Склерополикистоз яичников: мировой консенсус 2014

Склерополикистоз яичников:
мировой консенсус 2014
Н.Л. Артикова
СПКЯ – синдром поликистозных яичников является одним из самых
распространенных эндокринных заболеваний среди женщин с невыясненной до
настоящего момента этиологией. СПКЯ - ведущая причина женского бесплодия.
Распространенность, по различным данным, составляет от 5 до 10% среди женщин
репродуктивного возраста. И, самое главное, это заболевание оказывает влияние на
качество жизни женщины, увеличивая риски серьезных заболеваний с течением времени.
Нормативные документы, которые необходимо знать:

В 2003 году в Роттердаме, Нидерланды, в согласительном совещании между
Европейского Общества Репродукции Человека и Эмбриологии и американского
Общества Репродуктивной Медицины (ESHRE/ASRM) были приняты диагностические
критерии синдрома.

В декабре 2013 года Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism
опубликовал практическое руководство по диагностике и лечению СПКЯ на основе
мирового консенсуса.

09.11.2012 издан Приказ МЗ РФ №760н «Об утверждении стандарта
первичной медико-социальной помощи при дисфункции яичников» (категория –
взрослые).

24.12.2012 года издан Приказ МЗ РФ №1424н «Об утверждении стандарта
первичной медико-социальной помощи детям при олиго- и аменорее».
Важной юридической составляющей профессиональной деятельности врача
является выполнение утвержденных стандартов в строгом соответствии с обозначением
заболеваний и состояний, представленным в «Международной классификации болезней
10 пересмотра» (МКБ-10).
По МКБ-10 СПКЯ может кодироваться:
E28 Дисфункция яичников
E28.1 Избыток андрогенов
E28.2 Синдром поликистоза яичников
E28.8 Другие виды дисфункции яичников
E28.9 Дисфункция яичников неуточненная
N91.3 Первичная олигоменорея
N91.4 Вторичная олигоменорея
N91.5 Олигоменорея неуточненная
N91.1 Вторичная аменорея
Патофизиология:
В настоящее время мировой консенсус заключается том, что диагноз СПКЯ может
быть установлен у взрослых при наличии 2 из 3 критериев:

гиперандрогения;

нарушения овуляции;

морфологические признаки поликистоза яичников.
при исключении (в обязательном порядке) других заболеваний, которые могут
имитировать клинические особенности СПКЯ.
К таким заболеваниям относятся:

заболевания щитовидной железы;

гиперпролактинемия;

неклассическая форма ВДКН.
У девочек-подростков, в связи с тем, что ановуляция и морфологические признаки
поликистоза яичников являются вариантом нормы, отражающим динамические процессы
репродуктивного становления девочки, диагноз СПКЯ может быть установлен на
основании наличия клинических и\или биохимических признаков гиперандрогении (после
исключения другой патологии) на фоне стойкой олигоаменореи.
Диагноз в перименопаузе может быть верифицирован на основании документально
подтвержденного анамнеза олигоаменореи и гиперандрогении в течение репродуктивного
периода.
Нужно отметить, что СПКЯ является СИНДРОМОМ, поэтому не каждая женщина
демонстрирует все признаки и симптомы, входящие в синдром. Отсюда полиморфность и
индивидуальность клинической картины, которая имеет свойство меняться с течением
времени, что затрудняет диагностику и своевременное начало коррекции состояния.
Суммарная таблица диагностических критериев
Х – признак может быть; ХХ – обязательный признак
Практическое руководство предлагает использовать Роттердамские критерии для
диагностики СПКЯ, признавая ограничения каждого из 3-х критериев. Все критерии
требуют исключения другой патологии, которые вызывают похожие симптомы или
признаки.
Ограничение диагностических критериев с учетом данных доказательной медицины.
Дифференциальный диагноз (проводится в обязательном порядке).
17-ОПК - предшественник андрогенов, эстрадиола и кортизола, синтезируемых
надпочечниками. 17-ОПК синтезируется в больших количествах желтым телом, поэтому
его определение в лютеиновую фазу малоцелесообразно. Напротив, в первую фазу
менструального цикла этот гормон поступает в кровь только из надпочечников, поэтому
его концентрацию определяют на 5-7 день цикла, когда лютеолиз обычно полностью
завершен, а лютеинизация гранулезы доминантного фолликула еще не наступила.
Максимальный уровень гормона от полуночи до 8 часов утра.
Другие диагнозы, требующие исключения (у женщин с аменореей и более
выраженными и полиморфными симптомами):
Влияние СПКЯ на качество жизни женщины (возможные риски различных состояний).
1. У женщин с СПКЯ увеличен риск бесплодия ановуляторного генеза.
2. Женщины с СПКЯ имеют повышенный риск осложнений беременности
(гестационный диабет, преждевременные роды, преэклампсия), который значительно
увеличивается при наличии сопутствующего ожирения. У таких женщин, с целью
прегравидарной подготовки, требуется оценка ИМТ, АД и проведение теста на
толерантность к глюкозе.
3. Увеличен риск развития рака эндометрия. Практическое руководство против
рутинного скрининга толщины эндометрия у женщин с СПКЯ, однако, подход, в любом
случае должен быть индивидуальным и исходить из количества имеющихся факторов
риска у каждой конкретной женщины по развитию рака эндометрия.
4. Повышен риск ожирения, особенно, абдоминальной формы. Поэтому
рекомендуется скрининг подростков и женщин с СПКЯ виде динамического наблюдения
ИМТ и соотношения окружности талии к окружности бедер.
5. Повышен риск развития депрессивных состояний.
6. Повышен риск синдрома обструктивного апное во сне, особенно при сочетании с
ожирением. При наличии соответствующей симптоматики окончательный диагноз
верифицируется при помощи полисомнографии.
7. Повышен риск развития сахарного диабета 2 типа. Рекомендуется использовать тест на
толерантность к глюкозе с 75 граммами глюкозы (2-х часовой) у подростков и взрослых
женщин с СПКЯ каждые 3-5 лет или чаще, при наличии сопутствующего ожирения или
появления симптомов диабета. Исследование уровня гликозилированного гемоглобина
может рассматриваться в том случае, когда женщина по различным причинам не в
состоянии перенести тест на толерантность к глюкозе или категорически отказывается от
его проведения.
8. Повышен риск развития сердечно-сосудистых осложнений.
В группу повышенного риска входят все женщины с СПКЯ при наличии любого из
нижеперечисленных факторов:
 ожирение, особенно абдоминальное;
 курение;
 гипертония;
 дислипидемия (повышение ЛПНП и\или холестерина);
 субклиническая болезнь сосудов;

нарушенная толерантность к глюкозе;

семейный анамнез ССЗ (у совершеннолетних родственников мужского пола
младше 55 лет, и у совершеннолетних родственниц женского пола младше 65 лет).
В группу высокого риска входят все женщины с СПКЯ при наличии любого из
перечисленных ниже факторов:

метаболический синдром;

сахарный диабет 2 типа;
клинические формы сосудистой или почечной недостаточности.
Оценка гирсутизма проводится по шкале Ферримана-Галвея, которая была
разработана в 1961 году и модифицирована в 1981 году. В рамках этой системы,
нарушение распределения волос оценивается в 9-ти областях тела и по шкале от 0 до 4 .
Многие исследователи определяют гирсутизм как сумма баллов 8 или больше.

Лечение



Гормональные контрацептивы – первая линия терапии менструальных нарушений
и гирсутизма\акне у взрослых женщин с СПКЯ. Гормональные контрацептивы –
терапия первой линии у подростков с подозрением на СПКЯ. Для девушек в фазе
пременархе с клинической или биохимической гиперандрогенией при наличии
признаков полового развития не менее IV стадии по Таннеру – рекомендуется
старт с гормональных контрацептивов.
Для коррекции веса рекомендуется ЛФК в сочетании с диетой. Стратегия потери
веса должна начинаться с подсчета количества калорий и диеты.
Метформин не является препаратом первой линии и рекомендуется у женщин с
СПКЯ при наличии сахарного диабета 2 типа или нарушений толерантности к
глюкозе, у женщин, кто не может модифицировать свой образ жизни, а так же у
женщин которые по различным причинам не могут принимать или не переносят
гормональные контрацептивы. Используется в качестве препарата второй линии. У
подростков метформин используется при нарушении толерантности к глюкозе или
наличии метаболического синдрома. Оптимальная продолжительность приема
метформина до сих пор не определена.


Кломифен цитрат рекомендуется как препарат первой линии при лечении
ановуляторного бесплодия у женщин с СПКЯ. Применение метформина в качестве
адьювантной терапии рекоменлдуется при лечении бесплодия для предотвращения
синдрома гиперстимуляции яичников у женщин с СПКЯ, проходящих процедуру
ЭКО.
Не рекомендуется использовать инсулинсенситайзеры или тиазолиндионы для
лечения СПКЯ. Так же не рекомендуется использование статинов для лечения
гиперандрогении и ановуляции. Использование статинов по общин показаниям для
терапии статинами.
Особенности использования гормональных контрацептивов у женщин с СПКЯ