фагоцитарного индекса (ИФИ). При исследовании исходного фона концентрации цитокинов были выявлены достоверно повышенные
концентрации провоспалительных цитокинов (IL-2, IL-6) и
фактора некроза опухоли α (TNF-α).
У больных, получавших галавит, через 3 суток отмечалось стимулирующее действие медиаторов иммунитета +
+
+
+
+
СД3 , СД4 , СД8 , СД4 /СД8 , ИФИ, IgA, IgM, IgG, и выявлено достоверное снижение концентрации цитокинов (IL-
ТРОБОЭЛАСТОГРАФИЯ КАК МЕТОД ЭКСПРЕСС КОНТРОЛЯ
ПЕРИОПЕРАЦИОННЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ
О.В. Щербакова, А.Ю. Буланов, Е.М. Шулутко, В.М. Городецкий, С.А. Васильев, А.В. Гржимоловский
ГУ Гематологический научный центр РАМН, Москва
ния и лизиса с оценкой ряда показателей. Неоспоримое
преимущество ТЭГ – возможность оценить состояние системы гемостаза в цельной крови.
Цель. Оценить эффективность ТЭГ для выявления
причин периоперационных кровотечений у больных с фоновой патологией гемостаза (тромбоцитопении, недостаточность коагуляционного гемостаза) и сравнить ее с традиционными методами оценки гемостаза.
Во время оперативного вмешательства и в течение
раннего послеоперационного периода система гемостаза
больных подвергается воздействию многих факторов:
кровопотеря,
операционная
травма,
инфузионно–
трансфузионная терапия, метод доступа (известен тромбогенный эффект эндоскопических вмешательств, фибринолитическое действие обширного хирургического доступа), гипотермия и так далее. Гемостаз оперируемых
больных характеризуется исходными значимыми изменения, связанными с основной или сопутствующей патологией (наследственные и приобретенные коагулопатии,
тромбоцитопении и тромбоцитопатии, тромбофилии различного генеза) и медикаментозной терапией (прием антикоагулянтов и антиагрегантов). Такое многообразие
делает коагуляционный статус оперируемого пациента
трудно прогнозируемым, поэтому требуется использование интегрального метода, позволяющего быстро оценить
как состояние тромбоцитарного гемостаза, так и плазменного. Особенно остро эта проблема встает в случае развития во время операции или после нее кровотечения без
четкой видимой локализации. Таким методом является
тромбоэластография.
Традиционные методы контроля – исследование хронометрических показателей коагулограммы, уровня факторов свертывания, активности фибринолиза, функции
тромбоцитов требуют времени на подготовку и проведение тестов. Кроме того, все тесты выполняются при температуре 37 °С и, в случае гипотермии у пациента, не
вполне адекватно отражают ситуацию.
Перечисленных недостатков лишена тромбоэластография (ТЭГ) (в современной модификации с использованием компьютерной обработки данных), суть которой в
графическом представлении динамики тромбообразова-
Материал и методы исследования. В проспективное исследование включено 23 пациента с эаболеваниями системы
крови, выполнение оперативного вмешательства у которых осложнилось развитием в периоперационном периоде кровотечений различной интенсивности. Основные диагнозы: идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) (n=8), апластическая
анемия (n=5), липфопролиферативные заболевания (n=4), спленомегалия неясного генеза (n=2), сублейкемический миелоз
(n=2), вирусное поражение печени (n=1), болезнь Гоше (n=1).
При появлении кровоточивости больным выполнялась тромбоэластография. Для проведения метода 340 мкл крови, взятой
на цитрате рекальцификацировали введением 20 мкл 0,2 моль/л
кальция хлорида. Анализ проводили на тромбоэластографическом анализаторе Trombelastograph Coagulation Analyzer 5000
series. Были зафиксированы следующие параметры: время реакции (R), отражающее функцию факторов коагуляции; время коагуляции (К), на которое влияют не только факторы свертывания,
но также фибриноген, максимальная амплитуда, отражающая
ретракцию сгустка, как одну из функций тромбоцитов; угол α,
который характеризует скорость образования сгустка и LY- лизис
сгустка (рисунок 1). По результатам тромбоэластограммы принималось решение о коррекции гемостатической тактики. Параллельно проводилось традиционное исследование показателей
системы гемостаза, включавшее в себя оценку тромбинового,
протромбинового и активированного частичного тромбопластинового времени, уровня фибриногена, XIIа–зависимого фибринолиза, числа и индуцированной агрегации тромбоцитов.
61
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., Приложение к № 5.
Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии, трансфузиологии и интенсивной терапии
Рисунок 1. Тромбоэластограмма
Результаты и обсуждение. По данным ТЭГ у 8 (35 %)
пациентов были выявлены признаки плазменной гипокоагуляции, которая характеризовалась удлинением времени
(К) и уменьшением скорости (угол α) образования сгустка.
Трансфузия СЗП в дозе 10–12 мл/кг массы тела привела к
нормализации показателей и купировала геморрагический
синдром. У 10 (43 %) пациентов при ТЭГ нарушения гемостаза не были выявлены и остановка кровотечения была
проведена только хирургическим путем без изменения
трансфузиологической тактики. Двум больным потребовалось переливание тромбоцитарной массы, в связи с
резко сниженной максимальной амплитудой на ТЭГ. Коррекция гемостаза осуществлялась также введением акти-
вированного VII фактора у двух больных с тромбоцитопениями. У пациентки с болезнью Гоше по данным ТЭГ был
выявлен лизис сгустка. Положительный эффект достигнут
введением апротинина (гордокса). Данные ТЭГ были позже подтверждены результатами коагулогического контроля. При этом полная оценка ТЭГ была возможна через
35–40 минут после взятия крови, а данные традиционной
коагулограммы были получены через (1 ч 20 мин – 1 ч 30
мин). Предварительные результаты – через 20 и 40 мин
соответственно.
Вывод. ТЭГ является быстрым, адекватным и удобным методом экспресс-диагностики системы гемостаза в
периоперационном периоде.
ТАКТИКА ВНУТРИВЕННОЙ АНЕСТЕЗИИ
ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ВНЕПОЛОСТНЫХ ОПЕРАЦИЙ В ГИНЕКОЛОГИИ
А.Ю. Юрчук, А.В. Глушко, В.П. Мирошников
Госпиталь «МСЧ ГУВД Ростовской области», Ростов-на-Дону
При проведении гинекологических операций, не связанных с проникновением в брюшную полость, как правило, не требуется полной миоплегии, а, следовательно, и
искусственной вентиляции легких (ИВЛ), при которой нарушаются естественные механизмы дыхания и кровообращения. При таких вмешательствах целесообразно сохранять спонтанное дыхание, применяя средства, обеспечивающие адекватный уровень анестезии в отсутствие
угнетающего влияния на дыхательный центр и другие
жизненно важные функции организма.
С 2002 по 2006 гг. проведено 384 общих внутривенных
анестезий при диагностических выскабливаниях слизистой матки, полипэктомиях, удаления инородных тел полости матки, пластических операциях на шейке матки,
кольпоперинеолеваторопластиках,
артифициальных
абортах.
Общую анестезию начинали с внутривенного введения
диазепама (седуксен, сибазон, реланиум) в дозе 10 мг,
снимающих чувство напряженности, тревоги и страха,
характерные для мононаркоза кетамином. Нейровегетативная стабилизация достигалась дроперидолом – 1,25-5
мг (доза варьировала в зависимости от исходного уровня
артериального давления). Эти препараты в вышеуказанных дозировках не вызывают депрессию дыхания, однако
у некоторых может наблюдаться релаксация глоточной
мускулатуры, что требует фиксации нижней челюсти для
обеспечения свободного дыхания.
В качестве базисного компонента анестезии использовался кетамин (2 мг/кг массы тела), обеспечивающий поверхностный сон и надежную анальгезию при нормальной
активности глазных и защитных гортанных рефлексов.
Хирургические операции занимали более длительное
время чем диагностические (от 20 до 60 минут), что требовало поддержания анестезии дробным введением кетамина (до 15-25 мг). Критериями необходимости введения дополнительной дозы препарата являлось увеличение частоты дыхания, мимические реакции, повышение
АД и увеличение ЧСС.
При проведении тотальной внутривенной анестезии
хорошие результаты показало сочетанное применение
пропофола (2,5 мг/кг массы тела), являющегося мощным
гипнотическим агентом, с субнаркотическими дозами кетамина (0,5 мг/кг массы тела). Ввиду слабого анальгетического действия пропофола, в схему премедикации
включались наркотические и ненаркотические анальгетики.
Из осложнений обезболивания отмечены тошнота,
рвота в раннем послеоперационном периоде у 7 больных,
что составило 1,8 % от общего количества.
Таким образом, примененные нами методики позволили создать адекватный уровень обезболивания без нарушения естественных механизмов дыхания и кровообращения. Методика использования пропофола обеспечивала не только стабильное течение анестезии, но и быстрое
62
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., Приложение к № 5.
Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии, трансфузиологии и интенсивной терапии
восстановление функций после операции (восстановление ясного сознания, четкая ориентация в пространстве и
времени, отсутствие осложнений), тем самым являлась
наиболее оптимальной для анестезиолога и наиболее
комфортной для больной.
«FM CONTROLLER» В КОРРЕКЦИИ ГИПЕРГЛИКЕМИИ ПРИ ПОЛНОМ ПАРЕНТЕРАЛЬНОМ
ПИТАНИИ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ДЕСТРУКТИВНЫМ ПАНКРЕАТИТОМ
А.Ю. Яковлев, Р.М. Зайцев, Н.В. Емельянов, В.Б. Семенов
Военно-медицинский институт ФСБ России,
ГУЗ «Нижегородская областная клиническая больница им.Н.А.Семашко», Нижний Новгород
Гипергликемия является одним из метаболических осложнений полного парентерального питания. Даже при
ограничении верхнего порога скорости введения глюкозы
в 4 мг/кг/минуту, частота развития гипергликемии остается
высокой и может достигать 50 % у больных с инсулинорезистентностью, связанной с системной воспалительной
реакцией различного генеза. В связи с этим придается
все большее значение организационным аспектам проведения полного парентерального питания.
Для оценки эффективности внедрения программируемой инфузионной терапии с помощью аппарата «FM controller» фирмы «B.Braun medical» у больных с внутриаортальной терапией панкреонекроза дополнительно исследовалась частота развития тяжелой гипергликемии. При
обычной внутриаортальной терапии 20 % растворы глюкозы инфузоматом вводились сеансами с верхним порогом скорости введения 4 мг/кг/мин, что соответствует рекомендациям Европейского общества специалистов по
парентеральному и энтеральному питанию. С помощью
аппарата «FM controller», состоящего из нескольких инфузоматов и шприцов-насосов, управляемых с помощью
компьютера, 20 % растворы глюкозы вводились постоянно, а не сеансами, как при обычной внутриаортальной
терапии, со средней скоростью 2,8 мг глюкозы/кг/мин на
протяжении всего периода парентерального питания.
Введение растворов глюкозы с помощью аппарата
«FM controller» привело к снижению частоты случаев гипергликемии выше 12 ммоль/л в среднем на 29,7 %, выше
15 ммоль/л – на 34,9 % и выше 18 ммоль/л – на 57,9 %
(таблица). Общее количество вводимого инсулина было
снижено в среднем на 30 % при внедрении программируемой инфузионной терапии и парентерального питания.
Следует также отметить факт увеличения инсулинорезистентности после каждого эпизода гипергликемии выше
15 ммоль/л.
Полученный результат важен тем, что без дополнительной фармакологической нагрузки достигнут результат
коррекции метаболизма, так как гипергликемия в сочетании с инсулинорезистентностью может оказывать значимое дополнительное повреждающее воздействие, способствуя усугублению органной дисфункции по крайней
мере посредством трех механизмов: снижения кислородного транспорта и нарушения водно-электролитного гомеостаза, из-за стимуляции диуреза и дополнительных
потерь жидкости; стимуляции катаболизма структурных
белков в силу недостатка поступления глюкозы в клетку;
гликозирования белковых молекул и снижения их функциональной активности.
ОБОСНОВАНИЕ ВНУТРИКИШЕЧНЫХ ИНФУЗИЙ ЭЛЕКТРОЛИТНОГО РАСТВОРА
И РАННЕГО ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ
А.Ю. Яковлев, С.А. Калачев, Р.М. Зайцев, А.В. Разумовский, Н.В. Емельянов
Военно-медицинский институт ФСБ России, ГУЗ «Нижегородская областная клиническая больница им.Н.А.Семашко»,
МЛПУ «Городская клиническая больница № 13», Нижний Новгород
Необходимость доказательства не только клинической, но и фармако-экономической эффективности того
или иного метода интенсивной терапии, в том числе и
нутритивной поддержки – задача, диктуемая современными условиями развития медицины. Однако при несомненном и известном преимуществе стоимости раннего
энтерального питания, до настоящего времени отсутствует его общая экономическая оценка. Кроме того, нет данных о частоте и фармако-экономической оценки развивающихся осложнений при традиционном внутривенном и
энтеральном подходах к коррекции послеоперационных
нарушений гомеостаза.
Нами инициированы исследования обозначенных направлений в плановой абдоминальной хирургии при отсутствии противопоказаний для введения препаратов в
тонкую кишку.
Обнаружились субъективные сложности при переходе
от внутривенного введения инфузионных препаратов к
введению электролитных и питательных растворов в тонкую кишку. Проведенные социологические опросы пока-
зывают, что 90 % хирургов и до 50 % реаниматологов не
видят необходимости в тонкокишечном доступе для обеспечения раннего введения электролитных растворов и
последующего введения нутритивных препаратов. Еще
более консервативное отношение к интраоперационному
наложению питательной еюностомы – до настоящего
времени количество таких случаев ограничивается десятками по всей Нижегородской области. В то же время расчетная минимальная потребность в таких операциях при
плановой абдоминальной хирургии достигает 1500-1800
случаев в год. При этом отмечено значительное увеличение частоты интраоперационной постановки назоеюнальных зондов. Но из-за выбора минимально тонких зондов
пропускная способность их была минимальной, позволяя
вводить только электролитные растворы и жидкие стандартные смеси в разведении. Средняя продолжительность функционирования этих зондов составила только
3,6 суток, что обеспечило только восстановление кишечной перистальтики и разрешения обычного после гастрэк-
63
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., Приложение к № 5.
Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии, трансфузиологии и интенсивной терапии
ный стул – на 3 сутки после операции, при парентеральном питании – 7 сутки.
Из лабораторных показателей при одинаковой суточной дозировке углеводов при парентеральном и энтеральном питании обращает внимание снижение случаев
гипергликемии, глюкозурии при энтеральной тактике, по
сравнению с внутривенной.
Первые результаты планомерного внедрения энтерального доступа к коррекции послеоперационных нарушений гомеостаза требуют продолжения исследований
для разработки практических рекомендаций.
томии послеоперационного пареза кишечника в первые
сутки.
Отдельно проведена оценка эффективности полноценного раннего энтерального питания с еюнальным доступом. Организованное взвешивание больных на 7 сутки
после операции определило снижение степени увеличение веса прооперированных пациентов при энтеральной
тактике послеоперационной терапии, что косвенно свидетельствует о уменьшении интерстициальной отечности и
гидрофильности тканей. Диурез в первые семь послеоперационных суток у этой группы больных был недостоверно выше, чем при внутривенной тактике. Самостоятель-
ПРОТОКОЛ ПОСТАНОВКИ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО ВЕНОЗНОГО КАТЕТЕРА
И ПРАВИЛА УХОДА ЗА НИМ – ПУТЬ К БЕЗОПАСНОСТИ ПАЦИЕНТА
И.Ю. Ларионов, А.А. Алексеев, Т.В. Комиссарова
ФГУ «Институт хирургии им. А.В.Вишневского» Россмедтехнологий, Москва
Соблюдать гигиену рук до и после пальпации места
введения катетера; до и после введения катетера, его
перестановки и смене изолирующей повязки. Сама катетеризация проводится в стерильных перчатках, в маске,
шапочке. Стерильные перчатки не заменяют необходимости гигиены рук. Необходимо периодически проводить
оценку знаний правил катетеризации сосудов среди медработников, участвующих в постановке и уходе за катетерами. Для постановка катетера допускать только обученный персонал. Соблюдать меры предосторожности при
присоединении и смене линии ПВК. Проводить фиксацию
катетеров современными прозрачными материалами,
позволяющими регулярно наблюдать за местом катетеризации. После выполнения манипуляции необходимо документировать ФИО медработника, дату и время постановки, перевязки в соответствующем журнале.
Хотя осложнения полностью предупредить невозможно, однако соблюдение правильной техники установки,
высокие стандарты гигиены и применение соответствующего оборудования помогут свести к минимуму вероятность развития осложнений и их тяжесть.
Развитие современных высоких технологий в медицине немыслимо без широкого внедрения катетерной техники, направленной на обеспечение долгосрочного венозного доступа.
Внутривенный способ введения растворов и лекарственных препаратов, является, наиболее действенный,
однако наряду с этим достаточно высоким является и
риск развития осложнений. Ведь препараты попадают в
кровеносное русло, минуя все существующие в организме
защитные барьеры. Поэтому очень важно использовать
для внутривенного введения только высококачественную,
отвечающую всем международным требованиям, продукцию. Современные материалы, правильная техника постановки и ухода делают возможным многомесячное и,
если необходимо, многолетнее стояние катетеров. Как
снизить частоту ошибок, как избежать осложнений, как
обеспечить безопасность больного? Ответы на эти вопросы нам видятся в разработке современных сестринских
протоколов с учетом всех достижений в медицине.
При катетеризации как периферической, так и центральной вены необходимо выполнять следующие правила:
64