Полная версия (в формате Adobe Acrobat)

СОДЕРЖАНИЕ
Внутренние болезни
Калашникова А. В., Муджикова О. М., Нода М., Сесь Т. П., Строев Ю. И., Чурилов Л. П.
Роль аутакоидов в патогенезе эндокринных нарушений при недифференцированной системной дисплазии соединительной ткани . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ерофеев Н. П., Орлов Р. С., Чащин А. В., Вчерашний Д. Б. К вопросу об объемном статусе
тканей организма человека . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Карась А. С., Обрезан А. Г. Влияние гормонов щитовидной железы на сердце: молекулярные,
клеточные, тканевые и органные аспекты (обзор литературы) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Беляева О. Д., Баженова Е. А., Березина А. В., Большакова О. О., Чубенко Е. А., Гаранина А. Е., Бадмаева М. И., Тимошин В. Б., Ларионова В. И., Баранова Е. И., Беркович О. А. Уровень адипонектина у пациентов с абдоминальным ожирением —
носителей различных генотипов гена адипонектина . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ница Н. А. Роль лейкоцитарной системы в патогенезе диабетической микроангиопатии . . . . . . .
Гурина Н. А. Эффективность профилактики заболеваний системы кровообращения с позиций
доказательной медицины . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Пятибрат А. О., Андриянов А. И., Панов П. Б., Балахонов А. В., Голощапов О. Д., Пятибрат Е. Д., Балуев С. Ю. Совершенствование лечебно-профилактического питания для профилактики профессиональных заболеваний и реабилитации лиц, контактирующих с химическими веществами . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Марутенков Г. Л., Ковальчук В. В., Пурышева Н. Ю., Малышева Е. В. Применение медицинского тренажера баланс-система SD BIODEX при реабилитации больных, перенесших инсульт . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5
17
28
36
49
54
65
73
Психология. Психиатрия. Наркология
Балахонов А. В., Пятибрат Е. Д., Пятибрат А. О. Взаимосвязь личностных характеристик с
развитием психосоматической патологии у медицинских работников с признаками
профессионального выгорания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ермакова Н. Г. Психологическая коррекция высших психических функций больных с последствиями церебрального инсульта в условиях стационарной реабилитации . . . . . . . . .
Толмачева Е. Б., Толмачев И. А., Божченко А. П., Иваненко С. А. Дерматоглифические маркеры аддиктивных форм поведения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Федоров Я. О. Фабула бредовых переживаний у пациентов с диагнозом шизофрения: отличия
и тенденции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Белов В. Г., Парфенов Ю. А., Ятманов А. Н., Малыгин С. В. Клинико-психологические и социальные предикторы здоровья профессиональных дайверов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
77
84
96
100
105
Некрасов К. В., Кутушева Г. Ф., Гайдуков С. Н., Васильев А. Г., Клюс О. С. Социальнодемографические факторы как детерминанты распространённости употребления
спиртных напитков женщинами — потенциальными матерями . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Подольхов Е. Н. Ниаури Д. А. Петрова Н. Н. Влияние особенностей психоэмоционального состояния женщин с трубно-перитонеальным бесплодием на результат лечения методом экстракорпорального оплодотворения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
112
124
Хирургия
Щербук Ю. А., Волчков В. А., Боровских Н. А. Современные методы лечения поясничных болей
(обзор литературы). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Шеянов С. Д., Харитонова Е. А. Острая кишечная непроходимость и внутрибрюшная гипертензия (обзор литературы) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Зубарев П. Н., Косачев И. Д., Паскарь С. В. Причины летальных исходов при остром деструктивном панкреатите . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Абышев Р. А., Сорока В. В. Влияние системного воспалительного синдрома (SIRS) на течение
ишемической болезни сердца у пациентов, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Бубнова Н. А., Супрун К. С., Васина Е. Ю. Оценка эндотелиальной дисфункции у пациентов с
синдромом диабетической стопы со степенью поражения по Wagner 3–5 до и после
комплексного лечения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Чернышев О. Б., Петров А. В., Демьянов А. В., Ремезов А. В., Семенов А. Ю., Шатиль М. А.,
Симбирцев А. С., Бубнова Н. А. Иммунотерапия пациентов с рожистым воспалением в остром периоде заболевания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Слепцов И. В., Федотов Ю. Н., Дмитриченко В. В., Успенская А. А., Абдулхаликов А. А., Бубнов А. Н., Чинчук И. К., Черников Р. А., Семенов А. А. Внутритканевая деструкция узлов щитовидной железы (сравнительная оценка методов) . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Цимбалистов А. В., Гайворонский И. В., Колтунов А. В., Гайворонская М. Г. Морфометрические и прочностные характеристики капсулы височно-нижнечелюстного сустава
при различных состояниях окклюзии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
136
150
161
169
176
189
201
207
Акушерство и гинекология. Репродуктология
Кондратьева П. Г., Соколов Д. И., Ярмолинская М. И., Ниаури Д. А., Сельков С. А. Апоптоз
при наружном генитальном эндометриозе (обзор литературы) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Джемлиханова Л. Х., Смирнова М. Ю., Ниаури Д. А., Кветной И. М. Экспрессия рецепторов
половых стероидных гормонов и факторов роста в миометрии при миоме матки и
аденомиозе . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Абдулкадырова З. К. Особенности репродуктивной системы у больных с опухолями гипофиза
(обзор литературы). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Кобчикова А. В. Исследование показателей системы гемостаза при гипергомоцистеинемии у
беременных с гестозом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Мозговая Е. В., Кучеренко М. А., Гзгзян А. М., Дедуль А. Г. Оценка влияния препарата кальцемин на клинические симптомы и уровень маркеров костной резорбции при симфизиопатиях у женщин в III триместре беременности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Левитина Е. В., Шишкин А. Н., Ниаури Д. А. Особенности течения метаболического синдрома
у беременных . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
213
222
231
242
251
259
Педиатрия
Захарченко В. М., Новикова В. П., Успенский Ю. П., Обуховская А. С., Медведева Т. В. Пищевое поведение у детей школьного возраста и влияющие на него факторы . . . . . . . . .
Моисеева О. В., Шурыгин А. А. Поствакцинальные знаки у детей и подростков Удмуртской
республики . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
268
274
Онкология
Ершов В. А. Морфологические критерии метастазов рака лёгкого в печени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
279
Экспериментальная медицина
Ничипорук Г. И., Гайворонский И. В., Сотников А. С. Ультраструктурные изменения сосудов
гемомикроциркуляторного русла тощей кишки в ранние сроки экспериментальной
портальной гипертензии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2
284
Организация здравоохранения
Федотов Ю. Н., Черников Р. А., Русаков В. Ф., Слепцов И. В., Чинчук И. К., Быченкова Е. В., Семенов А. А., Успенская А. А., Карелина Ю. В., Абдулхаликов А. А.,
Бубнов А. Н. Организация тиреоидологической службы в Северо-Западном федеральном округе . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
293
Вопросы высшего медицинского образования
Гайворонский И. В., Гайворонский А. В., Гайворонский А. И., Неронов Р. В., Пажинский Л. В.
Инновационные технологии преподавания видеоэндоскопической анатомии в ринологии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
297
История медицины
Пятибрат А. О., Андриянов А. И., Панов П. Б., Пятибрат Е. Д. Лечебное питание в российской армии в XVIII веке: организационные и медицинские аспекты . . . . . . . . . . . . . . .
302
Рефераты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
309
Abstracts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
321
Авторы выпуска . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
330
Перечень статей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
334
Contents . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
340
3
РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ «ВЕСТНИКА СПбГУ»
П р е д с е д а т е л ь д-р юрид. наук, проф. Н. М. Кропачев
З а м. п р е д с е д. канд. биол. наук, проф. И. А. Горлинский
З а м. п р е д с е д. д-р социол. наук, проф. Н. Г. Скворцов
О т в е т с т в е н н ы й р е д а к т о р канд. биол. наук Н. А. Гуляева
Р е д а к ц и о н н а я к о л л е г и я с е р и и:
д-р мед. наук, проф. Б. В. Андреев; д-р пед. наук, проф. А. В. Балахонов; д-р мед. наук, проф. (отв.
секретарь) С. А. Варзин; д-р мед. наук, проф. И. В. Гайворонский; канд. мед. наук, доц. Н. М. Киршин;
д-р мед. наук, проф. Л. В. Кочорова; д-р мед. наук, проф. Д. А. Ниаури; д-р мед. наук, проф.
А. Г. Обрезан; д-р мед. наук, проф. (отв. редактор) С. В. Петров; д-р мед. наук, проф. Н. Н. Петрова;
канд. мед. наук, доц. М. А. Смирнова; канд. мед. наук, доц. Л. П. Чурилов; д-р мед. наук, проф.
С. Д. Шеянов; д-р мед. наук, проф. А. Н. Шишкин; д-р мед. наук, проф. Ю. А. Щербук ; д-р мед. наук,
проф. М. В. Эрман; д-р мед. наук, проф. П. К. Яблонский; д-р мед. наук, проф. А. А. Яковлев
Редактор И. В. Пылило
Компьютерная верстка Ю. Ю. Тауриной
Номер подготовлен в LATEX 2ε
На наш журнал можно подписаться по каталогу
«Газеты и журналы» «Агентства “Роспечать”».
Подписной индекс 36430
Подписано в печать 10.12.2009. Формат 70×100 1 /16 . Бумага офсетная. Печать офсетная.
Усл. печ. л. 27,7. Уч.-изд. л. 30,3. Тираж 500 экз. Заказ №
Адрес редакции: 199004, С.-Петербург, В. О., 6-я линия, 11/21, комн. 303.
Тел./факс 328-44-22; E-mail: vestnik@unipress.ru; http://vestnik.unipress.ru
Типография Издательства СПбГУ. 199061, С.-Петербург, Средний пр., 41.
2009
ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
Сер. 11
Вып. 4
ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ
УДК 616.007.17:612.751.3+616.441-002+612.018+577.17
А. В. Калашникова, О. М. Муджикова, М. Нода1 ,
Т. П. Сесь, Ю. И. Строев, Л. П. Чурилов
РОЛЬ АУТАКОИДОВ В ПАТОГЕНЕЗЕ
ЭНДОКРИННЫХ НАРУШЕНИЙ ПРИ НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ
СИСТЕМНОЙ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ
Санкт-Петербургский государственный университет, Медицинский факультет
1 Университет Кюсю, Фукуока, Япония
Введение. Соединительная ткань — источник и объект воздействия аутакоидов и
гормонов. Мезенхимальные клетки представлены универсально во всех органах: в ЦНС,
например, мезенхимальное происхождение имеет микроглия, а в эндокринной системе — кора надпочечников. Активная мезенхима — основа структурно-функциональных
и информационных барьеров, обеспечивающих здоровому организму оптимальное, топически разнообразное взаимодействие системных и местных биорегуляторов, их бесконфликтное сочетанное действие [1]. Но в популяции широко распространены дисплазии соединительной ткани (ДСТ), т. е. дефекты синтеза и катаболизма компонентов
межклеточного матрикса, регуляторов гистогенеза мезенхимы или их рецепторов, которые ведут к хроническому нарушению саногенного равновесия между эффектами
местных и системных биорегуляторов. Это проявляется в виде мультисистемных нарушений в организме, обусловливающих повышенную предрасположенность носителей
ДСТ к заболеваниям нейроэндокринной, иммунной, сердечно-сосудистой и других систем [2]. Если моногенные синдромальные формы дисплазии соединительной ткани
(синдромы Марфана, Элерса—Данло, Лёя—Дитца, MASS-фенотип и другие) встречаются достаточно редко, массово распространены недифференцированные дисплазии
соединительной ткани, полигенные заболевания, при которых имеющийся набор признаков однозначно не укладывается ни в один из присутствующих в постоянно обновляемом виртуальном каталоге «Менделевское наследование у человека» (OMIM)
синдромов [3]. Ранее мы показали, что лица с несиндромальными формами ДСТ предрасположены к хроническому аутоиммунному тироидиту Хасимото (АИТ) [4].
Данная работа посвящена изучению дисфункции в работе иммунонейроэндокринной системы и цитокин-опосредованных регуляторных механизмов при марфаноидном
фенотипе (МФ), обусловленном несиндромальными формами ДСТ в сочетании с АИТ,
и включает клинико-патофизиологическое и экспериментальное исследования.
В последние годы показано, что в формировании проявлений полного синдрома
Марфана и синдрома Лёя—Дитца имеет большое значение избыток трансформирующего фактора роста (ТФР-β). Дефекты фибриллина либо рецептора ТФР приводят к
c
А. В. Калашникова, О. М. Муджикова, М. Нода, Т. П. Сесь, Ю. И. Строев, Л. П. Чурилов, 2009
5
нарушению упаковки и хранения данного мезенхимального цитокина, его системному
избытку в организме, а хроническое избыточное действие ТФР влияет на патогенез вышеназванных синдромальных форм ДСТ, причем антитела к ТФР тормозят развитие
синдрома Марфана у трансгенных мышей с генетической моделью этого заболевания
[5, 6]. Существует гипотеза об избыточном системном действии данного цитокина и
нарушении взаимоотношений ТФР с лептином и тироидными гормонами и при несиндромальных формах ДСТ, т. е. — при МФ [7].
В связи с высокой частотой АИТ и неврологических нарушений при марфаноидных ДСТ [2, 7] и сведениями об усугублении нейродегенеративных заболеваний ЦНС
при АИТ и гипотирозе [8] экспериментальная часть работы была посвящена изучению
влияния трийодтиронина (Т3) на клетки микроглии.
Материалы и методы. В клинико-патофизиологической части исследования для
оценки гормонального статуса и уровня цитокинов — лептина, ТФР-β1 и ТФР-β2 — были обследованы 36 пациентов с МФ и АИТ в возрасте от 18 до 51 года (женщин —
30, мужчин — 6, средний возраст — 30 ± 2 года). Для оценки эндокринной регуляции
у них изучали содержание ТТГ, свободных трийодтиронина (FТ3 ) и тироксина (FТ4 ),
пролактина, кортизола, тестостерона в сыворотке крови. С целью оценки аутоиммунитета к щитовидной железе измеряли уровень антител к тиропероксидазе (анти-ТПО) и
тироглобулину (анти-ТГ). Были также обследованы ещё 30 пациентов с МФ и АИТ (основная группа) и 34 пациента с МФ без АИТ (группа сравнения), у которых измерялись
уровень ТТГ и индекс массы тела (ИМТ) по Кетле.
Концентрации гормонов, ТФР-β1 и ТФР-β2, лептина и титр антитироидных аутоантител измеряли иммуноферментным методом.
При постановке диагноза учитывались жалобы больного, данные анамнеза и объективного статуса в сочетании с результатами лабораторно-инструментального исследования.
Наличие МФ устанавливалось согласно гентским критериям диагностики синдрома Марфана [2, 9]. В перечень рассматривавшихся фенов были включены все малые
критерии и часть больших критериев с поправкой на возможно менее высокую степень
их выраженности при МФ. Обязательным условием для установления диагноза являлось поражение следующих систем — костно-скелетной, сердечно-сосудистой и хотя
бы одной из двух — легочной и зрительной. Учитывалось наличие скелетных аномалий (долихостеномелия, тенденция к арахнодактилии, различные деформации грудной
клетки, позвоночника, лицевого черепа, плоскостопие, гипермобильность суставов, в
том числе в тестах Штейнберга, и др.), малых аномалий сердца и сосудов, нарушений
в зрительной системе (миопия) и т. д. [10].
Таким образом, МФ диагностировался при наличии у пациента признаков, характерных для болезни Марфана, но недостаточных для постановки диагноза полного
синдрома Марфана (рис. 1).
Для исследования были отобраны пациенты, отрицавшие прием йодсодержащих
продуктов и препаратов, предшествующее лечение тиростатиками, либо тироидными
гормонами, антидепрессантами и психотропными средствами, не имевшие тяжелых сопутствующих заболеваний. Для исключения диагноза эндемического зоба выяснялись
место рождения обследуемого и его местожительство перед обращением к врачу. Наличие АИТ верифицировалось по клинико-лабораторным критериям Японской тироидологической ассоциации [11].
Экспериментальная часть работы выполнена на микроглиальных клетках, полученных путем изолирования из смешанной культуры клеток головного мозга трехдневных
6
Рис. 1. Некоторые признаки марфаноидности. Собственные наблюдения. Левая колонка, сверху
вниз: кожные стрии, положительный тест большого пальца по Штейнбергу, арахнодактилия, межпальцевые перепонки; правая колонка, сверху вниз: повышенная растяжимость кожи, положительный
тест запястья по Штейнбергу, килевидная деформация грудной клетки, особенности строения лица
(долихоцефалия, ретрогнатия, скученность зубов и отсутствие мочек ушей).
7
особей черных мышей. Миграцию микроглии измеряли с помощью биостанции Nikon
BioStation IM. Видеосистема контролировалась программой LuminaVision (MITANI,
Осака, Япония). Изображения фиксировали каждую минуту в течение 1 часа, температура в инкубационной камере поддерживалась на уровне 37◦ С, содержание CO2
составляло 10%. К клеткам микроглии непосредственно перед помещением их в биостанцию добавляли трийодтиронин (Т3 ) в итоговой концентрации 10 мкМ и 100 нM.
Для моделирования воспаления in vitro и активации микроглии к клеткам также добавлялся липополисахарид (ЛПС) в концентрации 1 мг/мл в сочетании с Т3 (10 мкМ
и 100 нМ) [12].
При статистической обработке результатов параметрическими и непараметрическими методами (критерий Стьюдента, критерий хи-квадрат, коэффициент корреляции
Спирмена) использовались компьютерные программы «Microsoft Office Exсel 97» и Statistica 5,0. Полученные при работе с биостанцией данные были проанализированы с
использованием программы Dipp-Motion 2D (DITECT, Токио, Япония).
Результаты. Сопоставление групп по уровню ИМТ показало, что в группе больных с АИТ и МФ средний ИМТ оказался ниже, чем в группе сравнения, так как лица
с марфаноидным хабитусом обычно не склонны к избыточному весу. У лиц с АИТ без
марфаноподобного фенотипа (МПФ) средний ИМТ доходил до значений, соответствующих ожирению. Так, ИМТ в основной группе пациентов составил 23, 3 ± 0, 3 кг/м2 , в
группе сравнения — 28, 4 ± 1, 3 (рис. 2).
Рис. 2. ИМТ у марфаноидных и не марфаноидных пациентов с АИТ (средние арифметические значения и доверительные интервалы,
кг/м2 ).
Средние показатели уровня гормонов, характеризующих функцию щитовидной железы, при АИТ с МФ составили: ТТГ — 1, 1 ± 0, 2 мкЕд/мл, FТ4 — 18, 2 ± 0, 5 нмоль/л,
FТ3 — 3, 8 ± 0, 8 нмоль/л. Полученные данные свидетельствовали об эутироидном состоянии большинства пациентов с АИТ и МФ. Отклонения от оптимальных значений
ТТГ (которые, по Петуниной Н. А. [13], составляют 0,5–1,5 мкЕд/мл) наблюдались у
33% пациентов, среди них склонность к повышению уровня ТТГ была выявлена у 14%
лиц, а к понижению — у 19%. Гормональные показатели, соответствующие гипотирозу,
наблюдались в 3%, а гипертирозу — в 8% случаев. Однако при сопоставлении группы
пациентов с АИТ и МФ и группы сравнения по уровню ТТГ было выявлено (рис. 3),
что склонность к гипотирозу (относительно оптимальных значений) при МФ выражена
больше, чем в сравниваемой группе (р < 0,05, критерий хи-квадрат). Средние значения
содержания других гормонов в крови соответствовали нормальным, при этом гиперпролактинемия (по сравнению с возрастной нормой [14]) наблюдалась у 19% пациентов.
8
Рис. 3. Содержание ТТГ в крови больных АИТ с МФ и без МФ (средние арифметические значения ± доверительные интервалы).
При исследовании содержания цитокинов в системном кровотоке были получены
следующие данные. У марфаноидных пациентов с АИТ уровень ТФР-β1 составил
74, 9 ± 8, 52 нг/мл, а ТФР-β2 — 6, 2 ± 0, 23 нг/мл. Таким образом, у обследованных лиц
с МПФ и АИТ уровень ТФР-β1 оказался существенно выше нормы, которая составляет для взрослых 18, 3 ± 11, 6 нг/мл [15]. ТФР-β2 был также значительно повышен
относительно нормы, которая составляет 3, 7 ± 0, 8 нг/мл [16]. Содержание ТФР-β1
значительно превышало норму, по крайней мере, у 70% пациентов, а ТФР-β2 — у всех
обследованных лиц без исключения (рис. 4).
Рис. 4. Содержание ТФРb в крови больных АИТ с МФ и без МФ (средние арифметические значения ± доверительные интервалы).
Средний уровень лептина при АИТ у пациентов с МФ составил 19, 5 ± 2, 4 нг/мл,
его содержание превышало нормальные значения у 31% пациентов (11 случаев из 36).
Так как уровень лептина у человека зависит от ИМТ, для определения относительной гипер- или гиполептинемии был использован индекс соотношения лептин/ИМТ.
Учитывая, что данный показатель может считаться оптимальным при его значениях
от 0,3 до 0,8, значение индекса лептин/ИМТ менее 0,3 расценивалось как относительная гиполептинемия, более 0,8 — как относительная гиперлептинемия [17]. Отклонения
9
этого индекса от оптимальных значений наблюдались у 53% пациентов, среди них относительная гиполептинемия была выявлена у 16% лиц, а относительная гиперлептинемия — у 38%. Ранее в группе из 65 пациентов с АИТ тех же поло-возрастных характеристик, что и основная группа данного исследования, нами было показано, что для
лиц с АИТ без ожирения и МФ характерен уровень лептина 9, 8 ± 1, 2 нг/мл, а при
наличии ожирения он существенно повышается [4]. Таким образом, АИТ у лиц МФ
протекает с более высокими уровнями лептина, чем в отсутствие МФ, даже несмотря
на более низкий средний ИМТ у марфаноидов (рис. 5).
Рис. 5. Относительная дислептинемия при АИТ с МФ. Слева — распределение
больных с АИТ и МФ по соотношению лептин/ИМТ относительно оптимума, справа — уровень лептина в крови здоровых лиц, а также больных АИТ с МФ и без МФ,
средние значения, доверительные интервалы — см. текст (р < 0,05 между группами).
Обнаружена обратная корреляционная зависимость между содержанием в крови
ТФР-β2 и ТТГ (коэффициент корреляции Спирмена r = –0,4). Связи между остальными показателями выявлено не было. Уровень ТФР-β1 от концентрации ТТГ не зависел
(r < 0,3 при p < 0,05). Корреляционной связи между значениями концентраций ТФР-β1
и ТФР-β2, ТФР-β1 и роста пациентов, ТФР-β1 и ИМТ, ТФР-β1 и уровня аутоантител к
ТПО и ТГ, ТФР-β1 и уровня тироидных гормонов обнаружено не было (коэффициент
корреляции Спирмена r < 0,3 при p < 0,05). Уровень ТФР-β2 также не коррелировал
с ростом пациентов, ИМТ и показателями состояния щитовидной железы. Была обнаружена положительная корреляция содержания лептина с ИМТ (r = 0,8 при p < 0,05).
Уровень лептина и индекс лептин/ИМТ не коррелировали с уровнем ТТГ, ТФР-β1,
ТФР-β2 (r < 0,3 при p < 0,05).
В экспериментальной части исследования при изучении действия Т3 на мезенхимальные микроглиальные клетки мышей in vitro были получены следующие результаты. При добавлении Т3 в итоговой концентрации 100 нM к клеткам микроглии длина
среднего пройденного микроглией расстояния составила 115, 4 ± 2, 8 мкм. Это достоверно больше пробега клеток в контроле (101, 1±2, 1 мкм). При добавлении Т3 в сочетании
с ЛПС в концентрации 1 мг/мл длина пробега составила 146, 7 ± 4, 2 мкм (рис. 6). Длина среднего пройденного микроглией расстояния при добавлении 10 мкM Т3 составила
149, 4 ± 3, 5 мкм, а при добавлении Т3 в сочетании с ЛПС — 148, 8 ± 8, 5 мкм (рис. 7).
10
При сравнении средних значений пройденного микроглией расстояния при добавлении
Т3 в концентрации 10 μM и 100 nM было выявлено, что с ростом концентрации Т3 подвижность клеток увеличивалась. При сравнении длины пробега при добавлении ЛПС
и ЛПС в сочетании с Т3 , достоверной разницы не отмечено.
Рис. 6. Влияние 100 нM Т3 на миграцию микроглии в мкм без ЛПС и в присутствии 1 мг/мл ЛПС (средние арифметические значения ± доверительные интервалы).
Рис. 7. Влияние 10 нM Т3 на миграцию микроглии в мкм без ЛПС и в присутствии 1 мг/мл ЛПС (средние арифметические значения ± доверительные интервалы).
Обсуждение. В данном исследовании впервые, насколько можно судить по доступной литературе, показано, что при МФ в сочетании с АИТ наблюдается значительно
повышенное содержание ТФР-β1 и ТФР-β2 в крови. Полученные результаты согласуются с данными зарубежных исследований последних лет, в которых отмечается важное
значение нарушений сигнальной регуляции ТФР-β в формировании проявлений полного синдрома Марфана и патогенезе связанных с ним нарушений [1–2, 5]
Можно полагать, что аномально избыточное системное действие этого аутакоида
является важным звеном механизма не только синдрома Марфана, но и МФ, а также
связанных с ним нарушений.
11
Полученные результаты об увеличении содержания ТФР-β при марфаноидности
нужно рассматривать с учетом иммуносупрессорного воздействия данного цитокина.
Продукция этого иммуносупрессорного аутакоида может возрастать в порядке компенсаторного ответа на развитие АИТ [18]. Не случайно более низкие концентрации
этого аутакоида коррелировали с более высокими уровнями ТТГ, свойственным наиболее гипотироидным пациентам, у которых, по всей вероятности, степень аутоиммунной
деструкции и блокады тироцитов была больше. Согласно литературным данным, ТФРβ1 обладает ингибиторной активностью по отношению к T- и B-клеточной пролиферации, созреванию и активации макрофагов, NK-клеток и т. д. ТФР-β2 также является
мощнейшим регулятором состояния иммунной системы [19]. Тем не менее, подобный
системный аутакоидный ответ может только усилить формирование марфаноидного
фенотипа и соответствующих изменений соединительнотканных структур.
В то же время известно, что ТФР-β является частичным антагонистом Т3 — в отношении дифференцировки хондробластов. Он стимулирует пролиферацию хряща и в то
же время Т3 — апоптоз хондроцитов. Вместе с тем Т3 способствует гипертрофии хряща,
синтезу коллагена Х типа, а ТФР-β — тормозит экспрессию коллагена и гипертрофию
хондроцитов. Следовательно, при избытке ТФР-β может компенсаторно повышаться
гормонообразующая функция щитовидной железы с одновременным понижением ТТГ
[1], что и наблюдалось в настоящем исследовании. Это может отразиться на состоянии
щитовидной железы и с возрастом привести к изменениям в экспрессии тироглобулина
и других антигенов, способствующих нарушению аутоиммунной регуляции тироидной
функции, развитию антитироидной аутоаллергии, истощению и гипофункции тироцитов, — гипотирозу.
Необходимо проведение дополнительных исследований по изучению уровня ТФР в
крови у лиц с МПФ без АИТ и других заболеваний, которые могут сказываться на
содержании данного аутакоида. В том случае, если патологическая сигнальная регуляция ТФР-β действительно является важным звеном развития синдрома Марфана и
МПФ, воздействие на этот механизм может стать перспективным направлением терапии данных заболеваний. Так, натуральные (декорин, тромбоспондин) или искусственные (галофугинон, SB505124) ингибиторы действия ТФР-β могут оказаться многообещающими средствами терапии ДСТ в будущем [1].
Полученные результаты свидетельствуют и о наличии у значительного числа обследованных пациентов с МПФ и АИТ дислептинемии. Уровень лептина у марфаноидных
пациентов с АИТ оказался выше, чем ранее обнаруженный нами у лиц с АИТ без МФ.
Это, возможно, также имеет важное патогенетическое значение. В исследованиях ряда
авторов имеются указания на стимуляцию активности Т-хелперов 1-го типа и активацию гиперэргической реакции замедленного типа (ГЗТ) под воздействием лептина
[20–21]. Повышение уровня лептина найдено как при послеродовом тироидите и АИТ,
так и при свойственном многим марфаноидным подросткам юношеском диспитуитаризме (ожирении с розовыми стриями) [5, 22]. В свою очередь, лептин стимулирует рост и
функцию тироцитов, а его продукция подавляется T3 и левотироксином [23]. Возможно, тенденция к параллельному повышению содержания лептина и ТФР-β создается в
конкурентно-антагонистической «борьбе» этих цитокинов за преобладающее влияние
на клеточный аутоиммунитет. Определенный вклад может вносить также индукция
компенсаторной гиперлептинемии в ответ на формируемый при АИТ гипотироз. Так
или иначе, но «уравновешивая» взаимные влияния на аутоиммунный процесс, оба аутакоида при этом способствуют развитию и закреплению проявлений марфаноидности.
Дело в том, что лептин — стимулятор аксиального долихоморфного роста производ12
ных мезенхимы, а у безлептиновых животных фенотип — антимарфаноидный [24–25].
Следовательно, в качестве системного регулятора мезенхимальных клеток он никак не
может уравновешивать марфаногенное действие ТФР-β, а напротив, способен, очевидно, оказать промарфаноидный пермиссивный эффект.
Вероятно, хронически усиленный системный эффект ТФР-β и его взаимоотношения с лептином и тироидными гормонами могут служить ключевым звеном в формировании марфаноподобного фенотипа, предопределяя у таких индивидов нарушения
тироидной функции [1].
При изучении функции ЩЖ у большинства пациентов с АИТ и МФ был выявлен эутироз. Однако у них больше выражена склонность к гипофункции щитовидной
железы, чем при АИТ без МФ. Это согласуется с нашими более ранними данными,
указывающими на то, что ДСТ способствует прогрессированию АИТ с исходом в гипотироз [26]. Известно мукогенное действие ТФР-β [27], которое, по нашему мнению,
может содействовать развитию микседематозных изменений при формирующемся гипотирозе и выявлению клинической симптоматики гипотироза при прогрессирующем
АИТ, что нуждается в специальном исследовании.
У существенной части обследованных лиц была обнаружена гиперпролактинемия.
Этот феномен можно попытаться объяснить с нескольких позиций. Так как ТФР-β
препятствует пролиферации эпителия молочных желез, то при повышении его содержания в крови при МФ происходит первичное ослабление пролиферативной активности в органе. В ответ на это по принципу обратной связи может происходить усиление центральной стимуляции и как следствие возникает гиперпролактинемия [7].
Повышение уровня пролактина у пациентов с АИТ и МПФ можно также связать
с развитием гипотироза и вторичной гиперпролактинемией. Известно, что снижение
уровня тироидных гормонов в крови приводит к увеличению чувствительности лактотрофов гипофиза к тиролиберину (и к гиперпродукции последнего). Возможными
механизмами гиперпролактинемии при первичном гипотирозе служат снижение высвобождения главного пролактостатического гипоталамического фактора — дофамина,
а также чувствительности и, возможно, количества рецепторов к дофамину на лактотрофах [28].
Таким образом, нами показано, что ДСТ может рассматриваться как модель хронически нарушенного саногенного равновесия местной аутакоидной и системной гормональной регуляции [29]. Дислептинемия и повышение системных концентраций ТФРβ, установленное при несиндромальных формах ДСТ, могут нарушать регуляцию работы щитовидной железы и пролактиновую регуляцию, сказываются на протекании
аутоиммунных процессов и могут обладать патогенетическим значением для развития
аутоаллергии. В то же время само развитие марфаноидного хабитуса оказывается, в
определенной мере, следствием системной хронической гипераутакоидии и вторичных
иммунонейроэндокринных расстройств.
Наши экспериментальные данные свидетельствуют, что подвижность мезенхимальных микроглиальных клеток ЦНС зависит от уровня тироидных гормонов. В результате работы с клетками микроглии головного мозга мышей было выявлено, что Т3
увеличивает миграционную активность микроглии in vitro c дозозависимым эффектом
(р < 0,01 относительно контроля). T3 в концентрации 100 нM не оказывает дополнительного стимулирующего влияния на миграцию микроглии в присутствии имитирующего сигналы воспаления ЛПС (р < 0,01 относительно контроля). Полученные данные
также свидетельствуют о быстром хемокинетическом ответе микроглиальных клеток (в
течение часа) на T3 . Это может указывать на наличие на клетках микроглии не только
13
ядерных, но и мембранных рецепторов к Т3 . Cуществование последних уже доказано
на нейронах и астроцитах [30–31].
Ввиду очевидных нарушений функций ЦНС при гипотирозе, склонность к которому
наблюдается при МФ, и даже существования у части пациентов с АИТ иммунопатологической энцефалопатии Хасимото, требующей дифференциального диагноза с ранними формами нейродегенеративной патологии головного мозга [11, 14], вопрос о влиянии
тироидных гормонов на микроглию представляет большой интерес. В данном исследовании было показано, что нарушение функции ЩЖ может отразиться на осуществлении первой фазы фагоцитоза в ЦНС. Фагоцитарная активность микроглии — важное
звено, определяющее скорость развития и исход нейродегенеративных процессов в ЦНС
[12]. Судя по нашим данным, при гипотирозе она должна понижаться, что может способствовать затяжному, хроническому протеканию воспалительных нейродегенеративных реакций в ЦНС. Именно этим может, на наш взгляд, определяться усугубляющий
эффект АИТ на развитие нейродегенеративных процессов у пожилых пациентов с синдромом Дауна и болезнью Альцхаймера [8]. Оба этих семейных заболевания сцеплены с
высокой частотой АИТ, осложняемого, в свою очередь, энцефалопатией Хасимото [14,
32, 33]. Какую роль в позднем катамнезе пациентов с АИТ и нейродегенеративными поражениями может сыграть МФ — неизвестно. Однако классический синдром Марфана,
как и нейродегенеративные поражения ЦНС, характеризуется нарушениями нативной
конформации белков и их агрегации [2]. Не исключено, что развивающийся при МФ
с АИТ гипотироз может препятствовать компенсации этих процессов (в частности —
фагоцитарному клиренсу подобных агрегатов) и со временем способствовать развитию
поражений ЦНС у носителей МФ. Необходимо проведение дальнейших исследований,
направленных на поиск мембранных рецепторов к Т3 , а также изучение влияния Т3 на
клетки микроглии, взятые от марфаноидных мышей с мутацией гена фибриллина-1.
Литература
1. Муджикова О. М., Строев Ю. И., Чурилов Л. П. Соединительная ткань, соматотип и
щитовидная железа // Вестн. С.-Петерб. ун-та. Сер. 11. 2009. Вып. 2. С. 35–42.
2. Дисплазия соединительной ткани: руководство для врачей / Под ред. Т. И. Кадуриной,
В. Н. Горбуновой. СПб.: Элби-СПб, 2009. 704 с.
3. Online Mendelian Inheritance in Man. Интернет-ресурс: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/omim/
4. Чурилов Л. П., Строев Ю. И., Смирнов В. В., Муджикова О. М., Писарева С. В., Утехин В. И., Цой М. В. Аутоиммунный тироидит — актуальная проблема современной эндокринологии // Вестн. С.-Петерб. ун-та. Сер. 11. 2006. Bып. 2. C. 3–25.
5. Mizuguchi T, Matsumoto N. Recent progress in genetics of Marfan syndrome and Marfanassociated disorders // J. Hum. Genet. 2007. Vol. 52, N 1. P. 1–12.
6. Neptune E. R., Frischmeyer P. A., Arking D. E., Myers L., Bunton T. E., Gayraud B.,
Ramirez F., Sakai L. Y., Dietz H. C. Dysregulation of TGF-beta activation contributes to pathogenesis in Marfan syndrome // Nat. Genet. 2003. Vol. 33, N 3. P. 407–411.
7. Строев Ю. И., Чурилов Л. П. Дисплазия соединительной ткани и эндокринная регуляция / Под ред. Т. И. Кадуриной, В. Н. Горбуновой // Дисплазия соединительной ткани: руководство для врачей. СПб.: Элби-СПб, 2009. С. 498–523.
8. Percy M. E., Dalton A. J., Markovic V. D. et al. Autoimmune thyroiditis associated with mild
«subclinical» hypothyroidism in adults with Down syndrome: a comparison of patients with and
without manifestations of Alzheimer disease // Amer. J. Med. Genet. 1990. Vol. 36, N 2. P. 148–154.
9. Paepe A., Devereux R. B., Dietz H. C., Hennekam R. C. M., Pyeritz R. E. Revised diagnostic
criteria for the Marfan syndrome // Amer. J. Med. Genetics. 1996. Vol. 62. P. 417–426.
14
10. Земцовский Э. В. Диспластические фенотипы. Диспластическое сердце. Аналитический
обзор. СПб.: Ольга, 2007. 80 с.
11. Akamizu T., Amino N., De Groot L. J. Hashimoto’s thyroiditis. 2008 // Интернет-ресурс,
доступен по адресу: http://www.thyroidmanager.org/Chapter8/8-frame.htm
12. Noda M., Nakanishi H., Nabekura J., Akaike N. AMPA-Kainate Subtypes of Glutamate
Receptor in Rat Cerebral Microglia // J. Neurosci. 2000. Vol. 20, N 1. P. 251–258.
13. Петунина Н. А. Использование препаратов гормонов щитовидной железы в клинической практике. Петрозаводск: ИнтелТек, 2003. 48 с.
14. Строев Ю. И., Чурилов Л. П. Эндокринология подростков. СПб.: ЭлБи-СПб, 2004.
384 с.
15. Wiercińska-Drapalo A, Flisiak R, Prokopowicz D. Effect of ulcerative colitis activity on
plasma concentration of transforming growth factor beta1 // Cytokine. 2001. Vol. 14, N 6. P. 343–
346.
16. Szymkowiak C. H., Mons I., Gross W. L., Kekow J. Determination of transforming growth
factor beta 2 in human blood samples by ELISA // J. Immunol. Methods. 1995. Vol. 184, N 2.
P. 263–271.
17. Brannian J. D., Schmidt S. M., Kreger D. O., Hansen K. A. Baseline non-fasting serum leptin
concentration to body mass index ratio is predictive of IVF outcomes // Hum. Reprod. 2001. Vol. 16,
N 9. P. 1819–1826.
18. Seddon B., Mason D. Regulatory T-Cells in the Control of Autoimmunity: the Essential Role
of Transforming Growth Factor and Interleukin-4 in the Prevention of Autoimmune Thyroiditis
in Rats by Peripheral CD4+CD45RC-Cells and CD4+CD8 -Thymocytes // J. Exp. Med. 1999.
Vol. 189, N 2. P. 279–288.
19. Wan Y. Y., Flavell R. A. TGF-beta and regulatory T cell in immunity and autoimmunity
// J. Clin. Immunol. 2008. Vol. 28, N 6. P. 647–659.
20. Stinmann L., Conlon P., Maki R. et al. The interplay among body weight, stress, and the
immune response to friend or foe // J. Сlin. Invest. 2003. Vol. 111. P. 183–185.
21. Matarese G., Sanna V., Lechler. R. et al. Leptin accelerates autoimmune diabetes in female
NOD mice // Diabetes. 2002. N 51. P. 1356–1361.
22. Mazzoitti G., Parce S., Lage M. High leptin levels in women developing postpartum thyroiditis // Clin. Endocrinol. 2004. Vol. 60, N 2. P. 208–213.
23. Novak K., Kaczmarec P., Mackowiak P. et al. Rat thyroid gland express the long form of
leptin receptors, and leptin stimulates the function of the gland in euthyroid non-fasted animals //
Internat. J. Molec. Med. 2002. N 9. P. 31–34.
24. Livshits G., Trofimov S., Pantsulaia T. Genetic variation of circulating leptin is involved
in genetic variation of hand bone size and geometry // Osteoporosis internat. 2003. Vol. 14, N 6.
P. 476–483.
25. Matarese G., Sanna V., Fontana S., Zappacosta S. Leptin as a Novel Therapeutic Target for
Immune Intervention // Curr. Drug Targets — Inflammat. and Allergy. 2002. Vol. 1, N 1. P. 1322.
26. Муджикова О. М. Особенности иммуноэндокринной реактивности у индивидов с системной дисплазией соединительной ткани // Человек и его здоровье: IX Всеросс. мед.-биол.
конф. молодых исследователей 22 апреля 2006 г., Санкт-Петербург. СПб.: СПбГУ, 2006. С. 222–
223.
27. McMillan S. J., Xanthou G., Lloyd C. L. Manipulation of Allergen-Induced Airway Remodeling by Treatment with Anti-TGF-Antibody: Effect on the Smad Signaling Pathway-1 // J.
Immunol. 2005. Vol. 174. P. 5774–5780.
28. Вакс В. В. Гиперпролактинемия: причины, клиника, диагностика и лечение //
Consilium-Medicum. 2001. Т. 3, ·№ 11. С. 25–34.
29. Чурилов Л. П. О системном подходе в общей патологии: необходимость и принципы
патоинформатики // Вестн. С.-Петерб. ун-та. Сер. 11. 2009. Вып. 3. (в печати).
30. Bassett J. H., Harvey C. B., Williams G. R. Mechanisms of thyroid hormone receptor-specific
nuclear and extra nuclear actions // Mol. Cell. Endocrinol. 2003. Vol. 213, N 1. P. 1–11.
15
31. Losi G., Garzon G., Puia G. Nongenomic regulation of glutamatergic neurotransmission in
hippocampus by thyroid hormones // Neuroscience. 2008. Vol. 151. P. 155–163.
32. Kennedy R. L., Jones T. H., Cuckle H. S. Down’s syndrome and the thyroid // Clin. Endocrinol. (Oxf.). 1992. Vol. 37. P. 471–476.
33. Ewins D. L., Rossor M. N., Butler J., Roques P. K., Mullan M. J., McGregor A. M. Association between autoimmune thyroid disease and familial Alzheimer’s disease // Clin. Endocrinol
(Oxf.). 1991. Vol. 35. P. 93–96.
Статья поступила в редакцию 16 сентября 2009 г.
16
УДК 616-005;661.1
Вестник СПбГУ. Сер. 11, 2009, вып. 4
Н. П. Ерофеев1 , Р. С. Орлов2 , А. В. Чащин3 , Д. Б. Вчерашний1
К ВОПРОСУ ОБ ОБЪЕМНОМ СТАТУСЕ
ТКАНЕЙ ОРГАНИЗМА ЧЕЛОВЕКА
1
2
3
Санкт-Петербургский государственный университет, Медицинский факультет
Институт эволюционной физиологии и биохимии им. И. М. Сеченова РАН
Санкт-Петербургский государственный электротехнический университет (ЛЭТИ)
Введение. Организм человека представлен совокупностью клеток, неклеточных
структур и водными растворами солей, микро- и макромолекул. Все перечисленные образования сходны в своем стремлении сохранять определенный объем. Их объемные характеристики определяются не только индивидуальными особенностями морфологии и
функции (в том числе генетическими), но и взаимосвязями с внеклеточным матриксом
и обменными процессами среды окружения. Гомеостатическая сущность поддержания
постоянства объема на всех уровнях организма включена в цепь управления механизмами локального и системного характера. В связи с этим рассматривается вопрос об
объемном статусе (ОС) тканей организма.
ОС поддерживается посредством исполнительной функции основных систем жизнеобеспечения: крово- и лимфообращения, дыхания, почек, терморегуляции и других,
а также исходным состоянием окружающих тканей. Различные виды деятельности и
патологические воздействия вызывают перестройки ОС. Существующие современные
методы позволяют определять отдельные показатели ОС. К ним относятся, например,
показатели, получаемые при плетизмографических исследованиях [1], измерениях артериального и венозного давления [2], при исследованиях микроциркуляции [3] и электропроводимости тканей, а также в рентгеноконтрастных методах.
Предложена система для исследований ОС, основанная на измерении статических и
динамических характеристик объема тканей [4] при создании дозируемой компрессии.
В настоящей работе проведена оценка состояния ОС с использованием метода волюмометрии. Проблема оценки ОС актуальна в спортивной медицине, диагностике, лечении
и прогнозе жизни пациентов с лимфедемой и отёками нелимфатического происхождения.
Цель работы. Разработка и апробация метода регистрации объемных изменений в
тканях исследуемого участка тела человека. Определение характеристик волновых процессов при взаимодействии объема и давления в тканях путём спектрального анализа.
Задачи работы. Установить информативные показатели спектрального состава регистрируемых сигналов. Определить частотные диапазоны в норме и при проведении
функциональных проб ортостаза и лимфодренажа.
Материалы и методы. Изучение ОС было проведено на группе из девяти практически здоровых лиц в возрасте от 18 до 26 лет. Волюмометрические сигналы регистрировались как в фоновом режиме, так и при проведении функциональных проб.
На плече располагалась окклюзионная манжета. В ней создавались уровни компрессии
10±3 мм рт. ст, 30±5 мм рт. ст, 90±10 мм рт. ст. В качестве функциональных проб использовали: ортостаз и лимфодренаж предплечья. Регистрация исследуемых сигналов
проводилась в течение 3 мин. на каждой ступени давления в манжете.
c
Н. П. Ерофеев, Р. С. Орлов, А. В. Чащин, Д. Б. Вчерашний, 2009
17
Для обработки периодических сигналов использован спектральный анализ средствами программного пакета MatLab по алгоритму быстрого преобразования Фурье
(БПФ) с разрешением 4096 отсчётов. В полученных спектрах выделяются основные
частотные компоненты периодических процессов, отражающих функциональные взаимодействия внесосудистых и внутрисосудистых жидких сред с тканями в зоне компрессии. Изменения в спектрах определяют адаптивные реакции локальной системы в
зоне управляемой окклюзии, а также вклад местных и системных управляющих биофизических механизмов.
Теоретические основы ОС тканей, локальные и системные механизмы контроля.
Объем — это вместимость геометрического тела, т. е. части пространства, ограниченной
замкнутыми поверхностями. Если геометрически сложный объем разбить на элементарные составляющие, то очевидно, что общий объем тела равен сумме объемов его
частей.
Объем каждого участка тела человека зависит от его морфологической конструкции, количества жидкости, микро- и макромолекул в ней, а также их обмена. Жидкость
играет роль не столько конструктора ОС, сколько коммуникатора, осуществляющего
взаимодействие тканевых структур органов и жидкостей, транспортируемых через них
и пространства между ними. В этих взаимоотношениях главное место принадлежит
воднодисперсным средам, заключенным в кровеносной и лимфатической распределительных системах, а также в интерстициальном пространстве, последнее связывает кровеносное и лимфатическое звенья. Проведем анализ иерархии структур, формирующих
ОС — жидкости тела, внеклеточного матрикса, и их роли в обеспечении нормального
ОС клеток и тканей в составе целостного организма. Внутри тела человека транспорт
жидкостей происходит по двум системам: замкнутой системе кровообращения и системе лимфотока, которая не является замкнутой.
Жидкости тела человека и ОС. Объем организма и практически всех его элементарных образований определяется количеством жидкости. По своей физической сути
жидкость несжимаема, гидростатические и коллоидно-осмотические силы определяют
движение ее между тканями и сосудистыми транспортными системами. Общая вода
организма составляет в среднем около 60% массы тела. Принято подразделять ее на
внутриклеточную жидкость, которая составляет 2/3 общей воды организма, и внеклеточную — 1/3. В свою очередь, внеклеточная жидкость состоит из интерстициальной
жидкости — 3/4 ее объема и плазмы крови — 1/4. К внеклеточной жидкости относятся
также все другие водные фракции организма, не заключенные в клеточные мембраны:
лимфа, кристаллизационная вода кости и хряща, трансклеточная жидкость, жидкость,
находящаяся в пищеварительном тракте, желчи, мочевыделительной системе, внутриглазная и цереброспинальная жидкости, а также жидкости серозных полостей и суставов. В норме объем внеклеточной жидкости и суммарная концентрация электролитов
и макромолекул в ней сохраняют динамическое постоянство, обеспечиваемое гидромеханическими и осмотическими компенсаторными механизмами, несмотря на резкие
колебания условий внешней среды [5].
Функциональная активность органов, систем тела, патологические процессы приводят к перемещению жидкостей и, как следствие, изменяют объем тканей. Это связано с
миграцией внеклеточной жидкости от одних участков тела к другим. Транспорт жидкости происходит поэтапно: первый этап связан с движением по сосудистым системам —
кровеносной и лимфатической, где основными силами перемещения являются градиенты давлений в начале и конце систем циркуляции. Сердце в кровеносной системе
и оригинальный каскад насосов лимфатической системы [6] создают градиенты дав18
ления и управляют направлением движения упомянутых жидкостных сред. Несмотря
на то, что системы транспорта внеклеточной воды и содержащихся в ней микро- и
макромолекул функционально едины, каждая из них: артериальная, венозная и лимфатическая — имеет выраженные особенности, зависящие от строения и функциональной предназначенности. На этом уровне организации системные механизмы контроля
объемов перемещения жидкостей преобладают над локальными и управляются вегетативной нервной системой и гормонами.
На втором этапе вода распределяется между клеточными компартментами, цитозолем и органоидами клетки, между клеткой и интерстициальной жидкостью через
эндотелиоциты и биологические мембраны. Поток воды контролируется местными рефлексами — процессами диффузии и определяется разностью осмотического и гидростатического давлений по обе стороны мембраны. Отметим, что трансмембранный перенос воды — всегда пассивный процесс (через водные аквапориновые каналы как раз
и происходит простая диффузия воды, и никаких специальных насосов для активного транспорта воды не обнаружено), осуществляемый через трансмембранные поры и
каналы в составе других переносчиков и насосов. Поэтому окклюзия методом волюмометрии создает на исследуемом участке тела компрессию, адекватную давлению в
артериальных, венозных и лимфатических сосудах. Иными словами, такая компрессия
имитирует давление как при обычном перемещении указанных жидкостей в сосудистых
системах, так и между водными компартментами организма.
Внеклеточный матрикс и ОС. Внеклеточный матрикс — многокомпонентная структура, состоящая из волокон и жидкости. Он занимает 1/6 общего объема тела [7]. До
недавнего времени внеклеточный матрикс считали сравнительно инертным каркасом,
стабилизирующим физическую структуру тканей. Внеклеточный матрикс служит не
только универсальным биологическим «клеем», но играет активную роль в регуляции
ОС [8].
Специализированные виды внеклеточного матрикса представляют собой коллоидную систему — полисахаридный гель, где гликозаминогликаны ковалентно связаны с
белком в комплексы — протеогликаны и в который погружены фибриллярные протеины. Главными типами протеинов являются структурные протеины (коллагены и эластин) и вязкие протеины (фибронектин, ламинин), обеспечивающие взаимосвязи молекул друг с другом и с поверхностями клеток. Цепи гликозаминогликанов занимают
очень много места (для своей массы) в объеме соединительной ткани тела человека,
поскольку в силу своей структуры стремятся принять конформацию очень рыхлого
клубка (хондроитинсульфатные и кератинсульфатные нити) [8]. Кроме этого, будучи
гидрофильными, они притягивают большое количество воды и даже в очень низких
концентрациях образуют гидратированный гель. Эту тенденцию еще более усиливает
высокая плотность отрицательных зарядов, которые притягивают осмотически активные катионы. Описанная способность гликозаминогликанов притягивать воду создает
в соединительной ткани «давление набухания» (тургор), противодействующее сжатию
(в то время, как коллагеновые фибриллы, напротив, противодействуют растягивающим силам). В то же время, благодаря рыхлой укладке и высокой степени гидратации, жидкость, водорастворимые молекулы, а также клетки перемещаются во внеклеточном матриксе путем диффузии. Несмотря на то, что скорость диффузии мала (по
А. Гайтону, она составляет 95–99% скорости диффузии в свободной жидкости), транспорт жидкости в интерстиции происходит достаточно быстро, так как расстояния между кровеносными и лимфатическими капиллярами, а также между клетками тканей
очень малы. Во внеклеточном матриксе существует и свободная жидкость, которая не
19
связана с протеогликанами и поэтому свободно передвигается в интерстиции и содержится в везикулах, ее количество незначительно и составляет не более 1% матрикса.
В случаях развития в тканях отека объем ткани увеличивается практически на 50% за
счет увеличения количества везикул и свободной жидкости. Механо- и хеморецепторы
матрикса взаимодействуют с нитями актина, образующими цитоскелет внутри каждой
клетки ткани, и управляют структурно-функциональной организацией (объем, движение, метаболизм, развитие) как внеклеточного матрикса, так и мембраны и цитоскелета клетки. Таким образом, внеклеточный матрикс включен в систему поддержания
ОС. За счет высокой гидрофильности волокна коллагена, так же как и гиалуроновая
кислота, удерживают вокруг себя молекулы воды основного вещества соединительной
ткани. Жидкость сосредоточена вне и внутри клеток и волокон, и обладает свойством
образовывать гель, а волокнистые цепи при этом изменяют и упруго-вязкие свойства
соединительной ткани путем перехода золя в гель. Соединительная ткань выполняет
важные функции по контролю объема тканей и обеспечению их метаболизма и служит
важной системой передачи информации об объеме тканей в организме [9].
Иными словами, вызываемые разными функциональными и органическими изменениями периодические перестройки объема тканей человека происходят в результате динамического взаимодействия жидкостей тела и внеклеточного матрикса путем
изменения гидратации ткани. Нарастание гидратации способствует растягиванию интерстициального пространства, а ослабление гидратации приводит к его уменьшению.
Возникающая при этом знакопеременная разность давлений между клеткой и средой
содействует обмену водой, содержащимися в ней солями, микро- и макромолекулами и
участвует в гомеостазе объема клетки. Можно предположить, что взаимозависимость
объема и гидратации является основой механизма клеточных автоколебательных процессов, а жидкости и внеклеточный матрикс ответственны за периодическое изменение
объема клетки — ее пульсации, которые создают знакопеременный градиент давлений
между клеткой и окружающей средой.
Одной из характеристик упруго-вязких свойств межклеточного матрикса является
податливость. Она представляет собой функцию двух переменных: давления и объема исследуемого участка. Чем выше податливость, тем больше растяжимость интерстициального пространства. Податливость межклеточного матрикса отражает изменение объема на каждый миллиметр ртутного столба давления. Известно также, что
повышенная симпатическая активность увеличивает податливость тканей. Нормальное давление интерстициальной жидкости в тканях составляет (–3) ÷ (+6) мм рт. ст.
При таких значениях давления объём интерстициальной жидкости почти не меняется.
Это свидетельствует о малой податливости матрикса. Если давление интерстициальной
жидкости увеличивается выше нормальных значений, податливость интерстициального пространства значительно возрастает, что приводит к увеличению объёма интерстициальной жидкости. Внешне это проявляется в отеках. Отеки отчетливо видны, если
объём интерстициальной жидкости увеличивается более чем на 30% по сравнению с
нормальным уровнем.
Метод тканевой волюмометрии. Объемнометрический преобразователь для регистрации изменений в тканях выполнен в виде стандартной манжеты. Манжета передаёт
давление на ткани. Одновременно как датчик она преобразует объём и его динамику
при компрессии. Для оценки характера волновых процессов в тканях при создании
управляемой компрессии применяется частотное преобразование исходного волюмометрического сигнала. Волновые процессы проявляются частотными гармониками в
спектре. Наличие гармоник свидетельствует о том, что во время измерения в данном
20
частотном диапазоне имеет место периодическое изменение объема и давления в подманжетном пространстве. Отсутствие гармоник означает то, что в данной области частот периодические изменения отсутствуют.
Основной особенностью метода тканевой волюмометрии является возможность регистрации как высокочастотной составляющей (пульсовой), так и низкочастотных волновых процессов [4].
Схема цепи гидромеханических взаимодействий в тканях
в пространстве под окклюзионной манжетой.
Рассмотрим случай, когда окклюзионная манжета используется для определения
динамики ОС (схема). Ведущими факторами, определяющими силовой баланс взаимодействия между жидкостными компартментами и упруго-вязкими структурами их
окружения, являются объем и давление. Они осуществляют роль сопряженных характеристик статического и динамического взаимодействия тканей в подманжетном
пространстве. Гомеостаз и динамика взаимодействий давления и объема в локальном
участке поддерживаются диффузионными процессами, концентрационными градиентами, осмотическим давлением, активным транспортом ионов, а также обусловлены
внешними механическими силами.
Дозируемая внешняя компрессия вызывает динамические перестройки тканей. Метод волюмометрии позволяет создавать и контролировать уровни давления, соответ21
ствующие нормальной функции одной из сосудистых систем: резистивного, емкостного
и дренажного русла, а также изменять и контролировать объём тканей. При выборе
уровней дозируемой компрессии в разных сосудистых системах и интерстициальной
жидкости мы исходили из данных табл. 1.
Таблица 1
Давление в кровеносных и лимфатических сосудах и в межклеточной среде
Тип сосудистого русла
Артериальное русло [10–12]
Венозное русло
(периферические вены) [10, 12]
Капиллярное русло [12]
Лимфатическое русло [12]
Интерстициальное пространство [13]
Давление в сосудах, тканях и клетках
в состоянии покоя, мм рт. ст.
120 — систолическое
80 — диастолическое
4–15 — в горизонтальном положении и до 90 — в вертикальном положении
35 — в артериальном конце, 10 — в венозном конце
От 0 до 10–12 — периферические ткани и 50–100 — в
грудном протоке
От –8 до +1
Анализ табличных данных показывает, что давление и объем определяют состояние
системы ОС и ее динамику.
Применяемые в экспериментах уровни управляемой компрессии в манжете соответствуют данным, приведенным в табл. 1, и позволяют дифференцировать и анализировать функциональную значимость отдельных сосудистых систем в формировании
ОС.
Все структуры, представленные на схеме, находятся в тесном гидромеханическом
взаимодействии друг с другом.
Схема отражает объемные и силовые взаимодействия в тканях. Совокупное содержание жидкостей, наполняющих вне- и внутрисосудистое русло в пространстве под
манжетой, можно разделить на две составляющие. Они различаются своими объемнодинамическими характеристиками:
V = (Vа + Vв + Vл ) + (Vмтк + Vвкл. + Vстр.тк ).
(1)
В этой формуле приняты обозначения объемов V , Vа , Vв , Vл , Vмтк , Vвкл. , Vстр.тк —
соответственно суммарный объём тканей в подманжетном пространстве, объемы артериальной и венозной крови, объемы лимфы, интерстициальной и внутриклеточной
жидкости. Важно отметить, что каждое из слагаемых, входящих в формулу (1), является квазипериодической времязависимой функцией:
V (t) =
Vi (t) + Vconst ,
(2)
где Vconst — постоянный объем тела, располагаемого в пространстве под манжетой. Поэтому всякое изменение объема в тканях под манжетой преобразуется волюмометрическим датчиком в регистрируемые волновые процессы. В измеряемом сигнале высокочастотная составляющая спектра связывается с циклической работой сердца и соответствует дисперсии 0,8–1,2 Гц. Медленноволновые участки спектра отражают активность
дыхательного аппарата (0,25–0,35 Гц) и регуляторные воздействия сосудодвигательного центра (0,05–0,13 Гц), а также функционирование лимфатических (0,05–0,1 Гц) и
венозных сосудов [14–18].
22
Результаты и их обсуждение. В табл. 2 приведены спектры плотности мощности (СПМ) переменной составляющей сигнала давления в манжете при поддержании постоянного уровня давления в ней — 10, 30 и 90 мм рт. ст. (испытуемый А-ев) в исходном
состоянии, а также при функциональных нагрузках. На спектрограммах отметки по осям
обозначают: по ординате — значения СПМ в мм рт. ст.2 /Гц, по абсциссе — частота в Гц.
На всех уровнях давления, в фоновом состоянии, в спектрах присутствуют: высокочастотный пик — 0,96 Гц (пульсовая составляющая), а также низкочастотные гармоники в области 0,05–0,2 Гц. Амплитуда низкочастотных гармоник снижается по мере
увеличения внешнего давления.
После лимфодренажа, на всех уровнях давления наблюдается увеличение амплитуды гармоник в низкочастотной области спектра в среднем на 60%, о чём свидетельствуют данные статистической обработки: соотношение максимальных амплитуд пульсовой
и медленноволновой составляющих спектра (табл. 3). Особо обращает на себя внимание
100-процентное увеличение амплитуды низкочастотной гармоники при внешней компрессии 90 мм. рт. ст. По нашему мнению, это вызвано приростом объема в сосудистом
русле низкого давления.
В результате ортостатической нагрузки, при внешнем давлении в манжете в 10–
30 мм рт. ст., высокочастотная составляющая нивелирована, что соответствует общепринятым физиологическим представлениям о постуральных реакциях системы кровообращения [10]. При этом структура спектра в области низких частот не изменилась (табл. 3). При давлении в манжете 90 мм рт. ст. проявляется высокочастотная составляющая с одновременным снижением амплитуды низкочастотных гармоник. Это
объясняется тем, что внешняя компрессия в манжете сравнима с уровнем давления в
артериальном русле.
Главной действующей силой, изменяющей объем тканей под манжетой, является
пульсовое давление. Обычно эта сила отождествляется с ударным объемом сердца и
податливостью (растяжимостью) артериальной системы [19]. Пульсовое давление на
ткани, окружающие артериальный сосуд, зависит не только от отношения величины
ударного объема сердца к объему артериальной системы в локальном участке, но и от
объема и давления в сосудистых жидкостных компартментах, наполняющих венозный,
лимфатический и интерстициальный бассейны, а также от объёма и давления внутри клеток. Метод волюмометрии позволяет регистрировать все частотные проявления,
связанные как с деятельностью сердца — основного ритмоводителя изменений давления и объёма, так и с изменениями давления в сосудистой и внесосудистой областях
тела человека. Вместе с этим объемометрический преобразователь позволяет регистрировать и модуляцию пульсового ритма упруго-вязкими структурами тела, например,
венозными, лимфатическими и интерстициальными воднодисперсными средами. Эти
среды модулируют силовые и объемные соотношения в исследуемом пространстве, задаваемые пульсовым давлением. Таким образом, функции каждого сосудистого и внесосудистого участка организма человека (изменение объёма и давления) отображаются
в спектральных характеристиках. Алгоритм дозируемой экстравазальной компрессии,
используемый в волюмометрическом методе, позволяет дифференцировать частоты,
характеризующие динамику взаимодействия силовых и объемных изменений в гемолимфоциркуляторном русле и окружающих клетках.
Заключение. Разработан и экспериментально апробирован метод регистрации объемных изменений в тканях тела человека. В спектральном анализе выявлены характеристики волновых процессов взаимодействия объема и давления в тканях при дозированной компрессии.
23
24
Таблица 2
Спектры сигналов давления в плечевой манжете, отражающие объемные изменения тканей при разных постоянных уровнях
давления (Рм) (испытуемый А-ев)
25
Исх. Исходное давление,
Фоновое состояние
После лимфодренажа
Ортостатическая проба
Возраст, ЧСС,
мм рт.ст.
предплечья
лет
уд / мин Рсист
Рдиаст
Fв.ч, Fн.ч.min, Fн.ч .max, А Fв.ч, Fн.ч.min, Fн.ч.max, А Fв.ч, Fн.ч.min, Fн.ч.max, А
Гц
Гц
Гц
Гц
Гц
Гц
Гц
Гц
Гц
20
74
120
80
1,20
0,10
0,30
1,00 1,20
0,10
0,30
0,50 1,35
0,10
0,30
0,20
25
66
130
70
1,05
0,05
0,20
0,50 1,05
0,05
0,20
1,00 1,20
0,05
0,30
0,17
26
86
120
75
1,45
0,05
0,30
0,50 1,45
0,05
0,25
0,60 1,50
0,05
0,30
0,10
23
70
130
70
1,10
0,05
0,40
0,50 1,10
0,10
0,30
0,10 1,15
0,05
0,30
0,05
18
70
120
70
1,15
0,05
0,20
0,60 1,15
0,05
0,40
0,50 1,30
0,05
0,30
0,05
25
84
130
75
1,30
0,05
0,55
0,30 1,20
0,05
0,50
0,50 1,30
0,10
0,30
0,05
21
78
110
70
1,17
0,05
0,30
0,30 1,10
0,10
0,30
0,03 1,20
0,05
0,30
0,05
22
60
120
70
0,85
0,07
0,30
0,10 0,87
0,05
0,20
0,20 0,95
0,05
0,30
0,10
23
60
130
80
0,95
0,05
0,20
0,20 0,95
0,05
0,20
0,90 1,05
0,05
0,25
0,05
18
60
110
70
0,85
0,05
0,20
0,10 0,87
0,05
0,20
0,03 0,95
0,05
0,25
0,05
26
86
130
80
1,45
0,10
0,55
1,00 1,45
0,10
0,50
1,00 1,50
0,10
0,30
0,20
22,6
72,0
123,0
73,0
1,21
0,06
0,33
0,57 1,19
0,07
0,33
0,53 1,30
0,07
0,30
0,10
2,6
9,4
7,1
4,3
0,18
0,02
0,11
0,27 0,17
0,03
0,10
0,33 0,16
0,02
0,02
0,06
1,7
6,1
4,6
2,8
0,12
0,01
0,07
0,18 0,11
0,02
0,07
0,22 0,10
0,01
0,01
0,04
Л-ов
Зл-ов
Д-ев
Ст-ва
Р-ов
А-ев
Ш-ва
Ч-ва
Ст-в
Min знач.
Max знач.
Ср. знач.
Станд. отклон.
Доверительный
интервал с Р=0,95
П р и м е ч а н и я. А — отношение максимальных амплитуд пульсовой и медленноволновой составляющих спектра. Fв.ч — частота пика пульсовой составляющей. Fн.ч.min — нижняя граница диапазона частот медленноволновых составляющих. Fн.ч.max — верхняя граница диапазона
частот медленноволновых составляющих спектра.
Испытуемый
Статистические данные спектральных показателей ОС тканей плеча в функциональных пробах
на девяти обследуемых (при постоянном давлении в манжете 10 мм рт. ст.)
Таблица 3
Установлено, что информативными показателями состояния объема и давления в
тканях тела человека являются гармоники волюмометрических сигналов, относящиеся
к высокочастотным и низкочастотным областям спектра.
Определены частотные диапазоны проявления объемных изменений как в фоновом
состоянии, так и при проведении функциональных проб ортостаза и лимфодренажа.
Выводы. Разработанный метод волюмометрии адекватно отображает периодические
объемные перестройки в организме человека. Полученные спектральные характеристики волюмометрического сигнала свидетельствуют о следующем.
Высокочастотный диапазон спектра является носителем пульсовой составляющей
системы кровообращения.
Низкочастотный диапазон спектра отражает функцию сосудистых и внесосудистых
компартментов низкого давления, причём, амплитуда их снижается по мере увеличения
внешнего давления.
В результате лимфодренажа наблюдается увеличение амплитуды гармоник в низкочастотной области спектра в среднем на 60%.
При ортостатической нагрузке, при внешнем давлении в 10–30 мм рт. ст., высокочастотная составляющая нивелирована.
Литература
1. Носков В. Б., Котов А. Н., Моруков Б. В., Ничипорук И. А., Шаргин Ю. Г. Биоимпедансный анализ жидких сред и состава тела в условиях непродолжительного космического
полета и гипокинезии // Физиология человека. 2006. Т. 32 (5). С. 136–139.
2. Савицкий Н. Н. Биофизические основы кровообращения и клинические методы изучения
гемодинамики. Л.: Медицина, 1974. 307 с.
3. Фионик О. В., Ерофеев Н. П., Бубнова Н. А., Вчерашний Д. Б. Клинико-физиологическое
исследование функционального состояния микроциркуляторного ложа человека при лимфедеме нижних конечностей // Вестн. С.-Петерб. ун-та. Сер. 11. 2007(4). С. 102–110.
4. Чащин А. В. Оценка гемодинамических процессов перераспределения крови в сосудистой системе верхней конечности методами измерения артериального давления // Известия
СПбГЭТУ. Биотехнические системы в медицине и экологии. 2005. 2005. С. 110–116.
5. Харди Р. Гомеостаз. М.: Мир, 1986. 80 с.
6. Ерофеев Н. П., Орлов Р. С. Лимфатическая система — необходимый элемент жидкостного гомеостаза организма человека: новый взгляд на старые проблемы (обзор литературы)
// Вестн. С.-Петерб. ун-т. Сер. 11. 2008(4). С. 78–86.
7. Guyton A. C., Taylor A. E., Granger H. Y. Circulatory Physiology II. Dynamics and Control
of the Body Fluids // Philadelphia:WB Saunders Co, 1975.
8. Албертс Б., Брей Д. и др. Молекулярная биология клетки. Т. 3. М.: Мир, 1987. 296 с.
9. Лабори А. Регуляция обменных процессов. М.: Медицина, 1970. 384 с.
10. Морман Д., Хеллер Л. Физиология сердечно-сосудистой системы. СПб., 2000. 250 с.
11. Guyton A. C. Arterial pressure and gypertension. Philadelphia. WB Saunders Co, 1980.
12. Фолков Б., Нил Э. Кровообращение. М.: Медицина, 1976. 464 с.
13. Guyton A. C. Interstial fluid pressure: 11 Pressure-volume curves of interstial space // Circ.
Res. 1965. Vol. 16. P. 452–460.
14. McCraty Rollin. Method and apparatus for facilitating physiological coherence and autonomic balance 1998 United States Patent 6358201.
15. McCraty Rollin, Atkinson Mike; Bradley Raymond Trevor. Electrophysiological evidence of
intuition: part 1 // J. alternat. complement. medicine. New York, 2004, 10(1). P. 133–143.
26
16. McCraty Rollin, Atkinson Mike, Bradley Raymond Trevor. Electrophysiological evidence of
intuition: Part 2. A system-wide process? // J. alternat. complement. medicine. New York, 2004,
10(2). Р. 325–336.
17. Olszewski W. L., Engeset А. Intrinsic contractility of leg lymphatics in man: preliminary
communication // Lymphology. 1979, 12. Р. 81–84.
18. Olszewski Waldemar L. Contractility Patterns of Human Leg Lymphatics in Various Stages
of Obstructive Lymphedema // Ann. N. Y. Acad. of Sci. 2008. Vol. 1131. P. 110–118.
19. Hall J. E Integration and regulation cardiovascular system // Advan. Physiol. Edu. 1999.
Vol. 277. P. 174–186.
Статья поступила в редакцию 16 сентября 2009 г.
27
УДК 616.444-088.63
Вестник СПбГУ. Сер. 11, 2009, вып. 4
А. С. Карась, А. Г. Обрезан
ВЛИЯНИЕ ГОРМОНОВ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ НА СЕРДЦЕ:
МОЛЕКУЛЯРНЫЕ, КЛЕТОЧНЫЕ, ТКАНЕВЫЕ И ОРГАННЫЕ
АСПЕКТЫ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
Санкт-Петербургский государственный университет, Медицинский факультет
В настоящее время изучено большинство молекулярных и клеточных механизмов,
ответственных за сердечно-сосудистые эффекты гормонов щитовидной железы. Для
понимания изменений сердечно-сосудистой системы под действием её гормонов, важно
знать механизмы действия тироидных гормонов на кардиомиоциты и гладкомышечные
клетки сосудов.
Тироксин (Т4 ) и трийодтиронин (Т3 ) синтезируются щитовидной железой под воздействием тиреотропного гормона (ТТГ). Щитовидная железа преимущественно секретирует Т4 (85%), который превращается в Т3 под действием 5-монодейодиназы в
печени, почках, гипофизе, коре надпочечников и скелетной мускулатуре [1]. Нет доказательств того, что переход тироксина в трийодтиронин происходит в кардиомиоците,
предполагают, что состояние сердца зависит от уровня сывороточного Т3 , и мембрана
клеток содержит определенные транспортные белки для него [2]. В кардиомиоците Т3
входит в ядро, где связывается с ядерным рецептором (TRs), и этот комплекс, в свою
очередь, связывается с элементами, отвечающими за гормональный ответ (TREs) на
промоутерных зонах регуляторных генов. TRs относится к суперсемейству рецепторов
к стероидным гормонам, но, в отличие от них, TRs может связываться с TREs как в
присутствии, так и в отсутствие лиганда (Т3 ). В присутствии Т3 TRs индуцирует транскрипцию генов, а в отсутствие Т3 подавляет ее [3]. Негативно регулируемые сердечные
гены, такие как гены бета-тяжелые цепей миозина и фосфоламбана, активируются в
отсутствие Т3 и подавляются в его присутствии [4,5].
Эффект тиреоидных гормонов на кардиомиоциты тесно связан с регуляцией экспрессии ключевых структурных и регуляторных генов. Гены тяжелых цепей миозина
кодируют 2 изоформы сократительного белка толстого филамента кардиомиоцита. CaАТФаза саркоплазматического ретикулума и ее ингибитор фосфоламбан регулируют
внутриклеточную циркуляцию кальция. Вместе они в значительной степени ответственны за сократительную функцию и диастолическое расслабление сердца. Активация бета-адренергических рецепторов и активность Na/K-АТФазы также регулируются Т3
[6].
Прямые эффекты гормонов щитовидной железы на сердце
Тиреоидные гормоны являются важными регуляторами экспрессии сердечных генов, и многие сердечные проявления дисфункции щитовидной железы связаны с изменениями экспрессии Т3 -зависимых генов. И у человека, и у животных тиреотоксикоз
приводит к гипертрофии миокарда. Эти изменения, в первую очередь, являются результатом увеличенной работы сердца и повышением гемодинамической нагрузки [7].
c
28
А. С. Карась, А. Г. Обрезан, 2009
Трийодтиронин-представляющие гены, кодирующие структурные и регулирующие
белки в сердце, перечислены в таблице. Два миозина тяжелых цепей (альфа- и бета-)
являются мышечными белками, которые составляют основу мышечного аппарата кардиомиоцитов. Альфа-тяжелые цепи миозина относятся к быстрому миозину с повышенной АТФазной активностью, а бета-тяжелые — к медленному миозину. У животных Т3
активирует транскрипцию генов миозина тяжелых цепей альфа-, в то время как транскрипция генов миозина тяжелых цепей бета- подавляется. У людей преобладает миозин тяжелых цепей бета-, и хотя сократительная функция сердца заметно меняется
при патологии щитовидной железы, изменения соотношения изоформ миозина тяжелых цепей недостаточно, чтобы вызвать функциональные сдвиги [8, 9].
Влияние тиреоидных гормонов на экспрессию сердечных генов
Позитивно-регулируемые сердечные гены
Альфа-тяжелых цепей миозина
Са2+ -АТФазы саркоплазматического ретикулума
Na+ /K+ -АТФазы
Бета1-адренергического рецептора
Предсердного натрий уретического гормона
Потенциалзависимых Na+-каналов (Kv1.5,Kv4.2,Kv4.3)
Негативно-регулируемые сердечные гены
Бета-тяжелых цепей миозина
Фосфоламбана
Аденилатциклазы
Рецептора к тиреоидным гормоном альфа1
Na+ /Ca2+ -транспортера
Экспрессия генов Са-АТФазы саркоплазматического ретикулума и ее ингибитора
фосфоламбана находится под контролем Т3 . Вход кальция и его перераспределение
в саркоплазматическом ретикулуме являются критическими детерминантами систолической сократительной функции и диастолического расслабления [10, 11]. Активный
транспорт кальция Са-АТФазой в пластинку саркоплазматического ретикулума регулируется фосфоламбаном, чья деятельность, в свою очередь, зависит от уровня фосфорилирования [11]. Таким образом, изменения относительного количества этих белков
и степень фосфорилирования фосфламбана при патологии щитовидной железы изменяют диастолическую функцию. У трансгенных мышей, испытывающих недостаток
фосфоламбана, было выявлено увеличение сердечной сократимости, и лечение тироидными гормонами не давало дополнительного инотропного эффекта [12]. Этот результат
подтверждает роль фосфоламбана в индуцированных тироидными гормонами изменениях сократимости и объясняет увеличение диастолической функции у пациентов с
тиреотоксикозом [7].
Учащение сердечных сокращений, расширение пульсового давления и увеличение
сердечной продукции у пациентов с тиреотоксикозом связаны со степенью усиления
адренергической активации, несмотря на нормальную или сниженную концентрацию
катехоламинов [13]. Исследования различных компонентов адренергического рецепторного комплекса в плазматической мембране выявили при нарушении функции щитовидной железы изменения работы бета-адренорецепторов, гуаниннуклеотид-регулирующих белков, аденилатциклазы типа V и VI. Активность некоторых мембранных ионных транспортеров, таких как Na/K-ATФaза, Na/Ca-транспортер и К-каналы, также
регулируется уровнем содержания гормонов щитовидной железы, координируя, таким
образом, электрохимические и механические ответы миокарда [14, 15].
Гормоны щитовидной железы оказывают также и внеядерное действие на кардиомиоциты. В отличие от эффектов, связанных с воздействием на ядерный рецептор, появление которых занимает от 30 минут до 2 часов, изменения в работе ионных каналов
под действием Т3 начинаются в течение нескольких минут. Т3 увеличивает активность
сердечной Na/K-АТФазы. Этот фермент вытесняет натрий из клетки в обмен на вне29
клеточный калий. Кроме того, существуют немногочисленные данные о влиянии Т3 на
трансмембранный транспорт глюкозы и аминокислот. В короткие сроки трийодтиронин изменяет особенности работы натриевых, калиевых и кальциевых каналов в сердце
и через изменения во внутриклеточных уровнях содержания кальция и калия может
усиливать инотропный и хронотропный эффекты [16]. Таким образом, и транскрипционный, и нетранскрипционный эффекты тироидных гормонов могут осуществляться в
совокупности, модулируя функцию миокарда и сосудистой системы в физиологических
и патофизиологических условиях [7].
В исследованиях Nathan A. et al (1983) были получены данные о том, что при диффузном токсическом зобе (болезни Грейвса) поражение сердца и развитие миокардиодистрофии связаны не только с действием тироидных гормонов, но и с присутствием
особых аутоантител к кардиомиоцитам, которые оказывают стимулирующее действие
на миокард и способствуют входному току кальция в его клетки [17].
Влияние гормонов щитовидной железы на гемодинамику
Эффект действия тироидных гормонов на сердце и периферические сосуды включает уменьшение общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС), увеличение частоты сердечных сокращений в покое, левожелудочковой сократимости и объема
крови. Тироидные гормоны, действуя непосредственно на гладкомышечные клетки,
вызывают расширение сосудов гладкомышечного типа и снижение среднего артериального давления. В ответ на это в почках происходит активация ренин-ангиотензинальдостероновой системы и увеличение почечной абсорбции натрия. Также Т3 увеличивает синтез эритропоэтина, что приводит к увеличению эритроцитарной массы. Вместе
эти изменения приводят к увеличению объема циркулирующей крови (ОЦК) и преднагрузки. При тиреотоксикозе эти эффекты увеличивают сердечный выброс на 50–300%
по сравнению со здоровыми людьми. При гипотиреозе эти эффекты диаметрально противоположны, и сердечный выброс может уменьшиться на 30–50% [6].
Сосудорасширяющее действие тироидных гормонов является результатом ответной
реакции эндотелиальных клеток сосудов, выделяющих оксид азота, обладающий расслабляющим влиянием на гладкомышечные клетки сосудов. При гипотиреозе происходит увеличение ОПСС. Нарушение эндотелий-зависимой вазодилятации в результате
снижения синтеза оксида азота хорошо демонстрируется при субклиническом гипотиреозе [18]. При тиреотоксикозе ОПСС снижается, а ОЦК и перфузия в периферических
тканях возрастают. Наблюдение повышенной васкуляризации, сопровождающей тиреотоксикоз, дает основание предполагать, что Т3 может увеличивать плотность капилляров и через усиление ангиогенеза [6]. При тиреотоксикозе также обнаружено повышение
уровня адреномедуллина, являющегося мощным вазодилятатором [19].
Ренин-ангиотензин-альдостероновая система играет важную роль в регуляции кровяного давления. Юкстагломерулярный аппарат почек является объемо- и давлениезависимым, и в ответ на снижение среднего артериального давления происходит активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, и секреция ренина увеличивается.
Далее следует каскад событий, включающий в себя повышение уровня ангиотензина
I и II, ангиотензин-превращающего фермента и альдостерона. Поэтому, в то время
как тироидные гормоны снижают ОПСС и постнагрузку, усиление секреции ренина и
альдостерона приводит к увеличению ОЦК и преднагрузки, что вносит свой вклад в
характерное увеличение сердечного выброса [20, 21].
Напротив, при гипотиреозе, несмотря на повышение тонуса и сопротивление кровотоку в периферических сосудах, среднее гемодинамическое давление крови не из30
меняется, систолическое давление в результате пониженной насосной функции сердца
может быть сниженным, а диастолическое — повышенным и, как результат, пульсовое
давление понижается. Увеличение диастолического давления сопровождается низким
уровнем ренина и является соль-чувствительной формой гипертензии [22].
У пациентов с тиреотоксикозом концентрация эритропоэтина повышена, хотя гематокрит и уровень гемоглобина остаются нормальными, что связано с сопутствующим
увеличением ОЦК. А при гипотиреозе уровень эритропоэтина снижается, что может
объяснить нормохромную анемию, выявляемую у 35% таких пациентов [6].
Эффект действия гормонов щитовидной железы на регуляцию
артериального давления
Популяционные исследования указывают на изменения артериального давления при
любой дисфункции щитовидной железы [23]. Asvold et al. сообщают о линейной корреляции между уровнем ТТГ и уровнем систолического и диастолического давления
[24], однако другие исследования не подтверждают эти данные. Тироидные гормоны
повышают основной обмен, что приводит к изменениям сердечного выброса, ОПСС и
артериального давления [23].
Долгое время считалось, что тиреотоксикоз сопровождается значительным повышением систолического давления и значимым снижением диастолического. Однако в
1960-х годах Л. М. Гольбер и В. И. Кандрор показали, что при измерении артериального давления прямым методом, т. е. с помощью электроманометра в условиях катетеризированной сонной артерии, отмечается повышение как систолического, так и диастолического давления. Причина расхождения кроется, по-видимому, в различии используемых методов измерения артериального давления. Еще в 1911 г. М. В. Яновский
описал феномен «бесконечного тона», т. е. сохранения коротковских тонов даже при
падении давления в компрессионной манжете до нуля. Исследования Г. И. Косицкого
(1959) обнаружили «бесконечный тон» при реальном диастолическом давлении равном
60 мм рт. ст. Все это позволяет сделать заключение, что мнение о падении диастолического давления при тиреотоксикозе является ошибочным и связано с использованием
непрямого метода измерения давления [25].
Тиреотоксикоз признан одной из причин вторичной изолированной систолической
гипертензии, которая является самой частой формой гипертензии [26]. Лечение тиреотоксикоза и использование бета-блокаторов уменьшают частоту сердечных сокращений
и устраняют эти изменения.
При гипотиреозе эндотелиальная дисфункция и нарушения расслабления гладкомышечных сосудов ведут к увеличению ОПСС. Эти эффекты приводят к диастолической гипертензии у 30% пациентов, а заместительная гормональная терапия восстанавливает эндотелий-зависимую релаксацию и в большинстве случаев нормализует
артериальное давление [6].
Влияние гормонов щитовидной железы на липидный обмен
Хорошо известно, что гипотиреоз сопровождается повышением уровня липидов. Явный гипотиреоз сопровождается гиперхолестеринемией с увеличением уровня липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и аполипопротеинов В. Распространенность явного
гипотиреоза у пациентов с гиперхолестеринемией составляет от 1,3 до 2,8%, а 90% пациентов с гипотиреозом имеют гиперхолестеринемию. Даже ранние стадии гипотиреоза
31
сопровождаются изменением уровня липидов. Ряд исследований указывает на увеличение уровня ЛПНП при субклиническом гипотиреозе, однако в других исследованиях
выявляется повышение уровня общего холестерина без изменения ЛПНП. Механизм гиперхолестеринемии при гипотиреозе связан со снижением содержания рецепторов ЛПНП в печени и вследствие этого — уменьшением печеночной экскреции холестерина и,
далее, повышением уровня ЛПНП и липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП)
[27]. Повышение уровня липидов при субклиническом и явном гипотиреозе ассоциировано с повышением кардиоваскулярного риска. Лечение тироидными гормонами и
восстановление эутиреоидного состояния полностью нивелирует этот риск [28].
Амиодарон и функция щитовидной железы
Амиодарон — богатый йодом антиаритмический препарат с доказанной эффективностью в лечении пациентов с желудочковыми и предсердными аритмиями. Приблизительно 37% массы амиодарона приходится на органический йод, из них 10% — в форме
дийодида. Стандартный прием амиодарона (0,2 г/сут) приводит к ежедневному потреблению органического йода в дозе 0,075 г. У пациентов, принимающих амиодарон,
уровень неорганического йода в моче и плазме повышен в 40 раз. Амиодарон блокирует
превращение тироксина в трийодтиронин в большинстве, если не во всех, тканей. Имея
высокую концентрацию йода, он может также блокировать синтез и секрецию тиреоидных гормонов. У пациентов с нормальной тиреоидной функцией, получающих амиодарон, сывороточная концентрация трийодтиронина снижается на 20–25% и остается
низкой. Концентрация тироксина и ТТГ увеличивается выше нормального диапазона,
но иногда может несколько снижаться [29]. У 5–25% пациентов развивается амиодарониндуцированный гипотиреоз. Установлено, что большинство пациентов этой группы
уже имели аутоиммунный тиреоидит, который нарушает нормальное восстановление
щитовидной железы при действии йода [30]. Резкое изменение йодного баланса при
лечении амиодароном может повлиять на альтернативный процессинг и условия иммунологической презентации тироглобулина. В связи с этим важно отметить, что имеются
исследования, свидетельствующие об увеличении титра антител к тиреоидной пероксидазе и тироглобулину на фоне длительного приема амиодарона [31, 32].
Предполагается, что антиаритмическое действие амиодарона связано со снижением
действия Т3 на сердце. Однако другие лекарственные средства, которые блокируют
внетиреоидную конверсию Т4 в Т3 , не обладают антиаритмическим действием, а действие амиодарона не зависит от изменения уровня ТТГ [29, 33]. Поэтому пациенту, у
которого гипотиреоз развился на фоне лечения амиодароном, как и любому пациенту с
гипотиреозом, назначается тироксин, но необходимости отменять амиодарон при этом
нет, и терапия тироксином не уменьшает антиаритмическое действие амиодарона [33].
Из-за липофильной природы препарата выведение его из организма происходит очень
медленно, и нормализация концентрации йода наблюдается только через 6–9 месяцев
после отмены препарата [29].
Тиреотоксикоз при лечении амиодароном развивается в 2–10% случаев. Поэтому,
учитывая эти данные, в первый год лечения амиодароном контроль ТТГ должен осуществляться каждые 2 месяца и реже — в последующие годы лечения [29, 30].
Существует две формы амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза (1 и 2 тип).
Тип 1 тиреотоксикоза обычно развивается у пациентов с узловыми зобами, которые
проживают в регионе легкого йододефицита, и связан с высокой концентрацией йода в
амиодароне. Тиреотоксикоз типа 2 развивается у пациентов с нормальной щитовидной
32
железой в результате развития деструктивного тиреоидита. Окончательно механизм
этого процесса не известен, однако, возможно, это происходит на фоне развития аутоиммунных процессов и под воздействием ИЛ-6 [34]. Пациенты с тиреотоксикозом типа 1
имеют нормальные или даже высокие 24-часовые кривые захвата йода щитовидной железой, и поэтому они могут лечиться радиойодом. Альтернативно они могут получать
лечение антитиреоидными препаратами [35]. Пациенты со 2 типом тиреотоксикоза имеют нормальную или несколько увеличенную щитовидную железу и низкий захват йода
щитовидной железой. Наиболее эффективна терапия для этих пациентов — преднизолон в дозе 30–40 мг в сутки [34]. Обычно улучшение наступает в течение нескольких
недель, после чего доза может постепенно уменьшаться. Лечение антитиреоидными
препаратами чаще всего неэффективно. Однако бета-адреноблокаторы могут быть полезны, особенно у пациентов с тахиаритмиями или сниженной толерантностью к нагрузке из-за мышечной слабости [35].
Заключение
Гормоны щитовидной железы оказывают прямое и опосредованное влияние на сердечно-сосудистую систему. Прямые эффекты связаны с воздействием на транскрипцию
генов и внеядерным действием на работу натриевых, кальциевых и калиевых каналов. Опосредованные эффекты, такие как изменение ОПСС, артериального давления,
развиваются в результате активации систем, ответственных за поддержание сердечно-сосудистого гомеостаза, в частности, ренин-альдостерон-ангиотензиновой системы.
Под действием этих изменений у пациентов с патологией щитовидной железы, особенно с тиреотоксикозом, признаки и симптомы, указывающие на изменения сердечнососудистой системы, выходят на первое место. Однако данные изменения являются обратимыми, и нормализация функции щитовидной железы приводит к восстановлению
основных параметров.
Литература
1. Левина Л. И. Сердце при эндокринных заболеваниях. Л.: Медицина, 1989.
2. Кандрор В. И. Молекуляpно-генетические аспекты тиреоидной патологии // Пробл. эндокринологии. 2001. Т. 47, № 5. С. 3–10.
3. Lazar M. A., Chin W. W. Nuclear thyroid hormone receptors // J. Clin. Invest. 1990. Vol. 86.
Р. 1777–1782.
4. Danzi S, Dubon P, Klein I. Effect of serum T3 on the regulation of cardiac gene expression:
role of histone acetylation // Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. 2005. Vol. 289. Р. 1506–1511.
5. Hu X., Lazar M. A. Transcriptional repression by nuclear hormone receptors // Trends Endocrinol Metab. 2000. Vol. 11. Р. 6–10.
6. Klein I, Danzi S. Thyroid disease and the heart // Circulation 2007. Vol. 116. Р. 1725–1735.
7. Klein I., Ojamaa K. Thyroid hormone and the cardiovascular system // N. Engl. J. Med.
2001. Vol. 344. Р. 501–509.
8. Ojamaa K., Klemperer J. D., MacGilvray S. S., Klein I., Samarel A. Thyroid hormone and
hemodynamic regulation of beta-myosin heavy chain promoter in the heart // Endocrinology 1996.
Vol. 137. Р. 802–808.
9. Morkin E. Regulation of myosin heavy chain genes in the heart // Circulation. 1993. Vol. 87.
Р. 1451–1460.
10. Dillmann W. H. Biochemical basis of thyroid hormone action in the heart // Am. J. Med.
1990. Vol. 88. Р. 626–630.
33
11. Kiss E., Jakab G., Kranias E. G., Edes I. Thyroid hormone-induced alterations in phospholamban protein expression: regulatory effects on sarcoplasmic reticulum Ca2+ transport and
myocardial relaxation // Circ. Res. 1994. Vol. 75. Р. 245–251.
12. Kiss E., Brittsan A. G., Edes I., Grupp I. L., Grupp G., Kranias E. Thyroid hormoneinduced alterations in phospholamban-deficient mouse hearts // Circ. Res. 1998. Vol. 83. Р. 608–613.
13. Hoit B. D., Khoury S. F., Shao Y., Gabel M., Ligget S. B., Walsh R. A. Effects of thyroid
hormone on cardiac b-adrenergic responsiveness in conscious baboons // Circulation. 1997. Vol. 96.
Р. 592–598.
14. Gick G. G., Melikian J., Ismail-Beigi F. Thyroidal enhancement of rat myocardial Na,KATPase: preferential expression of alpha 2 activity and mRNA abundance // J. Membr. Biol. 1990.
Vol. 115. Р. 273–282.
15. Ojamaa K., Sabet A., Kenessey A., Shenoy R., Klein I. Regulation of rat cardiac Kv1.5
gene expression by thyroid hormone is rapid and chamber specific // Endocrinology. 1999. Vol. 140.
Р 3170–3176.
16. Klemperer J., Ojamaa K., Klein I. Thyroid hormone therapy in cardiovascular disease
// Prog. Cardiovasc. Dis. 1996. Vol. 38. Р. 329–336.
17. Зайчик А. Ш., Чурилов Л. П. Нарушения эндокринной регуляции // Патохимия.
Эндокринно-метаболические нарушения. СПб.: ЭлБи-СПб, 2007. С. 461–702.
18. Taddei S., Caraccio N., Virdis A., Dardano A., Versari D., Chiadoni L., Salvetti A., Ferrannini E., Monzani F. Impaired endothelium-dependent vasodilatation in subclinical hypothyroidism:
beneficial effect of levothyroxine therapy // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2003. Vol. 88. Р. 3731–3737.
19. Diekman M. J., Harms M. P., Endert E., Wieling W., Wiersinga W. M. Endocrine factors
related to changes in total peripheral vascular resistance after treatment of thyrotoxic and hypothyroid patients // Eur. J. Endocrinol. 2001. Vol. 144. Р. 339–346.
20. Biondi B., Palmieri E. A., Lombardi G., Fazio S. Effects of thyroid hormone on cardiac
function: the relative importance of heart rate, loading conditions, and myocardial contractility in
the regulation of cardiac performance in human hyperthyroidism // J. Clin. Endocrinol. Metab.
2002. Vol. 87. Р. 968–974.
21. Danzi S., Klein I. Thyroid hormone and the cardiovascular system // Minerva Endocrinologica. 2004. Vol. 29. Р. 139–150.
22. Marcisz C., Jonderko G., Kucharz E. J. Influence of short-time application of a low sodium
diet on blood pressure in patients with hyperthyroidism or hypothyroidism during therapy // Am.
J. Hypertens. 2001. Vol. 14. Р. 995–1002.
23. Danzi S., Klein I. Thyroid hormone and blood pressure regulation // Curr. Hypertens. Rep.
2003. Vol. 5. Р. 513–520.
24. Asvold B. O., Bjoro T., Nilsen T., Vatten L. J. Association between blood pressure and serum
TSH concentration within the reference range: a population-based study // J. Clin. Endocrinol.
Metab. 2007. Vol. 9. Р. 841–845.
25. Гольбер Л. М., Кандрор В. И. Тиреотоксическое сердце. М.: Медицина, 1972.
26. Prisant L. M., Gujral J. S., Mulloy A. L. Hyperthyroidism: a secondary cause of isolated
systolic hypertension // J. Clin. Hypertens. 2006. Vol. 8. Р. 596–599.
27. Duntas L. H. Thyroid disease and lipids // Thyroid. 2002. Vol. 12. Р. 287–293.
28. Rush J., Danzi S., Klein I. Role of thyroid disease in the development of statin-induced
myopathy // The Endocrinologist. 2006. Vol. 16. Р. 279–285.
29. Wiersinga W. M. Amiodarone and the thyroid / Eds. A. P. Weetmen, А. Grossman. Pharmacotherapeutics of the thyroid gland. Vol. 128 of Handbook of experimental pharmacology. Berlin,
Germany: Springer-Verlag, 1997. Р. 225–287.
30. Harjai K. J., Licata A. A. Effects of amiodarone on thyroid function // Ann. Intern. Med.
1997. Vol. 126. Р. 63–73.
31. Aleksiс́ Z., Aleksiс́ A., Mitov V., Joviс́ M., Zdravkoviс́ D. Amiodaron treatment and thyroid
autoimmunity markers // Hell. J. Nucl. Med. 2008, May-Aug. Vol. 11(2). Р. 105–109.
34
32. Akamizu T., Amino N., De Groot L. J. Hashimoto’s thyroiditis. — 2008 // Интернет-ресурс,
доступен по адресу: http://www.thyroidmanager.org/Chapter8/8-frame.htm
33. Polikar R., Burger A. G., Scherrer U., Nicod P. The thyroid and the heart // Circulation.
1993. Vol. 87. Р. 1435–1441.
34. Bartalena L., Brogioni S., Grasso L., Bogazzi F., Burelli A., Martino E. Treatment of
amiodarone-induced thyrotoxicosis, a difficult challenge: results of a prospective study // J. Clin.
Endocrinol. Metab. 1996. Vol. 81. Р. 2930–2933.
35. Klein I., Becker D. V., Levey G. S. Treatment of hyperthyroid disease // Ann. Intern. Med.
1994. Vol. 121. Р. 281–288.
Статья поступила в редакцию 16 сентября 2009 г.
35
УДК 616.43-056.52:612.112.3
Вестник СПбГУ. Сер. 11, 2009, вып. 4
О. Д. Беляева1 , Е. А. Баженова1 , А. В. Березина1 , О. О. Большакова1 , Е. А. Чубенко1 ,
А. Е. Гаранина1 , М. И. Бадмаева1 , В. Б. Тимошин2 , В. И. Ларионова2 , Е. И. Баранова1 ,
О. А. Беркович1
УРОВЕНЬ АДИПОНЕКТИНА У ПАЦИЕНТОВ
С АБДОМИНАЛЬНЫМ ОЖИРЕНИЕМ — НОСИТЕЛЕЙ
РАЗЛИЧНЫХ ГЕНОТИПОВ ГЕНА АДИПОНЕКТИНА
1
Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И. П. Павлова
2
Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия
В настоящее время накоплено достаточное количество знаний, позволяющих утверждать, что ожирение является независимым фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета тип 2 [1–4]. Однако молекулярно-генетические
основы взаимоотношений ожирения и сердечно-сосудистых заболеваний остаются не
вполне определенными.
Известно, что жировая ткань секретирует ряд биологически активных веществ, одним из которых является адипонектин (АН). АН (Acrp 30, Adipo Q, GBP28) — адипоцитокин, был открыт в 1998 г., и по химической структуре представляет собой полипептид (244 аминокислоты), имеющий молекулярную массу 30 kDa [5–7]. Доказано,
что АН оказывает антиатерогенное, противовоспалительное и инсулинсенситизирующее действия [8].
Установлено, что концентрация АН в плазме снижена у пациентов с ожирением
[9–11], сахарным диабетом тип 2 [12, 13], дислипидемией [11, 14], артериальной гипертензией [15] и метаболическим синдромом [16].
Установлена связь между полиморфизмами гена АН и его продукцией, что может
внести определенный вклад в этиологию развития ожирения, инсулинорезистентности,
сахарного диабета тип 2, метаболического синдрома и сердечно-сосудистых заболеваний
[17–22].
Одиночный полиморфизм (SNP) G276Т гена АН является часто изучаемым, однако
результаты работ, посвященных исследованию данного полиморфизма противоречивы.
Так, в ряде исследований была установлена взаимосвязь носительства G аллеля и инсулинорезистентности, ожирения, сахарного диабета тип 2 и гипоадипонектинемии [21,
23–28]. Вместе с тем, в других работах показано, что носительство Т аллеля было
связано с низким уровнем АН, липидными нарушениями и сахарным диабетом тип 2
[29–31].
В связи с этим, в данной работе проведена оценка уровней адипонектина, показателей липидного и углеводного обменов у больных абдоминальным ожирением (АО) —
носителей различных генотипов гена адипонектина.
Материалы и методы. В исследование были включены 365 пациентов (287 женщин и 78 мужчин) в возрасте от 30 до 55 лет с АО и окружностью талии (ОТ) у
мужчин равной 94 см или более (109,08±1,44 см) и у женщин — равной 80 см или более
c О. Д. Беляева, Е. А. Баженова, А. В. Березина, О. О. Большакова, Е. А. Чубенко, А. Е. Гаранина,
М. И. Бадмаева, В. Б. Тимошин, В. И. Ларионова, Е. И. Баранова, О. А. Беркович, 2009
36
(98,64±0,77 см) в соответствии с критериями Международной Диабетической Федерации (IDF, 2005) [32].
Индекс массы тела (ИМТ) рассчитывали по формуле A. Quetelet (1869): масса
тела/рост2 (кг/м2 ) [33]. При этом за нормальную принимали массу тела с ИМТ от
18,5 до 25 кг/м2 , избыточную — с ИМТ от 25 до 30 кг/м2 , а при ожирении — ИМТ был
больше 30 кг/м2 . Нормальную массу тела имели 5,4% пациентов, избыточную массу
тела (ИЗМТ) — 33,6% пациентов, а 61,0% пациентов имел ожирение. Ожирение 1 степени выявлено у 37,6% пациентов, 2 степени — у 15,8%, 3 степени — у 7,6% пациентов.
ИМТ у мужчин и у женщин с АО не различался (31,61±0,53 кг/м2 и 31,90±0,32 кг/м2
соответственно; р > 0,5).
Средний возраст пациентов с АО составил 46,01±0,41 лет. Средний возраст мужчин и женщин достоверно не различался (45,42±0,93 и 46,22±0,46 лет, соответственно;
р > 0,06).
Наследственная предрасположенность к сердечно-сосудистым заболеваниям (ССЗ)
выявлена у 67,8% пациентов. Курили 37,3% обследованных больных. Сахарный диабет
тип 2 выявлен у 20,8% пациентов. Артериальная гипертензия (АГ) выявлена у 57,1%
больных с АО.
Группу сравнения составили 119 детей, находящихся на обследовании в дневном
стационаре Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии. Они рассматриваются как общая популяция детей и подростков Санкт-Петербурга, у которых были проведены генетические исследования G276T полиморфизма
гена АН.
Методом иммуноферментного анализа (наборы DKG, США) определяли:
уровень АН в сыворотке;
показатели липидного спектра сыворотки крови;
уровень инсулина сыворотки крови.
Уровень глюкозы плазмы крови определяли стандартным биохимическим методом.
Для оценки степени резистентности к инсулину использовали малую модель гомеостаза (Homeostasis Model Assessment — HOMA) с определением показателя HOMA-IR
[34].
Геномную ДНК выделяли из лимфоцитов периферической крови модифицированным методом фенол-хлороформной экстракции [35].
Идентификацию G276T полиморфизма гена АН проводили методом полимеразной
цепной реакции (ПЦР) с последующим рестрикционным анализом, используя последовательности олигонуклеотидных праймеров [36]. Полиморфизм G276T обусловлен
заменой G→T, что приводит к потере рестрикционного сайта для эндонуклеазы Pct I.
В результате, присутствие T аллеля определяется электрофоретически как один фрагмент размером 196 п. н., а G аллель детектируется по наличию рестрикционных фрагментов с молекулярной массой 148 и 48 п. н. (рис. 1).
При статистической обработке использовали программу SPSS 17.0RU для Windows.
Результаты исследования. Уровень АН плазмы крови определен у 165 пациентов. В группе пациентов с АО он составил 20,12±0,65 мкг/мл. При этом, у больных с
ИЗМТ уровень АН был достоверно выше, чем у больных с нормальным ИМТ и у больных с ожирением различной степени (р = 0,01). У пациентов с ожирением I степени
уровень АН был достоверно ниже, чем у пациентов с ИЗМТ, а у больных с ожирением
III степени отмечался достоверно более низкий уровень АН, чем у больных с ожирением I степени и больных с ИЗМТ. Различия уровней АН были не достоверны только
между группами больных с I и II степенью ожирения (рис. 2).
37
Рис. 1. Электрофореграмма продуктов амплификации гена адипонектина после обработки рестриктазой PctI в 2% агарозном геле.
Генотип ТТ — 196 п.н. (7,11), GG —
148 и 48 п.н. (1,3,4,5,9,10,13,14), GТ —
196, 148, 48 п.н. (2,6,8,12); М — маркер pBR322/HaeIII.
Рис. 2. Уровни адипонектина
в группах больных абдоминальным
ожирением с различным индексом
массы тела (* — 1 и 2; 2 и 3; 2 и 5,
р = 0,01; ** — 3 и 5; 4 и 5, р = 0,01)
Выявлена достоверная отрицательная связь между уровнем АН и ИМТ (r = –0,2,
р = 0,004), ОТ (r = –0,3, р = 0,0001), весом при рождении (r = –0,2, р = 0,027) и
положительная связь между уровнем АН и возрастом пациентов (r = 0,3, р = 0,001).
Уровень АН в сыворотке был достоверно выше у женщин, чем у мужчин
(21,46±0,78 мкг/мл и 16,75±1,04 мкг/мл соответственно; р = 0,001).
У больных с АО были определены показатели липидного спектра сыворотки крови.
Средние значения показателей общего холестерина (ОХС) и холестерина липопротеинов низкой плотности (ХСЛПНП) достоверно не отличались в группах мужчин и
38
женщин (р > 0,05). Средние значения холестерина липопротеинов высокой плотности (ХСЛПВП) были достоверно выше у женщин, чем у мужчин (1,33±0,03 ммоль/л
и 1,10±0,04 ммоль/л соответственно; р = 0,0001), а уровень триглицеридов (ТГ) был
достоверно выше у мужчин по сравнению со значениями этого показателя у женщин
(2,28±0,32 ммоль/л и 1,55±0,05 ммоль/л соответственно; р = 0,0001). Выявлена достоверная связь между уровнями АН и ТГ (r = –0,13, р = 0,03), ХСЛПВП (r = 0,31,
р = 0,0001) в общей группе больных АО.
У пациентов с ожирением (ИМТ≥30 кг/м2 ) отмечались достоверно более низкие
уровни ХСЛПВП по сравнению со значением этого показателя в группе больных с
ИЗМТ и более высокие уровни ТГ (1,19±0,02 ммоль/л и 1,41±0,04 ммоль/л соответственно; р = 0,0001 и 1,87±0,15 ммоль/л и 1,52±0,06 ммоль/л соответственно; р = 0,05).
Уровни АН у пациентов с АГ и без АГ достоверно не различались
(25,25±1,44 мкг/мл и 26,12±1,86 мкг/мл соответственно; р = 0,85). Однако пациенты с АГ имели более высокие показатели общего холестерина (6,04±0,10 ммоль/л и
5,73±0,11 ммоль/л соответственно; р = 0,02), холестерина ЛПНП (4,11±0,09 ммоль/л
и 3,86±0,11 ммоль/л соответственно; р = 0,04) и ТГ (1,77±0,11 ммоль/л и
1,46±0,05 ммоль/л соответственно; р = 0,03). При этом у мужчин и женщин с АГ
достоверно различался только уровень ТГ (2,61±0,48 ммоль/л и 1,62±0,07 ммоль/л
соответственно; р = 0,001) и ХСЛПВП (1,13±0,57 ммоль/л и 1,29±0,03 ммоль/л, соответственно; р = 0,03).
Уровень инсулина сыворотки крови у больных АО составил 19,94±0,80 мгМЕ/мл.
При этом у пациентов с ожирением уровень инсулина был выше, чем у больных с
ИЗМТ (22,91±1,13 мгМЕ/мл и 14,42±0,88 мгМЕ/мл соответственно; р = 0,0001). У
пациентов с АГ содержание инсулина было достоверно выше по сравнению со значением этого показателя у больных без АГ (21,35±1,09 мгМЕ/мл и 18,30±1,27 мгМЕ/мл
соответственно; р = 0,006).
Уровень глюкозы сыворотки крови у пациентов с АО составил 5,6±0,09 ммоль/л.
При этом у мужчин значение этого показателя было достоверно выше, чем у женщин
(5,90±0,21 ммоль/л и 5,51±0,10 ммоль/л соответственно; р = 0,006). Уровень глюкозы
сыворотки крови был выше в группе больных ожирением по сравнению со значением
этого показателя у больных с ИЗМТ (5,85±0,16 ммоль/л и 5,33±0,08 ммоль/л соответственно; р = 0,003). В группе пациентов с АГ уровень глюкозы также был выше, чем у
пациентов без АГ (5,83±0,16 ммоль/л и 5,27±0,05 ммоль/л соответственно; р = 0,03).
Была выявлена достоверная обратная связь между уровнем АН и инсулина (r = –
0,18, р = 0,007), а также между уровнем АН и глюкозы сыворотки крови (r = –0,15,
р = 0,02).
Индекс инсулинорезистентности (HOMA-IR) у пациентов с АО составил 4,83±0,42.
При этом значения этого показателя были достоверно выше у пациентов с АО и АГ,
чем у пациентов с АО без АГ (5,82±0,67 и 4,02±0,55 соответственно; р = 0,008). Также HOMA-IR был выше у больных ожирением, чем у больных с ИЗМТ (6,30±0,69 и
3,41±0,47 соответственно; р = 0,001). Установлены достоверные связи между индексом HOMA-IR и ОТ (r = 0,42, р = 0,0001), ИМТ (r = 0,40, р = 0,0001) и уровнем АН
(r = –0,21, р = 0,003).
Генотипы были определены у 345 больных c АО и 119 детей и подростков. Распределение GT, GG и TT генотипов и встречаемость G и T аллелей гена АН в общей
популяции детей и подростков и в группе больных с АО достоверно не различались
(табл. 1).
39
Таблица 1
Распределение генотипов и встречаемость G и T аллелей гена АН
у пациентов с абдоминальным ожирением и в общей популяции
Генотипы и
аллели
GT
GG
TT
T аллель
G аллель
Общая популяция
43,7% (n = 52)
47,9% (n = 57)
8,4% (n = 10)
0,30
0,70
Группы
Больные с абдоминальным ожирением
41% (n = 141)
47% (n = 163)
12% (n = 41)
0,32
0,68
Показатели уровня АН, глюкозы, липидного спектра крови, ОТ, ИМТ у пациентов
с АО — носителями различных генотипов гена АН достоверно не различались (табл. 2).
Вместе с тем, у носителей G аллеля как у гомозигот (GG), так и у гетерозигот (GT)
индекс HOMA-IR был достоверно выше, чем у гомозигот по Т аллелю. Также, уровень
инсулина был достоверно выше у пациентов — носителей G аллеля по сравнению со
значением этого показателя в группе пациентов — носителей ТТ генотипа.
Таблица 2
Показатели липидного спектра крови, углеводного обмена, окружности
талии, индекс массы тела у пациентов с абдоминальным ожирением —
носителей различных генотипов гена адипонектина
Показатели
Адипонектин (мкг/мл)
Окружность талии (см)
Индекс массы тела (кг/м2 )
ОХС (ммоль/л)
ХСЛПВП (ммоль/л)
ХСЛПНП (ммоль/л)
ТГ (ммоль/л)
Глюкоза (ммоль/л)
Инсулин (мгМЕ/мл)
HOMA-IR
GT
27,0±1,81
101,81±1,33
32,16±0,45
5,9±0,1
1,23±0,03
4,07±0,1
1,8±0,1
5,65±0,18
22,46±1,46*
5,68±0,77*
TT
25,6±3,27
96,01±1,90
31,05±0,77
5,93±0,2
1,37±0,08
3,9±0,2
1,65±0,1
5,4±0,1
17,11±2,3
2,7±0,4**
GG
25,45±1,47
101,49±0,95
31,09±0,40
5,74±0,11
1,28±0,03
3,88±0,09
1,66±0,12
5,59±0,11
19,41±1,11
4,65±0,54***
р < 0,05: * — GT и TT; ** — TT и GG; *** — GT и GG
Обсуждение. В настоящее время ожирение достигло масштабов глобальной эпидемии во всем мире [37]. Его развитие ассоциировано с большим количеством коморбидных состояний, таких как АГ и другие ССЗ, сахарный диабет тип 2, опухолевые
заболевания [38, 39]. Установлено, что у людей, имевших ожирение в молодом возрасте,
риск смерти в среднем и пожилом возрасте повышен [40].
Обычно для оценки степени ожирения используют индекс массы тела [41]. Однако
в последние годы в качестве индикатора риска патологии, связанной с ожирением, наряду ИМТ, используется другой показатель, характеризующий распределение жира —
окружность талии. Результаты многочисленных работ свидетельствуют о том, что АО
является более точным показателем кардиометаболического риска, включая повышенный риск смерти. Так, при одинаковом показателе ИМТ АО сопровождается более
высоким риском развития сопутствующих заболеваний, чем периферическое ожирение
[2–4].
40
Известно, что, кроме основной функции накопления жира, адипоциты обладают и
способностью секретировать биологически активные вещества и гормоны (адипоцитокины) [42].
Одним из наиболее известных и активно изучаемых в последние годы адипоцитокинов является АН, так как, в отличие от большинства других, он обладает антидиабетическим, антиатерогенным, противовоспалительным и вазопротективным действием
[8, 43].
Концентрация АН в плазме крови у здоровых людей колеблется от 1 до 30 мкг/мл
[9–11, 44].
В нашем исследовании у больных АО при разделении на группы в зависимости от
ИМТ у пациентов с ИЗМТ уровень АН был достоверно выше, чем у лиц с нормальным ИМТ, и выше, чем у пациентов в группе ожирения. При этом значения АН были
наименьшими среди больных с III степенью ожирения.
Кроме того, нами была выявлена достоверная связь между уровнем АН и ОТ, а
также АН и ИМТ, что еще раз свидетельствует о взаимосвязи ожирения, в том числе
абдоминального, и уровня АН и согласуется с данными других исследований [45–48].
Казалось бы очевидно, что по мере увеличения массы жировой ткани должна увеличиваться выработка всех адипоцитокинов, однако уровень АН у больных АО снижается. В экспериментальных работах установлено, что больший уровень секреции АН
наблюдается в подкожной жировой ткани по сравнению с висцеральной. Вместе с тем,
концентрация АН в плазме крови у пациентов с ожирением снижена, особенно при абдоминальном его варианте [13, 49–51]. Вероятно, низкий уровень АН является результатом
воздействия на него многих факторов, в том числе секретируемых жировой тканью, в
частности, — лептина, фактора некроза опухоли α (TNF α), выработка которых жировой тканью увеличивается по мере нарастания степени ожирения [13, 49, 52, 53].
В проведенном нами исследовании установлено, что у женщин с АО уровень АН в
плазме достоверно выше, чем у мужчин с АО. Другими авторами также были отмечены гендерные отличия уровней АН [9, 54, 55]. Более высокие уровни АН у женщин,
возможно, могут быть обусловлены влиянием половых гормонов. Так, F. Lanfranco и
соавторы (2004) [56] установили, что при лечении тестостероном мужчин с гипогонадизмом отмечается снижение уровня АН. Таким образом, андрогены играют существенную
роль в регуляции выработки АН. Каким образом эстрогены или тестостерон вовлечены в регуляцию уровня АН, не ясно до настоящего времени. Экспериментальные и
клинические исследования показали, что уровень инсулинорезистентности у мужчин
выше. Возможно, именно влиянием половых гормонов можно объяснить тот факт, что
у женщин чувствительность к инсулину выше, чем у мужчин. Также у лиц разного
пола имеются различия в композиционном составе тела: у мужчин в верхней половине
туловища отмечается большее количество жировой ткани по сравнению с женщинами
[57–62].
Известно, что уровень АН увеличивается с возрастом [54]. Нами также была установлена положительная корреляционная связь между уровнем АН и возрастом пациентов с АО (r = 0,3; р = 0,001).
Интерес к АН обусловлен прежде всего тем, что он оказывает прямое антиатерогенное действие и вносит существенный вклад в определение степени риска развития
ИБС [16, 63–66]. Метаболические эффекты АН реализуются посредством нескольких
механизмов, которые в настоящее время только частично расшифрованы [43]. В печени
он усиливает чувствительность к инсулину, снижает выработку неэстерефицированных
жирных кислот, увеличивает окисление жирных кислот и снижает выработку глюкозы.
41
В мышечной ткани он стимулирует утилизацию глюкозы и окисление жирных кислот [8].
Антиатерогенные свойства АН подтверждены в экспериментальных работах, где
выявлено, что АН в сосудистой стенке тормозит экспрессию молекул адгезии (внутриклеточной молекулы адгезии-1, сосудисто-клеточной молекулы адгезии-1, Е-селектина), а также ингибирует активированный TNFα [63]. АН также подавляет экспрессию
рецепторов класса А1 макрофагов, таким образом уменьшая захват окисленных ЛПНП
макрофагами и замедляя формирование пенистых клеток [63]. Кроме этого, АН увеличивает продукцию оксида азота эндотелиальными клетками и стимулирует ангиогенез.
Эти эффекты опосредованы повышением фосфорилирования инсулинового рецептора,
активацией АМФ-активируемой протеинкиназы и изменением ядерного фактора кВ
(NFkB) [43]. Y. Arita и соавторы (2002) [67] выявили, что в культуре гладкомышечных
клеток АН влияет на синтез ДНК, индуцированный факторами роста, в том числе
фактором роста тромбоцитов, гепарин-связывающим эпидермальным фактором роста,
основным фактором роста фибробластов.
Более того, установлено, что низкий уровень АН может являться одной из причин
развития инсулинорезистентности и образования неоинтимы сосудов [68].
Известно, что избыточный вес и ожирение закономерно сопровождаются снижением
чувствительности тканей к инсулину и гиперинсулинемией [69].
Установлено, что выраженность гиперинсулинемии и инсулинорезистентности зависит не только от массы избыточного жира, но и от его распределения [70]. Существует
точка зрения, что более высокий уровень инсулинорезистентности при АО объясняется
тем, что интраабдоминальная жировая ткань по своей природе более чувствительна к
липолитическому действию катехоламинов и, наоборот, менее чувствительна к антилиполитическому действию инсулина [71, 72], т. е. при АО уровень ТГ и неэстерифицированных жирных кислот в крови обычно значимо выше, чем при глютеофеморальном
ожирении той же степени выраженности [71–73].
Кроме того, на фоне гиперинсулинемии и инсулинорезистентности нарушается метаболизм липидов. Это приводит к увеличению уровня ТГ, а так же ХСЛПНП, что, в
свою очередь, ведет к повышению атерогенности плазмы и прогрессированию атеросклероза [71]. Установлено, что уже на этапах гиперинсулинемии формируется атерогенная дислипидемия, для которой характерно увеличение ТГ, снижение ХСЛПВП и
увеличение мелких ЛПНП, т. е. дислипидемия, характерная для сахарного диабета тип
2 и метаболического синдрома [74–76].
По нашим данным, у пациентов с АО были выявлены более низкие уровни ХСЛПВП
и более высокие уровни ТГ, чем в группе больных с ИЗМТ. Кроме этого, была выявлена
достоверная отрицательная связь между уровнями АН и уровнем ТГ и положительная — между уровнями АН и ХСЛПВП у больных с АО, что согласуется с вышеизложенными фактами.
В ряде работ также установлено, что уровень АН сыворотки отрицательно коррелирует с индексом HOMA-IR и факторами риска сердечно-сосудистых осложнений.
Факторами, повышающими риск сердечно-сосудистых осложнений, являются: уровень
инсулина сыворотки крови, уровни глюкозы плазмы крови и гликированного гемоглобина, ОХ, ХЛПНП, аполипопротеина В-100, ТГ и другие [45, 48, 77–80].
Уровни инсулина и глюкозы сыворотки крови у обследованных нами больных с АО
находились в пределах нормальных значений. Однако, у пациентов с ИМТ, равным 30
или более, отмечались достоверно более высокие уровни инсулина и глюкозы, чем у
больных с ИЗМТ. Также выявлена достоверная отрицательная корреляционная связь
между уровнями АН и инсулина.
42
Индекс HOMA-IR был достоверно выше у пациентов с ИМТ 30 и более, чем в группе
больных с ИЗМТ. Были выявлены достоверные корреляционные связи между индексом
HOMA-IR и ОТ (r = 0,42), ИМТ (r = 0,40), АН (r = –0,21).
Таким образом, наши данные подтверждают, что при ожирении, особенно при АО,
гипоадипонектинемия, нарушения липидного обмена и инсулинорезистентность увеличиваются по мере нарастания степени ожирения.
Уровень АН во многом зависит от структурных особенностей гена АН. Ген, кодирующий АН, расположен в хромосоме 3q27 [6]. Этот ген состоит из трех экзонов и двух
интронов, общим объемом 16 кб [81].
Описано несколько полиморфизмов гена АН, которые ассоциируются с ожирением
и инсулинорезистентостью, сахарным диабетом тип 2. К наиболее изученным полиморфизмам относят — +276 G > T; +45 T > G [26, 82].
В нашей работе проводилось изучение G276T полиморфизма гена АН. Распределение генотипов GT, TT, GG и встречаемость G и T аллелей гена АН достоверно не
различались у больных с АО и в общей популяции.
У обследованных нами больных с АО встречаемость G-аллеля была 0,68, а встречаемость Т-аллеля — 0,32, что совпадает с данными, полученными при изучении других
популяционных групп [21, 27, 83, 84].
Представляет интерес тот факт, что несмотря на то, что распределение генотипов
и встречаемость аллелей в группе больных с АО и в общей популяции достоверно не
отличались, индекс HOMA-IR и уровень инсулина были достоверно выше у больных с
АО, носителей G-аллеля, чем у носителей ТТ генотипа. Таким образом, по нашим данным, носительство именно этого аллеля является неблагоприятным в плане развития
инсулинорезистентности.
Наши данные совпадают с результатами других исследователей, в которых G аллель был ассоциирован с худшими показателями чувствительности тканей к инсулину
(Япония, Греция, Швеция, Испания, Италия), и сахарным диабетом тип 2 (Япония)
[21, 23–28].
Однако в других работах носительство Т аллеля также ассоциировалось с низким
уровнем АН в сыворотке и более высоким HOMA-IR [29], нарушением липидного профиля [30] (Канада) и сахарным диабетом тип 2 [31].
Таким образом, в исследовании различных популяций получены противоречивые
результаты. Это требует оценки влияния каждого генного варианта в конкретной популяции для получения достоверных данных.
По результатам полученных нами данных, носительство различных генотипов гена
АН не оказывало достоверного влияния на его уровень у больных с АО.
Вместе с тем, K. Hara и соавторы (2002) [21] в работе, проведенной в Японии, исследовали 10 полиморфизмов, в том числе +45 T > G и +276 G > T и уровни АН в
сыворотке крови. Уровень АН был несколько ниже у носителей G аллеля, однако статистически не значимый (р = 0,08). Ни один из изученных этими авторами полиморфизмов (–11414, –11379, 11365, –4034, –3964, +45, +276, +349, +712, +2019) не имел связи
с уровнем АН в сыворотке. Анализ гаплотипа показал, что, возможно, комбинация из
двух полиморфизмов ответственна за развитие этого эффекта или оба полиморфизма
имеют неслучайное распределение с третьим, не идентифицированным и по-настоящему функционально значимым полиморфизмом. Подобные результаты были получены и
в других исследованиях, где достоверные изменения уровня АН были получены только
при анализе гаплотипов (T45G+G276T) [23, 27].
Регуляция гена АН и влияние на этот процесс одиночных полиморфизмов могут
43
быть обусловлены и средовыми факторами. Уровень АН в сыворотке зависит от диеты, физической активности и гликемического индекса принимаемой пищи [85, 86].
Совокупность этих факторов может влиять на реализацию того или иного генотипа и,
возможно, этим объясняется отсутствие достоверных различий в уровнях АН у носителей различных генотипов гена АН.
Таким образом, на основании результатов нашей работы можно сделать следующие
выводы. Среди больных с увеличенной окружностью талии уровень адипонектина в
плазме крови ниже у пациентов с ожирением, чем у пациентов с избыточной массой
тела. Выявлены гендерные различия в уровне адипонектина в плазме крови: у мужчин уровень адипонектина ниже, чем у женщин. Распределение генотипов GT, TT,
GG, и встречаемость G и T аллелей гена адипонектина достоверно не различались у
больных с абдоминальным ожирением и в общей популяции. Уровни адипонектина не
разтличались у носителей разных генотипов гена адипонектина. У пациентов с абдоминальным ожирением, носителей G аллеля гена адипонектина, уровень инсулина в
плазме и индекс инсулинорезистентности выше, чем у носителей ТТ генотипа.
Литература
1. Manson J. E., Willet W. C., Stampfer M. J. et al. Body weight and mortality among women
// N. Engl. J. Med. 1995. Vol. 333. P. 677–685.
2. Sinha R., Dufour S., Petersen K. F. et al. Assessment of skeletal muscle triglyceride content
by (1)H nuclear magnetic resonance spectroscopy in lean and obese adolescents: relationships to
insulin sensitivity, total body fat, and central adiposity // Diabetes. 2002. Vol. 51. P. 1022–1027.
3. Yusuf S., Hawken S., Ounpuu S. et al. INTERHEART Study Investigators: Obesity and the
risk of myocardial infarction in 27,000 participants from 52 countries: a case-control study // Lancet.
2005. Vol. 366. P. 1640–1649.
4. Katzmarzyk P. T., Craig C. L. Independent effects of waist circumference and physical activity
on all cause mortality in Canadian women // Appl. Physiol. Nut. Metal. 2006. Vol. 31. P. 271–276.
5. Crouch E., Persson A., Chang D. et al. Molecular structure of pulmonary surfactant protein
D (SP-D) // J. Biol. Chem. Vol. 269. P. 17311–17319.
6. Maeda K., Okubo K., Shimomura I. et al. cDNA cloning and expression of a novel adipose
specific collagen-like factor, apM1 (AdiPose Most abundant Gene transcript 1) // Biochem. Biophys.
Res. Commun. 1996. Vol. 221. P. 286–289.
7. Nakano Y., Tobe T., Choi-Miura N. H. et al. Isolation and characterization of GBP28, a novel
gelatin-binding protein purified from human plasma // J. Biochem. Vol. 120. P. 803–812.
8. Guerre-Millo M. Adiponectin:An update // Diabetes and Metabolism. 2008. Vol. 34. P. 12–18.
9. Arita Y., Kihara S., Ouchi N. et al. Paradoxical decrease of an adipose-specific protein,
adiponectin, in obesity // Biochem. Biophys. Res. Commun. Vol. 257, N 1. P. 79–83.
10. Yang W. S., Lee W. J., Funahashi T. et al. Weight reduction increases plasma levels of an
adipose-derived anti-inflammatory protein, adiponectin // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2001. Vol. 86.
P. 3815–3819.
11. Yang W. S., Jeng C. Y., Wu T. J. et al. Synthetic peroxisome proliferator-activated receptoragonist, rosiglitazone, increases plasma levels of adiponectin in type 2 diabetic patients // Diabetes
Care. 2002. Vol. 25. P. 376–380.
12. Hotta K., Funahashi T., Arita Y. et al. Plasma concentrations of a novel, adipose-specific
protein, adiponectin, in type 2 diabetic patients // Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 2000. Vol. 20.
P. 1595–1599.
13. Weyer C., Funahashi T., Tanaka S., Hotta K. et al. Hypoadiponectinemia in obesity and type
2 diabetes: close association with insulin resistance and hyperinsulinemia // J. Clin. Endocrinol.
Metab. 2001. Vol. 86, N 5. P. 1930–1935.
44
14. Matsubara M., Maruoka S., Katayose S. Decreased plasma adiponectin concentrations in
women with dyslipidemia // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2002. Vol. 87, N 6. P. 2764–2769.
15. Huang K. C., Chen C. L., Chuang L. M. et al. Plasma adiponectin levels and blood pressures
in nondiabetic adolescent females // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2003. Vol. 88, N 9. P. 4130–4134.
16. Matsuzawa Y., Funahashi T., Kihara S. et al. Adiponectin and metabolic syndrome // Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 2004. Vol. 24. P. 29–33.
17. Yang W. S., Chuang L. M. Human genetics of adiponectin in the metabolic syndrome // J.
Mol. Med. 2006. Vol. 84, N 2. P. 112–121.
18. Stumvoll M., Tschritter O., Fritsche A. et al. Association of the T-G polymorphism in
adiponectin (exon 2) with obesity and insulin sensitivity: interaction with family history of type 2
diabetes // Diabetes. 2002. Vol. 51, N 1. P. 37–41.
19. Yang W. S., Tsou P. L., Lee W. J. et al. Allele-specific differential expression of a common
adiponectin gene polymorphism related to obesity // J. Mol. Med. 2003. Vol. 81, N 7. P. 428–434.
20. Kondo H., Shimomura I., Matsukawa Y. et al. Association of adiponectin mutation with
type 2 diabetes: a candidate gene for the insulin resistance syndrome // Diabetes. 2002. Vol. 51,
N 7. P. 2325–2328.
21. Hara K., Boutin P., Mori Y. et al. Genetic variation in the gene encoding adiponectin is
associated with an increased risk of type 2 diabetes in the Japanese population // Diabetes. 2002.
Vol. 51, N 2. P. 536–540.
22. Yang W. S., Hsiung C. A., Ho L. T. et al. Sapphire Study Group Genetic epistasis of
adiponectin and PPARgamma2 genotypes in modulation of insulin sensitivity: a family-based association study // Diabetologia. 2003. Vol. 46, N 7. P. 977–983.
23. Vassuer F., Helbecque N., Dina C. et al. Single-ucleotide polymorphism haplotypes in the
both proximal promotor and exon 3 of the APM1 gene modulate adipocyte-secreted adiponectin
hormone levels and contribute to the genetic risk for type 2 diabetes in French // Caucasians. Hum.
Mol. Genet. 2002. Vol. 11. P. 2607–2614.
24. Ukkola O., Ravussin E., Jacobson P. et al. Mutations in the adiponectin gene in lean and
obese subjects from the Swedish obese subjects cohort // Metabolism. 2003. Vol. 52. P. 881–884.
25. Wong G. W., Wang J., Hug T. et al. A family of Arcp30/adiponectin structural and functional paralogs // Proc. Natl. Acad. Sci. 2004. Vol. 101. P. 10302–10307.
26. González-Sánchez J. L., Zabena C. A., Martı́nez-Larrad M. T. et al. An SNP in the
adiponectin gene is associated with decreased serum adiponectin levels and risk for impaired glucose
tolerance // Obes. Res. 2005. Vol. 13. P. 807–812.
27. Menzaghi C., Ercolino T., Di Paola R. et al. A haplotype at the adiponectin locus is associated with obesity and other features of the insulin resistance syndrome // Diabetes. 2002. Vol. 51.
P. 2306–2312.
28. Qi L., Li T., Rimm E. et al. The +276 polymorphism of the APM1 gene, plasma adiponectin
concentration, and cardiovascular risk in diabetic men // Diabetes. 2005. Vol. 54. P. 1607–1610.
29. Filippi E., Sentinelli F., Trischitta V. et al. Association of the human adiponectin gene and
insulin resistance // Eur. J. Hum. Genet. 2004. Vol. 12. P. 199–205.
30. Berthier M. T., Houde A., Côté M. et al. Impact of adiponectin gene polymorphisms on
plasma lipoprotein and adiponectin concentrations of viscerally obese men // J. Lipid. Res. 2005.
Vol. 46. P. 237–244.
31. Zacharova J., Chiasson J. L., Laakso M., and the STOP-NIDDM Study Group. The common
polymorphisms (single nucleotide polymorphism [SNP] +45 and SNP +276) of the adiponectin gene
predict the conversion from impaired glucose tolerance to type 2 diabetes: the STOP-NIDDM trial
// Diabetes. 2005. Vol. 54. P. 893–899.
32. Alberti G. Introduction to the metabolic syndrome // European. Heart. Journal. 2005. Vol. 7.
Suppl. D. P. D3–D5.
33. Благосклонная Я. В., Шляхто Е. В., Бабенко А. Ю. Эндокринология: Учебник для медицинских вузов. СПб.: СпецЛит., 2004. 398 с.
45
34. Matthews D. R., Hosker J. P., Rudenski A. S. et al. Homeostasis model assessment: insulin
resistance and beta-cell function from fasting plasma glucose and insulin concentrations in man
// Diabetologia. 1985. Vol. 28, N 7. P. 412–419.
35. Blin N., Stafford D. W. A general method for isolation of high molecular weight DNA from
eukaryotes // Nucleic. Acid. Res. 1976. Vol. 3. P. 2303–2308.
36. Krizova J., Dolinkova M., Lacinova Z. et al. Adiponectin and Resistin Gene Polymorphisms
in Patients with Anorexia Nervosa and Obesity and Its Influence on Metabolic Phenotype // Physiol.
Res. 2008. Vol. 57. P. 539–546.
37. Manson J. E., Skerrett P. J., Greenland P. et al. The escalating pandemic of obesity and
sedendary lifestyle. A call to action for clinicians // Arch. Intern. Med. 2004. Vol. 164, N 3. P. 249–
258.
38. Poirier P., Eckel R. H. The heart and obesity // Hurst’s The Heart / Eds. V. Fuster,
R. W. Alexander, S. King et. al. New York: McGraw-Hill Companies; 2000. P. 2289–2303.
39. Yusuf S., Hawken S., Ounpuu S. et al. INTERHEART Study Investigators. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study // Lancet. 2004. Vol. 364. P. 937–952.
40. Olshansky S. J., Passaro D. J., Hershow R. C. et al. A potential decline in life expectancy
in the United States in the 21st century // N. Engl. J. Med. 2005. Vol. 352. P. 1138–1145.
41. Solomon C. G., Manson J. E. Obesity and mortality: a review of the epidemiological data.
// Am. J. Clin. Nutr. 1997. Vol. 66. Suppl. S. P. 1044S–1050S.
42. Ahima R. S., Flier J. S. Adipose tissue as an endocrine organ // Trends Endocrinol. Metab.
2000. Vol. 11. P. 327–332.
43. Chandran M., Phillips S. A., Ciaraldi T. et al. Adiponectin: more than just another fat cell
hormone? // Diabetes Care. 2003. Vol. 26. P. 2442–2450.
44. Ouchi N., Kihara S., Funahashi T. et al. Obesity, adiponectin and vascular inflammatory
disease // Curr. Opin. Lipidol. 2003. Vol. 14, N 6. P. 561–566.
45. Higashiura K., Ura N., Ohata J. et al. Correlations of adiponectin level with insulin resistance
and atherosclerosis in Japanese male populations // Clin. Endocrinol. 2004. Vol. 61. P. 753–759.
46. Valsamakis G., Chetty R., McTernan P. G. et al. Fasting serum adiponectin concentration
is reduced in Indo-Asian subjects and is related to HDL cholesterol // Diabet. Obes. Metabol. 2003.
Vol. 5, N 2. P. 131–135.
47. Salmenniemi U., Zacharova J., Ruotsalainen E. et al. Association of adiponectin level and
variants in the adiponectin gene with glucose metabolism, energy expenditure and cytokines in
offspring of type 2 diabetic patients // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2005. Vol. 90, N 7. P. 4216–4223.
48. Singhal A., Jamieson N., Fewtrell M. et al. Adiponectin predicts insulin resistance but not
endothelial function in young healthy adolescents // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2005. J Vol. 90,
N 8. P. 4615–4621.
49. Yamauchi T., Kamon J., Ito Y. et al. Cloning of adiponectin receptors that mediate antidiabetic metabolic effects // Nature. 2003. Vol. 423. P. 762–769.
50. Halleux C. M., Takahashi M., Delporte M. L. et al. Secretion of adiponectin and regulation
ofapM1gene expression in human visceral adipose tissue // Biochem. Biophys. Res. Commun. 2001.
Vol. 288. P. 1102–1107.
51. Fain J. N., Madan A. K., Hiler M. L. et al. Comparison of the release of adipokines by
adipose tissue, adipose tissue matrix and adipocytes from visceral and subcutaneous abdominal
adipose tissues of obese humans // Endocrinology. 2004. Vol. 145. P. 2273–2282.
52. Ruan H., Miles P. D., Ladd C. M. et al. Profiling gene transcription in vivo reveals adipose
tissue as an immediate target of tumor necrosis factor: implications for insulin resistance // Diabetes.
2002. Vol. 51. P. 3176–3188.
53. Tilg H., Moschen A. R. Adipocytokines: mediators linking adipose tissue, inflammation and
immunity // Nat. Rev. Immunol. 2006. Vol. 6, N 10. P. 772–783.
54. Adamczak M., Rzepka E., Chudek J. et al. Ageing and plasma adiponectin concentration in
apparently healthy males and females // Clin. Endocrinoil. 2005. Vol. 62, N 1. P. 114–118.
46
55. Laughlin G. A., Barrett-Connor E., May S. Sex-specific determinants of serum adiponectin
in older adults: the role of endogenous sex gormones // Int. J. Obes. 2007. Vol. 31, N 3. P. 457–465.
56. Lanfranco F., Zitzmann M., Simoni M. et al. Serum adiponectin level in hypogonadal men:
influence of testosterone replacement therapy // Clin. Endocrinol. 2004. Vol. 60, N 4. P. 500–507.
57. Pajvani U. B., Du X., Combs T. P. et al. Structure-function studies of adipocyte-secreted
hormone Acrp30/adiponectin. Implications for metabolic regulation and bioactivity // J. Biol.
Chemistry. 2003. Vol. 278, N 11. P. 9073–9085.
58. Nishizawa H., Shimomura I., Kishida K. et al. Androgens decrease plasma adiponectin, an
insulin-sensitizing adipocyte-derived protein // Diabetes. 2002. Vol. 51. P. 2734–2741.
59. Combs T. P., Berg A. H., Rajala M. W. et al. Sexual differentiation, pregnancy, calorie restriction, and aging affect the adipocyte-specific secretory protein adiponectin // Diabetes. 2003.
Vol. 52. P. 268–276.
60. Xu A, Yin S, Wong L. et al. Adiponectin ameliorates dyslipidemia induced by the human
immunodeficiency virus protease inhibitor ritonavir in mice // Endocrinology. 2004. Vol. 145. P. 487–
494.
61. Kadowaki T., Yamauchi T. Adiponectin and adiponectin receptors // Endocri. Reviews.
2006. Vol. 26. P. 439–451.
62. Vistisen B., Hellgren L. I., Vadset T. et al. Effect of gender on lipid-induced insulin resistanse
in obese subjects // European. J. of Endocrin. 2008. Vol. 158. P. 61–68.
63. Ouchi N., Kihara S., Arita Y. et al. Adipocyte-derived plasma protein, adiponectin, suppresses lipid accumulation and class A scavenger receptor expression in human monocyte-derived
macrophages // Circulation. 2001. Vol. 103. P. 1057–1063.
64. Chen H. C., Jensen D. R., Myers H. M. et al. Obesity resistance and enhanced glucose
metabolism in mice transplanted with white adipose tissue lacking acyl CoA: diacylglycerol acyltrasferase 1 // J. Clin. Invest. 2003. Vol. 111, N 11. P. 1715–1722.
65. Kumada M., Kihara S., Ouchi N. et al. Adiponectin specifically increased tissue inhibitor of
metalloproteinase-1 through interleukin-10 expression in human macrophages // Circulation. 2004.
Vol. 109, N 17. P. 2046–2049.
66. Schulze M. B., Shai I., Rimm E. B. et al. Adiponectin and future coronary heart disease
events among men with type 2 diabetes // Diabetes. 2005. Vol. 54, N 2. P. 534–539.
67. Arita Y., Kihara S., Ouchi N. et al. Adipocyte-derived plasma protein adiponectin acts as
a platelet-derived growth factor-BB-binding protein and regulates growth factor-induced common
postreceptor signal in vascular smooth muscle cell // Circulation. 2002. Vol. 105. P. 2893–2898.
68. Kubota N., Terauchi Y., Yamauchi T. et al. Disruption of adiponectin causes insulin resistance and neointimal formation // J. Biol. Chem. 2002. Vol. 277. P. 25863–25866.
69. Bonadonna R. C., Groop L., Kraemer N. et al. Obesity and insulin resistance in humans: a
dose-response study // Metabolism. 1990. Vol. 39, N 5. P. 452–459.
70. Гинзбург М. М., Козупица Г. С. Значение распределения жира при ожирении // Consilium Medicum. 1996, № 5. C. 30–33.
71. DeFronzo R. A., Ferrannini E. Insulin resistance. A multifaceted syndrome responsible for
NIDDM, obesity, hypertension, dyslipidemia, and atherosclerotic cardiovascular disease // Diabetes
Care. 1991. Vol. 14, N 3. P. 173–194.
72. Albu J. B., Curi M., Shur M. et al. Systemic resistance to the antilipolytic effect of insulin in
black and white women with visceral obesity // Am. J. Physiol. 1999. Vol. 277, N 3. Pt. 1. P. 551–560.
73. Благосклонная Я. В., Шляхто Е. В., Красильникова Е. И. Метаболический сердечнососудистый синдром // РМЖ. 2001. T. 9. № 2. С. 67–72.
74. Дворяшина И. В. Состояние липид-транспортной системы и ее гормональных регуляторов как факторов риска атеросклероза у юношей при ожирении: Дис. . . . канд. мед. наук.
М., 1994. 156 с.
75. Ferland M., Desprе́s J. P., Nadeau A. et. al. Contribution of glucose tolerance and plasma
insulin levels to the relationships between body fat distribution and plasma lipoprotein levels in
women // Int. J. Obes. 1991. Vol. 15. P. 677–688.
47
76. Haffner S. M., Fong D., Hazuda H. P. et. al. Hyperinsulinemia, upper body adiposity, and
cardiovascular risk factors in non-diabetics // Metabolism. 1988. Vol. 37. P. 338–345.
77. Nakamura Y., Shimada K., Fukuda D. et al. Implications of plasma concentrations of
adiponectin in patients with coronary artery disease // Heart. 2004. Vol. 90. P. 528–533.
78. Kojima S, Watanabe N, Shiraishi K. et al. Actual condition of alcohol intake and its effects
on lifestyle-related disease in health checkup // Nihon. Arukoru. Yakubutsu. Igakkai. Zasshi. 2005.
Vol. 40, N 3. P. 233–242.
79. Mantzoros C. S., Li T., Manson J. E. et al. Circulating adiponectin levels are associated
with better glycemic control, more favorable lipid profile, and reduced inflammation in women with
type 2 diabetes // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2005. Vol. 90, N 8. P. 4542–4548.
80. Martin J. L., Lenguerrand E. A population based estimation of the driver protection provided
by passenger cars: France 1996–2005 // Accid. Anal. Prev. 2008. Vol. 40, N 6. P. 811–821.
81. Takahashi M., Arita Y., Yamagata K. et al. Genomic structure and mutations in adiposespecific gene, adiponectin // Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. 2000. Vol. 24. P. 861–868.
82. Targher G., Bertolini L., Scala L. et al. Decreased plasma adiponectin concentrations are
closely associated with nonalcoholic hepatic steatosis in obese individuals // Clin. Endocrinol. 2004.
Vol. 61. P. 700–703.
83. Georgiou I., Chatzikyriakidou A., Vounatsou M. et al. Effect of adiponectin gene polymorphisms on circulating adiponectin and insulin resistance indexes in women with polycystic ovary
syndrome // Clin. Chem. 2005. Vol. 51, N 2. P. 416–423.
84. Loos R. J. F., Ruchat S., Rankinen T. et al. Adiponectin and adiponectin receptor gene
variants in relation to resting metabolic rate, respiratory quotient and adiposy-related phenotypes
in the Qvebec Family Study // The Amer. J. of Clin. Nutrition. 2007. Vol. 85. P. 26–34.
85. Qi L., Rimm E., Liu S. et al. Dietary glycemic index, glycemic load, cereal fiber, and plasma
adiponectin concentration in diabetic men // Diabet. Care. 2005. Vol. 28. P. 1022–1028.
86. Jürimäe J., Purge P., Jürimäe T. Adiponectin is altered after maximal exercise in highly
trained male rowe // Eur. J. Appl. Physiol. 2005. Vol. 93, N 4. P. 502–505.
Статья поступила в редакцию 16 сентября 2009 г.
48
УДК 616.379-008.64-092
Вестник СПбГУ. Сер. 11, 2009, вып. 4
Н. А. Ница
РОЛЬ ЛЕЙКОЦИТАРНОЙ СИСТЕМЫ
В ПАТОГЕНЕЗЕ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ МИКРОАНГИОПАТИИ
Санкт-Петербургский государственный университет, Медицинский факультет
Введение. Диабетическая микроангиопатия — генерализованное поражение кровеносных сосудов микроциркуляторного русла при сахарном диабете, сочетающееся с нарушением гемостаза. Патогенез диабетической ангиопатии (ДА) сложен и недостаточно
изучен. В основе его лежат десквамация эндотелия микрососудов, а также нарушение
тромбоцитарного и гуморального звена системы гемостаза, при этом репарация сосудистой стенки резко нарушается. Причинный фактор снижения регенеративных свойств
эндотелия точно не известен, предполагается иммунокомплексный механизм повреждения базальной мембраны сосудов, перицитов и гладкомышечных клеток [1] Первичная
иммунная альтерация приводит к запуску вторичных иммунных механизмов. Активируются моноциты, макрофаги, тромбоциты, лимфоциты. Эти клетки вырабатывают
широкий спектр цитокинов и адгезивных молекул, которые способны разрушать клеточные мембраны, а также стимулировать синтез новых медиаторов [2, 3]. Кроме того,
лейкоциты принимают участие в процессах свертывания крови и фибринолиза, с одной
стороны, обеспечивая при стимуляции активную поверхность для инициации процесса гемостаза [4], а с другой стороны, высвобождая медиаторы для коагулологических
реакций и активации других клеток [5].
Сообщения об участии нейтрофилов и моноцитов крови в развитии ДА у больных
сахарным диабетом (СД) носят достаточно противоречивый характер. Некоторые исследователи отмечают отсутствие различий в структуре и функциональной активности
нейтрофилов у здоровых и больных СД [6], другие доказывают участие макрофагов в
трех основных состояниях при СД: в разрушении β-клеток; в патогенезе микроваскулярных повреждений и в атеросклеротических повреждениях [7, 8].
Принимая во внимание роль гуморального и клеточного иммунитета в патогенезе ДА при сахарном диабете I типа, представляется необходимым изучить показатели
лейкоцитарной формулы крови, фагоцитарной активности полиморфноядерных лейкоцитов (ПМЯЛ), а также их влияние на состояние сосудистой стенки при сахарном
диабете.
Материалы и методы. В исследовании принимали участие 48 детей с СД I: группа 1 (n = 14) — дети с впервые выявленным диабетом, группа 2 (n = 22) — пациенты
со стажем заболевания до 5 лет, группа 3 (n = 12) — пациенты, у которых диагностирована диабетическая микроангиопатия (у четверых — диабетическая нефропатия,
сочетающаяся с диабетической ретинопатией). Группу контроля (группа 4) составили
клинически здоровые дети (n = 49). Взятие крови у каждого ребенка производилось
однократно как часть диагностического обследования с согласия пациента и его родителей: у детей 1–3 групп перед выпиской из стационара, при достижении компенсации (n = 38)и субкомпенсации (n = 10) сахарного диабета (по показателям суточной
гликемии, гликозилированного гемоглобина, липопротеидов, холестерина и тестов на
кетонурию).
c
Н. А. Ница, 2009
49
Изучение количества и форм лейкоцитов производилось общепринятыми лабораторными методами.
Для оценки функциональной активности фагоцитов был использован метод бессубстратного восстановления нитросинего тетразолия — НСТ-тест (NBT-тест), основанный на способности фагоцитов утилизировать кислород с образованием высокореактогенных свободных радикалов. Сущность метода заключается в образовании нерастворимых окрашенных зерен формазана при восстановлении НСТ супероксидным радикалом. Об интенсивности радикалообразования судят по количеству диформазана,
который откладывается в виде грубодисперсных темно-синих гранул внутри или на
поверхности активированного нейтрофила. Нами проведен спонтанный НСТ-тест с интактными ПМЯЛ, не подвергавшимися воздействию стимуляторов, и стимулированными. В качестве активатора фагоцитов использовали опсонизированный зимозан. Показатели интенсивности НСТ-теста выражали в процентах.
Результаты и их обсуждение. У детей с СД I не выявлено изменений общего
количества лейкоцитов по сравнению с возрастной нормой. У детей с впервые выявленным СД отмечены следующие особенности белой крови: у 86,5% детей, больных СД,
обнаружена эозинопения, при этом анэозинопения — у 40% больных, при достижении
компенсации СД обнаружена лишь у 20% больных; нейтропения обнаружена у 67%
больных и она сочеталась с отсутствием палочкоядерных нейтрофилов при компенсации СД — у 15%.
У 57% детей второй группы обнаружена эозинопения, у 33% — нейтропения, которая сочеталась с отсутствием палочкоядерных нейтрофилов. Моноцитоз выявлен у 38%
больных. Данные показатели нормализовались при достижении компенсации инсулинозависимого СД (ИЗСД).
В результате исследований было установлено, что у детей контрольной группы только 4–8% нейтрофилов способны восстанавливать НСТ. У детей с впервые выявленным
сахарным диабетом 1 типа результаты базального НСТ-теста не отличались от контрольных показателей. В группе детей с сахарным диабетом без ДА и в группе с ДА
значения спонтанного варианта реакции по данным теста восстановления нитросинего
тетразолия превышали контрольные показатели, что свидетельствует о значительном
усилении внутриклеточного метаболизма нейтрофильных лейкоцитов (таблица, рис. 1).
Таблица
Бактерицидная активность фагоцитов у детей с сахарным диабетом 1 типа
Группы детей
1
2
3
4
гр.
гр.
гр.
гр.
1-е выявл. СД1
СД без ДА
СД, осложн-й ДА
контроль
n
n
n
n
=
=
=
=
14
22
12
49
Базальный
НСТ-тест (%)
6±1,6
10±1,5
17±3
6,5±2,0
Р 1–2 < 0,05
2–3 < 0,02
1–3 < 0,001
2–4 < 0,05
1–4 > 0,05
3–4 < 0,001
Стимулированный
НСТ-тест (%)
95±3
45±5
35±2,5
75±4,3
Р 1–2 < 0,001
2–3 > 0,05
1–3 < 0,001
2–4 < 0,001
1–4 < 0,05
3–4 < 0,001
П р и м е ч а н и е: данные представлены в виде M±m. Изменения показателей считали достоверными
при р < 0,05.
С увеличением длительности и тяжести течения сахарного диабета показатели спонтанного теста повышаются: в группе без микроангиопатий бактерицидность в 1,5 раза
50
Рис. 1. Частота изменений лейкоцитарной формулы у детей больных СД 1 типа и контрольной группы
По оси абсцисс — обследованные группы больных, по оси ординат — частота изменений в лейкоцитарной формуле.
выше, чем в контроле, в группе с микроангиопатией — в 2,5 раза (рис. 2). Сравнение
данных спонтанного НСТ-теста в опытных группах выявило их достоверные различия
(таблица).
Вместе с тем, средние значения показателей стимулированного (зимозаном) НСТтеста у детей больных сахарных диабетом были ниже соответствующего контрольного параметра, что отражало снижение внутриклеточного резерва фагоцитов в случае
длительного течения заболевания и развития сосудистых осложнений. С увеличением
длительности течения и тяжести сахарного диабета показатели стимулированного теста снижаются: в группе без микроангиопатий бактерицидность — на 40%, в группе с
микроангиопатией — на 55% ниже, чем в контроле (таблица, рис. 3).
Только у детей с впервые выявленным сахарным диабетом были отмечены повышенные значения стимулированного НСТ-теста (95±3% при контрольном значении
75±4,3%). Снижение показателей стимулированного теста при сахарном диабете может
объясняться нарушением процесса дегрануляции — слияния специфических и азурофильных гранул ПМЯЛ с их фагосомами. Известно, что дегрануляция — крайне энергоемкий процесс. Вместе с тем, в опытах на лабораторных животных было показано,
что при сахарном диабете в ПМЯЛ значительно сокращаются запасы гликогена, тормозится его синтез, угнетается активность ключевых ферментов анаэробного окисления
глюкозы и пентозного цикла, и как следствие — заметное уменьшение внутриклеточного запаса АТФ [9].
Разность между стимулированной и базальной активностью, характеризующая низкий «резерв» функциональной активности, была наименьшей при развитии микроангиопатий. Это согласуется с имевшей место нейтропенией у 40% больных этой группы.
Более выраженное нарушение способности фагоцитов к полноценному ответу в НСТтесте на фоне нейтропении у данной группы больных мы связываем с более высоким уровнем циркулирующих иммунных комплексов, которые, как известно, способны
активировать нейтрофилы с освобождением эластазы [10], повреждать клетки, стимулировать апоптоз нейтрофилов [11].
51
Рис. 2. Показатели базального НСТ-теста у детей, больных ИЗСД, и контрольной
группы.
Рис. 3. Показатели стимулированного
НСТ-теста у детей с ИЗСД и контрольной
группы.
По оси абсцисс — обследованные группы больных, по оси ординат — значения базального НСТтеста в % к контрольным значениям.
Полученные нами данные о нарушении как базальной, так и стимулированной продукции кислородных радикалов в НСТ-тесте подтвердили представление о низкой фагоцитарной способности нейтрофилов при развитии сосудистых изменений у детей [12].
Нарушению фагоцитарной функции ПМЯЛ при сахарном диабете может способствовать гипергликемия и гиперкетонемия. При высоком содержании глюкозы в крови нейтрофилы приобретают сферическую форму и в значительной мере теряют способность
образовывать псевдоподии. В результате снижаются адгезивные и эмиграционные свойства гранулоцитов, затрудняется поглощение, кэпинг.
Заключение. Проведённые исследования показали, что у больных сахарным диабетом I типа хроническая гипергликемия является основной причиной нарушений фагоцитарного звена иммунной защиты. Нарушение фагоцитоза у больных сахарным диабетом недостаточно корригируется при достижении компенсации гипергликемии в процессе лечения, что может быть связано с нарушением метаболизма липидов и арахидоновой кислоты в ПМЯЛ, дефицитом энергетического обеспечения. Кроме того, ПМЯЛ,
образующиеся при инсулиновой недостаточности, имеют многочисленные нарушения
метаболизма, которые в связи с чувствительностью к инсулину зрелых нейтрофилов
может исправить лишь замена пула метаболически дефектных клеток новыми, метаболически полноценными ПМЯЛ, образованными уже в условиях нормализовавшейся
концентрации или рецепции инсулина, поэтому восстановление эффективного фагоцитоза запаздывает по отношению к компенсации инсулиновой недостаточности.
52
Литература
1. Angiolillo D. J., Bernardo E., Sabate M. et al. Impact of Platelet Reactivity on Cardiovascular
Outcomes in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus and Coronary Artery Disease // J. Am. Coll.
Cardiol. 2007. Vol. 50. Р. 1541–1547.
2. Балаболкин М. И. Роль окислительного стресса в патогенезе диабетической нейропатии
и возможность его коррекции препаратами а-липоевой кислоты // Проблемы эндокринологии.
2005. № 3. С. 22–33.
3. Ohshita K., Yamane K., Hanafusa M. et al. Elevated white blood cell count in subjects with
impaired glucose tolerance, Diab. Care 27 (2004). Р. 491–496.
4. Wang Y. Y., Lin S. Y., Liu P. H. et al. Association between hematological parameters and
metabolic syndrome components in a Chinese population // J. Diab. Complicat. 18 (2004). Р. 322–
327.
5. Бокарев И. Н., Великов В. К. Сахарный диабет: руководство для врачей. М.: МИА, 2006.
400 с.
6. Muscari A., Antonelli S., Bianchi G. et al. Serum C3 Is a Stronger Inflammatory Marker
of Insulin Resistance Than C-Reactive Protein, Leukocyte Count, and Erythrocyte Sedimentation
Rate: Comparison study in an elderly population // Diabetes Care, September 1, 2007. Vol. 30(9).
Р. 2362–2368.
7. Shamaei-Tousi A., Stephens J. W., Bin R. et al. Association between plasma levels of heat
shock protein 60 and cardiovascular disease in patients with diabetes mellitus // Eur. Heart J. 2006.
Vol. 27. Р. 1565–1570.
8. Строев Ю. И., Шейх Зиарат Али, Лиакат Али. Сахарный диабет и клинический анализ
крови: Матер. научно-практ. конф «Актуальные проблемы диагностики и лечения в условиях
городской многопрофильной больницы». СПб.: Изд. ГПМА, 1998. С. 130–132.
9. Meigs J. B., Hu F. B., Rifai N. et al. Biomarkers of Endothelial Dysfunction and Risk of Type
2 Diabetes Mellitus // JAMA. 2004. Vol. 291. Р. 1978–1986.
10. Liu S., Tinker L., Song Y. et al. A Prospective Study of Inflammatory Cytokines and
Diabetes Mellitus in a Multiethnic Cohort of Postmenopausal Women // Arch. Intern. Med., August
13, 2007. Vol. 167(15). Р. 1676–1685.
11. Chung F.-M., Tsai J. C.-R., Chang D.-M. et al. Peripheral Total and Differential Leukocyte
Count in Diabetic Nephropathy: The relationship of plasma leptin to leukocytosis // Diabetes Care,
July 1. 2005. Vol. 28(7). Р. 1710–1717.
12. Tong P. C., Lee K. F., So W. Y. et al. White blood cell count is associated with macroand microvascular complications in Chinese patients with type 1 diabetes // Diab. Care 27 (2004).
Р. 216–222.
Статья поступила в редакцию 16 сентября 2009 г.
53
УДК 616.1:616-084
Вестник СПбГУ. Сер. 11, 2009, вып. 4
Н. А. Гурина
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРОФИЛАКТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ
СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
С ПОЗИЦИЙ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ
Санкт-Петербургская медицинская академия постдипломного образования
Снижение частоты развития предотвратимых заболеваний и их неблагоприятных
исходов — одно из основных направлений работы всех структур здравоохранения. Наиболее распространены заболевания системы кровообращения, которые отвечают за 56%
случаев смертей в нашей стране [1]. Обеспокоенность вызывает тот факт, что в России
смертность от заболеваний системы кровообращения непрерывно растет [2], в то время
как во всех индустриально развитых странах она снижается [3]. Анализ причин снижения показателей смертности в этих странах показал, что на 50–75% оно обусловлено
модификацией основных факторов риска развития заболеваний системы кровообращения и только на 23–25% — современными высокотехнологичными терапевтическими и
хирургическими методами лечения [4–6]. Несмотря на то, что в нашей стране разработаны меры первичной и вторичной профилактики факторов риска развития заболеваний системы кровообращения, они не получили повсеместного распространения и
рутинного использования [7]. Скорее всего такая ситуация сложилась из-за того, что
недостаточно накоплено доказательств эффективности профилактических мероприятий. Как правило, проводится краткосрочная оценка, основанная на промежуточных
результатах, полученных сразу после окончания программы. Объективные же доказательства эффективности могут быть получены только при долгосрочном наблюдении,
так как ими являются показатели здоровья населения (заболеваемость, смертность, госпитализация). Однако для их использования необходимы значительные материальные
вложения. Поэтому оценка профилактических вмешательств в долгосрочной перспективе на основании, например, изменения показателей смертности проводилась лишь в
единичных исследованиях [8–10], а этого недостаточно для формирования доказательной базы профилактических мероприятий. В связи с вышеизложенным было проведено
исследование по оценке долгосрочной эффективности многофакторной профилактики
заболеваний системы кровообращения в популяции.
Материалы и методы. Работа выполнена по типу проспективного рандомизированного контролируемого исследования с дизайном Зелена [11, 12].
Изучаемой популяцией стало население, прикрепленное к городской поликлинике
№ 73, расположенной в поселке Понтонный Колпинского района Санкт-Петербурга,
часть которого принимала участие в двухлетней программе профилактического вмешательства. Понтонный — поселок городского типа, расположенный на юго-востоке в
отдаленном от центра районе Санкт-Петербурга, численностью 9199 человек. Поселок по социально-демографическим, экономическим и экологическим показателям не
отличается от множества других населенных пунктов, расположенных на периферии
центральных городов России.
Для достижения поставленной цели было сформировано 3 группы исследования:
основная группа, 1-я группа контроля, 2-я группа контроля.
c
54
Н. А. Гурина, 2009
Критериями включения пациентов в основную группу стали: участие в программе
профилактического вмешательства, возраст 39 лет и старше на момент формирования
выборки (01.01.1998 г.). Их численность составила 445 человек. Участие в программе
подразумевало скрининг, следование рекомендациям первичной и вторичной профилактики заболеваний системы кровообращения, осуществляемым на индивидуальном
и популяционном уровне. Детально ход профилактического вмешательства описан в
ряде публикаций [13, 14]. Двухлетняя программа показала эффективность профилактического вмешательства по снижению факторов риска развития заболеваний системы
кровообращения.
Группа сравнения, или 1-я группа контроля, была сформирована в 2005 г. из того
же банка данных, что и основная группа. Случайным образом было выбрано 436 человек, сопоставимых с участниками основной группы по полу, возрасту и социальноэкономическому статусу.
Во 2-ю группу контроля включены 245 пациентов, отказавшихся принять участие в
профилактической программе. Основанием для их изучения стали литературные данные о неблагоприятном прогнозе для здоровья у такой категории пациентов [15].
Анализ смертности и госпитализации проводился за период с 01.06.1998 г. по
01.01.2006 г. Период наблюдения составил 7,6 лет. Для этого был осуществлен сбор
информации о статусе участников каждой группы. Статус определялся как «жив»,
«мертв», «выбыл», «неизвестно». Статус «жив» устанавливали, если пациент посещал
лечебное учреждение, встречался с медицинским работником вне оного в течение последних 6 месяцев до опроса. Под статусом «выбыл» подразумевали переезд пациента
и прекращение его обслуживания поликлиникой. Под статусом «мертв» — уточненную
с помощью учетно-отчетной медицинской или другой документации смерть пациента.
Статус «неизвестно» определяли, когда не удавалось определить ни один из других
статусов. Для статуса «выбыл» — по возможности, а для статуса «мертв» — всегда выясняли точную дату выбытия или смерти соответственно.
По результатам установления статуса пациента был сформирован список всех умерших. Их число составило 190 человек. Информация о дате и причине смерти была получена из следующих источников: а) врачебные свидетельства о смерти, хранящиеся
в архиве поликлиники № 73, в случае, если пациент умер на дому; б) отчет городской
больницы № 33, по данным отчетно-учетной формы Ф-066/у, в случае, если пациент
умер в стационаре; в) акты о смерти ЗАГС в случае, если информации не оказалось в
предыдущих источниках.
В нашем исследовании окончательным диагнозом смерти считался тот, который
был зафиксирован во врачебном свидетельстве о смерти. Все причины смерти были
разделены на три основные группы: смерть от заболеваний системы кровообращения,
смерть от онкологических заболеваний, смерть от других причин. Смерть от заболеваний системы кровообращения, в свою очередь, включала смерть от ишемической болезни сердца (ИБС), сосудистых поражений мозга (СПМ) и других заболеваний системы
кровообращения (АГ, алкогольная кардиомиопатия, недостаточность митрального клапана, атеросклероз).
Сведения о госпитализации пациентов были получены из базы данных по госпитализации страховых компаний, работавших совместно с поликлиникой № 73. Для анализа
использовались данные о госпитализации по всем причинам, а также отдельно — о госпитализации по поводу заболеваний системы кровообращения. Во всех случаях для
дальнейшего анализа точно устанавливали дату первой госпитализации и их количество на одного пациента.
55
Факторы риска развития заболеваний системы кровообращения изучали по данным,
полученным в ходе программы профилактического вмешательства. Изучали следующие факторы риска: АГ, гиперхолестеринемия, гипергликемия, избыточная масса тела,
курение. Под АГ понимали артериальное давление (АД) выше 140/90 мм рт. ст., в пределах этого выделяли АГ стадии I и II. Под АГ стадии I понимали систолическое АД
140–159 мм рт. ст. или диастолическое АД 90–99 мм рт. ст., а под АГ стадии II — выше
или равно 160 мм рт. ст. и 100 мм рт. ст. соответственно. Под гиперхолестеринемией
понимали уровень холестерина в плазме крови выше 5,2 ммоль/л, а под гипергликемией — уровень глюкозы крови выше 6 ммоль/л. Массу тела считали избыточной, когда
индекс Кетле превышал 25 кг/м2 . Факт курения регистрировали при положительном
ответе на вопрос о курении.
Формирование подвыборок. Для оценки смертности в подгруппе пациентов с АГ из
участников основной группы с АГ была сформирована подгруппа из 92 пациентов,
у которых проводилась, наряду с обычной терапией, немедикаментозная коррекция
заболевания [14]. Критериями включения в группу стали: возраст старше 40 лет, АГ
стадии I и II. Группа контроля была выбрана случайным образом также из пациентов
с АГ основной группы. Ее численность составила 127 человек. Группы сопоставимы по
возрасту, полу и уровню АД.
Оценка экономической эффективности профилактической программы.
Стоимость-эффективность программы профилактического вмешательства оценивалась
несколькими методами.
Сравнение по группам рандомизации предполагало сравнение групп пациентов изначально выбранных для исследования. Для этого анализа были объединены результаты, полученные в основной группе с данными, полученными во 2-й группе контроля.
1-ю группу контроля использовали для сравнения результатов и оставили неизменной
(таким образом оценивалась популяционная значимость программы).
Сравнение по принадлежности к группам предполагало анализ данных по факту
участия или неучастия пациентов в профилактической программе. Для этого сравнивалась основная группа с 1-й группой контроля (таким образом оценивалась индивидуальная эффективность программы).
Для расчета стоимости одного сохраненного года жизни в результате проведения
профилактического вмешательства рассчитывали стоимость его проведения для одного человека и количество потерянных лет жизни в группе контроля. Последнее рассчитывали на основании разностей показателей смертности в основной группе и 1-й
группе контроля и учетом скорости умирания и периода наблюдения. Стоимость проведенного профилактического вмешательства для одного участника рассчитывали с
использованием данных Е. В. Фроловой [13], современных данных о стоимости медицинской услуги и информации о расходах на госпитализацию, полученных в нашем
исследовании. Критерием эффективности профилактического вмешательства считали
удвоенный валовой внутренний продукт (ВВП) страны на душу населения [16].
Методы статистической обработки материала исследования. Основные
статистические расчеты проводили с помощью программы SPSS 13.0 for Windows. Относительный риск, показатели смертности рассчитывали с помощью статистической
программы Stata/SE 8.0 и SAS 9.0. С помощью описательной статистики рассчитывали среднее арифметическое и его стандартное отклонение, суммарное количество
лет пребывания в исследовании, долевое распределение в группах сравнения по полу, возрасту, статусу, причинам смерти, факторам риска. Сравнение средних значений
выполняли с помощью теста Бонферрони, t-теста Стьюдента для независимых выбо56
рок. В некоторых случаях использовали дисперсионный анализ. Был выполнен анализ
выживаемости, позволяющий оценить частоту развития клинического исхода в зависимости от времени его возникновения. Анализ базировался на предположении об экспоненциальном распределении времени выживания. Визуализация данных проводилась
с помощью моделей по Каплану—Мейеру и Коксу. Для сравнения смертности в группах рассчитывали показатель смертности на 1000 человеко-лет наблюдения (ЧЛН),
его относительный риск (ОР) и 95% доверительный интервал (ДИ). Для выявления
различий между сравниваемыми группами при прочих равных условиях использовали
многомерный анализ выживаемости [17].
Относительный риск рассчитывали для определения вероятности развития клинического исхода в группе изучаемого вмешательства по сравнению с контролем. Популяционную этиологическую фракцию рассчитывали для определения независимого
вклада изучаемого фактора в развитие клинического исхода (смерти, госпитализации)
[18]. Критической границей достоверности принята величина р, равная 0,05.
Результаты исследования. Было изучено 1099 человек, из них 445 — основной
группы, 397 — 1-й группы контроля и 257 — 2-й группы контроля (табл. 1).
Таблица 1
Распределение участников исследования по полу и возрасту
Группа
Основная
1-я контрольная
2-я контрольная
Итого
М
42,0/38,4
41,5/34,1
52,1/27,5
44,3/100,0
Пол, %
Ж
58,0/42,2
58,2/37,7
47,9/20,1
55,7/100,0
Всего
100,0
100,0
100,0
100,0
Средний возраст (стандартное отклонение)
М
Ж
Все
58,1 (11,6)
57,2 (11,9)
57,6 (11,8)
54,7 (11,6)
58,9 (13,1)
57,1 (12,6)
51,7 (10,8)
59,3 (14,4)
55,3 (13,2)
55,2 (11,6)
58,3 (12,9)
56,9 (12,4)
Основная группа и 1-я группа контроля сопоставимы по половому составу (p < 0,05),
и в обеих группах женщин в 1,4 раза больше, чем мужчин. Вторая группа контроля
статистически значимо от них отличалась (p > 0,05). По возрасту в целом статистически значимых различий между группами не выявлено (p < 0,05). После разделения
участников по половому признаку мужчины основной группы, 1-й и 2-й групп контроля
имели статистические различия по возрасту (р > 0,05), различий между мужчинами
групп контроля выявлено не было (р < 0,05). Женщины в основной и контрольных
группах не различались по среднему возрасту (р < 0,05). Выявленные различия в возрастном и половом составах участников были учтены при дальнейшем статистическом
анализе.
На 01.01.2006 г. абсолютное число умерших в группах исследования составило 190
человек, из них в основной группе умер 71, в 1-й группе контроля — 72, во 2-й — 47. В
долевом соотношении это составило соответственно 15,9%, 18,1% и 18,3%. После разделения данных по полу тенденция изменилась. Так, умерших женщин в основной группе
было в 1,4 раза меньше, чем в 1-й группе контроля и в 1,7 раза меньше, чем во 2-й группе
контроля, что в долевом соотношении составило 11,6%, 16,0% и 19,5% соответственно.
Наоборот, практически равные доли умерших мужчин отмечены в основной группе и
1-й группе контроля (21,9% и 21,1% соответственно) и в 1,3 раза большие, чем во 2-й
группе контроля (17,2%).
Из результатов изучения причин смерти следовало, что пациенты исследуемых
групп чаще всего умирали от ИБС. Однако распространенность смерти от той или
иной причины внутри группы, а в некоторых случаях и сами причины смерти различались в разных группах. Так, в основной группе от ИБС умерло 38% пациентов,
57
от злокачественных новообразований — 22,5%, от СПМ — 18,3%. В 1-й группе контроля
от ИБС умерло уже 45,8% пациентов, от злокачественных новообразований и других
заболеваний определена равная доля умерших — 15,3%, от СПМ — 13,9%. Преобладающей причиной смерти во 2-й группе контроля также была смерть от ИБС (61,7%), но
далее следовала смерть от СПМ (14,9%), а затем от злокачественных новообразований
(10,6%).
Среди всех причин смерти заболевания системы кровообращения в основной группе
составили 63,4% случаев, в 1-й группе контроля — 69,4%, а во 2-й — 80,9%.
Тот факт, что возраст является биологическим фактором риска, нашел подтверждение и в нашем исследовании. Всего в возрасте до 60 лет умерло в 3 раза меньше
пациентов, чем в возрасте 60 лет и старше. В основной группе в возрасте до 60 лет
чаще умирали от СПМ (27,3%), в 1-й группе контроля — от злокачественных новообразований (27,3%), а во 2-й группе контроля — от ИБС (46,2%). В возрасте 60 лет и
старше во всех возрастных группах чаще умирали от ИБС — 44,9% в основной группе,
50,8% — в 1-й группе и 52,8% — во 2-й группе контроля. На втором месте была смерть
от злокачественных новообразований — 24,5%, 13,1%, 16% соответственно.
Для определения влияния факторов риска на уровень смерти в изученной выборке
и оценки их прогностической значимости нами были рассчитаны такие показатели, как
относительный риск и этиологическая фракция. Изучаемые явления зависели от пола,
возраста пациентов и одновременного наличия нескольких факторов риска у индивидуума, синергично действующих на его здоровье. Поэтому для отображения независимого
вклада фактора риска в развитие неблагоприятного исхода показатели были скорректированы по этим признакам (табл. 2, 3).
Таблица 2
Роль факторов риска в смерти от общих причин среди участников программы
профилактического вмешательства
Фактор риска
Артериальная гипертензия:
I стадия
II стадия
Гиперхолестеринемия
Гипергликемия
Курение
Другие
Итого
Относительный риск
95% ДИ
Этиологическая фракция (%)
1,8
3,1
1,7
1,3
2,2
—
—
0,8–3,7
1,5–6,2
1,1–2,8
0,8–2,1
1,3–3,7
—
—
11,1
25,0*
23,3*
4,4
12,2*
24,0
100,0
* — статистически значимое влияние фактора.
Таблица 3
Роль факторов риска в смерти от заболеваний системы кровообращения среди
участников программы профилактического вмешательства
Фактор риска
Артериальная гипертензия:
I стадия
II стадия
Гиперхолестеринемия
Гипергликемия
Курение
Другие
Итого
Относительный риск
95% ДИ
Этиологическая фракция (%)
5,2
10,6
1,6
1,5
2,2
—
—
1,2–22,9
2,6–42,7
0,9–3,0
0,9–2,6
1,1–4,5
—
—
20,8*
33,6*
21,3
6,4
12,4*
5,5
100,0
* — различия статистически достоверны.
58
Как следует из табл. 2 риск умереть от общих причин для лиц с АГ II стадии в 3
раза выше, чем для лиц с нормальным уровнем АД. Пациенты с гиперхолестеринемией умирали чаще в 1,7 раз, чем пациенты с нормальным уровнем холестерина крови.
Вероятность смерти курящего пациента была в 2,2 раза выше, чем некурящего.
С использованием той же схемы анализа, что и для смерти от общих причин, изучена роль факторов риска в смерти от заболеваний системы кровообращения.
Как следует из табл. 3 риск смерти от заболеваний системы кровообращения для
лиц с АГ I стадии в 5 раз, а II стадии в 11 раз выше, чем для лиц с нормальным АД
(р < 0,05). Вероятность умереть от этих заболеваний у курящего пациента в 2,2 раза
выше, чем у некурящего. Различия по остальным факторам риска были статистически
незначимы.
Таким образом, в изученной популяции статистически значимый вклад в смертность
от общих причин внесли АГ II стадии, гиперхолестеринемия и курение, а в смертность
от заболеваний системы кровообращения внесли курение и АГ вне зависимости от ее
уровня.
Анализ показателей смертности и госпитализации в долгосрочной перспективе дал
следующие результаты. Программа профилактического вмешательства через 5 лет после завершения активной фазы была успешна в борьбе с заболеваниями системы кровообращения (рис. 1) и в частности — с ИБС. Смертность от заболеваний системы кровообращения в основной группе составила 14,9 случаев на 1000 человеко-лет наблюдения
(ЧЛН), в 1-ой группе контроля — 18,8 и во 2-ой группе контроля — 22,6 на 1000 ЧЛН.
Риск смерти был в 1,6 раз ниже среди участников профилактической программы (95%
ДИ = 0,5–0,9), чем в объединенной группе контроля (p = 0,02). Смертность от ИБС в
основной группе составила 8,9 случаев на 1000 ЧЛН, в 1-ой группе контроля — 12,4 и
во 2-ой группе контроля — 17,2 на 1000 ЧЛН. Риск смерти в основной группе был в 2
раза ниже, чем в объединенной группе контроля (95% ДИ = 0,36–0,88) (p = 0,01).
Рис. 1. Смертность от заболеваний системы кровообращения
Анализ по полу показал, что у мужчин риск смерти от заболеваний системы кровообращения в 2 раза выше, чем у женщин (95% ДИ = 1,4–2,8) (p < 0,0001). Мужчины
подвержены риску смерти от ИБС в 1,5 раза чаще, чем женщины (95% ДИ = 1,05–2,5)
(p = 0,03). Смертность от заболеваний системы кровообращения среди женщин основной группы составила 12,2 случаев на 1000 ЧЛН, в 1-й группе контроля — 17,2, во 2-й
59
группе контроля — 22,8. У мужчин смертность от заболеваний системы кровообращения между группами сравнения значимо не различалась (18,7; 21,1; 22,5 случая на 1000
ЧЛН соответственно).
Уровень смертности от заболеваний системы кровообращения у участников в возрасте 60 лет и старше в основной группе составил 24,3 случая на 1000 ЧЛН, в 1-й группе
контроля — 42,7, во 2-й группе контроля — 61,2. Риск смерти от заболеваний системы
кровообращения у них в основной группе в 1,7 раз ниже, чем в 1-й группе контроля
(95% ДИ = 0,4–0,9) и в 2,5 раза ниже, чем во 2-й группе контроля (95% ДИ = 0,2–0,7).
Показано, что с каждым прожитым годом риск смерти от заболеваний системы кровообращения и злокачественных новообразований увеличивался на 10% (95% ДИ = 1,06–
1,1) (p < 0,0001). Значимых различий между группами среди пациентов моложе 60 лет
не отмечено.
Смертность от злокачественных новообразований в основной группе составила 5,2
случаев на 1000 ЧЛН, в 1-й группе контроля — 4,1 и во 2-й группе контроля — 2,9. Риск
смерти от злокачественных новообразований в основной группе и группе объединенного контроля был одинаков (p = 0,5), не наблюдалось и различий по полу (p = 0,09).
Отсутствие различий в смертности от онкологических заболеваний стало дополнительным подтверждением того, что найденные различия не являются следствием участия
в программе профилактического вмешательства более здоровых лиц.
Интенсивное обучение и активная контролируемая немедикаментозная коррекция
артериальной гипертензии позволили достоверно снизить смертность. Уровень смертности в основной подгруппе составил 13,7 случаев на 1000 ЧЛН, а в подгруппе контроля — 38,2. Риск смерти от заболеваний системы кровообращения в подгруппе, где
проводилась активная контролируемая немедикаментозная терапия, был в 2,5 раза ниже, чем в подгруппе контроля (95% ДИ = 0,1–0,8). После коррекции подгрупп по полу
и возрасту в подгруппе вмешательства риск смерти стал в 5 раз ниже, чем в подгруппе
контроля (95% ДИ = 0,09–0,49). Отмечено, что у мужчин риск смерти от артериальной
гипертензии был в 2 раза ниже, чем у женщин (p = 0,04). С каждым годом риск смерти
от артериальной гипертензии увеличивался на 10% (p = 0,01).
Другим важным клиническим исходом является госпитализация. Наибольший уровень госпитализации по поводу заболеваний системы кровообращения определялся среди участников профилактической программы (рис. 2). Доля пациентов, госпитализированных по поводу заболеваний системы кровообращения, от числа общей госпитализации в основной группе составила 41,9%, в 1-й группе контроля — 38,8%, во 2-й группе
контроля — 36%.
Только среди пациентов, госпитализированных хотя бы раз, уровень госпитализации по поводу заболеваний системы кровообращения в основной группе составил 41,6
случая на 1000 человек в год, в 1-й группе контроля — 29,7, во 2-й группе контроля —
16,1. Риск госпитализации в основной группе был в 1,4 раза выше, чем в 1-й группе
контроля (95% ДИ = 1,02–1,93) и в 2,6 раз выше, чем во 2-й группе контроля (95%
ДИ=1,7–4,1). Вероятность госпитализации в 1-й группе контроля была в 1,8 раз выше,
чем во 2-й группе контроля (95% ДИ = 1,2–2,9).
При учете общего количества госпитализаций в сравниваемых группах уровень госпитализации по поводу заболеваний системы кровообращения в основной группе составил 98,4 случаев на 1000 человек в год, в 1-й группе контроля — 64,1, во 2-й группе
контроля — 37,5. Риск госпитализации в основной группе был в 1,5 раза выше, чем в
1-й группе контроля (95% ДИ = 1,2–1,9) и в 2,6 раза выше, чем во 2-й группе контроля
(95% ДИ = 1,9–3,5). Достоверные различия обнаружены и между контрольными груп60
Рис. 2. Динамика уровня госпитализации по поводу заболеваний системы кровообращения
пами. Так, в 1-й группе контроля риск госпитализации по поводу заболеваний системы
кровообращения в 1,7 раза выше, чем во 2-й группе контроля (95% ДИ = 1,3–2,3).
Установлено различие в госпитализации по поводу заболеваний системы кровообращения при разделении групп по полу и возрасту. Так, в основной группе мужчины
госпитализировались чаще, чем женщины (47,6 и 37,5 случаев на 1000 человек в год
соответственно). Сходная тенденция отмечена и во 2-й группе контроля (21,9 случая
на 1000 человек в год у мужчин и 10,5 — у женщин). В 1-й группе контроля, отображающей ситуацию в популяции в целом, уровень госпитализации в зависимости от пола
практически не различался (28,1 у мужчин и 30,8 случаев у женщин на 1000 человек в
год). Женщины основной группы достоверно чаще госпитализировались по сравнению
со 2-й группой контроля (ОР = 3,6 (95% ДИ = 1,6–8,2)) и с той же частотой, что и
в 1-й группе контроля (ОР = 1,2 (95% ДИ = 0,8–1,9)). Мужчины основной группы
достоверно чаще госпитализировались по сравнению и с 1-й и 2-й группой контроля
(ОР = 1,7 (95% ДИ = 1,04–2,8); ОР = 2,2 (95% ДИ = 1,2–3,9) соответственно).
При сравнении групп исследования по возрастным категориям достоверного различия между группами в возрасте до 60 лет не выявлено. В возрасте старше 60 лет
участники основной группы и 1-й группы контроля госпитализировались по поводу заболеваний системы кровообращения достоверно чаще, чем участники 2-й группы контроля (ОР = 3,8 (95% ДИ = 1,9–8,7); ОР = 2,8 (95% ДИ = 1,3–6,5) соответственно).
Результаты подтверждались и после коррекции данных по полу и возрасту. Так,
риск госпитализации по поводу заболеваний системы кровообращения в основной группе был в 1,4 раза выше, чем в 1-й группе контроля (95% ДИ = 0,5–0,9) и в 2,5 выше,
чем во 2-й группе контроля (95% ДИ = 0,3–0,6). Риск госпитализации у мужчин был в
1,5 раза выше, чем у женщин (p = 0,03). С каждым последующим годом наблюдения
риск госпитализации по поводу заболеваний системы кровообращения увеличивался на
10% (p = 0,0001).
Анализ общей госпитализации не выявил столь сильных различий в сравниваемых
группах, как в предыдущем случае. После коррекции по полу и возрасту риск общей
госпитализации в основной группе и в 1-й группе контроля был сходным (ОР = 0,85
(95% ДИ = 0,7–1,0)), а во 2-й группе контроля — в 2 раза ниже, чем в основной группе
61
(95% ДИ = 0,4–0,7). Мужчины и женщины госпитализировались с одинаковой частотой
(p = 0,2).
Полученные позитивные изменения показателей здоровья нашли подтверждение и
при экономическом анализе программы профилактического вмешательства.
Для расчета минимально возможной (популяционной) эффективности профилактической программы вмешательства участники и те, кто отказался от участия в ней, были
объединены в одну группу. В контрольную группу вошли те, кто не был приглашен для
исследования. Учитывая 7-летний срок наблюдения, эффект от профилактической программы только за данный период наблюдения, уровень госпитализации и смертности,
можно утверждать, что такая программа позволяет сохранить 67 дополнительных лет
жизни и стоимость одного сохраненного года жизни составляет 339 149 рублей.
Для оценки индивидуальной эффективности программы сравнивали тех, кто непосредственно принимал участие в программе, и тех, кто не был приглашен на исследование. В соответствии с этим состав группы вмешательства был уменьшен. Контрольная
группа осталась без изменений. В этом случае такая программа позволяет сохранить
126 дополнительных лет жизни, а стоимость одного добавленного года жизни составляет 259 564 рубля.
Причиной разной стоимости одного сохраненного года жизни в большей степени
стали различия в уровнях госпитализации и количествах сохраненных лет жизни.
В 2006 г. в России ВВП на душу населения составил 185 тыс. рублей. Следовательно,
границей эффективности считалась сумма в 370 тыс. руб. Таким образом, несмотря на
различие в методиках, полученные суммы были ниже, чем принятый предел эффективности, а проведенная профилактическая программа в долгосрочной перспективе
представляется экономически выгодной и эффективной.
Обсуждение. Достоверное снижение смертности от заболеваний системы кровообращения в основной группе позволило нам показать долгосрочную эффективность
многофакторной профилактической программы. Наряду с этим отмечена обратно пропорциональная зависимость между уровнями смертности и госпитализации: чем ниже
смертность в группе, тем выше госпитализация ее участников. Это дает нам право предположить, что эффект профилактической программы заключался в изменении отношения к своему здоровью и медицинской помощи в поселке. Действительно, по данным
Е. В. Фроловой [13], после проведения профилактических мероприятий изменилось поведение опрошенных по отношению к своему здоровью, значительно возросла доля тех,
кто «хотел быть здоровым». Такое пожелание могло трансформироваться в более высокую обращаемость участников программы к медицинским работникам первичного
звена здравоохранения. Это, в свою очередь, повлекло за собой повышение уровня госпитализации. Такая цепочка событий могла привести и привела, как показало наше
исследование, к увеличению продолжительности жизни участников программы профилактического вмешательства.
По нашему мнению, эффект от вмешательства мог быть и выше, однако сыграл роль
феномен «рассеивания», т. е. участники программы делились знаниями и навыками,
полученными в ходе ее реализации с членами своих семей, друзьями, коллегами. Все
это могло снизить различия между группами сравнения.
Тот факт, что профилактическое вмешательство в долгосрочной перспективе было
наиболее эффективным в снижении смертности от заболеваний системы кровообращения для женщин и пациентов старше 60 лет, дает основание рекомендовать врачам
первичного звена здравоохранения ориентироваться на данный контингент населения
для повышения эффективности своей профилактической работы. При этом для муж62
чин рекомендуется разрабатывать новые современные технологии с целью повышения
понимания ими значимости своего здоровья и улучшения его состояния.
Полученные данные дают основание считать, что особое внимание следует уделять
пациентам, отказавшимся от участия в профилактических программах, поскольку они
являются группой риска высокой смертности, и разрабатывать индивидуальный план
работы для вовлечения этих пациентов в профилактическую работу.
Результаты, полученные в подгруппах, являются доказательством того, что включение в комплекс мероприятий по ведению пациентов с артериальной гипертензией
интенсивного обучения и активной контролируемой немедикаментозной коррекции значительно повышает эффективность программы профилактического вмешательства.
В современных условиях немаловажным фактом является то, что проведенная профилактическая программа продемонстрировала свою экономическую эффективность.
В практическом здравоохранении это следует учитывать при расчете тарифов профилактической услуги обязательного и добровольного медицинского страхования и программы гарантий бесплатной медицинской помощи для достижения стандарта качества
оказания медицинской помощи.
Таким образом, полученные данные с доказательной точностью позволяют рекомендовать территориальным органам управления здравоохранения проводить работу
по созданию целевых комплексных программ профилактики с учетом особенностей медико-социальных характеристик обслуживаемого населения, а также материально-технической базы учреждений и применяемых стандартов. Медицинским учреждениям и
врачам общей практики для снижения смертности населения от заболеваний системы
кровообращения необходимо постоянно проводить мероприятия первичной и вторичной профилактики, направленные на снижение распространенности основных факторов риска, в большей степени артериальной гипертензии и курения.
Литература
1. Федеральная служба государственной статистики. Российский статистический ежегодник 2005. М.: Росстат, 2006.
2. Marquez P., the World Bank Group. Dying to young. Addressing premature mortality and
ill health due non-communicable diseases and injuries in the Russian Federation. B. Goodrich.
Anonymous. Europe and Central Asia Human Development Department the World Bank, 2005.
3. WHO European Health for all Database.— http://www.euro.who.int/hfadb.
4. Capewell S., Beaglehole R., Seddon M. et al. Explaining the decline in coronary heart disease
mortality in Auckland, New Zealand between 1982 and 1993 // Circulation. 2000. Vol. 102. P. 1511–
1516.
5. Hunink M. G., Goldman L., Tosteson A. N. et al. The recent decline in mortality from coronary heart disease, 1989–1990: the effect of secular trends in risk factors and treatment // JAMA.
1997. Vol. 277. P. 535–542.
6. Unal B., Crichley J., Capewell S. Explaining the decline in coronary heart disease mortality
in England and Wales, 1981–2000 // Circulation. 2004. Vol. 109. P. 1101–1107.
7. Оганов Р. Г. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в России: успехи, неудачи,
перспективы // Терапевтический архив. 2004. № 6. С. 22–24.
8. Калинина А. М. Влияние многофакторной профилактики ИБС на некоторые показатели
здоровья и прогноз жизни (10-летнее наблюдение): Автореф. дис. . . . д-ра мед. наук. М., 1993.
9. Тожиев М. С., Шестов Д. Б., Быков И. Н. и др. Динамика распространенности сердечно-сосудистых заболеваний и результаты многофакторной профилактики при многолетних
наблюдениях в организованных коллективах // Терапевтический архив. 2000. № 1. С. 11–15.
63
10. Тожиев М. С., Норбеков М. С., Шестов Д. Б. и др. Распространенность ишемической
болезни сердца, основных факторов риска ее развития и эффективность многолетней многофакторной профилактики на предприятиях в ряде регионов России // Терапевтический архив.
2004. № 1. С. 33–38.
11. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. М.: Медиасфера, 1998.
12. Torgerson D. J., Roland M. What is Zelen’s design? // BMJ. 1998. Vol. 316. P. 606.
13. Фролова Е. В. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в общей врачебной
практике: Дис. . . . д-ра мед. наук. СПб., 2003. 374 с.
14. Моисеева И. Е. Немедикаментозная коррекция артериальной гипертензии в общей врачебной практике: Автореф. дис. . . . канд. мед. наук. СПб., 2003. 22 с.
15. Тамошюнас А. А., Домаркенене С. Б., Реклайтене Р. А. и др. Сравнительная оценка
смертности и заболеваемости ишемической болезнью сердца среди участников и неучастников
популяционного исследования // Кардиология. 1989. № 3. С. 78–81.
16. Phelps C. E. Health Economics. 2nd ed. Addison-Wesley Educational Publishers Inc., 1997.
17. Плавинский С. Л. Биостатистика: Планирование, обработка и представление результатов биомедицинских исследований при помощи системы SAS. СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2005.
18. Rothman K. J., Greenland S. Modern epidemiology. 2nd ed. USA: Lippincott Williams &
Wilkins, 1998.
Статья поступила в редакцию 16 сентября 2009 г.
64
УДК 613.2-058+615.857:355
Вестник СПбГУ. Сер. 11, 2009, вып. 4
А. О. Пятибрат, А. И. Андриянов, П. Б. Панов, А. В. Балахонов,
О. Д. Голощапов, Е. Д. Пятибрат, С. Ю. Балуев
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО
ПИТАНИЯ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ
ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И РЕАБИЛИТАЦИИ ЛИЦ,
КОНТАКТИРУЮЩИХ С ХИМИЧЕСКИМИ ВЕЩЕСТВАМИ
Санкт-Петербургский государственный университет, Медицинский факультет;
Военно-Медицинская академия им. С. М. Кирова, Санкт-Петербург
В арсенале средств по предупреждению профессиональных заболеваний, наряду с
другими факторами, важную роль играет лечебно-профилактическое питание [1–3, 4–
9]. В то же время, основы лечебно-профилактического питания лиц, работающих на
вредных производствах в последние годы практически не пересматривались. Однако
в связи с совершенствованием технологического уровня ряда производств, появлением
новых экстремальных факторов труда возникла необходимость пересмотра ныне действующей системы лечебно-профилактического питания [7–8, 10–15]. Таким образом,
актуальность проблемы разработки лечебно-профилактического питания (ЛПП) лиц,
работающих на вредных производствах, определяется:
— значительным числом работников, контактирующих с вредными химическими веществами и нуждающихся в декретированном ЛПП, и не уменьшающимся количеством
профзаболеваний химической этиологии у этой группы лиц;
— необходимостью совершенствования медицинских мер защиты, к числу которых
с полным правом относится ЛПП;
— необходимостью пересмотра норм ЛПП с учетом современных данных о механизмах токсического действия химических веществ и роли алиментарных факторов в
профилактике профессиональных заболеваний химической этиологии.
Целью настоящей работы явилась разработка системы методических основ формирования и апробации рационов ЛПП для организованных коллективов вредных производств на основе всестороннего исследования механизмов токсического действия вредных химических веществ (на модели формальдегида и диметилформамида).
Для достижения цели исследования были поставлены следующие задачи:
1. Изучение особенностей патогенеза первичных токсикологических реакций при
интоксикации химической этиологии в эксперименте и натурных условиях.
2. Определение защитной роли отдельных пищевых и биологически активных веществ, критериев количественной и качественной алиментарной коррекции интоксикаций химической этиологии.
3. Разработка и апробация алиментарных путей профилактики интоксикаций химической этиологии, исходя из механизмов действия вредных химических веществ.
Методы. Экспериментальные исследования проведены на 3-х видах половозрелых
животных: крысах линии Вистар с массой 120–140 г, морских свинках с массой 250–
310 г, кроликах с массой 2–3 кг. Всего было изучено влияние 20 изокалорийных рационов на течение интоксикации при воздействии формальдегидом и диметилформамидом.
c А. О. Пятибрат, А. И. Андриянов, П. Б. Панов, А. В. Балахонов, О. Д. Голощапов, Е. Д. Пятиб
рат, С. Ю. Балуев, 2009
65
Состав этих изокалорийных рационов был различным: обычный физиологический рацион, с повышенным содержанием белков, жиров, углеводов, витаминов С, Р, В1 , В6 ,
РР, А, минеральных солей — Ca, Cu, Zn, а также с пониженным содержанием жира,
витаминов С, Р и В1 .
Животных подвергали ингаляционной затравке формальдегидом и диметилформамидом шесть раз в неделю течение 2,5 месяцев при концентрации формальдегида —
5 мг/м3 и диметилформамида — 50 мг/м3 .
Исследования проводили в эксперименте на органном, тканевом, клеточном и субклеточном уровнях с использованием комплекса физиологических, биохимических,
клинических и других методов [1, 4, 16, 17].
В плане оценки липидного, углеводного, витаминного и минерального обменов были
использованы общепринятые биохимические методы исследования. Ввиду того что все
указанные методы исследований использовались в точном соответствии с рекомендациями авторов, описание этих методов не приводится [17, 18]. Исследования проведены на
1240 экспериментальных животных — 840 крысах, 320 морских свинках, 80 кроликах.
Что касается наблюдений на испытателях, то они все были обследованы с использованием комплексных методов.
Результаты исследований. Установлено, что при ингаляционном отравлении подопытных животных рассмотренными токсикантами, имеет место общность клиникофизиологической картины интоксикации, проявлявшаяся в дезинтеграции функции
центральной нервной системы, нарушении всех видов обмена веществ, нарушении физической работоспособности, поведенческих реакций и др.
Полученные экспериментальные данные свидетельствовали о тесной корреляции направленности выявленных патологических изменений с таковыми изменениями, которые были получены при клиническом обследовании испытателей химического производства.
Выявлено влияние различных количеств белка, жира, углеводов, витаминов А, В1 ,
В2 , С, Р, РР, В6 , а также липамида, глутаминовой кислоты и минеральных солей, пищевых и биологически активных веществ на процессы интоксикации формальдегидом
и диметилформамидом. Установлено защитное действие рационов с повышенным содержанием белка, равно как и квоты серосодержащих аминокислот, витаминов А, С,
В6 , липамида и глутаминовой кислоты, а также солей кальция, меди, цинка. Установлено, что рационы с повышенным количеством жира, сниженным количеством белка,
серосодержащих аминокислот, витаминов С, В1 , В6 , РР способствовали усугублению
рассмотренных интоксикаций [4, 5, 12, 19–23].
На основании проведенных нами исследований по экспериментальному обоснованию питания с использованием различных рационов на животных были разработаны
рекомендации для испытателей-добровольцев соответствующих профессий.
Этими рекомендациями предусматривается обогащение рациона белком животного происхождения с увеличением квоты серосодержащих аминокислот. В частности, в
рационе увеличен в изокалорийных отношениях удельный вес таких продуктов как творог, сердце, рыба тощих пород, бобовые и гречневые крупы — особенно богатых полноценными белками и серосодержащими аминокислотами. Что касается количественного
состава животных и растительных жиров, то на фоне уменьшения общего количества
жира рекомендовано повышение квоты нерафинированных растительных масел (введение в салаты и винегреты).
Наряду с этим расширен ассортимент овощей, богатых солями кальция и меди, а
так же ретинолом и каротиноидами. Кроме того, учитывая профилактическую роль
66
витаминов С, Р, В1 , А, В6 , РР, а также липамида и глютаминовой кислоты, последние
введены в рацион дополнительно. Витамины выдавались дополнительно в следующих
количествах: витамин А — 2 мг, аскорбиновая кислота — 150 мг, рутин — 50 мг, витамин
В1 — 4 мг, витамин В6 — 5 мг, липамид — 3 мг, глютаминовая кислота — 500 мг.
На основании данных исследований был предложен опытный лечебно-профилактический рацион (табл. 1).
Таблица 1
Дополнительный рацион лечебно-профилактического питания для лиц, работающих с
вредными химическими веществами
Наименование продуктов
Хлеб ржаной
Мука пшеничная
Крупа гречневая, бобовые
Картофель
Овощи (капуста, морковь, свекла, зелень)
Горошек зеленый
Сахар
Масло животное
Масло растительное
Мясо
Рыба
Печень, сердце
Молоко (кефир)
Творог (обезжиренный)
Сыр 30% жирности
Яйца
Соль
Томат-пюре
Чай
Вес
брутто в г
100
15
48
100
150
10
25
10
13
100
50
25
20
100
10
1/4 шт.
5
2
0,5
Химический состав
и калорийность
Белки — 65 г
Жиры — 45 г
Углеводы — 189 г
Калорийность — 1460 ккал
(6271 кДж)
Суммарное содержание
серосодержащих аминокислот:
метионин + цистин — 3,380 г
Дополнительно:
а) витамин А — 2 мг
б) аскорбиновая кислота-150 мг
в) витамин В6 — 5 мг
г) липамид — 3 мг
д) витамин В1 — 4 мг
е) витамин РР — 20 мг
ж) глютаминовая кислота — 500 мг
з) фитолон 1 драже
и) аммивит 1 драже
Исходя из данного продуктового набора, для оптимизации лечебно-профилактического рациона были составлены типовые меню раскладки.
Исследования проводили на одном из объектов химической промышленности Новгородской области, на группе добровольцев численностью 74 человека, которые контактировали с химическими веществами (ХВ). Стаж работы добровольцев колебался
от 5 до 15 лет, средний возраст — от 25 до 40 лет. Для оценки эффективности рекомендованного профилактического рациона питания проводились первичные и повторные
обследования всех наблюдаемых лиц через 12 месяцев после назначения профилактического рациона.
В ходе обследования в динамике у добровольцев проводили забор мочи и крови.
При объективном исследовании ставилась задача выявления начальных изменений в
организме, которые могли быть следствием неблагоприятного воздействия производственных факторов. Было проведено обследование добровольцев специалистами: терапевтом, невропатологом, стоматологом, дерматологом, окулистом. В качестве фоновых
данных был взят ряд показателей крови и мочи, характеризующих состояние белкового, липидного, углеводного, витаминного и минерального обменов.
Обследование испытателей выявило клинический симпатокомплекс. Добровольцы
жаловались на бессонницу, повышенную раздражительность, головные боли, головокружение, затруднение носового дыхания, что свидетельствует о выраженных проявлениях астеновегетативного синдрома.
67
Через 12 месяцев после назначения лечебно-профилактического рациона питания у
обследуемых лиц снизилось количество жалоб на головную боль, раздражительность,
вялость. Уменьшилась частота неблагоприятных изменений со стороны желудочнокишечного тракта, кожи и видимых слизистых, снизилось проявление микросимптомов витаминной недостаточности у 80% испытателей-добровольцев (разрыхленность и
кровоточивость десен, слизистой, набухание междесневых сосочков). У испытателей
улучшились показатели функционального состояния центральной нервной системы.
При изучении состояния белкового обмена у добровольцев, контактирующих с ХВ,
после 12 месяцев назначения специального профилактического рациона установлены
благоприятные изменения, которые нашли свое выражение в сдвигах отдельных белковых фракций, в устранении гипоальбуминемии и благоприятном изменении глобулиновых фракций (табл. 2).
Таблица 2
Динамика некоторых показателей белкового обмена у испытателей,
контактирующих с ХВ, при назначении экспериментального
профилактического рациона питания
Группы показателей
Фоновые
данные
КРОВЬ
Общий белок сыворотки крови, г/л
64,1±0,3
Белковые фракции (%):
альбумины
47,37±0,52
a-глобулины
15,06±0,44
b-глобулины
13,25±0,25
g-глобулины
24,32±0,53
а/г индекс ммоль/ч.л
0,9±0,08
АсАТ ммоль/ч.л
0,35±0,01
АлАТ ммоль/ч.л
0,20±0,012
метионин, мг на 100 мл
49,7±5,9
SH-группы крови, мкм/100 мл
1530±41,2
МОЧА
Мочевина, ммоль/сут
384±6,5
Мочевая кислота, ммоль/сут
5,20±0,71
Креатинин, ммоль/сут
19±2,7
Через 12 месяцев
после назначения ЛПП
63,3±0,7
54,46±0,64
15,23±0,49
12,05±0,37
19,26±0,48
1,1±0,07
0,31±0,01
0,19±0,013
65,4±4,6
1910±40,5
563±4,1
5,12±0,10
12±2,3
Возрастал и альбумино-глобулиновый коэффициент, который становился идентичным коэффициенту лиц контрольной группы.
У испытателей значительно увеличивалось содержание сульфгидрильных групп
крови — 1910±40,5 мкм на 100 мл против I530±38,3 мкм на 100 мг у этих же рабочих до внедрения рациона. Увеличивалось также и содержание метионина в сыворотке
крови до 65,4±3,6 мг против 49,7±4,1 мг на 100 мл.
Полученные данные свидетельствуют о нормализации обмена серосодержащих аминокислот у испытателей после внедрения специального профилактического рациона.
Кроме того, происходила нормализация активности ферментов АсАТ и АлАТ, приближаясь к таковым у лиц контрольной группы. Отмечены также положительные сдвиги в содержании азотосодержащих фракций мочи. Доля азота мочевины возрастала, а
доли азота мочевой кислоты и креатинина снижались.
При определении ряда показателей липидного обмена установлены благоприятные
сдвиги липидного состава сыворотки крови, выразившиеся в снижении содержания холестерина сыворотки крови и увеличении коэффициента фосфолипиды/холестерин, а
также в улучшении соотношения фракций альфа- и бета-липопротеидов (табл. 3). Так,
68
если содержание холестерина у испытателей при снятии фона составляло 6,57±0,14
ммоль, а количество фосфолипидов составило 215±0,032 г/л, то после 12 месяцев назначения специального профилактического рациона уровень холестерина снижался до
5,88±0,1б ммоль/л, количество фосфолипидов увеличивалось до 2,34±0,034 (Р < 0,05).
Таблица 3
Динамика некоторых показателей липидного и углеводного обмена у испытателей,
контактирующих с ХВ, при назначении специфического профилактического рациона
Группы показателей
Холестерин, моль/л
Фосфолипиды, г/л
Коэфф. фосфолипиды/холестерин
a-липопротеиды, %
b-липопротеиды, %
Сахар крови, моль/л
Пировиноградная кислота крови (ПВК), ммоль/л
ПВК мочи, мкмоль/час
Фоновые
данные
6,57±0,14
2,15±0,032
0,32±0,04
34,9±1,74
65,1±1,29
6,16±0,53
193±6
14,5±0,9
Через 12 месяцев
после назначения ЛПП
5,88±0,16
2,34±0,034
0,40±0,05
39,0±1,13
61,0±1,24
6,08±0,05
158±5
19,3±0,8
Показатели углеводного обмена также претерпевали определенные изменения. В
частности, наблюдалось снижение уровня сахара крови по сравнению с фоновыми данными и уменьшение концентрации пировиноградной кислоты в крови наряду с уменьшением экскреции с мочой, что свидетельствует о благоприятных сдвигах углеводного
обмена при назначении профилактического рациона.
Таким образом, назначение экспериментального рациона ЛПП лицам, контактирующим с ХВ, привело к нормализации ряда показателей белкового и липидного обмена.
При изучении показателей обеспеченности витаминами С, Р, В1 , В6 , РР и рядом
минеральных элементов установлено, что через 12 месяцев после назначения профилактического рациона у добровольцев, контактирующих с ХВ, установлены благоприятные сдвиги в обмене витаминов, в частности С и Р (табл. 4). Так, исследованиями
установлено увеличение экскреции витамина С с мочой до 7,2±0,5 ммоль/час и увеличение его содержания в плазме крови — 42,3±6,1 ммоль/л (против данных в фоновом
периоде — 3,5±0,3 ммоль/час и 29,3±2,1 ммоль/л соответственно; Р < 0,05).
Одновременно отмечалось увеличение выделения катехинов с мочой и снижение
количества петехий на коже испытателей, что свидетельствует об уменьшении проницаемости и ломкости капилляров. Можно полагать, что снижение проницаемости и
ломкости капилляров обусловлено не только улучшением обмена витаминов С и Р, но
также, возможно, и снижением дефицита жирорастворимых витаминов А, Е, которые,
по данным ряда авторов, влияют на проницаемость как сосудов, так и клеточных мембран. При изучении обмена тиамина установлено увеличение его выделения с мочой
до 63,4±5,9 мкмоль/час против 49,5±4,1 мкмоль/час до внедрения рациона, а также
уменьшение уровня пировиноградной кислоты в крови и экскреции с мочой. Анализ
результатов изучения обмена витамина РР позволил сделать вывод об улучшении витаминной обеспеченности организма испытателей, о чем свидетельствует увеличение
выделения N1-метилникотинамида с мочой и увеличение никотинамиднуклеотидов в
крови.
Кроме того, установлено уменьшение выделения неполного продукта обмена триптофана — ксантуреновой кислоты (0,31±0,02 мкмоль/час против 0,46±0,03 мкмоль/час
69
Таблица 4
Динамика некоторых показателей витаминного обмена у испытателей,
контактирующих с ХВ, при назначении специфического профилактического
рациона
Группы показателей
Витамин С в моче, моль/ час
Витамин С в плазме крови ,ммоль/ л
Катехины в моче, мкмоль/ час
Количество петехий на коже
Тиамин в моче ,мкмоль/ час
Ксантуреновая кислота в моче, мкмоль/ час
4-пиридоксиновая кислота в моче, мкмоль/ час
НАД+НАДФ в крови, мкмоль/ 1 мл
N1- метилникотинамид в моче, мкмоль/ час
Фоновые
данные
3,5±0,3
29,3±2,1
21,3±1,6
2,8±0,4
49,5±4,1
0,46±0,08
124,5±11,2
52,7±1,4
1,9±0,1
Через 12 месяцев
после назначения ЛПП
7,2±0,5
42,3±6,1
29,7±1,3
1,1±0,3
63,4±5,9
0,31±0,02
172,5±10,8
67,8±1,6
3,6±0,3
(Р < 0,05)), что свидетельствует об улучшении обеспеченности организма витамином
В6 .
При изучении минерального обмена у испытателей, контактирующих с ХВ, было
установлено увеличение экскреции с мочой магния и кальция, что свидетельствовало об улучшении обеспеченности этими макроэлементами, поскольку содержание их
в сыворотке крови практически не изменилось. Вместе с тем, в сыворотке крови наблюдалось увеличение концентрации меди и уровня церулоплазмина, что указывает на
уменьшение дефицита меди у этой группы испытателей после назначения специального
рациона.
Вышеизложенное свидетельствует о том, что экспериментальный рацион ЛПП при
испытании на добровольцах, контактирующих с ХВ, оказывал позитивное влияние на
организм по ряду показателей, что связано с его корригирующим влиянием на нормализацию обмена веществ. Полученные данные позволяют говорить о целесообразности
применения протективного ЛПП для лиц, контактирующих с ХВ, в том числе и для
военнослужащих.
Таким образом, наиболее целесообразной моделью системы методических основ изучения и разработки алиментарной профилактики интоксикаций химической этиологии
являются:
а) комплексное изучение в эксперименте универсальных механизмов указанных интоксикаций и протективного действия алиментарных факторов;
б) разработка средств и методов алиментарной коррекции;
в) гигиеническое обоснование построения и апробации лечебно-профилактических
рационов в натурных условиях.
Универсальными патогенетическими механизмами интоксикации химической этиологии являются:
а) нарушения метаболизма белков, приводящие к снижению синтеза нуклеиновых
кислот, диспротеинемии сыворотки крови с выраженной гипоальбуминемией и увеличением бета- и гамма-глобулиновых фракций сыворотки крови; аминокислотный дисбаланс, проявляющийся изменением аминограммы сыворотки крови и снижением большинства незаменимых аминокислот, прежде всего серосодержащих;
б) нарушения липидного обмена (увеличение содержания общего холестерина, беталипопротеидов и триглицеридов сыворотки крови наряду с уменьшением концентрации
фосфолипидов и снижением коэффициента фосфолипиды/холестерин);
70
в) изменение углеводного обмена, выражающееся в увеличении содержания сахара
крови после повторного введения глюкозы, а также нарушения углеводного обмена на
стадии окислительного декарбоксилирования пировиноградной кислоты;
г) изменения минерального обмена, в частности кальция, меди, цинка, связанные с
уменьшением их концентрации в сыворотке крови;
д) нарушения обмена витаминов С, Р, В1 , В6 , РР, А, Е. Выявленные изменения витаминного статуса взаимосвязаны как с нарушением окислительно-восстановительных
процессов, так и с повышением проницаемости капилляров и клеточных мембран.
Интенсивность клинико-физиологических проявлений и метаболических процессов
интоксикации химической этиологии можно корректировать изменением качественного
и количественного состава алиментарных веществ, входящих в рацион питания:
а) рационы с повышенным количеством белка и квоты серосодержащих аминокислот, обогащенные витаминами С, Р, В6 , РР, А, Е, липамидом, глютаминовой кислотой
и растительными нерафинированными маслами, а также солями кальция, цинка, меди,
оказывали выраженный профилактический эффект, ослабляя процессы интоксикации;
б) диеты с пониженным количеством белка, витаминов С, В6 приводили к отягощению клинико-физиологической картины интоксикации;
в) рационы с увеличенной квотой жиров, особенно животного происхождения, усугубляли нарушения липидного обмена, увеличивая атерогенное действие химической
интоксикации.
4. Рационы лечебно-профилактического питания должны обладать следующими механизмами профилактического действия:
а) коррекция биотрансформации вредных химических веществ в организме и уменьшение их кумуляции;
б) снижение клинико-физиологических проявлений токсического влияния вредных
химических веществ;
в) нормализация обменных процессов: белкового и аминокислотного метаболизма,
а также липидного, углеводного, витаминного и минерального обменов;
г) нормализация окислительно-восстановительных процессов, проницаемости капилляров и клеточных мембран.
Литература
1. Абрамова Ж. И., Болтушкина Л. А., Миролюбов И. Г. Пути повышения эффективности лечебно-профилактического питания работающих с фосфорорганическими соединениями
// Вопросы лечения профессиональных заболеваний и интоксикаций. Л., 1967. С. 119–125.
2. Антонович Е. А. Использование кисломолочных продуктов в лечебно-профилактическом питании лиц, контактирующих с фосфорорганическими соединениями // Гигиенические
аспекты питания здорового и больного человека. Киев, 1982. С. 59–60.
3. Бондарев Г. И., Виссарионова В. Я. Питание как фактор профилактики профессиональных заболеваний // Вопр. питания. 1980. № 6. С. 6–9.
4. Голощапов О. Д. Разработка методических основ изучения и алиментарной профилактики интоксикаций химической этиологии веществами общетоксического действия типа формальдегида и диметилформамида: Автореф. дис. . . . д-ра мед. наук. СПб., 1992. 39 .
5. Голощапов О. Д., Кузьмин С. Г., Майдан В. А., Панов П. Б. Методические основы формирования и апробации рационов лечебно-профилактического питания военнослужащих РФ
// Концептуальные вопросы питания населения и военнослужащих. СПб., 2007. С. 23–25.
6. Доценко В. А. Задачи гигиенической науки и санитарной практики по организации питания промышленных рабочих // Научные труды Лен. сан. гиг. мед. ин-та. Л., 1988. С. 5–15.
71
7. Доценко В. А. Лечебно-профилактическое питание // Вопр. питания. 2008. Т. 70, № 1.
С. 21–25.
8. Доценко В. А., Власова В. В., Мосийчук Л. В. Основные пути развития лечебнопрофилактического питания // Концептуальные вопросы питания населения и военнослужащих. СПб., 2007. Т. 1. С. 39–42.
9. Истомин А. В., Чижов С. С. Экология и гигиена профилактического питания. СПб.,
2000. 97 с.
10. Меерсон Ф. З. Адаптация, стресс и профилактика. М.: Наука, 1981. 278 с.
11. Мельниченко П. И. Оценка состояния здоровья личного состава войск — основа планирования мероприятий по профилактике болезней // Воен.-мед. журн. 1996. Т. 317. № 8.
С. 14–18.
12. Нагорный П. А. О вредном действии формальдегида в низких концентрациях (обзор
литературы) // Гигиена труда и проф. заболевания. 1978. № 6. С. 42–44.
13. Новиков В. С., Майдан В. А., Зоткин А. В., Панов П. Б. Биологически активные добавки в питании военнослужащих: перспективы и проблемы // Концептуальные вопросы питания
населения и военнослужащих. СПб., 2001. Т. 1. С. 144–153.
14. Чиж И. М. Медицинское обеспечение Вооруженных Сил: итоги и перспективы // Воен.мед. журн. 1999. Т. 320, № 1. С. 4–16.
15. Шелухина Н. П., Ашубаева З. Д., Аймухамедова Г. Б. Пектиновые вещества, их некоторые свойства и производные. Фрунзе, 2007. 76 с.
16. Алексеева М. В. Определение атмосферных загрязнений. М.: Медгиз., 1963. С. 166–167.
17. Колб В. Г., Камышников B. С. Клиническая биохимия (пособие для врачей-лаборантов).
Минск, 1976. 115 с.
18. Косяков K. С. Клиническая биохимия. Л., 1967. 94 с.
19. Венчиков А. И. Принципы лечебного применения микроэлементов в качестве биотиков.
Ашхабад, 1982. 152 с.
20. Лешик Я. Д., Феоктистова A. M. Обеспеченность аскорбиновой кислотой и уровень
цитохрома Р-450 в печени морских свинок при интоксикации диметилформамидом // Вопр.
питания. 2004. № 5. С. 65–67.
21. Макаров П. П., Бурмистров Г. П., Лизунов Ю. В. и др. Опыт использования специальных продуктов для индивидуальной нутриционной поддержки раненых и пораженных // Военная профилактическая медицина. Проблемы и перспективы. СПб., 2002. С. 362–365.
22. Майдан В. А., Кузьмин С. Г., Панов П. Б. Перспективы применения витаминов // Концептуальные вопросы питания населения и военнослужащих. СПб., 2001. Т. 1. С. 111–116.
23. Коломийцева М. Г., Скоропостижная А. С. Включение продуктов, обогащенных микроэлементами, в лечебно-профилактическое питание рабочих // Матер. 16-й научн. сессии
ин-та питания АМН СССР. М., 1966. Вып. 2. С. I55–177.
Статья поступила в редакцию 16 сентября 2009 г.
72
УДК 61
Вестник СПбГУ. Сер. 11, 2009, вып. 4
Г. Л. Марутенков, В. В. Ковальчук, Н. Ю. Пурышева, Е. В. Малышева
ПРИМЕНЕНИЕ МЕДИЦИНСКОГО ТРЕНАЖЕРА
БАЛАНС-СИСТЕМА SD BIODEX
ПРИ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНСУЛЬТ
Городская Мариинская больница, Санкт-Петербург
Сосудистые заболевания головного мозга являются актуальной медицинской и социальной проблемой общества. В России ежегодно 400–450 тысяч человек переносят
инсульт. Среди выживших 25–30% остаются глубокими инвалидами, к труду возвращаются не более 10–12% [1].
Важнейшее значение для сохранения самообслуживания больного, перенесшего инсульт, имеет возможность самостоятельного передвижения. Однако только 30% больных в первые недели после инсульта могут самостоятельно передвигаться [2]. Наиболее частым симптомом полушарного инсульта является гемипарез, но у большей части
больных имеется сложный двигательный дефект. Полиморфизм двигательных нарушений обусловлен поражением сложно организованных систем, ответственных за реализацию произвольных движений и осуществление постурального контроля [2]. В патогенезе постуральных расстройств большое значение придается нарушению субъективного
восприятия постуральной вертикали, которая отклонена у постинсультных больных в
сторону, противоположную локализации патологического очага. В свою очередь, это
может быть причиной возникновения у больных феномена «отталкивания». «Pusher»феномен характеризуется изменением восприятия ориентации тела в пространстве и
проявляется тем, что больной при стоянии или ходьбе отталкивается непаретичными
рукой и ногой, что не позволяет в полной мере опираться на здоровую ногу и приводит к значительному ухудшению баланса и падениям. При этом больные ощущают
свое тело ориентированным строго вертикально, в то время как оно в действительности
отклонено в ипсилатеральную сторону [3].
Нарушение постурального контроля является также одним из факторов, увеличивающим риск падения. В остром периоде инсульта падения отмечаются у 14% больных, в
раннем восстановительном периоде — у 39%, в течение шести последующих месяцев — у
73% [2]. Риск падения значимо коррелирует с такими факторами как старший возраст,
женский пол, наличие предшествующих падений, зрительные и когнитивные нарушения, низкая мотивация и ослабленное физическое состояние [4].
В настоящее время в восстановительном лечении больных, перенесших инсульт, наряду с медикаментозной терапией большое значение отводится методам физической
реабилитации. В основе физической реабилитации лежит феномен нейропластичности головного мозга. Основой нейропластичности в постинсультном периоде является
реорганизация кортикальных отделов, увеличение эффективности функционирования
сохранившихся путей и активное использование альтернативных нисходящих путей [2].
Среди методов физической реабилитации все большее значение приобретают реабилитационные программы с использованием механотерапевтических комплексов и
тренажеров с функцией биологической обратной связи. Биологическая обратная связь
повышает роль сознательного управления в реабилитации больного, позволяет осуc
Г. Л. Марутенков, В. В. Ковальчук, Н. Ю. Пурышева, Е. В. Малышева, 2009
73
ществлять произвольную регуляцию функции или состояния, ранее не поддававшегося
контролю больного [5].
Целью настоящего исследования является оценка эффективности применения медицинского тренажера Баланс-система SD в период реабилитации больных после инсульта как в плане восстановления различных функций пациентов, так и в отношении
повышения уровня их бытовой адаптации.
Материал и методы. Анализу были подвергнуты результаты лечения 84 больных,
перенесших инсульт.
Средний возраст пациентов, включенных в исследование, составил 53,28 года. Женщин было 36 (42,85%), мужчин — 48 (57,15%). По характеру инсульта больные распределились следующим образом: у 71 больного (84,5%) инсульт имел ишемический характер
и у 13 (15,5%) — геморрагический. Среднее значение индекса Бартел у больных перед
началом занятий составило 75,12±6,13 балла, FIM — 86,54±7,39 балла. Пациенты предьявляли жалобы на головокружение (67,4%), неустойчивость при ходьбе (89,6%), слабость в конечностях (43,4%), онемение конечностей (18,9%). Больные не имели грубых
двигательных или когнитивных нарушений, могли самостоятельно передвигаться, правильно понимали тренировочное задание. Все пациенты были разделены на две группы
по 42 человека в каждой, в зависимости от прохождения (терапевтическая группа) или
непрохождения (контрольная группа) занятий на тренажере Баланс-система SD, представители которых подбирались по принципу matched-controled, т. е. были сопоставимы
по возрасту, полу, типу инсульта, степени нарушения неврологических функций, уровню бытовой адаптации, психоэмоциональному состоянию, а также другим проводимым
видам и методам восстановительного лечения. В ходе исследования были получены
статистически достоверные данные, основанные на обработке показателей, стандартизированных по перечисленным признакам сопоставимости групп лечения.
Используемый в рамках данного исследования медицинский тренажер Баланс-Система SD производства Biodex Medical Systems Inc.,США представляет электронномеханическое устройство, состоящее из платформы, которая может отклоняться от исходного «нулевого» уровня до угла 30 градусов, и стойки с цветным жидкокристаллическим дисплеем, на котором отображается информация о положении платформы в
виде курсора диаметром около 1 см, а также информация о тренировочном задании
для пациента (например, изображение лабиринта и «целей»).
Больной, стоя на платформе, и, пытаясь сохранить равновесие, перемещает платформу и, соответственно, отображающий ее положение на экране монитора курсор
таким образом, чтобы выполнить определенное тренировочное задание, например, начертить заданную фигуру или «пройти» через лабиринт. Во время выполнения тренировочного задания на экране монитора отображается текущая информация, например,
количество «пораженных» целей и затраченное на это время. Программное обеспечение
тренажера имеет пять вариантов тренировочных режимов и четыре варианта режима
тестирования, включая тестирование на предрасположенность к падениям, пределы
стабильности и постуральную устойчивость. Результаты тестирования могут быть занесены в память компьютера и распечатаны на принтере.
Курс восстановительного лечения состоял из 10 занятий длительностью по 15 минут.
Для определения влияния занятий на тренажере Баланс-Система SD на уровень
восстановления неврологических функций и бытовой адаптации использовалась шкала
Бартел [6]. Так как шкала Бартел не очень чувствительна в верхнем диапазоне, оценка
динамики состояния больных проводилась также с помощью шкалы измерения функциональной независимости — Functional Independence Measure — FIM (C. Granger и со74
авт., 1979; Сook L. и соавт. 1994) [7]. Также проводилось тестирование по программе Fall
Risk Test (тест Риска падения), установленной на тренажере, до и после курса занятий.
Кроме того, эффективность лечения оценивалась больными субъективно по пятибалльной шкале: ухудшение — 1 балл, без изменений — 2 балла, незначительное улучшение —
3 балла, улучшение — 4 балла, значительное улучшение — 5 баллов. Для оценки степени влияния занятий на состояние гемодинамики пациентов до занятия, сразу и через
10 минут после него проводилось измерение уровня артериального давления и частоты
сердечных сокращений.
Статистический анализ результатов проводился с использованием пакетов программы SPSS 12.0. Для сравнения качественных признаков и процентных соотношений использовали критерий χ2, точный критерий Фишера, а также коэффициент неопределенности (J).
Результаты и обсуждение. Все больные хорошо переносили занятия на тренажере, у 4 больных отмечалось появление кратковременного головокружения после первых
двух занятий, которое в последующем не повторялось. Уровень артериального давления сразу после занятия на тренажере повышался в среднем на 5–10 мм рт. ст., частота
пульса увеличивалась на 10–15 в 1 минуту, через 10 минут эти показатели возвращались
к исходным.
Оценка эффективности восстановительного лечения представлена в табл. 1.
Таблица 1
Значения индексов Бартел, FIM и теста Риска падения пациентов, проходивших
восстановительное лечение после инсульта в терапевтической и контрольной группах
Шкала
Бартел
FIM
Тест риска падения
Терапевтическая группа
исходно
после лечения
77,35±6,13
85,11±6,08*
87,85±7,39
104,38±8,73*
3,47±1,05
2,15±1,06*
Контрольная группа
исходно
после лечения
73,59±6,37
79,05±6,89*
85,24±8,23
93,30±8,31*
3,82±0,69
3,53±0,69*
* Достоверные различия на уровне р < 0,001.
Значение индекса Бартел после курса лечения в терапевтической группе составило
85,71±6,30 балла, в контрольной группе — 78,81±6,69 балла. Таким образом, наблюдаются достоверно значимые отличия между пациентами терапевтической и контрольной
групп после курса лечения по динамике индекса Бартель: 6,90±1,4 балла (р < 0,001).
Достоверно значимые отличия между исследуемыми группами пациентов после курса лечения наблюдаются и в плане уровня их функциональной независимости. Так,
показатель шкалы FIM для больных в терапевтической группе составил после курса
лечения — 104,38±8,73 балла, в контрольной группе — 93,30±8,31 балла, таким образом,
динамика по шкале FIM составила 11,07±1,98 балла (р < 0,001).
Кроме того, согласно результатам проведенного исследования, применение тренажера Баланс-система SD в восстановительном лечении пациентов после инсульта достоверно снижает риск падения. Так, среднее значение показателя теста Риска падения (Fall Risk Test) в терапевтической группе составило после курса лечения 2,15±1,06
балла, тогда как в контрольной — 3,53±0,69 (меньшее количество баллов соответствует
меньшему риску падения), таким образом, динамика показателя теста Риска падения
составила 1.38±0,20 балла (р < 0,001).
Отмечаются достоверные различия субъективной оценки своего состояния после
проведенного восстановительного лечения пациентами терапевтической и контрольной
групп.
75
Эффективность лечения больные терапевтической группы оценили следующим образом: 2 балла (без изменения) — 2 человека (4,7%), 3 балла (незначительное улучшение) — 4 человек (9,5%), 4 балла (улучшение) — 28 человек (66,6%), 5 баллов (значительное улучшение) — 8 человек (19,2%) (табл. 2). В контрольной группе эффективность
лечения согласно данной оценке распределилась следующим образом: 2 балла — 5 человек (11,9%), 3 балла — 10 человек (23,8%), 4 балла — 24 человека (57,2%), 5 баллов —
3 человека (7,1%).
Таблица 2
Распределение пациентов, перенесших инсульт, в зависимости от субъективной оценки
своего состояния после проведенного восстановительного лечения, % (абсолютное число)
1 балл
2 балла
3 балла
4 балла
5 баллов
(ухудшение) (без изменения) (незначительное (улучшение) (значительное
улучшение)
улучшение)
Терапевтическая группа
0
4,7% (2)
9,5% (4)
66,6% (28)
19,2% (8)
Контрольная группа
0
11,9% (5)
23,8% (10)
57,2% (24)
7,1% (3)
Группы больных
П р и м е ч а н и е. Оценка в баллах по 5-ти балльной шкале.
Наблюдаются достоверные различия между средней оценкой результатов лечения
больными терапевтической и контрольной групп (р < 0,05). Так, данная оценка в группе
пациентов, проходивших восстановительное лечение с помощью медицинского тренажера Баланс-система SD, составила 4,57 балла, в группе без использования данного
вида восстановительной терапии — 3,59 балла.
Таким образом, проведенные нами исследования свидетельствуют о целесообразности использования тренажера Баланс-система SD в рамках комплексного лечения
постинсультных больных для восстановления нарушенных функций, повышения уровня бытовой и социальной адаптации и, соответственно, качества жизни как самих пациентов, так и окружающих их людей.
Учитывая отсутствие исследований, посвященных эффективности данного тренажера при проведении восстановительного лечения пациентов, перенесших инсульт, необходимо отметить, что дальнейшее изучение данного вопроса представляется весьма
интересным.
Литература
1. Клемешева Ю. Н., Воскресенская О. Н. Реабилитация больных инсультом в России //
Неврол. журн. 2008. Т. 13, № 4. С. 39–43.
2. Дамулин И. В. Постинсультные двигательные расстройства // Cons. Med. 2003. Т. 5, № 2.
С. 64–70.
3. Karnath H. O. Pusher syndrome — a frequent but little-known disturbance of body orientation
perception // J. Neurol. 2007 Apr; 254(4):415–424.
4. Anderson A. G., Kamwendo K., Apperlos P. Fear of falling in stroke patients: relationship
with previous falls and functional characteristics // Int. J. Rehabil. Res. 31(3):261–264, September
2008.
5. Епифанов В. А. Реабилитация больных, перенесших инсульт. М.: «Медпрессинформ»,
2006. 256 с.
6. Machoney F., Barthel D. Functional evalution: the Barthel Index // Md. State Med. J. 1965.
Vol. 14. P. 61–65.
7. Белова А. Н. Шкалы, тесты и опросники в неврологии и нейрохирургии. М.: Изд-во
«Самарский дом печати», 2004. 432 с.
Статья поступила в редакцию 16 сентября 2009 г.
76
2009
ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
Сер. 11
Вып. 4
ПСИХОЛОГИЯ. ПСИХИАТРИЯ. НАРКОЛОГИЯ
УДК 614.1/2:612.821
А. В. Балахонов, Е. Д. Пятибрат, А. О. Пятибрат
ВЗАИМОСВЯЗЬ ЛИЧНОСТНЫХ ХАРАКТЕРИСТИК
С РАЗВИТИЕМ ПСИХОСОМАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ
У МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ С ПРИЗНАКАМИ
ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ВЫГОРАНИЯ
Санкт-Петербургский государственный университет, Медицинский факультет;
Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова, Санкт-Петербург
Проблема профессионального выгорания становится все более и более актуальной
в различных сферах производственной деятельности человека — в том числе и в медицине.
Жертвой выгорания может стать любой работник. Это связано с тем, что разнообразные стрессоры присутствуют или могут появиться на работе в каждой из организаций. Синдром выгорания развивается как следствие комбинации организационных,
профессиональных стрессов и личностных факторов. Вклад той или иной составляющей зависит от конкретной ситуации, однако существует общепринятое мнение, что
профессиональное выгорание сказывается на снижении динамичности развития бизнеса и потере прибыли [1–3]. Это имеет непосредственное отношение к экономическому
аспекту медицинской деятельности, который, в современных условиях, приобретает
возрастающее значение. Следует отметить, что эмоциональное выгорание не следует
считать чем-то неизбежным. Нужно предпринимать определенные шаги по профилактике, которые могут предотвратить, ослабить или исключить его возникновение [4–8].
Если степень выгорания высока, наряду с приемами «самопомощи» целесообразно обратиться за поддержкой к специалистам-психологам [9–11].
Необходимо помнить, что, в отличие от других профессий, эмоциональное выгорание у медиков чревато самыми трагичными и, подчас, непоправимыми последствиями;
и, в плане нравственной стороны проблемы выгорания, авторы отдают приоритет в
динамике генеза синдрома выгорания личностным качествам и нравственным позициям медицинского работника [12–15]. Как известно, в отечественной медицине, облик
настоящего врача всегда отличался гуманностью, самопожертвованием и верностью
врачебному долгу.
Согласно определению ВОЗ (2001), синдром выгорания (burnout syndrome) — это
«физическое, эмоциональное или мотивационное истощение, характеризующееся истощением продуктивности в работе и усталостью, бессонницей, повышенной подверженностью соматическим заболеваниям, а также употреблением алкоголя или других
психоактивных веществ с целью получить временное облегчение, что имеет тенденc
А. В. Балахонов, Е. Д. Пятибрат, А. О. Пятибрат, 2009
77
цию к развитию физиологической зависимости и (во многих случаях) суицидального
поведения». Этот синдром обычно расценивается как стресс-реакция в ответ на безжалостные производственные и эмоциональные требования, происходящие от излишней
преданности человека своей работе с сопутствующим этому пренебрежением семейной
жизнью или отдыхом [16–18].
Синдром выгорания представляет собой процесс, развивающийся во времени, который «начинается» с чрезмерного и продолжительного стресса на работе. Этот процесс
вызывает у работника чувства напряженности, раздражительности или утомления.
Процесс завершается, когда работники, используя защитные механизмы, преодолевают
рабочий стресс, психологически отдаляя себя от работы и становясь апатичными, циничными и негибкими [4, 19]. Выделяются 4 этапа формирования синдрома выгорания:
1. Деперсонализация (утрата индивидуальности). Проявляется эмоциональной отдаленностью, избеганием контактов с коллегами, отмежеванием от них, имеют место в
общении моменты профессионального и социального цинизма.
2. Недооценка личного вклада. Человек чувствует, что больше не вносит свой вклад
в общее дело, не выполняет своих функциональных обязанностей, не получает удовольствия от работы.
3. Изоляция. Выраженная добровольная изоляция от коллег и невыполнение порученных дел и обязанностей с попытками оправдания.
4. Эмоциональное и физическое изнеможение. Нет ни желания, ни сил продолжать
работу на этом месте. Полное физическое и эмоциональное «разрушение».
Выгорание сопровождается физическим, эмоциональным и психическим истощением.
К признакам физического истощения относятся: хроническое чувство усталости,
слабости, скуки; снижение энергии; частые головные боли, боли в спине, мышечное
напряжение, нарушение сна, тошнота; подверженность различным заболеваниям [19–
21].
Признаки эмоционального истощения включают в себя: чувство подавленности, беспомощности, безнадежности; повышенную напряженность и конфликтность в семье;
увеличение частоты и интенсивности отрицательных состояний; снижение частоты и
уровня положительных эмоциональных состояний [2, 4].
Таким образом, при развитии синдрома выгорания возникает «сшибка» мотиваций,
которая через напряжение функциональных систем и развитие вегетативных дисфункций может приводить к предболезни и даже болезни. Поэтому диагностика и ранний
прогноз склонности к процессу «выгорания», являются актуальной задачей по сохранению здоровья врачей.
Методы. Целью нашей работы являлось определение личностных особенностей
лиц, имеющих признаки эмоционального выгорания, и их взаимосвязь с развитием
психосоматических нарушений на донозологическом этапе. Ранее мы решали задачи по
выявлению признаков эмоционального выгорания на физиологическом, поведенческом
и аффективно-когнитивном уровне, определению психоэмоциональных и личностных
характеристик лиц с признаками эмоционального выгорания, а также по выявлению
взаимосвязи этих характеристик с развитием психосоматических нарушений.
Для выявления взаимосвязи эмоционального выгорания и развития психосоматических нарушений на донозологическом уровне нами обследовано 195 врачей — 100 врачей ВМедА С. М. Кирова и 95 врачей 442 ОВКГ им. Соловьева. Возраст обследуемого
контингента составлял: 35,4±5,2 лет (108 женщин) и 37,2±5,7 лет (87 мужчин). Обследуемые группы были разделены по итогам экспертной оценки (оценивались: физио78
логический, поведенческий и аффективно-когнитивный уровень), а также с помощью
опросника на выгорание К. Маслач и С. Джексон в модификации Н. Е. Водольяновой
[22] и методики диагностики уровня эмоционального выгорания В. В. Бойко [23] на лиц,
имеющих признаки эмоционального выгорания и не имеющих этих признаков. Результаты исследования обработаны с использованием пакета программ STATISTICA — 6.0
for Windows (табл. 1).
Таким образом, в группу наблюдения вошло 63 человека, а в контрольную группу
132.
Таблица 1
Распределение стадии выгорания обследуемого контингента
с помощью методики В. В. Бойко (кол-во чел)
Признаки
Напряжение
Резистенция
Истощение
Мужчины (n=35)
9 (14,3%)
21 (33,3%)
5 (7,9%)
Женщины (n=28)
8 (12,6%)
16 (25.3%)
4 (6,3%)
В последующем исследовании по предъявляемым жалобам на самочувствие мы разделили обследуемый контингент: на лиц с преимущественными жалобами по типу нейроциркуляторной дистонии (НЦД), преимущественно с жалобами гастроэнтерологического профиля (ГЭП) и лиц, не предъявляющих жалобы на самочувствие. Распределение обследуемого контингента по жалобам на самочувствие выглядело следующим
образом (табл. 2).
Таблица 2
Распределение обследуемого контингента по группам наблюдения (чел.)
Обследуемый
контингент лиц
Имеющие признаки эмоционального
выгорания, n = 63
Не имеющие признаков эмоционального
выгорания, n = 132
М
Ж
М
Ж
Не предъявляющие Жалобы по типу Жалобы ГЭП,
жалоб, n = 149
НЦД, n = 26
n = 20
24
4
7
8
14
6
62
3
4
55
5
3
Среди имеющих признаки эмоционального выгорания в группе с жалобами по типу
НЦД больше всего оказалось женщин — 7,2%, мужчины в этой группе были представлены только двумя процентами от общего количества. В группе ГЭП в зависимости
от общего числа наблюдений — 3% женщин с признаками выгорания и 3,5% мужчин,
имеющих признаки выгорания. При этом в группе с признаками эмоционального выгорания из не предъявляющих жалобы было 12,3% мужчин и 4,1% женщин.
Дальнейшее исследование психоэмоциональной сферы и личностных характеристик
мы проводили с помощью методик СМИЛ,16 ФЛО Кеттела; методики САН; алекситимической шкалы; теста диагностики субъективного контроля Роттера в адаптации
Бажина, Голынской и Эткинда и опросника Басса—Дарки.
Результаты и обсуждение. Как следует из табл. 3, мужчины, имеющие признаки
эмоционального выгорания с жалобами на здоровье, достоверно отличаются от контрольной группы по трем факторам теста: фактор С (эмоциональная устойчивость,
р < 0,01), фактор Q2 (самостоятельность, р < 0,05), фактор Q4 (фрустрированность,
р < 0,05).
Более низкие значения по фактору С (эмоциональная устойчивость) у лиц, имеющих признаки эмоционального выгорания с жалобами на здоровье, свидетельству79
Таблица 3
Результаты обследования лиц, имеющих признаки эмоционального выгорания с
жалобами на здоровье, по тесту 16 ФЛО в сравнении с контрольной группой (М±m)
Факторы
теста
A
C
B
E
F
G
H
I
L
M
N
O
Q1
Q2
Q3
Q4
Не имеющие признаков
эмоционального выгорания
Не предъявляющие жалоб
n = 117
М n = 62
Ж n = 55
8,21 ±0,23
9,39±0,17
7,10±0,21
7,29 ±0,23
4,16±0,22
8,14±0,28
9,41 ±0,19
6,75±0,30
6,33±0,27
5,19±0,23
5,15±0,25
3,14±0,21
7,51 ±0,25
5,32 ±0,26
8,18±0,29
3,92 ±0,23
Имеющие признаки
эмоционального выгорания n = 63
Предъявляющие жалобы
на состояние здоровья n = 31
М n = 11
Ж n = 20
9,13 ±0,27
9,95 ± 0,32*
8,57 ±0,35**
9,40 ±0,29
7,03± 0,33
7,22±0,23
6,95 ±0,34
7,14 ±0,34
3,60 ±0,22
3,99 ± 0,27
7,69 ±0,29
8,07 ± 0,24
8,75 ± 0,25
9,51 ±0,45
7,40 ± 0,33
6,21 ±0,23
6,97 ± 0,29
6,06 ±0,29
5,79 + 0,30
4,66 ±0,25
6,02 ± 0,25
5,37 ± 0,34
3,46 ± 0,37
3,69 ±0,28
7,60 + 0,31
7,80 ± 0,33
6,32 ± 0.21*
6,65 ± 0,27**
8,28 ± 0,24
9,16 ± 0,25
4,68 ±0,31*
4,96 ±0,25*
П р и м е ч а н и я. В таблице приведены значения в виде М ± m.
* Соответствует р < 0,05.
** Соответствует р < 0,01, все различия показаны относительно контрольной
группы.
ют об отсутствии эмоционального контроля и импульсивности принимаемых решений,
что приводит к занижению самооценок и неверию в свои силы. Эта тенденция подтверждается более высокими значениями по фактору O (склонность к чувству вины —
самоуверенность).
Более высокие значения по фактору Q2 (самостоятельность) говорят о стремлении
лиц данной группы быть независимыми, что в условиях медицинского коллектива является в определенном смысле негативной характеристикой. Это подтверждается и более высокими значениями по фактору Q4 (фрустрированность), свидетельствующими
о напряжении механизмов психической регуляции.
Подобные тенденции наблюдались и у женщин. Как следует из табл. 3, женщины
данной группы достоверно отличались от контрольной выборки по трем факторам теста 16 ФЛО, в том числе и по факторам Q2 (самостоятельность), Q4 (фрустрированность), а также по фактору А (сердечность). Более высокие значения по факторам Q2 и
Q4 позволяют предположить, что у женщин данной группы, как и у мужчин, имеются
проблемы в построении контактов, что сопровождается перенапряжением механизмов
психической регуляции и приводит к осложнению процесса адаптации. Более высокие
значения по фактору А указывают на высокую эмоциональность лиц данной группы.
Использование теста СМИЛ так же позволило выявить ряд особенностей психологического статуса лиц в изучаемых статистических группах. Как следует из табл. 4,
мужчины, имеющие признаки эмоционального выгорания с жалобами на здоровье, отличаются от контрольной группы по всем базовым и двум дополнительным шкалам.
Более высокие значения по сравнению с контрольной группой свидетельствуют о негативном психическом состоянии, завышенных самооценках и отсутствии адекватности
80
Таблица 4
Результаты обследования по шкалам теста СМИЛ лиц, имеющих признаки
эмоционального выгорания с жалобами на здоровье, в сравнении
с контрольной группой (М±m)
Базовые
шкалы
СМИЛ
L
F
К
Hs
Mf
D
Ну
Pd
Ра
Pt
Sc
Ma
Si
Не имеющие признаков
эмоционального выгорания
Не предъявляющие жалобы
n = 117
М n = 62
Ж n = 55
50,41± 0,35
53,84 ±0,23
68,83 ± 0,25
57,21 ± 0,37
58,9 ± 0,7
58,26 ±0,35
57,95± 0,29
60,96 ± 0,27
53,97 ±0,28
60,42 ±0,26
61,51 ±0,53
59,22 ± 0,23
44,8 ± 0,5
Имеющие признаки
эмоционального выгорания n = 63
Предъявляющие жалобы
на состояние здоровья n = 31
М n = 11
Ж n = 20
45,06 ±1,31
56,12 ± 0,20
86,71 ± 0,35***
71,43 ± 0,34***
53,63 ± 0,39**
41,83 ± 0,42***
59,72 ± 0,30***
68,74 ± 0,36***
58,3 ± 1,2
59,3 ± 1,4
83,59 ± 0,38***
81,08 ± 0,37***
85,84 ± 0,53***
71,75 ± 0,57*
85,51 ± 0,40***
64,96 ± 0,44
77,14 ± 0,39***
63,04 ± 0,44
87,44 ± 0,93***
88,12 ± 0,46*
80,63 ± 0,31*
83,47 ± 0,48**
81,58 ± 0,61
55,99 ± 0,36
45,3 ± 0,5
44,3 ± 0,6
* р < 0,05; ** р < 0,01; *** р < 0,001 все различия показаны относительно контрольной группы.
в восприятии социальной реальности, высоком уровне тревоги и наличии проблем в
построении контактов.
Ряд достоверных отличий факторов по сравнению с контрольной группой отмечен
и у женщин. Они обладают более высокими значениями по шкалам невротической триады — Hs (ипохондрия), D (депрессия), Hy (истерия), указывающими на значительную
невротизацию, а также более высокими значениями по двум психотическим шкалам —
Pt (психастения) и Sс (шизоидность), свидетельствующими о высоком уровне тревоги,
неверии в свои силы и осложнении регуляции психической деятельности. Сопоставляя
полученные результаты с результатами у мужчин, следует отметить, что психическое
состояние женщин, имеющих признаки эмоционального выгорания с жалобами на здоровье, — несколько лучше. И, прежде всего, у них ниже уровень психопатизации (шкала
Pd), более адекватна самооценки (шкала Pa), что указывает на меньшую степень дезадаптированности. Кроме того, они менее энергичны (шкала Ma).
Анализ результатов оценки психологического состояния участников в процессе проведенного исследования с помощью методики САН (табл. 5) показывает, что у лиц,
имеющих признаки эмоционального выгорания с жалобами на здоровье, отмечаются достоверно более низкие показатели самочувствия: у женщин — 4,95±0,24 балла
(Р < 0,05) и у мужчин — 5,11±0,24 и настроения — 4,91±0,11 балла (р < 0,05) у женщин и 5,10±0,29 — у мужчин. В то же время, оценка активности в этой группе была
достоверно ниже контрольной: 3,04±0,15 балла — у женщин и 3,09±0,44 — у мужчин,
что, по-видимому, связано с однотипностью повседневной деятельности на фоне психологического комфорта. Показатели теста Спилбергера—Ханина свидетельствуют о
достоверно более высоком уровне тревожности в группе лиц, имеющих признаки эмоционального выгорания с жалобами на здоровье, по сравнению с контрольной группой.
Из 31 мужчин и женщин, имеющих признаки эмоционального выгорания с жалобами на состояние здоровья, по Торонтской алекситимической шкале 29 человек имели
81
Таблица 5
Динамика показателей, характеризующих психическое
состояние лиц, имеющих признаки эмоционального выгорания
с жалобами на здоровье (больные), в сравнении с группой
без признаков выгорания и без жалоб на состояние здоровья
(контрольная) (М±m)
Показатели
Группа наблюдения
Самочувствие
Больные
Контрольная
Больные
Контрольная
Больные
Контрольная
Больные
Контрольная
Больные
Контрольная
Активность
Настроение
Личностная
тревожность
Реактивная
тревожность
Период исследования
ж
м
4,95±0,24
5,11±0,24
5,64±0,31*
5,40±0,26
3,04±0,15*
3,09±0,44 *
3,59±0,23
3,56±0,24
4,91±0,11*
5,10±0,29*
5,36±0,31
5,51±0,21
49,2±2,6
54,3±4,2
40,2±1,5
39,0±3,8
44,6±1,6
46,5±2,2
40,4±3,2
41,0±3,5
* р < 0,05 различия показаны относительно контрольной группы.
алекситимический тип личности, а 28 человек отличались вербальной агрессией по результатам опросника Баса—Дарки.
В преобладающем большинстве (87%) врачи с жалобами на здоровье, относящиеся
к группе имеющих признаки эмоционального выгорания, по результатам теста диагностики субъективного контроля Роттера в адаптации Бажина, Голынской и Эткинда характеризовались низким уровнем субъективного контроля. Такие люди не видят
связи между своими действиями и значимыми для них событиями жизни; не считают
себя способными контролировать эту связь и полагают, что большинство событий и поступков являются результатом случая или действий других людей; приписывают свои
успехи, достижения и радости внешним обстоятельствам — везению, счастливой судьбе или помощи других людей; склонны приписывать более важное значение внешним
обстоятельствам — руководству, товарищам по работе, везению — невезению.
Проведенные исследования позволили определить особенности психического статуса лиц, имеющих признаки эмоционального выгорания с жалобами на состояние здоровья, и позволяют предположить, что одной из предпосылок развития заболевания явилось осложнение процесса эмоционального выгорания вследствие личностных характеристик обследуемых. К наиболее значимым личностным особенностям лиц, имеющих
признаки эмоционального выгорания с жалобами на здоровье, следует отнести: низкий уровень нервно-психической устойчивости, высокий уровень тревоги, отсутствие
адекватности восприятия социальной реальности.
Негативные изменения психологических структур свидетельствуют о нарушении
психической регуляции, что способствует снижению характеристик психической нормы и усугубляет процесс эмоционального выгорания. Однако полученные результаты
не дают в полной мере ответ на вопрос: негативные изменения психической сферы способствовали процессу выгорания или процесс профессионального выгорания вызвал
негативные изменения психического состояния. Для того чтобы дать ответ на этот
вопрос, необходимо глубже изучить психологические особенности лиц, имеющих признаки эмоционального выгорания с жалобами на здоровье в период, предшествующий
заболеванию.
82
Литература
1. Бойко В. В. Синдром «эмоционального выгорания» в профессиональном общении. СПб.,
1999. 256 с.
2. Maslach C., Jackson S. E. Burnout Inventory (MBI). Manual, Palo Alto: Consulting Psychologists press, 1986. 112 p.
3. Pines A., Aronson E. Career burnout: causes and cures. New York, 1988. 321 p.
4. Кайбышев В. Т. Профессионально детерминированный образ жизни и здоровье врачей
в условиях современной России // Медицина труда и пром. экология. 2006. № 12. С. 21–26.
5. Орел В. Е. Феномен выгорания в зарубежной психологии: эмпирическое исследование и
перспективы // Психол. журн. 2001. Т. 22, № 1. С. 28–36.
6. Kyriacou C. Teacher stress and burnout: An international review // Educational Research.
1987. Vol. 29. P. 38–44.
7. Rudow В. Die Arbeit des Lehrers. Bern, 1994. 274 p.
8. Касимовская Н. А. Внедрение школ профессионального здоровья в методологию диспансеризации — одно из направлений сохранения здоровья медицинских работников // Материалы всерос. науч. конф., посвященной 85-летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики им. И. М. Сеченова, «Общественное здоровье, управление
здравоохранением и подготовка кадров». М., 2007. С. 179–181.
9. Cole M., Walker S. Teaching and stress. Milton Keyncs, U.K.: Open University press, 1989.
223 p.
10. Maslach C, Jackson S. E. The role of sex and family variables in burnout // Sex Roles. 1985.
Vol. 12. P. 41–48.
11. Ларенцова, Л. И., Максимовский Ю. М. Изучение синдрома эмоционального выгорания
у врачей-стоматологов // Клинич. стоматология. 2004. № 1. С. 64–67.
12. Психология здоровья: Учебник для вузов / Под ред. Г. С. Никифорова. СПб.: Питер,
2003. 607 с.
13. Федоровский Н. М., Григорьева О. М. К вопросу о «синдроме профессионального выгорания» у анестезиологов-реаниматологов // Вестн. интенс. терапии. 2004. № 5. С. 65–66.
14. Barth A. R. Burnout bei Lehrern. Gottingen: Hogrefe, 1992. 215 p.
15. Kondo K. Burnout syndrome // Asian medical. 2001. N 34. P. 34–37.
16. Клиническая психология / Под ред. М. Перре, У. Баумана. СПб.: Питер, 2003. 1312 с.
17. Практикум по психологии менеджмента и профессиональной деятельности: Учебное
пособие / Под редакцией Г. С. Никифорова, М. А. Дмитриевой, В. М. Снеткова. СПб.: Речь,
2003. 448 с.
18. Schaufeli W. B., Enzmann D. The Bumout companion for research and practice: A critical
analysis of theory, assessment, research and interventions. Washington DC:Taylor and France, 1999.
128 p.
19. Klis M., Ronginska Т., Gaida W., Schaarschmidt U. Zdrowie psychiczne w zawodzie nauczycielskim // J. Zespo wypalenia zawodowego a cechy osobowosci nauczycieli. Zielona Gora-Potsdam,
1998. N 32. P. 53–58.
20. Хетагурова А. К., Касимовская Н. А. Социально-демографические и психологические
факторы, влияющие на уход из профессии медицинских сестер на современном этапе // Экономика здравоохранения. 2007. № 2–3 (112). С. 25–29.
21. Van Yperen N. W. Informational support, equity and bumout: The moderatin effect of selfefficacy // J. of Occupational Psychology. 2004. Vol. 71 (1). P. 29–33.
22. Бойко В. В. Энергия эмоций. СПб.: Питер, 2004. 474 с.
23. Водопьянова Н. Е. Синдром выгорания: Диагностика и профилактика. СПб.: Питер,
2005. 336 с.
Статья поступила в редакцию 16 сентября 2009 г.
83
УДК 616.831.-005.+615.851.133.6.6
Вестник СПбГУ. Сер. 11, 2009, вып. 4
Н. Г. Ермакова
ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ
ВЫСШИХ ПСИХИЧЕСКИХ ФУНКЦИЙ БОЛЬНЫХ
С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ИНСУЛЬТА
В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
Российский государственный педагогический университет им. А. И. Герцена
Введение. В последнее десятилетие отмечается увеличение числа цереброваскулярных заболеваний, что делает реабилитацию больных с последствиями инсульта актуальной медико-социальной проблемой, направленной на восстановление нарушенных
функций и возвращение больного в социум [1, 2].
Одним из факторов, затрудняющих восстановительное лечение постинсультных
больных, являются когнитивные нарушения (памяти, внимания, мышления, речи;
праксиса и гнозиса) [3, 4]. Причинами когнитивных нарушений являются обширные
поражения белого вещества (лейкоареоз), сопутствующие нейродегенеративные изменения, поражения височной области, разобщение лобно-стриарных связей; поражение
мозжечка [5–7]. В ряде случаев после перенесенного заболевания возникает постинсультная деменция. Частота её возникновения различна и достигает от 10–16% до 28%
случаев заболеваний [8–10]. Нейровизуальным предиктором сосудистой деменции может быть локальная атрофия гиппокампа [11]. Деменция повышает риск повторного
инсульта.
Важными являются наиболее ранние реабилитационные мероприятия, направленные на профилактику последствий перенесенного инсульта, в том числе когнитивных
расстройств [12–14]. Применение патогенетически обусловленной лекарственной терапии (в том числе антиагрегантной, нейрометаболической) направлено на улучшение метаболических процессов мозга, на уменьшение последствий инсульта в виде двигательных и когнитивных нарушений. Наряду с лекарственной терапией ранняя двигательная активность и массаж являются профилактикой таких осложнений после инсульта,
как гипостатическая пневмония, тромбофлебит вен нижних конечностей, трофические
нарушения мягких тканей, а также выраженные когнитивные расстройства. Большое
значение имеет также участие логопеда (и по возможности психолога) в раннем реабилитационном периоде [15]. Эти мероприятия способствуют более успешному регрессу
речевых и когнитивных расстройств, профилактике когнитивного дефекта [16]. В то
же время, когнитивные расстройства разной степени тяжести, не доходящие до уровня
деменции, могут сохраняться и на поздних этапах восстановительного лечения. Они,
как правило, связаны с тяжестью речевых оптико-пространственных нарушений, проявлениями апраксии.
Целью нашего исследования было изучение высших психических функций у больных с последствиями инсульта и построение программы их психологической коррекции.
Методы. В исследовании участвовали 136 больных с последствиями инсульта: 79 —
мужчин, 57 — женщин; с двигательными нарушениями в виде гемипареза средней тяc
84
Н. Г. Ермакова, 2009
жести — 40; легкой степени — 65. С давностью заболевания от 2-х до 6 месяцев (ранний
восстановительный период) наблюдалось 59 больных; от полугода до 1 года (поздний
восстановительный период) — 68; от 1 года до 3-х лет (резидуальный период) — 9. У
95% больных наблюдался ишемический инсульт.
У 52 больных отмечались остаточные проявления речевых нарушений в виде афазии
(моторной, акустико-мнестической, динамической), у 18 — дизартрии. Апраксия отмечалась у 24 больных. Легкие когнитивные расстройства наблюдались у 82 больных,
умеренные — у 54.
Локализация очага поражения подтверждалась клинически и нейровизуальными
исследованиями (МРТ, ПЭТ).
Критерии выбора. В исследование были включены больные от 42 до 65 лет с подтвержденным клинически и нейровизуальным исследованием (КТ и МРТ) очагом поражения. В исследовании не участвовали больные с эпилептическим синдромом, с выраженными когнитивными нарушениями, затрудняющими участие в групповой работе,
с выраженными двигательными нарушениями до плегии в руке.
Все больные получали комплексное восстановительное лечение в стационарном центре реабилитации городской больницы № 40 Санкт-Петербурга в 1999–2005 гг. В процессе восстановительного лечения больные получали лекарственную терапию, лечебную
физкультуру, физиотерапию, психотерапию, занятия в комнате бытовой реабилитации,
при необходимости логопедическую помощь.
Во время исследования были выделены 2 группы больных с разной выраженностью
когнитивных нарушений. У всех больных отмечалось улучшение отдельных когнитивных показателей по сравнению с острым периодом заболевания. В то же время, сохраняющееся частичное снижение в работе высших психических функций затрудняло
процесс адаптации и ухудшало качество жизни больных.
В первую группу вошли 82 больных с легкими когнитивными нарушениями: мужчин — 34, женщин — 48; с двигательными нарушениями средней тяжести — 25, легкой
степени — 42; с остаточными проявлениями афазии (моторной) — 24; дизартрии — 12. С
давностью заболевания от 2-х до 6 месяцев — 37 больных; от 6 месяцев до года — 41
больной; от 1 года до 3-х лет — 4.
Больные предъявляли жалобы на легкие нарушения различных высших психических функций, которые вызывали субъективный дискомфорт. У них наблюдались нарушения письма, снижение объема памяти и быстроты мыслительных операций, трудности в запоминании сложной последовательности движений и сложных логико-грамматических конструкций. У больных было сохранено понимание обращенной речи, отсутствовали грубые нарушения праксиса и гнозиса. Двигательные расстройства легкой
и средней тяжести сопровождались чувствительными нарушениями, затруднением координации движений двух рук. Когнитивные и двигательные нарушения приводили в
этой группе больных к снижению ощущения качества жизни.
Во вторую группу вошли: с умеренными когнитивными нарушениями — 54 человека (23 — мужчин, 31 — женщин); с двигательными нарушениями средней тяжести — 15,
легкой степени — 23. У 28 больных отмечались проявления афазии (моторной, акустико-мнестической, динамической); дизартрии — у 6 больных; нарушения праксиса — у 9;
нарушения зрительного гнозиса — у 6. Давность заболевания отмечалась у 22 больных от 2-х до 6 месяцев; у 27 — от 6 месяцев до 1 года; у 5 больных — от 1 года
до 3-х лет.
В группе больных с умеренными когнитивными нарушениями наблюдалось затруднение понимания инструкций, снижение слухоречевой памяти и конструктивного мыш85
ления, нарушение оптико-пространственных функций. Они были доступны коррекции
в процессе индивидуальной работы.
Высшие психические функции оценивались с помощью методов исследования внимания (таблицы Шульте), памяти (запоминание 10 слов), мышления (кубики Коса),
описанных в работах А. Р. Лурия, В. М. Блейхер, С. Я. Рубинштейн [17–19]. Использовались методика MMSE, шкала Бартеля, оценка качества жизни (5 бальная шкала),
описанные в работах А. Н. Беловой, К. В. Логунова [20, 21]. Шкала отношения к болезни и к лечению (макс 5 баллов), индекс вовлеченности в лечение описаны в работах
Н. Г. Ермаковой, Т. Д. Демиденко [22–24].
Наряду с проведением экспериментально-психологического исследования изучалась
медицинская документация, собирался анамнез заболевания у самого больного и его
родственников.
После патопсихологического исследования формировалась индивидуальная программа,
все части которой были направлены на коррекцию высших психических функций.
Автором была разработана программа психологической коррекции высших психических функций [23, 25, 26]. В коррекционную программу входили индивидуальные и групповые занятия, дидактические тренажеры, восстановление бытовых навыков, работа с родственниками, построение программы коррекции когнитивных функций в домашних условиях. Построение коррекционной программы имеет несколько
условий:
1) все задания формируются от простого задания к сложному;
2) в общении с больным применяется эмоциональная поддержка, безусловное принятие и положительное подкрепление независимо от успехов больного;
3) проводится целенаправленное укрепление положительной мотивации к коррекции когнитивных функций как в индивидуальной, так и в групповой работе.
1. Индивидуальные занятия. Со всеми больными проводились установочное собеседование и обследование высших психических функций. У больных с умеренными
когнитивными нарушениями проводились 1–2 занятия, позволяющие оценить их возможность к обучению и коррекции. Затем формировалась индивидуальная программа
различных коррекционных заданий.
2. Групповые занятия. Занятия в группе были направлены на коррекцию праксиса (динамического и конструктивного), гнозиса (зрительного, слухового, тактильного, проприоцептивного), оптико-пространственных функций. Применялись задания
на коррекцию памяти (пространственной, слуховой, зрительной), развитие внимания
(слухового, зрительного, проприоцептивного).
Работа в группе была направлена также на коррекцию отношения больного к заболеванию, на формирование позитивного комплайенса, создание оптимистичной лечебной
и жизненной перспективы, на восстановление связей с микросоциумом.
При формировании группы учитывалась тяжесть нарушений. Большую часть группы составляли больные с легкими когнитивными нарушениями и только одну треть —
больные с умеренными нарушениями. Таким образом, при затруднении понимания или
выполнения задания больным могли оказать помощь не только психолог, ведущий занятия, но и другие больные с легкими когнитивными нарушениями. Часть заданий
выполнялась в парах, учитывался принцип взаимопомощи друг другу.
В начале и в конце занятия замерялся пульс. Занятие начиналось или завершалось 15–20 минутной релаксацией, проводились дыхательные упражнения. Выполнялись приемы релаксации по Джекобсону, направленные на уменьшение мышечного напряжения, на концентрацию внимания, на работу с телом.
86
Занятия проводились в группе по 10–12 человек 3–4 раза в неделю в течение часа в
первую половину дня, в среднем 11–12 занятий. В дни, свободные от занятий, больные
самостоятельно выполняли упражнения 1–2 раза в день.
В группе проводились оптическая и пальцевая гимнастика, вокалотерапия, ритмотерапия, арттерапия, музыкотерапия.
1. Оптическая гимнастика. Упражнения направлены на тренировку глубины и целостности зрительного восприятия, оптико-пространственных функций, а также зрительной памяти и внимания. На втором и третьем занятиях упражнения проводились
на фоне спокойной музыки:
а) упражнения для оптической фиксации — с открытыми глазами;
б) упражнения с закрытыми глазами.
По завершении — 15 минутная релаксация под музыку, с закрытыми глазами. 2–3
занятия.
2. Пальцевая гимнастика. Выполнялись упражнения для пальцев рук: динамические и статические (мудры), по зрительному показу и вербальному сопровождению.
Эти упражнения направлены на тренировку пространственной, зрительной, кинестетической памяти и внимания; на развитие право- и левоориентировки и схемы тела,
динамического и конструктивного праксиса, наглядно-образного мышления. Выполнялись индивидуально и в парах. По завершении — 15 минутный отдых, релаксация с
закрытыми глазами. 2–3 занятия.
3. Вокалотерапия. Комплекс направлен на укрепление слухо-речевой памяти, расширение слухового восприятия; на восстановление силы голоса (слабый, детский, осиплый голос) при остаточных явлениях поперхивания; на восстановление чувствительности языка, артикуляторного аппарата, повышение мотивации к речевой активности
при остаточных проявлениях афазии. Упражнения способствовали эмоциональному
отреагированию; были направлены на улучшение настроения, на развитие эмпатии,
синтонности, сопереживания. Сначала осваивалось диафрагмальное, грудное и полное
дыхание. Проводилось пропевание разных звуков и мелодий: гласных звуков (в нос, с
закрытыми губами), мелодий — разными способами; пение со словами и без слов, соло
и в хоре. После завершения занятия — отдых 10–15 минут, релаксация с закрытыми
глазами на фоне музыкального сопровождения. 2–3 занятия.
4. Ритмотерапия. Комплекс был направлен на распознавание звуков, укрепление
слуховой и кинестетической памяти.
Проводилось простукивание ритма разной длины ряда: в парах и поочередно в группе. Выполнялись задания с подключением кожно-кинестетического анализатора: простукивание по спине, плечу, по руке; в правой и левой части тела с открытыми и
закрытыми глазами; письмо на спине — изображались геометрические фигуры (круг,
треугольник, квадрат), буквы, цифры, слова, предложения (в правой и левой части
спины). По завершении занятия — отдых (релаксация 15 минут). 1–2 занятия.
5. Арттерапия. Занятия арттерапией были направлены: на восстановление праксиса, (идеомоторного, идеаторного, конструктивного, динамического); на укрепление
зрительной памяти, цветовосприятия; наглядно-образного мышления. Арттерапия была направлена также на эмоциональное отреагирование на негативные переживания,
эмоциональную стабилизацию. Использовались различные техники: рисование каракуль, рисование пальцами, правой и левой рукой, с закрытыми и открытыми глазами,
создание коллажей [27]. На занятиях применялись различные художественные средства: краски, фломастеры, карандаши, мелки; бумага, клей, ножницы; глина, пластилин. Проводилась работа на разные темы (приятные и неприятные цвета, времена года,
87
грани моего «я», рисование мандалы). Рисование использовалось при индивидуальной
и групповой работе; проводилось обсуждение рисунков. 2–3 занятия.
6. Музыкотерапия. В процессе всех занятий группы использовалась пассивная музыкотерапия: при релаксации — музыка инструментального характера (спокойная и медленная, умиротворяющая и оптимистичная); во время других индивидуальных и групповых занятий применялась музыка разных ритмов и исполнителей по выбору больных.
В зависимости от доминирующих когнитивных трудностей в группе удельный вес
каждой части программы мог изменяться.
3. Дидактические тренажеры. Система заданий и игр разной направленности в зависимости от доминирующего нарушения. Задания выполнялись по специальной программе, разработанной психологом, под наблюдением медсестры, индивидуально и студийно (в кабинете работали сразу несколько человек, каждый за отдельным столом),
5 раз в неделю по 30 минут.
Программа заданий формировалась в зависимости от локализации и тяжести нарушений когнитивных функций и была направлена на восстановление внимания, памяти,
мышления, праксиса и гнозиса [23].
Принцип применения коррекции с помощью тренажеров: «от простого к сложному».
В зависимости от нарушений высших психических функций тренажеры имели разную
направленность:
1. Восстановление конструктивного праксиса; предметного, цветового гнозиса. Проводилось сложение кубиков, конструкторов, мозаики, пазлов (по образцу и без образца).
2. Восстановление оптико-пространственных функций, право- и левоориентировки.
Проводилось выполнение заданий в технике оригами (сложение фигур из бумаги по
образцу), макраме (плетение из веревки или шнура); лепка фигур из пластилина или
глины; вырезание фигур из бумаги, работа с ножницами и клеем.
3. Восстановление счетных навыков, распознавания цифр; укрепление внимания.
Выполнялись задания настольных игр: лото (с цифрами), домино (с цифрами и изображениями предметов).
4. Восстановление зрительной памяти. Выполнялось сложение из кубиков по образцу с постепенным усложнением задания (из четырех, шести, девяти элементов). Использовалось предметное лото (запоминание предметов); сложение узоров из мозаики
(запоминание последовательности узора); архитектурное лото (запоминание названия
архитектурных памятников).
5. Восстановление праксиса и мелкой моторики. Собирание узоров, нанизывание
бус, вышивание в пяльцах, раскладывание мелких предметов с чередованием захвата
разными пальцами. Работа двумя руками при легком гемипарезе или с частичным
включением больной руки при гемипарезе средней тяжести.
4. Восстановление бытовых навыков. Занятия по восстановлению бытовых навыков
и навыков самообслуживания проводились ежедневно с больными в кабинете бытовой
реабилитации под наблюдением специально подготовленной медсестры, а также на специальных стендах в отделении. В кабинете на разных столах и стендах расположены
предметы обихода, быта, работу с которыми постепенно осваивал больной. В кабинете
расположены тренажеры для тренировки навыков самообслуживания и бытовых навыков. Это были детали одежды (пуговицы, молнии, кнопки, крючки разных размеров);
предметы домашней утвари, столовые приборы; дисковой и кнопочный телефоны, дверные ручки, выключатели, пишущая машинка и клавиатура компьютера и др. Больной
осваивал работу с приборами одной здоровой рукой (при гемипарезе). Затем выполнял
задания при частичной помощи второй руки и впоследствии — двумя руками.
88
5. Работа с родственниками. Проводилось консультирование родственников больных преимущественно с умеренными когнитивными нарушениями. Родственников информировали о характере когнитивных нарушений больного, прогнозе их коррекции;
особенностях длительного восстановительного периода и необходимости продолжения
занятий в домашних условиях. Психолог проводил обучение родственников приемам
и техникам выполнения отдельных коррекционных заданий. Эти занятия они могли в
последующем проводить с больным в палате и в домашних условиях.
Также уделялось внимание выявлению и разрешению проблем во взаимодействии
родственников с больным [28, 29]. Родственникам предлагалось предоставлять больным большую самостоятельность в самообслуживании (прием пищи, одевание и т. д.)
под наблюдением и контролем с их стороны. Они побуждались к роли наблюдателя и
советчика, к психологической позиции не «впереди», а «позади больного». Психологом
проводилась коррекция неадекватных установок родственников больных.
6. Построение программы коррекции когнитивных функций больного в домашних
условиях. Психолог совместно с больным и родственником формировали программу
занятий в домашних условиях после выписки из стационара, что способствовало непрерывности реабилитационных усилий по восстановлению нарушенных функций, профилактике формирования когнитивного дефекта. Для больных с легкими когнитивными
нарушениями психологом также создавалась программа занятий после выписки из стационара.
После завершения программы коррекции было выполнено повторное обследование
высших психических функций больных, и проведен сравнительный анализ показателей
средних значений с помощью критерия Стьюдента у больных с легкими и умеренными
когнитивными нарушениями. Работа проводилась с помощью компьютерной программы Statistica ver. 5.0.
Результаты исследования. По результатам патопсихологического исследования
показатели больных первой группы значимо отличались от показателей второй группы
по параметрам внимания, памяти, конструктивного мышления, что в значительной
мере сказывалось на их самообслуживании и на ощущении качества жизни (табл. 1).
У больных первой группы (табл. 2) после проведения коррекционной программы
отмечалось значимое улучшение показателей конструктивного мышления (в первой и
третьей пробе — 39,68 и 27,61 и 4,48 и 3,36 соответственно), улучшение концентрации
внимания, хотя и незначительное.
Наблюдалось значимое улучшение по шкале самообслуживания Бартеля (88,16 и
92,14) и значимое улучшение индекса вовлеченности (20,72 и 25,64), что свидетельствует о повышении ответственности больных за свое лечение и активности в выполнении
самостоятельных занятий. Отмечалось улучшение показателей качества жизни, отношения к болезни.
Во второй группе больных с умеренными когнитивными нарушениями (табл. 3) также отмечались улучшения показателей после выполнения коррекционной программы.
Значимое улучшение показателей слухо-речевой памяти (85,47 и 87, 69) объясняется
тем, что во время занятий в группе больные столкнулись с необходимостью понимать,
запоминать и выполнять инструкции, предъявляемые на слух. Задания разбирались на
занятиях, повторялись больными, что явилось полезным материалом для вовлечения
их в интеллектуально-мнестическую деятельность и тренировку памяти.
Отмечалось и значимое улучшение показателей конструктивного мышления, самообслуживания по шкале Бартеля (82,14 и 85,31), качества жизни (2,83 и 3,11), а также
повышения показателя индекса вовлеченности (17,25 и 21,35). У больных изменилось
89
Таблица 1
Результаты исследования высших психических функций больных
1 и 2 группы до проведения коррекции (M ± ×Ú
)
Признаки
Возраст (в годах)
Таблица Шульте-1
Таблица Шульте-2
Таблица Шульте-3
Запоминание слов
Кубики Коса -1
Кубики Коса-2
Кубики Коса-3
MMSE
Шкала Бартеля
Качество жизни
Отношение к болезни
Отношение к лечению
Индекс вовлеченности
1 группа,
n = 82
52,56±3,82
58,07±16,21
60,45±16,17
58,62±17,92
88,93±2,43
39,68±18,34
38,84±24,61
4,48±2,94
29,28±0,87
88,16±2,45
3,41±0,81
3,35±0,65
2,61±0,67
20,72±2,49
2 группа,
n = 54
54,31±4,21
70,61±26,57
68,91±22,82
67,65±24,69
85,47±3,65
65,61±27,18
64,83±33,16
5,83±2,83
28,53±1,12
82,14±6,71
2,83±0,33
2,55±0,72
2,34±0,65
17,25±3,44
Достоверность
различий
0,01
0,01
0,01
0,05
0,01
0,01
0,01
0,05
0,01
0,01
0,01
0,05
Таблица 2
Результаты исследования высших психических функций больных
1 группы (n = 82) до и после проведения коррекции (M ± ×Ú
)
Признаки
Таблица Шульте-1
Таблица Шульте-2
Таблица Шульте -3
Запоминание слов
Кубики Коса-1
Кубики Коса-2
Кубики Коса-3
MMSE
Шкала Бартеля
Качество жизни
Отношение к болезни
Отношение к лечению
Индекс вовлеченности
До коррекционных
занятий
58,07±16,26
60,45±16,17
58,62±17,92
88,93±2,43
39,68±18,34
38,84±24,61
4,48±2,94
29,28±0,87
88,16±2,45
3,41±0,81
3,35±0,65
2,61±0,67
20,72±2,49
После коррекционных
занятий
54,21±14,21
57,35±14,34
56,34±16,35
89,24±2,34
27,61±17,35
31,38±19,21
3,36±2,93
29,61±0,63
92,14±2,8
3,67±0,42
3,64±0,72
2,92±0,84
25,64±2,35
Достоверность
различий
0,05
0,05
0,05
0,05
0,05
0,05
отношение к заболеванию и к себе: от пассивного терпения и депрессивного переживания своей неловкости — к поиску компенсаторных приемов в самообслуживании, стремлению к преодолению затруднений, повышению самопринятия и самоуважения.
У больных 1 и 2 групп были выявлены различные установки по отношению к лечению.
В первой группе больных с легкими когнитивными нарушениями нами было выделено несколько разных типов установок по отношению к лечению (табл. 4). Для одной части больных — 38 (46,34%) — была свойственна ориентация на себя в процессе лечения,
забота о себе, стремление к обучению и помощь другим больным, заинтересованность
в занятиях и высокая активность. Они посещали все занятия, повторяли упражнения
в палате с другими больными, интересовались дополнительной литературой, являлись
ядром группы.
90
Таблица 3
Результаты исследования высших психических функций больных 2 группы
исследования (n = 54) до и после коррекционных занятий (M ± ×Ú
)
Признаки
Таблица Шульте-1
Таблица Шульте-2
Таблица Шульте -3
Запоминание слов
Кубики коса-1
КубикиКоса-2
Кубики Коса-3
MMSE
Шкала Бартеля
Качество жизни
Отношение к болезни
Отношение к лечению
Индекс вовлеченности
До коррекционных
занятий
70,61±26,57
68,91±22,82
67,65±24,69
85,47±3,65
65,61±27,18
64,83±33,16
5.83±2,83
28,53±1,12
82,14±6,71
2,83±0,33
2,55±0,72
2,34±0,65
17,25±3,44
После коррекционных
занятий
65,31±18,43
64,82±16,38
65,21±18,24
87,69±3,15
59,31±21,15
52,45±23,16
5,21±2,94
28,78±1,17
85,31±5,61
3,11±0,64
2,64±0,38
2,72±0,63
21,35±2,73
Достоверность
различий
0,05
0,05
0,05
0,05
0,05
0,05
Таблица 4
Установки по отношению к лечению у больных 1 группы
Количество
больных
(в абс. величинах)
38
Количество
больных
(в процентах)
46,34
29
35,37
15
18,29
Установки по отношению к лечению
Ориентация на себя и помощь другим:
забота о себе, стремление к обучению,
помощь другим больным
Высокая активность
Ориентация на себя:
самодостаточность, терпение, достоинство
Средняя активность
Ориентация на других:
неуверенность в себе, зависимость
Низкая активность
Другой части больных — 29 (35,37%) — была присуща ориентация на себя в лечении,
самодостаточность, терпение. Они посещали занятия, но самостоятельная работа была
у них не очень выражена, наблюдалась средняя активность.
Часть больных — 15 (18,29%) — характеризовалась ориентацией на других в процессе лечения, неуверенностью в своих возможностях, зависимостью, маловыраженной
активностью. Данная установка чаще наблюдалась у больных с остаточными речевыми
нарушениями. Они пропускали занятия, самостоятельная активность была невелика.
С ними проводилась дополнительно индивидуальная работа.
Во второй группе больных с умеренными когнитивными нарушениями также были
выявлены различные установки по отношению к лечению (табл. 5).
Часть больных — 21 (38,89%) — характеризовалась ориентацией на себя в процессе
лечения, самодостаточностью, стремлением к независимости от других в бытовых ситуациях, высокой активностью. Они посещали все занятия, и сами много занимались
самостоятельно.
91
Таблица 5
Установки по отношению к лечению больных 2 группы
Количество
больных
(в абс. величинах)
21
Количество
больных
(в процентах)
38,89
24
44,43
9
16,68
Установки по отношению к лечению
Ориентация на себя:
самодостаточность, стремление к независимости в быту
Высокая активность
Ориентация на других:
неуверенность в себе, ожидание помощи от других, терпение
Средняя активность
Ориентация на себя:
недоверие к помощи других, неуверенность в себе
Низкая активность
У другой части больных — 24 (44,43%) — была выявлена установка с ориентацией на
других в процессе лечения. Им было свойственно ожидание помощи от других людей,
неуверенность в своих возможностях, терпение и средняя активность. Они нередко путали дни и часы занятия, не успевали вовремя подойти с других процедур. Больные
отличались дефицитом эмпатии, долго и шумно размещались в кресле при опоздании
на занятие, вызывая нарекание у других больных. В то же время они следили за тематикой занятий, стремились восполнить пропуски. Они нуждались в психологическом
сопровождение и патронаже. В роли помощников, как правило, выступали более сохранные больные их отделения или палаты.
Часть больных — 9 (16,68%) — характеризовалась ориентацией на себя, недоверием
к партнерству и неуверенностью в себе. Данная установка чаще наблюдалась у больных с апраксией и оптико-пространственными нарушениями. С этими больными и их
родственниками проводилась дополнительно индивидуальная работа.
Следует отметить, что объединение в одну группу больных с легкими и с умеренными когнитивными нарушениями оказалось полезным для развития групповой динамики и формирования ролей в группе. Более активные больные с легкими когнитивными
нарушениями задавали позитивный оптимистический настрой в группе по отношению
к болезни и к лечению. Больные с легкими когнитивными нарушениями оказывали
поддержку и помощь во время занятий больным, у которых возникали затруднения в
понимании инструкции или при выполнении задания.
Обсуждение. В первой группе больных с легкими когнитивными нарушениями
наблюдалось улучшение конструктивного мышления, а также самообслуживания и качества жизни. Улучшение показателей конструктивного мышления, динамического и
конструктивного праксиса способствовало более успешному выполнению сложных бытовых операций (разборчивое письмо, работа на компьютере, вязание, нанесение макияжа) и восстановлению прежнего стиля жизни и самопринятию.
В группе больных с умеренными когнитивными расстройствами наблюдалось значимое улучшение памяти, конструктивного мышления, что содействовало улучшению
самообслуживания и показателя качества жизни.
Атмосфера эмоциональной поддержки, сотрудничество в группе, вовлеченность в
освоение навыка способствовали повышению активности больных в процессе лечения,
повышению мотивации к восстановлению нарушенных функций, формированию позитивной лечебной и жизненной перспективы.
92
Как отмечает ряд авторов, формирование индивидуальных программ реабилитации
в сочетании с групповыми формами психокоррекции способствует укреплению позитивных установок по отношению к лечению и восстановлению нарушенных функций [15,
30–32].
Обучение бытовым навыкам, занятия в кабинете эрготерапевта, как пишут отдельные авторы, способствуют улучшению самообслуживания и восстановлению когнитивных функции больных [33].
Создание в процессе психологической коррекции положительной установки у больных на продолжение реабилитационных мероприятий в домашних условиях (регулярный прием лекарств, контроль АД; выполнение занятий ЛФК, заданий логопеда, тренировка когнитивных функций) направлено на формирование позитивного комплайенса
больного и способствует профилактике повторного инсульта [34].
Программа психологической коррекции высших психических функций больных после перенесенного инсульта способствует улучшению показателей внимания, конструктивного мышления, памяти. Психотерапевтическая работа в группе способствует выявлению и коррекции иррациональных установок больных по отношению к восстановительному лечению, созданию позитивной лечебной и жизненной перспективы.
Литература
1. Гусев Е. И., Коновалов А. Н., Скворцова В. И. Неврология и нейрохирургия: Учебник
для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 608 с.
2. Кадыков А. С., Черникова Л. А., Шахпаранова Н. В. Реабилитация неврологических
больных. М.: МЕД пресс-информ, 2008. 560 с.
3. Трошин В. Д., Густов А. В. Острые нарушения мозгового кровоснабжения. Руководство.
М.: Мединформ-агенство, 2006. 432 с.
4. Starr J. M., Nicolson C., Anderson K. et al. Correlates of informant — rated cognitive decline
after stroke // Cerebrovasc. Dis. 2000. Vol. 10. Р. 214–220.
5. Климов Л. В., Парфенов В. А. Когнитивные нарушения в остром периоде ишемического
инсульта // Неврол. журн. 2006. № 11. (Прилож. № 1). С. 53–57.
6. Яхно Н. Н. Когнитивные расстройства в неврологической практике // Неврол. журн.
2006. № 11. (Прилож. № 1). С. 4–13.
7. Калашникова Л. А., Зуева Ю. В., Пугачева О. В., Корсакова Н. К. Когнитивные нарушения при инфарктах мозжечка // Журн. неврол. и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2004.
Прилож. Инсульт. Вып. 11. С. 20–27.
8. Боголепова А. Н. Роль нейропсихологических исследований у больных, перенесших ишемический инсульт (обзор) // Журн. неврол. и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2005. Прилож.
Инсульт. Вып. 13. С. 72–75.
9. Hachinski V. Stroke and vascular cognitive impairment // Stroke. 2007. Vol. 38 (4). P. 1396–
1403.
10. Bidzan L., Bidzan M. Vascular factors and progression of cognitive decline in elderly people
// Psychiatr. Pol. 2005. Vol. 39. N 5. P. 987–995.
11. Henon H., Pasquir F., Durnieu J .et al. Pre-existing dementia in stroke patients. Baseline
frequency, associated factors and outcome // Stroke. 1997. Vol. 28. P. 2429–2436.
12. Одинак М. М., Анисимова Л. Н., Вознюк И. А. Ранняя реабилитация в остром периоде
ишемического инсульта // Журн. неврол. и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2003. Прилож.
Инсульт. Вып. 9. С. 191. Тез. докл. 1 Росс. конгр.: цереброваскулярная патология и инсульт.
(Москва, 22–24 сентября 2003).
93
13. Скоромец А. А., Монро П., Сорокоумов В. А. Новая врачебная стратегия при церебральных инсультах // Журн. неврол. и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2003. Прилож. Инсульт.
Вып. 9. С. 183. Тез. докл. 1 Росс. конгр.: цереброваскулярная патология и инсульт. (Москва,
22–24 сентября 2003).
14. Основы ранней реабилитации больных с острым нарушением мозгового кровообращения: Учебн.-метод. пособие для вузов / Под ред. В. И. Скворцовой. М.: Литтерра, 2006. 104 с.
15. Шкловский В. М. Концепция нейрореабилитации больных после инсульта // Журн.
неврол. и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2003. Прилож. Инсульт. Вып. 8. С. 10–23.
16. Дамулин И. В. Когнитивные расстройства при цереброваскулярной патологии
// Журн. неврол. и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2009. Т. 109, № 1. С. 70–75.
17. Лурия А. Р. Высшие корковые функции и их нарушение при локальных поражениях
мозга. 3-е изд. М.: Академпроект, 2000. 504 с.
18. Блейхер В. М., Крук И. В., Боков С. Н. Практическая патопсихология: Руководство для
врачей и медицинских психологов. М.: МПСИ, 2006. 624 с.
19. Рубинштейн С. Я. Экспериментальные методы патопсихологии, опыт их применения
в клинике. Практическое руководство: В 2 кн. 3-е изд. М.: Изд. института психотерапии, 2004.
377 с.
20. Белова А. Н. Нейрореабилитация: Руководство для врачей. 2-е изд. М.: Антидор, 2002.
736 с.
21. Логунов К. В. Оценка эффективности лечебных и диагностических методов. Метод.
пособие. СПб.: Изд. дом СПб МАПО, 1999. 26 с.
22. Ермакова Н. Г. Некоторые психологические предпосылки выбора методов психологической коррекции в целях оптимизации реабилитационного процесса у постинсультных больных // Оптимизация реабилитационного процесса при церебральном инсульте: Сб. науч. тр.
ЛНИПНИ им. В. М. Бехтерева / Под. ред. О. А. Балунова, Т. Д. Демиденко. Л.: 1990. Т. 126.
С. 102–107.
23. Ермакова Н. Г. Психотерапия в реабилитации неврологических больных // Основы
реабилитации неврологических больных / Под ред. Т. Д. Демиденко, Н. Г. Ермаковой. СПб.:
Фолиант, .2004. С. 172–245.
24. Ермакова Н. Г. Изучение отношения к заболеванию и к лечению у больных с последствиями инсульта в процессе восстановительного лечения // «Многообразие психологической
помощи»: Сб. науч. тр. / Под. ред. Е. П. Кораблиной. СПб.: Изд-во РГПУ им. А. И. Герцена,
2008. С. 39–46.
25. Ермакова Н. Г. Психотерапия и психологическая коррекция в нейрореабилитации. Теоретические и методологические аспекты // Вестн. С.-Петерб. ун-та. Сер. 6. 2007. Вып. 3. С. 319–
330.
26. Ермакова Н. Г. Психологические особенности больных с последствиями инсульта в левом и правом полушарии головного мозга в процессе реабилитации // Вестн. С.- Петерб. ун-та.
Сер. 11. 2008. Вып. 3. С. 24–32.
27. Копытин А. И. Руководство по групповой арттерапии. СПб.: Речь, 2003. 320 с.
28. Балунов О. А., Демиденко Т. Д., Янковская Е. М. и др. Роль семейных взаимоотношений в реабилитации больных, перенесших инсульт: метод. рек.: Пособие для врачей / Под ред.
О. А. Балунова, Т. Д. Демиденко. СПбНИПНИ им. В. М. Бехтерева. СПб., 2000. 33 с.
29. Демиденко Т. Д., Ермакова Н. Г. Коррекция когнитивных жизненных стилей постинсультных больных как профилактика повторного инсульта // «Психоневрология в современном мире». Юбилейная науч. сессия СПбНИПНИ им. В. М. Бехтерева / Под ред.
Н. Г. Незнанова. 2007. 14–18 мая. СПб., 2007. С. 142–143.
30. Балунов О. А., Демиденко Т. Д., Триумфова Е. А. и др. Психосоциальная адаптация больных, перенесших церебральный инсульт // Сбор. научн. трудов СПб ПНИ
им. В. М. Бехтерева: «Психосоциальная реабилитация и качество жизни» / Под ред.
А. С. Ломаченкова, В. А. Михайлова. СПб., 2001. Т. 137. С. 47–62.
94
31. Цветкова Л. С. Восстановление высших психических функций (после поражений головного мозга). М.: Академпроект, 2004. 384 с.
32. Кадыков А. С. Адаптация к нарушениям общения // Медицинская реабилитация / Под
ред. В. М. Боголюбова. 2 изд. М.: (б/и): 2007. Т. 1. С. 592–615.
33. Петрушевичене Д. П., Кришчюнас А. Й., Савицкас Р. Ю. Факторы, влияющие на эффективность эрготерапии на раннем этапе реабилитации больных с церебральным инсультом
// Журн. неврол. и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2007. Прилож. Инсульт. Вып. 21. С. 65–70.
34. Парфенов В. А., Гураж С. В. Повторный ишемический инсульт и его профилактика у
больных с артериальной гипертензией // Журн. неврол. и психиатрии им. С. С. Корсакова.
2005. Прилож. Инсульт. Вып. 14. С. 3–8.
Статья поступила в редакцию 16 сентября 2009 г.
95
УДК 340.63:572.52
Вестник СПбГУ. Сер. 11, 2009, вып. 4
Е. Б. Толмачева, И. А. Толмачев, А. П. Божченко, С. А. Иваненко
ДЕРМАТОГЛИФИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ
АДДИКТИВНЫХ ФОРМ ПОВЕДЕНИЯ
Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова, Санкт-Петербург
Современное общество характеризуется кризисными явлениями во многих сферах
общественной жизни. Как следствие, у человека возникает реальная проблема страха
перед действительностью. В большей степени этому страху подвержены люди с низкой переносимостью трудностей и низкими адаптационными возможностями [1, 2]. В
поисках средств защиты от напряжения, стресса такие люди нередко прибегают к стратегиям аддиктивного (от англ. аddiction — зависимость) поведения, суть которого — в
попытке искусственным путем изменить свое психическое состояние и добиться иллюзии безопасности [3–8]. Существуют разные виды аддиктивного поведения как фармакологического, так и нефармакологического характера, наиболее неблагоприятным
из которых является аддикция на основе приема наркотических веществ, ведущая к
быстро прогрессирующей деградации личности, появлению тяжелых хронических заболеваний, сокращению продолжительность жизни. Устранение уже возникших нарушений малоэффективно и зачастую является запоздалым. В связи с этим требуется
разработка методов ранней диагностики и профилактики данного явления [2, 5–7].
Наряду с воздействием социума, важным предрасполагающим к появлению аддиктивной формы поведения является биологический (генетический) фактор. Одной из
маркирующих систем аддикции может служить система дерматоглифических признаков (от лат. derma — кожа, glypho — рисунок). Это обусловлено тем, что гребешковая
кожа развивается так же, как и нервная система, из эктодермального эмбрионального
зачатка. При этом папиллярный рисунок кожи заканчивает свое формирование внутриутробно, запечатлевая в себе особенности обменных процессов в организме на тот
момент [9, 10]. Как следствие, многие наследственно обусловленные и врожденные заболевания нервной системы, манифестация которых может наблюдаться как в ранние,
так и в поздние периоды жизни (синдром Дауна, некоторые формы шизофрении, эпилепсии и т. д.), тесно взаимосвязаны с особенностями дерматоглифического фенотипа
[1, 9, 2, 6].
Работ, касающихся непосредственного исследования взаимозависимости дерматоглифического фенотипа и склонности к аддиктивным формам поведения, в доступной
литературе крайне мало [11, 2]. Они носят достаточно общий характер. Вместе с этим,
все они подтверждают обоснованность выделения «дерматоглифических синдромов»
при определении некоторых психических составляющих конституции человека, в частности, склонности к аддиктивным формам поведения.
Методы. Материалом исследования служили дерматоглифы 60 человек — русских,
проживающих в европейской части России (в Санкт-Петербурге). Половина обследованных (30 человек) имела характерные признаки аддиктивного поведения, что выражалось в периодическом, в течение не менее одного года, приеме наркотических веществ (препараты опийной группы — кодеин, этилморфин, героин, метадон и др.). Втоc
96
Е. Б. Толмачева, И. А. Толмачев, А. П. Божченко, С. А. Иваненко, 2009
рую половину (30 человек) составили лица, у которых на протяжении жизни какиелибо аддиктивные формы поведения никогда не наблюдались (относительно здоровые
лица). Обе группы были в равной степени представлены лицами мужского и женского
пола.
Анализировались отпечатки узоров, образуемых гребешковой кожей пальцев рук,
ладоней, пальцев ног и подошв. Отпечатки получали с помощью черной типографской
краски на белой мелованной бумаге [9]. Разметка признаков производилась по методике
Cummins H., Midlo Ch. [10] с нашими дополнениями. Математико-статистическая обработка данных производилась традиционным образом: вычисление частотности признаков (для качественных признаков), среднего арифметического (для количественных
признаков), средней квадратичной ошибки; оценка достоверности различий в альтернативных группах с помощью t-критерия Стьюдента, корреляционный анализ. Для
построения классификационной модели использован дискриминантный анализ.
Результаты и обсуждение. Как следует из полученных результатов, на пальцах
рук в группе лиц с аддиктивными расстройствами чаще наблюдаются дуговые узоры
(в 21,0 % — против 8,7% у тех, кто не имел каких-либо форм аддикции; здесь и далее p < 0,05). Особенно четко данная закономерность отмечается на большом пальце
правой руки, на большом, среднем и мизинцевом пальцах левой руки.
На ладонях в группе лиц с аддиктивными расстройствами чаще наблюдаются отсутствие главной ладонной линии B правой ладони (50,0% против 16,7%), отсутствие
главной ладонной линии С правой и левой ладоней (63,3% против 26,7%), завитковый
узор на гипотенаре правой и левой ладоней (16,7% против 3,3%), отсутствие узора на II
межпальцевой подушечке правой ладони (43,3% против 20,0%), суммарный гребневой
счет узоров левой кисти < 50 единиц (33,3% против 10,0%).
На пальцах ног, как и на пальцах рук, в группе лиц с аддиктивными расстройствами чаще наблюдаются дуговые узоры и реже — завитковые. На среднем пальце правой
и левой стоп частость дуг составляет 45,5% у аддиктов и 20,0% у здоровых лиц; завитков — 6,7% и 26,7%, соответственно.
На подошвах в группе лиц с аддиктивными расстройствами чаще наблюдаются петлевой узор в IV межпальцевой подушечке правой стопы (56,7% против 30,0%), отсутствие узора в области проксимального гипотенара правой стопы (66,7% против 40,0%),
петлевой узор в III межпальцевой подушечке левой стопы (83,3% против 66,7%).
В целом, скоррелированность дерматоглифических признаков с изучаемыми параметрами личности — слабой либо средней силы (r ≈ 0, 2 − 0, 4). Наибольшую связь
обнаруживают признаки ладонной дерматоглифики, наименьшую — дерматоглифики
пальцев ног.
Таким образом, встречаемость ряда дерматоглифических признаков у лиц с аддиктивной формой поведения (на основе приема наркотических веществ) достоверно отличается от их встречаемости в популяции. В наиболее общем виде эта закономерность
проявляется в том, что у аддиктов значительно чаще наблюдаются простые узорные
формы папиллярного рельефа (дуги, узоры с низкими значениями гребневого счета,
отсутствие линий либо узоров), а также в большей степени выражена асимметрия признаков. Причем первая группа признаков несколько чаще обнаруживается среди аддиктов женского пола, а вторая — среди аддиктов мужского пола.
Полученные данные согласуются с результатами исследований Т. Ф. Абрамовой,
Т. М. Никитиной, Н. Н. Озолина, согласно которым преобладание у относительно здоровых индивидуумов узоров с малыми значениями гребневого счета, асимметрия папиллярного рельефа коррелируют с низким статусом развития физических и психофи97
зиологических качеств [1]. Сходную дерматоглифическую картину наблюдали О. С. Авдейчик у курильщиков [11], А. Н. Чистикин, О. М. Зороастров, А. Л. Бевза и др. — у лиц
с суицидальными наклонностями [6].
Все это позволяет предположить, что выявленные закономерности не являются специфическими для лиц с опиатной зависимостью. Дерматоглифический фенотип маркирует дезорганизацию обменных процессов и снижение базовых адаптационных способностей индивида, которые проявляются еще в пренатальном периоде онтогенеза.
Общим следствием этого является, с одной стороны, появление характерного дерматоглифического рисунка, а с другой — наличие у индивида тех или иных психофизиологических особенностей, в том числе, склонности к наркомании.
На основе выявленных закономерностей построена классификационная модель. Поскольку изучаемая база данных была представлена двумя классами наблюдений («N» —
группа лиц без аддикции; «P» — группа лиц с аддиктивной формой поведения), то
задача распознавания решалась с помощью дискриминантного анализа как наиболее
удобного для таких условий. С целью сокращения числа входных параметров и оптимизации модели использовался вариант классического дискриминантного анализа
с пошаговым включением прогностически наиболее значимых признаков (на уровне
значимости p < 0,05; критерий Фишера > 3).
При совместном анализе всех участков гребешковой кожи включено пять информативных признака (узор левого мизинца — A, окончание главной ладонной линии В
правой ладони — B, окончание главной ладонной линии С левой ладони — C, узор указательного пальца правой стопы — D, узор дистального тенара правой стопы — E). Линейные дискриминантные функции (ЛДФ) имеют следующий вид:
ЛДФP = −14, 2 + 9, 0 · A + 0, 1 · B + 0, 2 · C + 0, 9 · D + 4, 1 · E;
(1)
ЛДФN = −17, 8 + 11, 0 · A + 0, 6 · B + 0, 5 · C + 0, 4 · D + 2, 5 · E;
(2)
Обследуемого считали относящимся к совокупности субъектов со склонностью к
наркотической зависимости, если ЛДФP превышала значение ЛДФN . При контрольной классификации 56-и случаев с заведомо известной формой поведения точность
распознавания по выработанной дискриминантной модели оказалась равной 84%. Диагностика более эффективна относительно лиц женского пола, нежели мужского. По
всей видимости, это обусловлено большей вариабельностью дерматоглифического фенотипа мужчин [9, 10]. В целом полученный результат является достаточно высоким,
что позволяет рекомендовать выделенные «дерматоглифические симптомокомплексы»
и разработанные на их основе математические модели классификации к использованию
на практике в качестве дополнительного диагностического критерия.
Таким образом, дерматоглифический фенотип отражает врожденную слабость
адаптационных возможностей психической деятельности человека, наличие у индивида предрасположенности к аддикции, которая на фоне неблагоприятных социальных
факторов может реализоваться в одну из ее разновидностей.
Среди аддиктов, употребляющих наркотические вещества (опиаты), значительно
реже встречаются сложные узоры и узоры с высокими значениями гребневого счета,
повышена встречаемость более простых форм папиллярных узоров (дуг), выражена
асимметрия узоров, что отражает уменьшение у обследуемых лиц общей интенсивности
обменных процессов и низкий уровень их сбалансированности.
Разработанные на основе дискриминантного анализа модели распознавания предрасположенности к опиатной зависимости обладают средним уровнем эффективности и
98
в качестве дополнительного диагностического (прогностического) критерия могут найти применение в клинической практике (при оценке патогенеза и, возможно, прогноза
лечения опиатной зависимости), в системе профессионального отбора (при формировании групп риска развития наркотической зависимости у призывников, военнослужащих, проходящих службу по контракту, и иных лиц), а также при производстве судебнопсихиатрических экспертиз (для более объективной и обоснованной оценки поведенческих аспектов потерпевших и подозреваемых в совершении преступлений лиц).
Литература
1. Абрамова Т. Ф. Пальцевые дерматоглифы — генетические маркеры энергопотенциала человека // Тр. ВНИИФК. М.: Изд-во ВНИИФК, 1996. С. 3–13.
2. Линский И. В. Метод оценки предрасположенности к психическим и поведенческим расстройствам вследствие употребления психоактивных веществ // Украинский вестник психоневрологии. 2000. № 8. С. 60–63.
3. Короленко Ц. П. Аддиктивное поведение. Общая характеристика и закономерности развития // Обозр. психиат. и мед. психол. 1991. С. 8–15.
4. Леонова Л. Г. Вопросы профилактики аддиктивного поведения в подростковом возрасте:
Уч.-метод. пос. Новосибирск: НМИ, 1998.
5. Пятницкая И. Н. Наркомании: Руководство для врачей М.: Медицина, 1994. 541 с.
6. Чистикин А. Н. Дерматоглифические особенности стоп у лиц с суицидальными наклонностями // Перспективы развития и совершенствования судебно-медицинской науки и практики: Материалы VI Всеросс. съезда суд. мед. М.; Тюмень: Академия, 2005. С. 301–302.
7. Шамрей В. К. Прогнозирование и профилактика рецидивов у больных опийной наркоманией // Врач. 2001. № 9. С. 18–19.
8. Шевандрин Н. И. Социальная психология в образовании. М.: Владос, 1995. 256 с.
9. Гладкова Т. Д. Кожные узоры кисти и стопы обезьяны и человека. М.: Наука, 1966. 151 с.
10. Cummins Н. Finger Prints, Palms and Soles: Introduction to Dermatoglyphics. Philadelphia:
Ch. Midlo, 1943. 300 p.
11. Авдейчик О. С. Нетрадиционный способ выявления лиц, употребляющих наркотики
// Криминалистический сборник. СПб., 2005. С. 45–46.
Статья поступила в редакцию 16 сентября 2009 г.
99
УДК 616.895.5-07
Вестник СПбГУ. Сер. 11, 2009, вып. 4
Я. О. Федоров
ФАБУЛА БРЕДОВЫХ ПЕРЕЖИВАНИЙ
У ПАЦИЕНТОВ С ДИАГНОЗОМ ШИЗОФРЕНИЯ:
ОТЛИЧИЯ И ТЕНДЕНЦИИ
Восточно-Европейский институт психоанализа, Санкт-Петербург
Городской Психоневрологический Диспансер № 7 (со стационаром), Санкт-Петербург
Вопрос о видоизменении клинических проявлений, течения и прогноза шизофрении
активно обсуждается в научной литературе начиная со второй половины ХХ века [1–
10 и др.], хотя постановка проблемы имеет более длительную историю, восходящую к
классическим работам Э. Крепелина [11], Э. Блейлера [12]. В современной литературе
уделяется достаточно внимания проблеме патоморфоза шизофрении, влиянию различных факторов на эти изменения [13–18].
Авторы отмечают позитивные стороны патоморфоза: уменьшение удельного веса
гебефренокататонической симптоматики, снижение яркости классических клинических
проявлений, улучшение социального функционирования пациентов, трансформацию
параноидной симптоматики в аффективную, превалирование редуцированных и малопрогредиентных форм [19–22]. Есть тенденция к более благоприятному протеканию
процесса со склонностью к увеличению циркулярности, более медленной прогредиентности, редуцированному характеру экзацербаций и сокращению длительности обострений, более позднему наступлению дефекта и его меньшей выраженности [23–28]. Негативная составляющая патоморфоза состоит в формировании инертных, плохо поддающихся терапии состояний, более высоком уровне субъективного страдания у пациентов с малопрогредиентными формами [29–31]. Также имеет место ухудшение качества
ремиссий и уменьшение их продолжительности с увеличением удельного веса депрессивной симптоматики, с лабильностью и незавершенностью синдромов [32, 33]. При
этом исследователями уделяется мало внимания изменению содержательной стороны
психопатологических переживаний, которые имеют важное клиническое значение [34].
Целью данного исследования было изучение патопластических факторов, оказывающих влияние на клиническую картину и течение шизофрении, а также изменчивости
клинической картины заболевания, чему и посвящена статья.
Методы. В процессе исследования был определен круг пациентов, разделение которых на группы проводилось на основании периода установления диагноза шизофрения
и постановки под диспансерное наблюдение в Кировском и Красносельском районах
Санкт-Петербурга. В качестве основного материала для исследования были отобраны
данные о 137 больных, у которых диагноз шизофрения был впервые установлен в течение 1970 (группа № 1) или 1990 года (группа № 2), соответственно 65 и 72 пациента.
Совместно с группой независимых экспертов-психиатров была разработана структурированная регистрационная карта по изучению патопластических факторов шизофрении, включающая в себя 139 пунктов. В соответствии с разработанной анкетой
учитывались обобщенные сведения о жизни, сопутствующих заболеваниях, динамике
болезненных проявлений, осуществлялась клинико-психопатологическая оценка состоc
100
Я. О. Федоров, 2009
яния, характера терапевтических и реабилитационных мероприятий, также анализировалась фабула бредовых переживаний. Статистическая обработка полученных данных
проводилась с помощью стандартных математико-статистических процедур на ЭВМ:
программа биомедицинских исследований.
Результаты и их обсуждение. Исходя из области проекции психопатологических
переживаний, все бредовые высказывания больных были разделены на 3 группы: аутопсихические — предметом параноидной фабулы служила личность больного с ее мировоззренческими аспектами (два типа фабул — религиозная и мистическая); соматопсихические — бредовые переживания касались телесности больного; аллопсихические —
относящиеся к окружению больного, социальной сфере. В свою очередь, аллопсихические бредовые переживания были разделены на три группы высказываний в зависимости от степени значимости или «удаленности» от субъекта (родственники, ближнее
окружение, дальнее окружение). Таким образом, было выделено 6 групп бредовых высказываний, которые представлены в табл. 1.
Таблица 1
Группы фабул бредовых переживаний
№
1
Фабула
Религиозная
2
Мистическая
3
Телесность
4
5
6
Родственники
Ближнее окружение
Дальнее окружение
Ключевые слова
Бог, Христос, Святой Дух, дьявол, бесы, пост, церковь, конец света, одержимость, святость
Колдовство, порча, ведьмы, телепатия, биополе, экстрасенсорика,
инопланетяне, НЛО, мировой разум и др.
Кожные покровы, части тела, органы и системы, в том числе мозг
и нервная система
Родители, супруги, дети и другие родственники
Соседи, сослуживцы, знакомые, прохожие
Представители государственных институтов и органов власти, в
том числе других государств, агенты спец. служб и иностранных
разведок и т. д.
В группе пациентов № 1 было зафиксировано 96 ключевых слов, в группе № 2 — 103.
Было проведено сравнение бредовой тематики группы № 1 и группы № 2. В результате
исследования было выяснено, что в группе № 2 произошло увеличение удельного веса
религиозной тематики (группа № 1 — 2% случаев, группа № 2 — 12% случаев) и мистической фабулы (соответственно 15% и 29%). В группе № 1 достоверно превалировала
фабула, затрагивающая ближнее окружение (группа № 1 — 48% случаев, группа № 2 —
29% случаев). Тематики телесности, родственников и дальнего окружения не имели существенных различий: соответственно для группы № 1 — 8%, 10% и 17% случаев, а для
группы № 2 — 5%, 12% и 13% случаев. В табл. 2 указаны данные о различии бредовой
фабулы исследуемых групп.
Указанные изменения можно трактовать в свете общественно-политических и мировоззренческих изменений последних двух десятилетий в России. В обществе в 90-х
годах прошлого столетия на территории России начала происходить переориентация
от социалистических (общественных ценностей) к индивидуалистическим, от материалистической парадигмы к религиозно-мистической. «Больная душа», находящая выражение, в частности, в бредовой фабуле, отражает мировоззренческие и социальнополитические тенденции общества. В силу социальных процессов, имевших место в
70-е («застой») и 90-е годы («перестройка»), можно объяснить и изменения характера
фабулы в исследуемых группах.
В группе № 2 в 6 раз вырос удельный вес религиозной фабулы бреда (группа № 1 —
101
Таблица 2
Удельный вес фабулы бредовых переживаний в группах № 1 и № 2
№
Фабула бреда
1
2
3
4
5
6
Религиозная
Мистическая
Телесность
Родственники
Ближнее окружение
Дальнее окружение
Всего
Удельный вес фабулы бредовых переживаний в %
Группа № 1
Группа № 2
2
12
15
29
8
5
10
12
48
29*
17
13
100
100
* p < 0,05.
2%, группа № 2 — 12%, p > 0,05), при этом мистической — только в 2 раза (группа
№ 1 — 15%, группа № 2 — 29%, p > 0,05). Резко выросший интерес к религии, не только христианской, после десятилетий активного прессинга со стороны государственных
институтов может объясняться как определенной «модой», так и стремлением к оппозиции, желанием противопоставить себя разрушающемуся социальному строю или найти
«точку опоры» в данный период, а также возможностью причислить себя к людям
«высоко духовным». С другой стороны, интерес к религии может отражать стремление человека к Вере как некую априорную потребность, которая многократно выросла
после снятия формальных запретов. Небольшое, по сравнению с религиозной фабулой,
увеличение удельного веса мистических высказываний может объясняться тем, что в
отношении оккультно-мистической культуры прессинг со стороны государства не был
столь выраженным, как в отношении религии. Имело место негласное снисхождение
к ней (можно вспомнить, в частности, увлечение партийной элиты во времена застоя
лечением у различных целителей). А для культурной столицы посещение магов, экстрасенсов и т. п. является не «модным», а скорее «дурным тоном», несмотря на масштабную
экспансию оккультистов (о чем свидетельствуют страницы многих рекламных газет и
распространенность сект).
Различия в отношении тематики телесности и родственников в группе № 1 и группе
№ 2 — незначительны, соответственно в группе № 1 — 8% и 10%, а в группе № 2 — 5%
и 12% (p > 0,05). Вероятно в силу того, что собственное тело (т. е. здоровье, жизнь)
и близкие люди (продолжение рода) имеют видовую значимость, связаны с витальными потребностями человека и меньше зависят от происходящих социальных процессов. Значительное, в 1,5 раза, преобладание в группе № 1 тематики, касающейся
ближайшего окружения (соседи и сослуживцы), также понятно в силу доминирующей
социалистической парадигмы 70-х, для которой общественные интересы должны были
преобладать над личными (группа № 1 — 48%, группа № 2 — 29%, p < 0,05). И хотя бредовая фабула в отношении соседей и сослуживцев в целом преобладает над другими
фабулами и в группе № 2, ее значение утратило доминирующий характер. Уменьшение удельного веса тематики, касающейся «дальнего окружения» в группе № 2, может
отражать уменьшение социальной тревожности в отношении репрессивных институтов
государства в 90-х годах ХХ века в России, связанное с либерализацией общества, падением влияния спецслужб и органов правопорядка (группа № 1 — 17%, группа № 2 —
13%, p > 0,05).
В целом, профиль удельного веса фабул бреда принципиально не меняется, но имеет
место тенденция к определенному выравниванию показателей. Можно предположить,
102
что бредовая тематика выражает значимые для индивидуума темы, которые, в свою
очередь, зависят от социально-политического устройства, господствующей парадигмы,
условий жизни и т. п. Соответственно, наблюдаемое выравнивание бредовых фабул по
удельному весу отражает развитие человеческой индивидуальности в современной популяции, увеличение значимости личных интересов. Этот процесс понятен в силу демократизации и либерализации общества в противовес тоталитарному устройству. Нашел
подтверждение известный факт о том, что культура и эпоха накладывают отпечаток
на содержательную сторону бредовых переживаний. Можно говорить о том, что содержательная сторона бреда отражает определенные тенденции общества.
Суммируя эти данные, можно сделать вывод, что патопластическое изменение шизофрении на уровне фабулы параноидных переживаний заключается в уменьшения доли
тематики, отражающей взаимодействие индивидуума с обществом (на уровне соседей,
сослуживцев, знакомых).
Литература
1. Janzarik W. Dynamische Grundkonstellatione in endogenen Psychozen. Berlin: Springer,
1959.
2. Diamond R. Drugs and the guilty of life, the patient’s point of view // J. Clin. Psychiat.
1985. N 5 (sec. 2). P. 29–35.
3. Soloff P. H. Paradoxical effects of amitriptyline on borderline patients / Eds. P. H. Soloff,
A. George, R. S. Nathan et al. // Am. J. Psychiat. 1986. Vol. 143, N 12. P. 1603–1605.
4. Bland R. S. Schizophrenia: life time comorbidity in a community sample / Eds. R. S. Bland,
S. C. Newman, N. H. Orn // Acta Psychiatr. Scand. 1987. Vol. 75. P. 383–391.
5. Fenton W. Sustained remission in drug-free schizophrenic patients / Eds. W. Fenton,
T. McGlashan // Am. J. Psychiat. 1987. Vol. 144. P. 1306–1309.
6. Guse S. B. Secondary depression: observation in alcoholism, briquette’s syndrome, anxiety
disorders, schizophrenia and antisocial personality: A form comorbidity? // Psychiat. Clin. North.
Am. 1990. Vol. 13, N 4. P. 651–659.
7. Гурович И. Я. Длительно не госпитализирующиеся больные параноидной шизофренией
/ Под ред. И. Я. Гуровича, Л. И. Сальниковой // Социальная и клиническая психиатрия. 1994.
№ 1. С. 5–12.
8. Мосолов С. Н. Основы психофармакологии. М.: Восток, 1996. 288 с.
9. Marcelis M. Urbanization and psychosis: a study of 1942–1978 birth cohorts in the Netherlands
/ M. Marcelis et al. // Psychol. Med. 1998. Vol. 28, N 4. P. 871–879.
10. Eclund M. Relationship between satisfaction with occupational factors and health-related
variables in schizophrenia outpatients / M. Eclund, L. Hansson, U. Bejerholm // Soc. Psychiat. and
Psychiat. Epidemiol. 2001. Vol. 36, N 2. P. 79–83.
11. Крепелин Э. Введение в психиатрическую клинику. М.: БИНОМ, Лаборатория знаний,
2004. 493 с.
12. Блейлер Э. Руководство по психиатрии: пер. с нем. Берлин: Изд-во товарищества
«ВРАЧ», 1920. 538 с.
13. Marneros A. Long-term outcome of schizophrenia and schizophrenic disorders: A comparative study. I: Definitions, methods, psychopathological and social outcome / Eds. A. Marneros et
al. // Europ. Arch. Psychyatry Neurol. Sci. 1989. Vol. 238, N 3. P. 118–125.
14. Opjordsmoen S. Long-term clinical outcome of schizophrenia with special reference to gender
differences // Acta Psychiatry Scand. 1991. Vol. 83, N 4. P. 307–313.
15. Riecher Rossler A. What do we really know about late-onset schizophrenia / Eds. A. Riecher
Rossler, W. Loffler, P. Munk Jorgensen // Eur. Arch. Psychiatry Clin. Neurosci. 1997. Vol. 102, N 4.
P. 195–208.
103
16. Riecher Rossler A. Gender aspects in schizophrenia: bridging the border between social and
biological psychiatry / Eds. A. Riecher Rossler, H. Hafner // Acta Psychiatry Scand. 2000. Vol. 102,
Suppl N 407. P. 58–62.
17. Takahashi S. Age at onset of schizophrenia: gender differences and influence of temporal
socioeconomic change / S. Takahashi et al. // Psychiatry Clin. Neurosci. 2000. Vol. 50, N 2. P. 144–
147.
18. Цыганков Б. Д. Клинико-терапевтический патоморфоз параноидной шизофрении / Под
ред. Б. Д. Цыганкова, В. Б. Вильянова. Саратов: изд-во Сарат. ун-та, 2005. 228 с.
19. Мелехов Д. Е. Клинические основы прогноза трудоспособности шизофрении. М.: Медгиз, 1963. 198 с.
20. Паподопулос Т. Ф. Психопатология депрессий при маниакально-депрессивном психозе
и шизоаффективных психозах. Фармакотерапия при депрессивном синдроме // Депрессии.
Вопросы клиники, психопатологии, терапии. М., 1970. С. 81–89.
21. Geddes J. R. Prediction of outcome following a first episode of schizophrenia. A follow-up
study of Northwick Park first episode study subjects / J. R. Gedde, G. Mercer, C. D. Frith et al.
// Br. J. Psychiatry. 1994. Vol. 165. P. 664–668.
22. Смулевич А. Б. Депрессии и шизофрения // Журн. невропатол. и психиатр. им.
С. С. Корсакова. 2003. № 4. С. 4–13.
23. Жислин С. Г. Очерки клинической психиатрии. М.: Медицина, 1965. 320 с.
24. Магалиф А. Ю. О лекарственном патоморфозе параноидной шизофрении // Шизофрения (диагностика, соматические изменения, патоморфоз): Тр. Московского НИИ психиатр.
1975. Т. 70. С. 377–387.
25. Красик Е. Д. Сравнительный катамнез впервые госпитализированных больных шизофренией / Е. Д. Красик, И. Р. Семин // Журн. невропатол. и психиатр. им. С. С. Корсакова.
1982. № 1. С. 118–124.
26. Шмаонова Л. М. Некоторые аспекты социально-трудовой реабилитации больных шизофренией в свете клинико-эпидемиологических исследований // Новое в терапии и практике
реабилитации психически больных: Сб. науч. трудов НИПНИ им. В. М. Бехтерева. Л., 1985.
Т. 111. С. 134–140.
27. Аграновский М. Л. Роль эндогенных и экзогенных факторов в развитии приступообразной шизофрении // Журн. невропатол. и психиатр. им. С. С. Корсакова. 1992. № 1. С. 110–113.
28. Siris S. G. Depression in schizophrenia: perspecrive in the era of «atipycal» antipsychotic
agents // Am. J. Psychiatry. 2000. Vol. 157, N 9. P. 1379–1389.
29. Waldinger R. Completed psychotherapies with borderline patients / Eds. R. Waldinger,
J. Gunderson // Am. J. Psychother. 1984. Vol. 38. P. 190–202.
30. Авруцкий Г. Я. Лечение психически больных. М.: Медицина, 1988. 528 с.
31. Вид В. Д. Психотерапия шизофрении. СПб.: Питер, 2001. 431 с.
32. Вартанян Ф. Е. К диагностике отрицательного психотропного патоморфоза: Метод.
реком. / Сост. Ф. Е. Вартанян, Д. Г. Еникеев. Казань, 1977. 15 с.
33. Шостакович Б. В. К теории патоморфоза психических заболеваний / Под ред.
Б. В. Шостаковича, Я. Е. Свириновского // Патоморфоз психических заболеваний в судебнопсихиатрической клинике: Тр. ВНИИ общей и судебной психиатрии им. В. П. Сербского. М.,
1985. С. 3–14.
34. Ясперс К. Общая психопатология / Пер. с нем. М.: Практика, 1997. 1053 с.
Статья поступила в редакцию 16 сентября 2009 г.
104
УДК 616-00+616-092.11
Вестник СПбГУ. Сер. 11, 2009, вып. 4
В. Г. Белов, Ю. А. Парфенов, А. Н. Ятманов, С. В. Малыгин
КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ И СОЦИАЛЬНЫЕ ПРЕДИКТОРЫ
ЗДОРОВЬЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ДАЙВЕРОВ
Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова, Санкт-Петербург
В последние годы во всем мире отмечается всевозрастающее противоречие между
общественными потребностями в хорошем здоровье и его неблагоприятными сдвигами,
растущей деформацией биологической природы человека по мере научно-технического
прогресса, который сопровождается глобальными изменениями в современном мире.
Все это не может не сказаться на биологической природе человека. Снижение функциональных резервов органов, систем, организма в целом, нарушение реактивности и резистентности, процессов саморегуляции и репродукции, рождение ослабленного потомства и многое другое — вот характерные черты, отличающие наших современников от
предков [1–6].
Согласно концепции ВОЗ (Всемирной организации здравоохранения), здоровье —
категория не только медико-биологическая, но и социальная [3]. Выполнение индивидом своих биологических и социальных функций можно трактовать как проявления
здоровья. От соответствия жизненных установок, притязаний индивида, его поведения
(которое может быть как адаптивным, так и наоборот), проявлений здоровья зависит
формирование той или иной степени благополучия — физического, душевного и социального [1, 3, 7–10].
Особенно актуальна данная тематика для профессиональных дайверов, чей труд
связан с работой в экстремальных условиях, представляющих угрозу для их жизни
и здоровья, сопряжен со значительным психоэмоциональным напряжением, дефицитом информации и времени на обдумывание, высокой ответственностью за выполнение
задачи, наличием неожиданных, внезапно возникающих препятствий и т. д. [4, 11].
Исходя из этого, цель работы заключалась в оценке взаимосвязи психологических
особенностей (агрессивности, алекситимии) и поведения различных типов, способствующих или — препятствующих сохранению здоровья профессиональных дайверов.
Методы. Для решения задач настоящего исследования была проанализирована
специальная литература по проблематике исследования и проведено обследование 50
дайверов — профессионалов мужского пола, годных по состоянию здоровья к работе
в условиях повышенного давления, работников артели «ЗЕВС» по заготовке морепродуктов в городе Владивосток. 1 группа — 15 человек с поведением типа А (средний возраст — 31,4±3,8 года); 2 группа — 21 человек с поведением типа АБ (средний
возраст — 31,5±2,9 года); 3 группа — 14 человек с поведением типа Б (средний возраст — 33,6±3,3 года). Типы поведения определялись по методике С. Д. Положенцева,
Д. А. Руднева (1990).
c
В. Г. Белов, Ю. А. Парфенов, А. Н. Ятманов, С. В. Малыгин, 2009
105
Обследование проводилось по следующим методикам:
I. Сбор анамнеза, анкетирование и наблюдение для уточнения социальных характеристик и отношения к заболеванию (возраст, стаж работы).
II. Методика А. Басса—А. Дарки. Предназначена для оценки агрессивности поведения [12].
Поведение — сложный комплекс психофизиологических актов реагирования человека на внутренние и внешние воздействия, который регулируется генетическими (биологическими), социальными и индивидуально-психофизиологическими факторами. Одним из видов реализации поведения является агрессивное поведение, которое характеризуется демонстрацией превосходства в силе либо применением силы по отношению к
другим.
Для понимания происхождения конкретных проявлений агрессивного поведения
необходимо установить, является ли агрессивный акт неадекватной защитной реакцией субъекта, следствием его аффективного состояния или он имеет целенаправленный
смысл. Многие исследователи согласны с английским социологом Г. Вильсоном в том,
что современное насилие в подавляющем большинстве случаев — это своеобразная форма невротического протеста личности против различного рода стрессовых факторов и
условий социальной жизни, в которых ей трудно адаптироваться. Поэтому агрессивное поведение целесообразно рассматривать как противоположное поведению адаптивному.
Адаптивное поведение — это взаимодействие человека с другими людьми, характеризующееся согласованием интересов, требований и ожиданий его участников. Социально-психологический анализ адаптивного поведения предполагает изучение условий
совместной деятельности людей, общности их целей и ценностных ориентаций, принятия групповых норм культуры, традиций, самоопределения в статусно-ролевой структуре группы.
Высокий уровень агрессивности личности влияет на социальное поведение, способствует проявлению соперничества, конфронтации в отношениях и конфликтов с окружающими людьми, препятствует успешности деятельности.
Всего опросник содержит пять диагностических шкал агрессивности:
1. Вербальная агрессия (ВА): человек вербально, словами, выражает свое агрессивное отношение к другому человеку, употребляет словесные оскорбления.
2. Физическая агрессия (ФА): человек склонен физически выражать свою агрессию
по отношению к другому человеку и может применить грубую физическую силу.
3. Предметная агрессия (ПА): человек срывает свою агрессию на окружающих предметах.
4. Эмоциональная агрессия (ЭА): у человека при общении с другим человеком возникает эмоциональное отчуждение, чувство подозрительности, враждебности, неприязни
и недоброжелательства.
5. Самоагрессия (СА): человек не находится сам с собой в мире, согласии, у него отсутствуют или ослаблены механизмы защиты «Я», он оказывается беззащитен в агрессивной среде.
III. Торонтская алекситимическая шкала (адаптирована в институте им.
В. М. Бехтерева). Предназначена для оценки алекситимии [12].
Алекситимия — это сниженная способность или затрудненность в вербализации эмоциональных состояний. И в тоже время — это характеристика личности со следующими
особенностями в когнитивно-аффективной сфере:
1. Трудность в определении и описании собственных переживаний;
106
2. Сложность в проведении различий между чувствами и телесными ощущениями;
3. Сниженная способность к символизации — бедность фантазии, воображения;
4. Фокусированность в большей мере на внешних событиях, чем на внутренних переживаниях.
IV. Шкала диагностики типа поведения (С. Д. Положенцев, Д. А. Руднев (1990).
Предназначена для оценки типа поведения человека [12].
Для диагностики типа поведения была разработана методика структурированного интервью (Фридман, Розенман), состоящего из 21 вопроса и карты оценки поведения обследуемого. Данный метод в основном используется в клинической практике для оценки поведенческого фактора риска возникновения ишемической болезни
сердца. Наибольшую популярность в научных исследованиях получил опросный метод, разработанный Дженкинсом (Jenkins Activity Survey — JAS). В настоящее время
в отечественной практике наиболее надежным и достоверным диагностическим инструментом поведения типа А является шкала, разработанная С. Д. Положенцевым и
Д. А. Рудневым (1990).
Под поведением типа А принято понимать четко проявляющийся поведенческий
синдром или образ жизни, характеризующийся стремлением к достижению успеха и
состязательности, напористостью, агрессивностью, постоянным ощущением нехватки
времени, стремлением доминировать в коллективе, деятельностью на «износ», желанием добиться успеха во многих сферах деятельности одновременно, стремлением контролировать поступки других людей, неумением отдыхать, быстрой и громкой речью,
порывистыми движениями, повышенной возбудимостью и т. д.
Установлено также, что профессиональные стрессы могут усиливать проявление
поведенческих реакций по типу А. Особенно негативно сказываются на состоянии здоровья руководителей те особенности профессиональной среды, которые снижают их
уровень контроля над окружающей средой.
Другое часто употребляемое название личности типа А — коронарный тип. Многочисленные исследования констатируют, что сердечно-сосудистые заболевания (инфаркты, инсульты) встречаются у личностей типа А примерно в два раза чаще, чем
у других людей. Это обстоятельство естественным образом связывается специалистами с личностными и поведенческими особенностями людей типа А. Очевидно и то,
что поведение типа А рассматривается в качестве фактора риска психоэмоционального дистресса.
Под типом Б понимаются личности, для которых стремление к первенству не является значимой мотивацией, и именно этим они составляют противоположность личности типа А.
Для статистической обработки полученных данных использовался комплекс одномерных (расчет параметров вариации признаков, t-критерия Стьюдента, x2 -Пирсона)
и многомерных (корреляционный анализ) методов анализа данных.
Результаты исследования. В настоящее время еще не существует единой теории
поведения. Однако известно, что одним из факторов, влекущих дезадаптацию человека,
является его агрессивность [4, 5, 9, 13].
Исходя из этого, нами были проанализированы профили агрессивности у дайверов
с различными типами поведения — А, АБ и Б. Результаты позволили выявить следующую картину (таблица).
Дайверы с поведением типа А, по сравнению с дайверами с типом поведения Б, имеют достоверно более высокие показатели вербальной, физической, предметной, эмоциональной агрессии, самоагрессии и общей агрессии (p < 0,05).
107
При этом наиболее различались по этим показателям именно полярные группы —
с типом поведения А и Б; группа с поведением типа АБ занимала промежуточное
положение (таблица).
Таблица
Особенности агрессии у дайверов с различным типом поведения
Показатель
Методика
А. Баса—А. Дарки
ВА
ФА
ПА
ЭА
СА
ОА
Тип А
(x±m) (n = 15)
4,3±0,6*
4,2±0,4*
4,3±0,4**
4,5±0,4**
4,3±0,4*
21,6±1,3***
Тип поведения
Тип АБ
(x±m) (n = 21)
3,5±0,5
2,8±0,4
2,6±0,5
2,5±0,5
2,9±0,6
14,3±1,7
Тип Б
(x±m) (n = 14)
3,4±0,5
2,7±0,4
3,0±0,4
3,1±0,4
2,7±0,4
14,9±1,1
* Различия по сравнению с дайверами с поведением типа Б, p < 0,05.
** Различия по сравнению с дайверами с поведением типа АБ, p < 0,05.
*** Различия по сравнению с дайверами с поведением типа А и АБ, p < 0.05.
При r > 0.4, p < 0.05; r > 0.5, p < 0.01
Рсунок. Взаимосвязь психологических показателей с типом поведения дайверов
Дайверы с поведением типа А более склонны к отчуждению, чувству подозрительности, враждебности, неприязни и недоброжелательства по отношению к другим лю108
дям; не находятся сами с собой в мире, согласии, у них отсутствуют или ослаблены
механизмы защиты «Я», они оказываются беззащитны по отношению к агрессивной
среде.
Полученные данные важно учитывать при проведении психологического консультирования, а также во время коррекционных и реабилитационных мероприятий с данной
категорией лиц.
Для оценки взаимосвязи некоторых социально-психологических характеристик,
различных шкал методики для оценки агрессивности (А. Басса—А. Дарки), показателей
шкалы алекcитими и типа поведения у дайверов нами использовался корреляционный
анализ, результаты которого представлены на рисунке.
Результаты корреляционного анализа свидетельствуют о том, что поведение типа А
у дайверов имеет прямую умеренную достоверную связь с показателями алекситимии
(r = 0,5, p < 0,01), а также со шкалами агрессии методики А. Басса—А. Дарки (физической (r = 0.5, p < 0,01), предметной (r = 0,5, p < 0,01), эмоциональной агрессии (r = 0,5,
p < 0,01), самоагрессии (r = 0,4, p < 0,05) и общей агрессии (r = 0,6, p < 0,01)), т. е.
по мере нарастания алекситимии и агрессивности повышается вероятность проявления
поведения типа А.
Обсуждение. Поведение человека оказывает существенное влияние на его адаптацию и, в конечном итоге, на состояние здоровья [4, 8, 14, 15]. Об этом убедительно
свидетельствуют полученные нами данные, а именно: дайверы с поведением типа А,
по сравнению с дайверами с типом поведения Б, имеют достоверно более высокие показатели вербальной, физической, предметной, эмоциональной агрессии, самоагрессии
и общей агрессии (p < 0,05). При этом наиболее различались по этим показателям
именно полярные группы — с типом поведения А или Б; группа с поведением типа АБ
занимала промежуточное положение, т. е. лица с поведением типа А отличаются в целом более дезадаптивным поведением, проявляющимся в повышенной агрессивности,
что является, возможно, актом неадекватной защитной реакции субъекта, следствием
его аффективного состояния. При этом в данном случае агрессивность — это своеобразная форма невротического протеста личности против различного рода стрессовых
факторов и условий социальной жизни, в которых ей трудно адаптироваться. Поэтому
агрессивное поведение целесообразно рассматривать как противоположное поведению
адаптивному.
Тип поведения дайвера (А, Б или АБ) оказывает определенное влияние на подверженность его психосоматической патологии [6, 10, 12]; об этом свидетельствует тот
факт, что для лиц с выраженной алекситимией, по сравнению с теми у кого она практически отсутствует, характерны достоверно более высокие показатели амбициозности,
враждебности, дефицита времени, соревновательности и эмоциональной вовлеченности
в работу.
Поведение типа А у дайверов умеренно положительно связано с показателями алекситимии (r = 0,5, p < 0,01), т. е. по мере нарастания алекситимии — снижении способности или затрудненности в вербализации эмоциональных состояний, нарастании
трудности в определении и описании собственных переживаний; сложности в проведении различий между чувствами и телесными ощущениями; снижении способности
к символизации, бедности фантазии, воображения; фокусированности в большей мере на внешних событиях, чем на внутренних переживаниях — нарастает вероятность
реагирования дайверов в рамках стереотипов поведения типа А.
На поведение типа А существенное влияние оказывает также агрессивность человека, о чем свидетельствует положительное умеренное соответствие данного поведения
109
практически всем шкалам агрессии методики А. Басса—А. Дарки (физической (r = 0,5,
p < 0,01), предметной (r = 0,5, p < 0,01), эмоциональной агрессии (r = 0,5, p < 0,01),
самоагрессии (r = 0,4, p < 0,05) и общей агрессии (r = 0,6, p < 0,01)).
Таким образом, по мере нарастания склонности к использованию физической агрессии, срыванию ее на окружающих предметах, превалировании эмоциональной отчужденности, чувства подозрительности, враждебности, неприязни и недоброжелательства
при общении с другим человеком, а также при наличии внутриличностных конфликтов, самобичевании и низкой самодостаточности индивиды более склонны к поведению
типа А [6, 10, 16–19].
В целях сохранения здоровья дайверов, оптимизации их поведения и профилактики дезадаптивных расстройств их функционального состояния целесообразно шире
использовать общедоступные методики психологической коррекции поведенческой активности, направленные на смену типа поведения А на Б, что будет способствовать
существенному снижению риска возникновения сердечно-сосудистой патологии и сохранению здоровья дайверов в целом.
Литература
1. Агаджанян Н. А., Ступаков Г. П., Ушаков И. Б., Полунин И. Н., Зуев В. Г. Экология,
здоровье, качество жизни. М.; Астрахань, 2006. 246 с.
2. Чиж И. М. Актуальные проблемы охраны здоровья личного состава Вооруженных Сил
// Воен.-мед. журн. 1997. № 8. С. 4–12.
3. Баевский Р. М., Берсенева А. П., Максимов А. Л. Валеология и проблемы самоконтроля
здоровья и экологии человека. Магадан, 1996. 55 с.
4. Тарасов Г. В., Цека О. С., Масленников М. Ф., Ладыгина И. Д. К методике изучения
здоровья на основе регистра населения // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и
истории медицины. 2000. № 1. С. 23–26.
5. Лисицын Ю. П. Общественное здоровье и здравоохранение: Учебник. М., 2002. 520 с.
6. Меерсон Ф. З. Защитные эффекты адаптации и некоторые перспективы развития адаптационной медицины // Успехи физиол. наук. 1991. Т. 22, № 2. С. 52–89.
7. Апанасенко Г. Л. Эволюция биоэнергетики и здоровье человека. СПб., 2002.
8. Жердев Г. М., Гарибджанов В. А., Евстропова Г. Н. Причины прекращения водолазами
профессиональной трудовой деятельности // Воен.-мед. журн. 1992. № 3. С. 47–48.
9. Казначеев В. П., Казначеев С. В. Адаптация и конституция человека. Новосибирск: Наука, 1999. 119 с.
10. Колесникова И. С. Новации в социологии медицины и здоровья // Социологические
исследования. 2008. № 4. С. 89–91.
11. Апчел В. Я., Цыган В. Н. Стресс и стрессоустойчивость человека. СПб.: ВМедА, 2005.
185 с.
12. Психология здоровья: Учебник для вузов / Под ред. Г. С. Никифорова. СПб.: Питер,
2003. 607 с.: ил. (Серия «Учебник для вузов»).
13. Зозуля Т. В. Основы социальной и клинической психиатрии. М., 2001.
14. Апанасенко Г. Л. Индивидуальное здоровье: сущность, механизмы, проявления // Гигиена и санитария. № 1. 2004. С. 60–63.
15. Мясников А. А., Тихенко В. В., Сонин Л. H., Прокофьев А. В. Влияние повторных воздействий повышенного давления на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы
// Матер. науч.-прак. конф. «Профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний».
СПб., 1997. С. 119.
110
16. Алфимова М. В., Трубников В. И. Психогенетика агрессивности // Вопр. психол. 2000.
№ 6. С. 112.
17. Волкова Е. В. Скажем «нет» агрессии! // Психологическая газета. 2003. № 5. С. 17–21.
18. Маклаков А. Г. Общая психология. СПб., 2002. 620 с.
19. Власов В. В. Агрессия и личность // Воен.-мед. журн. 1998. № 2. С. 47–50.
Статья поступила в редакцию 16 сентября 2009 г.
111
УДК 351.761.1:613.816
Вестник СПбГУ. Сер. 11, 2009, вып. 4
К. В. Некрасов, Г. Ф. Кутушева, С. Н. Гайдуков, А. Г.Васильев, О. С. Клюс
СОЦИАЛЬНО-ДЕМОГРАФИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ
КАК ДЕТЕРМИНАНТЫ РАСПРОСТРАНЁННОСТИ
УПОТРЕБЛЕНИЯ СПИРТНЫХ НАПИТКОВ
ЖЕНЩИНАМИ — ПОТЕНЦИАЛЬНЫМИ МАТЕРЯМИ
Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия
Известно, что алкоголь является потенциальным тератогеном [1]. К последствиям
его употребления беременной женщиной относят не только хорошо известный фетальный алкогольный синдром [2], но еще и такую, в несколько раз чаще встречающуюся,
патологию, как связанные с употреблением алкоголя пороки развития и, в том числе,
нарушения развития нервной системы плода [3, 4].
В русле идущей в мире полемики о том, можно ли разрешать беременным женщинам употреблять алкоголь в количестве ниже определенного порогового значения или ей следует рекомендовать полностью отказаться от алкоголя [5–7], последние работы говорят в пользу целесообразности полного отказа от употребления алкоголя во время беременности,
так как даже незначительный его объем не может быть признан безопасным [8–10].
Известно, что значительная часть беременностей, заканчивающихся родами, заранее не планируется (так, например, в США 40,3–41,5% беременностей, заканчивающихся родами, являются незапланированными [11, 12]). Этот факт обусловливает высокую
вероятность того, что в период от начала беременности до момента ее диагностики
женщина будет продолжать употреблять алкоголь, при этом стоит подчеркнуть, что
данный период приходится на самые ранние и наиболее уязвимые для тератогенов этапы внутриутробного развития будущего ребенка.
В России распространенность употребления алкоголя женщинами непосредственно до беременности колеблется от 90,1 до 98,5% [13, 14], что, с одной стороны, лишь
немногим выше, чем, например, в скандинавских странах (87,4–89,2%) [15, 16], но, с
другой, — практически вдвое выше, чем в США (39,7–45,2%) [11, 17].
Единого мнения об уровне распространенности употребления алкоголя российскими
беременными женщинами в настоящее время не существует. Одни авторы считают этот
показатель равным 26%, другие — 60,0 или даже 84,3% [13, 14, 18]. На основании этих
данных можно сделать вывод о том, что, скорее всего, по данному показателю Россия
также опережает западные страны, где во время беременности алкоголь употребляют
от 5,9 до 34% женщин [11, 15, 16, 19–23].
Высокая медико-социальная значимость различной патологии, вызываемой алкоголем при его употреблении во время беременности, — очевидна, поэтому в настоящее
время весьма актуальна разработка действенных мер профилактики, направленных
на прекращение употребления алкоголя беременными женщинами. Выявление групп
риска, в которых наиболее вероятно употребление алкоголя, несомненно, может способствовать повышению эффективности таких профилактических мероприятий [24].
В настоящее время в исследованиях, проводившихся в экономически развитых странах, показано, в частности, что к употреблению алкоголя больше склонны, как это ни
c
112
К. В. Некрасов, Г. Ф. Кутушева, С. Н. Гайдуков, А. Г.Васильев, О. С. Клюс, 2009
парадоксально, женщины, имеющие более высокое социально-экономическое положение [19, 21, 25, 26]. Такая зависимость была отмечена как у небеременных женщин
репродуктивного возраста, так и у беременных женщин.
Проведенное в 1999 г. в России сходное исследование не выявило такой взаимосвязи
среди беременных женщин, а распространенность употребления алкоголя до беременности не изучалась [18]. Поэтому очевидно, что сейчас в России необходимы новые научные работы в этом направлении, особенно, если учесть возможные различия между
населенными пунктами, а также то, что со времени проведения данного исследования
в России могли произойти существенные социо-культурные перемены.
Данное исследование преследует две основные цели: во-первых, изучить распространенность употребления алкоголя российскими женщинами до и во время беременности,
а, во-вторых, изучить связь между этой распространенностью и социально-демографическими факторами (включая социально-экономический статус).
Методы. Данное исследование проводилось в С.-Петербурге, административном
центре Северо-Западного округа Российской Федерации. В исследовании принимали
участие женщины, встававшие на учет по беременности с февраля по декабрь 2007
года в двух городских женских консультациях.
В момент постановки на учет в женскую консультацию каждая женщина получала
для заполнения в домашних условиях анкету, куда помимо контактных сведений заносилась информация о наиболее важных социально-демографических факторах и, в
том числе, информация об употреблении спиртных напитков.
Собирались данные о том, употребляла ли женщина алкоголь, если да — то какие
напитки и в каких количествах. На основе данных о среднем содержании этилового
спирта в различных типах алкогольных напитков рассчитывался объем чистого спирта,
потребляемого женщиной за один месяц до и во время беременности.
Изучались как социально-демографические факторы, составляющие понятие социально-экономического статуса (семейное положение, уровень образования, занятость,
тип жилья, степень скученности, уровень жилищных условий и уровень семейных доходов), так и иные — возраст, срок беременности в момент постановки на диспансерный
учет в женской консультации, тип домохозяйства, планирование настоящей беременности, курение до и во время беременности. Степень скученности рассчитывалась путем
деления числа людей, входящих в домохозяйство, на количество занимаемых ими жилых комнат. В качестве критериев степеней скученности были приняты стандарты бюро
переписи населения США [27]: условия считались нескученными, если на одну комнату
приходилось не более 1 человека; умерено скученными — если на комнату приходилось
более одного, но не более полутора человек, и очень скученными — если на комнату
приходилось более полутора человек. Уровни жилищных условий и семейных доходов
определялись при помощи двух соответствующих визуально-аналоговых шкал, на которых жилищные условия и семейные доходы респондента сравнивались с аналогичными
усредненными (по мнению самого респондента) показателями по С.-Петербургу.
Для расчетов использовался пакет прикладных программ STATISTICA 6.0 (производства компании StatSoft Inc., США). Уровень значимости (α) принимался равным
0,05. Анализ соответствия распределения признака нормальному распределению осуществлялся с помощью критерия Шапиро-Уилка (Shapiro-Wilk). Для описания количественных признаков, имеющих распределение отличное от нормального, применялись
медиана (Ме) и интерквартильный интервал (Q1 —Q3 , где Q1 — это нижний квартиль,
или 25-й процентиль, а Q3 — верхний квартиль, или 75-й процентиль). Взаимосвязь
между качественными признаками оценивалась при помощи критерия Хи-квадрат Пир113
сона (Pearson). При множественных сравнениях применялась поправка Бонферрони
(Bonferroni). В парных наблюдениях сравнение качественных признаков проводилось
при помощи критерия Мак-Немара (McNemar), а количественных — при помощи критерия Вилкоксона (Wilcoxon).
Результаты. Обследовано 669 беременных женщин. Возраст женщин колебался от
15 лет до 41 года и в среднем (Me) составлял 28,0 лет (Q1 —Q3 = 24,0–31,0 лет). В выборке преобладали женщины из возрастной группы 25–29 лет (38,4% — табл. 1). Средний
(Me) срок беременности на момент заполнения женщинами анкет составил 11 недель
(Q1 —Q3 = 8,5–14,0 недель). Большинство женщин (63,6%) встали на учет по беременности в женскую консультацию в первом триместре. В структуре домохозяйств доминировали семьи, в которых проживали респондент с супругом (59,9%). Лишь половина
беременностей (49,5%) была запланирована. До беременности курили 38,2% женщин,
во время беременности — 13,4%.
Значения большинства факторов, относящихся к социально-экономическому статусу, говорили, в целом, о благоприятной ситуации в отношении социального положения
респондентов. Так, существенное большинство женщин состояли в официальном браке,
имели полное или неполное высшее образование, работу и отдельное жилье (63,8, 67,9,
72,9 и 88,5% соответственно). Вместе с тем, нескольким более половины женщин (52,7%)
проживало в условиях высокой скученности, хотя, в то же время, уровень жилищных
условий оценивался как ниже среднего только в 28,8% случаев, а подавляющее число
женщин проживало в отдельной квартире или отдельном доме. Такая картина наблюдалась несмотря на то, что, согласно критерию Хи-квадрат Пирсона (Pearson), степень
скученности находилась в обратной взаимосвязи и с уровнем типа жилья (р < 0,001),
и с уровнем оценки респондентами своих жилищных условий по визуально-аналоговой шкале (р < 0,001)∗ . Уровень семейных доходов почти в половине случаев (51,2%)
оценивался как средний, а семейные доходы оставшейся части женщин были преимущественно ниже среднего уровня.
Установлено, что до беременности алкоголь употребляли 506 женщин (82,8%), не
употребляли — 105 (17,2%); во время беременности пили спиртные напитки 96 женщин
(15,5%), воздерживались от их употребления — 524 женщины (84,5%). Из употреблявших алкоголь до беременности 384 женщины (81,5%) с наступлением беременности
прекратили употребление алкоголя, 87 женщин (18,5%) продолжили его употребление.
Сравнение долей с использованием критерия Мак-Немара (McNemar) показало, что
доля женщин, употребляющих алкоголь, высокозначимо (р < 0,001) уменьшается с наступлением беременности. Среди женщин, употреблявших алкоголь до беременности,
среднее количество (Me) выпиваемого алкоголя (здесь и далее в пересчете на чистый
спирт) составило 82,5 мл в месяц (Q1 –Q3 = 37,75–168,75 мл/мес. — см. диаграммы),
что существенно больше (р < 0,001∗∗ ), чем среди употреблявших во время беременности — 26,5 мл (Ме) в месяц (Q1 —Q3 = 16,50—45,00 мл/мес.). Те женщины, которые
продолжили употреблять алкоголь во время беременности, до беременности выпивали в среднем (Ме) 162,0 мл в месяц (Q1 —Q3 = 60,50—232,50 мл/мес.), что, соглас∗
Выделялось 2 уровня типа жилья (см. также табл. 1 и 2) — низкий уровень (коммунальная
квартира или общежитие) и высокий уровень (отдельная квартира или отдельный дом); значения
относительных частот в обоих случаях не приведены.
∗∗ Если использовать для расчетов критерий Манна—Уитни (Mann—Whitney), так как критерий
Вилкоксона (Wilcoxon) здесь не применим, — данные группы с медианами 82,5 и 26,5 мл имеют разную
численность. Несмотря на то, что критерий Манна—Уитни (Mann—Whitney) имеет меньшую чувствительность в сравнении с критерием Вилкоксона (Wilcoxon) за счет игнорирования парности наблюдений, полученная в данном случае величина уровня значимости все равно очень мала (< 0,001).
114
Таблица 1
Общая характеристика женщин
по социально-демографическим факторам
Факторы
Возраст:
≤ 24 лет
25–29 лет
≥ 30 лет
Первая явка в женскую консультацию:
во втором и третьем триместрах
в первом триместре
Семейное положение:
вне официального брака
в официальном браке
Образование:
полное среднее или ниже
среднее профессиональное
неполное высшее и полное высшее
Занятость:
не работает
работает
Тип домохозяйства:
проживает с родителями
проживает с родителями и супругом
проживает с супругом
проживает одна/одна с ребенком или детьми
Тип жилья:
коммунальная квартира или общежитие
отдельная квартира или отдельный дом
Скученность:
отсутствует
умеренная
высокая
Уровень жилищных условий:
ниже среднего
средний
выше среднего
Уровень семейных доходов:
ниже среднего
средний
выше среднего
Данная беременность:
незапланированная
запланированная
Курение во время беременности:
курили
не курили
Курение до беременности:
курили
не курили
N1
Д, %2
172
255
237
25,9
38,4
35,7
236
412
36,4
63,6
242
426
36,2
63,8
106
108
453
15,9
16,2
67,9
179
482
27,1
72,9
52
201
400
15
7,8
30,1
59,9
2,2
77
591
11,5
88,5
153
156
344
23,4
23,9
52,7
191
263
209
28,8
39,7
31,5
236
335
83
36,1
51,2
12,7
336
330
50,5
49,5
86
556
13,4
86,6
243
393
38,2
61,8
1
N — число женщин. Сумма всех респондентов для каждого
из социально-демографических факторов может быть различна
из-за пропущенных значений в анкетах.
2 Д — доля женщин.
115
Таблица 2
Социально-демографическая характеристика женщин по отношению к
распространенности употребления ими алкоголя до и во время беременности
Факторы
Д1 , %1 АР, %2
Возраст
≤ 24 лет
77,3
0,0
25 — 29 лет
87,8
10,5
≥ 30 лет
81,2
3,9
Первая явка в женскую консультацию
Во втором и третьем триместрах
77,7
0,0
В первом триместре
85,8
8,1
Семейное положение
Вне официального брака
87,3
7,0
В официальном браке
80,4
0,0
Образование
Полное среднее или ниже
81,9
0,8
Среднее профессиональное
81,1
0,0
Неполное высшее и полное высшее
83,6
2,5
Занятость
Не работает
71,8
0,0
Работает
87,5
15,7
Тип домохозяйства
Проживает с родителями
77,3
0,0
Проживает с родителями и супругом
81,3
4,0
Проживает с супругом
84,2
6,9
Проживает одна/одна с ребенком или
84,6
7,3
детьми
Тип жилья
Коммунальная квартира или общежитие 80,9
0,0
Отдельная квартира или отдельный дом 83,0
2,1
Скученность
Отсутствует
84,5
3,6
Умеренная
88,4
7,5
Высокая
80,9
0,0
Уровень жилищных условий
Ниже среднего
80,8
0,0
Средний
87,1
6,3
Выше среднего
81,3
0,5
Уровень семейных доходов
Ниже среднего
79,2
0,0
Средний
86,5
7,3
Выше среднего
80,0
0,8
Данная беременность
Незапланированная
86,0
6,4
Запланированная
79,6
0,0
Курение во время беременности
Курили
87,5
5,5
Не курили
82,0
0,0
Курение до беременности
Курили
90,8
13,6
Не курили
77,2
0,0
1
2
3
4
5
116
ОР3
x2 , p4
0,020
Д2 , %5 АР, % ОР
1,00
1,14
1,05
17,5
15,6
13,6
3,9
2,0
0,0
1,29
1,15
1,00
18,2
13,6
4,6
0,0
1,34
1,00
18,8
13,6
5,2
0,0
1,38
1,00
25,5
12,9
13,8
12,6 1,98
0,0 1,00
0,9 1,07
12,8
16,3
0,0
3,5
1,00
1,27
8,9
12,9
18,0
6,7
2,2
6,2
11,3
0,0
1,33
1,94
2,69
1,00
18,8
15,1
3,7
0,0
1,25
1,00
16,8
16,9
14,7
2,1
2,2
0,0
1,14
1,15
1,00
16,9
15,0
15,1
1,9
0,0
0,1
1,13
1,00
1,01
15,0
16,2
14,7
0,3
1,6
0,0
1,02
1,11
1,00
19,9
11,2
8,7
0,0
1,77
1,00
35,9
12,3
23,6 2,91
0,0 1,00
17,8
13,1
4,7
0,0
0,012
1,00
1,10
0,134
0,030
1,09
1,00
0,086
0,808
1,01
1,00
1,03
0,012
< 0,001
1,00
1,22
0,289
0,627
1,00
1,05
1,09
1,09
0,166
0,659
1,00
1,03
0,417
0,127
1,04
1,09
1,00
0,767
0,145
1,00
1,08
1,01
0,838
0,066
1,00
1,09
1,01
0,901
0,035
1,08
1,00
0,003
0,245
1,07
1,00
<0,001
<0,001
1,18
1,00
Д1 — доля женщин, употреблявших алкоголь до беременности.
АР — атрибутивный риск.
ОР — относительный риск.
x2 — для расчетов использовался Хи-квадрат Пирсона (Pearson).
Д2 — доля женщин, употреблявших алкоголь во время беременности.
x2 , p
0,573
0,113
1,36
1,00
но критерию Вилкоксона (Wilcoxon), значительно больше, чем во время беременности
(р < 0,001).
Диаграмма 1 — паттерн потребления алкоголя женщинами до беременности (среди женщин, употреблявших алкоголь до беременности);
Диаграмма 2 — паттерн потребления алкоголя женщинами до беременности (среди женщин, употреблявших алкоголь во время беременности);
Диаграмма 3 — паттерн потребления алкоголя женщинами во время беременности (среди женщин, употреблявших алкоголь во время беременности).
Средняя часть диаграмм («box», закрашена серым
цветом) и горизонтальная пунктирная линия внутри
нее — интерквартильный интервал (Q1 –Q3 ) и медиана
(Ме) соответственно, наружные границы диаграммы
(«whiskers») — 10-й и 90-й процентили.
С распространенностью употребления алкоголя до беременности с 6-ю из общего
числа изучаемых социально-демографических факторов (табл. 2), были связаны следующие показатели:
• Возраст (р = 0,020). Сравнение возрастных групп «≤ 24 лет» и «≥ 30 лет», в которых доли женщин, употреблявших алкоголь до беременности, были наиболее близки,
показало отсутствие между ними различий (р = 0,356), и данные группы были объединены. Cравнение этой объединенной группы с группой «25–29 лет» показало существование достоверных различий (р = 0,009). Из этого, с уровнем значимости 0,018∗
(р = 0,009×2 = 0,018), следует, что:
— женщины в возрасте от 25 до 29 лет в большей степени были склонны употреблять
алкоголь до беременности по сравнению с женщинами других возрастов («≤ 24 лет»,
«≥ 30 лет») и, при этом,
— женщины младше 25 лет и старше 29 лет по данному показателю не отличались
друг от друга.
Если принять объединенную группу женщин за контроль (1,00 — для относительного риска (ОР), и 0,0% — для атрибутивного риска (АР)), то ОР для такого фактора,
как принадлежность к возрастной категории от 25 до 29 лет, составит 1,10, а АР будет
равняться 8,2%.
• Время первой явки в женскую консультацию — чаще употребляли алкоголь те
женщины, которые встали на учет в женскую консультацию в первом триместре беременности (ОР = 1,10, р = 0,012).
• Семейное положение — до беременности были более склонны употреблять алкоголь женщины, не состоявшие в официальном браке (ОР = 1,09, р = 0,030).
∗ Применена поправка Бонферрони (Bonferroni) — с использованием одних и тех же данных было
сделано два сравнения.
117
• Занятость — работающие женщины чаще употребляли алкоголь по сравнению с
теми, кто не имел работы (ОР = 1,22, р < 0,001).
• Планирование беременности — женщины с незапланированной беременностью были склонны употреблять алкоголь до беременности несколько чаще, чем те, кто заранее
планировал беременность (ОР = 1,08, р = 0,035).
• Курение до беременности также увеличивало вероятность употребления спиртных
напитков женщинами (ОР = 1,18, р < 0,001).
Распространенность употребления алкоголя во время беременности была связана
только с 3-мя социально-демографическими факторами:
• Образование — женщины, имевшие полное среднее образование или более низкий
уровень образования, почти в два раза чаще употребляли алкоголь во время беременности, чем женщины, имевшие среднее профессиональное или высшее образование
(р = 0,012). Сравнение групп женщин со средним специальным и высшим образованием показало, что они не отличаются друг от друга (р = 0,799), поэтому данные группы
были объединены. Сравнение данной объединенной группы с группой женщин со средним или более низким уровнем образования показало, что они различаются с высоким
уровнем статистической значимости (р = 0,003). На основании этого, с р = 0,006∗ , можно заключить, что, во-первых, женщины с уровнем образования ниже среднего специального чаще употребляли алкоголь во время беременности, чем более образованные
женщины, и, во-вторых, женщины со средним специальным и высшим образованием
по этому показателю не отличались друг от друга. Если роль контроля будет играть
объединенная группа, то в таком случае ОР для фактора «полное среднее или более
низкий уровень образования» составит 1,87, а АР — 11,9%.
• Планирование беременности — женщины, не планировавшие беременность, употребляют алкоголь почти в два раза чаще, чем женщины с запланированной беременностью (ОР = 1,77, р = 0,003).
• Курение во время беременности — курившие во время беременности женщины употребляли в гестационный период спиртные напитки примерно в 3 раза чаще не куривших женщин (ОР = 2,92, р < 0,001).
Образование и занятость супруга ни до, ни во время беременности не были связаны
с распространенностью употребления женщинами алкоголя (значения относительных
частот в обоих случаях не приведены).
Социально-демографические факторы были чаще ассоциированы с распространенностью употребления женщинами алкоголя до беременности, вместе с тем, их влияние
на данный показатель невелико. Так, среди тех случаев, где была выявлена статистически значимая ассоциация, значения АР находились в диапазоне от 6,4 до 15,7%, а
ОР — от 1,08 до 1,22. Обратная ситуация наблюдалась во время беременности: с распространенностью употребления женщинами алкоголя было связано меньшее число
социально-демографических факторов, однако их связь с долей респондентов употребляющих алкоголь, была гораздо сильнее. Так, здесь ОР, в целом, был значительно
выше и колебался от 1,77 до 2,91, в то время как диапазон АР (от 8,7 до 23,6%) остался
сходным с аналогичным диапазоном до беременности.
Обсуждение. Разными группами авторов показаны сходные значения распространенности употребления алкоголя российскими женщинами до беременности. Так, в таких российских регионах, как С.-Петербург (1999–2000 гг.) и Московская область (гг.
Балашиха, Ногинск, Мытищи, Раменское, 2005 г.), на употребление алкоголя до бере∗С
118
учетом поправки Бонферрони (Bonferroni).
менности указали 98,5 и 90,1% опрошенных беременных женщин соответственно [14,
13]. Сходные результаты были получены и в нашей работе (82,8%). Аналогичный показатель, полученный в других странах, колеблется от 39,7, 45,2 и 49,5% (США, 1997–
2002 гг.; США, 1988 г.; Испания, 1998–2002 гг.) до 79, 87,4 и 89,2% (Франция, 2002 г.;
Швеция, 2006–2007 гг.; Норвегия, 2000–2001 гг.) соответственно [11, 17, 22, 23, 15, 16].
В разных странах, например в России и США, распространенность употребления
алкоголя до беременности, на которую указывают беременные женщины, приблизительно соответствует распространенности употребления алкоголя среди небеременных
женщин фертильного возраста. Так, в США доля употребляющих алкоголь небеременных женщин репродуктивного возраста колеблется от 50 до 55,1% (1991–1999 гг.,
2001–2003 гг.) [19, 21], а в России (С.-Петербург, 1999–2000 гг.) этот показатель составляет 97,7% [14].
Работы, посвященные распространенности употребления алкоголя во время беременности в России, имеют весьма различающиеся результаты. Так, по данным исследования в Московской области (2005 г.), алкоголь во время беременности употребляли 84,3% женщин [13], а по данным исследования в Архангельской области (г. Северодвинск, 1999 г.), — только 26% женщин, что приблизительно в 3 раза меньше [18].
Данный показатель по С.-Петербургу в 1999–2000 гг. составил 60,0% [14], что, в свою
очередь, приблизительно в 4 раза меньше данных полученных в нашем исследовании
(15,5%). Необходимость такой группировки исследований, базирующейся на сходстве
численности населения городов, в которых данные исследования проводились, объясняется тем, что в меньших по размерам городах, по сравнению с более крупными∗ ,
доля женщин репродуктивного возраста, употребляющих алкоголь, может быть больше. Это предположение может, в частности, подтверждаться данными исследования от
2000–2001 гг., в котором было показано, что и доля употребляющих алкоголь женщин,
и количество потребляемого ими чистого алкоголя в г. Москве меньше, чем в гг. Архангельске и Мурманске∗∗ , почти в 30 раз уступающих столице России по численности
населения [28].
Можно выделить несколько причин столь выраженных разбросов в двух обозначенных выше парах исследований («Московская область, 2005 г. — Архангельская область,
1999 г.» и «С.-Петербург, 1999–2000 гг. — настоящее исследование»). Ключевой причиной может быть тот факт, что в исследованиях в Московской области (2005 г.) и
в С.-Петербурге (1999 г.) информация собиралась при помощи интервьюирования, а в
Архангельской области (1999 г.) и в нашем исследовании — при помощи анкетирования,
поскольку хорошо известно, что при интервьюировании показатели распространенности потребления алкоголя получаются в целом выше, чем при анкетировании [29, 30].
Кроме того, в качестве других возможных причин можно указать такие как: различия
в формулировке вопросов; влияние срока беременности на процент женщин потребляющих алкоголь [11]; различия в репрезентативности изучаемых выборок; место проведения опроса (в условиях медицинского учреждения, в домашних условиях и т. д.) и
др.
Полученный нами показатель распространенности употребления алкоголя во время
∗ Численность населения в рассматриваемых городах в период времени, ближайший к моменту
проведения исследования: г. Балашиха — 182 тыс. чел. (2005 г.), г. Ногинск — 116 тыс. чел. (2006 г.), г.
Мытищи — 162 тыс. чел. (2005 г.), г. Раменское — 84,4 тыс. чел. (2006 г.), г. Северодвинск — 234 тыс. чел.
(1998 г.). Численность населения С.-Петербурга в 2000 г. составляла 4694 тыс. чел., в 2007 г. — 4571
тыс. чел.
∗∗ Данные о численности населения городов, в которых проводилось исследование: г. Москва —
10 383 тыс. чел. (2002 г.), г. Архангельск — 365 тыс. чел. (2001 г.), г. Мурманск — 375 тыс. чел. (2000 г.).
119
беременности вполне сопоставим с аналогичными показателями других стран (5,9% —
Швеция, 2006–2007 гг.; 11–30,3% — США, 1991–1999 гг., 1998–1999 гг., 2001–2003 гг.,
1997–2002 гг.; 22,7% — Испания, 1998–2002 гг.; 22,4–44,4% — Норвегия, 2000–2001 гг.;
34% — Франция, 2002 г.), при этом, можно отметить, что, несмотря на особенности
сбора информации, существенных разбросов в результатах данных исследований не
наблюдалось [15, 19–21, 11, 22, 16, 23].
В ряде работ показано, что и в США (1995–1999 гг.; 2001–2003 гг.), и в других
экономически развитых странах возраст не связан с распространенностью употребления алкоголя небеременными женщинами репродуктивного возраста, но положительно
связан с распространенностью употребления алкоголя беременными женщинами [19,
21, 25, 26]. Согласно полученным нами данным, в России (С.-Петербург) наблюдается
совершенно иная ситуация — связь между возрастом и долей употребляющих алкоголь
беременных женщин отсутствует, а между возрастом и долей женщин, употребляющих
алкоголь до беременности, — существует, но ее нельзя назвать линейной (сравнивая результаты настоящего исследования с результатами работ [19, 21, 25, 26] мы, в частности,
допускаем, что такие показатели, как «распространенность употребления алкоголя у
женщин до беременности» и «распространенность употребления алкоголя небеременными женщинами фертильного возраста», в достаточной степени взаимозаменяемы∗ ).
Вместе с тем, в проводившемся в Архангельской области (1999 г.) исследовании, как
и в нашей работе, не было найдено статистически значимой связи между возрастом и
распространенностью потребления алкоголя среди беременных женщин [18].
Известно, что в США с повышением социально-экономического статуса распространенность употребления алкоголя небеременными женщинами репродуктивного возраста увеличивается. Так, согласно проводившемуся в 2001–2003 гг. панамериканскому∗∗
исследованию, употребление алкоголя было более распространено среди тех небеременных женщин 18–44 лет, которые имели высокий уровень образования и дохода, имели
работу, но не состояли в официальном браке [21]. Таким образом, в данной работе показано, что, если не брать во внимание семейное положение∗∗∗ , уровень социальноэкономического статуса положительно связан с долей небеременных женщин фертильного возраста, потребляющих алкоголь. Если сравнить данную работу [21] с настоящим
исследованием, то можно увидеть, что данные по США отчасти согласуются с нашими результатами. Так, в обеих работах показано, что чаще потребляли алкоголь, вопервых, работающие женщины по сравнению с безработными, а во-вторых, — незамужние женщины по сравнению с состоящими в браке. Вместе с тем, в нашем исследовании, помимо занятости и семейного положения, не было выявлено других факторов,
которые были бы связаны (положительно или отрицательно) с распространенностью
потребления алкоголя. К критическому уровню значимости близко подошла взаимосвязь долей женщин, употреблявших алкоголь до беременности, и уровня семейных
доходов (р = 0,066), но в этом случае чаще остальных алкоголь потребляли женщины,
имевшие средний уровень доходов. Поэтому вряд ли можно однозначно утверждать,
что в России (С.-Петербург) социально-экономический статус и распространенность
∗ Подобное
допущение будет делаться, но уже без специальных указаний, и в дальнейшем. Кроме
того, при сравнении разных исследований в расчет, конечно, следует принимать и их методологические
особенности. На допущении незначительности различий последних основывается сама возможность
такого сравнения.
∗∗ Данное исследование проводилось во всех 50 штатах США.
∗∗∗ Фактор «семейное положение» мы рассматриваем как порядковую, а не номинальную переменную; таким образом, мы считаем, что при прочих равных условиях социально-экономический статус
замужней женщины выше, чем социально-экономический статус женщины, не состоящей в браке.
120
употребления алкоголя небеременными женщинами фертильного возраста прямо (положительно) коррелируют друг с другом, даже несмотря на то, что занятость сильнее,
чем семейное положение, связана с долей женщин, потребляющих алкоголь.
Многие исследования, проводившиеся как в США (1995–1999 гг., 2001–2003 гг.) [19,
21], так и в других странах [25, 26], свидетельствуют о том, что распространенность
потребления алкоголя во время беременности также положительно коррелирует с уровнем социально-экономического статуса. Например, согласно уже рассматривавшемуся
выше общеамериканскому исследованию, чаще употребляли алкоголь те беременные
женщины, которые имели высокий уровень образования, дохода, а также работу [21].
Вместе с тем, в настоящем исследовании распространенность употребления алкоголя
во время беременности была скорее обратно (отрицательно) ассоциирована с социально-экономическим статусом. Так, нами было показано, что беременные женщины со
средним профессиональным или полным (или неполным) высшем образованием употребляли алкоголь в два раза реже, чем женщины с более низким уровнем образования
(ОР = 1,87). Обратную связь социально-экономического статуса с распространенностью употребления алкоголя во время беременности может подтверждать относительно близко стоящая к критическому уровню значимости (р = 0,086) взаимосвязь долей
женщин, употреблявших алкоголь во время беременности, и семейного положения. Наши данные не согласуются и с результатами исследования, проводившегося в Архангельской области (1999 г.), где не было выявлено ни одного социально-экономического
фактора, ассоциированного с распространенностью употребления алкоголя во время
беременности [18].
Полученные нами данные о наличии в России (С.-Петербург) прямой (положительной) связи между долей незапланированных беременностей и распространенностью
употребления алкоголя как до, так и во время беременности не подтверждаются аналогичными исследованиями, проведенными в США (1997–2002 гг.) [31, 11]. Доля незапланированных беременностей в нашем исследовании (50,5%) оказалась на 5,2% выше
аналогичного показателя, отмеченного в России ранее (Архангельская область, 1999 г.)
[18], и на 9–10,2% выше аналогичного показателя в США (2000 г., 1997–2002 гг.) [12,
11].
Показано, что в США с распространенностью употребления алкоголя небеременными женщинами репродуктивного возраста прямо (положительно) связана распространенность курения, а с распространенностью употребления алкоголя беременными
женщинами связаны и распространенность курения до беременности, и распространенность курения во время беременности (1997–2002 гг., 2001–2003 гг.) [11, 21]. Сходная
ситуация была отмечена и в нашей работе за исключением отсутствия статистически
значимой связи (р = 0,113) между долями женщин, куривших до беременности и долями беременных женщин, употреблявших алкоголь.
Нужно отметить, что ранее в России (Архангельская область, 1999 г.) не выявлялось связи между распространенностью курения женщинами во время беременности и
планированием беременности, с одной стороны, и распространенностью употребления
алкоголя беременными женщинами — с другой [18].
Результаты настоящего исследования можно резюмировать следующим образом:
Во-первых, согласно нашим данным, в России (С.-Петербург) распространенность
употребления алкоголя женщинами до и во время беременности сопоставима с аналогичными показателями в государствах с развитой экономикой.
Во-вторых, согласно нашему исследованию, взаимосвязь большинства социальнодемографических факторов с распространенностью употребления женщинами алкого121
ля до и во время беременности в России (С.-Петербург) в целом отлична от таковой в
экономически развитых странах. Это касается таких факторов, как возраст, социальноэкономический статус и планирование беременности. Вместе с тем, связь распространенности курения с распространенностью употребления женщинами алкоголя до и во
время беременности в России и на Западе оказалась сходной.
Литература
1. Randall C. L. Alcohol and pregnancy: highlights from three decades of research // J. Stud.
Alcohol. 2001. Vol. 62, N 5. P. 554–61.
2. Calhoun F., Warren K. Fetal alcohol syndrome: historical perspectives // Neurosci. Biobehav.
Rev. 2007. Vol. 31, N 2. P. 168–71.
3. Manning M. A., Eugene Hoyme H. Fetal alcohol spectrum disorders: a practical clinical approach to diagnosis // Neurosci. Biobehav. Rev. 2007. Vol. 31, N 2. P. 230–8.
4. May P. A., Gossage J. P. Estimating the prevalence of fetal alcohol syndrome // Alcohol.
Res. Health. 2001. Vol. 25, N 3. P. 159–167.
5. Nathanson V, Jayesinghe N, Roycroft G. Is it all right for women to drink small amounts of
alcohol in pregnancy? No // BMJ. 2007. Vol. 335. P. 857.
6. O’Brien P. Is it all right for women to drink small amounts of alcohol in pregnancy? Yes
// BMJ. 2007. Vol. 335. P. 856.
7. Koren G., Caprara D., Jacobson S. et al. Is it all right to drink a little during pregnancy?
// Can. Fam. Physician. 2004. Vol. 50. P. 1643–1644.
8. Sayal K. Alcohol consumption in pregnancy as a risk factor for later mental health problems
// Evid. Based. Ment. Health. 2007. Vol. 10, N 4. P. 98–100.
9. Sood B., Delaney-Black V., Covington C. et al. Prenatal alcohol exposure and childhood
behavior at age 6 to 7 years: I. dose-response effect // Pediatrics. 2001. Vol. 108, N 2. P. E34.
10. Sayal K., Heron J., Golding J. et al. Prenatal alcohol exposure and gender differences
in childhood mental health problems: a longitudinal population-based study Pediatrics // 2007.
Vol. 119, N 2. P. 426–434.
11. Ethen M. K., Ramadhani T. A., Scheuerle A. E. et al. Alcohol Consumption by Women
Before and During Pregnancy // Matern. Child. Health. J. 2008. Mar 4.
12. Ahluwalia I. B., Whitehead N., Bensyl D. Pregnancy intention and contraceptive use among
adult women // Matern. Child. Health. J. 2007. Vol. 11, N 4. P. 347–351.
13. Chambers C. D., Kavteladze L., Joutchenko L. et al. Alcohol consumption patterns among
pregnant women in the Moscow region of the Russian Federation // Alcohol. 2006. Vol. 38, N 3.
P. 133–137.
14. Kristjanson A. F., Wilsnack S. C., Zvartau E. et al. Alcohol use in pregnant and nonpregnant
Russian women // Alcohol. Clin. Exp. Res. 2007. Vol. 31, N 2. P. 299–307.
15. Nilsen P., Holmqvist M., Hultgren E. et al. M. Alcohol use before and during pregnancy and
factors influencing change among Swedish women. // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2008. Vol. 87,
N 7. P. 768–774.
16. Alvik A., Heyerdahl S., Haldorsen T. et al. Alcohol use before and during pregnancy: a
population-based study // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2006. Vol. 85, N 11. P. 1292–1298.
17. Floyd R. L., Decouflе́ P., Hungerford D. W. Alcohol use prior to pregnancy recognition
// Am. J. Prev. Med. 1999. Vol. 17, N 2. P. 101–107.
18. Grjibovski A., Bygren L. O., Svartbo B. et al. Housing conditions, perceived stress, smoking,
and alcohol: determinants of fetal growth in Northwest Russia // Acta Obstet. Gynecol. Scand.
2004. Vol. 83, N 12. P. 1159–1166.
19. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Alcohol use among women of childbearing age–United States, 1991–1999 // Morb. Mortal. Wkly. Rep. 2002. Vol. 51, N 13. P. 273–276.
20. Flynn H. A., Marcus S. M., Barry K. L. et al. Rates and correlates of alcohol use among
pregnant women in obstetrics clinics // Alcohol. Clin. Exp. Res. 2003. Vol. 27, N 1. P. 81–87.
122
21. Tsai J., Floyd R. L., Green P. P. et al. Patterns and average volume of alcohol use among
women of childbearing age // Matern. Child. Health. J. 2007. Vol. 11, N 5. P. 437–445.
22. Palma S., Pardo-Crespo R., Mariscal M. et al. Weekday but not weekend alcohol consumption before pregnancy influences alcohol cessation during pregnancy // Eur. J. Public Health. 2007.
Vol. 17, N 4. P. 394–399.
23. Houet T., Vabret F., Herlicoviez M. et al. Comparaison de la consommation d’alcool avant
et pendant la grossesse. À partir d’une série prospective de 150 femmes // J. Gynecol. Obstet. Biol.
Reprod. (Paris). 2005. Vol. 34, N 7. P. 687–693.
24. Stratton K., Howe C., Battaglia F. C. Fetal Alcohol Syndrome: Diagnosis, Epidemiology,
Prevention, and Treatment. Washington, DC: National Academy Press, 1996. P. 213.
25. Counsell A. M., Smale P. N., Geddis D. C. Alcohol consumption by New Zealand women
during pregnancy // N. Z. Med. J. 1994. Vol. 107, N 982. P. 278–281.
26. Lodewijckx E., De Groof V. Smoking and alcohol consumption by Flemish pregnant women,
1966–1983 // J. Biosoc. Sci. 1990 Vol. 22, N 1. P. 43–51.
27. Habib R. R., Basma S. H., Yeretzian J. S. Harboring illnesses: on the association between
disease and living conditions in a Palestinian refugee camp in Lebanon // Int. J. Environ. Health
Res. 2006. Vol. 16, N 2. P. 99–111.
28. Попович М. В., Глазунов И. С., Потемкина Р. А. и др. Потребление алкоголя в России
// Демоскоп Weekly. 2004. Н 143–144.
29. Carlsson S., Hammar N., Hakala P. et al. Assessment of alcohol consumption by mailed
questionnaire in epidemiological studies: evaluation of misclassification using a dietary history interview and biochemical markers // Eur. J. Epidemiol. 2003. Vol. 18, N 6. P. 493–501.
30. Koppes L. L., Twisk J. W., Snel J. et al. Concurrent validity of alcohol consumption measurement in a ‘healthy’ population; quantity-frequency questionnaire v. dietary history interview
// Br. J. Nutr. 2002. Vol. 88, N 4. P. 427–434.
31. Hellerstedt W. L., Pirie P. L., Lando H. A. et al. Differences in preconceptional and prenatal
behaviors in women with intended and unintended pregnancies // Am. J. Public Health. 1998.
Vol. 88, N 4. P. 663–666.
Статья поступила в редакцию 16 сентября 2009 г.
123
УДК 618.177-089.888.11
Вестник СПбГУ. Сер. 11, 2009, вып. 4
Е. Н. Подольхов, Д. А. Ниаури, Н. Н. Петрова
ВЛИЯНИЕ ОСОБЕННОСТЕЙ
ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ЖЕНЩИН
С ТРУБНО-ПЕРИТОНЕАЛЬНЫМ БЕСПЛОДИЕМ
НА РЕЗУЛЬТАТ ЛЕЧЕНИЯ
МЕТОДОМ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ
Санкт-Петербургский государственный университет, Медицинский факультет
Частота бесплодных браков в России колеблется от 8 до 17,8%, в отдельных регионах превышая определенный группой экспертов ВОЗ (1993) критический уровень 15%,
при котором бесплодие может рассматриваться как фактор, значительно влияющий
на демографические показатели в стране и представляющий собой государственную
проблему [1].
Важнейшим этапом в лечении бесплодия явилась разработка и внедрение в клиническую практику методов экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) [1].
Исследования ряда авторов позволили установить, что в программе ЭКО у пациенток с бесплодием имеются нарушения в психоэмоциональной сфере, что может способствовать развитию депрессии, неврозов, тревожного состояния [2, 3].
Появились сообщения, свидетельствующие о том, что женщина приходит на программу ЭКО с изначально нарушенным эмоциональным фоном — из-за сложившейся
ситуации, отмечается повышенная эмоциональная возбудимость женщин, впервые обратившихся в клинику по поводу бесплодия. До 80% этих эмоций составляют такие,
как депрессия, чувство собственной вины, горе, ощущение безнадёжности [4–6].
Многим женщинам до и после ЭКО свойственны проявления депрессии, тревожность, беспокойство, эмоциональная лабильность [5].
Комплекс этих симптомов составляет так называемый синдром «ожидания беременности». Эти черты развиваются или усиливаются после предыдущих неудачных
беременностей и попыток ЭКО. Пациентки отмечали, что после неудачных попыток
ЭКО появлялись угнетенность, плач, «обида на судьбу».
У женщин, страдающих бесплодием, депрессия может приводить к серьезным медико-социальным последствиям: нарушению психосоциального функционирования; снижению производительности труда; повышению риска заболеваемости; инвалидизации
и смертности; ухудшению клинического течения соматических заболеваний; снижению
качества жизни больных; снижению приверженности пациентов лечению [7–10].
Тем не менее, даже в развитых странах только 18–21% женщин с бесплодием обращаются за психологической помощью, однако, низкий интерес к подобным услугам
должен интерпретироваться не как отсутствие желания у пациентов, а как неудовлетворение теми видами психотерапевтической помощи, которую оказывают врачи во время
лечения [11]. Кроме того, достаточно низкий уровень обращаемости объясняется и тем,
что пациенты редко идут первыми на контакт для того, чтобы получить психологическую консультацию. Необходимо помимо рекламы в медицинском центре выполнять и
индивидуальный подход к каждому пациенту [12].
c
124
Е. Н. Подольхов, Д. А. Ниаури, Н. Н. Петрова, 2009
Целью настоящего исследования было определить особенности психоэмоционального состояния женщин репродуктивного возраста, страдающих трубно-перитонеальным
бесплодием, и оценить влияние психологической коррекции на результат лечения вторичного трубно-перитонеального бесплодия в программе ЭКО.
Методы. Настоящая работа выполнена в 2006–2007 гг. на базе ГУЗ «Женская консультация № 44» Пушкинского района Санкт-Петербурга.
В соответствии с поставленной целью и задачами исследования было обследовано
84 женщины репродуктивного возраста с трубно-перитонеальным фактором бесплодия
(длительностью от 3 до 7 лет), готовящихся к программе ЭКО. Все пациентки были в
возрасте от 20 до 37 лет, их средний возраст составил 32,4+2,2 года. Пациентки основной группы были сопоставимы по возрасту, профессионально-социальному статусу и не
имели острых соматических заболеваний. В контрольную группу вошли 30 фертильных женщин репродуктивного возраста (средний возраст — 29,64+0,6 года), имеющих
1–2 детей.
Все пациентки с трубно-перитонеальным бесплодием прошли психологическое обследование на этапе подготовки к ЭКО и перед переносом эмбриона в полость матки.
Часть пациенток из этой группы (n = 30) получили психологическую коррекцию, которая включала в себя консультативную беседу (четыре этапа): 1) знакомство с пациентом, установление контакта и начало беседы; 2) расспрос пациента, формулирование
проблемы, достижение одинакового понимания проблемы пациентом и консультантом;
3) коррекционное воздействие, выяснение и открытое обсуждение возможных альтернатив решения проблем; 4) завершение беседы, реализация плана решения проблем.
Методологический подход к изучению психоэмоционального состояния у женщин
с трубно-перитонеальным бесплодием заключался в создании комплексной программы обследования, включающей: клинико-анамнестический метод; лабораторные (бактериологические, гормональные) методы исследования; инструментальные методы диагностики (гистеросальпингография, лапароскопия); экспериментально-психологическое обследование (опросник депрессии Бека (A. Beck, 1961)); шкала тревожности
Спилбергера, State and Anxiety Inventory (STAI), (Spielberg, 1970); психологическое
консультирование.
Шкала тревожности Спилбергера отражает уровень личностной тревожности человека (характерной для него) и — ситуационной (проявляющейся в конкретной ситуации). Шкала Спилбергера состоит из сорока вопросов, в том числе из двадцати вопросов, характеризующих реактивную тревожность (опросник А) и еще двадцати вопросов,
характеризующих личностную тревожность (опросник В). Испытуемому предлагается
ответить на вопросы, указав, как он себя чувствует в данный момент (реактивная тревожность) и как он себя чувствует обычно (личностная тревожность). Показатель личностной тревожности дает представление о высокой вероятности появления состояния
тревожности у субъекта в ситуациях, которые он воспринимает как угрожающие. Показатель реактивной тревожности свидетельствует о выраженном психоэмоциональном
напряжении. Этот показатель чутко реагирует на изменения психоэмоционального состояния пациента в процессе лечения и является одним из наиболее удобных для оценки
эффективности психотерапевтической коррекции [13, 14].
Для оценки изменений в психическом состоянии дополнительно применялся опрос
по шкале Бека [13]. Опросник содержал 21 группу утверждений, из которых пациент
выбирает одно, наиболее соответствующее его текущему состоянию. Каждая группа
утверждений характеризует специфические поведенческие проявления. Все утверждения опросника Бека являются прямыми, поэтому для подсчета общего результата необ125
ходимо просто суммировать все баллы, соответствующие выбранным утверждениям.
Диагноз «депрессия» может быть поставлен пациентке, набравшей 25 баллов. Результат менее 10 баллов свидетельствует об отсутствии депрессивных тенденций и хорошем
эмоциональном состоянии испытуемой. Промежуточную группу составляют испытуемые с легким уровнем депрессии ситуативного или невротического генеза (10–24 балла). В оригинальном исследовании Бека установлено соотношение между суммарным
показателем (+/– стандартное отклонение) и согласованной экспертной оценкой тяжести депрессии: 11+/–8 — отсутствие депрессии; 19+/–10 — легкая депрессия; 26+/–10 —
умеренная депрессия; 30+10 — тяжелая депрессия.
Для математической обработки данных использовались методы параметрической
статистики по Пирсону и непараметрические методы — по Спирмену.
Изучение анамнестических данных основывалось на анализе особенностей преморбидного фона, перенесенных и сопутствующих гинекологических и экстрагенитальных
заболеваний в различные периоды жизни. Особое внимание уделялось изучению половой и репродуктивной функций (число беременностей, их исход, длительность бесплодия, количество попыток ЭКО). Изучалось психоэмоциональное состояние (отношения
в семье, поддержка со стороны родственников). Все полученные данные заносились в
индивидуальные карты-опросники для дальнейшей статистической обработки.
Гормональные методы исследования включали в себя определение содержания ФСГ,
ЛГ, Е2 ( на 3–5 день цикла), Прг на 22–24 день менструального цикла.
Программа вспомогательных репродуктивных технологий проводилась классическим методом: для наступления беременности женщинам с трубно-перитонеальным
бесплодием проводилось от 1 до 3 циклов индукции овуляции. В циклах использовали
протокол с применением пурегона с коррекцией дозировки от 50 до 150 МЕ.
Для стимуляции суперовуляции использовали «длинную» схему с началом введения
а-ГнРГ в поздней лютеиновой фазе, либо короткий протокол с применением антагонистов ГнРГ.
У женщин старше 35 лет, а также у пациенток с недостаточностью лютеиновой
фазы, предпочтительным явилось использование а-ГнРГ для ежедневного введения. В
данных случаях препараты ФСГ назначали по 3–5 ампул в первые 4–5 дней стимуляции
для индуцирования развития большего количества фолликулов.
Результаты исследования и обсуждение. Большинство женщин (83%) состояли в законном браке, 17% — в гражданском. Все обследованные женщины имели хорошую материальную и социальную поддержку. Образование у обследованных преимущественно (66%) было неполным высшим или высшим, 34% имели среднее и среднеспециальное образование.
При анализе акушерско-гинекологического анамнеза было выявлено, что у 17 (20%)
пациенток в прошлом не было беременностей, остальные 67 (80%) женщин страдали
вторичным бесплодием, из них у 25 — в анамнезе исскуственный аборт на раннем сроке
беременности, 19 женщин имели внематочную беременность, у 8 женщин беременность
в прошлом закончилась срочными родами.
Впервые в центр планирования семьи обратилось 42 (50%) женщины, страдающих
бесплодием, у 34 (40,4%) пациенток — в анамнезе 1–2 попытки ЭКО, у восьми женщин
(9,5%) было три неудачных попытки ЭКО.
Длительность бесплодия от 2 до 4 лет была выявлена у 44 пациенток, остальные 44
женщины имели продолжительность бесплодия от 4 до 7 лет.
Проведенные исследования показали, что психоэмоциональное состояние женщин
в значительном числе случаев характеризовалось непрерывным беспокойством и мни126
тельностью в отношении неблагоприятного исхода ЭКО. Клинически очерченная тревога наблюдалась у 36 пациенток (42,8%). В соответствии с критериями МКБ-10,
это состояние можно квалифицировать как генерализованное тревожное расстройство
(F41.2).
Рис. 1. Уровень тревожности
женщин основной группы, (n = 84)
Экспериментально-психологическое исследование позволило установить (рис. 1),
что пациентки с трубно-перитонеальным бесплодием до переноса эмбриона имеют умеренный уровень личностной и реактивной тревожности: 34,9+/–2,53 (р < 0,05) и 40,1
+/–2,89 (р < 0,05), соответственно. После переноса эмбриона эти показатели в среднем
по группе практически не изменились и составили: личностная тревожность — 35,0+/–
2,52 (р < 0,05) и реактивная тревожность — 39,55+/–2,73 (р < 0,05).
Эти показатели оказались достоверно выше по сравнению с контрольной группой:
23,28+/–1,12 — личностная тревожность и 23,00+/–0,81 — реактивная тревожность.
Рис. 2. Уровень депрессии женщин основной группы, (n = 84)
При оценке депрессии (рис. 2) при помощи опросника Бека проведенное исследование позволило установить отсутствие выраженной депрессии в группе женщин с
трубно-перитонеальным бесплодием как до переноса эмбриона (8,42+/–1,67; р < 0,05),
так и после переноса эмбриона (8,21+/–1,72; р < 0,05). В то же время, по сравнению
с контрольной группой, уровень депрессии достоверно выше — 2,82+/–0,82, p < 0,05.
Уровень депрессии в данном случае можно расценивать как подпороговую депрессию.
Однако, клинически, у женщин с трубно-перитонельным бесплодием отмечалось подавленное настроение на протяжении большей части дня, отмечалось нарушение сна
127
(бессонница или сонливость), утомляемость, упадок сил, вина за неспособность иметь
детей.
Таким образом, женщины, проходящие программу ЭКО, имеют изначально более
высокий уровень психоэмоционального напряжения по сравнению с фертильными женщинами. При сравнении уровней тревожности и депрессии выявлено, что в основной
группе эти показатели повышены по сравнению с контрольной группой, что, возможно, является следствием психоэмоциональных расстройств, возникших вследствие длительного бесплодия, а также связанных с длительными процедурами диагностики и
лечения бесплодия.
Допустимо, что оценка психоэмоционального состояния женщин, готовящихся к
ЭКО, и последующая коррекция повышенного психоэмоционального напряжения могут
способствовать повышению эффективности методов вспомогательных репродуктивных
технологий.
Для оценки влияния уровня психоэмоционального напряжения на эффективность
методики ЭКО основная группа пациенток ретроспективно была разделена на две подгруппы сравнения. В первую подгруппу вошли 55 женщин, цикл ЭКО у которых закончился неудачей, во вторую — 29 женщин с успешным циклом ЭКО.
По результатам исследования в группе женщин (n = 55), у которых цикл ЭКО закончился неудачей, уровень реактивной — 43,69±3,48 (р < 0,05) и личностной тревоги —
37,11±3,32 (р < 0,05) перед переносом эмбриона оказался выше, чем в группе женщин
(n = 29), у которых цикл ЭКО закончился успешно — 31,72±2,75 и 28,72±1,72 (р < 0,05)
соответственно (рис. 3).
Рис. 3. Уровень тревожности женщин с отрицательным
(n = 55) и положительным
(n = 29) циклом ЭКО до переноса эмбриона
После переноса эмбриона у женщин, цикл ЭКО у которых закончился неудачей,
показатели реактивной и личностной тревоги возросли, и составили 45,03±3,43 и
38,00±3,33 (р < 0,05). В группе женщин с успешным циклом ЭКО уровень реактивной и личностной тревоги остался на прежнем уровне (рис. 4).
При сравнении уровней депрессии было выявлено, что в группе женщин с неудачным циклом ЭКО, этот показатель составил 9,39±2,00 (р < 0,05) до переноса эмбриона и
10,19±2,16 (р < 0,05) — после переноса, а в группе женщин с успешным циклом ЭКО —
3,94±1,39 (р < 0,05) и 4,44±1,33 (р < 0,05), где показатели были ближе к среднему
значению по контрольной группе — 2,92±0,89 (р < 0,05) (рис. 5).
Таким образом, уровни тревожности и депрессии женщин, у которых цикл ЭКО
увенчался успехом, достоверно ниже уровня таковых у женщин с неудачной попыткой.
В основной группе женщин с низким уровнем реактивной тревожности (до 30 баллов)
128
Рис. 4. Уровень тревожности
женщин с отрицательным (n = 55)
и положительным (n = 29) циклом
ЭКО после переноса эмбриона
Рис. 5. Уровень депрессии женщин с отрицательным (n = 55) и
положительным (n = 29) циклом
ЭКО после переноса эмбриона
Рис. 6. Эффективность ЭКО в
зависимости от уровня тревожности до переноса эмбриона
до переноса эмбриона было 12, из них у 7 женщин наступила беременность после цикла
ЭКО. Этот же уровень после переноса эмбриона наблюдался у 10 женщин, из них у
6 наступила беременность. Умеренный уровень тревожности (30–45 баллов) до переноса был у 22 женщин, 10 из которых забеременели, после переноса — из 23 попыток
количество удачных составило 12. Высокий уровень тревожности (более 45 баллов) ассоциировался с незначительным количеством успешных попыток — 20/1 до переноса
и 21/0 — после. По личностной тревожности эти же показатели составили низкий уровень до переноса — 24/12, после — 17/8, умеренный уровень до переноса — 15/6, после —
22/10, высокий уровень до переноса — 15/0, после — 15/0.
Анализ данных по группам с отрицательным и положительным исходом ЭКО показал, что, чем выше уровень тревожности, тем меньше процент удачных исходов (рис. 6, 7).
При оценке влияния депрессии было выявлено, что из 37 женщин, не имевших де129
Рис. 7. Эффективность ЭКО в зависимости от уровня тревожности
после переноса эмбриона
прессии (менее 10 баллов по шкале Бека), у 17 наступила беременность (по показателям,
оцененным до переноса эмбриона), а из 35 женщин — у 16 (по оценке после переноса).
Из 13 женщин, «предрасположенных к депрессии» (10–20 баллов), беременность наступила у одной (по оценке показателей до переноса), и из 15 женщин — у двух (по оценке
после переноса). Из 4 женщин, имевших депрессию в период подготовки к ЭКО, не
забеременела ни одна (рис. 8–9).
Рис. 8. Показатели депрессии у женщин с наступившей беременностью до
переноса эмбриона
Рис. 9. Показатели депрессии у женщин с наступившей беременностью после переноса эмбриона
При анализе значимых переживаний, которые влияли на развитие депрессии, были
отмечены «обида на судьбу», «чувство безысходности», «чувство вины». Эти переживания, которые высказывали пациентки с бесплодием, характерны для астенического
варианта депрессии. Пациентки жаловались на тревогу, у них отмечались нарушения
сна с трудностями засыпания. Характерны были колебания настроения с переходом от
отчаяния к надежде с уверенностью в благополучном разрешении ситуации.
Анализ статистических корреляций показал многочисленные связи между количеством попыток ЭКО в анамнезе, наличием беременностей в прошлом, их исходом, длительностью бесплодия и психоэмоциональным состоянием женщины, участвующей в
программе ЭКО (табл. 1–3).
130
Таблица 1
Корреляция между длительностью бесплодия
и психоэмоциональными показателями
Показатель
ЛТ до
РТ до
ЛТ после
РТ после
Д до
Д после
r (р < 0,05)
0,290
0,309
0,241
0,258
0,266
0,253
ЛТ — личностная тревожность, РТ — реактивная
тревожность, Д — депрессия (см. также табл. 2 и 3).
Таблица 2
Корреляция между психоэмоциональным состоянием и отягощенным
гинекологическим анамнезом (r (р < 0,05))
Параметр
Аборт
Выкидыш
Внематочная беременность
Роды
Не было беременности
ЛТ до
0,111
–0,143
0,178
0,059
–0,030
РТ до
0,041
–0,033
0,118
0,020
–0,018
ЛТ после
–0,179
–0,200
0,172
0,148
0,148
РТ после
-0,160
-0,151
0,145
0,073
0,074
Д до
–0,183
–0,135
0,060
0,010
0,145
Д после
–0,179
–0,027
0,046
–0,032
0,148
Таблица 3
Корреляция между психоэмоциональным
состоянием и количеством
попыток ЭКО
Показатель
ЛТ до
РТ до
ЛТ после
РТ после
Д до
Д после
r (р<0,05)
0,326
0,241
0,130
0,129
0,143
0,133
Как видно из приведенных данных (табл. 1), обнаружена значимая корреляционная связь (р < 0,05) между количеством попыток ЭКО и реактивной тревожностью у
женщин, страдающих бесплодием на этапе подготовки к ЭКО, корреляционная связь
после проведения процедуры ЭКО ослабевает. Данные показатели говорят о том, что
реактивная тревожность, которая является реакцией на ситуацию, возрастает при увеличении срока бесплодия.
При анализе данных, представленных в табл. 2, между отягощенным акушерско-гинекологическом анамнезом и психоэмоциональным состоянием были выявлены следующие корреляции: отрицательная (по непараметрическим критериям) — между тревогой
и наличием выкидышей в анамнезе, и, наоборот, прямая — между тревогой и внематочными беременностями и родами. Таким образом, наличие в прошлом беременностей,
которые закончились прерыванием даже не на раннем сроке, уменьшает тревогу и депрессию, а внематочная беременность, которая закончилась тубэктомией, оставляет
женщине единственный шанс наступления беременности через процедуру ЭКО, что и
приводит к повышению уровня тревоги и депрессии.
131
При увеличении попыток ЭКО в прошлом уровень реактивной и личностной тревоги
возрастает на этапе обследования и уменьшается после проведения лечения, что может
быть связано с надеждами на удачный исход лечения (табл. 3).
Повышение эффективности методики ЭКО — одна из основных задач современной
репродуктологии. Исходя из полученных данных, можно сделать вывод о том, что поскольку повышенное психоэмоциональное напряжение коррелирует с низкой эффективностью ЭКО, то можно предположить, что коррекция психоэмоционального состояния
может способствовать повышению эффективности ЭКО.
Таким образом, из основной группы была выделена группа, состоящая из 30 женщин
с вторичным трубно-перитонеальным бесплодием и готовящихся к программе ЭКО.
Рис. 10. Тревожность в группе женщин прошедших психологическую коррекцию (n = 30)
По оси ординат — показатель тревожности в баллах (см. также рис. 11–
13)
Как видно из рис. 10, значимых различий в уровне тревожности до и после психологической коррекции не наблюдалось. Личностная тревожность осталась на прежнем
уровне, а реактивная тревожность, которая отражает реакцию на ситуацию, несколько
снизилась. С целью выяснения влияния психологической коррекции на результат ЭКО
эта группа ретроспективно была разделена на две подгруппы: первую — с неудачным
циклом ЭКО и вторую — в которой беременность наступила (рис. 11–12).
Рис. 11. Уровень тревожности в
группе женщин с отрицательным результатом ЭКО (n = 19)
Было отмечено, что у женщин в группе психокоррекции число положительных попыток ЭКО (37%) было несколько больше, чем в группе в целом (33%), притом эту
группу составили женщины с исходно большим уровнем тревожности. Женщин с низким уровнем реактивной тревожности (до 30 баллов) до консультации не было. При
анализе групп с положительным и отрицательным результатом ЭКО, после психологической коррекции, выявлено снижение реактивной тревожности при относительно
132
Рис. 12. Уровень тревожности в
группе женщин с положительным результатом ЭКО (n = 11)
стабильных показателях личностной тревожности. Однако, мотивация и личностное
реагирование у пациенток из группы с положительным результатом ЭКО оказались
более полными, как и желание использовать психологическую помощь психолога как
еще один метод, увеличивающий вероятность наступления беременности.
При анализе распределения уровней реактивной тревожности были выявлены следующие результаты: после проведения психологической коррекции высокий уровень
реактивной тревоги уменьшается и пациентки переходят в группу с умеренным уровнем тревожности (рис. 13).
Рис. 13. Характер реактивной
тревожности у женщин до и после
психологической консультации
Рис. 14. Характер личностной
тревожности у женщин до и после
психологической консультации
Аналогичная тенденция наблюдается в отношении личностной тревожности
(рис. 14). Динамика менее заметна, так как это стабильная личностная характеристика,
и для ее изменения требуется длительная личностно-ориентированная психотерапия.
При оценке уровня депрессии в группе женщин, получивших психологическую кор133
рекцию, было обнаружено, что средний уровень депрессии — 10,4 балла, что позволяет
говорить о подпороговой депрессии. После консультации психолога этот показатель
снижается и становится равным 9,6 (рис. 15).
Рис. 15. Депрессия в группе женщин,
прошедших психологическую коррекцию
(n = 30)
По оси ординат — показатель депрессии в
баллах (см. также рис. 16)
Эта группа женщин, получивших психологическую коррекцию, также была ретроспективно разделена на две подгруппы — с отрицательным и положительным результатом ЭКО. Было обнаружено, что женщины из группы с неудачной попыткой ЭКО
имели подпороговые показатели депрессии, тогда как в группе с успешной попыткой
ЭКО показатели составляли меньше 10 баллов (рис. 16).
Рис. 16. Уровень депрессии в группе
женщин с положительным и отрицательным результатом ЭКО после психологической коррекции (n = 30)
Таким образом, результаты показали, что после психологической консультации даже женщины с повышенным уровнем тревожности и подпороговым уровнем депрессии
имеют более высокий процент удачных попыток ЭКО.
Проведенное исследование позволило установить, что у значительного числа пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием имеются нарушения в психоэмоциональной
сфере в форме тревожного состояния и субклинической депрессии с преобладанием
астенического варианта.
Женщины, проходящие программу ЭКО, характеризуются по сравнению с фертильными женщинами наличием психической дезадаптации, которая проявляется более высоким уровнем личностной и реактивной тревожности и подпороговым уровнем
депрессии.
Эффективность ЭКО достоверно выше среди женщин с низким уровнем тревожности и без депрессии, чем среди женщин с умеренным уровнем тревожности и наличием
подпороговой депрессии.
Достоверно увеличилось число женщин с низким и умеренным уровнем тревожности, и уменьшилось количество женщин с высоким уровнем тревожности, получив134
ших психологическую консультацию, и процент удачных попыток ЭКО оказался выше,
чем среди женщин основной группы. Даже женщины с высоким уровнем психоэмоционального напряжения, пройдя психологическую консультацию, имеют более высокие
показатели эффективности цикла ЭКО.
Таким образом, психологическая коррекция способствует повышению эффективности метода ЭКО.
Результаты исследования свидетельствуют, что включение психологического обследования и психологической поддержки при лечении женщин с бесплодием могут способствовать повышению эффективности лечения бесплодия в программах ВРТ.
Литература
1. Кулаков В. И., Прилепская В. Н. Практическая гинекология. М., 2002. С. 298.
2. Локшин В. Н. Научное обоснование современных организационных форм улучшения
репродуктивного здоровья женщин: Автореф. дис. . . . д-ра мед. наук. СПб., 2005. 42 с.
3. Вассерман Л. И., Щелкова О. Ю. Медицинская психодиагностика М.; СПб., 2003. С. 331–
335.
4. Jaffe A, Froom J, Calambos N. Minor depression, and functional impartment // Arch fam.
med. 1994. Vol. 3. P. 1081–1086.
5. Boivin, J., Scanlan, L. C., Walker S. M. Why are infertile patients not using psychosocial
counselling? // Hum. Reprod. 1999. Vol. 14. P. 1384–1391.
6. Oddens B. J., den Tonker I., Nieuwenhuyse H. Psychosocial experiences in women facing
fertility problems: a comparative survey // Hum. Reprod. 1999. Vol. 14. P. 255–261.
7. Broadhead W. E., Blazer D. G., George L. K. Depression, disability days, and days lost from
work in a prospective epidemiologic survey // JAMA. 1990. P. 264.
8. Wells K. B., Steward A., Hays R. D. et al. The functioning and well-being of depressed patients: results from the medical outcomes study // JAMA. 1989. P. 914–919.
9. Hays R. D., Wells K. B., Sherbourne C. D., Rogers W. Functioning and well-being outcomes of
patients with depression compared with chronic general medical illnesses // Arch Gen. Psychiatry.
1995. P. 11–19.
10. Dunham N. C., Sager M. A. Functional status, symptoms of depression, and the outcomes
of hospitalization in community-dwelling elderly patients // Arch. Fam. Med. 1994. P. 676–681.
11. Broadhead W. E., Blazer D. G. Depression disability days and days lost from in a prospective
epidemiologic survey // JAMA. 1990. P. 264.
12. Katzelnic D. J., Simon G. E. Randomized trial of a depression management program in high
utilizers of medical care // Arch. Fam. Med. 2000. P. 345–351.
13. Петрова Н. Н. Психология для медицинских специальностей. М., 2006. C. 265.
14. Spielberger C. D. State-Trait Anger Expression Inventory: Professional Manual // Psychological Assessment Resources. Odessa, FL. 1996. P. 254.
Статья поступила в редакцию 16 сентября 2009 г.
135
2009
ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
Сер. 11
Вып. 4
ХИРУРГИЯ
УДК 617-089:612.821
Ю. А. Щербук1 , В. А. Волчков2 , Н. А. Боровских2
СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОЯСНИЧНЫХ БОЛЕЙ
(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
1
2
Санкт-Петербургский государственный университет, Медицинский факультет
Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова № 1
Распространенность поясничных болей среди взрослого населения индустриально
развитых стран возрастает и в настоящее время достигает 70% [1]. По данным Boswell
M. V. et al. (2005) [2], хронические люмбалгии длительностью 5 и более лет регистрируются у 60% трудоспособного населения. Интенсивная боль в спине является наиболее
частой причиной ограничения двигательной активности у людей старше 45 лет, второй
по значимости причиной посещения врача, третьей — для хирургических вмешательств,
пятой — для госпитализаций. У 48% населения поясничные боли приводят к временной
или стойкой потере трудоспособности людей зрелого возраста [3]. Вследствие указанных причин необходимость разработки профилактических мер, эффективного лечения и реабилитации больных, страдающих поясничными болями, придает обсуждаемой
проблеме чрезвычайно важное медико-социальное значение.
Большую роль в развитии поясничных болей играет пол и возраст, осанка, мышечная сила, подвижность позвоночника, образ жизни и профессия. Полное мышечное
перенапряжение и работа на конвейере, поднятие тяжестей, воздействие вибрации и
торсионных сил, малоподвижная работа могут становиться провоцирующими факторами возникновения поясничных болей [4].
По причинному фактору люмбалгии принято подразделять на вертеброгенные и
невертеброгенные. К вертеброгенным относятся люмбалгии, возникающие вследствие
прогрессирования межпозвонковой грыжи, спондилеза или спондилита, сужения остеофитами межпозвонкового отверстия, артрозо-артритов фасеточных суставов, спинального стеноза, спондилолистеза, сакрализации или люмбализации. К этой же группе
относятся также и поясничные боли у пациентов с переломами позвонков, болезнью
Бехтерева, остеопорозом и первичными опухолями позвоночника.
Поясничные боли, обусловливаемые патологией межвертебральных и паравертебральных мышц, первичными интраспинальными опухолями и метастазами отдаленных опухолей, воспалительными изменениями в эпидуральном и субарахноидальном
пространствах, ятрогенными осложнениями (последствия контрастирования эпидурального или субарахноидального пространства, эпидуральная или субарахноидальная
анестезия, лучевое лечение и т. п.) и забрюшинными опухолями — относятся к невертеброгенным причинам. Невертеброгенными являются также боли в пояснице при заболеc
136
Ю. А. Щербук, В. А. Волчков, Н. А. Боровских, 2009
ваниях внутренних органов (почек, мочевого пузыря, поджелудочной железы и кишечника и некоторых других), артрозо-артритах тазобедренных суставов и подвздошнокрестцовых сочленений [5–7].
По статистическим данным, в 85–90% случаев боли в пояснице являются следствием хронической травматизации, развивающихся асептического воспаления и дегенеративно-дистрофических изменений в различных структурах позвоночно-двигательного сегмента — межпозвонковых дисках и связках, дугоотросчатых суставах, паравертебральных мышцах [8]. Как правило, непосредственной причиной возникновения болевого синдрома являются перегрузочные повреждения межпозвонковых дисков и связок,
микротравмы спинального корешка гипертрофированными связками и остеофитами,
асептическим воспалением дугоотросчатых суставов и паравертебральных мышц. Болевая импульсация, распространяясь по ветвям синувертебральных нервов, инициирует
не только боли в пояснице, но и при чрезмерной интенсивности ирритация ноцицептивной импульсации на другие сегменты спинного мозга (СМ) может провоцировать
появление болей в нижних конечностях, имитируя клиническую картину компрессии
корешков СМ на уровне L4-S1 сегментов. Поясничная боль, возникающая вследствие
истинной компрессии корешка СМ грыжей диска, наблюдается всего у 5–8% больных и
в этом случае крайне интенсивные болевые ощущения всегда сочетаются с симптомами
выпадения чувствительности и двигательных расстройств (парезами в зоне иннервации
компримированного корешка и атрофиями мышц).
Патогенез поясничных болей
Синдром поясничных болей в своем развитии имеет три стадии — периферическую,
сегментарную и супраспинальную, или надсегментарную (восприятие болевой импульсации). Каждая из этих стадий характеризуется взаимодействием множества различных невральных структур и медиаторов, подавляющих или усиливающих боль, а также
способствующих хронизации болевого синдрома.
На первой стадии вне зависимости от локализации тканевых повреждений (мышечная, хрящевая или костная ткань) биохимические процессы формирования ноцицептивного реагирования протекают по универсальному каскаду взаимодействия биологически активных веществ, обладающих как провоспалительными, так и алгогенными
свойствами: ионов калия и водорода, ацетилхолина, гистамина, серотонина, брадикинина, простагландинов, лейкотриенов, кининов, субстанции Р, фосфолипазы А2 и других
медиаторов. Как уже отмечалось ранее, болевые ощущения на этой стадии регистрируются окончаниями синувертебральных нервов.
Ноцицепторы при повреждении тканей могут быть активированы не только антеградно, но и ретроградно, что инициирует выделение из их терминалей алгогенных
веществ. Это, в свою очередь, приводит к увеличению размеров и выраженности асептического воспаления, интенсификации болевого синдрома. Повышение активности фосфолипазы А2 — фермента, способствующего образованию провоспалительных цитокинов, значительно усиливает выраженность воспалительных изменений и гидратации
тканей [9]. Во многих случаях подобные изменения приводят к отеку эпидуральной
клетчатки, связок, оболочек корешков СМ, их сдавлению и появлению радикулярных
болей. В свою очередь, компрессия спинального корешка ухудшает его кровообращение и провоцирует усиление отечности с появлением стойких радикулярных болей и
без компрессии корешка грыжей. Длительное воспаление способствует в последующем
формированию не только перирадикулярного фиброза, но и расширению зоны дегене137
ративных изменений в тканях позвоночно-двигательных сегментов и становится одной
из важнейших причин возрастания интенсивности и хронизации поясничных болей [8].
Стимуляция этими веществами процессов трансдукции и трансмиссии болевой импульсации приводит к стойкой активации нейронов задних рогов спинного мозга
(ЗРСМ) и высвобождению ими субстанции Р, вазоактивного интестинального пептида (ВИП) и пептида, регулируемого кальцитониновым геном, которые могут являться
самостоятельными алгогенами [9]. Кроме того, субстанции Р и ВИП, повышая активность тканевых протеаз и коллагеназ, также увеличивают выраженность воспаления
и, в конечном итоге, степень дегенеративно-дистрофических изменений в структурах
позвоночно-двигательных сегментов [10].
Возникшая и длительно поддерживаемая активность ноцицепторов становится самостоятельным патогенным фактором. Помимо поддержания нейрогенного воспаления, непрекращающаяся афферентная импульсация инициирует в центральной нервной системе нарушения механизмов контроля возбудимости ноцицептивных нейронов и
изменяет характер взаимодействия ноцицептивных структур. Происходит повышение
возбудимости и реактивности ноцицептивных нейронов ЗРСМ, таламических ядер и соматосенсорной коры больших полушарий. Одновременно с повышением возбудимости
указанных нейронов наблюдается транссинаптическая гибель ноцицептивных нейронов
в структурах спинного и головного мозга, возникает дефицит опиоидного, глицин- и
ГАМК-ергического торможения (ГАМК — гамма-аминомаслянная кислота), в результате чего происходит растормаживание нейронов. Гибель нейронов в этих условиях
обусловлена чрезмерным выбросом в синаптическую щель глутамата и нейрокининов,
обладающих цитотоксическим действием. Дегенерация центральных терминалей ноцицепторов и транссинаптическая гибель нейронов в структурах ЦНС запускает нейропластические процессы, приводящие к новым межнейронным взаимодействиям. В условиях повышенной возбудимости нейронов и ухудшения процессов торможения возникают агрегаты гиперактивных нейронов и облегчаются синаптические межнейронные
взаимодействия, происходит активация «молчащих» синапсов и объединение близлежащих гиперактивных нейронов в единую сеть с самоподдерживающейся активностью.
В конечном итоге, такая реорганизация приводит к развитию нейропатических болей
[11]. Достоверным клиническим признаком формирования нейропатических болей является появление негативных (гипестезия, гипоалгезия, терманестезия) и позитивных
сенсорных (парестезии и дизестезии) симптомов [12].
Распространение выраженной болевой импульсации по коллатералям на сегментарном уровне приводит также к стойкой активации мотонейронов передних рогов и симпатических нейронов боковых рогов СМ. Подобный эффект имеет своим следствием
развитие мышечно-тонических синдромов (вторичных миалгий) и снижение тканевого
кровотока в нижних конечностях. Нарушения кровообращения в нижних конечностях
могут достигать значимых величин и способствовать усилению дегенеративных изменений, в том числе и в крупных суставах. Одним из механизмов поражения, в частности
тазобедренных суставов, в этой ситуации может быть ускоренное развитие остеопороза
структур вертлужной впадины и асептического некроза головки бедренной кости [13].
Диагностика люмбалгий
Установление причин поясничных болей должно основываться на получении клинических данных (характер и интенсивность болей, их иррадиация, изменения осанки
и т. д.) и результатах лабораторных исследований крови и мочи, ультразвукового ис138
следования органов брюшной полости, рентгенографии, компьютерной и магниторезонансной томографии поясничного отдела позвоночника. В более сложных случаях для
верификации диагноза может потребоваться проведение таких процедур, как электронейромиография, регистрация соматосенсорных вызванных потенциалов, сцинтиграфия и позитронно-эмиссионной томография [14].
Основной задачей специалистов, занимающихся лечением болей, на этапе обследования пациента является исключение онкологической и висцерогенной природы люмбалгий. Кроме того, во избежание ошибочного выявления причинного фактора поясничных болей, необходимо данные инструментальных и аппаратурных методов исследования сопоставлять с клинической симптоматикой. Это помогает избежать чрезмерно частой диагностики «компрессионной радикулопатии» и диагностировать истинные
причины болевых ощущений (миофасциальный болевой синдром, артрозо-артриты дугоотросчатых суставов или подвздошно-крестцовых сочленений и другие).
Лечение люмбалгий
В последние годы примерно у 90–95% пациентов для лечения поясничных болей,
развивающихся вследствие дегенеративно-дистрофических процессов в структурах позвоночно-двигательных сегментов, используются различные методы консервативной
терапии, основанные на совместном применении медикаментов, рефлексотерапии, лечебного массажа, физиотерапевтических и бальнеологических процедур. При отсутствии эффекта от проводимого стандартного лечения показано применение различных
невральных блокад или нейрохирургических вмешательств [15].
Для медикаментозной терапии поясничных болей принято использовать несколько
групп препаратов, обеспечивающих достижение необходимых в сложившейся ситуации
эффектов:
— подавление асептического воспаления;
— уменьшение отека невральных структур;
— улучшение реологических свойств крови;
— снижение спастичности поясничных мышц;
— купирование болевого синдрома.
Нестероидные противовоспалительные средства
Основными средствами подавления асептического воспаления в структурах позвоночно-двигательных сегментов в настоящее время признаны нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). При лечении люмбалгий могут использоваться нестероидные препараты самой различной химической принадлежности:
— производные фенилуксусной кислоты — диклофенак (вольтарен, наклофен);
— производные индолуксусной кислоты — индометацин (метиндол) и сулиндак;
— производные пирролизинкарбоксиловой кислоты — кеторолак (кетанов, кеторол);
— производные пропионовой кислоты — ибупрофен (нурофен), кетопрофен (кетонал), напроксен;
— оксикамы — ксефокам, пироксикам и селективный ингибитор ЦОГ2 , относящийся
к этой группе — мелоксикам (мовалис, мелокс);
— производные анилина — парацетамол;
— производные пиразолона — метамизол натрия и бутадион;
— селективные ингибиторы ЦОГ2 — нимесулид (апонил, найз, нимесил).
139
Противовоспалительный и обезболивающий эффекты обусловлены способностью
НПВС угнетать активность тканевых циклооксигеназ (ЦОГ) и, тем самым, снижать
образование в зоне повреждения ключевого медиатора боли простагландина Е2 , сенсибилизирующего ноцицепторы к действию большинства медиаторов боли (брадикинина,
гистамина и других). Среди нестероидных аналгетиков особое место занимает парацетамол как препарат, обладающий способностью подавлять активность изоформ ЦОГ не
только в зоне воспаления, но также и в различных структурах ЦНС (сегментарный и
надсегментарный уровни). Благодаря этому, парацетамол оказывает выраженное центральное аналгетическое действие.
НПВС назначаются с первого дня заболевания (уровень доказательности А) и могут
применяться в различных формах: местно в виде мазей и гелей, перорально, ректально,
а при интенсивных болях — внутримышечно или внутривенно. При малой и средней интенсивности люмбалгий наиболее часто применяются мазевые и гелевые формы НПВС.
По способности прохождения через кожный барьер различают гидрофильные (диклофенак, антипирин) и липофильные (ибупрофен, кетопрофен, флурбипрофен) препараты. У лиц пожилого возраста ухудшается проникновение препарата через кожу, поэтому необходимо увеличивать количество и кратность применяемого НПВС. Наружные
формы НПВС подразделяются по действующему лекарственному препарату и имеют однокомпонентную или комбинированную формы [16]. При развитии люмбалгий
крайней степени интенсивности возможно внутримышечное или внутривенное введение сильнодействующих НПВС. В процессе лечения необходимо учитывать возможность развития как нормальной, так и сниженной чувствительности организма пациентов к назначаемым нестероидным препаратам. Снижение чувствительности к НПВС,
как правило, детерминировано генотипом пациентов и следствием этого является недостаточный аналгетический эффект. Поэтому в некоторых случаях возникает необходимость подбора наиболее эффективного НПВС.
Для экстренного купирования интенсивных поясничных болей препаратами выбора
могут служить парацетамол в дозе до 4 г в сутки, обладающий сопоставимым с большинством НПВС аналгетическим эффектом. Если парацетамол не приносит облегчения или недоступен в ценовом плане, то следует применять традиционные НПВС.
В ряде случаев эффективную аналгезию можно обеспечить внутримышечным или
внутривенным назначением метамизола натрия (анальгина) по 1–2 мл 25–50% раствора 2–3 раза в день (не более 2 г в сутки) или баралгина по 5 мл (при необходимости
инъекции повторяют через 6–8 часов). С осторожностью эти лекарства применяют у
пациентов со сниженным артериальным давлением. После снятия острых болей препараты используют в виде таблеток или ректальных свечей.
Выбор НПВС в каждом конкретном случае довольно значителен, что позволяет
удовлетворить пристрастия совершенно различных специалистов [17]. В практической
медицине для лечения болей в пояснице наиболее широко используются диклофенак
(вольтарен, раптен рапид), ибупрофен (нурофен), напроксен (напросин), кеторолак (кетанов), кетопрофен (кетонал) и лорноксикам (ксефокам) [18].
При длительном приеме НПВС высока вероятность развития побочных эффектов — язвенных поражений слизистой желудочно-кишечного тракта, гипокоагуляционных расстройств, проявлений гепато-нефро-миелотоксичности. Поэтому лечение
препаратами группы НПВС требует одновременного назначения «блокаторов протонной помпы» (омепразола и его аналогов) и постоянного лабораторного контроля функционального состояния печени, почек и костного мозга. Необходимо также
учитывать возможные реакции взаимодействия при назначении НПВС пациентам,
140
принимающим антидиабетические препараты, непрямые антикоагулянты и антибиотики [19].
Глюкокортикостероиды
Использование глюкокортикоидов основано на противовоспалительном и противоотечном эффектах, их способности замедлять нейропластические процессы, уменьшать
продукцию возбуждающих аминокислот и повышать чувствительность адренореактивных структур нейронов СМ к эндогенным норадреналину, адреналину, допамину и
серотонину. Основными представителями этой труппы являются преднизолон, дипроспан, дексаметазон и триамцинолон.
При стойких люмбалгиях с симптоматикой раздражения корешков СМ указанные
препараты вводят внутримышечно или внутривенно. При отсутствии эффекта от парентерального введения глюкокортикоиды можно использовать для паравертебральных и эпидуральных блокад, а также для блокад триггерных точек (ТТ), дугоотросчатых суставов и крестцово-подвздошных сочленений [2, 20].
Дезагреганты
Важное значение при лечении поясничных болей имеет улучшение реологических
свойств крови. Нормализация микроциркуляции в зоне воспаления способствует восстановлению корешкового кровообращения, что существенно сокращает сроки лечения
и улучшает его результаты. При лечении острых люмбалгий используют курсовое назначение дипиридамола (курантил, персантин), пентоксифиллина (трентал, пентилин)
или ксантинола никотината.
Мочегонные препараты
В целях уменьшения выраженности отека корешков СМ мозга в остром периоде
показано проведение умеренной дегидратация внутримышечным или внутривенным
назначением салуретиков — фуросемида (лазикс). Как правило, салуретики назначают
в умеренных дозах, в течение 5–7 дней и с обязательным контролем содержания в крови
калия.
Центральные миорелаксанты
Для купирования мышечно-тонического компонента люмбалгий применяются центральные миорелаксанты — баклофен, тизанидин (сирдалуд) или толперизон (мидокалм). Эмпирически установлено повышение результатов лечения при сочетанном назначении НПВС и мышечных релаксантов. Указанные препараты, воздействуя на
ГАМК-ергические синапсы, подавляют передачу возбуждения на уровне вставочных
нейронов СМ, тормозят проведение возбуждения по ретикулоспинальному тракту, избирательно снижают активность каудальной части ретикулярной формации и обеспечивают центральные миорелаксирующий и аналгетический эффекты.
Антидепрессанты
В последние годы большое значение в лечении интенсивных люмбалгий приобрело
использование трициклических антидепрессантов — амитриптилина или имипрамина.
141
Собственный аналгетический эффект антидепрессантов связан с изменением содержания моноаминов в структурах ЦНС. Кроме того, указанные средства усиливают основное действие большинства аналгезирующих средств.
При назначении антидепрессантов необходимо учитывать присущее им выраженное
антихолинергическое действие (риск расстройств сердечного ритма, запоров, задержки мочеиспускания, повышения внутриглазного давления), а также способность этих
препаратов вызывать ортостатическую гипотензию и психотические расстройства.
Антиконвульсанты
Использование антиконвульсантов при купировании нейропатических болей (тригеминальной невралгии) было начато в 60-х годах ХХ века. В настоящее время антиконвульсанты стали препаратами выбора при лечении стойких поясничных болей. В
комплексе лечебных мероприятий могут применяться фенитоин, карбамазепин (тегретол, финлепсин), габапентин, ламотриджин и клоназепам. В ряде случаев антиконвульсанты обеспечивают удовлетворительное обезболивание, когда все другие препараты
оказываются неэффективными.
Местные анестетики
Местные анестетики (лидокаин, мепивакаин, маркаин, бупивакаин, карбостезин, наропин) обладают свойством прерывать афферентную и эфферентную импульсацию,
вызывать десенситизацию ноцицепторов, уменьшать продукцию возбуждающих аминокислот и чувствительность к ним рецепторов, замедлять нейропластические процессы в зоне повреждения нервных структур, снижать активность проекционных и вставочных нейронов ЗРСМ, а также симпатических и парасимпатических нейронов СМ.
Кроме того, местные анестетики обладают выраженным нейропротекторным эффектом. Под влиянием местных анестетиков повышается переносимость нервной тканью
ишемии и гипоксии [21–23].
Местные анестетики могут применяться в виде мазей. Довольно широко используется гелевая мазь с 2,5–5% содержанием лидокаина. Лидокаиновая мазь наносится в
зонах распространения боли и гипералгезии и может с успехом применяться в течение длительного времени. Чаще же местные анестетики используются для выполнения
паравертебральных блокад, блокад ТТ и дугоотросчатых суставов, а также для эпидурального и (реже) интратекального введения. В особенно тяжелых случаях местные
анестетики эпидурально или интратекально могут вводиться в течение нескольких месяцев.
Опиатные аналгетики
В особых случаях (часто рецидивирующая, интенсивная боль) при лечении люмбалгий может потребоваться назначение наркотических аналгетиков. Основной эффект
этих препаратов обусловлен активацией опиатных рецепторов нейронов ЗРСМ, блокадой афферентной импульсации и торможением активности ноцицепторов (спинальный
уровень). Опиаты также угнетают ноцицептивные нейроны структур головного мозга
(таламус, гипоталамус, ретикулярная формация) и активируют специфические функции нисходящих тормозных систем (супраспинальный уровень). На практике чаще применяются агонисты опиатных рецепторов из-за постоянства эффекта и их мощности:
трамадол (трамал), промедол, меперидин, омнопон, морфин, героин или фентанил [6].
142
Указанные препараты могут вводиться подкожно, внутримышечно, эпидурально и
интратекально.
Центральные агонисты адренореактивных структур
Аналгетический эффект агонистов адренореактивных структур (клонидин, гуанфацин, леводоп) связан с их способностью модулировать эффекты симпатических моноаминов в нейронах ЗРСМ и блокировать ноцицептивную афферентацию в СМ (спинальный уровень). Эти препараты принимают участие в активации нисходящих тормозных систем (супраспинальный уровень). Клофелин и его аналоги при совместном
применении потенцируют специфические эффекты местных анестетиков, опиатов и
НПВС. В последние годы при лечении стойких поясничных болей используется преимущественно эпидуральное введение центральных адреноагонистов.
Антагонисты возбуждающих аминокислот
Наиболее эффективный антагонист возбуждающих аминокислот (кетамин, калипсол) при лечении стойких поясничных болей может применяться в сниженных дозировках перорально или внутримышечно. С 1982 г. эпидуральное или интратекальное
введение кетамина стали использовать для лечения инкурабельных нейропатических и
онкологических хронических болевых синдромов. Обезболивающий эффект кетамина
при таких способах введения связывают с подавлением рецепторов возбуждающих аминокислот — N-метил-аспартата и альфа-глутамата в нейронах ЗРСМ. Вероятно, имеет
также значение и воздействие кетамина на синаптические мембраны опиоидных рецепторов [24–29]. Для эпидуральной аналгезии допустимо введение коммерческих препаратов кетамина. Доза кетамина для субарахноидального введения — 7–12 мг и для
эпидурального — 30–75 мг. Субарахноидальное введение кетамина эффективнее эпидурального. Однако для субарахноидальной аналгезии может применяться только S (+)
стереоизомер кетамина.
Производные бензодиазепинов
Первоначально бензодиазепины (реланиум, фенозепам, седуксен) использовались
для энтерального или внутримышечного введения в качестве средств, усиливающих
обезболивающее действие ненаркотических и наркотических аналгетиков.
В 80-х годах прошлого столетия было выявлено выраженное антиноцицептивное
действие бензодиазепинов при эпидуральном и субарахноидальном введении. Наиболее мощным аналгетическим эффектом обладает мидазолам (дормикум). Мидазолам
в дозе до 5–6 мг эпидурально или 1 мг — субарахноидально, обеспечивает качественную аналгезию и продлевает эффект местных анестетиков на 80–90%. В указанных
дозировках мидазолам не угнетает сознания, дыхания и кровообращения, а также не
обладает местной нейротоксичностью [30].
Таким образом, в настоящее время для лечения поясничных болей фармацевтический рынок предлагает большое количество медикаментов как для системного (энтерального и парентерального), так и регионарного применения. По статистическим данным, системное назначение различных сочетаний вышеуказанных средств у 80–85%
больных с поясничными болями обеспечивает удовлетворительный терапевтический
эффект [15]. У 8–12% пациентов в силу различных причин формируются стойкие люмбалгии, рефрактерные к общепринятому лечению. Причинами рефрактерных люмбалгий могут быть перирадикулярный фиброз и воспаление мозговых оболочек (эрозивный
143
остеохондроз, длительная радикулярная компрессия грыжей диска, последствия травм
и хирургических вмешательств на позвоночнике и спинном мозге). Болевой синдром в
этой ситуации характеризуется особой злокачественностью течения — постоянным нарастанием интенсивности болевых ощущений и отсутствием эффекта от общепринятого
лечения люмбалгий. Для лечения подобного рода больных, помимо системного, могут
быть использованы различные методы регионарного введения лекарственных средств,
а также нейростимуляция структур спинного мозга.
В последние годы наибольшее распространение при лечении рефрактерных люмбалгий получило эпидуральное назначение препаратов. Несколько реже применяются
паравертебральные блокады спинальных нервов и блокады паравертебральных симпатических ганглиев. Субарахноидальное введение обезболивающих средств используется как крайняя мера при отсутствии эффекта от применения всех других методов
аналгезии.
Катетерные варианты перечисленных методов позволяют в большем количестве наблюдений получить стойкий лечебный эффект и, по сравнению с одномоментным введением препаратов, характеризуются существенно меньшей частотой осложнений [31–36].
Для интратекального введения опиатных аналгетиков (морфина) могут использоваться специальные программируемые «drug pump» фирмы Medtronic. Более доступными
вариантами пролонгированного введения аналгезирующих средств являются длительная катетеризация эпидурального (паравертебрального или субарахноидального) пространства катетерами с бактериальными фильтрами или использование эпидуральных
(субарахноидальных) портов. Имплантация эпидурального (субарахноидального) порта позволяет проводить длительное эпидуральное или интратекальное обезболивание.
В специальной литературе представлены случаи эффективной многомесячной эксплуатации подобных конструкций [29].
Для регионарной фармакотерапии люмбалгий в настоящее время предложено большое количество препаратов самой различной фармакологической принадлежности. Основными средствами для регионарного введения у пациентов с рефрактерными поясничными болями являются местные анестетики, глюкокортикоиды, центральные адреноагонисты, производные бензодиазепинов и опиатные аналгетики [37].
Помимо указанных средств для эпидуральной или интратекальной аналгезии у
больных с рефрактерными люмбалгиями могут быть применены адренолитики (дроперидол), кальцитонин, баклофен и производное капсаицина — resiniferatoxin [38–40].
В большинстве случаев длительность регионарного введения местных анестетиков,
глюкокортикоидов и других средств ограничивается 12–15 сутками. При отсутствии
стойкого эффекта в течение 21–25 дней следует рассматривать вопрос о применении
других методов лечения — нейростимуляции СМ или нейрохирургического вмешательства.
Обезболивающий эффект эпидуральной электронейростимуляции СМ (ЭЭНСМ) основан на развитии стойкой поляризации миелинизированных и немиелинизированных
аксонов задних столбов СМ и спиноталамического тракта, подавлении активности чувствительных и вставочных нейронов ЗРСМ, снижении содержания N-метил-D-аспартата и альфа-глутамата и, наоборот, повышении содержания ГАМК, эндорфинов, энкефалинов и динорфинов. В возникновении стимуляционной аналгезии выявлена также
роль изменений метаболизма субстанции Р, холецистокинина, 5-гидрокситриптамина,
бета-липотропина, нейротензина и ряда других медиаторов [41–45].
На супрасегментарном уровне в процессе стимуляции СМ отмечено подавление активности ноцицепторов таламуса и ретикулярной формации. Одновременно активи144
руются нисходящие тормозные системы нейронов префронтальной коры и заднецентральной извилин. В тканях, иннервируемых стимулируемыми сегментами СМ (тканевой уровень), возрастает содержание эндогенных опиоидов и других стресс-лимитирующих факторов. Благодаря столь многостороннему воздействию, ЭЭНСМ позволяет
добиваться положительных результатов у 60–70% больных с нейропатическими болями
[46–51].
Несмотря на наличие эффективных средств консервативного лечения, у части больных с дегенеративно-дистрофическими поражениями поясничного отдела позвоночника приходится использовать хирургическое лечение. Показаниями к проведению такового являются:
— развитие парезов нижних конечностей и расстройств функций тазовых органов;
— клиническая симптоматика корешковой компрессии и данные МРТ и КТ (наличие
медиолатеральных и фораминальных грыж);
— нестабильность позвонков (спондилолистез);
— длительность заболевания более 6 недель, но не более 3–4 месяцев;
— неэффективность медикаментозного лечения и физиотерапевтических процедур;
— постоянное рецидивирование люмбалгий;
— клинические признаки корешковой ирритации или радикулопатии.
В соответствии со сложившимся у большинства специалистов мнением, в хирургическом лечении люмбалгии нуждается не более 2% пациентов. В остальных случаях
должно применяться комплексное консервативное лечение. Оперативные вмешательства при хирургическом лечении люмбалгий делятся на две группы. К первой относятся
вмешательства на структурах поясничных позвонков, обеспечивающие декомпрессию
невральных структур. При умеренных дегенеративных изменениях дисков современные технологии позволяют выполнять малоинвазивные операции — открытую и закрытую микродискэктомию, транскутанную лазерную нуклеоэктомию (вапоризация диска). При массивных изменениях дисков, тел позвонков и дугоотросчатых суставов показано выполнение более травматичных операций — различные модификации открытой
дискэктомии, сочетающиеся с резекцией дугоотросчатых суставов и иссечением желтой связки. В последние годы среди нейрохирургов становится все более популярной
идея дополнять операции декомпрессии спинальных корешков выполнением переднего или заднего спондилодеза с помощью различных конструкций. Предпринимаются
также попытки протезирования пораженных дисков [20]. По многочисленным данным,
хирургическая стабилизация позвонков и восстановление межпозвонковых дисков существенно уменьшает количество рецидивов болей и препятствует прогрессированию
дегенеративных изменений в выше- и нижележащих сегментах поясничного отдела позвоночника.
Ко второй группе операций относятся вмешательства на спинальных корешках и
спинном мозге — менингорадикуломиелолиз, задняя радикотомия, хордотомия и трактотомия. Эти операции в практике лечения люмбалгий используются достаточно редко, и показанием к их выполнению является отсутствие эффекта от применения всех
вышеперечисленных методов консервативного и хирургического лечения.
И, в заключение, считаем необходимым акцентировать внимание специалистов, занимающихся лечением люмбалгий, на одной из самых частых причин невертеброгенных
поясничных болей — миофасциальном болевом синдроме (МБС). Это обусловлено тем,
что МБС во многих случаях ошибочно диагностируется «как поясничная радикулопатия». В свою очередь, неправильное установление причины люмбалгии приводит к
назначению неадекватного лечения и прогрессированию патологического процесса.
145
Факторами риска развития МБС являются:
— длительное нахождение пациентов в неудобной рабочей позе (программисты, хирурги, стоматологи, парикмахеры, водители);
— наличие нарушений осанки и походки («короткая нога», деформации позвоночника, таза, стоп и т. д.).
Интенсивные болевые ощущения при МБС развиваются вследствие длительного перенапряжения мышц, развития спазма, ишемизации спазмированных участков мышц
с формированием в них некробиотических изменений и накоплением алгогенных метаболитов. Обсуждаемый болевой синдром может также развиться из-за длительного
повышения тонуса поясничных мышц у пациентов с патологией поясничного отдела
позвоночника (мышечно-тонический компонент радикулопатии или поражения дугоотросчатых суставов).
Интенсивность болевых ощущений при МБС варьирует от весьма умеренных до
нестерпимых. Сформировавшийся МБС характеризуется наличием ТТ — резко болезненных уплотнений в пораженных мышцах с повышенной чувствительностью при пальпации и вегетативными реакциями в характерных для этих точек зонах. Следует отметить, что ТТ могут также локализоваться в коже, сухожилиях, надкостнице и связках.
Активные ТТ могут провоцировать образование вторичных ТТ в функционально родственных мышцах, способствуя таким образом, развитию «хронического регионального
МБС» [14].
Современная клиническая диагностика МБС основана на выявлении «больших» и
«малых» критериев.
• «Большие» критерии (необходимо наличие всех пяти):
— жалобы на региональную боль;
— пальпируемый «тугой» тяж в мышце;
— участок повышенной чувствительности в пределах «тугого» тяжа;
— характерный паттерн отраженной боли или чувствительных расстройств;
— ограничение объема движений.
• «Малые» критерии (необходимо наличие 1 из 3 перечисленных):
— воспроизводимость боли или чувствительных нарушений при стимуляции ТТ;
— локальное сокращение заинтересованной мышцы при пальпации или пункции ТТ;
— уменьшение боли при растяжении или при пункции ТТ мышцы.
В процессе развития МБС В. А. Карлов [2002] выделяет 3 фазы:
1 фаза — острые мучительные боли, исходящие из ТТ без их механической активации.
2 фаза — боли возникают только при движениях, провоцирующих активность ТТ.
3 фаза — боль отсутствует, триггерные точки способны к реактивации любым провоцирующим фактором.
В качестве мероприятий, купирующих проявления МБС, большинство авторов в
настоящее время рекомендуют применение:
— метода «растяжения и обезболивания» по Тревелл и Симонсу с предварительной
аналгезией ТТ хладагентом;
— «временной ишемической компрессии» или разминания мышечного уплотнения;
— «сухой» пункции ТТ иглой;
— инъекций в ТТ местных анестетиков (возможно с добавлением глюкокортикоидов).
Все вышеуказанные процедуры в последующем сочетаются с применением НПВС,
постизометрической релаксации, лечебного массажа, лечебной физкультуры, физиоте146
рапевтических процедур и выполнением рекомендаций врачей-специалистов (изменение осанки, смена обуви и т. д.). В ряде случаев (вторичный МБС вследствие радикулопатии или артроза дугоотросчатых суставов) в дополнение к вышеуказанным процедурам может потребоваться выполнение эпидуральных блокад или блокад дугоотросчатых суставов местными анестетиками с добавлением микродоз глюкокортикоидных
препаратов.
Таким образом, синдром поясничных болей является широко распространенной патологией и одной из наиболее частых причин не только длительной утраты трудоспособности, но и стойкой инвалидизации больных разных возрастных групп [1, 4]. По
этим причинам в современной клинической практике лечения люмбалгий выработан
мультидисциплинарный подход. Благодаря расширению, в первую очередь, арсенала
медикаментозных средств, применению современных технологий лечения интенсивной
острой и хронической боли, а также участию в лечебных и реабилитационных процессах одновременно нескольких врачей различных специальностей (неврологов, нейрохирургов, ортопедов, анестезиологов, физиотерапевтов) удается не только существенно
улучшить результаты консервативного лечения, но и значительно снизить необходимость нейрохирургического вмешательства у пациентов с болями в пояснице.
Литература
1. Waddell G. The epidemiology of back pain // Edinburgh: Churchill Livingston. 2004. P. 265–
282.
2. Boswell M. V., Shah R. V., Everett C. R. et al. Interventional in the management of chronic
spinal pain: evidence-based practice guidelines // Pain physician. 2005. Vol. 8. P. 1–47.
3. Battie M. C., Videman T., Levalahti E., Gill K., Kaprio J. Heritability of low back pain and
role disc degeneration // Pain. 2007. Vol. 131, N 3. P. 272–280.
4. Saastamoinen P., Leino-Arjas P., Laaksonen M., Lahelma E. Socio-economic differences in
the prevalence of acute, chronic and disabling chronic pain among ageing employees // Pain. 2005.
Vol. 114, N 3. Р. 347–357.
5. Haythornthwate J. A., Clark M. R., Pappagallo M. et al. Pain coping strategies play a role in
the persistence of pain in post-herpetic neuralgia // Pain. 2003. Vol. 106. P. 253–260.
6. Pappagallo M., Haldey E. J. Pharmacological management of postherpetic neuralgia // CNS
Drugs. 2003. Vol. 17. P. 771–780.
7. Подчуфарова Е. В. Тактика обследования и лечения пациентов с болью в нижней части
спины // Русский медицинский журн. 2006. Т. 14, № 9. С. 679–684.
8. Cavanaugh J. M., Weinstein J. N. Low back pain: epidemiology, anatomy and neurophysiology
// Textbook of pain. Ch. 7. New York: Raven Press, 1994. P. 441–453.
9. Costigan M., Woolf C. J. Pain: molecular mechanisms pain // J. Pain. 2000. Vol. 1. 3 Suppl.
P. 35–44.
10. Кукушкин М. Л., Хитров Н. К. Общая патология боли. М.: Медицина, 2004. 141 c.
11. Кукушкин М. Л. Боль в спине: принципы патогенетической терапии // Русский медицинский журн. 2006. Т. 14, № 5. С. 389–396.
12. Данилов А. Б. Нейропатическая боль. М.: Нейромедиа, 2003. 60 с.
13. Рачков Б. М. Угрожающие заболевания позвоночника. СПб.: Университетские телекоммуникации, 2002. 92 c.
14. Карлов В. А. Неврология. Руководство для врачей // МИА. Москва. 2002. С. 545–563.
15. Lefkowitz M. Chronical pain // Internet-site: http:www.rusanesth.com/publ/chronp.htm.2002.
16. Никитина Н. М., Ребров А. П. Место вольтарена-эмульгеля в лечении заболеваний
опорно-двигательного аппарата // Русский медицинский журн. 2008. Т. 16, № 10. С. 670–671.
147
17. Касаткин Д. С. Место селективных ингибиторов ЦОГ2 в терапии острой и хронической
боли // Боль. 2008. № 2. С. 33–38.
18. Регистр лекарственных средств России РЛС. 16-й вып. / Гл. ред. Г. Л. Вышковский. М.:
«РЛС-2008», 2007. 1456 c.
19. Каратеев А. Е. Экономические аспекты профилактики лекарственных осложнений
// Трудный пациент. 2007. № 5. C. 37–43.
20. Тюрников В. М. Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника: диагностика, клиника и лечение // Русский медицинский журн. 2007. Т. 15, № 24. С. 1797–1800.
21. Cousins M. J., Bridenbaugh P. O. Neural blocade in clinical anesthesia and management of
pain. 2-nd Edition. In The Lippincott-Raven Interactive Anesthesia Library. On Ed. Barash P. 1998.
CD-ROM version.
22. Морган Дж. Э.-мл., Михаил М. С. Клиническая Анестезиология. Т. 1 / Пер. с англ.
под ред. А. А. Бунятяна, А. М. Цейтлина. М.: Бином; СПб.: Невский диалект, 2001. С. 202–306.
23. Бунятян А. А., Мизиков В. М. Рациональная фармакоанестезиология. М.: Литтерра,
2006. С. 125–196.
24. Backonja M., Arndt G., Gombar K. A., Chek B., Zimmermann M. Response of chronic
neuropathic pain syndromes to ketamine: a preliminary study // Pain. 1994. Vol. 56. P. 51–57.
25. Gebhardt B. Pharmacology and clinical results with peridural and intrathecal administration
of ketamine // Anaesthesist. 1994. Vol. 43. P. 34–40.
26. Lin T. C., Wong C. S., Chen F. C., Lin S. Y., Ho S. T. Long-term epidural ketamine, morphine and bupivacaine attenuate reflex sympathetic dystrophy neuralgia // Can. Anaesth. 1998.
Vol. 45. P. 175–177.
27. Takahashi H., Miyazaki M., Nanbu T., Yanagida H., Morita S. The NMDA-receptor antagonist ketamine abolishes neuropathic pain after epidural administration in a clinical case // Pain.
1998. Vol. 75. P. 391–394.
28. Vranken J. H., van der Vegt M. H., Kal J. E., Kruis M. R. Treatment of neuropathic cancer
pain with continuous intrathecal administration of S+-ketamine // Acta Anaesthesiol.Scand. 2004.
Vol. 48. P. 249–252.
29. Wiedemann B. Ketamine for treatment of chronic pain: meta-analysis // Pain. 1997. Vol. 25.
P. 276–281.
30. Bharti N., Madan R., Mohanty P. R., Kaul H. L. Intrathecal midazolam added to bupivacaine improves the duration and quality of spinal anaesthesia // Acta Anaesthesiol. Scand. 2003.
Vol. 47. P. 1101–1105.
31. Языков Д. К. Роль обезболивания в комплексе лечения радикулитов и спинальных
невритов // Актуальные вопросы обезболивания / Под ред. Т. П. Макаренко. М.: Медицина,
1957. С. 185–188.
32. Грахам Р. Эпидуральное введение кортикостероидов при лечении дискогенного радикулита // Терапевтический архив. 1990. № 5. С. 118–120.
33. Koes B. W., Assendelft W. J., van der Hejden G. J. et al. Spinal manipulation for low back
pain. An updated systematic review of randomiztd clinical trials // Spine. 1996. Vol. 15. P. 2860–
2871.
34. Parrott T. Using opioid analgesics to manage chronic non-cancer pain in primary care // J.
Am. Board Fam. Pract. 1999. Vol. 12. P. 293–306.
35. Knot A., Bowditch M., Powell J. et al. The use of intradiscal steroid therapy for lumbar
spinal discogenic pain: a randomized controlled trial // Spine. 2004. Vol. 14. P. 833–836.
36. Ng L., Ghaudhary N., Sell P. The efficacy of corticjsteroids in periradicular infiltration for
chronic radicular pain: randomized, double-blind, controlled trial // Spine. Vol. 15. P. 857–862.
37. Moskowitz M. H. Pharmacotherapy of neuropathic low back pain // Curr. Pain Headache
Rep. 2003. Vol. 7. P. 178–187.
38. Fiore C. E., Castorina F., Malatino L. S. et al. Antalgic activity of calcitonin: effectiveness of
the epidural and subarachnoid uoutes in man // Int. Clin. Pharmacjl. Res. 1983. Vol. 3. P. 257–260.
148
39. Szabo T., Olah Z., Iadorola M. J. et al. Epidural resiniferatoxin induced prolonged regional
analgesia to pain // Brain Res. 1999. Vol. 4. P. 92–98.
40. Harmer J. P., Larson B. S. Pain relief from baclofen analgesia in neuropathic pain patient
who failed opioid and pharmacotherapy: case report // J. Pain Palliat. Care Pharmacorher. 2002.
Vol. 16. P. 61–64.
41. Myslinski N. R., Randic M. Responses of identified spinal neurons to acetylcholine applied
by micro-electrophoresis // J. Physiol. 1977. Vol. 269. P. 195–219.
42. Roberts F., Hill R. G., Osborne R. H. et al. The effect of depolarizing potassium concentrations on the efflux of GABA from the rat dorsal medulla in vivo and from slices and synaptosomes
// Brain Res. 1979. Vol. 14. P. 467–477.
43. Yaksh T. L., Abay E. O., Go V. L. Studies on the location and release of cholecystokinin and
vasoactive intestinal peptide in rat and cat spinal cord // Brain Res. 1982. Vol. 242. P. 279–290.
44. Tonelli L., Setti T., Falasca A. et al. Investigation on cerebrospinal fluid opioids and neurotransmitters related to spinal cord stimulation // Appl. Neurophysiol. 1988. Vol. 51. P. 324–332.
45. Linderoth B., Gazelius B., Frank J. et al. Dorsal column stimulation of serotonin and substance P in the cat dorsal horn // Neurosurgery. 1992. Vol. 31. P. 296–307.
46. Turner J. A., Loeser J. D., Bell K. G. Spinal cord stimulation for chronic low back pain: a
systematic literature synthesis // Neurosurgery. 1995. Vol. 37, N 6. P. 1095–1096.
47. Allegri M., Arachi G., Barbieri M. et al. Prospective study of the success and efficacy of
spinal cord stimulation // Minerva Anestesiol. 2004. Vol. 70, N 3. P. 117–124.
48. Oosterga M., ten Vaalwerk I. A., DeJongste M. J. Spinal cord stimulation in refractory angina
pectoris — clinical results and mechanisms // Z. Kardiol. 1997. Vol. 86. Suppll. 1. P. 107–113.
49. Latif O. A., Nedeljkovic S. S., Stevenson L. W. Spinal cord stimulation for chronic intractable
angina pectoris: a unified theory on its mechanism // Clin. Cardiol. 2001. Vol. 24, N 8. P. 533–541.
50. Meyerson B. A. Neurosurgical approaches to pain treatment //Acta Anaesthesiol.Scand.
2001. Vol. 45, N 9. P. 1108–1113.
51. Cameron T. Safety and efficacy of spinal cord stimulation for the treatment of chronic pain:
a 20-year literature review // J. Neurosurg. 2004. Vol. 100, N 3. P. 254–267.
Статья поступила в редакцию 16 сентября 2009 г.
149
УДК 616.381-071.4
Вестник СПбГУ. Сер. 11, 2009, вып. 4
С. Д. Шеянов, Е. А. Харитонова
ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ
И ВНУТРИБРЮШНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
Санкт-Петербургский государственный университет, Медицинский факультет
Острая кишечная непроходимость (ОКН) составляет, по различным данным, от 2,6
до 9,4% среди всех неотложных хирургических заболеваний органов брюшной полости.
В последние годы, вопреки ожиданиям, наметилась тенденция к возрастанию этой патологии [1–5]. Так, по данным ряда авторов, частота ОКН может достигать 27% [6], а
ежегодная заболеваемость — 4–25 человек на 100.000 населения. Статистика в абсолютном большинстве лечебных учреждений учитывает только наиболее распространенные,
механические формы этого заболевания, причем в основном у оперированных больных.
В действительности ОКН встречается значительно чаще. Это заболевание возникает в
любом возрасте как у мужчин, так и у женщин, причем люди от 40–60 лет страдают
наиболее часто [5, 6].
Несмотря на достижения хирургии, общепринятый алгоритм обследования пациентов, а также внедрение некоторых новых диагностических методов, например ультразвуковое обследование (УЗИ), ОКН остается одним из наиболее тяжелых видов острой
хирургической патологии, которая характеризуется частым возникновением послеоперационных осложнений и высоким уровнем летальности. Причем эта тенденция сохраняется с начала двадцатого столетия вплоть до наших дней [1–4].
Как считают многие исследователи, частота ОКН оказывается несколько заниженной, поскольку во многих случаях врачи не ведут строгий учет больных динамической
ОКН. Дело в том, что клиницисты, как правило, не принимают ее во внимание в раннем
послеоперационном периоде у больных, оперированных на органах брюшной полости
и забрюшинного пространства. К счастью, это состояние оказывается транзиторным,
быстро разрешается и в абсолютном большинстве случаев не требует хирургического вмешательства [5, 6]. Помимо этого, причинами возникновения динамической ОКН
могут быть другие заболевания органов брюшной полости, а также патологические изменения других внутренних органов и систем: ранения и закрытые повреждения головы, позвоночника, груди, живота, конечностей, ишемический инсульт, острый инфаркт
миокарда, плеврит, уремия, кетоацидоз, нефролитиаз, почечная колика [7, 8].
Если рассматривать частоту отдельных видов ОКН, то наибольшую долю занимает
механический илеус, составляющий 95–97%. На динамическую ОКН приходятся только
3–5%. Следует учитывать, что в англоязычной литературе в структуре ОКН специалистами рассматриваются зачастую только механические формы илеуса. А динамическую
ОКН, официально принятую в России в качестве отдельной нозологической формы,
некоторые исследователи относят к псевдообструкции кишечника и не рассматривают
ее в структуре острой хирургической патологии [5, 9].
Среди причин механической ОКН первое место занимает спаечная ОКН, частота
которой достигает 60% [1, 6, 8, 10–13]. В последние годы многие исследователи наблюc
150
С. Д. Шеянов, Е. А. Харитонова, 2009
дают неуклонный рост этой формы ОКН. Согласно закону Эллиса (Ellis), «Чем более
развита страна, тем чаще встречается спаечная кишечная непроходимость» [11].
Известно, что после устранения спаечной ОКН повторные клинические проявления заболевания встречаются у 44,2% пациентов, в том числе в виде рецидива илеуса, который возникает в 20,3% случаев [14]. При наличии спаечной болезни и возникновении клинических проявлений спаечной ОКН специалисты отмечают большое
количество напрасно выполненных хирургических вмешательств в тех ситуациях, когда пациенту можно было помочь использованием только консервативных мероприятий [15].
Другие виды механической ОКН встречаются несколько реже. Так, странгуляционная ОКН, которая встречается в 15–40% случаев, а по отдельным данным — до 50% наблюдений [2–6, 9], наиболее часто бывает обусловлена ущемлением кишки в грыжевых
воротах и несколько реже — заворотом или узлообразованием. По некоторым данным
отдельных зарубежных исследователей, заворот сигмовидной кишки составляет около
50% от всех видов толстокишечной обтурационной непроходимости [16, 17].
Обтурационная ОКН, которая составляет 5–8% от всех подобных наблюдений [2–6,
18, 19], в первую очередь, обусловлена новообразованиями толстой кишки. В последние годы специалисты отмечают неуклонный рост частоты обтурационной опухолевой
толстокишечной непроходимости: от 1,5–2% — в 1960-е годы, до 8–13% — в последние
десятилетия [10, 20–22]. Другой возможной причиной ОКН может стать обтурация
просвета кишки — желчными камнями, что встречается в 0,5–2% случаев [2, 23, 24],
фитобезоарами [25], каловыми камнями, инородными телами.
В настоящее время, у больных с ОКН, включая оперированных, к сожалению, развивается большое число послеоперационных осложнений, частота которых достигает
36,5% [20]. К точной и быстрой диагностике ОКН следует относиться как к ключевому
моменту благоприятного излечения таких больных. Любое, по различным причинам,
промедление в своевременной постановке диагноза ОКН неизбежно приводит к прогрессированию эндогенной интоксикации, всегда имеющей место при развитии этого
заболевания, синдрому энтеральной недостаточности, а также синдрому полиорганной
недостаточности (СПОН). Следует отметить, что развитие СПОН многие исследователи связывают с эндогенной интоксикацией, дегидратацией, обусловленной секвестрацией жидкости в кишечнике, а на более поздних стадиях заболевания — развитием разлитого перитонита [1, 2, 4–6, 26–29]. Многочисленные клинические наблюдения показали,
что даже при успешном лечении эндогенной интоксикации и устранении дегидратации
не происходит обратной инволюции СПОН.
По данным специалистов, летальность при ОКН в 1928 г. составляла 40%, что объяснялось множеством причин: слишком поздним обращением к хирургу, промедлением
с клинической диагностикой, трудностями при выполнении оперативного пособия [28].
С тех пор прошло много лет, за которые изменились подходы к лечению этого заболевания. Клиницистами были разработаны новые методы диагностики, усовершенствовалась техника операций при данном заболевании, появились новые лекарственные
препараты, однако частота осложнений и уровень летальности при этом заболевании
все также прочно удерживается на довольно высоком уровне. В зарубежной литературе
были опубликованы сведения о 20%-ном уровне летальности при ОКН, но эти показатели отражают суммарную его величину при всевозможных ее формах. Безусловно,
эти данные довольно значительно различаются при разных формах острой тонко-, и
толстокишечной непроходимости [9, 12, 13]. Согласно сообщениям отечественных специалистов, летальность при ОКН не превышает 3–20% [2,4], однако отдельные авторы
151
сообщают о 47%-ном уровне летальности [5,6], а в запущенных случаях ОКН эти показатели возрастают до 71% [1, 27].
В среднем, при тонкокишечной непроходимости показатели летальности не превышают 10% [9], а при толстокишечной — достигают 20%. Если рассматривать отдельно
различные виды тонкокишечной ОКН, то при странгуляции тонкой кишки уровень летальности значительно превышает средние значения и составляет 20–75%, в то время
как при обтурации — понижается до 5–8% [27]. При обтурации толстой кишки опухолью
летальность составляет 22,4–32,4% [14]. Причем, этот высокий уровень летальности не
имеет тенденции к снижению и сохраняется уже на протяжении многих десятилетий,
несмотря на открытие и внедрение в медицинскую практику новых методов диагностики и лечения, а также совершенствование техники оперативного вмешательства. В
какой-то мере этот факт можно объяснить высоким процентом диагностических ошибок, особенно при стертой клинической картине данного заболевания. Они часто встречаются на догоспитальном этапе, что обусловливает позднее поступление пациентов
с запущенной картиной ОКН в хирургические стационары. Частота диагностических
ошибок на догоспитальном этапе может достигать 54% [5]. Серьезные диагностические
ошибки также нередко встречаются на этапе лечения пациентов в стационаре, однако
частота их заметно ниже — до 18% [5].
Столь неудовлетворительные результаты в немалой степени связаны с довольно
скудным арсеналом диагностических средств, которые обычно используют врачи при
установлении диагноза ОКН. Зачастую, основным методом инструментальной диагностики служат данные обзорной рентгенографии живота, с последующим прослеживанием на серии рентгенограмм пассажа сульфата бария по желудочно-кишечному тракту (ЖКТ) [30–34]. По мнению специалистов, эффективность этого метода не превышает 60–87% [33, 34].
Проблема диагностики ОКН становится особенно актуальной при стертой клинической картине, когда врачи вынуждены довольно длительное время (иногда в течение
суток и более) вести наблюдение за «непонятным» в диагностическом плане пациентом, а затем при выполнении хирургической операции сталкиваются уже с запущенной
картиной заболевания и перитонитом. Это происходит довольно часто, хотя согласно
стандартам [Протоколы организации лечебно-диагностической помощи при острых заболеваниях органов брюшной полости, 2001], принятым в 2001 г. в Санкт-Петербурге,
диагноз ОКН должен быть установлен в первые 3 часа от момента поступления больного в стационар [10].
Существуют несколько дополнительных методов для уточнения диагноза ОКН. Так,
одни специалисты, наряду с традиционным обзорным полипозиционным рентгенологическим исследованием, предлагают использовать УЗИ с обязательным обследованием
различных отделов ЖКТ [32, 33]. Другие исследователи, с целью контрастного рентгенологического обследования ЖКТ, рекомендуют применять не только стандартную
бариевую взвесь, но и другие контрастные вещества, например ионные и неионные
водорастворимые препараты, радиофармакологические средства (Тс-99м-технефит), а
также компьютерную томографию. Некоторые хирурги предлагают дополнять УЗИ
допплерографией основных кровеносных сосудов ЖКТ [16]. Однако далеко не все эти
вышеперечисленные методы бывают доступными в каждом стационаре в круглосуточном режиме, что делает невозможным их применение для дополнительной диагностики
ОКН.
Эффективная и своевременная диагностика ОКН очень важна для достижения оптимальных результатов лечения больных, поскольку задержка неизменно сопровожда152
ется усилением эндогенной интоксикации, энтеральной недостаточности, что, в итоге,
способствует возникновению синдрома полиорганной недостаточности.
В специальной литературе последних 10 лет обсуждается, особенно зарубежными специалистами, синдром интраабдоминальной гипертензии (СИАГ), развивающийся вследствие повышения давления в брюшной полости, который рассматривается в
качестве основной причины формирования полиорганной недостаточности при ОКН.
Развитие СИАГ в клинической практике встречается при самой различной патологии:
разлитой перитонит, тяжелый деструктивный панкреатит, травмы живота и таза, разрыв аневризмы брюшной аорты и др. Общие проявления такого состояния обусловлены
увеличением давления в брюшной полости, которое приводит к нарушению кровообращения, гипоксии и ишемии внутренних органов, тем самым способствуя угнетению
их функций [7, 8]. Органная дисфункция, возникающая при развитии СИАГ, является следствием непосредственного или опосредованного воздействия внутрибрюшной
гипертензии (ВБГ) на многие системы организма.
Наиболее выраженные сдвиги наблюдают в сердечно-сосудистой системе. Повышение давления в брюшной полости существенно замедляет кровоток по нижней полой
вене, в результате чего значительно уменьшается возврат венозной крови. При возникновении ВБГ происходит смещение диафрагмы вверх, что значительно увеличивает среднее внутригрудное давление, которое отражается на тонусе крупных сосудов и
работе сердца. Возросшее давление в полости груди существенно уменьшает выраженность диастолического заполнения желудочков, изменяет градиент давлений на миокард, повышает давление в легочных капиллярах, уменьшает ударный объем сердца,
снижает венозный возврат [35–39]. Несмотря на усиление тахикардии, существенным
образом снижается сердечный выброс. Общее периферическое сопротивление сосудов
также увеличивается по мере повышения ВБГ. Это обусловлено системной компрессией сосудистого русла, а также реакцией на снижение сердечного выброса. У больных с
СИАГ артериальное давление первоначально может быть нормальным или повышенным, а в терминальной стадии заболевания развивается гипотония. Каждый дополнительный негативный фактор, в первую очередь гиповолемия, снижение сократительной
функции миокарда, ускоряет процесс декомпенсации гемодинамики. Нарушение тока
лимфы по грудному протоку развивается пропорционально изменению внутрибрюшного давления, а полное прекращение лимфооттока наступает при повышении давления
в брюшной полости до 25 см рт. ст.
С дислокацией диафрагмы в плевральную полость и, соответственно, повышением
внутригрудного давления при СИАГ, связаны большинство изменений, происходящих
в системе дыхания. В клиническом плане именно они являются самыми ранними проявлениями, происходящими при развитии и прогрессировании этого патологического
процесса. Отмечаются существенное уменьшение функциональной остаточной емкости
легких, коллапс альвеол и ателектазирование [40, 41]. Нарастающее ухудшение вентиляционно-перфузионных соотношений, прогрессирование механизма легочного шунтирования приводят к выраженному снижению эффективности дыхания, возникновению и нарастанию метаболических сдвигов. При этом диафрагма больного, стремясь
поддержать эффективную вентиляцию легких, совершает чрезмерные усилия для компенсации повышенного давления в брюшной полости, и, таким образом, работает с
переутомлением и значительно увеличивает кислородную «цену» дыхания. Прогрессирующее нарастание гипоксемии и респираторного ацидоза, а также быстро наступающая декомпенсация функции дыхания часто вынуждают лечащих врачей переводить
больных на искусственную вентиляцию легких [42].
153
Повышение внутрибрюшного давления выше уровня 15 мм рт. ст. приводит к ухудшению кровообращения во всех органах живота, за исключением надпочечников [50].
Снижение перфузионного давления в брюшной полости усугубляет ишемию внутренних органов. В первую очередь наступают изменения пищеварительного тракта, причем
явления отека слизистой кишечника, наряду с признаками ацидоза, развиваются раньше клинически выявляемых признаков СИАГ [43]. Заметно снижаются процессы всасывания перитонеальной жидкости, в том числе лимфатическим путем [42]. Прогрессирующее ухудшение сердечной деятельности и функции почек, а также интенсивная
инфузионная терапия усугубляют секвестрацию жидкости в так называемом «третьем
пространстве». Усиливающийся отек кишечной стенки еще в большей степени повышает интраабдоминальную гипертензию, тем самым замыкая «порочный круг» [44, 45].
Потеря барьерной функции со стороны ишемизированной слизистой кишки усугубляет
транслокацию бактерий, что, в конечном итоге, приводит к их прорыву в системный
кровоток и свободную брюшную полость, а также инициирует развитие и прогрессирование абдоминального септического процесса [7, 46]. Установлено, что повышение
уровня ВБГ более чем на 25 мм рт. ст. в течение одного часа, сопровождается ускоренным поступлением кишечных бактерий в лимфу, портальный кровоток и брюшную
полость [42, 47–49].
Целенаправленными исследованиями было показано, что артериальный печеночный
кровоток уменьшается при наличии интраабдоминальной гипертензии до уровня 10 мм
рт. ст., а портальный — начинает страдать при показателях внутрибрюшного давления
(ВБД), составляющих 20 мм рт. ст. и более [50]. Это не может не сказаться на функции
печени, которая при повышении давления в брюшной полости начинает существенно «сдавать свои позиции». Интраабдоминальная гипертензия приводит к ухудшению
кровообращения в брюшной стенке, что также негативно отражается на заживлении
послеоперационных ран [51].
Причинами почечной недостаточности при СИАГ служат повышение почечного сосудистого сопротивления, сдавление почечных вен и почечной паренхимы, усиление
продукции антидиуретического гормона, альдостерона и ренина, уменьшение сердечного выброса и скорости клубочковой фильтрации [52]. В соответствии с данными исследований, снижение диуреза отмечается уже при показателях интраабдоминальной
гипертензии — 10–15 мм рт. ст. и более, а полная анурия развивается при уровне ВБД,
превышающим 30 мм рт. ст. После проведения абдоминальной декомпрессии функция
почек восстанавливается только через несколько часов [17, 53–57].
В комплексе полиорганной дисфункции при СИАГ довольно часто отмечаются изменения центральной нервной системы [58]. Причинами этого являются развивающиеся
внутричерепная гипертензия, гипоксия и отек мозга на фоне повышенного внутригрудного давления, а также воздействие интраабдоминальной компрессии через эпидуральное венозное сплетение на ликворное давление. Другие органные изменения при СИАГ
обусловлены комплексным влиянием всех вышеперечисленных патологических факторов.
Первые признаки СИАГ далеко неспецифичны и, как правило, обнаруживаются у
большинства больных, находящихся в критическом состоянии. Они могут проявляться
уже при первой степени ВБГ (10–15 мм рт. ст.), хотя это происходит лишь у небольшого
числа пациентов. А при четвертой степени ВБГ (более 35 мм рт. ст.) СИАГ развивается
практически в 100% случаев, с высоким риском летального исхода, величина которого,
по данным специалистов, может достигать 68% [59].
Исходя из вышесказанного, очень важным для пациента становится своевремен154
ная диагностика данного патологического процесса и постоянный мониторинг ВБД.
Разработано несколько методик контроля ВБД. Среди них можно выделить прямые
методы, посредством которых производят измерение ВБД непосредственно в брюшной
полости. Естественно, все эти способы являются инвазивными, что делает возможным
их применение либо во время оперативного вмешательства, либо при наличии у пациента лапаростомы, либо при имеющихся в брюшной полости дренажных трубках.
Кроме того, использование прямых методов сопряжено с возникновением целого ряда осложнений. Они оказываются неприменимыми для дооперационной диагностики
СИАГ, которая является крайне важной при развитии ОКН, а также для длительного мониторинга ВБД на диагностическом этапе и в послеоперационном периоде. Для
решения этих задач были предложены непрямые способы измерения ВБД, наибольшее
распространение из которых получила методика измерения ВБД в мочевом пузыре при
помощи мочевого катетера Фолея [60]. По данным абсолютного большинства исследователей, этот простой метод очень точно отражает истинное значение ВБД. Кроме
того, его можно легко использовать для мониторинга ВБД в течение длительного времени. Методика имеет ограниченное число противопоказаний (повреждение мочевого
пузыря, сдавление его гематомой или опухолью). В этих ситуациях ВБГ оценивают
посредством измерения давления внутри желудка [61].
Некоторые специалисты рекомендуют оценивать тяжесть ВБГ и, соответственно,
СИАГ по ряду других показателей, таких как величина пристеночной внутрижелудочной рН, данные компьютерной томографии, УЗИ с допплеровским сканированием
сосудов, которые претерпевают определенные изменения при увеличении ВБД [7]. Однако корреляция между этими показателями и величиной ВБГ до конца еще не изучена, а применение данных методик в лечебных учреждениях не всегда возможно в
круглосуточном режиме.
Для диагностики СИАГ необходимо знать не только уровень ВБГ, но и величину ее нарастания. По данным ряда исследований, выделен целый ряд критериев для
установления такого диагноза. Наличие СИАГ с большой долей вероятности можно
предположить при имеющеемся у пациента ВБГ вздутии живота, а также при развитии ацидоза в сочетании с одним из следующих признаков [62–65]:
1) гипоксемия;
2) повышение центрального венозного давления и/или давления заклинивания легочной артерии;
3) гипотония и/или снижение сердечного выброса;
4) олигурия;
5) улучшение состояния пациента после декомпрессивной лапаротомии.
При ОКН весьма часто наблюдаются подобные проявления, которые свидетельствуют о возникновении СИАГ. Причем, возникновение этого состояния, с вытекающими
из него опасными осложнениями (полиорганная недостаточность, ишемия кишечной
стенки, транслокация бактерий в кровеносное и лимфатическое русло с последующим
развитием перитонита и сепсиса), нередко опережает изменения на рентгенограммах.
Но поскольку рентгенологический метод до сих пор в подавляющем большинстве лечебных учреждений остается основным в диагностике ОКН, многие хирурги вынуждены
длительное время выжидать, оценивая результаты пассажа бариевой взвеси по ЖКТ.
А, как известно, лишняя задержка только содействует прогрессированию патологических изменений в брюшной полости, что, в конечном счете, отражается на увеличении
частоты послеоперационных осложнений и уровня летальности.
По мнению большинства специалистов, занимающихся данной проблемой, главный
155
фактор в диагностике СИАГ — это настороженность врача в отношении его развития
у больных с повышенным риском [59].
В настоящее время хирургическая декомпрессия является единственным эффективным методом лечения СИАГ, который достоверно снижает летальность [7, 51, 63].
Во время операции с ревизией органов брюшной полости и забрюшинного пространства необходимо тщательно оценивать состояние ЖКТ. Раздутые петли кишечника
при кишечной непроходимости или других состояниях, осложненных парезом, привносят значительный вклад в уровень повышения ВБД и могут стать самостоятельной
причиной развития СИАГ. По этой причине назогастроинтестинальное дренирование
как высокоэффективный метод в борьбе с ВБГ является важным этапом хирургической декомпрессии. А дополнительное проведение энтеральной нутритивной поддержки
способствует быстрейшему разрешению отека кишечной стенки [47, 48].
После выполнения хирургической декомпрессии, при дальнейшем прогрессировании
ВБГ необходимо решить вопрос о способе ушивания раны брюшной стенки. В настоящее время разработано несколько методик декомпрессионного ушивания брюшной полости с использованием временной пластики адсорбирующими сетками или заплатами
(Gore-Tex, Marlex, Prolene и другие). Таким образом удается увеличить размер брюшной полости, тем самым способствуя уменьшению интраабдоминального давления [47,
48].
При наличии интраабдоминальной инфекции (разлитой гнойный перитонит) и прогрессировании энтеральной недостаточноcти, наряду с обязательной декомпрессией кишечника зондом Эбботта-Миллера, иногда приходится прибегать к открытому ведению
брюшной полости, с постепенным закрытием ее дефекта по мере разрешения воспалительного процесса и ВБГ. Лапаростомия, как любой другой интенсивный метод лечения, имеет существенные недостатки, способные привести к серьезным осложнениям. К последним относят кишечные свищи, массивную потерю жидкости, гипотермию,
эвентрацию. Использование проницаемых или непроницаемых, по типу «Богота-Бэг»
приспособлений для временного закрытия абдоминального дефекта, позволяет снизить
частоту этих осложнений [47, 48].
Клинические и экспериментальные исследования показали, что своевременно выполненная декомпрессия достаточно быстро приводит к нормализации показателей гемодинамики и дыхания. Однако восстановление темпа мочеотделения после декомпрессии наступает не сразу. В этот период целесообразно использование экстракорпоральных методов детоксикации.
В условиях развития СИАГ все пациенты нуждаются в проведении искусственной
вентиляции легких с использованием малых дыхательных объемов для предотвращения развития острого респираторного дистресс-синдрома взрослых. Кроме того, необходимо тщательно подобрать оптимальный уровень положительного давления в конце
выдоха для увеличения количества функционально активных альвеол, с учетом возможного коллабирования базальных сегментов с последующим развитием ателектаза.
Инфузионную терапию у пациентов с ВБГ необходимо проводить с осторожностью,
с учетом возможного отека ишемизированного кишечника. Для улучшения состояния
больного некоторые исследователи рекомендуют проводить сеанс ультрафильтрации
крови, после которого интерстициальный отек тканей может уменьшиться.
В заключение можно сказать, что своевременная диагностика ОКН и своевременно
предпринятое оперативное вмешательство достоверно снижают частоту послеоперационных осложнений и уровень летальности при данном заболевании. В патогенезе ОКН
большую роль играет повышенное ВБД, которое, в конечном счете, может привести к
156
развитию СИАГ. Исходя из этого, определение уровня ВБД и постоянный его мониторинг позволяют своевременно поставить диагноз ОКН, особенно при стертой клинической картине и неубедительных данных рентгенологического исследования, а также
своевременно предпринять хирургическое вмешательство.
Литература
1. Змушко М. Н. Острая кишечная непроходимость. Классификация, диагностика, тактика лечения / Змушко М. Н. [Электронный ресурс], 2006. Режим доступа: http: / mishazmushko.at.tut.by/.
2. Кузин М. И., Шкроб О. С., Кузин Н. М. и др. Хирургические болезни: Учебник / Под
ред. М. И. Кузина. 3-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина, 2002. 784 с.: ил.
3. Курыгин А. А., Стойко Ю. М., Багненко С. Ф. Неотложная хирургическая гастроэнтерология: руководство для врачей. СПб.: Питер, 2001. 480 с. (Серия «Спутник врача»).
4. Петровский Б. В. Хирургические болезни. М.: Медицина, 1980. 584 с.: ил.
5. Седов В. М., Смирнов Д. А., Пудяков С. М. Острая кишечная непроходимость. Практическое пособие для студентов IV курса лечебного факультета и факультета спортивной медицины. СПб., 2002. 25 с.
6. Бисенков Л. Н., Трофимов В. М. Руководство для врачей-интернов. СПб.: Изд-во «Лань»,
2005. 896 с.: ил. (Мир медицины).
7. Гаин Ю. М., Алексеев С. А., Богдан В. Г. Оценка выраженности синдрома абдоминальной компрессии и прогноз при острой хирургической патологии органов брюшной полости,
осложненной абдоминальным сепсисом // Белорусский мед. журн. 2004. № 4. С. 13–24.
8. Шестопалов С. С., Кушниренко О. Ю. Синдром абдоминальной компрессии (обзор литературы) // [Электронный ресурс], 2007. Режим доступа: /http: www.ugmado.ru/.
9. Тинсли Р. Харрисон. Внутренние болезни по Тинсли Р. Харрисону: В 7 т. / Под ред.
Э. Фаучи, Ю. Браунвальда, К. Иссельбахера и др.; Пер. с англ. Т. 5. М.: Практика — Мак-ГроуХилл (совместное издание), 2005. 491 с.
10. Кукош М. В., Измайлов С. Г., Гречко В. Н., Гомозов Г. И. Осложненные и нерешенные
вопросы диагностики и лечения острого аппендицита, острой кишечной непроходимости и
сочетанной травмы (По материалам науч.-практ. конф. хирургов РФ, Санкт-Петербург, 3–4
июня 2004) // Мир фармации медицины. 2008. № 14. С. 34–38.
11. Мак Летчи Г. Р. Оксфордский справочник по клинической хирургии / Пер. с англ. М.:
Медицина, 1999. 1136 с.: ил.
12. Dubois A. et al. Postoperative ileus: Physiopathology, etiology and treatment // Ann. Surg.
1973. Vol. 178. P. 781.
13. Silen W. Cope’s Early Diagnosis of the Acute Abdomen // 18th ed. London, Oxford, 1991.
14. Баранов Г. А., Карбовский М. Ю. Отдаленные результаты оперативного лечения спаечной кишечной непроходимости // Хирургия. Журн. им. Н. И. Пирогова. 2006. № 7. С. 56–60.
15. Тотиков В. З., Калицова М. В., Амриллаева В. М. Лечебно-диагностическая программа
при острой спаечной обтурационной тонкокишечной непроходимости // Хирургия. Журн. им.
Н. И. Пирогова. 2006. № 2. С. 38–43.
16. Baker D. M., Wardrop P. J. C., Burell H., Hardcastle J. D. The Management of Acute Sigmoid volvulus in Nottingham // J. R. Coll. Surg. Edinb. 1994. Vol. 39(5). P. 304–306.
17. Knaeur C. M., Lowe H. M. Hemodynamics in the cirrhotic patients during paracentesis
// New Eng. J. Med. 1967. Vol. 276. P. 491–496.
18. Соловьев И. Е., Тофан А. В., Черный В. А. Выбор метода оперативного вмешательства
при раке левой половины ободочной кишки, осложненном острой кишечной непроходимостью
// Онкология. 2002. Т. 4, № 2. С. 123–127.
19. Яицкий Н. А., Седов В. М. Опухоли кишечника. Монография. СПб.: «АНТ–М», 1995.
376 с.
157
20. Важенин А. В., Маханьков Д. О., Сидельников С. Ю. Результаты лечения больных
опухолевой толстокишечной непроходимостью // Хирургия. Журн. им. Н. И. Пирогова. 2007.
№ 4. С. 49–53
21. Ермолов А. С., Рудин Э. П., Оюн Д. Д. Выбор метода хирургического лечения обтурационной непроходимости при опухолях ободочной кишки // Хирургия. Журн. им.
Н. И. Пирогова. 2004. № 2. С. 4–7.
22. Пахомова Г. В., Утешев Н. С., Подловченков Т. Г., Селина И. Е. и др. Выбор объема
оперативного вмешательства при обтурационной непроходимости ободочной кишки // Хирургия. Журн. им. Н. И. Пирогова. 2003. № 6. С. 55–59.
23. Добровольский С. Р., Иванов М. П., Нагай И. В. Желчнокаменная обтурационная кишечная непроходимость // Хирургия. Журн. им. Н. И. Пирогова. 2004. № 3. С. 51–55.
24. Попов Ю. П., Еремеев В. А, Скопин М. С., Хасан А. Ш. Диагностика и лечение
острой кишечной непроходимости, вызванной желчным камнем // Хирургия. Журн. им.
Н. И. Пирогова. 2006. № 1. С. 49–52.
25. Кургузов О. П. Безоары как причина острой тонкокишечной непроходимости // Хирургия. Журн. им. Н. И. Пирогова. 2004. № 12. С. 18–21.
26. Зайчик А. Ш., Чурилов Л. П. Основы общей патологии. Ч. 1: Основы общей патофизиологии. (Учебное пособие для студентов медВУЗов). СПб.: ЭЛБИ. 1999. 624 с., ил.
27. Коротков С. В., Руммо О. О., Кирковский В. В., Третьяк С. И. и др. Оценка эффективности методики коррекции морфофункционального статуса тонкой кишки при острой кишечной непроходимости различного генеза с помощью тест-объекта Nitella Flexilis // Белорусский
мед. журн. 2006. № 1. С. 23–28.
28. Мондор Г. Неотложная диагностика. Живот. Т. 2 / Пер с фр. П. М. Альперина,
М. С. Юшкевича. М.; Л.: Медгиз, 1940. 357 с.: ил.
29. Хендерсон Дж. М. Патофизиология органов пищеварения / Пер. с англ. М.: ООО «БИНОМ — Пресс», Х.: ООО «МТК — Книга», 3-е изд., испр., 2005. 272 с.: ил.
30. Береснева Э. А., Морозова Н. А. Рентгенодиагностика несостоятельности швов различных анастомозов и культи двенадцатиперстной кишки // Вестн. рентгенол. 1983. № 2. С. 14–18.
31. Линдебратен Л. Д., Королюк И. П. Медицинская радиология (основы лучевой диагностики и лучевой терапии): Учебник. 2-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина, 2000. 627 с.: (Учеб.
лит. Для студентов мед. вузов).
32. Мартиросян Н. К. Роль ультразвукового исследования в диагностике и прогнозировании течения острой кишечной непроходимости: Автореф. дис. . . . канд. мед. наук: 14.00.27,
14.00.19. М.: МГМСУ, 2007. 25 с.
33. Щербатенко М. К. Актуальные вопросы неотложной рентгенологии: Сб. науч. тр. / Под
ред. М. К. Щербатенко. М.: Медицина, 1991. 102 с.
34. Щербатенко М. К., Иммухаметов М. К., Береснева Э. А. и др. Неотложная рентгенрадионуклидная диагностика. М.: Медицина, 1997. 354 с.
35. Каракозов М. Р. Синдром брюшной полости (результаты обсуждения проблемы «Синдром брюшной полости» в клубе Russian Surginet [май 2003]) [Электронный ресурс], 2003.
Режим доступа: http: / karakozov@karelia.ru/.
36. Barnes G. E., Laine G. A., Giam P. Y. et al. Cardiovascular responses to elevation of intraabdominal hydrostatic pressure // Am. J. Physiol. 1985. Vol. 248. P. 208–209.
37. Cullen D. J., Coyle J. P., Teplick R. S. et al. Cardiovascular, pulmonary and renal effects
of massively increased intra-abdominal pressure in critically ill patients // Crit. Care Med. 1989.
Vol. 17. P. 118.
38. Ivancovich A. D., Albrecht R. F., Zahed B. et al. Cardiovascular collapse during gynecological
laparoscopy // Ill Med. J. 1974. Vol. 145. P. 58–61.
39. Kitano Y., Takata M., Sasaki N., Zhang Q. et al. Influence of increased abdominal pressure
on steady-state cardiac performance // Appl. Physiol. 1999. Vol. 86. P. 1651–1656.
40. Obeid F., Saba A., Fath J. et al. Increases in intra-abdominal pressure affect pulmonary
compliance // Arch. Surg. 1995. Vol. 130. P. 54–548.
158
41. Schein M., Wittmann D. H., Aprahamian C. C., Condor R. E. The abdominal compartment
syndrome: The physiological and clinical consequences of elevated intra-abdominal pressure // J.
Amer. Coll. Surg. 1995. Vol. 180. P. 745–753.
42. Malbrain M. N. L.G. Abdominal pressure in the critically ill // Curr. Opin. Crit. Care. 2000.
Vol. 6. P. 17–29.
43. Bongard F., Pianim N., Dubecz, Klein S. R. Adverse consequences of increased intraabdominal pressure on bowel tissue oxygen // J. Trauma. 1995. Vol. 3. P. 519–525.
44. Ivy M. E., Atweh N. A., Palmer J. et al. Intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome in burn patients // J. Trauma. 2000. Vol. 49. P. 387–391.
45. Kopelman T., Harris C., Miller R., Arrilaga A. Abdominal compartment syndrome in
patients with isolated extraperitoneal injuries // J. Trauma. 2000. Vol. 49. P. 744–749.
46. Gargiulo N. J., Simon R. J., Leon W., Machiedo G. W. Hemorrhage exacerbates bacterial
translocation in the abdominal compartment syndrome / Eds. N. J. Gargiulo, R. J. Simon, W. Leon,
G. W. Machiedo // J. Trauma. 1997. Vol. 43. P. 852–855.
47. Губайдуллин Р. Р., Бутров А. В. Общие закономерности гемодинамических реакций на
быстрое изменение внутрибрюшного давления // Анестезиол. и реаниматол. 2003. № 3. С. 20–
23.
48. Губайдуллин Р. Р. Агрессологические аспекты внутрибрюшной гипертензии // Анестезиол. и реаниматол. 2005. № 7. С. 14–18.
49. Eleftheriadis E., Kotsampassi K., Papabnotas K. et al. Gut ischemia, oxidative stress and
bacterial translocation in elevated abdominal pressure in rats // World J. Surg. 1996. Vol. 20. P. 11–
16.
50. Diebel L. N., Dulchavsky S. A., Robert F., Wilson R. F. Effect on increased intra-abdominal
pressure on mesenteric arterial and intestinal mucosal blood flow // J. Trauma. 1992. Vol. 33(1).
P. 45–49.
51. Гельфанд Б. Р., Проценко Д. Н., Игнатенко О. В.. Синдром интраабдоминальной гипертензии // Consilium medicum. 2005. Прилож. № 1. С. 20–25.
52. Pickhardt P. J., Shimony J. S., Heiken J. P. et al. The Abdominal Compartment Syndrome:
CT findings // AJR. 1999. Vol. 173. P. 575–579.
53. Anderson R. J., McDonald K. M., Shrier R. W. Effect of construction of the thoracic inferior
vena cava and portal vein on renal hemodynamics and renal water excretion // Epstein M, ed. The
Kidney in Liver Disease. New York: El Sevier Press, 1978. P. 143–153.
54. Baldus W. P., Summerskill W. H., Hunt J. C., Maher F. T. Renal circulation in cirrhosis:
observations based on catheterization of the renal vein // J. Clin. Invest. 1964. Vol. 43. P. 1090–1097.
55. Materson B. J. Hemodynamic implications of ascites and abdominal paratentesis // Epstein
M, ed. The Kidney in Liver Disease. New York: Sevier Press, 1978. P. 337–348.
56. Richards W. O., Scovill W., Shin B., Reed W. Acute Renal Failure Associated with Increased
Intra-abdominal pressure // Ann. Surg. 1983. Vol. 197(2). P. 183–187.
57. Stone H. H., Fulonwider J. T. Renal decapsulation in the prevention of post-ischemic oliguria
// Ann. Surg. 1977. Vol. 186. P. 343–354.
58. Bloomfield G. L., Dalton J. M., Sugermann H. J. et al. Treatment of increasing intracranial
pressure secondary to the acute abdominal compartment syndrome in a patient with combined
abdominal and head trauma // J. Trauma. 1995. Vol. 6. P. 1168–1170.
59. Malbrain M. N. L. G. The role of abdominal distension in the search for optimal PEEP in
acute lung injury (ALI): PEEP — adjustement for raised intra-abdominal pressure (IAP) or calculation of pflex? // Crit. Care Med. 1999. Vol. 97(1, suppl). P. A157.
60. Kron I. L., Harman P. K., Nolan S. P. The Measurement of Intra-abdominal Pressure as a
Criterion for Abdominal Re-exploration // Ann. Surg. 1984. Vol. 199(1). P. 28–30
61. Collee G. G. Intra-abdominal pressure can be measured by measuring the pressure in the
stomach // Intensive Care Med. 1996. Vol. 22. P. 269–273.
62. Burrows R., Edington J., Robbs J. V. A wolf in wolf’s clothing — the abdominal compartment
syndrome // S. Afr. Med. J. 1995. Vol. 85(1). P. 46–48.
159
63. Cheatham M. L. Intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome
// New Horis. 1999. Vol. 7. P. 96–115.
64. Kirkpatrick A. W., Bernneman F. D., McLean R. F., Rapanous T., Boulanger B. R. Is clinical examination an accurate indicator of raised intra-abdominal pressure in critically ill patients?
// CJS. 2000. Vol. 43(3). P. 207–211.
65. Mutoh T. Abdominal distension alters regional pleural pressures al // J. Appl. Physiol. 1991.
Vol. 70. P. 2611–2618.
Статья поступила в редакцию 16 сентября 2009 г.
160
УДК 616.37-002-036.11-036.88
Вестник СПбГУ. Сер. 11, 2009, вып. 4
П. Н. Зубарев, И. Д. Косачев, С. В. Паскарь
ПРИЧИНЫ ЛЕТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ
ПРИ ОСТРОМ ДЕСТРУКТИВНОМ ПАНКРЕАТИТЕ
Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова, Санкт-Петербург
В настоящее время острый панкреатит (ОП) является одной из наиболее важных и
далеко не решенных проблем неотложной хирургии. Число больных ОП из года в год
неуклонно растет и составляет по различным регионам России от 38 до 95 человек на
100 тыс. населения [1, 2].
По данным стационаров Санкт-Петербурга, в структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости с 2000 года ОП вышел на первое место, достигнув
в 2006 г. 44,5% (в абсолютных числах — 11 250 чел.) [3].
У 15–25% больных развитие ОП носит деструктивный характер [4, 5]. Именно эти
пациенты представляют наиболее тяжелую в диагностическом, лечебном, социальном и
экономическом плане группу больных, что подтверждается данными о высоких показателях летальности, частоты осложнений, сроков госпитализации и финансовых затрат,
используемых в лечении этого тяжелого заболевания.
Летальность при остром деструктивном панкреатите (ОДП) без дифференциации
его многообразных клинических форм и стадий составила в РФ 22,7–23,6%, а по
Москве — 26,2–28,3% [4, 6]. При распространенных формах деструктивного панкреатита летальность колеблется в пределах 30–50% [1, 7]. Эти данные мало отличаются
от зарубежных, согласно которым летальность при некротическом панкреатите колеблется в пределах 27–45% [5, 8]. Общая летальность при ОП варьирует от 5 до 10% в
зависимости от удельного веса его тяжелых форм.
Несмотря на совершенствование патогенетически направленной интенсивной терапии, структура летальности при тяжелом панкреатите мало изменилась. Как и 20–
30 лет назад, около половины летальных исходов приходится на раннюю фазу заболевания, а 50–60% больных погибают на поздних стадиях течения заболевания вследствие
развития гнойно-септических осложнений [9–11].
Высокая частота «ранних» и «поздних» летальных исходов, в первую очередь, свидетельствует об актуальности проблемы адекватной терапии синдрома полиорганной
недостаточности (ПОН) и панкреатогенного шока (ПШ) в фазе токсемии, и, во вторую — о важности профилактики инфицирования и своевременной диагностики развившихся осложнений в гнойно-септической фазе деструктивного панкреатита [12, 13, 14].
Широкий диапазон колебаний общей и послеоперационной летальности при ОП в
большинстве случаев обусловлен рядом причин: несвоевременной диагностикой острого панкреатита и его осложнений; отсутствием единых и согласованных взглядов на
формы заболевания, классификацию, оценку тяжести и прогноза, отсутствием объективных патогенетических критериев выбора лечебной тактики и многообразием используемых методов консервативного и хирургического лечения у больных ОДП [4, 7].
Методы. Основу работы составили результаты, полученные при обследовании и
лечении 1242 больных ОП в период с 1991 г. по 2007 г. Распределение больных по
группам и периодам наблюдения отражены в табл. 1.
c
П. Н. Зубарев, И. Д. Косачев, С. В. Паскарь, 2009
161
Таблица 1
Распределение больных острым деструктивным панкреатитом по группам и периодам
наблюдения
Формы острого
панкреатита
Отечный панкреатит
Деструктивный панкреатит
Всего
Года
1991–1999
2000–2007
Контрольная группа
Основная группа
Кол-во
%
Кол-во
%
больных
больных
382
73,5
556
77,1
138
26,5
166
22,9
520
100
722
100
Итого
Кол-во
больных
938
304
1242
%
75,5
24,5
100
В группе больных с отечной формой ОП летальных исходов не было. В зависимости
от применявшейся лечебной тактики больные распределены на 2 группы. В контрольную группу вошли 138 больных ОДП, находившихся на лечение в период с 1991 по
1999 г. Клинический материал этого периода послужил основанием для анализа лечебной тактики и поиска путей ее улучшения. Лечение острого деструктивного панкреатита осуществлялось с применением тактики ранних оперативных вмешательств
и использованием широких лапаротомий.
Ретроспективный анализ клинического материала первого периода показал, что
выбор хирургической тактики, основанный на клинико-морфологических критериях,
недостаточно объективен. Этот факт является, с нашей точки зрения, существенным
недостатком применявшейся лечебной тактики, так как не учитывалась в полной мере
тяжесть течения заболевания. Кроме того, в этом периоде наблюдения мы еще не располагали четкими критериями оценки прогнозирования течения заболевания, что затрудняло выбор срока оперативного вмешательства индивидуально для каждого больного.
Во втором периоде наблюдения в 2000–2007 гг. на лечении находилось 166 больных
(основная группа) с различными формами ОДП. В этот период наблюдения использовали оптимизированную тактику диагностики и лечения, базирующуюся на прогнозировании течения заболевания, применении новых антибактериальных препаратов и современных технологий оперативного лечения (лапароскопию, эндоскопическую папиллосфинктеротомию, малоинвазивные методы дренирования при отграниченных гнойных
осложнениях панкреонекроза).
Средний возраст больных в контрольной группе составил 49±17 лет, в основной
группе — 47±16 лет. Среди больных преобладали лица трудоспособного возраста —
70,3% в контрольной группе и 75,3% — в основной группе. Пациентов старше 60 лет
в контрольной группе было 29,7%, а в основной группе — 24,7%, имевших сопутствующие заболевания, среди которых преобладала патология сердечно-сосудистой (70,2%)
и дыхательной систем (36,7%), что значительно отягощало их состояние и течение послеоперационного периода.
Диагноз панкреонекроза (ПН) и его различных осложнений верифицирован на основании рекомендаций IX Всероссийского съезда хирургов. Для оценки степени тяжести
состояния больных использовали общепринятые интегральные системы-шкалы (Ranson, APACHE II). Больным ОДП комплексное лечение проводили в условиях отделения
реанимации.
Из 304 больных ОДП оперированы 224 (73,6%), в том числе 121 (54,4%) больной —
по поводу различных инфицированных форм панкреонекроза. Умер 71 больной. Ниже
приводим причины смерти этих больных (табл. 2).
162
Таблица 2
Распределение больных в зависимости от причин смерти
Причина смерти
Панкреатогенный шок и полиорганная недостаточность
Гнойно-деструктивные осложнения
Тромбогеморрагические осложнения
Итого
Число больных
абс.
%
26
36,6
33
46,5
12
16,9
71
100
Из табл. 2 следует, что 26 (36,6%) больных умерли в фазе панкреатогенной токсемии
от панкреатогенного шока (ПШ) и полиорганной недостаточности (ПОН).
Произведен детальный ретроспективный анализ историй болезни всех умерших
больных с панкреонекрозом. Во всех рассмотренных случаях выполнялась аутопсия,
позволившая уточнить характер осложнений и причину смерти. В большинстве наблюдений имела место геморрагическая или смешанная форма панкреонекроза с тотальным или субтотальным поражением поджелудочной железы (ПЖ).
Анализ летальности проводился нами с целью изучения и систематизации причин
смерти больных на этапах лечения для того, чтобы внести в лечебный процесс изменения, устраняющие эти причины.
Результаты и обсуждение. Собственные наблюдения и данные литературы показывают, что летальность зависит от следующих основных факторов: сроков начала
и объема проведенного лечения, доли больных с деструктивными формами в общем
числе больных ОП, объема (площади и глубины) поражения ПЖ и окружающих клетчаточных пространств, возраста больных и сопутствующих заболеваний, частоты и
характера осложнений.
В соответствии с современным пониманием патогенеза развития ОП — это протекающий во времени процесс, по ходу эволюции которого наблюдается смена фаз и периодов, имеющих важные патоморфологические и патофизиологические особенности.
Именно фазовое течение ОП дает возможность логично обосновать причины возникновения и особенности течения осложнений, их влияние на исход ОДП. Немаловажно
подчеркнуть, что сроки появления и характер самих осложнений также различны. Эти
особенности положены в основу анализа причин смерти в различные фазы и периоды
заболевания.
Влияние различных осложнений неодинаково. Установлено, что причиной «ранней»
смерти у одной трети умерших больных была панкреатогенная токсемия. Данное обстоятельство диктует необходимость дальнейшего совершенствования методов борьбы
с ПШ и ПОН. Осложнения, вызванные энзимами, обусловлены поступлением в кровь
активированных ферментов ПЖ (трипсин, липаза) и связанных с ними медиаторов
воспаления и других кининов (гистамин, серотонин, брадикинин), которые вызывают
тяжелые расстройства микроциркуляции и центральной гемодинамики и в связи с этим
приводят к дистрофическим и некробиотическим изменениям в органах. Наиболее характерными осложнениями у пациентов, умерших в ранние сроки (до 7 суток), оказались ферментативные поражения серозных оболочек (ферментативно-геморрагический
перитонит — 76,9%, плеврит — 19,2%, перикардит — 7,6%), а также поражение жировых
клетчаточных пространств (асептические некрозы парапанкреатической и забрюшинной клетчатки — 88,4 и 76,9% соответственно), отек легких — 38,5%. По сути дела, они
являются компонентами тяжелых форм ОП, но их условно можно считать осложнениями, так как встречаются не у всех больных, резко ухудшают течение болезни и
163
требуют специального лечения. С учетом ведущей роли ферментной токсемии и «цитокиновой бури» в патогенезе панкреонекроза для предупреждения развития шока необходима эффективная детоксикация. Наш опыт свидетельствует, что максимальная эффективность экстракорпоральных методов детоксикации достигается только при раннем их применении (с 1–2-х суток от момента поступления больного в стационар), при
этом обменный плазмаферез должен быть не менее 1 объема циркулирующей плазмы
(ОЦП).
При анализе результатов первичного обследования выявлено, что лишь в 80,2% всех
наблюдений диагноз ОДП был установлен сразу в приемном отделении. При ошибочно
установленном первичном диагнозе и ошибках в первичной оценке тяжести состояния
пациентов ОДП летальный исход имел место в 50% наблюдений. У значительной части
умерших больных при поступлении в стационар диагностика заболевания была затруднена.
Ошибки диагностики при первичном обследовании серьезно повлияли на сроки начала интенсивной терапии. Более половины (56,3%) умерших больных были госпитализированы с опозданием в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Эти
наблюдения подтверждают, что времени для начала адекватной интенсивной терапии,
которая может остановить прогрессирование панкреонекроза, бывает совсем немного.
Таким образом, запоздалая диагностика, недооценка состояния больных и несвоевременное начало терапии являются серьезной проблемой и, по-видимому, одной из
основных причин неудач при лечении пациентов ОДП.
Из-за частого отсутствия убедительной ультразвуковой картины ОДП (ложноотрицательная картина УЗИ при поступлении имела место в 33,3% случаев) и значительной
амилаземии при первичном обследовании (точность показателя составила 50%) необходимо использовать дополнительные тесты. В качестве надежного маркера ПН во втором периоде работы использовали С-реактивный белок, пороговый уровень которого
составляет 150 мг/л, а точность метода достигает 93%.
В наиболее сложных для диагностики ситуациях во втором периоде работы выполняли компьютерную томографию, которая является наиболее точным методом в диагностике формы и масштаба патологического процесса в ПЖ и при выявлении внутрии внебрюшиных осложнений.
Если в группе всех обследованных пациентов с ОДП частота развития шока составляла 15%, то у умерших — шок в сочетании с ПОН достигал 36,6%. При этом, треть
пациентов с летальным исходом заболевания поступили в стационар с уже развившейся клинической картиной прогрессивной или необратимой стадии шока. В остальных
наблюдениях шок чаще развивался при несвоевременном начале интенсивной терапии.
Первостепенное значение в улучшении результатов лечения ПН, помимо своевременной диагностики, имеет раннее прогнозирование тяжести течения заболевания, которое проводилось в реанимации по принятым шкалам Ranson и APACHE II. Исходя
из оценки тяжести состояния больного, своевременно коррегировали объем инфузионной терапии, тактику антибактериальной терапии, уточняли сроки диагностических и
лечебных манипуляций.
Осложнения. Большинство умерших имели от 5 до 11 осложнений, которые способствовали неблагоприятному исходу. Непосредственной причиной смерти по результатам
патологоанатомического исследования явились следующие осложнения: панкреатогенный шок и полиорганная недостаточность, гнойно-деструктивные и тромбогеморрагические осложнения (табл. 3).
164
Таблица 3
Осложнения по результатам патолого-анатомического исследования
№ п/п
1.
2.
3.
Осложнения
Системные осложнения, обусловленные эндогенной интоксикацией:
— панкреатогенный шок
— синдром полиорганной недостаточности
Тромбогеморрагические осложнения:
— геморрагические
— тромботические
Гнойно-септические осложнения:
— парапанкреатические абсцессы
— забрюшинные флегмоны
— сепсис
Всего
Количество
%
16
10
22,5
14,1
6
6
8,5
8,5
11
15
7
71
15,4
21,2
9,8
100
При анализе всех осложнений обращает на себя внимание высокая частота развития пневмонии (35%) в группе больных с летальным исходом заболевания, хотя она
не являлась непосредственной причиной смерти. Необходимо отметить, что у умерших
пациентов пневмония нередко развивалась в ранние сроки, уже в 1-ю неделю заболевания ее частота достигала 15%. Причиной тому служили как наличие тяжелых легочных поражений, характерных для ПН, так и сама процедура искусственной вентиляции легких (ИВЛ), увеличивающая риск легочной инфекции. Продленная более 24 час
ИВЛ являлась наиболее значимым фактором риска развития госпитальной пневмонии
у пациентов с ПН. Развивающаяся артериальная гипоксемия у 1/3 пациентов с ОДП
требовала протезирования дыхательной недостаточности проведением ИВЛ. Перевод
на ИВЛ при деструктивном панкреатите осуществлялся при снижении парциального
давления кислорода в крови (рО2 ) ниже 60 мм рт. ст., сатурации (SaO2 ) — ниже 90%,
ЧДД — более 25 в минуту. Поэтому, целесообразно определять газы артериальной крови каждые 12 ч в течение первых дней госпитализации. У всех пациентов, находящихся на продленной ИВЛ более суток, необходимы дополнительные меры профилактики
эндогенного и экзогенного инфицирования [2]. С этой целью проводили ежедневные
санационные бронхоскопии с посевом и бактериологическим исследованием содержимого нижних дыхательных путей, постоянную аспирацию секрета из надманжеточного
пространства и обработку ротоглотки антисептиками, рентгенологический контроль
легких каждые 3 дня.
Из других факторов в неблагоприятном исходе ОДП, следует отметить значение
возраста больных. Количество пожилых и преклонного возраста пациентов в группе
умерших составило 52% (37 больных), что в два раза больше, чем их доля в общем
числе больных ОДП (26,9%). Большая частота сопутствующих заболеваний в этом
возрасте, среди которых преобладала патология сердечно-сосудистой и дыхательной
систем, значительно отягощала их состояние и течение послеоперационного периода.
У 1 /3 больных пожилого и преклонного возраста декомпенсация сердечно-легочных
заболеваний привела к летальному исходу.
Не менее важно отметить, что почти половина умерших пациентов — 34 (48%) —
были лица трудоспособного возраста, что придает проблеме лечения ОДП социальную
значимость.
Тромбогеморрагические осложнения. Геморрагические осложнения у умерших больных встречались одинаково часто как в период токсемии, так и в период деструктивных
осложнений и имели место у 35 (49,2%) умерших. Около 2 /3 геморрагических осложнений составляли кровотечения из острых язв желудочно-кишечного тракта — 10 (14%)
165
и аррозированных сосудов забрюшинного пространства — 13 (18,3%), при этом у 5,6%
умерших больных они явились непосредственной причиной смерти. При выявлении
острых язв профилактика кровотечений должна проводиться наиболее эффективными препаратами — блокаторами протонной помпы парентерально (омепразол, париет,
лосек, квамател). Кроме того, обязательны мероприятия по улучшению тканевой перфузии, патология которой является одной из основных причин язвообразования.
Риск развития острых язв желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) сочетается у пациентов ОДП со склонностью к гипокоагуляции и тромбоцитопении. У 25% умерших
больных уже при поступлении были отклонения показателей коагулограммы по типу
гипокоагуляции. В дальнейшем эти нарушения усугублялись, и за все время пребывания в стационаре факторы риска развития геморрагических осложнений увеличились
до 36,3%. Уровень тромбоцитов у некоторых пациентов снижался до значений менее
100·109/л, в среднем составляя (90±7)·109/л. Стойкая гиперкоагуляция и тромбоцитоз
встречались при летальном исходе деструктивного панкреатита гораздо реже — в 5,6 и
2,8% наблюдений соответственно.
ДВС-синдром выявлен нами у 12 (16,9%) умерших, при этом, его первая — гиперкоагуляционная — фаза выявлялась очень редко, вероятно, из-за ее кратковременности.
Изменения, характерные для последующих фаз, обычно не трактовались клиницистами как ДВС-синдром, поэтому отсутствовало и специфическое лечение. Переливание
свежезамороженной плазмы (СЗП) хотя и производилось довольно часто, но в объемах,
гораздо меньших, чем рекомендуемые при лечении ДВС-синдрома.
Тромбоэмболические осложнения встречались у больных значительно реже, чем
геморрагические. При летальном исходе панкреонекроза лишь в 2,8% наблюдений отмечалась ТЭЛА и также в 2,8% — тромбоз селезеночной и воротной вен. Тромбоз артерии, в частности, верхне-брыжеечной, имел место лишь в двух случаях (2,8%) на фоне
нарушений показателей коагулограммы по типу гиперкоагуляции.
Снижение риска тромбогеморрагических осложнений возможно только при проведении комплексной профилактики, направленной как на предупреждение и лечение ДВСсиндрома, так и на предупреждение развития острых язв. Для подтверждения диагноза
у больных с панкреонекрозом считается достаточным обнаружение тромбоцитопении
на фоне классических субсиндромов ДВС (дыхательная недостаточность, острые язвы, диффузная кровоточивость слизистых оболочек). При выявлении ДВС-синдрома
необходима специфическая терапия: трансфузии СЗП (не менее 750–1000 мл в сутки
для замещения дефицита факторов свертывания), физиологические антикоагулянты и
плазминоген. Менее интенсивная терапия не позволяет снизить летальность при ДВСсиндроме. Тромбоцитоз и стойкие изменения коагулограммы по типу гиперкоагуляции
являются при ОДП абсолютным показанием к назначению антикоагулянтов.
Из 35 больных с тромбогеморрагическими осложнениями умерло 12. Смерть наступила: от тромбэмболии легочной артерии (2), аррозивных кровотечений (4), ДВСсиндрома (2), тромбоза селезеночной и воротной вен по одному больному и тромбоза
верхне-брыжеечной артерии у двух больных.
Гнойно-деструктивные осложнения были причиной смерти у 33 умерших пациентов. К неблагоприятным факторам течения заболевания относили распространенные
формы панкреонекроза (табл. 4).
Распространенность оценивали по количеству зон забрюшинной клетчатки, вовлеченных в процесс. Среди них различали забрюшинную клетчатку: парапанкреатического, паранефрального, параколярного пространств и малого таза; а также брыжейки
тонкой и толстой кишок.
166
Таблица 4
Распределение причин смерти в зависимости от распространения воспалительного
процесса по забрюшинной клетчатке
Причина смерти
Панкреатогенный шок и полиорганная
недостаточность
Гнойно-деструктивные осложнения
Тромбогеморрагические осложнения
Всего
Всего
больных
26
Количество зон забрюшинной
клетчатки, вовлеченных в процесс
1 зона 2 зоны 3 зоны 4 зоны 5 зон и >
36,6
—
3
8
7
8
33
12
71
46,5
16,9
100
%
5
4
9
4
2
9
4
4
16
15
2
24
5
—
13
Представленные данные показывают рост числа летальных исходов с увеличением
количества пораженных анатомических зон забрюшинной клетчатки среди умерших
от ПШ, ПОН и гнойно-деструктивных осложнений, особенно с вовлечением в процесс
трех и более зон. По понятным причинам, больший массив некроза обеспечивает более массивное токсинообразование и всасывание токсичных продуктов распада тканей,
большие возможности для инфицирования и нагноения. Поэтому больные с поражением трех и более анатомических зон забрюшинной клетчатки требуют более активной
дезинтоксикационной терапии в период ПОН. У них же следует уделять большее внимание антибактериальной, иммунологической и другим способам профилактики гнойных
осложнений и быть готовым к хирургическим вмешательствам при прогрессировании
деструктивного процесса или появлении признаков нагноения.
Для периода гнойных осложнений были характерны осложнения инфекционного
характера. Флегмоны забрюшинной клетчатки имели место у 70,4% умерших пациентов, абсцессы различных локализаций — у 29,5%, разлитой фибринозно-гнойный перитонит — у 26,7%. Сепсис послужил причиной смерти у 9,8% умерших. Характерным
было сочетание осложнений. Пневмония в позднем периоде встречалась чаще, чем в
раннем периоде, и имела место у 20% умерших.
В большинстве случаев наступление смерти в поздние сроки указывает на неполноценную, а чаще несвоевременную хирургическую санацию гнойных очагов.
Своевременная диагностика гнойных осложнений ПН представляет серьезную проблему. Ее успешное осуществление невозможно без применения современных методов,
таких как тонкоигольная пункция жидкостных скоплений под контролем УЗИ с нативной микроскопией и микробиологической диагностикой. Из лабораторных методик
общепризнанным во всем мире является тест на прокальцитонин, являющийся маркером инфицирования. Прокальцитонин должен определяться у всех пациентов с распространенными формами некроза, представляющими высокий риск инфицирования (без
четкого клинического улучшения), начиная с 10 дня заболевания. Его следует повторять через день. Пороговое значение составляет 1,8 нг/мл и выше.
В контрольной группе умерло 46 (33,3%) больных, а в основной — 25 (15%). Применение оптимизированной тактики диагностики и лечения с использованием новых
технологий способствовало снижению летальности в 2,1 раза (р < 0,001).
Таким образом, на летальность исходов оказывали влияние сроки госпитализации и
своевременное начало лечения, возраст и сопутствующие заболевания пациентов, объем панкреонекроза, вовлечение в воспалительный процесс отдаленных клетчаточных
пространств, количество системных осложнений и оптимизированный алгоритм лечения.
167
Литература
1. Гальперин Э. И., Дюжева Т. Г., Докучаев К. В. и др. Диагностика и хирургическое лечение панкреонекроза // Хирургия. 2003. № 3. С. 55–59.
2. Ермолов А. С., Иванов П. А., Туриев А. П. и др. Основные причины летальности при
остром панкреатите в стационарах Москвы // Материалы городской научно-практической
конференции «Анализ летальности при остром панкреатите по материалам стационаров
г. Москвы». НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского М., 2001. Т. 153. С. 4–14.
3. Багненко С. Ф., Озеров В. Ф., Стеванович И. Н., Негрей В. А. Информационные материалы по неотложной хирургической помощи при острых хирургических заболеваниях органов
брюшной полости в Санкт-Петербурге за 2007 год // ГУ «Санкт-Петербургский НИИ скорой
помощи им. И. И. Джанелидзе». СПб., 2008. 16 с.
4. Савельев В. С., Филимонов М. И., Гельфанд Б. Р. и др. Факторный анализ летальности при панкреонекрозе // Материалы городской науч.-практ. конф. «Анализ летальности
при остром панкреатите по материалам стационаров г. Москвы» НИИ скорой помощи им.
Н. В. Склифосовского. М., 2001. Т. 153. С. 14–16.
5. Beger H. G., Rau B., Isenmann R. Natural history of necrotizing pancreatitis // Pancreatology. 2003. T. 3. P. 93–101.
6. Ермолов А. С. Состояние экстренной хирургической помощи при острых заболеваниях
органов брюшной полости в Москве за 2001–2005 гг. и в 2005 г. // Эндоскопическая хирургия.
2006. № 6. С. 49–66.
7. Данилов М. В. Дискуссионные вопросы хирургии острого деструктивного панкреатита
// Анналы хирургической гепатологии. 2001. Т. 6, № 1. С. 125–130.
8. Buchler M. W., Gloor B., Muller C. A. et al. Acute necrotizing pancreatitis: treatment strategy according to the status of infection // Ann. Surg. 2000. Vol. 232, T. 5. P. 612–626.
9. Паскарь С. В., Врублевский Н. М., Данилин В. Н. Острый панкреатит: Учеб.-метод. пособие по диагностике и лечению в лечебных учреждениях Ленинградского военного округа.
СПб., 2008. 52 с.
10. Иванов П. А., Ермолов А. С., Титова Г. П., Гришин А. В. Анализ летальности при
остром панкреатите // Материалы городской науч.-практ. конф. «Анализ летальности при
остром панкреатите по материалам стационаров г. Москвы» НИИ скорой помощи им.
Н. В. Склифосовского. М., 2001. Т. 153. С. 17–21.
11. Кузнецов Н. А., Родоман Г. В., Шалаева Т. И., Наливайский А. А. Пути улучшения
результатов лечении больных панкреонекрозом // Хирургия. 2008. № 5. С. 40–45.
12. Луфтрахманов И. И., Тимербулатов В. М., Миронов П. И., Ишмухаметов И. Х. Влияние органной дисфункции на исходы острого деструктивного панкреатита и пути оптимизации
лечения // Хирургия. 2006. № 6. С. 11–15.
13. Isenmann R., Rau B., Beger H. G. Early severe acute pancreatitis: Characteristics of a new
subgroup // Pancreas. 2001. Vol. 22. Р. 274–278.
14. Uhl W., Warshaw A., Imrie C. et al. IAP guidelines for the surgical management of acute
pancreatitis // Pancreatology. 2002. Т. 2. Р. 565–573.
Статья поступила в редакцию 16 сентября 2009 г.
168
УДК 616.13-089
Вестник СПбГУ. Сер. 11, 2009, вып. 4
Р. А. Абышев, В. В. Сорока
ВЛИЯНИЕ СИСТЕМНОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО СИНДРОМА (SIRS)
НА ТЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА У ПАЦИЕНТОВ,
ПЕРЕНЕСШИХ ОПЕРАЦИЮ АОРТОКОРОНАРНОГО
ШУНТИРОВАНИЯ
Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе
К концу XX столетия окончательно сложилось представление об атеросклерозе как
о хроническом воспалительном процессе, поражающем интиму артерий. Было в частности показано, что различные инфекционные агенты могут как непосредственно, так
и через иммунную систему стимулировать гиперплазию интимы и миграцию гладкомышечных клеток (ГМК), увеличивать синтез матриксных металлопротеиназ (ММП),
вызывая клинические проявления атеросклероза либо стимулируя рестенозы в шунтах.
Показано, что местное или системное увеличение уровня цитокинов может влиять на
степень рестенозирования [1]. Как известно, в развитии рестеноза участвуют процессы
тромбооразования и воспаления, стимулирующие пролиферацию ГМК и вызывающие
ремоделирование внеклеточного матрикса [2].
Косвенными маркерами воспаления могут служить высокочувствительный С-реактивный белок (СРБ), количество лейкоцитов в периферической крови и скорость
оседания эритроцитов (СОЭ).
Так, исследования на лабораторных животных представили новые доказательства
проатерогенной роли СРБ. Помимо этого, многочисленные эпидемиологические исследования показали, что СРБ — это маркер скорости прогрессирования атеросклероза [3,
4] и вероятности рестеноза после операции реваскуляризации [5].
До настоящего времени нельзя с уверенностью утверждать, что повышение уровня
СРБ — не просто следствие воспалительного процесса при атеросклерозе. Д-р Paul и
соавторы, изучавшие влияние трансгенной экспрессии человеческого СРБ у мышей с
дефицитом аполипропротеина Е (апоЕ), склонных к развитию атеросклероза, сделали
вывод о том, что СРБ влияет не столько на развитие, сколько на прогрессирование
атеросклероза, и является не просто маркером, а его активным участником.
Прогностическая ценность определения уровня CРБ в предоперационном периоде
была оценена в исследовании д-ра Palmerini, которое показало, что повышенный уровень СРБ (> 3 мг/л) увеличивает риск смерти или ИМ [6].
Тем не менее, Donald Lloyd Jones и его коллеги не рекомендуют рутинное включение
определения уровня высокочувствительного СРБ в программы популяционного скрининга, так как не обнаружили дополнительной прогностической ценности СРБ при
включении его во Фрамингамскую модель риска [7]. По мнению д-ра Timpson, СРБ
играя причинную роль в патогенезе метаболического синдрома, влияя на инсулинорезистентность, уровни триглицеридов и ЛПВП, не должен использоваться в качестве
мишени терапевтического воздействия [8].
Помимо прямой активации атерогенеза, СРБ ингибирует эндотелий-зависимую NОопосредованную дилатацию коронарных артерий, производя супероксид NAD(P)H оксидазу через активацию p38 киназы. Ухудшая эндотелий-зависимую NО-опосредованc
Р. А. Абышев, В. В. Сорока , 2009
169
ную вазореактивность, СРБ может облегчать инициирование многочисленных осложнений ИБС [9].
Несмотря на частое использование CРБ в качестве общепризнанного лабораторного
критерия воспаления, в последнее время стали использовать и другие его маркеры. Так,
в качестве потенциальных маркеров воспаления изучаются ферменты системы ММП.
Они относятся к семейству Zn-содержащих эндопептидаз и играют решающую роль в
морфо- и эмбриогенезе, ремоделировании тканей, а также в атерогенезе, канцерогенезе,
возникновении осложнений сахарного диабета и аутоиммунных болезнях [10–12].
Другие исследования подтвердили достоверную корреляцию между уровнями СРБ
и ИЛ-6 и сердечной смертностью. Исключением являлись лишь пациенты с патологией почек. Так, у этих больных часто встречается повышение ряда воспалительных и
протромбогенных маркеров: СРБ, фибриногена, ИЛ-6, фактора VIII, ЛП a, а также
снижение уровня гемоглобина. Однако это связывают не с ускорением синтеза провоспалительных факторов, а с нарушением их выведения. Интересно, что в группе пациентов с хронической патологией почек риск сердечно-сосудистой смерти прямо коррелировал с гипертрофией левого желудочка [13]. Комбинация высоких уровней ИЛ-1 и
ИЛ-6 вдвое усиливала синтез мРНК СРБ и секрецию СРБ. Этот эффект подавлялся
при ингибировании ИЛ-1 и ИЛ-6 [14].
В исследовании Cheshire и соавторов были получены данные, свидетельствующие о
патологическом значении высокой концентрации липопротеина (а) (ЛП а) в окклюзии
аутовенозных шунтов в сроки до 1 года после операции, наряду с повышенным уровнем
фибриногена и курением [15].
При гистологическом исследовании материала, взятого у пациентов во время операции АКШ, оказалось, что утолщение интимы и атеросклеротические изменения преобладали у лиц с дислипидемией [16]. Известно, что дислипидемия усиливает продукцию
супероксид аниона, который, в свою очередь, стимулирует атерогенез [17].
Как показали результаты исследования PROCAM, степень эндотелиальной дисфункции прямо коррелировала с уровнем ЛПНП только у мужчин; у женщин такая
корреляция была найдена с уровнем триглицеридов. Большинство исследователей рекомендует придавать особое значение исследованию липидного спектра крови и применению агрессивной гиполипидемической терапии у пациентов, направляемых на операции
реваскуляризации, с целью улучшения отдаленного прогноза [18].
До настоящего времени роль ЛП а в развитии рестеноза в шунтах оставалась спорной. В частности, есть сведения об отсутствии влияния уровня ЛП а на развитие рестенозов после операции реваскуляризации [19]. Все же было отмечено, что у пациентов,
перенесших АКШ, уровень ЛП а выше, чем у лиц с бессимптомным течением ИБС. У
пациентов мужского пола и лиц с высоким уровнем ЛПНП чаще находят и повышенную концентрацию ЛП а независимо от изоформ аполипопротеина а [20].
В 2002 г. были опубликованы данные исследования, в котором оценивали уровень
ЛП а у пациентов, перенесших операцию АКШ с последующей окклюзией аутовенозных шунтов. Уровень ЛП а оказался более высоким среди пациентов с окклюзией
аутовенозных шунтов по сравнению с лицами, имевшими функционирующие шунты.
В ходе этого исследования было найдено, что прием статинов сопровождался более
низкой вероятностью окклюзии венозных шунтов [21]. Более детальные исследования
показали накопление аполипопротеинов а и В, из которых состоит белковая часть ЛП а,
в венозных шунтах. В нормальной подкожной вене эти аполипопротеины почти отсутствуют. При этом, концентрация ЛП а прямо коррелировала с процессами интимальной
гиперплазии, тромбоза и регионарного ускорения атерогенеза [22–24].
170
Было высказано предположение о возможной биологической связи между повышенным уровнем ЛП а и гипергомоцистеинемией и их совместном патологическом влиянии
на частоту сердечно-сосудистых осложнений. В частности, увеличение риска осложнений отмечено при уровне ЛП a > 30 мг/дл и гомоцистеина > 17 μmol/L как у мужчин,
так и у женщин [25].
Методы. Настоящая работа основана на данных проспективного и ретроспективного наблюдения 161 пациента с хроническими формами ИБС, перенесших операцию
АКШ и/или МКШ в период с 1982 по 2005 год в кардиохирургических клиниках СанктПетербурга. Все пациенты проходили повторные обследования в период с 1993 по 2006
год. Большую часть наблюдаемой группы составили мужчины — 150 человек, а их возраст колебался от 34 до 78 лет (средний возраст — 57,2±8,2 года).
Цель исследования заключалась в оценке вариантов течения ИБС у пациентов, перенесших операцию реваскуляризации миокарда, и выделении объективных характеристик динамики ее развития с целью прогнозирования, а также в оценке влияния
общевоспалительного синдрома на тяжесть течения ИБС.
Анализу подвергались количественные и качественные показатели, определяемые
при каждом случае госпитализации в результате стандартных методик обследования:
велоэргометрия (ВЭМ) (программа French), эхокардиография, суточное мониторирование ЭКГ, оценка показателей гемостаза крови, липидного спектра, общевоспалительных показателей клинического анализа крови (количество лейкоцитов, СОЭ), антропометрические показатели. Как качественные показатели рассматривались: анамнестические данные (количество ИМ до операции реваскуляризации, тип шунтирования), диагностирование атеросклеротических изменений некоронарной локализации (ОНМК,
ОААНК), сопутствующая патология (инсулиннезависимый сахарный диабет), курение,
а также проводимая гиполипидемическая и дезагрегантная терапия.
Конечными точками исследования являлись:
— рецидив стенокардии, подтвержденной в ходе госпитализации данными ВЭМ и
суточного мониторирования ЭКГ, с определением функциональный класса стенокардии;
— регистрация ИМ, перенесенного после операции реваскуляризации;
— рестенозы шунтов, доказанные ангиографически;
— ухудшение перфузии миокарда при однофотонной эмиссионной компьютерной
томографии (ОФЭКТ) с ВЭМ.
С целью более детальной оценки влияния SIRS на течение ИБС, 72-м больным (45%
пациентов) выполнены дополнительные исследования, такие как высокочувствительный СРБ и ЛП а, в каждом случае обследования.
Средний возраст анализируемой выборки составил 58,1±6,7 лет. Продолжительность наблюдения в послеоперационном периоде составила от 2 до 13 лет.
Результаты исследования и их обсуждение. При динамическом наблюдении
общей выборки каждый пациент многократно обследовался. В результате проведенного исследования наблюдались изменения количественных показателей, которые по
относительной близости образовали шесть групп, названных кластерами. Эти динамические изменения данных обследования каждого пациента можно интерпретировать
как «переход пациента из одного кластера в другой». Оцененные вероятности переходов
пациентов из кластера в кластер приведены в таблице.
Видно, что для каждого из повторно обследованных пациентов имеется конечная вероятность перейти в кластер с большим номером или остаться в исходном; вероятность
перехода в кластер с меньшим номером оказывается равной нулю. Динамика состоя171
ния пациентов с наибольшим периодом наблюдения — от 6 до 13 лет — соответствует
трехкратному последовательному изменению номера кластера, к которому относились
данные их единичных обследований.
Таблица
Матрица вероятностей переходов из кластера в кластер
Откуда
Кластеры
1
2
3
4
5
6
1
0,31
0
0
0
0
0
2
0,11
0,52
0
0
0
0
Куда
3
4
0,25
0,07
0,40
0,08
0,59
0,21
0
0,89
0
0
0
0
5
0,11
0
0,12
0,11
0,94
0
6
0,05
0
0,08
0
0,06
1,00
Результаты, приведенные в таблице, свидетельствуют о «по-кластерном» течении
заболевания. Наиболее вероятен переход из одного кластера в следующий за ним. Случаи «перескока» через кластер объясняются, по-видимому, слишком длительным интервалом времени после предыдущего обследования или более агрессивным течением
основного заболевания.
Представленные результаты позволяют дать диагностическую интерпретацию понятию кластеров: принадлежность количественных показателей, полученных при однократном обследовании пациента, перенесшего операцию АКШ, к какому-либо кластеру (1–6) можно толковать как характеристику тяжести ишемической болезни сердца у
данного пациента; однонаправленный переход из кластера в кластер характеризует увеличение тяжести ИБС. Отметим, что корреляция времени и нарастания тяжести ИБС,
которая выражается в переходах из кластера в кластер, находится в довольно широких
пределах, так что скорость развития ИБС в большой степени является индивидуальной
для каждого больного.
В ходе исследования удалось выявить ряд количественных и качественных признаков, определяющих движение пациентов от кластера к кластеру. К количественным
признакам относятся: уровень общего холестерина, коэффициент атерогенности, мощность последней ступени и предельное систолическое АД при ВЭМ, объем выполненной
работы при ВЭМ, толщина МЖП, конечный систолический диаметр ЛЖ, фракция выброса ЛЖ. К качественным показателям относятся: количество ИМ до операции АКШ,
СОЭ, протромбиновый индекс, проводимая дезагрегантная и гиполипидемическая терапия.
Среди пациентов, наблюдавшихся в ходе проведенной работы, в 73% случаев (у 117
человек) диагностирован рецидив стенокардии, в среднем, спустя 22 месяца (менее 2-х
лет) после операции АКШ. Отмечается по-кластерное увеличение частоты регистрации
пациентов с рецидивом стенокардии при первичном обследовании.
Только у 6 % пациентов рецидив стенокардии впервые выявлен спустя 60–140 месяцев (то есть спустя 5 лет) после операции реваскуляризации. Максимальный период
эффективности операции (у одного из обследованных) составил 144 месяца, т. е. жалобы на ангинозные боли впервые появились через 12 лет после операции АКШ.
В выборке пациентов, в которой оценивалось значение показателей SIRS, рецидив
стенокардии отмечен у 20 пациентов (28% выборки).
Показатели высокочувствительного СРБ у большинства пациентов данной выборки имели относительно нормальные значения (средний уровень — 3,68 мг/л, медиана —
172
2,12 мг/л, минимум — 0,5 мг/л, максимум — 16,4 мг/л); значимой корреляции у пациентов с рецидивом стенокардии — не выявлены (средний уровень — 4,41 мг/л, медиана —
2,10 мг/л; p > 0,05).
Подобные наблюдения отмечены и для показателей ЛП а (для данной выборки —
средний уровень 24,8 мг/л, медиана — 13,5 мг/л; при рецидиве стенокардии в выборке —
средний уровень 23,4 мг/л, медиана — 13,5 мг/л).
Достоверных различий между пациентами с рецидивом стенокардии и не имеющих
клинических признаков стенокардии не выявлено и по остальным количественным и
качественным признакам.
Также не отмечено влияние показателей SIRS на по-кластерное распределение пациентов общей выборки при динамическом наблюдении. Только уровень лейкоцитов
крови имел слабозначимую корреляцию с кластерами при анализе методом Levene
(p = 0,0059).
Однако, при статистическом анализе методом ANOVA, отмечено значимое влияние
общевоспалительных показателей на липидный спектр и сократимость ЛЖ. Так, для
высокочуствительного СРБ отмечены значимые прямые корреляции с уровнем ОХС
(r = 0,32; p = 0,007) и ЛПНП (r = 0,27; p = 0,020). Уровень ЛП а имел обратную
значимую корреляцию с конечным систолическим диаметром ЛЖ (r = –0,31; p = 0,023).
Полученные данные указывают на проатерогенную роль SIRS, влияющую на тяжесть течения ИБС, сопровождающуюся снижением сократительной способности ЛЖ,
что совпадает с данными д-ра Shlipak M. [13].
При множественном регрессионном анализе внутри данной выборки были выявлены
менее значимые корреляции уровня высокочувствительного СРБ с показателями ТГ
(r = 0,24; p = 0,028), конечным диастолическим диаметром ЛЖ (r = 0,37; p = 0,029) и
размерами левого предсердия (r = 0,24; p = 0,023).
Таким образом, операция коронарного шунтирования не влияет на течение основного заболевания, а направлена только на улучшение качества жизни пациента, путем
улучшения кровотока и перфузии миокарда в зоне ее нарушения. Следовательно, процессы, лежащие в основе атерогенеза, также не исчезают в послеоперационном периоде,
в отсутствие влияния на них дополнительными методами. Таким образом, воспаление —
как один из активаторов атеросклероза, сохраняет свое влияние.
Полученные в ходе настоящего исследования результаты позволяют выделить этапность течения ИБС у пациентов, перенесших операцию хирургической реваскуляризации.
Мы видим, что высокочувствительный СРБ и ЛП а, коррелируя с показателями
липидограммы и сократимости ЛЖ, опосредовано влияют на скорость развития и тяжесть течения ИБС.
Однако, СРБ и ЛП а не являются точкой приложения стандартной терапии у пациентов, перенесших операцию хирургической реваскуляризации, что соответствует данным литературы. Требуется комплексный подход к состоянию пациента на дооперационном и послеоперационном периодах с целью выявления инфекционного или иного
агента — первопричины активации SIRS, так как её манифестация является общей для
пациентов, подвергшихся АКШ [26, 27].
В сентябре 2008 года были опубликованы результаты исследования JUPITER (Justification for the Use of Statins in Prevention: An Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin),
в ходе которого с целью первичной профилактики ИБС относительно здоровые люди
(уровень ЛПНП < 130 мг/дл) получали терапию розувастатином 20 мг/сут. Критерием включения в исследование являлся высокий уровень высокочувствительного СРБ
173
(выше 2 мг/дл). Исследование было завершено досрочно, в связи с тем, что в группе розувастатина отмечалось достоверное снижение частоты регистрации нефатальных ИМ
и ОНМК, нестабильной стенокардии, реваскуляризации миокарда и смерти по сердечно-сосудистой патологии, по сравнению с группой, получавшей плацебо (p < 0,00001).
Терапия розувастатином ассоциировалась со значимым снижением показателей ЛПНП
(медиана — 55 против 109 мг/дл при плацебо), высокочувствительного СРБ (медиана —
1,8 против 3,3 мг/дл при плацебо). В отношении показателей ЛПВП данной зависимости не было выявлено [28].
Приведенные результаты исследования могут служить основанием для включения
скрининга высокочувствительного СРБ с целью стратификации риска и назначения
терапии статинами для профилактики осложнений ИБС даже у относительно здоровых
людей.
Литература
1. Шевченко О. П., Шевченко А. О. Статины — ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы // Реафарм. М., 2003. С. 13–17.
2. Землянская О. А., Панченко Е. П., Самко А. Н. и др. Матриксные металлопротеиназы,
С-реактивный белок и маркеры тромбинемии у больных со стабильной стенокардией и рестенозами после чрескожных коронарных вмешательств // Кардиология. 2004. № 11. С. 15–17.
3. Kang E. S., Kim H. J., Kim Y. M. et al. Serum high sensitivity C-reactive protein is associated
with carotid intima-media thickness in type 2 diabetes // Diabetes Res. Clin. Pract. 2004. N 66.
Suppl. I. Р. 115–120.
4. Khera A., de Lemos J. A., Peshock R. M. et al. Relationship between C-reactive protein and
subclinical atherosclerosis // The Dallas Heart Study. Circulation. 2006. N 113. Р. 38–43.
5. Jeong W. K., Jeong M. H., Kim K. H. et al. An elevated value of C-reactive protein is the
only predictive factor of restenosis after percutaneous coronary intervention // Korean J. Intern.
Med. 2003. N 18(3). Р. 154–160.
6. Palmerini T., Marzocchi A., Marrozzini C. Preprocedural levels of C-reactive protein and
leukocyte counts predict 9-month mortality after coronary angioplasty for the treatment of unprotected left main coronary artery stenosis // Circulation. 2005. N 112. Р. 2332–2338.
7. Lloyd-Jones D. M., Liu K., Tian L. et al. Narrative review: Assessment of C-reactive protein
in risk prediction for cardiovascular disease // Ann. Intern. Med. 2006. N 145. Р. 35–42.
8. Timpson N., Hingorani А., Humphries S. et al. C- reactive protein does not influence risk of
cardiovascular events by means of action on components of a metabolic syndrome // Lancet. 2005.
N 366. Р. 1954–1959.
9. Qamirani E., Ren Y., Kuo L. C-reactive protein inhibits endothelium-dependent NOmediated dilation in coronary arterioles by activating p38 kinase and NAD(P)H oxidase // Arteriosclerosis, Thrombosis and Vascular Biology. 2005. N 25. Р. 995.
10. Ikeda U., Shimada K. Matrix metalloproteinases and coronary artery diseases // Clin. Cardiol. 2003. N 26. Р. 55–59.
11. Uemura S., Matsushita H., Li W. et al. Diabetes mellitus enhances vascular matrix metalloproteinase activity: role of oxidative stress // Circulat. Res. 2001. N 88. Р. 1291–1298.
12. Соловьева Н. И. Матриксные металлопротеиназы и их биологические функции // Биоорган. Хим. 1998. № 24 (4). С. 245–255.
13. Shlipak М. et al. Cardiovascular Health Study // JAMA. 2005. N 293. Р. 1737–1745.
14. Venugopal S. K. The marker of an inflammation, CRP can be synthesized arteries endoteliocytes // Am. J. Pathol. 2005. N 166. Р. 1265–1271.
15. Cheshire N. J., Wolfe H., Barradas M. A. et al. Smoking and plasmafibrinogen, lipoprotein (a) and serotonin are markers for postoperative infrainguinal graft stenosis // Eur. J. Vasc.
Endovasc. Surg. 1996. N 11. Р. 479–486.
174
16. Lie T. J., Lawrie G. M., Morris G. C. Aortocoronary bypass suphenous vein graft atherosclerosis. Anatomic study of 99 vein grafts from normal and hyperlipoproteinemic patients up to 75
month prospectively // Am. J. Cardiol. 1997. N 40. Р. 906.
17. Панченко Е. П., Добровольский А. Б. Тромбозы в кардиологии. Механизмы развития и
возможности терапии. М., 1999. С. 464.
18. Wierzbicki A. S., Chowienczyk P. J., Cockcroft J. R. et al. Cardiovascular risk factors and
endothelial dysfunction // Clin. Sci. 2004. N 28. Р. 113–115.
19. Alaigh P., Hoffman C. J., Korlipara G. et al. Lipoprotein(a) level does not predict restenosis
after percutaneous transluminal coronary angioplasty // Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular
Biology. 1998. N 18. Р. 1281–1286.
20. Farrer M., Game F. L., Albers C. J. et al. Coronary artery disease is associated with increased lipoprotein(a) concentrations independent of the size of circulating apolipoprotein(a) isoforms // Arteriosclerosis and Thrombosis. 1994. N 14. Р. 1272–1283.
21. Pokrovsky S. N., Ezhov M. V., Il’ina L. N. Association of lipoprotein(a) excess with early
vein graft occlusions in middle-aged men undergoing coronary artery bypass surgery // J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. 2003. N 126. Р. 1071–1075.
22. Cushing G. L., Gaubatz J. W., Nava M. L. et al. Quantitation and localization of apolipoproteins [a] and B in coronary artery bypass vein grafts resected at re-operation // Arteriosclerosis.
1989. N 9. Р. 593–603.
23. Kronenberg F., Kronenberg M. F., Kiechl S. et al. Role of lipoprotein(a) and apolipoprotein(a) phenotype in atherogenesis. Prospective results from the Bruneck study // Circulation.
1999. N 100. Р. 1154–1160.
24. Milionis H. J., Winder A. F., Mikhailidis D. P. Lipoprotein (a) and stroke // J. Clin. Pathol.
2000. N 53. Р. 487–496.
25. Hoffman M., Kohl B., Zumbach M. et al. Hyperhomocysteinemia and endothelial dysfunction
in IDDM // Diabetes Care. 1998. N 21. Р. 841–850.
26. Matsuura K., Imamaka M., Ishida A. et al. Low systemic vascular resistance state following
off-pump coronary artery bypass grafting // Ann. Thotac. Cardiovasc. Surg. 2008. Feb. 14(1).
P. 15–21.
27. Shaukat N., Ashraf S. S., Mackness M. I. et al. A prospective study of serum lipoproteins
after coronary artery bypass surgery // QJM. 1994. Sep. 87(9). P. 539–545.
28. Deepak L. Bhatt. Justification for the Use of Statins in Prevention: An Intervention Trial
Evaluating Rosuvastatin (JUPITER) // www.cardiosource.com.
Статья поступила в редакцию 16 сентября 2009 г.
175
УДК 616-002.15
Вестник СПбГУ. Сер. 11, 2009, вып. 4
Н. А. Бубнова1,2 , К. С. Супрун1,3 , Е. Ю. Васина1
ОЦЕНКА ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ
У ПАЦИЕНТОВ С СИНДРОМОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ
СО СТЕПЕНЬЮ ПОРАЖЕНИЯ ПО WAGNER 3–5 ДО
И ПОСЛЕ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ
1
2
3
Санкт-Петербургский государственный университет, Медицинский факультет
Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И. П. Павлова
Городская больница Св. Георгия, Санкт-Петербург
Целью нашего исследования явилось изучение изменений показателей перфузии
тканей (линейной и объемной скорости кровотока), а также дисфункции эндотелия у
больных с синдромом диабетической стопы (СДС) с Wagner 3–5 степенью поражения,
по сравнению со здоровыми людьми. Нами изучены изменения в гемомикроциркуляторном русле у пациентов до и после комплексного лечения. В исследовании также
оценено влияние показателей гемомикроциркуляции стоп у больных с синдромом диабетической стопы на прогноз дальнейшего течения СДС и сохранения конечности.
Методы. Данное исследование включает 100 больных: из них 20 здоровых людей (контрольная группа) и 80 пациентов гнойно-септического отделения больницы
Св. Георгия (основная группа) с Wagner 3–5 степенью поражения, получивших комплексное лечение по поводу СДС. Все больные имели СД 2 типа, из них 30% — инсулинозависимый. Средний возраст пациентов составил 58±14лет. Все пациенты основной
группы имели нейроишемический вариант СДС. Средний возраст больных опытной
и контрольной групп существенно не различался (р < 0,05). Соотношение мужчины
/ женщины составило 50:50. Среди сопутствующих заболеваний встречались: микозы
стоп — 70% пациентов; варикозная болезнь, хроническая лимфовенозная недостаточность с трофическими изменениями и лимфедемой нижних конечностей — 60%; микробная экзема голеней и стоп — 5%; ожирение — 10%; бронхиальная астма — 2%; заболевания сердечно сосудистой системы (ИБС, ГБ и т. д.) — 80% пациентов. Все пациенты
были с впервые установленным диагнозом для исключения влияния медикаментозной
терапии.
Контрольную группу из 20 человек составили здоровые люди среднего возраста,
55±5 лет, не страдающих сахарным диабетом, у которых отсутствовали клинические и
УЗДГ-признаки поражения магистральных артерий. Соотношение мужчин и женщин
составило 50:50.
Все больные были обследованы в больнице Св. Георгия, где в дальнейшем за ними
было осуществлено динамическое наблюдение и комплексное (медикаментозное и хирургическое) лечение. В обязательный спектр исследований вошли нижеперечисленные
методы:
а) общеклинические: клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, суточное исследование гликемии, коагулограмма, электрокардиограмма, рентгенография органов грудной клетки;
б) методы, направленные на оценку гнойно-некротического очага: рентгенограмма
c
176
Н. А. Бубнова, К. С. Супрун, Е. Ю. Васина, 2009
стопы в 2-х проекциях, бактериологическое исследование (качественное и количественное) с определением чувствительности к антибиотикам;
в) методы исследования степени ишемии стопы и характеристика поражения сосудистого артериального русла: пальцевое исследование артерий, УЗДГ артерий нижних
конечностей, исследование тканевой перфузии аппаратом «Minimax Doppler».
Ультразвуковое исследование магистрального артериального кровотока нижних конечностей проводилось аппаратом Siemens Sonoline G60 S, производитель — корпорация Siemens Medical Solutions USA, Inc. Цели ультразвукового исследования: выявление стеноокклюзирующих поражений в артериальной системе, оценка их локализации,
протяженности, размеров, эхоструктуры; определение состояния системы компенсации
и гемодинамической значимости имеющихся поражений, включая функциональное состояние артериального русла; оценка локализации окклюзии, размеров, степени и характера ее влияния на локальную и системную гемодинамику.
Для оценки изменений микроциркуляции использован метод высокочастотной ультразвуковой флоуметрии. Исследование кожного микроциркуляторного кровотока и
эндотелиальной дисфункции требует особо тщательного выполнения множества условий, поскольку на него влияют различные факторы, такие как температура в помещении, эмоциональные и физические напряжения, прием лекарств, курение и пр. [1]
Инструментальная оценка тканевой перфузии проводилась с помощью аппарата Minimax Doppler, разработанного и выпускаемого ООО «Минимакс» (Санкт-Петербург).
Аппарат имеет следующие характеристики: частота двухэлементного ультразвукового датчика 20 МГц; диаметр рабочей части датчика, находящейся в непосредственном
контакте с тканью — 0,65 мм; регистрируемые линейная (Vas) и объемная (Qas) скорости кровотока обрабатываются программой Minimax 1.8 и рассматриваются как интегральные гемодинамические характеристики. Для оценки допплерограммы нами применялись следующие параметры: линейная скорость кровотока — Vas — максимальная
систолическая скорость по кривой средней скорости; объемная скорость кровотока, для
определения которой необходимо введение значений диаметров сосудов, которые задаются или анатомически, или измеряются при помощи секторного УЗ-сканирования: Qas
= Vas · S (площадь поперечного сечения сосуда). Нами использовалась непрерывная,
т. е. постоянно-волновая допплерография (прибор «Минимакс-Допплер-К»). Работа с
пациентом осуществлялась в положении пациента — лежа, в спокойном состоянии больного, с температурой в помещении не ниже 22◦ С, положение датчика под углом в 60
градусов к коже пациента в месте исследования, с ориентацией на максимальный по
звуку и амплитуде сигнал в данной точке, а также с 3–4 периодами установившегося
сигнала без артефактов [1, 2].
Измерение проводилось на обеих стопах пациентов датчиком 20 МГц в 3-х точках
(рис. 1):
1; 4 — дистальная фаланга 1-го пальца;
2; 5 — область 1-го плюснефалангового сустава (тыльная поверхность);
3; 6 — область art.tarsotransversa (поперечный сустав предплюсны = пяточно-кубовидный + таранно-ладьевидный).
У всех групп пациентов исследовалось состояние кожного кровотока с использованием функциональных проб для оценки системного нарушения функции эндотелия [2,
3]. Измерения показателей тканевой перфузии производили на тыльной поверхности
стопы в одной и той же точке до и после проведения пробы. Запись допплерограммы выполнялась на 1-й минуте после манипуляции, в дальнейшем — каждую минуту
после проведения процедуры, в общей сложности, десятикратно (4-я, 5-я минуты и
177
Рис. 1. Расположение датчика на стопах. Объяснения в тексте.
т. д.). Определяли объемную скорость тканевого кровотока и линейную скорость кровотока.
Для исследования эндотелий-независимой вазодилатации применялся ионофорез
раствора нитроглицерина [2]. Для проведения нитроглицериновой пробы использовался 0,1% водный раствор нитроглицерина в ампулах, анод располагался на ладонной
поверхности стопы, катод — на тыльной. Показатели линейной и объемной скоростей
кровотока определялись через 1 мин в интервале от 1 до 10 мин после электрофореза [3,
4]. Ионофорез препарата проводился на область тыльной поверхности стопы в течение
1 минуты. Концентрацию и время экспозиции определяли методом подбора: данные
характеристики исключали системное действие препаратов. До и после проведения
ионофореза регистрировались артериальное давление и частота сердечных сокращений. Изменений этих показателей отмечено не было, что позволяет сделать вывод о
наличии только местной реакции на введенный препарат — расширение сосудов. Ионофорез проводился с помощью портативного прибора «Поток-1». Перед использованием
функциональных проб для исключения влияния постоянного тока на кожный кровоток была проведена серия исследований с применением ионофореза без лекарственных
препаратов. 20-ти здоровым пациентам выполнялся ионофорез по вышеуказанной методике с деионизированной дистиллированной водой в течение 3 минут с регистрацией
показателей тканевой перфузии на тыльной поверхности стопы. Отсутствие изменений
показателей тканевого кровотока в указанных зонах позволяет исключить действие
постоянного тока на перфузию тканей.
Для изучения эндотелий-зависимой вазодилятации применялась проба на постокклюзионную гиперемию [3]. Пациенту на бедро накладывалась циркулярная манжета,
в которую нагнетался воздух до уровня 250 мм ртутного столба. Время экспозиции —
1 минута. В дальнейшем проверялись показатели линейной и объемной скоростей кровотока в точке 2 на тыле стопы (см. рисунок 1) через 1минуту (от 1 до 10 мин.). Проба
на постокклюзионную гиперемию была модифицирована с учетом особенностей кровотока пациентов с сахарным диабетом (уменьшено время экспозиции манжеты с целью
предотвратить возможные необратимые изменения тканей стоп, а также с целью снижения риска возможных тромбозов магистральных сосудов нижних конечностей).
178
При лечении пациентов с СДС мы руководствовались нижеследующими принципами, направленными на сохранение опороспособной конечности: нормализация углеводного, липидного обмена и показателей сердечно-сосудистой патологии, особенно артериального давления; адекватная антибактериальная терапия; дезинтоксикация; применение α-липоевой кислоты и поливитаминов для коррекции полинейропатии [5]; применение сулодексида и вазопрастана для коррекции сосудистых нарушений и купирования
явлений критической ишемии конечности [6–8]; местное лечение ран с применением
современных препаратов и перевязочных материалов; функциональный покой конечности [9]. Хирургическое лечение пациентов проходило согласно методике сохранения
опороспособной стопы, включающего выполнение экономных ампутаций, вскрытия и
дренирования гнойных затеков, этапных некрэктомий.
«Малые» ампутации выполнялись по следующим показаниям:
• отсутствие выраженного отека и нормальное состояние кожи на большей поверхности стопы;
• сохранение пульсации на артериях стопы и адекватное кровоснабжение стопы по
данным допплерографического исследования (плече-лодыжечный индекс > 0,8);
• хорошая эффективность антибиотикотерапии, отсутствие деструкции в голеностопном суставе.
Хирургическое пособие включало адекватную тщательную хирургическую обработку гнойно-некротического очага, при которой иссекались только явно нежизнеспособные ткани, которые были неестественного цвета, пропитаны гноем и утратили анатомическую структуру (рис. 2, 3) Хирургическое пособие обязательно сочеталось с подобранной комплексной консервативной терапией [10]. Это позволило добиться четкого
отграничения некрозов, восстановление части пораженных тканей, что в последующем
позволило увеличить пластический резерв стопы и использовать больший объем тканей
для восстановительных операций (рис. 3).
Рис. 2. Состояние стопы после некрэктомии
Рис. 3. Этап реконструктивной операции на
стопе
Технически направление разрезов было спланировано с учетом кровоснабжения тканей, максимально бережно по отношению к непораженным тканям стопы, а также с
учетом возможных перспектив формирования кожных лоскутов для закрытия раневого дефекта. Основной задачей оперативного лечения при поступлении пациента в
стационар была ликвидация гнойного очага, после чего в процессе дообследования и
179
лечения решался вопрос, связанный с перспективой дальнейшего лечения, необходимостью высокой ампутации (показания см. ниже) и последующей реабилитации.
При хирургическом лечении пациентов применялись следующие методики «малых»
оперативных вмешательств:
• ампутация пальца стопы на уровне основной фаланги;
• ампутация пальца стопы с резекцией головки плюсневой кости;
• ампутация стопы на уровне плюсневых костей;
• ампутация стопы по Шопару;
• атипичные ампутации стоп с целью максимального сохранения жизнеспособных
тканей стопы с последующей восстановительной операцией после купирования воспалительных явлений и очищения послеоперационной раны.
В послеоперационном периоде раны заживали преимущественно вторичным натяжением. Пациентам, с сухим отграниченным некрозом пальца стопы без признаков
перифокального воспаления и при условии компенсированного кровотока в тканях стопы, выполнялась ампутация пальца в виде некрэктомии в пределах здоровой ткани с
ушиванием раны и дальнейшим заживлением первичным натяжением [10, 11]. При наличии обширного послеоперационного раневого дефекта, после купирования явлений
воспаления, очищения раны и появления грануляционной ткани пациентам выполнялись реконструктивные операции:
• пластика свободным расщепленным кожным лоскутом;
• пластика раны местными тканями;
• пластика методом тканевого растяжения;
• комбинированные методики.
Ампутации на уровне голени и бедра выполнялись при следующих показаниях [10, 11]:
• влажная гангрена (прогрессирующий некроз) стопы и выше с явлениями восходящего воспаления и высокой окклюзией магистральных сосудов нижней конечности;
• деструкция голеностопного сустава;
• гангрена стопы с большим кожным и тыльным, и подошвенным дефектом, при
деструкции костных структур и декомпенсации кровотока стопы;
• отсутствие положительной динамики раневой репарации или образование новых
очагов гнойно-некротических осложнений (ГНО) на фоне комплексного лечения в течение 2-х и более недель;
• выраженная декомпенсация сахарного диабета на фоне неконтролируемого инфекционного процесса на стопе и гнойно-резорбтивной гипертермии;
• выраженная декомпенсация кровотока нижней конечности и прогрессирование
гнойно-некротического процесса при неэффективности комплексного лечения, включая
«малые» операции на стопах.
С поверхности ран и язв выполнялись посевы для выявления аэробной и анаэробной
микрофлоры с дальнейшим подбором антибактериальной терапии.
Результаты исследования. При исследовании контрольной группы аппаратом
Minimax Doppler получены нормальные показатели линейной (Vas) и объемной (Qas)
скорости кровотока: Vas — 1,80±0,10 мм/сек, Qas — 0,0140±0,0005 мл/мин.
При обследовании микроциркуляции исследуемой группы с 3–5 степенью поражения
по S. Wagner аппаратом Minimax Doppler было получено отчетливое снижение линейной
и объемной скоростей кровотока (рис. 4).
У пациентов опытной группы с поражением по Wagner 3–5 зафиксированы показатели скорости кровотока: объемной — ниже 0,0129 мл/мин и линейной — ниже 1,637
мм/с (табл. 1).
180
Рис. 4. Сниженная перфузия тканей
Таблица 1
Результаты исследования тканевой перфузии «Minimax Doppler»
Поражение стопы
Здоровые пациенты (контрольная группа)
Сухой некроз тканей (Wagner 4)
Флегмона стопы (Wagner 3)
Влажная гангрена стопы (Wagner 5)
Показатель достоверности
Vas, мм/сек
1,80±0,10
1,594±0,044
1.550±0,087
1,260±0,014
p < 0,05
Qas, мл/мин
0,0140±0,0005
0,0128±0,0005
0,0125±0,0005
0,00915±0,0004
p < 0,05
Кол-во человек
20
30
40
10
При рассмотрении таблицы был отмечен интересный факт — у пациентов с флегмоной стопы (Wagner 3) зафиксированы более низкие значения показателей перфузии
тканей по сравнению с пациентами с сухим некрозом тканей стопы (Wagner 4). Это
можно объяснить развитием воспалительного отека тканей стопы, при котором происходит сдавление сосудов гемомикроциркуляторного русла, что значительно ухудшает
уже измененную перфузию тканей и создает условия для развития прогрессирующего
некроза тканей стоп.
На диаграмме (рис. 5) изменение линейной и объемной скоростей кровотока в зависимости от формы поражения стоп выглядит следующим образом (данные по СДС с
Wagner 1–2 степенью поражения получены в предыдущем исследовании): четко отслеживается снижение показателей линейной и объемной скоростей кровотока в зависимости от степени поражения стопы диабетика.
Из 80 пациентов 73 человека (имели окклюзию на уровне дистальных отделов голени и стопы) велись по принципу сохранения опороспособной стопы, и 7 пациентам (с
окклюзией бедренно-подколенного сегмента) при наличии влажного некроза стопы была выполнена высокая ампутация на уровне бедра. В группу выздоровевших пациентов
вошли 60 человек, что составило 75% от основной группы исследуемых пациентов. Эту
группу составили те пациенты, у которых было отмечено полное заживление ран после
«малых» оперативных вмешательств. Средний койко-день составил 18±1 день. Из этой
группы 29 человек (36,2%) перенесли повторные «малые» операции на стопах (рис. 3).
Этим пациентам произведено хирургическое лечение без учета нарушений тканевой
181
Рис. 5.
перфузии (даже при значительном снижении Qas < 0,0128±0,0005мл/мин, выполнялась некрэктомия в пределах визуально неизмененных тканей). В зависимости от вида
оперативного лечения эти больные распределились следующим образом:
— некрэктомия стоп — 9 чел. (11%);
— вскрытие гнойных затеков — 5 чел. (6%);
— ампутация на различных уровнях стопы — 15 чел. (18,7%).
Все пациенты этой группы соблюдали рекомендации врача об охранительном режиме конечности, в том числе применялись иммобилизирующие повязки типа Total
Contact Cast, ортопедическая разгрузочная обувь и стельки [12]. В лечении соблюдены
все принципы медикаментозной терапии: деэскалационная антибактериальная терапия,
применение вазоактивных препаратов класса сулодексида и вазапростана, нейротрофиков типа альфа-липоевой кислоты и комплекса витаминов группы В.
Отдаленные результаты прослежены до 1 года. У 72 пациентов (90%) повторно не
было зафиксировано случаев ГНО СДС. Это больные с регулярной явкой в подиатрический кабинет, регулярными перевязками и 100% соблюдением всех врачебных рекомендаций, с приемом необходимых лекарственных препаратов на усмотрение врача. А у 8
пациентов (10%) отмечены случаи повторных госпитализаций и оперативного лечения
в виде вскрытия флегмон, некрэктомий и повторных малых ампутаций на различных
уровнях стопы. Эти пациенты не посещали врача, не выполняли регулярных перевязок,
не соблюдали режим и не принимали назначенных препаратов.
10 пациентов (12,5% исследуемой группы) перенесли высокие ампутации на уровне
верхней трети бедра со средним койко-днем 17±1. Из них было 7 пациентов (8,7%)
с высокой окклюзией артерий нижних конечностей и неадекватным коллатеральным
кровотоком, что было доказано как при осмотре пациента (отсутствие периферической
пульсации дистальнее бедренной артерии, клинические проявления ишемизации стопы), так и при УЗДГ артерий и исследовании перфузии тканей стоп аппаратом «Minimax Doppler». Троим пациентам (3,7%) были также выполнены высокие ампутации
вследствие распространения гнойно-некротического процесса на голень и нарастания
182
интоксикации по жизненным показаниям при сохраненном магистральном кровотоке,
но сниженной тканевой перфузией (рис. 4, табл. 2).
Таблица 2
Выполненные высокие ампутации
Показания к ампутации
Влажная гангрена при декомпенсации кровотока
Деструкция голеностопного сустава
Отсутствие положительной динамики на фоне прогрессирования интоксикации при больших кожных дефектах и
декомпенсации кровотока конечности
Выраженная декомпенсация кровотока нижней конечности и прогрессирование ГНО при неэффективности комплексного лечения, включая малые операции
Выраженная декомпенсация СД на фоне неконтролируемого ГНО и сепсиса
Итого
Количество
пациентов
6
1
1
% от опытной
группы — 140чел.
4,20%
0,70%
0,70%
1
0,70%
1
0,70%
10
7,00%
Неудачи «малых» вмешательств при язвенных дефектах и локальных гангренах,
как правило, были связаны с недооценкой состояния гемомикроциркуляторного русла
и коллатерального кровотока в конечности.
Была проведена оценка проб на дисфункцию эндотелия. При выполнении пробы
на эндотелий-зависимую вазодилятацию в контрольной группе здоровых пациентов
(20 чел.) получены следующие результаты. У всех пациентов достоверное (р < 0,05)
увеличение объемного кровотока с признаками увеличения на 29% выше исходного наблюдалось уже на 1-й минуте после снятия манжеты. С 4-й минуты и далее регистрировалось постепенное уменьшение тканевой перфузии с возвратом к исходному уровню
на 6–7 минуте.
Увеличение линейного кровотока наблюдалось постепенно с нарастанием показателя до 89% на 1 минуте с возвращением к исходному на 4 минуте без его превышения
(табл. 3).
При оценке диаграммы (рис. 6), иллюстрирующей эндотелий-зависимую вазодилятацию в контрольной группе, можно наблюдать короткий латентный период (время от
Таблица 3
Результаты пробы на эндотелий-зависимую вазодилятацию
Время
Исходно
После снятия манжеты
1 мин
2 мин
3 мин
4 мин
5 мин
6 мин
7 мин
8 мин
9 мин
10 мин
Показатель достоверности
Vas, мм/сек
1,80±0,10
1,20±0,05
1,60±0,05
1,70±0,05
1,70±0,10
1,80±0,10
1,80±0,10
1,80±0,10
1,80±0,10
1,80±0,10
1,80±0,10
1,80±0,10
p < 0,05
Qas, мл/мин
0,0140±0,0005
0,0120±0,0002
0,0180±0,0003
0,0170±0,0002
0,0160±0,0002
0,0155±0,0002
0,0148±0,0003
0,0140±0,0002
0,0140±0,0001
0,0140±0,0001
0,0140±0,0001
0,0140±0,0001
p < 0,05
183
Рис. 6.
снятия манжеты до начала реакции сосудов гемомикроциркуляторного русла) с последующим максимальным значением обьемной скорости кровотока уже через 1 минуту
после снятия манжеты и восстановлением линейной скорости кровотока на 4 минуте.
Полученная картина отражает нормальную реакцию здоровых пациентов при постановке пробы с постокклюзионной гиперемией.
У пациентов с Wagner 3–5 проведение теста на эндотелий-зависимую вазодилятацию
было неинформативно. Показатели линейной и объемной скоростей кровотока изменялись статистически недостоверно (p > 0,05), и происходило их восстановление к исходному значению (Qas = 0,0128±0,0005 мл/мин и Vas = 1,594±0,044 мм/сек) только ближе к 10–12 минуте после снятия манжеты. Максимума постокклюзионной гиперемии
зафиксировано не было. Данные пробы на постокклюзионную гиперемию свидетельствуют о тяжелых нарушениях эндотелий-зависимой вазодилятации при сниженной
перфузии тканей у диабетиков с Wagner 3–5 степенью поражения стоп.
При оценке пробы на эндотелий-независимую вазодилятацию в контрольной группе
показатели линейной и объемной скоростей кровотока изменялись следующим образом
(табл. 4). При проведении нитроглицериновой пробы достоверное (р < 0,05) увеличение
объемной скорости кровотока отмечалось с 1–2 минуты после проведения ионофореза
(на 29% от исходной), т. е. после небольшого латентного периода, и достигало максимального значения на 4-й минуте. Возвращение к исходному (нормальному) уровню
показателя отмечалось на 6–7 минуте.
Увеличение линейной скорости кровотока, зарегистрированное на 3 минуте после
начала электрофореза нитроглицерина, с максимумом на 5 минуте составило 5,6% от
исходно нормального значения.
На диаграмме (рис. 7) видна нормальная кинетика процесса вазодилятации на введение нитроглицерина путем электрофореза в ткани тыла стопы здорового человека. Кривая объемной скорости кровотока имеет пик максимального значения на 4–5
минуте, а показатель линейной скорости кровотока — на 5 минуте. Ответ гемомикроциркуляторного русла на эту пробу признан нормальной реакцией для последующего
сравнения с группами пациентов 2, 3 и 4, имеющими различные степени поражения
диабетических стоп (см. ниже).
В опытной группе (Wagner3–5) достоверно значимых изменений линейной и объемной скоростей кровотока зарегистрировано не было. Реакция гемомикроциркулятор184
Таблица 4
Эндотелий-независимая вазодилятация в контрольной группе
Время
Исходно
1 мин
2 мин
3 мин
4 мин
5 мин
6 мин
7 мин
8 мин
9 мин
10 мин
Показатель достоверности
Vas, мм/сек
1,80±0,10
1,80±0,05
1,80±0,05
1,85±0,05
1,88±0,08
1,90±0,10
1,80±0,05
1,80±0,10
1,80±0,10
1,80±0,10
1,80±0,10
p < 0,05
Qas, мл/мин
0,0140±0,0005
0,0140±0,0002
0,0150±0,0003
0,0160±0,0003
0,0180±0,0003
0,0180±0,0002
0,0157±0,0002
0,0140±0,0001
0,0140±0,0001
0,0140±0,0001
0,0140±0,0001
p < 0,05
Рис. 7.
ного русла на электрофорез нитроглицерина отсутствовала за все время пробы. Показатели линейной и объемной скоростей кровотока оставались на уровне исходных
значений. Это свидетельствует о тяжелых и, возможно, необратимых изменениях тканевой перфузии у больных с ГНО СДС с 3–5 степенью поражения стоп по Wagner.
После комплексного лечения у всех пациентов достигнуто улучшение тканевой перфузии максимально на 10,7% по показателю объемной скорости кровотока (p < 0,05).
При рассмотрения показателя линейной скорости кровотока после комплексного лечения отмечено его полное восстановление до нормальных значений (p < 0,05), максимально на 16% от исходных значений (рис. 8).
Обсуждение результатов. В настоящее время тактика лечения пациентов с СДС
направлена на максимально длительное сохранение нижних конечностей путем выполнения «малых» ампутаций на стопе для сохранения ее опороспособности и, тем
самым, для улучшения качества жизни больных[13–15]. Необходимым условием для
этого является проведение комплексной консервативной терапии с целью коррекции
ангионейропатии. При условии подбора адекватной консервативной терапии с учетом
коррекции макро- и микроангиопатии у более 75% оперированных больных с ГНО СДС
185
Рис. 8.
удается сохранить опороспособность конечности путем выполнения малых операций на
стопе, что лишний раз подтверждает их целесообразность [14, 16]. На этапе оказания
госпитальной помощи чаще исследуются явления макроангиопатии путем определения
пульсации периферических артерий нижних конечностей, а также выполнения ультразвуковой допплерографии артерий нижних конечностей [14, 17], в то время как успешность адекватного хирургического пособия напрямую зависит от степени и уровня нарушений микроциркуляции крови в тканях стопы [4, 17–19]. Соответственно, последние
два условия могут влиять на способ и объем хирургического лечения ГНО СДС. Это
значительно облегчает диагностику и выбор метода как хирургического пособия, так и
консервативной терапии. При своевременной коррекции явлений микро- и макроангиопатии существует возможность предотвратить явления некробиотических процессов в
тканях нижних конечностей с последующим присоединением инфекционного агента и
развитием гнойно-некротических осложнений СДС [18].
У пациентов с СДС вследствие развития микроангиопатии имеются изменения показателей гемомикроциркуляторного русла. При определении показателей тканевой
перфузии у больных СД с различными уровнями поражения стоп было выявлено их
снижение. При поражении стоп Wagner-3–5ст. реакция сосудов на постокклюзионную
пробу и пробу с электрофорезом нитроглицерина (эндотелий-зависимая и эндотелийнезависимая пробы) отсутствует, что свидетельствует о тяжелых расстройствах в гемомикроциркуляторном русле.
У всех пациентов с СДС, даже со степенью поражения Wagner-0 (при нормальных показателях перфузии тканей стоп), имеются признаки дисфункции эндотелия,
которая прогрессивно нарастает, соответственно усугублению признаков воспаления.
Нарушения эндотелий-зависимой и эндотелий-независимой вазодилятации свидетельствуют о нарушениях как выработки NO эндотелием гемомикроциркуляторного русла,
так и о нарушениях чувствительности рецепторов сосудов к NO. После адекватного
хирургического лечения на фоне курса комплексной консервативной терапии с учетом применения средств, улучшающих микроциркуляцию (препаратов простагландина
186
Е1 -вазапростан, гепароидов — сулодексид, Vessel Due F, селективных прямых антикоагулянтов — фраксипарин, клексан), а также препаратов альфа-липоевой (тиоктовой)
кислоты (тиоктацид, тиогамма, берлитион), отмечается статистически достоверное увеличение показателей тканевой перфузии на 10,7% от исходных значений (по объемной
скорости кровотока). Также необходимо принимать во внимании фактор проведения
антибактериальной терапии по деэскалационному принципу, с учетом результатов посевов раневого отделяемого и спектра чувствительности полученной микрофлоры к
антибиотикам.
При тяжелых нарушениях тканевой перфузии, даже с компенсированным либо
неизмененным магистральным кровотоком, существует риск повторного оперативного вмешательства — как «малого», что наблюдалось у 29 чел. (24,2%), так и ампутации
конечности у 3 чел. (2,5%) — вследствие распространения неконтролируемого гнойнонекротического процесса проксимально на голень с развитием тяжелой интоксикации
в условиях вторичного иммунодефицита. Поэтому необходимо учитывать изменения
тканевой перфузии даже в визуально неизмененных тканях по периферии очага гнойно-некротических изменений СДС, для того чтобы избежать повторного оперативного
лечения.
Выводы.
1. У больных с СДС изменены (снижены) показатели тканевой перфузии (объемная
и линейная скорости кровотока). Даже при исходно нормальных показателях тканевой
перфузии у больных с СДС выражена дисфункция эндотелия, т. е. нарушены реакции
микроциркуляторного русла на изменения перфузии тканей.
2. Гнойно-некротические осложнения у больных с СДС возникают при значительном снижении показателей тканевой перфузии (линейной скорости кровотока — ниже
1,594±0,044 мм/сек и объемной скорости кровотока — ниже 0,0128±0,0005 мл/мин).
3. При использовании в составе комплексной консервативной терапии средств, улучшающих микроциркуляцию (препараты простагландина Е1 , сулодексид, прямые селективные антикоагулянте), а также препаратов альфа-липоевой кислоты, показатели тканевой перфузии повышаются до 10,7% от исходных (по показателю объемной скорости
кровотока).
4. Уровень «малых» ампутаций на стопе должен определяться удовлетворительными показателями тканевой перфузии, с учетом выраженности дисфункции эндотелия
(Qas > 0,0128±0,0005 мл/мин и Vas > 1,594±0,044 мм/сек), даже при визуально неизмененных тканях в области гнойно-некротического очага.
5. Показанием к «высокой» ампутации должна служить выраженная декомпенсация гемомикроциркуляции и магистрального кровотока с развитием прогрессирующего
некроза/воспалительного процесса при неэффективности комплексного хирургического и медикаментозного лечения.
Литература
1. Гирина М. Б. Области применения «Минимакс-Допплер-К» в медицине // Материалы
сайта http://www.minimax.ru/ и http://www.minimax.ru/?module=articles&id=2
2. Васина Е. Ю. Состояние периферического кровотока и его взаимосвязь с нейро-вегетативным статусом у больных с патологией сосудов различной этиологии: Автореф. дис. . . .
канд. мед. наук. СПб., 2006. С. 67–68.
3. Петрищев Н. Н., Власов Т. Д. Физиология и патофизиология эндотелия // Дисфункция
эндотелия. Причины, механизмы, фармакологическая коррекция / Под ред. Н. Н. Петрищева.
СПб.: Изд-во СПбГМУ, 2003. С. 4–38.
187
4. Петрищев Н. Н. Патогенетическое значение дисфункции эндотелия // Омский науч.
вестн. 2005. Т. 13, № 1. С. 20–22.
5. Емельянов В. В., Северина Т. И., Каракина Ю. В. Клинические и метаболические эффекты альфа-липоевой кислоты у больных с начальными и умеренными проявлениями диабетической полинейропатии нижних конечностей // Мат. Междунар. Симпоз. «Диабетическая
стопа». М., 2005. С. 28.
6. Жуков Б. Н., Мусиенко С. М., Насыров М. В. и др. Комплексная терапия диабетических
ангиопатий // Мат. Междунар. Симпоз. «Диабетическая стопа». М., 2005. С. 115.
7. Михальский В. В., Горюнов С. В. и др. Сулодексид в комплексной терапии тяжелых
форм диабетической стопы // Ангиология и сосудистая хирургия. 2001. Т. 7, № 3. С. 33–36.
8. Никифорова А. В., Литвиненко Ю. М. и др. Вазапростан в комплексном лечении синдрома диабетической стопы // Мат. Междунар. Симпоз. «Диабетическая стопа». М., 2005.
С. 100.
9. Бреговский В. Б., Карпова И. А., Залевская А. Г., Старосельский Е. М. Эффективность
лечения больных диабетическими язвами стоп в амбулаторных условиях // Мат. I-го Рос.
диабетич. конгр. М., 1998. С. 18–19.
10. Старосельский Е. М. Диагностика и хирургическое лечение гнойно-некротических
осложнений синдрома диабетической стопы у лиц пожилого и старческого возраста. СПб.,
2003. С. 10.
11. Протасов А. А., Старосельский Е. М., Висмонт В. Г. и др. Опыт лечения диабетических некрозов стоп. Гнойные заболевания и инфекционные осложнения в хирургии // Мат.
науч.-практ. конф., посвященной 100-летию СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова и 127-летию
городской больницы им. Св. Георгия. СПб., 1997. С. 29–30.
12. Кудрявцев В. А., Горелова И. К., Голубева Ю. Б. и др. Ортопедическая обувь для больных с синдромом «диабетическая стопа» // Мат. Междунар. Симпоз. «Диабетическая стопа:
хирургия, терапия, реабилитация». СПб., 2008. С. 100.
13. Бреговский В. Б., Залевская А. Г., Зайцев А. А. и др. Поражение нижних конечностей
при сахарном диабете. М.; СПб., 2004. С. 263.
14. Светухин А. М., Земляной А. Б., Колтунов В. А. Синдром диабетической стопы —
хирургическое лечение: ближайшие и отдаленные результаты // Мат. VII Всеармейской междунар. конф. «Актуальные вопросы профилактики, диагностики и терапии хирургической
инфекции». ЦВДО «Подмосковье», 2007. С. 119.
15. Старосельский Е. М., Протасов А. А. Лечение гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы у лиц пожилого и старческого возраста // Амбулаторная хирургия. 2003. № 3. С. 45.
16. Протасов А. А., Старосельский Е. М. Хирургическое лечение при синдроме диабетической стопы // Актуальные вопросы сахарного диабета в подготовке и практической деятельности медицинского персонала. СПб., 1999. С. 15–16.
17. Бондарь И. А., Пащина С. Н., Бромбин А. И. и др. Ультразвуковая допплерография в
диагностике ишемической и нейро-ишемической форм синдрома диабетической стопы // Диабетическая стопа: Тез. докл. междунар. симп. М., 2005. С. 86–87.
18. Дзагнидзе Н. С., Дуванский В. А., Елисеенко В. И. Лазерная доплеровская флоуметрия
в диагностике нарушений микроциркуляции у больных с синдромом диабетической стопы
// Мат. VII Всерос. конфер. с междунар. участием «Раны и раневая инфекция». М., 2006.
С. 211.
19. Дубаи М. Х. Диагностика и хирургическое лечение осложненных форм синдрома диабетической стопы. СПб., 2006. С. 15, 18, 25.
Статья поступила в редакцию 16 сентября 2009 г.
188
УДК 617-002.3-022.7
Вестник СПбГУ. Сер. 11, 2009, вып. 4
О. Б. Чернышев1,3 , А. В. Петров2 , А. В. Демьянов2 , А. В. Ремезов1 ,
А. Ю. Семенов1 , М. А. Шатиль3 , А. С. Симбирцев2 , Н. А. Бубнова1,3
ИММУНОТЕРАПИЯ ПАЦИЕНТОВ С РОЖИСТЫМ ВОСПАЛЕНИЕМ
В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
1
2
3
Санкт-Петербургский государственный университет, Медицинский факультет
ФГУП «ГосНИИ Особо Чистых Биопрепаратов» ФМБА России
ГУЗ Больница Св. Георгия, Санкт-Петербург
Рожистое воспаление (рожа, «Огонь Св. Антония», от польск. róża — роза или фр.
rouge — красный), (лат. erysipelas)) — инфекционное заболевание, характеризующееся
острым очаговым серозным или серозно-геморрагическим воспалением кожи и слизистых оболочек, лихорадкой и интоксикацией [1].
На протяжении последних десятилетий регистрируется неуклонный рост этого заболевания в структуре хирургических инфекций, составляя по данным различных авторов от 8,2 до 20% [2]. За период с 1993 по 2008 г. в гнойно-септическом отделении
больницы Св. Георгия Санкт-Петербурга проходило лечение от 1180 до 2556 пациентов
с различной нозологией хирургических инфекций, где рожистое воспаление занимало
от 9,9 до 22,7%.
За последние годы отмечается увеличение частоты тяжелых форм рожистого воспаления (РВ), таких как буллезная и геморрагическая формы. По данным Клинической
инфекционной больницы № 2 г. Москвы, в 70-е годы геморрагические формы РВ составляли не более 20% всех случаев, а в конце 90-х годов — 85–95%. Для современной
клинической картины рожистого воспаления характерно частое и упорное рецидивирование. За последние 20 лет частота рецидивов РВ увеличилась более чем на 25%,
составляя, по данным различных авторов, от 20 до 45% и более [3]. Отмечено, что РВ
часто возникает на фоне уменьшения резистентности кожных покровов при расстройствах лимфовенозного русла, микозах стоп, алкоголизме, сахарном диабете, ожирении,
пиодермии [4–7], на фоне лимфатической недостаточности, для которой характерно
снижение местного иммунитета. Развитие РВ способствует формированию лимфатического отека — лимфедемы конечности. Лимфедема нижних конечностей является хроническим заболеванием, которое с трудом поддается коррекции и приводит к развитию
деформации конечностей. При лимфатическом отеке всегда отмечается снижение местного иммунитета, что создает фон для возникновения рецидивов РВ [8]. Патогенез РВ
многогранен. Многие авторы указывают на ведущую роль аллергии и неадекватного
иммунного ответа (дисбаланс в системе T-лимфоцитов и иммуноглобулинов А, M, G,
гиперпродукция IgE) при внедрении бета-гемолитического стрептококка [9–12]. Чем
чаще происходят рецидивы РВ, тем больше выражен иммунологический дисбаланс,
который способствует возникновению новых рецидивов рожистого воспаления.
Для стимуляции иммунитета при РВ предлагается много различных средств: УФО
крови, лазерное облучение крови, препараты тимуса, синтетические иммунокорректоры (метилурацил, продигиозан) и другие иммуномодулирующие средства [13]. Предлагаемые способы коррекции не учитывают особенности патогенеза стрептококковой
c О. Б. Чернышев, А. В. Петров, А. В. Демьянов, А. В. Ремезов, А. Ю. Семенов, М. А. Шатиль,
А. С. Симбирцев, Н. А. Бубнова, 2009
189
инфекции. Согласно современным представлениям, регуляцию иммунного ответа осуществляют клоны CD4-клеток: T-хелперы 1-го и 2-го типов. Данные клетки находятся в антагонистическом взаимодействии и различаются по паттернам продуцируемых
цитокинов. Доказано, что T-хелперы 2 типа отвечают за гуморальный иммунитет и
принимают участие в развитии аллергических реакций: стимуляция тучных клеток,
дегрануляция гистамина, выброс IgE. Эти продукты воспаления принимают активное
участие в патогенезе рожистого воспаления и не позволяют адекватно сформировать
иммунный ответ [14–17].
В последнее время появился новый класс иммунных препаратов — пептидные иммуномодуляторы. Одним из таких лекарственных средств является препарат Бестим.
По данным изучения специфической активности механизм действия препарата Бестим
заключается в индукции дифференцировки предшественников Т-лимфоцитов с преимущественной стимуляцией образования Т-хелперов 1 типа и подавлением T-хелперов 2 типа, усилении пролиферации лимфоцитов, увеличении синтеза интерлейкина-2,
экспрессии рецепторов ИЛ-2, стимуляции антителообразования, уменьшении аллергических реакций, снижении уровня IgE и эозинофилов [18].
Целью данной работы стало изучение эффективности патогенетически обоснованной иммунокоррекции препаратом Бестим у пациентов с РВ в остром периоде заболевания.
Методы. Работа основана на результатах комплексного обследования и лечения
больных с рожистым воспалением нижних конечностей в остром периоде заболевания.
Обследование и лечение пациентов осуществлялось на базе гнойно-септического отделения СПб ГУЗ больницы Святого Великомученика Георгия. Все пациенты поступали
на гнойно-септическое отделение по экстренным показаниям. Иммунологические исследования выполнялись в ФГУП «Государственный научно-исследовательский институт
особо чистых биопрепаратов» ФМБА России.
В исследование включено 104 пациента с рожистым воспалением нижних конечностей в остром периоде: 56 (53,8%) пациентов вошли в основную группу и 48 (46,2%)
пациентов составили группу контроля. Распределение пациентов по возрасту, полу, пораженной конечности, форме рожистого воспаления и частоте рецидивов рожистого
воспаления отражено в табл. 1.
Критериями включения в исследование были: возраст пациента старше 18 лет, госпитализация по поводу впервые возникшего или рецидивирующего рожистого воспаления нижних или верхних конечностей любой формы (эритематозная, эритематозно-гемморрагическая, эритематозно-буллезная, буллезно-геморрагическая), наличие симптомов хронической лимфовенозной недостаточности (ХЛВН) (CEAP 1–6, первичная или
вторичная лимфедема, постмастэктомический синдром), а также согласие пациента.
После обследования пациенты распределялись на группы (контрольная, основная) в
случайном порядке.
Методы обследования, лечения и критерии эффективности лечения в обеих группах были одинаковы. До начала проведения иммунотерапии у пациентов оценивались
жалобы, клиническая картина и форма рожистого воспаления, проводилась оценка
выраженности отека конечности при помощи антропометрии, проводилось исходное
исследование параметров клинической картины крови, иммунитета и гемостаза.
Обе исследуемые группы получали одинаковое консервативное лечение. Для первичной антибактериальной терапии использовались ампициллин, цефазолин, линкомицин в стандартных терапевтических дозах. Средний курс антибактериальной терапии
составил 7 дней, группы не отличались по спектру использованных антибактериаль190
Таблица 1
Клиническая характеристика исследуемых групп
№
Показатель
1
2
Возраст
Пол:
М
Ж
Пораженная конечность:
нижняя правая
нижняя левая
верхняя левая
Форма рожистого воспаления:
эритематозная
эритематозно-геморрагическая
эритематозно-буллезная
буллезно-геморрагическая
Частота рожистого воспаления:
впервые
1 раз в 5–6 лет
1 раз в год
чаще 1 раза в год
3
4
5
Контрольная
группа
n = 48
60,4±10,6
Основная
группа
n = 56
56,0±14,6
17 (35%)
31 (65%)
20 (36%)
36 (64%)
0,98
24 (50%)
21 (44%)
3 (6%)
23 (41%)
32 (57%)
1 (2%)
0,26
16
12
12
8
31
10
4
3
(33)
(25)
(25)
(8)
(65%)
(21%)
(8%)
(6%)
16
15
11
14
(29)
(27)
(19)
(25)
30 (54%)
7 (12%)
6 (11%)
13 (23%)
р
0,09
0,704
0,09
ных препаратов. Помимо антибактериальной терапии все пациенты также получали
противовоспалительные (аспирин), антигистаминные (диазолин, супрастин) и десенсибилизирующие средства (р-р хлорида кальция, 1% — 200,0).
Пациенты основной группы дополнительно получали иммунокорригирующую терапию. Для иммунокоррекции пациентов с рожистым воспалением в остром периоде использовался препарат Бестим. Препарат Бестим представляет собой дипептид γ-D-GluL-Trp (Патент РФ № 2091389 от 01.06.2004), обладающий широким спектром биологического действия [3]. Введение препарата Бестим с целью иммунокоррекции осуществляли по следующей методике. Препарат Бестим в дозе 0,1 мг вводился внутримышечно.
В качестве растворителя применялся 0,9% физиологический раствор в объеме 1,0 мл.
Курс лечения препаратом Бестим в основной группе составил 5 инъекций, которые выполнялись через 1 день. Курс лечения и наблюдения для всех пациентов составил 10
дней.
Для определения эффективности иммунотерапии оценивались жалобы пациента,
коэффициент ассиметрии, динамика показателей местного воспаления (местная гипертермия, эритема, боль, отек, наличие геморрагий, булл, некрозов, очагов размягчения
и инфильтрации, рост грануляций и общая температура), развитие осложнений рожистого воспаления.
Анализ динамики жалоб проведен у 66 пациентов (контрольная группа — 25 человек, опытная — 41 человек). Оценивалась динамика 7 жалоб (чувство увеличения отека
к вечеру, чувство отечности, чувство тяжести в ногах к вечеру, наличие болезненности
кожи, наличие жжения кожи, чувство местного жара, изменение цвета кожи) на 1, 2, 4,
6 и 10 день лечения. Наличие каждой жалобы определялось пациентом качественно —
есть (1 балл) или нет (0 баллов) и далее оценивалось индивидуально. Кроме того, для
оценки выраженности жалоб в целом рассчитывали сумму баллов в соответствующий
день и оценивали динамику этого показателя.
191
Оценкой динамики уменьшения отека конечности служил расчет коэффициента
асимметрии (КА). Для расчета КА использовалась методика антропометрии. При помощи сантиметровой ленты проводились замеры окружности больной и здоровой конечностей. Для нижних конечностей замеры окружности производили в области свода
стопы, нижней, средней и верхней 1/3 голени. Для верхних конечностей замеры окружности производили в области свода кисти, нижней, средней и верхней 1/3 предплечья.
Контролем динамики уменьшения отека служила интактная конечность. Далее на основании полученных результатов рассчитывался КА для каждой точки измерения больной конечности, выраженный в процентах по следующей формуле (И. Н. Альбертон,
1981):
КА = (КАб –КАз )*100% / КАз
КАб — коэффициент асимметрии больной конечности
КАз — коэффициент асимметрии здоровой конечности
Далее высчитывался средний КА для конечности на день исследования как среднее коэффициентов асимметрии на четырех точках. КА вычислен у 92 пациентов. КА
оценивался на 1, 2, 4, 6 и 10 день лечения.
Анализ динамики показателей местного воспаления проведен у 104 пациентов (контрольная группа — 48 человек, опытная группа — 56). Динамика показателей местного
воспаления оценивалась ежедневно (с 1 по 10 день лечения). Оценка динамики показателей местного воспаления осуществлялась при помощи балльной системы. Критерии
выставления баллов по каждому признаку были следующими: ярко выраженный признак — 3 балла, умеренно выраженный — 2 балла, слабо выраженный — 1 балл, полное
отсутствие признака — 0 баллов. Далее оценивалась динамика суммы баллов признаков, характерных для каждой формы рожистого воспаления.
Эритематозная форма: гипертермия + эритема + отек + локальная болезненность
+ наличие инфильтрата + наличие размягчения + общая температура.
Эритематозно-геморрагическая форма: гипертермия + эритема + отек + локальная болезненность + геморрагии + наличие некроза + наличие инфильтрата + наличие
размягчения + общая температура.
Эритематозно-буллезная форма: гипертермия + эритема + отек + локальная болезненность + буллы + наличие некроза + наличие инфильтрата + наличие размягчения + общая температура.
Буллезно-геморрагическая форма: гипертермия + эритема + отек + локальная болезненность + геморрагии + буллы + наличие некроза + наличие инфильтрата +
наличие размягчения + общая температура.
Для оценки эффективности иммунотерапии было принципиально важным разделить возникшие осложнения рожистого воспаления во времени. Осложнения рожистого воспаления, возникшие до начала иммунотерапии, не рассматривались по критериям
эффективности иммунотерапии.
До начала терапии (День 0) и через 10 дней (День 10) оценивались показатели клинического анализа крови (с расчетом лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) и
гематологического показателя интоксикации (ГПИ)), коагулограммы (активированное
время рекальцификации (АВР), протромбиновый индекс (ПТИ), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), фибриноген, реакция фибрин-мономерных
комплексов (РФМК), тромбиновое время (ТВ), тромбоциты (ТЦ)), а также иммунологические показатели (относительное и абсолютное количество лимфоцитов по субпопуляциям, сывороточный уровень, спонтанная и индуцированная продукция цитокинов.
192
Все полученные данные подверглись статистической обработке с помощью программного пакета SPSS 16.0. Использовались методы вариационной, параметрической
и непараметрической статистики. Данные в таблицах представлены в виде средних
значений ± стандартное отклонение для нормально распределенных признаков и в виде медианы (диапазон) для ненормально распределенных. Для оценки достоверности
различий использовались парный и непарный критерии Стьюдента, критерии Холмогорова-Смирнова, Манна-Уитни, Вилкоксона, точный тест Фишера, статистика общей
линейной модели. Различия считали достоверными при р < 0,05.
Результаты. При оценке эффективности иммунокоррекции рожистого воспаления
в остром периоде заболевания, прежде всего, уделялось внимание динамике клинических проявлений рожистого воспаления. Для оценки клинической эффективности анализировали жалобы пациентов, динамику местных воспалительных явлений и развитие
осложнений рожистого воспаления.
На рис. 1 отражена общая динамика жалоб пациентов. Пациенты опытной группы
отмечают улучшение самочувствия, что проявилось в уменьшении отека, болей и других жалоб, начиная с 3–4 дня терапии по сравнению с пациентами контрольной группы
(p < 0,001).
Рис. 1. Динамика жалоб пациентов (по сумме баллов)
В основной группе с эритематозной формой рожистого воспаления (рис. 2, а) отмечается значительное уменьшение местного воспаления, начиная со второго дня терапии (p < 0,05). При оценке динамики местного воспаления при эритематозно-геморрагической форме рожистого воспаления (рис. 2, б ) значимое уменьшение воспалительных явлений наступает с 4 дня терапии в опытной группе по сравнению с контрольной (p < 0,05). У пациентов с эритематозно-буллезной формой рожистого воспаления
(рис. 2, в) значимых различий между группами не получено (p > 0,1). При буллезно-геморрагической форме (рис. 2, г) регресс местного воспаления был так же более
быстрым в опытной группе, начиная со 2 дня терапии (p < 0,001).
При оценке КА конечностей за период лечения для исследуемых групп отмечена
быстрая положительная динамика в опытной группе на протяжении всего курса иммунотерапии, p < 0,001 (рис. 3).
Одним из критериев эффективности иммунотерапии в исследуемых группах была
193
а
б
Рис. 2 Динамика местного воспаления при различных формах рожистого воспаления (по
сумме баллов): эритематозной (а); эритематозно-геморрагической (б ); эритематознобуллезной (в); буллезно-геморрагической (г)
оценка частоты развития осложнений рожистого воспаления и необходимости его хирургического лечения. Все осложнения, возникшие на фоне иммунотерапии, указаны
в табл. 2.
Зафиксированные осложнения характерны для рожистого воспаления и соответствуют данным литературы. Следует отметить, что одним из тяжелых осложнений
рожистого воспаления было развитие синдрома системной воспалительной реакции
(ССВР) с развитием фасциита голени и локального некроза кожи, которое протекало
на фоне ХЛВН (CEAP 4). Данное осложнение возникло в 2 (3,6%) случаях в контрольной группе. Частота развития фасциита голени была больше в контрольной группе
(4 (8,3%) случая), чем в опытной группе (1 (1,8%) случай). Ограниченные некрозы
кожи развились с одинаковой частотой в обеих группах. В основной группе был 1
(1,8%) случай развития тромбофлебита большой подкожной вены на фоне состоятельности остиального клапана (по данным дуплексного исследования). Также в основной
194
в
г
Рис. 2 (продолжение)
группе было 2 (3,6%) случая развития умеренных явлений токсидермии. Следует отметить, что токсидермия возникала у пациентов, страдающих ожирением 1–2 степени
(ИМТ > 30–35). При сопоставлении частоты развившихся осложнений в группах больных статистически достоверных различий не выявлено (p > 0,2). Напротив, в группе
пациентов, получавших Бестим, отмечена явная тенденция к уменьшению частоты развития флегмоны как осложнения РВ (1 случай (1,8%) против 5 случаев (10,4%) в контрольной группе, р = 0,093). В случаях развития фасциита голени, ССВР, флегмоны
голени производилась смена антибактериального препарата или назначалась комбинация 2-х антибактериальных средств. При сопоставлении тяжелых осложнений (флегмона + фасциит + ССВР + некроз кожи) отмечено, что в основной группе данных
осложнений возникало в 2,8 раза меньше (p = 0,01) по сравнению с контрольной, что
свидетельствует об эффективности иммунокорригирующей терапии.
Для определения эффективности иммунотерапии анализировались лабораторные
показатели. Был проведен анализ исходного уровня СD3+, CD4+ и СD8+, CD16+,
CD19+, CD25+ лимфоцитов. Установлено, что у всех пациентов в остром периоде рожи195
Рис. 3. Динамика коэффициента ассиметрии нижних конечностей на фоне лечения
Таблица 2
Частота распределения осложнений у пациентов с рожистым воспалением
Вид осложнений
Тромбофлебит поверхностных вен
Некроз кожи
Токсидермия
Серозный фасциит
ССВР+некроз кожи+фасциит
Флегмона голени
Контрольная группа
0
3 (6,3%)
0
4 (8,3%)
2 (4,2%)
5 (10,4%)
Основная группа
1 (1,8%)
3 (5,4%)
2 (3,6%)
1 (1,8%)
0
1 (1,8%)
р
> 0,2
> 0,2
> 0,2
> 0,2
> 0,2
0,093
стого воспаления отмечается снижение абсолютных и относительных значений данных
показателей (табл. 3). Причем, чем тяжелее клиническая форма рожистого воспаления,
тем больше тенденция к уменьшению уровня клеток CD8+. Спонтанная продукция
ИЛ-1 в обеих группах повышена, что отражает наличие протекающего воспаления. У
большинства показатель IgE сыворотки выше нормы, причем достигает весьма высоких
значений, превышающих норму в 300–1000 раз. Интерферон-γ сыворотки у большинства пациентов повышен. На фоне проводимой терапии в обеих группах отмечается
восстановление клеток CD3+, CD4+, СD8+, CD 16+, CD19+ ,CD25+. В контрольной группе сохраняется высокая концентрация IgE, практически отсутствуют ИФН-γ
и ИЛ-4. В опытной группе концентрация IgE также остается высокой. Уровень ИФН-γ
достоверно выше у пациентов с буллезно-геморрагической формой РВ. Уровень ИЛ-4
в ходе терапии становится достоверно меньше по сравнению с исходными данными.
Согласно полученным результатам, установлено, что восстановление относительных и
абсолютных показателей Т-клеточного звена (CD3+, CD4+, CD8+) в случае рецидива РВ происходит медленнее, чем при первичном эпизоде РВ (p < 0,05) (табл. 4). В
наибольшей степени наблюдается количественный дефект Т-хелперных (CD4+) лимфоцитов, а снижение количества цитотоксических клеток выражено умеренно.
196
Таблица 3
Динамика иммунологических показателей
№
Показатель
1 CD3+ лимфоциты, отн.
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Срок
Норма
Контрольная группа Основная группа
День 0
50–76%
65,0±10,8
61,0±11,6
День 10
72,5±9,3*
62,4±16,4
CD3+ лимфоциты, абс.
День 0
1100–1700,
1141±806
974±272
День 10
тыс/мкл
1611±741*
1433±602*
CD4+ лимфоциты, отн.
День 0
31–46%
39,9±12,9
37,1±9,7
День 10
45,0±11,1
40,4±15,9
CD4+ лимфоциты, абс.
День 0
700–1100,
711±561
593±199
День 10
тыс/мкл
1036±581*
941±526*
CD8+ лимфоциты, отн.
День 0
26–40%
22,0±11,0
21,9±8,5
День 10
23,5±9,4
21,8±13,1
CD8+ лимфоциты, абс.
День 0
500–900,
356±205
347±150
День 10
тыс/мкл
500±246*
480±310
CD16+ лимфоциты, отн. День 0
9–19%
13,9±5,9
11,1±5,5
День 10
12,4±4,6
11,6±6,7
CD16+ лимфоциты, абс.
День 0
200–400,
213±98
171±81
День 10
тыс/мкл
261±139
304±316
CD19+ лимфоциты, отн. День 0
6–14%
9,0±5,6
10,7±6,7
День 10
8,8±4,3
9,2±6,1
CD19+ лимфоциты, абс.
День 0
150–400,
153±113
167±105
День 10
тыс/мкл
180±95
228±234
Спонтанная продукция
День 0
0, пг/мл
6 (0–381)
13 (0–257)
ИЛ-1, пг/мл
День 10
13 (0–484)
24 (0–927)
IgE сыворотки
День 0 <100, МЕ/мл
136 (19–3019)
114 (10–10000)
День 10
108 (18–3186)
116 (12–8500)
Интерферон-g сыворотки День 0
0, пг/мл
33 (0–1686)
49 (0–7020)
День 10
0 (0–1292)
21 (0–7020)
ИЛ-4 сыворотки
День 0
0, пг/мл
0 (0–4)
0 (0–9)
День 10
0 (0–1)
0 (0–2)**
*р < 0,05; ** p < 0,01 по сравнению с исходным уровнем показателя в группе.
Таблица 4
Иммунологические показатели у пациентов с первичным и рецидивирующим
рожистым воспалением
№ Показатель
1 CD3+ лимфоциты, %
(Т-лимфоциты)
2 CD3+ лимфоциты, кл/мкл
3
4
5
6
Срок
День 0
День 10
День 0
День 10
CD4+ лимфоциты, %
День 0
(Т-хелперные лимфоциты)
День 10
CD4+ лимфоциты, кл/мкл
День 0
День 10
CD8+ лимфоциты, %
День 0
(цитотоксические Т-лимфоциты) День 10
CD8+ лимфоциты, кл/мкл
День 0
День 10
Первичное РВ Рецидивирующее РВ р между группами
66,2±11,4
60,5±10,8
> 0,05
74,3±8,7**
61,6±14,8
0,006
1063±470
923±331
> 0,05
1784±612***
1271±653*
0,029
40,9±13,3
36,8±9,6
> 0,05
48,4±9,5*
37,5±14,5
0,017
663±365
558±232
> 0,05
1197±505***
786±527*
0,032
23,5±11,3
20,9±8,4
> 0,05
22,5±10,2
22,8±12,0
> 0,05
367±197
323±148
> 0,05
522±218*
459±324
> 0,05
* р < 0,05; ** p < 0,01 и *** р < 0,001 по сравнению с исходным уровнем показателя в группе.
Для оценки эффективности терапии РВ было важным проанализировать динамику
показателей свертывающей системы крови (табл. 5).
197
Таблица 5
Динамика показателей коагулограммы у пациентов с РВ
№
Показатель
1
ТЦ
2
АВР
3
ПТИ
4
Фибриноген
5
ТВ
6
АПТВ
8
РФМК, N (%) положит.
Срок
День 0
День 10
День 0
День 10
День 0
День 10
День 0
День 10
День 0
День 10
День 0
День 10
День 0
День 10
Контрольная
группа
230±102
342±208***
56,8±7,4
61,0±11,4
88,6±13,2
88,4±11,2
6,1±1,7
5,0±1,4***
25,3±2,6
26,2±3,4*
33,2±3,3
35,2±6,8
23 (88.5%)
23 (88.5%)
Основная
группа
271±124
354±126***
56,3±14,9
58,8±7,5
92,9±7,6
92,4±8,8
6,0±1,3
4,5±1,1***
24,5±2,3
25,5±2,3***
33,7±3,3
34,3±3,9
34 (89.5%)
18 (52,9%)**
р между
группами
0,073
0,71
0,871
0,405
0,06
0,062
0,604
0,039
0,104
0,253
0,506
0,447
1,0
0,005
* р < 0,05; ** p < 0,01 и *** р < 0,001 по сравнению с исходным уровнем показателя в группе.
При анализе показателей коагулограммы до начала терапии у всех пациентов отмечалось повышение концентрации фибриногена (норма 2–4 г/л), также у большинства
пациентов отмечалась положительная РФМК, что говорило об активации фибринолитической системы. Фибриноген, являясь важным компонентом свертывающей системы
крови, принимает участие и в воспалении. Во время воспаления его концентрация в
крови значительно нарастает. Известно, что гиперфибриногенемия является фактором
риска для развития тромбозов. РФМК является качественной реакцией, отражающей
активацию фибринолитической системы крови в ответ на возникающий риск развития
тромбоза. Со стороны остальных показателей коагулограммы значимых изменений не
выявлено. При оценке показателей на этапе завершения лечения в основной группе отмечено достоверное уменьшение концентрации фибриногена (p = 0,039) и уменьшение
положительных РФМК (p < 0,005) по сравнению с контрольной группой. Результаты, полученные в основной группе, свидетельствуют о снижении реакции воспаления
и тенденции к нормализации системы гемостаза (снижается риск развития тромбоза).
Мы не обнаружили значимых изменений со стороны АВР, ПТИ, ТВ и АПТВ на этапе
завершения лечения; данные показатели колебались в пределах лабораторных норм и
не зависели от формы рожистого воспаления (p > 0,1).
При оценке динамики параметров клинического анализа крови в обеих группах до
начала терапии отмечался умеренно выраженный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы в сторону юных форм, лимфопения, увеличение СОЭ, а также высокие
цифры ЛИИ и ГПИ. На 10 день в обеих группах на фоне лечения отмечена нормализация уровня лейкоцитов, палочкоядерных нейтрофилов, повышение уровня нейтрофилов, что свидетельствует об уменьшении реакции воспаления (p > 0,1). Интегральные
показатели (ЛИИ и ГПИ) между группами статистически не отличались (p > 0,1).
Обсуждение. Клинико-лабораторные данные пациентов опытной группы, получающих иммунотерапию препаратом Бестим по поводу рожистого воспаления в острый
период заболевания, свидетельствуют о клинической эффективности данной методики иммунотерапии. Клинический эффект проводимой иммунокоррекции проявился в
более быстром улучшении самочувствия пациентов — пациенты отмечали скорейшее
снижение интенсивности боли, чувства локального жжения кожи и уменьшение оте198
ка (известно, что при рожистом воспалении идёт гиперпродукция гистамина, который
способствует торможению сократительной активности лимфатических сосудов, вызывая отек). В целом, динамика регресса местного воспаления и каждого в отдельности
признака воспаления (боль, гипертермия, отек, эритема, геморрагии) была быстрее на
2–3 дня в основной группе по сравнению с контрольной группой (p < 0,05). В опытной
группе зарегистрированно в 2,5 раза меньше тяжелых осложнений по сравнению с контрольной группой. При использовании иммунотерапии в остром периоде заболевания
нами не отмечено каких-либо побочных явлений у пациентов, связанных с введением
препарата Бестим.
В иммунограмме снижение количества CD3+, CD4+, CD8+ — лимфоцитов указывает на наличие комбинированного варианта вторичного иммунодефицита. Чем тяжелее клиническая форма рожистого воспаления, тем больше наблюдается тенденция к
снижению количества CD8+ лимфоцитов. Отсутствие статистических различий по количественному уровню CD3+, CD4+, CD8+ между группами, по-видимому, указывает
на вторичный характер нарушений в Т-клеточном пуле лимфоцитов, но не отражает
состояния активности аллергической реакции. Сохраняющаяся концентрация (в динамике) ИФН-γ на фоне проводимой иммунотерапии в опытной группе, вероятно, связана
с поддержанием активности иммунных реакций Th1 лимфоцитов, что не наблюдается в
контрольной группе: здесь резкое уменьшение ИФН-γ связано, видимо, с полным угнетением активности Th1-лимфоцитов активностью клонов Th2 — лимфоцитов. Значимое
снижение ИЛ-4 в опытной группе на фоне проводимой терапии и высокие концентрации IgE у пациентов с РВ указывают на активность клонов Th2 лимфоцитов, которые
определяют выраженность аллергии и характер клинической картины РВ.
В коагулограмме отмечена нормализация концентрации фибриногена и уменьшение
положительных РФМК, что отражает нормализацию системы гемостаза.
Таким образом, на основании полученных результатов можно сделать вывод о клинической эффективности и безопасности методики иммунотерапии препаратом Бестим
в остром периоде рожистого воспаления. Учитывая современные аспекты патогенеза
стрептококковой инфекции и особенности препарата Бестим, можно говорить о патогенетически обоснованной терапии рожистого воспаления. Проведение иммунотерапии
позволило улучшить результаты лечения пациентов с рожистым воспалением.
Литература
1. Черкасов В. Л. Рожа. Л.: Медицина, 1986. 200 с.
2. Дедов А. В. Лимфотропная антибиотикотерапия с фармакологическим блоком лимфотока в лечении рожистого воспаления нижних конечностей: Автореф. дис. . . . канд. мед. наук.
СПб., 1999. 16 с.
3. Фролов В. М., Рычнев В. Е. Патогенез и диагностика рожистой инфекции. Воронеж:
Изд-во ВГУ, 1986. 160 с.
4. Поташов Л. В., Бубнова Н. А., Борисов А. В., Борисова Р. П., Петров С. В. Хирургическая лимфология. СПб: Гиппократ, 2000. 220 с.
5. Földi M. Das Lymphodem. G. Fisher Verlag. Stuttgart: 1993.
6. Vaillant L., Gironet N. Infectious complications of lymphedema // Rev. Med. Interne
(France). 2002. Vol. 23. Suppl. 3. P. 403–407.
7. Pavlotsky F. et al. Recurrent erysipelas: risk factors // J. Deutsch. Dermatologischen
Gesellschaft. 2004. Vol. 2, N 2. P. 89–95.
8. Петров С. В., Бубнова Н. А., Чернышев О. Б., Семенов А. Ю., Ли Юньи. Вторичный
199
иммунодефицит при хронической лимфовенозной недостаточности нижних конечностей и его
коррекция // Амбулаторная хирургия. СПб., 2003. № 1. С. 35.
9. Амбалов Ю. М. Патогенетические и прогностические аспекты рожи: Автореф. дис. . . .
д-ра мед. наук. М., 1996. 47 с.
10. Пустынникова С. В. Клинико-иммунологические особенности и иммунокорригирующая терапия при стрептококковой инфекции у детей: Автореф. дис. . . . канд. мед. наук. Екатеринбург, 2008. 23 с.
11. Фомин В. В., Пустынникова С. В. Функциональное состояние фагоцитарного, гуморального, клеточного звеньев иммунитета при стрептококковой инфекции // Уральский медицинский журнал. 2007. № 3(31).
12. Norrby-Teglund А., Lustig R., Kotb M. Differential induction of Th1 versus Th2 cytokines
by group A streptococcal toxic shock syndrome isolates // Infect. Immun. 1997. Vol. 65, N 12.
13. Иммунодиагностика и иммунокоррекция в клинической практике / Под ред. И. Д. Столярова. СПб.: Сотис, 1999. 176 с.
14. Симбирцев А. С. Цитокины — новая система регуляции защитных реакций организма
// Цитокины и воспаление. 2002. Т. 1, № 1. С. 9–16.
15. Jiang H., Chess L. Regulation of immune responces by T Cell / N. Engl. J. Med. 2006.
Vol. 354. P. 1166–1176.
16. Zhu J., Paul W. E. CD4 T cells: fates, functions, and faults // Blood. 2008. Vol. 1, N 112.
Pt 5. P. 1557–1569.
17. Ковтун Э. А. Иммунные и нейрорегуляторные нарушения и их коррекция у больных
рожей: Автореф. дис. . . . канд. мед. наук. Краснодар, 2008. 21 с.
18. Петров А. В. Изучение влияния g-D-глутамил-L-триптофана (Бестима) на дифференцировку и функциональную активность Т-лимфоцитов: Автореф. дис. . . . канд. мед. наук.
СПб., 2007. 21 с.
Статья поступила в редакцию 16 сентября 2009 г.
200
УДК 616.441-547.26-537.862
Вестник СПбГУ. Сер. 11, 2009, вып. 4
И. В. Слепцов2 , Ю. Н. Федотов2 , В. В. Дмитриченко2 , А. А. Успенская1,
А. А. Абдулхаликов3 , А. Н. Бубнов2 , И. К. Чинчук2 , Р. А. Черников2 , А. А. Семенов1
ВНУТРИТКАНЕВАЯ ДЕСТРУКЦИЯ
УЗЛОВ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
(СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА МЕТОДОВ)
1
2
3
Санкт-Петербургский государственный университет, Медицинский факультет
Северо-западный окружной медицинский центр Росздрава
Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования
В последние годы малоинвазивные вмешательства (МИВ) на щитовидной железе получили широкое распространение как в нашей стране, так и за рубежом. Использование
МИВ позволяет добиваться решения таких важных задач, как снижение травматичности и улучшение косметического результата без ущерба для качества оперативного
вмешательства.
Одним из направлений МИВ, получившим широкое распространение, является
внутритканевая деструкция патологических образований в щитовидной железе с помощью химических или физических методов. Все методы внутритканевой деструкции
узловых образований щитовидной железы можно разделить на две группы. В первой —
для разрушения узла применяют химические вещества, обычно инъекции 96% этанола [1–3], во второй — используют физические факторы: излучение лазера — лазериндуцированная интерстициальная термотерапия (ЛИТТ) [4, 5] или термическое действие
токов высокой частоты — радиочастотная абляция (РЧА) [6, 7]. Каждый из указанных
методов имеет свои особенности, знание которых необходимо для определения показаний к применению различных методик. В данной работе приведены сравнительные
результаты их экспериментального и клинического изучения.
Методы. В эксперименте на животных были использованы 120 кроликов обоего
пола массой 2,5–3 кг, по 40 животных при использовании каждого из способов деструкции. Животных выводили из эксперимента на сроках 1, 3, 5, 7, 10, 15, 20, 30, 40,
60 дней после операции.
Рассекали ткань ЩЖ и макроскопически оценивали состояние зоны операции, форму, строение, размер очага поражения. Удаленные препараты ЩЖ фиксировали в 10%
формалине и подвергали гистологическому исследованию.
Клиническое изучение различных способов внутритканевой деструкции было проведено у 325 пациентов, срок наблюдения за которыми составил не менее 2-х лет. Результаты применения этаноловой склеротерапии были изучены у 231 пациента. Из них —
у 38 пациентов с тиреотоксикозом, причиной которого был автономно функционирующий узел, склеротерапия была использована с целью устранения симптомов тиреотоксикоза, у 193 больных — склеротерапия этанолом была применена с целью уменьшения
размеров узла, поскольку показаниями к ней в этой группе были компрессия структур
шеи и грудной полости или деформация шеи, вызывающая косметический дефект.
Результаты применения лазериндуцированной термотерапии были изучены у 48 пациентов. В группе из 32 пациентов с тиреотоксикозом, причиной которого был автоc И. В. Слепцов, Ю. Н. Федотов, В. В. Дмитриченко, А. А. Успенская,
А. Н. Бубнов, И. К. Чинчук, Р. А. Черников, А. А. Семенов, 2009
А. А. Абдулхаликов,
201
номно функционирующий узел, она была использована с целью устранения симптомов
тиреотиксикоза. У 14 больных ЛИТТ была применена с целью уменьшения размеров
узла.
Результаты клинического применения РЧА представлены на основании анализа
применения процедуры у 46 пациентов с автономно функционирующими узлами.
Результаты исследования и их обсуждение. Сравнительная характеристика
очага поражения при различных видах деструкции. Макро- и микроскопическое изучение зоны деструкции при различных видах воздействия на ткань щитовидной железы
экспериментальных животных показало, что очаги деструкции при введении этанола,
ЛИТТ и РЧА имеют существенные отличия (рис. 1, 2, 3), обусловленные характером
распространения в ткани железы химического вещества или тепловой энергии.
Рис. 1. Зона деструкции при введении этанола
Рис. 2. Зона деструкции при использовании ЛИТТ
202
Рис. 3. Зона деструкции при использовании РЧД
Распространение этанола после его введения в ткани узла щитовидной железы из-за
разницы в плотности различных его участков носит мозаичный характер, что приводит
к возникновению в паренхиме узла ограниченных участков некроза, чередующихся с
участками неизмененной ткани.
Характер термического очага деструкции, который возникает после применения
ЛИТТ, обусловлен тем, что тепловая энергия распространяется из одного световода,
находящегося в центре очага деструкции. Высокая температура у торца световода приводит к выпариванию ткани щитовидной железы в непосредственной близости от него.
В результате очаг лазерного поражения в ткани коллоидного узла ЩЖ имеет каплевидную форму и состоит из макроскопически четко дифференцируемых зон: 1 — зона
полного отсутствия ткани ЩЖ; 2 — зона обугливания ткани; 3 — зона коагуляционного
некроза; 4 — зона частичного некроза. При использовании РЧА тепловая энергия распространяется от нескольких электродов, расположенных по периферии очага поражения, что дает возможность более равномерного разогрева ткани железы, находящейся
между электродами. При использовании РЧА компактный очаг деструкции состоит
лишь из зон частичного и полного некроза.
При макроскопическом исследовании во всех группах животных выявлялся спаечный процесс в зоне воздействия, при этом в группе с использованием термических
методов спаечный процесс был выражен в меньшей степени. В первые сутки после
операции спайки были нежными, рыхлыми, легко разделялись тупым путем, после 15
дней спайки уплотнялись, становились более грубыми. Однако во всех случаях спайки
разделялись тупым путем.
Динамика развития очага поражения в ткани ЩЖ при всех видах деструкции соответствовала данным о характере заживления химических и термических повреждений,
опубликованным в литературе. Основными этапами формирования очага поражения
являются альтерация, развитие некроза в зоне введения этанола, развитие перифокального воспаления в ткани ЩЖ на границе с зоной распространения этанола, развитие рубцовой ткани. При этом четкая граница между зоной поражения и нормальной
тканью ЩЖ отсутствует.
203
Таблица 1
Изменение тиреоидного статуса пациентов после различных способов деструкции
Способ деструкции
Этаноловая
склеротерапия
ЛИТТ
РЧА
Статус
Эутиреоз
Гипертиреоз
Гипотиреоз
Гипертиреоз
Эутиреоз
Гипотиреоз
Гипертиреоз
Эутиреоз
Гипотиреоз
До лечения
0
38(100%)
0
32(100%)
0
0
46(100%)
0
0
6 мес.
31(82%)
7 (8%)
0
7 (22%)
25(78%)
0
3(7%)
43(93%)
0
12 мес.
27(71%)
11(29%)
0
9(29%)
23(71%)
0
3(7%)
43(93%)
0
24 мес.
23(60,5%)
15(39,5%)
0
11(34%)
21(66%)
0
3(7%)
43(93%)
0
При всех видах деструкции к 20-м суткам после воздействия в зоне поражения появляются первые признаки формирования соединительной ткани. При этом развитие
соединительной ткани и полное замещение участка поражения рубцом быстрее протекает при воздействии лазерного излучения.
Особенности и результаты клинического применения методов внутритканевой
деструкции. Клиническое исследование проводили после получения разрешения локального этического комитета с соблюдением всех требований, предъявляемых к исследованиям подобного рода. Пациентов подробно информировали об особенностях процедуры, которая им предстоит, и они подписывали стандартный бланк информированного
согласия.
Показания к выбору пациентов для применения внутритканевой деструкции узлов
щитовидной железы были аналогичными для всех видов деструкции. Показаниями являлось наличие узлов, вызывающих компрессию окружающих структур или деформацию шеи, когда основной целью деструкции было уменьшение размеров узла. Также
в качестве показания к деструкции использовали выявленные автономно функционирующие узлы, приводящие к возникновению тиреотоксикоза, в этих случаях основной
задачей было подавление избыточной функции узла.
Дополнительными показаниями были тяжелые сопутствующие заболевания у пациентов пожилого возраста и/или отказ больного от традиционного оперативного вмешательства.
Жалобы больных и осложнения процедуры. При проведении этаноловой склеротерапии пациенты предъявляли следующие жалобы: «распирание» в зоне введения спирта — 186 (80,5%); чувство жжения — 166 (72%). После процедуры отмечены: повышение
температуры — 63 (27,5%); осиплость голоса — 1 (0,4%); появление внутрикожного кровоизлияния — 11 (4,5%).
При проведении ЛИТТ были жалобы на болезненность в месте инъекции — 36
(78,3%). После ЛИТТ отмечены: повышение температуры — 4 (8,7%) случая; возникновение внутрикожного кровоизлияния — 24 (52,2%); чувство жара в месте проведения
воздействия — 8 (17,4%); боль и отек в области грудино-ключично-сосцевидной мышцы — 2 (4,3%).
При проведении РЧА пациенты жаловались на чувство «жара» в голове — 3 (8,8%);
ожог кожи возник у 1 (2,9%) пациента.
Устранение тиреотоксикоза. Результаты применения внутритканевой деструкции
автономно функционирующих узлов щитовидной железы в клинике представлены в
табл. 1.
204
В результате проведения этаноловой склеротерапии из 38 больных с тиреотоксикозом эутиреоидного состояния удалось добиться у 31 (82%). Из них у 6 пациентов
потребовался один курс склеротерапии, а у 25 — несколько. Однако через 2 года эутиреоидное состояние сохранилось лишь у 23 (60,5%) из них, у остальных возник рецидив
тиреотоксикоза.
При использовании ЛИТТ из 32 больных с тиреотоксикозом эутиреоидного состояния удалось добиться у 25 (78%). Однако через 2 года эутиреоидное состояние сохранилось лишь у 21 (66%) из них, у остальных возник рецидив тиреотоксикоза.
В результате проведения РЧА автономно функционирующих узлов у всех пациентов было достигнуто эутиреоидное состояние, подтвержденное данными клинического
обследования (лабораторными показателями), через 2 года эутиреоз сохранялся у 43
больных из 46 , что составляет 93%, а рецидив возник у 3 пациентов.
Ни при одном из способов деструкции, ни в одном случае у пациентов не развился
гипотиреоз. Это свидетельствует о том, что внутритканевая деструкция ограничена, в
основном, пределами узла и не оказывает значимого воздействия на функциональную
активность окружающей ткани ЩЖ.
Результаты применения внутритканевой деструкции узлов щитовидной железы,
вызывавших компрессию структур шеи или косметический дефект, представлены в
табл. 2.
Таблица 2
Изменение размеров узлов после проведения внутритканевой деструкции этанолом и
ЛИТТ
Способ
Характер
Эффективно
Малоэффективно
Неэффективно (без
Всего
воздействия
узлов
(более 50% размера) (менее 50% размера) динамики или увеличение)
Этанол
Кистозные
84 (80,8%)
20 (19,2%)
—
104
Солидные
47 (53,3%)
42 (46,7%)
—
89
ЛИТТ
Кистозные
—
4
—
4
Солидные
2 (20%)
6 (60%)
2 (20%)
10
Использование склеротерапии этанолом приводило к уменьшению размеров узлов
в той или иной степени у всех пациентов, однако отмечается значительное различие в
эффективности применения этаноловой склеротерапии у пациентов с солидными узлами и узлами с кистозной трансформацией. Этаноловая склеротерапия показала свою
высокую эффективность для уменьшения размеров узлов в 80,8% случаев при лечении
кистозно-трансформированных узлов ЩЖ, в то время как лечение солидных узлов
оказалось эффективным лишь в 53,3% случаев.
Результаты свидетельствуют о том, что использование ЛИТТ оказалось малоэффективным как для лечения пациентов с солидными узлами, где применение ее дало
хороший эффект лишь у 20% больных, так и, особенно, в группе пациентов с кистознотрансформированными узлами, у которых хорошего результата не удалось добиться ни
в одном случае.
Таким образом, при лечении автономно функционирующих узлов, имеющих солидный характер, где основной задачей является устранение тиреотоксикоза, лучшим методом следует признать, безусловно, радиочастотную деструкцию, позволяющую достигнуть стойкого результата у подавляющего большинства пациентов. Что же касается
узлов больших размеров, сопровождающихся компрессией органов шеи, где основной
задачей является значительное уменьшение размеров узла, то этого лучше всего удает205
ся добиться применением этаноловой склеротерапии, однако, в основном, у пациентов
с кистозно-трансформированными узлами. Термическое воздействие на узел с этой целью малоэффективно.
Литература
1. Александров Ю. К., Могутов М. С., Патрунов Ю. Н., Сенча А. Н. Малоинвазивная хирургия щитовидной железы. М., 2005. 287 с.
2. Бубнов А. Н., Кузьмичев А. С., Гринева Е. Н., Трунин Е. М. Узловой зоб (диагностика,
тактика лечения). СПб, 1997. 96 с.
3. Angelini F., Nacamulli D., De Vido D., Peruzi F., Semisa M. Treatment of hot thyroid nodule
with percutaneous ethanol injection: indication, complications, and prognostic factors // Radiol.
Med. (Torino). 1996. Vol. 91, N 6. P. 774–780.
4. Селиверстов О. В., Привалов В. А., Лаппа А. В., Демидов А. К., Файзрахманов А. Б.
Лазерная внутритканевая термотерапия узловых образований щитовидной железы // 2-я Рос.
Конф. «Физика в биологии и медицине», посвящ. памяти проф. Изакова В. Я.: Тез. докл.
Екатеринбург, 2001. С. 45.
5. Dossing H., Bennedbaek F. N., Karstrup S., Hegedus L. Benign solitary solid cold thyroid nodules: US-guided interstitial laser photocoagulation — initial experience // Radiology. 2002. Vol. 225,
N 1. P. 53–57.
6. Слепцов И. В., Черников Р. А., Чинчук И. К. и др. Радиочастотная абляция автономно
функционирующих узлов щитовидной железы — первые результаты клинического применения
// Вестн. С.-Петерб. ун-та. 2007. Сер. 11. Вып. 1. С. 72–80.
7. Kim Y. S., Rhim H., Tae K. et al. Radiofrequency ablation of benign cold thyroid nodules:
initial clinical experience // Thyroid. 2006. Vol. 16, N 4. P. 305–307.
Статья поступила в редакцию 16 сентября 2009 г.
206
УДК 611.068
Вестник СПбГУ. Сер. 11, 2009, вып. 4
А. В. Цимбалистов2,3 , И. В. Гайворонский1,3 , А. В. Колтунов2 , М. Г. Гайворонская3
МОРФОМЕТРИЧЕСКИЕ И ПРОЧНОСТНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ
КАПСУЛЫ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА
ПРИ РАЗЛИЧНЫХ СОСТОЯНИЯХ ОККЛЮЗИИ
1
2
3
Военно-Медицинская академия им. С. М. Кирова, Санкт-Петербург
Санкт-Петербургская Медицинская академия последипломного образования
Санкт-Петербургский государственный университет, Медицинский факультет
По данным ряда авторов, патология височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС),
в первую очередь невоспалительного характера, встречается в целом среди взрослого
населения от 2 до 50%, достигая у стоматологических больных 76–95% [1–3]. Значительная часть таких нарушений клинически проявляется синдромом дисфункции ВНЧС,
при этом морфологические изменения, как правило, первично затрагивают мягкотканые образования сустава, а костные структуры поражаются уже вторично, на поздних
стадиях патологического процесса [4–7].
Многие авторы [5–9 и др.] указывают на тесную связь нарушений окклюзии и возникновение синдрома дисфункции ВНЧС. В связи с этим, выявление закономерностей
строения мягкотканых структур сустава в группах сравнения по состоянию окклюзии
может служить важным звеном в диагностике синдрома дисфункции ВНЧС в клинике.
Следует отметить, что строение капсулы ВНЧС исследовано в недостаточной степени. Большинство авторов изучали гистологическое строение капсулы [10–14] либо
варианты прикрепления волокон латеральной крыловидной мышцы к капсуле ВНЧС
и суставному диску [15–17]. Отдельные сообщения посвящены структуре и функции
рецепторов капсулы ВНЧС [18–19]. Нам не встречались работы, в которых оценка толщины капсулы ВНЧС проводилась в группах с различным состоянием окклюзии. Также ни в одной из доступных работ не проводилась оценка механической прочности
капсулы ВНЧС.
Цель исследования: выявить различия метрических характеристик и прочности капсулы ВНЧС при различных состояниях окклюзии.
Методы. Работа проводилась на нефиксированном трупном материале. Исследованы 33 пары капсул ВНЧС, изъятых в срок от 2 до 15 дней после смерти у лиц в
возрасте 34–74 лет, что соответствует периодам зрелого и пожилого возраста согласно классификации ВОЗ. Извлечение комплекса структур ВНЧС осуществлялось по
разработанной нами оригинальной методике, через внутреннее основание черепа без
нарушения целостности мягких тканей лица. Выпиливался участок пирамиды височной кости вместе с верхней третью ветви нижней челюсти с сохранной капсулой сустава
и прикрепляющимися к ней связками и мышцами.
Разделение по группам осуществлялось на основании визуального осмотра зубных
рядов. Фиксированный прикус без односторонних дефектов зубных рядов выявлен в 11
наблюдениях (группа 1), нефиксированное межальвеолярное расстояние — в 10 наблюдениях (группа 2), односторонние дефекты зубных рядов, предположительно обусловливавшие преимущественно одностороннее жевание, выявлены в 12 случаях (группа 3).
c
А. В. Цимбалистов, И. В. Гайворонский, А. В. Колтунов, М. Г. Гайворонская, 2009
207
Выделены 5 точек измерения, которые достаточно полно характеризуют толщину
и механические свойства капсулы в различных отделах: латеральная проекция наиболее глубокой части суставной впадины (латеральная точка, в области латерального
полюса головки) — 1; центр дорсальной поверхности мыщелка — 2; мезиальный полюс
головки — 3; центр передней поверхности головки — 4; проекция основания скулового
отростка на переднюю поверхность головки — 5. В каждой точке измерения проводились над (X-1) и под суставным диском (X-2), что позволило установить исследуемые
параметры в верхнем и нижнем этажах сустава. Таким образом, морфометрические
характеристики и прочность капсулы исследовались в десяти точках.
Положение точек измерения относительно суставного диска представлено на
рисунке.
Положение точек измерения толщины и
прочности капсулы ВНЧС относительно суставного диска
Д — суставной диск, К — капсула; 1–5 — точки измерения параметров капсулы ВНЧС
Капсула выделялась вместе с суставным диском. В дальнейшем суставной диск не
отделялся от капсулы ВНЧС во время исследования толщины последней, что позволяло
удерживать капсулу во время проведения измерений пинцетом, не оказывая при этом
механического воздействия непосредственно на исследуемые ткани.
Далее, при измерении механических свойств, диск отделялся от капсулы в связи с
удержанием тканей специальным зажимным приспособлением, предусмотренным конструкцией устройства определения прочности.
Толщина тканей ВНЧС определялась с помощью устройства определения толщины мягкотканых структур собственной разработки (патент РФ на полезную модель
№ 78653), что позволило без давления на ткани устанавливать толщину биологических
объектов. Принцип измерения толщины тканей основан на разной электропроводимости биологических тканей и изменении электрического сопротивления при ликвидации
воздушного промежутка между электродами. Описанный метод измерения дает возможность определить «истинную» толщину тканей без возникновения деформаций в
них в процессе измерения, что затруднительно было сделать при использовании традиционных методик. Другим неоспоримым преимуществом является использование в
устройстве микрометрического винта, а также ряда деталей стандартного микрометра
МК-25, что позволяет добиться теоретической точности измерений до 0,01 мм.
Прочность тканей ВНЧС определялась с помощью устройства определения прочности биологических объектов собственной разработки (патент РФ на полезную модель
№ 78649). Создание прибора такого рода обусловлено отсутствием устройств измерения
208
прочности для объектов исследования с малой величиной, например фрагмента капсулы ВНЧС. Вычислялась также прочность капсулы фиксированной толщины, для чего
показатель прочности делили на показатель толщины. Измерения были проведены в
одном наблюдении в одной и той же точке.
В связи с невозможностью достоверно судить о характере распределения вышеописанных параметров в качестве методов статистической обработки использованы как
методы параметрической (ANOVA), так и непараметрической (U-тест) статистики [20].
Результаты исследования и обсуждение. Значения ошибки определения толщины, удельной и абсолютной прочности капсулы ВНЧС при различном состоянии
окклюзии приведены в таблицах 1–3. Ошибка указана для попарного сравнения групп
как для параметрического (дисперсионный анализ — ANOVA), так и для непараметрического (критерий Манна-Уитни — U) критериев. Статистически значимые (P < 0,05)
результаты выделены. Как в случае применения параметрического, так и непараметрического критериев, неслучайными, в рамках нашей работы, признаются различия
между группами тогда, когда значения вероятности различий составляют более 95%,
(P < 0,05).
Таблица 1
Значения ошибки измерения толщины в группах сравнения
при различных состояниях окклюзии
Группы сравнения по
состоянию окклюзии
1–2АNOVA
1–2U
1–3ANOVA
1–3U
2–3ANOVA
2–3U
Статистические
1–1 1–2
2–1
0,003 0,780 0,0001
0,019 0,150 0,003
0,087 0,783 0,031
0,028 0,877 0,009
0,258 0,646 0,007
0,828 0,828 0,094
показатели в различных точках капсулы ВНЧС
2–2
3–1
3–2
4–1
4–2
5–1
5–2
0,166 0,0002 0,028 <0,001 0,034 0,0001 <0,001
0,447 0,001 0,020 0,020 0,028 0,001 0,001
0,022 0,011 0,743 0,032 0,160 0,0004 0,316
0,024 0,003 0,789 0,001 0,733 <0,001 0,100
0,016 0,447 0,018 0,298 0,008 0,561 0,017
0,121 0,591 0,013 0,877 0,018 0,264
0,555
П р и м е ч а н и е. Обозначения точек 1–1. . . 5–2, а также обозначения групп сравнения по состоянию
окклюзии 1, 2, 3, представлены в разделе «Материалы и методы исследования».
Таблица 2
Значения ошибки измерения абсолютной прочности в группах сравнения
при различных состояниях окклюзии
Группы сравнения по
состоянию окклюзии
1–2 АNOVA
1–2 U
1–3ANOVA
1–3U
2–3ANOVA
2–3U
Статистические показатели в различных точках капсулы ВНЧС
1–1
1–2
2–1
2–2
3–1
3–2
4–1
4–2
5–1
5–2
0,003 0,073 0,001 <0,001 <0,001 0,005 <0,001 0,009 <0,001 <0,001
0,028 0,032 0,002 <0,001 0,046 0,806 0,003 0,007 0,001 <0,001
0,005 0,304 0,004 0,099
0,005 0,913 <0,001 0,513 <0,001 0,019
0,001 0,012 0,003 <0,001 0,008 0,085 0,001 0,258 <0,001 0,001
0,859 0,590 0,052 0,087
0,200 0,016 0,321 0,021 0,910 0,010
0,161 0,827 0,455 <0,001 0,127 0,508 0,106 0,109 0,027 0,778
П р и м е ч а н и е. Обозначения — см. табл. 1.
Из приведенных таблиц (табл. 1–3) видно, что различия в толщине и прочности
капсулы ВНЧС в наибольшей степени выявляются между группами фиксированного и
нефиксированного прикусов. Неслучайные различия в толщине капсулы выявляются
между названными группами в 8 точках (кроме точек 1 и 2 в поддисковой области). В
случае абсолютной прочности различия не случайны также по 8 точкам (кроме точек
209
Таблица 3
Значения ошибки удельной прочности в группах сравнения при различных состояниях
окклюзии
Группы сравнения по
состоянию окклюзии
1–2АNOVA
1–2U
1–3ANOVA
1–3U
2–3ANOVA
2–3U
Статистические показатели в различных точках капсулы ВНЧС
1–1
1–2
2–1
2–2
3–1
3–2
4–1
4–2
5–1
5–2
0,017 0,019 0,001 0,029 0,008 0,897 0,014 0,889 <0,001 <0,001
0,151 <0,001 0,230 0,230 0,307 0,019 0,016 0,001 0,002 0,002
0,063 0,011 0,023 0,190 0,490 0,260 0,018 0,152
0,018 0,448
0,001 0,001 0,016 0,035 0,030 0,001 0,003 <0,001 <0,001 0,001
0,461 0,928 0,052 0,014 0,122 0,602 0,743 0,393
0,156
0,041
0,001 0,009 0,008 0,137 0,055 0,037 0,001 0,002 <0,001 0,001
П р и м е ч а н и е. Обозначения — см. табл. 1.
1 и 3 поддисковой области), вероятно, вследствие значимых различий толщины между
этими группами. Неслучайный характер различий удельной прочности капсулы ВНЧС
доказан только по трем точкам (точка 1 в поддисковой области, а также точка 5 как в
поддисковой, так и в наддисковой областях). Интересно, что в точке 1 в поддисковой
области значимых различий толщины и прочности выявить не удалось, но получены
сведения о различиях удельной прочности капсулы ВНЧС.
Значимые различия толщины капсулы ВНЧС в группах с фиксированным прикусом
и с односторонними дефектами зубных рядов выявлены в половине точек. Различия
абсолютной прочности значимы для 6 точек, при этом удельная прочность неслучайно
различается по одной точке, хотя при применении непараметрического критерия такие различия выявляются по всем точкам. Подобные закономерности могут говорить
о различии распределения удельной прочности относительно нормального закона. При
принятии данной гипотезы следует признать достоверными различия удельной прочности по всем точкам для данной группы наблюдений.
Различия между группами с нефиксированным межальвеолярным расстоянием и
с односторонними дефектами зубных рядов значимо выражены только в небольшом
числе точек. Так, различия толщины капсулы ВНЧС между указанными группами достоверно могут быть приняты только по точкам 3 и 4 поддисковой области, различия
же абсолютной прочности не доказаны ни по одной точке, но в точке 2 поддисковой
области они, вероятно, имеют место. Если допустить, что характер распределения вероятности величин удельной прочности отличается от нормального, различия этого
параметра в рассматриваемых группах следует признать достоверными по 8 точкам.
Таким образом, на основании проведенного исследования выявлены неслучайные
различия толщины и прочности капсулы ВНЧС при различных состояниях окклюзии,
при этом характер таких изменений неоднозначен.
Толщина и абсолютная прочность капсулы ВНЧС, в большинстве точек уменьшается в случае окклюзионных нарушений. Наибольшие величины этих параметров наблюдаются в группе с фиксированным прикусом. При односторонних дефектах зубных рядов, определяющих выраженные окклюзионные нарушения, значения толщины и прочности капсулы несколько ниже. При максимально выраженных нарушениях окклюзии,
которые возникают при нефиксированном межальвеолярном расстоянии, данные параметры снижаются в еще большей степени и значительно отличаются в меньшую
сторону от параметров первой группы, без нарушений окклюзии.
Описанные изменения характерны как для поддискового, так и для наддискового
отделов, но в большей степени выражены в верхнем этаже сустава (в наддисковой
области).
210
В поддисковой области, в точке «1» (латеральная проекция наиболее глубокой части суставной впадины) толщина меняется незначительно, но абсолютная и удельная
прочность падают при нарастании окклюзионных изменений.
В других рассмотренных точках удельная прочность меняется в иной закономерности. Она несколько увеличивается при односторонних дефектах зубных рядов по сравнению с данными, характеризующими фиксированный прикус. При нефиксированном
межальвеолярном расстоянии величины удельной прочности значительно падают, и
принимают меньшие значения относительно их величин при фиксированном прикусе.
На основании проведенного исследования можно заключить, что в начальной фазе
окклюзионных нарушений уменьшение толщины ткани компенсируется увеличением
ее удельной прочности. По-видимому, имеет место определенная адаптация [16], включаются компенсаторно-приспособительные механизмы, направленные на морфофункциональную стабилизацию прочностных характеристик капсулы. При нарастании нарушений возникает срыв адаптационных механизмов [10, 11, 16], который и приводит к
значительному уменьшению удельной прочности. Так как удельная прочность характеризует в определенной мере гистологическую структуру ткани, следует предположить, что в начальной фазе нарушений увеличивается толщина коллагеновых волокон
капсулы, что является признаком адаптации ВНЧС к нефизиологическим условиям
жевания. В дальнейшем, напротив, толщина коллагеновых волокон уменьшается, возможно, нарушается их внутритканевая ориентация, т. е. возникает несостоятельность
адаптационных механизмов. Вероятно, именно такие нарушения могут служить одной
из причин чрезвычайной сложности функционально полноценного протезирования пациентов с полным отсутствием зубов [21].
Результаты исследования могут быть использованы для диагностики патологических состояний ВНЧС с учетом окклюзионной ситуации, в первую очередь, посредством магнитно-резонансной томографии, а также должны учитываться в практической деятельности стоматологов и челюстно-лицевых хирургов.
Литература
1. Гринин В. М. Концепция патогенеза окклюзионных нарушений при заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава // Стоматология. 1995. № 4. С. 29–32.
2. Рабухина Н. А. Дисфункция височно-нижнечелюстных суставов // Актуальные научные
и практические проблемы стоматологии: мат. 1 науч. сессии. М., 1996. С. 71–73.
3. Хватова В. А. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава и способы и методы лечения. Ч. IV: Мышечно-суставная дисфункция. Клиника. Диагностика. Типы смещения суставных головок. Лечение // Новое в стоматологии. 1998. № 1. С. 33–48.
4. Бугровецкая О. Г., Юров В. В., Василенко А. М. и др. Функциональная анатомия и биомеханика височно-нижнечелюстного сустава. Патобиомеханические изменения при дисфункции
и их лечение методами мануальной терапии: Учебное пособие. М.: Медпрактика-М, 2006. 92 с.
5. Вязьмин А. Я. Диагностика и комплексное лечение синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава: Автореф. дис. . . . д-ра мед. наук. Иркутск, 1999. 32 c.
6. Вязьмин А. Я., Пузин М. Н. Болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава.
М.: Медицина, 2002. 160 c.
7. Хватова В. А. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава. Библиотека практического врача. Важнейшие вопросы стоматологии. М.: Медицина, 1982. 157 с.
8. Баданин В. В. Нарушение окклюзии — основной этиологический фактор дисфункции
височно-нижнечелюстного сустава // Стоматология. 2000. № 1. С. 51–54.
9. Петросов Ю. А. Диагностика и ортопедическое лечение заболеваний височно-нижнечелюстного сустава. Краснодар: ОАО «Издательство Советская Кубань», 2007. 304 c.
211
10. Исаева Т. Н. Особенности микроциркуляции и структуры синовиальной оболочки височно-нижнечелюстного сустава при дефектах зубных рядов (экспериментальное исследование): Автореф. дис. . . . канд. мед. наук. Новосибирск, 2001. 17 c.
11. Карсанов В. Т. Морфофункциональные изменения капсулы ВНЧС при окклюзионных
нарушениях в эксперименте // Актуальные вопросы современной медицины. Тез. докл. 11-й
науч.-практ. конф. врачей. Новосибирск, 2001. С. 436–437.
12. Насибуллин Г. Г. Морфологические изменения височно-челюстного сустава при моделировании саггитальных аномалий прикуса у обезьян // Стоматология. 1974. № 2. С. 90–91.
13. Райзман C. C. Изменения в челюстно-височном суставе при некоторых видах ортопедического лечения (экспериментальное исследование) // Стоматология. 1957. № 1. С. 53–59.
14. Xu L., Polur I., Lim C. et al. Early-onset osteoarthritis of mouse temporomandibular joint
induced by partial discectomy // Br. osteoarthritis Cartilage. 2009. N 1. P. 19–22.
15. Coskun Akar G, Govsa F, Ozgur Z. Examination of the heads of the lateral pterygoid muscle
on the temporomandibular joint // J. Craniofac. Surg. 2009. N 1(20). P. 219–223.
16. Slavicek R. The Masticatory Organ: Functions and disfunctions. Gamma medizinish-wissenschaftliche fortbildungs-AG. 2002. 544 p.
17. Wilkinson T. The relationship between the disc and lateral Pterygoidei Muscule in the
Human temporomandibular joint // J. Prosthet. Dent. 60:715, 1988. P. 38–42.
18. Валиев У. Г. Рецепторные нервные окончания височно-челюстного сустава человека
// Стоматология. 1962. № 6. С. 34–36.
19. Ishida T., Yabushita T., Soma K. Effect of a liquid diet on temporomandibular joint
mechano-receptors // J. Dent. Res. 2009. N 2 (88). P. 187–191.
20. Гланц С. Медико-биологическая статистика / Пер. с англ. М.: Изд. дом «Практика»,
1999. 459 c.
21. Шторина А. А. Прогностическое значение морфофункциональных характеристик протезного поля при реабилитации больных с полным отсутствием зубов: Автореф. дис. . . . канд.
мед. наук. СПб., 2009. 18 с.
Статья поступила в редакцию 16 сентября 2009 г.
212
2009
ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
Сер. 11
Вып. 4
АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ. РЕПРОДУКТОЛОГИЯ
УДК 618
П. Г. Кондратьева, Д. И. Соколов, М. И. Ярмолинская, Д. А. Ниаури, С. А. Сельков
АПОПТОЗ ПРИ НАРУЖНОМ ГЕНИТАЛЬНОМ ЭНДОМЕТРИОЗЕ
(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта, Санкт-Петербург
Наружный генитальный эндометриоз (НГЭ) — это патологический процесс, характеризующийся ростом эндометриоидной ткани за пределами матки.
Несмотря на то, что наружный генитальный эндометриоз известен очень давно,
этиология его до конца не выяснена.
Многообразие локализаций эндометриоза обусловило большое число гипотез о его
происхождении. Значительное количество концепций пытаются объяснить с различных
позиций возникновение и развитие этого заболевания.
Основные утверждения:
— происхождение патологического субстрата из эндометрия (имплантационная,
лимфогенная, гематогенная, ятрогенная диссеминации);
— метаплазия эпителия (брюшина);
— нарушение эмбриогенеза с аномальными остатками;
— нарушение гормонального гомеостаза;
— изменение иммунного равновесия;
— особенности межклеточного взаимодействия.
Многочисленные экспериментальные и клинические работы доказывают и подтверждают то или иное положение в зависимости от точки зрения автора.
На сегодняшний день широкое признание получила имплантационная теория возникновения эндометриоза, впервые предложенная J. F. Sampson в 1927 г. Согласно этой
теории, клетки эндометриоидной ткани попадают в брюшную полость в результате ретроградного заброса менструальной крови или хирургических вмешательств на органах
малого таза (лапаротомия, лапароскопия, операция кесарева сечения и др.). Нарушения
эндокринных, метаболических, иммунологических механизмов, наличие генетической
предрасположенности обеспечивают условия для имплантации эндометриоидных клеток на поверхности брюшины. При этом развитие эндометриоза на локальном уровне,
непосредственно в месте локализации эндометриоидных гетеротопий, скорее всего, связано с нарушением равновесия между пролиферацией клеток, ангиогенезом и апоптозом.
Апоптоз является важным физиологическим процессом, представляющим собой
особую форму запрограммированной гибели клеток, которая проявляется в уменьшении размера клетки, конденсации и фрагментации хроматина, уплотнении цитоплазc
П. Г. Кондратьева, Д. И. Соколов, М. И. Ярмолинская, Д. А. Ниаури, С. А. Сельков, 2009
213
матической мембраны без выхода содержимого клетки в окружающую среду [1, 2].
Результатом апоптоза является элиминация клеток из ткани при помощи макрофагов
или соседних клеток. Поглощенный макрофагами материал под воздействием лизосомальных ферментов уничтожается, причем фагоциты не подвергаются активации.
Воспалительной реакции при этом не наблюдается, что исключает повреждение других клеток [2, 3]. Выраженность процессов апоптоза ограничена в период эмбриогенеза
и в полной мере представлена во взрослом многоклеточном организме [1, 4, 5].
Согласно теории апоптоза, предложенной в 1972 г. J. Kerr и соавторами [3], апоптоз
представлен каскадом реакций и состоит из трех основных фаз:
1. Сигнальная активация. Апоптоз индуцируется в результате внешнего воздействия на клетку эндогенных (глюкокортикоидов, половых гормонов, провоспалительных цитокинов, цитотоксических лимфоцитов) или экзогенных факторов (ионизирующего излучения, химиотерапии, стресса), либо в результате реализации предсуществующей программы гибели клетки при отсутствии защитных факторов, предотвращающих
ее запуск.
2. Регуляция и выполнение. Реализация апоптоза возможна тремя разными путями.
В первом случае сигнал клеточной гибели передается путем активации каспаз (цистеиновых протеаз), существующих в виде неактивных форм — прокаспаз, и преапоптических белков семейства Bcl-2. В названии «сaspase» отражен механизм протеолиза:
в активном центре находится цистеин, аспарагиновая кислота распознается как субстрат. Каспазы расщепляют белки после остатков аспарагиновой кислоты. В результате действия каспаз происходит разрушение белков, участвующих в формировании цитоскелета; гидролиз белков ядерной мембраны, конденсация хроматина; расщепление
антиапоптозных белков семейства Bcl-2; протеолиз ингибитора ДНК-азы, ответственного за фрагментацию ДНК; инактивация и нарушение регуляции белков, участвующих в репарации. При активации каспаз первого эшелона жизнь клетки еще можно
сохранить. Существуют регуляторы, которые блокируют или наоборот усиливают разрушительное действие каспаз первого эшелона. При активации каспаз второго эшелона
(эффекторных каспаз) процесс, запущенный программой смерти, оказывается необратимым. Взаимодействие каспаз и преапоптических белков семейства Bcl-2 приводит к
расщеплению и инактивации клеточных белковых структур, что влечет за собой гибель
клетки.
Второй путь объясняется тем, что преапоптические белки семейства Всl-2 способны
в виде ионов проникать через ионные каналы в цитоплазматическую мембрану митохондрий, ядерные структуры и эндоплазматический ретикулум [6]. Разрушение мембраны митохондрий приводит к высвобождению из них апоптоз-индуцирующих факторов, которые активируют каспазный каскад, в результате чего клетка погибает [7].
Третий путь реализации апоптоза возможен за счет имеющихся специфических рецепторов семейства TNF, таких как Fas и FasL. Эти белки в своей структуре имеют
«домены смерти», представляющие собой особые рецепторы. После взаимодействия со
специфическими лигандами (например, FasL) «домены смерти» олигомеризуются, связываются с белком-адаптером FADD и прокаспазами, что, в конечном итоге, приводит к
инактивации белков и гибели клетки [8]. В результате активации Fas, его «домен смерти» взаимодействует с «доменом смерти» FasL на поверхности клетки, в результате
происходит инициация апоптоза. Различные пути апоптоза могут взаимодействовать.
Программируемая клеточная смерть может быть реализована в результате комбинированного действия двух путей — с участием и рецепторов плазматической мембраны, и
митохондриального цитохрома С.
214
3. Структурые изменения клетки. Апоптоз характеризуется рядом морфологических и биохимических изменений в структуре клетки. Основные этапы этих изменений
представлены в таблице.
Основные морфологические и биохимические изменения в структуре клетки
•
•
•
•
•
•
•
Морфологические изменения
Повреждение мембранной оболочки;
агрегация хроматина на ядерной мембране;
сокращение цитоплазмы и конденсация ядра;
фрагментация клетки на мелкие элементы;
формирование апоптических тел;
сосредоточение в мембране митохондрий;
вовлечение белков семейства Bcl-2.
Биохимические изменения
• Моно- и олигонуклеосомальная фрагментация
ДНК;
• высвобождение цитохрома-С, апоптоз-индуцирующего фактора (AIF) и других факторов в цитоплазму митохондрий;
• активация каскада каспаз;
• перемещение фосфотидилсерина из цитоплазмы
в экстрацеллюлярный матрикс;
• апоптоз является энергозависимым процессом.
Апоптоз в нормальном эндометрии. Апоптоз представляет собой динамический процесс и участвует в регуляции менструального цикла путем элиминации клеток функционального слоя эндометрия на протяжении поздней секреторной фазы и
во время менструального кровотечения, что способствует пролиферации новых клеток
из базального слоя эндометрия в пролиферативной фазе последующего менструального цикла [9]. Клетки, подвергшиеся апоптозу, обнаруживаются как в базальном слое,
так и функциональном слоях эндометрия железистого и стромального типа [10]. Апоптоз — процесс гормонозависимый. Наибольшая апоптотическая активность обнаружена в железистом слое эндометрия в поздней секреторной фазе и фазе менструального
кровотечения [11]. Авторы показали наличие отрицательной корреляции между активностью апоптоза и концентрацией эстрадиола в эндометрии в пролиферативной фазе
цикла. Падение уровня эстрадиола и прогестерона приводит к вазоконстрикции, способствующей ишемии и некрозу. Именно на этот период приходится пик апоптоза [9].
Установлено, что эстрадиол оказывает антиапоптический эффект на эндометриоидные
клетки [12].
Апоптоз в нормальном эндометрии осуществляется при участии белков семейства
bcl-2 и системы Fas/FasL.
Семейство белков Bcl-2. Клеточное деление — это сложный биохимический процесс, который регулируется многочисленными факторами. Нарушение этой регуляции
может привести к неконтролируемому клеточному делению, что и является предвестником опухолевых процессов. Семейство Bcl-2 содержит 3 гена: Bcl-2, Bax и Bcl-x,
активность которых реализуется в сложном взаимодействии друг с другом и с другими генами, регулирующими апоптоз [13]. Гены Bax и Bcl, а также их продукты играют
основную роль в определении жизнеспособности клетки. Увеличенная экспрессия Bax
стимулирует апоптоз в эндометрии, в то время как Bcl — ингибирует апоптоз в эндометрии [14]. Экспрессию Bcl-2 регулируют молекулы транскрипции — антионкогены p-53,
RB-1, APC и другие супрессорные гены. Белок р-53 называют онкосупрессором, поскольку его присутствие приводит к гибели клеток с нарушениями в геноме, тогда как
при мутациях гена р-53 такие клетки выживают и часто становятся источником злокачественного роста. В норме белок р53 не экспрессируется; его экспрессия индуцируется
облучением, действием противоопухолевых химиопрепаратов и ряда других агентов.
В норме супрессорные гены осуществляют негативный контроль клеточного деления и
215
способствуют апоптозу. Gompel и соавт. [15] показали, что прогестерон снижает уровень
экспрессии Bcl-2, оказывая антиапоптический эффект. Пик концентрации Bcl-2 приходится на позднюю секреторную фазу менструального цикла [16]. Rogers и соавт. [17]
в своей работе показали, что циклические изменения экспрессии Bcl-2 незначительны
при применении левоноргестрела, что говорит об участии стероидов в регуляции преапоптических белков. Bax является стимулятором клеточной гибели и воздействует на
мембраны клеток преимущественно путем гетеродимерного взаимодействия [18]. Концентрация Bax значительно повышена в секреторной фазе цикла, когда апоптоз превалирует. Соотношение Bcl-2 и Bax представляет собой апоптический индекс, который
наиболее полно позволяет оценить апоптоз.
Еще один проапоптический белок Bak (Bcl-2 homologous antagonist/killer) воздействует на процессы апоптоза через Bcl-2. Tao и соавт. [19] показали, что наибольшие
значения Ваk регистрируются в функциональном слое эндометрия преимущественно в
секреторной фазе цикла.
Система Fas/FasL. Рецептор клеточной поверхности Fas (известный так же как
АПО-1, Fas/CD-95), является гомологом одного из важнейших эффекторных цитокинов — фактора некроза опухоли, который также относится к индукторам апоптоза. Цитоплазматический фрагмент Fas и TNFα-R1 содержит «домен смерти», транслирующий
сигнал связывания с Fas-лигандом (FasL) и TNF в клетку и осуществляющий инициацию апоптоза. Fas и FasL экспрессируются в эндометрии на протяжении менструального цикла [20], их экспрессия контролируется макрофагальными ростовыми факторами
и компонентами экстрацеллюлярного матрикса [21]. В поздней пролиферативной фазе
Fas и FasL определяются в структуре аппарата Гольджи и цитоплазматических пузырьках клеток эндометрия [20], экспрессируются на поверхности клеток и отвечают
за индукцию апоптоза в нормальном эндометрии. Пик экспрессии Fas и FasL приходится на секреторную фазу, они обнаруживаются как в железистом эпителии, так и
клетках стромы. Selam и соавт. [22] изучали регуляцию экспрессии FasL эстрогенами
и прогестероном в культуре эндометриоидных клеток и показали, что стероидные гормоны угнетают экспрессию данного белка.
Апоптоз при наружном генитальном эндометриозе. Процессы апоптоза
участвуют в циклических изменениях эндометрия и значительно снижены в эктопическом и эутопическом эндометрии больных НГЭ по сравнению с эндометрием здоровых женщин [4]. Было показано, что эндометриальные клетки больных эндометриозом
резистентны к цитокин-индуцированному апоптозу [23]. Эутопический эндометрий у
больных с НГЭ имеет определенные отличия от эндометрия здоровых женщин в структуре, пролиферации, иммунном компоненте, гормональной и цитокиновой продукции,
генной экспрессии различных факторов [24]. Основные причины нарушений процессов
апоптоза при НГЭ заключаются в следующем:
1. Повышение экспрессии антиапоптических белков Bcl-2 и снижение экспрессии
проапоптических белков Bax [25].
2. Инактивация посредством мутаций гена р-53 — это опухолевый супрессорный ген,
кодирующий проапоптический белок TP53 [26].
3. Повышение содержания растворимой формы Fas-лиганда (sFasL) и IL-8 в перитонеальной жидкости больных эндометриозом. Экспрессия FasL на клетках эндометрия может индуцировать апоптоз Т-лимфоцитов, давая возможность эндометриоидным очагам избежать иммунозависимой клеточной смерти. Кроме того, IL-8 обладает
свойством хемоаттрактанта, способствуя миграции клеток эндометрия и стимулируя
процессы ангиогенеза во вновь образующихся очагах эктопического эндометрия [27].
216
4. Индукция апоптоза Т-лимфоцитов и NK-клеток при НГЭ [27, 28].
5. Повышение уровня металлопротеиназ, циклооксигеназы и проангиогенных факторов в перитонеальной жидкости [4, 29].
Изменения соотношения Bcl-2/Bax при НГЭ. Повышение экспрессии Bcl-2 и
снижение экспрессии Вах было обнаружено в эутопическом эндометрии больных НГЭ в
поздней пролиферативной фазе [25]. Снижение апоптического индекса было более выражено в железистом эпителии, чем в стромальном эпителии больных НГЭ. Watanabe
и соавт. [30] изучали экспрессию Bcl-2 в эутопическом и гетеротопическом эндометрии больных НГЭ и показали, что циклические изменения экспрессии данного белка
присутствуют только в эутопическом эндометрии, а для гетеротопий такие изменения
не свойственны. Однако в более поздних работах при исследовании апоптического индекса было установлено значительное его снижение в гетеротопичном эндометрии по
сравнению с контрольной группой, но не было выявлено статистических отличий апоптического индекса в зависимости от степени тяжести заболевания [9]. Авторы предположили, что снижение апоптического индекса при тяжелой степени тяжести НГЭ
связано с тем, что при каждом менструальном кровотечении в брюшную полость поступают новые клетки эутопического эндометрия, уже устойчивые к апоптозу; таким
образом, патологическое состояние в брюшной полости еще более усугубляется. В перитонеальной жидкости больных НГЭ обнаружено большое количество Bcl-2-позитивных
макрофагов [31]. Иммуногистохимический анализ эктопического эндометрия показал
наличие Bcl-2-позитивных и Bax-негативных тканевых макрофагов в его составе. Экспрессия Bcl-2 и отсутствие Вах в эндометрии больных НГЭ могут привести к снижению чувствительности макрофагов к апоптозу. В результате количество макрофагов
увеличивается, продукция ими ангиогенных и провоспалительных факторов растет, в
результате чего заболевание прогрессирует.
Однако, имеются данные о том, что ген, кодирующий белок Bcl, в некоторых случаях подвержен альтернативному сплайсингу. В результате его транскрипции образуются
два различных по своему действию белка: Bcl-x(L) подавляет апоптоз клеток, а Bclx(S) является индуктором апоптоза [32–34]. Таким образом, определение общего белка
Bcl при наружном генитальном эндометриозе не дает полного представления о степени
участия данного белка в развитии заболевания.
Изменения в системе Fas/FasL при НГЭ. В литературе нет четких данных о
различии экспрессии Fas в эутопическом и эктопическом эндометрии больных НГЭ и
здоровых женщин. Однако при злокачественных новообразованиях яичников было обнаружено достоверное снижение экспрессии Fas [35]. Принимая во внимание некоторое
сходство НГЭ и опухолевого процесса, дальнейшие исследования в этой области, вероятно, могут иметь сходные результаты. Garsia-Velasco и соавт. [28] показали, что уровень растворимого FasL выше в сыворотке крови и перитонеальной жидкости больных
НГЭ, чем у здоровых женщин и прямо пропорционален степени тяжести заболевания.
В исследованиях Suda и соавт. [36] было показано, что лейкоциты перитонеальной жидкости способны увеличивать уровень растворимого FasL у женщин с эндометриозом.
Высокий уровень растворимого FasL в перитонеальной жидкости больных НГЭ может
способствовать увеличению апоптоза Fas-несущих иммунных клеток в перитонеальной
полости (таких как Т-лимфоциты, NK-клетки), что может привести к снижению их
активности.
Факторы микроокружения при НГЭ. Перитонеальная жидкость больных НГЭ
содержит большое количество макрофагов, вырабатывающих провоспалительные, противовоспалительные, проангиогенные и антиангиогенные факторы [37]. Кроме того,
217
источником ростовых факторов и цитокинов в перитонеальной жидкости являются
эндотелиальные клетки, лимфоциты, фибробласты. Факторы роста и цитокины представлены несколькими семействами пептидов и белков, которые вовлечены в регуляцию клеточных взаимодействий, определяющих ингибирование процессов апоптоза при
НГЭ. Kwak и соавт. [38] изучали влияние сыворотки и перитонеальной жидкости больных НГЭ на нейтрофилы, при этом регистрировался спонтанный апоптоз нейтрофилов. Повышенная концентрация интерлейкина-8 в перитонеальной жидкости больных
НГЭ стимулирует FasL-экспрессию в эндометриоидных клетках и вызывает локальную иммунотолерантность вокруг гетеротопий в перитонеальной полости [39, 40]. Кроме того, IL-8 может стимулировать FasL-индуцированный апоптоз активированных Тлимфоцитов и нейтрофилов, способствуя прогрессированию эндометриоза [38]. MCP-1
(monocyte chemotactic protein-1) представляет собой хемоаттрактант, активирующий
моноциты и макрофаги [37]. Его концентрация повышена в перитонеальной жидкости
больных НГЭ и оказывает влияние на апоптоз через систему Fas/FasL, увеличивая
экспрессию FasL в эндометриоидных стромальных клетках [37]. Интерферон-γ (IFNγ)
является продуктом активированных Т-лимфоцитов и NK-клеток, он известен как модулятор функций клеток иммунной системы, эндотелиальных клеток и клеток эндометрия [41]. Nishida и соавт. 2004 [42], Clayton и соавт. 2004 [43] изучали антипролиферативное действие данного цитокина на культуру эндометриоидных клеток и показали,
что клетки стромы эндометрия резистентны к IFNγ-индуцированному апоптозу. В проведенном исследовании [42] клетки гетеротопичного эндометрия были чувствительны
к апоптозу, индуцированному IFNγ так же, как и эутопический эндометрий здоровых
женщин; однако в эутопическом эндометрии больных НГЭ обнаруживалось значительное снижение апоптического индекса и чувствительности к IFNγ-индуцированному апоптозу. Таким образом, клетки эутопического эндометрия больных НГЭ потенциально
всегда могут стать резистентными к сигналам апоптоза, что будет способствовать имплантации и росту их в брюшной полости при ретроградном забросе менструальной
крови. Провоспалительные факторы, такие как фактор некроза опухолей-α (TNF-α),
интерлейкин-1β и IL-6, которые обнаруживаются в перитонеальной жидкости больных
эндометриозом, с одной стороны, могут индуцировать экспрессию клетками эндометрия Fas/CD95, увеличивая их готовность к апоптозу, с другой стороны, концентрации провоспалительных факторов возрастают только при выраженном воспалительном
процессе при тяжелых формах заболевания [44]. При легких формах заболевания концентрации этих цитокинов низки, и они участвуют в стимуляции процессов ангиогенеза.
TNF-α в низких концентрациях способен активизировать процессы ангиогенеза, стимулируя секрецию проангиогенных факторов эндометриоидными и эндотелиальными
клетками. TNF-α также активирует перитонеальные макрофаги и запускает секрецию
провоспалительных цитокинов IL-1β, IL-6, IL-8, IL-12, которые опосредованно запускают ангиогенез через активацию синтеза и секреции VEGF различными клетками, в
том числе эндотелиальными. Pizzo A. и соавт. [45] подтвердили данные исследований
предыдущих лет, обнаружив низкие концентрации TNF-α в перитонеальной жидкости и
сыворотке здоровых женщин, достоверное увеличение при малых формах генитального
эндометриоза и высокий уровень концентрации TNF-α при прогрессировании заболевания.
Фактор роста эндотелия сосудов (VEGF) является одним из ведущих ангиогенных
факторов, кроме того, он обладает антиапоптическим действием на стромальные клетки эндометрия, действуя через систему Fas/FasL. VEGF повышает экспрессию FasL,
подавляя апоптоз и увеличивая пролиферацию эндотелиальных и эндометриоидных
218
клеток при НГЭ [46]. VEGF-A, представитель семейства VEGF, действуя через рецепторы VEGFR2, угнетает экспрессию Bcl-2 эндометриоидными клетками при НГЭ [47].
Авторы проводили эксперимент на мышах, больных НГЭ, и показали, что при применении антител к VEGF-A у мышей происходили регресс сосудистой сети и гипероксигенация тканей, приводящие к регрессу эндометриоидных имплантов. Инсулиноподобный фактор роста (IGF-I) присутствует в высоких концентрациях в перитонеальной
жидкости больных НГЭ, регулирует экспрессию белков семейства Bcl-2, а именно — повышает уровень экспрессии Bcl-2 эндометриоидными клетками, ингибируя апоптоз при
НГЭ.[48]. Тромбоцитарный фактор роста (PDGF) и трансформирующий фактор роста
(TGFβ) индуцируют экспрессию FasL эндометриоидными стромальными клетками, тем
самым обладают антиапоптическим действием. Предполагается, что под воздействием
этих факторов перитонеальные макрофаги могут стимулировать Fas-опосредованный
апоптоз иммунокомпетентных клеток при НГЭ [45].
Заключение. Отсутствие чувствительности эндометриоидных клеток к апоптозу,
с одной стороны, и спонтанный апоптоз клеток иммунной системы, с другой стороны,
способствуют пролиферации и росту эндометриоидных имплантов в брюшной полости.
Однако, наряду с процессами апоптоза, в развитии НГЭ большую роль играют процессы ангиогенеза и воспаления. Смещение баланса антиангиогенных и проангиогенных
факторов в сторону последних, вероятно, является механизмом приобретения клетками
эндометрия устойчивости к апоптозу. Это связано с индукцией экспрессии в этих клетках антиапоптозных белков и экспрессии на поверхности клеток FasL, определяющих
Fas-опосредованный апоптоз иммунокомпетентных клеток при НГЭ.
Литература
1. Ярилин А. А. Апоптоз: природа феномена и его роль в норме и при патологии. Актуальные проблемы патофизиологии / Под ред. Б. Б. Мороза. М: Медицина, 2001. С. 13–56.
2. Kerr J. F. R., Wyillie A. H., Currie A. R. Apoptosis: a basic biological phenomenon with wide
ranging implications in tissue kinetics // Br. J. Cancer. 1972. Vol. 26. Р. 239–257.
3. Kerr J. F. R., Winterford C. M., Harmon B. V. Apoptosis. Its significance in cancer and cancer
therapy // Cancer. 1994. Vol. 73. Р. 2013–2026.
4. Harada T., Kaponis A., Iwabe T., et al. Apoptosis in human endometrium and endometriosis
// Hum. Reprod. 2004. Vol. 10, N 1. P. 29–38.
5. Hirata H., Takahashi A., Kobayashi S. et al. Caspases are activated in branched protease
cascade and control distinct downsream processes in Fas-induced apoptosis // Exp. Med. 1998.
Vol. 187. P. 587–600.
6. Маянский Н. А. Внутренний путь апоптоза нейтрофилов и механизмы антиапоптозного
эффекта гранулоцитарного колониестимулирующего фактора // Иммунология. 2004. T. 25,
№ 6. С. 329–336.
7. Chinnaiyan A. M., O’Rourke K., Lane B. R. et al. Interaction of CED-4 with CED-3 and
CED-9: a molecular framework for cell death // Science. 1997. Vol. 275. Р. 1122–1126.
8. Tartaglia L. A., Ayres T. M., Wong G. H. et al. A novel domain within the 55 kd TNF receptor
signals cell death // Cell. 1993. Vol. 74. Р. 845–853.
9. Dmowski W. P., Ding S., Shen S. et al. Apoptosis in endometrial glandular and stromal cells
in women with and without endometriosis // Hum. Reprod. 2001. Vol. 16. Р. 1802–1808.
10. Rotello R., Lieberman R. C., Lepoff R. B. et al. Characterisation of uterine epithelium apoptotic cee death kinetics and regulation by progesterone and EU486 // Am. J. Pathol. 1992. Vol. 140.
Р. 449–456.
11. Vaskivuo T. E., Stenback F., Karhumaa P. et al. Apoptosis and apoptosis-related proteins
in human endometrium // Moll. Cell. Endocrinol. 2000. Vol. 165. Р. 75–83.
219
12. Razandi M., Pedram A., Levin E. R. Estrogen signals to the preservation of endothelial cell
from and function // J. Biol. Chemi. 2000. Vol. 275. Р. 38540–38546.
13. Reed J. C. Double identity for proteins of the Bcl-2 family // Nature. 1997. Vol. 387. Р. 773–
776.
14. Otsuki Y. Apoptosis in human endometrium: apoptotic detection methods and signaling
// Med. Electron. Microsc. 2001. Vol. 34. Р. 166–173.
15. Compel A., Somai S., Chaouat M. et al. Hormonal regulation of apoptosis in breast cells
and tissues // Steroids. 2000. Vol. 65. Р. 593–598.
16. Konno R., Yamakawa H., Utsunomiya H. et al. Expression of surviving and Bcl-2 in the
normal human endometrium // Mol. Hum. Reprod. 2000. Vol. 6. Р. 529–534.
17. Rogers P. A., Lederman F., Plunkett D. et al. Bcl-2, Fas and caspase-3 expression in endometrium from levonorgestrel implant users with and without breakthrough bleeding // Hum.
Reprod. 2000. Vol. 15. Р. 152–161.
18. Oltvai Z. N., Milliman C. L., Korsmeyer S. J. Bcl-2 heterodimerezes in vitro with a conserved
homolog, Bax, the accerelated programmed cell death // Cell. 1993. Vol. 74. Р. 609–619.
19. Tao X. J., Sayegh R. A., Tilly J. T. et al. Elevated expression of the proapoptotic Bcl-2
family members, BAK, in the human endometrium coincident with apoptosis during the secretory
phase of the cycle // Fertil Steril. 1998. Vol. 70. Р. 338–343.
20. Song J., Rutherford T., Naftolin F. et al. Hormonal regulation of apoptosis and the Fas and
Fas ligand system in human endometrial cells // Mol. Hum. Reprod. 2002. Vol. 8. Р. 447–455.
21. Кондрашева И. Г., Филатов А. В., Москалева Е. Ю. и др. Характеристика моноклональных антител UT1 и UT2 к белку FAS и исследование экспрессии белков FAS, FASL и
FAS-зависимого апоптоза в опухолевых клетках человека различных линий // Иммунология.
2004 Т. 25, № 2. С. 68–72.
22. Selam B., Kayisli U. A., Mulayim N. et al. Regulation of Fas ligand expression by estradiol
and progesterone in human endometrium // Biol. Reprod. 2001. Vol. 65. Р. 979–985.
23. Nasu K., Nishida M., Ueda T. et al. Bufalin induces apoptosis and the G0/G1 cell cycle
arrest of endometriotic stromal cells: a promising agent for the treatment of endometriosis // Mol.
Hum. Reprod. 2005. Vol. 11. Р. 817–823.
24. Sharpe-Timms K. L. Endometrial anomalies in women with endometriosis // Ann. NY Acad.
Sci. 2001. Vol. 943. Р. 131–147.
25. Meresman G. F., Vighi S., Buquet R. A. et al. Apoptosis and expression of Bcl-2, Bax in
eutopic endometrium from women with endometriosis // Fertil. Steril. 2000. Vol. 74. Р. 760–766.
26. Chan W. Y., Cheung K. K., Schorge K. K. et al. Bcl-2 and p-53 protein expression, apoptosis,
and p-53 mutation in human epithelial ovarian cancer // Am. J. Pathol. 2000. Vol. 156. Р. 409–417.
27. Garcia-Velasco J. A., Mylayim N., Kayisli U. A. et al. Elevated soluble Fas ligand levels may
suggest a role for apoptosis in women with endometriosis // Fertil. Steril. 2002. Vol. 78. Р. 855–859.
28. Сотникова Н. Ю., Анциферова Ю. С., Посисеева Л. В. и др. Параметры функционального состояния лимфоцитов перитонеальной жидкости у женщин с наружным генитальным
эндометриозом // Иммунология. 2000. Т. 3. С. 53–56.
29. Nishida M., Nasu K., Fukuda J. et al. Down-regulation of IL-1 receptor type1 expression
causes the dysregulated expression of CXC chemokines in endometriotic stromal cells // J. Clin.
Endocrinol. Metab. 2004. Vol. 89. Р. 5094–5100.
30. Watanabe H., Kanzaki H., Narukawa S. et al. Bcl-2 and Fas expression in eutopic and ectopic
human endometrium during the menstrual cycle in relation to endometrial cell apoptosis // Am. J.
Obstet. Gynecol. 1997. Vol. 176. Р. 360–368.
31. McLauren S., Prentice A., Charnock-Jones D. S. et al. Immunocolonization of the apoptosis
regulating proteins Bcl-2 and Bax in human endometrium and isolated peritoneal fluid macrophages
in endometriosis // Hum. Reprod. 1997. Vol. 12. Р. 146–152.
32. Otsuki Y., Misaki O., Sugimoto O. et al. Cyclic Bcl-2 gene expression in human uterine
endometrium during menstrual cycle // Lancet. 1994. Vol. 344. Р. 28–29.
220
33. Pecci A., Scholz A., Pelsteb D. et al. Progestins prevent apoptosis in a rat endometrial cell
line and increase the ratio of Bcl-XL to Bcl-XS // J. Biol. Chem. 1997. Vol. 272. Р. 11791–11798.
34. Yamashita H., Otsuki Y., Matsumoto K. et al. Fas ligand, Fas antigen and Bcl-2 expression
in human endometrium during the menstrual cycle // Mol. Hum. Reprod. 1999. Vol. 5. Р. 358–364.
35. Das H., Koisumi T., Sugimoto T. et al. Quantitation of Fas and Fas ligand gene expression
in human ovarian, cervical and endometrial carcinomas using real-time quantitative RT-PCR // Br.
J. Cancer. 2000. Vol. 82. Р. 1682–1688.
36. Suda T., Okazaki T., Naito Y. et al. Expression of the Fas ligand in T-cell lineage // J.
Immunol. 1995. Vol. 154. Р. 3806–3813.
37. Selam B., Kayisli U. A., Akbas G. E. et al. Regulation of Fas ligand expression by chemokine
Ligand-2 in human endometrial stromal cells // Biol. Reprod. 2006. Vol. 105. Р. 45–52.
38. Kwak J. Y., Park S. W., Kim K. H. et al. Modulation of neutrophil apoptosis by plasma
and peritoneal fluid from patients with advanced endometriosis // Hum. Reprod. 2002. Vol. 17.
Р. 595–600.
39. Meszaros A. J., Reichner J. S., Albina J. E. Macrophage-induced neutrophil apoptosis // J.
Immunol. 2000. Vol. 165. Р. 435–441.
40. Selam B., Kayisli U. A., Garsia-Velasco J. A. et al. Regulation of Fas ligand expression by
IL-8 in human endometrium // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2002. Vol. 8. Р. 3921–3927.
41. Kalvakolanu D. D. Interferons and cell growth control // Histol. Histopathol. 2000. Vol. 15.
Р. 523–537.
42. Nishida M., Nasu K., Ueda T. et al. Endometriotic cells are resistant to IFNg-induced cell
growth inhibition and apoptosis: a possible mechanism involved in the pathogenesis of endometriosis
// Mol. Hum. Reprod. 2004. Vol. 11, N 1. Р. 29–34.
43. Clayton R. D., Duffy S. R., Wilkinson N. et al. Antiproliferative effect of IFNgamma end
TNFalfa in primary cultures derived from endometrial stroma: possible relevance to endometriosis
// Am. J. Immunol. 2004. Vol. 51. Р. 63–70.
44. Steff A.M., Gagnе́ D., Pagе́ M. et al. Serum concentration of Insulin-like growth factor-1,
soluble tumor necrosis factor receptor-1 and angiogenin in endometriosis patients // Am. J. Reprod.
Immunol. 2004. Vol. 51. Р. 166–173.
45. Pizzo A., Salmeri F. M., Ardita F. V. et al. Behaviour of cytokine levels in serum and
peritoneal fluid of women with endometriosis // Gynecol. Obstet. Invest. 2002. Vol. 54, N 2. Р. 82–
87.
46. Berkkanoglu M., Guzeloglu-Kayisli O., Kayisli U. A. et al. Regulation of Fas ligand expression
by VEGF in endometrial stromal cells in vitro // Mol. Hum. Reprod. 2004. Vol. 10, N 6. Р. 393–398.
47. Hull M. L., Charnock-Jones D. S., Chan C. L. et al. Antiangiogenic agents are effective
inhibitors of endometriosis // J. Clin. Endoc. Metab. 2003. Vol. 88, N 6. Р. 2889–2899.
48. Villavicecio A., Iniguez G., Johnson M. C. et al. Regulatin of steroid synthesis and apoptosis
by insuline-like growth factor-1 and insuline-like growth factor binding protein-3 in human corpus
luteum during the midluteal phase // Reprod. 2002. Vol. 124. Р. 501–508.
Статья поступила в редакцию 16 сентября 2009 г.
221
УДК 618-141:616-091.8
Вестник СПбГУ. Сер. 11, 2009, вып. 4
Л. Х. Джемлиханова1, М. Ю. Смирнова1 , Д. А. Ниаури1 , И. М. Кветной2
ЭКСПРЕССИЯ РЕЦЕПТОРОВ ПОЛОВЫХ СТЕРОИДНЫХ ГОРМОНОВ
И ФАКТОРОВ РОСТА В МИОМЕТРИИ ПРИ МИОМЕ МАТКИ
И АДЕНОМИОЗЕ
1
Санкт-Петербургский государственный университет, Медицинский факультет
Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта РАМН, СанктПетербург
2
Известна зависимость развития миомы матки и аденомиоза от влияния гормональных факторов — половых стероидных гормонов. В то же время эти заболевания представлены различными типами тканей: узел миомы матки представляет собой очаг локальной пролиферации гладкомышечных волокон, а участки аденомиоза — это разрастание эндометриоидной (эпителиальной) ткани в миометрии. Несмотря на различный
гистогенез, при эпидемиологических исследованиях показано частое синхронное развитие миомы матки и аденомиоза — до 40% больных миомой матки имеют в качестве
сопутствующего заболевания аденомиоз, у 22% больных аденомиозом выявляется миома матки [1–4].
На протяжении менструального цикла половые стероидные гормоны модулируют
пролиферативную активность клеток эндометрия и миометрия, активируя специфические клеточные рецепторы, а также изменяя экспрессию различных факторов роста
(сосудистого эндотелиального фактора роста, фактора роста фибробрастов, эпидермального фактора роста и др.). Показана значительная роль факторов, регулирующих
пролиферацию на молекулярном уровне, в узлах миомы матки, очагах аденомиоза [1;
5–11], однако данные разных авторов нередко противоречивы, в литературе практически отсутствуют сведения о пролиферативном потенциале миометрия при миоме матки
и аденомиозе.
Сочетание миомы матки и аденомиоза традиционно рассматривается как одно из
показаний к хирургическому лечению больных, в том числе к проведению радикальных по объёму операций. В настоящее время радикальному хирургическому лечению
всё чаще предпочитают органосохраняющие операции. В то же время, при выполнении
органосохраняющих операций рецидив, как правило, связан с прогрессированием миомы матки и достигает частоты 15% [12]. Возможно это связано с отсутствием критериев
определения индивидуального прогноза развития заболевания и персонализации тактики ведения больных. В связи с этим, представляют интерес данные о состоянии миометрия у больных с миомой матки, аденомиозом, а при сочетании этих заболеваний —
оценка степени активности пролиферативных процессов и риска рецидивирования.
Цель работы — сравнительная характеристика уровня экспрессии рецепторов половых стероидных гормонов и факторов пролиферации в узлах лейомиомы матки и миометрии у больных с миомой матки и аденомиозом.
Методы. Обследовано 15 женщин с миомой матки и аденомиозом в возрасте от
27 до 46 лет, из них 9 женщин с миомой матки (средний возраст 40,0±5,36 лет) и 6
женщин с миомой матки в сочетании с аденомиозом (средний возраст 41,7±4,7 лет).
Длительность заболевания миомой матки к моменту операции у больных с сочетанием
c
222
Л. Х. Джемлиханова, М. Ю. Смирнова, Д. А. Ниаури, И. М. Кветной, 2009
миомы матки и аденомиоза составила в среднем 7,2 года (от 2 до 13 лет), в группе
больных с миомой матки — 6,3 года (от 1 года до 8 лет).
Показаниями к оперативному лечению больных при сочетании миомы матки с аденомиозом явились: наличие множественных гиперпластических процессов органов репродуктивной системы (миома матки, аденомиоз, гиперплазия эндометрия) — 3, планирование беременности — 2, синдром хронических тазовых болей — 2, быстрый рост
миомы матки — 1, при этом у 4 женщин аденомиоз был выявлен в процессе оперативного вмешательства по поводу миомы матки. У больных с миомой матки показаниями к операции были: быстрый рост миомы матки — 5, планирование беременности — 2,
бесплодие — 2, наличие сочетанной патологии яичников — 2, рецидив заболевания — 1,
синдром хронических тазовых болей — 1.
Органосохраняющие операции (миомэктомия) выполнены 2 больным при сочетании
миомы матки и аденомиоза (33,3%) и 4 больным с миомой матки (44,4%). Радикальные
операции (экстирпация или надвлагалищная ампутация матки) проведены у 4 (66,7%)
и 5 женщин (55,6%), соответственно.
Проведенное обследование включало клинико-анамнестическое, клинико-лабораторное обследование, ультразвуковое исследование органов малого таза (на аппарате
«Acuson», Корея) с последующим вычислением объёма матки, гистологическое исследование операционного материала с целью верификации диагноза. Для выполнения
иммуногистохимического исследования отбирались образцы макроскопически неизменённого миометрия на расстоянии не менее 2 см от капсулы узлов лейомиомы объёмом
около 1 см3 . Перед постановкой иммуногистохимической реакции производилась оценка препарата после окраски гематоксилином и эозином для подтверждения отсутствия
морфологических признаков пролиферативного процесса (лейомиомы, аденомиоза). Из
узлов лейомиомы отбирались образцы путём иссечения ткани на глубину 1,2–1,5 см от
капсулы. Объём образцов ткани составлял около 1 см3 . Образцы тканей с аденомиозом
получали путем иссечения визуально изменённых участков при диффузной форме и иссечения узлов аденомиоза при узловой форме заболевания с последующей стандартной
окраской гематоксилином и эозином для подтверждения морфологической картины заболевания.
Иммуногистохимическим методом в тканях лейомиомы (для всех больных) и интактного миометрия (в случае радикальных операций) выявляли экспрессию рецепторов эстрогенов (ER) и прогестерона (PR), маркера пролиферации Ki-67, сосудистого эндотелиального фактора роста (СЭФР) и трансформирующего фактора роста-β (ТФРβ). Все маркеры исследовали на парафиновых срезах (толщина 5 мкм) авидин-биотиновым иммунопероксидазным методом. Предварительно образцы тканей фиксировали
в нейтральном формалине (pH = 7,2).
Постановку иммуногистохимической реакции осуществляли по стандартному протоколу с использованием моноклональных мышиных антител к ER, PR, Ki-67 («Dako»,
Дания), СЭФР, ТФР-β («Novocastra», Великобритания) и системы визуализации Dako
Cytomation LSAB2 System-HRP («Dako», Дания), состоящей из биотинилированных
козьих антикроличьих и антимышиных антител, стрептавидина, конъюгированного с
пероксидазой хрена и 3,3’-диаминобензидина. Перед постановкой реакции проводилась
демаскировка антигена в 0,01 М цитратном буфере (рН 7,60). Инкубация с первыми
(специфичными) антителами осуществлялась: с антителами к ER в разведении 1:80 в
течение 1 часа при 37◦ С; с антителами к PR в разведении 1:50 — 30 мин при 37◦ С; с
антителами к Ki-67 в разведении 1:100 — 30 мин при комнатной температуре; с антителами к СЭФР в разведении 1:50 — 60 мин при комнатной температуре; с антителами
223
к ТФР-β в разведении 1:40, инкубация 60 мин при комнатной температуре. В качестве
позитивного контроля на ER, PR использована ткань эндометрия, на Ki-67 и ТФР-β —
слизистая оболочка желудка, на СЭФР — плацента.
Негативный контроль во всех случаях проводился с использованием неиммунной
сыворотки вместо первичных антител.
На заключительном этапе препараты докрашивали гематоксилином для выявления
ядер.
Для количественной оценки результатов иммуногистохимической реакции получали микрофотографии образцов ткани с помощью системы фиксации микроскопических
изображений, состоящей из микроскопа Nikon Eclipse E400, цифровой камеры Nikon
DXM1200, персонального компьютера на базе Intel Pentium 4, программного обеспечения «АСТ-1», версия 2.12. Получали по 5 микрофотографий соответственно 5 случайно
выбранным полям зрения при увеличении ×200 для каждого образца.
В дальнейшем, с помощью программы компьютерного анализа изображений «Морфология 5.0» (ВидеоТест, Россия) оценивали площадь, занятую иммунопозитивными
структурами, относили ее к общей площади кадра и рассчитывали показатель относительной площади (%), в котором и выражалась экспрессия исследуемых маркеров.
Вторым показателем, характеризующим экспрессию изучаемых маркеров, был выбран показатель оптической плотности. Программа «Морфология 5.0» позволяет определить интенсивность света определенной длины волны, прошедшего через заданный
участок препарата. Показатель оптической плотности (А) рассчитывался по формуле
A = −ln(I/I0 ),
где I — интенсивность светового потока, прошедшего через слой светопоглощающего вещества в выделенной области, соответствующей локализации иммунопозитивных
структур,
I0 — интенсивность (в качестве которой принималась интенсивность светового потока) падающего светового потока, прошедшего через иммунонегативные участки цитоплазмы (схема).
Схема определения показателей для расчёта
оптической плотности
I — интенсивность светового потока, прошедшего
через слой светопоглощающего вещества в выделенной области, соответствующей локализации иммунопозитивных структур, I0 — интенсивность светового потока, прошедшего через иммунонегативные участки цитоплазмы.
Измерение оптической плотности проводилось при длине волны 450 нм, поскольку
ранее нами было показано, что при такой длине волны показатель оптической плотности оказывается наиболее чувствительным к изменению интенсивности коричневого
окрашивания. Больший показатель оптической плотности соответствует большей интенсивности экспрессии иммуногистохимического маркера.
Статистическая обработка производилась с помощью программы Statistica 6.0. При
сравнении выборок пользовались непараметрическим критерием Манна-Уитни, при
оценке частот событий — точным критерием Фишера. Связь между параметрами оценивали с помощью коэффициента корреляции Спирмена. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы принимали равным 0,05.
224
Результаты. При анализе клинико-анамнестических данных выявлено, что 71,4%
больных, имеющих сочетание миомы матки и аденомиоза, и 72,7% больных миомой
матки имели регулярный менструальный цикл, у остальных женщин отмечены ациклические маточные кровотечения. В группе больных, страдающих миомой матки и аденомиозом, беременности, роды и искусственные аборты в прошлом были у всех (100%),
самопроизвольные аборты — у 2 (33,3%) больных, жалоб на первичное или вторичное
бесплодие никто не предъявлял. В группе больных миомой матки беременности в прошлом были у 7 больных (77,8%), роды — у 5 (55,6%), искусственные и самопроизвольные
аборты — у 6 (66,7%) и 2 (22,2%), соответственно. В этой группе 2 (22,2%) женщины
предъявляли жалобы на первичное бесплодие и 1 (11,1%) — на вторичное.
При анализе послеоперационного материала у большинства больных (5 женщин) с
сочетанием заболеваний отмечено наличие 3 и более узлов миомы матки субсерозной,
интрамуральной и субсерозно-интрамуральной локализации. Диаметр исследованных
узлов составил от 2,5 см до 4,5 см. У одной больной определена атипичная форма миомы
матки — шеечный узел диаметром 8 см. У 5 больных этой группы имелась диффузная
форма аденомиоза I–II степени, у 1 больной — узловая форма. У 7 больных с миомой
матки имелась множественная миома матки, у 1 из них — с субмукозной локализацией
узла, у 2 больных — интрамуральные узлы диаметром 8–10 см, у остальных имелись
узлы диаметром от 2,5 см до 4,5 см.
При изучении иммуногистохимических показателей морфологически неизменного
миометрия нами выявлено, что уровень экспрессии фактора пролиферации Ki-67 в
миометрии больных с лейомиомой превышает аналогичный показатель у больных с
сочетанием миомы матки и аденомиоза (при сочетании миомы матки с аденомиозом
Ki-67 в миометрии не определялся) (табл. 1).
Таблица 1
Величины относительной площади экспрессии исследуемых маркеров (%) в миометрии
у больных с сочетанием миомы матки и аденомиоза и у больных с миомой матки (М±m)
Больные
С сочетанием миомы
матки и аденомиоза (n = 6)
С миомой матки (n = 10)
Рецепторы
эстрогенов
Рецепторы
прогестерона
Ki-67
ТФР-b
СЭФР
3,71±3,57
2,52±3,21
9,41±5,92
7,67±4,31
0,00
0,06±0,06*
11,15±7,72
19,12±12,06
0,27±0,49
3,20±1,07*
* Различия достоверны по тесту Манна-Уитни при p < 0,05.
Исследование уровня экспрессии СЭФР в миометрии выявило достоверно более высокие значения у больных с миомой матки по сравнению с больными, имеющими сочетание миомы матки и аденомиоза. При исследовании морфологически неизмененного
миометрия у больных обеих групп нами выявлена тенденция к повышению уровня рецепторов эстрогенов и прогестерона в наблюдениях больных с быстрым ростом узлов
и большим размером опухоли, однако достоверных отличий нами не получено.
При оценке интактного миометрия по относительной площади экспрессии ТФР-β
достоверных различий между сопоставляемыми группами больных не было выявлено
(табл. 1).
При анализе экспрессии исследуемых маркеров в узлах лейомиомы матки нами не
было выявлено достоверных различий между больными с изолированной миомой матки
и миомой матки в сочетании с аденомиозом (табл. 2).
225
Таблица 2
Величины относительной площади экспрессии иммуногистохимических маркеров (%)
в тканях узлов лейомиомы у больных с сочетанием миомы матки и аденомиоза
и у больных с миомой матки (М±m)
Больные
С сочетанием миомы матки и
аденомиоза (n = 6)
С миомой матки (n = 10)
Рецепторы
эстрогенов
1,27±1,48
Рецепторы
прогестерона
7,37±9,03
Ki-67
ТФР-b
СЭФР
0,02±0,03
6,68±4,41
0,56±1,16
3,55±3,20
7,73±4,81
0,04±0,05
10,57±7,72
2,74±5,25
Также было произведено сопоставление площади экспрессии изучаемых маркеров
в ткани лейомиомы с их экспрессией в ткани миометрия путем расчёта коэффициента корреляции Спирмена. Статистически значимых связей не было выявлено (при
p < 0,05).
В целях уточнения связи уровня экспрессии изучаемых факторов с клиническими
особенностями произведено сопоставление некоторых клинических характеристик и относительной площади экспрессии изучаемых факторов в миометрии и узлах лейомиомы — в каждой из сравниваемых групп (расчёт коэффициента корреляции Спирмена).
В сопоставляемых группах нами не было выявлено связи давности заболевания и
экспрессии изучаемых факторов. Также нами не было выявлено связи экспрессии изучаемых маркеров с репродуктивным статусом, с объемом матки, с размерами узлов
лейомиомы матки (при р < 0,05). Не было выявлено связей уровня экспрессии изучаемых молекулярно-биологических факторов между собой (при р < 0,05).
Таким образом, анализ относительной площади экспрессии факторов пролиферации
в тканях узлов лейомиомы не выявил достоверных различий между больными исследуемых групп, тогда как молекулярно-биологическая характеристика морфологически
неизмененного миометрия у больных с миомой матки в сочетании с аденомиозом отличается от аналогичных показателей у больных миомой матки без сопутствующего
аденомиоза.
В то же время, при сравнении относительной площади экспрессии рецепторов эстрогенов, прогестерона, факторов роста (СЭФР, ТФР-β) в миометрии и в лейомиоме нами
не выявлено достоверных различий ни в одной из исследуемых групп больных. Определение маркера пролиферации Ki-67, напротив, показало более высокое содержание
в тканях лейомиомы по сравнению с окружающим миометрием у больных с миомой
матки в сочетании с аденомиозом (при р < 0,05).
При оценке другого изучаемого показателя — интенсивности экспрессии определяемых факторов — выявлено, что в миометрии выявляется достоверно более высокий
показатель для СЭФР у больных, имеющих сочетание миомы матки с аденомиозом, по
сравнению с больными другой группы (табл. 3). В то же время, при оценке морфологически интактного миометрия по интенсивности экспрессии рецепторов эстрогенов и
прогестерона, а также ТФР-β нами не было выявлено достоверных отличий.
При анализе интенсивности экспрессии изучаемых маркеров в узлах лейомиомы
матки нами не было выявлено достоверных различий между больными с изолированной
миомой матки и больными миомой матки в сочетании с аденомиозом (табл. 4).
Для выявления значимых корреляционных связей между исследуемыми факторами
произведено сопоставление показателей площади экспрессии изучаемых маркеров и
интенсивности их экспрессии.
226
Таблица 3
Интенсивность экспрессии (выраженная в единицах оптической плотности)
исследуемых маркеров в миометрии у больных с сочетанием миомы матки и аденомиоза
и у больных с миомой матки (М±m)
Больные
С сочетанием миомы матки
и аденомиоза (n = 6)
С миомой матки (n = 10)
Рецепторы
эстрогенов
0,361±0,095
Рецепторы
прогестерона
0,571±0,315
Ki-67
ТФР-b
СЭФР
—
0,278±0,104
0,468±0,188
0,372±0,179
0,536±0,138
0,623±0,288
0,259±0,107
0,293±0,064*
* Различия достоверны по тесту Манна-Уитни при p < 0,05.
Таблица 4
Интенсивность экспрессии (выраженная в единицах оптической плотности)
исследуемых маркеров в тканях узлов лейомиомы у больных с сочетанием миомы
матки и аденомиоза и у больных с миомой матки (М±m)
Больные
С сочетанием миомы матки
и аденомиоза (n = 6)
С миомой матки (n = 10)
Рецепторы
эстрогенов
0,373±0,192
Рецепторы
прогестерона
0,618±0,226
Ki-67
ТФР-b
СЭФР
0,425±0,00
0,246±0,033
0,297±0,059
0,358±0,085
0,638±0,116
0,518±0,147
0,253±0,073
0,314±0,202
В группе больных с сочетанием миомы матки и аденомиоза выявлена обратная зависимость между площадью экспрессии рецепторов прогестерона и интенсивностью экспрессии СЭФР в лейомиоме (r = –0,89, коэффициент корреляции Спирмена, p < 0,05).
Обсуждение результатов. Наиболее значимые результаты нами получены при
сравнении площади экспрессии исследуемых показателей в тканях, в то время как
оценка интенсивности экспрессии не позволила выделить существенные отличия определяемых факторов у больных двух групп.
Экспрессия антигена Ki-67 повышается в тканях параллельно повышению пролиферативной активности клеток. Значительное количество исследователей показали,
что пролиферативная активность клеток лейомиомы значительно превышает таковую в нормальных миоцитах[13–15]. Показано, что уровень экспрессии Ki-67 в большинстве случаев коррелирует с уровнем рецепторов эстрогенов и/или прогестерона, подтверждая гормональную зависимость гиперпластических процессов миометрия.
И. С. Сидорова и соавт., 2006 выявили, что экспрессия антигена Ki-67 в пролиферирующей лейомиоме в десятки раз превышает аналогичный показатель в простой лейомиоме
[16]. Т. Д. Гуриевым [8] при анализе экспрессии рецепторов эстрогенов, прогестерона,
Ki-67, ТФР и СЭФР показано взаимное усиление активности лейомиомы матки и аденомиоза при их сочетании (при наличии пролиферирующей миомы матки). В наше
исследование были включены случаи простой миомы матки. При этом показано, что
пролиферативная активность миометрия у больных миомой матки снижается при наличии сопутствующего аденомиоза.
При анализе относительной площади экспрессии исследуемых маркеров в узлах лейомиомы матки нами не было выявлено достоверных различий между больными с изолированной миомой матки и миомой матки в сочетании с аденомиозом. Вероятно, молекулярно-биологический профиль лейомиомы матки носит автономный характер и не
претерпевает существенных изменений при сочетании с аденомиозом.
227
При сравнении экспрессии рецепторов эстрогенов в лейомиоме матки и окружающем миометрии многие авторы приходят к выводу, что в тканях лейомиомы экспрессируется большее количество эстрогеновых рецепторов [17, 18]. В то же время, по данным
Jakimiuk A. L et al., 1997, экспрессия рецепторов эстрогенов в лейомиоме и окружающем
миометрии не различается [19]. Wei J. J. et al., 2005 показали, что уровень рецепторов
стероидных гормонов в больших миоматозных узлах меньше, чем в маленьких (менее
2 см) [20]. В нашем исследовании не выявлено значимых отличий по уровню экспрессии
рецепторов эстрогенов в миометрии и в узлах лейомиомы, при этом ни в одном из исследуемых образцов при морфологическом исследовании не было выявлено признаков
пролиферации, а размеры исследуемых узлов превышали 2,0 см.
Многими исследователям на протяжении последних десятилетий показано стимулирующее влияние прогестерона на пролиферативную активность лейомиом [21, 22].
Vij U. et al., 1990 показали, что содержание рецепторов прогестерона в ткани лейомиомы в 3 раза больше, чем в окружающем миометрии [23]. Констатируют большее
содержание рецепторов прогестерона в лейомиоме, чем в окружающем миометрии и
Brandon D. D. et al., 1993; Englund K. et al.,1998, Nisolle M. et al., 1999 [24, 25, 13]. В то
же время, Lake R. E., 2007 в обзорной статье отмечает, что в большинстве исследований,
основанных на определении м-РНК, гибридизации in-situ, концентрация рецепторов половых стероидных гормонов в лейомиомах и окружающем миометрии не различается
[18]. Нами также не выявлено значимых отличий в уровне рецепторов прогестерона
в миометрии и лейомиоме. Выявленная нами тенденция к повышению уровня рецепторов эстрогенов и прогестерона в наблюдениях с быстрым ростом узлов и большим
размером опухоли диктует необходимость дальнейших исследований.
СЭФР оказывает митогенное действие на эндотелиоциты и гладкомышечные клетки, способствуя росту опухоли: увеличивая пролиферативную способность гладких мышечных клеток и стимулируя ангиогенез [26]. СЭФР выявлен в клетках лейомиомы и
в неизмененном миометрии, причем, показано, что уровень его экспрессии в ткани опухоли выше [27–29]. По нашим данным, повышенной экспрессии СЭФР в лейомиоме
не наблюдалось, однако в миометрии у больных с миомой матки без аденомиоза она
была достоверно выше, чем у больных с миомой матки и аденомиозом. Вероятно, в
присутствии аденомиоза пролиферативная активность миометрия снижается.
ТФР, как и СЭФР, является модулятором клеточного роста, оказывающим выраженное митогенное влияние на миометрий и ткань миоматозного узла [30]. N. Chegini,
2000, Т. С. Самойлова, Т. Е. Аль-Сейкал, 2004, De Falco M. et al., 2006 показали, что
уровень экспрессии ТФР в лейомиоме в несколько раз выше по сравнению с таковым
в нормальном миометрии [31–33]. Как сообщают Sozen I., Arici A., 2006, ТФР — единственный цитокин, для которого показана большая экспрессия в миоме по сравнению с
миометрием [34]. В нашем исследовании не выявлено достоверных отличий экспрессии
ТФР в миометрии и в узлах лейомиомы; в то же время, необходимо отметить тенденцию к снижению уровня ТФР в миометрии больных, имеющих сочетание миомы матки
и аденомиоза, по сравнению с больными миомой матки.
Таким образом, исследование уровня экспрессии исследованных факторов позволяет определить уровень пролиферативной активности как лейомиомы, так и морфологически неизмененного миометрия. Выполнение биопсии миометрия при выполнении органосберегающих операций на матке даст возможность оценить пролиферативный потенциал миометрия и позволит оптимизировать тактику ведения больных. Для
уточнения спектра исследуемых факторов и их прогностического значения требуются
дальнейшие исследования.
228
Литература
1. Дамиров М. М. Аденомиоз. М., 2004.
2. Bergholt T., Eriksen L., Berendt N. et al. Prevalence and risk factors of adenomyosis at
hysterectomy // Hum. Reprod. 2001. Vol. 16, N 11. P. 2418–21.
3. Адамян Л. В., Кулаков В. И., Андреева Е. Н. Эндометриозы: Руководство для врачей.
М., 2006.
4. Волобуев А. И., Синицын В. А., Малышева В. А. и др. Результаты обследования женщин с сочетанными доброкачественными гиперпластическими процессами молочных желез и
половых органов // Акуш. и гинек. 2003. № 6. С. 27–30.
5. Сидорова И. С. Роль факторов роста в патогенезе миомы матки // Сидорова И. С., Рыжова О. В. // Акуш. и гинек. 2002. № 3. С. 12–13.
6. Сидорова И. С., Капустина Н. Н., Рыжова О. В. Дооперационное прогнозирование пролиферативной активности доброкачественных гладкомышечных опухолей матки // Акуш. и
гинек. 2004. № 5. С. 25–29.
7. Сидорова И. С., Леваков С. А., Унанян А. Л. Комплексная консервативная терапия
миомы матки в сочетании с аденомиозом: применение препарата «Курантил» // Consilium
medicum. 2007. Т. 9. № 6. С. 21–24.
8. Гуриев Т. Д. Сочетание миомы матки и аденомиоза: новые аспекты патогенеза, диагностики и лечения: Автореф. дис. . . . д-ра мед. наук. М., 2005. 47 с.
9. Печеникова В. А. Клиника, морфофункциональная характеристика аденомиоза и его
опухолевой трансформации. Автореф. дис. . . . канд. мед. наук. СПб., 2005. 21 с.
10. Maruo T., Ohara N., Wang J. et al. Sex steroidal regulation of uterine leiomyoma growth
and apoptosis // Hum. Reprod. Update. 2004. Vol. 10, N 3. P. 207–220.
11. Hever A., Roth R. B., Hevezi P. A. Molecular characterization of human adenomyosis // Mol.
Hum. Reprod. 2006. Vol. 12, N 12. P. 737–748.
12. Fauconnier A., Chapron Ch., Babaki-Fard K. et al. Recurrence of leiomyomata after myomectomy // Hum. Reprod. Update. 2000. Vol. 6, N 6. P. 595–602.
13. Nisolle M., Gillerot S., Casanas-Roux F. et al. Immunohistochemical study of the proliferation index, oestrogen receptors and progesterone receptors A and B in leiomyomata and normal
myometrium during the menstrual cycle and under gonadotrophin-myometrium during the menstrual cycle and under gonadotrophin-releasing hormone agonist therapy // Hum. Reprod. 1999.
Vol. 14. P. 2844–2850.
14. Dixon D., Flake G. P., Moore A. B. et al. Cell proliferation and apoptosis in human uterine
leiomyomas and myometria // Virchows Arch. 2002. Vol. 441. P. 53–62.
15. Бурлев В. А. Локальный и системный ангиогенез у больных с миомой матки // Пробл.
репрод. 2007. № 1. С. 26–33.
16. Сидорова И. C., Гридасова В. Е., Зайратьянц О. В. и др. Морфогенез и ангиогенез простых и пролиферирующих миом матки // Рос. вестн. акуш.-гин. 2004. № 1. С. 8–11.
17. Wu J., Cheng Y. [Research on the relationship between estrogen receptor, progesterone
receptor, cell proliferation associated antigen in uterine leiomyoma and nuclear body density of
myoma, serum reproductive hormone concentrations] [Article in Chinese] // Zhonghua Fu Chan Ke
Za Zhi. 1995. Vol. 30, N 10. P. 603–607.
18. Blake R. E. Leiomyomata uteri: hormonal and molecular determinants of growth // J. Natl.
Med. Assoc. 2007. Vol. 99, N 10. P. 1170–1184.
19. Jakimiuk A. L., Bogusiewicz M., Tarkowski R. et al. Estrogen receptor a and B expression
in uterine leiomyoma from premenopausal women // Fertil. Steril. 2004. Vol. 82 (suppl 3). P. 1244–
1249.
20. Wei J., Chiriboga L., Mittal K. Expression profile of the tumorigenic factors associated with
tumor size and sex steroid hormone status in uterine leiomyomata // Fertil. Steril. 2005. Vol. 84,
N 2. P. 474–484.
229
21. Matsuo H., Maruo T., Samoto T. Increased expression of Bcl-2 protein in human uterine
leiomyoma and its up-regulation by progesterone // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1997. Vol. 82, N 1.
P. 293–299.
22. Rein M. S. Advances in uterine leiomioma research: the progesteron hypothesis // Environ.
Health Respect. 2000. Vol. 108, N 1. P. 791–793.
23. Vij U., Murugesan K., Laumas K. R. et al. Progestin and antiprogestin interactions with
progesterone receptors in human myomas // Int. J. Gynaecol. Obstet. 1990. Vol. 31, N 4. P. 347–353.
24. Brandon D. D., Bethea C. L., Strawn E. Y. Progesterone receptor messenger ribonucleic
acid and protein are overexpressed in human uterine leiomyomas // Am. J. Obstet. Gynecol. 1993.
Vol. 169, N 1. P. 78–85.
25. Englund K., Blanck A., Gustavsson I. et al. Pathophysiology of fibroid disease: angiogenesis
and regulation of smooth muscle proliferation // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1998. Vol. 83, N 11.
P. 4092–4096.
26. Nowak R. A. Identification of new therapies for leiomyomas: what in vitro studies can tell
us // Clin. Obstet. Gynec. 2001. Vol. 44, N 2. P. 327–334.
27. Weston G. C., Haviv I., Rogers P. A. W. Microarray analysis of VEGF-responsive genes in
myometrial endothelial cells // Moll. Hum. Reprod. 2002. Vol. 8, N 9. P. 855–863.
28. Gentry C. C., Okolo S. O. et al. Quantification of vascular endothelial growth factor-A in
leiomyomas and adjacent myometrium // Clin. Sci. (London). 2001. Vol. 101, N 6. P. 691–695.
29. Poncelet C., Madelenat P. et al. Expression of von Willebrands factor, CD34, CD31, and
vascular endothelial growth factor in uterine leiomyomas // Fertil. Steril. 2002. Vol. 78, N 3. P. 581–
586.
30 Самойлова Т. Е. Миома матки. Обоснование неоперативного лечения (обзор литературы) // Пробл. репрод. 2003. № 4. С. 32–36.
31. Chegini N., Tang X. M., Ma C. Regulation of transforming growth factor-b1 expression by
granulocyte macrophage-colony-stimulating factor in leiomyoma and myometrial smooth muscle
cells //J. Clin. Endocrinol. Metab. 1999. Vol. 84. P. 4138–4143.
32. Самойлова Т.Е., Аль-Сейкал Т. С. Перспективы применения мифепристона в лечении
гормонально-зависимых заболеваний у женщин (обзор литературы) // Пробл. репрод. 2004.
№ 6. С. 35–42.
33. De Falco M., Staibano S., D’Armiento F. P. et al. Preoperative treatment of uterine leiomyomas: clinical findings and expression of transforming growth factor-beta3 and connective tissue
growth factor // J. Soc. Gynecol. Investig. 2006. Vol. 13, N 4. P. 297–303.
34. Sozen I., Arici A. Cellular Biology of Myomas: Interaction of Sex Steroids with Cytokines
and Growth Factors // Obstet. Gynecol. Clin. North. Am. 2006. Vol. 33, N 1. P. 41–58.
Статья поступила в редакцию 16 сентября 2009 г.
230
УДК 618.1:616.432-006.55
Вестник СПбГУ. Сер. 11, 2009, вып. 4
З. К. Абдулкадырова
ОСОБЕННОСТИ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ
У БОЛЬНЫХ С ОПУХОЛЯМИ ГИПОФИЗА
Санкт-Петербургский государственный университет, Медицинский факультет
Опухоли гипофиза составляют от 10% до 22% всех новообразований головного мозга и делятся на эпителиальные новообразования передней доли гипофиза (аденома и
рак гипофиза) и опухоли задней доли и воронки, в которых встречаются глиомы и
зернисто-клеточная опухоль воронки (хористома, инфундибулома). Около 95% опухолей гипофиза представляют собой доброкачественные и сравнительно медленно растущие образования. Наиболее часто встречающимися опухолями гипофиза являются
аденомы, которые составляют до 85–90% всех новообразований гипофиза у взрослых
и возникают с одинаковой частотой у мужчин и женщин. Недиагностированные при
жизни аденомы гипофиза распространены более широко и обнаруживаются в 1,5%–
27% всех аутопсий [1, 2]. Клиническая симптоматика опухолей гипофиза зависит от
их гормональной и пролиферативной активности. Некоторым опухолям свойственен
инвазивный рост, приводящий к появлению симптомов объемного образования хиазмально-селлярной области. Такие опухоли могут распространяться локально вниз в
сфеноидальный синус, латерально — в кавернозные синусы и вверх — в паренхиму мозга, приводя к развитию различной неврологической симптоматики, нарушениям полей зрения, гипопитуитаризму. Около 70% опухолей гипофиза являются гормональноактивными. Гормонально-активные аденомы гипофиза, вызывая гиперпродукцию гормонов, приводят к развитию у больных различных, нередко тяжелых, эндокриннообменных нарушений. По гормональной активности опухоли гипофиза подразделяются на: соматотропиномы, пролактиномы, кортикотропиномы, тиреотропиномы, гонадотропиномы и гормонально-неактивные опухоли гипофиза. Наиболее часто встречаются
пролактиномы, составляющие 40% от общего количества аденом и сопровождающиеся
развитием овариальной недостаточности с ановуляцией, бесплодием, лактореей. Второе
место по частоте развития занимают соматотропиномы (20–25%), которые у взрослых
приводят к развитию акромегалии, а у детей гигантизма или высокорослости. Повышенная секреция соматотропного гормона приводит к неблагоприятным системным,
метаболическим и, возможно, неопластическим эффектам, что уменьшает продолжительность жизни больных с акромегалией и повышает уровень их смертности в 2–3
раза [3]. В 7% случаев наблюдаются кортикотропиномы, вызывающие болезнь Иценко-Кушинга, в 3% случаев — тиреотропиномы, сопровождающиеся гипертиреозом. Еще
реже встречаются гонадотропиномы, проявляющиеся изолированным увеличением секреции гонадотропинов и, как следствие, развитием гормональной недостаточности яичников. Однако часто аденомы могут содержать и секретировать более чем один гормон. Наиболее часто встречаются комбинации одновременной секреции соматотропного
гормона (СТГ) и пролактина (ПРЛ); СТГ и тиреотропного гормона (ТТГ); СТГ, ПРЛ
и ТТГ. Другие сочетания встречаются гораздо реже. Около 30 % всех опухолей гипофиза являются гормонально-неактивными и не вызывают клинических проявлений
гормональной гиперсекреции. Их распространенность в общей популяции составляет
около 50 случаев на один миллион населения. Большинство неактивных опухолей споc
З. К. Абдулкадырова, 2009
231
собны секретировать гормоны, главным образом гонадотропины, часто в сочетании с
общей α-субъединицей гликопротеиновых гормонов (α-СЕ), и в 50–75% сходны с гонадотропиномами. Реже неактивные опухоли гипофиза секретируют пролактин, СТГ,
аденокортикотропный гормон (АКТГ). Вследствие недостаточной секреции биологически активных гипофизарных гормонов у больных с немыми аденомами нет типичной
клинической картины. Наиболее часто первым признаком неактивных аденом у женщин репродуктивного возраста являются нарушения менструального цикла. Неактивные опухоли гипофиза представляют собой проблему в связи с поздней диагностикой,
трудностью их хирургического удаления из-за больших размеров и осуществлением
последующего наблюдения из-за отсутствия опухолевого маркера.
Ранее предполагалось, что в патогенезе гипофизарного онкогенеза ведущую роль
играют гипоталамические нарушения, поскольку нормальная гипофизарная функция
находится под контролем гипоталамических гормонов. Тем не менее, длительные наблюдения показали, что это не так. Гипофизарные опухоли происходят скорее в результате внутреннего дефекта клетки гипофиза, ведущего к моноклональному росту
единственной трансформированной клетки, чем в результате общей гипоталамической
гиперстимуляции, ведущей к поликлональной пролиферации [4]. Однако гипоталамические гормоны и местные ростовые факторы могут быть стимуляторами активизации
роста уже трансформированных клонов клетки гипофиза и превращения микроаденом
в макроаденомы и/или инвазивные опухоли. В течение последних лет молекулярнобиологические исследования гипофизарных аденом позволили получить данные, свидетельствующие о первичном происхождении опухолей гипофиза [5, 6]. Было установлено, что большинство таких опухолей являются моноклональными по своей природе,
что свидетельствует о наличии генных мутаций в исходных клетках. Моноклональность была подтверждена как в гормонально-активных, так и в гормонально-неактивных опухолях [5, 6]. Эти данные указывают на то, что и гормонально-неактивные и
секретирующие гипофизарные аденомы происходят из клональной экспансии одного
мутированного питуицита. На сегодня наибольшее распространение получила многоступенчатая модель патогенеза аденом гипофиза. Инициация развития аденомы происходит в результате хромосомных мутаций и, возможно, экспрессии гипофизарно-специфических протоонкогенов. Последующие факторы, поддерживающие клональную
экспансию трансформированной клетки гипофиза, включают гипоталамические сигналы на рецептор гормона, паракринные импульсы ростовых факторов и нарушение
регуляции клеточного цикла. Изменения на рецепторном уровне, которые имеют место в гипофизарных опухолях, могут приводить к усилению действия стимулирующих
нейрогормонов, обладающих способностью усиливать клеточный рост, и к дефектному действию ингибирующих факторов. Эта цепь процессов заканчивается усиленной
клеточной пролиферацией трансформированной клетки и неконтролируемой гиперсекрецией гормонов. Однако, на сегодняшний день главный внутренний дефект, ведущий
к формированию аденомы гипофиза, остается неустановленным.
Исследования, посвященные изучению состояния репродуктивной функции у больных с опухолями гипофиза, малочисленны. Часто именно нарушения репродуктивной функции являются одним из первых признаков таких опухолей. Так, многочисленные работы [7, 8] показали, что пролактиномы в большинстве случаев приводят
к развитию гормональной недостаточности яичников. Основными клиническими проявлениями гиперпролактинемической недостаточности яичников являются нарушения
менструального цикла и бесплодие. На начальных этапах заболевания на фоне эпизодической ановуляции или лютеиновой недостаточности менструальный цикл может
232
быть регулярным, далее появляются нарушения менструального цикла по типу опсо- и
олигоменореи. При длительной ановуляции развивается стойкая аменорея. Так, частота первичной и вторичной аменореи у больных с пролактиномами составляет 40–80%,
олигоменореи 7,5–18%, частота бесплодия составляет 77–92%, из них первичного — 64%,
вторичного — 28% [9]. Лакторея встречается у 70–80% женщин с гиперпролактинемией. У 32–87% больных с соматотропиномами и акромегалией встречаются нарушения
менструального цикла по типу олигоменореи и аменореи, и у 47% таких больных выявляются изменения матки и яичников, в частности поликистоз яичников, миома матки,
гиперпластические процессы эндометрия [10–13]. У 40% женщин с гормонально-неактивными опухолями гипофиза возникает аменорея или опсоолигоменорея, у 10–20%
женщин — галакторея [14, 1]. В недавно проведенном исследовании [15] было показано, что у 45% женщин, страдающих трубно-перитонеальным бесплодием и планирующих лечение с использованием методов вспомогательных репродуктивных технологий
(ВРТ), было обнаружено повышение уровня СТГ в крови (от 7 до 90 мМЕ/л). При этом
у 35% больных уровень СТГ в крови колебался в пределах 10–90 мМЕ/л, у 6% женщин — был выше 50мМЕ/л. Повышение уровня СТГ у этих пациенток не был связан с
приемом препаратов, способных повлиять на его продукцию, не отмечалось клинических проявлений акромегалии, а менструальный цикл был, как правило, регулярный.
Почти у 90% больных с повышенным уровнем СТГ в крови была выявлена микроаденомы гипофиза. При адекватной коррекции высокого уровня СТГ отмечалось увеличение
эффективности лечения бесплодия в 3–3,5 раза с помощью методов ВРТ. У женщин,
которые перед выполнением экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) предварительно получали медикаментозную терапию, направленную на снижение уровня СТГ,
частота наступления беременности составила 45,5%, в то время как у женщин, не получавших такой терапии, частота беременности в результате ЭКО составила всего лишь
14,1% Особого интереса заслуживает высокая частота (40%) наступления спонтанной
беременности (без использования ВРТ) на фоне медикаментозной терапии, направленной на снижение уровня СТГ. На основании полученных данных можно предположить,
что соматотропный гормон, не являясь специфическим гормоном репродуктивной системы, тем не менее, оказывает большое влияние на процессы репродукции, а изменения его секреции могут приводить к нарушениям репродуктивной функции. Уровень
соматотропного гормона в крови здоровых людей варьирует в пределах от 0,01 до 11,5
мЕд/л. Исследования, проведенные как у лабораторных животных, так и у людей,
продемонстрировали, что СТГ оказывает действие на стероидогенез в яичниках. Это
подтверждается обнаружением гормона роста, соматолиберина и их рецепторов в яичниках [16]. Однако не известно, оказывает ли СТГ прямое действие на яичники или же
это влияние осуществляется путем изменения концентрации инсулиноподобного фактора роста-1 (ИФР-1) [17]. В многочисленных исследованиях [18-21] было выявлено
присутствие СТГ и ИФР-1 в преовуляторной жидкости женщин, при этом концентрация ИФР-1 в фолликулярной жидкости доминантных фолликулов была значительно
выше, чем в более мелких фолликулах, а иммуноокрашивание рецепторов СТГ наблюдалось в малом числе антральных фолликулов. Имела место достоверная корреляция
между размерами фолликула, объемом аспирата и концентрацией СТГ, ИФР-1 и эстрадиола в фолликулярной жидкости. Эти данные свидетельствуют о том, что СТГ и
ИФР-1 могут играть важную роль в развитии и созревании фолликулов яичника. Рецепторы СТГ в яичниках женщин с нормальным менструальным циклом обнаружены
и в желтом теле. Поэтому действие СТГ на желтое тело может рассматриваться как
прямое. У женщин с нормальным менструальным циклом уровень циркулирующих в
233
крови ИФР-1 и ИФР-2 не имеет различий в фолликулярную и лютеиновую фазы цикла [22]. Уровень ИФР-1 и ИФР-2 в крови не изменяется при стимуляции овуляции
человеческим менопаузальным гонадотропином [23, 24]. Одновременное введение СТГ
и гонадотропинов усиливает реакцию яичников, повышает продукцию эстрадиола в
клетках гранулезы, а сам СТГ повышает стероидогенез в культивированных клетках
[25]. Таким образом, можно предположить, что нарушения секреции СТГ могут оказывать действие на стероидогенез в яичниках и влиять на функцию яичников.
Существует предположение о том, что в формировании аденом гипофиза играют
роль нарушения экспрессии различных факторов роста. Подтверждением этого являются данные [21, 26] о способности гипофиза секретировать несколько ростовых факторов, включая ростовые факторы фибробластов (РФФ), трансформирующий ростовой
фактор (ТРФ), эпидермальный фактор роста (ЭФР) и инсулиноподобные факторы
роста (ИФР). Кроме того, показано, что человеческие аденомы различных типов содержат ИФР-1, ЭРФ, ТРФ и их рецепторы [11, 21]. Многочисленными исследованиями
установлено, что факторы роста играют значительную роль и в развитии гиперпластических процессов репродуктивной системы. Выявлено, что ростовые факторы в большом количестве синтезируется в яичниках и участвуют в процессах фолликулогенеза,
стероидогенеза, неоангиогенеза [16]. В ряде исследований показано, что у больных с
миомой матки, эндометриозом, опухолевидными образованиями яичников имеют место изменения уровня экспрессии этих факторов как в тканях, так и периферической
крови [27–31]. Проблема первично множественных злокачественных опухолей активно
изучается с 80-х годов ХХ века (Бохман, 1982). Не вызывает сомнений факт заметного
преобладания среди различных вариантов первично множественных неоплазий гормонально зависимых опухолей (рак молочной железы, матки, яичников). Однако вопросы
о причинах и механизмах возникновения первично множественных доброкачественных
пролиферативных процессов в гормонально чувствительных органах у женщин изучены недостаточно. В то же время, не менее 80% случаев доброкачественных гиперпластических процессов органов репродуктивной системы приходится на сочетанные
синхронные и метохронные процессы. Получены данные о том, что неконтролируемая
клеточная пролиферация при различных гиперпластических процессах органов женской репродуктивной системы может являться следствием либо измененной экспрессии
аутокринных ростовых факторов, либо утратой способности к ингибированию роста,
прежде всего ИФР-1. Вопрос о механизмах активации тканевых регуляторов роста до
сих пор остается предметом дискуссий. Практически отсутствуют исследования, касающиеся механизма возникновения множественных доброкачественных пролиферативных процессов в гормонально чувствительных органах у женщин. Возможно, целенаправленное обследование женщин с нарушением репродуктивной функции позволит
проводить своевременную диагностику гормонально активных и неактивных опухолей
гипофиза.
К настоящему времени разработаны медикаментозные, хирургические и лучевые
методы лечения аденом гипофиза. Решение о выборе метода лечения зависит от типа
опухоли, ее размеров, локализации и степени гормональной активности и принимается индивидуально для каждого больного. Нейрохирургическое лечение в большинстве
случаев считается терапией первой линии, при его неэффективности следуют другие
методы лечения. Основное преимущество хирургического лечения заключается в быстром лечебном эффекте — снижение уровня гипофизарных гормонов до нормы происходит уже в первые часы после операции. Хирургическое лечение, безусловно, показано
при прогрессирующем супраселлярном росте аденомы, когда существует угроза потери
234
зрения. Если встает вопрос о хирургическом лечении, то основная масса эндоселлярных
микро- и макроаденом гипофиза подлежит удалению трансназальным доступом. Частота осложнений при транссфеноидальной аденомэктомии составляет около 6,7% на
1000 операций. Как правило, они носят временный характер. К ним относятся ликворея,
менингиты, синуситы, нарушения зрения, несахарный диабет. Послеоперационный гипопитуитаризм выявляется у 10–20% больных, особенно после удаления макроаденом.
Послеоперационная летальность среди всех больных с аденомами составляет около 4%,
являясь практически нулевой среди эндоселлярных и эндосупраселлярных опухолей,
и повышается по мере увеличения размера опухоли, при внедрении ее в желудочковую
систему и обрастании опухолью сосудов виллизиева круга. Эффективность хирургического удаления аденом зависит от размеров опухоли. Рецидивы микро- и макропролактином после хирургического вмешательства возникают в 2,5–17,3% случаев, рецидивы микросоматотропином имеют место в 30% случаев, рецидивы макросоматотропином — в 50–70% случаев, рецидивы гормонально-неактивных опухолей встречаются у
3–15% женщин [32]. Наилучшие результаты в отношении восстановления репродуктивной функции (до 84% ремиссий) получены при удалении микропролактином с помощью
малоинвазивной эндоскопической микрохирургической техники. При этом установлено,
что с наибольшей закономерностью восстановление репродуктивной функции (от 63 до
84%) происходит после удаления микроаденом с помощью специальной малоинвазивной эндоскопической микрохирургической техники [32, 33]. Так, по данным Бондаренко М. Н., 2006 г. [7], восстановление овуляторного менструального цикла в результате
хирургического лечения достигается у 40% больных с пролактиномами, беременность
наступает у 30%, а ремиссия пролактинсекретирующей аденомы развивается у 46%
больных. В связи с инфильтративным ростом аденом гипофиза нередко радикальное
удаление их невозможно. В таких случаях приходится прибегать к комбинированному лечению (нейрохирургическое удаление + лучевая терапия и/или консервативная
терапия). Пролактиномы, по-видимому, менее чувствительны к ионизирующему облучению, чем другие гормонально-активные (соматотропиномы, кортикотропиномы) и
гормонально-неактивные аденомы гипофиза [34, 1, 35]. Однако, как самостоятельный
метод лечения аденом гипофиза, лучевая терапия используется редко, несмотря на ее
значительную эффективность до 70–85%. Это связано с возможностью развития гипопитуитаризма (20–50%) с повреждением адренокортикотропной, тиреотропной и гонадотропной функций гипофиза в отдаленные после облучения сроки, что ограничивает
использование лучевых методов лечения аденом гипофиза в репродуктивном возрасте
[13, 36, 37]. В настоящее время лучевые методы терапии показаны при неэффективности медикаментозного и хирургического лечения; отказе больного от оперативного
лечения или наличии противопоказаний к нему; при торпидном течении заболевания;
как дополнение к хирургическому лечению при остаточных и рецидивирующих после
операции аденомах, неблагоприятной гистологической картине удаленной аденомы.
Существует группа аденом, к которым, в первую очередь, применимы консервативные методы терапии (некоторые пролактиномы и соматотропиномы). С внедрением в
клиническую практику агонистов дофамина (бромокриптина) впервые появилась реальная возможность управлять размерами и гормональной активностью опухоли гипофиза, клетки которой имеют на плазматических мембранах дофаминовые рецепторы
[38, 39, 1]. Эффективность медикаментозной терапии пролактином агонистами дофамина оценивают по частоте восстановления репродуктивной функции на фоне приема
препарата. Этот показатель колеблется в широких пределах от 52,6 до 85% [9, 40]. Показана возможность достижения ремиссии пролактинсекретирующих аденом гипофиза
235
после многолетнего приема агонистов дофамина [41]. Частота ремиссий в результате
длительной медикаментозной терапии колеблется от 8,5 до 60% [32, 42]. Обязательны
индивидуальный подбор минимальной терапевтической дозы, приводящей к нормализации уровня пролактина, и длительная медикаментозная терапия, как правило, минимум 2 года. Препаратом выбора в большинстве случаев лечения пролактином является
каберголин, поскольку переносится лучше и более эффективен, чем другие агонисты
дофамина. Однако, в 5–17% рецепторы дофамина в клетках пролактином отсутствуют, и медикаментозная терапия в этом случае неэффективна [43, 40]. Таким образом,
у большинства больных с пролактиномами агонисты дофамина являются препаратами
выбора, приводящими к нормопролактинемии и восстановлению репродуктивной функции, а хирургическое лечение используется при непереносимости или резистентности к
агонистам дофамина. Перспективным представляется комбинированное использование
хирургического и медикаментозного методов лечения.
В настоящее время хорошо действующей медикаментозной терапии при гормонально-неактивных опухолях гипофиза нет. Вследствие того, что большинство таких опухолей секретируют ЛГ и ФСГ, лечение основывается на возможности ингибировать
секрецию этих гормонов. У 48–75% больных с гормонально-неактивными аденомами
с супраселлярным ростом выявляется умеренная гиперпролактинемия, обусловленная
сдавлением срединного возвышения, ишемией передней доли гипофиза и, как следствие, нарушением гипоталамической регуляции секреции пролактина. При этом, у
2/3 больных она сопровождается клиникой гиперпролактинемической недостаточности
яичников, что приводит к ошибочной диагностике пролактиномы. Лечение таких больных минимальными дозами агонистов дофамина не приводит к уменьшению опухоли.
Так, слабое влияние бромокриптина на этот вид опухоли отмечается лишь у 20% пациентов, при этом размер опухоли в большинстве случаев остается неизменным. Более обнадеживающие результаты получены при лечении этих больных норплаком. Учитывая
морфологию большинства неактивных опухолей, в их лечении использовались агонисты и антагонисты гонадолиберина, однако только у нескольких пациентов назначение
этих препаратов привело к клиническому эффекту. Поскольку было доказано наличие
во многих опухолях рецепторов для ТРГ, допамина и соматостатина, использование
последнего также предполагало терапевтический эффект, однако при использовании
октреотида уменьшение размеров опухоли было отмечено лишь в немногих случаях.
Более эффективным в лечении неактивных аденом оказалось комбинированное применение аналогов соматостатина и пролонгированных агонистов дофамина [44, 45]. В
целом, уменьшение аденоматозной ткани на фоне медикаментозной терапии имеет место только у 11–20% больных с неактивными аденомами гипофиза.
Медикаментозное лечение больных с соматотропиномами представляет собой сложную задачу, эффективное решение которой зависит от своевременности и точности
диагностики, скорости и тяжести течения заболевания, наличия сопутствующих заболеваний. В основном, лечение заключается в устранении клинических симптомов
заболевания, связанных с повышенной выработкой гормонов, стойкой нормализации
и восстановлении ритма секреции гормонов гипофиза. Лечение больных с соматотропиномами и нормализация уровня СТГ в крови может приводить к восстановлению
функции репродуктивной системы и наступлению беременности [15]. В настоящее время для лечения больных с соматотропиномами используют агонисты дофамина (бромокриптин), аналоги соматостатина (октреотид) и блокаторы рецепторов гормона роста.
Соматотропиномы поддаются лечению бромокриптином хуже, чем пролактиномы. Cущественно снизить уровень СТГ c помощью бромокриптина удается лишь у 10–40%
236
больных [46, 47]. К сожалению, лабораторные исследования не позволяют предсказать,
у кого из больных лечение бромокриптином будет успешным. Поэтому бромокриптин
используют, главным образом, как дополнительное средство после хирургического вмешательства или лучевой терапии. Более значительным клиническим эффектом и менее
выраженными побочными свойствами обладают селективные и пролонгированные Д2 агонисты дофамина — квинаголид (норпролак) и каберголин (достинекс). Так, квинаголид в суточной дозе 0,3 мг способен нормализовать уровни СТГ и ИРФ-1 примерно
у 40–50% больных [48]. Каберголин отличается более продолжительным действием (до
72 ч) и еще меньшим количеством побочных эффектов. В исследовании Abs R., 1998
показано, что при приеме каберголина уровень ИФР-1 нормализовался у 50% больных
с соматопролактиномами и только у 30% пациентов с изолированной гиперсекрецией гормона роста. Последние исследования показали, что уменьшение объема опухоли
на фоне длительной терапии каберголином возможно лишь у 20% больных с соматотропиномами [48, 49]. В последнее время широкое распространение в терапевтической
практике получили синтетические аналоги соматостатина — октреотид (сандостатин).
Октреотид гораздо более эффективен, чем бромокриптин. Однако из-за необходимости
ежедневных п/к инъекций этот препарат используют реже. В крупных исследованиях с целью оценки эффективности октреотида, назначавшегося в течение 6 месяцев,
показано, что он обеспечивает снижение уровня СТГ до 2,5 мкг/л в 22–45% случаев
[50]. На сегодняшний день наиболее широко используемым в мире препаратом для лечения больных акромегалией является сандостатин ЛАР — субстанция октреотида (10–
30 мг), смешанного с полимерным матриксом (DL-лактит-ко-гликолид + стерильный
маннитол) с образованием микросфер. Так, при продолжительном (4-летнем) клиническом использовании сандостатина ЛАР у 110 пациентов с акромегалией в 75% случаев
отмечена стойкая нормализация уровней гормона роста и ИРФ-1, а в 25% случаев —
значительное снижение этих показателей [51]. Уменьшение размеров опухоли наблюдалось у 84% больных. У всех пациентов отмечалось улучшение самочувствия и качества
жизни. Аналогичные данные получены и в других исследованиях [46]. Иная длительно
действующая форма синтетического аналога соматостатина — ланреотид (соматулин),
также заключенная в специальные биополимерные микросферы. Мультицентровое исследование эффективности длительно действующего ланреотида показало, что после
24 месяцев применения препарата у 118 пациентов снижение концентрации ИРФ-1 наблюдалось в 70% случаев только при медикаментозном лечении и лишь в 51 и 37%
случаев после операции или облучения [52]. Таким образом, многочисленные исследования, проведенные с участием больших групп больных с соматотропиномами, доказали эффективность аналогов соматостатина в снижении концентрации СТГ до уровня
менее 2,5 мкг/л у 60–70% больных, до уровня менее 1 мкг/л — у 25–40% и нормализации уровня ИФР-1 у 60–80%, при этом, выраженное уменьшение объема опухоли
наблюдалось у 29–72% больных, описаны случаи полного исчезновения опухоли [53,
46, 54]. Аналоги соматостатина можно успешно применять для предоперационной подготовки, поскольку более чем у 70% больных после длительного лечения этими препаратами наблюдается не только нормализация уровней СТГ и ИРФ-1, но и уменьшение
опухоли или размягчение опухоли, что способствует более частому тотальному удалению инвазивных макроаденом и проведению операции не транскраниальным, а более
щадящим трансназальным доступом, позволяющим уменьшить число возможных послеоперационных осложнений и улучшить исход заболевания [55, 49, 4]. Кроме того,
эти препараты назначают больным, перенесшим лучевую терапию, на период, необходимый для наступления положительного эффекта облучения. Убедительно доказано,
237
что применение аналогов соматостатина достоверно увеличивает продолжительность
и улучшает качество жизни пациентов с акромегалией независимо от степени тяжести
заболевания.
Перспективным направлением лечения больных с соматотропиномами является использование препаратов, вызывающих конкурентное ингибирование рецепторов периферических тканей к гормону роста. Пегвисомант — генно-инженерный 8аминокислотный аналог эндогенного гормона роста, обладает способностью активно
соединяться с одной из субъединиц рецептора гормона роста, блокируя активизацию
другой и препятствуя, таким образом, нормальному функционированию рецептора и
биологическому действию гормона роста. Использование этого антагониста у больных
с соматотропиномами и акромегалией позволяет предупредить периферические эффекты избытка СТГ независимо от его реальных значений и цитологических особенностей
опухолевой ткани. Как показали первые клинические испытания, такая терапия более
эффективна и специфична по сравнению с лечением другими препаратами. Уже через
2–3 недели лечения пегвисомантом отмечался значительный регресс клинических симптомов, а через 3 месяца — нормализация уровня ИРФ-1 у 97% больных [12]. Неясным
остается вопрос о монотерапии пегвисомантом, поскольку препарат блокирует только
периферические эффекты СТГ и не действует на его секрецию. Более того, при применении препарата отмечено некоторое повышение уровня гормона роста в крови, что
объясняется либо увеличением продукции соматолиберина, либо замедлением метаболизма гормона роста. Не выявлено статистически достоверного уменьшения аденомы
гипофиза. Напротив, имеются отдельные наблюдения, указывающие на ее увеличение
или рецидив. Поэтому при терапии пегвисомантом необходимо контролировать функциональное состояние печени и размеры аденомы гипофиза. Поскольку клиническое
изучение препарата продолжается, показанием для его использования являются неэффективность или непереносимость аналогов соматостатина у больных акромегалией
после нерадикально проведенной аденомэктомии.
Приведенные литературные данные делают актуальным дальнейшее изучение вопросов этиопатогенеза нарушений репродуктивной функции у больных с опухолями
гипофиза, а также изучение механизмов возникновения множественных гиперпластических процессов в гормонально-чувствительных органах, включая гипофиз и репродуктивные органы. Целенаправленное обследование женщин с нарушением репродуктивной функции, возможно, позволит проводить своевременную диагностику объемных
образований гипофиза. Кроме того, актуальным является и сопоставление эффективности медикаментозных и хирургических методов лечения овариальной недостаточности
у больных с опухолями гипофиза. При этом необходимо отметить, что надежным критерием восстановления репродуктивной функции (помимо наступления беременности),
является восстановление полноценного овуляторного цикла, и именно этот критерий
относительно редко используется для оценки эффективности лечения опухолей мозга.
Литература
1. Molitch M. E. Disorders of prolactin secretion // Endocrinol. Metab. Clin. North Am. 2001.
Vol. 30. P. 585–610.
2. Molitch M. E. The Pituitary / Ed. by P. Melmed S. // Cambridge, Blacwell Science. 1995.
P. 443–477.
3. Melmed S. Acromegaly and cancer not a problem // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2001. Vol. 86.
P. 2929–2934.
238
4. Shimon I., Melmed S. Pituitary tumor pathogenesis // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1998.
Vol. 82, N 6. P. 1675–1681.
5. Herman V., Fagin J., Gonsky R. et. al. Clonal origin of pituitary adenomas // J. Clin.
Endocrinol. Metab. 1990. Vol. 71. P. 1427–1433.
6. Alexander J. M., Biller B. M. K., Bikkal H. et. al. Clinically nonfunctioning pituitary tumors
are monoclonal in origin // Clin. Invest. 1990. Vol. 86. P. 336–340.
7. Бондаренко М. В. Сопоставление эффективности медикаментозного и хирургического
методов лечения пролактинсекретирующих аденом гипофиза: Автореф. дис. . . . канд. мед.
наук. СПб., 2006. 25 с.
8. Мельниченко Г. А. Гиперпролактинемический гипогонадизм (классификация, клиника,
лечение): Автореф. дис. . . . д-ра мед. наук. М., 1990. 49 с.
9. Дзеранова Л. К. Диагностические и гормонально метаболические аспекты гиперпролактинемий различного генеза: Дис. . . . канд. мед. наук. М., 1993.
10. Грачева И. А., Юшков П. В., Марова Е. И., Молитвословова Н. Н. Гормональные и морфологические особенности аденом гипофиза при акромегалии // Пробл. эндокринол. 2002.
Т. 48, № 5. С. 7–10.
11. Дедов И. И., Молитвословова Н. Н., Марова Е. И. Акромегалия: Пособие для врачей.
М., 2003. 40 с.
12. Дедов И. И., Молитвословова Н. Н., Марова Е. И. Акромегалия: патология, клиника,
диагностика, дифференциальная диагностика и лечение. М., 1998. С. 10–13.
13. Марова Е. И. Нейроэндокринология (клинические очерки). Ярославль, 1999. 506 с.
14. Hennessey J. V., Jackson I. M. D. Clinical features of pituitary tumours / Ed. by J. A. Fagin
// J. Clin. Endocrinol. Metab. Pituitary Tumours. 1995. Vol. 9. P. 288–314.
15. Кулаков В. И., Леонов Б. В., Кузьмичев Л. Н. Лечение женского и мужского бесплодия.
Вспомогательные репродуктивные технологии. М.: Мед. информ. агентство, 2005. 592 с.
16. Hull K. L., Harvey S. Growth hormone: roles in female reproduction // J. Endocrinol. 2001.
Vol. 168. P. 1–23.
17. Prelevic G. M., Ginsburg J., Maletic D. et al. The effects of a somatostatin analogue octreotide on ovulatory performance in women with polycystic ovaries // Hum. Reprod. 1995. Vol. 10,
N 1. P. 28–32.
18. Artini P. G., Battaglia C., Ambrogio G. D. et al. // Hum. Reprod. 1994. Vol. 9, N 5. P. 902–
906.
19. Eden J. A., Jones J., Carter G. D. et al. A comparison a follicular fluid levels of insulin-like
growth factor 1 in normal dominant and cohort follicles, polycystic and multicystic ovaries // Clin.
Endocrinol. 1990. Vol. 29. P. 327–336.
20. Piaditis G. P., Hatziioanidis A. H., Trovas G. P. et al. The effect of sequential administration
of octreotide alone and octreotide/growth hormone simultaneously on buserelin stimulated ovarian
steroid secretion in women with polycystic ovary syndrome // Clin. Endocrinol. 1996. Vol. 45, N 5.
P. 595–604.
21. Ray D., Melmed S. Pituitary cytokine and growth factor expression and action // Endocr.
Rew. 1997. Vol. 18. P. 206–228.
22. Jesionowsska H., Hemmings R., Guyda H. J. et al. Determination of insulin and insulin-like
growth factor in the ovarian circulasion // Fertil. Steril. 1990. Vol. 33. P. 21–26.
23. Homburg R., West C., Torresani T. et al. Co-treatment with human growth hormone and
gonadotropins for inductions of ovulation a controlled clinical trial // Fertil. Steril. 1990. Vol. 53.
Р. 254–259.
24. Owen E. J., Shoham Z., Mason B. A. et al. Co-treatment with growth hormone after pituitary suppression for ovarian stimulation in vitro fertilization a randomized, double-blind, placebocontrol trial // Fertil. Steril. 1991. Vol. 56. P. 1104–1110.
25. Mason H. D., Martikainen H., Beard R. W., Anyaoku V., Franks S. Direct gonadotrophin
effect of growth hormone on oestradiol production by human granulose cells in vitro // J. Endocrinol.
1990. Vol. 126. P. 1–4.
239
26. Spada A. Growth factors and human pituitary adenomas // Eur. J. Endocrinol. 1998.
Vol. 138. P. 255–257.
27. Посисеева Л. В., Шохина М. Н., Сотникова Н. Ю. и др. Изменение содержания эпидермального фактора роста в перитонеальной жидкости у женщин с эндометриозом // Акуш. и
гинек. 2002. № 4. С. 40–42.
28. Сидорова И. С. Роль факторов роста в патогенезе миомы матки // Акуш. и гинек. 2002.
№ 3. С. 12–13.
29. McLaren J., Prentici A., Carnoch-Jones D. S. et al. Vascular endothelial growth factor
(VEGF) concentrations are elevated in peritoneal fluid of women with endometriosis // Hum.
Reprod. 1996. Vol. 11, N 1. P. 220–223.
30. Nowak R. A. // Brit. J. Obstet. Gynaecol. 1999, N 2. P. 223–228.
31. Tamura M., Sasano H., Suzuki T. et al. Immunohistochemical localization of growth hormone receptor in cyclic human ovaries // Hum. Reprod. 1994. Vol. 9. N 12. P. 2259–2262.
32. Серпуховитин С. Ю. Гормонально активные микроаденомы гипофиза (патогенез, клиника, диагностика, лечение): Автореф. дис. . . . д-ра мед. наук. М., 1995.
33. Трунин Ю. К. Результаты хирургического лечения эндоселлярных аденом трансназосфеноидальным доступом / Под ред. Ю. К. Трунина, А. Н. Шкарубо, С. Н. Алексеева и др.
// Второй съезд нейрохирургов РФ: Материалы съезда. СПб., 1998. С. 122.
34. Landolt A. M. Gamma knife radiosurgery for prolactinomas / Eds. A. M. Landolt, N. Lomax
// J. Neurosurg. 2000. Vol. 93 (suppl. 3). P. 14–18.
35. Pan L. Gamma knife radiosurgery as a primary treatment for prolactinomas / Eds. Pan L.,
Zhang N., Wang E. M., Wang B. J., Dai J. Z., Cai P. W. // J. Neurosurg. 2000. Vol. 93 (suppl. 3).
P. 10–13.
36. Kirpatovskaya L. Longterm effect of proton beam irradiation of hypersecreting pituitary
tumors / Eds. Kirpatovskaya L., Marova E. // J. Endocrinol. Invest. 1991. Vol. 14. P. 127–129.
37. Kjellberg R. Radiosurgery therapy for pituitary adenoma. In: The Pituitary Adenoma / Eds.
K. Post, J. Jacson, S. Reicklin. Plenum Puhlishing Corp. 1980. P. 459–477.
38. Дедов И. И. Молекулярно генетические аспекты патогенеза опухолей гипофиза / Под
ред. И. И. Дедова, В. В. Вакса // Матер. науч. конф. «Актуальные проблемы нейроэндокринологии». М., 2003. С. 41–55.
39. Fahlbusch R., Buchfelder M., Schrell U. Short term preoperative treatment of macroprolactinomas by dopamine agonists // J. Neurosurg. 1987. Vol. 67, N 6. P. 807–815.
40. Webster J., Piscitelli G., Polli A. et al. A comparison of cabergoline and bromocriptine in
treatment of hyperprolactinemic amenorrhea // New. England. J. Medicine. 1994. Vol. 331. P. 904–
909.
41. Webster J. A comparison rewiew of the tolerability profiles of DA agonists in the treatment
of hyperprolactinemia and inhibition of lactation // Drug safety. 1996. Vol. 14. P. 228–238.
42. Seifer D. B., Giudice L. C., Dsupin B. A. et al. Follicular fluid insulin-like growth factor 1
and insulin-like growth factor 2 concentracions vary as a function of day 3 serum follicle stimulating
hormone // Hum. Reprod. 1995. Vol. 10. P. 804–806.
43. Morange I. Prolactinomas resistant to bromocriptine: long term efficacy of quinagolide and
outcome of pregnancy / Eds. Morange I., Barlier A., Pellegrini I. et al. // Eur. J. Endocrinol. 1996.
Vol. 13. P. 413–420.
44. Andersen M., Bjerre P., Schroder H. et. al. In vivo secretory potential and the effect of
combination therapy with octreotide and cabergoline in patients with clinically non-functioning
pituitary adenomas // Clin. Endocrinol. 2001. Vol. 54. P. 23.
45. Filippella M., Somma C., Ferrara G. et. al. Combined therapy with lanreotide and cabergoline in patients with clinically non-functioning adenomas: effect on residual tumor mass and visual
evoked potentials // 6 th European Congress of Endocrinology . Abstract book. 2003. P. 1060.
46. Bevan J. S., Atkin S. L., Atkinson A. B. et. al. Primary medical therapy for acromegaly: An
open, prospective, multicenter study of the effects of subcutaneous and intramuscular slow-release
240
octreotide on growth hormone, insulin-like growth factor-1, and tumor size // J. Clin. Endocrinol.
Metab. 2002. Vol. 87, N 10. P. 4554–4563.
47. Jaffe C. A., Barkan A. L. Acromegaly: recognition and treatment // Drugs. 1994. Vol. 47.
P. 425–445.
48. Abs. R., Vershelst J., Maiter D. et. al. Cabergoline in the treatment of acromegaly: a study
in 64 patients // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1998. Vol. 83. P. 374–378.
49. Colao A., Ferone D., Cappablanca P. et. al. Effect of octreotide pretreatment on surgical
outcome in acromegaly // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1997. Vol. 82. P. 3308–3314.
50. Newman C. B., Melmed S., George A. et al. Octreotide as primary therapy for acromegaly
// J. Clin. Endocrinol. Metab. 1998. Vol. 83. P. 3034–3040.
51. Cozzi R., Attanasio R., Montini M. et. al. Four-year treatment with octreotide-long-acting
repeatable in 110 acromegalic patients: predictive value of short-term results? // J. Clin. Endocrinol.
Metab. 2003. Vol. 88, N 7. P. 3090–3098.
52. Giusti M., Gussoni G., Cuttica C. M., Giordano G. & the Italian Multicentre slow-release
Lanreotid Study Group Effectiveness and tolerability of slow release lanreotid treatment in active
acromegaly: six-month report of the Italian multicentre study // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1996.
Vol. 81. P. 2089–2124.
53. Ayuk J., Stewart S. E., Stewart P. M., Sheppard M. C. Long-term safety and efficacy of depot
long-acting somatostatin analogs for the treatment of acromegaly // J. Clin. Endocrinol. Metab.
2002. Vol. 87, N 9. P. 4142–4146.
54. Gillis J. C., Noble S., Goa K. J. 1 Octreotide long-acting release (LAR) A review of its
pharmacological properties and therapeutic use in the management of acromegaly // Drugs. 1997.
Vol. 53. P. 681–699.
55. Abe T., Ludecke D. K. Effects of preoperative octreotide treatment on different subtypes
of 90 GH-secreting pituitary adenomas and outcome in one surgical centre // Eur. J. Endocrinol.
2001. Vol. 145. P. 137–145.
Статья поступила в редакцию 16 сентября 2009 г.
241
УДК 61
Вестник СПбГУ. Сер. 11, 2009, вып. 4
А. В. Кобчикова
ИССЛЕДОВАНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА
ПРИ ГИПЕРГОМОЦИСТЕИНЕМИИ У БЕРЕМЕННЫХ С ГЕСТОЗОМ
Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова
Несмотря на большое количество исследований, направленных на изучение патогенеза гестоза, частота гестоза из года в год увеличивается и достигает 16–21% [1].
На сегодняшний день хорошо известно, что гестоз — клиническая модель ДВС-синдрома, а в его развитии важное место занимают тромбофилические состояния.
Гипергомоцистеинемия в списке тромбофилий стоит несколько особняком. В отличие от других форм генетической тромбофилии при гипергомоцистеинемии нет исходных нарушений в системе гемостаза, они развиваются опосредованно, при сбое в
работе ферментных систем, накоплении гомоцистеина в плазме крови, развитии окислительного стресса. Гипергомоцистеинемия (ГГЦ) при этом становится независимым
фактором риска развития тромботических и акушерских осложнений (независимо от
пола, возраста, диеты, наличия других генетических мутаций, предрасполагающих к
тромбозам), связано это с развитием артериальных и венозных тромбозов [2–5]. При
наличии ГГЦ риск развития коронарной патологии повышается в 1,7 раза, цереброваскулярной патологии — в 2,5 раза, периферических сосудистых заболеваний — в 6,8 раза
[6].
Ведущим патогенетическим звеном при ГГЦ, по мнению большинства исследователей, является дисфункция эндотелия, которая проявляется в угнетении его антикоагулянтных и активации прокоагулянтных свойств. Биохимической основой данного процесса является индуцируемый избытком гомоцистеина оксидантный стресс. А именно —
увеличение продукции активных кислородных радикалов и нарушение способности к
детоксикации перекисей [7, 8].
В настоящее время данные о частоте ГГЦ у беременных с гестозом, концентрации
уровня гомоцистеина во время физиологической беременности, дозировке применения
витаминопрепаратов группы В имеют неоднозначный ответ.
С целью изучения закономерностей частоты и выраженности ГГЦ у пациенток с
гестозом, а также оценки патогенетически обоснованных способов медикаментозной
коррекции этого состояния на клинической базе нашей кафедры выполнено исследование 275 человек.
Материалы и методы. Работа состояла из двух этапов. На первом этапе мы определяли процент встречаемости гипергомоцистиенемии у беременных с гестозом, оценивали ее влияние на систему гемостаза, проводили терапию гестоза с учетом изменений
гемостаза и наличия ГГЦ. Целью второго этапа исследования было выявить процент
гестоза у беременных с дефектом в гене MTHFR, принимающих витамины группы В
в течение всей беременности, с исследованием у них системы гемостаза.
Все обследованные были разделены на три группы.
Контрольную группу составили беременные с физиологическим течением гестационного процесса — 31 женщина в возрасте от 20 до 37 лет, обследованные во всех трех
c
242
А. В. Кобчикова, 2009
триместрах беременности. Средний возраст пациенток в группе — 24,5±5,0 лет. Критерием отбора явилось отсутствие хронических заболеваний, осложненного тромботического и акушерского анамнеза, а также семейного тромботического и акушерского
анамнеза, кровотечений в анамнезе. Здоровые беременные женщины были обследованы
при условии неосложненного течения данной беременности.
Первая группа включала беременных с подтвержденным диагнозом гестоза и составила 107 человек в возрасте от 18 до 37 лет. Средний возраст беременных в группе —
25,4±4,7 лет. Группа была разделена на две подгруппы: 1-я подгруппа — 56 пациенток
с гестозом легкой степени тяжести; 2-я подгруппа — 51 пациентка с гестозом средней,
тяжелой степени, преэклампсией.
Для получения достоверного результата в исследование первой и контрольной групп
включали лишь беременных, по тем или иным причинам не принимавших фолиевую
кислоту и другие витамины группы В на момент исследования, либо принимавшие ее
в дозах до 1 мг.
Для того чтобы сформировать вторую группу, нами были отобраны в гематологическом центре при родильном доме № 6 им. проф. В. Ф. Снегирева 135 человек с выявленным полиморфизмом С677→Т в гене MTHFR до наступления беременности. Из
135 женщин с последующей беременностью у 33-х развился гестоз различной степени
тяжести, они и были включены во вторую группу. Средний возраст женщин в группе —
29,2±4,0 лет.
В соответствии с целями и задачами настоящей работы мы проводили исследование
уровня гомоцистеина, генетических маркеров, трех ключевых функциональных компонентов системы гемостаза. Особое внимание было уделено методам распознавания
и количественной оценки некоторых важных показателей и молекулярных маркеров
активации сосудисто-тромбоцитарного звена, гемокоагуляции, фибринолиза и тромбинемии.
Из 107 обследованных беременных первой группы у 56 человек выявлена легкая
степень гестоза (52,34%) — первая подгруппа, у 51 (47,66%) — средняя, тяжелая степень
гестоза и преэклампсия — вторая подгруппа.
Во второй группе гестоз легкой степени развился у 29 человек (87,9%), и у 4 человек
(12,1%) выявлен гестоз средней и тяжелой степени, преэклампсия.
Определение уровня гомоцистеина проводилось в плазме венозной крови беременных с помощью иммуноферментного метода Axis Homocysteine EIA. У беременных с
гестозом исследование на гомоцистеин проводили до начала лечения. Венозную кровь
отбирали в охлажденные пробирки с ЭДТА натощак в утренние часы через 12 часов
после последнего приема пищи. Это необходимо в связи с тем, что богатая белком пища
приводит к повышению концентрации гомоцистеина на 15–20%. Образцы немедленно
центрифугировались, так как гомоцистеин выделяется из эритроцитов и лейкоцитов
после забора крови.
Активность фактора Виллебранда определяли по скорости агрегации стандартной
взвеси тромбоцитов человека под действием ристомицина в присутствии плазмы обследованного пациента. Для построения стандартной кривой использовали бестромбоцитарную объединенную донорскую плазму [9].
Исследование содержания антитромбина проводилось с помощью реактива производства «Орион-Диагностика» методом жидкофазной иммунопреципитации.
Для проведения скрининга нарушений в системе протеина С использовался набор
производства «Технология-Стандарт» (Россия).
243
Определение концентрации D-димера проводилась количественным методом с использованием анализатора «BTS 370 PLUS».
Генотипирование полиморфизма С677Т в гене МТНFR проводили на основе амплификации ДНК in vitro методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) [10] с последующей обработкой ПЦР-продукта специфической эндонуклеазой рестрикции МsрI.
Результаты и их обсуждение. Число первородящих и повторнородящих было в
первой группе — 46 (42,9%) и 61 (57,1%), соответственно; во вторй группе — 2 пациентки
(6,1%) были первородящими и 31 (93,9%) — повторнородящими. В контрольной группе
эти показатели составили 22 (71%) и 9 (29%) соответственно.
Срок гестации был на момент исследования в первой группе — 32,5±0,5 недели, во
второй группе — 35,1±0,3, в контрольной группе — 34,3±0,4.
Анализ акушерского анамнеза у беременных выявил высокую частоту таких акушерских осложнений, как синдром задержки внутриутробного развития плода, самопроизвольные поздние аборты, преждевременные роды, антенатальная гибель плода
(табл. 1). У беременных контрольной группы невынашивания отмечено не было.
Таблица 1
Исходы предыдущих беременностей у обследованных беременных
Исходы беременностей
Медицинский аборт до 12 недель
Самопроизвольный аборт до 12 недель
Самопроизвольный поздний аборт
Преждевременные роды
Гестоз
ПОНРП
СЗРП
Антенатальная гибель плода
Мертворождения
Первая группа
n = 107
45 (42%)*
24 (22,43%)
2 (1,9%)
6 (5,6%)
37 (34,6%)
6 (5,6%)
10 (9,3%)
5 (4,67%)
1 (0,9%)
Вторая группа
n = 33
2 (6,1%)
19 (57,6%)
9 (27,3%)
5 (15,2%)*
16 (48,5%)
1 (3,0%)
6 (18,2%)
7 (21,2%)
3 (9,1%)
Контрольная группа
n = 31
4 (12,9%)
0
0
1 (3,22%)
0
0
0
0
0
* различия достоверны по сравнению с контрольной группой (p < 0,01).
Таким образом, у беременных с гестозом процент самопроизвольных абортов, преждевременных родов, синдром задержки развития плода (СЗРП), антенатальной гибели,
мертворождения достоверно выше по сравнению с контрольной группой.
Нами отмечена высокая частота соматической патологии у беременных первой и
второй групп. Наиболее частыми факторами риска развития гестоза являются сосудистые заболевания, нарушение жирового обмена и заболевания мочевыводящей системы.
В контрольной группе соматическая патология встречалась у 8 человек (25,8%) и включала в себя диффузный нетоксический зоб у 3 пациенток (9,7%), варикозную болезнь
у 4 пациенток (12,9%) и миокардиодистрофию без недостаточности кровообращения у
1 пациентки (3,2%).
Среди причин артериальной гипертензии, предшествовавшей беременности у пациенток с гестозом, наиболее часто встречались вегето-сосудистая дистония по гипертоническому типу у 26 человек (24,3%) первой группы, у 5 (15,2%) пациенток второй группы
и гипертоническая болезнь I и IIа стадии у 25 (23,4%) беременных первой группы и 2-х
(6,1%) — второй группы.
У беременных с гестозом при данной беременности обострение хронического пиелонефрита имело место в 11 случаях в первой группе и в 5 случаях — во второй. Обострения хронического воспалительного процесса органов мочевыводящей системы к мо244
менту проведения исследования выявлено не было. У одной пациентки второй группы
была обнаружена рецидивирующая тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии,
у двух — тромбофлебит нижних конечностей, а также у одной — выявлено нарушение
мозгового кровообращения.
Все пациентки были обследованы на наличие у них гипергомоцистеинемии и других генетических и приобретенных тромбофилий. Структура выявленной патологии
представлена в табл. 2.
Таблица 2
Частота врожденных дефектов системы гемостаза женщин с гестозом
Показатель
Мутация фактора V Leiden:
гомозиготная
гетерозиготная
Мутация G/A-455 в гене фибриногена:
гомозиготная
гетерозиготная
Мутация С677→Т в гене MTHFR:
гомозиготная
гетерозиготная
Мутация G20210→А в гене протромбина:
гомозиготная
гетерозиготная
Полиморфизм 4G/5G в гене PAI-1:
гомозиготный
гетерозиготный
Полиморфизм Р1 А1/А2 в гене GpIIIa:
гомозиготный
гетерозиготный
Мультигенная форма тромбофилии
Тромбофилии (всего)
Первая группа
n = 107, %
Вторая группа
n = 33, %
Контроль
n = 31, %
2(1,87%)
12(11%)
0
3 (9%)
0
0
2 (1,87%)
15(14,0%)
1 (3%)
4 (12,1%)
0
0
18 (16,8%)
47 (44%)
6 (18,2%)
27 (81,8%)
0
4 (12,9%)
0
2 (1,87%)
0
0
0
0
19(17,8%)
22(20,6%)
7 (21,2%)
12 (36,4%)
1 (3,2%)
10 (9,3%)
19 (17,8%)
67 (62,6%)
78 (72,9%)
0
2 (6%)
23 (69,7%)
33 (100%)
0
1 (3,2%)
0
6 (19,3%)
Из приведенных данных мы видим, что суммарно тромбофилия того или иного генеза была выявлена у 72,9% пациенток первой группы и 19,3% — в контрольной группе.
В первой группе достоверно чаще была частота гомозиготной мутации MTFHR
(p < 0,005), гомозиготного (p < 0,001) и гетерозиготного (p < 0,005) полиморфизма гена
PAI-1, гетерозиготных полиморфизмов тромбоцитарных рецепторов GPIIIa (p < 0,05),
а также гетерозиготной мутации FV Leiden (p < 0,05). В абсолютном большинстве
случаев имела место мультигенная форма тромбофилии (62,6%).
Во второй группе находились пациентки, обследованные до беременности, и в 100%
случаев у них была выявлена наследственная тромбофилия. У 69,7% — были обнаружены генетические изменения в нескольких генах. Данный процент достоверно не отличался от такового беременных, обследованных во время беременности.
Проведенный генетический анализ выявил частоту мутации фермента MTHFR
C677T в первой группе пациенток — 60,8% (65 человек): гомозиготная форма была
выявлена у 18 (16,8%) пациенток, гетерозиготная — у 47 (44%). Это достоверно превышает частоту генетической формы гипергомоцистеинемии здоровых женщин при
физиологическом гестационном процессе. Такая же тенденция наблюдается во второй
группе.
В первой группе гомозиготная форма мутации MTHFR C677T не была выявлена
245
ни у одной пациентки с гестозом легкой степени тяжести в отличие от пациенток с
гестозом средней, тяжелой степени, преэклампсией (18 пациенток).
В первой группе гетерозиготная форма мутации выявилась у 23 пациенток (41,1%) с
гестозом легкой степени тяжести и у 24 пациенток (42,9%) с гестозом средней и тяжелой
степени, преэклампсией.
Во второй группе у 27 пациенток с гетерозиготной мутацией и у 2 пациенток с
гомозиготной мутацией развился гестоз легкой степени тяжести, а у 4 беременных с
гомозиготной мутацией развился гестоз средней и тяжелой степени, преэклампсия.
Среди пациенток с нормально протекающей беременностью мутация гена MTHFR
C677T была обнаружена у четырех (12,9%) женщин (гетерозиготная форма). Концентрация гомоцистеина у них при этом оставалась в пределах нормы и соответствовала
2,0–4,1 мкмоль/л. Гомозиготной формы мутации гена MTHFR C677T в контрольной
группе выявлено не было.
При измерении уровня гомоцистеина в контрольной группе в течение беременности
нами отмечено, что происходит достоверное снижение уровня гомоцистеина во втором и третьем триместрах. В первом триместре концентрация гомоцистеина (см. рис.)
составила 6,1±0,5 мкмоль/л (4,5÷8,9 мкмоль/л). В группе второго триместра средняя концентрация гомоцистеина составила 4,5±0,6 мкмоль/л (3,1÷7,8 мкмоль/л). В
третьем триместре концентрация гомоцистеина составила 3,2±0,5 мкмоль/л (2,0÷6,5
мкмоль/л).
Изменение концентрации гомоцистеина на протяжении беременности
Таким образом, оценка концентрации гомоцистеина у беременных должна проводиться с учетом норм концентрации гомоцистеина в различные сроки беременности.
Вероятно, причиной такого значительного снижения концентрации гомоцистеина
во время беременности являются гемодилюция, повышение концентрации стероидов
в крови беременной и утилизация больших количеств метионина и гомоцистеина организмом плода. Все эти процессы активизируются в полной мере именно к началу
второго триместра [11].
246
Концентрация гомоцистеина при гестозе достоверно превышала средние показатели
в контрольной группе здоровых беременных (p < 0,05), причем повышение его содержания соответствовало степени тяжести заболевания.
Таблица 3
Частота генетической формы гипергомоцистеинемии и концентрация гомоцистеина
Показатель
Беременные с гестозом
легкой
средней и
легкой
средней и
степени тяжелой степеней, степени тяжелой степеней, Контрольная
тяжести преэклампсией
тяжести
преэклампсией
группа
(n = 23)
(n = 45)
(n = 29)
(n = 4)
(n = 29)
первая группа
вторая группа
Мутация С677→Т в гене
MTHFR
гомозиготная
0
гетерозиготная
23
Концентрация гомоцистеина, 5,78±1,6
мкмоль/л (min-max)
4,2÷7,8
18
24
9,94±4,9
5,6÷17,8
2
27
5,74±1,25
4,0÷7,0
4
0
8,2±2,09
6,5÷11,2
0
4
3,2±0,4
2,0÷6,5
Как видно из приведенных данных (табл. 3), концентрация гомоцистеина в плазме
крови достоверно увеличивалась по мере утяжеления течения гестоза (p < 0,05).
Уровень гомоцистеина у здоровых беременных был достоверно ниже, чем у беременных с гестозом и составил 3,2±0,4 мкмоль/л (р < 0,01).
Гомозиготная форма мутации МТНFR достоверно чаще встречалась при гестозе
средней и тяжелой степени по сравнению с легкой степенью тяжести соответственно
(р < 0,05).
У двух пациенток в первой группе с гестозом средней и тяжелой степени и преэклампсией была выявлена гипергомоцистеинемия без наличия генетической предрасположенности. Возможно это было связано с выраженным дефицитом фолиевой кислоты
и других витаминов группы В, о чем косвенно может свидетельствовать наличие у этих
пациенток анемии III степени.
Известно, что к числу факторов, приводящих к повышению тромбогенного потенциала эндотелия с его последующим повреждением, относится фактор Виллебранда
(табл. 4). Согласно полученным нами данным, отмечено достоверное нарастание этого показателя при гестозе, наиболее выраженное при тяжелой степени, что является
доказательством прогрессирующего повреждения сосудистой стенки и увеличения содержания тромбина при утяжелении гестоза.
Определение количества фибриногена у беременных с гестозом в первой группе
показало достоверное повышение показателя, что является признаком гиперкоагуляции
у пациенток указанных подгрупп, наиболее выраженной при тяжелой степени гестоза.
При оценке физиологических антикоагулянтов в первой группе выявлено прогрессирующее снижение концентрации как антитромбина III (АТ III) и протеина С (ПС).
При этом, в подгруппе больных с тяжелым гестозом уровень активности АТ III
оказался за пределом минимальных значений нормы, что может свидетельствовать о
вероятности развития внутрисосудистого свертывания крови у этих пациенток.
Определение количества РФМК у беременных с гестозом показало достоверное повышение показателя во всех подгруппах и значительный их рост при тяжелом течении
данного осложнения на фоне гипергомоцистеинемии. Указанные данные являются подтверждением развития тромбинемии и гиперкоагуляции при гестозе и их нарастания
при увеличении тяжести осложнения.
247
Количественное определение D-димера показало выраженное увеличение показателя при развитии гестоза, что подтверждает нарастание степени внутрисосудистого
свертывания крови и увеличение напряжения фибринолитической системы при утяжелении гестоза.
Таблица 4
Содержание показателей тромбоцитарного, коагуляционного звеньев и системы
фибринолиза и тромбинемии
Показатели
гемостаза
Фактор Виллебранда, %
Фибриноген, г/л
Антитромбин III, мг/л
Протеин С, НО
РФМК в плазме, х 10−2 г/л
D-димеры, нг/мл
Первая группа
Гестоз легкой
Гестоз средней и
степени
тяжелой степеней,
преэклампсия
127,5±0,4*
160±4,4*
5,16±0,1*
5,3±0,21*
164,9±2,6*
142±4,4*
0,95±0,01*
0,85±0,02*
16,4±0,2*
23,7±0,6*
945,2±215,0*
1500±110,0*
Контроль
115,4±0,3
4,13 ±0,09
236,6±6,96
1,07±0,01
6,6±0,06
532,3±124,9
После проведения генетических исследований и определения концентрации гомоцистеина всем пациенткам с гипергомоцистеинемией, помимо стандартной терапии гестоза, назначалась фолиевая кислота и другие витамины группы В (витаминный комплекс
«Ангиовит» от 5 до 10 мг в день или «Фолацин» от 5 до 15 мг в день в сочетании с
«Нейромультивитом»). Всем женщинам с гипергомоцистеинемией была также рекомендована соответствующая диета с ограничением пищи богатой метионином и, наоборот,
обогащением их рациона продуктами, содержащими фолаты и витамины группы В. В
качестве антикоагулянта прямого действия использовали препарат низкомолекулярного гепарина «Фраксипарин» (надропорин кальций, 2850 МЕ анти-Xа), который назначали в дозе 0,3 мл, подкожно, 1–2 раза в сутки. В качестве дезагреганта использовали
курантил по 25 мг 3 раза в день в течение 14 дней. Через две недели проводили контроль показателей сиситемы гемостаза и уровня гомоцистеина.
Во второй группе, несмотря на проведение патогенетической терапии гипергомоцистеинемии, гестоз развился в 23% случаев. Со стороны показателей гемостаза были
выявление достоверные отличия от группы контроля. Но эти изменения со стороны сосудисто-тромбоцитарного звена, коагуляционного звена, системы фибринолиза и тромбинемии имели достоверно менее выраженный характер и менее тяжелые проявления
гестоза (в 12,1% случаев развивался гестоз тяжелой степени, а 87,9% — гестоз легкой
степени тяжести) (табл. 5).
Таблица 5
Содержание показателей тромбоцитарного, коагуляционного звеньев и системы
фибринолиза и тромбинемии
Показатели
гемостаза
Фактор Виллебранда, %
Фибриноген, г/л
Антитромбин III, мг/л
Протеин С, НО
РФМК в плазме, х 10−2 г/л
D-димеры, нг/мл
248
Вторая группа
Гестоз легкой
Гестоз средней и
степени
тяжелой степеней,
преэклампсия
125,5±2,8*
145±0,9*
4,2±0,07*
4,6±0,1*
190±2,0*
154±2,0*
1,04±0,02*
0,87±0,02*
10,4±0,04*
16±0,6*
545±136,6*
700±195*
Контроль
115,4±0,3
4,13 ±0,09
236,6±6,96
1,07±0,01
6,6±0,06
532,3±124,9
При обследовании первой и второй групп была выявлена умеренная корреляция
между уровнем гомоцистеина и концентрацией D-димеров p < 0,05 (r = 0,6) (маркеры
тромбинемии) при легкой степени гестоза.
При обследовании группы, включающей беременных со средней и тяжелой степенями тяжести гестоза, преэклампсией, в первой и второй группах были выявлены сильные
корреляционные связи между показателями сосудисто-тромбоцитарного, коагуляционного, фибринолитического звеньев и маркеров тромбинемии. Уровень гомоцистеина
напрямую коррелировал с фактором Виллебранда r = 0,96 (p < 0,001), концентрацией
фибриногена r = 0,83 (p < 0,001), концентрацией D-димеров r = 0,74 (p < 0,001) и
обратно — с антитромбином III r = –0,79 (p < 0,001), протеином С r = –0,75 (p < 0,001).
Среди осложнений беременности у пациенток встречались хроническая плацентарная недостаточность, врожденная задержка развития плода (ВЗРП), угроза прерывания беременности, многоводие, маловодие, анемический синдром (табл. 6).
Таблица 6
Структура осложнений беременности
Осложнение
беременности
Угроза прерывания беременности
ВЗРП
Нарушение кровотока в системе мать-плацента-плод
Многоводие
Маловодие
Анемия
Первая группа
n = 107
M±m%
19
17,8±3,7*
Вторая группа
n = 33
M±m%
4
12,1±5,7*
Контрольная группа
n = 31
M±m%
0
0
43
47
40,2±4,7*
43,9±4,8*
1
5
3,0±2,97*
15,2±6,2*
0
0
0
0
15
9
75
14±3,4*
8,4±2,3
70±4,3*
0
1
7
0
3,0±2,97
21,2±7,1*
1
0
1
3,23
0
3,23
* различия достоверны по сравнению с контрольной группой (p < 0,01).
Таким образом, мы видим, что гестоз у беременных, с наследственной ГГЦ и получающих терапию витаминами группы В, развивается в 23% случаев. Полностью исключить возникновение данного заболевания несмотря на патогентическую терапию не
удается, что говорит о том, что патогенез гестоза многофакторен. Однако пациентки,
получавшие терапию ГГЦ на фоне всей беременности, имели достоверно низкие значения показателей — сосудисто-тромбоцитарного, системы фибринолиза и тромбинемии,
более высокие показатели антикоагулянтов, а также менее выраженную клиническую
картину гестоза (в 12,1% случаев развивался гестоз тяжелой степени, а 87,9% — гестоз легкой степени). Кроме того, гестоз во второй группе развился на сроке 35,1±0,3
недель, что достоверно больше, чем в первой группе — 31,8±0,4 недель и с меньшим
процентом акушерских осложнений.
Таким образом, уровень гомоцистеина у 63,5% пациенток с гестозом был достоверно
выше, чем в контрольной группе — 3,2±0,5 мкмоль/л (р < 0,05). Концентрация гомоцистеина в плазме крови достоверно увеличивается по мере нарастания степени тяжести
гестоза (р < 0,05). Так, при легкой, средней, тяжелой степени гестоза и преэклампсии
концентрация гомоцистеина составляет соответственно 5,78+1,6 и 9,94+4,9 мкмоль/л.
Генетическая предрасположенность к развитию гипергомоцистеинемии (мутация
МТНFR С677Т) встречается у 60,8% беременных с гестозом (гетерозиготная форма —
у 44%, гомозиготная — у 16,8%).
Выявлены корреляции между гипергомоцистеинемией и значениями РФМК, фибриногена, D-димеров, фактора Виллебранда, АТ III, протеина С.
249
Назначение препаратов, включающих фолиевую кислоту в дозе не менее 5 мг в
сутки и другие витамины группы В, у пациентов с гипергомоцистеинемией позволяет
снизить концентрацию гомоцистеина и уменьшить тяжесть проявления гестоза.
У беременных женщин с гипергомоцистенемией, получавших в составе комплексной
терапии витамины группы В, а при коагуляционном синдроме и активации внутрисосудистого свертывания — низкомолекулярные гепарины, гипергагрегации тромбоцитов —
антиагреганты, при повышении индекса резистентности в маточных артериях — нитропрепараты, антиоксиданты, отмечено достоверное снижение процента преждевременных родов, синдрома задержки развития плода, высокий процент родоразрешения
через естественные родовые пути в доношенном сроке.
Литература
1. Айламазян Э. К. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской
практике. СПб.: «Издательство Н-Л», 2002. 281 с.
2. Clark R., Frost C., Leroy V., Collins R. For the Homocysteine Lowering Trialists Collaboretion. Lowering blood homocysteine with folic acid based supplements: Meta-analysis of randomized
trials // Br. Med. J. 1998. Vol. 316. P. 894–898.
3. D’Angelo A., Selhab J. Homocysteine and thrombotic disease // Blood. 1997. Vol. 9. P. 1–11.
4. Den Heijer M., Rosendaal F. R., Blom H. J. et al. Hyperhomocysteinemia and venous thrombosis: a meta-analysis // Thromb. Haemost. 1998. Vol. 80. P. 874–877.
5. Макацария А. Д., Белобородова Е. В., Баймурадова С. М., Бицадзе В. О. Гипергомоцистеинемия и осложнения беременности. М.: ТРИАДА-X, 2005. 216 с.
6. Carmel R., Jacobsen D. W. Homocysteine in Health and Disease // Cambridge University
Press. 2001. P. 500.
7. Medina M., Urdiales J., Amores-Sanchez M. Roles of homocysteine in cell metabolism. Old
and new functions // Eur. J. Biochem. 2001. Vol. 268. P. 3871–3882.
8. Welch G., Loscalo J. Homocysteine and atherothrombosis // New Engl. J. Med. 1998. Vol. 338.
P. 1042–1050.
9. Шитикова А. С. Тромбоцитарный гемостаз. СПб., 2000.
10. Mulls K.B. Specific synthesis of DNA via a polymerase-catalysed chain reaction / Eds
K. B. Mullis, F. A. Faloona // Methods Enzymol. 1987. Vol. 155. P. 335–350.
11. Белобородова Е. В. Клиническое значение выявления генетической и приобретенной
форм гипергомоцистеинемии при ведении беременности высокого риска: Автореф. дис. . . .
канд. мед. наук. М., 2005. 25 с.
Статья поступила в редакцию 16 сентября 2009 г.
250
УДК 618.2-06;615.036.8
Вестник СПбГУ. Сер. 11, 2009, вып. 4
Е. В. Мозговая, М. А. Кучеренко, А. М. Гзгзян, А. Г. Дедуль
ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ ПРЕПАРАТА КАЛЬЦЕМИН
НА КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ И УРОВЕНЬ МАРКЕРОВ
КОСТНОЙ РЕЗОРБЦИИ ПРИ СИМФИЗИОПАТИЯХ У ЖЕНЩИН
В III ТРИМЕСТРЕ БЕРЕМЕННОСТИ
Санкт-Петербургский государственный университет, Медицинский факультет
Расслабление соединительнотканного аппарата таза при беременности является физиологическим процессом и происходит под влиянием прогестерона и релаксина. Однако даже физиологически протекающая беременность сопровождается напряженностью всех видов обмена, в том числе кальций—фосфорного и D-витаминного. Эти изменения возникают уже с I триместра и нарастают по мере приближения родов [1].
Функциональная перестройка эндокринной системы приводит к дисфункции кальций—
фосфорного обмена и костного метаболизма при этом физиологическом состоянии. Организм беременной женщины испытывает повышенную потребность в витаминах, в том
числе и в витамине D, кальции, что обусловлено их усиленной утилизацией развивающимся плодом. С 34 недели беременности концентрация витамина D в крови беременных значительно ниже, чем у небеременных женщин детородного возраста [2].
Потребность в кальции в период беременности и лактации удовлетворяется путем
усиления всасывания Са2+ в кишечнике вследствие увеличения активности 1α-гидроксилазы. В течение I и II триместров беременности содержание 1,25(OH)2 D возрастает
пропорционально уровню концентрации витамина D, связанного с белками, уровень
свободного 1,25(ОН)2 D3 не меняется. В течение последнего триместра, когда происходит максимальная минерализация костей скелета плода, повышенная потребность
в кальции удовлетворяется путем увеличения концентрации свободного 1,25(ОН)2O3 ,
который, в свою очередь, усиливает всасывание Са2+ в кишечнике. Дефицит витамина D снижает усвоение Са2+ на 90% и фосфора на 60% [3]. Кроме того, увеличение
образования 1,25(ОН)2D3 вызывают соматотропный гормон гипофиза, пролактин, эстрогены, концентрация которых значительно возрастает во время беременности. Этот
аспект действия гормонов приобретает особое значение в период беременности и лактации (состояниях, сопровождающихся интенсификацией кальциевого обмена) [4].
Кальцитонин (КТ) также обладает способностью стимулировать 1α-гидроксилазу
почек. Доказано повышение уровня КТ у беременных и кормящих женщин, что является защитным механизмом, предохраняющим костную ткань от разрушения, и приводит
к гипокальциемии у женщин. Недостаточность КТ, вероятно, играет роль в развитии
симфизиопатии и других нарушений обмена Са2+ у беременных. В связи с хорошим
трансплацентарным переходом КТ к плоду, уровень КТ у плода также может быть
повышен, что является дополнительным фактором, ведущим к развитию кальциевой
недостаточности новорожденных [5].
К нарушениям минерального обмена могут привести существенные отклонения в
функциональном состоянии почек и печени, являющихся органами обмена витамина
D и образования его активных метаболитов (уменьшается выработка 1α-гидроксилазы,
c
Е. В. Мозговая, М. А. Кучеренко, А. М. Гзгзян, А. Г. Дедуль, 2009
251
что способствует снижению синтеза кальцитриола, а его дефицит приводит к уменьшению всасывания Са2+ в кишечнике) [6]. Почки чаще других органов вовлекаются в
патологический процесс. Основные изменения в почках сводятся к расстройству перфузии крови в их паренхиме, уменьшению скорости клубочковой фильтрации, увеличению проницаемости клубочкового фильтра для белка, нарушению концентрационной
и выделительной функций почек, изменению реабсорбции Са2+ и фосфора в почечных
канальцах, что приводит к гиперкальциурии и фосфатурии, вследствие чего в организме возникает отрицательный кальциевый баланс [7]. Результирующими проявлениями
этих нарушений может быть симфизиопатия при беременности.
Нарушения минерального обмена во время беременности сказываются на костной
ткани и ткани зубов женщины, приводят к развитию симфизиопатии у беременных.
По данным литературы, симфизиопатия при беременности и в родах встречается от
1:3400 до 1:30000 случаев. Анализ клинических наблюдений показал, что неспецифические симптомы кальциевой недостаточности в виде парестезии, судорожных подергиваний, сведения мышц, болей в костях, различной степени остеомаляций, изменения
походки и др. появляются при беременности за 2–3 месяца до родов в 17% случаев. По
данным других авторов, жалобы на боли в лобковой области во время беременности
предъявляет 1:512 женщин. В отечественной литературе используется классификация
Л. В. Ваниной, согласно которой выделяют физиологическое расхождение костей лонного сочленения при беременности и симфизиопатии разных степеней, вплоть до разрывов лонного и крестцово-подвздошного сочленений. В случаях тяжелых симфизиопатий
болевые ощущения не ограничиваются только лобковой областью, а распространяются
на нижние конечности и поясничный отдел позвоночника, приводя, порой, к временной
инвалидизации беременных. Для уточнения состояния костей лонного сочленения при
беременности используется ультразвуковое исследование, которое заменило применявшееся ранее рентгенологическое. Диастаз лонных костей более 10 мм рассматривается
как выраженная симфизиопатия и является относительным показанием к оперативному родоразрешению.
Уменьшение содержания Са2+ к моменту родов увеличивает риск слабой родовой
деятельности и гипотонических кровотечений в родах [8]. Положение усугубляется, если мать вскармливает ребенка грудью. Известно, что у кормящих матерей в течение
первых 6 месяцев после родов снижается содержание минеральных компонентов в позвоночнике по сравнению со 2 сутками после родов [9].
Нарушения минерального обмена во время беременности сказываются не только
на костной ткани женщины, но и на развивающемся плоде [9], что приводит к рождению детей с симптомами недостаточной минерализации костной ткани, к которым
относят увеличение размеров большого родничка, незаращение малого, расхождение,
свыше 0,5 см, одного или нескольких швов черепа, очаги остеомаляции его костей. В
отдельных случаях наблюдали рождение детей с признаками рахита: обширными очагами размягчения костей черепа, мягкостью и податливостью костей грудной клетки,
нерезко выраженными «четками» [10].
Методы. Препарат кальцемин, фирмы Sagmel, США, содержащий 250 мг кальция
(цитратная и карбонатная формы) и 50 МЕ витамина Д3 в 1 таблетке, назначался пациенткам после 20 недель беременности (в III триместре) при выявлении симфизиопатии
перорально, начиная с 2 таб. × 2 раза в день в течение 2-х недель с последующим
приемом 1 таб. × 2 раза в день в течение всей беременности и периода лактации. В III
триместре беременности проводилось наблюдение за 50 беременными с симфизиопатией, из которых 30 получали кальцемин и УФО лона, а 20 — только кальцемин.
252
Объем обследования включал сбор анамнеза, оценку выраженности субъективных
жалоб по анкете, акушерский осмотр, клинико-лабораторное обследование (клинический и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, посев мочи); УЗИ лонного
сочленения, оценку характера и осложнений родового акта.
Все пациентки осматривались до назначения препарата, через 2 недели от начала
его приема, через 1 месяц и после родов. Через 6 месяцев после родов оценивалось
наличие признаков рахита у ребенка.
Влияние терапии на процессы костного ремоделирования оценивали по динамике
показателей костного метаболизма: маркера костного формирования — остеокальцина,
маркера резорбции — β-изомера С-терминального телопептида коллагена I типа (β —
СТТК) и уровня витамина D в плазме крови.
Результаты исследования и их обсуждение. Из 50 обследованных беременных с симфизиопатией 13 пациенток (26%) имели возраст до 25 лет (когда отложение
матрикса превышает скорость минерализации костей), внешнесредовые предрасполагающие факторы (курение, злоупотребление кофе, дефицит массы тела) — у 16 (32%).
Более трети беременных имели маркеры симфизиопатии: о рахите в детстве знали 5
пациенток (10%), повторяющиеся вывихи (преимущественно голеностопных суставов)
отмечены у 4-х (8%), а множественный кариес зубов имел место у 9-ти (18%). Однако
наиболее значимая причинно-следственная связь отмечена между развитием симфизиопатии при беременности и наличием воспалительных заболеваний мочевыводящей
системы, в первую очередь — хронического пиелонефрита (рис. 1).
Рис. 1. Частота симфизиопатии у беременных
с воспалительными заболеваниями мочевыводящих путей
Болезненность при пальпации лона и наличие субъективных жалоб при отсутствии
УЗИ-признаков диастаза лонного сочленения наблюдались у 12 пациенток (24%), что
рассматривалось нами как гиповитаминоз D. Диастаз лонных костей 6–10 мм имел
место в 23 случаях (46%) — симфизиопатия легкой степени, расхождение 10–20 мм —
у 14 (28%) — симфизиопатия тяжелой степени; величина диастаза лонного сочленения
не всегда коррелировала с выраженностью болевого синдрома; у 1 пациентки (2%),
на фоне рецидивирующего пиелонефрита, ширина диастаза лонных костей составила
26 мм и сопровождалась выраженным болевым синдромом и значительными затруднениями при ходьбе. Полный спектр клинических проявлений симфизиопатии представлен в табл. 1.
253
Таблица 1
Динамика проявлений симптомов симфизиопатии через 2 недели от начала приема
кальцемина
До лечения
(n = 50)
Кальцемин
(n = 20)
Симптомы
Парестезии
Судорожные подергивания, сведения икроножных мышц
Боли в области лона
Боли в костях таза другой локализации
Боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника
Боли по ходу длинных трубчатых
костей (голеней)
Изменение походки, хромота
Болезненность при пальпации лонного сочленения
Средняя ширина диастаза костей
лонного сочленения при симфизите
Кальцемин +
УФО лона
(n = 30)
абс. число
%
—
—
—
—
абс. число
17
20
%
34
40
абс. число
—
3
%
—
15
29
8
58
16
5
—
25
—
1
1
3,3
3,3
33
66
4
20
1
3,3
5
10
—
—
—
—
4
47
8
94
—
9
—
45
1
7
3,3
23,3
12,4±1,7
9,1±1,9
8,0±1,2*
Состояние процесса костного ремоделирования определяли у пациенток с симфизиопатией в сравнении со здоровыми небеременными женщинами и здоровыми беременными в III триместре беременности, данные представлены в табл. 2.
Таблица 2
Показатели костного метаболизма у беременных с симфизиопатией
Подгруппа
Здоровые небеременные (n = 15)
Здоровые беременные (n = 15)
Симфизит тяжелой степени (1) (n = 12)
Симфизит тяжелой степени (2) (n = 11)
Симфизит легкой степени (n = 13)
Гиповитаминоз D (n=14)
Остеокальцин
крови, нг/мл
30,15±2,61
18,77±1,6 ###
5,63±3,3**
6,22±2,9**
9,62±3,1*
14,87±2,5
Показатель
b — СТТК
крови нг/мл
1,1±0,16
0,64±0,11 #
0,36±0,07*
0,42±0,15
0,52± 0,14
0,65±0,17
Витамин D
крови, нмоль/мл
85,6±9,8
66,3±8,8
53±8,1*
30,0±9,8**
57±9,0*
23,2±8,0***
П р и м е ч а н и е: # р < 0,05 и ### р < 0,001 по сравнению с небеременными; * р < 0,05; ** р < 0,01
и *** р < 0,001 по сравнению со здоровыми беременными.
Нами отмечено, что к концу физиологической беременности имеет место достоверное снижение в крови уровней остеокальцина и β — СТТК при умеренном снижении
уровня витамина D. Очевидно, что даже при физиологической беременности интенсивная минерализация скелета плода за счет усиления трансплацентарного перехода
кальция во второй ее половине приводит к гипокальциемии, стимулирующей синтез
кальцитонина (КТ). Кроме того, при беременности имеет место повышенная выработка
кальцитонина С-клетками щитовидной и паращитовидных желез. Повышение уровня
КТ у беременных и кормящих женщин является защитным механизмом, предохраняющим костную ткань от разрушения. КТ — мощный прямой ингибитор активности
остеокластов: он уменьшает число ядер в клетках, а затем и общее их количество на
254
единицу площади кости, значительно снижает подвижность и резорбционную способность остеокластов. Ингибируется синтез остеокальцина — неколлагенового белка, синтезируемого остеобластами, коллагена, увеличивается синтез коллагеназы. Отсутствие
же выраженного снижения уровня витамина Д связано с тем, что во время беременности 1,25(ОН)2 D3 также продуцируется и плацентой [9].
Мы отметили различия в характере изменений показателей маркеров костного метаболизма в зависимости от степени тяжести симфизиопатии и преморбидного фона
беременной. Так, у беременных с выраженной симфизиопатией на фоне обострения
хронического пиелонефрита отмечены максимально низкие уровни остеокальцина и
β — СТТК, при умеренном снижении уровня витамина D, тогда как при тяжелой симфизиопатии у пациенток, не имевших обострения воспалительного процесса в мочевыводящей системе при данной беременности, отмечено более значительное снижение
уровня витамина D в крови.
При диастазе лонных костей 6–10 мм отмечено менее выраженное снижение уровней
всех исследованных маркеров костного метаболизма. При наличии характерных жалоб
и болевого синдрома, не сопровождавшихся увеличением ширины диастаза лонных костей, правомерен диагноз гиповитаминоза D, поскольку в данной подгруппе показатели
остеосинтеза и костной резорбции не отличались от таковых у здоровых беременных
в III триместре, тогда как уровень витамина D в крови был резко снижен (табл. 2 и
рис. 2).
Рис. 2. Показатели костного метаболизма у беременных с симфизиопатией
# р < 0,05 и ### р < 0,001 по сравнению
с небеременными; * р < 0,05; ** р < 0,01 и ***
р < 0,001 по сравнению со здоровыми беременными
Очевидно, механизм развития симфизиопатии у беременных может носить различный характер. В частности, на фоне резко сниженной реабсорбции кальция при воспалительном процессе в мочевыводящей системе происходит интенсивная деградация
остеокальцина в почках [11]. При превалировании в патогенезе дефицита витамина
255
D происходит снижение концентрации 1,25(ОН)2D3 и почти полная утрата способности кишечника к активному транспорту кальция против концентрационного градиента.
Таким образом, практически выключается механизм, поставляющий кальций из окружающей среды [12].
Через две недели от начала приема кальцемина большинство пациенток отмечали значительное улучшение самочувствия. Часть жалоб полностью исчезла, частота
традиционных болезненных ощущений снизилась более чем в 2 и 3 раза (см. табл. 1).
Следует отметить, что в тех случаях, когда сохранялись субъективные симптомы симфизиопатии, все беременные отмечали значительное снижение их интенсивности. Значительно снизилась интенсивность болезненности при пальпации лонного сочленения,
хотя данный симптом и сохранялся через две недели от начала приема кальцемина у
45% беременных. Была отмечена тенденция к уменьшению ширины диастаза лонного
сочленения.
При лечении симфизиопатии совместно пероральным приемом кальцемина и местным ультрафиолетовым облучением области лона (10 сеансов) отмечено более значимое
улучшение состояния беременных. Менее чем у 1/4 пациенток сохранилась болезненная
пальпация лонного сочленения, при этом интенсивность боли у них значительно снизилась. Имело место достоверное уменьшение ширины диастаза костей лонного сочленения. Субъективные жалобы полностью исчезли через две недели после начала лечения
у всех беременных, кроме одной. У данной пациентки симфизиопатия развилась на
фоне рецидивирующего хронического пиелонефрита, потребовавшего проведения двух
курсов массивной антибактериальной терапии. Имел место диастаз лонного сочленения
26 мм. Прием кальцемина в количестве 2-х таблеток 2 раза в день и УФО лона привели
к исчезновению парестезий и судорог в икроножных мышцах, однако сохранялся болевой синдром и затруднения при ходьбе и изменении положения тела. Беременная была
родоразрешена операцией кесарева сечения в связи с наличием тяжелого симфизита с
расхождением лонного сочленения.
Через естественные родовые пути была родоразрешена 41 пациентка (84%), из них
ни у кого не отмечалось аномалий родовой деятельности (патологического прелиминарного периода, первичной или вторичной слабости родовой деятельности). Кесарево
сечение оставшимся беременным было произведено по причинам, не связанным с нарушениями минерального обмена.
Влияние проводимой терапии на показатели костного метаболизма и уровень витамина D в крови беременных различалось в подгруппах, разделенных в зависимости от выраженности симфизиопатии и преморбидного фона, а также от способа лечения (рис. 3). Так, у беременных с выраженным симфизитом, развившемся
на фоне обострения хронического пиелонефрита, после 2-хнедельного приема кальцемина отмечена тенденция к росту уровня остеокальцина в крови (с 4,86±1,1 до
5,5±2,1 нг/мл) при незначительном снижении показателя резорбции β — СТТК (с 0,43±
0,18 до 0,30±0,11нг/мл), тогда как уровень витамина D не только не повысился, а даже имел тенденцию к снижению (с 56,38±3,7 до 46,53±4,1 ммоль/мл). При сочетанном лечении кальцемином совместно с УФО лона у таких пациенток отмечен достоверный рост маркера остеосинтеза — остеокальцина (с 4,97±0,93 до 7,81±0,76 нг/мл)
при умеренном росте уровня в крови витамина D (с 38,51±4,7 до 49,13±8,3 нмоль/мл)
и при сохраненном стабильно низком уровне β-СТТК. У беременных с выраженным
симфизитом без обострений воспалительного процесса в почках, и получавших кальцемин совместно с УФО лона, отмечено значительное достоверное снижение бывшего
повышенным показателя резорбции костной ткани β — СТТК (с 1,04±0,24 до 0,18±0,13
256
нг/мл) с незначительной тенденцией к повышению уровня остеокальцина (с 4,53±1,2
до 5,4±1,7 нг/мл) и витамина Д (с 43,29±5,2 до 46,84±4,5 нмоль/мл). У беременных с
болевым синдромом, не сопровождавшимся патологическим расширением диастаза костей лона, после двухнедельного приема кальцемина отмечены положительные сдвиги
в показателях, характеризующих процесс костного ремоделирования: умеренный рост
уровня остеокальцина (с 8,18±2,6 до 10,58±3,3 нг/мл) и умеренное снижение повышенного маркера костной резорбции β — СТТК (с 0,99±0,18 до 0,61±0,13 нг/мл). При этом
резко сниженный уровень витамина D остался неизменяемым — 17,8 нмоль/мл.
Рис. 3. Изменение уровня показателей костного метаболизма в зависимости от степени симфизиопатии и
метода лечения
* р<0,05 и ** р<0,01 по сравнению с
величиной до лечения
Пациентки с выявленной при беременности симфизиопатией продолжали получать
кальцемин (1 таб. 2 раза в день) в послеродовом периоде. У 43 (86%) пациенток, сохранивших лактацию через 6 месяцев после родов, были оценены показатели развития
родившегося ребенка, характеризующие состояние минерального обмена. Все дети к
моменту сбора информации умели сидеть, у всех было отмечено прорезывание верхних резцов. Размеры большого родничка были в пределах нормы. Начальные признаки
рахита (уплощение, облысение затылка) отсутствовали.
Таким образом, проведенное исследование показало, что у беременных с симфизиопатией в III триместре беременности имеются различия в клинической картине заболевания, обусловленные, очевидно, различающимися причинами возникновения и механизмами развития патологического процесса. У здоровых беременных в III триместре
отмечено снижение, по сравнению с небеременными, маркера резорбции костной ткани — β-изомера С-терминального телопептида коллагена I типа, который не повышается
и у большинства беременных с симфизиопатией. Очевидно, это проявление защитного
механизма, предохраняющего костную ткань от разрушения во время беременности.
Максимально низкий уровень витамина D обнаружен в крови у беременных с выра257
женным болевым синдромом, но без патологического диастаза лонных костей, при этом
маркеры костного метаболизма (синтеза и резорбции) не были существенно изменены.
Применение кальцемина, содержащего 250 мг кальция (цитратная и карбонатная
формы) и 50 МЕ витамина Д3 в 1 таблетке, в дозе по 2 таблетки днем и вечером приводит к значительному улучшению клинической картины через две недели от начала
лечения. Сочетанное пероральное применение кальцемина и местного УФО лонного
сочленения существенно улучшают эффективность лечения, приводя к более полному
устранению симптомов симфизиопатии и сопровождаясь более выраженными положительными изменениями уровней маркеров костного метаболизма.
Литература
1. Коржова В. В., Ахмерова А. Д., Данкова Т. Г. Фосфорно-кальциевый обмен у родильниц
при позднем токсикозе и корреляции его с состоянием зубочелюстной системы // Стоматология. 1992. Т. 71, № 3/4/5/6. С. 28–31.
2. Макаров И. О. Функциональное состояние системы мать — плацента — плод при гестозе:
Автореф. дис. . . . д-ра мед. наук. М., 1998.
3. Майкл Ф. Холик, Стефен М. Крейн, Джон Т. Поттс. Патология костной ткани и нарушения минерального обмена // Внутренние болезни. М.: Медицина, 1997. Т. 9, Гл. 335. С. 348–
371.
4. Ковалев Д. И. Регуляция обмена кальция в организме человека // Пробл. эндокринол.
1991. Т. 37, № 6. С. 361–163.
5. Evans J. R., Allen A. S., Stinson D. A., Hamilton D. C., Broun B. S. Effect of high-dose
vitamin D supplementation on radiographically detectable bone disease of very low birth weight
infants // J. Pediatr. 1989. Vol. 115, N 5. P. 785–786.
6. Сидорова И. А., Козинец Г. И., Азизова Д. А. Сравнительная характеристика некоторых
показателей крови в динамике неосложненной беременности и при гестозе // Акуш. и гинек.
1989. № 12. С. 11–14.
7. Иванов И. И. Гомеостаз кальция при поздних токсикозах // Акуш. и гинек. 1999. № 3.
С. 23–25.
8. Акушерство / Под ред. Г. М. Савельевой. М.: Медицина, 2000. 816 с.
9. Морэ Л. Изменение плотности костной ткани во время беременности // XIV Европейский
конгресс гинекологов и акушеров (Испания, Гранада). 1999. С. 120.
10. Стецюк Е. А., Лашутин C. В., Чупрасов В. Б. Диализный альманах. СПб.: «ЭЛБИСПб». 2005. 340 с.
11. Щербавская Э. А., Гельцер Б. И. Патофизиологические аспекты остеопении и остеопороза при беременности // Росс. мед. вести. 2003. № 2. С. 28–34.
12. Воскресенский С. Л., Федорков А. Ч., Мирон В. Н. Содержание кальция и фосфора в
моче во время неосложненной беременности // Z. Akus. Zen. Bolezn. CПб.: «Изд.Н-Л», 2007.
Т. LVII. 15–16с.
13. Gundberg C. M. Biology, Physiology and ClinicalChemistry of Osteocalcin // J. сlin. Ligand
Assay. 1998. Vol. 21. Suppl. 2. P. 128–138.
14. Ringe J. D. Vitamin D deficiency and osteopathies // Osteoporos Int. 1998. Vol. 8. Suppl. 2.
P. 35–39.
Статья поступила в редакцию 16 сентября 2009 г.
258
УДК 616-008.6
Вестник СПбГУ. Сер. 11, 2009, вып. 4
Е. В. Левитина, А. Н. Шишкин, Д. А. Ниаури
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА
У БЕРЕМЕННЫХ
Санкт-Петербургский государственный университет, Медицинский факультет
Метаболический синдром является актуальной проблемой современной медицины,
поскольку приводит к развитию целого ряда тяжелых заболеваний. Наиболее значимыми из них являются сахарный диабет 2 типа и сердечно-сосудистые заболевания. Все
чаще и чаще врачи различных специальностей сталкиваются с осложнениями метаболического синдрома. Ежегодно в мире более чем у 200 миллионов женщин наступает
беременность, в большинстве случаев заканчивающаяся благополучными родами, но
очень часто беременность и роды протекают с осложнениями, связанными не только с
акушерской патологией. Заболевания, возникшие до беременности и во время нее, всегда влияют на течение беременности, родов и послеродового периода, а также являются
причиной материнской смертности в 12–20% случаев [1].
Метаболические изменения во время беременности обеспечивают создание условий
для накопления жировых субстратов в организме матери в начале беременности и ускоренного роста плода на более поздних ее этапах. Основную роль в этих изменениях
играют выделяемые плацентой в кровь матери эстрогены, прогестерон и плацентарный лактогенный гормон, продукция которых на протяжении беременности нарастает
и достигает в III триместре очень больших величин: 300–400 мг прогестерона, около
200 мг эстриола, 1,5–2 г плацентарного лактогенного гормона в сутки [2]. С первых
недель беременности отмечается снижение уровня глюкозы в крови матери натощак и
повышение постпрандиальных уровней гликемии. Концентрация инсулина в крови как
базальная, так и стимулированная, повышается на протяжении беременности, достигая
пика к 28–32 неделям [3]. Снижение уровня глюкозы в крови натощак предшествует
изменениям в продукции инсулина и может быть частично объяснено возрастающим в
начале беременности выведением глюкозы почками [4].
Инсулиночувствительность в организме женщины снижается приблизительно вдвое
к концу второго триместра. Сохранение нормальной толерантности к глюкозе в этот
период достигается посредством 2-, 3-кратного увеличения продукции инсулина за счет
гипертрофии и гиперплазии β-клеток поджелудочной железы [5].
Можно предположить, что развивающаяся во время беременности инсулинорезистентность полезна для роста плода, так как повышение постпрандиальных уровней
глюкозы ведет к переносу глюкозы к плоду.
В состоянии натощак передача глюкозы от матери к плоду поддерживается за счет
ускоренного липолиза, характерного для поздних стадий беременности и обусловленного плацентарными гормонами [6].
Прогестерон, как и плацентарный лактогенный гормон, снижает транспорт глюкозы
внутрь клетки. Кроме того, прогестерон угнетает связывание инсулина, а метаболическое воздействие плацентарного лактогенного гормона во второй половине беременности включает в себя снижение инсулиночувствительности и толерантности к глюкозе,
увеличение липолиза и протеолиза [7].
c
Е. В. Левитина, А. Н. Шишкин, Д. А. Ниаури, 2009
259
Все эти сдвиги имеют своей целью усиление переноса глюкозы и аминокислот от
матери к плоду. По мере роста плода его потребность в энергии (т. е. в глюкозе) непрерывно возрастает. Характерное изменение метаболизма матери создает состояние, известное как сахарный диабет беременных. Оно выражается в нарушении толерантности к углеводам разной степени тяжести, возникающем или впервые установленном во время текущей беременности. При этом потребление глюкозы тканями материнского организма снижается и обеспечивается ее повышенный трансплацентарный
перенос. Изменение толерантности к глюкозе во время беременности вызывается, в
основном, плацентарным гормоном — плацентарным лактогеном. Основная биологическая роль плацентарного лактогена заключается в активации процесса липолиза. В
результате, в крови матери повышается содержание свободных жирных кислот, что,
в свою очередь, нарушает инсулинзависимое потребление глюкозы клетками. Свободные жирные кислоты плохо проходят через плацентарные мембраны и используются, в
основном, материнским организмом в качестве источника энергии. Таким образом, беременность является своеобразным нагрузочным тестом на состояние поджелудочной
железы.
У беременных женщин, страдающих диабетом, доступность глюкозы (и аминокислот) для плода существенно повышена, в результате чего плод усиленно растет, а его
поджелудочная железа резко активируется. Состояние инсулинорезистентности, развивающееся в организме беременной женщины и обусловленное гормональными изменениями, требует для своей компенсации увеличения секреции инсулина в два-три раза к
началу третьего триместра. Сравнение уровня инсулинемии натощак у здоровых беременных женщин и у женщин с гестационным диабетом выявляет сходное нарастание на
протяжении беременности, при этом содержание инсулина в крови натощак у женщин
с гестационным диабетом сравнимо или несколько превышает его содержание в крови
здоровых женщин.
Наиболее высокие уровни инсулина определяются в крови женщин с гестационным
диабетом на фоне ожирения [4, 8].
Изменение гормонального фона влияет на интенсивность и направление обменных
процессов. Для обеспечения беременности и подготовки к родам происходит переключение энергетического обмена с углеводного на липидный [9].
Содержание липидов в крови возрастает, возникает физиологическая гиперлипидемия, причем, с увеличением срока беременности происходит повышение общего содержания липидов [10].
Концентрация холестерина в крови женщины, начиная с 20-й недели беременности,
постоянно увеличивается, достигая максимума в 32–35 недель, и остается повышенной
(на 25–45%) до конца беременности [10]. Общие липиды плазмы крови, включая холестерин липопротеидов низкой плотности (ХСЛПНП), увеличиваются на 30%. Кроме
того, эстрогены повышают содержание ХСЛПНП и холестерина липопротеидов очень
низкой плотности (ХСЛПОНП), стимулируя синтез белков — апопротеидов, обусловливающих структурную основу липопротеидов этих классов. Данные об увеличении
показателей триглициридов у беременных противоречиво: указывают цифры от 15 до
200–400% [10]. Концентрация фосфолипидов в крови во время беременности снижается. Дислипопротеидемия, возникающая во время беременности, является физиологической, концентрации плазменных липидов в послеродовом периоде у большинства
женщин нормализуются.
Во время беременности уровень лептина повышается вместе со сроком гестации в
большей степени, чем это соответствует нарастанию массы тела, что предполагает раз260
витие физиологической лептинорезистентности [11]. Определенную роль в этом может
играть инсулинорезистентность. При наличии еще до беременности скрытой лептинорезистентности во время гестации она становится еще более выраженной. Инсулинорезистентность возрастает с самого начала физиологической беременности, а не в третьем
триместре, как принято считать [12, 13]. Это подтверждает увеличение скорости клубочковой фильтрации с 8-го дня физиологической беременности [14]. При сахарном
диабете и физиологической беременности увеличение скорости клубочковой фильтрации вызывает усиление продукции оксида азота [15, 16] и увеличение потери белка [12,
17, 18].
Важнейшим механизмом компенсации инсулинорезистентности является активация
эндокринной системы. Контринсулярные гормоны помимо своих специфических эффектов либо обладают инсулиноподобным действием, либо стимулируют секрецию инсулина или повышают чувствительность к нему [19, 20]. Большинство соединений вырабатывается в фетоплацентарном комплексе, и продукция некоторых из них многократно возрастает [21]. Вследствие этого, компенсация инсулинорезистентности в системе
мать-плацента-плод возрастает.
Результаты анализа течения беременности, родов и послеродового периода у женщин с ожирением свидетельствуют о том, что экстрагенитальная патология встречается
почти у 40% беременных женщин и обусловливает возникновение большого количества
осложнений беременности и родов.
Б. И. Медведев и соавт. [22] у беременных с алиментарно-конституциональным ожирением выявили гипокинетический тип кровообращения, прогрессирующий по мере
нарастания тяжести ожирения, уменьшение резервных возможностей кровообращения,
значительное снижение кровенаполнения сосудов легких при стабильном состоянии системы микроциркуляции.
Почти у половины тучных беременных отмечаются снижение концентрационной
способности почек, никтурия, у многих — протеинурия (меньше 1 г/л в утренней порции
мочи), иногда гематурия с лейкоцитурией и цилиндрурией.
Известно, что у женщин в репродуктивном периоде впервые обнаруживаемое повышение артериального давления нередко отмечается во время беременности.
По данным литературы, повышение АД при беременности наблюдается у 10–25%
женщин [23]. Это может быть проявлением артериальной гипертензии, индуцированной
беременностью, гипертонической болезнью или симптоматической АГ, которые нередко либо диагностируются впервые, либо течение их ухудшается на фоне гемодинамических и гуморальных изменений, обусловленных беременностью. Патогенетическими
механизмами, способствующими проявлению ГБ во время беременности, могут быть
увеличение объема внеклеточной жидкости, активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, нарушение функции эндотелия.
По данным проведенного исследования S. Lindeberg, U. Hanson [24], артериальная
гипертензия во время беременности является сильным прогностическим фактором в
развитии артериальной гипертензии в дальнейшем, а метаболический синдром может
быть связан с артериальной гипертензией в течение беременности. В работе А. Е. Barden
и соавт. [25] было установлено, что вне зависимости от паритета, женщины, у которых
во время беременности имела место преаклампсия, имели индекс массы тела больше
25 кг/м2 до беременности, во время и после беременности по сравнению с женщинами,
у которых беременность протекала без повышения уровня артериального давления.
Среди беременных с ожирением встречаются лица, склонные как к артериальной
гипотензии, так и к артериальной гипертензии. Артериальная гипертензия встречается
261
чаще, ее диагностируют у 20–30% тучных беременных. Ю. Г. Расуль-Заде [26] диагностировала гипертоническую болезнь у 8% тучных беременных.
Ведение беременности и родов у женщин с гипертонической болезнью до настоящего времени продолжает оставаться одной из серьезнейших проблем акушерства. Это
связано, в первую очередь, с тем, что указанная патология, являясь причиной развития таких гестационных осложнений как поздний токсикоз, преждевременная отслойка
плаценты, аномалии сократительной деятельности матки в родах, послеродовые кровотечения, значительно увеличивает материнскую и перинатальную заболеваемость и
смертность [1].
Интересно отметить, что после родов у женщин, имевших гестационную гипертензию, не происходит исчезновения инсулинорезистентности, как должно быть в норме
[27].
Более того, некоторые исследователи выявили связь гестационной гипертензии и
преэклампсии с повышенным риском развития в дальнейшем эссенциальной артериальной гипертензии и коронарных заболеваний сердца [28], а также развернутых гиперинсулинемии и гиперандрогении [29].
В исследованиях акушеров имеется значительное число работ, посвященных влиянию ожирения на течение беременности и родов. Имеются единичные исследования,
в которых изучались некоторые метаболические показатели. Однако в доступной нам
литературе мы не нашли работ, в которых можно было проследить особенности метаболического синдрома у беременных женщин. Этим вызван наш интерес к этой важной
проблеме.
Беременность является стрессовой ситуацией, предъявляя повышенные требования
ко всем органам и системам, в том числе и сердечно-сосудистой. Изменения в работе сердечно-сосудистой системы являются значимой частью процесса приспособления
организма к беременности.
Центральным звеном адекватной адаптации сердечно-сосудистой системы к состоянию беременности является системная вазодилятация, обусловленная повышенной секрецией оксида азота.
Для нормально протекающей беременности характерен гипердинамический тип кровообращения [30].
По данным различных авторов, при беременности возрастают ОЦК на 25–50%,
ОЦП — на 35–50%, скорость кровотока — на 50–83%, ударный объем — на 13–29%, минутный объем — на 15–50%, ЧСС — на 8–15%, а снижаются: ОПСС — на 10–14%, систолическое АД — на 8–13% и диастолическое АД — на 6–14%.
Такие компоненты метаболического синдрома как избыточная масса тела, дислипидемия, нарушения углеводного обмена изменяют деформируемость эндотелиальных
клеток, что приводит к морфологическим изменениям эндотелия и трансформирует
его функции. В результате, поврежденный эндотелий становится причиной патологических спастических реакций.
Естественно, у женщин с метаболическим синдромом будет иметь место нарушение
кардиоваскулярной адаптации к состоянию беременности, дисрегуляции тонуса сосудов и, как следствие, развитие плацентарной недостаточности. Снижение плацентарного кровотока, приводящее к ишемии плаценты, включает компенсаторные механизмы, направленные на восстановление ее перфузии. Выбрасываемые ишемизированной
плацентой вазопрессорные факторы усугубляют дисфункцию эндотелия, что влечет
за собой прогрессирование артериальной гипертензии и развитие преэклампсии у беременной, что и замыкает порочный круг [30]. Таким образом, при оценке состояния
262
сердечно-сосудистой системы у беременных с метаболическим синдромом с самых ранних сроков беременности большое значение приобретает выявление дисфункции эндотелия как предиктора развития плацентарной недостаточности и преэклампсии. В
настоящее время во всем мире используется проба с реактивной гиперемией плечевой
артерии с использованием ультразвука высокого разрешения. Метод основан на способности эндотелия в норме высвобождать оксид азота и другие вазодилятаторы в ответ
на напряжение сдвига (реактивную гиперемию). При сохраненной функции эндотелия
это приводит к потокзависимой дилятации артерии. Эндотелийзависимая дилятация
(ЭЗВД) рассчитывается как относительный прирост диаметра сосуда и в норме составила 10% и более. В случае дисфункции эндотелия значения ЭЗВД снижаются. За
последние 5 лет было проведено значительное количество исследований, направленных на оценку функции эндотелия при нормально протекающей беременности и при
беременности, осложненной гестозом [30]. Полученные данные несколько разнятся, однако всеми учеными было выявлено увеличение ЭЗВД у здоровых беременных женщин
по сравнению со здоровыми небеременными до 18–30% и снижение ЭЗВД вплоть до
парадоксального вазоспазма у беременных с гестозом.
Исследование, проведенное Моисеевой И. В. и Красновой А. А. в 2006 г. [31], продемонстрировало, что степень дисфункции эндотелия, оцененная ультразвуковым методом, пропорциональна степени тяжести гестоза.
Все вышеизложенное позволяет предположить, что при оценке состояния сердечнососудистой системы у беременных с метаболическим синдромом с самых ранних сроков беременности или даже в период ее планирования большое значение приобретает
выявление дисфункции эндотелия как вероятного предиктора развития плацентарной
недостаточности и преэклампсии.
Наряду с дисфункцией эндотелия компонентом метаболического синдрома является микроальбуминурия (МАУ). Микроальбуминурия является важнейшим ранним
признаком поражения почек, отражающим начальные стадии патологии сосудов (эндотелиальной дисфункции, атеросклероза), и неизменно коррелирует с увеличением
сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Как показывают клинические исследования, уже самые небольшие уровни повышения экскреции альбумина с мочой четко
ассоциируются со значительным возрастанием риска кардиоваскулярных событий, в
том числе фатальных, а прогрессирующее со временем увеличение уровня микроальбуминурии однозначно указывает на ухудшение состояния сосудов и, соответственно,
обусловливает дополнительное повышение риска. В связи с этим, микроальбуминурия
признана независимым фактором сердечно-сосудистого риска и наиболее ранним (доклиническим) признаком поражения таких уязвимых органов-мишеней, как почки.
Еще в 1999 г. Всемирная организация здравоохранения определила микроальбуминурию как один из компонентов метаболического синдрома, что отражало существенный вклад этого фактора риска в кардиоваскулярную заболеваемость и смертность у
больных сахарным диабетом (СД). В соответствии с этим изменилось и определение
метаболического синдрома. Эксперты ВОЗ рекомендовали ежегодно определять экскрецию альбумина с мочой у больных СД 1 типа старше 12–15 лет через 5 лет после
начала заболевания и у всех больных СД 2 типа не старше 70 лет. Микроальбуминурия — следствие повышенной потери альбумина из плазмы крови через эндотелий, и
потому определяется как четкий маркер развития системной эндотелиальной дисфункции.
Это подтверждается тем, что наличие микроальбуминурии, как правило, коррелирует с появлением признаков эндотелиальной дисфункции при проведении теста эн263
дотелийзависимой дилатации плечевой артерии [32]. А эндотелиальная дисфункция
характерна для ранних стадий развития атеросклероза и непосредственно связана с
повышением сердечно-сосудистого риска. Микроальбуминурия достаточно просто диагностируется. Имеющиеся в нашем распоряжении методы выявления микроальбуминурии чувствительны, надежны и применимы в рутинной медицинской практике. Под
микроальбуминурией в настоящее время понимается уровень экскреции альбумина с
мочой от 30 до 300 мг/сут (или от 20 до 200 мкг/мин).
На сегодняшний день точно не известно, насколько часто микроальбуминурия
встречается в общей популяции и у отдельных категорий больных. По некоторым данным, распространенность микроальбуминурии в общей популяции колеблется от 5 до
15% [33], хотя для окончательного уточнения этого вопроса требуется специально организованное масштабное исследование. Однако имеются доказательства, что ряд заболеваний и факторов риска существенно увеличивают риск микроальбуминурии.
Известно, что АГ является весьма распространенным заболеванием. Согласно отчету American Heart Association за 2008 г. [34], у каждого третьего взрослого человека
отмечается повышенное АД. При этом приблизительно у 30–40% всех больных АГ наблюдается микроальбуминурия, вероятность наличия которой определяется продолжительностью и степенью тяжести гипертензии. Имеются данные, указывающие на еще
большую распространенность микроальбуминурии у больных АГ (до 72%). По всей
видимости, это зависит от длительности и тяжести АГ, а также наличия сопутствующих заболеваний и других факторов риска [35]. Особенно высок риск поражения почек
при плохом контроле АД (например, при АГ, резистентной к лечению, или вследствие
других причин). Об этом свидетельствует недавно завершившееся масштабное международное исследование i-SEARCH (2007), в котором приняли участие около 22 тыс.
больных из 1750 центров. Согласно предварительным результатам исследования, микроальбуминурия встречалась у большинства пациентов с АГ — от 53 до 71%, при этом
самые высокие уровни экскреции белка с мочой регистрировались при неконтролируемой АГ. Кроме АГ, микроальбуминурия тесно связана с СД, темпы заболеваемости
которым постоянно возрастают во всем мире, что вызывает обеспокоенность не только
ВОЗ, но и ООН.
Распространенность микроальбуминурии у больных диабетом примерно такая же,
как при АГ: по данным различных исследователей, она встречается у 10–40% больных
СД 1 типа и у 15–40% — СД 2 типа [36].
По результатам недавнего обсервационного исследования P. Bramlage et al. [35] с
общим числом участников более 39 тыс., распространенность микроальбуминурии при
СД составляла около 33%, несколько возрастая на фоне сопутствующей АГ (до 35%),
а также при наличии макро и/или микрососудистых осложнений (до 38–39%).
При этом риск развития микроальбуминурии возрастает с увеличением длительности заболевания. В известном британском исследовании UKPDS [37] микроальбуминурия выявлялась у 12% больных с впервые выявленным СД 2 типа и почти у
30% — с длительностью заболевания более 12 лет. По приблизительным подсчетам,
частота новых случаев микроальбуминурии у больных СД колеблется от 1 до 3%
в год.
Кроме того, микроальбуминурия ассоциирована с рядом дополнительных факторов
риска — ожирением (особенно по центральному типу), курением, синдромом инсулинорезистентности, гипертрофией левого желудочка (ЛЖ), дисфункцией ЛЖ, повышенным уровнем С-реактивного протеина, дислипидемией [37]. При сочетании различных
факторов риска, особенно на фоне АГ и/или СД, вероятность нарушения функции по264
чек еще больше возрастает. Так, в исследовании P. Valensi et al. [38] изучалась распространенность микроальбуминурии у больных, страдающих ожирением (при отсутствии
СД и патологии почек). Оказалось, что уровень суточной экскреции альбумина у таких пациентов в среднем был гораздо выше, чем у лиц с нормальной массой тела. И
если у больных с ожирением микроальбуминурия встречалась в 12,1% случаев, то при
сочетании ожирения с АГ ее распространенность возрастала до 19,2%. А. Л. Верткин,
О. Н. Ткачева, А. В. Барабашкин в 2004 г. [39] показали, что микроальбуминурия является неблагоприятным фактором при артериальной гипертензии в период беременности
как для ближайшего, так и для отдаленного прогноза. При этом, при увеличении сроков
гестации увеличивается процент пациенток с микроальбуминурией. Авторы показали,
что МАУ является предиктором развития преэклампсии. Через полгода после родов у
большинства женщин, перенесших артериальную гипертензию беременных, признаки
дисфункции эндотелия и МАУ сохраняются.
Учитывая существенную роль инсулинорезистентности в развитии гестационной гипертензии и преэклампсии, у женщин с ожирением необходимо еще до беременности
выявлять гиперинсулинемию и принимать превентивные меры, а именно — добиваться
снижения массы тела, предотвращать избыточную прибавку массы тела во время беременности, стараться улучшить чувствительность к инсулину посредством диеты. Данные мероприятия могут оказаться полезными не только для предотвращения осложнений беременности, но и для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.
Литература
1. Шехтман М. М. Материнская заболеваемость и смертность при экстрагенитальной патологии // Акуш. и гинек. 1996. № 7. С. 54–56.
2. Савченко О. Н. Гормоны плаценты: Физиология эндокринной системы. Л.: Наука, 1979.
С. 399–412.
3. Cousins L., Rigg L., Hollingworth D. et al. The 24-hour excursion and diurnal rhythm of
glucose, insulin and C-peptid in normal pregnancy // Am J. Obstef Gynecol. 1980. Vol. 136. P. 483–
488.
4. Lind T. Metabolic changes in pregnancy relevant to diabetes mellitus // Postgrad. Med. J.
1979. Vol. 55. P. 353–357.
5. Kuhl C. Insulin secretion and insulin resistance in pregnancy and GDM: implications for
diagnosis and management // Diabetes. 1991.Vol. 40 ( Suppl. 2). P. 18–24.
6. Metzger B. E., Freinkel N. Acceleratid starvation in pregnancy: Implications for dietary treatment of obesity and gestational diabetes mellitus // Biol. Neonate. 1987. Vol. 51. P. 78–85.
7. Ruan E. A., Enns L. Role of gestational hormones in the induction of insulin resistance // J.
Clin. Endocrin. Metab. 1988. Vol. 67. P. 341–347.
8. Bowes S. B., Hennessy T. R. et al. Measurements of glucose metabolism and insulin secretion
during norman pregnancy and pregnancy complicated by gestational diabetes // Diabetologia. 1996.
Vol. 39. P. 976–983.
9. Минкина А. И., Рымашевская Э. П., Курганова Л. С. и др. Гормональные аспекты физиологической беременности. Ростов: Изд-во Ростовского ун-та, 1987. С. 123–125.
10. Тигранян Э. П., Смирнова Л. И., Каширина Т. Н. Динамика показателей липидного и
углеводного обмена при неосложненном течении беременности // Акуш. и гинек. 1989. № 8.
С. 60–67.
11. Hardi L., Trauhorn P., Abramovich D. et al. Circulating leptin in women: a longitudinal
study in the menstrual cycle and during pregnancy // Clin. Endocrinol. Metab. 1997. Vol. 47.
P. 101–106.
265
12. Дедов И. А., Шестакова М. В. Сахарный диабет: Руководство для врачей. М.: Универсум Паблишинг, 2003. 456 с.
13. Нисвандер К., Эванс А. Акушерство: Справочник Калифорнийского университета
/ Пер. с англ. М.: Практика, 1999. 704 с.
14. Шифман Е. М. Преэклампсия, эклампсия, HELLP-синдром. Петрозаводск: Интел Тек,
2003. 432 с.
15. Культербаева М. А. Экскреция оксида азота при неосложненной беременности и при
гестозе // Матер. 8-го Всерос. науч. форума «Мать и дитя», 3–6 окт. 2006. Москва. М., 2006.
С. 137–138.
16. Климов В. А. Патогенез эндотелиальной дисфункции в фетоплацентарном комплексе
при осложненном течении беременности. М.: Медицина, 2006. С. 11–113.
17. Балаболкин М. И. Сахарный диабет. М.: Медицина, 1994. 384 с.
18. Ветров В. В. Гомеостаз у беременных с гестозом // Акуш. и гинек. 1998. № 2. С. 12–14.
19. Волков Н. И., Несен Э. Н., Осипенко А. А. Биохимия мышечной деятельности. Киев:
Олимпийская литература, 2000. 503 с.
20. Розен Б. Б. Основы эндокринологии. М.: Высшая школа, 1984. 336 с.
21. Шмагель К. В., Черешнев В. А. Иммунитет беременной женщины. М.: Медицина, 2003.
226 с.
22. Медведев Б. И., Астахова Т. В., Кирсанов М. С. Состояние системы кровообращения у
женщин с нормальной и избыточной массой тела при неосложненной беременности // Вопр.
охраны материнства и детства. 1991. № 7. С. 49–53.
23. Алмазов В. А., Шляхто Е. В. Метаболический сердечно-сосудистый синдром. СПб: Издательство СПбГМУ, 1999. 208 c.
24. Lindeberg S., Hanson U. Eclampsia in Sweden. Hypertens // Pregnancy. 2002. Vol. 21.
P. 13–21.
25. Barden A. E., Beilin L. G., Ritchie J. et al. Does a predisposition to the metabolic syndrome
sensitize women to develop pre-eclampsia? // J. Hipertens. 1999. Vol. 17(9). P. 1307–1315.
26. Расуль-Заде Ю. Г., Шехтман М. М. Значение включения полиненасыщенных жирных
кислот в терапию тучных больных с целью профилактики позднего токсикоза и снижения его
частоты // Тер. Архив. 1996. № 10. С. 63–65.
27. Laivuori H., Tikkanen M. J., Ylikorkala O. Hyperinsulinemia 17 years after pre-eclamptic
first pregnancy // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1996. Vol. 81. P. 2908–2911.
28. Seely E. W. Hypertension in pregnancy: a potential window into long-term cardiovascular
risk in women // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1999. Vol. 84. P. 1858–1861.
29. Шехтман М. М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. М.:
Триада-Х, 1999. С. 743–751.
30. Охапкин М. Б., Серов В. Н., Лопухин В. О. Преэклампсия: гемодинамический адаптационный синдром // АГ. инфо. 2002. № 3. С. 9–12.
31. Моисеева И. В., Краснова И. А. Ультразвуковой способ исследования функции эндотелия в диагностики позднего гестоза // Вестн. СамГУ, естест.-науч. серия. 2006. № 6/2. С. 149–
152.
32. Stehouwer C. D., Fischer H. R., Van Kuijk A. W. et al. Endothelial dysfunction precedes
development of microalbuminuria in IDDM // Diabetes. 1995. Vol. 44(5). P. 561–564.
33. Haffner S. M., Valdes R. A., Hazuda H. P. et al. Prospective analysis of the insulin-resistance
syndrome (syndrome X) // Diabetes. 1992. Vol. 41. 715 p.
34. Rosamond W. et al. Heart Disease and Stroke Statistics — 2008 Update // A Report From
the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. 2008.
Vol. 117. P. 25–146.
35. Bramlage P. еt al. Microalbuminuria Screening in Patiens with Hypertension: Recommendations for Clinical Practice // Int. J. Clin Pract. 2008. Vol. 62(1). P. 97–108.
36. Rits E. Hypertension in diabetic nephropathy: prevention and treatment // Amer. Heart J.
1993. Vol. 125. P. 1514–1519.
266
37. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group // Intensive blood-glucose control with
sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabets (UKPDS 33). Lancet. 1998. Vol. 352. P. 837–853.
38. Valensi P., Busy M., Combes M. E., Atali J. R. Microalbuminuria and hypertension in obese
patients // Arch. Mal. Coeur. Vaiss. 1992. Vol. 85. P. 1193–1195.
39. Верткин Ф. Л., Мурашко Л. Е., Ткачева О. Н., Тумбаев Е. В. Артериальная гипертония беременных: механизмы формирования, профилактика, подходы к лечению // Рос. кард.
журн. 2003. № 6. С. 59–65.
Статья поступила в редакцию 16 сентября 2009 г.
267
2009
ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
Сер. 11
Вып. 4
ПЕДИАТРИЯ
УДК 159.9.072
В. М. Захарченко1 , В. П. Новикова2 , Ю. П. Успенский3,
А. С. Обуховская4 , Т. В. Медведева5
ПИЩЕВОЕ ПОВЕДЕНИЕ У ДЕТЕЙ ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА
И ВЛИЯЮЩИЕ НА НЕГО ФАКТОРЫ
1
2
3
4
5
НИИЦ (МБЗ) ФГУ «ГосНИИИ военной медицины Минобороны России»
Санкт-Петербургская государственная педиатрическая академия
Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И. И. Мечникова
Лицей № 179, Санкт-Петербург
Коррекционная школа-интернат № 51 Центрального района, Санкт-Петербург
В современном мире проблема питания и пищевого поведения приобретает все большее значение. Это связано с усилением стрессорных влияний, повышением информационной нагрузки и, как результат, увеличением распространенности нарушений пищевого поведения. Особенно актуальна данная проблема для подросткового и юношеского
возраста. Нарушения пищевого поведения чаще встречаются у девочек [1], однако в
последнее время у мальчиков они также имеют тенденцию к нарастанию [2].
Сведения о частоте встречаемости расстройств пищевого поведения варьируют в
зависимости от используемых методических подходов, анализируемых выборок и достоверности сведений, предоставляемых пациентами [3]. Большинство статистических
данных по распространенности нарушений пищевого поведения приходит к нам из западных стран. Информация по России крайне скудна.
В связи с изложенным, целью нашего исследования явилась оценка пищевого поведения и факторов, оказывающих влияние на него у детей школьного возраста.
Методы. Обследован 81 школьник (27 мальчиков и 54 девочки) в возрасте от
14 до 17 лет, обучающихся в 9–11 классах лицея с медико-биологическим уклоном
№ 179 Санкт-Петербурга. Средний возраст в обследованной группе детей составил
15,5±0,1 лет. Обследование было анонимным, включало в себя оригинальную анкету с
вопросами биологического, социального характера и пищевого содержания. Для оценки
пищевого поведения использовали: опросник EAT-26 [4, 5] в адаптации [6] и голландский опросник пищевого поведения (DEBQ) [7]. Помимо этого, обследованные проходили психологическое тестирование, которое включало: определение жалоб («Гиссенский перечень жалоб»), личностный опрос («Уровень субъективного контроля»), диагностику эмоциональных расстройств (опросник для определения уровня тревожности
Спилбергера—Ханина, шкала депрессии Зунга, шкала астении, опросник Баса—Дарки
для выявлении агрессии), определение качества жизни (опросник SF-36) [8]. Кроме
учета стандартных показателей, проводили вычисление индекса массы тела (частное
c
268
В. М. Захарченко, В. П. Новикова, Ю. П. Успенский, А. С. Обуховская, Т. В. Медведева, 2009
от массы тела в кг, деленное на квадрат роста в м), степени неудовлетворенности собственным весом (разность между весом, который человек считает идеальным, и его
реальными значениями). Обработка полученных результатов проводилась с использованием пакета программ статистического анализа Microsoft Excel 2003, Statistica 6,0.
Результаты представлены в виде M±m, где M — среднее значение, m — среднеквадратическая ошибка среднего. Различия считались достоверными при p < 0,05.
Результаты и обсуждение. В результате обследования по опроснику пищевого
поведения EAT-26 у 6 детей (7,4%), которые составили первую группу наблюдения,
выявлены признаки расстройств пищевого поведения (число EAT > 20). У всех остальных школьников (75 человек), вошедших во вторую группу, общее число EAT было в
пределах нормативных значений. У обследованных первой группы были статистически
достоверно выше показатели по шкалам опросника EAT-26 «нарушение пищевого поведения», «самоконтроль пищевого поведения» и «озабоченность образом тела» по сравнению с таковыми во второй группе (табл. 1). Кроме этого, показатель ограничительной
компоненты пищевого поведения по опроснику DEBQ был также статистически значимо больше у школьников с числом EAT > 20 и доминировал над эмоциогенной и экстернальной составляющими. Это говорит о преднамеренных усилиях, направленных
на хаотичные, резкие самоограничения в питании, предпринимаемые школьниками,
которые могут приводить к эмоциональной нестабильности («диетической депрессии»)
и декомпенсации в психической и вегетативной сферах. Во второй группе — наибольший вклад в пищевое поведение вносила экстернальная компонента, характеризующаяся желанием поесть в ответ на внешний вид, запах, текстуру пищи. Эмоциогенная и
экстернальная компоненты пищевого поведения значимо не отличались в обследованных группах и были в пределах нормальных значений, определенных в исследовании
Т. Г. Вознесенской и Г. А. Рыльцовой (1994) [9].
Таблица 1
Показатели опросников пищевого поведения у детей в возрасте 14–17 лет
№
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
Показатели (в баллах)
I. Опросник пищевого поведения EAT-26
Общее число EAT
Шкала нарушения пищевого поведения
Шкала самоконтроля пищевого поведения
Шкала озабоченности образом тела
Шкала социального давления в отношении пищевого поведения
II. Голландский опросник пищевого поведения
Ограничительное пищевое поведение
Эмоциогенное пищевое поведение
Экстернальное пищевое поведение
1 группа
2 группа
24,7±2,8
5,5±1,5
7,7±1,8
9,5±1,1
3,8±1,3
4,7±0,5*
1,4±0,5*
0,9±0,5*
1,8±0,8*
1,0±0,2
3,4±0,4
1,8±0,4
3,0±0,3
1,9±0,1*
1,7±0,1
2,8±0,1
* отличия статистически достоверны (p < 0,05).
Среди детей первой группы все обследованные были женского пола, в то время как
во второй группе — лица мужского пола составили 36% (табл. 2). По возрасту и индексу
массы тела статистически значимых отличий отмечено не было. Выявлена тенденция
к увеличению степени неудовлетворенности собственным весом у лиц с нарушением
пищевого поведения. Численность семьи, в которой проживает ребенок, была статистически достоверно ниже в первой группе по сравнению со второй (p < 0,05). Отличий
по полноценности семьи выявлено не было.
269
Таблица 2
Основные социальные и антропометрические показатели у детей
в возрасте 14–17 лет
№
1.
2.
3.
4.
5.
Показатели
Пол, М/Ж
Возраст, лет
Индекс массы тела, кг/м
Степень неудовлетворенности собственным весом, кг
Численность семьи, чел.
1 группа
0/6
15,2±0,4
21,6±1,6
4,9±1,4
3,2±0,3
2 группа
27/48*
15,5±0,1
20,4±0,3
1,3±0,6
3,9±0,1*
* отличия статистически достоверны (p < 0,05).
При исследовании пищевых предпочтений школьников более частый выбор мясной,
жирной и жареной пищи, а также еды, приготовленной в микроволновой печи, был у
детей второй группы по сравнению с таковым в первой (табл. 3). Кроме того, употребление фруктов и овощей школьниками с нарушенным пищевым поведением было выше
по сравнению с таковыми без расстройств пищевого поведения.
Таблица 3
Пищевые предпочтения детей в возрасте 14–17 лет
№
1.
2.
3.
4.
5.
Предпочтение
Предпочтение
Предпочтение
Предпочтение
Употребление
Показатели
мясной пищи, да/нет
жирной пищи, да/нет
жареной пищи, да/нет
пищи, приготовленной в СВЧ-печи, да/нет
фруктов и овощей, баллы
1 группа
2/4
0/6
0/6
0/6
4,2±0,2
2 группа
62/13*
12/63*
34/41*
26/49*
3,4±0,1
* отличия статистически достоверны (p < 0,05).
Проведенное психологическое тестирование в обследованных группах выявило более
высокие показатели тревожности у лиц с расстройствами пищевого поведения, статистически достоверные отличия получены по уровню реактивной тревожности (табл. 4).
Все показатели опросника «Гиссенский перечень жалоб» были выше в первой группе
по сравнению со второй, однако отличия были статистически незначимыми. Выявлено статистически достоверное нарастание показателей по шкалам «раздражение» и
«подозрительность», а также индексов агрессивности и враждебности опросника для
выявления агрессии Баса-Дарки у детей с расстройствами пищевого поведения. Кроме того, отмечалась тенденция к нарастанию астении и депрессии в первой группе по
сравнению со второй.
Результаты корреляционного анализа числа EAT с исследованными показателями
представлены в табл. 5. Обращает на себя внимание большое число показателей, с которыми связано пищевое поведение. В то же время, сила корреляционных связей была
в большинстве случаев умеренной.
В проведенном исследовании критерия «20 баллов» по опроснику EAT-26 достигли
7,4 % школьников, что свидетельствует о вероятности наличия отклонений в пищевом
поведении у них вплоть до развития клинически выраженных расстройств, таких как
нервная анорексия, характеризующихся резким сдвигом в сторону ограничительного
полюса. По данным одних авторов, те или иные нарушения пищевых предпочтений
определяются примерно у 20% девочек-подростков, что может привести к клинически выраженным расстройствам пищевого поведения [10]. По другим данным, частота
270
Таблица 4
Основные результаты психологического тестирования у детей
в возрасте 14–17 лет
№
1.
2.
3.
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
1.
1.
Показатели (в баллах)
1 группа
I. Опросник Спилбергера-Ханина
Личностная тревожность
42,8±2,2
Реактивная тревожность
44,8±1,8
Баланс тревоги
2,0±2,6
II. Гиссенский перечень жалоб
Шкала «Истощение»
9,5±3,3
Шкала «Желудочные жалобы»
4,7±2,0
Шкала «Ревматический характер» GBB
7,2±3,1
Шкала «Сердечные жалобы»
4,7±2,5
Шкала «Давление» или «Интенсивность жалоб»
26,0±10,6
III. Диагностика состояния агрессии (Баса-Дарки)
Раздражение
7,3±0,7
Подозрительность
7,8±0,5
Индекс враждебности
12,8±0,9
Индекс агрессивности
22,2±1,1
IV. Шкала астенического состояния
Астения
51,3±3,4
V. Шкала депрессии Цунга
Удельная депрессия
37,7±0,9
2 группа
38,1±1,0
39,9±0,9*
1,9±0,9
5,0±0,5
1,5±0,3
3,3±0,4
1,7±0,3
11,3±1,1
5,3±0,3*
5,7±0,3*
10,0±0,4*
17,3±0,5*
43,7±1,1
37,7±1,2
* отличия статистически достоверны (p < 0,05).
встречаемости расстройств пищевого поведения, полученная для белорусской популяции, составляет 4,64 % респондентов [11].
Все обследованные с числом EAT>20 были женского пола, что также подтверждается данными литературы, по которым расстройства пищевого поведения у женщин
при сопоставлении с мужчинами встречаются в соотношении 6:1–10:1. Это во многом
опосредуется большей частотой раннего использования диет и сопутствующими психиатрическими проблемами. Последние повышают риск развития пищевых расстройств
в 7 раз. В нашей работе статистически достоверно были выше ограничительная компонента пищевого поведения и показатели, характеризующие эмоциональное состояние
школьниц с расстройствами пищевого поведения. Вместе с тем, более частое предпочтение фруктов, овощей на фоне снижения употребления мясной, жирной и жареной
пищи в группе с числом EAT > 20 говорит о чрезмерном контроле над приемом пищи,
который характеризует нарушения пищевого поведения школьниц.
Полученные данные по психологическому тестированию в обследованных группах,
а также результаты корреляционного анализа дополняют общеизвестные сведения о
более высоком уровне тревожности у детей с нарушенным пищевым поведением. Отсутствие значимых отличий и корреляционных связей пищевого поведения с уровнем
депрессии, вероятно, связано с нормальным уровнем данного показателя практически
у всех обследованных. Наличие положительных корреляционных связей числа EAT с
уровнем астении, показателями агрессивности и жалоб говорит о возможно более тесной связи пищевого поведения с эмоциональными состояниями. Это необходимо учитывать у пациентов с расстройствами пищевого поведения при выборе коррекционных
мероприятий.
Таким образом, у 7,4% обследованных школьников были выявлены расстройства
пищевого поведения, характеризовавшиеся высоким самоконтролем, озабоченностью
271
Таблица 5
Статистически значимые корреляционные связи (p > 0,05) числа EAT с
исследованными показателями у детей в возрасте 14–17 лет
№
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
Показатели
Коэффициент корреляции, r
I. Социальные и антропометрические показатели
Пол
0,31
Численность семьи
–0,29
Рост
–0,32
Обеспокоенность по поводу избыточного веса
0,51
II. Пищевые предпочтения
Предпочтение мясной пищи
–0,46
Использование диеты
0,31
III. Опросник Спилбергера—Ханина
Реактивная тревожность
0,37
Личностная тревожность
0,38
IV. Гиссенский перечень жалоб
Жалобы «Истощение»
0,51
Шкала «Желудочные жалобы»
0,39
Шкала «Ревматический характер жалоб»
0,49
Шкала «Сердечные жалобы»
0,39
Шкала «Интенсивность жалоб»
0,54
V. Диагностика состояния агрессии (Баса—Дарки)
Шкала «Раздражение»
0,38
Шкала «Негативизм»
0,38
Шкала «Подозрительность»
0,36
Шкала «Вербальная агрессия»
0,30
Индекс враждебности
0,41
Индекс агрессивности
0,38
VI. Шкала астенического состояния
Астения
0,34
VII. Шкала качества жизни (SF-36)
Ролевое физическое функционирование SF-36
–0,30
Психологическое здоровье SF-36
–0,39
образом своего тела, доминированием ограничительной компоненты. Пищевое поведение детей взаимосвязано с жалобами на состояние здоровья, показателями тревожности, астении и агрессии. Выявленные связи пищевого поведения с эмоциональными
состояниями необходимо учитывать при выборе коррекционных программ у пациентов
с расстройствами пищевого поведения.
Литература
1. Patton G. C., Selzer R., Coffey C. et al. Onset of adolescent eating disorders: population
based cohort study over 3 years // BMJ. 1999. Vol. 318. P. 765–768.
2. Спринц А. М. Преднамеренное голодание подростков // Педиатрия для родителей. 2006–
2007. № 6. С. 76–79.
3. Скугаревский О. А. Нарушения пищевого поведения: клинико-биологический подход // Белорусский мед. журн. 2002. № 1. С. 23–27.
4. Garner D. M., Garfinkel P. E. The Eating Attitudes Test: an index of the symptoms of the
anorexia nervosa // Psychological Medicine. 1979. N 9. P. 273–279.
5. Garner D. M., Olmsted M. P., Bohr Y. et al. The Eating Attitudes Test: psychometric features
and clinical correlates // Psychological Medicine. 1982. N 12. P. 871–878.
6. Скугаревский О. А., Сивуха С. В. Нарушения пищевого поведения и возможность их
272
скрининговой оценки // Вопр. организации и информатизации здравоохранения. 2003. № 3.
С. 41–44.
7. Van Strien T., Frijters J. E. R., Bergers G. P. A., Defares P. B. The Dutch eating behavior
questionnaire (DEBQ) for assessment of restrained, emotional and external eating behavior // Int.
J. Eating Disord. 1986. Vol. 2. P. 188–204.
8. Новик А. А., Ионова Т. И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине.
СПб.: Изд. дом «Нева», Изд. «Олма-Пресс», 2002. 315 с.
9. Вознесенская Т. Г., Рыльцова Г. А. Психологические и биологические аспекты нарушений пищевого поведения // Обозрение психиатрии и мед. психологии. 1994. № 1. С. 29–37.
10. Maloney M. J., McGuire J., Daniels S. R., Specker B. Dieting behavior and eating attitudes
in children // Pediatrics. 1989. Vol. 84. P. 482–489.
11. Скугаревский О. А. Системная оценка стереотипов пищевого поведения у студенток
белорусского государственного медицинского университета // Белорусский мед. журн. 2005.
№ 1(11). С. 7–10.
Статья поступила в редакцию 16 сентября 2009 г.
273
УДК 61
Вестник СПбГУ. Сер. 11, 2009, вып. 4
О. В. Моисеева1 , А. А. Шурыгин2
ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫЕ ЗНАКИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ
1
2
Ижевская государственная медицинская академия
Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е. А. Вагнера
Туберкулез является социально-медицинской проблемой для здравоохранения всех
стран. Проблемы туберкулеза после потери к ним интереса в 80-е годы XX века с
каждым годом привлекают к себе все больше внимания. Это связано с ростом заболеваемости, появлением его тяжелых форм со смертельным исходом в странах Западной
Европы, США и России в последнее десятилетие XX века. В 1991 г. Генеральная Ассамблея ВОЗ констатировала, что туберкулез является международной и национальной
проблемой здравоохранения не только в развивающихся, но и в экономически развитых
странах.
Неблагоприятная эпидемическая ситуация по туберкулезу в России определяется
снижением жизненного уровня большей части населения страны, значительным ухудшением питания с существенным уменьшением потребления белковых продуктов; военными столкновениями в ряде регионов; резким увеличением миграции больших групп
населения; ухудшением проведения комплексных противотуберкулезных мероприятий,
направленных на профилактику и активное выявление туберкулеза, особенно у взрослого населения, беженцев, «бомжей», социально дезадаптированных слоев населения.
Для снижения остроты проблемы туберкулеза международные органы здравоохранения определили в качестве главнейших компонентов национальных программ борьбы
с этой болезнью раннее выявление больных и профилактику туберкулеза.
Профилактика туберкулеза, являющаяся одной из главных задач не только фтизиатрической службы, но и всей системы здравоохранения, может быть успешной только
при условии одновременного и интенсивного воздействия на все три звена инфекционного процесса: источник заражения (бактериовыделителя), условия, в которых возможно заражение, и здоровый человек, который, находясь в контакте с источником
бактериовыделения, подвергается опасности заражения и заболевания. В связи с тем,
что туберкулез является не только инфекционным, но и социальным заболеванием,
профилактика его подразделяется на социальную, санитарную и специфическую. В
понятие специфической химиопрофилактики входят вакцинация против туберкулеза и
химиопрофилактика.
Известно, что вакцинация детей против туберкулеза снижает заболеваемость в 15
раз по сравнению с этим показателем у непривитых лиц [1, 2]. По данным литературы,
6,7–47,5% детей из очагов туберкулезной инфекции не вакцинированы против туберкулеза, у 2/3 — не сформирован поствакцинальный рубец, 26,0–33,5% детей и подростков
имеют малые размеры поствакцинальных знаков [3–5].
Методы. Объектом исследования явились все дети и подростки, получавшие химиопрофилактику в 1990 г. Проведено сплошное исследование. Для исследования взяты дети от 0–14 лет и подростки, с 15 лет до 17 лет 11 месяцев 29 дней, в числе 1200
c
274
О. В. Моисеева, А. А. Шурыгин, 2009
человек. При этом, в основную группу вошло 250 детей и 350 подростков, получивших
химиопрофилактику, но заболевших туберкулезом; контрольную группу составили 233
ребенка и 367 подростков, получивших химиопрофилактику, но не заболевших туберкулезом. Выборка проводилась сплошным методом для формирования основной группы
и методом копий — пара для контрольной группы (парно-сопряженный отбор). Критериями отбора для формирования контрольной группы явились: пол, возраст, место
жительства.
Каждая исследуемая группа была разделена на следующие подгруппы: 1) дети из
очага туберкулезной инфекции; 2) подростки из очага туберкулезной инфекции; 3) дети
с виражом или нарастанием чувствительности к туберкулину; 4) подростки с виражом
или нарастанием чувствительности к туберкулину; 5) дети с гиперпробой; 6) подростки
с гиперпробой; 7) дети с виражом и гиперпробой либо нарастанием чувствительности
к туберкулину из очага туберкулезной инфекции; 8) подростки с виражом и гиперпробой либо нарастанием чувствительности к туберкулину из очага туберкулезной инфекции; 9) дети (подростки) с туберкулезным инфицированием. Статистическая обработка
включала в себя использование параметрических методов. Оценка достоверности исследования проводилась с вычислением критерия Стъюдента.
Цель исследования — изучить поствакцинальные знаки у детей и подростков Удмуртской Республики, получающих химиопрофилактику, после проведенных вакцинации и ревакцинаций.
Результаты исследования. Проведен анализ медицинской характеристики детей
из различных подгрупп сравниваемых групп.
Размеры поствакцинальных кожных знаков после вакцинации БЦЖ представлены
в табл. 1, из данных которой следует, что в контрольной группе 48,0% исследуемых имели поствакцинальный знак диаметром 5–7 мм. Напротив, в группе заболевших детей и
подростков у 31,0% детей регистрировались недостаточных размеров поствакцинальные знаки (менее 4 мм в диаметре) или они вообще отсутствовали у 11,6% (р < 0,001).
Следует отметить, что в группе заболевших детей поствакцинальные знаки отсутствовали или были малыми чаще в подгруппе детей и подростков с туберкулезным инфицированием, и детей из очагов туберкулезной инфекции. В контрольной группе поствакцинальные знаки отсутствовали чаще в подгруппе детей с виражом туберкулиновой
чувствительности, а малые знаки — в 7 подгруппе. Таким образом, установлено, что
размер поствакцинальных кожных знаков как маркер качества проведенной вакцинации влияет на заболеваемость детей и подростков туберкулезом.
Анализ размеров поствакцинальных кожных знаков после ревакцинации I детей и
подростков из различных подгрупп сравниваемых групп представлен в табл. 2. Из данных таблицы следует, что в контрольной группе 74,4% детей имели поствакцинальный
знак диаметром 5–7 мм. Напротив, в группе заболевших детей у 58,5% детей регистрировались недостаточных размеров поствакцинальные знаки (менее 4 мм в диаметре),
или они вообще отсутствовали у 21,8% (р < 0,001). Выявлено, что поствакцинальные
знаки отсутствовали или были малыми чаще в подгруппе подростков из очагов туберкулеза. Малые знаки регистрировались чаще у детей и подростков с виражами и
гиперпробами. В контрольной группе поствакцинальные знаки отсутствовали чаще в
5 подгруппе, а были малыми в 1, 3, 6, 9 подгруппах.
Результаты поствакцинальных знаков после ревакцинации II у детей и подростков
из различных подгрупп приведены в табл. 3, из данных которой следует, что в контрольной группе 44,9% детей имели поствакцинальный знак диаметром 5–7 мм. Напротив, в
группе заболевших детей у 45,6% детей регистрировались недостаточных размеров по275
Таблица 1
Поствакцинальные знаки после вакцинации
Подгруппы
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Р±m
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Р±m
отсутствует
—
—
4,8±0,9
3,0±0,7
3,3±0,7
3,0±0,7
1,0±0,4
0,2±0,1
1,7±0,5
17,0±1,5
5,0±0,9
0,5±0,2
0,7±0,3
1,8±0,5
1,0±0,4
0,5±0,2
0,7±0,3
0,7±0,3
0,7±0,3
11,6±1,3
Размер рубца, мм
до 4
5–7
0,3±0,1
8,3±1,1
—
10,2±1,2
5,2±0,9
0,7±0,3
5,3±0,9
1,0±0,4
6,7±1,0
0,7±0,3
4,0±0,8
3,3±0,7
10,0±1,2
—
0,5±0,2
8,5±1,1
3,0±0,7
12,0±1,3
35,0±1,9
45,0±2,0
3,0±0,7
—
1,0±0,5
9,0±1,1
2,0±0,6
8,0±0,7
3,0±0,7
3,0±0,7
2,5±0,6
7,0±1,0
2,0±0,6
7,0±1,0
0,5±0,2
8,0±0,7
5,0±0,9
3,0±0,7
12,0±1,3
3,0±0,7
31,0±1,9
48,0±2,0
Итого
более 7
0,5±0,2
0,3±0,1
—
0,3±0,1
—
0,2±0,1
—
1,4±0,5
0,3±0,1
3,0±0,7
—
0,2±0,1
0,2±0,1
2,0±0,6
1,0±0,4
1,0±0,4
1,0±0,4
2,0±0,6
2,0±0,6
9,4±1,2
9,1
10,5
10,7
9,6
10,7
10,5
11,0
10,6
17,0
100,0
8,0
10,7
10,9
9,8
11,5
10,5
10,2
10,7
17,7
100,0
Таблица 2
Размеры поствакцинальных знаков после ревакцинации I
Подгруппы
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Р±m
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Р±m
276
отсутствует
0,5±0,2
0,7±0,3
—
0,3±0,1
2,0±0,6
0,5±0,2
0,2±0,1
0,1±0,05
0,7±0,2
5,0±0,8
2,0±0,6
3,5±0,8
0,3±0,1
2,0±0,6
2,0±0,6
2,5±0,3
3,0±0,7
4,5±0,8
2,0±0,6
21,8±1,7
Размер рубца, мм
до 4
5–7
2,0±0,6
5,0±0,9
1,0±0,4
8,0±1,1
2,0±0,6
9,0±1,2
1,0±0,4
8,0±1,1
0,7±0,3
8,0±1,1
2,0±0,6
7,5±1,1
0,7±0,3
7,0±1,0
0,8±0,3
8,0±1,1
2,0±0,6
13,0±1,4
12,2±1,4
74,4±1,8
5,8±1,0
0,5±0,2
8,0±1,1
3,0±0,7
8,0±1,1
2,0±0,6
6,0±1,0
2,0±0,6
6,7±1,0
2,0±0,6
6,0±1,0
1,8±0,5
4,0±0,8
0,8±0,4
5,0±0,9
0,8±0,4
9,0±1,2
2,5±0,6
58,5±2,0
15,4±1,5
Итого
более 7
2,3±0,6
0,3±0,1
0,3±0,1
0,5±0,2
0,6±0,3
0,8±0,4
1,0±0,4
1,2±0,4
2,0±0,6
8,7±1,2
0,7±0,3
1,0±0,4
—
—
—
—
2,3±0,6
0,3±0,1
—
4,3±0,8
9,8
10,0
11,3
9,8
11,6
10,8
8,9
10,1
17,7
100,0
9,0
15,5
10,3
10,0
10,7
10,3
10,1
10,6
13,5
100,0
ствакцинальные знаки (менее 4 мм в диаметре), или они вообще отсутствовали у 22,3%
(р < 0,05). Анализ показал, что отсутствовали поствакцинальные знаки в 1, 4, 8, 9 подгруппах, а знаки недостаточных размеров чаще были во 2, 4, 5, 6, 7, 8 подгруппах. В
контрольной группе поствакцинальные знаки чаще отсутствовали в 4, 5, 6 подгруппах,
знаки недостаточных размеров были во 2, 3, 4, 9 подгруппах.
Таблица 3
Размеры поствакцинальных знаков после ревакцинации II
Подгруппы
Контрольная
группа
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Всего
Основная
группа
Всего
1
2
3
4
5
6
7
8
9
отсутствует
2,6±1,2
0,5
0,5±0,2
4,0±1,4
3,0±1,2
3,0±1,2
0,5±0,2
1,1±0,5
—
15,2±2,6
7,4±2,4
0,8±0,4
0,8±0,4
5,8±2,1
1,7±0,5
0,8±0,4
—
2,5±1,4
2,5±1,4
22,3±3,4
Размер рубца, мм
до 4
5–7 мм
0,5±0,2
4,8±1,6
5,3±1,6
5,3±1,6
5,8±1,7
4,8±1,6
4,2±1,5
6,3±1,8
1,6±0,5
3,7±1,4
1,1±0,5
4,2±1,5
1,6±0,5
4,8±1,6
3,0±1,2
3,7±1,4
8,0±2,0
23,8±3,1
44,9±3,6
0,8±0,4
—
8,3±2,5
—
1,7±0,5
0,8±0,4
8,3±2,5
0,8±0,4
6,6±2,3
3,0±1,6
6,6±2,3
1,7±0,5
5,8±2,1
2,5±1,4
5,8±2,1
8,0±2,5
1,7±0,5
11,0±2,8
45,6±4,5
27,8±4,1
Итого
более 7
—
1,0±0,5
2,0±1,0
2,0±1,0
2,0±1,0
2,6±1,2
0,5±0,2
2,0±1,0
4,0±1,4
16,1±2,7
—
—
—
—
—
1,0±0,4
3,3±1,6
—
—
4,3±1,8
7,9
12,1
13,1
16,5
10,3
10,9
7,4
6,1
15,7
100,0
8,2
9,1
3,3
14,9
11,3
10,1
11,6
16,3
15,2
100,0
Таким образом, у детей и подростков, заболевших туберкулезом, чаще регистрируется отсутствие поствакцинальных знаков после проведенной вакцинации и ревакцинаций против туберкулеза. Такая тенденция наблюдается чаще в подгруппах детей
и подростков из очагов туберкулезной инфекции, подростков с виражом туберкулиновой чувствительности, подростков с виражом туберкулиновой чувствительности по
гипертипу из очагов туберкулеза, детей и подростков с туберкулезным инфицированием. Малые поствакцинальные знаки чаще регистрируются во всех подгруппах детей и
подростков, кроме детей из очагов туберкулезной инфекции.
Напротив, в группе детей и подростков, не заболевших туберкулезом, преобладают
нормальных размеров поствакцинальные рубцы.
Качественно проведенная противотуберкулезная вакцинация снижает заболеваемость детей и подростков туберкулезом.
Литература
1. Газизуллина Р. В., Данилова В. В. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Удмуртской Республике за 2006 год // Мед. вестн. 2007. № 1. С. 2.
2. Губкина М. Ф., Овсянкина Е. С. Основные факторы риска развития туберкулеза у детей
и подростков // Проблемы туберкулеза. 2005. № 1. С. 10–13.
3. Дорошенкова А. Е., Ставицкая Н. В. Лечебная тактика при латентной туберкулезной
инфекции у детей // Актуальные вопросы выявления, диагностики и лечения внелегочного
туберкулеза: Науч. тр. всерос. науч.-практ. конф. СПб., 2006. С. 264–265.
277
4. Аксенова В. А. Современные подходы к лечению детей и подростков с латентной туберкулезной инфекцией // Пульмонология детского возраста: проблемы и решения. Вып. 5. М.,
2005. С. 27–32.
5. Болотникова В. А., Яворский К. М. Туберкулез первичного периода у детей на современном этапе // Уральский мед. журн.: Сб. тр. XVIII Национального конгресса по болезням
органов дыхания 9–12 декабря 2008 года. Екатеринбург. 2008. С. 153.
Статья поступила в редакцию 16 сентября 2009 г.
278
2009
ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
Сер. 11
Вып. 4
ОНКОЛОГИЯ
УДК 61
В. А. Ершов
МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ
МЕТАСТАЗОВ РАКА ЛЁГКОГО В ПЕЧЕНИ
Городской клинический онкологический диспансер, Санкт-Петербург
Ведущей онкологической патологией среди мужского населения во всем мире является рак легких [1, 2], метастазы которого в печени выявляют у 42–43 % больных [3].
Метастазы рака легкого в печени могут иметь отчетливую симптоматику и клинически
проявляться как одновременно с первичной опухолью, так и в различные сроки после
лечения первичного очага, что позволяет четко определить стадию ракового процесса и
провести адекватное лечение [4, 5]. В ряде случаев, вторичная опухоль печени служит
единственным критерием развития злокачественного процесса в легких [6], оптимальный вариант воздействия на который помогает выбрать морфологическое исследование
биоптата метастаза [7]. Поэтому, гистологическая и/или цитологическая характеристики вторичного поражения печени с учетом клинических данных необходимы для поиска
первичной локализации рака.
В данной работе проанализированы результаты морфологических исследований 35
больных раком легкого с морфологически верифицированными метастазами в печени,
находившихся на обследовании и лечении в Санкт-Петербургском городском клиническом онкологическом диспансере в период с сентября 2004 года по сентябрь 2008 года
включительно.
Целью нашего исследования было выявление гистологических и цитологических
критериев метастазов разных форм рака легкого в печени.
Методы. Обнаруженные при ультразвуковом сканировании печени [8] узловые
формы по количественному признаку подразделяли на единичные и множественные
(2 и более узла), по размеру — на мелкие (от 0,5 до 3,9 см), средние (от 4,0 до 7,9 см) и
крупные (8,0 и более см) [7].
Материал для морфологического исследования получали в результате трепан-биопсии пораженного участка печени, проводимой по стандартной методике под контролем
УЗИ, и распределяли для гистологического и цитологического исследований [7].
Гистологические препараты окрашивали гематоксилином и эозином, альциановым
синим по методу ван Гизон. Цитологические препараты окрашивали азуром-эозином,
альциановым синим и суданом III.
При гистологическом исследовании определяли форму, структуру опухоли, объемную плотность паренхимы и стромального компонента; используя счетную стереометрическую сетку В. С. Сидорина [7], оценивали клеточные и внеклеточные изменения и
c
В. А. Ершов, 2009
279
сопоставляли их с результатами цитологического исследования соответствующих случаев.
Заключения о степени дифференцировки вторичной опухоли печени формулировали в соответствии с действующей гистологической классификацией первичных опухолей легких [9].
Заключение о соответствии метастаза аденокарциномы в печени первичной опухоли легкого формулировали в соответствии с авторской методикой дифференциальной
патоморфологической диагностики метастазов железистого рака в печени [10].
Достоверность различий между исследуемыми показателями оценивали на основании критериев Стьюдента и Вилкоксона-Манна-Уитни с уровнем значимости p < 0,05.
Результаты и их обсуждение. Среди больных с метастазами рака легкого в печени были мужчины (23) и женщины (12) 27–78 лет. Наибольшее количество больных —
15 человек (42,8%) — выявлено в возрастной группе 60–69 лет.
До проведения морфологического исследования трепан-биоптата узловые формы
поражения печени в 19 случаях (54,3%) расценивали как метастазы известного рака
легкого. Из них в 12 наблюдениях первичная опухоль локализовалась в правом легком,
в 7 — в левом. Центральный рак легкого был выявлен в 4-х наблюдениях, периферический — в 15. В 16 случаях (45,7%) узлы в печени до проведения их морфологического
исследования расценивали как метастазы злокачественных опухолей неизвестных первичных локализаций.
После проведения морфологического исследования трепан-биоптата печени в 19 случаях определили принадлежность метастаза к известному первичному раку легкого, в
16 — предположили первичный рак легких, периферическая локализация которого была подтверждена при дальнейшем углубленном обследовании больных.
При морфологическом исследовании в 19 случаях (54,3%) выявлены метастазы железистого рака, в 6 (17,1%) — плоскоклеточного и в 10 (28,6%) — мелкоклеточного.
Метастазы аденокарциномы легкого в печени выявлены у 19 больных 42–74 лет.
Наибольшее количество пациентов (8) отмечено в возрастной группе 60–69 лет. Соотношение больных мужчин и женщин составило 2,2:1. В 13 случаях метастазы были
множественными, в 6 — единичными; в 12 наблюдениях — мелких размеров, в 6 — средних, в 1 — крупных.
При гистологическом исследовании метастазов объемная плотность паренхиматозного компонента составила 46,78±1,01% и уступала объемной плотности стромального
компонента.
Опухолевые клетки формировали участки солидной структуры с отходящими от
них узкими пластами клеток, группирующихся в единичные мелкие железистые структуры с узким просветом. Данная гистологическая картина метастаза соответствовала низкодифференцированной первичной аденокарциноме легкого [1, 9]. Стромальный компонент вторичной опухоли печени представлен в виде разделяющих очаговые структуры паренхимы участков фиброза, сформированных коллагеновыми волокнами, в 15,8% наблюдений накапливающими кислые мукополисахариды; и широкой
капсулы, полностью отграничивающей паренхиму опухоли от паренхимы печени. Капсула метастаза двухкомпонентная: ее наружные слои представлены коллагеновыми, а
внутренние — эластическими волокнами. Двух-, трехслойная лимфоидная инфильтрация отмечена в 15,8% наблюдений на границе участков паренхимы печени с капсулой
метастаза. В участках фиброза и в капсуле метастаза расположены оптически пустые
сосуды, в 10,6% наблюдений заполненные раковыми эмболами. Структура окружающей
вторичную опухоль паренхимы печени в 94,7% случаев не нарушена, в 5,3% — выявле280
ны обширные участки некроза и прилежащие к ним очаговые скопления лимфоидных
клеток.
На гистологических и цитологических препаратах метастазов аденокарциномы легких в печени — опухолевые клетки округло-овальной формы средних или крупных размеров с гиперхромными округлыми или овальными ядрами, заполняющими всю клетку
или смещенными к одному из ее полюсов, и, преимущественно, гомогенной цитоплазмой. Ядра — с глыбчатым хроматином, 1–3 крупными ядрышками и единичными мелкими вакуолями. В 89,5 % наблюдений выявлены клетки в состоянии амитоза с двумя
округлой формы симметричными ядрами, смещенными к одному из полюсов клетки.
В 33,33±0,94 % клеток препарата наблюдали мелко- или крупновакуольную дистрофию цитоплазмы. На цитологических препаратах опухолевые клетки сгруппированы
преимущественно в цепочковидные комплексы вытянутой формы, в центре которых
расположены нити фибрина.
Сопоставление солидно-железистой формы аденокарциномы низкодифференцированного метастаза, с преобладающим по численности на цитологическом препарате
цепочковидным клеточным комплексом [10], позволило в 10 случаях подтвердить принадлежность вторичной опухоли печени к ранее известному железистому раку легкого,
а в 9 случаях с неизвестной первичной локализацией опухоли — помогло выявить рак
легкого.
Метастазы плоскоклеточного рака легкого в печени выявлены у 6 больных с 27 до
78 лет. Наибольшее количество пациентов (4) отмечено в возрастной группе 60–69 лет.
Соотношение больных мужчин и женщин составило 5:1. Все метастазы плоскоклеточного рака легкого мелких размеров в половине наблюдений были множественными, в
другой половине — единичными.
При гистологическом исследовании метастазов плоскоклеточного рака в печени объемная плотность паренхиматозного компонента составила 41,44±0,99 % и уступала объемной плотности стромального компонента.
Опухолевые клетки формировали солидную структуру паренхимы, соответствующую первичному низкодифференцированному плоскоклеточному раку легкого [1, 9].
Стромальный компонент метастаза представлен коллагеноволокнистыми широкими
участками фиброза и узкой капсулой, полностью отграничивающей паренхиму опухоли от паренхимы печени. В участках фиброза и в капсуле метастаза расположены
оптически пустые сосуды.
Опухолевые клетки на гистологических и цитологических препаратах метастазов плоскоклеточного рака легкого — округлой формы, мелких и средних размеров, с
укрупненными ядрами с глыбчатым грубым хроматином и узким ободком цитоплазмы.
На цитологических препаратах клетки рака группируются в мелкие солидные комплексы.
Морфологические критерии плоскоклеточного неороговевающего рака позволили в
4-х случаях подтвердить принадлежность вторичной опухоли печени к ранее известному плоскоклеточному раку легкого, а в 2-х случаях, с неизвестной первичной злокачественной опухолью, с учетом частоты метастазирования рака легкого в печени [6], —
помогли его выявить.
Метастазы мелкоклеточного рака легкого в печени выявлены у 10 больных с 29 до
74 лет. Наибольшее количество пациентов (4) отмечено в возрастной группе 50–59 лет.
Соотношение больных мужчин и женщин составило 1:1. Метастазы мелких размеров в
6 случаях были множественными, в 4 — единичными.
На гистологических препаратах метастазов мелкоклеточного рака легких в печени
281
объемная плотность паренхиматозного компонента составила 22,42±0,83 % и уступала
объемной плотности стромального компонента.
Паренхима вторичной опухоли сформирована солидными участками и узкими тяжами клеток. Стромальный компонент представлен в виде широких участков фиброза, полностью отделяющих паренхиму опухоли от паренхимы печени, и сформирован
коллагеновыми волокнами, накапливающими кислые мукополисахариды. В участках
фиброза наблюдали единичные оптически пустые сосуды. В 2-х наблюдениях капсула
метастаза граничила с участками некроза паренхимы печени.
На гистологических и цитологических препаратах метастазов мелкоклеточного рака опухолевые клетки — преимущественно мелких размеров, округлой и неправильной
формы, с гиперхромными угловатыми ядрами с небольшими единичными ядрышками
и узким ободком гомогенной цитоплазмы. Митозы выявлены в 7,88±0,54 % клеток. Характерным признаком цитологической картины служили клеточные группировки типа
«виноградной грозди» [7], дополняемые большим количеством голоядерных элементов
угловатой формы, в том числе, с «ядерными нитями».
Морфологические критерии мелкоклеточного рака позволили в 5 случаях подтвердить принадлежность вторичной опухоли печени к ранее известному мелкоклеточному
раку легкого, а в 5 случаях, с неизвестной первичной локализацией опухоли с учетом
частоты метастазирования рака легкого в печени [6], — помогли его выявить.
Таким образом, метастазы разных форм рака легкого в печени могут быть как
единичными, так и множественными, преимущественно, мелких размеров.
Рак легкого формирует в печени вторичные опухоли солидной структуры с преобладанием стромального компонента.
Соответствие солидной гистологической структуры вторичной аденокарциномы печени преобладающему по численности на цитологическом препарате цепочковидному
комплексу позволяет при исследовании трепан-биоптата высказаться в пользу метастаза железистого рака легкого.
Метастазы плоскоклеточного и мелкоклеточного рака не имеют специфических морфологических критериев, позволяющих определить их принадлежность к первичному
раку легкого.
Литература
1. Мацко Д. Е., Желбунова Е. А., Имянитов Е. Н. Рак легкого: гистопатология и молекулярный патогенез // Архив патологии. Приложение. 2007.
2. Желбунова Е. А. Эпидемиология рака легкого в Северо-западном регионе России (по
данным НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова за 2001–2004 гг.) // Тез. Всерос. конф. «Современные проблемы клинической патоморфологии» с междунар. участ., посвящ. памяти проф.
О. К. Хмельницкого в связи с 85-летием со дня его рожд. и 120-летием кафедры патол. анат.
с курсом цитологии: ноябрь 2005 г. СПб., 2005. С. 66–68.
3. Tumours of the liver and intrahepatic bile ducts // Pathology and genetics of tumours of
the digestive system: Word Health Organization classification of tumours / Eds S. R. Hamilton,
L. A. Aaltonen. Lyon, 2000. P. 157–202.
4. Трахтенберг А. Г., Чиссов В. И. Клиническая онкопульмонология. М., 2000.
5. Барчук А. С. Состояние онкологической помощи населению Санкт-Петербурга // Амбулаторная хирургия. 2006. № 2. С. 3–6.
6. Ахмедов Б. М. Метастатические опухоли. М., 1984.
7. Ершов В. А., Рылло А. Г., Сидорин В. С. Диагностика узловых образований печени в
онкологической практике / Под ред. Г. М. Манихаса. СПб., 2007.
282
8. Руководство по ультразвуковой диагностике / Под ред. П. Е. С. Пальмера; Пер. с англ.
М., 2000.
9. Pathology and genetics of tumours of the lung, pleura, thymus and heart: Word Health
Organization classification of tumours / Eds W. D. Travis, E. Brambila, H. K. Müller-Hermelink,
C. C. Harris. Lyon, 2004.
10. Ершов В. А., Сидорин В. С. Способ дифференциальной патоморфологической диагностики метастазов железистого рака в печень. Патент на изобретение № 2330615, заявлен
09.01.07, зарегистрирован 10.08.08.
Статья поступила в редакцию 16 сентября 2009 г.
283
2009
ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
Сер. 11
Вып. 4
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ МЕДИЦИНА
УДК 616.149-008.341.1
Г. И. Ничипорук2 , И. В. Гайворонский1,2 , А. С. Сотников1
УЛЬТРАСТРУКТУРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ СОСУДОВ
ГЕМОМИКРОЦИРКУЛЯТОРНОГО РУСЛА ТОЩЕЙ КИШКИ
В РАННИЕ СРОКИ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ
ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
1
2
Санкт-Петербургский государственный университет, Медицинский факультет
Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова, Санкт-Петербург
Портальная гипертензия является частым спутником ряда хронических заболеваний печени, а также окклюзионных поражений воротной вены [1–5]. По данным ряда
авторов, при портальной гипертензии в круг патологических расстройств вовлекается сосудистое русло всех органов, отток крови от которых осуществляется в бассейн
воротной вены [6, 7]. Вместе с тем, следует отметить, что среди органов желудочнокишечного тракта в наибольшей степени страдает тощая кишка [8, 9]. Состояние микроциркулятороного русла данного органа с помощью светооптических методик достаточно подробно изучено в ранее проведенных исследованиях [10–12]. В развитии функциональных расстройств очень большая роль принадлежит структурным преобразованиям капилляров [13], поэтому для уточнения ряда вопросов патогенеза портальной
гипертензии возникла необходимость проведения электронномикроскопического исследования сосудов гемомикроциркуляторного русла тощей кишки при данном состоянии.
Целью настоящей работы явилось изучение ультраструктурных преобразований
стенки сосудов гемомикроциркуляторного русла тощей кишки при экспериментальной
портальной гипертензии.
Методы. Экспериментальные исследования выполнены на материале от 24 беспородных собак, которым моделировали портальную гипертензию путем стеноза воротной вены на 2/3 ее первоначального просвета. Шесть интактных животных служили
в качестве контроля — им выполнялась лапаротомия без стенозирования ствола воротной вены. В большинстве случаев у одного и того же животного путем операционной
биопсии иссекали кусочки стенки тощей кишки размером 1,5 мм2 на 1-, 3-, 5-, 7-е сутки
после операции. Материал фиксировали 1% раствором четырехокиси осмия по прописи Колфильда и 2,5% раствором глутаральдегида на 0,1 М фосфатном буфере с
последующей дофиксацией осмием. Полутонкие срезы окрашивали 0,1% раствором толуидинового синего. Контрастирование ультратонких срезов производили дважды: в
кусочках при обезвоживании насыщенным спиртовым раствором уранил-ацетата и на
срезах — цитратом натрия. Морфометрический анализ (количество пиноцитозно-вакуолярных структур на 1 мм2 площади поперечного сечения эндотелиоцитов кровеносных
c
284
Г. И. Ничипорук, И. В. Гайворонский, А. С. Сотников, 2009
капилляров и количество фенестр на 100 эндотелиоцитов) производили на электронных
микрофотографиях при конечном увеличении в 10 000 раз с использованием тестовой
сетки с величиной квадрата 0,5 см.
Кроме ультрамикроскопических исследований, выполняли эндоскопические и рентгенологические (прижизненная портография путем катетеризации селезеночной вены
и введения 70% раствора верографина). Также осуществляли измерение давления в
системе воротной вены с помощью аппарата Вальдмана.
Результаты исследования и их обсуждение. В результате проведенного исследования показано, что при подпеченочной форме портальной гипертензии у экспериментальных животных в ранние сроки после стенозирования воротной вены (до 5
суток) отмечается существенное повышение портального давления (от 400 до 600 мм
вод. ст.). На серийных портограммах у всех животных отчетливо определялся подпеченочный блок портального кровотока и развившиеся окольные пути оттока крови.
Эндоскопические исследования позволили выявить, наряду с варикозными расширениями вен пищевода, желудка и тонкой кишки, множественные внутрислизистые и
подслизистые кровоизлияния, набухание и отек слизистой оболочки, деформацию и
утолщение складок, увеличение содержания газа, снижение моторной функции.
Возникающие при портальной гипертензии изменения гемомикроциркуляторного
русла (ГМЦР) в оболочках стенки тонкой кишки характеризуются, прежде всего, резким расширением венул, посткапиллярных венул и капилляров. Кроме явлений венозного застоя, обусловленных затруднениями оттока крови (подпеченочным блоком
портальной системы), следует отметить и нарушение притока крови в микроциркуляторное русло, что связано с выраженным сужением просвета прекапиллярных артериол. Указанные изменения существенно сказываются на гемодинамике и, естественно,
отражаются на интенсивности обменных процессов в тканях органа.
Для углубленного объяснения патогенетических механизмов в сосудах гемомикроциркуляторного русла, возникающих при портальной гипертензии, были проведены
ультраструктурные исследования на экспериментальных животных. При этом установлено, что наиболее выраженные изменения происходят в микрососудах подслизистой основы и собственной пластинки слизистой оболочки тощей кишки. Именно в них
наблюдается нарушение проницаемости стенок капилляров, посткапиллярных венул,
сопровождающееся диапедезными кровоизлияниями и плазморрагиями.
Выход жидкой части крови из просвета сосудов сказывается на состоянии форменных элементов. По данным электронной микроскопии, особенно заметно изменяется
форма эритроцитов, находящихся в просветах капилляров и посткапиллярных венул.
Если у интактных животных они имеют форму двояковогнутого круга с ровными краями, то в условиях эксперимента они приобретают чаще неправильную округлую форму
с неровными краями — становятся эхиноцитами (рис. 1). Обращают на себя внимание
явления стаза форменных элементов, которые сопровождаются образованием монетных столбиков из эритроцитов и их адгезией. Нередко отмечается прилипание мембран
форменных элементов крови к люминальной поверхности эндотелиоцитов. Естественно, что изменения со стороны форменных элементов крови существенно сказываются
на реологических свойствах крови.
В связи с сильным расширением просвета капилляров, у них резко суживается
неклеточный компонент базального слоя, местами он размыт или исчезает совсем. Эндотелиоциты на электроннограммах имеют уплощенный вид, отмечается уплотнение
матрикса их цитоплазмы, что проявляется ее гиперосмией. В них уменьшается количество микропиноцитозных везикул, но значительно увеличивается количество вакуолей.
285
Рис. 1. Изменение формы эритроцитов
и ядер эндотелиоцитов посткапиллярных
венул слизистой оболочки тощей кишки.
Уплотнение матрикса цитоплазмы, перивазальный отек, повышение электронной
плотности плазмы крови (3 суток после стеноза воротной вены).
Э — эритроцит; ЯЭ — ядро эндотелиоцита.
Ув. 3 000.
Рис. 2. Увеличение просвета кровеносного капилляра слизистой оболочки тощей
кишки, уплощение эндотелиоцитов, фрагментарное исчезновение базальной мембраны (3 суток после стеноза воротной вены).
БМ — базальная мембрана; В — везикулы;
Ле — лейкоцит; ПКК — просвет кровеносного
капилляра; Хр — хроматин; ЯЭ — ядро эндотелиоцита. Ув. 8 000.
Поверхность плазмалеммы эндотелиальных клеток преимущественно гладкая, лишь в
отдельных местах наблюдаются небольшие цитоплазматические выросты. Ядра эндотелиоцитов подвергаются значительным изменениям. Форма их становится неправиль286
ной, со значительными углублениями и выпуклостями по краям и локальными расширениями межмембранных пространств кариолеммы. В большинстве ядер отмечается
краевая конденсация хроматина.
В связи с уплощением цитоплазмы органеллы располагаются в области перикариона
и практически исчезают из мест ее истончения (рис. 2).
Исследование показало, что у отдельных эндотелиоцитов при портальной гипертензии появляются множественные фенестры (рис. 3). Так, через 1 сутки их количество
на 100 эндотелиоцитов в капиллярах собственной пластинки слизистой оболочки тощей кишки по сравнению с контролем составляет соответственно 17,2±0,11 и 4,8±0,09,
через 3 суток 21,4±0,17 и 4,5±0,20, через 2 месяца — 5,4±0,29 и 3,8±0,16. Данные по другим оболочкам представлены в таблице. По-видимому, фенестрация эндотелия способствует усилению проницаемости стенки кровеносных капилляров в условиях венозного
застоя.
Рис. 3. Увеличение просвета кровеносного капилляра слизистой оболочки тощей кишки, фрагментарное исчезновение
базальной мембраны, фенестрация эндотелиоцитов (3 суток после стеноза воротной
вены).
БМ — базальная мембрана; ГЭС — гранулярная эндоплазматическая сеть; Р — рибосомы; Ф — фенестры; Пл — плазмалемма; ПКК —
просвет кровеносного капилляра. Ув. 20 000.
Наряду с фенестрацией, существенно возрастает и трансцеллюлярный транспорт с
помощью пиноцитозно-вакуолярных структур. В первые 3 суток при портальной гипертензии количество пиноцитозных пузырьков на 1 мкм2 в эндотелиоцитах кровеносных капилляров всех оболочек тощей кишки по сравнению с контролем увеличивается
в 3,5–4 раза (см. табл.). Нами показано формирование при портальной гипертензии
трансэндотелиальных «каналов», образующихся соединениями пиноцитозных пузырьков и вакуолей в цепочки. В этих цепочечных ассоциациях отмечается исчезновение
соприкасающихся мембран и появление каналов между аблюминальной и люминальной поверхностями эндотелиоцита (рис. 4).
Различия между данными эксперимента и контроля становятся статистически
незначимыми только через 2 месяца после операции (р > 0,05). К этому сроку вы287
Таблица
Сравнительная характеристика трансэндотелиальной транспортной активности
кровеносных капилляров тощей кишки в различные сроки эксперимента
Место
исследования
Показатели транспортной активности
ПП
Слизистая
оболочка
Ф
ПП
Подслизистая
основа
Ф
ПП
Мышечная
оболочка
Ф
ПП
Серозная
оболочка
Ф
Статистические показатели по срокам наблюдения
1 сут.
3 сут.
7 сут.
2 мес.
17,21±0,11*
21,41±0,17*
18,61±0,22*
5,40±0,29*
4,80±0,09
4,50±0,20
4,60±0,12
3,81±0,16
7,41±0,09*
8,11±0,19*
6,61±0,14*
2,22±0,19
2,42±0,13
2,60±0,04
1,92±0,11
2,41±0,21
20,4±0,6*
2081±0,24*
18,80±0,18*
5,80±0,06
5,20±0,12
5,60±0,08
4,80±0,15
4,31±0,21
6,10±0,13*
6,42±0,16*
5,40±0,03*
2,80±0,17
2,63±0,07
2,30±0,14
2,50±0,11
2,82±0,13
11,8±0,4*
9,91±0,07*
9,81±0,12*
2,91±0,14
3,21±0,08
2,80±0,17
2,40±0,06
2,50±0,15
2,80±0,07*
4,20±0,16*
3,80±0,11*
1,60±0,12
1,42±0,15
1,20±0,03
0,90±0,17
1,40±0,15
13,10±0,17*
16,3±0,04*
14,80±0,17*
3,81±0,22
3,4±0,06
4,21±0,21
3,92±0,08
3,72±0,15
5,41±0,08*
6,40±0,12*
5,20±0,08*
1,60±0,15
1,70±0,04
1,91±0,11
1,41±0,24
1,71±0,18
* Различия по сравнению с контролем значения при Р < 0,05.
П р и м е ч а н и е. Верхняя строка — данные эксперимента, нижняя — контроль; ПП — количество
пиноцитозных пузырьков на 1 мм2 площади эндотелиоцитов; Ф — количество фенестр на 100 эндотелиоцитов.
Рис. 4. Формирование трансэндотелиальных каналов в кровеносном капилляре
слизистой оболочки тощей кишки (3 суток
после стеноза воротной вены).
АЭС — агранулярная эндоплазматическая
сеть; БМ — базальная мембрана; М — митохондрия; ПП — пиноцитозные пузырьки; Пл —
плазмалемма; ПКК — просвет кровеносного капилляра; Р — рибосомы. Ув. 20 000.
288
деляются основные окольные пути кровотока, и в органах ликвидируются явления венозного застоя и отека.
Установлено, что, в связи с интерстициальным отеком, при стенозе воротной вены
в перицитах происходят такие же изменения, как и в самих эндотелиальных клетках.
Цитоплазма уплощается, становится электроннооптически плотной. В ядре отмечается краевая конденсация хроматина, в нем появляются участки с просветлениями. В
митохондриях как эндотелиальных клеток, так и перицитов появляются деструктивные изменения. Матрикс их просветлен, наблюдается частичное исчезновение крист и
нарушение их архитектоники. Можно полагать, что возникновение интерстициального отека связано с активацией не только трансэндотелиального, но и межклеточного
транспорта. Нами обнаружены в первые 7 суток после стеноза воротной вены открытые
межклеточные соединения, преимущественно в местах простых межклеточных контактов (рис. 5).
Рис. 5. Образование открытых межклеточных соединений между эндотелиоцитами кровеносных капилляров слизистой оболочки
тощей кишки через 7 суток после стеноза воротной вены.
а — общий вид (ув. 12 000); б — деталь (ув. 30 000).
ОМС — открытое межклеточное соединение; М — митохондрия; ГЭС —
гранулярная эндоплазматическая сеть; ПКК — просвет кровеносного капилляра.
Размеры межклеточных пространств широко варьировали от 50 до 1500 нм.
Кроме капилляров, следует отметить возникающие ультраструктурные изменения
еще в одном звене ГМЦР — прекапиллярных артериолах. На 5-е сутки после создания
289
Рис. 6. Сужение просвета прекапиллярной артериолы в стенке
тощей кишки через 5 суток после стеноза воротной вены.
а — общий вид (ув. 3000); детали (ув. 8000): б — межклеточное сложное
соединение; в — изменения ядер эндотелиоцитов.
МцА — миоцит артериолы; МСС — межклеточное соединение сложное; МСП — межклеточное соединение простое; Нк — нуклеолемма; ПА —
просвет артериолы; ЦС — цитоплазматическая складка; ЯЭ — ядро эндотелиоцита.
стеноза воротной вены у большинства артериол наблюдается резкое сужение просвета,
в них содержится лишь плазма крови (рис. 6а).
Между эндотелиоцитами и миоцитами в стенке артериолы всегда просматривается
неравномерной толщины базальный слой. Явно определяется неравномерность контуров плазмалеммы эндотелиоцитов как со стороны аблюминальной, так и люминальной
поверхностей. Особенно многочисленные инвагинации и выпячивания в виде цитоплазматических складок видны со стороны просвета сосуда. Наиболее отчетливо просматриваются цитоплазматические отростки в области сложных межклеточных соединений
(рис. 6б).
Эндотелиоциты по окружности прекапиллярной артериолы четко дифференциро290
ваны на темные и светлые. Ядра светлых эндотелиоцитов — набухшие, форма их —
неопределенная в связи с наличием глубоких инвагинаций (рис. 6в).
В большинстве случаев создается впечатление гофрированности нуклеолеммы. Хроматин в нуклеоплазме распределен равномерно. Цитоплазма околоядерной зоны электронноплотная, содержит как одиночные рибосомы, так и полирибосомы в виде палочек, розеток и сеточек. Пиноцитозные пузырьки образуют сложные ассоциации. Часть
из них связана с цитолеммой сложных межклеточных соединений. Митохондрии имеют различные размеры и форму. У некоторых из них матрикс просветлен, мембраны
становятся одноконтурными. Миоциты четко повторяют контуры эндотелиоцитов. Цитоплазма миоцитов слегка просветлена. Судя по состоянию органелл, можно сделать
заключение, что миоциты находятся в активизированном состоянии. Данный факт подтверждают и выявленные нами у прекапиллярных артериол множественные миоэндотелиальные контакты.
Итак, в ранние сроки после создания стеноза воротной вены наблюдаются структурные преобразования практически всех сосудов гемомикроциркуляторного русла тощей кишки. Они, прежде всего, связаны с существенными реактивными компенсаторно-приспособительными и деструктивными изменениями эндотелиоцитов стенки микрососудов. Деструктивные изменения приводят к нарушению проницаемости, прежде
всего, стенок капилляров, которая сопровождается возникновением плазморрагий и
диапедезных кровоизлияний. Выход плазмы крови из просвета микрососудов сказывается на состоянии форменных элементов и приводит к расстройствам гемодинамики на
уровне гемомикроциркуляторного русла. Следовательно, при портальной гипертензии
в генезе морфофункциональных нарушений тонкой кишки одним из главных факторов
являются изменения со стороны гемомикроциркуляторного русла.
Литература
1. Лыткин М. И. Портальная гипертензия при отсутствии цирроза печени // Вестн. хир.
1967. Вып. 1. С. 44–46.
2. Пациора М. Д. Хирургия портальной гипертензии. Ташкент: Медицина, 1984. 319 с.
3. Raby N., Meire H. B. Duplex ultrasound in the diagnosis of cavernosus transformation of the
portal // Radiology. 2006. Vol. 174, N 4. P. 309–319.
4. Beppu T., Ohashi K., Kojima K., Kinoschita E., Fukosawa M. Etiologi and classification of
portal hypertension // Nippon Rinho. 1990. Vol. 48, N 4. P. 659–667.
5. Ito Y., Tarao K., Tamai S. Portal vein aneurism in the liver associated with multiple vascular
malformations // J. Gastroenterol. 1994. Vol. 29, N 6. P. 776–781.
6. Дыскин Е. А., Гайворонский И. В. Гемомикроциркуляторное русло в стенке полых органов желудочно-кишечного тракта собаки при портальной гипертензии // Арх. анат. гистол. и
эмбриол. 1987. Т. 93. Вып. 8. С. 58–68.
7. Рынгач Г. М. Морфологическая характеристика венозного и лимфатического русел пищевода в условиях портальной гипертензии и порто-кавальных анастомозов: Автореф. дис.
. . . канд. мед. наук. Новосибирск, 2000. 22 с.
8. Шепелев М. В. Изменения внутриорганного венозного русла желудочно-кишечного тракта при экспериментальных нарушениях кровотока в системе воротной вены // Арх. анат. гистол. и эмбриол. 1954. Т. 31. Вып. 3. С. 55–61.
9. Cavalli С, Orlandi F., Bacci G., Blanchi F. B. Vascularization of the intestinal villi in portal
hypertension // Arch. Hal. Mai. Appar. Dig. 1994. Vol. 131, N 13. Р. 260–267.
10. Гайворонский И. В., Чепур С. В. Портальная гипертензия: морфофункциональные исследования. СПб.: Сезар, 1997. 130 с.
291
11. Ничипорук Г. И. Экстраорганные вены и микроциркуляторное русло кишечника в норме
и при экспериментальной портальной гипертензии: Автореф. дис. . . . канд. мед. наук. СПб.,
1997. 20 с.
12. Гайворонский И. В., Сотников А. С., Лазаренко В. А. Пластичность венозного и микроциркуляторного русла органов желудочно-кишечного тракта в аспекте проблемы коллатерального кровообращения. Белгород: Белгородская областная типография, 2005. 125 с.
13. Козлов В. И., Мельман Е. П., Нейко Е. М., Шутка Б. В. Гистофизиология капилляров.
СПб.: Наука, 1994. 230 с.
Статья поступила в редакцию 16 сентября 2009 г.
292
2009
ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
Сер. 11
Вып. 4
ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
УДК 616.441-65.014
Ю. Н. Федотов1 , Р. А. Черников1 , В. Ф. Русаков2 , И. В. Слепцов1 ,
И. К. Чинчук1 , Е. В. Быченкова2 , А. А. Семенов3 , А. А. Успенская3,
Ю. В. Карелина3, А. А. Абдулхаликов2 , А. Н. Бубнов1
ОРГАНИЗАЦИЯ ТИРЕОИДОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ
В СЕВЕРО-ЗАПАДНОМ ФЕДЕРАЛЬНОМ ОКРУГЕ
1
2
3
Северо-западный окружной медицинский центр Росздрава, Санкт-Петербург
Санкт-Петербургская Медицинская академия последипломного образования
Санкт-Петербургский государственный университет, Медицинский факультет
Значительное количество людей, страдающих патологией щитовидной железы, число которых по данным ВОЗ превышает 600 миллионов человек, и специфические особенности, связанные с профилактикой, диагностикой и лечением заболеваний у этой
категории пациентов, привели к тому, что тиреоидология, наряду с диабетологией, выделилась из общей эндокринологии в качестве отдельной субспециальности [1, 2].
Для достижения существенных успехов в лечении заболеваний щитовидной железы
необходимо создать и внедрить систему, обеспечивающую современный уровень диагностики и лечебной помощи на всех уровнях, начиная от населенного пункта, где
проживает больной, и заканчивая специализированным тиреоидологическим центром
[3, 4].
Методы. С этой целью в 2003 г. в Северо-Западном федеральном округе на базе
бывшей Балтийской Клинической Центральной Бассейновой больницы была создана
региональная тиреоидологическая служба, состоящая из трех лечебно-диагностических
звеньев: мобильный диагностический комплекс «Тиробус», диагностические филиалы
и региональный эндокринологический центр.
Современные диагностические методики достаточно сложны и для их выполнения
требуется специальная аппаратура [5], которая обычно доступна лишь в крупных лечебно-профилактических учреждениях [6]. Жители отдаленных населенных пунктов изза отсутствия достаточно развитой транспортной сети и плохого материального положения, зачастую лишены возможности доступа к современным методам диагностики,
имеющимся только в крупных городах и предоставляемым в основном на платной основе. Для приближения современных методов диагностики к месту проживания потенциальных пациентов были созданы мобильный диагностический комплекс «Тиробус» и 12
диагностических филиалов в различных районах Санкт-Петербурга и Ленинградской
области, что позволяет выявить заболевания щитовидной железы у пациентов на ранних стадиях и значительно улучшить качество медицинской помощи, оказываемой им
на последующих этапах. Филиалы оснащены оборудованием, позволяющим проводить
c Ю. Н. Федотов, Р. А. Черников, В. Ф. Русаков, И. В. Слепцов, И. К. Чинчук, Е. В. Быченкова,
А. А. Семенов, А. А. Успенская, Ю. В. Карелина, А. А. Абдулхаликов, А. Н. Бубнов, 2009
293
забор крови и транспортировку ее в лабораторию центра, для определения продукции
тиреоидных гормонов, ТТГ, антител к тиреоглобулину, тиреопероксидазе, рецепторам
ТТГ и других исследований, а также аппаратурой для сонографического исследования
щитовидной железы и тонкоигольной аспирационной биопсии. Сформирована бригада
для работы на передвижном диагностическом комплексе, в состав которой были введены следующие специалисты: терапевт-эндокринолог, хирург-эндокринолог, врач ультразвуковой диагностики и медицинская сестра. Конструкция мобильного диагностического комплекса позволяет обеспечить условия сохранения образцов биологических
жидкостей для дальнейшего их исследования в специализированной лаборатории и ультразвуковое исследование щитовидной железы, производить забор образцов крови для
определения уровня продукции тиреоидных гормонов и ТТГ и проведение тонкоигольной аспирационной биопсии под контролем УЗИ. Передвижной комплекс смонтирован
на базе автобуса, обладающего повышенной проходимостью, что дает возможность его
работы в отдаленных населенных пунктах в любое время года и при неблагоприятных
погодных условиях [7–9]. Диагностические возможности комплекса дают возможность
выявлять широкий спектр заболеваний щитовидной железы и проводить оценку йодобеспеченности населения обследуемых районов, что позволяет осуществлять в дальнейшем целенаправленную медицинскую помощь пациентам с выявленной патологией.
Результаты и их обсуждение. За время работы ПДК «Тиробус» было произведено 78 выездов в населенные пункты Выборгского, Тосненского, Подпорожского,
Волосовского, Кингисеппского, Кировского, Ломоносовского, Гатчинского районов Ленинградской области. Общее количество обследованных — 5949. Произведено 749 тонкоигольных аспирационных биопсий. Взято 3176 проб крови для определения уровня
тиреоидных гормонов. Исследовано 1100 проб мочи детей младшего школьного возраста на йодурию.
За три последних года в диагностических филиалах было произведено 11 840 консультаций, выполнено 67 811 исследований тиреоидных гормонов, направлено на госпитализацию для оперативного лечения 489 пациентов.
Следующей проблемой, решаемой нами, была разобщенность этапов оказания медицинской помощи больным с заболеваниями щитовидной железы. Так, при заболеваниях, требующих хирургического лечения, первичная диагностика, как правило, осуществляется врачами общей практики, направляющих пациентов к эндокринологам.
Те, в свою очередь, отправляют их в диагностическое отделение и клиническую лабораторию для инструментального и лабораторного подтверждения диагноза. Затем
больные возвращаются к эндокринологу, который вновь направляет их на консультацию к хирургу. И только после заключения хирурга больной при необходимости оперативного лечения направляется на госпитализацию. Такой многоэтапный путь пациента
может занять очень много времени, и пациент вообще может не добраться до лечебного
учреждения, которое окажет ему помощь. Поэтому было решено ограничить все этапы
рамками одного лечебного учреждения.
Для этого в Северо-Западном окружном медицинском центре в 2003 г. был создан
региональный эндокринологический центр. В его состав вошли: диагностическое отделение, клиническая лаборатория, консультационное поликлиническое отделение и
комплексная эндокринологическая клиника. После выявления заболевания щитовидной железы специалистами диагностического отделения центра пациент направляется
для морфологического и лабораторного подтверждения диагноза в клиническую лабораторию и кабинет для выполнения тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ).
После проведения исследований пациент направляется на консультацию к хирургу294
эндокринологу или терапевту, который дает заключение о лечебной тактике и, при
необходимости, госпитализирует больного в комплексную эндокринологическую клинику. Заключение с результатами лабораторных исследований высылается и в ЛПУ
по месту жительства больного в области. Такая схема обследования занимает около
трех суток и предусматривает посещение больным лишь одного лечебного учреждения.
За истекшие пять лет, работая по указанной системе, региональный эндокринологический центр выполнил следующий объем работы: амбулаторный прием специалистами в
диагностическом отделении — 9171 пациент; лабораторные исследования (тиреоидные
гормоны, ТТГ, антитела к рецептору ТТГ, опухолевые маркеры) выполнены 15 357 пациентам, УЗИ щитовидной железы — 12 472, тонкоигольная аспирационная биопсия —
8591. В комплексную эндокринологическую клинику для консервативной терапии и
хирургического лечения было госпитализировано за этот период 3793 пациента. Таким
образом, указанная система показала свою жизнеспособность и эффективность и, по
нашему убеждению, является оптимальной для оказания специализированной помощи
больным с патологией щитовидной железы.
Серьезной проблемой является также отсутствие комплексного подхода к лечению
этой категории больных. Для лечения пациента с патологией щитовидной железы, зачастую, требуется участие как эндокринолога-терапевта, так и хирурга. Например,
больные с диффузным токсическим зобом начинают свое лечение у эндокринолога,
который проводит консервативную терапию, а при безуспешности его — предоперационную подготовку. Затем около половины пациентов подвергается оперативному вмешательству, после которого они обычно возвращаются к эндокринологу для коррекции
нарушений гормонального статуса, возникших после операции. В настоящее время все
эти этапы осуществляются в различных лечебных учреждениях, зачастую находящихся в разных населенных пунктах. Отсутствие связи между ними приводит к тому, что,
с одной стороны, нередко, больные, которым требуется оперативное вмешательство,
попадают в хирургические клиники через значительный промежуток времени после
первичного обращения, на поздних стадиях заболевания, с другой — пациенты, после
оперативного вмешательства, в течение многих месяцев живут с не корригированным
гипотиреозом. Решением данной проблемы является создание комплексных эндокринологических клиник. Такие клиники давно и успешно работают за рубежом. Выдержка
из англо-американского учебника по хирургии: « Во многих центрах тесное взаимодействие между хирургами-эндокринологами и эндокринологами-терапевтами привело
к организации комплексных эндокринологических клиник, в которых представители
обеих специальностей участвуют в планировании лечения больного с самого начала.
Из таких клиник вышло очень много прекрасных научных исследований клинической
направленности». По такому же пути пошел и наш коллектив [10], организовавший на
базе Северо-Западного окружного медицинского центра комплексную эндокринологическую клинику на 30 коек, в которой вместе работают как терапевты-эндокринологи,
так и хирурги, выполняющие оперативные вмешательства у этой категории больных. В
рамках этой кооперации терапевты проводят предоперационную подготовку наиболее
тяжелой группы больных, осуществляют послеоперационный мониторинг и коррекцию
тиреоидного статуса оперированным больным.
Недостаточная доступность, особенно для жителей отдаленных районов, современных методов диагностики заболеваний щитовидной железы может быть в значительной
степени ликвидирована путем использования передвижных диагностических комплексов и создания диагностических филиалов в районах.
Сложности, связанные с разобщенностью системы оказания медицинской помощи
295
пациентам с тиреоидной патологией, могут быть преодолены в результате создания
лечебно-диагностического комплекса в рамках одного учреждения.
Отсутствие комплексного подхода в лечении этой категории больных следует решать путем создания комплексных хирургических клиник, где совместно работают
терапевты-эндокринологи и хирурги.
Литература
1. Дедов И. И., Мельниченко Г. А., Фадеев В. В. и др. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению узлового зоба // Пробл. эндокринол. 2005. Т. 51, № 5. С. 40–42.
2. Дедов И. И., Кузнецов Н. С., Мельниченко Г. А. и др. Эндокринная хирургия: «узкая»
специальность или насущная необходимость? // Клинич. и эксперимент. тиреоидология. 2008.
Т. 4, № 1. С. 8–12.
3. Федотов Ю. Н. Мобильный диагностический комплекс // Сб. тр. Рос. науч. конф. с
междунар. участием, посвящ. 75-летию проф. С. А. Симбирцева. СПб., 2004. С. 144–147.
4. Бакаева Е. В., Федотов Ю. Н. Организация работы выездной диагностической бригады
// Сб. тр. Рос. науч. конф. с междунар. участием, посвящ. 75-летию проф. С. А. Симбирцева.
СПб., 2004. С. 147–151.
5. Пинский С. Б., Калинин А. П., Белобородов В. А. Диагностика заболеваний щитовидной
железы / Под ред. А. П. Калинина. М.: Изд-во «Медицина», 2005.
6. Мерабишвили В. М., Валдина Е. А., Ременник Л. В. и др. Оценка заболеваемости и проблемы организации онкологической помощи больным раком щитовидной железы // Злокачественные новообразования в СПб / Под ред. В. М. Мерабишвили. СПб, 1996. С. 175–180.
7. Bubnov A., Fedotov Y., Bakayeva E. et al. Thyroid problems in North-Western Russia: results
of three-year experience with mobile diagnostic plant // Thyroid. 2005. Vol. 15, Suppl. 1. S-120.
8. Симбирцев С. А., Бубнов А. Н., Федотов Ю. Н. Проблемы клинической тиреоидологии
и пути их решения // Мед. акад. журн. 2008. Т. 8, № 1. С. 80–87.
9. Федотов Ю. Н., Черников Р. А., Слепцов И. В. и др. Диагностика и лечение заболеваний
щитовидной железы (организационные вопросы) / Матер. Всерос. науч.-практ. конф. «Проблемы хирургии в современной России». СПб., 2006. С. 200–202.
10. Лебедева Т. П., Федотов Ю. Н., Русаков В. Ф. Двухлетний опыт работы комплексного
эндокринологического отделения // Сб. тр. Рос. науч. конф. с междунар. участием, посвящ.
75-летию проф. С. А. Симбирцева. СПб., 2004. С. 115–118.
Статья поступила в редакцию 16 сентября 2009 г.
296
2009
ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
Сер. 11
Вып. 4
ВОПРОСЫ ВЫСШЕГО МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ
УДК 616.212.4.001.5
И. В. Гайворонский1,2 , А. В. Гайворонский3 , А. И. Гайворонский1 ,
Р. В. Неронов2 , Л. В. Пажинский3
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ПРЕПОДАВАНИЯ
ВИДЕОЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ В РИНОЛОГИИ
1
2
3
Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова, Санкт-Петербург
Санкт-Петербургский государственный университет, Медицинский факультет
Медицинский центр «Адмиралтейские верфи» ФГУП, Санкт-Петербург
На сегодняшний день в распоряжении оториноларингологов имеется достаточный
набор эндоскопов и инструментов для проведения видеоэндоскопических исследований
и хирургических вмешательств на структурах полости носа и носоглотки [1, 2]. Однако
обучение видеоэндоскопии ЛОР-органов выполняется путем обследования пациентов,
что сопряжено с риском повреждения слизистой оболочки структур полости носа у
больных и их негативной реакцией на манипуляцию.
На мастер-классах, посвященных видеоэндоскопической технологии хирургических
вмешательств в полости носа и носоглотки, демонстрация видеоэндоскопии проходит
в анатомических театрах на анатомических препаратах, обработанных формалинсодержащими растворами. Такая форма обучения информативна, но также имеет свои
недостатки. На наш взгляд, у обучающегося, делающего первые шаги в эндоскопии,
отсутствует эффект личного восприятия конкретного операционного поля и самостоятельного проведения манипуляций, отсутствует ощущение ориентации и местоположения торцевого конца эндоскопа по отношению к структурам полости носа. Видеокартинка выводится на монитор и обучающийся видит в полости носа только конкретную
структуру и не может оценить угол расположения торцевого конца эндоскопа по отношению к дну полости носа или другим ориентирам. Кроме того, слизистая оболочка
полости носа на анатомических препаратах, обработанных формалинсодержащими растворами, лишена естественного цвета и информативности, что также сказывается на
процессе обучения.
Для наглядности нами предложена модель для обучения видеоэндоскопии полости носа и носоглотки на полимерно-бальзамированных анатомических препаратах с
предварительно инъецированной в артериальное русло подкрашенной под цвет крови массой. Полимерное бальзамирование осуществлялось согласно патенту № 2182766,
разработанному И. В. Гайворонским, С. П. Григоряном и Д. А. Старчиком. Изготовление анатомических препаратов выполнено по методике И. В. Гайворонского.
Цель предложенной модели: одномоментная визуальная и видеоэндоскопическая
оценка структур полости носа и носоглотки на натуральном анатомическом объекте;
c
2009
И. В. Гайворонский, А. В. Гайворонский, А. И. Гайворонский, Р. В. Неронов, Л. В. Пажинский,
297
изучение топографо-анатомических взаимоотношений внутриносовых структур и морфологических характеристик слизистой оболочки полости носа; вырабатывание навыков ориентации эндоскопа в полости носа и зондирования естественных апертур околоносовых пазух под контролем видеомониторинга.
Для достижения поставленной цели обучаемый должен решить следующие задачи:
1. Изучить алгоритм проведения (три этапа) риноэндоскопии на полимерно-бальзамированном сагиттальном распиле головы человека;
2. На основании визуального контроля, в зависимости от этапа эндоскопии, на полимерно-бальзамированном сагиттальном распиле головы человека определить угол
расположения торцевого конца эндоскопа по отношению к дну полости носа;
3. Оценить видеоэндоскопическую картинку конкретных структур в полости носа и
носоглотки в зависимости от угла обзора.
Эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки выполняется жестким
эндоскопом, диаметром 2,7 мм и 4 мм, с торцевой (0◦ ) и боковой (30◦ ) оптикой фирмы
Karl Ztorz.
Определение угла расположения торцевого конца эндоскопа по отношению к дну
полости носа выполняется на каждом отдельном этапе риноэндоскопии (рис. 1). Видеоэндоскопическую картинку структур полости носа и носоглотки оценивают на мониторе
с помощью эндовидеокамеры, подключенной к эндоскопам фирмы Karl Ztorz.
Рис. 1. Тренажерное устройство для одномоментной визуализации и видеоэндоскопической оценки полости носа и носоглотки на натуральном анатомическом объекте. Устройство позволяет выработать навыки ориентации эндоскопа в полости носа под
контролем видеомониторинга
Исследование включает в себя три основных этапа эндоскопии:
I этап — угол нахождения дистального конца эндоскопа по отношению к дну полости
носа составляет 0–5◦. Эндоскоп с торцевой оптикой 0◦ проводят по нижнему носовому
ходу, обращая внимание на высоту стояния купола нижней носовой раковины. Идентификацию устья носо-слезного протока в нижнем носовом ходе можно выполнить только
эндоскопом 30◦ диаметром 2,7 мм вращательным проникающим движением под носовую раковину (угол нахождения дистального конца эндоскопа составляет 0–5◦). Далее
проводится ориентировочный панорамный обзор (с углом дистального конца эндоскопа
0◦ ) с последующим продвижением эндоскопа по дну полости носа до хоан устья евстахиевой трубы, ямки Розенмюллера. Также в данном положении эндоскопа оценивают
размеры задних концов нижних носовых раковин.
298
II этап — угол положения дистального конца эндоскопа по отношению к дну полости
носа составляет 25–30◦. Эндоскоп с торцевой оптикой 0◦ проводят до верхнего края
хоаны и отсюда вверх в клиновидно-решетчатое углубление для индикации апертуры
клиновидной пазухи и естественных отверстий задних клеток решетчатого лабиринта.
III этап — угол положения дистального конца эндоскопа по отношению к дну полости носа составляет 40–45◦. Эндоскоп с боковой оптикой 30◦ проводят по среднему
носовому ходу. При этом, дистальный конец эндоскопа сначала ориентируют сагиттально, осматривая передний конец средней носовой раковины и крючковидный отросток решетчатой кости, а затем проводят эндоскоп между указанными образованиями,
разворачивают его в краниальном и латеральном направлениях и идентифицируют полулунную расщелину и решетчатый пузырек, а также щели за и над этим пузырьком.
Кверху и кпереди открывается вид в лобную бухту. В тех случаях, когда не удается
выполнить эндоскопию среднего носового хода спереди, выполняют его ретроградное
исследование. При этом, диаметр эндоскопа должен быть 2,7 мм.
В ряде случаев в заднем родничке (фонтанелле) удается обнаружить дополнительное отверстие верхнечелюстной пазухи. Дистальный конец эндоскопа можно развернуть под углом 15–20◦ и ввести в пазуху для исследования.
Каждый этап исследования полости носа и носоглотки, вместе с визуальной оценкой
угла положения дистального конца эндоскопа, оценивается на мониторе.
Для приобретения навыков зондирования апертуры лобной пазухи под контролем
эндовидеомониторинга также использованы препараты, изготовленные методом полимерного бальзамирования (И. В. Гайворонский, С. П. Григорян, Д. А. Старчик) [3].
Использование указанных тренажеров способствует формированию пространственного представления о взаимоотношениях анатомических структур, что невозможно при
обучении на костных препаратах с несохраненными мягкими тканями. В последнем
случае качество хирургической манипуляции оценивается при помощи рентгеноскопии,
дающей двухмерное изображение.
Цель обучения: обеспечить обучающимся врачам-отоларингологам возможность визуального определения лобно-носового канала в соответствии с костными анатомическими ориентирами строения канала, под контролем эндовидеомониторинга. Обучение
врачей-отоларингологов навыкам зондирования лобной пазухи выполняется специально разработанным инструментом (зонд-проводник) с учетом вариантной анатомии лобно-носового канала, на полимерно-бальзамированном сагиттальном распиле черепа человека (рис. 2). Контроль эндовидеомониторинга обеспечивает осмотр труднодоступных структур остиомеатального комплекса и точного определения апертуры лобной
пазухи.
Для обучения используется следующее оборудование и инструменты:
1. Полимерно-бальзамированный сагиттальный распил черепа человека с сохраненной структурой остиомеатального комплекса (решетчатый пузырек, крючковидный отросток, апертура лобной пазухи, лобно-носовой канал, лобная пазуха).
2. Жесткий эндоскоп с боковой оптикой 30◦ , диаметром 4 мм, длиной 18 см, со
встроенным стекловолоконным световодом фирмы Karl Ztorz.
3. Цветной монитор, цветовая система PAL, NTSC, SECAM, размер экрана по диагонали 50 см, рабочее напряжение 100–240 В, 50/60 Гц, включая 400 А сетевой шнур.
4. Эндовидеоскопический комплекс с головкой эндовидеокамеры и источником холодного света.
5. Зонд-проводник для эндоназального доступа в лобную пазуху.
299
Рис. 2. Тренажерное устройство для выработки навыков зондирования лобной пазухи под контролем эндовидеомониторинга
на натуральном полимерно-бальзамированном препарате
Методика использования разработанной нами модели
Жесткий эндоскоп с боковой оптикой 30◦ , подключенный к видеоскопическому комплексу, подводится к остиомеатальному комплексу полимерно-бальзамированного препарата головы человека. На экране телемонитора определяются ориентиры остиомеатального комплекса (крючковидный отросток, решетчатая булла, апертура лобной
пазухи). Далее зонд-проводник вставляется в апертуру лобной пазухи и проводится
через лобно-носовой канал в лобную пазуху. Ассистент подключает к зонду-проводнику шприц типа «Люер» и промывает лобную пазуху физиологическим раствором, под
контролем эндовидеомониторинга.
Преимуществами устройства являются:
1. Наглядность и информативность модели — обеспечивается полимерно-бальзамированным препаратом головы человека с сохраненной структурой остиомеатального
комплекса.
2. Формирование навыков зондирования апертуры лобной пазухи и трехмерного
представления структур, на которых производится манипуляция.
3. Визуальная оценка качества манипуляции — обеспечивается эндовидеомониторингом, который дает возможность координировать работу обучающегося преподавателем.
В настоящее время в повседневной практике оториноларинголога эта процедура выполняется редко в силу отсутствия у врачей навыков зондирования апертуры лобной
пазухи и технических трудностей ее выполнения, связанных с распространенными альтернативно-варьирующими признаками строения лобно-носового канала [4–6]. Вместе
с тем, именно этот метод является наименее травматичным и наиболее физиологичным
при лечении экссудативного фронтита [7–9]. Он позволяет соблюсти основополагающие
принципы лечения экссудативного воспаления в околоносовых пазухах — обеспечить их
дренирование, создание оттока содержимого и восстановление аэрации [10, 11].
Таким образом, предполагаемые натуральные модели позволяют внедрить инновационные технологии преподавания видеоэндоскопической анатомии в ринологии.
300
Литература
1. Гайворонский И. В., Щербук Ю. А., Щербук А. Ю., Гайворонский А. И. Аналитическое
обоснование малоинвазивных внутренних нейровидеоэндоскопических вмешательств // Медицина XXI век. 2006. № 2(3). C. 61–66.
2. Stammberger H. Functionalendoscopic sinus surgery. Concept, indications and results of the
messerclinger Technique // European Archives of Otorhino-laringology. 1990. Vol. 247, N 1. P. 205–
207.
3. Гайворонский И. В., Григорян С. П., Старчик Д. А. 2000, патент на изобретение
№ 2182766. Росс. Агентство патентов по товарным знакам. 2002. бюллетень № 15.
4. Машкова Т. И. Лобно-носовое сообщение в структуре остиомиатального комплекса
// Рос. ринология. 2001. № 2. С. 128.
5. Landsberg R., Friedman M. A. Computer-assisted anatomical study of the nasofrontal region
// Laryngoscope. 2001. Vol. 111. P. 2125–2130.
6. Lee d. Brody R., Har-El G. Frontal sinus outflow anatomy // Am. J. Rhinology. 1997. N 11.
P. 283–285.
7. Волков А. Г. Лобные пазухи. Ростов-на-Дону, 2000. 512 c.
8. Машкова Т. И., Неровный А. И. Оценка эффективности лечения экссудативного фронтита методом эндоназального зондирования инструментами различной формы // Рос. ринология. 2008. № 2. С. 17.
9. Kim. K. S., Kim H. U., Chung I. H. et al. Surgical anatomy of the nasofrontal duct: anatomical
and computed tomografic analisis // Laryngoscope. 2001. Vol. 111. P. 603–608.
10. Гайворонский И. В., Гайворонский А. В. Полимерное бальзамирование — инновационная технология преподавания клинической нейроанатомии // Вестн. С.-Петерб. ун-та. Сер. 11.
2007. Вып. 1. С. 124–130.
11. Shaeffler J. P. The genesis, development and adult anatomy of the nasofrontal region in man
// Anatomy. 1916. Vol. 20. P. 125–143.
Статья поступила в редакцию 16 сентября 2009 г.
301
2009
ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
Сер. 11
Вып. 4
ИСТОРИЯ МЕДИЦИНЫ
УДК 613.2-058
А. О. Пятибрат, А. И. Андриянов, П. Б. Панов, Е. Д. Пятибрат
ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ В РОССИЙСКОЙ АРМИИ В XVIII ВЕКЕ:
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ И МЕДИЦИНСКИЕ АСПЕКТЫ
Санкт-Петербургский государственный университет, Медицинский факультет;
Военно-Медицинская академия им. С. М. Кирова, Санкт-Петербург
Питание заболевших или раненых военнослужащих Русской армии как одно из
важнейших условий успешного лечения существовало с момента создания регулярных войск в Российском государстве. Однако организационные, научные и медицинские основы лечебного питания как системного понятия формировались на протяжении
нескольких веков. Постоянно действующих военно-лечебных заведений до Петра Великого и в первые годы его царствования в России не было, заболевшие в мирное время
солдаты и стрельцы лечились дома, иногда им от казны выдавалось пособие деньгами
или припасами [1]. Раненые и увечные распределялись по монастырям. Обычай отправлять больных и раненых в монастыри сохранился и после учреждения регулярной
армии, причем в некоторых из них были устроены лазареты [2].
Первый своеобразный военно-временный госпиталь за казенный счет был открыт
во время русско-польской войны 1654–1667 гг.
Создание постоянно действующих госпиталей и лазаретов связано с царствованием Петра I. Так, в октябре 1722 года «. . . государю было доложено, что определено
ныне быть в монастырях лазаретам». При этом, внимание государственных чиновников и командования к уходу за больными, включая питание, по всей видимости, было
достаточно пристальное. В докладе предлагалось «. . . довольствовать и покоить больных драгун и солдат по примеру морского регламента» — документа, учитывавшего
наиболее полно на то время проблемы быта матросов ввиду приоритетного отношения
императора к развитию военного флота России. В Морском регламенте также были
отражены вопросы лечения и питания заболевших военнослужащих [3].
В этом докладе предлагались два варианта финансирования питания солдат, лечившихся в лазаретах при монастырях, — использование государственной казны либо
«прокорм» за счет средств монастырей с предоставлением последним ряда льгот, включая «. . . оставление за монастырями принадлежащих им вотчин». Петр I согласился на
последнее предложение и, кроме того, постановил: «Служивым людям старым и увечным давать (пищу) рядовым против чернцов, а офицерам и унтер-офицерам по полторы
порции» [3].
Организация питания в морских и, по-видимому, сухопутных госпиталях предусматривала двухразовое питание. Официального (отраженного документально) разделения
блюд и продуктов по диетам не существовало. Однако на практике по решению враc
302
А. О. Пятибрат, А. И. Андриянов, П. Б. Панов, Е. Д. Пятибрат, 2009
чей применялись принципиально две диеты: для слабых больных или тех, которым, по
мнению докторов, нельзя было есть мясо, варилась жидкая каша и покупались калачи;
прочие получали ординарную порцию — вареное мясо и кашу овсяную или из какихнибудь других круп со свежим маслом. Таким образом, существовали и щадящая, и
обычная (более полноценная с точки зрения обеспечения организма пищевыми веществами) диеты.
Очевидно, что такое питание совершенно не обеспечивало потребности человека в
витаминах и минеральных веществах и вряд ли было сбалансировано по основным
пищевым веществам. Однако летом и в начале осени приготовлялись на обед щи и похлебки из свежей капусты, сныти, крапивы и т. д., «переменяя с кашами и по приказу
доктора» [4, ст. 6852]. Использование свежих овощей преследовало цель не столько достигнуть возможного прямого лечебного эффекта, сколько улучшить аппетит больных,
обеспечить полноту потребляемых блюд, снизить эффект приедаемости блюд, удовлетворить пищевые привычки больных, учесть социальные аспекты питания.
В 1735 г. была введена «Табель к порциям больных нижних чинов». По «табели», на
каждого больного полагалось в сутки 0,5–1 фунт (205 — 409,5 г.) мяса, 0,5—1,5 фунта
(205 — 615 г.) крупы, 5 золотников (21,3 г.) соли, кружка пива (1,23 л) и чарка (123 мл)
водки, а также 4 раза в неделю по 12 золотников (51,2 г.) масла [4]. По этим нормам,
больному полагалось в среднем 95 г белка, 48 г жира и 400 г углеводов (2200 калорий)
[4, ст. 3937]. Кроме того, с разрешения доктора или лекаря выдавались больным квас,
пиво и вино. Понимая негативные последствия постоянного применения алкоголя, все
же необходимо отметить, что на фоне отсутствия в то время важнейших групп фармакологических средств применение спиртсодержащих продуктов позволяло решать
несколько задач:
— обеспечение организма витаминами группы B, минеральными веществами, биологически активными добавками (пиво, квас) и энергией (глюкоза, спирт, органические
кислоты);
— оптимизация психического статуса больного, в том числе за счет обезболивающего
эффекта алкоголя;
— решение ряда социальных аспектов лечебного питания (здоровье в современном
представлении — это и «. . . социальное благополучие», под которым понимаются, в том
числе, и отношение к человеку в лечебных учреждениях, и выработанные в обществе
пищевые привычки, и уменьшение негативных последствий ущемленных свобод и изменения образа жизни — неизменного атрибута лечебных учреждений).
Для приготовления пищи в госпиталях устраивались поварни — прообраз нынешних
клинических и госпитальных кухонь, которые были обеспечены необходимым количеством посуды. Сам прием пищи осуществлялся в палатах: еда разносилась в оловянных
чашах из расчета — одна на семь человек, тогда как «. . . больным же слабым, не могшим ходить, выдавалась отдельная посуда» [4, ст. 6852]. То, что больные ели из общей
посуды, безусловно, свидетельствовало о низкой культуре нижних чинов, отношении к
ним государства, уровне медицинской науки, не имеющей достаточных представлений
об инфекциях пищевого происхождения.
Довольно подробно отражен в документах архива вопрос о том, как питались «гошпитальные больные» в Санкт-Петербургском морском госпитале. На этот счет имелось специальное предписание генерал-майора Г. П. Чернышева (1717 г.), которое приводим дословно:
«1. Давать мяса больным в гошпитали по полфунту на день, пива трем человекам
канна.
303
2. По всякой день приняв мясо на сколько человек надлежит изрезать в штуки и
варить обще всем в каше и сваря разделить всем по равну.
3. Крупы в кашу обирать от оных же больных месечную их дачу и варить всем
обще.
4. Масла коровья принимать ис провиантской канцелярии на каждый день осьми
человекам фунт и класть в ту общую кашу для навару, а в постные дни варить кашу
со снятками.
5. Квас делать обще всем, чтоб был хорошей и кислой.
6. Свеч давать в ночь по три свечи в те избы, в которых самыя трудныя лежат, а в
другие давать только для ужина по свече на вечер.
7. Вышеописанное кашу, пива и мяса и масла всегда раздавать при себе и смотреть
накрепко, дабы никто не был обижен.
8. Что будет который день роздано и на сколько человек какого провианту, иметь
расходные книги о расходе всяких припасов и что денег будет издержано, подавать
ведомости каждую неделю в военную канцелярию.
9. Вышеописанный провиант и всякой помянутой харч давать морским служителям,
которые в шпитали из других полков и работным людям, которые присутствуют при
адмиралтействе» [4].
Несмотря на краткость изложения этих девяти пунктов предписания, их смысловая
нагрузка емкая и охватывает все организационные аспекты питания:
— определены нормы довольствия и перечень продуктов;
— предписаны основные блюда и технология их приготовления;
— определен основной способ приготовления мяса;
— обращено внимание на вкусовые качества кваса — как основного продукта, стимулирующего аппетит;
— определены меры контроля за питанием как со стороны администрации госпиталей («раздавать при себе и смотреть накрепко»), так и вышестоящего руководства
(«подавать ведомости каждую неделю в военную канцелярию»);
— расписаны формы (расходные книги), периодичность (ежедневно) и объект («. . .
всяких припасов и что денег будет издержано») учета;
— определены категории лиц, для которых расписаны нормы: морские служители,
служащие из других полков, «работные люди при адмиралтействе».
Таким образом, по крайней мере, в центральных госпиталях, система питания в царствование Петра I была организационно оформлена с присущими ей элементами управления, учета, контроля, распределения, нормирования, дифференцирования (пусть даже и в зачаточном состоянии) по диетам, расписания основных технологических приемов и способов приготовления блюд.
В то же время «гофшпитали», представляющие собой крупные лечебные учреждения, размещенные стационарно всего в нескольких городах России, не могли оперативно
решать вопросы лечения солдат и матросов из воинских формирований, дислоцирующихся вдалеке от обеих столиц. Лечение при монастырях было неэффективным ввиду их слабой заинтересованности в быстрейшем выздоровлении солдат. Понимая, что
непременным условием сокращения сроков лечения раненых и больных и скорейшего возвращения их в строй является максимальное приближение медицинской помощи
к нуждающимся в ней, Петр I распорядился об учреждении войсковых лазаретов [5].
Вначале питание больных в лазаретах, по-видимому, также осуществлялось согласно
Морскому уставу, как и в «гофшпиталях». Об этом свидетельствует и А. М. Пучковский
(1913): «. . . можно думать, что суточная дача пищевых веществ была приблизительно
304
та же, какая применялась в гошпиталях» [3]. Однако в последующем многие элементы
питания нашли отражение в Воинском уставе 1716 года, согласно которому для довольствия больных отпускались натурой хлеб, мясо, пиво и уксус [5]. Существуя при
полках, вряд ли лазареты осуществляли самостоятельно закупки продуктов — чаще эти
вопросы решали полковые провиантмейстеры. При этом, «дабы больные хлебом, мясом,
пивом и уксусом довольствованы быть могли, комиссарами удерживалась половина их
жалованья за время пребывания в лазарете» [4, ст. 3937].
Таким образом, в первой четверти XVIII века полковые лазареты стали обязательным элементом организационного построения регулярных войск (полк, дивизия). Создавались они в местах постоянного расквартирования воинских частей [6].
Из представителей медицины в каждом лазарете имелись доктор, лекарь и аптекарь.
Обязательно в штат входил священник. Для надзора за лазаретами введены были особые инспектора, заведовавшие хозяйственной частью непосредственно или при помощи
комиссаров и смотревшие за чистотою в помещениях и питанием больных. Для приготовления пищи и печения хлеба полагались по штату «повар, хлебник и маркентер».
В дивизионных лазаретах состав администрации и служащих был такой же, что и в
полковых. Учреждались они при каждой дивизии и передвигались вместе с последней.
В годы царствования Анны Иоанновны были предприняты меры по пресечению
злоупотреблений в хозяйственной части госпиталей и лазаретов. Особое внимание было
уделено вопросам контроля за питанием.
Так, необходимость упорядочения лазаретного хозяйства и улучшения ухода за
больными привела к тому, что заведование хозяйственной частью в полковых лазаретах было возложено на одного из обер-офицеров, назначавшегося по личному усмотрению командира полка. А. Н. Пучковский (1913) пишет: «. . . означенному обер-офицеру
предоставлялось право производить покупки, вести отчетность, представлять сведения
о количестве больных и заботиться о продовольствии последних» [3]. Таким образом,
вопросы материально-технического и продовольственного обеспечения в лазаретах стали решаться централизованно — на уровне одного из заместителей или старших офицеров полка. При этом важное значение отводилось учету и отчетности.
Питание в лазаретах было организовано следующим образом. Во время мясоеда
больные получали на обед и ужин щи либо кашу с 0,5–0,75 фунта мяса (1 фунт в старой русской системе измерений равнялся 409,5 г.). Кроме того, больным выдавали квас
и чарку сосновой водки (123 мл). При этом хлеб надлежало иметь «свой». Подтверждением тому, что хлеб не выдавался, свидетельствовало исключение из штата лазаретов
«хлебника». В течение главных постов и по средам и пятницам круглый год вместо
мяса давались конопляное семя или снятки — на 6 больных 2 гарнца (6,5 л). Мясо и
снятки варились с крупой в виде кашицы или кулеша; когда была возможность достать
капусту или крапиву, готовились щи [5].
В этот период нашли дальнейшее развитие и были узаконены организационные основы управления лечебными учреждениями, благодаря опубликованному Генеральному
регламенту «о госпиталях и должностях определенных при них докторов и прочего
медицинскаго чина служителей, также комиссаров, писарей, мастеровых работных и
прочих к оным людей»(1735). Согласно этому документу хозяйственная часть госпиталей поручалась ведению Генерального кригс-комиссариата, высший же надзор за
медициной входил в число обязанностей Медицинской канцелярии.
Прямым и непосредственным начальником госпиталя являлся доктор, которому
следовало «иметь над всеми в госпитале обретающимися генеральную дирекцию», т. е.
он руководил учреждением и в медицинском, и в хозяйственном отношении, включая
305
довольствие больных пищей. Доктору надлежало смотреть за тем, чтобы как «главный
лекарь, так и комиссар и прочие. . . служители госпиталя должность свою нелепостно
исполняли». Помощником у доктора, по регламенту, был главный лекарь, следивший
за точным выполнением своих обязанностей лекарями и подлекарями. Комиссар заведовал хозяйственной частью, назначался только на один год, но мог быть оставлен
дольше по ходатайству доктора. Он был обязан немедленно исполнять все, «что доктор
. . . намерен переменить или поправлять больным в явстве и питье. . . » [5].
Аналогичным образом было организовано лечебное питание и в годы правления
Елизаветы Петровны и Екатерины II (таблица). Забота о питании входила в обязанности комиссара. Больные, как и ранее, получали пищу два раза в день. Летом и в
первой половине осени им варились щи из свежей капусты, борщ, каши, различные похлебки из некоторых огородных растений и овощей, зимой же — исключительно одни
каши. Мясо давалось ежедневно — 3 раза в неделю по 1 фунту и 4 раза в неделю по 0,5
фунта. В те дни, когда мясо отпускалось лишь по 0,5 фунта, больные получали еще по
12 золотников масла (1 золотник равнялся 4,266 г.). Крупа для варки каши употреблялась овсяная или ячменная; суточная дача ее равнялась по воскресеньям 1,5 фунта,
а в прочие дни недели — 0,5 фунта. Сверх всего этого каждому больному выдавалось
ежедневно по 1,5 фунта хлеба, 5 золотников соли, кружке пива (1,25 л) и чарке водки (123 мл). Вино, пиво и квас по-прежнему назначались по усмотрению доктора или
главного лекаря.
Ввиду того, что встречались больные, которым мясо по роду заболевания есть было нельзя, — их разрешалось кормить жидкими кашами и калачами. Очень слабым и
тяжелым больным доктор и лекарь могли выписать вместо ординарной порции и калачей с жидкой кашей молоко: «дабы его всегда имелось достаточное количество, при
госпиталях всегда заведены были собственные коровы». Таким образом, уже в XVIII
веке существовали подсобные хозяйства (по крайней мере, при лечебных учреждениях),
позволявшие разнообразить лечебные диеты [3].
В военно-морских госпиталях в середине XVIII века на одного больного в военноморском госпитале на месяц полагалось: мяса — 8 кг, хлеба — 16,8 кг, крупы ячневой —
3,2 кг, овсянки — 4 кг, масла — 0,7 кг, пива — 14 л, вина — 28 чарок, соли — 0,7 кг [7].
При военно-морских госпиталях обязательно устраивались огороды для выращивания овощей и лекарственных трав. Наличие собственных хозяйств, скота и огородов
позволяло иметь запас свежих овощей и молока. В рацион больных обязательно включались пиво и вино, так как считалось, что лекарства дают лечебный эффект лишь в
том случае, если их принимают с вином или пивом, а в противном случае . . . «только
лекарству трата» [7].
В период войн второй половины XVIII века была введена практика подвоза из тыла к действующей за пределами страны армии необходимых материальных средств
и оборудования на путях доставки полевых временных госпиталей, размещенных по
принципу «цепочки». Поэтому можно с большей уверенностью утверждать, что в этих
«полустационарных» лечебных учреждениях лечебное питание было организовано соответственно существовавшим Регламентам и Регулам [4].
В таблице представлена типовая недельная раскладка продуктов, применяемая в
госпиталях на протяжении всего XVIII века [4].
Однако несмотря на существующие нормы, в некоторых госпиталях нередко вместо
ржаного хлеба покупали белый, что, конечно, вызывало, хотя и небольшой, перерасход.
Сам этот факт свидетельствует о позитивной роли денежной формы продовольственного обеспечения по отношению к продуктовой, что позволяло руководству госпиталя
306
Таблица
Табель для больных нижних чинов, действовавшая
в постоянных военных госпиталях с 1735 по 1809 гг.
Наименование
продукта
Хлеб, фунт
Мясо, фунт
Крупа, фунт:
— овсяная
— ячменная
Масло коровье, фунт
Соль, золотник
Пиво, кружка
Квас, кружка
Вс
1,5
1,0
Пн
1,5
0,5
Вт
1,5
1,0
1,5
—
—
5
1
1
—
0,5
0,125
5
1
1
0,5
—
—
5
1
1
Дни недели
Ср
Чт
1,5
1,5
0,5
1,0
—
—
0,125
5
1
1
0,5
—
—
5
1
1
Пт
1,5
0,5
Сб
1,5
0,5
—
—
0,125
5
1
1
—
—
0,125
5
1
1
П р и м е ч а н и е: 1 фунт равен 409,5 г, 1 золотник — 4,266 г, 1 кружка — 1,23 л.
разнообразить питание больных соответственно их социальным запросам и особенностям протекающих в организме болезнетворных процессов. Ввиду того, что доктора и
лекари находили такую замену весьма полезной для здоровья, особенно при некоторых болезненных формах, императрица Екатерина II разрешила отпускать в госпиталях булки, «но только одним одержимым венерическою или цинготною болезнями» [4,
ст. 17588].
В 1798 г. было Высочайше утверждено Императором Павлом I «Примерное положение учреждаемого при полевых полках лазарета» [3], в других источниках [1] название
этого документа звучит как «Положение об учреждении лазаретов при полевых полках». Лазареты, согласно положению, должны были быть открыты при всех полках на
различное число мест — от 20 до 60. Медицинская часть находилась под наблюдением губернских врачебных управ, тогда как хозяйственные вопросы, включая питание
больных, оставались по-прежнему в ведении назначавшихся командиром полка оберофицеров, не подчиненных старшему лекарю. Полковые лекари следили за качеством
и ассортиментом пищи и смотрели, чтобы «для больных варили хорошие похлебки,
берегли больных, и чтобы каждый день варили» [8].
В пищевое довольствие больных в войсковых лазаретах входили: белый и черный
хлеб, крупа, овощи, мясо, молоко и квас; из этих продуктов приготовлялся целый ряд
отдельных блюд — щи из капусты, похлебки и супы из огородных растений, кулеши,
молочные каши и т. д. В войсковых лазаретах для больных ежедневно готовились три
отдельные порции — слабая, средняя и ординарная, назначавшиеся по усмотрению полковых лекарей. Слабая порция состояла из кружки молока, 1 фунта белого хлеба и 0,5
фунта крупы. В состав средней порции входили 0,5 фунта мяса, на 0,5 копейки квашеной капусты, 0,5 фунта крупы, 5 золотников коровьего масла и 0,5 фунта черного
хлеба; последний мог изредка заменяться 1 фунтом белого. Ординарная порция мало
чем отличалась от пищи, приготовлявшейся в ротах, назначалась, надо думать, выздоравливающим и легко больным, которые в таком случае получали в сутки по 1,5 фунта
ржаного хлеба, 0,5 фунта крупы, 5 золотников коровьего масла и по кружке кваса.
307
Литература
1. Гладких П. Ф., Корбут В. Б., Локтев А. Е. и др. Краткий исторический очерк становления и развития системы медицинского обеспечения сухопутных войск России — СССР. Конец
XVII — первая половина XX вв. СПб., 1997. 183 с.
2. Шестов В. И., Иванов Е. М., Горелов Л. И. и др. Материалы по истории медицинской
службы русского Военно-морского флота. М.: Медицина, 1968. 236 с.
3. Семека С. А. Медицина военная // Энцикл. словарь воен. мед. М., 1948. Т. 3. С. 750.
4. Полное собрание законов Российской империи. Собр. Первое (1649–1825 гг.). СПб.: Тип.
2 отд. собственной Е. И. В. канцелярии, ст.: 2648, 3937, 6852, 16845, 17588.
5. Питание войск // Энцикл. словарь воен. мед. М., 1948. Т. 4. С. 520–535.
6. Сосин В. В. История военно-морской медицины русского и советского военно-морского
флота. М.: Воениздат, 1992. 160 с.
7. Хмыров М. Д. Русская военно-медицинская старина (1616–1762). Историко-характеристический очерк по документам // Воен. мед. журн. 1969. Январь. С. 71–183.
8. Пучковский А. М. Исторический очерк пищевого довольствия Русской армии: Дис. . . .
д-ра мед. наук. СПб.: Тип. Акинфова М. И., 1913. 251 с.
Статья поступила в редакцию 16 сентября 2009 г.
308
РЕФЕРАТЫ
УДК 616.007.17:612.751.3+616.441-002+612.018+577.17
К а л а ш н и к о в а А. В., М у д ж и к о в а О. М., Н о д а М., С е с ь Т. П., С т р о е в Ю. И.,
Ч у р и л о в Л. П. Роль аутакоидов в патогенезе эндокринных нарушений при недифференцированной системной дисплазии соединительной ткани // Вестн. С.-Петерб.
ун-та. Сер. 11. 2009. Вып. 4. С. 5–16.
Рассматриваются особенности нейроэндокринной и цитокиновой регуляции при марфаноподобном фенотипе (МПФ) в сочетании с аутоиммунным тироидитом (АИТ). У 36 пациентов
(возраст 18–51 год) с МПФ, отобранных с учетом гентских и вильфраншских критериев, страдающих АИТ, верифицированным согласно критериям JTA, уровни гормонов (ТТГ, FT3 , FТ4 ,
пролактина, тестостерона, кортизола), цитокинов (ТФРb1 и b2, лептина) и титры антитироидных аутоантител в крови измеряли иммуноферментным методом. У 30 пациентов с МПФ в
сочетании с АИТ и у 34 пациентов с АИТ без МПФ оценивали функцию щитовидной железы
по уровню ТТГ в крови. Получены средние значения показателей: ТФРb1 — 74,9±8,52 нг/мл,
ТФРb2 — 6,2±0,23 нг/мл, лептина –19,5±2,4 нг/мл, ТТГ — 1,1±0,2 мкЕд/мл, FТ4 — 18,2±0,5
нмоль/л, FТ3 — 3,8±0,8 нмоль/л, пролактина — 426,39±52,5, кортизола — 313,5±25,5 нмоль/л,
тестостерона — 0,96±0,15 нмоль/л. При МПФ с АИТ обнаружена склонность к гипотирозу,
дислептинемии и гиперпролактинемии, показано значительное повышение уровней ТФР-b1 и
ТФР-b2, что может играть патогенную роль или быть связано с компенсаторной продукцией
иммуносупрессорного ТФР при АИТ. Библиогр. назв. 33. Ил. 7.
Ключевые слова: аутоиммунный тироидит, лептин, марфаноидный фенотип, микроглия,
трансформирующий фактор роста, трийодтиронин, эндокринная регуляция.
УДК 616-005;661.1
Е р о ф е е в Н. П., О р л о в Р. С., Ч а щ и н А. В., В ч е р а ш н и й Д. Б. К вопросу об объемном
статусе тканей организма человека // Вестн. С.-Петерб. ун-та. Сер. 11. 2009. Вып. 4. С. 17–
27.
Разработан метод волюметрии адекватно отображающий периодические объемные перестройки в организме человека. Полученные спектральные характеристики волюмометрического сигнала свидетельствуют: высокочастотный диапазон спектра является носителем пульсовой составляющей системы кровообращения; низкочастотный диапазон спектра отражает
функцию сосудистых и внесосудистых компартментов низкого давления, амплитуда которых
снижается по мере увеличения внешнего давления. В результате лимфодренажа наблюдается
увеличение амплитуды гармоник в низкочастотной области спектра в среднем на 60%, а при
ортостатической нагрузке, при внешнем давлении в 10–30 мм рт. ст., высокочастотная составляющая нивелирована. Библиогр. назв. 19. Ил. 1. Табл. 3.
Ключевые слова: Объемный статус (ОС), метод волюмометрии, объемнометрический преобразователь, квазипериодические процессы, дозируемая компрессия, спектральные характеристики изменений объема, высоко- и низкочастотные диапазоны спектра.
УДК 616.444-088.63
К а р а с ь А. С., О б р е з а н А. Г. Влияние гормонов щитовидной железы на сердце:
молекулярные, клеточные, тканевые и органные аспекты (обзор литературы)
// Вестн. С.-Петерб. ун-та. Сер. 11. 2009. Вып. 4. С. 28–35.
Как избыток, так и недостаток гормонов щитовидной железы через определенные молекулярные механизмы вызывают соответствующие изменения сердечно-сосудистой системы.
Тиреотоксикоз вызывает тахикардию, изменения диастолической и систолической функции
левого желудочка, фибрилляцию предсердий, в то время как явный гипотиреоз характеризу-
309
ется иными изменениями. Лечение и нормализация уровня гормонов приводит к регрессу этих
изменений. В данном обзоре представлены данные о механизмах действия гормонов щитовидной железы на сердечно-сосудистую систему и вызываемых ими изменениях при тиреотоксикозе и гипотиреозе, а также данные о влиянии амиодарона на функцию щитовидной железы.
Библиогр. назв. 35. Табл. 1.
Ключевые слова: аутоиммунный тиреоидит, гипотиреоз, сердце, тиреотоксикоз, щитовидная железа.
УДК 616.43-056.52:612.112.3
Б е л я е в а О. Д., Б а ж е н о в а Е. А., Б е р е з и н а А. В., Б о л ь ш а к о в а О. О., Ч у б е н к о Е. А.,
Г а р а н и н а А. Е., Б а д м а е в а М. И., Т и м о ш и н В. Б., Л а р и о н о в а В. И., Б а р а н о в а Е. И.,
Б е р к о в и ч О. А. Уровень адипонектина у пациентов с абдоминальным ожирением — носителей различных генотипов гена адипонектина // Вестн. С.-Петерб. ун-та.
Сер. 11. 2009. Вып. 4. С. 36–48.
В данной работе оценивались уровни адипонектина, показатели липидного и углеводного
обменов у больных абдоминальным ожирением, носителей различных генотипов гена адипонектина. Установлено, что уровень адипонектина снижался по мере увеличения индекса массы
тела, были выявлены гендерные и возрастные различия уровня адипонектина. В общей популяции и у больных абдоминальным ожирением распределение GG, GT и TT генотипов и
встречаемость G и Т аллелей гена адипонектина не различались. Уровень адипонектина сыворотки крови у пациентов с абдоминальным ожирением, носителей различных генотипов гена
адипонектина также достоверно не отличался. У больных абдоминальным ожирением, носителей G различных генотипов гена адипонектина, индекс HOMA-IR и уровень инсулина выше,
чем у носителей ТТ генотипа. Библиогр. назв. 85. Ил. 2. Табл. 2.
Ключевые слова: абдоминальное ожирение, адипонектин, инсулин, HOMA-IR, полиморфизм генов.
УДК 616.379-008.64-092
Н и ц а Н. А. Роль лейкоцитарной системы в патогенезе диабетической микроангиопатии // Вестн. С.-Петерб. ун-та. Сер. 11. 2009. Вып. 4. С. 49–53.
На основании литературы и собственных исследований рассматриваются механизмы активации лейкоцитов при сахарном диабете первого типа и участие различных форм лейкоцитов
в патогенезе диабетических ангиопатий. Библиогр. назв. 12. Ил. 3. Табл. 1.
Ключевые слова: сахарный диабет, диабетические ангиопатии, лейкоциты.
УДК 616.1:616-084
Г у р и н а Н. А. Эффективность профилактики заболеваний системы кровообращение с позиций доказательной медицины // Вестн. С.-Петерб. ун-та. Сер. 11. 2009. Вып. 4.
С. 54–64.
В статье представлены доказательства эффективности профилактических вмешательств
по предупреждению развития заболеваний системы кровообращения. Для достижения поставленной цели было выполнено рандомизированное контролируемое исследование на 1099
участниках. Проведенное профилактическое вмешательство оценивалось спустя 5 лет после
его окончания на основании изменения объективных показателей здоровья. Для понимания
роли факторов риска, приводящих к смерти, был рассчитан их индивидуальный и популяционный вклады в возникновение летального исхода. В изученной популяции наибольший
вклад в развитие смертельного исхода внесли артериальная гипертензия и курение. Основные
выводы базировались на анализе выживаемости и госпитализации участников сравниваемых
групп. Было показано, что при помощи многофакторной профилактики заболеваний системы кровообращения возможно снизить смертность от этих заболеваний на 60%, увеличить
310
продолжительность жизни, а стоимость одного сохраненного года жизни не будет превышать
пределов эффективности. Библиогр. назв. 18. Ил. 2. Табл. 3.
Ключевые слова: заболевания системы кровообращения, профилактика, доказательная медицина.
УДК 613.2-058+615.857:355
П я т и б р а т А. О., А н д р и я н о в А. И., П а н о в П. Б., Б а л а х о н о в А. В., Г о л о щ а п о в О. Д.,
П я т и б р а т Е. Д., Б а л у е в С. Ю. Совершенствование лечебно-профилактического питания для профилактики профессиональных заболеваний и реабилитации лиц,
контактирующих с химическими веществами // Вестн. С.-Петерб. ун-та. Сер. 11. 2009.
Вып. 4. С. 65–72.
В статье проведен анализ профессиональных болезней работников химического производства. Доказана необходимость совершенствования лечебно-профилактического питания данного контингента. Проведена оценка лечебно-профилактического питания для профилактики профессиональных болезней работников химического производства. Библиогр. назв. 23.
Табл. 4.
Ключевые слова: лечебно-профилактическое питание, химическое производство, профессиональные болезни, реабилитация, профилактика.
УДК 61
М а р у т е н к о в Г. Л., К о в а л ь ч у к В. В., П у р ы ш е в а Н. Ю., М а л ы ш е в а Е. В. Применение медицинского тренажера баланс-система SD Biodex при реабилитации больных, перенесших инсульт // Вестн. С.-Петерб. ун-та. Сер. 11. 2009. Вып. 4. С. 73–76.
Исследование посвящено оценке эффективности влияния занятий на тренажере БалансСистема SD Biodex на восстановление функций пациентов, перенесших инсульт, и повышение
уровня их бытовой адаптации. Анализу подвергли результаты лечения 84 больных. Определяли степень восстановления неврологических функций и уровень бытовой адаптации при
помощи шкал Бартел и измерения функциональной независимости — Functional Independence
Measure — FIM. Проводилось тестирование по программе Fall Risk Test (тест риска падения) до
и после курса лечения. Кроме того, эффективность лечения оценивалась больными субъективно по пятибалльной шкале. Также определялось влияние занятий на тренажере на состояние
общей гемодинамики. Сделан вывод, что восстановительное лечение пациентов после инсульта
с помощью тренажера Баланс-Система SD достоверно улучшает его результаты. Кроме того,
итоги исследования свидетельствуют о хорошей переносимости занятий на данном тренажере.
Библиогр. назв. 7. Табл. 2.
Ключевые слова: инсульт, реабилитация, тренажер, Баланс-система SD Biodex.
УДК 614.1/2:612.821
Б а л а х о н о в А. В., П я т и б р а т Е. Д., П я т и б р а т А. О. Взаимосвязь личностных характеристик с развитием психосоматической патологии у медицинских работников с
признаками профессионального выгорания // Вестн. С.-Петерб. ун-та. Сер. 11. 2009.
Вып. 4. С. 77–83.
В статье анализируются подходы к диагностике и прогнозам профессионального выгорания, показана взаимосвязь профессионального выгорания с уровнем тревожности и некоторыми личностными характеристиками медицинских работников. Библиогр. назв. 23. Табл. 5.
Ключевые слова: медицинские работники, профессиональное выгорание, фазы профессионального выгорания, факторы способствующие профессиональному выгоранию.
311
УДК 616.831.-005.+615.851.133.6.6
Е р м а к о в а Н. Г. Психологическая коррекция высших психических функций больных с последствиями церебрального инсульта в условиях стационарной реабилитации // Вестн. С.-Петерб. ун-та. Сер. 11. 2009. Вып. 4. С. 84–95.
На основании исследования больных с последствиями инсульта сформирована программа
коррекции высших психических функций. В программу входили индивидуальные и групповые занятия, дидактические тренажеры, восстановление бытовых навыков, консультирование
родственников. После проведения коррекции у больных отмечалось улучшение показателей
внимания, конструктивного мышления, памяти. В исследовании принимало участие 136 больных. Библиогр. назв. 34. Табл. 5.
Ключевые слова: инсульт, когнитивные нарушения, программа психологической коррекции.
УДК 340.63:572.52
Т о л м а ч е в а Е. Б., Т о л м а ч е в И. А., Б о ж ч е н к о А. П., И в а н е н к о С. А. Дерматоглифические маркеры аддиктивных форм поведения // Вестн. С.-Петерб. ун-та. Сер. 11.
2009. Вып. 4. С. 96–99.
Изучены дерматоглифические признаки у лиц с аддиктивной формой поведения, принимающих опиатные наркотики (30 человек), и у лиц без каких-либо видов аддикции (30 человек).
Установлено, что среди аддиктов достоверно реже (p < 0,05) встречаются сложные узоры и
узоры с высокими значениями гребневого счета, повышена встречаемость более простых форм
папиллярных узоров (дуг), выражена асимметрия узоров, что отражает сниженный уровень
интенсивности и сбалансированности обменных процессов. На основе дискриминантного анализа разработаны классификационные модели с общей эффективностью около 85%, которые в
качестве дополнительного диагностического критерия рекомендуются для практического использования в клинической и экспертной работе, а также в системе профессионального отбора.
Библиогр. назв. 10.
Ключевые слова: аддикция, наркомания, дерматоглифика, экспертиза.
УДК 616.895.5-07
Ф е д о р о в Я. О. Фабула бредовых переживаний у пациентов с диагнозом шизофрения: отличия и тенденции // Вестн. С.-Петерб. ун-та. Сер. 11. 2009. Вып. 4. С. 100–104.
Работа посвящена патоморфозу шизофрении. В качестве основного материала для исследования были отобраны данные о 137 больных, у которых диагноз шизофрения был установлен
или в течение 1970-го, или в течение 1990-го гг. Целью исследования было изучение изменчивости клинической картины заболевания на основе анализа клинико-анамнестических данных.
Было установлено, что изменение фабулы параноидных переживаний больных шизофренией
за период с 1970 по 2000 гг. заключается в уменьшении доли тематики, отражающей взаимодействие индивидуума с обществом, что означает увеличение значимости личных интересов в
современной популяции. Библиогр. назв. 34. Табл. 2.
Ключевые слова: шизофрения, бредовые переживания, патоморфоз психических заболеваний.
УДК 616-00+616-092.11
Б е л о в В. Г., П а р ф е н о в Ю. А., Я т м а н о в А. Н., М а л ы г и н С. В. Клинико-психологические и социальные предикторы здоровья профессиональных дайверов // Вестн.
С.-Петерб. ун-та. Сер. 11. 2009. Вып. 4. С. 105–111.
Обследована группа профессиональных дайверов с различными типами поведения, проведен анализ взаимосвязи психологических характеристик личности (алекситимии и агрес-
312
сивности) и поведения различных типов, способствующих или препятствующих сохранению
здоровья профессиональных дайверов.
Обоснована необходимость учета типов поведении при организации коррекционнопрофилактических мероприятий по снижению риска возникновения сердечно-сосудистой патологии и сохранению здоровья в целом у профессиональных дайверов. Библиогр. назв. 19.
Ил. 1. Табл. 1.
Ключевые слова: агрессия, адаптация, эмоции, типы поведенческой активности, алекситимия.
УДК 351.761.1:613.816
Н е к р а с о в К. В., К у т у ш е в а Г. Ф., Г а й д у к о в С. Н., В а с и л ь е в А. Г., К л ю с О. С.
Социально-демографические факторы как детерминанты распространённости
употребления спиртных напитков женщинами — потенциальными матерями //
Вестн. С.-Петерб. ун-та. Сер. 11. 2009. Вып. 4. С. 112–123.
Изучена распространённость употребления женщинами алкоголя до и после зачатия, а
также связь двух данных параметров с различными социально-демографическими факторами. Нами найдено, что и в России (С.-Петербург), и в государствах с развитой экономикой
отмечаются сходные значения распространённости употребления женщинами алкогольных напитков до и во время беременности. Вместе с тем, согласно данным нашего исследования, в
России (С.-Петербург) связь таких факторов как возраст, социально-экономический статус и
планирование беременности с распространённостью употребления женщинами спиртных напитков до и во время беременности в значительной степени отличается от таковой в странах
с развитой экономикой. Исключение составляют такие социально-демографические факторы
как распространённость курения женщинами до и во время беременности. Библиогр. назв. 31.
Ил. 1. Табл. 2.
Ключевые слова: социально-демографические факторы, распространенность, спиртные напитки, алкоголь, женщины, беременность, Россия.
УДК 618.177-089.888.11
П о д о л ь х о в Е. Н., Н и а у р и Д. А., П е т р о в а Н. Н. Влияние особенностей психоэмоционального состояния женщин с трубно-перитонеальным бесплодием на результат
лечения методом экстракорпорального оплодотворения // Вестн. С.-Петерб. ун-та.
Сер. 11. 2009. Вып. 4. С. 124–135.
Бесплодие — серьезная проблема репродуктологии, при которой имеется сочетание социального, психического неблагополучия и, практически всегда, физического нездоровья в семье.
Многим женщинам до и после ЭКО свойственны проявления депрессии, тревожность, беспокойство. Целью настоящего исследования было определить особенности психоэмоционального
состояния женщин репродуктивного возраста, страдающих трубно-перитонеальным бесплодием, и оценить влияние психологической коррекции на результат лечения трубно-перитонеального бесплодия в программе ЭКО. В соответствии с поставленной целью и задачами исследования, было обследовано 84 женщины репродуктивного возраста с трубно-перитонеальным
фактором бесплодия, длительностью от 3 до 7 лет, готовящихся к программе ЭКО. Все пациентки с трубно-перитонеальным бесплодием прошли психологическое обследование на этапе
подготовки к ЭКО и перед переносом эмбриона в полость матки. Часть пациенток из этой
группы (n = 30) получили психологическую коррекцию. Проведенное исследование позволило
установить, что у значительного числа пациенток с бесплодием имеются нарушения в психоэмоциональной сфере в форме тревожного состояния и субклинической формы депрессии с
преобладанием астенического варианта. Библиогр. назв. 14. Ил. 16. Табл. 3.
Ключевые слова: трубно-перитонеальное бесплодие, психоэмоциональное состояние, тревожное состояние, субклиническая форма депрессии.
313
УДК 617-089:612.821
Щ е р б у к Ю. А., В о л ч к о в В. А., Б о р о в с к и х Н. А. Современные методы лечения поясничных болей (обзор литературы) // Вестн. С.-Петерб. ун-та. Сер. 11. 2009. Вып. 4.
С. 136–149.
В работе рассмотрены причины и механизмы развития острых и хронических болей в пояснице. Представлено значение различных отделов центральной и периферической нервной
системы в развитии болей и воздействие хронической боли на качество жизни больных. Обсуждены возможности фармакологических средств при лечении поясничных болей. С современных позиций рассмотрены принципы комплексного медикаментозного лечения. Определены показания и противопоказания для применения специализированного лечения поясничных
болей — различных невральных блокад, нейростимуляционных методик и нейрохирургических
вмешательств. Библиогр. назв. 51.
Ключевые слова: поясничная боль, патогенез болей, аналгезия.
УДК 616.381-071.4
Ш е я н о в С. Д., Х а р и т о н о в а Е. А. Острая кишечная непроходимость и внутрибрюшная гипертензия (обзор литературы) // Вестн. С.-Петерб. ун-та. Сер. 11. 2009. Вып. 4.
С. 150–160.
Рассматриваются вопросы современной диагностики острой кишечной непроходимости
различного генеза, в том числе при стертой картине заболевания. Подробно обсуждается
синдром внутрибрюшной гипертензии: причины развития, патогенез, влияние на различные
органы и системы организма; методы диагностики, мониторинга и лечения. Разбираются особенности механизма возникновения внутрибрюшной гипертензии при острой кишечной непроходимости. Библиогр. назв. 65.
Ключевые слова: острая кишечная непроходимость, внутрибрюшная гипертензия.
УДК 616.37-002-036.11-036.88
З у б а р е в П. Н., К о с а ч е в И. Д., П а с к а р ь С. В. Причины летальных исходов при
остром деструктивном панкреатите // Вестн. С.-Петерб. ун-та. Сер. 11. 2009. Вып. 4.
С. 161–168.
Изучены и систематизированы причины смерти у 71 умершего больного из 304 пациентов острым деструктивным панкреатитом. В контрольной группе больных (138) применялась
активная хирургическая тактика, а в основной группе больных (166) тактика лечения была
оптимизирована за счет внедрения новых технологий. Главным принципом в основной группе
явился отказ от ранних традиционных вмешательств, что привело к снижению летальности
в 2,1 раза. На летальные исходы оказывали влияние сроки госпитализации и своевременное
начало лечения, возраст и сопутствующие заболевания пациентов, объем панкреонекроза, вовлечение в воспалительный процесс отдаленных клетчаточных пространств, количество системных осложнений и оптимизированный алгоритм лечения. Библогр. 14 назв. Табл. 4.
Ключевые слова: острый деструктивный панкреатит, осложнения, летальность.
УДК 616.13-089
А б ы ш е в Р. А., С о р о к а В. В. Влияние системного воспалительного синдрома (SIRS)
на течение ишемической болезни сердца у пациентов, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования // Вестн. С.-Петерб. ун-та. Сер. 11. 2009. Вып. 4. С. 169–175.
Предмет исследования — данные проспективного и ретроспективного наблюдения 161 пациента, перенесших АКШ. Цель исследования — оценка вариантов течения ИБС после АКШ,
выделение объективных характеристик динамики ее развития и оценка влияния общевоспалительного синдрома на тяжесть течения ИБС. Использованы методы многофакторного статистического анализа количественных и качественных показателей динамического наблюдения
314
пациентов. Выявлены этапы течения ИБС и определяющие их объективные показатели, установлено влияние маркеров SIRS на скорость и тяжесть течения ИБС после АКШ. Библиогр.
назв. 28. Табл. 1.
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, аортокоронарное шунтирование, рецидив
стенокардии, системный воспалительный синдром, высокочувствительный С-реактивный белок, липопротеин (а), дислипопротеинемия.
УДК 616-002.15
Б у б н о в а Н. А., С у п р у н К. С., В а с и н а Е. Ю. Оценка эндотелиальной дисфункции у
пациентов с синдромом диабетической стопы со степенью поражения по Wagner
3-5 до и после комплексного лечения // Вестн. С.-Петерб. ун-та. Сер. 11. 2009. Вып. 4.
С. 176–188.
Цель исследования — изучение изменений показателей перфузии тканей (линейной и объемной скорости кровотока), а также дисфункции эндотелия у больных с синдромом диабетической стопы с Wagner 3-5 степенью поражения по сравнению со здоровыми людьми. Изучены
изменения микроциркуляции у пациентов до и после комплексного лечения. У пациентов с
синдромом диабетической стопы имеют место нарушения перфузии тканей стоп и дисфункция эндотелия. Их выраженность зависит от степени поражения тканей. После комплексного
лечения отмечается улучшение перфузии тканей и клинической картины раневого процесса.
Библиогр. назв. 19. Ил. 8. Табл. 4.
Ключевые слова: сахарный диабет, дисфункция эндотелия, микроциркуляция.
УДК 617-002.3-022.7
Ч е р н ы ш е в О. Б., П е т р о в А. В., Д е м ь я н о в А. В., Р е м е з о в А. В., С е м е н о в А. Ю.,
Ш а т и л ь М. А., С и м б и р ц е в А. С., Б у б н о в а Н. А. Иммунотерапия пациентов с рожистым воспалением в остром периоде заболевания // Вестн. С.-Петерб. ун-та. Сер. 11.
2009. Вып. 4. С. 189–200.
Представлены результаты исследования клинической эффективности современного иммуномодулирующего препарата Бестим у пациентов с различными формами рожистого воспаления в остром периоде заболевания. С целью проведения иммунотерапии использовался пептидный иммуномодулятор Бестим, который индуцирует дифференцировку предшественников
Т-лимфоцитов с преимущественной стимуляцией образования Т-хелперов 1 типа и подавлением T-хелперов 2 типа. В исследование было включено 104 пациентов (56 — основная группа,
48 — контрольная группа) с различными формами рожистого воспаления. Пациенты обеих
групп были сопоставимы по полу, возрасту, формам рожистого воспаления. Эффективность
иммунотерапии оценивали с 1-го по 10-й день терапии по динамике местных воспалительных
явлений и возникновению осложнений рожистого воспаления.
По результатам исследования в основной группе, по сравнению с контрольной, симптомы местного воспаления уменьшались быстрее с 3-го дня терапии (p < 0,001). Осложнений
рожистого воспаления было в 2 раза меньше в основной группе по сравнению с контролем
(p < 0,01). Библиогр. назв. 18. Ил. 2. Табл. 5.
Ключевые слова: рожистое воспаление, Бестим, иммунотерапия, T-хелперы 1 и 2 типов.
УДК 616.441-547.26-537.862
С л е п ц о в И. В., Ф е д о т о в Ю. Н., Д м и т р и ч е н к о В. В., У с п е н с к а я А. А., А б д у л х а л ик о в А. А., Б у б н о в А. Н., Ч и н ч у к И. К., Ч е р н и к о в Р. А., С е м е н о в А. А. Внутритканевая деструкция узлов щитовидной железы (сравнительная оценка методов)
// Вестн. С.-Петерб. ун-та. Сер. 11. 2009. Вып. 4. С. 201–206.
Проведено сравнительное клинико-экспериментальное изучение наиболее распространенных методов внутритканевой деструкции узлов щитовидной железы — склеротерапии этано-
315
лом, лазериндуцированной термотерапии и радиочастотной деструкции. Установлено, что при
введении этанола распространение его в ткани узла носит мозаичный характер, и участки
некроза чередуются с участками жизнеспособной ткани. При воздействии лазерного излучения очаг деструкции состоит из 4-х зон: раневой полости, карбонизации, тотального коагуляционного некроза, частичного некроза. При использовании РЧА образуется компактный очаг
деструкции, состоящий из зон частичного и полного некроза. Клиническое изучение показало, что для деструкции автономно функционирующих узлов, имеющих солидный характер,
где основной задачей является устранение тиреотоксикоза, лучшим методом является радиочастотная деструкция, позволяющая достигнуть стойкого результата у 93% пациентов. Что
же касается узлов больших размеров, сопровождающихся компрессией органов шеи, — значительного уменьшения размеров узла лучше всего удается добиться применением этаноловой
склеротерапии. Термическое воздействие на узел с этой целью малоэффективно. Библиогр.
назв. 7. Ил. 3. Табл. 2.
Ключевые слова: щитовидная железа, автономно функционирующий узел, склеротерапия
этанолом, радиочастотная деструкция, лазериндуцированная термотерапия.
УДК 611.068
Ц и м б а л и с т о в А. В., Г а й в о р о н с к и й И. В., К о л т у н о в А. В., Г а й в о р о н с к а я М. Г.
Морфометрические и прочностные характеристики капсулы височно-нижнечелюстного сустава при различных состояниях окклюзии // Вестн. С.-Петерб. ун-та.
Сер. 11. 2009. Вып. 4. С. 207–212.
Проведено исследование морфометрических и прочностных характеристик капсулы
височно-нижнечелюстного сустава на секционном материале от 33 трупов взрослых людей,
имевших различные состояния окклюзии. На контралатеральных сторонах определяли толщину и прочность капсулы, кроме того вычисляли удельную прочность тканей. Выявлены достоверные отличия в толщине и прочности тканей при различном состоянии окклюзии. Наибольшие значения наблюдались при фиксированном прикусе, наименьшие — при нефиксированном
межальвеолярном расстоянии. Для удельной прочности наибольшие величины, по ряду точек,
выявлены при односторонних дефектах зубных рядов, а наименьшие — при нефиксированном
прикусе. На начальном этапе окклюзионных нарушений отмечается незначительное уменьшение толщины и абсолютной прочности тканей капсулы височно-нижнечелюстного сустава; при
дальнейшем прогрессировании таких нарушений данный адаптационный механизм перестает
быть эффективным, исследуемые показатели снижаются значительно. Полученные данные
могут использоваться в целях диагностики дисфункции височно-нижнечелюстного сустава
при различных состояниях окклюзии, а также в практической деятельности стоматологовортопедов и челюстно-лицевых хирургов. Библиогр. назв. 21. Ил. 1. Табл. 3.
Ключевые слова: височно-нижнечелюстной сустав, суставная капсула, прочностные характеристики капсулы, морфометрические характеристики капсулы, окклюзия.
УДК 618
К о н д р а т ь е в а П. Г., С о к о л о в Д. И., Я р м о л и н с к а я М. И., Н и а у р и Д. А., С е л ьк о в С. А. Апоптоз при наружном генитальном эндометриозе (обзор литературы)
// Вестн. С.-Петерб. ун-та. Сер. 11. 2009. Вып. 4. С. 213–221.
В настоящем обзоре рассмотрены известные на сегодня сведения о роли процессов апоптоза, а также провоспалительных, проангиогенных и антиангиогенных факторов при наружном
генитальном эндометриозе. Библиогр. назв. 48. Табл. 1.
Ключевые слова: эндометриоз, апоптоз, ангиогенез.
316
УДК 618-141:616-091.8
Д ж е м л и х а н о в а Л. Х., С м и р н о в а М. Ю., Н и а у р и Д. А., К в е т н о й И. М. Экспрессия
рецепторов половых стероидных гормонов и факторов роста в миометрии при
миоме матки и аденомиозе // Вестн. С.-Петерб. ун-та. Сер. 11. 2009. Вып. 4. С. 222–230.
С использованием иммуногистохимического метода проанализирована экспрессия рецепторов половых стероидных гормонов и факторов пролиферации в узлах лейомиомы матки и
миометрии у больных с миомой матки и при сочетании миомы матки и аденомиоза. Биопсия
миометрия при выполнении органосберегающих операций на матке даст возможность оценить
пролиферативный потенциал миометрия и позволит оптимизировать тактику ведения больных. Библиогр. назв. 34. Ил. 1. Табл. 4.
Ключевые слова: миометрий, миома матки, аденомиоз, факторы роста, рецепторы эстрогенов, рецепторы прогестерона.
УДК 618.1:616.432-006.55
А б д у л к а д ы р о в а З. К. Особенности репродуктивной системы у больных с опухолями гипофиза (обзор литературы) // Вестн. С.-Петерб. ун-та. Сер. 11. 2009. Вып. 4.
С. 231–241.
В обзоре приведены современные данные литературы о состоянии репродуктивной системы
у больных с опухолями гипофиза. Часто именно нарушения функции репродуктивной системы являются первым проявлением опухоли гипофиза. Вопрос патогенеза таких нарушений
остается малоизученным. Существует предположение, что в развитии как аденом гипофиза,
так и гиперпластических процессов органов репродуктивной системы играют роль изменения
экспрессии ростовых факторов или нарушения способности к ингибированию роста. Однако,
вопрос о механизмах активации тканевых регуляторов роста остается предметом дискуссий.
Приведенные данные литературы свидетельствуют об актуальности дальнейшего изучения
механизмов возникновения множественных гиперпластических процессов различных локализаций, что, возможно, поможет определить связующее звено и разработать прогностические
критерии между гипофизарной и репродуктивной системами. При этом, целенаправленное обследование женщин с нарушениями репродуктивной функции позволит проводить своевременную диагностику опухолей гипофиза и выработать единую тактику ведения таких больных.
Библиогр. назв. 85.
Ключевые слова: репродуктивная система, аденома гипофиза, факторы роста, гиперпластические процессы.
УДК 61
К о б ч и к о в а А. В. Исследование показателей системы гемостаза при гипергомоцистеинемии у беременных с гестозом // Вестн. С.-Петерб. ун-та. Сер. 11. 2009. Вып. 4.
С. 242–250.
Изучен уровень гомоцистеина, полиморфизм генов, показатели сосудисто-тромбоцитарного звена у 107 беременных с чистым и сочетанным гестозом различной степени тяжести, у 31
беременной с физиологическим течением гестационного процесса и 33 беременных с гестозом,
получавших терапию гипергомоцистеинемии на протяжении всей беременности витаминами
группы В. Выявлено, что при гипергомоцистеинемии без проведения коррекции имеются более выраженные клинико-лабораторные показатели тяжести гестоза и наибольшее повышение
уровня маркеров эндотелиальной дисфункции. Отмечено, что уровень гомоцистеина варьирует в зависимости от степени тяжести гестоза. Полученные данные подтверждают мнение, что
гестоз является мультифакторным заболеванием с несколькими путями развития. Исследование полиморфизма генов, уровня гомоцистеина, способствует заблаговременному выявлению
группы риска по развитию гестоза. Библиогр. назв. 11. Ил. 1. Табл. 6.
Ключевые слова: гипергомоцистеинемия, гестоз, маркеры эндотелиальной дисфункции.
317
УДК 618.2-06;615.036.8
М о з г о в а я Е. В., К у ч е р е н к о М. А., Г з г з я н А. М., Д е д у л ь А. Г. Оценка влияния препарата кальцемин на клинические симптомы и уровень маркеров костной резорбции при симфизиопатиях у женщин в III триместре беременности // Вестн.
С.-Петерб. ун-та. Сер. 11. 2009. Вып. 4. С. 251–258.
Представлены результаты исследования влияния терапии симфизиопатии препаратом
Кальцемин на процессы костного ремоделирования. Применение кальцемина, содержащего
250 мг кальция (цитратная и карбонатная формы) и 50 МЕ витамина D3 в 1 таблетке в дозе
по 2 таблетки днём и вечером, приводит к значительному улучшению клинической картины через две недели от начала лечения. Сочетанное пероральное применение кальцемина и
местного УФО лонного сочленения существенно улучшает эффективность лечения, приводя к
более полному устранению симптомов симфизиопатии и сопровождаясь более выраженными
положительными изменениями уровней маркеров костного метаболизма. Библиогр. назв. 14.
Ил. 3. Табл. 2.
Ключевые слова: Кальцемин, симфизиопатия, маркеры костной резорбции.
УДК 616-008.6
Л е в и т и н а Е. В., Ш и ш к и н А. Н., Н и а у р и Д. А. Особенности течения метаболического синдрома у беременных // Вестн. С.-Петерб. ун-та. Сер. 11. 2009. Вып. 4. С. 259–267.
Литературный обзор посвящен особенностям метаболического синдрома во время беременности. Метаболический синдром рассматривается как одна из важнейших основ множества
патологических состояний, осложняющих течение беременности, родов, послеродового периода, а также оказывающих влияние на соматическое и репродуктивное здоровье женщины.
Библиогр. назв. 39.
Ключевые слова: метаболический синдром, беременность, ожирение, инсулинорезистентность, сахарный диабет.
УДК 159.9.072
З а х а р ч е н к о В. М., Н о в и к о в а В. П., У с п е н с к и й Ю. П., О б у х о в с к а я А. С.,
М е д в е д е в а Т. В. Пищевое поведение у детей школьного возраста и влияющие на
него факторы // Вестн. С.-Петерб. ун-та. Сер. 11. 2009. Вып. 4. С. 268–273.
На основании обследования 81 школьника лицея № 179 Санкт-Петербурга установлено, что
у 7,4% респондентов были выявлены расстройства пищевого поведения, характеризовавшиеся высоким самоконтролем, озабоченностью образом своего тела, доминированием ограничительной компоненты. Поведение школьников было связано с жалобами на состояние здоровья,
эмоциональным состоянием, что необходимо учитывать при выборе коррекционных программ
у пациентов с расстройствами пищевого поведения. Библиогр. назв. 11. Табл. 5.
Ключевые слова: пищевое поведение, здоровье, школа.
УДК 61
М о и с е е в а О. В., Ш у р ы г и н А. А. Поствакцинальные знаки у детей и подростков
Удмуртской Республики // Вестн. С.-Петерб. ун-та. Сер. 11. 2009. Вып. 4. С. 274–278.
Авторы изучили поствакцинальные знаки у детей и подростков после проведенных вакцинации и ревакцинаций. Объектом исследования явились все дети и подростки, получавшие
химиопрофилактику в 1990 г. в Удмуртской Республике. Каждая исследуемая группа была
разделена на подгруппы. Установлено, что у детей и подростков, заболевших туберкулезом,
чаще регистрируются недостаточных размеров поствакцинальные знаки (31% случаев после
вакцинации, 58,5% — после ревакцинации, или они отсутствуют у 11,6% — после проведенной
вакцинации и у 21,8% — после ревакцинаций против туберкулеза). Напротив, в группе детей и
318
подростков, не заболевших туберкулезом, преобладают нормальных размеров поствакцинальные рубцы. Библиогр. назв. 5. Табл. 3.
Ключевые слова: поствакцинальные знаки, дети, подростки, Удмуртская Республика.
УДК 61
Е р ш о в В. А. Морфологические критерии метастазов рака лёгкого в печени // Вестн.
С.-Петерб. ун-та. Сер. 11. 2009. Вып. 4. С. 279–283.
Метастазы рака лёгкого в печени могут быть единичными или множественными, преимущественно мелких размеров. Рак лёгкого независимо от формы образует в печени вторичные
опухоли солидной структуры с преобладанием стромального компонента. Метастазы плоскоклеточного и мелкоклеточного рака не имеют специфических морфологических критериев,
позволяющих определить их принадлежность к первичному раку лёгкого. Соответствие солидной гистологической структуры вторичной аденокарциномы печени преобладающему по
численности в цитологическом препарате цепочковидному клеточному комплексу позволяет
высказаться при исследовании трепан-биоптата в пользу метастаза железистого рака лёгкого.
Библиогр. назв. 10.
Ключевые слова: рак лёгкого, метастаз, печень
УДК 616.149-008.341.1
Н и ч и п о р у к Г. И., Г а й в о р о н с к и й И. В., С о т н и к о в А. С. Ультраструктурные изменения сосудов гемомикроциркуляторного русла тощей кишки в ранние сроки
экспериментальной портальной гипертензии // Вестн. С.-Петерб. ун-та. Сер. 11. 2009.
Вып. 4. С. 284–292.
На материале от 30 собак проведено изучение ультраструктурных преобразований сосудов
гемомикроциркуляторного русла тощей кишки при экспериментальной портальной гипертензии. Выявлены преобразования стенки всех звеньев микроциркуляторного русла: фрагментарное исчезновение базальной мембраны, формирование открытых и сложных межклеточных
соединений, фенестрация эндотелиоцитов, формирование трансэндотелиальных каналов в капиллярах, наличие перивазального отека, а также изменение форм эритроцитов и реологических свойств крови, что является отражением гемодинамических расстройств при портальной
гипертензии. Библиогр. назв. 13. Ил. 6. Табл. 1.
Ключевые слова: тощая кишка, воротная вена, портальная гипертензия, микроциркуляторное русло.
УДК 616.441-65.014
Ф е д о т о в Ю. Н., Ч е р н и к о в Р. А., Р у с а к о в В. Ф., С л е п ц о в И. В., Ч и н ч у к И. К.,
Б ы ч е н к о в а Е. В., С е м е н о в А. А., У с п е н с к а я А. А., К а р е л и н а Ю. В., А б д у л х а л ик о в А. А., Б у б н о в А. Н. Организация тиреоидологической службы в СевероЗападном федеральном округе // Вестн. С.-Петерб. ун-та. Сер. 11. 2009. Вып. 4. С. 293–
296.
В работе изложены основные проблемы организации помощи пациентам с заболеваниями
щитовидной железы в Северо-Западном регионе, указаны пути их решения. Представлен опыт
организации и работы специализированного Северо-Западного регионального эндокринологического центра, занимающегося диагностикой и лечением заболеваний щитовидной железы.
Недостаточная доступность, особенно для жителей отдаленных районов, современных методов диагностики заболеваний щитовидной железы может быть ликвидирована путем использования передвижных диагностических комплексов и создания диагностических филиалов в
районах. Сложности, связанные с разобщенностью системы оказания медицинской помощи
пациентам с тиреоидной патологией, могут быть преодолены с помощью создания лечебнодиагностического комплекса в рамках одного учреждения.
319
Отсутствие комплексного подхода к лечению этой категории больных следует решать
путем создания комплексных хирургических клиник, где совместно работают терапевтыэндокринологи и хирурги. Библиогр. назв. 10.
Ключевые слова: щитовидная железа, передвижной диагностический комплекс, Тиробус,
организация помощи пациентам с заболеваниями щитовидной железы.
УДК 616.212.4.001.5
Г а й в о р о н с к и й И. В., Г а й в о р о н с к и й А. В., Г а й в о р о н с к и й А. И., Н е р о н о в Р. В.,
П а ж и н с к и й Л. В. Инновационные технологии преподавания видеоэндоскопической анатомии в ринологии // Вестн. С.-Петерб. ун-та. Сер. 11. 2009. Вып. 4. С. 297–301.
Предложены модели для обучения видеоэндоскопии полости носа и носоглотки, а также остиомеатального комплекса на полимерно-бальзамированных анатомических препаратах.
Тщательным образом разработаны алгоритмы подобных исследований. Данные модели позволяют внедрить в ринологию новые технологии преподавания видеоэндоскопической анатомии.
Библиогр. назв. 11. Ил. 2.
Ключевые слова: ринология, видеоэндоскопия, анатомия.
УДК 613.2-058
П я т и б р а т А. О., А н д р и я н о в А. И., П а н о в П. Б., П я т и б р а т Е. Д. Лечебное питание в
российской армии в XVIII веке: организационные и медицинские аспекты // Вестн.
С.-Петерб. ун-та. Сер. 11. 2009. Вып. 4. С. 302–308.
В статье приведен исторический обзор лечебного питания в Российской армии в XVIII веке.
Проведен ретроспективный анализ калорийности, нутриционного состава пищи поступающих
на довольствие раненых и больных в военных лазаретах. Подробно рассмотрены организационные аспекты питания больных и раненых военнослужащих. Библиогр. назв. 12. Ил. 2.
Ключевые слова: лечебное питание, клиническое питание, калорийность, питание в организованных коллективах, Российская армия XVIII века.
320
ABSTRACTS
K a l s h n i k o v a A. V., M u d z h i k o v a O. M., N o d a M., S e s’ T. P., S t r o e v Yu. I., C h u r il o v L. P. Role of Autacoids in Pathogenesis of Endocrine Disorders in Non-Syndromal
Marfanoid Phenotype.
Neuroendocrine and cytokine regulation in patients with autoimmune thyroiditis (AIT) and nonsyndromal forms of marfanoid phenotype (MPh) were studied. In 36 persons (18–51 years) with
MPh (based on Ghent and Villefranche criteria) and AIT (by JTA criteria), we conducted immune
enzyme assay of blood hormones (TSH, FT3 , FТ4 , prolactin, testosterone, cortisol), cytokines (TGFb1 and TGF-b2, leptin) and autoantibodies towards thyroglobulin and thyroid peroxidase. TSH level
was compared in 30 persons with MPh and AIT and 34 persons with MLP without AIT. TGFb1
level was 74,9±8,52 ng/ml, TGFb2 — 6,2±0,23, leptin –19,5±2,4 ng/ml, TSH — 1,1±0,2 mcU/ml,
prolactin — 426,39±52,5 nM/l, FT3 — 3,8±0,8 nM/l, FТ4 — 18,2±0,5 nM/l, testosterone –0,96±0,15
nM/l, cortisol — 313,5±25,5 nM/l. We found a tendency to hypothyroidism, hyperprolactinemia,
disleptinemia and significantly increased level of both TGFb1 and b2 in patients with MPh and
AIT, that may be of pathogenic significance or be related to compensatory immunosuppressive
action of TGF in AIT.
Keywords: Autoimmune thyroiditis, endocrine regulation, 3-iodinethyronine, leptin, marfanoid
phenotype, microglia, transforming growth factor.
E r o f e e v N. P., O r l o v R. S., C h a s c h i n A. V., V c h e r a s h n i y D. B. On Problem of Volumetric Human Body Tissue State.
The system of registration and recording of the quasi-periodic processes in the human tissues
is used. The spectral characteristics of the periodic volumetric changes in the tissues serve for
the evaluation of the body’s functional state. The research is based on detecting, measuring and
recording the changes in different tissues reacting on variable degrees of occlusion. This enables us
to analyze various changes within the liquid systems as well as changes in micro- or macro-mobility
of the tissues. At all levels of external pressure upon the shoulder area tissues, the spectrograms
reveal various harmonics in the high-frequency (within the range 1,2. . . 1,4 Hz) and low-frequency
(below 0,6 Hz) areas.
Presented are experimental data of the wave processes occurring in the human tissues with
different constant levels of occlusion used. The spectral characteristics of the periodic volumetric
changes in the tissues serve for the evaluation of the body’s functional state.
Keywords: volumetric changes, human body tissue.
K a r a s’ A., O b r e z a n A. The thyroid hormones influence at the heart: molecular, cell,
tissue and organ aspects.
Increased or reduced action of thyroid hormones on certain molecular pathways in the heart
and vasculature causes relevant cardiovascular derangements. It is well established that overt hyperthyroidism induces a hyperdynamic cardiovascular state (high cardiac output with low systemic
vascular resistance), which is associated with a faster heart rate, enhanced left ventricular (LV)
systolic and diastolic function, and increased prevalence of supraventricular tachyarrhythmias —
namely, atrial fibrillation — whereas overt hypothyroidism is characterized by other changes. In almost all cases these cardiovascular changes are reversible when the underlying thyroid disorder is
recognized and treated. This review will integrate what is known about the mechanisms of thyroid
hormone action on the heart with recent observations from both experimental and clinical studies
of hyperthyroidism and hypothyroidism and amiodarone-induced thyroid disorders.
Keywords: autoimmune thyroiditis, hyperthyroidism, hypothyroidism, heart, thyroid gland.
321
B e l y a e v a O. D., B a z h e n o v a E. A., B e r e z i n a A. V., B o l s h a k o v a O. O., C h u b e n k o E. A.,
B a d m a e v a M. I., G a r a n i n a A. E., T i m o s h i n V. B., L a r i o n o v a V. I., B a r a n o v a E. I.,
B e r k o v i c h O. A. Adiponectin levels, lipid profile and insulin resistance in patients
with abdominal obesity — carriers of different genotypes of adioponectin gene.
Adiponectin levels, lipid profile and parameters of insulin resistance were evaluated in patients
with abdominal obesity — carriers of different genotypes of adiponectin gene. Gender and age differences of adiponectin levels and negative correlation between adiponectin level and body mass index
were revealed. G and T alleles distribution did not differ between general population and patients
with abdominal obesity. Serum adiponectin levels did not vary among carriers of different genotypes
of adiponectin gene. In patients with abdominal obesity — carriers of G-allele of different genotypes
of adiponectin gene HOMA-IR and insulin levels were higher than in TT genotype carriers.
Keywords: abdominal obesity, adiponectin, insulin, HOMA-IR, gene polymorphism.
N i t s a N. A. The role of leukocyte in the development of Diabetic microangiopathy.
Patients with type 1 diabetes have an increased risk for coronary heart disease, stroke, and
peripheral vascular disease. Cardiovascular disease risk factors and inflammation were associated
[6] and some inflammatory processes contribute to Diabetic microangiopathy (DM). Inflammation
has been recently identified as an independent risk factor for cardiovascular disease. The white blood
cell (WBC) count is an objective marker of acute infection, tissue damage, and other inflammatory
conditions. Various types of inflammatory cells, including monocytes, lymphocytes, eosinophils,
and neutrophils, have been implicated in coronary heart disease. Nevertheless, it is still different
among studies that which type of WBCs is more important. Until now, there is little study on the
association between DM and total WBC count and differential count in type 1 diabetic patients.
Hence, we performed this study to analyze the association between total WBC count and differential
count, and DM in type 1 diabetic patients.
Keywords: diabet, WBC, microangiopathy.
G u r i n a N. A. Effectiveness of cardiovascular prevention medicine in terms of evidencebased medicine.
In an article the evidences of effectiveness of cardiovascular preventive program are presented.
For the achievement of the settled goal the randomized control trial was conducted on 1099 participants. The prevention program was evaluated after 5 years after the end using objective health
characteristics. For the understanding of the role of risk factors in the development of death the
individual and population contributions into it was calculated. Arterial hypertension and smoking are the most powerful risk factors in developing of death in the study population. The main
conclusions we based on survival analysis and analysis of hospitalization. It was shown that cardiovascular prevention program can decrease case-specific mortality on 60%, increase lifetime, and it
is cost-effective.
Keywords: cardiovascular diseases, prevention, evidence-based medicine.
P y a t i b r a t A. O., A n d r i y a n o v A. I., P a n o v P. B., B a l a k h o n o v A. V., G o l o s c h ap o v O. D., P y a t i b r a t E. D., B a l u e v S. Yu. Improvement of a medical-prophylactic food
for preventive maintenance and rehabilitation of professional diseases of workers contacting to chemical substances
In article the analysis of professional illnesses of workers of chemical manufacture is carried out.
Necessity of perfection of a treatment-and-prophylactic food of the given contingent is proved. The
estimation of a treatment-and-prophylactic food for preventive maintenance of professional illnesses
of workers of chemical manufacture is spent.
Keywords: A Treatment-and-prophylactic food, chemical manufacture, professional illnesses,
rehabilitation, preventive maintenance.
322
M a r u t e n k o v G. L., K o v a l c h u k V. V., P u r y s c h e v a N. Yu., M a l y s h e v a E. V. Efficacy of
Biodex Balance System SD in rehabilitation of stroke patients.
An influence of Biodex Balance System SD on functional rehabilitation of stroke patients has
been studied. We analysed 84 stroke patients. The functional rehabilitation followed using Barthel
and FIM scales. We also used the Fall Risk Test before and after the exercises. Moreover, efficacy
of treatment was determined by patients according to the 5-score scale. The influence of exercises
on the condition of common hemodynamics was analysed. The results of the study revealed that
the use of Biodex Balance System SD in the treatment of stroke patients significantly improves
functional rehabilitation. The findings of the study demonstrate good tolerance of the exercises on
this device.
Keywords: stroke, rehabilitation, Biodex Balance System SD.
B a l a k h o n o v A. V., P y a t i b r a t H. D., P y a t i b r a t A. O. Interrelation of personal characteristics with development of the psychosomatic pathology at medical workers with
signs of professional «burning».
Article analyzes approaches to diagnostics and current forecasts of «professional burning out».
It is shown, that, within the limits of an intensification of medical activity in a work place, increase in social returning, reduction of satisfaction by work, growth of emotional instability and the
tendency to neurotic frustration in extreme situations and impulsiveness, together with decrease in
sociability, reduction of personal achievements, reduction of a pragmatism, an emotional exhaustion
and professional burning out of medical workers increases. On increase in burning out of medical
workers, personal qualities influence.
Keywords: medical workers, professional burnout, levels of display of professional burnout, factors promoting professional burnout.
E r m a k o v a N. G. Psychological correction of cognitive functions patients being after
the stroke in the stationary rehabilitation.
136 patients being after the stroke and receiving a course of stationary rehabilitation have been
investigated. The author develops program psychological training of cognitive functions: individual and group training, occupational therapy. After the course psychological training have been
improvement of cognitive functions (memory, attention, mentality).
Keywords: stroke, cognitive disturbance, program of mental function correction.
T o l m a c h e v a E. B., T o l m a c h e v I. A., B o z h c h e n k o A. P., I v a n e n k o S. A. Dermatoglyphic markers of addictive forms of behavior.
Authors studied dermatoglyphic features in individuals with addictive form of behavior using
opium drugs (30 men) and in individuals without any form of addiction (30 men). It has been
established that among addicts there are reliably less (p < 0,05) persons with complex papillary
patterns and patterns with high indexes of crest number, more simple forms of papillary patters
(arcs) can be observed more often, pattern asymmetry is pronounced and it means decreased level
of metabolic processes intensity and balance. According to discriminate analysis authors developed classification models with average effectiveness about 85%, and they can be recommended
by complementary diagnostic criterion for practical use in clinical and expert practice and also in
occupational selection.
Keywords: addiction, drug use, dermatoglyphics, expertise.
F e d o r o v I. O. Plot of delusional experiences of patients with the diagnosis schizophrenia, who were under regular got regular medical observation during 1970 and during
1990 years: differences and tendencies
The work is devoted to pathomorphism of schizophrenia. As the basic material for research
there was selected the data on 137 patients whom the diagnosis of schizophrenia was established
323
during 1970 and during 1990 years. The purpose of the research was studying of the variability of a
clinical picture of the disease on the basis of the clinical analysis and anamnestic data. It has been
established, that plot of delusional experiences of patients was changed for the period since 1970 to
2003 is reduction of role of themes reflecting interaction of an individual with society which reflects
increase the importance of personal interests in modern population.
Keywords: schizophrenia, delusional experience, pathomorphism of mental diseases.
B e l o v V. G., P a r f y o n o v Y. A., Y a t m a n o v A. N., M a l y g i n S. V. Clinical-psychological
and social predictors of health of professional divers
A group of professional divers with different types of behavior was examined. Correlation of
personal psychological characteristics (alexitimia and aggressiveness) and behaviour of different
types contributory or preventing from keeping health of professional divers was analyzed.
The necessity of taking into account the types of behaviour while organizing correction and
prophylaxis aimed to reduce risk of appearing of cardiovascular pathology and keeping health in
general with professional divers was justified.
Keywords: aggression, adaptation, emotions, types of behavioral activity, alexitimia.
N e k r a s s o v K. V., K u t u s h e v a G. F., G a i d u k o v S. N., V a s i l’ e v A. G., K l y u s O. S. Sociodemographic factors as determinants of the prevalence of alcohol consumption by
women — potential mothers.
The prevalence of alcohol consumption by women before and after conception and the relationship of these two variables to different sociodemographic factors were investigated. We found that
both in Russia (in Saint-Petersburg city) and in countries with developed economics the prevalence
of alcoholic beverages consumption by women before and during pregnancy are similar. At the same
time, according to data of our research, the relationship of such factors as age, socioeconomic status
and intendedness of pregnancy to the prevalence of alcoholic beverages consumption by women
before and during pregnancy in Russia (in Saint-Petersburg city) is significantly different from the
same relationship in developed countries. The exceptions here are such sociodemographic factors as
the prevalence of smoking by women before and during pregnancy.
Keywords: Sociodemographic Factors, Prevalence, Alcoholic Beverages, Alcohol, Women, Pregnancy, Russia
P o d o l k h o v E. N., N i a u r y D. A., P e t r o v a N. N. The Influence of Psycho-emotional
Condition Peculiarities of Women with Tube-peritoneal Infertility on the Result of
Treatment by Extracorporal Fertilization Method.
Infertility — a serious problem reproductology at which there is a combination of social, mental
trouble and practically always a physical illness in family. Before and after IVF displays of depression, uneasiness, anxiety, emotional lability are peculiar to many women. The purpose of the present
research was to define features psychoemotioonal status of women of the reproductive age suffering
infertility and to estimate influence of psychological correction on result of treatment secondary
infertility in IVF treatment. According to an object in view and research problems, 84 infertility
women of reproductive age, duration from 3 till 7 years, preparing to IVF treatment have been
surveyed. All infertility patients have passed psychological inspection at a stage of preparation to
IVF and before carry of an embryo to a cavity of a uterus. Part of patients from this group (n = 30)
have received psychological correction. Carried out research has allowed to establish, that the significant number of infertility patients has infringements in psychoemotioonal to sphere in the form
of anxiety and the subclinical form of depression with prevalence of an asthenic variant.
Keywords: infertility, psychoemotioonal status , anxiety, the subclinical form of depression.
324
S c h e r b u k Yu. A., V o l c h k o v V. A., B o r o v s k i k h N. A. Modern methods of treatment of
lumbar pains (The review).
In the given work the reasons and mechanisms of formation of acute and chronic pains in
a waist are discussed. The role of various parts of the central and peripheral nervous system in
temporisation of pains and influence of a chronic pain on quality of a life of patients is underlined.
Data on pharmacological properties of the preparations used at treatment of lumbar pains are
resulted. From modern positions main principles of complex medicamentous treatment of pains in
a waist are considered. Indications and contra indications for application of specialised treatment
of lumbar pains — using of various neural blockade, neurostimulation techniques and neurosurgical
operations are defined.
Keywords: pain in a waist, pathogenesis of pains, analgesia.
S h e y a n o v S. D., K h a r i t o n o v a E. A. Acute intestinal obstruction and intra-abdominal
hypertension (literature review).
Acute intestinal obstruction is disease with many complications and high lethality. Most difficulties are occurred by vague clinical data. The is syndrome of intra-abdominal hypertension by
many diseases including acute intestinal obstruction. The causes, symptoms, methods for diagnostic
and treatment of this syndrome are presented.
Keywords: acute intestinal obstruction, intra-abdominal hypertension.
Z u b a r e v P. N., K o s a c h e v I. D., P a s k a r S. V. Causes for fatal outcomes in cases of acute
destructive pancreatitis.
The article is based on study and systematization of causes for death of 71 patients among 304
patients having acute destructive pancreatitis. Active surgical tactics was applied for the control
group of patients (138), in the basic group of patients (166) the tactics of treatment was optimized
by means of use of new technologies. The main principle for the basic group was refusal of early
traditional operative interventions that led to reduction of fatal outcome more than a half as much
(2.1). Early hospitalization and timely beginning of treatment, age and presence of associated diseases, volume of pancreatonecrosis, involvement of distant areas of spatium cellulosum, amount of
systematic complications and optimized algorithm of treatment influenced fatal outcomes. Bibliography 14 name Table 4.
Keywords: acute destructive pancreatitis, complications, lethality.
A b y s h e v R. A., S o r o k a V. V. Influence of systemic inflammatory response syndrome
(SIRS) on coronary heart disease cours of patients after coronary artery bypass grafting
(CABG).
The subjects of research are the results of prospective and retrospective observation of 161
patients after CABG. The objects of research are the estimation of course valuation of CHD after
CABG, the definition of objective characteristics of its developmental dynamic and the evaluation
of influence of systemic syndrome on CHD course severity. The methods of multifactor statistic
analysis of quantification and qualification of patients’ dynamic observation were used. The stages
of CHD course and theirs objective factors were found out, the influence of SIRS markers on the
speed and severity of CHD course after CABG was determined.
Keywords: coronary artery disease, coronary artery bypass grafting, relapse of stenocardia, systemic inflammation response syndrome, highlysensetive C-reactive protein, lypoprotein (a), dislipoproteinemia.
B u b n o v a N. A., S u p r u n K. S., V a s i n a E. J. The estimation of endothelial dysfunction
at patients with a syndrome diabetic stops with Wagner 0–2 degree of a lesion before
and after complex treatment.
The purpose of our research was studying of changes of parameters of perfusion of tissues (linear
and volumetric rate of a blood flow), and also dysfunctions of an endothelium at patients with a
325
diabetic foot infection with Wagner 3–5 degree of a lesion, in comparison with healthy people. We
study changes of microcirculation at patients before and after complex treatment. The disturbances
of perfusion of foot tissues and dysfunction of an endotelium take place in diabetic patients. Their
expression depends on a degree of a lesion of tissues. After complex treatment improvement of
perfusion of tissues and a clinical picture of a wound process was marked.
Keywords: diabetes mellitis, dysfunction of an endothelium, microcirculation.
C h e r n y s h o v O. B., P e t r o v A. V., D e m i y a n o v A. V., P e m e z o v A. V., S e m e n o v A. Yu.,
S h a t i l’ M. A., S i m b i r t s e v A. S., B u b n o v a N. A. Immunotherapy of Patients with
Erysipelas at Acute Disease Period.
The survey results of clinical effectiveness of the new immunotherapeutic drug Bestim in patients with different erysipelas forms at acute disease period are shown in this article. To raise
the erysipelas treatment effectiveness peptide immunotherapeutic drug Bestim was used. Bestim
induces differentiation the precursor of T-lymphocytes with dominating stimulation of Th-1 and
inhibiting Th-2. 104 patients (56 patients — main group, 48 patients — control group) with different
erysipelas forms were included in this survey. The patients of the both groups were statistically
equal in sex, age and erysipelas forms. The immunotherapy effectiveness was evaluated daily during
10 days of therapy according with local inflammatory sings and erysipelas complications.
According to the results main group local inflammatory sings were reducing faster since the 3
day (p < 0,001) comparing to control group. There were two times less erysipelas complications in
the main group comparing to control group (p < 0, 01).
Keywords: erysipelas, Bestim, immunotherapy, Th1, Th2.
S l e p t s o v I. V., F e d o t o v Y u. N., D m i t r i c h e n k o V. V., U s p e n s k a y a A. A., A b d u l k h a l ik o v A. A., B u b n o v A. N., C h i n c h u k I. K., C h e r n i k o v R. A., S e m e n o v A. A. Interstitial
destruction of the thyroid nodules (comparison of different methods).
The comparison of different methods of destruction of thyroid nodules (percutaneous ethanol
injection, laser thermal ablation and radiofrequency ablation) was performed. During the experimental study following peculiarities of destructive zone were revealed. After the percutaneous ethanol
injection the agent was spreading in mosaic pattern and necrosis of the nodule was incomplete. After
laser thermal ablation four layers were found in the destructive zone: wound cavity, charred layer,
total necrosis, partial necrosis. After radiofrequency ablation the compact zone of complete necrosis
was revealed between the electrodes. In clinics the best results of the destruction of autonomously
functioning nodules with thyrotoxicosis were obtain after applying of radiofrequency ablation. The
euthyroid state was revealed in 93% patients in 2 years after procedure. The percutaneous ethanol
injection was the best method to diminish the size of big nodules accompanying of the compression
adjacent structures, especially the cystic ones.
Keywords: thyroid nodules, percutaneous ethanol injection, laser thermal ablation, radiofrequency ablation, autonomously functioning nodule.
C i m b a l i s t o v A. V., G a y v o r o n s k y I. V., K o l t u n o v A. V., G a y v o r o n s k y a M. G. The
morphometrical and mechanical properties of temporo-mandibular joint capsule at
different variants of occlusion.
The morphometrical and mechanical properties of temporo-mandibular joint capsule were studied on the sectional material of 33 adult’s corpses with different variants of occlusion. The thickness
and durability of temporo-mandibular joint capsule were studied on contralateral sides. Further
more the specific durability of its tissues was also calculated.
We revealed the reliable differences in thickness and durability of tissues at different variants of
occlusion. Their greatest value was typical for fixed bite, their least value — for unfixed interalveolar
distance. The greatest value of specific durability was typical for one-sided defects of dentition,
its least value — for unfixed bite. The insignificant decrease of thickness and absolute durability
326
was found during the initial stage of occlusive disorder. During the further development of this
pathological process mentioned mechanism of adaptation lost his efficiency and observed signs
decreased significantly.
Our findings can be used for diagnosing the temporo-mandibular joint disfunction at different
variants of occlusion and in dentist’s and maxillofacial surgeon’s practice.
Keywords: temporo-mandibular joint, articular capsule, morphometrical characneristics, mechanical properties, occlusion.
K o n d r a t j e v a P. G., S o k o l o v D. I., J a r m o l i n s k a j a M. I., N i a u r i D. A., S e l k o v S. A.
Apoptosis by extragenital endometriosis (review).
D z e m l i k h a n o v a L. H., S m i r n o v a M. Yu., N i a u r I D. A., K v e t n o y I. M. Expression of
receptors of sex steroid hormones and growth factors in miometrium in patients with
uterine myoma and adenomyozis.
Using immunohistochemical method the expression of receptors of sex steroid hormones and
growth factors in leyomioma nodes and miometrium in patients with uterine myoma and with a
combination of myoma and adenomiozis was analyzed. Performing myometrial biopsies when performing operations on the uterus would provide an opportunity to assess the proliferative potential
of myometrium and to plan a therapeutic approach.
Keywords: miometrium, uterine myoma, adenomiozis, growth factors, estrogen receptors, progesterone receptors.
A b d u l k a d y r o v a Z. K. Reproductive system characteristic in patients with hypophysis
tumors.
In the review the modern literature data on a condition of reproductive system in patients with
hypophysis tumors are cited. Often reproductive system dysfunction is the first display of hypophysis tumor. The pathogenesis of such disorders remains unclear. There is an assumption that changes
in growth factors expression or infringement of ability to growth inhibition play a part in development of both hypophysis adenomas and hyperplastic processes of reproductive system organs.
However, mechanisms of tissue regulators of growth activation are still a subject of discussions. The
cited literature data make further studying of plural hyperplastic processes of various localizations
development mechanism actual. Probably it can help to define a link and develop prognosis criteria
between hypophysis and reproductive system. Thus purposeful examination of women with reproductive function disorders will allow to carry out timely hypophysis tumors diagnostics and develop
unitary tactics of such patients managing.
Keywords: reproductive system, a hypophysis adenoma, growth factors, hyperplastic processes.
K o b c h i k o v a A. V. Study of hemostasis factors at hyperhomocysteinemia by pregnant
women with gestosis.
Homocystein level, gen polymorphism, figures of platelet-vascular component of 107 pregnant
women with pure and combined gestosis of different severity, of 31 pregnant women with physiologic
course of gestational process and of 33 pregnant women with gestosis, that have been given a
pregravidar preparation, have been studied. It has been detected, that at hyperhomocysteinemia
without correction there are more evident clinicolaboratory indices of gestosis severity and the most
increase of endothelial dysfunction markers. It has been noted, that hyperhomocystein level varies
depending of gestosis severity. The finding proves the consideration, that gestosis is a multifactorial
disease with several development ways. Study of gen polymorphism and of homocystein level enables
early detection of a risk group for gestosis development.
Keywords: hyperhomocysteinemia, gestosis, endothelial dysfunction markers.
327
M o z g o v a y a E. V., K u c h e r e n k o M. A., G z g z i a n A. M., D e d u l’ A. G. «Calcemine» usage influence on bone resorption markers and clinical symptoms of symphysopathy of
women in third trimester of pregnancy.
Article presents results of ways of «Calcemine» symphysopathy therapy influence on bone remodulation processes. Use of «Calcemine» containing 250 mg of calcium (citrate and carbonate
forms) and 50 ME of D3 vitamin in one pill (dose — 2 pills per day) leads to significant clinical
effect in 2 weeks. Use of «Calcemine» combined with symphysis ultraviolet irradiation remarkably
improves clinical performance on the way to complete sympysopathy symptoms elimination. It’s
also attended by positive bone metabolism markers dynamic.
Keywords: Calcemine, symphysopathy, bone resorption markers.
L e v i t i n a E. V., S h i s h k i n A. N., N i a u r y D. A. Peculiaritis of metabolic syndrome in
pregnant women.
A review of literature covering the ресuliarities of metabolic syndrome in different periods
of pregnancy. Metabolic syndrome is considered to be one of the basic reasons for many of the
pathologic conditions which complicate pregnancy, child birth, post birth period and influence
general and reproductive health of a woman.
Keywords: metabolic syndrome, pregnancy, obesity, insulin resistance, diabetes mellitus.
Z a k h a r c h e n k o V. M., N o v i k o v a V. P., U s p e n s k i y Y u. P., O b u h o v s k a y a A. S.,
M e d v e d e v a T. V. Eating attitude in schoolchildren and factors, that influencing on
that.
Basing on the examination of 81 schoolchildren of lyceum № 179 in Saint-Petersburg, we revealed,
that 7,4% of cases had eating disorders, characterized in high self-verification, worrying on the image
of their body, dominating of it’s restrictive component. Eating attitude of schoolchildren had a
connection with complaints on their health, emotion condition, that necessary to take into account
in the choice of correction programs in patients with eating disorders.
Keywords: eating attitude, schoolchildren, eating disorders.
M o i s e e v a О. V., S h u r y g i n A. A. After bacterination signs at children and teenagers of
the Udmurt Republic.
The authors have studied аfter bacterination signs at children and teenagers of the Udmurt
Republic, after carried out bacterinations and revaccinations. By object of examination were all
children and teenagers receiving chemoprophilaxis in 1990 in the Udmurt Republic. Each explored
group divided into subgroups. Fixed, that at children and teenagers who were falling ill a tuberculosis, more often are recorded of the poor sizes аfter bacterination signs (in 31% of cases after
bacterination, 58,5% after a revaccination, or they miss at 11,6% after the carried out bacterination
and 21,8% after revaccinations against a tuberculosis). Opposite, in group of children and teenagers
who were not falling ill a tuberculosis, prevail of the normal sizes аfter bacterination seams.
Keywords: аfter bacterination signs, children, teenagers, Udmurt Republic.
E r s h o v W. A. Morphological criteria of metastasises of cancer of lung in liver.
Metastasises of different forms of cancer of lung in liver can be single or plural, mainly, the
small sizes. The cancer of lung irrespective of the form forms in liver secondary tumours of solid
structure with prevalence of tumor stroma. Metastasises of squamous cell carcinoma and of small
cell carcinoma don’t have the specific morphological criteria, allowing to express their accessory
to primary cancer of lung. Solid histological structure of secondary adenocarcinoma of liver and
prevailing on number of cell complex in the form of chain in cytological preparation allows to
express in favour of metastasis of adenocarcinoma of lung.
Keywords: cancer of lung, metastasis, liver.
328
G a y v o r o n s k y I. V., N i c h i p o r u k G. I., S o t n i c o v A. S. Ultrastructural changes of jejunum’s hemomicrocircular stream at the early period of experimental portal hypertension.
Using the material of 30 dogs we studied the ultra structural transformations of jejunum’s
hemomicrocircular stream vessels during the experimental portal hypertension. The wall transformations of all parts of the microcircular stream were detected: fragmentary disappearance of basic
membrane, forming opened and complex intercellular junctions, endotheliocytes fenestration, forming transendothelial canal in capillaries, the presence of perivascular edema and also the changes of
erythrocytes forms and rheological blood properties that are the reflection of hemodynamic disorders
concomitant to portal hypertension.
Keywords: jejunum, vena porta, portal hypertension, microcircular stream.
F e d o t o v Y u. N., C h e r n i k o v R. A., R u s a k o v V. F., S l e p t s o v I. V., C h i n c h u k I. K.,
B y c h e n k o v a E. V., S e m e n o v A. A., U s p e n s k a y a A. A., K a r e l i n a Y u. V., A b d u l k h al i k o v A. A., B u b n o v A. N. Thyroid service structure of the North-Western Region of
Russia.
The main problems of the organization medical treatment for patients with thyroid pathology in
North-Western Region of Russia were performed. Some ways of the solution of these problems were
shown. The experience of organization and work of the special North-Western Regional Endocrinological Center was described. Insufficiency of availability of special medical services for patients,
especially who live in remote districts, may be eliminated by using mobile diagnostic plants and
building diagnostic branches in small towns. The problem of the dissociation of health care system may be solved by creating diagnostic-and- treatment complex in the network of one medical
institution. The lack of the complex approach to cure of this category of patients should be settled
by organization of the integrated clinics, where endocrine surgeons and endocrinologist could work
together.
Keywords: thyroid gland, mobile diagnostic plant, organization of medical treatment for patients
with thyroid disease.
G a y v o r o n s k y I. V., G a y v o r o n s k y A. V., G a y v o r o n s k y A. I., N e r o n o v R. V.,
P a z h i n s k y L. V. Innovative technologies of teaching videoendoscopic anatomy in rhinology.
In this work we suggested models for teaching videoendoscopy of nasal cavity, nasopharynx
and ostiomeatal complex by using polymer-embalmed anatomic specimens. Also we thoroughly
developed algorithms of these studies. Our models make possible to implement in rhinology new
technologies of studying videoendoscopic anatomy.
Keywords: rhinology, videoendoscopy, anatomy.
P y a t i b r a t A. O., A n d r i y a n o v A. I., P a n o v P. B., B a l a k h o n o v A. V., P y a t i b r a t E. D.
Dietetic therapy in the Russian army, the retrospective review.
In article the historical review of dietetic therapy in the Russian army in XVIII century is spent.
The retrospective analysis of caloric content, nutrition structure of food arriving on contentment
the wounded man and sick in military infirmaries is carried out. Organizational aspects of a food
of the sick and wounded military men are in detail considered.
Keywords: Dietetic therapy, clinical nutrition, caloric content, a food in the organized collectives,
the Russian army of XVIII century.
329
АВТОРЫ ВЫПУСКА
Абдулкадырова Зарина Кудратовна, кафедра акушерства и гинекологии, Медицинский факультет Санкт-Петербургского государственного университета; e-mail:
spb.zarika.los@mail.ru
Абдулхаликов Абдула, врач-хирург, докторант кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования
Абышев Р. А., заведующий амбулаторно-консультативным отделением СПб ГУЗ «Городская
больница № 32»; e-mail: rushad@yandex.ru.
Белов Василий Георгиевич, доктор медицинских наук, профессор кафедры психологии
здоровья Санкт-Петербургского государственного института психологии и социальной
работы
Божченко Александр Петрович , кандидат медицинских наук, старший преподаватель
кафедры судебной медицины ВМА; e-mail: bozhchenko@mail.ru
Боровских Николай Арсентьевич , доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной хирургии № 1 СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова; e-mail: kuknar@mail.ru
Бубнов Александр Николаевич , доктор медицинских наук, профессор, директор СевероЗападного регионального эндокринологического центра ФГУ СЗ ОМЦ Росздрава
Бубнова Наталья Алексеевна, доктор медицинских наук, профессор кафедры общей хирургии СПБГМУ им.акад. И. П. Павлова, кафедры хирургии Медицинского факультета
Санкт-Петербургского государственного университета; e-mail: bubnova44@list.ru
Быченкова Елизавета Вадимовна, врач-эндокринолог СЗ ОМЦ Росздрава, соискатель
кафедры ТУВ1 ВМА
Васильев Андрей Глебович , доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой патологической физиологии с курсами иммунопатологии и медицинской информатики,
СПбГПМА; e-mail: avas7@mail.ru
Васина Елена Юрьевна, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры патофизиологии
СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова
Волчков Владимир Анатольевич, профессор, зав. курсом анестезиологии и реаниматологии последипломного образования кафедры госпитальной хирургии № 1 СПбГМУ им.
акад. И. П. Павлова
Гайворонский Алексей Васильевич, доктор медицинских наук, профессор, Медицинский
центр «Адмиралтейские верфи» ФГУП; e-mail: avlorspb@inbox.ru
Гайворонский Алексей Иванович, кандидат медицинских наук; e-mail: gibdd1981@yahoo.com
Гайворонский Иван Васильевич, доктор медицинских наук, профессор, Санкт-Петербургский государственный университет, Медицинский факультет, Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова; e-mail: solnushko12@mail.ru
Гайдуков Сергей Николаевич, доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии, СПбГПМА; e-mail: gaiducovsn@rambler.ru
Демьянов Антон Викторович , научный сотрудник; e-mail: info@cytokine.ru
Джемлиханова Ляиля Харрясовна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета; e-mail: dzhemlikhanova_l@mail.ru
Дмитриченко Вячеслав Владимирович, зав. 2 хирургическим отделением ФГУ СЗ ОМЦ
330
Ермакова Наталья Георгиевна, доцент кафедры психологической помощи ППФ РГПУ
им. А. И. Герцена; e-mail: vuoksa@mail.ru
Ершов Владимир Анатольевич , врач-патологоанатом городского онкодиспансера, СанктПетербург
Захарченко Валентин Михайлович, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник; е-mail: zaharc@mail.ru
Зубарев Петр Николаевич , доктор медицинских наук, профессор, засл. врач РФ, зав.
кафедрой общей хирургии ВМедА им. С. М. Кирова
Иваненко Сергей Анатольевич, судебно-медицинский эксперт 93-го ГЦ СМиКЭ ЛенВО
Калашникова Анастасия Вадимовна, интерн Медицинского факультета СанктПетербургского государственного университета; e-mail: av-kalashnikova@yandex.ru
Карась Александра Степановна, аспирантка кафедры госпитальной терапии СанктПетербургского государственного университета; врач-эндокринолог МЦ ОАО «Адмиралтейские верфи»; e-mail: alexka14@mail.ru
Карелина Юлия Валерьевна , клинический ординатор кафедры хирургии медицинского
факультета Санкт-Петербургского государственного университета
Кветной Игорь Моисеевич, доктор медицинских наук, профессор, руководитель лаборатории патоморфологии ГУ НИИ АГ им. Д. О. Отта РАМН
Клюс Ольга Савельевна, ассистент кафедры акушерства и гинекологии СПбГПМА
Кобчикова Анастасия Валентиновна, кафедра акушерства и гинекологии СПбГМУ им.
акад. И. П. Павлова; e-mail: Nastjakob@mail.ru
Косачев Иван Данилович, доктор медицинских наук, профессор, засл. врач РФ, профессор
кафедры общей хирургии ВМедА им. С. М. Кирова
Кутушева Галия Феттяховна , доктор медицинских наук, профессор, проректор по учебной работе СПбГПМА; e-mail: spb@gpma.ru
Малыгин Сергей Владимирович, врач-специальный физиолог артели «Зевс» г. Владивосток
Медведева Тамара Вячеславовна , врач-психиатр, коррекционная школа-интернат № 51
Центрального района, Санкт-Петербург
Моисеева Ольга Валерьевна, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры фтизиатрии
ГОУ ВПО ИГМА; e-mail: ovm@e-izhevsk.ru
Муджикова-Каминова Оксана Манжеевна, зав. клин.-диагностической лабораторий
медицинского центра СПбГУ; e-mail: oksana_mudzikov@mail.ru
Некрасов Кирилл Владимирович , внешний соискатель кафедры акушерства и гинекологии, СПбГПМА; e-mail: knekrassov@mail.ru
Неронов Роман Витальевич, кандидат медицинских наук; e-mail: nrvspb@mail.ru
Ниаури Дарико Александровна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии Медицинского факультета Санкт-Петербургского
государственного университета
Ница Надежда Анатольевна, ассистент кафедры патологии; e-mail: Nnitsa@mail.ru
Ничипорук Геннадий Иванович, преподаватель кафедры морфологии Медицинского
факультета Санкт-Петербургского государственного университета; e-mail: nichiporuki120@mail.ru
Новикова Валерия Павловна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры пропедевтики
детских болезней; е-mail: novikova-vp@mail.ru
Нода Мами, профессор университета Кюсю, Япония; e-mail: mami570309@yahoo.co.jp
331
Обрезан Андрей Григорьевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедры госпитальной терапии Санкт-Петербургского государственного университета; e-mail:
obrezan@medem.ru
Обуховская Анна Соломоновна, завуч лицея № 179, Санкт-Петербург
Пажинский Леонид Владимирович, кандидат медицинских наук
Парфенов Юрий Александрович — кандидат медицинских наук, научный сотрудник научно исследовательской лаборатории клинической патофизиологии, кафедры патологической физиологии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова
Паскарь Стелиан Владимирович , кандидат медицинских наук, заслуженный врач РФ,
зам. главврача по качеству медицинской помощи Городская Александровская больница,
Санкт-Петербург; e-mail: paskar51@mail.ru
Петров Александр Владимирович , кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник; e-mail: atary@mail.ru
Подольхов Евгений Николаевич, аспирант Санкт-Петербургского государственного университета
Ремезов Андрей Владимирович , аспирант кафедры хирургии Медицинского факультета
Санкт-Петербургского государственного университета; e-mail: neowor@mail.ru
Русаков Владимир Федорович, кандидат медицинских наук, доцент кафедры ТУВ1 ВМА
Семенов Аркадий Юрьевич, ассистент кафедры хирургии Медицинского факультета
Санкт-Петербургского государственного университета; e-mail: Ardoc@mail.ru
Семенов Арсений Андреевич, аспирант кафедры хирургии медицинского факультета
Санкт-Петербургского государственного университета; e-mail: arseny@thyro.ru
Симбирцев Андрей Семенович, доктор медицинских наук, профессор, руководитель лаборатории иммунофармакологии
Слепцов Илья Валерьевич , кандидат медицинских наук, зам. директора ФГУ СевероЗападный окружной Медицинский центр Россздрава; e-mail: newsurgery@yandex.ru
Смирнова Марина Юрьевна, аспирант кафедры акушерства и гинекологии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета; e-mail:
MS9146@rambler.ru
Сорока В. В., доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения экстренной кардиологии и кардиохирургии СПб НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе; e-mail:
soroka@emergency.spb.ru
Супрун Кирилл Сергеевич , врач-хирург 2-го хирургического отделения больницы
Св. Георгия, аспирант кафедры хирургии Медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета; e-mail: k_suprun@mail.ru
Толмачев Игорь Анатольевич , доктор медицинских наук, доцент, начальник кафедры
судебной медицины ВМедА; e-mail: t05@mail.ru
Толмачева Елена Борисовна, врач-дерматолог кафедры акушерства и гинекологии ВМедА; e-mail: t05@mail.ru
Успенская Анна Алексеевна, аспирант кафедры хирургии медицинского факультета
Санкт-Петербургского государственного университета; e-mail: uspenskaya_anna@mail.ru
Успенский Юрий Павлович, доктор медицинских наук, профессор; е-mail: uspenskiy65@mail.ru
Федотов Юрий Николаевич, кандидат медицинских наук, директор ФГУ Северо-Западный окружной Медицинский центр Россздрава
Харитонова Елена Александровна, аспирант кафедра хирургии Санкт-Петербургского
государственного университета; e-mail: xaritonova_ea@mail.ru
332
Черников Роман Анатольевич , кандидат медицинских наук, зав. эндокринологическим
отделением ФГУ СЗ ОМЦ; e-mail: yaddd@yandex.ru
Чернышев Олег Борисович, врач-хирург, аспирант кафедры хирургии Медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета; e-mail: Holger_tch@mail.ru
Чинчук Игорь Константинович, врач-хирург эндокринологического отделения ФГУ СЗ
ОМЦ
Шатиль Михаил Александрович, врач-хирург, зав. 2-го хирургического отделения
Шеянов Сергей Данилович , доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургии
Санкт-Петербургского государственного университета; e-mail: sheyanov@yandex.ru
Шурыгин Александр Анатольевич, кандидат медицинских наук, доцент кафедры фтизиопульмонологии ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени
академика Е. А. Вагнера Росздрава»; e-mail: alex_shurygin@mail.ru
Щербук Юрий Александрович , профессор, заведующий кафедрой нейрохирургии и неврологии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета
Ятманов Алексей Николаевич, врач-психиатр ГУЗ психоневрологического диспансера
№ 6 Колпинского района города Санкт-Петербург; e-mail: yan20220@mail.ru
333
ПЕРЕЧЕНЬ СТАТЕЙ, ОПУБЛИКОВАННЫХ В ЖУРНАЛЕ
«ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА»
в 2009 году
СЕРИЯ 11: МЕДИЦИНА
К юбилею Александра Николаевича Шишкина . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Профессор Иван Данилович Косачев (к 70-летию со дня рождения) . . . . . . . . . . . . . . . .
Вып.
Стр.
3
2
3–4
3–6
3
45–49
2
61–66
3
57–71
4
36–48
1
3–10
1
11–18
1
44–50
1
26–29
2
14–20
4
54–64
4
17–27
4
5–16
4
28–35
3
72–77
1
77–82
2
7–13
Внутренние болезни
Алексеева А. С. Нарушение обмена лептина у больных циррозом печени . . . . . . . . . . .
Арчакова Л. И., Кноринг Б. Е., Павлова М. В., Смирнов М. Н. Иммуногенетический профиль больных туберкулезом легких и возможности совершенствования терапии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Балахонов А. В., Белов В. Г., Пятибрат Е. Д., Пятибрат А. О. Эмоциональное
выгорание у медицинских работников как предпосылка астенизации и психосоматической патологии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Беляева О. Д., Баженова Е. А., Березина А. В., Большакова О. О., Чубенко Е. А.,
Гаранина А. Е., Бадмаева М. И., Тимошин В. Б., Ларионова В. И., Баранова Е. И., Беркович О. А. Уровень адипонектина у пациентов с абдоминальным ожирением — носителей различных генотипов гена адипонектина . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Бицадзе Р. М., Дорофейков В. В., Обрезан А. Г. Метаболические особенности
сердечно-сосудистой патологии у больных сахарным диабетом 2 типа . . . . .
Бунова С. С. Динамика изменений нейрогуморального профиля и формирования
метаболических нарушений у больных артериальной гипертонией в зависимости от индекса массы тела . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Гаскина Т. К., Горчаков В. Н., Мельникова Е. В. , Катковская А. Г. Морфофункциональная характеристика компартментов слизистой оболочки желудка
при язвенном процессе . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Гончарова Л. Н., Бирлюкова Д. В., Федоткина Л. К., Хасанова З. Б., Коновалова
Н. В., Тимошкина Е. И., Семенова С. В., Снеговской В. А., Кузовенкова О. Н., Постнов А. Ю. Инсерционно-делеционный полиморфизм гена
ангиотензинпревращающего фермента у лиц с семейной артериальной гипертензией коренного населения Республики Мордовия . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Гуревич Т. С., Цветнова Л. Д., Голуб Я. В. Факторы риска развития сердечнососудистых заболеваний у спортсменов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Гурина Н. А. Эффективность профилактики заболеваний системы кровообращения
с позиций доказательной медицины . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ерофеев Н. П., Орлов Р. С., Чащин А. В., Вчерашний Д. Б. К вопросу об объемном
статусе тканей организма человека . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Калашникова А. В., Муджикова О. М., Нода М., Сесь Т. П., Строев Ю. И., Чурилов Л. П. Роль аутакоидов в патогенезе эндокринных нарушений при
недифференцированной системной дисплазии соединительной ткани . . . . . .
Карась А. С., Обрезан А. Г. Влияние гормонов щитовидной железы на сердце:
молекулярные, клеточные, тканевые и органные аспекты (обзор литературы) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Колов С. А. Многофакторная модель деструктивного агрессивного поведения у ветеранов боевых действий . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ли И. В., Клочева Е. Г., Шабров А. В., Пирогова С. В., Виноградова Л. Ю., Федорова Т. Ф. Оценка эффективности комбинированного воздействия импульсного магнитного поля и нейроимпульсных токов в лечении больных
полиневропатиями . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Мануленко В. В., Шишкин А. Н., Мазуренко С. О. Клинические особенности развития остеопатии у больных сахарным диабетом 2-го типа . . . . . . . . . . . . . . . .
334
Марутенков Г. Л., Ковальчук В. В., Пурышева Н. Ю., Малышева Е. В. Применение
медицинского тренажера баланс-система SD BIODEX при реабилитации
больных, перенесших инсульт . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Муджикова О. М., Строев Ю. И., Чурилов Л. П. Соединительная ткань, соматотип
и щитовидная железа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Надь Ю. Г. Особенности показателей спермограмм и фертильность мужчин при
гипо/гиперпролактинемии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Наумова В. В., Земцова Е. С., Щелев Д. Г., Пилявский С. О. Вариабельность амплитуды пульсации аорты и периферических микрососудов в юношеском
возрасте . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ница Н. А. Роль лейкоцитарной системы в патогенезе диабетической микроангиопатии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Огарков О. Б., Костюнин К. Ю., Гутникова М. Ю., Цинзерлинг В. А. Влияние
полиморфизма -2518 А/G гена моноцитарного хемотаксического белка 1
типа (MCP-1) на морфологические проявления хронического гастрита . . . .
Плоткин В. Я., Воронель В. Л., Тимошина М. А., Зарипова З. А., Мурина E. A.,
Хромов-Борисов Н. Н. Энтеровирусы и острый коронарный синдром . . . . .
Пятибрат А. О., Андриянов А. И., Панов П. Б., Балахонов А. В., Голощапов О. Д., Пятибрат Е. Д., Балуев С. Ю. Совершенствование лечебнопрофилактического питания для профилактики и реабилитации профессиональных заболеваний лиц, контактирующих с химическими веществами . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Родионова О. Н., Трубина Н. В., Реутова Э. Ю., Видикер Р. В., Бабаева А. Р. Особенности нарушений нейрогуморальной регуляции, цитокинового и тиреоидного статуса у больных с функциональными расстройствами желудочнокишечного тракта . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Семенова О. Н., Шмелева В. М., Ягашкина С. И., Богушевич А. Н., Папаян Л. П.,
Шустов С. Б., Баранов В. Л. Показатели уровня гомоцистеина у пациентов с хронической сердечной недостаточностью — жителей блокадного
Ленинграда . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Симаненков В. И., Суворов А. Н., Соловьева О. И. Возможности пробиотической
терапии при неспецифическом язвенном колите . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Титов А. Н., Шуленин С. Н., Уманская Е. П., Коханский М. Е., Зубакова М. В.
Особенности клинических проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной
болезни на фоне ваготонии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Хинталь Т. В., Строев Ю. И., Ворохобина Н. В., Серебрякова И. П. Нетоксический
зоб у женщин в Республике Коми . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Чурилов Л. П. О системном подходе в общей патологии: необходимость и принципы
патоинформатики . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Шишкин А. Н., Строев Ю. И., Чурилов Л. П., Левитина Е. В., Лукина Е. В.,
Кононова Ю. А. Классические и современные представления о метаболическом синдроме. Часть 3. Лечение и профилактика . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Шмелева В. М., Семенова О. Н., Папаян Л. П., Ягашкина С. И. Активация системы
гемостаза у пациентов с хронической сердечной недостаточностью . . . . . . . .
Шункевич Т. Н., Обрезан А. Г., Юрченко Е. В., Рындин Р. А. Основные механизмы, приводящие к формированию субъективно неманифестированной
гипертонической болезни . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4
73–76
2
35–47
1
68–76
1
19–25
4
49–53
2
48–53
3
38–44
4
65–72
1
51–57
1
30–36
2
54–60
3
50–56
1
58–67
3
5–23
3
24–37
1
37–43
2
21–34
4
77–83
4
105–111
4
84–95
Психология. Психиатрия. Наркология
Балахонов А. В., Пятибрат Е. Д., Пятибрат А. О. Взаимосвязь личностных характеристик с развитием психосоматической патологии у медицинских работников с признаками профессионального выгорания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Белов В. Г., Парфенов Ю. А., Ятманов А. Н., Малыгин С. В. Клинико-психологические и социальные предикторы здоровья профессиональных дайверов . .
Ермакова Н. Г. Психологическая коррекция высших психических функций больных
с последствиями церебрального инсульта в условиях стационарной реабилитации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
335
Некрасов К. В., Кутушева Г. Ф., Гайдуков С. Н., Васильев А. Г., Клюс О. С.
Социально-демографические факторы как детерминанты распространённости употребления спиртных напитков женщинами — потенциальными
матерями . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Подольхов Е. Н. Ниаури Д. А. Петрова Н. Н. Влияние особенностей психоэмоционального состояния женщин с трубно-перитонеальным бесплодием на результат лечения методом экстракорпорального оплодотворения . . . . . . . . . . .
Толмачева Е. Б., Толмачев И. А., Божченко А. П., Иваненко С. А. Дерматоглифические маркеры аддиктивных форм поведения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Федоров Я. О. Фабула бредовых переживаний у пациентов с диагнозом шизофрения:
отличия и тенденции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4
112–123
4
124–135
4
96–99
4
100–104
1
91–98
3
78–93
3
94–102
2
193–199
1
83–90
1
99–104
1
105–110
4
268–273
3
116–121
4
274–278
3
103–109
2
164–177
3
110–115
2
178–182
4
169–175
1
111–117
Инфекционные болезни
Вайншенкер Ю. И., Ивченко И. М., Нуралова И. В., Цинзерлинг В. А., Созина А. В.,
Куляшова Л. Б., Березина Л. А., Нарвская О. В. Хроническая хламидийная инфекция как причина демиелинизации и васкулита центральной
нервной системы: некоторые аспекты диагностики . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ермоленко Е. И. Бактериоцины энтерококков: проблемы и перспективы использования (обзор литературы) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Кафтырева Л. А., Кожухова Е. А. Течение острой кишечной инфекции, вызванной S. Enteritidis, у взрослых и характеристика циркулирующих в СанктПетербурге штаммов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Кожухова Е. А. Предикторы неблагоприятного течения острого шигеллеза у взрослых . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Кожухова Е. А. Течение шигеллеза, осложненного развитием вторичной пневмонии,
в 1990-е и 2000-е годы в Санкт-Петербурге у взрослых . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ющук Н. Д., Ахмедова М. Д., Васюк Ю. А., Хасаев А. Ш. Клинико-иммунологическая эффективность различных методов лечения больных острым бруцеллезом с кардиомиопатией . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Педиатрия
Болотников И. Ю. Характеристика состояния здоровья подростков, воспитывающихся в интернатных учреждениях . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Захарченко В. М., Новикова В. П., Успенский Ю. П., Обуховская А. С., Медведева Т. В. Пищевое поведение у детей школьного возраста и влияющие на
него факторы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Казанская Е. В., Потапчук А. А. Комплексная физическая реабилитация недоношенных детей первого года жизни с функциональной незрелостью тазобедренных суставов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Моисеева О. В., Шурыгин А. А. Поствакцинальные знаки у детей и подростков Удмуртской республики . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Семенков О. Г., Винокурова Е. В., Гармашов Ю. А., Иова А. С., Крюков Е. Ю. Методы временной коррекции гидроцефального синдрома в остром периоде
внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Тыртова Д. А., Эрман М. В., Тыртова Л. В., Ивашикина Т. М. Остеопороз в
детском и подростковом возрасте: состояние проблемы. Сообщение 1 . . . . .
Фомина М. Ю., Щербук Ю. А., Воронин Е. Е. Когнитивные нарушения у детей с
перинатальной ВИЧ-инфекцией . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Эрман М. В., Козловская О. В., Кирюхина Л. В., Ивашикина Т. М., Гаспарянц А. А. Антибактериальная терапия инфекции мочевой системы
у детей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Хирургия
Абышев Р. А., Сорока В. В. Влияние системного воспалительного синдрома (SIRS)
на течение ишемической болезни сердца у пациентов, перенесших операцию
аортокоронарного шунтирования . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Байбаков С. Е., Гайворонский И. В., Гайворонский А. И. Сравнительная характеристика морфометрических параметров головного мозга у взрослого человека
в период зрелого возраста (по данным магнитно-резонансной томографии)
336
Бубнова Н. А., Супрун К. С., Васина Е. Ю. Оценка эндотелиальной дисфункции у
пациентов с синдромом диабетической стопы со степенью поражения по
Wagner 3–5 до и после комплексного лечения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Горбачева О. С. Результаты лечения высокодифференцированного рака щитовидной
железы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Зубарев П. Н., Косачев И. Д., Паскарь С. В. Причины летальных исходов при остром
деструктивном панкреатите . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Красняков В. К., Павлова И. Е., Бубнова Л. Н. Полиморфизм генов тромбоцитов
у доноров крови Санкт-Петербурга . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ладин С. Э., Мовчан К. Н., Яковенко Т. В., Алексеев Т. В., Могила А. И., Оболенская Т. И., Макалатия Л. Г. Результаты реабилитационного лечения
больных послеоперационным перитонитом с учетом оценки их качества
жизни . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Литвин А. А. Современные возможности прогнозирования инфекционных осложнений тяжелого острого панкреатита (обзор литературы) . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ловчев А. Ю., Ванчакова Н. П., Корячкин В. А. Психологические и психофизиологические характеристики профессиональной дезадаптации и их динамика
у анестезиологов-реаниматологов и хирургов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Паскарь С. В., Варзин С. А., Ивлев В. В. Возможности пункционно-дренажных
вмешательств в лечении местных гнойных осложнений деструктивного
панкреатита . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Петрова В. В., Бубнова Н. А., Шатиль М. А., Ремезов А. В., Смирнов Г. А.
Микотическое поражение как осложнение синдрома диабетической стопы
Попов Д. Е., Семёнов А. В., Григорян В. В., Лисичкин А. В., Васильев С. В. Хирургическое лечение кишечной непроходимости у больных обтурирующим
раком левых отделов толстой кишки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Попов М. В., Мовчан К. Н., Алборов А. Х., Лапшинов Е. Б., Хасанов А. А. Результаты лечения жителей малых городов и сельских поселений при остеомиелите в муниципальных учреждениях здравоохранения . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Репин В. Н., Костылев Л. М., Гудков О. С., Тенсин Д. И. Хирургическая тактика
и результаты лечения гигантских гастродуоденальных язв, осложненных
кровотечением . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Свистунов Н. Н., Ивлев В. В. О возможности прогнозирования исходов острого
панкреатита с тяжелым течением . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Слепцов И. В., Федотов Ю. Н., Дмитриченко В. В., Успенская А. А., Абдулхаликов
А. А., Бубнов А. Н., Чинчук И. К., Черников Р. А., Семенов А. А. Внутритканевая деструкция узлов щитовидной железы (сравнительная оценка
методов) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Сулейманов И. М., Есипов В. К. Споробактерин в комплексном лечении больных с
синдромом диабетической стопы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Тибекина Л. М., Кочетова О. А., Войтов В. В., Щербук Ю. А. К вопросу клиниконеврологической характеристики инсультов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Хачатрян В. А., Самочерных К. А., Ким А. В., Забродская Ю. М., Себелев К. И.,
Лебедев К. Э., Горохова Е. В., Ходоровская А. М. Малоинвазивный подход
в хирургическом лечении коллоидных кист головного мозга. . . . . . . . . . . . . . .
Цимбалистов А. В., Гайворонский И. В., Колтунов А. В., Гайворонская М. Г.
Морфометрические и прочностные характеристики капсулы височнонижнечелюстного сустава при различных состояниях окклюзии. . . . . . . . . . .
Чернышев О. Б., Петров А. В., Демьянов А. В., Ремезов А. В., Семенов А. Ю., Шатиль М. А., Симбирцев А. С., Бубнова Н. А. Иммунотерапия пациентов с
рожистым воспалением в остром периоде заболевания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Шеянов С. Д., Кравчук Я. Н., Харитонова Е. А. Синдром интраабдоминальной гипертензии у пациентов с острыми хирургическими заболеваниями органов
брюшной полости . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Шеянов С. Д., Харитонова Е. А. Острая кишечная непроходимость и внутрибрюшная гипертензия (обзор литературы) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Шульга А. Ф., Губочкин Е. С., Покалюхин С. Н., Соловейчик А. С., Ушверидзе Д. Г., Протасов А. А., Варзин С. А., Мамсуров М. Э. Результаты лечения острого холецистита в многопрофильном стационаре . . . . . . . . . . . . . . .
4
176–188
2
80–86
4
161–168
2
115–119
3
164–168
3
127–134
3
184–189
3
143–150
3
180–183
2
100–107
3
169–173
2
96
3
135–142
4
201–206
2
108–114
3
174–179
1
118–130
4
207–212
4
189–200
3
151–163
4
150–160
2
87–95
337
Щербук Ю. А., Волчков В. А., Боровских Н. А. Послеоперационная аналгезия (обзор) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Щербук Ю. А., Стрельников А. А., Маликов А. С., Грибачева И. А., Бутко Д. Ю.
Комплексная психоневрологическая и нейровизуализационная оценка состояния больных в отдаленном периоде закрытой черепно-мозговой травмы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Щербук Ю. А., Волчков В. А., Боровских Н. А. Современные методы лечения поясничных болей (обзор литературы) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2
67–79
1
131–137
4
136–149
4
231–241
4
222–230
4
242–250
4
213–221
3
198–203
4
259–267
2
183–192
4
251–258
3
190–197
2
3
4
135–142
204–210
279–283
2
143–149
1
138–144
1
151–156
3
2
211–215
150–163
1
145–150
3
216–222
Акушерство и гинекология
Абдулкадырова З. К. Особенности репродуктивной системы у больных с опухолями
гипофиза (обзор литературы) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Джемлиханова Л. Х., Смирнова М. Ю., Ниаури Д. А., Кветной И. М. Экспрессия
рецепторов половых стероидных гормонов и факторов роста в миометрии
при миоме матки и аденомиозе . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Кобчикова А. В. Исследование показателей системы гемостаза при гипергомоцистеинемии у беременных с гестозом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Кондратьева П. Г., Соколов Д. И., Ярмолинская М. И., Ниаури Д. А., Сельков С. А.
Апоптоз при наружном генитальном эндометриозе (обзор литературы) . . .
Кузнецова И. А. Состояние щитовидной железы у женщин с множественными гиперпластическими процессами органов репродуктивной системы . . . . . . . . . .
Левитина Е. В., Шишкин А. Н., Ниаури Д. А. Особенности течения метаболического синдрома у беременных . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ли О. А. Оценка эндотелийзависимой вазодилятации у беременных с метаболическим синдромом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Мозговая Е. В., Кучеренко М. А., Гзгзян А. М., Дедуль А. Г. Оценка влияния препарата кальцемин на клинические симптомы и уровень маркеров костной
резорбции при симфизиопатиях у женщин в III триместре беременности .
Соловьева И. О., Венгерова Н. Н., Ниаури Д. А. Влияние интенсивных физических нагрузок на репродуктивную систему девочек, занимающихся художественной гимнастикой . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Онкология
Васильев А. Г., Хайцев Н. В., Трашков А. П., Реутин М. А. Влияние пола животного и количества трансплантируемых опухолевых клеток на развитие
лимфосаркомы Плисса . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ершов В. А. Морфологические критерии первичного рака печени . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ершов В. А. Морфологические критерии метастазов рака лёгкого в печени . . . . . . . .
Макеева Т. К., Галкин А. А. Методы коррекции трофологического статуса у больных раком желудка в послеоперационном периоде . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Петров А. С., Пищик В. Г., Павлушков Е. В., Решетов А. В., Орлова Р. В., Яблонский П. К. Возможности компьютерной томографии и медиастиноскопии
в предоперационном N-стадировании немелкоклеточного рака легкого . . . .
Серебрякова С. В., Труфанов Г. Е., ФокинВ. А., Юхно Е. А. Магнитно-резонансная
маммография: обоснование необходимости динамического контрастирования . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Федотов Ю. Н., Тимофеева Н. И., Черников Р. А., Слепцов И. В., Семенов А. А.,
Успенская А. А., Абдулхаликов А. А., Бубнов А. Н. Диагностика злокачественных опухолей щитовидной железы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Черных А. В. Современные варианты лечения немелкоклеточного рака легкого . . .
Чупров И. Н. Клинико-морфологическая характеристика разных типов роста базальноклеточного рака кожи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Лучевая диагностика
Гаврилов П. В., Скворцова Л. А., Савелло В. Е., Алексеев Д. Ю. Возможности лучевых методов исследования в визуализации внутригрудных лимфатических
узлов при туберкулезе органов дыхания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
338
Гайворонский И. В., Гайворонская М. Г. Возможности компьютерной томографии в
изучении особенностей строения альвеолярного отростка верхней челюсти
и верхнечелюстных пазух . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Рачковский М. И., Груздева Е. Г., Белобородова Э. И., Белобородова Е. В., Завадовская В. Д., Килина О. Ю., Алексеева А. С., Кошевой А. П. Прогностическое значение динамической гепатобилисцинтиграфии при циррозе
печени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Серебрякова С. В. Место магнитно-резонансной томографии в комплексной дифференциальной лучевой диагностике образований молочных желез . . . . . . . . . .
3
223–228
2
131–134
2
120–130
3
229–236
2
206–211
1
157–167
1
168–175
2
200–205
4
284–292
1
184–187
1
188–191
1
176–183
4
293–296
Вопросы высшего медицинского образования
Гайворонский И. В., Гайворонский А. В., Гайворонский А. И., Неронов Р. В., Пажинский Л. В. Инновационные технологии преподавания видеоэндоскопической анатомии в ринологии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4
297–301
Фармакология
Смехова И. Е. Оценка эквивалентности таблеток генериков ацикловира методом in
vitro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3
122–126
3
237–241
4
302–308
Экспериментальная медицина
Абрамова Т. В., Перекрест С. В., Новикова Н. С., Лоскутов Ю. В., Шаинидзе К. З., Роджерс В., Корнева Е. А. Морфофункциональные изменения
орексин-содержащих нейронов гипоталамуса при введении липополисахарида, сочетанном с электромагнитным облучением кожи волнами крайне
высокой частоты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Гаскина Т. К., Горчаков В. Н. Морфофункциональная характеристика лимфатического узла при экспериментальной острой язве желудка . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ермоленко Е. И., Донец В. Н., Дмитриева Ю. В., Ильясов Ю. Ю., Суворова М. А.,
Громова Л. В. Влияние пробиотических энтерококков на функциональные
характеристики кишечника крыс при дисбиозе, индуцированном антибиотиками . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Камаева С. С., Мухина И. В., Поцелуева Л. А., Жемарина Н. В., Проданец Н. Н.
Изучение контрацептивного действия лекарственного средства на основе
этония . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Кучер Е. О., Шевчук М. К., Петров А. Н., Сивак К. В. Влияние алкоголя на
лечение амитриптилином экспериментальной депрессии у крыс, вызванной
введением метил-4-фенил-1, 2, 3, 6-тетрагидропиридина (МФТП) . . . . . . . . .
Ничипорук Г. И., Гайворонский И. В., Сотников А. С. Ультраструктурные изменения сосудов гемомикроциркуляторного русла тощей кишки в ранние сроки
экспериментальной портальной гипертензии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Организация здравоохранения
Комличенко Э. В. О структуре и эффективности использования коечного фонда
гинекологического профиля в стационарах Санкт-Петербурга . . . . . . . . . . . . .
Петрова Н. Г., Комличенко Э. В., Балохина С. А., Тептина Л. А. Реализация
основ концепции маркетинга при оказании медицинской помощи гинекологического профиля . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Терентьев Л. А. Качество жизни населения региона (на примере Краснодарского
края) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Федотов Ю. Н., Черников Р. А., Русаков В. Ф., Слепцов И. В., Чинчук И. К., Быченкова Е. В., Семенов А. А., Успенская А. А., Карелина Ю. В., Абдулхаликов А. А., Бубнов А. Н. Организация тиреоидологической службы в
Северо-Западном федеральном округе . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
История медицины
Правосудов И. В. Вклад Мельникова Рюрика Александровича в развитие онкологии
(к 85-летию со дня рождения) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Пятибрат А. О., Андриянов А. И., Панов П. Б., Пятибрат Е. Д. Лечебное питание
в российской армии в XVIII веке: организационные и медицинские аспекты
339
CONTENTS
Internal diseases
Kalshnikova A. V., Mudzhikova O. M., Noda M., Ses’ T. P., Stroev Yu. I., Churilov L. P. Role of
Autacoids in Pathogenesis of Endocrine Disorders in Non-Syndromal Marfanoid Phenotype . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Erofeev N. P., Orlov R. S., Chaschin A. V., Vcherashniy D. B. On Problem of Volumetric Human
Body Tissue State . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Karas’ A., Obrezan A. The thyroid hormones influence at the heart: molecular, cell, tissue and organ
aspects . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Belyaeva O. D., Bazhenova E. A., Berezina A. V., Bolshakova O. O., Chubenko E. A., Badmaeva M. I., Garanina A. E., Timoshin V. B., Larionova V. I., Baranova E. I., Berkovich
O. A. Adiponectin levels, lipid profile and insulin resistance in patients with abdominal
obesity — carriers of different genotypes of adioponectin gene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nitsa N. A. The role of leukocyte in the development of Diabetic microangiopathy . . . . . . . . . . . . . . . . .
Gurina N. A. Effectiveness of cardiovascular prevention medicine in terms of evidence-based medicine
Pyatibrat A. O., Andriyanov A. I., Panov P. B., Balakhonov A. V., Goloschapov O. D., Pyatibrat
E. D., Baluev S. Yu. Improvement of a medical-prophylactic food for preventive maintenance of professional diseases and rehabilitation of workers contacting to chemical
substances . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Marutenkov G. L., Kovalchuk V. V., Puryscheva N. Yu., Malysheva E. V. Efficacy of Biodex Balance
System SD in rehabilitation of stroke patients . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5
17
28
36
49
54
65
73
Psychology. Psychiatry. Narcology
Balakhonov A. V., Pyatibrat H. D., Pyatibrat A. O. Interrelation of personal characteristics with development of the psychosomatic pathology at medical workers with signs of professional
«burning» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ermakova N. G. Psychological correction of cognitive functions patients being after the stroke in the
stationary rehabilitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tolmacheva E. B., Tolmachev I. A., Bozhchenko A. P., Ivanenko S. A. Dermatoglyphic markers of
addictive forms of behavior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fedorov I. O. Plot of delusional experiences of patients with the diagnosis schizophrenia, who were
under regular got regular medical observation during 1970 and during 1990 years: differences and tendencies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Belov V. G., Parfyonov Y. A., Yatmanov A. N., Malygin S. V. Clinical-psychological and social predictors of health of professional divers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nekrassov K. V., Kutusheva G. F., Gaidukov S. N., Vasil’ev A. G., Klyus O. S. Sociodemographic
factors as determinants of the prevalence of alcohol consumption by women — potential
mothers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Podolkhov E. N., Niaury D. A., Petrova N. N. The Influence of Psycho-emotional Condition Peculiarities of Women with Tube-peritoneal Infertility on the Result of Treatment by
Extracorporal Fertilization Method . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
77
84
96
100
105
112
124
Surgery
Scherbuk Yu. A., Volchkov V. A., Borovskikh N. A. Modern methods of treatment of lumbar pains
(The review) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sheyanov S. D., Kharitonova E. A. Acute intestinal obstruction and intra-abdominal hypertension
(literature review) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Zubarev P. N., Kosachev I. D., Paskar S. V. Causes for fatal outcomes in cases of acute destructive
pancreatitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Abyshev R. A., Soroka V. V. Influence of systemic inflammatory response syndrome (SIRS) on coronary heart disease cours of patients after coronary artery bypass grafting (CABG) . . .
Bubnova N. A., Suprun K. S., Vasina E. J. The estimation of endothelial dysfunction at patients
with a syndrome diabetic stops with Wagner 0–2 degree of a lesion before and after
complex treatment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Chernyshov O. B., Petrov A. V., Demiyanov A. V., Pemezov A. V., Semenov A. Yu., Shatil’ M. A.,
Simbirtsev A. S., Bubnova N. A. Immunotherapy of Patients with Erysipelas at Acute
Disease Period. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
136
150
161
169
176
189
Sleptsov I. V., Fedotov Yu. N., Dmitrichenko V. V., Uspenskaya A. A., Abdulkhalikov A. A., Bubnov A. N., Chinchuk I. K., Chernikov R. A., Semenov A. A. Interstitial destruction of
the thyroid nodules (comparison of different methods) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cimbalistov A. V., Gayvoronsky I. V., Koltunov A. V., Gayvoronskya M. G. The morphometrical
and mechanical properties of temporo-mandibular joint capsule at different variants of
occlusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
201
207
Obstetrics and Gynaecology. Reproductology
Kondratjeva P. G., Sokolov D. I., Jarmolinskaja M. I., Niauri D. A., Selkov S. A. Apoptosis by extragenital endometriosis (review) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dzemlikhanova L. H., Smirnova M. Yu., Niauri D. A., Kvetnoy I. M. Expression of receptors of sex
steroid hormones and growth factors in miometrium in patients with uterine myoma
and adenomyozis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Abdulkadyrova Z. K. Reproductive system characteristic in patients with hypophysis tumors . . . . . . .
Kuznetsova I. A. The condition of thyroid gland in women with multiple hyperplastic processes of
the reproductive system . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mozgovaya E. V., Kucherenko M. A., Gzgzian A. M., Dedul’ A. G. «Calcemine» usage influence on
bone resorption markers and clinical symptoms of symphysopathy of women in third
trimester of pregnancy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Levitina E. V., Shishkin A. N., Niaury D. A. Peculiaritis of metabolic syndrome in pregnant women
213
222
231
242
251
259
Pediatrics
Zakharchenko V. M., Novikova V. P., Uspenskiy Yu. P., Obuhovskaya A. S., Medvedeva T. V. Eating
attitude in schoolchildren and factors, that influencing on that . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Moiseeva О. V., Shurygin A. A. After bacterination signs at children and teenagers of the Udmurt
Republic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
268
274
Oncology
Ershov W. A. Morphological criteria of metastasises of cancer of lung in liver . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
279
Experimental medicine
Gayvoronsky I. V., Nichiporuk G. I., Sotnicov A. S. Ultrastructural changes of jejunum’s hemomicrocircular stream at the early period of experimental portal hypertension . . . . . . . . . . .
284
Public health
Fedotov Yu. N., Chernikov R. A., Rusakov V. F., Sleptsov I. V., Chinchuk I. K., Bychenkova E. V.,
Semenov A. A., Uspenskaya A. A., Karelina Yu. V., Abdulkhalikov A. A., Bubnov A. N.
Thyroid service structure of the North-Western Region of Russia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
293
Questions of the higher medical education
Gayvoronsky I. V., Gayvoronsky A. V., Gayvoronsky A. I., Neronov R. V., Pazhinsky L. V. Innovative technologies of teaching videoendoscopic anatomy in rhinology . . . . . . . . . . . . . . . . . .
297
Medicine history
Pyatibrat A. O., Andriyanov A. I., Panov P. B., Balakhonov A. V., Pyatibrat E. D. Dietetic therapy
in the Russian army, the retrospective review . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
302
Abstracts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
309
Authors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
330
List of the articles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
334