Преподавание клинической лабораторной диагностики
реклама
Преподавание клинической лабораторной диагностики студентам медицинского ВУЗа МежВУЗовская и межведомственная цикловая методическая комиссия по клинической лабораторной диагностике на базе СПбГМУ им. И.П.Павлова Региональные публикации ВОЗ, Восточно-средиземноморские серии 19 Обучение лабораторной медицине в медицинских образовательных учреждениях Руководство по эффективному использованию клинических лабораторных тестов Перевод с английского Н.А Макаровой под редакцией профессора В.В.Меньшикова Мохамед M. Эль-Наге отдел качества лечения и технологий здравоохранения ВОЗ, региональное отделение по Восточному Средиземноморью Пнтер Вайлдинг профессор патологии и лабораторной медицины, медицинский факультет Университета штата Пенсильвания Малек Камун профессор патологии и лабораторной медицины, медицинский факультет Университета штата Пенсильвания Государственный Образовательный Стандарт и квалификационная характеристика врачалечебника 2000г «…Сбор и анализ информации о состоянии здоровья пациента, обучение профессиональному алгоритму решения практических задач диагностики…» Квалификационная характеристика содержит лабораторные тесты, к сожалению, информативность которых соответствует уровню прошлого века. Правильность постановки диагноза зависит не только от опыта и знаний клинициста, но и от степени эффективности работы лабораторной службы, без тесного контакта, с которой трудно представить себе деятельность врача в любой отрасли медицины. Академик Е.М.Тареев « Особенно существенным я считаю знание врачом истинной ценности лабораторных исследований, правильная и глубокая интерпретация получаемых ответов. Без этого даже прекрасно оборудованная лаборатория работает в какой-то степени впустую»… Академик Е.М. Тареев Основные причины неоправданного назначения лабораторных анализов клиницистами: Не достаточное знание диагностической информативности тестов, трудности при оценке всей суммы результатов нескольких тестов; Упрощенная интерпретация «нормальных» значений; Игнорирование отрицательных Не результатов; желание ждать из-за не знания закономерностей динамики лабораторных признаков в течении заболевания; Стереотип Не «лабораторного контроля» без определенных целей; знание взаимосвязи апостериорной от априорной вероятности заболевания: назначенного большинство для ложноположительные обследования; положительных поиска и они результатов маловероятной влекут за собой теста, болезни новые – методы уролог Акушергинеколог кардиолог гастроэнтеролог биохииик генетик терапевт гематолог цитолог нефролог хирург бактериолог генетик биохииик Акушергинеколог уролог гематолог кардиолог гастроэнтеролог хирург бактериолог нефролог цитолог терапевт Организация и качество деятельности Акушеруролог биохииик гинеколог лабораторной службы генетик кардиолог гастроэнтеролог терапевт гематолог является критерием эрудиции цитолог бактериолог хирург нефролог руководителя учреждения здравоохранением Для обеспечения эффективности наукоемкой и, поэтому, дорогой лабораторной диагностики необходимо повысить целесообразность, направленность исследований, назначаемых врачами клиницистами. 12 июля 2004 г. МЗ и СР РФ Номенклатура работ и услуг в здравоохранении СТАНДАРТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИКАЗЫ МЗ и СР РФ Артериальная гипертония (22.11.2004г.№ 254). Сахарный диабет (7.04.2005г. № 262). А.09.28.003 Определение белка в моче СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА (28.02.2005 г., N 175) Множественная миелома (22.11.2006г. № 143). Сердечная недостаточность (22.11.2004г.№ 237). 2008 РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ КОЛИЧЕСТВЕННОГО АНАЛИЗА МОЧИ В ЛАБОРАТОРИЯХ Белок, цикл 1-06 Первичное звено (63 лаборатории) Прочие (562 лаборатории) 68,5% 71,4% 0,4% 3,4% 11,1% 11,1% 6,3% 21,2% 3,6% 3,0% Методы определения: с сульф осалициловой кислотой с бромф еноловым синим с пирогаллоловым красным сухая химия биуретовый прочие 0,3 0,5 0,7 0,9 1,1 1,3 1, 5 1,7 1,9г/л Пирогаллоловый метод Сравнение методов определения протеинурии в пробах пациентов r = 0,87 p<0,05 Гломерулопатии Парапротеинемии 0,3 0,5 0,7 0,9 1,1 1,3 1, 5 Биуретовый метод 1,7 1,9г/л ДЧ Клинико-патогенетические предпосылки формирования алгоритма лабораторной диагностики причин протеинурии Информация для формирования клинической задачи лабораторного исследования Варианты клинических задач для лабораторной диагностики Варианты лабораторных исследований с оптимальной диагностической эффективностью Дифференциальная диагностика заболеваний почек Оценка уровня протеинурии и ее структуры Пирогаллоловый метод, селективность протеинурии (иммунохимиическим и/или электрофоретическим методом) Наличие клинических признаков системного заболевания с протеинурией, признаки парапротеинемии Электрофорез белков мочи, Верификация иммунохимические методы преренальной идентификации протеинов, протеинурии с верификация моноклонального идентификацией белка методом иммунофиксации парапротеинемии и с последующей дифференциальной дифференцировкой диагностикой плазматических клеток методом заболевания проточной цитофлюориметрии. МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПРИКАЗ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 25.12.1997 № 380 О состоянии и мерах по совершенствованию лабораторного обеспечения диагностики и лечения пациентов в учреждениях здравоохранения Российской Федерации п..1.3. При планировании мероприятий по повышению эффективности службы лабораторной диагностики: обеспечить регулярную подготовку врачей-специалистов лечебнопрофилактических учреждений по вопросам клинической лабораторной диагностики. п.3. Управлению научных и образовательных медицинских учреждений: - Разработать унифицированные программы подготовки студентов медицинских институтов по специальности "Клиническая лабораторная диагностика". - Рассмотреть вопрос об организации в институтах кафедр клинической лабораторной диагностики для лечебных и педиатрических факультетов и подготовки кадров для них. Преподавание дисциплины проводится в течение всего обучения в ВУЗе по сквозному плану Основная цель обучения студентов по клинической лабораторной диагностике формирование устойчивых навыков применения в лечебно-диагностическом процессе методов лабораторной диагностики. МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Государственное образовательное учреждение Всероссийский учебно-научно-методический центр по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию ________________________________________________________________________ УТВЕРЖДАЮ Руководитель Департамента образовательных медицинских учреждений и кадровой политики Минздрава РФ _____________________ Н.Н. Володин « 17 » июня 2002г. КЛИНИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА междисциплинарная программа и программа элективного курса Для специальностей: 040100 - Лечебное дело 040200 - Педиатрия 040300 - Медико-профилактическое дело Программа разработана заведующим кафедрой клинической лабораторной диагностики РМАПО, профессором Долговым В.В., заведующим кафедрой клинической лабораторной диагностики СанктПетербургского Государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова. профессором Эмануэлем В.Л. и доцентом Вавиловой Т.В. СКВОЗНОЙ ПЛАН ПРЕПОДАВАНИЯ клинической лабораторной диагностики Раздел 1.Технология лабораторных исследований: Световая, электронная микроскопия Поляриметрия Фото-спектрофотометрия Турбидиметрия, нефелометрия Потенциометрия Кондуктометрия, титрометрия Иммуноферментный анализ Молекулярно-биологические методы Методы математич. Анализа медикобиологической информации и др. Курс, Факуль тет 1-2 леч., стом. 6 леч. Кафедры ВУЗа Медицинской и биологической физики, биологической химии, микробиологии, вирусологии и иммунологии, общей и биоорганической химии, клинической лабораторной диагностики 2. - - Биологический материал для лабораторных исследований Кровь (в т.ч. клеточные популяции, групповая принадлежность), плазма, сыворотка Моча Мокрота Ликвор Костный мозг Желудочное и дуоденальное содержимое Кал Выпотные жидкости Слюна Слезная жидкость Влага выдыхаемого воздуха и др. 3. Лабораторные показатели состава внутренней среды организма у здоровых людей, в т.ч. в возрастном аспекте, при беременности. 1-2 леч., стом. 3 леч., стом. 6 леч. 1-2-3-4-5 леч, стом. 6 леч. Гистологии, эмбриологии и цитологии, микробиологии, физиологии нормальной, физиологии патологической, анатомии патологической, пропедевтики внутренних болезней, общей хирургии, неврологии, фтизиатрии, дерматологии и венерологии, внутренних болезней стомат. факультета, факультетской и госпитальной терапии, факультетской и госпитальной хирургии, акушерства и гинекологии, клинической лабораторной диагностики Гистологии, эмбриологии и цитологии, физиологии нормальной, пропедевтики внутренних болезней, внутренних болезней стоматологического факультета, педиатрии, акушерства и гинекологии, клинической лабораторной диагностики Кафедра, курс Кафедра биологии, мед. генетики, Содержание рабочей программы, отражающей лабораторную диагностику Уровень усвоения материала: ЗНАНИЕ и УМЕНИЕ Основные положения генетики. Роль наследственных факторов в развитии патологии, радиационно-генетические повреждения. Геномные мутации. Диагностика фенилкетонурии, гликогенозов. Хромосомные аберрации. Диагностика болезни Дауна, нарушений полового развития и др. Лучевая болезнь. Антигены эритроцитов, групповая и резус принадлежность крови. Аномальные гемоглобины. Генетика иммунитета. Хромосомный комплекс и хромосомные болезни человека. Наследственные болезни обмена. Медицинская паразитология. Особенности морфологии, жизненного цикла, условий миграции и заражения человека паразитирующими организмами. ЗНАНИЕ: организация профилактической службы выявления наследственных заболеваний: медикогенетические центры, лабораторные методы диагностики. УМЕНИЕ: владение техникой световой микроскопии, идентификация паразитирующих организмов на разных стадиях жизненного цикла. Кафедра пропедевтики внутренних болезней Лабораторные методы исследования биологического материала - методы объективной характеристики его свойств и состава: исследование периферической крови, мочи, исследование желудочного и дуоденального содержимого, копрологическое исследование, исследование мокроты, выпотных жидкостей. При изучении частной патологии. Болезни органов дыхания Болезни сердечно- сосудистой системы Болезни почек Болезни желудочно-кишечного тракта. Болезни печени ЗНАНИЕ лабораторных параметров клинической семиотики: морфологического и биохимического состава крови, свойства и хим. состава и осадка мочи, правила сбора, состав желудочного и дуоденального содержимого. Состав и свойства мокроты. Органоспециф. ферменты и их значение в кардиологии. СРБ, ревматоидный фактор. Общий анализ мочи, проба Зимницкого. Креатинин и мочевина крови, проба Реберга. Исследование желудочной секреции: ВАО, SАО, МАО. Копрологические синдромы Исследование функции печени:пигментный, углевод., белковый, жировой обмен. Клиническая интерпретация дуоденального зондирования. Состояние свертывающей и антисвертывающей систем. Гликемическая кривая. Кафедра акушерства и гинекологии Диагностическое значение лабораторных исследований в акушерстве и гинекологии. Особенности параметров гомеостаза, функционального состояния органов и систем при различных сроках беременности и ее осложнениях. Лабораторный мониторинг ургентных состояний в акушерстве и неонатологии. ЗНАНИЕ: клиническая интерпретация лабораторных исследований, в том числе оценки биоценоза женской половой сферы. УМЕНИЕ: техника взятия биоматериала для лабораторного исследования: мазки, аспираты и т.д. Кафедра фтизио пульмологии Лабораторная диагностика туберкулеза. Значение лабораторных исследований при дифференциальной диагностике, оценке активности патологического процесса, эффективности терапии. ЗНАНИЕ лабораторных показателей у больного туберкулезом с различной локализацией и формами процесса - клинические, иммунологические, биохимические показатели. Анализ мокроты, мочи, спиномозговой жидкости на наличие возбудителя туберкулеза. УМЕНИЕ правильно собрать биоматериала для исследований. Взаимодействие со смежными Клинич. дисциплинами (1) Умение значимость Пропедевтика, терапия, АиГ, хирургия, стомотология, КЛД Знание Понимание Нормальная физиология, патологическая физиология, фармакология Общая биология, генетика, гистология, цитология, биохимия, физика Функционирование Структура Обучение ЦЕЛЬ - систематизация знаний по проблемам лабораторной диагностики различных заболеваний и формирование у студентов устойчивых навыков применения ее методов в лечебно-диагностическом процессе. ЗАДАЧИ: ознакомление с ассортиментом и качественными возможностями современных лабораторных исследований; формирование навыков составления плана лабораторного обследования; изучение клинической интерпретации результатов лабораторного обследования; установление преемственности амбулаторного, стационарного, предоперационного лабораторного обследования; анализ возможных причин ложных результатов; знакомство с проблемой стандартизации лабораторных Ц Тематический план цикла обучения на VI курсе на Кафедре клинической лабораторной диагностики: изучение ассортимента лабораторных методов с учетом организационной структуры учреждений здравоохранения и стоимости исследований; ознакомление с возможностями современных лабораторных исследований, с учетом чувствительности, специфичности, допустимой вариации методов и возможных причин ложных результатов, связанных, с фармакотерапией и правилами доаналитического этапа; закрепление навыков составления плана обследования для преемственности амбулаторного, стационарного, предоперационного обследования; изучение клинической интерпретации результатов лабораторных исследований при реактивных изменениях в системе кроветворения и при заболеваниях системы крови, нарушениях системы гемостаза; лабораторная диагностика посттрансфузионных осложнений, ургентная диагностика нарушений параметров гомеостаза и функции почек; заболеваниях легких, ССС, ЖКТ, онкологических и системных поражениях. Базовый опрос КЛД-1) Приведите пример лабораторных тестов, используемых для скрининга заболеваний, дифференциальной диагностики и для оценки эффективности фармакотерапии: •СОЭ как критерий воспаления, онкопатологии •Обнаружение филадельфийской хромосомы при верификации лейкозов •Значение МНО при проведении антитромботической терапии варфарином •Все перечисленные тесты. Гем-3) Гемоглобин 70 г/л, Эритроциты, 3,5*1012/л, Цветовой показатель 0,75, Лейкоциты 18*109/л Бласты 95, Нейтрофилы сегментарные 3, Лимфоциты 2, Тромбоциты 412*109/л •Нормальный анализ крови •В12 дефицитная анемия •Острый лейкоз •Лейкемоидная реакция по миелоидному типу (подтип - хронический миелолейкоз) •Миелодиспластический синдром Задания для самостоятельной работы ЗАДАЧА У мужчины 50 лет после приема алкоголя и калорийной пищи появились острые боли в верхней половине живота, появилась температура тела до 38С, отмечалось вздутие живота, рвота без примеси желчи. Прием пищи усиливал болевой синдром, рвота не приносила облегчения. Нарастал метеоризм, отмечалась задержка газов и стула. При аускультации отсутствовали шумы кишечной перистальтики. В приемном отделении больницы дежурный врач проводит дифференциальный диагноз между: острым панкреатитом, язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, острой кишечной непроходимостью, острым холециститом. Поставьте предварительный диагноз. Определите план обследования. Реферативное сообщение на тему клиническая значимость определения активности панкреатических ферментов Зачетное занятие ЗАДАЧА № 5 28-летний мужчина без определенного места жительства с признаками желтухи был доставлен в клинику в связи с ухудшением самочувствия, что проявлялось нарушением сознания и мелкими кровоизлияниями в местах инъекций. Были проведены лабораторные исследования, выявившие: Ваше предположение о причине геморрагического синдрома. Составьте план лабораторного обследования и оцените результаты. ПОЖЕЛАНИЯ •Что нового Вы узнали на занятиях по клинической лабораторной диагностике? •Какая из тем представляется Вам наиболее актуальной в Вашей будущей работе? •Какую тему можно не рассматривать на цикле по лабораторной диагностике? •Не считаете ли Вы, что некоторые вопросы являются бесполезным повторением тем, разобранных на предыдущих кафедрах? Если «да», то какие? •Какие вопросы лабораторной диагностики (заболеваний, синдромов) требуют дополнительного внимания на занятиях? ПЕРЕЧЕНЬ ВОПРОСОВ для контроля знаний студентов • Лабораторные тесты для первичного обследования больного с предполагаемым дефектом в свертывающей системе крови, при экстренном обследовании (кровотечение, подозрение на ДВСсиндром). • Лабораторный контроль терапии непрямыми антикоагулянтами. • Лабораторные методы исследований для дифференциальной диагностики причин протеинурии. • План лабораторных исследований при наличии изолированной или сочетанной бипирубин-уробилинурии. • Лабораторные методы дифференциальной диагностики желтух. • Лабораторные критерии токсемий. Взаимодействие со смежными дисциплинами (2) Общая биология (структура ДНК) Физиология (К-витаминзависимые факторы свертывания) Патофизиология (патогенез тромбообразования) Биохимия (строение ДНК) Физика (методы детекции ДНК) Фармакология (варфарин антикоагулянт группы кумаринов) CYP2C 9 R144C Хирургия (тромбозы) Генетика (строение гена, генетический полиморфизм) КЛД (МНО) МГО (типирование полиморфизма) Терапия (подбор АКГ терапии) Студент по окончании ВУЗа должен: ЗНАТЬ диагностические возможности лабораторных исследований, правила подготовки больного, сбора и хранения биоматериала для их выполнения, методику проведения исследований, выполняемых непосредственно у больного; УМЕТЬ интерпретировать результаты лабораторных исследований ВЫПОЛНЯТЬ минимум экспресс- исследований, необходимых в последующей практической деятельности (состав мочи диагностикумами "сухой химии", микроскопия мазков крови, определение времени свертывания крови по Ли Уайту, групп крови и т.д.); ИМЕТЬ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ о принципах лабораторных исследований, определяющих специфичность, чувствительность, а, следовательно, диагностическую эффективность и клиническую значимость лабораторных методов. ПЕРЕЧЕНЬ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ДЛЯ ПРОХОЖДЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ АТТЕСТАЦИИ - Общеклинические исследования: анализ мочи. пробы Зимницкого, Нечипоренко, копрограмма, исследование желудочное, дуоденальное содержимое: ВАО,САО,внутрижелудочная рН-метрия, анализ мокроты, исследование спинномозговой жидкости, выпотных жидкостей - Гематологические исследования: гемоглобин, эритроциты (число, морфологическая характеристика, осмотическая резистентность, СОЭ, гематокрит, МСНС, МСН, МСУ,RDW; кривая Прайс –Джонса, ретикулоциты, тромбоциты, лейкоциты, лейкоцитарная формула; костный мозг,цитохимические исследования. - Биохимические исследования: общий белок, фракции, альбумин, миоглобин, тропонин, СРБ, фибриноген, билирубин, ЛДГ,АСТ,АЛТ, КФК, ГГТП, а – Амилаза, липаза, ЩФ, глюкоза, лактат, холестерин (фракции) триглицериды, железо, ОЖСС, HbA1c, калий, натрий, кальций, магний, хлориды, фосфаты креатинин, мочевина, мочевая кислота, кклиренс креатинина, протеинурия, микроальбуминурия, КОС, осмолярность. - Коагулологические исследования: количество тромбоцитов, их функциональная активность, АПТВ, протромбиновое время, МНО, концентрация фибриногена, D -димер. - Гормональные исследования: ТТТГ, Т3, Т4, антитела к тиреоглобулину, паратгормон, 7 КС и 17 0КС, АКТГ, кортизол, С-пептид, инсулин, альдостерона, СТГ, адреналин, норадреналин, пролактин, андрогены, эстрогены, прогестерон, серотонин, 5оксииндолилуксусная кислота, гистамин. ПЕРЕЧЕНЬ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ, ЗНАНИЕ КОТОРЫХ НЕОБХОДИМО ДЛЯ ПРОХОЖДЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ АТТЕСТАЦИИ ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Общий анализ мочи, проба Зимницкого, Амбурже. Копрограмма, Пятифракционное дуоденальное зондирование. Анализ мокроты. Исследование спинномозговой жидкости. Исследование выпотных жидкостей. ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Клинический анализ крови, в том числе расчетные показатели: МСНС, МСН; МСV, RDW. Морфология клеток костного мозга. Цитохимические исследования клеток крови и костного мозга. БИОХИМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Общий белок и белковые фракции Миоглобин, тропонины I, Т С-реактивный белок, фибриноген Общий билирубин и его фракции Ферменты: лактатдегидрогеназа, аланинаминотрансфераза, аспар-татаминотрансфераза, γ–глутамилтрансфераза, креатинкиназа, и ее изоферменты, α-амилаза, липаза, щелочная фосфатаза. Глюкоза, гликированный гемоглобин; тест на толерантность глюкозы Лактат; кислотно-основное состояние и газы крови Осмолярность крови Холестерин, триглицериды, липопротеины, апо-белки. Железо, трансферрин, ферритин. Ионограмма: калий, натрий, кальций, магний, хлориды, фосфаты Креатинин, мочевина, мочевая кислота. проба Реберга Суточная протеинурия; микроальбуминурия КОАГУЛОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Количество тромбоцитов; время кровотечения Функциональная активность тромбоцитов АПТВ; протромбиновое время – ПТИ, МНО; тромбиновое время. Концентрация фибриногена Продукты деградации фибриногена и фибрина, D -димер ГОРМОНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ТТГ, Т3, Т4, антитела к тиреоглобулину Паратгормон; АКТГ; кортизол; С-пептид; инсулин; Альдостерон. Гормоны коры надпочечников: 11-ОКС, 17-ОКС, 17-КС, СТГ Суточная экскрекция с мочой адреналина, норадреналина. Пролактин, андрогены, эстрогены, прогестерон. Учебно-методические пособия для студентов: 1. Карягина И.Ю., Эмануэль В.Л. Последствия нарушений транспорта липопротеинов –СПбГМУ -2001- 47с. 2. Носкин Л.А., Эмануэль В.Л., Федосеев Г.Б, Хоровская Л.А., Сазонец О.И. Лазерная корреляционная спектроскопия в диагностике бронхиальной астмы. Методическое пособие для врачей.- (МЗ РФ) 2001.- 22 с. 3. Методические принципы организации цитологических и гистологических исследований.-СПбГМУ/под ред. проф.М.Г.Рыбаковой,В.ЛЭмануэля/- 2001г. 4. ВавиловаТ.В.,КадинскаяМ.И.,ОрловскийП.И.,ПолежаевД.А. (под ред.проф.В.Л.Эмануэля, проф.В.В.Гриценко) Лабораторный контроль антикоагулянтной терапии у хирургических больных. Метод.реком. -2002 г. 5. Эмануэль В.Л., Хоровская Л.А., Бондаренко И.Б.Тец В.В. – “European Urinalysis Guidelines” (“Европейское руководство по анализам мочи”)–, 2000. 6. Дюк В.А., Эмануэль В.Л. Информационные технологии в биомедицинских исследованиях //Изд-во Питер – 2003г.- 432с. 7 Долгов В.В.,Эмануэль В.Л.,РойтманА.П. Лабораторная диагностика нарушений водно-электролитного обмена и функционального состояния почек //РМАПО -2002. 8. Зазерская И.Е.,Ниаури Д.А.,Эмануэль В.Л.,Вавилова Т.В. Остеопроз и репродуктивная система женщины /методическое пособие под. ред.Э.К.Айламазяна/1998 9. Крылова А.И., Глущенко Г.В., Меньшутина М.А., Степанян М.А. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание. Под. Ред. проф. В.Л.Эмануэля и проф. Н.Н.Петрищева. - СПбГМУ-2003г. • Карягина И.Ю., Эмануэль В.Л Патогенез типов дислипопротеинемий, возможности их коррекции (учебное пособие) /Изд-во СПбГМУ - СПб.- 2003г.- 37с. • Эмануэль В.Л., Карягина И.Ю., Эмануэль Ю.В., Ковальчук Ю.П. Лабораторные методы диагностики интоксикационного синдрома / Изд-во СПбГМУ - СПб.- 2003г.- 27с. • Ковальчук Ю.П., Божкова С.А., Георгиев И.Ю.(Под редакцией Эмануэля В.Л.) Рекомендации по ведению преаналитического этапа клинических лабораторных исследований (методическое пособие) /ГУ РосНИИТО им. Р.Р.Вредена МЗ РФ – СПб. – 2004г. – 26с. • ЭмануэльВ.Л. Лабораторная диагностика заболеваний почек–СПбГМУ-2004г.-118с Всего за период 2000 -2004гг - 19 работ. - Обучение проводится на всех клинических кафедрах при курации больных, т.е. опирается на реальные результаты лабораторных исследованиях, представленных в историях болезни Более 20 субстратов анализируется методами лабораторной диагностики ~ 2000 видов исследований Более 20 субстратов анализируется методами лабораторной диагностики Клиницист несет ответственность сбора биологического материала для лабораторного анализа ~ 2000 видов исследований Более 20 субстратов анализируется методами лабораторной диагностики и расширяются возможности неинвазивной диагностики. Общая ориентация о состоянии организма: число Эр, Нв, Лейкоцитов в крови, Белок, глюкоза в моче. Оценка остроты процесса: Реактанты острой фазы, Показатели кислотно-основного состояния, Глюкоза крови Оценка локализации поражения: Системные маркеры (гормоны гипофиза и периферических эндокринных желез) Органные маркеры (сердечные маркеры, печеночные и почечные тесты, простатический специфический антиген) Клеточные маркеры (антитела к кластерам дифференцировки антигенам клеток) Оценка возможной этиологии: Молекулярно-биологические тесты (ПЦР), Тесты на экзогенные патогенные организмы (бактерии, вирусы, грибы, паразиты), Тесты на аутоантитела Диагноз: Цитологическое заключение, кортикостероиды и АКТГ – синдром Кушинга, катехоламины и их метаболиты – феохромоцитома РУКОВОДСТВО по проведению преаналитического этапа ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Пособие для врачей Пособие включает в себя основные правила проведения преаналитического этапа, которые имеют существенное значение в обеспечении качества лабораторных исследований. Пособие предназначено для вречей всех специальностей, а также для студентов, интернов, клинических ординаторов и аспирантов. Доказательная медицина Возможности лабораторной медицины позволяют дополнить и квалификацию интуицию врача при выборе оптимального варианта решения конкретном случае в В медицине редко: белое или черное, чаще все оттенки серого Требования к клиническим дисциплинам существенно возросли, поскольку значительно увеличилась мощность воздействия на процессы в организме, как при хирургическом, так и при фармакотерапевтическом, а теперь и при клеточном, молекулярном воздействии. Поэтому основным условием применения новых технологий, является доказанность их воздействия на процесс. Требования к характеристикам Диалог клинициста теста D, s ,% и лаборатории Точность Стоимость Скорость Затраты: 0,5руб+1руб+... - + 3 t замерзания Осмометрия - M 4 Cl- Na + Na + ClCl- - Култеровская цитометрия Классическая фотометрия 2 Проба А Проба Б - 1 Иммунные методы (РИА, ИФА, БЛА Проба А N=17 Na + Проба Б M M text ClNa + N=17 M ClNa + Аналитическая чувствительность и специфичность Требования к характеристикам теста D, s ,% Точность Стоимость Скорость Затраты: 0,5руб+1руб+... - + 3 t замерзания Осмометрия - M 4 Cl- Na + Na + ClCl- - Култеровская цитометрия Классическая фотометрия 2 Проба А Проба Б - 1 Иммунные методы (РИА, ИФА, БЛА Проба А N=17 Na + Проба Б M M text ClNa + N=17 M ClNa + Аналитическая чувствительность и специфичность Современные условия характеризуются не только технологическим прогрессом, демонстрируемым разнообразием технических средств лабораторного анализа (разбирается аналитическая чувствительность и специфичность), но и проблем их реализации, учитывая высокую стоимость. Клиницист должен иметь представления о разнообразии лабораторных возможностей для адекватного формирования «клинического задания» на исследование. С КАКОЙ ТОЧНОСТЬЮ НЕОБХОДИМО ВЫПОЛНИТЬ ЛАБОРАТОРНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ? Современный ответ на этот вопрос опирается на данные о биологической вариации Отправной точкой для использования лабораторных результатов в клинике являются сведения о биологической вариации компонентов биожидкостей. Выяснено, что у человека в состоянии здоровья результаты исследования содержания тех или иных аналитов испытывают колебания, амплитуда и ритм которых отражают его связь с известными физиологическими процессами. Эти колебания называют внутри индивидуальной биологической вариацией. В популяции индивидуальные амплитуды вариации могут не совпадать, отражая различия между здоровыми индивидуумами. Поэтому суммарные пределы вариации аналита для данной популяции межиндивидуальная вариация – всегда шире пределов внутрииндивидуальной вариации. Эти пределы, если они определены у достаточно большой группы тщательно отобранных заведомо здоровых людей, называют референтными. Значения исследуемых аналитов, выходящие за референтные пределы, рассматривают как отклонения, способные сигнализировать о возможном патологическом процессе. Однако, если располагать точными данными о пределах внутрииндивидуальной биологической вариации у данного пациента, то можно составить мнение о заболевании человека и при менее грубых отклонениях от нормы. Важно располагать такой информацией и при слежении за состоянием пациента, что может стать основой ля индивидуализации диагностики и лечения. Биологическая вариация как критерий устойчивости организма осм CV% осм N a Са Нb моч N a Са Нb моч К К норма норма Международным сообществом выделен такой критерий как биологическая вариация. Например, какой то индивидуум имеет определенный «биохимический скелет», отраженный на слайде. Полоски под значение параметра, например, натрий, калий и прочего, отражает вариабельность этих параметров в состоянии здоровья и они находятся в определенном виртуальном соотношении. Оценка этих параметров через некоторое время показывает иное соотношение этих параметров между собой, хотя каждый из них находится в пределах «нормальных» значений, но увеличивается девиация эти параметров при динамическом наблюдении. Такое изменение конфигурации, при формально «НОРМАЛЬНОМ ДИАПАЗОНЕ» значений вероятно отражает изменение микроструктур, возможно на уровне межклеточном или межмолекулярном уровне. Происходит смена оценки результата исследования по его отклонению от диапазона «нормы» на анализ взаимосвязей лабораторных параметров как между собой, так и с клиническими признаками. Нормальные значения Референтные интервалы Информативность Происходит смена оценки результата НА СКОЛЬКО ЗНАЧИМО ОТКЛОНЕНИЕ исследования по его отклонению от диапазона «нормы» ЛАБРАТОРНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ОТ на анализ взаимосвязей лабораторных параметров НОРМЫ? как между собой, так и с клиническими признаками. Нормальные значения Референтные интервалы Информативность Необходима смена оценки результата исследования по его отклонению от диапазона «нормы» на анализ взаимосвязей лабораторных параметров как между собой, так и с клиническими признаками. «Общий анализ мочи»: протеинурия до 0,033г/л «Суточная протеинурия» до 0,15г/сут При диурезе ~ 1,5л/сут, концентрация белка до 0,1г/л (!) Повышение диагностической эффективности лабораторных методов за счет применения медицинских информационных систем Анализ жалоб и анамнеза, осмотр, предварительное исследование, системный диагноз Врач Объективные количественные методы исследования "ОМИС": Анализ частот, анализ средних тенденций, корреляционный анализ, факторный анализ, регрессионный анализ. Решающие правила, стратегия Неймана-Пирсона, стратегия Вальда, стратегия Байеса, стратегия Фишера. Информационный образ болезни. База знаний Врач Принятие диагностического решения, персональная ответственность за лечебнодиагностический процесс Сравнение лабораторного обследования при обычном порядке назначения и интерпретации лабораторных тестов и при использовании экспертных систем (по Smith, McNeely, 1999) Обычный порядок Экспертная система Среднее число назначенных тестов 32,7 t=5,4; p<0,01 17,8 Среднее число взятых проб 7,5 t=3,4; p<0,02 5,8 Срок обследования (среднее число дней) 3,2 1,0 Число консультаций у других специалистов 12 0 Правильность диагностики 66% 100% Стоимость обследования (в долларах США) 232 t=3,3; p<0,05 194 ОРГАНИЗАЦИЯ лабораторной диагностики … Вместо принципа "от простого к сложному" - алгоритмы обследования на основе минимального числа наиболее информативных исследований… Клиницист, не вдаваясь в лабиринты лабораторной специальности, должен иметь возможность одномоментно разместить заказ на весь спектр лабораторной диагностики ! Структура лабораторных тестов Вид исследований Общеклинические Гематологические Биохимические Гормональные Иммунологические Микробиологические ВСЕГО: РФ % 32,3 45,7 11,3 0,7 4,0 6,0 100,0 Европа % 1,5 30,0 55,0 3,0 6,0 4,5 100,0 Современные бланки Данные микроскопического исследования •Лимфоциты 25% •Моноциты 6% •Нейтрофилы68% •Эозинофилы 1% WBC LY% MO% GR% LY# MO# GR# RBC Hgb Hct MCV MCH MCHC RDW PLT MPV 6.0 20.0 7.0 73.0 1.2 0.4 4.4 4.82 7.5 25.4 52.8 15.6 29.5 20.8 320 8.1 L L L L L H Медицинская практика Чем Вы болеете? Чем Вы можете заболеть ? «Молекулярный уровень» диагностики позволяет менять стратегию медицинской помощи Персонифицированная медицина направление, основанное на использовании методов диагностики, учитывающих индивидуальные, генетические и фенотипические особенности организма человека. Учебные классы и аудитории Производственная база кафедры: ЦЛД SYNCHRON CX9 ALX Synchron CX-9 Pro Sysmex CA560 FC500 UniCAP 100 Immage 800 Клиницистам необходим минимум знаний по лабораторной диагностике как на этапе базовой подготовки, так и при повышении квалификации и аттестации для формирования у клиницистов устойчивых навыков применения методов лабораторной диагностики. «Никто не может быть мудрым во всякую минуту». Плиний Младший (61-144гг) Клиницистам необходим минимум знаний по лабораторной диагностике как на этапе базовой подготовки, так и при повышении квалификации и аттестации для формирования у клиницистов устойчивых навыков применения методов лабораторной диагностики. Организация лабораторных исследований и его «Никто не может рентабельность характеризует эрудицию быть мудрым во всякую минуту». клинициста и организатора здравоохранения Плиний Младший (61-144гг) Лабораторная медицина ведет нас к интегративной медицине
