МНИОУ 2015-3 - Тюменский Государственный Медицинский

¹ 3 – 2015 «Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà»
5
1
0
2
–
¹3
ISSN 1814-8999
3/83
медиÖинСКая
науКа
и образование
урала
СОДЕРЖАНИЕ
иçäàåòñÿ ñ 1999 ãîäà. рåöåíçèðóåìûé íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêèé æóðíàë
нîìåð 3 (83), òîì 16, 30 ñåíòÿáðÿ 2015 ã.
вûõîäèò åæåêâàðòàëüíî
Вялкина Н. А., Кляшев С. М., Межонов Е. М., Вялкина Ю. А.
РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ:
Медведева И. В., главный редактор
член-корреспондент РАН, д. м. н., профессор
Кашуба Э. А., заместитель главного
редактора, д. м. н., профессор
Ефанов А. Ю., научный редактор, к. м. н.
Салов Р. М., директор проекта
Запесочная И. Л., Автандилов А. Г.
РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ:
Захаров Ю. М., академик РАН,
д. м. н., профессор (Челябинск)
Тутельян В. А., академик РАН,
д. м. н., профессор (Москва)
Чучалин А. Г., академик РАН,
д. м. н., профессор (Москва)
Кухарчук В. В., член-корреспондент РАН,
д. м. н., профессор (Москва)
Алиев Ф. Ш., д. м. н., профессор (Тюмень)
Болотнова Т. В., д. м. н., профессор (Тюмень)
Брынза Н. С., д. м. н. (Тюмень)
Жмуров В. А., д. м. н., профессор (Тюмень)
Колпаков В. В., д. м. н., профессор (Тюмень)
Коновалова Н. А., д. м. н., профессор (Тюмень)
Машкин А. М., д. м. н., профессор (Тюмень)
Пантелеев С. М., д. м. н., профессор (Тюмень)
Полякова В. А., д. м. н., профессор (Тюмень)
Соловьев Г. С., д. м. н., профессор (Тюмень)
Степанова Т. Ф., д. м. н., профессор (Тюмень)
Шалаев С. В., д. м. н., профессор (Тюмень)
Кудряков А. Ю., к. м. н. (Тюмень)
УЧРЕДИТЕЛИ:
ГБОУ ВПО «Тюменский государственный
медицинский университет»
Минздрава России
ГАУЗ ТО «Научно-практический
медицинский центр»
Журнал входит в перечень ведущих
научных журналов и изданий ВАК,
в которых должны быть опубликованы
основные результаты диссертаций
на соискание ученой степени кандидата
и доктора наук.
СВИДЕТЕЛЬСТВО О РЕГИСТРАЦИИ:
ПИ № ТУ72-01257 от 24 июня 2015 г.
ISSN: 1814-8999
ИНТЕРНЕТ-РЕСУРСЫ
www.tyumsma.ru; www.elibrary.ru
АДРЕС РЕДАКЦИИ И ИЗДАТЕЛЯ:
625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54,
научно-издательский отдел
Телефон (3452) 20-07-07
E-mail: redotdel_tgma@mail.ru
redotdel@tyumsma.ru
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ . . . . . . . . . . . . 6
ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ СУТОЧНОГО ПРОФИЛЯ АД
КАК ПРЕДИКТОР НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ПРОГНОЗА
У БОЛЬНЫХ С ХПН, НАХОДЯЩИХСЯ
НА ПРОГРАММНОМ ГЕМОДИАЛИЗЕ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
ИЗУЧЕНИЕ ЭФФЕКТОВ КОМБИНИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ
АМЛОДИПИНОМ С ВАЛСАРТАНОМ У БОЛЬНЫХ
АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ НА ПОКАЗАТЕЛИ
ЦЕРЕБРАЛЬНОГО КРОВОТОКА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Карзухин П. М., Кореннова О. Ю., Друк И. В.,
Лопанова Е. В., Богданова А. М.
СПОСОБ ПОВЫШЕНИЯ КОМПЛАЕНТНОСТИ
ПАЦИЕНТОВ С ФАКТОРАМИ РИСКА
К РЕКОМЕНДАЦИЯМ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ . . . . . . . . . . . . . . 19
Карпова И. А., Полякова В. А., Чернова А. М.,
Винокурова Е. А., Хвощина Т. Н., Аксентьева А. В.,
Коновалова Н. В., Шевлюкова Т. П., Платицын В. А.
КОРРЕКЦИЯ ОКСИДАТИВНОГО СТРЕССА
И ГЕМОКОАГУЛЯЦИОННЫХ СДВИГОВ У ЖЕНЩИН
НА ФОНЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ГОРМОНАЛЬНОЙ
РИЛИЗИНГ-СИСТЕМЫ С ЦЕЛЬЮ КОНТРАЦЕПЦИИ . . . . . . . 23
Колпинский Г. И., Захаров И. С.
КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К ПРОГНОЗИРОВАНИЮ
ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕНОПАУЗАЛЬНОЙ
ГОРМОНАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
ПРИ ПОСТМЕНОПАУЗАЛЬНОМ ОСТЕОПОРОЗЕ . . . . . . . . . 29
Макаева Ю. С., Корчина Т. Я., Корчин В. И.
ВЛИЯНИЕ ХАРАКТЕРА ТРУДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
НА ЭЛЕМЕНТНЫЙ СОСТАВ ВОЛОС НАСЕЛЕНИЯ
ХАНТЫ-МАНСИЙСКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА . . . . . . . 32
Мандра Ю. В., Жегалина Н. М.,
Светлакова Е. Н., Нерсесян П. М.
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ДИНАМИЧЕСКОЙ
ЭЛЕКТРОНЕЙРОСТИМУЛЯЦИИ ПОСЛЕ ЛАЗЕРНОЙ
ГИНГИВЭКТОМИИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
Матвеев И. А., Бородин Н. А., Гиберт Б. К., Матвеев А. И.
ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМ ДИВЕРТИКУЛЯРНОЙ БОЛЕЗНИ . . 42
Мирошниченко В. В., Мандра Ю. В.
АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИЕ ПРЕДИКТОРЫ
ПАРОДОНТИТА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
Чижиков А. В., Кузнецов Е. В., Потапов С. О.
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ МЕТОДОВ
ХИМИОЭМБОЛИЗАЦИИ ПЕЧЕНОЧНОЙ АРТЕРИИ
ПРИ ЛЕЧЕНИИ НЕРЕЗЕКТАБЕЛЬНОГО ПЕРВИЧНОГО
И МЕТАСТАТИЧЕСКОГО РАКА ПЕЧЕНИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
Содержание ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ. . . . 54
Беседин И. М., Новикова М. А.,
Бычков В. Г., Калёнова Л. Ф.
СРАВНЕНИЕ ВЛИЯНИЯ КРАТКОВРЕМЕННОГО
СИСТЕМНОГО И ЛОКАЛЬНОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ
ГИПОТЕРМИИ НА ПОКАЗАТЕЛИ КАЧЕСТВА
ЖИЗНИ ЛАБОРАТОРНЫХ ЖИВОТНЫХ. . . . . . . . . . . 54
Гиберт Б. К., Матвеев И. А., Хасия Д. Т.,
Бородин Н. А., Мальцева О. В.
ПЕРВЫЙ ОПЫТ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИ
АССИСТИРОВАННЫХ ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ
ОПЕРАЦИЙ У БОЛЬНЫХ С КОНЦЕВЫМИ
КОЛОСТОМАМИ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
Еремеева О. В., Еремеев С. И.
ОСОБЕННОСТИ МОДУЛЯЦИИ СЕРДЕЧНОГО
РИТМА У ЛЮДЕЙ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА,
СВЯЗАННЫЕ С АДАПТОСПОСОБНОСТЬЮ,
УРОВНЕМ СИЛОВОЙ ВЫНОСЛИВОСТИ
И СОСТОЯНИЕМ ПИТАНИЯ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
Коваленко В. Л., Подивилова Е. Е., Медведев Б. И.
РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКОГО
АНАЛИЗА ПРИЧИН МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТИ
ПО МАТЕРИАЛАМ АУТОПСИЙ
В ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ
ЗА 2011-2014 ГОДЫ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
Койносов П. Г., Чирятьева Т. В., Орлов С. А.,
Койносов А. П., Стогний О. М., Прокопьев Н. Я.,
Ионина Е. В., Зинченко Д. А.
ОСОБЕННОСТИ ТЕЛОСЛОЖЕНИЯ ЖЕНЩИН
С ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИМИ
ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПОЗВОНОЧНИКА. . . . . . . . . . . . 70
Корнеева М. В., Жданова Е. В., Дзюба Е. В.
ДЕФИЦИТ ЖЕЛЕЗА КАК ФАКТОР РИСКА
СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ . . . . . . . . . 74
Рагозин О. Н., Харламова Ю. З., Губин Д. Г.
ВЗАИМОСВЯЗЬ ЦИКЛИЧНОСТИ
ЗАБОЛЕВАНИЙ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ
С КЛИМАТИЧЕСКИМИ ФАКТОРАМИ
ПО ДАННЫМ ОБРАЩЕНИЙ В СЛУЖБУ
«СКОРАЯ ПОМОЩЬ» Г. ХАНТЫ-МАНСИЙСКА . . . . 78
ОБМЕН ОПЫТОМ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
Андриянова И. А., Шоломов И. Ф.,
Медведева И. В., Ефанова С. А., Ефанов А. Ю.
ОСОБЕННОСТИ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ
БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ
В ТЮМЕНСКОМ РЕГИОНЕ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
Исаев Я. В., Шоломов И. Ф., Петрова Ю. А.
СТРУКТУРА ФАКТОРОВ РИСКА РАЗВИТИЯ
ХРОНИЧЕСКИХ НЕИНФЕКЦИОННЫХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ ПО ДАННЫМ
ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ КОРЕННЫХ
МАЛОЧИСЛЕННЫХ НАРОДОВ СЕВЕРА . . . . . . . . . . 88
Коваленко В. Л., Маслов Р. С., Маслова О. В.
ВАРИАНТЫ ТАНАТОГЕНЕЗА ПРИ ШИЗОФРЕНИИ,
АССОЦИИРОВАННОЙ С НЕЙРОЛЕПТИЧЕСКОЙ
И ДРУГИМИ БОЛЕЗНЯМИ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
2
Коновалова О. С., Брынза Н. С., Гагина Т. А.,
Коновалова Н. А., Пономарева М. Н.,
Нямцу А. М., Баязитова А. Р.
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ПОДХОДЫ
К ПРОФИЛАКТИКЕ ХРОНИЧЕСКИХ
НЕИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
У МИГРАНТОВ В УСЛОВИЯХ
ЗАПАДНОЙ СИБИРИ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
Кручинин Е. В., Аутлев К. М.,
Кручинина Н. С., Янин Е. Л.
ВЛИЯНИЕ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ
ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ МОРБИДНОГО
ОЖИРЕНИЯ НА НОРМАЛИЗАЦИЮ
ОВАРИАЛЬНО-МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА. . . . . . 101
Кукарская И. И., Ербактанова Т. А.
РЕГИОНАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ
МЕРТВОРОЖДАЕМОСТИ В ТЮМЕНСКОЙ
ОБЛАСТИ В 2014 ГОДУ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
Куратов И. А., Нагаева М. О.,
Брагин А. В., Куман О. А.
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ВАКУУМНО-СТРУЙНОЙ
ИРРИГАЦИИ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ
ПРИ ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО
АПИКАЛЬНОГО ПЕРИОДОНТИТА. . . . . . . . . . . . . . 110
Попкова Т. В., Данелия Е. А.
БАЛЛОННАЯ ТАМПОНАДА МАТКИ
ЖУКОВСКОГО – ЭФФЕКТИВНЫЙ
НЕХИРУРГИЧЕСКИЙ МЕТОД ОСТАНОВКИ
ПОСЛЕРОДОВОГО ГИПОТОНИЧЕСКОГО
КРОВОТЕЧЕНИЯ В ПРАКТИКЕ ОБЛАСТНОГО
ПЕРИНАТАЛЬНОГО ЦЕНТРА. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
Руднева Л. Ф., Пономарева Е. Ю.,
Сахарова С. В., Гнатенко Л. Е.
ОФТАЛЬМОВАСКУЛИТ
ПРИ СИСТЕМНОМ ЭНДОТЕЛИОЗЕ. . . . . . . . . . . . . 117
Салманов Ю. М., Сульдин А. М.
О ВЗАИМОДЕЙСТВИИ БУ «СУРГУТСКАЯ
ГОРОДСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ СТАНЦИЯ
СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ»
С АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИМИ
УЧРЕЖДЕНИЯМИ ГОРОДА ПО ОБРАЩЕНИЯМ
НАСЕЛЕНИЯ С НЕОТЛОЖНЫМИ
СОСТОЯНИЯМИ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
Стойко О. А., Аракелян Г. М., Шалаев С. В.
КЛИНИКО-ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ
ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА
БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST. . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ. . 128
Амарантов Д. Г., Баландина И. А., Федорова Н. А.
АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ РЕЗЕКЦИОННЫХ
ОПЕРАЦИЙ У БОЛЬНЫХ ДИНАМИЧЕСКОЙ
КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ ВЫЗВАННОЙ
ТРОМБОЗОМ БРЫЖЕЕЧНЫХ АРТЕРИЙ. . . . . . . . . 128
Бахлыкова Е. А., Филимонкова Н. Н.,
Матусевич С. Л., Муллин М. А.
СОЧЕТАННАЯ УЛЬТРАФИОЛЕТОВАЯ
И НАРУЖНАЯ ТЕРАПИЯ АКТИВНЫМИ
ФОРМАМИ КАЛЬЦИПОТРИОЛА В ЛЕЧЕНИИ
ЛАДОННО-ПОДОШВЕННОГО ПСОРИАЗА. . . . . . . 131
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
Содержание Важенин А. В., Шаназаров Н. А., Шунько Е. Л.
НЕКОТОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ
ПЕРВИЧНО-МНОЖЕСТВЕННЫХ МЕТАХРОННЫХ
ОПУХОЛЕЙ И ВЫЖИВАЕМОСТЬ БОЛЬНЫХ
ПОСЛЕ ХИМИОТЕРАПИИ ПЕРВОЙ ОПУХОЛИ . . . 135
Ербактанова Т. А., Беева Е. А.
ВРАСТАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ:
МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД
В РЕШЕНИИ ПРОБЛЕМЫ. КЛИНИЧЕСКИЙ
ОПЫТ ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ . . . . . . . . . . . . . . . . 139
Жолудев С. Е., Белоконова Н. А., Неустроева Т. Г.
КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИЗУЧЕНИЕ
ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ТАБЛЕТОК ДЛЯ
ОЧИСТКИ СЪЕМНЫХ ПРОТЕЗОВ У ПАЦИЕНТОВ
С ДУГОВЫМИ ЗУБНЫМИ ПРОТЕЗАМИ. . . . . . . . . 142
Карпова И. А., Полякова В. А., Чернова А. М.,
Винокурова Е. А., Аксентьева А. В., Сигильетова Т. С.,
Чабанова Н. Б., Платицын В. А., Астафьева К. А.
ИЗМЕНЕНИЯ СОСУДИСТО-ТРОМБОЦИТАРНОГО
ЗВЕНА ГЕМОСТАЗА У ЖЕНЩИН НА ФОНЕ
ЭНДОВАГИНАЛЬНОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ
ПРЕПАРАТОВ ПОЛОВЫХ СТЕРОИДОВ. . . . . . . . . . 147
Коновалова О. С., Брынза Н. С., Гагина Т. А.,
Коновалова Н. А., Пономарева М. Н.,
Нямцу А. М., Баязитова А. Р.
ПУТИ СНИЖЕНИЯ СЛЕПОТЫ И УДЛИНЕНИЯ
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ
С ПОЗИЦИИ ОФТАЛЬМОЛОГА. . . . . . . . . . . . . . . . . 151
Кручинин Е. В., Аутлев К. М., Янин Е. Л.,
Аутлева Л. М., Сидоренко А. В.
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ЭФФЕКТЫ
БАРИАТРИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ У ПАЦИЕНТОВ
С МОРБИДНЫМ ОЖИРЕНИЕМ
И САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА. . . . . . . . . . . . . 155
Пастернак А. Е., Пастернак И. А.
ПРИЧИНЫ РАННЕЙ НЕОНАТАЛЬНОЙ
СМЕРТНОСТИ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ
ПО ДАННЫМ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИХ
АУТОПСИЙ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
Попкова Т. В., Кукарская И. И.,
Беева Е. А., Данелия Е. А.
ПРЕВЕНТИВНАЯ БАЛЛОННАЯ ТАМПОНАДА
МАТКИ ЖУКОВСКОГО У ПАЦИЕНТОК ГРУППЫ
ВЫСОКОГО РИСКА РАЗВИТИЯ АКУШЕРСКОГО
КРОВОТЕЧЕНИЯ, В ПРАКТИКЕ ОБЛАСТНОГО
ПЕРИНАТАЛЬНОГО ЦЕНТРА Г. ТЮМЕНИ. . . . . . . . 162
Салманов Ю. М., Сульдин А. М.
О РЕЗУЛЬТАТАХ КОЛИЧЕСТВЕННОГО АНАЛИЗА
ПОСТУПЛЕНИЯ ОБРАЩЕНИЙ НАСЕЛЕНИЯ
ПО ПОВОДУ ВЫЗОВА КРУГЛОСУТОЧНЫХ
БРИГАД СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
БУ «СУРГУТСКАЯ ГОРОДСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ
СТАНЦИЯ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ»
В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СЕЗОНА ГОДА, ДНЯ НЕДЕЛИ
И ВРЕМЕНИ СУТОК (МАТЕРИАЛЫ ЗА ПЕРИОД
С 2008 Г. ПО 2014 Г.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
ОБЗОРЫ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
Аракелян Г. М.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ СТРАТЕГИЙ ПОЛНОЙ
РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ И РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ
ЦЕЛЕВОГО КОРОНАРНОГО СОСУДА У БОЛЬНЫХ
ИНФАРКТОМ МИОКАРДА С ПОДЪЁМАМИ
СЕГМЕНТА ST. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
Бахлыкова Е. А., Филимонкова Н. Н.,
Матусевич С. Л., Ковкова Г. Ю.
К ВОПРОСУ О ПАТОГЕНЕЗЕ ВУЛЬГАРНОГО
И ПУСТУЛЕЗНОГО ПСОРИАЗА . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
Кичигина О. Н., Голубева Т. И.,
Трошина И. А., Романова Н. В.
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ
ГИПЕРГОМОЦИСТЕИНЕМИИ
ПРИ НЕАЛКОГОЛЬНОЙ ЖИРОВОЙ
БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
Мокшанцев Д. А., Мамчиц Е. В.
СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
ДИСФУНКЦИИ ВНЧС . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
Мусина Л. М., Ронь Г. И., Брагин А. В.
ОБЗОР МЕТОДОВ ОЦЕНКИ ИЗМЕНЕНИЙ
В ТВЕРДЫХ ТКАНЯХ ЗУБА. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189
3
MeDICAL sCIenCe
AnD eDUCAtIon
oF URAL
Founded in 1999
Practical Journal
3 (83), vol. 16. september 30, 2015
Issued four times a year.
EDITORIAL STAFF:
Medvedeva I. V., Editor in Chief,
corresponding member of Russian Academy
of Sciences, Ph. D., prof. (Tyumen)
Kashuba E. A., Deputy Editors in Chief,
Ph. D., prof. (Tyumen)
Efanov A. Y., Science in Chief, M. D.
Salov R. M., Project director
EDITORIAL BOARD:
Zaharov Y. M., academician of the Russian
Academy of Sciences, Ph. D., prof. (Chelyabinsk)
Tutelyan V. A. academician of the Russian
Academy of Sciences, Ph. D., prof. (Moscow)
Chuchalin A. G. academician of the Russian
Academy of Sciences, Ph. D., prof. (Moscow)
Kuharchuk V. V., corresponding member
of the of Russian Academy of Sciences,
Ph. D., prof. (Moscow)
Aliev F. Sh., Ph. D., prof. (Tyumen)
Bolotnova T. V., Ph. D., prof. (Tyumen)
Brynza N. S., Ph. D. (Tyumen)
Zhmurov V. A., Ph. D., prof. (Tyumen)
Kolpakov V. V., Ph. D., prof. (Tyumen)
Konovalova N. A., Ph. D., prof. (Tyumen)
Mashkin A. M., Ph. D., prof. (Tyumen)
Panteleev S. M., Ph. D., prof. (Tyumen)
Polyakova V. A., Ph. D., prof. (Tyumen)
Solov’ev G. S., Ph. D., prof. (Tyumen)
Stepanova T. F., Ph. D., prof. (Tyumen)
Shalaev S. V., Ph. D., prof. (Tyumen)
Kudryakov A. Y., M. D. (Tyumen)
PROMOTERS:
Tyumen State Medical University
State Autonomy Institute of Health
of Tyumen Region
«Scientific and practical medical center»
The Journal is in the List of the leading scientific journals and publications recommended
by Higher Assessment Board (VAK), which
are to publish the results
of Ph. D. theses.
ISSN: 1814-8999
Internet:
www.tyumsma.ru; www.elibrary.ru
Address of the editorial and publisher:
54, Odesskay St., Tyumen, 625023, Russia.
Tel. (3452) 20-07-07
E-mail: redotdel_tgma@mail.ru
redotdel@tyumsma.ru
4
CONTENTS
CLINICAL RESEARCHES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Vyalkina N. A., Klyashev S. M., Mezhonov E. M., Vyalkina Y. A.
CHANGING THE DAILY PROFILE OF BLOOD PRESSURE
AS A PREDICTOR OF POOR PROGNOSIS IN PATIENTS
OF CHRONIC RENAL FAILURE ON HEMODIALYSIS . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Zapesochnya I. L., Avtandilov A. G.
STUDY THE EFFECT OF COMBINATION THERAPY OF AMLODIPINE
WITH VALSARTAN IN PATIENTS WITH ARTERIAL HYPERTENSION
AND CEREBRAL BLOOD FLOW INDICATORS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Karzukhin P. M., Korennova O. Yu., Druk I. V.,
Lopanova H. V., Bogdanova A. M.
A METHOD FOR IMPROVING PATIENT COMPLIANCE
WITH RISK FACTORS TO THE RECOMEMENDATIONS
FOR THE PREVENTION OF CARDIOVASCULAR DISEASES . . . . . . . . . . 20
Karpova I. A., Polyakova V. A., Chernova A. M.,
Vinokurova E. A., Khvoschina T. N., Aksentyeva A. V.,
Konovalova N. V., Shevlukova T. P., Platitsin V. A.
CORRECTION OF OXIDATIVE STRESS AND HEMOCOAGULATION
CHANGES IN WOMEN USING HORMONE RELEASING SYSTEM
AS CONTRACEPTION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Kolpinskiy G. I., Zakharov I. S.
INTEGRATED APPROACH TO PREDICTING
THE EFFECTIVENESS OF MENOPAUSAL HORMONE
THERAPY IN POSTMENOPAUSAL OSTEOPOROSIS . . . . . . . . . . . . . . . . 30
Makaeva U. S., Korchina T. Y., Korchin V. I.
THE INFLUENCE OF NATURE ON THE ELEMENTAL COMPOSITION
OF THE HAIR OF THE KHANTY-MANSI AUTONOMOUS OKRUG . . . . . 33
Mandra Y. V., Jegalina N. M., Svetlakova E. N., Nersesyan P. M.
EXPERIENCE OF USING DYNAMIC ELECTRONEURO STIMULATION
AFTER LASER GINGIVECTOMY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Matveev I. A., Borodin N. A., Gibert B. K., Matveev A. I.
FEATURES OF DIAGNOSIS AND TREATMENT
OF COMPLICATED FORMS OF DIVERTICULAR DISEASE . . . . . . . . . . . . 43
Мiroshnichenko V. V., Mandra Y. V.
ANTHROPOMETRIC PREDICTORS OF PARODONTITIS . . . . . . . . . . . . . 47
Chizhikov A. V., Kuznetsov E. V., Potapov S. O.
COMPARATIVE ANALYSIS OF METHODS OF CHEMOEMBOLIZATION
OF HEPATIC ARTERY IN THE TREATMENT OF UNRESECTABLE
PRIMARY AND METASTATIC LIVER CANCER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
ORIGINAL RESEARCHES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
Besedin I. M., Novikova M. A., Bychkov V. G., Kalenova L. F.
COMPARISON INFLUENCE OF SHORT-TERM EXPOSURE
SUSTEMIC AND LOCAL HYPOTERMIA ON QUALITU
OF LIFE LABORATORY ANIMALS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
Gibert B. K., Matveev I. A., Hasia D. T., Borodin N. A., Malceva O. V.
THE FIRST EXPERIENCE OF LAPAROSCOPIC HATMANN REVERSAL
IN PATIENTS WITH END COLOSTOMY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
Eremeeva O. V., Eremeev S. I.
THE PEOPLE OF YOUNG AGE HEART RATE VARIABILITY
PECULIARITY ASSOCIATED WITH ADAPTABILITY,
POWER ENDURANCE AND BODY MASS INDEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
Kovalenko V. L., Podivilova E. E., Medvedev B. I.
THE RESULTS OF CLINICAL AND MORPHOLOGICAL ANALYSIS
OF THE CAUSES OF MATERNAL DEATHS BASED ON AUTOPSIES
OF THE CHELYABINSK REGION FOR THE YEARS 2011-2014 . . . . . . . . . 67
Koynosov P. G., Chiryatieva T. V., Orlov S. A., Koynosov A. P.,
Stogniy O. M., Prokopiev N. I., Ionina E. V., Zinchenko D. A.
FEATURES OF THE WOMEN PHYSIQUE WITH DEGENERATIVEDYSTROPHIC DISEASES OF THE SPINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
мåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå уðàëà ¹ 3/2015
Contents Korneeva M. V., Zhdanova E. V., Dzyuba E. V.
IRON DEFICIENCY AS THE RISK FACTOR
OF STOMATOLOGIC DISEASES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
Ragozin O. N., Kharlamova Yu.Z., Gubin D. G.
COHERENCE IN INFRADIAN RHYTHMS OF CLIMATIC FACTORS
AND AMBULANCE CALLS DUE TO GENITOURINARY
SYSTEM DIEASES IN KHANTY-MANSIYSK CITY . . . . . . . . . . 79
EXCHANGE OF EXPERIENCE . . . . . . . . . . . 83
Andriyanova I. A., Sholomov I. F., Medvedeva I, V.,
Efanova S. A., Efanov A. Y.
DISPANCERISATION FEATURES OF PATIENTS
WITH ARTERIAL HYPERTENSION IN TYUMEN REGION. . . 84
Isaev Ya. V., Sholomov I. F., Petrova Yu. A.
NON-INFECTIOUS CHRONIC DISEASES RISK
FACTORS PATTERN IN NORTHERN POPULATION. . . . . . . . 89
Kovalenko V. L., Maslov R. S., Maslova O. V.
TANATOGENESIS OPTIONS IN SCHIZOPHRENIA ASSOCI­
ATED WITH NEUROLEPTIC AND OTHER DISEASES. . . . . . . 95
Konovalova O. S., Brinza N. S., Gagina T. A., Konovalova N. A.,
Ponomareva M. N., Nyamtsu A. M., Bayazitova A. R.
ORGANIZATIONAL APPROACHES TO THE PREVENTION
OF CHRONIC NON-COMMUNICABLE DISEASES AMONG
MIGRANTS IN WESTERN SIBERIA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
Kruchinin E. V., Autlev K. M., Kruchinina N. S., Yanin E. L.
INFLUENCE OF SURGICAL TREATMENT SURGICAL
TREATMENT MORBID OBESITY ON THE NORMALIZATION
OF OVARIAN-MENSTRUAL CYCLE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
Kukarskaya I. I., Erbaktanova T. A.
REGIONAL ASPECTS OF STILLBIRTH
IN THE TYUMEN REGION IN 2014. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
Kuratov I. A., Nagaeva M. O., Bragin A. V., Kuman O. A.
EXPERIENCE IN THE USE OF VACUUM-JET
IRRIGATION OF ROOT CANALS IN THE TREATMENT
OF CHRONIC APICAL PERIODONTITIS . . . . . . . . . . . . . . . . 111
Popkova T. V., Daneliya E. A.
ZHUKOVSKY UTERINE BALLOON TAMPONADE – AN
EFFECTIVE NON-SURGICAL METHOD OF STOPPING
POSTPARTUM HYPOTONIC BLEEDING IN THE PRACTICE
OF THE REGIONAL PERINATAL CENTER. . . . . . . . . . . . . . . 115
Rudneva L. F., Ponomareva E. Y.,
Sakharovа S. V., Gnatenko L. E.
OFHTHLMOVACULITIS IN SYSTEMIC ENDOTELIOSIS. . . . 118
Salmanov Y. M., Suldin A. M.
ABOUT INTERACTION OF BU «SURGUT CITY CLINICAL
STATION OF AN EMERGENCY MEDICAL SERVICE»
AND POLYCLINICS ACCORDING OF THE CITIZEN WITH
MEDICAL EMERGENCIES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
Stoyko O. A., Arakelyan G. M., Shalaev S. V.
CLINICAL AND PROGNOSTIC FEATURES
OF PATIENTS WITH NON-ST-SEGMENT
ELEVATION АCUTE CORONARY SYNDROME. . . . . . . . . . . 125
GUIDELINES FOR THE PRACTITIONER. . . 128
Amarantov D. G., Balandina I. A., Fedorova N. A.
ANALYSIS OF THE EFFECTIVENESS OF THE RESECTION
OPERATIONS IN PATIENTS WITH DYNAMIC INTESTINAL
OBSTRUCTION CAUSED BY THROMBOSIS
OF THE MESENTERIC ARTERIES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
Bakhlykova E. A., Filimonkova N. N.,
Matusevich S. L., Mullin M. A.
COMBINED ULTRAVIOLET AND EXTERNAL THERAPY
ACTIVE FORMS OF CALCIPOTRIOL IN THE TREATMENT
OF PALMOPLANTAR PSORIASIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
Vazhenin A. V., Shanazarov N. A., Shunko E. L.
SOME FEATURES OF PRIMARY MULTIPLE
METACHRONOUS TUMORS AND SURVIVAL OF PATIENTS
AFTER CHEMOTHERAPY FIRST TUMOR. . . . . . . . . . . . . . . 136
Erbaktanova T. A., Beeva E.A.
PLACENTA ACCRETA: A MULTIDISCIPLINARY
APPROACH TO SOLVING PROBLEMS. CLINICAL
EXPERIENCE OF THE TYUMEN REGION. . . . . . . . . . . . . . . 140
Zholudev S.E, Belokonova N. A., Neustroeva T. G.
CLINICAL-EXPERIMENTAL STUDY OF EFFECACY
OF TABLETS FOR PARTIAL DENTURES IN INDIVIDUALS
WITH ARC DENTURES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
Karpova I. A., Polyakova V. A., Chernova A. M.,
Vinokurova E. A., Aksentyeva A. V., Cigilyetova T. S.,
Chabanova N. B., Platitsin V. A., Astafyeva K. A.
THE CHANGES OF VASCULAR – PLATELET HEMOSTASIS
IN WOMEN USING ENDOVAGINAL SEX STEROIDS. . . . . . 148
Konovalova O. S., Brinza N. S., Gagina T. A., Konovalova N. A.,
Ponomareva M. N., Nyamtsu A. M., Bayazitova A. R.
WAYS TO REDUCE BLINDNESS AND LENGTHENING
LIFE EXPECTANCY OF PATIENTS WITH POSITIONS
OPHTHALMOLOGIST. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152
Kruchinin Е. V., Autlev К. М., Yanin Е. L.,
Autlevа L. М., Sidorenko A. V.
MEDICAL AND SOCIAL EFFECTS OF BARIATRIC
SURGERY BY PATIENT WITH MORBID OBESITY
AND DIABETES MELLITUS TYPE 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156
Pasternak A. E., Pasternak I. A.
THE CAUSES OF EARLY NEONATAL MORTALITY
AT THE PRESENT STAGE ACCORDING
TO PATHOANATOMICAL AUTOPSIES DATA . . . . . . . . . . . . 160
Popkova T. V., Kukarskaya I. I., Beeva E. A. Daneliya E. A.
PREVENTIVE UTERINE BALLOON TAMPONADE
ZHUKOVSKY IN PATIENTS AT HIGH RISK OF OBSTETRIC
HEMORRHAGE IN THE PRACTICE OF THE REGIONAL
PERINATAL CENTER IN TYUMEN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
Salmanov Y. M., Suldin A. M.
ABOUT RESULTS OF THE QUANTITATIVE ANALYSIS OF
RECEIPT OF ADDRESSES OF THE POPULATION CONCERNING
A CALL OF THE ROUND-THE-CLOCK CREWS OF AN
EMERGENCY MEDICAL SERVICE OF BU «SURGUT CITY
CLINICAL STATION OF AN EMERGENCY MEDICAL SERVICE»
DEPENDING ON A SEASON OF YEAR, A DAY OF THE WEEK
AND TIME OF DAY (MATERIALS FROM 2008 FOR 2014). . . 166
REVIEWS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
Arakelyan G. M.
THE EFFECTIVENESS OF STRATEGIES COMPLETE
REVASCULARIZATION AND REVASCULARIZATION OF THE
TARGET CORONARY VESSEL IN PATIENTS WITH MYOCARDIAL
INFARCTION WITH ST-SEGMENT ELEVATION. . . . . . . . . . . 170
Bakhlykova E. A., Filimonkova N. N., Matusevich S. L.,
Kovkova G. Y.
TO THE QUESTION OF THE PATHOGENESIS
VULGARIS AND PUSTULAR PSORIASIS. . . . . . . . . . . . . . . . 174
Kichigina O. N., Golubeva T. I., Troshina I. A., Romanova N. V.
HOMOCYSTEINEMIA PATHOGENIC ROLE
IN PATIENTS WITH NAFLD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178
Mokshantsev D. A., Mamchits E. V.
MODERN METHODS OF TEMPORO-MANDIBULAR
JOINT DYSFUNCTION DIAGNOSTIC. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184
Musina L. M., Ron’ G.I., Bragin A. V.
OVERVIEW OF SOLID TOOTH TISSUES CHANGES
EVALUATION METHODS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188
5
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Вялкина Н. А., Кляшев С. М., Межонов Е. М., Вялкина Ю. А.
ГБОУ ВПО Тюменский ГМУ Минздрава России, г. Тюмень
ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ СУТОЧНОГО ПРОФИЛЯ АД КАК ПРЕДИКТОР
НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ПРОГНОЗА У БОЛЬНЫХ С ХПН,
НАХОДЯЩИХСЯ НА ПРОГРАММНОМ ГЕМОДИАЛИЗЕ
Цель. При проспективном наблюдении изучить прогностическое значение нарушений суточного профиля АД на исходы у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (ХПН).
Материалы и методы. В исследование включено 100 больных с терминальной стадией ХПН, получающих программный гемодиализ. В процессе годового проспективного наблюдения выявлена взаимосвязь
смертности от всех причин и комбинированной конечной точки от тяжести гипертонической болезни, проведена оценка нарушений циркадного ритма АД. Данные изменения фиксировались с помощью
суточного мониторирования АД, которое осуществлялось с помощью системы для холтеровского
мониторирования АД «Astokard – Holtersystem – 2F Expert» фирмы «Astokard» (Россия).
Результаты и обсуждение. У пациентов, получающих программный гемодиализ, следует отметить
увеличение среднего систолического дневного и ночного АД, нарушение циркадного ритма изменения
АД в течение суток в виде значительного увеличения индекса вариабельности как систолического
дневного и ночного АД, так и диастолического дневного и ночного АД в среднем. Во всей группе пациентов выявлено преобладание «non-dipper» типа и увеличение средней скорости утреннего подьема
АД у исследуемых пациентов, что свидетельствует о высокой степени риска неблагоприятных событий. При проведении суточного мониторирования АД после годового проспективного наблюдения
отмечена прямая зависимость неблагоприятных исходов в зависимости от степени повышения преимущественно диастолического АД в дневное и ночное время. Выявлено возрастание смертности при
повышении уровня диастолического АД в дневное и ночное время и систолического АД в ночное время
(р = 0,001, р = 0,001, р = 0,002, соответственно). Выявлена прямая зависимость между нарушением суточного профиля АД, недостаточной коррекцией гипертонии и частотой возникновения конечных точек.
Заключение. Нарушение циркадного ритма суточного изменения артериального давления в сочетании
с недостаточной коррекцией гипертонии имеют неблагоприятное прогностическое значение у больных, получающих программный гемодиализ.
Ключевые слова: хроническая почечная недостаточность, гемодиализ, артериальная гипертония,
суточное мониторирование, прогностическое значение.
Актуальность. Проблема хронических болезней
носит глобальный характер. Число людей, страдающих хроническими болезнями, растет во всем
мире. Высокотехнологичные методы интенсивной
и заместительной терапии позволяют спасти жизнь,
но далеко не всегда – сохранить ее качество, трудоспособность и социальную активность. В то же время
простые и доступные методы профилактики используются крайне неэффективно, болезни выявляются
поздно, а лечение ведется бессистемно, отсутствует
мотивация пациентов и их приверженность здоровому образу жизни.
Хроническая болезнь почек занимает среди
хронических неинфекционных болезней особое
место, поскольку она широко распространена, связана с резким ухудшением качества жизни, высокой
смертностью и в терминальной стадии приводит
6
к необходимости применения дорогостоящих методов заместительной терапии – диализа и пересадки
почки. Ни один из существующих на сегодня методов заместительной почечной терапии не является
безупречным, не обеспечивает 100% восполнения
утраченных функций почек, не лишен риска осложнений. Больные, получающие заместительную почечную терапию, характеризуются в несколько раз
более высокой смертностью по сравнению с общей
популяцией, снижением качества жизни. Основная
причина госпитализаций и смерти диализных больных – сердечно-сосудистые осложнения [3]. Примерно у 80% больных с терминальной стадией почечной
недостаточности (ТПН) наблюдается артериальная
гипертония (АГ), которая крайне сложно поддается
коррекции гипотензивными препаратами. Кроме
того, очень мало достоверных данных, подтвержМедицинская наука и образование Урала № 3/2015
Клинические исследования Vyalkina N. A., Klyashev S. M., Mezhonov E. M., Vyalkina Y. A.
CHANGING THE DAILY PROFILE OF BLOOD PRESSURE AS A PREDICTOR OF POOR PROGNOSIS
IN PATIENTS OF CHRONIC RENAL FAILURE ON HEMODIALYSIS
Aim. To study the prognostic value of daily blood pressure (BP) profile on outcomes in patients with end-stage
chronic renal disease (ESRD) in the prospective study.
Materials and methods. Examined 100 patients with ESRD on hemodialysis. During the annual prospective study
found the relationship of all-cause mortality and the combined endpoint of the severity of hypertension, assess
the circadian rhythm of BP. Changes are recorded by means of daily monitoring of BP on a system of Holter
monitoring «Astokard – Holtersystem – 2F Expert» company «Astokard» (Russia).
Results and discussion. It should be noted the increase in the average systolic BP both day and night in patients
on hemodialysis, in violation of the circadian rhythm of BP changes during the day as a significant increase in the
index of variability of both daytime and nighttime systolic BP and daytime and nighttime diastolic BP average. In
all patients showed predominance of the «non-dipper» type and the increase rate of rise of the morning BP of
the patients studied which indicates a high risk of adverse events. In carrying out daily monitoring after a year
prospective study noted a direct correlation of adverse outcomes depending on the degree of increase in diastolic
BP mostly in the daytime and at night. Revealed an increase in mortality with increasing levels of daytime and
nighttime diastolic BP, nighttime systolic BP (p = 0.001 and p = 0.001, p = 0.002, respectively). It found a direct
relationship between the violation of circadian BP profile, insufficient correction of hypertension and incidence
of endpoints.
Conclusion. Violation of the circadian rhythm of daily changes in BP combined with a lack of correction of hypertension has an adverse prognostic value in patients on hemodialysis.
Keywords: chronic renal failure, hemodialysis, hypertension, daily monitoring, predictive value.
дающих необходимость и целесообразность той
или иной тактики у таких больных. Чаще всего это
приводит к тому, что врачи «перестраховываются»,
исходя из повышенных требований к безопасности
терапии на фоне поражения почек, и опасаются
применять многие методы лечения и даже диагностики. Длительная АГ сочетается с повышенной
частотой сердечно-сосудистой смертности [9, 12],
и является основным предиктором ишемической
болезни сердца у больных уремией. Можно отметить
существенное статистически значимое увеличение
частоты госпитализации в зависимости от степени
увеличения среднего систолического дневного АД,
а также возрастание числа неблагоприятных исходов
в зависимости от степени повышения среднего диастолического дневного и ночного АД [2].
В общей популяции, отношение между систолическим артериальным давлением (САД), диастолическим
артериальным давлением (ДАД) и сердечно-сосудистыми катастрофами, является линейным. Напротив,
у больных с ТПН эта взаимосвязь выражается кривой
U-образной формы. Низкое САД до диализа (менее
110 мм рт. ст.) связано с низкой выживаемостью, равно
как и САД более 180 мм рт. ст. ассоциируется с неблагоприятным исходом [5, 7, 11, 12]. Среди пациентов с терминальной хронической почечной недостаточностью
(ХПН) [6, 12] и получающих лечение гемодиализом
[4, 8, 10, 12], отсутствие суточных колебаний артериального давления и снижения АД ночью отмечается
у 74-82% пациентов. Но иногда, ночные цифры АД,
у этих пациентов, могут быть выше, чем днем.
Таким образом, нарушение функции почек – важный независимый предиктор неблагоприятного исМедицинская наука и образование Урала № 3/2015
хода и сердечно-сосудистых осложнений у больных
с ХПН, находящихся на гемодиализе. С увеличением
почечной дисфункции, возрастает и риск сердечнососудистых осложнений.
Цель. При проспективном наблюдении изучить
прогностическое значение артериальной гипертонии
и влияние изменений в суточном профиле АД на
смертность от всех причин, комбинированную конечную точку у больных с терминальной стадией ХПН,
получающих программный гемодиализ.
Материал и методы. Были обследованы 100
больных с терминальной стадией ХПН, получающих
программный гемодиализ в возрасте от 21 до 68 лет
(средний возраст – 49,7 ± 12,75 лет). Среди них 54
мужчины (средний возраст 48,8 ± 13,15 лет) и 46 женщин (средний возраст 50,7 ± 12,32 лет). При анализе
факторов риска неблагоприятного прогноза у больных,
находящихся на заместительной почечной терапии
гемодиализом, подавляющее большинство (60%)
имели АГ, тогда как на долю ожирения, наследственного анамнеза и курения приходилось 10, 3 и 5%,
соответственно.
Суточное мониторирование АД осуществлялось
с помощью системы для холтеровского мониторирования АД Astokard – Holtersystem – 2F Expert» фирмы
«Astokard» (Россия). Манжета монитора накладывалась на среднюю треть плеча, поверх тонкой рубашки,
что необходимо из гигиенических соображений, а также для предупреждения возникновения неприятных
ощущений или раздражения кожи при частых сжатиях.
Наложение манжеты поверх тонкой ткани никак не
сказывалось на точности измерений. Программирование частоты измерений проводилось с учетом
7
Клинические исследования времени сна и бодрствования пациента. Измерения
АД выполнялись раз в 15 минут в дневное время и раз
в 30 минут ночью. При обследовании больных с АД
превышающим 180-190 мм рт. ст. интервалы между
измерениями были увеличены до 30 минут днем
и до 60 минут ночью, что не приводит к статистически
значимым изменениям основных показателей суточного профиля АД и сказывается преимущественно на
показателях вариабельности.
Статистическую обработку полученных результатов
проводили с использованием статистических пакетов
программ «SPSS Statistics 17.0» и STATISTICA (версия
6.0). Тестирование параметров распределения проводили с помощью критериев Колмогорова-Смирнова,
асимметрии и эксцесса. Непрерывные переменные
представлены в виде M ± m (среднее ± стандартная
ошибка среднего) или Me (25-75‰) в зависимости от
вида распределения (параметрического или непараметрического). При сравнении дискретных переменных использовался критерий χ² Пирсона с коррекцией
на непрерывность по Йетсу, двусторонний точный
критерий Фишера. Для оценки изменения дискретных
переменных в динамике применялся критерий χ²
Макнемара. Для всех проведенных анализов различия считали достоверными при двустороннем уровне
значимости р < 0,05. Для выявления предикторов развития неблагоприятных исходов выбран прямой пошаговый алгоритм бинарной логистической регрессии
с оценкой относительного риска и 95% доверительного
интервала.
Результаты и обсуждение. В процессе проспективного наблюдения в течение 12 месяцев у обследованных больных оценивалась взаимосвязь наличия
и выраженности повышения артериального давления
и смертности от всех причин и комбинированной конечной точки у больных с терминальной стадией ХПН,
находящихся на гемодиализе.
Для оценки изменений цифр АД в течение суток
применяли СМАД. Оценивая результаты суточного
мониторирования АД у пациентов, получающих программный гемодиализ, следует отметить увеличение
среднего систолического как дневного, так и ночного
АД до 2 степени. Обращает на себя внимание значительное увеличение индекса вариабельности как
систолического дневного и ночного АД, так и диастолического дневного и ночного АД в среднем во
всей группе пациентов, что свидетельствует о недостаточной эффективности терапии. При оценке
вариабельности АД и величине степени ночного
снижения АД отклонений от нормативных значений
в среднем обнаружено не было, однако выявлено
преобладание так называемого «non-dipper» типа.
В ряде исследований отмечено, что недостаточное
снижение ночного АД (nondipping) чаще отмечается
у соль-чувствительных пациентов с эссенциальной
АГ, и ограничение соли, как и применение диуретиков, благоприятно влияют на нормализацию циркадного ритма ночью. Таким образом, можно было бы
8
предсказать, что перегрузка объемом будет играть
главную роль в явлении недостаточного снижения
ночного АД у больных на ГД. Тем не менее, в ряде
наблюдений не выявлена ведущая роль объемной
перегрузки у больных на ГД. Во-первых, междиализная прибавка веса не коррелирует с феноменом
nondipping, во‑вторых, медленные и короткие ежедневные ГД не изменяют степени ночного снижения
АД, несмотря на сокращение объема внеклеточной
воды и лучший контроль артериального давления.
Verdecchia и соавт. отметили, что индекс массы левого желудочка был достоверно выше у nondippers,
чем у dippers и выявили убедительные доказательства того, что отсутствие нормального снижения АД
у пациентов на программном ГД, может являться предиктором сердечно-сосудистых осложнений. В проспективном исследовании 168 пациентов на программном ГД, наблюдавшихся в течение в среднем
38 месяцев, соотношение ночь/день для САД было
единственным предиктором, ассоциированным со
смертностью от всех причин и сердечно-сосудистой
смертностью.
При анализе данных мониторирования АД важной
задачей для уточнения степени риска развития осложнений в утренние часы является оценка динамики АД
в утренние часы. В этот период происходит наибольшее число сердечно-сосудистых событий (инфарктов
миокарда, эпизодов безболевой ишемии миокарда,
инсультов, злокачественных аритмий). Оценивают
такие показатели, как скорость нарастания САД и ДАД
в первые 2-4 часа после пробуждения (скорость утреннего подъема АД). У исследуемых больных отмечалось
увеличение средней скорости утреннего подъема артериального давления, что свидетельствует о высокой
степени риска неблагоприятных событий. Величина
утреннего подъема АД в среднем по группе пациентов
не превышала нормативных значений. Статистически
значимых гендерных различий в показателях суточного мониторирования АД выявлено не было.
При динамической оценке показателей суточного
мониторирования АД после года проспективного
наблюдения, выявлено стистически значимое увеличение уровней САД дневного, ДАД дневного, САД
ночного, ДАД ночного (где р < 0,001, р = 0,004, р < 0,00,
р = 0,044 соответственно). Достоверной динамики
в изменении показателей циркадного ритма АД по
сравнению с первичными показателями выявлено
не было, что свидетельствует о неэффективности терапии артериальной гипертонии, а ввиду нарастания
цифр АД, можно говорить о возрастании риска неблагоприятных исходов у пациентов, находящихся на
хрониогемодиализе при проспективном наблюдении
в течение года.
При проведении суточного мониторирования, после годового проспективного наблюдения, отмечена
прямая зависимость неблагоприятных исходов в зависимости от степени повышения преимущественно
диастолического АД, как в дневное, так и в ночное
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
КлиничеСКие иССледования
время . Выявлено возрастание смертности при повышении уровня ДАД дневного, ДАД ночного, САД
ночного (р = 0,001, р = 0,001, р = 0,002, соответственно) .
А также увеличение комбинированной конечной точки
при повышении степени этих же показателей (р = 0,004,
р = 0,024, р = 0,017, соответственно) . График функции
выживания в зависимости от результатов суточного
мониторирования АД в динамике представлен на
рисунках 1, 2, 3, 4 .
Эти данные совпадают со многими международными исследованиями, так Amar и соавт . показали,
что после поправки на возраст, пол и сердечно-сосудистые осложнения в анамнезе, повышенное ночное
и 24-часовое пульсовое давление, ассоциированы
с сердечно-сосудистой смертностью . В проспективном
исследовании 80 пациентов на ГД было показано, что
70% из них имели недостаточное снижение ночного
АД (nondippers), и имели более высокую частоту гипертрофии и асинергии левого желудочка, симптомы
ИБС и атеросклероза сонных артерий, чем dippers .
Показатели суммарной бессобытийной выживаемости (то есть не включавшей летальные исходы от
сердечно-сосудистых осложнений), и сердечно-сосудистой выживаемости были достоверно хуже в группе
nondippers, чем в группе dippers .
Таким образом, существует независимая связь
между недостаточным снижением ночного АД и повышенным риском сердечно-сосудистых осложнений
в популяциях с почечной недостаточностью .
Выводы . У больных, получающих программный
гемодиализ, отмечается увеличение среднего систолического как дневного, так и ночного АД, с нарушением
Log Rank p = 0,003
Log Rank p < 0,001
Рис . 1 . График функции выживания (Каплана-Майера) – комбинированная конечная точка в зависимости от уровня ДАДдень
(через год наблюдения)
Рис . 3 . График функции выживания (Каплана-Майера) в зависимости
от уровня ДАДночь (через год наблюдения)
Log Rank p = 0,001
Log Rank p = 0,005
Рис . 2 . График функции выживания (Каплана-Майера) в зависимости
от уровня ДАДдень (через год наблюдения)
Рис . 4 . График функции выживания (Каплана-Майера) – комбинированная конечная точка в зависимости от уровня ДАДночь
(через год наблюдения)
мåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå уðàëà ¹ 3/2015
9
Клинические исследования циркадного ритма изменения АД в течение суток. Выявлено значительное увеличение индекса вариабельности как систолического дневного и ночного АД, так
и диастолического дневного и ночного АД в среднем
во всей группе пациентов, а так же преобладание так
называемого «non-dipper» типа и увеличение средней
скорости утреннего подьема артериального давления у исследуемых пациентов, что свидетельствует
о высокой степени риска неблагоприятных событий.
Таким образом, нарушение циркадного ритма суточного изменения артериального давления в сочетании
с недостаточной коррекцией гипертонии имеют неблагоприятное прогностическое значение у больных,
получающих программный гемодиализ. Полученные
данные позволят лучше оценить клиническое значение нарушений суточного профиля АД, возникающих
у больных на заместительной почечной терапии, тем
самым выявив важность адекватной коррекции артериальной гипертонии с целью уменьшения частоты
неблагоприятных исходов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бойцов С. А., Баланова Ю. А., Шальнова С. А., Деев А. Д., Артамонова Г. В., Гатагонова Т. М., Дупляков Д. В., Ефанов А. Ю.,
Жернакова Ю. В., Конради А. О., Либис Р. А., Минаков А. В.,
Недогода С. В., Ощепкова Е. В., Романчук С. А., Ротарь О. П.,
Трубачева И. А., Чазова И. Е., Шляхто Е. В. от имени участников исследования ЭССЕ-РФ Артериальная гипертония
среди лиц 25-64 лет: распространенность, осведомленность,
лечение и контроль по материалам исследования ЭССЕ //
Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2014. № 14 (4).
С. 4-14.
2. Вялкина Н. А., Кляшев С. М., Межонов Е. М., Вялкина Ю. А. Прогностическое значение артериальной гипертонии и хронической сердечной недостаточности у больных
с терминальной стадией ХПН, получающих программный
гемодиализ // Медицинская наука и образование Урала.
2014. № 2. С. 56-59.
3. Нефрология: Хроническая болезнь почек и нефропротективная терапия: методическое руководство для врачей / под ред.
Е. М. Шилова. М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2012. 83 с.
4. Baumgart P., et al. Blood pressure elevation in the night in chronic
renal failure, hemodialysis and renal transplantation // Nephron.
1991. Vol. 57. P. 293-298.
10
5. Duranti E. et al. Is hypertension a mortality risk factor in
dialysis? // Kidney Int. 1996. Vol. 55. P. 173-174.
6. Farmer C. K. et al. An investigation of the effect of advancing
uraemia, renal replacement therapy and renal transplantation
on blood pressure diurnal variability // Nephrol. Dial. Transplant.
1997. Vol. 12. P. 2301-2307.
7. Lowrie E. G. et al. Death risk in hemodialysis patients: the
predictive value of commonly measured variables and an
evaluation of death rate differences between facilities //
Am. J. Kidney Dis. 1990. Vol. 15. P. 458-482.
8. Peixoto A. J. et al. Ambulatory blood pressure monitoring in
chronic renal disease: technical aspects and clinical relevance //
Curr. Opin. Nephrol. Hypertens. 2002. Vol. 11. P. 507-516.
9. Ritz E. et al. Morbidity and mortality due to hypertension in
patients with renal failure // Am. J. Kidney Dis. 1993. Vol. 21
(Suppl. 2). P. 113-118.
10. Ritz E. et al. Ambulatory blood pressure monitoring: fancy
gadgetry or clinically useful exercise? // Nephrol. Dial. Transplant.
2001. Vol. 16. P. 1550-1554.
11. United States Renal. Data System. USRDS 2008 annual data
report. Bethesda, MD: National Institutes of Health, National
Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases,
U. S. Department of Health and Human Services, 2008.
12. Vito M. Campese, Jaykumar Vidhun, Jeanie Park. Hypertension in
Dialysis Patients. In: Principles and Practice of Dialysis. Henrich,
William L., Philadelphia, 4th Edition, 2009. Lippincott Williams
& Wilkins.
Контактная информация
Вялкина Наталия Александровна, тел. +7 (3452) 53-21-08,
е-mail: Natasha19862008@yandex.ru.
Сведения об авторах
Вялкина Наталия Александровна – врач нефролог Медицинского частного учреждения дополнительного профессионального образования «Нефросовет», г. Тюмень
Кляшев Сергей Михайлович – д. м. н., профессор, заведующий
кафедрой терапии ФПК и ППС с курсами эндокринологии,
функциональной и ультразвуковой диагностики ГБОУ ВПО
«Тюменский государственный медицинский университет»
Минздрава России, г. Тюмень.
Межонов Евгений Михайлович – врач кардиолог ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 1», г. Тюмень.
Вялкина Юлия Александровна – врач кардиолог ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 1», г. Тюмень.
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
Клинические исследования Запесочная И. Л., Автандилов А. Г.
БУ ХМАО-Югры «Нижневартовская городская поликлиника», г. Нижневартовск
ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России, г. Москва
ИЗУЧЕНИЕ ЭФФЕКТОВ КОМБИНИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ АМЛОДИПИНОМ
С ВАЛСАРТАНОМ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
НА ПОКАЗАТЕЛИ ЦЕРЕБРАЛЬНОГО КРОВОТОКА
Цель. Оценить динамику показателей церебрального кровотока на фоне комбинированной терапии
амлодипином с валсартаном (А/В) у больных артериальной гипертензией (АГ) в зависимости от трудового графика их работы.
Материал и методы. Исследовано 137 больных АГ 1-2-й степени, которые были разделены на две группы
в зависимости от трудового графика их работы: 1-я группа (n = 70) – лица, работающие только в дневную смену; 2-я (n = 67) – работающие посменно. Всем пациентам назначена комбинированная терапия
А/В со старта. Ультразвуковую допплерографию общей сонной, внутренней сонной и позвоночной артерий (ОСА, ВСА и ПА соответственно) проводили исходно, через 12 недель и через 6 месяцев терапии.
Результаты. В 1-й группе 6-ти месячная терапия А/В способствовала значимому улучшению показателей церебрального кровотока: пиковая систолическая скорость (Vps) в ОСА увеличилась на 6,1%,
в ВСА – на 10,0%, в ПА – на 8,2%. Достоверно увеличилась максимальная конечная диастолическая скорость кровотока (Ved) в ОСА, ВСА и ПА – на 13,1, 23,1 и 9,7% соответственно. Выявлено достоверное
снижение индекса циркуляторных изменений в ВСА (на 9,7%). Во 2-й группе к 6-му месяцу терапии отмечена значимая положительная динамика показателей церебрального кровотока, более выражено
в ВСА: повышение Vps в ОСА, ВСА и ПА (на 7,7, 11,8 и 8,5% соответственно), Ved – (на 16,5, 24,2 и 8,9%
соответственно). Отмечалось достоверное снижение индекса сопротивления во всех исследуемых
сосудах: в ВСА – на 9,5%, в ОСА – на 9,1%, в ПА – на 9,7%. К 6-му месяцу наблюдения выявлено значимое
снижение толщины комплекса интима-медиа (ТИМ) (на 7,2%) в 1-й группе, с тенденцией к снижению
данного показателя на 7,8% (p = 0,09) – во 2-й группе, однако не достигнув нормативных значений.
Заключение. 6-ти месячная комбинированная терапия А/В у больных АГ в обеих группах наблюдения
оказывала положительное воздействие на церебральную гемодинамику, выраженное в приросте
скоростных показателей кровотока и снижении индексов сопротивления. Отмечалось значимое снижение ТИМ в 1-й группе. Умеренное снижение ТИМ во 2-й группе, при исходно высоком значении, дает
основание рекомендовать назначение этим пациентам статинов.
Ключевые слова: амлодипин, артериальная гипертензия, валсартан, комбинированная антигипертензивная терапия, церебральный кровоток.
Актуальность. Болезни системы кровообращения
занимают в Российской Федерации второе место
в структуре общей заболеваемости населения (14,5%
или 23 275,0 на 100 тыс. населения) и первое место
в структуре смертности (49,9% или 653,7 на 100 тыс.
населения) (2014). Артериальная гипертензия (АГ)
является одним из ведущих факторов риска развития
мозгового инсульта (МИ), инфаркта миокарда, сердечной недостаточности, кардиальной смерти и др. [13].
Ежегодно от МИ в мире умирают около 6 млн. человек.
Современные лечебные подходы к ведению больных АГ основаны на оценке сердечно-сосудистого
риска, а не только уровня артериального давления
(АД), использовании комбинированной антигипертензивной терапии (КАГТ) в качестве стартовой у больных
с высоким сердечно-сосудистым риском, расширении
показаний к применению блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) [3, 8]. РААС
играет центральную роль как в возникновении и стабилизации АГ, так и в реализации патологических
процессов, которые приводят к сердечно-сосудистым
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
осложнениям. Блокаторы РААС позитивно влияют на
состояние артериальной стенки у больных АГ [11].
Кардинальная роль РААС в патогенезе АГ и других
сердечно-сосудистых заболеваний объясняется не
только выраженными вазоконстрикторными свойствами ангиотензина II (АТ-II), но также его способностью
активировать широкий спектр нейрогуморальных,
метаболических, трофических, воспалительных
и прокоагуляторных эффектов. В действии АТ-ІІ на
сосуды различают два механизма – прессорный и депрессорный. Первый опосредуется влиянием АТ-ІІ на
рецепторы 1-го типа и приводит к вазоконстрикции,
задержке натрия и жидкости, увеличению симпатической активности, снижению тонуса блуждающего
нерва, клеточной пролиферации и положительному
инотропному эффекту. Депрессорное действие АТ-ІІ
реализуется через стимуляцию рецепторов 2-го типа,
что приводит к вазодилатации, особенно выраженной
в сосудах головного мозга и почек, натрийуретическому действию, антипролиферативному эффекту,
активации кининогена, высвобождению оксида азота
11
Клинические исследования Zapesochnya I. L., Avtandilov A. G.
STUDY THE EFFECT OF COMBINATION THERAPY OF AMLODIPINE WITH VALSARTAN
IN PATIENTS WITH ARTERIAL HYPERTENSION AND CEREBRAL BLOOD FLOW INDICATORS
Aim. Rate dynamics of cerebral blood flow in the combined therapy with the start of amlodipine with valsartan
(A/B) in patients with arterial hypertension (AH) depending on the labor schedule.
Material and methods. We studied 137 patients with hypertension 2-nd degree, which were divided into two
groups depending on the labor of their work schedule: 1-st group (n = 70) – persons working only day shift; 2-nd
group (n = 67) – working in shifts. All patients assigned to combination therapy A/B from the start. Doppler
ultrasound of the common carotid, internal carotid and vertebral arteries (OSA, VSA and PA respectively) were
performed at baseline, after 12 weeks, and after 6 months of therapy.
Results. In group 1, the 6-month therapy A/B indicators contributed to significant improvements in cerebral
blood flow: peak systolic velocity (Vps) in the OSA has increased by 6,1%, in the VSA – by 10,0%, PA – by 8,2%.
Significantly increased the maximum end-diastolic flow velocity (Ved) in the OSA, VSA, PA – by 13,1, 23,1 and
9,7% respectively. Revealed a non-significant decrease in the index of circulatory changes in the VSA (by 9,7%). In
the 2-nd group of the 6th month of treatment was a significant positive dynamics of cerebral blood flow is more
pronounced in the VSA: Vps increase in OSA, VSA, PA (by 7,7, 11,8 and 8,5% respectively), Ved – (16,5, 24,2 and
8,9% respectively). There was a significant decrease in the index of resistance in all studied vessels: in the VSA –
by 9,5%, in the OSA – by 9,1%, in the PA – by 9,7%. By the 6 month observation revealed a significant decrease in
the thickness of the intima-media complex (TIM) (by 7,2%) in group 1, with the downward trend of this indicator
by 7,8% (p = 0,09) – in 2-nd group, but without reaching normal values. By the end of the 6th month of therapy
A / B there was a significant reduction in IMT in group 1 patients. The moderate decline in the TIM group 2, with
initially high values, gives reason to recommend the appointment of statins in these patients.
Conclusion. 6-month combination therapy A/B from the start of hypertensive patients in both groups observation
has positive effects on cerebral hemodynamics, expressed in the growth of high-speed performance and reduce
blood flow resistance index. There was a significant decrease in the TIM group 1. The moderate decline in the
IMT group 2, with initially high values, gives reason to recommend the appointment of statins in these patients.
Keywords: amlodipine, hypertension, valsartan, combination antihypertensive therapy, cerebral blood flow.
и простагландина I2. Блокаторы рецепторов АТ-II (БРА),
к которым относится валсартан, сочетают высокую
антигипертензивную эффективность с мощным органопротективным действием и хорошей переносимостью [5, 10].
В основе антигипертензивного действия всех антагонистов кальция (АК) дигидропиридинового ряда,
к которым относится амлодипин, лежит их способность
вызывать выраженную артериальную вазодилатацию
в результате инактивации потенциал-зависимых кальциевых каналов сосудистой стенки и тем самым уменьшать общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС). Амлодипин продемонстрировал большой
протективный потенциал [14]. При ультразвуковом
исследовании сонных артерий было показано, что
у больных коронарным атеросклерозом длительная
терапия амлодипином достоверно замедляет прогрессирование каротидного атеросклероза.
Сочетание блокатора РААС с АК представляет собой
комбинацию с доказанной эффективностью и хорошей
переносимостью [3, 12].
Сердечно-сосудистая система является ведущим
звеном при формировании механизмов адаптации
к неблагоприятным условиям Крайнего Севера,
определяя приспособительные возможности всего
организма [4]. Под действием экстремальных климатических факторов Севера в системе кровообращения
запускаются ангиопролиферативные реакции. Про-
исходит активация процессов ремоделирования сосудистого русла, нарушение регуляции тонуса сосудов
с преобладанием гипертрофии и гиперплазии сосудистой стенки, увеличивается соотношение ее толщины
к просвету сосуда [7]. Условия труда на предприятиях
нефтегазодобывающего комплекса связаны с непрерывным производством, то есть с ночными сменами,
которые являются фактором риска развития АГ [2].
Работа в ночную смену сопряжена с большей активной
стереотипной нагрузкой, умственным напряжением
и психоэмоциональным стрессом, чем только в дневную, и сопровождается изменением физиологического
баланса вегетативной нервной системы.
Диагностика, профилактика и лечение ИМ являются одной из ключевых проблем в терапии больного АГ
и требуют всестороннего изучения в будущем. С учетом имеющихся в литературе данных о более тяжелом
течении АГ в условиях Крайнего Севера, необходимо
повышать качество терапии АГ, путем разработки оптимальных режимов КАГТ, что определяет важность
данной работы. Полученные данные будут способствовать улучшению качества жизни и ее продлению
у больных АГ, работающих в условиях Крайнего Севера.
Цель. Оценить динамику показателей церебрального кровотока на фоне КАГТ со старта АК с БРА (амлодипином с валсартаном) у больных АГ, работающих на
Крайнем Севере, в зависимости от трудового графика
их работы.
12
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
Клинические исследования Материал и методы. Этический комитет одобрил
протокол исследования. У всех участников исследования было получено письменное информированное
согласие. По завершению наблюдения пациенты
были проинформированы о полученных результатах.
Исследовано 137 больных АГ 1-2-й степени, согласно
классификации ВНОК (2010) и Европейским рекомендациям ESH/ESC (2013), работающих в Ханты-Мансийском
автономном округе – Югре. Средний возраст больных
АГ составил 46,9 ± 2,2 года, длительность АГ – 9,2 ± 2,2
года. Критериями исключения были: симптоматическая
АГ; гемодинамически значимый стеноз аорты; непереносимость любого из антигипертензивных препаратов,
используемых в исследовании; ангионевротический
отек в анамнезе; злокачественная АГ; ишемическая
болезнь сердца (стенокардия); хроническая болезнь
почек ≥ 3 стадии; сахарный диабет; беременность.
Пациенты с АГ были разделены на две группы
в зависимости от трудового графика их работы: 1-я
группа – 70 человек, работающих только в дневную
смену (далее – работающие в дневную смену), 2-я
группа – 67 человек, работающих посменно, то есть
в дневную и ночную смены (далее – работающие
в ночную смену). Информацию об исходной АГТ сообщили: в 1-й группе – 48 человек, во 2-й – 42 пациента
(бета-блокаторы получали, соответственно, 26 и 23%
больных АГ, блокаторы РААС – 44 и 46% человек, АК –
15 и 18% человек, КАГТ – 14 и 13% человек); статины
получали 3 человека 1-й группы и 2 человека 2-й
группы (4 и 3% соответственно).
В обеих группах наблюдения была назначена
КАГТ со старта: АК – амлодипин (торговое название
препарата «Норваск», фирма «Phizer GmbH», Германия) с валсартаном (торговое название препарата
«Диован», фирма «Novartis Pharma A. G.», Швейцария). Титрование антигипертензивных препаратов до
эффективной дозы осуществлялось до 4-6-ти недель.
Конечные среднесуточные дозы амлодипина/валсартана составили: в 1-й группе – 8,2 ± 2,1/144,8 ± 1,8 мг/
сут, во 2-й группе – 9,4 ± 2,2/193,8 ± 3,5 мг/сут. В анализ
конечных результатов включались лишь пациенты,
прошедшие все шесть месяцев исследования. После завершения исследования у больных АГ была
отмечена приверженность к проводимой терапии.
Для пациентов, не получавших АГТ, длительность наблюдения составила 24 недели, для ранее получавших
АГТ, с учетом недельного периода отмывания, – 25 недель. У работающих в ночную смену визит выполнялся
в выходной день. В день очередного контрольного
визита пациенты принимали исследуемые препараты
до определения офисного АД.
Проводили суточное амбулаторное мониторирование АД (исходно, через 4 недели и через 6 месяцев терапии) с помощью портативного монитора TONOPORT
(Marguette Hellige GmbH, США). Рассчитывали средние значения систолического и диастолического АД
(САД и ДАД), индекс времени (ИВ) повышенного АД,
вариабельность АД (ВАД) – за три периода монитоМедицинская наука и образование Урала № 3/2015
рирования (сутки, день, ночь), показатели утреннего
подъема (УП) АД. Целевой уровень АД составил:
для САД < 140 мм рт. ст., для ДАД < 90 мм рт. ст. [8].
За норму принимали: ИВ САД-день < 20% и ИВ САДночь < 10%; ИВ ДАД-день < 15% и ИВ ДАД-ночь < 10%.
ВАД рассчитывалась как стандартное отклонение от
среднего значения АД за сутки, день и ночь. В качестве
нормативов использовались критические значения
ВАД: ВСАД-день и ВСАД-ночь < 15 мм рт. ст.; ВДАДдень < 14 мм рт. ст. и ВДАД-ночь < 12 мм рт. ст.
Показатели структурно-функционального состояния миокарда исследовали методом эхокардиографии
с допплерографией на УЗИ-аппарате (GE Vinqmed
Sistem Five, США) исходно, через 12 недель и через 6
месяцев терапии.
Проведена ультразвуковая допплерография
(УЗДГ) экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий, транскраниальных артерий в В-режиме
на ультразвуковом сканере Toshiba-Nemio SSA-550A
(Япония) линейным датчиком с частотой 7,5-10,0 МГц
по стандартным методикам. Методика исследования включала в себя визуализацию, а также оценку
допплеровского спектра общей сонной, внутренней
сонной, позвоночной артерий (ОСА, ВСА и ПА соответственно). Сосудистые деформации регистрировались
в местах бифуркаций артерий, где имеется физиологический турбулентный поток и отраженная волна.
Показатели церебрального кровотока исследовали
исходно, через 12 недель и через 6 месяцев терапии.
Вычислялись линейные и объемные параметры церебрального кровотока:
1) пиковая систолическая скорость кровотока (Vps),
характеризующая амплитуду систолического пика,
см/с;
2) максимальная конечная диастолическая скорость
кровотока (Ved), см/с;
3) усредненная по времени максимальная скорость
кровотока (TAMX), которая является результатом
усреднения скоростных составляющих огибающей
допплеровского спектра за один или несколько
сердечных циклов, см/с;
4) индекс периферического сопротивления (RI),
косвенно характеризующий состояние периферического сопротивления в бассейне лоцируемой
артерии и рассчитываемый по формуле:
RI = Vps – Ved / Vps;
5) пульсационный индекс (PI), косвенно характеризующий состояние периферического сопротивления
в исследуемом сосудистом бассейне и рассчитываемый по формуле: PI = Vps – Ved / TAMX.
Толщину комплекса интима-медиа (ТИМ) артерии определяли исходно, через 12 недель и через 6
месяцев терапии в зонах стандартизованной оценки:
по задней стенке (относительно датчика) ОСА проксимальнее бифуркации на 1-1,5 см в конце диастолы.
ТИМ определялась как расстояние между первой
и второй эхогенной линией лоцируемого сосуда по
методике P. Pignoli и соавт. [17]. Нормальными значе13
Клинические исследования ниями ТИМ считали < 0,9 мм. Наличие атеросклероза
оценивалось по ТИМ при его утолщении от 1,0 до
1,3 мм и выявлении атеросклеротических бляшек.
Статистическую обработку материала проводили
с использованием статистического пакета Statistica
7,0 (StatSoft, США). Количественные признаки с нормальным распределением представлены как М ± m.
Корреляционный анализ проводили с использованием
корреляционного критерия Пирсона и Спирмена. Для
оценки изменений параметров на фоне лечения внутри
одной группы применяли парный непараметрический
метод Вилкоксона. Для всех проведенных анализов
различия считались достоверными при 0,95 вероятности безошибочного суждения. Исходно установленный
уровень статистической значимости – р < 0,05.
Результаты и обсуждение. Исходно в группах наблюдения выявлено умеренное снижение скоростных
показателей церебрального кровотока, в сравнении
с возрастными нормами, обусловленное ремоделированием сосудов, обеспечивающих поступление
основного объема крови в головной мозг, а также
повышенное сопротивление в экстракраниальных
сосудах, более выражено в группе пациентов с АГ,
работающих в ночную смену. Выявлены отрицательные корреляционные связи между индексом массы
миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) и Vps в ВСА, ПА
(r = –0,49, p < 0,002, r = –0,42, p < 0,003 соответственно),
относительной толщины стенок миокарда и Vps в ОСА,
ВСА (r = –0,51, p < 0,001, r = –0,44, p < 0,001 соответственно); прямые – между отношением максимальных скоростей раннего и позднего диастолического наполнения ЛЖ (Е/А) и Vps в ВСА, ПА (r = 0,51, p < 0,001, r = 0,45,
p < 0,002 соответственно). Таким образом, увеличение
ИММЛЖ и относительной толщины стенок миокарда,
уменьшение показателя Е/А сопряжено с ухудшением
притока крови к голове по магистральным артериям.
В 1-й группе завершили наблюдение 67 больных
АГ. Гипотензивный эффект применяемой терапии
развивался постепенно в течение 4-х–6-ти недель,
и достигнув целевых значений АД, сохранялся до
конца лечения у 97,2% больных АГ. По данным суточного амбулаторного мониторирования АД значимое
снижение показателей АД отмечалось уже через 4
недели терапии. Исходный уровень суточного АД
в течение 6-ти месяцев терапии достоверно снизился
на 22,4/20,9 мм рт. ст. (на 14,9/20,7%), дневного – на
24,9/21,4 мм рт. ст. (на 15,9/20,8%), ночного – на
20,1/16,3 мм рт. ст. (на 13,8/17,1%). Были достигнуты
нормативные значения для ВАД во все временные
отрезки суток, что может свидетельствовать о снижении риска поражения органов-мишеней и развития
острых сердечно-сосудистых осложнений. Отмечено
достоверное уменьшение ИВ АД в течение суток через 4 недели терапии, с дальнейшим уменьшением,
но без достижения нормативных значений. Через 6
месяцев терапии выявлено улучшение утренней динамики АД: достоверное уменьшение величины УП для
САД с 51,27 ± 3,56 до 37,89 ± 3,67 мм рт. ст. и для ДАД
с 46,34 ± 2,05 до 36,78 ± 2,78 мм рт. ст.; снижение скорости УП для САД с 19,20 ± 1,69 до 13,56 ± 1,45 мм рт. ст./ч
и для ДАД с 20,06 ± 1,67 до 13,82 ± 2,08 мм рт. ст./ч.
О т м е ч е н о до с то в е р н о е с н и же н и е О П С С
с 2593 ± 33,78 дин/с/см-5 – исходно до 2004 ± 29,36
дин/с/см -5 – через 6 месяцев терапии. ИММЛЖ
значимо снизился с 153,6 ± 11,34 г/м² – исходно до
127,2 ± 10,32 г/м² – через 6 месяцев терапии.
На фоне КАГТ амлодипином с валсартаном уже
к концу 12-й недели наблюдения отмечалось значимое
повышение скоростных показателей церебрального
кровотока и положительная тенденция к снижению
индекса циркуляторных изменений в исследуемых
сосудах (табл. 1). Скоростные показатели церебраль-
Динамика показателей церебрального кровотока у больных АГ, работающих в дневную смену,
на фоне комбинированной терапии амлодипином с валсартаном
Показатели
Vps ОСА, см/с
Vps ВСА, см/с
Vps ПА, см/с
Ved ОСА, см/с
Ved ВСА, см/с
Ved ПА, см/с
PI ОСА
PI ВСА
PI ПА
RI ОСА
RI ВСА
RI ПА
TAMX ОСА, см/с
TAMX ВСА, см/с
TAMX ПА, см/с
Исходно
(n = 70)
63,97 ± 1,01
44,98 ± 1,13
38,99 ± 1,06
14,89 ± 1,01
13,76 ± 1,04
11,05 ± 1,12
1,69 ± 0,03
1,31 ± 0,05
1,36 ± 0,07
0,74 ± 0,07
0,72 ± 0,05
0,71 ± 0,05
26,89 ± 1,01
18,44 ± 1,25
18,29 ± 1,13
Через 12 нед.
(n = 68)
66,27 ± 0,98*
47,85 ± 0,87*
41,34 ± 1,04*
16,14 ± 0,12*
15,29 ± 0,39*
11,45 ± 0,32
1,75 ± 0,04
1,41 ± 0,06
1,47 ± 0,05
0,71 ± 0,05
0,67 ± 0,04
0,67 ± 0,03
27,56 ± 1,03
20,04 ± 1,12
19,34 ± 1,03
1-я группа
Через 6 мес.
(n = 67)
68,13 ± 1,09**
49,97 ± 1,08**
42,45 ± 1,23**
17,14 ± 0,09**
18,01 ± 0,23**
12,23 ± 0,69
1,78 ± 0,05*
1,46 ± 0,07*
1,50 ± 0,07*
0,69 ± 0,04
0,65 ± 0,03*
0,65 ± 0,04
28,42 ± 1,13*
20,37 ± 1,09*
22,03 ± 0,68*
Δ%
12 нед.
+3,5
+6,0
+5,7
+7,8
+10,0
+3,5
+3,4
+7,1
+7,5
-4,1
-6,9
-5,6
+2,4
+8,0
+5,4
Таблица 1
Δ%
6 мес.
+6,1
+10,0
+8,2
+13,1
+23,1
+9,7
+5,1
+10,3
+9,3
-6,8
-9,7
-8,5
+5,4
+9,5
+8,7
Примечание: в табл. 1 и 2 различия между исходными показателями и зарегистрированными через 12 недель и через 6 месяцев терапии
статистически значимы (* – p < 0,05, ** – p < 0,01); Δ% – изменение показателя в% относительно исходного значения.
14
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
Клинические исследования ного кровотока, по сравнению с исходными данными,
достоверно увеличились для Vps в ОСА, ВСА и ПА; для
Ved в ОСА и в ВСА. В исследуемых сосудах наметилась
тенденция к снижению RI. 6-ти месячная терапия
способствовала дальнейшему значимому улучшению
показателей церебрального кровотока: Vps в ОСА
увеличилась на 6,1%, в ВСА – на 10%, в ПА – на 8,2%.
Отмечалось достоверное увеличение скоростного
показателя Ved в ОСА, ВСА и ПА – на 13,1, 23,1 и 9,7%
соответственно. Индекс циркуляторных изменений
достоверно снизился в ВСА (на 9,7%). Через 12 недель
терапии и к концу исследования более выраженная
положительная динамика показателей церебрального
кровотока была выявлена в ВСА, принимающей непосредственное участие в кровоснабжении головного
мозга. Таким образом, КАГТ, включающая амлодипин
и валсартан, у больных АГ, работающих в дневную смену, начиная уже с 12-й недели, вызывает улучшение
показателей церебральной гемодинамики.
Во 2-й группе завершили наблюдение 63 больных АГ. Целевого уровня АД к концу проводимой
терапии достигли 97,6% больных АГ (у 97,8% человек
достигнуто целевое САД, у 97,4% – целевое ДАД). По
данным суточного амбулаторного мониторирования
АД через 4 недели лечения отмечалось достоверное
снижение АД в течение суток. Выявлено достоверное снижение ВАД во все временные отрезки суток,
однако не достигнув нормативных значений. Исходный уровень суточного АД в течение 6-ти месяцев
терапии достоверно снизился на 31,5/26,1 мм рт. ст.
(на 19,1/24,5%), дневного АД – на 29,2/23,3 мм рт. ст.
(на 17,9/22,4%), ночного АД – на 34,8/25,6 мм рт. ст.
(на 20,8/24,1%). Показатели ВАД достигли нормативных значений. Как следствие снижения АД, достоверно уменьшился ИВ АД в течение суток, однако не
достигнув нормативных значений. Через 6 месяцев
констатировано существенное улучшение утренней
динамики АД: достоверное уменьшение величины
УП для САД с 46,78 ± 2,13 до 36,67 ± 2,18 мм рт. ст.
и для ДАД с 36,67 ± 1,87 до 32,78 ± 1,64 мм рт. ст.;
снижение скорости УП для САД с 26,13 ± 1,78 до
16,17 ± 1,66 мм рт. ст./ч и для ДАД с 22,77 ± 1,23 до
15,64 ± 1,54 мм рт. ст./ч.
В ы я вл е н о до с то в е р н о е с н и же н и е О П С С
с 2834 ± 33,56 дин/с/см-5 – исходно до 2298 ± 31,67
дин/с/см-5 – через 6 месяцев терапии. ИММЛЖ значимо снизился с 166,2 ± 8,45 г/м² – исходно до 124,7 ± 3,89
г/м² – через 6 месяцев терапии.
Уже к 12-й неделе терапии отмечалось достоверное увеличение Vps в ОСА, ВСА и ПА, Ved – в ОСА и ВСА,
PI – в ВСА. Выявлено достоверное снижение индекса
сопротивления в ВСА (на 6,8%). К 6-му месяцу терапии
отмечена более значимая положительная динамика
показателей церебрального кровотока, более выражено в ВСА: повышение Vps в ОСА, ВСА и ПА (на 7,7,
11,8 и 8,5% соответственно), Ved – (на 16,5, 24,2 и 8,9%
соответственно), PI – (на 7,6, 9,2 и 8,2% соответственно). Это свидетельствует об увеличении притока крови
к головному мозгу. Отмечалось достоверное снижение
индекса сопротивления во всех исследуемых сосудах
(табл. 2).
В проведенном исследовании исходно у больных
АГ отмечалось увеличение ТИМ, более выражено
в группе лиц, работающих в ночную смену. К 6-му
месяцу наблюдения выявлено значимое снижение
ТИМ на 7,2% только в группе больных АГ, работающих
в дневную смену. В группе больных АГ, работающих
в ночную смену, наметилась тенденция к снижению
ТИМ на 7,8% (p = 0,09) (табл. 3, рис. 1). В обеих группах
наблюдения ТИМ не достигла нормативных значений.
ТИМ у больных АГ коррелирует с ИММЛЖ (г = 0,52,
р < 0,002), с толщиной задней стенки ЛЖ (г = 0,61,
Динамика показателей церебрального кровотока у больных АГ, работающих в ночную смену,
на фоне комбинированной терапии амлодипином с валсартаном
Показатели
Vps ОСА, см/с
Vps ВСА, см/с
Vps ПА, см/с
Ved ОСА, см/с
Ved ВСА, см/с
Ved ПА, см/с
PI ОСА
PI ВСА
PI ПА
RI ОСА
RI ВСА
RI ПА
TAMX ОСА, см/с
TAMX ВСА, см/с
TAMX ПА, см/с
Исходно
(n = 67)
60,95 ± 1,01
41,73 ± 1,15
38,06 ± 1,02
13,96 ± 0,78
13,06 ± 1,18
10,95 ± 1,15
1,59 ± 0,03
1,29 ± 0,04
1,34 ± 0,06
0,77 ± 0,05
0,74 ± 0,05
0,72 ± 0,04
25,61 ± 1,21
18,19 ± 1,27
17,41 ± 1,13
Через 12 нед.
(n = 64)
63,34 ± 0,98*
44,41 ± 0,68*
40,59 ± 0,68*
15,21 ± 0,19*
14,66 ± 0,45*
11,34 ± 0,52
1,65 ± 0,04
1,39 ± 0,05*
1,43 ± 0,05
0,73 ± 0,04
0,69 ± 0,03*
0,68 ± 0,03
26,46 ± 1,02
19,74 ± 1,12
18,56 ± 1,03
2-я группа
Через 6 мес.
(n = 63)
66,04 ± 0,89**
47,32 ± 1,09**
41,57 ± 0,38**
16,71 ± 0,12**
17,22 ± 0,29**
12,03 ± 0,49
1,72 ± 0,03*
1,42 ± 0,07*
1,46 ± 0,07*
0,70 ± 0,03*
0,67 ± 0,03*
0,65 ± 0,03*
28,12 ± 1,04*
20,15 ± 1,09*
19,32 ± 0,68*
Δ%
12 нед.
+4,7
+6,1
+6,2
+8,2
+10,9
+3,4
+3,6
+7,2
+6,3
-5,2
-6,8
-5,6
+3,2
+7,9
+6,2
Таблица 2
Δ%
6 мес.
+7,7
+11,8
+8,5
+16,5
+24,2
+8,9
+7,6
+9,2
+8,2
-9,1
-9,5
-9,7
+8,9
+9,7
+9,9
Примечание: в табл. 1 и 2 различия между исходными показателями и зарегистрированными через 12 недель и через 6 месяцев терапии
статистически значимы (* – p < 0,05, ** – p < 0,01); Δ% – изменение показателя в% относительно исходного значения.
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
15
Клинические исследования Основной целью лечения АГ, согласно Европейским
рекомендациям ESH/ESC (2013), является максимальное снижение общего риска сердечно-сосудистой
заболеваемости и смертности [8]. Эта стратегическая
цель может быть решена путем достижения целевых
уровней АД, органопротекции и контроля модифицируемых факторов риска, при этом комбинированный
режим терапии имеет потенциальное преимущество
в сравнении с монотерапией.
В проведенном нами исследовании антигипертензивное действие комбинированной терапии
амлодипином с валсартаном со старта проявилось
в статистически значимом снижении всех анализируемых показателей суточного профиля АД в двух группах пациентов с АГ. Для достижения целевого уровня
АД конечные суточные дозы амлодипина/валсартана
составили: в 1-й группе – 8,2 ± 2,1/144,8 ± 1,8 мг/сут,
во 2-й группе – 9,4 ± 2,2/193,8 ± 3,5 мг/сут. Переход на
более высокий дозовый уровень комбинации валсартана и амлодипина сопровождался достоверным
увеличением числа пациентов с АГ, которые достигли
целевого уровня АД. Снижение уровня АД у пациентов с АГ, работающих в дневную смену, было меньше
чем у работающих с АГ в ночную смену. Достигнутые
целевые уровни АД, статистически значимое уменьшение ИВ АД в течение суток соответствовали критериям хорошего контроля. В целом в исследовании
в течение 6-ти месяцев лечения исходный уровень АД
в 1-й группе снизился на 22,4/20,9 мм рт. ст., во 2-й
группе – на 31,5/26,0 мм рт. ст., что объясняется более
высокими значениями АД исходно у работающих
с АГ в ночную смену. Констатировано гипотензивное
действие данной комбинации АГП в течение 24-х
часов, что позволило контролировать АД в ранние
утренние часы.
Повышенная ВАД у пациентов с АГ является не
только особенностью суточного профиля АД, но
и многогранным фактором риска раннего и прогрессирующего поражения органов-мишеней, а также
неблагоприятного прогноза течения болезни. Нормализация значений ВАД является одним из критериев
успешности индивидуально подобранной гипотензивной терапии. Представляется рациональным использование препаратов, сочетающих ингибирующее
действие в отношении симпато-адреналовой системы
и РААС, активность которых влияет на степень ВАД.
Механизмом воздействия АГП на ВАД является также
изменение артериальной жесткости [15, 18]. В проведенном исследовании на фоне приема комбинированной АГТ амлодипином с валсартаном отмечалась
нормализация вариабельности АД.
На ранних этапах АГ преимущественное значение
имеют вазоспастические реакции и гипертрофия
гладкомышечных клеток артериальной стенки. Компенсаторные реакции, способствующие предотвращению избыточной гидратации ткани мозга, например,
эндотелиальная дисфункция и изменение скорости
кровотока, развиваются у пациентов еще на стадии
предболезни, при наличии факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний [1, 6]. В артериальных
сосудах головного мозга АГ индуцирует процессы
гипертрофии и ремоделирования, характеризующиеся
уменьшением внутреннего диаметра сосудов. ТИМ
ОСА > 0,9 мм считается консервативным показателем
существующих аномалий. Атеросклеротическая бляшка является сильным независимым предиктором сердечно-сосудистых событий [16]. Чем больше толщина
сосудистой стенки, тем выше вероятность развития
МИ. В связи с этим, одной из задач современной
терапии АГ является уменьшение ТИМ. В проведенном нами исследовании к концу 6-го месяца терапии
амлодипином с валсартаном отмечалось достоверное
уменьшение ТИМ в группе больных АГ, работающих
в дневную смену. Выявлена тенденция к снижению
ТИМ у больных АГ, работающих в ночную смену. Это
согласуется с ранее проведенными исследованиями по
достоверному снижению ТИМ на фоне монотерапии
АК и его комбинированного применения с БРА [9].
В проведенном нами исследовании у больных АГ
исходно до начала АГТ отмечались закономерные
нарушения кровоснабжения головного мозга, что
16
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
р < 0,001) и толщиной межжелудочковой перегородки
(г = 0,58, р < 0,001), но не связана с размером полости
ЛЖ.
Таблица 3
Динамика ТИМ в группах наблюдения на фоне терапии
амлодипином с валсартаном (M ± m)
Показатель
1-я группа
Через
Через
12 нед.
6 мес.
(n = 68)
(n = 67)
Исходно
(n = 70)
ТИМ,
мм
Δ%
Δ%
12 нед. 6 мес.
0,98 ± 0,02 0,94 ± 0,03 0,91 ± 0,03*
Показатель
2-я группа
Через
Через
6 мес.
12 нед.
(n = 64)
(n = 63)
Исходно
(n = 67)
ТИМ,
мм
-4,1
1,02 ± 0,03 0,97 ± 0,04
-7,2
Δ%
Δ%
12 нед. 6 мес.
0,94 ± 0,03
-4,9
-7,8
Примечание: различия между показателями исходно и зарегистрированными через 12 недель и через 6 месяцев терапии
статистически значимы (* – p < 0,05, ** – p < 0,01);
Δ% – изменение показателя в% относительно исходного значения.
0,94
2-я группа
0,91
1,02

1-я группа
0,85
0,97
0,9
Через 6 мес терапии
0,94
0,98
0,95
1
Через 12 нед терапии
мм
1,05
Исходно
Рис. 1. Динамика ТИМ на фоне комбинированной терапии амлодипином с валсартаном в группах наблюдения
Клинические исследования проявилось нарушением реактивности церебральных
сосудов и умеренным снижением линейной скорости
церебрального кровотока. Это, очевидно, обусловлено умеренными нарушениями в системе ауторегуляции, которые усугубляются тяжестью и длительностью
АГ. При длительном течении АГ даже незначительные
колебания АД могут приводить к срыву ауторегуляторных механизмов. Снижение мозгового кровотока
может спровоцировать различные нарушения мозгового кровообращения. Поэтому следует отдавать
предпочтение препаратам, снижающим АД, но не
нарушающим церебральный кровоток. Снижение
АД само по себе уменьшает растяжение артериальной стенки, способствуя увеличению податливости
артерий. Кроме того, АГТ вызывает обратное развитие структурных изменений артериальной стенки,
что также увеличивает растяжимость артерий. Эти
изменения отражаются на гемодинамических характеристиках мозгового кровотока. Комбинированная
терапия амлодипином с валсартаном увеличивает
систолическую скорость кровотока и пульсационный
индекс. Динамика величин индексов сопротивления
расценивалась нами как позитивная, поскольку снижение значений индексов сопротивления указывает
на снижение периферического сопротивления в бассейне лоцируемой артерии.
Таким образом, выявлено, что КАГТ амлодипином
с валсартаном со старта оказывает положительное
влияние на церебральный кровоток: увеличивает исходно умеренно пониженную систолическую скорость
кровотока, пульсационный индекс, что свидетельствует об улучшении упруго-эластических свойств артерий,
и снижает индекс сопротивления церебральных сосудов, уменьшает ТИМ. Улучшение фоновых УЗДГпоказателей может быть связано как с уменьшением
АД в ходе терапии, так и с уменьшением ИММЛЖ
и регионального сопротивления, улучшением диастолической функции ЛЖ.
Выводы
1. При 6-ти месячной комбинированной терапии
амлодипином с рамиприлом практически все
больные АГ достигли целевого уровня АД (94,4% –
работающих в дневную смену, 94,7% – работающих
в ночную смену).
2. Длительная 6-ти месячная комбинированная
терапия амлодипином с валсартаном со старта
у больных АГ в обеих группах наблюдения оказывала положительное воздействие на церебральную
гемодинамику, выраженное в приросте скоростных
показателей кровотока и снижении индексов сопротивления.
3. К концу 6-го месяца комбинированной терапии
амлодипином с валсартаном отмечалось значимое
уменьшение ТИМ в группе больных АГ, работающих в дневную смену. Умеренное снижение ТИМ
у больных АГ, работающих ночную смену, при
исходно высоком значении, дает основание рекомендовать назначение этим пациентам статинов.
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
ЛИТЕРАТУРА
1. Давидович И. М., Афонасьев О. В., Поротикова Е. В. Мужчины
молодого возраста с гипертонической болезнью: связь между
состоянием нейродинамики, вариабельностью ритма сердца
и кровотоком в средней мозговой артерии // Дальневосточный медицинский журнал. 2010. № 3. С. 90-94.
2. Джериева И. С., Волкова Н. И., Рапопорт С. И. Сменная
работа как один из факторов риска развития артериальной гипертензии и метаболических нарушений // Рациональная Фармакотерапия в кардиологии. 2012. Т. 8. № 2.
С. 185-189.
3. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной
гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов // Системные Гипертензии. 2010. № 3. С. 5-27.
4. Евдокимов В. Г., Рогачевская О. В., Варламова Н. Г. Модулирующее влияние факторов Севера на кардиореспираторную
систему человека в онтогенезе. Екатеринбург: УрО РАН, 2007.
257 с.
5. Карпов Ю. А. Позиция сартанов в лечении АГ на основе доказательств по результатам клинических исследований //
Русский Медицинский Журнал. 2011. № 26. С. 46-53.
6. Муромцева Г. А., Концевая А. В., Константинов В. В., Артамонова Г. В., Гатагонова Т. М., Дупляков Д. В., Ефанов А. Ю.,
Жернакова Ю. В., Ильин В. А., Конради А. О., Либис Р. А., Минаков Э. В.1, Недогода С. В., Ощепкова Е. В., Романчук С. В.,
Ротарь О. П., Трубачева И. А., Деев А. Д., Шальнова С. А. Чазов Е. И., Шляхто Е. В., Бойцов С. А., от имени участников
исследования ЭССЕ-РФ. Распространенность факторов риска
неинфекционных заболеваний в российской популяции
в 2012-2013 гг. результаты исследования ЭССЕ-РФ // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2014. Том 13. № 6.
С. 4-11.
7. Невзорова В. А., Шуматов В. Б., Настрадин О. В., Захарчук Н. В. Состояние функции сосудистого эндотелия у лиц
с факторами риска и больных ишемической болезнью
сердца // Тихоокеанский медицинский журнал. 2012. № 2.
С. 37-44.
8. Поскотинова Л. В. Вегетативная регуляция ритма сердца
и эндокринный статус молодежи в условиях Европейского
Севера России. Екатеринбург: УрО РАН, 2010. 229 c.
9. Рабочая группа по лечению артериальной гипертонии
Европейского Общества Гипертонии (European Society of
Hypertension, ESH) и Европейского Общества Кардиологов
(European Society of Cardiology, ESC). Рекомендации по лечению артериальной гипертонии // Российский кардиологический журнал. 2014. № 1. С. 7-94.
10. Хафизова Л. Ш., Закирова Ф. А., Кеворков А. Г. и др. Органопротективная эффективность монотерапии лерканидипином
и его комбинированного применения с эпросартаном у больных эссенциальной гипертензией // Сибирский медицинский
журнал. 2011. Т. 26. № 1. С. 41-44.
11. Чазова И. Е., Мартынюк Т. В. Первые результаты международного клинического исследования ГЕМЕРА: два терапевтических режима для эффективного лечения пациентов
с артериальной гипертонией 1-2-й степени // Системные
Гипертензии. 2012. № 3. С. 5-13.
12. Ali K., Rajkumar C., Fantin F., et al. Irbesartan improves arterial
compliance more than lisinopril // Vasc. Health Risk Manag. 2009.
Vol. 5. № 4. P. 587-592.
13. Andreadis E. A., Sfakianakis M. E., Tsourous G. I., et al. Differential
impact of angiotensin receptor blockers and calcium channel
blockers on arterial stiffness // Int. Angiol. 2010. Vol. 29. № 3.
P. 266-272.
17
Клинические исследования 14. Erbel R., Lehmann N., Möhlenkamp S., et al. Subclinical coronary
atherosclerosis predicts cardiovascular risk in different stages
of hypertension: result of the heinz nixdorf recall study //
Hypertension. 2012. Vol. 59. № 1. P. 44-53.
15. Jamerson K. A., Weber M. A., Bakris G. L., et al. On behalf of
the ACCOMPLISH investigators. Benazepril plus amlodipine or
hydrochlorotiazide for hypertension in high-risk patients // N.
Engl. J. Med. 2008. Vol. 359. P. 2417-2428.
16. MatsuiY., O’Rourke M.F., Hoshide S., et al. Combined effect of
angiotensin II receptor blocker and either a calcium channel
blocker or diuretic on day-by-day variability of home blood
pressure // Hypertension. 2012. Vol. 59. P. 1132-1138.
17. Nambi V., Chambless L., Folsom A. R., He M., Hu Y., Mosley T., et
al. Carotid intima-media thickness and presence or absence of
plaque improves prediction of coronary heart disease risk: the
ARIC (Atherosclerosis Risk In Communities) study // J. Am. Coll.
Cardiol. 2010. Vol. 55. P. 1600-1607.
18. Pignoli P., Tremoli E., A. Poli A., et al. Non-high-density lipoprotein
cholesterol and apolipoprotein B in the prediction of coronary
heart disease in men // Circulation. 2005. Vol. 112. P. 3375-3383.
19. Parati G., Bilo G. Calcium antagonist added to angiotensin
receptor blocker: a recipe for reducing blood pressure variability?
Evidence from day-to-day home blood pressure monitoring //
Hypertension. 2012. Vol. 59. P. 1091-1093.
18
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
Контактная информация
Запесочная Ирина Леонидовна, тел. +7-912-935-2778,
е-mail: zapesochnaya.irina@bk.ru.
Сведения об авторах
Запесочная Ирина Леонидовна – к. м. н., БУ Ханты-Мансийского автономного округа – Югры «Нижневартовская городская
поликлиника», врач-терапевт, г. Нижневартовск.
Автандилов Александр Георгиевич – д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапии и подростковой медицины ГБОУ
ДПО «Российская медицинская академия последипломного
образования» Минздрава России, г. Москва.
Клинические исследования Карзухин П. М., Кореннова О. Ю., Друк И. В., Лопанова Е. В., Богданова А. М.
БУЗОО «Городская поликлиника № 6», г. Омск
ГБОУ ВПО Омский ГМУ, г. Омск
БУЗОО «Территориальный центр медицины катастроф», г. Омск
СПОСОБ ПОВЫШЕНИЯ КОМПЛАЕНТНОСТИ ПАЦИЕНТОВ
С ФАКТОРАМИ РИСКА К РЕКОМЕНДАЦИЯМ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Цель. Провести сравнительный анализ эффективности индивидуального и группового профилактического консультирования, проведенного в зависимости от готовности пациента с артериальной
гипертензией и высоким сердечно-сосудистым риском к работе в группе или индивидуально.
Материалы и методы. Включены 400 пациентов, прошедших диспансеризацию, получивших индивидуальное углубленное (1-я и 3-я группа по 100 человек) или групповое (2-я и 4-я группа по 100 человек)
профилактическое консультирование. В 1-й и 2-й группах пациенты направлялись на различные виды
профилактического консультирования случайно, а в 3-ей и 4-й группах выбор вида консультирования
зависел от результата анкетирования по готовности работать в группе или индивидуально.
Результаты. Через 12 месяцев выявлено повышение комплаентности к врачебным рекомендациям,
у пациентов готовых работать индивидуально и направленных на индивидуальное консультирование
на 23,0%, у пациентов готовых работать в группе и направленных на групповое консультирование
на 20,0%, за счет повышения информированности на 14,0% и 7,0% соответственно по сравнению
с группами пациентов, направленных случайным методом на один из видов профилактического консультирования.
Заключение. Одним из способов повышения комплаентности пациентов к рекомендациям по коррекции
факторов риска, приему антигипертензивных препаратов является повышение информированности
на основе индивидуального подхода к выбору вида профилактического консультирования: индивидуальное или групповое.
Ключевые слова: профилактическое консультирование, комплаентность к медицинским рекомендациям.
Актуальность. В рамках 2-го этапа диспансеризации, пациентам с высоким сердечно-сосудистым
риском проводится индивидуальное или групповое
профилактическое консультирование, направленное
на информирование о факторах риска хронических
неинфекционных заболеваний, формирование мотивации и обучение способам их коррекции [1].
Недостаточная эффективность обоих видов профилактического консультирования в части комплаентности
пациентов к рекомендациям по коррекции факторов
риска, приему антигипертензивных препаратов определило необходимость разработки способа повышения
комплаентности пациентов с артериальной гипертонией (АГ) и факторами риска путем повышения информированности на основе индивидуального подхода
к выбору вида профилактического консультирования.
Цель исследования. Провести сравнительный
анализ эффективности индивидуального и группового
профилактического консультирования, проведенного
в зависимости от готовности пациента с артериальной
гипертензией и высоким сердечно-сосудистым риском
к работе в группе или индивидуально.
Материал и методы. В исследование методом
сплошной выборки включены 400 пациентов, завершивших 1-й этап диспансеризации, с АГ и высоким
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
суммарным сердечно-сосудистым риском, прошедших
индивидуальное углубленное (1-я и 3-я группы по
100 человек) или групповое (2-я и 4-я группы по 100
человек) профилактическое консультирование. В 1-й
и 2-й группах пациенты направлялись на различные
виды профилактического консультирования случайно,
а в 3-ей и 4-й группах выбор вида консультирования
зависел от результата анкетирования по готовности
работать в группе или индивидуально. Анкета бала
разработана совместно с сотрудниками факультета
психологии Омского государственного университета
имени Ф. М. Достоевского.
Протокол исследования был одобрен локальным
этическим комитетом ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия». До включения
в исследование у всех участников было получено
письменное информированное согласие.
Суммарный сердечно-сосудистый риск (риск фатальных сердечно-сосудистых осложнений в течение
предстоящих 10 лет) определялся по Европейской
шкале SCORE (Systematic CОronary Risk Evaluation):
пациентам от 40 до 65 лет – абсолютный риск, до 40
лет – относительный [2, 6].
Для коррекции артериального давления (АД) всем
пациентам была назначена гипотензивная терапия
19
Клинические исследования Karzukhin P. M., Korennova O. Yu., Druk I. V., Lopanova H. V., Bogdanova A. M.
A METHOD FOR IMPROVING PATIENT COMPLIANCE WITH RISK FACTORS
TO THE RECOMEMENDATIONS FOR THE PREVENTION OF CARDIOVASCULAR DISEASES
Aim. To carry out comparative analysis to reveal the efficiency of individual and group preventive consultations
which were conducted depending on the readiness of the patients having arterial hypertension and high cardiovascular risk to work in group or individually.
Materials and methods. 400 patients were included after clinical examination, they received individual (the
1-st and 3-d groups, in each 100 persons) or group (the 2-nd and 4-th groups, in each 100 persons) preventive
consultation. In the 1-st and 2-nd groups the patients were sent to different types of preventive consultation at
random. In the 3-d and 4-th groups the choice of the consultation type depended on the questionnaire results
showing the readiness to work in group or individually.
Results. In 12 months the compliance to doctor recommendations was higher by 23,0 per cent in the 3-d group
than in the 1-st one, and it was higher by 20,0 per cent in the 4-th group than in the 2-nd one. It was connected
with higher level of the awareness improvement in the 3-d group by 14 per cent and in the4-th group by 7 per cent.
Conclusion. One way to improve the compliance of patients to the recommendations for correcting the risk factors,
antihypertensive drugs taking is to improve awareness on the basis of the individual approach to the choosing
of preventive consultation type: individual or group.
Keywords: preventive consultation, compliance to medical recommendations.
в соответствии с российскими рекомендациями по
диагностике и лечению АГ [3].
Группы были сопоставимы по полу и возрасту:
медиана возраста пациентов 1-й группы составила
47,0 лет (V0,25 = 31,0, V0,75 = 54,0), 2-й группы – 49,0
лет (V0,25 = 37,0, V0,75 = 56,0), 3-ей группы – 46,0 лет
(V0,25 = 43,0, V0,75 = 50,0), 4-й группы – 49,0 лет (V0,25 = 41,0,
V0,75 = 50,0) (χ2 = 3,44, df = 3, р = 0,329). В 1-й группе мужчин было 51, женщин – 49, во 2-й группе – 47 и 53,
в 3-ей 51 и 49, в 4-й 44 и 66 соответственно (χ2 = 1,39,
df = 3, р = 0,708).
С помощью самостоятельно разработанных анкет
оценивалась комплаентность пациентов к медицинским рекомендациям и информированность их
о факторах риска через 3 и 12 месяцев после проведенного профилактического консультирования.
Оценка уровня тревожности и качества жизни проводилась однократно через 3 месяца после завершения
диспансеризации. Для оценки уровня тревожности
использован тест «Шкала реактивной и личностной
тревожности» (опросник Ч. Д. Спилбергера), адаптированная на русский язык Ю. Л. Ханиным. Для изучения
качества жизни использован опросник «SF-36 Health
Status Survey». По данным первичной медицинской
документации и проведенным терапевтическим осмотрам через 3 и 12 месяцев после профилактического
консультирования оценены клинико-функциональные
характеристики пациентов, в том числе, достижение
целевых цифр АД.
Биометрический анализ осуществлялся с применением методов описательной статистики. При проверке
нормальности распределения с использованием
метода Шапиро-Уилки распределение признаков
в выборках не соответствовало критериям нормального. Поэтому центральные тенденции и дисперсии
количественных признаков описаны медианой (V0,5),
интерквартильным размахом: 25-й процентиль (V0,25)
и 75-й процентиль (V0,75) или пропорциями. При проверке статистических гипотез о равенстве или различии групп за величину уровня статистической значимости принято значение 0,05. Достигнутый уровень
значимости представлен в тексте в виде значения р
с указанием 3 знаков после запятой. При сравнении
двух независимых групп по одному признаку использовались критерий Манна-Уитни (U) или хи-квадрат
(χ2), при сравнении четырех групп метод КраскелаУолиса и медианный тест. Анализ взаимосвязи двух
признаков выполнялся путем оценки коэффициента
ранговой корреляции Спирмена (rs) и критерия его
статистической значимости (р). Силу корреляционной
связи прямой (положительные значения критерия)
или обратной (отрицательные значения критерия)
оценивали в зависимости от значения коэффициента
корреляции: при rs от 0,00 до 0,25 – слабая корреляция, при rs от 0,26 до 0,75 – умеренная корреляция,
при rs от 0,76 до 1,00 – сильная корреляция. При
сравнении двух зависимых групп по одному признаку
использовались критерий Вилкоксона для парных
сравнений.
Результаты и обсуждение. Высокий сердечно-сосудистый риск у обследованных при диспансеризации
пациентов был обусловлен повышенным уровнем
общего холестерина – 79,8%, курением – 36,5% и высоким уровнем АД. Также у пациентов были выявлены
такие значимые факторы риска, как низкая физическая
активность – 59,0%, абдоминальное ожирение – 13,0%,
нарушения углеводного обмена – 2,5%, повышенный
уровень холестерина липопротеидов низкой плотности – 72,0%, нерациональное питание – 62,0%.
Описанная распространенность факторов риска
сердечно-сосудистых заболеваний в настоящем исследовании отражает результаты диспансеризации
в Омской области, в иных регионах Российской Федерации и в России в целом [4, 5].
20
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
Клинические исследования Медиана уровня САД составила в 1-й группе
148 (V0,25 = 141, V0,75 = 159) мм рт. ст., 2-й группе 152
(V0,25 = 142, V0,75 = 163) мм рт. ст. у пациентов 3-ей группы 155 (V0,25 = 145, V0,75 = 165) мм рт. ст., 4-й группы
150 (V0,25 = 140, V0,75 = 160) мм рт. ст. (χ2 = 8,93, df = 3,
р = 0,030). Медиана ДАД составила в 1-й группе 90
(V0,25 = 80, V0,75 = 95) мм рт. ст., 2-й группе 90 (V0,25 = 80,
V 0,75 = 95) мм рт. ст. у пациентов 3-ей группы 85
(V0,25 = 80, V0,75 = 90) мм рт. ст., 4-й группы 90 (V0,25 = 85,
V0,75 = 95) мм рт. ст. (χ2 = 2,94, df = 3, р = 0,402).
Клинические проявления АГ, то есть жалобы,
связанные с повышением АД, имелись у 42,0% пациентов 1-й группы, 44,0% пациентов 2-й группы, 45%
пациентов 3-ей и 41% пациентов 4-й группы (χ2 = 3,64,
df = 3, р = 0,303). Среди всех пациентов 62% не знали
о повышенном у них АД или знали, но не обращали
внимания на повышение АД, так как «оно их не беспокоило» (32%).
Личностная тревожность и ситуативная тревожность через 3 месяца лечения оказались высокими
в 1-й группе: V0,5 = 90 (V0,25 = 65, V0,75 = 95) и V0,5 = 90
(V0,25 = 65, V0,75 = 95), во 2-й группе: V0,5 = 85 (V0,25 = 60,
V0,75 = 90) и V0,5 = 80 (V0,25 = 60, V0,75 = 95), в 3-ей группе:
V0,5 = 90 (V0,25 = 70, V0,75 = 95) и V0,5 = 90 (V0,25 = 65, V0,75 = 95)
и в 4-й группе: V0,5 = 80 (V0,25 = 60, V0,75 = 85) и V0,5 = 85
(V0,25 = 65, V0,75 = 95) соответственно. При итоговой оценке качества жизни обследованных лиц «физический
компонент здоровья» (Physical health – PH) оказался
на уровне среднего в 1-й группе: V0,5 = 58 (V0,25 = 42,
V0,75 = 63), во 2-й группе: V0,5 = 65 (V0,25 = 40, V0,75 = 66),
в 3-ей группе: V0,5 = 47 (V0,25 = 38, V0,75 = 51) и в 4-й группе:
V0,5 = 51 (V0,25 = 45, V0,75 = 56), «психологический компонент здоровья» (Mental Health – MH) – на уровне
низкого в 1-й группе: V0,5 = 31 (V0,25 = 28, V0,75 = 36), во
2-й группе: V0,5 = 25 (V0,25 = 21, V0,75 = 31), в 3-ей группе:
V0,5 = 38 (V0,25 = 22, V0,75 = 43) и в 4-й группе: V0,5 = 35
(V0,25 = 30, V0,75 = 46).
Статистически значимых различий по распространенности факторов риска, уровню АД, клиническим
проявлениям АГ, уровням тревожности и качества
жизни между четырьмя группами не выявлено, поэтому влияние этих показателей не учитывалось при
оценке эффективности профилактического консультирования.
Результаты оценки информированности пациентов
о факторах риска сердечно-сосудистых заболеваний
и способах борьбы с ними, комплаентности к медицинским рекомендациям по коррекции образа
жизни и приему антигипертензивных препаратов,
достижения целевого АД через 3 и 12 месяцев после
профилактического консультирования представлены
в таблице 1.
Статистически значимые различия между исходным уровнем АД и уровнем АД через 3 и 12 месяцев
после диспансеризации выявлены во всех группах
(р = 0,001).
Большая эффективность как индивидуального,
так и группового, консультирования при выборе его
вида в зависимости от готовности пациента работать в группе или индивидуально по сравнению со
случайным направлением выявлена уже через 3
месяца, и она сохранялась через 12 месяцев после
консультирования.
Между информированностью и комплаентностью
имеется умеренная прямая корреляционная связь
(rs = 0,74, р = 0,001). За счет более высокой информиТаблица 1
Показатели эффективности профилактического консультирования
Срок после профилактического
консультирования, месяцы /
показатель
3
Информированность, %
78
92
Комплаентность, %
58
77
Достижение целевого АД, %
43
55
143
(V0,25 = 139,
V0,75 = 151)
92
(V0,25 = 81,
V0,75 = 96)
139
(V0,25 = 130,
V0,75 = 149)
85
(V0,25 = 80,
V0,75 = 92,5)
Комплаентность, %
51
74
Достижение целевого АД, %
42
54
143
(V0,25 = 134,
V0,75 = 155)
95
(V0,25 = 85,
V0,75 = 95)
138
(V0,25 = 133,
V0,75 = 148)
88
(V0,25 = 85,
V0,75 = 95)
Медиана САД, мм рт. ст.
Медиана ДАД, мм рт. ст.
12
Индивидуальное
1 группа,
3 группа,
n = 100
n = 100
Медиана САД, мм рт. ст.
Медиана ДАД, мм рт. ст.
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
χ2, df = 1, р
U тест, р
χ2 = 7,69,
р = 0,006
χ2 = 8,23,
р = 0,004
χ2 = 2,88,
р = 0,089
U = 3816,5,
р = 0,004
U = 4697,5
р = 0,459
χ2 = 11,29,
df = 1, р = 0,001
χ2 = 10,49,
df = 1, р = 0,001
U = 3806,
р = 0,004
U = 4697,5
р = 0,459 Групповое
2 группа,
4 группа,
n = 100
n = 100
91
98
80
95
50
68
143
(V0,25 = 134,
V0,75 = 154)
91
(V0,25 = 82,
V0,75 = 100)
134
(V0,25 = 130,
V0,75 = 140)
85
(V0,25 = 80,
V0,75 = 92,5)
75
92
48
65
143
(V0,25 = 134,
V0,75 = 157)
95
(V0,25 = 85,
V0,75 = 95)
132
(V0,25 = 125,
V0,75 = 135)
85
(V0,25 = 80,
V0,75 = 95)
χ2, df = 1, р
U тест, р
χ2 = 4,71,
р = 0,029
χ2 = 10,29,
р = 0,001
χ2 = 6,70,
р = 0,009
U = 3247,0,
р = 0,001
U = 3569,
р = 0,001
χ2 = 7,69, df = 1,
р = 0,006
χ2 = 5,88, df = 1,
р = 0,015
U = 1530,0,
р = 0,001
U = 3569,
р = 0,001
21
Клинические исследования рованности пациентов 3-ей группы (на 14,0%) приверженность к гипотензивной терапии через 3 месяца
была больше на 19,0%, а через 12 месяцев на 23,0%,
достижение целевых цифр АД через 3 и 12 месяцев на
12,0% и 20,0% соответственно. В 4-й группе информированность была выше на 7,0%, приверженность к гипотензивной терапии через 3 месяца на 15,0%, а через
12 месяцев на 20,0%, достижение целевых цифр АД
через 3 и 12 месяцев на 18,0%, и 17,0% соответственно.
Заключение. Направление пациентов, готовых работать в группе, на групповое профилактическое консультирование или готовых работать индивидуально,
на углубленное индивидуальное профилактическое
консультирование повышало информированность
пациентов.
Рост информированности пациентов при среднем
и низком уровнях тревожности и удовлетворительном
качестве жизни повышает эффективность углубленного и группового профилактического консультирования
в части приверженности пациентов к рекомендациям
по коррекции факторов риска и приему антигипертензивных препаратов.
При направлении на определенный вид профилактического консультирования на основании результата анкеты по готовности работать в группе, после
группового консультирования пациенты были более
комплаентны к лекарственной терапии на 20,0%, а после индивидуального консультирования на 23,0% по
сравнению со случайным направлением.
Способом повышения комплаентности является
повышение информированности, на основе индивидуального подхода к выбору вида профилактического
консультирования.
мых факторов риска ИБС, приверженность терапии больных,
перенесших обострение ИБС // Медицинская наука и образование Урала. 2010. № 3. С. 15-18.
5. Ефанов А. Ю. Низамова Д. Ф., Дороднева Е. Ф., Медведева И. В., Шалаев С. В. Гендерные различия в эффективности
коррекции факторов риска и приверженности к приему
рекомендованной лекарственной терапии среди больных,
перенесших острый коронарный синдром // Рациональная
фармакотерапия в кардиологии. 2011. № 7 (4). стр. 463-467.
6. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ Диагностика и лечение артериальной гипертонии.
Москва, 2013. 64 с.
7. Методические рекомендации Министерства здравоохранения РФ ФГБУ «Государственный научно-исследовательский
центр профилактической медицины» Минздрава России
Диспансеризация определенных групп взрослого населения.
Москва, 2015. 134 с.
8. Муромцева Г. А. и др. Распространенность факторов риска
неинфекционных заболеваний в Российской популяции
в 2012-2013 гг. результаты исследования ЭССЕ-РФ // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2014. № 13 (6). С. 4-11.
9. Приказ министерства здравоохранения Российской Федерации от 03.02.2015 N 36ан «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого
населения».
10. Чазова И. Е. и др. Распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в российской популяции
больных артериальной гипертонией // Кардиология. 2014.
№ 10 С. 4-12.
11. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in
clinical practice. 3-rd Joint European Societies’ Task Force on
Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice // Eur. J.
Cardio Vasc. Рrev. & Rehabil. 2003. № 10. Р. 1-78.
ЛИТЕРАТУРА
1. Баланова Ю. А., Концевая А. В., Шальнова С. А. и соавт от
имени участников исследования ЭССЕ-РФ Распространенность поведенческих факторов риска сердечно-сосудистых
заболеваний в российской популяции по результатам исследования ЭССЕ // Профилактическая медицина. 2014. № 5.
С. 42-52.
2. Ефанов А. Ю., Эффективность коррекции основных модифицируемых факторов риска ИБС у больных, перенесших острый
коронарный синдром (проспективное наблюдение): дис. ...
канд. мед. наук: 14.01.05. Тюмень, 2011. 113 с.
3. Ефанов А. Ю., Эффективность коррекции основных модифицируемых факторов риска ИБС у больных, перенесших острый
коронарный синдром (проспективное наблюдение): автореф.
дис. ... канд. мед. наук: 14.01.05. Тюмень, 2011.
4. Ефанов А. Ю. Низамова Д. Ф., Дороднева Е. Ф., Шалаев С. В. Эффективность коррекции основных модифицируе-
Сведения об авторах
Карзухин Павел Михайлович – заместитель главного врача
БУЗОО «Городская поликлиника № 6», г. Омск.
Кореннова Ольга Юрьевна – д. м. н., профессор кафедры
внутренних болезней и семейной медицины ПДО ГБОУ ВПО
«Омский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Омск.
Друк Инна Викторовна – к. м. н., доцент кафедры внутренних
болезней и семейной медицины ПДО ГБОУ ВПО «Омский
государственный медицинский университет» Минздрава
России, г. Омск.
Лопанова Елена Валентиновна – д. п. н., заведующая кафедрой педагогики и психологии ГБОУ ВПО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России,
г. Омск.
Богданова Алена Михайловна – психолог БУЗОО «Территориальный центр медицины катастроф», г. Омск.
22
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
Контактная информация
Карзухин Павел Михайлович, тел. +7 (381) 275-56-00,
е-mail: pkarzukhin@mail.ru.
Клинические исследования Карпова И. А., Полякова В. А., Чернова А. М., Винокурова Е. А., Хвощина Т. Н.,
Аксентьева А. В., Коновалова Н. В., Шевлюкова Т. П., Платицын В. А.
ГБОУ ВПО Тюменский ГМУ Минздрава России, г. Тюмень
КОРРЕКЦИЯ ОКСИДАТИВНОГО СТРЕССА И ГЕМОКОАГУЛЯЦИОННЫХ
СДВИГОВ У ЖЕНЩИН НА ФОНЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ГОРМОНАЛЬНОЙ
РИЛИЗИНГ-СИСТЕМЫ С ЦЕЛЬЮ КОНТРАЦЕПЦИИ
Цель. Изучить гемокоагуляционные сдвиги и состояние липидпероксидации мембран у женщин на фоне
использования гормональной контрацептивной системы рилизинг-системы (ГРС), а также оценить
целесообразность коррекции оксидативного стресса и гемостатических сдвигов комплексом витаминов-антиоксидантов.
Материалы и методы. Обследовали 60 женщин репродуктивного возраста (18-35 лет), использующих
с целью контрацепции интравагинальное кольцо, непрерывно высвобождающее 15 мкг этинилэстрадиола и 120 мкг этоногестрела в сутки и 35 женщин, использующих кольцо в сочетании с комплексом
витаминов-антиоксидантов «Селмевит» в течение 1-го, 3-х, 6-ти, 12-ти циклов.
Результаты исследования. Интравагинальное введение 15 мкг этинилэстрадиола и 120 мкг этоногестрела приводят к активации коагуляционного звена гемостаза (ускорение непрерывного внутри-сосудистого свертывания крови и угнетение активности антитромбина III). Изменения гемостаза на
фоне кольца сопровождаются активацией процессов липидпероксидации (рост уровня липидпероксидов)
и снижением антиоксидантного потенциала (уменьшением активности антиоксидантных ферментов
и концентрации витаминов-антиоксидантов).
Выводы. Комплекс витаминов-антиоксидантов «Селмевит» при одновременном назначении с гормональными рилизинг-системами у женщин репродуктивного возраста нормализует процессы липидпероксидации и антиоксидантной защиты, ограничивая при этом гемокоагуляционные сдвиги.
Ключевые слова: оксидативный стресс, гемокоагуляция, эстроген-гестагенная рилизинг-система,
витамины-антиоксиданты.
Актуальность. Между системой гемостаза и процессами перекисного окисления липидов (ПОЛ)
существует тесная взаимосвязь [1, 10]. Отдельные
работы свидетельствуют о влиянии оральных эстрогенов и гестагенов на интенсивность ПОЛ и применении антиоксидантов для коррекции нарушений
гемостаза и процессов липидпероксидации [2, 3, 4,
11]. Истощение фонда антиоксидантов переводит
сводно-радикальные процессы в неуправляемое состояние с накоплением эндогенных пероксидов липидов и нарушением структуры и функции мембран,
вызывая оксидативный стресс. Оксидативный стресс
является одной из универсальных форм ответа организма на воздействие неблагоприятных экзогенных
и эндогенных факторов и играет существенную роль
в патогенезе сердечнососудистых заболеваний [13,
14]. В современной литературе имеются единичные
указания способы предупреждения оксидативного
стресса и гемокоагуляцинных сдвигов на фоне перроральных гормональных контрацептивов у женщин
[5, 7, 8, 9, 12].
Цель. Изучить гемокоагуляционные сдвиги и состояние липидпероксидации мембран у женщин
на фоне использования гормональной контрацептивной системы рилизинг-системы, а также оценить
целесообразность коррекции оксидативного стресса
и гемостатических сдвигов комплексом витаминовантиоксидантов.
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
Материалы и методы. Обследовали 95 женщин
репродуктивного возраста (18-35 лет), использующих
с целью контрацепции эстроген-гестагенный (15 мкг
этинилэстрадиола и 120 мкг этоногестрела в сутки)
контрацептив – интравагинальное кольцо НоваРинг
(NuvaRing, производитель Н. В. Органон, Нидерланды)
один раз в месяц в течение 21 дня, с семидневным
перерывом и последующим введением следующего
кольца. У 35 женщин использование кольца дополнили
комплексом витаминов-антиоксидантов «Селмевит».
Контрольную группу составили 95 женщин во второй
фазе менструального цикла, не использующих контрацепцию. Клинико-лабораторное обследование
проводили до применения контрацепции и через
1, 3, 6 и 12 месяцев ее использованияю. Оценку коагуляционного гемостаза проводили после взятия
крови из локтевой вены на коагулометре Ольвекс
(РФ) и гемокоагулометре «TROMB-4» (РФ) по описанию А. П. Момот и др., 2011. D-димеры определяли
с помощью иммуноферментного набора «D-dimer»,
Axis-Shield, анализатора NycoCard-reader. Продукты
первичного окисления липидов в эритроцитах определяли в гептан-изопропанольной фазе экстракта липидов на спектрофотометре на различных длинах волн:
диеновые конъюгаты полиненасыщенных жирных
кислот (ДК) – при λ = 232 нм; вещества с изолированными двойными связями (ИДС) – λ = 220 нм, сумма
сопряженных триенов и кетодиенов (СТ+КД) – при
23
Клинические исследования Karpova I. A., Polyakova V. A., Chernova A. M., Vinokurova E. A., Khvoschina T. N.,
Aksentyeva A. V., Konovalova N. V., Shevlukova T. P., Platitsin V. A.
CORRECTION OF OXIDATIVE STRESS AND HEMOCOAGULATION CHANGES IN WOMEN
USING HORMONE RELEASING SYSTEM AS CONTRACEPTION
Aim. To study hemocoagulation changes and lipidperoxidation membranes state in women using hormone
releasing system as contraception and to estimate the effectiveness of oxidant stress and homeostatic changes
correction with a help of vitamin oxidants complex.
Materials and methods. 60 women at the reproductive age (18-35 years) using intravaginal ring as contraception
permanently releasing ethinylestradiol (15mсg) and ethonogestrel (120mсg) in a day and 35 women using the
ring in complex with vitamine oxidants «Selmevit» during the 1-st, 3-d, 6-th, 12-th cycles.
Results. Introvaginal introduction of 15 mcg of ethinylestradiol and 120 mcg of ethonogestrel cause hemocoagulation link of homeostasis activation (increasing vascular blood coagulation and decreasing antitrombin 111
activity). Homeostasis changes are followed by lipidperoxidation processes activation (acceleration of lipidperoxids
level) and decreasing of antioxidant potential (decreasing of antioxidant ferments activity and vitamine – antioxidants concentration).
Conclusion. Administratin of hormone releasing systems in complex with vitamine – antioxidants «Selmevit» in
women at reproductive age normalizes lipidperoxidation processes and antioxidant protection limiting hemocoagulation changes.
Keywords: oxidative stress, hemocoagulation, estrogen – gestagen releasing system, vitamine – antioxidants.
λ = 278 нм, выражая результат выражали в единицах
оптической плотности. Так же определяли содержание
конечных продуктов ЛПО, шиффовых оснований (ШО)
при λ = 440 нм. Содержание малонового диальдегида
(МДА) – вторичного продукта ЛПО – определяли спектрофотометрически. Об антиоксидантном потенциале
судили по активности глутатион-S-трансферазы плазмы крови, об активности супероксиддисмутазы – по
реакции восстановления нитросинего тетразолия,
измеряя % торможения. Содержание в плазме витаминов А и Е определяли флюорометрически [6]. Для
анализа результатов использовали пакет программ для
статистической обработки Microsoft Office Excel 2007
и программы статистического анализа Statistica 8. Для
количественных показателей определяли М – среднее
значение, ошибку среднего арифметического (m).
С помощью теста Колмогорова-Смирнова проверяли
нормальность распределения исследуемых величин.
О достоверности различий судили по непараметрическому критерию (U) Манна-Уитни, считая их достоверными при р < 0,05.
Результаты и обсуждение. При изучении коагуляционного звена гемостаза выявилось достоверное
изменение большинства показателей уже в первых
циклах использования вагинальной ГРС (табл. 1). Так,
имевшее тенденцию к снижению в течение всего
периода наблюдения, АВР после 1-го цикла было
укорочено на 16%, что составило 82,7 ± 18,6 с против
98,1 ± 16,1 с до использования контрацептива (р < 0,05).
К 12-му циклу укоротилось АЧТВ – на 7% по сравнению
с исходным значением (р < 0,05). В 1-м и 3-м циклах
достоверно изменялось МНО, уменьшившись на 18%
и 15% соответственно по сравнению с контрольными
значениями (р < 0,05). Уровень ФГ достоверно не изменялся, однако показатель имел тенденцию к повышению в течение всех циклов использования препарата,
составив максимально 3,7 ± 1,2 г/л после 6-ти циклов
наблюдения. Достоверно была увеличена концентрация РФМК – на 200% после 1-го цикла, т. е. 3,0 ± 1,0 г/л
против контрольного значения 1,0 ± 0,7 г/л, а также
на 190% после 3-го цикла, что составило 2,9 ± 1,9 г/л
(р < 0,05). После 3-го и 6-го циклов был достоверно
снижен уровень АТIII – на 36% и 34% соответственно
(р < 0,05). После 1-го цикла в 2 раза была увеличена
концентрация D-димеров – 0,20 ± 0,05мкг/мл, вернувшаяся с 3-го цикла к исходному уровню 0,10 ± 0,01 мкг/
мл, и оставаясь неизменной до 12-го цикла (р < 0,05).
В группе женщин, принимающих комплекс витаминов-антиоксидантов совместно с интравагинальным
использованием 15 мкг этинилэстрадиола и 120 мкг
этоногестрела, изучаемые показатели коагуляционного гемостаза были изменены в меньшей степени,
нежели в группе женщин, где коррекция гемокоагуляционных сдвигов не проводилась, а выявленные
изменения, как правило, нивелировались уже к последующему циклу использования вагинальной ГРС
(табл. 2). Вместе с тем, ряд показателей достоверно
отличался от одноименных показателей в группе, не
получающей Селмевит. Так, удлиненное по сравнению
с исходным АВР, после 1-го цикла не было достоверным, однако достоверно отличалось от укороченного
АВР в группе, не получавшей витамины-антиоксиданты
на 32% – 109,5 ± 17,2 с против 82,7 ± 18,6 с (р < 0,05).
МНО, достоверно снизившись на 16% после 1-го цикла
и на 9% после 12-го, больше относительно контрольного значения достоверно не менялось, однако было
зафиксировано достоверное его увеличение относительно МНО в группе без коррекции витаминами-антиоксидантами – на 13% после 3-го цикла, на 31% после
6-го цикла и на 14% после 12-го цикла применения
ГК (р < 0,05). ТВ было достоверно удлинено после 3-го
и 6-го циклов использования гормонального кольца
24
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
Клинические исследования Таблица 1
Коагуляционный гемостаз у женщин, получающих вагинально 15 мкг ЭЭ и 120 мкг ЭНГ (M ± m)
Показатель
Контроль
n = 42
Количество циклов использования ГРС
1
n = 38
3
n = 25
6
n = 21
12
n = 21
92,7 ± 15,8
АВР, с
98,1 ± 16,1
82,7 ± 18,6*
93,0 ± 18,5
88,7 ± 22,2
АЧТВ, с
28,4 ± 2,4
29,6 ± 3,7
29,2 ± 4,4
27,2 ± 2,6
26,3 ± 2,1*
МНО
1,10 ± 0,40
0,90 ± 0,02*
0,93 ± 0,01*
0,88 ± 0,02
0,88 ± 0,01
14,4 ± 1,6
ТВ, с
16,1 ± 1,8
13,2 ± 2,1
16,6 ± 0,6
14,8 ± 0,6
ФГ, г/л
2,8 ± 0,9
3,3 ± 0,8
3,4 ± 0,2
3,7 ± 1,2
3,2 ± 0,8
РФМК, г/л
1,0 ± 0,7
3,0 ± 1,0*
2,9 ± 1,9*
2,2 ± 0,6
2,6 ± 0,8
125,0 ± 12,6
АТ III, %
140,0 ± 16,5
126,4 ± 15,5
90,0 ± 5,0*
92,0 ± 9,6*
ИРП, %
103,6 ± 5,3
103,5 ± 4,9
97,5 ± 4,0
101 ± 5,0
100,0 ± 4,8
D-димер, мкг/мл
0,10 ± 0,01
0,20 ± 0,05*
0,10 ± 0,01
0,10 ± 0,01
0,10 ± 0,01
Примечание: * – отличие группы исследования от контроля, p < 0,05.
Коагуляционный гемостаз у женщин, получающих 15 мкг ЭЭ и 120 мкг ЭНГ с антиоксидантами (M ± m)
Показатель
Контроль
n = 42
Таблица 2
Количество циклов использования ГРС
1
n = 25
3
n = 21
6
n = 18
12
n = 17
92,0 ± 26,9
АВР, с
98,1 ± 16,1
109,5 ± 17,2#
97,2 ± 18,1
93,9 ± 15,0
АЧТВ, с
28,4 ± 2,4
30,6 ± 4,3
30,7 ± 3,9
29,1 ± 3,8
32,5 ± 6,4
МНО
1,10 ± 0,10
0,92 ± 0,10*
1,05 ± 0,03#
1,15 ± 0,04#
1,00 ± 0,09*#
16,5 ± 0,8
ТВ, с
16,1 ± 1,8
15,1 ± 1,4
18,1 ± 0,7*#
19,7 ± 1,2*#
ФГ, г/л
2,8 ± 0,9
3,0 ± 0,6
2,9 ± 0,7
3,2 ± 0,9
3,1 ± 0,8
РФМК, г/л
1,0 ± 0,7
2,4 ± 0,7#
1,7 ± 0,6
2,6 ± 0,9
1,5 ± 0,1
АТ III, %
140,0 ± 16,5
128,0 ± 8,2
120,0 ± 7,4#
125,0 ± 9,0#
130,0 ± 11,5
ИРП, %
103,6 ± 5,3
103,5 ± 7,0
105,0 ± 6,8
115,0 ± 9,7
129,4 ± 9,7#
D-димер, мкг/мл
0,10 ± 0,01
0,10 ± 0,01
0,10 ± 0,01
0,10 ± 0,01
0,10 ± 0,01
Примечание: * – отличие группы исследования от контроля (до применения гормонального контрацептива), p < 0,05; # – отличие группы,
получавших витамины-антиоксиданты от группы, не получавших антиоксиданты, p < 0,05.
на 12% и 22% соответственно, что составило 18,1 ± 0,7
с и 19,7 ± 1,2 с; вместе с тем было отмечено достоверное удлинение ТВ в сравнении с группой без использования витаминно-антиоксидантного комплекса – на
9% после 3-го и на 33% после 6-го циклов (р < 0,05).
Показатели активации противосвертывающей и фибринолитической систем достоверно не отличались от
контрольных значений, но ряд показателей достоверно отличался между собой в рамках двух исследуемых
групп. Так, уровень РФМК, в целом в данной группе
имевший недостоверную тенденцию к повышению,
после 1-го цикла был достоверно ниже на 20% уровня
РФМК в группе женщин, не принимавших Селмевит
(р < 0,05). Активность АТIII, несколько сниженная по
сравнению с контрольным уровнем, на 3-6-й циклы
была достоверно ниже, чем в предыдущей исследуемой группе – на 33% и 36% (р < 0,05). ИРП, который
имел тенденцию к повышению прямо пропор-ционально длительности использования вагинальной
ГРС, через 12 циклов достоверно увеличился на 29%
от ИРП в группе пациенток, не получавших комплекс
витаминов-антиоксидантов (р < 0,05). Концентрация
D-димеров в крови обследуемых женщин на фоне
приема ГК с Селмевитом оставалась на неизменном
уровне 0,10 ± 0,01мкг/мл в течение всего периода наблюдения.
При изучении изменения процессов перекисного
окисления липидов в крови пациенток, использующих
вагинальную ГРС в сочетании с комплексом витаминов-антиоксидантов, были выявлены достоверные
отличия уровня малонового диальдегида между исследуемыми группами (табл. 3, 4).
Так, в 1-м цикле использования контрацептивного
кольца уровень МДА в текущей группе был достоверно
ниже на 72%, в 3-м цикле – на 51%, в 6-м цикле – на
60%, а к 12-му циклу разница составила 47% (р < 0,05).
В 3-м и 12-м циклах наблюдалось снижение показателей количества веществ с изолированными двойными
связями в гептановой фазе, а также диеновых конъюгатов, в первом случае на 53% от исходных показателей, а во втором – на 60% в обоих указанных циклах
(р < 0,05). Вместе с тем уровень ИДС гептановой фазы
после 3-го цикла был достоверно ниже, чем в группе
женщин, не получавших коррекцию гемостазиологических сдвигов на 55%; а показатель ДК в гептановой фазе
после 3-х и 12-ти циклов был уменьшен на 60% и 55%
соответственно в сравнении с группой без Селмевита
(р < 0,05). Показатель суммы сопряженных триенов
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
25
Клинические исследования Состояние липидпероксидации при использовании 15 мкг ЭЭ и 120 мкг ЭТГ интравагинально (M ± m)
Показатель
МДА, нмоль/л
ИДС гептан, ед. оптич. плотн.
ДК гептан, ед. оптич. плотн.
СТ+КТ гептан, ед. оптич. плотн.
ШО гептан, ед. оптич. плотн.
ИДС ип., ед. оптич. плотн.
ДК ип., ед. оптич. плотн.
СТ+КТ ип., ед. оптич. плотн.
ШО ип., ед. оптич. плотн.
Контроль
n = 76
90,5 ± 6,0
0,30 ± 0,03
0,25 ± 0,02
0,09 ± 0,01
0,019 ± 0,004
1,06 ± 0,10
0,48 ± 0,04
0,27 ± 0,02
1
n = 28
255,0 ± 5,2**
0,27 ± 0,12
0,28 ± 0,18
0,16 ± 0,01*
0,006 ± 0,003
1,17 ± 0,01
0,44 ± 0,09
0,29 ± 0,04
0,12 ± 0,01
0,18 ± 0,02*
Количество циклов использования ГРС
3
6
n = 24
n = 24
183,0 ± 1,0**
219,0 ± 6,0*
0,31 ± 0,10
0,37 ± 0,11
0,25 ± 0,09
0,26 ± 0,12
0,16 ± 0,04*
0,16 ± 0,02*
0,013 ± 0,006
0,006 ± 0,004
1,24 ± 0,08*
1,23 ± 0,16
0,44 ± 0,05*
0,43 ± 0,05
0,28 ± 0,03
0,29 ± 0,05
0,18 ± 0,01*
0,10 ± 0,03
Таблица 3
12
n = 16
154,0 ± 6,4**
0,20 ± 0,05
0,22 ± 0,04
0,11 ± 0,03
0,005 ± 0,002
1,42 ± 0,19*
0,61 ± 0,01*
0,28 ± 0,04
0,20 ± 0,01*
Примечание: * – отличие группы исследования от контроля (до применения гормонального контрацептива), p < 0,05; ** – p < 0,01.
Таблица 4
Изменения липидпероксидации при использовании 15 мкг ЭЭ и 120 мкг ЭНГ с антиоксидантами (M ± m)
Показатель
Контроль
n = 76
Количество циклов применения ГРС
1
n = 20
3
n = 18
6
n = 15
12
n = 16
МДА, нмоль/л
90,5 ± 6,0
70,3 ± 13,2#
89,0 ± 7,0#
88,0 ± 8,8#
81,5 ± 6,7#
ИДС гептан, ед. оптич. плотн.
0,30 ± 0,03
0,26 ± 0,03
0,14 ± 0,02*#
0,23 ± 0,10
0,14 ± 0,05*
ДК гептан, ед. оптич. плотн.
0,25 ± 0,02
0,19 ± 0,01
0,10 ± 0,03*#
0,18 ± 0,04
0,10 ± 0,03*#
КД+СТ гептан, ед. оптич. плотн.
0,09 ± 0,01
0,08 ± 0,04#
0,04 ± 0,01*#
0,14 ± 0,03
0,04 ± 0,01*#
0,019 ± 0,004
0,004 ± 0,002
0,011 ± 0,004
0,009 ± 0,003
0,004 ± 0,001
ИДС ип., ед. оптич. плотн.
ШО гептан, ед. оптич. плотн.
1,06 ± 0,10
0,20 ± 0,01**#
0,14 ± 0,14*#
0,17 ± 0,01*#
0,21 ± 0,01*#
ДК ип., ед. оптич. плотн.
0,48 ± 0,04
0,14 ± 0,02*#
0,14 ± 0,14#
0,15 ± 0,03#
0,15 ± 0,02#
КД+СТ ип., ед. оптич. плотн.
0,27 ± 0,02
0,11 ± 0,01*#
0,13 ± 0,04#
0,10 ± 0,03*#
0,08 ± 0,02*#
ШО ип., ед. оптич. плотн.
0,12 ± 0,01
0,11 ± 0,01
0,13 ± 0,08
0,10 ± 0,07
0,08 ± 0,04#
Примечание: * – отличие группы исследования от контроля (до применения гормонального контрацептива), p < 0,05; # – отличие
группы, получающих витамины-антиоксиданты от группы, не получавших антиоксиданты, p < 0,05.
и кетодиенов достоверно отличался от контрольных
значений в 3-м цикле на 56%, а также в 12-м – также
на 56% (р < 0,05). А достоверное снижение в сравнении
с группой пациенток, не получавших витаминно-антиоксидантный комплекс, выяви-лось в 1-м, 3-м и 12-м
циклах на 50%, 75% и 64% соответственно (р < 0,05).
Достоверно снижался и показатель веществ с изолированными двойными связями в изопропанольной фазе
на 81% от исходного уровня после 1-го цикла, на 87%
после 3-го, на 84% после 6-го и на 80% после 12-го цикла использования ГК (р < 0,05). Также на протяжении
всего времени исследования наблюдалось достоверное снижение ИДСип. по сравнению с группой без Селмевита: после 1-го цикла на 83%, после 3-го – на 89%,
после 6-го – на 86%, а после 12-го – на 85% (р < 0,05).
Уровень диеновых конъюгатов в изопропанольной
фазе достоверно отличался от контроля лишь в 1-м
цикле на 71%; при этом однако достоверное снижение
от аналогичного показателя в группе без Селмевита
имело место во всех циклах наблюдения: в 1-м и 3-м
на 68%, в 6-м на 65%, а в 12-м на 75% (р < 0,05). Сумма
сопряженных триенов и кетодиенов в изопропанольной фазе после 1-го цикла использования вагинальной ГРС была достоверно снижена на 59%, после 6-го
цикла – на 63%, после 12-го цикла – на 70% (р < 0,05).
Межгрупповые различия также наблюдались с 1-го
цикла использования – показатель снизился на 62%,
после 3-го снижение составило 53%, после 6-го – 66%,
а к концу 12-го цикла – 71% (р < 0,05). Уровень шиффовых оснований в гептановой и изопропанольной фазах
имел недостоверную тенденцию к снижению на протяжении всего периода наблюдения, а ШОип. к 12-му
циклу были достоверно ниже на 60%, чем в группе, где
витамины-антиоксиданты не применялись (р < 0,05).
При анализе показателей антиоксидантной активности у женщин, использующих вагинальную ГРС,
было отмечено достоверное изменение всех исследуемых показателей (табл. 5). Так, уровень глутатион-Sтрансферазы, достоверно снизившийся после 1-го цикла на 74%, с 3-го цикла начал возвращаться к прежнему
уровню и был понижен уже на 57%, далее тенденция
к повышению продолжалась, но к 12-му циклу показатель вновь снизился на 62% от исходного уровня
(р < 0,05). Было выявлено и достоверное уменьшение
уровня суперокиддисмутазы начиная с 1-го цикла на
36%, максимальное снижение было зафиксировано
после 3-х циклов – на 73%, к последующим циклам показатель рос, оставаясь, однако, пониженным на 28%
26
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
Клинические исследования Таблица 5
Антиоксидантная активность плазмы женщин, получающих 15 мкг ЭЭ и 120 мкг ЭНГ интравагинально (M ± m)
Показатель
Г-S-Т, мкмоль/мл в мин
СОД, % торможения
Витамин А, мкг/мл
Витамин Е, мкг/мл
Контроль
n = 76
493,8 ± 45,5
50,8 ± 4,0
0,77 ± 0,01
8,6 ± 0,1
Количество циклов применения ГРС
3
6
n = 24
n = 24
210,3 ± 45,4*
399,5 ± 129,5
13,7 ± 8,2*
36,7 ± 4,5*
0,40 ± 0,01*
0,48 ± 0,03*
4,9 ± 1,2
4,2 ± 2,3*
1
n = 28
128,5 ± 27,8*
32,3 ± 7,4*
0,50 ± 0,02*
2,7 ± 0,6*
12
n = 16
187,0 ± 18,5*
41,4 ± 4,3*
0,15 ± 0,01*
7,0 ± 2,3
Примечание: * – отличие группы исследования от контроля, p < 0,05.
Таблица 6
Антиоксидантная активность плазмы у женщин, получающих 15 мкг ЭЭ и 120 мкг ЭНГ с антиоксидантами (M ± m)
Показатель
Г-S-Т, мкмоль/мл в мин
Контроль
n = 76
Количество циклов применения ГРС
1
n = 20
3
n = 18
6
n = 15
12
n = 16
493,8 ± 45,5
850,1 ± 181,1*#
284,7 ± 102,2
810,0 ± 150,0*#
320,1 ± 58,5*#
СОД, % торможения
50,8 ± 4,0
48,2 ± 20,9
46,9 ± 8,5#
52,2 ± 8,7#
71,9 ± 16,8*#
Витамин А, мкг/мл
0,77 ± 0,01
0,63 ± 0,14
0,78 ± 0,03
0,62 ± 0,06#
0,82 ± 0,1#
Витамин Е, мкг/мл
8,6 ± 0,1
6,1 ± 2,4
8,0 ± 0,1
7,2 ± 2,5
10,3 ± 1,0*#
Примечание: * – отличие группы исследования от контроля (до ГРС), p < 0,05; # – отличие групп, получающих и не получающих Селмевит,
p < 0,05.
в 6-м и на 19% в 12-м циклах (р < 0,05). Концентрация
витамина А падала пропорционально длительности
использования контрацептива с 35% в 1-м цикле до
80% к 12-му циклу (р < 0,05). Другой важнейший антиоксидант – витамин Е был достоверно снижен на 69%
после 1-го цикла и на 51% после 6-ти циклов применения вагинального кольца (р < 0,05).
Уровни показателей антиоксидантной активности
плазмы крови при приеме Селмевита свидетельствуют об инактивации изменений, вызываемых процессами пероксидации, при этом многие показатели не
только не снижаются, но и достоверно повышаются,
имея тем самым достоверные межгрупповые отличия (табл. 6). Активность глутатион-S-транферазы
резко возрастает после 1-го цикла на 72%, далее несколько снижается, а к 6-му циклу вновь достоверно
увеличивается до 64%, а к 12-му циклу достоверно
снижается на 35% о исходного уровня (р < 0,05).
Величина показателя Г-S-Т в сравнении с группой пациенток, не получавших витамины-антиоксиданты,
достоверно выше с 1-го цикла на 562%, после 6-го
цикла – на 103%, а после 12-го – на 71% (р < 0,05).
Активность супероксиддисмутазы находившаяся
на уровне, близком к контрольному, достоверно
увеличилась лишь к 12-му циклу на 42% (р < 0,05).
При этом активность СОД в текущей группе была достоверно выше, чем в группе без Селмевита на 242%
после 3-го цикла, на 42% после 6-го и на 74% после
12-го цикла применения контрацептивного кольца
(р < 0,05). Уровень витамина А достоверно не изменялся, но в 6-м и 12-м циклах был достоверно выше,
чем в группе, не получавшей коррекцию витаминами-антиоксидантами, на 29% и 447% соответственно
(р < 0,05). Витамин Е достоверно повысился к концу
исследования на 20%, а межгрупповое увеличение
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
показателя составило в 12-м цикле составило 47%
(р < 0,05).
Выводы. Интравагинальное введение 15 мкг
этинилэстрадиола и 120 мкг этоногестрела приводят к активации коагуляционного звена гемостаза
(ускорение непрерывного внутри-сосудистого свертывания крови и угнетение активности антитромбина
III), а как изучено нами ранее и к активации тромбоцитарного звена гемостаза (рост агрегационной
активности и усиление реакции высвобождения
тромбоцитарных факторов Р 3 и Р4) и повышению
уровня гомоцистеина. Изменения гемостаза на фоне
использования гормональных рилизинг-систем,
независимо от пути введения, сопровождаются
активацией процессов липидпероксидации (рост
уровня липидпероксидов) и снижением антиоксидантного потенциала (уменьшение активности
антиоксидантных ферментов и концентрации витаминов-антиоксидантов). Комплексный антиоксидант Селмевит при одновременном назначении
с гормональными рилизинг-системами нормализует
процессы липидпероксидации и антиоксидантной
защиты, ограничивая при этом гемокоагуляционные
сдвиги (получен патент на изобретние RU 2563178
«Способ профилактики оксидативного стресса на
фоне применения гормональной контрацептивной
рилизинг-системы»).
ЛИТЕРАТУРА
1. Бышевский, А.Ш. О регуляции неферментативного этапа свертывания крови (аутополимеризация и агрегация фибрина) /
А.Ш. Бышевский, С. П. Гапаян, Е. П. Калинин [и др.] // Тромбоз
гемостаз и реология. 2012. № 1. С. 27-46.
2. Бышевский А. Ш., Карпова И. А., Полякова В. А. Гемостаз при
использовании половых стероидов. Саарбрюкен (Германия):
LambertAcademicPublishing, 2012 а. 99 с.
27
Клинические исследования 3. Бышевский А. Ш. Гемокоагуляция и липидпероксидация
у женщин, принимающих половые стероиды с этинилэстрадиолом и прогестагеном дроспиреноном / А. Ш. Бышевский,
И. А. Карпова, И. В. Фомина [и др.] // Вестник ЮУрГУ. 2012.
№ 28. С. 52-57.
4. Бышевский А. Ш. Гемокоагуляция и липидпероксидация
у женщин, принимавших половые стероиды с этинилэстрадиолом и прогестагенами / А. Ш. Бышевский, В. А. Полякова,
И. А. Карпова [и др.] // Вестник ЮУрГУ. 2012. № 28. С. 58-62.
5. Дронь А. Н. Влияние селмевита на уровень липидпероксидации у женщин на фоне контрацепции жанином // Медицинская наука и образование Урала. 2013. № 2. С. 68-70.
6. Журавлева Т.Д., Суплотов С. Н., Платицын В. А. Лабораторные
методы исследования состояния активности свободнорадикального окисления липидов и антиоксидантной защиты
в крови. Тюмень: Печатник, 2009. 48 с.
7. Карпова И. А. Гемостатические сдвиги при постабортной
реабилитации, включающей эстрогенгестагенный препарат,
их коррекция компливитом: автореф дис. … канд. мед наук.
Тюмень, 2003. 27 c.
8. Лахно И. В. Гормон-индуцированная флебопатия: фокус
на флебопротекторной терапии у женщин, использующих
комбинированные оральные контрацептивы // Consilium
Medicum Ukraina. Женское репродуктивное здоровье/педиатрия. 2009. Том 3. № 06. С. 14-16.
9. Лахно И. В. Планирование семьи // Medicus Amicus. 2002.
№ 4. С. 13-14.
10. Полякова В. А., Винокурова Е. А., Чернова А. Л. Использование витаминов-антиоксидантов для коррекции нарушений
гемостаза при лапароскопических операциях // Вопросы
гинекологии, акушерства и перинатологии. 2007. Т. 6. № 1.
С. 24-29.
11. Самойлов М. А., Ткаленко, Карпова И. А. [и др.]. Влияние
эстрогенов и гестагенов на коагуляционный и тромбоцитарный гемостаз, непрерывное внутрисосудистое свертывание
крови и толерантность к тромбину, их коррекция антиоксидантами // Омский научный вестник. 2011. № 1 (104).
С. 105-109.
12. Фомина И. В. Изменения тромбоцитарного гемостаза на фоне
гормональной контрацепции и их коррекция антиоксидантами: автореф. дис. … канд. мед.наук: 14.01.01. Омск, 2013.
22 с.
13. Knasmuller S., Nersesyan A., Misik M. et. al. Use of conventional
and -omics based methods for health claims of dietar y
antioxidants: a critical overview. // Br. J. Nutr. 2008. Vol. 99. E
Suppl 1. Р. ES3-52.
14. Skulachev V. P. Mitochondria, reactive oxygen species and
longevity: some lessons from the Barja group // Aging Cell. 2004.
Vol. 3. No.1. P. 17-19.
28
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
Контактная информация
Карпова Ирина Адамовна, тел. +7-922-266-95-27,
e-mail: karpovai.73@mail.ru.
Сведения об авторах
Карпова Ирина Адамовна – к. м. н., доцент кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Тюменский государственный
медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень.
Полякова Валентина Анатольевна – д. м. н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО
«Тюменский государственный медицинский университет»
Минздрава России, г. Тюмень.
Чернова Алена Михайловна – к. м. н., ассистент кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень.
Винокурова Елена Александровна – д. м. н., профессор
кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Тюменский
государственный медицинский университет» Минздрава
России, г. Тюмень.
Хвощина Татьяна Николаевна – к. м. н., ассистент кафедры
акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России,
г. Тюмень.
Аксентьева Александра Викторовна – аспирант кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень.
Коновалова Наталья Владимировна – клинический ординатор
кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Тюменский
государственный медицинский университет» Минздрава
России, г. Тюмень.
Шевлюкова Татьяна Петровна – д. м. н., доцент кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень.
Платицын Виктор Анатольевич – к. м. н., начальник отдела научных исследований, доцент кафедры госпитальной терапии
с курсом эндокринологии и фтизиатрии ГБОУ ВПО «Тюменский
государственный медицинский университет» Минздрава
России, г. Тюмень.
Клинические исследования Колпинский Г. И., Захаров И. С.
МБУЗ ККДЦ, г. Кемерово
ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России, г. Кемерово
КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К ПРОГНОЗИРОВАНИЮ
ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕНОПАУЗАЛЬНОЙ ГОРМОНАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
ПРИ ПОСТМЕНОПАУЗАЛЬНОМ ОСТЕОПОРОЗЕ
Цель. Разработать модель, позволяющую прогнозировать антиостеопоротическую эффективность
менопаузальной гормональной терапии.
Материал и методы. Проведена оценка прироста минеральной плотности кости (МПК) поясничных
позвонков у 22 женщин, принимающих препараты менопаузальной гормональной терапии (МГТ) в течение 12 месяцев.
Результаты. На основании исследования создана модель прогнозирования изменений МПК при использовании МГТ. Нормированный коэффициент детерминации составил 0,847.
Заключение. Разработанная прогностическая модель будет способствовать более обоснованному
назначению МГТ.
Ключевые слова: минеральная плотность кости, остеокальцин, менопаузальная гормональная
терапия.
Актуальность. Гипоэстрогения имеет ключевое
значение в формировании постменопаузальных
остеопоротических изменений. Снижение уровня
эстрадиола подавляет активность остеобластов
и способствует смещению соотношения между
костеобразованием и резорбтивными процессами
костной ткани в сторону последней. Ещё в первой
половине ХХ века была выявлена роль эстрогенов
в возникновении постменопаузального остеопороза
[6]. Это, в свою очередь, стало толчком для активного
использования менопаузальной гормональной терапии (МГТ) с целью коррекции постменопаузальных
остеопоротических изменений.
Применение препаратов МГТ ведёт к статистически значимому увеличению минеральной плотности
кости (МПК) [7]. В литературе представлены исследования, демонстрирующие зависимость прироста
МПК от её изначального уровня, предшествующего
проведению МГТ [5]. Основным методом определения МПК является двухэнергетическая рентгеновская
абсорбциометрия (ДРА). В то же время, остеоденситометрия, проведённая методом количественной
компьютерной томографии, имеет ряд преимуществ,
а именно, возможность раздельной оценки трёхмерной МПК трабекулярной и кортикальной костной
ткани и способность избегать наложения окружающих
артефактов, снижающих качество диагностики при
ДРА [2]. В проведённых ранее исследованиях были
определены дополнительные аспекты семиотики остеопоротических изменений позвонков при проведении
КТ-остеоденситометрии [3].
В диагностике остеопороза и оценке эффективности терапии, наряду с лучевыми методами нашли
применение лабораторные тесты [1]. Костный метаболизм характеризуется рядом биохимических маркёров, отражающих как процессы костеобразования,
так и резорбции костной ткани. Существуют публикации, демонстрирующие возможность динамической
оценки остеопротективного действия МГТ с помощью
биохимических маркёров.
Несмотря на значимую эффективность препаратов
МГТ в профилактике постменопаузального остеопороза, всегда существует настороженность в отношении ряда побочных эффектов эстрогенсодержащих
препаратов [4]. Кроме этого, заслуживают внимания
женщины, имеющие определённую резистентность
к остеопротективному воздействию МГТ. По этой причине, вопросы прогнозирования эффективности и обоснованности назначения МГТ являются актуальными
для практического врача.
Цель исследования. На основании комплексной
оценки минеральной плотности кости и биохимических маркёров, отражающих метаболизм костной ткани разработать модель, позволяющую прогнозировать
антиостеопоротическую эффективность менопаузальной гормональной терапии.
Материал и методы. Первично в исследование
вошло 73 женщины постменопаузального периода
в возрасте 50-59 лет, которым проводилась двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия поясничных позвонков. Наряду с рентгеновской денситометрией осуществлялась КТ-остеоденситометрия. Для
построения прогностической модели использовались
показатели минеральной плотности трабекулярной
костной ткани поясничных позвонков (L2–L4), индекс
билатеральной асимметрии МПК трабекулярной кости
(ИА МПК траб.), а также длительность постменопаузального периода и базовый уровень остеокальцина
(ОК) – маркёра активности остеобластов.
Критериями включения явились: возраст 50-59 лет,
отсутствие переломов позвонков, согласие на проведение исследования. Критерии исключения: переломы
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
29
Клинические исследования Kolpinskiy G. I., Zakharov I. S.
INTEGRATED APPROACH TO PREDICTING THE EFFECTIVENESS OF MENOPAUSAL HORMONE
THERAPY IN POSTMENOPAUSAL OSTEOPOROSIS
Aim. To develop a model to predict the effectiveness of antiosteoporoticheskuyu menopausal hormone therapy.
Materials and methods. Assessment of growth of bone mineral density (BMD) of the lumbar vertebrae in 22
women using menopausal hormone therapy (MHT) for 12 months.
Results. On the basis of the study established a model to predict changes of the BMD when using the MHT. The
normalized coefficient of determination was 0.847.
Conclusion. Developed predictive model will contribute to a more reasonable purpose MHT.
Keywords: bone mineral density, osteocalcin, menopausal hormone therapy.
(в том числе в анамнезе) указанной локализации,
заболевания и приём лекарственных препаратов,
приводящих к формированию вторичного остеопороза, отказ от исследования. Из 73-х первоначально
обследованных женщин дали согласие на дальнейшее
участие в эксперименте 22 участницы. Им, в связи
с наступлением менопаузы, была рекомендована МГТ.
В качестве МГТ применялся препарат, содержащий 17
β-эстрадиол в дозировке 1 мг в сутки. Перед началом
приёма гормональных препаратов тщательно собирался анамнез для исключения противопоказаний. Помимо МГТ использовалась базовая терапия препаратами
кальция 1000 мг и витамина D3 400 МЕ в сутки. Для
оценки динамики изменения костной массы, через 12
месяцев после начала МГТ, осуществлялась повторная
оценка МПК поясничных позвонков методом ДРА.
Изучение эффективности применения МГТ проводилось на основании оценки прироста МПК, который
выражался в процентах. Согласно существующим
рекомендациям, о положительной динамике течения
остеопороза свидетельствует увеличение МПК более
чем на 2-3% в год. О стабильном течении говорят при
отсутствии прироста МПК или уменьшении костной
массы не более чем на 2% [5].
Для статистической обработки использовалась
программа StatSoft Statistica 6.1. Нормальность распределения оценивалась критерием КолмогороваСмирнова. Количественные показатели, при гауссовом
распределении, описывались с использованием средних арифметических значений и их стандартных отклонений. Разработка прогностической модели проводилась на основании множественного регрессионного
анализа с оценкой критерия детерминации (R2). При
проверке статистических гипотез критический уровень
значимости принимался равным 0,05 (р = 0,05).
Результаты и обсуждение. Средний возраст женщин, первоначально включённых в исследование, составил 54,5 ± 3,1 лет. До начала приёма МГТ всем была
проведена рентгеновская остеоденситометрия. Среднее значение абсолютных показателей МПК женщин,
оставшихся в исследовании, составило 1,092 ± 0,113
г/см2. При проведении повторной остеоденситометрии спустя 12 месяцев после начала МГТ средний
показатель прироста МПК L2–L4 составил 3,94 ± 1,51%.
Результаты изменения МПК представлены в таблице 1.
30
Результаты двухэнергетической
рентгеновской абсорбциометрии
Показатель
Таблица 1
До начала МГТ
Спустя 12 мес.
от начала
приёма МГТ
Процент
прироста МПК
1,092 ± 0,113
1,135 ± 0,116
3,94 ± 1,51
МПК L2–L4,
г/см2
На основании полученных результатов была
создана модель прогноза антиостеопоротической
эффективности МГТ. При формировании модели использовалось регрессивное уравнение:
y = a + b1 × X1 + b2 × X2 + ... + bi × Xi,
где y – зависимая переменная; a – константа; bi – коэффициенты регрессии; Хi – независимые переменные.
Независимыми переменными (предикторами)
явились: Х1 – уровень МПК трабекулярной костной
ткани поясничных позвонков при проведении КТостеоденситометрии; Х 2 – индекс билатеральной
асимметрии МПК трабекулярной кости поясничных
позвонков; Х3 – уровень остеокальцина в плазме крови; Х4 – длительность постменопаузального периода.
Зависимая переменная (y) отражает процент прироста
МПК L2–L4 в течение 12 месяцев использования МГТ.
Проведённый регрессионный анализ продемонстрировал следующие результаты (табл. 2).
Таблица 2
Статистические показатели регрессионного анализа
Предикторы
Константа
МПК траб. (L2–L4)
ИА МПК траб.
Остеокальцин
Длительность
менопаузы
Показатели регрессии
стандартная
В, коэфф.
ошибка
р, уровень
регрессии
коэфф.
значимости
регрессии
22,89
2,11
0,001
–0,03
0,01
0,005
–11,05
2,11
0,001
–0,09
0,04
0,04
–0,33
0,09
0,002
На основании рассчитанных коэффициентов регрессии было создано уравнение, позволяющее прогнозировать процент прироста МПК (L2–L4) в течение
12 месяцев на фоне приёма МГТ:
y = 22,89 + (-0,03 × X1) + (-11,05 × X2) + (-0,09 × X3) + (-0,33 × X4).
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
Клинические исследования Для созданной модели скорректированный (нормированный) коэффициент детерминации (скорр. R2)
составил 0,847, то есть, в уравнении регрессии результат (y) на 84,7% обусловлен первоначально измеренными показателями МПК траб., ИА МПК траб., а так же
длительностью менопаузы и уровнем остеокальцина
сыворотки крови (р = 0,001). Критерий Дарбина-Уотсона составил 2,37. Показатель сериальной корреляции
для сформированной модели равен -0,267. При оценке
созданной модели, предсказанные значения зависимой переменной незначительно отличались от исходных – средние показатели остатков были равны нулю.
Приведённые статистические данные свидетельствуют
о достаточно высоком качестве модели.
Заключение. Разработанная модель, основанная
на множественном регрессионном анализе, позволяет
проводить прогнозирование антиостеопоротической
эффективности MГТ. Использование созданной прогностической модели будет способствовать более
обоснованному назначению эстрогенсодержащих препаратов и, как следствие, повышению эффективности
коррекции остеопоротических изменений и снижению
побочных эффектов, связанных с использованием МГТ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Захаров И. С., Колпинский Г. И., Ушакова Г. А., Вавин Г. В. Биохимические маркёры в диагностике нарушений ремоделирования костной ткани при остеопорозе // Вестник Авиценны.
2013. № 4. С. 119-123.
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
2. Захаров И. С. Лучевая диагностика остеопороза – современное состояние проблемы // Политравма. 2015. № 1. С. 69-73.
3. Захаров И. С., Колпинский Г. И., Ушакова Г. А., Каган Е. С. Модель прогнозирования риска остеопоротических переломов
позвонков у женщин с использованием количественной
компьютерной томографии // Радиология – практика. 2015.
Т. 52. № 4. С. 19-27.
4. Медицина климактерия / под ред. Сметник В. П. Ярославль:
ООО «Издательство Литера», 2006. 848 с.
5. Остеопороз. Диагностика, профилактика и лечение. (Клинические рекомендации) / под ред. Лесняк О. М., Беневоленской Л. И. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
272 с.
6. Albright F., Smith P. H., Richardson A. M. Postmenopausal
osteoporosis // JAMA. 1941. № 116. С. 2465-2471.
7. North American Menopause Society. Management of
Osteoporosis in Postmenopausal Women: 2010 Position
Statement of The North American Menopause Society //
Menopause. 2010. V. 17. № 1. Р. 25-54.
Контактная информация
Захаров Игорь Сергеевич, е-mail: isza@mail.ru.
Сведения об авторах
Колпинский Глеб Иванович – д. м. н., главный врач МБУЗ
«Клинический консультативно-диагностический центр», г. Кемерово; профессор кафедры лучевой диагностики, лучевой
терапии и онкологии ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Минздрава России, г. Кемерово.
Захаров Игорь Сергеевич – к. м. н., доцент кафедры акушерства и гинекологии № 1 ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Минздрава России, г. Кемерово.
31
Клинические исследования Макаева Ю. С., Корчина Т. Я., Корчин В. И.
БУ ВО ХМАО-ЮГРЫ Ханты-Мансийская ГМА, г. Ханты-Мансийск
ВЛИЯНИЕ ХАРАКТЕРА ТРУДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
НА ЭЛЕМЕНТНЫЙ СОСТАВ ВОЛОС НАСЕЛЕНИЯ
ХАНТЫ-МАНСИЙСКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА
Цель. Оценить влияние характера трудовой деятельности на элементный состав волос населения
Ханты-Мансийского автономного округа.
Материал и методы. Методами АЭС-ИСП, МС-ИСП изучен элементный состав волос 123 жителей
северного региона, более 5 лет проживающих на территории ХМАО. Из них 45 водителей и работников автозаправочных станций (АЗС) и 78 доноров, не связанных с производственной сферой. Средний
возраст – 39,6 ± 15,4 г.
Результаты. Выявлено достоверно меньшие концентрации Ca (p = 0,018), Cu (p = 0,01), Se (p < 0,001) и Zn
(р = 0,048) на фоне достоверно более высокого содержания Cd (p < 0,001), Pb (p < 0,001) и Fe (p = 0,045)
у водителей и работников АЗС по сравнению с группой лиц, не связанных с производственной сферой
(доноров).
Выводы. Достоверное превышение концентрации в волосах токсичных химических элементов (Cd, Pb)
и Fe, обладающего прооксидантными свойствами, на фоне достоверно более низкой обеспеченности
организма универсальным антагонистом тяжелых металлов Ca и микроэлементами, обладающими
антиоксидантной активностью (Cu, Se, Zn) свидетельствует, с одной стороны, о мощном дополнительном воздействии токсикантов на организм водителей и работников АЗС, а c другой стороны – на
более низкие функциональные возможности антиоксидантной защиты организма у данной группы
обследованных лиц.
Ключевые слова: северный регион, водители, токсичные химические элементы, антиоксиданты.
Актуальность. Ханты-Мансийский автономный округ (ХМАО) – один из важнейших регионов
Российского Севера. По инвестициям в основной
капитал округ занимает второе (после г. Москвы)
место в стране на долю ХМАО приходится примерно
десятая часть налоговых поступлений в общероссийский бюджет. По своим природным и климатическим
характеристикам ХМАО является районом с низкой
экологической комфортностью. Высокие темпы развития производственной деятельности на территории ХМАО оказывают всё большее воздействие на
окружающую природную среду, вызывая рост таких
побочных эффектов, как истощение не возобновляемых природных ресурсов, загрязнение окружающей
среды, разрушение природных экосистем и замены их антропогенными экосистемами, нарушение
исторически сложившихся природных равновесий.
В связи со спецификой экономики округа, связанной
с открытием здесь богатейших нефтяных и газовых
месторождений, наибольшее техногенное влияние
на окружающую среду ХМАО оказывает нефтегазодобывающая промышленность. Первое место в России
по промышленному производству (добыче нефти)
и второе место по производству электроэнергии
имеют оборотную сторону – мощное техногенное
воздействие на природную среду и снижение её
качества [12].
Однако источниками техногенного загрязнения атмосферы являются не только промышленные предприятия электроэнергетики, металлургии, нефтехимии,
стройиндустрии, а также автомобильный транспорт,
который оказывает наиболее негативное воздействие.
Общеизвестно что, количество автомобилей на дорогах городов растет очень быстро, порождая рост
объема вредных выбросов. Антропогенные нагрузки
на работников, по характеру своей трудовой деятельности связанные со значительным транспортным потоком (АЗС), либо с работой на самом автотранспорте
(водители) сопряжены с несовершенством и нарушениями технологических процессов, что существенно
отражается на функционировании антиоксидантной
системы защиты организма.
Стабильность химического состава организма является одним из важнейших и обязательных условий
его нормального функционирования. Соответственно,
отклонения в содержании химических элементов, вызванные экологическими, профессиональными, климатогеографическими факторами или заболеваниями
приводят к широкому спектру нарушений в состоянии
здоровья. Реакции организма на дефицит или избыток
в окружающей среде химических элементов обусловлены приспособительными механизмами, выработанными в процессе эволюции в условиях изменчивости
биогеохимической среды. Известно, что геохимическая среда и живое вещество – это взаимозависимые
компоненты биосферы. В биогеохимическом круговороте между содержанием химических элементов во
внешней (геохимической) среде и внутренней среде
живых организмов складываются сложные причинно-следственные связи. Человек является одним из
32
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
Клинические исследования Makaeva U. S., Korchina T. Y., Korchin V. I.
THE INFLUENCE OF NATURE ON THE ELEMENTAL COMPOSITION OF THE HAIR
OF THE KHANTY-MANSI AUTONOMOUS OKRUG
Aim. To estimate influence of character of working activity on element composition of hairs of population of the
Khanty-Mansiysk autonomous region.
Material and methods. By the methods of AES-ISP, MS-ISP is studied element composition of hairs of 123
habitants of north region, more than 5 years of resident on KHMAO region. From them there are 45 drivers
and workers of the fillings stations (AZS) and 78 donors, unconnected with a production sphere. Middle age –
39,6 ± 15,4 yeas.
Results. There is a smaller concentration of Ca (p = 0,018), Cu (p = 0,01), Se (p < 0,001) and Zn (p = 0,048) against
the background of significantly higher content Cd (p < 0,001), Pb (p < 0,001) Fe (p = 0,045) drivers and petrol station workers compared to those surveyed non-production sphere (donors).
Conclusions. Reliable exceeding of concentration in the hairs of toxic chemical elements (Cd, Pb) and Fe, possessing pro oxidant properties, on a background reliable to more low material well-being of organism the universal
antagonist of heavy metals Ca and trace elements, possessing antioxidant activity (Cu, Se, Zn) testifies, from one
side, about the powerful additional affecting of toxic chemicals organism of drivers and workers of AZS, and de
different part – on more low functional possibilities of antioxidant protection of organism at this group of the
inspected persons.
Keywords: northern region, drivers, toxic chemical elements, antioxidants.
звеньев природных биогеохимических цепей, однако
элементный состав организма человека, как биосоциального существа, зависит как от геохимического
окружения (комплекса природных факторов), так и от
социально-экологических факторов [10]. Определение
элементного состава биосред человека позволяет проводить мониторинг состояния здоровья, оценку уровня
работоспособности и эффективности лечения, а также
формировать группы риска по гипо – и гиперэлементозам, профессиональным заболеваниям, связанным
с интоксикацией химическими элементами, проводить
скрининг – диагностические исследования, подбирать
рациональные диеты как здоровому, так и больному
человеку и пр.
Элементный состав волос является своеобразным
интегральным показателем, который может быть использован для оценки состояния здоровья человека.
Химический состав волос, в сравнении с биологическими жидкостями организма человека, в меньшей
степени подвержен колебаниям, волосы имеют свойство накапливать макро- и микроэлементы, что дает
возможность проведения ретроспективных анализов
за определенные промежутки времени. Поэтому несомненный интерес представляло изучение элементного
статуса работников, в процессе своей трудовой деятельности постоянно контактирующих с выхлопными
газами автомобилей, содержащими тяжелые металлы
и токсичные химические элементы.
Цель. Оценить влияние характера трудовой деятельности на элементный состав волос населения
Ханты-Мансийского автономного округа.
Материал и методы. Изучен элементный состав волос 123 трудящихся г. Белоярский и г. Ханты-Мансийск,
более 5 лет проживающих на территории ХМАО. Из них
45 водителей и работников автозаправочных станций
(АЗС) (20 (44,4%) мужчин и 25 (55,6%) женщин) и 78
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
доноров, не связанных с производственной сферой
(29 (37,2%) мужчин и 49 (62,8%) женщин). Средний
возраст – 39,6 ± 15,4 г.
В соответствии со статьями 30-34, 61 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан от
22.07.1993 г. № 5487-1, ст. 18, 20-22, 28, 41 Конституции Российской Федерации, обследуемые пациенты
давали информационное добровольное согласие на
выполнение диагностических исследований, а в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона
от 27.07.2006 «О персональных данных» № 152-ФЗ ‒ на
обработку персональных данных.
В волосах обследованных лиц было проведено
определение содержания кальция (Ca), кадмия
(Cd), меди (Cu), железа (Fe), свинца (Pb), селена (Se)
и цинка (Zn) в составе 25 химических элементов методами атомно-эмиссионной спектрометрии и массспектрометрии с индуктивно связанной аргоновой
плазмой (АЭС-ИСП, МС-ИСП) в Центре биотической
медицины (ЦБМ, г. Москва) [9]. Средние значения
концентраций изученных элементов сравнивали с референтными величинами (биологически допустимыми
уровнями – БДУ) [17]. Исследованиями установлено,
что выход за пределы биологически допустимых
уровней следует рассматривать как показатель срыва
адаптационно-приспособительных механизмов и риска повышенной заболеваемости [6].
Вычисляли среднюю величину вариационного ряда
(M), ошибку средней арифметической (m), в качестве
мер рассеивания параметров с ненормальным распределением и наличием ряда экстремальных значений
использовали 25 и 75 перцентили. Достоверность
различий изучаемых параметров анализировали
с применением критерия Манна-Уитни для непараметрических величин: за достоверные принимали различия при значениях р < 0,05. Полученный цифровой
33
Клинические исследования материал обрабатывали с использованием программы
MS Exсel и STATISTICA 8.0.
Результаты и обсуждение. Согласно существующей
классификации к группе тяжелых металлов относятся
металлы с атомной массой больше атомной массы
железа (Fe) и плотности больше 5 г/см³: свинец (Pb),
медь (Cu), цинк (Zn), кадмий (Cd) и др. С биологической
точки зрения данная группа не однородна, так как
содержит эссенциальные (Fe, Cu, Zn) и токсичные элементы (Pb, Cd). Однако известно, что при неадекватно
значительном поступлении в организм эссенциальных
микроэлементов, последние могут становиться токсичными, а токсичные элементы в малых концентрациях
полезны и даже необходимы для организма, так как
выполняют определенные физиологические функции.
Важно подчеркнуть, что неметалл селен (Se) и металлы
Zn и Cu входят в состав важнейших ферментов антиоксидантной защиты человека: глутатионперксидазы,
цинк и медь – зависимой супероксиддисмутазы [13,
18]. В таблице 1 представлены результаты сравнительной концентрации химических элементов в волосах
у взрослых жителей ХМАО, в процессе трудовой деятельности постоянно контактирующих с выхлопными
газами автомобилей и не занятых в производственной
сфере, между которыми выявлены достоверные различия.
Средние величины концентрации исследуемых
химических элементов находились в диапазоне физиологически адекватных величинам для лиц соответствующего возраста [17, 20]. Однако были выявлены существенные межгрупповые и индивидуальные различия.
В нашем исследовании в группе водителей и работников АЗС дефицит Са различной степени выраженности обнаружен у 13 (28,9%) обследуемых лиц.
При этом умеренная недостаточность содержания
Са в волосах характеризовала элементный статус 4
(20,0%) пациентов, а глубокий дефицит исследуемого биоэлемента был выявлен у 4 (8,9%) лиц данной
группы. В то же время средние концентрации Са
в волосах группы контроля оказались достоверно
(р = 0,018) выше соответствующего показателя первой
группы (табл.). Дефицит Са 1-2 степени обнаружен у 10
(12,8%) обследуемых лиц из числа доноров, а тяжелая
недостаточность Са была зарегистрирована только у 2
(2,6%) пациента.
Установлено, что Са принимает главное участие
в организации костной ткани, придает стабильность
клеточным мембранам, принимает участие в осуществлении межклеточных связей, играет важную
роль в проведении нервных импульсов и мышечном
сокращении, поддерживает тонус сосудов, активизирует ряд ферментов, отвечающих за свертываемость
крови, влияет на жировой обмен, обладает антиаллергическим, антистрессовым и иммунопротекторным
действием. Кроме того, он способствует выведению
из организма солей тяжелых металлов и радионуклидов. Кальций очень активен: доминирующее
положение этого элемента в конкуренции с другими
металлами и соединениями за активные участи белков определяется химическими особенностями иона
кальция: наличием двух валентностей и сравнительно
небольшим атомным радиусом. Поэтому Са может
успешно конкурировать с радионуклидами и тяжелыми металлами на всех этапах метаболизма. Кальций
препятствует накоплению свинца и стронция в костной
ткани [13, 16, 18, 22].
Средние величины концентрации токсичного
химического элемента Cd оказались практически
в 3 раза выше в группе водителей и работников АЗС,
сравнительно с группой контроля (р < 0,001) (табл 1.).
При этом в группе контроля мы не выявили ни одного
случая повышенного содержания Cd, в то время как
в группе водителей и работников АЗС концентрация
данного химического элемента в 14 (17,9%) случаях
превышала верхнюю границу физиологически оптимальных величин [17]. Кадмий – один из наиболее
опасных ядов, поступающих как из профессиональных
источников, так и из окружающей среды. Он токсичен
почти для всех систем организма человека и животных.
Этот химический элемент накапливается внутриклеточно, связываясь с цитоплазматическим и ядерным
материалом. Биологический эффект основывается
на блокаде сульфгидрильных (SH) групп белков и вытеснении Zn, Cu, Se, Ca и Fe из их соединений. Кадмий
ингибирует сукцинатдегидрогеназу, глутатиондегидрогеназу, оксиредуктазу, тимидинкиназу, каталазу,
карбоангидразу, алкогольдегидрогеназу, щелочную
и кислую фосфатазы, витамин Д3, функции инсулина,
клеточного дыхания, снижает клеточный иммунитет,
блокирует синаптическую передачу. При повышенных
Элементный состав волос взрослых жителей Ханты-Мансийского автономного округа (мкг/г)
Водители и работники АЗС
(n = 45)
Элемент
Ca
Cd
Cu
Fe
Pb
Se
Zn
34
Доноры
(n = 78)
Таблица 1
р
M ± m
Me
25↔75
M ± m
Me
25↔75
584,5 ± 59,0
0,06 ± 0,004
11,03 ± 0,56
23,9 ± 2,3
1,23 ± 0,08
0,12 ± 0,007
185,1 ± 5,1
490
0,05
11,93
23,5
1,11
0,12
184,4
273↔845
0,02↔0,096
8,5↔11,5
12,8↔23,7
0,32↔2,1
0,09↔0,48
120↔211
936,7 ± 107
0,034 ± 0,004
13,6 ± 0,67
17,3 ± 2,1
0,52 ± 0,05
0,45 ± 0,03
205,6 ± 7,3
813
0,021
13,7
17,0
0,45
0,49
197,8
459↔1121
0,01↔0,05
10,6↔13,9
12,9↔21,8
0,31↔0,63
0,26↔0,54
168↔216
р = 0,018
р < 0,001
р = 0,010
р = 0,045
р < 0,001
р < 0,001
р = 0,048
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
Клинические исследования цитотоксических концентрациях кадмий ингибирует
биосинтез ДНК, РНК и белка, индуцирует перекисное
окисление липидов, поломки цепей ДНК и хромосомные аберрации. Отмечены тератогенный, мутагенный
и канцерогенный эффекты кадмия. Установлено, что Cd
в большом количестве накапливается в листьях табака,
что определяет его высокое содержание в табачном
дыме и содействует повышению содержания элемента
в среде обитания человека [7, 16]. В нашем исследовании 18 (40%) водителей и работников АЗС указали
на курение, как одну из вредных привычек, причем
большинство курили по 15-20 сигарет в день. В то же
время в группе доноров курение было распространено
в 2,3 раза меньше и наблюдалось только у 13 (16,7%)
обследованных лиц.
Обнаружено достоверно (р = 0,010) лучшая обеспеченность Cu лиц, не связанных в процессе трудовой
деятельности с автомобильным транспортом (доноров) по сравнению с водителями и работниками АЗС.
При этом дефицит Cu разной степени выраженности
выявлен у 9 (20,0%) обследованных лиц 1 группы: у 5
(11,1%) – незначительный, а у 4 (8,9%) – глубокий.
В то же время только у 7 (9,0%) доноров была зарегистрирована умеренная недостаточность данного
биоэлемента. Медь является кофактором более чем
30 разных ферментов благодаря великолепным окислительно-восстановительным свойствам металла. Этот
жизненно важный химический элемент принимает
участие в кроветворной функции, формировании
костной ткани и укреплении соединительнотканного
каркаса стенок сосудов, а также в регуляции обмена
насыщенных и ненасыщенных жирных кислот. Медь
оказывает воздействие на железы внутренней секреции, иммунную и антиоксидантную функции: входит
в состав фермента медь-зависимой супероксиддисмутазы, участвующей в нейтрализации свободных
радикалов кислорода [14-16].
Нами было выявлено достоверно большее
(р = 0,045) содержание Fe в волосах первой группы,
сравнительно с со второй группой (табл. 1). Важно
подчеркнуть, что средние величины концентрации
данного биоэлемента во второй группе находились
в диапазоне физиологически оптимальных величин,
а в первой группе – у самой верхней границы нормы [17]. Анализ индивидуальной концентрации Fe
показал его превышение более чем у половины обследованных лиц 1 группы: у 9 (20,0%) – избыток 1-2
степени, а у 15 (33,3%) – 3-4 степени. В то же время
выявлено незначительное превышение содержания Fe
в волосах у 11 (14,1%) и выраженный его избыток у 8
(10,2%) обследованных лиц 2 группы. Случаев дефицита Fe не было обнаружено нами ни в одной группе.
Исследованиями установлено, что Fe входит в состав
более чем 70 ферментов, в том числе десятка окислительно-восстановительных, а также белков, в том числе
гемоглобина, миоглобина, ферритина. Кроме того,
Fe необходимо для нормального функционирования
иммунной и нервной систем, эпителиальной ткани,
липидного обмена и противоопухолевой защиты
организма. Однако избыток Fe не менее опасен, чем
недостаток, так как Fe – мощный окисляющий агент:
оно может быть причиной возникновения свободных
радикалов, являющихся потенциальными разрушителями тканей, а при избытке Fe в организме может
развиться дефицит Cu и Zn [14, 18, 21].
Вполне прогнозируемым и показательным явилось достоверное (р < 0,001) более чем в 2,5 раза
превышение средних величин концентрации токсичного химического элемента Pb в волосах водителей
и работников АЗС над подобным показателей у доноров. Избыток Pb 1-2 степени был выявлен только
у 5 (11,1%) обследованных лиц из числа водителей
и работников АЗС, у всех остальных обследованных
лиц 1 и 2 групп концентрация Pb на находилась
в диапазоне физиологически адекватных величин
[17]. Широко известно, что для всех регионов России
свинец – это основной антропогенный поллютант из
группы тяжелых металлов, что связано с высоким
индустриальным загрязнением и выбросами автомобильного транспорта, работающего на бензине
[16]. Свинец усиленно накапливается при недостатке
кальция и цинка и усугубляет дефицит этих элементов. Токсическое действие Pb во многом обусловлено
его способностью образовывать связи с большим
числом анионов – лигандов, к которым относятся
сульфгидрильные группы, производные цистеина,
фосфаты [5]. Обычно результатом присоединения Pb
к ферментам является ингибирование их активности:
ингибирование синтеза гемма – классический пример
метаболических эффектов токсического действия Pb.
Основными мишенями при воздействии Pb являются сердечно-сосудистая, кроветворная, нервная,
пищеварительная системы и почки. Проникновение
Pb в нервные и мышечные клетки приводит к образованию соединений, создающих клеточный барьер
для проникновения в нервные и мышечные клетки
ионов Ca. Развивающиеся на основе этого парезы, параличи служат признаками свинцовой интоксикации.
Дефициты в рационе Ca, Fe, белков, пищевых волокон
увеличивают усвоение Pb [16, 18].
Весьма показательной оказалось достоверно
(р < 0,001) лучшая обеспеченность главным микроэлементом антиоксидантной системы Se обследованных
лиц группы контроля, по сравнению с основной группой: средние величины концентрации Se в волосах
у доноров были почти в 4 раза выше, по сравнению
с аналогичным показателей группы водителей и работников АЗС. По данным ряда исследователей [3, 17], оптимальный уровень Se в волосах составляет 0,7 мкг/г.
Ориентируясь на эти данные и нормативные значения,
принятые в Центре биотической медицины (ЦБМ,
г. Москва), дефицит Se был обнаружен у 42 (93,3%)
представителей 1 группы, причём у большинства 30
(66,7%) – глубокая недостаточность 3-4 степени, а у 12
(26,6%) – дефицит 1-2 степени. Выраженный дефицит
Se характеризовал элементный статус 20 (25,6%) до-
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
35
Клинические исследования норов, а у 29 (37,2%) обследованных лиц 2 группы
обнаружена легкая недостаточность эссенциального
элемента Se. Важнейшей биохимической функцией Se,
лежащей в основе его эссенциальности для человека,
является участие в построении и функционировании
глутатионпероксидазы, глицинредуктазы, цитохрома С – ведущих антиоксидантных соединений, которые предотвращают накопление в тканях свободных
радикалов, инициирующих перекисное окисление
липидов, белков, нуклеиновых кислот и других соединений, что приводит к болезням, преждевременному
старению и, наконец, к смерти [2, 4, 5]. Селен участвует
в первой фазе биохимической адаптации (окисление
чужеродных веществ с образованием органических
окисей и перекисей), а также и во второй фазе (связывание и выведение активных метаболитов) [16].
Кроме того, Se водит в состав дейодиназ – ферментов,
принимающих участие в работе щитовидной железы:
недостаток Se потенцирует действие йододефицита
и утяжеляет нарушения, обусловленные дефицитом
йода, а также повышает риск развития сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, снижает иммунную защиту организма. Важно подчеркнуть, что Se
является антагонистом тяжелых металлов и обладает
радиопротекторным действием [13, 18].
Основным источником Se для всего живого является почва. Содержание Se в почвах определяется
геохимическими показателями местности, а места
с обширными болотами являются селенодефицитными. Установлено, что Ханты-Мансийский автономный
округ относится к регионам умеренного дефицита Se
[2, 11]. В этой связи особую актуальность приобретают
исследования, проводившиеся в районах с низким потреблением Se. Они свидетельствуют о высоком риске
сердечно-сосудистых заболеваний, особенно если
дефицит Se сочетается с дефицитом витамина Е. Среди лиц, употребляющих питьевую воду бедную Se,
распространенность артериальной гипертонии в два
раза выше, чем при употреблении воды с адекватным
содержанием элемента. Исследованиями установлено, что дефицит Se ускоряет развитие атеросклероза,
ишемической болезни сердца, повышает вероятность
возникновения инфаркта миокарда [2, 8, 11, 13].
По результатам наших исследований средние
концентрации Zn в волосах у представителей обеих групп находились в диапазоне физиологически
оптимальных значений для лиц соответствующего
возраста [17, 20]. Однако в результате анализа индивидуальных величин выявлено, что у 13 (28,9%)
водителей и работников АЗС содержание Zn соответствовало нижней границе нормы, в то время как
в группе доноров выявлен даже избыток данного
жизненно важного химического элемента у 4 (5,1%)
обследованных лиц. Это подтверждается достоверно
(р = 0,048) лучшей обеспеченностью Zn доноров по
сравнению с группой водителей и работников АЗС
(табл.). Цинк является необходимым микроэлементом
для нормального функционирования практически
всех клеток организма: обнаружен в составе более 80
ферментов и участвует в регуляции активности более
200 ферментных систем, которые определяют течение
различных метаболических процессов, включая синтез
и распад углеводов, жиров, белков и нуклеиновых
кислот [1, 16]. Он является сильным антиоксидантом,
входит в активный центр фермента супероксиддисмутазы. Цинк обладает антиокислительным эффектом,
являясь кофактором в процессе стабилизации цитоплазматических мембран, поврежденных продуктами
перекисного окисления липидов (ПОЛ), и препятствует
всасыванию прооксидантных микроэлементов [8, 19].
Цинк является функциональным антогонистом тяжелых металлов – Pb, Cd, Cu и др. Нередко снижение
содержания Zn в организме является следствием избыточного поступления в организм тяжелых металлов,
особенно на фоне неполноценного питания (дефицит
белка), а также хронического злоупотребления алкоголем. Источниками тяжелых металлов в атмосферном
воздухе являются выбросы промышленных предприятий, выхлопные газы автомобилей и дым сигарет.
Кроме того, Zn стимулирует синтез коллагена и белка
в регенерирующей ткани, на чем основана способность этого эссенциального химического элемента защищать эндотелий сосудов в процессах атеросклероза
и сосудистой ишемии [8].
Выводы
1. Выявлено достоверное превышение концентрации в волосах токсичных химических элементов
(кадмий, свинец) и железа, обладающего прооксидантными свойствами, на фоне достоверно более
низкой обеспеченности организма универсальным
антагонистом тяжелых металлов кальцием и микроэлементами, обладающими антиоксидантной
активностью (медь, селен, цинк).
2. Это свидетельствует, с одной стороны, о мощном
дополнительном воздействии токсикантов на
организм водителей и работников АЗС, а c другой
стороны – на более низкие функциональные возможности антиоксидантной защиты организма
у данной группы обследованных лиц.
Заключение. Одной из приоритетных задач профилактической медицины, современного эффективного лабораторного контроля является выявление
начальных, обратимых стадий патологических состояний, разработка интегральных неизвазивных
способов проведения биомониторинга. В этой связи
определение элементного состава волос населения
является наиболее информативным подходом в донозологической диагностике, а также может использоваться при: изучении влияния характера профессиональной деятельности на здоровья трудящихся;
скрининговых исследованиях больших групп населения, проживающих в различных районах исследуемых
регионов и работа; формировании групп риска по
гипо- и гипермикроэлементозам и пр. Это позволяет
еще раз подчеркнуть важность определения микроэлементного статуса для получения объективной
36
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
Клинические исследования информации о формировании ранних нарушений
неспецифической резистентности организма, выбора
путей её коррекции с целью сохранения здоровья
трудоспособного населения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Васильевская Л. С., Орлова С. В., До Тхи Ким Лиен и др. Значение цинка в обмене веществ // Микроэлементы в медицине.
2004. Т. 5. № 4. С. 25-26.
2. Голубкина Н. А., Корчина Т. Я., Меркулова Н. Н. и др. Обеспеченность селеном жителей г. Сургута Тюменской области //
Экологические системы и приборы. 2004. № 3. С. 48-51.
3. Голубкина Н. А., Папазян Т. Г.. Селен в питании: растения,
животные, человек. М.: «Печатный город», 2006. 254 с.
4. Горбачев А. В., Скальный А. В., Ефимова А. В. Физиологическая роль селена и вариации его содержания у жителей
Северо – Востока России // Микроэлементы в медицине.
2001. Т. 2. № 4. С. 31-36.
5. Горбачев А. Л., Луговая Е. А., Бульбан А. П.. Основы биоэлементологии. Магадан: Изд-во СВГУ, 2007. 73 с.
6. Демидов В. А., Лакарова Е. В., Скальная М. Г., Скальный А. В. Элементный состав волос и заболеваемость взрослого населения. Вестник ОГУ. 2011. № 15 (134). С. 45-48.
7. Дударев А. А., Чупахин В. С., Мизернюк В. Н. и др. Тяжелые
металлы в крови женщин коренных национальностей Крайнего Севера // Гигиена и санитария. 2010. № 4. С. 31-34.
8. Зайцева М. А. Фармакологическая активность препарата
«Ацизол» при экспериментальном инфаркте миокарда //
Вестник ОГУ. 2011. № 15 (134). С. 59-63.
9. Иванов С. И., Подунова Л. Г., Скачков В. Б. и др. Определение
химических элементов в биологических средах и препаратах
методами атомно-эмиссионной спектрометрии с индуктивно
связанной плазмой и масс-спектрометрии: метод. указ. (МУК
4.1.1482-03, МУК 4.1.1483-03). М.: ФЦ Госсанэпиднадзора МЗ
России, 2003. 56 с.
10. Корчина Т. Я. Биотический обмен веществ и роль микроэлементов // Экология человека. 2007. № 3. С. 32-36.
11. Корчина Т. Я. Экологические факторы Севера и селеновый
статус некоренного населения // Экология человека. 2007.
№ 5. С. 3-7.
12. Корчина Т. Я., Корчин В. И., Кушникова Г. И., Сорокун И. В. Основные направления снижения антропогенной нагрузки на
природную среду северного нефтегазодобывающего региона // Экология человека. 2012. № 9. С. 15-22.
13. Корчина Т. Я., Корчин В. И. Витамины и микроэлементы:
особенности северного региона. Ханты-Мансийск: Изд. Дом
«Новости Югры», 2014. 516 с.
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
14. Кудрин А. В., Скальный А. В. Микроэлементы и противоопухолевый иммунитет // Микроэлементы в медицине. 2001.
Т. 2. № 2. С. 31-39.
15. Кудрин А. В., Громова О. А. Микроэлементы в неврологии:
обучающие программы. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. 303 с.
16. Оберлиз Д., Харланд В., Скальный А.. Биологическая роль
макро- и микроэлементов у человека и животных. СПб.: Наука, 2008. 544 с.
17. Скальный А. В. Референтные значения концентрации химических элементов в волосах, полученных методом ИСП-АЭС
(АНО ЦБМ) // Микроэлементы в медицине. 2003. Т. 4. № 1.
С. 55-56.
18. Скальный А. В., Рудаков И. А.. Биоэлементы в медицине. М.:
ОНИКС 21 век: Изд-во «Мир», 2004. 271 с.
19. Скальный А. В., Сульдина А. В., Иванова Н. А., Самбулова А. А., Липина М. В. Разработка средств лечения и профилактики минералодефицитных состояний цинка, меди,
марганца, хрома и кобальта // Вестник ОГУ. 2011. № 15 (134).
С. 123-126.
20. Bertram H. P. Spurenelemente. Analytik, Oekotoxikologische
und medizinisch – klinische Bedeutung. – Muenchen, Wien,
Baltimore. Urban und Schwarzenberg, 1992. 207 р.
21. Davalos A., Castillo J., Marrugat J. et al. Body iron stores and early
neurologic deterioration in acute cerebral infarction // Neurology.
2000. Vol. 54. P. 1568-1574.
22. Lech T., Garlicka A. Value of magnesium and calcium in serum
and hair of children and adolescents with neurologic diseases //
Przegl Lek. 2000. Vol. 57 (7-8). P. 378-381.
Контактна информация
Корчина Татьяна Яковлевна, тел. +7-922-433-29-52,
е-mail: t.korchina@mail.ru.
Сведения об авторах
Макаева Юлия Сергеевна – очный аспирант кафедры нормальной и патологической физиологии БУ ВО ХМАО-Югры
«Ханты-Мансийская государственная медицинская академия», г. Ханты-Мансийск.
Корчина Татьяна Яковлевна – д. м. н., профессор, профессор
кафедры анестезиологии-реаниматологии, скорой медицинской помощи и клинической токсикологии БУ ВО ХМАО-Югры
«Ханты-Мансийская государственная медицинская академия», член Российского общества медицинской элементологии (РОСМЭМ), г. Ханты-Мансийск.
Корчин Владимир Иванович – д. м. н., профессор, заведующий
кафедрой нормальной и патологической физиологии БУ ВО
ХМАО-Югры «Ханты-Мансийская государственная медицинская академия», г. Ханты-Мансийск.
37
Клинические исследования Мандра Ю. В., Жегалина Н. М., Светлакова Е. Н., Нерсесян П. М.
ГБОУ ВПО Уральский ГМУ Минздрава России, г. Екатеринбург
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ДИНАМИЧЕСКОЙ ЭЛЕКТРОНЕЙРОСТИМУЛЯЦИИ
ПОСЛЕ ЛАЗЕРНОЙ ГИНГИВЭКТОМИИ
Цель. Повышение эффективности проведения гингивэктомии у пациентов с гипертрофией десны
и оптимизация их послеоперационного ведения.
Материалы и методы. Проведено одноцентровое рандомизированное клинико-функциональное
контролируемое открытое исследование 62 пациентов с диагнозом гипертрофия десны (код МКБ-10
К06.1). Больные были рандомизированы в 3 группы наблюдения: две основных группы и группа сравнения.
Результаты. По данным индексной оценки, воспаление ликвидировалось быстрее в основных группах,
где операцию проводили с использованием диодного лазера. Анализ результатов клинических и социологических методов исследования свидетельствует о высокой эффективности включения ДЭНСтерапии в схеме ведения больных после лазерной гингивэктомии.
Выводы. Использование диодного лазера для проведения гингивэктомии приводит к улучшению ближайших результатов комплексного лечения пациентов с гипертрофией слизистой альвеолярного
отростка (эпителизация раны в 1,6 раза быстрее). Усовершенствование схемы ведения больных после лазерной гингивэктомии с включением курса ДЭНС-терапии позволило достигнуть нормализации
показателей ВАШ и КЖ по OHIP-49 RU на 3 сутки.
Ключевые слова: диодный лазер, динамическая электронейростимуляция, лечение заболеваний
пародонта.
Актуальность. Получение высоко эстетического
результата пародонтологического лечения является
одной из сложных задач современной стоматологии.
Врачи стоматологи располагают множеством методик и материалов, которые позволяют эффективно
решать самые сложные клинические задачи [2].
Одним из методов восстановления эстетики зубного
ряда в результате заболеваний пародонта является
гингивэктомия – операция, проводимая с целью
удлинения клинической коронки зуба, устранения
глубоких пародонтальных карманов, для иссечения
гипертрофированной десны после ортодонтического
лечения с помощью брекет-системы [5, 6].
Современные лазерные технологии позволяют
проводить коррекцию положения уровня десневого
края минимально инвазивно, при этом достигая отличного эстетического результата. Лазерная гингивэктомия в комплексном лечении стоматологических
больных сокращает сроки реабилитации, уменьшает
послеоперационные болевые ощущения больного
[2, 3, 4].
Включение физиотерапевтических факторов
в комплексное лечение хирургических больных способствует улучшению микроциркуляции, регуляции
нарушенного гомеостаза, активации защитных сил
организма. Так, например, динамическая электронейростимуляция (ДЭНС) сочетается со всеми существующими методами лечения и широко используется
в общемедицинской практике [1,2].
Цель исследования. Повышение эффективности
проведения гингивэктомии у пациентов с гипертрофией десны и оптимизация их послеоперационного
ведения.
Материалы и методы. Клиническое исследование
проведено с января 2013 по сентябрь 2015 года на базе
терапевтического и хирургического отделений стоматологической поликлиники ГБОУ ВПО УГМУ Минздрава
России (главный врач – к. м. н., доцент Т. Н. Стати).
В нем приняли участие 62 пациента с диагнозом
гипертрофия десны (код МКБ-10 К06.1). Из них 39
женщин и 23 мужчины, возраст пациентов от 18 до 46
лет, 77,4% жителей Екатеринбурга и 22,6% – Свердловской области. Клиническое исследование одобрено
Локальным этическим комитетом УГМА (протокол № 3
от 16.03.2012 года). Данным пациентам проводилось
комплексное терапевтическое, ортодонтическое лечение и рациональное протезирование, одним из этапов
при этом была операция гингивэктомия.
Обследование пациентов включало основные и дополнительные методы клинического исследования:
1. Расспрос, осмотр, зондирование, перкуссия, пальпация.
2. Определение гигиенических и пародонтологических индексов (УИГ, PMA, PBI).
3. Ортопантомографию (аппарат «ORTOPHOS 3»,
Sirona).
4. Анкетирование качества жизни (КЖ) больных на
основании опросника OHIP-49 RU.
5. Определение болезненности проведения хирургического вмешательства с использованием визуально аналоговой шкалы ВАШ.
Проведено одноцентровое рандомизированное
клинико-функциональное контролируемое открытое
исследование. Первая основная группа представлена
18 пациентами (11 женщин и 7 мужчина в возрасте от
18 до 46 лет). Вторая основная группа представлена
38
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
Клинические исследования Mandra Y. V., Jegalina N. M., Svetlakova E. N., Nersesyan P. M.
EXPERIENCE OF USING DYNAMIC ELECTRONEUROSTIMULATION AFTER LASER GINGIVECTOMY
Aim. Improving the efficiency of gingivectomy in patients with gingival enlargement and optimization of their
postoperative management.
Materials and methods. A single-center, randomized, controlled, clinical and functional open-label study of 62
patients with a diagnosis of gingival enlargement (code K06.1). The patients were randomized into 3 groups of
observation: the two main groups and the comparison group.
Results. According to index estimates inflammation liquidated quickly in the major groups where the operation was
carried out using a diode laser. Analysis of the results of clinical and sociological methods of research demonstrates
the high efficiency of DENS-therapy inclusion in the scheme of management of patients after laser gingivectomy.
Conclusion. Using a diode laser for gingivectomy results in improvement of immediate results of complex treatment of patients with hypertrophy of the mucosa of the alveolar process (epithelialization of the wound 1.6
times faster). Improvement scheme of management of patients after laser gingivectomy with the inclusion of
DENS-therapy course possible to achieve a normalization of the visual analogue scale and the quality of life for
the OHIP-49 RU on day 3.
Keywords: diode laser, dinamic electroneurostimulation, treatment periodontal diseases.
20 пациентами (14 женщин и 6 мужчин в возрасте от
19 до 45 лет). Группа сравнения составила 24 пациентов (14 женщины и 10 мужчины в возрасте от 18
до 46 лет). При анализе анкет о состоянии здоровья
в структуре общесоматической патологии у обследованных пациентов преобладали заболевания
желудочно-кишечного тракта (9,1%), хронические
сердечно-сосудистые заболевания (5,7%), хроническая патология ЛОР-органов (3,2%). Пациенты исследуемых групп после рандомизации сопоставимы
по тяжести заболевания, возрасту, полу и состоянию
системного здоровья.
Схема комплексного лечения больных
1. Обучение индивидуальной гигиене полости рта,
подбор индивидуальных средств гигиены. Контролируемая чистка зубов.
2. Профессиональная гигиена полости рта, санация.
3. Традиционная или лазерная гингивэктомия в зависимости от группы наблюдения. При проведении традиционной гингивэктомии использовали
скальпель, при лазерной – импульсный режим
диодного лазера, частоту 4,0 Вт, оптоволокно 320
мкм. В зависимости от группы наблюдения пациентам назначали послеоперационное ведение.
Больные были рандомизированы в 3 группы наблюдения: две основных группы и группа сравнения. У пациентов первой основной группы после
проведения лазерной гингивэктомии применяли
ванночки раствором 0,05% хлоргексидина биглюконата 2 раза в день в течение 7 дней. У пациентов
второй основной группы после операции также
применяли ванночки раствором 0,05% хлоргексидина, дополнительно со 2-3 дня назначали курс
ДЭНС на кожную точку проекции операционной
зоны, а также правую и левую щечную область по
5 минут 5-7 процедур ежедневно, биодозирование
от 15 до 25 единиц. Группу сравнения составили
пациенты, которым гингивэктомию проводили
классическим способом – скальпелем, в послео-
перационном периоде назначали ванночки раствором 0,05% хлоргексидина. Контрольный осмотр
осуществляли на следующий день, через 3, 7, 10
дней.
4. Рациональное протезирование проводили через
1 месяц после микроинвазивного хирургического
вмешательства.
5. Динамическое наблюдение осуществляется каждые 6 месяцев.
Результаты и обсуждение. Пациенты при обращении предъявляли следующие жалобы: нарушение
эстетики десны (78 ± 3,4%), периодическую кровоточивость и отечность десны (42 ± 1,9%), неприятный
запах изо рта (14 ± 1,3%) и наличие зубных отложений
(42 ± 2,4%). До лечения индекс Грина-Вермилиона
(УИГ), в среднем, составил 2,35 ± 0,34 (неудовлетворительный уровень гигиены полости рта), папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (РМА) –
41,54 ± 2,71%,; индекс кровоточивости – 1,41 ± 0,17.
У пациентов всех групп после проведенного лечения среднем в 3,1 раза уменьшились показатели
гигиенических индексов (табл. 1). При оценке индекса
РМА через 1 месяц после гингивэктомии выявлено достоверно значимое его снижение во всех группах на
фоне проведенного комплексного лечения, в среднем,
на 72%. Динамика индекса кровоточивости межзубных сосочков (PBI) свидетельствует об уменьшении
кровоточивости на 59% в первой основной группе, на
61% – во второй основной группе и на 57% – в группе
сравнения. Эпителизация в основных подгруппах наступила на 5-7 день наблюдения, в контрольной – на
7-10 сутки.
Таким образом, по данным индексной оценки,
воспаление ликвидировалось быстрее в основных
группах, где операцию проводили с использованием
диодного лазера. В контрольные сроки наблюдения
1, 3, 6, 12 месяцев достоверных отличий в показателях между основными и контрольной группами не
выявлено.
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
39
Клинические исследования Таблица 1
Показатели индексной оценки у пациентов в основных группах и группе сравнения
у пациентов с гипертрофией десны (код МКБ-10 К06.1) (УИГ, PMA, PBI – * p ≤ 0,05)
До лечения
3 дня после
операции
7 дней после
операции
10 дней после
операции
Первая основная группа
УИГ
PMA
PBI
2,34 ± 42,85 ± 1,41 ± 0,37
4,9
0,17
0,93 ± 19,86 ± –
0,27
1,25
0,91 ± 16,86 ± –
0,22
1,25
0,90 ± 14,96 ± 0,76 ± 0,22
1,11
0,09
Вторая основная группа
УИГ
PMA
PBI
2,34 ± 41,85 ± 1,42 ±
0,37
4,92
0,18
0,91 ± 17,64 ± –
0,22
0,31
0,87 ± 14,64 ± –
0,22
0,31
0,88 ± 14,05 ± 0,72 ± 0,15
0,14
0,01
Данные оценки уровня боли с помощью ВАШ в контрольные сроки наблюдения подтверждают более
быстрое купирование боли при применении ДЭНСтерапии и согласуются с данными анамнеза (р ≤ 0,05)
(рис. 1). При проведении лазерной гингивэктомии
в первой и второй основных группах показатель ВАШ
боли составил 7,4 ± 0,12 балла; в группе сравнения
этот показатель составил 8,2 ± 0,23 балла. На 7 сутки
комплексного лечения снижение показателя уровня
боли в исследуемой группе 2 было в 1,5 раза больше
(полное купирование болевого синдрома), чем в группе сравнения. На 10 сутки наблюдения – 0 баллов во
всех группах (p ≤ 0,05).
р
р > 0,05
*
*
*
100
80
60
40
20
0
до лечения
3 дня после
основная 1
7 дней после
основная 2
10 дней после
группа сравнения
Рис. 2. Результаты оценки состояния пациентов с использованием опросника OHIP-49 RU в течение периода наблюдения
(p ≤ 0,05)
10
8
6
4
2
0
во время операции
основная 1
3 дня после
7 дней после
основная 2
10 дней после
группа сравнения
Рис. 1. Результаты оценки состояния пациентов с использованием
ВАШ боли в течение периода наблюдения (p ≤ 0,05)
Интегральный показатель КЖ, обусловленного
стоматологическим здоровьем, быстрее повышался
также во второй исследуемой группе. Его изменение
было наиболее показательным на 3 сутки комплексного лечения, когда повышение КЖ в исследуемой
группе было в 1,7 раза выше, чем в группе сравнения.
Динамика интегрального показателя КЖ, обусловленного стоматологическим здоровьем, приведена на
рисунке 2. Через 3 суток после проведения гингивэктомии диодным лазером и включения в схему лечения
ДЭНС-терапии показатель OHIP-49-RU снизился до
19,23 ± 0,14 балла; на 7 сутки он составил 17,2 ± 0,09
балла; на 10 сутки – 6,9 ± 0,07 балла. В группе сравнения балльная оценка КЖ составляла 34,3 ± 0,08 балла
на 3 сутки; 23,1 ± 0,05 балла на 7 сутки; 13,2 ± 0,04 балла
на 10 сутки соответственно.
40
Группа сравнения
УИГ
PMA
PBI
2,42 ± 38,53 ± 1,41 ± 0,64
1,75
0,04
0,95 ±
18,86 ± –
0,21
1,36
0,93 ± 18,25 ± –
0,32
1,42
0,94 ± 15,96 ± 0,76 ± 0,22
1,23
0,09
Таким образом, показатели ВАШ и КЖ в 1,7 раза
отличаются во второй основной группе в ближайшие
сроки после начала лечения – на 3 сутки (p ≤ 0,05),
а затем выравниваются.
Необходимо отметить, что при использовании
диодного лазера мы отмечали быстрый гемостаз, отсутствие отека в послеоперационном периоде, улучшение точности проведения манипуляции, снижение
болевых ощущений у пациентов. Боли в послеоперационном периоде встречались у пациентов всех групп,
в связи с этим назначение физиотерапевтических процедур является обоснованным.
Анализ результатов клинических и социологических методов исследования свидетельствует о высокой
эффективности включения ДЭНС-терапии в схеме ведения больных после лазерной гингивэктомии.
Заключение. Использование диодного лазера
для проведения гингивэктомии приводит к улучшению ближайших результатов комплексного лечения
пациентов с гипертрофией слизистой альвеолярного
отростка (эпителизация раны в 1,6 раза быстрее).
Усовершенствование схемы ведения больных после
лазерной гингивэктомии с включением курса ДЭНСтерапии позволило достигнуть нормализации показателей ВАШ и КЖ по OHIP-49 RU на 3 сутки.
ЛИТЕРАТУРА
1. Базарный В. В.,. Валамина И. Е, Власов А. А., Исайкина А. И.,
Мельникова Т. М., Женыспаев К. С. Динамическая электроМедицинская наука и образование Урала № 3/2015
2.
3.
4.
5.
6.
Клинические исследования нейростимуляция – новая технология коррекции возрастных
патологическихпроцессов в коже // Восстановительная
медицина и реабилитация 2009. Первый научный съезд
Российского общества врачей восстановительной медицины.
Москва, 2009. С. 28-29.
Ковалевский А. М. Лечение пародонтита: практическое
руководство. М.: ООО «Медицинское информационное
агентство», 2010. 160 с.: ил.
Тарасенко С. В., Тарасенко И. В., Лазарихина Н. М. Лазерная
пародонтальная хирургия. Учебное пособие для системы послевузовского профессионального образования. М.: МГМСУ,
2009. 60 с.
Шугайлов И. А. Перспективы развития лазерных технологий
для диагностики и лечения стоматологических заболеваний // Инновационная стоматология. 2010. № 1. С. 72 80.
Luchiani I. Young patients› perception on different surgical
management of the disto-occlusal gingival operculum in second
mandibular molars // Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat. Iasi. 2014.
Vol. 118 (1). Р. 194-198.
Sobouti F, Rakhshan V., Chiniforush N., Khatami M. Effects of
laser-assisted cosmetic smile lift gingivectomy on postoperative
bleeding and pain in fixed orthodontic patients: a controlled
clinical trial // Prog. Orthod. 2014. Vol. 15. P. 66.
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
Контактная информация
Светлакова Елена Николаевна, тел. +7-902-262-92-59,
е-mail: svet_anel11@mail.ru.
Сведения об авторах
Мандра Юлия Владимировна – д. м. н., доцент, заведующая
кафедрой пропедевтики и физиотерапии стоматологических
заболеваний ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Екатеринбург.
Жегалина Наталья Максовна – к. м. н., доцент кафедры пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний
ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Екатеринбург.
Светлакова Елена Николаевна – к. м. н., ассистент кафедры
пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский
университет» Минздрава России, г. Екатеринбург.
Нерсесян Петрос Маисович – ассистент кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО
«Уральский государственный медицинский университет»
Минздрава России, г. Екатеринбург.
41
Клинические исследования Матвеев И. А., Бородин Н. А., Гиберт Б. К., Матвеев А. И.
ГБУЗ ТО ОКБ № 1, г. Тюмень
ГБОУ ВПО Тюменский ГМУ Минздрава России, г. Тюмень
ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМ
ДИВЕРТИКУЛЯРНОЙ БОЛЕЗНИ
Цель. Изучить эффективность существующей хирургической тактики и методов лечения больных
с экстренными хирургическими осложнениями дивертикулярной болезни толстой кишки, сравнить
принятую хирургическую тактику с литературными данными.
Материалы и методы. Были проанализированы истории болезни 28 больных, которые обратились
в ОКБ № 1 г. Тюмени для выполнения восстановительных операций по поводу колостом. Все эти больные
в 2012-2014 гг. были оперированы с воспалительными и перфоративными осложнениями дивертикулярной болезни толстой кишки в различных регионах Тюменской области.
Результаты и выводы. Среди больных с осложнениями дивертикулярной болезни толстой кишки 89,3%
составляют больные с локальными изменениями в области толстой кишки в виде пароколического
инфильтрата. Наличие воспаления и инфильтрации в области кишечной стенки расценивался, как
прикрытая перфорация дивертикула, что является основанием для резекции пораженного участка
и наложения колостомы. Гистологические исследования подтвердили наличие перфорации дивертикула
или пристеночных абсцессов менее чем у одной трети больных. В большинстве случаев воспалительные
изменения в области дивертикулов толстой кишки могут быть отнесены к 1 ст. по классификации
Hinchey, что в свою очередь должно мотивировать хирургов на консервативные методы лечения или
выполнение операций не связанных наложением колостомы.
Ключевые слова: дивертикуларная болезнь, воспаление, перфорация дивертикула, диагностика,
классификация Hinchey, лечение, колостома.
Актуальность. По литературным данным за последние 15 лет 50-80% экстренных операций на толстой кишке заканчивается наложением колостомы
и эта цифра не имеет тенденции к снижению [1, 10].
Наложение колостом не ограничиваются раковыми
и травматическим поражением прямой и ободочной
кишки. Часто колостомой заканчиваются операции,
выполненные по поводу осложнений дивертикулярной болезни. Между тем количество больных с этим
заболеванием увеличивается. В соответствии с данными литературы у 40-летних жителей дивертикулез
толстой кишки встречается в 5%, а при достижении
60-лет поражает 60% населения. Осложнения в виде
воспаления и перфорации дивертикулов возникает в 5-20% случаев [3, 6, 7]. В результате сегодня
дивертикулярная болезнь занимает третье место
после онкологических заболеваний и травмы, как
причина формирования искусственных кишечных
свищей [1].
Восстановительные операции у больных с колостомами относятся к категории сложных и опасных вмешательств в хирургии. Поэтому важным направлением
в улучшении результатов лечения больных с патологией толстой кишки является строгий выбор показаний
к наложению колостомы [5, 6, 7]. На сегодняшний день
во многих клиниках, преимущественно зарубежных,
при оказании помощи больным с осложнениями
дивертикуларной болезни предпочтение отдается
операциям не связанных с наложением кишечных
свищей. В ряде случаев лечение ограничивается про-
ведением консервативной терапии, дренированием
абсцессов, наложение первичного анастомоза при резекции патологически измененного участка кишки [5,
6, 7]. Таким образом, многие вопросы хирургической
тактики в лечении дивертикулярной болезни являются
спорными и далеки от однозначного решения, проблема требуют дальнейшего изучения.
Материалы и методы. С 2013 по 2015г в ТОКБ
№ 1 г.Тюмени операции по закрытию концевых колостом были выполнены у 47 пациентов. Ранее всем этим
пациентам колостомы были наложены в различных
лечебных учреждениях Тюменской области. Показания к наложению колостомы приводятся в таблице 1.
42
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
Таблица 1
Показания к наложению концевой колостомы среди
больных, поступивших на операцию по закрытию
колостомы в ТОКБ № 1, г. Тюмень
№ 
1
2
3
4
5
Показания к наложению
концевой колостомы
Воспаление и перфорация
дивертикулов толстой кишки
Рак прямой и ободочной кишки
Травма прямой и ободочной кишки
Другие причины (заворот
сигмовидной кишки, ущемленная
диафрагмальная грыжа и пр.)
ВСЕГО
Ко-во
больных
%
28
59,6
9
5
19,2
10,6
5
10,6
47
100
Как видно из таблицы, среди больных, которые
обратились для выполнения восстановительных операций с концевыми колостомами, лица с осложненны-
Клинические исследования Matveev I. A., Borodin N. A., Gibert B. K., Matveev A. I.
FEATURES OF DIAGNOSIS AND TREATMENT OF COMPLICATED FORMS OF DIVERTICULAR DISEASE
Aim. To examine the effectiveness of existing surgical tactics and methods of treatment of patients with emergency surgical complications of diverticular disease of the colon, compare adopted surgical tactics with data.
Materials and methods. The history of the disease were analyzed, 28 patients who turned to the Regional Hospital
No. 1 Tyumen to perform recovery operations about colostomy. All these patients during the 2012-2014 were
operated with inflammatory and perforativnymi complications of diverticular disease of the colon Tyumen region.
Results and conclusions. Among patients with complications of diverticular disease of the colon 89.3% of patients with local changes in the area of the large intestine in the form of parokoliceskogo infiltration. presence of
inflammation and infiltration in the area of the intestinal wall is seen as the covered perforation Diverticulum,
which is the basis for the resection of the affected area and overlay colostomy. Histological studies confirmed
the presence of a diverticulum perforation or abscess wall less than one third of patients. In the majority of cases
inflammatory changes in the field of colon diverticula can be attributed to 1 calendar according to the classification of the Hinchey that, in turn, should motivate the surgeons on conservative treatment methods or operations
not associated with colostomy.
Keywords: diverticular disease, inflammation, perforation of the Diverticulum, diagnosis, classification, Hinchey,
treatment, colostomy.
Таблица 2
Диагнозы, выставленные больным с осложнениями
дивертикуларной болезни толстой кишки
при поступлении в стационар (перед операцией)
ми формами дивертикулеза толстой кишки не только
находятся на 1 месте, но и составляют подавляющее
большинство.
Был проведен ретроспективный анализ историй
болезни 28 пациентов с дивертикуларной болезнью
по месту оказания им экстренной хирургической
помощи и наложению колостомы в различных ЛПУ
г. Тюмени. Мужчин было 13, женщин – 15. Средний
возраст больных составил 57,6 лет, самому молодому
больному было 28 лет, а самому пожилому – 76 лет.
Лиц в возрасте 60 лет и старше было 10 (35,7%). Преобладание пациентов молодого возраста обусловлено
отбором больных для восстановительных операций
с отсутствием или компенсацией сопутствующих заболеваний.
Результаты и его обсуждение. У 27 (96,4%) пациентов диагноз дивертикулярной болезни был поставлен впервые только при развитии осложнений
и обращением за экстренной помощью. Только одна
пациентка ранее проходила консервативное лечение
по поводу дивертикулита. Большинство обратилось
за медицинской помощью в первые суток от начала
заболевания – 16 (61,5%) человек. В сроки до 2 суток
поступило 4 (15,4%) человека, более 2 суток – 4 (15,4%)
пациента, у 2 больных начало заболевания не было
установлено.
Все больные были прооперированы в 1-е сутки
с момента поступления в стационар. Диагнозы,
установленные при поступлении, представлены в таблице 2.
Как видно из таблицы только у 3-х больных заболевание сопровождалось клиникой распространенного
(диффузного) перитонита. В этом случае клиника заболевания не отличалась от проявлений гнойного
воспаления брюшины любой другой этиологии.
У остальных 25 больных все проявления заболевания
носили локальный характер и диагноз вызывал у врачей сомнения.
Главный симптом, который заставляет пациента
обратиться за медицинской помощью, была боль, на
неё жаловались все. Характер ее не был интенсивным,
периодическим боль могла усиливаться и мигрировать
по животу вниз. У 15 больных боли локализовалась
в левой подвздошной и соседних с нею областях.
Боли в правой подвздошной области были у одного
больного, что позволило выставить ему диагноз острого аппендицита. У остальных больных локализация
болей носила неопределенный характер. Жалобы на
задержку стула и газов были у двух пациентов, диарея
была у 2-х больных и у 1-го была рвота.
Болезненность живота при пальпации являлась
постоянным симптомом и совпадала с локализацией
боли в животе. У 1-го больного в левой подвздошной
области при пальпации определялось болезненное
образование. Симптомы раздражения брюшины были
у 6 человек в левом нижнем квадранте брюшной стенки, у 2 – они определялись в нижних отделах живота,
включая и правую подвздошную область, у других
признаков раздражения брюшины не было.
Нормальная температура тела была у 7 больных,
субфебрильная и фебрильная соответственно – у 11
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
43
№ 
Диагноз перед операцией
1
2
3
Перитонит, без указания источника
Острый аппендицит.
Острый аппендицит?
Перекрут жирового подвеска
сигмовидной кишки
Перфорация опухоли
сигмовидной кишки
Острая кишечная непроходимость
Пельвиоперитонит
ВСЕГО
4
5
6
7
Количество
больных
3
1
10
10,7
3,6
35,7
9
32,1
2
7,1
2
1
28
7,1
3,6
100
%
Клинические исследования и 7 пациентов. Количество лейкоцитов до 9 тыс. на мм3
было у 5 больных, повышение от 9 до 15 тыс. в мм3 – у 1
пациентов и гиперлейкоцитоз у 9 человек.
Обзорная рентгенография брюшной полости выполнена у 21 пациента, но какой-либо важной для постановки диагноза информации получено не было. УЗИ
было выполнено у 18 пациентов, но только в одном
случае установлено утолщение стенок толстой кишки
и наличие дивертикула размером до 18 мм.
В результате сразу были прооперированы 4 больных, трое с диагнозом перитонит, а также больной
с болями в правой подвздошной области и диагнозом
острый аппендицит. В последнем случае при лапаротомии по Волковичу в правой подвздошной ямке был
обнаружен параколический инфильтрат сигмовидной
кишки. В результате была выполнена нижнесрединная
лапаротомия, резекция сигмовидной кишки, колостомия. У 3-х больных с признаками перитонита во время
лапаротомии была обнаружена перфорация дивертикула сигмовидной кишки и явления диффузного фибринозно-гнойного перитонита, была выполнена резекция
пораженного участка, наложена концевая колостома.
У других 24 пациентов были подозрения на различные экстренные хирургические заболевания органов
брюшной полости, отмеченные в таблице 2. При этом
только у 2 больных (7,1%) были высказаны предположения о наличии осложнений дивертикулярной
болезни. Ввиду неясного диагноза у 24 пациентов была
выполнена лапароскопия. При этом у всех больных
обнаружены локальные признаки воспалительных
изменений толстой кишки, что позволило поставить
диагноз «прикрытая перфорация дивертикула» и выполнить конверсию доступа.
Во время лапаротомии при наличии изменений
кишки у 9 (37,5%) больных явлений перитонита не
обнаружено, серозный местный перитонит был установлен у 11 (45,8%), местный фибринозный – 3 (12,5%)
и местный гнойный – 2 (8,3%) человек. Локализация
пораженного участка во всех случаях без исключений
была на уровне сигмовидной кишки. Изменения сводились к отеку, гиперемии и инфильтрации кишечной
стенки и жировых подвесков; наличия параколических
инфильтратов, эти явления распространялись на брыжейку сигмовидной кишки. Во всех случаях изменения
были расценены, как прикрытая перфорация дивертикула и послужили основанием к выполнению резекции
пораженного участка и наложению концевой колостомы. Одной больной резекция кишки с формированием
колостомы была выполнена эндоскопически.
Гистологические исследования резецированного
участка кишки в большинстве случаев не подтвердило наличие прикрытой перфорации. Из 25 больных
флегмонозные изменения в области дивертикула
были установлены в 21 случае. При этом перфорация
возникла у 7 больных, еще у 14 (66,7%) герметичность
дивертикула была не нарушена. Параколические
абсцессы обнаружены у 8 пациентов, их объемом не
превышал 1-2 мл.
У 3-х пациентов вследствие перфорации дивертикула в брюшную полость развился диффузный гнойный
перитонит, такая ситуация соответствует 3 стадии по
Hinchey. У всех трех больных была выполнена резекции
пораженного участка кишки и наложение концевой
сигмостомы, лечение перитонита проведено без лапаростомии и программированных лапаротомий, что
соответствует стандартам лечения 3 ст. осложнений
дивертикуларной болезни [1, 4, 7]. Больных с разлитым каловым перитонитом (4 ст.) в нашем исследовании не было.
У 25 больных изменения носили локальный характер, из этого числа у 17 имелся периколический
инфильтрат и у 8 больных имелся периколический
абсцесс небольших размеров. При этом перфорациия дивертикула гистологически была подтверждена
у 7 пациентов, у других перфорация отсутствовала,
а изменения были ограничены воспалительным процессом, при этом у 14 больных характер воспаления
был флегмонозный. Так как воспалительный процесс
и гнойные образования все были локализованы
в одном месте – в стенке кишки и пароколическом
пространстве, а отдаленных абсцессов не было обнаружено (что считалось бы 2 ст.), то все 25 случаев
осложнений дивертикулярной болезни можно отнести
к 1 ст. по классификации Hinchey. По данным литературы считается, что 1 и даже 2 ст. по Hinchey имеет
хорошие перспективы для консервативного лечения,
а оперативное лечение, если оно проводиться, должно
быть ограничено дренированием брюшной полости.
В целом при этих стадиях проведение обструктивной
резекции и наложение колостомы не оправдано.
Невозможно предположить исход заболевания у 25
наших пациентов с 1 стадией заболевания, если бы
им была назначена медикаментозная терапия, но по
литературным данным более, чем у 70% пациентов
с осложнениями на этой стадии консервативная тактика приводит к ликвидации острого воспаления (2).
44
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
Оценка изменений в брюшной полости в соответствии с классификацией E. J. Hinchey (далее – Hinchey)
проведена нами ретроспективно по текстам протокола
операции, поскольку во время лапароскопии и лапаротомии она не выполнялась, результаты представлены
в таблице 3. Данная классификация по зарубежным
источникам является самой распространённой в оценке степени развития воспалительных осложнений
дивертикулярной болезни с 1978 г. [1, 4, 7].
Таблица 3
Стадии воспалительных изменений в брюшной полости
у больных с осложненной формой дивертикуларной
болезни по классификации Hinchey
№ 
1
2
3
4
Стадии заболевания
Первая
Вторая
Третья
Четвертая
ВСЕГО
Количество больных
25
–
3
–
28
%
89,3
–
10,7
–
100
Клинические исследования Широкие показания к обструктивной резекции
толстой кишки и наложению колостомы призваны
снизить риски в лечении осложнений дивертикулярной болезни. С другой стороны выполнение этой
травматичной операции приводит к возникновению
новых операционных рисков и большим срокам реабилитации. После наложения колостомы релапаратомии
потребовались 3 (10,7%) больным. У 2 из них возник
некроз колостомы, им была выполнена релапаротомия, рестомирование. Ещё у 1 больного в послеоперационном периоде развилась эвентерация. При
проведении восстановительных операций у 3 больных
также возникли осложнения, потребовавшие повторных вмешательств. Сроки лечения от формирования
стомы до ее ликвидации составило 4,78 ± 1,1 месяца.
Случаев смерти больных с осложненными формами
дивертикулярной болезни не было.
Выводы. В настоящее время среди реабилитированных больных с концевыми колостомами на первом
месте находятся те, у которых первичным заболеванием, явившимся причиной формирования колостомы,
были воспалительные осложнения дивертикулярной
болезни. Количество таких больных составляет 59,9%
среди всех операций по закрытию концевых колостом.
Среди больных с осложнениями дивертикулярной
болезни, количество пациентов с перфорацией дивертикула в свободную брюшную полсть и развитием
распространенного гнойного перитонита составляет
небольшую часть – 10,7%. Почти 90% это больные
с локальными изменениями в области толстой кишки
в виде признаков воспаления дивертикула и пароколического инфильтрата.
Клиническая картина локального воспаления в области дивертикула неспецифична, а традиционные
методы инструментальной диагностики: рентген
и УЗИ – малоинформативны. В результате точный
диагноз в подавляющем большинстве случаев не
был установлен до операции. Основным методом
диагностики осложнений дивертикулярной болезни
является лапароскопия и лапаротомия. При отсутствии
явных признаков перитонита и других показаний
к лапаротомии, диагноз воспалительного поражения
дивертикула был поставлен в результате выполнения
лапароскопии в 100% случаев.
Наличие гиперемии и инфильтрации кишечной
стенки, формирование пароколического инфильтрата, распространяющегося на брыжейку сигмовидной
кишки и окружающиеся ткани, расценивался хирургами, как прикрытая перфорация дивертикула. В свою
очередь это служило достаточным основанием для резекции пораженного участка и наложения колостомы.
Гистологические исследования резецированного
участка кишки в большинстве случаев не подтвердило
наличие прикрытой перфорации. Из 25 больных перфорация возникла только в 7 случаях. Параколические
абсцессы обнаружены у 8 пациентов, объемом их не
превышал 2 мл. У других пациентов при наличии воспалительных изменений параколической клетчатки
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
и стенки кишки, перфораций и формирования гнойников не отмечено.
Отсутствие в клинической практике методов
оценки степени воспалительных осложнений дивертикуларной болезни в соответствии с принятыми
классификациями (Hinchey) является в ряде случаев
причиной гипердиагностики и как следствия причиной
отказа от консервативной терапии.
В подавляющем большинстве случаев (89,3%)
воспалительные изменения в области дивертикулов
толстой кишки могут быть отнесены к 1 ст. по классификации Hinchey, что в свою очередь должно мотивировать хирургов на консервативные методы лечения
или выполнение операций не связанных с резекцией
кишки и наложением колостомы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Клинические рекомендации по диагностике и лечению
взрослых пациентов дивертикуларной болезнью ободочной
кишки. Разработаны экспертной комиссией Общероссийской
Общественной Организации «Ассоциация колопроктологов
России». 2013. 22 с.
2. Тимербулатов В. М., Ибатуллин А. А., Гайнутдинов Ф. М., Куляпин А. В. Осложненная дивертикуларная болезнь толстой
кишки, современная диагностика и лечение. Клиническая
и экспериментальная хирургия. Электронный научно-практический журнал 13.04.2014. URL: http://Jecs.Ru/view/409. Html.
3. Delvaux M. Diverticular disease of the colon in Europe:
epidemiology, impact on citizen health and prevention //
Alimentary Pharmacology and Therapeutics. 2003. Vol. 18. P. 71-74.
4. Hinchey E. J., Schaal P. H., Richards G. K. Treatment of perforated
diverticular disease of the colon // Adv. Surg. 1978. Vol 12. P. 85-109.
5. Ooi K., Wong S. Management of symptomatic colonic diverticular
disease // The Medical Journal of Australia. 2009. N.190 (1). P. 37-40.
6. Toro А., Mannino М., Reale G., Cappello G. Primary anastomosis
vs Hartmann procedure in acute complicated diverticulitis.
Evolution over the last twenty years // Chirurgia. 2012. Vol. 107.
N 5. P. 598-604.
7. Vermeulen J. Strategies in Perforated Diverticulitis // Erasmus
Universiteit Rotterdam. 2010. Р. 229.
Контактная информация
Бородин Николай Алексеевич, тел. +7-912-926-04-90,
е-mail: borodinna@gmail.com.
Сведения об авторах
Матвеев Иван Анатольевич – к. м. н. доцентнт кафедры факультетской хирургии с курсом урологии ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава
России, г. Тюмень; врач проктолог, онкопроктолог ГБУЗ ТО
«Областная клиническая больница № 1», г. Тюмень.
Бородин Николай Алексеевич – д. м. н. профессор кафедры
факультетской хирургии с курсом урологии ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава
России, г. Тюмень.
Гиберт Борис Корнеевич – д. м. н. профессор, заведующий
кафедрой факультетской хирургии с курсом урологии ГБОУ
ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень.
Матвеев Анатолий Иванович – заведующий отделением
гнойной хирургии «Областная клиническая больница № 1»,
г. Тюмень.
45
Клинические исследования Мирошниченко В. В., Мандра Ю. В.
ГБОУ ВПО Тюменский ГМУ Минздрава России, г. Тюмень
ГБОУ ВПО Уральский ГМУ Минздрава России, г. Екатеринбург
АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИЕ ПРЕДИКТОРЫ ПАРОДОНТИТА
Цель. Оценить влияние морфометрических показателей зубочелюстного аппарата на клиническое
течение генерализованного пародонтита.
Материалы и методы. Комплексное обследование 152 жителей города Тюмени с диагнозом хронический
генерализованный пародонтит различной степени тяжести с применением методик соматометрии,
краниометрии и одонтометрии.
Результаты. Результаты проведенного исследования позволяют использовать полученные морфометрические характеристики коронок зубов (модуль коронок зубов ≥ 10,5) и корней (тонкие сходящиеся
корни) как маркеры в предрасположенности и тяжести течения пародонтита. Гиперстенический тип
конституции и брахицефалическая форма головы у больных с хроническим генерализованным пародонтитом ассоциируются с повышением риска выявления тяжелой степени тяжести заболевания.
Выводы. Данные о соматометрических, краниометрических и одонтометрических особенностях
зубочелюстного аппарата у больных с хроническим генерализованным пародонтитом необходимо
использовать на уровне первичного звена здравоохранения для прогнозирования течения генерализованного пародонтита.
Ключевые слова: предикторы риска, пародонтит, одонтометрия, соматометрия, краниометрия.
Актуальность. В настоящее время распространенность пародонтита у лиц зрелого возраста в России
и странах мира составляет 65-90% [1-3].До настоящего
времени нет единого мнения ученых по поводу причин
возникновения патологического процесса в пародонте
с развитием резорбции костной ткани альвеолярного
отростка. Заболевание считается полиэтиологическим.
Пусковым механизмом рассматривается микробно-индуцированное иммунное повреждение пародонтального комплекса с большой вероятностью генетической
и общесоматической предрасположенности [4-6].
Возможными факторами, влияющими на возникновение и прогрессирование хронического пародонтита, рассматриваются особенности анатомического
строения зубочелюстного аппарата [1, 3]. Снижение
эффективности антибактериальных препаратов
и высокая скорость деструкции может быть связана
с анатомическими особенностями пародонтального
комплекса и чрезмерными травматическими воздействиями. Конституциональные и антропометрические
особенности также способны детерминировать степень тяжести патологического процесса. В этой связи
углубленное изучение взаимосвязи анатомических
параметров зубов и челюстей, определяющих стабильность функционирования зубочелюстной системы,
с соматометрическими параметрами и особенностями
клинического течения воспалительно-деструктивных
заболеваний пародонта представляет интерес для прогнозирования динамики степени тяжести заболевания.
Цель исследования. Выявить предикторы пародонтита среди параметров соматометрии, краниометрии
и одонтометрии у лиц зрелого возраста. Установить их
влияние на степень тяжести хронического генерализованного пародонтита.
Материалы и методы. Объектом исследования
явились 152 жителя города Тюмени с диагнозом хронический генерализованный пародонтит различной
степени тяжести. Пациенты были распределены по 3
группам. Среди них легкая степень заболевания регистрировалась у 53 человек (n = 53), средняя (n = 49)
и тяжелая (n = 50) (Классификация болезней пародонта,
утвержденная на пародонтологическом конгрессе
Стоматологической ассоциации России в 2001 году).
Средний возраст больных составил 42,8 ± 5,7 года,
количество мужчин 36,2% и количество женщин –
63,8%. Гендерные особенности заболевания проявлялись в большей частоте регистрации у женщин жалоб
на кровоточивость десен (p < 0,05) и повышенную
чувствительность зубов (p < 0,05). Среди возможных
факторов риска у мужчин преобладали повышенная
физическая нагрузка и отягощенная наследственность,
тогда как у женщин – психо-эмоциональный стресс.
Среди клинических параметров у мужчин определялся
более высокий индекс гигиены полости рта (p < 0,05),
пародонтальный индекс (p < 0,05) и интенсивность поражения зубов кариесом (p < 0,05), преимущественно
за счет зубов подлежащих удалению.
Из исследования исключались больные с хроническими заболеваниями внутренних органов в стадии
обострения, онкологическими заболеваниями любой локализации, психическими и поведенческими
расстройствами в анамнезе и при отказе от участия
в исследовании.
Определение типа конституции по М. В. Черноруцкому (1925) проводили на основании величины
индекса Пинье, форму головы определяли по значению головного индекса, форму лица по значению
верхнелицевого указателя. Одонтометрические изме-
46
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
Клинические исследования Мiroshnichenko V. V., Mandra Y. V.
ANTHROPOMETRIC PREDICTORS OF PARODONTITIS
Aim. The aim of our research was to evaluate the influence of morphometric markers on generalized parodontitis
clinical progression.
Materials and methods. Complete physical examination of 152 Tyumen citizens with chronic generalized parodontitis of varying severity was performed involving somatometry, craniometry and odontometry methods.
Results. The results of the research allow to use the obtained morphometric characteristics of teeth crowns
(crown module ≥ 10,5) and roots (thin convergent roots) as markers of liability to parodontitis and morbidity.
Hypersthenic constitution and brachycephalic head shape in patients with chronic generalized parodontitis are
associated with rise of risk of severe disease severity detection.
Conclusion. The data on somatometric, craniometric and odontometric peculiarities of dentofacial apparatus in
patients with chronic generalized parodontitis should be used for prognosis of generalized parodontitis progression.
Keywords: risk predictors, parodontitis, odontometry, somatometry, craniometry.
рения коронок зубов проводили на диагностических
моделях зубов верхней и нижней челюсти по классическим методикам (Martin R., 1954, Зубов А. А., 1968
и Халдеева Н. И., 1989), определяли мезиодистальный
(MDcor) и вестибулолингвальный (VLcor) диаметры
коронки, высоту коронки (Hcor), с учетом групповой
принадлежности зуба. Рассчитывались модуль коронки, массивность коронки и индекс коронки зуба.
Всем больным выполнялась панорамная ортопантомография Orthophos XG – «SIRONA Dental Systems
GmBh», Германия, с помощью которой определялись
рентгенологическая длина корня и особенности строения корней.
Состояние тканей пародонта проводилось с использованием индекса гигиены полости рта (Simplified
Oral Hygiene Index – сумма индекса зубного налета
и индекса зубного камня, Green J. C., Vermilliona J. R.
1964), папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса (в модификации Parma, 1960), индекса кровоточивости десневой борозды (SBI по Мюлеманну и Сону,
1971) и индекса подвижности зубов с использованием
классификации по Miller, данные расчеты проведены
по унифицированным методикам.
Переменные были представлены в виде средней
и стандартного отклонения (M ± s). Сравнение зависимых групп проводили с использованием t-критерия
Стьюдента для зависимых выборок и критерий МакНемара для качественных признаков. Для исследования
зависимостей между переменными использовались
коэффициент корреляции Пирсона. Относительный
риск (относительная вероятность) и отношение шансов рассчитывалось с построением четырехпольных
таблиц и анализом 95% доверительного интервала.
Результаты и обсуждение. По результатам анализа
структуры различных типов конституции у больных
ХГП в зависимости от степени тяжести заболевания
установлено, что в группе с легкой степенью тяжести
заболевания 33,96% (18/53) больных имеют астенический тип конституции, у 45,28% (24/53) отмечена нормостеническая конституция и у 20,75% (11/53) – гиперстенический тип конституции. Аналогичные параметры
в группе больных ХГП средней степени тяжести состаМедицинская наука и образование Урала № 3/2015
вили 16,33% (8/49), 38,78% (19/49) и 44,9% (22/49). На
фоне данных значений в группе больных ХГП тяжелой
степени тяжести превалировали пациенты, имеющие
гиперстенический тип конституции, число данных
больных составило 70% (35/50), нормостенический тип
конституции имели 28% (14/50) и только у 2% (1/50)
больных данной группы определялся астенический
тип конституции (рис. 1).
100
80
%
3,7
60
40
24,56
51,47*,**
29,63
33,33
66,67
32,35
42,11
20
16,18
0
Астенический
тяжелая степень
Нормостенический Гиперстенический
средняя степень
легкая степень
Примечание: * – p < 0,05 по сравнению с группой астенического
типа конституции; ** – p < 0,05 по сравнению
с группой нормостенического типа конституции,
критерий Фишера.
Рис. 1. Структура степени тяжести заболевания у больных с ХГП,
в зависимости от типов конституции тела
Таким образом, сравнительный анализ с использованием критерия Фишера показал, статистически
значимые различия (p < 0,05) между группами больных
ХГП легкой и тяжелой степени по количеству больных
с гиперстеническим типом конституции, свидетельствующие о наличии ассоциации наличия гиперстенического типа конституции с более тяжелым течением
пародонтита.
Полученные данные по краниометрии в ходе исследования свидетельствуют о статистически значимом повышении риска выявления тяжелой степени
пародонтита при наличии брахицефалической формы
головы, как относительно больных с долихоцефалической формой (ОР – 1,84), так и относительно пациентов
47
Клинические исследования имеющих мезоцефалическую форму (ОР – 1,69), тогда
как различия по форме лица не представляют статистически значимого прогностического значения. Кроме
этого установлено, что наличие брахицефалической
формы головы у больных с хроническим генерализованным пародонтитом ассоциируется с наличием
патологии ВНЧС, окклюзионной перегрузки, нарушениями прикуса, а также с увеличением глубины
пародонтальных карманов и ростом индексов отражающих выраженность воспалительно-деструктивных
изменений пародонта (OHI-S, РМА, SBI и ПИ).
В целом, у больных с ХГП наиболее часто – 53,29%
(81/152) регистрировалась брахицефалическая форма
головы (ГИ ≥ 81%), мезоцефалическая форма головы
(ГИ 76-80,9%) отмечена у 28,29% (43/152) и долихоцефалическая форма головы (ГИ до 75,9%) отмечена
у 18,42% (28/152) пациентов (рис. 2).
Исследование длины корней показало снижение
данного параметра по мере роста тяжести клинических признаков заболевания, так у пациентов 1-й
группы длина корней составила 13,9 ± 1,47 мм, у больных 2-й группы – 12,7 ± 1,19 мм и у пациентов 3-ей
группы – 12,06 ± 1,25 (p < 0,05) (табл. 1).
Таблица 1
Длина корней (1 и 2 моляры) у больных ХГП
в зависимости от степени тяжести заболевания (M ± s)
Показатель
1 группа
(n = 53)
2 группа
(n = 49)
3 группа
(n = 50)
KruskalWallis
Длина корней
зубов, мм
13,9 ± 1,47
12,7 ± 1,19
12,06 ± 1,25
p < 0,05
Примечание: p – уровень достоверности критерия Kruskal-Wallis.
Рис. 3. Структура типов абсолютных размеров зубов у больных с ХГП,
в зависимости от степени тяжести заболевания
Анализ структуры различных типов формы корней
зубов показал, что у больных легкой степенью тяжести
ХГП превалируют широкие прямые корни, на втором
месте по частоте были тонкие прямые корни. В группе
больных ХГП тяжелой степени отмечена диаметрально противоположная картина, так наличие широких
корней отмечено у 6%, что статистически значимо
ниже аналогичного параметра больных как 1-й, так
и 2-й группы. Тонкие прямые корни отмечены у 10%
больных, у 12% больных корни регистрировались
широкие сходящиеся корни и у 72% регистрировались
тонкие сходящиеся корни, что статистически значимо
выше аналогичных параметров больных как 1-й, так
и 2-й группы.
В ходе проведения корреляционного анализа
установлено, что наличие у больных ХГП тонких сходящихся корней ассоциируется с увеличением глубины
пародонтальных карманов, ростом индекса гигиены
полости рта, индекса РМА, индекса SBI) и пародонтального индекса.
Заключение. В структуре больных хроническим
генерализованным пародонтитом преобладают лица
с гиперстеническим типом конституции (44,7%), наличие которого ассоциируется с более выраженной
клинической симптоматикой и повышенным риском
выявления тяжелой степени заболевания – в 5,5 раз
относительно астенического и в 2 раза относительно
нормостенического типа конституции. Брахицефалическая форма головы у больных с хроническим
генерализованным пародонтитом ассоциируется с наличием патологии ВНЧС, окклюзионной перегрузки,
нарушениями прикуса, а также с увеличением глубины
пародонтальных карманов и ростом индексов отражающих выраженность воспалительно-деструктивных
изменений пародонта (OHI-S, РМА, SBI и ПИ). Массивные коронки зубов и наличие тонких сходящихся
корней у больных хроническим генерализованным
пародонтитом повышают относительный риск выявления тяжелой степени заболевания и ассоциируются
с увеличением глубины пародонтальных карманов, ростом индекса гигиены полости рта, индекса состояния
десны, индекса кровоточивости и пародонтального
индекса. Результаты проведенного исследования по-
48
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
Форма головы
18,42%
долихоцефалическая
мезоцефалическая
брахицефалическая
53,29%
28,29%
Рис. 2. Структура типов формы головы у больных с ХГП
Массивность коронки, наряду с модулем коронки, являющаяся интегративной характеристикой ее
величины («общая масса») и широко используемой
в сравнительной одонтологии, увеличивалась с ростом
степени тяжести ХГП практически у всех исследуемых
зубов.
Доля больных с массивными коронками зубов (макродонты) в группе с тяжелым течением заболевания
практически в 3 раза превышает количество пациентов
с аналогичными размерами зубов, имеющих легкую
степень тяжести и в 2 раза среднюю степень тяжести
заболевания (рис. 3).
100
%
20,75
80
60
34,69
60*
32,08
30,61
40
20
47,17
34,69
28
12*
0
1 группа
2 группа
Макродентизм
Мезодентизм
3 группа
Микродентизм
Примечание: * – p < 0,05 по сравнению с 1-й группой, критерий
Фишера.
Клинические исследования зволяют использовать полученные морфометрические
характеристики как маркеры в предрасположенности
и тяжести течения пародонтита.
ЛИТЕРАТУРА
1. Грудянов А. И. Заболевания пародонта. М.: Медицинское
информационное агентство, 2009. 324 с.
2. Кузьмина Э. М.. Стоматологическая заболеваемость населения России. М., 2009. 68 с.
3. Лукиных Л. М., Круглова Н. В. Хронический генерализованный пародонтит. Часть I. Современный взгляд на этиологию
и патогенез // Современные технологии в медицине. 2011.
№ 1. С. 123-125.
4. E ke   P. I . , D ye   B . A . , We i   L . , T h o r nto n - Eva n s G .O. ,
Genco R. J. Prevalence of Periodontitis in Adults in the United
States: 2009 and 2010 // J. Dent. Res. 2012. V. 6. P. 56-59.
5. Kinane D. F., Chestnutt I. G. Smoking and periodontal disease //
Crit. Rev. Oral Biol. Med. 2000. V. 11 (3). P. 356-365.
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
6. Stingu C. S., Jentsch H., Eick S., Schaumann R., Knöfler G.,
Rodloff A. Microbial profile of patients with periodontitis
compared with healthy subjects. // Quintessence Int. 2012. V. 43
(2). P. 23-31.
Контактная информация
Мирошниченко Виктория Владиславовна,
тел. +7-908-873-65-65, е-mail: vikam73@mail.ru.
Сведения об авторах
Мирошниченко Виктория Владиславовна – к. м. н., ассистент
кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава
России, г. Тюмень.
Мандра Юлия Владимировна – д. м. н., доцент, заведующая
кафедрой пропедевтики и физиотерапии стоматологических
заболеваний ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Екатеринбург.
49
Клинические исследования Чижиков А. В., Кузнецов Е. В., Потапов С. О.
БУ ВО ХМАО-ЮГРЫ ХМГМА, г. Ханты-Мансийск
ГБУЗ РКОД, г. Уфа
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ МЕТОДОВ ХИМИОЭМБОЛИЗАЦИИ
ПЕЧЕНОЧНОЙ АРТЕРИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ НЕРЕЗЕКТАБЕЛЬНОГО
ПЕРВИЧНОГО И МЕТАСТАТИЧЕСКОГО РАКА ПЕЧЕНИ
Цель. Определение показаний к различным видам эмболотерапии для лечения нерезектабельных первичных и метастатических поражений печени.
Материалы и методы. За период с 2011 по 2013 год процедуры химиоэмболизации печеночной артерии
проводились 46 пациентам (65 операций химиоэмболизации) по поводу первичных и метастатических злокачественных новообразований печени. Все больные были разделены на 2 группы по характеру эмболизационного
материала: перенесшие эмболизацию микросферами или операцию масляной эмболизации. Использовался
трансфеморальный или трансаксиллярный доступ под местной анестезией. Результаты оценивались спустя
4-6 недель по данным компьютерной томографии с внутривенным болюсным усилением в соответствии
с критериями RECIST.
Результаты и обсуждение. Регресс и стабилизация онкопроцесса при применении масляной эмболизации
наблюдался у 73% пациентов, при эмболизации микросферами – 57%. Процент повторных процедур при применении эмболизации микросферами достигал 21%, масляной эмболизации – 35%. Хирургических осложнений,
летальных исходов не зафиксировано. Средняя длительность госпитализации 5,2 койко-дней. Выраженный
постэмболизационный синдром наблюдался у 2-х пациентов, после проведения эмболизации микросферами
(7,14%). Среднее время оперативного вмешательства при применении эмболизации микросферами составило
57,6 минут, масляной эмболизации – 38,2 минуты.
Заключение. Хорошая переносимость масляной химиоэмболизации, при достаточном клиническом
эффекте и минимальном времени проведения операции, делают ее операцией выбора при массивном поражении печеночной ткани. Суперселективная катетеризация при эмболизации микросферами удлиняет время
проведения и увеличивает трудоемкость вмешательства, но приводит к более выраженному воздействию на
локализованные очаговые образования печени. При массивном поражении печеночной ткани эмболизация
микросферами ведет к выраженному постэмболизационному синдрому.
Ключевые слова: регионарная химиотерапия, химиоэмболизация, печеночная артерия, метастаз,
рак печени.
Введение. При нерезектабельных первичных
и метастатических поражениях печени применялись
и применяются различные методы интервенционной
радиологии [2, 5, 7, 9, 12], одни авторы предлагают
имплантацию громоздких артериальных порт – систем, требующих постоянного ухода и контроля [2],
другие предпочитают периодически использовать
методы эмболотерапии, при которых не страдает социальная активность статус пациента, а время и сроки
госпитализации крайне малы [5, 7, 9, 12, 17]. Кроме
того, в современной медицине имеют широкое распространение радиочастотная аблация [11], криодеструкция и микроволновое воздействие на первичные
и метастатические опухолевые поражения печени [4, 5,
8]. Метод химиоэмболизации введен в широкую медицинскую практику после внедрения рентгеновских методов диагностики и лечения в 80-е годы ХХ века [12].
При этом, для лечения поражений печени используются 2 основных метода химиоэмболизации: масляная
(МХЭПА) и химиоэмболизация микросферами – ХЭПА
[1, 5, 7, 12]. Операции радиоэмболизации печеночной
артерии крайне редки в условиях Российской Федерации и в настоящем исследовании не рассматривались
[1, 2, 12]. У каждого третьего заболевшего раком
толстой кишки на момент постановки диагноза выявляются отдаленные метастазы, в первую очередь
в печени – по данным зарубежных авторов, в 20-50%
случаев [15] и легких [13, 14]. Кроме того, 30-55%
пациентов, получивших потенциально радикальное
лечение по поводу рака толстой кишки, имеют риск
прогрессирования заболевания в виде метастазирования в печень [3, 12]. В 23-25% случаев печень является
единственным органом, пораженным метастазами [3,
12, 15]. По данным ФГУ РНЦ радиологии и хирургических технологий Росздрава (г. Санкт-Петербург), на
фоне проведения серии химиоэмболизаций при метастазах колоректального рака в печень, двухлетняя выживаемость достигает 97%, трехлетняя выживаемость
до 60% [1, 2, 12]. При гепатоцеллюлярной карциноме
и раке поджелудочной железы, безусловно, эти показатели выглядят скромнее, однако, имеют больший
эффект, чем симптоматическое лечение и системная
химиотерапия [1, 5, 7, 18]. Задачей настоящего исследования мы считали оценку эффективности различных
методов химиоэмболизации, с разработкой алгоритма
и показаний к каждой из этих процедур, в зависимости
50
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
Клинические исследования Chizhikov A. V., Kuznetsov E. V., Potapov S. O.
COMPARATIVE ANALYSIS OF METHODS OF CHEMOEMBOLIZATION OF HEPATIC ARTERY
IN THE TREATMENT OF UNRESECTABLE PRIMARY AND METASTATIC LIVER CANCER
Aim. To define testimony to the various types of embolotherapy for the treatment of primary and metastatic
liver lesions.
Materials and methods. In the period from 2011 to 2013 year the hepatic artery chemoembolization conducted
46 patients (65 operations) on the primary and metastatic liver cancer. All the patients were divided into 2 groups
according to the character of the embolization material: embolization of microspheres or oil chemoembolization.
Made of transfemoral or transaxilar access under local anesthesia. The results were evaluated after 4-6 weeks
according to the CT scan with intravenous bolus enhancement in accordance with RECIST criteria.
Results. Regression and stabilization of tumor when applying oil embolization was observed in 73% of patients
with embolization of microspheres – 57%. Surgical complications, deaths have not been recorded. The average
duration of hospitalization 5.2 bed-days. Expressed postembolization syndrome was observed in 2 patients,
after the embolization of microspheres (7.14%). The average time of surgical intervention in the application of
embolization of microspheres totaled 57.6 minutes oil embolization – 38.2 minutes.
Conclusions. Good tolerance of oil chemoembolization, with sufficient clinical effect and minimum time for the
operations make it the operation of choice when a massive defeat liver tissue. Superselective catheterization in
embolization of microspheres lengthens the time spending and increases the labour intensity of intervention, but
leads to more pronounced effects on localized focal liver lesions. With the massive defeat of liver tissue embolization of microspheres leads to expressed postembolization syndrome.
Keywords: regional chemotherapy, chemoembolization, hepatic artery, metastasis, hepatic carcinoma.
от первичного или метастатического характера поражения печеночной ткани, степени его выраженности,
анатомических особенностей артериального русла
печени и функционального статуса больных.
Материалы, методы. За период с 2011 по 2013 год
под наблюдением кафедры онкологии с курсами онкологии и патанатомии ИПО БГМУ (г. Уфа) находилось
46 пациентов, которым было проведено 65 процедур
химиоэмболизации по поводу первичных и метастатических злокачественных новообразований печени.
Все эти малоинвазивные процедуры проводились
трансфеморальным (рис. 1) или трансаксиллярным
(рис. 2) доступом под местной анестезией с помощью
катетеров Cobra 2 или VSC 2 диаметром 5F и микрокатетеров, обеспечивающих суперселективную катетеризацию ветвей собственной печеночной артерии,
ведущих к опухоли. Под контролем рентгенкомплекса
типа «С-дуга» производства Philips и ангиографических
установок EDR 750 (Венгрия) и Innova 3131 (GE, США).
На завершающем этапе проводилось селективное/
суперселективное введение эмболизационного материала (микросферами Hepasphere V350HS – производства BioShere Medical или Lipiodol ultra-fluid V08A
производства Guerbet), насыщенного раствором хи-
Рис. 1. Трансфеморальная ангиография печеночной артерии, катетер
Cobra 2 5F
Рис. 2. Трансаксиллярная ангиография печеночной артерии, катетер
VSC2 5F
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
51
Клинические исследования Показаниями к химиоэмболизации печеночной
артерии мы считали следующее: наличие нерезектабельных метастатических опухолей печени, общее
состояние пациента не менее 70% по шкале Karnovsky,
объем поражения печени не более 70%, отсутствие
тромбоза воротной вены и нарушения функции почек,
достаточные функциональные резервы печени.
Следуя традициям классификаций метастатического процесса в печени, при котором проводятся
операции химиоэмболизации мы подразделили этот
процесс на метастазы колоректального рака и неколоректального рака. Процедуры ХЭПА при колоректальном метастатическом процессе проводились у 64%
больных, неколоректальном – 36%. МХЭПА применялась при колоректальном раке у 51% пациентов, при
неколоректальном – у 49%.
По нозологическим формам характер метастатического поражения печени подразделялся следующим
образом:
Рак ободочной кишки – 18,8%, рак прямой кишки – 22,4%, рак сигмовидной кишки – 17,2%, гепато-
и холангиоцеллюлярная карцинома – 6,4%, рак илеоцекального сегмента кишки – 6,4%, меланома – 6,4%,
рак молочной железы – 4,8%, рак яичников – 4,8%, рак
поджелудочной железы – 4,8%, рак эндометрия – 3,2%,
рак пищевода – 1,6%, метастазы из невыясненного
первичного очага – 1,6%, нейрофибросаркома – 1,6%.
Результаты химиоэмболизации оценивались спустя
4-6 недель по данным компьютерной томографии
с внутривенным болюсным усилением в соответствии
с критериями RECIST [10].
Под полным ответом (рис. 3, рис. 4) понимали
исчезновение всех опухолевых очагов и отсутствие
новых, под частичным ответом – уменьшение объема
опухолевой ткани по сравнению с базовой оценкой не
менее чем на 30%, под прогрессированием – увеличение общего объема опухоли по сравнению с наименьшей суммой в течение исследования на 20%,
но не менее чем на 5 мм в абсолютном измерении,
а также появление новых очагов, под стабилизацией – уменьшение или увеличение очагов в сравнении
с базовой оценкой, недостаточное для того, чтобы
классифицировать ответ как частичный или как прогрессирование онкопроцесса.
Регресс и стабилизация онкопроцесса при применении операции МХЭПА наблюдался у 73% пациентов,
на процедуру ХЭПА ответило регрессом или стабилизацией 57% больных. При этом, пациентам, у которых
переносимость и эффект от проведенной процедуры
позволял достигнуть положительного результата
в лечении метастатического процесса проводились
повторные химиоэмболизации. Процент повторных процедур при применении ХЭПА достигал 21%,
МХЭПА – 35%. Что демонстрирует очевидно лучшую
переносимость и достаточный лечебных эффект масляных химиоэмболизаций. Среднее время оперативного вмешательства при применении ХЭПА составило
57,6 минут, МХЭПА 38,2 минуты.
Хирургических осложнений, летальных исходов не
зафиксировано. Ввиду малоинвазивности процедуры
средняя длительность госпитализации 5,2 койкодней.
Рис. 3. Множественное билобарное метастатическое поражение
печени при раке прямой кишки
Рис. 4. Результаты химиоэмболизации спустя 4-6 недель (полная
резорбция опухолевых очагов)
52
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
миопрепарата (доксорубицин, оксалиплатин, келикс,
иринотекан). Доза химиопрепарата рассчитывалась
в соответствии с площадью тела и индивидуальными
особенностями организма пациента [11].
Результаты и обсуждение. Обязательным условием для проведения химиоэмболизации печеночной
артерии являлась санация первичного очага (100% наблюдений). Все больные были разделены на 2 группы
по характеру эмболизационного материала:
1. Перенесшие процедуру эмболизации микросферами (ХЭПА).
2. Перенесшие операцию масляной эмболизации
(МХЭПА).
Возрастно-половой состав пациентов,
перенесших химиоэмболизацию
ХЭПА (n = 28)
МХЭПА (n = 37)
Возраст, лет
48,11
54,24
Мужчины, %
29
54
Таблица 1
Женщины, %
71
46
Клинические исследования Постэмболизационный синдром разной степени
выраженности наблюдался у всех пациентов, однако,
все его проявления, как-то: болевой синдром, диспепсические явления, лихорадка – были купированы
медикаментозно консервативно в сроки 2-3 дней.
Выраженный постэмболизационный синдром наблюдался у 2-х пациентов, после проведения ХЭПА
(7,14%), длился более 5 суток, при этом потребовал
госпитализации одного из больных в реанимационное отделение. Мы считаем, что выраженность этого
синдрома обусловлена массивным опухолевым поражением печени, составлявшего более 50%.
Данный клинический анализ свидетельствует об
эффективности и безопасности метода химиоэмболизации печеночной артерии при нерезектабельных
метастатических и первичных поражениях печени.
После проведения операции необходимо обязательное динамическое наблюдение врача – онколога, при
адекватной переносимости и отсутствие прогресса онкозаболевания – необходимы повторные процедуры.
Вывод. Таким образом, следует отметить, что
переносимость масляной химиоэмболизации, при
достаточном клиническом эффекте и минимальном
времени проведения операции, делают ее операцией
выбора при массивном поражении печеночной ткани.
Необходимость проведения суперселективной катетеризации печеночных сосудов, являющейся обязательной при эмболизации микросферами, значительно удлиняет время проведения и увеличивает трудоемкость
и стоимость вмешательства, однако приводит к более
выраженному воздействию на локализованные очаговые образования печени. При массивном поражении
печеночной ткани этот метод химиоэмболизации ведет к увеличению побочных эффектов и выраженному
постэмболизационному синдрому.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гранов А. М., Давыдов М. И. Интервенционная радиология
в онкологии. СПб.: «Фолиант», 2007. 343 с.
2. Генералов М. И. Роль селективной внутриартериальной
химиотерапии с использованием имплантируемых инфузионных систем в лечении больных с метастазами колоректального рака в печень: автореф. дис. ... канд. мел. наук. СПб.,
2012. 21 с.
3. Давыдов М. И., Аксель Е. М. Статистика злокачественных
новообразований в России и странах СНГ в 2009 г. ВЕСТНИК
РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН // Ежеквартальный научнопрактический журнал по онкологии. 2011. Т. 22. № 3 (85),
прил. 1. 172 с.
4. Давыдов М. И., Долгушин Б. И., Косырев В. Ю., Патютко Ю. И.,
Шолохов В. Н.. Радиочастотная термоаблация опухолей печени. М.: Практическая медицина, 2007. 192 с.
5. Долгушин Б. И., Патютко Ю. И., Виршке Э. Р. с соавт. Артериальная химиоэмболизация микросферами, переносящими
доксорубицин (DC Bead™), в лечении больных гепатоцеллюлярным раком. Предварительные результаты // Анналы
хирургической гепатологии. 2009. Т. 14. № 2. С. 53-58.
6. Долгушин Б. И., Косырев В. Ю., Патютко Ю. И. и др. Радиочастотная термоаблация первичных и метастатических опухолей
печени аппаратами Сool-Tip Radionics (Valleylab) и др. Усовершенствованная медицинская технология. Москва, 2009. 16 с.
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
7. Комов Д. В., Рощин Е. М., Кучинский Г. А., Долгушин Б. И.,
Виршке Э. Р. и др. Итоги первой фазы клинических исследований комплекса доксорубицин-эстрон у больных со
злокачественными новообразованиями печени при химиоэмболизации с липиодолом // Вестник ОНЦ АМН России.
1997. № 4. С. 34-37.
8. Патютко Ю. И., Сагайдак И. В., Косырев В. Ю. и др. Хирургическое и комбинированное лечение больных колоректальным
раком с метастатическим поражением печени // Онкологическая колопроктология. 2011. № 1. С. 24-30.
9. Переводчиковой Н. И. Руководство по химиотерапии опухолевых
заболеваний / доп. и пер. М.: Практ. Медицина, 2011. 512 с.
10. Потапов С. О., Чижиков А. В., Аюпов Р. Т., с соавт. Опыт
проведения химиоэмболизации печеночной артерии при
метастазах колоректального рака в печень // «Креативная
онкология и хирургия» электронный научно-практический
журнал. 9 июня 2012.
11. Ручкин В. Н., Кудряшова Л. Н., Назмиева Л. Р. Заболеваемость
злокачественными новообразованиями населения Республики Башкортостан и г. Уфы за 2001-2010 гг. // Креативная
онкология и хирургия, электронный журнал. 27.02.2012.
12. Таразов П. Г. Роль методов интервенционной радиологии
в лечении больных с метастазами колоректального рака в печень // Практическая онкология. 2005. Т. 6. № 2. С. 119-125.
13. Чиссов В. И., Трахтенберг А. Х., Пикин О. В., Паршин В. Д. Метастатические опухоли легких. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 160 с.
14. Goldberg R. M., Sargent D. J., Morton R. F., Fuchs C. S.,
Ramanathan R. K., Williamson S. K., et al. (2004) A randomized
controlled trial of fluorouracil plus leucovorin, irinotecan, and
oxaliplatin combinations in patients with previously untreated
metastatic colorectal cancer // J. Clin. Oncol. 2004. № 22. Р. 23-30.
15. Sjovall A., Jarv V., Blomqvist L., Singnomklao T., Cedemark B.,
Glimelius B., et al. (2004) The potential for improved outcome
in patients with hepatic metastases from colon cancer:
a population-based study // Eur. J. Surg. Oncol. № 30. Р. 834-841.
16. Therasse P., Arbuck S. G., Eisenhauer E. A., et al. New guidelines
to evaluate the response to treatment in solid tumors (RECIST
Guidelines) // J. Nat. Cancer Inst. 2000. Vol. 92. P. 205-16.
17. Vogl T. J., Zangos S., Balzer J. O., et al. (2007): Transarterial
chemoembolization (TACE) in hepatocellular carcinoma:
technique, indication and results // Forschr. Geb. Roentgenstr.
2007. № 179. Р. 1113-1126.
18. Vogl T. J., Zangos S., Eichler K., Yakoub D., Nabil M: Colorectal
liver metastases: regional chemotherapy via transarterial
chemoembolization (TACE) and hepatic hemoperfusion: an
update // Eur. Radiol. 2007. № 17. Р. 1025-1034.
Контактная информация
Чижиков Андрей Валерьевич, тел. +7 (3467) 30-43-12,
е-mail: tchandrey@mail.ru.
Сведения об авторах
Чижиков Андрей Валерьевич – д. м. н., профессор кафедры
онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии БУ ВО
ХМАО-Югры «Ханты-Мансийская государственная медицинская академия», г. Ханты-Мансийск; врач-онколог 1-го хирургического отделения Окружного онкологического центра БУ
ХМАО ОКБ, г. Ханты- Мансийск.
Кузнецов Евгений Викторович – к. м. н., доцент, заведующий
кафедрой хирургии ФПДО БУ ВО ХМАО-Югры «Ханты-Мансийская государственная медицинская академия», г. ХантыМансийск.
Потапов Станислав Олегович – врач-рентгенолог, отдел интраскопии ГБУЗ РКОД, г. Уфа.
53
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Беседин И. М., Новикова М. А., Бычков В. Г., Калёнова Л. Ф.
ФГБУН Тюменский научный центр СО РАН, г. Тюмень
СРАВНЕНИЕ ВЛИЯНИЯ КРАТКОВРЕМЕННОГО СИСТЕМНОГО
И ЛОКАЛЬНОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ ГИПОТЕРМИИ НА ПОКАЗАТЕЛИ
КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ЛАБОРАТОРНЫХ ЖИВОТНЫХ
Цель исследования. Выявить общие и частные закономерности кратковременного системного и локального воздействий пониженных температур на иммунофизиологические показатели качества
жизни в эксперименте.
Материалы и методы. Исследование проводилось на мышах линии Balb/c. Использовались две модели
гипотермического (7-9 °C 5 секунд) воздействия: «системное» – экспозиция животных в воде и «локальное» – воздействие выносным температурным модулем программируемого термоэлектрического
устройства «Терцик» на область грудной клетки. Оценивали двигательную активность, ориентировочно-исследовательское поведение и психоэмоциональное состояние животных в тесте «открытое
поле», «мышечную силу» в тесте «поднятие груза». Цитологическимим методами оценивали популяционный состав клеток периферической крови на клеточном анализаторе PCE-90Vet (USA) и гемопэтических клеток в костном мозге (миелограмма). Структурно-функциональную активность иммунной
системы оценивали по морфофункциональной активности тимуса и селезенки (индексы органов), поглотительной и метаболической активности макрофагов, функциональной активности клеточного
(ГЗТ по Crowle) и гуморального иммунитета (АОК по Cunningham). Исследования проведены в соответствии с «Европейской конвенцией о защите позвоночных животных» от 18.03.1986. Достоверность
различий между группами оценивали по t-критерию Стьюдента в программе SPSS «11,5 for Windows».
Результаты. Локальное и системное воздействие гипотермии способствуют статистически значимому увеличению следующих показателей: «мышечной силы», двигательной активности, ориентировочно-исследовательского поведения, состояния эмоционального комфорта, индекса тимуса, активации
лимфопоэза в костном мозге, увеличению метаболической активности макрофагов и функциональной
активности клеточного иммунитета относительно контрольных уровней. Причем данные показатели у животных из группы с локальным воздействием достоверно выше, чем у животных из группы
с системным воздействием гипотермии.
Заключение. Кратковременное воздействие гипотермии как системное, так и локальное, способствует
улучшению физического и эмоционального состояния животных, снижению эмоционального стресса,
повышению активности иммунной системы на разных уровнях ее организации, что является свидетельством повышения общего адаптационного потенциала организма и «качества жизни» животных.
При этом кратковременные аппликации гипотермии на область грудной клетки превосходят по своей
эффективности влияние системного воздействия гипотермии, что позволяет рекомендовать их для
включения в арсенал терапевтических средств в клинической практике.
Ключевые слова: гипотермия, иммунология, кратковременное локальное воздействие, открытое
поле, миелограмма.
Актуальность. Общеизвестно, что вне границ
нормометрии, то есть при преодолении «теплового» (37,2 ⁰С) и «холодового порогов» (36,2-36,8 ⁰С)
начинают работать адаптационные механизмы, направленные на преодоление чрезмерного нагрева или
охлаждения [4]. В условиях нарушения оптимальной
температуры развиваются гипотермические и гипертермические состояния. Эти отклонения обычно носят
обратимый характер. Однако если воздействие фактора слишком высоко или адаптационные механизмы
не справляются с нагрузкой, то указанные состояния
могут привести к необратимым последствиям и даже
смерти организма [1, 8]. Механизм воздействия
температуры на организм складывается из местных
реакций (проявляющихся главным образом в изменении нервнотрофических процессов, реакций
крово- и лимфообращения) и общих (связанных
с рефлекторно-гуморальными влияниями на нервную, сердечнососудистую, эндокринную, иммунную
и другие системы организма) [4]. Так, реакция на
54
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
Оригинальные исследования Besedin I. M., Novikova M. A., Bychkov V. G., Kalenova L. F.
COMPARISON INFLUENCE OF SHORT-TERM EXPOSURE SUSTEMIC AND LOCAL HYPOTERMIA
ON QUALITU OF LIFE LABORATORY ANIMALS
Aim. Identify general and specific patterns of short-term systemic and local effects of low temperatures on the
immune and physiological indicators of the quality of life in the experiment.
Materials and methods. The study was carried out on mice of the line Balb / c. Two models were used hypothermic
(7-9 °C for 5 seconds) the impact of «the system» – exposition of animals in the water, and «local» – the impact
of external programmable temperature module thermoelectric device «Tertsik» on the chest. Locomotor activity
was assessed, roughly, exploratory behavior and emotional state of animals in the test «open field», «muscle
power» in the test «lifting the load». Methods cytology evaluated population cell composition of peripheral blood
cell analyzer PCE-90Vet (USA) and hemogenesis cells in bone marrow (Myelogram). Structural and functional
activity of the immune system was assessed by morphological and functional activity of the thymus and spleen
(codes of) the absorption and metabolic activity of macrophages, the functional activity of the cell (HRT for Crowle)
and humoral immunity (KLA for Cunningham). Studies carried out in accordance with the «European Convention
for the Protection of Vertebrate Animals’ from 18.03.1986. The significance of differences between groups were
assessed by Student t-test program SPSS «11,5 for Windows».
Results. Local and systemic effects of hypothermia contribute statistically significant increase in the following
figures: «muscular strength» motor activity of exploratory behavior orienting, emotional state comfort index
thymic lymphopoiesis activation in the bone marrow, macrophages increase in metabolic activity and functional
activity of cellular immunity relative to control levels. Moreover, these parameters in the animals from the group
with local action significantly greater than in animals from the group with systemic exposure hypothermia.
Conclusion. Short-term exposure hypothermia both systemic and local, improves physical and emotional condition
of the animals, reducing emotional stress, increase immune system activity at different levels of its organization,
which is a testament to increase the overall adaptive capacity of the body and «quality of life» of animals. In
this short-term application of hypothermia on the chest outperform its effectiveness impact systemic exposure
of hypothermia, which allows them to recommend for inclusion in the arsenal of therapies in clinical practice.
Keywords: hypothermia, immunology, short-term local impact, open field, myelogram.
кратковременное локальное холодовое воздействие
тыльной поверхности кисти заключается в повышении тонуса периферических артериальных сосудов
крупного и среднего калибра, а при воздействии в области переносицы происходит достоверное сужение
капилляров конъюнктивы глаза [5].
Умеренное общее охлаждение, как правило,
приводит к нарастанию системного артериального
давления крови, сердечного выброса и частоты сердечных сокращений, что связывается с повышением
симпатической активности ВНС и общим спазмом сосудов на периферии тела [11, 12]. На модели «кожной
раны» показано, что локальное воздействие гипотермии стимулирует процессы регенерации кожи [6].
Охлаждение лабораторных мышей в течение 3 часов
при температуре +7+8 °C оказывает супрессирующее
действие на реакции гуморального и клеточного
иммунитета [2]. Под влиянием однократной 3-х минутной экспозиции при -20 °С у мышей отмечалось
снижение содержания в сыворотке крови ИЛ-2, ИЛ-3,
ИЛ-5 и ИЛ-10 [10]. При «купании» мышей в воде при
температуре +7+9 ⁰С в течение 5 секунд отмечена
селективная активация клеточного иммунитета [7].
Однако исследований по сравнительному изучению
влияния кратковременного системного и локального
воздействия гипотермии на физиологические и иммунологические параметры организма в доступной
литературе не встретились. В данной связи пред-
ставляется актуальным проведение исследования
по сравнению разных режимов кратковременного
гипотермического воздействия на теплокровный
организм – в частности для определения температурных режимов, способных целенаправленно
изменять функциональную активность различных
физиологических систем.
Цель работы. Выявить общие и частные закономерности кратковременного системного и локального
воздействий пониженных температур на иммунофизиологические показатели качества жизни в эксперименте.
Задачи
1. Определить роль кратковременного системного
и локального воздействий пониженных температур
на двигательную активность, мышечную силу и поведенческие реакции лабораторных животных.
2. Оценить значение кратковременного системного
и локального воздействий пониженных температур
на структурно-функциональные параметры иммунной системы лабораторных животных.
Материалы и методы. Исследование проводилось
на мышах линии Balb/c массой 18-20 гр. Животные
содержались в стандартных условиях вивария. Использовались две модели гипотермического воздействия.:
1) «Системное холодовое воздействие» – экспозиция
животных по шею в воде при t° +7+9 °C в течение 5
секунд. Контрольных животных погружали по шею
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
55
Оригинальные исследования в воду с индифферентной температурой +33+35 °C
на 15 секунд.
2) «Локальное холодовое воздействие» – аппликации
температуры +8 °C в течение 5 секунд осуществлялись на область грудной клетки при помощи выносного модуля диаметром 1,8 см2 программируемого
термоэлектрического устройства «Терцик».
Для группы «контроль» температура на выносном
модуле составляла +33 °C, а время воздействия 15
секунд. Все температурные воздействие проводились
однократно в течение 5 суток. Через 2 часа после температурных воздействий проводилась регистрация
поведенческих реакций животных в тесте «открытое
поле» в течение 5 минут [3]. По общему числу пересеченных квадратов судили о двигательной активности, по числу выходов в центральные квадраты поля,
вертикальных стоек и посещению «норок» судили
об ориентировочно-исследовательском поведении,
по числу актов груминга (ухаживание за телом) и дефекации – об эмоциональном состоянии животных.
Физическая активность оценивалась по показателю
«мышечная сила» (весу поднятого животными груза
в пересчете на 1 г веса тела) [9]. Эвтаназия проводилась на 8-9 сутки от начала эксперимента методом
дислокации шейных позвонков. Взятие крови проводилось после декапитации животных. Популяционный состав лейкоцитов в периферической крови
оценивали на клеточном анализаторе PCE-90Vet
(High Technology, USA). Активность дифференцировки клеток в костном мозге оценивали по данным
миелограммы. Подсчет клеток в миелограмме
проводили на 400 клеток и выражали в %. Индексы
надпочечников, тимуса и селезенки определяли по
соотношению веса органа к весу тела (%). Оценивали
поглотительную (ФП, %) и метаболическую (НСТ-тест,
%) активность макрофагов селезенки, активность
клеточного иммунитета в реакции гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ, %) по Crowle и гуморального иммунитета по числу антителообразующих
клеток в 1 миллионе лимфоцитов селезенки (АОК/106)
по Cunningham.
Для удобства анализа результаты исследования
приведены в виде диаграмм, где показатели в опытных
группах представлены в % отличия от контрольных данных, которые приняты за 0, по следующей формуле:
(Опыт/Контроль – 1) × 100%. Все исследования проведены в соответствии с «Правилами проведения работ
с использованием экспериментальных животных»
(Пр. МЗ СССР от 12.08.1977 г. № 755) и «Европейской
конвенцией о защите позвоночных животных» от
18.03.1986. Достоверность различий между группами
оценивали по t-критерию Стьюдента в программе SPSS
«11,5 for Windows».
Результаты и обсуждение. Анализ физиологического состояния животных показал, что вне зависимости от способа приложения температурного
фактора (локальное/системное воздействие) вектор
их воздействия однонаправлен – происходит увели-
чение показателей их мышечной силы и двигательной
активности (рис. 1) относительно контроля (р < 0,01).
Сравнение данных между собой показало, что локальное воздействие гипотермии на область грудной
клетки в большей степени стимулирует двигательную
активность, чем системное (p < 0,05).
Системное воздействие гипотермии оказало
влияние на ориентировочно-исследовательское
поведение (выход в центр, стойки, норковый рефлекс) и эмоциональное состояние (акты груминга
и дефекации) животных (рис. 2): достоверно повысился показатель норкового рефлекса (p < 0,01)
и снизилась дефекационная активность (p < 0,05).
Локальные аппликации холода (рис. 2) на область
грудной клетки оказали более значимое влияние на
данные состояния: достоверно увеличилось число
выходов в центральные квадраты открытого поля,
вертикальных стоек и посещений норок (р < 0,01 во
всех случаях) и актов груминга (р < 0,001) относительно
контрольного уровня. Сравнение данных между собой показало, что локальное воздействие гипотермии
в большей степени способствует активации ориентировочно-исследовательского поведения и улучшает
состояние эмоционального комфорта животных по
числу выходов в центральные квадраты (p < 0,01),
вертикальные стойки (p < 0,01), посещению норок
(p < 0,05) и актов груминга (p < 0,001) относительно
системного воздействия.
56
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
% отличие от контрооля
100
**
80
**
**
60
**
40
20
0
Мышечная сила
Двигательная активность
Модель "Системное воздействие"
Модель "Локальное воздействие"
Примечание: * – p < 0,05 и ** – p < 0,01 – отличие данных в опытных
группах от контроля.
Рис. 1. Физическое состояние животных
% отличие от контрооля
250
***
200
150
100
**
**
**
**
50
0
‐50
Выход в центр
Стойки
Норковый рефлекс
Модель "Системное воздействие"
Груминг
*
Дефекация
Модель "Локальное воздействие"
Примечание: * – p < 0,05, ** – p < 0,01,* ** – p < 0,001 – отличие
данных в опытных группах от контроля.
Рис. 2. Психо-эмоциональное состояние животных
Оригинальные исследования (p < 0,01) в костном мозге. Разница между моделями
воздействиями гипотермии достоверна по следующим
показателям: по уровню недифференцированных
бластов (p < 0,01) и миелобластов (p < 0,05) в сторону
увеличения при локальном воздействии, а по числу
моноцитов (p < 0,01) в сторону снижения при локальном воздействии гипотермии. Эти данные свидетельствуют, что гипотермальные воздействия способствуют
преимущественной активации лимфоцитарного ростка
кроветворения.
% отличие от контрооля
60
*
*
20
0
‐20
‐40
‐60
**
**
Недефферен‐ Лимфоциты МиелобластыЭритробласты Моноциты
цированные бласты
Модель "Системное воздействие"
*
50
40
30
20
10
0
‐10
‐20
‐30
‐40
‐50
**
*
40
‐80
*
*
Модель "Локальное воздействие"
Примечание: * – p < 0,05 и ** – p < 0,01 – отличие данных в опытных
группах от контроля.
Рис. 4. Клеточный состав костного мозга
В периферической крови после воздействия
системной гипотермии относительно контрольного
уровня отмечается снижение уровня лейкоцитов,
эритроцитов и моноцитов (р < 0,5) (рис. 5), а локальные
аппликации холода способствует снижению уровня
ретикулоцитов (р < 0,5).
**
Индекс селезёнки
Индекс тимуса
Модель "Системное воздействие"
Индекс надпочечников
Индекс печени
Модель "Локальное воздействие"
Примечание: * – p < 0,05 и ** – p < 0,01 – отличие данных в опытных
группах от контроля.
Рис. 3. Морфофункциональная активность органов
Разница между воздействиями наблюдается по
влиянию на индекс надпочечников – под влиянием
системной гипотермии происходит его снижение
(p < 0,01), а локальной – увеличение (p < 0,05) относительно контрольного уровня и, соответственно,
относительно системного (p < 0,001).
Вне зависимости от способа приложения температурного фактора вектор их воздействия на показатели
костномозгового кроветворения (рис. 4) одинаков
только в отношении лимфоцитарного ростка – при
системном и локальном воздействии гипотермии
число лимфоцитов возрастает достоверно (p < 0,01
для системного и p < 0,05 для локального воздействия)
относительно контрольного уровня.
Относительно контрольного уровня системное
воздействие гипотермии способствовало снижению численности недифференцированных бластов
(p < 0,01) и увеличению уровня лимфоцитов (p < 0,01).
Локальное воздействие гипотермии способствовало увеличению уровней недифференицрованных
бластов, лимфоцитов и миелобластов (p < 0,05 для
данных показателей) и уменьшению числа моноцитов
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
30
20
% отличие от контрооля
% отличие от контрооля
Исходя из данных физиологического исследования,
можно высказать мнение, что локальное воздействие
на область грудной клетки даже в большей степени,
чем системное повышает показатели качества жизни
животных – в равной степени стимулируются «мышечная сила» и двигательная активность, ориентировочно-исследовательское поведение и состояние
эмоционального комфорта. Эти данные являются
свидетельством повышения общего уровня адаптационного потенциала животных и снижения уровня
стресса.
Анализ морфофункциональной активности иммунной системы животных, начиная от костномозгового
кроветворения до эффекторной стадии иммунного
ответа на антиген, показал следующее. Вне зависимости от способа воздействия вектор влияния температурного фактора одинаков в отношении индексов
тимуса и селезенки (рис. 3). И системное и локальное
воздействия гипотермии способствует увеличению
индекса тимуса (р < 0,05) и не оказывают значимого
влияния на индекс селезенки (р > 0,05).
10
0
‐10
‐20
‐30
‐40
*
*
Лейкоциты
*
*
Эритроциты Ретикулоциты Нейтрофилы Лимфоциты
Модель "Системное воздействие"
Моноциты
Модель "Локальное воздействие"
Примечание: * – p < 0,05 и ** – p < 0,01 – отличие данных в опытных
группах от контроля.
Рис. 5. Клеточный состав периферической крови
Исследование функциональной активности клеток иммунной системы показало, что под влиянием
системного и локального воздействия гипотермии
наблюдаются однонаправленные изменения – снижается поглотительная активности макрофагов (ФП,
p < 0,01 для системного и p < 0,05 для местного), увеличивается их метаболическая активность (НСТ, p < 0,05
для системного и p < 0,01для местного); снижается
активность гуморального иммунитета (АОК, p < 0,01
для системного и p > 0,05 для местного) и увеличива57
Оригинальные исследования ется активность клеточного иммунитета (p < 0,05 для
системного и p < 0,01 для местного).
Разница между моделями воздействиями гипотермии достоверна по следующим показателям.
Аппликации гипотермии в меньшей степени снижают
поглотительную активность (p < 0,05) и в большей
степени стимулируют метаболическую активность
(p < 0,05) макрофагов; в меньшей степени подавляют
активность гуморального (p < 0,01) и в большей степени стимулируют активность клеточного (p < 0,01)
иммунитета относительно системного воздействия.
***
120
% отличие от контрооля
100
80
**
60
*
*
40
20
0
‐20
‐40
‐60
*
**
ФП
**
НСТ
Модель "Системное воздействие"
АОК сел.
ГЗТ
Модель "Локальное воздействие"
Примечание: * – p < 0,05, ** – p < 0,01,* ** – p < 0,001 – отличие
данных в опытных группах от контроля.
Рис. 6. Функциональная активность иммунной системы
Заключение. Таким образом, проведенное комплексное исследование показало, что кратковременное воздействие пониженной температуры, как
системное, так и локальное, способствует улучшению
физического и эмоционального состояния животных,
снижению эмоционального стресса, повышению
активности иммунной системы на разных уровнях ее
организации, что является свидетельством повышения
общего адаптационного потенциала организма и «качества жизни» животных.
Сравнение полученных нами данных с результатами исследований других авторов [2, 10], свидетельствующих о супрессорном влиянии пониженных температур при продолжительном времени их воздействия на
функциональную активность иммунной системы, показало, что кратковременные аппаратные локальные
аппликации гипотермии на область грудной клетки
обладают менее стрессорным воздействием на теплокровный организм, не теряя при этом способность
модулировать активность иммунной системы, что
позволяет рекомендовать их для включения в арсенал
терапевтических средств в клинической практике.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аврамченко А. А., Белкин А. А. Гипотермия. Есть ли практические рекомендации // Уральский медицинский журнал.
2007. № 1. С. 34-40.
2. Аржакова, Л. И. Влияние адаптогенов на функциональную
активность клеток иммунной и кроветворной систем при
58
холодовом воздействии: автореф. дисс. … канд. биол. наук.
Новосибирск, 2000. 23 с.
3. Буреш Я., Бурешова О., Хьюстон Д. П. Методики и основные
эксперименты по изучению мозга и поведения. М.: Высш.
школа, 1991. 399 с. (пер. с англ.).
4. Голохваст К. С., Чайка. В. В. Некоторые аспекты механизма
влияния низких температур на человека и животных // ВНМТ.
2011. Т. ХVIII. № 2. С. 486-489.
5. Змановский Ю. Ф., Марченко Т. К., Хаммадов Д. Особенности
контрастных температурных воздействий на периферическое
кровообращение и микроциркуляцию // Физиология человека. 1996. Т. 22. № 3. С. 95-98.
6. Калёнова Л. Ф., Новикова М. А., Маркелова П. П., Беседин И. М., Иванова Н. В., Иванова Е. В. Влияние локального
воздействия температурного фактора на репарацию кожной
раны в эксперименте // Медицинская наука и образование
Урала. 2011. № 2. С. 72-74.
7. Калёнова Л. Ф., Фишер Т. А., Суховей Ю. Г., Беседин И. М. Влияние кратковременных гипотермальных и контра-стных
воздействий на иммунофизиологические па-раметры
лабораторных животных // Бюллетень экспериментальной
биологии и медицины. 2009. Том 147. № 5. С. 549-552.
8. Литвицкий П. Ф. Нарушения теплового баланса организма.
Лихорадка // Вопросы современной педиатрии. 2009. Т. VI.
№ 2. С. 55-63.
9. Сперанский М. М., Сперанский С. В. Мышечная сила мышей
как индикатор психоэмоционального воздействия человека // Методы рефлекторной диагностики, терапии и реабилитации для совершенствования оздоровительной работы
в угольной промышленности. М., 1983. вып. 5. С. 163-173.
10. Трунова Г. В., Макарова О. В., Серебряков С. Н., Диатроптов М. Е. Сравнительная оценка продукции цитокинов спленоцитами мышей линий C57BL/6 и BALB/C при холодовом
воздействии // International journal on immunorehabilitation.
2003. Т. 5, № 2. С. 160-161.
11. Шабаев Р. Р., Кудряшов Ю. А. Адренергические механизмы
сопряжения сосудистых функций кишечника при гипотермии
организма // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. 1987. № 4. С. 45-48.
12. Granberg P. O. Human Physiology under Cold Exposure // Arctic
Med. Res. 1991. Vol. 50. № 6. P. 23-27.
Контактная информация
Беседин Иван Михайлович, тел. +7-932-321-16-10,
e-mail: teriolog@mail.ru.
Сведения об авторах
Беседин Иван Михайлович – научный сотрудник ФГБУН «Тюменский научный центр Сибирского отделения Российской
академии наук», г. Тюмень.
Новикова Мария Александровна – младший научный сотрудник ФГБУН «Тюменский научный центр Сибирского отделения
Российской академии наук», г. Тюмень.
Бычков Виталий Григорьевич – д. м. н., профессор, заведующий кафедрой патологической анатомии и судебной медицины ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский
университет» Минздрава России, г. Тюмень.
Калёнова Людмила Фёдоровна – д. б. н., главный научный
сотрудник ФГБУН «Тюменский научный центр Сибирского
отделения Российской академии наук», г. Тюмень.
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
Оригинальные исследования Гиберт Б. К., Матвеев И. А., Хасия Д. Т., Бородин Н. А., Мальцева О. В.
ГБОУ ВПО Тюменский ГМУ Минздрава России, г. Тюмень
ГБУЗ ТО ОКБ № 1, г. Тюмень
ПЕРВЫЙ ОПЫТ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИ АССИСТИРОВАННЫХ
ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ У БОЛЬНЫХ С КОНЦЕВЫМИ
КОЛОСТОМАМИ
Цель. Дать оценку особенностям выполнения лапароскопически ассистированных восстановительных
операции при закрытии концевых колостом.
Материалы и методы. Данные о 30 больных с концевыми колостомами у которых при проведении восстановительных операций был использован лапароскопически ассистированный способ включающий
лапароскопию и наложение анастомоза из местного доступа.
Результаты. У 3 больных (10%) из за спаечного процесса не удалось мобилизовать анастомозируемые
сегменты и операция выполнена из срединного доступа. У 27 (90%) больных лапароскопическая часть
операции была осуществлена успешно, что позволило сформировать анастомоз из местного доступа.
Выводы. Лапароскопически ассистированная восстановительная операция является технически сложным вмешательством. Между тем её удается провести в подавляющем большинстве случаев. Одной
из причин осложнений при применении этого способа является спаечный процесс брюшной полости.
При его распространенном характере выполнена конверсия у 3 (10%) пациентов.
Ключевые слова: колостома, восстановительные операции, лапароскопический метод.
Актуальность. Одним из способов снижения инвазивности вмешательства при восстановлении непрерывности толстой кишки у больных с концевыми
колостомами является лапароскопическая мобилизация стомы и культи заглушенной кишки с наложением
анастомоза в стомальной ране. Применение лапароскопических технологий при проведении восстановительных вмешательств определяет меньший болевой
синдром, раннее восстановление моторной функции
кишки и, соответственно, более легкое течение послеоперационного периода [1, 4, 5, 6, 7]. В настоящее
время продолжается изучение технических особенностей проведения лапароскопически ассистированных
операций (ЛАС), места и способа введения первого
троакара [1, 3]. Осложнения доступа – повреждения
стенки кишки, сосудов наблюдаются при любом введении порта, но, по данным М. Б. Ринчинова, наиболее
безопасным и оптимальным является использование
парастомальной раны для его введения, что исключает
риск повреждения внутренних органов на этом этапе
[1]. В тоже время введение порта в параумбиликальной области и правой половине брюшной стенки эндоскопическими хирургами используется значительно
чаще. Позиция первого троакара, изученная A. Toro
еt al. у 422 пациентов с восстановлением непрерывности толстой кишки ЛАС способом, у 43,2% больных
была в параумбиликальной области, у 41,9% справа
от срединного рубца и у 14,9% с использованием парастомальной раны после иссечения колостомы [5].
Цель работы. Дать оценку особенностям выполнения восстановительных операций ЛАС способом при
освоении способа введения первого порта в правой
половине брюшной стенки у больных после обструктивных резекций левой половины толстой кишки.
Материал и методы. В 2013 и первом полугодии
2014 г. 30-ти больным после экстренных обструктивных резекций восстановление непрерывности
выполнено лапароскопически ассистированным способом с введением первого порта в правой половине
брюшной стенки. Средний возраст оперированных составил 52,04 ± 14,74 года, лиц пожилого и старческого
возраста было 8 (29,62%) человек.
Пункцию брюшной полости и введение троакара
проводили в правой подвздошной или мезогастральной области справа, где наиболее низкая интенсивность формирования сращений и повреждение
внутренних органов менее вероятно. После введения
лапароскопа под контролем зрения устанавливали
инструменты для адгеолизиса в правом подреберье
и правой подвздошной области и проводили рассечение сращений начиная со срединной, затем в парастомальной и в области культи заглушенной кишки. Эта
методика проведения операции позволяет провести
ревизию брюшной полости, устранить адгезивные сращения и предупредить проявления спаечной болезни.
Следующий этап операции был открытым – стома выделялась из брюшной стенки местным малоинвазивным доступом и выполнялось наложение анастомоза
в ране, при необходимости с расширением ее по типу
косопеременного доступа.
Результаты и обсуждение. При введении иглы
Вереша и наложении пневмоперитонеума повреждений стенки полого органа не наблюдали. Наиболее
выраженным спаечный процесс был в срединной и области культи заглушенной кишки. После рассечения
спаек проводили осмотр брюшной полости, выделяли
объекты анастомозирования из спаек и выполняли
лапаротомный этап операции. На этапе разделения
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
59
Оригинальные исследования Gibert B. K., Matveev I. A., Hasia D. T., Borodin N. A., Malceva O. V.
THE FIRST EXPERIENCE OF LAPAROSCOPIC HATMANN REVERSAL IN PATIENTS
WITH END COLOSTOMY
Aim. Rate features of laparoscopic restorative operations with the introduction of the first port in the right half
of the abdominal wall in patients with obstructive after colon resection.
Materials and methods. Data on 30 patients with end colostomy who underwent laparoscopically assisted Hartman recovery operation.
Results. In 3 patients (10%) due to adhesions are not able to mobilize rectal stump and the operation is performed
from the median access. In 27 (90%) patients underwent laparoscopic part of the operation was carried out successfully, which allowed to make anastomosis of local access.
Conclusions. Laparoscopic assisted Hartman reversal operations is technically complex intervention. It can
performed in most cases. One of the reasons of complications is adhesions of the abdominal cavity. In case of
intensive adhesions conversion performed in 3 (10%) patients.
Keywords: colostomy, recovery operations, laparoscopic assisted method.
спаек у 3 (10%) человек из-за рубцового характера
спаечного процесса диссекция сращений сопровождалось травматизацией стенки кишки и операция
была продолжена из срединной лапаротомии. Уровень конверсии по литературным данным у больных
с лапароскопическим этапом мобилизации кишки
колеблется в пределах 4-43% [3]. Длина и мобильность анастомозируемых отделов позволили у всех
больных наложить анастомоз без колопластики. Из-за
рубцового характера сращений у 6 пациентов лапароскопически не удалось выделить культю заглушенной
кишки. Операция продолжена расширением стомальной раны и выделением заглушенного сегмента
кишки открытым способом. Причинами технических
трудностей при разделении инфильтрата у 2 пациентов
были осложнения со стороны культи – внутренний
свищ с формированием абсцесса, у второго – воспалительная продолженная стриктура, у обоих выполнена
резекция патологически измененного участка кишки
длиной 7 см, у 2-х пациентов были микроабсцессы
с сформированными вокруг них воспалительно-рубцовыми инфильтратами. У 6 больных выполнена ликвидация парастомальных грыж, длина раны при этом
определялась размерами грыжевого дефекта. Средняя
длина раны брюшной стенки у больных с лапароскопическим этапом операции составила 7,76 ± 2,30 см,
кровопотеря 140,87 ± 110,12 мл, что значительно превышает операционную кровопотерю при введении
порта слева и разделении спаечного процесса только
в месте хирургической операции – 64 мл [1].
Послеоперационные осложнения возникли у 7
(25,92%) человек, у 1-го (3,03%) инфицировалась
постстомальная рана, у 1-й (3,03%) возник инфильтрат
брюшной полости, у 1-й (3,03%) – во время адгеолизиса не было замечено сквозное ранение тонкой кишки,
ей в 1-е сутки выполнена релапароскопия, рана ушита
из стомальной раны. О возможности незамеченного
повреждения стенки кишки при лапароскопическом
адгеолизисе сообщают J. M. Park, K. Ch. Chi, из 4 восстановительных операций выполненных ими лапароскопическим способом у одного было не замечено
сквозное ранение тонкой кишки, которое устранили
на 5 сутки послеоперационного периода [4].
Осложнения со стороны анастомоза были у 4 больных, у 3-х (9,0%) несостоятельность и у 1-го развилась
стриктура с кишечной непроходимостью. Летальных
исходов не было, что связано с своевременной диагностикой и адекватным лечением осложнений.
Анализ первого опыта использования лапароскопических технологий в хирургии толстой кишки в других клиниках также показывает, что лапароскопические
операции в колоректальной хирургии характеризуются
не только преимуществами, характерными для лапароскопических операций, но и достаточно высоким
уровнем осложнений в ближайшем послеоперационном периоде [2].
Выводы
1. Лапароскопически ассистированный способ восстановления непрерывности кишки с введением
первого троакара справа от срединного рубца
на этапе освоения методики является сложным
вмешательством с высоким уровнем послеоперационных осложнений.
2. Одной из причин осложнений при применении
этого способа ЛАС операции является спаечный
процесс брюшной полости. При его распространенном характере выполнена конверсия у 3 (10%)
пациентов, при локальном – в области культи заглушенной кишки, адгеолизис продолжен открытым
способом из расширенной постстомальной раны
у 6 (20%) пациентов.
60
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
ЛИТЕРАТУРА
1. Ринчинов М. Б. Лапароскопически-ассистированные реконструктивно-восстановительные вмешательства у больных
с одноствольными колостомами: дисс. … канд. мед. наук.
Москва, 2010. 142 с.
2. Чернов А. А., Цветков Б. Ю., Шамин А. В., Андреев П. С.,
Журавлев А. В., Каторкин С. Е. Первый опыт использования
лапароскопических технологий в хирургии толстой кишки.
Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы колопроктологии». Смоленск,
2014 // Колопроктология. 2014. № 3 (приложение). С. 100.
Оригинальные исследования 3. Чибисов Г. И., Матвеенко А. Н., Блинников А. Н. Результаты
операций с использованием лапароскопических технологий
на толстой кишке // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы колопроктологии». Смоленск, 2014. С. 112-113.
4 Mazeh H., Greenstein A. J., Swedish K., Nguyen S. Q., Lipskar A.,
Weber K. J. Laparoscopic and open reversal of Hartmann’s
procedure – acomparative retrospective analysis // Surg. Endosc.
2009. № 23 (3). Р. 496-502.
5. Park J. M., Chi K. Ch. Laparoscopic reversal of Hartmann’s
procedure // Journal of the Korean Surgical Society. 2012. № 82
(4). Р. 256-261.
6. Toro A., Ardiri A., Mannino M., Politi A., Di Stefano A.,
Aftab Z., Abdelaal A., Arcerito M. C., Cavallaro M., Bertino G.,
Di Carlo I. Laparoscopic Reversal of Hartmann’s procedure: State
of the Art 20 Years after the First Reported Case // Gastroenterol.
Res. Pract. 2014. Article ID 530140. 8 p.
7. Huynh H., Trottier D. C., Soto C. M., Moloo H., Poulin E. C.,
Mamazza J., Boushey R. P. Laparoscopic colostomy reversal after
a Hartmann procedure: a prospective series, literature review
and an argument against laparotomy as the primary approach //
Can. J. Surg. 2011. № 54 (2). Р. 133-7.
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
Контактная информация
Бородин Николай Алексеевич, тел. 8-912-926-04-90,
е-mail: borodinna@gmail.com.
Сведения об авторах
Гиберт Борис Корнеевич – д. м. н. профессор, заведующий
кафедрой факультетской хирургии с курсом урологии ГБОУ
ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень.
Матвеев Иван Анатольевич – к. м. н., ассистент кафедры факультетской хирургии с курсом урологии ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава
России, г. Тюмень.
Хасия Дмитрий Тамазович – заведующий отделения гнойной
хирургии ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 1»,
г. Тюмень.
Бородин Николай Алексеевич – д. м. н. профессор кафедры
факультетской хирургии с курсом урологии ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава
России, г. Тюмень.
Мальцева Ольга Викторовна – аспирант кафедры факультетской хирургии с курсом урологии ГБОУ ВПО «Тюменский
государственный медицинский университет» Минздрава
России, г. Тюмень.
61
Оригинальные исследования Еремеева О. В., Еремеев С. И.
БУ ХМАО-ЮГРЫ Ханты-Мансийская ГМА, г. Ханты-Мансийск
ОСОБЕННОСТИ МОДУЛЯЦИИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА У ЛЮДЕЙ
МОЛОДОГО ВОЗРАСТА, СВЯЗАННЫЕ С АДАПТОСПОСОБНОСТЬЮ,
УРОВНЕМ СИЛОВОЙ ВЫНОСЛИВОСТИ И СОСТОЯНИЕМ ПИТАНИЯ
Цель. Изучение особенностей модуляции сердечного ритма у людей молодого возраста, связанных
с показателями адаптоспособности, физической работоспособности и индекса массы тела.
Материалы и методы. В период сентябрь-октябрь 2014 и 2015 года проведено обсервационное исследование с регистрацией вариабельности сердечного ритма по протоколу коротких записей. Модуляция сердечного ритма определялась по авторской методике. Определяли индекс массы тела, аутохронометрическую точность, реактивность в активной ортостатической пробе, физическую работоспособность.
Результаты. В исследование были включены 95 участников со средним возрастом 18,8 ± 1,2 лет. У 47%
участников обнаружен метаболический и у 32% – эгалитарный тип модуляции сердечного ритма.
Нормальный индекс массы тела встретился у 54% участников, у 40% обнаружен дефицит массы. Аутохронометрия показала средний и высокий уровень адаптации у 52% участников. Физиологический
уровень реакции на ортостатическую пробу показали 87% участников подгруппы женщин и мужчин
значимо различались по частоте отличной, средней и слабой физической работоспособности в сравнении с ожидаемой частотой.
Заключение. В изученной выборки не были найдены статистически значимые взаимосвязи между
типами модуляции сердечного ритма и зависимыми параметрами.
Ключевые слова: вариабельность сердечного ритма, адаптация, физическая работоспособность,
питание.
Актуальность. В оценке функционального состояния
автономной нервной и сердечно-сосудистой систем
важное место занимает анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР) [7]. Зависимость параметров ВСР
и ортостатической пробы изучалась в связи с уровнем
здоровья и двигательной активностью у больных различного профиля, у детей и подростков, у спортсменов
[1, 5]. Особенности активной ортостатической пробы
и ВСР изучались в связи с конституциональными особенностями [2]. Изучение отношений между индексом
массы тела (ИМТ) и ВСР породило публикации с противоречивыми результатами. Понимание механизма,
который связывает ожирение и функцию автономной
нервной системы считается важным, потому что во всех
возрастных категориях мужчин и женщин фиксируется
рост ожирения [6]. Значительную роль в характеристике
состояния организма, определения адаптоспособности
играют особенности восприятие времени. Ряд исследователей полагает, что индивидуальная минута (ИМ)
отражает психофизиологическое состояние организма,
ее величина пропорциональна эмоциональному напряжению. Отмечается, что ИМ коррелирует с изменениями соматовегетативных показателей и поэтому
может использоваться при оценке адаптоспособности
[3]. Понимание особенностей межсистемной интеграции и регуляции деятельности сердца актуально для
физиологии, а также имеет практическое значение
для разработки скрининг методик оценки состояния
людей. Остаются недостаточно изученными возрастные
и гендерные аспекты особенностей межсистемной
интеграции и типов модуляции сердечного ритма (СР).
Цель. Целью настоящего исследования было изучение особенностей модуляции СР у людей молодого возраста, связанных с показателями адаптоспособности,
физической работоспособности, индекса массы тела.
Задачи. Для достижения цели решались следующие задачи. Провести обсервационное исследование
вариабельности сердечного ритма, аутохронометрической точности, реактивности на активную ортостатическую пробу, индекса массы тела, физической
работоспособности у людей молодого возраста обоего
пола. Оценить характер распределения изученных
признаков в выборке и частоту признаков, входящих
в определенную категорию. Установить зависимость
между относительной мощностью спектра вариабельности сердечного ритма как показателя типа модуляции ритма сердца и зависимыми параметрами.
Материалы и методы. В период сентябрь – октябрь
2014 и 2015 года было проведено обсервационное исследование. Все участники знакомились с процедурой
обследования в лаборатории по информационному
буклету и подписывали информированное согласие,
по форме, одобренной этически комитетом. Выбытие
из исследования не отмечалось. Участники прибывали
в лабораторию в период с 13 до 17 часов, проходили
процедуру измерения массы тела и роста стоя, заполняли опросник, находясь в положении сидя. Критерии
включения в исследование: возраст от 18 до 25 лет
включительно, состояние здоровья соответствует 1,
2, 3 медицинской группе, пол – любой, ритм сердца –
синусовый, воздержание от приема возбуждающих
напитков более 8 часов, курения – 3 часов, сон более 7
62
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
Оригинальные исследования Eremeeva O. V., Eremeev S. I.
THE PEOPLE OF YOUNG AGE HEART RATE VARIABILITY PECULIARITY ASSOCIATED
WITH ADAPTABILITY, POWER ENDURANCE AND BODY MASS INDEX
Aim. To study the peculiarities of modulation of heart rate in young adults associated with indicators of adaptability, physical performance and body mass index.
A cross-sectional observational study of heart rate variability according to the materials and methods. Protocol of short
records, body mass index, working capacity, chronometric precision and reactivity in the active tilt test was conducted.
Results. The study included 95 participants with a mean age of 18.8 ± 1.2 years. 47% of participants had metabolic
and 32% – egalitarian type of modulation of heart rate. Normal body mass index had 54% of the participants,
40% had underweight. The autochronometry showed medium and high level of adaptability in 52% of the participants. A physiological level of response to an active tilt test showed 87% of participants in the subgroups of
men and women significantly differed in the frequency of good, average and poor physical health in comparison
with the expected frequency.
Conclusion. In the studied sample were not found statistically significant correlation between modulation of the
heart rhythm and depended parameters.
Keywords: heart rate variability, adaptability, endurance, body mass index.
часов. Критерии исключения из исследования: возраст
менее 18 и более 25 лет; более 10% экстрасистол, не
синусовый ритм сердца, состояние здоровья соответствует 4 и 5 группе, отсутствие готовности к сотрудничеству со стороны участника.
Регистрация электрокардиограммы и ВСР проводилась при помощи электрокардиографа «Полиспектр8ЕХ», программного пакета «Поли-Спектр Ритм»
(Нейрософт, Россия). Запись ритмограммы сердца
проводили по протоколу коротких записей (в течение
5 минут). Определяли параметры ВСР во временном
и частотном домене, а также параметры кардиоинтервалографии.
Тип модуляции СР определяли, сравнивая эмпирические значения относительной мощности трех
компонентов в общей мощности спектра ВСР в диапазоне очень низких частот (VLF, 0,003-0,04 Гц), низких
частот (LF, 0,04-0,015 Гц), высоких частот (HF, 0,15-0,4
Гц) с нормативной величиной. В связи с особенностями
характера распределения показателей спектральной
мощности ВРС нормативной величиной является центральная тенденция, выраженная интерквартильным
размахом %HF, %LF, %VLF. В результате обследования
ВРС 2919 человек (1819 женщин, 1100 мужчин) в возрасте 19-28 лет были установлены значения верхнего
квартиля относительной мощности спектра. В диапазоне VLF его значения составили 42% для женщин
и 45% для мужчин. В диапазоне LF его значения составили 47% и в диапазоне HF – 40% без различия
пола. Доминирование одного из модуляторов СР, и,
соответственно, тип модуляции, статистически устанавливался при превышении в одном из трех диапазонов значения верхнего квартиля относительной
спектральной мощности. Доминирование относительной спектральной мощности в диапазоне очень низких
частот расценивалось как метаболический тип модуляции СР. Доминирование относительной спектральной
мощности в диапазоне низких частот расценивалось
как сосудистый тип модуляции СР и доминирование
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
относительной спектральной мощности в диапазоне
высоких частот расценивалось как дыхательный тип
модуляции СР. Четвертый тип модуляции СР – эгалитарный, характеризовался значениями всех трех
компонентов общей мощности спектра ВРС (%VLF, %LF,
%HF) в пределах соответствующих интерквартильных
размахов [1].
Индивидуальную минуту со счетом определяли
трижды в начале обследования и трижды при завершении по методике [4].
Тонометрию проводили стандартным способом
на плечевой артерии в условиях покоя в исходном
состоянии, ежеминутно во время выполнения ортостатической пробы и ежеминутно в течение 5 минут восстановительного периода после теста Руфье-Диксона.
Использовали модифицированную ортостатическую пробу. После адаптации в положении сидя не
менее 5 минут испытуемый активно поднимался в вертикальное положение в основную стойку и находился
в нем 6 минут [2]. В обоих положениях регистрировали
ритмограмму и ежеминутно – систолическое и диастолическое артериальное давление.
Силовую выносливость (физическую работоспособность) оценивали по тесту Руфье-Диксона с использованием качественного критерия и расчета индекса
Руфье-Диксона.
Статистический анализ данных включал в себя графический анализ распределения, частотный анализ,
определение критерия согласия Χ2, поправки Йетса,
критерий McNemara, факторный дисперсионный
анализ (ФДА).
Результаты и обсуждение. В исследование были
включены 95 участников, 55 женщин и 40 мужчин со
средним возрастом 18,8 ± 1,2.
Состояние питания участников исследования характеризовалось ИМТ, кг/м2. ИМТ участников лежал
в диапазоне 17,9-26,3. Средняя величина составляла
21,3 ± 2,2. Медиана 21,2; нижний квартиль – 19,6; верхний квартиль – 23,1. Дефицит массы тела (ИМТ < 20,0)
63
Оригинальные исследования наблюдался у 38 из 95 участников (40%). Нормальный
индекс массы тела (ИМТ 20,0-25,0) был у 51 из 95
участников (54%). Избыток массы тела (ИМТ 25,1-30,0)
был отмечен у 6 участников (6%). Среди участников
исследования мужского пола нормальный уровень
ИМТ отмечался у 37 из 40 (92%). Дефицит массы тела
отмечался у 3 из 40 участников мужского пола (8%).
Участники исследования женского пола имели дефицит массы тела в 29 случаях из 55 (53%). Нормальный
уровень массы тела был у 21 из 55 участников женского
пола (38%). Избыток массы тела отмечался у 5 из 55
участников исследования женского пола (9%).
Число участников женского пола в нашем исследовании в подгруппах с дефицитом, с нормальным уровнем и с избытком массы тела по ИМТ, было сопоставлено с ожидаемым распределением – с количеством
участниц, отнесенных к подгруппе с дефицитом ИМТ
(30,6%, n = 197), подгруппе с нормальным ИМТ (55,3%,
n = 356), подгруппе с избытком ИМТ (14,1%, n = 91)
в выборке объемом 644 наблюдения [2]. Сравнение
эмпирического и ожидаемого количества случаев
с определенной оценкой ИМТ в двух выборках по
критерию Χ2 значимых различий не вывило. Можно
заключить, что в нашей выборке распределение женщин по ИМТ не отличалось от распределения по ИМТ
в выборке сравнения.
Методом ФДА была проанализирована зависимость значений ИМТ от особенностей модуляции
СР в общей выборке, а также в выборках участников
женского и мужского пола. Достоверные различия
ИМТ, связанные с особенностями модуляции СР выявлены не были.
Установлено, что наиболее частым вариантом
модуляции СР среди участников исследования оказался метаболический тип модуляции, 45 из 95 (47%
выборки). Вторым по частоте был эгалитарный тип
модуляции, он встретился в 30 из 95 наблюдениях
(32% выборки). Третьим по частоте был сосудистый
тип модуляции (15 из 95 или 16% выборки). На четвертом месте по частоте оказался дыхательный тип
модуляции, он встретился в 5 наблюдениях из 95 (5%).
Анализ долей определенного типа модуляции СР в выборке по методу McNemara в сравнении с эталонной
выборкой [1], в которой доли каждого типа модуляции
составляли 25%, показал значимый уровень критерия
Χ2 (B/C) 6,63 и p = 0,01 для подгруппы с метаболической
модуляцией. Таких участников в настоящем исследовании было достоверно больше. Также был получен
значимый уровень критерия Χ2 (B/C) 13,79 и p = 0,0002
для подгруппы с дыхательной модуляцией. Таких
участников в настоящем исследовании было достоверно меньше, чем в эталонной группе. Достоверные
различия долей эгалитарного и сосудистого типа модуляции СР между экспериментальной и эталонной
группами обнаружены не были.
У участников исследования среднее значение ИРД
составило 6,5 ± 3,1, минимум – 1,0, максимум – 14,8.
Распределение показателя физической работоспособ-
ности в выборке отличалось от нормального распределения. Физическая работоспособность, оцениваемая
как отличная (ИРД 0-2,9) была выявлена у 8 участников
исследования из 95 (8%). Все мужчины. Физическая
работоспособность, оцениваемая как хорошая (ИРД
3,0-5,9) была выявлена у 34 участников исследования
из 95 (36%). Женщин – 12, мужчин – 22. Физическая
работоспособность, оцениваемая как средняя (ИРД
6,0-7,9) была выявлена у 26 участников исследования (27%). Женщин – 18, мужчин – 8. Физическая
работоспособность, оцениваемая как слабая (ИРД 8,0
и более) была выявлена у 27 участников исследования
(29%). Женщин – 22, мужчин – 5. Анализ различия
наблюдаемой и теоретической частоты уровней физической работоспособности в гендерных подгруппах
по методу McNemara выявил значимый уровень критерия Χ2 и p < 0,05 в подгруппах с отличной, средней
и слабой работоспособностью. В подгруппе с хорошей
работоспособностью достоверных различий частот
выявлено не было.
Таким образом, в подгруппе с отличной работоспособностью оказалось значимо меньше участников
женского пола. В подгруппе с хорошей работоспособностью гендерный состав участников соответствовал
ожидаемому распределению. В подгруппе со средней
и со слабой работоспособностью оказалось значимо
больше участников исследования женского пола.
Методом ФДА достоверных различий индекса РуфьеДиксона, связанных с особенностями модуляции СР
обнаружено не было.
Состояние адаптоспособности участников исследования характеризовалась показателем аутохронометрии – длительностью ИМ, и показателем ортостатической пробы по параметру ЧСС. Аутохронометрия
показала, что длительность ИМ в среднем равнялась
59,6 ± 20,9 секунды в начале исследования и к концу
тестирования равнялась 61,6 ± 18,6 секунды. В начале
тестирования минимум составлял 36,3 с, максимум –
137,3 с. В конце тестирования минимум составлял 34,7
с, максимум – 126,3 с. Распределение длительности
ИМ в выборке отличалось от нормального распределения и в начале и в конце тестирования. В начале
тестирования высокая оценка адаптоспособности по
длительности ИМ была отмечена в 23 случаях из 95
(24%). Женщин – 9, мужчин – 14. Средняя оценка адаптоспособности по длительности ИМ была отмечена
в 27 случаях из 95 (28%). Женщин – 14, мужчин – 13.
Низкая оценка адаптоспособности по данным ИМ была
отмечена у 45 участников из 95 (48%). Женщин – 32,
мужчин – 13. По завершению процедуры тестирования
высокая оценка адаптоспособности по длительности
ИМ была отмечена у 43 участников из 95 (45%). Женщин – 18, мужчин – 25. Средняя оценка адаптоспособности по длительности ИМ была отмечена в 17 случаях
из 95 (18%). Женщин – 12, мужчин – 5. Низкая оценка
адаптоспособности по данным ИМ была отмечена в 35
случаях из 95 (37%) Женщин – 25, мужчин – 10. Оценка
адаптоспособности по результатам аутохронометрии,
64
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
Оригинальные исследования проведенной в начале обследования, показала, что
средний и высокий уровень оценки имели 52% участников. По результатам аутохронометрии, проведенной
в конце обследования, средний и высокий уровень
оценки имели 63% участника.
Анализ соответствия числа наблюдений в гендерных подгруппах с теоретическими величинами
по методу McNemara в начале тестирования выявил
значимый уровень критерия Χ2 и p < 0,05 в подгруппе
с высокой и низкой оценкой. В подгруппе с высокой
оценкой адаптоспособности участников женского пола
было меньше в сравнении с ожидаемым количеством.
Участников женского пола было больше ожидаемого
в подгруппе с низкой оценкой адаптоспособности.
После воздействия значимые отличия были найдены в подгруппах со средней и с низкой оценками
адаптоспособности по данным ИМ. В подгруппе со
средней оценкой количество мужчин было меньше,
в подгруппе с низкой оценкой участников женщин
было больше ожидаемого. Соотношение полов в подгруппе с высокой оценкой соответствовало ожиданию.
Методом ФДА достоверные различия длительности
ИМ в начале и в конце тестирования, связанных
с особенностями модуляции СР обнаружены не были.
Показатель ортостатической пробы ЧСС среди
участников исследования в среднем составил 12,0 ± 9,6
мин-1. Минимальное значение было -2, максимальное
составляло +48 мин-1. Распределение в выборке отличалось от нормального распределения, имело эксцесс
и асимметрию. К категории «физиологическая слабая
реакция» относились результаты 14 участников из 95
(15%), женщин – 9, мужчин – 5. К категории «физиологическая умеренная реакция» относились результаты
38 участников из 95 (40%), женщин – 20, мужчин – 18.
К категории «физиологическая выраженная реакция»
относились результаты 26 участников из 95 (27%),
женщин – 15, мужчин – 11. Патологическая слабая
реакция была отмечена у 15 участников из 95 (16%),
женщин – 10, мужчин – 5. Патологическая умеренная реакция была отмечена в 1 случае у мужчины.
Патологическая выраженная реакция была отмечена
в 1 случае у женщины. Статистически значимых различий в численности подгрупп с различной реакцией
на ортостатическую пробу и гендерными различиями
в сравнении с ожидаемой численностью по методу
McNemara не выявлено. Метод ФДА не выявил достоверных различий показателя ЧСС в ортостатической
пробе, связанных с особенностями модуляции СР.
Выводы. Особенностью участников представленного исследования было преобладание лиц с метаболическим типом модуляции сердечного ритма при
относительной малочисленности участников с сосудистым и, особенно, с дыхательным типом модуляции
сердечного ритма.
Установлены гендерные различия состояния питания, проявляющиеся в различном числе участников
в подгруппе с дефицитом и с нормальной массой тела.
Дефицит массы тела чаще встречался среди женщин.
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
Выявлены гендерные различия уровня силовой
выносливости. Мужчины преобладали в подгруппе
с отличной физической работоспособностью, а женщины преобладали в подгруппах со средней и со слабой
работоспособностью.
Оценка адаптоспособности по результатам аутохронометрии показала, что от 52 до 63% участников
имеют средние и высокие показатели индивидуальной
минуты, и их адаптацию к условиям среды можно
оценивать как удовлетворительную.
Оценка адаптоспособности по результатам ортопробы по ЧСС показала, что 87% участника имели
физиологический уровень реактивности на ортостатическое возмущение, и их адаптацию к условиям среды
можно оценивать как удовлетворительную.
В объеме выборки не были найдены статистически
значимые взаимосвязи между типами модуляции
сердечного ритма и зависимыми параметрами. Таким
образом, оцениваемые параметры, использованные
в данном исследовании, по-видимому, независимы
друг от друга и могут быть использованы в комплексе
для оценки состояния человека.
ЛИТЕРАТУРА
1. Еремеев С. И., Еремеева О. В., Кормилец В. С. Возрастные
особенности параметров вариабельности ритма сердца
здоровых лиц женского и мужского пола 19-27 лет, проживающих в условиях Северного Приобья // Сборник научных
трудов: материалы научно-технической конференции (1720 апреля 2012 г.) / под ред. Н. Д. Цхадая. Ухта: УГТУ, 2012.
С. 246-250.
2. Корягина Ю. В. Восприятие времени и пространства в спортивной деятельности. М.: Научно-издательский центр «Теория и практика физической культуры и спорта», 2006. 224 с.
3. Кузнецов О. Н., Алехин А. Н., Самохина Т. В., Моисеева Н. И. Методические подходы к исследованию чувства времени у человека // Вопросы психологии. 1985. № 4. С. 140-144.
4. Радыш И. В., Василенко Л. В., Ходорович А. М., Старшинов Ю. П. Конституциональные особенности реакции сердечно-сосудистой системы женщин на ортостатическую нагрузку // Вестник РУДН, серия Медицина. 2002. № 2. С. 70-76.
5. Шлык Н. И. Сердечный ритм и тип регуляции у детей, подростков и спортсменов. Ижевск: Изд-во «Удмуртский университет», 2009. 259 с.
6. Togo F., Takahashi M. Heart Rate Variability in Occupational Health –
A Systematic review // Industrial Health. 2009. V. 47. P. 589-602.
7. Windham B. G., Fumagalli S., Ble A., Sollers J. J., Thayer J. F.,
Najjar S. S., Griswold M. E., Ferrucci L. The Relationship between
Heart Rate Variability and Adiposity Differs for Central and Overall
Adiposity // Journal of Obesity. 2012. V. 8. ID 149516. 8 pages
doi:10.1155/2012/149516.
Контактная информация
Еремеев Сергей Игоревич, тел. +7-912-411-99-63,
e-mail: sergerem@list.ru.
Сведения об авторах
Еремеева Ольга Васильевна – к. б. н., доцент кафедры нормальной и патологической физиологии ГОУ ВПО ХМАО-Югры
«Ханты-Мансийская государственная медицинская академия», г. Ханты-Мансийск.
Еремеев Сергей Игоревич – к. м. н., доцент кафедры медико-биологических дисциплин ГОУ ВПО ХМАО-Югры «Ханты-Мансийская государственная медицинская академия»,
г. Ханты-Мансийск.
65
Оригинальные исследования Коваленко В. Л., Подивилова Е. Е., Медведев Б. И.
ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России, г. Челябинск
РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКОГО АНАЛИЗА ПРИЧИН
МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТИ ПО МАТЕРИАЛАМ АУТОПСИЙ
В ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ ЗА 2011-2014 ГОДЫ
Цель. Дать объективную оценку работы службы родовспоможения на основе ретроспективного
анализа аутопсийных исследований в Челябинской области. Предложена система анализа причин
материнских смертей и качества оказания медицинской помощи при них.
Материалы и методы. Проведен клинико-патологоанатомический анализ 30 случаев материнской
смерти (сплошная выборка за 2011, 2012, 2013, 2014 годы) в аспекте выявления причин МС и дефектов
ее профилактики.
Результаты. Из 30 умерших женщин за 2011-2014 годы 14 в возрасте от 21 года до 30 лет. В 16 случаях
смерть наступила в родовспомогательных учреждениях 1 и 2 уровней. В 17 наблюдениях пациентки
провели в стационаре от 4 до 33 дней. У большинства умерших женщин (23) имел место отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. 18 из 30 человек состояли на диспансерном учете в женских
консультациях с ранних сроков беременности. В 10 наблюдениях смерть произошла на доношенном
сроке беременности. В структуре причин МС 23 случая отнесены к первой группе (акушерские причины). Наиболее значимыми были кровотечения (в 12 наблюдениях); сепсис зарегистрирован в 4 случаях.
Эмболия амниотической жидкостью – 4 наблюдения. Жировой гепатоз при беременности в 1 случае.
HELLP-синдром при тяжелой преэклампсии в послеродовом периоде 1 наблюдение. Монокаузальный
генез смерти имел место в 19, бикаузальный в 4; мультикаузальный в 7 наблюдениях. При таком же
многофакторном анализе расхождений диагнозов при МС установлено, что расхождение заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов по первоначальной причине смерти
выявлено в 8 случаях. По нашим материалам из 30 1 случай расхождения диагнозов по I категории, 10
наблюдений по II и 2 случая по III категории. С позиции учения о предотвратимости смерти, анализируемые нами случаи МС, отнесены к предотвратимой смерти. При этом преобладали наблюдения
группы В – 26. Клинико-экспертный анализ медицинской документации позволил выделить дефекты
в оказании медицинской помощи беременным женщинам: недостаточное и неполное лабораторноинструментальное обследование, недостатки консультативной помощи смежными специалистами,
запоздалая диагностика гестационных осложнений, отсутствие дородовой госпитализации, а также
неадекватная терапия в период дородового наблюдения, недооценка беременными женщинами своего
состояния, неадекватная и нерациональная терапия, ятрогения, запоздалое оперативное родоразрешение, неадекватный объем оперативного лечения, неполноценное наблюдение в послеоперационном
периоде. Имеют место дефекты ведения медицинской документации.
Заключение. С учетом современных положений о предотвратимости смерти особое значение приобретает при анализе МС использование индекса предотвратимости. В связи с этим необходимо
совершенствование нормативной базы. Проблема материнской смертности продолжает сохранять
свою медико-социальную значимость и требует динамического анализа с целью формирования стратегии по ее снижению.
Ключевые слова: материнская смерть, дефекты оказания медицинской помощи, предотвратимость смерти.
Актуальность. Профилактика и снижение материнской смерти (МС) остается одним из важнейших
направлений деятельности Минздрава России,
системы охраны здоровья населения Российской
Федерации. В стране осуществляется комплекс мер,
определенные законодательными и ведомственными
нормативно-правовыми актами, в части охраны материнства и детства, развития и модернизации системы
здравоохранения.
Цель исследования. Дать объективную оценку
работы службы родовспоможения на основе ретро-
спективного анализа аутопсийных исследований
в Челябинской области.
Материалы и методы. Проведен клинико-патологоанатомический анализ 30 случаев материнской
смерти (сплошная выборка за 2011, 2012, 2013,
2014 годы) в аспекте выявления причин МС и дефектов
ее профилактики.
Результаты исследования. Средний возраст
умерших женщин 29,9 лет: с 15-20 лет – 3, 21-30 – 14,
31-40 – 10, 41-50 – 3 человека. В 14 случаях смерть
наступила в родовспомогательных учреждениях 3
66
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
Оригинальные исследования Kovalenko V. L., Podivilova E. E., Medvedev B. I.
THE RESULTS OF CLINICAL AND MORPHOLOGICAL ANALYSIS OF THE CAUSES OF MATERNAL
DEATHS BASED ON AUTOPSIES OF THE CHELYABINSK REGION FOR THE YEARS 2011-2014
Aim. To estimate the work of maternity obstetric service on the basis of postmortem examinations look-back
analysis in Chelyabinsk region. We propose the analysis system of maternal deaths causes and delivery of health
care quality for them.
Materials and methods. Clinical and anatomopathological analysis of maternal deaths cases (continuous sample
in 2011-2014) in terms of identifying the maternal death causes and its defects prevention. The analysis system
of maternal deaths causes and delivery of health care quality for them.
Results. From 30 women dead in the period of 2011-2014 fourteen persons were in the age of 21 to 30 years. In
16 cases the death was in obstetric institutions of the 1st and 2nd levels. In 17 examinations the patients stayed in
in-patient department from 4 to 33 days. The majority of dead women (23) had burdened obstetric and gynecological anamnesis. 18 from 30 women were subjects for regular medical check-ups in prenatal clinics since early
pregnancy. In 10 cases the death was in full-term pregnancy. In maternal death causes structure 23 cases were
referred to the 1st group (obstetric causes). Bleedings in 12 examinations were the most significant; sepsis was
registered in 4 cases; amnionic fluid embolism – 4 cases; fatty hepatosis of pregnancy – 1 case; HELLP-syndrom
in severe postpartum preeclampsia – 1 case. Monocausal death genesis took place in 19 cases, bicausal – in 4
cases, multicausal – in 7 cases. In the same multivariant analysis of diagnoses difference of maternal death we
have determined that the difference of final clinical and anatomopathological diagnoses of initial death cause
was found out in 8 examinations. According to our materials there were 1 case of diagnoses difference upon the
1st category, 10 cases – upon the 2nd category and 2 cases – upon the 3rd category from 30 cases. Based on the
theory of death prevention we refer the analyzed maternal death cases to preventable death. Thereby the B-26
group examinations prevailed. Clinic and expert analysis of medical documentation allowed us to determine the
defects in delivery of health care to pregnant women: insufficient and incomplete laboratory and instrumental
studies, consulting assistance defects of allied specialists, late diagnostics of gestational complications, absence
of prenatal hospitalization as well as inadequate therapy in prenatal observation period, pregnant women’s underestimation their condition, inadequate and irrational therapy, iatrogeny, delayed operative delivery, unequal
operative treatment volume, incomplete observation in postoperative period. There were also defects of medical
documentation maintenance there.
Conclusion. In view of death prevention modern ideas the prevention index using is of great importance in maternal
death analysis. In this connection there is need in regulatory system perfection. The maternal death problem keeps
to be of great sociomedical importance and requires dynamic analysis in order to shape strategy of its reduction.
Keywords: maternal death, defective medical care, preventable deaths.
уровня, в 16 – 1 и 2 уровней. Количество дней, проведенных в стационаре: в 11 наблюдениях – до суток,
в 6 – 1 день, в остальных случаях от 4 до 33 дней.
Паритет умерших женщин: первобеременные – 7,
повторнобеременные – 23. Среди повторнобеременных на первый план выходят женщины, имевшие
в анамнезе 2 и более беременности. Вторая беременность была у 7, третья и более – у 16 женщин. Исходы
предыдущих беременностей: до 3-х абортов – 7, 4
и более абортов – 1; внематочная беременность – 1;
неразвивающаяся беременность – 1; самопроизвольный выкидыш – 3; прерывание беременности
по медицинским показаниям – 1; преждевременные
роды через естественные родовые пути – 3; срочные
роды через естественные родовые пути – 8; срочные
оперативные роды – у 5 женщин. Таким образом,
у большинства умерших женщин имел место отягощенный акушерско-гинекологический анамнез.
18 из 30 человек состояли на диспансерном учете
в женских консультациях с ранних сроков беременности. Сроки гестации: беременность на сроке до
22 недель – 7, от 22 до 27 недель – 3, от 28 до 33 неМедицинская наука и образование Урала № 3/2015
дель – 3, от 34 до 37 недель – 7, от 37 до 40-41 недели
10 наблюдений.
С позиции механического монокаузализма, требующего выделения в качестве основного заболевания
(первоначальной причины смерти) одной нозологической формы, в структуре причин МС 23 случая отнесены к первой группе (акушерские причины), 7 – ко
второй группе причин, косвенно связанных с акушерскими [4]. Среди причин МС наиболее значимыми
были кровотечения в 12 наблюдениях: прервавшаяся
трубная беременность по типу неполного трубного
аборта с геморрагическим шоком – 2, маточное
кровотечение после самопроизвольного выкидыша
до 22 недель беременности (1 из них при низкой
плацентации) – 2, полный совершившийся разрыв
тела матки (1 из них после криминального вмешательства) – 2, массивное маточное кровотечение во
время оперативных родов при истинном приращении
плаценты с прорастанием ворсинчатого хориона на
всю толщу матки в области послеоперационного
рубца – 1, кровотечение в третьем периоде родов
при частичном приращении плаценты – 1, массивное
67
Оригинальные исследования атоническое маточное кровотечение в послеродовом
периоде – 3, преждевременная отслойка нормально
расположенной плаценты – 1; сепсис зарегистрирован в 4 случаях: при самопроизвольном аборте до
22 недель – 2; молниеносная септицемия во время
родов – 1, послеродовый сепсис при длительном
безводном периоде (11 суток) – 1. Эмболия амниотической жидкостью – 4 наблюдения. Жировой гепатоз
при беременности – в 1 случае. HELLP-синдром при
тяжелой преэклампсии в послеродовом периоде 1
наблюдение. В 3 случаях причиной смерти являлся:
грипп А H1N1 – 1, заболевания органов пищеварения
(панкреанекроз с панкреатогенным шоком, странгуляционная кишечная непроходимость с развитием
перитонита) – 2, сердечно-сосудистый коллапс как
анормальная реакция на введение лекарственных
препаратов (применение маркаина, гинипрала и магния сульфата в терапевтических дозах) – 2, мультиорганная артериовенозная аномалия головного мозга,
сердца, матки и маточных труб – 1 случай. Выявлены
также: туберкулез легких, подтвержденный гистологически, хронический вирусный гепатит C, пагубное
употребление алкоголя, пагубное употребление опиоидов по 1 случаю. Среди ятрогений регистрировались: несостоятельность швов на тонком кишечнике
после наложения тонко-тонкокишечного анастамоза
– 2 наблюдения, случайный прокол подключичной
вены и висцеральной плевры плевральной полости
при катетеризации подключичной вены с накоплением инфузионной жидкости в плевральной полости,
коллапсом легкого – 1 случай, забрюшинная гематома с геморрагическим пропитыванием большой
поясничной мышцы и забрюшинной клетчатки поясничной области, возникшей в результате спинальной
анестезии – 1 наблюдение; травма мочеточников во
время экстирпации матки – 1 случай.
Оперативные вмешательства: внематочная беременность – лапаротомия, тубэктомия в 2 случаях;
аборт – 3 наблюдения; малое кесарево сечение – 1
случай; кесарево сечение: экстренное – 10, плановое – 2 наблюдения; ручное отделение и выделение
последа – 1 случай; ручное обследование стенок
матки – 1 наблюдение; надвлагалищная ампутация
матки: в родах – 4, после родов – 1 случай; экстирпация
матки: в родах – 2, после родов – 7 наблюдений; (ре)
лапаротомия: в связи с кровотечением – 3; в связи
с септическими осложнениями – 4, в связи с травмой
мочеточников – 1 случай; перевязка внутренних подвздошных артерий – 2 наблюдения.
Другие операции и пособия: лигирование сосудов
матки – 1; баллонная тампонада полости матки – 1,
стентирование мочеточника, эпицистостомия – 1,
пункция и дренирование плевральной полости при
спонтанном напряженном пневотораксе – 1, наложение тонко-тонкокишечного анастамоза – 2, биопсия
печени – 1; резекция большого сальника – 1, трахеостомия – 2, торакотомия и прямой массаж сердца – 3
случая.
С позиции современного кондиционализма [3]
смерть является результатом пространственно-временного сочетания условий, при которых повреждение
обеспечивается комплексом компенсаторно-приспособительных процессов, поддерживающих гомеостаз
и делающих жизнь не возможной. Среди них выделяют
главные и дополнительные условия. Анализируемые
нами материалы МС показали, что монокаузальный
генез смерти имел место в 19, бикаузальный в 4;
мультикаузальный в 7 наблюдениях.
При таком же многофакторном анализе расхождений диагнозов при МС установлено, что расхождение
заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов по первоначальной причине смерти
выявлено в 8 случаях. Отсутствие в заключительном
клиническом диагнозе 2-3 болезней в комбинированном основном заболевании или летального осложнения установлены еще в 3 наблюдениях.
Результаты нашего клинико-патологоанатомического анализа случаев МС ЧО в основном совпадают
с данными о динамике структуры МС по г. Екатеринбургу [1], Удмуртской Республике [2]: увеличение
доли би- и мультикаузальных вариантов смерти, возрастание значения второй группы МС и ятрогенной
патологии.
На наш взгляд, при экспертизе МС целесообразно проводить четкий анализ случаев расхождений
диагнозов, причин ДОМП, категорий расхождения
диагнозов. По нашим материалам из 30 – 1 случай
расхождения диагнозов по I категории, 10 наблюдений по II и 2 случая по III категории. С позиции учения
о предотвратимости смерти, предложенного группой
американских специалистов разных отраслей медицины [7] и, модифицированного отечественными
учеными [6], анализируемые нами случаи МС отнесены к предотвратимой смерти. При этом преобладали
наблюдения группы В – 26 (группа А – 1, группа С – 3
случая), что может свидетельствовать о неэффективности деятельности органов самоуправления, правительства субъекта федерации по реализации целевых
программ в области здравоохранения РФ [5].
Клинико-экспертный анализ первичной медицинской документации позволил выделить следующие
дефекты в ведении и лечении беременных женщин:
недостаточное и неполное лабораторно-инструментальное обследование и недостатки консультативной
помощи смежными специалистами, запоздалая
диагностика гестационных осложнений и отсутствие
дородовой госпитализации, а также неадекватная терапия в период дородового наблюдения, недооценка
беременными женщинами своего состояния. Анализ
госпитального этапа оказания экстренной медицинской помощи беременным женщинам, умершим от
осложнений беременности и родов, выявил следующие особенности: неадекватная и нерациональная
терапия, ятрогения, запоздалое оперативное родоразрешение, неадекватный объем оперативного лечения,
неполноценное наблюдение в послеоперационном
68
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
Оригинальные исследования периоде. Имеют место дефекты ведения медицинской
документации (например, несоответствие данных
о развитии катастрофы в анестезиологической карте).
Выводы. Система охраны здоровья, безусловно,
обладает серьезными, но не единственными резервами для сокращения предотвратимых потерь. Непременным условием реализацией мероприятий по
предотвращению смертности являются стабилизация
социально-экономических условий жизни населения,
а также повышение эффективности деятельности органов местного самоуправления и государственной
политики в области здравоохранения. С учетом современных положений о предотвратимости смерти
особое значение приобретает при анализе МС использование индекса предотвратимости. В связи с этим
необходимо совершенствование нормативной базы
(приказ Минздравсоцразвития РФ № 500 от 23.06.2006
«О совершенствовании учета и анализа случаев материнской смерти в РФ»; стандарты патологоанатомических исследований, утвержденные президентом РОП
и руководителем Росздравнадзора России в 2006 г.;
приказ Минздрава РФ № 354н от 06.06.2013 «О порядке проведения патологоанатомических вскрытий»)
по экспертизе МС. Проблема материнской смертности
продолжает сохранять свою медико-социальную значимость и требует динамического анализа с целью
формирования стратегии по ее снижению.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гринберг Л. М., Спирин А. В. Динамика структуры материнской смертности в г. Екатеринбурге за 16 лет по данным патологоанатомических исследований // Уральский медицинский
журнал. 2008. № 2. С. 3-8.
2. Коваленко В. Л., Пальцев М. А., Аничков М. Н., Подобед О. В.,
Маслов Р. С. Законодательные и нормативные основы ре-
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
3.
4.
5.
6.
7.
гулирования порядка проведения патологоанатомических
вскрытий трупов. Оценка (экспертиза) качества медицинской
помощи на основе клинико-патологоанатомических параллелей и сопоставлений: учебное пособие для студентов.
Челябинск: ИД ЮУГМУ, 2014. 99 с.
Медведев Ю. А. Кондиционализм и формулировка причины
смерти // Архив патологии. 2005. № 2. С. 60-64.
Милованов А. П. Анализ причин материнской смертности:
руководство для врачей. М.: МДВ, 2008. 228 с.
Подобед О. В., Коваленко В. Л., Москвичева М. Г. Материалы
к разработке технологии применения учения о предотвратимой смертности при проведении клинико-патологоанатомического анализа. Актуальные проблемы патологоанатомической практики. Челябинск: ИД ЮУГМУ, 2015. С. 79-81.
Стародубов В. И., Михайлова Ю. В. Концепция предотвратимой смерти и особенности ее применения в России
в качестве инструмента решений в здравоохранении. Общественное здоровье и профилактика заболеваний. 2006. 21 с.
Rutstein D. D., Chalmers Т. С. et al. Measuring the Quality of
Medical Care // N. Engl. J. Med. 1976. Vol. 294. P. 582-588.
Контактная информация
Подивилова Екатерина Евгеньевна,
e-mail: podivilova83@rambler.ru.
Сведения об авторах
Коваленко Владимир Леонтьевич – д. м. н., член-коррес­
пондент РАН, профессор кафедры кафедры патологической
анатомии ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный
медицинский университет» Минздрава России, г. Челябинск.
Подивилова Екатерина Евгеньевна – аспирант кафедры акушерства и гинекологии Клиники ГБОУ ВПО «Южно-Уральский
государственный медицинский университет» Минздрава
России, г. Челябинск.
Медведев Борис Иванович д. м. н., член-корреспондент РАН,
профессор кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО
«Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Челябинск.
69
Оригинальные исследования Койносов П. Г., Чирятьева Т. В., Орлов С. А., Койносов А. П.,
Стогний О. М., Прокопьев Н. Я., Ионина Е. В., Зинченко Д. А.
ГБОУ ВПО Тюменский ГМУ Минздрава России, г. Тюмень
БУ ВО ХМАО-Югры ХМГМА, г. Ханты-Мансийск
ФГБОУ ВПО ТюмГУ, г. Тюмень
ОСОБЕННОСТИ ТЕЛОСЛОЖЕНИЯ ЖЕНЩИН С ДЕГЕНЕРАТИВНОДИСТРОФИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПОЗВОНОЧНИКА
Цель. Выявить особенности в телосложении женщин с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника.
Материал и методы. В основу работы положены антропометрические исследования и клинические
наблюдения 231 пациентки от 36 до 55 лет с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника, контрольную группу составили практические здоровые 196 женщин идентичного возраста.
Всем обследуемым женщинам проводили комплекс морфофункциональных исследований для всестороннего изучения целостного организма и установления индивидуальных особенностей.
Результаты. Впервые проведено сравнительное клинико-антропологическое исследование показателей
телосложения здоровых женщин и с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника.
Получены новые данные о морфотипологических особенностях женщин с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника.
Заключение. Полученные результаты исследования телосложения женщин с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника расширяют научные представления по морфотипологическим
особенностям человека, дополняют знания по возрастной анатомии и биомедицинской антропологии.
Ключевые слова: заболевания позвоночника, женщины, тип телосложения.
Актуальность. Одной из актуальных задач современной клинической антропологии является изучение
ассоциированности отдельных морфофункциональных признаков организма человека с возникновением
и развитием определенных заболеваний. Основным
подходом, позволяющим реализовать принципы клинико-антропологических исследований является изу­
чение конституции. Индивидуально-типологические
особенности человека могут служить маркерами, которые отражают особенности клинических проявлений
и позволяют прогнозировать тяжесть течения тех или
иных заболеваний. Показано, что конституциональная
диагностика выявляет коррелятивные связи между
антропометрическими особенностями человека и выраженностью клинических проявлений той или иной
патологии [1, 9, 11].
Общим структурным выражением конституции
является соматотип или тип телосложения, который содержит прогностический комплекс признаков, позволяющих предвидеть многие особенности в реакциях
организма на воздействия тех или иных патологических агентов. Поэтому, исследования по установлению
отдельных характеристик соматотипа, маркирующих
склонность к определенным заболеваниям, являются
современными и имеют большое прикладное значение [2, 4, 8, 12].
Среди заболеваний опорно-двигательного аппарата одно из первых мест, как по частоте, так и по
сложности патологических изменений, занимают дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника. В трудах отечественных и зарубежных авторов,
проводимых с целью изучения механизмов развития
заболеваний позвоночного столба, до настоящего
времени нет единых взглядов на данную проблему.
Попытки объяснить возникновение заболеваний
только влиянием внешней среды признаны несостоятельными. В последние годы появляются новые
взгляды на этиологию и патогенез заболеваний позвоночника. Они основаны, в первую очередь, на новых
подходах в области генетики, молекулярной биологии
и экологии. Проводятся комплексные исследования
факторов риска, отрицательно влияющих на степень
устойчивости структуры позвоночного столба к воздействию окружающей среды. К сожалению, современная
медицина не располагает полными научными исследованиями, которые смогли бы объяснить основные
причины развития дегенеративно-дистрофических
заболеваний позвоночника и дать рекомендации по
профилактике данной патологии [3, 5, 6, 7, 10].
В этой связи, углубленное изучение взаимосвязи
соматотипологических особенностей, характеризующих индивидуально-типологические особенности
человека и механизмами развития заболеваний
позвоночника, представляет большой интерес для
практической медицины.
Цель исследования. Выявить особенности в телосложении женщин с дегенеративно-дистрофическими
заболеваниями позвоночника.
Материал и методы. В основу работы положены
антропометрические исследования и клинические
наблюдения 231 пациентки с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника (основная
70
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
Оригинальные исследования Koynosov P. G., Chiryatieva T. V., Orlov S. A., Koynosov A. P.,
Stogniy O. M., Prokopiev N. I., Ionina E. V., Zinchenko D. A.
FEATURES OF THE WOMEN PHYSIQUE WITH DEGENERATIVE-DYSTROPHIC
DISEASES OF THE SPINE
Aim. To identify the features in the women physique with degenerative-dystrophic diseases of the spine.
Materials and methods. Based on anthropometric research and clinical observation of 231 patients from 36 to
55 years of age with degenerative-dystrophic diseases of the spine, the control group consisted of 196 practical
healthy women the identical age. All surveyed women were performed complex morpho-functional studies for a
comprehensive study of the entire organism and establishing individual characteristics.
Results. For the first time a comparative clinico-anthropological study of indicators of a healthy physique and
women with degenerative-dystrophic diseases of the spine. New data on the peculiarities morpholithologic healthy
women with degenerative-dystrophic diseases of the spine.
Conclusion. The results of the study of women physique with degenerative-dystrophic diseases of the spine either
to critics of the scientific view on morpholithologic the characteristics of a person, complete knowledge on age
anatomy and biomedical anthropology.
Keywords: spinal disease, women, body type.
группа) в возрасте 36-55 лет, которые проходили
лечение на базе муниципальных лечебных учреждений г. Тюмени. Контрольную группу составили
практические здоровые 196 женщин идентичного
возраста, которым проводилось профилактическое
обследование в медицинских учреждениях г. Тюмени.
Всем обследуемым женщинам проводили комплекс
морфофункциональных исследований для всестороннего изучения целостного организма и установления
индивидуальных особенностей. Диагностика конституциональной принадлежности осуществлялась по
М. В. Черноруцкому (1925) в модификации В. Г. Николаева (2005). Для установления особенностей типов
телосложения большое значение приобретают количественные характеристики, которые были получены
при проведении антропометрических измерений.
Материал исследования обработан статистически
с использованием пакетов компьютерных программ.
Результаты и обсуждение. Тотальные размеры
тела оказывают значительное влияние на формирование типа телосложения (табл. 1).
Наши расчеты показывают, что самые высокие
цифры длины тела выявляются среди женщин нормостенического типа конституции. Низкие цифры
длины тела определяются среди представительниц
гиперстенического конституционального типа. Антропометрические показатели массы тела у женщин
также характеризуются индивидуально-типологической изменчивостью. Наши данные установили, что
у представительниц нормостенической конституции
показатели массы тела характеризуются максимальными значениями. На пропорции тела и тип телосложения значительное влияние оказывают размеры
грудной клетки. Антропометрические исследования
установили, что самые высокие цифры окружности
грудной клетки определяются среди женщин гиперстенической конституции. Размеры длины туловища
оказывают значительное влияние на формирование
типа телосложения.
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
Характеристика размеров тела женщин
основной и контрольной групп (M ± m)
Показатели
Длина тела,
см
Масса тела,
кг
Окружность
грудной
клетки, см
Длина туловища, см
Длина верхней конечности, см
Длина нижней конечности, см
Ширина
плеч, см
Ширина
таза, см
Тип конституции
Астенический
Нормостенический
Гиперстенический
Астенический
Нормостенический
Гиперстенический
Астенический
Нормостенический
Гиперстенический
Астенический
Нормостенический
Гиперстенический
Астенический
Нормостенический
Гиперстенический
Астенический
Нормостенический
Гиперстенический
Астенический
Нормостенический
Гиперстенический
Астенический
Нормостенический
Гиперстенический
Таблица 1
Исследуемая группа
КонтрольОсновная
ная
171,12 ± 1,88 169,22 ± 1,76
173,25 ± 1,92 171,87 ± 1,75
168,65 ± 1,67 167,78 ± 1,59
65,78 ± 0,61 66,45 ± 0,58
70,56 ± 0,68 72,34 ± 0,71
67,45 ± 0,65 69,22 ± 0,69
87,35 ± 0,78 88,25 ± 0,71
89,23 ± 0,82 90,25 ± 0,87
90,26 ± 0,88 93,12 ± 0,94*
71,23 ± 0,69 69,45 ± 0,59
73,24 ± 0,74 71,45 ± 0,68
70,26 ± 0,59 68,67 ± 0,61
69,87 ± 0,64 67,47 ± 0,59
71,12 ± 0,68 69,48 ± 0,64
72,12 ± 0,69 70,27 ± 0,67
94,12 ± 0,87 91,48 ± 0,79*
92,67 ± 0,77 90,45 ± 0,81
91,57 ± 0,78 88,78 ± 0,69*
34,45 ± 0,37 36,12 ± 0,33
36,45 ± 0,39 38,42 ± 0,42*
38,12 ± 0,43 40,24 ± 0,45*
28,78 ± 0,21 29,45 ± 0,24
29,57 ± 0,26 31,12 ± 0,33*
31,23 ± 0,32 33,24 ± 0,37*
Примечание: * – достоверность различий в сравнении показателей
женщин основной и контрольной групп при p < 0,05.
Полученные данные выявили, что длина туловища
среди женщин нормостенического конституционального типа характеризуется максимальной величиной,
тогда как среди представительниц гиперстенической
конституции рассматриваемый антропометрический
показатель оценивается минимальными цифрами.
Достоверных различий в показателях длины туловища
у женщин основной и контрольной групп нами не уста71
Оригинальные исследования новлено. На пропорциональность тела значительное
влияние оказывают размеры верхней и нижней конечностей. Антропометрические измерения выявили, что
наибольшие показатели длины верхней конечности
определяются среди женщин гиперстенического
конституционального типа, тогда как длина нижней
конечности характеризуется максимальными значениями у представительниц астенической конституции.
В основной и контрольной группе показатели длины
верхней и нижней конечностей достоверных различий
не имеют.
Поперечные размеры тела характеризуются показателями ширины плеч и таза. Антропометрические
измерения выявили, что среди женщин гиперстенической конституции рассматриваемые поперечные
размеры тела оцениваются максимальными цифрами.
У представительниц контрольной группы поперечные
размеры тела на 2-3 см больше, чем среди женщин
основной группы.
Для оценки пропорциональности и гармоничности
телосложения обследуемых женщин производили
расчеты отдельных индексов, которые представлены
в таблице 2.
Таблица 2
Особенности пропорциональности тела женщин
основной и контрольной групп (M ± m)
Показатели
Индекс
туловища, %
Индекс грудной клетки, %
Индекс ширины плеч, %
Индекс ширины таза, %
Индекс длины
верхней конечности, %
Индекс длины
нижней конечности, %
Тип конституции
Астенический
Нормостенический
Гиперстенический
Астенический
Нормостенический
Гиперстенический
Астенический
Нормостенический
Гиперстенический
Астенический
Нормостенический
Гиперстенический
Астенический
Нормостенический
Гиперстенический
Астенический
Нормостенический
Гиперстенический
Исследуемая группа
КонтрольОсновная
ная
40,26 ± 0,37 39,57 ± 0,35
39,78 ± 0,36 38,68 ± 0,34
42,56 ± 0,41 40,57 ± 0,38
49,54 ± 0,43 51,12 ± 0,46
50,22 ± 0,46 53,23 ± 0,49*
52,56 ± 0,49 55,12 ± 0,51*
19,22 ± 0,14 21,24 ± 0,17*
21,33 ± 0,17 23,45 ± 0,19
22,57 ± 0,19 25,12 ± 0,21*
16,12 ± 0,08 17,78 ± 0,09*
17,57 ± 0,09 19,12 ± 0,15
18,85 ± 0,13 20,25 ± 0,11*
40,26 ± 0,16 42,14 ± 0,17
41,33 ± 0,18 43,25 ± 0,19
42,34 ± 0,19 45,12 ± 0,21*
53,46 ± 0,57 55,32 ± 0,59
54,44 ± 0,58 57,22 ± 0,62*
51,33 ± 0,49 50,22 ± 0,47
Примечание: * – достоверность различий в сравнении показателей
женщин основной и контрольной групп при p < 0,05.
перстенического конституционального типа. Следует
отметить, что в контрольной группе женщин величина
рассматриваемых индексов характеризуется максимальными значениями.
В контрольной группе женщин величина индекса
грудной клетки достоверно выше среди представительниц всех конституциональных типов. Наши
расчеты показывают, что самые высокие цифры
индекса ширины плеч и таза выявляются среди представительниц гиперстенического конституционального
типа. В контрольной группе женщин величина рассматриваемых индексов характеризуется максимальными значениями. Расчеты индексов длины верхней
и нижней конечности выявили, что наибольшая длина
верхней конечности определяется среди женщин
гиперстенической конституции, тогда как среди представительниц астенического конституционального
типа значения индекса длины нижней конечности
оцениваются самыми высокими цифрами. Следует
отметить, что в контрольной группе женщин величина
рассматриваемых индексов оценивается более высокими цифрами.
Для оценки крепости телосложения в антропологических исследованиях применяют различные индексы,
позволяющие характеризовать степень физической
зрелости организма обследуемых лиц. В связи с этим,
нами произведены расчеты 4 индексов, которые позволяют объективно характеризовать крепость телосложения (табл. 3).
Таблица 3
Особенности крепости телосложения женщин
основной и контрольной групп (M ± m)
Показатели
Массоростовой
индекс,
г/см
Площадь
тела /
масса
тела, ед.
Исследуемая группа
КонтрольОсновная
ная
Астенический
396,25 ± 3,89 411,25 ± 3,98*
Нормостенический 405,45 ± 4,08 425,33 ± 4,26**
Тип конституции
Гиперстенический
421,34 ± 4,18 442,41 ± 4,45**
Астенический
2,56 ± 0,03
2,71 ± 0,04
Нормостенический
2,61 ± 0,04
2,89 ± 0,05
Гиперстенический
2,78 ± 0,05
2,98 ± 0,06
4,98 ± 0,04
5,61 ± 0,06
5,98 ± 0,07
10,21 ± 0,09
8,22 ± 0,07
6,45 ± 0,05
5,08 ± 0,05
5,87 ± 0,07
6,12 ± 0,08
9,25 ± 0,08
7,67 ± 0,06
5,78 ± 0,05*
Астенический
Индекс
Эрисмана, Нормостенический
см
Гиперстенический
Астенический
Индекс
Нормостенический
Пинье, ед.
Гиперстенический
Наши расчеты выявили, что у представительниц
отдельных конституциональных типов величина индекса туловища различна, но достоверных различий
не имеет. Женщины основной и контрольной группы
также характеризуются незначительными различиями
в показателях индекса туловища. Наши расчеты показывают, что самые высокие цифры индекса грудной
клетки характерны для женщин гиперстенической
конституции. Самые высокие цифры индекса ширины
плеч и таза выявляются среди представительниц ги-
Расчеты выявили, что наибольшие значения массо-ростового индекса определяются среди женщин
гиперстенической конституции. Показатели рассматриваемого индекса установили, что в основной
группе степень упитанности значительно выше, чем
у представительниц контрольной группы. Полученные
данные выявили, что наибольшие значения индекса
72
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
Примечание: * – достоверность различий в сравнении показателей
женщин основной и контрольной групп при р < 0,05;
** – при р < 0,01.
Оригинальные исследования площадь тела / масса тела определяются среди женщин гиперстенической конституции. Среди женщин основной группы определяются более высокие значения
рассматриваемого индекса, но достоверных различий
не определяется. Среди женщин астенических типов
конституции выявляются минимальные значения индекса Эрисмана. Расчеты установили, что в основной
группе женщин величина индекса Эрисмана характеризуется более высокими цифрами, но достоверных
различий не выявляется. Исследование показателей
индекса Пинье проводится с целью оценки гармоничности телосложения и уточнения конституциональной
принадлежности. Наши исследования установили, что
среди женщин астенического конституционального
типа показатели индекса Пинье характеризуются
максимальными цифрами. Полученные данные подтверждают узкосложенность телосложения женщин
астенической конституции и широкосложенность
представительниц гиперстеничского конституционального типа. Среди женщин контрольной группы
выявляются более низкие цифры индекса Пинье.
Заключение. Соматическая организация человека
является макроморфологическим проявлением общей
конституции. Она наиболее доступна исследованию
и измерению, относительно устойчива в онтогенезе.
Морфофенотип конституции имеет сильную генетическую детерминированность, высокую индивидуальную изменчивость и в целом отражает основные особенности динамики онтогенеза, метаболизма, общей
реактивности организма и биотипологии личности.
Полученные данные следует учитывать при разработке
диагностических и клинико-терапевтических мероприятий по лечению дегенеративно-дистрофических
заболевания позвоночника.
ЛИТЕРАТУРА
1. Винник Ю. Ю., Николаев В. Г., Лебедев Е. Ю. Антропометрическая характеристика больных хроническим уретрогенным
простатитом // Медицина и образование в Сибири. 2013.
№ 5. С. 23-26.
2. Доронин Б. М., Щедрина А. Г., Филатов О. М., Шевченко О. Э. Краткое практическое руководство по соматотипированию в медицинской антропологии. Новосибирск, 1998.
48 с.
3. Епифанов В. А., Епифанов А. В. Остеохондроз позвоночника.
М.: Эксмо, 2015. 448 с.
4. Жвавый Н. Ф., Койносов П. Г., Орлов С. А. Медицинская антропология – наука о человеке // Морфология. 2008. Т. 133.
№ 3. С. 42-43.
5. Исаева Н. В. Соматотипические особенности клинических
проявлений рефлекторных синдромов шейного остеохондроза у мужчин зрелого возраста // Современные аспекты
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
терапии заболеваний нервной системы: мат. конгресса
«Человек и лекарство». Красноярск, 2003. С. 160-165.
6. Койносов П. Г., Чирятьева Т. В., Орлов С. А., Путина Н. Ю.,
Койносов А. П. Антропометрические и соматометрические
особенности организма лиц юношеского возраста Тюменской
области // Медицинская наука и образование Урала.2012.
Т. 13. № 4 (72). С. 77-81.
7. Корж Н. А., Колесниченко В. А. Остеохондропатия позвоночника: вчера, сегодня, завтра // Вестник травматологии
и ортопедии им. Н. И. Пирогова. 1999. № 2. С. 15-19.
8. Никитюк Д. Б., Мирошкин Д. В., Букавнева Г. С. Клинико-антропологические параллели: новые подходы // Морфологические ведомости. 2007. № 1-2. С. 259-262.
9. Николаев В. Г. Конституциология и современная биомедицинская антропология // Актуальные проблемы морфологии:
сб. трудов. Красноярск, 2005. С. 12-18.
10. Орлов С. А. Климатогеографические условия и соматотип
населения Тюменского Севера // Морфология. 2008. Т. 133.
№ 3. С. 82.
11. Щедрина А. Г. Онтогенез и теория здоровья. Методологические аспекты. Новосибирск: Наука, 2003. 169 с.
12. Borenstein D. Epidemiology, etiology, diagnostic evaluation and
treatment of low back pain // Curr. Opin Rheumathol. 1992.
Vol. 1. P. 319.
Контактная информация
Койносов Петр Геннадьевич, тел. +7 (3452) 20-92-67,
e-mail: koynosov@yandex.ru.
Сведения об авторах
Койносов Петр Геннадьевич – д. м. н., профессор, заведующий
кафедрой физвоспитания, ЛФК и ВК ГБОУ ВПО «Тюменский
государственный медицинский университет» Минздрава
России, г. Тюмень.
Чирятьева Татьяна Викторовна – д. м. н., заведующая кафедрой нормальной анатомии ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России,
г. Тюмень.
Орлов Сергей Александрович – к. м. н., доцент кафедры нормальной анатомии ГБОУ ВПО «Тюменский государственный
медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень.
Койносов Александр Петрович – к. м. н., заведующий курсом
кожных и венерических болезней БУ ВО ХМАО-Югры «Ханты-Мансийская государственная медицинская академия»,
г. Ханты-Мансийск.
Стогний Ольга Михайловна – заочный аспирант кафедры физвоспитания, ЛФК и ВК ГБОУ ВПО «Тюменский государственный
медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень.
Прокопьев Николай Яковлевич д. м. н., профессор ФГБОУ
ВПО «Тюменский государственный университет», г. Тюмень.
Ионина Елена Владимировна – к. м. н., доцент кафедры нормальной анатомии ГБОУ ВПО «Тюменский государственный
медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень.
Зинченко Дмитрий Анатольевич – ординатор кафедры физвоспитания, ЛФК и ВК ГБОУ ВПО «Тюменский государственный
медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень.
73
Оригинальные исследования Корнеева М. В., Жданова Е. В., Дзюба Е. В.
ГБОУ ВПО Тюменский ГМУ Минздрава России, г. Тюмень
ДЕФИЦИТ ЖЕЛЕЗА КАК ФАКТОР РИСКА
СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Цель. Выявить особенности течения хронического воспалительного процесса в периапикальных тканях
и послеоперационного периода у женщин на фоне нарушений обмена железа в организме.
Материалы и методы. Проведено комплексное стоматологическое и лабораторное обследование 47
женщин c хроническим апикальным периодонтитом. Оценена степень повреждения периапикальных
тканей и течение послеоперационного периода после хирургического лечения периодонтита в зависимости от состояния обмена железа. Исследованы показатели красной крови и обмена железа.
Результаты. Определена роль нарушений обмена железа в патогенезе гнойно-воспалительных заболеваний периодонта. Установлены критерии неблагоприятного прогноза течения послеоперационного
периода у больных с хроническим периодонтитом.
Выводы. Дефицит железа способствует более обширному повреждению периапикальных тканей
и развитию осложнений в послеоперационном периоде.
Ключевые слова: хронический апикальный периодонтит, дефицит железа, послеоперационный период, неблагоприятные факторы риска.
Актуальность. Среди наиболее сложных и трудоемких вопросов практической стоматологии проблема
лечения больных с хроническими деструктивными
формами периодонтита занимает ведущее место [1].
Это связано со значительной распространенностью
этого заболевания, сложностью и трудоемкостью
врачебных манипуляций, большим процентом неудач и осложнений при лечении, а также частым
отсутствием стабильности результатов, полученных
при использовании известных методов лечения [4]. Из
общего числа обратившихся за стоматологической помощью больные с различными формами хронического
периодонтита составляют от 15% до 30% и, несмотря
на внедрение новых методов лечения, заболеваемость
не снижается [8]. Периодонтит по-прежнему является
основной причиной потери зубов.
В настоящее время доказано, что на частоту и тяжесть течения воспалительных процессов в полости
рта и в периапикальных тканях влияет общее состояние организма [3]. Одним из таких заболеваний
является железодефицитная анемия (ЖДА). Дефицит
железа (ДЖ) широко распространен во всём мире. Манифестной стадии ДЖ – истощению гемоглобинового
фонда или ЖДА – предшествует обеднение запасного,
тканевого и транспортного пулов, что соответствует
прелатентной и латентной формам дефицита микроэлемента.
ДЖ является тотальной органной патологией,
приводящей к функциональным и морфологическим
изменениям всех органов и тканей [7]. В слизистой
оболочке как постоянно регенерирующей ткани
формируются особенно выраженные повреждения.
Снижение функциональной активности железосодержащих и железозависимых ферментов приводит
к нарушениям окислительно-восстановительных
процессов, синтеза ДНК в клетках и дистрофическим
изменениям в тканях полости рта [9]. Функциональная неполноценность иммунокомпетентных клеток
и фагоцитов вследствие недостаточности ферментов,
содержащих железо [11], дефектов модификации рецепторного аппарата клеток [12] и внутриклеточного
метаболизма [13], а также нарушений межклеточных
взаимодействий [2, 6, 10] лежит в основе приобретенных иммунодефицитов при ДЖ.
К наиболее уязвимой в отношении развития ДЖ
группе населения относятся женщины репродуктивного возраста.
Цель исследования. Оценить особенности течения
хронического воспалительного процесса в периапикальных тканях и послеоперационного периода у женщин на фоне нарушений обмена железа в организме.
Материалы и методы. Обследовано 47 женщин
в возрасте 18-30 лет, с хроническим апикальным
периодонтитом с показаниями для хирургического
лечения. Из исследования исключались пациентки
с сахарным диабетом, системными заболеваниями
соединительной ткани, а также женщины, принимающие гормональные контрацептивы, беременные,
с беременностью, родами, лактацией в анамнезе
менее года назад.
До лечения всем больным проведено стандартное
стоматологическое обследование, включая рентгенологическое (ортопантомография), анкетирование
на наличие симптомов и факторов риска дефицита
железа (ДЖ) и лабораторные исследования.
Оценку состояния околоверхушечных тканей
зубов проводили с помощью расчета комплексного
апикального индекса (КАИ) и показателя активности
течения хронического верхушечного периодонтита
(АП), предложенного Л. А. Дегтяревой [2].
Лабораторное обследование включало в себя
общий анализ крови с определением эритроцитоме-
74
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
Оригинальные исследования Korneeva M. V., Zhdanova E. V., Dzyuba E. V.
IRON DEFICIENCY AS THE RISK FACTOR OF STOMATOLOGIC DISEASES
Aim. The aim of our research was to evaluate the influence of the iron deficiency on periodontitis and postoperative period in women.
Materials and methods. Complete stomatologic and laboratory examination of 47 women with chronic apical
periodontitis was performed. The rate of periapical tissue damage and course of postoperative period after
treatment of periodontitis were evaluated according to their iron metabolism status. The red blood and iron
metabolism parameters were carried out.
Results. The role of iron metabolism disturbances in the pathogenesis of septic inflammation disease of periodont was revealed. Adverse prognostic factors for course of postoperative period on the patients with chronic
periodontitis were established.
Conclusion. Iron deficiency promotes to more severe damage of periapical tissues and to form of complication
in postoperative period.
Keywords: chronic apical periodontitis, iron deficiency, postoperative period, poor risk factors.
трических параметров (MCH – среднее содержание
гемоглобина в эритроците, MCV – средний объем эритроцита и MCHC – средняя концентрация гемоглобина
на 100 мл эритроцитов). Оценку обмена железа проводили на основании определения концентрации железа
(СЖ), ферритина (СФ) в сыворотке крови, а также ее
общей железосвязывающей способности (ОЖСС).
Больным проводили экстракцию зуба и/или оперативное вмешательство по показаниям. Повторный
осмотр осуществляли на второй либо третий день
после операции. При наличии осложнений больные
находились под наблюдением до 14 дней.
В качестве группы сравнения были обследованы
здоровые женщины аналогичного возраста без патологических изменений в периодонте.
Статистическую обработку результатов осуществляли в приложении MS Exel 2007. Для каждого из изучаемых параметров рассчитывали среднее значение,
стандартное отклонение и доверительный интервал
при p < 0,05.
Результаты и обсуждение. В зависимости от величины показателей красной крови и состояния обмена
железа выделено 3 группы больных, обратившихся по
поводу обострения одонтогенной инфекции. Первую
группу составили пациентки, у которых количество
эритроцитов, гемоглобина, эритроцитометрические
показатели и все параметры обмена железа незначительно отличались от таковых в группе сравнения
(табл. 1).
При анализе показателей стоматологического
статуса установлено, что комплексный апикальный
индекс (КАИ), который включает анализ этиологических факторов, присутствие клинических симптомов
хронического периодонтита и наличие деструктивных процессов и/или изменение структуры костной
ткани в периапикальной области на рентгенограмме,
показал незначительную интенсивность поражения
хроническим верхушечным периодонтитом пациенток первой группы и в среднем составил 13,7 ± 0,2
баллов. Показатель активности течения хронического
верхушечного периодонтита (АП) определяли с учетом
значения КАИ, а также количества зубов с хроническим
верхушечным периодонтитом и удаленных по поводу
данного заболевания: АП = КАИ/12•n, где n – количество зубов, суммарная оценка которых больше 0.
У пациенток первой группы выявлена легкая степень
активности течения хронического верхушечного периодонтита: АП 0,281 ± 0,004 баллов.
Во второй группе больных содержание эритроцитов, гемоглобина и эритроцитометрические показа-
Показатели крови у исследуемых групп (M ± m)
Показатели
Эритроциты, ×1012/л
Таблица 1
Группа сравнения
(n = 10)
I группа
(n = 10)
II группа (ЛДЖ)
(n = 30)
III группа (ЖДА)
(n = 7)
4,59 ± 0,01
4,40 ± 0,1
4,4 ± 0,06
4,0 ± 0,07*#
Гемоглобин, г/л
136,2 ± 0,2
137,1 ± 1,7
130,1 ± 0,95*
103,9 ± 6,56*#
MCV, фл
86,98 ± 0,21
88,4 ± 1,9
83,6 ± 1,0
76,9 ± 2,96*#
MCH, пг
29,63 ± 0,04
31,1 ± 0,62
28,9 ± 0,24
24,8 ± 1,66*#
MCHC, г/дл
34,38 ± 0,03
35,6 ± 0,63
33,1 ± 0,44
31,6 ± 1,13*#
СЖ, мкмоль/л
22,83 ± 0,12
23,5 ± 1,4
13,7 ± 0,9*
9,9 ± 1,1*#
ОЖСС, мкмоль/л
54,5 ± 0,17
55,2 ± 2,2
66,1 ± 1,7*
71,9 ± 2,3*#
СФ, нг/мл
62,95 ± 0,83
54,3 ± 9,8
26,3 ± 1,3*
12,2 ± 2,1*#
Примечание: * – обозначены величины, достоверно отличающиеся от показателей группы сравнения, # – достоверно отличающиеся
от показателей больных с ЛДЖ (р < 0,05).
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
75
Оригинальные исследования тели практически не отличались от таковых в Ι группе
пациенток, но при оценке метаболизма железа, несмотря на то, что концентрация СФ соответствовала
нормативам (26,3 ± 1,3 нг/мл), она была в 2 раза ниже,
по сравнению со значениями в первой группе (табл. 1).
Величина сидеремии у них составила 13,7 ± 0,9
мкмоль/л и была достоверно ниже показателя у здоровых женщин, а ОЖСС повышена до 66,1 ± 1,7 мкмоль/л.
Изменения параметров метаболизма железа на фоне
нормальных значений показателей красной крови позволили констатировать значительно меньший объем
запасного и транспортного фондов железа. Кроме того,
45% женщин в анкетах отметили клинические признаки латентного ДЖ (ЛДЖ) в виде сухости кожи, ломкости
ногтей. В анкетах больные указывали также на наличие заболеваний ЖКТ, анемии в детском возрасте,
что могло способствовать развитию у них дефицита
микроэлемента. У пациенток данной группы выявлено более интенсивное поражение периапикальных
тканей (КАИ = 16,8 ± 0,3) и более высокая активность
хронического периодонтита АП = 0,306 ± 0,003 баллов.
В третью группу вошли пациентки, у которых
средние значения содержания эритроцитов в периферической крови соответствовали нормативам
(4,0 ± 0,07∙1012/л), но концентрация гемоглобина была
снижена до 103,9 ± 6,56 г/л, а уменьшение эритроцитометрических параметров указывало на микроцитоз
и гипохромию эритроцитов (табл. 1). При анализе
показателей обмена железа установлено снижение
СФ до 12,2 ± 2,1 нг/мл, при этом средние значения
концентрации СЖ были в 2,4 раза меньше, чем в группе сравнения, а ОЖСС в 1,3 раза выше. На основании
признаков обеднения гемоглобинового фонда железа
у этих пациенток был сделан вывод о железодефицитной анемии (ЖДА). Кроме того, в анкетах все пациентки отмечали клинические проявления гипосидероза:
сухость кожи, расслоение, поперечная исчерченность
и ломкость ногтей, выпадение волос. Факторами,
способствующими формированию у них ДЖ, были
геморрой, вегетарианство, носовые кровотечения,
заболевания ЖКТ, гиперполименоррея. По данным
анамнеза ДЖ у 3 женщин манифестировал во время
беременности.
У больных с манифестной формой нарушения обмена железа выявлено самое интенсивное поражение
периапикальных тканей (показатель КАИ составил
42,8 ± 0,3 баллов), а активность процесса была в 2 раза
выше, чем в первых двух группах и была оценена как
средняя степень (АП 0,537 ± 0,002 баллов). Анализ
течения периода после экстракции зуба показал, что
у всех пациенток без нарушений обмена железа на 2-3
день лунка находилась под сгустком, отделяемого из
раны не было. Напротив, течение послеоперационного
периода у пациенток со скрытым дефицитом железа
в 40% случаев было осложнено воспалительным
процессом (альвеолитом, периоститом, околочелюстным абсцессом), кроме того в 13% случаев было
отмечено нарушение репаративных процессов, то
1. Бажанов Н. Н. Стоматология. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 416 с.
2. Баркова Э. Н., Жданова Е. В., Курлович Н. А. Хронофизиология
и хронопатология обмена железа. Екатеринбург: Полиграфист, 2001. 239 с.
3. Баяхметова А. А. Фоновая общесоматическая патология
у больных с воспалительными заболеваниями пародонта //
Dentist Ќазаќстан. 2007. № 7. С. 76-78.
4. Волкова Т. Н., Куман О. А. Клинический опыт применения гидрокинетического лазера при лечении деструктивных форм
периодонтитов // Медицинская наука и образование Урала.
2009. № 4. С. 64-66.
5. Дегтярева Л. А., Авдонина Л. И. Анализ методов оценки состояния околоверхушечных тканей зуба при хроническом
верхушечном периодонтите // Украинский стоматологический альманах. 2005. № 3. С. 22-26.
6. Жданова Е. В., Курлович Н. А., Машьянова И. А. Биоритмы
функциональной активности фагоцитов при дефиците железа // Бюл. эксперим. биологии и медицины. 2002. Т. 3. Вып.1.
С. 29-35.
7. Казакова Л. М., Шабалдин А. В., Устюжанина В. В. Генетические аспекты дефицита железа // Педиатрия. 2006. № 6.
С. 15-18.
8. Маланьин И. В. Клиническая периодонтология. Краснодар,
2006. 454 с.
9. Петров В. Н. Физиология и патология обмена железа. Л.:
«Наука», 1982. 224с.
10. Сафуанова Г. Ш., Никуличева В. И., Бакиров А. Б. Комплексная оценка состояния иммунной системы и ряда цитокинов
у больных железодефицитной анемией // Клиническая
и лабораторная диагностика. 2004. № 1. С. 24, 33-35.
76
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
есть отсутствие полноценной эпителизации к 14 дню
или наличие патологической грануляционной ткани
в лунке. В группе с ЖДА послеоперационный период
у всех пациенток протекал с осложнениями в виде
альвеолита или периостита.
С помощью методов математического моделирования установлены критерии неблагоприятного прогноза течения послеоперационного периода у больных
с хроническим периодонтитом – это факторы риска
ДЖ в организме (вегетарианство, гипацидный гастрит,
носовые кровотечения, геморрой), анамнестические
данные о манифестации анемии в детском возрасте,
а также частые ОРВИ (3-4 раза в год). Лабораторными
критериями прогнозирования осложнений в послеоперационном периоде у женщин с хроническим
апикальным периодонтитом является снижение
концентрации гемоглобина (менее 115 г/л) в общем
анализе крови, либо MCV < 81,24 фл, MCH < 27,61пг,
а MCHC < 32,57 г/дл.
Заключение. Таким образом, на фоне нарушений
обмена железа деструктивные процессы в периапикальных тканях развиваются более интенсивно, а также закономерно осложненное течение послеоперационного периода. Диагностика дисмикроэлементоза
в предоперационном периоде может служить важным
прогностическим критерием неблагоприятного течения воспалительных заболеваний периодонта, а также
основанием для коррекции лечебных и профилактических мероприятий.
ЛИТЕРАТУРА
Оригинальные исследования 11. Brekelmans P., van Soest P., Leenen P. J. et al. Inhibition of
proliferation and differentiation during early T cell development
by anti-transferrin receptor antibody // Eur. J. Immunol. 1994.
V. 24. № 11. Р. 2896-2902.
12. Guan J., Yang J. [Effects of iron deficiency on expression of
transferrin receptor in human lymphocytes] // Chung. Hua. Yu.
Fang. I. Hsueh. Tsa. Chih. 1997. V. 31. № 1. Р. 34-36.
13. Kirkevang L. L., Vaeth M., Horsted-Bindslev P. et al. Risk factors
for developing apical periodontitis in general population // Int.
endod. J. 2007. Vol. 20. № 40 (4). P. 290-299.
14. Sipahi T., Akar N., Egin Y. et al. Serum interleukin-2 and
interleukin-6 levels in iron deficiency anemia // Pediatr. Hematol.
Oncol. 1998. V. 15. № 1. Р. 69-73.
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
Контактная информация
Жданова Екатерина Васильевна, тел. +7-919-957-84-63,
е-mail: zhdanova.e.v@bk.ru.
Сведения об авторах
Корнеева Мария Васильевна – к. м. н., доцент кафедры
ортопедической и хирургической стоматологии ГБОУ ВПО
«Тюменский государственный медицинский университет»
Минздрава России, г. Тюмень.
Жданова Екатерина Васильевна – д. м. н., доцент, заведующая
кафедрой патологической физиологии ГБОУ ВПО «Тюменский
государственный медицинский университет» Минздрава
России, г. Тюмень.
Дзюба Елена Витальевна – аспирант кафедры патологической
физиологии ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень.
77
Оригинальные исследования Рагозин О. Н., Харламова Ю. З., Губин Д. Г.
БУ ВО ХМАО-ЮГРЫ Ханты-мансийская ГМА, г. Ханты-Мансийск
ГБОУ ВПО Тюменский ГМУ, г. Тюмень
ВЗАИМОСВЯЗЬ ЦИКЛИЧНОСТИ ЗАБОЛЕВАНИЙ МОЧЕПОЛОВОЙ
СИСТЕМЫ С КЛИМАТИЧЕСКИМИ ФАКТОРАМИ ПО ДАННЫМ
ОБРАЩЕНИЙ В СЛУЖБУ «СКОРАЯ ПОМОЩЬ» Г. ХАНТЫ-МАНСИЙСКА
Цель. Выявление влияния динамики климатических факторов на здоровье населения, проявляющееся
в количестве обращений по поводу заболеваний мочеполовой системы в службу «Скорой помощи»
г. Ханты-Мансийска.
Материалы и методы. Для анализа климатических факторов использованы многолетние метеорологические климатических исследований Всероссийского научно-исследовательского института гидрометеорологической информации и материалы метеостанции г. Ханты-Мансийска с 01 января 2001 года по
31 декабря 2013 года. Для анализа и оценки параметров синхронизации и когерентности ритмических
колебаний в различных частотных областях применена программа, использующая вейвлет-анализ.
Результаты. В структуре инфрадианной вариабельности количества вызовов превалируют многолетние ритмы (с периодами ~ 2,35 года; 1,72 года; ~ 6 лет, а также окологодовой ритм ~ 338,6 суток /
0,92 года). Кроме того, выявляются менее стабильные гармоники с периодами около 2-х, 3-х и 8-ми
месяцев. При наличии в целом сходного спектра между этими ритмов и циклическими процессами климатических параметров выявлено, что коэффициенты их синхронизации незначительны и корреляция
не отражает процесс влияния климата на здоровье, потому как, вероятно, осуществляется через
небольшой интервал времени (фазовое смещение, или лаг). Взаимная согласованность во времени
между колебательными процессами, однако, прослеживается по уровню их когерентности, которая
достоверно существует с небольшим фазовым лагом для скорости ветра, а также температуры
воздуха, влажности и барической тенденции.
Заключение. Выявленный характер взаимосвязи ряда циклических климатических процессов с заболеваниями мочеполовой системы, вероятно, является результатом интерференции постоянных
ритмов и вставочной ритмической активности (колебаний с нестабильными амплитудно-фазовыми
параметрами) с явлениями локальной когерентности исследуемых ритмов.
Ключевые слова: инфрадианные ритмы, годовые ритмы, заболевания мочеполовой системы, динамика вызовов, вейвлет-анализ, когерентность.
Актуальность. Исследованиями установлено, что
в системе естественных датчиков времени биологические ритмы человека выполняют функцию адаптации
к внешним условиям [2, 25]. Подстройка биоритмов
человека к смене естественных датчиков времени
осуществляется по закону резонанса, в этом случае
ведущее место принадлежит элементам синфазности
и когерентности колебаний [22]. Климатические ряды
должны рассматриваться как конечные индивидуальные реализации статистически нестационарных случайных процессов. Исходя из длины такой реализации
и из предварительных представлений об изучаемых
климатических процессах, рассматриваемый ряд часто бывает целесообразно представить в виде суммы
длиннопериодной и короткопериодной компонент.
Первая из них, содержащая, в частности, средние значения и, линейные и нелинейные тренды, может быть
выделена с помощью сглаживания исходного ряда
по «окну» подходящей формы и ширины. Нередко
эта компонента мало похожа на реализацию какоголибо стационарного случайного процесса, и даже её
спектр, строго говоря, не определен. Короткопериодная компонента, наоборот, часто выглядит похожей
на реализацию некоторого стационарного случайного
процесса, и может быть описана его спектром [17].
Динамика медицинских показателей имеет общие
черты с динамикой процессов в экологии, геологии,
биологии, экономике, социологии. Динамика изменений разных объектов и их совокупностей проявляется
по-разному, отличаясь скоростью изменений характеристик процесса, его контрастом, амплитудами,
ансамблями частот, уровнем шумов [5, 6]. В условиях
местности, приравненной к районам Крайнего Севера,
к которым относится Ханты-Мансийский автономный
округ – Югра, существует совокупность факторов, определяющих климато-географические и социально-бытовые особенности региона: преобладание холодного
дискомфортного климата, отсутствие специфической
для человека фотопериодичности (смена дня и ночи),
тяжелый аэродинамический режим, повышенная
активность космических излучений, магнитного поля
Земли и большая частота их апериодичных возмущений, своеобразный микроэлементный состав почвы
и воды, специфичность питания [10, 14, 16, 19], наблюдается значительная десинхронизация ритмов
физиологических параметров у здоровых и больных
78
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
Оригинальные исследования Ragozin O. N., Kharlamova Yu.Z., Gubin D. G.
COHERENCE IN INFRADIAN RHYTHMS OF CLIMATIC FACTORS AND AMBULANCE CALLS DUE
TO GENITOURINARY SYSTEM DIEASES IN KHANTY-MANSIYSK CITY
Aim. Identification of the effect of climatic factors on health, which is manifested in the number of ambulance
calls due to diseases of genitourinary system in «first aid» service in Khanty-Mansiysk city.
Materials and methods. For the analysis of climatic factors, we used data of multi-year meteorological climate
research obtained from All-Russian Research Institute of Hydrometeorological information and Materials and from
Weather Station of Khanty-Mansiysk city from 01 January 2001 to 31 December 2013. To analyze and estimate
the parameters of the synchronization and coherence of rhythmic oscillations in various frequency regions we
used a special program that utilizes wavelet analysis.
Results. Multi-yearly infradian rhythms (with periods of ~ 2.35 years; 1.72 years; 6 years) and circannual rhythm
with period of ~ 338.6 days/0.92 years) prevail in the structure of infradian variability in the number of ambulance
calls. In addition, there are less stable harmonics with periods of about 2, 3 and 8 months. Albeit of overall similar
spectrum between these rhythms and cyclic processes of climatic parameters, synchronization and correlation
coefficients are low and do not reflect the impact of climate change on health, probably, due to existence of
short-term time interval (phase lag) between these cyclic processes. Interdependence between these oscillatory
processes, however, can be traced in terms of their coherence, that is visualized with a small phase lag for wind
speed, temperature, air, humidity, and pressure trends.
Conclusion. Identified relationship between cyclic climatic processes with rhythmic occurrence of acute episodes
in diseases of genitourinary system is probably a result of interference of more consistent pertinent multi-yearly
components and secondary rhythmic activity (oscillations with an unstable amplitude and phase parameters)
with the phenomena of local coherence of the studied rhythms.
Keywords: infradian rhythms, circannual rhythms, diseases of the genitourinary system, renal, ambulance calls,
wavelet-analysis, coherence.
людей [7, 8, 25], в том числе и заболеваний мочеполовой системы, связанных с сезонами года, спонтанными
инфекциями с социальными причинами и пандемиями вирусных инфекций. Оценка в динамике ритмов
самых разных частот во взаимосвязи с комплексом
внешних факторами и условий имеет самые широкие клинические перспективы, особенно по мере
совершенствования технологий для амбулаторного
мониторинга клинически значимых физиологических
функций [26].
Материалы и методы. Обращения в службу «Скорой медицинской помощи» выкопировывались из
базы данных вызовов за указанный период, в среднем
за сутки по классу XIV «Болезни мочеполовой системы» [23]. Для анализа климатических факторов использованы многолетние метеорологические данные
специализированных массивов для климатических
исследований Всероссийского научно-исследовательского института гидрометеорологической информации – Мировой центр данных (ВНИИГМИ – МЦД), и архивные материалы метеостанции г. Ханты-Мансийска
[12, 21]. Период наблюдений с 01 января 2001 года по
31 декабря 2013 года. Кратность измерений – 1 день,
длина временного ряда 4748 наблюдений. Изучались
следующие параметры: температура окружающего
воздуха (°С); барометрическое давление (кПа); относительная влажность (%); барическая тенденция
(гПа/3 ч); максимальная скорость ветра (м/с); весовое
содержание кислорода в воздухе (г/м3). Весовое содержание кислорода в воздухе прямо пропорционально
атмосферному давлению за вычетом парциального
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
давления водяного пара и обратно пропорционально
температуре воздуха:
O2 (г/м3) = R × (P – e) / T ,
где R в %, Р и е в гПа, Т в °К [18].
Для проверки гипотезы о наличии множества
цикличностей применена программа, использующая
вейвлет-анализ для определения ритмической структуры отдельных параметров и оценивающая синхронизацию и когерентность описываемых параметров [20].
Вейвлет – это математическая функция, позволяющая
анализировать различные частотные компоненты
данных. Анализ сигналов производится в плоскости
wavelet-коэффициентов (масштаб-время-уровень)
(Scale-Time-Amplitude) [15, 19]. Таким образом, по
результатам вейвлетного преобразования можно
судить о том, как меняется спектральный состав рассматриваемого временного ряда со временем [9, 15].
Статистическая значимость ритмов оценивалась путем
многократной (5000) случайной перестановки уровней
исходного временного ряда. Приведенная в статье р
показывает долю случаев, когда энергия выделенной
частотной составляющей в исходном ряду превышала
соответствующую энергию в случайной перестановке.
Результаты и обсуждение. Во временных вариациях вызовов превалируют многолетние ритмы.
Наиболее мощным (2,501 усл. ед.) является ритм
с периодом 860,9 суток / 2,35 года (р = 0,007), почти
сопоставимым по энергии (2,36 усл. ед.) выявляется
шестилетний ритм (2188,7 суток / 5,99 года) (р = 0,002).
Следующим в спектре ритмов идет ритм с периодом,
близким к двум годам (630,8 суток / 1,72 года), мощ79
Оригинальные исследования ность – 1,50 усл. ед. (р = 0,009) и только после этого
следует значимый (0,003) окологодовой ритм (338,6
суток / 0,92 года) с энергией 1,01 усл. ед. Внутригодовые колебания показывают нерегулярные всплески
ритмической активности с периодами 6, 3 и 2 месяца:
248,1/0,86/0,019; 97,6/0,65/0,038; 61,2/0,61/0,045.
Сочетание цифр в скобках обозначают период ритма/
энергия/значимость. Графическое отображение вейвлетной поверхности приведено на рисунке 1.
График исходного ряда колебаний температуры за
описываемый период с 2001 по 2013 годы показывает
значимую (р = 0,001) цирканнуальную (окологодовую)
цикличность (392,3 суток) с высокой мощностью ритма
1476,9 усл. ед. и полугодовой (178,4 суток) ритм с высоким уровнем тенденции (р = 0,065). Внутригодовые
сезонные (96,6 суток) и лунные (23,7 суток) ритмы
присутствуют, но недостоверны. Вариации барометрического давления полицикличны. По убыванию
мощности наблюдаются ритмы с периодом 5,57 года;
1,025 года и ритмы близкие к полугодовым, сезонным
и циркатригинтанным (околомесячным): 173,4 суток;
109,3 суток; 37,2 суток, при значимости выявленных
ритмов р = 0,001. Величина влажности закономерно
изменяется в окологодовом ритме (395,6 суток),
мощность – 224,8 усл. ед., внутригодовая динамика
следующая: 173,4 суток; 127,5 суток; 68,9 суток. Все
ритмы значимы (р = 0,001). Барическая тенденция
кроме наиболее мощного окологодового ритма (392,7
суток) характеризуется ритмом с периодом 3,01 года
(р = 0,002) и вставочными внутригодовыми 173,4 суток
(р = 0,001), 109,3 суток (р = 0,001), 59,1 суток (р = 0,001)
и 20,1 суток (р = 0,009). Изменения максимальной
скорости ветра не имеют окологодовой ритмичности,
но наблюдаются внутригодовые вариации с периодом
81,1 суток и 40,2 суток. Величина весового содержания
кислорода будучи расчетной сохраняет основной ритм
таких компонентов формулы как температура, барометрическое давление и влажность, а именно: око-
логодовой (395,6 суток, р = 0,001); двухлетний (808,1
суток, р = 0,001), пятилетний (1744,4 суток, р = 0042);
двух- (69,9 суток, р = 0,001) и околомесячный (37,2
суток, р = 0,002). Ритмы перечислены по убыванию
мощности.
При наличии сходного спектра ритмов возможно
ожидать сильную связь анализируемых климатических параметров и числа вызовов, но коэффициенты
синхронизации незначительны и по аналогии с общепринятыми величинами коэффициентов корреляции
влияние погодных факторов на заболеваемость незначительно (табл. 1).
Результаты данного этапа показывают, что корреляция не отражает адекватный процесс влияния
климата на здоровье, потому как адаптация к дополнительным стрессовым нагрузкам в организме человека
осуществляется через фазовое смещение биоритмов.
Насколько согласованно протекают во времени несколько колебательных процессов, можно отследить
по уровню их когерентности [3].
Проводилось определение когерентности колебаний погодных факторов и обращений в службу «Скорая помощь» ритмов, совпадающих по периодам. По
динамике разности фаз многолетних ритмов наблюдается отставание или опережение числа обращений
в широких пределах (до года и более) без какой либо
закономерности (табл. 2).
При анализе внутригодовых ритмов между оцениваемыми параметрами величина фазовых смещений
невелика и её оценка может быть использована для
оперативного медицинского прогноза. В первую очередь это касается скорости ветра, а также температуры
воздуха, влажности и барической тенденции (табл. 2).
Заключение. Результаты исследования показывают
наличие многолетних и внутригодовых ритмов возникновения и обострений заболеваний мочеполовой
системы, говоря о внутригодовых, в нашем случае это
двух- и трехмесячные, мы не употребляем понятия
Рис. 1. Частотно-временной спектр временных вариаций (вейвлет-анализ) обострений заболеваний мочеполовой системы в г. Ханты-Мансийске за период с 2001 по 2013 годы
80
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
Оригинальные исследования Коэффициенты синхронизации погодных факторов и числа обращений в службу «Скорой помощи»
по поводу заболеваний мочеполовой системы в г. Ханты-Мансийске за период 2001-2013 годы
Температура Барометрическое Влажвоздуха, °С
давление, кПа
ность, %
Температура
воздуха, °С
Барометрическое
давление, кПа
Влажность, %
Барическая
тенденция, Δt/Δр
Скорость ветра,
м/с
Весовое содержание О2, г/м3
Частота
обращений,
вызова/сутки
Барическая тенденция, Δt/Δр
Скорость
ветра, м/с
Весовое содер- Частота обращежание О2, г/м3 ний, вызова/сутки
1,000
0,344
0,677
0,202
0,169
0,741
0,024
0,344
1,000
0,167
0,131
0,258
0,193
0,054
0,677
0,167
1,000
0,152
0,148
0,910
0,021
0,202
0,131
0,152
1,000
0,372
0,176
0,032
0,169
0,258
0,148
0,372
1,000
0,188
0,036
0,741
0,193
0,910
0,176
0,188
1,000
0,026
0,024
0,054
0,021
0,032
0,036
0,026
1,000
Динамика разности фаз многолетних ритмов климатических факторов и обращений
в службу «Скорая помощь» по поводу заболеваний мочеполовой системы с 2001 по 2013 годы
Периоды значимых ритмов,
сутки/годы
860,9/2,35
2188,7/5,99
338,6/0,92
248,1/0,67
97,6/0,27
61,2/0,16
Таблица 1
температура
воздуха
/ случаи
атмосферное
давление
/ случаи
Разница фаз (ϕ1 – ϕ2) в сутках
барическая тенВлажность
денция
/ случаи
/ случаи
Многолетние ритмы
-353,62 (р = 0,054)
Скорость ветра
/ случаи
Таблица 2
Весовое содержание О2/
случаи
479,27 (р = 0,001)
148,92 (р = 0,042)
1402,39 (р = 0,039)
216,57 (р = 0,031) -77,45 (р = 0,033) 302,52 (р = 0,038) -194,05 (р = 0,033)
-215,10 (р = 0,035)
Внутригодовые ритмы
-16,30 (р = 0,012)
120,54 (р = 0,010) 163,73 (р = 0,024)
-85,68 (р = 0,013) -69,21 (р = 0,011) -18,23 (р = 0,010) -0,22 (р = 0,029)
21,9 (р = 0,021)
49,37 (р = 0,021) 7,59 (р = 0,025)
45,42 (р = 0,028)
«сезонные ритмы», так как климатические условия
г. Ханты-Мансийска подразумевают фактическую
смену времен года со следующей продолжительностью: осень – 36 дней (05.09-11.10); зима – 203 дня
(12.10-27.04); весна – 42 дня (28.04-09.06); лето – 87
дней (10.06-04.09). Может быть, поэтому присутствует
низкая синхронизация между климатическими факторами и количеством обращений, но и это не объясняет
наличие мощных многогодовых ритмов. По данным
некоторых авторов, в системе природных датчиков
времени, например, при адаптации к сезонной смене
погоды, динамика биоритмов носит опережающий
характер и по принципу упреждения в своих изменениях опережает последующее изменение погодных
условий [17], уменьшается удельный вес коротковолновой составляющей и увеличивается доля длинноволнового компонента. Данное положение правомочно,
лишь в случае наличия одного значимого ритма, без
вставочной ритмической активности, которая может
возникнуть при воздействии множества эндо- или
экзогенных социальных или абиотических факторов.
Другие исследователи исходят из положения, что
процессы в природе и обществе являются переменнополиритмичными [1]. В то же время, природа многих
ритмов низкой частоты, в частности полугодового
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
и ряда многолетних, является мультифакториальной
[24]. По нашему мнению, картина циклических изменений анализируемых в нашем исследовании рядов
климатических данных и заболеваний мочеполовой
системы, может быть результатом интерференции
постоянных ритмов и вставочной ритмической активности с явлениями локальной когерентности исследуемых ритмов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Агаджанян Н. А., Аптикаева О. И., Гамбурцев А. Г. и др. Здоровье человека и биосферы: комплексный медико-экологический мониторинг // Экология человека. 2005. № 5. С. 3-9.
2. Агаджанян Н. А., Игнатьев Л. И., Радыш И. В. Влияние природно-климатических факторов на сезонные ритмы системы
крови у жителей Кисловодска // Экология человека. 2007.
№ 3. С. 3-8.
3. Барляева Т. В., Понявин Д. И. Когерентность солнечной и вулканической активности. Сборник публикаций XI-й Пулковской
международной конференции «Физическая природа солнечной активности и прогнозирование её геофизических проявлений», 2-7 июля 2007 г., ГАО, Пулково, Санкт-Петербург.
2007. С. 31-32.
4. Барляева Т. В., Понявин Д. И. EMD и вейвлет-анализ вариаций
климата и солнечной активности. Сборник трудов IX международной конференции «Солнечная активность как фактор
81
Оригинальные исследования космической погоды», 4-6 июля 2005 г., ГАО, Пулково, СанктПетербург. 2006. С. 125-132.
5. Бреус Т. К., Конрадов А. А. Эффекты ритмов солнечной активности. Атлас «Временные вариации природных антропогенных и социальных процессов» / под ред. Н. П. Лаверова. 2003.
Т. 3. С.516.
6. Гамбурцев А. Г. Человек и три окружающие его среды.
О готовящемся пятом томе атлас временных вариаций //
Электронный сборник научных трудов «Здоровье и образование в XXI веке». 2011. Т. 13. № 1 С. 54-55.
7. Гапон Л. И., Михайлова И. М., Шуркевич Н. П., Губин Д. Г. Хроноструктура артериального давления и частоты сердечных
сокращений в зависимости от сезонного ритма у больных
артериальной гипертензией в Ханты-Мансийском округе //
Вестник аритмологии. 2003. № 31. С. 32-36.
8. Гапон Л. И., Шуркевич Н. П., Михайлова И. М., Губин Д. Г. Суточные ритмы и вариабельность артериального давления
в зависимости от сезонов года у больных артериальной
гипертонией в Ханты-Мансийском округе // Клиническая
медицина. 2004. Т. 82. № 4. С. 22-25.
9. Дьяконов В. П. Вейвлеты. От теории к практике. М.: СОЛОНПресс, 2004. 440 с.
10. Корчина Т. Я., Корчин В. И., Кушникова Г. И., Янин В. Л. Характеристика природных вод на территории Ханты-Мансийского
автономного округа // Экология человека. 2010. № 8. С. 9-12.
11. Малла С. Вэйвлеты в обработке сигналов. М.: Мир, 2005.
672 с.
12. Метеоданные для Ханты-Мансийского автономного округа.
URL: www.hmao-meteo.ru.
13. Монин А. С., Вакуленко Н. В. «О спектрах колебаний климата» // Доклады Академии наук. 2001. Т. 378. № 6. С. 806-8084.
14. Мусийчук Ю. И. Ломов О. П., Кудрявцев В. М. Проблемы
регионального социально-гигиенического мониторинга состояния здоровья населения // Гигиена и санитария. 2007.
№ 4. С. 87-88.
15. Нагорнов О. В., Никитаев В. Г., Простокишин В. М. и др. Вейвлет-анализ в примерах: учебное пособие. М.: НИЯУ МИФИ,
2010. 120 с.
16. Новокщенова И. Е. Некоторые социально-гигиенические
аспекты современной соматический патологии человека на
территории ХМАО-Югры // Научный вестник ХМГМИ. 2009.
№ 3-4. С. 28-30.
17. Обридко В. Н., Рагульская М. В. Влияние космической погоды
на организм человека и данные медицинской статистики. 9
Международная конференция «Солнечная активность как
фактор космической погоды» // Пулково, июль 2005. С.25-26.
18. Овчарова В. Ф. Определение содержания кислорода в атмосферном воздухе на основе метеорологических параметров
(давления, температуры, влажности) с целью прогнозирования гипоксического эффекта атмосферы // Вопросы курор-
тологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. 1981. № 2.
С. 29-34.
19. Пискунова Е. Р., Харламова Н. Ф. Влияние абиотических факторов среды на обострения больных бронхиальной астмой //
Известия Алтайского государственного университета. 2004.
Выпуск № 3. С.98-100.
20. Рагозин О. Н., Бочкарев М. В., Косарев А. Н., Кот Т. Л., Татаринцев П. Б. Программа исследования биологических ритмов
методом вейвлет-анализа. Свидетельство о государственной
регистрации программы для ЭВМ № 2014611398, дата гос.
регистрации в Реестре программ для ЭВМ 03 февраля 2014 г.
21. Специализированные массивы для климатических исследований Всероссийского научно-исследовательского института
гидрометеорологической информации – Мировой центр
данных (ВНИИГМИ – МЦД). [Электр. ресурс] www.meteo.ru.
22. Талалаева Г. В. Роль биологического времени человека
в условиях техно-, ноосферы и креативного сообщества //
Фундаментальные исследования. Т. 2006. № 12. С. 104-106.
23. Приказ Министерства здравоохранения Российской федерации № 170 от 27 мая 1997 года «О переходе органов
и учреждений здравоохранения Российской Федерации на
Международную статистическую классификацию болезней
и проблем, связанных со здоровьем X пересмотра».
24. Cornelissen G., Halberg F, Pöllmann L. et al. Circasemiannual
chronomics: half-yearly biospheric changes in their own right and
as a circannual waveform // Biomedicine & Pharmacotherapy.
2003. Vol. 57. № SUPPL. 1. P. 45s-54s.
25. Gubin D. G., Cornelissen G, Weinert D. et al. Circadian disruption
and vascular variability disorders (VVD): Mechanisms linking
aging, disease state and Arctic shift-work: Applications for
Chronotherapy // World Heart Journal. 2013. Vol. 5. P. 285-306.
26. Halberg F, Cornelissen G, Otsuka K et al. Rewards in practice from
chrono-meta-analyses «recycling» heart rate, ectopy, ischemia
and blood pressure information // Journal of Medical Engineering
and Technology. 1997. Vol. 21. № 5. P.174-184.
82
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
Контактная информация
Губин Денис Геннадьевич, e-mail: dgubin@mail.ru.
Сведения об авторах
Рагозин Олег Николаевич – д. м. н., профессор, профессор
кафедры госпитальной терапии БУ ВО ХМАО-Югры «ХантыМансийская государственная медицинская академия», г.
Ханты-Мансийск.
Харламова Юлия Земфировна – аспирант кафедры госпитальной терапии БУ ВО ХМАО-Югры «Ханты-Мансийская
государственная медицинская академия», г. Ханты-Мансийск.
Губин Денис Геннадьевич – д. м. н., профессор кафедры биологии ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский
университет» Минздрава России, г. Тюмень.
ОБМЕН ОПЫТОМ
Андриянова И. А., Шоломов И. Ф., Медведева И. В., Ефанова С. А., Ефанов А. Ю.
ГАУЗ ТО НПМЦ, г. Тюмень
ГБОУ ВПО Тюменский ГМУ Минздрава России, г. Тюмень
ОАО «МСЧ Нефтяник», г. Тюмень
ОСОБЕННОСТИ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ БОЛЬНЫХ
АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ В ТЮМЕНСКОМ РЕГИОНЕ
Цель. Оценить степень соответствия реальной амбулаторно-поликлинической практики современным
рекомендациям по диспансерному наблюдению пациентов с АГ, входящих в регистр больных хроническими неинфекционными заболеваниями (ХНИЗ).
Материалы и методы. Произведен анализ 1056 амбулаторных карт пациентов с АГ, входящих в регистр больных хроническими неинфекционными заболеваниями (ХНИЗ). Оценена частота регистрации
основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (ФР ССЗ) в медицинской документации,
а также их распространенность в группе больных АГ. Оценена степень соответствия современных
рекомендаций по диспансерному наблюдению больных АГ реальной амбулаторно-поликлинической
практике.
Результаты. Всего было обработано 1056 амбулаторных карт пациентов, входящих в действующий
регистр больных ХНИЗ, а именно АГ. Из них мужчин – 37,2% (393), женщин – 62,8% (663). В ходе проведенного ретроспективного анализа соответствия ведения пациентов действующему алгоритму
диспансерного наблюдения, за последние 2 года выявлено, что статус курения отражен в 9,4% (n = 99)
карт, уровень ОХС – в 67,6% (n = 714), ЛНП – в 21,3% (n = 225), уровень глюкозы крови натощак – в 68,2%
(n = 720). Информация об ИМТ и ОТ отмечена в 32,8% (n = 346) и 8,3% (n = 88) амбулаторных карт соответственно. Данные об уровне креатинина крови отмечены в 54,1% (n = 571), микроальбуминурии –
1,3% (n = 14), мочевой кислоты – 11,7% (n = 123). В 14,8% (n = 156) карт были вклеены протоколы ранее
пройденного ЭХОКГ, 5,5% (n = 58) – УЗДГ сонных артерий, 28,8% (n = 304) – УЗИ почек.
Заключение. В Тюменском регионе выявлена низкая степень соответствия реальной амбулаторнополиклинической практики действующим рекомендациям по диспансерному наблюдению больных АГ.
Ключевые слова: диспансерное наблюдение, артериальная гипертония.
Актуальность. Сердечно-сосудистые заболевания
(ССЗ) являются основной причиной смерти во всем
мире: ни по какой другой причине ежегодно не умирает столько людей, сколько от ССЗ [7, 10, 11, 12]. По
оценкам, в 2012 году от ССЗ умерло 17,5 миллиона
человек, что составило 31% всех случаев смерти
в мире. Из этого числа 7,4 миллиона человек умерли от ишемической болезни сердца и 6,7 миллиона
человек в результате инсульта. Более 75% случаев
смерти от ССЗ происходят в странах с низким и средним уровнем дохода [7, 12]. Из 16 миллионов случаев
смерти от неинфекционных заболеваний в возрасте
до 70 лет 82% случаев приходятся на страны с низким
и средним уровнем дохода, а причиной 37% являются
ССЗ [1, 8].
Признавая разрушительное воздействие ССЗ на
общество, экономику и общественное здравоохранение, мировые лидеры приняли в сентябре 2011 г.
политическую декларацию, содержащую твердые
обязательства по борьбе с глобальным бременем
хронических неинфекционных заболеваний в целом
и ССЗ в частности [11]. Всемирная организация здравоохранения получила ряд поручений по реализации
этих задач. Одним из таких поручений была разработка
Глобального плана действий ВОЗ по профилактике неинфекционных заболеваний и борьбе с ними на 20132020 гг. (известного как Глобальный план действий по
НИЗ), включая девять добровольных глобальных целей
и глобальную систему мониторинга. Глобальный план
действий по НИЗ и добровольные глобальные цели
были приняты Всемирной ассамблеей здравоохранения в 2013 году. Одной из задач данного документа
является к 2025 г. сокращение на 25% распространенности случаев АГ.
Такой акцент на артериальную гипертонию сделан неслучайно. Так, в 2010 г., по разным оценкам,
повышенное кровяное давление стало причиной
смерти 9,4 миллиона человек, а общемировой по-
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
83
Обмен опытом Andriyanova I. A., Sholomov I. F., Medvedeva I, V., Efanova S. A., Efanov A. Y.
DISPANCERISATION FEATURES OF PATIENTS WITH ARTERIAL HYPERTENSION
IN TYUMEN REGION
Aim. To estimate conformity level between real ambulatory practice and actual guidelines for dispanserisation
of patients with arterial hypertension in Tyumen region.
Materials and methods. We analyzed 1056 primary medical records of patients with AH, who are in the register
of chronic non-infectious diseases. We estimated registration frequency of main cardiovascular risk factors in the
medical records and its prevalence in patients with AH. We estimated conformity level between real ambulatory
practice and actual guidelines for dispanserisation of patients with arterial hypertension.
Results. We analyzed 1056 ambulatory records of patients who are in the actual register of patients with chronical non-infectious diseases, AH to be precise. 37,2% men (393), 62,8% (663) – women.
Having ambulatory records for the last two years we found that smoking status was shown in 9.4% (n = 99), TC
level – in 67,6% (n = 714), LDL cholesterol 21,3% (n = 225), fasting glucose plasma level – in 68,2% (n = 720). BMI
and WC data were performed in 32,8% (n = 346) и 8,3% (n = 88) of ambulatory records respectively. Plasma creatinine analysis was seen in 54,1% (n = 571), microalbuminuria analysis – in 1,3% (n = 14), uric acid analysis – in
11,7% (n = 123) of cases. In 14,8% (n = 156) we found data about echocardiography, 5,5% (n = 58) – carotid arteriae
ultrasound investigation, 28,8% (n = 304) kidney ultrasound investigation.
Conclusion. In Tyumen region we found low level of conformity between real ambulatory practice and actual
guidelines for dispanserisation of patients with arterial hypertension.
Keywords: clinical supervision, hypertension.
казатель распространенности случаев АГ среди лиц
18 лет и старше в 2014 г. составил 22% [1]. Высокая
распространенность случаев повышенного кровяного
давления обусловлена многочисленными факторами,
поддающимися изменению [1, 5, 6]. К ним относятся
употребление в пищу продуктов, содержащих слишком много соли и жира, недостаток в рационе фруктов и овощей, избыточный вес и ожирение, вредное
употребление алкоголя, недостаточная физическая
активность, психологический стресс, социально-экономические детерминанты и недостаточный доступ
к медико-санитарным услугам. Выявление, лечение
и контроль по всему миру оставляют желать лучшего из-за несовершенства систем здравоохранения,
особенно на уровне первичной медико-санитарной
помощи. С помощью стратегий, охватывающих все
население, большинство сердечно-сосудистых заболеваний можно предотвратить путем воздействия
на такие факторы риска, как употребление табака, нездоровое питание и ожирение, отсутствие физической
активности, повышенный уровень липидов в крови,
нарушение углеводного обмена, а также артериальную гипертонию [7, 8, 9, 12]. Люди, имеющие один
или несколько этих факторов, нуждаются в активном
наблюдении, оказании помощи путем консультирования и, при необходимости, приема лекарственных
средств.
Для достижения этой цели необходимо проводить
стратегии и принимать меры, ориентированные на население в целом и воздействующие на поддающиеся
изменению факторы риска. Кроме того, необходимо
разрабатывать и внедрять комплексные программы
в сфере первичной медико-санитарной помощи для
повышения эффективности выявления и лечения
гипертензии и других сердечно-сосудистых факторов
риска на основе принципов учета всех факторов риска,
как рекомендует ВОЗ [11].
Для этой цели созданы и внедрены в лечебную
практику регистры пациентов с ХНИЗ, упрощающие
возможность динамического наблюдения пациента,
увеличивающие эффективность его ведения. В помощь практическим врачам также служат практические рекомендации, разработанные ведущими
специалистами в той или иной области. Однако,
ряд международных фармакоэпидемиологических
исследований уже выявили низкую приверженность специалистов к выполнению рекомендаций
по лечению ССЗ, Но все эти исследования были
проспективными и не учитывали региональных
особенностей, а значит не позволяли выявить «настоящее» положение дел в российских лечебных
учреждениях. Действительно реальную клиническую
практику могут показать ретроспективные эпидемиологические исследования, проведенные не только
на общенациональном, но и на региональных уровнях, включая как федеральные округа, так и крупные
мегаполисы.
Цель. Оценить степень соответствия реальной клинической практики современным рекомендациям по
диспансерному наблюдению пациентов с АГ, входящих
в регистр больных хроническими неинфекционными
заболеваниями (ХНИЗ).
Материалы и методы. Проведен анализ случайно
отобранных 1056 амбулаторных карт пациентов с АГ,
относящихся к трем амбулаторно-поликлиническим
учреждениям г. Тюмени и юга области, входящих
в регистр больных хроническими неинфекционными
заболеваниями (ХНИЗ). Из них 335 человек проживали
в селе Казанское Тюменской области, получали лечение в ГБУЗ ТО ОБ № 14 им В. Н. Шанаурина. Остальные
84
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
Обмен опытом пациенты – жители г. Тюмени. 340 человек получали
медицинское обслуживание в ММАУ ГП № 5, г. Тюмень, 381– в ММАУ ГП № 12, г. Тюмень.
Оценена частота регистрации основных факторов
риска сердечно-сосудистых заболеваний (ФР ССЗ)
в медицинской документации, а также их распространенность в группе больных АГ. Оценена степень
соответствия современных рекомендаций по диспансерному наблюдению больных АГ реальной
амбулаторно-поликлинической практике. За основу
взяты Рекомендации по диспансерному наблюдению
больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями под
редакцией Е. И. Чазова, 2014 г. [11].
Результаты и обсуждение. Основная цель диспансерного наблюдения больных АГ состоит в максимальном снижении риска развития осложнений АГ.
Для достижения этой цели необходимо снижение АД
до целевых уровней, коррекция всех модифицируемых
факторов риска, предупреждение/замедление темпа
прогрессирования и/или уменьшение выраженности
поражения органов – мишеней, а также лечение имеющихся сердечно-сосудистых и почечных заболеваний
[1, 7, 9].
Данная задача крайне важна и должна максимально эффективно реализовываться на уровне первичного
звена здравоохранения. С этой целью создаются и внедряются в амбулаторно-поликлиническую практику
регистры больных ХНИЗ, где фиксируются наличие ФР
ССЗ, степень СС-риска и определятся алгоритм диспансерного наблюдения для каждого пациента [11].
В проанализированных нами амбулаторных картах
мы отметили крайне низкую частоты регистрации
основных модифицируемых ФР ССЗ, а также неудовлетворительный уровень следования алгоритму
диспансерного наблюдения больных АГ, выполнению
предусмотренных действующими рекомендациями
клинико-лабораторных и инструментальных методов
исследований.
Не секрет, что суммарный прогноз больного артериальной гипертензией определяется уровнем его
сердечно-сосудистого риска. Собственно, на уровне
данного риска и базируется частота и кратность
посещений больного АГ к врачу, а также перечень
клинико-лабораторных и инструментальных методов
исследований, которые необходимо выполнить в тот
или иной визит к врачу [11]. Из 1056 проанализированных нами амбулаторных карт риск артериальной
гипертензии в соответствии с рекомендациями по
диагностике и лечению АГ ВНОК [2] был указан в 68,9%
(n = 728). В 31,1% (n = 328) случаев степень риска была
выставлена неверно, либо не указана вообще. Из тех
амбулаторных карт, в которых было достаточно информации для верификации риска АГ (n = 815) в 71,9%
уровень риска был 4.
В 22,9% случаев уровень риска составил 3. Значительно меньше пациентов, входящих в регистр больных ХНИЗ с диагнозом АГ имели уровни риска 1 и 2,
составляя 0,9% и 4,3% соответственно (табл. 1).
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
Таблица 1
Распределение пациентов с АГ, входящих в регистр
больных ХНИЗ, по уровню сердечно-сосудистого риска
Уровень риска
I
II
III
IV
n
7
35
187
586
%
0,9
4,3
22,9
71,9
Общеизвестным фактом является то, что АГ тесно
связана с избыточной массой тела, а ее снижение
сопровождается снижением АД и улучшает эффективность антигипертензивной терапии. Данный фактор
должен быть одной из основных целей немедикаментозной терапии пациентов, страдающих стойким
повышением АД. Однако, запись об индексе массы
тела и окружности талии у пациентов с АГ была обнаружена нами в 32,8% (n = 346) и 8,33% (n = 88) случаев
соответственно.
Еще одним из наиболее агрессивных факторов, значительно увеличивающих риск сердечно-сосудистых
событий и смерти является курение [14]. У длительно
курящих 50% смертельных исходов связано непосредственно с курением, половина из которых наступает
вследствие CCЗ. Отказ от курения многими авторами
рассматривается как одна из самых эффективных мер
профилактики ССЗ и их осложнений [5-8, 11].
Несмотря на значимость курения, как одного из
важных факторов риска, лишь в 99 (9,4%) в амбулаторных картах было отражено отношение пациента
к курению (табл. 2). Частота курения составила 40,4%
среди тех пациентов, в чьих амбулаторных картах
данный фактор отмечен. Эта цифра соответствуют
общероссийской статистике.
Таблица 2
Частота регистрации курения в амбулаторных картах
пациентов с АГ, входящих в регистр больных ХНИЗ
n
%
Курит
40
40,4
Никогда не курил
48
48,5
Бросил
11
11,1
Помимо антропометрических характеристик
и статуса курения, на которые крайне важно обращать внимание больного при каждом его посещении,
действующий алгоритм обследования пациента с АГ
предполагает выполнение некоторых лабораторно-инструментальных процедур, включающих определение
таких значимых и важных факторов как липидный профиль, уровень гликемии натощак, уровень креатинина
крови с расчётом скорости клубочковой фильтрации,
мочевой кислоты, определение суточной микроальбуминурии, УЗДГ брахиоцефальных артеий, ЭХОГ, УЗИ
почек. Данные обследования должны выполняться
всем пациентам с АГ с частотой, зависящей от степени
их сердечно-сосудистого риска.
Несмотря на то, что определение уровня общего
холестерина – это рутинный метод, выполняемый
в рамках диспансеризации, не требующих больших
затрат, из 1056 амбулаторных карт пациентов с АГ он
85
Обмен опытом был отмечен лишь 67,5% (n = 714) случаев. Другие параметры липидного спектра регистрировались и того
реже. Липопротеиды низкой и высокой плотности
были определены в 213% (n = 225) и 19,8% (n = 209)
случаев соответственно. Сведения об уровне глюкозы
крови натощак можно было обнаружить лишь в 68,2%
(n = 720) амбулаторных карт. Почечная функция была
оценена только у 54,1% (n = 571) больных, чьи амбулаторные карты подверглись анализу. ЭХОКГ, УЗИ сонных
артерий и почек были выполнены 14,8% (n = 156), 5,5%
(n = 58), 28,8% (n = 304) больных АГ соответственно.
Таблица 3
Частота выполнения лабораторно-инструментальных
обследований пациентов с АГ, входящих в регистр
больных ХНИЗ
выполняются лабораторно – инструментальные методики исследований, предусмотренные действующими рекомендациями по диспансерному наблюдению
больных АГ, что является неоправданным с точки
зрения раннего выявления сердечно-сосудистых
осложнений и возможности своевременной их профилактики. Данные находки требуют систематизации
подхода к диспансерному наблюдению больных АГ,
созданию единых баз данных и регистров, с помощью
которых возможно было бы эффективно мониторировать процесс лечение пациента на амбулаторно-поликлиническом этапе.
ЛИТЕРАТУРА
Таким образом, можно констатировать, что основные клинико-инструментальные диагностические
методы назначаются и выполняются пациентами с АГ
в недостаточной мере. Даже такие простые и широкодоступные лабораторные показатели как уровень
липидов и глюкозы крови определены далеко не
у всех пациентов, страдающих АГ. Это, в свою очередь, может привести к недостаточной диагностике
нарушений липидного и углеводного обменов,
способных ускорить развитие и прогрессирование
сердечно-сосудистых заболеваний, ведущих к смерти. Крайне низкая частота ультразвуковых методик
обследования, позволяющая оценить наличие ранних
стадий атеросклероза, симптоматические формы АГ,
а также поражение органов – мишеней при длительно
текущем заболевании, препятствуют объективной
стратификации сердечно-сосудистого риска пациента
с АГ, оперативному выбору тактики его ведения и назначению необходимых медикаментозных препаратов, улучшающих прогноз.
Заключение. В Тюменском регионе выявлена
низкая степень соответствия реальной амбулаторнополиклинической практики действующим рекомендациям по диспансерному наблюдению больных
АГ. Очень редко в медицинской документации отражаются такие значимые и актуальные факторы как
статус курения, ОТ и ИМТ. Можно предполагать, что
если данные параметры не отражены в медицинской
документации, то на них и не делается акцент на приеме при работе с пациентом. В недостаточной степени
1. Бойцов С. А., Баланова Ю. А. 1, Шальнова С. А., Деев А. Д., Артамонова Г. В., Гатагонова Т. М., Дупляков Д. В., Ефанов А. Ю.,
Жернакова Ю. В., Конради А. О., Либис Р. А., Минаков А. В.,
Недогода С. В., Ощепкова Е. В., Романчук С. А., Ротарь О. П.,
Трубачева И. А., Чазова И. Е., Шляхто Е. В. от имени участников исследования ЭССЕ-РФ Артериальная гипертония
среди лиц 25-64 лет: распространенность, осведомленность,
лечение и контроль по материалам исследования ЭССЕ //
Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2014. № 14 (4).
С. 4-14.
2. Диагностика и лечение артериальной гипертензии // Журнал
Системные гипертензии. 2010. № 3. С. 5-26.
3. Ефанов А. Ю., Эффективность коррекции основных модифицируемых факторов риска ИБС у больных, перенесших острый
коронарный синдром (проспективное наблюдение): дис. …
канд. мед. наук: 14.01.05. Тюмень, 2011. 113 с. 2 ил.
4. Ефанов А. Ю. Низамова Д. Ф., Дороднева Е. Ф., Шалаев С. В. Эффективность коррекции основных модифицируемых факторов риска ИБС, приверженность терапии больных,
перенесших обострение ИБС // Медицинская наука и образование Урала. 2010. № 3. С. 15-18.
5. Низамова Д. Ф., Ефанов А. Ю., Дороднева Е. Ф., Шалаев С. В. Эффективность немедикаментозной коррекции
массы тела и объема талии среди больных, перенесших
обострение ИБС // Медицинская наука и образование Урала.
2010. № 4. С. 31-35.
6. Ефанов А. Ю., Эффективность коррекции основных модифицируемых факторов риска ИБС у больных, перенесших острый
коронарный синдром (проспективное наблюдение): автореф.
дис. ... канд. мед. наук: 14.01.05. Тюмень, 2011.
7. Ефанов А. Ю., Ефанова С. А Современный взгляд на гиподинамию как фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний //
Медицинская наука и образование Урала. 2015. № 2. С. 153158.
8. Оганов Р. Г. Факторы риска и профилактика сердечно-сосудистых заболеваний // Качество жизни (Медицина). 2003. № 2.
С. 10-15.
9. Оганов Р. Г., Лепахин В. К., Фитилев С. Б. Особенности диагностики и лечения стабильной стенокардии в РФ (международное исследование АТР) // Кардиология. 2003. № 5. С. 6-10.
10. Оганов Р. Г., Масленникова Г. Я. Профилактика сердечно-сосудистых и других неинфекционных заболеваний – основа
улучшения демографической ситуации в России // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2005. № 3 (1). С. 4-9.
11. Петров И. М., Ярцев С. Е., Фролова А. Б., Медведева И. В.
Первичная заболеваемость болезнями системы кровообращения у мужчин трудоспособного возраста по данным
проспективного наблюдения // Медицинская наука и образование Урала. 2014. № 1 (77). С. 130-133.
86
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
Исследование
ОХС
ЛПНП
ЛПВП
ТГ
Глюкоза натощак
Креатинин
МАУ
ЭХО-КГ
Мочевая кислота
УЗИ сонных артерий
УЗИ почек
Выполнено
n
714
225
209
269
720
571
14
156
123
58
304
%
67,6
21,3
19,8
25,5
68,2
54,1
1,3
14,8
11,7
5,5
28,8
Обмен опытом 12. Ярцев С. Е., Петрова Ю. А., Шоломов И. Ф. Структура профилактической работы учреждения первичного звена здравоохранения и мониторинг сердечно-сосудистой заболеваемости //
Медицинская наука и образование Урала. 2014. № 1 (77).
С. 146-149.
13. Dornelas EA, Sampson RA, Gray JF, et al. A randomized
controlled trial of smoking cessation counseling after myocardial
infarction // Prev. Med. 2000. № 30. Р. 261-268.
14. U R L : h t t p : / / c a r d i o p l a n e t a . r u / g u i d e l i n e / c l i n i c a l recommendations/215-rekomendacii-po-dispansernomunablyudeniyu-bolnyh-s-serdechno-sosudistymi-zabolevaniyamimoskva-2014.html.
15. Sambola A., Osende J., Hathcock J. et al. Role of risk factors in the
modulation of tissue factor activity and blood thrombogenicity //
Circulation. 2003. № 107 (7). Р. 973-977.
16. Yusuf S., Hawken S., Ounpuu S. et al. Effect of potentially
modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52
countries (the INTЕRHEART Study): case-control study // Lancet.
2004. Р. 937-52.
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
Контактная информация
Ефанов Алексей Юрьевич, тел. +7-922-472-26-14,
e-mail: efan_8484@mail.ru.
Сведения об авторах
Андриянова Ирина Алексеевна – студентка лечебного факультета ГБОУ ВПО ГБОУ ВПО Тюменский ГМУ Минздрава
России, г. Тюмень.
Шоломов Игорь Федорович – к. м. н., помощник ректора ГБОУ
ВПО Тюменский ГМУ Минздрава России, г. Тюмень.
Медведева Ирина Васильевна – д. м. н., профессор, членкорр. РАН, ректор ГБОУ ВПО Тюменский ГМУ Минздрава
России, г. Тюмень; директор ГАУЗ ТО НПМЦ, г. Тюмень.
Ефанова Снежана Анатольевна – врач невролог ОАО «МСЧ
«Нефтяник», г. Тюмень.
Ефанов Алексей Юрьевич – к. м. н., заместитель директора по
лечебной работе ГАУЗ ТО НПМЦ, г. Тюмень.
87
Обмен опытом Исаев Я. В., Шоломов И. Ф., Петрова Ю. А.
ГБУЗ ЯНАО Тарко-Салинская ЦРБ, г. Тарко-Сале
ГБОУ ВПО Тюменский ГМУ Минздрава России, г. Тюмень
ФГБОУ ВПО ТюмГНГУ, г. Тюмень.
СТРУКТУРА ФАКТОРОВ РИСКА РАЗВИТИЯ ХРОНИЧЕСКИХ
НЕИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПО ДАННЫМ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ
КОРЕННЫХ МАЛОЧИСЛЕННЫХ НАРОДОВ СЕВЕРА
Цель. Изучить особенности структуры факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний по данным диспансеризации коренных малочисленных народов Севера в сравнении с аналогичными данными пришлого населения.
Материалы и методы. Проведен сравнительный анализ отчетных форма № 131/о по данным диспансеризации отдельных групп населения 2014 года и 8 месяцев 2015 года. Всего проанализированы
данные обследования 757 граждан, проживающих в сельской местности, относящихся к категории
коренных малочисленных народов Севера и 6655 граждан относящихся к категории прошлого населения.
Результаты. Структура факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний коренных
малочисленных народов Севера характеризуется меньшей распространенностью повышенного артериального давления (p < 0,05) и избыточной массы тела (p < 0,05) в сравнении с пришлым населением.
Особенностями поведенческих факторов риска является более высокая распространенность низкой
физической активности (p < 0,05) в группе пришлого населения, тогда как в группе коренных малочисленных народов Севера молодого возраста чаще регистрируется нерациональное питание (p < 0,05),
курение (p < 0,05) и высокий риск потребления алкоголя (p < 0,05). Распространенность указанных факторов риска меньше среднероссийских данных.
Заключение. Отмечается тенденция к недооценке распространенности поведенческих факторов
риска в рамках проводимой диспансеризации населения. Требуются дальнейшие исследования, так как
выявленные особенности нутритивного статуса коренных жителей Крайнего Севера можно рассматривать в роли особого защитного фактора.
Ключевые слова: диспансеризация населения, фактор риска, хронические неинфекционные заболевания,
Крайний Север.
Актуальность. Складывающаяся геополитическая
и экономическая обстановка диктует необходимость
дальнейшего интенсивного освоения Арктики, при
реализации которой необходимо учитывать, что
природно-климатические факторы в значительной
степени детерминируют социально-экономические
и медико-биологические условия, влияя на состояние
здоровья населения [1].
Проводимые в течение последних лет исследования значительно дополнили данные по эпидемиологии хронических неинфекционных заболеваний у пришлого населения Севера [18, 19, 22] и показали, что
практическое здравоохранение указанных регионов,
в неполной мере использует накопленный потенциал, в плане лечения и профилактики соматических
заболеваний [1, 15]. На фоне этого, рост распространенности такого фактора риска (ФР) хронических
неинфекционных заболеваний (ХНИЗ), как ожирение
и ассоциированных с ним заболеваний, включая СД
у жителей Крайнего Севере происходит не только за
счет неблагоприятных воздействий внешних факторов
на пришлое населения [2, 3, 15], определенный вклад
обеспечивается развитием «болезней цивилизации»
у коренных народов Севера из-за изменения харак-
тера питания с полярного на углеводный тип, что
продемонстрировала в своих работах Т. Н. Василькова
[6]. С учетом переориентации всей концепции здравоохранения в профилактическое русло [5] данные
результаты требуют дальнейшего изучения именно
в аспекте разработки оптимальных профилактических
программ реализуемых в рамках диспансеризации
населения, в том числе при диспансеризации коренных малочисленных народов Севера, итоги которой
учитываются отдельно только с 2014 года.
Подтверждением актуальности и высокой практической значимости указанных исследований служат
данные, что даже в регионах, не относящихся к зонам с экстремальными природно-климатическими
условиями, реализуемые в рамках диспансеризации
программы не включают весь спектр факторов риска
(ФР), при этом количество лиц, получающих профилактическую помощь в виде индивидуальных и групповых
обучающих занятий, составляет от 11% до 50%, тогда
как специализированная медицинская помощь оказывается лишь 3% больных ожирением и 2% активно
курящих [20, 21].
Цель исследования. Изучить особенности структуры ФР развития ХНИЗ по данным диспансери-
88
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
Обмен опытом Isaev Ya. V., Sholomov I. F., Petrova Yu. A.
NON-INFECTIOUS CHRONIC DISEASES RISK FACTORS PATTERN IN NORTHERN POPULATION
Aim. To investigate non-infectious chronic diseases risk factors pattern in Northern population.
Materials and methods. Comparative analysis of 131/o forms was performed. Patients were investigated during
2014 and 8 months of 2015. Study included data from 757 rural Northern indigenes and 6655 aliens.
Results. Northern indigenes had less prevalent AH (p < 0,05) and obesity (p < 0,05) compared to aliens. Aliens
were significantly less physically active (p < 0,05), while among young indigenes irrational nutrition, smoking
and high alcohol intake were statistically more often (p < 0,05). All these parameters are less than in general
Russian population.
Conclusion. Behavioral RF tend to be underestimated during dispanserization. We think that further investigation
are required because peculiarities discovered in Extreme North population may be protective factor.
Keywords: dispanserization, risk factor, non-infectious chronic diseases Extreme North.
зации коренных малочисленных народов Севера
в сравнении с аналогичными данными пришлого
населения.
Материалы и методы обследования. В качестве
материалов первичной документации в ходе выполнения исследования, использовались данные отчетных
форм № 131/о заполненных с учетом результатов диспансеризации отдельных групп населения в 2014 году
и 8 месяцев 2015 года в ГБУЗ ЯНАО «Тарко-Салинская
центральная районная больница». Данное учреждение оказывает медицинскую помощь на территории
относящейся к районам Крайнего Севера, контингент
характеризуется большой долей пришлого населения,
в том числе, проживают коренные малочисленные
народы Севера.
Всего проанализированы данные обследования
757 граждан, проживающих в сельской местности,
относящихся к категории коренных малочисленных
народов Севера в возрасте от 21 года до 84 лет. Среди
обследованной когорты 293 мужчины (38,7%) и 464
женщин (61,3%). Необходимо отметить, что количество лиц младше 40 лет составило 79,4% (601/757),
при этом доля лиц в возрасте 60 лет и старше – 1,98%
(15/757). Указанные особенности привели к тому,
что средний возраст респондентов, относящихся
к группе коренных малочисленных народов Севера
прошедших диспансеризацию составил 31,2 ± 6,5 года,
в том числе в группе мужчин 30,6 ± 5,9 лет и в группе
женщин 31,5 ± 6,5, различия статистически не значимы
(p ≥ 0,05).
В качестве группы сравнения использовались данные диспансеризации 6655 жителей Крайнего Севера,
относящихся к категории пришлого населения, в том
числе 3295 мужчин (49,5%) и 3360 женщин (51,5%).
Возраст данной когорты также варьировал от 21 до
84 лет, однако средние значения данного параметра составили 38,7 ± 4,3, что статистически значимо
выше аналогичных значений чем в группе коренных
малочисленных народов Севера (p < 0,05). Значимые
различия наблюдалась как в группе мужчин, возраст
которых составил 38,4 ± 4,1 лет, так и в группе женщин,
где средние значения составили 39,05 ± 4,6 лет. Количество лиц до 39 лет составило 51,9% (3459/6655),
в возрасте 39-60 лет – 45,4% (3018/6655) и в возрасте
60 лет и старше – 2,67% (178/6655).
С учетом того, что среди обследованных пациентов
из группы коренных малочисленных народов Севера преобладали более молодые лица, для оценки
значимости полученных при сравнительном анализе
особенностей структуры ФР развития ХНИЗбольшое
значение имеют данные представленные на рисунке 1.
Установлено, что несмотря на значимо более молодой возраст всей обследованной когорты коренного
населения, в отдельных возрастных группах средние
значения возраста сопоставимы (p ≥ 0,05) и не имеют
гендерных различий.
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
89
80
60
84
40
20
27,3 28,8 26,77 28,9
45,3 47,9 46,7 48,4
65,8 71 65,3
0
21‐36 лет
39‐60 лет
старше 60 лет
коренное население (мужчины)
пришлое население (мужчины)
коренное население (женщины)
пришлое население (женщины)
Рис. 1. Гендерная характеристика значений среднего возраста
Диагностические критерии ФР и других патологических состояний и заболеваний, повышающих вероятность развития ХНИЗ (приказ Минздрава от 3 февраля
2015 г. N 36ан):
– повышенный уровень артериального давления –
систолическое артериальное давление равно или
выше 140 мм рт. ст., диастолическое артериальное
давление равно или выше 90 мм рт. ст. либо проведение гипотензивной терапии. К числу граждан,
имеющих данный ФР, относятся граждане, имеющие гипертоническую болезнь или симптоматические артериальные гипертензии, а также граждане
с повышенным артериальным давлением при
отсутствии диагноза гипертонической болезни или
симптоматической артериальной гипертензии;
– дислипидемия – отклонение от нормы одного
или более показателей липидного обмена (общий
холестерин 5 ммоль/л и более; холестерин липо-
–
–
–
–
–
–
–
–
Обмен опытом протеидов высокой плотности у мужчин менее
1,0 ммоль/л, у женщин менее 1,2 ммоль/л; холестерин липопротеидов низкой плотности более
3 ммоль/л; триглицериды более 1,7 ммоль/л);
гипергликемия – уровень глюкозы плазмы натощак 6,1 ммоль/л и более либо наличие сахарного
диабета, в том числе в случае, если в результате
эффективной терапии достигнута нормогликемия;
курение табака – ежедневное выкуривание по
крайней мере одной сигареты и более;
нерациональное питание – избыточное потребление пищи, жиров, углеводов, потребление
поваренной соли более 5 граммов в сутки (досаливание приготовленной пищи, частое употребление соленостей, консервов, колбасных изделий),
недостаточное потребление фруктов и овощей
(менее 400 граммов или менее 4-6 порций в сутки),
определяется с помощью опроса (анкетирования);
избыточная масса тела – индекс массы тела 2529,9 кг/м2, и более;
ожирение – индекс массы тела 30 кг/м2 и более;
низкая физическая активность – ходьба в умеренном или быстром темпе менее 30 минут в день;
риск пагубного потребления алкоголя и риск потребления наркотических средств и психотропных
веществ без назначения врача определяются с помощью опроса (анкетирования);
отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям определяется при наличии
инфаркта миокарда и (или) мозгового инсульта
у близких родственников (матери или родных
сестер в возрасте до 65 лет или у отца, родных
братьев в возрасте до 55 лет);
– отягощенная наследственность по злокачественным новообразованиям – наличие у близких
родственников в молодом или среднем возрасте
или в нескольких поколениях злокачественные
новообразования;
– отягощенная наследственность по хроническим
болезням нижних дыхательных путей – наличие
у близких родственников в молодом или среднем
возрасте;
– отягощенная наследственность по сахарному диабету – наличие у близких родственников в молодом
или среднем возрасте.
Статистическая обработка материалов проведена
с использованием программы Statistica 10. Для определения статистической значимости различий независимых групп использовался t-критерий Стьюдента
для зависимых выборок и критерий χ2. Суммарный
сердечно-сосудистый риск устанавливался при отсутствии выявленных заболеваний, связанных с атеросклерозом.
Результаты исследования. Анализ структуры ФР
ХНИЗ проведен в различных возрастных группах, с учетом гендерных особенностей (табл. 1). В связи с недостаточным числом наблюдений (15 случаев) данные
по структуре ФР у пациентов в возрасте более 60 лет
не исследовались. Установлено, что у респондентов
мужского пола в возрастном интервале 21-36 лет, относящихся к категории пришлого населения значимо
чаще отмечаются такие ФР, как низкая физическая
активность (Chi square = 4,04; p = 0,0445) и избыточная
масса тела (ожирение) (Chi square = 21,75; p < 0,0001),
при этом если доля мужчин с низкой физической активностью НФА была в, 146 раза выше, то число паци-
Таблица 1
Сравнительный анализ структуры факторов риска у коренного и пришлого населения в возрасте до 39 лет
Факторы риска
Низкая физическая
активность
Нерациональное питание
Курение табака
Риск пагубного
потребления алкоголя
Повышенный уровень
артериального давления
Повышенный уровень
глюкозы в крови
Избыточная масса тела
(ожирение)
Дислипидемия
Риск потребления
наркотических средств
и психотропных веществ
Отягощенная
наследственность по ХНИЗ
коренное
население
(n = 245)
n
%
Мужчины
пришлое
Chiнаселение
square
(n = 1726)
(df = 1)
n
%
p- value
коренное
население
(n = 344)
n
%
Женщины
пришлое наChiселение
square
(n = 1733)
(df = 1)
n
%
p-value
24
9,79
247
14,31
4,04
p = 0,0445
31
9,01
534
30,99
69,75
p < 0,0001
104
112
42,49
45,71
276
721
15,99
41,77
96,51
1,37
p < 0,0001
p = 0,2425
121
55
35,17
15,99
354
165
20,55
9,58
37,03
12,40
p < 0,0001
p = 0,0004
33
13,46
34
1,97
86,40
p < 0,0001
15
4,36
3
0,17
58,22
p < 0,0001
1
0,40
36
2,09
3,28
p = 0,0702
1
0,29
46
2,67
8,52
p = 0,0035
–
–
3
0,17
0,41
p = 0,5221
-
-
6
0,35
1,23
p = 0,2674
4
1,63
193
11,18
21,75
p < 0,0001
8
2,33
232
13,46
34,67
p < 0,0001
7
2,85
55
3,19
0,08
p = 0,7822
10
2,91
44
2,55
0,14
p = 0,7076
–
–
4
0,23
0,57
p = 0,4507
1
0,29
2
0,12
0,60
p = 0,4373
30
12,24
154
8,92
2,80
p = 0,0944
38
11,05
176
10,21
0,21
p = 0,6438
Примечание: анализ с использованием критерия χ2 (Chi-square) в сравнении с данными диспансеризации коренных малочисленных народов
Севера.
90
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
Обмен опытом ентов с избытком массы тела практически в 13,3 раза
больше, относительно аналогичных значений в группе
мужчин из группы коренного населения. На фоне этого,
такой фактор как нерациональное питание, напротив,
в группе пришлого населения регистрировался в 2,7
раза реже (Chi square = 96,51; p < 0,0001).
В группе женщин молодого возраста (21-36
лет) у пришлого населения более чем в 3 раза (Chi
square = 69,75; p < 0,0001) чаще отмечался такой ФР,
как НФА, в 9 раз чаще – повышенный уровень артериального давления (Chi square = 8,52; p = 0,0035) и в 5,7
раза чаще регистрируется наличие избыточной массы тела (Chi square = 34,67; p < 0,0001) При этом в 1,5
разе реже отмечается нерациональное питание (Chi
square = 37,03; p < 0,0001) и курение (Chi square = 12,40;
p = 0,0004), а риск пагубного потребления алкоголя в 25
раз реже (Chi square = 58,22; p < 0,0001).
При исследовании структуры ФР у респондентов
в возрасте 39-60 лет (табл. 2) установлено, что в группе
мужчин относящихся к категории пришлого населения,
в 2,5 раза чаще отмечаются такой ФР, как НФА (Chi
square = 25,13; p = 0,0207), кроме этого значимо чаще
регистрируется курение (Chi square = 4,38; p = 0,0364),
повышенный уровень артериального давления (Chi
square = 6,98; p = 0,0083) и избыточная масса тела (Chi
square = 4,97; p = 0,0258).
Обращает внимание факт того, что у женщин в возрасте 39-60 лет значимые различия отмечены практически по всем анализируемым в ходе проведения
диспансеризации населения ФР. Такой ФР, как НФА
в группе пришлого населения регистрируется в 2,2
раза чаще (Chi square = 23,92; p = p < 0,0001), нерациональное питание в 3,5 раза чаще (Chi square = 26,02;
p < 0,0001), курение и риск потребления алкоголя
почти в 4 раза чаще (Chi square = 10,19; p = 0,0014
и Chi square = 11,76; p = 0,0006), тогда как повышенный
уровень артериального давления более чем в 22 раза
чаще (Chi square = 67,46; p < 0,0001). На фоне этого,
доля женщин с избытком массы тела среди лиц, относящихся к категории коренных малочисленных народов Севера составила около 10%, тогда как в группе
пришлого населения – более 28% (Chi square = 15,71;
p = 0,0001).
100%
6,9
11
80%
18,9*
12,5
9,5
17,4
71,6*
70,1
23,6*
10,4*
60%
82,1
40%
66
20%
0%
Мужчины 21‐36 лет Мужчины 21‐36 лет Женщины 21‐36 лет Женщины 21‐36 лет (коренное)
(пришлое)
(коренное)
(пришлое)
100%
28,5
80%
60%
51,3*
54,4
61,9
30
15,7*
15,6
22,3
26,3
15,5
40%
45,2
20%
33,2
0%
Мужчины 39‐60 лет Мужчины 39‐60 лет Женщины 39‐60 лет Женщины 39‐60 лет (коренное)
(пришлое)
(коренное)
(пришлое)
I группа здоровья
II группа здоровья
IIIа группа здоровья
Примечание: * – p < 0,05 критерий χ2 (Chi-square) в сравнении с данными диспансеризации коренных малочисленных
народов Севера.
Рис. 2. Структура групп здоровья у коренного и пришлого населения
Крайнего Севера
При анализе доли респондентов отнесенных в различные группы здоровья установлено (рис. 2), что
Таблица 2
Сравнительный анализ структуры факторов риска у коренного и пришлого населения в возрасте 39-60 лет
Факторы риска
Низкая физическая
активность
Нерациональное питание
Курение табака
Риск пагубного
потребления алкоголя
Повышенный уровень
артериального давления
Повышенный уровень
глюкозы в крови
Избыточная масса тела
(ожирение)
Дислипидемия
Риск потребления
наркотических средств
и психотропных веществ
Отягощенная
наследственность по ХНИЗ
коренное
население
(n = 42)
n
%
Мужчины
пришлое наChiселение
square
(n = 1496)
(df = 1)
n
%
p- value
коренное
население
(n = 103)
n
%
Женщины
пришлое наChiселение
square
(n = 1522)
(df = 1)
n
%
p- value
4
9,52
376
25,13
5,35
p = 0,0207
21
20,38
686
45,07
23,92
p < 0,0001
9
14
21,43
33,33
432
743
28,88
49,67
1,11
4,38
p = 0,292
p = 0,0364
10
4
9,7
3,88
518
234
34,03
15,37
26,02
10,19
p < 0,0001
p = 0,0014
2
4,76
56
3,74
0,12
p = 0,7325
4
3,88
10
0,66
11,76
p = 0,0006
0
0
214
14,30
6,98
p = 0,0083
2
1,94
654
42,97
67,46
p < 0,0001
0
0
28
1,87
0,80
p = 0,3709
5
4,85
43
2,83
1,39
p = 0,2391
1
2,38
218
14,57
4,97
p = 0,0258
11
10,67
437
28,71
15,71
p = 0,0001
5
11,9
132
8,82
0,48
p = 0,489
5
4,85
165
10,84
3,69
p = 0,0547
–
–
–
–
–
–
–
–
1
0,07
0,07
p = 0,7947
2
4,76
72
4,81
0,00
p = 0,9879
2
1,94
98
6,44
17,72
p < 0,0001
Примечание: анализ с использованием критерия χ2 (Chi-square) в сравнении с данными диспансеризации коренных малочисленных народов
Севера.
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
91
Обмен опытом в группе коренного населения в возрасте 21-36 лет
значимо выше доля пациентов без ФР в популяции
мужчин (Chi square = 11,73; p = 0,0006), тогда как доля
респондентов отнесенных к IIIгруппе практически
в раза меньше как в группе мужчин (Chi square = 21,5;
p < 0,0001), так и в группе женщин (Chi square = 23,62;
p < 0,0001). Несмотря на схожую тенденцию у населения более старшего возраста (39-60 лет), значимые
различия характеризовались только меньшей долей
пациентов в III группе здоровья (Chi square = 8,42;
p = 0,0037) среди мужчин из группы коренных малочисленных народов Севера.
Обсуждение. Комплексные эпидемиологические
исследования, направленные на оценку ФР развития
патологии для населения Ямало-Ненецкого автономного округа и разработку региональной модели оценки
кардиоваскулярного риска с учетом показателей распространенности классических кардиоваскулярных ФР,
а также показателей дополнительных алиментарных
рисков проводятся достаточно длительное время. [2].
Полученные результаты свидетельствуют, что климатические условия северных территорий определяют более раннее развитие, быстрое прогрессирование ожирения, с развитием стойких нарушений углеводного,
жирового обмена и гемодинамических нарушений, что
может негативно отразится на устойчивости организма
в внешним воздействиям, в том числе повысить риск
развития респираторных инфекций [11, 13, 17]. Среди
возможных причин развития висцерального ожирения
у женщин, длительно проживающих в холодовых условиях предлагается часто встречающееся снижение
функции яичников, что способствует гиперандрогении. У мужчин существенное увеличение массы тела
сочетается с усилением ароматизации тестостерона
и андростендиона, что приводит к повышению уровня
эстрогенов в крови [12].
В литературе прочно укоренилась формулировка –
«синдром полярного напряжения», проявлением которого является психоэмоциональный стресс, являющийся важным механизмом адаптации и механизмом
истощения адаптивных резервов организма человека
в экстремальных условиях [10].
С учетом накопленных данных, полученное в ходе
анализа результатов диспансеризации превалирование таких ФР как НФА, повышенное артериальное
давление и избыточная массы тела именно в популяции пришлого населения выглядят вполне объяснимо,
с современных позиций патогенеза биохимических
процессов в организме человека в условиях низких
температур.
Важным результатом проведенного анализа следует считать данные, что поведенческие ФР в группе
коренного населения более старшего возраста (39-60
лет) регистрируются значительно более реже, чем
в группе пришлого населения, тогда как в группе молодых респондентов отмечается отчетливая тенденция
к нивелированию данных различий, что укладывается
в концепцию развития «болезней цивилизации» у ко-
ренных народов Севера из-за изменения характера
питания с полярного на углеводный тип [6].
Вторым важным аспектом, на наш взгляд, представляются данные по изучению нарушений нутриционного статуса. Установлено, что нерационально
питание значимо чаще регистрируется у коренного
населения молодого возраста (21-36 лет), в частности в когорте молодых мужчин почти в 3 раза чаще.
Данные особенности необходимо учитывать при разработке индивидуальной программы профилактики,
особенно в группе коренных народов Севера.
Параллельно с этим, анализ данных диспансеризации населения Крайнего Севера в абсолютных
значениях распространенности ФР показывает, что
избыточная массы тела и повышенный уровень артериального давления (в группе мужчин) у респондентов
в возрасте 39-60 лет, даже в группе пришлого населения, несколько ниже среднероссийских значений [5,
8, 8, 14]. Также полученные данные не согласуются
с результатами некоторых исследований, где показано,
что у лиц занятых экспедиционно-вахтовой формой
труда на Крайнего Севера Тюменской области распространённость повышения артериального давления
составляет до 37% [7], а общее число лиц без факторов
кардиоваскулярного риска среди трудоспособного
населения Ямало-Ненецкого автономного округа
снизилось с 31% до 18,1%.
Полученные в ходе исследования данные, по
абсолютной распространенности ФР мы связываем
с некоторой их недооценкой при проведении диспансеризации населения. Подтверждением данному
предположению служат результаты проведенных и ранее исследований где продемонстрировано, что при
проведении диспансеризации населения Крайнего
Севера моложе 40 лет с использованием предусмотренных протоколов обследования, в несколько раз
недооценивается распространенность таких ФР как
НФА и нарушения макро- и микронутриентного состава
суточного рациона [3, 15].
Заключение. Структура факторов риска развития
ХНИЗ коренных малочисленных народов Севера
характеризуется меньшей распространенностью
повышенного артериального давления и избыточной массы в сравнении с пришлым населением.
Особенностями поведенческих ФР является более
высокая распространенность НФА в группе пришлого
населения, тогда как в группе коренных малочисленных народов Севера молодого возраста чаще
регистрируется нерациональное питание, курение
и высокий риск потребления алкоголя. Полученные
особенности, характеризующиеся необходимо учитывать при разработке индивидуальной программы
профилактики в группе коренных народов Севера.
Кроме этого, требуются дальнейшие исследования,
так как особенности нутритивного статуса коренных
жителей Крайнего Севера можно рассматривать, как
особый защитный фактор и вопрос о целесообразности переносить существующие рекомендации по
92
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
Обмен опытом оптимальной структуре пищевого рациона на жителей
различных регионов без проведения дополнительных
исследований, нецелесообразно.
ЛИТЕРАТУРА
1. Агаджанян Н. А., Скальный А. В., Детков В. Ю. Элементный
портрет человека: заболеваемость, демография и проблема
управления здоровьем нации // Экология человека. 2013.
№ 11. С.3-12.
2. Агбалян Е. В., Клименко О. А., Буяк М.А, Шинкарук Е. В. Ведущие предикторы развития и дальнейшего прогрессирования
ишемической болезни сердца среди мигрантов Арктики //
Успехи современного естествознания. 2014. № 9. С. 8-10.
3. Багишева С. С., Петров И. М., Татуева В. Т., Коваленко Е. В. Распространенность факторов кардиометаболического риска
и уровень маркеров системного воспаления у жителей
крайнего севера // Медицинская наука и образование Урала.
2009. Т. 10. № 3. С. 74-76.
4. Бойцов С. А., Баланова Ю. А., Шальнова С. А.. с соавт. Артериальная гипертония среди лиц 25-64 лет: распространенность,
осведомленность, лечение и контроль. по материалам исследования ЭССЕ // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.
2014. Т. 13. № 4. С. 4-14.
5. Бойцов, С.А., Ипатов П. В., Калинина А. М. Профилактика
хронических неинфекционных заболеваний в системе первичной медико-санитарной помощи: совершенствование
диспансеризации населения // Заместитель главного врача.
2013. № 5. С. 18-25.
6. Василькова Т. Н., Матаев С. И. Влияние техногенной нагрузки
на формирование метаболического синдрома у коренных
жителей Крайнего Севера // Вестник Южно-Уральского
государственного университета. Серия: Образование, здравоохранение, физическая культура. 2009. № 39 (172). С.58-60.
7. Гапон Л. И., Ветошкин С. А., Пошинов Ф. А. Успехи и нерешенные вопросы хронотерапии артериальной гипертонии
в условиях заполярной вахты // Уральский медицинский
журнал. 2013. № 3 (108). С. 159-164.
8. Ефанов А. Ю., Эффективность коррекции основных модифицируемых факторов риска ИБС у больных, перенесших острый
коронарный синдром (проспективное наблюдение): дис. …
канд. мед.: 14.01.05. Тюмень, 2011. 113 с. 2 ил.
9. Ефанов А. Ю. Низамова Д. Ф., Дороднева Е. Ф., Шалаев С. В. Эффективность коррекции основных модифицируемых факторов риска ИБС, приверженность терапии больных,
перенесших обострение ИБС // Медицинская наука и образование Урала. 2010. № 3. С. 15-18.
10. Казначеев, В. П. Современные аспекты адаптации. Новосибирск: Наука, 1980. 192 с.
11. Корнеева Я. А., Симонова Н. Н., Дегтева Г. Н., Дубинина Н. И. Стратегии адаптации вахтовых работников на Крайнем Севере // Экология человека. 2013. № 9. С. 9-16.
12. Лутов Ю. В., Селятицкая В. Г. Взаимосвязь основных и дополнительных компонентов метаболического синдрома с инсулинорезистентностью у пришлых жителей Западно-Якутского
промышленного района // Фундаментальные исследования.
2013. № 9-6. С. 1043-1048.
13. Медведева И. В., Дороднева Е. Ф., Шоломов И. Ф. Изменения
клеточных мембран под воздействием факторов питания.
клинические и популяционные аспекты // Известия Челябинского научного центра УрО РАН. 2001. № 3. С. 191-200.
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
14. Низамова Д. Ф., Ефанов А. Ю., Дороднева Е. Ф., Шалаев С. В. Эффективность немедикаментозной коррекции
массы тела и объема талии среди больных, перенесших
обострение ИБС // Медицинская наука и образование Урала.
2010. № 4 С. 31-35.
15. Петров И. М. Эффективность неивазивных интервенционных
программ у жителей крайнего севера с метаболическим
синдромом: результаты 5-и летнего проспективного наблюдения // Уральский медицинский журнал. 2014. № 8 (122).
С. 151-158.
16. Петров И. М., Медведева И. В., Гамзатова З. А., Васильева И. Н. Эффективность образовательных технологий у жителей крайнего севера с высоким кардиометаболическим
риском // CardioСоматика. 2011. № 4. С. 72-76.
17. Трошина И. А., Гагина Т. А., Петров И. М., Малеев В. В., Медведева И. В. Особенности течения острых респираторных
вирусных инфекций у пациентов с метаболическим синдромом // Терапевтический архив. 2007. Т. 79. № 11. С. 24-27.
18. Хаснулин, В.И., Артамонова О. Г., Севостьянова Е. В. Адаптивное значение коморбидности у пришлых жителей севера
с артериальной гипертензией // Международный журнал
прикладных и фундаментальных исследований. 2014. № 5
(2). С.81-86
19. Чазова И. Е., Жернакова Ю. В., Ощепкова Е. В. и соавт. от
имени участников исследования ЭССЕ. Распространенность
факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний
в российской популяции больных артериальной гипертонией // Кардиология. 2014. № 10. С. 4-12.
20. Ярцев С. Е., Петров И. М. Динамика факторов риска болезней системы кровообращения, на фоне работы кабинета
профилактики в муниципальном учреждении первичного
звена здравоохранения // Медицинская наука и образование
Урала. 2013. Т. 14. № 2 (74). С. 51-55.
21. Ярцев С. Е., Петрова Ю. А., Шоломов И. Ф. Структура профилактической работы учреждения первичного звена
здравоохранения и мониторинг сердечно-сосудистой заболеваемости // Медицинская наука и образование Урала.
2014. Т. 15. № 1 (77). С. 146-149.
22. Efanov A. Y., Petrov I. M., Bagisheva S. S., Tatueva T. T.,
Kovalenko E. V., Vasilyeva I. N., Medvedeva I. V. Arterial
Hypertension control in the extreme north population of
employable age // Journal of hypertension. suppl. 2010. Vol 28.
e-supplement A. 397 p.
Контактная информация
Петрова Юлианна Алексеевна, тел. +7 (3452) 20-05-63
е-mail: pimtmn@mail.ru.
Сведения об авторах
Исаев Ярослав Валерьевич – заместитель главного врача ГБУЗ
ЯНАО «Тарко-Салинская центральная районная больница»,
г. Тарко-Сале.
Шоломов Игорь Федорович – к. м. н., доцент кафедры госпитальной терапии ГБОУ ВПО «Тюменский государственный
медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень.
Петрова Юлианна Алексеевна – к. м. н., доцент кафедры физического воспитания ФГБОУ ВПО «Тюменский государственный
нефтегазовый университет», г. Тюмень.
93
Обмен опытом Коваленко В. Л., Маслов Р. С., Маслова О. В.
ГБОУ ВПО Южно-Уральский ГМУ Минздрава России, г. Челябинск
ВАРИАНТЫ ТАНАТОГЕНЕЗА ПРИ ШИЗОФРЕНИИ, АССОЦИИРОВАННОЙ
С НЕЙРОЛЕПТИЧЕСКОЙ И ДРУГИМИ БОЛЕЗНЯМИ
Цель. На основе ретроспективного клинико-патоморфологического анализа установить причины
смерти и дефекты оказания медицинской помощи при шизофрении у пациентов челябинских областных
клинических психоневрологическая больниц.
Материалы и методы. Ретроспективные клинико-патологоанатомические параллели и сопоставления в 6 аутопсийных наблюдениях.
Результаты. Проведенные клинико-патологоанатомические параллели явились основанием для
выделения у страдавших параноидной шизофренией и находившихся на многолетней терапии психотропными препаратами следующих вариантов непосредственной причины смерти: тромбоэмболия
крупных ветвей легочной артерии с развитием острого легочного сердца – 3; летальная аритмия –
при отсутствии результатов ЭКГ исследования и уровня содержания кардиоспецифических маркеров
повреждения миокарда, но при выраженной фрагментации кардиомиоцитов и волнообразным ходом
мышечных волокон – 2 наблюдения; прогрессирование хронической сердечной недостаточности, осложненной застойной пневмонией, при повторном инфаркте миокарда – 1 случай.
Заключение. Недостаточная глубина психо-соматического исследования пациентов ведет к неопределенному диагнозу и непроведению рациональной профилактики летального исхода.
Ключевые слова: параноидная шизофрения, первоначальная и непосредственная причины смерти.
Актуальность. Шизофрения – прогредиентное
психическое заболевание, характеризующееся типичными изменениями личности и ее своеобразным дефектом. По данным разных исследований его частота
варьирует в пределах 0,5-5%, чаще 1-3% населения
[7]. В МКБ-10 основные варианты этого заболевания
отражены в рубрике F 20, в том числе F 20.0 – параноидная шизофрения. Вследствие исследований,
проводимых не только психиатрами, но и генетиками,
патофизиологами, морфологами и другими специалистами, выделено несколько гипотез, рассматривающих
причинные условия развития шизофрении: генетические, нейромедиаторные, нейро-иммунологические
(аутоиммунные) концепции, объединенные в многофакторную теорию. По мнению П. Е. Снесарева [8],
установившего в работах первой половины ХХ века,
что в основе структурных изменений центральной
нервной системы при шизофрении лежит токсикоаноксическая энцефалопатия с проявлениями абиотрофии микроглии, выраженные дисциркуляторные
нарушения при гипертоксической форме заболевания
с нередким отеком мозга. Летальные исходы, обусловленные шизофренией, как правило, не регистрируются
за исключением наблюдений, оцененных как кататоническая (гипертоксическая) шизофрения – F 20.2
МКБ-10 [9]. С другой стороны, такой вариант заболевания весьма сходен по клиническим проявлениям
с злокачественным нейролептическим синдромом –
G 21.0, доп. код Y 49.3 МКБ-10 [1]. Этот ятрогенный
психонейросоматический синдром оценивается как
нозологическая форма, но более часто регистрируется нейролептическая кардиомиопатия, сходная по
морфологическим проявлениям с идиопатической ди-
латационной кардиомиопатией (I 42.7, доп. код Y 49.3
МКБ-10). Некоронарогенные рассеянные в миокарде
некрозы, обусловленные кардиотоксическим действием нейролептических препаратов, могут привести
к внезапной сердечной смерти, которые предшествуют
нарушению сердечного ритма. Эта ситуация была отмечена в ряде руководств по побочному действию
лекарственных средств, в том числе при проведении
психофармакотерапии [2]. К тому же следует обратить
внимание, что нейролептики не только блокируют дофаминергические рецепторы и вызывают нарушения
в центральной нервной системе, но и их метаболиты
могут вызывать изменения в различных органах
и системах. Кардиотоксическое действие нейролептических препаратов, как указывалось выше, может
приводить к внезапной сердечной смерти – «диагнозу
исключения», термину, применяемому в клинической
практике. Содержание этого термина в последние годы
постоянно изменялось, но осталось неоднозначным
[3]. В связи с изложеным, возникает необходимость
в изучении танатологических аспектов при шизофрении в современных условиях.
Цель. Обоснование предложений по предупреждению летального исхода при шизофрении на основе
ретроспективного клинико-патоморфологического
анализа, направленного на установление диагноза,
причины смерти, дефектов оказания медицинской
помощи.
Материалы и методы. Ретроспективные клиникопатологоанатомические параллели и сопоставления
в 6 аутопсийных наблюдениях (материалы Челябинского областного патологоанатомического бюро
за 2012-2014 гг.). По разработанной схеме изучена
94
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
Обмен опытом Kovalenko V. L., Maslov R. S., Maslova O. V.
TANATOGENESIS OPTIONS IN SCHIZOPHRENIA ASSOCIATED WITH NEUROLEPTIC
AND OTHER DISEASES
Aim. On the basis of a retrospective clinical and pathological analysis to establish the cause of death and defects
of care for schizophrenia patients Chelyabinsk regional clinical psychiatric hospitals.
Materials and methods. Retrospective clinical and pathological parallels and comparisons 6 autopsy observations.
Results. The clinical and pathological conducted parallels were the basis for the allocation of those suffering
from paranoid schizophrenia and is on long-term therapy with psychotropic drugs following the immediate cause
of death: Thromboembolism major branches of the pulmonary artery to the development of acute pulmonary
heart – 3; Lethal arrhythmia – in the absence of the results of an ECG study and levels of cardiac markers of
myocardial damage, but severe fragmentation of cardiomyocytes and undulating course of muscle fibers – 2
cases; The progression of chronic heart failure complicated by pneumonia, congestive, with repeated myocardial
infarction – 1 case.
Conclusion. The lack of depth of the psycho-physical studies of patients leads to an uncertain diagnosis, and
failure to conduct a rational prevention of death.
Keywords: paranoid schizophrenia, initial and immediate cause of death.
медицинская документация – карты стационарного
больного, протоколы патологоанатомических вскрытий, проведено также повторное гистологическое
исследование для оценки структурных изменений
в органах умерших, с интерпретацией их сущности по
критериям современного этапа развития медицины:
положения Международной классификации болезней 10-го пересмотра – МКБ-10, а также дефиниций
терминов, отраженные в трудах ученых различных
специальностей [1, 7, 3].
Результаты и обсуждение. Среди обследованных
было 5 мужчин (32, 36, 60, 70, 76 лет) и женщина 53
лет. Смерть в 4 случаях наступила в областных специализированных психоневрологических больницах
при последнем пребывании в стационаре от 6-35 до
171-1504 дней. Двое больных умерли в соматических отделениях муниципальных стационаров, где
находились 2 и 11 суток. Эти пациенты поступали
в тяжелом состоянии из дома после многомесячного
стационарного лечения в психиатрической больнице
и продолжали прием психотропных препаратов по
назначению врача-психиатра.
Длительность хронического прогредиентного
психического заболевания параноидной шизофренией с неоднократным лечением в стационаре
чаще была 7-10 лет. С учетом рекомендаций МКБ10 у всех больных верифицировалась параноидная
шизофрения на основе прогредиентного течения
заболевания, характеризующегося относительно
устойчивым, часто параноидным бредом с галлюцинациями и расстройствами восприятия. При патоморфологическом исследовании головного мозга
установлены вариабельные изменения, но обычно
констатировались проявления, характерные для токсико-аноксической энцефалопатией с абитрофией
микроглии или очаговой пролиферацией глиальных
клеток. Эти морфологические феномены при их
неспецифичности П. Е. Снесаревым [8], В. А. Ромасенко [5, 6] отнесены к материальному субстрату
различных форм шизофрении, а при клинико-патологоанатомических параллелях были исключены
органические бредовые (шизофреноподобные) расстройства – рубрика F 06.2 МКБ-10.
Во всех наших наблюдениях проводилась многолетняя психофармакотерапия параноидной шизофрении с применением нейролептиков, преимущественно
фенотиазинового ряда, а также транквилизаторов,
антидепрессантов, адаптогенов. Чаще использовались
в разлиных дозах и сочетаниях аминазин, триптофан,
галоперидол, азалептин, циклодол, тизерцин. Ни
в одном случае в медицинской документации не было
зарегистрировано нейролептической болезни, между
тем ряд описанных у пациентов симптомов можно
было интерпретировать как формирование у них злокачественного нейролептического синдрома, требующего дифференциальной диагностики с фебрильной
кататонией, как формы шизофрении.
Так, у мужчины 36 лет в течении двух дней на фоне
приема нейролептиков – антагонистов допамина
констатировалась появление мышечной ригидности,
тахикардии, умеренной гипертензии, ранее не выявляемой, тахипноэ, тревоги, аутизма, ступора, комы. При
патологоанатомическом исследовании установлен
комплекс дистрофических и микроциркуляторных нарушений в различных органах. При этом в коре и подкорковых образованиях головного мозга наряду с хронической патологией нейронов типа сморщивания,
атрофии, очагового выпадения их, констатировалось
набухание нервных клеток, появление клеток-теней,
дистрофические и очаговые пролиферативные изменения глии, а также неравномерное полнокровие
сосудов микроциркуляторного русла, отек мозгового
вещества, мелкие экстравазаты с появлением зерен
гемосидерина.
Во всех наших наблюдениях были отмечены отдельные или совокупность проявлений, отражающих
хроническую нейролептическую болезнь – нейролептическую кардиомиопатию на латентный или
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
95
Обмен опытом манифестирующей стадии заболевания, проявляющейся признаками хронической сердечно-сосудистой
недостаточностью. При этом масса сердца умерших
колебалась от 325 до 430 г. с отчетливыми признаками у большинства пациентов дилатационной
кардиомиопатии. На тканевом и клеточном уровнях
были выявлены не только гипертрофические изменения кардиомиоцитов, но и значительный объем
при применении нейролептиков более 5 лет участков
атрофии паренхимы; констатировалась возрастание
в миокарде площади фиброза, хронического отека
стромы, уменьшение количества сосудов микроциркуляторного русла, а также проявления очагового
межуточного миокардита с накоплением лимфоцитов
и макрофагов. На манифестной стадии кардиомиопатии жалобы носили неопределенный характер –
утомляемость, общая слабость, одышка при быстрой
ходьбе, некоторые больные отмечали боли в левой
половине грудной клетке; отмечалась глухость сердечных тонов, умеренное повышение систолического
артериального давления. В электрокардиограмме
некоторых пациентов, внезапно умерших в психиатрической больнице, незадолго до летального исхода
было отмечено удлинение интервала Q-T, блокада
левой ножки пучка Гиса, отклонение электрической
оси сердца влево, гипертрофия левого желудочка,
диффузные мышечные изменения.
Проведенные нами клинико-патологоанатомические параллели явились основанием для выделения
у страдавших параноидной шизофренией и находившихся на многолетней терапии психотропными препаратами следующих вариантов непосредственной
причины смерти:
1. Тромбоэмболия крупных ветвей легочной артерии
с развитием острого легочного сердца – 3.
2. Летальная аритмия – при отсутствии результатов
ЭКГ исследования и уровня содержания кардиоспецифических маркеров повреждения миокарда, но
при выраженной фрагментации кардиомиоцитов
и волнообразным ходом мышечных волокон – 2
наблюдения.
3. Прогрессирование хронической сердечной недостаточности, осложненной застойной пневмонией,
при повторном инфаркте миокарда – 1 случай.
По современным критериям внезапной сердечной
смерти она констатирована у 5 пациентов при длительности ее проявлений у 3 больных менее 1 часа, у 2
исследуемых – от 2 до 10 часов. Причем в 4 случаях
внезапная сердечная смерть наступила в отделениях
психиатрических больницы и констатировалась обычно дежурным средним медицинским работником.
Единичной первоначальной причиной смерти
с позиции статистического монокаузального подхода
(необходимого главного условия ее развития с учетом
положений кондиционализма) нами выделены следующие нозологические формы:
– нейролептическая болезнь в 3 случаях, в том
числе нейролептическая кардиомиопатия в 2,
злокачественный нейролептический синдром в 1
наблюдении;
– повторный инфаркт миокарда I-го типа как форма
ИБС у 2 пациентов пенсионного возраста;
– хронический рецидивирующий тромбофлебит
нижних конечностей с нагноением трофической
язвы и развитием сепсиса – 1 случай.
Кроме того, в комплекс дополнительных условий,
приведших к смерти, нами включены нейролептическая кардиомиопатия – 4, артериальная гипертензия – 4 наблюдения, наркомания, хронический
алкоголизм, сахарный диабет 2 типа – по 1 случаю.
В дополнительных условиях (но не в сопутствующих
страданиях) на наших материалах считаем нужным
упамянуть психическое заболевание – параноидную
шизофрению. В связи с изложенным, структура патологоанатомического ретроспективного диагноза
имела характер ассоциации или семейства болезней
и включала от 3 до 5 нозологических форм.
К дефектам клинической диагностики в психоневрологических диспансерах при шизофрении
необходимо отнести недостаточное обследование
направленное на выявление соматических заболеваний у пациентов, а также неотражение в медицинской
документации проявлений ятрогенных психонейросоматических синдромов. Это препятствует проведению
рациональной профилактики неблагоприятных исходов при шизофрении.
Заключение. Клинико-патологоанатомические
параллели при смерти пациентов с верифицированной
параноидной шизофренией в областных нейропсихиатрических диспансерах и многолетней комплексной
психофармакотерапии, включая сочетания нейролептиков фенотиазинового ряда, а также транквилизаторов, антидепрессантов, сведетельствуют, что
неблагоприятный исход, как правило, имеет характер
кардиальной смерти. При этом такой исход нередко
отвечает современным расширенным критериям дефиниции «внезапная сердечная смерть».
Среди непосредственных причин смерти в равных
долях можно выделить: различные летальные аритмии, чаще связанные с нейролептической болезнью,
массивную тромбоэмболию крупных ветвей легочной артерии, с развитием острого легочного сердца
(следствие комплекса факторов риска ее развития),
прогрессирующую сердечно-сосудистую недостаточность или кардиогенный шок (при развитии у больных
пенсионного возраста инфаркта миокарда I-го типа как
формы ишемической болезни сердца).
В анализируемой ситуации точный диагноз, отражающий страдания пациента и причину его смерти с учетом выявленного комплекса многообразия
предполагаемых причин их развития может быть
обоснован лишь на основе современных позиций
кондиционализма [4].
На наших материалах среди условий (необходимого и дополнительных), обусловивших смерть пациента
у каждого из них при ретроспективном анализе вери-
96
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
Обмен опытом фицировано от трех до пяти нозологических форм.
Это были как психические заболевания (шизофрения,
наркомания, алкогольная болезнь 2 и 3 стадий), так
и естественно развившиеся соматические и инфекционные заболевания различных классов МКБ-10,
а также «вторые» ятрогенные болезни, прежде всего
нейролептическая кардиомиопатия и злокачественный нейролептический синдром. Ретроспективно
нами выделены в качестве единичной первоначальной
причины смерти (необходимого условия ее развития)
следующие нозологические формы:
– нейролептическая болезнь в виде двух нозологических форм – нейролептическая кардиомиопатия –
2, злокачественный нейролептический синдром – 1
случай;
– повторный инфаркт миокарда I-го типа – 2 наблюдения;
– хронический рецидивирующий тромбофлебит
глубоких и поверхностных вен нижних конечностей
с нагноившейся трофической язвой и сепсисом –
1 случай.
При клинико-патологоанатомических сопоставлениях установлено, что в стационарах психиатрических
диспансеров не уделяется должного внимания выявлению соматической патологии, а также побочных
действий нейролептиков. При поступлении в непрофильные стационары больных с шизофренией не
предоставляются сведения, отражающие в полном
объеме характер и течение психических заболеваний,
а также сведения о их комплексном лечении и возможных побочных действиях психофармакотерапии.
Устранение дефектов в диагностике несомненно
будет способствовать совершенствованию в системе
вторичной профилактики и снижению количества неблагоприятных исходов при шизофрении.
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
ЛИТЕРАТУРА
1. Волков В. П. Ятрогенные психонейросоматические синдромы. Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2014. 320 с.
2. Побочные действия лекарственных средств / под ред.
М. Н. Г. Дюкса. М.: «Медицина», 1983. 560 с.
3. Зайратьянц О. В., Мишнев О. Д., Кактурский Л. В. Инфаркт
миокарда и острый коронарный синдром: дефиниции,
классификация и критерии диагностики // Архив патологии.
2014. № 6. С. 3-11.
4. Медведев Ю. А. Кондиционализм и формулировка причины
смерти // Архив патологии. 2005. № 2. С. 60-64.
5. Ромасенко В. А. Гипертоксическая шизофрения. М.: Медицина, 1967. 240 с.
6. Патологическая анатомия и некоторые вопросы танатогенеза
шизофрении / под ред. В. А. Ромасенко. М.: Медицина, 1972.
232 с.
7. Рустанович А. В. Шизофрения: Учебное пособие. СПб.: ЭЛБИСПб., 2012. 96 с.
8. Снесарев П. Е. Избранные труды. М.: Медгиз, 1961. 464 с.
9. Тиганов А. С. Фебрильная шизофрения. М.: Медицина, 1982.
228 с.
Контактная информация
Маслов Роман Сергеевич, тел. +7 (351) 263-65-22,
е-mail: r.maslov2@yandex.ru.
Сведения об авторах
Коваленко Владимир Леонтьевич – д. м. н., членкорреспондент РАН, профессор, профессор кафедры патологической анатомии и судебной медицины ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет»
Минздрава России, г. Челябинск.
Маслов Роман Сергеевич – аспирант кафедры патологической
анатомии и судебной медицины ГБОУ ВПО «Южно-Уральский
государственный медицинский университет» Минздрава
России, г. Челябинск.
Маслова Оксана Владимировна – к. м. н., доцент кафедры
госпитальной педиатрии, клинической иммунологии и аллергологии ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный
медицинский университет» Минздрава России, г. Челябинск.
97
Обмен опытом Коновалова О. С., Брынза Н. С., Гагина Т. А., Коновалова Н. А.,
Пономарева М. Н., Нямцу А. М., Баязитова А. Р.
ГБОУ ВПО Тюменский ГМУ Минздрава России
ГАУ ТО «Медицинский информационно-аналитический центр», Тюмень
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ПОДХОДЫ К ПРОФИЛАКТИКЕ ХРОНИЧЕСКИХ
НЕИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У МИГРАНТОВ В УСЛОВИЯХ
ЗАПАДНОЙ СИБИРИ
Цель. Предложение организационных технологий для профилактики слепоты и слабовидения при
глаукоме для внутренних мигрантов в Тюменской области.
Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ отчетных статистических данных ГАУ ТО
«Медицинский информационно-аналитический центр», отдельных аспектов деятельности Центров
здоровья Тюменской области.
Результаты и обсуждение. На фоне улучшения демографической ситуации в Тюменской области
отмечено увеличение численности населения за счет переселения лиц пенсионного возраста из Ханты-Мансийского автономного округа – Югры и Ямало-Ненецкого автономного округа. Так за 2013 год
миграционный прирост составил 17 244 человека, из них из Ханты-Мансийского автономного округа –
Югры прибыло 5123 человека, Ямало-Ненецкого автономного округа – 3075, в 2014 году миграционный
прирост – 12 117 человек, из них из Ханты-Мансийского автономного округа – Югры – 3966, ЯмалоНенецкого автономного округа – 2373. Анализ основных показателей структуры болезней глаза и его
придаточного аппарата в динамике по годам, говорит о необходимости поиска новых организационных
технологий профилактики слепоты от глаукомы. Предложена поэтапная маршрутизация оказания
помощи мигрантам с неинфекционными заболеваниями.
Заключение. Применение активной тактики ведения с самоконтролем в виде ежегодного обследования в Центрах здоровья позволит включить пациента в процесс лечения глаукомы и профилактики
слепоты и слабовидения.
Ключевые слова: мигранты, неинфекционные заболевания, глаукома, центры здоровья, демографические показатели.
Актуальность. Особенностью современной жизни
является активная миграция как городского, так и сельского населения (как в пределах село-город, так и в пределах разных климатических зон). Развитие нефтегазового комплекса Западной Сибири привело к активному
перемещению населения из разных климатических зон
на территорию Ямало-Ненецкого автономного округа
и Ханты-Мансийского автономного округа – Югры в молодые годы и обратно на территорию юга Тюменской
области в пенсионном возрасте. Многие социально-экономические и медико-демографические проблемы –
уровни заболеваемости, смертности, продолжительности жизни в условиях Западной Сибири являются платой
за адаптацию к суровым сибирским условиям в виде
развития хронических неинфекционных заболеваний.
Факторы риска возникновения данных заболеваний
по северным территориям Тюменской области глубоко
проанализированы (Медведева И. В., Петров И. М.,
Дороднева И. Ф., 2011), представлены по убывающей
следующим образом: артериальная гипертензия,
гиперхолистеринемия, дислипедемия, употребление
табака, абдоминальное ожирение и избыточная масса
тела, недостаточное употребление фруктов и овощей,
малоподвижный образ жизни и употребление алкоголя,
что в сочетании с суровыми климатогеографическими
условиями региона существенно отягощает риск разви-
тия хронических неинфекционных заболеваний в виде
сердечно – сосудистых заболеваний и их фатальных
осложнений [5]. Самыми распространенными факторами кардиометаболического риска среди взрослого
населения в условиях Тюменского Севера являются
артериальная гипертония, которой страдают 39,2%
мужчин и 41,1% женщин, а также нарушения углеводного обмена, включающие в себя снижение толерантности к углеводам и нарушение гликемии натощак [5].
Сочетание артериальной гипертонии и дислипидемии
позволяет констатировать метаболический синдром
[5]. В популяции мужчин статистически значимо чаще
регистрируются курение (у 63,3%) и дислипедемия
(41,8%), включая гиперхолистеринемию и избыточную
калорийность суточного рациона (37,3%), в то время как
у женщин чаще фиксируются артериальная гипертензия (23,6%) и сахарный диабет 2 типа, избыток жиров
и моносахаридов (89,3%), низкая физическая нагрузка
(91%) и сочетание этих факторов риска. Абдоминальное
ожирение (у 58,2% человек), снижение потребления
микроэлементов, витаминов, преобладание жиров
(55,1%) и моносахаридов (89,3%) с высоким потреблением холестерина, низкая физическая активность
(91,0%) приводят к компенсаторной перестройке липидного обмена в ответ на низкие температуры [5]. Данные
факторы являются основой появления сосудистых оф-
98
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
Обмен опытом Konovalova O. S., Brinza N. S., Gagina T. A., Konovalova N. A., Ponomareva M. N., Nyamtsu A. M., Bayazitova A. R.
ORGANIZATIONAL APPROACHES TO THE PREVENTION OF CHRONIC NON-COMMUNICABLE
DISEASES AMONG MIGRANTS IN WESTERN SIBERIA
Nyamtsu Offer organizational technologies for the prevention of blindness and visual impairment in glaucoma
for internal migrants in the Tyumen region.
Material and methods. A retrospective analysis of reporting statistics SAU TO «Medical Information Analytical
Center» certain aspects of the health centers of the Tyumen region.
Results. Against the backdrop of improving the demographic situation in the Tyumen region was an increase in
population due to migration of the elderly from the KhMAO YaNAO. Thus, in 2013 the migration increase was
17 244 people, including from KhMAO – 5123, YaNAO – 3075, in 2014 migration growth figures – 12 117 people,
including from KhMAO – 3966, YaNAO – 2373. Analysis of the main indicators of the structure of eye diseases
and adnexa in dynamics over the years, to the need to find new organizational technologies preventing blindness
from glaucoma. A phased routing assist migrants with non-communicable diseases.
Conclusion. Application of the active tactics of self-control in the form of an annual survey in HC will allow to
include the patientin the treatment of glaucoma and prevention of blindness and visual impairment.
Keywords: immigrants, non-communicable diseases, glaucoma, health centers, demographics.
тальмологических осложнений, а также глаукомы. На
большом клиническом материале (970 пациентов) нами
доказана взаимосвязь коморбидных терапевтических
заболеваний (ИБС, ГБ, ДЭП, СД, ожирение) с первичной
открытоугольной глаукомой (ПОУГ) [6].
Следующим неблагоприятным фактором является
постепенное старение населения России. С увеличением продолжительности жизни человека, существенно возросла доля населения старше 60 лет [1,
7]. Пропорционально c каждым годом увеличивается
число больных с ПОУГ, так как глаукома – это болезнь
старшего поколения. ПОУГ не излечимое, медленно
прогрессирующее и имеющее однонаправленный
вектор ухудшения заболевание, является самой распространенной формой глаукомы (до 70% всех случаев)
и главной причиной слабовидения и слепоты в развитых странах мира [7-10]. По оценкам исследователей
к 2020 году в мире ожидается около 60-ти миллионов
человек, больных ПОУГ [10]. В России в период с 1997
доля ПОУГ среди глазных патологий, вызывающих слабовидение и слепоту, возросла с 14% до 29% и этот показатель продолжает расти [3-4]. Вышеперечисленные
факторы риска ПОУГ можно разделить на управляемые
и неуправляемые. К управляемым факторам риска развития ПОУГ относятся составляющие метаболического
синдрома – артериальная гипертония, ожирение, гиперхолистеринемия, пристрастие к курению, алкоголю,
малоактивный физический образ жизни. Управляемые
факторы риска можно снизить за счет улучшения ранней
диагностики, современных методов лечения, активной
диспансеризации. Главная задача практического здравоохранения в настоящее время заключается в своевременном использовании созданной Государством
бесплатной формы обследования в Центрах здоровья
для выявления начальных проявлений такого грозного
заболевания как глаукома, а так же факторов риска возникновения коморбидных для глаукомы заболеваний.
К неуправляемым факторам риска возникновения ПОУГ
относятся наследственный характер заболевания и воз-
раст, негативные привычки, что нужно обязательно
учитывать, выбирая внутреннюю миграцию в молодые
годы. Миграционный прирост населения на юге Тюменской области за счет северных территорий ставит перед
организаторами здравоохранения задачу создания
реальных и перспективных технологий профилактики
возникновения и диспансеризации пациентов с глаукомой в этой группе населения.
Цель. Предложение организационных технологий
для профилактики слепоты и слабовидения при глаукоме для внутренних мигрантов в Тюменской области.
Результаты и обсуждение. Медико-демографическая ситуация по Тюменской области в последние
годы имеет тенденцию к улучшению: произошло
увеличение рождаемости с 15,8 на 1000 населения
в 2010 году до 17,0 на 1000 населения в 2014 году.
Положительный естественный прирост населения
регистрируется с 2007 года. В 2010 году естественный
прирост населения составил 3,0 на 1000 населения,
в 2014 – 5,4 на 1000 населения. Увеличилась продолжительность жизни как городского, так и сельского
населения региона. Если в 2010 году показатель
ожидаемой продолжительности жизни городского населения был 69,44 года, а сельского 66,20, то
в 2014 году – 71,67 и 68,05 лет соответственно. Увеличение численности населения Тюменской области происходит и за счет миграционного прироста, при этом
происходит увеличение численности лиц пенсионного
возраста. Так за 2013 год миграционный прирост составил 17 244 человека, из них из Ханты-Мансийского
автономного округа – Югры прибыло 5123 человека,
из Ямало-Ненецкого автономного округа – 3075 человек, в 2014 году миграционный прирост – 12 117
человек, из них из Ханты-Мансийского автономного
округа – Югры – 3966, Ямало-Ненецкого автономного
округа – 2373.
На фоне демографических сдвигов на территории
Тюменской области отмечается рост болезней глаза
и его придаточного аппарата с 99 393 в 2010 году до
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
99
обмен опытом
109 957 в 2014 году, в том числе впервые выявленных
случаев с 21 188 в 2010 году до 26 601 в 2014 году . Рост
перечисленных показателей привел к увеличению
группы пациентов, состоящих под диспансерным
наблюдением на конец отчетного года, с 40 851 человека в 2010 году до 58 592 – в 2014 году . В структуре
болезней глаза и придаточного аппарата обращает
внимание значительный рост глаукомы с 9620 случаев в 2010 году до 11 372 в 2014 году, хотя показатель
впервые выявленной глаукомы остается на прежнем
уровне (1043 случая – в 2010 году и 1085 – в 2014 году) .
Не смотря на это, сохраняется тенденция к увеличению
числа пациентов, находящихся под диспансерным наблюдением на конец отчетного года, с 9077 человек
в 2010 году до 11 443 – в 2014 году . Анализ основных
показателей структуры болезней глаза и его придаточного аппарата в динамике по годам говорит о необходимости поиска новых организационных технологий
профилактики слепоты от глаукомы, потребность
в которых косвенно подтверждается нарастанием
показателей слепоты и пониженного зрения с 2142
в 2010 году до 2584 в 2014 году .
Наибольшей приверженности к лечению и наилучших результатов терапии удается достигнуть только
при активном участии пациента в процессе диспансеризации . Применение активной тактики ведения
с самоконтролем в виде ежегодного обследования
в Центрах здоровья позволит включить пациента
в процесс лечения глаукомы и профилактики слепоты
и слабовидения . Поэтому основная задача практического здравоохранения заключается в изменении
психологии пациента по отношению к заболеванию
в связи с представлением ему возможности бесплатного обследования в Центрах здоровья (рис . 1) .
явилась возможность изменить психологию пациента
в сторону повышения ответственности за собственное
здоровье, активного участия в лечебно-диагностическом процессе .
ЛИТЕРАТУРА
1 . Егоров Е . А . с соавт . Глаукома . Национальное руководство М .:
ГЭОТАР-Медиа, 2013 . 380 с .
2 . Казначеевские чтения . № 3 . Новосибирск, 2013 . С . 39 .
3 . Либман Е . С ., Чураева Е . А . Материалы VII Съезда офтальмологов России . Москва, 2000 . С .226-227 .
4 . Либман Е . С ., Шахова Е . В . Тезисы докладов VIII Съезда офтальмологов России . Москва, 2005 . С . 78-79 .
5 . Медведева И . В ., Петров И . М ., Дороднева И . Ф . Образовательные технологии в профилактике метаболических нарушений у жителей крайнего севера и Тюменской области .
Тюмень: ООО «Печатник», 2011 . 188 с .
6 . Руднева Л . Ф ., Коновалова Н . А ., Коновалова О . С ., с соавт .
К вопросу патогенеза первичной открытоугольной глаукомы
и ишемической нейрооптикопатии на фоне полиморбидности у лиц пожилого и старческого возраста // Медицинская
наука и образование Урала . 2015 . № 2 (82) . Том 17 . С . 174-178 .
7 . Efanov A . Y ., Petrov I . M ., Bagisheva S . S ., Tatueva T . T .,
Kovalenko E . V ., Vasilyeva I . N ., Medvedeva I . V . Arterial
Hypertension control in the extreme north population of
employable age // Journal of hypertension, suppl . 2010 . Vol . 28 .
e-supplement A . 397 p .
8 . Goldberg I . How common is glaucoma worldwide? // In
Weinreb R . N ., Kitazawa Y ., Krieglstein G . (eds) . Glaucoma in the
21st Century . Mosby International . London, 2000 . P . 3-8 .
9 . Kahn Y . A ., Milton R . C . Revised Framingham eye study prevalence
of glaucoma and diabetic retinopathy // Am . J . Epidemiol . 1980 .
V . 111 . P . 769-776 .
10 . Quigley H . A . Number of people with glaucoma worldwide // Br .
J . Ophthalmol . 1996 . V . 80 . P . 389-393 .
11 . Quigley H . A ., Broman A . T . The number of people with glaucoma
worldwide in 2010 and 2020 // Br . J . Ophthalmol . 2006 . № 90
(3) . Р . 262-267 .
Контактная информация
Коновалова Ольга Станиславовна, тел . +7-922-265-59-05,
е-mail: olga5k@mail .ru .
Предлагаемый алгоритм ведения пациентов, мигрирующих из автономных округов на юг Тюменской
области, позволит повысить уровень самодиспансеризации и ответственности за собственное здоровье
у данной группы пациентов .
Заключение . Улучшилось качество жизни хронических больных в связи с предоставлением им
возможности обследования в центрах здоровья . По-
Сведения об авторах
Коновалова Ольга Станиславовна – к . м . н ., доцент кафедры
офтальмологии ГБОУ ВПО Тюменский ГМУ Минздрава России,
г . Тюмень .
Брынза Наталья Семеновна – д . м . н ., заведующий кафедрой
Общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО Тюменский ГМУ Минздрава России, г . Тюмень .
Гагина Татьяна Александровна – к . м . н ., зам . главного врача
по лечебной работе Университетской многопрофильной клиники ГБОУ ВПО Тюменский ГМУ Минздрава России, г . Тюмень .
Коновалова Наталья Александровна – д . м . н ., профессор,
заведующий кафедрой офтальмологии ГБОУ ВПО Тюменский
ГМУ Минздрава России, г . Тюмень .
Пономарева Мария Николаевна – д . м . н ., профессор кафедры офтальмологии ГБОУ ВПО Тюменский ГМУ Минздрава
России, г . Тюмень .
Нямцу Александр Михайлович – первый заместитель директора ГАУ ТО «Медицинский информационно-аналитический
центр», г . Тюмень .
Баязитова Алия Рафатовна – ассистент кафедры Общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО Тюменский ГМУ
Минздрава России, г . Тюмень .
100
мåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå уðàëà ¹ 3/2015
Рис . 1 . Алгоритм ведения пациентов, мигрирующих из автономных
округов на юг Тюменской области
Обмен опытом Кручинин Е. В., Аутлев К. М., Кручинина Н. С., Янин Е. Л.
ГБОУ ВПО Тюменский ГМУ Минздрава России, г. Тюмень
ММАУ «Городская поликлиника № 12», г. Тюмень
ВЛИЯНИЕ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОПЕРАТИВНОГО
ЛЕЧЕНИЯ МОРБИДНОГО ОЖИРЕНИЯ НА НОРМАЛИЗАЦИЮ
ОВАРИАЛЬНО-МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА
Морбидное ожирение приводит к бесплодию, как у мужчин, так и у женщин, что обусловлено нейроэндокринными нарушениями, возникающими при сверхожирении.
Цель. Изучение влияния бариатрических операций на овариально-менструальный цикл.
Материалы и методы. На кафедрах госпитальной хирургии и хирургии ФПК ППС при ГБОУ ВПО ТюмГМУ
Минздрава России проводится изучение оперативного лечения пациентов с ожирением. Всего выполнено более 250 операций. Женщин с ожирением прооперировано 183, из них 116 страдали морбидным
ожирением (ИМТ более 40 кг/м2). 7 пациенток находились в постменопаузе. Из 109 пациенток с морбидным ожирением 93 (85,3%) предъявляли жалобы по нарушению овариально-менструальной функции.
Пациентам с морбидным ожирением основной группы исследования (109 пациенток) преимущественно
выполнена операция билиопанкреатического шунтирования – 67 клинических случаев, лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка – 34 клинических случая; лапароскопическая продольная
резекция желудка – 8 клинических случаев.
Исследование лабораторных показателей производилось тест-системами для количественного
определения in vitro эстрадиола, прогестерона, тестостерона в сыворотке и плазме крови человека
электрохемилюминесцентным иммуноанализатором «ЕCLIA».
Выводы. В результате оперативного лечения морбидного ожирения наблюдается клиническое улучшение овариально-менструальной функции: нормализации длительности овариально-менструального
цикла 28-35 дней наблюдалось у 95,2% пациенток; нормализации длительности менструального кровотечения 2-6 дней отмечено у 76,3% пациенток; исчезновение меноррагии (кровопотеря более 60 мл)
отмечено у 59,3% пациенток. В результате оперативного лечения морбидного ожирения отмечается
нормализация концентрации половых гормонов в течение 1 года послеоперационного периода: снижение эстрадиола до 462 ± 128,4 Пкмоль/л (р < 0,01); увеличение концентрации прогестерона до 43 ± 8,3
нмоль/л (р < 0,01); снижение тестостерона до 0,89 ± 0,71 нмоль/л (р < 0,01).
Ключевые слова: бариатрическая хирургия, ожирение, половые гормоны, нарушения овариальноменструального цикла.
Ожирение, являясь «неинфекционной эпидемией
21 века», оказывает влияние на детородную функцию
человеческой популяции. Морбидное ожирение
(сверхожирение, ожирение 3 степени по классификации ВОЗ) приводит к бесплодию, как у мужчин, так
и у женщин, что обусловлено нейро-эндокринными
нарушениями, возникающими при сверхожирении.
Число беременных в экономически развитых странах
с ожирением достигает 15,5-26,9% [2, 5, 7]. Развитие
ожирения вызывает проблемы менструального цикла,
зачатия плода, антенатального развития плода и самого процесса родов [4].
Цель исследования – изучение влияния бариатрических операций на овариально-менструальный цикл.
Материалы и методы. Эстрогены ответственны
за развитие вторичных женских половых признаков.
Вместе с прогестинами они контролируют все важные
женские репродуктивные процессы. В основном эстрогены продуцируются в яичниках, но также небольшое
количество продуцируется тестикулами и корой
надпочечников. Во время беременности эстрогены
в большом количестве синтезируются плацентой. Око-
ло 98% эстрадиола связано транспортными белками
(глобулин, связывающий половые гормоны – SHBG).
Секреция эстрогенов в процессе менструального
цикла происходит по двухфазному принципу. Определение эстрадиола применяется для диагностики
нарушений репродуктивной функции в системе
гипоталамус-гипофиз-гонады, гинекомастии, эстроген-продуцирующих овариальных и тестикулярных
опухолей, и гиперплазии коры надпочечников. 17-β
эстрадиол является наиболее биологически активной
формой эстрогенов. Кроме того, данный показатель
используется для мониторинга терапии и определения
времени овуляции в программе экстракорпорального
оплодотворения. [14].
Прогестерон является стероидным гормоном.
Прогестерон в основном формируется в клетках
желтого тела и в течение беременности в плаценте.
Концентрация прогестерона коррелирует с развитием
и регрессией желтого тела. В то время как в фолликулиновой фазе менструального цикла концентрация
прогестерона почти не определяется, за один день
до овуляции уровень прогестерона повышается. По-
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
101
Обмен опытом Kruchinin E. V., Autlev K. M., Kruchinina N. S., Yanin E. L.
INFLUENCE OF SURGICAL TREATMENT SURGICAL TREATMENT MORBID OBESITY
ON THE NORMALIZATION OF OVARIAN-MENSTRUAL CYCLE
Morbid obesity leads to infertility, both in men and women, due to neuro-endocrine disorders that occur when
sverhozhirenie.
Aim. To study of the effect of bariatric surgery on ovarian- menstrual cycle.
Materials and methods. The departments of hospital surgery and surgery Tyumen state medical University a
study of surgical treatment of patients with obesity. Just completed over 250 transactions. Obese women operated 183, 116 of them suffered from morbid obesity (BMI over 40 kg/m2). 7 patients were post-menopausal.
Out of 109 patients with morbid obesity 93 (85,3%) complained of the violation of ovarian-menstrual function.
Patients with morbid obesity the main group of the study (109 patients) mainly performed the operation biliopancreatic bypass – 67 clinical cases, laparoscopic adjustable gastric banding – 34 clinical case; laparoscopic
longitudinal gastrectomy – 8 clinical cases. The study of laboratory parameters were performed in test systems
for the quantitative determination in vitro of estradiol, progesterone, testosterone in serum and plasma of human
blood electrochemiluminescent immunoanalyzer «ЕCLIA».
Conclusions. As a result of surgical treatment of morbid obesity observed clinical improvement in ovarian-menstrual
functions: normalize the duration of ovarian-menstrual cycle 28-35 days was observed in 95,2% of the patients;
normalization of the menstrual bleeding duration of 2-6 days was observed in 76.3% of patients; the disappearance of menorrhagia (blood loss of more than 60 ml) was noted in 59.3% of patients. As a result of surgical
treatment of morbid obesity normalized concentrations of sex hormones in the course of 1 year postoperative
period: reduced estradiol to 462 ± 128,4 Mkmol/l (p < 0.01); the increase in the concentration of progesterone to
43 ± 8,3 nmol/l (p < 0.01); reduction of testosterone to 0.89 ± 0.71 nmol/l (p < 0.01).
Keywords: bariatric surgery, obesity, hormones, disorders of ovarian-menstrual cycle.
вышенный синтез прогестерона происходит в течение
лютеиновой фазы цикла. Во второй половине цикла
прегнандиол экскретируется с мочой, как основной
продукт деградации прогестерона [9]. Прогестерон
отвечает за превращение эндометрия в ткань богатую
железами (секреторная фаза), этот процесс является
подготовкой к внутриматочной имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Во время беременности
прогестерон подавляет сокращение миометрия. В молочных железах прогестерон (вместе с эстрогенами)
обеспечивает пролиферацию и секрецию альвеол [10,
13]. Определение прогестерона применяется в диагностике бесплодия для выявления овуляции и оценки
лютеиновой фазы [1, 2, 8].
Тестостерон – основной мужской половой гормон.
У мужчин тестостерон синтезируется исключительно
клетками Лейдига в яичках. Секреция тестостерона
регулируется лютеинизирующим гормоном по принципу обратной связи через гипофиз и гипоталамус.
Под воздействием тестостерона развиваются вторичные половые признаки у мужчин и обеспечивается
становление функции простаты и семенных везикул.
У женщин, небольшая часть тестостерона формируется
в яичниках. В женском организме в физиологических
концентрациях андрогены не имеют специфических
эффектов. Повышенная продукция тестостерона
у женщин может быть причиной вирилизации (зависит
от степени повышения). Определение тестостерона
у женщин полезно для диагностики адреногенитального синдрома, синдрома поликистозных яичников
(синдром Stein-Leventhal – Штейна-Ливенталя), а также
при подозрении на опухоль яичников или надпочеч-
ников, гиперплазию надпочечников или яичниковую
недостаточность [11, 12, 13, 15]. При ожирении с сопутствующей инсулинорезистентностью возникает
гиперинсулинемия, которая играет важную роль в синтезе андрогенов яичников. По современным представлениям синтез андрогенов в яичниках (в клетках кета
и стромы) происходит под влиянием лютеинизирующего гормона, инсулина, синергичным ему действием
инсулиноподобного фактора роста 1, активирующих
фермент Р450с17а, участвующих в синтезе тестостерона из предшественников (холестерол – прегненелон – прогестерон – 170Н-прогестерон – андростендион – тестостерон). Соответственно резистентность
к инсулину, как следствие гиперинсулинемии, играет
важную роль в избыточном образовании андрогенов
в яичниках [6].
На кафедрах госпитальной хирургии и хирургии
ФПК ППС при ГБОУ ВПО ТюмГМУ Минздрава России
на клинических базах ГБУЗ ТО «Областная клиническая
больница № 1» (г. Тюмень) и центра охраны материнства и детства «Миромед» (г. Тюмень) проводится
изучение оперативного лечения пациентов с ожирением. Применялись операции: билиопанкреатического
шунтирования (с 2005 года), лапароскопического регулируемого бандажирования желудка (с 2009 года),
лапароскопическая продольная резекция желудка
(с 2011 года), лапароскопическое гастрошунтирование
(с 2013 года). Всего выполнено более 250 операций.
Послеоперационное наблюдение производилось на
базе акушерско-гинекологического отделения ММАУ
«Городская поликлиника № 12» и центра охраны материнства и детства «Миромед» (г. Тюмень).
102
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
Обмен опытом Женщин с ожирением прооперировано 183, из них
116 страдали морбидным ожирением (индекс массы
тела (ИМТ) более 40 кг/м2). Возраст оперированных
пациентов женщин с морбидным ожирением с 18 до
63 лет, средний составил 39,2 ± 7,3 года. 7 пациенток
находились в постменопаузе. Из 109 пациенток с морбидным ожирением 93 (85,3%) предъявляли жалобы
по нарушению овариально-менструальной функции.
Удлинение овариально-менструального цикла более
35 дней наблюдалось у 62 пациенток; длительность
меструального кровотечения более 6 дней отмечена
у 38 пациенток; меноррагия (кровопотеря более 60 мл)
отмечена у 27 пациенток; бесплодие (невозможность
забеременеть при лечении у специалистов по детородной функции) 17 пациенток; поликистоз яичников
отмечен у 14 пациенток.
Пациентам с морбидным ожирением основной
группы исследования (109 пациенток) преимущественно выполнена операция билиопанкреатического
шунтирования – 67 клинических случаев, лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка – 34
клинических случая; лапароскопическая продольная
резекция желудка – 8 клинических случаев.
Исследование лабораторных показателей производилось на базе центральной лаборатории ГБУЗ ТО
«Областная клиническая больница № 1» (г. Тюмень).
Использовалась тест-система для количественного
определения in vitro эстрадиола, прогестерона, тестостерона в сыворотке и плазме крови человека.
Электрохемилюминесцентный иммуноанализ «ЕCLIA»
(«ЭХЛА») предназначен для использования на автоматических анализаторах Elecsys и cobas e.
Диапазон измерения теста эстрогенов: 18,415781 пмоль/л (5,00-4300 пкг/мл) (определенный по
значению чувствительности и максимальной точке
референсной калибровочной кривой). Значения
ниже чувствительности метода сообщаются как < 18,4
пкмоль/л или < 5,0 пкг/мл. Значения выше верхнего
предела измерения сообщаются как > 15781 пкмоль/л
или > 4300 пкг/мл (для образцов, разведенных в 5
раз – > 78905 пкмоль/л или 21500 пкг/мл).
Диапазон измерения теста прогестерона: 0,095191,0 нмоль/л или 0,030-60,0 нг/мл определен по
чувствительности и максимальной точке референсной калибровочной кривой. Значения ниже предела
чувствительности сообщаются как < 0,095 нмоль/л
или < 0,0320 нг/мл. Значения выше верхнего предела
диапазона измерения сообщаются как > 191 нмоль/л
или > 60 нг/мл (или до 1910 нмоль/л или 600 нг/мл при
разведении образца 1:10).
Диапазон измерения теста тестостерона: 0,02515,0 нг/мл или 0,087-52,0 нмоль/л определен по
чувствительности и максимальной точке референсной калибровочной кривой. Значения ниже предела чувствительности сообщаются как < 0,025 нг/мл
или < 0,087 нг/мл. Значения выше верхнего предела
диапазона измерения сообщаются как ≥ 15,0 нг/мл
или ≥ 52,0 нмоль/л.
Материалы исследования статистически обработаны на IBM, с применением пакета прикладных
программ STATISTICA-6 фирмы StatSoft Inc. (США),
а также программ статистического анализа Microsoft
Excel, версия 5.1.
Для характеристики количественных признаков
с ассиметричным распределением использованы
медиана и процентили, для характеристики параметрических показателей, нормально распределенных,
применяли среднее арифметическое и среднее квадратичное отклонение. Среднее значение и среднее
квадратичное отклонение (М ± s) показывают разброс
данных по интервалу значений признака относительно
среднего значения.
Сравнение двух зависимых выборок по количественному или качественному (порядковому) признаку по критерию Вилкоксона, уровни статистической
значимости различий (р < 0,05; р < 0,01; р < 0,001). Для
описания статистической взаимосвязи количественных
или качественных признаков использовали метод
Спирмена, с вычислением коэффициента корреляции
(r) и уровня достоверности (p).
Результаты и обсуждение. В работе отражены
результаты оперативного лечения морбидного ожирения у женщин репродуктивного возраста – 109
клинических случаев. Выполнены операции: билиопанкреатическое шунтирование в 67 случаях, лапароскопическое бандажирование желудка в 34 случаях;
лапароскопическая продольная резекция желудка
в 8 случаях.
Исследование гормонального фона производилось
в следующие дни овариально-менструального цикла
в дооперационном периоде и через 1 год после оперативного пособия: исследование эстрогенов и тестостерона изучали на 3-7 день овариально-менструального
цикла; исследование прогестерона изучали на 15-25
день овариально-менструального цикла.
В результате оперативного лечения кроме излечения пациентов от морбидного ожирения отмечена
нормализация овариально-менструального цикла.
Так среднее снижение массы тела у пациенток с морбидным ожирением за 1 год наблюдения составило
с 153,8 ± 22,8 кг до 93,7 ± 11,3 кг, что соответственно привело к снижению ИМТ с 54,3 ± 11,6 кг/м2 до
33,1 ± 6,9 кг/м2.
Эстрогены в группе исследования в результате
оперативного лечения снизились в течение 1 года
наблюдения и анализировались по концентрации
эстрадиола, снижение которого отмечено с 835 ± 136,3
Пкмоль/л до 462 ± 128,4 Пкмоль/л через 1 год после
операции (р < 0,01). При норме эстрадиола в фолликулярную фазу у женщин 46,0-607 Пкмоль/л.
Отмечено динамическое увеличение концентрации прогестерона за 1 год послеоперационного периода с 2,9 ± 1,1 нмоль/л до 43 ± 8,3 нмоль/л (р < 0,01).
Норма содержания прогестерона в лютеиновую фазу
овариально-менструального цикла составляет 5,3-86
нмоль/л.
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
103
Обмен опытом При изучении тестостерона у пациенток с морбидным ожирением в дооперационный период отмечено
его значительное повышение до 4,93 ± 1,64 нмоль/л
и снижение через 1 год после операции до 0,89 ± 0,71
нмоль/л – что составляет нормализацию показателя.
Норма содержания тестостерона у женщин 20-49 лет
составляет 0,29-1,67 нмоль/л.
В результате относительной нормализации показателей стероидных половых гормонов отмечено
клиническое улучшение овариально-менструальной
функции: нормализации длительности овариальноменструального цикла 28-35 дней наблюдалось у 59
пациенток из 62 (95,2%); нормализации длительности
менструального кровотечения 2-6 дней отмечено у 29
пациенток из 38 (76,3%); исчезновение меноррагии
(кровопотеря более 60 мл) отмечено у 16 пациенток
из 27 (59,3%).
Выводы
1. У пациентов с морбидным ожирением отмечаются
нарушения овариально менструального цикла,
проявляющиеся в удлинении овариально-менструального цикла более 35 дней наблюдалось у 32%
пациенток; длительность меструального кровотечения более 6 дней отмечена у 35% пациенток;
меноррагия (кровопотеря более 60 мл) отмечена
у 25 пациенток, что возникало в результате гиперэстродиолемии 835 ± 136,3 Пкмоль/л, гипопрогестеронемии 2,9 ± 1,1 нмоль/л и гипертестостеронемии
4,93 ± 1,64 нмоль/л.
2. В результате оперативного лечения морбидного
ожирения наблюдается клиническое улучшение
овариально-менструальной функции: нормализации длительности овариально-менструального
цикла 28-35 дней наблюдалось у 95,2% пациенток;
нормализации длительности менструального кровотечения 2-6 дней отмечено у 76,3% пациенток;
исчезновение меноррагии (кровопотеря более 60
мл) отмечено у 59,3% пациенток.
3. В результате оперативного лечения морбидного
ожирения отмечается нормализация концентрации половых гормонов в течение 1 года послеоперационного периода: снижение эстрадиола
до 462 ± 128,4 Пкмоль/л (р < 0,01); увеличение
концентрации прогестерона до 43 ± 8,3 нмоль/л
(р < 0,01); снижение тестостерона до 0,89 ± 0,71
нмоль/л (р < 0,01).
4. Операция билиопанкреатического шунтирования,
лапароскопическое бандажирование регулируемое бандажирование желудка, лапароскопическая
продольная резекция желудка у пациенток с морбидным ожирением могут быть рекомендованы
для нормализации овариально-менструального
цикла и стероидных половых гормонов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аутлев К. М., Кручинин Е. В., Янин Е. Л., Носков В. С. Билиопанкреатическое шунтирование с холецистэктомией в алгоритме лечения желчекаменной болезни // Медицинская
наука и образование Урала. 2013. Т. 14. № 2 (74). С. 119-120.
104
2. Аутлев К. М., Медведева И. В., Кручинин Е. В. Операция билиопанкреатического шунтирования в лечении морбидного
ожирения. Тюмень: «Печатник», 2013. 102 с.
3. Голикова Т. П., Дурандин Ю. М., Ермолова Н. П., Кузнецова О. А. Осложнения беременности и родов у женщин
с ожирением // Вестник Российской Ассоциации АкушеровГинекологов». № 2. С. 93-99.
4. Луценко Н. С. Беременность и роды у женщин с ожирением.
Киев: Здоровье, 1986. 285 с.
5. Кручинин Е. В., Аутлев К. М., Янин Е. Л. Обоснования выбора
операции у пациентов с морбидным ожирением и сахарным
диабетом 2 типа // Анналы хирургии. 2014. № 4. С. 30-33.
6. Манухин И.Б, Геворкян М. А., Минкина Г. Н., Студеная Л. Б. Метаболические нарушения у женщин с синдромом
поликистозных яичников // Проблемы репродукции. 1999.
№ 4. С. 7-13.
7. Чернуха Е. А., Чернуха Г. Е. // Акушерство и гинекология. 1992.
№ 1. С 68-73.
8. Guillaume J., Benjamin F., Sicuranza B., Wang C. F., Garcia A.,
Friberg J.. Maternal serum levels of estradiol, progesterone
and h-Choriongonadotropin in ectopic pregnancy and their
correlation with endometrial histologic findings // Surg. Gynecol.
Obstet. 1987. № 165. Р. 9-12.
9. Johnson M. R., Carter G., Grint C., Lightman S. L.. Relationship
between ovarian steroids, gonadotrophins and relaxin during the
menstrual cycle // Acta Endocrinol. 1993. № 129. Р. 121-125.
10. Juhl U. M., Rippegather G., Weller J., Zawta B. Important Facts
on Reproduction Medicine. Fertility Diagnosis, Questions and
Answers. 1994. Boehringer Mannheim. Cat. No. 1322958.
11. Kane J., Middle J., Cawood M. Measurement of serum
testosterone in women; what should we do? // Ann. Clin.
Biochem. 2007. № 44. Р. 5-15.
12. Nieschlag E, Behre HM. Testosteron Action, Deficiency,
Substitution. Cambridge University Press, 2004. ISBN
0 521 83390 9.
13. Runnebaum B., Rabe T. Gynäkologische Endokrinologie und
Fortpflanzungsmedizin Springer Verlag 1994; Band 1:3638,70,116 Band 2:137,360,398-399,408-409,422-423. ISBN
3-540-57345-3, ISBN 3-540-57347-x.
14. Thienpont L., Verhseghe P. G., Van Brussel K. A., De Leenheer A. P.
Estradiol-17-β Quantified in Serum by Isotope Dilution-Gas
Chromatography-Mass Spectrometry // Clin. Chem. 1988. (34).
№ 10. Р. 2066-2069.
15. Wheeler M. J. The determination of bio-available testosterone //
Ann. Clin. Biochem. 1995. № 32. Р. 345-357.
Контактная информация
Кручинин Евгений Викторович, тел. +7 (3452) 90-01-91,
e-mail: drkru@mail.ru.
Сведения об авторах
Кручинин Евгений Викторович – к. м. н., доцент кафедры госпитальной хирургии ГБОУ ВПО «Тюменский государственный
медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень.
Аутлев Казбек Меджидович – д. м. н., профессор кафедры
хирургии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Тюменский государственный
медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень.
Кручинина Наталья Сергеевна – врач акушер-гинеколог
акушерско-гинекологического отделения ММАУ «Городская
поликлиника № 12», г. Тюмень
Янин Евгений Леонидович – к. м. н., доцент кафедры госпитальной хирургии ГБОУ ВПО «Тюменский государственный
медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень.
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
Обмен опытом Кукарская И. И., Ербактанова Т. А.
ГБУЗ ТО «Перинатальный центр», г. Тюмень
РЕГИОНАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ МЕРТВОРОЖДАЕМОСТИ
В ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ В 2014 ГОДУ
Цель. Выявление факторов риска, определяющих внутриутробную гибель плода при беременности
и в родах на которые можно воздействовать.
Материалы и методы. Проведен анализ медицинской документации всех случаев мертворождений
в Тюменской области за 2014 год.
Результаты. Выявлена группа относительно управляемых случаев мертворождений. В 27% причина
антенатальной гибели плода неизвестна.
Выводы. Имеются резервы для повышения качества перинатальной помощи и, снижения перинатальной смертности. Разработка и внедрение региональных алгоритмов «Антенатальный наблюдение»,
«Беременность 41 неделя +», «Плацентарная недостаточность», «Гипертензивные расстройства
во время беременности. Преэклампсия/эклампсия» могут улучшить перинатальные исходы в группе
управляемых причин антенатальной гибели плода.
Ключевые слова: мертворождение, случай, причина.
Введение. Проблема мертворождений является актуальной для всех стран мира. Показатели
перинатальной смертности снижаются в последние
десятилетия во всех странах, но, в основном, за счет
улучшения помощи в ранний неонатальный период
и снижения показателя интранатальных потерь. По
данным последнего глобального исследования самые
низкие показатели мертворождаемости в Финляндии
и Сингапуре (2,0 на 1000 родов) и Дании и Норвегии
(2,2 на 100 родов) [3].
По данным официальной статистики мертворождаемость в Тюменской области (ТО) в 2014 году составила
4,8 на 1000 родившихся, то есть в 2,4 раза выше чем
в Финляндии.
Основными причинами мертворождений в развивающихся странах являются: сифилис, хориоамнионит, недостаточное питание, отсутствие системы
антенатального ухода [5]. Как показало настоящее
исследование ни одна из этих причин не является
значимой в ТО.
Для развитых стран перечень основных факторов
риска следующий [1]:
– Избыточный вес и ожирение (ИМТ > 25 кг/m2) –
8-18% случаев мертворождений;
– Возраст беременных старше 35 лет – 7-11%;
– Курение – 4-7% (среди бедного населения до 20%);
– Осложнения беременности: задержка внутриутробного развития плода (ЗВУР) – 23% и отслойка
плаценты, причины, связанные с плацентой – 15%;
– Сахарный диабет и гипертензивные расстройства.
Нами проведен аудит случаев мертворождений
в Тюменской области за 2014 год с целью выявления
факторов, определяющих внутриутробную гибель
плода при беременности и в родах на которые можно
воздействовать.
Методы проведения аудита. Анализ медицинской
документации (обменные карты, истории родов,
протоколы патологоанатомического исследования
плаценты и аутопсии, заключения ЛКК) всех случаев
мертворождений в ТО за 2014 год. Решение относительно основной причины смерти принималось двумя
экспертами. При отсутствии явных причин случаи
отнесены к группе необъяснимых потерь, условно
обозначенной «?». Выводы доложены на рабочем
совещании с участием специалистов ТО, представлявших все стационары акушерско-гинекологического
профиля и медицинские организации, оказывающие
амбулаторную помощь во время беременности.
Результаты и обсуждение. Всего исследовано
случаев мертворождений – 120. На рисунке 1 представлено распределение случаев по возрастным
группам беременных. Согласно полученным данным
наибольшая доля случаев мертворождений в группе
26-30 лет – 28,3%, что соответствует популяционным
данным. Следует отметить, что исследование подтвердило наличие повышенного риска гибели плодов
в группе женщин старше 35, а именно 15,8% и 3,3%
в группе 36-40 и более 40 соответственно, что в сумме
дало долю 19,1%, что выше средних значений количества родов в этих группах в популяции ТО.
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
105
Рис. 1. Распределение беременных по возрасту
Обмен опытом Kukarskaya I. I., Erbaktanova T. A.
REGIONAL ASPECTS OF STILLBIRTH IN THE TYUMEN REGION IN 2014
Aim. Identification of risk factors that determine fetal death during pregnancy and childbirth which can be influenced.
Materials and methods. The analysis of medical records of all cases of stillbirths in the Tyumen region in 2014.
Results. The groups relatively controlled stillbirths. In 27% the cause of fetal death is unknown.
Conclusions. There is scope for improving the quality of perinatal care and reduce perinatal mortality. Development and implementation of regional algorithms «Antenatal care», «Pregnancy Week 41 +», «Placental insufficiency», «Hypertensive disorders during pregnancy. Pre-eclampsia/eclampsia», can improve perinatal outcomes
in a group of controllable causes fetal death.
Keywords: stillbirth, the case, the reason.
Распределение по группам в зависимости от сроков постановки на учет показало что, 55% пациенток
встали на учет до 12 недель беременности (ранняя
явка), еще 20% впервые обратились за помощью до
20 недель (что также следует считать приемлемым) –
в сумме 75% (вновь ¾). Полученные данные еще раз
доказывают, что формальное наличие антенатального
наблюдения не гарантирует отсутствие неблагоприятного исхода.
Почти половина детей погибли при доношенном
сроке – 48,3%, еще в 11,7% случаев смерть произошла
при гестационном сроке 34-36,6 нед. При дополнительном анализе причин гибели в группе доношенных
в 33,3% случаев не была выявлена явная причина,
в том числе из-за недостатка фактического материала,
и они были отнесены в группу «?». Обращает на себя
внимание, что вторая по частоте причина мертворождений при доношенном сроке (16,6%) – оказалась
управляемой – ЗВУР. Примерно по 8% приходится на
ВУИ и проблемы, связанные с патологией плаценты
(например аневризма и истинный узел пуповины). И,
самое важное, в 4 случаях доношенные дети погибли
во время родов.
Распределение мертворожденных в зависимости
от срока гестации следующее:
– до 28 недель – 10%;
– 28-33,6 недель – 30%;
– 34-36,6 недель – 11,7%;
– 37-41,6 недель – 48,3%.
Также оценивалось место гибели плода. В 84,2%
случаев смерть плода наступила до поступления
в стационар, что было подтверждено при помощи УЗИ.
В 15,8% смерть наступила в условиях стационара: в 5%
в процессе родов, и еще в 10,8% во время наблюдения
в дородовых и родильных отделениях стационаров.
Эти случаи будут разобраны более подробно ниже.
Распределение случаев мертворождений в зависимости от места гибели плода следующее:
– антенатальная гибель плода – 84,2%
– интранатальная гибель плода – 5%
– в стационаре – 10,8%.
Анализ причин мертворождений. Причины объединены в 3 группы: относительно управляемые
(например, хронические заболевания матери или интранатальные потери), относительно неуправляемые
(например, отслойка плаценты или истинный узел
106
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
21% случаев мертворождений произошел у первородящих, у 43% пациенток первые роды. Максимальное количество беременностей зарегистрировано – 8.
Анализ основных причин мертворождений у первобеременных показал, что в четверти случаев (27%)
причина осталась не выясненной, каждый пятый (22%)
плод с ЗВУР, в 8% гибель пода произошла на фоне преэклампсии. Другие причины: ВПР плода, внутриутробное инфицирование (ВУИ), связанные с патологией
пуповины, отслойка плаценты. Настоящие данные
следует интерпретировать, учитывая относительно
небольшое количество случаев.
Анализ данных качества антенатального наблюдения показал, что 5% пациенток не состояли на учете
по беременности, а 2,5% посетили женскую консультацию (ЖК) 1-2 раза, что дало в сумме 7,5% случаев,
когда пациентки практически не находились под наблюдением специалистов. Еще 15% посетили врача
от 3 до 6 раз. Среди причин мертворождений у не
состоявших на учете зарегистрированы как условно
предотвратимые (например, сахарный диабет матери
или ЗВУР), так и непредотвратимые (например, ВПР),
а также отнесенные к группе невыясненных причин.
При этом более ¾ пациенток посетили ЖК не менее
7 раз (максимальное количество посещений – 20), но,
к сожалению, с тем же исходом.
На рисунке 2 представлено распределение случаев
в зависимости от наличия и адекватности антенатального наблюдения.
5
2,5
15
не наблюдалась
до 2‐х посещений
до 7 посещений
77,5
7 и более
Рис. 2. Антенатальное наблюдение
Обмен опытом пуповины) и невыясненные («?»), для того чтобы попытаться найти наиболее эффективные решения для
снижения частоты мертворождений.
Наибольшую группу составили случаи с невыясненной причиной – 22%. Следует пояснить, что как следует
из обзора международной литературы, какая-то часть
случаев мертворождений всегда остается необъяснимой, так как иногда даже при возможно полном обследовании, включая аутопсию и исследование плаценты,
не удается выявить истинную причину.
Относительно большой процент – каждый 5-й случай, отнесенный к группе невыясненных, связан с ограничениями настоящего аудита – ретроспективным
исследованием только медицинской документации.
Возможно, в дальнейшем, следует проводить более
углубленное расследование таких случаев, привлекая
к анализу медицинских специалистов, оказывающих
помощь пациенткам. Также представляется важным
повышение качества работы патологоанатомической
службы, например в вопросах верификации инфекции
или диагностики патологии пуповины/плаценты.
Следует обратить внимание на сроки обращения
за медицинской помощью при первых симптомах неблагополучия с стороны плода.
Интересные данные были получены при исследовании длительности ощущений ухудшения (отсутствия)
шевеления плода беременными (первого симптома
неблагополучия [2, 4]). Оказалось, что в 22% всех
случаев (а практически больше, так как в 37% мы не
имели данных) женщины указывали на изменения
двигательной активности плодов в течение 2-х суток,
еще 5,2% не ощущали шевеление более 2-х суток,
в оставшихся 35% (включая случаи мертворождений
в стационаре и интранатально) длительность нарушений составила до суток. Можно предположить,
что при своевременном обращении за медицинской
консультацией в стационар, какой-то части плодов
можно было помочь.
Как показывает практика, есть несколько причин
позднего обращения: незнание тревожных признаков – показаний для экстренных обращений за
медицинской помощью, а также отсутствие алгоритма действий при появлении опасных симптомов –
маршрутного листа, включающего контактные данные
(адрес, телефон) медицинского учреждение куда
следует обращаться в случае необходимости, а это
в данном случае не ЖК, а только стационар.
Относительно управляемые случаи мертворождений. Наиболее перспективны с точки зрения снижения показателя смертности считаем случаи гибели
интранатально. В 2014 году по нашим данных таких
случаев было зафиксировано 6:
1. Доношенный 40-41 нед. – «преиндукция» мифепристном – дистресс во втором периоде – интранатальная смерть (на фоне истинного узла
пуповины, оболочечного прикрепления пуповины, тощей пуповина, осложнения, которые не реализовались).
2. Доношенный – гипертермия в родах – патологоанатомический диагноз: внутриутробная генерализованная инфекция с поражением легких, печени,
полиорганная недостаточность, но за 10 минут до
оперативного родоразрешения плод был жив, возможно тяжелая инфекция привела бы к смерти, но
в неонатальном периоде. Случай интересен с точки
зрения анализа организации помощи.
3. Доношенный – патологоанатомический диагноз:
внутриутробная генерализованная инфекция неясной этиологии, двухсторонняя пневмония, серозный менингит, но в течение родов были признаки
хориамнионита, а родоразрешение только через 8
часов после постановки диагноза, кроме того отмечена тахисистолия в родах, и, судя, по истории
родов, за 5 минут до рождения плод был жив.
4. Доношенный – дистресс плода, обвитие пуповины
(на фоне гипоплазии плаценты, не реализовавшейся – параметры плода 3300/52).
5. Недоношенный – преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Раннее излитие
околоплодных вод. Маловодие. Выпадение петель
пуповины.
6. Недоношенный – преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Раннее излитие
околоплодных вод. Маловодие. Выпадение петель
пуповины.
Как видно, 4 случая однотипны: дистресс – смерть
в родовом блоке. Возможно, при более качественном
мониторинге состояния плода, готовности персонала
к экстренному родоразрешению исход был бы другим.
Случаи выпадения пуповины менее управляемы,
но все же не фатальны. В некоторых случаях при правильной организации помощи и готовности медицинского персонала удается спасти детей.
Случаи гибели плодов антенатально в стационаре
также оказались поучительны.
В таблице 1 представлены все 13 случаев гибели
плодов, произошедших в стационарах ТО и возможные
причины таких исходов.
Как видно из таблицы 1 как минимум в половине
случаев были недочеты в ведении пациенток. И если
предотвратить смерть одного из плодов при двойнях,
тем более с пороками развития (своевременно диагностированными в обоих случаях) или преждевременной
отслойкой плаценты невозможно, то в других случаях:
проведение профилактики преэклампсии, контроля
состояния плода, более качественное наблюдение за
состоянием плода в условиях стационара, адекватная
преемственность помощи (в случае разрыва матки
после тубэктомии) могли снизить вероятность гибели
плодов.
ЗВУР – 15%. По данным литературы ЗВУР связана
с осложнениями беременности, например преэклампсией, в других случаях причину выявить невозможно.
Методов медикаментозного лечения ЗВУР не существует. Единственно оправданное вмешательство –
родоразрешение в наиболее безопасных для плода
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
107
Обмен опытом Случаи мертворождения в стационаре ТО
Вес/длина
1720
2950
Диагноз
Монохориальная двойня, множественные
ВПР
?
3260/52
Тугое обвитие пуповины
2145/47
ПРПО, врожденная бронхопневмония
Мацерация 2 ст.
1465/42
Разрыв матки после тубэктомии. Гангрена
подошвенной части ноги у плода
1430/40
2980/54
730
ОРВИ, курение
ПОНРП
ВПР
3478/53
ВУИ
3720/53
?
28 нед. ЗВУР на фоне артериальной гипертензии
Двойня, ВПС одного из плодов (диагностированный)
?
850/35
2280/36
1400/40
Таблица 1
Примечания, возможные объяснения исхода
Гибель плода на фоне гипотензивной терапии, когда цель – достижение нормотонии, становится опасной для скомпрометированного кровотока в система мать-плацента-плод
По данным литературы, смерть от обвития пуповины без родовой
деятельности – казуистика
По данным специалистов мацерация 2 ст. наступает через 24 часа
после гибели, что не соответствует истории родов
Явилось неожиданностью для персонала, так как никаких данных
об осложненной тубэктомии не имелось. Кроме того, судя по
истории родов от первого обращения пациентки с характерными
жалобами до постановки диагноза прошло несколько часов.
Третий подряд ВПР (ежегодно) – недообследована
Первые симптомы неблагополучия появились почти за месяц до
гибели плода, была направлена в стационар, после чего месяц
за помощью не обращалась, хотя до этого посещала регулярно.
Причина отказа от помощи не выяснена
ББУ в течение беременности, АБ не получала
Не дообследована, не проведена профилактика преэклампсии
условиях (ПЦ) и сроках. Именно поэтому чрезвычайно
важна своевременная диагностика. Стандарт скрининга – регулярное измерение ВДМ после 20 нед.
с заполнением и анализом гравидограммы. Аудит
показал, что если ВДМ в ЖК еще измеряется (зачастую
неправильно, о чем свидетельствуют показатели ВДМ,
превышающие 90-ую перцентиль при родившемся
ребенке с параметрами ниже 10-й), то заполненные
гравидограммы были обнаружены в единичных
случаях. С нашей точки зрения именно это обстоятельство является главной причиной пропуска данного осложнения. При обсуждении тактики ведения
пациенток при подозрении на ЗВУР со специалистами
УЗ-диагностики и врачей стационаров выяснено, что
единых согласованных подходов нет.
Заболевания (состояния) матери. Сахарный диабет
матери возможно явился причиной мертворождения
в 4% случаев. В таких случаях рекомендуется: ведение
беременности совместно со специалистом, контроль
уровня сахара, регулярный контроль состояния
плода.
Курение (сопутствующее злоупотребление алкоголем в некоторых случаях) могло стать одной из причин
в 6% (курящих по данным аудита – более 20%, что больше, чем в популяции). При этом следует отметить, что
ни в одной обменной карте не было зафиксировано
какое-либо вмешательство для помощи по отказу от
курения (участие смежных специалистов, использование никотинзаместительной терапии).
В 3% случаев пациентки перенесли тяжелую инфекцию, что могло явиться причиной мертворождений
(например: тяжёлая вирусная инфекция, пневмония,
острый пиелонефрит со стентированием почки).
Мы не смогли оценить влияние ожирения на
частоту мертворождений, так как данных об ИМТ ни
в одной обменной карте не отмечено.
Многоплодие (в сочетании с ФФС). По нашим данным в 3% случаев умерли дети с ФФС. Рекомендуется:
своевременная диагностика, направление в НИИ ОММ
(г. Екатеринбург) для лечения.
Относительно НЕуправляемые случаи мертворождений.
ВПР. ВПР явились причиной смерти в 10% случаев,
при этом почти в 50% пороки не были вовремя диагностированы, хотя в нескольких случаях из-за поздней
обращаемости пациенток.
ВУИ. По данным аутопсий ВУИ явилось причиной
мертворождения в 12%.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты явилась причиной гибели плодов
в 8% случаев.
Причины, связанные с патологией пуповины.
К этой группе относятся: выпадение петель пуповины,
истинные узлы, аневризма пуповины – 4% случаев.
По результатам аудита случаев мертворождений
в ТО в 2014 году сделаны следующие выводы:
1. Показатель мертворождаемости за 2014 год в ТО
является удовлетворительным (при сравнении
с показателями сходных по характеристикам регионов РФ).
2. Имеются значительные резервы для повышения
качества перинатальной помощи и, как следствие,
108
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
Обмен опытом дальнейшего снижения перинатальной смертности, включая мертворождаемость, особенно, произошедших интранатально и во время наблюдения
беременной в стационаре.
3. Запланировать и организовать проведение следующих мероприятий:
– разработать и внедрить региональные алгоритмы «Антенатальный уход», «Беременность
41 нед. +. Индукция родов», «ЗВУР. Плацентарная недостаточность», «Гипертензивные
расстройства во время беременности. Преэклампсия/эклампсия»;
– сформировать рабочую группу аудита случаев
мертворождений в ТО. Разработать систему
сбора (единую форму сообщения) и анализа
информации. Отчеты по результатам аудитов
предоставлять всем заинтересованным сторонам не реже 2-х раз в год;
– разработать единую обменную карту с памяткой по тревожным признакам. Всем учреждениям разработать собственные маршрутные
листы для пациенток с контактными данными
медучреждений для экстренного обращения
при необходимости;
– провести обучение медперсонала навыкам
консультирования пациентов, в том числе по
тревожным признакам. Регулярно контролировать эффективность консультирования
путем проведения опроса, анкетирования
пациенток;
– провести обучение медперсонала правилам
измерения ВДМ, заполнения и анализу гравидограмму. Всем учреждениям разработать
собственные алгоритмы действий при подозрении на ЗВУР;
– согласовать региональную программу по
отказу от курения, в том числе с разделом
1. Major risk factors for stillbirth in high-income countries: a
systematic review and meta-analysis. Flenady et al. Lancet. 2011
Apr 16;377 (9774):1331-40.
2. Moore TR, Piacquadio K. A prospective evaluation of fetal
movement screening to reduce the incidence of antepartum
fetal death. Am J Obstet Gynecol 1989;160:1075-80.
3. National, regional, and worldwide estimates of stillbirth rates in
2009 with trends since 1995: a systematic analysis, Lancet 2011;
377: 1319-30.
4. Pearson JF, Weaver JB. Fetal activity and fetal wellbeing: an
evaluation. Br Med J 1976;1:1305-7.
5. Risk factors for stillbirth in developing countries: a systematic
review of the literature.Di Mario S1, Say L, Lincetto O.
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
109
–
–
для беременных. Обучить персонал и начать
внедрение программы. Обязать медицинских
работников заносить сведения о курении
в обменные карты и истории родов;
совместно с патологоанатомами провести
региональную конференцию/рабочее совещание по теме: ВУИ;
совместно с врачами УЗ-диагностики провести
аудит всех случаев рождения детей с ВПР.
Разработать план действий по улучшению
качества диагностики.
ЛИТЕРАТУРА
Контактная информация
Кукарская Ирина Ивановна, тел. +7-908-873-02-56,
e-mail: kukarskay@mail.ru.
Сведения об авторах
Кукарская Ирина Ивановна – д. м. н., главный врач ГБУЗ ТО
«Перинатальный центр», г. Тюмень; заведующая кафедрой
акушерства и гинекологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Тюменский
государственный медицинский университет» Минздрава
России, г. Тюмень.
Ербактанова Татьяна Александровна – к. м. н., заведующая
акушерским отделением патологии беременности ГБУЗ ТО
«Перинатальный центр», г. Тюмень.
Обмен опытом Куратов И. А., Нагаева М. О., Брагин А. В., Куман О. А.
ГБОУ ВПО Тюменский ГМУ Минздрава России, г. Тюмень
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ВАКУУМНО-СТРУЙНОЙ ИРРИГАЦИИ
КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО
АПИКАЛЬНОГО ПЕРИОДОНТИТА
Цель. Клинико-рентгенологическая оценка эффективности лечения апикального периодонтита с применением вакуумно-струйной ирригации корневых каналов.
Материалы и методы. Проведено динамическое клинико-рентгенологическое обследование и лечение
52 пациентов с диагнозом хронический апикальный периодонтит. В процессе эндодонтического лечения
ирригация корневых каналов у пациентов основной исследуемой группы осуществлялась с помощью
авторской вакуумно-струйной методики. Оценка эффективности лечения проводилась по критериям
модифицированного периапикального индекса PAI.
Результаты. Применение вакуумно-струйной ирригации корневых каналов при проведении эндодонтического лечения деструктивных форм апикального периодонтита позволяет повысить эффективность лечения. У 90,5% пациентов основной группы через 12 месяцев отсутствуют признаки
деминерализации костной ткани, восстанавливается ориентация костных балок губчатой кости
и кортикальная пластинка.
Ключевые слова: апикальный периодонтит, ирригация корневых каналов, вакуумная ирригация,
эндодонтическое лечение.
Актуальность. По данным отечественных исследователей, распространенность осложнённых форм
кариеса зубов составляет около 93%. В структуре
стоматологической заболеваемости апикальный
периодонтит занимает третье место. В свою очередь
частота обращений пациентов с апикальными периодонтитами составляет около 30% и в настоящее время
не имеет тенденции к снижению [4]. В возрастной
группе от 34 до 47 лет доля этой формы осложненного кариеса достигает 50%. Высоким (от 48% до 80%)
остается уровень потери зубов вследствие осложнений
кариеса. Достичь успеха при консервативном лечении
апикального периодонтита удается не боле чем в 5070% случаев. Обострение верхушечного периодонтита
в 37% случаев приводят к таким опасным для жизни
пациентов заболеваний как абсцессы и флегмоны
[1]. Лечение апикального периодонтита до настоящего времени остается одной из самых актуальных
проблем в эндодонтии. Это связано со значительной
распространенностью заболевания, со сложностью
и трудоемкостью врачебных манипуляций, в частности, несовершенством методов антисептического
воздействия на систему корневых каналов [2,8].
В стоматологическую практику регулярно внедряются
новые материалы и методики, направленные на повышение эффективности лечения осложненных форм
кариеса [3, 11].
Одной из основных задач эндодонтического
лечения является очистка и дезинфекция системы
корневых каналов. Многочисленные исследования
доказывают, что только инструментальная обработка
корневого канала не дает полной очистки корневого
канала, она обеспечивает лишь уменьшение бактериального загрязнения [1, 2, 3, 4].
Анализ литературных данных указывает на значительную роль ирригации корневых каналов в эффективности эндодонтического лечения, большой интерес
исследователей и практикующих врачей стоматологов
к вопросам механической и медикаментозной обработки корневых каналов, поиску более эффективных
методов и средств ирригации [5].
Известная и широко распространённая методика
ирригации корневых каналов с использованием эндодонтического шприца не обеспечивает удовлетворительную дезинфекцию корневого канала. По результатам исследований при ирригации из эндодонтического
шприца раствор проникает только в корональную
и среднюю треть корневого канала, тогда как наиболее
инфицированная апикальная треть канала остается
недоступной для ирригации [4].Улучшает качество ирригации корневых каналов применение различных методик активации (ультразвуковых, звуковых устройств
и других приспособлений). За счет этого достигается
оптимизация свойств ирригационных растворов и обеспечивается более глубокое их проникновение в области, доступ к которым анатомически затруднен [6].
Цель исследования. Клинико-рентгенологическая
оценка эффективности лечения апикального периодонтита с применением вакуумно-струйной ирригации
корневых каналов.
Материалы и методы. Для реализации цели исследования проведено стоматологическое обследование и лечение 52 пациентов в возрасте 25-44 лет
с диагнозом хронический апикальный периодонтит.
Диагноз устанавливался на основании жалоб, результатов визуального осмотра, проведения основных
и дополнительных методов исследования. На этапах
диагностики и лечения проводилась внутриротовая
110
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
Обмен опытом Kuratov I. A., Nagaeva M. O., Bragin A. V., Kuman O. A.
EXPERIENCE IN THE USE OF VACUUM-JET IRRIGATION OF ROOT CANALS IN THE TREATMENT
OF CHRONIC APICAL PERIODONTITIS
Aim. Clinical and radio-graphic evaluation of the effectiveness treatment of apical periodontitis by using vacuumjet irrigation of root canals.
Materials and methods. A dynamic clinical and radiological examination and treatment of 52 patients with chronic
apical periodontitis. During endodontic treatment irrigation of root canals for the patients of the researched group
was carried out using the author’s vacuum blasting technique. Evaluating the effectiveness of the treatment was
carried out on the modified criteria periapical index PAI.
Results. Use of vacuum-jet irrigation of root canals during endodontic treatment of destructive forms of apical
periodontitis improves the effectiveness of treatment. In 90,5% of patients of the main group after 12 months
there is no evidence of bone demineralization, restored orientation of bone trabeculae of cancellous bone and
cortical bone.
Keywords: apical periodontitis, root canal irrigation, vacuum irrigation, root canal treatment.
контактная радиовизиография (до лечения и через 3,
6, 12 месяцев после лечения). Оценивали состояние
краевой и перирадикулярной кости, непрерывность
периодонтальной щели вдоль всего контура корня.
Для оценки перирадикулярных тканей до и после эндодонтического лечения использовался периапикальный
индекс PAI по Оrstavik (1986). Модифицированный
индекс PAI определяется по 6-бальной системе. Для
анализа выбирают качественные рентгенограммы.
В сомнительных случаях индекс определяют по более
высокой оценке. Для многокорневых зубов индекс
устанавливают по наивысшему из выявленных значений. Критериями включения пациентов в исследование являлись: молодой возраст (25-44 года), наличие
зубов с диагнозом хронический апикальный периодонтит, наличие добровольного информированного
согласия. Критерии исключения: обострение хронических заболеваний внутренних органов, сахарный
диабет, беременность, злоупотребление алкоголем,
прием наркотических веществ.
Пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от метода ирригации корневых каналов в процессе эндодонтического лечения: основная группа – 32
пациента, при лечении у которых использовалась
вакуумно-струйная ирригация, контрольная группа –
20 пациентов, у которых использовалась стандартная
техника ирригации из эндодонтического шприца.
На этапах лечения проводилось: обезболивание,
изоляция рабочего поля, осуществление доступа
к устьям корневых каналов. Механическую обработку
корневых каналов проводили системами вращающих-
ся Ni-Ti файлов в технике crown-down, с использованием водорастворимого смазочного средства на основе
ЭДТА. Медикаментозную обработку как при вакуумноструйной методике обработке корневого канала, так
и ирригации из эндодонтического шприца проводили
3% раствором гипохлорита натрия. Вакуумно-струйная
ирригация осуществлялась при помощи разработанного В. Б. Недосеко, И. А. Куратовым аппарата (патент
на изобретение № 2199970) и методики (патент на
изобретение № 2454199, автор Куратов И. А.).
В первое посещение корневое каналы временно
пломбировали пастой на основе гидроокиси кальция и йодоформа на три дня. Во второе посещение
проводилась медикаментозная обработка корневых
каналов по ранее выбранной методике, пломбирование методом латеральной конденсации гуттаперчи
с использованием силлера на основе эпоксидно-аминовых смол и пломбирование кариозной полости.
Рентгенологический контроль качества обтурации
корневых каналов и эффективности лечения проводился непосредственно после пломбирования, через
3, 6, 12 месяцев.
Результаты и обсуждение. При первичном клинико-рентгенологическом обследовании пациентов
в 94,2% случаев был поставлен диагноз апикальная
гранулема, в 3 случаях (5,8%) – корневая киста. При
этом в большинстве случаев (76,9%) требовалось
проведение повторного эндодонтического лечения.
Данные индексной оценки перирадикулярных
тканей до лечения и в процессе динамического наблюдения представлены в таблице 1.
Таблица 1
Индексная оценка эффективности лечения хронического апикального периодонтита в исследуемых группах (в%)
До лечения
3 месяца
6 месяцев
12 месяцев
1
–
–
–
6,25
Модифицированный периапикальный индекс PAI (в баллах)
Основная группа (n = 32)
Контрольная группа (n = 20)
2
3
4
5
итого
1
2
3
4
5
–
12,5
21,9
65,6
100,0
–
–
10,0
25,0
65,0
6,25
6,25
21,9
65,6
100,0
–
–
10,0
25,0
65,0
12,5
78,15
3,1
6,25
100.0
–
10,0
45,0
20,0
25,0
84,37
6,25
3,1
–
100,0
–
35,0
45,0
15,0
5,0
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
итого
100,0
100,0
100,0
100,0
111
Обмен опытом Результаты радиовизиографического исследования выполненного до лечения выявили, что
в основной и контрольной исследуемых группах
индекс PAI значимо не различался. После проведения эндодонтического лечения через 3, 6 месяцев
отмечается прогрессирующая положительная динамика модифицированного периапикального индекса,
более выраженная в основной группе пациентов, где
проводилась вакуумно-струйная ирригация корневых
каналов. Через 12 месяцев после проведенного лечения у пациентов основной группы не наблюдалось
случаев сохранения индекса PAI – 5 баллов, индекс
PAI – 4 балла определялся в 3,1% случаев. В то же
время, полное восстановление костной ткани в периапикальной зоне произошло у 6,25% пациентов, значительное улучшение (индекс PAI – 2 балла) у 84,37%
пациентов (рис. 1-4).
Через 12 месяцев в контрольной группе у 20%
обследуемых сохранялись значения индекса PAI – 4
(15% пациентов) и 5 (5% пациентов) баллов, что соответствует следующей рентгенологической картине:
кортикальная пластинка в области верхушки корня
отсутствует, область просветления в губчатой кости
с отсутствием рисунка костных балок. У большинства
наблюдаемых пациентов контрольной группы (45%)
через год регистрировался индекс PAI – 3 балла,
а именно кортикальная пластинка в области верхушки
корня отсутствовала, наблюдалась область просветления в губчатой кости с сохранением рисунка костных
балок (рис. 5, 6). Полной редукции очага деструкции
в периодонте с отсутствием деминерализации кости,
радиальной ориентацией костных балок губчатой
кости, восстановлением кортикальной пластинки не
достигнуто ни в одном случае.
Рис. 3. Пациентка А., 32 года. RVG-2.6 хронический апикальный
периодонтит (апикальная гранулема). До лечения. Индекс
PAI – 4 балла
Рис. 4. Через 12 месяцев после лечения. Ирригация вакуумно-струйной методикой. Полное восстановление костной ткани с формированием кортикальной пластинки. Индекс PAI – 1 балл.
Рис. 5. Пациент М., 29 лет. RVG-4.6 хронический апикальный периодонтит (апикальная гранулема). До лечения. Индекс PAI –
5 баллов
Рис. 1. Пациентка И., 26 лет. Рис. 2.
RVG-1.2 хронический апикальный периодонтит
(апикальная гранулема). До лечения. Индекс PAI-5 баллов
112
Через 12 месяцев
после лечения.
Ирригация вакуумноструйной методикой.
Восстановление костной
ткани с формированием
кортикальной пластинки.
Индекс PAI-1 балл
Рис. 6. Через 12 месяцев после лечения. Использование ирригации
из эндодонтического шприца. Кёортикальная пластинка в области верхушки отсутствует. Индекс PAI – 3 балла
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
Обмен опытом Заключение. Применение вакуумно-струйной ирригации корневых каналов при проведении эндодонтического лечения деструктивных форм апикальных
периодонтитов позволяет в значительной степени
повысить эффективность лечения. В динамике происходит более быстрая редукция очага деструкции
костной ткани. У большинства пациентов, через 12
месяцев, при радиовизиографическом исследовании
определяется нормализация рентгенологической
картины. Отсутствуют признаки деминерализации,
восстанавливается ориентация костных балок губчатой
кости и кортикальная пластинка.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алетдинова С. М., Герасимова Л. П., Валеева Г. Р. Эффективность методики комплексного лечения препаратом Кальцилан хронических апикальных периодонтитов в стадии
обострения // Медицинский вестник Башкортостана. 2012.
№ 5. С 29-32.
2. Алетдинова С. М. Оптимизация диагностики и лечения хронического апикального периодонтита: автореф. дис. … канд.
мед.наук. Уфа, 2013. 25 с.
3. Веткова К. В., Борисенко М. А., Чекина А. В., Агафонова Ю. Ю.,
Макевнина В. В. Повышение эффективности эндодонтического лечения при работе с операционным микроскопом //
Омский научный вестник. 2014. № 2. С. 124-128.
4. Волкова Т. Н., Жданова Е. В., Брагин А. В. Анализ эффективности аппаратных методов лечения деструктивных форм
периодонтита // Проблемы стоматологии. 2011. № 4. С. 32-34.
5. Гатина Э. Н. Современные возможности ирригации корневых
каналов // Молодой ученый. 2015. № 11. С. 631-635.
6. Геранин С. Активация ирригационных растворов в эндодонтической практике // ДентАрт. 2013. № 1. С. 45-54.
7. Ирригационные растворы, хелатные агенты и дезинфектанты
в эндодонтии: учеб.-метод. пособие / Л. А. Казеко, С. С. Лобко. Минск: БГМУ, 2013. 48 с.
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
8. Косолапова Е. Ю. Оптимизация методов лечения хронических
форм апикального периодонтита: автореф.дис. … канд. мед.
наук. Пермь, 2010. 31 с.
9. Малик Ю. Ирригация корневого канала. Техника и методы //
Фармгеокоминформ. 2011. № 4. С. 27-32.
10. Haapasalo M., Shen Y., Qian W., Gao Y. Irrigation in endodontics //
Dent. Clin. North Am. 2010. № 54 (2). Р. 291-312.
11. Oliveira L. D., Carvalho C. A., Carvalho A. S., AlvesJde S.,
Valera M. C., Jorge A. O. Efficacy of endodontic treatment
for endotoxin reduction in primarily infected root canals and
evaluation of cytotoxic effects // J. Endod. 2012. Aug. № 38 (8).
Р. 1053-1057.
Контактная информация
Куратов Илья Александрович, тел. +7-922-564-16-66,
е-mail: alliance-med@mail.ru.
Сведения об авторах
Куратов Илья Александрович – ассистент кафедры ортопедической и хирургической стоматологии ГБОУ ВПО «Тюменский
государственный медицинский университет» Минздрава
России, г. Тюмень.
Нагаева Марина Олеговна – к. м. н., заведующая кафедрой
терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России,
г. Тюмень.
Брагин Александр Витальевич – д. м. н., профессор, заведующий кафедрой ортопедической и хирургической стоматологии, декан стоматологического факультета ГБОУ ВПО
«Тюменский государственный медицинский университет»
Минздрава России, г. Тюмень.
Куман Ольга Александровна – к. м. н., заведующая кафедрой
стоматологии детского возраста ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России,
г. Тюмень.
113
Обмен опытом Попкова Т. В., Данелия Е. А.
ГБУЗ ТО «Перинатальный центр», г. Тюмень
БАЛЛОННАЯ ТАМПОНАДА МАТКИ ЖУКОВСКОГО – ЭФФЕКТИВНЫЙ
НЕХИРУРГИЧЕСКИЙ МЕТОД ОСТАНОВКИ ПОСЛЕРОДОВОГО
ГИПОТОНИЧЕСКОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ В ПРАКТИКЕ ОБЛАСТНОГО
ПЕРИНАТАЛЬНОГО ЦЕНТРА
Цель. Изучение эффективности баллонной тампонады при гипотоническом кровотечении.
Материалы и методы. Ретроспективно проанализировано 162 случая гипотонического кровотечения
после родов через естественные родовые пути с применением баллонной тампонады матки.
Результаты. В 98,15% (n = 159) применения методики баллонной тампонады матки гипотоническое
кровотечение было остановлено, и не потребовался переход к хирургическим методам гемостаза. Во
всех случаях удалось избежать гистерэктомии.
Выводы. Баллонная тампонада матки Жуковского является немедикаментозным и нехирургическим
методом остановки гипотонического послеродового кровотечения позволяющим сохранить пациенткам репродуктивную функцию.
Ключевые слова: послеродовое кровотечение, гипотония матки, утеротоники, управляемая баллонная тампонада, хирургический гемостаз.
Актуальность. Главной проблемой акушерства
в мире является и остается материнская смертность
(МС). Акушерские кровотечения составляют 27% материнских потерь в мире по данным ВОЗ в 2013 году
входят в тройку основных причин материнской смертности и послеродовой материнской заболеваемости
[4]. По мнению российских ученых гипотонические
кровотечения в России лидируют (50%), в отличие от
развивающихся стран, где преобладают травматические причины [4, 10, 11, 12]. Факторы риска и основные
причины развития гипотонических послеродовых кровотечений хорошо известны, их изучению посвящено
большое количество работ российских и зарубежных
ученых, направленных на поиск решений акушерских кровопотерь [3, 10, 14, 16]. Однако на практике
акушерское кровотечение – осложнение зачастую не
прогнозируемое, может возникнуть у пациентки с неосложненным течением беременности и родов [1, 2,
9]. До недавнего времени, к методам профилактики
и начальной борьбы с кровотечением, относились
только утеротонические средства различных фармакологических групп, при неэффективности которых
требовался переход к хирургическим методам [5,15].
В случаях когда после применения консервативных
методов сохранялась гипотония матки, в недавнем
прошлом акушеры-гинекологи широко использовали
такие манипуляции, как шов на шейку матки (В. А. Лосицкой), наложение кишечных клемм на своды
влагалища (метод М. Е. Тиканадзе), наложение швов
(по Соловьеву) в переднем своде влагалища, швов
(по Воробьеву) в заднем своде, наложение клемм на
параметрий (по Н. С. Бакшееву), захват параметрия
шипцами Мюзо и другие [7]. Все больше современников научного и практического акушерства указанные
мероприятия признает излишними, несостоятельными, мало эффективными, занимающими драгоценное
время в случаях, когда требуется полноценный хирургический гемостаз [6, 8, 17].
С 2005 года в отечественную акушерскую практику
внедрена сравнительно новая методика – управляемая баллонная тампонада матки, являющаяся
немедикаментозным и нехирургическим методом
профилактики и остановки послеродового кровотечения. В областном перинатальном центре г. Тюмени
с 2009 года освоен и широко применяется метод
баллонной тампонады матки Жуковского. Тампонада
внесена в алгоритм борьбы с акушерскими кровотечениями в учреждении, прочно заняла нишу между
консервативным и хирургическим послеродовым
гемостазом [13, 16, 17].
Цель. Оценить эффективность применения баллонной тампонады матки при гипотоническом кровотечении в послеродовом периоде в практике областного
перинатального центра г. Тюмени.
Материалы и методы. Баллонная тампонада
матки Жуковского применяется в случае отсутствия
эффекта от утеротонической терапии и сохраняющейся гипотонии матки, на фоне проведенного ручного
обследования ее полости, исключения других причин
кровотечения.
Комплект для тампонады представляет собой
баллонный катетер, который прикрепляется к резервуару (для жидкости) через соединительную (осевую)
трубку (рис. 1). Силиконовый баллон устанавливается
в матку, легко расправляется теплым стерильным раствором и заполняет всю полость матки. Заполненный
жидкостью эластичный баллон создает компрессию открытых спиральных артерий плацентарной
площадки, вне зависимости от ее локализации, тем
самым по принципу давящей повязки обеспечивая
надежный гемостаз. Настоящая методика позволяет
быстро остановить кровотечение из матки, наблюдать
114
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
Обмен опытом Popkova T. V., Daneliya E. A.
ZHUKOVSKY UTERINE BALLOON TAMPONADE – AN EFFECTIVE NON-SURGICAL METHOD
OF STOPPING POSTPARTUM HYPOTONIC BLEEDING IN THE PRACTICE OF THE REGIONAL
PERINATAL CENTER
Aim. The study of the effectiveness of balloon tamponade during hypotonic bleeding.
Materials and methods. Retrospectively analyzed 162 cases of hypotonic hemorrhage after giving birth vaginally
with uterine balloon tamponade.
Results. In 98,15% (n = 159), the application technique of balloon tamponade hypotonic uterine bleeding has
been stopped, and did not require a transition to surgical methods of hemostasis. In all cases it was possible to
avoid a hysterectomy.
Conclusions. Zhukovsky uterine balloon tamponade is a non-drug and non-surgical method of stopping hypotonic
postpartum hemorrhage allowing patients to maintain reproductive function
Keywords: postpartum hemorrhage, hypotension uterus, uterotonic, controlling (managed) balloon tamponada,
surgical hemostasis.
естественные родовые пути. В значительной доле
случаев – 98,15% (n = 159) кровотечение было остановлено, не потребовался переход к хирургическим
методам остановки. Итоговый объем кровопотери,
при котором кровотечение остановлено, варьировал
от 700 до 1900 мл. В 1,85% (n = 3) случаях возникла
необходимость дополнительных мероприятий, применения хирургических методов – деваскуляризации
матки. На этапе транспортировки в операционную
и подготовки пациенток к лапаротомии процесс тампонады матки не прерывался, обеспечивая тем самым
более низкий темп и объем кровопотери. Во всех
клинических случаях удалось избежать гистерэктомии,
сохранить пациенткам репродуктивную функцию.
Практика показала, что высокую эффективность
методики обеспечивает четкое соблюдение правил
ее применения (рис. 2). Любое несоблюдение и отЖуковского.
клонение от инструкции снижает эффективность
метода.
и контролировать восстановление тонуса матки, не
нарушая природных механизмов остановки кровотечения. В процессе нормализации маточного тонуса,
уменьшаются размеры полости матки, жидкость из
баллона вытесняется в резервуар. В течение 30-90
минут происходит самостоятельная экспульсия баллона через шейку матки во влагалище, что является
признаком окончания тампонады матки.
Рис. 1. Устройство для управляемой баллонной маточной тампонады
Жуковского
С момента внедрения методики в практике об ластного перинатального центра г. Тюмени баллонная
тампонада матки Жуковского применена в 162 случаях
гипотонического кровотечения после родов через
Рис. 2. Технология проведения управляемой баллонной маточной
тампонады Жуковского
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
115
Обмен опытом Выводы. Таким образом, результаты внедрения
методики баллонной тампонады матки в акушерскую
практику областного перинатального центра г. Тюмени
позволяет сделать следующие выводы:
1. Баллонная тампонада матки Жуковского является
немедикаментозным и нехирургическим методом
остановки гипотонического послеродового кровотечения.
2. Преимуществом метода является простота использования, возможность экстренного применения
даже малоопытным, не владеющим хирургическими техниками персоналом.
3. Применение баллонной тампонады матки Жуковского позволяет оказать помощь в раннем
послеродовом периоде, уложиться в первые минуты начала кровотечения, активизируя при этом
протокол оказания помощи при кровотечениях,
принятый в учреждении.
4. Использовать баллонную тампонаду необходимо
при любой кровопотере, тем самым не дать возможность патологической кровопотери достигнуть
своего критического уровня, что позволяет избежать лапаротомии и перехода к хирургическим
методам остановки.
Не вызывает сомнения тот факт, что применение
технологий, отличающихся малой инвазивностью,
простотой и быстротой применения, должны быть
доступны в лечебных учреждениях любого уровня
оказания медицинской помощи, не только в условиях
перинатального центра. Очевидно, что баллонная
тампонада матки Жуковского, как нехирургический
метод, должна более активно и смело применяться
в практике при борьбе с гипотническими послеродовыми кровотечениями. Диапазон кровопотери от
500 до 1500мл. является пограничным и потому очень
важным. Применение эффективных кровеостанавливающих методик именно в этом диапазоне позволяет
предотвратить массивную акушерскую кровопотерю,
риск критических состояний.
Многолетний опыт применения внутриматочной
баллонной тампонады матки, в областном перинатальном центре г. Тюмени показал, что применение
не только с лечебной, но и с профилактической целью
(при оперативном абдоминальном родоразрешении
у женщин группы высокого риска кровотечения)
позволил уменьшить долю массивных кровопотерь
в учреждении, что привело к снижению числа гистерэктомий в родах и послеродовом периоде.
Бапаева Г. Б., Кулбаева С. Н. // Современная медицина: актуальные вопросы. 2013. № 25. С 6-13.
4. Белокриницкая Т. Е. Аудит случаев «NEAR MISS» в Забайкальском крае в 2014 году / Т. Е. Белокриницкая, С. А. Иозефсон,
В. Ф. Лига, Л. И. Анохова, Е. П. Белозерцева, Т. В. Хавень,
Е. В. Голыгин // ЭНИ Забайкальский медицинский вестник. 2015. № 2. С. 137-141.
5. Епифанов А. Г. Интенсивная терапия акушерских кровотечений / А. Г. Епифанов, Г. Л. Драндров, А. В. Курилова, Т. В. Карпенко, Т. Л. Смирнова // Здравоохранение Чувашии. 2012. № 2. С. 70-76.
6. Жуковский Я. Г. Управление риском: режим тотального контроля (баллонная тампонада Жуковского и новая акушерская
практика) / Жуковский Я. Г., Кукарская И. И. Status Praesens. 2013. № 3 [14] 08. С. 28-33.
7. Князев С. А. В чьих руках «счастливый случай?» / С. А. Князев,
Х. Ю. Симоновская, Т. Е. Рыжова // Status Praesens. 2014. № 6
[23] 12. С. 109-117.
8. Кукарская И. И. Управляемая баллонная тампонада маткиэффективный и экономически выгодный метод борьбы
с кровотечением / Кукарская И. И., Попкова Т. В., Беева Е. А. //
Медицинская наука и образование Урала. 2012. № 3. С. 89-90.
9. Макацария А. Д. Нарушения гемостаза и массивные послеродовые кровотечения / А. Д. Макацария, В. О. Бицадзе,
А. Л. Мищенко // Акушерство, гинекология и репродукция. 2014. Т. 8. № 2. С. 17-26.
10. Малыбаева Е. Р. Этиология и частота встречаемости послеродовых гипотонических кровотечений / Е. Р. Малыбаева //
Современные проблемы науки и образования. 2013. № 2. С. 22-28.
11. Мельников А. П. Причины и исходы акушерских кровотечений в I акушерской клинике МОНИААГ / А. П. Мельников,
Т. В. Реброва, В. А. Петрухин, М. Ф. Горина // Журнал акушерства и женских болезней. 2012. Том LX I. в. 1. С. 34-40.
12. Милованов А. П. Пути снижения акушерских потерь /
А. П. Милованов, Е. Ю. Лебеденко, А. Ф. Михельсон // Акушерство и гинекология. 2012. № 4-1. С.74-78.
13. Попкова Т. В. Массивная кровопотеря в практике областного
перинатального центра / Попкова Т. В., Беева Е. А. // Медицинская наука и образование Урала. 2012. № 3. С. 105-107.
14. Серов В. Н. Профилактика материнской смертности / В. Н. Серов // Акушерство и гинекология. 2011. № 7-1. С. 4-10.
15. Шпилевой В. В. Акушерские кровотечения: актуальность,
стандарты действий и пути профилактики / В. В. Шпилевой,
Л. С. Целкович, Н. Н. Хуторская Н. Н., В. Я. Вартанов // Тольяттинский медицинский консилиум. 2011. С. 100-111.
16. Баллонная тампонада Жуковского в профилактике и лечении
послеродовых кровотечений. XIV Всероссийский научный
форум «Мать и дитя» // Эффективная фармакотерапия.
Акушерство и Гинекология. 2014. № 1 (11) С. 54-66.
17. Butwick AJ Transfusion and coagulation management in major
obstetrichemorrhage / Butwick AJ1, Goodnough LT // Curr Opin
Anaesthesiol. 2015. 28 (3). р. 275-284.
ЛИТЕРАТУРА
Контактная информация
Попкова Татьяна Владимировна, тел. +7-904-491-90-51,
e-mail: 0201tusa@rambler.ru.
1. Артымук Н. В. Фармакотерапия при беременности и в родах
как фактор риска развития послеродовых кровотечений /
Н. В. Артымук, М. Н. Сурина // Гинекология Эндокринология.
2014. № 1 (89). С. 69-72.
2. Баев О. Р. Профилактика кровотечений в последовом и раннем
послеродовом периоде. Какие использовать препараты? /
О. Р. Баев // Акушерство и гинекология. 2011. № 7-1. С. 16-20.
3. Бапаева Г. Б. Возможности прогнозирования риска развития
послеродовых кровотечений у многорожавших женщин /
116
Сведения об авторах
Попкова Татьяна Владимировна – заместитель главного врача
по акушерско-гинекологической помощи ГБУЗ ТО «Перинатальный центр», г. Тюмень.
Данелия Елена Александровна – заведующая акушерским
отделением ГБУЗ ТО «Перинатальный центр», г. Тюмень.
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
Обмен опытом Руднева Л. Ф., Пономарева Е. Ю., Сахарова С. В., Гнатенко Л. Е.
ГБОУ ВПО Тюменский ГМУ Минздрава России, г. Тюмень
ГБУЗ ТО ОКБ № 2, г. Тюмень
ОФТАЛЬМОВАСКУЛИТ ПРИ СИСТЕМНОМ ЭНДОТЕЛИОЗЕ
Неуточненная причина офтальмопатии приводит к неэффективному лечению, ухудшению или потере
зрения и снижению качества жизни. На примере клинического наблюдения больной К. 56 лет с правосторонним гемофтальмом вследствие офтальмоваскулита показано важное значение ориентации
офтальмологов в диагностических критериях ревматических заболеваний и коллегиального подхода
к диагностике и лечению больного с офтальмпатией на фоне соматической полиморбидной патологии.
Ключевые слова: эндотелиоз, полиморбидная патология, офтальмоваскулит, гемофтальм.
В клинике системных васкулитов нередко наблюдается поражение глаз [2], при этом офтальмопатия
может дебютировать, неуточненная причина которой
приводит к неэффективному лечению, появлению осложнений (ухудшению или потере зрения), снижению
качества жизни [1, 3].
Цель исследования. На примере клинического
наблюдения показать офтальмологам и ревматологам
важность знаний диагностических критериев офтальмоваскулита и системных васкулитов протекающих
с офтальмопатией.
Материал и методы. Больная К. 56 лет, жительница
г. Тобольска обратилась 17 августа 2015 г. в многопрофильную клинику Тюменского ГМУ по поводу
внезапного ухудшения зрения на правый глаз, появление черных «мушек» и «полосок» в правом глазном
яблоке, сильных головных болей в правой затылочной
области. Симптомы появились в начале августа после
отдыха в Геленджике. Отмечен отягощенный офтальмологический анамнез. С подростковых лет страдает
непрогрессирующей миопией средней степени тяжести, в течение последних трех лет выявлены начальные
проявления катаракты.
Проведено исследование офтальмологического
статуса стандартными методами: Visus OD -0,09 с коррекцией -5,0 = 0,5, OS- 0,09-5,0 = 1,0 ВГД 21/21 мм рт. ст.
Поле зрения концентрическое сужение по периферии
10 градусов на оба глаза. При биомикроскопии глазного яблока выявлено ампулообразное расширение
артерий перилимбальной конъюнктивы в проекции
глазной щели (рис. 1), истончение пигментной каймы
зрачкового края радужки, частичное помутнение хрусталика в корковых слоях, в стекловидном теле грубая
нитчатая деструкция с колляпсом стекловидного тела
правого глаза.
Осмотр глазного дна осуществлялся с помощью
линзы Гольдмана. ОД – детали глазного дна под легким флером из-за плавающих кровяных сгустков. Диск
зрительного нерва (ДЗН) – бледно-розового цвета,
границы четкие, экскавация ДЗН – 0,5, стафилома
с височной стороны – 0,3 pd, перипапиллярно и по
ходу сосудистых пучков сетчатка отечна. В макулярной
зоне рефлекс стушеван. На 2 часах параэкваториально
Больная госпитализирована в офтальмологическое
отделение ГБУЗ ТО ОКБ№ 1 для дальнейшего обследования и лечения с диагнозом: кровоизлияние в стекловидное тело правого глаза, вследствие клапанного
разрыва сетчатки правого глаза, миопия средней степени тяжести, периферическая витреохориоидальная
дистрофия сетчатки по типу «булыжной мостовой»,
начальная возрастная катаракта обоих глаз. Проведено
общеклиническое и углубленное офтальмологическое
обследование. При углубленном обследовании с помощью оптической когерентной томографии сетчатки
(ОСТ) и ультразвуковой эхо-биомикроскопии (УЗИ) вы-
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
117
клапанный разрыв сетчатки, по крайней периферии
с 5 до 7 часов периферическая витреоретинальная
дистрофия в виде «булыжной мостовой» с локальной
экссудативной отслойкой сетчатки до экватора с претинальным кровоизлиянием у основания отслойки.
OS – детали глазного дна хорошо визуализируются.
ДЗН– бледно-розового цвета, границы четкие, экскавация ДЗН 0,5, стафилома с височной стороны 0,3 pd.
Рефлекс макулярной зоны четкий. В аваскулярной
зоне сетчатки от парамакулярной области до экватора
единичные ретинальные друзы. На крайней периферии на 6 часах витреоретинальная дистрофия в виде
«булыжной мостовой».
Рис. 1. Биомикроскопия переднего отрезка правого глазного яблока
Обмен опытом Rudneva L. F., Ponomareva E. Y., Sakharovа S. V., Gnatenko L. E.
OFHTHLMOVACULITIS IN SYSTEMIC ENDOTELIOSIS
Unspecified causes of ophthalmopathies result in ineffective treatment, worsening or loss of vision and impairment of the quality of life. The case of the observation of patient K., aged 56, with a right-side haemophtalmus
due to ophthalmovasculitis serves as an example of the importance of knowing diagnostic criteria of rheumatic
diseases by an ophthalmologist, and of the collegial approach to the diagnosis and treatment of a patient with
an ophthalmopathy on the background of a somatic polimorbid pathology.
Keywords: endotheliosis, polymorbid pathology, ophthalmovasculitis, haemophtalmus.
явлено: ОСТ OD – выражена преретинальная инфильтрация стекловидного тела, полная отслойка задней
пластинки стекловидного тела (ОЗПСТ), слаженность
рельефа фовеолярной области, изменения сосудов
парамакулярной зоны в виде извитости сосудов, обеднение сосудистого рисунка, появление неперфузированных зон, ампулообразное локальное расширение
сосуда (рис. 2, 3); ОСТ OS – ОЗПСТ от парамакулярной
области сетчатки, слаженность рельефа фовеолярной
области, обеднение сосудистого рисунка и появление
неперфузированных зон парамакулярной области
по ходу нижнего сосудистого пучка (рис. 4, 5); УЗИ
OU – выявлено увеличение переднезаднего размера
(ПЗР) глазного яблока до 25,6 мм, нефиксированные
плавающие помутнения в стекловидном теле, более
выраженные справа.
Рис. 5. Томограммы макулярной области левого глазного яблока
Рис. 4. Томограммы заднего полюса левого глазного яблока
Консультация терапевта. Диагноз: Артериальная
гипертензия 2 стадия, степень 3, риск 4; хроническая
ревматическая болезнь сердца неактивная фаза. Нарушение ритма сердца: миграция водителя ритма по
предсердиям, пробежка наджелудочковой тахикардии. ХСН 1, ФК 2 (NYNA). Дисциркуляторная энцефалопатия I ст., хроническая болезнь почек (ХБП) 2 ст.
(хронический пиелонефрит лат. течение, ремиссия).
Диагноз установлен на основании жалоб, данных
анамнеза, осмотра и параклинического обследования.
Хронология соматической патологии: с 20 лет – суставной синдром (летучие артралгии в пястно-фаланговых
и луче-запястных суставов); в 36 лет после лакунарной
ангины через 2 недели диагностируется острая ревматическая лихорадка (повышение температуры до 38
градусов, суставной синдром, тахикардия, симптомы
хореи); в этом же возрасте выявлена АГ при возникновении гипертонического криза; в 38 лет впервые
нарушается ритм сердца (мерцательная аритмия);
в 49 лет переносит миомэктомию; в 50 лет возникает
сердечно-сосудистая декомпенсация (одышка, отеки
на ногах, нарушение ритма, боли в сердце); в 55 лет
переносит холецистэктомию по поводу ЖКБ; в этом
же возрасте неврологом установлен диагноз дисциркуляторной энцефалопатии I степени, остеохондроз
шейного и поясничного отделов позвоночника; в 56
лет на фоне острого затяжного бронхита с бронхообструктивным синдромом развивается инфекционноаллергическая бронхиальная астма средней степени
тяжести, протекающая с эозинофилией в крови (11%)
и в бронхиальном лаваже (20%), через 1,5 года на фоне
стандартного лечения с добавлением ингаляций пульмикортом наступает ремиссия бронхиальной астмы;
в 57 лет нефрологом установлен диагноз ХБП 2 стадии
(хронический пиелонефрит, ХПН – 2 ст.). Кроме того,
у больной диагностированы: варикозная болезнь сосудов нижних конечностей с хронической венозной
118
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
Рис. 2. Томограммы заднего полюса правого глазного яблока
А
Рис. 3. Томограммы макулярной области правого глазного яблока
Обмен опытом недостаточностью I ст., равномерное ожирение II ст.,
хронический синусит. Анамнез жизни: в течение 10 лет
работала сестрой анастезисткой в хирургическом отделении больницы г. Алма-Ата, в последующие годы до
настоящего времени трудится в монастырях, подвергалась переохлаждению и физическим перегрузкам,
наследственность отягощена по АГ (папа был болен
АГ с 58 лет). По данным осмотра отмечено равномерное ожирение, щитовидная железа и лимфоузлы не
увеличены, легкая пастозность голеней, дыхание везикулярное, расширение левой границы сердца, акцент
2 тона над аортой, АД – 140/105 мм рт. ст. (на фоне
комбинированной гипотензивной терапии), пульс 60
уд. в мин.; живот умеренно болезненный в правом
подреберье определяется послеоперационная грыжа
живота. Стул и диурез без особенностей. При параклиническом обследовании отмечено: в общем анализе
крови эозинофилия в динамике 5% – 8,4% (при числе
лейкоцитов 6.640), число эритроцитов и лейкоформула
без особенностей, СОЭ – 3 мм/час; в общем анализе
мочи удельный вес 1016-1005, лейкоциты – 75 в п/з,
бак. посев мочи отрицательный; при биохимическом
исследовании крови выявлено повышение уровня
холестерина (6,72 ммоль/л), мочевой кислоты (471,0
мкмоль/л) и СРБ (0,542мг/дл.); изменение показателя
активированного частичного тромбопластинового
времени (АЧТВ) – 29,8 сек. (свидетельствует о гиперкоагуляции, причиной которой может быть переходная
стадия ДВС, ближе к коагулопатии потребления); снижение скорости клубочковой фильтрации (61,55). При
исследовании на гепатиты В и С выявлены антитела
к вирусным гепатитам В и С. Методом ИФА – антитела
к антигенам описторхисов не обнаружены. ЭКГ ритм
синусовый 60 ударов в мин., одиночные предсердные
экстрасистолы. ЭХО-КГ сердца – признаки атеросклероза аорты и аортального клапана; умеренная дилатация
полости левого предсердия; незначительная гипертрофия миокарда МЖП; сократительная способность миокарда ЛЖ в покое удовлетворительная. МСКТ- исследование грудной клетки – легочный рисунок диффузно
усилен за сет уплотнения легочного интерстиция,
выявляются локальные фиброзные изменения в S 5
обоих легких, аорта и коронарные сосуды с глыбчатым кальцинозом. МРТ головного мозга и прицельно
орбит – признаки дисциркуляторной энцефалопатии,
со стороны орбит патологии не выявлено. УЗИ органов
брюшной полости – состояние после холецистэктомии,
диффузные изменения печени, поджелудочной железы (стеатоз), гепатомегалия.
Проведено лечение с целью подготовки к аргонлазерной коагуляции (АЛК) сетчатки для профилактики тотальной отслойки сетчатки: диета № 5,
парентеральное лечение: р-р эмоксипина 1% – 0,5
мл парабульбарно, актовегин 5,0 мл и мексидол 2,0
мл внутримышечно, пирацетам 5,0 мл внутривенно
струйно, перорально флогензим по 3 табл. 3 раза
в день. На фоне лечения наступила кратковременная
положительная динамика. АЛК сетчатки правого глаза
проведена в НИИ ГБ им. Гельмгольца, после которой
так же наблюдалось кратковременное улучшение
зрения на правый глаз (уменьшение «тумана» перед
глазом, уменьшение черных «мушек» и «полосок»
как проявление уменьшения очагов кровоизлияния).
Рецидив заболевания (потеря зрения) наступил через
неделю после АЛК. Больная срочно госпитализирована
в офтальмологическое отделение ГБУЗ ТО ОКБ № 2.
При углубленном офтальмологическом обследовании
установлена отрицательная динамика: ухудшение
зрения Visus OD – движение руки у лица; отсутствие
рефлекса с глазного дна, глазное дно не визуализируется. По данным УЗИ ОД выявлено появление
в стекловидном теле пристеночных нефиксированных
точечных гиперэхогенных включений преимущественно в заднем полюсе в виде полосы до 9 мм, в центре
стекловидного тела гиперэхогенного образования
в виде нити (рис. 6).
На основании офтальмологического обследования
выставлен диагноз: Гемофтальм на фоне лазеркоагулированного клапанного разрыва сетчатки правого глаза.
Периферическая витреохориоидальная дистрофии
сетчатки по типу «булыжной мостовой». Миопии средней степени тяжести. Начальная возрастная катаракта
обоих глаз.
Назначено лечение: ежедневно растворы эмоксипина 1% – 0,5 мл., и гемазы 5000 ЕД парабульбарно,
этамзилата натрия 2,5% – 2,0 мл, аскорбиновой кислоты 5% – 2,0 мл, вит. В1 5% – 1,0 мл внутримышечно;
манитол 400,0 мл. внутривенно, капельно (№ 2);
перорально: эналаприл 10 мг, конкор 5 мг, диакарб
25 мг., затем диувер 5 мг по утрам. Локально в конъюнктивальную полость ОД инстилляции растворов:
сульфацила натрия 20% – по одной капле 4 раза в день;
эмоксипина 1%, калия иодида 3%, атропина 1% по
одной капле 3 раза в день. В связи с присоединением
ОРВИ назначен цефтриаксон 2,0 гр. в сутки внутривенно капельно – семь дней. В связи с тем, что на фоне
проводимого комплексного лечения наблюдалось
прогрессирование офтальмопатии, проведен консилиум с приглашением ревматолога. При обсуждении
клинических проявлений заболевания высказано
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
119
Рис. 6. Ультрасонограмма правого глазного яблока
Обмен опытом предположение о наличие у больной двухстороннего
васкулита сетчатки с более выраженными правосторонними проявлениями, активная фаза, пролиферативная стадия заболевания на фоне узелкового полиартериита (УП), осложнившегося локальной отслойкой
сетчатки, гемофтальмом правого глаза, локальным
нарушением кровообращения парамакулярной области левого глаза. Основанием для диагноза УП явилось
наличие у больной 4 классификационных критериев
(Lightfoot R. W. et al., 1990): АГ с уровнем диастолического давлением более 90 мм рт. ст., повышение уровня креатинина и снижение клубочковой фильтрации,
наличие антител к вирусу гепатита В сыворотки крови
и трех классификационных критериев УП (Н. П. Шилкин с соавт., 1994): бронхиальная астма в анамнезе,
АГ с диастолическим давлением больше 90; эозинофилия, кроме того, выявлены: ампулообразное расширение артерий перилимбальной конъюнктивы в проекции глазной щели, обеднение сосудистого рисунка
и появление неперфузированных зон парамакулярной
области. Рекомендовано: к проводимому лечению добавить глюкокортикостероиды (ОД – р-р дипроспана
1,0 парабульбарно, местно в инстилляциях р-р дексаметазона 1,0% – 3 раза в день), а так же местно
антибактериальную терапию – р-р ципрофлоксацина
0,3% 4 раза в день. После введения р-ра дипроспана
парабульбарно в тот же день отмечена быстрая положительная динамика – уменьшение ампулообразных
расширений артерий перилимбальной конъюнктивы
в проекции глазной щели правого глаза.
Результаты и обсуждение. При обсуждении клинических особенностей заболевания было обращено
внимание на наличие полиморбидности соматической
патологии, на фоне которой развилась офтальмопатия
прогрессирующего течения. При этом были выявлены
классификационные признаки УП: диастолическая
гипертензия, бронхиальная астма в анамнезе, нарастающая эозинофилия, наличие антител к вирусному гепатиту, изменение показателя АЧТВ (характерного для
гиперкоагуляции) офтальмологические изменения,
свидетельствующие о поражении сосудов глазного
дна, характерных для УП.
Заключение. Клиническая картина васкулитов
сетчатки зависит от нозологической формы заболевания. Проявляется заболевание изменением
калибра и хода сосудов, паравазальной экссудацией,
микроаневризмами, геморрагиями сетчатки, гемофтальмом, окклюзиями ретинальных сосудов, появлением неперфузируемых зон и неоваскуляризацией
сетчатки и/или ДЗН, глиальной пролиферации. На
примере клинического наблюдения больной К. 56
лет с правосторонним гемофтальмом вследствие
офтальмоваскулита показано важное значение ориентации офтальмологов в диагностических критериях
ревматических заболеваний и коллегиального подхода
к диагностике и лечению больного с офтальмпатией
на фоне соматической полиморбидной патологии.
При отсутствии достаточно четких общих признаков
латентного васкулита офтальмологические изменения
могут служить дополнительными критериями его диагностики. Если у больного с недостаточно верным, но
предполагаемым диагнозом васкулита появляются
какие-либо глазные симптомы, то немедленное назначение глюкокортикостероидов обязательно.
120
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
ЛИТЕРАТУРА
1. Насонов Е. Л. Васкулиты и васкулопатии. Ярославль: Верхняя
Волга, 1999. 616 с.
2. Офтальмология: национальное руководство / под ред.
С. Э. Аветисова, Е. А. Егорова, Л. К. Мошетовой, В. В. Нероева,
с соавт. М.: ГЭОТАР. Медиа, 2008. 944 с.
3. Ревматология: национальное руководство / под ред. Е. Л. Насонова и В. А. Насоновой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 737 с.
Контактная информация
Пономарева Мария Николаевна, тел. +7-909-198-89-73,
е-mail: mariyponomareva @ yandex.ru.
Сведения об авторах
Руднева Лариса Федоровна – д. м. н., профессор кафедры
госпитальной терапии с курсом эндокринологии ГБОУ ВПО
«Тюменский государственный медицинский университет»
Минздрава России, г. Тюмень.
Пономарева Екатерина Юрьевна – аспирант кафедры офтальмология ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень.
Сахарова Светлана Викторовна – к. м. н., доцент кафедры
офтальмологии ГБОУ ВПО «Тюменский государственный
медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень.
Гнатенко Людмила Евгеньевна – врач офтальмологического
отделения ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 2»,
г. Тюмень.
Обмен опытом Салманов Ю. М., Сульдин А. М.
БУ «Сургутская городская клиническая станция скорой медицинской помощи», г. Сургут
ГБОУ ВПО Тюменский ГМУ, г. Тюмень
О ВЗАИМОДЕЙСТВИИ БУ «СУРГУТСКАЯ ГОРОДСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ
СТАНЦИЯ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ» С АМБУЛАТОРНОПОЛИКЛИНИЧЕСКИМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ ГОРОДА ПО ОБРАЩЕНИЯМ
НАСЕЛЕНИЯ С НЕОТЛОЖНЫМИ СОСТОЯНИЯМИ
Цель. Провести анализ результатов взаимодействия службы скорой медицинской помощи с территориальными учреждениями здравоохранения г. Сургута по переадресации обращений населения
с неотложными состояниями.
Материалы и методы. В качестве материалов использовались данные формы отраслевой статистической отчетности № 40 «Отчёт станции (отделения), больницы скорой медицинской помощи»
БУ «Сургутская городская клиническая станция скорой медицинской помощи» г. Сургут за период
с 2008 г. по 2014 г.
Результаты. Анализ работы выездных бригад в 2014 году показывает, что 28,1% от числа всех обращений по неотложным состояниям (10687 обращений), переадресовано в отделения (кабинеты)
неотложной медицинской помощи лечебно-профилактических учреждений. При этом, на фоне сокращения среднесуточного количества выездных бригад (с 21,34 в 2013 г., до 20,4 в 2014 г.) прирост
количества вызовов, от числа запланированных на 2014 год выполнен на 103,8%. Суточная нагрузка на 1
бригаду снизилась с 15,85 вызовов в 2013 году до 13,7 вызовов в 2014 году. Наметившаяся в 2012-2013 гг.
тенденция к росту среднего времени доезда круглосуточной бригады до пациента, в 2014 году сохранилась на уровне 2013 года – 14,6 минут. Анализ переадресаций по часам дня и дням недели позволил
сформулировать предложения по дальнейшему совершенствованию взаимодействия между службой
скорой медицинской помощи и территориальными учреждениями здравоохранения.
Заключение. Деятельность службы скорой медицинской помощи, в условиях взаимодействия с лечебнопрофилактическими учреждениями по переадресации неотложных состояний на соответствующие
службы территориальных амбулаторно-поликлинических учреждений способствует более рациональному использованию специализированной службы скорой медицинской помощи.
Ключевые слова: скорая медицинская помощь, статистические данные, показатели.
Актуальность. Цель государственной политики
в области здравоохранения – улучшение здоровья
населения за счет обеспечения доступности качественной медицинской помощи путем создания правовых,
экономических и организационных условий предоставления медицинских услуг. Одним из основных
направлений развития здравоохранения, является
совершенствование системы скорой медицинской
помощи [1].
Цель. Провести анализ результатов взаимодействия службы скорой медицинской помощи с территориальными учреждениями здравоохранения
г. Сургута по переадресации обращений населения
с неотложными состояниями.
Материалы и методы. В качестве материалов
использовались данные формы отраслевой статистической отчетности № 40 «Отчёт станции (отделения),
больницы скорой медицинской помощи» БУ «Сургутская городская клиническая станция скорой медицинской помощи» г. Сургут за период с 2008 г. по 2014 г.
Результаты и обсуждение. Во исполнения приказа
Департамента здравоохранения Ханты-Мансийского
автономного округа – Югры от 07.04.2014 г. № 221
«Об организации оказания неотложной медицинской
помощи в Ханты-Мансийском автономном округе –
Югре» (далее – Приказ ДЗ) БУ «Сургутская городская
клиническая станция скорой медицинской помощи»
в 2014 году осуществляла переадресацию вызовов по
поводу неотложныx состояний в отделения (кабинеты)
неотложной медицинской помощи амбулаторно-поликлинических учреждений города.
Сведения по количеству выполненных вызовов
и доле вызовов по неотложным состояниям, а также
по числу выполненных переадресаций представлены
в таблице 1.
Как следует из таблицы 1 от общего количества
выполненных вызовов, вызова по неотложным состояниям составляет 32%. От числа всех обращений по
неотложным состояниям, выполнено переадресаций
28,1% в отделения (кабинеты) неотложной медицинской помощи (далее – НМП). Невысокий уровень
переадресаций связан прежде всего с тем, что отделения (кабинеты) неотложных состояний работают не
в круглосуточном режиме, далее, не предусмотрена
переадресация пациентов из общественных мест или
из районов дачных кооперативов.
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
121
Обмен опытом Salmanov Y. M., Suldin A. M.
ABOUT INTERACTION OF BU «SURGUT CITY CLINICAL STATION OF AN EMERGENCY MEDICAL
SERVICE» AND POLYCLINICS ACCORDING OF THE CITIZEN WITH MEDICAL EMERGENCIES
Aim. To carry out the analysis of results of interaction of service of an emergency medical service with territorial
offices of health care of Surgut on readdressing of addresses of the citizen with medical emergencies.
Materials and methods. As materials these forms of the industry statistical reporting No. 40 «Report of station
(office), hospital of an emergency medical service» of BU «Surgut City Clinical Station of an Emergency Medical
Service» Surgut from 2008 for 2014 were used.
Results. The analysis of work of mobile teams in 2014 shows that 28,1% of number of all departures of crews of
an emergency medical service on medical emergencies (10687 departures), is readdressed in offices of emergency
medical service of treatment-and-prophylactic establishments. Thus, against reduction of average daily quantity
of mobile teams (with 21,34 in 2013, to 20,4 in 2014) the gain of quantity of the calls, from number planned for
2014 is executed for 103,8%. Daily load of 1 crew decreased from 15,85 departures in 2013 to 13,7 departures
in 2014. The tendency to growth of average time of arrival of the round-the-clock crew which was outlined in
2012-2013 to the patient, in 2014 remained at the level of 2013-14,6 minutes. The analysis of readdressings on
o’clock in the afternoon and days of the week allowed to formulate offers on further improvement of interaction
between service of an emergency medical service and territorial offices of health care.
Conclusion. Activity of service of an emergency medical service, in the conditions of interaction with treatmentand-prophylactic establishments on readdressing of medical emergencies on the relevant services of territorial
out-patient and polyclinic offices promotes more rational use of specialized service of an emergency medical service.
Keywords: emergency medical service, statistics, indicators.
Динамика изменения показателей деятельности
службы скорой медицинской помощи в условиях
разработки и внедрения системы неотложной медицинской помощи при территориальных лечебно-профилактических учреждениях отражены в таблице 2.
Как следует из таблицы 2, среднее количество
круглосуточных бригад в смену, в 2014 году снизилось
на 1 по сравнению с 2013 годом. При этом, суточная
нагрузка на 1 бригаду снизилась с 15,85 вызовов
в 2013 году до 13,7 вызовов в 2014 году. Среднее
время ожидания вызова в диспетчерской вернулась
до уровня 2011-2012 гг. – 3,5 минуты. Количество выполненных вызовов в 2014 г. снизилось на 6,3% по
сравнению с 2013 годом, (сказалось влияние 10 687
переадресаций). Но прирост количества вызовов,
от числа запланированных на 2014 год выполнен на
103,8%. Наметившаяся в 2012-2013 гг. тенденция к росту среднего времени доезда круглосуточной бригады
до пациента, в 2014 году без динамики, на уровне
2013 года – 14,6 минут. Вышеприведенные показатеТаблица 1
Сведения по числу выполненных вызовов и переадресациям в 2008-2014 гг.
Показатели
Количество выполненных вызовов СМП
Количество выполненных вызовов СМП на 1000 населения
Выполнено вызовов по неотложным состояниям
Выполнено вызовов по неотложным состояниям в %
к общему количеству вызовов
Выполнено переадресаций
Выполнено переадресаций в % к общему количеству
вызовов по поводу неотложных состояний
2008 г.
98 842
332,7
27 568
2009 г.
99 113
330
28 090
2010 г.
99 285
325,7
27 414
2011 г.
105 879
340,3
27 432
2012 г.
111 092
346,1
31 756
2013 г.
121 681
373,8
31 104
2014 г.
118 480
356,8
37 972
27,8
28,3
27,6
27,1
28,5
25,5
32,0
–
–
–
–
–
–
10 687
–
–
–
–
–
–
28,1
Таблица 2
Динамика изменения показателей деятельности станции СМП в условиях разработки и внедрения системы неотложной
медицинской помощи при территориальных лечебно-профилактических учреждениях
Показатели
Среднегодовая численность обслуживаемого
населения
Плановое количество вызовов
Количество выполненных вызовов
Среднее количество бригад СМП в смену
Коэффициент занятости бригады
Суточная нагрузка на бригаду
Среднее время ожидания вызова в диспетчерской
Среднее время доезда бригады СМП
122
2008 г.
2014 г.
Изм.
296 337 300 346 305 156 311 645 321 023 325 511 332 089
+2%
93 831
98 842
19,5
50,9
13,6
1,6
12,3
2009 г.
98 490
99 113
19,3
53,0
14,3
2,3
12,4
2010 г.
2011 г.
2012 г.
2013 г.
99 741 100 539 106 030 107 324 114 180
102 808 105 879 111 092 121 681 118 480
18,2
19,5
20,6
21,38
20,4
55,5
56,6
60,2
66,03
56,6
15,2
15,2
15,4
15,85
13,7
1,7
3,5
3,6
5,3
3,5
12,2
12,4
13,5
14,6
14,6
+6,4%
-6,3%
-4,8%
-16,7%
-15,7%
-51,4%
0%
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
Обмен опытом ли свидетельствуют о том, что деятельность службы
скорой медицинской помощи, в условиях взаимодействия с лечебно-профилактическими учреждениями
по переадресации неотложных состояний на соответствующие службы территориальных амбулаторнополиклинических учреждений способствует более
рациональному использованию специализированной
службы скорой медицинской помощи.
Анализ суточного ритма переадресаций определяется режимом работы лечебно-профилактических
учреждений. Динамика, почасового ритма переадресаций представлена на рисунке 1.
7,9
8,0
9,6
9,8
8,8
9,7
9,8
7,8
8,5
Воскресенье Суббота Пятница
9‐10
9,6
8,0
10‐11 11‐12 12‐13 13‐14 14‐15 15‐16 16‐17 17‐18 18‐19 19‐20
Рис. 1. Диаграмма почасового ритма переадресаций вызовов
в отделения (кабинеты) неотложной медицинской помощи
в 2014 году
Как следует из рисунка 1, вариации количества
переадресаций в почасовом диапазоне незначительные, обращает на себя внимание резкое снижение
количества переадресаций в период между 19.00
и 20.00 часами, связанное с вероятностью отказа после 19.30 часов в медицинской помощи пациентам
со стороны отделений (кабинетов) неотложной медицинской помощи.
При рассмотрении выполнения переадресаций
в зависимости от дня недели (табл. 3) обращает на
себя внимание снижение количества переадресаций
в субботу и воскресение, связанные с ограничением
по времени работы амбулаторно-поликлинического
учреждения и соответственно, с графиком приема
переадресаций в эти дни (суббота с 8:00 до 18:00,
воскресенье с 8:00 до 17:00).
Таблица 3
Ритм переадресаций вызовов в отделения (кабинеты) неотложной медицинской помощи в течение недели в 2014 г.
ГП
Дни
Понедельник
Вторник
Среда
Четверг
Пятница
Суббота
Воскресенье
Всего
ГП 1
ГП 2
ГП 3
ГП 4
ГП 5
Всего
%
594
530
129
445
56
1754
16,4
532
540
542
514
494
440
452
454
426
402
120
122
123
113
106
425
420
440
400
344
58
50
50
57
48
1575
1584
1609
1510
1394
14,7
14,8
15,1
14,1
13,0
444
373
85
313
46
1261
11,8
3660
3077
798
2787
365
10 687
100
Понедельник выглядит более напряженным по
сравнению с остальными днями недели. Визуально
более наглядно, ритм переадресаций в зависимости
от дня недели представлен на рисунке 2.
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
Вторник Среда Четверг
Рис. 2. Диаграмма переадресаций вызовов в отделения (кабинеты) неотложной медицинской помощи по дням недели
в 2014 году
2,5
8‐9
Понедельник
2000
1500
1000
500
0
Анализ ритма переадресаций вызовов по дням недели позволил внести соответствующие предложения
для Департамента здравоохранения ХМАО-Югры по
совершенствованию взаимодействия БУ «Сургутская
городская клиническая станция скорой медицинской
помощи» с территориальными амбулаторно-поликлиническими учреждениями, которые заключаются
в установлении времени приема переадресаций с 8:00
до 22:00, во все дни недели, включая праздничные дни.
Заключение. Деятельность службы скорой медицинской помощи, в условиях взаимодействия с лечебно-профилактическими учреждениями по переадресации неотложных состояний на соответствующие
службы территориальных амбулаторно-поликлинических учреждений способствует более рациональному
использованию специализированной службы скорой
медицинской помощи.
ЛИТЕРАТУРА
1. Основы организации скорой медицинской помощи / под.
ред. Б. Д. Комарова. М.: Медицина, 1979. С. 125.
2. Основы организации скорой медицинской помощи / под.
ред. Б. Д. Комарова. М.: Медицина, 1979. С. 111.
3. Постановление Правительства ХМАО – Югры от 09.10.2013
№ 414-п «О государственной программе Ханты-Мансийского
автономного округа – Югры «Развитие здравоохранения на
2014-2020 годы».
4. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 июня 2013 г.
№ 388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том
числе скорой специализированной, медицинской помощи».
5. Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»
(с изменениями и дополнениями).
Контактная информация
Салманов Юнус Магомедович, тел. +7-922-251-64-46,
е-mail: yunus.salmanov@yandex.ru.
Сведения об авторах
Салманов Юнус Магомедович – заместитель главного врача
по медицинской части БУ «Сургутская городская клиническая
станция скорой медицинской помощи», г. Сургут.
Сульдин Александр Михайлович – д. м. н., профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО
«Тюменский государственный медицинский университет»
Минздрава России, г. Тюмень.
123
Обмен опытом Стойко О. А., Аракелян Г. М., Шалаев С. В.
ГБОУ ВПО Тюменский ГМУ Минздрава России, г. Тюмень
КЛИНИКО-ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО
СИНДРОМА БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST
Цель. Дать клинико-прогностическую характеристику больных с острым коронарным синдромом без
подъема сегмента ST (ОКСБПST), подвергнутых в процессе госпитализации чрескожному коронарному
вмешательству (ЧКВ).
Материалы и методы. В открытое проспективное исследование включили 120 больных с ОКСБПST,
госпитализированных в кардиологическое отделение № 1 ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница
№ 1». Во всех случаях больным проведена коронароангиография (КАГ) и ЧКВ (стентирование). Приводятся результаты наблюдения больных в течение 6-18 месяцев, характеристика осложнений и исходов.
Результаты. Средний возраст пациентов составил 62 ± 7,9 года, преобладали мужчины. Широко распространены основные факторы риска ИБС. По данным КАГ преобладало многососудистое поражение коронарных артерий (КА). Всем пациентам проведено стентирование гемодинамически значимого стеноза.
Инфаркт миокарда диагностировали у 60 (50%) больных, нестабильную стенокардию у 60 (50%) больных.
Во время госпитализации летальных исходов не было. Наблюдение пациентов продолжали в течение 12 ± 6
месяцев. С тремя пациентами контакт был утерян. Исследование завершили 116 пациентов. Повторные
госпитализации зафиксированы у 56 (48%) наблюдавшихся. 33 больных были госпитализированы в экстренном порядке в связи с нестабильным состоянием (инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия либо
кровотечение), смерть вследствие фатального инфаркта миокарда зафиксирована в 1 (0,8%) случае. 25
больных были госпитализированы планово для проведения повторного ЧКВ со стентированием других КА.
Заключение. Больные с ОКСБПST представляют собой популяцию больных с ИБС с достаточно высокой
распространенностью традиционных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, характеризуются преобладаем многососудистого поражения КА. Несмотря на это больные имели весьма благоприятный госпитальный прогноз. Тем не менее, результаты динамического наблюдения показали
высокую частоту повторных госпитализаций и реваскуляризаций.
Ключевые слова: острый коронарный синдром без подъема сегмента ST (ОКСБПST), инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ).
Актуальность. На протяжении последних десятилетий в структуре заболеваемости и смертности во всем
мире лидирует поражения сердечно-сосудистой системы, в том числе ИБС, включая её «острые» формы [1].
В России ежегодно примерно 1,3 миллиона человек умирают по причинам, связанным с сердечно-сосудистыми
проблемами, что составляет 57% совокупной смертности
в стране [2]. В настоящее время достигнут значительный
прогресс в лечении ОКС. В арсенале врачей имеется
большое количество лекарственных средств, а также
высокотехнологические методы помощи, включая
хирургические и малоинвазивные вмешательства на
коронарных артериях. Острый коронарный синдром
без подъема сегмента ST (ОКСБП ST) – наиболее распространенный вариант ОКС и одно из частых показаний к ЧКВ. Группа пациентов с ОКСБП ST неоднородна
и характеризуется вариабельностью прогноза, в связи
с этим большое значение для выбора стратегии лечения
имеет ранняя стратификация риска [3].
Цель исследования. Дать клинико-прогностическую характеристику больных ОКСБП ST, подвергнутых
в процессе госпитализации ЧКВ.
Материал и методы. В открытое проспективное
исследование включали больных ОКСБПST, госпитализированных в кардиологическое отделение № 1
ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 1»
в период с февраля 2014 г. по февраль 2015 г. В исследование включались пациенты с верифицированной
в условиях стационара нестабильной стенокардией
или инфарктом миокарда без подъема сегмента ST,
перенесшие ЧКВ, давшие информированное согласие.
Критериями исключения являлись: наличие тяжелых
соматических заболеваний в стадии декомпенсации,
злокачественные новообразования, возраст старше
80 лет, клапанные пороки сердца в стадии декомпенсации, сердечная недостаточность IV ФК поNYHA,
имплантированные искусственные водители ритма.
Из 270 наблюдавшихся больных критерии включения
присутствовали, а критерии исключения отсутствовали
у 120 пациентов, которые и были включены в проводимое исследование.
Для установления диагноза использовались
клинические и лабораторные показатели, функциональные, ультразвуковые (эхокардиография), рентгенологические, электрокардиографические методы
исследования. Лабораторные исследования крови
проводили с помощью фотометра HUMALYZER 3000
(HUMAN GmbH) c реактивами фирм HUMAN (общий
анализ крови, биохимический анализ крови), «Ольвекс
Диагностикум» (Россия) (липидный спектр). Регистра-
124
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
Обмен опытом Stoyko O. A., Arakelyan G. M., Shalaev S. V.
CLINICAL AND PROGNOSTIC FEATURES OF PATIENTS WITH NON-ST-SEGMENT ELEVATION
АCUTE CORONARY SYNDROME
The aim of investigation was to analyze the clinical and prognostic characteristics of patients (pts) with аcute
coronary syndromes non-ST-segment elevation (NSTE-ACS) admitted to regional hospital exposed percutaneous
coronary intervention (PCI).
Materials and methods. We observed patients with NSTE-ACS, subjected to PCI during hospitalization in 20142015. All patients underwent coronary angiography (CAG) and PCI (stenting). Results of the observation pts within
6-18 months, characteristics of complications and outcomes.
Results. The average patient age was 62 ± 7,9 years, dominated males 90 (75%). The surveyed population has
a high prevalence of major risk factors for coronary artery disease. Prevailed multivessel coronary artery lesion.
All patients underwent stenting of hemodynamically significant stenosis. Myocardial infarction was recorded in
60 (50%) patients, unstable angina and 60 (50%) patients. During hospitalization there were no lethal outcomes.
Monitoring of patients lasted an average of 12 ± 6 months. Three patients had lost contact. The study concluded 116
patients. Re-hospitalization was recorded in 56 (47%) observed. 33 patients were hospitalized on an emergency basis
due to the unstable condition (myocardial infarction, unstable angina or bleeding), death due to fatal myocardial
infarction recorded in 1 (0,8%) case. 25 patients received planned to repeat PCI with stenting to other satellites.
Conclusion. Patients with NSTEACS represent the population of patients with ischemic heart disease with a fairly
high prevalence of traditional risk factors for cardiovascular disease, are characterized prevail multivessel disease
KA. Despite this, patients had very favorable in-hospital prognosis. Nevertheless, the results of dynamic observation showed a high frequency of re-hospitalizations and revascularization, which undoubtedly was associated
with additional risk for the patient.
Keywords: acute coronary syndromes non-ST-segment elevation (NSTE-ACS), myocardial infarction, unstable
angina, percutaneous coronary intervention (PCI), revascularization in non-ST-segment elevation acute coronary
syndromes.
цию ЭКГ проводили на аппаратах DelMar (США) в 12
стандартных отведениях с анализом ритма сердца,
нарушений проводимости, локализации ишемических
изменений миокарда. Эхокардиографию выполняли
с помощью ультразвуковой системы LOGIQ 500, GE
MedicalSystems, Cmb&Co, KG (Германия). Коронароангиографическое исследование выполнялось по методу
M. Judkins на ангиографических комплексах для кардиоваскулярных исследований «ADVANTXLCV» и «Series
9800» с цифровой системой получения изображения
«ADVANTXDLX-C». Непосредственно после КАГ (213
пациентов) при наличии показаний проводилось ЧКВ
со стентированием КА (120 пациентов). Диагностика
инфаркта миокарда осуществлялась в соответствии
с последними рекомендациями [4]. Диагностика АГ осуществлялась в соответствии с рекомендациямиESH/ESC
2013 [5]. Статистическая обработка материала проведена с использованием программы «SPSS. Statistics. 19.0»
и «STATISTICA» (версия 6.0). Непрерывные переменные
представлены в виде M ± a (M – среднее арифметическое, а – среднеквадратичное отклонение). В обработке
использовали U-критерий Манна-Уитни, Каплана-Мейера, коэффициент ранговой корреляции Спирмена,
Хи-квадрат Пирсона. Различия считались достоверными
при двустороннем уровне значимости p < 0,05.
Результаты и обсуждение. Возраст пациентов
составил 62 ± 7,9 (от 35 до 78 лет), из них 90 (75%)
мужчин. Среди больных почти половину составили
работающие лица (43,3%). Установлена высокая частота традиционных факторов риска ИБС: курили – 48
(40,0%), избыточная масса тела и ожирение (индекс
Кетле ≥ 25 кг/м²) имели 109 (86%) пациентов. У подавляющего большинства пациентов присутствовала
артериальная гипертензия 105 (87,0%). Антигипертензивную терапию получали 51% больных АГ, из
них достигали целевого уровня АД (140/90 мм рт. ст.)
чуть больше половины больных (56,6%). 77 (64%)
исследуемых больных страдали стенокардией напряжения различных функциональных классов, средняя
продолжительность которой составила 4,8 ± 6,2 лет.
Также у данных пациентов наблюдались клинические проявления сердечной недостаточности: II ФК
(по классификации NYHA) – 61%, III ФК – 3,8%. Среди
больных с ИБС аспирин в предшествующие госпитализации 7 дней принимали 52%, гиполипидемические
препараты – 43,6% (34) пациента. Нарушение ритма
сердца различного характера (пароксизмальная или
постоянная мерцательная аритмия, желудочковые
экстрасистолии) имели 19 (16%) пациентов. Инфаркт
миокарда в анамнезе был у 38 (32,5%) пациентов. 40
больным ранее проводилась КАГ (большинству по показаниям было выполнено ЧКВ со стентированием КА,
двум больным – АКШ). Несколько реже встречалось
нарушение углеводного обмена – 29,0% (проявлялось
в основном СД 2-го типа – 22%, повышение уровня
гликемии натощак имели 7,0%). Больные диабетом
получали пероральные сахароснижающие препараты
(80,0%), реже – инсулинотерапию (20%), у всех достигнута компенсация СД 2-го типа. Сопутствующие
заболевания желудочно-кишечного тракта (хрони-
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
125
Обмен опытом ческий гастрит, желчнокаменная болезнь, язвенная
болезнь) отмечались в 15,0% случаев, заболевания
почек – в 11,0% случаев. Клиническая характеристика
больных представлена в таблице 1.
Таблица 1
Клиническая характеристика больных ОКСБПST
Показатель
Пол (мужчины), %
Средний возраст (лет)
АГ (частота, %)
ИБС (частота, %)
Манифестация ИБС (частота, %)
НРС (частота, %)
ИМ в анамнезе (частота, %)
ЧКВ в анамнезе (частота, %)
Избыточная масса тела и ожирение
(ИМТ ≥ 25,1 кг/м²)
Курение
Сахарный диабет (частота, %)
ЛПНП ≥ 1,8 ммоль/л
n = 120
75%
62 ± 7,9
105 (87,5%)
77 (64%)
42 (35%)
15 (12,5%)
38 (32%)
40 (33%)
109 (91%)
48 (40%)
27 (22,5%)
94 (78%)
Примечание: АГ – артериальная гипертензия; ИБС – ишемическая
болезнь сердца; ИМ – инфаркт миокарда; ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство.
По частоте основных факторов риска ИБС пациенты
с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда
достоверно не различались.
Большинство пациентов (68,3%) были госпитализированы до 12 часов с момента появления симптомов
ОКС. Как видно из таблицы 1, треть пациентов (35%)
поступили в стационар с впервые возникшей стенокардией. Инфаркт миокарда без подъема сегмента
ST зарегистрирован у 60 больных (среди них у 43%
была манифестация ОКС), нестабильная стенокардия
диагностирована у 60 пациентов (в том числе впервые
возникшая стенокардия у 13%).
Ишемические изменения по ЭКГ отмечалось в 92%
случаев. Характеристика изменений ЭКГ представлена
на рисунке 1.
У половины пациентов (51%) ТнТ определялся > 0,05
нг/мл. 97%больныхпо тяжести проявления сердечной недостаточности были отнесены к I классу по
Киллипу. Риск неблагоприятных сердечно-сосудистых
осложнений в период госпитализации оценивался по
шкалам GRACE [6] и CRUSADE [7]. По шкале CRUSADE
больные были отнесены к категории низкого (21-30
баллов), либо умеренного риска (31-40 баллов). По
шкале GRACE пациенты разделились на группы высокого (GRACE > 140) – 75%, среднего (GRACE < 140) – 13%
и низкого риска (GRACE < 109) – 12%.
Так как большинство пациентов были высокого
риска GRACE, для выявления степени выраженности
атеросклеротического поражения коронарных артерий и принятия решения о проведении инвазивного
вмешательства у пациентов была проведена диагностическая КАГ, в основном, правым трансрадиальным
доступом (95%). Перед проведением КАГ больным
назначалась нагрузочная доза аспирина (160-325 мг) +
клопидогрела (300-600 мг) либо тикагрелора (180 мг).
Сроки проведения КАГ представлены на рисунке 2.
отсроченная (> 72ч)
14%
неотложная (< 2ч)
14%
поздняя (<72ч)
16%
ранняя (<24 ч)
56%
Рис. 2. Сроки проведения КАГ+ТБКА
У наблюдавшихся были выявлены значительные
нарушения липидных показателей. Гиперхолестеринемия ( > 4,5ммол/л) у 71 (59%), в том числе на фоне
лечения статинами у 14,2% пациентов.
Всем пациентам при поступлении в стационар
определяли уровень Тропонина Т (ТнТ). Негативным
результат считался при значении ТнТ – 0 нг/мл; положительный результат при уровне ТнТ более 0,01 нг/мл.
По результатам проведенной КАГ гемодинамически значимое сужение КА ≥ 50% было выявлено у всех
пациентов, у 88% пациентов встречались стенозы КА
более 75%. Однососудистое поражение КА в 9 случаях
(7,5%), двусосудистое у 19 (15,8%) больных, многососудистое – в 93 (77%) случаях. У 16 (13%) пациентов
выявили стеноз в стенте de novo. По локализации преобладало поражение ПНА (35%). После диагностической
КАГ больным проведена транслюминальная баллонная
ангиопластика со стентированием КА. Стенты с лекартсвенным покрытием установили 45% больным. У 9
(7,5%) пациентов застентировали одномоментно 2 КА.
При оценке эффекта инвазивного лечения применялась шкала TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction).
Нормальный кровоток (TIMI3) – был у всех пациентов.
Послеоперационные осложнения в виде пульсирующих
гематом возникло у 5 (4%) больных. По исходным ангиографическим данным группы нестабильной стенокардии
и инфаркта миокарда достоверно не отличались. Частота
1, 2-х и многососудистого поражения в группах была
примерно одинаковой, преобладало многососудистое
поражение. В 6 случаях после стентирования было показано проведение АКШ. Каждому четвертому пациенту
(25%) рекомендовано повторное ЧКВ со стентированием
в плановом порядке в связи с атеросклерозом других КА.
126
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
транзиторный подъем ST
2%
депрессия ST
57%
без изменений
8%
инверсия з.Т
33%
Рис. 1. Характеристика изменений ЭКГ у пациентов ОКСБПST
Обмен опытом Все пациенты стационарно получали стандартную
консервативную терапию острого коронарного синдрома: антикоагулянтную (гепарин или эноксапарин),
антитромбоцитарную (аспирин совместно с клопидогрелем, либо тикагрелором), гиполипидемическую
(статины), бета-адреноблокаторы при отсутствии
противопоказаний, ингибиторы АПФ и нитраты при
необходимости.
Длительность госпитализации составила 8,3 ± 2,3
дней (от 3-х до 17). За период госпитального наблюдения летальных исходов не было, у 3 пациентов
произошел рецидив инфаркта миокарда, у 2- ранняя
постинфарктная стенокардия, также отмечался один
случай ишемического инсульта на 2 день стационарного лечения. Данные нежелательные события отмечались у больных, перенесших инфаркт в основном
у мужчин. Характеристика медикаментозной терапии
при выписке из стационара представлена в таблице 2.
Таблица 2
Характеристика медикаментозной терапии
при выписке из стационара
Препарат
Аспирин
Клопидогрель
Тикагрелор
Бета-адреноблокаторы
Статины
ИАПФ
Блокаторы ренин-ангиотензиновой
системы
Ивабрадин
Физиотенз
Диуретики
Нитраты
Блокаторы кальциевых каналов
Антиаритмические препараты
Рекомендован при
выписке из стационара
(частота, %), n = 120
119 (99%)
86 (72%)
34 (28%)
110 (92%)
120 (100%)
92 (76,7%)
23 (19%)
4 (3%)
2 (1,6%)
47 (39%)
47 (39%)
36 (30%)
5 (4%)
Результаты динамического наблюдения. После выписки наблюдение пациентов продолжалось в течение
12 ± 6 месяцев. С тремя пациентами контакт утерян. За
данный период повторные госпитализации зафиксированы у 56 (47%) наблюдавшихся. В плановом порядке
для проведения повторного ЧКВ со стентированием КА
госпитализированы 23 (19%) пациента, АКШ проведено
2 (1,6%) пациентам. В экстренном порядке с рецидивом
нестабильной стенокардии поступили 22 (19%) пациента, инфаркт миокарда перенесли 6 (5%) больных, смерть
вследствие фатального инфаркта миокарда зафиксирована у 1 (0,8%) пациента. Крупное кровотечение, требующее специализированной медицинской помощи,
развилось у 2 пациентов. Случаев острого нарушения
мозгового кровообращения отмечено не было.
Частота развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий – комбинированная конечная точка
(смерть, нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда) в зависимости от исходного диагноза (ИМБПST,
либо нестабильная стенокардия) оценена при помощи
кривой Каплана-Мейера. Среднее время до настуМедицинская наука и образование Урала № 3/2015
пления комбинированной конечной точки составило
17,45 ± 2,8недель, в то время как для больных, перенесших инфаркт миокарда, этот показатель был меньше
(15,18 ± 3,07 недель), а в группе с нестабильной стенокардией больше (19,73 ± 4,7 недель). Достоверных различий в группах не отмечалось, но неблагоприятные
сердечно-сосудистые события развивались значительно раньше (в основном до 30 недель после выписки)
у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, при этом
у пациентов перенесших нестабильную стенокардию
события (включая рестенозы КА) развивались чаще.
Заключение. Больные с ОКСБПST представляют собой неоднородную популяцию больных с ИБС с достаточно высокой распространенностью традиционных
факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний,
а также, характеризуются, преобладаем многососудистого поражения КА. Несмотря на это больные
имели весьма благоприятный госпитальный прогноз.
Тем не менее, результаты динамического наблюдения
показали высокую частоту повторных госпитализаций
и реваскуляризаций.
ЛИТЕРАТУРА
1. Честнов О. Доклад о ситуации в области неинфекционных
заболеваний в мире 2014// Всемирная организация здравоохранения // www. who.int. с.9.
2. Шальнова С. А., Конради А. О., Карпов Ю. А.. и соавт. Анализ
смертности от сердечно-сосудистых заболевании в 12 регионах
Российской Федерации, участвующих в исследовании «Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в различных регионах
Росии» //Российский кардиологический журнал 2012. № 5. с.6.
3. ESC/EACTS Guidelines onmyocardial Revascularization //
European Heart Journal. 2014. № 37 (8). Р. 21-22.
4. ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension //
European Heart Journal. 2013. № 31 (7). Р. 1281-1357.
5. Kristian Thygesen, Joseph S. Alpert, Allan S. Jaffe,
Maarten L. Simoons, Bernard R. Chaitman and Harvey D. Third
universal definition of myocardial infarction // European Heart
Journal. 2012. № 33 (8). Р. 2551-2567.
6. GRACE I. Rationale and design of the GRACE (Global Registry
of Acute Coronary Events) Project: a multinational registry of
patients hospitalized with acute coronary syndromes // American
Heart Journal. 2001 (2). P. 190-199.
7. Subherwal S., Bach R. G., Chen A. Y. et al. The CRUSADE Bleeding
Score to Assess Baseline Risk of Major Bleeding in Non-STSegment Elevation Myocardial Infarction // Journal American
College Cardiology. 2008. Vol. 51 Suppl A: abstr. 806-809.
Контактная информация
Стойко Ольга Александровна, e-mail: sopra_arpos@mail.ru.
Сведения об авторах
Стойко Ольга Александровна – аспирант 3-го года обучения
на кафедре кардиологии с курсом СМП ФПК и ППС ГБОУ ВПО
«Тюменский государственный медицинский университет»
Минздрава России, г. Тюмень.
Аракелян Гоар Мушеговна – аспирант 2-го года обучения на
кафедре кардиологии с курсом СМП ФПК и ППС ГБОУ ВПО
«Тюменский государственный медицинский университет»
Минздрава России, г. Тюмень.
Шалаев Сергей Васильевич – д. м. н., профессор кафедры
кардиологии с курсом скорой медицинской помощи ФПК
и ППС ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский
университет» Минздрава России, г. Тюмень.
127
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
Амарантов Д. Г., Баландина И. А., Федорова Н. А.
ГБОУ ВПО Пермский ГМУ им. акад. Е. А. Вагнера Минздрава России, г. Пермь
АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ РЕЗЕКЦИОННЫХ ОПЕРАЦИЙ У БОЛЬНЫХ
ДИНАМИЧЕСКОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ ВЫЗВАННОЙ
ТРОМБОЗОМ БРЫЖЕЕЧНЫХ АРТЕРИЙ
Цель. Проанализировать эффективность резекционных операций у больных острым нарушением
брыжеечного кровообращения.
Материалы и методы. Проанализированы результаты оперативного лечения 15 больных тромбозом
брыжеечных артерий, осложненным некрозом кишки.
Результаты. 6 больным была выполнена сегментарная резекция тонкой кишки, 9 больным выполнены
обширные резекции кишки с удалением всего бассейна кровоснабжения одной из брыжеечных артерий.
Умерло 6 больных.
Заключение. Активная хирургическая тактика позволяет излечить до 60% больных тотальным некрозом кишки в бассейне верхней брыжеечной артерии.
Ключевые слова: кишечная непроходимость, тромбоз, резекция кишки, летальность.
Актуальность. Наиболее частой причиной динамической кишечной непроходимости (ДКН) является
острое нарушение брыжеечного кровообращения
(ОНБК). ОНБК приводит к некрозу кишки и сопровождается достигающей 60-90% летальностью [1, 2,
6]. При этом большой части этих больных помощь
оказывается в стационарах 1-2 уровней, где нет возможности выполнить ангиографическое исследование
и провести реконструктивные вмешательства на брыжеечных сосудах.
Наиболее тяжелое поражение кишки наблюдается
при тромбозе устья ВБА, что приводит к тотальной ишемии и некрозу всей тонкой и правых отделов толстой
кишки [2, 4]. Зачастую такая ситуация воспринимается
хирургами как абсолютно бесперспективная, что заставляет их воздерживаться от выполнения резекционных операций и ограничиться симптоматической
терапией.
Существует и другая проблема – нередко пациенты
погибают после вполне умеренных по объему резекционных вмешательств от бурно прогрессирующей
полиорганной недостаточности в раннем послеоперационном периоде. Отсутствие единообразного
взгляда на хирургическую тактику, высокие показатели
летальности определили цель нашей работы.
Цель. Проанализировать эффективность выполнения резекционных операций у больных ДКН вызванной ОНБК и оценить факторы, влияющие на показатели
послеоперационной летальности.
Материалы и методы. Работа выполнена по
результатам лечения 15 (100%) больных тромбозом
ВБА и НБА, проходивших лечение в хирургическом
отделении ГБУЗ ПК Пермская районная больница.
Средний возраст больных составил 71,1 ± 7,2 года.
У 11 (73,3%) больных наблюдали мезентериальный
тромбоз в бассейне ВБА (у 5 (33,3%) человек – тотальное, а у 6 (40%) человек – сегментарное поражение ее
бассейна), у 3 (20,0%) пациентов выявили тотальное
поражение бассейна НБА и у 1 (6,7%) больного имело
место сочетанное поражение ВБА и НБА (сегментарное поражение бассейна ВБА и тотальное поражение
бассейна НБА).
Для оценки тяжести состояния больных и прогноза
летальности использовали шкалу SAPS II. Оценку тяжести состояния проводили без учета таких параметров
как pH артериальной крови (бикарбонатемии) и отношения парциального напряжения кислорода в артериальной крови к фракции кислорода во вдыхаемом
воздухе (PaO2/FiO2). Этот прием (использование шкалы
SAPS II без учета этих параметров) известен и проверен
различными исследователями [3].
Результаты. Из 15 (100%) больных лишь 1 (6,7%)
пациент был оперирован в фазу перитонита, все
остальные – в фазу инфаркта кишки. Объем оперативного вмешательства определялся объемом поражения
бассейна брыжеечных сосудов.
У 6 (40%) больных с сегментарным поражением
бассейна ВБА была выполнена сегментарная резекция
тонкой кишки (до 200 см), при этом летальный исход
отмечен в одном случае (6,7%).
9 (60%) больным были выполнены обширные
резекции кишки с удалением всего бассейна кровос-
128
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
В помощь практическому врачу Amarantov D. G., Balandina I. A., Fedorova N. A.
ANALYSIS OF THE EFFECTIVENESS OF THE RESECTION OPERATIONS IN PATIENTS WITH DYNAMIC
INTESTINAL OBSTRUCTION CAUSED BY THROMBOSIS OF THE MESENTERIC ARTERIES
To review the effectiveness of the resection surgery in patients with acute violation of the mesenteric circulation.
Materials and methods. We analyzed the results of surgical treatment of 15 patients with thrombosis of the
mesenteric artery complicated by necrosis of the intestine.
Results. 6 patients was performed segmental resection of the small intestine, 9 patients underwent extensive
bowel resection with removal of the entire basin of the blood supply of one of the mesenteric arteries. He died
on 6 patients.
Conclusion. Active surgical tactics can cure up to 60% of patients with total necrosis of the intestine in the pool
of the superior mesenteric artery.
Keywords: intestinal obstruction, thrombosis, bowel resection, mortality.
набжения одной из брыжеечных артерий. 5 (33,3%)
больным с тотальным поражением бассейна ВБА
выполнены различные резекционные операции: в 1
случае (6,7%) была выполнена субтотальная резекция
тонкой кишки, в 4 случаях (26,7%) – субтотальная резекция тонкой кишки в сочетании с правосторонней
гемиколонэктомией. Из 5 (33,3%) больных с тотальным
поражением бассейна ВБА, перенесших резекционные
операции, выписано с клиническим выздоровлением
3 (20%) больных, умерло 2 (13,3%) пациента.
При тотальном поражении бассейна НБА во всех
3 случаях (20%) были выполнены обструктивные
левосторонние гемиколонэктомии, у всех пациентов
отмечен летальный исход.
У 1 (6,7%) из 2 (13,3%) больных с сочетанным поражением ВБА и НБА был обнаружен тотальный некроз
толстой кишки. Пациенту была выполнена колэктомия
с наложением илеостомы. Больной выписан с выздоровлением.
Таким образом, из 15 (100%) пациентов, умерло 6
(40%) больных.
Средний возраст выживших после обширных резекций пациентов, составил 63,75 года, средний срок
пребывания на койке – 16,2 койко-дня.
Сумма баллов по шкале SAPS II у выживших пациентов составила 33,4 ± 3,9 балла, у умерших – 44,0 ± 6,7
балла, причем большие различия наблюдались среди
показателей диуреза (у 70% выживших больных диурез составил 0,5-0,99 л/сут, у 69,2% умерших диурез < 0,5 л/сут).
Обсуждение. Полученные в нашем исследовании
высокие цифры летальности при ДКН, вызванной
тромбозом брыжеечных артерий тождественны результатам, полученным другими авторами [6].
Нами прооперированы 9 (60%) пациентов с тотальным поражением бассейна одной из брыжеечных
артерий, которым выполнены обширные резекции
кишки с удалением всего бассейна кровоснабжения
одной из брыжеечных артерий. В это число вошли
5 (33,3%) пациентов с тотальным поражением ВБА,
3 (20%) пациента – с тотальным поражением НБА
и 1 (6,7%) больной – с сочетанием тотального поражения НБА и сегментарного поражения ВБА. Из 9 (60%)
больных выжило 4 (26,7%) пациента. При этом одному
из выживших пациентов кроме субтотальной резекции
тонкой кишки с правосторонней гемиколонэктомией
была выполнена холецистэктомия с холедохолитотомией и холедоходуоденоанастомозом по поводу
гангренозного холецистита и холедохолитиаза.
Летальность пациентов, оперированных по поводу тотального поражения бассейна НБА (100%), была
выше, чем у больных с тотальным поражением бассейна ВБА (40%). При этом объем резекции при тотальном
тромбозе ВБА (субтотальная резекция тонкой кишки
в сочетании с правосторонней гемиколонэктомией)
был значительно больше, чем при тотальном тромбозе
НБА (левосторонняя гемиколонэктомия). Указанный
факт на наш взгляд можно объяснить агрессивностью
микрофлоры толстой кишки и ранним присоединением септического компонента в процесс прогрессирования полиорганной недостаточности у этих больных.
Результаты нашего исследования показывают, что,
несмотря на высокие цифры смертельных исходов при
тотальном тромбозе одной из брыжеечных артерий,
выполнение обширных резекций кишки позволяет
спасти более 40% этой категории больных. Результаты нашего исследования перекликаются с данными
других авторов [5].
Многие авторы в своих исследованиях при выборе
тактики оперативного лечения больных с различными
заболеваниями используют оценку тяжести состояния
по шкале SAPS II [3]. Мы оценили тяжесть состояния
прооперированных больных в предоперационном
периоде по шкале SAPS II. Исследования показали, что
у умерших пациентов тяжесть состояния в среднем
составила 44,0 ± 6,7 балла, что почти на 11 баллов
превышает тяжесть состояния выживших пациентов
(33,4 ± 3,9 балла). При анализе отдельных критериев
шкалы SAPS II, было выявлено, что наибольшие различия наблюдались в показателях диуреза. Полученные
результаты дают возможность предположить, что
интенсивная предоперационная подготовка с мониторингом тяжести состояния больных в значениях шкалы
SAPS II, направленная на снижение количества баллов
до значений 33,4 и менее баллов, позволит улучшить
результаты лечения. Особое внимание в предопе-
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
129
В помощь практическому врачу рационной подготовке следует уделять увеличению
диуреза.
Заключение. При ДКН, вызванной ОНБК наблюдаются высокие показатели послеоперационной летальности, причем более высокая смертность в послеоперационном периоде отмечена у больных с тотальным
поражением бассейна ВБА (40%) и тотальным поражением бассейна НБА (100%). Наименьшая летальность
наблюдается при сегментарном поражении бассейна
ВБА (16,7%).
Активная хирургическая тактика, направленная на
выполнение обширных резекций кишки, позволила
достичь выздоровления у 44,4% из всех больных с тотальными тромбозами в бассейне одной из брыжеечных артерий. Среди больных с тотальным некрозом
кишки в бассейне ВБА удалось достичь выздоровления
у 60% пациентов. Таким образом, выполнение обширных резекций кишки следует считать эффективным.
Для достижения благоприятных результатов лечения необходимо в период предоперационной подготовки оценивать состояние пациента в баллах по шкале
SAPS II и стремиться к уменьшению до 33,4 баллов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Баешко А. А. Причины и особенности поражений кишечника
и его сосудов при остром нарушении брыжеечного кровообращения // Хирургия. 2005. № 4. С. 57-63.
2. Игнатович И. Н. Острая непроходимость верхней брыжеечной
артерии с массивным некрозом тонкой кишки // Хирургия.
2008. № 12. С. 52-53.
3. Полуэктов В. Л. Использование шкалы SAPS в лечении и определении прогноза у пациентов с медиастинитами / В. Л. Полуэктов и др. // Материалы научно-практической конференции
посвященной В. Ф. Войно-Ясенецкому. Красноярск, 2003.
С. 32-34.
130
4. Савельев В. С. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / В. С. Савельев, И. В. Спиридонов,
Б. В. Болдин; ред. В. С. Савельева. М.: Триада-Х, 2004.
С. 281-302.
5. Тарасенко С. В. Субтотальная резекция кишечника у больной
с тромбозом начального отдела верхней брыжеечной артерии // Хирургия. 2011. № 4. С. 60-61.
6. Хрипун А. И. Обширные резекции кишечника и синдром
короткой кишки у больных с острым нарушением мезентериального кровообращения / А. И. Хрипун и др. // Хирургия.
2012. № 2. С. 14-17.
Контактная информация
Амарантов Дмитрий Георгиевич, тел. +7 (902) 640-21-68,
e-mail: svetlam1@yandex.ru.
Сведения об авторах:
Амарантов Дмитрий Георгиевич – д. м. н., доцент кафедры
нормальной, топографической и клинической анатомии,
оперативной хирургии ГБОУ ВПО «Пермский государственный
медицинский университет имени академика Е. А. Вагнера»
Минздрава России, г. Пермь.
Баландина Ирина Анатольевна – д. м. н., профессор, заведующая кафедрой нормальной, топографической и клинической
анатомии, оперативной хирургии ГБОУ ВПО «Пермский государственный медицинский университет имени академика
Е. А. Вагнера» Минздрава России, г. Пермь.
Федорова Наталья Анатольевна – заместитель главного врача
по лечебной работе ГБУЗ Пермского края «Пермская районная больница», г. Пермь; врач-хирург, соискатель кафедры
нормальной, топографической и клинической анатомии,
оперативной хирургии ГБОУ ВПО «Пермский государственный
медицинский университет имени академика Е. А. Вагнера»
Минздрава России, г. Пермь.
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
В помощь практическому врачу Бахлыкова Е. А., Филимонкова Н. Н., Матусевич С. Л., Муллин М. А.
ГБОУ ВПО Тюменский ГМУ Минздрава России, г. Тюмень
ФГБУ Уральский НИИ дерматовенерологии и иммунопатологии, г. Екатеринбург
СОЧЕТАННАЯ УЛЬТРАФИОЛЕТОВАЯ И НАРУЖНАЯ ТЕРАПИЯ
АКТИВНЫМИ ФОРМАМИ КАЛЬЦИПОТРИОЛА В ЛЕЧЕНИИ
ЛАДОННО-ПОДОШВЕННОГО ПСОРИАЗА
Цель. Оценка клинической эффективности применения фототерапии УФВ лучами 311 нм и наружной
терапии пациентам с ЛПП.
Материалы и методы. Под наблюдением находилось 72 пациента от 18 до 76 лет, у всех был диагностирован ЛПП, либо вульгарный псориаз, с преимущественным поражением ладоней и подошв.
Пациенты были поделены на 3 группы: подгруппа А (n = 23), пациенты которой получали сочетанную
терапию УФВ 311 нм и наружно мазь, содержащую кальципотриол и бетаметазона дипропионат
(дайвобет); подгруппа В (n = 25) сочетанную терапию УФВ 311 нм и комбинированную мазь с ГКС и салициловой мазью; подгруппа С (n = 24) получали только наружную терапию комбинированной мазью
с ГКС и салициловой мазью. Оценка клинической эффективности лечения проводилась с использованием
индексов PASI, ДИКЖ.
Результаты. Комбинированный метод лечения, включающий терапию УФВ-лучами 311 нм и мазь
дайвобет, показал высокую эффективность, по сравнению с другими методами, что подтверждается
купированием клинической симптоматики, редукцией индекса PASI (82,5%) и повышением качества
жизни.
Заключение. Разработанный комбинированный метод, с применением фототерапии и наружного
средства, содержащего кальципотриол и бетаметазона дипропионат характеризуется высоким профилем безопасности, что подтверждается отсутствием клинически значимых побочных эффектов.
Все это является обоснованием к более широкому применению данной методики пациентам с ЛПП.
Ключевые слова: ладонно-подошвенный псориаз, фототерапия, мазь дайвобет, PASI, ДИКЖ.
Актуальность. Ладонно-подошвенный псориаз
относится к ограниченным формам заболевания,
однако существенно влияет на качество жизни пациентов, затрудняя профессиональную деятельность
и межличностные коммуникации. Нередко диагностируется сочетание распространенного бляшечного
псориаза с ладонно-подошвенной локализацией псориатического процесса. В редких случаях встречается
осложнение заболевания с развитием тяжелых форм,
в частности, пустулезного псориаза типа Барбера. Процесс на коже ладоней и подошв проявляется в виде
ограниченных или диффузно расположенных инфильтрированных бляшек различных форм и размеров,
с гиперкератотическими чешуйками, возможно появление болезненных трещин. Ногтевые пластинки
при данной форме псориаза могут иметь ониходистрофические изменения по типу «наперстка», что
является убедительным фактором, подтверждающим
диагноз. Однако нередко могут встречаться случаи неправильной, либо поздней диагностики заболевания,
особенно при изолированной локализации кожного
процесса, приводящей к неверной тактике в ведении
и лечении данной категории пациентов, тем самым
усугубляя их состояние. Дерматологам хорошо известен тот факт, что лечение ладонно-подошвенного
псориаза представляет собой сложную задачу, обусловленную торпидностью течения заболевания
и сложностью терапии.
Поиск эффективных методик лечения псориаза,
с преимущественной локализацией в области ладоней
и подошв явился целью нашего исследования.
Несмотря на существующий прорыв в терапии
псориаза современными биомолекулярными технологиями остается актуальным обеспечение пациентов
доступными и эффективными методиками лечения.
Накопленный многолетний опыт применения методов
фототерапии при псориазе доказывает позитивное
воздействие ультрафиолетового излучения на кожу
больных, возможность достижения и поддержания
ремиссии заболевания. Применение различных методик УФО позволяют снижать, либо даже полностью
обходиться без лекарственных препаратов в лечении
псориаза [2]. Не вызывает сомнения тот факт, что
и наружная терапия псориаза является важным составляющим звеном в лечении любых форм псориаза,
а особенно ладонно-подошвенной локализации.
Наиболее перспективным видом фототерапии,
в настоящее время, является ультрафиолетовое
средневолновое излучение узкого спектра с максимум
эмиссии на длине волны 311 нм (УФВ 311 нм). Научные
исследования последних лет показали, что УФВ 311
нм имеет максимальный терапевтический эффект при
минимальных побочных явлениях и минимальной
эритемной дозе. Ультрафиолетовое излучение оказывает антипролиферативный и иммунокорригирующий
эффекты [1, 2]. Фототерапия УФВ-лучами применяется
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
131
В помощь практическому врачу Bakhlykova E. A., Filimonkova N. N., Matusevich S. L., Mullin M. A.
COMBINED ULTRAVIOLET AND EXTERNAL THERAPY ACTIVE FORMS OF CALCIPOTRIOL
IN THE TREATMENT OF PALMOPLANTAR PSORIASIS
Aim. Evaluation of the clinical efficacy of the phototherapy UVB rays 311 nm and external therapy for patients
with PPP.
Materials and methods. We observed 72 patients from 18 to 76 years, all have been diagnosed with a PPP, or
psoriasis vulgaris, with a primary lesion of the palms and soles. Patients were divided into 3 groups: subgroup A
(n = 23), patients who received combination therapy UVB 311 nm and externally the ointment containing calcipotriol and betamethasone dipropionate (daivobet); subgroup (n = 25) mixed therapy UVB 311 nm and a combined
ointment with corticosteroids and salicylic ointment; subgroup C (n = 24) received only the outer combination
therapy ointment with corticosteroids and salicylic ointment. Evaluation of the clinical efficacy of treatment was
performed using the index PASI, DLQI.
Results. Combined method of treatment, including therapy UVB rays 311 nm and a daivobet ointment, showed
high efficiency, compared with other methods, as evidenced by the relief of clinical symptoms, reduction of PASI
(82,5%) and improving the quality of life.
Conclusion. Developed by the combined method, with the use of phototherapy and topical agents containing
calcipotriol and betamethasone dipropionate is characterized by high safety profile, as evidenced by the lack of
clinically significant side effects. All of this is a justification for a wider application of this technique to patients
with PPP.
Keywords: palmar-plantar psoriasis, phototherapy, daivobet ointment, PASI, DLQI.
в основном при вульгарном и экссудативном псориазе
при умеренно инфильтрированных высыпаниях, причем прогрессирующая стадия заболевания не является
противопоказанием [3]. Многочисленные исследования и практический опыт показали, что фототерапия
УФВ-лучами спектра 311 нм обладает выраженной
терапевтической эффективностью и сопоставима по
результатам лечения с ПУВА-терапией [5]. При УФВ
311 нм нет необходимости в приеме фотосенсибилизатора, который может вызывать нежелательные побочные эффекты в виде тошноты, рвоты, головокружения
и чувства дискомфорта и другие.
Из средств наружной терапии в лечении псориаза
эффективно применяются препараты, содержащие
кальципотриол – синтетический аналог наиболее
активного метаболита природного витамина D 3.
Кальципотриол воздействует на патогентическую
составляющую псориаза, тормозит пролиферацию
кератиноцитов, подавляя синтез ДНК, стимулирует их
дифференцировку, снижает воспалительную реакцию
в коже. Современное комбинированное наружное
средство дайвобет содержит в своем составе помимо
кальципотриола (0,005%), глюкокортикостеродный
препарат высокой степени активности бетаметазона дипропионат (0,05%), тем самым оказывает
синергическое воздействие на кожу больных псориазом и обеспечивает положительный лечебный
эффект [4].
Теоретические предпосылки совместного применения фототерапии УФB-лучами 311 нм и патогенетически обоснованного наружного средства дайвобет
обусловливает применение данной методики для
лечения ладонно-подошвенного псориазаза за счет
взаимного потенцирования и суммации эффектов
каждой из составляющей метода.
Материалы и методы. В клинических условиях
под нашим наблюдением находилось 72 пациента –
45 женщин (62%) и 27 мужчин (38%) с диагнозом
ладонно-подошвенный псориаз. Пациенты с изолированным ладонно-подошвенным псориазом
составляли 28 (39%), (62%) с вульгарным псориазом
с преимущественной локализацией в области ладоней и подошв 44 (61%) человек. Возраст пациентов
составлял от 18 до 76 лет (средний 41,7 ± 3,7 лет).
Большинство пациентов находились в возрасте от 36
до 48 лет, т. е. лица с наибольшей социальной активностью и работоспособностью. Длительность течения
заболевания составляла от несколько месяцев до 15
лет (в среднем 6,8 лет ± 2,7 года). Начало заболевания
большинство пациентов отмечали в среднем возрасте 30-40 лет, причем в молодом возрасте до 25 лет
чаще прослеживалась связь с наследственностью
(68%), в среднем и старшем возрасте наследственный
анамнез отмечали только 14%, но при этом возрастала
роль факторов внешней среды. Из причин, вызвавших
начало ладонно-подошвенного псориаза, пациенты
чаще указывали профессиональные факторы. Это
было связано, либо с работой с химическими агентами (дезрастворы, синтетические моющие средства),
либо физическое воздействие (работа автослесарем,
столяром, мясником, крановщиком, водителем, после проведения сельхозработ и пр.). Причем часто
подобные факторы способствовали возникновению
ладонно-подошвенного псориаза у лиц ранее страдавших только проявлением бляшечного псориаза
других локализаций.
Количество обострений заболевания варьировало
от 2 до 5 раз в год (в среднем – 2,7 ± 1,2 раза в год),
при этом у 27,7% пациентов клиническая ремиссия
отсутствовала от 5 месяцев до 3-х лет, несмотря на про-
132
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
В помощь практическому врачу водимое наружное и системное лечение. У некоторых
пациентов (37%) были диагностированы различные
коморбидные состояния: кардиоваскулярные болезни отмечались у 26,8%, ожирение – 7,6%, сахарный
диабет – 3,4%, заболевания желудочно-кишечного
тракта – 18,9%. Индекс PASI составлял от 6,8 до 26,8, что
соответствовало легкому и среднетяжелому течению
заболевания.
Методом простой рандомизации все больные
были разделены на три сопоставимые по основным
параметрам подгруппы: подгруппа А (n = 23), пациенты
которой получали сочетанную терапию УФВ 311 нм
и наружно мазь дайвобет; подгруппа В (n = 25) сочетанную терапию УФВ 311 нм и комбинированную
мазь с ГКС и салициловой мазью; подгруппа С (n = 24)
получали только наружную терапию комбинированной мазью с ГКС и салициловой мазью.
Процедуры фототерапии проводились от аппарата
dermalight 500-2 («Dr. Honle Medizintechnik GMBH»,
Германия), узкополосный облучатель среднего УФдиапазона с длиной волны 311 нм, предназначенный
для лечения псориаза ладонно-подошвенной локализации. Согласно протоколу проведения ультрафиолетовой терапии, не требовалось определения фототипа
кожи, инициирующей дозы, так как патологический
процесс проводился в областях с наибольшей степенью выраженности рогового слоя эпидермиса.
Начальная доза УФВ 311 нм составляла 144 мДж/см2,
продолжительностью 35 секунд, затем пошаговое
увеличение дозы при каждой последующей процедуре проводилось на 37 мДж/см2 и на 9 секунд соответственно, до максимального значения 4 минуты.
Процедуры проводились 4-5 раз в неделю, курс 15-20
процедур.
Критерии включения: пациенты с подтвержденным диагнозом ладонно-подошвенный псориаз; возраст больных старше 18 лет, наличие закрепленного
подписью информированного согласия.
Критерии исключения: пациенты моложе 18 лет,
наличие противопоказаний для проведения фототерапии, низкая комплаентность лечению.
Для объективной оценки эффективности проводимого лечения в работе использовали клинические
методы, основанные на определении индексов дерматологического статуса с изучением объективных
и субъективных симптомов заболеваний: PASI (Psoriatic
area and severity index), ДИКЖ (дерматологический
индекс качества жизни).
Результаты и обсуждение. До лечения среднее
значение индекса PASI в подгруппе А составило
20,6 ± 0,8 балла (p < 0,01), в подгруппе В показатели
были равны 19,3 ± 0,7 балла (p < 0,01), в подгруппе С –
18,8 ± 0,9 балла (p < 0,01). Динамика регресса кожных
высыпаний оценивалось после 2 и 4 недель от начала
лечения.
В результате проведения комбинированной
ультрафиолетовой терапии и препарата дайвобет
в подгруппе А через 2 недели после начала лечения
средний показатель индекса PASI составил 11,5 ± 0,2,
т. е. произошла редукция на 45,8%. Через 4 недели
индекс составил 3,6 ± 0,7, в сравнении показателя до
лечения редукция составила 82,5%. Побочных эффектов при проведении процедур и применения мази не
отмечалось ни в одном случае.
Под влиянием сочетанной терапии комбинированной ультрафиолетовой терапии и топических ГКС в подгруппе В через 2 недели после начала лечения также
отмечалось достоверно значимое снижение среднего
показателя индекса PASI, который равнялся 13,5 ± 0,4,
т. е. произошла редукция на 30%, через 4 недели
индекс составил 6,5 ± 0,7, в сравнении показателя до
лечения редукция составила 66,3%. Побочных эффектов при проведении терапии также не наблюдалось.
В подгруппе С через 2 недели после начала лечения наружными ГКС средствами средний показатель
индекса PASI составил 14,4 ± 0,2, т. е. произошла
редукция на 23,4%, через 4 недели индекс составил
8,3 ± 0,7, в сравнении показателя до лечения редукция
составила 55,8%.
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
133
25
20
15
подгруппа А
подгруппа В
10
подгруппа С
5
0
1
2
3
Рис. 1. Динамика индекса PASI. 1 – индекса PASI до лечения; 2 – индекса PASI через 2 недели лечения; 3 – индекса PASI через 4
недели лечения
Сравнительное изучение эффективности различных методик лечения ладонно-подошвенного
псориаза показало, что редукция значений индекса
PASI была более выражена в группе с применением
метода сочетанной ультрафиолетовой терапии 311 нм
и мази, содержащей кальципотриол и бетаметазона
дипропионат.
Одним из важных компонентов эффективности
проводимого лечения стала оценка качества жизни
пациентов. При ладонно-подошвенном псориазе, несмотря на невысокие показатели индекса PASI, заболевание в значительной мере влияет на эмоциональную
часть жизни пациента. Длительное, прогредиентное,
непрерывно рецидивирующее течение данного дерматоза влечет за собой чувство неуверенности в себе,
стыд, тревогу, застенчивость, стремление скрывать
свое заболевание, тем самым усугубляя социальную
дезадаптацию пациента.
В подгруппе А до лечения ДИКЖ составил 21,2 ± 1,3
балла, после 4 недель лечения комбинированной методикой индекс улучшился на 85,4%. В подгруппе В до
В помощь практическому врачу лечения индекс составил 22,3 ± 1,1 баллов, а после
4 недель лечения улучшился на 68,7%. В подгруппе
С до лечения значения индекса составляли 20,8 ± 1,2
балла, после лечения ДИКЖ улучшился на 48,7%. Таким образом, в результате исследований по изучению
показателей ДИКЖ, выявилось более выраженное
положительное влияние комбинированной методики
ультрафиолетовой терапии и препарата дайвобет на
психоэмоциональный статус пациентов, что определило их приверженность данному виду терапии.
Заключение. Назначение пациентам с ладонно-подошвенным псориазом метода лечения, включающего
сочетанную терапию УФВ лучами 311 нм и наружного
средства дайвобет, позволило отметить хороший терапевтический эффект, по сравнению с другими методами, что подтверждается купированием клинической
симптоматики, редукцией индекса PASI (82,5%) и повышением качества жизни по данным динамики ДИКЖ.
Разработанный комбинированный метод лечения
больных псориазом ладонно-подошвенной локализации характеризуется высоким профилем безопасности, что подтверждается отсутствием клинически
значимых побочных эффектов. Все это является обоснованием к более широкому применению данной
методики пациентам с ладонно-подошвенным псориазом.
ЛИТЕРАТУРА
1. Владимиров В. В., Олисова О. Ю., Талыбова А. М. Влияние
узкополостной фототерапии на пролиферативную активность при псориазе // Экспериментальная и клиническая
дерматокосметология. 2010. № 6. С. 42-45.
2. Жукова О. В., Круглова Л. С., Шарапова Е. Н. Сочетанная ультрофиолетовая терапия и метотрексат в лечении больных
134
тяжелыми формами псориаза // Клиническая дерматология
и венерология. 2015. № 2. С. 66-72.
3. Олисова О. Ю., Богадельникова А. Г., Микрюков А. В., Верхотурова Е. Г. УФБ-излучение узкого спектра 311 нм в лечении
кожных заболеваний // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2007.№ 4. С. 38-43.
4. Филимонкова Н. Н., Кащеева Я. В., Чуверова К. А.. Дерматотропные средства в комплексной терапии псориаза// Клиническая дерматология и венерология. 2010. № 1. С. 35-38.
5. Gordon P. M., Diffey B. L., Matthews J. N. A randomized
comparison of narrow-band TL-01 phototherapy and PUVA
photochemotherapy for psoriasis // J. Am.Acad.Dermatol. 1999.
V.41. № 5. P.728-732.
Контактная информация
Бахлыкова Елена Анатольевна, тел. +7-922-260-34-14,
е-mail: elbah@yandex.ru.
Сведения об авторах
Бахлыкова Елена Анатольевна – к. м. н., доцент кафедры
кожных и венерических болезней с курсом косметологии
ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень.
Филимонкова Нина Николаевна – д. м. н., ведущий научный
сотрудник научного клинического отдела ФГБУ «Уральский
научно-исследовательский институт дерматовенерологии
и иммунопатологии» Минздрава России, г. Екатеринбург.
Матусевич Сергей Львович – д. м. н., доцент кафедры кожных
и венерических болезней, заведующий кафедрой кожных
и венерических болезней с курсом косметологии ГБОУ ВПО
«Тюменский государственный медицинский университет»
Минздрава России, г. Тюмень.
Муллин Максим Артурович – ассистент кафедры кожных
и венерических болезней с курсом косметологии ГБОУ ВПО
«Тюменский государственный медицинский университет»
Минздрава России, г. Тюмень.
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
В помощь практическому врачу Важенин А. В., Шаназаров Н. А., Шунько Е. Л.
ГБОУ ВПО Южно-Уральский ГМУ Минздрава России, Челябинск
ГБОУ ВПО Тюменский ГМУ Минздрава России, Тюмень
НЕКОТОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ ПЕРВИЧНО-МНОЖЕСТВЕННЫХ
МЕТАХРОННЫХ ОПУХОЛЕЙ И ВЫЖИВАЕМОСТЬ БОЛЬНЫХ
ПОСЛЕ ХИМИОТЕРАПИИ ПЕРВОЙ ОПУХОЛИ
Цель. Провести анализ особенностей развития первично-множественных метахронных опухолей,
развившихся после химиотерапии первой опухоли, определить выживаемость больных первично-множественным метахронным раком и риск возникновения неблагоприятного исхода после химиотерапии
первой опухоли.
Материал и методы. Материалом исследования являлись архивные данные по лечению больных в Челябинском областном онкологическом диспансере (ГБУЗ ЧОКОД). Мы выделили группу из 124 больных,
у которых впоследствии после химиотерапии первой опухоли возникли первично-множественные
метахронные опухоли. Для статистической обработки результатов исследования использовали программы IBM SPSS Statistics Version 22.0.0.0; Statistica Version 10.0.0.0.
Результаты и обсуждение. Интервал времени от появления первой опухоли до появления второй
опухоли составил в среднем 45,21 месяца, интервал времени от начала химиотерапии первой опухоли
до появления второй опухоли составил 38,72 месяцев. В среднем пациенты прожили 67,76 месяца от
начала лечения первой опухоли и 31,02 месяца от момента появления второй опухоли. При этом необходимо отметить, что число терминальных случаев в группе с адъювантной химиотерапией было
несколько выше для интервалов 12, 36 и 48 месяцев от начала химиотерапии, в группе с неоадъювантной/адъювантной – для интервалов 12 и 108 месяцев, в группе с самостоятельной химиотерапией – для
интервалов 12 и 24 месяцев.
Заключение. Таким образом, наше исследование показало, что Наибольшая выживаемость больных
с первично-множественными метахронными опухолями отмечается в подгруппах больных с самостоятельной и адъювантной химиотерапией первой опухоли, а наименьшая – в подгруппе больных
с неоадъювантной химиотерапией первой опухоли. При этом риск возникновения неблагоприятного
исхода (смерть) после лечения был практически одинаков для всех видов химиотерапии.
Ключевые слова: первично-множественные злокачественные опухоли, химиотерапия, риск второй
опухоли.
Актуальность. По данным официальной статистики, абсолютное число случаев возникновения
злокачественных опухолей (ЗНО) в РФ к 2013 году
достигло показателя 373,4 на 100 тысяч населения. Показатели заболеваемости ЗНО в Челябинской области
выше, по сравнению с показателями в РФ и составила
в 2013 году 409,4 на 100 тысяч населения. В настоящее
время Челябинская область занимает одну из ведущих
позиций в онкологической статистике и по-прежнему
находится в десятке территорий России с самым высоким уровнем онкологических заболеваний. При
этом заболеваемость первично-множественными
злокачественными опухолями (ПМ ЗНО) в Челябинской области неуклонно увеличивается и превышает
показатели заболеваемости по РФ, начиная с 2002 года
(в 2002 году – в 1,6 раза, в 2011 году – в 2,1 раза,
в 2013 году – в 1,4 раза). Абсолютное число случаев
возникновения ПМ ЗНО в России к 2013 году достигло показателя 32841 (22,9 на 100 000 населения),
в Челябинской области за период с 1991 по 2013 гг.
заболеваемость ПМ ЗНО выросла почти в 12 раз – с 2,7
в 1991 году до 32,3 на 100 тысяч населения в 2013 году.
В 2014 году достигнут показатель заболеваемости ЗНО
422,5 на 100 тысяч населения, заболеваемость ПМ ЗНО
составила 35,3 на 100 тысяч населения Челябинской
области [1, 2].
Во всем мире увеличение числа случаев первичномножественных злокачественных опухолей (ПМЗО)
среди пациентов после химиотерапии (ХТ) и лучевой
терапии первой опухоли является серьезной проблемой современности [8, 10]. При изучении частоты ПМ
ЗНО, индуцированных лечением, некоторые авторы
указывают на увеличение частоты ПМ ЗНО среди наблюдаемых пациентов по сравнению с ожидаемыми,
в том числе лейкемии, связанной, по мнению авторов, в числе прочих факторов, и с предшествующей
химиотерапией первой опухоли [9]. В некоторых
опубликованных популяционных исследованиях так
же указывалось на более частое развитие лейкоза
у больных после химиотерапии, с различной частотой
в зависимости от применяемого цитотоксического
препарата [5, 6, 7].
Цель. Провести анализ особенностей развития
первично-множественных метахронных опухолей,
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
135
В помощь практическому врачу Vazhenin A. V., Shanazarov N. A., Shunko E. L.
SOME FEATURES OF PRIMARY MULTIPLE METACHRONOUS TUMORS AND SURVIVAL
OF PATIENTS AFTER CHEMOTHERAPY FIRST TUMOR
Aim. To analyze the characteristics of metachronous multiple primary tumors that developed tumors after chemotherapy first tumor, to determine the survival of patients with metachronous multiple primary cancer and the
risk of an adverse outcome after chemotherapy first tumor.
Material and methods. The material of the study were archived data on the treatment of patients in the Chelyabinsk Regional Oncology Center. We have identified a group of 124 patients who later after chemotherapy first
tumor appeared metachronous multiple primary tumors. Statistical analysis of results of research programs using
IBM SPSS Statistics Version 22.0.0.0; Statistica Version 10.0.0.0.
Results. The time interval from the first appearance of the tumor before the second tumor averaged 45.21 months,
the time interval from the start of the first tumor chemotherapy until the second tumor was 38.72 months. On
average, the patients lived for 67.76 a month from the start of treatment of the first tumor and 31.02 months
from the onset of a second tumor. It should be noted that the number of cases per terminal group with adjuvant
chemotherapy was slightly higher for the slots 12, 36 and 48 months from the initiation of chemotherapy, in the
group with neoadjuvant/adjuvant – for intervals of 108 and 12 months, in the group with self chemotherapy –
for slots 12 and 24 months.
Conclusion. Thus, our study showed that the highest survival rate of patients with metachronous multiple primary
tumors observed in the subgroups of patients with self-adjuvant chemotherapy and the first tumor and the lowest – in the subgroup of patients with neoadjuvant chemotherapy, the first tumor. At the same time the risk of
an adverse outcome (death) after the treatment was almost the same for all types of chemotherapy.
Keywords: multiple primary malignant tumor, chemotherapy, the risk of the second tumor.
развившихся после химиотерапии первой опухоли,
определить выживаемость больных первично-множественным метахронным раком и риск возникновения
неблагоприятного исхода после химиотерапии первой
опухоли.
Материал и методы. Материалом исследования
являлись архивные данные по лечению больных в Челябинском областном онкологическом диспансере
(ГБУЗ ЧОКОД). Мы выделили группу из 124 больных,
у которых впоследствии после химиотерапии первой
опухоли возникли первично-множественные метахронные опухоли. Для классификации первично-множественных опухолей мы использовали классификацию С. М. Слинчака [3], согласно которой мы выделили
три подгруппы метахронных опухолей: мультицентрические множественные опухоли в одном органе – 8,9%
(11 больных), системные опухоли и опухоли парных
органов – 36,3% (45 больных), несистемные множественные опухоли различных органов – 54,8% (68
больных). Для статистической обработки результатов
исследования использовали программы IBM SPSS
Statistics Version 22.0.0.0; Statistica Version 10.0.0.0.
Результаты и обсуждение. Средний возраст больных на момент установления диагноза первичной
опухоли составил 55,79 лет (от 30 до 80 лет). Средний
возраст в группах живых (101 больной) и умерших
(23 больных) пациентов составляет соответственно
56,33 лет (от 30 до 80 лет) и 53,43 лет (от 32 до 74
лет). В результате проведенного однофакторного
дисперсионного анализа определено, что дисперсия
между средними значениями возраста в 1,49 раза
выше, чем внутригрупповая дисперсия (Критерий
Фишера равенства дисперсий (F) = 1,491; р = 0,224). При
определении робастных критериев равенства средних
Статистика Уэлча и Брауна-Форсайта (Brown-Forsythe`s
test и Welch’s t-test (t = 1,398; р = 0,246) асимптотически
стремятся к F-распределению. При оценке показателей
возраста с учетом классификации С. М. Слинчака было
определено, что средний возраст больных на момент
установления диагноза первой опухоли составил:
для мультицентрических множественных опухолей
в одном органе – 51,36 лет (от 38 до 66 лет), для системных опухолей и опухолей парных органов – 52,20
лет (от 30 до 74 лет), для несистемных множественных
опухолей различных органов – 58,88 лет (от 35 до 80
лет). При анализе показателей возраста на момент
установления диагноза первой опухоли по критерию однородности дисперсий (статистика Ливиня)
достоверные различия вышеуказанного показателя
в подгруппах пациентов получены не были (p = 0,863).
В результате проведенного однофакторного дисперсионного анализа определено, что дисперсия между
средними значениями возраста в 7,588 раза выше, чем
внутригрупповая дисперсия (F = 7,588; p = 0,001), что
говорит о достоверных различиях возраста больных
в подгруппах больных.
Количество курсов химиотерапии и длительность
химиотерапии в группах живых и умерших пациентов
достоверно не различались. В результате проведенного однофакторного дисперсионного анализа определено, что дисперсия между средними значениями
количества курсов и длительности ХТ всего в 0,745
и 0,004 раза выше, чем внутригрупповая дисперсия
(F = 0,745; р = 0,390 и F = 0,004; р = 0,948 соответственно для количества курсов и длительности ХТ). При
определении робастных критериев равенства средних
136
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
В помощь практическому врачу Статистика Уэлча и Брауна-Форсайта для показателя
количества курсов ХТ (t = 0,660; р = 0,424) и показателя
длительность ХТ (t = 0,005; р = 0,942) асимптотически
стремятся к F-распределению.
Интервал времени от появления первой опухоли до
появления второй опухоли составил в среднем 45,21
месяца (от 12 до 198 месяцев), интервал времени от
начала химиотерапии первой опухоли до появления
второй опухоли составил 38,72 месяцев (от 2 до 151 месяцев). В подгруппах живых (101 человек) и умерших
(23 человека) больных интервал времени от начала
химиотерапии первой опухоли до появления второй
опухоли составил в среднем соответственно 40,59
и 19,26 месяцев. При анализе сроков возникновения
второй опухоли по критерию однородности дисперсий
(статистика Ливиня) для сроков возникновения второй опухоли от начала химиотерапии были получены
достоверные различия вышеуказанного показателя
в группах живых и умерших больных (p = 0,012). В результате проведенного однофакторного дисперсионного анализа определено, что дисперсия между средними значениями срока развития второй опухоли от
начала химиотерапевтического лечения в 10 раз выше,
чем внутригрупповая дисперсия (F = 10,028; p = 0,002).
При оценке интервала времени от появления первой опухоли до появления второй опухоли с учетом
классификации С. М. Слинчака было определено,
что интервал времени от появления первой опухоли
до появления второй опухоли составил: для мультицентрических множественных опухолей в одном
органе – 33,09 месяцев (от 12 до 63 месяцев), для
системных опухолей и опухолей парных органов –
47,38 месяцев (от 12 до 95 месяцев), для несистемных
множественных опухолей различных органов – 45,74
месяцев (от 12 до 198 месяцев). При анализе сроков
возникновения второй опухоли от появления первой
опухоли по критерию однородности дисперсий (статистика Ливиня) достоверные различия вышеуказанного
показателя в подгруппах пациентов получены не были
(p = 0,110). В результате проведенного однофакторного
дисперсионного анализа определено, что дисперсия
между средними значениями сроков возникновения
второй опухоли от появления первой опухоли всего
в 0,98 раза выше, чем внутригрупповая дисперсия
(F = 0,980; p = 0,378).
При оценке интервала времени от начала химиотерапии первой опухоли до появления второй опухоли
было определено, что интервал времени от начала
терапии первой опухоли до появления второй опухоли составил в среднем 38,72 месяцев. При оценке
показателя интервала времени от начала химиотерапии первой опухоли до появления второй опухоли
в группах с учетом классификации С. М. Слинчака было
определено, что интервал времени от начала терапии
первой опухоли до появления второй опухоли составил: для мультицентрических множественных опухолей в одном органе – 29,64 месяцев; для системных
опухолей и опухолей парных органов – 40,86 месяцев;
для несистемных множественных опухолей различных
органов – 38,78 месяцев.
На следующем этапе наших исследований мы
определили выживаемость и риск возникновения
неблагоприятного исхода (смерть) у больных после
химиотерапии первой опухоли. В среднем пациенты
прожили 67,76 месяца от начала лечения первой
опухоли и 31,02 месяца от момента появления второй
опухоли. Для всех вышеуказанных показателей корреляция Пирсона была значима на уровне 0,01 (двусторонняя значимость = 0,000). На следующем этапе
исследований мы определили выживаемость больных
в зависимости от вида химиотерапии (адъювантная,
неоадъювантная/адъювантная, неоадъювантная,
самостоятельная). Среднее время выживания после
адъювантной химиотерапии составило 192,00 месяца,
после неоадъювантной/адъювантной химиотерапии –
112,16 месяца, после неоадъювантной – 72,00 месяца
и после самостоятельной химиотерапии – 204,00 месяца. При определении риска возникновения неблагоприятного исхода после лечения больных определено,
что риск был практически одинаков для всех видов
химиотерапии. При этом необходимо отметить, что
число терминальных случаев в группе с адъювантной
химиотерапией было несколько выше для интервалов
12, 36 и 48 месяцев от начала химиотерапии, в группе
с неоадъювантной/адъювантной – для интервалов 12
и 108 месяцев, в группе с самостоятельной химиотерапией – для интервалов 12 и 24 месяцев.
В настоящее время в рандомизированных клинических испытаниях (Фаза III), наиболее объективно
определяется и проверяется только такой показатель,
как общая выживаемость. Вместе с тем, появление
новых видов лечения и многообразие обработки полученных в ходе исследований данных привели к использованию таких показателей, как выживаемость без
прогрессирования и время оценки неэффективности
лечения [3]. Однако, хотя эти показатели в последнее
время часто используются, они еще плохо определены
и определения различаются в разных испытаниях, что
ограничивает их использование в качестве первичных
показателей. Более того, эта изменчивость определений влияет на оценку эффективности лечения.
В 2013 году был опубликован Протокол проекта
DATECAN [4]. Проект DATECAN должен привести к разработке рекомендаций, которые могут быть использованы в качестве руководящих принципов исследователями, участвующими в клинических испытаниях рака,
что в свою очередь должно привести к стандартизации
определений времени до наступления события в рандомизированных клинических испытаниях, позволяя
выполнить соответствующие сравнения результатов
будущих исследований [4].
Заключение. Таким образом, наше исследование
показало, что интервал времени от появления первой опухоли до появления второй опухоли составил
в среднем 45,21 месяца, интервал времени от начала химиотерапии первой опухоли до появления
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
137
В помощь практическому врачу второй опухоли составил 38,72 месяцев. При оценке
интервала времени от появления первой опухоли до
появления второй опухоли с учетом классификации
С. М. Слинчака достоверные различия вышеуказанных
показателей в подгруппах пациентов получены не
были (p = 0,110). В среднем пациенты прожили 67,76
месяца от начала лечения первой опухоли и 31,02
месяца от момента появления второй опухоли. Для вышеуказанных показателей корреляция Пирсона была
значима на уровне 0,01. Наибольшая выживаемость
больных с первично-множественными метахронными
опухолями отмечается в подгруппах больных с самостоятельной и адъювантной химиотерапией первой
опухоли, а наименьшая – в подгруппе больных с неоадъювантной химиотерапией первой опухоли. При
этом риск возникновения неблагоприятного исхода
после лечения был практически одинаков для всех
видов химиотерапии.
5. De Vathaire F. Second malignant neoplasms after a first cancer
in childhood: temporal pattern of risk according to type of
treatment // Br. J. Cancer. 1999. Vol. 79. P. 1884-1893.
6. Guerin S., Guibout C., Shamsaldin A. Concomitant chemoradiotherapy and local dose of radiation as risk factors for
second malignant neoplasms after solid cancer in childhood: a
case-control study // Int. J. Cancer. 2007. Vol. 120. P. 96-102.
7. Haddy N. Role of radiotherapy and chemotherapy in the risk of
secondary leukaemia after a solid tumour in childhood // Eur.
J. Cancer. 2006. Vol. 42. P. 2757-2764.
8. Rubino C. Radiation dose chemotherapy, hormonal treatment
and risk of second cancer after breast cancer treatment // Brit.
J. Cancer. 2003. Vol. 89. P. 840-846.
9. Travis L. B. Second malignant neoplasms among long-term
survivors of ovarian cancer // Cancer Res. 1996. Vol. 56. P. 15641570.
10. Tubiana M. Can we reduce the incidence of second primary
malignancies occurring after radiotherapy? A critical review //
Radiotherapy and Oncology. 2009. Vol. 91. P. 4-15.
ЛИТЕРАТУРА
Контактная информация
Шунько Елена Леонидовна, е-mail: e.shunko@mail.ru.
1. Злокачественные новообразования в России в 2013 году
(заболеваемость и смертность) / под ред. А. Д. Каприна,
В. В. Старинского, Г. В. Петровой. М.: МНИОИ им. П. А. Герцена – филиал ФГБУ «ФМИЦ им. П. А. Герцена» Минздрава
России, 2015. 250 с.
2. Злокачественные новообразования в России в 2011 году (заболеваемость и смертность) / под ред. В. И. Чиссова, В. В. Старинского, Г. В. Петровой. М.: ФГБУ «МНИОИ им. П. А. Герцена» Минздрава России, 2013. 289 с.
3. Слинчак С. М. Множественные злокачественные опухоли.
Киев: Здоровье, 1968. 192 с.
4. Bellera C. A. Protocol of the Definition for the Assessment of
Time-to-event Endpoints in CANcer trials (DATECAN) project:
Formal consensus method for the development of guidelines
for standardized time-to-event endpoints’ definitions in cancer
clinical trials // Eur. J. Cancer. 2013. Vol. 49. P. 769-781.
138
Сведения об авторах
Важенин Андрей Владимирович – д. м. н., профессор, членкорреспондент РАН, Заслуженный врач РФ, главный врач
ГБУЗ ЧОКОД, г. Челябинск; заведующий кафедрой онкологии,
лучевой диагностики и лучевой терапии ГБОУ ВПО «ЮжноУральский государственный медицинский университет»
Минздрава России, г. Челябинск.
Шаназаров Насрулла Абдуллаевич – д. м. н., профессор кафедры онкологии ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный
медицинский университет» Минздрава России, г. Челябинск.
Шунько Елена Леонидовна – к. м. н., доцент кафедры хирургических болезней с курсами эндоскопии, урологии и рентгенологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Тюменский государственный
медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень.
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
В помощь практическому врачу Ербактанова Т. А., Беева Е. А.
ГБУЗ ТО «Перинатальный центр», г. Тюмень
ВРАСТАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ: МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В РЕШЕНИИ
ПРОБЛЕМЫ. КЛИНИЧЕСКИЙ ОПЫТ ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ
Цель. Разработка протокола оказания медицинской помощи в Тюменской области беременным при
врастании плаценты, используя междисциплинарный подход.
Материалы и методы. Проведено 4 гибридные операции при placenta accreta на базе многопрофильного
стационара ТОКБ№ 2 с поэтапным выполнением донного кесарева сечения, эмболизацией маточных
артерий с последующей метропластикой.
Результаты и обсуждение. Внедрение органосохраняющих методик при врастании плаценты позволяет снизить риски материнской смертности, сохранить репродуктивную функцию, значительно
снизить объем кровопотери.
Заключение. Врастание плаценты является одной из главных причин массивных акушерских кровотечений, гистерэктомий, состояний «near miss» и материнской смертности. Гибридные операции при
placenta accreta позволяют сохранить качество жизни у акушерских пациентов.
Ключевые слова: врастание плаценты, эмболизация маточных артерий.
Врастание плаценты является злободневным вопросом современного акушерства. Количество операций кесарева сечения (КС) неуклонно растет как
в мире, так и в Тюменской области. В 2014 г. доля КС
в родоразрешении составила 23,6%. Как показывают
данные литературы, истинное врастание плаценты
является следствием предшествующих операций кесарева сечения [2,5]. Патогенетическим обоснованием
патологического прикрепления плаценты является
несостоятельность рубца на матке. Последние исследования (Демура Т. А., 2014) по неспецифической
дисплазии соединительной ткани (нДСТ) доказывают,
что морфологическим субстратом несостоятельности
рубца на матке является прогрессирующая дезорганизация соединительной ткани, где и происходит врастание ворсин хориона. Во всех случаях с врастанием
плаценты у пациенток выявлены признаки нДСТ [2].
При анализе статистических данных Перинатального
центра (г. Тюмень) за 2014 г. в 35% случаев показанием
для кесарева сечения является уже имеющийся рубец
на матке после кесарева сечения. По литературным
данным placenta accreta встречается с частотой 1
на 2500-7000 родов [8,10]. Следовательно, с ростом
количества родов путем операции кесарева сечения
повышается риск развития органоуносящего осложнения – врастания плаценты.
В мировой литературе отсутствует опыт проведения рандомизированного, контролируемого
исследования при врастании плаценты, так как это
невозможно по этическим и юридическим причинам.
Учитывая фатальность при родоразрешении беременных с placenta accreta – молниеносно возрастающий
риск материнской смерти, на основании имеющихся
единичных наблюдений создаются протоколы по диагностике, тактике, методам профилактики и борьбы
с массивным, угрожающим жизни кровотечением.
Королевский колледж акушеров и гинекологов
(RCOG – Великобритания) опубликовал протокол,
рекомендующий использование методик эндоваскулярной хирургии при остановке массивных акушерских
кровотечений как в экстренном порядке, так и как превентивную меру при подозрении на placenta accretа
[6]. Стремительное развитие интервенционной радиологии дает возможность не только контролировать интраоперационную кровопотерю, но и способствовать
проведению органосохраняющих операций, избегая
гистерэктомии. Поиск нового подхода к ведению пациенток с врастанием плаценты обусловлен, в первую
очередь, стремлением минимизировать кровопотерю,
достигающую 5000-7000 мл [5]. Австралийское исследование в 2010 г. продемонстрировало анализ 26
случаев гистологически подтвержденных приращений
плаценты (7 accreta, 5 и 14 increta и percreta) [7]. В 8
случаях в борьбе с кровотечением были применены
эндоваскулярные методы. Авторы обнаружили достоверно значимое снижение кровопотери, количества гемотрансфузий и необходимости в выполнении
гистерэктомии [7]. Во многих публикациях признается,
что при наличии специалистов и технических возможностей для выполнения эндоваскулярных методик, эта
процедура – безопасная альтернатива хирургическим
методам остановки кровотечения (перевязка внутренних подвздошных артерий, гистерэктомия) [5,7,9].
Протокол RCOG рекомендует проводить диагностику
placenta accretа, осуществлять плановую госпитализацию в медицинские учреждения с возможностью
проведения эндоваскулярных методов остановки
кровотечения, с целью снижения рисков материнской
смертности (МС) и сохранения репродуктивного здоровья пациенток [6].
В Тюменской области работает эффективная региональная модель перинатальной помощи, одной
из главных целей которой является профилактика
материнской смертности. Комплекс организационных
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
139
В помощь практическому врачу Erbaktanova T. A., Beeva E.A.
PLACENTA ACCRETA: A MULTIDISCIPLINARY APPROACH TO SOLVING PROBLEMS.
CLINICAL EXPERIENCE OF THE TYUMEN REGION
Aim. The development of a protocol of care for pregnant women in the Tyumen region in the growing of the
placenta, using an interdisciplinary approach.
Materials and methods. A 4 hybrid operation when «placenta accreta» on the basis of a multidisciplinary hospital
with the phased implementation of bottom caesarean section, uterine artery embolization followed metroplasty.
Results. The introduction of organ techniques in growing of the placenta can reduce the risk of maternal mortality, to preserve reproductive function to significantly reduce the amount of blood loss.
Conclusion. Ingrown placenta is one of the main causes of massive obstetric hemorrhage, hysterectomy, states
«near miss’ and maternal mortality. Hybrid operation in the «placenta accreta» allow to maintain the quality of
life in obstetric patients.
Keywords: placenta accreta, uterine artery embolization.
мероприятий (соблюдение маршрутизации оказания
акушерско-гинекологической помощи, круглосуточное
консультирование, выезды акушерско-гинекологических, реанимационных бригад) способствовал выведению из структуры причин МС кровотечений и преэклампсий [3]. В борьбе с трудно контролируемыми
причинами МС как декомпенсация экстрагенитальных
заболеваний, работает междисциплинарный подход,
включающий в себя совместное ведение беременности с профильными специалистами и родоразрешение
в многопрофильном стационаре в соответствии с имеющейся патологией. Благодаря этим мерам показатель
МС в Тюменской области является одним из лучших
по УрФО, улучшились исходы в случаях «near miss’ [4].
Оказание медицинской помощи беременным
с высокой степенью риска акушерских осложнений
проводится в ЛПУ III уровня ГБУЗ ТО «Перинатальный
центр» (г. Тюмень) (ПЦ). Здесь осуществляется дородовая госпитализация пациенток с подозрением на
истинное врастание плаценты. Согласно действующей
маршрутизации регламентированной Приказом Минздрава России от 12 ноября 2012 г. № 572н беременные
с патологическим прикреплением плаценты из ЛПУ
I и II уровня переводятся на родоразрешение в ПЦ.
Госпитализация осуществляется в плановом порядке
для проведения диагностики (уточнения диагноза),
предоперационной подготовки. В целях уменьшения
объема кровопотери и снижения последствий от
массивного кровотечения применяются современные
кровесберегающие технологии: заготовка аутоплазмы
и интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов
аппаратом Cell-Saver. С 2011 г. в ПЦ введен алгоритм
оказания медицинской помощи при подозрении на истинное врастание плаценты, целью которого является
снижения риска массивного кровотечения и неблагоприятного исхода для матери и плода. Разработанный
протокол рекомендует выполнение кесарева сечения
в безплацентарной зоне матки – в дне матки, что является безопасным для плода и снижает риск профузного
кровотечения у роженицы. После извлечения плода
полость матки ушивается без отделения плаценты от
места врастания в несостоятельный рубец. На сле-
дующем этапе выполняется экстирпация матки без
придатков. Внедренный алгоритм позволил:
1) исключить риски для плода, существующие при
трансплацентарном доступе;
2) снизить темп кровотечения, что необходимо для
поддержания витальных функций пациентки: инотропная поддержка, восполнение ОЦК (интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов аппаратом
Cell-Saver, аутоплазмотрансфузия, донорская гемотрансфузия, инфузионная терапия);
3) обеспечить депозит времени для усиления акушерско-реанимационной бригады при экстренной
ситуации;
4) уменьшить объем кровопотери и, как следствие
проявления полиорганной недостаточности.
Однако у всех пациенток с истинным врастанием
плаценты не удалось сохранить репродуктивные возможности, что как показывает практика и данные литературы является причиной снижения качества жизни
и развития нарушений психоэмоционального состояния. У части женщин после гистерэктомии возможно
развитие астенических и дистимических расстройств,
симптоматики тревожно-депрессивного круга [1].
С 2015 г. приказ Департамента здравоохранения
Тюменской области № 1210/26-34-534/4 от 8.12.2014 г.
закрепил возможность осуществления органосохраняющих операций у пациенток с подозрением на истинное врастание плаценты с применением селективной
эмболизации маточных артерий в многопрофильном
стационаре ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница
№ 2» (ОКБ№ 2). Акушерами-гинекологами ПЦ совместно со специалистами ОКБ № 2: эндоваскулярным
хирургом, анестезиологами-реаниматологами, гинекологами, неонатологами разработан алгоритм маршрутизации пациентки с placenta accreta на плановое
родоразрешение с применением органосохраняющих
методик. После этапа дородовой госпитализации в ПЦ
и проведения необходимых предоперационных подготовок согласуется дата операции со специалистами
многопрофильного стационара. В день операции пациентка транспортируется в ОКБ № 2, где в условиях
рентгеноперационной проводится подготовка к основ-
140
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
В помощь практическому врачу ному этапу операции: катетеризация магистральных
сосудов, подготовка интраоперационной реинфузии
аутоэритроцитов аппаратом Cell-Saver, подготовка
эндоваскулярного доступа: катетеризация бедренной
артерии, установка проводников в маточных артериях.
Используя опыт ведущих российских акушеров-гинекологов проводится поэтапная гибридная операция:
срединная лапаротомия; продольный разрез в дне
матки – донное кесарево сечение для извлечения
плода, плацента остается in situ; зашивание матки
двурядным швом; селективная эмболизация маточных
артерий; иссечение ткани рубца со скомпрометированным миометрием и вросшей плацентой через
разрез в нижнем сегменте матки; восстановление
целостности матки – метропластика [5]. После рождения новорожденный находится в отделении патологии
новорожденных детского стационара ОКБ № 2. Пациентка после операции транспортируется в отделении
реанимации и анестезиологии, затем переводится
в гинекологическое отделение, где совместно ведется
акушерами-гинекологами ПЦ, гинекологами ОКБ№ 2,
эндоваскулярным хирургом.
По данной методике уже проведено 4 операции.
Характеристика пациенток: возраст 29-39 лет, всем
предстояли 2-е роды, 1 роды закончились операцией
кесарево сечение (в 3 случаях показанием явилась
слабость родовой деятельности, в 1 случае – миопия
высокой степени). Гибридные операции проводилась
в сроке беременности 36,5-38 недель. Во всех случаях
удалос выполнить органосохраняющий объем операции. Кровопотеря составляла 4000-900мл. Пациентки
вместе с детьми были выписаны на 6-9 сутки после
операции.
Таким образом, наша практика показала, что для
ранней диагностики врастания плаценты необходимо
у беременных с рубцом на матке выявлять признаки
нДСТ: сколиотическая деформация позвоночника,
гипермобильность суставов, миопия средней или
высокой степени, пролапс митрального клапана, синдром вегетативной дистонии, варикозная болезнь вен.
При своевременной диагностике placenta accreta необходима дородовая госпитализация в ЛПУ III уровня.
Плановое родоразрешение в условиях рентгеноперационной в сроке беременности близком к доношенному с выполнением донного кесарева сечения,
эмболизацией маточных артерий и метропластикой
обеспечивает благоприятные исходы для плода, позволяет выполнить органосохраняющий объём операции
и сохранить качество жизни пациенткам с врастанием
плаценты.
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
141
ЛИТЕРАТУРА
1. Адамян Л. В., Аскольская С. И., Кудрякова Т. А. и др. Психоэмоциональное состояние женщин после гистерэктоми //
Акушерство и гинекология. 1999. № 1. С. 35-38.
2. Демура Т. А. Морфофункциональные и молекулярно-генетические особенности недифференцированной формы дисплазии соединительной ткани в акушерско-гинекологической
практике: автореф. дис. докт. мед. наук. 2014.
3. Кукарская И. И., Ербактанова Т.А, Швечкова М. В. Оценка
эффективности региональной модели перинатальной помощи с позиции профилактики материснкой смертности //
Медицинская наука и образование Урала. 2011. № 3.
С. 110-112.
4. Кукарская И. И. Профилактика и резервы снижения
материнской смертности в Тюменской области: автореф. дис.
… докт. мед. наук. М., 2012. 40 с.
5. Курцер М. А., Бреслов И. Ю., Лукашина М.В и др. Опыт осуществления органосохраняющих операций при врастании
плаценты // Акушесртво и гинекология. 2011. № 8. С. 86-90.
6. The role of emergency and elective interventional radiology in
postpartum haemorrhage. Royal College of Obstetricians and
Gynecologists; 2007. (Good Practice n° 6).
7. Angstmann T., Gard G., Harrington T. et al. Surgical management
of placenta accreta: a cohort series and suggested approach //
Am J. Obstet. Gynecol. 2010. Vol. 202. № 1. P. 38.
8. Baughman W. C., Corteville J. E., Shan R. R. Placenta accreta:
spectrum of US and MR imaging findings // Radiographics. 2008.
Vol. 28 (7). P. 1905-1916.
9. Cengiz H., Yaşar L., Ekin M. et al. Management of intractable
postpartum haemorrhage in a tertiary center: A 5-year
experience // Niger Med J. 2012. 53 (2). Р. 85-88.
10. Kent A. Management of placenta accreta // Rev. Obstet. Gynecol.
2009. Vol. 2. № 2. P. 127-128.
Контактная информация
Ербактанова Татьяна Александровна,
тел. +7-922-266-31-47.
Сведения об авторах:
Ербактанова Татьяна Александровна – к. м. н., заведующая
акушерским отделением патологии беременности ГБУЗ ТО
«Перинатальный центр», г. Тюмень.
Беева Елена Анатольевна – заместитель главного врача по
клинико-экспертной работе и качеству медицинской помощи
ГБУЗ ТО «Перинатальный центр», г. Тюмень.
В помощь практическому врачу Жолудев С. Е., Белоконова Н. А., Неустроева Т. Г.
ГБОУ ВПО Уральский ГМУ Минздрава России, г. Екатеринбург
КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИЗУЧЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ
ПРИМЕНЕНИЯ ТАБЛЕТОК ДЛЯ ОЧИСТКИ СЪЕМНЫХ ПРОТЕЗОВ
У ПАЦИЕНТОВ С ДУГОВЫМИ ЗУБНЫМИ ПРОТЕЗАМИ
Цель. На основании клинических и экспериментальных исследований in vitro выявить эффективность
использования и влияние ингредиентов таблеток для очищения частичных протезов на конструкционные материалы, применяемые для дуговых протезов.
Материалы и методы. Таблетки для очищения зубных протезов применены у 53 соматически сохранных
пациентов от 35 до 64 лет с дефектами зубного ряда I и II класса по Кеннеди на нижней челюсти протезированных дуговыми протезами как с эластической, так и жестким базисом. Группа сравнения – 30
человек аналогичного возраста и состояния полости рта, пользующихся традиционными средствами
гигиены для ухода за полостью рта. Методом вертикальной сканирующей интерферометрии изучено изменение поверхности седловидной части и базисов дуговых протезов с мягкой эластической
прокладкой.
Результаты. Результаты проведенного исследования показали отсутствие негативного влияния
раствора, полученного при растворении таблеток для очищения частичных зубных протезов, на
конструкционные материалы: сплавы металлов, базисные пластмассы и подкладочные эластичные
материалы. Выявлен эффект пассивации металлических частей дуговых протезов, что можно рассматривать, как профилактическую меру для развития гальванозов полости рта у данной группы
пациентов.
Выводы. Данные клинического и экпериментального исследований доказали положительное влияние
состава, получаемого при растворении таблеток для очищения частичных протезов, на гигиеническое
состояние полости рта пациентов и отсутвие негативного влияния на конструкционные материалы,
используемые как для дуговых протезов с эластическими мягкими прокладками, так и традиционными
дуговыми протезами.
Ключевые слова: таблетки для очищения зубных протезов, явления гальванизма, гигиенический
уход за съемными протезами, кобальто-хромовый сплав, сплав на основе титана, дуговые протезы,
мягкая эластическая подкладка.
В настоящее время для изготовления базисов съемных частичных конструкций протезов используются,
в основном, пластмассы группы акрилатов [4]. Акриловые протезы во время пользования поглощают воду,
что ведет к разрыхлению пластмассы и образованию
пор. В совокупности с этим, неудовлетворительный
уход за протезами благоприятствует проникновению
микроорганизмов полости рта в базис протеза и образованию на его поверхности налета. Микроорганизмы
при этом, могут проникать в толщу пластмассы на
глубину 2-2,5 мм. Увеличение количества микробной
флоры ведет к усилению ферментативных процессов,
что способствует не только разрушению базисного
материала, но и увеличению интоксикации организма
[7, 8].
Металлические элементы в дуговых протезов
(опорно-удерживающие, многозвеньевые кламмеры,
замковые крепления, телескопические коронки и т. п.)
при неудовлетворительном гигиеническом уходе за
полостью рта способствуют задержке остатков пищи,
изменению рН (смещение в кислую сторону) и развитию воспалительных процессов. Планирование
будущей конструкции съемного протеза зависит от
существующего гигиенического статуса пациента.
Кроме того, некоторые ошибки в конструкциях дуговых
протезов, могут способствовать активизации процессов гальванизма и коррозии металлических элементов
[2, 3, 10]. Кроме того, среди ряда врачей стоматологов
и пациентов, бытует мнение, что нахождение съемной
конструкции дугового протеза в растворах, содержащих химические средства, например, лимонную кислоту, соду могут способствовать деградации полимеров и вызвать изменение структуры эластических прокладок, а также способствовать электрохимическим
процессам в металлических частях. Также существует
мнение, что что при недостаточном ополаскивании
конструкции от очищающего средства, возможно
появление гиперемии слизистой оболочки, чувства
жжения и раздражения в месте контакта протеза со
слизистой оболочкой, а также изменение вкуса. [9].
Цель исследования: на основании клинических
наблюдений и экспериментальных исследований in
vitro выявить эффективность использования и влияние
на конструкционные материалы и их свойства дуговых
конструкций протезов, ингредиентов таблеток для
очищения частичных протезов.
Материалы и методы исследования. Для решения
цели исследования нами на базе Медицинского цен-
142
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
В помощь практическому врачу Zholudev S.E, Belokonova N. A., Neustroeva T. G.
CLINICAL-EXPERIMENTAL STUDY OF EFFECACY OF TABLETS FOR PARTIAL DENTURES
IN INDIVIDUALS WITH ARC DENTURES
Aim. On the basis of clinical and experimental in vitro studies to reveal the efficiency and the impact of the ingredients of tablets for cleansing of partial dentures on structural materials used for arc prosthesis.
Materials and methods. Tablets for cleaning of dental prostheses were applied in 53 somatically intact patients
35 to 64 years with mandible dentition defects of class I and class II by Kennedy compensated with arc dentures
with both elastic and rigid bases. A comparison group – 30 people of similar age and condition of the oral cavity,
using traditional means of care for oral care. With the method of vertical scanning interferometry was investigated
the change in the surface of the saddle parts and bases of arc dentures with soft elastic lining.
Results. The study showed no adverse effect of the solution prepared by dissolving the tablets for cleansing
partial dentures on structural materials: metal alloys, plastics and lining elastic materials. The revealed effect of
passivation of the metal parts of the arc prostheses can be seen as a preventive measure for the development of
oral galvanosis in this group of patients.
Conclusions. Data of the experimental and clinical studies have proven the positive effect of the composition
obtained by dissolving the tablets for cleansing partial dentures on the hygienic condition of the oral cavity of
patients and absence of the negative impact on the construction materials used for arc prostheses with elastic
lining and conventional arc prostheses.
Keywords: tablets for cleaning of dental prostheses, the phenomenon of galvanism, hygienic care of removable
dentures, cobalt-chromium alloy, titanium-based alloy, arc dentures, soft elastic lining.
тра «КЛУБ 32» (г. Москва) проведено обследование
2 групп пациентов (основная и сравнения). Группы
сформированы в равных количествах методом случайной выборки. Во всех группах имелись односторонние
и двусторонние концевые дефекты зубных рядов на
нижней челюсти. На верхней челюсти зубной ряд ранее был восстановлен зубными протезами, которые
соответствовали предъявляемым к ним требованиям,
и не было необходимости в их замене.
Основная группа: 53 пациента в возрасте от 35
до 64 с диагнозом: хронический генерализованный
пародонтит средней тяжести, осложненный дефектом
зубного ряда нижней челюсти I-II класса по Кеннеди,
которым были по показаниям изготовлены традиционные дуговые протезы с жестким базисом и эластическим подкладочным слоем из «Mucopren Soft».
Нами данный материал для эластических подкладок
выбран на основании изучения данных, имеющихся
в доступной литературе и на основании ранее проведенных нами исследований [3]. В ряде публикаций
с участием профессора И. Ю. Лебеденко доказано, что
на сегодняшний день эластичный силиконовый материал для холодной полимеризации «Mucopren-Soft»
(Германия) превосходит практически по всем физико –
химическим и механическим показателям, характеризиющим устойчивость в полости рта, отечественные
и зарубежные аналоги данных материалов [5].
Данная группа пациентов наряду с обычными
средствами гигиены для полости рта использовала
для очистки базисов таблетки для очищения частичных протезов.
В состав данных таблеток входят: натрия карбонат,
натрия бикарбонат, натрия перборат, ПВК-30, краситель голубой, лимонная кислота, натрия лаурилсульфоацетат, калия моноперсульфат, тетрацетилэтилен-
диамин, натрия бензоат, протеолитические ферменты,
эфирное масло мяты перечной, полиэтиленгликоль
8000, полиметилсилоксан. Именно этот вид препарата
обладает наиболее выраженными дезодорирующими
и очищающими свойствами из-за большей способности попасть в труднодоступные участки протезов.
Группа сравнения: 30 пациентов в возрасте от 35
до 64 лет с аналогичным диагнозом, у которых ранее
было проведено замещение дуговыми протезами
(табл. 1). Данная группа пациентов не использовала
дополнительно очищающие препараты для зубных
протезов. Уход за протезами ими осуществлялся с использованием зубных щеток или специальных щеток
для чистки зубных протезов в сочетании с зубными
пастами или зубными порошками.
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
143
Таблица 1
Распределение пациентов в группах по полу и возрасту
Возрастные
группы (лет)
35-64 года
муж./жен.
Всего
Количество
больных
83
83
Группы
основная
сравнения
53
30
17/36
11/19
53
30
Для объективной оценки состояния тканей пародонта проводили индексную оценку всем пациентам,
которая необходима для идентификации полученных
данных. Индексную оценку проводили в динамике
в сроки: до лечения, после лечения, через 6, 12 месяцев. С этой целью определяли: пародонтальный индекс
(PI) (по Russel); гигиенический индекс зубной бляшки
(GI) (по Sliness & Loe); индекс кровоточивости Мюлеманна (PBI) (по Muhlemann H. R., 1971) [8]. Гигиеническое состояние съемных зубных протезов оценивали
по методу определения индекса чистоты протеза, разработанному С. Б. Улитовским и А. А. Леонтьевым [7].
В помощь практическому врачу После определения гигиенического состояния
седловиных частей дуговых протезов проводили
тщательную механическую чистку с использованием
индивидуальных зубных щеток. Затем погружали
в раствор с использованием таблеток для очищения
частичных протезов. Ранее, нами установлено, что
в зависимости от концентрации раствора таблеток для
очищения зубных протезов происходит как очищение,
так и дезинфекция съемных зубных протезов [2]. Для
изучения влияния растворов таблеток для очищения
зубных протезов для дуговых протезов с эластической
мягкой прокладкой от микробного и пищевого загрязнения нами проведен эксперимент. Для этого были
изготовлены образцы двухслойного базиса: один слой
состоял из пластмассы «Vertex» толщиной 1,8-2мм,
второй, имитирующий эластическую подкладку, из
материала «Mucopren Soft», толщиной 1 мм.
Измерения проводились по методике «Вертикальная сканирующая интерферометрия» (Vertical scanning
interferometry – VSI) в автоматическом режиме, позволяющая измерять поверхности с высокими значениями шероховатости, а также различные элементы
рельефа высотой (глубиной) до нескольких миллиметров. Так как нами изучались свойства полимерных
материалов при кратковременном воздействии растворов, то мы не нарушили действующий стандарт для
базисных полимерных материалов ГОСТ Р 51889-2002
(ИСО 1567-99), согласно которому при глубоких изменениях структуры поверхности полимеров, требуются
боее сложные методики испытаний [1].
Для изучения влияния растворов таблеток для очищения частичных съемных протезов на электрохимические свойства сплавов металлов, применяемых для
дуговых протезов нами на базе кафедры общей химии
ГБОУ ВПО УГМУ МЗ РФ проведены экспериментальные
исследования. Для этого, из наиболее распространеного сплава для дуговых протезов – Виронит® (Bego, Германия) изготовлены образцы размером 50×10×10 мм,
один из которых был обработан как для дугового
протеза – одна поверхность отполирована (наружная
поверхность) по требованиям ГОСТ, другая поверхность была отшлифована и обработана резиновыми
полирами (внутренняя поверхность). Так как часть
пациентов просят своих лечащих врачей напылять
конструкции нитридом титана, второй образец такой
же формы мы подвергли декоративному напылению
нитридом титана (технология «БУЛАТ»). В качестве
электрода сравнения мы использовали сплав титана,
применяемый для изготовления штампованных базисов – ВТ 5 (титан, легированный алюминием) аналогичного размера. Из литературных данных известно, что
титановые сплавы являются биосовместимыми. Кроме
того, имеются сведения об отсутствии гальванических
реакций титана и сплавов на основе кобальта и хрома,
являющимися основными материалами для дуговых
протезов [4, 7].
В 50 мл 0,9% раствора хлористого натрия помещали
электроды из сплавов. Глубина погружения в раствор –
3,5 см. Измеряли разность потенциалов универсальным тестером М-830В до и после обработки в водной
системе, содержащей таблетки для очищения частичных протезов» (1 табл. в 200 мл дистиллированной
воды). Каждая пластина помещалась раздельно в раствор на 30 минут, затем промывалась водой, сушилась
и устанавливалась в ячейку для измерения разности
потенциалов. Аналогичные измерения проведены
с пластинами после 8 часов пребывания в растворе.
Результаты и обсуждение. Результаты исследования гигиенического состояния полости рта, базисов
седловидных частей и элементов дуговых протезов
через месяц пользования дуговыми конструкциями
показали улучшение показателей, что обусловлено
адаптацией пациентов к съемной конструкции. Средние значения показателя между группами достоверно
не отличались (рис. 1). Можно отметить, что если в начале исследования от 55,6 до 60% пациентов очень
плохо ухаживали за дуговыми протезами, особенно
с замковыми креплениями и телескопической системой фиксации, то спустя 6 месяцев в основной группе,
где использовались гигиенические таблетки для очистки 27,8% имели протезы в хорошем гигиеническом
состоянии, а 5,6% – в отличном, чего нельзя сказать
о пациентах контрольной группы, где даже после обучения гигиеническим навыкам лишь 13,3% пациентов
через 6 месяцев имели хорошее гигиеническое состояние дуговых протезов и не было ни одного человека,
который получил бы оценку «отлично».
В основной группе в течение 6 месяцев произошло
снижение GI от 2,25 ± 0,08 до 1,34 ± 0,08 (Р < 0,001), при
этом у пациентов группы сравнения показатели через
6 месяцев были от 2,16 ± 0,08 до 2,07 ± 0,09 (Р < 0,001)
(табл. 2).
70
60
50
40
30
20
10
0
начало осн.
начало срав.
Оч.плохой
ч/з 1 м. осн.
Плохой
Удовл.
ч/з 1 м. срав.
Хороший
ч/з 6 м. осн.
ч/з 6 м. срав.
Отличный
Рис. 1. Результаты гигиенического ухода за дуговыми протезами пациентами по индексу С. Б. Улитовского – А. А. Леонтьева, %
144
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
в помощь праКтичеСКому врачу
Таблица 2
Текущие значения клинической оценки состояния тканей
пародонта пациентов с ХГП легкой и средней степени
тяжести в различные сроки наблюдения
Группы
исследования
Индексы
через 12 мес .
1,34 ± 0,08
1,8 ± 0,08
PBI
1,2 ± 0,04
1,35 ± 0,04
PI
3,86 ± 0,07
3,92 ± 0,06
GI
2,07 ± 0,08
2,26 ± 0,07
PBI
1,41 ± 0,08
1,78 ± 0,05
PI
2,82 ± 0,07
3,11 ± 0,07
GI
Основная
Сравнения
Сроки наблюдения
через 6 мес .
Примечание: достоверность р < 0,001 по срокам исследования.
Через год пользования дуговыми протезами наблюдалось снижение индекса зубного налета, что
связано с полной адаптацией пациентов к ортопедическим конструкциям и приобретением мотивированной
привычки тщательной чистки полости рта и протезов .
Гигиеническое состояние базисов седловидных
частей дуговых протезов улучшилось у пациентов
основной группы . У пациентов группы сравнения, не
использовавших таблетки для очищения зубных протезов через 6 месяцев тенденции к улучшению гигиенического состояния полости рта не наблюдалось .
У протезов, изготовленных по традиционной
методике, и у протезов с двухслойным базисом с использованием эластического подкладочного слоя из
материала «Mucopren soft», среднее значение гигиенического индекса не имело значимых отличий .
Результаты проведения эксперимента, при котором
образцы двуслойной пластмассы погружались в раствор, показало, что изменений, приводящих к расслоению жесткой и эластичной пластмассы не произошло .
Изучение профиля поверхности вдоль контактной
границы жесткой и эластичной пластмассы показало,
что уровень поверхности образца на границе контакта
никак не выделяется, что свидетельствует о том, что
расслоения или другого повреждения контактной
границы при 12-часовом воздействии раствора для
частичных протезов не произошло .
Наши эксперементальные данные убедительно
подтвердили отсутствие влияния растворов для
очистки комбинированных съемных конструкций,
содержащих не только базисный материал, но и активные и пассивные элементы (кламмеры, замковые
крепления и т . п .) из кобальто –хромовых сплавов .
Из результатов, представленных на рисунках 2-3,
видно изменение разности потенциалов после обработки в водной системе, содержащей таблетку для
очищения частичных протезов .
Для гальванопары «1-3», в условиях нахождения
дугового протеза из кобальто – хромового сплава
в очищающем растворе, через 30 минут обработки
разность потенциалов существенно увеличилась, что,
безусловно, связано с процессами очищения и растворения защитной пленки . После 8 часов пребывания
в растворе разность потенциалов существенно снимåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå уðàëà ¹ 3/2015
зилась, что свидетельствует о формировании пассивирующего покрытия .
У гальванопары «2-3», имитирующей нахождение дугового протеза с декоративным покрытием
нитридом титана в очищающем растворе, через 30
минут обработки разность потенциалов существенно
уменьшилась, что связано с процессами адсорбции
на поверхности металлических пластин различных
веществ, находящихся в водной системе .
Однако, после 8 часов пребывания в растворе процессы адсорбции и десорбции пришли в равновесие
и разность потенциалов хотя и приблизилась к исходным значениям, но все-таки осталась ниже .
Рис . 2 . Изменение разности потенциалов сплава для дуговых протезов после обработки в водной системе, содержащей таблетку
для очищения частичных протезов
Рис . 3 . Изменение разности потенциалов между сплавами после
обработки в водной системе, содержащей таблетку для
очищения частичных протезов
Обобщая полученные данные, можно заключить,
что использование таблеток для очищения частичных
протезов не приведет к усилению гальванических
процессов за счет повышения потенциалов «очищенных» металлов, а наоборот будет способствовать их
снижению .
Выводы
1 . Полученные нами данные клинического и экспериментального исследований доказали положительное влияние состава, получаемого при
растворении таблеток для очищения частичных
протезов, на гигиеническое состояние полости рта
пациентов и отсутствие негативного влияния на
конструкционные материалы, используемые как
для дуговых протезов с эластическими мягкими
прокладками, так и традиционными дуговыми
протезами .
145
В помощь практическому врачу 2. Для оценки эффективности гигиенического ухода
за съемными конструкциями зубных протезов,
а также для оценки эффективности очищения таких конструкций можно рекомендовать методики,
предложенные С. Б. Улитовским и А. А. Леонтьевым (2008).
ЛИТЕРАТУРА
1. ГОСТ Р 51889-2002 (ИСО 1567-99) «Материалы полимерные
для базисов зубных протезов. Технические требования. Методы испытаний». М.: «Стандартинформ», 2013. 34 с.
2. Жолудев С. Е., Маренкова М. Л., Тарико О. С., Делец А. В.,
Новикова В. П. Влияние средств гигиены на микробный
состав полости рта у пациентов с пародонтитом средней
тяжести, пользующихся комбинированными шинирующими
конструкциями // Уральский медицинский журнал. 2008.
№ 10. С. 116-119.
3. Жолудев С. Е., Кандоба И. Н., Тарико О. С. Обоснование
толщины подкладочного слоя в шинирующих дуговых протезах // Проблемы стоматологии. 2011. № 1. С.40-43.
4. Каливраджиян Э. С. Стоматологическое материаловедение:
учебник. М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агенство», 2014. 320 с.
5. Лебеденко И. Ю. Сравнение базисных стоматологических
пластмасс по их влиянию на микроциркуляцию тканей протезного ложа верхней челюсти // Одонтопрепарирование:
сб. материалов науч.-практ. конф. М., 2003. С. 21-22.
6. Мушеев И. У. Применение сплавов титана в клинике ортопедической стоматологии и имплантологии (экспериментально-клиническое исследование): дисс. ... канд. мед. наук
Москва, 2008. 267с.
146
7. Филимонова О. И., Шишкова Ю. С., Липская А. Д., Тезиков Д. А. Поиск оптимального метода гигиенического ухода
за съемными зубными протезами // Уральский медицинский
журнал. 2013. № 05 (110). С. 81-83.
8. Улитовский, С. Б. Гигиена при зубном протезировании. Москва: МЕД пресс-информ, 2009. 112 с.
9. Anil N., Hekimoglu C., Buyukbas N., Ercan M. T. Microleakage
study of various soft denture liners by autoradiography: effect
of accelerated aging // J. Prosthet Dent. 2000. № 84. Р. 394-399.
10. Peruzzo D. C., Benatti B. B., Antunes I. B. et al. Chronic stress may
modulate periodontal disease: a study in rats // J. Periodontol.
2008. Vol. 79. P. 697-704.
Контактная информация
Жолудев Сергей Егорович, тел. +7-912-241-36-80,
e-mail: ortoped_stom@mail.ru.
Сведения об авторах
Жолудев Сергей Егорович – д. м. н., профессор, заслуженный
врач РФ, зав. кафедрой ортопедической стоматологии ГБОУ
ВПО «Уральский государственный медицинский университет»
Минздрава России, г. Екатеринбург.
Белоконова Надежда Анатольевна – д. т. н., доцент, заведующая кафедрой общей химии ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России,
г. Екатеринбург.
Неустроева Татьяна Георгиевна – врач стоматолог-ортопед,
главный врач медицинского цента «КЛУБ 32», г. Москва; соискатель кафедры ортопедической стоматологии ГБОУ ВПО
«Уральский государственный медицинский университет»
Минздрава России, г. Екатеринбург.
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
В помощь практическому врачу Карпова И. А., Полякова В. А., Чернова А. М., Винокурова Е. А., Аксентьева А. В.,
Сигильетова Т. С., Чабанова Н. Б., Платицын В. А., Астафьева К. А.
ГБОУ ВПО Тюменский ГМУ Минздрава России, г. Тюмень
ИЗМЕНЕНИЯ СОСУДИСТО-ТРОМБОЦИТАРНОГО ЗВЕНА ГЕМОСТАЗА
У ЖЕНЩИН НА ФОНЕ ЭНДОВАГИНАЛЬНОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ
ПРЕПАРАТОВ ПОЛОВЫХ СТЕРОИДОВ
Цель. Изучить состояние сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза у женщин на фоне эндовагинального использования эстроген-гестагенной комбинации препаратов половых стероидов (15 мкг
этинилэстрадиола и 120 мкг этоногестрела в сутки) с целью контрацепции.
Материалы и методы. Обследовали 60 женщин репродуктивного возраста (18-35 лет), использующих
с целью контрацепции монофазный ультрамикро-дозированный комбинированный эстроген-гестагенный контрацептив – интравагинальное кольцо один раз в месяц согласно инструкции в течение 21
дня, с семидневным перерывом и последующим введением следующего кольца. Клинико-лабораторное
обследование проводили до применения контрацепции, и через 1, 3, 6 и 12 месяцев наблюдения.
Результаты. Эстроген-гестагенная контрацепция с эндовагинальным введением гормонов приводит
к активации тромбоцитарного звена гемостаза (рост агрегационной активности и усиление реакции
высвобождения тромбоцитарных факторов Р3 и Р4), а также повышению уровня гомоцистеина, обладающего тромбогенным влиянием на гемокоагуляцию.
Выводы. При назначении гормональной рилизинг-системы с влагалищным введением целесообразно
контролировать состояние тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза. Наиболее ценными
скрининговыми методами являются определение тромбоцитарных фф. P3 и Р4, уровень которых изменяется рано и достоверно.
Ключевые слова: сосудисто-тромбоцитарный гемостаз, эстрогены, гестагены.
Актуальность. Одним из путей сохранения репродуктивного здоровья женщин является профилактика
незапланированной беременности, снижение числа
медицинских и криминальных абортов, материнской
смертности после абортов [6, 8]. В изменяющихся
социально-демографических условиях гормональная
контрацепция рассматривается не только как самый
эффективный, среди обратимых, метод предупреждения нежелательной беременности, регулирующий
рождаемость, но и позволяющий получить лечебнопрофилактические эффекты, и сохранить репродуктивное здоровье молодых женщин метод [1, 7, 10, 12].
Однако риск развития побочных эффектов, в том числе
наиболее грозных – тромботических осложнений –
сохраняется высоким [2, 9, 13]. Несмотря на то, что
гормональные рилизинг-системы (ГРС) были созданы
и стали внедряться в клиническую практику сравнительно недавно, сведения литературы об их влиянии
на систему гемостаза говорят о менее выраженном,
по сравнению с КОК, но все-таки имеющемся тромбогенном влиянии на организм женщины [3, 4, 5, 11].
Цель. Изучить состояние сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза у женщин на фоне эндовагинального использования эстроген-гестагенной
комбинации препаратов половых стероидов (15 мкг
этинилэстрадиола и 120 мг этоногестрела в сутки)
с целью контрацепции.
Материалы и методы. Обследовали 60 женщин
репродуктивного возраста (18-35 лет), использующих
с целью контрацепции монофазный ультрамикро-до-
зированный комбинированный эстроген-гестагенный
контрацептив – интравагинальное кольцо один раз
в месяц согласно инструкции в течение 21 дня, с семидневным перерывом и последующим введением
следующего кольца. Контрольную группу составили
60 женщин во второй фазе менструального цикла,
планировавших в дальнейшем использовать гормональную контрацепцию с влагалищным путем
введения и не имевших противопоказаний к ее назначению. Клинико-лабораторное обследование проводили до применения контрацепции, и через 1, 3, 6
и 12 месяцев наблюдения. Материалом исследования
служила кровь из локтевой вены, взятая в утренние
часы, натощак (на 19-21 дни менструального цикла
у женщин до использования контрацептива, затем в динамике. Общее количество тромбоцитов
(ТЦ), тромбоцитарные индексы – средний объем
тромбоцитов (MPV), тромбокрит (PCT), ширину их
распределения по объему (PDW) оценивали с помощью автоматического гематологического анализатора МЕК – 6.400 J-К (Япония). Агрегационную
функцию тромбоцитов контролировали с помощью
двухканального лазерного анализатора агрегации
тромбоцитов АЛАТ 2 «Биола» (РФ). Фактор Р3 в плазме определяли по разнице показателей АВР плазмы
до и после удаления тромбоцитов из нее. Фактор
Р 4 плазмы определяли методом ИФА, используя
набор для определения тромбоцитарного ф. IV Р4
(AmericanDiagnosticainc., IMUCLONEPlateletFactor 4
ELISA. Гомоцистеин определяли методом ИФА с по-
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
147
В помощь практическому врачу Karpova I. A., Polyakova V. A., Chernova A. M., Vinokurova E. A., Aksentyeva A. V.,
Cigilyetova T. S., Chabanova N. B., Platitsin V. A., Astafyeva K. A.
THE CHANGES OF VASCULAR – PLATELET HEMOSTASIS IN WOMEN
USING ENDOVAGINAL SEX STEROIDS
Aim. To study vascular – platelet hemostasis in women using endovaginal steroids as contraception (estrogen –
gestated combi – nations: 15 mcg ethinilestradiol and 120 mcg of ethonogestrel in a day).
Materials and methods. 60 women at the reproductive age (18-35 years) using monophase ultramicrodosing
combined estrogen – gestated contraceptive – intravaginal ring once a month according to the instruction during
21 days with a seven – days break followed by the introduction of the next ring. Clinical laboratory examination
was made before using contraception in the 1-st, 3-d, 6-th and 12-th month of examination.
Results. Estrogen – gestated concentration with endovaginal introduction of hormone causes thrombosites link
of homeostasis activation (increasing of aggregation activity and reaction of releasing trombocitar factors P3
and P4 activation) and increasing of homocistein level having thrombogen effect on homeacoagulation as well.
Conclusions. It is necessary to control the state of thrombocitar and coagulation homeostasis while administrating the hormone releasing system with vaginal introduction. The most effective scrining methods are definition
of of thrombocitar P3 and P4 phases (the level of which is changing early and obviously).
Keywords: vascular-platelet hemostasis, estrogens, progestins.
мощью фирменного набора для его определения
(Biomedica).
Результаты и обсуждение. Количественные показатели тромбоцитарного гемостаза имели достоверное изменение уже в первых трех циклах применения
контрацептива (табл. 1). В 3-м цикле наблюдалось
достоверное увеличение числа тромбоцитов на 31%
с 253,6 ± 49,4 до 333,3 ± 59,4 ×109/л, далее количество
тромбоцитов выросло до 65% к 6-му циклу, а к 12му рост составил 60% (р < 0,05). Тромбокрит, резко
уменьшившийся после 1-го цикла, к 3-му циклу достоверно увеличился на 50%, а к 6-му и 12-му циклам
увеличение составило 100% от контрольного уровня
(р < 0,05). К 3-му циклу изменения коснулись и показателя среднего объема тромбоцитов, достоверно
снизившегося на 29%, а после 6-го цикла наоборот
выросшего на 22% от исходной величины (р < 0,05),
что свидетельствует о преобладании в крови обследуемых женщин молодых форм тромбоцитарных
клеток (р < 0,05). При этом ширина распределения
тромбоцитов по объему была увеличена на 6% после 3-х циклов использования вагинального кольца
(р < 0,05). Изменению подверглись и функциональные показатели тромбоцитов. Степень агрегации
Таблица 1
Тромбоцитарный гемостаз и уровень гомоцистеина при использовании 15 мкг ЭЭ и 120 мкг ЭНГ, (M ± m)
Показатель
Контроль
n = 42
Количество циклов применения ГРС
1
n = 38
3
n = 25
6
n = 21
12
n = 21
ТЦ, 109/л
253,6 ± 49,4
290,5 ± 26,8
333,3 ± 59,4*
418,0 ± 32,0*
407,0 ± 57,0*
PCT, %
0,20 ± 0,05
0,02 ± 0,10
0,30 ± 0,05*
0,40 ± 0,02*
0,40 ± 0,03*
MPV, фл
7,3 ± 1,4
6,3 ± 2,8
5,2 ± 0,6*
8,9 ± 1,3*
8,2 ± 1,9
PDW, %
16,0 ± 0,4
16,8 ± 1,6
17,0 ± 0,8*
15,8 ± 1,0
16,4 ± 1,0
СА, отн. ед.
6,4 ± 1,6
9,3 ± 1,5*
7,1 ± 0,6
8,6 ± 0,0*
7,2 ± 0,9
tMPA, c
31,0 ± 5,7
30,5 ± 3,8
22,0 ± 5,4*
31,0 ± 3,0
25,0 ± 3,9*
MPA, отн. ед/мин
14,7 ± 3,7
24,5 ± 8,9*
18,5 ± 1,6*
22,2 ± 0,0*
20,0 ± 2,6*
tMCMPA, с
12,5 ± 3,2
13,0 ± 3,3
10,0 ± 1,0
13,0 ± 1,6
10,0 ± 0,9
CA, %
43,1 ± 18,1
68,9 ± 11,0*
46,0 ± 19,3
62,1 ± 1,6*
15,1 ± 8,1*
tMA, c
246,5 ± 79,1
292,0 ± 3,3*
232,7 ± 74,0
138,0 ± 6,0*
144,0 ± 8,2*
33,1 ± 9,0
48,1 ± 0,7*
44,8 ± 10,9*
35,2 ± 1,7
36,6 ± 21,5
MCA, %/мин
tMCA, c
19,7 ± 3,9
20,0 ± 3,3
14,0 ± 2,9*
17,0 ± 4,0
13,0 ± 3,2*
Р3, с
41,4 ± 6,2
51,5 ± 4,2*
60,9 ± 5,2*
43,3 ± 8,0
54,3 ± 6,0*
Р4, нг/мл
35,4 ± 8,7
67,8 ± 2,7*
42,9 ± 12,1
102,0 ± 1,1*
78,0 ± 10,1*
ГЦ, мкмоль/л
10,5 ± 2,9
17,8 ± 3,1*
11,0 ± 1,0
13,5 ± 4,2
12,4 ± 3,1
Примечание: * – отличие группы исследования от контроля, p < 0,05..
148
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
В помощь практическому врачу достоверно увеличилась после 1-го и 6-го циклов
использования на 45% и 34% соответственно (р < 0,05).
После 3-го цикла было выявлено достоверное укорочение времени достижения максимального размера
агрегатов на 29% от контрольных значений, а к 12-му
циклу – на 19% (р < 0,05). Начиная с 1-го цикла применения ГК достоверно вырос максимальный размер
агрегатов на 67%, после 3-х циклов – на 26%, после
6-ти циклов – на 51%, а к концу 12-го цикла – на 36%
(р < 0,05). Время максимальной скорости достижения
максимального размера агрегатов хоть и не имело достоверных изменений, однако сохраняло тенденцию
к укорочению после 3-го и 12-го циклов наблюдения.
Также с 1-го цикла изменялась скорость агрегации,
которая после 1-го и 6-го циклов было увеличена на
60% и 44%, а к 12-му циклу резко снизилась на 65%
(р < 0,05). Время достижения максимальной агрегации, достоверно удлинившееся после 1-го цикла на
18%, к 6-му циклу было достоверно укорочено на 44%,
а к 12-му на 42% от исходного уровня (р < 0,05). При
этом в 1-м и 3-м циклах достоверно возросла максимальная скорость агрегации на 45% и 35% соответственно (р < 0,05). Время достижения максимальной
скорости агрегации достоверно укорачивалось в 3-м
и 12-м циклах на 29% и 34% соответственно (р < 0,05).
Тромбоцитарные факторы были активированы уже
с 1-го цикла применения вагинальной ГРС. Так, активность фактора Р3 в 1-м цикле возросла на 24%, далее
в 3-м цикле на 48%, а в 12-м достоверно увеличилась
на 31% от исходной (р < 0,05). Активность фактора Р4,
составившая к 1-му циклу 92%, к 6-му циклу возросла
уже до 188%, снизившись однако до прироста в 98%
после 12-ти циклов применения контрацептивного
кольца (р < 0,05). Таким образом, количественные
и функциональные показатели тромбоцитарного
гемостаза остро реагируют на интравагинальное
введение 15 мкг ЭЭ и 120 мкг ЭНГ, что свидетельствует
об активации тромбоцитарного звена гемостаза у исследуемой группы пациенток.
Отдельно следует рассмотреть уровень гомоцистеина как тромбогенного фактора, отражающего
степень активации свертывающей системы. Уже в 1-м
цикле показатель достоверно вырос на 70% (р < 0,05),
в дальнейшем колеблясь на уровне от 11,0 ± 1,0 до
13,5 ± 4,2мкмоль/л.
Выводы. Интравагинальное введение 15 мкг
этинилэстрадиола и 120 мкг этоногестрела приводит
к активации тромбоцитарного звена гемостаза (рост
агрегационной активности и усиление реакции высвобождения тромбоцитарных факторов Р3 и Р4), а также
повышению уровня гомоцистеина, обладающего
тромбогенным влиянием на гемокоагуляцию. При
назначении ГРС с влагалищным введением целесообразно контролировать состояние тромбоцитарного
и коагуляционного гемостаза. Наиболее информативными и ценными скрининговыми методами являются
определение тромбоцитарных фф. P3 и Р4, уровень
которых изменяется рано и достоверно.
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
ЛИТЕРАТУРА
1. Андреева Е. Н., Хамошина М. Б., Цапиева Е. О. Медикаментозная терапия обильных менструаций: вчера и сегодня //
Доктор Ру. Гинекология. Эндокринология. 2013. № 7 (85).
С. 33-37.
2. Бышевский А. Ш., Карпова И. А., Полякова В. А. Гемостаз при
использовании половых стероидов. Саарбрюкен (Германия):
LambertAcademicPublishing, 2012 а. 99 с.
3. Доброхотова Ю. Э., Мандрыкина Ж. А., Серова Л. Г. Влияние
различных видов контрацепции (трансдермальной, внутриматочной, интравагинальной) на систему гемостаза //
Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2012.
№ 3 (11). С. 48-53.
4. Назарова Н. М. Гормональные рилизинг-системы и репродуктивное здоровье женщины: дис. … докт. мед. наук. М.,
2010. 231 с.
5. Нестеровская И. В. Эффективность и безопасность применения гормональной вагинальной рилизинг системы у женщин
репродуктивного возраста: дис. … канд. мед.наук. М., 2010.
147 с.
6. Пролонгированная контрацепция. Удобство как залог надежности. Информационное письмо / под ред. В. Е. Радзинского.
М.: Редакция журнала Status Presens, 2014. 24 с.
7. Радзинский В. Е., Хамошина М. Б., Абдуллаева Р. Г. и др. Гормональная контрацепция у подростков и молодых женщин //
Фарматека. 2009. № 1. С. 10-16.
8. Рябинкина Т. С., Симоновская Х. Ю., Руднева О. Д. Старший
репродуктивный ворзраст: контрацепция и не только. Рациональная контрацепция женщин старшего репродуктивного
возраста: контрацептивные и неконтрацептивные эффекты.
Информационный бюллетень / под ред. В. Е. Радзинского.
М.: Редакция журнала Status Presens, 2014. 16 с.
9. Тромбогеморрагические осложнения в акушерско-гинекологической практике / под ред. Макацария А. Д. М.: МИА, 2011.
1056 с.
10. Хамошина М. Б., Савельева И. С., Зорина Е. А. и др. Послеабортная реабилитация – грани проблемы: что могут комбинированные оральные контрацептивы // Гинекология. 2013.
Т. 15. № 1. С. 60-63.
11. Carrie Armstrong ACOG Guidelines on Noncontraceptive Uses of
Hormonal Contraceptives // Am. Fam. Physician. 2010. Vol. 82
(3). P. 288-295.
12. Lidegaard O., Nielsen L. H., Skovlund C. W. et al. Venous
thrombosis in users of non-oral hormonal contraception: followupstudy, Denmark 2001-2010 // BMJ. 2012. Vol. 344. P. 29902998.
13. Sidney S., Cheetham T. C., Connell F. A. etal. Recent combined
hormonal contraceptives (CHCs) and the risk of thromboembolism
and other cardiovascular events in new.
Контактная информация
Карпова Ирина Адамовна, тел. +7-922-266-95-27,
е-mail: karpovai.73@mail.ru.
Сведения об авторах
Карпова Ирина Адамовна – к. м. н., доцент кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Тюменский государственный
медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень.
Полякова Валентина Анатольевна – д. м. н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО
«Тюменский государственный медицинский университет»
Минздрава России, г. Тюмень.
Чернова Алена Михайловна – к. м. н., ассистент кафедры
акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Тюменский государ-
149
В помощь практическому врачу ственный медицинский университет» Минздрава России,
г. Тюмень.
Винокурова Елена Александровна – д. м. н., профессор
кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Тюменский
государственный медицинский университет» Минздрава
России, г. Тюмень.
Аксентьева Александра Викторовна – аспирант кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень.
Сигильетова Татьяна Сергеевна – врач Университетской многопрофильной клиники ГБОУ ВПО «Тюменский государственный
медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень.
Чабанова Наталья Борисовна – к. м. н., доцент кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень.
Платицын Виктор Анатольевич – к. м. н., начальник отдела научных исследований, доцент кафедры госпитальной терапии
с курсом эндокринологии и фтизиатрии ГБОУ ВПО «Тюменский
государственный медицинский университет» Минздрава
России, г. Тюмень.
Астафьева Ксения Андреевна – студентка VI курса лечебного
факультета ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень.
150
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
В помощь практическому врачу Коновалова О. С., Брынза Н. С., Гагина Т. А., Коновалова Н. А.,
Пономарева М. Н., Нямцу А. М., Баязитова А. Р.
ГБОУ ВПО Тюменский ГМУ Минздрава России, г. Тюмень
ГАУ ТО «Медицинский информационно-аналитический центр», г. Тюмень
ПУТИ СНИЖЕНИЯ СЛЕПОТЫ И УДЛИНЕНИЯ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ
ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ С ПОЗИЦИИ ОФТАЛЬМОЛОГА
Цель. Разработать алгоритм управления факторами риска возникновения и прогрессирования глаукомы с позиции профилактики смертности от сердечно-сосудистых, эндокринных и неврологических
заболеваний.
Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ отдельных аспектов деятельности Центров
здоровья Тюменской и Курганской областей.
Результаты и обсуждение. В ходе обследований в центрах здоровья выявлено: здоровых среди взрослого населения 33,0% в Тюменской области и 11,0% в Курганской области; с факторами риска – 67%
и 89% соответственно, причем свыше 61,0% имеют несколько факторов риска, по развитию глаукомы.
В процессе обучения в центрах здоровья внимание пациентов акцентуируется на коррекции АД, целевых уровней липидов и глюкозы. Учитывая эффективность работы центров здоровья по выявлению
факторов риска прогрессирования глаукомного процесса и предрасполагающих к укорочению жизни
пациента, целесообразно использовать предложенный нами алгоритм.
Заключение. Маршрутизация пациентов с офтальмо гипертензией и глаукомой начинается и заканчивается у офтальмолога с результатами обследования у специалистов с разработанной программой
индивидуальной диспансеризации по коморбидной патологии.
Ключевые слова: глаукома, центры здоровья, факторы риска, маршрутизация.
Актуальность. В связи с постарением населения Российской Федерации отмечается увеличение слепоты от
глаукомы и рост смертности от соматической патологии
[4, 7]. Старение населения, урбанизация, глобальное
изменение образа жизни, социальная напряженность
и др. приводят к увеличению количества хронических
неинфекционных заболеваний (World Health Statistics,
2008). Актуально это так же для России, где мы являемся
свидетелями значительных колебаний смертности населения, зависимой, в том числе, от уровня употребления алкоголя, курения, психоэмоциональных стрессов,
выраженности метаболических нарушений и др. [1,
5]. По данным Минздравсоцразвития России (2010)
основными причинами высокой смертности населения
являются острые сосудистые нарушения (инсульты,
инфаркты миокарда). Согласно результатам, патологоанатомических вскрытий на одного умершего приходится
2-3 основных и более 5 сопутствующих патологий [2].
Существующий алгоритм диспансерного наблюдения
пациентов с глаукомой в РФ основан на ответственности врача-офтальмолога и медицинских работниках
среднего звена, в то время как активность пациента
в этом процессе и значение самой диспансеризации занижены и не реализуются. Медицинские работники на
любом уровне призывают пациентов к ответственности
за свое здоровье, включая характер питания, эмоциональные и физические нагрузки, регулярное посещение
центров здоровья, выполнение врачебных назначений
и т. д. В настоящий момент в среде медицинских работников сложилось понимание, что диспансеризация не
может быть формальной, она должна работать на до-
стижение конкретных целевых показателей, и главные
усилия должны быть сосредоточены на первичном
звене здравоохранения. Но в обычной участковой поликлинике с имеющимся по стандарту оборудованием
офтальмологическая диагностика не совершенна. Всем
известен факт, что в условиях поликлиники выявляются
пациенты с глаукомой, как правило, с уже значительным
дефектом поля зрения.
На основании результатов исследования полиморбидности при глаукоме нами выявлены конкретные
нозологические формы синтропной соматической патологии, утяжеляющей течение глаукомного процесса
[3, 6]. Исследование частоты и характера соматических
заболеваний у 970 больных с глаукомой продемонстрировало высокую частоту соматической полиморбидности, сочетание сердечно-сосудистой и эндокринной
патологии отмечено в 77,6% случаев. В «соматическом
квартете» важная роль принадлежала сахарному
диабету (СД) (1 и 2 типа). К дополнительным факторам
риска, усугубляющим течение глауком наряду с СД,
относится прогрессирующее течение хронического
нарушения мозгового кровообращения (ХНМК) в виде
дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭП) 2-3 степени
[3]. Анализ структуры соматической патологии у пациентов с некомпенсированной глаукомой показал, что
оперативному лечению глаукомы наиболее часто подвергаются больные с сердечно-сосудистой патологией
(ишемической болезнью сердца (ИБС) и артериальной
гипертензией (АГ)) в сочетании с эндокринными нарушениями (СД и ожирение) и хронической сосудистой
мозговой недостаточностью с ДЭП 2-3 степени. Каждый
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
151
В помощь практическому врачу Konovalova O. S., Brinza N. S., Gagina T. A., Konovalova N. A., Ponomareva M. N., Nyamtsu A. M., Bayazitova A. R.
WAYS TO REDUCE BLINDNESS AND LENGTHENING LIFE EXPECTANCY OF PATIENTS
WITH POSITIONS OPHTHALMOLOGIST
Aim. To develop a risk management algorithm for the onset and progression of glaucoma from a position of
preventing deaths from cardiovascular, endocrine and neurological diseases.
Material and methods. A retrospective analysis of certain aspects of the health centers Tyumen and Kurgan regions.
Results. Surveys revealed in CH: healthy adult 33.0% in the Tyumen region and 11.0% in the Kurgan region; risk
factors – 67% and 89% respectively, with over 61.0% have multiple risk factors for the development of glaucoma.
During training in CH patients aktsentuiruetsya focus on the correction of blood pressure, target lipid levels and
glucose. Considering the effectiveness of the CH to identify risk factors for the progression of glaucomatous process
and predisposing to shorten the patient’s life, it is advisable to use our proposed algorithm.
Conclusion. Routing patients with ocular hypertension and glaucoma begins and ends at the ophthalmologist
with the results of a survey among experts developed a program of individual clinical examination of comorbid
pathology.
Keywords: glaucoma, health centers, risk factors, routing.
третий мужчина или женщина старческого возраста
с сочетанной соматической патологией переносят повторное оперативное лечение глаукомы. Факторами
риска повторного оперативного лечения, по данным
наших исследований, являются: отсутствие компенсации внутриглазного давления после первой операции,
старческий возраст, сочетанность и тяжесть соматической патологии, осложнившейся сосудистой мозговой
недостаточностью с ДЭП 2-3степени [6]. Перечисленные выше заболевания, в случае компенсации их течения, можно рассматривать как управляемые факторы
риска возникновения и прогрессирования глаукомного
процесса (к неуправляемым факторам риска с нашей
точки зрения относятся наследственный фактор, старение населения, отсутствие приверженности к лечению).
В то же время все эти соматические заболевания являются причиной повышения показателей смертности
населения [1]. С учетом выявленной нами в процессе
исследования пациентов с глаукомой выраженной
коморбидности с терапевтической, эндокринной и неврологической патологией, организационной основой
диспансеризации пациентов с глаукомой должны
являться тесные контакты офтальмолога с центрами
здоровья, где возможно, на основе законодательных
и организационных решений Правительства, проведение исследований факторов риска. Огромное значение
при этом приобретает активность самого пациента –
решение проблемы комплаенса – активной позиции
пациента заниматься своим здоровьем, когда кроме
обследования и лечения у офтальмолога пациенты
имеют возможность проводить 1 раз в году полный
цикл терапевтического обследования с достаточным
перечнем диагностических методик.
С нашей точки зрения проблема эффективности
диспансеризации пациентов с глаукомой на уровне
поликлинического звена комплексная: несовершенная диагностика на уровне поликлинического звена,
отсутствие углубленных знаний по коморбидности
при глаукоме у врачей терапевтического профиля,
отсутствие настороженности при наличии коморбид-
ности у пациента. Нередко обследование на глаукому
по направлению терапевтов проводят только при
наличии офтальмологических жалоб пациента, хотя
необходимо углублённое обследование пациентов
в обязательном порядке при выявлении состояния
синтропной коморбидности. В то же время в РФ уже
имеется организованная структура – центры здоровья,
где каждый гражданин РФ может пройти предлагаемое углубленное обследование.
На Всероссийском совещании по вопросам организации работы центров здоровья 1 октября 2009 года
Министр здравоохранения и социального развития
Российской Федерации Т. А. Голикова отмечает, что назрела необходимость создания системы медицинской
профилактики, и важным элементом этой системы станут центры здоровья: «Нужно не просто побудить людей заниматься своим здоровьем, но и предоставить
им инфраструктуру, где они могли бы это делать. В этой
части Министерство здравоохранения и социального
развития РФ отвечает за выстраивание сети центров
здоровья и связанных с ними кабинетов профилактики
на территории всей России».
Обследование в центре здоровья предполагает выявления факторов риска и коморбидных заболеваний
специалистами терапевтического профиля и проведение последующей коррекции найденных нарушений,
так как в основе выявленной сосудистой патологии,
как правило, лежит эндотелиальная дисфункция,
определяющая имеющийся возрастной набор заболеваний и осложнений, в том числе и глаукому, лечение которой невозможно без контроля и коррекции
выявленных заболеваний у смежных специалистов.
На основании вышеизложенного можно утверждать, что система организации здравоохранения имеет
уникальную возможность разработки перспективных
технологий диспансеризаций пациентов, страдающих
глаукомой на фоне стареющего населения с учетом
организационной системы – центров здоровья.
Цель. Разработать алгоритм управления факторами риска возникновения и прогрессирования
152
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
В помощь практическому врачу Таблица 1
глаукомы с позиции профилактики смертности от
сердечно-сосудистых, эндокринных и неврологических заболеваний.
Материал и методы. Проведен ретроспективный
анализ отдельных аспектов деятельности Центров
здоровья Тюменской и Курганской областей.
Результаты и обсуждение. По итогам работы Центров здоровья на территории Тюменской области за
2012 год прошли обследование всего 86 777 человек
в возрасте 18 лет и старше. В ходе обследований в Центрах здоровья выявлено здоровых среди взрослого
населения 33% (28 492 чел.), с факторами риска 67%
(58 285 чел.). Обратились самостоятельно в центры
здоровья для взрослых 36,7% осмотренных (31 400
чел.), направлены работодателем 10,5% (9106 чел.),
направлены врачом, ответственным за проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан
с 1 и 2 группами состояния здоровья, 11,7% (10 193
чел.). Из числа осмотренных в центрах здоровья
в 2012 году направлены к врачам АПУ 19% обратившихся, приняты повторно – 14% (12 338 чел.). В 100%
случаев проведено индивидуальное поведенческое
консультирование по коррекции факторов риска, назначены индивидуальные планы по здоровому образу
жизни (табл. 1). Прошли обучение в школах здоровья –
4,6% (3996 чел.).
В динамике за 2013 год в центрах здоровья для
взрослых функционировало 13 офтальмологических
кабинетов, и отмечается рост как числа прошедших осмотр у офтальмолога до 92,86%, так и высокий процент
выявленных у них факторов риска офтальмологических
заболеваний до 42,26%, повторные посещения из них
составили 2,95%. В 2014 году также отмечается рост
повторных обращений до 11,6%.
На территории Курганской области за 2012 год
прошли обследование 12 130 человек, здоровых среди
них 11,0% (12 351 человек), выявленных с факторами
риска 89,0% (10 779 человек). Обратились самостоятельно 87,0%, направлено работодателями 9,3%, направлено врачом 3,7%. Однако коррекция факторов
риска проведена у 94,0% населения, но 18,6% из них
прошли обучение в школах здоровья и 6% принято
повторно. Так на примере Курганской области за 20102012 гг. отмечается рост выявленной патологии: по
сахарному диабету и атеросклеротическому поражению сосудов – с 48% до 50,7%, по патологии сердечно-сосудистой системы – с 36% до 52,3%. Отмечается
увеличение числа курящих лиц с 11,1% до 14,9%.
Таким образом, как у жителей Тюменской, так
и жителей Курганской области, обратившихся в центры
здоровья, в более чем 61% случаев имеются несколько
факторов риска развития патологических процессов
(болезней) глаза и его придаточного аппарата. Все выявленные факторы риска влияют на прогрессирование
глаукомного процесса, соматической патологии и показатели смертности. В процессе обучения в центрах
здоровья внимание пациентов акцентуируется на
коррекции АД, целевых уровнях липидов и глюкозы.
Маршрутизация пациентов с офтальмогипертензией и глаукомой представляется нам следующим
образом: начинается и заканчивается у офтальмолога
с результатами обследования у специалистов с разработанной программой индивидуальной диспансеризации по коморбидной патологии.
Схема маршрутизации пациентов с подозрением
на глаукому и глаукомой представлена на рисунке 1.
Алгоритм совместной работы представляется нам
следующим образом: специалисты центров здоровья
1раз в год осматривают пациента в полном объеме
и затем отслеживают степень компенсации сопутствующих заболеваний у пациентов с выявленными
факторами риска. При выявлении факторов риска
пациенты направляются к специалистам: терапевтам,
эндокринологам, неврологам, врачам общей практики
для подбора базовой терапии и достижения соответствующих целевых показателей (АД, уровня липидов
и глюкозы). Затем с разработанной индивидуальной
программой диспансеризации пациент возвращается
к офтальмологу для ее реализации.
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
153
Структура факторов риска у пациентов,
обратившихся в центры здоровья
Наименование обследования
Скрининг-оценка уровня
психофизиологического
и соматического здоровья,
функциональных и адаптивных
резервов организма, параметры
физического развития
Экспресс-оценка состояния
сердца по ЭКГ-сигналам от
конечностей
Ангиологический скриниг
с автоматическим измерением
систолического артериального
давления и расчетом плечелодыжечного индекса
Комплексная детальная оценка
функций дыхательной системы
Биоимпедансметрия (процентное соотношение воды, мышечной и жировой ткани)
Определения общего холестерина и глюкозы в крови
Определение токсических
веществ в биологических средах
организма
Анализ окиси углерода выдыхаемого воздуха с определением
карбоксигемоглобина
Анализ котинина и других биологических маркеров в крови
и моче
Пульсоксиметрия
Стоматологическое обследование
Офтальмологическое обследование
Число
обследованных
Выявлено лиц
с факторами
риска
абс.
%
74 439,00
29 304,00
39,4
73 563,00
24 246,00
33,0
51 742,00
3403,00
6,6
69 017,00
8118,00
11,8
22 667,00
18 499,00
81,6
74 439,00
18 129,00
24,4
151,00
0,00
0,0
22 205,00
8139,00
36,7
539,00
319,00
59,2
74 439,00
5697,00
7,7
58 845,00
35 250,00
59,9
68 430,00
29 482,00
43,1
в помощь праКтичеСКому врачу
ЛИТЕРАТУРА
Рис . 1 . Схема маршрутизации пациентов с подозрением на глаукому
и глаукомой
Предложенный алгоритм повысит значимость
центров здоровья в медицинской реабилитации пациентов, расширив диагностические возможности врачаофтальмолога и пациента с глаукомой, и позволит на
основе междисциплинарного подхода решать проблемы коррекции найденных нарушений здоровья с позиции коморбидности . Диспансеризация не может быть
формальной и должна быть нацелена на достижение
целевых показателей АД, уровня липидов и глюкозы,
косвенно способствующих стабилизации, как глаукомного процесса, так и соматических заболеваний
и тем самым способствовать уменьшению смертности .
Пациентов, страдающих глаукомой, угрожаемых по
слепоте, можно рассматривать в качестве маркеров
декомпенсации соматического состояния, что может
привести к фатальному исходу . Своевременная и правильная коррекция полиморбидности, начиная уже
с 35 лет, с нашей точки зрения, будет способствовать
увеличению продолжительности жизни и профилактике прогрессирования глаукомного процесса .
Заключение . Таким образом, на основании выше
изложенного, предлагается использовать центры здоровья по следующим направлениям:
1 . Пациентов с выявленной в поликлинике по месту
жительства офтальмогипертензией или глаукомой
рекомендуется направить в центр здоровья для
выявления факторов риска .
2 . При наличии факторов риска в обязательном
порядке необходимо провести коррекцию полиморбидности у терапевта (врача общей практики),
невролога, и эндокринолога .
3 . В дальнейшем систему диспансерного наблюдения
пациента с глаукомой необходимо сопровождать
регулярными осмотрами 1 раз в году в центрах
здоровья с учетом коморбидности и показателей
АД, уровня липидов и глюкозы .
4 . С нашей точки зрения подобный алгоритм совместной деятельности центров здоровья и первичного звена системы здравоохранения позволит
повысить уровень персональной ответственности
пациентов за состояние собственного здоровья
и наполнить диспансеризацию пациентов офтальмологического профиля новым содержанием .
154
1 . Белялов Ф . И . Лечение внутренних болезней в условиях коморбидности: монография / изд . 7 перераб . и доп . Иркутск:
РИО ИГИУВа, 2011 . 305 с .
2 . Верткин А . Л ., Вовк Е . И ., Заратьянц О . В . Возрождение клинико-морфологических сопоставлений как необходимое
условие подготовки клинициста // Русский медицинский
журнал . 2007 . Т . 9 . № 3 .
3 . Датских Е . О ., Руднева Л . Ф ., Коновалова О . С ., с соавт . Тактика лечения глаукомы как системной патологии у больных
пожилого и старческого возраста на фоне соматических
заболеваний // Медицинская наука и образование Урала .
2015 . № 1 (81) . Том 16 . С . 7-10 .
4 . Егоров Е . А ., с соавт . Глаукома: национальное руководство .
М .: ГЭОТАР-Медиа, 2013 . 380 с .
5 . Медведева И . В ., Петров И . М ., Дороднева И . Ф . Образовательные технологии в профилактике метаболических нарушений у жителей крайнего севера и Тюменской области .
Тюмень: ООО «Печатник», 2011 . 188 с .
6 . Руднева Л . Ф ., Коновалова Н . А ., Коновалова О . С ., с соавт .
К вопросу патогенеза первичной открытоугольной глаукомы
и ишемической нейрооптикопатии на фоне полиморбидности у лиц пожилого и старческого возраста // Медицинская
наука и образование Урала . 2015 . № 2 (82) . Том 17 . С . 174-178 .
7 . Шальнова С . А ., Конради А . О ., Карпов Ю . А ., Анализ смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в 12 регионах
РФ, участвующих в исследовании «Эпидемиология ССЗ в различных регионах России» // Российский кардиологический
журнал . 2012 . № 5 (97) . С . 6-11 .
8 . Efanov A . Y ., Petrov I . M ., Bagisheva S . S ., Tatueva T . T .,
Kovalenko E . V ., Vasilyeva I . N ., Medvedeva I . V . Arterial
Hypertension control in the extreme north population of
employable age // Journal of hypertension, suppl . 2010 . Vol . 28 .
e-supplement A . 397 p .
Контактная информация
Коновалова Ольга Станиславовна, тел . +7-922-265-59-05,
е-mail: olga5k@mail .ru .
Сведения об авторах
Коновалова Ольга Станиславовна – к . м . н ., доцент кафедры
офтальмологии ГБОУ ВПО Тюменский ГМУ Минздрава России,
г . Тюмень .
Брынза Наталья Семеновна – д . м . н ., заведующий кафедрой
Общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО Тюменский ГМУ Минздрава России, г . Тюмень .
Гагина Татьяна Александровна – к . м . н ., заместитель главного
врача по лечебной работе Университетской многопрофильной клиники ГБОУ ВПО Тюменский ГМУ Минздрава России,
г . Тюмень .
Коновалова Наталья Александровна – д . м . н ., профессор,
заведующий кафедрой офтальмологии ГБОУ ВПО Тюменский
ГМУ Минздрава России, г . Тюмень .
Пономарева Мария Николаевна – д . м . н ., профессор кафедры офтальмологии ГБОУ ВПО Тюменский ГМУ Минздрава
России, г . Тюмень .
Нямцу Александр Михайлович – первый заместитель директора ГАУ ТО «Медицинский информационно-аналитический
центр», Тюмень .
Баязитова Алия Рафатовна – ассистент кафедры Общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО Тюменский ГМУ
Минздрава России, г . Тюмень .
мåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå уðàëà ¹ 3/2015
В помощь практическому врачу Кручинин Е. В., Аутлев К. М., Янин Е. Л., Аутлева Л. М., Сидоренко А. В.
ГБОУ ВПО Тюменский ГМУ Минздрава России, г. Тюмень
ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 1», г. Тюмень
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ЭФФЕКТЫ БАРИАТРИЧЕСКИХ
ОПЕРАЦИЙ У ПАЦИЕНТОВ С МОРБИДНЫМ ОЖИРЕНИЕМ
И САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА
Хирургическое лечение ожирения и метаболического синдрома является единственной мерой, доказавшей свою эффективность в снижении избыточной массы тела у больных с морбидным ожирением.
Цель. Оценить влияние бариатрических операций на качество жизни и метаболические нарушения
у больных с морбидным ожирением и сахарным диабетом 2 типа.
Материалы и методы. Все пациенты во всех группах страдали сахарным диабетом 2 типа, так как
это заболевание было критерием отбора на оперативное лечение. Под наблюдением находилось 160
пациентов с морбидным ожирением и сахарным диабетом 2 типа, которым выполнены следующие
виды оперативных вмешательств: 30 пациентов, перенесших лапароскопическое бандажирование
желудка; 30 пациентов, перенесших лапароскопическую продольную резекцию желудка; 100 пациентов,
перенесших операцию билиопанкреатического шунтирования.
Оценка качества жизни проводилась с помощью русской версии опросника «The Medical Outcomes Study
36-Item Short-Form Health Survey» (MOS SF-36). Анализ материалов исследования проводился с помощью
программы STATISTICA V.6.
Заключение. Лечение больных с морбидным ожирением и сахарным диабетом 2 типа должно быть
комплексным и индивидуальным, как в оценке исходного состояния больного, так и в выборе метода
лечения. Наличие метаболического синдрома обуславливает применение операций билиопанкреатического шунтирования, бандажирования желудка, продольной резекции желудка для лечения нарушений
углеводного обмена, сахарного диабета 2 типа, артериальной гипертензии и других ассоциированных
с ожирением заболеваний, что в комплексе приводит к значительному росту качества жизни пациентов.
Ключевые слова: морбидное ожирение, бариатрическая хирургия, метаболический синдром, качество жизни.
По современным представлениям ожирение
глобальная проблема здравоохранения стран всего
мира, около 1,7 млрд. человек имеют избыточную
массу тела [2, 10]. В том числе, морбидное ожирение
(индекс массы тела – более 40 кг/м2) в экономически
развитых странах встречается у 3-5% населения [1, 8,
9]. Поэтому в 50-60 гг. XX века из хирургии выделился
целый раздел, посвященный оперативному снижению
массы тела у больных с ожирением, названный «бариатрической хирургией» [3, 5].
Опыт ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница
№ 1» по лечению хирургическому лечению ожирения
составляет более 200 пациентов с 2003 года. Начало
деятельности связано с установкой внутрижелудочных
баллонов с последующим развитием оперативного
лечения ожирения на базе отделения хирургии, где
в настоящее время внедрены: лапароскопическое
регулируемое бандажирование желудка, лапароскопическая продольная резекция желудка, лапароскопическое гастрошунтирование и операции билиопанкреатического шунтирования.
Хирургическое лечение ожирения и метаболического синдрома является единственной мерой, доказавшей свою эффективность в снижении избыточной
массы тела у больных с морбидным ожирением.
Снижение массы тела сочетается со значительным
положительным эффектом к основным видам метаболизма [4, 7].
Качество жизни оперированных больных с морбидным ожирением с позиций научнодоказательной
медицины рассматривается как один из главных
критериев оценки эффективности лечения и прогноза
для жизни [6].
Цель исследования. Оценить влияние бариатрических операций (лапароскопическое регулируемое
бандажирование желудка, лапароскопическая продольная резекция желудка и операции билиопанкреатического шунтирования) на качество жизни
и метаболические нарушения у больных с морбидным
ожирением и сахарным диабетом 2 типа.
Материалы и методы. Под нашим наблюдением
находилось 160 пациентов с морбидным ожирением
и сахарным диабетом 2 типа, которым выполнены три
вида оперативных вмешательств:
– 30 пациентов, перенесших лапароскопическое
бандажирование желудка;
– 30 пациентов, перенесших лапароскопическую
продольную резекцию желудка;
– 100 пациентов, перенесших операцию билиопанкреатического шунтирования.
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
155
В помощь практическому врачу Kruchinin Е. V., Autlev К. М., Yanin Е. L., Autlevа L. М., Sidorenko A. V.
MEDICAL AND SOCIAL EFFECTS OF BARIATRIC SURGERY BY PATIENT WITH MORBID OBESITY
AND DIABETES MELLITUS TYPE 2
Surgical treatment of obesity and metabolic syndrome is the only measure that has proven its effectiveness in
reducing excess body weight in patients with morbid obesity.
Aim. To evaluate the impact of bariatric surgery on quality of life and metabolic disorders in patients with morbid
obesity and diabetes mellitus type 2.
Materials and methods. All patients in all groups suffered from diabetes mellitus type 2, as the disease was a
selection criterion for surgical treatment. Under supervision there were 160 patients with morbid obesity and
diabetes mellitus type 2, who underwent the following types of surgical interventions: 30 patients undergoing
laparoscopic gastric banding; 30 patients who underwent laparoscopic longitudinal gastrectomy; 100 patients
undergoing surgery biliopancreatic bypass.
Assessment of quality of life was performed using the Russian version of the questionnaire «The Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form Health Survey» (MOS SF-36). Analysis of materials of research was carried out
using STATISTICA V. 6.
Conclusion. Treatment of patients with morbid obesity and diabetes type 2 diabetes should be comprehensive
and individual, both in the initial assessment of the patient’s condition and choice of treatment. The presence of
the metabolic syndrome stipulates the application of operations biliopancreatic bypass surgery, gastric banding,
longitudinal gastric resection for the treatment of disorders of carbohydrate metabolism, diabetes mellitus type
2, hypertension and other obesity-associated diseases, which leads to a significant increase in the quality of life
of patients.
Keywords: morbid obesity, bariatric surgery operations, metabolic syndrome, quality of life improvement.
Возраст пациентов от 32 до 59 лет. Средний возраст
составил 45,3 ± 8,45 лет. Диагноз ожирения устанавливался в соответствии с классификацией Международной группы по изучению ожирения ВОЗ (IOTF)
на основании ИМТ. Все пациенты имели морбидное
ожирение. Так вес пациентов, перенесших операцию
лапароскопического бандажирования желудка до
операции составлял 122 ± 23,4 кг (ИМТ 40,5 ± 7,8 кг/
м2); при лапароскопической продольной резекции
желудка 134 ± 13,8 кг (ИМТ 44,5 ± 4,6 кг/м2); при билиопанкреатическом шунтировании 156,7 ± 25,6 кг (ИМТ
50,9 ± 8,3 кг/м2).
Анализ анамнестических данных показал, что
у 100% больных морбидным ожирением зарегистрирована артериальная гипертензия (ESH-ESC, 2003)
в группе пациентов на операцию билиопанкреатического шунтирования, а в группах пациентов на лапароскопическое бандажирование желудка и лапароскопическую продольную резекцию желудка артериальная
гипертензия отмечалась в 80% наблюдений.
Жировой гепатоз отмечен у 100% больных, перенесших операцию билиопанкреатического шунтирования и в 89% и в 93% у пациентов при лапароскопическом бандажировании желудка и лапароскопической
продольной резекции желудка соответственно.
Так же в данном исследовании анализу подвергся
сахарный диабет 2 типа. Все пациенты во всех группах
страдали сахарным диабетом 2 типа, так как это заболевание было критерием отбора на оперативное
лечение.
Таким образом, в соответствии с критериями МС
The National Cholesterol Education Program’s Adult
Treatment Panel III у 100% пациентов установлено
наличие метаболического синдрома. Учитывая высокую распространенность метаболических нарушений,
наблюдение пациентов проводилось совместно с научными сотрудниками института терапии Тюменского
отдела Южно-Уральского научного центра РАМН.
Оценка качества жизни проводилась с помощью
русской версии опросника «The Medical Outcomes
Study 36-Item Short-Form Health Survey» (MOS SF-36).
Анализ материалов исследования проводился с помощью программы STATISTICA V.6.
Статистический анализ результатов исследования
проводили с использованием статистического пакета Statistica AX v5.5 (Serial: AX908A290603AL). Для
определения статистической значимости различий
непрерывных величин, в зависимости от параметров
распределения, использовали непарный t-критерий
Стьюдента или U-критерий Манна-Уитни. Непрерывные переменные представлены в виде M ± m
(среднее ± стандартная ошибка среднего) вне зависимости от использовавшегося критерия. Post-hoc анализ
выполнялся с применением методов множественных
сравнений с применением поправок Шеффе, Даннета
и Тьюки. Сравнение показателей до и после оперативного лечения проводилось с использованием непараметрического критерия Вилкоксона для парных
величин. Для исследования зависимостей между
переменными использовались коэффициент корреляции Пирсона и коэффициент ранговой корреляции
Спирмена. Для всех проведенных анализов различия
считались достоверными при двустороннем уровне
значимости р ± 0,05.
Результаты и обсуждение. В динамике наблюдения
за пациентами, перенесшими билиопанкреатическое
156
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
В помощь практическому врачу шунтирование наибольшее снижение массы тела отмечено за первые 3 месяца (р < 0,01) после операции.
Так, исходная масса тела составляла 154,75 ± 23,49 кг,
за 3 месяца снижение составило 27,78 ± 7,36 кг, что
составило 17,95%, через 6 месяцев масса тела снизилась в среднем на 48,89 ± 11,73 кг (31,6% от исходного
уровня). Через 1 год после проведения операции билиопанкреатического шунтирования снижение массы
тела составило 64,37 ± 12,87 кг (р < 0,01), таким образом
ИМТ соответствовал значению – 37,73 ± 4,45 кг/м2.
При оценке скорости снижения массы тела у пациентов после лапароскопической продольной резекции
желудка максимальное снижение отмечается также
в первые три послеоперационных месяца (снижение
с 134 ± 13,8 кг до 110 ± 10,4 (р < 0,01)), что в среднем
составило на 24 ± 2,8 кг. К концу первого года масса
пациентов составила в среднем 83 ± 8,6 кг (р < 0,01).
При анализе скорости снижения массы тела у пациентов после операции лапароскопического бандажирования желудка отмечена большая погрешность
и большие различия в результатах лечения, которые
зависят от мотивации пациента к достижению результата. Снижение массы тела за первые три месяца
с 122 ± 23,4 кг до 107 ± 19,3 кг и составила 15 ± 14,7,
что дало не достоверные средние результаты по
снижению массы тела. Однако через год средний вес
пациентов составил 90 ± 23,9 кг (р < 0,01).
При субъективной оценке качества жизни с помощью русской версии вопросника MOS SF-36,
установлено, что через 3 месяца после операции
билиопанкреатического шунтирования достоверно
увеличилось качество жизни пациентов (р < 0,01), уровень которого составил 323,55 ± 42,86 баллов (исходно
268,5 ± 55,92 баллов). Данные изменения обусловлены
увеличением психического компонента качества жизни (р < 0,05), тогда как достоверная динамика физического компонента (р < 0,001) отмечена только через
6 месяцев после операции билиопанкреатического
шунтирования. Качество жизни через 6 месяцев после операции билиопанкреатического шунтирования
составило 421,87+43,13 баллов (р < 0,001), и после 12
месяцев наблюдения – 498,36 ± 40,07 (р < 0,001), что на
85,85% выше исходных параметров.
Меньшие изменения, но статистически значимые
отмечены после операций лапароскопической продольной резекции желудка (исходно – 332,0 ± 41,8;
через 1 год – 426,4 ± 43,7 (р < 0,001); через 3 года –
433,2 ± 50,3 (р < 0,001)) и лапароскопическом бандажировании желудка (исходно – 341,1 ± 51,7; через 1
год – 391,1 ± 48,4 (р < 0,001); через 3 года – 431,5 ± 43,6
(р < 0,001)). Изменения качества жизни у пациентов
после лапароскопической продольной резекции
желудка в сравнении одного и трех лет практически
нет, а у пациентов после лапароскопического бандажирования желудка заметно улучшается к трем годам
наблюдения, что обусловлено возможностью регулирования бандажа и пищевого поведения больше
одного года.
При проведении корреляционного анализа
установлено, что ИМТ взаимосвязан с уровнем физической активности (г = –0,51; р < 0,0001), ролевым
функционированием (г = –0,43; р = 0,0001), эмоциональным функционированием (г = –0,23; р = 0,0495)
и психическим здоровьем (г = –0,29; р = 0,0112). А также физическим (г = –0,42; р = 0,0001) и психическим
компонентом (г = –0,27; р = 0,0167), с уровнем боли
корреляционная взаимосвязь прямой направленности
(г = 0,3; р = 0,0074).
Анализ клинических проявлений сахарного диабета 2 типа у пациентов перенесших бариатрические
операции показал, что после операции билиопанкреатического шунтирования уже через 3 месяца послеоперационного периода отмечается нормализация
гипергликемии и через 1 год только у 2 (2%) пациентов
исследуемой группы отмечена не полная компенсация
сахарного диабета 2 типа без использования сахароснижающих препаратов; через 3 года только у 1 (1%)
пациента отмечено отсутствие компенсации сахарного
диабета 2 типа. После лапароскопического бандажирования желудка у 30 пациентов с морбидным
ожирением и сахарным диабетом 2 типа отсутствие
нормализации гипергликемии отмечено у 13 (43%)
и через 3 года у 6 (20%) пациентов. Соответственно
лапароскопическое бандажирование желудка привело к компенсации сахарного диабета 2 типа без
использования сахароснижающих препаратов у 24
больных (80%). После операции лапароскопической
продольной резекции желудка гипергликемия из 30
пациентов отмечена у 11 (36%) и через 3 года у 8 (27%)
пациентов.
Через 12 месяцев наблюдения у прооперированных
пациентов средний уровень систолического артериального давления составил 136,45+9,45 мм рт. ст. и диастолического артериального давления 84,34 ± 5,84,
что достоверно ниже исходных значений (р < 0,001).
Так компенсация артериальной гипертензии после
операции билиопанкреатического шунтирования
через 1 и 3 года отмечена у 99 (99%) пациентов; после лапароскопического бандажирования желудка
компенсация артериальной гипертензии через 1
год в 69%, а через 3 года в 91% наблюдений; после
лапароскопической продольной резекции желудка
компенсация артериальной гипертензии через 1 год
в 87%, а через 3 года в 90% наблюдений.
Таким образом, бариатрические операции: билиопанкреатическое шунтирование, лапароскопическое
бандажирование желудка, лапароскопическая продольная резекция желудка являются эффективными
методами снижения избыточной массы тела и компенсации сахарного диабета 2 типа, компенсации
артериальной гипертензии, как компонентов метаболического синдрома.
Заключение. Лечение больных с морбидным
ожирением и сахарным диабетом 2 типа должно
быть комплексным и индивидуальным, как в оценке
исходного состояния больного, так и в выборе метода
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
157
В помощь практическому врачу лечения. Наличие метаболического синдрома обуславливает применение операций билиопанкреатического
шунтирования, бандажирования желудка, продольной
резекции желудка для лечения нарушений углеводного обмена, сахарного диабета 2 типа, артериальной
гипертензии и других ассоциированных с ожирением
заболеваний, что в комплексе приводит к значительному росту качества жизни пациентов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аутлев К. М., Кручинин Е. В., Янин Е. Л., Носков В. С. Билиопанкреатическое шунтирование с холецистэктомией в алгоритме лечения желчекаменной болезни // Медицинская
наука и образование Урала. 2013. Т. 14. № 2 (74). С. 119-120.
2. Аутлев К. М., Кручинин Е. В., Юсупов А. Р., Иванов В. В.,
Янин Е. Л., Носков В. С. Медико-социальные эффекты операции билмиопанкреатического шунтирования // Медицинская
наука и образование Урала. 2011. Т. 12. № 3-1. С. 111-112.
3. Аутлев К. М., Иванов В. В., Кручинин Е. В. Внутрибрюшное
давление как ключ в патогенезе грыжеобразования у пациентов с морбидным ожирением. Тюмень: «Печатник», 2014.
162с.
4. Бутрова С. А., Дзогоева Ф. X. Висцеральное ожирение – клю­
чевое звено метаболического синдрома // Ожирение и мета­
болизм. 2004. № 1. С. 10-16.
5. Седов В. М. Фишман М. Б., Lantsberg L. Лапароскопиче­ское
регулируемое бандажирование желудка в лечении больных
ожирением // Вестник хирургии. 2008. Т. 167. 1. С. 29-32.
6. Смулевич А. Б. Депрессия в общемедицинской практике. М.:
Берег, 2000. 160 с.
7. Фишман М. Б., Седов В. М., Avinoach Е., Lantsberg L. Лапароско­
пическое регулируемое бандажирование желудка в лечении
158
больных ожирением в молодом возрасте // Эндоскопическая
хирургия. 2007. N 96. С. 18-21.
8. Чазова И. Е., Мычка В. Б. Метаболический синдром: подходы
к лечению // Consilium Provisorum. 2003. Vol. 8. С. 2-3.
9. Янин Е. Л. и др. Метаболические эффекты хирургического
лечения морбидного ожирения // Уральский медицинский
журнал. 2008. № 9 (49). С. 123-126.
10. World Health Organization. Fact sheet: obesity and overweight.
URL: http://www. who. int/dietphysicalactivity/en/ (accessed 3
January. 2005).
Контактная информация
Кручинин Евгений Викторович, тел. +7 (3452) 90-01-91,
e-mail: drkru@mail.ru.
Сведения об авторах
Кручинин Евгений викторович – к. м. н., доцент кафедры госпитальной хирургии ГБОУ ВПО «Тюменский государственный
медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень.
Аутлев Казбек Меджидович – д. м. н., профессор кафедры
хирургии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Тюменский государственный
медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень.
Янин Eвгений Леонидович – к. м. н., доцент кафедры госпитальной хирургии ГБОУ ВПО «Тюменский государственный
медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень.
Аутлева Людмила Михайловна – врач анестезиолог-реаниматолог ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 1»,
г. Тюмень.
Сидоренко Алексей Витальевич – аспирант кафедры хирургических болезней ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Тюменский
государственный медицинский университет» Минздрава
России, г. Тюмень.
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
В помощь практическому врачу Пастернак А. Е., Пастернак И. А.
ГБУЗ «Челябинское областное патологоанатомическое бюро», г. Челябинск
ГБОУ ВПО Южно-Уральский ГМУ Минздрава России, г. Челябинск
ПРИЧИНЫ РАННЕЙ НЕОНАТАЛЬНОЙ СМЕРТНОСТИ НА СОВРЕМЕННОМ
ЭТАПЕ ПО ДАННЫМ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИХ АУТОПСИЙ
Цель. Установление причин и нозологического профиля летальных исходов в раннем неонатальном
периоде.
Материалы и методы. Проведен комплексный анализ 530 аутопсий, произведенных в отделении патологии детского возраста Челябинского областного патологоанатомического бюро в 2006-2014 гг.
Результаты. За исследованный период регистрировалась тенденция к увеличению числа умерших
новорожденных 22-27 недель гестации. Матери данной группы чаще были позднего репродуктивного
и дореподуктивного возраста, безработными, имели отягощенный акушерский анамнез.
С 2012 г. увеличилось количество умерших младенцев от респираторного дистресс-синдрома, постаноксической энцефалопатии, бронхолегочной дисплазии и ятрогенной патологии. В 2014 г. более чем
у половины умерших в домашних условиях младенцев причиной смерти стал синдром внезапной смерти.
Неопределенный групповой диагноз «внутриутробная инфекция» у 22,5% умерших новорожденных
был обусловлен отсутствием возможностей идентификации инфекционного агента, при этом доля
этого диагноза ежегодно возрастала. В 83,3% последов были выявлены инфекционно-воспалительные
изменения: преобладало восходящее инфицирование (41,1%) при родах в 22-27 недель гестации, при
своевременных родах – гематогенное и сочетанное инфицирование (22-12,7%).
Заключение. Среди детей, умерших на первом году жизни, более половины составляют недоношенные дети, треть – умершие в раннем неонатальном периоде. По данным патологоанатомических
аутопсий причинами смерти у новорожденных чаще становятся респираторный дистресс-синдром,
внутриутробная инфекция и врожденные пороки развития.
Ключевые слова: ранняя неонатальная смертность, причины неонатальной смертности, младенческая смертность.
Актуальность. В структуру младенческой смертности входит показатель ранней неонатальной смертности [1, 5]. При этом почти половина младенческой
смертности обусловлена болезнями периода новорожденности, а вся патология раннего неонатального
периода является следствием многофакторных нарушений, возникающих в системе «мать-плацентаплод» [3,4].
Цель исследования. Установление причин и нозологического профиля летальных исходов в раннем
неонатальном периоде по результатам клинико-патологоанатомических параллелей и сопоставлений,
проведенных в отделении патологии детского возраста
Челябинского областного патологоанатомического
бюро в 2006-2014 гг.
Материалы и методы. Проведен ретроспективный
анализ 530 аутопсий на основе выкопировки данных,
комплексного патологоанатомического исследования,
клинической лабораторной диагностики и статистической обработки полученных данных.
Результаты и обсуждение. За исследованный период отчетливой тенденции к снижению количества
потерь в раннем неонатальном периоде не регистрировалось, однако, доля ранней неонатальной смерти
в структуре младенческой смертности, напротив,
ежегодно увеличивалась и составила 38,4% случаев.
Начиная с 2012 г., отмечается увеличение количества
случаев ранней неонатальной смерти, обусловленное
переходом национальной статистики на критерии
перинатального периода ВОЗ. Наибольшее число
умерших новорожденных имели гестационный возраст 22-27 недель гестации; причем на гестационный
возраст 27 недель пришлось 16,1% всех умерших новорожденных в раннем неонатальном периоде (рис. 1).
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
159
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
39
16 15
8
12 12
17
9 8
22‐27 нед.
10
4
28‐36 нед.
4
5 6
3
5 6 6
8
11
0
37‐40 нед.
Рис. 1. Распределение новорожденных в зависимости от продолжительности жизни и гестационного возраста
Летальный исход половины новорожденных как
доношенных так и недоношенных происходил до
наступления двух полных суток, смерть более трети
младенцев (34,3%) наступала в течение первых суток
жизни. Половину всех случаев неонатальных потерь
составили новорожденные с крайне малой массой
В помощь практическому врачу Pasternak A. E., Pasternak I. A.
THE CAUSES OF EARLY NEONATAL MORTALITY AT THE PRESENT STAGE ACCORDING
TO PATHOANATOMICAL AUTOPSIES DATA
Aim. To establish the causes and nosological profile of deaths in the early neonatal period.
Materials and methods. A comprehensive analysis of 530 autopsies was made in the department of pathology
of infancy and childhood of Chelyabinsk regional pathoanatomical bureau in the years 2006-2014.
Results. A tendency towards increase in the number of dead infants at 22-27 weeks of gestation was recorded
during the study period. Mothers in this group were more often of late reproductive and pre-reproductive age,
unemployed, had burdened obstetrical history. The number of infant deaths from respiratory distress syndrome,
post-anoxic encephalopathy, bronchopulmonary dysplasia, and iatrogenic disease increased the year 2012.
Sudden infant death syndrome became the cause of death of more than half of infants that died in the home
environment in the year 2014. An uncertain group diagnosis «intrauterine infection» in 22.5% of the dead infants
was due to a lack of capacity to identify an infectious agent, and the percentage of this diagnosis is increasing
annually. Infectious and inflammatory changes were subsequently identified in 83.3% of placental expulsion:
rising infection predominated (41.1%) at labor at 22-27 weeks of gestation and hematogenous and combined
infection (22-12.7%) with timely delivery.
Conclusion. More than a half among the children that died at their first year of life are the premature children
and the third are those who died in the early neonatal period. According to pathoanatomical autopsies the
causes of death at newborns more often are respiratory distress-syndrome, prenatal infection and congenital
development defects.
Keywords: early neonatal mortality, causes of neonatal mortality, infant mortality.
и малой массой тела, с массой тела 2500,0 г и более –
32,9% случаев. Анализ медико-социального портрета
женщин показал, что только среди матерей новорожденных 22-27 недель гестации были женщины
дорепродуктивного и позднего репродуктивного возраста, вдвое большим было число безработных. В этой
группе матерей наиболее часто регистрировался
отягощенный акушерский анамнез. Экстрагенитальная патология, напротив, в 2 раза чаще отмечалась
у матерей доношенных новорожденных, чем в группе
женщин с преждевременными родами. Осложнения
гестационного периода наиболее часто встречались
у женщин с преждевременными родами в 28-36 недель. У 21,6% новорожденных при ретроспективном
клинико-патологоанатомическом анализе был диагностирован синдром задержки внутриутробного роста
плода (ЗВРП). Осложнения родов в большей степени
развивались при доношенной беременности, однако,
частота кесарева сечения у женщин со своевременными родами была наименьшей. Смерть новорожденных
достоверно чаще регистрировалась у матерей – сельских жительниц, чем у горожанок. Следует отметить,
что более половины случаев неонатальной смерти
у матерей-жительниц сельских районов происходили
в клинических больницах, областном перинатальном
центре г. Челябинска, то есть в учреждениях, располагающих адекватными ресурсами качественного
оказания акушерской и неонатальной помощи.
Самыми частыми первоначальными причинами
смерти новорожденных были респираторный дистресс-синдром (РДС) – 39,7%, далее следовали внутриутробная инфекция (ВУИ) – 34,3% и врожденные
пороки развития (ВПР) – 16,7% случаев. РДС как причина смерти доминировала у новорожденных 22-27
недель гестации, у новорожденных 28-36 недель
и доношенных младенцев – ВУИ (р = 0,052). При этом
количество случаев смерти от ВУИ новорожденных
ежегодно увеличивалось, частота смерти младенцев от
ВПР, напротив, уменьшалось. У доношенных новорожденных ВПР достоверно чаще становились причиной
смерти, чем у недоношенных детей. В структуре ВПР
преобладали аномалии сердечно-сосудистой системы
(38,2% случаев), что сопоставимо с литературными
данными [1]. Частота синдрома массивной аспирации
околоплодных вод у доношенных новорожденных по
сравнению с новорожденными гестационного возраста 22-27 недель увеличивалась в несколько раз
(р = 0,012). При патологоанатомической экспертизе
расхождение клинического и патологоанатомического
диагнозов II категории по основному заболеванию
(первоначальной причине смерти) имело место
в 27,9% случаев. Причины расхождения диагнозов
преобладали субъективные – неправильная формулировка заключительного клинического диагноза
и неправильная интерпретация клинических данных
(78,2% случаев). Коэффициент точности диагностики
ВУИ составил 80,2 (показатель секционной поправки –
19,7), что указывает на преобладание нераспознанных
случаев ВУИ над избыточно диагностированными [2].
Неопределенный групповой диагноз ВУИ фигурировал у 22,5% умерших новорожденных, что было
обусловлено отсутствием материально-технических
возможностей идентификации инфекционного агента
в условиях патологоанатомического отделения.
В 83,3% последов были выявлены инфекционновоспалительные изменения. При очень ранних родах
преобладало восходящее инфицирование (41,1%), при
преждевременных и своевременных родах – гемато-
160
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
В помощь практическому врачу генное (22%) и сочетанное (12,7%) инфицирование
последа, приводящее к синдрому ЗВРП в половине случаев. Поэтому наличие ЗВРП может расцениваться как
один из маркеров инфекционной патологии последа.
Реализация инфекции последа в ВУИ новорожденного
регистрировалось достоверно чаще, при гематогенном
и сочетанном механизме инфицирования.
В структуре первоначальных причин смерти в позднем неонатальном и грудном возрасте наиболее
часто фигурировали ВПР – 28,6%, РДС – 25,7%, приобретенные инфекции (пневмонии, менингит и пр.) –
20,4%, синдром внезапной смерти – 15,2% случаев.
Следует отметить, что с 2012 г. возросло количество
летальных исходов в младенческом периоде от РДС,
постаноксической энцефалопатии, бронхолегочной
дисплазии и ятрогенной патологии. В 2014 г. более чем
у половины умерших в домашних условиях младенцев
причиной смерти стал синдром внезапной смерти.
Заключение. Среди детей, умерших на первом
году жизни более половины приходится на недоношенных младенцев, а треть – на умерших в раннем
неонатальном периоде. Основными факторами риска, влияющими на потери в раннем неонатальном
периоде, являются:
– медико-организационные (преемственность и качество медицинской помощи новорожденным
и матерям);
– медико-биологические (соматические и инфекционные болезни матери, осложнения гестационного
периода и родов, недоношенность, инфекционновоспалительные процессы в последе).
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
Приоритетными направлениями профилактики
младенческой смертности должны быть мероприятия
по улучшению качества пренатальной диагностики
врожденных аномалий развития, предупреждение
внутриутробной инфекции, невынашивания беременности и дефектов оказания медицинской помощи.
ЛИТЕРАТУРА
1. Баранов А. А., Альбицкий В. Ю. Смертность детского населения России. М.: Литтерра, 2006. 280 с.
2. Лещенко Я. И., Маркелова Л. Г., Мыльникова И. В., Сосновикова М. С., Бельская Н. С. Качество клинической диагностики
патологии детей первого года жизни по материалам аутопсий // Арх. пат. 2001. № 4. С. 41-44.
3. Милованов А. П. Патология системы мать-плацента-плод:
рук. для врачей. М.: Медицина, 1999. 448 с.
4. Щеголев А. И., Павлов К. В., Дубова Е. А., Фролова О. Г. Ранняя
неонатальная смертность в субъектах Российской Федерации
в 2010 году // Арх пат. 2013. № 4. С. 15-19.
5. Peller S. Proper delineation of the neonatal period in perinatal
mortality // Am. J. public health. 1965. Vol. 55. P. 1005-1011.
Контактная информация
Пастернак Алексей Евгеньевич, тел. +7-902-895-09-34,
е-mail: pasternak74@mail.ru.
Сведения об авторах
Пастернак Алексей Евгеньевич – к. м. н., заведующий патологоанатомическим отделением № 3 (патологии детского
возраста) ГБУЗ «Челябинское областное патологоанатомическое бюро», главный внештатный детский патологоанатом
Челябинской области, г. Челябинск.
Пастернак Илона Анатольевна – к. м. н., ассистент кафедры
патологической анатомии ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России,
г. Челябинск.
161
В помощь практическому врачу Попкова Т. В., Кукарская И. И., Беева Е. А., Данелия Е. А.
ГБУЗ ТО «Перинатальный центр», г. Тюмень
ПРЕВЕНТИВНАЯ БАЛЛОННАЯ ТАМПОНАДА МАТКИ ЖУКОВСКОГО
У ПАЦИЕНТОК ГРУППЫ ВЫСОКОГО РИСКА РАЗВИТИЯ АКУШЕРСКОГО
КРОВОТЕЧЕНИЯ, В ПРАКТИКЕ ОБЛАСТНОГО ПЕРИНАТАЛЬНОГО ЦЕНТРА
Г. ТЮМЕНИ
Цель. Оценить эффективность баллонной тампонады матки во время кесарева сечения, как метода
профилактики массивных кровотечений.
Материалы и методы. Баллонная тампонада матки с превентивной целью во время кесарева сечения,
у беременных группы высокой степени риска развития кровотечения применяется в Тюменском Перинатальном центре с 2011 года. Проведен ретроспективный анализ 395 случаев баллонной тампонады
матки при оперативном абдоминальном родоразрешении.
Результаты. Превентивные меры позволили в 97% (n = 383) избежать массивную кровопотерю в родах
и послеродовом периоде.
Выводы. Превентивная тампонада матки во время операции кесарева сечения позволяет выдержать
интраоперационную паузу, контролировать объем интраоперационной кровопотери и своевременно
оценить необходимость применения других кровеостанавливающих методов, избежать риска релапаротомии и гистерэктомии.
Ключевые слова: кесарево сечение, послеродовое кровотечение, гипотония матки, управляемая
баллонная тампонада, хирургический гемостаз.
Актуальность. Акушерские кровотечения составляют 27% материнских потерь в мире по данным ВОЗ
в 2013 году, входят в тройку основных причин материнской смертности и послеродовой материнской
заболеваемости [1]. Непосредственной причиной
материнской летальности являются осложнения массивной кровопотери.
Немаловажную роль в развитии акушерского
кровотечения современники отводят нарастающей
частоте абдоминального оперативного родоразрешения [8, 14]. Каждую минуту в мире выполняется 50
кесаревых сечений, это – самая распространенная на
сегодняшний день операция [12]. Частота кесаревых
сечений в мире, от общего числа родоразрешений,
по данным разных авторов, составляет от 2 до 70%,
и напрямую зависит от уровня развития страны, от
уровня клиники [2, 7, 8, 9, 10]. Кесарево сечение – это
полостное вмешательство, в 3-5 раз повышающее
риски ургентных и отдаленных последствий (в том
числе летальный исход), особенно выполненное
в экстренном порядке, в сравнении с родами через
естественные родовые пути [14, 15, 16]. Основные
риски операции связаны с осложнениями наркоза,
ТЭЛА, ЭОВ, развитием массивной акушерской кровопотери и геморрагического шока [2]. Высока вероятность вернуться в операционную, релапаротомии
и гнойно-септических осложнений. Перенесенная
операция кесарево сечение сказывается на будущей
репродуктивной функции женщины. В долгосрочной
перспективе не исключена несостоятельность рубца
на матке, аномалия расположения и прикрепления
плаценты и как следствие – риск развития массивной
кровопотери [4], который возрастает прямо пропор-
ционально кратности оперативного родоразрешения
[9, 13, 14].
Протоколы борьбы акушерского кровотечения
в мире, при неэффективности консервативной терапии, включают методы поэтапного хирургического
гемостаза – лигирования сосудов малого таза и, только в крайнем случае, удаление матки. Применение
компрессионных маточных швов, перевязка маточных
артерий (ПМА), перевязка яичниковых артерий (ПЯА)
в короткий период времени может осуществить врач
акушер-гинеколог. Важным моментом достижения
эффективности перевязки сосудов является высококвалифицированная подготовка оперирующего хирурга,
его опыт и знания анатомии. Перевязка внутренних
подвздошных артерий (ПВПА) с целью остановки послеродового кровотечения осуществима при наличии
сосудистого хирурга, владеющего данной технологией,
и не может быть широко использована [3]. Проведение
методов ПВПА, эмболизации маточных артерий (ЭМА)
практически невозможны в условиях учреждений родовспоможения I и II уровней оказания помощи, и доступны малому числу учреждений III уровня. Связано
это с отсутствием опыта проведения малоинвазивной
хирургии, отсутствием специализированного высокотехнологичного оборудования (рентгеноперационной,
оснащенной ангиографической установкой), кровесберегающих технологий, круглосуточного дежурства
сосудистого хирурга. Поэтому гистерэктомия – часто
радикальная мера остановки кровотечения в условиях
массивной кровопотери, особенно при развитии геморрагического шока, несет за собой дополнительную
кровопотерю объемом более 1000 мл, риск ранения
близлежащих органов (мочеточники, мочевой пузырь),
162
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
В помощь практическому врачу Popkova T. V., Kukarskaya I. I., Beeva E. A. Daneliya E. A.
PREVENTIVE UTERINE BALLOON TAMPONADE ZHUKOVSKY IN PATIENTS AT HIGH RISK OF
OBSTETRIC HEMORRHAGE IN THE PRACTICE OF THE REGIONAL PERINATAL CENTER IN TYUMEN
Aim. To evaluate the efficacy of balloon tamponade of the uterus during cesarean section, as a method of prevention of major bleeding.
Materials and methods. Balloon tamponade of the uterus with a preventive purpose during cesarean section in
pregnant group at high risk of bleeding is used in the Tyumen Perinatal Centre since 2011. A retrospective analysis
of 395 cases of uterine balloon tamponade during surgical abdominal delivery.
Results. Preventive measures allowed in 97% (n = 383) to avoid a massive loss of blood during childbirth and the
postpartum period.
Conclusions. Preventive tamponade of the uterus during a cesarean section to withstand intraoperative pause,
control the amount of intraoperative blood loss, and in a timely manner to evaluate the need for other hemostatics methods relaparotomy and avoid the risk of hysterectomy.
Keywords: cesarean section, postpartum hemorrhage, hypotension uterus, controlling (managed) balloon tamponada, surgical hemostasis.
помимо абсолютной потери дальнейшей репродуктивной функции.
В современной практике актуально применять
все доступные методы профилактики и борьбы с послеродовым кровотечением, позволяющие избежать
релапаротомии после операции кесарево сечение,
гистерэктомии при кровотечении, когда риск для жизни и здоровья женщины достигает своего максимума.
Материалы и методы. В Тюмени накоплен большой опыт применения баллонной тампонады матки
во время операции кесарево сечение. В практике
используется внутриматочный баллон Жуковского.
Методика внедрена с 2009 года, внесена в протокол
оказания помощи при послеродовых и последовых
акушерских кровотечениях учреждения, прочно
заняла нишу между консервативным и хирургическим гемостазом. С 2011 года баллонная тампонада
применяется превентивно при кесаревом сечении
у женщин группы высоко риска развития акушерского
кровотечения [5, 6, 11, 15]. В группу высокого риска
развития акушерского кровотечения традиционно
относят женщин с отягощенным акушерским и гинекологическим анамнезом, аномалиями расположения плаценты, двумя и более рубцами на матке,
многоплодной беременностью, крупным плодом,
многоводием, тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями. В практике все чаще встречаются пациентки,
которых можно отнести в группу сверх высокого риска,
имеющих два и более фактора риска кровотечения.
Например, многоплодная беременность (двойня),
развивающаяся на фоне аномалии расположения
плаценты и идиопатической тромбоцитопении беременной. И именно у данной беременной необходимо
применить все профилактические мероприятия во
время проведения абдоминального родоразрешения,
не дожидаясь развития массивного послеродового
кровотечения. Баллонная тампонада матки у такой
пациентки будет применена интраоперационно,
после извлечения последа. После ушивания разреза на матке акушер-гинеколог может продолжать
операцию, не теряя при этом контроль за объемом
наружного кровотечения из половых путей.
Комплект для баллонной тампонады матки Жуковского представляет собой катетер (осевая трубка
с прикрепленным силиконовым баллоном), резервуар
и соединительную трубку с клеммой для контроля
подачи жидкости. Баллонный катетер вводится в полость матки во время кесарева сечения ретроградно
через гистеротомический разрез в направлении
цервикального канала и влагалища (после этапа отделения плаценты). После ушивания раны на матке
баллон заполняется стерильным теплым раствором.
Между баллоном и резервуаром во время движения
раствора срабатывает принцип «сообщающихся сосудов». Заполненный жидкостью эластичный баллон не
травматичен для послеоперационной раны на матке.
Баллон создает компрессию открытых спиральных
артерий плацентарной площадки, по принципу давящей повязки обеспечивая надежный внутриматочный
гемостаз. Баллонный катетер удерживается в матке
в течение нескольких часов, а затем удаляется или
самостоятельно экспульсируется через влагалище после выполнения гемостатической функции.
Превентивная тампонада матки была использована в 395 случаях оперативного абдоминального
родоразрешения. В 71,9% (n = 284) кесарево сечение
проведено в плановом порядке. В экстренном порядке
родоразрешены путем операции кесарево сечение
28,1% (n = 111) пациенток. Основными факторами риска акушерского кровотечения при родоразрешении
были: аномалии родовой деятельности 17,2% (n = 68);
предлежание и преждевременная отслойка плаценты
11,4% (n = 45); два и более рубца на матке после предыдущего кесарева сечения 7,3% (n = 29); макросомия
плода 17% (n = 67); многоплодная беременность 26,6%
(n = 105); выраженное многоводие 4,8% (n = 19) экстрагенитальная патология в стадии субкомпенсации и декомпенсации 11,9% (n = 47) и другие. От общего числа
более половины (68%) пациенток имели два и более
фактора риска развития кровотечения (максимально
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
163
В помощь практическому врачу до пяти факторов риска). Во всех случаях баллонная
тампонада матки применена интраоперационно как
самостоятельный метод, в 16% (n = 63) в сочетании
с компрессионным швом на матку – так называемый
«маточный сэндвич». Превентивные меры позволили
в 97% (n = 383) избежать массивную кровопотерю в родах и послеродовом периоде. В 3% (n = К12) случаях
возникла необходимость применения методов деваскуляризации матки (перевязки маточных и яичниковых артерий) с гемостатической целью. В половине
случаев из них (n = 6) объем операции расширен до
гистерэктомии. Основными причинами гистерэктомии явились: подозрение на истинное приращение
плаценты в область рубца на матке (n = 3), сочетание
гипотонического и коагулопатического кровотечения
без эффекта от консервативных мероприятий (n = 2),
гипотоническое кровотечение у пациентки с отягощенным соматическим и акушерским анамнезом, миометрий которой скомпроментирован многочисленными
выскабливаниями полости матки и неоднократными
попытками ЭКО (n = 1).
Выводы. Наши исследования доказали высокую
эффективность внутриматочной баллонной тампонады Жуковского, применяемой интраоперационно, с целью профилактики массивной акушерской
кровопотери у пациенток высокой степени риска
кровотечения. Простая и надежная в применении
методика может быть выполнена хирургом, не владеющим методами деваскуляризации матки и гистерэктомии. Превентивная тампонада матки во время
операции кесарева сечения позволяет выдержать
интраоперационную паузу, контролировать объем
интраоперационной кровопотери и своевременно
оценить необходимость применения других кровеостанавливающих методов, как следствие избежать
риска релапаротомии и гистерэктомии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Белокриницкая Т. Е. Аудит случаев «NEAR MISS» в Забайкальском крае в 2014 году / Т. Е. Белокриницкая, С. А. Иозефсон,
В. Ф. Лига, Л. И. Анохова, Е. П. Белозерцева, Т. В. Хавень,
Е. В. Голыгин // ЭНИ Забайкальский медицинский вестник. 2015. № 2. С. 137-141.
2. Ветров В. В. Проблема кровотечений после кесарева сечения
и предродовое аутогемодонорство / В. В. Ветров, Т. А. Дудниченко, В. Е. Васильев, Д. О. Иванов, М. С. Сентябрева //
Бюллетень Федерального центра сердца, крови и эндокринологии им. В. А. Алмазова. 2011. № 12. С.40-45.
3. Жаркин Н. А. Кровотечения в акушерской практике /
Н.А. Жаркин // Вестник Волгоградского государственного
медицинского университета. 2013. № 3 (47). С. 3-8.
4. Жуковский Я. Г. Кесарево сечение в XXI веке: новые ответы /
Я. Г. Жуковский // Status Praesens. 2012. № 1 [7] 05. С. 32-37.
5. Жуковский Я. Г. Управление риском: режим тотального контроля (баллонная тампонада Жуковского и новая акушерская
практика) / Жуковский Я. Г., Кукарская И. И. Status Praesens. 2013. № 3 [14] 08. С. 28-33.
164
6. Кукарская И. И. Управляемая баллонная тампонада маткиэффективный и экономически выгодный метод борьбы
с кровотечением / Кукарская И. И., Попкова Т. В., Беева Е. А. //
Медицинская наука и образование Урала. 2012. № 3. С. 89-90.
7. Малыбаева Е. Р. Этиология и частота встречаемости послеродовых гипотонических кровотечений / Е. Р. Малыбаева //
Современные проблемы науки и образования. 2013. № 2. С. 22-28.
8. Мельников А. П. Причины и исходы акушерских кровотечений в I акушерской клинике МОНИААГ / А. П. Мельников,
Т. В. Реброва, В. А. Петрухин, М. Ф. Горина // Журнал акушерства и женских болезней. 2012. Том LX I. в. 1. С. 34-40.
9. Орлова В. С. Современная практика операции кесарево
сечение за рубежом / В. С. Орлова, И. В. Калашникова,
Е. В. Булгакова, Н. В. Сухих // Научные ведомости Белгородского государственного университета. 2013. В. 23. № 18
(161). – С 12-18.
10. Пастарнак А. Ю. Современные тенденции в родоразрешении
женщин с оперированной маткой / А. Ю. Пастарнак // Современные проблемы науки и образования. 2014. № 2. С. 284.
11. Попкова Т. В. Массивная кровопотеря в практике областного
перинатального центра / Попкова Т. В., Беева Е. А. // Медицинская наука и образование Урала. 2012. № 3. С. 105-107.
12. Радзинский В. Е. Акушерская агрессия / В. Е. Радзинский. М.:
Издательство Status Praesens, 2011. 410 с.
13. Свиридова О. Н. Осложнения после кесарева сечения /
Свиридова О. Н. // Бюллетень медицинских интернет-конференций. 2013. Том: 3. № 3. С. 658.
14. Семенюк А. К. Место кесарева сечения при аномалиях родовой деятельности в современном акушерстве / А. К. Семенюк,
Т. С. Дивакова // Охрана материнства и детства. 2013. № 2
(22). С. 52-60.
15. Стратегия превентивного подхода к родоразрешению. Репродуктивный потенциал России: здоровье женщины – здоровье
нации. Казанские чтения. Сателлитный симпозиум компании
«Пенткрофт Фарма» // Эффективная фармакотерапия. Акушерство и Гинекология. 2013. № 4 (36). С. 18-22.
16. Parant O. Obstetric and anesthetic specificities in the
management of a postpartum hemorrhage (PPH) associated
with cesarean section / Parant O., Guerby P., Bayoumeu F. // J
Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2014. 43 (10). Р. 1104-1122.
Контактная информация:
Попкова Татьяна Владимировна, тел. +7-904-491-90-51,
e-mail: 0201tusa@rambler.ru
Сведения об авторах
Попкова Татьяна Владимировна – заместитель главного врача
по акушерско-гинекологической помощи ГБУЗ ТО «Перинатальный центр», г. Тюмень.
Кукарская Ирина Ивановна – главный врач ГБУЗ ТО «Перинатальный центр», г. Тюмень; д. м. н., заведующая кафедрой
акушерства и гинекологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Тюменский
государственный медицинский университет» Минздрава
России, г. Тюмень.
Беева Елена Анатольевна- заместитель главного врача по
клинико-экспертной работе и качеству медицинской помощи
ГБУЗ ТО «Перинатальный центр», г. Тюмень.
Данелия Елена Александровна – заведующая акушерским
отделением ГБУЗ ТО «Перинатальный центр», г. Тюмень.
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
В помощь практическому врачу Салманов Ю. М., Сульдин А. М.
БУ «Сургутская городская клиническая станция скорой медицинской помощи», г. Сургут
ГБОУ ВПО Тюменский ГМУ Минздрава России, г. Тюмень
О РЕЗУЛЬТАТАХ КОЛИЧЕСТВЕННОГО АНАЛИЗА ПОСТУПЛЕНИЯ
ОБРАЩЕНИЙ НАСЕЛЕНИЯ ПО ПОВОДУ ВЫЗОВА КРУГЛОСУТОЧНЫХ
БРИГАД СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БУ «СУРГУТСКАЯ
ГОРОДСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ СТАНЦИЯ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ» В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СЕЗОНА ГОДА, ДНЯ НЕДЕЛИ
И ВРЕМЕНИ СУТОК (МАТЕРИАЛЫ ЗА ПЕРИОД С 2008 Г. ПО 2014 Г.)
Цель. Провести анализ обращений населения по поводу вызова круглосуточных бригад скорой медицинской помощи населением г. Сургута в зависимости от сезона года, дня недели, времени суток за
период с 2008 г. по 2014 г.
Материалы и методы. В качестве материалов использовались данные формы отраслевой статистической отчетности № 40 «Отчёт станции (отделения), больницы скорой медицинской помощи»
БУ «Сургутская городская клиническая станция скорой медицинской помощи» г. Сургут за период
с 2008 г. по 2014 г.
Результаты. Анализ обращений населения по поводу вызова круглосуточных бригад службы скорой
медицинской помощи населением г. Сургута показывает, что динамика вызовов бригад скорой медицинской помощи определяется сезоном года (бригады скорой медицинской помощи более востребованными
оказываются в зимний период, со снижением потребности весной и летом и ростом потребности
осенью). В зависимости от дня недели, более высока потребность в скорой медицинской помощи
выявляется в период с субботы, до понедельника, включительно. В зависимости от времени суток,
выявляется пиковая потребность в период с 17-18 часов вечера до 21-22 часов вечера (20,58 вызовов
в час) и пологим снижением количества вызовов до своего минимума (8,31 вызовов в час) в период с 7-8
часов утра.
Заключение. Особенности обращаемости по поводу вызова круглосуточных бригад скорой медицинской
населения и анализ ритма поступления вызовов, в первую очередь позволят правильно и рационально
планировать и использовать бригадные ресурсы станции скорой медицинской помощи, которая влечет
за собой экономическую эффективность деятельности.
Ключевые слова: скорая медицинская помощь, статистические данные, показатели.
Актуальность. Скорая медицинская помощь является самым массовым, доступным и бесплатным
видом медицинской помощи населению. Состояние
скорой медицинской помощи рассматривается сегодня как фактор национальной безопасности. Ежегодно
служба скорой медицинской помощи оказывает медицинскую помощь более 50 миллионам граждан [3, 4].
Цель. Провести анализ деятельности, представить
основные объемные показатели, структуру отработанных вызовов круглосуточных бригад службы скорой
медицинской помощи г. Сургута.
Материалы и методы. В качестве материалов
использовались данные формы отраслевой статистической отчетности № 40 «Отчёт станции (отделения),
больницы скорой медицинской помощи» БУ «Сургутская городская клиническая станция скорой медицинской помощи» г. Сургут за период с 2008 г. по 2014 г.
Результаты и их обсуждение. Обращаемость населения на станцию скорой медицинской помощи имеет
определенные особенности. Так, ритм поступления
вызовов зависит от сезона года, в зависимости от ме-
сяца, дня недели, а также зависит от времени суток.
Особенности обращаемости населения и анализ ритма поступления вызовов, в первую очередь позволят
правильно и рационально планировать и использовать
бригадные ресурсы станции скорой медицинской
помощи, которая влечет за собой экономическую
эффективность деятельности.
Как следует из таблицы 1, ритм поступления вызовов имеет вполне определенные сезонные вариации. Наиболее высокая активность населения в связи
с обращением в службу скорой медицинской помощи
отмечается в зимний период с декабря по февраль
(24,3-30,4%% от всего количества вызовов бригад
скорой медицинской помощи за год), со снижением
числа обращений с марта по май (26,0-27,5%% от всего
количества вызовов бригад скорой медицинской помощи за год). Летний период с июня по август характеризуется последующим снижением медицинской активности населения (20,5-22,2%% от всего количества
вызовов бригад скорой медицинской помощи за год)
и по завершении периода отпусков и летних каникул
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
165
В помощь практическому врачу Salmanov Y. M., Suldin A. M.
ABOUT RESULTS OF THE QUANTITATIVE ANALYSIS OF RECEIPT OF ADDRESSES OF THE
POPULATION CONCERNING A CALL OF THE ROUND-THE-CLOCK CREWS OF AN EMERGENCY
MEDICAL SERVICE OF BU «SURGUT CITY CLINICAL STATION OF AN EMERGENCY MEDICAL
SERVICE» DEPENDING ON A SEASON OF YEAR, A DAY OF THE WEEK AND TIME OF DAY
(MATERIALS FROM 2008 FOR 2014)
Aim. To carry out the analysis of addresses of the population concerning a call of the round-the-clock crews of
an emergency medical service the population of Surgut depending on a season of year, a day of the week, time
of day from 2008 for 2014.
Materials and methods. As materials these forms of the industry statistical reporting No. 40 «Report of station
(office), hospital of an emergency medical service» of BU «Surgut City Clinical Station of an Emergency Medical
Service» Surgut from 2008 for 2014 were used.
Results. The analysis of addresses of the population concerning a call of the round-the-clock crews of service of
an emergency medical service the population of Surgut shows that dynamics of calls of crews of an emergency
medical service is defined by a season of year (crews of an emergency medical service more demanded appear
during the winter period, with decrease in requirement in the spring and in the summer and growth of requirement in the fall). Depending on a day of the week, the need for an emergency medical service is higher comes
to light during the period since Saturday, till Monday, inclusive. Depending on time of day, the peak requirement
during the period from 17-18 o’clock in the evening to 21-22 o’clock in the evening (20,58 calls an hour) and flat
decrease in quantity of calls to the minimum (8,31 calls an hour) during the period from 7-8 o’clock in the morning comes to light.
Conclusion. Features of negotiability concerning a call of the round-the-clock crews first the population and
the analysis of a rhythm of receipt of calls, first of all will allow to plan and use correctly and rationally brigade
resources of station emergency medical service.
Keywords: ambulance, statistics, indicators.
наблюдается увеличение числа вызовов населением
бригад скорой медицинской помощи. (24,3-30,4% от
всего количества вызовов бригад скорой медицинской
помощи за год).
Рассмотрение числа вызовов бригад скорой медицинской помощи по дням недели указывает на период
суббота-понедельник, как более напряженный период
работы станции скорой медицинской помощи (табл. 2).
Таблица 1
Ритм поступления вызовов в зависимости от сезона года за период с 2008 по 2014 гг.
Год
Сезон
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
За весь
период
Весна
март-май
абс.
%
27 159
27,5
27 250
27,5
26 710
26,0
26 574
25,1
29 329
26,4
31 668
26,0
31 222
26,4
Лето
июнь-август
абс.
%
20 230
20,5
21 259
21,4
21 951
21,4
21 599
20,4
23 552
21,2
26 286
21,6
26 303
22,2
Осень
сентябрь-ноябрь
абс.
%
23 473
23,7
26 530
26,8
25 644
24,9
25 517
24,1
27 439
24,7
29 671
24,4
29 734
25,1
Зима
декабрь-февраль
абс.
%
27 980
28,3
24 074
24,3
28 503
27,7
32 189
30,4
30 772
27,7
34 056
28,0
31 221
26,3
абс.
98 842
99 113
102 808
105 879
111 092
121 681
118 480
199 912
161 180
188 008
208 795
757 895
100
100
100
Итого
100
Ежедневный ритм поступления вызовов в зависимости от сезона года за период с 2008 по 2014 гг.
Дни
Сезон
Понедельник
Вторник
Среда
Четверг
Пятн.
Суббота
Воскресенье
Итого
166
Весна
март-май
абс.
%
30 607
15,3
28 603
14,3
27 073
13,5
27 135
13,6
27 245
13,6
29 143
14,6
30 106
15,1
199 912
100
Лето
июнь-август
абс.
%
23 855
14,8
22 565
14,0
22 564
14,0
22 404
13,9
22 082
13,7
23 049
14,3
24 661
15,3
161 180
100
Осень
сентябрь-ноябрь
абс.
%
28 201
15,0
26 133
13,9
25 946
13,8
25 944
13,8
25 757
13,7
27 073
14,4
28 954
15,4
188 008
100
Зима
декабрь-февраль
абс.
%
30 902
14,8
29 232
14,0
29 231
14,0
29 230
14,0
29 023
13,9
29 649
14,2
31 528
15,1
208 795
100
Таблица 2
Итого
абс.
113 565
106 533
104 814
104 713
104 107
108 914
115 249
757 895
%
15,0
14,1
13,8
13,8
13,7
14,4
15,2
100
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
В помощь практическому врачу Как следует из таблицы 2, количество обращений в течение периода вторник-пятница варьирует
в пределах 13,7-13,8% от всего числа обращений за
неделю. В субботу отмечается подъем обращений
до 14,4% и в воскресение до 15,2% от всего числа
обращений за неделю, оставаясь практически без
изменений до конца понедельника. На рисунке 1 мы
также отмечаем «паутинообразное» смещение на
субботу, воскресенье и понедельник. Мы, предполагаем, что данное увеличение количества вызовов
может быть связано с ограниченным режимом работы территориальных амбулаторно-поликлинических
учреждений в субботу и воскресение и последующим
увеличением количества посещений на прием врача
в понедельник.
Понед.
125000
117666
120000
Воскр‐е
121493
Вторник
115000
110000
111059
105000
100000
Суббота
109857
114465
109464
Пятница
Среда
109718
Четверг
Рис. 1. Диаграмма ежедневного ритма поступления вызовов в зависимости от сезона года за период с 2008 по 2014 гг.
Таблица 3
Поступление вызовов в течение суток в зависимости
от сезона года за период с 2008 по 2014 г.
(кол-во вызовов в час)
Сезон
Часы
7-8
8-9
9-10
10-11
11-12
12-13
13-14
14-15
15-16
16-17
17-18
18-19
19-20
20-21
21-22
22-23
23-00
00-1
1-2
2-3
3-4
4-5
5-6
6-7
Итого
Весна
Лето
Осень
Зима
Итого
мартиюнь- сентябрь- декабрьсреднее
май
август
ноябрь февраль
(кол-во
(кол-во (кол-во
(кол-во
(кол-во
вызовов
вызовов вызовов вызовов вызовов
в час)
в час)
в час)
в час)
в час)
9,02
7,08
8,23
8,9
8,31
10,77
8,29
9,84
10,03
9,73
12,63
9,77
11,49
11,87
11,44
13,41
10,36
12,44
13,38
12,40
13,39
10,83
13,04
14,33
12,90
13,94
11,21
13,21
14,86
13,31
13,97
11,04
13,28
14,66
13,24
13,79
11,18
13,12
14,77
13,22
14,08
11,21
13,34
14,91
13,39
14,77
11,33
13,50
15,73
13,83
16,08
11,84
14,89
16,74
14,89
18,48
13,30
16,99
18,46
16,81
20,22
14,89
19,20
19,76
18,52
22,42
16,36
20,52
21,58
20,22
22,49
17,45
20,39
22,00
20,58
19,34
16,01
17,76
19,59
18,18
15,40
13,55
14,64
16,63
14,43
11,69
10,64
11,76
13,59
14,82
9,47
8,52
9,65
11,25
15,13
7,99
7,03
7,76
9,39
15,37
6,78
6,05
6,76
8,05
15,55
5,96
5,34
5,98
6,95
15,72
5,95
5,46
5,61
6,4
15,87
7,49
7,96
6,57
7,54
16,03
13,50 10,70
12,50
13,81
14,7
Предположительно, население использует службу
скорой медицинской помощи как альтернативную
возможность получения медицинской помощи без посещения амбулаторно-поликлинического учреждения
в эти дни недели.
Дальнейшее рассмотрение динамики количества
вызовов бригад скорой медицинской помощи (табл. 3)
по сезонам года в зависимости от времени суток, не
позволило выявить существенных различий по сезонам года.
Почасовая динамика количества обращений населения по поводу скорой медицинской помощи
монопиковый характер со стремительным ростом
количества обращений в период с 17-18 часов вечера
до 21-22 часов вечера (20,58 вызовов в час) и пологим
снижением количества вызовов до своего минимума
(8,31 вызовов в час) в период с 7-8 часов утра.
В таблице 4 приведены результаты анализа ритма
обращений населения на станцию скорой медицинской помощи в зависимости от месяца года.
Как следует из таблицы 4, за период с 2008 по
2014 гг. ежемесячный ритм поступления вызовов
остаётся примерно на одинаковом уровне. Несколько
выделяется март месяц. Это объясняется сезонным
увеличением обращаемости населения в период
эпидемии гриппа и ОРВИ по поводу высокой температуры. Наименьшее количество обращений населения
наблюдается в июле месяце. Начало роста количества
вызовов бригад скорой медицинской помощи приходится на сентябрь месяц.
Рассмотрение динамики обращаемости населения
по поводу скорой медицинской помощи в зависимости
от дня недели помесячно в течение года отражено
в таблице 5.
Как видно из табл. 5, ритм поступления вызовов не
выявляет специфических особенностей в зависимость
от месяца года, но сохраняется уже обозначенная
зависимость от дня недели (увеличение обращений
по поводу скорой медицинской помощи в субботу,
воскресение, понедельник).
Заключение. Таким образом, необходимо отметить, что динамика вызовов бригад скорой медицинской помощи определяется сезоном года (бригады
скорой медицинской помощи более востребованными
оказываются в зимний период, со снижением потребности весной и летом и ростом потребности осенью).
В зависимости от дня недели, более высока потребность в скорой медицинской помощи выявляется
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
167
В помощь практическому врачу Таблица 4
Ежемесячный ритм поступления вызовов за период с 2008 по 2014 гг.
Месяц
Январь
Февраль
Март
Апрель
Май
Июнь
Июль
Август
Сентябрь
Октябрь
Ноябрь
Декабрь
Итого
Года
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
Итого
8808
8715
10 364
8691
8104
6872
6772
6586
7268
8176
8029
10 457
98 842
8295
8312
11 159
8267
7824
7004
7069
7186
7552
8846
10 132
7467
99 113
9630
8938
9534
8439
8737
7645
7060
7246
7943
8338
9363
9935
102 808
10 800
10 905
9740
8576
8258
7199
6988
7412
7835
8576
9106
10 484
105 879
10 554
9665
10 443
9554
9332
7888
7776
7888
8664
9221
9554
10 553
111 092
12 562
11 056
11 218
10 610
9840
8575
8813
8898
9309
10 293
10 069
10 438
121 681
10 528
9919
11 152
10 163
9907
8674
8609
9020
9276
10 348
10 110
10 774
118 480
71 177
67 510
73 610
64 300
62 002
53 857
53 087
54 236
57 847
63 798
66 363
70 108
757 895
Ежедневный ритм поступления вызовов в зависимости от месяца за период с 2008 по 2014 гг.
Месяц
Январь
Февраль
Март
Апрель
Май
Июнь
Июль
Август
Сентябрь
Октябрь
Ноябрь
Декабрь
Итого
Дни
Пон.
Вт.
Ср.
Четв.
Пятн.
Суб.
Воскр.
Итого
10 190
9883
11 887
9595
9125
8227
7798
7830
8997
9134
10 070
10 829
113 565
10 006
9393
10 452
9444
8707
7530
7541
7494
8226
8752
9155
9833
106 533
9936
9544
9909
9201
7963
7614
7628
7322
7825
9114
9007
9751
104 814
10 060
9467
9615
8762
8758
7444
7678
7282
7891
9126
8927
9703
104 713
10 097
9334
9685
8694
8866
7088
7227
7767
7804
8909
9044
9592
104 107
10 100
9686
11 345
8880
8918
7582
7279
8188
8134
9130
9809
9863
108 914
10 788
10 203
10 717
9724
9665
8372
7936
8353
8970
9633
10 351
10 537
115 249
71 177
67 510
73 610
64 300
62 002
53 857
53 087
54 236
57 847
63 798
66 363
70 108
757 895
в период с субботы, до понедельника, включительно.
В зависимости от времени суток, выявляется пиковая
потребность в период с 17-18 часов вечера до 21-22 часов вечера (20,58 вызовов в час) и пологим снижением
количества вызовов до своего минимума (8,31 вызовов
в час) в период с 7-8 часов утра. Проведенный анализ
позволяет правильно планировать и распределять
силы и средства службы скорой медицинской помощи
крупного промышленного центра севера Сибири.
ЛИТЕРАТУРА
1. Основы организации скорой медицинской помощи / под.
ред. Б. Д. Комарова М.: Медицина, 1979. 125 c.
2. Основы организации скорой медицинской помощи / под.
ред. Б. Д. Комарова М.: Медицина, 1979. стр. 111 с.
3. Постановление Правительства ХМАО – Югры от 09.10.2013
№ 414-п «О государственной программе Ханты-Мансийского
автономного округа – Югры «Развитие здравоохранения на
2014-2020 годы».
168
Таблица 5
4. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 июня 2013 г.
№ 388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том
числе скорой специализированной, медицинской помощи».
5. Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»
(с изменениями и дополнениями).
Контактная информация
Салманов Юнус Магомедович, тел. +7-922-251-64-46,
е-mail: yunus.salmanov@yandex.ru
Сульдин Александр Михайлович, тел. +7-904-492-49-04,
е-mail: souldine@mail.ru
Сведения об авторах
Салманов Юнус Магомедович – заместитель главного врача
по медицинской части БУ «Сургутская городская клиническая
станция скорой медицинской помощи», г. Сургут.
Сульдин Александр Михайлович – д. м. н., профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО
«Тюменский государственный медицинский университет»
Минздрава России, г. Тюмень.
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
ОБЗОРЫ
Аракелян Г. М.
ГБОУ ВПО Тюменский ГМУ Минздрава России, г. Тюмень
ЭФФЕКТИВНОСТЬ СТРАТЕГИЙ ПОЛНОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ
И РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ ЦЕЛЕВОГО КОРОНАРНОГО СОСУДА У БОЛЬНЫХ
ИНФАРКТОМ МИОКАРДА С ПОДЪЁМАМИ СЕГМЕНТА ST
В настоящей статье изложены материалы рандомизированных исследований, целью которых являлось
сравнение стратегий одномоментной полной реваскуляризации с тактикой ЧКВ в инфаркт-связанной
артерии у больных острым инфарктом миокарда с подъёмами сегмента ST электрокардиограммы.
Ключевые слова: острый коронарный синдром, инфаркт миокарда с подъёмами сегмента ST, чрескожное коронарное вмешательство, реваскуляризация.
Патология системы кровообращения многие годы
возглавляет статистику смертности населения как
в Российской Федерации, так и во всем мире [9]. Ежегодно в европейском регионе сердечно-сосудистые
заболевания (ССЗ) уносят жизни 4,3 млн. человек (48%
в структуре смертности) [2]. По данным Федеральной
службы государственной статистики России в РФ этот
показатель еще выше [12]. Следует отметить, что
наибольший вклад как в структуру болезней системы
кровообращения, так и в структуру смертности населения вносит, безусловно, ишемическая болезнь сердца
(ИБС), являясь одним из наиболее распространенных
и в то же время тяжелых ССЗ. Ожидается, что к 2020 г.
ИБС выйдет на первое место в структуре смертности
и в развивающихся странах. Именно поэтому одной
из важнейших задач современного здравоохранения
является разработка эффективных методов предупреждения, лечения и проведения вторичной профилактики ИБС.
Одной из самых значимых форм ИБС является, безусловно, острый инфаркт миокарда (ОИМ) [3]. ИМ, являясь тяжелым состоянием, нередко представляющим
угрозу для жизни, зачастую становится клиническим
дебютом ИБС [10]. Известно, что термин «острый коронарный синдром» (ОКС) используется при первичном
контакте с больным в качестве предварительного
диагноза и позволяет выделить группу пациентов с дестабилизацией течения ИБС [7]. В основе патогенеза
этого состояния лежат нестабильность атеросклеротической бляшки и процессы атеротромбоза, что может
привести к развитию ОИМ и различных осложнений,
в первую очередь внезапной сердечной смерти [1].
Значение ОКС в формировании структуры заболеваемости и смертности населения трудно переоценить. Согласно данным регистра Euro Heart Servey
on Acute Coronary Syndromes I, смертность и развитие
ОИМ в течение 6 месяцев после перенесенного ОКС
составили 10,2% [7]. Хорошо известно, что своевременная реваскуляризация является предиктором низкой
смертности у пациентов, перенесших ОКС. В настоящее
время реперфузия может быть проведена с помощью фибринолитических препаратов, посредством
чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) или
коронарного шунтирования [5]. В многочисленных
исследованиях доказано, что время проведения
реперфузионной терапии пропорционально объему
некротизированного миокарда, т. е. определяет величину ИМ, а в последующем развитие осложнений
и отдаленных последствий. К примеру, наибольшая
эффективность системной тромболитической терапии наблюдалась при проведении ее в первый час
от начала заболевания [1]. Мета-анализ нескольких
рандомизированных исследований продемонстрировал, что проведение тромболитической терапии
у пациентов с ОКС с элевацией сегмента ST в первые
6 ч позволяет предотвратить 30 смертельных случаев
на 1000 человек, получавших лечение, а в промежуток
времени от 7 до 12 ч от начала симптомов заболевания – 20 смертельных исходов на 1000 пролеченных
[7]. Первичная чрескожная коронарная ангиопластика
также высоко эффективна при своевременном проведении у пациентов с развивающимся ИМПST и имеет
преимущество по сравнению с системной тромболитической терапией при возможности выполнения
ее начала в течение первых 2-х часов от начального
медицинского контакта [7].
Как уже было отмечено, основным направлением
лечения пациентов с ОКС, сопровождающимся элевацией сегмента ST, является как можно более быстрое
восстановление кровотока в инфаркт-связанной артерии [6, 8, 11].
ЧКВ на инфаркт-связанном сосуде является процедурой выбора у пациентов с ОКС с подъемом ST, если
данная процедура может быть проведена в течение
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
169
Обзоры Arakelyan G. M.
THE EFFECTIVENESS OF STRATEGIES COMPLETE REVASCULARIZATION
AND REVASCULARIZATION OF THE TARGET CORONARY VESSEL IN PATIENTS
WITH MYOCARDIAL INFARCTION WITH ST-SEGMENT ELEVATION
In the present article, the materials of randomized studies, the aim of which was to compare strategies complete
revascularization with tactics PCI in the infarct-related artery in patients with acute myocardial infarction with
ST-segment elevation of the electrocardiogram.
Keywords: acute coronary syndrome, myocardial infarction with ST-segment elevation, percutaneous coronary
intervention, revascularization.
120 минут после первого контакта с медицинским
персоналом [13, 14]. У 30-40% пациентов с ОКС с подъемом ST помимо поражения инфаркт-связанной коронарной артерии имеются гемодинамически значимые
стенозы в других коронарных сосудах [14, 15]. При этом
в Европейских рекомендациях по лечению пациентов
с ОКС с подъемом ST указано, что при ОИМ целесообразно проводить ЧКВ только инфаркт-связанного поражения, а проведение в дополнение ЧКВ при наличии
других значимых стенозов (полной реваскуляризации)
может быть целесообразным лишь у отдельных групп
пациентов (класс доказательности IIа с уровнем B):
1) с кардиогенным шоком и наличием стенозов ≥ 90%;
2) с наличием стенозов с ангиографическими признаками нестабильности (признаки тромбоза или
разрыва атеросклеротической бляшки);
3) с сохраняющейся ишемией и/или кардиогенным
шоком после ЧКВ на нфаркт-связанной артерии
[13].
Следует отметить, что у пациентов, перенесших
ОИМ, имеющих несколько стенозов коронарных артерий, риск смерти выше в сравнении с пациентами,
имеющими однососудистое поражение. К примеру,
в исследовании CADILLAC среди 2082 больных ОИМ
риск смерти для пациентов с однососудистым, двухсосудистым и трехсосудистым поражением в течение
года составлял 3,2%, 4,4% и 7,8% соответственно
(р = 0,003) [17].
В мета-анализе K. R. Bainey сравнивались тактика
ЧКВ только инфаркт-связанного поражения с тактикой
полной реваскуляризации. Отдельный анализ выполнялся для пациентов, у которых полная реваскуляризация была проведена в ту же процедуру, что и ЧКВ
инфаркт-связанного поражения – одномоментная
полная реваскуляризация, а также для пациентов,
у которых ЧКВ не связанных с ОИМ стенозов проводилось во время повторных вмешательств (поэтапная
полная реваскуляризация) [18]. В анализ внутрибольничной смертности входило 26 исследований (3 рандомизированных и 23 нерандомизированных), общее
количество составило – 46 324 больных. По данным
анализа, применение тактики одномоментной полной
реваскуляризации сопровождалось увеличением риска внутрибольничной смерти, в то время, как тактика
поэтапной полной реваскуляризации сопровождалось
снижением риска внутрибольничной смерти, в срав-
нении с тактикой, когда проводилось ЧКВ только
в инфаркт-связанном сосуде.
В анализ отдаленного прогноза было включено
22 исследования (3 рандомизированных и 19 нерандомизированных), среднее время наблюдения
составило 14,5 месяцев. По данным мета-анализа,
применение тактики одномоментной полной реваскуляризации в сравнении с ЧКВ только инфарктсвязанного поражения имело тенденцию (не достигшую статистической значимости) к снижению
риска смерти (Относительный риск (ОР) 0,85; 95% ДИ
0,70-1,03, P = 0,10). Применение тактики поэтапной
полной реваскуляризации в сравнении со ЧКВ только инфаркт-связанного поражения сопровождалось
снижением риска смерти, как при проведении полной
реваскуляризации в ту же госпитализацию, что и ЧКВ
инфаркт-связанного поражения (ОР 0,48; 95% ДИ 0,350,67, P < 0,001), так и при проведении вмешательств во
время последующих госпитализаций (ОР = 0,46; 95%
ДИ 0,33-0,64, P < 0,001).
Исследования CVLPRIT и PRAMI – это два рандомизированные контролируемые исследования, целью
которых является сравнение тактики одномоментной
полной реваскуляризации с тактикой ЧКВ только инфаркт-связанного поражения.
PRAMI – Randomized Trial of Preventive Angioplasty
in Myocardial Infarction, целью которой было выяснить целесообразность стентирования гемодинамически значимых (более 50%) стенозов у пациентов,
идущих на ЧКВ в связи с инфарктом миокарда с подъемом ST [19]. В исследование включались пациенты,
которым проводилась экстренное ЧКВ в связи с инфарктом с подъемом ST (ИМПST), у которых по мимо
инфаркт-связанной артерии выявлялись значимые
стенозы (более 50%) в других местах коронарных артерий. В исследование было включено 465 пациентов
с ИМПST. Всем пациентам выполнялась реваскуляризация ИСКА, после чего пациенты разделялись на
группу превентивного стентирования (234 пациент)
и контроля (231 пациент). Пациенты с кардиогенным шоком и пациенты с показаниями к АКШ не
включались в исследование, так же не проводилось
попыток открытия хронических окклюзий. Среднее
время наблюдения 23 месяца. Первичная конечная
точка (сердечно-сосудистая (СС) смерть, нефатальный
инфаркт, рефрактерная стенокардия) наступила у 21
170
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
Обзоры пациента группы стентирования и у 53 пациентов
группы контроля. Абсолютное снижение риска 14 на
100 пациентов (HR 0,35, p < 0,001), снижение относительного риска на 65%. При этом вторичная конечная
точка (СС смерть или нефатальный инфаркт) случился
у 11 пациентов группы контроля и у 27 пациентов
группы контроля. Снижение относительного риска
на 64%.
CVLPRIT – Complete Versus Lesion-Only Primary
PCI – это второе за последние годы проспективное
рандомизированное исследование, посвященное
целесообразности проведения полной реваскуляризации в сравнении с проведением ЧКВ только инфарктсвязанного поражения у пациентов с ОКС с подъемом
ST [20]. В исследовании CVLPRIT 296 пациентов были
рандомизированы на две группы:
1) пациенты, у которых проводилось ЧКВ только инфаркт-связанного поражения;
2) пациенты, у которых проводилась полная реваскуляризация (ЧКВ инфаркт связанного поражения +
ЧКВ стенозов > 70% в одной проекции или стенозов > 50% в двух проекциях, по данным коронароангиографии).
Риск наступления первичной конечной точки
в группе полной реваскуляризации был ниже на 55%,
чем в группе ЧКВ только инфаркт связанного поражения (p = 0,009).
Из дискуссии в рамках состоявшегося в 2014 г.
Европейского конгресса кардиологов: исследования
PRAMI и CVLPRIT небольшие по числу наблюдавшихся
больных и окончательные выводы о целесообразности проведения полной реваскуляризации миокарда
у пациентов с ОКС с подъемом ST можно будет делать
после окончания более крупных исследований, таких
как исследование COMPLETE.
Целью проводящегося в настоящее время исследования COMPLETE является сравнительная оценка
эффективности и безопасности мультисосудистой
реваскуляризации, включающей стадийное ЧКВ
с использованием стентов с лекарственным покрытием, при любых пораженных артерий, не связанных
с инфарктом миокарда, по сравнению со стратегией
реваскуляризации только целевого сосуда. Критерий
эффективности исследования – комбинированный
«исход», включающий смерть от сердечно-сосудистого события или повторный инфаркт миокарда, или
повторную реваскуляризацию, выполненную в связи
с рецидивом ишемии. COMPLETE предполагает участие
3900 больных. Критерии включения больных ОИМ
в исследование являются следующие:
1. Мужчины и женщины в течение 72 часов после
успешно проведенной ЧКВ (предпочтительно с использованием стента с лекарственным покрытием)
целевого сосуда по поводу ИМПST. ЧКВ для ИМПST
должно быть либо первичным, либо экстренным
в случаях неэффективной тромболитической
терапии (процедура «спасительного ЧКВ»), либо
выполненным в рамках фармакоинвазивной стра-
тегией, когда оно проводится рутинно через 3-12
часов после начала тромбилизиса.
2. Множественное сосудистое поражение, которое
определяется как поражение минимум одной,
не связанной с инфарктом, коронарной артерии
диаметром как минимум 2,5 мм, которое не было
стентировано при первичной ЧКВ и которое подлежит успешному лечению ЧКВ и имеет стеноз как
минимум 70% диаметра, или стеноз как минимум
50% диаметра с фракционным резервом кровотока
(FFR) ≤ 0,80.
Период набора будет составлять около 3-х лет,
период наблюдения – как минимум 2 года после
включения последнего пациента. Предполагаемая
длительность исследования до полного завершения
составит 5 лет.
Заключение. Таким образом, после завершения
более крупных рандомизированных исследований
в сравнительном аспекте можно дать оценку эффективности и безопасности выполнения «изолированных» интракоронарных вмешательств на инфаркт-связанной артерии и полной реваскуляризации у больных
острым инфарктом миокарда с подъёмами сегмента
ST электрокардиограммы.
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
171
ЛИТЕРАТУРА
1. Болезни сердца: руководство для врачей / под ред. Р. Г. Оганова, И. Г. Фоминой. М.: Литера, 2006. 1328 с.: ил.
2. Болезни сердца и сосудов. Руководство Европейского
общества кардиологов / под ред. А. Д. Кэмма, Т. Ф. Люшера,
П. В. Серриуса; пер. с англ. под ред. Е. В. Шляхто. М.: ГЭОТАРМедиа, 2011. 1480 с.: ил.
3. Бубнова М. Г. Предупреждение сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с факторами риска с позиции доказательной медицины // Кардиосоматика. 2011. № 1. С. 44-51.
4. Ефанов А. Ю. Низамова Д. Ф., Дороднева Е. Ф., Шалаев С. В. Эффективность коррекции основных модифицируемых факторов риска ИБС, приверженность терапии больных,
перенесших обострение ИБС // Медицинская наука и образование Урала. № 3. 2010. С. 15-18.
5. Метелица В. И. Справочник по клинической фармакологии
сердечно-сосудистых лекарственных средств. 2-е изд., перераб. и доп. М.: Издательство БИНОМ; СПб.: Невский диалект,
2002. 926 с.: ил.
6. Национальные рекомендации по диагностике и лечению
стабильной стенокардии. 2008. [Электронный ресурс]. URL:
http://scardio.ru/recommendations/approved000E1/default.
asp.
7. Национальные рекомендации по диагностике и лечению
больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента
ST ЭКГ. 2007. [Электронный ресурс]. URL: http://scardio.ru/
recommendations/approved000ED/default.asp.
8. Поздняков Ю. М., Красницкий В. Б. Практическая кардиология / 3-е изд., испр. и доп. М.: Издательство БИНОМ, 2007.
776 с.: ил.
9. Руководство по кардиологии / под ред. В. Н. Коваленко. К.:
МОРИОН, 2008. 1424 с.: ил.
10. Руководство по профилактике ишемической болезни сердца /
Международная рабочая группа по профилактике ишемической болезни сердца. STADA, 2011. 130 с.
11. Руксин В. В. Неотложная кардиология: руководство для
врачей / 6-е изд., перераб. и доп. СПб.: Невский Диалект;
Обзоры М.: БИНОМ. Лаборатория знаний; ГЭОТАР-Медиа, 2007.
512 с.: ил.
12. Савченко А. П., Руденко Б. А. Клиническая эффективность
эндоваскулярных технологий при лечении ишемической
болезни сердца // Кардиологический вестник. 2008. Т. 3 (XV),
№ 1. С. 5-11.
13. Федеральная служба государственной статистики [Электронный ресурс]. URL: http://www.gks.ru/wps/wcm/connect/
rosstat/rosstatsite/main/population/demography.
14. Bainey K. R., Mehta S. R., Lai T., Welsh R. C. Complete vs culpritonly revascularization for patients with multivessel disease
undergoing primary percutaneous coronary intervention for
ST-segment elevation myocardial infarction: a systematic review
and meta-analysis // Am. Heart. J. 2014. № 167 (1):1. 14.e2.
15. Muller D. W., Topol E. J., Ellis S. G. et al. Multivessel coronary
artery disease: a key predictor of short-term prognosis after
reperfusion therapy for acute myocardial infarction. Thrombolysis
and Angioplasty in Myocardial Infarction (TAMI) Study Group //
Am. Heart. J. 1991. № 121 (4 Pt 1). Р. 1042-9.
16. O’Gara P. T., Kushner F. G., Ascheim D. D. et al. 2013 ACCF/
AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial
infarction: a report of the American College of Cardiology
Foundation / American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines // Circulation. 2013. № 127 (4). Р. 362-425.
17. Sorajja P., Gersh B. J., Cox D. A. et al. Impact of multivessel
disease on reperfusion success and clinical outcomes in patients
172
undergoing primary percutaneous coronary intervention for
acute myocardial infarction // Eur. Heart. J. 2007. № 28 (14).
Р. 1709-16.
18. Steg P. G., James S. K., Atar D. et al. ESC Guidelines for the
management of acute myocardial infarction in patients
presenting with ST-segment elevation // Eur. Heart. J. 2012. № 33
(20). Р. 2569-619.
19. Toma M., Buller C. E., Westerhout C. M. et al. Non-culprit
coronary artery percutaneous coronary intervention during
acute ST-segment elevation myocardial infarction: insights from
the APEX-AMI trial // Eur. Heart. J. 2010. № 31 (14). Р. 1701-7.
20. Wald D. S., Morris J. K., Wald N. J. et al., for the PRAMI
Investigators / randomized trial of preventive angioplasty in
myocardial infarction // N. Engl. J. Med. 2013. № 369. Р. 1115-23.
21. U R L : h t t p : / / c o n g r e s s 3 6 5 . e s c a r d i o . o r g / S e a r c h
Results?vgnextkeyword = Complete+Versus+Lesiononly+Primary+PCI+Pilot+Study#.VLA-mSusXT8.
22. URL: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01740479.
Контактная информация
Аракелян Гоар Мушеговна, тел. +7-904-493-00-09,
е-mail: agm.14@mail.ru.
Сведения об авторе
Аракелян Гоар Мушеговна – аспирант кафедры кардиологии
с курсом СМП ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень.
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
Обзоры Бахлыкова Е. А., Филимонкова Н. Н., Матусевич С. Л., Ковкова Г. Ю.
ГБОУ ВПО Тюменский ГМУ Минздрава России, г. Тюмень
ФГБУ «Уральский НИИ дерматовенерологии и иммунопатологии», г. Екатеринбург
К ВОПРОСУ О ПАТОГЕНЕЗЕ ВУЛЬГАРНОГО И ПУСТУЛЕЗНОГО ПСОРИАЗА
В статье представлены современные сведения о патогенезе вульгарного и пустулезного псориаза,
показана роль иммунологических изменений, влияние микробиоты кожи, участие антимикробных
пептидов в развитии воспалительного процесса при псориазе.
Ключевые слова: вульгарный псориаз, пустулезный псориаз, патогенез, антимикробные пептиды.
Псориатическая болезнь – одна из актуальнейших
медико-социальных проблем современной дерматологии в виду ее значительного удельного веса
в структуре заболеваний человека. Подтверждена
роль иммунных механизмов, как наиболее значимых
в патогенезе псориаза, генетически обусловленного
заболевания, находящегося под активным влиянием
различных эндогенных и экзогенных факторов окружающей среды [2, 9, 23, 31]. В развитии различных
клинических форм псориаза значим наследственный
фактор. Доказано, что псориаз наследуется аутосомнодоминантно, с неполной пенетрантностью. Пустулезные формы псориаза имеют сильную связь с HLA-B27
(56-75% у пациентов, 8% у лиц контрольной группы),
вульгарный псориаз ассоциирован с HLA-Cw6, HLA-В13,
HLA-В17 или HLA-В37 [1, 2].
По мнению большинства исследователей, ведущим
триггерным фактором заболевания является стресс
[2, 23]. Исследователями этиологии псориаза также
рассматриваются бактериальная, вирусная теории
и возможные изменения генетического аппарата под
их влиянием [1]. Возникновение пустулезного генерализованного псориаза может провоцировать быстрая
отмена глюкокортикоидов, употребление алкоголя,
вакцинация против гепатита В [8, 16]. Kурение повышает риск развития пустулезного псориаза ладоней
и подошв [3]. Однако во многих случаях не удается
установить предрасполагающий фактор [8, 14].
В настоящее время дебатируется вопрос, является
ли псориаз аутоиммунным заболеванием. В настоящее время существует две теории, предполагающие
роль антигенов при псориазе. Согласно первой теории,
псориаз – это аутоиммунное заболевание; согласно
второй теории, псориаз инициируется бактериальной
микробиотой кожи, что приводит к развитию аномальной реакции вследствие генетических мутаций,
главным образом поражающих врожденную иммунную систему [18].
Псориаз является моделью Т-клеточно – опосредованного аутоиммунного воспаления, реализуемого
через механизмы врожденного и адаптивного иммунитета. Поражение кожи сопровождается притоком
активированных Т-лимфоцитов. Кожа больных псориазом может рассматриваться как периферический лимфоидный орган, в котором происходит рекрутирова-
ние наивных лимфоцитов, их пролиферация и антигенспецифическая дифференцировка в функционально
зрелые Т-клетки [9]. В коже в области псориатических
очагов отмечается высокий уровень экспрессии TNF-α,
IL17A, хемокинов CXCL12, CCL19, CCL21 [5]. Дендритные
клетки (ДК), извлеченные из псориатических бляшек,
индуцируют in vitro пролиферацию Т-лимфоцитов намного интенсивнее, чем ДК периферической крови тех
же больных или здоровых доноров [30]. Накопление
активированных миелоидных ДК при псориазе происходит преимущественно в коже [23]. Повышенная
продукция ДК цитокинов ИЛ 12 и ИЛ 23, ответственных
за дифференцировку Т–лимфоцитов в Th1- и Th17клетки, также наблюдается в области псориатических
высыпаний [23].
В пораженной коже в основании псориатической
папулы отсутствуют характерные для В-клеточных
зон лимфоидной ткани фолликулярные ДК и почти
не представлены В-лимфоциты. По современным
представлениям о патогенезе псориаза активированные в коже неизвестным антигеном ДК мигрируют
в регионарные лимфатические узлы, где они вызывают пролиферацию наивных Т-лимфоцитов и их
дифференцировку в Th1- и Th17-клетки. Эффекторные
лимфоциты, выйдя из лимфатических узлов, попадают
в системный кровоток, а затем перемещаются в поврежденную кожу [31].
Происходящие в псориатических очагах изменения сопровождаются синтезом цитокинов и хемоаттрактантов, способствующих притоку Т-клеток
и формированию в дерме клеточного инфильтрата.
В предложенной теории воспаления кожа может
выполнять функцию периферического иммунного
органа, представленного воспалительным лимфоидным инфильтратом с доминированием Т-клеточного
компонента, расположенного в непосредственной
близости от возможного патогена [9].
Активация клеток врожденной иммунной системы
приводит к продукции цитокинов, таких как IL-23,
которые участвуют в развитии и дифференциации
Th1, Th2 и Th17 клеток. IL-23, выделяемый клетками
врожденной иммунной системы необходим для развития псориаза [33]. При псориазе доминируют цитокины Тh1-иммунного ответа. Патогенраспознающие
рецепторы, обнаруженные на поверхности клеток,
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
173
Обзоры Bakhlykova E. A., Filimonkova N. N., Matusevich S. L., Kovkova G. Y.
TO THE QUESTION OF THE PATHOGENESIS VULGARIS AND PUSTULAR PSORIASIS
The article presents current data on pathogenesis vulgaris and pustular psoriasis, the role of immunological
changes, the influence of the microbiota of the skin, involvement of antimicrobial peptides in the development
of the inflammatory process in psoriasis.
Keywords: psoriasis vulgaris, pustular psoriasis, pathogenesis, antimicrobial peptides.
включают Toll-like рецепторы (TLRs) и пептидогликанраспознающие белки (PGRPs). У больных псориазом
в очагах поражения выявлено достоверное увеличение площади экспрессии TLR2 и TLR4, что вероятно
связано с проникновением патогена. Следовательно, инициация «доиммунного» воспаления в коже
у больных с участием активированных кератиноцитов,
макрофагов, эндотелиоцитов вполне могла быть
опосредована TLR2 и TLR4 [6]. При псориазе увеличивается количество TLR1 и TLR2 на кератиноцитах
в верхнем слое эпидермиса, а TLR5 понижающе регулируется в базальных кератиноцитах по сравнению
с нормальной кожей, TLR2 участвует в распознавании
продуктов грамположительных бактерий, таких как
пептидогликан и липопротеины [13]. Специфичность
клонов Т-лимфоцитов остается предметом дискуссий,
предполагается, что подобные клоны образуются
в ответ на стимуляцию антигенами бактериального
происхождения [10].
Повышенная восприимчивость к провоспалительным реакциям приводит к активации Т-клеточного
иммунитета. Отклоняющиеся от нормы врожденные
иммунные реакции могут способствовать активации
приобретенных аутоиммунных реакций, как при
вульгарном, так и при пустулезном псориазе [12].
Причиной возможного механизма образования пустул
при пустулезном псориазе рассматривают снижение
активности в коже антилейкопротеазы (elafin/SCALP)
в результате дисбаланса системы протеаза/ антипротеаза [3].
Избыточный синтез провоспалительных цитокинов
является ведущей характеристикой псориатического
воспаления. Неясна первопричина их повышенного
синтеза, конкретный фактор, инициирующий псориатическое воспаление. Существенная роль в развитии
воспаления в настоящее время отводится антимикробным пептидам (AMП) [7]. Клетки врожденной иммунной системы включают кератиноциты, тучные клетки
и нейтрофилы и являются главным источником AMП,
оказывающих бактерицидное действие на патогенные
организмы [28]. Существует 2 основные группы AMП:
b-дефензины и кателицидины, имеются также доказательства их связи с псориазом [20, 28].
Эндогенные катионные AMП образуются эпителием барьерных тканей и клетками крови, в основном
нейтрофилами, входят в систему врожденного иммунитета [4]. Пептиды сорбируются и ориентируются
параллельно поверхности мембраны микробной
клетки, затем электростатически взаимодействуют
с анионными группировками фосфолипидных головок
во многих участках, покрывая мембрану наподобие
ковра. По достижении определенной критической
концентрации происходит деполяризация мембран
и образование пор и дефектов в мембране-мишени,
что приводит к лизису клетки [24].
Кателицидины насчитывают около 30 разновидностей. Кателицидин hCAP-18 (human cationic
antimicrobial peptide) синтезируется в нейтрофилах,
кератиноцитах, клетках эпителия дыхательных путей
в виде неактивного предшественника с молекулярной массой (ММ) 18 kDa, состоящего из N-концевого
кателинподобного и С-концевого антимикробного доменов [7]. В норме синтез кателицидина в кератиноцитах очень незначителен и находится в непроцессированной форме с ММ 18 kDa. При псориазе уровень
кателицидина в коже резко повышен по сравнению
с кожей больных атопическим дерматитом или здоровых людей и находится в процессированной форме
в виде пептида LL-37 с ММ 4,5 kDa [29]. Концентрация
пептида LL-37 во всех слоях эпидермиса больных
псориазом резко повышена (средняя концентрация
304 μМ). Он подавляет как грамположительные, так
и грамотрицательные бактерии, выполняя тем самым барьерную функцию против местной инфекции
кожи [4]. Более высокая чувствительность бактерий
к бактерицидному действию пептида LL-37 связана
с большим отрицательным зарядом клеточной стенки
бактерий по сравнению с мембраной эукариотических клеток [7]. В высоких концентрациях этот пептид
присутствует также и в дерме, где находится в тесном
контакте с плазмацитоидными ДК [24]. Уровень пептида LL-37 повышается при повреждениях кожи и при
различных стрессовых ситуациях, что дало основание
отнести его к сигналам тревоги или аларминам [15].
Этот пептид является хематтрактантом для нейтрофилов, моноцитов, ДК и Т-лимфоцитов; способствует
созреванию ДК и развитию Т-клеточного иммунного
ответа. Он стимулирует ангиогенез в коже, индуцирует синтез и высвобождение ряда цитокинов,
хемокинов и гистамина, способствует пролиферации,
миграции кератиноцитов и реэпитализации раны
[17, 21]. Его количество резко возрастает в коже при
заживлении раны, что дало основание некоторым
авторам называть пептид LL-37 ростовым фактором
кератиноцитов. Пептид LL-37 обладает антибактериальными, противогрибковыми и противовирусными
свойствами, его синтез усиливает активная форма
витамина Д3 [4, 26].
174
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
Обзоры Продукция AMП запускается в результате взаимодействия структур микробов с сигнальными
рецепторами клеток (TLR и др.), что также сопровождается интенсивным образованием провоспалительных цитокинов. Цитокины стимулируют
образование кератиноцитами AMП – кателицидина
и дефенсинов. В свою очередь дефенсины и кателицидин LL-37 способны стимулировать секрецию
кератиноцитами ИЛ-18. Активацией воспаления при
псориазе может быть комплекс из собственных нуклеиновых кислот (ауто-НК) и пептида LL-37. Пептид
LL-37 превращает инертную ДНК погибающих клеток в мощный тиггер производства α-интерферона,
связывая ДНК и формируя комплексы ДНК – LL-37.
Данные комплексы доставляются в ранние эндосомы плазмоцитоидных ДК, чтобы запустить TLR7
и TLR9 [4, 19, 24]. В модельных экспериментах in
vitro показано, что искусственные комплексы LL-37/
ДНК и LL-37/РНК являются мощными индукторами
cинтеза IFN-α в плазмоцитоидных ДК [19, 24]. Комплекс ауто-РНК/LL-37 вызывает в миелоидных ДК
синтез IL-6 и TNF-α, но не IFN-α, этот комплекс распознаётся TLR-8 [19]. Пептид LL-37 выполняет роль
переносчика нуклеиновых кислот, а активаторами
синтеза провоспалительных цитокинов являются
сами РНК и ДНК, активирующие TLR7, TLR8 и TLR9сигнальные пути [7].
При псориазе известен феномен Кебнера, когда
развитие или обострение заболевания нередко начинается после незначительных повреждений кожи
или ушиба. Нуклеиновые кислоты могут появляться
во внеклеточном пространстве при ушибах, давлении,
различных повреждениях кожи, в результате выхода
из стареющих или апоптотических клеток, особенно
при пониженном фагоцитозе апоптотических клеток.
При появлении во внеклеточном пространстве свободных нуклеиновых кислот пептид LL-37 образует
с ними комплекс, основанный на электростатическом
взаимодействии. Этот комплекс стабилен и устойчив
к действию нуклеаз [32].
Повреждения типа травмы или инфекции активируют резидентные ДК в генетически предрасположенном организме. Стресс кератиноцитов приводит к выходу их ДНК, формирующей комплексы с пептидом
LL-37. Эти комплексы активируют плазмоцитоидные
ДК, продуцирующие IFN-α, также синтезируются
провоспалительные цитокины (IL-1β, IL-12, IL-23, IL-6
и TNF-α). Активированнные ДК мигрируют в лимфатические узлы для презентации антигена наивным
Т-лимфоцитам и их деференциации в Тh1 и/или
Тh17 [11]. Клетки Тh17 секретируют IL-17А, IL-17F
и IL-22, стимулирующие пролиферацию кератиноцитов, выход АМП, и рекрутирование нейтрофилов
хемокинами. Цитокины содействуют эпидермальной
гиперплазии в псориатической бляшке [4]. Важную
роль в развитии генерализованного и ограниченного
ладонно-подошвенного псориаза отводят ИЛ-17 [22],
ИЛ-22 [27].
1. Азарова В. Н., Хамаганова И. В., Поляков А. В. Генетика псориаза // Российский журнал кожных и венерических болезней.
2003. № 6. С. 29-33.
2. Бердникова Э. Р., Филимонкова Н. Н., Тузанкина И. А. К вопросу об иммунопатогенезе псориаза // Иммунология.
Аллергология. Инфектология. 2004. № 4. С. 27-30.
3. Вольф К., Голдсмит Л., Кац С., Джилкрест Б., Паллер Э., Леффель Д. Дерматология Фицпатрика в клинической практике.
Москва. Т. 1. С. 231-235.
4. Караулов А. В., Быков С. А., Быков А. С. Иммунология, микробиология и иммунопатология кожи. Москва: БИНОМ, 2012.
С. 247-251.
5. Катунина О. Р. Морфофункциональная организация лимфоидной ткани, ассоциированной с кожей и её роль в иммунных
реакциях // Архив патологии. 2011.№ 5. С. 40-43.
6. Катунина О. Р., Резайкина А. В. Иммуногистохимический
и морфометрический анализ содержания Толл-подобных
рецепторов 2 и 4, клеток Лангерганса и субпопуляций Т_лимфоцитов в пораженной коже больных псориазом // Иммунопатология, аллергология, инфектология. 2012. № 2. С.51-54.
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
175
Микробиота кожи
+ Генные мутации:
Пептидогикан бактерий, staph., strep.+ IL‐23 PGRP‐4 TLR2 NFkB CARD ‐ 14 PGRP‐3 IL‐17 IL‐23 Активация врожденной иммунной системы Активация приобретенной иммунной системы
Th17 IL‐17 IL ‐ 22 Пролиферация кератиноцитов PG‐specific Th1 IFN‐γ ПСОРИАЗ
Рис. 1.
Схема потенциального пути развития псориаза в условиях
присутствия
микробиоты
предрасположенном
Рис. 1. Схема
потенциального
путив генетически
развития псориаза
в условиях присутствия
организме
[18] предрасположенном организме [18].
микробиоты
в генетически
6 Выводы. Изучение сложного
механизма развития
псориатического воспаления, взаимосвязи между
микробиотой кожи и врожденной иммунной системой
представляется важной и потенциально плодотворной
областью для будущих исследований сути псориатического процесса.
ЛИТЕРАТУРА
Обзоры 7. Пинегин Б. В., Пинегин В. Б. Роль антимикробного пептида
LL37 в развитии аутоиммунного процесса при псориазе //
Иммунопатология, аллергология, инфектология. 2013. № 1.
С. 6-12.
8. Финлей Э., Чаудхэри М. Дерматология в клинической практике // Практическая медицина. Москва, 2011. С.47-52.
9. Хайрутдинов В. Р. Роль иммунной системы кожи в патогенезе
псориаза // Иммунопатология, аллергология, инфектология.
2012. № 2. С. 54-61.
10. Чепель Э., Хейни М., Мисбах С., Сновден Н. Основы клинической иммунологии. «ГЭОТАР – Медиа», 2008. С. 252.
11. Acosta – Rodriguez E. V., Napolitani G., Lanzavecchia A.,
Sallusto F. Interleukin 1beta and 6 but not transforming growth
factor beta are essential for the differentiation of interleukin 17
producing human T helper cells // Nat. Immunol. 2007. Vol. 8.
P. 942-948.
12. Arakawa A., Vollmer S., Besgen P., Spannagl M., Prinz J. C.
Interaction between innate and adaptive immune mechanisms
in the autoinflammatory pathogenesis of generalized pustular
psoriasis // JEADV Abstracts of the 4th Congress of the Psoriasis
International Network 4-6 July, Paris, France. 2013. P. 124.
13. Baker B. S., Ovigne J. M., Powles A. V. et al. Normal keratinocytes
express Toll-like receptors (TLRs) 1, 2, and 5: modulation of TLR
expression in chronic plaque psoriasis // Br. J. Dermatol. 2003.
Vol. 148. P. 670-679.
14. Baron E. Pustular psoriasis // E-medicine specialties. Dermatology.
Papulosquamous diseases. 2007. P. 532-555.
15. Bianchi M. E. DAMPs, PAMРs and alarmins: all we need to know
about danger // J. Leukoc.Biol. 2007. Vol.81. P. 1-5.
16. Dogan S., Yalcin B., Yilmaz E., Erden O. Pustular activation of
plaque psoriasis induced after Hepatitis B vaccination // 12th
EADV Spring symposium. Valencia, Spain. 2015. P.488.
17. Dorschner R. A., PestniamaspV.K., Tamakuwata S. et al. Cutaneous
injurу induces the release of cathelicidin antimicrobial peptides
active against group A Steptococcus // J. Invest.Dermatol. 2001.
Vol. 117. P. 91-97.
18. Fry L., Baker B. S., Powles A. V., Engstrand L. Psoriasis is not an
autoimmune disease? // Experimental Dermatology. 2014. P. 1-4.
19. Ganguly D., Chamilos G., Lande R. et al. Self RNA-antimicrobial
peptide complexes activate human dendritic cells through TLR7
and TLR8 // J. Exp.Med. 2009. Vol. 206. P. 1983-1994.
20. Harder J., Schröder J. M. Psoriatic scales: a promising source for
the isolation of human skin-derived antimicrobial proteins //
J. Leukoc. Biol. 2005. Vol. 77. P. 476-486.
21. Heilborn J. D., Nilsson M. F., Kratz G. et al. The cathelicidin
anti_microbial peptide LL-37 is involved in re-epithelization of
human skin wounds and is lacking in chronic ulcer epithelium //
J. Invest.Dermatol. 2003. Vol. 120. P. 379-389.
22. Kakeda M., Schlapbach C., Danelon G et al. Innate immune
cells express IL-17 A\F in acute generalized exanthermatous
pustulosis and generalized pustular psoriasis // 12th EADV Spring
symposium, Valencia, Spain. 2015. P. 371.
23. Krueger J. G., Bowcock A. Psoriasis pathophysiology: current
concepts of pathogenesis // Ann. Rheum. Dis. 2005. Vol. 64.
P. 1130-1136.
24. Lande R., Gregorio J., Facchinetti V. et al. Plasmacytoid dendritic
cells sense self-DNA coupled with antimicrobial peptide //
Nature. 2007. Vol. 449. P. 564-569.
25. Lee E., Trepicchio W. L., Oestreicher J. L. et al. Increased
expression of interleukin 23 p19 and p40 in lesional skin of
patients with psoriasis vulgaris // J. Exp. Med. 2004. Vol. 199 (1).
P. 125-130.
26. Lee P., Ohtake T., Zaiou M. et al. Expression of an additional
cathelicidin antimicrobial peptide protects against bacterial skin
infection // PNAS. 2005. Vol. 102. P. 3750-3755.
27. Lesiak A., Rogowski – Tylman M., Wozniacka A. The role of IL – 22,
IL – 17 and EMA antibodies in patient with palmoplantar pustular
psoriasis // 12th EADV Spring symposium, Valencia, Spain. 2015.
P. 497.
28. Morizane S., Gallo R. L. Antimicrobial peptides in the pathogenesis
of psoriasis // J. Dermatol. 2012. Vol. 39. P. 225-30.
29. Morizane S., Yamasaki K., Muhleisen B. et al. Cathelicidin
antimicrobial peptide LL-37 in psoriasis enables keratinocyte
reactivity against TRR9 ligands // J. Invest. Dermatol. 2012.
Vol. 132. P. 135-143.
30. Nestle F. O., Turka L. A., Nickoloff B. J. Characterization of dermal
dendritic cells in psoriasis: autostimulation of T-lymphocytes and
induction of Th1 type cytokines // J. Clin. Invest. 1994. Vol. 94.
P. 202-209.
31. Nestle F. O., Kaplan D. H., Barker J. Review article: Mechanisms of
Disease. Psoriasis // N. Engl. J. Med. 2009. Vol. 361. P. 496-509.
32. Sandgren S., Wittrup A., Chen et al. The human antimicrobial
peptide LL-37 transfers extracellular DNA plasmid in nuclear
compartment of mammalian cells via lipid rafts and proteoglycan_
dependent endocytosis // J. Biol.Chem. 2004; Vol. 27. P. 1795117958.
33. Tonel G., Conrad C., Laggner U. et al. A critical functional role for
IL-23 in psoriasis // J. Immunol. 2010. Vol. 185. P. 5688-5691.
176
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
Контактная информация
Бахлыкова Елена Анатольевна, тел. +7-922-260-34-14,
е-mail: elbah@yandex.ru.
Сведения об авторах
Бахлыкова Елена Анатольевна – к. м. н., доцент кафедры
кожных и венерических болезней с курсом косметологии
ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень.
Филимонкова Нина Николаевна – д. м. н., ведущий научный
сотрудник научного клинического отдела ФГБУ «Уральский
научно-исследовательский институт дерматовенерологии
и иммунопатологии» Минздрава России, г. Екатеринбург.
Матусевич Сергей Львович – д. м. н., доцент кафедры кожных
и венерических болезней, заведующий кафедрой кожных
и венерических болезней с курсом косметологии ГБОУ ВПО
«Тюменский государственный медицинский университет»
Минздрава России, г. Тюмень.
Ковкова Галина Юрьевна – к. м. н., ассистент кафедры кожных
и венерических болезней с курсом косметологии ГБОУ ВПО
«Тюменский государственный медицинский университет»
Минздрава России, г. Тюмень.
Обзоры Кичигина О. Н., Голубева Т. И., Трошина И. А., Романова Н. В.
ГБОУ ВПО Тюменский ГМУ Минздрава России, г. Тюмень
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ГИПЕРГОМОЦИСТЕИНЕМИИ
ПРИ НЕАЛКОГОЛЬНОЙ ЖИРОВОЙ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ
В последнее время неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) относится к наиболее часто встречающимся хроническим заболеваниям печени. Гомоцистеин представляет собой серосодержащую
аминокислоту, образующуюся в организме в результате метаболизма метионина. Развитие гипергомоцистеинемии оказывает прямое повреждающее действие на эндотелий сосудов с образованием
эндотелиальной дисфункции, усиливает перекисное окисление ЛПНП, сопровождается увеличением образования свободных радикалов, повреждением эндотелия гепатоцитов, активизацией пролиферации
гладкомышечных клеток, накоплением коллагена в стенке сосудов, что дает основание рассматривать
гомоцистеин как патогенетический маркер неалкогольной жировой болезни печени.
Ключевые слова: неалкогольная жировая болезнь печени, гомоцистеин, эндотелиальная дисфункция,
эндотелин-1, оксид азота, системное воспаление, оксидативный стресс.
Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) –
одна из наиболее актуальных проблем современной
медицины – является предметом многочисленных
исследований, вызывая интерес врачей разных специальностей. Число больных НАЖБП в последнее
время значительно увеличилось наряду с ростом
распространенности ожирения и сахарного диабета и составляет 20% в общей популяции [5, 10, 17].
Ожирение – наиболее значимый фактор, связанный
с неалкогольной жировой болезнью печени. Как показали многочисленные исследования, индекс массы
тела (ИМТ) является независимым предиктором развития жировой инфильтрации печени [1, 3]. У больных
с ожирением НАЖБП обнаруживается в 75% случаев.
При морбидном ожирении практически все пациенты
имеют НАЖБП, из них стеатогепатит – от 25 до 70% [6].
При сочетании ожирения и сахарного диабета 2-го
типа (СД-2) НАЖБП обнаруживается, по данным различных авторов, с частотой от 5-20 до 75% [8].
Патогенетические механизмы развития НАЖБП
сложны и остаются предметом дискуссий. Инсулинорезистентность (ИР), оксидативный стресс и воспаление
считаются ключевыми среди них [39].
Весь спектр метаболических поражений печени
в условиях инсулинорезистентности (ИР) объединяется
понятием «неалкогольная жировая болезнь печени»
(НАЖБП) и включает жировую дистрофию (стеатоз),
жировую дистрофию с воспалением и повреждением
гепатоцитов (неалкогольный стеатогепатит) и фиброз
с возможностью прогрессии в цирроз печени [2, 34,
37, 44, 45]. Представленные в литературе данные отражают взаимосвязь патогенетических механизмов
развития НАЖБП с ожирением, сахарным диабетом 2
типа (СД 2 типа), атерогенной дислипидемией в условиях инсулинорезистентности [13, 19, 44]. Вовлекаясь
в патологический процесс, печень становится не только
органом-мишенью, но и сама усиливает метаболические нарушения при ИР [44].
На основе накопленных данных, основным метаболическим фактором, лежащим в основе формирования
НАЖБП, является инсулинорезистентность [14, 27],
которая сопровождается развитием гипергликемии и/
или гиперинсулинемии. В этих условиях активируется
липолиз с высвобождением увеличенного количества
свободных жирных кислот (СЖК), которые по системе
воротной вены поступают в печень и накапливаются
в ней в виде триглицеридов. Если скорость образования ТГ печенью превышает скорость их включения
в ЛПОНП с образованием комплекса ЛПОНП – ТГ, развивается жировой гепатоз [32]. Одновременно с этим
происходят реакции окисления СЖК с образованием
продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ)
и реактивных форм кислорода, что ведет к развитию
оксидативного стресса. В результате повышается продукция провоспалительных агентов и развивается
воспалительная реакция в печени – НАСГ [20, 26, 52].
ПОЛ сопровождается набуханием и повреждением митохондрий, ломкостью лизосом, нарушением
целостности клеточных мембран и увеличением
секреции цитокинов – фактора некроза опухоли-α
(ФНО-α), интерлейкина-6 (ИЛ-6) и интерлейкина-8
(ИЛ-8), в итоге приводящих к воспалению, апоптозу
и некрозу гепатоцитов, а в дальнейшем к фиброзу
и циррозу печени [6, 39].
В свою очередь, накопление продуктов ПОЛ участвует в метаболизме оксида азота, а именно – избыточном его потреблении, что усугубляет эндотелиальную дисфункцию, способствует прогрессированию
артериальной гипертензии, развитию сердечно-сосудистых осложнений [33]. Длительная гипертриглицеридемия в условиях инсулинорезистентности нарушает эндотелий-зависимую вазодилатацию, вызывает
оксидативный стресс и является важнейшим фактором
риска раннего атеросклероза [36]. Дефицит оксида
азота (NO), наряду с гиперпродукцией эндотелина-1,
несомненно, участвует в прогрессировании НАЖБП
[12, 30, 35].
При прогрессировании патологического процесса
в печени происходит повреждение эндотелиальных клеток печеночных синусоидов с последующей
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
177
Обзоры Kichigina O. N., Golubeva T. I., Troshina I. A., Romanova N. V.
HOMOCYSTEINEMIA PATHOGENIC ROLE IN PATIENTS WITH NAFLD
During last year’s non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) became one of the most frequent chronic liver diseases.
Homocysteine being a sulfur-containing amino acid is produced during metabolism of methionine. Development of
hyperhomocysteinemia has a direct damaging effect on the vascular endothelium and cause endothelial dysfunction. It enhances peroxidation of low density lipoproteins (LDL), accompanied by an increase in free radical formation, endothelial damage hepatocytes, activation of smooth muscle cell proliferation, collagen accumulation in the
vascular wall. All that let us consider homocysteine as a pathogenetic marker of nonalcoholic fatty liver disease.
Keywords: non-alcoholic fatty liver disease, homocysteine, endothelial dysfunction, endothelin-1, nitric oxide,
systemic inflammation, oxidative stress.
активацией печеночных мононуклеаров, ведущих
к увеличению продукции цитокинов, свободных радикалов и коллагена, вследствие чего идет изменение
фенестрированности синусоидов, коллагенизация
пространства Диссе и нарастание внутрипеченочного
сосудистого сопротивления. Это ведет к возникновению допеченочного сброса крови по естественным
портокавальным анастомозам, что вместе с внутрипеченочными и портопеченочными шунтами обуславливает резкое уменьшение объема кровенаполнения
печени. В результате развивается ишемия, некроз
печеночной ткани с последующим фиброзированием
и нарушением архитектоники печени [35, 42].
Фиброгенез – универсальный процесс, в основе
которого лежит избыточное накопление протеинов
внеклеточного матрикса [22, 40, 52, 53].
Существуют предикторы, позволяющие предположить высокий риск прогрессирования НАЖБП с развитием стеатогепатита и фиброза [16]. К ним относятся:
женский пол, индекс массы тела (ИМТ) более 28 кг/
м2, увеличение активности аланинаминотрансферазы
(АЛТ) в 2 раза и более, уровень триглицеридов (ТГ) более 1,7 ммоль/л, наличие артериальной гипертензии
(АГ), сахарного диабета (СД) 2 типа. Наличие более
двух предикторов свидетельствует о высоком риске
развития фиброза печени [28].
В основе печеночного фиброгенеза лежит активация звездчатых клеток печени (клетки Ито, липоциты),
расположенных в субэндотелиальном пространстве
Диссе между эндотелиальными клетками и гепатоцитами [22, 40, 52, 53]. Основной функцией клеток
Ито в здоровой печени является накопление запасов
витамина А [22, 52].
При НАЖБП под действием различных токсинов,
в том числе и эндотоксинов, индуцируются избыточная продукция и накопление в гепатоцитах свободных
радикалов и других активных метаболитов [26, 40, 52].
Эндотоксины в избыточном количестве повреждают клеточные мембраны гепатоцитов, нарушают
в них ионный транспорт, вызывают фрагментацию
нуклеиновых кислот, индуцируют образование продуктов свободно радикального окисления, инициируют апоптоз, угнетают антиоксидантную защиту
организма и др. [23, 25, 46]. Стимулированные эндотоксинами клетки РЭС печени, прежде всего клетки
Купфера, вырабатывают большое количество различных цитокинов, таких как фактор развития некроза
опухоли а (TNF-α), интерлейкин-6, интерлейкин-8
[18, 38]. Гепатоциты под контролем цитокинов, вырабатываемых клетками РЭС, продуцируют протеазы
различной специфичности. На этом фоне снижается
синтез желчи, уменьшается концентрация желчных
кислот в кишечнике, формируются условия для большего размножения грамнегативных бактерий в кишечнике с формированием дисбиоза и увеличения
эндотоксемии, уменьшается связывание эндотксинов
и грамнегативных бактерий клетками РЭС печени [48].
При этом в настоящее время основную роль в прогрессировании стадий НАЖБП отводят качественным
и количественным нарушениям состава микробиоты
кишечника, которые рассматриваются в качестве
индуктора TNF -α-стимулированной воспалительной
реакции.
Результатом этих процессов является некроз гепатоцитов и развитие воспалительной клеточной инфильтрации, что в свою очередь приводит к активации
звездчатых клеток с последующей трансформацией
в миофибробласты. В результате этого процесса на
поверхности звездчатых клеток появляются рецепторы к цитокинам, контролирующим пролиферацию
и фиброгенез [53].
Начальный этап активации звездчатых клеток
сопровождается утратой запасов витамина А и секрецией трансформирующего фактора роста-α. Под
действием этого фактора клетки Ито приобретают
способность к самоактивации и миграции в участки
воспаления. В дальнейшем на этапе закрепления
происходит трансформация звездчатых клеток в миофибробласты – клетки вытянутой формы, способные
к выработке внеклеточного матрикса (ВКМ) печени,
прежде всего коллагена I типа, и активному делению
в участках воспаления [22, 40, 52, 53].
Процесс формирования фиброза при неалкогольном стеатогепатите начинается в области центральной
печеночной вены и сопровождается капилляризацией
синусоидов. Далее фиброз распространяется по направлению к портальным трактам и характеризуется
образованием портоцентральных септ. Заключительная стадия фиброза – цирроз печени с нарушением
архитектоники и функции органа [43, 52].
178
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
Обзоры Несмотря на большое количество работ, посвященных НЖБП, много принципиально важных вопросов
остаются неизученными. Одним из важных и малоизученных механизмов развития НЖБП является
гипергомоцистеинемия [24].
Гомоцистеин – это аминокислота, которая образуется в организме в процессе метилирования аминокислоты – метионина. Гомоцистеин не содержится
в продуктах питания и не может поступать в организм
из окружающей среды. В отличие от гомоцистеина, его
предшественник – метионин поступает из продуктов
животного произхождения. Метионином богаты такие
продукты питания как мясо, творог, твердые сорта
сыра, яйца. Гомоцистеин образуются в организме в результате метилирования метионина. В целом, можно
сказать, что гомоцистеин является промежуточным
продуктом в сложном процессе усвоения организмом
белков животного происхождения. Метаболизм гомоцистеина в организме также представляет сложный
процесс, протекающий с участием таких ферментных систем как: метилентетрагидрофолатредуктаза
(МТГФР) и цистатион-b-синтетаза (ЦВС). Важнейшую
роль в метаболизме гомоцистеина играют витамины
группы В (В6 и В12) и фолиевая кислота. Выводится
гомоцистеин из организма почками.
Содержание гомоцистеина в организме зависит от
возраста и пола пациента. С возрастом содержание
гомоцистеина в организме постепенно увеличивается. В допубертатном периоде уровень гомоцистеина
составляет около 5 мкмоль/л и практически не различается у мальчиков и девочек. В период взросления
уровень гомоцистеина повышается до 7 мкмоль/л,
при этом становится более высоким у мальчиков по
сравнению с девочками. У взрослых уровень гомоцистеина находится в пределах 10 мкмоль/л. При этом
сохраняется различие в содержании гомоцистеина
в зависимости от пола, возникшее в пубертатном
периоде. С возрастом уровень гомоцистеина возрастает, причем нарастание содержания гомоцистеина
у женщин происходит несколько быстрее по сравнению с мужчинами.
Гомоцистеин обладает способностью оказывать
разнонаправленное патологическое воздействие на
организм (Латышев О.Ю. и соавт., 2011).
В последние годы гомоцистеин известен как независимый фактор риска атеросклероза. Этот метаболит одновременно оказывает как атерогенное, так
и тромбоваскулярное действие. Полагают, что гомоцистеин подвергается аутоокислению с образованием
свободных радикалов, повреждающих эндотелий
сосудов, с последующим развитием эндотелиальной дисфункции, которая запускает сложный каскад
ферментативных реакций, приводящих к индукции
синтеза холестерина (ХС) и окислению липопротеинов
низкой плотности (ЛПНП), что стимулирует процессы
атерогенеза (Покровский А. В. и соавт., 2010).
Выделяют несколько механизмов повреждения
сосудистой стенки. Имеет место утолщение базаль-
ных мембран сосудов мелкого, среднего и крупного
калибра. Затем отмечается повышение проницаемости
базальных мембран сосудов для белков и других компонентов плазмы. Наконец, отмечается дисфункция
эндотелиальных, гладкомышечных клеток и интерстициальных клеток сосудов.
Прежде всего, гомоцистеин обладает прямым
цитотоксическим действием на эндотелий сосудов.
Кроме того, гомоцистеин способен прямо воздействовать на систему свертывания крови. При нарастании
содержания гомоцистеина повышается агрегация
тромбоцитов, что способствует формированию тромбов и серьезному нарушению кровоснабжения органов и тканей (Латышев О. Ю. и соавт., 2011).
Другими словами, к негативным эффектам гомоцистеина относят его прямое повреждающее действие
на эндотелий сосудов с развитием эндотелиальной
дисфункции, способность стимулировать тромбообразование, активируя систему свертывания крови
и агрегацию тромбоцитов, повышение митотической
активности гладкомышечных клеток сосудов [9, 21].
Существует несколько причин повышения уровня
гомоцистеина в организме. По механизму развития
гипергоцистеинемию можно разделить на первичную
и вторичную.
Развитие первичных вариантов гипергоцистеинемии является генетически обусловленным и связано
с точечными мутациями генов, отвечающими за синтез
ферментов, принимающих участие в метаболизме
гомоцистеина. Классическим заболеванием, в основе
которого лежит повышенный уровень гомоцистеина
в организме является гомоцистинурия. Заболевание
носит врожденный характер и встречается с частотой 1
на 100.000 живорожденных детей. В основе заболевания лежит дефект фермента и цистатион-b-синтетазы
(ЦВС), приводящий к патологическому накоплению
гомоцистеина в организме. Заболевание проявляется
характерными фенотипическими чертами: пациенты
имеют длинные и тонкие конечности и пальцы, сколиоз, различные деформации грудной клетки. У этих
пациентов часто отмечается подвывих хрусталика.
В целом по внешнему виду пациенты напоминают
больных с синдромом Марфана. У части детей отмечается задержка интеллектуального развития. Также
для этих пациентов характерно нарушение системы
свертывания крови с развитием инфарктов и инсультов
в детском возрасте.
Вторичная гипергомоцистеинемия возникает на
фоне следующих заболеваний: сахарный диабет,
почечная недостаточность, злокачественные новообразования, миело- и лимфопролеферативные
заболевания, В 12-дефицитная анемия, системные
заболевания соединительной ткани, гипофункция
щитовидной железы, муковисцидоз и многие другие.
Длительный прием многих лекарственных препаратов
также может приводить к повышению содержания
гомоцистеина. К таким лекарственным веществам
относятся: цитостатические препараты – метотрексат
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
179
Обзоры и циклоспорин, противосудорожные препараты, препараты снижающие уровень холестерина – холестирамин, колестипол, фибраты, препараты, используемые
для лечения сахарного диабета из группы бигуанидов.
Кроме того, фактором повышенного риска развития
гипергомоцистеинемии являются: мужской пол,
возраст старше 55 лет, менопауза, курение, гиповитаминозы, особенно дефицит витаминов группы В.
(Латышев О. Ю. и соавт., 2011).
Важную роль в метаболизме гомоцистеина выполняют витамины В6, В12 и фолиевая кислота. Витамин В6
является основным витамином обмена аминокислот,
принимая участие в процессах трансаминирования,
дезаминирования и декарбоксилирования. Снижение обеспечения организма витамином В12 приводит
к повышению уровня общего холестерина. Дефицит
фолиевой кислоты в гепатоцитах приводит к нарушению регуляции метаболизма гомоцистеина, повышение уровня которого сопровождается снижением
концентрации S-аденозилметионина, что изменяет
клеточный метаболизм липидов, вызывая активацию
факторов транскрипции в печени и усиление биосинтеза холестерина [4, 11, 29, 41].
Вызывает интерес влияние гипергомоцистеинемии
на печень. Рассматривают его повреждающее действие вследствие усиления окислительного стресса,
изменением гомеостаза и активацией воспалительных
процессов в печени. Имеется незначительное число
работ, посвященных влиянию гипергомоциеинемии
на цитокиновую дисфункцию, как важного звена
в регуляции воспаления и регенерации печени [15].
Влияние гипергомоцистеинемии обусловлено
повреждающим действием окислительного стресса,
нарушением выделения оксида азота, изменением
гомеостаза и активацией воспалительных процессов
в печени. Непосредственно повреждая внутреннюю
артериальную выстилку, гомоцистеин также угнетает
синтез оксида азота и сульфатированных гликозаминогликанов. Вследствие этого усиливается агрегация
тромбоцитов. При гипергомоцистеинемии снижается
синтез простациклина, усиливается синтез интерлейкина-6, который стимулирует пролиферацию гладкомышечных клеток сосудистой стенки, что приводит
к развитию тромбоваскулярной патологии и гипоперфузии тканей [24].
При повреждении гепатоцитов происходит высвобождение радикалов кислорода, фиброгенных
медиаторов и активация воспалительных клеток, что
приводит к развитию тканевой гипоксии и формированию фиброза печени [47, 50]. В свою очередь, гипоксия
обусловливает комплексную модификацию функций
биологических мембран. В результате энергодефицита, активации на его фоне фосфолиполиза и процессов
перекисного окисления липидов (ПОЛ) повреждаются
клеточные мембраны. Распад фосфолипидов и ингибирование их синтеза ведут к повышению концентрации ненасыщенных жирных кислот, усилению их
ПОЛ за счет подавления активности антиоксидантных
180
систем. Таких образом, развивается «порочный круг»:
недостаток кислорода нарушает энергетический
обмен и стимулирует ПОЛ, а активация свободнорадикальных процессов, повреждая мембраны митохондрий и лизосом, усугубляет энергодефицит, приводя
к липотоксическому стрессу и вызывая необратимые
повреждения и гибель гепатоцита [30, 47, 49].
Таким образом, в последние годы складывается
научное направление, позволяющее расценить неалкогольную жировую болезнь печени как хроническое
воспалительное заболевание, которое вносит свой
вклад в виде дополнительных атерогенных стимулов
к уже сформированному провоспалительному статусу
[7, 39].
ЛИТЕРАТУРА
1. Буеверов А. О., Богомолов П. О., Маевская М. В. Патогенетическое лечение неалкогольного стеатогепатита: обоснование, эффективность, безопасность // Тер.архив. 2007. № 8.
С.88-92.
2. Верткин А. Л., Тополянский А. В. Проблема гипергомоцистеинемии у кардиологических больных // Фарматека. 2007.
№ 15.
3. Галимова С. Ф., Надинская М. Ю., Маевская М. В. и соавт.
Новые данные о диагностики и течении фиброза печени //
Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2001. № 4. С. 22-28.
4. Гриневич В. Б., Успенский Ю. П., Добрынин В. М., Захарченко М. М., Богданов И. В. Клинические аспекты диагностики
и лечения дисбиоза кишечника в общетерапевтической
практике. СПб. 2003. 36 с.
5. Глущенко С. В. Патогенетические механизмы развития неалкогольной жировой болезни печени // Газета «Новости
медицины и фармации» Гастроэнтерология (414) 2012 (тематический номер).
6. Дороднева Е. Ф., Исакова Д. Н., Ефанов А. Ю. Оценка риска
развития кардиоваскулярных событий у пациентов с сахарным диабетом 2 типа // Медицинская наука и образование
Урала. 2013. № 1. С. 26-30.
7. Дороднева Е. Ф., Исакова Д. Н., Ефанов А. Ю. Оценка риска
развития кардиоваскулярных событий у пациентов с сахарным диабетом 2 типа // Медицинская наука и образование
Урала. № 1. 2013. С. 26-30.
8. Закиров И. Г. Дисбактериоз кишечника при хронических
вирусных гепатитах. Казань, 2003. 86 с.
9. Звенигородская Л. А., Лазебник Л. Б. Метаболический синдром и органы пищеварения. М.: Анахарсис, 2009. 184 с.
10. Звенигородская Л. А., Хомерики С. Г., Егорова Е. Г. Морфологические изменения печени при инсулинорезистентности //
Русский медицинский журнал. т. 16. № 4. 2008. С.161-165.
11. Звягинцева Т. Д., Глущенко С. В. Неалкогольная жировая
болезнь печени: маркеры ранней диагностики фиброза //
Вестник проблем биологии и медицины 2013. № 4, том 1
(104). С. 132-136.
12. Звягинцева Т. Д., Глущенко С. В. Патогенетические механизмы
развития неалкогольного стеатогепатита и принципы современной терапии // State of art technology and medication, МЛ
№ 1 (107) 2014. С. 26-28.
13. Звягинцева Т. Д., Глущенко С. В. Неалкогольный стеатогепатит
и методы патогенетический коррекции // Международный
медицинский журнал. 2014 № 2. С. 29-32.
14. Зиновьева Е. Н., Мехтиев С. Н., Соколовский С. В. Эндотелиальная дисфункция как фактор прогрессирования неалкоМедицинская наука и образование Урала № 3/2015
Обзоры гольного стеатогепатита. Терапевтические подходы // Наука
и практика. Гастроэнтерология 2011. № 1. С.2-10.
15. Зуева Н. А. Жировое повреждение печени неалкогольного
генеза: причины и терапевтические подходы // Международный эндокринологический журнал. 2009. № 5 (23).
16. Ивашкин В. Т., Драпкина О. М. Оксид азота и инфаркт миокарда // Бюл. НЦССХ им. Н. Н. Бакулева РАМН. Сердечнососудистые заболевания. Креативная кардиология. Новые
технологии в диагностике лечений заболеваний сердца. 2004.
№ 5 (3). С. 105-113.
17. Карнейро де Мура М. Неалкогольный стеатогепатит // Клин.
перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2004. № 3.
С. 12-16.
18. Кичигина О. Н., Чеснокова Л. В. Сидорова Е. А. Гончарова М. В. Багиров Р. Н. Курская А. Г. Трошина И. А. Новые
находки в патогенезе неалкогольной жировой болезни
печени // Медицинская наука и образование Урала. 2012.
№ 1. С. 185-189.
19. Кособян Е. П., Смирнова О. М. Современные концепции патогенеза неалкогольной жировой болезни печени // Сахарный
диабет. Диагностика, контроль и лечение. 2010. № 1. С. 55-64.
20. Лазебник Б. Л., Звенигородская Л. А., Егорова Е. Г. Метаболический синдром с позиции гастроэнтеролога // РМЖ. 2005.
Т. 13. № 26. С. 1706-1712.
21. Маянский Д. Н., Виссе Э., Декер К. Новосибирск: Новые рубежи гепатологии. РАМН. Сибирское отделение, 1992. 264 с.
22. Мельниченко Г. А., Елисеева А. Ю., Маевская М. В. Распространенность НАЖБП при ожирении и ее взаимосвязь с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного
диабета 2 типа // Российский журнал гастроэнтерологии,
гепатологии, колопроктологии. 2012. № 2. С.45-52.
23. Павлов Ч. С., Шупелькова Ю. О., Золотаревский В. Т. и соавт.
Современные представления о патогенезе, диагностике
и лечении фиброза печени // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2005. № 2.
С. 13-20.
24. Пентюк О. О., Луцюк М. Б., Андрушко И. И. Витамины В9, В12
и В6, полиморфизм ферментов их обмена, связь с метаболизмом гомоцистеина, роль в патологии. Ренесанс клинической
витаминологии // Медицинская химия. 2007. т. 9 № 1. С.122127.
25. Прибылов С. А. Коррекция дисфункции эндотелия и портальной гипертензии при циррозах печени бета-блокаторами
и ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента //
Вестник новых медицинских технологий. Т. 10, № 1. 2007.
С. 1-7.
26. Ройтберг Г. Е., Шархун О. О., Кондратова Н. В. и соавт. Роль
метаболического синдрома и его компонентов в патогенезе
и прогрессировании неалкогольного стеатогепатита // Гепатология. 2005. № 5. С.30-36.
27. Ройтберг.Г.Е., Шархун О. О., Платонова О. Е., Ушакова Т. И.
НАЖБП как фактор риска атеросклероза // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2010. № 7. С. 16-23.
28. Метаболический синдром / под ред. Г. Е. Ройтберга. М.:
Медпресс-информ, 2007. 224 с.
29. Селиверстов П. В., Радченко В. Г., Сафроненкова И. Г., Ситкин С. И. Взаимоотношения печени и кишечника на фоне
дисбаланса микрофлоры толстой кишки // Гастроэнтерология
Санкт-Петербурга. 2010. № 2-3. С. 15-18.
30. Скрыпник И. Н. Роль и место актовегина в комплексной терапии заболеваний органов пищеварения // Здоровье Украины
2010. № 13-14. С. 34-36.
31. Петухов В. А. Дисбиоз, эндотоксиновая агрессия, нарушение
функции печени и дисфункция эндотелия в хирургии. Совре-
менный взгляд на проблему // Трудный пациент. 2006. № 4.
С. 14-22.
32. Стельмах В. В., Козлов В. К., Баранов В. Л. и др. Энерготропная
патогенетически ориентированная терапия сукцинатсодержащими препаратами при неалкогольной жировой болезни
печени: перспективы клинического применения // Медицинский алфавит. Гастроэнтерология. 2013. № 1 (2). С. 3-8.
33. Сторожаков Г. И. Патогенетические аспекты фиброгенеза при
хронических заболеваниях печени // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2009. № 2. С. 3-10.
34. Хворостинка В. Н., Власенко А. В. Патогенетические аспекты
жировой дистрофии печени при сахарном диабете // Сусчастна гастроэнтерология. 2008 № 5 (43). С. 25-31.
35. Чорбинская С., Борисенко Е., Спесивцев В. Фиброз печени
при метаболическом синдроме и методы его диагностики //
Врач. 2009. № 8. С. 2-5.
36. Ющук Н. Д., Знойко О. О., Сафиуллина Н. Х. и соавт. Пункционная биопсия печени и возможности неинвазивного мониторинга фиброза при хроническом вирусном гепатите С //
Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии.
2002. № 1. С.9-15.
37. Adams LA, Lymp JF, St. Sauver J, et al. The natural history of
nonalcoholic fatty liver disease: a populationbased cohort
study // Gastroenterology. 2005. № 129. Р. 113-21.
38. American Gastroenterological Association. AGA technical review
on nonalcoholic fatty liver disease // Gastroenterology. 2002.
Vol. 123. № 5. Р. 1705-1725.
39. Angulo P. Nonalcoholic fatty liver disease // N. Engl. J. Med. 2002.
№ 346. Р. 1221-31.
40. Charatcharoenwitthaya P., Levy C., Angulo P., Keach J. et al.
Open-label pilot study of folic acid in patients with nonalcoholic
steatohepatitis // Liver international. 2007. Vol. 27. № 2.
Р. 220-226.
41. De Alwis N. M., Day C. P. Nonalcoholic fatty liver disease: the mist
gradually clears // J. Hepatol. 2008. № 48 (suppl. 1). Р. 104-12.
42. Diehl A. M. Nonalcoholic steatosis and steatohepatitis:
nonalcoholic fatty liver disease abnormalities in macrophage
function and cytokines // Am. J. Physiol. 2002. № 282 (1). Р.1-5.
43. Expert panel on detection, evaluation, treatment of high blood
cholesterol in adults. Executive summary of the third report of
the National Cholesterol Education Program (NCEP) expert panel
on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol
in adults (Adult Treatment Panel III) // JAMA. 2001. № 285.
Р. 2486-97.
44. Hamaguchi M., Kojima T., Takeda N. et al. The metabolic syndrome
as a predictor of nonalgoholic fatty liver disease // Ann. Intern.
Med. 2005. № 143. Р. 722-8.
45. Hayden M. R., Tyagi S. C. Homocysteine and reactive oxygen
species in metabolic syndrome, type 2 diabetes mellitus
and atheroscleropathy: The pleiotropic effects of folate
supplementation // Nutr. J. 2004 № 3. Р. 4.
46. Ivashkin V. Т., Mayevskaya M. V. Lipotoxicity and metabolic
disorders in obesity // Ros zhurn gastroenterol hepatol
coloproctol. 2010. Vol. 20.N 1. P. 4-13.
47. Maron A. B., Loscalzo J. The treatment of Hyperhomo­
cysteinemia // Annu. Rev. Med. 2009. Vol. 60. P. 39-54.
48. Parrinello G., Scaglione R., Pinto A. et al. Central obesity
and hypertension: the role of plasma endothelin // Amer.
J. Hypertens. 1996. Vol. 9. P. 1186-1191.
49. Roden M. Mechanisms of disease: hepatic steatosis in type 2
diabetes-pathogenesis and clinical relevance // Nat. Clin. Pract.
Endocrinol. Metab. 2006. Vol. 2, № 6. P.335-348.
50. P e t r o v   I . M . , C h e s n o k o v a   L . V. , E f a n o v   A .   Y u ,
Medvedeva I. V. Association of proinflammatory cytokines with
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
181
Обзоры elastometric signs of liver fibrosis in patients with hypertension
and obesity // Сборник тезисов Joint meeting ESH-ISH Athens
2014 Journal of Hypertension. 2014. Volume 32. e-Supplement
№ 1. P. 358-59.
51. Petrov I. M., Chesnokova L. V., Efanov A. Yu, Medvedeva Liver
fibrosis and insulin resistance in patients with hypertension,
associated with obesity // Сборник тезисов Joint meeting
ESH-ISH Athens 2014 Journal of Hypertension Volume 32,
e-Supplement 1, 2014. P. 359.
52. Sanyal A. J. et al. Nonalciholic steatohepatitis: Association
of insulin resistance with mitochondrial abnormalities //
Gastroenterology 2001. № 120. Р. 1183-92.
53. Stergios A. Polyzos, Jannis Kountouras, Kalliopi Patsiaoura,
Evangelia Katsiki, Efthimia Zafeiriadou, Georgia Deretzi, Christos
Zavos, Emmanouel Gavalas, Panagiotis Katsinelos, Vasileia Mane,
Aristidis Slavakis, Serum homocysteine levels in patients with
nonalcoholic fatty liver disease // Annals of Hepatology. 2012.
№ 11 (1). Р. 68-76.
54. Targher G. Prevalence of non-alcoholic fatty liver disease and its
association with cardiovascular disease among Type 2 diabetic
patients // Diabetes Care. 2007. № 30. P. 1212-1218.
55. Vuppalanchi R., Chalasani N. Nonalcoholic fatty liver disease
and nonalcoholic steatohepatitis: Selected practical issues in
their evalution and management // Hepatology. 2009. № 49.
Р. 306-17.
56. Wigg A. J. The role small intestinal bacterial overgrowth, intestinal
permeability, endotoxaemia and tumor necrosis factor – alfa in
a pathogenesis of nonalcoholic steatohepatitis // Gut. 2001.
Vol. 48. P. 206-211.
57. Zachary T., Bloomgarden M. D. Insulin resistance syndrome and
nonalcoholic fatty liver disease // Diabetes Care. 2005. № 28.
P. 1518-1523.
182
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
Контактная информация
Трошина Ирина Александровна, e-mail: iritro@inbox.ru.
Сведения об авторах
Кичигина Ольга Николаевна – аспирант кафедры госпитальной
терапии с курсом эндокринологии ГБОУ ВПО «Тюменский
государственный медицинский университет» Минздрава
России, г. Тюмень.
Голубева Татьяна Игоревна – аспирант кафедры госпитальной
терапии с курсом эндокринологии ГБОУ ВПО «Тюменский
государственный медицинский университет» Минздрава
России, г. Тюмень.
Трошина Ирина Александровна – д. м. н., профессор кафедры
госпитальной терапии с курсом эндокринологии ГБОУ ВПО
«Тюменский государственный медицинский университет»
Минздрава России, г. Тюмень.
Романова Наталья Валериановна – врач эндокринолог, заведующая отделением эндокринологии ГБУЗ ТО «Областная
клиническая больница № 2», г. Тюмень.
Обзоры Мокшанцев Д. А., Мамчиц Е. В.
ГБОУ ВПО Тюменский ГМУ Минздрава России, г. Тюмень
СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ДИСФУНКЦИИ ВНЧС
В данном обзоре литературы рассмотрены методы диагностики дисфункции ВНЧС, используемые
в современной стоматологии, позволяющие точно диагностировать данную патологию.
Ключевые слова: ВНЧС, дисфункция, диагностика, диагностический комплекс «Лира 100Bt»
Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава
(ВНЧС) занимает особое место среди стоматологических заболеваний ввиду значительной распространенности, чрезвычайно разнообразной и сложной
клинической картины, дифференцирование которой
входит в компетенцию врачей разного профиля: отоларингологов, стоматоневрологов, невропатологов
и психиатров. По данным клинических исследований
патология ВНЧС встречается у 70-80% здорового населения и занимает третье место после кариеса и заболеваний пародонта. В течение всей жизни каждый
человек испытал те или иные симптомы дисфункции,
проявляющиеся болью в жевательных мышцах или
пощелкиванием в ВНЧС [33].
Обследование, диагностика, лечение развившихся
заболеваний ВНЧС – очень трудная задача. В литературе освещены различные методы исследования по
этому поводу. Разработаны сложные методы обследования, такие как рентгенологическое исследование
(компьютерная томография, магниторезонансная
томография и т. д.), функциональные методы исследования (артрография, аксиография и т. д.). Однако
эти сложные методы не всегда дают возможность
правильно поставить диагноз [15].
Вопрос диагностики заболеваний височно-нижнечелюстного сустава постоянно находится в центре
внимания исследователей и составляет одну из актуальных и сложных проблем современной стоматологии [2, 5, 6].
Дополнительные методы диагностики можно разделить на группы:
– Рентгенологические.
– Графические.
– Функциональные [2, 5].
Рентгенологические
Обзорная рентгенография височного сустава
является сложным исследованием вследствие наслоения других костей черепа, но она дает возможность
распознавания ряда заболеваний ВНЧС (дисфункциональные синдромы, артрозы, переломы суставного отростка и т. д.). Для получения обзорных рентгенограмм
разработана и применяется специальная методика,
позволяющая получить изображение сустава в боковой проекции при закрытом и максимально открытом
рте [22, 27, 29, 36].
Томография имеет значительные преимущества
перед обзорной рентгенографией, так как позволяет
выявить тончайшие изменения в суставе без проекци-
онных искажений, провести анализ измерений суставных элементов и их соотношений в процессе лечения.
При оценке рентгенограмм может быть обнаружено
переднее, центральное и заднее положение головки
нижней челюсти [6, 15].
Магнитно-резонансная томография (МРТ) на
сегодняшний день является золотым стандартом при
визуализации мягкотканых структур. Данная методика
позволяет выявить изменение положения суставного
диска, выпот в полость сустава, изменения в суставных хрящах, мягкотканые опухоли сустава и околочелюстных тканей и даже гипертрофию жевательных
мышц. Основными показаниями для проведения МРТ
являются подозрение на невправляемое смещение
суставного диска, опухоли сустава и подвисочной ямки,
упорные боли в суставе, не поддающиеся традиционной терапии [4, 18].
Компьютерная томография височно-нижнечелюстного сустава – это вид рентгенологического
исследования этой анатомической области, который
основан на поглощении части излучения тканями
человеческого тела. Доза облучения при томографии
сустава обычно не превышает 0.02 Гр. Однако, даже
не смотря на такой уровень радиации, диагностика
применяется лишь по строгим показаниям для исключения воздействия на околоушные слюнные железы,
чувствительные к действию радиации [4, 22, 24, 29].
Метод обладает довольно высокой разрешающей
способностью, за счет чего можно дифференцировать
анатомические структуры, отличающиеся друг от друга
по плотности в пределах 1-2%. Если сравнивать томографию с обычным рентгеновским снимком, то в последнем случае этот показатель составляет от десяти
до двадцати процентов [4, 27].
Компьютерная томография ВНЧС позволяет получить изображение в трех взаимно перпендикулярных
плоскостях: сагиттальной, фронтальной и аксиальной,
кроме того можно проводить измерения и объемную
реконструкцию суставных элементов [22, 33].
Графические
Запись динамических движений челюсти
Функциография. Для регистрации движений нижней челюсти используют внутриротовое устройство
(функциограф, рис. 1), состоящий из горизонтальной
пластинки, которая располагается на нижней челюсти,
и набора штифтов (жестких и пружинящего), располагающихся на горизонтальной пластинке верхней
челюсти [7, 12, 19, 20].
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
183
Обзоры Mokshantsev D. A., Mamchits E. V.
MODERN METHODS OF TEMPORO-MANDIBULAR JOINT DYSFUNCTION DIAGNOSTIC
This review of the literature reviewed methods of diagnostics of dysfunction temporo-mandibular joint, used in
modern dentistry, allowing to accurately diagnose this pathology.
Keywords: temporomandibular joint dysfunction, diagnostics, diagnostic complex «Lira 100Bt»
Электромиография (ЭМГ) – является единственным объективным и информативным методом исследования функционального состояния периферической
нервной системы, патология которой в структуре неврологических заболеваний занимает ведущее место.
Электромиографические исследования позволяют не
только установить характер заболевания, проводить
его топическую диагностику, но и объективно контролировать эффективность лечения, прогнозировать
время и этапы восстановления. Автоматизированные
системы измерения и обработки медико-биологической информации, использующие современные программные средства, существенно расширяют диагностические возможности современной медицины. Это
касается и электромиографии – метода исследования
нервно-мышечной системы посредством регистрации
электрических потенциалов мышц [3, 7, 25].
Реоартрография. В патогенезе функциональных нарушений зубочелюстной системы важную
роль играют изменения гемодинамики околоушносуставной области. В стоматологии для изучения
микроциркуляции различных тканей используют
реографию, лазерную допплеровскую флюорометрию, биомикроскопию. Держатель электродов для
реографии височно-нижнечелюстного сустава состоит
из базиса, изготовленного из пластмассы с укрепленными в нем электрическими контактами из четырех
серебряных пластинок размером 55 мм, расстояние
между которыми 5 мм. Внутренняя поверхность
электродов сделана вогнутой, что обеспечивает максимальный контакт с кожей лица в области сустава.
Для фиксации электродов на коже лица используют
липкую ленту. В качестве функциональных проб применяют статическую нагрузку зубов в положении
центральной окклюзии в течение 30 с, а также динамическую нагрузку – жевание жевательной резинки
в течение 2 мин. Динамику показателей реографии
изучают до, вовремя и в различные сроки после
нагрузки [16, 28].
Реовазограммы на привычной и противоположной
стороне жевания оценивают качественно и количественно. При количественном анализе реограмм измеряют основную амплитуду реограммы, амплитуды
медленного наполнения низшей точки инцизуры
и дикротической волны. На основании этих показателей вычисляют индексы: эластичности сосудов (ИЭ),
тонуса сосудов (ИТ), реографический (РИ), дикротический и диастолический (ДС). Реографический индекс
характеризует величину и скорость систолического
притока крови в исследуемую область; диастолический – венозный отток (уменьшается при улучшении
оттока венозной крови).
Определяют коэффициент асимметрии реограмм.
Меньший показатель принимают за 100%, разность
показателей реовазограмм вычисляют в процентах.
Учитывают, что в норме коэффициент асимметрии не
превышает 25%. [14,17]
Фоноартрография – способ определения суставного шума, который наблюдается при внутрисуставных нарушениях: гипермобильности сустава,
дислокации суставных головок и дисков, артрозе.
При выслушивании височно-нижнечелюстного сустава стетоскопом в норме при движениях нижней
челюсти определяются незначительно выраженные
184
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
Рис. 1.
Аксиография – внеротовая регистрация движений
нижней челюсти, позволяет записывать траекторию
перемещения трансверзальной шарнирной оси височно-нижнечелюстного сустава при движениях нижней
челюсти. Обследование проводят с помощью аксиографа – прибора механического или электронного для
проведения исследований и получения аксиограмм
в трех взаимно перпендикулярных плоскостях (рис. 2)
[19, 20].
Рис. 2.
обзоры
звуки трущихся поверхностей . Суставные звуки могут
отсутствовать при артрите височно-нижнечелюстного
сустава (излишек суставной жидкости) . При артрозе
височно-нижнечелюстного сустава суставные звуки
связаны с деформацией суставных поверхностей .
В норме во время функциональных проб определяются равномерные, мягкие, скользящие звуки . При
нарушениях функциональной окклюзии амплитуда
суставного шума повышается в 2-3 раза, при артрозах
височно-нижнечелюстного сустава наблюдаются щелкающие звуки различной выраженности [23, 27, 33] .
Гнатодинамометрия, предусматривающая
регистрацию усилий сжатия антагонирующих пар
зубов передней группы до появления боли в области
височно-нижнечелюстного сустава, позволяет в подавляющем большинстве случаев выявить болевую
дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава
и дифференцировать ее от проявлений остеохондроза
шейного отдела позвоночника . Установлено, что при
развитии дисфункции усилие сжатия в 2 раза уменьшается по сравнению с нормой и обычно составляет
около 50 Н . [1,26,31]
К дополнительным лабораторным методам исследования относят исследование болевой чувствительности слизистой оболочки полости рта и кожи
лица, измерение температуры тела, общий анализ
крови и мочи, биохимический анализ плазмы крови на
общий белок, глюкозу, проведение сиаловой и дифениламиновой проб (при ревматизме) . Биохимические
методы исследования в ряде случаев позволяют уточнить генез заболевания (развернутый анализ крови,
реакция Вассермана, ревмопробы, электролиты сыворотки крови, уровень содержания гормонов и т . д .) .
Измерение гальванических токов (при металлических
включениях в полости рта), исследование вкусовой
чувствительности языка, цитологическое исследование суставной жидкости, сиалометрия, исследование
глазного дна, определение внутриглазного давления,
оториноларингологические методы исследования .
Метод диагностического комплекса «Лира 100
Bt» [8, 9] .
Сущность метода обследования ВНЧС заключается
в исследовании определенных зон проекции парных
симметричных точек на коже лица . Исследуемые точки
располагаются в области границы суставов по трагоорбитальной линии . Одна из этих точек находится у козелка ушной раковины, другие – между пограничными
точками и в области выхода 1,2,3 ветвей тройничного
нерва по зрачковой линии . Эти зоны обеспечивают
возможность оценки морфологического и функционального состояния внутрисуставных и парасуставных
областей (рис . 3) [11, 21, 32] .
Комплексное использование данных методов исследования позволяет провести дифференциальную
диагностику патологии ВНЧС, оценить функциональное состояние ВНЧС и повысить эффективность лечения заболеваний височно-нижнечелюстных суставов
[10, 30] .
ЛИТЕРАТУРА
1
2
3
4
5
6
7
8
Абдуллаев А . А . Функциональное состояние ВНЧС в зависимости от выраженности ревматоидного артрита //
Актуальные проблемы стоматологии: сб . науч . тр . М ., 2002 .
С . 219-220 .
Амирханов М . Т . Перестройка костной ткани при ортопедических вмешательствах // Материалы XI Всероссийской
науч .-практич . конф .: сб . науч . тр . М ., 2003 . С . 400 .
Андреев А . И ., Соколова Л . А ., Пирумян А . Г . Реактивный
артрит . Екатеринбург, 2001 . С . 135 .
Антоник М . М . Калинин Ю . А . Дибиров P . M . Роль окклюзии
в диагностике и лечении болевого синдрома при патологии
ВНЧС // «Образование, наука и практика в стоматологии» Сб .
тр . 6-й Всерос . Науч .-практ . конф . / под ред . О . О . Янушевича,
И .Ю .» Лебеденко, С . А . Рабиновича . СПб .: Человек, М ., 2009 .
С . 18-20 .
Арутюнов С . Д . Патогенетические основы ортопедического
лечения больных со снижением высоты нижнего отдела
лица // Новые технологии в стоматологии: сб . науч . тр . М .,
1998 . 464 с .
Баданин В . В . Диагностика дисфункции ВНЧС с применением
компьютерной томографии: автореф . дис . … канд . мед . наук .
М ., 1996 . 20 с .
Баньков В . И . Электромагнитные информационные процессы
биосферы . Екатеринбург: Изд-во УГМА, 2004 . 208 с .
Баньков В . И ., Макарова Н . П ., Николаев Э . К . Низкочастотные импульсные сложно модулированные магнитные поля
в медицине и биологии (экспериментальные исследования) .
Екатеринбург: Издательство Уральского университета, 1992 .
99 с .
Рис . 3 .
мåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå уðàëà ¹ 3/2015
185
Обзоры 9 Белокуров Ю. Н. Сосудистый тонус и капиллярное кровообращение при переломах костей нижних конечностей //
Хирургия. 1960. № 11. С. 23-27.
10 Волков С. И. Морфо-экспериментальная характеристика
хирургических вмешательств на височно-нижнечелюстном
суставе: автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1993. 25 с.
11 Вязьмин А. Я. Диагностика и комплексное лечение синдрома
дисфункции височно-нижнечелюстного сустава: автореф.
дис. ... докт. мед. наук. Иркутск, 1999. 45 с.
12 Гехт Б. М. Теоретическая и клиническая электромиография.
Л.: Наука, 1990. 229 с.
13 Гульд К., Розенфальк Л., Виллисон Р. Дж. Технические факторы в регистрации электрической активности и электродиагностике / пер. с англ. М.: Медицина, 1975. С. 151-187.
14 Исхаков, И. Р. Экспресс-диагностика нарушений окклюзии
и патологии височно-нижнечелюстного сустава на стоматологическом приеме / И. Р. Исхаков, Ф. Ф. Маннанова //
Проблемы стоматологии. 2013. № 5. С. 39-44.
15 Карнаухова Е. А. Изучение эффективности методов лечения
больных с синдромом дисфункции ВНЧС: автореф. дис. …
канд. мед. наук. Иркутск, 2006. 22 с.
16 Карсанов В. Т. Морфофункциональные особенности кровои лимфотока височно-нижнечелюстного сустава при окклюзионных нарушениях и их ортопедическая коррекция: автореф.
дис. … канд. мед. наук: 14.00.02; 14.00.21. Новосибирск, 2002.
35 с.
17 Кутуева, Ф. И. Некоторые аспекты клиники и диагностики
миофасциального синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава / Ф. И. Кутуева, О. В. Василевская,
М. В. Булякина // Материалы конференции, посвящ. 70-летию
общества стоматологов и 100-летию со дня рождения проф.
Е. А. Домрачевой. Казань: КГМИ, 1992. С. 87-88.
18 Лебеденко И. Ю., Антоник М. М., Калинин Ю. А., Дибиров P. M., Муравьёва Н. С. Диагностика, планирование
и лечение пациента с нарушением окклюзии зубных рядов
и синдромом дисфункции ВНЧС // Современная ортопедическая стоматология. 2007. № 7. С. 6-11.
19 Лебеденко И. Ю., Антоник М. М., Ступников А. А. Центральное соотношение и аксиография в диагностике дисфункции
ВНЧС // Сборник трудов II Всероссийской научно-практической конференции «образование, наука и практика в стоматологии». Москва, 2005. С. 106-108.
20 Лебеденко И. Ю., Ступников А. А., Антоник М. М. Клинический функциональный анализ – начальный этап диагностики
дисфункции ВНЧС // Сборник трудов II Всероссийской научнопрактической конференции «образование, наука и практика
в стоматологии». Москва, 2005. С. 110-111.
21 Мальчиков И. А., Баньков В. И., Соколова Л. А., Жолудев С.Е,
Журавлев B. П., Ситников Е. В., Мальчикова Л. П., Рябицева О. Ф., Мажейко Л. И. Использование свойств импульсного
сложно модулированного электромагнитного поля для диагностики заболеваний височно-нижнечелюстного сустава.
Труды VII Всероссийского съезда стоматологов. Материалы VII
Всероссийской научно-практической конференции. Москва,
2001. С. 195-197.
22 Миллер Т. Д. Диагностика и лечение дисфункциональных
синдромов височно-нижнечелюстного сустава: учебно-методическое пособие. Пермь, 1996. 37 с.
23 Мискевич М. И. и др. Особенность внутрисуставных отношений элементов височно-нижнечелюстного сустава при
различных состояниях зубочелюстной системы // Кариес
зубов и его осложнения: сб. науч. тр. Омск. 1995. С. 84-86.
24 Пантелеев В. Д. Артикуляционные дисфункции височнонижнечелюстных суставов. Часть 2. Диагностика артикуляционных дисфункций височно-нижнечелюстного сустава //
Институт стоматологии. 2002. № 1. С. 26-28.
25 Пантелеев В. Д. Клинико-рентгенологические параллели
в диагностике артикуляционных дисфункций ВНЧС // Стоматология на пороге третьего тысячелетия: сб. н. тр. М.:
«Авиаиздат», 2001. № 1. С. 88-90.
26 Ивасенко П. И., М. И. Мискевич, Р. К. Савченко Патология
височно-нижнечелюстного сустава: клиника, диагностика
и принципы лечения. СПб.: МЕДИ. 2007. 80 с.
27 Петросов Ю. А. Диагностика и ортопедическое лечение заболеваний височно-нижнечелюстного сустава. Краснодар:
Совет. Кубань, 2007. 104 с.
28 Петросов Ю. А. Клиника, диагностика и лечение дисфункциональных синдромов височно-нижнечелюстного сустава:
методические рекомендации. М., Краснодар, 1985. 28 с.
29 Рабухина Н. А. Заболевания височно-челюстного сустава и их
рентгенологическое распознавание. М.: Медицина, 1966.
30 Сергеева Т. А. Диагностика и лечение дисфункции височнонижнечелюстных суставов: автореф. дис. ... канд. мед. наук.
Санкт-Петербург, 1995. 23 с.
31 Сотникова М. В. Диагностика и лечение синдрома болевой
дисфункции височно-нижнечелюстного сустава: автореф.
дис. … канд. мед. наук: 14.00.21. Смоленск, 2009. 23 с.
32 Фишкин В. И., Львов С. Е., Удальцов В. Е. Регионарная гемодинамика при переломах костей. Москва: «Медицина», 1981.
184 с.
33 Хватова В. А. Клиническая гнатология. М.: Медицина, 2005.
294 с.
34 Abramovich К. TMJ аrthrography without fluoroscopy // Oral
Surg. Oral Med., Oral Pathos. 2003. Vol. 65. N 4. P. 395.
35 Goupille P., Fouquet B., Cotty P., Goda D., Valat J. P. The
temporomandibular joint in rheumatoid arthritis Correlations
between clinical and computed tomography features // Rev. du
Rhumat. 1992.V.59. № 3. P.213-218.
36 Ikawa M. Mental disorders diagnosed in half of outpatients in
orofacial pain clinic // Psychosomatics. 2006. Vol. 47 (2). P. 180.
186
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
Контактная информация
Мокшанцев Денис Александрович, тел. +7-922-263-28-22,
е-mail: moksantcev@rambler.ru.
Сведения об авторах
Мокшанцев Денис Александрович – ассистент кафедры
ортопедической и хирургической стоматологии ГБОУ ВПО
«Тюменский государственный медицинский университет»
Минздрава России, г. Тюмень.
Мамчиц Елена Владимировна – к. м. н., доцент кафедры
ортопедической и хирургической стоматологии ГБОУ ВПО
«Тюменский государственный медицинский университет»
Минздрава России, г. Тюмень.
Обзоры Мусина Л. М., Ронь Г. И., Брагин А. В.
ГБОУ ВПО Тюменский ГМУ Минздрава России, г. Тюмень
ГБОУ ВПО УГМУ Минздрава России, г. Екатеринбург
ОБЗОР МЕТОДОВ ОЦЕНКИ ИЗМЕНЕНИЙ В ТВЕРДЫХ ТКАНЯХ ЗУБА
В статье представлен обзор методов, позволяющих оценить количественные и качественные изменения состава твердых тканей зубов, как в результате естественных возрастных изменений, так
и в результате воздействия различных факторов. Приведены литературные данные, касающиеся
области применения того или иного методa.
Ключевые слова: твердые ткани зуба, методы оценки, минеральные составляющие.
Заболевания твердых тканей зубов являются
предметом исследования уже многие десятилетия.
Известно, что на распространенность и интенсивность
заболеваний твердых тканей зубов влияют различные факторы – возраст, сопутствующие заболевания,
экология, смена климато-географических условий
проживания, стресс [13]. В структуре заболеваний
твердых тканей различают кариозные и некариозные
поражения.
По данным отечественных исследований распространенность осложнений заболеваний твердых
тканей зубов высока и составляет до 93,2% [18, 21].
Многообразие клинических проявлений заболеваний твердых тканей зуба делает необходимым
использование различных методов исследования.
Клинические методы исследования – опрос, осмотр,
пальпация, перкуссия, зондирование – позволяют поставить предварительный диагноз [19]. Углубленную
информацию врач получает, используя дополнительные методы исследования.
Рентгенологические методы – позволяют исследовать зубы, их расположение относительно друг друга,
а также наличие поражений твердых тканей и расположение и размеры пульповой камеры. На рентген-снимках эмаль зуба дает плотную тень, а дентин
и цемент – менее плотную. Полость зуба распознается
по контурам менее плотной тени в центре коронки.
Кариес может быть диагностирован рентгенографически, как зона затемнения (негатив) [1].
Метод витального окрашивания – применяется
для индикации пораженного участка кариозным процессом, для диагностики ранних форм кариеса [10].
С его помощью удается не только выявить очаговую
деминерализацию эмали, но и судить о степени поражения эмали. Метод окрашивания основан на факте
увеличения проницаемости деминерализованной
эмали для красителя (2% водного раствора метиленового синего) [20].
Электрометрия используется для диагностики
начальной стадии деминерализации эмали постоянных зубов, согласно которому определяется уровень
функциональной резистентности твердых тканей зубов
к кариесу, диагностируется деминерализация эмали
постоянного зуба с брекетом по значению силы тока,
проходящего через твердые ткани зуба. Способ обе-
спечивает возможность диагностики состояния твердых тканей зуба с установленной на нем несъемной
ортодонтической аппаратурой за счет выявления доклинических проявлений деминерализации твердых
тканей зуба с учетом функциональной резистентности
твердых тканей зубов к кариозному процессу [23].
Нельзя не отметить, что эти методы исследования
твердых тканей применяются уже многие десятилетия.
Например, В. К. Леонтьев и Т. Н. Жорова (1984-1989)
в клинических условиях с помощью электрометрии
показали, что процесс созревания эмали является
динамичным и зависит от анатомической принадлежности зуба, места его расположения, топографии
участка зуба и других факторов. Таким образом, уже
в процессе созревания эмали зубов возникают зоны
риска по отношению к кариесу – пришеечные зоны
и особенно фиссуры зубов [2].
Также метод электрометрии пломб является объективным критерием определения качества реставраций
при некариозных поражениях зубов [14].
Денситометрия – неинвазивный метод количественного определения минеральной плотности
костной ткани, также позволяет оценить степень
минерализации твердых тканей зубов. Например,
анализ групп пациентов с дисплазией соединительной ткани (ДСТ) выявил снижение минеральной насыщенности у 52,9% лиц с ДСТ. Данные денситометрии
свидетельствуют о том, что динамика процессов
реминерализации и деминерализации дентина под
пломбами у пациентов с ДСТ отличалась от динамики, наблюдавшейся у пациентов в контрольной
группе [7].
ТЭР-тест по Окушко используется для определения
функционального состояния эмали зуба, её способности противостоять кислотным факторам внешней
среды [28] является весьма актуальным из всех предложенных предиктивных методов, широко используемым и в данное время как в массовых стоматологических исследованиях [16] так и в индивидуальных.
В первую очередь это связано с высокой информативностью и низкой себестоимостью пробы. КоСРЭ-тест
(Рединова Т. Л., Леонтьев В. К., Овруцкий Г. Д., 1982) –
оценивается скорость реминерализации эмали.
Особый интерес представляет анализ фотографий,
выполненных до и после лечения.
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
187
Обзоры Musina L. M., Ron’ G.I., Bragin A. V.
OVERVIEW OF SOLID TOOTH TISSUES CHANGES EVALUATION METHODS
Provides an overview of methods which suffer to evaluate quantitative and qualitative changes of structure of
solid tissues of tooth in connection of age-specific and other factors. Literature data concerning the area of application of one or the other method.
Keywords: solid tissues of tooth, methods of evaluation, mineral components.
Научный интерес связан с использованием в стоматологии экспериментальных методов. К ним относится
микроскопическое исследование поверхности – сканирующая электронная и атомная силовая микроскопия.
Этот метод используется для изучения поверхностной
структуры костных и зубных тканей, а также размера
и формы кристаллов апатита в костных тканях. Способ
изготовления препаратов зубов для морфологических
исследований эмалевых призм в атомно-силовом (АСМ)
и инвертированном микроскопах заключается в том,
что поверхность шлифа эмали полируют до 14 класса
чистоты и протравливают 37% ортофосфорной кислотой
в течение 2 секунд. Возникающий при осуществлении
способа рельеф пригоден для эффективного зондирования поверхности в нанодиапазоне, необходимом для
морфометрии эмалевых призм. Полученные данным
способом препараты позволяют исследовать рисунок
призм и межпризменных промежутков по всей полированной поверхности эмали также и в инвертированных
микроскопах при увеличении до 1000х без какой-либо
дополнительной подготовки [27].
Изучение срезов – незаменимый прием морфологического анализа. Световая микроскопия основывается на законах геометрической оптики и волновой
теории образования изображения. Объекты исследования могут быть увеличены более чем в 1500 раз [22].
С помощью световой и сканирующей электронной микроскопии Ю. П. Костиленко, И. И. Старченко, И. В. Бойко, В. Д. Ахмеровым изучены эпоксидные шлифы 12
ретинированных 3-х моляров, 1 моляра, развившегося
в одонтогенной фолликулярной кисте и 1 тератомного
зуба. Установлено, что 4 ретинированных зуба и зуб,
развившийся в фолликулярной кисте, имеют явные
признаки повреждения эмали в виде эрозии в фиссурах жевательной поверхности коронки. По патоморфологическому характеру альтерации эмали имеются
основания интерпретировать данное повреждение
в пользу кариозного процесса, имеющего, по всей
видимости, эндогенное происхождение. Изученный
тератомный зуб, извлеченный из дермоидной кисты
яичника, по форме напоминает нечто среднее между
резцом и клыком, коронковая часть которого покрыта
тонким слоем эмали, отмеченной явными признаками
множественного эрозивного повреждения, бесспорно,
эндогенной природы. Но в отличие от ретинированных зубов оно больше напоминает или флюороз, или
пятнистую форму гипоплазии эмали [12].
Метод испытания на нанотвердость Оливера-Фара использовался В. Г. Ковешниковым, В. В. Маврич,
Е. С. Болговой, В. Б. Возным для исследования биомеханических свойств эмали и дентина в пределах
одного зуба на горизонтальном шлифе.В результате
их работы было обнаружено, что прочностные характеристики эмали и дентина различны в зависимости
от места исследования на горизонтальном шлифе
зуба: микро- твердость и модуль упругости эмали
прогрес- сивно снижаются от поверхности эмали (200
мкм = 423,9 ± 23,0 кг/мм2 и 79,6 ± 4,0 ГПа) к дентиноэмалевой границе, где происходит их резкое падение
при переходе к дентину (800 мкм = 161,2 ± 10,1 кг/
мм2 и 33,6 ± 1,8 ГПа). Прочностные характеристики
дентина также снижаются от центральной зоны (1000
мкм = 165,4 ± 29,6 кг/мм2 и 34,4 ± 5,2 ГПа) по направлению к полости коронки (2000 мкм = 138,0 ± 14,3 кг/мм2
и 29,5 ± 2,5 ГПа). В дальнейших наших исследованиях
мы планируем исследовать прочностные особенности
эмали и дентина на различных точках сагиттальных
шлифов [11].
Исследования минерального состава (электроннозондовый микроанализ, который применяется для
качественного и количественного определения содержания различных элементов на участке диаметром от
2 до 15 мкм, а также для изучения распределения этих
элементов вдоль заданных направлений).
Термогравиметрический метод – современные
дериватографы с высокой точностью определяют термические свойства проб, вес которых составляет лишь
единицы миллиграмм; такая высокая чувствительность открывает широкие перспективы применения
данного метода в биоминералогических исследованиях. В дериватографах одновременно регистрируются
тепловые свойства образца и изменение его массы при
нагревании (охлаждении) по заданной программе. [9]
Масс-спектрометрия с индуктивно связанной плазмой используется для определения примесей в зубных
тканях. Масс-спектрометрия с индуктивно связанной
плазмой (ИСП-МС) занимает лидирующую позицию
в элементном и изотопном анализе благодаря высокой
чувствительности, многокомпонентности, универсальности и скорости анализа [3]. Современная ИСП
масс-спектрометрия позволяет проводить измерения
низких и ультранизких содержаний сразу нескольких
десятков элементов с динамическим диапазоном до
девяти порядков величины вплоть до содержаний
10-9-10-13% [15].
Лазерная абляция позволяет изучать поступление
примесных элементов за конкретный временной
интервал. Облучение твердых материалов лазерны-
188
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
Обзоры ми импульсами высокой энергии может приводить
к удалению вещества с поверхности материала [5].
С помощью лазеров можно получать наночастицы,
изменять их форму, структуру, размер и распределение по размерам, производить очистку поверхности,
создавать ядерно-оболочечные и смешанные наночастицы, а также регулярные массивы наночастиц
и наноструктур, изучать их динамику, электронные
магнитые и оптические свойство, производить микрои наноструктурирование вещества в компоновку наночастиц [17].
Анализ структуры и точечных дефектов (рентгеноструктурный анализ, инфракрасная спектроскопия
и микроскопия, спектроскопия комбинационного
рассеяния света, спектроскопия электронного парамагнитного резонанса (ЭПР-спектроскопия), термический
анализ) [6, 24]. Например, Ю. А. Ипполитовым на
основании проведенной инфракрасной микроспектроскопии дана сравнительная оценка содержания органической и минеральной составляющей с помощью
предложенного органико-неорганического индекса
в интактном и пораженном кариозным процессом
участке твердых тканей зуба [8].
А также в исследовании дентина зубов человека
к нейтронному и фо- тонному излучениям с помощью
ЭПР-спектроскопии А. М. Хайловым, С. П. Орленко,
В. Г. Скворцовым установлено, что радиационная чувствительность дентина зависит отэнергии нейтронов,
принимая с ростом энергии большие значения. Полученные результаты подтвердили вывод, сделанный
в работе, о том, что вклад вторичных протонов при
облучении порошка эмали приводит к резкому увеличению радиационной чувствительности [25].
Газообменный метод – определение общего содержание углерода, который основан на прокаливании
навески в токе кислорода при температуре 12501300 °C и последующем поглощении образующегося
углекислого газа раствором гидрата окиси калия на
газоанализаторе.
Ионометрический метод – количественное определение фтора, основанный на явлении возникновения
концентрационного электрического потенциала на
границе ионоселективного электрода и раствора, содержащего ионы фтора. Концентрацию фтора в растворе находят, измеряя электродвижущую силу (ЭДС)
гальванической ячейки, состоящей из индикаторного
(ионоселективного) электрода и электрода сравнения
(хлорсеребряного или каломельного), помещенных
в анализируемый раствор.
Рентгеновские исследования методом порошковой
дифрактометрии, включающие фазовый анализ позволяют оценить степень кристалличности материала
и определить параметры элементарной ячейки (проводится на дифрактометре ДРОН-2.0 (CoKa, CuKα, NiKα,
графитовый монохроматор)) [26].Происходит определение пространственного строения объекта на уровне
атомов. Дроздов Ю. Н. приводит примеры, которые
показывают хорошо известные достоинства РД как
метода: высокую чувствительность к кристаллическим
фазам, высокую точность в измерении деформации
решетки, пространственно интегральный характер
получаемой информации [4].
Таким образом, экспериментальные методы позволяют расширить возможности оценки твердых
тканей зубов, несмотря на трудности их морфологической и кристаллохимической структуры: малый
размер объекта, высокая минерализация, сложности
строения и т. д.
К изучению микроструктуры и минерального
обмена твердых тканей зубов в настоящее время
проявляется большой интерес, обусловленный как их
уникальными свойствами, так и желанием прогнозировать, моделировать и корректировать изменения
их жизнедеятельности под влиянием патологических
факторов.
1. Боровский Е. В. Терапевтическая стоматология. Москва, 2003.
С. 137-138.
2. Боровский Е. В., Леонтьев В. К. Биология полости рта. М.:
Медицинская книга, Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2001. 304 с.
3. Вотяков С. Л., Киселева Д. В., Розанов А. Ю., Чередниченко Н. В., Ушатинская Г. Т., Мультиэлементный массспектрометрический микроанализ в исследованиях биоминеральных образований // Литосфера. 2007. № 1. С. 123-137.
4. Дроздов Ю. Н. Рентгеновская дифрактометрия в комплексе
методов исследования эпитаксиальных структур // Вестник
Нижегородского университета им. Н. И. Лобачевского, Нижегородский государственный университет им. Н. И. Лобачевского (Нижний Новгород). С. 21.
5. Жигилей Л. В., Левегль Э.,. Иванов Д.С, Лин Ж., Волков А. Н. Моделирование короткоимпульсной лазерной
абляции методом молекулярной динамики: механизмы
эжекции материала и формирования наночастиц. Кафедра
материаловедения и инженерных наук, Университет штата
Вирджиния, Шарлотсвиль, Вирджиния 22904, США. 147 с.
6. Золотарёв В. М., Иванова Г. Г., Касумова М. К., Мчедлидзе Т. Ш., Тихонов Э. П., Чибисова М. А., Системный анализ
твердых тканей зубов на основе оптического, рентгеновского
и электрического зондирующего сигналов (часть 1) // Научнопрактический журнал Институт Стоматологии. 2006. № 2 (31).
С. 74-77.
7. Золотова Л. Ю., Григорович Э. Ш., Нагаева М. О., Золотов А. Н. Особенности процесса реминерализации дентина
при лечении кариеса у лиц с недифференцированными
формами дисплазии соединительной ткани при различных
уровнях резистентности зубов к кариесу // Медицинская
наука и образование Урала. 2015. № 2. С.74-78.
8. Ипполитов Ю. А. Разработка и оценка эффективности методов
нормализации обменных процессов твердых тканей зуба
в условиях развития кариозного процесса: дис. ... докт. мед.
наук. Воронеж, 2012. С. 15.
9. Киселева Д. В., Садыкова Н. О. Кинетический анализ термогравиметрических данных ископаемых костных остатков //
ЕЖЕГОДНИК-2009. Тр. ИГГ УрО РАН. 2010. вып. 157. С. 336-339.
10. Кнаппвост А. Мифы и достоверные факты о роли фтора в профилактике кариеса. Глубокое фторирование // Стоматология
для всех. 2001. № 3. С. 38-42.
11. Ковешников В. Г., Маврич В. В., Болгова Е. С., Возный В. Б.,
Биомеханические свойства эмали и дентина в пределах
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
189
ЛИТЕРАТУРА
Обзоры одного зуба на горизонтальном шлифе // Український
морфологічний альманах. 2009. Том 7. № 3 Луганский государственный медицинский университет. С.39-40.
12. Костиленко Ю. П., Старченко И. И., Бойко И. В., Ахмеров В. Д. Структура эмали атипически сформированных зубов
человека // журнал Стоматология. 2012. № 3. С. 15-19.
13. Копытов А. А. Клинико-функциональная характеристика кариесрезистентности и гомеостаза ротовой полости у студентов
при адаптации к учебной деятельности и смене климатогеографических условий проживания // Медицинская наука
и образование Урала. № 4. 2014. С. 16-20.
14. Кудряшова В. А. Выбор пломбировочного материала для
восстановления твердых тканей зубов при их некариозных
поражениях: дис. ... канд. мед. наук: 14.00.21. 2005. Москва.
С. 141.
15. Леонтьев В. К., Иванова Г. Г. Методы исследования ротовой
жидкости и состояния твердых тканей зубов (обзор литературы) (часть 1) // Институт Стоматологии. 2013. № 61. С. 86-88.
16. Луцкая И. К., Гранько С. А., Кравчук И. В. Влияние индивидуальной гигиены полости рта на состояние полости рта и десны
у больных с хронической почечной недостаточностью и здоровых пациентов // Современная стоматология. 2009. № 2.
С. 47-48.
17. Макаров Г. Н., «Применение лазеров в нанотехнологии:
получение наночастиц и наноструктур методами лазерной
абляции и лазерной нанолитографии» // Успехи физических
наук». 2013. № 7. С. 673-718.
18. Максимовский Ю. М. Основные направления профилактики
и лечения хронического воспаления в области периодонта //
Российский стоматологический журнал. 2004. № 1. C. 16-19.
19. Михальченко В. Ф., Алешина Н. Ф., Радышевская Т. Н., Петрухин А. Г. Болезни зубов некариозного происхождения:
учебное пособие. Волгоград, 2005.
20. Николаев А. И. Цепов Л. М. Практическая терапевтическая
стоматология. М.: МЕДпресс-информ, 2007. 47 с.
21. Орехова Л.Ю, КрыловаВ.Ю., Майоров П. С., Щурева А. С..
Степень механической эффективности очистки корневых
каналов различными группами антисептических средств //
Эндодонтия today. 2013. № 1. C. 54-57.
22. Пантелеев В. Г., Егорова О. В., Клыкова Е. И., Компьютерная
микроскопия. М.: Техносфера, 2005. 304 с.
23. Рамм Н. Л., Кисельникова Л. П. Описание изобретения
к патенту российской федерации Регистрационный номер:
2002128869/14 . Дата начала отсчета срока действия патента:
28.10.2002.
24. Ронь Г. И., Вотяков С. Л., Мандра Ю. В., Киселева Д. В. Морфологические структуры твердых тканей зубов человека.
Екатеринбург, 2012. С. 24-54.
25. Хайлов А. М., Орленко С. П., Скворцов В. Г., «Определение
методом спектроскопии электронного парамагнитного
резонанса радиационной чувствительности дентина зубов
человека in vitro к нейтронному и фотонному излучениям» //
Журнал: «Радиация и риск» (бюллетень национального радиационно-эпидемиологического регистра). 2013 № 4. С. 21-29.
26. Цимбалистов А. В., Пихур О. Л., Франк-Каменецкая О. В.,
Голубцов В. В., Плоткина Ю. В., Результаты исследования морфологического строения, химического состава и параметров
кристаллической решетки апатитов твердых тканей зубов //
Научно-практический журнал «Институт Стоматологии».
2004. № 2 (23). С. 60-63.
27. Шестель И. Л., Коршунов А. С., Лосев А. С., Шестель Л. А.,
Давлеткильдеев Н. А., Конев В. П. «Способ изготовления
препаратов зубов для морфологических исследований
эмалевых призм в атомно-силовом (АСМ) и инвертированном микроскопах», патент на изобретение, номер патента:
2458675. 2012., дата регистрации: 04.05.2011, номер заявки:
2011117971/15.
28. Okuschko V. R., Donath P. Die zahnkaries und die funktionelleza
hnschmelzresistens // Stomat. DDR. 1982. № 22. Р. 546-550.
190
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
Контактная информация
Мусина Луиза Минизакиевна, тел. +7-922-005-99-49,
e-mail: bolinetstom@mail.ru.
Сведения об авторах
Мусина Луиза Минизакиевна – к. м. н., ассистент кафедры
ортопедической и хирургической стоматологии, ассистент
кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава
России, г. Тюмень.
Ронь Галина Ивановна – д. м. н., профессор, академик АЕН РФ,
заведующая кафедрой терапевтической стоматологии ГБОУ
ВПО «Уральский государственный медицинский универсисет», г. Екатеринбург.
Брагин Александр Витальевич – д. м. н., профессор, декан
стоматологического факультета, заведующий кафедрой
ортопедической и хирургической стоматологии ГБОУ ВПО
«Тюменский государственный медицинский университет»
Минздрава России, г. Тюмень.
К сведению авторов журнала
«Медицинская наука и образование Урала»
При направлении статьи в редакцию, необходимо соблюдать следующие требования:
1. Статьи присылаются в редакцию в 2-х экземплярах. На
публикацию представляемых в редакцию материалов
обязательно требуются письменное разрешение и рекомендация руководства организации, где проводилась работа,
с визой «В печать». Рукопись (первый экземпляр) должен
быть подписан автором (соавторами). Материалы подавать
в конверте.
2. Сведения об авторах (соавторах) заполняются согласно
представленной анкеты: фамилия, имя, отчество (полностью); ученая степень, должность; место работы (полное
название организации и подразделения); почтовый адрес
места работы: телефон, факс, E-mail; контактные телефоны
автора (служеб., домаш., мобил.); факс, E-mail.
3. Представляемая статья должна содержать новые, еще не
опубликованные результаты собственных научных исследований. Оригинальные исследования должны включать
следующие разделы – актуальность, цель исследования,
материалы и методы, результаты и обсуждения, заключение, с внесением в текст соответствующих заголовков. При
статистической обработке данных необходимо указывать
использованные методы и приводить наименования показателей.
Направление работ, которые напечатаны в других изданиях или посланы для опубликования, не допускается. Все
представляемые статьи рецензируются в обязательном
порядке. Редакция оставляет за собой право сокращения
и редактирования статей. Публикация работ аспирантов
не оплачивается. По согласованию с редакцией возможно
ускоренное рассмотрение статей и публикация материалов
научных конференций.
4. Статья должна быть отпечатана на лазерном принтере на
одной стороне листа с интервалом 1,5 между строк, использован 14 размер шрифта с полями страниц 2 см, прописными
буквами, нумерация страниц внизу и посередине и не должна содержать рукописных вставок и правки. Электронный
вариант записывается на диске CD-RW, в редакторе МsWord
6.0 и выше. На дискетах FDD 3,5' статьи не принимаются.
Размер статьи не должен превышать 10 страниц машинописи
компьютерного набора, включая список литературы, резюме
и иллюстраций. Информационные сообщения не должны
превышать 4 страниц. Объем статей обзорного характера и
лекций, отдельно обговаривается с редакцией журнала.
5. В начале 1-й страницы пишутся: 1) фамилии авторов и
инициалы, 2) учреждение и подразделение, из которого выходит данная работа, 3) название статьи, 4) резюме (краткое
содержание статьи, не более 5 строк), 5) ключевые слова
(не более 5-7 слов) и контактная информация первого автора
для переписки с читателями (тел., E-mail). Данный материал
представляется отдельно на русском и английском языке, затем идет основной текст статьи и библиографический список.
6. Объем иллюстраций в статьях не должен превышать одной
страницы журнала. Таблицы должны иметь порядковый
номер и название. Иллюстрации публикуются в черно-белом варианте. По договоренности с редакцией возможно
размещение цветных иллюстраций на условиях отдельной
оплаты типографских расходов. Рисунки должны быть четкими, чертежи и диаграммы выполнены в черно-белом
варианте (формат – jpg, tif). Представленные в редакцию
фотографии должны быть контрастными, размером не менее 9×12 см, с разрешением 300 dpi и выше на отдельном
листе, отдельным файлом. Не допускается представление
Медицинская наука и образование Урала № 3/2015
иллюстраций, полученных с использованием сканера или
ксерокопированием (только для ориентации по тексту).
7. Необходимо соблюдать правильную подготовку графиков/
диаграмм для журнала. Внедрение графиков/диаграмм в
файл doc. (Word) без возможности их дальнейшего редактирования недопустимо, в связи с тем, что авторские иллюстрации нуждаются в дополнительной обработке. Поэтому
внедрение должно быть выполнено корректно как Edit I Paste
Special с выбором опции «Microsoft Excel Chart Object», либо
отдельно приложен файл Excel (если диаграмма не внедрена как Microsoft Graph Chart). Не допускается добавление
пояснительных надписей к графику или диаграмме (чисел
по осям, единиц измерений и т. д.) в файле Word: все они
должны быть сделаны в Microsft Graph, то есть там же, где и
график/диаграмма. Цветные графики/диаграммы пригодны
только для презентаций, и для журнала неприемлемы.
8. В тексте статьи все сокращения и аббревиатуры (кроме общепринятых сокращений физических, химических и математических величин или терминов) должны быть расшифрованы при
первом упоминании. Сложные формулы, цитаты и дозировки
лекарственных средств визируются авторами на полях. При
использовании сложных терминов следует, придерживаться
соответствующей международной номенклатуры. Специальные термины следует приводить по тексту в русской
транскрипции. Фамилии отечественных авторов пишутся с
инициалами, фамилии зарубежных авторов в тексте даются
в иностранной транскрипции также с инициалами. В тексте
статьи следует использовать систему СИ. Формулы должны
быть представлены в электронной форме. Написание цифр,
символов, формул от руки не допускается.
9. В тексте ссылки даются номерами в квадратных скобках в соответствии со списком литературы, в котором авторы перечисляются в алфавитном порядке (сначала на русском, затем
на иностранном языке). Указываются фамилии и инициалы
авторов (всех в коллективных публикациях), полное название работы (монографии), место издания, издательство или
название журнала (использовать сокращения, принятые в
Index Medicus), год, том и выпуск, страницы (от и до). Все
элементы библиографического перечня отделяются друг от
друга точкой; цифры, обозначающие том, выпуск, издание,
страницы, ставятся после сокращенного слова (например:
Т. 3. Вып. 8. С. 15-20). Возможны ссылки на авторефераты
диссертаций. Обращаем внимание авторов на изменение
общих требование и правил составления библиографической ссылки (ГОСТ Р 7.05-2008).
10. Все рукописи, представляемые для публикации в журнале,
проходят рецензирование, по результатам которого редколлегия принимает решение о целесообразности опубликования материалов. Редакция оставляет за собой право
не регистрировать рукописи, не отвечающие настоящим
требованиям.
11. Журнал зарегистрирован в Уральском Региональном
управлении регистрации и контроля за соблюдением законодательства РФ в области печати и средств массовой
информации. Свидетельство ПИ № 17-0783 от 9 марта
2004 г. Выходит ежеквартально.
Адрес редакции и издателя:
625023, Тюмень, ул. Одесская, 54, ТюмГМА,
научно-издательский отдел.
Тел./факс: 8-3452-20-07-07.
E-mail: redotdel@tyumsma.ru, redotdel_tgma@mail.ru,
efan_8484@mail.ru
191
����������� ��������������� ��������� ����������� "����� ������"
� �� - 1
����� ������ ������������� �������
��
���������
медицинская наука
������
������
35624
(������ �������)
����������
����������
(������������ �������)
и образование урала
�� 20__ ��� �� �������
1
2
����
3
4
5
6
7
8
9
(�������� ������)
10
11
12
(�����)
����
����� ������
��
��
�����
�����������
35624
��������
(������ �������)
�����
������ медицинская наука
(������������ �������)
������
���������
и образование урала
��������
���.
����������
���.
�������������
���.
����������
����������
�� 20__ ��� �� �������
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
�����
����
�������� ������
�������
�����
��� �����
���
������
�����
��������
������� �.�.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ТУ72-01257 от 24 июня 2015 года,
выданное Управлением Федеральной службы по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций
по Тюменской области, Ханты-Мансийскому автономному округу – Югре и Ямало-Ненецкому автономному округу.
Издатель: государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
«Тюменский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
(ГБОУ ВПО Тюменский ГМУ Минздрава России) 625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54.
Макет подготовлен научно-издательским отделом ГБОУ ВПО Тюменский ГМУ Минздрава России.
625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54, к. 321. Тел. (3452) 20-07-07, e-mail: redotdel_tgma@mail.ru
Сдано в набор 22.06.2015. Подписано в печать 30.06.2015.
Формат 60×84/8. Усл. печ. л. 22,5. Гарнитура calibri, Free Seet. Бумага гознак. Печать цифровая. Тираж 1000 экз.
Заказ № 319. Цена свободная.
Мнение редакции может не совпадать с мнением авторов.
Все исключительные (имущественные) права с момента получения материалов от авторов принадлежат редакции.
Редакция оставляет за собой право на корректуру, редактирование и сокращение текстов.
Редакция не несет ответственности за содержание рекламных материалов.
Полное или частичное воспроизведение или размножение каким бы то ни было способом,
опубликованных в настоящем издании допускается только с письменного разрешения издательства.
Отпечатано в ООО «Печатник»
625026, г. Тюмень, ул. Республики, 148 1/2, тел. (3452) 32-13-86
Подписной индекс Роспечати 35624
Медицинская наука и образование урала № 4/2012
175