Материалы 2 научно-практической конференции с
реклама
Всероссийский научный форум с международным участием «НЕДЕЛЯ МОЛОДЕЖНОЙ НАУКИ» посвященный 70-летию Победы в Великой Отечественной войне МАТЕРИАЛЫ 2-îé íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêîé êîíôåðåíöèè ñ ìåæäóíàðîäíûì ó÷àñòèåì «КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ И НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ АСПИРАНТОВ, ИНТЕРНОВ И ОРДИНАТОРОВ» 6–10 апреля 2015 года г. Тюмень государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ И НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ АСПИРАНТОВ, ИНТЕРНОВ И ОРДИНАТОРОВ Материалы II научно-практической конференции с международным участием посвященной 70-летию Победы в Великой Отечественной войне Тюмень 2015 УДК 61(063) ББК 53/57 K49 К49 Клинические наблюдения и научные исследования аспирантов, интернов и ординаторов / материалы II научнопрактической конференции с международным участием посвященной 70-летию Победы в Великой Отечественной войне. Тюмень: РИЦ «Айвекс», 2015. 356 с. Под редакцией: – ректора ТюмГМА, член-корреспондента РАН, д. м. н., профессора И. В. Медведевой; – проректора по научно-исследовательской работе и инновационной политике ТюмГМА, д. м. н., профессора А. М. Машкина; – начальника управления научных исследований и инноваций, к. м. н. И. М. Петрова. © ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, 2015 Содержание «Молодежная наука и образование – стратегическое направление»................. 13 Медведева И. В., Машкин А. М., Фролова О. И., Петров И. М., Губин Д. Г., Вахромеева К. А., Менделян Ш. С. АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ......................................................................... 15 Клинический случай агрессивной формы макромастии во время беременности................................................................... 15 Бухкало И. А., Кукарская Е. Ю. Случаи обнаружения инородных тел в гинекологической практике.................... 17 Газизуллина А. З., Нагиева Г. И. Преждевременные роды в Тюменской области за 2014 год................................ 19 Махмудова Э. М. Акушерские риски беременности с миомой матки. Клинический случай............ 22 Райлян А. Л. Беременность ассоциированая с меланомой кожи.............................................. 25 Шахназарян К. С. Опухоли яичников у девочек (клинический случай).............................................. 27 Швецова А. Н. Клинический случай рака яичников при беременности........................................ 30 Эльмурзиева М. А. АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАция................................................................. 32 Ингаляционная анестезия севофлураном и интраоперационного применение коллоидов профилактирует нежелательные последствия скрытой предоперационной гиповолемии в плановой хирургии.......................... 32 Айтнякова О. К. Анализ факторов риска и осложнений, влияющих на летальность у пациентов с травмой грудной клетки........................................ 33 Арапова С. К. Ингибитор протонной помпы Рабепразол в комплексной интенсивной терапии пациентов с тяжелой сочетанной травмой: сравнительное исследование эффективности и безопасности..................................................... 35 Бурундуков Д. В., Василенко П. Б. Анализ факторов риска и прогнозирование венозных тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии....................... 37 Султанбаева А. В., Фоминцева Е. А. ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ..................................................................................... 40 Очаговая склеродермия.......................................................................................... 40 Магамедова Г. Т. Буллезный пемфигоид Левера............................................................................... 42 Маркина Ю. А. Дифференциальная диагностика и лечение болезни Девержи.......................... 45 Пантелеева О. О. Красный плоский лишай слизистой полости рта................................................... 46 Стась М.Ю – 3 – Инфекционные болезни и эпидемиология.......................................... 49 Современное течение ларинготрахеитов у детей................................................. 49 Ефремова И. А., Колсанова Т. В., Салий Ю. В. Эпидемиологические проявления ВИЧ-инфекции в Ямало-Ненецком автономном округе................................................................. 51 Истомин П. В. Клинический случай болезни Кавасаки у ребенка................................................ 53 Маркина М. М., Вергелес Р. А. Клинический случай многоформной экссудативной эритемы у ребенка............ 56 Нестерова О. С. Генетические маркеры в системе мер противо­эпидемического обеспечения при биогельминтозах........................................................................ 59 Ожирельев В. В. Управление эпидемическим процессом при псевдотуберкулезе в Тюменской области............................................................................................... 61 Перминова К. Г. Клинический случай альвеококкоза печени.......................................................... 62 Поцелуева К. А. Состояние здоровья детей, перенесших псевдотуберкулез................................ 65 Рагозина Ю. В. Опыт диагностики и лечения клещевого рикктетсиоза по данным ГБУЗ ТО ОИКБ............................................................... 67 Токманцева Т. С., Сметанина Е. Д. Ведущий диагноз при ко-инфекции (ТВ ± ВИЧ)...................................................... 69 Трошкина К. Н. Клинический случай высокопатогенного гриппа А (H1N1) у беременной женщины.............................................................. 71 Унжакова Д. С. Клинико-лабораторные особенности инфекционного мононуклеоза по данным ОИКБ за 2009-2011г..................................................... 74 Швецова Э. А., Маркова Н. В. КАРДИОЛОГИЯ....................................................................................................... 76 Острая левожелудочковая недостаточность на фоне дилатационной кардиомиопатии и сложных нарушений ритма..................................................... 76 Карымов М. О. Ортотопическая трансплантация сердца.............................................................. 78 Колодочка С. И. Клинический случай: пациент 76 лет с ТЭЛА и ДВС-синдромом......................... 81 Маркосян А. Ф. Использование системы для хронической стимуляции спинного мозга (SCS) у пациента с ИБС................................................................ 83 Наумова Е. Ю. ИБС. Стенокардия напряжения II ФК у пациента с декстрокардией................... 86 Сальникова Л. А. Регистратор длительного мониторирования ЭКГ Reveal в диагностике синкопальных состояний................................................................ 89 Сафарян А. А. – 4 – НЕВРОЛОГИЯ......................................................................................................... 92 Дисэквилибриум синдром программного гемодиализа: осложнение или неизбежность?............................................................................. 92 Айболатова А. Н. Медицинский детектив: острая перемежающаяся порфирия.............................. 94 Вяткина А. А., Ибрагимова Г. П. Проблема выбора лечебной тактики при патологической извитости артерий................................................................. 97 Ережепова С. Т. Клинический случай факоматоза........................................................................... 98 Корохоева Т. А. Сложности дифференциальной диагностики лицевых болей........................... 100 Никифорова Е. И. Клинический случай невральной амиотрофии Русси-Леви............................... 102 Хакимова Э. А., Забихулина Р. Т. НЕЙРОХИРУРГИЯ и детская неврология................................................. 105 Результаты эндоскопической краниоэктомии и ортотической терапии черепа у детей с несиндромальными краниосиностозами................................ 105 Гаибов С. С-Х. Использование доступа по V. Dolenc при различных нейрохирургических патологиях........................................................................... 107 Гаирбеков С. И. Морфолоическое исследование субарахноидального пространства люмбосакральной области у детей до 3 лет с помощью ультразвуковой визуализации........................................................... 108 Гизатуллин М. Р. Интракраниальная миграция ликворошунтирующей системы у ребенка с гидроцефалией (клинический случай)................................................ 110 Дерябин С. Г. Ишемический инсульт в детском возрасте: вклад поли­морфизмов генов тромбофилии и фолатного цикла................................................................111 Дронь А. Н. Микроцитогенетические синдромы в клинике детской неврологии................... 114 Рахимьянова Л. Р. ОНКОЛОГИЯ.......................................................................................................... 116 Оценка роли и практической значимости гипер­эстрогенемического синдрома в диагностике и лечении гиперпластических процессов молочной железы................................................................................ 116 Бурханова Л. А. Современные методы лучевого лечения рака гортани...................................... 118 Гаврилова М. А. Хирургическое лечение билатерального почечно-клеточного рака.................. 119 Кельн А. А. Роль ультразвукового исследования в распознавании рака молочной железы............................................................. 121 Книга М. Ю. – 5 – Результаты лечения рака легкого у пациентов, проживающих на юге Тюменской области.................................................................................... 122 Кобелева А. С. Экстраперитонеальная ортотопическая илеоцистопластика при раке мочевого пузыря: опыт одного отделения............................................ 124 Купчин А.В Актуальность применения ПЭТ/КТ в диагностике злокачественных опухолей женских половых органов..................................................................... 126 Лапин Д. Н. Видеоэндоскопическая хирургия новообразований почки................................. 129 Лебедев А. В. PSА-скрининг в Тюменской области.................................................................... 130 Сальников М. А. Определение сторожевых лимфатических узлов при хирургическом лечении рака молочной железы........................................... 131 Серебряков И. С. Доинструментальная диагностика хирургических осложнений и рака печени у лиц с суперинвазионным описторхозом................................... 133 Урузбаев Р. М. ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ОБЩЕСТВЕННОЕ ЗДОРОВЬЕ........................................................................ 136 Организация оказания медицинской помощи в г. Тюмени во времена Великой Отечественной войны........................................................ 136 Андреев В. И. Влияние токсикантов жилищной среды на условия дефицита железа беременных Северного региона.............................................................. 138 Байравов Н. А., Монахов М. С. Экспертиза качества медицинской помощи в медицинском страховании........ 139 Голдырева А. А. Современные технологии управления в организации профилактической работы.................................................................................... 142 Кушнерчук О. В. Недостатки СОУТ при исследовании условий труда врачей хирургического профиля....................................................................................... 145 Монахов М. С., Байравов Н. А. Анкетирование пациентов и медицинских работников как инструмент управления медицинской организацией................................... 147 Слащева Д. М. Оценка эффективности профилактических мероприятий медицинских организаций Тюменской области, направленных на раннее выявление онкопатологии................................................................... 149 Сюбаев В. А. Гендерные особенности депрессивных расстройств и мнестической функции у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы старческого возраста......................................... 152 Юсупов Д. А. – 6 – ОФТАЛЬМОЛОГИЯ............................................................................................... 155 Структура и характеристика патологии слезоотводящих путей у детей до одного года на амбулаторном приеме............................................... 155 Александрова В. В. Факторы риска и признаки макулярной дегенерации у пациентов различных возрастных групп........................................................... 158 Алимова Н. А. Распространенность глаукомы среди пациентов страдающих сахарным диабетом............................................................................................... 160 Анцибалова А. С. Структура заболеваний глаза и его придаточного аппарата у жителей отдельно взятого района..................................................................... 162 Бралгина Д. С., Ядрышникова Т. К., Волкова Е.И. Анализ эффективности влияния современной фармакотерапии на результаты лечения увеитов............................................................................ 163 Гуменюк И. В., Кан А. С., Сахарова С. В., Пономарева М. Н. Влияние низкого уровня препаратов L-тироксина у пациентов с гипотиреозом на уровень ВГД............................................................................ 166 Зайкова М. И. Клинико-статистический анализ энуклеаций и эвисцерациий в условиях круглосуточного стационара офтальмологического профиля с оказанием неотложной офтальмологической помощи......................................................... 167 Иванова Н. В., Маркова К. А. Анализ обращений пациентов с острым болевым синдромом при мелкой передней камере............................................................................... 168 Кан А. С., Гуменюк И. В. Состояние перфузионного давления у лиц находящихся на лечении в отделении терапии.......................................................................... 171 Коробкина С.В Анализ эффективности диспансеризации пациентов с диабетической ретинопатией............................................................................. 172 Коробкина С. В., Кучина О.Е. Состояние перфузионного давления у лиц с сердечно-сосудистой патологией...................................................................... 174 Кузьмина А. Л. Анализ основных причин роста инвалидности по зрению................................. 177 Кузьмина А. Л., Смотрина С.В. Эффективность кератопластики при патологии роговицы................................. 179 Лысенко О. Н. Особенности катарактальной хирургии у лиц старческого возраста и долгожителей...................................................................................... 182 Мухамедулина Э. Р., Юсуфова С. З. Результативность комплексного лечения у пациентов с диагнозом «Амблиопия».................................................................................... 184 Охапкина К. О., Ефимова А. С. Анализ организации офтальмологической помощи и оценка эффективности лечения детей с рубцовой стадией ретинопатии недоношенных...................... 186 Пономарева Е. Ю. – 7 – Организационные и клинические аспекты поэтапного оказания офтальмологической помощи с ретинопатией недоношенных в Курганской области............................................................................................. 189 Пономарева Е. Ю. Эпидемиология и структура глаукомы на фоне соматической патологии........ 192 Пономарева Е. Ю. Фармакотерапия открытоугольной глаукомы...................................................... 195 Пономарева Е. Ю., Лац Н. А., Лац А. С. Применение растрового электронного микроскопа в исследовании оболочек глаза людей, больных глаукомой на примере склеры....................... 196 Рамазанов Г. Г. Клинико-статистическая характеристика глазного травматизма....................... 198 Чернова Л. А., Дюкова О. Н. Статистический анализ историй болезни пациентов с сочетанной патологией глаз: глаукома и катаракта......................................... 200 Чупрынина М. А. Изучение эффективности гипотензивной терапии комбинированными препаратами......................................................................... 203 Щукина М. Ю., Пономарева Е. Ю. Состояние перфузионного давления у лиц с неврологической симптоматикой....................................................................... 204 Ядрышникова Т. К., Бралгина Д. С. ПЕДИАТРИЯ.......................................................................................................... 206 Пароксизмальная тахикардия у новорожденного: особенности диагностики и лечения.................................................................... 206 Аюпова Р. С. Клинико-метаболическая характеристика декомпенсации сахарного диабета 1 типа у детей раннего возраста.......................................... 208 Белей О. А. Дифференциальный диагноз синдрома желтухи в постнатальном периоде..................................................................................... 210 Верхоланцева А. И., Гарунова А. К. Трудный диагноз.................................................................................................... 213 Верхоланцева А. И., Золотова Д. С. ПСИХИАТРИЯ и психотерапия..................................................................... 216 Клиническая характеристика расстройств психотического уровня у больных с зависимостью от синтетических психостимуляторов.................... 216 Фокина И. Д. СТОМАТОЛОГИЯ.................................................................................................. 218 Краевая адаптация пломбировочных материалов в аспекте лечения кариеса корня......................................................................... 218 Безкровная С. С., Скворцова А. И. Обоснование применения шовного материала «Титанелл» в хирургической пародонтологии......................................................................... 220 Казакова А. В., Казанцев А. А. – 8 – Патология органов ротовой полости у пациентов с суперинвазионным описторхозом..................................................................... 222 Мамонтова М. С., Урузбаев Р. М. Клиническая диагностика динамики лечения заболеваний ВНЧС.................... 225 Мокшанцев Д. А. Роль обсемененности Helicobacter pylori в полости рта в формировании заболеваний пародонта и патологии желудочно-кишечного тракта.................. 227 Орлова Е. С. Обзор современных средств местной иммуномодулирующей фармакотерапии при воспалительных заболеваниях пародонта..................... 228 Руманова А. И. ТЕРАПИЯ................................................................................................................ 230 Benign influence of fasting therapy on cognitive impairment at patients with arterial hypertension with chronic brain ischemia............................................ 230 Анфилофьева К. С., Павлова Р. В., Десятова И. Е., Зотова А. В. Мониторинг состояния йодного дефицита в городе Тюмени по критерию неонатальной гипертиреотропинемии........................................... 232 Белей О. А. Функциональное состояние почек, внутрисердечная и почечная гемодинамика у больных анклилозирующим спондилоартритом..................... 234 Бобрикова Д. А. Клинический случай пациента с болезнью Иценко-Кушинга............................. 235 Григорьева М. Е. Трудности диагностики криоглобулинемического васкулита............................. 238 Дадашева Д. У. Клинический случай наблюдения пациентки с синдромом Свайера................ 241 Жукова Ю. А. Сочетание миксомы сердца и осложненной болезни Грейвса.......................... 243 Земляницина А. П. Случай ANCA-ассоциированного системного васкулита с быстропрогрессирующим гломерулонефритом с тяжелой почечной недостаточностью................................................................................. 246 Коровина Н. В. Болезнь Крона. Проблемы диагностики и лечения............................................. 249 Красикова Т. В. Клинический случай наблюдения пациента с синдромом Лефгрена................ 251 Кулямзина Ж. В., Павлова С. С. Синдром Жильбера............................................................................................... 254 Леденева И. С. Показатели функций внешнего дыхания у больных туберкулезом................... 256 Маковская Д. М. Остеопенический синдром у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы................................................ 257 Малюгина О. А. Клинико-функциональная характеристика хронической сердечной недостаточности у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна............ 259 Мищенко Т. А. – 9 – Кардиоренальный синдром у больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН).................................................................... 261 Мурадова А. Е. Прогрессирующая мышечная дистрофия неясного генеза................................ 263 Мыскина К. В. Роль нефробиопсии в клинической нефрологии................................................ 265 Панина Р. М. Гранулематоз Вегенера. Проблемы диагностики и лечения.............................. 267 Попружная Е. Е. Анализ уровня тиреотропного гормона в популяции города Тюмени................ 270 Сорокина Л. В., Лапаева А. О. Особенности дисфункции желчного пузыря и сфинктера Одди у пациентов с патологией шейного отдела позвоночника.................................. 272 Тюрина Е. В., Хайруллина В. А. Клинический случай сочетания синдрома Кона с тимомой, миастеническим синдромом и вторичным гиперпаратиреозом......................... 274 Шаршнёва Е. Е. Опыт применения препарата экулизумаб у больного пароксизмальной ночной гемоглобинурией........................................................ 277 Шерстобитова Т. Т. Необходимость модернизации взаимоотношений на основе анализа мотивационного профиля врачей первичного звена г. Тюмени......................... 279 Шерстобитова Т. Ф. Сравнительная характеристика пациентов, больных туберкулезом, находящихся на лечении в АРО........................................................................... 281 Щипунова Л. В., Щипунов С. В. Качество жизни как дополнительный маркер эффективности стационарной реабилитации больных с патологией сердечно-сосудистой системы старческого возраста......................................... 283 Юсупов Д. А. УПРАВЛЕНИЕ СЕСТРИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ......................................... 286 Особенности управления средним медицинским персоналом в отделении анестезиологии и реанимации........................................................ 286 Воронина Л. А. Организация и оценка эффективности медицинской реабилитации больных с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения в амбулаторно-поликлинических условиях............................ 288 Масликова И. П. Роль медицинской сестры-менеджера в организации работы регистратуры детской поликлиники........................................................ 291 Селина С. Г. Медико-экономическая эффективность деятельности первичного звена здравоохранения на примере работы медицинских сестер отделения медицинской профилактики...........................................................................293 Тагильцева И. А., Тагильцева М. А. – 10 – ФАРМАЦИЯ........................................................................................................... 297 Оценка лекарственного обеспечения стационарных больных с ишемическим инсультом с помощью фармакоэкономических методов анализа.................................................................................................... 297 Бунькова А. С. Логистический аудит в аптечных организациях Тюменской области................ 299 Вирста Л. И. Анализ результатов мониторинга качества лекарственных средств, находящихся в обращении на территории Российской Федерации и на территории Тюменской области................................................................... 302 Гарская Е. В. Оценка качества производных 5-нитрофурана, применяемых в фармации.................................................................................... 306 Кудрявцева М. В. Исследование ассортимента аптечной организации по фармакотерапевтическим группам: цитокины, иммуномодулирующие, противовирусные и противовоспалительные средства...................................... 307 Львова О. С. Исследование ассортимента витаминов в ООО «Биопта»................................ 309 Мамчуровский А.В Методологический подход к проведению аудита персонала в фармацевтических организациях...................................................................... 312 Рундина К. Н. Анализ ассортимента детских товаров в аптеках г. Тюмени.............................. 314 Рябова Е. В. Лекарственное обеспечение жизненно необходимыми и важнейшими лекарственными препаратами фельдшерско-акушерских пунктов в Тюменской области............................................................................... 316 Ягубова Н. Я. ХИРУРГИЯ............................................................................................................. 318 Применение малоинвазивных технологий в лечении варикоцеле у детей.............................................................................. 318 Акопян А. А. Рентгенхирургическое лечение варикоцеле........................................................ 319 Алешин И. Ю., Рихсибоев Ж. Р. Малоинвазивное лечение стриктур внутрипузырного отдела мочеточника................................................................. 321 Алешин И. Ю., Сафрошина Е. В., Шагина Е. С. Хирургическое лечение парапапиллярного дивертикула, осложненного желчно-панкреатической гипертензией (клиническое наблюдение)................. 323 Алимов А. И. Тактические ошибки в лечении травматических повреждений поджелудочной железы......................................................................................... 326 Голубь Я. Я. Эндоскопическое латексное лигирование кровоточащих варикозно расширенных вен пищевода (клиническое наблюдение)................. 328 Громадский Д. Н. – 11 – Результаты лечения новорожденных с осложненным течением язвенно-некротического энтероколита................................................................ 330 Дамиров О. Н., Синицин А. Г. Внутрибрюшная гипертензия как звено патогенеза прогрессирующего некротизирующего энтероколита у новорожденных........................................... 332 Емельянова В. А. Лечение портальной гипертензии у детей........................................................... 333 Корякина А. Д. Редкое наблюдение озены у женщины 60 лет.................................................... 334 Красько Е. В. Некоторые аспекты патогенеза, патофизиологических звеньев и принципы лечения кальцифицирующего тендинита плеча............................. 336 Логунова Е. В. Лапароскопическая герниопластика рецидивной паховой грыжи (клиническое наблюдение)................................................................................... 338 Миннигулов Р. М. Эндоскопические операции при сочетанной патологии мочевой системы у детей.................................................................... 340 Нестерова Н. В., Сафрошина Е. В., Шагина Е. С., Щедрина А. Ю. Случай дилатационного разрыва желудка на фоне острой механической кишечной непроходимости у пациентки, перенесшей эзофагофундопликацию.................................................................. 342 Петров В. Г., Выдрина Е. Д., Мамчиц А. И. Лечение больных с ворсинчатыми аденомами прямой кишки малоинвазивными технологиями......................................................................... 345 Савельев Н. Н., Алиев В. Ф., Вилиев Ш. М., Рябушенко А. Б. Миниинвазивное лечение варикозной болезни и его эстетическая эффективность...................................................................... 346 Савельев Н. Н., Рябушенко А. Б., Велиев Ш. М. SEAL-метод в оперативном лечении паховой грыжи у детей............................ 347 Сергиенко Т. В. Столяр А. В. Лечение врожденного гидронефроза у детей..................................................... 349 Софронова М. С. Клиническое наблюдение пациентки с раком ободочной кишки, осложненным формированием желудочно-дуоденальным и желудочно-толстокишечным свищами.............................................................. 351 Фризюк А. А. Хирургическое лечение хронического калькулезного панкреатита (клиническое наблюдение)................................................................................... 353 Якунина Е. В. – 12 – «Молодежная наука и образование – стратегическое направление» Медведева И. В., Машкин А. М., Фролова О. И., Петров И. М., Губин Д. Г., Вахромеева К. А., Менделян Ш. С. Президентом Российской Федерации В. В. Путиным очень четко обозначена важность молодежной политики: «… Это продолжение нашей стратегической линии на инвестиции в человеческий капитал. Об этом мы заявили в Концепции долгосрочного развития страны до 2020 года. Те, кому сегодня 15, 20, 30 лет, в 40 лет станут главными действующими лицами в нашей стране по реализации планов и проектов развития России, укрепления гражданского общества. Молодежь, я напомню, – это 38 млн. человек… Это наиболее динамичная и в то же время наиболее уязвимая часть общества. С одной стороны, она способна на многое. Может сделать страну по-настоящему успешной и конкурентоспособной, но требует поддержки, поощрения, создания здоровой жизненной среды и надежных социальных гарантий… Необходимо снять все барьеры для роста, карьерного продвижения молодежи в бизнесе, системе госуправления, в науке, предоставить ей широкие возможности для личностной и профессиональной самореализации.» В «Основах государственной молодежной политики Российской Федерации на период до 2025 года» утвержденных распоряжением Правительства Российской Федерации от 29 ноября 2014 г. № 2403-р, констатировано, что стратегические преимущества будут у тех государств, которые смогут эффективно и продуктивно использовать инновационный потенциал развития, основным носителем которого является молодежь. В документе определено понятие «молодой ученый»: это работник образовательной или научной организации, имеющий ученую степень кандидата наук в возрасте до 35 лет или ученую степень доктора наук в возрасте до 40 лет, либо являющийся аспирантом, исследователем или преподавателем образовательной организации высшего образования без ученой степени в возрасте до 30 лет. «Стратегией развития медицинской науки в Российской Федерации на период до 2025 года» определен принцип единства науки, инноваций и практического здравоохранения. В Тюменской государственной медицинской академии в этом году впервые проводится «Неделя студенческой науки». Это мероприятие объединяет 49-ю ежегодную Всероссийскую конференцию «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной, клинической медицины и фармации», 2-ю научно-практическую конференцию с международным участием «Клинические наблюдения и научные исследования аспирантов, интернов и ординаторов», 1-ю Всероссийскую конференцию студентов и молодых ученых «Медицинская информатика, компьютерные технологии и информатизация здравоохранения». В рамках Форума пройдет семинар «Международная студенческая наука» и мастер-класс «Коммерческое мышление в науке». Очень значимо, что данное мероприятие посвящено 70-летию Победы в Великой Отечественной войне. Потому что без этой Великой Победы не было бы дня сегодняшнего, и об этом снова и снова будут говорить на медико-исторической секции «Гордимся и помним». «Неделя студенческой науки» – один из значимых способов повысить профессиональный уровень наших выпускников, выявить самых лучших и перспективных. – 13 – Аспиранты получают возможность проверить степень интеграции своих исследований в здравоохранение, уровень их научно-практической ценности. Интернам и ординаторам представляется возможность доложить собственные клинические наблюдения с позиций должной научной доказательности, информативности, иллюстративности. Появляется реальная перспектива дальнейшего развития наиболее интересных и актуальных клинических наблюдений уже в ранге научных исследований. К мероприятию приурочено издание 2 научных сборников. Это прекрасная возможность для студентов, интернов, ординаторов и аспирантов дебютировать или увеличить число научных публикаций. Публикационной активности в Тюменской медицинской академии придается большое внимание. Объективной тенденцией современной науки является то, что высокие наукометрические показатели являются уже исходными, базовыми параметрами, допускающими к участию во многих российских научно-исследовательских грантах. За прошедший год публикационные рейтинги ТюмГМА демонстрируют хорошую динамику. Прекрасной возможностью попробовать свои силы в инновационном, внедренческом процессе, в коммерциализации научных исследований молодым ученым дает программа «УМНИК» Фонда содействия развитию малых форм предприятий в научно-технической сфере. За прошедший год 11 студентов и молодых ученых ТюмГМА стали победителями, и получили финансовую возможность материальной реализации и развития своих научных идей. Для формирования практического багажа специалиста в современных условиях в Тюменской академии получает дальнейшее развитие весьма эффективная форма – Олимпиады по практическим навыкам. В этом году успешно принимали участие в Олимпиадах команды лечебного, педиатрического, фармацевтического, стоматологического факультетов. 27 февраля в ТюмГМА прошел региональный отборочный этап по Уральскому Федеральному округу. Практика показывает, что участники и призеры студенческих олимпиад становятся в дальнейшем лучшими ординаторами, интернами, начинают заниматься научной деятельностью. Еще одна актуальная современная тенденция – это заинтересованное участие в повышении качества подготовки молодых специалистов профессиональных медицинских сообществ. Тюменское региональное медицинское общество активно участвует в поддержке наиболее активных и талантливых студентов, аспирантов, интернов и ординаторов. Несомненно, что активное вовлечение в научно-исследовательскую и инновационную деятельность студентов, интернов и ординаторов поможет выпускникам ТюмГМА стать компетентными, конкурентоспособными специалистами, способными достойно вливаться в динамично развивающееся современное здравоохранение. – 14 – АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ Клинический случай агрессивной формы макромастии во время беременности Бухкало И. А., Кукарская Е. Ю. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, кафедра акушерства и гинекологии ФПК и ППС, заведующая кафедрой: д. м. н. Кукарская И. И., научный руководитель: Попкова Т. В. Актуальность освещения клинического случая агрессивной формы макромастии во время беременности заключается в том, что отсутствует единая тактика ведения и лечения в виду крайне редкой встречаемости данной патологии. Макромастия – патология, встречающаяся преимущественно в пубертатный и репродуктивный периоды жизни женщины, характеризующаяся двусторонним быстрым увеличением молочных желез, лишающая женщину трудоспособности, вызывающая психические и физические страдания. По данным B. M. Antveski и соавт. макромастия при беременности встречается очень редко – в 1 случае на 100 000. По степени выраженности классифицируют: незначительная (избыточная масса молочной железы до 200 г); средняя (от 200 до 500 г); большая (от 500 до 1200 г); гигантомастия (свыше 1200 г). Различают следующие формы макромастии: «абортивная» форма, при которой отмечается спонтанная стабилизация роста; «вялотекущая» – выявляется реже, рост молочных желез медленный, на протяжении нескольких лет; «агрессивная» – чаще развивается в раннем репродуктивном возрасте, характеризующаяся интенсивным, чаще двусторонним увеличением молочных желез до гигантских размеров за короткий срок (6-8 месяцев). В отечественной литературе имеются единичные случаи описания макромастии во время беременности, закончившиеся благополучным родоразрешением после проведенной во время беременности мастэктомии. В случаях «агрессивной формы» макромастии рекомендуется выполнение двусторонней мастэктомии, в связи с отсутствием других вариантов лечения. Проанализирована история развития заболевания пациентки с макромастией в ГБУЗ ТО «Перинатальный центр» г. Тюмени, поступившей в сроке беременности 19-20 недель, с целью определения тактики ведения беременности. Беременная Г. 30 лет поступила в экстренном порядке по направлению женской консультации. В анамнезе 3 срочных родов, 4 медицинских аборта, 8 беременность – настоящая. Гинекологический анамнез без особенностей. На диспансерном учете по поводу настоящей беременности состояла с 8 недель. Посещение женской консультации нерегулярное, всего 3 явки. При поступлении беременная плаксива, эмоционально лабильна. Со слов беременной боли и дискомфорт в молочных железах начала испытывать в течение последнего месяца. Отмечает быстрый рост молочных желез, боли в спине, позвоночнике, зуд и жжение кожи молочных желез, образование язв на коже диаметром от 7 до 10 см, повышение температуры тела до 37,7 С, слабость, головокружение, потерю в весе. Обращает на себя внимание вынужденное положение тела (ссутулившись и обхватив грудь руками). Общее состояние средней степени тяжести. Молочные железы на ощупь горячие, напряжены, болезненные, увеличены в объеме: левая 68 см в диаметре, правая 87 см (рис. 1). Кожные покровы желез – 15 – с изъязвлениями, отделяемого из сосков нет. Обследование с целью верификации диагноза включало КТ головного мозга (патологии не выявлено), консультации специалистов (невролога, нейрохирурга, терапевта, акушера-гинеколога, онкологамаммолога). При УЗИ молочных желез обнаружены кисты диффузно диаметром от 3 до 7 мм, между дольками лоцируется жидкость, подмышечные лимфоузлы не лоцируются. Проведена пункционная биопсия. Цитологическая картина соответствует фиброаденоме. Выставлен диагноз: кисты молочных желез, гипертрофия обеих молочных желез на фоне беременности. Рис. 1.Пациентка Г. с «агрессивной» формой макромастии Учитывая срок беременности 19-20 недель, «агрессивную» форму макромастии, решением консилиума беременной предложено оперативное лечение – двусторонняя мастэктомия с последующим вынашиванием беременности до доношенного срока. От оперативного лечения беременная категорически отказалась в надежде сохранить молочные железы. Учитывая клиническую картину «агрессивной» формы макромастии (в данном случае – гигантомастии), прогрессирование процесса, повторным консилиумом (с учетом нежелания пациентки вынашивать беременность) решено по медицинским показаниям беременность прервать. В условиях гинекологического отделения ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 2» проведено медикаментозное прерывание беременности. Произошел выкидыш плодом мужского пола весом 490 г. В процессе наблюдения в течение последующих 4х дней зафиксировано стремительное прогрессирование макромастии. В условиях отсутствия стабилизации процесса, пациентка была вынуждена дать добровольное информированное согласие на проведение двусторонней мастэктомии. Выполнена билатеральная мастэктомия, дренирование подкожной клетчатки по Редону. Продолжительность операции составила 5 часов 10 минут. Макропрепарат: левая молочная железа весом 6500 грамм, железистая ткань с выраженной гиперплазией. Правая молочная железа весом 8200 грамм, железистая ткань с выраженной гиперплазией. При гистологическом исследовании препарата картина диффузного дисгормонального пролиферативного выраженного аденоза молочных желез, соответствующего изменениям при беременности. Послеоперационный период осложнился клиникой брахио-плексопатии слева, по поводу чего осмотрена врачом-неврологом, проведена коррекция состояния. Заживление ран первичным натяжением. Пациента выписалась из стационара в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение. Резюмируя данный клинический случай, можно сделать следующие выводы: 1. В связи с крайне редкой встречаемостью макромастии во время беременности, в литературе отсутствуют четкие клинические рекомендации по тактике ведения и лечения. – 16 – 2. Принятым методом агрессивной формы макромастии во время беременности, считается оперативное лечение – двусторонняя мастэктомия, позволяющая пролонгировать беременность до доношенного срока при желании женщины вынашивать ребенка. 3. Освещенный клинический случай является уникальным в практике Областного перинатального центра г. Тюмени. 4. После прерывания беременности по медицинским показаниям, в связи с агрессивной формой макромастии (гигантомастии) проведена двусторонняя мастэктомия, являющаяся единственным методом лечения данной патологии. 5. Перед врачом и беременной женщиной стоит выбор перед сохранением беременности и молочных желез. Возможность и необходимость проведения оперативного вмешательства на молочных железах во время беременности рассматривается в каждом клиническом случае индивидуально. Случаи обнаружения инородных тел в гинекологической практике Газизуллина А. З., Нагиева Г. И. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, кафедра акушерства и гинекологии; заведующая кафедрой д. м. н., профессор, Полякова В. А.; научные руководители: д. м. н., профессор, Полякова В. А., к. м. н., доцент Горохов А. П. Проведен анализ 9384 историй болезни. Все пациентки проходили обследование и лечение в гинекологическом отделении ГБУЗ ТО Областной клинической больницы № 1 с 2003 по 2011 годы. Анализ показал, что из 9384 женщин, находящихся в отделении гинекологии в стационаре, у 16 было диагностировано такое послеоперационное осложнение как инородное тело (corpus alienum), что составило 0,17%. Описаны случаи нахождения инородных тел в брюшной полости до 20 лет и более. Инородные тела, попавшие в брюшную полость вследствие перфорации стенки матки при введении внутриматочных средств, составили 31% из всех corpus alienum в брюшной полости у гинекологических больных. По статистике среди предметов, непреднамеренно оставленных в брюшной полости в ходе гинекологических операций, преобладают марлевые салфетки – извлечено 6 лапаротомных и 1 малая салфетки у 6 пациенток, что составило 38%, медицинский инструментарий – в 3 случаях (19%), нерассасывающийся шовный материал в полости матки – у 1 больной (6%), дренажная трубка – у 1 больной (6%). Случаи, которые можно отнести к казуистическим (инородное тело в виде пробки от шампанского во влагалище у 1 пациентки), составили 6%. Интраоперационно оставленные инородные тела в 81% случаев не привели к тяжёлым последствиям. Случаи с летальным исходом отсутствуют. Клинические проявления зависят от осложнений, вызванных инородным телом, а также от локализации инородного тела. Среди жалоб, предъявляемых пациентками, превалировали боли в животе различной интенсивности (56%); в 1 случае (6%) – картина «острого живота», перитонит. Также имели место: повышение температуры тела до фебрильных цифр (19%), общее недомогание (19%), тошнота (13%), запоры (6%). В 31% случаев инородные тела не вызывали клинических проявлений. Вероятно, этот клинический вариант и представляет наибольшие диагностические и тактические трудности. Порой попавшие в ткани организма инородные тела инкапсулируются – вокруг них развивается плотная – 17 – соединительная ткань и происходит образование «воспалительной опухоли». Имеется точка зрения, что при неосложненном или бессимптомном пребывании инородных тел в брюшной полости отсутствует необходимость оперативного лечения. Однако наличие инородных тел в брюшной полости может стать причиной таких осложнений, как кишечная непроходимость, перитонит, абсцесс брюшной полости, послеоперационные свищи, спаечная болезнь. Остроконечное инородное тело может перфорировать стенку брюшной полости и даже прилежащий орган. В случаях проникновения инородного тела в брюшную полость и ранения кишечника возникает перитонит. Момент внедрения остроконечного инородного тела в кишечную стенку сопровождается сильными болями в животе, симптомами раздражения брюшины, появлением интоксикационного синдрома, рвотой. Инородные тела могут быть причиной нагноения. Поддерживая воспалительный процесс, они препятствуют заживлению раны. Давление инородного тела на кровеносный сосуд может привести к образованию пролежня стенки сосуда, способствовать формированию аневризмы и возникновению кровотечения. Длительность пребывания инородных тел в брюшной полости и характер возникающих осложнений зависят от локализации, размеров и инфицированности инородных тел. Приводим клинический случай наблюдаемый нами. Пациентка К., 57 лет, обратилась на консультативный амбулаторный прием в гинекологическое отделение академической многопрофильной клиники ТГМА, с жалобами на боли в левой подвздошной области, сукровичные выделения из половых путей, с гнилостным запахом, беспокоящие около 1 года. Из анамнеза: в 1992 году (22 года назад) пациентке была проведена операция по поводу миомы матки. Нижняя – срединная лапаротомия, экстирпация матки с левыми придатками (в это время женщина проживала в районах Восточной Сибири, работала на строительстве Байкало-Амурской Магистрали). Выписка и исход болезни об объеме, течении операции и послеоперационный период утеряна. Со слов женщины операция осложнилась остановкой сердца, кровопотерей 4,5 литра. При выписке из стационара женщина не была осмотрена врачом акушером – гинекологом. В 2000 году на медицинском осмотре врач акушер-гинеколог обнаружила инородное тело в культе влагалища. При обследовании: по данным УЗИ органов малого таза и R-графии брюшной полости – в полости малого таза обнаружено инородное тело. Женщина инородное тело не ощущала, вышеперечисленные жалобы ее не беспокоили. От оперативного вмешательства, предложенного районным акушером-гинекологом, женщина отказалась. До 2011 года за медицинской помощью не обращалась. В 2012 году появились сукровичные выделения из половых путей, без запаха. В 2014 году появились периодические боли в левой подвздошной области, сукровичные выделения из половых путей, с гнилостным запахом. Из анамнеза: артериальная гипертония III ст., 3 ст., риск 4, ХСН I. Сахарный диабет II типа, целевой уровень HbA1c менее 7%. Ожирение IV степени (вес 149 кг). Регулярно принимает антигипертензивную, гипогликемическую терапию. При обращении в академическую многопрофильную клинику ТГМА при осмотре в зеркалах и при видеокольпоскопии: в куполе культи влагалища обнаружена трубка скрученная в виде двух колец диаметром до 0,3-0,5 см, коричневого цвета, очень плотная, интимно сросшаяся со слизистой. При попытке удаления – трубка расправилась, свисала во влагалище в виде двух частей по 10 см длиной, выступали из половой щели. Полностью трубку извлечь не удалось. Женщина отмечает боли при натягивании трубки. На амбулаторном приеме трубки отсечены ножницами на уровне средней трети влагалища. Выделения из влагалища сукровичные с гнилост– 18 – ным запахом. Поставлен диагноз: Инородное тело культи влагалища. Направлена на оперативное вмешательство по удалению инородного тела в гинекологическое отделение областной клинической больницы № 1. По данным УЗИ органов малого таза: культя шейки: 3,1 х 2,4 х 4,1 см, контуры неровные. Слева лоцируется гиперэхогенное продолговатое образование 2,6 х 0,3 см, левее в проекции яичника, идентичное образование 1,9 х 0,3 см. С культи к стенке кишечника исходит трубчатое образование 5,0х0,2 см – не исключается спаечное с кишечником. Правый и левый яичник не лоцируются. Осмотрена консилиумом с участием хирурга. Решено оперировать совместно с хирургом. Согласие женщины при необходимости наложения колостомы получено. В плановом порядке была выполнена операция: удаление дренажных трубок из брюшной полости через влагалище. Под внутривенным наркозом на операции обнаружено: влагалище емкое, глубокое. Высоко в культе, слева и справа, из брюшной полости, во влагалище выходят две силиконовые трубки 3 мм диаметром, справа длиной 7 см, слева 5 см, трубки с темным бурым налетом. Свищевые отверстия в культе до 5 мм диаметром, из брюшной полости подтекает гнойно-геморрагическое отделяемое со зловонным запахом. Влагалище обработано 3% раствором перекиси водорода, затем спиртом. Силиконовая трубка справа фиксирована зажимом Кохера, путем подтягивания, выявлено: что трубка мобильна, а слева трубка протягивается в брюшную полость. Подобная проба проведена с левой частью трубки. Справа трубка подтянута из брюшной полости и пересечена, практически у слизистой. Путем подтягивания, удалена без затруднений полностью левая часть трубки. Кровотечения и других осложнений не наблюдалось. Культя влагалища и раны обработаны 3% раствором перекиси водорода, спиртом. Послеоперационный период протекал без осложнений. Выписана в удовлетворительном состоянии на 5 сутки послеоперационного периода. В заключении хотелось бы отметить, что, по-видимому, во время операции для дренирования брюшной полости была введена трубка длиной до 40 см, которая «ускользнула» в брюшную полость. Врачами этот факт замечен не был. Инородное тело (дренажная трубка) фиксировалась к ране купола влагалища, в течение 22 лет инкапсулировалась. Возможно образовался пролежень и инфицирование этой полости с скрученной дренажной трубкой. В результате гнойно-гнилостного расплавления тканей образовался свищ в культе влагалища и трубка стала обнаруживаться при осмотре в зеркалах. Для профилактики указанного осложнения (инородное тело в брюшной полости в виде дренажной трубки) необходимо надежно фиксировать трубку к передней брюшной стенке. Преждевременные роды в Тюменской области за 2014 год Махмудова Э. М. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, кафедра акушерства и гинекологии ФПК и ППС; заведующая кафедрой: д. м. н. Кукарская И. И., научный руководитель: Беева Е. А. Актуальность. По оценкам, 15 миллионов детей ежегодно рождаются слишком рано. Это более чем каждый 10 ребенок. Преждевременно рожденными считаются дети, рожденные живыми на сроке до 37 полных недель беременности. При от– 19 – сутствии медицинских показаний вызывать роды или проводить кесарево сечения не следует на сроке до 39 полных недель беременности. 7,5% преждевременных родов являются причиной 70-80% перинатальных смертей. У выживших в 10 раз повышен риск заболеваемости. Дети, рожденные преждевременно, имеют более высокую частоту церебрального паралича, нарушения сенсорных органов, проблем обучения и респираторных заболеваний. Несмотря на все усилия научного и практического акушерства, частота преждевременных родов за последнее десятилетие не снижается и колеблется от 7 до 15%. Значительная роль в отсутствии тенденции к снижению количества преждевременных родов принадлежит широкому внедрению вспомогательных репродуктивных технологий, в связи с чем выросло количество многоплодных беременностей, являющихся фактором риска преждевременных родов. При этом заболеваемость и смертность у недоношенных детей при многоплодии в 4-11 раз выше, чем при развитии преждевременных родов одним плодом. Цель исследования: проанализировать влияние факторов риска, выявить основные причины наступления преждевременных родов, оценить методы диагностики, лечения при угрозе и методы обезболивания при начале преждевременных родов, выделить беременных высокого риска по ПР для проведения профилактических мероприятий. Материалы и методы. Материалом для исследования послужили 352 истории и амбулаторные карты с диагнозом преждевременных родов (гестационный срок 22-33,6 нед.) в Тюменской области за 2014 год. Результаты. Распределение преждевременных родов в сроках 22-33.6 недель по медучреждениям различного уровня. Большинство родов в сроках до 34 недель произошло в условиях ПЦ г. Тюмени – III уровень – 73% и ПЦ г. Тобольска и Ишима – II уровень– 18%. 9% – в роддомах I уровня (областные больницы кроме Тобольска и Ишима) и II уровня – городских роддомах № № 2 и 3 г. Тюмени, ввиду невозможности перевода пациенток в учреждения более высокого уровня (тяжелые осложнения, прежде всего ПОНРП, или конец I или во II периода родов). Анализ гестационного возраста 22-27.6 недель показал недоучет новорожденных. Количество детей, рожденных в исследуемом гестационном периоде в популяции стабилен и составляет 0.5% от общего числа, следовательно, при более чем 24 тыс. родов в ТО ожидаемое количество в группе 22-27.6 нед. – около 120-и детей. Были получены сведения только о 54-и детях, родившихся до 28 нед. Распределение женщин по возрастным категориям представлено следующим образом: до 18 лет – нет данных, 18-20 лет – 3,4%, 20-25 лет – 23%, 26-30 лет – 29%, 31-35 лет – 22%, старше 35 лет – 18%. Среди родивших преждевременно больше женщин старше 35 лет 18% против 11% в популяции, что подтверждает более старший возраст как реальный фактор риска ПР. Важнейшим фактором риска ПР – курение. Выяснить данный фактор у пациенток более чем в 73% случаев не удалось. Соответствующая графа в ¾ документах не заполнена. 15% курили, что превышает среднюю распространенность курения среди беременных в РФ – 11.5%. Преждевременные роды в анамнезе повышают такую вероятность в 1.5-2 раза. Частота повторных ПР зависит от количества ПР в анамнезе и срока предыдущих ПР. По нашим результатам 16% пациенток имели ПР в анамнезе и должны были быть включены в группу высокого риска и им должен быть предложен индивидуальный план антенатального наблюдения. Выскабливания полости матки в анамнезе как еще один фактор риска присутствовал в 45% случаев. Высокой была доля многоплодных родов – 6.8%. Скрининг и лечение бессимптомной бактериурии (ББУ) : только в 4.3% случаев был проведен бакпосев мочи, и в двух случаях был по– 20 – ставлен диагноз ББУ. В 95.7% обменных карт отсутствовали данные о проведении скрининга на ББУ. Укорочение длины шейки матки (ДШМ) менее 15-20 мм является ценным фактором риска. ДШМ должна оцениваться в группе беременных высокого риска по ПР. ДШМ была измерена в 23% случаях. Профилактические методы были использованы только в 1.7% случаев: 4 случая-использован пессарий, в 2-х случаях – швы на шейку матки. Дородовое излитие вод (ДИВ) является одной из причин ПР. По нашим данным в ДИВ 29% (104) случаев инициировало развитие ПР. Антибактериальные препараты сразу после постановки диагноза ДИВ назначены в 82% случаев. При этом были использованы эритромицин в таблетках (23.5%) или формы антибиотиков для парентерального введения (76.5%). Не была назначена АБ –профилактика в 18% случаев. АБ-профилактика при начавшихся ПР не используется, что противоречит современным стандартам. Токолиза позволяет перевести беременную в учреждение более высокого уровня и провести эффективную профилактику РДС. Если исключить 30% случаев ДИВ, отслойки плаценты и другие экстренные ситуации (до 20%), а также поступление в активной фазе родов (10%), когда токолиз противопоказан, в 40% случаев токолитическая терапия должны была быть использована. Наше исследование показало, что токолиз был назначен в 18% случаев. При этом в 19% от всех случаев токолиза, его продолжительность составляла более 48 рекомендованных часов. В 14% случаев был выбран неэффективный препарат – раствор MgSO4. В оставшихся случаях использовался гинипрал в/в (60%) и нифедипин per os (26%). Одним из наиболее важным вмешательством при ведении ПР является профилактика РДС. По нашим данным в учреждениях ТО используется дексаметазон, около 95% случаев применяется следующая схема введения: по 8 мг через 8 часов № 3. В 38% случаев профилактика РДС не проводилась, в 24% – ребенок родился в течение менее чем 24-х часов после введения первой дозы. В 16% роды произошли в период от 24 до 48 часов после введения первой дозы. В 18% удалось провести полный 48-и часовой курс профилактики. Максимальный эффект глюкокортикоидов наблюдается через 24 часа – до 7-и суток после введения второй дозы, при исключении случаев (20%), требующих срочного родоразрешения, резерв улучшения составляет по нашим подсчетам около 60%. Метод родоразрешения. Через естественные родовые пути родилось около 40% детей гестационного возраста 22-33.6 нед. Соответственно 60% родились в результате операции кесарева сечения (КС). При том, что средняя частота оперативного родоразрешения путем КС в ТО среди всех родов не превышает 23-24%. Анализ международных данных показал, что малый гестационный срок к моменту родов повышает риск КС в среднем на 30% (из-за незрелости родовых путей прежде всего, большей доли тазового предлежания и т. д.). Т.е. можно ожидать цифру 3235%. Превышение этого показателя на первый взгляд связано с гипердиагностикой (хориоамнионита, тяжелой преэклампсии, тяжелого состояния плода и т. д.). Преждевременные роды требуют качественного (в большинстве случаев медикаментозного) обезболивания. Только в 16% родов были использованы: наркотические анальгетики – 6% и эпидуральная анальгезия – 9.7%. Выводы. Как показали наши исследования, снижение количества преждевременных родов и осложнений у недоношенных детей возможно достичь следующими мероприятиями: – 21 – 1) своевременной диагностикой угрозы преждевременных родов; 2) проведением адекватной терапии; 3) своевременной диагностикой и коррекцией истмико-цервикальной недостаточности; 4) снижение факторов риска преждевременных родов. Новые технологии, предлагаемые к внедрению: 1. Церквикометрия в группе высокого риска ПР. 2. Профилактическое назначение прогестеронов в группе высокого риска и короткой шейке матки. 3. Скрининг (тест-полоски + бакпосев при положительном результате экспресстеста) и лечение ББУ. 4. Нейропротекция плода р-ром MgSO4 в родах. 5. Разработать алгоритм помощи беременным по отказу от курения. 6. АБ профилактика при ДИВ и ПР и во время ПР, токолиз, профилактика РДС, обезболивание вагинальных родов. Акушерские риски беременности с миомой матки. Клинический случай Райлян А. Л. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, кафедра акушерства и гинекологии ФПК и ППС; заведующая кафедрой: д. м. н. заслуженный врач РФ Кукарская И. И.; научный руководитель: к. м. н. Ербактанова Т. А. Актуальность. Миома матки является одним из наиболее часто встречающихся доброкачественных опухолевых заболеваний женской половой системы и оказывает значительное неблагоприятное влияние на репродуктивное здоровье женщины (Э. К. Алаймазян, 1992; JI. C. Логутова, С. Н. Буянова, 2005; С. А. Петракова, 2009). По данным различных авторов, сочетание миомы матки с беременностью колеблется в пределах от 0,5% до 6% наблюдений (И. С. Сидорова, 1985, 2003; Г. А. Савицкий, 2000; В. И. Кулаков, Г. С. Шмаков, 2001; J. B. Dubuisson, 2000). Исследования, проводимые в последние годы, указывают на тенденцию к «омоложению» данной патологии, возрастает число женщин, страдающих миомой матки в возрасте до 30 лет, то есть в активном репродуктивном периоде (Л. C. Логутова, Т. Н. Горбунова, 2003; N. P. Cooper, 2005; P. W. Langenberg, Е. Е. Wallach, 2010). Нередко у женщин 20-25 лет миома матки характеризуется быстрым ростом, образованием множественных миоматозных узлов, увеличением их размеров во время беременности (Е. Л. Прудникова, 2006; И. П. Титченко, 2007; C. L. Walker 2004; Е. Somigliana, 2007). Нередко само наступление беременности у женщин с миомой матки – единственный ее шанс стать матерью. Течение беременности, акушерская тактика, а также методы родоразрешения при этом имеют свои особенности. Зачастую течение беременности у таких пациенток осложняется угрозой прерывания в различные сроки (частота этого осложнения колеблется от 14 до 25% (Э. К. Айламазяна, В. И. Кулакова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой, 2014). фетоплацентарной недостаточностью (ФПН) и синдромом задержки роста плода, быстрым ростом опухоли, нарушением питания и некрозом миоматозного узла, отслойкой нормально расположенной плаценты, а также неправильным положением и предлежанием плода. Роды у беременных с миомой матки также протекают с осложнениями: – 22 – несвоевременное излитие вод, аномалии сократительной деятельности матки, дистресс-синдром плода, плотное прикрепление плаценты, гипотонические кровотечения, субинволюция матки в послеродовом периоде и др. Осложненное течение беременности и родов требует строго дифференцированного подхода к ведению беременных с миомой матки и определяет индивидуальную акушерскую тактику в каждом конкретном случае. Прежде всего, это касается решения вопросов о необходимости, возможности и условиях миомэктомии во время гестации (Бабунашвили Е.Л, 2012). Важный принцип, который следует подчеркнуть особо: показанием к миомэктомии является не сам факт наличия миомы у беременной, а высокий риск осложнений, который она представляет в каждом конкретном случае для состояния здоровья, в первую очередь будущей матери, а также и плода. Родоразрешение при наличии гигантских миоматозных узлов следует проводить только путем кесарева сечения в плановом порядке с последующим удалением этих узлов. Наличие больших размеров миомы является показанием к кесареву сечению при: –– локализации узлов в нижнем сегменте матки, препятствующих рождению плода; –– подслизистом расположении узлов; –– наличии дополнительных неблагоприятных факторов (гестоз, рубец на матке, длительное бесплодие в анамнезе, возраст пациентки свыше 35 лет, неблагоприятные исходы предыдущих беременностей и т. д.) (М. А. Курцер, М. В. Лукашина, 2012). Основными опасениями хирургов при удалении больших узлов миомы во время кесарева сечения является значительная кровопотеря из-за расширения объема оперативного вмешательства. Реакция на кровопотерю при миоме матки может быть более выраженная, чем без таковой. Как известно, при наличии миомы матки в организме женщины наблюдаются изменения, усугубляющие кровопотерю – снижение фракции альбуминов, уменьшение ОЦП, анемия, нарушение функции печени и пониженный иммунитет (Вихляева Е. М., 2004). Поэтому величина кровопотери при проведении кесарева сечения у пациенток с миомой матки даже без расширения объема операции может быть значительной (Кулаков В. И., Шмаков Г. С., 2001). Цель исследования – проанализировать акушерские риски беременности с миомой матки. Материалы и методы. Женщина К., 29 лет которой предстояли 2 роды от 2 беременности. Первая беременность 2010 году закончилась срочными родами в 40 недель, родился ребенок мужского пола весом 3100 грамм. Последняя менструация 17.06.2014 г. Беременность планируемая, желанная, наблюдалась в ЖК с 7 недель, регулярно. Во время настоящей беременности на УЗИ обнаружен по задней стенке матки интерстициальный субсерозный узел 35 мм в диаметре без признаков нарушения питания. Беременность осложнилась в 8 недель угрозой прерывания беременности, получала сохраняющую терапию до 22 недели гестации (дюфастон 10 мг 2 р\д). При прохождении 1 УЗИ скрининга в 12 недель выявлено, что вся задняя стенка матки представлена миоматозным узлом диаметром 96,0 мм. В 22 недели беременности по результатам УЗИ: на задней стенке матки лоцируется субсерозный миоматозный узел на широком основании, размером 110-120 мм, частично деформирующий полость матки. 04.01.2015 пациентка в экстренном порядке доставлена бригадой скорой медицинской помощи в «Перинатальный центр» г. Тюмень в связи с начавшейся родовой – 23 – деятельностью. Учитывая ножное предлежание плода, начало родовой деятельности, срок гестации 29-30 недель, решено родоразрешить женщину путем операции кесарева сечения в экстренном порядке. На операции на 5 минуте за ножки извлечен живой недоношенный ребенок мужского пола в тяжелом состоянии с оценкой по шкале Апгар в конце 1-й минуты 4 балла, через 5 минут 5 баллов, через 10 минут 5 баллов, весом 1400 грамм, ростом 38 см. В ходе операции обнаружено: преждевременная отслойка плаценты в виде ретроплацентарной гематомы, в объеме 150 мл сгустков крови, участок отслойки 2/3 плаценты. Заключительный диагноз: Преждевременные оперативные роды II в 29-30 недель. Ножное предлежание. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. ЦМВи. ВПГи. Субклинический гипотиреоз. Миома матки, смешанная форма. Анемия легкой степени. Кесарево сечение в нижнем сегменте по Дерфлеру. Кровопотеря 800 мл. Послеродовый период осложнился гематометрой. При УЗИ, выявлено расширение полости матки до 22 мм, тело матки 156×89×142 мм, в области дна матки интерстициальный узел 104 мм в диаметре, без признаков нарушения питания. Проводилась утеротоническая терапия с положительным эффектом. При выписке из акушерского стационара на 9 сутки после КС тело матки увеличено до 14-15 недель объективно, в области дна субсерозно-интерстициальный узел диаметром до 101 мм по результатам УЗИ. На 17 сутки после оперативного родоразрешения поступила в экстренном порядке в гинекологическое отделение с диагнозом: Миома матки субмукозная форма, рождающийся миоматозный узел. На 19 сутки выполнена частичная энуклеация миоматозного узла (1/3), выполнить полное удаление технически было не возможно (большие размеры миоматозного узла, широкое основание). Диагноз: 19-е сутки после оперативных родов. Миома матки субмукозная форма. Рождающийся миоматозный узел. Кровопотеря 300 мл. На 26 сутки после оперативного родоразрешения самостоятельное рождение субмукозного узла с признаками нарушения питания, занимает две трети влагалища, выполнено вылущивание узла – консервативная миомэктамия. Результат гистологического исследования: в материале опухолевая ткань, построенная из переплетающихся гладкомышечных клеток без полиморфизма и митозов. В опухоли определяются дегенеративные изменения, по поверхности – зоны эрозирования. Результаты и обсуждение. Беременность, протекающая на фоне миомы матки – беременность высокой степени риска. В настоящем клиническом случае невыявленная в прегравидарном периоде миома матки привела к быстрому росту миоматозного узла во время беременности до гигантских размеров, что спровоцировало преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты в сроке беременности 29-30 недель с рождением недоношенного ребенка в тяжелом состоянии. Послеродовый период осложнился развитием гематометры, и рождением субмукозного миоматозного узла в позднем послеродовом периоде. Выводы. Необходима тщательная прегравидарная подготовка, для минимизации возможных осложнений будущей беременности. Ведение беременности высокой степени риска должно осуществляться в ЛПУ III уровня, необходимо было перевести беременную для наблюдения в женскую консультацию Перинатального центра, согласно действующему приказу ДЗ ТО. – 24 – Беременность ассоциированая с меланомой кожи Шахназарян К. С. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, кафедра акушерства и гинекологии; заведующая кафедрой: д. м. н., профессор, Полякова В. А.; научный руководитель: д. м. н., профессор, Полякова В. А., д. м. н., доцент Шевлюкова Т. П. В работе рассматривается проблема сочетания меланомы кожи и беременности. Необходимость поиска путей к её решению подтверждатся анализом статистических данных. При подробном разборе клинических случаев были сделаны выводы, помогающие избежать поздней диагностики этой патологии и сочетания ее с беременностью, а так же выявлены особенности оказания медицинской помощи пациенткам у которых беременность ассоциирована с меланомой кожи. Актуальность. Меланома кожи – злокачественная опухоль, развивающаяся из меланоцитов – пигментных клеток, продуцирующих специфический полипептид меланин. Характерным для меланомы является скопление меланина в клетках опухоли, хотя встречаются так называемые беспигментные меланомы. По данным зарубежных исследований в мире ежегодный прирост заболеваемости новообразованиями кожи имеет тенденцию к росту и составляет 5%. Прирост заболеваемости за последние 10 лет достиг уровня 20,65%. Среднегодовой темп прироста заболеваемости меланомы, в России 1,85%. В США показатели смертности от меланомы кожи равны 2,74%. В России прирост смертности от меланомы кожи за последние 10 лет достиг уровня 14,63%. Среднегодовой темп прироста смертности от данного заболевания составил 1,35%. Целью исследования явилось определить особенности ведения беременных женщин с меланомой кожи. Весьма интересны данные, полученные в НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова при изучении характера клинического течения и результатов лечения 394 женщин, больных меланомой кожи I стадии по Сильвену, в зависимости от репродуктивных факторов. Все больные получили радикальное лечение. Отмечено профилактическое влияние значительного числа родов (двое и более) на заболеваемость меланомой кожи. Выявлена статистически достоверная обратная линейная зависимость между возрастом менархе и результатами пятилетней выживаемости больных меланомой: чем в более раннем возрасте наступает половое созревание, тем благоприятнее прогноз. Установлена статистически достоверная прямая линейная корреляция между количеством родов в анамнезе и результатами пятилетней выживаемости больных: прогноз лучше у многорожавших женщин. В других исследованиях, основанных на большом клиническом материале (1459 больных), показано, что предшествующая беременность не оказывает заметного влияния на течение заболевания и прогноз зависит главным образом от стадии меланомы. В ряде исследований выявленно, что беременность и лактация не только стимулируют малигнизацию невусов, но и способствуют усиленному росту злокачественных пигментных новообразований, раннему и обширному метастазированию, быстрой гибели больной. Более того, беременность, возникшая после успешного лечения меланомы, может оказаться своеобразным «толчком» к гематогенному метастазированию. Это дало основание полагать, что беременность женщинам со злокачественной пигментной опухолью противопоказана, и отсюда следовала традиционная рекомендация об обязательном ее прерывании. Учитывая, что меланома отличается многочисленными вариантами и особенностями течения и прогноза в зависимости от целого ряда факторов, надо – 25 – подходить к проблеме прерывания или сохранения беременности при меланоме строго индивидуально. В каждом конкретном случае решают следующие весьма важные в практическом плане вопросы: определяют, относится ли опухоль к доброкачественным пигментным образованиям; устанавливают показания для сохранения беременности или выполнения аборта при меланоме; корректируют тактику лечения больных меланомой в связи с беременностью; определяют отношение к последующей беременности после радикального лечения по поводу меланомы. В связи с опасностью и высокой вероятностью злокачественной трансформации пигментных невусов в период беременности необходимо тщательнее наблюдать за ними. Невусы, подвергающиеся травматизации, особенно образования меланомоопасной группы, целесообразно удалить с профилактической целью. При выборе тактики в отношении беременности определяющими являются, при прочих равных условиях, стадия заболевания и срок беременности. При сочетании локальной меланомы и беременности происходит ухудшение отдаленных результатов, а при локально-регионарной стадии и меланоме с отдаленными метастазами беременность не оказывает существенного влияния на продолжительность жизни. Отмечено стимулирующее влияние беременности на возникновение метастазов первичной опухоли в регионарных лимфатических узлах; при синхронном сочетании меланомы кожи и беременности прогноз ухудшается только у женщин со II стадией заболевания по Сильвену. На основании сравнения выживаемости больных меланомой I стадии, у которых клинические проявления заболевания возникли в первой половине беременности, с теми, у кого они возникли во второй половине беременности и в период лактации, можно сделать вывод, что в первой половине беременности у больных с локальной меланомой прерывание беременности не улучшает отдаленных результатов и аборт у них, следовательно, не показан. При синхронном сочетании меланомы кожи и беременности у больных с I стадией заболевания беременность целесообразно сохранять. Лечение в таких случаях состоит из широкого иссечения меланомы по общепринятой методике, выполняемого под адекватным наркозом. Заслуживают внимания в практическом плане рекомендации Ш. Р. Хасанова с соавт. относительно использования показателей индивидуализированного прогноза при решении вопроса о сохранении беременности. При благоприятном индивидуальном прогнозе жизни следует ограничиться адекватным хирургическим вмешательством и создать у больной и родственников установку на сохранение беременности и нормальные роды. При неблагоприятном прогнозе жизни, установленном по совокупности клинических и морфологических признаков, окончательное решение, по мнению авторов, остается за женщиной и ее родными, которых информируют о непредсказуемости течения заболевания. При локально-регионарном процессе, а также меланоме с метастазами в коже, подкожной клетчатке или лимфатических узлах за пределами регионарной зоны и висцеральных метастазах в первой половине беременности однозначно показано прерывание беременности. После медицинского аборта приступают к специальному лечению по поводу меланомы, объем и характер которого определяется стадией процесса. Во второй половине беременности при любой стадии болезни считают обоснованным донашивание плода. Хирургическое лечение проводят в соответствующем объеме под адекватным обезболиванием. Дополнительное же лечение (химиотерапия, облучение, иммунотерапия и др.) начинают и проводят в послеродовом периоде, разумеется при искусственном вскармливании ребенка. Последующие беременности и роды разрешают лишь спустя 5-6 лет после радикального излечения меланомы, причем только пациенткам с I стадией за– 26 – болевания. Если женщина забеременела раньше указанного срока, рекомендуют медицинский аборт. Привожу клинический случай, наблюдаемый мною пациентки К., 28 лет, которой предстояли третьи роды от четвертой беременности. Соматический анамнез: Меланома кожи правой голени. T1N1M0. 3 ст. Рецидив в июне 2012 года. 3 кл. гр. По поводу настоящей беременности наблюдается в женской консультации «Перинатального центра» с 8 недель беременности, регулярно. Заключение ВК от 10.06.2014 года: Оперативное лечение 27.12.2013 года. + 2 курса ХТ (осложнение в виде стойкой лейкопении- ХТ отменена) + иммунотерапия + оперативное лечение рецидива С43-20.06.2013 года. Беременность в 2012 году. Родоразрешилась 22.06.2013, здоровым ребенком, получающим грудное молоко матери. Осмотр врача: 06.05.2014 года- прогрессирования рецидива заболевания нет. Прогноз – благоприятный. Заключение ВК: Вынашивание беременности противопоказано, т. к. прошло менее 5 лет после последнего рецидива. Предупреждена о возможности рецидива заболевания на фоне второй беременности. Грудное вскармливание противопоказано. Показано прерывание беременности по медицинским показаниям. Следующая явка на контрольный осмотр к онкологу была назначена в апреле 2014 года- на осмотр не явилась. УЗИ переферических л/у + УЗИ послеоперационного рубца: Шейные, над-подключичные, подмышечные, паховые лимфоузлы не увеличены. В проекции послеоперационных рубцов дополнительных образований не выявлено. Заключение онколога от 17.11.2014 г: Меланома кожи правого бедра, метастазы в п/к правой голени. 3 кл.гр. Рекомедации: наблюдение онколога по месту жительства. Явка в ТООД на контрольный осмотр через 6месяцев с направлением из поликлиники по месту жительства. Женщина была родоразрешена в сроке беременности 40 недель, путем операции кесарева сечения, живым доношенным ребенком женского пола, с оценкой по шкале Апгар в конце 1-й минуты 6 баллов, на 5 минуте- 8 баллов. Из анамнеза жизни: Отягощенная онкологическая наследственность (меланома кожи у матери). Из данного клинического случая можно сделать следующие выводы: 1. Очень важно чтобы специалисты всех профилей в своей практической деятельности помнили о онконастороженности. 2. Необходимо чтобы комплексное обследование женщины проходили в более ранние сроки беременности. 3. В работе с такими пациентками врач должен приложить все усилия в необходимости проведения назначенного лечения в рекомендованные сроки. Чтобы предупредить прогрессирование процесса, сохранить и максимально продлить жизнь. 4. Принимая ответственное решение о сохранении беременности, необходимо помнить о реальном неблагоприятном влиянии ее на прогноз жизни при меланоме. Опухоли яичников у девочек (клинический случай) Швецова А. Н. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, кафедра акушерства и гинекологии; заведующая кафедрой: д. м. н., профессор Полякова В. А.; научный руководитель: ассистент кафедры Фольц Н. В. Актуальность темы. Опухоли яичников в детском возрасте встречаются реже, чем у взрослых – 6-8% всех опухолей, у детей до 15 лет всего 1%. Возраст детей с опухолями яичников различен; чаще всего они встречаются между 11 и 16 годами, – 27 – т. е. в период полового созревания. Злокачественные опухоли яичника у детей до 10 лет, встречаются в 38% всех случаев опухолей этого органа. Особенностью опухолей яичников в детском возрасте, является меньшее разнообразие гистологических форм по сравнению с таковым у взрослых. Диагностика опухолей яичника у детей трудна и нередко является запоздалой из-за бессимптомного течения в первые месяцы заболевания. В силу анатомических особенностей размещения органов малого таза в детском возрасте, опухоли яичников у детей располагаются обычно не в тазу, а в брюшной полости, что также затрудняет диагностику. Симптомы сдавления опухолью мочевого пузыря и прямой кишки наблюдаются редко. Одной из причин ошибочной диагностики опухолей яичника у детей является недостаточная осведомленность врачей, которые не всегда допускают мысль о возможности опухоли яичника у ребенка. В результате этого не всегда производится ректальное исследование. Наиболее частым и характерным осложнением опухолей яичника у детей является перекручивание ножки опухоли, встречающееся у них чаще, чем у взрослых. Если перекручивание развивается постепенно, то симптомы «острого живота» могут отсутствовать. Большое значение в картине перекручивания ножки имеет учащение позывов и затруднение при мочеиспускании. Что касается клинической картины опухоли яичников, то первым признаком заболевания является обнаружение опухоли в нижней половине живота, обычно она при этом достигает больших размеров. Девочки предъявляют жалобы на боли в животе, иногда чувство тяжести внизу живота, тошноту, рвоту. При опухолях больших размеров может накапливаться жидкость в брюшной полости (асцит). Нередко выражены общие симптомы, особенно в стадии генерализации: общая слабость, недомогание, субфебрильная температура, похудание. Из параклинических данных характерно анемия, увеличение СОЭ. Лечение комплексное, основной метод – хирургический. Лечение доброкачественных опухолей (кист) яичника только оперативное и максимально щадящее. Удаленная опухоль должна быть тщательно исследована, чтобы исключить злокачественность поражения. Необходимо проведение послеоперационной реабилитации. Клинический случай. Пациентка К. 14 лет в ноябре 2014 года обратилась на прием к детскому гинекологу ГБУЗ ТО «Перинатального центра» г. Тюмень с мамой. Предъявляет жалобы на боли в нижних отделах живота в левой подвздошной области, увеличение объема живота, задержку менструации. Менструальная функция: месячные с 13 лет, по 5 дней, через 28 дней, регулярные, умеренные, безболезненные. Дата последней менструации 08.11.14. Половой жизнью не живет – Virgo. Наследственность по онкологии не отягощена. Наличие операций, гемотрансфузий отрицает. Соматически здорова. Считает себя больной с июля 2014 года, когда появились боли в нижних отделах живота слева. Обратились к детскому врачу ГП, назначено УЗИ ОМТ, на котором диагностирована киста яичника. С диагнозом киста яичника направлена на оперативное лечение ТОКБ№ 2 в хирургическое отделение, в оперативном лечении отказано, рекомендовано дообследование в ООД. В ООД проведен осмотр гинеколога-онколога, поставлен диагноз: Рак тела матки. Кистома яичника? Рак яичников? Диагноз МКБ: (С54) злокачественное новообразование тела матки. Параклинические параметры в пределах нормы. СА 125-20 ед\ мл (норма до 35 ед\мл). Ирригоскопия: органической патологии не выявлено. Рентгенография ОГК: органы грудной полости без видимых изменений. УЗИ органов малого таза: киста левого яичника размерами 16,0*8,1*12,3 см. КТ органов малого таза с заключением: дермоидная киста малого таза. В ООД на ВК рекомендовано – 28 – проведение оперативного лечения в условиях Перинатального центра. 02.12.14 в 09.55 под эндотрахеальным наркозом выполнена лапоротомическая операция с учетом размеров кисты. Брюшная полость вскрыта разрезом по Пфаненштилю. На операции: тело матки нормальной величины. Правые придатки: яичник 4,5*3,0*4,5см, с плотной белочной капсулой. Маточная труба длиной 10см. Левые придатки: яичник полностью замещен кистомой размерами 20*15*15 см. Выпот в брюшной полости отсутствует, спаек нет. Учитывая размеры кистомы произведена эвакуация жидкого содержимого (муцин 1000 мл). Кистома выведена в рану. На воронко-тазовую связку, маточный конец трубы, мезосальпинкс, собственную связку яичника наложены зажимы. Указанные образования рассечены, прошиты, перевязаны. Выполнена резекция сальника. Проведен туалет брюшной полости. Операционная рана ушита послойно, наглухо. Моча по катетеру светлая 500 мл. Длительность операции 45 мин. Кровопотеря 50 мл. Макропрепарат: кистома 20*15*15см, включает 2 камеры – 1 камера содержит муцин желто-зеленого цвета в количестве 1000мл, вторая содержит волосы, жир. Стенки гладкие, разрастаний нет. Диагноз: Кистома левого яичника. Лапаротомия. Аднексэктомия. Резекция сальника. Послеоперационный период прошел без осложнений. Выписана домой. Рекомендовано наблюдение у детского гинеколога по месту жительства. Гистологическое заключение: морфологическая картина соответствует дермоидной кисте яичника. Заключительный диагноз: Дермоидная киста левого яичника. Лапаротомия. Аднексэктомия слева. Резекция сальника. Выводы 1. Формирование дермоидной кисты берёт своё начало в эмбриональном периоде. 2. Как правило, заболевание начинается на фоне гормональных изменений в организме: в период полового созревания, беременности, лактации или климакса. 3. Нередко дермоидная киста яичника обнаруживается случайно при плановом гинекологическом осмотре. Она может долгое время не беспокоить девушку и никак себя не проявлять, не оказывая влияния на самочувствие и менструальный цикл. 4. Ручной гинекологический осмотр даёт возможность выявить только факт наличия новообразования яичника, при этом врач получает очень мало информации о специфике обнаруженной кисты. 5. С помощью УЗИ ОМТ можно определить размеры опухоли, толщину её оболочки, внутреннее содержимое, структуру, а также наличие каких-либо включений. 6. В настоящее время известен только один способ лечения тератомы яичника – хирургическое удаление. Медикаментозное лечение неэффективно. Проводят лапароскопию или лапаротомию в зависимости от размеров кисты. 7. После оперативного лечения проводится адекватная реабилитация (антибиотикотерапия, гормональная терапия). Также необходимо динамическое наблюдение гинеколога и УЗИ ОМТ – через 1, 3 и 6 месяцев, далее 1 раз в полгода. 8. В связи с тем, что дермоидная киста яичника является доброкачественным новообразованием, прогноз при хирургическом удалении обычно благоприятный, вероятность озлокачествления мала. Но не стоит забывать об онконастороженности в детском возрасте. – 29 – Клинический случай рака яичников при беременности Эльмурзиева М. А. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, кафедра акушерства и гинекологии; заведующая кафедрой: д. м. н., профессор Полякова В. А.; научный руководитель: д. м. н., профессор Полякова В. А. Актуальность. Рак яичников при беременности – одна из редко встречаемых патологий у женщин. Подобное сочетание встречается в 0,015-0,5% от общего числа беременностей. Частота рака яичников при беременности колеблется от 1 случая на 9 000-25 000 беременностей (1-1,3 случая на 12 000-15 000 родов) и до 1 случая на 17 000-47 115 беременностей. По мере увеличения числа беременностей риск развития рака яичников уменьшается. Вопрос о взаимоотношении беременности и опухолей яичников рассматривается в нескольких аспектах: возможность влияния состояния репродуктивной функции на возникновение опухолей яичников, особенности течения опухолевого процесса на фоне беременности и возможности сохранения репродуктивной функции после проведенного лечения по поводу опухолей яичников. Цель настоящего исследования: Продемонстрировать клинический случай течения и исхода беременности при раке яичников. Материалы и методы исследования: сбор анамнеза, осмотр, течение беременности, заключения специалистов, данные лабораторных, инструментальных исследований, протокол операции и выписной эпикриз. Результаты и обсуждение. Представлен исход оперативных родов, произошедших в ГБУЗ ТО «Перинатальный центр» (г. Тюмень), женщины, 35 лет, которой предстояли третьи роды от шестой беременности. По поводу настоящей беременности наблюдалась в женской консультации ГБУЗ ТО «Перинатальный центр» (г. Тюмень) с 11 недель беременности, регулярно. Беременность осложнилась: в 19 недель – угрожающим выкидышем (получала амбулаторное лечение), в 22-23 недели – угрожающими преждевременными родами, ИЦН (получала стационарное лечение в ОПБ «Перинатального центра», установлен акушерский пессарий), с 26 недель – гестационным сахарным диабетом (диетотерапия), в 33 недели (18.02.15 г.) – при выполнении УЗИ-скрининга обнаружено: По передней стенке, ретроплацентарно, интерстициально-субсерозный узел 32х16 мм. Правый яичник увеличен 77х48 мм, с жидкостными включениями до 4 мм в диаметре, занимающими до 2/3 объема. Левый яичник увеличен 86х44 мм., неправильной формы, с бугристым контуром, структура неоднородная. Незначительное количество жидкости в малом тазу. Заключение: образование яичников, асцит. 18.02.15 г. – выполнено УЗИ почек. Заключение: Расширение ЧЛС правой почки. УЗИ органов брюшной полости. В 3-4 сегменте печени образование неоднородной эхоструктуры, смешанной эхогенности 64х47х70 мм. Заключение: Образование печени. Асцит. Выполнена ЭГДС. Заключение: Хронический атрофический гастрит. 24.02.15 г. – направлена в ООД, осмотрена онкогинекологом, диагноз: Беременность 33 недели. Головное предлежание. ОАА. ИЦН. Акушерский пессарий. Двусторонние кистомы яичников. Миома матки субсерозная форма. Гестационный сахарный диабет. Рекомендовано кесарево сечение и оперативное лечение по поводу кистом яичников в «Перинатальном центре». 26.02.15 г. в отделении патологии беременности «Перинатального центра» проведен перинатальный консилиум. Решено: выполнить плановую операцию со– 30 – вместно с онкогинекологом ООД, вопрос об объеме операции решить после кесарева сечения. Учитывая срок беременности 33 недели перед операцией проведена профилактика СДР плода (Sol.Dexamethazoni на курс 24 mg (27.02.15 г.)). Получала антибактериальную терапию (Sol.Cephazolini 1,0 gr 3 р\д в\м), антианемическую терапию (tab. Sorbiferi 1р/д). 04.03.15 г. выпонена операция. Под интубационным наркозом выполнена лапаротомия, разрез по Пфанненштилю. В брюшной полости обнаружена серозная жидкость (асцит) в объеме 1000 мл. По передней стенке матки миоматозный узел, интерстициально-субсерозный диаметром 4-4,5 см. На 5 минуте от начала операции за головку извлечен живой недоношенный ребенок мужского пола в удовлетворительном состоянии с оценкой по шкале Апгар в конце 1-й минуты 7 баллов, на 5 минуте – 7 баллов, весом 2340 гр., ростом 48см. Матка ушита двурядным швом полигликолидом. Матка сократилась, плотная. При ревизии малого таза, обнаружены увеличенные яичники, диаметром 7-8 см с разрастанием опухолевой ткани по наружной поверхности. Выполнена аднексэктомия с обеих сторон, макропрепарат направлен на экспресс-гистологию. Заключение: Гистологическая картина эндометриоидного рака яичников, сертолиомоподобная форма. При ревизии органов брюшной полости: печень гладкая, ровная, сальник не изменен. Подвздошные и парааортальные лимфоузлы не увеличены. Париетальная и висцеральная брюшина без патологии. Кишечник, желудок не изменены, без патологии. Решено расширить объем операции до гистерэктомии, резекции большого сальника (omentectomia majoris). Дренирование брюшной полости. Общая кровопотеря 1500 мл. Послеоперационный период протекал без осложнений. Проводилась антибактериальная терапия (цефазолин 6 г/сутки), инфузионная терапия, подавление лактации (бромокриптин 2 таб./сутки). На 3-е сутки после операции выполнено УЗИ органов брюшной полости и малого таза: без особенностей. Рентгенография органов грудной клетки без патологии. На фоне проводимой терапии состояние больной с положительной динамикой. Параклинически: анемия средней степени тяжести (Hb- 84 г/л). Послеоперационный диагноз: Преждевременные оперативные роды III в 33-34 недели. Головное предлежание. ИЦН. Акушерский пессарий (удален). Гестационный сахарный диабет. ОАА. Кесарево сечение по Дерфлеру. Рак яичников. Асцит. Экстирпация матки с придатками. Оментэктомия. Миома матки, смешанная форма. Дренирование брюшной полости. Кровопотеря 1500 мл. Плазмотрансфузия. Анемия средней степени тяжести. На 4-е сутки для дальнейшего лечения переведена в гинекологическое отделение. Через 7 дней переведена в ООД для проведения химиотерапии. Клиническое наблюдение позволило сделать следующие выводы: 1) Беременность является биостимулирующим фактором. 2) Рак яичников отличается агрессивностью течения, быстрым распростарением процесса до поздних стадий, сопровождающихся развитием асцита (IIс, III стадии). 3) Решение вопроса о ведение беременности, родов и лечение женщин с опухолями яичников проводится совместно с онкогинекологом, в каждом случае тактика решается индивидуально с учетом возраста пациентки, срока беременности, распространенности процесса, а также при условии согласия беременной с данной тактикой. – 31 – АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАция Ингаляционная анестезия севофлураном и интраоперационного применение коллоидов профилактирует нежелательные последствия скрытой предоперационной гиповолемии в плановой хирургии Айтнякова О. К. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, кафедра анестезиологии и реаниматологии ФПК и ППС; заведующая кафедрой: д. м. н. Шень Н. П.; научный руководитель: д. м. н. Шень Н. П. Актуальность. Течение периоперационного периода во многом зависит от готовности пациента к плановой хирургической операции. В частности, актуальным сегодня является изучение волемического статуса пациента в периоперационном периоде. Стабильность гемодинамики, объем кровопотери, отсутствие осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде сегодня во многом являются управляемыми факторами. Качественный и количественный состав инфузионной терапии в периоперационном периоде в этом аспекте является важной составляющей. Изучению особенностей течения периопериационного периода посвящено данное исследование. Цель: установить факторы, являющиес составляющими анестезиологического пособия, наиболее значимо влияющие на течение периоперационного периода в плановой хирургии. Материал и методы. Обследовано 20 пациентов в возрасте 53,0 ± 36 лет, из которых 10 мужчин и 10 женщин. У 6 больных (30%) выполнены операции по поводу мочекаменной болезни, у 5 (25%) по поводу гиперплазии предстательной железы, у 4 (20%) – по поводу желчнокаменной болезни, также по одному пациенту было с миомой, диафрагмальной грыжей, стенозом шейки мочевого пузыря, образованием мочеточника и постлактационной атрофией молочных желез. Средняя длительность оперативного вмешательства составила 73,3 ± 7,5 минут, объем кровопотери 35,2 ± 4,8 мл. Все пациенты были выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии. При анкетировании пациентов субъективный показатель комфортности их пребывания в операционной составил 9,5 ± 0,35 баллов по 10-бальной шкале (0-минимум, 10 – максимум комфортности), комфортности пребывания в отделении реанимации – 8,9 ± 0,4 баллов, внешний вид и внимательность персонала была соответственно оценена на 9,5 ± 0,2 и 9,1 ± 0,3 балла. Обсуждение полученных результатов. В ходе наблюдения за пациентом в ближайшем периоперационном периоде было установлено, что у 50% больных (10 человек) интраоперационно отсутствовал диурез, а у 40% (8 пациентов) систолическое давление в середине оперативного вмешательства падало ниже 90 мм рт. ст. Проведение корреляционного анализа показало, что объем интраоперационного диуреза прямо и тесно (r = 0,98) коррелировал с проведением ингаляционной анестезии (севофлураном) и обратно в средней степени (r = –0,39) с проведением спинальной или эпидуральной анестезии. Также объем диуреза во время операции тесно и прямо коррелировал с использованием в инфузионной терапии коллоидов (r = 0,68). – 32 – Объем интраоперационной кровопотери был не велик во всех исследованных случаях, однако он находился в обратной тесной корреляционной связи с интаоперационным диурезом (r = –0,62) и интраоперационной гипотонией (r = –0,46), что позволяет предположить что, либо объем кровопотери был недооценен, либо пациенты приходили в операционную со скрытой, клинически компенсированной гиповолемией. Подтверждением этой гипотезы является наличие прямой корреляционной связи систолического артериального давления с интраоперационным применением коллоидов (r = 0,36), в послеоперационном периоде эта связь усиливалась: спустя час после операции АД сист коррелировало с введением коллоидов как r = 0,45, спустя 2 часа – как r = 0,61 и спустя 3 часа связь становилась несколько слабее: r = 0,58, но все еще была довольно тесной. Выводы 1. Проведенное исследование позволяет предположить наличие у ряда пациентов плановой хирургии скрытой предоперационной гиповолемии, которая становится клинически значимой в середине оперативного вмешательства. 2. Применение коллоидов и ингаляционной анестезии севофлураном позволяет компенсировать проявления гиповолемии и предупредить централизацию кровообращения и снижение спланхнического кровотока, что клинически проявляется сохранением темпа диуреза и отсутствием падения артериального давления в ходе оперативного вмешательства. Анализ факторов риска и осложнений, влияющих на летальность у пациентов с травмой грудной клетки Арапова С. К. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, кафедра анестезиологии и реаниматологии ФПК и ППС; заведующая кафедрой: д. м. н. Шень Н. П.; научный руководитель: к. м. н. Мухачева С. Ю. Актуальность. В настоящее время повреждения органов грудной клетки составляют 43% среди механических повреждений с летальным исходом, при этом 60,3% пострадавших погибают от тяжелых травм органов грудной клетки непосредственно на месте происшествия, 22,4% – во время транспортировки, до 15% пострадавших умирают от осложнений (Мерзликин, Н.В. 2012, Кириенко А. И. 2011). У пострадавших с травмой груди имеется определённая закономерность возникновения ближайших и отдалённых осложнений. В остром периоде наиболее частой причиной гибели больных служит острая кровопотеря. В раннем постшоковом периоде на первое место выходят лёгочные осложнения, причинами которых могут быть неадекватное дренирование плевральной полости, плохое обезболивание, и недостаточная вентиляция лёгких. Наиболее частыми осложнениями этого периода являются пневмония, в основе которой лежат микроэмболии сосудов малого круга кровообращения, поражение сурфактантной системы, нарушения дренажной функции бронхов и формирование респираторного дистресс-синдрома взрослых (РДСВ), характеризующийся высокой летальностью (до 50%). В более позднем периоде возможно развитие острой и хронической эмпиемы плевры, причиной которой является неполное устранение гемопневмоторакса, неадекватное дренирование плевральной полости и подавление механизмов иммунной защиты. Методы профилактики данных осложнений при травме груди включают адекватное – 33 – обезболивание, устранение гемопневмоторакса, восстановление каркасной функции грудной клетки и обеспечение адекватной вентиляции лёгких (Винник Ю. С. 2012). Основной составляющей современного прогнозирования являются интегральные шкалы оценки тяжести состояния (APACHE II, SAPS II, шкала комы Глазго – GCS, SOFA, MODS) и шкалы травмы (TRISS, ISS, RTS) (Marshall JC 1995, Vincent JL 1996, Antonelli M. 1999). Цель исследования. Провести анализ основных факторов, оказывающих влияние на развитие осложнений у пациентов с тупой травмой грудной клетки для прогноза исхода и оптимизации лечебной тактики. Материал и методы исследования. Проведен ретроспективный анализ 111 историй болезни пострадавших с тупой травмой грудной клетки, находившихся на лечении в АРО № 1 ОКБ 2 г.Тюмени в период с 2001 по 2005 гг. Средний возраст составил 44,9 ± 12,8 (19 до 80) лет, мужчины 83 (74,8%), женщины 28 (25,2%). Травмы были получены в результате дорожно-транспортных (n = 56, 50,4%) или производственных (n = 36, 32,4%) происшествий, а также железнодорожных травм (n = 3, 2,7%) и противоправных действий (n = 16, 14,4%). В первый час после травмы в стационар поступило 78 пострадавших (70,3%), до суток – 21 (18,9%), более 1 суток после травмы – 12 человек (10,8%). Шок выявлен у 42 пострадавших (37,8%), гемопневмоторакс – 35 (31,5%), пневмоторакс – 33 (29,7%), эмфизема – 11 (9,9%). В исследование не включались пострадавшие пациенты с сопутствующими неизлечимыми заболеваниями в стадии декомпенсации. Тяжесть травмы оценивалась по шкалам ISS (25,4 ± 3,9 баллов), ВПХ с модификациями: ВПХ СП – при поступлении, ВПХ ПМТ – грудная клетка, ВПХ СГ – госпитальный этап, ВПХ СД – дыхательная дисфункция, ВПХ ОСН – сердечно-сосудистая недостаточность. Для оценки тяжести пациентов использовали физиологические шкалы APACHE II (25,8 ± 4,5 баллов) и Revised Trauma Score (RTS), демонстрирующую высокую надежность и точность в предсказании летального исхода. Расчет показателя проводили по формуле: RTS = 0.9368 GCS + 0.7326 SBP + 0.2908 RR. Значения для RTS для исследуемых пациентов от 54 до 86,7. Наличие и выраженность органно-системной дисфункции оценивали по количественным системам SOFA (5,4+2,1 баллов) и MODS (6,8 ± 3,5 баллов). Все больные получали стандартную противошоковую терапию, в соответствии с протоколом диагностики и оказания помощи больным с сочетанной травмой, принятым в стационаре, торакоцентез при поступлении выполнялся 86 пациентам (77,5%), трахеостомия на 5-е сутки – 9 (8,1%). Среднее время пребывания в ОРИТ составило 15,6 ± 6,8 (1-26) суток, средняя длительность ИВЛ – 8,9 ± 5,2 (2-20) суток. На ИВЛ в первые сутки были переведены 64 пациентов (57,7%), к третьим суткам на ИВЛ находились 86 человека (77,5%). Общая летальность составила 50,5%. Результаты и их обсуждение. Для выявления факторов риска неблагоприятного прогноза исследуемые пациенты были разделены на 2 группы: первая – изолированная травма грудной клетки (n = 35, 31,5%), вторая – тупая травма грудной клетки с сочетанными повреждениями (n = 76, 68,5%). Летальность в первой группе составила 25,7% (в первые сутки госпитализации – 8,5%), во второй – 56,6% (43,4% в первые сутки). Группы были сопоставимы, на основании анализа шкал ВПХ статистически значимые отличия между группами выявлены только при поступлении: средний балл ВПХ СП составил в 1 группе 26,3±2,1 во 2 группе 36,4±2,6 (значение t-критерия Стьюдента = 3,02, р < 0,05), соответственно ВПХ ПМТ 1,15±0,3-1,8+0,2 (значение t-критерия Стьюдента = 1,80, p > 0,05), ВПХ СГ 48,5±3,6-48,9±4,1 (значение t-критерия Стьюдента = 0,07, p > 0,05), ВПХ СД 14,6+2,8-18,2+3,1 (значение t-критерия Стьюдента = 0,86, p > 0,05), ВПХ ОСН 8,5±1,6-9,2±1,9 (значение t-критерия Стьюдента = 0,28, p > 0,05). – 34 – С целью прогнозирования легочных осложнений травмы (пневмонии, ОРДС) грудной клетки исследовали значение оценочных шкал в динамике. В нашем исследовании пневмония была диагностирована у 4 пациентов (3,6%), ОРДС у 20 (18,1%), при этом пневмония 79,6% сопутствовала аспирации, ушибу легких. Удовлетворительную разрешающую способность в диагностике пневмонии у пациентов с тяжелой травмой показали Ярошецкий А. И., Проценко Д. Н. (2012) по шкале MODS и предложили формулу для прогноза пневмонии с чувствительностью 52% и специфичностью 85%: AUROC = 1,479-0,075MODS на 6 сутки (баллы). В нашем исследовании был отмечен высокий прогноз развития пневмонии у пациентов 2 группы с сочетанными повреждениями – MODS 9,5±1,9 (AUROC = 0,804), в 1 группе с изолированной травмой грудной клетки – MODS 6,1±2,3 (AUROC = 1,179). С целью прогнозирования летального исхода в первые сутки госпитализации при травме грудной клетки был проведен многофакторный регрессионный анализ переменных, имеющих корреляционные связи с вероятностью летального исхода. Выявлено, что к факторам, ухудшающим прогноз при травме грудной клетки в первые сутки относится оценка по шкалам APACHE II (r = 0,338, р = 0,001), SOFA (r = 0,339, р = 0,001). Такие параметры, как пол (r = 0,261, р = 0,008), возраст (r = 0,254, р = 0,009), и оценка по шкале MODS (r = 0,276, р = 0,005) показали низкую степень корреляции. Учитывая прогностическую значимость исследуемых факторов по данным регрессионного анализа, были рассчитаны отношения шансов (OR) этих параметров для прогнозирования летального исхода. Наибольшие относительные риски летального исхода имеют пациенты с исходной оценкой тяжести по шкалам: ВПХ СП (OR = 14,80, 95% ДИ = 3,035-72,175), МОDS (OR = 3,67, 95% ДИ = 0,27349.290), APACHE II > 15 баллов (OR = 3,38, 95% ДИ = 1,45-7,78) и возраст старше 50 лет (OR = 2,44, 95% ДИ = 0,819-7,250), что позволяет определить неблагоприятный прогноз при поступлении и провести своевременную профилактику осложнений. Выводы 1. Основными факторами, определяющими развитие осложнений и летальность у пациентов с травмой грудной клетки, являются сроки госпитализации, сочетанный характер повреждений, наличие органной дисфункции, возраст. 2. Динамическая оценка по интегральным шкалам при травме грудной клетки позволяет объективно оценить своевременность и эффективность направлений интенсивной терапии (хирургические методы лечения – торакоцентез, трахеостомия, респираторная поддержка). Ингибитор протонной помпы Рабепразол в комплексной интенсивной терапии пациентов с тяжелой сочетанной травмой: сравнительное исследование эффективности и безопасности Бурундуков Д. В., Василенко П. Б. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, кафедра анестезиологии и реаниматологии ФПК и ППС; заведующая кафедрой: д. м. н. Шень Н. П.; научный руководитель: д. м. н. Шень Н. П. Актуальность. Синдром острого повреждения желудка осложняет течение многих ургентных заболеваний и состояний, в том числе – течение травматической болезни, а в ряде случаев может послужить и причиной летального исхода. – 35 – Сегодня в интенсивной терапии с профилактической целью широко применяются ингибиторы протонной помпы (ИПП). Их эффективность считается максимальной как в отношении лечения, так и с профилактической целью. ИПП блокируют заключительную стадию секреции соляной кислоты, снижая содержание базальной и стимулированной секреции независимо от природы раздражителя. За прошедшие 20 лет синтезировано и используется, по крайней мере, шесть разновидностей ИПП: омепразол, лансопразол, рабепразол, эзомепразол, пантопразол и тенатопразол; пять из них известны и применяются в России. Так как для использования того или иного препарата требуются не только знания, полученные из литературы или из инструкции к препарату, но и собственный опыт, на базе ОКБ № 2 было организовано проспективное когортное сравнительное исследование ИПП у пациентов с тяжелой сочетанной травмой. Цель исследования: сравнить эффективность и безопасность ИПП в профилактике синдрома острого повреждения желудка и кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов с тяжелой сочетанной травмой. Материал и методы. Дизайн исследования: одноцентровое, рандомизированное, открытое, сравнительное с использованием метода конвертов, проводилось согласно предварительно утвержденному протоколу в АРО № 3 ГЛПУ ТО ОКБ № 2. В исследование включено 45 пациентов, получивших тяжелую сочетанную травму. Средний возраст больных составил 41,2 ± 2,3 г., длительность шока соответствовала в среднем 32,4 ± 3,8 час. (не менее 24 часов). На ИВЛ в первые сутки были переведены 34 пациента (75,5%), к третьим суткам на ИВЛ находились 42 человека (93,3%). Для оценки тяжести пациентов была использована Revised Trauma Score (RTS) – физиологическая шкала оценки, состоящая из 3 оценочных фрагментов: Шкалы Ком Глазго, систолического артериального давления, и частоты дыхания. Результаты, полученные по данной шкале отличаются высокой надежностью и демонстрирую высокую точность в предсказании летального исхода. Расчет показателя проводили по формуле: RTS = 0.9368 GCS + 0.7326 SBP + 0.2908 RR. Значения для RTS в нашем исследовании распределились в диапазоне от 5 до 12. Согласно имеющимся наблюдениями, 50% выживаемость обычно ожидаема в интервале между 3 и 4 баллами, т. е. риск развития летального исхода у пациентов, включенных в исследование, был высоким, что подтверждалось тяжестью шока, гипоперфузии тканей и делало вероятность развития кровотечения из верхних отделов ЖКТ очень высокой. В исследовании мы применяли внутривенные формы ИПП: пантопразол – препарат Контролок в дозе 80 мг один раз в сутки (16 пациентов), рабепразол – препарат Рабелок в дозе 20 мг один раз в сутки (7 пациентов), омепразол – препарат Омез в дозе 40 мг один раз в сутки (6 пациентов). Также была сформирована группа из пациентов, не получавших ИПП (16 больных). Указанные дозы вводилась внутривенно капельно согласно инструкции к препарату. Продолжительность введения препаратов составляла 3 дня от момента поступления в отделение реанимации. Группа контроля набиралась с условием, что при появлении первых признаков кровотечения пациенту назначается ИПП. Результаты и их обсуждение. Все пациенты были сравнимы по числу пострадавших сегментов (4,14 ± 0,7-4,0 ± 0,5 сегментов, отличия между группами статистически не значимы), по RTS группа рабепразола составила 8,85 ± 1,0 баллов, омепразола 10,8 ± 0,3 баллов, группа пантопразола 9,92 ± 0,4 и группа контроля 8,82 ± 1,1 (статистические отличия между группами омепразола и контроля, как между наиболее отличающимися по среднему значению составили по t-критерию Стьюдента t = 1,3, p > 0,05, т. е. не имеют статистической значимости). – 36 – У всех пациентов развилась полиорганная дисфункция, в структуре которой доминировали сердечно-сосудистая и дыхательная системы, к третьим суткам среднее число систем, вовлеченных в полиорганную дисфункцию, составило: группа рабепразола 1,85 ± 0,6, группа омепразола 2,33 ± 0,2 группа пантопразола 2,28 ± 0,3, группа контроля 2,34 ± 0,3 (отличия между наиболее различающимися показателями группы рабепразола и контроля по t-критерию Стьюдента составили t = 0,73, p > 0,05, т. е. не имеют статистической значимости). Не отличались группы также по индексу оксигенации, уровню гемоглобина и систолического артериального давления на 3, 5 и 7 сутки наблюдения. Обращало на себя внимание, что лишь в группе контроля у 3 пациентов (18,7%) в среднем через 32 часа после травмы по зонду было получено отделяемое с темно-коричневыми хлопьями, что было признано как эквивалент начинающегося острого повреждения желудка и пациентам были назначены ИПП. Также в группе контроля к 5 суткам интенсивной терапии объем вводимого энтерального питания составил 660,6 ± 108 мл, в то время как в группе рабепразола пациенты уже усваивали 1410 ± 181 мл (t = 3,5, p > 0,01, т. е. отличия статистически значимы). В группе омепразола пациенты усваивали 1060 ± 193 мл (tомепразол-контроль = 1,9, p > 0,5, отличия статистически не значимы; tомепразол-рабепразол = 1,58, p > 0,05, отличия статистически не значимы). В группе пантопразола объем энтерального питания на пятые сутки составил 1070 ± 210 мл, что также статистически не отличает данную группу от контроля и от группы омепразола. Выводы 1. Пациенты с тяжелой сочетанной травмой, не получающие с профилактической целью ИПП, в 18,7% развивают клинические проявления синдрома острого повреждения желудка, которые проявляются в виде отделяемого по гастральному зонду желудочного содержимого с хлопьями коричневого цвета. Пациенты, получавшие ИПП таких симптомов не имели. 2. В группе рабепразола объем усваиваемого к пятым суткам энтерального питания статистически достоверно превосходил как группу контроля, так и группы омепразола и пантопразола, что, возможно, свидетельствует о некоторых дополнительных прокинетических свойствах этого препарата и позволяет более рано проводить энтеральное питание в объеме, близком к физиологической потребности. Анализ факторов риска и прогнозирование венозных тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии Султанбаева А. В., Фоминцева Е. А. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, кафедра анестезиологии и реаниматологии ФПК и ППС; заведующая кафедрой: д. м. н. Шень Н. П.; научный руководитель: к. м. н. Мухачева С. Ю. Актуальность. Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) наиболее часто встречаются у пациентов в травматологии и ортопедии. Частота ВТЭО после замены тазобедренного и коленного суставов достигает, по данным разных авторов, от 40 до 84% (Савельев В.С, Кириенко А. И. 2001, Ахтямов И. Ф., Кузьмин И. И. 2006). Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) является непосредственной причиной смерти каждого четвертого умершего больного с повреждениями опорно-двига– 37 – тельного аппарата (А. В. Скороглядова, С. С. Копенкин, 2003). Это связано с тем, что в последние годы значительно увеличилась хирургическая активность высокотехнологичными методами. Объемные операции, такие как артропластика крупных суставов или остеосинтез костей таза относится к категории наиболее сложных вмешательств, занимая по травматичности одно из ведущих мест в ортопедотравматологической практике в связи с обширным повреждением мышечных и костных тканей. Клинические признаки и симптомы ВТЭО неспецифичны и подавляющее их большинство протекает бессимптомно (Савельев В. С.1990, Anderson F. A.1994), Адекватное определение риска развития послеоперационных ВТЭО является основой их успешной профилактики. При этом стратификация риска может осуществляться как путем отнесения пациента к группам, демонстрирующим одинаковую частоту развития ВТЭО без профилактики и сходную эффективность превентивных методик (Савельев В. С. 2010, Guyatt G. H. 2012), так и путем учета индивидуальных предрасполагающих к тромбозу состояний (Prevention and treatment of venous thromboembolism. International Consensus Statement. International Angiology. 2013). Для диагностики факторов риска требуются не только знания, полученные из литературы, но и собственный опыт. Цель исследования: провести анализ факторов риска в прогнозировании вероятности развития послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений у пациентов травматологического профиля. Материал и методы. Проведено проспективное клиническое обсервационное исследование 101 пациента после тотального эндопротезирования тазобедренного или коленного суставов на базе АРО 1 ОКБ № 2 в период января – март 2015 г. В исследование включены пациенты из группы высокого и умеренного риска развития послеоперационных ВТЭО, стратифицированные в соответствии с «Российскими клиническими рекомендациями по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений» (В. С. Савельев, Е. И. Чазов, Е. И. Гусев, А. И. Кириенко и др. 2010). Критериями исключения из исследования были: необходимость применения дооперационного и лечебных доз прямых антикоагулянтов, коагулопатия, тромбоцитопения, инфекции мягких тканей нижних конечностей, лодыжечно-плечевой индекс менее 0,9 или более 1,3. Все пациенты были стратифицированы по риску развития ВТЭО на основании листов оценки риска ВТЭО (Ассоциации флебологов России) и оценены по балльной системе Caprini (Pannucci C. J. 2011, ObiA T. 2013), в среднем 8,7 ± 2,9 баллов, что определило их принадлежность к группе «высокого риска» по Caprini. Всем пациентам проводили комплексную профилактику ВТЭО, которая включала в себя использование прямых антикоагулянтов посредством мини-доз нефракционированного гепарина (69,2%), либо НМГ (30,8%) и эластичную компрессию с применением противоэмболического трикотажа с давлением 18-21 мм рт. ст. на уровне лодыжки в (44,8%) и компрессионных бинтов длинной растяжимости (55,2%). Прямые антикоагулянты в стандартных профилактических дозах (гепарин 2500-5000 ЕД п/к 3 р/день, эноксапарин 40 мг п/к 1 р/день) с началом введения за 12 часов до операции часов для НМГ в 32,4% случаев, либо с первых суток послеоперационного периода за 2-4 часа до операции для НФГ (в течение 12-24) в 67,6% случаев. Частоту развития послеоперационных ВТЭО оценивали путем выполнения ультразвукового ангиосканирования на 4-е сутки послеоперационного периода. Основными вычислительными методами значимости различий были: отношения шансов (odds ratio – OR); снижение абсолютного риска (absolute risk reduction – – 38 – ARR); снижение относительного риска (relative risk reduction – RRR); доверительный интервал 95-99% (ДИ); критерий р (Р. Флетчер 1998). Результаты и их обсуждение. С учетом стратификации риска вероятности развития ВТЭО все пациенты, которым проводилась операция тотального эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов, были разделены на 2 группы: 1 группа с умеренной вероятностью развития ВТЭО (n = 52, 51,5%), 2 группа с высокой вероятностью развития ВТЭО (n = 49, 48,5%). По нашему наблюдению к наиболее часто встречающимся факторам риска венозного тромбоза среди пациентов, которым проводилась артропластика относились: поражение суставов с ограничивающее подвижность (70,6%), возраст старше 40-45 лет (88,2%) и повышенная масса тела (65,4%). Из сопутствующих соматических заболеваний: сердечно-сосудистая недостаточность, преимущественно гипертоническая болезнь (85,2%), дыхательная недостаточность – ХОБЛ и бронхиальная астма (20,7%), сахарный диабет (35,2%), инфаркты (5,1%) и инсульты в анамнезе (5,6%), прием гормонов (5,4%), а так же длительный прием контрацептивов (6,8%). Были рассчитаны отношения шансов (OR) этих факторов для прогнозирования риска развития ВТЭО. Отношение шансов (OR) больше единицы имели основные факторы риска. При этом 95% доверительные интервалы оценки риска не пересекали значение меньше единицы, поэтому все они могут рассматриваться, как факторы риска развития ВТЭО у пациентов после артропластики. К статистически значимым факторам относили: сопутствующую соматическую патологию – сердечно-сосудистые заболевания (гипертоническая болезнь высокой степени риска, инфаркты, инсульты в анамнезе), сахарный диабет (OR = 5,29, с 95% ДИ = 3,4-12), применение гормональных контрацептивов (OR = 4,25 с 95% ДИ = 2,2-10,4), поражение суставов с ограничивающее подвижность (OR = 4,52 с 95% ДИ = 2,4-10,8) и повышенный индекс массы тела > 24 баллов (OR = 3,14 с 95% ДИ = 1,2-12,5). Не было показано статистически значимой разницы между частотой развития ВТЭО и возрастом пациентов старше 45 лет (p > 0,05). В объединенной когорте у пациентов первой группы риск развития ВТЭО был ниже, чем во второй группе, так абсолютный риск в 1 группе (CER) = 0,769, во 2 группе (EER) = 0,796, относительный риск для обеих групп (RR) = 1,035 с 95% ДИ (CI) = 0,842-1,271, число больных, которым необходимо назначать длительную профилактику антикоагулянтами (NNT) = 37,471. Перечисленные факторы риска ВТЭО повышают риск развития тромбоэмболических осложнений, который даже при их отсутствии является высоким у больных перенесших эндопротезирование. Учет каждого из факторов риска развития позволяет максимально снизить вероятность развития этого грозного осложнения. Профилактика ВТЭО должна проводиться всем больным после артропластики крупных суставов независимо от наличия других факторов риска. Выводы. Все больные с эндопротезированием тазобедренного сустава имеют высокую степень риска развития тромбоэмболических осложнений и нуждаются в проведении медикаментозной и немедикаментозной их профилактике. Основными статистически значимым факторам являются сопутствующая соматическая патология – сердечно-сосудистые заболевания (гипертоническая болезнь высокой степени риска, инфаркты, инсульты в анамнезе), сахарный диабет, применение гормональных контрацептивов и повышенный индекс массы тела > 24 баллов. Адекватные профилактические мероприятия позволяют добиться снижения частоты послеоперационных тромбозов послеоперационной летальности, связанной с ТЭЛА, – в 8 раз. – 39 – ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ Очаговая склеродермия Магамедова Г. Т. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России г. Тюмень, кафедра кожных и венерических заболеваний ФПК и ППС; заведующий кафедрой: д. м. н. Матусевич С. Л.; научный руководитель: к. м. н. Ковкова Г. Ю. Очаговая склеродермия – хроническое аутоиммунное заболевание соединительной ткани, с преимущественным поражением кожи и подлежащих тканей, характеризующееся появлением на различных участках тела очагов локального воспаления (эритемы, отёка) с последующим формированием в них склероза и/ или атрофии кожи и подлежащих тканей. Причины возникновения очаговой склеродермии не известны. Существует мнение о генетической предрасположенности к этому заболеванию. Ряд авторов указывают роль цитомегаловирусной инфекции, частые переохлаждения, перенесение острых либо наличие у больных хронических очагов инфекции, вакцинация, эндокринные заболевания, болезнь Боррелия Бургдорфери, эмоциональные перегрузки, прием некоторых лекарственных препаратов (Блеомецин и др.). Актуальность. Ранняя диагностика очаговой склеродермии имеет важное значение для развития заболевания и прогноза, иногда представляет сложность на ранних этапах. Одно из актуальных проблем современной дерматологии является ранняя диагностика очаговой склеродермии. Заболеваемость составляет 3:1 000 000 случаев соотношение женщин и мужчин 3:1 Женщины страдают в 3-6 раз чаще чем мужчины. Наиболее часто заболевают женщины в возрасте от 30до 40 лет, мужчины – почти в 85%случаев в возрасте от 20 до 60 лет. В развитии заболевания основную роль отводят повышенному синтезу и отложению в коже и подкожной клетчатке коллагена и других компонентов соединительной ткани, микроциркуляторным расстройствам, аутоиммунным нарушениям, иммуннологическим нарушениям. Наиболее часто выделяют следующие формы очаговой склеродермии.: Бляшечная склеродермия-очаговая (морфеа) -узловатая (келоидоподобная). Линейная склеродермия-полосовидная форма-склеродермия по типу «удар саблей», генерализованная (многоочаговая) склеродермия, глубокая склеродермия; пансклеротическаяслеродермия, буллёзная склеродермия, идиопатическая атрофодермия Пазини-Пьерини, прогрессирующая гемиатрофия лица Парри-Ромберг, а склероатрофический лихен. У некоторых больных одновременно могут наблюдаться проявления нескольких форм заболевания. Больные могут предъявлять жалобы на зуд, болезненность, чувство покалывания и стянутости кожи, ограничение движений в суставах, изменение объема и деформацию пораженных участков тела. Выделяют три стадии развития очагов склеродермии: эритемы/отёка, склероза (уплотнения) и атрофии кожи. В типичных случаях заболевание начинается с появления на коже розовых, розовато-сиреневых, ливидных или гиперпигментированных пятен округлой и/или полосовидной формы, иногда с явлениями отека. В стадию склероза в пятнах образуются очаги уплотнения кожи, цвета слоновой кости с глад– 40 – кой поверхностью и характерным восковидным блеском. По периферии очагов часто наблюдается воспалительный венчик лилового или розовато-сиреневого цвета, являющийся показателем активности процесса. В местах поражения кожа плохо собирается в складку, потоотделение уменьшено или отсутствует, нарушается функция сальных желёз и рост волос. С течением времени уплотнение кожи может уменьшаться. В стадию атрофии в очагах склеродермии развивается атрофия кожи, появляются телеангиэктазии, стойкая гипер- или гипопигментация. При формировании глубоких очагов склеродермии кроме кожи в патологический процесс могут вовлекаться подлежащие ткани: подкожная клетчатка, фасции, мышцы и кости. Цель исследования: выявить этиологические факторы очаговой склеродермии в данном клиническом случае патологического процесса на фоне отсутствия лечения. Материалы и методы. Рассмотрен клинический случай очаговой склеродермии связанный с Боррелия Бургдорфери. Интерес представляет клинический случай. На прием поступила девочка 14 лет с жалобами на высыпания которые беспокоили как косметический дефект. Болеет с 7 лет, когда впервые появились очаги поражения на коже нижних конечностей, туловища. В 2008году обратилась к участковому педиатру. Был выставлен диагноз «Аллергический дерматит и назначен гель Фенистил. В течении 7 лет к врачу не обращалась. Последняя обращение было к сосудистому хирургу в январе 2015году откуда направлена к Дерматологу где был выставлен окончательный диагноз: Очаговая склеродермия, линейная форма. прогрессирующая стадия, средней степени тяжести. Сопутствующие заболевания: анемия легкой степени тяжести. Боррелиоз? При осмотре патологический процесс носит распространенный характер локализуется на коже передней поверхности брюшной стенки, внизу живота, на коже обеих голеней и бедер. Процесс представлен очагами цвета слоновой кости, бурого цвета, плотные при пальпации, с четкими границами. Кожа плотная, в складку не собирается, рост пушковых волос отсутствует, чувствительность сохранена. Кожа на нижних конечностях пронизана сетью кровеносных сосудов, отмечается отсутствие подкожно жировой клетчатки, очаги на нижних конечностях имеют мраморную окраску. Правая конечность меньше в объеме (рис. 2) На коже туловища также наблюдается ассиметрия больше справа, где выражены очаги неправильной формы, цвета слоновой кости, с гладкой поверхностью и с характерным восковидным блеском (рис. 1). В центре очагов атрофия по периферии- венчик лилового цвета, Рис. 1 Рис. 2 Рис. 3 – 41 – Рис. 4 в местах поражения кожа плохо собирается в складку. Потоотделение отсутствует, нарушен рост волос, чувствительность сохранена. Было проведено следующее обследование: Общий анализ крови: лейкоциты-4,62*10 9/л, эритроциты- 3,78*10 12/л, гемоглобин-97г/л; тромбоциты-287*109/л э-3, п-1, с-49; л-41; м-7; СОЭ-8мм/ч. Общийанализкрови: лейкоциты-6,10*10/9/л, эритроциты-4,09*1012/л; гемоглобин-106 г/л; тробоциты-302*109/л; э-3; п-0; с-49; л-41; м-7; СОЭ-8мм/ч. Биохимический анализ крови: АсТ-27Ед/л, АлТ-19Ед/л, креатинин56,42мкмоль/л; глюкоза-5,1ммоль/л; холестирин-4,0ммоль/л; общий белок-64г/л; серомукоид-0,14; ревматоидный фактор- отрицательный; С-реактивный белок-отрицательный. Общий анализ мочи: желтая, прозрачная, УВ-1025, Ph-5.0. белок-отрицательный, сахар-отрицательный, плоский эпителий-2-3-3в п/зрения, слизь++. Общий анализ мочи: желтая, прозрачная, УВ-1025, pH-6,0, белок-отр., сахар-отр. ИФА крови IgА-1,7г/л (0,3-2,8мг/л) IgM-29 (норма0,5-2,2мг/л), IgG-17г/л. ИФА на боррелиозIgМ-полож., IgG-отр.ОП0,755/302. ИФА: тиреотропный гормон-3,09норма0,4-4,0мкМЕ/мл); тироксин своб.Т 4-3,5 (норма10,0-23,2ммоль/л); А/т к ТТГ-0 (норма до 30Ед/л); А/т к ТГ-0 (норма до 100МЕ/л). Лечение: в условиях стационара, пациентка получала: Пенициллин натриевая соль 1млн. МЕ 2р/день, в/м-15 дней.Пентоксифилин5,0+ Натрия хлорид0,9%-250,0 в/в кап. ч/з день, № 7, Витамин Е 0,1 по 1 капс3 раза в/д15 дней. Местно: Преднизолоновая мазь на коже туловища и конечностей 2 раза в день. После проведенного лечения эффект незначительнй потому, что процесс далеко запущенный. Результаты и обсуждение. Представленный клинический случай показывает, что очаговая склеродермия трудно поддается лечению. Прогноз относительно жизни не благоприятный, что касается выздоровления- сомнителный. Выводы. Очаговая склеродермия представляет собой хроническое аутоиммунное заболевание в этиологии которой выявлена роль Боррелия Бургдорфери. На данном клиническом примере мы можем наблюдать распространенность процесса при отсутствии адекватного лечения. Хотелось бы акцентировать внимание педиатров, терапевтов, врачей других специальностей на кожные проявления аутоиммунных заболеваний. Буллезный пемфигоид Левера Маркина Ю. А. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, кафедра кожных и венерических болезней с курсом косметологии; заведующий кафедрой: д. м. н., доцент Матусевич С. Л.; научный руководитель: к. м. н., доцент Бахлыкова Е. А. Введение. Буллезный пемфигоид (БП) Левера (неакантолитическая пузырчатка, пузырчатка хроническая доброкачественная, пемфигоид Левера) – приобретенный аутоиммунный субэпидермальный пузырный дерматоз, характеризующийся отложением аутоантител IgG вдоль базальной мембраны. Актуальность. Буллезным пемфигоидом Левера чаще страдают пожилые люди с началом после 60 лет. Этнической и половой предрасположенности нет. Отсут– 42 – ствует ассоциация с HLA-антигенами. Очень редко может возникнуть в детском возрасте: Ювенильный пемфигоид. В настоящее время имеются данные менее чем о 100 случаях ювенильного БП. Были зарегистрированы случаи БП в первые несколько месяцев постнатальной жизни, но трансплацентарной передачи не описано. Четко не идентифицированы пусковые факторы для ювенильного БП; сообщалось о временных связях с вакцинациями, повторной трансплантацией органа, гиперIgE-синдромом и хронической реакцией отторжения почечного трансплантата. В развитии заболевания определенная роль отводится повреждению кожи УФ излучением, лучевой терапии, механической травме и терапии некоторыми лекарственными препаратами. Буллезный пемфигоид встречается и как паранеопластический синдром. Примерно у 16-30% преимущественно пожилых пациентов в связи со вспышкой заболевания или позднее обнаруживаются злокачественные опухоли (карцинома простаты, грудной железы или бронхиальная карцинома). Временная взаимосвязь между возникновением опухоли и буллезным пемфигоидом, однако, очень редко, бывает однозначной, так что патогенетическую связь можно предложить. Имеются сообщения об ассоциации буллезного пемфигоида с другими аутоиммунными заболеваниями системной красной волчанкой, красным плоским лишаем, псориазом, вульгарной пузырчаткой, герпетиформный дерматоз. У больных буллезным пемфигоидом Левера выявляются циркулирующие аутоантитела IgG к BPAG1 (BP230,230-KDA гликопротеин внутренней пластинки полудесмосомы) и BPAG2 (BP180,180-KDA трансмембранный гликопротеин). Цель. Изучить современные аспекты клинической картины и лечения редкого аутоиммунного пузырного дерматоза на примере клинического наблюдения. Рассмотрен клинический случай особенности течения буллезного пемфигоида. Больная Л., 12.08.1941 г (73 г), жительница г. Тобольска. Поступила в Тюменский ОКВД 18.11.2014 с жалобами на высыпания на коже сгибательных поверхностях рук, подмышечных впадин, паховых складок, поясничной области, правой стопы, сильный зуд около 2 месяцев. Считает себя больной около 3 месяцев, когда с 10. 09. на 11.09.2014 начал беспокоить сильный зуд на правой стопе, утром появились пузыри, эритема, отек. Обратилась поликлинику к хирургу по месту жительства, была направлена к дерматологу, откуда была перенаправлена к инфекционисту, была госпитализирована на стационарное лечение в инфекционное отделение с диагнозом: Рожистое воспаление, острое течение, средней степени тяжести. Выписана с клиническим улучшением. С 20.09.2014 Процесс распространился на кожу сгибательных поверхностей рук, в подмышечные впадины, на кожу поясничной области. Беспокоил сильный зуд. Со слов больной, самостоятельно использовала раствор уксусной кислоты, чистотел, увлажняющие крема. 27.09.2014 обратилась в поликлинику Тобольского ОКВД. С 30.09.14-10.10.14 года находилась на стационарном лечении в Тобольском ОКВД с диагнозом: Буллезный пемфигоид, острое течение, средней степени тяжести. Распространенный псориаз, прогрессирующая стадия, осенне-зимняя форма. Получала: Раствор кальция глюконата 10%-10,0 в/м № 5 ч/д; Р-р натрия тиосульфат 30%-10,0 в/в № 5ч/д; Физ раствор 0,9%-200,0 + 90 мг преднизолона в/в кап № 3 е/д; Затем 60 мг преднизолона по схеме. Лоратадин 10 мг по 1 таб 2 р/д 10 дней. Наружно: Ратвор фукорцина 3-4 р/д, пузыри вскрыть. 2% салициловая мазь + преднизолоновая мазь 1:1 2 р/д. Выписана с клиническим улучшением на поддерживающей дозе 20 мг преднизолона (пожизненно). Свежих высыпаний не наблюдалось, пузыри полостью регрессировали. – 43 – Настоящее ухудшение возникло около 1 месяца назад, когда высыпания снова появились на сгибательных поверхностях рук, в подмышечных впадинах, на поясничной области, в паховых складках. В полости рта – высыпаний нет. Начало заболевания ни с чем не связывает. 17.11.14 обратилась в поликлинику Тюменского ОКВД, была направлена на стационарное лечение в кожное отделения, в связи с обострением заболевания, тяжестью состояния и распространенностью процесса, неэффективностью от ранее проводимой терапии. Из анамнеза жизни считает себя больной псориазом с 1966 года (48 лет), когда появились первые высыпания на конечностях. Начало заболевания связывает с родами, со стрессом. Самостоятельно очаги смазывает салициловой мазью, с незначительным эффектом. Отмечает осенне-зимнее обострение. Состоит на диспансерном учете у дерматолога по месту жительства. Периодически получает стационарное лечение в кожном отделении Тюменского ОКВД. Последняя госпитализация в 09. 2014 г., выписана с клиническим улучшением. Локальный статус. Патологический процесс носит распространенный характер. Локализован на сгибательных поверхностях рук, в подмышечных впадинах, паховых складках, в поясничной области. Процесс представлен напряженными пузырями с плотной покрышкой с серозным содержимым на эритематозном фоне, округлой формы, диаметром 0,2-1,0 см. На месте вскрывшихся пузырей имеются эрозии с ярко-красным дном, обрывки эпидермиса, серозно-геморрагические корочки, с отсутствием к периферическому росту и выраженной тенденцией к заживлению. Пузыри при витропрессии не увеличиваются в диаметре, устойчивы к разрыву. Симптом Никольского – слабоположительный (рис 1). Методы обследования ОАК: Лейкоциты: 8,61*109/л: э –5, п- 6, с-73, л-15, м-1; Эритроциты: 3,61*1012/л; Гемоглобин: 121г/л; Тромбоциты: 271*109/л; СОЭ:15мм/ч. ОАМ: Цвет желтый, прозрачный, pH – 6,5, удельный вес: 1005, лейкоциты, эритроциты, белок – отсутствуют. Биохимический анализ: Аст 33 Ед/л, Алт 18 Ед/л, креатинин 68,17 мкмоль/л, холестерин 6,0 ммоль/л, триглицериды 0,88 ммоль/л, общий белок 64 г/л. Цитологическое исследование: В содержимом пузыря: акантолитические клетки не найдены. В содержимом пузыря: эозинофиллы 3-4 в поле зрения. Диагноз: Буллезный пемфигоид Левера, острое течение, средней степени тяжести. Сопустсвующий: Вульгарный псориаз, стационарная стадия. Хронический описторхоз. Режим общий. Диета: безглютеновая. Таб Тавегил 0,001 1 таб 3 раза в день; Таб Аспаркам 1 таб 3 раза в день; Таб Омепразол 20 мг на ночь; Таб Преднизолон: 60 мг/сутки. 7:00-6 таблеток, 11:00-4 таблетки, 13:00-2 таблетки; Рис. 1.Буллезный пемфигоид – 44 – Раствор Натрия Тиосульфат 30%-10,0 в/в; 0,9%-200,0 физ р-р + дексазон 4 мг в/в капельно № 7; Цефабол 1,0 2 раза в день в/м 7 дней. Наружная терапия: Пузыри вскрыть, обработать раствором фукорцин 3-4 раза в день. На все очаги: мазь акридерм гента 2 раза в день. На мокнутие: аэрозоль оксикорт. В результате лечения наблюдалось быстрое улучшение общего состояния, кожных покровов, отсутствие появления новых элементов. На коже пузыри вскрывались, на эрозиях образовывались серозные корки, которые в последствие отторгались, оставляя вторичные пигментные пятна. Выводы. Буллезный пемфигоид Левера является редким аутоиммунным субэпидермальным буллезным дерматозом, может также сочетаться с другими аутоиммунными заболеваниями. В данном клиническом случае БП протекал на фоне псориаза, которым пациентка страдала около 50 лет. Разнообразие клинических форм буллезного пемфигоида может приводить к трудностям в диагностике. Данный факт необходимо учитывать при постановке диагноза, а также вероятность течения данного заболевания на фоне онкологических процессов. Дифференциальная диагностика и лечение болезни Девержи Пантелеева О. О. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень Актуальность. Красный волосяной лишай Девержи (син.: болезнь Девержи; pityriasis rubra pilaris; lichen ruber acuminatus) – гетерогенное хроническое воспалительное заболевание кожи, которое подразделяется как на наследственные формы, передающиеся аутосомно-доминантно, так и на спорадические, приобретенные. Болезнь Девержи (БД) – редкое заболевание, составляющее 0,03% всех болезней кожи. Этиология и патогенез дерматоза до сих пор до конца не изучены, мнения современных авторов расходятся, что является причиной постановки не верного диагноза и назначения неэффективного лечения. Заболевание дифференцируют от псориаза, токсикодермии, шиповидного лихена, волосяного лишая, ихтиозиформной эритродермии, волосяного лишая, себорейной экземы, фринодермы, красного плоского лишая, эритродермии Вильсона-Брока, болезни Кирле, ладонно-подошвенную форму заболевания – также от кератодермии. В настоящее время препаратами, воздействующими на процессы кератинизации, являются ретиноиды. Впервые в 1930 г. Moore синтезировал ретинол из каротиноидов и начал изучать его действие на организм. Сегодня доказано, что витамин А участвует в регуляции и пролиферации многих типов клеток с момента эмбриональной закладки и в течение всей жизни. Цель исследования. Показать наиболее патогномоничные признаки болезни Девержи для верной постановки диагноза. Отметить эффективные принципы и схемы лечения. Результаты и обсуждение. Клиническая диагностика заболевания основывается на характерных признаках: –– остифолликулярные папулы, формирующие симптом «терки»; –– перифолликулярная эритема, со склонностью к слиянию; –– наличие «островков здоровой кожи» на фоне эритродермии; – 45 – –– –– –– –– кирпично-красная окраска кожного покрова; ладонно-подошвенный гиперкератоз; изменения ногтей; симптом Бенье. Наиболее эффективным среди всех синтетических ретиноидов в лечении БД является Неотигазон в дозе 0,5-0,7 мг/кг/сутки. Выводы. Благодаря достижениям отечественной и зарубежной науки в последние годы произошли существенные сдвиги в понимании клинико-генетического полиморфизма наследственной кожной патологии, значительно продвинулись познания в области патоморфологии и иммуноморфологии, что расширило возможности точной диагностики БД. Применение синтетических ретиноидов дало возможность повысить эффективность терапии этой категории больных. Однако лечение БД является длительным и всегда сопровождается развитием ряда побочных эффектов, что приводит к ограничению возможностей назначения препарата пожилым людям и пациентам с отягощенным анамнезом. Красный плоский лишай слизистой полости рта Стась М.Ю ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, кафедра кожных и венерических болезней с курсом косметологии; заведующий кафедрой: д. м. н., Матусевич С. Л.; научный руководитель: к. м. н., Ковкова Г. Ю. Красный плоский лишай (Lichen ruber planus) – хроническое, воспалительное заболевание кожи и слизистых оболочек с мономорфными высыпаниями в виде плоских, гладких, блестящих на поверхности папул, с фиолетовым оттенком, сопровождающиеся зудом. Причина заболевания до конца неизвестна, предполагается клеточно-опосредованный ответ на неизвестный антиген, однако существуют нервная, вирусная, токсико-аллергическая и генетическая теории возникновения этого заболевания. Актуальность. Заслуживает особого внимания красный плоский лишай слизистой полости рта, т.к КПЛ этой локализации трудно поддается лечению и некоторые формы рассматриваются, как факультативный предрак. В общей структуре дерматологической заболеваемости красный плоский лишай составляет 0,78-2,5%, среди болезней слизистой оболочки рта – 35%. Установлено, что в 75% заболевание, не затрагивая кожу, поражает только слизистую оболочку рта. Данное заболевание встречается у всех рас, во всех возрастных группах и у обоих полов, хотя слизистая оболочка чаще поражается у женщин от 40 до 60 лет. Появление КПЛ на СОПР во многом связано с заболеваниями желудочно-кишечного тракта (гастриты, колиты); заболеваниями печени (гепатиты, особенно с вирусным гепатитом С), заболеваниями поджелудочной железы. Есть сведения о том, что оральные лихеноидные реакции могут возникнуть в результате контакта со стоматологическими восстановительными материалами, особенно содержащие амальгамы, металлическую ртуть или аммиачную ртуть. Это может быть доказано в тех случаях, в которых замена этих материалов приводит к улучшению КПЛ. Травма слизистой полости рта, обусловленная дентальной патологией: острые края зубов, плохо установленные съемные пластинчатые протезы из пластмассы, отсутствие зубов, может стать причиной развития КПЛ слизистой полости рта. – 46 – Также у ряда больных замечена связь развития болезни с сосудистой (гипертония) и эндокринной (сахарный диабет) патологией – синдром Гриншпана-Потекаева. В возникновении КПЛ на СОПР отводится роль гальванизма, о котором последнее время забывают. Суть его заключается в появлении электрических токов, вследствие разности показателей электрических потенциалов металлических элементов, помещенных в среду с электролитом. Такие процессы возникают во рту, когда в нем находятся зубные протезы, имеющие в своем составе различные металлы. Поскольку слюна является отличным электролитом с кислой средой, то между металлическими конструкциями образуется постоянный ток различной силы. Его воздействие на слизистую полость рта приводит к снижению её защитных свойств и ингибирует действие ряда ферментов слюны, являясь фактором, провоцирующим возникновение КПЛ на СОПР, так же нарушается местный фагоцитоз, что способствует лёгкой травматизации слизистой различными агентами. Систематизируя существующие классификации КПЛ слизистой полости рта, можно выделить: типичную форму, которая встречается примерно у 45% больных, экссудативно-гиперемическую – у 25%, эрозивно-язвенную – у 23%, буллезную – у 3%, гиперкератотическую – у 2%, атипичную – у 2%. У одного и того же больного возможны поражения нескольких типов; они обычно бывают двусторонними и симметричными и локализуются на языке, губах, нёбе, дёснах и дне полости рта, но чаще на слизистой оболочке щёк. Цель исследования. Изучить современные аспекты клиники и проявления КПЛ на слизистой ротовой полости и красной кайме губ. Выявление этиологических факторов возникновения и торпидности к лечению. Материалы и методы. Продемонстрирован клинический случай, позволяющий рассмотреть особенность течения красного плоского лишая слизистой полости рта и красной каймы губ. Пациентка Г. 65 лет. Жалобы на момент поступления: на высыпания на слизистой полости рта, болезненность при приеме пищи. Больна в течение 12 лет, когда впервые появились высыпания в полости рта. Связывает с ношением зубного протеза, который был установлен в 2002году. Затем конструкция была снята, в связи с ухудшением состояния слизистой полости. Обращалась к стоматологу, была консультирована онкологом (исключена лейкоплакия слизистой полости рта), получала лечение в ОКВД. Отмечает возобновление высыпаний после каждой повторной установки протезов. Со слов, обострение 1 раз в год весной или осенью. Из генеалогического анамнеза у родного брата был красный плоский лишай гладкой кожи. Последняя госпитализация 07.04.14г выписана со значительным улучшением. Настоящее обострение в течение недели, самостоятельно принимала адгезивную дентальную пасту Солкосерил, без эффекта. Сопутствующие заболевания: СД ΙΙ типа с 2002г, АГ ΙΙΙ типа, ИБС, Псориаз. Аллергоанамнез: аллергическая реакция на сульфаниламиды, ультракаин, лидокаин. Локальный статус: патологический процесс локализуется в полости рта и представлен высыпаниями на слизистой поверхности щёк, красной кайме нижней губы c переходом на слизистую в виде серовато-белых очагов на фоне эритемы, отёчной слизистой. Язык отёчен, на боковой поверхности определяются отпечатки зубов. Сосочки сохранены. На слизистой оболочке щек (рис 1, 2) высыпания в виде папул, которые образуют полосы или древовидные разветвления. На красной кайме нижней губы и слизистой (рис 3, 4) отмечается скопление белесоватых узелков, в виде кружевной сетки. В переходной складке нижней губы единичные мелкие эрозии. – 47 – В лампе Вуда свечение очагов беловато-желтого цвета. Был выставлен диагноз: Красный плоский лишай слизистой полости рта и красной каймы губ, эрозивно-язвенная форма, прогрессирующая стадия, средней степени тяжести. Синдром Гриншпана-Потекаева. Сопутствующий диагноз: СД ΙΙ типа компенсация, АГ ΙΙΙ типа, ИБС, Псориаз, ограниченный, стадия регресса. Назначено лечение: В условиях стационара пациентке назначен курс общей терапии- Таб. Делагил 0,25 по 1 таб- 2 раза в день№ 10, растворы Натрия Тиосульфат 30%-10,0 в/в медленно№ 10, раствор Натрия хлорид 0,9%-200,0 + раствор Пентоксифиллина 2%-5,0 в/в капельно № 5 через день, таб. Лоратадин 0,01 по 1 табл 2р/ день№ 10, Вит А 33000 ЕД по 1 капс 2р/день№ 10, Вит Е 0,1 по 1 капс 3р/день№ 10. Местное лечение: Полоскание полости рта раствором Хлоргексидина 0,05% 2р/д № 10, аппликации с Преднизолоновой мазью 2р/д № 10. Результаты и обсуждения. Представленный клинический случай в очередной раз показывает, что заболевание КПЛ слизистой полости может иметь рецидивирующий характер и торпидность к лечению, чему способствуют сопутствующие заболевания. Выводы. Для предупреждения рецидива КПЛ слизистой полости рта, при всех его формах важно вовремя лечить заболевания желудочно-кишечный тракта, нервно-психической, эндокринной систем, ЛОР- заболевания (тонзиллит, гайморит). Так же посещать стоматолога 1 раз в год для санации очагов хронической инфекции. Важно устранить все травмирующие факторы, такие как некачественные протезы, острые края зубов, диета, включающая грубую пищу. Для предупреждения явления гальванизма следует ставить протезы или другие металлические конструкции из одного и того же металла. А если нет возможности подобрать новый протез из такого же сплава, то проводят протезирование одновременно в нескольких местах с заменой всех металлических элементов. Рис. 1.КПЛ на слизистой правой щеки Рис. 2.КПЛ на слизистой левой щеки Рис. 3.КПЛ на красной кайме нижней губы Рис. 3.КПЛ на слизистой нижней губы – 48 – Инфекционные болезни и эпидемиология Современное течение ларинготрахеитов у детей Ефремова И. А., Колсанова Т. В., Салий Ю. В. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, кафедра инфекционных болезней с курсом детских инфекций; заведующий кафедрой: д. м. н., профессор Кашуба Э. А.; научные руководители: к. м. н., доцент Дроздова Т. Г., к. м. н., доцент Ханипова Л. В. Актуальность проблемы острого ларинготрахеита обусловлена его высокой распространенностью при вирусных инфекциях у детей, развитием угрожающих для жизни состояний (в частности синдрома крупа), частотой развития бактериальных осложнений. Острые стенозирующие ларинготрахеиты является самым распространенным обструктивным состоянием верхних дыхательных путей у детей на фоне острой респираторной вирусной инфекции. По данным литературы, синдром крупа при ОРВИ возникает вследствие воспалительных изменений в дыхательных путях, преимущественно в подскладочном пространстве и в области голосовых связок. Воспалительные изменения и связанные с ними отек слизистой оболочки, продукция вязкого секрета приводят к сужению просвета гортани, высыханию поверхности слизистой, образованию корок и, следовательно, еще большему стенозу. Определенную роль играет и рефлекторный спазм мышц гортани, усиливающийся при беспокойстве ребенка. Определение эпидемиологической характеристики, анализ клинической картины, особенности параклинических данных и анализ используемых методов лечения позволит выделить факторы риска развития рецидивирующих ларинготрахеитов, что, могло бы улучшить не только диагностические, но и прогностические возможности. Цель исследования: изучить современные клинико-эпидемиологические аспекты течения ларинготрахеитов у детей по данным Областной инфекционной клинической больницы г. Тюмени, определить факторы риска рецидивирующего течения. Материалы и методы исследования: проведено динамическое наблюдение и комплексное обследование 134-х пациентов, в возрасте от 0 до 16 лет. Все больные были разделены на группы в зависимости от особенностей течения заболевания: 1. Дети с единичными эпизодами ларинготрахеита – ОЛТ (80 человек). 2. Дети с рецидивирующим ларинготрахеитом (РЛТ) (54 ребенка). Адекватно поставленным задачам использовались следующие методы исследования: а) общеклинические и стандартизированные лабораторные методы исследования; б) тщательное исследование анамнеза жизни и анамнеза заболевания пациента; в) определение эпидемиологического фона в семье и окружении; г) выявление параклинических данных и преморбидного фона. Результаты исследования. Проведенный анализ половозрастного состава показал, что среди пациентов в обеих группах преобладали дети до 5 летнего возраста (68%), при чем, во всех возрастных группах – мальчики (68%). При анализе сезонной заболеваемости выявлено, что при ОЛТ практически равномерное распределение в течение года. Что говорит не только об инфекционных факторах в развитии этой – 49 – формы ларинготрахеита, а РЛТ преобладает в зимний период (60%). При сравнении преморбидного фона, было выявлено, что у детей с РЛТ в 50% отмечается отягощенный аллергоанамнез и в 7 раз чаще отмечаются хронические заболевания, по сравнению с ОЛТ. При этом, у пациентов с рецидивирующим течением ларинготрахеита, достоверно чаще встречались такие аллергические заболевания, как аллергический ринит (в 37,5% и 6,3% случаев соответственно), пищевая (в 53,1% и 4,8% случаев соответственно) и медикаментозная аллергия (в 15,6% и 1,6% случаев соответственно), атопический дерматит (в 15,6% и 3,2% случаев соответственно), острая крапивница (в 21,9% и 7,9% случаев соответственно). У 30% детей в анамнезе регистрировалось перинатальное поражение ЦНС, у 65% частые острые респираторные заболевания на первом году жизни. Это свидетельствует о том, что группой риска по неблагоприятному течению крупа являются пациенты с наличием преморбидной иммунокомпрометированности. При РЛТ в 2 раза чаще отмечалось повышение температуры тела выше 39 градусов, также лихорадка была длительнее. При анализе степени стеноза гортани при поступлении в стационар ОИКБ выявлено, что у 27% он не отмечался, 1 степени был у 47%, 2 степени у 22% и 3 степени у 2% поступивших. При РЛТ течение ларинготрахеита без стеноза было в 3 раза реже, в 2 раза чаще отмечались явления стеноза 1-2 степени, и даже 3 степени. У детей с ОЛТ стеноз в 76% купировался в первые сутки. А у детей с РЛТ стеноз купировался позднее на 2-3 сутки. У детей с РЛТ в общем анализе крови обнаружена анемия в 32% случаях (средний уровень эритроцитов 2,6 ± 0,1*1012/л, уровень гемоглобина 92,4 ± 2,8 г/л). Течение ларинготрахеита было осложненным у 25% детей. Основными осложнениями явились обструктивные бронхиты (53%), пневмонии (29%), и отиты (18%). У каждого второго ребенка с РЛТ развивался обструктивный бронхит. Основой лечения ОСЛТ являются патогенетические принципы, что зависит от степени стеноза гортани. Главным направлением являются ингаляции. Патогенетически оправданы при стенозе гортани топические ГКС и адреномиметики. Данные литературы свидетельствуют, что назначение современных ИГКС служит высокоэффективным и безопасным методом терапии при синдроме крупа тяжелого течения. В настоящее время единственным ИГКС, предназначенным для ингаляции через небулайзер, является Пульмикорт суспензия (будесонид). Ингаляции с пульмикортом получали все дети со стенозом гортани 2 степени и выше (53%) с купированием явлений стеноза на 1-2 день. Выводы 1) Ларинготрахеиты встречаются чаще в осенне-зимний период времени у мальчиков до 5 лет. 2) Симптомокомплекс ларинготрахеита развивался остро и в 63% случаев сопровождался стенозом гортани 1-2 степени. 3) Рецидивирующее течение ларинготрахеита характерно для 40% детей. 4) Для РЛТ характерно: измененная реактивность организма; более высокая и длительная лихорадка; развитие у 70% детей стеноза гортани 1-2 степени; возможно развитие стеноза 3 степени; характерные осложнения и сопутствующие состояния – обструктивный бронхит и пневмонии. Патогенетически обоснованным, высокоэффективным и безопасным методом лечения стенозирующего ларинготрахеита является использование будесонида (Пульмикорт суспензия) в виде ингаляций через небулайзер. Рецидивирующий круп необходимо рассматривать как самостоятельный клинико-патогенетический вариант с хроническим – 50 – аллергическим воспалением, патогенетическим звеном которого является гиперреактивность дыхательных путей, что требует привлечения в реабилитации этих детей аллергологов с продленной противовоспалительной терапией. Эпидемиологические проявления ВИЧ-инфекции в Ямало-Ненецком автономном округе Истомин П. В. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, кафедра гигиены, экологии и эпидемиологии; заведующий кафедрой: д. м. н. Марченко А. Н.; научный руководитель: д. м. н., профессор Мефодьев В. В. Повсеместный рост заболеваемости ВИЧ-инфекцией/СПИДом во всем мире и в России является серьезной угрозой для социального здоровья и благополучия человечества. Сохраняется и ежегодный рост числа летальных исходов среди больных ВИЧ-инфекцией при присоединении в заключительной стадии СПИДа оппортунистических инфекций. В РФ показатель заболеваемости ВИЧ составил 35,7%000. В УФО по уровню пораженности ВИЧ-инфекцией Ямало-Ненецкий автономный округ (ЯНАО) находится на 6-м ранговом месте (246,7%000). Среди северных территорий РФ ЯНАО по показателю пораженности занимает второе ранговое место. Впервые проведен эпидемиологический анализ многолетней заболеваемости ВИЧ-инфекцией на Крайнем Севере Западной Сибири с целью оптимизации эпидемиологического надзора с учетом контингента повышенного риска инфицирования. Материалы и методы. Изучена динамика эпидемического процесса (ЭП) ВИЧ-инфекции за 18 лет в ЯНАО (1995-2012 гг.) по данным ежегодно выявляемых случаев ВИЧ-инфекции, результатах эпидемиологического расследования очагов. Количественную оценку показателей проводили согласно руководству – вычисление средних уровней и темпов роста, выравнивание динамических рядов методом наименьших квадратов; распространенность заболеваемости среди различных контингенто с определением групп риска, ведущих факторов передачи возбудителя. Результаты и обсуждение. Изучение мноI 150 голетней динамики ВИЧ-инфекции в ЯНАО II XII позволило провести районирование его терри100 тории по средним показателям. Наибольшие III XI показатели имеют место в промышленно раз50 витых Надымском и Приуральском районах, наименьший – в сельском Шурышкарском IV 0 районе. В ЯНАО в 2012 г.зарегистрировано X 144 новых случаев ВИЧ-инфекции; общее кумулятивное число больных достигло 2083 V IX случая, показатель распространенности составил 392,7 на 100 тыс. населения. Имеет VI VIII место умеренная тенденция прироста забоVII леваемости (Тпр. = 2,17%). Из 13 территорий ЯНАО на 4-х выявлена выраженная тенденция Рис. 1.Кривая внутригодовой заболеваемости ВИЧ-инфекцией к росту ВИЧ-инфекции (Тпр. в Тазовском в ЯНАО в 2003-2012 гг. районе + 8,87%, в Ямальском районе +8,92%, – 51 – в Надымском районе +9,81%). При анализе внутригодовой динамики заболеваемости ВИЧ-инфекцией в ЯНАО по индексам сезонных колебаний установлено, что в январе-апреле и октябре-декабре индексы сезонных колебаний превышали 100%-ный уровень (рис. 1). Среди взрослых 88,15% инфицированы ВИЧ половым путем, 9,21%- наркотическим, ребенок инфицирован при вертикальном пути передачи ВИЧ (1,32%). Распространенность ВИЧ-инфекции среди коренных жителей в Надымском районе составляет 1362,1чел. на 100 тыс. нас. (в с. Ныда –2119,8), в Красноселькупском – 249,4 чел., в Приуральском –171,0, в Тазовском районе 170,4. Развитию эпидемии ВИЧ-инфекции среди коренных жителей способствуют: сложность проведения диспансерного обследования ВИЧ-инфицированных из этой этнической группы вследствие нахождения их в труднодоступной местности, сезонная миграция в пределах округа, ранее начало половой жизни, отсутствие навыков безопасного секса, широко распространенный алкоголизм, низкий уровень образования, труднодоступность или отсутствие квалифицированной медицинской помощи. Согласно данных таблицы 1, 73,6% ВИЧ-инфицированных в ЯНАО имеют III стадию болезни с отсутствием вторичных заболеваний; 2,0% больных – имеют острую стадию заболевания, у 23,9% ВИЧ-инфекция ассоциирована с оппортунистическими инфекциями различной этиологии, свидетельствующих о прогрессировании заболевания, и число таких больных растет ежегодно; у 0,4% пациентов установлена терминальная стадия. Распределение ВИЧ-инфицированных постадиямзаболевания Стадии ВИЧ-инфекции IIA II Б IIB III IV А IVБ IVВ V Всего установлен стадий ВИЧ-инфекции 2010 2011 г. Таблица 1 Абс. 2 4 2 760 143 62 29 4 % 0,2 0,4 0,2 75,5 14,2 6,2 2,9 0,4 Абс. 7 7 6 824 164 69 38 5 % 0,6 0,6 0,5 73,7 14,6 6,2 3,4 0,4 2012 г. Абс. % 8 0,6 14 1,1 4 0,3 905 73,6 177 14,4 78 6,3 39 3,2 5 0,4 1006 100 1120 100,0 1230 100,0 В структуре смертности от ВИЧ-инфекции в ЯНАО (табл. 2) первое место занимает туберкулез легких, второе место – передозировка наркотиков, третье место – насильственная смерть, четвертое место – СПИД. Заключение. По уровню пораженности ВИЧ-инфекцией ЯНАО находится на втором ранговом месте среди территорий Севера РФ. Показатель распространенности инфекции составляет 392,7о/оооо, а среди коренных жителей – 1262,1. Наибольший показатель заболеваемости ВИЧ-инфекции регистрируются в промышленно развитом Надымском районе и среди коренного населения, проживающего в пос. Гыда. Имеет место выраженная тенденция роста заболеваемости в Тазовском, Ямальском и Надымском районах (Т пр. = 9,81-8,87%). У 73, 6% ВИЧ-инфицированных имеет место 3-я стадия болезни; в структуре смертности – 52 – первое место занимает туберкулез легких. При проведении эпидемиологического надзора и контроля за ВИЧ-инфекцией необходимо выделять коренное население как этническую группу, подверженную наибольшему риску заражения. Таблица 2 Структура смертности ВИЧ-инфицированных ЯНАО Причины смерти 1. Прочие причины, в т. ч.: – передозировка наркотиков – насильственная смерть – травмы 2. Другие заболевания, в т. ч.: – туберкулез – СПИД 3. Причина неизвестна Итого % от диспансерной группы Всего умерло в 2011-2012 гг. абс. число 2011 2012 5 6 0 0 3 2 0 2 28 21 13 7 1 1 5 4 38 31 3,3 2,3 2011 13,1 0 7,9 0 73,7 34,2 2,6 13,1 100,0 % 2012 19,4 0 6,4 6,4 67,7 22,6 3,2 12,9 100,0 Всего умерло за весь период наблюдения абс. число % 2011 2012 2011 2012 78 84 29,2 28,2 33 33 12,3 11,1 29 31 10,9 10,4 10 12 3,7 4,0 169 190 63,3 63,8 54 61 20,2 20,5 24 25 9,0 8,4 20 24 7,5 8,0 267 298 100,0 100,0 12,4 Клинический случай болезни Кавасаки у ребенка Маркина М. М., Вергелес Р. А. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, кафедра инфекционных болезней с курсом детских инфекций; заведующий кафедрой: д. м. н., профессор Кашуба Э. А.; научный руководитель: к. м. н., доцент Бельтикова А. А. Болезнь Кавасаки – системный васкулит, встречается в основном у детей раннего и дошкольного возраста, а также преимущественно у лиц жёлтой расы. Этиологический фактор до настоящего времени неизвестен, но есть весомые аргументы в пользу воздействия инфекционного агента на генетически предрасположенных индивидуумов. Впервые болезнь Кавасаки (слизисто-кожно-лимфожелезистый синдром) описана японским педиатром в 1967 году и в настоящее время зарегистрирована во многих странах: Японии, США, стран Евросоюза, в том числе и в России. Актуальность проблемы обусловлена редкостью данной патологии, сходством клинических симптомов с различными заболеваниями инфекционной и неинфекционной природы (скарлатиной, иерсиниозом, инфекционным мононуклеозом, гриппом, аденовирусной инфекцией и др.), что приводит к поздней диагностике болезни Кавасаки, её неадекватному лечению и формированию осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы (у 25% не леченных пациентов развиваются аневризмы коронарных артерий, тогда как на фоне лечения подобное осложнение возникает у 2-4%). В РФ официальной статистикой болезнь Кавасаки не учитывается. Статистическое исследование клинических особенностей болезни Кавасаки проведено только в Восточной Сибири (Иркутская область), приближенной географически к странам с широким распространением болезни Кавасаки (Япония, Корея, Китай). Так, по данным исследований проведенных в Иркутской области за период 1995-2009 гг. средний уровень заболеваемости составил 2,7 на 100 тыс. – 53 – детей в возрасте до 17 лет и 6,6 на 100 тыс. детей в возрасте до 5 лет. Действительный уровень заболеваемости вероятно выше, поскольку регистрация случаев болезни проводилась по обращаемости и только после состоявшихся кардиальных осложнений. В связи с редкостью для г. Тюмени (за 2013-2014 г. всего 4 случая) такой нозологии, как болезнь Кавасаки – представлен клинический случай болезни Кавасаки у ребёнка 11 месяцев получившего медицинскую помощь в ГБУЗ ТО ОИКБ г. Тюмени в июне-июле 2014 г. Больная Анна К., в возрасте 11 месяцев доставлена 07.06.2014 в ГБУЗ ТО ОИКБ г. Тюмени бригадой скорой медицинской помощи с диагнозом: Сыпь неясной этиологии. Скарлатина? Госпитализирована в стационар на 3 сутки болезни с жалобами на повышение температуры до фебрильных цифр, сыпь на теле, рвоту и повторный жидкий стул. Из анамнеза болезни: 5.06.14 повысилась температура до 37 °C, появился жидкий стул до 3 раз в день; 6.06.14 лихорадка до гектических цифр, жидкий стул 1 раз в сутки, родители обнаружили сыпь на руках, ногах и лице. Осмотрена педиатром, назначена терапия: свечи виферон, цефекон, тантум верде – без эффекта. 7.06.14 температура до 39 °C, сыпи в динамике стало больше, жидкий стул до 4 раз в сутки, рвота однократно после приема лекарств, в связи с чем, родители вызвали скорую медицинскую помощь, доставлена в ГБУЗ ТО ОИКБ г. Тюмени. Из анамнеза: Девочка от 5 беременности, 2 срочных самостоятельных родов в 40 недель, вес при рождении 3210 г., закричала сразу. Находится на грудном вскармливании. Состоит на диспансерном учёте у невролога по поводу гидроцефалии. Привита по возрасту. Из перенесенных ранее заболеваний родители отмечали острое респираторное заболевание. Аллергологический анамнез: не отягощен. По данным эпидемиологического анамнеза: 05.06.14 у мамы был жидкий стул. Накануне болезни кушала: ломтик свежего огурца, половину кружка колбасы «Сервелат». Проживает в благоустроенном пансионате. Объективно при поступлении состояние средней степени тяжести, ближе к тяжёлому. Сознание ясное, капризна, на осмотр реагирует негативно, плачет. Температура 39 °C. Вялая. Тургор кожи незначительно снижен. Кожные покровы бледные, на конечностях и туловище обильная пятнисто-папулезная сыпь, сливная на груди, бедрах, голенях, ладонях, стопах со сгущением в естественных складках, сопровождалась незначительным кожным зудом. На предплечьях элементы сыпи с просветлением в центре. Ладони и подошвы гиперемированы и отёчны. Лицо не гиперемировано, на щеках несколько крупнопятнистых элементов сыпи, губы яркие, сухие, с корочками и явлениями хейлита. Бледный носогубный треугольник. Периферические лимфоузлы тонзиллярные до 1,0 см, безболезненные, эластичные, не спаяны с кожей и подкожно-жировой клетчаткой. Язык обложен белым налетом, кончик языка «сосочковый», влажный. В зеве умеренная гиперемия, зернистость мягкого неба и дужек. Миндалины увеличены до 1-2 степени гипертрофии, налетов на миндалинах нет. Дыхание ровное, бесшумное. Голос звонкий. Насморка и кашля нет. Аускультативно в лёгких дыхание везикулярное по всем полям, хрипов нет, ЧДД = 28 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. ЧСС = 140 в минуту. На слизистой щёк проявления молочницы. Живот слегка поддут, чувствителен при пальпации, симптомов раздражения брюшины нет. Печень по краю рёберной дуги, селезёнка не пальпируется. Стул обильный, водянистый, за утро 4 раза. Анус сомкнут. Мочеиспускание регулярное в подгузник. Менингеальные знаки отрицательные. Очаговой симптоматики нет. – 54 – Диагноз при поступлении: Скарлатина? необходимо дифференцировать с иерсиниозом и псевдотуберкулезом. Обследована: В общих анализах крови – гипохромная анемия средней степени тяжести, тромбоцитоз, анизоцитоз, выраженный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево до палочкоядерных и миелоцитов, с повышением СОЭ до 75 мм/час. В биохимическом анализе крови отмечались увеличенные печёночные трансаминазы (в 4-8 раз), С-реактивный белок (+++), серомукоид. При посеве крови на стерильность (№ 4) – роста не выявлено. Кровь методом ИФА на группу герпесвирусных инфекций: обнаружены положительные результаты на HHV6 и на IgG к ядерному антигену EBNA Эпштейн-Барр вируса. Кровь методом парных сывороток в РНГА с псевдотуберкулёзным эритроцитарным диагностикумом в титре 1:200, с иерсиниозным О9 эритроцитарным диагностикумом в титре 1:100. Смыв из ротоглотки на В-гемолитический стрептококк группы А отрицателен. Посев из носоглотки на грибы – выделена Candida albicans с интенсивностью роста 6*102 КОЕ/мл. Общие анализы мочи без патологии. Посев кала на кишечную группу без патологии. Из копрофильтрата выделены антигены ротавируса и аденовируса. Дополнительно проведены: ЭХО-КГ: открытое овальное окно с незначительным сбросом крови слева направо. Добавочная хорда в левом желудочке. УЗИ органов брюшной полости: диффузные изменения печени. Рентгенография органов грудной клетки – без патологии. Проведены консультации узких специалистов: ЛОР-врача – без патологии; гематолога – впечатлений о лейкозе не складывается, показаний для стернальной пункции нет, реактивный тромбоз, анемия хронических заболеваний; невролога – гипертензионно-гидроцефальный синдром, компенсированный; Девочка осмотрена детским кардиологом, выставлен основной диагноз: иерсиниоз, иерсиниозный гепатит, токсическая кардиопатия, анемия тяжелой степени, грибковый дисбиоз и сопутствующий диагноз: открытое овальное окно, умеренная трикуспидальная недостаточность. Назначена терапия: антибактериальная – пенициллин по 250 тыс. 4-кратно в сутки с 07.06 по 10.06, цефабол по 0.25 г. 3-кратно в день с 09.06 по 13.06, цефепим по 0.4 г. 2-кратно в сутки с 13.06 по 20.06, сульперацеф по 0.45 г. 2-кратно с 21.06 по 30.06, гентамицин по 0,04 г. 2-кратно с 17.06 по 21.06; инфузионная терапия; системные ГКС преднизолон 15мг 3-кратно с 9.06 по 10.06, по 7,5мг 2-кратно 11.06; симптоматическая терапия: жаропонижающие, антигистаминные и ферментные препараты, сорбенты; противогрибковая терапия: флуконазол 0.05 г. 1-кратно в сутки с 27.06 по 14.07. Несмотря на комплексную терапию, сохранялись: фебрильная лихорадка, обильная сыпь и жидкий стул. На 17 день болезни отмечалось учащение ЧСС до 148 в минуту, на 18 день до 160 в минуту. Учитывая длительность болезни, лабораторные данные отсутствие положительного эффекта на антибактериальную терапию, заподозрена болезнь Кавасаки. Для неё характерны диагностические критерии: лихорадка не менее 5 дней, двустороннее покраснение конъюнктивы, изменение слизистых верхних верхних дыхательных путей, покраснение миндалин, губ, сухость, отек губ, хейлит, «малиновый» язык; изменения периферических отделов конечностей: отек, эритема, шелушение кожи, полиморфная сыпь, преимущественно на туловище; шейная лимфаденопатия. Диагноз болезни Кавасаки считается достоверным при наличии 4 из 5 критериев, что и отмечалось у девочки: острое начало заболевания, лихорадка фебрильная и длительная (свыше 20 дней), вовлечение в воспалительный процесс слизистой верхних дыхательных путей: гиперемия и сухость слизистых рта, явления хейлита, корки на губах, «сосочковый» кончик языка, обильная, яркая пятнистая сыпь, со сгущением в естественных – 55 – складках, отечность, гиперемия ладоней и подошв, эритема в области гениталий и в перианальных складках, пластинчатое шелушение концевых фаланг пальцев. В связи с подозрением на болезнь Кавасаки назначена иммунозаместительная терапия: иммуновенином по 17,0 мл в/в 18.06 и 20.06, на фоне назначенного лечения положительная динамика, девочка переведена в ОКБ№ 1 для дообследования и выявления признаков коронариита, аневризмы коронарных сосудов, а также дальнейшего динамического наблюдения. Госпитализация составила 37 к/дней. Таким образом, болезнь Кавасаки – редкое заболевание с невыясненным этиологическим фактором и полиморфной клинической каритной, что создаёт сложность для своевременной диагностики. В представленном случае болезнь сопровождалась длительной лихорадкой неправильного типа и наличием 4 из 5 диагностических критериев, в лабораторных показателях системная воспалительная реакция проявлялась выраженным лейкоцитозом и значительно ускоренной СОЭ, увеличенным СРБ. Имелась связь с Эпштейн-Барр вирусной инфекцией, вирусом герпеса 6 типа. Представленный клинический случай демонстрирует, что информированность врачей-клиницистов: педиатров, инфекционистов, ревматологов о болезни Кавасаки значительно влияет на сроки диагностики и лечения этого заболевания. Клинический случай многоформной экссудативной эритемы у ребенка Нестерова О. С. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, кафедра инфекционных болезней с курсом детских инфекций; заведующий кафедрой: д. м. н., профессор Кашуба Э. А.; научный руководитель: к. м. н., доцент Ханипова Л. В. Актуальность. Многоформная экссудативная эритема (МЭЭ) – островоспалительный дерматоз с чрезвычайным полиморфизмом симптомов, имеющий тенденцию к «сезонности» высыпаний и рецидивирующему течению. Повсеместность распространения заболевания, поражение как детей, так и взрослых, трудности дифференциальной диагностики с инфекционными экзантемами, учащение случаев возникновения заболевания в детском возрасте, в связи с ухудшением экологической обстановки, разнообразием веществ бытовой химии, медикаментозных препаратов подтверждает актуальность темы. Цель исследования: описание клинического случая многоформной экссудативной эритемы у ребенка. Методы и материалы: рассмотрен клинический случай заболевания 2-х летнего больного N, находившегося на стационарном лечении в нейроинфекционном отделении ОИКБ в период с 11 по 17 февраля 2014 года. Результаты и обсуждения: больной N поступил в стационар с жалобами со стороны мамы на повышение температуры до 38,8гр, сыпь на теле, боли в мышцах, суставах, слабость, отсутствие аппетита у ребенка. Дебют заболевания 3 дня назад, когда у ребенка появились обильная сыпь розового цвета на лице, которая распространилась в течение дня по всему телу, жалобы на боли в ногах. Вызов БСП, доставлен в ОКБ, смотрен педиатром, заключение: Ветряная оспа, период высыпаний. Артрит? Лечение симптоматическое. С рекомендациями отпущен домой. На 2-й день заболевания присоединилась рвота до 3храз в сутки. Повторный вызов БСП, доставлен в приемное отделение ОИКБ, осмотрен инфекционистом, выставлен – 56 – диагноз: Ветряная оспа, период высыпаний. С рекомендациями отпущен домой. На 3-й день заболевания на фоне повышения температуры тела до фебрильных цифр, рвота в течение дня 6 раз, отмечалось увеличение элементов сыпи, вялость, слабость в ногах. Вызвали БСП, с диагнозом: «Псевдотуберкулез?» доставлены в ОИКБ, госпитализированы. Из анамнеза установлено, что 2 недели назад лечился по поводу острой респираторной инфекции, с осложнением – риносинусит. Амбулаторно получал антибактериальную терапию, жаропонижающие, НПВС, симптоматическую терапию. Эпиданамнез, анамнез жизни без особенностей, аллергоанамнез – аллергическая реакция по типу крапивницы на сладкое, продукты красного цвета. При поступлении в стационар объективно: по всему телу (лицо, волосистая часть головы, шея, живот, руки, ноги, кисти, стопы) обильная макулопапулезная сыпь розового цвета, диаметром от 0,3см до 1,0см, сопровождающаяся умеренным зудом, единичные элементы с просветлением в центре, единичные элементы с геморрагическим пропитыванием. На слизистых щек в полости рта множественные, энантемы от 0,5см до 1,0см, единичные милиарные элементы. В лабораторных исследованиях: в общем анализе крови – Эр-4,1млн., Нв114г/л., Тр-291тыс., НСТ-33., СОЭ-54мм/час, Lе-9,4тыс. Эо-2%, Пя-2%, Ся-40%, Лим-53%, М-3%. В общем анализе мочи – Уд.вес-1030, цвет-с/ж, прозрачность – мутная, реакция –5,5, белок-0,48г/л, сахар-отриц., ацетон – ++, Lе-ед., Эпит-ед. Биохимический анализ крови, ионограмма, коагулограмма – без изменений. Посев кала на кишечную группу, кал на вирусы – отрицательные результаты. Кроме того, проведены ПЦР крови на выявление ДНК герпесвирусов 4,5,6 типа – было обнаружено ДНК ВГЧ 5 типа (ЦМВ). Осмотрен детским дерматологом: заключение – Многоформная экссудативная эритема, острое течение. Таким образом, учитывая острое начало заболевания, наличие и характер сыпи, незначительное поражения слизистых, данные объективного осмотра, результаты лабораторного исследования (обнаружение в крови ДНК цитомегаловируса) выставлен заключительный диагноз Основной: Многоформная экссудативная эритема, острое течение. Сопутствующий: Цитомегаловирусная инфекция, реактивация. Получал лечение: антибактериальная терапия (цефотаксим), противовирусная терапия (ацикловир), инфузионная терапия, преднизолон, антигистаминные препараты, сорбенты. На фоне проводимой терапии отмечалась положительная динамика: температура тела нормализовалась на 3-й день нахождения в стационаре, ребенок стал активнее, сыпь не подсыпала, папулезные элементы не увеличивались в размерах, угасала, к 15.02. стала отцветать через пигментацию. На слизистых щек уменьшилась гиперемия, энантема практически исчезла. Ко дню выписки – сыпь угасла, на теле отмечались единичные необильные отцветающие элементы. Изменений в слизистой ротовой полости, гиперемии, энантем не было. Мышечная сила в ногах, походка восстановлены полностью, самочувствие ребенка удовлетворительное. Ребенок выписан с выздоровлением. В настоящее время заболевание рассматривают как аллергическую реакцию полиэтиологического генеза. В патогенезе его важную роль играет гиперчувствительность немедленно-замедленного типа к различным антигенам инфекционного или лекарственного происхождения. Резюмируя современные представления об этиологии и патогенезе ЭЭМ, можно выделить две формы данного дерматоза: идиопатическую (инфекционно-аллергического генеза) – отличающуюся сезонностью течения, выраженной связью с очагами инфекции и симптоматическую (токсикоаллергическую) – характеризующуюся возникновением симптомов заболевания – 57 – непосредственно на фоне медикаментозной терапии или сразу после окончания приема лекарств. В соответствии с преобладанием тех или иных элементов сыпи и тяжестью симптомов заболевания выделяют три клинические формы МЭЭ. 1. Папулезная форма (простая) легко протекающая форма, при которой превалирующими элементами сыпи являются папулы, бляшки, эритематозные пятна, отмечается незначительное поражение слизистых оболочек и не нарушено общее состояние. 2. Буллезная форма, характеризующаяся появлением эритематозных бляшек с пузырем в центре и кольцом пузырьков по периферии, практически всегда протекает с вовлечением в патологический процесс слизистых оболочек 3. Синдром Стивенса Джонсона (тяжелая буллезная форма) с поражением кожи и слизистых оболочек рта, глаз, аногенитальной и вульвовагинальной зон, иногда переходящая в синдром Лайелла. Заболевание имеет свои периоды. Продромальный период длится 3-4 дня и проявляется нарушением общего состояния, катаральными явлениями верхних дыхательных путей, слабостью, вялостью или беспокойством и плачем из-за боли в мышцах, суставах, костях. Название «многоформная» оправдано тем, что у пациентов в том или ином количестве могут присутствовать пятна, пустулы, волдыри, пузырьки, пузыри, реже встречаются геморрагические элементы. Излюбленной локализацией является кожа тыльной поверхности стоп и кистей, разгибательных участках плеч, предплечий, бедер и голеней, а так же слизистые оболочки (губы, ротоглотка, полость носа, конъюнктива, вульва, перианальная зона). Через 1-2 дня после продрома на коже появляются отечные, резко ограниченные пятна, папулы розового цвета диаметром от 1 до 5, слегка возвышающиеся над окружающей кожей. Они быстро увеличиваются в размерах и затем превращаются в синюшно-красные. Центральная часть их слегка западает и принимает синюшный оттенок, а периферическая – сохраняет розовато-красный цвет (кокардоформный элемент). В центральной части элемента может возникнуть субэпидермальный пузырь, наполненный серозным, реже геморрагическим содержимым, приобретающий в процессе эволюции за счет центробежного увеличения элементов и разрешения с центра вид «мишеней» или «двухцветных пятен». Возникновение кожных элементов сопровождается зудом и жжением. Часто патологический процесс распространяется слизистые оболочки полости рта. В полости рта имеет место гиперемия и отек слизистой, ограниченная отечная эритема (особенно на губах). На фоне их спустя 1-2 дня возникают субэпителиальные пузыри, которые вскрываются, образуя очень болезненные эрозии. Эрозии могут покрываться желтовато-серым налетом, при снятии которого легко возникает кровотечение. Возможно вторичное инфицирование эрозированных поверхностей. Элементы сыпи сохраняют признаки активного воспаления в течение 1-2 недель, а затем постепенно регрессируют через пигментацию. Рецидивы различной тяжести наблюдаются у 10-20% больных, особенно с поражением слизистых оболочек. Выводы. Многоформная экссудативная эритема у детей младшего возраста характеризуется полиморфизмом: одновременно имеются уртикарные, везикулезные, макуло-папулезные, геморрагические элементы. Врачу-инфекционисту необходимо помнить о клинических проявлениях МЭЭ для грамотной дифференциальной диагностики с инфекционными экзантемами. – 58 – Генетические маркеры в системе мер противо­ эпидемического обеспечения при биогельминтозах Ожирельев В. В. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, кафедра гигиены, экологии и эпидемиологии; заведующий кафедрой: д. м. н., Марченко А. Н.; научный руководитель: д. м. н., Марченко А. Н. В общих вопросах эпидемиологии паразитарных заболеваний, к 70-м годам, в определение природного очага, сформировались популяционная (Беклемишев, 1970) и территориальная его трактовки. Однако, при всём многообразии подходов учитывающих результаты ретроспективного и оперативного анализа, в системе мер противоэпидемической направленности на эндемичных по паразитозам территориях, популяционная составляющая осталась в стороне и не рассматривалась как важный элемент паразитарной системы природного очага. Причина тому – отсутствие критериев отражающих неоднородность популяций хозяев паразита на эндемичных территориях. Для эпидемиолога важным моментов в разработке противоэпидемических мероприятий является выявление критериев отражающих эту степень неоднородности (гетерогенности), как самих территорий, так и биологически совокупных факторов присутствующих на этой территории (биологические виды паразитов и их хозяев). В качестве таковых критериев могут быть приняты на вооружение генетические маркёры. Изучение разнообразия генов у паразитов и их хозяев, установление частот аллелей каждого единичного локуса – даёт возможность следить за этими критериями (и их параметрами), как во времени, так и в пространстве, определяя границы популяций и используя явление генетической неоднородности в эпидемиологической практике. Но для этого необходимо «располагать маркерами дискретного проявления генов» (Алтухов, 2003), и как указывал Риман (1991) – генотипическую характеристику популяции можно считать «меткой», позволяющей отличить её от других популяций. Маркируя популяцию паразита и его хозяев, невольно под маркировку подпадает и само территориальное пространство, в пределах которого существуют изучаемые популяции как людей, так и животных, а так же явления, признаки, показатели отражающие степень клинической, иммунологической неблагонадёжности индивидуумов в этой популяции и в конечном счёте, степень напряжённости эпизоотического и эпидемического процессов на данных территориях. За полувековой период в смежных биологических дисциплинах (генетика, популяционная генетика, молекулярная генетика) накоплен большой арсенал генетических маркёров разного класса и уровня: аллозимные маркёры, цитогенетические маркёры, маркёры полиморфизма ДНК (мини и микросателитные маркёры, RAPD-маркёры, AFLP-маркёры, мт-ДНК маркёры, маркёры ДНК У-хромосомы, SNP-маркёры, EST и STS маркёры, SINL и LINE маркёры). Их многообразие, по отношению к самому паразиту и его переносчикам и хозяевам, может позволить, с высокой долей вероятности, осуществлять и отслеживать популяционную дифференциацию их распределения по ареалу и в дальнейшем, в прикладном аспекте, использовать их с целью планирования и проведения мероприятий противоэпидемического характера, включающие этапы следующей направленности: определение пространственных границ природных очагов инвазии; определение и последующая характеристика зон выноса паразита за пределы границ очагов (популяционногенетический мониторинг в пространстве и времени в комплексе мер противоэпидемической направленности). – 59 – Из всего многообразия паразитирующих форм представляют большой интерес биогельминтозы со сложным жизненным циклом развития, протекающим в природных условиях со сменой трёх хозяев. Вызываемые ими заболевания распространены на Дальнем Востоке и в Западной Сибири – это дифиллоботриоз, нанофиетоз, метагонимоз, клонорхоз, анизакидоз, описторхоз. Общий принцип в трактовке полученных результатов исследований сводится к тому, что аллельные белковые варианты имеют ряд определенных свойств, что делает их ценными маркёрами, характеризующихся рядом признаков: они распространены в природных популяциях и могут быть использованы при их изучении; они наследуются по менделевским законам и передаются из поколения в поколение; по ним можно идентифицировать как популяцию в целом, так и особь из этой популяции (Риман, 1991). Изучая вопросы межпопуляционной дифференциации горбуши, в пределах побережий Камчатки и в реках Севера-Востока России, по генетическим маркёрам (малатдегидрогеназа, фосфоглюкомутаза, 6-фосфоглюконат-дегидрогеназа), были определены границы нескольких популяционных группировок. Используя метод электрофореза в крахмальном геле, была исследована аллозимная изменчивость креатинкиназы у кеты Камчатки и Приморья и предложено использовать её в качестве маркёра для наблюдения за популяциями этого вида в реках данного региона (Алтухов,2003; Иванкова, 1997). В дальнейшем был проведен анализ структуры генетического разнообразия популяции кеты, рек Анадырь и Амура, по полиморфным локусам эстеразы, малатдегидрогеназы, изоцитратдегидрогеназы, и выявлена высокая степень межпопуляционной дифференциации данного вида (Пустовойт, 1998). Аналогичные исследования были проведены при изучении аллозимных различий между популяциями по структуре генетического разнообразия у кумджи, чавычи. Представлены данные по четырём полиморфным локусам характеризующих генетическую неоднородность пяти азиатских популяций кижуча (Пустовойт, 1995). В пределах Обь – Иртышского бассейна изменение частот аллелей по локусам супероксиддисмутазы и эстеразы дало возможность констатировать факт существования отдельных локальных популяций ельца сибирского отловленного в реках Тобол, Иртыш, Казым (Бойко, 1999). Сейчас уже практически нет сомнений в том, что преобладающая часть генетического разнообразия различных видов рыб в природных условиях имеет сложную иерархическую (популяционную) структуру. С целью повышения точности популяционной и внутрипопуляционной дифференциации рыб разработаны наборы микросателитных маркёров на уровне ДНК. Получены определённые результаты по поиску микросателитных маркёров локусов ДНК в популяционно-генетической дифференциации на камчатском ареале микижи. Стало очевидным, в ходе проведённых исследований, что наибольший вклад в дифференциацию камчатских популяций микижи вносят микросателиты локуса Ssa 197, One 111, One 103. Это позволило исследователям, с высокой долей вероятности, провести дифференциацию камчатских популяций микижи по их локализации в речных бассейнах рек Утхолок, Квачина, Снатольваем, Сопочная, Саичек, Критогорова, Облуковина (Семёнова, Рубцова, Афанасьев, 2010). При этом популяционные группировки были объединены в кластеры (северо-западный, юго-западный и восточно-камчатский). Аналогичные работы были проведены по идентификации особей кеты из географически удалённых группировок и найдено более 10 микросателитных локусов используемых в качестве маркёров (Oki 23, Oki10G, One104G, Ots102, Otsg85, Omm1037G). Было показано, что по данным – 60 – локусам можно провести дифференциацию и описать популяционную структуру кеты на данной территории (Афанасьев, Рубцова, Шитов, 2011). В вопросах эпидемиологии природно-очаговых паразитарных заболеваний использование наработанных методических приёмов, по изучению популяционной структурированности отдельных видов рыб, как носителей инвазионного начала, может найти должное применение в разработке подходов по территориальной маркировке границ очагов описторхоза и других биогельминтозов на этапах планирования и проведения мер противоэпидемической направленности. Управление эпидемическим процессом при псевдотуберкулезе в Тюменской области Перминова К. Г. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, кафедра гигиены, экологии и эпидемиологии; заведующий кафедрой: д. м. н. А. Н. Марченко, научный руководитель: д. м. н., профессор В. В. Мефодьев Актуальность. Эпидемиологический надзор (ЭН) сложной многоуровневой системой. С системных позиций был рассмотрен процесс управления эпидемическим процессом при псевдотуберкулезе, являющимся одним из наиболее актуальных антропозоонозов в Сибири. Опыт расследования вспышек этой инфекции в Тюменской области позволил охарактеризовать систему ЭН, реализуемую реализуется рядом связанных между собой подсистем. Целью исследования является разработка модели системы ЭН за псевдотуберкулезом на основе опыта расследования вспышек этой инфекции в Тюменской области. Материалы и методы. ЭН включает три последовательных подсистемы. В рамках информационной подсистемы проводили сбор и обработку статистических данных о псевдотуберкулезе по регистрации в учетных (ф.58у,060у) и отчетных (ф.1,2) формах. При бактериологическом мониторинге осуществляли контроль на зараженность иерсиниями готовой продукции: яиц, тушек птиц, пастеризованное молоко, мясные продукты (1). При повышении уровня заболеваемости, значительно выше среднемноголетнего проводили микробиологические исследования (ПЦР, ИФА, с определением генотипа выделенного возбудителя) на обсемененность иерсиниями овощей, фруктов, инвентаря, тары, оборудовании в овощехранилищах и на пищеблоке (2). Социально-экологический мониторинг проводили по следующим направлениям: социально-экологическое состояние территории; условия, способствующие циркуляцию возбудителей; качество проводимых профилактических и противоэпидемических мероприятий. Результаты и обсуждение. Выявлены условия, способствующие распространению иерсиниозов на объектах риска: молокозаводах, мясокомбинатах, овощехранилищах, птицефабриках. Бактериологические исследования на овощехранилищах и теплицах, проводимые ежеквартально, показали инфицированность иерсиниями грызунов; обсемененность иерсиниями овощей, фруктов, инвентаря, тары, оборудования. Выявление больных иерсиниозами (подозрительных на заболевание) проводилось в период формирования детских коллективов, при приеме в ДОО, во время утренних приемов детей в ДОО, в процессе оказания любых видов медицинской помощи, в ходе диспансеризации, во время эпидемиологического расследования. – 61 – Ретроспективный эпидемиологический анализ позволил выявить тенденции эпидемического процесса, а оперативный (текущий) анализ заболеваемости, основанный на данных ежедневной регистрации по первичным диагнозам, позволял оценить благополучие или начинающееся осложнение эпидемиологической ситуации, адекватность проводимых мероприятий или необходимость их коррекции. Одним из важных элементов оперативного анализа было установление предпосылок и предвестников. Предпосылки осложнения эпидемиологической ситуации при иерсиниозах – факторы природно-социальной среды, проявление которых может привести к активизации эпидемического процесса. Предвестники – признаки начавшейся активизации заболеваемости иерсиниозами. Прогноз может быть неблагоприятным в случае массового появления грызунов на эпидемиологически значимых объектах, усиления численности диких грызунов и их миграции в населенные пункты. При анализе многолетней динамики псевдотуберкулеза в Тюменской области выявлены особенности спорадической и вспышечной заболеваемости в современных условиях. Для спорадических случаев были характерны заболевания средней тяжести и легкие формы, протекающие по скарлатиноподобному или абдоминальному типу, возникающие в домашних очагах, факторами заражения служили овощи прошлогоднего урожая или свежие морковь, капуста и фрукты; при наиболее крупной вспышке псевдотуберкулеза болели главным образом дети до 6 лет в организованных коллективах, инфекция протекала преимущественно в средней степени тяжести по скарлатиноподобному и смешанному типу, инкубационный период составил 9,6 ± 4,2 дней, фактор заражения – вероятнее всего необработанные бананы (коэффициент корреляции между динамикой заболеваемости и поступления этих фруктов равен+ 0,66 ± 0,1). В систему ЭН за иерсиниозами включался мониторинг заболеваемости людей и обсемененности объектов окружающей среды, служащих факторами заражения, для получения достоверной информации об эпидемической ситуации (рис.) и стабилизации заболеваемости на относительно низком уровне. Заключение. Опыт расследования вспышек псевдотуберкулеза в Тюменской области дал материал для совершенствования эпидемиологического надзора и контроля иерсиниозов и разработки модели системы ЭН в Тюменской области. В рамках информационной подсистемы учитывали серотиповой пейзаж и генетическую характеристику их возбудителей, путем внедрения в практику идентификации штаммов иерсиний, выделенных из биоматериала и объектов окружающей среды с обязательным их направлением в референс-центры для углубленного изучения молекулярно-генетическими методами. Последнее необходимо для более качественного расследования очагов иерсиниозов и установления эпидемиологических связей с целью повышения эффективности профилактических мероприятий. Клинический случай альвеококкоза печени Поцелуева К. А. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, кафедра инфекционных болезней с курсом детских инфекций; заведующий кафедрой: д. м. н., профессор Кашуба Э. А.; научный руководитель: к. м. н. Степанова К. Б. Альвеококкоз – это хронически протекающий гельминтоз, вызываемый паразитированием у человека личинок Е. multilocularis. – 62 – Особенностью альвеококкоза является инфильтрирующий рост и способность к метастазированию. Ниже приводится описание клинического случая альвеококкоза печени, осложненного механической желтухой, портальной гипертензией и метастазами в региональные лимфатические узлы. Женщина 21 года обратилась в ноябре 2005 года в клиническое отделение ФГУН ТНИИКИП Роспотребнадзора с жалобами на желтушность кожи и склер, боли в правом подреберье различного характера, темную мочу, светлый кал, жидкий стул до 4 раз в день, отсутствие аппетита, общую слабость. Проживает в сельской местности, в частном доме. Во дворе держат собаку. Часто бывает в лесу, собирает грибы, ягоды. Заболела в октябре 2004 года, когда появились резкие боли в правом подреберье. Спустя месяц пожелтела кожа, потемнела моча, посветлел кал. При обследовании по месту жительства маркеры вирусных гепатитов отрицательные. Наблюдалась амбулаторно с диагнозом хронический холецистит. В декабре 2004 года госпитализирована в ОКБ№ 1 для дообследования. По результатам КТ ОБП заподозрена гепатома печени. Обследована в ООД, проведено МРТ ОБП-гепатомегалия. Субтотальная жировая инфильтрация правой доли печени. В феврале 2005года повышение температуры тела до 39-41 гр. на протяжении недели. Желтуха носит перманентный характер. Похудела на 8 кг за период от начала заболевания. Лечилась по месту жительства с кратковременным положительным эффектом. В июле 2005 года направлена в ОИКБ. Маркеры вирусных гепатитов А, В, С, Д, Е – отрицательные. Переведена в ОКБ№ 1 для диагностической лапароскопии с биопсией печени. В это время появились экхимозы на ногах. При поступлении общий билирубин – 297.8мкмоль/л, прямой билирубин – 160.4мкмоль/л., ГГТ–434Ед/л., АСТ–161Ед/л., АЛТ - 144Ед/л. По результатам биопсии – признаки билиарного цирроза печени. На фоне проводимой терапии состояние улучшается. В сентябре 2005 года вновь наросла желтуха, потемнела моча, посветлел кал. Повторно госпитализирована в ОКБ № 1. КТ ОБП выявило объемное образование правой доли печени (гепатома?). Повторно проведена биопсия – признаки билиарного цирроза. ВООД проведена диагностическая лапароскопия, выявлен альвеолярный эхинококкоз. Рекомендовано обратиться в ТНИИКИП, но с жалобами на повышение температуры тела до 39С, усилением боли в правом подреберье, усилением желтушности кожи и склер, экстренно госпитализирована в ОКБ№ 1. При лапаротомии обнаружено тотальное поражение правой доли печени тканью белого цвета каменистой плотности, печеночная ткань представлена участками 2-5см. В левой доле аналогичное поражение в 1,2 и 4 сегментах. Выставлен диагноз: Альвеококкоз печени с тотальным поражением 1, 2,4 сегментов левой доли печение и всей правой доли. Резекция паразита невыполнима. Механическая желтуха. Гнойный холангит. Направлена на консультацию в ФГУН ТНИИКИП Роспотребнадзора. При обращении: вяловата. Температура тела 37.3С. Сниженного питания. Выраженная желтушность кожных покровов и видимых слизистых, расчесов нет. Со стороны органов дыхания без особенностей. Со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдались брадикардия (ЧСС – 54 в минуту) и гипотония (АД 100/70 рт. ст. на обеих руках). Обращала на себя внимание выраженная гепатомегалия. Ординаты по Курлову 45х8х30 (+25см). Край печени плотный. Селезенка не пальпируется за счет увеличенной печени. В общем анализе крови: Эр – 3,5х1012/л, Нв-107г/л, ЦП-0,9, Л-10,7х109 /л, э-5%, п-1%, с-55%, л-33%, м-5%, Тр-210х109/л. СОЭ-40 мм/час. При биохимическом исследовании крови -общий билирубин 160 мкмоль/л, ЩФ-940 Ед/л, ГГТП-140 Ед/л, АСТ-47,2 Ед/л, АЛТ-35Ед/л.ИФА на – 63 – эхинококкоз IgG – 1/100+++. КП – 1,86. Выставлен диагноз: Альвеококкоз печени с тотальным поражением 1, 2,4 сегментов левой доли печени и всей правой доли. Механическая желтуха. За период наблюдения с 2005 по 2011 гг. проведено 12 курсов лечения немозолом по 400 мг 2 раза в день 28 дней с перерывом 2 недели. При первичном обращении 3 курса. С июня 2006 г. – 3 курса. С декабря 2008г- 3 курса. С апреля 2010 г-3 курса. Показаниями к лечению являлось ухудшение состояния, нарастание титра антител методом ИФА на эхинококкоз. Кроме того проводились патогенетическая и симптоматическая терапия (гептрал, урсосан, дюспаталин, креон, дюфалак, антигистаминные препараты, витамин Е, глюкозо-солевые растворы, аскорбиновая кислота). На фоне лечения желтуха уменьшалась, состояние улучшалось. В сентябре 2006 года консультирована в Российском научном центре хирургии РАМН им. Академика Петровского Б. В. г. Москвы. Был выставлен диагноз: Альвеококкоз с тотальным поражением печени, метастазами в лимфоузлы. Трансплантация печени нецелесообразна в связи с последующей генерализацией альвеококкоза на фоне медикаментозной иммуносупрессии после операции. В июне 2008года направлена в НИЦ ММА им. И. М. Сеченова на операцию по резекции печени. Проводится предоперационная химиопрофилактика (немозол 400мг 2 раза в сутки 28 дней-2 курса с 2-хнедельным перерывом) на фоне приема гепатопротекторов и инфузионной терапии. Спустя 2 недели от начала лечения усилились боли в правом подреберье, пожелтела кожа, потемнела моча. Препарат был отменен, проведена патогенетическая и симптоматическая терапия. В ноябре 2008 года прооперирована в НИЦ им. Сеченова. Проведена правосторонняя расширенная атипичная резекция печени, холецистэктомия. В это же время консультирована в институте Тропической медицины им. Марциновского. Назначен вермокс по 1/8 таблетке каждые 4 часа. В марте 2009 года появились носовые кровотечения, кровотечения из десен и в местах инъекций. Проводилось переливание крови. Появляется асцит до 5 литров. К маю 2009 года отмечаются признаки миокардиодистрофии (сердцебиение, боли в области сердца, изменения по ЭКГ), гиперэстрогенемии (выпадение волос), повышение температуры тела до 38С в течение 2 недель. Получала лечение амбулаторно и в стационаре по месту жительства. Несмотря на проводимое лечение пациентка скончалась. За период наблюдения с 2005 по 2011 гг. уровень общего билирубина колеблется от 50 до 150 мкмоль/л., достигая максимума в 300 мкмоль/л и снижаясь на фоне проводимой терапии практически до нормы. Уровень АЛТ весь период заболевания находится в предела от 30 до 100Ед/л, однократно повышаясь до 160 Ед/л. На стабильно высоком уровне держится щелочная фосфатаза (около 1500 Ед/л), изредка опускаясь до 900 Ед/л. Длительное бессимптомное течение, отсутствие специфичных клинических проявлений, сложность распознавания альвеококкоза при проведении современных инструментальных методов исследования (возможны инфильтративные изменения) приводят к развитию осложненного процесса, не поддающегося хирургическим и химиотерапевтическим методам лечения. Что должно насторожить врача в отношении эхинококкозов? –– молодой и средний возраст; –– контакт с домашними и дикими животными, сбор ягод и трав, охота и разделка туш животных, выделка шкур, питье из загрязненных природных источников; –– члены семей охотников, чабанов, особенно, дети; –– любые очаговые изменения даже без эозинофилии; – 64 – –– стойкие инфильтративные изменения по результатам УЗИ, рентгенологического исследования даже без эозинофилии; –– синдром холестаза и при отсутствии очаговых изменений по результатам инструментальных исследований; при подозрении на первичный биллиарный цирроз печени; –– любые аллергические проявления; –– эозинофилия. Состояние здоровья детей, перенесших псевдотуберкулез Рагозина Ю. В. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, кафедра инфекционных болезней с курсом детских инфекций; заведующий кафедрой: д. м. н., профессор Кашуба Э. А.; научный руководитель: ассистент Огошкова Н. В. Актуальность изучения данной темы объясняется ростом заболеваемости псевдотуберкулезом (ПСТ). По данным официальной статистики наиболее высокие показатели заболеваемости в течение многих лет характерны для ряда областей Сибирского, Северо-Западного, Дальневосточного, Уральского федеральных округов. На Западную Сибирь приходится 89,7% от общего числа зарегистрированных в Сибирском регионе случаев ПСТ, заболеваемость в данном регионе в 3-9 раз выше, чем в среднем по России и составляет 24,5 на 100 тыс. населения. Актуальна эта проблема для Тюменской области, среднемноголетний показатель за 1993-2011 гг. составил 28,5 на 100 тыс. населения. Медико-социальная значимость этой патологии подтверждается введением в России с 1990 года обязательного статистического учета заболеваемости ПСТ. Сегодня трудно назвать заболевание, которое не было бы вызвано или связано с нарушениями в иммунной системе, и ПСТ не является исключением. Инфекционный процесс при данной нозологии сопровождается выраженной иммунологической перестройкой и аллергическими реакциями. Аллергическая перестройка организма как правило сопровождает острое течение болезни и может сохраняться длительное время. Yersinia pseudotuberculosis обладает антигенной мимикрией, т. е. антиген иерсиний обладает родством с антигенами соединительной ткани, вследствие чего антитела, вырабатываемые на внедрение микроба, фиксируются к соединительнотканным клеткам. Данное состояние называется аутоагрессией. Подобные механизмы, очевидно, и определяют неблагоприятные исходы иерсиниозов, встречающихся в 3-6% случаев: это хронизация процесса в виде формирования постиерсиниозного колита и системных заболеваний соединительной ткани. Цель исследования: оценить состояние здоровья детей, переболевших ПСТ. Материалы и методы. Проведен анализ 110 амбулаторных карт развития ребенка (форма у/112) в детских поликлиниках г. Тюмени. Возраст детей варьировал от 2 до 18 лет. В работе подробно изучался анамнез жизни ребенка, состояние здоровья детей до заболевания ПСТ и после, выявлялись признаки иммунной недостаточности и проводилось формирование групп иммунного здоровья детей: 1) Иммунологически здоровые (ИЗ) – это дети не болеющие или ранее входившие в одну из групп иммунной недостаточности, но сумевшие компенсировать дисбаланс в иммунной системе и последние 2-3 года не болевшие. 2) Группа первичного риска по иммунной недостаточности с преобладанием инфекционного синдрома (ГРИ) – в анамнезе у таких детей отмечаются: рецидивирующие бактериальные инфекции – 65 – кожи и подкожной клетчатки, фурункулез; герпетические сыпи; повторяющиеся пневмонии, рецидивирующие и хронические бронхиты; хронические тонзиллиты; гнойные отиты. Диагностическим критерием ГРИ является выраженность признака, его постоянство, наличие его изолированно или в сочетании с частыми ОРВИ, дисбактериозом. 3) Группа первичного риска по иммунной недостаточности с преобладанием аллергического синдрома (ГРА) – это дети с проявлением аллергии: экссудативно-катаральный диатез, пищевая, лекарственная аллергия, бронхиальная астма. Данные состояния у пациентов ГРА являются не изолированными, а сочетаются с появлениями инфекционного синдрома- вирусными или бактериальными инфекциями. Результаты и обсуждение. При изучении возрастной структуры заболеваемости детей ПСТ выявлен наиболее высокий процент случаев в группе пациентов с 3 до 6 лет, что подтверждает результаты исследования других авторов. Стационарное лечение было проведено 60 детям (54,5%), амбулаторное – 50 (55,6%). При анализе перинатального анамнеза было выявлено, что у 100% беременных присутствует та или иная патология. В 78% встречался гестоз различной степени тяжести, в 76% экстрагенитальная патология в виде хронического пиелонефрита, сахарного диабета, артериальной гипертензии. Беременность в 73% случаев протекала на фоне инфицирования ВПГ и ЦМВ. Угроза прерывания беременности регистрировалась в половине случаев. В 70% – роды протекали с осложнениями (преждевременное излитие вод, вторичная слабость родовой деятельности, наложение акушерских щипцов). Закладка органов иммуногенеза происходит именно в период внутриутробного развития и если в период беременности и родов присутствуют факторы риска, то мы уже можем спрогнозировать наличие отклонений в состоянии здоровья ребенка, в том числе и отклонения в работе его иммунной системы. Важную роль в формировании иммунитета играет вид вскармливания ребенка: у 46% было искусственное вскармливание почти с рождения. А ведь грудное молоко обеспечивает высокую иммунологическую реактивность и формирование местного иммунитета, и крайне редкие аллергические реакции. При анализе перенесенных заболеваний на первом году жизни – выявлено, что дети часто болели ОРЗ (78%), в половине случаев наблюдается наличие экссудативно-катарального диатеза и атопического дерматита, как проявлений аллергического синдрома. Перинатальное поражение ЦНС встречалось в 49% случаев, которое может в последующем обусловить неадекватную нейроэндокринную регуляцию работы внутренних органов, а так же может обусловливать вялое сосание детей, что в свою очередь приводит к гипотрофии, которую мы наблюдаем у 19% детей. Так же у 38% имелся дисбактериоз, а в 11% случаев железодефицитная анемия. Распределение детей по группам иммунного здоровья показало, что до заболевания ПСТ преобладали иммуннокомпрометированные дети, исходно самой большой была группа риска с доминирующим инфекционным синдромом (54%). А дети группы риска с аллергическим синдромом составили 36%. В катамназе процент иммунно здоровых еще более низкий, происходит перераспределение в группах иммунокомпрометированных, увеличение доли удельного веса группы риска с аллергическим синдромом, что может свидетельствовать о более грубых нарушениях иммунологических реакций – появляются дети с впервые выявленными проявлениями аллергии (на шерсть домашних животных, на запах чеснока, на пенициллин, вираж туберкулиновых проб, пищевая аллергия, токсикоаллергия), в результате увеличивается процент детей, относящихся к группе риска по аллергическому синдрому до 53%. Так же необходимо отметить, что имелись случаи – 66 – по усугублению проявления аллергического синдрома после псевдотуберкулеза: в двух случаях пищевая аллергия перешла в атопический дерматит с отеком Квинке. У одного ребенка развилась Бронхиальная астма. Воздушно-капельные инфекции, которые ослабляют иммунную систему ребенка в период её становления, преимущественно наблюдались до заболевания псевдотуберкулезом и совпадали с началом посещения детских дошкольных учреждений. Случаи ОРВИ остаются на стабильно высоком уровне, исходно процент осложнений составлял 55% в виде бронхитов и пневмоний, после заболевания процент осложнений увеличился на 14%. Чаще стали регистрироваться случаи заболевания лор-органов в виде отитов, хронических тонзиллитов. Заболевания органов мочевыделения несколько возросли в катамназе и представлены пиелонефритом, острым циститом. В единичных случаях регистрировалось ожирение, герпетической инфекции кожи и слизистых, лимфоаденопатия, стрептодермия. При анализе структуры соматической заболеваемости существенно возрастает процент заболеваний желудочно-кишечного тракта в виде ДЖВП, гастродуоденитов, диспанкреатизма. Функциональный систолический шум впервые диагностировали у 6% детей. У двоих детей, после псевдотуберкулеза была диагностирована тромбоцитопения. Диспансерное наблюдение в поликлиниках поводилось лишь в 10% случаев, в то время как все дети, перенесшие ПСТ, подлежат диспансерному наблюдению инфекционистом, при отсутствии данного специалиста в детской поликлинике, наблюдение должно осуществляться участковым педиатром, для предупреждения рецидивов, затяжного течения, выявления осложнений. Переболевших ПСТ допускают к посещению детских учреждений на основании справки о выздоровлении. Детей – реконвалисцентов освобождают от профилактических прививок на 3 месяца. Срок освобождения от физкультуры и других физических нагрузок определяет наблюдающий врач. Выводы. Таким образом, после перенесенного псевдотуберкулеза увеличивается процент детей с развитием инфекционного синдрома, впервые выявленной аллергической патологией, а также заболеваний ЖКТ, все это требует оптимизации диспансерного наблюдения за реконвалисцентами псевдотуберкулеза. Опыт диагностики и лечения клещевого рикктетсиоза по данным ГБУЗ ТО ОИКБ Токманцева Т. С., Сметанина Е. Д. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, кафедра инфекционных болезней с курсом детских инфекций; заведующий кафедрой: д. м. н., профессор Кашуба Э. А.; научный руководитель: к. м. н., доцент Любимцева О. А. Актуальность. Последние десятилетия XX века характеризовались активизацией эпидемического проявления природно-очаговых риккетсиозов, объединяемых в группу клещевой пятнистой лихорадки (КПЛ) в различных регионах мира (Тарасевич И. В. и др., 1980, Raoult D., etal., 1997, Rudakov N. V., etal., 2003). Риккетсиозы являются важной проблемой инфекционной патологии многих стран, в том числе и России (Тарасевич И. В., 1975, Raoult D., etal., 1997). Клещевой риккетсиоз – распространенная природно-очаговая облигатно-трансмиссивная инфекция, эндемичная прежде всего для регионов Сибири и Дальнего Востока. В настоящее время, интерес к клещевым риккетсиозам не ослабевает, не – 67 – смотря на то, что за последние семьдесят лет изучения этого заболевания накоплен большой опыт в области эпидемиологии, клиники, диагностики и лечения данной нозологической формы. Цель работы: определение особенностей диагностики и лечения клещевого риккетсиоза у больных. Материалы и методы: для достижения поставленной цели был проведен ретроспективный анализ 16 историй болезни пациентов, находившихся на лечении в ГБУЗ ОИКБ г. Тюмени, с диагнозом «Клещевой риккетсиоз» в 2012-2013 году. Результаты исследования: при анализе стационарных карт, нами были выявлено, что среди пациентов преобладали лица мужского пола, что составило 75%, пациенты женского пола составили 25%. Заболевание регистрировалось в весенне-летнее и осеннее время. Так в мае зарегистрировано 6 случаев (37,5%), в июне – 1 (6,25%), в июле – 3 (18,75%), в августе – 1 (6,25%), в сентябре – 1 (6,25%), в октябре – 4 случая (25%). Среди особенностей эпидемиологического анамнеза удалось выявить факт присасывания клеща у 12 человек (75% случаев). Экстренная иммунопрофилактика и профилактический прием антибактериального препарата проводились у 4-х из 16 пациентов. Пациенты поступали в стационар в среднем на 9,7 ± 0,3 день от момента присасывания клеща, что соответствует среднему сроку инкубационного периода заболевания. Госпитализация в среднем осуществлялась на 4,3 ± 0,5 день от момента появления первых симптомов заболевания. Среднее число койко-дней проведенных в стационаре составило 15,3 ± 0,9 дня. Минимальное количество дней проведенных в стационаре – 8 койко-дня, максимальное 28 койко-дней. У всех больных госпитализированных в стационар, в 100% случаев заболевание протекало в средней степени тяжести. Лихорадочно-интоксикационный синдром регистрировался в 100% случаев. Лихорадка свыше 39,1ºС имела место в 93,75% (n = 15 человек), и лишь в 6,25% случаев (n = 1 человек) – не превышала 39ºС. Длительность лихорадки составила 9,25 дня. Синдром экзантемы до поступления в стационар развивался на 2-4 день болезни у 87,5% пациентов, а у остальных 12,5% – сыпь появилась во время пребывания в стационаре, что соответствовало 6 дню болезни. У 56,2% пациентов была выявлена пятнисто – папулезная сыпь, у 37,5% -пятнистая, у 6,3% – розеолезно-папулезная. В 6 случаях (37,5%) сыпь имела еще и геморрагический компонент. В основном сыпь локализовалась на туловище –100% случаев, на нижних конечностях – 93,75%, верхних конечностях – 87,5% и на лице в 37,5% случаев. В среднем экзантема сохранялась 10,6 суток. В большинстве случаев сыпь исчезла через пигментацию у 56,2% пациентов, и у 43,8% пациентов сыпь исчезала бесследно. В месте присасывания клеща отмечались изменения кожи в виде первичного аффекта у 9 пациентов (56,2%), а у 43,8% – не было такового. Наиболее частым симптомом клинических проявлений клещевого риккетсиоза была регионарная лимфаденопатия, выявленная у 10 больных (62,5%) и гепатомегалия выявленная у 11 человек (68,7%), подтвержденная ультразвуковым методом исследования. Спленомегалия была выявлена только при УЗ-сканировании у 2 пациентов, что составило 12,5% случаев. У 8,7% пациентов не было выявлено, ни гепатомегалии, ни спленомегалии. Общемозговая симптоматика в виде головной боли регистрировалась у 87,5% пациентов, однократной рвоты у 12,5%, повторной рвоты у 6,25% пациентов. У одного больного (6,25%) была выявлена ригидность мышц затылка, при этом изменений в ликворе не отмечалось. – 68 – При анализе гемограммы у пациентов с клещевым риккетсиозом был выявлен лейкоцитоз выше 8 тыс. – у 25% (n = 4 человека), лейкопения ниже 4 тыс. – у 18,75% (n = 3) пациентов. У 56,25% пациентов отмечалось нормальное содержание лейкоцитов. Эозинопения регистрировалась у 15 пациентов, что составило 93,75% случаев. У 11 человек определялась тромбоцитопения (68,7% случаев). В биохимическом анализе крови у 12 больных (75%) была обнаружена умеренная ферментемия (в виде повышения АЛТ, в среднем до 80 ммоль/л). Всем больным с диагнозом «клещевой риккетсиоз», в 100% случаев проводилось серологическое обследование – РСК. И лишь в 43,7% случаев результат РСК был положительным, титр антител к риккетсиям сибирика варьировал от 1:20 (+) до 1:160 (+++). Остальным пациентам диагноз выставлялся по клинико-лабораторным и эпидемиологическим данным. При анализе медикаментозного лечения выявлено, что в 100% случаев пациенты получали сочетание антибактериальной, инфузионной, десенсебилизирующей терапии и НПВС. В качестве антибактериальных препаратов в 87,5% случаев использовался левомицетин, в 6,25%-цефатоксим и в 6,25% случаев – цефтриаксон. Выводы. Диагноз «Клещевой риккетсиоз» в 56,3% случаев выставлялся клинико-эпидемиологически, и лишь в 43,7% случаев был подтвержден серологически. Заболевание регистрировалось в весенне – летний период (68,8%) и осенний (31,2%) период. У всех больных заболевание протекало в средней степени тяжести, характеризовалось лихорадочно-интоксикационным синдромом (100%), наличием экзантемы (100%), лимфаденопатией (62,5%), гепатомегалией (68,7%). Гематологические изменения, выявленные у больных с клещевым риккетсиозом характеризовались нормоцитозом у 56,3% пациентов, эозинопенией у 93,7%, моноцитозом у 25%, тромбоцитопенией у 68,7% пациентов. В биохимическом анализе крови определялась умеренная ферментемия (75% случаев). В ходе выполнения работы была разработана практическая рекомендация: при обращении больного в инфекционный стационар с подозрением на клещевой риккетсиоз, необходимо учитывать: 1) сезонность заболевания, чаще весенне-летняя; 2) в эпиданамнезе – присасывание клеща; 3) наличие лихорадочно – интоксикационного синдрома; 4) наличие пятнисто-папулезной или папулезной сыпи, чаще появляющейся на 2-4 день болезни; 5) наличие лимфоаденопатии и гепатомегалии; 6) в гемограмме, обращать внимание на нормоцитоз, эозинопению, тромбоцитопению; 7) в биохимическом анализе крови, обращать внимание на ферментемию; 8) назначение серологического обследования на наличие антител к риккетсиям сибирика, не ранее 5-7 дня от начала заболевания. Ведущий диагноз при ко-инфекции (ТВ ± ВИЧ) Трошкина К. Н. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, кафедра фтизиатрии; заведующая кафедрой: д. м. н. Тюлькова Т. Е.; научный руководитель: д. м. н. Тюлькова Т. Е. Актуальность. В настоящее время инфекционисты и фтизиатры спорят о том, что первично туберкулез (ТВ) или ВИЧ – инфекция (ВИЧ) при формулировке диагноза. ВИЧ-инфекция – это сопутствующая патология при туберкулезе или основная, из-за которой развился туберкулез. Исходя из этого может изменяться – 69 – статистика по заболеваемости и распространенности этими инфекциями а также приоритетные направления по борьбе с социальными заболеваниями. Особое значение это приобретает в случаях, когда пациент не знает и не подозревает о своем ВИЧ-статусе, когда нет возможности определить у него уровень иммунокомпетентных клеток и вирусную нагрузку. Цель работы: определение ведущего диагноза у пациентов при сочетанной (ТВ+ВИЧ) инфекции. Задачи: 1. Сформировать группы по данным аутопсии, используя рассчетные формулы (1-я группа – это пациенты, с ведущим симптомокомплексомТВ, 2-я – с ведущим симптомокомплексом ВИЧ); 2. Проанализировать прижизненные лабораторные показатели в этих группах; 3. Сформулировать критерии, позволяющие определить основной диагноз у пациентов при сочетанной (ТВ+ВИЧ) инфекции. Материалы и методы. Нами проанализированы 143 истории болезни и протокола вскрытия пациентов с сочетанной инфекций ТВ+ВИЧ, умерших в стационаре ГБУЗ ТО ОПТД в 2011-2012 г. г. Группы сформированы в зависимости от основного патологоанатомического симптомокомплекса. В 1-ую группу определены пациенты с ведущим симптомокомплексом, характерным для ТВ (n = 80); во 2-ую – с морфологическими признаками, характерными для ВИЧ (n = 65).Исследование проведено путем сплошной выборки. Исключение составили наблюдения, когда патологоанатомического вскрытия не проводилось или диагноз туберкулезной инфекции патологоанатомами был отвергнут. Полученные данные были статистически обработаны с помощью пакета программ «МiсгоsоftЕхсеl 2007», БИОСТАТИСТИКА для Windows. Результаты. Стадию ВИЧ-инфекции не представлялось возможным установить у 9 пациентов (11,25%) 1-й группы и 14 (21,3%) во 2-й группе из-за непродолжительного пребывания в стационаре и\или поздней доставки результатов обследования. Среди тех, где стадия ВИЧ-инфекции была установлена, преобладала 4 Б стадия по 48 и 35 человек в группах, соответственно (р = 0,802), чуть реже регистрировалась по данным результатов обследования 5 стадия ВИЧ-инфекции (по 23 и 16 человек, р = 0,802). В структуре клинических форм в обеих группах преобладали диссеминированные поражения легких по 54 и 43 (67%и66%) человека в группах, соответственно (р = 0,956). На 2-м месте по частоте встречаемости регистрировалось поражение ЦНС по 17 человек, что составило 21% и 26% (р > 0,05).Другие клинические формы отмечались в единичных случаях. Деструкция регистрировалась у каждого пятого в обеих группах (1 18 и 15 человек, соответственно, р > 0,05). Бактериовыделение выявлено у 52 из 80 пациентов в 1-й, у 37 из 65во 2-й группах (р = 0,725). В нашем исследовании по данным общего анализа крови достоверных отличий не выявлено: уровень лейкоцитов не отличался между группами и соответствовал показателям здоровых людей (8,4 ± 5,2 против 7,1 ± 4,1, р = 0,103). Несмотря на последние стадии ВИЧ – инфекции, плацдарм для вируса – иммунокомпетентные клетки – лимфоциты (21,16 ± 13,9% против 22,3 ± 11,9, р = 0,583) и моноциты (3,9 ± 3,17 и 4,37 ± 3,9, соответственно, р = 0,425) не отличались между группами. Среди биохимических показателей обращало внимание достоверное снижение уровня белка у пациентов 2 группы (63,4 ± 21,9против70,3 ± 13,3, р = 0,021).При этом, у пациентов обеих групп отмечался низкий уровень альбумина за счет сниженной синтетической функции печени, но более выраженный дефицит выявлен в 1-й группе (30,5 ± 8,05 против 33,41 ± 6,62, р = 0,02). У пациентов, имеющих ВИЧ, закономерным явилось изучение фракции глобулинов, как косвенных показателей состояния иммунной системы. Обращало внимание на значимое увеличение в 1–ой группе α-2 фракции (12,7 ± 3,2 против 11,37 ± 3,5, р = 0,018) и β-фракции (15,00 ± 7,4 против 12,19 ± 3,1, р = 0,005). Учитывая, – 70 – что в состав α-2 фракции входят гаптоглобины, а2-макроглобулины и др., а в состав β-фракции трансферин и компоненты комплемента, можно предположитьчто они отражают развитие экссудативно-альтеративных тканевых реакций с угасанием гиперчувствительности замедленного типа и преобладанием гиперчувствительности немедленного типа (2 и 3 типа). Среди других показателей нами установлено нарушение функции печени, более выраженное у пациентов 2-й группы, проявляющееся в значительном увеличении прямого билирубина (25,8 ± 11,1 против 12,5 ± 11,9, р = 0,000) при одинаковом и неизмененном уровне общего билирубина (15,04 ± 13,19 и 13,9 ± 9,44, р = 0,559). Щелочная фосфатаза, как маркер холестаза имела высокие значения в обеих группах (432,8 ± 377,7 и 638,4 ± 697,06, соответственно), но более значимо во 2-й группе (р = 0,025). На основании увеличения прямого билирубина и щелочной фосфатазы можно предположить о наличии у пациентов 2-й группы синдрома холестаза. Уровень Аспартатаминотрансферазы, отражающий общую воспалительную реакцию в организме, в обеих группах увеличивался, но преимущественно во 2-й группе (65,01 ± 50,4 и 100,4 ± 112,5, соответственно, р = 0,013). Другие показатели функции печени имели высокие значения относительно норм, но не отличались в изучаемых группах: АЛТ (38,27 ± 26,6 и 47,9 ± 52,9, р = 0,157), γ-ГТП (140,3 ± 130,05 и 158,4 ± 176,6, р = 0,478). Показатели функции почек не имели существенных отличий между группами, но отличались от таковых у здоровых: креатинин (113,3 ± 160,16 и 121,17 ± 147,7, р = 0,761), остаточный азот (23,5 ± 21,1 и 24,4 ± 16,5, р = 0,779) и мочевина (7,4 ± 6,3 и 8,1 ± 7,9, р > 0,05). Со стороны поджелудочной железы различия касались высокого уровня амилазы во 2-й группе (222,4 ± 370,6 против 66,4 ± 64,5, р = 0,000). По данным аутопсии количество пневмоний у пациентов изучаемых групп отмечалось у 27 из 80 человек в 1-й группе и 21 из 65 во 2-й группе (р = 0,823). Т. о., у пациентов, имевших по данным аутопсии диагноз туберкулеза, отмечались низкий уровень альбумина (р = 0,02), увеличение α-2 фракции (р = 0,018) и β-фракции (р = 0,005) У пациентов имевших по данным аутопсии ведущий диагноз ВИЧ-инфекции нами установлена гипопротеинемия (р = 0,021), повышение прямого билирубина (р = 0,001) и щелочной фосфатазы (р = 0,025), увеличение аспартатаминотрансферазы (р = 0,013). амилазы (р = 0,000) Вывод. При сочетании ВИЧ-инфекции и туберкулеза невозможно выделить ведущий диагноз до смерти по клинической картине. По данным лабораторных исследований у пациентов с туберкулезом отмечаются признаки для экссудативных реакций с дефицитом фагоцитарнго звена, а при ВИЧ- косвенные признаки полиорганной недостаточности. Клинический случай высокопатогенного гриппа А (H1N1) у беременной женщины Унжакова Д. С. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, кафедра инфекционных болезней с курсом детских инфекций; заведующий кафедрой: д. м. н., профессор Кашуба Э. А.; научный руководитель: к. м. н., доцент Любимцева О. А. Грипп занимает особое место среди всех других инфекционных болезней человека, что обусловлено его повсеместным растространением, высокой заболеваемостью населения. Грипп – острое инфекционное высококонтагиозное заболе– 71 – вание, вызванное РНК-содержащим вирусом, передаваемым воздушно-капельным путем, характеризующееся острым течением, наличием лихорадочного периода, выраженной интоксикацией, симптомами поражения слизистых оболочек верхних дыхательных путей и частыми осложнениями, преимущественно со стороны органов дыхания. Высокопатогенный гриппа А (H1N1) тяжело протекает у беременных женщин. Известны следующие факты, что: 1) восприимчивость к вирусу гриппа во время беременности повышается; 2) заболевание протекает более тяжело (чем больше срок беременности, тем тяжелее протекает грипп); 3) грипп, перенесенный в ранние сроки беременности не является медицинским показанием к прерыванию беременности; 4) при развитии гриппа А (H1N1) у беременных, часто возникает тяжелая пневмония; 5) аномалии развития плода после перенесенного гриппа встречаются редко; 6) наиболее частым осложнением беременности на фоне высокопатогенного гриппа А (H1N1) является синдром потери плода (самопроизвольные аборты, внутриутробная гибель плода, преждевременные роды); 7) в период предэпидемии гриппа увеличивается частота госпитализаций и снижаются показатели здоровья беременных женщин. Приводим клинический пример высокопатогенного гриппа А (H1N1) у беременной женщины. Пациентка N., 25 лет, поступила в Областную инфекционную клиническую больницу 12 февраля 2013 года с жалобами на повышение температуры тела до 39,5 С, кашель, насморк, общую слабость, недомогание. Анамнез заболевания. Заболела остро, в ночь с 10.02.13 на 11.02.13, когда повысилась температура тела до 38,5ºС, появился сухой кашель, насморк. Обратилась в поликлинику по месту жительства, осмотрена терапевтом, назначено лечение: тамифлю, виферон, парацетамол. Эффекта от проводимой терапии не отмечалось. 11.02.13- температура тела повысилась до 38,0ºС, кашель и насморк сохранялись. В ночь на 12.02.13 вновь повышение температуры тела до 39,5ºС, повторно обратилась в поликлинику, направлена в инфекционный стационар с диагнозом: «Острое респираторное заболевание». Эпидемиологический анамнез. Против сезонного гриппа в 2013 году не вакцинировалась. Санитарно-гигиенические условия жизни удовлетворительные. 9.02.13 имела контакт с сыном больным ОРЗ. Анамнез жизни: респираторными заболеваниями болела редко. Хронических заболеваний не имеет. Состояла на учете по беременности в женской консультации по месту жительства с 6 недель. Настоящая беременность 30 недель – вторая, протекала на фоне угрозы прерывания до 27 недель. Первые роды, в срок, путем кесарева сечения. В семье ВИЧ-инфекцию, туберкулез, вирусные гепатиты отрицает. Аллергоанамнез: ранее спокоен. Объективно при поступлении: общее состояние по заболеванию расценивалось как средней степени тяжести. Сознание ясное, вяловата. Температура тела 37,5 ºС. Телосложение правильное, умеренного питания. Кожные покровы бледноватые, сыпи и нарушений микроциркуляции нет. Периферические узлы подчелюстные увеличены до 1,0 см. в диаметре, при пальпации плотно-эластичные, безболезненные, гиперемии кожи нет. Носовое дыхание слегка затруднено, из носа отделяемое слизистого характера. Голос звонкий. Кашель частый сухой, надсадный. Сатурация на атмосферном воздухе 97%. Одышки в покое нет. При физической нагрузке отмечает затруднение дыхания. ЧДД 22 в минуту. Грудная клетка правильной формы, – 72 – обе половины ее одинаково участвуют в акте дыхания, дыхание жесткое, проводится по всем полям, в нижних отделах с обеих сторон ослабленное, выслушиваются обильные крепитирующие хрипы, больше слева. Перкуторно определяется притупление легочного звука в нижних отделах левого легкого. ЧСС 120 в минуту. В ротоглотке – умеренная гиперемия, задняя стенка глотки рыхлая, миндалины увеличены до 1 степени гипертрофии, налетов нет. Живот увеличен в объеме за счет беременной матки, участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный, матка в нормотонусе. Печень и селезенка не увеличены. Стул не нарушен. Мочеиспускание свободное, безболезненное, моча светлая. Менингеальные знаки отрицательные. Очаговой симптоматики нет. Из половых путей выделений нет. Госпитализирована в диагностическое отделение. Проведено обследование: 1) Общий анализ крови: Эр- 3,14 х 1012; Hb – 99 г/л, Tr – 272 х 109; СОЭ –40 мм/ч; Lе –12,2 х 109; палочкоядерные –7%, сегментоядерные – 85%, лимфоциты – 6%, моноциты – 2%. 2) Биохимический анализ крови: Общий билирубин-15,0 мкмоль/л, АЛТ-29,6 Е/л, АСТ-85,8 Е/л, альбумин 30,0 г/л, о.белок – 43 г/л, мочевина – 2,87 ммоль/л, креатинин – 90,0 ммоль/л, серомукоид – 0,54 у. е., СРБ – ++++ 3) Ионограмма: Калий – 3,8 ммоль/л, натрий – 138 ммоль/л, хлор – 112 ммоль/л. 4) Сахар крови – 7,97 ммоль/л. 5) Общий анализ мочи: Уд.вес – 1025, реакция 5.5. 6) ИФА на наличие антител к ВИЧ – результат отрицательный. 7) ЭКГ: синусовая тахикардия 90 уд. В минуту. Нарушение процессов реполяризации в миокарде (диффузно снижен зубец Т). 8) Рентгенография органов грудной клетки – в нижних долях отмечается понижение прозрачности легочной ткани за счет паренхиматозной инфильтрации. Заключение: двухсторонняя полисегментарная пневмония. 9) Смыв из носа и глотки на грипп – результат положительный- обнаружен вирус гриппа А (H1N1). В отделении получала тамифлю 75 мг х 2 р/день, симптоматические средства. На следующий день, 13.02.13 в отделении, состояние больной стало прогрессивно ухудшаться: нарастали явления интоксикации, клинические симптомы острой дыхательной недостаточности (усиление одышки, чувство «нехватки» воздуха), по аускультативным данным – прогрессировала пневмония (дыхание жесткое, проводилось по всем легочным полям, в нижних отделах с обеих сторон ослабленное, выслушивались обильные крепитирующие хрипы, больше слева). Сатурация атмосферным воздухом 90%, на кислороде 98%. В связи с тяжестью состояния больная переведена в палату интенсивной терапии отделения реанимации. В отделении проводилось динамичное наблюдение реаниматологом-инфекционистом. Проведено лечение: постельный режим, кислородотерапия, сеансы НИВЛ, инфузионная, противовирусную и антибактериальную терапия. В динамике: ДН 2-3 степени. Сатурация атмосферным воздухом 90%, на кислороде 93-95%. Тахикардия 96-104 в минуту. А/Д 110/65-70 мм рт. ст. Осмотрена консилиумом врачей ГБУЗ ТО ОИКБ. Клинический диагноз: Грипп А (H1N1), тяжелое течение. Внебольничная вирусно-бактериальная пневмония, тяжелое течение. Острая дыхательная недостаточность III степени. Беременность 30 недель. Анемия, средней степени тяжести. – 73 – По решению консилиума пациентка была переведена в областной перинатальный центр для решения вопроса о досрочном родоразрешении. В перинатальном центре женщина родоразрешена путем кесарева сечения (роды в сроке 30 недель, живым плодом женского пола массой 1320 г). Ребенок находилась в отделении патологии новорожденных, а мать продолжила получать противовирусную и антибактериальную терапию. После стабилизации состояния с положительной динамикой, для дальнейшего лечения пневмонии переведена в терапевтическое отделение областной клинической больницы № 1. Таким образом, у беременной в III триместре беременности грипп А (H1N1) осложнился пневмонией, но благодаря своевременному родоразрешению удалось спасти и женщину и ребенка. Клинико-лабораторные особенности инфекционного мононуклеоза по данным ОИКБ за 2009-2011г Швецова Э. А., Маркова Н. В. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, кафедра инфекционных болезней с курсом детских инфекций; заведующий кафедрой: д. м. н., профессор Кашуба Э. А.; научный руководитель: к. м. н., доцент Любимцева О. А. Актуальность изучения инфекционного мононуклеоза (ИМ), вызванного вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ), обусловлена широкой циркуляцией данного возбудителя среди населения. По данным большинства исследователей 80-90% населения земного шара инфицировано ВЭБ. ВЭБ-инфекция, как и остальные герпесвирусные инфекции, относится к условно патогенным, оппортунистическим инфекциям, клинические проявления которых напрямую связаны с состоянием иммунной системы. За последние 10-15 лет возросло число пациентов с рецидивирующими герпесвирусными инфекциями, в том числе вызываемыми ВЭБ. В 2014 году нами проводилось исследование, целью которого было изучить клинико-лабораторные особенности течения инфекционного мононуклеоза у пациентов различных возрастных групп. Были поставлены следующие задачи: провести ретроспективный анализ полученных данных, проведенных методом случайной выборки; установить возрастные, клинические и лабораторные особенности инфекционного мононуклеоза; оценить эффективность проводимого лечения. Инфекционный мононуклеоз (ИМ) – антропонозная инфекционная болезнь, вызываемая вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ) с аэрозольным механизмом передачи возбудителя, характеризующаяся циклическим течением, лихорадкой, острым тонзиллитом, фарингитом, выраженным поражением лимфоидной ткани, гепатоспленомегалией, лимфомоноцитозом, появлением в крови атипичных мононуклеаров. Под наблюдением находилось 125 человек в возрасте от 6 месяцев до 32 лет, госпитализированных в ГБУЗ ТО ОИКБ с диагнозом: «Инфекционный мононуклеоз, средней степени тяжести». Исследование включало: анализ данных эпидемиологического анамнеза, анамнеза заболевания, клинические проявления заболевания в динамике, изучение гемограммы, биохимических показателей крови, ИФА крови на инфекционный мононуклеоз. Анализ клинико-анамнестических данных больных инфекционным мононуклеозом показал, что заболевание достоверно чаще регистрировалось в холодное время года, особенно в зимние (22%) и весенние (42%) месяцы. В эпидемический процесс вовлекались преимущественно мальчики (58%), – 74 – в том числе среди детей первых пяти лет жизни (63% против 37% девочек) и среди взрослых старше 18 лет – мужчины составили 50%, что, вероятно, связано с особенностями гормонального фона лиц мужского пола. В возрастной структуре заболевших преобладали дети от 1 до 5 лет жизни (63% от общего числа госпитализированных), другие возрастные группы встречались реже: дети до года составили 6%, дети в возрасте от 6 до 10 лет- 14%, с 11 до 17 лет – 14%, старше 18 лет – 10% случаев. Поскольку инфекционный мононуклеоз имеет полиморфную клиническую картину, которая у пациентов развивается постепенно или не во всей полноте своих клинических проявлений, на догоспитальном этапе наблюдается низкая настороженность врачей в отношении данного заболевания. Всё это отражается на поздней госпитализации детей (55%), с ошибочными диагнозами (71%). Лишь 29% пациентов были направлены с подозрением на инфекционный мононуклеоз. Большинство обративших за медицинской помощью были направлены с диагнозом ангина – 54%, ОРЗ-4%, в некоторых случаях приходилось дифференцировать от скарлатины, вирусного гепатита, псевдотуберкулеза, энтеровирусной и аденовирусной инфекции. А при госпитализации в ОИКБ диагноз инфекционный мононуклеоз был заподозрен в 55% случаев, что составляет самый высокий процент, ангина в 42%, и лишь в 3% случаев ошибочно поставлен диагноз – острый назофарингит. При анализе клинических проявлений установлено, что инфекционный мононуклеоз у большинства пациентов протекает в типичной форме с фебрильной лихорадкой, интоксикацией, острым аденоидитом, тонзиллитом с наложениями, генерализованной лимфаденопатией, гепатоспленомегалией, лимфомоноцитозом с количеством атипичных мононуклеаров более 83%. Процент детей, переносящих инфекционный мононуклеоз с синдромом экзантемы составил 26% случаев, что почти в 2 раза чаще литературных данных (Renn C. N. et al., 2002; Михайлова Т. А., 2008). Доминирующими изменениями в гемограмме являлись: 1) лейкоцитоз в 80% случаев, 2) лимфоцитоз в 65%, 3) атипичные мононуклеары в 83%, 4) ускоренная СОЭ (70%). Со стороны красной крови – анемия была выявлена в 25% случаев. В лечении детей с инфекционным мононуклеозом, кроме патогенетической и симптоматической терапии, у 82% пациентов применяли этиотропную терапию. В детском возрасте, преимущественно – в 68% случаев использовали виферон, в 14%- изопринозин. С целью лечения тонзиллита использовали антибактериальную терапию пенициллином (67%). В ходе лечения, 84% пациентов были выписаны с выздоровлением, а 16% – с клиническим улучшением на амбулаторное долечивание (в связи с отказом родителей от дальнейшего стационарного лечения). Выводы 1) наиболее часто инфекционным мононуклеозом болеют лица мужского пола. 2) ИМ имеет типичное течение с фебрильной лихорадкой, интоксикацией, острым аденоидитом, тонзиллитом с наложениями, генерализованной лимфаденопатией, гепатоспленомегалией, лимфомоноцитозом с атипичными мононуклеарами. 3) у пациентов с синдромокомплексом, включающим лихорадку, лимфаденопатию и острый тонзиллит, целесообразно проводить скрининговое серологическое обследование на ВЭБ. 4) при выявлении антител к ВЭБ целесообразно назначать противовирусные препараты. – 75 – КАРДИОЛОГИЯ Острая левожелудочковая недостаточность на фоне дилатационной кардиомиопатии и сложных нарушений ритма Карымов М. О. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, кафедра кардиологии ФПК и ППС с курсом скорой медицинской помощи; заведующий кафедрой: д. м. н., профессор Шалаев С. В.; научный руководитель: к. м. н. Алманова Л. И. Актуальность. Пятилетняя выживаемость больных с дилатационной кардиомиопатией (ДКМП), по современным данным, колеблется от 30 до 36%. После установления диагноза ДКМП течение заболевания может широко варьировать. Нет четко выявленных предикторов неблагоприятного прогноза. Все это делает актуальным изучение данной проблемы. Заболеваемость дилатационной кардиомиопатии составляет 6-7,5 случая на 100 тыс. населения в год, а распространенность – 13,1-36,5 случая на 100 тыс. населения. Цель исследования: проследить течение дилатационной кардиомиопатии со сложными нарушениями ритма осложнившейся острой левожелудочковой недостаточностью у женщины 50 лет. Материал и методы исследования. Пациентка К., 50 лет, госпитализирована с жалобами: на одышку при минимальной физической нагрузке и в покое, усиливающуюся в горизонтальном положении; выраженные отеки нижних конечностей до уровня средней трети бедра; эпизоды удушья, преимущественно ночью. Anamnesis morbi: Страдает артериальной гипертонией в течение длительного времени с максимальными цифрами артериального давления до 170/100 мм рт. ст., в последнее время отмечает склонность к гипотонии. Перенесенные в прошлом ОИМ, ОНМК отрицает. Типичного ангинозного синдрома не описывает. Клиника застойной недостаточности кровообращения с 2008г, с этого же времени по ЭКГ регистрируется ПБЛНПГ. В 2011г – стационарное лечение в ОКБ № 1, выполнена КАГ (коронарные артерии интактны), выставлен диагноз дилатационной кардиомиопатии. Постоянно принимала аспирин, карведилол, верошпирон, лозап, диувер. Ухудшение состояния с начала сентября, обращалась в ТКЦ, назначен кораксан – без эффекта. 20.11.13 г. обратилась в консультативную поликлинику ОКБ № 1 с целью проведения ЧП-ЭХО-КГ, по данным которого СПЭК-синдром. Госпитализирована в ОХЛСНРС и Э. Anamnesis vitae: Сахарный диабет, вирусный гепатит, туберкулез, язвенную болезнь – отрицает. ХОЛБ, легкое течение. Полисегментарный остеохондроз. Status praesens: Общее состояние средней степени тяжести. ЧДД – 17 в 1 мин. При аускультации лёгких дыхание везикулярное по всем полям, хрипов нет. Границы относительной сердечной тупости влево – 5м/р по краю левой срединно-ключичной линии/на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, вправо – 4 м/р по правому краю грудины/на 1 см кнутри от правого края грудины. Ритм сердечной деятельности: правильный, ЧСС 86 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, патологических шумов не выслушивается. АД на правой руке 100/60 мм – 76 – рт. ст. АД на левой руке: 100/60 мм рт. ст. Живот округлой формы, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не выступает за рёберную дугу. Периферических отёков нет. Мочеиспускание без патологии. Данные обследования: Общий анализ крови (24.12.13): эр–4,91 млн., Hb–123 г/л, тр–266 тыс, лейк–9,96 тыс, э–0,1%, н–75,1%, л–15,9%, м–8,6%, СОЭ–20 мм/ч. Общий анализ мочи (04.12.13): соломенно-желтая, уд. вес–1018, белок–0,046 г/л, лейк–8,1 в 1мкл, плоский эпит–4,9 в 1мкл., эр–8,40 в 1мкл., эпителий переходный–2,80 в 1мкл., гиалиновые цилиндры–5,04 в 1мкл, пат. цилиндры 4,79 в 1мкл, слизь–8,41 в 1мкл. Общий анализ мочи (12.12.13: Темно-желтая, уд. вес–1018, белок–0,128 г/л, плоский эпит–17,8 в 1 мкл., эр–16,70 в 1 мкл., эпителий переходный–16,10 в 1 мкл., гиалиновые цилиндры–11,78 в 1 мкл, пат. цилиндры–5,56 в 1мкл, слизь-19,16 в 1мкл. Биохимия крови (22.11.13): общий билирубин–29,6 мкмоль/л, мочевина–11,16 ммоль/л, креатинин-119 мкмоль/л. Биохимия крови (22.12.13): общий билирубин–28,3 мкмоль/л, мочевина–10,4 ммоль/л, креатинин–83 мкмоль/л. Коагулограмма (23.12.13): ПТИ–50%, МНО–1,63, АЧТВ–41,2 сек, ПТВ–19,4 сек. Гормоны щитовидной железы (22.11.13): ТТГ–4,60 мкМЕ/л, Т 4св–20,2 пмоль/л. ЭКГ (при поступлении): ритм синусовый 107 в минуту. ПБЛНПГ. ЭКГ в динамике: ритм синусовый 111 в минуту. ПБЛНПГ. ЭХО – КГ (09.12.13): МК–рег. (++), центральная. ТК–рег. (+++). СДЛА–54 мм рт. ст. ЛП–4,7 см. ПП в М режиме 6,2 × 5,6 см. ПЖ в М режиме 7,8×4,5 см. ПЖ в диастолу-4,3 см. ЛЖ–7,1 см, КСО-6,3 см. ДО-263 мл. СО-201 мл. УО-62 мл. ФВ–24%, ТЗС–0,6 см. МЖП–0,6 см. Наличие перикардиального выпота по задней стенке ЛЖ–до 4 мм. Диффузный гипокинез. В плевральных полостях справа и слева небольшое количество свободной жидкости. Заключение: Дилатация всех полостей сердца. Снижение СФМ (ФВ–24%). Митральная недостаточность II степени. ЛГ. Правосторонний гидроторакс. УЗИ органов брюшной полости (02.12.13): Заключение: УЗ-признаки хронического холецистита. Кисты почек. Асцит. КТ органов грудной полости (25.11.13): Заключение: КТ-признаки полисегментарной пневмонии в нижней доли правого легкого, гидроторакс справа. Асцит. Кардиохирург: Убедительных данных за острую тромбоэмболию ветвей легочной артерии нет. Тактика лечения консервативная, симптоматическая. На фоне терапии сохранялись явления застойной сердечной недостаточности. 24.12.13 20:50 часов, выраженная декомпенсация состояния, отмечено развитие острой левожелудочковой недостаточности на фоне сниженного АД, в экстренном порядке пациентка переведена в ПИТ отделения кардиологии № 1. На фоне проводимой терапии состояние пациентки крайне тяжелое, нарастание полиорганной недостаточности. 25.12.13 в 02:30 отмечено развитие брадикардии с исходом в асистолию. Реанимационные мероприятия в полном объёме (интубация трахеи, ИВЛ мешком АМБУ, непрямой массаж сердца, адреналин, атропин, хлорид кальция) без эффекта, в 03:40 констатирована биологическая смерть. Посмертный диагноз: Основной: Дилатационная кардиомиопатия. Осложнения: Полная блокада левой ножки пучка Гиса. ХСН III стадия, IV ф. к. Застойная полисегментарная пневмония нижней доли правого легкого. Гидроторакс справа. Асцит. Полиорганная недостаточность (печеночная, почечная). Кардиальный фиброз печени. Сопутствующий: Остеоартроз крупных и мелких суставов. Вторичный синовит голеностопных суставов. Гиперурикемия ФК III. – 77 – Причина смерти: острая сердечно-сосудистая недостаточность на фоне ХСН. Результаты и обсуждение. У данной пациентки ключевую роль в патогенезе играет снижение АД и увеличение преднагрузки (задержка жидкости в организме). В результате чего появились осложнения в виде нарастающей одышки, выпота в плевральную полость с образованием транссудата, расширения правых отделов сердца, снижение фракции выброса. Несмотря на проводимую терапию состояние продолжало ухудшаться. В виду низкого САД титрование доз антигипертензивной терапии представляло сложности. Установка предлагаемого ранее кардиостимулятора оказалась невозможным ввиду нарастания симптомов сердечной недостаточности и плохого прогноза. Выводы: течение дилатационной кардиомиопатии со сложными нарушениями ритма, которая осложнилась острой левожелудочковой недостаточностью у данной пациентки продолжало ухудшаться, что привело, несмотря на проводимое лечение в условиях стационара, к смертельному исходу из – за острой сердечно-сосудистой недостаточности на фоне ХСН. Ортотопическая трансплантация сердца Колодочка С. И. ГБОУ ВПО ТюмГМУ Минздрава России, г. Тюмень, кафедра кардиологии с курсом скорой медицинской помощи ФПК и ППС; заведующий кафедрой: профессор, д. м. н., Шалаев С. В.; научный руководитель: доцент, к. м. н., Алманова Л. И. Актуальность. Несмотря на достижения в области фармакотерапии сердечно-сосудистых заболеваний, трансплантация сердца остается для ряда больных сердечной недостаточностью единственным методом лечения, существенно улучшающим их прогноз и качество жизни. Ежегодно в мире выполняется более 3800 трансплантаций сердца, подавляющее большинство – в странах Европы и Северной Америки. В России за 2012 г. было выполнено 132 трансплантации сердца (0,9 на 1 млн. населения), из них 7 – несовершеннолетним. Цель исследования: отследить прогноз жизни пациента с пересаженным сердцем. Материал и методы исследования: клиническая история болезни. Пациент К. 55 лет. Диагноз: Основной: ИБС. Стенокардия напряжения ФК III. Постинфарктный кардиосклероз (ретроспективно). Имплантация кардиовертерадефибриллятора от 25.01.13 г. Осложнение основного: ХСН IIА ФК III. Ишемическая кардиомиопатия. Комбинированный аортальный порок с преобладанием стеноза. Относительная недостаточность митрального клапана. Сопутствующий: Геморрагический гастрит. Хронический гастродуоденит. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Рефлюкс эзофагит. Тип А. Дорсалгия поясничного отдела позвоночника. Жалобы на одышку при минимальной физической нагрузке и в покое, слабость. Анамнез заболевания: В 2009 году впервые при прохождении проф.осмотра по ЭКГ выявлены рубцовые изменения передней стенки ЛЖ, по ЭХОКГ: снижение фракции выброса ЛЖ. Чувствовал себя относительно удовлетворительно. Медикаментозную терапию не получал, сохранялась высокая толерантность к выполняемым нагрузкам. Ухудшение самочувствия с лета 2012 г., когда стал – 78 – отмечать постепенное снижение толерантности к нагрузкам, появление одышки при привычной и минимальной физической нагрузке, бытовых нагрузках. При дообследованнии было выявлено: по ЭХОКГ – дилатация всех полостей сердца, комбинированный аортальный порок с преобладанием стеноза, ФВ 30%; по КАГ – стеноз ствола ЛКА 30%, окклюзия ПНА проксимальная, стеноз ПКА 30%, стеноз ДВ 70%. Рекомендованная медикаментозная терапия без значительного эффекта. Учитывая высокий риск развития жизнеугрожающих нарушений ритма 25.01.13 г. выполнена имплантация кардиовертера-дефибриллятора. Статус: Состояние средней степени тяжести. Рост 178 см. Вес 88 кг. ИМТ = 27,8 кг/м2 (избыточная масса тела по ВОЗ). Кожные покровы физиологической окраски. Цианоза нет. Иктеричность склер. Лимфоузлы не пальпируются. Грудная клетка правильной формы, участвует в акте дыхания. Дыхание свободное. Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в мин. Границы сердца расширены влево. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 70 в мин. АД 100/70 мм рт. ст. Периферическая пульсация удовлетворительная. Живот мягкий, безболезненный, увеличен в размерах за счет ПЖК. Печень +3 см, край плотный, безболезненный. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул, диурез, со слов, в норме. Пастозность голеней и стоп. Аллергологический анамнез не отягощен. ОАК: гемоглобин 144 г/л, лейкоциты 6,7 х 109, эритроциты 4,38 х 1012, тромбоциты 175 х 109. Б/х: креатинин 107 ммоль/л, мочевина 8,2 ммоль/л, глюкоза 5,6 ммоль/л, АСТ 28 U/e, АЛТ 27 U/e, билирубин 8 мкмоль/л, К 4,0 ммоль/л, Na 142 ммоль/л. Коагулограмма: ПТИ 94%, фибриноген 3550 мг/л, АЧТВ 29 сек, фибринолитическая активность плазмы более 180 сек. ЭКГ: синусовая брадикардия. Умеренное отклонение ЭОС влево. ЧСС 50 в мин. ЭХОКГ: Эхопризнаки атеросклероза аорты, кардиосклероза. Дилатация всех полостей сердца. Комбинированный аортальный порок с преобладанием стеноза, умеренной степени выраженности. Относительная недостаточность митрального клапана. Снижение сократительной способности миокарда ФВ 18-20%. ЛГ I ст. Зоны гипокинеза ЛЖ. ОАМ: относительная плотность м/м, реакция кислая, белок 0,035 г/л, эпителий – един.в.п.з., лейкоциты 3-6 в п. з., эритроциты 1-2 в п. з., цилиндры 3-5, соли оксолаты в умеренном количестве. ДНК простого герпеса, герпеса 6 типа – отрицательно. Учитывая многососудистое поражение коронарного русла, ишемическую кардиомиопатию с критически низкой сократительной способностью миокарда ЛЖ (ФВ 18%), комбинированный аортальный порок с преобладанием стеноза умеренной степени выраженности, реваскуляризация миокарда и протезирование клапана сопряжены с крайне высоким риском фатальных осложнений. В НИИПК г. Новосибирск были определены показания к трансплантации сердца: сердечная недостаточность III функционального класса по NYHA, критическое снижение фракции выброса, ишемическая кардиомиопатия, отсутствие эффекта от проводимой медикаментозной терапии. 03.06.14 года выполнена ортотопическая трансплантация сердца. Состояние первых послеоперационных дней без особенностей. Индукционная иммуносупрессия – симулект. На 6-е сутки переведен в отделение. Антибиотикотерапия меронемом в течение 5 суток. Послеоперационный период осложнился лихорадкой. По данным КТ грудной клетки: правосторонний сегментарный ателектаз с наличием пневмонии. – 79 – Рентген ОГК: легочные поля без патологических затемнений. Правый купол диафрагмы расположен выше обычного за счет плевродиафрагмальной шварты. Синусы свободны. Сердце увеличено за счет левого желудочка. Аорта расширена. Диагноз: Основной: Состояние после ортотопической трансплантации сердца от 03.06.14 г. Осложнение основного: ХСН 0-I ФК I. Сопутствующий: Артериальная гипертония 2 стадии, 1 степени, риск 3 (высокий). Геморрагический гастрит. Хронический гастродуоденит. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Рефлюкс эзофагит. Тип А. Дорсалгия поясничного отдела позвоночника. Рекомендуемая терапия:- такролимус 3 мг утром, 3 мг вечером, – метилпреднизолон 2 мг 1 раз в день, – микофенолат мофетин по 1000 мг 2 раза в сутки, – тромбоАсс 100 мг вечером, – омез 20 мг вечером, – вальцит 900 мг в 14:00 до 6 месяцев с последующим переходом на ацикловир по 200 мг/сутки до года, – престариум 2,5 мг утром, под контролем АД, – метопролола сукцинат 50 мг по 1 табл. 1 раз в день под контролем ЧСС, – бисептол 480 мг в сутки до года На данный момент наблюдается в консультативной поликлинике ГБУЗ ТО ОКБ№ 1. Жалоб активно не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное. Отмечается положительная динамика в виде отсутствия отеков нижних конечностей и уменьшения размеров печени. Дыхание в легких везикулярное, проводится по всем полям, хрипов нет. ЧДД 15 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 98 уд. в мин. (самостоятельно отменил беталок-зок), АД 140/90 мм рт. ст. Контроль концентрации такролимуса – 9,9 нг/мл. ОАК 17.02.15: гемоглобин 115 г/л, лейкоциты 9,11 х 109, эритроциты 4,36 х 1012, тромбоциты 178 х 109, гематокрит 38,8%, нейтрофилы 70,0%, лимфоциты 20,0%, моноциты 4,8%, базофилы 0,200%, эозинофилы 1,0%. Агрегация тромбоцитов 24.02.15: 5 Оhm (норм 6-24). Б/х 17.02.15: общий белок 75,0 г/л, мочевина 10,60 ммоль/л (I), креатинин 101,0 мкмоль/л, глюкоза 5,83 ммоль/л, холестерин 5,03 ммоль/л, ЛПНП 2,92 ммоль/л, ЛПВП 1,52 ммоль/л, ТГ 1,28 ммоль/л, общий билирубин 3,5 мкмольл, АСТ 13,5 Ед/л, АЛТ 12,9 Ед/л. ЭХОКГ 26.02.15: МК – створки тонкие, Ргр – 7,35 мм рт. ст., ОА – 2,1 см, восх. Ао – 2,9 см, АК – створки тонкие, Ргр 6,8 мм рт. ст., ТК – створки тонкие, рег (+), ЛА – 2,1 см, ЛК- створки тонкие, СДЛА 23 мм рт. ст., ЛП 4,9 см, ПЖ 3,5 см, ЛЖ КДР 3,8 см, ЛЖ КСР 2,4 см, КДО 63 мл, КСО 20 мл, УО 44 мл, ФВ 69%, МЖП 1,0 см, ТЗСЛЖ 0,9 см, гипокинез МЖП. Заключение: Состояние после ортотопической трансплантации сердца (2014 год). Незначительная регургитация на МК, АК, ТК. ЭКГ: синусовая тахиаритмия 103 в мин. Блокада передней ветви левой ножки ПГ. Результаты и обсуждения: таким образом мы отследили течение заболевания пациента средних лет с пересаженным сердцем. Выводы. Трансплантация сердца – это единственный вариант лечения пациентов с тяжелой сердечно-сосудистой патологией. Больные, перенесшие трансплантацию сердца, нуждаются в психологической, физической и социальной реабилитации, направленной на лечение и профилактику депрессивных расстройств, социализацию, развитие дисциплинированности в соблюдении врачебных рекомендаций по приему лекарственных средств и образу жизни, а также стимулирование самостоятельности и независимости. 50%-ая выживаемость больных после трансплантации сердца составляет 10 лет. По данным Федерального научного центра трансплантологии и искусствен– 80 – ных органов им. ак. В. И. Шумакова, 5-летняя выживаемость больных, у которых трансплантация сердца была выполнена в 2006-2013 годах (n = 223), составила 80%. Клинический случай: пациент 76 лет с ТЭЛА и ДВС-синдромом Маркосян А. Ф. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, кафедра кардиологии с курсом скорой медицинской помощи ФПК и ППС; заведующий кафедрой: д. м. н., профессор Шалаев С. В.; научный руководитель: к. м. н., доцент Алманова Л. И. Актуальность. ТЭЛА – очень сложная клиническая проблема, которая нередко становится причиной острой сердечной недостаточности и смерти больного. Смертность при ТЭЛА достигает 30%. Ситуация осложняется тем, что ТЭЛА не имеет патогномоничных симптомов, поэтому ее не всегда можно вовремя заподозрить. Надежные диагностические методы требуют времени и финансовых затрат, в то время как тромбоэмболия во многих случаях развивается стремительно и ведет к жизнеугрожающему состоянию. Поэтому ТЭЛА нередко становится причиной смерти многих сердечно-сосудистых больных. ДВС – синдром – неспецифический универсальный процесс, осложняющий течение различных заболеваний и являющийся причиной высокой летальности. А диагностика и лечение данного синдрома представляет трудную задачу и далеко не всегда бывает успешным. Цель: изучение особенностей течения ТЭЛА на фоне ДВС – синдрома. Материал и методы исследования: клинический случай, клиническая история болезни. Пациент В., 76 лет поступил 16.02.2015 в отделение кардиологии № 2 ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 1» в плановом порядке. Жалобы при поступлении: на одышку смешанного характера при ходьбе до 100 метров, выраженную общую слабость, быструю утомляемость; давящие боли в левой половине грудной клетки, без четкой связи с физической нагрузкой, длительностью до нескольких минут, купирующиеся самостоятельно через 5 минут; выраженные отеки нижних конечностей. Anamnesis morbi: ИБС длительное время в рамках стенокардии напряжения II ФК. Перенесенные острые нарушения мозгового кровообращения, острые инфаркты миокарда отрицает. Нарушение ритма сердца по типу постоянной формы фибрилляции предсердий в течение 5 лет. Артериальная гипертония длительное время с максимальными цифрами АД до 220/180 мм рт. ст. Амбулаторно принимает препараты: кардиомагнил, дигоксин, верошпирон, диувер, конкор. Настоящее ухудшение состояния с октября 2014 года в виде появлении одышки при быстрой ходьбе, снижения толерантности к физической нагрузке, усиления периферических отеков. Осмотрен кардиологом консультативной поликлиники ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 1», рекомендовано выполнение коронароангиографии. Госпитализирован в отделение кардиологии № 2 для проведения КАГ и определения дальнейшей тактики ведения. Anamnesis vitae: без особенностей. На протяжении месяца отмечает неоднократные носовые кровотечения, по данному поводу не обследовался. Аллергологический анамнез не отягощен. Объективно: Общее состояние по заболеванию средней степени тяжести. Кожные покровы в области голеней с экхимозными высыпаниями. На тыльной поверхности правой стопы трофическая язва. Дыхание в легких везикулярное, ослаблено в нижних отделах, – 81 – хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Границы относительной сердечно тупости расширены влево на 2 см. Тоны сердца приглушены, аритмичны, шумов нет. ЧСС 80 в минуту. АД 140/70 мм рт. ст. (D = S). Живот мягкий, безболезненный. Выраженные отеки нижних конечностей до верхней трети голени. Обследования. ОАК: Эр. – 3,71 млн., Нb – 118 г/л, Л –7,03 тыс., тромбоциты 49х109/л, Ht-37,5%. Биохимический анализ крови: сахар – 4,9 ммоль/л, о.билирубин – 9,9 мкмоль/л, холестерин – 5,9 ммоль/л, ЛПВП – 0,9 ммоль/л, ЛПНП – 2,1 ммоль/л, ТГ – 3,4 ммоль/л, АСТ – 13 ед/л, АЛТ – 26 ед/л, фибриноген – 2,7 г/л, калий – 3,4 ммоль/л, МНО – коагулопатия, ПТИ – 1,26, АЧТВ – 35 сек. ОАМ без особенностей. ЭКГ: фибрилляция предсердий с ЧСЖ 94 в минуту. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Нарушение процессов реполяризации по боковой стенке. ЭХО КГ: МК – створки тонкие, движение в противофазе, ОА 2,7 см. Восх. АО 4,4 см, стенки уплотнены. АК – створки тонкие. ТК – створки тонкие. Расчетное систолическое ДЛА – 21 мм рт. ст. ЛП– 4,9 см. ПЖ 2,6 см. КДР ЛЖ 4,8 см, КСР ЛЖ 3,9 см, КДО 79 мл, КСО 51 мл, УО 28 мл, ФВ 48%, МЖП 1,3 см. ТЗ ЛЖ 1,2 см. За ЗСЛЖ лоцируется эхонегативное пространство 6-7 мм. Заключение: Эхопризнаки атеросклероза аорты, кардиосклероза. Умеренная дилатация её восходящего отдела. Значительная дилатация левого предсердия. Гипертрофия левого желудочка со снижением его сократительной способности. Умеренное количество жидкости в перикарде. 24.02.15 резкое ухудшение состояния в виде усиления одышки – в покое и при минимальной физической нагрузке, появления синкопальных состояний. Заподозрена ТЭЛА, выполнено КТ ОГК с ангиопульмонографией – диагноз подтвержден, пациент переведен в ПИТ. КТ ОГП с ангиопульмонографией (24.02.15): Дефект контрастирования правой легочной артерии протяженностью 27 мм, обтурирующий просвет до 90%, с распространением в отдельные нижние долевые артерии. КТ-картина ТЭЛА, инфаркт-пневмония нижней доли справа. УЗДГ вен нижних конечностей (25.02.15): Тромбоз глубоких вен левой нижней конечности. Имплантация кава-фильтра (25.02.15): По доставляющей системе на уровне 2 поясничного позвонка ниже места впадения почечных вен имплантирован кавафильтр. Тромбоэластограмма: Внешний путь свертывания в норме, хотя образование сгустка чуть замедлено, зато уже на 5 минуте формируется очень плотный сгусток в норме до 79 мм, а в данном случае – 139 мм! Что говорит о склонности к тромбозу. Внутренний путь свертывания показывает, что скорость образования сгустка (С+-Т = 142, в норме 30-110) – удлинена, возможен дефицит плазменного фактора F-XIII, а также и количества тромбоцитов. У больного тромбокрит 12%, что меньше нормы. При исследовании плазменного гемостаза обнаружены повышенные Д-димеры. Обратить внимание на возможность ДВС-синдрома. Коагулограмма: АЧТВ – 31,9 сек, ПТВ – 14,3 сек, ПТИ – 82,0%, МНО – 1,15, фибриноген – 586,0 мг/ дл, тромбиновое время – 15,2 сек, Д-димер – 3,28 мкг/мл, антитромбин 3-102,0%, фактор VIII – 126%, фактор IX – 153%, фактор Виллебранда – 95%. Витамин В12: 1134,00 пг/мдл, фолиевая кислота: 9,51 нг/мдл. Консультация клинического фармаколога: рекомендовано назначить ванкомицин в дозе 1,0 г х 2 р в/в медленно в 500 мл физ. р-ра с учетом одновременного приема диуретиков, гипопротеинемии – контроль креатинина. Консилиумом с участием гематолога выставлен диагноз: Основной: ИБС. Атеросклероз коронарных артерий Стенокардия напряжения. ФК II. ДВС – синдром. Осложнения: Тромбоз глубоких вен нижних конечностей. ТЭЛА правой легочной артерии (долевых артерий) от 24.02.2015. Имплантация кава-фильтра от 25.02.205. Инфаркт-пневмония нижней доли справа. Вторичная дилатация полости ЛП. Постоянная форма фибрилляции предсердий. CHA2DS2-VASc 3 балла. HAS– 82 – BLED 2 балла. Перикардит. ХСН II Б. ФК III. Сопутствующий: Гипертоническая болезнь 3 стадии, 3 степени, риск 4 (очень высокий). Ожирение 2 ст. по ВОЗ (ИМТ 35,4 кг/м2). Дислипидемия. Рекомендовано – к терапии добавить: переливание СЗП в дозе 10 мл/кг/сут = 900 мл, клексан 0,4 мл п/к 1 р/д, флуконазол 200 мг в/в 1 р/д, контроль Д-димера через 3 дня. Лечение: поляризующая смесь в/в, амоксиклав, гепарин, СЗП, флуконазол, эноксапарин, фуросемид, ванкомицин, ацекардол, гипотиазид, допегит, бисопролол, торасемид, верошпирон, хартил, кандесартан. Результаты и обсуждение: При поступлении у пациента уже имелись признаки коагулопатии (экхимозные высыпания на коже голеней, носовые кровотечении, лабораторные показатели), тромбоз глубоких вен левой нижней конечности – в комбинации это стало причиной развития ТЭЛА. В свою очередь, сама ТЭЛА способствовала развитию ДВС – синдрома, а последний утяжелил течение ТЭЛА. На фоне проводимой терапии отмечено значительное улучшение состояния в виде купирования явлений пневмонии, нормализации температуры тела, компенсации явлений сердечной недостаточности. Отмечена положительная лабораторная динамика, нормализованы показатели уровня тромбоцитов. На коже передней брюшной стенки сохраняется незначительное количество экхимозов с тенденцией к регрессу. Пациент выписан в стабильном состоянии. Рекомендована медикаментозная терапия: продакса, бисопролол, валсартан, торасемид, дигоксин, спиронолактон, амоксиклав. Выводы. Сопутствующий коморбидный фон утяжеляет течение ТЭЛА, способствует пролонгированию процесса, усложняет диагностику и выбор тактики лечения. У данного пациента ТЭЛА сопровождается развитием ДВС – синдрома. Использование системы для хронической стимуляции спинного мозга (SCS) у пациента с ИБС Наумова Е. Ю. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, кафедра кардиологии с курсом скорой медицинской помощи ФПК и ППС; заведующий кафедрой: профессор, д. м. н. Шалаев С. В.; научный руководитель: доцент, к. м. н. Алманова Л. И. Актуальность. По данным исследования АТР, 75% больных стабильной стенокардией в России получают комбинированную антиангинальную терапию, но имеют около 6 приступов стенокардии в неделю, что значительно ухудшает качество их жизни. Одним из показаний для применения системы для хронической стимуляции спинного мозга (SCS) являются ишемические боли, включая рефрактерную стенокардию и заболевания сосудов/критическая ишемия нижних конечностей, сопровождающиеся сильной болью. В механизме действия SCS лежит активация медиаторов противоболевой системы, система воротного контроля, антидромная активация нисходящих противоболевых путей, ингибиция боли на сегментарном уровне в результате возбуждения А-альфа и А-дельта нейронов. Материал и методы исследования: клинический случай, клиническая история болезни. Цель: продемонстрировать результаты применения системы для хронической стимуляции спинного мозга у пациента с ИБС. Пациентка С., 60 лет поступила в ОКБ№ 1 с жалобами на давящие боли за грудиной. Anamnesis morbi: ИБС с 2005 года, в дебюте ОИМ. По КАГ многосо– 83 – судистое окклюзионное и стенотическое поражение коронарных артерий. В 2008 г. в НИИ ПК им. Мешалкина (г. Новосибирск) проведено оперативное лечение – АКШ к ПКА, МКШ к ПНА. В 2009 г. в ТКЦ – ТБКА со стентированием ПКА (1 стент без лекарственного покрытия). В дальнейшем стенокардия напряжения в рамках ФК II–III. Повышение артериального в течение многих лет с максимальными цифрами АД 200/110 мм рт. ст., адаптирована к уровню АД 130/80 мм рт. ст. ОНМК, НРС ранее отрицает. Амбулаторно регулярно принимает кардиомагнил, престариум А, бисопролол, аторвастатин, кардикет. Ухудшение состояния в течение 10 дней, когда снизилась ТФН, участились ангинозные боли, увеличилась потребность в короткодействующих нитратах. 27.09.14 ангинозный болевой синдром рецидивировал. Вызвала БСМП. На догоспитальном этапе оказана помощь – аспирин, нагрузочная доза клопидогрела, нитроминт, анальгин, гепарин. Доставлена в ПО ОКБ № 1 с диагнозом «Нестабильная стенокардия». Anamnesis vitae – нарушение толерантности к глюкозе (получает сиофор 850 мг). Аллергоанамнез не отягощен. Объективно: Общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы физиологической окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД: 16 в 1 мин. Границы относительной сердечной тупости не изменены. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС: 60 в 1 мин. АД 130/80 мм рт. ст. (D = S). Живот мягкий, безболезненный. Печень: по краю реберной дуги. Периферических отеков нет. Обследование: Тропонин Т при поступлении и в динамике – отриц. ОАК: Эр 4,69 млн., Hb 131 г/л, Л 7,19 тыс., нейтрофилы-48,3, Л-41,6, М-8,5, Э-1,3, Тр 271 млн., СОЭ 16 мм/час, в динамике без особенностей. ОАМ, коагулограмма при поступлении и в динамике без особенностей. Б/х исследование крови: сахар 6,3 ммоль/л, АСТ 16,3 Ед/л, АЛТ 13,9 Ед/л, мочевина 4,6 ммоль/л, креатинин 54,0 мкмоль/л, холестерин 4,11 ммоль/л, ТГ-В 2,22 ммоль/л, ЛПНП 2,75 ммоль/л, ЛПВП 0,85 ммоль/л. Натрий-уретический пептид 104,9 пг/мл. ЭКГ: ритм синусовый ЧСС 65 в мин., признаки ГЛЖ, нарушение процессов реполяризации по передне-боковой области в виде депрессии ST на 1 мм (в дальнейшем без динамики). ЭхоКГ: МК – створки тонкие, рег. (min) Е/А = 0,79. ОА – 1,8 см, восх Ао – 2,9 см, стенки уплотнены. АК – створки тонкие, Р гр. – 3,9 мм рт. ст. ТК – створки тонкие, рег. (min). ЛА – 2,1 см. ЛК створки тонкие. СДЛА норма. ЛП – 3,8 см. ПЖ – 2,1 см. ЛЖ – 4,8 см, конечно систолический размер полости – 2,4 см. Диастолический объем 110 мл. Систолический объем 20 мл. Ударный объем 89 мл. ФВ – 78%, ТЗС – 0,9 см. МЖП – 1,0 см, нижняя полая вена коллабирована на вдохе 50% 1,5 см, неоднородная эхогенность миокарда. КАГ+шунтография: Тип кровообращения – правый. Ствол ЛКА – б/о. ПНА – в проксимальном сегменте субокклюзия, в среднем сегменте окклюзия, дистальный кровоток восстановлен ретроградно за счет МКШ. ОА – в дистальном сегменте стеноз до 40% (гемодинамически незначимый). ПКА – в среднем сегменте стент с рестенозом (in stent) до 40%, окклюзия в устье ЗНА – дистальный кровоток за счет АКШ. Шунтография: МКШ (лВГА-ПНА) проходим, функционирует. АКШ (Ао-ЗНА) проходим, функционирует. ОФЭКТ миокарда (проба с нитроглицерином) – сцинтиграфические признаки очагового нарушения перфузии миокарда, сцинтиграфические признаки жизнеспособности миокарда в зоне ПИКС. На фоне проводимого лечения (клексан, плавикс, аспирин кардио, престариум А, аторвастатин, амлодипин, бисопролол, кардикет) у пациентки сохраняются ангинозные боли при ФН, купируются 1 дозой нитроспрея. ТШХ (при выписке) – 300 м (на фоне нагрузки одышка, давящие боли за грудиной, купировались нитроспреем). Рекомендована следующая медикаментозная терапия: кардиомагнил 75 мг, клопидогрел 75 мг, престариум А 5 мг, бисопролол – 84 – 7,5 мг, аторвастатин 40 мг, кардикет 40 мг, амлодипин 5 мг. Пациентка направлена в ФЦН для проведения тестовой стимуляции спинного мозга. 10.10.14 выполнена имплантация электрода для тестовой стимуляции спинного мозга. Учитывая положительный эффект тестовой стимуляции, 14.10.14 выполнена имплантация системы для хронической стимуляции спинного мозга StJude Eon C на уровне С7-Th2 тел позвонков. Послеоперационный период протекал без особенностей. 05.02.15 пациентка в плановом порядке госпитализирована в кардиологическое отделение ОКБ № 1. Жалоб не предъявляет. В ноябре 2014 года отмечает эпизод ангинозных болей, потребовавших применение короткодействующих нитратов. В дальнейшем отмечает увеличение ТФН, уменьшение потребности в нитратах. Амбулаторно регулярно принимает: кардиомагнил, плавикс, престариум А, бисопролол, аторвастатин. ОАК, ОАМ, б/х крови, коагулограмма без особенностей. ЭКГ, ЭХО-КГ без динамики. ТШХ – 410 м (на фоне нагрузки жалоб нет). СМ-ЭКГ на фоне приема бисопролола 7,5 мг/сутки – синусовый ритм, мин. ЧСС 57 в мин., макс. ЧСС 102 в мин., сред. ЧСС 62 в мин., 13 ПЭ, 24 ЖЭ, депрессии сегмента ST не наблюдалось. Пациентка выписана с Ds. Основной: ИБС. Многососудистое стенотическое и окклюзионное поражение коронарных артерий. Стенокардия напряжения ФК I. Постинфарктный кардиосклероз (2005). Состояние после АКШ к ПКА, МКШ к ПНА (2008). Состояние после ТБКА со стентированием ПКА (1 стент без покрытия) 2009. Рестеноз in stent ПКА до 40%. Функционирующие шунты АКШ к ПКА, МКШ к ПНА (КАГ от 30.09.14). Состояние после имплантации системы для хронической стимуляции спинного мозга StJude Eon C на уровне С7-Th2 от 14.10.14. Осложнения основного диагноза: ХСН I ФК II по NYHA (ТШХ 410м). Сопутствующий диагноз: Артериальная гипертония III стадии, 3 степени, риск 4. Нарушение толерантности к глюкозе. Рекомендована следующая медикаментозная терапия: кардиомагнил 75 мг, клопидогрел 75 мг (с учетом ОКС от 27.09.14), престариум А 5 мг, бисопролол 7,5 мг, аторвастатин 40 мг. Результаты и обсуждения: на данном клиническом примере показана эффективность использования системы для хронической стимуляции спинного мозга y пациентов с рефрактерной стенокардией. В результате применения SCS увеличилась ТФН (что подтверждается проведением ТШХ), уменьшилось количество принимаемых антиангинальных препаратов, отсутствует необходимость в применении короткодействующих нитратов. При этом не отмечено побочных эффектов и клинически значимых осложнений. Вывод: система для хронической стимуляции спинного мозга может быть использована в практической деятельности терапевтов и кардиологов, особенно при рефрактерных формах заболевания, в том числе при появлении тяжелых проявлений ангинозного синдрома, после оперативных вмешательств на коронарных артериях, при дистальном поражении коронарного русла, как дополнительная терапия к медикаментозному лечению. Одним из плюсов хронической спинальной нейростимуляции является ее обратимость и управляемость эффектом от операции. – 85 – ИБС. Стенокардия напряжения II ФК у пациента с декстрокардией Сальникова Л. А. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, кафедра кардиологии с курсом скорой медицинской помощи ФПК и ППС; заведующий кафедрой: д. м. н. Шалаев С. В.; научный руководитель: д. м. н. Сафиуллина З. М. Актуальность. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) в последние десятилетия стойко занимает одно из ведущих мест в структуре обращаемости и смертности при сердечно-сосудистых заболеваниях (ССЗ). Несмотря на достигнутые за последние десятилетия впечатляющие успехи в лечении ишемической болезни сердца, она по-прежнему является одной из самых актуальных проблем здравоохранения. Среди больных ИБС особый интерес представляют пациенты с сопутствующей патологией развития сердечно-сосудистой системы. Наблюдения случаев ИБС у взрослых больных с врождёнными пороками сердца (ВПС) в литературе носят единичный характер. Декстрокардия является относительно редким, малоизученным заболеванием, которое встречается с частотой 1/8000-1/25 000 новорожденных, частота случаев среди лиц обоего пола приблизительно одинакова. Среди всех врожденных патологий сердечно-сосудистой системы декстрокардия составляет около 3%. Впервые декстрокардию описал итальянский хирург, анатом Марко Аурелио Севе-рино в 1643 году. Декстрокардия (dextracardia; лат. dexter правый + греч. kardia сердце) – аномалия развития (дистопия), характеризующаяся расположением большей части сердца в грудной клетке вправо от срединной линии тела. Различают неизолированную декстрокардию situs viscerum inversus totalis – при полном обратном расположении внутренних органов – и изолированную декстрокардию. Изолированная декстрокардия отличается от неизолированной нормальным положением желудка, печени, селезенки. Среди изолированных декстрокардий выделяют форму с инверсией предсердий и желудочков (син.: зеркальная, истинная, неосложненная декстрокардия) и без инверсии полостей сердца (син.: декстроверсия, декстроторзия, декстроротация сердца, осевая декстрокардия). Декстрокардия формируется в первые недели внутриутробного развития. Причины возникновения ее неизвестны, но предположительно, она может быть следствием генных мутаций или инфекций, перенесенных женщиной во время беременности. Изолированная декстрокардия встречается редко. С. Korth, J. Schmidt (1955) лишь в 12 из 1000 случаев декстрокардии не отмечали обратного расположения всех внутренних органов. Цель исследования: изучение особенностей течения ИБС у пациента с декстрокардией. Материалы и методы исследования: клинический случай; данные лабораторных и инструментальных исследований. Пациент С., 59 лет, поступил в отделение кардиологии № 2 ГБУЗ ТО «ОКБ№ 1» в плановом порядке 10.11.14 г. При первичном осмотре предъявлял жалобы на боли давящего характера в правой половине грудной клетки и одышку смешанного характера при выполнении умеренной физической нагрузки, эпизоды неритмичного сердцебиения. Анамнез заболевания: ИБС манифестировала острым передним инфарктом миокарда в декабре 2013 г. Находился на стационарном лечении в областной больнице города Ялуторовска, КАГ не проводилась. На момент осмотра ангинозные боли в рамках стенокардии напряжения II ФК. Перенесённые острые – 86 – нарушения мозгового кровообращения отрицает. Субъективно отмечает перебои в работе сердца. По данным суточного мониторирования ЭКГ от 12.2013 г.: неустойчивые пробежки наджелудочковой тахикардии, редкая предсердная экстрасистолия. Наличие декстрокардии впервые выявили в 4-м классе при прохождении планового медицинского осмотра по заключению рентгенограммы органов грудной клетки. Повышение АД в течение длительного времени с максимальными цифрами до 220/100 мм рт.ст, отмечает разность цифр АД на верхних конечностях. Постоянно принимает: кардиАСК, эгилок, панангин. Был направлен в ГБУЗ ТО ОКБ № 1 в отделение кардиологии № 2 для обследования, лечения и определения дальнейшей тактики. Анамнез жизни: В анамнезе хронический гастрит вне обострения. ХОБЛ средней степени тяжести. ДН 0-I. Вредные привычки – курит. Наследственность: не отягощена. В семье было 5 детей. Со слов пациента, ни у кого из братьев и сестёр аномалий развития не было. Аллергологический анамнез – не отягощен. Данные объективного осмотра: Общее состояние удовлетворительное. Визуальные изменения области сердца: нет. Верхушечный толчок локализован в V межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии. Границы сердца не расширены. Данные аускультации сердца: тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС: 90 в 1 мин. АД на правой руке 190/110 мм рт. ст. АД на левой руке: 130/80 мм рт. ст. Отеки нижних конечностей до верхней трети голени. Имеются расширенные поверхностные вены на нижних конечностях. Обследования: кровь на RW отрицательный. Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимическое исследование крови без особенностей. ЭКГ: Декстрокардия, ритм синусовый 81 в минуту, диффузные изменения процессов реполяризации (отрицательный зубец Т). В дальнейшем – ритм синусовый 59 в минуту, без динамики. Рентгенограмма органов грудной клетки (11.11.14): На рентгенограмме органов грудной клетки, выполненной в прямой проекции легочные поля без инфильтративных и очаговых теней. Легочной рисунок не усилен, не деформирован. Корни не расширены, структурны. Определяется декстрокардия. Средостение не смещено, расширено в поперечнике. Купол диафрагмы ровный четкий. Синусы свободны. ЭХО КГ (13.11.14): МК – створки тонкие. ОА 2.4 см. Восходящая аорта – 3.0 см. АК – створки уплотнены. ТК – створки тонкие. ЛА 2.2 см. ЛК – створки тонкие. Расчетное систолическое ДЛА – норма. ЛП 4.2 см, ПЖ 2.3 см. КДР ЛЖ 5.9 см, КСР ЛЖ 4.1 см, КДО 178 мл, КСО 74 мл, УО 103 мл, ФВ 58%, МЖП 0.9 см. ТЗ ЛЖ 0.8 см. Заключение: правосформированное праворасположенное сердце. УЗДГ экстракраниальных отделов брахиоцефальных сосудов (13.11.14): Заключение: Эхопризнаки атеросклероза брахиоцефальных сосудов. Окклюзия ПКА слева (полный Steal – синдром). Множественные стенозы сонных артерий с обеих сторон. Нарушения хода ПА справа в виде петлеобразной деформации с признаками нарушения гемодинамики. Коронароангиография (17.11.14): Тип кровообращения правый. Особенности коронарной анатомии: декстракардия. Ствол ЛКА – без особенностей. ПНА – неровность контуров на всем протяжении без гемодинамически значимых стенозов. ОА – в среднем сегменте стеноз до 70%, артерия малого диаметра менее 2 мм. ПКА – в проксимальном сегменте стеноз до 70% с переходом на средний сегмент – окклюзия с восстановлением кровотока ретроградно. Заключение: Атеросклероз коронарных артерий. Окклюзия ПКА. Стеноз ПКА, ОА. УЗИ органов брюшной полости (19.11.14): Заключение: Очаговой патологии не выявлено. УЗДГ бедренной артерии справа (25.11.14): При осмотре левой паховой области сброса из артерии нет, пульсирующих гематом нет. Выраженная имбибиция тканей. Консультация сердечно-сосудистого хирурга (11.11.14): Окклю– 87 – зия левой подключичной артерии. Рекомендовано: УЗДГ брахиоцефальных артерии (подключичных, сонных). Консультация сердечно-сосудистого хирурга (18.11.14): Оперативное лечение (коронарное шунтирование) не показано, рассмотреть вопрос о ТБКА со стентированием ОА. ТБКА со стентированием ОА (24.11.14): При коронарографии – стеноз ОА до 75% в проксимальном сегменте. Коронарный проводник 0,014 дюйма проведен в дистальный отдел ОА. В зону стеноза проведен стент с лекарственным покрытием (симвастатин) Irist 2,75-19 мм. Раскрыт на 14 атм. При контроле – остаточного стеноза, диссекции в зоне стентирования нет. Осложнений не было. Удален интродьюсер, артерия ушита, Angio Seal 6 F. Основной: ИБС. Стенокардия напряжения, ФК II. Атеросклероз коронарных артерий. Постинфарктный кардиосклероз (2013). Декстрокардия. Состояние после ТБКА со стентированием ОА (24.11.14). Осложнения: Нарушения ритма сердца по типу редкой предсердной экстрасистолии, пароксизмальной наджелудочковой тахикардии. ХСН I, ФК I. Сопутствующие: Гипертоническая болезнь III стадии, степень АГ 3, риск 4. Дислипидемия. Хронический гастрит, вне обострения. ХОБЛ, средней степени тяжести. ДН I. Атеросклероз брахиоцефальных сосудов. Окклюзия ПКА слева (полный Steal – синдром). Пациент выписан из отделения в удовлетворительном состоянии, ангинозные боли не рецидивировали. Даны рекомендации: кардиомагнил 75 мг 1 табл. вечером, клопидогрел 75 мг 1 табл. вечером в течение 12 месяцев, валсартан 160 мг 2 табл., дилтиазем 60 мг 1 табл. 2 раза в день, моксонидин 0,2 мг 1 табл. утром и 2 табл. Вечером, аторвастатин 20 мг 1 табл. вечером. Результаты и обсуждение. Описанная у пациента десктроверзия сердца (сердце правосформированное; праворасположенное) – разновидность изолированной декстрокардии, при которой верхушка и большая часть сердца расположены справа. Таким обратом, при этой аномалии изменены пространственные взаимоотношения правых и левых отделов и сохраняется нормальное их строение. Сочетание ИБС с данной аномалией встречается крайне редко. Диагноз: ИБС у пациента был выставлен на основании анамнестических и клинико-инструментальных методов обследования: перенесённый острый передний инфаркт миокарда в декабре 2013 г.; ЭКГ: Декстрокардия, ритм синусовый 81 в минуту, диффузные изменения процессов реполяризации (отрицательный зубец Т); коронароангиография: Атеросклероз коронарных артерий. Окклюзия ПКА. Стеноз ПКА, ОА. Выводы. Диагностика ИБС при декстрокардии в данном клиническом случае может быть затруднена атипичной локализацией болевого синдрома (боли давящего характера в правой половине грудной клетки), изменениями на плёнке ЭКГ при неправильном наложении электродов (левограмма – блокада левой ножки пучка Гиса, отсутствие зубцов R V1-V6; правограмма – ритм синусовый 81 в минуту, диффузные изменения процессов реполяризации). Учитывая это, ведущую роль в диагностике ИБС у пациентов с декстрокардией имеют инструментальные методы обследования. – 88 – Регистратор длительного мониторирования ЭКГ Reveal в диагностике синкопальных состояний Сафарян А. А. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, кафедра кардиологии с курсом скорой медицинской помощи ФПК и ППС; заведующий кафедрой: профессор, д. м. н., Шалаев С. В.; научный руководитель: доцент, к. м. н., Алманова Л. И. Актуальность. Синкопальные состояния встречаются у 20-35% пациентов, из них у 50% кардиологического профиля. Выделяют следующие причины синкопе: 1) сердечные (обструктивная кардиомиопатия, аортальный стеноз); 2) сосудистые (нейроциркуляторная дистония по гипотоническому типу); 3) нейрокардиальные (синдром гиперчувствительности каротидного синуса); 4) нейрогенные (преходящие острые нарушения мозгового кровообращения); 5) отогенные (болезнь Меньера, лабиринтит); 6) аритмогенные (преходящая полная АВ-блокада с асистолией, отказ синусового узла, пароксизмальная ЖТ). У пациентов с органической патологией сердечно-сосудистой системы наиболее часто встречаются нейрогенные обмороки, а у молодых лиц без кардиальной патологии – нейрокардиальные. Аритмогенные синкопе составляют не более 7% в структуре синкопальных состояний, но именно они приобретают важнейший характер, поскольку эти пациенты имеют крайне высокий риск внезапной смерти. Их своевременное выявление и лечение позволяют спасти данным пациентам жизнь и вернуть им социальную активность. У 50-70% с аритмогенными синкопе диагноз может быть установлен классическими методами: запись поверхностной ЭКГ, холтеровское мониторирование, электрофизиологическое исследование, нагрузочные пробы. Однако у оставшихся 30-50% больных диагноз может быть установлен только при записи ЭКГ в момент синкопе. Суточное и многосуточное мониторирование ЭКГ не улучшают диагностику, если синкопальные состояния возникают редко. С 1995 г. для этих целей используются аппараты длительного мониторирования ЭКГ, которые в настоящее время представлены семейством Reveal. Устройства способны автоматически или по требованию пациента фиксировать поверхностную электрокардиограмму во время аритмических событий. Таким образом, они являются главным звеном в определении тактики у пациентов с необъяснимыми синкопе. Цель исследования: оценить эффективность регистратора длительного мониторирования ЭКГ Reveal в диагностике синкопальных состояний. Материалы и методы. Кардиомонитор Reveal DX – это небольшое безэлектродное устройство, имплантируемое под кожу грудной клетки. Находящиеся на корпусе устройства два контакта производят непрерывный мониторинг подкожной ЭКГ. Система кардиомонитора Reveal DX состоит из 3 основных компонентов. С помощью данного устройства возможно задать параметры детекции асистолии, брадиаритмий, желудочковых тахикардий. Показания к имплантации Reveal: а) Пациентам с клиническими симптомами кардиоаритмий или в обстоятельствах повышенного риска кардиоаритмий; б) Пациентам с непостоянными симптомами, позволяющими заподозрить кардиоаритмию. Противопоказания к имплантации Reveal: а) Тяжёлое состояние пациента по кардиальной или экстракардиальной патологии, которое не приводит к прогрессированию синкопальных состояний; б) Обострение хронической или появ– 89 – ление острой экстракардиальной патологии, которая не приводит к прогрессированию синкопальных состояний; в) При наличии выявленных жизнеугрожающих аритмий: АВ блокады, желудочковая тахикардия и т. д. Имплантация аппарата для длительного мониторирования ЭКГ не показана в случаях, когда аритмия или частые синкопе могут Рис 1. Компоненты системы быть определены другими неинвазивными методиками (суточное мониторирование ЭКГ; чреспищеводное ЭФИ и т. д.); Возможные осложнения: отторжение (включая местную тканевую реакцию), миграция устройства, инфицирование и пролежни. Результаты и обсуждение. Больной Л., 61 года. Диагноз: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Имплантация Reveal XT от 23.01.2014 г. Преходящая АВ-блокада III степени. Пробежки наджелудочковой тахикардии. Синкопальные состояния. Эксплантация Reveal XT от 24.04.2014 г. Имплантация ЭКС Effecta DR (DDD) c эндокардиальными электродами от 24.04.2014 г. ХСН I ст., ф. к. I. ДЭП II ст., вестибулоатаксический синдром. Anamnesis morbi: С мая 2013 г. беспокоят синкопальные состояния до 1 раза в неделю, возникающие без четкой связи с физической нагрузкой, сопровождающиеся ощущением тяжести, дискомфорта в затылочной области. Последний синкопе, со слов, в апреле 2014 г. С 16.01 по 27.01.14. находился на стационарном лечении в отделении ХЛСНРС и Э ОКБ № 1 При обследовании: по результатам ХМЭКГ («чистый» фон) – синусовый ритм с ЧСС 47-66-105 в минуту, редкая одиночная желудочковая и наджелудочковая экстрасистолия, 2 пробежки наджелудочковой тахикардии 4 сек с ЧСЖ 179 в мин; ХМ-АД: цифры систолического и диастолического АД в пределах нормы; ЭХОКГ: эхопризнаки атеросклероза аорты; гипертрофия МЖП; УЗДГ брахиоцефальных сосудов: эхопризнаки атеросклероза брахиоцефальных сосудов (гемодинамически незначимые); ЭЭГ: выявляются общемозговые изменения биоэлектрической активности в виде дизритмии и снижения общего уровня активности. Отчетливой межполушарной асимметрии и признаков пароксизмальной активности не выявляется. Консультирован неврологом, диагноз: ДЭП II ст., вестибулоатаксический синдром, синкопальные состояния (даны рекомендации). 23.01.2014 г. выполнена имплантация монитора длительной регистрации ЭКГ REVEAL ХТ. Послеоперационный период протекал без осложнений. Параметры Reveal XT: FVT – 231 в мин; VT – 176 в мин; асистолия – 3 сек; брадикардия – 30 в мин; AT/AF – On. Амбулаторно коронароактивных препаратов не принимает. 23.04.14. обратился к аритмологу ОКБ № 1. При осмотре Reveal XT зарегистрировано 2 эпизода асистолии продолжительностью 14 и 21 сек за счет далекозашедшей АВ-блокады III ст. В экстренном порядке пациент госпитализирован в отделение ХЛСНРС и Э для оперативного лечения – имплантации постоянного ЭКС. Anamnesis vitae: Сопутствующие хронические заболевания отрицает. Status praesens: Общее состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы физиологической окраски. Дыхание везикулярное по всем полям, хрипов нет. ЧДД – 17 в мин. – 90 – Тоны сердца приглушены, ритм правильный с ЧСС 70 в минуту, АД 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Диурез адекватный. Отеков нет. Обследования: Общий и биохимический анализ крови, коагулограмма в пределах нормы. Общий анализ мочи, гормоны щитовидной железы без патологических изменений. ЭКГ: ритм синусовый 59 в минуту. ЭхоКГ: эхопризнаки атеросклероза аорты. Гипертрофия МЖП (1,2 см). Лечение: сибазон, цефазолин, аспирин, аторвастатин. 24.04.2014 г. выполнена имплантация ЭКС Effecta DR (DDD) с эндокардиальными электродами. Послеоперационный период протекал без осложнений, заживление раны первичным натяжением. Швы удалены. Установлены параметры ЭКС: режим – DDD, частота – 55/50-130 уд/мин, АВ-задержка – 210 мс, амплитуда – 1.6/0.9 В (авто), длительность – 0.4/0.4 мс, порог стимуляции – 0.6/0.4 В. Пациент выписан с рекомендациями приема препаратов: ацетилсалициловая кислота 100 мг вечером, бисопролол 2,5 мг утром, аторвастатин 10 мг вечером; осмотр ЭКСсистемы через 1 месяц. Рис. 2.Эпизод асистолии (АВ-блокада III ст) (1) Рис 3. Эпизод асистолии (АВ-блокада III ст) (2) Выводы. Данный клинический пример показывает, что имплантация регистратора длительного мониторирования ЭКГ Reveal является высокоэффективным и безопасным методом диагностики синкопальных состояний. Длительное подкожное мониторирование электрокардиограммы, согласно руководству по диагностике и лечению синкопальных состояний Европейского Общества кардиологов (ESC) 2009г, позволяет повысить выявляемость, качество количественной и структурной характеристики аритмических событий по сравнению с «серийным» использованием холтеровского мониторирования и предоставляет в 4,5 раз больше информации о количестве аритмических событий. – 91 – НЕВРОЛОГИЯ Дисэквилибриум синдром программного гемодиализа: осложнение или неизбежность? Айболатова А. Н. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, кафедра неврологии с курсом рефлексотерапии ФПК и ППС; заведующая кафедрой: д. м. н., профессор Рейхерт Л. И.; научный руководитель: ассистент Прилепская О. А. Актуальность. Программный гемодиализ на данном этапе развития медицинской науки – единственный способ продолжать полноценно жить больным с терминальной стадией ХПН. Несмотря на усилия, направленные на раннее выявление и профилактику заболеваний почек, частота ХПН неуклонно растет, что следовательно ведет к увеличению доли пациентов, получающих терапию диализом. Именно при заболеваниях почек, сопровождающихся артериальной гипертензией, нарушением белкового, водно – солевого гомеостаза, имеются условия для патогенного влияния на нервную систему. Неврологические осложнения приводят к серьезному ухудшению состояния больных с ХПН и часто приводят к летальному исходу. Все это свидетельствует об актуальности проблемы для клиницистов многих специальностей, в том числе и невропатологов. Одним из описанных в литературе невролоических осложнений программного гемодиализа является дисэквилибриум синдром (синдром нарушенного равновесия), который возникает в конце сеанса диализа или через 8-24 часа после процедуры гемодиализа, чаще всего на первых диализных процедурах при ХПН с длительной уремией. Частота встречаемости данного патологического состояния неизвестна, так как не было проведено ни одного исследования по данному вопросу. Дисэквилибриум синдром развивается при быстром снижении концентрации растворенных веществ в плазме крови во время диализа. Плазма становится гипотоничной по отношению к ткани головного мозга, и вода перемещается из плазмы в головной мозг, вызывая его отек. Также в патогенезе данного синдрома играют роль быстрые изменения рН спинномозговой жидкости. Отек головного мозга – экстренное жизнеугрожающее состояние. Сложность заключается в том, что современные способы лечения данного осложнения не совсем подходят пациентам, находящимся на хрониогемодиализе. Отек головного мозга у такой группы больных чаще развивается исподволь и субклинически, пациенты могут не утяжеляться по соматическому статусу. По данным литературы могут наблюдаться следующие симптомы дисэквилибриум синдрома: головная боль, сонливость, тошнота, подергивания мышц, общая слабость – во время или немедленно после сеанса диализа. Симптомы могут прогрессировать вплоть до оглушенности, судорог, комы. Лучший метод профилактики дисэквилибриум синдрома – ограничение выведения плазмы на первой диализной процедуре с постепенным увеличением эффективности последующих процедур. При развитии синдрома нарушенного равновесия применяются методика продленной гемофильтрации (одна из программ гемодиализа), гипервентиляция, – 92 – введение маннитола также предотвращает перемещение воды из крови в ткань головного мозга. При дисэквилибриум синдроме легкой степени выраженности достаточно внутривенного струйного введения 2,4% раствора эуфиллина на выходе из процедуры. Цель работы: анализ клинического случая дисэквилибриум синдрома у пациентки, получающей терапию программным гемодиализом и определение мер профилактики возникновения подобного патологического состояния в дальнейшем. Материалы и методы. Материалом исследования являлась клиническая история болезни пациентки, получающей терапию программным гемодиализом. Результаты: пациентка Л., 56 лет, жительница сельской местности. Программный гемодиализ с числом процедур 3 в неделю по поводу терминальной стадии ХПН с 2009 г. При плановом осмотре неврологом непосредственно после сеанса гемодиализа пациентка предъявляет жалобы на возникающие после сеанса гемодиализа распирающие диффузные головные боли, не сопровождающиеся тошнотой, рвотой, онемение верхних конечностей, болезненные мышечные стягивания мышц верхних и нижних конечностей, периодически возникающие после диализа приступы потери сознания без судорог и непроизвольного мочеиспускания. В анамнезе – язвенная болезнь желудка, артериальная гипертензия с максимальным подъемом уровня АД до 250 мм рт. ст. Постоянно принимает нефродим, физиотенз, кандесартан, бипрол, амлодипин, эпостим, ликферр, цианокобаламин, венофер. С 2013 г стала отмечать приступы потери сознания без судорог и непроизвольного мочеиспускания после процедур гемодиализа. Так как синкопэ были редкими к врачу по данному поводу не обращалась. Объективно: Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. В неврологическом статусе: ОМС (+): головная боль. Менингиальных симптомов нет. ЧМН: Обоняние сохранено. Глазные щели D = S, зрачки S > D, недоведение глазных яблок кнаружи с 2-х сторон, прямая фотореакция на обоих глазах вялая. Диплопии, нистагма нет. Болезненности при надавливании на тригеминальные точки нет. Лицо симметричное. Дисфонии, дисфагии нет. Язык по средней линии. Мышечная сила в мышцах верхних и нижних конечностей 5 баллов. Диффузная мышечная гипотония. Глубокие рефлексы низкие, S > D. Рефлексы орального автоматизма положительные. Чувствительных нарушений нет. Парестезий, болей не отмечает. В позе Ромберга устойчива. ПНП: динамическая атаксия слева. Параметры гемодинамики до процедуры (систолическое АД/диастолическое АД/ пульс): 132/62/56, после сеанса: 102/60/64. По данным параклинических методов исследования выявлены: гиперкалиемия (5, 94 ммоль/л), повышение уровня сывороточного креатинина (1129, 2 мкмоль/л), мочевины (33, 21 ммоль/л), фосфора (3, 52 ммоль/л), ферритина сыворотки крови (228, 39 нг/мл), гипергликемия (7, 61 ммоль/л), снижение уровня трансферрина (1, 26 г/л), анемия легкой степени тяжести (гемоглобин 107 г/л). У данной пациентки фактором коморбидным и влияющим на развитие синдрома нарушенного равновесия является артериальная гипотония на выходе из процедуры. По данным литературы в 10-30% всех процедур гемодиализа наблюдается артериальная гипотония, причиной появления которой являются: заниженный целевой «сухой вес» (массу тела, ниже которой у пациента, находящегося на хрониогемодиализе, развивается ортостатическая гипотония), высокая скорость фильтрации – 93 – воды на диализе, низкая концентрация натрия в диализирующем растворе, прием пищи во время процедуры гемодиализа, прием антигипертензивных препаратов короткого действия перед процедурой гемодиализа, высокая температура диализирующего раствора. С учетом данных неврологического осмотра и лабораторных методов исследования заподозрено начало формирования дисэквилибриум синдрома, развитие которого было остановлено внутривенным введением 10 мл 2,4% раствора эуфиллина. Пациентка в удовлетворительном состоянии с клинически улучшением в виде полного регресса жалоб, стабилизации показателей системной гемодинамики отпущена в сопровождении. Выводы –– неврологические осложнения программного гемодиализа при ХПН снижают качество жизни данной категории пациентов, развиваются исподволь и не всегда их наличие очевидно для специалистов центров гемодиализа, что затрудняет диагностику и лечение этих патологических состояний; –– современные способы лечения патологии нервной системы не совсем подходят пациентам, находящимся на хрониогемодиализе по причине особенностей фармакодинамики лекарственных препаратов и удаления их из циркулирующей крови при проведении сеансов гемодиализа; –– специалистам отделений гемодиализа следует предупреждать развитие артериальной гипотонии и нарушений водно-электролитного обмена при проведении программного гемодиализа. Медицинский детектив: острая перемежающаяся порфирия Вяткина А. А., Ибрагимова Г. П. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, кафедра неврологии с курсом рефлексотерапии ФПК и ППС; заведующая кафедрой: д. м. н., профессор Рейхерт Л. И.; научный руководитель: ассистент Прилепская О. А. Актуальность: диагностика редких наследственных заболеваний представляет определенную трудность для врачей различных специальностей. Очень часто обстоятельства складываются так, что симптомы редко встречающихся заболеваний выступают в роли хамелеона, проявляя себя как симптомы других нозологических форм, что заставляет врача клинициста «идти по ложному следу» и допускать серьезные ошибки. Одной из подобных редких нозологий является острая перемежающаяся порфирия (ОПП), которая относится к числу трудно диагностируемых заболеваний в виду наличия в клинической картине множества симптомов, имитирующих клинику иных нозологий. Острая перемежающаяся порфирия – наследственное аутосомно – доминантное заболевание, связанное с увеличением содержания в организме предшественников порфирина вследствие дефицита фермента порфобилиноген – дезаминазы. В нервной системе накапливается большое количество δ-аминолевулиновой кислоты. Под влиянием избытка ее развиваются демиелинизация нервов и аксональная нейропатия. Частота встречаемости данной наследственной патологии составляет 1 случай на 30-100 тыс. населения. Лишь у 10-30% носителей патологического гена в течение – 94 – жизни возникают приступы ОПП. Первый приступ обычно развивается на 2-3 – м десятилетии жизни и значительно реже у детей и лиц старше 50 лет. Провоцирующими факторами развития приступа порфирии могут служить: прием барбитуратов, сульфаниламидов, вальпроевой кислоты, алкоголя, гипокалорийная низкоуглеводная диета, инфекции, оперативные вмешательства, менструация, беременность. Клиническая картина складывается из сочетания гастроинтестинального синдрома в виде болей в животе без чёткой локализации, сопровождающихся рвотой и запорами; вегетативных нарушений в виде тахикардии, артериальная гипертензии; периферической полинейропатии, характеризующейся появлением парезов и болей в конечностях, нарушениями в чувствительной сфере. Также нередки нарушения психической деятельности: психозы, галлюцинозы, бред. К специфическим диагностическим тестам, позволяющим заподозрить у пациента порфирию, можно отнести красный, красно-коричневый цвет мочи при стоянии на солнечном свету и определение порфобилиногена в суточной моче. При подтверждении диагноза «острая перемежающаяся порфирия» пациентам, как можно своевременнее, должны быть назначены патогенетически обоснованные препараты гема (нормосанг). Цель: анализ клинического случая острой перемежающейся порфирии и изучение других причин полинейропатий для дифференциальной диагностики данных клинического случая Материал и методы: клиническая история болезни пациентки, поступившей в неврологическое отделение. Результаты: пациентка Т., 18 лет, переведена 19. 09. 14 г из реанимационного отделения родильного дома в неврологическое отделение с направительным диагнозом: синдром миелополинейропатии критических состояний вследствие общей тяжелой дистрофии, кахексии, стойких метаболических нарушений, вялая тетраплегия, нарушение функции тазовых органов, психоорганический синдром с периодическим галлюцинаторными проявлениями. На момент осмотра жалоб не предъявляет ввиду тяжести состояния. Из анамнеза (по данным меддокументации): считает себя больной с 14 недель беременности, когда среди полного здоровья появились общая слабость, потеря аппетита, боли в животе, рвота до 8 раз в сутки, не приносившая облегчение, прогрессирующая потеря массы тела. Данное состояние было расценено акушер – гинекологом женской консультации как проявление гестоза. В сроке 16 недель проходила стационарное лечение по поводу угрозы выкидыша и рвоты беременных средней степени тяжести без положительного клинического эффекта, рвота не купировалась и учащалась в течение суток. В сроке 21 недели беременности повторно госпитализирована с целью купирования рвоты беременных. На фоне лечения наросла слабость, адинамичность, тахикардия, участилась рвота, возникла общая гипотрофия, затем присоединились зрительные и слуховые галлюцинации, чаще в вечернее время. Пациента неоднократо была осмотрена неврологом, выставлялся диагноз: психоорганический синдром, консультирована психиатром по поводу наличия галлюцинаторного синдрома. 08. 08. 14 г у пациентки развился генерализованный эпилептический припадок, который был расценен как проявление эклампсии, было принято решение о проведении родоразрешения путём операции кесарево сечения. Родоразрешилась живым недоношенным ребёнком женского пола. – 95 – В послеоперационном периоде расстройства сознания наросли вплоть до сопора, развилась диффузная гипотония мышц конечностей и диафрагмы, пациентка переведена на ИВЛ, возникли тетрапарез и нарушение функции тазовых органов. Нарастали кахексия, ионные нарушения, нарушения сердечного ритма, не поддающиеся коррекции. В связи с нарастающей неврологической симптоматикой переведена в реанимационное отделение многопрофильного стационара за неврологическим отделением. Объективно при поступлении: состояние тяжёлое, сопор, ИВЛ, снижение глоточных рефлексов, диффузная мышечная гипотония, выраженный периферический тетрапарез до плегии в дистальных отделах нажних конечностей, глубокие рефлексы с верхних конечностей D = S, низкие, с нижних конечностей не вызываются, нарушение функции тазовых органов (задержка мочи и кала). В ОАК выявлены нормохромная анемия, умеренный лейкоцитоз, повышение СОЭ, в биохимическом анализе крови – гипонатриемия, гипокалиемия, гипохлоремия и повышение уровня печеночных трансаминаз. Выполненная ЭЭГ не выявила эпилептиформной активности, по данным КТ органов брюшной полости выявлены признаки гепатомегалии, а МРТ головного мозга позволила обнаружить лишь лакунарные очаги лобных долей. Исследование ЦСЖ представлено нормальным составом ликвора. С учетом наличия периферического выраженного тетрапареза пациентке выполнена ЭНМГ верхних и нижних конечностей, но признаков мотонейронального, неврального, миастенического, миодистрофического поражения не было выявлено. С учетом клинической картины заболевания и данных параклинических методов исследования круг диагностического поиска был значительно расширен. Клиническая картина в виде коликообразной боли в животе, тошноты, рвоты, лейкоцитоза в ОАК и тахикардии соответствовала острому животу, но отсутствовали симптомы раздражения брюшины, а длительность заболевания и прогрессирующая неврологическая симптоматика исключают данный диагноз. Поздний гестоз возникает после 16 недели беременности и проявляется триадой основных симптомов (отеки, протеинурия, гипертензия). После родоразрешения признаки болезни уменьшаются и у большинства женщин полностью исчезают. У данной пациентки мы видим прогрессирующее ухудшение состояния. Для синдрома Гийена – Барре характерно острое начало, перенесённая незадолго инфекция в анамнезе, вялые парезы, нарушения чувствительности, вегетативные нарушения, арефлексия, поражение ЧМН, признаки демиелинизации по данным ЭНМГ, наличие белково – клеточная диссоциация в СМЖ, но не характерны имеющиеся у пациентки психические, биохимические изменения, боли в животе и диспепсические явления. На консилиуме наша коллега, опытный и грамотный невропатолог, предложила версию о порфирийном генезе полинейропатии. Проведённые качественный и количественный тесты на порфобилиноген оказались положительны, пациентке был выставлен диагноз «острая перемежающаяся порфирия». Диагноз был подтверждён результатом медико-генетического исследования в НИИ РАМН, г. Москва. Назначена патогенетическая терапия препаратами гема, эффекта при проведении которой не наблюдалось. С неблагоприятным прогнозом для жизни переведена по месту жительства для продолжения посиндромной терапии в условиях отделения реанимации. К сожалению, нам стало известно, что данный клинический случай имел летальный исход. – 96 – Выводы. Важность ранней диагностики неоспорима: внимательный сбор анамнеза, внимание к деталям и своевременное начало лечения редких наследственных заболеваний позволяет не только улучшить качество жизни таких пациентов и подарить им шанс на спасение, но и профилактировать манифестацию, дебют подобного заболевания у их родственников. Проблема выбора лечебной тактики при патологической извитости артерий Ережепова С. Т. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, кафедра неврологии с курсом рефлексотерапии ФПК и ППС; заведующая кафедрой: д. м. н., профессор Рейхерт Л. И.; научный руководитель: д. м. н., доцент Кичерова О. А. Актуальность. Проблема лечения пациентов с патологической извитостью внутренних сонных артерий до сих пор остается нерешенной. По данным различных авторов, частота встречаемости патологической извитости при ангиографии колеблется в пределах от 10 до 40%. Патологическая извитость артерий (кинкинг) – это заболевание, характеризующееся удлинением и резкой извитостью артерий с образованием перегибов и нарушением проходимости. По форме принято различать С-образную, S-образную извитость и петлеобразование. Последнее наиболее неблагоприятно в плане развития гемодинамических нарушений. Обычно кинкинг возникает при сочетании атеросклероза и артериальной гипертензии и чаще всего локализуется во внутренней сонной артерии, обычно – перед входом в череп. Кроме того, могут поражаться позвоночные, подключичные артерии и брахиоцефальный ствол. В артериях нижних конечностей этот вид нарушения кровообращения встречается значительно реже и имеет меньшее клиническое значение, нежели в брахиоцефальных сосудах. Патологическая физиология кровообращения в области изгибов характеризуется ускорением частиц, движущихся по наружному краю сосуда. Значимое нарушение гемодинамики наблюдается в месте перегиба, где образуется острый угол. Тогда появляется турбулентный кровоток и градиент скорости между приводящим и отводящим коленами, линейная скорость кровотока увеличивается, диаметр просвета в месте изгиба уменьшается. Извитость под прямым или тупым углом, как правило, не является гемодинамически значимой. Изучение патологически извитых артерий существенно облегчают трехмерные КТ- и МРТ-изображения. Операции при патологической извитости заключаются в резекции пораженного сегмента с последующим прямым анастомозом конец в конец. Цель работы: анализ случая патологической извитости артерий (кинкинга) с хирургической коррекцией. Результаты: пациентка Б., 48 лет, поступила в ОЛРЦ с жалобами на постоянный звон в левом ухе, чувство комка в горле, редко мушки в левом глазу, постоянное головокружение, шаткость при ходьбе, невозможность передвигаться без зрительного контроля. Из анамнеза: считает себя больной с февраля 2014 года, когда впервые повысилось АД, появилось несистемное головокружение, диффузная головная боль. В марте приступ повторился и в конце июня пациентка была госпитализирована в терапевтическое отделение хирургического стационара ОКБ № 1, где было про– 97 – ведено КТ головного мозга (18.07.14): на момент исследования данных за атеростенотические поражения брахиоцефальных артерий не выявлено. Гипоплазия правой позвоночной артерии. Больная была проконсультирована нейрохирургом, выставлен диагноз: Аномалия развития брахиоцефальных артерий (БЦА). Кинкинг левой позвоночной артерии (ПА). Гипоплазия правой ПА; рекомендовано оперативное лечение – релокация устья левой ПА в плановом порядке. 24.07.14 – больной была проведена операция – релокация устья левой позвоночной артерии в общую сонную артерию (ОСА) слева; 28.07.14 – выписана. Со слов пациентки, после операции состояние ухудшилось: головокружение стало постоянным, появился постоянный звон в левом ухе, чувство комка в горле, появилось пошатывание при ходьбе, невозможность ходить не «контролируя пол под ногами». В дальнейшем получала лечение амбулаторно, улучшение состояния не отмечала. УЗДГ от 21.08.14 г.: БЦА проходимы, ход их относительно прямолинеен. Венозный отток не нарушен. Устье левой ПА – в проксимальном сегменте левой ОСА (после операции). Правая ПА малого диаметра. Недостаточность кровотока по ПА на интракраниальном уровне (больше справа). При проведении функциональных проб кровоток в ПА на интракраниальном уровне не меняется существенно. КТ БЦА от 28.08.14 г.: Состояние после релокации устья левой ПА в ОСА слева. Гипоплазия правой ПА. Госпитализирована в ОЛРЦ на курс восстановительного лечения. При осмотре в неврологическом статусе: общемозговая симптоматика в виде системного головокружения, шума в ушах, больше в левом ухе по типу гула, шума высокой тональности; глазные щели D > S; слева миоз, энофтальм; координаторные пробы выполняет с мимопопаданием с обеих сторон, в позе Ромберга не устойчива, выраженная шаткость; гипестезия корешкового типа в левой руке. Выставлен диагноз: Последствия перенесенного оперативного лечения – релокация устья левой ПА в ОСА слева. Выраженный кохлеарный, вестибулоатаксический синдром. Синдром Горнера слева. Депрессивный синдром. Вывод: несмотря на высокую встречаемость кинкинга, его влияние на выраженность неврологической симптоматики, а также на риск развития инсульта остается неясным, а вопрос о необходимости проведения хирургической коррекции во всех случаях требует, несомненно, индивидуального подхода и разработки четких показаний. Клинический случай факоматоза Корохоева Т. А. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, кафедра неврологии с курсом рефлексотерапии ФПК и ППС; заведующая кафедрой: д. м. н., профессор Рейхерт Л. И.; научный руководитель: д. м. н., доцент Кичерова О. А. Факоматозы – группа наследственных заболеваний, характеризующихся наличием гамартом и/или новообразований в различных органах и тканях. К факоматозам преимущественно эктодермального происхождения относят туберозный склероз, а также нейрофиброматоз, нейрокожный меланоз, синдром базальноклеточного невуса и другие наследственные заболевания. К общим признакам факоматозов относят: молодой возраст начала заболевания, наследственный фактор, полисистемность поражения, вовлечение ЦНС, кожи, а также высокий уровень стигматизации у больных. – 98 – Трудности диагностики факоматозов связаны с выраженным клиническим полиморфизмом, необходимостью генетического типирования патологического гена, а также отсутствием подробной клинической классификации. Пациенты с факоматозами в течение жизни наблюдаются врачами практически всех специальностей, поэтому только информированность специалистов о характере и особенностях течения данных заболеваний, а также согласованность их диагностических и лечебных мероприятий могут обеспечить выбор правильной тактики ведения больных. Клинический случай: Больная М.,19 лет поступила в стационар с жалобами на головную боль ноющего характера в затылочной области, головокружение, обморочные состояния, судорожные приступы. Из анамнеза: больна с 2010 г. когда впервые появились головные боли и обмороки, которые связывала с перенесенной закрытой черепно-мозговой травмой. В дальнейшем отмечала появление интенсивных головных болей и обморочных состояний на фоне нервного перенапряжения. Впервые судорожный приступ с потерей сознания произошел в 2010 г. Приступ сопровождался головной болью, тошнотой, рвотой, повышением АД до 220/120 мм рт. ст. В дальнейшем подобные приступы повторялись ежегодно с периодичностью 1 раз в неделю, затем – через каждые 3 дня. Больная на протяжении 4-х лет неоднократно была госпитализирована в различные медицинские учреждения с диагнозом: Конверсионные приступы, где получала лечение без эффекта. СОМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС: Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы: на поверхности живота имеется 3 округлых, с гладкими контурами, пятна по типу «кофе с молоком» диаметром свыше 0.5 мм. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД-16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 130/80 мм рт. ст. Пульс 68 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС: Сознание ясное. Менингеальных знаков нет. Общемозговая симптоматика – головная боль, головокружение. Черепно-мозговые нервы: Обоняние не нарушено. Глазные щели D = S, анизокории нет. Зрачковые реакции живые. Движения глазных яблок в полном объеме. Страбизма, диплопии нет. Нистагма нет. Нарушений чувствительности нет. Лицо симметрично. Язык по средней линии. Глоточные рефлексы D = S. Парезов, чувствительных и координаторных нарушений нет. Мышечный тонус повышен в руках, и левой ноге по пирамидному типу. Глубокие рефлексы с рук D = S, коленные рефлексы не вызываются (разрыв мениска правого колена 2009, разрыв связок левого коленного сустава 2009) Клонус левой стопы. Патологических рефлексов нет. Брюшные рефлексы D = S. Нарушений функций тазовых органов нет. ОБСЛЕДОВАНИЯ: УЗДГ сосудов головы и шеи: Позднее вхождение правой ПА в канал позвоночного столба на уровне С4, вариант вхождения левой ПА на уровне С5. Повышение, асимметрия скорости кровотока в СМА. Умеренное снижение скорости кровотока в левой ЗМА, левой ПА, ОА. Признаки дисциркуляторных изменений в сосудах головного мозга. ЭКГ: Синусовая тахикардия 98 в минуту. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса.ЭЭГ: биоэлектрическая активность головного мозга дезорганизована, снижен общий уровень активности (признаки ирритации диэнцефальных структур) отчетливой межполушарной асимметрии и пароксизмальной активности не выявлено. Рентгенография шейного отдела позвоночника: на спондилограммах шейного отдела в боковых проекциях шейный лордоз отсутствует, видна легкая кифотическая установка на уровне С4-С5, форма и высота тел позвонков и межпозвоночных дисков в пределах нормы. Определяется аномалия Киммерле. На спондиолограмме в положении сгибания видна легкая ги– 99 – пермобильность кпереди С4 (не более 2 мм). МРТ головного мозга: Мр-признаки «кистозного» образования в проекции шишковидной желез. На основании жалоб, характерных клинических проявлений, данных параклинических исследований, был сформулирован клинический диагноз: Нейрокожный синдром (факоматоз), аутосомно-рецессивный тип наследования. Проведена диф. диагностика с заболеваниями группы факоматозы (туберозный склероз, нейрофиброматоз Реклингхаузена, болезнь Штурге – Вебера, болезнь Гиппеля – Линдау, атаксия-телеангиэктазия Луи-Бар). Для уточнения варианта факоматоза необходимо провести генетическую экспертизу. Лечение факоматоза в настоящее время исключительно симптоматическое. Учитывая наличие у пациентки симптоматической эпилепсии, проводился подбор противоэпилептической терапии. Синкопальные приступы связаны с наличием у больной аномалии Киммерле. Данный случай представляет интерес для практикующего врача в связи с редкостью заболевания и трудностью его диагностики. Учитывая, что возможности провести генетическое исследование не было, тип факоматоза не был установлен, а столь долгий путь к определению нозологической принадлежности патологического состояния связан, прежде всего, с недостаточной информированностью врачей о таких редких состояниях, как факоматозы. Сложности дифференциальной диагностики лицевых болей Никифорова Е. И. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, кафедра неврологии с курсом рефлексотерапии ФПК и ППС; заведующая кафедрой: д. м. н., профессор Рейхерт Л. И.; научный руководитель: ассистент Прилепская О. А. Актуальность. Лицевые боли в структуре всех болевых синдромов занимают обособленное место ввиду их специфичности. Прозопалгии являются одной из частых причин утраты трудоспособности. Диагностика и лечение болевых синдромов лица характеризуются значительными материальными затратами как на амбулаторную, так и на стационарную помощь. Это связано с тем, что традиционное обследование не позволяет выявить причину боли. Кроме того, лицевые боли имеют тенденцию к хронизации и протекают на фоне психологического дискомфорта, социальной дезадаптации, длительных эмоциональных переживаний, что повышает экономические расходы на проводимое лечение. Целью проведенного исследования являлось анализ клинического случая атипичной лицевой боли и изучение видов хронических лицевых болей для дифференциальной диагностики данных клинического случая. Материалы и методы. Материалом исследования являлась клиническая история болезни пациентки, поступившей в приемное отделение ОКБ № 1. Результаты: пациентка Д., 54 лет, доставлена в приемное отделение ОКБ № 1 бригадой СМП с направительным диагнозом: неврит тройничного нерва справа. При поступлении пациентка предъявляет жалобы на постоянные интенсивные ноющие боли в правой половине лица, правой половине головы, в области шейно – воротниковой зоны справа, отечность надключичной области справа, области шеи справа, подъем температуры тела до 39 градусов по Цельсию. Из анамнеза: в сентябре 2014 г проходила лечение у стоматолога. После чего в течение 2-х по– 100 – следующих месяцев отмечала периодические ноющие боли в правой половине лица, субфебрильную температуру в вечернее время, самостоятельно принимала парацетамол и антибиотики длительно с положительным клиническим эффектом. В декабре 2014 состояние пациентки стало ухудшаться – боли стали постоянными, нарасли по интенсивности, температура повышалась до фебрильных цифр. Лечилась амбулаторно у невролога с диагнозом: тригеминальная невралгия 2 – ой ветви тройничного нерва справа, применялся титрационно финлепсин без существенной положительной динамики. При поступлении объективно: общее состояние средней степени тяжести, температура тела 38,3 гр. С. В неврологическом статусе выявлены следующие отклонения от нормы: ОМС: головная боль. Менингеальных симптомов нет. ЧМН: глазные щели D < S, зрачки D < S, все 3 точки выхода ветвей тройничного нерва болезненны справа, сглаженность правой носогубной складки, чувствительность на лице сохранена, двигательная сфера в пределах нормы. Выраженная эмоциональная лабильность, дисомния. Локальный статус: гиперемия кожных покровов и отек правой половины лица, шеи, надключичной области справа. По данным клинического случая данные лицевые боли были расценены как атипичные, проводилась дифференциальная диагностика с тригеминальной невралгией, миогенным болевым синдромом лица, симптоматическими и психогенными лицевыми болями. Невралгия тройничного нерва является одним из наиболее распространенных неврологических причин болей в области лица. Болеют чаще женщины (5:3) старше 40 лет. Основные причины развития тригеминальной невралгии: патология зубочелюстной системы, нарушения кровообращения в области ствола мозга, сдавление корешка нерва в области мосто – мозжечкового угла, постгерпетическая невралгия, тригемино – васкулярный конфликт. Боль при тригеминальной невралгии приступообразные, кратковременные, стреляющие, жгучие, нейропатическая по своему патогенетическому механизму, провоцируется раздражением триггерных зон (провокация боли при приеме пищи, разговоре, а также механическим раздражением при умывании, чистке зубов), отсутствие расстройств чувствительности в зоне боли. При боли, обусловленной тригеминальной невралгией, наблюдается высокая лечебная эффективность карбамазепина. Также следует отметить, что после стоматологических операций может возникать невропатия тройничного нерва, проявляющаяся снижением чувствительности в области нижней губы, слабостью жевательных мышц. Миофасциальная болевая дисфункция лица: нарушение функции той или иной жевательной мышцы, возникающее в связи с ее перегрузкой. Наиболее частые причины: нарушение прикуса, отраженные боли от мышц шеи и верхнего плечевого пояса, стискивание зубов, бруксизм. Локальные гипертонусы становятся источником локальных и отраженных лицевых болей. Согласно данным анамнеза пациентки причиной лицевых болей может являться одонтогенная патология. Вследствие чего, для дифференциальной диагностики выбраны симптоматические лицевые боли. Боль в области нижней и верхней челюсти возникает вследствие ирритации окончаний нервов при заболеваниях зубов, апикальных или периапикальных абсцессах; усиливается по ночам, имеет пульсирующий характер; провоцируется холодом, теплом, сладостями; временно ослабевает после приема НПВП. – 101 – В основе психогенного болевого синдрома лица лежит дефект центральных противоболевых систем, ограничивающих приток болевой импульсации по системе тройничного нерва. Психогенные прозопалгии не имеют четкой локализации боли, не сопровождаются изменениями в неврологическом статусе, но могут утяжелять течение и затруднять лечение фоновой, возникающей по другой причине, лицевой боли. С учетом наличия местной воспалительной реакции, повышенной температуры тела, нехарактерного для тригеминальной невралгии портрета боли пациентке выполнены ОАК и КТ головного мозга и лицевого скелета. По данным ОАК картина крови без отклонений от нормативных показателей. По данным КТ головного мозга: очаговых изменений плотности вещества головного мозга не выявлено; в пределах области исследования определяется апневматизация фронтальной пазухи справа, ячеек решетчатого лабиринта справа, ВЧП справа за счет выраженного утолщения слизистой. На этом фоне в проекции медиального отдела ВЧП справа определяется инфильтрат размерами до 20 мм, в центре которого визуализируется инородные тела высокой, близкой к металлической, плотности, размерами до 3-8 мм – пломбировочный материал?. Медиальная стенка правой ВЧП на этом уровне деформирована, истончена, прослеживается фрагментарно – не исключаются деструктивные изменения. С учетом клинической картины и данных параклинических методов исследования пациентка была переведена в экстренном порядке в отделение ЧЛХ ОКБ № 2, откуда после выполнения оперативного вмешательства выписана с полным регрессом болевого синдрома. Выводы: несмотря на высокую распространенность болевых синдромов лица постановка правильного диагноза вызывает определенные трудности перед врачами различных специальностей. Это в первую очередь связано с различными патогенетическими механизмами возникновения боли: туннельно – компрессионными (невралгия тройничного нерва), воспалительными (одонтогенные прозопалгии, заболевания придаточных пазух носа), рефлекторными (миофасциальные болевые синдромы лица). Анализ портрета боли, неврологического, соматического, локального статусов, эффективность определенной медикаментозной терапии должны стоять во главе диагностики болевых синдромов лица, а не действия по дагностическому шаблону «лицевая боль = тригеминальная невралгия». Следует помнить, что хронические прозопалгии, как правило, сопровождаются длительными эмоциональными переживаниями, что приводит к социальной дезадаптации, дестабилизации и снижению качества жизни больных. Клинический случай невральной амиотрофии Русси-Леви Хакимова Э. А., Забихулина Р. Т. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, кафедра неврологии с курсом рефлексотерапии ФПК и ППС; заведующая кафедрой: д. м. н., профессор Рейхерт Л. И.; научный руководитель: ассистент Прилепская О. А. Актуальность: диагностика наследственных неврологических синдромов представляет собой сложную задачу не только для специалистов неврологов, но и для врачей других специальностей. Данная группа заболеваний приводит к снижению – 102 – качества жизни и ограничению трудоспособности пациентов молодого возраста, а патогенетическая терапия к сожалению до настоящего времени не разработана. Невральная амиотрофия Русси-Леви – комплекс наследственных неврологических симптомов, включающий проявления полиневропатии, атаксию и характерную деформацию стопы по типу «полой» стопы с аутосомно – доминантным, реже – аутосомно – рецессивным типом наследования. Впервые описан в 1926 г французскими авторами Русси и Леви как особое семейное заболевание, сопровождающееся нарушениями походки, генерализованной сухожильной арефлексией, легким дрожанием рук. При гистологическом исследовании биопсийного материала скелетных мышц в случаях невральной амиотрофии Руси – Леви обнаруживаются пучковая атрофия мышечных волокон, а в поверхностных нервах ноги – «луковицеподобная» гипертрофия нервных волокон за счет изменений шванновской оболочки. Первые клинические признаки часто появляются уже в раннем детском возрасте. Отмечается характерная деформация стопы типа «полой», отсутствие сухожильных рефлексов на нижних конечностях (менее постоянно и на верхних), снижение или утрата зрачковой реакции на свет. Выраженность симптомов полиневропатий индивидуально вариабельна. Гипотрофия мышц дистальных отделов нижних конечностей, снижение мышечной силы определяют разную степень нарушения походки – от общей двигательной неловкости до типичной походки с высоким подъемом ног при ходьбе и свисанием стоп. У части больных определяется статический и интенционный тремор, пошатывание в позе Ромберга, асинергия и дисметрия при точных движениях, нистагм. У ряда больных выявляются деформации позвоночника (кифосколиоз). Электронейромиографическое исследование выявляет резкое снижение скорости неврального проведения, что не соответствует у большинства больных сохраненной способности самостоятельно передвигаться и выполнять привычную работу. Процесс отличается стационарным или медленно прогрессирующим течением. Лишь в отдельных случаях отмечаются нарастание парезов мышц конечностей, их атрофии и постепенное ухудшение походки с затруднением самостоятельного передвижения. Диагноз устанавливают на основании характерной клинической картины, ее динамики, а также данных ЭНМГ. Целью нашего исследования явился анализ клинического случая наследственной невральной амиотрофии Русси – Леви. Материалы и методы: клиническая история болезни пациентки, поступившей в неврологическое отделение Результаты: пациентка К., 38 лет, поступила в неврологическое отделение в сентябре 2014 г в плановом порядке с целью уточнения диагноза и определения дальнейшей тактики ведения с жалобами на слабость, «усталость» в левой нижней конечности при длительной ходьбе, сидении, периодически тянущее ощущение по передней поверхности левого бедра, редко ощущение усталости в мышцах обоих надплечий. Считает себя больной с 2004 года, когда после родов отметила появление слабости в левой ноге, которая постепенно нарасла. Через 2-3 года стала отмечать, что обувь «без пяток» стала спадать. В июле 2014 года обратилась к неврологу, было проведено МРТ головного мозга, шейного и поясничного отделов позвоночника, ЭНМГ, исследование сыворотки крови на наличие антител к антигенам клещевых нейроинфекций. Наследственный анамнез: в семье у матери выставлен диагноз невральной амиотрофии Руси – Леви, у дедушки по материнской линии тоже отмечалась сла– 103 – бость в ногах, за медицинской помощью не обращался, диагноз не был выставлен. Объективно: общее состояние удовлетворительное. В неврологическом статусе выявлены следующие изменения: сглажены грудной кифоз и поясничный лордоз. Гипотрофия мышц в нижней трети предплечий, кистей, выраженная гипотрофия мышц обеих голеней и стоп. Тыльное сгибание стоп невозможно. Мышечная сила в мышцах верхних конечностей снижена до 3,5-4 баллов, в мышцах проксимальных отделов нижних конечностей – до 4 баллов, в дистальных – до 3 баллов. Гипалгезия поверхностной чувствительности на ногах по полиневритическому типу – в виде «гольф». Глубокие рефлексы с верхних конечностей D = S, низкие, с нижних конечностей не вызываются. В позе Ромберга пошатывание. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. Походка по типу «степпаж». По данным выполненной на догоспитальном этапе ЭНМГ выявлены признаки снижения проведения скоростей по моторным и сенсорным волокнам малоберцового нерва с обеих сторон, миодистрофии мышц кистей и стоп, атрофии разгибателей пальцев левой стопы и подошвенной мышцы слева; не исключается невральная амиотрофия Русси. Учитывая жалобы пациентки, данные наследственного анамнеза и неврологического статуса, особенности ЭНМГ был выставлен диагноз: Невральная амиотрофия Русси-Леви, прогредиентное течение, вялый умеренно выраженный тетрапарез. Данный случай представляет интерес для врача невролога в связи с редкостью заболевания и трудностью диагностики. В каждом случае необходимо проводить дифференциальный диагноз с другими формами амиотрофий и нейродегенеративных заболеваний (Шарко – Мари – Тутта, атаксия Фридрейха). Пациентке рекомендована в плановом порядке консультация генетика, приглашены на осмотр родственники кровного родства. Выводы. Трудности диагностики невральных амиотрофий связаны с выраженным клиническим полиморфизмом, необходимостью генетического типирования патологического гена, а также отсутствием подробной клинической классификации. Важно обследовать членов семьи больного даже при отсутствии каких – либо жалоб и наличии минимальных клинических отклонений. Это дает основание для диспансерного наблюдения и назначения корригирующей терапии. – 104 – НЕЙРОХИРУРГИЯ и детская неврология Результаты эндоскопической краниоэктомии и ортотической терапии черепа у детей с несиндромальными краниосиностозами Гаибов С. С-Х. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, кафедра нейрохирургии с курсами нейроанестезиологии и нейрореабилитации ФПК и ППС; заведующий кафедрой: профессор, д. м. н. Суфианов А. А.; научный руководитель: профессор, д. м. н. Суфианов А. А. Актуальность. Несиндромальные краниосиностозы (НеКС) приводят к сочетанным и изолированным функциональным и косметическим дефектам, которые нарушают нормальное развитие ребенка. Частота НеКС 0,3-1,4 на 1000 новорожденных. НеКС могут проявляться в виде внутричерепной гипертензии, офтальмологических нарушений , задержкой психического развития. К НеКС относятся краниосиностозы с поражением 1 черепного шва, которые носят несиндромный характер: сагиттальный (скафоцефалия), метопический (тригоноцефалия), гемикоронарный (ГКС), гемилямбдовидный (ГлКС). Лечение данной патологии только хирургическое. Сейчас сложилось однозначное мнение о необходимости его проведения как можно раньше. В связи с этим, применение наиболее малоинвазивных способов, является крайне актуальным. Сегодня, такой методикой является эндоскопическая краниоэктомия (ЭК) с последующей ортотической терапией черепа (ОТЧ). Данная методика признана как единственный малоинвазивный способ коррекции НеКС у детей. Цель работы: анализ и оценка отдаленных результатов хирургического лечения НеКС у детей с применением ЭК и ОТЧ. Материалы и методы. Проведен анализ результатов хирургического лечения, данных полученных при обследовании, а также динамическом наблюдении 50 детей (40 мальчиков и 10 девочек) с различными формами НеКС, госпитализированных в ФБГУ «Федеральный центр нейрохирургии (г. Тюмень)» Минздрава России, за январь 2012 г. – декабрь 2013 г. Средний возраст на момент операции составил 7,18 ± 3,17 месяцев (2-12 месяцев). Среди них 60% составили дети в возрасте 0-7 месяцев и 40% детей в возрасте 8-12 месяцев. Среди НеКС скафоцефалия была у 25 (50%) детей, тригоноцефалия у 18 (36%) детей, ГКС у 4 (8%) детей, ГлКС у 3 (6%) детей. При поступлении в клинику пациентам было выполнено клинико-неврологическое обследование, консультации смежных специалистов (офтальмолог, педиатр), КТ с 3D реконструкцией черепа, краниометрические измерения (измерение линейных краниофациальных показателей): цефалического индекса (ЦИ), межорбитально-окружностного индекса (МОИ), фронтального угла (ФУ), фронтального стеноза (ФС), коэффициента асимметрии свода черепа (КАСЧ). Их анализ также проводился при динамическом наблюдении через 3-4 месяца и 7-8 месяцев после операции по данным КТ с 3D реконструкцией черепа. Оценка хирургической и ортотической коррекции НеКС выполнена по шкале Sloan G. M.. Катамнез составил от 21 до 35 месяцев (27,3 ± 5,39 месяцев). Математический анализ полученной информации выполнен с помощью статистической программы «Statistica 6.0». – 105 – Результаты и обсуждение. Основным методом верификации НеКС была КТ, которая является «золотым стандартом» в их диагностике. КТ выполнялась до- и на 1-2 сутки после операции с целью исключить геморрагические и ишемические осложнения. В основной группе пациентов интра- и периоперационных осложнений, связанных с ЭК не было. Нахождение в реанимации после операции составило 1 ± 0,2 суток. Переливание крови проведено у 19 (38%) детей, у 31 (62%) ребенка гемотрансфузия не проводилась. С увеличением возраста, увеличивался интраоперационный объем кровопотери и время операции (rs = 0,32, р = 0,02 и rs = 0,62, р = 0,000002 соответственно). При скафоцефалии кровопотеря составила 44,48 ± 21,20 мл (7-95 мл), тригоноцефалии 40,72 ± 19,68 мл (10-85 мл), ГКС 35,25 ± 10,18 мл (20-41мл), ГлКС 30,33 ± 12,86 мл (21-45 мл). Продолжительность операции при скафоцефалии была 65,48 ± 15,91 (35-91) мин, тригоноцефалии 56,50 ± 18,29 (35-84) мин, ГКС 60,50 ± 15,17 (45-81) мин, ГлКС 61,33 ± 15,18 (45-75) мин. Период госпитализации после ЭК составил 3,64 ± 0,5 суток (2-5 дней). Только у 1 ребенка за время нахождения в стационаре потребовалось выполнение пункции подапоневротического скопления (лизированная кровь). Не было ни одного случая летальности из-за ЭК и ОТЧ за весь период наблюдения, а также ухудшения в неврологическом статусе. Из 50 детей после проведения ЭЛ и ОТЧ, только в 4 (8%) случаях потребовались повторные операции. В 3 (6%) случаях (1 мальчик и 1 девочка со скафоцефалией, 1 мальчик с ГКС) оно было выполнено из-за рецидива НеКС. В 1 случае было связано с формированием лептоменингеальной кисты у ребенка с тригоноцефалией через 8 месяцев после ЭЛ. Таким образом, эффективность ЭК и ОТЧ при длительном наблюдении (27,3 ± 5,39 месяцев) составила 92% (рис. 1). По графику видно, что самая высокая вероятность рецидива НеКС в течение 1 года после операции. С целью объективной оценки изменения формы черепа, до операции, а также при динамическом наблюдении проводились краниометрические измерения по данным КТ с 3D реконструкцией черепа через 3-4 месяца и 7-8 месяцев после операции. Значения ЦИ в основной группе до и после операции через 7-8 месяцев составили 73,08 ± 1,09 (70,42-75) и 76,91 ± 1,40 (74,07-79,46) (р = 0,000012 по Wilcoxon). У всех детей была достигнута мезоцефалия. ЦИ был эффективен при скафоцефалии. МОИ в основной группе до и после операции составил 3,27 ± 0,5 и 4,49 ± 0,52 (р = 0,0002 по Wilcoxon). Явления гипотелоризма отсутствовали в 100% случаев. Средние значения ФУ в основной группе до и после операции составили соответственно 97,98º ± 6,71º (80,2º-103º) и 107,82º ± 3,94º (100,5º-114,7º) (р = 0,0002 по Wilcoxon). Значения ФС в основной группе до и после операции составили соответственно Рис. 1.Кривая Каплан-Мейера эффективности ЭК и ОТЧ у детей с НеКС. По оси х- послеопера1,42 ± 0,09 (1,3-1,6) и 1,22 ± 0,06 ционный период в днях, по оси у- успешность (1,10-1,32) (р = 0,0002 по операции, + – обозначение цензурированного Wilcoxon). МОИ, ФУ, ФС прослучая (окончание периода наблюдения) – 106 – демонстрировали свою эффективность при тригоноцефалии. КАСЧ до и после операции в основной группе составил 5,43 ± 1,83 (3,60-7,82) и 2,64 ± 0,70 (1,67-3,85) (р = 0,014 по t-test). Данный коэффициент был эффективен при ГКС и ГлКС. Многочисленные клинические исследования показали безопасность и эффективность шлем-ортезов (ортотической терапии) при коррекции НеКС. Сроки ношения ортеза в нашем исследовании составили 7,44 ± 1,69 месяцев при скафоцефалии, 6,53 ± 1,18 месяцев при тригоноцефалии, 7,9 ± 1,78 месяцев при ГКС, 7,7 ± 1,5 месяцев при ГлКС. По шкале Sloan G. M. «отличные» косметические результаты были получены у 33 (66%), «хорошие» у 10 (20%), «удовлетворительные» у 3 (6%), «плохие» у 4 (8%) детей. Таким образом, косметический результат после ЭК и ОТЧ либо «отличный – хороший» или «плохой». Выводы 1) ЭК и ОТЧ, является безопасным и эффективным методом коррекции НеКС у детей самого раннего возраста и сопровождается минимальным количеством интра- и периоперационными осложнениями и позволяет в 92% добиться успешных результатов и достигнуть в 66% «отличных» и 20% «хороших» косметических результатов. 2) Оценка линейных краниофациальных показателей у детей с НеКС является эффективным способом для оценки хирургического лечения и ортотической терапии, а также динамического наблюдении за детьми после проведения ЭК на фоне ОТЧ. 3) Анализ динамики изменения различных линейных краниофациальных показателей у детей при разных НеКС до и после ЭК на фоне ОТЧ показал, что оценка ЦИ наиболее эффективна при скафоцефалии. Анализ МОИ, ФУ и ФС наиболее эффективны при тригоноцефалии. Оценка КАСЧ наиболее эффективна при ГКС и ГлКС. Использование доступа по V. Dolenc при различных нейрохирургических патологиях Гаирбеков С. И. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, кафедра нейрохирургии с курсами нейроанестезиологии нейрореабилитации; заведующий кафедрой: д. м. н., профессор Суфианов А. А.; научный руководитель: к. м. н. Якимов Ю. А. Актуальность. Данный доступ был разработан и предложен Dolenc V. V. в 80-х годах XX века и активно применялся им при различных нейрохирургических заболеваниях с локализацией патологического процесса в области кавернозного синуса [Dolenc V.V., 1987, 1989]. Цель данного исследования представить собственный опыт применения доступа по V. Dolenc у пациентов с различной нейрохирургической патологией. Материалы и методы. Проанализирована группа из 32 пациентов (11 мужчин, 21 женщина), которым было проведено хирургическое лечение в условиях ФГБУ «Федеральный Центр Нейрохирургии» г. Тюмень в 2014 г. Средний возраст пациентов на момент поступления составил 49,15 ± 21,5 лет. Среди них 30 пациентов были с опухолями головного мозга с локализацией в ХСО в 15 случаях, крыла основной кости 5 случаев, кавернозного синуса у 2 и медиобазального отдела височной доли у 8 пациентов. 2 пациента были с аневризмами различных отделов СМА. – 107 – Результаты и обсуждение. Выбор адекватного доступа к основанию черепа являются важным элементом хирургии базальных опухолей, дистальных аневризм СМА. Однако, такие доступы, которые выполняются в области крупных сосудистонервных образований, имеют определенные риски. В связи с этим важным этапом является правильный выбор хирургического доступа [van Loveren H. R., et al., 1991]. Доступ, предложенный Dolenc V. V. обеспечивает наибольшую анатомическую доступность к области основания черепа. Важным этапом при использовании такого доступа является удаление переднего наклоненного отростка, что позволяет визуализировать дополнительно до 6 мм ВСА и выполнять ее проксимальный контроль [Nutik S.L., 1988]. Кроме того, при правильном его выполнении можно осуществлять доступ к области кавернозного синуса и его образованиям. В нашей практике применение доступа по Dolenc при базально расположенных опухолях и дистальных аневризмах позволило безопасно осуществить доступ к области локализации опухоли или аневризмы. В нашей практике осложнений на этапе доступа не было ни в одном случае. Рис.1. Анатомические основы доступа по Dolenc V. V. на примере пациента с аневризмой ПМА-ПСА: а- до операции; б- после операции. Стрелками обозначен резецированный передний наклоненный отросток и границы трепанации Выводы. Хирургический доступ по Dolenc V. V. при правильном выполнении является эффективной и безопасной процедурой при лечении опухолей базальной локализации и дистальных аневризм. Морфолоическое исследование субарахноидального пространства люмбосакральной области у детей до 3 лет с помощью ультразвуковой визуализации Гизатуллин М. Р. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, кафедра нейрохирургии с курсами нейроанестезиологии и нейрореабилитации ФПК и ППС; заведующий кафедрой: д. м. н., профессор Суфианов А. А., научный руководитель: д. м. н., профессор Суфианов А. А. Актуальность: морфометрические исследования нормальной анатомии субарахноидальных пространств спинного мозга у детей до 3 лет позволяет корректно провести хирургическое лечение спинальных дизрафизмов. В отечественной лите– 108 – ратуре нам не встретились такие данные. В зарубежной периодике есть единичные упоминания о морфометрических исследованиях субарахноидальных пространств у взрослых. В настоящее время проведение измерении спинного мозга, субарахноидального пространства возможно различными методами инвазивным и не инвазивным способом. Инвазивный способ подразумевает измерения на труппном материале. Не инвазивный способ включает применение следующих методов нейровизуализации: УЗИ, КТ и МРТ. В условиях операционной простым и надежным методом визуализации и измерении анатомических структур в режиме реального времени является ультразвуковое исследование. К достоинствам данного метода также можно отнести безопасность, общедоступность и мобильность. Цель: определение морфометрических данных субарахноидального пространства люмбосакральной области в норме у детей до 3 лет с использованием УЗИ диагностики. Материалы и методы: Были проанализированы морфометрические данные ультразвукового исследования 40 пациентов c нормальной анатомией люмбосакральной области. Отбор проводился среди детей, прооперированных на базе ФГБУ ФЦН г. Тюмень не имеющих патологию спинного мозга и позвоночника. Пациенты были разделены на возрастные группы: I группа от 0 до 6 месяцев, II группа от 7 месяцев до 1,5 лет, III группа от 1,6 лет до 3 лет. Измеряемые параметры были следующие: диаметр дурального мешка (сагиттальный и поперечный) на уровнях L1 – S2, расстояние между ТМО и задней поверхностью спинного мозга (ЗПСМ), расстояние между ТМО и передней поверхностью спинного мозга (ППСМ) на уровне Th12 позвонка (уровень поясничного утолщения. Все измерения проводились с уровня L1 по S2. Все исследования проводились на ультразвуковом аппарате Flex Focus 800 (B-K medical, USA). Результаты: в I группе средний диаметр дурального мешка в сагиттальной плоскости в зависимости от уровня варьирует от 1 ± 0,04 мм до 7 ± 0,08 мм, в поперечной плоскости от 1,2 ± 0,06 мм до 8,2 ± 0,06 мм. Расстояние от ТМО до ЗПСМ 0,9 ± 0,02 мм, от ТМО до ППСМ 2,5 ± 0,03 мм. Во II группе диаметр дурального сака в сагиттальной плоскости составляет от 2,1 ± 0,03 мм до 13 ± 0,03 мм, в поперечной от 2,3 ± 0,02 мм до 14,6 ± 0,05 мм. Расстояние от ТМО до ЗПСМ 1,9 ± 0,02 мм, от ТМО до ППСМ 3,9 ± 0,01 мм. В III группе диаметр в сагиттальной плоскости составляет от 2,5 ± 0,01 мм до 16 ± 0,03 мм, в поперечной плоскости от 2,6 ± 0,02 мм до 17,9 ± 0,03 мм. Расстояние от ТМО до ЗПСМ 2,8 мм ± 0,02 мм, от ТМО до ППСМ 4,7 ± 0,02 мм. Средний объём дурального мешка люмбосакральной области (L1 – S2) составил у детей первой группы 6,5 ± 0,1 см3, во второй группе 9,8 ± 0,09 см3, в третьей группе 12,3 ± 0,15 см3. Обсуждение: определены диаметры и объёмы дурального мешка, пространства между спинным мозгом и ТМО в норме в разных возрастных группах у детей до 3 лет. Полученные данные необходимы для расчета размеров и объёма при реконструктивной пластики люмбосакрального дурального мешка с помощью интраоперационной УЗИ диагностики. Вывод. Полученные данные используются для разработки стратегии и тактики оперативного лечения люмбосакральных липом (спинальных дизрафимов). – 109 – Интракраниальная миграция ликворошунтирующей системы у ребенка с гидроцефалией (клинический случай) Дерябин С. Г. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, кафедра нейрохирургии с курсами нейроанастезиологии и нейрореабилитации ФПК и ППС, заведующий кафедрой: д. м. н., профессор Суфианов А. А., научный руководитель: д. м. н., профессор Суфианов А. А. Гидроцефалия до сих пор остается одной из наиболее сложных проблем современной неврологии и нейрохирургии. Распространенность гидроцефалии составляет 4-15 случаев на 1000 новорожденных. В большинстве случаев заболевание приводит к необратимым тяжелым неврологическим и психическим нарушениям. Одним из методов лечения окклюзионной гидроцефалии являются операции, позволяющие с помощью специального шунта сбрасывать спинномозговую жидкость (СМЖ) из желудочковой системы головного мозга в другие полости организма – предсердие, плевральную или брюшную полость. Наибольшее распространение получила операция вентрикулоперитонеального шунтирования (ВПШ), которая в настоящее время является основным методом хирургического лечения гидроцефалии. Более 50% всех детей, которым были имплантированы клапанные шунтирующие системы, в течение первых 2 лет вынуждены оперироваться повторно. В большинстве случаев это обусловлено функциональной несостоятельностью шунтов, а также инфицированием ликворошунтирующей системы (ЛШСВ своей практике мы наблюдали редкое осложнение: тотальная миграция ЛШС в желудочки головного мозга. В доступной нам литературе мы не встретили описания таких случаев. В связи с чем данный клинический случай представляет собой практический интерес. Клинический пример. Пациент К., 9 мес., мальчик. Родился в состоянии тяжелой асфиксии. С рождения состояние тяжелое за счет дыхательной недостаточности, микроциркуляторных нарушений, глубокой морфофункциональной незрелости, осложнившихся ДВС-синдромом и развитием внутрижелудочкового кровоизлияния (ВЖК) 3-4 ст. На 8 сутки отмечалось прогрессирование гипертензионно-гидроцефалического синдрома (ГГС) из-за чего, в возрасте 1 месяца выполнено выполнено вентрикуло-субгалеальное Рис. 1.КТ контроль через сутки после операдренирование. В возрасте 3 мес., выции. На послеоперационном КТ контроле ЛШС установлена корректно, полнено ВПШ, проведена КТ (Рис 1.) боковые желудочки головного мозга Через 3 месяца из-за дисфункции симметричны, резко расширены. ВПШ справа, по экстренным показаниЧерез задний рог правого бокового ям выполнена ВПШ слева. После чего желудочка заведен шунт заканчиваюпациент госпитализирован в ФГБУ щийся у межжелудочковой перегородФЦНХ г. Тюмень для дообследования ки в переднем роге правого бокового желудочка и определения дальнейшей тактики – 110 – лечения. При поступлении: жалобы на то, что ребенок не гулит, голову не держит, не переворачивается, не ползает. При осмотре ребенок в сознании (ШКГ = 15 б.). На осмотр реагирует спокойно. В неврологическом статусе имеются глазодвигательные (страбизм), пирамидные (явления спастического тетрапареза) нарушения, ГГС (рвота, симптом Грефе, выбухание большого родничка). На КТ головы отмечается полная миграция ВПШ интракраниально в расширенные боковые желудочки. На этом фоне отмечается отрицательная динамика в виде нарастания внутренней гидроцефалии за счет увеличения размеров боковых, III и IV желудочков. Субарахноидальные пространства сдавлены (Рис. 2) Выполнено оперативное лечение в плановом порядке – эндоскопическая вентрикулоцистерностомия дна третьего желудочка, эндоскопическое удаление мигрировавшей ВПШ, лигирование ВПШ слева. На 2 сутки ребенок выписан в удовлетворительном состоянии. Результаты и обсуждение. Точные причины миграции ЛШС сегодня не известны. Необычные миграции дистального катетера ВПШ происходят в 0,1% – 0,7% случаев. В мировой литературе также описывают редкие случаи миграции ВПШ в желудок, кишечник, печень, грудную клетку, яремную вену, анус, влагалище и мошонку. При этом в доступной нам литературе мы не встречали описанных случаев полной миграции шунта интракраниально в расширенные боковые желудочки. Вероятно, причина данной миграции ЛШС связана с клапанными поступательными движениями ЛШС. При наклоне головы ЛШС смещалась в сторону Рис 2. Миграция шунта интракраниально в расширенные боковые желудочжелудочков головного мозга, а при разки спустя 3 месяца после ВПШ гибании оставалась в желудочках, однако точную причину данного осложнения выяснить невозможно. Мы сообщаем этот случай миграции ЛСШ системы, чтобы добавить к существующей литературе описание данного редкого осложнения, которое удалось эффективно и быстро разрешить нестандартным оперативным решением. Ишемический инсульт в детском возрасте: вклад поли­ морфизмов генов тромбофилии и фолатного цикла Дронь А. Н. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, кафедра нервных болезней с курсом детской неврологии; заведующая кафедрой: д. м. н., профессор Левитина Е. В.; научный руководитель: д. м. н., профессор Левитина Е. В. Актуальность. Инсульт – это клинический синдром, характеризующийся внезапно возникшими жалобами, очаговым и/или общемозговым неврологическим дефицитом в центральной нервной системе, развивающимся в результате – 111 – церебральной ишемии или геморрагии, сохраняющийся более 24 часов или приводящий к смерти. По данным литературы частота встречаемости инсультов у детей варьирует от 2 до 7,8 случаев на 100 000 детского населения в год и имеет тенденцию к увеличению. Изучение этиологических факторов церебральной патологии в данном возрастном периоде необходимо в связи с возникновением повторных эпизодов, высоким уровнем инвалидизации и смертности, что является не только медицинской, но и социальной проблемой. Цель исследования: изучить частоту встречаемости ишемических инсультов (ИИ) в структуре острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) у детей г. Тюмени и юга Тюменской области, провести анализ возможных этиологических факторов. Материалы и методы исследования. Проанализировано 74 истории болезни детей в возрасте от 1 месяца до 17 лет, поступивших в ДНО ГБУЗ ТО ОКБ № 2 с 2008 по 2015 г. с диагнозом: ОНМК, а также проведено определение однонуклеотидных замен в генах системы гемостаза (8 точек): F2: 20210 G > A, F5: 1691 G > A, F7: 10976 G > A, F13: G > T, FBG: – 455 G > A, ITGA2: 807 C > T, ITGB3: 1565 T > C, PAI–I: – 6755G > 4G и, кодирующих ферменты фолатного цикла (4 точки): MTHFR: 677C > T, MTHFR: 1298A > C, MTRR: 66A > G, MTR: 2756A > G у 4 детей, перенёсших ИИ методом ПЦР в режиме реального времени в препаратах ДНК, полученных из цельной периферической венозной крови. Результаты и обсуждение. В структуре ОНМК у детей ишемический инсульт находится на первом месте (33 пациентов – 44,6%), геморрагический инсульт и транзиторные ишемические атаки выявлены соответственно у 29 (39,2%) и 12 (16,2%) пациентов. При гендерном распределении пациентов по полу нами было выявлено, что мальчики (23 случая – 69,7%), болеют чаще, чем девочки (10 пациенток – 30,3%). Как видно из рисунка 1, в превалирующем большинстве случаев ИИ диагностирован у детей раннего детского возраста и у младенцев. Следует отметить, что у двух детей в анамнезе было 2 эпизода ОНМК, причём у одного из них как повторный инсульт, так и ТИА. Среди выявленных нами причин ишемического инсульта в данной группе детей нами были: врождённые пороки сердца у 6 (18,2%) пациентов, причем у 5 из них сосудистая катастрофа произошла в постоперационном периоде, в двух (6,1%) случаях верифицирована болезнь Мойя-Мойя, в единичных случаях (3%) был диагностирован токсико-аллергический васкулит и гиперхолестеринемия. Таким образом, до этапа генотипирования у 23 пациентов (69,7%) причина ишемического инсульта не была установлена. Как видно 60% 54,6% 50% 40% 30% 20% 24,2% 12,1% 10% 0% 3% 1 мес. - 1г. 1г. - 3г. 3г. - 7л. 7л. - 13л. Рис. 1.Распределение детей, перенёсших ИИ по возрастным группам – 112 – 6,1% 13л. - 17л. из таблицы 1, несмотря на отсутствие данных по некоторым мутациям, обследованные нами пациенты (n = 4) являются носителями от 3 до 6 (в среднем 4,25 ± 0,6) полиморфизмов, то есть имеют различные варианты ген-генных сочетаний, которые уже реализовались в виде тромботического события в детском возрасте. Таблица 1 Результаты обследования больных с ИИ на носительство полиморфизмов генов системы гемокоагуляции и фолатного цикла Мутация (полиморфизм) «Дикий тип» (норма) П.Л., 6 лет Р.М., 1 год М.А., 3 года Ш.Т., 9 мес. F2: 20210 G > A GG GG GG GG GG F5: 1691 G > A GG GG GG GG GG GA F7: 10976 G > A GG Нет данных Нет данных GG F13: G > T (Val34Leu) GG Нет данных Нет данных GG TT FBG: – 455 G > A GG AA GA GG CT GG ITGA2: 807 C > T CC CT CC CC ITGB3: 1565 T > C TT TC Нет данных TT TT PAI–I: –675 5G > 4G 5G5G 4G4G 5G4G MTHFR: 677 C > T CC CC CC Нет данных Нет данных CC CT MTHFR: 1298 A > C AA AA АС АС AC MTRR: 66 A > G AA GG AG AG AG MTR: 2756 A > G AA AG AA AA AA Так дети имели от 1 до 4 аллельных вариантов тромбофилии и от 1 до 3 геновкандидатов фолатного цикла. У первого ребёнка выявлен синдром «липких тромбоцитов», второй является гомозиготным носителем полиморфизма G (- 455) A гена FBG, в третьем случае пациент имеет сочетание полиморфизма гена FGB: –455G > A c гомозиготным носительством в гене ингибитора активатора плазминогена PAI–I: –675 5G > 4G. У четвёртого мальчика выявлена следующая комбинация: F7: 10976 G > A, F13: G > T (Val34Leu), ITGA2: 807 C > T, PAI–I: –675 5G > 4G. Следует отметить, что ни в одном случае не было зарегистрировано Лейден-мутации и мутации II фактора свёртывания, которые ассоциируются с высоким риском тромбообразования. Анализ генов ферментов фолатного цикла в данной группе детей показал, что в 100% случаев выявлены те или иные однонуклеотидные мутации. В превалирующем большинстве случаев (75%) выявлено гетерозиготное носительство генотипа 1298 АС гена MTHFR и 66 АС гена MTRR. У одного ребёнка выявлено сочетание полиморфизмов 677 СТ и 1298 АС гена MTHFR. Выводы. Таким образом, ишемический инсульт занимает первое место в структуре ОНМК у детей, проживающих в г. Тюмени и юге Тюменской области. На основании проведённых нами исследований мы можем предположить, что генетически детерминированная тромбофилия является одним из основных факторов риска в развитии сосудистой катастрофы в педиатрической практике, что требует мультидисциплинарного подхода к данной проблеме. Поэтому выявление мутаций в данных генах необходимо для своевременного назначения этиопатогенетической терапии, что свою очередь будет способствовать профилактике повторных эпизодов ишемического инсульта, снижению уровня инвалидизации и гибели детей. – 113 – Микроцитогенетические синдромы в клинике детской неврологии Рахимьянова Л. Р. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, кафедра нервных болезней с курсом детской неврологии, заведующая кафедрой: д. м. н., профессор Левитина Е. В.; научный руководитель: д. м. н., профессор Левитина Е. В. Актуальность. Клинические проявления классических числовых хромосомных аномалий известны и описаны. Что же касается микроцитогенетических синдромов (микроделеций и микродупликаций), то сведения о них минимальны или вовсе отсутствуют в научной литературе. В единичных публикациях, посвященных этому вопросу подчеркивается, что некоторые из них вызывают пороки развития, умственную отсталость и другие дефекты, в то время как другие остаются фенотипически нормальными и умственно сохранными. Анализ хромосомной патологии необходим для планирования деторождения в семье, тактики проведения пренатальной диагностики и прогноза здоровья и качества жизни пациентов. Целью нашего исследования стало клиническое описание фенотипа пациентов с крайне редкой патологией: дополнительным участком короткого плеча (р40) на У-хромосоме, делецией короткого плеча 6 хромосомы, микродупликацией длинного плеча 10 хромосомы 26.3 региона. Материалы и методы: изучение истории болезни; сбор жалоб, анамнеза; изучение литературы. Результаты и обсуждение. Клинический случай 1 – дополнительный участок короткого плеча (р40) на У-хромосоме. В клинике лицевые дисморфии, катаракта, эпилептические приступы, панические атаки. Ребенок С, 15 лет, с рождения имеет признаки выраженного черепно-лицевого дисморфизма, по поводу чего планируется оперативное лечение у ЧЛХ, у офтальмолога с катарактой правого глаза, отслойка сетчатки. Поступил в клинику детской неврологии в экстренном порядке с клиникой панических атак. В анамнезе в 2009 г. после пребывания под солнцем, был эпизод длительной потери сознания. При проведении ЭЭГ-видеомониторинга была зарегистрировна эпилептическая активность в лобно-височных отведениях с тенденцией к билатеральной синхронизации. Получал противоэпилептическую терапию 3 года, на фоне лечения приступов не было и на ЭЭГ патологических форм активности не выявлялось. При проведении МР-ангиография и МРТ головного мозга – признаки варианта мальформации Денди-Уокера. Дисгенезия валика мозолистого тела, желудочковой системы мозга. В марте 2014г во время спортивных нагрузок случился эпизод внезапного «потемнения» в правом глазу, чувство «схватывания» в горле, ощущение дурноты, потерял сознание. С октября приступы по типу панических атак (внутреннюю дрожь, тремор кистей, акроцианоз и похолодание кожных покровов кистей, резкое повышение АД). Генетических заболеваний у родственников нет. Клинический случай 2 – делеция терминального участка короткого плеча 6 хромосомы. Клинические проявления – дизэмбриогенез, когнитивный дефицит, стереотипии, алалия, ВПС, сколиоз, лицевые дисморфии. Родители пробанда А. – мальчика 2012 года рождения обратились к неврологу с жалобами на задержку психомоторного развития: сам не ходит, не разговаривает, самостоятельно не ест, не понимает обращенную речь. Семейный анамнез не отягощен. Генетических заболеваний у ближайших родственников не зарегистрировано. Ребенок от 3-й бе– 114 – ременности (ЭКО) после длительного бесплодия. Беременность протекала на фоне хронического вирусного гепатита С, дисфункции плаценты, угрозы прерывания, истмико-цервикальной недостаточности, отеков, вызванных беременностью, многоводием. В родах реактивация ВПГ (герпетические высыпания на носу), следовые реакции ранее перенесенного Lues в 2000 г. Раннее моторное развитие с отставанием – сидит с 1 года 4 месяцев, ходит у опоры и ползает с 2-х лет. При осмотре обнаружены множественные стигмы дисэмбриогенеза: широкая переносица, гипертелоризм, брахидактилия, эпикант, тонкая верхняя губа, двусторонняя косолапость, S-образный сколиоз, контрактуры голеностопных суставов, дополнительная хорда левого желудочка, ОАП. Голос громкий. Глотает только протертую пищу. В неврологическом статусе: мышечный тонус диффузно снижен, сухожильные рефлексы D = S, живые. Ходит с опорой на наружный край стопы. Отстает в психоречевом развитии, речь практически отсутствует, игра манипулятивная, постоянные стереотипии в форме потряхивания рук. При ультразвуковом исследовании внутренних органов: пиелоэктазия справа, уретерогидронефроз. Клинический случай 3 – дупликацией длинного плеча 10 хромосомы. Мальчик Л., 5 лет, второй ребенок в семье, 1 ребенок здоров. Беременность протекала на фоне ОРВИ в 24 нед, уреоплазмоза, угрозы прерывания в 35-36 нед. Роды II в 32 года, гестация 42 недели, вес при рождении 3220 г., родостимуляция, родился в гипоксии, синдром угнетения без дыхательных нарушений. С рождения диагностирована двухсторонняя катаракта (прооперирован в 7 мес). Наследственность: у матери, 2-х ее сестер, деда по материнской линии и его сестер – катаракта, у матери с раннего детства пиелонефрит, дисметаболическая нефропатия. В дальнейшем ребенок развивался с задержкой физического и моторно-психического развития: вес в 1 год – 6 кг, пошел с 2 лет, речь в форме отдельных слов, понимает простые инструкции. Фенотипически: низкий рост (92 см), большая голова, гипотелоризм, пухлые губы, сглаженный фильтр, оттопыренные уши, гиперлордоз поясничного отдела со сколиотической деформацией грудного отдела, крыловидные лопатки, «sinus dermalis», «рахитические четки», пупочная грыжа, крупные кисти, Х-образная деформация нижних конечностей больше справа (которая прогрессирует с момента начала ходьбы). Ребенок с 2-летнего возраста преимущественно наблюдается у педиатров-нефрологов с клинической картиной рахитоподобного заболевания, у кардиолога с дисфункцией синусового узла, синоаурикулярной блокадой 2 ст, подтвержденных холтеровским мониторированием, у невролога по поводу эпилептических приступов. В неврологическом статусе преимущественно диффузная мышечная гипотония, снижение сухожильных, отсутствие коленных рефлексов Выводы. Фенотипическое описание редких микроцитогенетических синдромов представляет интерес для врачей общей практики, поскольку позволяет заподозрить хромосомную патологию и назначить адекватный объем обследования (консультация генетика, цитогенетическое, молекулярно-цитогенетическое исследование) ребенка, а также дать прогноз по вопросам деторождения, здоровья и качества жизни. – 115 – ОНКОЛОГИЯ Оценка роли и практической значимости гипер­ эстрогенемического синдрома в диагностике и лечении гиперпластических процессов молочной железы Бурханова Л. А. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень Актуальность. По статистике, 40% женщин детородного возраста страдают мастопатией. Эта цифра возрастает до 60% в группе женщин, имеющих какуюлибо гинекологическую патологию. Заболеваемость раком молочной железы увеличивается в среднем примерно на 1% в год. В структуре смертности он стоит на втором месте, при этом «темп прироста» по показателям смертности остается самым высоким – 28%. Исследование молекулярных механизмов пролиферативных (гиперпластических) процессов и поиск путей их фармакологической коррекции – одна из самых динамично развивающихся областей современной молекулярной медицины. Клетки молочной железы подвергаются непрерывному воздействию различных факторов, стимулирующих их пролиферацию. Как развиваются события в случае эстроген-зависимой пролиферации? Эстроген попадает в клетку и активирует эстрогеновый рецептор. Попав в ядро, этот комплекс стимулирует экспрессию так называемых эстроген-зависимых генов: рецептор к эпидермальному фактору роста (EGF-R), фактор роста кератиноцитов (KGF), циклин-зависимые киназы (CDK), фактор роста эндотелия сосудов (VEGF) и множество других белков. Все эти белки повышают чувствительность клеток молочной железы к факторам, индуцирующим гиперпластические процессы. Эстрогены под действием ферментов печени группы цитохромов Р450 подвергаются трансформации с образованием основных метаболитов: 2-гидроксиэстрона (2-ОНЕ 1) и 16α-гидроксиэстрона (16α-ОНЕ 1). 2-ОНЕ 1 – метаболит, обладающий слабым эстрогеновым действием и не оказывающий пролиферативного действия. 16α-ОНЕ 1 – агрессивный метаболит с онкогенным потенциалом, ему принадлежит ведущая роль в формировании патологических пролиферативных состояний тканей и гормон-зависимых опухолей органов репродуктивной системы. Соотношение 2-ОНЕ 1/16α-ОНЕ 1 < 2 позволяет считать биомаркером развития патологической клеточной пролиферации и надежным диагностическим критерием при определении риска и прогноза развития эстроген-зависимых опухолей. Цели и задачи. Оценить роль гиперэстрогенемии и дискордантной гиперэкспрессии 16а (ОНЕ-1) в развитии гиперпластических процессов в молочной железе. Проследить характер изменения уровня метаболитов эстрогена на фоне проводимой терапии как маркера ее эффективности. Материалы и методы исследования. Проанализированы данные гормонального статуса 30 пациенток, находящихся в пременапаузальном периоде. 12 из них (группа А) проходили комплексное лечение (оперативное, химиотерапевтическое, лучевое) на базе ТООД по поводу диагноза: Bl. молочной железы. 18 пациенток (группа В) лечились по поводу доброкачественных гиперпластических процессов в молочной железе на базе центра молекулярно-генетической диагностики – 116 – доктора Сабирова А. Х. У всех 30 пациенток имели место гиперэстрогенемия и дискордантная гиперэкспрессия 16а (ОНЕ-1), по поводу чего все они получали антиэстрогеновую терапию: пациенткам с бластомами назначались повторяющиеся курсы Тамоксифена (40 мг в сутки в первый месяц, затем по 20 мг в сутки продолжительное время). Таблица 1 Показатели 2 (ОНЕ-1) /16а (ОНЕ-1) до и после лечения Индинолом Форто пациенток группы А 2 (ОНЕ-1) /16а (ОНЕ-1) Пациенты группы А 2 (ОНЕ-1) /16а (ОНЕ-1) до лечения после 3 мес. лечения 1 2,7/5,9 2,0/3,8 2 2,2/12,8 2,8/6,4 3 2,8/7,8 2,0/4,7 4 4,4/19,7 2,8/7,1 5 4,0/9,2 3,6/6,2 6 3,1/9,9 2,1/3,9 7 2,6/6,7 2,0/4,2 8 2,6/6,2 2,0/5,8 9 3,4/19,8 2,1/7,5 10 3,4/9,7 2,2/4,2 11 3,8/6,4 3,0/4,1 12 2,8/6,9 2/3,5 Таблица 2 Показатели 2 (ОНЕ-1) /16а (ОНЕ-1) до и после лечения Индинолом Форто пациенток группы В /16а (ОНЕ-1) после 3 Пациенты группы В 2 (ОНЕ-1) /16а (ОНЕ-1) до лечения 2 (ОНЕ-1)мес лечения 1 3,4/12,8 2,0/4,1 2 3,5/12,8 2,9/4,3 3 3,0/4,1 2,0/2,1 4 4,3/13,7 3,1/4,8 5 2,8/14,7 2,1/4,3 6 3,4/9,38 3,1/4,9 7 3,8/12,4 2,3/4,5 8 1,8/11,0 2,4/4,3 9 1,8/9,9 2,9/4,7 10 2,7/9,8 2,1/3,5 11 5,4/10,2 4,2/5,2 12 4,2/9,8 3,5/5,6 13 3,3/12,8 2,0/3,5 14 2,8/4,0 2,6/2,8 15 2,7/5,9 2,0/3,5 16 4,1/9,8 3,0/4,1 17 3,8/12,1 2,0/4,1 18 4,2/13,2 2,1/4,4 Женщины, лечащиеся по поводу доброкачественных гиперпластических процессов молочной железы, получали препарат Индинол Форто (200мг по 2 капсулы 2 раза в сутки, в течение 3 месяцев). Контроль проводимого лечения осуществлялся в среднем через 3 месяца и заключался в определении лабораторных показателей соотношения метаболитов эстрадиола. Простой, неинвазивный, доступный способ количественного определения метаболитов эстрогенов в моче – тест-система ESTRAMET2/16α ELISA. У всех 30 пациенток на фоне проводимого лечения на– 117 – блюдалось снижение уровня эстрогена крови и, главное, дискордантной гиперэкспрессии 16а (ОНЕ-1) (табл. 1, 2). Выводы 1. Гиперестрогенемия и дискордантная гиперэкспрессия 16а (ОНЕ-1) – маркеры гиперпластических процессов в ткани молочной железы, в том числе рака на ранней стадии. 2. Снижение уровня эстрогена крови при эстроген-зависимых пролиферативных процессах – маркер эффективности проводимой терапии. 3. Возможность контроля уровня метаболитов эстрогенов – это возможность точной и ранней диагностики эстроген-зависимых пролиферативных патологий. Ранняя диагностика – это возможность своевременного применения высокоэффективной таргетной терапии. Современные методы лучевого лечения рака гортани Гаврилова М. А. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень Актуальность: рак гортани занимает первое место среди злокачественных опухолей головы и шеи, составляя 2,6% в общей структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями человека. За последние 10 лет увеличения заболеваемости раком гортани не отмечено. Среди больных раком этой локализации 96% составляют мужчины. Пик заболеваемости зафиксирован у мужчин в возрасте 65-74 лет, у женщин – 70-79 лет. Распределение впервые выявленных случаев заболевания раком гортани в России в 2012 г по стадиям: I–II ст. – 34,2%; III ст. – 46,8%; IV ст. – 17,0%. Одногодичная летальность составила 24,2%. Динамика заболеваемости населения юга Тюменской области ЗНО гортани в 2009-2013 гг. на 100 000 населения: 2009 г. – 4,10; 2010 г. – 2,82; 2011 г. – 5,37; 2012 г. – 3,30; 2013 г. – 4,30. Основное количество опухолей гортани доброкачественных и злокачественных имеют эпителиальную природу (папилломы, плоскоклеточный рак – 98%). Описаны в этой области также и многообразные опухоли мягкотканной природы, системные заболевания, опухоли смешанного генеза, опухолеподобные состояния. Особенность лечения рака гортани – стремление не только излечить больного, но и восстановить голосовую, дыхательную и защитную функции органа. При раке гортани I–II стадии полного выздоровления можно добиться с помощью лучевой терапии, хирургического вмешательства или их сочетания. В процессе лучевого лечения выявляют один из наиболее существенных признаков опухоли – её радиочувствительность.. В МКМЦ «Медицинский город» в течение ряда последних лет используется лучевая терапия в формате 2D, 3D, с 2013 года внедрен метод IMRT (радиотерапия с модулированной интенсивностью). Эффективность лучевой терапии рака гортани стадии Т1 и Т2 сопоставима с хирургическим лечением. Однако необходимо отметить, что лучевая терапия не приводит к потере голосовой функции. Если лучевое лечение оказывается неэффективным, возможно хирургическое вмешательство. Современные методики лучевой терапии позволяют прицельно концентрировать излучение на опухоли гортани, подводя к ней максимально возможную дозу. При этом повреждение здоровых клеток минимально. – 118 – Цель исследования: оценить собственный опыт применения IMRT-технологии в лечении больных раком гортани. Материалы и методы: лучевую терапию в формате IMRT-технологии получили 13 больных раком гортани в возрасте от 50 до 76 лет за период 2013-2014 гг, 1 пациент в настоящее время продолжает лечение. Среди пациентов 12 мужчин и 1 женщина. Из них 11 человек с I стадией заболевания (T1N0M0), 2 со II стадией (T2N0M0). Морфологически опухоль представлена плоскоклеточным ороговевающим раком. Всем пациентам выполнена лучевая терапия в IMRT-формате, РОД 2Гр № 35, СОД 70 Гр. Результаты и обсуждение: у 10 пациентов на контрольном осмотре через 1 месяц после проведенного лечения: в полости рта и глотки на слизистой оболочке изменений нет. Гортань – при ларингоскопии слизистая умеренно гиперемирована. Опухоль визуально не определяется. Подвижность черпаловидных хрящей и половин гортани при ларингоскопии – в полном объеме. Симптом крепитации гортани положительный. Регионарные лимфоузлы не пальпируются. Ксеростомии нет. У 1 пациента отмечена стабилизация процесса. У 2 пациентов имеется продолженный рост опухоли. После проведенной лучевой терапии 10 пациентов состоят в 3 клинической группе, 1 пациент во II клинической группе ввиду незаконченного лечения, 2 пациента ко II клинической группе в результате продолженного опухолевого роста. Выводы: метод лучевой терапии с модулированной интенсивностью пучка позволяет в большинстве случаев у пациентов с раком гортани I–II стадии добиться ремиссии заболевания. Количество наблюдений минимально. Анализ будет продолжен. Хирургическое лечение билатерального почечно-клеточного рака Кельн А. А. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень Актуальность: почечно-клеточный рак (ПКР) является одной из наиболее актуальных проблем современной онкоурологии в связи с возрастанием заболеваемости. В РФ в 2013 г. зарегистрировано 14 560 новых случаев заболевания ПКР. В структуре онкоурологической заболеваемости ПКР занимает первое место по темпу прироста. С 2003 по 2013 г. прирост заболеваемости составил 41% при среднегодовом темпе прироста 3,35%. В 2013 г. зарегистрировано 5 890 смертей от ПКР при ежегодном приросте 0,8%, а с 2003 по 2013 г. прирост смертности составил 8,39%. Частота встречаемости двустороннего ПКР, по данным разных авторов, составляет 2-6% среди общей популяции больных ПКР. Различают синхронный и метахронный двусторонний ПКР, который может быть наследственным или спорадическим. У больных с наследственной формой ПКР имеется семейный анамнез заболевания ПКР либо болезнь Фон Хиппеля-Линдау. Несмотря на рост числа больных билатеральным ПКР, к настоящему времени опубликовано не много работ, посвященных изучению распространенности и результатов лечения данного контингента больных. Цель исследования: провести анализ клинических характеристик больных двусторонним ПКР, изучить онкологические и функциональные результаты хирургического лечения. – 119 – Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ базы данных, включавшей 1260 пациентов с локализованным и местно-распространенным ПКР, получавших лечение в хирургическом отделении № 2. В исследование были включены больные билатеральным ПКР. С 2000 по 2014 г. хирургическое лечение по поводу билатерального ПКР выполнено 41 (3,2%) больному, из них 24 (58,5%) мужчин и 17 (41,5%) женщин. Средний возраст больных составил 59,6 ± 11,8 года (39-75 лет). Синхронный ПКР диагностирован у 27 (65,8%) больных, метахронный – у 14 (34,2%). Средний диаметр наибольших опухолевых образований, по данным предоперационного обследования, составил 82 ± 64 мм (5-150 мм). Экстраорганное расположение опухоли отмечено у 36 (87,8%) больных, интрапаренхиматозная локализация образований в почке наблюдалась у 5 (12,2%) пациентов. Медиана предоперационной скорости клубочковой фильтрации (СКФ) в зависимости от результатов динамической нефросцинтиграфии составила 83 мл/мин (61-110). Объем исследований перед операцией включал: ультразвуковое исследование, компьютерную томографию органов брюшной полости и забрюшинного пространства, динамическую нефросцинтиграфию. Проводилась оценка локализации опухоли, расположение по отношению к почечным сосудам и чашечно-лоханочной системе, функциональное состояние почечной паренхимы. Результаты. Тактика и объем хирургического лечения определялись в зависимости от размера, расположения опухоли и функции почек. Из 27 больных синхронным ПКР у 9 (21,5%) выполнена нефрэктомия с резекцией контралатеральной почки открытым или видеоэндоскопическим доступом. У 18 (43,9%) больных проведена одномоментная двусторонняя резекция почек. В зависимости от размера и расположения опухоли оперативное вмешательство выполняли с тепловой ишемией или с пальцевым пережатием паренхимы. Оперативное вмешательство с аноксией паренхимы почки выполнено 10 (24,4%) больным, при этом среднее время аноксии составило 15,4 ± 4,9 мин (6-23). Остальным 8 (19,5%) больным резекцию почки проводили с пальцевым пережатием паренхимы. Из 14 больных асинхронным ПКР 10 (24,4%) выполнена нефрэктомия с резекцией контралатеральной почки открытым или видеоэндоскопическим доступом. У 4 (9,7%) больных проведена поэтапная двусторонняя резекция почек. Оперативное вмешательство с аноксией паренхимы почки выполнено 2 (4,8%) больным при этом среднее время аноксии составило 18,4. Медиана времени при выполнении двусторонней резекции составила 160 мин (120-210 мин), при выполнении резекции почки с одной стороны и нефрэктомии с другой – 190 мин (150-280 мин). Медиана объема кровопотери также зависела от объема выполненного оперативного вмешательства. В группе больных, которым выполнили двустороннюю резекцию, объем кровопотери составил 303 мл (100-650 мл), в группе нефрэктомии с резекцией почки – 450 мл (300-900 мл). В 35 (85,4%) случаях оперативное вмешательство выполнено без осложнений. У 6 (14,6%) больных возникли послеоперационные осложнения, у 3 (7,3%) – неспецифические послеоперационные осложнения (двусторонняя пневмония, эвентрация петель кишечника, расхождение краев раны). Специфические осложнения возникли у 3 (7,3%) пациентов и имели следующий характер: кровотечение из зоны резекции опухоли, гематома забрюшинного пространства, острая почечная недостаточность. Согласно классификации Clavien, осложнения II степени тяжести зарегистрированы у 3 больных, III степени – 2 и IV – 1. Снижение показателей СКФ в раннем послеоперационном периоде в среднем составило 30% и зависело от первоначальных значений СКФ и снижения функции почек до операции. Через 6 мес. после хирургического вмешательства снижение медианы СКФ у больных составило – 120 – 20% от дооперационных величин. По результатам планового морфологического исследования у 36 (87,8%) пациентов выявлен светлоклеточный вариант ПКР, у 4 (9,7%) – папиллярный, у 1 (2,5%) – хромофобный. Больные классифицированы по наибольшей стадии опухолевого процесса. Стадия pT1aN0M0 верифицирована у 4 (9,7%) больных, pT1bN0M0 – у 17 (41,5%), pT2N0M0 у 5 (12,2%), pT3аN0M0 – у 11 (26,8%), pT3бN0M0 – у 2 (4,9%) пациентов. У 2 (4,9%) больных выявлены метастазы в регионарных лимфатических узлах (pN+). Обсуждение. Несмотря на рост числа случаев билатерального ПКР, эта патология встречается достаточно редко (частота встречаемости двустороннего ПКР, по данным разных авторов, составляет 2-6% в общей популяции больных ПКР). В настоящее время единственным эффективным методом лечения билатерального ПКР является хирургическое лечение: радикальная нефрэктомия или резекция почки с использованием различных вариантов доступа – стандартного открытого или видеоэндоскопического лечения. Выполнение радикальной нефрэктомии в случае двустороннего поражения почек в значительной мере повышает риск развития почечной недостаточности, а в случае выполнения двустороннего органоуносящего лечения обрекает больного на пожизненный гемодиализ. Выполнение резекции почки позволяет сохранить функционирующую паренхиму пораженного органа и достигнуть удовлетворительных онкологических результатов. При двустороннем поражении почек показания к выполнению органосохраняющего лечения могут быть расширены: при опухоли размером > 4 см и центральном ее расположении выполнение резекции почки оправданно в случае возможности сохранения функции остающейся почечной паренхимы и соблюдении радикальности хирургического вмешательства. Выводы. Таким образом, частота выявления двустороннего ПКР в нашем исследовании составила 3,2%, что сопоставимо с данными литературы. Хирургическое лечение двустороннего ПКР является единственным эффективным методом, позволяющим добиться удовлетворительных онкологических результатов при низкой частоте осложнений. Наиболее оправданным вариантом лечения билатерального ПКР является выполнение двустороннего органосохраняющего лечения, позволяющего добиться оптимальных функциональных результатов. Роль ультразвукового исследования в распознавании рака молочной железы Книга М. Ю. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень Актуальность: заболеваемость и смертность от рака молочной железы (РМЖ) среди женского населения продолжают неуклонно расти. По предварительным оценкам, в 2014 году, злокачественными опухолями (ЗО) молочной железы в мире заболеют около полутора миллионов. В России рак молочной железы находится на первом месте среди причин смерти женщин от злокачественных новообразований. Болезнь на том или ином этапе жизни поражает каждую девятую женщину [Летягин В.П., 2013]. В Тюменской области в 2014 году заболеваемость раком молочной железы составила 76,52 на сто тысяч женского населения. В последние годы для диагностики патологии молочной железы наряду с рентгеновским исследованием широкое применение нашла сонография (ультразвуковое исследование, эхография, УЗИ). Метод не имеет противопоказаний, не дает лучевой нагрузки и позволяет – 121 – проводить прицельную пункционную биопсию образований молочной железы. Вместе с тем, остается недостаточно изученная роль УЗИ в комплексном исследовании больных с подозрением на рак молочной железы. Цель исследования: изучить место и роль эхографии в распознавании рака молочной железы. Материалы и методы: проанализированы результаты обследования 457 больных раком молочной железы, находившихся на лечении в Тюменском областном онкологическом диспансере в период с 2012-2014 г. г. Всем пациенткам в плане комплексного исследования выполнена эхография молочных желез с прицельной пункционной аспирационной биопсией под ультразвуковым наведением. Ультразвуковое исследование выполняли в масштабе реального времени с помощью датчиков 7.5-10 Мгц. Серошкальная эхография проводилась в сочетании с цветовым допплеровским картированием кровотока. Сканирование молочных желез проводили последовательно, в разных плоскостях, при различных углах наклона датчика, степени компрессии железы и интенсивности ультразвука. При нахождении узлового образования обязательным было его полипозиционное исследование. Из 457 пациенток опухоль соответствовала первой стадии у 95 (25,3%), второй –231 (48,8%) и третьей – 127 (35,5%) женщин. Возраст больных варьировал в пределах 24-77 лет (средний возраст – 52,3 года). У 57 (12.4%) человек заболевание было выявлено при профилактическом осмотре. Результаты: средний размер злокачественных опухолей молочной железы составил 2,1 ± 0,52 см. Опухолевые узлы размером до 1 см. выявлены у 41 (9%), от 1 до 1,9-54 (11,8%), от 2 до 4.9-253 (55,4%) и выше 5 см. – 109 (23%) больных. При злокачественных новообразованиях молочных желез опухолевый узел сонографически выявлен у всех 457 больных, при этом заключение о раке сделано у 408 (89,8%) пациенток. Наиболее частыми эхографическими признаками опухоли являлись пониженная эхогенность (89%) и неоднородность внутренней структуры узла (89,8%), а также его неровные (69%) и нечеткие (57,3%) контуры. Реже – у 52,2% определяли несоответствие ультразвуковых и пальпаторных размеров опухоли, а также – дорсальную акустическую тень (48,7%). Наличие микро- и макро обызвествлений было выявлено у 45 (9.8%) больных. При цветовом допплеровском картировании васкуляризация опухоли обнаружена у 252 (55,3%) пациенток. Применение пункционной биопсии образования под ультразвуковым контролем позволило морфологически верифицировать диагноз у 437 (95,6%) пациенток. Выводы: ультразвуковое исследование является высокоэффективным методом диагностики рака молочной железы. Применение прицельной пункционной биопсии и допплерографии дают возможность повысить чувствительность сонографии с 89,8% до 95,6%. Результаты лечения рака легкого у пациентов, проживающих на юге Тюменской области Кобелева А. С. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень Актуальность: рак легкого (РЛ) занимает одно из первых мест по показателям заболеваемости злокачественными новообразованиями. Ежегодно в мире регистрируется более 1,3 миллиона случаев РЛ, что составляет 12% от всех злокачественных – 122 – новообразований, при этом погибает от него более 1,2 миллиона человек (18% всех смертей от рака и 2,2% общей смертности). В России ежегодно выявляется более 56000 новых случаев РЛ, при этом в первый год после установления диагноза от этого заболевания умирает более 54% больных. Аналогичная ситуация складывается и в других странах [Барчук А.С., 2003; Трахтенберг А. Х., 2009; Hansen H. H., 2005]. Соотношение «заболеваемость – смертность» при раке легкого самое неблагоприятное – умирают 95,6% заболевших [Мерабишвили В.М., 2007, Schinkel C., 2000; Komaki R., 2003]. Остающаяся нерешенной на сегодняшний день проблема ранней диагностики рака легкого приводит к тому, что основная масса больных (более 75%) поступает в специализированные лечебные учреждения в III–IV стадиях заболевания. Рак легкого является одним из наиболее часто встречающихся и характеризуется обычно неблагоприятным прогнозом онкологических заболеваний [Давыдов М.И., 2001; Rubin P., 2001; Hansen H. H., 2005]. Очевидно, что эффективность клинических мероприятий напрямую связана со стадией, при которой обнаружен опухолевый процесс, а решение проблемы улучшения результатов лечения РЛ лежит на пути его раннего выявления [Трахтенберг А.Х., 2000; Полоцкий Б. Е., 2003; Grunenwald D., 2001]. При отсутствии генерализации процесса и функциональной состоятельности пациента хирургическое вмешательство является основным методом радикального лечения рака легкого. Однако ряд мета-анализов, оценивающих результаты лечения при РЛ показали, что 5-летняя выживаемость больных составляет лишь 25-30% [Арсеньев А.И, 2010; Depierre A, 2002; Waller D., 2004; Cosano Povedano A., 2005]. Цель исследования: провести анализ результатов лечения рака легкого по Югу Тюменской области за период 2007-2011 гг. Материалы и методы: ретроспективная оценка динамики основных показателей работы онкослужбы на основе данных популяционного ракового регистра ГАУЗ ТО МКМЦ «Медицинский город». Результаты и обсуждение: ежегодно в Тюменской области регистрируется около 550 новых случаев рака легкого. Заболеваемость за исследуемый период значительно не изменилась и составляет 43,06 на 100 тысяч населения в 2011 г. (в России – 40,15). Рак легкого по югу Тюменской области занимает 1 место в структуре заболеваемости ЗНО (12%) и также 1 место в структуре смертности от ЗНО (17,7%). Распределение по полу остается стабильным – 82% составляют мужчины и 18% женщины. Резкий рост заболеваемости отмечается в возрасте 50 лет и старше. Процент выявления на профосмотрах за последние 5 лет остается на одинаковом уровне и составляет 20%. Доля лиц, выявляемых в I–II стадии, также остается примерно одинаковой и составляет около 32%. Показатель запущенности рака легкого (IV стадия) при этом вырос на 10,8% (в 2007 г. – 26,7%, в 2011 г. – 37.5%), что связано, по-видимому, с более широким внедрением современных методов диагностики (КТ, УЗИ). Удельный вес морфологически подтвержденных диагнозов рака легкого неуклонно растет и в 2011 г. составил 69,45% (в России – 63%). Плоскоклеточный рак в структуре рака легкого составляет в среднем 59%, аденокарцинома – 21%, мелкоклеточный рак – 15%, другие варианты – 5%. Число больных, отказавшихся от лечения, за исследуемый период существенно не изменилось, и составляет около 13% от всех больных, подлежащих специальному лечению. Число больных, имеющих противопоказания к лечению, снизилось на 12,5% (в 2007 г. – 38,3% от всех больных, подлежащих лечению, в 2011 г. – 25,8%). Этого удалось достигнуть благодаря вовлечению в лечебный процесс более пожилых – 123 – людей за счет применения комплексной сопроводительной терапии, совершенствования анестезиологического пособия и хирургических методик. Из всех пролеченных доля больных, получивших лечение по радикальной программе, остается примерно одинаковой – в 2007 г. – 12%, в 2011 г. – 14%. Число больных, пролеченных паллиативно, увеличилось – 27% в 2007 г. и 32% в 2011 г. В распределении больных по виду специального лечения доля чисто хирургического лечения составила 26,6%, комбинированного (операция + лучевая терапия) 4,8%, комплексного (операция + лучевая терапия + химиотерапия) 12,2%. Только химиотерапевтическое лечение получили в среднем 31,2% больных, только лучевое 13,2%, комплекс лучевой и химиотерапии 12%. При этом отмечается четкая тенденция к увеличению числа больных, получивших химиотерапевтическое лечение (28% в 2007 г. и 38% в 2011 г.) Количество операций, выполненных по поводу рака легкого год от года неуклонно растет (98 в 2007 г. и 130 в 2011 г.). Всего за 5 лет выполнено 595 операций. Доля радикальных резекций легкого (лоб- и пневмонэктомии) составила 66,9% (398 операций). Отмечается рост радикальных резекций с 2007 г. по 2011 г. (пневмонэктомии 20 и 36, лобэктомии 40 и 57 соответственно). Послеоперационная летальность снизилась с 1,8% до 1,3%. Доля послеоперационных осложнений за исследуемый период составляет 5-11%. 5-ти летняя выживаемость больных раком легкого по югу Тюменской области повысилась с 36,36% в 2007 г. до 39,56% в 2011 г. Смертность от рака легкого снизилась с 31,48 на 100 тысяч населения в 2007 г. до 25,45 в 2011 г. Одногодичная летальность снизилась с 58,61% в 2007 г. до 47,35% в 2011 г. Выводы. Заболеваемость раком легкого по югу Тюменской области остается стабильно высокой и занимает первое место в структуре ЗНО. Благодаря улучшению диспансеризации, совершенствованию методов диагностики и лечения, расширению показаний для проведения специального лечения, удалось улучшить основные показатели эффективности лечения. Однако, на протяжении ряда лет процент больных, отказавшихся от лечения, остается стабильно высоким, что диктует необходимость более углубленной работы с такими пациентами на различных уровнях оказания помощи (начиная с первичного звена и заканчивая специализированными учреждениями). Экстраперитонеальная ортотопическая илеоцистопластика при раке мочевого пузыря: опыт одного отделения Купчин А.В ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень Актуальность: в Российской Федерации отмечается увеличение заболеваемости раком мочевого пузыря (РМП), с 2003 по 2013 год прирост составил 15,86%. В 30% случаев впервые выявленный РМП является инвазивным. Радикальным оперативным методом лечения мышечно-инвазивного РМП является радикальная цистэктомия (РЦЭ) с последующей деривацией мочи. Интерес урологов в настоящее время прикован к созданию ортотопического неоциста с повторением всех свойств настоящего мочевого пузыря, который функционирует как резервуар низкого давления с координированной релаксацией шейки наружного уретрального сфинктера и сокращением детрузора, что обеспечивает полное опорожнение мочевого пузыря – 124 – без пузырно – мочеточниковых рефлюксов. В 2008 г. в Тюменском ООД была внедрена методика оригинального неоциста с двумя изоперильстальтическими «ушками», который располагается экстраперитонеально в малом тазу. Цель исследования: оценить 6-летний опыт применения модифицированного варианта экстраперитонеальной ортотопической илеоцистопластики с 2008 по 2014 года. Материал и методы. С 1998 по май 2014 г в онкоурологическом отделении ГБУЗ ТО ООД выполнена 351 РЦЭ по поводу РМП. Из всех операций 285 (81,2%) заканчивались созданием кишечных резервуаров, 66 (18,8%) – уретерокутанеостомией. 225 пациентам (63,9%) сформирован ортотопический неоцист, 62 – геторотопический. Большинство ортотопических резервуаров (n = 171; 48,7%) создано по методикам U. Studer и R. Hautmann (в том числе в оригинальной модификации). Для ортотопической континенции чаще всего мы используем 2 методики тонкокишечной пластики: резервуар по U. E. Studer и нашу методику, являющуюся модификацией неоциста по Hautmann и Abol-Eneim. Условиями для выполнения ортотопической цистопластики являются: онкологический статус пациента, удовлетворительное состояние верхних мочевых путей и кишечника, отсутствие тяжёлой сопутствующей патологии, удовлетворительное самочувствие, отсутствие опухолевого поражения простатической уретры у мужчин и шейки мочевого пузыря у женщин. Целью создания ортотопического резервуара является максимальная медицинская и социальная реабилитация пациентов, заключающаяся, главным образом, в восстановлении самостоятельного мочеиспускания. В группу исследования вошли 95 больных, оперированных с 2008 по 2014 гг. по модифицированной методике HautmannAbol-Eneim. В группу сравнения включены 110 больных, оперированных за период 2001-2013 гг. по методике Studer. В исследуемой группе распределение пациентов по полу: 91 (96,2%) мужчина, 4 (3,8%) женщины. Средний возраст – 53,4 ± 14,6 лет. Процесс носил первичный характер у 86,8%, рецидивирующий – у 13,2% человек. Операция с сохранением простатического сосудисто-нервного пучка выполнялась у 46 (50,5%) мужчин. Число койко-дней проведенных после операции составило 28,1 ± 8,1 дней. Наиболее часто выполнялась операция при опухолях, прорастающих поверхностный, либо глубокий мышечные слои (Т 2а-b) мочевого пузыря. У 34 (31,6%) пациентов до операции диагностирован односторонний уретерогидронефроз, у 15 (15,8%) с двух сторон. В рамках комбинированного лечения применялась неоадъювантная химиотерапия у 47 (50,0%) пациента, реже дистанционная лучевая терапия 1 (0,9%) и адъювантная химиотерапия 17 (18,4%). Результаты и обсуждение. Общее количество ранних осложнений в исследуемой группе составило 40 (40,6%), повторных оперативных вмешательств 6 (5,7%), послеоперационных летальных исходов не было. В группе сравнения 63 (57,2%), 37 (33,6%) и 7 (6,3%) соответственно. По структуре в 1 группе осложнения наблюдались легкой и средней степени тяжести с благоприятным прогнозом для жизни, наибольшее число осложнений у пациентов было связано с инфекционновоспалительными заболеваниями (адаптационный или обострение хронического пиелонефрита) – в 19 случаях (22%). Перитонит выявлен у 3 (2,7%) пациентов вследствие несостоятельности межкишечного анастомоза, что стало поводом для релапаротомии и санации брюшной полости. В группе сравнения инфекционновоспалительные осложнения со стороны верхних мочевых путей отмечены в 17 (15,4%) случаях, перитонит вследствие несостоятельности резервуара, межкишечных и мочеточниково-резервуарных анастомозов – в 8 (7,2%) случаях, 3 из – 125 – которых закончились летально. Эвентрации в 1 группе не отмечено, во 2 группе – 13 (11,8%) случаев. Выводы. Радикальная цистэктомия с ортотопической экстраперитонеальной илеоцистопластикой по Hautmann-Abol-Eneim в модификации врачей отделения онкоурологии позволяет значительно сократить количество фатальных осложнений за счёт отсутствия контакта сформированного неоциста, мочеточниково-резервуарных и резервуарно-уретральных анастомозов с брюшной полостью. Оригинальная конструкция неоциста позволяет избежать натяжения мочеточников и сформировать прямые анастомозы. Данный вид ортотопической пластики является приоритетным в настоящее время в отделении онкоурологии Тюменского онкодиспансера. Актуальность применения ПЭТ/КТ в диагностике злокачественных опухолей женских половых органов Лапин Д. Н. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень Актуальность: в онкогинекологии проблема диагностики и лечения новообразований яичника является одной из самых трудных. У большинства больных злокачественными опухолями яичника заболевание выявляется на поздних стадиях, а результаты их лечения остаются неутешительными. Несмотря на высокую чувствительность многих современных методов диагностики, их специфичность значительно уступает в отношении дифференциации доброкачественного и злокачественного процессов в яичниках. Среди злокачественных опухолей женских половых органов рак яичника (РЯ) занимает третье место после рака тела и шейки матки, но находится на первом месте по показателям смертности среди всех гинекологических опухолей. Рак яичников отличается, как правило, неудовлетворительными результатами лечения, что обусловлено бессимптомным течением заболевания и, как следствие, поздней диагностикой. Для рака яичников характерны быстрый рост с последующим прорастанием в соседние органы, диссеминация по органам малого таза и брюшной полости, обширное лимфогенное и гематогенное метастазирование. Вероятность рецидивирования опухолевого процесса при 3-4 стадии достигает 96% случаев в сроки от 6 месяцев до 2 лет после окончания первичного лечения. Для диагностики рака яичников применяются ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансносная томография (МРТ). Они позволяют высказаться о размере образования, его сообщении с соседними органами, а также распространенности опухолевого процесса. Диагностическая ценность этих методов составляет от 70 до 89%. В последние десятилетия отмечается значительный рост заболеваемости РТМ, которое занимает первое место в структуре злокачественных новообразований женских половых органов. Диагноз рака тела матки обычно устанавливается путем морфологического исследования материала из полости матки и цервикального канала, полученного путем аспирации или раздельного диагностического выскабливания. УЗИ с использованием внутривлагалищных датчиков является эффективным методом диагностики опухолей матки. Чувствительность УЗИ достигает 70-80%. При этом с помощью эхографии можно визуализировать опухоли диаметром лишь более 1,0 см. КТ широко применяется в диагностике рака тела матки и позволяет высказаться о распространенности опухолевого процесса. Однако КТ является мало– 126 – эффективной при ранних этапах заболевания. Благодаря хорошей визуализации эндометрия более информативным методом в диагностике рака матки считается МРТ. Она позволяет выявлять первичный опухолевый очаг уже на ранних стадиях заболевания. Получение изображений в трех проекциях и высокая тканевая специфичность позволяют четко визуализировать контуры первичной опухоли и ее взаимоотношение с окружающими органами и сосудами, состояние регионарных лимфоузлов. Однако чувствительность метода невысока по сравнению с его специфичностью и диагностической точностью (чувствительность – 68,5%, специфичность – 92,8%, диагностическая точность – 89,2%). Рак шейки матки по частоте среди злокачественных опухолей женских половых органов занимает второе место. К числу основных факторов, определяющих прогноз больных РШМ, относятся характер и степень распространения опухолевого процесса, а также морфологическое строение опухоли. Диагностика рака шейки матки достаточно проста и основана на данных осмотра, цитологического и гистологического исследования. В то же время оценка распространенности опухолевого процесса, а также распознавание местного рецидива заболевания в большинстве случаев являются далеко не решенной проблемой в онкогинекологии. Лучевая диагностика опухолей шейки матки базируется в основном на данных УЗИ, КТ МРТ. С помощью УЗИ удается определить локализацию опухоли, ее величину, форму, структуру, а также взаимоотношение с другими органами малого таза. Использование внутривлагалищных и внутриматочных датчиков значительно повышает информативность метода. КТ позволяет визуализировать первичную опухоль только в поздние стадии заболевания, определять ее инфильтрацию в соседние органы, а также выявлять отдаленные метастазы. Однако на ранних этапах заболевания КТ является относительно малоинформативным методом диагностики. Информативным методом диагностики рака шейки матки является МРТ, которая позволяет определять не только злокачественную опухоль, но и визуализировать регионарные и отдаленные метастазы. Диагностика с использованием вышеназванных методов недостаточно эффективна вследствие того, что МРТ и КТ позволяют судить о поражении лимфоузлов только при увеличении их размеров, и, как следствие, метастазы менее 1-2 см в диаметре остаются недиагностированными. Следует отметить, что используемые в настоящее время методы диагностики злокачественных новообразований органов малого таза базируются в основном на выявлении морфологических изменений, которые возникают, как правило, в более поздние сроки заболевания, что делает диагностику недостаточно эффективной. В то же время известно, что морфологическим изменениям предшествуют биохимические нарушения, выявление которых стало возможно с появлением нового поколения радиодиагностической техники и новых радиофармацевтических препаратов (РФП). Особое место занимает новый метод лучевой диагностики – позитронная эмиссионная томография совмещенная с компьютерной томографией. (ПЭТ/КТ). В основе диагностики новообразований методом ПЭТ/КТ лежат особенности метаболизма злокачественных клеток. Эта методика дает возможность определять распространенность злокачественного процесса и имеет большое значение в корректном стадировании опухолей, выборе адекватного метода лечения. Проведение ПЭТ/КТ с 18F-фтордезоксиглюкозой (18F-ФДГ) с этой целью возможно при любой локализации опухоли. Следует отметить важную роль ПЭТ/КТ в оценке результатов лучевого, хирургического и химиотерапевтического лечения, особенно в сложных клинических ситуациях: высокий уровень опухолевых маркеров, трудности в дифференциальной диагно– 127 – стике между рубцовой тканью и продолженным ростом, постлучевым некрозом и рецидивом опухоли. Уже через 2-3 недели после окончания курса лечения ПЭТ/ КТ дает возможность оценить его эффективность. Сопоставление значений накопления 18 F- фтордезоксиглюкозы в патологических очагах на различных этапах исследования позволяет не только диагностировать злокачественное новообразование, но и количественно оценить метаболические изменения в опухоли, происходящие в процессе терапии. Полученные данные позволяют клиницисту получить полное представление о заболевании, его стадии, а также оценить эффективность и радикальность различных методов лечения. К настоящему времени в медицине накоплен большой опыт по применению ПЭТ/КТ для диагностики первичных опухолей различных локализаций, определения распространенности метастатического поражения и оценки эффективности проводимого лечения. ПЭТ/КТ дополняет диагностический процесс информацией о физиологических и метаболических расстройствах в очагах поражения, что существенно уточняет характеристику заболевания. По литературным данным в онкогинекологии показана достаточно высокая эффективность ПЭТ/КТ при дифференцировке злокачественных и доброкачественных новообразований в малом тазу: чувствительность – 83%, специфичность – 78%. С подозрением на поражение яичников чувствительность и специфичность составляет 93 и 80% соответственно. ПЭТ/КТ является точным и эффективным средством диагностики рецидивов рака яичников, когда обычные методы не информативны, особенно у больных с повышенными уровнями СА-125. Чувствительность, специфичность и точность ПЭТ/КТ в диагностике рецидивов рака яичников составляет 80, 100 и 84%, тогда как эти показатели при КТ и МРТ соответственно 55, 100, 64%. Методом ПЭТ/КТ выявляются рецидивы в 80% случаев при ложноотрицательных данных при обычных методах визуализации. При исследовании обычными методами у пациентов с повышенным уровнем СА-125 рецидивы выявлены в 53% случаев, а при ПЭТ/КТ в 87%.В сложных клинических ситуациях ПЭТ/КТ позволяет вовремя диагностировать опухолевый процесс, оценить его распространенность и дает возможность принять правильное решение относительно тактики лечения пациентов. Цель исследования: оценить эффективность ПЭТ/КТ в диагностике злокачественных образований женских половых органов Материалы и методы: проанализированы результаты проведенных в МКМЦ «Медицинский город» ПЭТ/КТ 27 пациенток со злокачественными опухолями женских половых органов. Результаты. В 12 (44,4%) случаях после комплексного лечения применения данной методике исследования не выявило признаков злокачественной опухоли. У 15 (55,6%) больных выявлено прогрессирование или рецидив опухоли, что подтверждено клиническими, данными гинекологического осмотра, морфологическими (пункционная биопсия опухоли малого таза, надключичных, паховых лимфоузлов), биохимическими (СА125) методами, хирургическими вмешательствами, а также УЗИ, КТ. Выводы. Позитронно-эмиссионная томография с компьютерной томографией в онкогинекологии является одним из ведущих диагностических методов исследования в определении распространённости злокачественных опухолей гениталий, выявления рецидивов и метастазов опухолей, оценки эффективности лечения. Применение ПЭТ/КТ позволяет повысить точность комплексной диагностики, оптимизировать тактику обследования и лечения больных. – 128 – Видеоэндоскопическая хирургия новообразований почки Лебедев А. В. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень Актуальность: в настоящее время эндоскопические и лапароскопические методы операций становятся стандартом лечения многих заболеваний, при которых раньше требовалось более агрессивное открытое вмешательство. Преимущества лапароскопических операций перед открытыми – меньшая частота инфекционновоспалительных осложнений, болевого синдрома, меньшая травматизация тканей, короткий реабилитационный послеоперационный период. Лапароскопическая резекция или нефрэктомия показана при раке почки I–II стадии без метастазов в регионарные лимфатические узлы. Несмотря на одинаковые отдалённые онкологические результаты пациенты, перенесшие лапароскопическую радикальную нефрэктомию (резекцию почки) в отличие от пациентов после открытых опера-ций имеют более короткий срок реабилитации и воз-вращения к нормальной жизнедеятельности. Цель работы: оценить первые ближайшие результаты течения послеоперационного периода у больных после выполнения лапароскопических операций при новообразованиях почек. Материал и методы. В 2012 году в отделении онкоурологии ГАУЗ ТО МКМЦ «Медицинский город» (Областной онкологический диспансер) начато освоение лапароскопических вмешательств при новообразованиях почки. К октябрю 2014 г. выполнено 95 операций: 24 – лапароскопическая нефрэктомия, 38 – лапароскопическая гибридная нефрэктомия (с мануальной ассистенцией), 8 – лапароскопическая резекция почки, 15 – лапароскопическая гибридная резекция почки, 10 – лапароскопическая игниорезекция почки (иссечение кисты). Мужчин было 50, женщин – 45. У 60 больных диагностирован рак почки стадии T1N0M0, у 17 – T2N0M0, у 4 – T3N0M0, у 2 – T1N0M1 с солитарными метастазами в костной системе, у 1 больного после лапароскопической резекции морфологически верифицирована склерозированная гемангиома почки, у одного (лапароскопическая резекция) – ангиофибролипома почки, у 10 – киста почки II и IIF категории по Босняку, одному пациенту выполнена лапароскопическая нефруретерэктомия по поводу нефункционирующего гидронефроза IV стадии. В 50 случаях была поражена правая, в 45 – левая почка. Размеры опухоли варьировали от 2,0 до 8,0 см. У 64 пациентов заболевание протекало бессимптомно (случайное выявление при УЗИ), у 31 – новообразования выявлены в связи с наличием жалоб. Время операции варьировало от 45 до 320 мин. В связи с техническими сложностями на этапе освоения технологий в 5 случаях во время лапароскопических операций пришлось выполнить конверсию (минилапаротомия). У одного больного через 6 часов после лапароскопической нефрэктомии диагностировано кровотечение из ложа опухоли, выполнена лапаротомия, гемостаз. У остальных больных осложнений в послеоперационном периоде не наблюдалось. Гистологически у 82 больных верифицирован светлоклеточный почечноклеточный рак (40 – высокодифференцированный, 42 – умереннодифференцированный); n = 2 – доброкачественная опухоль почки, n = 10 – простая киста почки, n = 1 – гидронефроз. У 83 пациентов после лапароскопических операций наблюдалось быстрое исчезновение болевого синдрома в послеоперационном периоде, наркотические – 129 – анальгетики были отменены на 2 сутки, ненаркотические анальгетики – на 3 сутки. Парез кишечника разрешился на вторые сутки. У 17 человек после гибридных операций наблюдалась незначительная подкожная эмфизема в зоне стояния ручного порта. Контрольные дренажи у большинства больных были удалены на 2-3 сутки послеоперационного периода, в 2 случаях после резекции почки – на 7-8 сутки. Выводы. На основании первого опыта выполнения лапароскопических операций при опухоли почки можно сделать вывод о наличие более быстрого реабилитационного периода в сравнении с открытыми операциями при той же патологии, снижении лекарственной нагрузки и использования анальгетиков. PSА-скрининг в Тюменской области Сальников М. А. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень Актуальность: в структуре онкологических заболеваний в ряде стран рак предстательной железы (РПЖ) выходит на 2 место после рака легких и желудка, а в США – на первое место. В России за период 1998-2013 г. заболеваемость РПЖ возросла более чем в 2 раза: с 15,28 до 40,2 на 100 тыс. мужчин. Такой скачок объясняется улучшением качества диагностики и увеличением продолжительности жизни, ведущей к старению населения и соответственно возрастанию заболеваемости РПЖ. В структуре онкопатологии среди мужского населения в России и Тюменской области за 2013 год РПЖ вышел на 2-е место. Среднегодовой прирост заболеваемости составил 9,85%, что соответствует первому месту по темпам прироста данного показателя. По оценке, проведенной EAU (Европейская ассоциация урологов) у 30% мужского населения есть микроскопический РПЖ, что может долгие годы не сказываться на самочувствии больного в связи с особенностями клинического развития опухоли и проявляться лишь у 10% заболевших. На диагностику ранних форм РПЖ направлен метод определения простатспецифического антигена (PSА). Цель исследования: изучить эффективность PSА-скрининга в Тюменской области за 2008-2013 гг. Результаты: в целях совершенствования мероприятий по профилактике и активной ранней диагностике начальных, в том числе доклинических и индолентных форм РПЖ среди населения Тюменской области с 2007 года проводится исследования уровня PSА у мужчин старше 40 лет. С 2008 по 2012 гг. отмечается рост числа массового использования PSА-скрининга с 22 529 до 74 328 человек. Увеличение охвата мужского населения скрининговой программой привело к росту выявляемости РПЖ с 58 случаев в 2008 г. до 111 – в 2011 г. и 58 случаев в 2012 г. В 2008 г. при PSА-скрининге процент выявления РПЖ I–II стадии составил 22, 8%, III – 61,4%, IV – 15,8%. За 4 года произошло изменение процентного соотношения по стадиям. В 2012 г. из всех случаев РПЖ I–II стадии – 35,3%, III – 30,3%, IV – 34,3%. За 2007-2012 гг. благодаря PSА-скринингу выявлено около 67% случаев РПЖ от всех лиц, поставленных на учет. Однако неправильная трактовка и неверное определение уровня PSА специалистами на местах могут стать причиной ошибок в тактике ведения пациентов. В настоящее время от специалистов, занимающихся исследованием PSА у мужчин, требуются не только знание референсных возрастных границ, но и дифференциальный подход к трактовке результатов PSА с другими данными обследования. – 130 – Обсуждение. Определение уровня простатспецифического антигена в сыворотке крови – приоритетный, но неоднозначный метод обнаружения заболевания на ранних стадиях. Использование индекса здоровья простаты (Prostate Health Index – PHI) повышает выявляемость РПЖ, позволяет сократить количество необоснованных биопсий предстательной железы, помогает выявить агрессивные формы рака. PSА-скрининг не является «золотым стандартом» в распознании новообразований предстательной железы, а должен использоваться в тандеме с пальцевым ректальным исследованием, трансректальным ультразвуковым исследованием, а при необходимости и биопсией предстательной железы. Выводы: программа по ранней диагностике РПЖ с использованием PSА – скрининга в нашем регионе дала свои положительные результаты в виде увеличения выявляемости РПЖ, но для улучшения диагностики ранних форм опухолей предстательной железы необходим комплексный подход, включающий в себя определение индекса здоровья простаты с объективными методами обследования. Определение сторожевых лимфатических узлов при хирургическом лечении рака молочной железы Серебряков И. С. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень Актуальность: по данным ВОЗ в мире в 2012 году рак молочной железы был диагностирован у 1,7 млн. женщин, прогнозируется рост числа заболевших к 2020 году до 2,0 млн. За последнее десятилетие с 2002 по 2012 год заболеваемость раком молочной железы в РФ выросла на 29,6% с 60,22 до 76,74 случаев на 100 тыс. населения. В России в 2013 году выявлено 60 701 новых случаев рака молочной железы. Операции при злокачественных новообразованиях различной локализации предусматривают удаление единым блоком пораженного органа и клетчатки с лимфатическими узлами в зонах регионарного метастазирования. Наряду с лечебным эффектом выполнение лимфодиссекции позволяет уточнить стадию заболевания, что является одним из основных критериев прогноза и планирования дополнительного лечения. В то же время удаление клетчатки с лимфатическими узлами достоверно увеличивает количество осложнений. Следовательно, для снижения травматичности необходимо стремиться уменьшить объем лимфодиссекции, а при невозможности выполнять ее не профилактически, а по показаниям, т. е. при наличии метастазов в лимфатических узлах. Современные методы исследования (сонография, компьютерная и магнитно-резонансная томография, радионуклидная диагностика) не могут дать четкого ответа о наличии или отсутствии метастазов в лимфатических узлах. Единственным достоверным и значимым методом диагностики лимфогенного метастазирования является морфологическое исследование лимфатических узлов. Исследование «сторожевых» лимфатических узлов у больных раком молочной железы способствует точной клинической оценке состояния регионарных лимфатических узлов, уточнению стадии заболевания и в последующем уменьшению объема оперативного вмешательства, в том числе определению показаний к органосохраняющему лечению. Цель исследования: выявить эффективность метода определения сторожевых лимфатических узлов при помощи лимфотропного радиофармпрепарата. – 131 – Материалы и методы: для исследования были отобраны 10 пациентов с размерами опухоли, не превышающей 2 см, без определенных клинически и инструментально регионарных лимфатических узлов. Для определения возможных путей лимфогенного метастазирования и сторожевых лимфатических узлов с использованием радиоизотопного метода накануне операции больным по периметру опухоли вводят лимфотропный радиофармпрепарат (РФП), который избирательно проникает в лимфатические капилляры, достигает лимфатических узлов и накапливается в них. Оценка состояния регионарных лимфатических коллекторов и поиск сторожевых лимфатических узлов производятся посредством обзорной сцинтиграфии с использованием стационарного компьютерного гамма-томографа до операции и с использованием портативного гамма-сканера во время нее. Препарат растворяют физиологическим раствором до объема 2-8 мл и вводят в 4-8 точек в зависимости от размера и локализации опухоли. В сторожевых лимфатических узлах РФП регистрируется уже через 2 ч после его введения у больных РМЖ. Обзорную сцинтиграфию выполняют на 2-детекторном однофотонном эмиссионном компьютерном томографе через 3-48ч (обычно 3-4ч) после введения РФП. На сцинтиграммах определяются наличие депо РФП в месте его первоначального введения, а также очаги накопления, соответствующие сторожевым лимфатическим узлам. Во время операции проводится поиск сторожевых лимфатических узлов с использованием портативного гамма-сканера «GammaFinder». Очаги повышенного накопления РФП характеризуются более интенсивным звуком и значительным количеством импульсов в секунду. Лимфатические узлы удаляют и исследуют, чтобы убедиться, что удален именно узел, накапливающий РФП. После этого операционное поле еще раз обследуют гамма-сканером для доказательства того, что удалены все сторожевые лимфатические узлы. После операции проводят морфологическое исследование удаленных лимфатических узлов После выявления сторожевых лимфатических узлов всем больным выполняют стандартную мастэктомию или радикальную резекцию. До конца исследования мы не сокращали объем лимфодиссекции. Результаты и обсуждение: из 10 проведенных исследований в 7 случаях обнаруживается картирование сторожевого лимфоузла на 2-детекторном однофотонном эмиссионном компьютерном томографе, что составляет 70%. Из которых гистологически подтверждено обнаружение сторожевого лимфатического узла в 100% случаев. Метастатическое поражение сторожевого лимфатического узла отмечается в 28,6% процентах случаев. При этом у пациентов с пораженными сторожевыми лимфоузлами в регионарных лимфатических узлах метастазов не было выявлено. На данный момент исследование в данной области не окончено. Чаще всего определялись сторожевые узлы I уровня (61% больных) и метастазы в них (25,8%). У 8,8% больных выявлены изолированные сторожевые узлы II уровня. У 6 (4%) больных выявлены метастазы в этих лимфоузлах. Изолированных сторожевых лимфатических узлов III уровня не обнаружено. По данным ТООД, в 31% случаев определялись сторожевые лимфатические узлы в парастернальной области, в 1-5% случаев – изолированные парастернальные сторожевые лимфатические узлы. 47 больным РМЖ произведено срочное морфологическое и цитологическое интраоперационное исследование сторожевых лимфатических узлов. При плановом морфологическом исследовании метастазы бы- ли выявлены у 23 больных, при срочном – только у 17, а при цитологическом исследовании – у 18. Таким образом, срочное морфологическое исследование достоверно менее информативно по сравнению с плановым и позволяет выявить метастазы у 73,9% больных. Цитологическое исследование обеспечивает выявление метастазов у 78,3% больных. – 132 – Выводы: анализ полученных данных показал, что существует корреляция между частотой выявления сторожевых узлов и наличием метастазов в сторожевые лимфатические узлы различных уровней. На основании перечисленного выше, методику можно считать перспективной с учетом увеличения опыта применения данной методики, а так же совершенствования технологии проведения исследования. Тем не менее, по причине неоконченности исследования и, как результат, недостаточности данных, суждение об эффективности или неэффективности данного метода необходимо перенести до окончания исследования. Доинструментальная диагностика хирургических осложнений и рака печени у лиц с суперинвазионным описторхозом Урузбаев Р. М. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, кафедра патологической анатомии и судебной медицины; заведующий кафедрой: д. м. н. Бычков В. Г.; научный руководитель: д. м. н. Бычков В. Г. Проведен анализ 137 наблюдений первичного рака печени, 85 случаев хирургических осложнений, развившихся на фоне суперинвазионного описторхоза у лиц, постоянно проживающих в гиперэндемичном очаге. В результате изучения анамнеза жизни и болезни, клиники и секционной картины выявлены следующие признаки, наиболее постоянно встречающиеся в обеих группах: 1. пол; 2. Возраст (в годах); 3. Национальность (аборигены или пришлые); 4. Длительность проживания в гиперэндемичном очаге (в годах); 5. Частота суперинвазий в год; 6. Интенсивность инвазии в печени (легкая, средняя, массивная); 7. Срок от первой инвазии – в годах; 8. Многократное лечение антигельминтиками (более 5 курсов); 9. Преимущественное употребление рыбы (из реки Обь и Иртыша); 10. Многократные желтухи в анамнезе. 11. Холецистит в анамнезе; 12. Камни желчного пузыря; 13. Опухоли других локализаций; 14. Группа крови; 15. Алкоголизм или бытовое пьянство; 16. Подкапсульные расширенные желчные протоки и холангиоэктазы; 17. Патология перихоледохеальных лимфоузлов неметастатического происхождения; 18. Стенозирующий папиллит; 19. «Водянка» желчного пузыря; 20. Индуративный панкреатит; 21. Другие причины желчной гипертензии; 22. Туберкулез легких; 23. Стриктуры экстрамуральных желчных путей; 24. Холецистостомия в анамнезе; 25. Холецистэктомия в анамнезе. Проведен расчет по программе – Ѯ2, вычисляемый критерий указывает на существование различий между группами (умершие от хирургических осложнений и первичного рака печени) по тому или иному качественному признаку. Для количественной связи между качественными признаками определяли коэффициент сопряженности (К), по величине которого можно отобрать наиболее информативные признаки, присущие определенной патологии. Кроме того, материал обеих групп обработан по программе ВМДР7М (пошаговый дискриминантный анализ), рассчитывающий дискриминантную функцию «Д» для 2-х групп умерших. Корреляционные матрицы по двум группам получены из программы факторного анализа ВМДР4М. Величина линейной связи между признаками внутри каждой группы определяется значением коэффициента корреляции (τ), который меняется от –I,0 до +I,0 и указывает на зависимость одного признака – 133 – от другого, т. е. отражает тесноту связи между двумя признаками. Экстремальное значение τ = ± I,0 соответствует полной линейной зависимости между признаками. Высчитаны критические коэффициенты (для умерших от хирургических осложнений при суперинвазионном описторхозе: Р = 0,95, τ = 0,277; для умерших от ПРП – Р = 0,99, τ = 0,258. Все значения τ, превышающие критическое, являются значимыми и могут интерпретироваться. Корреляционный анализ в группе умерших от хирургических осложнений, в т. ч. желчного перитонита, позволил установить положительную средней степени связь (τ = +0,57) между длительностью проживания в гиперэндемичном очаге и возрастом умерших. Между возрастом умерших и частотой суперинвазий в год имеется отрицательная средняя линейная зависимость (τ = – 0,31), т. е. увеличение количества суперинвазий сопровождается ранним развитием патологии и уменьшением возраста умерших. Наиболее существенным для взаимозависимых признаков внутри данной группы является положительная сильная коррелятивная связь между частотой суперинвазий и интенсивностью инвазии, τ = 0,71. Срок от начала первой инвазии находится в сильной линейной зависимости от длительности проживания лиц любой национальности в гиперэндемичном очаге. Особого внимания заслуживает анализ зависимости возникновения подкапсульных холангиоэктазов и расширенных желчных протоков, т. к. они чаще являются источником развития пропотного или перфоративного желчного перитонита. Между нарушением подкапсульных желчных путей и частотой суперинвазии, интенсивностью инвазии и многократной желтухой существует сильная положительная коррелятивная связь (τ = 0,7-0,82), а также линейная зависимость средней степени между длительностью проживания больных в гиперэндемичном очаге и сроком от начала первой инвазии (τ = 0,620,63). Таким образом, расширение подкапсульных протоков и холангиоэктазазы являются интегральным показателем, отражающим особенности суперинвазионного описторхоза гиперэндемичного очага. Корреляционный анализ в группе умерших от ПРП обнаружил наиболее существенную связь внутригрупповых признаков, играющих важную роль в канцерогенезе – выявлена линейная зависимость между интенсивностью инвазии и возрастом умерших от ПРП (τ = –0,89), т. е. чем больше инвазия, тем раньше умирают больные с ПРП. У больных ПРП, как и при хирургических осложнений, в печени развиваются подкапсульные холангиоэктазы, возникновение которых коррелируют с полом, возрастом, употреблением рыбы, многократной желтухой в анамнезе, холециститом, индуративном панкреатитом, патологией лимфоузлов, «водянкой» желчного пузыря, стенозирующим папиллитом и другими причинами желчной гипертензии, однако этот признак не является достаточно информативным в развитии ПРП (τ = +0,200,54), а отражает лишь фоновое заболевание – суперинвазионный описторхоз и возможность развития желчного перитонита при опухолевом поражении печени. Признаки выраженных в числовых значениях, в формировании хирургических осложнений при СО и ПРП, оказались разнонаправленными. Холецистотомия в анамнезе у умерших от хирургических осложнений при СО (1 гр.) наблюдалась в 36 случаях из 85, а в группе ПРП – отсутствовала. Таким образом, в первой группе холецистостомия наблюдалась в 68%, т. е. этот признак является фактором риска для развития хирургических осложнений при СО и не существенен для возникновения ПРП (х2 = 93, р ≥ 99%, К = 76%). Подкапсульные холангиоэктазы встретились у всех умерших I группы и у 42,0% умерших 2 группы, т. е. этот признак является обязательным для умерших от хирур– 134 – гических осложнений при СО и необязательным, хотя и существенным, у больных ПРП (х2 = 68, р ≥ 99%, К = 61%). Стриктуры общего желчного протока в группе желчного перитонита встретились в 60,0% наблюдений, а в группе ПРП – лишь в 7,48%. Возникает подобная закономерность значимости этого признака в развитии соответствующей патологии, что подтверждают цифровые показатели (х2 = 56, р ≥ 99%, К = 62%) и т. д. Среди 25 признаков, существенно влияющих только на тот или другой из анализируемых патологических процессов, являются лишь17, пригодных для дифференциальной диагностики. Дискриминантный анализ признаков хирургических осложнений при СО и ПРП. Данные по двум группам умерших обработаны по программе ВМДР7М пошагово дискриминантного анализа. В процессе обработки данных выявлены средние цифровые показатели (М ± ᶆ) для каждой переменной (признака) как в группе осложнений, так и в наблюдениях с первичным раком печени. Далее проведен дискриминантный анализ на основе данных «обучающей» выборки, заключающийся в нахождении линейных комбинаций признаков, которые характеризуют разделяемые классы. Линейная комбинация признаков носит название дискриминантной функции (Д). При анализе двух состояний (в данном случае ПРП и ХО при СО) решающее правило представляется в виде двух линейных дискриминантных уравнений: Д1 = С1 +d11Х11+ d21Х21…+ dn1Хn1, Д2 = С2 +d12Х12+ d22Х22…+ dn 2Хn 2, где: С – константа; d1 … dn – коэффициенты; Х1… Хn – значения набора признаков. Для прогноза, диагностики и дифференциальной диагностики ПРП и хирургических осложнений при СО количественные значения признаков были проработаны по программе ВМД7М пошагового дискриминантного анализа, в результате получено 2 уравнения: ДХО = –53+6,3Х3+0,7Х8+1,5Х10+2,4Х13+12,4Х16+1,4Х21+11,2Х23+16,9Х24+10,1Х25; ДПРП = –33,6+11,1х3+3,3Х8-1,5Х10+7,3Х13+6,5Х16+4,2Х21+6,3Х23+6,1Х24+5,46Х25 Приведенные уравнения могут быть использованы при дифференциальной диагностике и определении прогноза хирургических осложнений при СО и ПРП. Правило применения их заключается в следующем. При наличии соответствующих лабораторных данных у больного выявляются перечисленные признаки; при наличии вместо «Х» подставляется значение их, при отсутствии «0». Когда все признаки заполнены, производится подсчет. Если дискриминанта ДХО больше дискриминанты ДПРП, то у больного создается угроза или есть хирургические осложнения СО, если наоборот, то – создаются условия для ПРП или уже есть рак печени на фоне СО. – 135 – ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ОБЩЕСТВЕННОЕ ЗДОРОВЬЕ Организация оказания медицинской помощи в г. Тюмени во времена Великой Отечественной войны Андреев В. И. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, кафедра общественного здоровья и здравоохранения; заведующая кафедрой: д. м. н. Брынза Н. С.; научный руководитель: к. м. н. Решетникова Ю. С. Актуальность. 2015 год – год знаменательный. Человечество отмечает 70-летие Победы советского народа в Великой Отечественной войне. Для нашей страны эта дата наполнена особым смыслом. Это – священная память о погибших на полях сражений. Это – наша история, наша боль, наша надежда… В годы Великой Отечественной войны было все: и слезы, и радость, разлука и встречи, ранения и исходы. Как следствие, не обошлось и без оказания медицинской помощи. Материалы и методы. В ходе исследования были изучены архивные документы: 1. Государственный архив Тюменской области (далее – ГАТО). Фонд 312, опись 1, дело 9. Лист 1-5.; 2. ГАТО ф.312, оп.3, д. 25, л. 52-54.; 3. ГАТО ф.2148, оп. 2, д. 7, л. 1-6.; 4. ГАТО ф. 2148, оп. 2, д. 15, л. 1-6.; 5. ГАТО, сборник рукописей, л. 25-26.; 6. Музей истории вуза ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень Материалы по госпиталям. Результаты и обсуждения. В годы Великой Отечественной войны было ранено в боях более 14 млн. человек. В Западной Сибири действовало 280 госпиталей, через которые прошло не менее 1,5 млн. человек (данные по госпиталям Западной Сибири автореферата Горелова Ю. П.). В г. Тюмени в сравнительно короткий срок развернулась широкая сеть госпиталей, которые смогли за годы войны оказать медицинскую помощь около семидесяти тысяч раненых. Таким образом, в тюменских госпиталях получили медицинскую помощь 0,5% раненых во время Великой отечественной войны бойцов. На 15 марта 1942 г. в Тюмени функционировало 6 госпиталей на общее количество коек 3840. Развертывание эвакуационных госпиталей началось на 3-4-й день после объявления войны. По мобилизационному плану 1-й очереди их было развернуто три: № № 1498, 1499, 1500 – каждый на 200 коек. Вторая очередь была развернута в августе – это № 2475 и № 3318. К концу 3-х суток войны подготовлен полностью для приема раненых госпиталь № 1499 (в помещении Сельскохозяйственной академии). Но просуществовал он недолго – менее суток. По распоряжению городского Совета передали здание Правительственной комиссии во главе с академиком Б. И. Збарским, куда из Москвыбыло вывезено бальзамированное тело В. И. Ленина. Многие годы существование объекта № 1 было неизвестно тюменцам. Главный сортировочный госпиталь № 1500 был развернут по мобилизационному плану первой очереди на 3-4 день после объявления войны. Начальником госпиталя был назначен Карелин И. С. Главный корпус госпиталя располагался в здании по ул. Луначарского, 2. Зимой 1941 года из-за резко возросшего поступле– 136 – ния раненых, госпиталь оказался переполнен. Было принято решение о передаче госпиталю дополнительных помещений: здания глазной больницы по ул. Нагорной, 2, школы № 2 по ул. Луначарского и двух общежитий Тюменского педагогического института – каждое на 100 мест. В результате этой передислокации количество койкомест увеличилось до 900 (850 хирургических, 50 глазных). В феврале 1943 года был принято решение об отправке госпиталя на фронт. Далее последовал переезд в Польшу, в Восточную Пруссию г. Дойч-Айлау. В Восточной Пруссии госпиталь находился до февраля 1946 г., долечивая раненых. В марте 1946 г. госпиталь возвратился в г. Ялуторовск и был расформирован. Эвакогоспиталь № 1498 являлся госпиталем общехирургического профиля. Первоначально он располагался в здании по улице Республики, д. 7, однако вскоре его перевели в здание гостиницы «Заря» по ул. Первомайская, д. 8. Перед прибытием первых санитарных поездов (сентябрь 1941 года) госпиталь был переведен в заранее подготовленные помещения школы № 1, располагающейся по ул. Володарского, д. 6. После передислокации количество койкомест увеличилось с 200 до 700. Эвакогоспиталь располагался в трех зданиях и имел пять отделений: I, II, III были расположены в здании по адресу: ул. Володарского, д. 6; IV-ое отделение занимало помещение на территории главного здания по адрес: ул.Семакова, д. 10, V-ое отделение было расположено по адресу: по ул. Республики, д. 13. Начальником госпиталя был назначен Атавин П. И. Вскоре он был командирован военкоматом на фронт в качестве начальника санитарного поезда. Пост начальника госпиталя занял Черномырдин В. П., лишь в самом конце войны его сменил Изельсон Я. Л. Выводы. В ходе проведенной работы было изучено 6 архивных документов, в результате чего стало известно количество развернутых эвакогоспиталей для оказания медицинской помощи и процент раненых бойцов, получавших медицинскую помощь в г. Тюмень. Изучено месторасположение госпиталей в нашем городе, их функциональность и возможная максимальная укомплектованность. При изучении документации сделан вывод о направленности оказании медицинской помощи (в 90% – хирургический). Стали известны имена начальников госпиталей, которые внесли несомненный вклад в организацию оказания медицинской помощи бойцам в годы Великой Отечественной войны на территории г. Тюмени. В военные годы медицинские работники показали высокую способность в короткий период (3-4 дня) разворачивать военные госпитали с большой вместимостью (от 200 до 900 койко-мест), в результате чего ни один солдат, нуждающийся в медицинской помощи, не был оставлен медицинскими работниками нашего города. На основании результатов проведенных исторических изысканий, изучение исторических фактов по организации работы госпиталей на территории города Тюмени, позволяют нам сделать вывод о том что правильная организация оказания медицинской помощи и выстроенная система управления, позволяют добиться поставленных целей в тяжелых условиях военного времени. – 137 – Влияние токсикантов жилищной среды на условия дефицита железа беременных Северного региона Байравов Н. А., Монахов М. С. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, кафедра гигиены, экологии и эпидемиологии; заведующий кафедрой: д. м. н. Марченко А. Н.; научный руководитель: д. м. н. Жиляков Е. В. Ксенобиотическая нагрузка на организм экотоксикантами, содержащимися в окружающей среде (воздухе, воде, продуктах питания и т. д.) обусловливает не только ухудшение здоровья, но и развитие синдрома дефицита железа. Сетко Н. П. и Захарова Е. А. (2005) доказали, что в биологических средах – плаценте и крови пуповины в паре мать – дитя, проживающих на территории с высокой антропогенной нагрузкой, достоверно содержится меньше железа, чем у живущих в районах с меньшей нагрузкой. При этом достоверных различий содержания остальных анализируемых микроэлементов в аналогичных средах и в аналогичных районах антропогенной нагрузки выявлено не было. При проживании в одном и том же районе у здоровых беременных концентрация в сыворотке крови токсичных элементов (свинца, бария, ртути) была ниже, чем в группе беременных, страдающих железодефицитной анемией, что указывает на неодинаковые компенсаторно-адаптационные механизма у разных групп населения, проживающих в одних и тех же регионах. В других исследованиях достоверные изменения гематологических (гемоглобин, эритроциты, лейкоциты) показателей наблюдалось в группах совместного действия фенола, стирола и формальдегида. Методом множественного корреляционно-регресионного анализа установлено, что главную роль в формировании химического загрязнения, воздушной среды жилых помещений играют не только атмосферные загрязнения, но и внутренние источники – мебель, синтетические ковровые изделия, строительные полимерные материалы (ПМ). Установлено, что интенсивность газовыделений из ПМ обусловлена сроками эксплуатации материала, воздухообменом в жилище, температурой и влажностью. Данные натурных наблюдений показали, что полимерные материалы являются источником длительного загрязнения воздушной среды жилых помещений. В России активное освоение нефтегазовых ресурсов Севера сопровождается техногенным воздействием на различные звенья трофической цепи и на условия жизни. Одними из ведущих ксенобиотиков, влияющих на здоровье в условиях жилой среды, являются фенол и формальдегид, проблема токсического влияния которых на организм до конца мало изучена. Жилье, построенное для краткосрочного временного пребывания, становится постоянным жильем при освоении северных территорий. При строительстве данного жилья использовались сборно-щитовые конструкции в составе утеплителя и клея которых входили фенол-формальдегидные смолы. Наличие фенола и формальдегида в воздухе жилых помещений подразумевает многофакторное влияние этих поллютантов на организм человека, в т. ч. и возможное нарушение метаболизма железа. Т. о. совершенно очевидно, что решения этой сложной и многогранной проблемы требуют комплексного подхода. – 138 – Экспертиза качества медицинской помощи в медицинском страховании Голдырева А. А. ГБОУ ВПО «ТюмГМА» Минздрава России, г. Тюмень, кафедра общественного здоровья и здравоохранения; заведующая кафедрой: д. м. н. Брынза Н. С.; научный руководитель: к. м. н. Грибоедова В. В. Актуальность работы. Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании граждан в Российской Федерации» предусматривает право гражданина самостоятельно выбирать страховую медицинскую организацию. На сегодняшний день в Тюменской области в системе обязательного медицинского страхования осуществляют деятельность три страховые медицинские организации: Тюменский филиал ОАО СМК «Югория-мед», Тюменский филиал ОАО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» и филиал ЗАО «Капитал Медицинское страхование».Они возмещают расходы медицинским организациям по единым тарифам и в соответствии с территориальной программой государственных гарантий. Целью настоящего исследования является оценка результатов экспертизы качества медицинской помощи, оказываемой на территории Тюменской области, по данным страховых медицинских организаций. Задачи: проведение анализарезультатов экспертизы качества медицинской помощи, оказываемой на территории Тюменской области за Iполугодие 2014 года; изучение структуры нарушений, выявленных при проведении экспертизы качества медицинской помощи. Материалы и методы исследования. В ходе работы был проведен анализ плановой, целевой и повторной экспертизы качества медицинской помощи в медицинском страховании за 6 месяцев 2014 года в сравнении с 2013 годом по данным, предоставленным Территориальным фондом обязательного медицинского страхования по Тюменской области (ТФОМС ТО), на основании актов страховых медицинских организаций. Результаты исследования. За 1 полугодие 2014 года страховыми медицинскими организациями проведено 37480 плановых экспертиз качества медицинской помощи, оказываемой на территории Тюменской области, что в 1,6 раза больше, чем за аналогичный период 2013 год (24 052). Доля плановых экспертиз за 1 полугодие 2014 года составила 80% от всех экспертиз качества медицинской помощи, за аналогичный период 2013 года 90% (26 734). Количество тематических экспертиз за 1 полугодие 2014 года возросло в 6 раз и составило 10 001 (27%), а за аналогичный период 2013 года 1564 (6,5%). Удельный вес страховых случаев, содержащих нарушения за 1 полугодие 2014 года составил 18%, в то время как за 2013 год – 22%. Снизилось количество выявленных нарушений с 26% (2013 год) до 21% (2014 год). Вырос процент тематических экспертиз качества медицинской помощи за 1 полугодие 2014 до 27%, в сравнении с 1 полугодием 2013 года 6,5%. На рисунке 1 наглядно представлена структура нарушений, выявленных при проведении плановой ЭКМП. За 1 полугодие 2014 года в структуре основных нарушений, выявленных при проведении плановой ЭКМП, также как и за 2013 год лидируют нарушения связанные с дефектами оформления первичной медицинской документации (53% и 54% соответственно, по данным РФ 39%). В этой группе нарушений вырос показатель – 139 – не предоставления медицинской документации с 0,09% за 1 полугодие 2013 года до 4,7% за 1 полугодие 2014 года по амбулаторно-поликлинической помощи (по данным РФ 5,9%). 1 пг. 2014г Рис. 1. Структура нарушений, выявленных при проведении плановой ЭКМП 1 пг.2013г 1 пг. РФ 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% прочие нарушения * нарушения информированности застрахованных лиц нарущения при оказании медицинской помощи дефект оформления первичной медицинской документации Примечание: * – необоснованное назначение лекарственной терапии, одновременное назначение ЛП – синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т. п., связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения при льготном лекарственном обеспечении. На 2-м по значимости месте среди нарушений можно выделить группу нарушений при оказании медицинской помощи, она составляет 46% за 1 полугодие 2014 года (по данным РФ 54%), соответственно 42% за 2013 год. В этой группе нарушений возрос показатель несоблюдения сроков оказания медицинской помощи с 1,1% за 1 полугодие 2013 года до 5,4% за 1 полугодие 2014 года (5,7% по данным РФ). За 1 полугодие 2014 года проведена 9081 целевая экспертиза качества медицинской помощи, что в 3,4 раза больше, чем за 2013 год (2682), что составляет 20% от общего количества проведенных экспертиз качества за 1 полугодие 2014 года (46 561). За период 1 полугодия 2013 года составляет 10% от общего количества проведенных экспертиз качества. Количество целевых экспертиз качества возросло за счет проведения экспертиз в связи с первичным выходом на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей до 18 лет с 2013 года. Количество проведенных очных экспертиз за 1 полугодие 2014 года составило 25 (0,3%), за аналогичный период 2013 года составило 54 (2%). На первом месте за 1 полугодие 2014 года от всего количества проведенных целевых экспертиз стали экспертизы, связанные с повторными обоснованными обращениями по поводу одного и того же заболевания – 49%, по данным РФ 26%, за 1 полугодие 2013 составили 13%. По поводу летального исхода при оказании медицинской помощи за 1 полугодие 2014-8,4%, по данным РФ 43,7%, за 2013 год занимали лидирующее место (67%). В динамике за период с 1 полугодия 2013 по 2014 годы в этой группе нарушений отмечается спад количеств экспертиз в результате более планомерного проведения целевых экспертиз СМО в 2013-2014 гг. По поводу получения жалоб от застрахованного лица или его представителя снизился с 4,7% за 1 полугодие 2013 до 0,9% за 1 полугодие 2014, показатель РФ за 2014 год 4,5%. Показатель количества заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения возрос с 15% за 1 полугодие 2013 до 26% за 1 полугодие 2014, по данным РФ 4,5 за 2014 год. – 140 – Количество нарушений относительно рассмотренных страховых случаев за 1 полугодие 2014 года составляет 20%, за 2013 год этот показатель составил 26%. Количество экспертиз с укороченными и удлиненными сроками заболеваний выросло с 15% за 1 полугодие 2013 до 26% за 1 полугодие 2014 года. Экспертизы, связанные с первичным выходом на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей за период 1 полугодие 2014 года составили 16%, за 1 полугодие 2013 года 0,4%. На 1-м по значимости месте среди нарушений за 1 полугодие 2014 года можно выделить группу дефектов, связанных с дефектами оформления первичной медицинской документации, которая составила 52%, по сравнению с аналогичным периодом 2013 года – 28%. На 2-м по значимости месте среди нарушений за 1 полугодие 2014 года можно выделить группу дефектов, связанных с нарушениями при оказании медицинской помощи, которая составила 47%, по сравнению с аналогичным периодом 2013 года – 67%. В этой группе дефектов лидируют нарушения в выполнении необходимых мероприятий в соответствии с порядком и (или) стандартами за 1 полугодие 2014 года – 81%, в сравнении с аналогичным периодом 2013 года – 6,4%. Нарушения, связанные с госпитализацией застрахованного лица снизились с 8% за 1 полугодие 2013 до 4% за 1 полугодие 2014 года. Нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц в 1 полугодии 2014 года снизились до 0,7% по сравнению с аналогичным периодом 2013 года – 3%. Приобретение застрахованным лицом ЛП в период пребывания в стационаре – возросло с 9,5% в 1 полугодии 2013 до 23% за 1 пг 2014 года. Прочие нарушения при оказании медицинской помощи – необоснованное назначение лекарственной терапии, одновременное назначение ЛП – синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т. п., связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения при льготном лекарственном обеспечении. Показатель взимания платы с застрахованных лиц за медицинскую помощь остается на одном уровне за 1 пг. 2014 года 62%, за 2013 год 62%. За 1 полугодие 2014 года проведено 681 повторная экспертиза качества медицинской помощи, по сравнению с аналогичным периодом 2013 года – 67, что в 10 раз больше соответственно. Доля повторных экспертиз качества от числа плановых экспертиз составила 1,8%, по данным РФ 2,6% от всех первично проведенных экспертиз качества СМО (37385) Количество страховых случаев, содержащих дефекты за 1 полугодие 2014 года, составило 188, что составляет 28% от проведенных повторных ЭКМП, тогда как за 2013 год 31, что составляет 46% от общего количества проведенных повторных ЭКМП. По претензиям медицинских организаций проведено экспертиз качества за 1 полугодие 2014 год 148 (22%,), за период 2013 года – 67 экспертиз. Доля повторных экспертиз качества по претензиям от числа плановых экспертиз составила 0,4%, по данным РФ 2,4% от всех первично проведенных экспертиз качества СМО (37385) Доля повторных плановых экспертиз качества ТФОМС от всех первично проведенных экспертиз качества СМО (37385) составила 1,4%. В плановом порядке проведено повторных ЭКМП за 1 полугодие 2014 533 (78% от общего количества повторных экспертиз), за 1 полугодие 2013 года повторные экспертизы в плановом порядке не проводились. Среди выявленных нарушений лидируют нарушения при оказании медицинской помощи за 1 полугодие 2014 год – 66%, по данным РФ 69,7%. На долю нарушений – 141 – в выполнении необходимых мероприятий в соответствии с порядком и (или) стандартами за 1 полугодие 2014 года пришлось – 91%, по данным РФ 67,6%. Количество дефектов оформления первичной медицинской документации за 1 полугодие 2014 год – 33%, по данным РФ 27,3%. В 2014 году 1 полугодии выявлены нарушения, связанные с госпитализацией застрахованного лица – 5%, по данным РФ 2%, в 2013 году такие нарушения не были выявлены. В 1полугодии 2014 года, в отличие от 1 полугодия 2013 года, выявлены дефекты по обеспечению обоснованного назначения лекарственной терапии, что составило 3,7%, а по данным РФ 10,2%. Таким образом, на основании полученных данных, можно сделать вывод, что в структуре основных нарушений лидируют дефекты оформления первичной медицинской документации, на втором месте – дефекты, связанные с нарушениями при оказании медицинской помощи. Современные технологии управления в организации профилактической работы Кушнерчук О. В. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, кафедра общественного здоровья и здравоохранения; заведующая кафедрой: д. м. н. Брынза Н. С.; научный руководитель: к. м. н. Решетникова Ю. С. Приоритет профилактики в сфере охраны здоровья регламентирован Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и обеспечивается комплексом мероприятий, включающим проведение профилактических и иных медицинских осмотров, диспансеризации, диспансерного наблюдения. В связи с увеличившейся нагрузкой на медицинскую организацию в части реализации больших объемов профилактических мероприятий встал вопрос о рассмотрении возможности использования новых технологий управления в организации профилактической работы. В августе 2014 года на базе ММАУ «Городская поликлиника № 5» по инициативе Департамента здравоохранения Тюменской области и департамента здравоохранения Администрации г. Тюмени совместно с ГБОУ ВПО «ТюмГМА» Минздрава России и АНО «Центр профилактики Тюменской области» стартовал проект «Симуляционная модель отделения профилактики», предусматривающий создание оптимальной модели Отделения профилактики на базе медицинской организации, оказывающей амбулаторно-поликлиническую помощь. В рамках реализации проекта группой экспертов проведен аудит профилактической службы ММАУ «Городская поликлиника № 5» с использованием таких методов как: наблюдение, фотография рабочего времени, педагогическое тестирование, картирование, «тайный покупатель», «мозговой штурм», опрос и другие научные методы. По результатам аудита профилактической службы по каждому направлению деятельности обозначены основные проблемы, требующие решения. Группой экспертов определены пути решения выявленных проблем с учетом полученных результатов, анализа текущей ситуации и ресурсов медицинской организации. По завершению проекта реальная, функционирующая модель Отделения профилактики будет использована в качестве обучающей базы для подготовки – 142 – квалифицированных кадров в вопросах формирования здорового образа жизни, организации диспансеризации взрослого населения, проведения профилактических и периодических медицинских осмотров, проработки и внедрения основных принципов профилактической работы в медицинских организациях Тюменской области. Актуальность настоящего исследования заключается в том, что по результатам аудита в организацию работы отделения профилактики ММАУ «Городская поликлиника № 5» были внесены существенные изменения, эффективность которых требует проведения комплексного анализа. Целью настоящего исследования явилась оценка результатов применения современных технологий управления в организации профилактической работы ММАУ «Городская поликлиника № 5». Задачи исследования: провести анализ выполнения объемов диспансеризации и профилактических медицинских осмотров в 2013 и 2014 годах; анализ выполнения объемов диспансеризации и профилактических медицинских осмотров участковой службой и отделением профилактики поликлиники в 2014 году, изучить результаты работы Центра здоровья, функционирующего на базе поликлиники с мая 2014 года. Материалы. При анализе использовались итоги работы 2013-2014 гг. ММАУ «Городская поликлиника № 5», статистические формы (учетно-отчетные формы). Результаты исследования. Объемы выполнения диспансеризации 1 этапа составили 16336 и 17035 случаев соответственно в 2013 и 2014 годах. По итогам работы отделения профилактики в 2014 году отмечается положительная динамика в виде увеличение объемов на 4,3% по сравнению с 2013 годом. При этом отмечается максимальное исполнение объемов I этапа в октябре месяце 2014 года. Общий план выполнения объемов профилактического медицинского осмотра лицам, не подлежащим в текущем году прохождению диспансеризации, составил 3163 случая в 2013 году и 15289 случаев в 2014 году. Таким образом, отмечается увеличение объемов выполнения законченных случаев профилактического медицинского осмотра на 383%. В 2013 году отмечается относительно равномерное распределение проведения профилактического медицинского осмотра населению города с наименьшим значением в феврале, что обусловлено подготовкой кадров и обучению персонала медицинской организации проведению данного вида профилактической работы. Проведение профилактического медицинского осмотра в 2014 году имело волнообразный характер с минимальными значениями в первом квартале и максимальными в августе-октябре. Ежемесячные результаты проведенных профилактических медицинских осмотров в ММАУ «Городская поликлиника № 5» в 2013-2014 годах представлены на рисунке 1. При этом в 2014 году основной объем выполненных осмотров проведен с августа по декабрь и составил 62,8%. В 2014 году проводился учет проведения диспансеризации обоих этапов и профилактического медицинского осмотра (ПМО) в разрезе участковой службы и сотрудниками отделения медицинской профилактики. В рамках выполнения 1-го этапа доля отделения медицинской профилактики (ОМП) составила 36,7, в рамках 2-го этапа – 26,2%, профилактического медицинского осмотра – 52,7%. Наглядно распределение объемов профилактической работы в разрезе участковой службы и сотрудников отделения медицинской профилактики представлены на рисунке 2. С мая 2014 года на базе отделения медицинской профилактики начал функционировать Центр здоровья с общим планом проведения комплексного обследования – 143 – 3500 случаев. Фактически за 8 месяцев работы выполнено 4329 случаев, что составило 123,7% от годового заказ – задания. 3000 2580 2500 2308 2000 2000 1901 2013 г 1557 1500 1233 1000 2014 г 1116 1048 821 500 09 0 461 335 183 136 21 60 I II III 550 524 301 IV V VI 230 VII 295 VIII IX X 354 231 XI XII Рис. 1.Результаты выполнения профилактических медицинских осмотров в 2013-2014 годах (абс.) 1 этап 2 этап 52,7 26,2 36,7 ОМП 63,3 ПМО ОМП 73,8 Уч.терапе вты ОМП 47,3 Уч.терап евты Уч.тера певты Рис. 2.Распределение выполнения профилактических мероприятий в разрезе отделений профилактики и терапии (%) 800 740 651 700 630 600 622 573 539 500 448 400 300 200 126 100 0 V VI VII VIII IX X XI XII Рис. 3.Результаты выполнения комплексных осмотров в Центре здоровья в 2014 году (абс.) На основании представленных результатов можно сделать вывод, что проведенные по итогам аудита профилактической службы организационные мероприятия, направленные на решение выявленных проблем, позволили оптимизировать работу профилактической службы медицинской организации. Добиться увеличения выполнения объемов профилактической работы и опосредовано повысить доступность профилактических услуг для населения и увеличить финансирование организации. – 144 – Недостатки СОУТ при исследовании условий труда врачей хирургического профиля Монахов М. С., Байравов Н. А. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, кафедра гигиены, экологии и эпидемиологии; заведующий кафедрой: д. м. н. Марченко А. Н.; научный руководитель: д. м. н. Жиляков Е. В. Для сохранения здоровья работника необходимо контролировать условия труда и приводить их к нормативным значениям. Государственный контроль условий труда в России стал осуществляться с приходом Советской власти и организацией государственного санитарно-эпидемиологического надзора. Со сменой экономической формации в 90-х годах санитарно-эпидемиологический надзор также изменился, а обязанность определять условия труда на рабочих местах была переложена с государства на владельца рабочих мест – работодателя. Министерством здравоохранения был издан приказ о проведении производственного контроля, а министерством труда и социальной защиты разработана и внедрена в практику процедура аттестации рабочих мест по условиям труда (АРМ). Аттестация рабочих мест действовала с 1996 года до конца 2013 года и получила значительную распространенность и известность. Данная обязанность была закреплена за работодателями в статье 212 ТК РФ. Ее заменил с 1 января 2014 Федеральный закон № 426 «О специальной оценке условий труда». Соответствующие поправки внесены в Трудовой кодекс, где само понятие «аттестация рабочих мест» теперь отсутствует. Согласно этому документу проводить спецоценку должны все без исключения работодатели. Кроме того, в целый ряд законов внесены изменения, связанные со спецоценкой. В частности, увеличен административный штраф за отказ от специальной оценки и ужесточено уголовное наказание лиц, по вине которых произошел несчастный случай на производстве. Соответствующие поправки утверждены Федеральным законом от 28.12.13 № 421-ФЗ. Но в целом процедура СОУТ сохранила преемственность с предыдущей аттестацией рабочих мест. В то же время статус СОУТ, в отличие от АРМ, повысился до федерального закона, утвержденного президентом. СОУТ – это единый комплекс последовательно осуществляемых мероприятий по идентификации вредных и (или) опасных производственных факторов и оценке уровня их воздействия на работника. По результатам СОУТ устанавливаются классы и подклассы условий труда на рабочих местах. Обязанность по проведению и финансированию СОУТ лежит на работодателях. Это следует из статьи 212 ТК РФ (в новой редакции) и из части 1 статьи 8 Закона № 426-ФЗ. Таким образом, специальную оценку должны проводить все без исключения компании, а также ИП, принявшие на работу сотрудников. Существует ряд отличий между перечнем рабочих мест, которые подлежали аттестации, и рабочими местами, которые подлежат специальной оценке. Так, аттестацию назначали только в отношении мест, где использовался ручной инструмент, оборудование, механизмы, машины, установки, устройства, аппараты и транспортные средства, и где присутствовали источники опасности. Для специальной оценки подобные ограничения не установлены. Другими словами, ее необходимо проводить независимо от наличия (либо отсутствия) вышеперечисленных факторов. – 145 – В действующей форме 4-ФСС, утвержденной приказом Минтруда от 19.03.13 № 107н, предусмотрены поля для результатов аттестации, а поля для результатов СОУТ отсутствуют. Но, скорее всего, в ближайшее время в бланк будут внесены соответствующие изменения. А пока этого не произошло, допустимо ставить данные по специальной оценке в действующую форму. Кроме того, результаты СОУТ служат основанием для назначения дополнительных тарифов по взносам в ПФР. Из статьи 58.3 Федерального закона от 24.07.09 № 212-ФЗ следует, что в зависимости от класса и подкласса значение тарифа может колебаться от 0 до 8 процентов. По общему правилу специальную оценку необходимо проводить не реже, чем один раз в пять лет. Если же рабочее место было аттестовано, то СОУТ можно назначить через пять лет после завершения аттестации. Мною на основании АРМ дана комплексная санитарно-гигиеническая оценка условий труда врачей – хирургов Тюменской областной клинической больниц (42 врача хирургического профиля), Нижневартовского перинатального центра»(33 врача-акушера) и Ноябрьской ЦГБ (10 человек врачи-хирурги). Таблица 1 Оценка условий труда врачей хирургического профиля Наименование факторов производственной среды и трудового процесса Класс условий труда «Нижневартовского ПЦ ТОКБ-1 Ноябрьская ЦГБ Химический 3.2 - - Биологический 3.3 3.3 3.3 Шум 3.1 2 2 Неионизирующие излучения 2 2 2 Микроклимат 2 2 2 Освещение 2 3.2 3.1 Тяжесть труда 3.1 2 2 Напряженность труда 3.2 3.1 3.1 Общая оценка условий труда 3.3 3.3 3.3 По результатам аттестации определен класс условий труда: Рабочее место врачей-хирургов аттестовано по всем исследуемым объектам: по факторам производственной среды и трудового процесса с классом – 3.3; по травмобезопасности с классом –2 (допустимый); по обеспеченности СИЗ – соответствует. Вредные факторы: химический, биологический, шум, тяжесть труда, напряженность труда. Единственное отличие у врачей-акушеров: класс условий труда по показателям напряженности – 3.1, а у врачей-хирургов 3.2. Рассчитанные мною показатели по факторам производственной среды и трудового процесса врачей хирургического профиля учитывают напряженность трудового процесса врачей –хирургов. С введением СОУТ напряженность труда учитывается только по сенсорным нагрузкам и не учитывает интеллектуальные и эмоциональные нагрузки как АРМ и поэтому условия труда врачей не будут соответствовать реальным. – 146 – Анкетирование пациентов и медицинских работников как инструмент управления медицинской организацией Слащева Д. М. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, кафедра общественного здоровья и здравоохранения; заведующая кафедрой: д. м. н. Брынза Н. С.; научный руководитель: к. м. н. Решетникова Ю. С. Развитие здравоохранения на современном этапе диктует необходимость управленческим структурам медицинских организаций уделять внимание социальнопсихологическим аспектам деятельности. В первую очередь это относится к оценке удовлетворенности пациентами условиями и качеством оказания медицинской помощи. Кроме того, важную роль, оказывающую влияние на удовлетворенность пациентами медицинскими организациями, играет оценка эффективности управления персоналом, налаживанию действенных взаимоотношений руководителя и подчиненного; созданию и поддержанию благоприятного психологического климата в коллективе, развитию эффективной корпоративной культуры. Для разработки комплекса мероприятий, направленных на совершенствование и развитие медицинской организации, для реализации, выработанной руководством стратегии организационного развития, прежде всего, необходимо изучить существующую ситуацию. Для этих целей одним из наиболее эффективных инструментов оценки является метод анкетирования, который позволяет оценить удовлетворенность пациентов оказанием медицинской помощи, а также позволяет выявить индивидуальные ценности сотрудников, цели, принятие или непринятие корпоративных ценностей, информированности, удовлетворенности, ожиданий, мотивации и представлений о руководстве организации. Анкетирование используется как методика, которая может позволить определить какой должна быть корпоративная культура, чтобы она поддержала выработанную руководством медицинской организации стратегию организационного развития. В связи с этим целью данного исследования явилось изучение действующей системы управления и выявление резервов для ее совершенствования на основе результатов анкетирования пациентов и сотрудников ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 2» (ОКБ№ 2). Задачи исследования: 1. Изучить удовлетворенность пациентов качеством оказания медицинской помощи в поликлинике и стационаре ОКБ№ 2. 2. Изучить отношение сотрудников ОКБ№ 2 к своей организации. 3. Выявить факторы, которые могут затруднять работу организации и снижать качество предоставляемых медицинских услуг. 4. Сформулировать предложения, направленные на повышение и совершенствование системы управления, на основе полученных результатов анкетирования. В рамках исследования с помощью разработанных анкет было опрошено 100 пациентов поликлиники и 100 пациентов стационара ОКБ№ 2. Вторым этапом был проведен опрос 95 сотрудников поликлиники и 95 сотрудников стационара ОКБ№ 2. Анкетирование пациентов направлено на изучение и оценку организации основных процессов в медицинском учреждении (организация записи на прием, организации приема, соблюдение сроков предоставления услуги и времени ожидания, соблюдение приватности), взаимодействия с персоналом больницы, уровне – 147 – комфортности нахождения в учреждении, качестве оказания медицинской помощи, доступности медицинской помощи. Сформированные опросники для медицинских работников предусматривали оценку духовного, социального, человеческого и инновационного капитала организации. Результаты анкетирования пациентов поликлиники показали, что более чем у половины опрошенных (67%) возникали трудности организационного плана при обращении в поликлинику. К ним относились сложности при попытке записаться на прием (в 29% случаев не удалось записаться при первом обращении в поликлинику), длительное ожидание от записи до приема врача (48% ожидали более недели), в очереди на прием (52% опрошенных провели в очереди более получаса). При этом 67% опрошенных в целом удовлетворены работой ОКБ № 2, а 24% удовлетворены лишь частично. Отличительной особенностью результатов опроса пациентов стационара явилось то, что условия пребывания в приемном отделении оцениваются в основном как комфортные (68% ответов), а неудовлетворенность условиями отметили только 3% пациентов. Оценка взаимодействия с персоналом при сравнении двух групп опрашиваемых несколько различается в пользу сотрудников стационара. Например, вежливость и внимательность врача оценивают на «отлично» 54% пациентов стационара и 38% пациентов поликлиники. В целом же пациенты высоко оценивают вежливость и внимательность врачей и медицинских сестер, а также доступность разъяснения врачами назначенного обследования и лечения. Сравнительный анализ результатов анкетирования сотрудников поликлиники и стационара ОКБ№ 2 позволил установить, что в целом работники поликлиники ощущают себя более комфортно, чем работники стационара. При этом стоит обратить внимание, что мотивация работы в данной медицинской организации не выражена (36% и 42% в стационаре и поликлинике соответственно). Уровень формирования корпоративной культуры довольно низкий (38% и 46%в стационаре и поликлинике соответственно). Таким образом, можно сделать вывод, что работников недостаточно информируют об успехах медицинской организации и конкретных лиц, если таковые имеются. Итогом проведенного исследования являются сформулированные предложения, направленные на повышение удовлетворенности пациентами оказанной медицинской помощью и повышение уровня корпоративной культуры сотрудников: в работе с пациентами: 1. В поликлинике ввести должность администратора, регулировать потоки очередей. 2. Разработать и распространить памятки для пациентов, с указаниемномеров телефонов, по которым можно дозвониться в регистратуру. 3. Внедрение системы электронной очереди в кабинеты, где нет предварительной записи. 4. Внедрить электронные медицинские карты. 5. Снизить время ожидания пациентов у узких специалистов. 6. Распространить информацию о центре здоровья. 7. Улучшить, разнообразить питание в стационаре. 8. Предусмотреть смену постельного белья пациентам в стационарах по первому требованию. – 148 – 9. Разделять потоки больных в приемном отделении. В ходе исследования, в травматологической поликлинике уже выделили отдельный блок для пациентов с небольшими травматическими повреждениями (своя регистратура, рентгенкабинет, врачи). в работе с персоналом: 1. Организовать тренинги, обучающие работе в команде. 2. Развить систему наставничества. 3. Разработать и внедрить документ, в котором прописаны ценности организации, распространить его среди работников. 4. Систематически информировать сотрудников об успехах организации. 5. Проводить семинары по этике и деонтологии. 6. Пересмотреть политику профессионального развития сотрудников. Предоставлять возможности для обучения, повышения квалификации. 7. Организовать новую систему стимулирования труда и меры социальной защиты (оплата жилья, льготы), обучение за счет организации, страхование, ссуды. Оценка эффективности профилактических мероприятий медицинских организаций Тюменской области, направленных на раннее выявление онкопатологии Сюбаев В. А. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, кафедра Общественного здоровья и здравоохранения; заведующая кафедрой: д. м. н. Брынза Н. С.; научный руководитель: к. м. н. Решетникова Ю. С. Несмотря на значительные достижения в диагностике и лечении злокачественных новообразований смертность от злокачественных новообразований занимает третье место среди причин смерти, а заболеваемость злокачественными новообразованиями увеличивается с каждым годом. Динамика заболеваемости злокачественными новообразованиями в Российской Федерации и на территории Тюменской области представлена на рисунке 1. 380 Рис. 1.Динамика заболеваемости злокачественными новообразованиями 360 355,84 364,2 357,9 340 320 300 365,4 321,6 2009 373,4 367,3 365,24 367,38 2013 2014 348,04 325,98 2010 2011 2012 Тюменская область (без АО) РФ Современная медицинская наука располагает богатым арсеналом методов лечения онкопатологии, но очень часто все усилия медиков оказываются напрасными. Для большинства онкологических заболеваний фактор времени (от момента появления опухоли до её выявления и начала лечения) является критичным. Какие бы усилия не прилагали специалисты-онкологи, прогноз у пациентов III–IV стадий заболевания всегда будет хуже, чем у больных, опухоли у которых начали лечить на более раннем этапе. По данным канцер регистра в 2014 году в Тюменской об– 149 – ласти 44,91% злокачественныхновообразованийбыли выявлены вIII и IV стадии. Причиной этого является тот факт, что первоначальная диагностика заболеваний осуществляется в амбулаторно-поликлинических учреждениях при самостоятельном обращении больных, у которых нередко выявляются уже далеко зашедшие стадии заболевания. Актуальность выбранной темы обусловлена непрекращающимися дискуссиями о медицинской, экономической или социальной эффективности того или иного вида онкологического скрининга. Целью настоящего исследования является оценка эффективности профилактических мероприятий, проводимых в медицинских организациях Тюменской области, направленных на раннее выявление онкопатологии. Задачи исследования: изучение видов профилактических мероприятий, проводимых в медицинских организациях Тюменской области в 2014 году; анализ структуры выявленных на профилактических осмотрах злокачественных новообразований; оценка динамики выявления злокачественных новообразований, показателей запущенности и одногодичной летальности в Тюменской области за 10 лет. Материал и методы: в данной работе использовались материалы отделения медицинской профилактики ГАУЗ ТО «МКМЦ «Медицинский город», где осуществляется ежемесячный мониторинг количества выполненных скрининговых обследований и их результатов медицинских организаций Тюменской области.Использовались статистические сборники, информационные бюллетени, нормативные акты органов управления здравоохранением за 2010-2014 гг., статистические данные областного популяционного канцер регистра, первичная медицинская документация пациентов ГАУЗ ТО «МКМЦ «Медицинский город». Результаты исследования. На территории Тюменской области в настоящее время проводятся 7 видов профилактических осмотров направленных на раннее выявление онкопатологии: анкетный скрининг (применяется с 2003 года), профилактические осмотры в смотровых кабинетах (мужских и женских), флюорографическое обследование, ПСА-тест, маммографическое обследование и другие виды профосмотров (профилактические медицинские, предварительные и периодические). Охват профилактическими онкологическими обследованиями населения Тюменской области в 2014 году составило 1 924 653 человек. Общее количество и соотношение видов профилактических осмотров, проведенных в Тюменской области в 2014 году, представлено на рисунке 2. Выявление злокаче- Другие виды профосмотров 215119 11% Анкетный ственных новообразоваскрининг 368768 ний в I–II стадиях важно ПСА 71687 19% 4% с точки зрения успеха Маммография лечения. Пациенты, у ко96471 Женские СК торых опухоли обнару5% 243636 13% жены в ранних стадиях, могут рассчитывать на излечение от рака в 95% Флюорография Мужские СК случаев. Ранние стадии 822714 102039 43% онкопатологии диагно5% стируются, как правило, Рис. 2.Соотношение между различными видами онкона профилактических ослогических скринингов, выполненных за период мотрах, так как человека, 2014 года – 150 – в этот период, ничего не беспокоит. Динамика удельного веса пациентов с I–II группой представлена на рисунке 3. 55,09 56 54 50 48 46 51,55 51,14 52 47,77 48,78 46,7 2009 2010 50,8 50,5 49,7 47,8 52,01 2011 2012 Тюменская область (без АО) 2013 2014 РФ Рис. 3.Удельный вес больных с I–II стадией опухолевого процесса от числа больных с впервые в жизни установленным диагнозом в динамике за 2009-2014 г. (%) Наибольший процент выАнкетный Другие виды скрининг 48; являемости на ранних стадиях профосмотров 5% 196; имеют злокачественные ново20% Женские СК - 159; образования наружных лока16% лизаций (губа-92,86%; кожа без ПСА - 82; меланомы – 92,08; тело матки – Мужские СК - 69; 9% 7% 84,80%). В ходе проведенных профилактических обследований Маммография Флюорография 169; 240; было выявлено 963 случая зло18% 25% качественных новообразований, Рис. 4.Соотношение злокачественных новообраиз нихI–II стадии составили 68% зований, выявленных на профилактических от общего числа выявленных. осмотрах в 2014 году Соотношение результатов профилактических онкологических обследований представлено на рисунке 4. Соотношение удельного веса пациентов, у которых рак был выявлен на профосмотре, с пациентами с запущенными формами рака и пациентами, умершими в течение года с момента установления диагноза, представлено на рисунке 5. 40 38,4 35 35 32,6 31,8 31,9 30,3 30 25 20 25,8 21,4 24,9 23 23,9 26,3 25,3 24,8 23,4 19,3 19 19,8 2008г. 2009г. 2010г. 15 2005г. 2006г. 2007г. 25,6 25,2 25,2 25,2 23,4 20,7 18,3 2011г. 16,9 17,5 2012г. 2013г. 24,27 20,16 18,6 2014г. одногодичная летальность запущенность процент ЗНО на п/о от впервые взятых на учет Рис. 5.Динамика выявления ЗНО, показателей запущенности и одногодичной летальности в Тюменской области (2005-2014 гг.) Выявлена обратная зависимостьпоказателя запущенности от числа выявленных на профосмотрахслучаев злокачественных новообразований, что влияет на снижение показателя одногодичной летальности. – 151 – Гендерные особенности депрессивных расстройств и мнестической функции у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы старческого возраста Юсупов Д. А. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, кафедра общественного здоровья и здравоохранения; заведующая кафедрой: д. м. н., Брынза Н. С.; научный руководитель: д. м. н., Брынза Н. С. Введение. Старение населения в глобальном масштабе вызывает значительную озабоченность ученых и работников практического здравоохранения в связи с высокой распространенностью психических расстройств у пожилых людей. Наличие данных нарушений, главным образом, связано со значительным «бременем болезней». Данные факторы приводят к тому, что при планировании лечебных и реабилитационных мероприятий пациентов пожилого и старческого возраста необходимо всесторонняя гериатрическая оценка с тщательным определением физического (функционально-соматического), психического и социально-экономического статуса. Среди амбулаторных инновационных технологий реабилитационных мероприятий следует отметить включение лиц старческого возраста в единое информационное поле и использование образовательных программ с активным амбулаторным мониторингом. Цель исследования. Оценить гендерные особенности эффективности стационарного этапа реабилитациив коррекции депрессивных расстройств и нарушений когнитивно-мнестической функции у лиц старческого возраста. Материалы и методы исследования. Всего обследовано 110 больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы в возрасте от 75 лет до 91 года, госпитализированных в ГАУЗ ТО «Областной госпиталь ветеранов войн» для плановой реабилитации Мужчин 26 (23,6%) и 84 женщин (76,4%). Средний возрастсоставил 83,9 ± 3,3 года. Среди сопутствующее патологии у 100% участников исследования регистрировались клинические признаки ишемической болезни сердца, далее в порядке убывания, отмечалась патология опорно-двигательного аппарата (50,9%), заболевания органа зрения (46,4%), заболевания мочевыделительной системы (40%), желудочно-кишечного тракта (35,5%), эндокринной системы (31,8%) и заболевания органов дыхания (17,3%). Гендерные особенности характеризовались значимо более высокой долей пациентов с артериальной гипертензией (АГ) среди женщин (PearsonChi-square = 4,14; p = 0,0419). Для количественной оценки выраженности депрессивных расстройств использовалась шкала Гамильтона (HDRS) в форме интервью.Оценка когнитивных функций проведена с использованием краткого опросника исследования психического состояния (Mini-MentalStateExamination – MMSE). Анализ параметров проводился при поступлении на стационарный этап реабилитации (Т0) и через 21 день лечения (Т1). Анализ материалов исследования проводился с использованием программыStatistica 6.0. Для определения статистической значимости различий количественных показателей, использовался t-критерий Стьюдента, в том числе для парных величин, и критерий «хи-квадрат» по Пирсону. Результаты исследования. Проведенный анализ показал, что средние значения выраженности депрессии в баллах по шкале HDSR составили 21,5 ± 5,3 балла. Та– 152 – ким образом, отсутствие 100% данного расстройства 90% (0-7 баллов по шкале 80% 46,2 HDRS) отмечено у 4,5% 70% 57,3 60,7* пациентов, количество 60% HDSR≥19 балл. число пациентов с легкой 50% HDSR - 8-18 балл. и средней депрессией (8- 40% HDSR<8 балл. 18 баллов) 38,2%. При46,2 30% знаки тяжелой и крайне 38,2 35,7 тяжелой депрессии (бо- 20% 10% лее 19 баллов) отмечены 7,6 4,5 3,6 у 57,3% (рис. 1).Сравни- 0% Всего Мужчины Женщины тельный анализ влияния госпитального этапа ме- Примечание: * – p < 0,05 критерий PearsonChi-square, в сравнении с группой мужчин. дицинской реабилитации на выраженность депрес- Рис. 1.Гендерные особенности структуры выраженности депрессии по шкале Гамильтона (HDRS) у пациентов сии показал, что у пацистарческого возраста с заболеваниями сердечно-сосуентов суммарный балл дистой системы снизился до 15,4 ± 4,7 баллов, что статистически значимо ниже уровня исходных параметров (p < 0,05). Следующим этапом исследования было исследование когнитивных способностей по шкале MMSE (табл. 1), отсутствие нарушений когнитивных функций (28-30 баллов) отмечено у 14,5% (16/110) пациентов, преддементные когнитивные нарушения (24-27 баллов) зарегистрированы у 42,7% (47-110), деменция легкой степени у 39,1% (43/110) и умеренной степени выраженности у 3,6% (4/110), различий между группой мужчин и женщин получено не было (p ≥ 0,05). Сравнительный анализ выраженности когнитивных нарушений в динамике наблюдения также не показал статистически значимых различий. Таблица 1 Гендерные особенности когнитивных функций и субъективной оценки здоровья у пациентов старческого возрастас заболеваниями сердечно-сосудистой системы Всего Мужчины Женщины (n = 110) (n = 26) (n = 84) n % n % n % Выраженность когнитивных нарушений (MMSE) нет нарушений 16 14,5 3 11,5 13 15,5 преддементные нарушения 47 42,7 9 34,6 38 45,2 деменция легкой степени 43 39,1 12 46,2 31 36,9 деменция умеренной ступени 4 3,6 2 7,7 2 2,4 тяжелая деменция 16 14,5 3 11,5 13 15,5 Субъективная оценка состояния здоровья Отличное 18 16,4 8 30,8 10 11,9 Хорошее 14 12,7 6 23,1 8 9,5 Удовлетворительное 48 43,6 12 46,2 36 42,9 Плохое 30 27,3 30 35,7 Показатель Chisquare p 0,25 0,92 0,71 1,60 0,25 p = 0,6187 p = 0,3387 p = 0,3983 p = 0,2061 p = 0,6187 5,16 p = 0,0231 3,28 p = 0,07 0,09 p = 0,7671 12,77 p = 0,0004 Примечание: p – уровень значимости критерия PearsonChi-square (df = 1), в сравнении с группой мужчин. – 153 – Обсуждение. Исследование гендерных особенностей психо-эмоционального статуса показало, что гендерные особенности характеризовались более высокой долей пациентов с депрессией в группе женщин (60,7%), относительно аналогичного параметра группы мужчин (46,2%), что статистически значимо (PearsonChisquare = 4,03; p = 0,0447). Указанные результаты особенно актуальны в свете исследований Мазитова Ш. Г. с соавт., по данным которого в рамках проведения углубленных диспансерных осмотров в г. Тюмени у лиц старческого возраста, относящихся к категории ветеранов Великой Отечественной войны, в 2010 году психических расстройств и расстройств поведения, определяемых по МКБ 10 кодом F00-F99 не было зарегистрировано ни у одного пациента. Тогда как при анкетировании данных лиц установлено, что депрессия тяжелой и крайне тяжелой степени отмечается более чем у 57% респондентов, высокий уровень тревоги у 66,8% и выраженный стресс у 77,5% больных. По нашим данным значимых различий по числу пациентов с признаками деменции получено не было, что скорее всего связано с небольшим числом группы мужчин, тогда как полученные нами ранее данные свидетельствуют о менее выраженном снижении когнитивных функций в группе лиц старческого возраста, в сравнении с аналогичными параметрами мужчин. В результате настоящего исследования показано, что более чем у 50% мужчин имеются клинические признаки деменции (по шкале MMSE), что, возможно, связано несколько более молодым возрастом женщин. Выводы 1. Гендерные особенности качества жизни и когнитивных функций у лиц старческого возраста с заболеваниями сердечно-сосудистой системы характеризуются более выраженными нарушениями в группе женщин, что, скорее всего, ассоциировано с большей распространенностью повышенного артериального давления. 2. При организации стационарной реабилитации пациентов старческого возраста с заболеваниями сердечно-сосудистой системы необходимо использовать опросники депрессии HDRS и шкалу когнитивного функционирования MMSE, а также предусмотреть организационные моменты коррекции выявленных нарушений. – 154 – ОФТАЛЬМОЛОГИЯ Структура и характеристика патологии слезоотводящих путей у детей до одного года на амбулаторном приеме Александрова В. В. ГОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, кафедра офтальмологии; заведующая кафедрой: д. м. н., профессор Коновалова Н. А.; научный руководитель: доцент, к. м. н. Бедаш К. И. Актуальность. Слезоотводящие пути – совокупность анатомических образований, по которым слезная жидкость движется в конъюнктивальном мешке и отводится в полость носа. В этиопатогенезе стеноза слезоотводящих путей и дакриоцистита новорожденных значительную роль играет воспалительный процесс. Первичное возникновение которого возможно во время продвижения ребенка по родовым путям с условно-патогенной микрофлорой. При присоединении в последующем воспалительных заболеваний со стороны лор-органов возникает вторичное инфицирование. Отек и сдавление слезно-носового канала, в результате воспаления, приводит к задержке слезной жидкости в слезном канале, росту микрофлоры и развитию и/или усилению воспалительного процесса в слезоотводящих путях (Ковалевский Е. И.,1985; Аветисов Э. С., 1987; Черкунов А. Ф., 2001). На долю воспалительных заболеваний слезоотводящих путей у новорожденных приходится 7-14% от всей глазной заболеваемости. Стеноз и недостаточность слезоотводящих путей встречается у 2-7% больных с заболеваниями слезных органов, доля дакриоциститов составляет 2-5% (Солодовникова Н. Г., 2005). Важно вовремя выявлять воспаление слезоотводящих путей при наличии ранних признаков заболевания, так как при отсутствии своевременной диагностики и корректного лечения, процесс принимает затяжной, осложненный характер течения, плохо поддающийся консервативной терапии, что требует хирургического лечения, иногда неоднократного (Черкунов А. Ф., 2001). Цель исследования: изучение этиологических факторов, клинической картины, особенностей течения заболевания, выявление факторов риска в каждом клиническом случае, оценка общих принципов ведения пациентов и эффективности проводимой консервативной терапии. Материалы и методы. Исследование проводилось на базе медицинского центра «Медис». Группу исследования составили 36 детей (72 глаза), в возрасте от 6 дней до 1 года с диагнозом – стеноз и недостаточность слезно-носового канала. Всем пациентам был проведен осмотр переднего отрезка глазного яблока и окологлазничной области, проверка проходимости слезоотводящих путей. Проводился сбор и оценка акушерского анамнеза, анамнеза жизни, анамнеза заболевания, сопутствующих заболеваний. Результаты исследования: согласно классификации Е. И. Ковалевского, 1969, было выделено 2 группы: с врожденным (первичный) стенозом и недостаточностью слезно-носового канала – 27 детей (84%) и с приобретенным (вторичный) стенозом и недостаточностью слезно-носового канала – 9 детей (16%). Мальчики- 53%, девочки – 47%. В 72% случаев клинические проявления заболевания выявлены только на – 155 – одном глазу, у 28% заболевание было зафиксировано с обоих сторон. В 72% случаев первые клинические признаки заболевания появились на первой неделе жизни ребенка, в 12% – в течение месяца, на втором и пятом месяце первые клинические признаки заболевания появились с одинаковой частотой – в 3% случаев, на третьем и седьмом месяце в 6% случаев. Оценка акушерского анамнеза показала, что в 33% случаев имелись хронические заболевания матери; в 94% роды были срочными, в 6% случаев преждевременными; в 64% роды были самостоятельными, в 33% оперативными, в 3% роды были индуцированные. При анализе первичного обращения к врачу выяснилось, что, среди всех пациентов, 14% первично обратились к педиатру, из них в возрасте 1 недели педиатром было осмотрено 40% детей, на первом месяце осмотрено 20%, на втором месяце 40%. К офтальмологу первично обратилось 86% детей, из них в возрасте одной недели было осмотрено 3% детей, на первом месяце 53%, на втором месяце 10%, на третьем месяце 16%, в остальные месяцы в единичных случаях (рис. 1). 53% 60% 50% 40% 40% 40% 30% 20% 16% 20% 10% 6% 6% 3% 3% 10% 0% 1 1 месяц 2 месяц 3 месяц 4 месяц 5 месяц 6 месяц 7 месяц 8 месяц 9 месяц 10 неделя месяц Педиатр Офтальмолог 3% 11 месяц Рис.1. Возраст на момент первичного обращения к врачу Через одну неделю после лечения педиатром было направлено к офтальмологу 40% пациентов, в 60% случаев – обращения к офтальмологу были зафиксированы через один, два и пять месяцев от начала наблюдения участковым педиатром, с одинаковой частотой. Нами было проанализировано проводимое лечение в каждом клиническом случае (рис. 2). При самостоятельном лечении наиболее часто в 47% случаев пациенты применяли левомицетин и фурациллин, используемые примерно с одинаковой частотой, в 20% случаев так же с одинаковой частотой использовались сульфацил натрия и тобрекс, в 13% случаев детям закапывали в конъюнктивальную полость грудное молоко и в 7%, промывали глаза отваром ромашки. 120% 100% 80% 53% 60% 40% 13% 20% 3% 0% 100% 75% 81% 47% 3% 11% лечение офтальмолога 25% 20% 25% 47% 50% 8% лечение педиатра Рис. 2.Сравнительная характеристика проводимой терапии – 156 – 7% 39% 8% 25% 8% самостоятельное лечение При анализе терапии, назначаемой педиатрами, выяснилось, что в 75% случаев был назначен фурациллин, в 50% – отвар ромашки, сульфацил натрия и левомицетин назначались в 25% случаев каждый, так же в 25% случаев был рекомендован массаж слезоотводящих путей. Анализ терапии, назначенной офтальмологом, показал, что самым частым антибиотиком, рекомендуемым пациентам является тобрекс – в 53% случаев, такие антибиотики, как вигамокс, флоксал, ципромед назначались в единичных случаях, среди антисептических средств преимущественно назначался отвар ромашки-81%, витабакт назначался в 39% случаев, в 25% фурациллин, в 8% назначалась борноцинковая кислота. Анализ продолжительности заболевания показал, что в 44% случаев выздоровление наступало в течение 1 месяца от начала специализированной терапии, у 33% в течение двух месяцев, а в 17% в течение трех месяцев; длительное, в течение четырех, пяти и шести месяцев, консервативное лечение было зарегистрировано в единичных случаях с одинаковой частотой в 3% у пациентов со вторичной формой заболеваний слезно-носовых путей. В 89% случаев лечение было консервативным, в 11% случаев пациенты были направлены на оперативное лечение (зондирование слезно-носового канала). Рецидив заболевания был зарегистрирован у 8% детей, из них в одном случае заболевания рецидив наступил через 1 месяц, во втором случае через 2 месяца после полного клинического выздоровления, в обоих случаях рецидив произошел после перенесенного вазомоторного ринита. На момент осмотра у 53% детей не было выявлено сопутствующих заболеваний, у 42% были выявлены заболевания лор-органов, (из которых у 86% осмотренных стеноз развивался на фоне вазомоторного ринита), у 5% были выявлены заболевания нижнего века. Консультация отоларинголога после приема офтальмолога была назначена в 86% случаев. Выводы 1. В 84% случаев стеноз и недостаточность слезоотводящих путей – первичное заболевание, развивающееся в течение первого месяца жизни, чаще имеет односторонний характер (72%) и не сопровождается патологией других органов и систем (53%). 2. Только 40% пациентов были направлены участковым педиатром на консультацию к офтальмологу своевременно, в 60% случаев направление были несвоевременны, что привело к хронизации процесса, затяжному течению заболевания в 8% случаев и увеличило риска возникновения формирования осложнений. Своевременность выявления и диагностики стеноза и недостаточности слезоотводящих путей в большой степени зависит от квалифицированного подхода педиатра к осмотру новорожденных во время патронажа. 3. Среди назначения педиатров и при самостоятельном лечении превалируют антисептические препараты и слабые антибиотики. 4. При своевременном обращении к офтальмологу в 92% лечение было консервативным, длительность терапии в среднем составляет 1-2 месяца (77%). 5. Возникновение, течение, рецидивирование заболевания в 42% случаев зависит от сопутствующих заболеваний со стороны лор-органов, в частности от воспалительных заболеваний слизистой носовой полости, всем пациентам с данным заболеванием необходимо назначение консультации отоларинголога. – 157 – Факторы риска и признаки макулярной дегенерации у пациентов различных возрастных групп Алимова Н. А. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, кафедра офтальмологии; заведующая кафедрой: д. м. н., профессор Коновалова Н. А.; научный руководитель: к. м. н. Бедаш К. И. Актуальность. По данным ВОЗ (2006) в мире прогрессивно увеличивается количество лиц пожилого возраста, происходит увеличение частоты заболеваний, связанных с возрастом, в том числе и возрастной макулярной дегенерации (ВМД). ВМД является ведущей причиной снижения зрения среди пожилых пациентов в развитых странах. Данное заболевание встречается в 10% случаев у лиц старше 50 лет (Измайлов А. С., 2001; Klein R., 2004) и в 58-98% случаев у людей старше 60 лет (Либман Е. С., 2007; Seddon J. M., 2006). Заболевание в 80% случаев проявляется в виде так называемой сухой формы и только у 10-15% развивается влажная форма ВМД. Распространенность ВМД в человеческой популяции занимает третье место в структуре глазных болезней у лиц пожилого возраста после глаукомы и диабетической ретинопатии (Либман Е. С., 2006; Mylan R., 1998). По данным Е. С. Либман (2006) в России у 33,3% больных ВМД была установлена III группа инвалидности по зрению, в неё вошли преимущественно пациенты с сухой формой ВМД; у 66,7% II и I группа инвалидности по зрению – вследствие влажной, экссудативной формы. С возрастом заболеваемость, частота и темпы прогрессирования нарастают (Miyazaki М., 2003; Augoood С. А., 2006). Целью настоящей работы было выявление признаков макулярной дегенерации, а также оценка факторов риска развития и прогрессирования данной патологии у пациентов различных возрастных групп. Материалы и методы. Исследование проходило на базе центра семейной медицины «Вера». Было обследовано 60 человек (120 глаз) в возрасте от 26 лет до 81 года. Исследование включало в себя клинико-анамнестическое и стандартное офтальмологическое обследование. Статистическая обработка проводилась на ПЭВМ IBM/PC при помощи стандартных статистических пакетов «SPSS 18.0 for Windows XP». Стадии ВМД оценивались по классификации AREDS, предложенной Американской академией офтальмологии в 2001 г. Результаты и обсуждение. Из обследованных мужчины составили 20% (12 пациентов), женщины – 80% (48 пациентов). Средний возраст составил 55,1 ± 1,7 лет, из них пациенты до 40 лет – 11,7% (7 пациентов), от 40 до 50 лет – 23,3% (14 пациентов), от 50 до 70 лет – 46,7% (28 пациентов), старше 70 лет – 18,3% (11 пациентов). Пациенты предъявляли следующие жалобы: ухудшения зрения вдаль – 50 глаз (41,7%); ухудшение зрения вблизи – 48 глаз (40%); жалобы, характерные для синдрома сухого глаза – 42 глаза (35%); пятна, «мушки» в поле зрения – 19 глаз (15,8%); метаморфопсии – 7 глаз (5,8%). При сборе анамнеза сопутствующие патологии были подтверждены документально. Чаще всего встречались заболевания, связанные с нарушением обмена веществ (81,6%): заболевания желудочно-кишечного тракта – 41,7% (25 пациентов), заболевания мочевыделительной системы – 20% (12 пациентов), сахарный диабет – 11,7% (7 пациентов), дислипидемия – 8,3% (5 пациентов). Пациенты с артериальной гипертензией составили 60% (36 пациентов), ишемической болезнью сердца – 8,3% (5 пациентов). Наблюдались поражения опорно-двигательного аппарата: остеохондроз позвоночника – 18,3% (11 пациентов), – 158 – из них 72,7% – остеохондроз шейного отдела позвоночника, 27,3% – остеохондроз поясничного отдела позвоночника; поражения суставов – 15% (9 пациентов). При проведении визометрии на первичном приеме средняя острота зрения без коррекции составила 0,51 ± 0,05, с коррекцией – 0,85 ± 0,03. Острота зрения 1,0 на один глаз встречалась в 19,2% случаев (23 глаза), 7 пациентов имели остроту зрения 1,0 на оба глаза (11,7%).Исследование теста Амслера проводилось в 13,3% случаев (16 глаз). Тест был положителен в 56,3% случаев (9 глаз), причем на оба глаза – 66,7% (6 глаз); отрицателен – в 43,8% (7 глаз). При проведении биомикроскопии оценивалось состояние оптических сред. Патологических изменений роговицы выявлено не было. Прозрачный хрусталик встречался в 38,3% случаев (46 глаз), помутнения хрусталика встречались в 55,8% случаев (67 глаз), артифакия – 5,8% (7 глаз). Помутнения в стекловидном теле встречались в 29,2% (35 глаз), деструкция – 10,8% (13 глаз), витрэктомия в анамнезе –2,5% (3 глаза). В остальных случаях стекловидное тело было прозрачным – 57,5% (69 глаз). При проведении офтальмоскопии изменения в макулярной зоне были выявлены впервые для подавляющего большинства пациентов – 93,4% (57 пациентов), из них у 28,1% – на один глаз (16 пациентов), у 71,9% – на оба глаза (41 пациентов). С диагнозом ВМД наблюдались к моменту осмотра лишь 6,6% (4 пациентов). При оценке состояния макулярной зоны по классификации AREDS, предложенной Американской академией офтальмологии в 2001 г., изменения отсутствовали в 13,3% (16 глаз), при этом на парном глазу в 75% случаев наблюдались изменения, характерные для ранней стадии. Из общего числа пациентов ранняя стадия встречалась в 53,3% (64 глаза). Промежуточная и поздняя стадии встречались в 14,2% (17 глаз) и 20% (23 глаза) соответственно (рис. 1). 60% 53,30% 50% Рис. 1.Структура патологии макулярной зоны по классификации AREDS 40% 30% 20% 13,30% 14,20% 19,20% промежуточная стадия поздняя стадия 10% 0% без изменений ранняя стадия В макулярной зоне встречались: множественные мелкие друзы – 44,2% (53 глаза), множественные мелкие и единичные средние друзы –15% (18 глаз), множественные средние и единичные большие друзы –5% (6 глаз), неоваскулярная макулопатия – 1,7% (2 глаза), участки географической атрофии –16,7% (20 глаз). Кровоизлияния встречались в 2,5% случаев (3 глаза). По результатам оценки макулярной зоны было выделено 2 группы риска. Критерием для первой группы являлось наличие большого количества твердых друз (более 8). Для этой группы высока вероятность прогрессирования – появления мягких друз и более тяжелых форм макулярной дегенерации в срок до 10 лет. В эту группу вошли 13 пациентов (21,3%), средний возраст пациентов – 56,9 ± 3,1 лет. В этой группе преобладают пациенты в возрасте от 50 до 60 лет – 46,2% (6 пациентов). Для второй группы характерно наличие мягких друз, риск прогрессирования до поздней стадии в срок до 5 лет составляет от 6,3 до 26%. Во вторую группу вошли 17 пациентов (27,9%), преимущественно возрастной группы 50-60 лет (41,2%), средний возраст пациентов – 59,7 ± 2,4 лет. – 159 – Выводы 1. Признаки макулярной дегенерации наиболее часто (в 46,7% случаев) встречаются в возрасте от 50 до 70 лет, преимущественно у женщин – 80,0%, которые можно рассматривать как факторы риска. 2. В 53,3% наблюдений выявлена ранняя стадия ВМД, характеризующаяся наличием множественных мелких друз (по классификации AREDS). 3. В 21,3% наблюдений отмечается относительно медленное прогрессирование процесса до рубцовой стадии (в течение 10 лет) у пациентов в возрасте 56,9 ± 3,1 лет, в 27,9% – быстрое развитие (в течение 5 лет), у пациентов в возрасте 59,7 ± 2,4 года. 4. Жалобы на метаморфопсии и ухудшение центрального зрения пациентами с ранней и промежуточной стадией ВМД предъявляются редко. Распространенность глаукомы среди пациентов страдающих сахарным диабетом Анцибалова А. С. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, кафедра офтальмологии; заведующая кафедрой: д. м. н., профессор Коновалова Н. А.; научный руководитель: к. м. н., доцент Коновалова О. С. Актуальность. Сахарный диабет (СД) – это одно из самых опасных заболеваний как прошлого, так и XXI в. Сегодня число больных СД насчитывает более 200 млн., а по прогнозу экспертов Всемирной организации здравоохранения, к 2025 г. их будет уже более 380 млн. Повышение внутриглазного давления вследствие нарушения нормального дренажа жидкости внутри глаза, которая может возникнуть и при сахарном диабете позволяет делать предположение о взаимосвязи этого заболевания с глаукомой (Егоров Е.А с соавт. 2015 г.). Глаукома – одно из самых сложных заболеваний, неизбежно приводящих к слепоте. Она является основной причиной (28%) инвалидности по зрению. Число людей страдающих этими заболеваниями растет с каждым годом, по этой причине актуальность темы постоянно увеличивается (Коновалова О. С. с соавт. 2014 г.). Цель. Провести анализ пациентов офтальмологического отделения ГБУЗ ТО «ОКБ № 1», работающего в плановом режиме за 2013 год, изучив распространение глаукомы у пациентов, страдающих сахарным диабетом. Материалы и методы. Обследовано 1568 пациентов, получивших лечение в ГБУЗ ТО «ОКБ № 1» в офтальмологическом отделении, в 2013г, средний возраст 60,5±12,1. Из них с диагнозом глаукома – 491 (31,31%), 215 (13,7%) – имели СД и нарушение толерантности к глюкозе, 61 (112 глаз) имели сочетанную патологию – СД и глаукому (3,9% от общего количества пациентов / 28,2% от количества пациентов с СД и нарушением толерантности к глюкозе). Пациентам проводилось стандартное офтальмологическое исследование, до и после лечения, включающее в себя определение монокулярной и бинокулярной остроты зрения без коррекции и с коррекцией, биомикроскопию, офтальмоскопию, тонометрию, периметрию, биомикроскопию в условиях медикаментозного мидриаза и гониоскопию. Статистическую обработку материала проводили с помощью программы Statistica (версия 6.0). Рассчитывались общепринятые статистические показатели: средние значения, стандартное отклонение, стандартная ошибка средней арифметической. – 160 – Достоверность выявленных различий оценивалась по t- критерию Стьюдента для независимых групп, динамика исследуемых параметров оценивалась по t – критерию Стьюдента для зависимых групп, уровень значимости различия р был принят равным менее 0,05. Статистическая связь между количественными показателями выявлялась с помощью коэффициента корреляции Пирсона. Результаты и обсуждения: Распространенность СД среди пациентов с глаукомой, поступивших в офтальмологическое отделение ГБУЗ ТО «ОКБ № 1» за 2013 год 61 (12.4%) 112 глаз, из них мужчины – 26 (42,62%) 44 глаза, женщины – 35 (57,38%) 68 глаз. По мнению многих ученых (О. С. Коновалова 2014 г., Нестеров А. П. 2004 г.), является высоким процентом и подтверждает взаимосвязь СД и глаукомы. В нашем исследовании глаукома у пациентов с СД наблюдалась у 61 (28,4%) 112 глаз. Для сравнения, распространенность глаукомы среди населения, не болеющего СД, по данным Нестерова А. П., Пучковской Н. А. и ряда других авторов, колеблется в пределах 6%. Исходя их этого, можно предположить, что развитие глаукомы на фоне СД отмечается более чем в 4 раза чаще, чем при его отсутствии. Среди пациентов больных СД и глаукомой преобладает 2 тип СД и составляет 59 (96,7%) – 109 глаз. Инсулинотерапию получают 15 (24,5%) – 29 глаз. Таким образом, при сочетанной патологии глаукома и СД преобладает течение СД 2 типа и каждый четвертый из них инсулинзависимый. Соматическая патология у данной категории пациентов распределилась следующим образом: артериальная гипертония (АГ) – 51 (83,6%), ишемическая болезнь сердца (ИБС) – 27 (44,3%), стенокардия напряжения – 20 (32,8%), атеросклероз сосудов – 16 (26,2%), бронхит – 11 (18,0%). По давности заболевания глаукомой, наиболее часто встречаются пациенты со сроком 2 года – 12 (19,7%) 23 глаза. У пациентов с СД в 48 (78,7%) – 90 глаз выявлена открытоугольная форма заболевания глаукомы. По стадиям глаукомы, пациенты, болеющие СД, распределились следующим образом: 1 наблюдалась у 18,0%, 2 – у 50,0%, 3 – у 26,0%, 4 – у 6,0%. Таким образом, на хирургическое лечение поступают пациенты 1-2 стадии в 68,0%, в запущенных стадиях в 32,0%. Разделение пациентов, по уровню ВГД (А, Б, С): А (17-26 мм рт. ст.) – 67,0%, В (27-32 мм рт. ст.) – 23,0%; С (33 и более мм рт. ст.) – 10,0%. Наиболее часто встречаемая, по компенсации глаукома, у пациентов с СД это: глаукома компенсированная гипотензивной терапией – у 62,0%, глаукома оперированная – 12,0%, глаукома оперированная в сочетании с гипотензивной терапией – 12,0%. Выводы 1. Распространенность глаукомы среди пациентов с СД составила 28,4%, развитие глаукомы на фоне СД отмечается более чем в 4 раза чаще, чем при его отсутствии. 2. Наиболее часто страдают глаукомой, больные СД 2 типа 96,7%, из них инсулинотерапию получает каждый четвертый. 3. По срокам давности заболевания глаукомой в 19,7% – 2 года. 4. У пациентов с СД в 78,7% выявлена открытоугольная форма заболевания глаукомы. 5. На хирургическое лечение поступают пациенты 1-2 стадии в 68,0%, в запущенных стадиях в 32,0%. 6. Наиболее часто встречаемая, по компенсации глаукома, у пациентов с СД – это компенсированная гипотензивной терапией у 62,0%. 7. Практически в 100% наблюдений у пациентов выявлено наличие сердечно-сосудистых заболеваний. – 161 – Структура заболеваний глаза и его придаточного аппарата у жителей отдельно взятого района Бралгина Д. С., Ядрышникова Т. К., Волкова Е.И. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, кафедра офтальмологии; заведующая кафедрой: д. м. н., профессор Коновалова Н. А.; научный руководитель: д. м. н., профессор Пономарева М. Н. ГБУ «Юргамышская ЦРБ», р. п. Юргамыш Актуальность: в Курганской области работают 67 врачей-офтальмологов, обеспеченность составляет 0,8 на 10 тыс. населения, из них 64,2% работают в амбулаторно-поликлиническом звене. Все врачи имеют сертификат специалиста, 63,4% квалификационные категории. Показатели заболеваемости глаз и его придаточного аппарата в Курганской области, так же, как и в России, неуклонно возрастают, в структуре заболеваемости взрослого населения занимают устойчивое 5 место за последние 3 года. Показатель распространенности офтальмологических заболеваний, зарегистрированных у жителей города и области, сохраняется на высоком уровне за последние 3 года (от 123,8 на 1 тыс. в 2011 г. до 127,0 на 1 тыс. в 2012 г.). Все это создает ежедневную потребность в оказании квалифицированной офтальмологической помощи больным и пострадавшим. Заболеваемость на 8% превышает показатели по Российской Федерации, и 17% показатели по УРФО за счет увеличения обращаемости населения к офтальмологам. Цель исследования: провести анализ структуры офтальмологической заболеваемости у жителей Юргамышского района за 2011-2013 гг. Материалы и методы: ретроспективно проведен анализ ежегодных отчетов по офтальмологии Юргамышского района Курганской области за 2011-2013 г. г. Результаты и обсуждение: По статистике на приеме у офтальмолога за 20112013 годы побывал практически каждый житель района (29541 тыс. человек с различными заболеваниями из 20326 тыс. проживающих в данном районе). Общая характеристика приема по нозологиям представлена в таблице 1. Таблица 1 Структура заболеваний глаза и его придаточного аппарата, у пациентов принятых на приеме в поликлинике за анализируемый период № 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Нозологические единицы Воспалительные заболевания переднего отрезка глаза Заболевания сетчатки и зрительного нерва Глаукома Катаракта Аномалии рефракции Травмы органов зрения Прочие глазные заболевания ИТОГО 2011 2012 2013 729-26,4% 227-7,7% 406-11,7% 85-3,0% 211-7,6% 505-18,3% 1084-39,2% 31-1,1% 114-4,1% 2759-100% 35-1,2% 187-6,4% 491-16,8% 958-32,8% 80-2,7% 939-32,1% 2917-100% 79-2,2% 237-6,8% 737-21,2% 1163-33,5% 21-0,6% 822-23,7% 3465-100% Анализируя показатели таблицы можно сделать вывод, что из числа зарегистрированных заболеваний органа зрения на поликлиническом приеме занимают пациенты: 1 место – с нарушением рефракции и пресбиопией (от 39,2% в 2011 г. до 33,5% в 2013 г.); 2 место – с катарактой (от 18,3% в 2011 г. до 21,2% в 2013 г.); – 162 – 3 место – с воспалительными заболеваниями переднего отрезка глаза (от 26,4% в 2011 г. до 11,7% в 2013 г.). Выводы 1. В целом по Юргамышскому району отмечается тенденция к увеличению количества посещений населением врача офтальмолога на протяжении последних 3 лет. 2. В структуре нозологий по заболеванию органа зрения преобладают аномалии рефракции, катаракта и воспалительные заболевания переднего отрезка глаза. Анализ эффективности влияния современной фармакотерапии на результаты лечения увеитов Гуменюк И. В., Кан А. С., Сахарова С. В., Пономарева М. Н. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, кафедра офтальмологии; заведующая кафедрой: д. м. н., профессор Коновалова Н. А.; научный руководитель: к. м. н. Сахарова С. В. Актуальность. Увеиты – тяжелая патология органа зрения, которая при несвоевременном и неадекватном лечении приводит к слабовидению, слепоте, потере трудоспособности (Сенченко Н. Я., Щуко А. Г., Малышев В. В., 2010). За последние три года произошло увеличение ассортимента фармакологических средств, применяющихся пациентам в условиях круглосуточного стационара. Цель исследования: провести анализ эффективности влияния современной фармакотерапии на результаты лечения увеитов в условиях круглосуточного стационара, оказывающего неотложную офтальмологическую помощь за 2011-2013 г. г. Материал и методы. Ретроспективно изучены истории болезни пациентов с диагнозом увеит получивших лечение в офтальмологическом отделении ГБУЗ ТО «Областной клинической больницы № 2» в период с 2011-2013 г. г. За 20112013 г. г. обследовано и пролечено 616 пациентов (633 глаза) с увеитами в возрасте от 18 до 95 лет (средний возраст 49,3 +-17,3 лет). Проводилось стандартное офтальмологическое исследование, включающее в себя определение монокулярной и бинокулярной остроты зрения без коррекции и с коррекцией, офтальмоскопию, тонометрию, периметрию, биомикроскопию в условиях медикаментозного мидриаза и гониоскопию. При установлении этиологии увеита использовали данные анамнеза, офтальмологического обследования, а также заключения терапевта, ревматолога, стоматолога и ЛОР-врача. Определение уровней IgM- и IgG АТ в сыворотке крови к вирусам простого герпеса типа 1 и 2 (ВПГ-1,2), цитомегаловирусу (ЦМВ), хламидиям, токсоплазмозу, токсакарозу осуществлялось с помощью твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием тест-систем фирмы «ВекторБест» (г. Новосибирск). Всем пациентам проведено противовоспалительное лечение, включающее по показаниям: кортикостероиды, нестероидные противовоспалительные средства, специфические и неспецифические противовирусные препараты, антибиотики, иммуномодуляторы, ингибиторы ферментов протеолиза, мидриатики, энзимотерапию, физиотерапевтические и экстракорпоральные методы лечения. В течении последних трех лет использовалась схема сочетания антибиотиков, включающая цефалоспорин третьего поколения – цефтриаксон и аминогликозиды – гентамицин. В процессе статистической обработки материала с помощью программы Statistica (версия 6.0). – 163 – Результаты и обсуждения. Всего за анализируемый период наблюдались n = 616 пациентов. Из них мужчины – n = 345 (56%), женщины- n = 271 (43,9%). В возрасте 17-18 лет – n = 8 (1,3%); от 19 до 20 лет – n = 5 (0,8%); от 21 до 30 лет – n = 92 (14,9%); от 31 до 40 лет – n = 102 (16,5%); от 41 до 50 лет – n = 123 (19,9%); от 51 до 60 лет – n = 126 (20,4%); от 61 до 70 лет – n = 72 (11,6%); старше 70 лет – n = 90 (14,6%). За анализируемый период в стационаре получили лечение – n = 4847 пациентов (в 2011 г. –1606; в 2012 г. –1620; в 2013 г. – 1621), из них с диагнозом увеит – n = 616 (в 2011 г. – 237 пациентов: в 2012 г. – 191: в 2013 г. – 188). Что составило 12,7% (в 2011 г. – 14,8%; в 2012 г. – 11,8%; в 2013 г. – 11,6%) от пролеченных пациентов. Таким образом, за анализируемый период выявлено достоверное снижение заболеваемости увеитами (p < 0,05), что может быть связано с применением адекватной фармакотерапии. За 2011 г. лечение получили n = 237 пациентов, из них-женщины- n = 114 (48,1%), мужчины- n = 123 (51,9%). В возрасте 17-18 лет n = 5 (2,1%); от 19 до 20 лет – n = 2 (0,8%); от 21 до 30 лет – n = 29 (12,2%); от 31 до 40 лет – n = 39 (16,5%); от 41 до 50 лет – n = 44 (18,6%); от 51 до 60 лет – n = 48 (20,3%); от 61 до 70 лет – n = 31 (13,1%); старше 70 лет – n = 38 (16,0%). Средний возраст 50±17,5 лет. Город n = 151 (63,7%) село n = 84 (35,4%). Анализируя данные показатели, отмечаем, что чаще всего увеитами болеют пациенты трудоспособного возраста приживающие в городе. По этиологическому фактору выявлены: инфекционные увеиты – n = 16 пациентов (6,8%); увеиты, ассоциированные с системными заболеваниями, – n = 21 (8,9%); посттравматические – n = 18 (7,6%). Двусторонний процесс выявлялся у n = 7 пациентов (2,9%), односторонний – n = 230 (97,0%). По клинико-анатомическому признаку передний увеит отмечался у n = 207 пациентов (87,3%), задний – n = 8 (3,4%), генерализованный – n = 4 (1,7%). Среди передних увеитов наблюдался иридоциклит у n = 165 пациентов (79,7%), кератоувеит – n = 42 (20,3%), среди задних: хориоретинит – n = 8 (100%). В зависимости от активности увеита отмечался острый процесс у n = 99 (41,8%) пациентов, хронический – у n = 64 (27,0%). В структуре инфекционных увеитов обнаружен высокий титр антител иммуноглобулинов класса М более 1/1000 к ВПГ у n = 162 пациентов (68,4%), ЦМВ – у 11 (4,6%), хламидиям – у 6 (2,5%). Анализируя вышеперечисленные показатели, можно сделать вывод, что наиболее часто по анатомическому фактору бывают передние, односторонние увеиты, по этиопатогенетическому фактору инфекционные, герпетической этиологии, на втором месте увеиты связанные с системными заболеваниями. До лечения показатели визометрии (p < 0,05) составили от светоощущения неправильной проекции до 0,8 (средний – 0,3±0,31); после лечения – от счета пальцев у лица до 1,0 (средний – 0,6±0,32). За 2012 г. лечение получили n = 191 пациентов, из них-женщины- n = 76 (39,8%), мужчины- n = 115 (60,2%). В возрасте 17-18 лет n = 2 (1,0%); от 19 до 20 лет – n = 1 (0,5%); от 21 до 30 лет – n = 26 (13,6%); от 31 до 40 лет – n = 43 (22,5%); от 41 до 50 лет – n = 38 (19,9%); от 51 до 60 лет – n = 41 (21,5%); от 61 до 70 лет – n = 15 (7,9%); старше 70 лет – n = 25 (13,1%). Средний возраст 48,3±16,4 лет, город 145 (75,9%) село 46 (24,1%). Таким образом, сохраняется тенденция 2011 г.: чаще всего увеитами болеют пациенты трудоспособного возраста проживающие в городе. По этиологическому фактору выявлены: инфекционные увеиты – n = 5 чел. (2,6%); увеиты, ассоциированные с системными заболеваниями, – n = 12 (6,3%); посттравматические – n = 15 (7,9%). Двусторонний процесс выявлялся у n = 1 чел. (0,5%), односторонний – n = 190 (99,5%). По клинико-анатомическому признаку – 164 – передний увеит отмечался у n = 158 чел. (82,7%), задний – n = 12 (6,3%), генерализованный – n = 4 (2,1%). Среди передних увеитов наблюдался иридоциклит у n = 128 чел. (81,0%), кератоувеит – n = 30 (19,1%), среди задних: хориоретинит – n = 10 (83,3%), нейрохориоретинит – n = 2 (16,7%). В зависимости от активности увеита отмечался острый процесс у n = 75 чел. (39,3%), хронический – у n = 63 (33,1%). В структуре инфекционных увеитов обнаружен высокий титр антител иммуноглобулинов класса М более 1/1000 к ВПГ у n = 3 чел. (1,6%), ЦМВ – у n = 5 (2,6%), хламидиям – у n = 6 (3,1%). Анализируя вышеперечисленные показатели, можно сделать вывод, что наиболее часто по анатомическому фактору бывают передние, в форме иридоциклитов, ассоциированные с системными заболеваниями. До лечения показатели визометрии (p < 0,05) составили от светоощущения с неправильной проекцией до 0,9 (средний – 0,3±0,39); после лечения – от счета пальцев у лица до 1,0 (средний – 0,6±0,34). За 2013 г. получило лечение n = 188 пациентов, из них-женщины- n = 84 (44,7%), мужчины- n = 104 (55,3%). В возрасте 17-18 лет n = 1 (0,5%); от 19 до 20 лет – n = 2 (1,1%); от 21 до 30 лет – n = 37 (19,7%); от 31 до 40 лет – n = 20 (10,6%); от 41 до 50 лет – n = 41 (21,8%); от 51 до 60 лет – n = 37 (19,7%); от 61 до 70 лет – n = 20 (10,6%); старше 70 лет – n = 57 (30,3%). Средний возраст 49,4±18, жители города n = 122 (64,9%), жители села n = 66 (35,1%). По этиологическому фактору выявлены: инфекционные увеиты – n = 4 чел. (2,1%); увеиты, ассоциированные с системными заболеваниями, – n = 22 (11,7%); посттравматические – n = 7 (3,7%). Двусторонний процесс выявлялся у n = 9 чел. (19,1%), односторонний – n = 179 (95,2%). По клинико-анатомическому признаку передний увеит отмечался у n = 165 чел. (87,8%), задний – n = 9 (4,8%), генерализованный – n = 3 (1,6%). Среди передних увеитов наблюдался иридоциклит у n = 135 чел. (81,8%), кератоувеит – n = 30 (18,2%), среди задних: хориоретинит – n = 9 (100%).В зависимости от активности увеита отмечался острый процесс у n = 80 чел. (42,6%), хронический – у n = 67 (35,6%). В структуре инфекционных увеитов обнаружен высокий титр антител иммуноглобулинов класса М более 1/1000 к ЦМВ – у n = 4 (2,1%). Таким образом, сохраняются общие тенденции характерные для течения увеитов пролеченных в 2011 и 2012 гг. До лечения показатели в изометрии составили от светоощущения с неправильной проекцией до 0,8 (средний – 0,3±0,35); после лечения – от счета пальцев у лица до 1,0 (средний – 0,6±0,37). За весь анализируемый период поступали в отделение более одного раза по одной нозологии 54 (8,8%) пациента; из них дважды госпитализировались 40 (6,5%), трижды – 7 (1,1%), четырежды – 5 (0,8%), пять госпитализаций – 2 (0,3%). Последующая госпитализация произошла в срок до полугода в 45 (7,3%) случаях, до 1 года – в 12 (1,9%) случаях, более года – 18 (2,9%). Выводы 1. На фоне современной адекватной фармакотерапии выявлено достоверное снижение заболеваемости увеитами (p < 0,05) за последние 3 года на 3,2%, продолжают болеть пациенты работоспособного возраста. 2. В структуре заболеваемости выявлено незначительное преобладание лиц мужского пола (56%), городские жители составили 67,9%. 3. По анатомическому фактору было отмечено преобладание передних увеитов (ПУ) в 86%, которые ассоциированны с системными заболеваниями 8,9%. 4. Выявлено уменьшение посттравматических увеитов более чем в два раза. 5. Несмотря на адекватную консервативную терапию в 12,2% случаях потребовалась повторная госпитализация. – 165 – Влияние низкого уровня препаратов L-тироксина у пациентов с гипотиреозом на уровень ВГД Зайкова М. И. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, кафедра офтальмологии; заведующая кафедрой: д. м. н., профессор Коновалова Н. А.; научный руководитель: к. м. н. доцент Коновалова О. С. Актуальность. Симптоматическая офтальмогипертензия (ОГ) является одним из симптомов глазного заболевания (иридоциклит, глаукомоциклитический криз, реактивный увеальный синдром), общего заболевания или побочного действия лекарственных препаратов. Для симптоматической офтальмогапертензии характерны периодические подъемы ВГД, обусловленные течением того или иного заболевания глаза. Она не сопровождается развитием характерных для глауком изменений со стороны ДЗН и поля зрения, но может переходить во вторичную глаукому со всеми вытекающими отсюда последствиями. Цель исследования: выявить связь между низкой дозировкой L-тироксина у пациентов с гипотиреозом и повышением ВГД. Провести анализ офтальмологического статуса и результатов клинико-инструментальных исследований у пациентов с офтальмогипертензией, на фоне низкой дозировки L-тироксина при гипотиреозе. Выявить связь с возрастом и полом. Материал и методы. Исследование проводилось на базе Тюменского филиала Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургии глаза». Под наблюдением находилось 16пациентов (32 глаза) с офтальмогипертензией. Объектом исследования выбрана группа пациентов в количестве 16человек. Единица наблюдения: пациенты с офтальмогипертензией, принимающие препараты L-тироксина на фоне гипотиреоза. Использован комплекс современных научных методов: клинический, аналитический, математико-статистический. Способы исследования: сплошной, выборочный. Оценивалась острота зрения на автоматическом фороптере, исследовалось поле зрения на полуавтоматическом периметре типа Ферстера, измерение внутриглазного давления (ВГД) с помощью тонометра ICAR. Результаты исследования. Нами было проанализировано 16 (32 глаза) историй заболевания. Возраст пациентов составил от 39 до 73 лет. Преобладали пациенты пожилого возраста (55-75 лет) – 81,25%, 25-40лет –6,25%, 40-54лет – 12,5%. Все пациенты были женского пола (100%). Преобладает острота зрения без коррекции ОД 0,61-0,8 (31,25%); ОС 0,11-0,3 (31,25%). С коррекцией ОД 0,6-1,0-93,75%, < 0,66,25% (0,55); ОС 0,6-1,0-93,75%, < 0,6-6,25% (н/к). Распределение пациентов по уровням ВГД после применения препаратов тироксина: < 25 мм.рт ст. ОД –43,75% (7 глаз), ОС 31,25% (5 глаз); > 25.5 мм.рт.ст ОД – 56,25% (9глаз), ОС 68,75% (11глаз). При этом мах уровень ВГД ОД 27 мм. рт.ст, ОС 28 мм.рт.ст, min уровень ВГД ОД 23 мм.рт.ст, ОС 23 мм рт. ст. Имеются данные уровня ВГД до применения препаратов тироксина; < 20 мм.рт.ст ОД 20%, ОС 20%; 20-25 мм.рт.ст ОД 80%, ОС 80%. Мах уровень ВГД ОД 23мм. рт.ст, ОС 22мм.рт.ст. Мin уровень ВГД ОД 16мм.рт.ст, ОС 14 мм рт. ст. У всех пациентов имелись сопутствующие офтальмологические заболевания: гиперметропия-31,25% (5чел.); катаракта-50% (8чел.); миопия-12,5% (2чел); центральная хориоретинальная дистрофия сетчатки (ЦХРДС) –12,5% (2чел); опер. отслойка сетчатки-6,25% (1чел). Поля зрения в пределах нормы – 93,75%, 6,25%сужение полей зрения > 20гр. (в анамнезе оперированная отслойка сетчатки). – 166 – Выводы 1. Анализ офтальмологического статуса и результатов клинико-инструментальных исследований у пациентов с офтальмогипертензией на фоне низкой дозировки L-тироксина при гипотиреозе, показал, что это женщины, в 81,25% пожилого возраста (55-75 лет), каждая вторая из них страдает катарактой, каждая третья имеет высокую остроту зрения без коррекции на ОД 0,61-0,8 и низкую остроту зрения ОС 0,11-0,3. 2. Уровень ВГД на фоне низкого уровня L-тироксина > 25.5 мм.рт.ст ОД –56,25%, ОС 68,75%. Поля зрения в пределах нормы в 93,75% наблюдений. Клинико-статистический анализ энуклеаций и эвисцерациий в условиях круглосуточного стационара офтальмологического профиля с оказанием неотложной офтальмологической помощи Иванова Н. В., Маркова К. А. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, кафедра офтальмологии; заведующая кафедрой: д. м. н., профессор Коновалова Н. А.; научный руководитель: к. м. н., доцент Починок Е. М. Актуальность. Современная офтальмология достигла значительных успехов в лечении патологии органа зрения, однако, несмотря на это, тяжелые заболевания и повреждения глаза нередко приводят к его гибели и в большинстве случаев требуют радикального хирургического лечения – удаления глазного яблока (энуклеация) или удаления внутреннего содержимого глазного яблока (эвисцерация) (Коновалова Н. А. с соавт. 2015 г.). И, хотя данный вид лечения в последнее время выполняется гораздо реже, чем раньше, офтальмохирурги вряд ли смогут полностью отказаться от этой операции. В России ежегодно выполняется 7,5-8 тысяч энуклеаций, из которых 58% составляют лица молодого трудоспособного возраста (Харлампиди М. П. 2002 г.). Цель исследования: провести клинико-статистический анализ операций энуклеации и эвисцераций в условиях круглосуточного стационара офтальмологического профиля с оказанием неотложной офтальмологической помощи за период с 2012-2014 годы. Материалы и методы. В ходе работы проанализированы причины энуклеаций и эвисцераций у 134 пациентов, оперированных за период 2012 по 2014 годы в офтальмологическом отделении ГЛПУ ТО «Окружная клиническая больница № 2» работающем в режиме неотложной офтальмологической помощи. Средний возраст 60,3±15,1 лет, из них мужчины – n = 73 (54,4%), женщин – n = 61 (45,5%). Проводилось стандартное офтальмологическое исследование, включающее в себя определение монокулярной и бинокулярной остроты зрения без коррекции и с коррекцией, офтальмоскопию, тонометрию, периметрию, биомикроскопию. При установлении диагноза использовали данные анамнеза, офтальмологического обследования. Результаты и обсуждение. За анализируемый период в стационаре получили лечение – n = 4933 пациентов (в 2012 г. –1620 (32,8%); в 2013 г. –1621 (32,9%); в 2014 г. – 1692 (34,3%), из них энуклеация проведена n = 116 пациентам (в 2012 г. – 33 (28,4%); в 2013 г. – 47 (40,5%); в 2014 г. – 36 (31,0%). Что составило 2,35% (в 2012 г. – 2,03%; в 2013 г. – 2,8%; в 2014 г. – 2,1%) от количества пролеченных – 167 – пациентов. За анализируемый период эвисцерация проведена 18 (0,4%) пациентам (в 2012 г. – 9 (50,0%); в 2013 г. – 6 (33,3%); в 2014 г. – 3 (16,7%)). Что составило 0,36% (в 2012 г – 0,5%; в 2013 г. –0,3%; в 2014 г – 0,1%) от количества пролеченных пациентов. Таким образом, за анализируемый период выявлено тенденция к увеличению энуклеации в структуре пролеченных пациентов (с 2,03% в 2012 г. до 2,1% в 2014 г.) и достоверное снижение эвисцераций (p < 0,05), что может быть связано с применением своевременной и адекватной фармакотерапии. За 2012 год лечение по поводу энуклеации получили 33 (28,4%) пациента из них женщин 17 (51,5%), мужчин 16 (48,5%). Средний возраст 54,9+12,5 лет. Анализируя данные показатели, можно отметить, что заболеваемость между мужчинами и женщинами практически одинаковая, операции подвержены пациенты предпенсионного и пенсионого возвраста в 81,8%. За 2013 год лечение по поводу энуклеации получили 47 пациентов из них женщин 18 (38,2%), мужчин 29 (61,2%). Средний возраст 63,5+11,5 лет. По показателям 2013г можно отметить, что произошло увеличение количества мужчин на 23% перенесших энуклеацию. Увеличился средний возраст пациентов по сравнению с 2012 г. на 8,6 лет. За 2014 год лечение по поводу энуклеации получили 36 пациентов из них женщин 22 (61,2%), мужчин 14 (38,8%). Средний возраст 62,2+11,3 года. Неожиданным результатом нашего исследования оказалось увеличения числа женщин подверженных операции по сравнению с мужчинами на 22,4%. Основными причинами у которых явилась абсолютная болящая глаукома в 61,1% случаев. Энуклеация проводилась пациентам со следующими диагнозами: абсолютная болевая глаукома 50,2%, в результате травмы 37,6%, язва роговицы с перфорацией 12,2%. Эвисцерация проводилась пациентам со следующими диагнозами: перфоративная гнойная язва роговицы 55,6%, панофтальмит 44,4%. Таким образом основной причиной энуклеации глаза является абсолютная болевая глаукома 50,2%. Выводы 1. За анализируемый период выявлено тенденция к увеличению энуклеации в структуре пролеченных пациентов (с 2,03% в 2012 г. до 2,1% в 2014 г.) и достоверное снижение эвисцераций (p < 0,05). 2. За последний год произошло увеличение числа женщин подверженных операции энуклеации по сравнению с мужчинами на 22,4%. 3. В последние два года увеличился средний возраст пациентов более чем на 8 лет по сравнению с 2012 г. 4. Основной причиной энуклеации глаза является абсолютная болевая глаукома 50,2%. Основной причиной эвисцераций является перфоративная гнойная язва роговицы 55,6%. Анализ обращений пациентов с острым болевым синдромом при мелкой передней камере Кан А. С., Гуменюк И. В. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень; кафедра офтальмологии; заведующая кафедрой: профессор, д. м. н. Коновалова Н. А.; научный руководитель: профессор, д. м. н. Пономарева М. Н. Актуальность. Острый болевой синдром, при мелкой передней камере, характерен как для острого приступа глаукомы, так и для вторичных глауком: факогенных, травматических, постувеальных (Кубарева И. А. с соавт, 2011; Кныш Н. О. – 168 – с соавт. 2011 г.). В практическом здравоохранении активно используется лазерная иридэктомия (ЛИЭ), позволяющая стабильно нормализовать ВГД путем открытия угла передней камеры, характеризующаяся минимальными операционными и послеоперационными осложнениями, малым сроком реабилитации и высокой эффективностью (Нестеров А. П., Егоров Е. А. 2005 г.). Так же нельзя забывать про хирургические методы антиглаукомных операций. Они являются наиболее эффективными методами в нормализации уровня ВГД, состояния передней камеры и сохранения зрительных функций (Коновалова Н. А., Рябцева А. А., 2011 г.). Цель исследования. Провести анализ обращений пациентов с острым болевым синдромом и уменьшением глубины передней камеры и оценить эффективность лечения. Материал и методы. Объектом исследования явились 165 обращений пациентов в кабинет неотложной офтальмологической помощи ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 2», за 2011-2013 г. по направлениям офтальмологов по месту жительства, доставленных бригадой скорой помощи с диагнозом острый приступ глаукомы и по самообращению с выраженным болевым синдромом, повышенным внутриглазным давлением, уменьшением глубины передней камеры. Проводилось стандартное офтальмологическое исследование. Статистически значимых различий внутриглазного давления у всех больных не было выявлено, величина показателей составляла от 30 до 60 мм рт. ст. (по Маклакову). Пациентам с верифицированным диагнозом острый приступ глаукомы производилась периферическая ЛИЭ на YAG-лазере фирмы «Карл Цейсс» по общепринятой методике. Статистическую обработку материала проводили с помощью программы Statistica (версия 6.0). Рассчитывались общепринятые статистические показатели: средние значения, стандартное отклонение, стандартная ошибка средней арифметической. Достоверность выявленных различий оценивалась по t-критерию Стьюдента для независимых групп, динамика исследуемых параметров оценивалась по t – критерию Стьюдента для зависимых групп, уровень значимости различия р был принят равным менее 0,05. Статистическая связь между количественными показателями выявлялась с помощью коэффициента корреляции Пирсона. Результаты и обсуждения. За анализируемый период выявлено 165 обращений, их них 53 (32,1%) мужчин, 112 (67,9%) женщин, средний возраст составил 64,91+12,5 (p < 0,05). Выраженной тенденции к увеличению обращений не выявлено: в 2011 г- 58 (35,1%) пациентов, в 2012-46 (27,9%), в 2013 г – 61 (37,0%). У пациентов, обратившихся в кабинет неотложных состояний, за анализируемый период среди вторичных глауком с выраженным болевым синдромом, повышенным внутриглазным давлением, уменьшением глубины передней камеры преобладает факоморфическая глаукома у 81 (49,1%), соответственно: в 2011 г. – 28 (34,6%), в 2012 г. – 22 (27,2%), в 2013 г. – 31 (38,3%). На втором месте по частоте обращаемости занимает факотопическая глаукома – 25 (15,2%): в 2011 г. – 9 (36%), в 2012 г. – 6 (24%), в 2013 г. – 10 (40%). Реже обращаются пациенты с посттравматической глаукомой 4 (2,4%) обращений за три года (2011-1 (0,6%); 2012-1 (0,6%);2013-2 (1,2%) соответственно), выявлена тенденция к повышению данного показателя. При анализе числа пациентов с острым приступом глаукомы, обратившихся в кабинет офтальмолога по дежурству прослеживается тенденция к снижению их количества, не смотря на рост населения, в городе: 18 (50,0%); 14 (38,9%); 14 (38,9%) соответственно. Достоверной разницы в возрасте пациентов по годам не выявлено, средний возраст пациентов составил: 65,72±11,3: 65,78±10,3; 63,86±11,2 соответственно. Исследование подтверждает – 169 – общие тенденции в гендерном распределении – среди обратившихся пациентов превалируют женщины (2011-38 (65,5%); 2012-34 (73,9%); 2013-40 (65,6%)) соответственно по годам). Консервативное лечение острого приступа глаукомы проведено в соответствие с Национальным руководством по глаукоме 2008 г. по стандартной методике и позволило продолжить патогенетическое лечение ЛИЭ в 15-25,9% в 2011 г.;12-26,1% в 2012 г.; 7-11,5% в 2013 г. Возможность проведения ЛИЭ ограничена у оставшихся пациентов из-за выраженного отека роговицы, что связано с поздним обращением (больше 3 дней от начала приступа). Выявлена прямая корреляционная зависимость возможности проведения ЛИЭ от сроков обращения пациентов (r-0.8, p – 0,00002). Ретроспективный анализ динамики состояния ВГД показал, что части больных для усиления гипотензивного эффекта в течение двух недель потребовалось проведение хирургии (рис. 1). Выявлено достоверное увеличение хирургического лечения глазного яблока (p < 0,05), количество операций по годам: 55 (33,3%); 43 (26,1%); 67 (41,0%) соответственно. Рис. 1.Динамика хирургических вмешательств за 20112013 гг. 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 ЗСЭ ЭЭК ИЭК ФЭК СТЭ НГСЭ ЗТС ИТОГ 2011 2012 2013 Где: задняя склерэктомия (ЗСЭ); экстракапсулярная экстракция катаракты (ЭЭК), интракапсулярная экстракция катаракты (ИЭК), факоэмульсификация катаракты (ФЭК), синустрабекулэктоми (СТЭ), непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ). Что так же, с нашей точки зрения, связано с поздним обращением пациентов за специализированной помощью (от 3 до 6 дней) от начала приступа, преобладающее количество которых проживает на северных территориях – автономные Ханты – мансийский и Ямало-ненецкий округа, а так же в сельских районах Тюменской области 15 (83,3%). Выводы 1. Пациенты обратившиеся в кабинет неотложных состояний с диагнозом острый приступ глаукомы составляют 21,8% от общего количества обращений с острым болевым синдромом и уменьшением глубины передней камеры, среди них преобладают женщины (67,9%) старше 55лет. 2. Выявлена прямая корреляционная зависимость возможности проведения ЛИЭ от сроков обращения пациентов. 3. Отмечена тенденция к увеличению объемов хирургического лечения у пациентов с выраженным болевым синдромом и уменьшением глубины передней камеры пациентов, обратившихся в кабинет неотложных состояний. 4. В структуре вторичных глауком преобладает факоморфическая глаукома (свыше 40%). – 170 – Состояние перфузионного давления у лиц находящихся на лечении в отделении терапии Коробкина С.В ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень; кафедра офтальмологии; заведующая кафедрой: д. м. н., профессор Коновалова Н. А.; научный руководитель: профессор, д. м. н. Пономарева М. Н. Актуальность. Артериальная гипертензия – это состояние, заключающееся в повышении цифр артериального давления выше 140 (для систолического) и (или) 90 мм рт. ст. (для диастолического), возникающее в результате необратимых изменений в артериолах либо по неизвестной причине (эссенциальная), либо как вторичное состояние. (Шальнова С.А с соавт.,2004).Термин «гипертоническая болезнь» соответствует принятому в других странах термину «эссенциальная гипертензия» и может наряду с ним употребляться в медицинской документации и литературе. В основе патогенеза эссенциальной гипертензии лежит изменение стенки артериол – мышечная гипертрофия, артериолосклероз, утрата сократительной функции как мышечного, так и эндотелиального слоя оболочки сосуда. Разнообразные нарушения органо-тканевого кровообращения (местного, регионарного, периферического), возникают при уменьшении притока артериальной крови к структурам органа зрения, приводя к уменьшению потребления тканями кислорода и субстратов обмена веществ, транспортируемых кровью. (Вахрушев Я. М. с соавт.,2008).Очень часто, подобные состояния дисциркуляторного или ишемического характера появляются при заболеваниях сердца, крупных сосудов, при нарушении центрального кровообращения на фоне атеросклеротического или другого их поражения и т. д. Локальные нарушения метаболизма с нарастанием нарушений трофики в тканях и развитием дистрофических изменений органа зрения различной локализации проявляются снижением центрального зрения, нарушением гидродинамики глаза, приводя к необратимым изменениям в сетчатке и зрительном нерве. Перфузионное давление, как одна из характеристик гемодинамики глаза, в последние годы становится важным критерием для оценки не только офтальмологических, но и системных заболеваний. Цель работы. Провести клинико-статистический анализ взаимосвязи перфузионного давления у лиц находящихся на лечении в отделении терапии с артериальной гипертонией и сопутствующей патологией. Материалы и методы. Исследование проведено на базе терапевтического отделения стационара ГБУ «Курганский областной госпиталь для ветеранов войн». Был проведен мониторинг ВГД у 50 пациентов (100 глаз). Данная группа состоит из 15 мужчин (30%), 35 женщин (70%), изменение перфузионного давления рассчитывалось во время систолы и во время диастолы. По возрастному составу пациенты разделены на 3группы: 1 группа – возраст 35-60 лет (8 пациента,16%), 2 группа – возраст 61-80 лет (11 пациентов, 22%),3 группа – возраст 81-96 лет (31 пациентов,62%). Пациентам были проведены методы общепринятого офтальмологического обследования, дополнительные с учетом показаний и измерение артериального давления. Перфузионное давление рассчитывалось по первой формуле: ПД = АД сист – ВГД, ПД = АД диаст – ВГД, где ПД – перфузионное давление, АД сист– систолическое артериальное давление, АД диаст – диастолическое артериальное давление, измеренные на плечевой артерии с помощью тонометра, ВГД – внутриглазное давление измеренное с помощью тонометра Маклакова. Нор– 171 – мальное перфузионное давление равно 50 мм рт. ст. Также перфузионное давление рассчитывалось по второй формуле: 2.Рперф = АДср–ВГД, где АД ср = АД диаст + 1/3 (АД сист – АД диаст). Артериальное давление (АД) измеряли в состоянии покоя в положении сидя. При измерении давления в положении сидя спина имела опору, а средняя точка плеча находилась на уровне сердца (4–е межреберье). Измерение проводилось механическим тонометром фирмы «Адьютор». За 30 мин. перед измерением были исключены прием пищи, курение, физическое напряжение и воздействие холода. Нормальное перфузионное давление в этом случае 79 мм рт. ст. Результаты и обсуждения. У пациентов диагностирована следующая соматическая патология: дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭП) – у 1 пациента (2%); желчекаменная болезнь (ЖКБ) – 2 пациента (4%); шейный остеохондроз – 7 пациента (14%); атеросклеротический кардиосклероз – 15 пациента (30%); стенокардия напряжения – 25 пациента (50%). Сопутствующие заболевания глаз: начальная возрастная катаракта – 15 пациентов (30%), незрелая возрастная катаракта – 9 пациентов (18%), возрастная макулярная дегенерация (ВМД) (сухая форма) – 5 пациентов (10%), зрелая катаракта – 4 пациент (8%), перезрелая катаракта – 1 пациент (2%), артифакия – 6 пациентов (12%), синдром сухого глаза (ССГ) – 3 пациента (6%), открытоугольная глаукома (ОУГ) – 3 пациент (6%), узкоугольная глаукома (УУГ) – 1 пациент (2%), офтальмогипертензия – 1 пациент (2%), пресбиопия – 1 пациент (2%), без патологии – 1 пациент (2%). Со сниженным перфузионным давлением из 6 пациентов: 1 (12%) пациент из 1 группы, 1 (10%) пациент из 2 группы, 4 (13%) пациента из 3 группы. 4 (67%) мужчин и 2 (33%) женщины. 3 (50%) пациента со стенокардией и 3 (50%) пациента с атеросклеротическим кардиосклерозом.1 (17%) пациент – со зрелой катарактой, 2 (32%) пациент- с ВМД, 1 (17%) пациент- с глаукомой, 1 (17%) пациент – с офтальмогипертензией, 1 (17%) пациента – с незрелой возрастной катарактой. Выводы 1. Достоверно установлено снижение уровня перфузионного диастолического давления у 6 (12%) пациентов из 50 обследованных. 2. При анализе данных за снижение перфузионного (диастолического) давления и сопутствующих заболеваний глаз – закономерности не найдено. 3. Зависимости от возраста и пола пациентов статистически достоверности не найдено. Анализ эффективности диспансеризации пациентов с диабетической ретинопатией Коробкина С. В., Кучина О.Е. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, кафедра офтальмологии; заведующая кафедрой: профессор, д. м. н. Коновалова Н. А.; научный руководитель: профессор, д. м. н. Пономарева М. Н. ГБУ «Курганская больница № 5», г. Курган Актуальность. Ретинальные осложнения при сахарном диабете приводят к существенному снижению остроты зрения, росту числа слепых и слабовидящих. По данным государственного регистра Российской Федерации, по состоянию, на 1 января 2012 года, было зарегистрировано около 3,1 миллиона больных сахарным диабетом. Значимость рассматриваемой проблемы связана с тем, что данное – 172 – заболевание все чаще развивается у лиц трудоспособного возраста. Актуальные проблемы консервативного лечения больных с непролиферативной диабетической ретинопатией (НДАРП), которая предупреждает прогрессирование заболевания и снижает необходимость применения лазерных и хирургических методов лечения. Цель исследования. Провести анализ эффективности диспансерного наблюдения пациентов с диабетической ретинопатией (ДР) у лиц с сахарным диабетом в ГБУ «Курганская больница № 5». Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ эффективности наблюдения пациентов с ДР в ГБУ «Курганская больница № 5» по данным отчета офтальмолога за 2011 г. – 2013 г. и показателей Бюро медико-социальной экспертизы Курганской области. Результаты и обсуждения. По данным МСЭ за 2013 г. освидетельствовано 1404 взрослых. Для определения группы инвалидности по зрению обратилось 1086 чел. Впервые освидетельствовано на группу инвалидности – 512 чел. Из них инвалидами признано – 469 чел. Среди признанных инвалидами лица пенсионного возраста составили 81,4% (382 чел., из них 142 чел. проживают в сельских поселениях), в трудоспособном возрасте 18,6% (87 чел., из них 47 чел. проживают в сельских поселениях). Структура первичной инвалидности по сосудистой патологии органа зрения и ДР представлена в таблице 1. Таблица 1 Структура первичной инвалидности по патологии сосудистой оболочки и ДР Село Всего /из них трудоспособного возраста 2011 г. 2012 г. 2013 г. Патология сосуд 41 /4 42/2 37/тракта / ДР 14 /6 12/2 8/1 Всего 241 / 80 234/50 189/4 Таблица 2 Результаты осмотра офтальмолога пациентов с сахарным диабетом за 2011-2013 гг. Нозологическая форма № Город Всего/ из них трудоспособного возраста 2011 г. 2012 г. 2013 г. 56 /10 65/1 63/4 10 /4 13/1 9/2 296 /95 296/60 280/40 Наименование 1. Количество больных с сахарным диабетом Из них: 2. прошли осмотр глазного дна в течение текущего года Выявлено больных ДР в легких стадиях: 3. - непролиферативная стадия - пролиферативная стадия 4. Количество больных которым проведено: а) курс консервативной терапии: б) лазерное лечение в) комплексное лечение в условиях стационара: Года n = количество наблюдений 2011 2012 2013 610 (100%) 585 (100%) 602 (100%) 310 (50,8%) 274 (46,8%) 355 (59,0%) 260 (42,6%) 214 (36,6%) 350 (58,1%) 3 (0,5%) 4 (0,7%) 5 (0,8%) 138 (22,6%) 143 (24,4%) 155 (25,7%) 8 (1,3%) 7 (1,2%) 11 (1,8%) 1 (0,2%) 1 (0,2%) Как видно из представленной таблицы, за отчетный период увеличилось количество инвалидности патологии органа зрения сосудистого генеза – 21,3% (100 из 469), трудоспособный возраст составил 4,0% (4 из 100). Показатели инвалидности – 173 – по ДР имеют тенденцию к уменьшению, как у жителей города, так и сельских жителей. Несмотря на это, актуальность осложнений ДР не уменьшается. Показатели осмотра пациентов с сахарным диабетом в условиях поликлиники города представлены в таблице 2. Анализ распределения ДР по стадиям за указанные годы выявил что, НДАРП составила большую часть от 78% до 98% к числу осмотренных, что обусловлено направлением к офтальмологу пациентов с сахарным диабетом с длительностью заболевания от 5 и более лет. Доля больных с препролиферативной и пролиферативной стадиями ДР за 3 года, практически одинакова и составила 0,96% – 1,4% от числа осмотренных. Выводы: Постоянное и раннее офтальмологическое наблюдение дает возможность своевременно обнаружить появление ДР, адекватно лечить эту патологию на ранних стадиях и, на конец, подобрать паллиативное лечение на поздних стадиях, и снизить показатели инвалидности по зрению. Состояние перфузионного давления у лиц с сердечнососудистой патологией Кузьмина А. Л. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, заведующая кафедрой: профессор, д. м. н. Коновалова Н. А.; научный руководитель: профессор, д. м. н. Пономарева М. Н. Актуальность. Разнообразные нарушения органо-тканевого кровообращения (местного, регионарного, периферического) возникают при уменьшении притока артериальной крови к структурам органа зрения, приводя к уменьшению потребления тканями кислорода и субстратов обмена веществ, транспортируемых кровью (Бакшинский П. П., с соавт., 2006). Как правило, подобные состояния дисциркуляторного или ишемического характера появляются при заболеваниях сердца, крупных сосудов, при нарушении центрального кровообращения на фоне атеросклеротического или другого их поражения и т. д. (Flammer J, Mozaffarieh M., 2008) Локальные нарушения метаболизма с нарастанием нарушений трофики в тканях и развитием дистрофических изменений органа зрения различной локализации проявляются снижением центрального зрения, нарушением гидродинамики глаза, приводя к необратимым изменениям в сетчатке и зрительном нерве, которые, нередко, субъективно не всегда удаётся оценить (Leske M. 2009). Нормальный метаболизм морфо-функциональных структур глаза определяется уровнем перфузионного давления (ПД) крови в его сосудах, а также величиной их периферического сопротивления, т. е. параметрами, определяемыми уровнем гемодинамики в глазу. Между тем состояние гемодинамики в глазу зависит от общего состояния гемодинамики организма, от вязкости крови и других параметров. ПД как одна из характеристик гемодинамики глаза в последние годы становится важным критерием для оценки не только офтальмологических, но и системных заболеваний (Курышева Н. И., с соавт., 2010). Представляет несомненный интерес изучение ПД у лиц с сердечно-сосудистой патологией для возможности прогнозирования и ранней диагностики офтальмологических заболеваний. Цель исследования. Провести клинико-статистический анализ взаимосвязи ПД и системного артериального давления (АД) у больных, находившихся на ле– 174 – чении в кардиологическом отделении ГБУ «Курганский областной госпиталь для ветеранов войн» в ноябре и декабре 2013 г. Материалы и методы. В исследование включено 50 больных преимущественно пожилого возраста с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), страдающих гипертонической болезнью (ГБ) разных стадий с высокой градацией степени риска, стабильной стенокардией напряжения I–III функционального класса и хронической сердечной недостаточностью I–III функционального класса. У 5 больных имелась компенсированная первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ). Исследование проведено на базе кардиологического отделения стационара ГБУ «Курганский областной госпиталь для ветеранов войн». Диагностика заболеваний и ведение больных осуществлялось в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи больным кардиологического профиля с использованием электрокардиографических, ультразвуковых и нагрузочных функциональных методов исследования. Пациентам были проведены методы общепринятого офтальмологического обследования, дополнительные с учетом показаний и измерение артериального давления. Измерение внутриглазного давления (ВГД) проводилось контактным методом с помощью тонометра Маклакова, измерение АД – на плечевой артерии по методу Короткова. АД измеряли в состоянии покоя в положении сидя. При этом спина имела опору, а средняя точка плеча пациента находилась на уровне сердца (4-е межреберье). Измерение проводилось механическим тонометром. За 30 минут до него были исключены прием пищи, курение, физическое напряжение и воздействие холода. Перфузионное давление рассчитывалось двумя способами: 1) по формуле № 1: ПД = АДсист. – ВГД, ПД = АДдиаст. – ВГД, где ПД – перфузионное давление, АДсист. – систолическое артериальное давление, АДдиаст. – диастолическое артериальное давление, измеренные на плечевой артерии с помощью тонометра; ВГД – внутриглазное давление, измеренное с помощью тонометра Маклакова. Нормальное перфузионное давление считалось равным 50 мм рт. ст. 2) по формуле № 2: Pперфуз. = Pдиаст. +1/3 (Pсист. – Pдиаст.) – ВГД, где Pсист. – систолическое АД; Pдиаст. – диастолическое АД; ВГД – внутриглазное давление. Нормальное перфузионное давление считалось равным 79 мм рт. ст. Результаты и обсуждение. Общая характеристика обследованных больных представлена в таблице 1. Наиболее часто встречаемой офтальмологической патологией у пациентов кардиологического отделения оказались катаракта (54%) и гипертоническая ангиопатия и ангиосклероз сосудов сетчатки (суммарно 70%). Не выявлено зависимости показателей ПД от пола пациентов. В старших возрастных группах отмечена тенденция к снижению уровня ПД. Уровень глазного ПД, рассчитанного по формуле № 1, у всех пациентов оказался повышенным. Это можно объяснить тем фактом, что средние значения АД на момент обследования у большинства больных были повышенными (систолическое 140 ± 8,6 мм рт. ст., диастолическое 82 ± 4,9 мм рт. ст.), что обусловлено основным заболеванием (гипертоническая болезнь). Уровень ВГД при этом у большинства пациентов находился в пределах нормы (14 ± 3,0 мм рт. ст.). – 175 – Таблица 1 Общая характеристика обследованных больных Показатели Количество больных Мужчины/женщины Возраст: 40-55 лет 56-75 лет более 75 лет Средний возраст ГБ: I ст. II ст. III ст. абс. число 45 25/20 11/1 3/3 11/16 ССЗ % 100 55,6/44,4 24,4/2,2 6,6/6,6 24,4/35,6 72,6 ± 2,37 ССЗ + ПОУГ абс. число % 5 100 2/3 40/60 1/0 1/3 78,4 ± 6,21 20/0 20/60 1 9 32 2,2 19,8 70,4 1 4 20 80 Стенокардия напряж.: ФК I ФК II ФК III 1 18 13 2,2 39,6 28,6 3 1 60 20 ХСН: ФК I ФК II ФК III Постинф. кардиосклероз Нарушения ритма Миокардиодистрофия Пороки сердца 9 6 30 12 13 1 1 19,8 13,2 66 26,4 28,6 2,2 2,2 1 4 1 2 - 20 80 20 40 - Уровень ПД, рассчитанный с помощью формулы № 2, был ниже нормы у 7 пациентов, при этом трое из них имели установленный диагноз ПОУГ, а одна пациентка находилась под динамическим наблюдением по поводу офтальмогипертензии. Все пациенты со сниженным уровнем ПД принадлежали к разным возрастным группам: двое – до 55 лет, одна пациентка из группы 56-75 лет и 4 пациента из старшей возрастной группы – более 75 лет. У троих из них была диагностирована ГБ II ст., у двоих – ГБ III ст., а ещё двое страдали ИБС в форме стенокардии напряжения. Среди сопутствующих заболеваний наиболее часто выявлялся остеохондроз позвоночника. Выводы 1) Несмотря на разработку множеством авторов различных способов определения глазного ПД пока нет единственно верного способа определения данного параметра. 2) Нет выраженной зависимости показателей ПД от пола пациентов. В старших возрастных группах отмечена тенденция к снижению уровня ПД. 3) У большинства лиц, страдающих ГБ, показатели ПД, рассчитанные на основе величин системного АД, повышены. Однако имеется группа риска по формированию офтальмопатологии, в т. ч. ПОУГ, со сниженными показателями ПД. 4) Необходим контроль ВГД и ПД на фоне лечения соматической патологии, в т. ч. длительного применения кардиоваскулярных препаратов, способных влиять на ВГД и, как следствие, – на ПД. – 176 – Анализ основных причин роста инвалидности по зрению Кузьмина А. Л., Смотрина С.В. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, кафедра офтальмологии, заведующая кафедрой: профессор, д. м. н. – Коновалова Н. А., научный руководитель: профессор, д. м. н. Пономарева М. Н. ГБУ «Курганская больница № 2», г. Курган Актуальность. Тенденция к росту количества инвалидов вследствие тяжелых заболеваний неуклонно растет во всем мире. Цель исследования. Провести анализ основных причин роста инвалидности по зрению в зависимости от нозологической группы, пола, возраста пациентов в Курганской области и отдельно взятой поликлинике за 2011-2013 гг. Материалы и методы. Ретроспективно проанализированы материалы годовых отчетов офтальмологической службы ГБУ «Курганская больница № 2» и Бюро медико-социальной экспертизы офтальмологического профиля Курганской области за 2011-2013 гг. Результаты и обсуждение. За 2013 г. освидетельствовано 1404 взрослых пациента. Для определения инвалидности было направлено 1086 чел. Впервые освидетельствовано на группу инвалидности 512 чел. (табл. 1). Из них инвалидами признано 469 пациентов. Среди признанных инвалидами лица пенсионного возраста составили 81,4% (382 чел., из них 142 чел. проживают в сельских поселениях), в трудоспособном возрасте – 18,6% (87 чел., из них 47 чел. проживают в сельских поселениях). Среди впервые обратившихся не признаны инвалидами 43 чел. (8,4%). Переосвидетельствовано для определения инвалидности 574 пациента, из них признано инвалидами 563. Среди повторно признанных инвалидами 228 чел. пенсионного возраста (40,5%), при этом 75 из них проживают в сельской местности. Структура первичной инвалидности по нозологическим формам за анализируемый период Таблица 1 Город Село Всего/ из них трудоспособного Всего /из них трудоспособного Нозологическая форма возраста возраста 2011 г. 2012 г. 2013 г. 2011 г. 2012 г. 2013 г. Глаукома 80 /9 75/3 77/4 76/13 79/3 57/5 Осложненная миопия 63 /33 51/19 53/13 45/31 53/30 32/17 Катаракта 15/ 4 26/3 24/2 21/3 15/1 15/3 Атрофия зрит. нерва 39 /16 41/17 32/7 25/10 19/6 21/14 Патология сосуд тракта / 56 /10 65/1 63/4 41 /4 42/2 37/ДАРП 10 /4 13/1 9/2 14 /6 12/2 8/1 Отслойка сетчатки 3/2 2/2 1/Наслед. дистрофии сетчатки 7 /5 3/3 2/1 2/1 5/4 7/1 Онкозаболеван. 7/1 8/4/4/2 1/5/2 Помутнения роговицы 6/1 1/8/6/3 6/1 3/Трудовое увечье 2 /2 3/3 1/1 1/1 Бытовая травма 4 /4 4/4 1/1 2/ 2 3/3 Прочие 4/4 4/4 5/5 5/5 1/1/1 Всего 296 /95 296/60 280/40 241 / 80 234/50 189/4 – 177 – Как видно из представленной таблицы, за отчетный период глаукома занимает устойчивое первое место как нозологическая форма, приводящая к первичной инвалидности, в основном, у лиц пенсионного возраста – 28,6% (134 из 469). Удельный вес трудоспособных лиц составил 6,7% (9 из 134). На втором месте – патология сосудистого генеза (кроме диабетической ангиоретинопатии – ДАРП) – 21,3% (100 из 469), доля лиц трудоспособного возраста составила 4,0% (4 из 100). Следующая по значимости нозологическая форма – миопия с дистрофическими изменениями на глазном дне: 18,1% (85 из 469). В этой группе соотношение инвалидов трудоспособного возраста значительно выше – 35,3% (30 из 85). На четвертом месте – патология зрительного нерва (частичная атрофия зрительного нерва – ЧАЗН): 11,3% (53 из 469), доля лиц трудоспособного возраста составила 39,6% (21 из 53). Пятое место занимает патология хрусталика: 8,3% (39 из 469), доля лиц трудоспособного возраста при этой патологии составила 12,8% (5 из 39). При повторном переосвидетельствовании не признано инвалидами 11 чел. взрослого населения, что составляет 1,9%. Среди взрослого населения инвалидность не установлена, в основном, в связи с рациональным трудоустройством, а также с восстановлением зрительных функций после оперативного лечения. За последние годы идет значительный рост утяжеления заболеваний органа зрения, отсюда и усиление групп инвалидности (рис. 1). Н а и б о л е е в ы - 160 138 раженное утяжеле- 140 118 ние инвалидности за 120 110 100 2013 г. произошло за 100 82 79 2011г. счёт перевода 100 па- 80 2012г. циентов из II в I груп- 60 49 49 2013г. пу (среди них 24 чел. 40 30 трудоспособного воз20 раста). Чаще прочих 0 встречаются следуюиз 2 в 1 группу из 3 в 1 группу из 3 в 2 группу щие заболевания: глаРис. 1.Структура утяжелений групп инвалидности укома – 38чел. (6 чел. трудоспособного возраста), патология зрительного нерва – 12 чел. (4чел. трудоспособного возраста), диабетическая ангиоретинопатия – 6 чел. (2 чел. трудоспособного возраста). Из III в I группу переведено 30 пациентов, 6 из них трудоспособного возраста. Из III во II группу переведено 79 чел. (25 чел. трудоспособного возраста). У офтальмолога ГБУ «Курганская больница № 2» за 2011-2013 г. г. на диспансерном учете состояли: в 2011 г. – 260 инвалидов по зрению, в 2012 г. – 265, а в 2013 г. – 281 пациент (табл. 2). Пациентам проводились курсы поддерживающей трофической, противовоспалительной, сосудистой и гипотензивной терапии амбулаторно, а также в условиях дневных стационаров офтальмологических центров. Структура инвалидности по степени тяжести Группа инвалидности 1 2 3 Итого 2011 г. N = кол-во наблюдений 68 (26%) 88 (34%) 104 (40%) 260 (100%) 2012 г. N = кол-во наблюдений 75 (28%) 90 (34%) 100 (38%) 265 (100%) – 178 – Таблица 2 2013 г. N = кол-во наблюдений 79 (28%) 99 (35%) 103 (37%) 281 (100%) В зависимости от принадлежности к нозологической группе, послужившей выходу на инвалидность, пациенты распределились следующим образом (табл. 3). Таблица 3 Структура инвалидности по нозологиям Виды нозологий Патология сосуд тракта / ДАРП Глаукома Осложненная миопия Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) Атрофия зрит. нерва Наслед. дистрофии сетчатки Прочие Итого 2011 г. N = кол-во наблюдений 2012 г. N = кол-во наблюдений 2013 г. N = кол-во наблюдений 6 (2%) 7 (3%) 8 (3%) 47 (18%) 61 (24%) 50 (19%) 68 (26%) 59 (21%) 71 (25%) 30 (12%) 33 (12%) 38 (13%) 24 (9%) 25 (9%) 28 (10%) 13 (5%) 13 (5%) 13 (5%) 79 (30%) 260 (100%) 69 (26%) 265 (100%) 64 (23%) 281 (100%) Среди инвалидов преобладали пациенты пенсионного возраста: 2011 г. – 215 чел., 2012 г. – 216 чел., 2013 г. – 230 чел. Распределение по половому признаку указывает на превалирующее большинство женщин среди наблюдаемых инвалидов: 2011 г. – 164 жен., 96 муж., 2012 г. – 164 жен., 101 муж., 2013 г. – 174 жен., 107 муж. Как показали результаты сравнительного анализа, преобладающее место среди причин инвалидности по зрению занимают дегенеративная миопия, глаукома, возрастная макулярная дегенерация. Прослеживается тенденция к постоянному росту числа инвалидов по зрению. Проводимые мероприятия по реабилитации пациентов, к сожалению, не могут радикально изменить их статус и уменьшить количество. Выводы. Анализ наблюдений инвалидов по зрению показывает неуклонный рост их количества, что можно объяснить следствием увеличения общесоматической патологии, ухудшающей течение глазных заболеваний, старением населения, тяжестью течения самого глазного заболевания, недостаточной приверженностью к лечению в ранние сроки заболевания, к здоровому образу жизни населения, отставанием профилактических мероприятий. Ввиду выраженной значимости дегенеративной миопии, глаукомы, возрастной макулярной дегенерации среди причин нвалидности по зрению необходимо обратить внимание практикующих врачей-офтальмологов на возможные меры профилактики и раннюю диагностику данных заболеваний. Эффективность кератопластики при патологии роговицы Лысенко О. Н. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, кафедра офтальмологии; заведующая кафедрой: д. м. н., профессор Коновалова Н. А.; научный руководитель: к. м. н., доцент О. С. Коновалова Актуальность. Повреждения и заболевания роговицы занимают одно из ведущих мест среди причин слепоты и слабовидения (Либман Е. С., 1988) и составляют 35% в общей структуре глазной заболеваемости. По данным ВОЗ (2006 г.) – 179 – поражения роговицы составляют 5% из всех причин слепоты в мире. В Российской федерации количество данных пациентов достигает 18% (Скринник A. B., 1978). В мире насчитывается не менее 40 млн. больных с бельмами, нуждающихся в операции пересадки роговицы. Объясняется это тем, что роговица, как самая наружная, аваскулярная оболочка, подвержена действию физических, механических и химических факторов внешней среды, хирургической активности. Из-за онтогенетического родства и анатомической близости с конъюнктивой, склерой, сосудистым трактом роговица легко вовлекается в процесс при заболевании этих оболочек. Большого внимания заслуживают рецидивирующие деструктивные поражения роговицы ввиду низкой эффективности консервативного и хирургического лечения. По разным источникам от 10 до 90% (Куренков В. В., 2002) достигает развитие перфорации с последующей функциональной и анатомической гибелью глаза. Частота осложнений язв роговицы в виде развития десцеметоцеле, перфораций, абсцесса роговицы, эндоофтальмита и панофтальмита варьирует от 9% до 37,9% при бактериальных язвах, при иммунных язвах составляет 19-32%, при ожогах глаз язвы и перфорации роговицы развиваются в 21-76% случаев (Шаимов В. А., 2002). Эффективным методом лечения в таких случаях считают кератопластику. Кератопластика (трансплантация, пересадка роговицы) – операция, при которой нездоровую роговичную ткань пациента замещают здоровой донорской роговицей. Основная проблема данного вида пересадки роговицы связана с недостатком донорского материала. Даже развитие тканевых глазных банков не позволяет в полной мере обеспечить офтальмологов необходимым количеством трансплантационного материала Причиной этого являются несовершенство законодательной базы, увеличение количества инфицированного донорского материала. Цель работы. Оценить эффективность кератопластики при патологии роговицы у пациентов, наблюдающихся в Тюменском филиале Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургии глаза». Материалы и методы. Проведено обследование 9 пациентов (12 глаз), перенесших операцию кератопластика в Екатеринбургском центре МНТК «Микрохирургии глаза». По гендерной принадлежности пациенты распределились следующим образом: 8 (89%) мужчин, 1 (11%) женщин. Средний возраст 50,5±20,1 лет. Пациентам проводилось стандартное офтальмологическое исследование: визометрия (Visus б\к, Visus с с\к), измерение внутриглазного давления (ВГД), биомикроскопия, прямая и обратная офтальмоскопия, осмотр сетчатки при помощи линзы Гольдмана. Статистическую обработку материала проводили с помощью программы Statistica (версия 6.0). Рассчитывались общепринятые статистические показатели: средние значения, стандартное отклонение, стандартная ошибка средней арифметической. Достоверность выявленных различий оценивалась по t-критерию Стьюдента для независимых групп, динамика исследуемых параметров оценивалась по t – критерию Стьюдента для зависимых групп, уровень значимости различия р был принят равным менее 0,05. Статистическая связь между количественными показателями выявлялась с помощью коэффициента корреляции Пирсона. Результаты и обсуждения. Структура возрастного состава представлена следующим образом: от 20 до 29 лет– 2 (22,2%) пациента, от 40 до 49-3 (33,4%), от 50 до 59-1 (11,1%), от 60 до 69-1 (11,1%), от 70 до 79-2 (22,2%). На рисунке 1 представлены нозологические формы патологии роговицы, которым проводилось хирургическое лечение. – 180 – Диагнозы: помутнение трансплантата решетчатая дистрофия роговицы васкуляризированное помутнение роговицы эпителиально-эндотелиальная дистрофия роговицы кератоконус 4 степени кератоконус 3 степени кератоконус 2 -3 степени кератоконус 1 – 2 степени кол-во человек 0 1 2 3 Рис. 1.Нозологические формы патологии роговицы в исследуемой группе Виды проведенных кератопластик в исследуемой группе представлены на рис. 2. Операции 11% 11% 78% а) Передняя послойная кератопластика Сквозная кератопластика Глубокая послойная кератопластика б) Рис. 2.Виды проведенных кератопластик в исследуемой группе: 2а- процентное соотношение видов кератопластик; 2б- процентное соотношение послойных и сквозных кератопластик Анализируя представленные выше показатели, можно сделать вывод, что хирургическому лечению роговицы в 88,9% подвергаются мужчины, в среднем возрасте 50,5±20,1 лет, в 84,6% проводится сквозная кератопластика. Результаты нашего исследования показали, что после сквозной кератопластики, осложнения, такие как болезнь трансплантата, вторичная офтальмогипертензия, бактериальный конъюнктивит, наблюдались в 63,6% случаев от всех сквозных кератоплатик и в 53,8% случаев от общего числа операций. В то время как при передней послойной и глубокой постойной кератопластик осложнений не наступало. Проведена оценка офтальмологического статуса пациентов до и после операции. Данные остроты зрения представлены на рис.3а, ВГД на рис 3б. Рис. 3.Данные офтальмологического статуса; 3а- данные остроты зрения, 3б- данные ВГД – 181 – Таким образом, выявлено достоверное (p < 0,05) повышение остроты зрения в послеоперационном периоде в 77,8%, достоверное транзиторное повышение ВГД после операций (p < 0,05) в 53,8% случаев. Необходимо отметить, что понижение ВГД наблюдалось при 2 (15,5%) операциях – глубокой проникающей и одной сквозной кератопластик, на том же уровне ВГД сохранилось при 4 (30,7%) сквозных кератопластик, повысилось при 7 (53,8%) операциях – передней послойной кератопластики и при шести сквозных операциях. Выводы 1. Проведено клинико-статистическое исследование пациентов, перенесших кератопластику. В исследованную группу вошли 9 пациентов (12 глаз), из них мужчин – 8 (89%) человек, женщин – 1 (11%). Возраст пациентов – от 29 до 79 лет. Средний возраст 50,5±20,1 лет. Передняя послойная и глубокая послойная операции были проведены в 7,6% случаев, сквозная кератопластика в 84,6%. 2. Проведена оценка офтальмологического статуса пациентов до и после операции. Так острота зрения у 7 (77,8%) пациентов повысилась, у 2 (22,8%) снизилась. Внутриглазное давление после операций транзиторно повысилось в 53,8% случаев (7 операций), понизилось в 15,3% (2 операции) и осталось на прежнем уровне в 30,7% случаев (4 операции). Особенности катарактальной хирургии у лиц старческого возраста и долгожителей Мухамедулина Э. Р., Юсуфова С. З. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, кафедра офтальмологии, заведующая кафедрой: д. м. н., профессор Коновалова Н. А., научный руководитель: д. м. н., профессор Пономарева М. Н. Актуальность. Среди людей пожилого возраста катаракта является одним из наиболее распространенных заболеваний глаз (Пономарева М. Н. с соавт., 2012 г.). После 80 лет катаракта встречается практически у каждого человека. В 2 раза чаще катарактой страдают женщины, чем мужчины (Бобыкин Е. В., с соавт., 2010 г.). К предрасполагающим факторам развития катаракты относятся генетические, травматические повреждения глаз, глазные заболевания (глаукома, близорукость высокой степени, возрастная макулярная дегенерация), воздействие радиации, СВЧ, УФО, токсические отравления, вредные привычки (курение) и соматические заболевания (Пономарева М. Н. с соавт., 2012 г.). При сердечно-сосудистых заболеваниях: артериальной гипертензия (АГ), ишемической болезни сердца (ИБС), которые приводят к ухудшению центральной гемодинамики и снижению региональной глазной гемодинамики и нарушению обменных процессов в хрусталике глаза. На основании указанных данных была выдвинута гипотеза, что лиц старческого возраста и долгожителей, страдающих наиболее распространенными сердечно-сосудистыми заболеваниями, возможны различные результаты оперативного лечения катаракты, зависящие от возрастного фактора и соматической патологии. Снижая зрение (слабовидение и слепота) катаракта ухудшает качество жизни лиц старческого возраста и долгожителей. Повышение эффективности результатов оперативного лечения катаракты одна из актуальных задач практического здравоохранения (Датский Е. О., с соавт., 2015г). С учетом наличия соматической патологии у больных катарактой в старческом возрасте и долгожителей важное значение имеет раннее выявление катаракты и комплексный подход к подготовке их к оперативному лечению (Кныш Н. О., соавт., 2012 г.). – 182 – Цель исследования: провести анализ особенностей хирургического лечения катаракты у лиц старческого возраста и долгожителей. Материалы и методы. Исследование проводилось у 596 пациентов старческого возраста и долгожителей, получивших хирургическое лечение катаракты в офтальмологическом отделении Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Тюменской области «Областная клиническая больница № 2» (ГБУЗ ТО «ОКБ № 2») г. Тюмени с 2012 по 2013 гг, из них мужчин – 140 (23,5%), женщин – 456 (75,5%), средний возраст 88,6 лет. В дальнейшем, для удобства анализа особенностей хирургии, в зависимости от возраста, пациенты были разделены на две группы. Первую группу составили пациенты от 80 до 89 лет, вторую – 90 лет и старше. В первой группе 571 пациент, из них мужчин 137 (23%), средний возраст 83,5 ± 2,5. Во второй группе 25 пациентов, из них мужчин 3 (0,5%), средний возраст 96 ± 5,3; женщин 22 (3,7%), средний возраст 91,7 ± 1,4. Пациентам проводилось стандартное офтальмологическое исследование, до и после лечения, включающее в себя определение монокулярной и бинокулярной остроты зрения без коррекции и с коррекцией, биомикроскопию, офтальмоскопию, тонометрию, периметрию, биомикроскопию в условиях медикаментозного мидриаза и гониоскопию. Статистическую обработку материала проводили с помощью программы Statistica (версия 6.0). Рассчитывались общепринятые статистические показатели: средние значения, стандартное отклонение, стандартная ошибка средней арифметической. Достоверность выявленных различий оценивалась по t- критерию Стьюдента для независимых групп, динамика исследуемых параметров оценивалась по t – критерию Стьюдента для зависимых групп, уровень значимости различия р был принят равным менее 0,05. Статистическая связь между количественными показателями выявлялась с помощью коэффициента корреляции Пирсона. Результаты и обсуждение. При поступлении выставлен диагноз незрелая катаракта: в 1 группе 366 (61, 4%) пациентов, из них мужчин 84 (14,1%), женщин 282 (47,1%); во 2 группе 13 (2,1%) пациентов, мужчин 3 (0,5%), женщин 10 (1,7%). Зрелая катаракта диагностирована у 158 (26,5%) пациентов: в 1 группе 150 (25, 2%) пациентов, из них мужчин 38 (6,4%), женщин 112 (18,8%); во 2 группе только у 8 (1,3%) женщин. Перезрелая катаракта диагностирована у 59 (9,9%) пациентов: в 1 группе 55 (9,2%) пациентов, из них мужчин 15 (2,5%), женщин 40 (6,7%); во 2 группе только у 8 (0,7%) женщин. Показатели среднего койко-дня составили: у пациентов 1 группы – 5,5, во 2 группе – 5,2. Сопутствующая офтальмологическая патология была выявлена у всех пациентов. Наличие псевдоэксфолиативного синдрома диагностировано: в 1 группе 172 (28,9%) пациентов, из них мужчин 43 (7,2%), женщин 129 (21,6%); во 2 группе 7 (1,2%) пациентов, из них мужчин 3 (0,5%), женщин 4 (0,7%). Слабость цинновых связок отмечена в 1 группе у 125 (21,0%) пациентов, из них мужчин 25 (4,2%), женщин 100 (16,8%); во 2 группе только у женщин – 8 (1,3%). Сублюксация и люксация хрусталика определена в 1 группе у 39 (6,5%) пациентов, из них мужчин 16 (2,7%), женщин 23 (3,9%); во 2 группе только у женщин – 2 (0,3%). Таким образом, у пациентов старше 80ти лет имеется ПЭС в 30%, слабость цинновых связок в 25%, сублюксация и люксация хрусталика в 41% случаев, что увеличивает риск интраоперационных осложнений. Глаукома диагностирована у 130 (21,8%) пациентов: в 1 группе 127 (21,3%) пациентов, из них мужчин 34 (5,7%), женщин 93 (15,6%); во 2 группе только у женщин – 3 (0,5%). Сопутствующий диагноз возрастная макулярная дегенерация поставлен в 1 группе 84 (14,1%) пациентам, из них мужчин 20 (3,4%), женщин 64 (10,7%); во 2 группе 6 (1%) пациентов, из них мужчин 2 (0,3%), женщин 4 (0,7%). – 183 – Неожиданным результатом нашего исследования явилось то, что миопия выявлена только у 15 (2,5%) пациентов. Наличие данных заболеваний влияет на прогноз остроты зрения после хирургии. Сопутствующие заболевания в нашем исследовании представлены следующим образом: у всех пациентов выявлена хроническая мозговая церебральная недостаточность (ДЭП) I–II стадии. Гипертоническая болезнь (ГБ) диагностирована в 1 группе у 536 (89,9%) пациентов, из них мужчин 128 (21,4%), женщин 408 (68,5%); во 2 группе 23 (3,9%) пациентов, из них мужчин 3 (0,5%), женщин 20 (3,4%). Ишемическая болезнь сердца (ИБС) выявлена в 1 группе 453 (76%) пациентов, из них мужчин 110 (18,5%), женщин 343 (57,6%); во 2 группе 23 (3,9%) пациентов, из них мужчин 3 (0,5%), женщин 20 (3,4%). Компенсированный сахарный диабет зафиксирован в 1 группе у 84 (14,1%) пациентов, из них мужчин 12 (2%), женщин 72 (12,1%); во 2 группе только у женщин – 2 (0,3%). Таким образом, наличие у пациентов старше 80 лет таких сопутствующих заболеваний, как ГБ в 93% случаев, ИБС в 80%, СД 16% осложняет пред- и послеоперационное ведение. Бронхиальная астма встречается только в 6 (1%) случаях. Хирургическое лечение включало факоэмульсификацию катаракты (ФЭК) с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) у 514 (86,2%) пациентов и комбинированный метод лечения – факоэмульсификация катаракты (ФЭК) и непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ) или синустрабекулэктомии (СТЭ) у 82 (13,8%) пациентов. В 1 группе ФЭК+ИОЛ выполнено у 114 (19,1%) мужчин и 375 (62,9%) женщин, во 2 группе у 3 (0,5%) мужчин и 22 (3,7%) женщин. Комбинированный метод лечения был проведен в 1 группе у 23 (3,9%) мужчин и 59 (9,9%) женщин, во 2 группе не зафиксировано. Острота зрения у пациентов в обеих группах при поступлении и выписке статистически не отличалась. При поступлении острота зрения составляла от движения руки у лица до 0,2, при выписке: в 1 группе составила 0,4±0,35, во 2 группе – 0,4±0,29. Таким образом, острота зрения у пациентов старше 80 лет в раннем послеоперационном периоде улучается в среднем на 0,2, что может быть связано в вышеперечисленными факторами. Выводы. Таким образом, у пациентов старше 80ти лет имеется ПЭС в 30%, слабость цинновых связок в 25%, сублюксация и люксация хрусталика в 41% случаев, что увеличивает риск интраоперационных осложнений. Наличие у пациентов старше 80 лет таких сопутствующих заболеваний, как ГБ в 93% случаев, ИБС в 80%, СД 16% осложняет пред- и послеоперационное ведение. Таким образом, острота зрения у пациентов старше 80 лет в раннем послеоперационном периоде улучается в среднем на 0,2, что может быть связано вышеперечисленными факторами. Результативность комплексного лечения у пациентов с диагнозом «Амблиопия» Охапкина К. О., Ефимова А. С. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, кафедра офтальмологии; заведующая кафедрой: профессор, д. м. н. Коновалова Н. А.; научный руководитель: к. м. н., доцент Фомина Е. В. Актуальность. При тяжелой офтальмологической патологии на один глаз или поражении обоих глаз со сниженными зрительными функциями (например, острота зрения 0,3/0,3) – инвалидность не определяется и у большинства пациентов в диагнозе «амблиопия». «Основную часть проблем по медицинским показаниям – 184 – необходимо решать в детском возрасте – это крайне важно для полноценного развития зрительной системы у детей, профилактики косоглазия и амблиопии» (Е. И. Сидоренко, 2006 г.). По данным мировой литературы, от 1 до 10% детей страдают этой патологией, причем при косоглазии амблиопия встречается в 12-90% случаев. В России частота амблиопии 2-2,5% в общей популяции. Цель исследования: оценить медицинскую результативность комплексного лечения у пациентов с диагнозом «Амблиопия». Материалы и методы. Объект исследования – группа 117 пациента (174 глаз) с диагнозом «Амблиопия». Пациенты были разделены на 2 группы по возрастному параметру. 1 группу исследования составили пациенты в возрасте от 3 до 7 лет 67 (98 глаз, 57,2%); 2 группу – в возрасте от 7 до 12 лет 50 пациента (76 глаз, 42,8%), получающих лечение в специализированном (коррекционном) детском саду-начальной школе № 76 г.Тюмени в период с 2010 по 2014 учебные годы. В 1 группе преобладали девочки (35) – 59,0%, во 2 – мальчики (27) – 54,0%. Пациентам проведены методы общепринятого офтальмологического обследования и дополнительные (ЭФИ, УЗИ) по медицинским показаниям. Лечение назначалось в зависимости от вида амблиопии и возраста. В лечении использовались все традиционные методики плеоптического лечения с включением тренировок при помощи современных компьютерных программ («Астроинформ СПЕ», г. Москва), занятия на приборе биологической обратной связи (БОС). Комплексное лечение амблиопии: 1. основными плеоптическими методами: окклюзия, локальный засвет макулы по методу Э. С. Аветисова, метод отрицательных последовательных образов Кюпперса на монобиноскопе, общий засвет красным светом на монобиноскопе, метод Кемпбелла, основанный на тренировке контрастной чувствительности в модификации В. М. Чередниченко с соавт. на приборе «Иллюзион», занятия на локализаторе –корректоре. 2. магнитостимуляция и гелий-неоновая лазерстимуляция (1,2) 3. использование основных методов плеоптики в сочетании с физиолечением (магнито-, фонофорез с дибазолом 0,015% и рибофлавином 0,01%) Дополнительно в комплекс лечения включаются различные виды стимуляции – световая, фото-стимуляция, частотно-контрастная стимуляция и т. д. Результаты и обсуждения. По видам амблиопии – выявлена амблиопия обскурационная – в 19,6%, анизометропическая – в 11,1%, дисбинокулярная – в 11,9%, рефракционная – в 23,0% случаев, преобладала смешанная – в 37,6%. В 1 группе преобладала амблиопия слабой степени – 33,6%, средней степени и выявлялась в 23,5%,, тяжёлой степени выявлено 20,1%, глубокой – 22,6%. Во 2 группе – амблиопия слабой степени преобладала и выявлялась в 55,1%; средней степени в 13,6%, тяжёлой степени в 9,0%, глубокая амблиопия составила 25,7%. Сочетание с другой офтальмологической патологией (косоглазие, врожденные аномалии развития глазного яблока, нистагм, и другие) выявлено в группах 94,3% и 98,2% соответственно. Это очень высокий процент и приходилось соответственно выбирать тактику ведения пациента с учетом преобладающей патологии и сопутствующей. При наличии соматической патологии проводились консультации педиатра. По медицинским показаниям выдавалось направление на консультацию к смежным специалистам и осуществлялось совместное ведение пациентов. В итоге проведенного исследования выяснилось, что повышения остроты зрения удалось достичь у 39,3% от общего количества пациентов детского возраста с диагнозом «Амблиопия». В 1-й группе – эффективность лечения амблиопии составила 35,8%, – 185 – положительная динамика остроты зрения зафиксирована у 24 пациентов (119глаз). Во 2-й группе – эффективность лечения амблиопии составила 24,0%, положительная динамика остроты зрения зафиксирована у 12 пациентов (66 глаз). Выводы 1. В исследуемой группе по видам амблиопии преобладала смешанная –37,6% случаев, второе место занимала рефракционная – в 23,0%, третье место обскурационная –19,6%, остальные виды зафиксированы в небольшом проценте. 2. Сочетанная офтальмологическая патология выявлялась в исследуемой группе в большом проценте – 97,1%; что, безусловно оказывает влияние на процесс лечения и снижает медицинскую результативность. 3. В группе дошкольников лечение амблиопии наиболее результативно – 35,8%, и чем раньше оно начато (в 2,5-3 года), тем быстрее у большинства детей удается ликвидировать амблиопию. 4. У учащихся начальных классов легче осуществляется переход из тяжелой степени в более легкую. Медицинская результативность проведенного лечения на уровне 24,0%. 5. Лечение амблиопии сочетанной с соматической патологией, дает более высокий результат при проведении совместной терапии с педиатрами и неврологами. Анализ организации офтальмологической помощи и оценка эффективности лечения детей с рубцовой стадией ретинопатии недоношенных Пономарева Е. Ю. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, кафедра офтальмологии, заведующая кафедрой: профессор, д. м. н. Коновалова Н. А., научный руководитель: профессор, д. м. н. Коновалова Н. А. Актуальность. Органы власти на содержание одного незрячего человека с 18 до 60 лет тратят – 2 754 864 руб. В связи с этим, применение высоких технологий в лечении такого грозного заболевания, как ретинопатии недоношенных (РН), является экономически оправданным шагом. С 1993 года Россия перешла на новые критерии живорожденности /приказ МЗ РФ № 318 от 04.12.92 г./. Благодаря совершенствованию методов выхаживания и реанимационной службы развернутой в отделениях новорожденных, выживаемость детей с очень низкой массой тела, ранее считавшиеся инкурабельными, значительно увеличилась, что привело к увеличению недоношенных маловесных детей с РН в популяции новорожденных РП является на сегодняшний день основной причиной детского слабовидения и слепоты (Л. В. Коголева, А. А. Кривошеев, Е. Л. Шувалова 1997; К. К. Тагибеков, М. М. Султанова. 2004, Л. В. Коголева, с соавт. 1995.). РН – это вазопролиферативное заболевание сетчатки глаз недоношенных детей, занимающее ведущее место среди причин детской слепоты и инвалидности в Российской Федерации. В Курганской области у детей с РН 2006 по 2009 г. г. из-за недостаточности оснащенности проводилась только крио коагуляция, с 2010 г. в арсенал средств добавилась лазер коагуляция. Цель исследования. Провести анализ организации офтальмологической помощи недоношенным детям в Курганской области за 2002-2010 г. г. и оценить эффективность комплексного лечения детей с рубцовой стадией РН. – 186 – Материалы и методы. Ретроспективно проведено изучение отчетов по РН ГБУ «Курганский областной госпиталь для ветеранов войн», отделения патологии новорожденных ГБУ «Родильного дома № 1» и анализ 67 медицинских карт амбулаторных больных, находившихся на стационарном лечении в детском отделении микрохирургии глаза ГБУ «КОГВВ» с 2010 по 2012 г. г. с рубцовой стадией РН, после транс склеральной крио коагуляции (ТК), либо транспупиллярной лазер коагуляции (ТПЛК). Результаты и обсуждения. С 2002 по 2010 г. г. в Курганской области в связи с внедрением системы выхаживания недоношенных детей отмечается достоверное (p < 0,03) почти в два раза увеличение количества (табл. 1). Таблица 1 Количество недоношенных детей в Курганской области по годам Год Количество недоношенных (абс.) по годам 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 200 211 261 330 350 346 365 425 386 С 2005 по 2009 г. г. (p < 0,03) более чем в 2,5% увеличение выживших недоношенных детей с массой менее 1500 г. (табл. 2). Таблица 2 Распределение недоношенных детей по данным отделения патологии недоношенных ГБУ «Курганского роддома № 1» по массе тела Год/масса 2005 г. 2006 г. 2007 г. 2008 г. 2009 г. 2010 г. Масса тела менее 999г 0,9% 1,1% 2,6% 3,3% 3,5% 4,8% Количество недоношенных в% Масса тела 1000-1499г Масса тела 1500-2000г 10,5% 26,2% 13,0% 32,5% 14,0% 25,0% 12,3% 32,3% 10,4% 27,5% 23,9% 35,8% Как видно из указанной таблицы, за последние пять лет количество выживших детей с экстремально низкой массой тела (менее 999г) увеличилось на 80%, количество глубоко недоношенных детей (масса тела 1000-1499г) увеличилось на 56%. В последние годы растёт число детей, у которых РН диагностируется уже на этапе отделения патологии недоношенных (табл. 3). Таблица 3 Количество выявленных случаев ретинопатии недоношенных на этапе ГБУ «Курганский роддом№ 1» и поликлиники ГБУ «КОГВВ» Год 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Количество случаев РН ГБУ «Курганский роддом № 1» ГБУ «КОГВВ» 17 (37,0%) 29 (63,0%) 17 (40,5%) 25 (59,5%) 22 (33,3%) 44 (66,7%) 16 (22,9%) 54 (77,1%) 18 (23,7%) 58 (76,3%) 31 (37,3%) 52 (62,7%) – 187 – Всего: 46 (100%) 42 (100%) 66 (100%) 70 (100%) 76 (100%) 83 (100%) Из представленной таблицы следует, что за последние пять лет наблюдается отчётливая тенденция к увеличению на 74% количества случаев РН, зарегистрированных на этапе отделения патологии недоношенных детей ГБУ «Курганский роддом № 1» и 55,8% в ГБУ «КОГВВ». К числу наиболее важных факторов риска РН относят возраст младенца на момент рождения и низкая масса его тела при рождении. По данным отделения патологии новорожденных детей ГБУ «Курганского роддома № 1» среди глубоконедоношенных детей (дети с массой 1500 гр. и ниже) РН развилась у 22% детей. У детей с экстремально низкой массой тела (до 1000гр.) РН составила 66,6% (табл. 4). С повышением адаптации медицинских работников на всех этапах оказания помощи к существующей проблеме, на фоне полного оснащения лечебных учреждений частота возникновения РП снизилась более чем на 60% Таблица 4 Зависимость массы тела при рождении от частоты возникновения ретинопатии недоношенных Масса тела (г) Количество недоношенных детей (абс.) 500-999 1000-1499 1500-2000 9 (100%) 45 (100%) 119 (100%) Количество заболевших РН (абс.) % 6 66,6 6 13,3 6 5 На диспансерном наблюдении в кабинете патологии сетчатки на базе ГБУ КОГВВ находится 1215 недоношенных детей, количество данной группы за год в среднем возрастает на 7,8%. Была проведена оценка посещаемости недоношенными детьми кабинета патологии сетчатки в период с 2007 по 2010 год. Несмотря на огромные средства выделенные государством на реабилитацию данной группы пациентов, уровень сознания родителей недостаточен для выполнения комплексного подхода лечения данной патологии. Согласно полученным данным лишь 52,2% всех недоношенных детей проходят комплексный осмотр в кабинете патологии сетчатки. В месяц через кабинет проходит в среднем – 91 недоношенный ребёнок. Углубленный осмотр квалифицированного персонала на этапе кабинета патологии сетчатки ГБУ «КОГВВ» позволил увеличить процент уточненной диагностики на 54,7%, по сравнению с количеством РП, выявленной на этапе отделения патологии новорожденных ГБУ «Курганского роддома № 1». За период с 2006 по январь 2009 года в детском отделении микрохирургии глаза ГБУ «КОГВВ» хирургическое и консервативное проведено 67 детям. Под наблюдением находилось 67 детей (119 глаз) в возрасте от 6 мес. до 18 лет (ТК 99 глаз, ТПЛК 20 глаз), которые получали курсы консервативной терапии в условиях детского отделения микрохирургии глаза ГБУ «КОГВВ». Анализ клинических данных детей с рубцовой стадией РН показал высокую частоту офтальмологической патологии у детей – рефракционных аномалий, преобладающим видом среди которых является миопия 42%, в том числе: высокой степени 18%, средней степени 12%, слабой степени 12%. Частичная атрофия зрительного нерва выявлена в 12% наблюдений, дистрофии сетчатки в 10%, отслойка сетчатки в 9%, косоглазие в 6%, нистагм. Дырчатый разрыв сетчатки, фиброз стекловидного тела и гиперметропия встречаются с одинаковой частотой по 3%. Пациентам с исходами РН, были проведены хирургические методы лечения: в 24% случаев склероукрепляющая операция по Снайдер-Томпсону, в 3% – по поводу косоглазия, в 21% – введение ретиналамина в субтеноново пространство. – 188 – В процессе консервативного лечения рубцовой стадии РН проводилось в 17% введение ретиналамина субконъюктивально, в 17% – введение церобролизина субконъюктивально. На фоне проведенной терапии результаты визуального исследования были следующие: слабовидение (зрение меньше 0,3 с коррекцией в 9% случаях), больше 0,3 с коррекцией в 66%, зрение не определяется из – за возраста в 10%. Сравнивая исходы рубцовой стадии РН после криокоагуляции и после ТПЛК не было случаев катаракты, глаукомы, дубликатуры сетчатки, дислокации макулы, смещения иридохрусталиковой диафрагмы. Все дети после криокоагуляции и лазерокоагуляции состоят у окулиста на диспансерном учете. Выводы 1. Рост общего числа недоношенных детей, особенно увеличение количества детей с низкой и экстремально низкой массой тела требует пристального внимания со стороны детских офтальмологов. 2. Для рубцовой стадии РН характерна высокая частота рефракционных аномалий (в 46% случаев). 3. Сочетание консервативных, хирургических и лазерных методов является современным, безопасным и эффективным лечения при РН. Организационные и клинические аспекты поэтапного оказания офтальмологической помощи с ретинопатией недоношенных в Курганской области Пономарева Е. Ю. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, заведующая кафедрой: профессор, д. м. н. Коновалова Н. А., научный руководитель: профессор, д. м. н. Коновалова Н. А. Актуальность. Ретинопатия недоношенных (РН) – на сегодняшний день стала ведущей причиной инвалидности по зрению среди детей во всех развитых странах (Россия – 54%, Польша – 54%, Чехия – 42%, Куба – 38%, Болгария – 23%, Бразилия – 14%, США – 13%, Япония – 10%, Великобритания – 3%). Содержание ребёнка – инвалида обходится государству ежемесячно в 4 929 рублей, в год – 59 148 руб., до 18 лет – 1 064 664 руб (по данным пенсионного фонда Курганской области). Цель исследования: провести анализ документально-правовой базы по оказанию детям с ретинопатией недоношенных в Российской Федерации и Курганской области, оценить эффективность проводимых мероприятий. Материалы и методы. Ретроспективно проведено изучение отчетов по РН ГБУ «Курганский областной госпиталь для ветеранов войн», ГБУ «Курганская областная детская больница имени Красного креста», отделения патологии новорожденных ГБУ «Родильного дома № 1». Результаты и обсуждение. В Курганской области был издан приказ Курганского областного отдела здравоохранения N 232 от 18.08.1994 г. «О мерах по дальнейшему улучшению охраны зрения детей Курганской области», который выделил основных два направления: организовано выявление и лечение детским офтальмологом детей с РН в больнице Красного креста; открыт специализированный приём для детей с патологией сетчатки глаза, в том числе с РН на базе областной клинической больницы. Данные нашего исследования показали рост количества недоношенных детей за последние десять лет в 2 раза (по данным отделения патологии новорож– 189 – денных ГБУ «Курганского областного перинатального центра») с 200 пациентов в 2002 г. до 410 – в 2011 г. По данным отделения патологии новорождённых ГБУ «Родильного дома № 1» и ГБУ «КОПЦ» в период с 2005 по 2011 г. г. произошло увеличение количества детей с экстремально низкой массой в 7 раз (с 0,9% в 2005 г. до 7% в 2011 г.), увеличение количества детей с низкой массой в 2 раза (с 10,5% в 2005 г. до 20,0% в 2011 г.). Анализируя количество пороговых стадий РН за последние 7 лет мы отметили их увеличение на 76% наблюдений (рис. 1). Вновь изданный приказ от 25 октября 25 2012 г. N 442н «Об утверждении порядка 22 оказания медицинской помощи детям при 20 заболеваниях глаза, его придаточного ап14 парата и орбиты» определил следующие 10 11 позиции: срок беременности и масса тела 6 при которых дети подлежат осмотру, определено место осуществления наблюдения недоношенных детей до 1 года жизни, 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 организация деятельности консультативнодиагностического кабинета для выявления Рис. 1.Динамика пороговых стадий РН за последние 7 лет и наблюдения детей с РН, функции, оснащение и структуру детского офтальмологического отделения. Стандартом специализированной медицинской помощи детям при РН (приложение к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29 декабря 2012 г. № 1682н) включено обязательное проведение следующих диагностических мероприятий: гониоскопия, осмотр периферии глазного дна трехзеркальной линзой Гольдмана, рефрактометрия, ультразвуковое исследование переднего отрезка глаза, офтальмометрия, компьютерная периметрия, биомикроскопия глаза, регистрация чувствительности и лабильности зрительного анализатора, оптическое исследование головки зрительного нерва и слоя нервных волокон с помощью компьютерного анализатора, оптическое исследование заднего отдела глаза с помощью компьютерного анализатора, биомикрофотография глаза и его придаточного аппарата, ультразвуковая биометрия глаза, регистрация электроретинограммы, регистрация зрительных вызванных потенциалов коры головного мозга, флюоресцентная ангиография глаза. На территории Курганской области, согласно вновь изданного приказа разработаны поэтапное оказания офтальмологической помощи недоношенным детям: ГБУ «КОПЦ» (диагностика, лазерное лечение активных стадий РН), ГБУ «КОДБ» (диагностика активных стадий РН, динамическое наблюдение), ГБУ «КОГВВ» (диагностика активных и рубцовых стадий РН, динамическое наблюдение, лазерное, криохирургическое лечение активных стадий РН, консервативное и хирургическое лечение рубцовых стадий РН). ГБУ «КОПЦ» для реализации поставленных задач имеет кадровый потенциал – 2 врача-офтальмолога; современное диагностическое и лечебное оборудование – RETCAM; налобный бинокулярный офтальмоскоп; прямой офтальмоскоп; офтальмологический лазерный фотокоагулятор 810 лазер с адаптером для налобной фиксации; вид медицинской помощи – цифровая ретиноскопия, бинокулярная, прямая офтальмоскопия непрямая транспупиллярная лазеркоагуляция сетчатки. Объём офтальмологической помощи недоношенным детям в ГБУ «КОПЦ» – 1101 процедура (май 2012 – апрель 2013): диагностика – 1096 исследований, цифровая ретиноскопия – 51 исследование (28 детей), бинокулярная прямая офтальмоскопия- 1045 исследований; лечение – транспупиллярная лазер– 190 – коагуляция сетчатки- 5 операций (3 ребенка). На втором этапе оказания помощи детям с ретинопатией недоношенных в ГБУ «КОДБ» также обеспечен кадровый потенциал (2 врача-офтальмолога) и современное оборудование – RETCAM, налобный бинокулярный офтальмоскоп, зеркальный офтальмоскоп; вид медицинской помощи – цифровая ретиноскопия; налобная бинокулярная офтальмоскопия, офтальмоскопия зеркальным офтальмоскопом. Объём офтальмологической помощи недоношенным детям в ГБУ «КОДБ» 144 обследования (81 ребёнок) (данные за период январь 2012 г. – апрель 2013 г.): отделение патологии новорождённых – цифровая ретиноскопия – 64 обследования (32 ребёнка) из них в круглосуточном стационаре цифровая ретиноскопия – 46 обследований; в поликлинике – цифровая ретиноскопия – 18 обследований. Направлено: всего 8 детей на лазеркоагуляцию сетчатки – 7 детей, на криокоагуляцию сетчатки – 1 ребёнок. Последним этапом оказания специализированной офтальмологической помощи является ГБУ «КОГВВ»: кадровый потенциал – 5 врачей-офтальмологов; современное оборудование, ассортимент которого значительно расширен в соответствие с уровнем оказания помощи. В арсенале имеется: бинокулярный офтальмоскоп для обратной офтальмоскопии, прибор для ультразвукового сканирования, авторефрактометр, оптический когерентный томограф для сканирования переднего и заднего отделов глаза, компьютерная программа для прогнозирования течения РН, офтальмологический лазерный фотокоагулятор в комплекте со щелевой лампой, и с насадкой для транссклеральной коагуляции сетчатки Iridex IQ (810 нм), лазер Iridex OcuLight TX (532 нм) со щелевой лампой, аппарат для криоапликации, вид медицинской помощи – диагностика (бинокулярная офтальмоскопия, компьютерное прогнозирование течения РН, УЗИ, ОСТ, рефрактометрия) и методы лечения (прямая контактная транспупиллярная лазеркоагуляция сетчатки, транссклеральная криокоагуляция сетчатки, эписклеральное пломбирование). Объём амбулаторно-поликлинической помощи в ГБУ «КОГВВ» с 2010-2012 г. г. – 3485 посещений недоношенных детей (в 2010-1038 посещений, 2011-1196 посещений, 2012-1255 посещений), на приеме у офтальмолога поликлиники приходится 14% недоношенных детей. С 2006 по 2009 г. г. проводилась только криокоагуляция (по годам соответственно: 6, 10, 11,14), с 2010 г. лазерокоагуляция (по годам соответственно:3;16;23) и криокоакуляция (17:6;2). В 2012 году доля транспупиллярной лазеркоагуляции сетчатки составила 92%. Таким образом, только наличие квалифицированного кадрового потенциала, современного оборудования и неукоснительное выполнение стандарта оказания офтальмологической помощи детям с РП недоношенных позволило добиться высоких результатов (стабилизация процесса: при классическом течении РН – 96,5%, при агрессивной форме заболевания – 22,2% за 2010-2012 г. г.). Однако остаются нерешенными: организация операционной для проведения коагуляции сетчатки в активных стадиях РН на базе отделения патологии новорождённых ГБУ «КОДБ»; оснащение консультативно-диагностического кабинета для выявления и наблюдения детей с РН на базе ГБУ «КОГВВ» педиатрической ретинальной камерой с линзой 130° с учётом возможности проведения флюоресцентной ангиографии. Выводы 1. В Курганской области в соответствие с современными требованиями реализован приказ об организации офтальмологической помощи недоношенным детям с РН. 2. Разработан единый алгоритм офтальмологического помощи недоношенным детям с учётом этапности оказания медицинской помощи, соблюдением единых – 191 – подходов к критериям и срокам скрининга, стандартизации методик осмотра и сроков проведения лазерного хирургического лечения с учётом морфометрического анализа в целях достижения высокого регресса заболевания. 3. Организован кабинет для выявления и диспансерного наблюдения детей с РН на базе ГБУ «КОДБ». 4. Необходима организация операционной для проведения коагуляции сетчатки в активных стадиях РН на базе отделения патологии новорождённых ГБУ «КОДБ». 5. Необходимо оснащение консультативно-диагностического кабинета для выявления и наблюдения детей с РН на базе ГБУ «КОГВВ» педиатрической ретинальной камерой с линзой 130° с учётом возможности проведения флюоресценткой ангиографии. Эпидемиология и структура глаукомы на фоне соматической патологии Пономарева Е. Ю. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, кафедра офтальмологии, заведующая кафедрой: д. м. н., профессор Коновалова Н. А., научный руководитель: к. м. н. Коновалова О. С. Актуальность. В структуре глазных заболеваний и инвалидности особое место занимает первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ). Несмотря на имеющийся арсенал лекарственных средств и способов лечения, эта патология до сих пор остается непредсказуемой и является одной из главных причин неизлечимой слепоты (Курышева Н. И. 2006 г., Нестеров А. П. 2008 г). В Курганской области за последние 3 года глаукома занимает устойчивое первое место, как нозологическая форма 28,6% (134 пациента из 469 направленных на медико-социальную экспертизу в 2013 г.), приводящая к первичной инвалидности, в основном, у лиц пенсионного возраста. Удельный вес трудоспособных лиц составил 6,7% (9 из 134). Цель. Изучить эпидемиологию глаукомы у жителей Курганской области за три года и структуру антропометрических показателей, фоновой соматической патологии, видов глауком, методов коррекции внутриглазного давления (ВГД) у жителей сельской местности Курганской области за 4 месяца 2013 г. Материал и методы. Проведен анализ данных отчетов Бюро медико-социальной экспертизы и главного офтальмолога Курганской области за 2011 г. – 2013 г. Ретроспективно изучены 189 медицинских карт амбулаторных больных проживающих в сельской местности Курганской области. Из них: мужчин 66 (35%), женщин 73 (65%), средний возраст составил 65,65±5,4 года (у мужчин 63,39±6,1; у женщин 66,93±4,9). Результаты и обсуждения. За 2013 г. освидетельствовано 1404 взрослых пациента. Для определения инвалидности было направлено 1086 чел. Впервые освидетельствовано на группу инвалидности 512 чел. (табл. 1). Из них инвалидами признано 469 пациентов. Среди признанных инвалидами лица пенсионного возраста составили 81,4% (382 чел., из них 142 чел. проживают в сельских поселениях), в трудоспособном возрасте – 18,6% (87 чел., из них 47 чел. проживают в сельских поселениях). Среди впервые обратившихся не признаны инвалидами 43 чел. (8,4%). Среди повторно признанных инвалидами 228 чел. пенсионного возраста (40,5%), при этом 75 из них проживают в сельской местности. – 192 – Таблица 1 Структура первичной инвалидности по нозологическим формам за анализируемый период Нозологическая форма Глаукома Всего город Всего/ из них трудоспособного возраста 2011 г. 2012 г. 2013 г. 80 /9 75/3 77/4 296 /95 296/60 280/40 село Всего /из них трудоспособного возраста 2011 г. 2012 г. 2013 г. 76/13 79/3 57/5 241 / 80 234/50 189/4 Как видно из представленной таблицы, за отчетный период глаукома в области занимает устойчивое первое место, как нозологическая форма 28,6% (134 из 469), приводящая к первичной инвалидности, в основном, у лиц пенсионного возраста. Удельный вес трудоспособных лиц составил 6,7% (9 из 134). Обращает внимание тенденция к снижению инвалидности по глаукоме за последние три года. Эпидемиология глаукомы представлена в таблице 2. Таблица 2 Эпидемиология глаукомы за анализируемый период Количество пациентов с глаукомой всего в области 2011 г. 2012 г. 2013 г. Выявлено пациентов с глаукомой 2011 г. 2012 г. 2013 I стадия II стадия III стадия IV стадия 4487 (48,5%) 4590 (48,6%) 4450 (44,1%) 2614 (28,3%) 2644 (28,0%) 2504 (24,8%) 1180 (12,7%) 1153 (12,2%) 2153 (21,4%) 976 (10,5%) 1065 (11,2%) 989 (9,7%) I стадия II стадия III стадия IV стадия 746 (60,4%) 745 (59,6%) 746 (60,5%) 248 (20,1%) 256 (20,5%) 250 (20,3%) 129 (10,4%) 137 (10,9%) 131 (10,6%) 112 (9,1%) 113 (9,0%) 107 (8,6%) Анализируя показатели, представленные в таблице, в области преобладают пациенты с начальными стадиями заболевания – до 70%, из них глаукома выявляется в I–II стадии свыше 80,0%, аналогичная тенденция сохраняется и у жителей города Кургана (табл. 3). Таблица 3 Динамика стадий глаукомы у пациентов г. Кургана за 2013 г. Стадии I II III IV Всего Состоит на начало 2013 г. 2206 (53,0%) 1064 (25,6%) 451 (10,9%) 436 (10,5%) 4157 (100%) Вновь взято на учет 2013 г. 219 (9,9%) 120 (11,3%) 34 (7,5%) 20 (4,6%) 393 (9,5%) Снято с учета в 2013 г. 75 (3,4%) 50 (4,7%) 16 (3,5%) 24 (5,5%) 165 (4,0%) Состоит на конец 2013 г. 2350 (106,5%) 1134 (106,6%) 469 (104,0%) 432 (99,1%) 4385 (105,5%) Выявление глаукомы на ранних стадиях возможна благодаря наличию современного диагностического оборудования (табл. 4) – 193 – Таблица 4 Наличие в области оборудования, непосредственно используемого для диагностики и лечения глаукомы Наименование Гейдельбергский ретинотомограф (HRT) Оптический когерентный томограф (ОСТ) Лазерный поляриметр (GDx) Фундус-камера Анализатор биомеханических свойств роговицы (ORA) Пахиметр Компьютерный периметр Лазер для иридотомии Лазер для трабекулопластики Количество 1 1 1 1 2 1 1 Среди обследованных жителей сельской местности структура видов глауком распределилась следующим образом: первично хроническая открытоугольная глаукома (ОУГ) выявлена у 155 (82,0%) пациентов, закрытоугольная глаукома (ЗУГ) у 2 (1%), глаукома низкого давления (ГНД) у 2 (1%), вторичная глаукома у 4 (3,6%). Офтальмогипертензия диагностирована у 8 (4,2%) пациентов, подозрение на глаукому у 7 (3,7%). У пациентов с ОУГ преобладала первая и вторая стадия заболевания (85 (44,9%) и 31 (16,4%) соответственно). Третья стадия заболевания диагностирована у 21 (11,1%) пациента, четвертая – у 18 (9,5%). При вторичной глаукоме первая и вторая стадии выявлены у 2 (1,5%) пациентов, четвертая стадия у 3 (1,6%). Фоновая соматическая патология выявлена у 99 (52,4%) пациентов, из них гипертоническая болезнь (ГБ) 77 (40,7%); ишемическая болезнь сердца (ИБС) у 15 (7,9%) бронхиальная астма (БА) у 10 (5,3%); сахарный диабет у 21 (11,1%), шейный остеохондроз у 12 (6,3%), сочетанная патология выявлена у 38 (20,1%). Компенсация ВГД только с применением консервативного лечения достигнута у 84 (44,4%) пациентов, из них с применением моно препарата медикаментозной терапии у 48 (25,4%), комбинированной медикаментозной терапии у 36 (19,0%), дополнительно лазерного лечения у 71 (37,6%), хирургического лечения у 56 (29,6%). Структура лазерного лечения была следующей: лазерная иридэктомия (ЛИЭ) у 34 (17,9%) пациентов, десциметогониопунктура (ДГП) у 21 (11,1%), трансцилиарная коагуляция (ТЦК) у 13 (6,9%), лазерная трабекулопластика у 3 (1,6%). Структура видов хирургического лечения: непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ) у 47 (24,9%), синустрабукулэктомия (СТЭ) у 6 (3,2%), дренирование задней камеры у 3 (1,6%). Выводы 1. В Курганской области преобладают пациенты с начальными стадиями заболевания – до 70%, из них глаукома выявляется в I–II стадии свыше 80,0%, аналогичная тенденция сохраняется и у жителей города Кургана. 2. Предполагается, что пациенты сельской местности, обратившиеся в глаукомный кабинет, соматически недообследованы. Среди больных глаукомой преобладают женщины в 65% наблюдений, средний возраст 65,65+5,4 года. В 82% случаев диагностирована открытоугольная глаукома, в 62,8% наблюдений на первой – второй стадии заболевания. Консервативная медикаментозная терапия была эффективной у 44,4% наблюдений, хирургическое лечение было необходимо в 29,7%, лазерное лечение в 37,6%. – 194 – Фармакотерапия открытоугольной глаукомы Пономарева Е. Ю., Лац Н. А., Лац А. С. ГБУ «КОГВВ», г. Курган ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, кафедра офтальмологии, заведующая кафедрой: д. м. н., профессор Коновалова Н. А., научный руководитель: д. м. н. Пономарева М. Н. Актуальность. Медикаментозная гипотензивная терапия – важный фактор сохранения зрительных функций у глаукомных больных. В офтальмологической литературе эффективность гипотензивного действия антиглаукомных средств принято выражать в процентах. Считается, что снижение офтальмотонуса на 20-40% от исходного уровня достаточно для получения давления цели (Ермакова В. Н. Москва, 1999 г.). Цель работы: изучение влияния препарата р- ра глаумакса на центральную гемодинамику, эффективность гипотензивного действия у больных с открытоугольной глаукомой. Материалы и методы. Наблюдалось 29 больных (48 глаз) с открытоугольной глаукомой в возрасте 56-88 лет, в среднем 69 ± 10,5 лет. Женщин 20 (72%), мужчин 9 (28%). Из них: 7 (24,1%) больных с начальной стадией глаукомы, 21 (72,5%) – развитой, далеко зашедшая стадия отмечалась у 1 (3,4%). Все ранее назначенные гипотензивные средства отменялись за 5-7 дней. Использовались общепринятые при глаукоме методы исследования. До начала изучения влияния р-ра глаумакса всем больным проводили визометрию, периметрию, биомикроскопию и офтальмоскопию, тонометрию по Маклакову. Измеряли системное артериальное давление (АД) и частоту сердечных сокращений (ЧСС). Препарат назначался при ВГД выше 25 мм рт. ст. При переносимости препарата назначался 1 раз в день на ночь, с повторным обследованием через 1 и 3 месяца. Исключали больных с повышенной чувствительностью к компонентам глазных капель глаумакса. Результаты и обсуждения. Влияние инстилляций р-ра глаумакса на центральную гемодинамику представлено в таблице 1. Таблица 1 Показатели изменений системного артериального давления и частоты сердечных сокращений (М±m) Время исследования Исходное Через месяц Через 3 месяца Число больных, n 29 29 29 Систол. давление, мм рт. ст. 138±9,2 137±8,1 139±7,3 Диастол. давление, мм рт. ст. 80±5,6 81±4,9 81±5,4 ЧСС Ударов в минуту 76±4,5 74±2,5 75±4,3 Анализируя показатели таблицы, с уверенностью можно сказать, что препарат р-р глаумакса в виде глазных капель не оказывает существенных изменений центральной гемодинамики, что имеет немаловажное значение для назначения гипотензивной терапии больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями в пожилом возрасте. Исходные цифры 31,01 ± 3,98 мм рт. ст.; через месяц 22,1±2,6 мм рт. ст. Снижение ВГД составило 28,7%, в среднем 8,91 мм.рт.ст (р < 0,003). Через 3 месяца на фоне проводимой терапии офтальмотонус равнялся 21,8 ± 2,5 мм рт. ст., таким образом снизился на 29,8%, в среднем 9,21 мм рт. ст. (р < 0,001). Таким об– 195 – разом, можно сделать вывод, что р-р глаумакс эффективен у пациентов с высоким уровнем ВГД (выше 25 мм рт. ст.). Выводы. Появление р-ра глаумакса в фармакотерапии открытоугольной терапии позволяет расширить арсенал гипотензивных средств у лиц с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Применение растрового электронного микроскопа в исследовании оболочек глаза людей, больных глаукомой на примере склеры Рамазанов Г. Г. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, кафедра офтальмологии, заведующая кафедрой: д. м. н., профессор Коновалова Н. А., научный руководитель: д. м. н., профессор Петров С. А. Актуальность. Растровый электронный микроскоп (РЭМ, англ. Scanning Electron Microscope, SEM) – прибор класса электронный микроскоп, предназначенный для получения изображения поверхности объекта с высоким (до 0,4 нанометра) пространственным разрешением, также информации о составе, строении и некоторых других свойствах приповерхностных слоёв. Основан на принципе взаимодействия электронного пучка с исследуемым объектом. Современный РЭМ позволяет работать в широком диапазоне увеличений от 10 до 1000000 крат, что приблизительно в 500 раз превышает предел увеличения лучших оптических микроскопов. Сегодня возможности растровой электронной микроскопии используются практически во всех областях науки и промышленности, от биологии до наук о материалах (http://ru.wikipedia.org). При обзоре литературы найден ряд работ, посвященных исследованию фиброзной оболочки глаза при глаукоме методом сканирующей электронной микросокпии (Tillmann B., Rochels R., 1996; Thale A. Tillmann B.,1993). Цель исследования: оценить возможности электронной микроскопии при исследовании склеральной оболочки глазного яблока у больных с первичной глаукомой. Материалы и методы. Для апробации метода были использованы образцы склеры после склерэктомии у пациентов с открытоугольной глаукомой I–III стадии, находившихся на лечении в ГБУЗ ТО «ОКБ № 2» г. Тюмени в 2013 году. Операционный материал помещали в пробирки с формалином и хранили в морозильной камере при температуре минус 20ºС. Для исследования образцы склеры нарезались на аппарате Микротом Криостат Micron HM 550 при температуре минус 21ºС толщиной 30 мкм. Исследование микроскопического строения и микроэлементного состава склеральной оболочки проводилось при помощи сканирующего электронного микроскопа ТМ3000 Hitachi с системой спектрального анализа swift 3000. Для получения более качественного изображения препараты покрывались слоем золота в 10 нм. Полученные данные обрабатывались в программе Power Point. Результаты и обсуждения. Установлено, что растровая электронная микроскопия позволяет получить рельефное изображение склеры высокого качества, оценить ход и расположение коллагеновых волокон, их толщину, контур, состояние эмиссариев и «сшивок» между слоями. При этом система спектрального анализа – 196 – дает возможность исследовать микроэлементный состав выбранного участка биологического материала. Ниже приводятся примеры исследования. Пример 1. М., 62 года, ПОУГ IIb. На рисунке 1а видно изображение коллагеновых волокон в структуре склеры при увеличении в 5 тыс. раз. Срез в продольном направлении, волокна расположены параллельно друг другу. Пример 2. П., 75 лет, ПОУГ IIIb На рисунке 1б виден поперечный срез, увеличение 1 тыс. раз. Видно слоистое расположение волокон коллагена, между слоями прослеживаются перетяжки из эластиновых волокон. а б Рис. 1.Электронная сканирующая микроскопия склеры. а – увеличение 5 тыс. раз; б – увеличение 3 тыс. раз Рисунок 2 демонстрирует возможность определения микроэлементного состава на любом из участков объекта. Результаты выдаются в абсолютных и относительных числах. Наибольшие пики углерода и кислорода говорят об органическом происхождении исследуемого материала, пик натрия возможен за счет его хлоридов, а пик серы предположительно за счет большого количества дисульфидных мостиков в белковых молекулах. Рис. 2.Спектральный анализ содержания ионов в склеральной оболочке Выводы. Таким образом, растровая электронная микроскопия с системой спектрального анализа микроэлементного состава является высокоинформативной и чувствительной и может использоваться для идентификации изменений в морфологии и биохимии склеральной оболочки, что, возможно, поможет продвинуться в изучении этиологии и патогенеза глаукомы. – 197 – Клинико-статистическая характеристика глазного травматизма Чернова Л. А., Дюкова О. Н. ГБУ «Курганская городская поликлиника 4», г. Курган. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, заведующий кафедрой: профессор, д. м. н. Коновалова Н. А.; научный руководитель: профессор, д. м. н. Пономарева М. Н. Актуальность. Механические повреждения органа зрения варьируют от 2 до 15% в общем числе травм и являются причиной слепоты и инвалидности в 30-35% случаев. (Л. К. Мошетова, 2000; Р. А. Гундорова с соавт., 2004). Цель исследования. Провести клинико-статистический анализ структуры глазного травматизма у жителей Курганской области и поликлиники г. Кургана за три года. Материал и методы. Ретроспективно проведен анализ глазного травматизма по данным отчетов Бюро медико-социальной экспертизы офтальмологического профиля (далее МСЭ), главного офтальмолога Курганской области и офтальмолога Государственного бюджетного учреждения «Курганской поликлиники № 4» за 2011-2013 г. г. Результаты и обсуждения. По данным МСЭ за 2013 г. освидетельствовано 1404 взрослых. Для определения группы инвалидности обратилось 1086 чел. Впервые освидетельствовано на группу инвалидности – 512 чел. Из них инвалидами признано – 469 чел. Среди признанных инвалидами лица пенсионного возраста составили 81,4% (382 чел., из них 142 чел. проживают в сельских поселениях), в трудоспособном возрасте 18,6% (87 чел., из них 47 чел. проживают в сельских поселениях). Структура первичной инвалидности по травмам органа зрения и его придаточного аппарата представлена в таблице 1 и имеет тенденцию к снижению по поводу трудового увечья, показатели инвалидности по поводу бытовой травмы не меняются. Таблица 1 Структура первичной инвалидности по травмам органа зрения и его придаточного аппарата Нозологическая форма Трудовое увечье Бытовая травма Всего признано инвалидами город село Всего/ из них трудоспособного Всего /из них трудоспособного возраста возраста 2011 г. 2012 г. 2013 г. 2011 г. 2012 г. 2013 г. 2 /2 3/3 1/1 1/1 4 /4 4/4 1/1 2/ 2 3/3 296 /95 296/60 280/40 241 / 80 234/50 189/4 В кабинет неотложной офтальмологической помощи для жителей области ГБУ «КОГВВ» за 2013 год обратилось 10827 пациентов, из них 872 (8,05%) ребенка. Травма глаза выявлена в 6978 (64,4%) случаях у взрослых, в 322 (2,97%) случаях у детей (табл. 2). Анализируя данные таблицы, прослеживается увеличение глазного травматизма относительно 2012 г на 15,73%. Имеется уменьшение производственной травмы на 0,02% и увеличение травм в быту на 13,59%. Отмечается уменьшение роста хирур– 198 – гического лечения травм глаза в кабинете неотложной помощи за последние два года (экстренная амбулаторная операционная в 2011 г. – 322 операций; в 2012 г. – 277; в 2013 г. – 277). По экстренным показаниям госпитализировано в круглосуточный стационар 86 пациентов с тяжелой травмой. По области врачами-офтальмологами принято – 1957 пациентов по поводу травмы глаза и его придаточного аппарата, из них 36 промышленных травм, что сопоставимо с цифрами прошлых лет. По данным отчета офтальмолога ГБУ «Курганская городская поликлиника 4» за анализируемый период отмечается нарастание глазного травматизма (табл. 3). Таблица 2 Структура травмы органа зрения и его придаточного аппарата взрослых/детей Показатели Всего Всего обращений 8276 По поводу заболеваний 2979 По поводу травмы 5994 Производственная 91 В т.ч Промышленная 88 Сельскохозяйственная 1 Непроизводственная 5906 В т.ч Бытовая 5798 Уличная 91 ДТП 8 Спортивная 4 Прочие - Виды травм Производственные Бытовые Всего 2011г 2012 ожоги травма Всего ожоги травма 359 8657 301 2752 246 5748 5727 253 4899 9 82 62 14 48 9 79 8 3 3 0 1 1 240 5666 237 5561 0 91 5528 2 297 0 8 37 380 3 0 4 18 18 38 3 3 всего 9955/872 2977/550 6978/322 60 6918/322 6846/311 /6 /0 /1 5549 /162 Структура глазного травматизма в поликлинике 2011 г. 2012 г. 2 (8,0%) 1 (3,7%) 23 (92,0%) 26 (96,3%) 25 (100%) 27 (100%) 2013 ожоги травма 314 /33 6978/299 314/33 6978/299 6 54 347/31 6571/309 6846/311 2/1 Таблица 3 2013 г. 1 (3,2%) 30 (96,8%) 31 (100%) По данным нашего исследования выявлено увеличение доли бытого травматизма с 92,0% до 96,8% и уменьшение производственного с 8% до 3,2%. Структура глазного травматизма представлена в таблице 4. Таблица 4 Структура и динамика глазного травматизма за анализируемый период Виды травм 2011 г. 2012 г. 2013 г. Ранения с инородным телом – роговицы 4 (16,0%) 5 (18,5%) 6 (19,4%) – конъюнктивы 3 (12,0%) 4 (14,8%) 5 (16,1%) контузии 2 (8,0%) 3 (11,1%) 4 (12,9%) Ожоги – химические 2 (8,0%) 2 (7,4%) 2 (6,5%) – термические 1 (4,0%) 1 (3,7%) 1 (3,2%) Электроофтальмия 3 (12,0%) 2 (7,4%) 2 (6,4%) Травматический конъюнктивит 10 (40%) 10 (37,1%) 11 (35,5%) Итого 25 27 (100%) 31 (100%) – 199 – За анализируемый период с 2011 г. по 2013 г. нарастает количество обращений пациентов по поводу повреждения органа зрения инородными телами на 7,5%; из них – с инородными телами роговицы на 3,4%; с инородными телами конъюнктивы на 4,1%. Такая же тенденция сохраняется с контузиями органа зрения – рост на 4,5%. Снижение количества обращений выявлено по следующим нозологиям: ожоги органа зрения и придаточного аппарата глаза на 2,3%; электроофтальмии на 5,6%; травматического конъюнктивита на 4,5%. Таким образом, среди пациентов с травмами органа зрения и его придаточного аппарата, обратившихся у офтальмологу городской поликлиники, первое место занимают больные с повреждением инородными телами, на втором месте – тупые травмы, ушибы и контузии глаз, третье место в статистике глазной травматологии принадлежит ожогам глаз. В структуре травматизма на первом месте стоят бытовые травмы, на втором месте – производственные травмы, что не снижает остроты проблемы производственного травматизма. Выводы 1. Выявлена тенденция к увеличению доли бытого травматизма в кабинете неотложной офтальмологической помощи на 13,6% и в городской поликлинике с 92,0% до 96,8% и уменьшению производственного на 0,02% и с 8% до 3,2% соответственно. 2. Увеличение количества обращений пациентов к офтальмологу городской поликлиники по поводу повреждения органа зрения инородными телами на 7,5%; контузий органа зрения – на 4,5%. 3. Снижение количества обращений к офтальмологу городской поликлиники при ожогах органа зрения и придаточного аппарата глаза на 2,3%; электроофтальмии на 5,6%; травматического конъюнктивита на 4,5%. 4. Среди травм органа зрения: первое место – занимают повреждения инородными телами, на втором месте – тупые травмы третье место принадлежит ожогам глаз. Статистический анализ историй болезни пациентов с сочетанной патологией глаз: глаукома и катаракта Чупрынина М. А. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, кафедра офтальмологии; заведующая кафедрой: д. м. н., профессор Коновалова Н. А.; научный руководитель: к. м. н., доцент Коновалова О. С. Актуальность. Широкое внедрение в офтальмологическую практику ультразвуковой экстракции катаракты позволило в значительной степени снизить риск интраоперационных и послеоперационных осложнений и повысить эффективность хирургического лечения (Датских Е. О. с соавт. 2015 г). Таким образом, вопрос о выборе наиболее оптимального хирургического лечения больных с сочетанной патологией глаз глаукомы и катаракты остаётся актуальным на сегодняшний день. Цель исследования. Провести клинико-статистический анализ историй болезни пациентов с сочетанной патологией глаз: катаракта и глаукома. Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ 1549 медицинских карт стационарного больного, находившихся на лечении в ГБУЗ ТО «ОКБ № 1» г. Тюмени за 2013 год, из них 555 пациентов имеющих в анамнезе глаукому, получили хирургическое лечение (1107глаз, 3 анофтальма). 98 пациентов оперированы – 200 – комбинированным способом (ФЭК + ИОЛ и антиглаукомная операция). Комбинированное лечение одномоментно получили 66 (67%) пациентов (проведенные в один этап глаукома + катаракта), которые составили 1 группу, из них – 33 (53%) мужчины и 29 (47%) женщины, средний возраст 60,5 ± 12,3. 32 (33%) пациентам проведены операции в два этапа – первым этапом – антиглакомная операция, вторым этапом – ФЭК+ИОЛ. Из них 13 (41%) мужчин, 19 (59%) женщин, которые составили 2 группу. Пациентам проводилось стандартное офтальмологическое исследование, до и после лечения, включающее в себя определение монокулярной и бинокулярной остроты зрения без коррекции и с коррекцией, биомикроскопию, офтальмоскопию, тонометрию, периметрию, биомикроскопию в условиях медикаментозного мидриаза и гониоскопию. Выполнялись следующие виды оперативного лечения: синустрабекулэктомия с задней трепанацией склеры (СТЭ) (Краснов М. М., 1974), непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ) (Краснов М. М., Федоров С. Н., Козлов В. И. и др. 1989), факоэмульсификация катаракты (ФЭК) (CharlesKelman, 1971), факоэмульсификация катаракты (ФЭК) + непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ). Статистическую обработку материала проводили с помощью программы Statistica (версия 6.0). Рассчитывались общепринятые статистические показатели: средние значения, стандартное отклонение, стандартная ошибка средней арифметической. Достоверность выявленных различий оценивалась по t- критерию Стьюдента для независимых групп, динамика исследуемых параметров оценивалась по t – критерию Стьюдента для зависимых групп, уровень значимости различия р был принят равным менее 0,05. Статистическая связь между количественными показателями выявлялась с помощью коэффициента корреляции Пирсона. Результаты и обсуждения. По давности заболевания глаукомой пациенты 1 группы распределились следующим образом: 6 и менее месяцев – 10 (15%), 1 год – 12 (18%), 2 года – 17 (26%), 3 года – 3 (5%), 5 лет – 5 (8%), 6 лет – 3 (5%), 7 лет – 8 (12%), 10 лет и более – 8 (12%). Пациенты 2 группы: 6 и менее месяцев – 6 (19%), 1 год – 8 (25%), 2 года – 6 (19%), 3 лет – 1 (3%), 4 года – 1 (3%), 5 лет – 3 (9%), 6 лет – 1 (3%), 8 лет – 1 (3%), 10 лет и более – 5 (15%). Таким образом, в 1 группе срок от момента установления диагноза глаукомы до момента, когда пациенту было предложено хирургическое лечение, преобладает 2 года (26%), во 2 группе – 1 год (25%). Распределение пациентов 1 и 2 групп по форме глаукомы – 1 группа: с пигментной открытоугольной глаукомой (ПОГ) 33 (50,0%), псевдоэксфолиативной глаукомой (ПЭГ) – 29 (43,9%), у 4 (6,1%) – смешанная глаукома; 2 группа: с ПОГ – 14 (43,8%), с ПЭГ – 12 (37,5%), смешанная глаукома – 5 (15,6%), затянувшийся острый приступ вторичной глаукомы – 1 (3,1%). По формам у пациентов 1 и 2 группы превалирует открытоугольные формы глауком (ПЭГ и ПОГ) в 93,9% и 81,3% соответственно, смешанные формы глауком встречаются чаще во 2 группе пациентов. Распределение и соотношение пациентов по стадиям глаукомы выглядело следующим образом: в 1 группе со 2а стадией –27 (40,9%), остальную часть занимают пациенты с 1а – 14 (21,2%), 3а –12 (18,2%), 2в – 6 (15,2%), 3в- 2 (3,0%), 2с –1 (1,5%). Во 2 группе при первом поступлении (антиглаукоматозная операция) преобладают пациенты с 3в – 9 (28,1%), остальная их часть распределилась следующим образом: 3а –6 (18,8%) и 2в – 6 человек (18,8%), 2а – 4 (12,5%), 1а- 3 (9,3%), 2с- 2 (6,3%), 3с – 1 (3,1%). У одного пациента наблюдался затянувшийся острый приступ вторичной глаукомы (3,1%). Во 2 группе при повторном поступлении (ФЭК+ИОЛ), наибольшую часть составляют пациенты с 3а – 18 (56,3%) стадией, остальные 2в –10 (31,3%), 1а –3 (9,3%), и так же один пациент с затянувшимся острым приступом вторичной глаукомы 3,1%. Результаты нашего исследования показали, что: в 1 – 201 – группе преобладали пациенты 1-2 стадии заболевания 77,3%, в то время как, во 2 группе при первичном обращении данная категория составила 46,9%, при повторном обращении – 40,6%. Анализируя показатели исследования уровня ВГД в 1 и 2 группах, можно сделать вывод, что в 1 группе при поступлении и выписке пациентов давление компенсированное, в отличие от 2 группы, где в 34% наблюдений встречаются пациенты с повышенным давлением при поступлении. Распределение и соотношение пациентов 1 группы, 2 группы (первое и второе поступление) по стадии катаракты: в 1 группе преобладает незрелая осложненная катаракта в 74,3% случаев наблюдений, зрелая осложненная катаракта – 22,7%, перезрелая катаракта – 3,0%. В то время как, во 2 группе при первичном поступлении 75,0%, 12,5%, 12,5% соответственно. При повторном поступлении увеличился процент зрелой осложненной катаракты – 37,5. Срок между операциями во 2 группе в среднем составил 5 месяцев. По виду хирургического лечения 1 группа в 100% случаев составила НГСЭ + (ФЭК + ИОЛ). Хирургическому лечению по поводу глаукомы на протяжении 3-15 лет (не в 2013 г.) подвергались 9,1% пациентов. 2 группа – 1 этап: НГСЭ – 14 (43,8%). СТЭ с одной задней трепанацией склеры 7 (21,9%) операций, с двумя 11 (34,3%). Таким образом, из типов хирургического лечения преобладают операции проникающего типа – 56,2% наблюдений. 2 этап в 100% случаях была проведена ФЭК + ИОЛ. Пациенты, дважды оперированные в течение от 3 до 5 лет, по поводу глаукомы, составили 4 (12,5%). Послеоперационное осложнение – отслойка сосудистой оболочки (ОСО) глаза наблюдалось во второй группе у 1 (3,1%) пациента при первом поступлении, после операции синустрабекулэктомии с двумя задними трепанациями склеры (СТЭ). Среднее количество дней проведенных в стационаре для 1 группы – 3,8; 2 группа первое поступление – 3,9; 2 группа второе поступление – 3,7. Сопутствующая глазная патология у пациентов 1 группы на оперированном глазу: миопия высокой степени (МВС) – 5 (7,6%), центральная дистрофия сетчатки (ЦДС) – 1 (1,5%), перифирическая хориоретинальная дистрофия сетчатки (ПХРД), гемианопсия и помутнение роговицы – по 1 (1,5%). У пациентов 2 группы на оперированном глазу: миопия средней степени (МСС) – 1 (3,1%), МВС – 3 (9,4%). Сопутствующая соматическая патология в 1 и 2 группе распределилась следующим образом: артериальная гипертония (АГ) – 45 (68,2%) /28 (87,5%) соответственно, ишемическая болезнь сердца (ИБС) – 25 (37,9%) /17 (53,1%), хроническая сердечная недостаточность (ХСН) – 18 (27,3%) /14 (43,8%), атеросклеротический кардиосклероз (АКС) – 14 (21,2%) /11 (34,4%), сахарный диабет (СД) – 14 (21,2%) /4 (12,5%), стенокардия напряжения (СН) – 11 (16,7%) 5 (15,6%), дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭП) –5 (7,6%) /3 (9,4%). Проценты в 1 и 2 группе полностью сопоставимы по сопутствующей соматической патологии, так как статистически значимых различий между ними выявлено не было. Менее 3,0% наблюдений выявлена следующая соматическая патология: хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма, дыхательная недостаточность, хронический холецистит, язвенная болезнь желудка, анемия, дегенеративно-дистрофические артрозы, гипотиреоз, хроническая почечная недостаточность, хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь, миокардиодистрофия, различные формы аритмий, которые с нашей точки зрения имеют различные патогенетические механизмы возникновения болезни. Выводы: 1. У пациентов 1 и 2 группы превалирует открытоугольные формы глауком (ПЭГ и ПОГ) в 93,9% и 81,3% соответственно, смешанные формы глауком встречаются чаще во 2 группе пациентов. – 202 – 2. Результаты нашего исследования показали, что: в 1 группе преобладали пациенты 1-2 стадии заболевания 77,3%, во 2 группе – при первичном обращении данная категория составила 46,9%, при повторном обращении – 40,6%. 3. Уровень ВГД в 1 группе при поступлении и выписке компенсированный, во 2 группе – в 34% наблюдений встречаются пациенты с повышенным давлением при поступлении. 4. При повторном поступлении во 2 группе увеличился процент зрелой осложненной катаракты – 37,5. 5. Таким образом, из типов хирургического лечения преобладают операции проникающего типа – 56,2% наблюдений. 6. Практически у всех пациентов имеющих глаукому и катаракту имеется сопутствующая сердечно-сосудистая патология и СД от 12,5% до 21,2% случаев наблюдений. Изучение эффективности гипотензивной терапии комбинированными препаратами Щукина М. Ю., Пономарева Е. Ю. ГБУ «КОГВВ», г. Курган ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, кафедра офтальмологии, заведующая кафедрой: д. м. н., профессор Коновалова Н. А., научный руководитель: д. м. н. Пономарева М. Н. Актуальность. На российском рынке представлены комбинированные препараты для лечения первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) преимущественно зарубежного производства. Аналогичный отечественный препарат глазные капли пилотимол (пилокарпин 2% + тимолол 0,5%) и пилотимол мини (пилокарпин 1%+тимолол 0,5%), успешно применяется офтальмологами Курганской области на протяжении ряда лет. Цель исследования: оценка эффективности гипотензивного эффекта лечения пилотимолом у больных с ПОУГ на протяжении 2 лет. Материал и методы. Ретроспективно были изучены медицинские карты амбулаторных больных Государственного бюджетного учреждения «Курганский областной госпиталь для ветеранов войн» (ГБУ «КОГВВ»), получавших медикаментозную терапию в виде раствора пилотимола по 1 капле в глаза 2 раза в день (утро, вечер) на протяжении 2 лет (51 пациент (64 глаза)), возрастной диапазон от 43 до 84 лет (средний возраст 73,9+10,3 лет), из них 33 женщин (64,7%), 18 мужчин (35,3%). Результаты и обсуждения. Распределение исследованных глаз по стадиям глаукомы и антропопуляционному фактору представлено на (табл. 1) Таблица 1 Структура исследованных глаз по стадиям глаукомы и антропопопуляционному фактору Стадии глаукомы Мужчины (n = 41) I 13 (20,3%) II 9 (14,0%) III 5 (7,8%) IV 14 (21,9%) Примечание: n – количество глаз. Женщины (n = 23) 6 (9,4%) 7 (10,9%) 4 (6,3%) 6 (9,4%) – 203 – Итого (n = 64) 19 (29,8%) 16 (25,0%) 9 (14,0%) 20 (31,2%) Таким образом, в исследовании приняли участие пациенты со всеми стадиями глауком. На фоне проводимой терапии в динамике выявлено снижение зрения в результате прогрессирования катарактального процесса в 32,8% (что связано, в том числе с возрастным фактором), прогрессирование глаукомной оптической нейропатии в 14,0% (сужение полей зрения 56±12 градусов). Кратковременная головная боль, которая возникает при закапывании раствора пилотимола, сохраняется у пациентов в 39,0% случаев наблюдений в течение 2 лет. Эффективность снижения ВГД (до 21 мм.рт. ст. и ниже) выявлена в 75,0% случаях, в 25,0% потребовалось усиление гипотензивной терапии, из них хирургия – 7,8%. Выводы. Таким образом, эффективность снижения ВГД при применении раствора пилотимола в течение 2 лет сохраняется на высоком уровне и составляет 75,0%. Состояние перфузионного давления у лиц с неврологической симптоматикой Ядрышникова Т. К., Бралгина Д. С. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень; заведующий кафедрой: д. м. н., профессор Коновалова Н. А.; научный руководитель: д. м. н., профессор Пономарева М. Н. Актуальность. При открытоугольной глаукоме (ОУГ) ухудшение кровоснабжения глаза обусловлено повышением сопротивления кровотоку во внутриглазных сосудах, вызванным подъемом внутриглазного давления (ВГД) и снижением перфузионного давления (ПД) (Бакшинский П. П. 2000). Названный коэффициентом Лобштейна, этот показатель соответствует разнице между давлением в артериях, входящих в глаз, и давлением в венах в той точке, где прекращается влияние ВГД (Ульрих Х., Ульрих В. Д. 1982, Rety I. 1961). Таким образом, ПД является разностью между давлением крови в глазничной артерии (ГА) и эписклеральных венах, последнее же в нормальных условиях равно ВГД (Петраевский А. В., Гндоян И. А., Мансур И. Д., 2004). Цель исследования. Изучение перфузионного давления у пациентов в неврологическом отделении ГБУ «КОГВВ» города Кургана в декабре и январе 2014-2015 гг. Материалы и методы. Исследование проведено на базе неврологического отделения ГБУ «КОГВВ». Диагностика заболеваний и ведение больных осуществлялось в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи больным неврологического профиля с использованием электрокардиографических, ультразвуковых и нагрузочных функциональных методов исследования. Пациентам были проведены методы общепринятого офтальмологического обследования, дополнительные с учетом показаний и измерение артериального давления. Измерение внутриглазного давления (ВГД) проводилось контактным методом с помощью тонометра Маклакова, измерение АД – на плечевой артерии по методу Короткова. АД измеряли в состоянии покоя в положении сидя. При этом спина имела опору, а средняя точка плеча пациента находилась на уровне сердца (4-е межреберье). Измерение проводилось механическим тонометром. За 30 минут до него были исключены прием пищи, курение, физическое напряжение и воздействие холода. Измерения проводились в утренние часы – с 9ч. до10ч. утра в постели пациента. Из исследования исключены пациенты с установленным диагнозом глаукомы. Необходимым условием исследования было добровольное согласие пациентов. – 204 – В исследовании приняло участие 100 пациентов, старше 40 лет, из них 53 (53,0%) мужчин и 47 (47,0%) женщин. Выявлена следующая неврологическая патология: шейный остеохондроз 58 (58,0%), последствия микроинсульта – 23 (23,0%), энцефалопатия на фоне атеросклероза сосудов головного мозга (17,0%) и артериальной гипертонии 10 (10,0%). Перфузионное давление рассчитывалось по формуле: ПД = АД ср –ВГД, где АД ср = АД диаст + 1/3 (АД сист – АД диаст); ПД – перфузионное давление, АД сист. – систолическое артериальное давление, ВГД – внутриглазное давление, АД диастол. – диастолическое артериальное давление. «Нормальное перфузионное давление» считалось равным 79 мм рт. ст. Результаты и обсуждения. По результатам нашего исследования не выявлено зависимости показателей перфузионного давления от возраста и пола. Выявлено снижение перфузионного давления ниже 60, свидетельствующее об ухудшении гемодинамики глаза на фоне соматических заболеваний у 4 (4,0%) пациентов, что может быть причиной возникновения офтальмологических заболеваний, в том числе глаукомы. Среди соматической патологии у пациентов с сниженным перфузионным давлением преобладали пациенты с энцефалопатией на фоне атеросклероза сосудов головного мозга. Однако у данных пациентов, после углублённого обследования, открытоугольная глаукома не была выявлена. Выводы. В связи с выше изложенным, считаем, что лицам старше 40 лет, имеющим неврологическую соматическую патологию, необходим постоянный контроль ПД и ВГД с целью своевременного выявления сопутствующей офтальмологической патологии, сопровождающейся снижением кровообращения глазного яблока. – 205 – ПЕДИАТРИЯ Пароксизмальная тахикардия у новорожденного: особенности диагностики и лечения Аюпова Р. С. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, кафедра педиатрии ФПК и ППС, заведующая кафедрой: профессор, д. м. н. Петрушина А. Д., научный руководитель: доцент, к. м. н. Ушакова С. А. Актуальность. Пароксизмальная наджелудочковая (суправентрикулярная) тахикардия (ПТ) – одна из наиболее частых и клинически значимых аритмий, приводящих к сердечной недостаточности и аритмогенному коллапсу в пациентов в возрасте до 18 лет. Распространенность аритмии в общей популяции составляет 2,25 на 1000 человек, первичная заболеваемость ежегодно 13 на 100 000 детского населения 0-18 лет (Школьникова М. А., 2012; European Society of Cardiology, 2013). К развитию ПТ у новорожденных и детей 1-го года жизни предрасполагает множество эмбриональных дополнительных проводящих путей (сочетание с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта отмечается в 50-90% случаев), которые могут «исчезнуть» спонтанно к возрасту 2-3 лет. По определению пароксизмальная тахикардия – это приступы сверхчастых сердцебиений с частотой сердечных сокращений (ЧСС) > 200-220 в мин у детей раннего возраста, с внезапным началом и окончанием, длящиеся от нескольких секунд или минут до нескольких часов (редко – дней) и имеющие специфические признаки на электрокардиограмме (ЭКГ). Трудности диагностики ПТ заключаются в том, что ЭКГ покоя вне приступа считается нормальной. К осложнениям наджелудочковой ПТ у новорожденных, в первую очередь, относится сердечная недостаточность. Для её развития более важны ранний возраст возникновения тахикардии и её продолжительность, нежели абсолютная частота ритма. Критической считается продолжительность приступа более 24-36 часов. Внезапные изменения ЧСС приводят к нестабильности в церебральном кровообращении, приводящем к нарушению кровоснабжения головного мозга, церебральным осложнениям или некротическому энтероколиту. Формирование аритмогенной кардиомиопатии характеризуется умеренно выраженной кардиомегалией и сопровождается нарушениями объёма и сократимости преимущественно левого желудочка. Цель исследования. Привести собственное клиническое наблюдение за новорожденным в критическом состоянии, у которого при экстренном поступлении в приемное отделение детского стационара ГБУЗ ТО «ОКБ № 2» была верифицирована пароксизмальная наджелудочковая тахикардия. Материал и методы. Описание особенностей клинического течения, диагностики и оказания неотложной помощи новорожденному мальчику А. 19 дней на основании данных стационарной карты и курации в отделении реанимации новорожденных (заведующая отделением – к. м. н. С. Н. Супрунец) и в отделении патологии новорожденных (заведующая отделением – к. м. н. М. И. Сосланд), а также катамнестического наблюдения на первом году жизни. Результаты и обсуждение. 19-дневный новорожденный мальчик А. доставлен родителями из дома в 21 час 30 мин. Нет анамнеза предшествующего заболевания. – 206 – Из роддома выписан на 3-и сутки в удовлетворительном состоянии. На грудном вскармливании. В течение последних 3-х дней беспокойство периодически, стал хуже сосать. При осмотре состояние по заболеванию тяжелое за счет нарушений гемодинамики. Отмечается акроцианоз, тахипное до 70 в минуту, тахикардия – тоны сердца не поддаются подсчету. Печень+5 см из-под края реберной дуги. Незамедлительно госпитализирован в отделение реанимации новорожденных. На ЭКГ регулярный ритм, ЧСС = 280 в мин, QRS комплексы «узкие», отсутствуют зубцы Р перед QRS. У ребенка с выраженной тахикардией проводилась дифференциальная диагностика пароксизмальной и непароксизмальной суправентрикулярной тахикардии (табл. 1). Таблица 1 Основные дифференциально-диагностичсекие критерии суправентрикулярной пароксизмальной и непароксизмальной тахикардии у детей раннего возраста Пароксизмальная тахикардия внезапность возникновения и окончания приступа на фоне резкого нарушения самочувствия и поведения ребенка ЧСС у детей до 1 года составляет чаще 220-300 в мин Хроническая непароксизмальная тахикардия в большинстве случайное обнаружение аритмии с длительностью несколько дней (месяцев, лет) и самочувствие ребенка, как правило, не страдает. ЧСС меньше – менее 200-180 в мин у младших детей Учитывая внезапность возникновения приступа с очень высокой ЧСС, данные ЭКГ обоснован диагноз «Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия с нарушениями кровообращения и формированием аритмогенной кардиомиопатии». Последнее осложнение верифицировано данными проведенной экстренно эхокардиографии: выявлена умеренно выраженная дилятация полости левого желудочка и снижение фракции выброса до 40%. Неотложная помощь новорожденному ребенку была оказана в соответствии с Рекомендациями по тактике купирования пароксизмальной тахикардии Федерального Центра по нарушениям ритма сердца у детей (Москва, 2012), Advaced Paediatric Life Support (APLS) (2009) и EHRA/AEPC CONSENSUS «Pharmacological and non-pharmacological therapy for arrhythmias in the pediatric population: EHRA and AEPC-Arrhythmia Working Group joint consensus statement» (2013). Важно подчеркнуть, что при оказании неотложной помощи новорожденным детям с ПТ (это также распространяется на всех детей первого года жизни!) нельзя использовать такие препараты, как верапамил и прокаинамид. Применение этих препаратов у детей первого года жизни может вызвать необратимую артериальную гипотонию и асистолию. При оказании неотложной помощи в наблюдаемом случае вагусные пробы (в т. ч. прикладывание холода к лицу, введение назогастрального зонда) не использовались, так как у новорожденного с ПТ отмечались выраженные нарушения кровообращения, что является противопоказанием к их применению. Внутривенное болюсное введение аденозинтрифосфата (без разведения) на 3 секунды в дозе 100 мкг/кг (соответствует 0,1 мл/кг) было не эффективно. Как препарат второй линии рассмотрен амиодарон. Амиодарон вводился внутривенно капельно в течение 60 минут в дозе 5 мг/кг на 5% глюкозе. Приступ ПТ был купирован, на ЭКГ зарегистрирован синусовый ритм с ЧСС 140 в минуту, признаки синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта. Однако при динамическом наблюдении за ребенком уже на следующие сутки отмечено два повторных приступа тахикардии с ЧСС 260 в минуту. Это послужило обоснованием для назначения амиодарона внутрь с профилактической целью. Выбран режим насыщения в дозе 10 мг/кг/сут в течение – 207 – последовательных 10 дней и затем перевод на поддерживающую дозу 5 мг/кг/сут (в два приема). На фоне проводимой терапии рецидивов ПТ не отмечалось. На 17-й день от момента поступления в стационар ребенок выписан домой под наблюдение врача участкового педиатра и детского кардиолога. Родители обучены подсчету ЧСС и рефлекторным пробам, предупреждены о возможных провоцирующих факторах и симптомах, указывающих на начало приступа ПТ, о необходимости вызова СМП при возникновении тахикардии. Катамнез наблюдения составляет 1 год. В течение первых 6 месяцев после выписки из отделения патологии новорожденных пациент получал с профилактической целью антиаритмическую терапию амиодароном. В последующем ребенку под контролем детского кардиолога проводились курсы нейрокардиометаболической терапии (гопантеновая кислота, левокарнитина хлорид, препараты калия и магния и др.). Эффект от комплексной терапии оценен как «очень хороший» – повторных приступов тахикардии не было Мониторинг нежелательных явлений показал удовлетворительную переносимость лечения, серьезных побочных эффектов не зафиксировано. К моменту описания случая ребенку исполнилось 12 месяцев, его физическое и нервно-психическое развитие соответствуют возрастным нормативам. Продолжено диспансерное наблюдение у участкового педиатра и детского кардиолога. Выводы 1. Приведенное наблюдение свидетельствует о необходимости включения пароксизмальной наджелудочковой тахикардии в круг заболеваний при дифференциальной диагностике причин критического нарушения гемодинамики у новорожденных детей, что требует записи ЭКГ (или оценки линии ЭКГ на мониторе) с подсчетом ЧСС. 2. У новорожденных с пароксизмальной наджелудочковой тахикардией имеются особенности выбора антиаритмических препаратов, продиктованные соображениями обеспечения максимальной безопасности терапии. 3. После первого приступа пароксизмальной наджелудочковой тахикардии, манифестировавшего в периоде новорожденности, ребенок нуждается в длительном (до 3-5 лет) наблюдении участкового педиатра и детского кардиолога, в связи с высоким риском рецидивирования данной аритмии. Клинико-метаболическая характеристика декомпенсации сахарного диабета 1 типа у детей раннего возраста Белей О. А. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, кафедра детских болезней педиатрического факультета, заведующий кафедрой: д. м. н. профессор Храмова Е. Б., научный руководитель: к. м. н. доцент Осадченко Г. А. Актуальность. Сахарный диабет 1 типа (СД 1) – одно из наиболее распространенных эндокринных заболеваний, встречающихся в детском возрасте. В настоящее время в России насчитывается более 18 тыс. детей, страдающих СД 1. Частота впервые выявленного СД 1 не только не снижается, но, напротив, увеличивается, в том числе у детей раннего возраста, поэтому важны вопросы ранней диагностики заболевания. Цель. Определить клинические особенности и метаболические характеристики СД 1 типа в фазе декомпенсации у детей раннего возраста. – 208 – Материалы и методы исследования. Исследовательская работа проводилась на базе детского отделения ОКБ № 1. Проведен ретроспективный анализ 30 историй болезни детей с СД 1 типа, находившихся на стационарном лечении с 2012 г. по 2014 г. Анализируемая группа состояла из 22 детей с впервые выявленным СД 1 типа в возрасте от 8 месяцев до 3 лет; из них девочек- 7 (31%), мальчиков – 15 (68%). 8 детей поступили повторно в стадии декомпенсации заболевания. Распределение детей по возрасту было следующим: до 1 года – 1 ребенок, от 1 до 2 лет – 8 детей (36%), от 2 до 3 лет – 13 детей (59%). Средний возраст составил 2,10,73 лет. 86% детей родились доношенными, осложненное течение беременности у матерей наблюдалось в 14% случаев. Отягощенная наследственность прослеживалась у 1 ребенка. Распределение детей в зависимости от степени тяжести декомпенсации СД 1 типа в дебюте было следующим: ДКА – у 12 детей (54%), стадия декомпенсации с кетозом – у 9 детей (40%), стадия декомпенсации без кетоза – у 1 ребенка (переведен из ЛПУ, где была оказана неотложная помощь). Критериями ДКА легкой степени тяжести считали: гликемию более 13 ммоль/л, ph крови = 7,15-7,25, BE = –12-18 ммоль/л. Критериями диагностики ДКА средней степени тяжести считали: гликемию более 13 ммоль/л, ph крови = 7,0-7,15; BE = –18-26 ммоль/л. Критериями диагностики тяжелого ДКА считали: гликемию более 13 ммоль/л, ph крови менее 7,0; BE = –26-28 ммоль/л. Результаты и обсуждения. При изучении анамнеза выявлено, что давность появления клинической симптоматики у детей к моменту обращения за медицинской помощью составила в среднем 9 дней: от 3 до 7 дней – у 12 человек (55%); от 7 до 14 дней – у 4х детей (18%); от 14 дней до 1 месяца – 6 человек (27%). К педиатрам амбулаторного звена обратилось 14 детей (63%), 7 детей обратились в детский стационар (31%), 1 ребенок к нефрологу. Только у 18 детей (81%) был обследован уровень сахара крови. При этом уровень гликемии колебался от 6,3 до 42,3 ммоль/л. Провоцирующими факторами развития клинической симптоматики явились ОРВИ – у 8 детей (37%); ИМВП у 1го ребенка; лакунарной ангины – у 1, что затрудняло диагностику СД. При поступлении в стационар большинство детей предъявляли характерные жалобы: синдром астенизации у 7 детей (31%), полиурия у 17 детей (77%), полидипсия у 20 детей (90%), снижение массы тела у 9 человек (40%), повышенный аппетит у 3 детей (13%), сниженный аппетит у 3 человек (13%). Уровень гликемии при поступлении колебался от 12 до 45 ммоль/л. ДКА тяжелой степени установлен у 5 детей (41%). Средний уровень гликемии при поступлении составил 278,1 ммоль/л, гликированный гемоглобин (HbAIc) – 12,52,1%. Показатели КОС крови: ph крови – 6,9, уровень бикарбоната сыворотки 25,61,3 ммоль/л, выраженная кетонурия. У всех детей данной группы имеются признаки сгущения крови (уровень гемоглобина от 147 до 152 г/л, тромбоцитов от 491 до 574 *10*9/л), лейкоцитоз (от 16,7 до 30,5 *10*9/л). Клинически у всех детей с тяжелым ДКА отмечалось нарушение сознания в виде заторможенности, были признаки тяжелой дегидратации (сухость кожных покровов, слизистых оболочек, снижение тургора тканей, тахипноэ до 40 в минуту, тахикардия до 146 в минуту), микроциркуляторные расстройства в виде мраморности кожных покровов, холодных конечностей, акроцианоза. ДКА средней степени тяжести был установлен при поступлении у 6 детей (27%) с впервые выявленным СД 1 в возрасте от 1,3 до 3 лет. Средний уровень гликемии при поступлении составил 289,5 ммоль/л, HbAIc- 12,92,4%. Показатели КОС: ph крови – 7,120,02 (7,08 до 7,15); уровень бикарбоната сыворотки – 21,81,4 ммоль/л, – 209 – умеренная кетонурия. У 4 детей из 6 отмечались признаки сгущения крови (эритроциты 5,62-5,97 *10*12/л; Hb – 143-162 г/л, тромбоциты 418-581 *10*9/л), лейкоцитоз (12-19,2*10*9/л). У всех детей отмечалась выраженная вялость, адинамия, у 1-го ребенка – сомнолентность. Признаки тяжелой дегидратации выявлены у 1 ребенка (сухость кожных покровов, слизистых оболочек, снижение тургора тканей, тахипноэ до 60 в минуту, тахикардия до 130 в минуту). У остальных детей данной группы отмечаются признаки умеренной дегидратации. ДКА легкой степени был установлен у 2-х детей (возраст 1 год 9 месяцев и 3 года). Средний уровень гликемии при поступлении составил 30,65,6 ммоль/л; средний уровень HbAIc – 9,31,3%. Показатели КОС: ph крови 7,2, уровень бикарбоната сыворотки 19,21,3 ммоль/л, умеренная кетонурия. У всех детей выявлены признаки дегидратации легкой степени (сухость кожных покровов и слизистых оболочек); признаки сгущения крови установлены только у 1-го ребенка (тромбоцитоз 437 *10*9/л, лейкоцитоз 30 *10*9/л). Степень тяжести ДКА не имела корреляции с уровнем гликемии и HbAIc на момент госпитализации в ОКБ № 1, а определялась показателями кислотно-основного обмена. 5 детей в возрасте от 2,1 до 3 лет со стажем СД 1 поступили в стационар с декомпенсацией СД 1 без кетоза; при этом 2 ребенка – для перевода на помповую инсулинотерапию; у остальных причиной декомпенсации СД были погрешности в диете и ОРВИ. Выводы 1. При анализе диагностики СД 1 типа у детей раннего возраста было установлено следующее: а) поздняя обращаемость родителей (от 7 дней до 1 мес.); б) недостаточная настороженность врачей к СД 1 у детей раннего возраста – исследование гликемии проводилось при первичном обращении только у 81% детей; в) поздняя диагностика СД 1: у 54% детей диагностировано заболевание в стадии ДКА различной степени тяжести. 2) Для установления степени тяжести ДКА более информативными являются показатели КОС, чем уровень гликемии. Дифференциальный диагноз синдрома желтухи в постнатальном периоде Верхоланцева А. И., Гарунова А. К. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, кафедра педиатрии ФПК и ППС, заведующая кафедрой: д. м. н. Петрушина А. Д., научный руководитель: к. м. н. Иванова Е. Е. Желтуха (болезнь Госпела) (от лат. icterus) – желтушное окрашивание кожи и видимых слизистых оболочек, обусловленное повышенным содержанием в крови и тканях билирубина. Билирубин – один из конечных продуктов катаболизма протопорфиринового кольца гемма. Актуальность. При обращении за консультативной помощью желтухи новорожденных занимают одно из ведущих мест в педиатрической практике. Несомненно, что за последние годы отмечается значительный их рост. Как известно, самым опасным осложнением непрямой билирубинемии является развитие нейротоксического эффекта, приводящего к билирубиновой энцефалопатии с тяжелыми неврологическими осложнениями. Следует отметить, что данное осложнение не характерно для – 210 – затяжных неонатальных желтух. Тем не менее, пролонгированные неонатальные желтухи могут сопровождаться не только повышенным постнатальным гемолизом и нарушениями конъюгации, но также и явлениями умеренного, но длительного холестаза. Согласно современным представлениям, холестаз – это не только следствие затруднения оттока желчи из-за механических причин, но и свидетельство нарушения секреции отдельных ее компонентов гепатоцитом (внутрипеченочный холестаз). Наиболее частой причиной неонатального холестаза является несоответствие между повышенной продукцией компонентов желчи и ограниченной способностью их выведения у новорождённых. Нарушения обмена билирубина при этом носят обратимый, транзиторный характер. Неблагоприятное влияние патологических факторов в период ранней неонатальной адаптации повышает риск развития и степень выраженности гипербилирубинемии у новорожденных детей. Важной задачей в период наблюдения за состоянием здоровья новорожденного ребенка является разграничение физиологических особенностей и патологических нарушений билирубинового обмена. До настоящего времени нет единых критериев диагностики патологической желтухи у новорожденных, даже термины, используемые для ее обозначения, неоднозначны. Большинство исследователей рассматривает физиологическую желтуху как проявление адаптационного периода. Однако этот термин не отражает сущности процесса, происходящего в организме ребенка, поскольку физиологическая желтуха бывает не у всех детей (зависит от особенностей липидного обмена, строения подкожножировой клетчатки и индивидуального оттенка кожи). Желтуха приобретает статус патологической, если длится более 3 недель постнатальной жизни, а не двух, как считалось ранее. За последние годы отмечена тенденция к длительному (затяжному) течению гипербилирубинемии новорожденных, получающих не только грудное, но и смешанное или искусственное вскармливание, когда продолжительность желтухи превышает физиологические сроки. Частыми причинами гипербилирубинемии являются: острая и хроническая гипоксия плода, фармакологические препараты (окситоцин; простагландины, используемые для стимуляции родовой деятельности роженицы; викасол, назначаемый новорожденному; антибактериальные препараты и др.), эндокринная патология у детей, избыточный гемолиз эритроцитов, нарушение пассажа кишечного содержимого, наследственные заболевания с непрямой гипербилирубинемией, инфекционные заболевания, сепсис. Поскольку физиологическая желтуха нередко встречается в периоде новорожденности, считаем необходимым очертить ее клинико-лабораторные критерии: появляется спустя 24-36 ч после рождения; нарастает в течение первых 3-4 дней жизни; начинает угасать с конца первой недели жизни; исчезает на второй–третьей неделе жизни; кожные покровы имеют оранжевый оттенок; общее состояние ребенка – удовлетворительное; не увеличены размеры печени и селезенки, обычная окраска кала и мочи; концентрация билирубина в пуповинной крови (момент рождения) – менее 51 мкмоль/л; концентрация гемоглобина в пуповинной крови соответствует норме; почасовой прирост билирубина в первые сутки жизни менее 5,1 мкмоль/л/час; максимальная концентрация общего билирубина на 3-4-е сут в периферической или венозной крови: ≤ 256 мкмоль/л у доношенных, ≤ 171 мкмоль/л у недоношенных детей; общий билирубин крови повышается за счет непрямой фракции; относительная доля прямой фракции составляет менее 20%; нормальные значения гемоглобина, эритроцитов и ретикулоцитов в клинических анализах крови. Цель. Акцентировать внимание на особенностях течения затяжных постнатальных желтух. Уточнить дифференциально – диагностические критерии физиологически и патологически текущих желтух. – 211 – Для реализации цели перед нами поставлены следующие задачи: проанализировать течение синдрома желтухи у детей по материалам педиатрического отделения № 2 на базе ГБУЗ ТО «ОКБ№ 1» за 1-й квартал 2015года. Материалы и методы. Нами проанализированы две клинические истории детей с синдромом желтухи: – Ж. 29.12.2014 г. (2мес.) с диагнозом: Коньюгационная желтуха новорождённого, затяжное течение. Сопутствующий: Младенческие колики. – Д. 21.12.2014 г. (2 мес.) с диагнозом: Фетальный гепатит. Анемия лёгкой степени. Результаты и обсуждения Пациент Ж. Жалобы при на желтушность кожи, склер, колики, вздутие поступлении живота после кормления Беременность 3-я на фоне: УВ, обострения БА, Из истории получала ИГКС, ложные развития схватки. Преждевременные роды в 35 нед. путем ребёнка Кесарева сечения, в тазовом предлежании. Желтуха кожи на 3-4 сутИз истории ки. К концу 1 мес жизни развития усиление интенсивности настоящего желтухи. В терапии: Хофизаболевания тол, Лактазар, Элькар. Иктеричная с жёлтым Цвет кожи оттенком до 3 зоны, на розовом фоне Размер +1 см из-под края рёберной дуги печени Размер не пальпируется селезёнки Кровоточи- Не характерно вость Характер желтый, кашицеобразный стула Цвет мочи светлая Общий Содержание повышено билирубин реакция непрямая Белки крови Без изменений Щелочная Без изменений фосфатаза ПТИ В норме «Щелевидная лоханка УЗИ ОБП левой почки Д. на желтушность кожи и склер Беременность 1-я на фоне: ЭКО, двойня, Sterilitas 7 лет, УВ, субклинический гипотиреоз, реактивация ЦМВИ, ВПГ, ИЦН, (наложен акушерский пессарий). Преждевременные роды в 35 нед. путем Кесарева сечения. 1-й из двойни. При рождении состояние тяжелое, за счет ДН, морфофункциональной незрелости, неврологической симптоматики. С 3 суток иктеричность кожных покровов. Лечение: фототерапия. На 10 –ый день жизни желтуха кожи до 2-3 зоны на розовом фоне. Выписан домой. Неделю назад при осмотре желтушность кожи до 3 зоны на бледном фоне, иктеричность склер. Иктеричная с зелёным оттенком до 2-3 зоны, на розовом фоне + 2,5 см из-под края рёберной дуги по краю рёберной дуги Не характерно светло – коричневый кашицеобразный светлая Содержание повышено реакция не прямая Увеличение альбуминов, снижение глобулинов Увеличена Снижен Гепатомегалия. Диффузные изменения печени. Таким образом, физиологические неонатальные желтухи не всегда укладываются в общепринятую классическую классификацию, требует дифференциальной диагностики и выбора соответствующей тактики лечения. На основании проведённого анализа, нам удалось исключить возможные варианты патологической – 212 – гипербилирубинемии у ребёнка Ж. 29.12.2014 г. (2мес.), а, следовательно, подобрать соответствующую терапию. Выводы. В каждом отдельном случае необходим индивидуальный подход с анализом всех анамнестических, клинических и параклинических данных, что определяет в дальнейшем подбор адекватной тактики лечения для ребёнка. Также позволяет расширить практический потенциал в дифференциальной диагностике затянувшихся постнатальных и патологически – текущих желтух. Трудный диагноз Верхоланцева А. И., Золотова Д. С. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, кафедра педиатрии ФПК и ППС, заведующая кафедрой: д. м. н. Петрушина А. Д., научный руководитель: к. м. н. Иванова Е. Е. Актуальность. Язвенный колит (ЯК) и болезнь Крона (БК) – воспалительные заболевания кишечника (ВЗК). Имея много общего, они считаются отдельными нозологиями. Несмотря на общность ЯК и БК по клиническим проявлениям, характеризующимся наличием диареи, ректальных кровотечений, болей в животе, обменных нарушений, и схожесть патогенетических механизмов необходимо проводить дифференциальную диагностику данных заболеваний. В литературе широко обсуждается вопрос о дифференциальной диагностике ВЗК, предлагаются все новые и новые методики, однако до настоящего времени эта проблема все еще не решена. ВЗК, особенно БК, относятся к числу тех заболеваний, своевременное распознавание которых нередко вызывает у практических врачей значительные трудности. У многих пациентов с момента появления первых симптомов заболевания до постановки диагноза проходит длительное время. Этот период, по данным европейских и американских исследований, составляет в среднем 9-16 мес., у детей моложе 10 лет – 22 мес.; по данным отечественных наблюдений – 5-7 лет. Распространённость ЯК составляет 22,3, а БК – 3,5 случая на 100 000 населения. Показатели, регистрируемые в России, отличаются от других стран крайне негативными тенденциями, в том числе преобладанием тяжёлых форм ВЗК с высокой летальностью (в 3 раза выше, чем в большинстве стран), поздней диагностикой заболеваний (диагноз ЯК лишь в 25% случаев устанавливают в течение первого года болезни), большим числом осложненных форм ВЗК. При поздней диагностике опасные для жизни осложнения развиваются в 29% случаев. При установлении диагноза БК в течение 3 лет от манифестации частота осложнений составляет 55%, при более поздней диагностике – 100% случаев имеют осложненное течение. БК развивается сегментарно во всех отделах ЖКТ, воспаление имеет трансмуральный характер, изменения на поверхности слизистой оболочки зачастую менее выражены, чем в глубоких слоях кишечной стенки (неравномерное, непропорциональное воспаление). БК почти всегда представлена в виде прерывистого поражения, при этом прямая кишка редко вовлекается в процесс, в ней обнаруживается лишь несколько рассеянных изолированных язв. ЯК, напротив, первичное воспалительное поражение возникает в прямой кишке, поражая только слизистую оболочку, которое впоследствии непрерывно распространяется на проксимальные отделы толстой кишки. Окончательный диагноз ВЗК нередко может быть установлен только при хроническом течении заболевания, а дифференциация между ЯК и БК не всегда возможна. – 213 – Цель исследования: продемонстрировать необходимость своевременной диагностики ХВЗК (БК или ЯК), в дальнейшем выбор правильной тактики лечения, профилактика осложнений. Материалы и методы: результаты клинических, инструментальных исследований, анализ анамнестических данных у пациента с ХВЗК. Результаты и обсуждение: Пациент З. (16 лет) с 09.07.2014 г. по 07.08.2014 г. находился на стационарном лечении в педиатрическом отделении на базе ГБУЗ ТО « ОКБ № 2» с диагнозом: Язвенный колит, проктосигмоидит, умеренной активности (PUCAI 50). Сопутствующий диагноз: Олигоартрит левого коленного сустава, правого локтевого сустава. Рефлюкс-гастрит, клинико-эндоскопическое обострение. Дисфункция желчного пузыря по гипотоническому тип. Белково-энергетическая недостаточность, сочетанного генеза. Дизонтогенетические изменения позвоночника. Синдром вегето-сосудистой дистонии, смешанного генеза, перманентно-пароксизмальное течение. Миопия слабой степени обоих глаз. Мальчик поступил в экстренном порядке по направлению гастроэнтеролога с жалобами на разжиженный стул до 6-8 раз в сутки с примесью крови практически в каждой порции, ноющие боли в животе, повышение температуры тела до фебрильных цифр, вялость, головные боли. Из истории развития настоящего заболевания: со слов мальчика данные жалобы беспокоят в течение последних 4 недель, когда внезапно 14.06.14 г. на фоне полного здоровья появился жидкий стул до 6-8 раз в сутки с примесью крови, повышение температуры тела до фебрильных цифр. С 17.06.14 г. по 30.06.14 г. госпитализирован в ОИКБ с диагнозом: Аденовирусный гастроэнтерит, язвенный колит? Псевдомембранозный колит? Бактериальный посев кала – отрицательно, кал на ротавирусный а/г – отрицательно. Получал ципрофлоксацин, интестибактериофаг. От предложенной госпитализации в педиатрическое отделение отказался, выписан с улучшением под наблюдение гастроэнтеролога. Со слов мальчика, в ГАУЗ ТО (гастроцентр) была проведена ректороманоскопия (заключений на руках нет), получал креон. На фоне лечения положительной динамики не наблюдается, направлен на стационарное лечение в экстренном порядке в связи с сохраняющейся лихорадкой и явлениями гемоколита. Питание нерегулярное, периодически погрешности в диете, последние 6 лет вегетарианец (из питания исключены все продукты животного происхождения по личным убеждениям). За последний месяц похудел на 2-3 кг. Госпитализирован в педиатрическое отделение ГБУЗ ТО «ОКБ № 2» с целью дообследования, уточнения диагноза и назначения лечения. Из анамнеза жизни: Рос и развивался по возрасту, привит по календарю. Из перенесенных заболеваний – ОРВИ, ветряная оспа. Аллергоанамнез не отягощен. Наследственный анамнез – со слов мальчика – у его папы – онкологическое заболевание (какое не знает). Данные объективного обследования при поступлении: Состояние средней степени тяжести, обусловлено явлениями интоксикации, гемоколита, нутритивной недостаточности. Т 37,5 С. На осмотр реакция адекватная. Правильного телосложения, пониженного питания. Масса тела 45 кг, рост 164см. ИМТ 16,6 (дефицит веса). Кожные покровы бледные, умеренно сухие, отмечаются трофические расстройства кожи и её дериватов, умеренный параорбитальный цианоз. Слизистые оболочки умеренной влажности, чистые. Тургор кожи и эластичность несколько снижены. ПЖК выражена слабо. Пастозности, отеков мягких тканей нет. Движения во всех суставах в полном объеме, мягкие ткани вокруг суставов не изменены. Со стороны органов дыхания – без особенностей. ЧДД 18 в мин. АД 110/65 мм рт. ст. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 88 в мин. Язык обложен густым белым налетом. Живот мягкий, перистальтика выслушивается, напряжения мышц – 214 – передней брюшной стенки нет. При пальпации умеренная болезненность в левой подвздошной области, в проекции сигмовидной кишки. Симптом поколачивания отрицательные с обеих сторон. Симптом Менделя отрицательный. Стул разжижен, до 4-6 раз в сутки, с примесью крови почти в каждой порции. Мочеиспускание без особенностей. Лабораторно: выявлены признаки воспаления (лейкоцитоз, ускорение СОЭ, повышение уровня СРБ, повышение уровня фибриногена, гипоальбуминемия, гипер а2 – и гипер у-глобулинемия). Иммунограмма – гиперактивация гуморального звена иммунитета (ЦИКи, иммуноглобулины), воспалительный процесс, клеточное звено в норме. Колоноскопия – выявлен эрозивный проктосигмоидит. Проведена оценка педиатрического индекса активности заболевания (PUCAI) 50 баллов – соответствует умеренной активности заболевания. В терапии назначено: cульфасалазин в суточной дозе до 70 мг, учитывая поражение дистального отдела выбран комбинированный путь введения препарата: пена cалофальк per rectum и cульфасалазин per os, метрогил в/в – капельно, инфузии с новокаином, спазмолитиками. С 15.07.2014 г. в лечении назначен cульфасалазин в суточной дозе 45мг/кг (2 г/сут.), витаминотерапия, дополнительное питание высокобелковыми смесями. На вторые сутки от начала приема cульфасалазина отмечена четкая положительная динамика: эмоциональный тонус повысился, появился аппетит, температура тела не повышалась, интоксикация не выраженная, живот мягкий, купированы болевой абдоминальный синдром, явления гемоколита, нормализовалась частота и консистенции стула. В ОАК без признаков воспаления, в протеинограмме увеличился процент альбуминов, нормализовался уровень а2-глобулинов, по-прежнему сохраняется гипер у-глобулинемия. 20.07.2014 г. – появились жалобы на повышение температуры тела до субфебрильных цифр. 25.07.2014 г. – пожаловался на боль в левом коленном суставе. 28.08.2014 г. – появилась боль в правом локтевом суставе. Назначены ингибиторы ЦОГ2 (диклофенак) 200мг/сут. в/м № 3, под прикрытием ИПП (омепразол), местно – аппликации с димексидом. С 30.07.2014 г. – увеличена доза сульфасалазина до 70мг/кг (3 г/сут). На фоне проведённой терапии стабильно – положительная динамика: улучшение общего самочувствия, нормализация температуры тела, купирование явлений интоксикации, купирования болевого абдоминального синдрома, явлений гемоколита, нормализация частоты и консистенции стула, уменьшение явлений артрита. Учитывая клинические и лабораторные данные на фоне лечения, пересмотрена оценка педиатрического индекса активности язвенного колита по 6-ти критериям (PUCAI), который составляет – 0 баллов – свидетельствует о ремиссии заболевания. Но, учитывая появление внекишечных проявлений (развитие артрита на 16-е сутки стационарного лечения) проводилась дифференциальная диагностика с другими ХВЗК, в частности с БК в связи, с чем проведена оценка активности заболевания по шкале PCDAI, которая составила 32,5 балла – свидетельствует об умеренной активности заболевания. Вопрос о дальнейшей дифференциальной диагностике между ЯК И БК остается открытым, необходимо наблюдение в динамике, проведение оценки состояния на более поздних сроках лечения. Учитывая положительную динамику, стабилизацию состояния выписан с улучшением под наблюдение участкового педиатра, гастроэнтеролога. Выводы. На основании клинических и параклинических критериев, данных длительного динамического наблюдения, можно отдать предпочтение тому или иному диагнозу, с последующим адекватным подходом к лечению и профилактики осложнений. Помимо вышесказанного даёт возможность расширить практический потенциал в диагностике ВЗК, в частности БК и ЯК. – 215 – ПСИХИАТРИЯ и психотерапия Клиническая характеристика расстройств психотического уровня у больных с зависимостью от синтетических психостимуляторов Фокина И. Д. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, кафедра психиатрии и наркологии, заведующая кафедрой: д. м. н. Раева Т. В., научный руководитель: д. м. н. Раева Т. В. Актуальность. На современном этапе серьезную медицинскую и социальную проблему представляет стремительное распространение новых синтетических психоактивных веществ, среди которых особое место занимаю синтетические психостимуляторы («соли»). Нередко на фоне активной интоксикации синтетическими психостимуляторами возникают интоксикационные психозы, которые могут протекать с выраженной галлюцинаторной и бредовой симптоматикой, иметь затяжной характер. Не всегда представляется возможным провести диагностику современных наркотиков в биологических средах, врачу часто приходится ориентироваться только на клинику психоза. Клиническая картин и динамика расстройств психотического уровня при зависимости от синтетических психостимуляторовтребуют дальнейшего детального изучения. Цель работы. Выявление клинических особенностей расстройств психотического уровня у больных зависимых от синтетических психостимуляторов. Материалы и методы исследования. На базе ГБУЗ ТО «Областного наркологического диспансера», в отделении неотложной наркологической помощи было проведено клинико-психопатологическое обследование 15 больных с зависимостью от психостимуляторов средней стадии, из них мужчин было 87%, женщин – 13% в возрасте от 25 до 47 лет, со стажем употребления наркотиков от 3-х до 9-ти лет. Результаты и обсуждение. В ходе проведенного исследования выявлено, что большую часть больных с зависимостью от синтетических психостимуляторов составляют мужчины (87%), женщин с данной патологией выявлено меньшее количество (13%).40% пациентов были в возрасте от 25-29 лет, 33% – от 30-35лет,27% исследуемых составляли лица старше 35 лет. Обследуемую группу преимущественно составили лица со средним уровнем образования, они нигде не работали, были судимы, никто из них не имел собственной семьи, у всех отмечалась выраженная социальная дезадаптация (80%).Период начала употребления синтетических наркотиков, так называемых «солей», в группе исследуемых начиналсяс 2009года, до этого 80% обследуемых периодически употребляли героин, 12% – синтетические каннабиноиды и 7% до этого не употребляли наркотических средств.Такая ситуация может быть связана с относительной доступностью наркотика (со слов больных, множество адресов распространителей в «аське», социальных сетях, интернет-сайтах) и его дешевизной в сравнении с другими наркотическим веществами (по рассказам больных, за рекламу наркотика в интернете, они получали его бесплатно; помимо прочего, брали бесплатно, когда знали места «закладок»; если же платили – 216 – за наркотик, то цена, как отмечали больные, в 3 раза ниже, чем например, за героин, в связи с чем, сами больные и связывают «переход на соли»). Возраст начала употребления наркотических веществ впервые в жизни у большинства обследуемых приходится на 14-19 лет (80%),13% начали употреблять наркотики в более старшем возрасте – 20-25 лет; и 7% – в возрасте старше 25 лет.Соответственно, средний возраст начала пагубного употребления психостимуляторов в исследуемой группе чаще всего приходился на период с 25 до 35 лет (67%), у 26% – в возрасте с 17 до 24лет, и только у 7% – на возраст старше 35 лет. Стаж употребления психостимуляторов в исследуемой группе составил от 3 до 9 лет, большая часть пациентов находятся в зависимости от «соли» в течение 3 лет (61%), 13% – в течение 5 лет. Анализирую клиническую картину опьянения синтетическими психостимуляторами отмечаются повышение работоспособности (80%), улучшение психического и физического самочувствия (80%); чувство короткой эйфории, порядка 30 минут (60%), прилив жизненных сил, чувство бодрости (53%), появление галлюцинаций (26%), приятные ощущения в конечностях (7%). В абстиненции больные отмечали плохое настроение (80%), нарушение сна (60%), снижение работоспособности (40%), апатию (40%), головную боль (33%), влечение к наркотику (27%), слабость (20%), снижение аппетита (20%).В остром психотическом состоянии в 100% случаев наблюдалось неадекватное поведение, больные были одержимы бредовыми идеями преследования, испытывали чувство страха и угрозы их жизни (27%), желание спрятаться (27%), спастись бегством (27%), истинные зрительные галлюцинации (мнимых преследователей) (53%), были двигательно расторможены (100%). Выводы. В настоящее время зависимостьот синтетических психостимуляторов длительностью до 3 лет чаще распространена среди социально дезадаптированных мужчин в возрасте от 25 до 35 лет, которые ранее эпизодически употребляли героин.В клинической картине опьянения «солями» наблюдаются повышение работоспособности, улучшение психического и физического самочувствия, чувство короткой эйфории, прилив жизненных сил и чувство бодрости, в более редких случаях отмечались галлюцинации, приятные ощущения в конечностях. Абстинентный синдром проявлялся плохим настроением, нарушением сна, снижением работоспособности, апатией, в меньшей мере больные жаловались на головную боль, влечение к наркотику, слабость и снижение аппетита.Особенностями интоксикационных психозов у больных при употреблении синтетических психостимуляторов были неадекватности в поведении, связанные с развитием бреда преследования, пациенты прятались, спасались бегством из-за страха угрозы их жизни, испытывали истинные зрительные, реже слуховые галлюцинации, видели мнимых преследователей, разговаривали с ними. Абсолютно все больные были двигательно расторможены и опасны своим поведением в отношении себя и окружающих. Знание особенностей клинической картины психических нарушений при употреблении синтетических психостимуляторов необходимо для своевременной диагностики и правильного лечения данной группы пациентов. – 217 – СТОМАТОЛОГИЯ Краевая адаптация пломбировочных материалов в аспекте лечения кариеса корня Безкровная С. С., Скворцова А. И. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, кафедра стоматологии ФПК и ППС, заведующая кафедрой: к. м. н. Иванова Л. А., научный руководитель: к. м. н. Нагаева М. О. Актуальность работы. Частота кариеса корня зуба среди взрослых остается на высоком уровне, не имеет тенденции к снижению, и по данным различных исследований колеблетсяот 14 до 82%. Пломбирование является наиболее распространенным методом, применяемым при лечении кариеса корня. Но, не смотря на широкое использование современных пломбировочных материалов, частота нарушения краевого прилегания и выпадение пломб при кариесе корня остается высокой. Надежность краевой адаптации пломбы обусловлена с одной стороны, свойствами пломбировочного материла, с другой стороны – особенностями твердых тканей пломбируемого зуба. Поэтому перед врачом-стоматологом часто возникает проблема выбора пломбировочного материала при лечении кариеса корня. Цель. Повешение эффективности лечения кариеса корня путем оптимизации выбора пломбировочного материала. Задачи 1. Определить краевую проницаемость пломб из пломбировочных материалов различных классов при кариесе корня invitro; 2. Сформулировать рекомендации по выбору пломбировочного материала при лечении кариеса корня. Материалы и методы исследования. Для выполнения поставленной цели, нами были выбраны пломбировочные материалы фирмы «NoVaDFL», Бразилия, в линейке пломбировочных материалов которой имеются представители различных классов: 1) наногибридный композит NaturalLook с адгезивной системой NaturalBondDE, 2) гибридный стеклоиономерный цемент тройного отвержденияVitroFil LC, 3) пакуемый самоотверждаемыйстеклоиономерный цемент повышенной прочностиVitroMolar. Проводилась оценка краевой проницаемости указанных материалов (на 15 образцах в каждой группе) invitro. Для эксперимента было отобрано 45 свежеэкстрагированных зубов (моляров и премоляров). Удаленные зубы очищались от мягких тканей. В пришеечной области каждого зуба проводилось препарирование кариозной полости установленного размера (≈24мм3) в пределах дентина. Кариозная полость была ограничена эмалью и цементом. После промывания полости осуществлялось ее пломбирование одним из исследуемых пломбировочных материалов согласно инструкций фирмы-изготовителя. После полимеризации пломбировочного материала все поверхности зуба, помимо пломбы и прилегающей зоны, шириной 1 мм, изолировали лаком и погружали в 2% раствор метиленового синего на 2 часа. После экспозиции в растворе красителя – 218 – зубы промывали, освобождали от изоляционного лака, высушивали и проводили продольный распил по центру пломбы. Оценку краевой проницаемости проводили по 5-бальной системе KheraR, ChanS: 0 – краевая проницаемость отсутствует; 1 – краевая проницаемость по эмалевому краю; 2 – краевая проницаемость до дентинно-цементного соединения; 3 – краевая проницаемость за пределами дентинно-цементного соединения; 4 – краевая проницаемость соответствует дну кариозной полости. Результаты и обсуждение. Результаты краевой проницаемости пломб из использованных пломбировочных материалов представлены в таблице (табл. 1). Таблица 1 Краевая проницаемость пломб из материалов различных классов в зоне эмаль/цемент (в %) балл 0 1 2 3 4 Итого: Наногибридныйкомпозит (NaturalLook с адгезивной системой NaturalBondDE) эмаль 60 40 0 0 0 100 цемент 6,7 6,7 40 33,3 13,3 100 Реставрационный стеклоиоСтеклоиономерный номерный цемент тройного цемент химического отверждения (VitroFil LC) отверждения (VitroMolar) эмаль 33,3 53,3 13,3 0 0 100 цемент 92,4 6,6 0 0 0 100 эмаль 0 13,3 26,6 60 0 100 цемент 0 40 33,3 26,6 0 100 Из таблицы видно, что у наногибридного композита наилучшие результаты краевой адаптации с наименьшей краевой проницаемостью получены в отношении эмали, а именно отсутствие признаков краевой проницаемости в 60% случаев и краевая проницаемость в пределах эмали 40%. При этом в отношении краевой проницаемости в зоне цемента результаты ниже: только в 6,7% краевая проницаемость отсутствует и в 6,7% в пределах цементного края; результат 40% соответствует краевой проницаемости до цементно-дентинной граница, а в 33,3% случаев после этой границе; исследуемый композит – единственный материал, который выявил краевую проницаемость по цементу по 5-бальной системе KheraR, ChanS оценку 4, – в 13,3% случаев. Результаты, полученные с помощью реставрационного стеклоиономерного цемента тройного отверждения свидетельствуют о хорошей краевой адаптации к дентину и цементу. Так, в 92,4% случаев наблюдалась лучшая краевая адаптация в зоне цемента. Однако, в зоне эмали отсутствие краевой поницаемости определялось лишь в 33,3% случаев; нарушение краевой проницаемости установлено в 53,3% случаев по эмалевому краю, а по эмалево-дентиному соединению в 13,3% случаев. У стеклоиономерного цемента химического отверждения (VitroMolar) в 100% случаев наблюдалось нарушение краевой адаптации. Причем наиболее выраженные нарушения отмечались в зоне эмали и в 60% случаев имели оценку 3 балла. Таким образом данные представленные в таблице свидетельствуют о том, что наилучшая краевая адаптация с отсутствием краевой проницаемостью наблюдалась в зоне эмали у наногибридного композита в 60% случаев, а в зоне цемента наилучший показатель имел реставрационный стеклоиономерныйцемент тройного отверждения. У 92,4% образцов краевая проницаемость отсутствовала. – 219 – Выводы и рекомендации 1. Наилучшая краевая адаптация с наименьшей краевой проницаемостью в зоне эмали отмечена у наногибридного композита, а в зоне цемента у реставрационного стеклоиономерного цемента тройного отверждения. 2. При пломбировании кариозных полостей, ограниченных цемнтом корня целесообразно применение реставрационного стеклоимномерного цемента. 3. При пломбировании кариозных полостей, ограниченных эмалью и цементом корня, методом выбора являются сочетанное использование композита и реставрационного стеклоиономерного цемента по принципу открытой сэндвичтехники. Обоснование применения шовного материала «Титанелл» в хирургической пародонтологии Казакова А. В., Казанцев А. А. ГБОУ ВПО УГМУ Минздрава России, г. Екатеринбург, кафедра хирургической стоматологии и ЧЛХ, заведующий кафедрой: к. м. н. Костина И. Н., научный руководитель: профессор, д. м. н. Журавлев В. П. Актуальность. Многие годы пародонтит, являясь мультифакторным заболеванием тканей пародонта, определяется как деструкция опорно-удерживающего аппарата зубов и не только доставляет пациенту дискомфорт в виде кровоточивости десен, гноетечения из пародонтальных карманов, боли и подвижности зубов, но и, как результат, приводит к их потере, нарушая эстетику и физиологию прикуса. Несмотря на разнообразие методов шинирования зубов при пародонтите, стоматологи ежедневно сталкиваются с определенными трудностями при попытке сохранить зубы с подвижностью III–IV степени, и, соответственно, улучшить качество жизни пациентов с пародонтитом. Традиционные методы шинирования в комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита тяжелой степени нередко оказываются неэффективными из-за неустойчивости зубов к жевательным нагрузкам, требуют значительного препарирования тканей зуба, и зачастую приводят к ухудшению гигиены полости рта. Для предупреждения преждевременной потери зубов, прикуса и физиологии пародонта подвижных зубов нами была предложена новая методика подслизистого шинирования, применяемая в комплексе с лоскутными операциями по ВидмануНейману-Цешинскомую с использованием хирургической нити «Титанелл». Цель исследования. Оценка эффективности хирургического лечения хронического генерализованного пародонтита тяжелой степени, используя титановый тросик «Титанелл» во время подслизистого шинирования при проведении лоскутных операций. Материалы и методы исследования. Исследование проводилось на базе стоматологических клиник ГБОУ ВПО УГМУ и ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России. Было обследовано и пролечено 63 пациента без тяжелой соматической патологии в возрасте от 25-ти до 55-ти лет с диагнозом: хронический генерализованный пародонтит тяжелой степени при подвижности фронтальных зубов III–IV степени. В зависимости от типа операции пациенты были разделены на две группы: в первую (основную) группу входили 32 пациента (20 женщин и 12 мужчин), – 220 – которым проводилась лоскутная операция с подслизистым шинированием с применением плетеного титанового тросика «Титанелл» (№ 33588 от 26.09.2012, ООО НПФ «Темп», г. Екатеринбург). Во вторую (группу контроля) входили 31 пациент (24 женщины и 7 мужчин), которым проводилась лоскутная операция с предварительным традиционным наддесневым шинированием с применением волоконных шин «Ribbond», (RibbondInc.), «Glass Span». Для оценки состояния костной ткани альвеолярного отростка и уровня резорбции костной ткани в области фронтальных зубов нижней челюсти использовались рентгенологические методы. С этой целью проводили ортопантомографию челюстей на панорамном рентгеновском аппарате ORTHOPHOS XG3 (фирма «SIRONA DentalSystemsGmBh», Германия) и прицельные снимки фронтальных зубов нижней челюсти на аппарате для интраоральной рентгенографии HELIODENT® DS (фирма «SIRONA DentalSystemsGmBh», Германия). «Титанелл» – шовный материал обладающий исключительной биосовместимостью к тканям организма, что позволяет минимизировать риск воспалительных осложнений и избежать реакции отторжения. Универсальные эксплуатационные свойства достигаются за сче тиспользования полифиламентнойтитановой нити. Титанелл является максимально инертным среди всех известных типов шовногоматериала. Благодаря высокому содержанию титана (примерно 99%) он не содержи тантигенных, гаптенных, пирогенных структур, а также любых молекул, которые могут вступать в химические реакции с тканями организма. «Титанелл» облегчает узлообразование, не требует, вязание третьего узла, хирургический узел при этом не распускается. После узлообразования не требуется оставления длинных кончиков возле узла. В случае, когда на конце нити присутствует петля, вязание первого узла не требуется, то есть материал выступает, как «самозатягивающийся». Титанелл может быть визуализирован с помощью рентгена, обладает средними прочностными характеристиками, недостаточными для комфортной работы хирурга. Методика подслизистого шинирования подвижных зубов сIII–IV степенью подвижности во фронтальном участке нижней челюсти состояла из следующих этапов: 1. Для проведения местной инфильтрационной и проводниковой анестезии применяли 4% раствор артикаина, преимущественно Ultracain DS и DS Forte. 2. Проведение двух вертикальных разреза в области клыков или премоляров с обеих сторон и по десневому краю и откидывание полных слизисто-надкостничных лоскутов с вестибулярных и оральных поверхностей. 3. Удаление поддесневых зубных отложений и грануляционной ткани, полирование поверхности корней зубов и обработка костного ложа с помощью кюрет, аппарата PiesonScaler, пескоструйного аппарата AirFlowHandy 2 и фрезы с мелкой насечкой. 4. Формирование с вестибулярной поверхности корней зубов на уровне верхней трети бороздок для подслизистой фиксации обвивной лигатуры из плетеного титанового тросика «Титанелл» (ООО НПФ «Темп»), состоящего из полифиламентной титановой нити диаметром 0,2 мм. 5. Проведение костной пластики альвеолярного отростка с применением биоматериала «Аллоплант» в сочетании с обогащенной тромбоцитами плазмой аутокрови пациента (в соотношении 1:3). Закрытие пластического материала свободными лоскутами аутонадкостницы из основания лоскутов. 6. Фиксация слизистых лоскутов на место и ушивание на уровне шеек зубов узловыми швами с использование шовного материала Resopren 4/0. – 221 – Контрольные осмотры назначались на 2-е, 4-е и 7-е сутки после операции, снятие швов производилось на 10-14 сутки. Диспансерное наблюдение проводилось через 3,6,12 месяцев с использованием клинических и ренгенологических критериев эффективности лечения. Результаты и обсуждение. Состояние после операции было удовлетворительным у пациентов обеих групп. Осложнений после вмешательства не наблюдалось. Сравнительный анализ показал, что через 3 месяца после операции у больных основной группы значительно уменьшились патологическая подвижность зубов и глубина пародонтальных карманов, сохранилась естественная микроподвижность зубов, отсутствовали жалобы на ухудшение качества жизни и затруднения гигиены полости рта, определялось незначительное отложение зубного налета. У пациентов группы сравнения отсутствовала естественная микроподвижность шинируемых зубов, наблюдалось значительное оголение корней и отложение зубного налета на шинирующей конструкции. При рентгенологическом исследовании через 6 месяцев у пациентов основной группы наблюдалось уменьшение глубины костных карманов, нормализация костного рисунка. У пациентов группы сравнения при рентгенологическом исследовании очаги остеопороза чередовались с очагами остесклероза. Выводы. Хирургический шовный материал «Титанелл» не содействует адгезии и колонизации микроорганизмов на своей поверхности, плотное обрастание тросика соединительной тканью, препятствует образованию колоний Не являясь гидрофильным материалом, он устойчив к воздействию агрессивных ферментов защитных клеток и микроорганизмов и не способствует поддержанию асептического воспаления. Предлагаемый способ позволяет сохранить фронтальные зубы нижней челюсти с III–IV степенью подвижности при лечении хронического генерализованного пародонтита, подслизисто зафиксировать зубы без травмы эмали, одновременно провести остеопластику альвеолярного отростка и обеспечить естественную микроподвижность шинируемых зубов без проведения наддесневого шинирования. Патология органов ротовой полости у пациентов с суперинвазионным описторхозом Мамонтова М. С., Урузбаев Р. М. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, кафедра патологической анатомии и судебной медицины, заведующий кафедрой: д. м. н. Бычков В. Г., научный руководитель: д. м. н. Бычков В. Г. Пародонтиты являются частой патологией органов ротовой полости, причем у больных описторхозом поражениезубов, десны и периодонта наблюдается достоверно чаще (Л. А. Иванова с соавт, 2013; О. Л. Ломова, 2015). Установлено, что инициатором воспаления является многочленнаямикробиота, метаболиты и симбионты Opisthorchisfelineus. Поражение органов ротовой полости у больных суперинвазионным описторхозом (СО) рассматривается как раздел экологической стоматологии, вызванное в т. ч. биотическим фактором окружающей среды, однако популяционные аспекты в данной проблеме не рассматривались. Цель исследования. Установление корреляций хронического описторхоза и патологии тканей зубов у жителей гиперэндемических территорий Тюменской области. Данные, получены в стоматологических учреждениях гиперэндемичных регионовТюменской области. – 222 – Материалы и методы исследования. Регистрация данных производилась путем заполнения анкеты по следующей форме: 1. Пол пациента. 2. Возраст. 3. Национальность. 4. Место проживания (субъект РФ, населенный пункт). 5. Профессия с указанием стажа и профессиональных вредностей. 6. Стоматологический диагноз (с указанием патологии по зубной формуле. Для чего использовались Условные обозначения: Кариес (С), пульпит (Р), периодонтит (Pt), корень зуба (R), пломба (П), пломба зуба (П), удаленный зуб (О), искусственный зуб (протез) (И), пародонтит (А), коронка (К). Также учитывалось наличие другой патологии ротовой полости (гингивит, глоссит, тонзиллит, опухоль, и прочее). 7. Сопутствующая патология. Для обработки и статистического анализа данных использовалась программа STATISTICA 6.1. Число наблюдений-255, средний возраст обследуемых составил 37,5 лет, стандартное отклонение 13,4, при этом минимальный 16, а максимальный 78 лет. Медиана-36. Среднее время проживания на данной территории 17,4 года, от одного года до 48 лет. Медиана – 17 стандартное отклонение 8,7. Среднее время проживания на данной территории 17,4 года, от одного года до 48 лет, стандартное отклонение 8,7. При изучении состава группы были получены следующие данные: Мужчины – 140 человек, женщины –115 человек, что составило 54,9% и 45,1% соответственно. В 65 случаях в качестве сопутствующей патологии был отмечен суперинвазионныйописторхоз (СО+), в группу (СО-) вошли лица без суперинвазии описторхоза что составило 25,49% от выборки. При обработке данных учитывались пол, возраст и длительность проживания на гиперэндемической территории. Женщин больных СО – 25,2%, мужчины – 50,4%. Средний возраст больных 42,42 года, медиана 47, стандартное отклонение 13,67 в возрастной группе от 16 до 78 лет. Время пребывания на гиперэндемической территории по описторхозу составило 22,2 года, медиана – 22, стандартное отклонение 8,26 от 2 до 48 лет. Ткань дёсен окрашивали ГЭ, использовали первичные антитела к Ki-67, р53, bcl- 2, Cytokeratin – 9,14,20, EMA, C-erbB2, CD-117 фирмы NovoCastraLab., LTD. Методом ПЦР по парафиновым срезам выявляли экспрессию генов p53, K-ras, B-raf, c-Kit, p16, АРС, рецепторовVEGFR и EGFR-при помощи аллель-специфической ПЦР. При обработке данных не учитывались прочие сопутствующие заболевания, при условии, что данный патологический процесс непосредственно не влияет на состояние зубов и ротовой полости. Результаты исследования. Анализ зубной формулы показал, что в обеих группах в 100% наблюдений имелся, какой либо патологический процесс или следы стоматологического лечения (пломба, коронка, протез). Их суммарная оценка выявила следующие закономерности: a) значительное повышение частоты патологии зуба в группе с СО+ (табл. 1, 2). б) существенное повышение частоты гингивитов в группе СО+. Для выявления достоверности полученных данных применили метод «Критерия знаков». При это число несовадений составило 16, p = 0,000177, когда критерии значимы при p < 0,5000, что свидетельствует о высоко значимом различии в ча– 223 – стоте поражения зубов в зависимости от наличия или отсутствия суперинвазии описторхоза в анамнезе. Таблица 1 Частота поражение зубов нижней челюсти у лиц с суперинвазионным описторхозом и без инвазии 1,8 1,7 1,6 1,5 1,4 1,3 1,2 1,1 2,1 2,2 2,3 2,4 2,5 2,6 2,7 2,8 Группа 1 (СО+) 100 90,8 98,5 76,9 67,7 35,4 38,5 40 40 49,2 41,5 58,5 73,8 90,8 87,7 75,4 1,8 1,7 1,6 1,5 1,4 1,3 1,2 1,1 2,1 2,2 2,3 2,4 2,5 2,6 2,7 2,8 Группа 2 (СО-) 17,3 34,2 50,5 21,6 5,3 10,5 4,7 7,8 7,8 2,1 8,9 11,1 14,2 47,9 33,7 21,1 Таблица 2 Частота поражение зубов нижней челюсти у людей с суперинвазией описторхоза и без 4,8 4,7 4,6 4,5 4,4 4,3 4,2 4,1 3,1 3,2 3,3 3,4 3,5 3,6 3,7 3,8 Группа 1 (СО+) 81,5 93,8 96,9 72,3 33,8 13,8 13,8 9,2 9,2 10,8 15,4 36,9 67,7 96,9 93,8 84,6 4,8 4,7 4,6 4,5 4,4 4,3 4,2 4,1 3,1 3,2 3,3 3,4 3,5 3,6 3,7 3,8 Группа 2 (СО-) 27,9 46,3 55,8 14,2 2,6 6,3 2,1 1,6 2,6 1,1 0,5 1,6 5,7 57,9 40 18,4 В 85 случаях из 255 у наблюдаемых отмечен острый, катаральный гингивит локального характера, что составляет 33,33% от выборки. Изучение данного показателя с учетом групповой принадлежности показал следующие результаты. Гингивит в группе СО+ наблюдался в 51 случае из 65, что составило – 78,46%, в группе СО- 104 из 190-54,74%. – 224 – Кровоточивость десен выявлена у двух наблюдаемых, оба которые из группы 1. Данный показатель не учитывался, так как невозможно применить к нему статистические методы. Таким образом, частота гингивита в первой группе значительно превышает таковую во второй. Выводы. На основании проведенного исследования с уверенностью можно сказать, что при суперинвазионном описторхозе значительно повышается частота поражения зубов и частота гингивита. В тканях десны выявлена экспрессия пролиферативных генов, что отражает системность поражений организма при данной инвазии. Клиническая диагностика динамики лечения заболеваний ВНЧС Мокшанцев Д. А. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, кафедра ортопедической и хирургической стоматологии, заведующий кафедрой: д. м. н. Брагин А. В., научные руководители: д. м. н. Брагин А. В., к. м. н. Мамчиц Е. В. Актуальность. Заболевания ВНЧС нередки и многообразны. По данным различных авторов, встречаются у 27-67% пациентов, обращающихся к стоматологам. Причины заболевания многообразны: нарушение обменных процессов, эндокринные и психические расстройства, заболевания нервной системы. В первую очередь эти заболевания связаны с патологией зубочелюстной системы, сопровождающиеся снижением высоты нижнего отдела лица (частичная потеря зубов, деформации зубных рядов, патологическая стираемость). Выделяют следующие нозологические формы заболевания: артриты, артрозы, анкилозы, новообразования, вывихи, мышечно-суставная дисфункция. Многочисленные исследования последних лет свидетельствуют о важном значении психосоматических факторов в возникновении заболеваний ВНЧС, так как они вызывают гипертонус жевательных мышц и снижают адаптационную устойчивость к окклюзионным нарушениям. Любые врачебные стоматологические вмешательства могут спровоцировать заболевания ВНЧС. К сожалению, больные с такой патологией выявляются после неоднократного и безуспешного применения различных методов стоматологического лечения, когда у врача возникает чувство отчаяния, а у больного недоверия к врачу. После проведенного курса лечения пациенты в некоторых случаях не могут выявить улучшения в состоянии ВНЧС, да за частую и доктору трудно диагностировать какое – либо улучшение, в таком случае нами используется диагностический комплекс «Лира 100 Bt». Цель исследования: выявить динамику изменения патологических процессов в ВНЧС на ранних стадиях лечения. Материалы и методы: для обследования пациентов использовался диагностический комплекс «Лира 100 Bt». Результаты исследования. Сущность метода обследования ВНЧС заключается в исследовании определенных зон проекции парных симметричных точек на коже лица. Исследуемые точки располагаются в области границы суставов по трагоорбитальной линии. Одна из этих точек находится у козелка ушной раковины, другие – между пограничными точками и в области выхода 1,2,3 ветвей тройничного нерва по – 225 – зрачковой линии. Эти зоны обеспечивают возможность оценки морфологического и функционального состояния внутрисуставных и парасуставных областей (рис. 1). Рис. 1. Данному аппаратному обследованию было подвергнуто 20 пациентов с различной патологией ВНЧС, ГБУЗ «областная стоматологическая поликлиника», и выявлены следующие результаты: 1) Синдром болевой дисфункции ВНЧС (на примере одного пациента А. с данной патологией). I обследование: до нагрузки асимметрия между правым и левым суставом в пределах 30% (28,2%), что говорит об отсутствии воспаления; после нагрузки изменение показателей БЭМР в суставных точках: слева = 15,9%, справа = 33,5%, в околосуставных точках: слева = 10,2%, справа = 38,4%; на здоровой стороне числовые показатели после нагрузки снижены, эти данные свидетельствуют о нарушении трофической функции слева в суставных и околосуставных тканях и формировании болевого синдрома. II обследование: до нагрузки асимметрия между правым и левым суставом в пределах 30% (26,2%), что говорит об отсутствии воспаления; после нагрузки изменение показателей БЭМР в суставных точках: слева = 20,6%, справа = 33,5%, в околосуставных точках: слева = 22,4%, справа = 38,4%; все показатели указывают на то, что происходит улучшение трофической функции слева в суставных и околосуставных тканях, наблюдается положительная динамика проводимого лечения. Пациент для него видимых изменений в состоянии своего здоровья не отмечал. 2) Реактивный артрит ВНЧС (на примере одного пациента В. с данной патологией). I обследование: до нагрузки асимметрия между правым и левым суставом более 30% (74,5% и 64,7%), с левой стороны средние значения измерений в точках ФСС и ФОС больше чем с правой, что свидетельствует о наличии патологического процесса с левой стороны; после нагрузки асимметрия между правым и левым суставом уменьшается и становится менее 30% (18,2% и 13,7%), слева происходит уменьшение показаний, а справа их увеличение (инверсия асимметрии), это характерно для реактивного артрита ВНЧС и указывает на нарушение адаптивных компенсаторных механизмов с левой стороны; коэффициенты для ФСС (79,2%) и ФОС (69,6%) превышают 30% – субкомпенсация. II обследование: до нагрузки асимметрия между правым и левым суставом более 30% (64,2% и 51,6%), с левой стороны средние значения измерений в точках ФСС и ФОС больше чем с правой, что свидетельствует о наличии патологического процесса с левой стороны; после нагрузки асимметрия между правым и левым – 226 – суставом уменьшается и становится менее 30% (18% и 19,2%), Показатели асимметрии и функционального обеспечения сустава постепенно приходят в норму, что говорит о положительной динамике проводимого лечения. Пациент для себя отмечал незначительное улучшение состояния здоровья. По мимо аппаратурного обследования для подтверждения полученных результатов проводилось рентгенологическое обследование этих пациентов, на котором результаты динамики лечения подтверждались в 100% случаев. Выводы: таким образом, диагностический комплекс Лира 100 Bt позволяет не только выявить патологию ВНЧС на ранних стадиях заболевания, но еще и с высокой точностью оценивать динамику лечения различных патологий. Так же появилась возможность ранней коррекции плана лечения в случае отрицательного результата. Роль обсемененности Helicobacter pylori в полости рта в формировании заболеваний пародонта и патологии желудочно-кишечного тракта Орлова Е. С. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, кафедра ортопедической и хирургической стоматологии, заведующий кафедрой: д. м. н., профессор Брагин А. В., научный руководитель: д. м. н., профессор Брагин А. В. С момента открытия этиопатогенетической роли H. pylori в формировании заболеваний желудочно-кишечного тракта прошло более четверти века. Несмотря на доказанную способность Н. pylori вызывать язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и признание микроорганизма в 1994 году канцерогеном первого типа международным агентством по изучению рака (IARC), существует множество взглядов на роль геликобактерной инфекции в полости рта. Длительное время изучение H. pylori оставалось только в сфере интересов гастроэнтерологов и микробиологов, несмотря на то, что первооткрыватель Н. pylori, нобелевский лауреат Marshall B. J., указывал на возможность локализации очагов инфекции в полости рта. В настоящее время доказано, что проблема хеликобактериоза касается не только патологии желудочно-кишечного тракта, но и смежных областей, в частности стоматологии, так как многими авторами полость рта рассматривается как возможный источник инфицирования H. Pylori и рецидивирования язвенной болезни. Активно обсуждается вопрос и об участии полости рта в реинфицировании организма H. Pylori и рецидивах заболевания. Ряд российских и зарубежных ученых в своих работах отмечает высокую вероятность рецидива язвенной болезни и хронического гастрита, ассоциированных с H. pylori, в результате неполноценной эрадикационной терапии, возможной из-за неэффективности некоторых хеликобактерных средств, недостаточности сроков лечения, сохранения резервуаров инфекции, в том числе в полости рта пациентов. В последние годы обсемененность полости рта H. pylori стали учитывать и как фактор, оказывающий влияние на развитие и течение стоматологических заболеваний. Обсуждается возможность выделения такого термина, как «Helicobacterpyloriассоциированные заболевания пародонта». В подтверждение гипотезы негативном детерминировании Н. pylori в отношении воспалительных заболеваний пародонта и слизистой оболочки рта, современные – 227 – исследователи приводят данные, которые в разной степени позволяют судить о вероятности развития Н. pylori -ассоциированных заболеваний в полости рта. Однако, несмотря на большое число исследований как отечественных, так и зарубежных ученых, в настоящее время подтверждены лишь предположения о том, что Н. pylori в полости рта может усугублять течение уже существующей патологии пародонта, в то время как данные о способности Н. pylori инициировать возникновение патологии пародонта отсутствуют. Хронические воспалительные процессы Н. pylori -ассоциированные в полости рта и гастродуоденальной зоне представляют собой не только воспаление слизистых оболочек, вызванное патогенными микроорганизмами, а сложное сочетание разбалансированности барьерных механизмов, механизма регуляции желудочной секреции, окислительно-восстановительных реакций и клеточного обновления. Различная клиническая картина, выраженность субъективных симптомов у пациентов связана с вирулентностью штамма хеликобактера, микрофлоры полости рта, в т. ч. пародонтопатогенов; состоянием иммунной системы; генетических факторов; особенностей пищевого поведения и образа жизни. Серьезность последствий хронического воспалительного процесса в слизистой оболочке осознается через несколько лет после инфицирования, поэтому следование алгоритму обследования пациентов с сочетанной хеликобактерной контаминацией пародонта и гастродуоденальной зоны, применение эффективных методов лечения имеет первостепенное значение в профилактике тяжелых осложнений язвенной болезни, онкологической патологии желудка и двенадцатиперстной кишки. Таким образом, этиопатогенетические аспекты вышеизложенные аспекты, описываемые в современной литературе, подтверждают актуальность данной сочетанной патологии. Обзор современных средств местной иммуномодулирующей фармакотерапии при воспалительных заболеваниях пародонта Руманова А. И. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, кафедра ортопедической и хирургической стоматологии, заведующий кафедрой: д. м. н., профессор Брагин А. В., научный руководитель: Брагин А. В. Актуальность. В настоящее время заболевания пародонта приобрели широкую распространенность во многих странах мира, в том числе и в нашей стране. По данным различной научно – медицинской литературы, в Российской Федерации заболеваемость пародонтитом взрослого населения составляет 65-90%. За последние 10 лет тенденции к снижению частоты данной патологии не наблюдалось. В настоящее время этиологию воспалительных заболеваний пародонта принято считать многофакторной, где немаловажная роль отводится факторам неспецифической и иммунологической резистентности организма в процессе формирования воспалительно-деструктивных изменений в пародонте, что свидетельствует о целесообразности комплексного метода лечения с использованием иммунологических, гомеопатических препаратов, препаратов влияющих на микробиоценоз, процессы метаболизма и микроциркуляции. – 228 – Мы посчитали целесообразным провести обзор современных отечественных литературных источников и определить роль иммунитета и иммуномодулирующей терапии при лечении воспалительных заболеваний пародонта. Цель исследования. По данным современной отечественной литературы определитьроль местного иммунитета в патогенезе воспалительных заболеваний пародонта и эффективность применения местной иммуномодулирующей терапии при комплексном лечении пародонтита. Материал и методы исследования. Проведен обзор 25 отечественных литературных источников. Результаты и обсуждение. В патогенезе воспалительных заболеваний пародонта немаловажное значение имеет баланс между микробным симбиозом, вирулентностью микроорганизмов и реактивностью организма обеспечивающий нормальное функционирование тканей пародонта. При нарушении данного равновесия в пародонтальной области развиваются патологические процессы. Соответственно, иммунная система принимает участие, как в реализации механизмов защиты, так и процессах деструкции костной ткани при пародонтите, так как нарушение функционального состояния клеток мононуклеарно-фагоцитарной системы, лимфоцитов и гранулоцитов отражает патогенез заболевания особенно на ранних стадиях и по мере нарастания тяжести воспалительно-деструктивных процессов в тканях пародонта, определяется корреляционная зависимость со стороны клеточного и гуморального иммунитета (общего числа нейтрофилов, активности фагоцитоза, фагоцитарного количества нейтрофилов, циркулирующих иммунных комплексов в крови) и использование препаратов влияющих на местный иммунитет при лечении воспалительных заболеваний пародонта является обоснованным и эффективным средством фармакотерапии. Местное использование иммуномодуляторов: циклоферон, «Гепон», «Милайф», аскорбатахитозан, имудон позволяет изменить спектр синтезируемых клетками цитокинов, повысить функциональную активность фибробластов и эпителиальных клеток, что способствует регенерации эпителиальных покровов. Происходит значительное улучшение показателей медиаторов иммунитета IFN–γ, трансформирующего росткового фактора TGF–β 1, увеличение уровня остеопрогерина, что свидетельствует об улучшении состояния костной ткани альвеолярных отростков. Кроме того угнетается процесс перекисного окисления липидов, оказывающий многокомпонентное деструктивное действие на ткани пародонта. В результате происходит снижение инфекционной нагрузки в пародонтальных карманах, выраженности воспалительного процесса, частоты рецидивов, что приводит к нормализации параметров местного иммунитета Выводы. Таким образом, хотелось бы отметить, что проведенный обзор отечественной литературы позволяет заключить следующее: иммунопатологические изменения, происходящие в организме и в тканях пародонта, играют важную роль в патогенезе воспалительных заболеваний пародонта и прямо коррелируют со степенью тяжести патологии, соответственно в терапию пародонтита должен быть включен иммунокорригирующий препарат, являющийся важнейшим звеном комплексного лечения. На фармацевтическом рынке представлено небольшое количество иммунологических препаратов для местного применения в полости рта, что говорит о необходимости создания новой фармакологической композиции для лечения воспалительных заболеваний пародонта сочетающей в себе несколько лечебных эффектов. – 229 – ТЕРАПИЯ Benign influence of fasting therapy on cognitive impairment at patients with arterial hypertension with chronic brain ischemia Анфилофьева К. С., Павлова Р. В., Десятова И. Е., Зотова А. В. ГАУЗ ТО Областной лечебно-реабилитационный центр ГБОУ ВПО ТюмГМА, кафедра госпитальной терапии с курсом эндокринологии, заведующая кафедрой, д. м. н. профессор Медведева И. В., научный руководитель: д. м. н. профессор Муравьев С. А. According to the WHO, hypertension, or a persistently high blood pressure, is a common form of cardiovascular disease that affects one in every five people all over the world. Studies comparing the performance of people with high and normal blood pressure levels have shown that high blood pressure or hypertension is related to poorer performance on tests of attention, learning and memory, executive functions, visuospatial skills, psychomotor abilities, and perceptual skills. Hypertension is also predictive of cognitive decline.. Reitz Ch et al suggest that hypertension increases the risk of incident MCI, especially non-amnestic MCI. Preventing and treating hypertension may have an important impact in lowering the risk of cognitive impairment.. Nowadays more and more people tend to have non-medication ways of treatment of common pathology such as cardiovascular pathology. Fasting therapy is one of these methods of correction. The aim of the study. Study the influence of fasting therapy (FT) on cognitive function in patients with arterial hypertension I–II century and hypertensive encephalopathy compared with complex drug therapy. Materials and methods. The study included 43 patients with arterial hypertension and complaints of memory loss, among them 29 women (67.44%) and 13 men (30.2%). All patients were divided into two groups: a basic group and comparison. In the study group – 19 people (13 women and 6 men) who received course Calorie restriction. FT was performed according to the classical method of full wet fasting, developed in our country by professor Y. S. Nikolaev and approved by the Ministry of Health of the USSR in 1990. FT includes sequentially conducted three periods: the preparation, the discharge (proper fasting) and recovery. In the preparatory period, conducted on an outpatient basis, patients were determined in a survey of indications and contraindications for FT. Preparatory period averaged 31 days. Discharge period was carried out in a hospital, an average of 11.3 days. In the discharge period, patients received no food, drank about 2 liters of purified noncarbonated water, received physical therapy, scalp and spine massage, hydrocolonotherapy, interlaced with enema, hot tubs and long walks in the fresh air 3 times a day for 40-60 minutes. The recovery period was conducted by juice and vegetable embodiment, the first day was in the hospital, the remaining days were on an outpatient basis under the supervision of a FT physician. Comparison group contented 24 people (16 women and 8 men) receiving standard antihypertensive therapy: ACE inhibitors and thiazide diuretics (13 people), beta-blockers (4), beta-blockers and ACE inhibitors (7). In addition, patients received antihypertensive – 230 – therapy with intermittent vascular therapy, neuroprotective drugs, antioxidants, statins – up to 6 drugs. All patients underwent neuropsychological examination, which revealed cognitive impairment and their degree of severity. As simple neuropsychological tests used Mini-mental state examination (MMSE), clock drawing test, the test of memorization 5 words, the frontal dysfunction tests (FDT). Testing was conducted before treatment and in 6 months of treatment in both groups. The obtained results were subjected to statistical analysis using a statistical software package STATISTICA 6,0; Microsoft Excel 2007 (MS Office XP Professional), BIOSTATISTICA 4.03 (SA Glants McGraw Hill, a Russian translation – «Practice» 1998). Confidence level was set to 95%, when the achieved level of significance of p used statistical test take a value of less than 0.05 (5%). Results and discussion. As a result of testing in all patients with hypertension were identified decline in verbal memory, concentration, speed of neuropsychological tests of spatial orientation. Especially significant was the decline of cognitive functions on a scale evaluates the function of the frontal lobes of the brain: learning and consolidation of the program of action, and the ability to generalize the analysis, conceptualization. Cognitive disorders affect all areas of cognitive activity, but to a greater extent – neurodynamic indicators of cognitive functions (speech activity, the ability of concentration, psychomotor speed processes). According to the results of control neuropsychological testing after 6 months in both groups showed improvement in concentration, memorization. According to the analysis of the MMSE as a result of testing after 6 months on the background of FT in the study group noted improvement in indicators such as memorization, counting, visual-spatial disorders. Similar changes were observed in the comparison group on the background of drug therapy. On a scale of «Frontal dysfunction tests’ marked changes in the comparison group of patients with medical, predominantly vascular therapy. This can be explained by the specificity of this test for the detection of cognitive impairment of vascular origin. According to the test of 5 words results in the main group and the comparison group were noted to improve memorization identical number of words. Best results are obtained in the study group with direct playback after FT. Changes at neuropsychological testing in patients with arterial hypertension in the main (or FT) and the comparison group (with medication) had a tendency to improve, not reaching statistical significance, most likely due to the small amount of test material. Conclusion. Thus, cognitive impairment often develops in patients suffering from long-term arterial hypertension, which not only causes vascular damage to the brain, but also contributes to the development of degenerative processes of the brain. Normalization of blood pressure in the background of calorie restriction is effective in preventing the development and progression of cognitive disorders and at the stage of mild cognitive impairment comparable to complex antihypertensive, vascular, nootrop, antioxidant therapy. – 231 – Мониторинг состояния йодного дефицита в городе Тюмени по критерию неонатальной гипертиреотропинемии Белей О. А. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, кафедра терапии ФПК и ППС с курсом эндокринологии, заведующая курсом: профессор, д. м. н., Суплотова Л. А., научный руководитель: к. м. н. Макарова О. Б. Актуальность. Дефицит йода в окружающей среде и обусловленные им заболевания формируют широкий спектр медико-социальных проблем в мире. Более 2 млрд. жителей Земли проживают на территориях, обедненных содержанием йода. В мире около 31% детей не защищены от йодного дефицита; в Европе эта цифра значительно больше и составляет 52%. В Российской Федерации не существует территорий, на которых население не подвергалось бы риску развития йоддефицитных заболеваний (ЙДЗ). Недостаточное потребление йода создает серьезную угрозу здоровью 100 млн. россиян, в том числе сохраняется угроза нарушения физического и умственного развития у 32,8 млн. детей, проживающих в РФ. Кроме того, большую роль в развитии йододефицита за последние годы сыграли значительные изменения в характере питания россиян. Снизилось потребление морской рыбы и морепродуктов, богатых йодом, а также мяса и молочных продуктов, содержание йода в которых относительно высоко. Йод – ключевая составляющая гормонов щитовидной железы (ЩЖ). Тиреоидные гормоны обладают широким спектром действия на организм. Особенно важно их влияние на развитие нервной системы ребенка, а так же на его интеллектуальный потенциал. Недостаточное поступление йода в организм приводит к развертыванию цепи приспособительных процессов, направленных на поддержание нормального синтеза и секреции гормонов ЩЖ. Если дефицит этих гормонов сохраняется достаточно долго, то происходит срыв механизмов адаптации с последующим развитием ЙДЗ. В таких условиях высок риск развития выкидышей, врожденных аномалий плода, а у родившихся детей – задержки физического развития, умственной отсталости. Его недостаток в раннем возрасте может привести к общему снижению функций мозга, ответственных за интеллект, и легким формам умственной отсталости в более старшем возрасте. Необходимость ликвидации йод дефицитных заболеваний признана социально значимой проблемой для России, так как более 75% жителей проживают в условиях естественной геохимической провинции. Согласно приказу МЗ РФ № 316 от 30 декабря 1993 года, в России введен скрининг врожденного гипотиреоза (ВГ), который основан на обязательном определении уровня ТТГ у всех новорождённых, также в Тюменской области с 1997 года действует программа профилактики йододефицитных заболеваний в регионе, а с 1999 года внедрена тактика групповой йодной профилактики у беременных женщин. Согласно рекомендациям ВОЗ, ЮНИСЕФ и ICCIDD, мониторинг уровней ТТГ, проводимый в рамках программы скрининга врожденного гипотиреоза, может быть использован для оценки степени выраженности йодного дефицита и эффективности программ профилактики. В соответствии с рекомендациями ВОЗ территория является йоднасыщенной, если менее 3% новорожденных имеет показатель неонатального ТТГ выше 5 мЕД/л. Цель: оценить выраженность йодного дефицита и эффективность йодной профилактики в г. Тюмени на основании критерия неонатальной гипертиреотропинемии. – 232 – Материалы и методы: проведен анализ показателей тиреотропного гормона (ТТГ) в цельной крови у 97071 новорожденных, определяемого в рамках скрининга на врожденный гипотиреоз, в городе Тюмени за период с 2008-2013 гг. Определение неонатального ТТГ проводилось на базе Тюменского областного перинатального центра методом двустороннего флюорометрического иммуноферментного анализа с использованием наборов «Delfia neonatal TSH», Percin Eimer, Финляндия. Уровень гипертиреотропинемии выше 5мкМЕ/л рекомендован Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ) как один из индикаторов степени тяжести йодного дефицита в территории. Определена частота неонатального ТТГ выше 5 мкМЕ/л и выше 20 мкМЕ/л за период 2008-2013 год. Статистическая обработка материала проводилась с использованием пакета статистических программ STATISTICA 6.0. Результаты и их обсуждение. Согласно рекомендациям ВОЗ (1994) для территорий с благополучным йодным обеспечением уровень неонатального ТТГ выше 5 мкМЕ/л определяется не более чем у 3% новорожденных, в регионах с легким йодным дефицитом этот показатель составляет 3-19,9%, с умеренным – 20-39,9%. Общее количество неонатального ТТГ выше 5 мЕД/л за исследуемый период составило 8911. В 2008 году частота неонатальной гипертиреотропинемии составила 21,93% (1687 новорожденных), что соответствует йодному дефициту средней тяжести в регионе. С 2009 года этот показатель статистически значимо снижался, составляя 15,15% в 2009 г.; 13,08% – в 2010 г.; 10,32% – в 2011 г.; 8,32% – в 2012 г. и достиг к 2013 году 5% (р < 0,001, критерий χ 2), характеризуя Тюменский регион, как территорию с легким йодным дефицитом (Рис.1). Одним из критериев адекватного йодного обеспечения также является частота неонатальной транзиторной гипертиреотропинемии, которая в йоднасыщеных регионах должна быть не более 0,2% новорожденных. В городе Тюмени этот показатель в 2008 году составлял 0,46%, постепенно снижаясь до 0,4% – 0,5% в 2004-2010 гг. Рис. 1.Частота неонатального ТТГ выше 5 мкМЕ/л за В 2011-2012 гг. показатель период 2008-2013 гг. был приближен к целевому уровню для йоднасыщенной территории, но не достиг его, и составил – 0,28% и 0,21% соответственно. Лишь к 2013 году отмечена положительная тенденция снижения показателя уровня транзиторной гипертиреотропинемии, который достиг целевых значений и составил 0,06%. Выводы. Анализ полученных данных неонатального ТТГ показывает, что профилактические мероприятия в виде массовой и групповой йодной профилактики улучшили параметры йоднасыщенности региона, но не смотря на это, сохраняется легкий йодный дефицит, что свидетельствует о недостаточной эффективности добровольной модели профилактики, и необходимости принятия закона о всеобщем йодировании соли. – 233 – Функциональное состояние почек, внутрисердечная и почечная гемодинамика у больных анклилозирующим спондилоартритом Бобрикова Д. А. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава РФ, г. Тюмень, кафедра терапии с курсами эндокринологии, функциональной и ультразвуковой диагностики ФПК и ППС, заведующий кафедрой: д. м. н., профессор Кляшев С. М., научный руководитель: д. м. н., профессор Кляшев С. М. Актуальность. В настоящее время изучение спондилоартритов (СА) – одно из наиболее динамично развивающихся направлений в ревматологии. СА являются плейотропной группой заболеваний с разнообразной симптоматикой и поражением многих органов и систем организма, в частности – различных структур сердца и почек. Поэтому изучение особенностей поражения сердечно-сосудистой системы и почек у больных анкилозирующим спондилоартритом (АС) является важным для дальнейшей разработки способов ранней диагностики данных состояний, оценки прогноза и оптимизации фармакотерапии. Цель работы: Оценить функциональное состояние почек по данным суточной экскреции альбумина в моче, изучить параметры диастолической функции левого желудочка (ЛЖ) по данным допплерэхокардиографиии почечного кровотока по данным ультразвуковой допплерографии сосудов почек у больных с анкилозирующим спондилитом (АС).Материалы и методы: Обследовано 40 больных мужского пола с достоверным диагнозом АС, наблюдавшихся в Тюменском областном ревматологическом центре. Средний возраст пациентов составил 36,4 ± 1,7 лет. Контрольную группу составили 18 практически здоровых мужчин, сопоставимых по возрасту. В обеих группах исследуемые имели один или несколько факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (курение, нарушение липидного обмена, избыточная масса тела, гиподинамия, стресс и т. д.). По выраженности данных факторов группы были сопоставимы. Для изучения показателей почечной гемодинамики с помощью ультразвуковой допплерографии сосудов почек в импульсном режиме определялся спектр скоростей кровотока. Определяли показатели линейной скорости кровотока: максимальная скорость в систолу – Vs (см/сек), минимальная скорость в диастолу – Vd (см/сек), параметр сопротивления сосудов – индекс резистивности – RI, рассчитываемый по формуле (Vs – Vd) /Vs. Измерения проводили в сегментарных, междолевых и дуговых артериях почек. Функциональное состояние почек оценивалось путем определения суточной экскреции альбумина в моче. Применялась методика жидкофазного иммунореципитационного исследования с нефелометрической конечной точкой определения. Для изучения диастолического наполнения ЛЖ с помощью допплерэхокардиографии в импульсном режиме исследовался трансмитральный и транстрикуспидальный кровоток. Рассчитывались следующие показатели диастолического наполнения ЛЖ: Елж, м/с – максимальная скорость раннего диастолического наполнения ЛЖ; Алж, м/с – максимальная скорость предсердного диастолического наполнения ЛЖ; Е/Алж- отношение скоростей Е/А; DTлж, мс – время замедления потока в фазу раннего наполнения ЛЖ. Время изоволюмического расслабления ЛЖ (IVRTлж, мс) рассчитывали, установив контрольный объем в выносящем тракте ЛЖ, получив одновременно поток в приносящем и выносящем трактах.Результаты: Параметры почечной гемодинамики у обследованных групп показали, что у 29 (72,5%) больных АС наблюдались нормальные систолические и диастолические скоростные показа– 234 – тели на всех изучаемых уровнях кровотока, у 11 (27,5%) отмечалось уменьшение систолических и диастолических скоростных показателей. У больных АС наблюдалось снижение Vs и Vd в сегментарных (p < 0,001), междолевых (p < 0,01) и дуговых почечных артериях (p < 0,001), снижение индекса резистивности в сегментарных (p < 0,001) и междолевых (p < 0,001) артериях, менее выраженное снижение RI в дуговых артериях (p < 0,05) по отношению к здоровым лицам. Из них у 7 (17,55%) больных АС регистрировалось незначительное повышение уровня суточной экскреции альбумина в моче, у 3 (7,5%) отмечалась высокая степень повышения уровня суточной экскреции альбумина в моче. Параметры диастолической функции ЛЖ в обследованных группах показали, что у 27 (67,5%) больных АС наблюдались нормальные показатели диастолической функции ЛЖ, у 13 (32,5%) отмечалось нарушение диастолической функции ЛЖ по первому типу (типу замедленной релаксации). У больных АС наблюдалось снижение Елж (р < 0,01), отношения Е/ Алж (р < 0,01), увеличение DTлж (р < 0,001) и IVRTлж (р < 0,001) по отношению к здоровым лицам.Выводы: Данные исследования ультразвуковой допплерографии сосудов почек показали, что у больных АС наблюдалось уменьшение систолических и диастолических скоростных показателей на всех изучаемых уровнях кровотока: в сегментарных, междолевых и дуговых артериях. Также отмечено снижение индекса резистивности, отражающего состояние микроциркуляторного русла почки.У больных АС по данным исследования суточной экскреции альбумина в моче наблюдается степень оптимального повышения (А1) и высокая степень (А2) уровня альбуминурии. Данные допплерэхокардиографического исследования показали, что у больных АС наблюдалось нарушение скоростных и временных параметров диастолической функции ЛЖ. Клинический случай пациента с болезнью Иценко-Кушинга Григорьева М. Е. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, курс эндокринологии кафедры терапии ФПК и ППС, заведующая курсом: д. м. н., профессор Суплотова Л. А., научный руководитель: к. м. н. Макарова О. Б. Актуальность. Болезнь Иценко-Кушинга (БИК) – это многосимптомное прогрессирующее нейроэндокринное заболевание, обусловленное опухолью гипофиза, продуцирующей избыточное количество адренокортикотропного гормона (АКТГ). Болезнь Иценко-Кушинга является наиболее частой причиной (80-85%) органической гиперпродукции кортизола – эндогенного гиперкортицизма. В 1020% случаев эндогенный гиперкортицизм развивается из-за первичной патологии надпочечников, а в 5-10% случаев АКТГ продуцирует нейроэндокринная опухоль любой локализации.. Встречается с частотой 1:100 000-1:1 млн. населения в год, чаще развивается в возрасте от 20 до 45 лет, иногда в детском возрасте, женщины болеют в 5 раз чаще мужчин. В основе патогенеза БИК лежит увеличение секреции АКТГ кортикотропиномой, что приводит к хронической повышенной выработке кортизола корой надпочечников и развитию симптомокомплекса гиперкортицизма.. Цель исследования. Изучение особенностей диагностики болезни ИценкоКушинга. Материалы и методы. Клинический случай. Пациент В., 58 лет, в плановом порядке госпитализирован в отделение эндокринологии с жалобами на одышку – 235 – при минимальной физической нагрузке, боли в спине и грудной клетке, головную боль диффузного характера, общую и мышечную слабость, сухость во рту, жажду, частые мочеиспускания, отеки нижних конечностей, прибавку массы тела, повышение АД максимально до 210/110 мм рт. ст., слезотечение. An. morbi: Пациент считает себя больным с 2000 г, когда стал впервые отмечать повышение артериального давления. Наблюдался у кардиолога, получал различные комбинации гипотензивных препаратов, однако, несмотря на проводимое лечение, отмечалась отрицательная динамика в виде ухудшения самочувствия, повышения цифр АД максимально до 210/110 мм рт. ст., появления ангинозных болей, отёков на нижних конечностях, одышки при минимальной физической нагрузке. В течение 6 лет также отмечал постепенное увеличение массы тела с преимущественным распределением подкожно-жировой клетчатки в области живота и лица. В ноябре 2014 г почувствовал резкую боль в спине после незначительной физической нагрузки. По месту жительства была выполнена рентгенография позвоночника: определялся компрессионный перелом тел грудных позвонков, признаки остеопороза. Был направлен в центр остеопороза ОКБ № 1, где впервые осмотрен ревматологом и эндокринологом, после чего на основании яркой клинической картины была заподозрена БИК. При обследовании на амбулаторном этапе было проведено обследование: малая дексаметазоновая проба (кортизол исходно 1200 нмоль/л, после пробы – 900 нмоль/л), паратиреоидный гормон – 109 пг/мл, кальций общий – 2,28 ммоль/л, тестостерон – 0,8 нг/мл; МРТ грудного отдела позвоночника: МР-картина дегенеративно-дистрофических изменений грудного отдела позвоночника, многоуровневых протрузий межпозвоночных дисков, перенесенной компрессии тел С7, Th1, Th4, Th10, L1-L4 (вероятно, как проявления остеопоротической спондилопатии). Был направлен на плановую госпитализация в эндокринологическое отделение ОКБ № 1 для уточнения диагноза. An. vitae: Перенесенные заболевания: туберкулез, вирусные гепатиты, вененрические и психические заболевания, описторхоз отрицает. Повышение АД с 2000 г., максимально до 210/110 мм рт. ст., принимает физиотенз 0,4 мг в сутки. Операций, травм: нет. Наследственность: не отягощена. Непереносимость лекарственных препаратов: кашель на прием эналаприла, крапивница на внутривенное введение магния сульфата. Курение, злоупотребление алкоголем в течение многих лет (бросил два года назад). Status praesens: Общее состояние средней степени тяжести. Телосложение правильное, конституция гиперстеническая. Рост 168 см, вес 97 кг (ИМТ = 34,4). Питание – диспластическое ожирение (абдоминальное перераспределение подкожно-жировой клетчатки). Гипотрофия мышц плечевого пояса, бедер. Лунообразное лицо, «матронизм». Инъекция склер, слезотечение. Кожные покровы багрово-цианотической окраски (области лица, шеи, верхней части груди), сухие. Тургор кожи умеренно снижен. Гиперпигментация в области шеи, живота, локтевых суставов. Стрий нет. Множественные петехии на коже верхних конечностей. Умеренная отечность голеней. Онихомикоз ногтей. Снижение мышечной силы до 3 баллов. Пальпация грудной клетки безболезненная. Голосовое дрожание ослаблено с обеих сторон. При сравнительной перкуссии легких определяется коробочный звук. Нижняя граница легких по лопаточной линии – VIII–IX ребра. Дыхание ослаблено с обеих сторон, хрипов нет, ЧДД 20 в минуту. Область сердца внешне не изменена. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 96 в мин., АД на обеих руках 165/100 мм рт. ст. Пульсация на a.dorsalis pedis определяется. Живот увеличен в объеме за счет подкожно-жировой клетчатки, мягкий, при пальпации безболезненный. – 236 – Перистальтика выслушивается. Жидкость в брюшной полости не определяется. Размеры печени по Курлову: 15х10х9 см. Селезенка не пальпируется. Оволосение по мужскому типу. Стул нормальный. Мочеиспускание свободное, безболезненное, частое (со слов). Симптом поколачивания отрицательный. Щитовидная железа не пальпируется (0 ст. по ВОЗ). Органы зрения: экзофтальма нет. Учитывая данные анамнеза, объективного статуса и проведенных лабораторных исследований был заподозрен синдром гиперкортицизма. Выделяют эндогенный, экзогенный и функциональный гиперкортицизм. С целью подтверждения эндогенного гиперкортицизма выполнены исследования: суточный ритм секреции кортизола утро 1258,0 нмоль/л, вечер 915,2 нмоль/л, кортизол в слюне в 23-00 57 нмоль/л, малая дексаметазоновая проба (кортизол исходно 1258,0 нмоль/л, после нагрузки 599,0 нмоль/л). Таким образом, имеет место патологический гиперкортицизм. Среди эндогенного гиперкортицизма различают АКТГ-зависимую (БИК, АКТГ-эктопированный синдром) и АКТГ-независимую (синдром Кушинга, обусловленный опухолью или дисплазией надпочечников) формы. Для дифференциальной диагностики БИК и АКТГ-эктопированного синдрома проведена большая дексаметазоновая проба: кортизол исходно 1342,0 нмоль/л, после нагрузки 265,0 нмоль/л, что свидетельствует в пользу БИК. АКТГ в 8-00-69,7 пг/мл (норма 5,0-60,0). При проведении орального глюкозотолерантного теста было выявлено нарушение гликемии натощак (6,2 ммоль/л) и через 2 часа после нагрузки (8,0 ммоль/л). Гликированный гемоглобин 6,3%. Гормональный профиль: тестостерон 1,2 нг/мл, ЛГ 0,77 мМЕ/мл, ФСГ 4,3 мМЕ/мл, пролактин 17,18 нг/мл, пролактин (контроль) 8,21 нг/мл, ТТГ 0,578 мкМЕ/мл, Т 4св. 13,4 пмоль/л, витамин Д-тотал 13,33 нмоль/л, ПТГ 81 пг/мл. С целью исключения соматотропиномы была проведена проба на подавление СТГ с глюкозой: СТГ натощак < 0,03нг/мл, через 30 мин после нагрузки < 0,03 нг/ мл, СТГ через 60 мин. < 0,03 нг/мл, через 90 мин. < 0,03 нг/мл, через 120 мин. < 0,03 нг/мл. ИФР = 147,0 нг/мл. Таким образом, данных за соматотропиному нет. Инструментально: МРТ селлярной области: В полости турецкого седла определяются признаки неоднородного образования с признаками анте-, интра- и латероселлярного роста, общими размерами 15х17х20мм. Средние и дорсальные отделы аденогипофиза не дифференцируются. Заключение: МР-образование селлярной области (аденома? краниофарингиома?). Наличие перелома переднего отрезка 7 ребра справа на рентгенограмме ОГК; диффузный, двухсторонние консолидированные переломы ребер, МКБ слева по данным МСКТ-исследования ОГК; снижение минеральной плотности кости до уровня остеопении по результатам абсорбциометрии. Таким образом, имеет место стероидный остеопороз. Результаты и обсуждение. Таким образом, на основании анамнеза, жалоб, данных объективного осмотра, лабораторных и инструментальных исследований выставлен диагноз: Основной: Макроаденома гипофиза с анте-, интра- и латероселлярным ростом, гормональноактивная, кортикотропинома. Болезнь Иценко-Кушинга. Торпидное течение. Тяжелая форма. Осложнения: Вторичный остеопороз тяжелой степени. ФК 2. Перелом переднего отрезка VII ребра справа. Патологические компрессионные переломы тел C7, Th1, Th4-Th10, L1-L4. Симптоматическая артериальная гипертензия III ст., риск IV. Нарушение гликемии натощак. Гипогонадотропный гипогонадизм. Ожирение степень I (ИМТ 34 кг/м2). Сопутствующие: ИБС. Стенокардия напряжения ФК II. Постинфарктный (не уточненной давности) кардиосклероз. ХСН IIА, ФК III. Выраженный артроз дугоотросчатых суставов. Многоуровневые протрузии межпозвоночных дисков грудного отдела позвоночника. Выраженные торакалгические и люмбалгические синдромы. Дефицит витамина – 237 – D. Мочекаменная болезнь. Хроническая болезнь почек 3А, МАУ А2. Жировой гепатоз. Дислипидемия. Ретинопатия обоих глаз. Липома плевры справа. ХОБЛ, средне-тяжелое течение, неполная ремиссия. Эмфизема легких. ДН I–II. В лечении было назначено: гипотензивные препараты, статины, капс. Альфакальцидол 0,25 мкг 2 раза в сутки, форадил 1 капс. 2 раза в сутки, Спирива 18 мкг 1 капс. в сутки длительно. Пациент направлен в ФНЦ г. Тюмени на консультацию нейрохирурга для решения вопроса об оперативном лечении. Выводы. БИК является тяжелым хроническим заболеванием среди лиц трудоспособного возраста, которое в отсутствие адекватного лечения характеризуется развитием серьезных осложнений, последующей инвалидизацией, повышением риска смертельного исхода. Знание особенностей клиники и диагностики БИК позволит своевременно оказать грамотную медицинскую помощь пациентам, число которых за последние годы неуклонно растет.. Трудности диагностики криоглобулинемического васкулита Дадашева Д. У. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, кафедра госпитальной терапии с курсом эндокринологии, заведующая кафедрой: д. м. н., профессор Медведева И. В., научный руководитель: к. м. н. Лушпаева Ю. А. Актуальность. Криоглобулинемический васкулит (полный криоглобулинемический синдром) – васкулит, развивающийся в результате отложения в сосудах малого диаметра криоглобулинов и характеризующийся их наличием в сыворотке крови. Чаще всего заболевание связано с инфицированием вирусом гепатита C, предполагается, что у 11-23% лиц, инфицированных вирусом, отмечаются признаки, характерные для криоглобулинемического васкулита. Патогенез заболевания заключается в отложении криоглобулинсодержащих иммунных комплексов в мелких сосудах. В составе криопреципитатов нередко присутствуют моноклональный ревматоидный фактор и липопротеины очень низкой и низкой плотности. Клиническая картина криоглобулинемического васкулита может быть очень разнообразной, специфические симптомы отсутствуют. Чаще всего встречаются: пурпура (более 90%), общая слабость (80-90%), артралгии (более 70%), (триада Мельтцера, встречается у трети пациетов). Диагностика криоглобулинемического васкулита основывается на оценке клинической картины болезни и подтверждается определением криоглобулинов в сыворотке крови и при морфологическом исследовании биопсийных материалов. Цель исследования. Продемонстрировать сложность диагностики, изучить особенности течения криоглобулинемического васкулита на примере клинического случая. Материалы и методы исследования. Клинический случай. В отделении ревматологии наблюдался больной К., 1947 года рождения. Поступил с жалобами на: геморрагические высыпания на коже предплечий, голеней стоп, сопровождающиеся кожным зудом. Боли «механического» характера в коленных суставах. Из анамнеза: Считает себя больным более 8 лет, когда отметил появление геморрагических высыпаний на коже верхних, нижних конечностей, сопровождающиеся – 238 – зудом. Обращался за медицинской помощью к сосудистому хирургу. В качестве лечения принимал аспирин – без эффекта. В 1980 г. – переливание крови в связи с геморроидальным кровотечением. В 1994 г. перенес тяжелую двустороннюю пневмонию. В июне 2014 г.в связи с прогрессированием геморрагической сыпи консультирован гематологом; рекомендована консультация ревматолога. В сентябре 2014 г. осмотрен ревматологом ОКБ№ 1, при обследовании выявлены а/т к НСV (390,4), выставлен диагноз: «Криоглобулинемический васкулит, ассоциированный с гепатитом С». В октябре 2014 г. консультирован гепатологом, подтвержден диагноз: «Хронический гепатит С, низкая вирусная активность. ЯБЖ ремиссия». Настоящая госпитализация плановая с целью дообследования и уточения диагноза, коррекции терапии. История жизни: Перенесенные заболевания: ВГ «С» впервые выявлен в октябре 2014г, туберкулез, венерические заболевания, ВИЧ отрицает. Из сопутствующих заболеваний: ОИМ 2004 г., 2009 г. перелом правой плечевой кости, 1994 г. двусторонняя пневмония. Состоит на учете у онколога по поводу аденомы надпочечника. Гемотрансфузии: 1980 г., 1994 г.. Осложнений нет. Курение: курит (10 сигарет/сут). Алкоголь не употребляет. Наркотические, сильнодействующие препараты – отрицает. Эпидемиологический анамнез: Контакт с больными инфекционными заболеваниями, ВИЧ- инфицированными отрицает. Семейный анамнез: ревматические заболевания у родственников отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Объективно: Петехиальная пурпура на коже предплечий, голеней, стоп со следами скарификации. Лабораторно: Кровь на RW от 17.11.14: отриц. Кровь на ВИЧ от 30.09.14: а\т к ВИЧ не выявлено, а/т к HCV от 6.10.14: 390,400 Ед (положительно). ПЦР на РНК НСV от 28.10.14: 4,8х10*5 МЕ/мл. ОАК от 1.12.14: анемия легкой степени тяжести (эритроциты- 3,65х 10 12/л, гемоглобин- 112г/л), тромбоцитопения- 122 х 109\л, повышение острофазовых показателей (СОЭ – 39 мм/ч). ОАМ от 8.12.14: протеинурия (белок –0,031 г/л), бактериурия (бактерии 31,3 в 1 мкл). Биохимический анализ крови от 1.12.14: кальций –2,12 ммоль\л, ионизированный кальций – 0,85 ммоль\л, калий – 4,62ммоль/л, общий белок –82,0 г/л, мочевина – 14,6 ммоль/л, креатинин 185,0– мкмоль/л, общий билирубин-3,4 мкмоль/л, АСТ – 12,6 МЕ/л, АЛТ –11,3 МЕ/л,, сывороточное железо –19,8 мкмоль\л, СРБ0,072 мг/дл, альбумин-35,6г/л, РФ-205,5 Ul/ml, Иммунология от 1.12.14: ЦИК 3,5% (0-30) – 188, 5% (30-80) – 480, 7% (80-300) – 797, а/т к ДНК –1,36 (отр), ANA –2,507 МЕ/мл (положит), а/т к кардиолипину –24,5 (пол). Иммуноглобулин А- 4,56 г/л, иммуноглобулин G- 29,2 г/л, иммуноглобулин М- 1,75 г/л. Иммунология от 26.09.14: криоглобулины – положительные ++. ЭКГ от 1.12.14: Ритм синусовый ЧСС 58 в минуту. Признаки гипертрофии левого желудочка. Рубцовые изменения переднее-перегородочной области. ЭХО-КГ от 4.12.14: Эхопризнаки атеросклероза аорты.Недостаточность АК I ст УЗИ ОБП от 4.12.14: Диффузные изменения печени. Конкременты в паренхиме печени. УЗ-признаки хронического холецистита. Признаки нефропатии. Кисты обеих почек. Микролиты почек. Образования надпочечников. Рентгенография коленных суставов от 1.12.14: Определяется субхондральный остеосклероз суставных поверхностей медиальных мыщелков большеберцовых костей. Мелкие краевые остеофиты на медиальных углах бедренных и больше– 239 – берцовых костей. Межмыщелковые возвышения заострены. R-суставные щели сужены. Заключение: R-признаки гонартроза 2ст. Эзофагогастродуоденоскопия от 7.11.14: Хронический гастродуоденит. Дуодено-гастральный рефлюкс. Рубцовая деформация лук. ДПК. КТ органов грудной полости от 13.11.14: МСКТ-картина эмфизематозной деструкции легочной паренхимы, ХОБЛ, диффузного пневмофиброза, с признаками формирования тракционных бронхоэктазов в проекции S6 нижней доли правого легкого. Образования надпочечников- более вероятно, аденомы. Онкоуролог от 25.06.14: Диагноз: Аденома надпочечников. Клиническая группа 1б. Кисты почек. МКБ. ДГПЖ 1. Рекомендовано: лечение и наблюдение у уролога, эндокринолога по м/ж. Омник по 1 кап 1 р/д, длительно Невролог от 30.10.14: Диагноз: Полинейропатия нижних конечностей. Рекомендован: ЭНМГ спинномозговых нервов нижних конечностей. Гепатолог от 31.10.14: Диагноз: Хронический гепатит С, низкая вирусная нагрузка, отсутствие биохимической активности. Криоглобулинемический васкулит нижних конечностей, ассоциированный с HCV- инфекцией. Язвенная болезнь желудка, ремиссия. Рекомендовано: фосфоглив форте по 1 капс 3 раза в день во время еды- 1 месяц, затем 1 месяц перерыв и повторять в течение 6 месяцев. Контроль уровня билирубина, АСТ, АЛТ через 3 месяца. Нефролог от 11.12.14: Диагноз: Хронический гломерулонефрит ассоциированный с гепатитом С. ХПН II по Н. А. Лопаткину. Кисты почек. МКБ. Рекомендовано: лечение основного заболевания, наблюдение нефролога. Пульмонолог от 11.12.14: Диагноз: ХОБЛ тяжелое течение, вторичные бронхоэктазы. Буллезная эмфизема легких, пневмосклероз. ДН II. Рекомендовано: спирива по 1 капс. в сутки, беродуал 4 раза в сутки, отхаркивающие препараты. Результаты и обсуждение. Таким образом на основании жалоб, данных осмотра, лабараторных и инструментальных методах обследования выставлен диагноз: криоглобулинемический васкулит, ассоциированный с вирусным гепатитом С. Петехиальная пурпура верхних и нижних конечностей. Полинейропатия нижних конечностей. Нефрит с нарушением азотвыделительной функции почек. ХПН II по Н. А. Лопаткину. Двусторонний гонартроз, рентген-стадия II. ФК I. Хронический гепатит С, низкая вирусная нагрузка, отсутствие биохимической активности. Язвенная болезнь желудка, ремиссия. ХОБЛ тяжелое течение, вторичные бронхоэктазы. Буллезная эмфизема легких, пневмосклероз. ДН II. Аденома надпочечников. Клиническая группа 1б. Кисты почек. МКБ. ДГПЖ 1. Обоснование диагноза: Наличие признаков триады Мельтцера (петехиальная пурпура на коже предплечий, голеней, стоп со следами скарификации, общая слабость, R-признаки гонартроза, поражение почек, печени, полинейропатия нижних конечностей. Лабараторно: иммунология от 26.09.14: криоглобулины – положительный ++, РФ-205,5 Ul/ml. Проведено лечение: метипред 250 мг в/в кап, циклофосфан 600 мг в/в кап, глюкозо-калиевая смесь в/в кап, метипред 8 мг в сутки, омепразол 20 мг в сутки. На фоне проведенной терапии отмечает уменьшение кожного зуда, улучшение чувствительности в дистальных отделах правой нижней конечности. Рекомендовано продолжить прием ГК в дозе 10 мг в сутки, ежемесячное введение циклофосфана. Выводы. Данный клинический случай демонстрирует сложность диагностики кожных васкулитов и необходимость совместной работы врачей разных специальностей. – 240 – Клинический случай наблюдения пациентки с синдромом Свайера Жукова Ю. А. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, кафедра терапии ФПК и ППС с курсом эндокринологии, заведующая курсом: д. м. н., профессор Суплотова Л. А., научный руководитель: к. м. н., Макарова О. Б. Актуальность. Синдром Свайера – это полная или «чистая» дисгенезия гонад, описанная G. I. M. Swyer в 1955 году. Редкое заболевание, частота встречаемости которого составляет 1:100 тыс. новорожденных. Больные имеют женский фенотип, без признаков двойственности полового развития: феминное телосложение, развитые по женскому типу наружные половые органы, нормально развитую или гипоплазированную матку, и маточные (фаллопиевы) трубы. Однако у пациентов с синдромом Свайера практически отсутствуют женские половые железы, которые в данном случае представлены дисгенетичными гонадами, представляющие собой соединительные тяжи (стреки) , с небольшими включениями железистой ткани, овариально-подобной стромы без фолликулов. Как правильно диагностирование данного заболевания происходит у девочек в пубертатный период. Причиной обращения к врачу является задержка полового развития и отсутствие менструации, реже наличие злокачественных новообразований. Наиболее частой из известных причин «чистой» формы дисгенезии гонад 46 XY, является микроструктурные перестройки Y- хромосомы с утратой гена SRY (sex-determiningregionY), а так же точковые мутации данного гена. У 10-15% пациентов обнаруживается отсутствие локуса SRY. В большинстве случаев это обусловлено утратой фрагмента дистальной части короткого плеча Y- хромосомы (Yp11.3), вследствие X-Yтранслокации. Еще у 10-15% пациентов с данным синдромом выявляются мутации гена SRY. Цель исследования. Изучение особенностей диагностики и наблюдения сидромаСвайера. Материал и методы исследования. Клинический случай.Пациентка Ф., 50 лет. В мае 2010 г. после перенесенной ЧМТ, обратилась в ОКБ № 1для проведения МРТ и консультации нейрохирурга. По данным МРТ выявлено «пустое» турецкое седло, в связи с чем была направлена к эндокринологу. На приеме предъявляла жалобы на общую слабость, сонливость, боли в поясничном отделе позвоночника, крупных суставах. Anamnesismorbi: В 22 летнем возрасте (1982 г) связи с первичной аменореей пациентка обследована в клинике Университете Дружбы народов (г. Москва).Из выписки: «При объективном исследовании: оволосение по женскому типу. Молочные железы развиты недостаточно. Преддверие влагалища женское, глубина влагалища по зонду 10 см». Пневмопельвиография: Диагноз: Чистая агенезия гонад. 7.07.1982 под ЭТН проведена ревизия органов малого таза и гетерогенная аллотрансплантацияяичника на сосудистых связках. В послеоперационном периоде проводилась иммуносупрессивная терапия преднизолоном 15 мг в сутки, хориогонин по 1500 МЕ через день № 10, гепарин по схеме. В дальнейшем пациентка нигде не наблюдалась, ЗГТ не получала. Anamnesisvitae: менструации с 22 лет (после аллотрансплантации яичников), нерегулярные, скудные по 2-3 дня. Менопауза с 27 лет. Беременностей и родов не было. ЗГТ не было. Хронические заболевания: В 1998 году (38 лет) – перелом правой лучевой кости в типичном месте. В 2009 году (49 лет) – перелом правой – 241 – малоберцовой кости при низкой травме. В 2010 году – ЧМТ. Описторхоз, туберкулез, гепатит – отрицает. Аллергоанамнез: не отягощен. Наследственность не отягощена. Statuspresents: состояние удовлетворительное. Вес = 60 кг, Рост = 169 см, ИМТ = 21,0кг/м2Телосложение: нормостеническое. Подкожножировая клетчатка слабо развита, равномерно. Кожные покровы чистые, смуглые, немного суховаты. Пигментаций, стрий нет. Вторичные половые признаки выражены слабо. Щитовидная железа пальпаторно не увеличена, эластичная, безболезненна, узлов нет. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Аускультативно в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные в правильном ритме. АД = 130/80 мм рт. ст. ЧСС = 68 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Стул, диурез – адекватны. Отеков нет. На основании данных анамнеза жизни, анамнеза заболевания и МРТ – головного мозга был выставлен предварительный диагноз: Чистая агенезия гонад. Синдром «пустого» турецкого седла. Гипотиреоз? Остеопороз? По результатам обследования данных за гипотиреоз не получено (ТТГ = 0,8 мкМЕ/мл (0,4-4,0), Т 4 св. = 16,5 пмоль/л). Пролактин = 153 нмоль/л, уровни гонадотропинов соответствуют менопаузе ФСГ = 71, 0 (менопауза > 35), ЛГ = 12,9 (менопауза 5-57). Нормокальциемия: Са общий = 2,35 ммоль/л, Са ионизированный = 1,0 ммоль/л. По УЗИ органов малого таза: Матка определяется: 4,7 х 1,1 х 2,7 см, контуры ровные, эхоструктура однородная, дифференциации на шейку и тело нет, угол не выражен. Срединные структуры не выражены. Цервикальный канал не расширен. Влагалище 6,0 см, без дополнительных образований Правый яичник: – не лоцируется. Левый яичник: – не лоцируется. Дополнительных образований и свободной жидкости в малом тазу не найдено. МСКТ – исследование органов малого таза с внутривенным болюсным контрастированием: пресакральное пространство свободно. Между прямой кишкой и мочевым пузырем не исключается наличие образования овальной формы размерами 30 х 23 х 24 мм, без признаков патологического накопления контрастного вещества – гипоплазированная матка? Придатки матки не визуализируются. Убедительных КТ-признаков увеличения региональных лимфоузлов не определяется. В режиме визуализации костной ткани, на фоне диффузного остеопороза, в костях таза, в головках бедренных костей определяются множественные, мелкие (2-7 мм), округлой формы участки остеосклероза. Консультирована гинекологом: заместительная гормональная терапия не показана. Консультирована генетиком, проведено исследование кариотипа: 46 XY (мужской кариотип). Учитывая кариотип 46 ХУ необходимо провести дифференциальную диагностику между синдромом тестикулярной феминизации и синдромом Свайера. Ключевым моментомдифференциального диагноза является наличие матки при синдроме Свайера и ее отсутствие при тестикулярной феминизации. Таким образом, в данном случае имеет место «чистая»дисгинезия гонад – синдром Свайера. Рекомендовано оперативное удаление остатков тестикулярной ткани. Так как дисгенетичные гонады подвержены озлакачествлению, данная операция показана в раннем возрасте или сразу же после подтверждения наличия синдрома Свайера, что в большей степени позволяет снизить риск. По результатам денситометрии позвоночника и шейки бедра диагноз остеопороза подтвержден (Т критерий = – 3,5). Остеопороз обусловлен гипогонадизмом, отсутствием ЗГТ. Результаты и обсуждения. Таким образом, на основании жалоб, анамнеза, объективных и инструментальных исследований выставлен диагноз: Синдром – 242 – Свайера (кариотип ХУ). Чистая агенезия гонад. Синдром пустого турецкого седла. Генерализованный остеопороз, сложного генеза, тяжелой степени с переломами (лучевая кость справа, 1995 г, перелом таранных костей справа 2009 г). Результаты денситометрии позвоночника и шейки бедра L1 L2 L3 L4 L2 – L4 Заключение: Таблица 1 Поясничный отдел позвоночника Шейка бедра 2010 2014 2010 2014 T ( ВMD) T (BMD) T (ВMD) T (BMD) -3,0 (68) -2,9 (69) Neck -3,0 (60) -2,5 (66) -3,1 (69) -3,1 (69) Wards -3,4 (51) -3,1 (55) -3,1 (69) -3,1 (69) -2,0 (74) -2,7 (64) -3,5 (65) -3,1 (69) -3,1 (68) -3,1 (69) Total -2,2 (73) -2,3 (71) Снижение МПКТ до уровня остеопороза. Положительная динамика. В настоящее время пациентка получает препараты кальция и витамина Д3: Кальций Д3 Никомед форте по 1 таблетке 2 раза в день, Альфакальцидол 0,5 мкг 1 раз в сутки, Алендронат 70 мг в неделю. На фоне терапии бисфосфонатами с 2010 года – по денситометрии (табл. 1) без отрицательной динамики, а в шейке бедра шейки бедра – наблюдается прирост минеральной плотности костной ткани на 6%. Отсутствие новых переломов, отсутствие прогрессирования остеопороза свидетельствует об эффективности проводимой антирезорбтивной терапии. Выводы. Как говорилось выше, при данном синдроме велика вероятность малигнизации тестикулярной ткани, кроме того, во многом уровень их жизни и в том числе социальной адаптации, так же зависит от ранней диагностики и начала, как оперативного лечения, так и заместительной гормональной терапии. Ранняя диагностика с назначением ЗГТ, позволяет предупредить развитие тяжелого остеопороза, переломов, которые снижают качество жизни и работоспособность. Проблема, которая так же остро стоит перед женщинами с синдромом Свайера – это атрофия слизистой влагалища, снижение либидо, бесплодие. Совокупность данных клинических симптомов обуславливает их трудность в формировании института брака, и как следствие не возможность реализации себя как жены и матери. Однако, несмотря на то, что у женщин с XY – дисгенезией гонад нет собственных яйцеклеток, в некоторых случаях она в состоянии выносит плод, полученный в программе ЭКО при оплодотворении донорской яйцеклетки сперматозоидами мужа. Сочетание миксомы сердца и осложненной болезни Грейвса Земляницина А. П. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, кафедра терапии ФПК и ППС с курсом эндокринологии, заведующая курсом: д. м. н., профессор Суплотова Л. А., научный руководитель: к. м. н., Макарова О. Б. Актуальность. Диффузный токсический зоб, Болезнь Грейвса (БГ) – представляет собой системное аутоиммунное заболевание, развивающееся вследствие выработки антител к рецептору тиреотропного гормона (ТТГ), клинически про– 243 – являющееся диффузным поражением щитовидной железы (ЩЖ) с развитием синдрома тиреотоксикоза в сочетании с экстратиреоидной патологией (эндокринная офтальмопатия, претибиальная микседема, акропатия) и в ряде случаев развитием тяжелых осложнений (дилятационная кардиомиопатия, фибрилляция предсердий, катаболический синдром, поражение нервной системы, миопатия, остеопения, тиреотоксический гепатоз, тиреогенная надпочечниковая недостаточность). Распространенность диффузного токсического зоба составляет 0,5%. Встречается преимущественно в возрасте 20-50 лет, у женщин в 7 раз чаще, чем у мужчин. Цель исследования. Изучение особенностей диагностики и выявление осложнений диффузного токсического зоба (Болезни Грейвса). Материалы и методы исследования. Клинический случай. Пациентка М. в возрасте 39 лет, планово госпитализирована в эндокринологическое отделение с жалобами на слабость, повышенную утомляемость, потливость, частый стул (до 10 раз в сутки), одышку при незначительной физической нагрузке, сердцебиение, дрожь в руках, отеки на ногах. Anamnesis morbi: Считает себя больной с июня 2013 года, когда появились жалобы на сердцебиение, дрожь в руках, снижение массы тела. Наблюдается у эндокринолога по месту жительства с лета 2013 года, где установлен диагноз: диффузно-токсический зоб, офтальмопатия. Со слов пациентки с июля 2014 года принимает тирозол 30 мг в сутки, анаприлин 40 мг 3 раза в день. На фоне проводимого лечения отмечала положительную динамику в виде улучшения общего самочувствия, уменьшения сердцебиения и дрожи в руках. В июле 2014 года при плановом посещении поликлиники было выявлено нарушение сердечного ритма по типу фибрилляции предсердий, после чего в лечении был назначен дигоксин 0,025 мг по ½ таб. 2 раза в сутки. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) выявлено увеличение ЩЖ до 35,6 мл (норма для женщин до 18 мл). В течение двух месяцев отмечала возобновление жалоб, слабость, усиленную потливость, частый стул, одышку при незначительной физической нагрузке, появление отеков на ногах. Планово госпитализирована в эндокринологическое отделение ГБУЗ ТО «ОКБ № 1» для обследования и коррекции лечения. Anamnesis vitae: Наличие туберкулеза, описторхоза, вирусных гепатитов, венерических и психических заболеваний отрицает. Наследственность по заболеваниям щитовидной железы не отягощена. Операций и травм не было. Непереносимости лекарственных веществ нет. Курение и употребление алкоголя отрицает. Гинекологический анамнез: 3 беременности, 2 родов (вес детей при рождении 3600 гр.), медицинский аборт, нарушение менструального цикла в течение года. Status praesens: Общее состояние средней степени тяжести. Рост 162 см, вес 82 кг при поступлении, спустя трое суток в стационаре вес 79 кг. ИМТ 31 кг/м2. Положение активное. Сознание ясное. Телосложение правильное. Конституция нормостеническая. Кожные покровы бледные, нормальной влажности. Повышенная потливость. Пальпаторно лимфоузлы не увеличены. Отмечаются выраженные периферические отеки на голенях. Оволосение по женскому типу. Число дыхательных движений 16 в минуту. Форма грудной клетки правильная. Аускультативно дыхание в легких везикулярное, хрипы не выслушиваются. Частота сердечных сокращений 110 в мин. АД 110/90 мм рт. ст. на обеих руках. Область сердца внешне не изменена. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье. Перкуторно границы сердца расширены влево. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Пульсация на a. dorsalis pedis определяется. Живот обычной формы, мягкий, безболезненный. Жидкость в брюшной полости не определяется. Печень из-под края реберной дуги – 244 – не выступает. Размеры печени по Курлову 10х9х8 см, безболезненная. Стул: диарея около 10 раз в сутки. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивания отрицательный. Щитовидная железа пальпируется, увеличена до ΙΙ степени по ВОЗ и видна на глаз, плотная, однородная, безболезненная, без узлов. Органы зрения: экзофтальм. Глазные симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Штельвага, Дальримпля, Жоффруа, Розенбаха отрицательные. С целью дообследования и подтверждения диагноза проведены лабораторные и инструментальные исследования: выявлен сниженный (подавленный) уровень ТТГ 0,01 мкМЕ/мл, уровень Т 4 св. = 25,2 пмоль/л, что свидетельствует о медикаментозной компенсации тиреотоксикоза; по УЗИ щитовидной железы – эхоструктура диффузно-неоднородная, общий объем увеличен до 31,0 мл. Обращает на себя внимание значительное расширение тени сердца влево в поперечнике на рентгенограмме органов грудной клетки. Для выявления осложнений выполнено: ЭКГ – фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма с ЧСС 114 в минуту. Признаки гипертрофии левого желудочка. Умеренные признаки нарушения обменных процессов в миокарде; ЭХО-КГ сердца и магистральных сосудов: уплотнение стенок аорты. Митральная регургитация 2-3 ст, Трикуспидальная регургитация 3-4 ст. Дилатация полостей сердца in toto. Повышение СДЛА 2 ст. 57 мм рт. ст. Незначительное количество выпота в перикарде. Объемное образование в области верхушки ЛЖ. Диффузный гипокинез миокарда ЛЖ. Сократительная способность миокарда ЛЖ в покое снижена. ФВ 37-39%, что свидетельсвует о наличии сердечной недостаточности. УЗДГ вен нижних конечностей: неравномерное расширение притоков БПВ с обеих сторон. Признаки клапанной недостаточности перфорантных вен голени с обеих сторон. УЗДГ сосудов шеи и головного мозга: по задней стенке ПГС и в устье правой ПКА – неравномерное утолщение КИМ. Флебэктазия правой ВЯВ. Скоростные характеристики кровотока снижены в артериях ВББ. Индекс периферического сопротивления снижен в правой ЗМА, правой ПА V4. Для определения дальнейшей тактики ведения проведен консилиум. Рекомендовано: Контроль УЗИ образования в полости левого желудочка (тромб или миксома). МРТ головного мозга, МРТ сердца, консультация невролога. В настоящее время проведение КТ ангиографии противопоказано, так как контраст содержит йод в большой концентрации. К терапии добавить: преднизолон 10 мг утром (усиление тиреостатического эффекта). Результаты проведенного дообследования: МРТ-исследование головного мозга: МРТ-признаки смешанной преимущественно вн. гидроцефалии 1 ст. На фоне проводимой терапии наблюдалась положительная динамика по ЭХО-КГ – увеличение фракции выброса до 41%, снижение СДЛА до 1 ст. 40 мм рт. ст., также нормализовался уровень свободной фракции Т 4 до 15,5 пмоль/л. Эхокардиография+4D (с цветовым, тканевым допплером, дуплексное и триплексное сканирование): образование ЛЖ. Умеренная дилатация всех полостей сердца. Снижение СФМ (ФВ 48%). Таким образом, по данным клинической картины, данным дополнительного обследования выявлены следующие синдромы: cиндром поражения центральной нервной системы (из жалоб при поступлении): повышенная утомляемость, потливость, дрожь в руках (поражение вегетативной нервной системы); сердечно-сосудистый синдром: жалобы на сердцебиение, одышку при незначительной физической нагрузке, нарушение ритма сердца по ЭКГ – фибрилляция предсердий; катаболический синдром: снижение массы тела. Результаты и обсуждение. Проанализировав анамнез, жалобы, данные объективного осмотра, результаты лабораторных и инструментальных исследований выставлен диагноз: Основной: Диффузный токсический зоб, осложненный, де– 245 – компенсация. Осложнения: Тиреотоксическая миокардиодистрофия. Дилатация полостей сердца in toto. Относительная недостаточность трехстворчатого клапана. Нарушение ритма сердца по типу фибрилляции предсердий, тахиформа. ХСН 2АБ. ФК ΙΙΙ с приступами сердечной астмы. Эндокринная офтальмопатия 1 степени обоих глаз. Сопутствующий: Образование в полости ЛЖ. Вегетососудистая дистония по смешанному типу, субкомпенсация. Цефалгический синдром. Ожирение Ι степени (ИМТ 31 кг/м2 ВОЗ 1997 г.). Проведено лечение: таб. Тирозол 10 мг по 1 таб. 2 раза день под контролем ТТГ, Т 4св., таб. Дигоксин 0,025 мг по ½ таб. 2 раза в день с контролем ЧСС, таб. Метопролол 50 мг 2 раза в день под Контролем АД, ЧСС, таб. Элзепам 0,5 мг на ночь, таб. Верошпирон 25 мг утром, таб. Предуктал МВ 35 мг 2 раза в день, таб. Преднизолон 5 мг утром, уменьшая дозу по ¼ таб. в неделю до полной отмены, таб. Варфарин 5 мг в день под контролем МНО. Выводы. Данный клинический случай демонстрирует тяжелое течение диффузного токсического зоба с развитием осложнений в виде ХСН II Б, фибрилляции предсердий, эндокринной офтальмопатии. Также представляет интерес сочетание Болезни Грейвса с миксомой левого желудочка, лечение которой предполагает кардиохирургическое вмешательство, что на фоне декомпенсации хронической сердечной недостаточности и фибрилляции предсердий противопоказано. Учитывая тяжелое течение Болезни Грейвса, отсутствие ремиссии в течение полутора лет, большие размеры щитовидной железы показаны радикальные методы лечения: оперативный – тиреоидэктомия или радиойодтерапия (РЙТ). Имеется относительное противопоказание для выполнения РЙТ – офтальмопатия (из-за возможности прогрессирования). Таким образом, у данной пациентки после достижения стойкого эутиреоза планируется плановая тиреоидэктомия и решение вопроса о сроках выполнения операции по поводу миксомы левого желудочка. Случай ANCA-ассоциированного системного васкулита с быстропрогрессирующим гломерулонефритом с тяжелой почечной недостаточностью Коровина Н. В. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, кафедра пропедевтики внутренних болезней, заведующий кафедрой: д. м. н. профессор Жмуров В. А., научный руководитель: доцент к. м. н. Ковальчук Д. Е. Актуальность. За последнее десятилетие в мире отмечена тенденция к увеличению АНЦА-системных васкулитов. Заболеваемость данной патологией колеблется от 4 до 250 случаев на 100000 населения. Критериями диагноза является кожные синдромы, миалгия, артралгии/артрит, поражение ЛОР-органов, поражение почек, ЖКТ, сердца, нервной системы, изменений в легких при рентгенологическом исследовании. Долгое время АНЦА-системные васкулиты считались фатальной патологией, однако на данный момент значительно расширены возможности диагностики и терапии, позволяющие значительно улучшить прогноз. Цель исследования. Показать возможности современной диагностики и лечения АНЦА-ассоциированного системного васкулита с быстропрогрессирующим гломерулонефритом. – 246 – Материалы и методы исследования. Больная Л., 19 лет, поступила с жалобами: на периодические боли в поясничной области, общую слабость. Из анамнеза: в марте 2014 года появились боли при мочеиспускании после ОРВИ, лечилась у уролога фитотерапией с положительным эффектом. В мае 2014 года повторно ОРЗ, появились боли в поясничной области, изменился цвет мочи – темный. Госпитализирована в МСЧ Нефтяник, с диагнозом: Острый нефритический синдром, незначительные гломерулярные нарушения. Нефрит неуточненного генеза. ХПН 2-3 по Н. А. Лопаткину. ХБП 4 стадии. В июне 2014 г. консультирована зав. нефрологическим отделением к. м. н. Толстоуховой Н. В. Проводился консилиум, по результатам которого был поставлен диагноз быстропрогрессирующий гломерулонефрит, решено назначить терапию ГКС и провести нефробиопсию. Пациентка рекомендации не выполнила. После выписки наблюдалась у нефролога, принимала кетостерил, канефрон, энтеросгель, леспефлан. Консультирована неоднократно ревматологом: лабораторно отрицательные АНА, антитела к ДНК, заключение – данных за системное заболевание нет. На фоне лечения в динамике в августе 2014 г. нарастание азотистых показателей (креатинин 516 мкмоль/л, мочевина 13,5 ммоль/л), по УЗИ диффузные изменения почек, синдром гипоэхогенных пирамидок. В сентябре 2014 г. госпитализирована в нефрологическое отделение на стационарное обследование и лечение. Status praesens: Состояние средней степени тяжести, стабильное. Положение активное. Сознание ясное. Кожные покровы бледные, влажные, чистые. На коже живота – невусы, в сочетании с элементами витилиго. Лимфатические узлы не увеличены. Дефицит массы тела (ИМТ 17,98мг/м2) по ВОЗ 1997года. По органам без особенностей. Диурез 1,0 л. Выпито – 1,2 л. В общем анализе крови: анемия средней степени тяжести (Hb 76 г/л), тромбоцитопения, ускорение СОЭ до 23.0 мм/ч. Сифилис отрицательно. Ввиду тромбоцитопении, проведен анализ на антитела к ВИЧ: отрицательно. В биохимическом анализе крови: Na – 139,0 ммоль/л, К – 5.5 ммоль/л, Cl – 108 ммоль/л, мочевина – 15,7 ммоль/л, креатинин – 592 мкмоль/л, железо – 9,0 мкмоль/л, кальций ионизированный – 0,95 мМоль/л, общий белок 57,3 г/л. Ввиду тромбоцитопении, проводится дифференциальная диагностика с системными заболеваниями соединительной ткани. Лабораторно: Альфа-1-кислый гликопротеин 0,3 г/л, ревматоидный фактор 7,7 Ед/мл, титр АСЛ-О – 133.0 Ед/мл, СРБ – 0.032. Протеинограмма: альбумин 57,2%, альфа1-3,9%, альфа2-9,3%, бета14,5%, бета2-2,7%, гамма – 22,4%, альбумино – глобулиновый коэффициент – 1.34. Иммунологический анализ крови: С3 компонент комплемента 0.64 г/л, С4 0.15 г/л. ЦИК 3.5% – 36,00; ЦИК 5.0% – 97.00; ЦИК 7.0% – 398.00. ПЦР на гепатит В: не обнаружено. ТТГ 7,04 мкМе/мл, Т 4 св. 16,8 пмоль/л. Антитела к тиреопероксидазе – 748 МЕ/мл (при норме 0-34 МЕ/мл), витамин Д общий 40,8 нмоль/мл (норма 75-150 нмоль/л). Паратгормон: 12 пг/мл (норма 11-67 пг/мл). Анализ крови на LE № 3 не обнаружены. Анализ крови на криоглобулин: отрицательно. Анализ крови на иммуноглобулины: A – менее 0.22 г/л, G-15,8 г/л, M 1.41 г/л, Протромбиновое время 14.2 сек, ПТИ 86.0%, МНО 1.1, фибриноген 356 мг/дл, АЧТВ 33,1 сек, Д-димеры 1,26 мкг/мл. Антикардиолипиновые антитела 3.1 МЕ/мл- отрицательно, антиядерные антитела- скрининг отрицательно, антитела к ДНК 8,32 МЕ/мл – отрицательно. Гормоны по часам: Кортизол 178.0 нмоль/л, 275нмоль/л. В общем анализе мочи: удельный вес – 1003, сахар – 0.410г/л, эпителий плоский –3-4 в п/з, лейкоциты – 2-3 в п/з, эритроциты – 20-22 в п/з. АНЦА Ig G РИФ: титр 1: 640. – 247 – ЭХО-КГ. Заключение: Неравномерное уплотнение створок митрального клапана. Пролапс МК 0-1. Митральная регургитация 1-2ст. Трикуспидальная регургитация 1-2ст. Сократительная способность ЛЖ в покое удовлетворительна. ФВ- 69%. МСКТ – исследование органов грудной клетки: КТ- картина диффузных изменений легочной ткани по типу гиперчувствительного пневмонита. МСКТ – исследование брюшной полости: гепатомегалия, контуры четкие ровные. По остальным органам без особенностей. УЗИ щитовидной железы: Диффузные изменения щитовидной железы. МСКТ – исследование придаточных пазух носа: Определяется неравномерное утолщение слизистой нижних отделов обеих верхнечелюстных пазух толщиной слева до 9 мм с наличием кистовидных контуров, справа утолщение выражено менее значительно, до 2-3 мм. Соустья верхнечелюстных пазух пневматизированны. Умеренно утолщена слизистая носовых раковин с обеих сторон. ФГДС: Рефлюкс – эзофагит. Эрозивный гастрит. Бульбит. Нефробиопсия не проводилась ввиду наличия у пациентки абсолютных противопоказаний (нарушение свертывающей системы крови – тромбоцитопения), и относительных (выраженная почечная недостаточность – креатинин более 0,44 ммоль/л). Консультации: Психиатр – психически здорова. Нозогенная реакция. Офтальмолог – синдром сухого глаза. Рекомендовано офтагель 3 раза в день а оба глаза 1 месяц. На основании проведенного обследования, данных анамнеза, клинической картины заболевания, был выставлен диагноз: ANCA-ассоциированный системный васкулит с поражением почек (быстропрогрессирующий гломерулонефрит с тяжелой почечной недостаточностью), легких – пневмонит. Анемия средней степени тяжести. Рефлюкс эзофагит. Эрозивный гастрит. Аутоиммунный тиреоидит, гипертрофический вариант, субклинический вариант, субкомпенсированный гипотиреоз, гипопаратиреоз, средней степени, тяжести субкомпенсация. Нозогенная реакция. Меланоформный невус неуточненный. Лечение: с учетом наличия у пациентки быстропрогрессирующего гломерулонефрита с тяжелой почечной недостаточностью, показано проведение пульс-терапии после выполнения плазмофереза с назначением антибактериальной и противогрибковой терапии. Режим свободный, диета № 10, Кетостерил по 3таб x 3 р/д., Курантил 75мг.* 3р/д., Сорбифер-Дурулес – 0.32мг – 2таб (вечером), альфакальцидол 0.25мкг 1 капс. 1 р/д., эналаприл 5мг 2 раза в день, Аллопуринол 100мг – 1 таб. утром, Бисопролол 2.5мг – 1раз в день, Флуконазол 200мг. – 1 таб (утром), Омепразол 20мг*2р/день, Преднизолон – 50мг – 10 табл утром, Лефлобакт – 500-250мг – 1р/день; L-тироксин – 50мг- 1р/день, Пентоксифиллин 5,0 мл-NaCl 0,9% 200, в/в, фуросемид 40 мг в/в, струйно, Эральфон – 2тыс.МЕ п/к – 3р/д. Солумедрол 500мг + NaCl 0,9% – 200.0 + Гепарин 5.0 тыс. ЕД. – 1 р/сут – в/в (кап.) № 1, солумедрол 1000 мг в/в капельно № 2, метоклопрамид в/м, санпраз в/в капельно. Циклофосфан 800 + NaCl 0,9% – 400. С октября 2014 г. сохраняется почечная недостаточность, несмотря на патогенетическую терапию: после 3 месяцев лечения кортикостероидами и 1 месяца циклофосфана 1400 мг, сохраняется гипопротеинемия, уремия, протеинурия субнефротического уровня, анемия, тромбоцитопения, госпитализируется в нефрологическое отделение ГКБ № 52 г.Москва для верификации диагноза и определения дальнейшей тактики лечения. В связи с высоким риском развития отека головного мозга (креатинин 0,890 ммоль/л, мочевина 68 ммоль/л), с ноября 2014 г. была начата заместительная – 248 – почечная терапия (сеансы гемодиализа в отделении реанимации, доступ – центральный венозный катетер в правой подключичной вене). С целью верификации лечебной тактики, была проведена пункционна биопсия, которая осложнилась кровотечением. Проводилась трансфузии эритроцитарной массы, свежезамороженной плазмы, гемостатическая терапия. Выполнена эмболизация почечной артерии нижнего полюса левой почки, кровотечение остановлено. По результатам морфологического исследования имеет место нефросклероз, наиболее вероятно как исход АНЦА-ассоциированного васкулита. В заключение нефробиопсии: В препарате 15 клубочков, 13 из них полностью склерозированы, в большинстве склерозированных клубочков определяются фрагменты полулуний, в одном клубочке отмечается сегментарный склероз капиллярных петель с отложениями фибрина в этой области (остаточными явлениями фибриноидного некроза). В оставшемся клубочке- выраженная ишемия капиллярных петель. Диффузный фиброз интерстиция и атрофия канальцев, занимающие 70% почечной паренхимы. Сохраненные канальцы гипертрофированы. Диффузно-очаговая неспецифическая интерстициальная инфильтрация мононуклеарами в зонах склероза. Артерии и артериолы – без особенностей. На фоне проводимого лечения побочных эффектов не было, показано продолжение лечения амбулаторно виде ГКС с постепенным снижением дозы с добавлением азатиоприна с целью предупреждения активации системных проявлений васкулита, лечение программным гемодиализом. Вывод. Редкость патологии с поздней диагностикой, несмотря на современную терапию, у данной больной привели к полной утрате функции почек. Болезнь Крона. Проблемы диагностики и лечения Красикова Т. В. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, кафедра терапии с курсами эндокринологии, функциональной и ультразвуковой диагностики ФПК и ППС, заведующий кафедрой: д. м. н., профессор Кляшев С. М., научный руководитель: к. м. н., доцент Бреднева А. И. Актуальность. Болезнь Крона (БК) – это хроническое, рецидивирующее заболевание желудочно-кишечного тракта неясной этиологии, характеризующееся трансмуральным, сегментарным, гранулематозным воспалением с развитием местных и системных осложнений. При БК могут поражаться любые отделы желудочнокишечного тракта. В настоящее время не существует методов адекватной терапии БК. Применяется как консервативное, так и хирургическое лечение, но оно не приводит к окончательному выздоровлению пациентов и направлено исключительно на устранение осложнений. Тяжелые местные и системные осложнения заболевания приводят к инвалидизации пациентов. При болезни Крона высока вероятность развития гормональной резистентности или гормональной зависимости, что также приводит к тяжелым осложнениям. Клинический случай. Пациент Б., 19 лет, поступил в пульмонологическое отделение ГБУЗ ТО «ОКБ № 1» с жалобами на слабость. Анамнез жизни. Житель города Тюмени. Из перенесенных и сопутствующих заболеваний: хронический гастродуоденит, дискинезия желчевыводящих путей, описторхоз в 2002 году, очаговый туберкулез правого легкого в 2011 г. В феврале – 249 – 2013 года консультирован фтизиатром, диагноз: Клиническое излечение очагового туберкулеза S2 правого легкого в локальный фиброз. Непереносимость лекарственных средств: урсофальк – сыпь. Наследственность не отягощена. Вредные привычки отрицает. Анамнез заболевания. Считает себя больным с 2002 года, когда впервые появились острые боли в животе, частая рвота, жидкий стул 3-4 раза в день, потеря веса, общая слабость, впоследствии было замечено отставание в физическом развитии. При обследовании по месту жительства был установлен диагноз: Описторхоз, после предварительной подготовки проведена дегельминтизация бильтрицидом. С 2002 по 2006 год нигде не наблюдался. В ноябре 2006 года проходил лечение по месту жительства, по поводу гастродуоденита, на фоне которого развилась дуоденальная непроходимость. Была выполнена лапаротомия, резекция тощей кишки, наложен дуоденоэнтероанастомоз по Ру. В ходе операции на значительном протяжении были обнаружены изменения тощей кишки воспалительного характера с язвенными элементами. Морфологически была подтверждена болезнь Крона. Назначен сульфасалазин в дозе 4 г/сут. На фоне приёма сульфасалазина отмечалось улучшение. После выписки из стационара рекомендовано продолжить приём сульфасалазина в той же дозе. В 2007 году после самостоятельной отмены препарата, возобновление прежних симптомов заболевания. Был госпитализирован в педиатрическое отделение ГБУЗ ТО «ОКБ № 2», где продолжена терапия сульфасалазином в дозе 4 г/сут. Был выписан с улучшением. В марте 2012 года вновь самостоятельно прекратил прием препарата, в результате – обострение заболевания. Находился на лечении в педиатрическом отделении ГБУЗ ТО «ОКБ № 2», при обследовании была выявлена стенотическая форма болезни Крона, назначена терапия системными глюкокортикостероидами, на фоне приема которых отмечалось улучшение. В октябре 2012 года появились высыпания на животе, отеки нижних конечностей, выраженная слабость. Пациент был консультирован в ФГБУ «РДКБ» Минздрава России, рекомендовано включить в схему лечения азатиоприн 50 мг в сутки. На фоне терапии, в январе 2013 года проведена лапаротомия, резекция участков тонкой кишки со стриктурой и стенозированными анастомозами, наложение энтероанастомоза. Учитывая высокий риск рецидива заболевания, пациенту рекомендовано проведение терапии инфликсимабом. Объективный статус. Состояние средней степени тяжести по заболеванию. Сознание ясное. Температура тела 36,6оС. Кожные покровы физиологической окраски, умеренно влажные. Телосложение правильное, конституция астеническая, пониженного питания. Рост – 167 см, вес – 43 кг. ИМТ = 16 кг/м 2. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Грудная клетка правильной формы. Перкуторный звук – легочный. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в минуту. Область сердца внешне не изменена. Границы относительной сердечной тупости не расширены. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 64 в мин. АД 110/70 мм рт. ст. На передней брюшной стенке послеоперационные рубцы. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень по краю реберной дуги, размеры печени по Курлову 9 х 8 х 7 см. Селезенка не пальпируется. Мочеиспускание, со слов, не учащено, безболезненное. Стул, со слов, 1-2 раза в сутки, оформленный, без патологических примесей. Отеков голеней нет. Данные обследования. ОАК при поступлении: лейкоциты – 7,0х109/л, эритроциты – 4,16х10¹²/л, гемоглобин – 131 г/л, нейтрофилы – 48%, лимфоциты – 40%, моноциты – 9,4%, эозинофилы – 1,4%, базофилы – 0,3%, тромбоциты – 167х 109/л, СОЭ – 3 мм/ч. – 250 – Биохимический анализ крови: общий белок – 65 г/л, глюкоза – 4,43 ммоль/л, общий билирубин – 13 ммоль/л, прямой билирубин – 5 ммоль/л, АСТ – 18 ед/л, АЛТ – 12 ед/л, С–реактивный белок – 0,036 мг/дл, серомукоид – 0,140 Ед. Коагулограмма: ПТИ – 65%, ПТВ – 16,5 с., МНО – 1,34, фибриноген – 2 г/л, АЧТВ – 34,3 секунд. ОАМ: цвет – соломенно-желтый, мутная, реакция щелочная, удельный вес – 1028, белок, сахар – нет, лейкоциты 0-1 в поле зрения, эритроциты 0-1 в поле зрения, эпителий плоский 0-1 в поле зрения. Копрологическое исследование: неоформленный, кашицеобразный, коричневый, рН- 5,0, крахмал внеклеточный – не обнаружен, эритроциты – 1-2 в поле зрения, лейкоциты – 0-1 в поле зрения, кишечный эпителий – не обнаружен, яйца глист – не обнаружены. ЭКГ: синусовая брадикардия 44 в минуту. Рентгенография органов грудной клетки. Заключение: органы грудной клетки без патологии. УЗИ органов брюшной полости. Заключение: S – образный перегиб желчного пузыря. Консультация фтизиатра. Заключение: данных за туберкулез легких нет. Клинический диагноз. Основной: Болезнь Крона с поражением тонкой кишки, хроническое рецидивирующее течение, тяжелая форма. Осложнения: Резекция тощей кишки с наложением дуоденоэнтероанастамоза (01.12.2006 г.) в связи с кишечной непроходимостью, стриктурами тонкой кишки, резекция тощей кишки с наложением энтероанастомоза (23.01.2013 г.) вследствие стеноза анастомоза по РУ. Сопутствующий: Дефицит массы тела (ИМТ 16 кг/м2). Лечение: азатиоприн 2,5 мг/кг в сутки, инфликсимаб 5 мг/кг в сутки. Выводы. Данный клинический случай демонстрирует классическую картину болезни Крона. Из-за низкой приверженности к терапии у пациента возникали тяжелые рецидивы заболевания, повлекшие за собой осложнения. В связи с проведением биологической (антицитокиновой) терапии у пациента достигнута клиническая ремиссия. Клинический случай наблюдения пациента с синдромом Лефгрена Кулямзина Ж. В., Павлова С. С. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, кафедра госпитальной терапии с курсом эндокринологии, заведующая кафедрой: д. м. н., профессор Медведева И. В., научный руководитель: к. м. н., доцент Шорохова Т. Д. Актуальность. Заболеваемость саркоидозом в России изучена недостаточно, по имеющимся публикациям она в пределах от 2 до 7 на 100 тысяч взрослого населения. Распространённость саркоидоза в России имеет вариации от 22 до 47 на 100 тыс. взрослого населения и зависит от наличия центров и специалистов. Синдром Лефгрена – клинический вариант саркоидоза, отражающий его острое начало и, как правило, – благоприятное течение с высокой вероятностью ремиссии, в т. ч. спонтанной. Включает в себя: узловатую эритему, внутригрудную лимфаденопатию, маркеры острого воспаления (лихорадка, артралгии, потеря массы тела, увеличение СОЭ, СРБ). – 251 – Своевременное распознавание ключевого признака синдрома Лефгрена позволяет рационально определить план обследования, который всегда должен включать рентгенографию ОГК и по возможности компьютерную томографию ОГК, как правило, «открывающих» диагноз саркоидоза. Цель: определить трудности диагностики синдрома Лефгрена у пациента в клинической практике. Материалы и методы: Клинический случай, данные лабораторных и инструментальных методов исследования. Мужчина, 27 лет переведен в ОКБ№ 2 из ОИКБ с жалобами на наличие высыпаний в виде красных пятен по передней поверхности голеней, отечность над голеностопными суставами и ощущение «скованности» при движении. An. morbi: Заболел остро 10.08. 14, когда в области голеностопных суставов появились болезненные высыпания (связывал с укусами насекомых (пауты) на рыбалке 9.08). С 11. 08.14 присоединилась отечность и выраженная болезненность вышеуказанных суставов с нарушением походки. Далее высыпания стали более обильные, болезненные, присоединилась ежедневная лихорадка до 38-38,6 °С, нарастание артралгий. В течение заболевания катаральных явлений, рвоты, жидкого стула, абдоминальной боли не было. 13.08 самостоятельно обратился в ОКБ№ 2, осмотрен травматологом и направлен на амбулаторное лечение к хирургу с диагнозом «Артрит», назначены компрессы с димексидом и фурацилином, с 20.08 получал аугментин – без эффекта. 22.08 появились боли в коленных и локтевых суставах. Ввиду сохраняющихся симптомов, усиления суставного синдрома на фоне лихорадки госпитализирован в ОИКБ с подозрением на Лайм –боррелиоз. В стационаре ОИКБ был обследован: ЭХОКГ-признаки гипертрофии левого желудочка, кровь на иерсиниоз (отриц.), кровь на описторхоз (отриц.), ВИЧ (отр.), гепатиты (отр.), антинуклеарный фактор, анти-ДНК –антитела, антитела к кардиолипину, АСЛО (отр.), КТ ОГК (лимфаденопатия лимфоузлов средостения), осмотр ревматолога (узловатая эритема, не исключается саркоидоз). Получал терапию-АБТ, антигистаминные, НПВС, гкс (преднизолон 15 мг) – с положительной динамикой в виде уменьшения болевого синдрома в голеностопных суставах, уменьшения отека, нормализации температуры тела. С предварительным диагнозом «Острый саркоидоз. Синдром Лефгрена» по согласованию с зав. отд. пульмонологии 08.09.14 переведен в ОКБ2 для уточнения диагноза и определения дальнейшей тактики ведения. An. vitae: Артериальная гипертония (с 15 лет отмечает периодическое повышение артериального давления с максимальными цифрами до 180/90 мм рт. ст., сопровождающееся головной болью) – не обследовался, гипотензивные препараты не получает, при повышении АД самостоятельно принимает андипал с положительным эффектом. Боли стенокардитического характера в анамнезе четко не описывает. В армии не служил из-за повышения АД. Последние 6 месяцев условия труда стрессовые, пациент трудится без выходных дней, часто контактировал с мигрантами из стран СНГ, ездил по сельскохозяйственным объектам. Курил с 12 лет по ½ пачки в день, последние 4 мес. не курит. St. praesens: Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Адекватен. Телосложение правильное. Рост- 189см. Масса- 102кг. ИМТ = 28кг/м². Избыточная масса тела. Конституция нормостеническая. Кожа бледно-розовая, умеренной влажности. На передней поверхности голеней крупноузловая сыпь розового цвета, горячая на ощупь. Слизистые чистые, розовые, влажные. Отеков нет. Лимфатические узлы не пальпируются. Видимых изменений костно– 252 – мышечной системы нет. Дыхание через нос свободное. Деформаций при осмотре грудной клетки не выявлено. Форма грудной клетки нормостеническая. ЧДД 17 в минуту. SpO2-98% на воздухе в покое. Тип дыхания смешанный. Вспомогательная мускулатура не принимает участия в дыхании. При пальпации грудная клетка эластичная, болезненности нет. Аускультативно в легких дыхание везикулярное, хрипов нет, выдох не удлинен. При осмотре грудной клетки в области сердца деформаций нет. При аускультации тоны сердца ясные, ритм правильный, шумов не слышно. ЧСС 80 в минуту, дефицита пульса нет. Артериальное давление на плечевых артериях 150/80 мм рт. ст. (d = s). Язык чистый, влажный. В зеве спокойно. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Область почек не изменена, при пальпации безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул, мочеиспускание без особенностей. Данные обследований. ОАК: лейкоцитоз 12,1х109/л, увеличение СОЭ до 40 мм/час, в динамике лейкоциты 7,34х109/л, СОЭ 26 мм/час. Биохимический анализ крови: без патологических изменений. ОАМ: без патологических изменений. АПФ в крови: 31 Ед/л (норма 8-65 Ед/л), нормальный уровень АПФ, возможно, связан с длительным лечением пациента, под влиянием которого активность гранулемы уменьшилась, однако она сохраняется, о чем свидетельствует повышенная суточная экскреция кальция (9,1 ммоль/сут. при норме 2,5-7,5ммоль/сут.) и фосфора (66 ммоль/сут. при норме 12,9-42 ммоль/ сут.) с мочой. ЭхоКГ: Полости сердца не расширены, клапаны интактны. Глобальная сократимость миокарда левого желудочка не снижена. Легочная гипертензия 1 степени. Спирография: Очень легкое нарушение вентиляционной способности по рестриктивному типу. Очень легкое нарушение вентиляционной способности по обструктивному типу. КТ ОГК: В S2 верхней доли слева единичный кальцинат. В S8 нижней доли слева визуализируется «плотный» очаг размерами до 6 мм в диаметре. Иных очаговых и инфильтративных изменений в паренхиме легких не определяется. В S8 слева определяется локальный участок пневмофиброза размерами до 5 мм. Пневматизация легочной ткани не изменена. Определяется увеличение паратрахеальной, парааортальной, бифуркационной, бронхопульмоннальной групп лимфоузлов. Результаты и обсуждение: Таким образом, на основании клинической картины, данных лабораторных и инструментальных методах обследования выставлен клинический диагноз: Саркоидоз легких и ВГЛУ. Синдром Лефгрена. ДН 0. Артериальная гипертония 2 ст., 2 степ., риск 2. Н0. Назначено адекватное лечение. В ОКБ2 получал нурофен, витамин Е с положительным эффектом. В связи с 3х дневной лихорадкой до 37,5 °С к лечению добавлен преднизолон со стартовой дозой 25 мг/сут. Через 3 дня на фоне стойкой апирексии выписан в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение. Выводы. Данный клинический случай демонстрирует, что диагностический поиск при суставном синдроме в сочетании с узловатой эритемой не должен ограничиваться хирургической и инфекционной патологией. Необходимо помнить о таком редком заболевании как саркоидоз, а в особенности о его остром варианте – синдроме Лефгрена, и в обязательном порядке выполнить рентгенографию (или КТ) ОГК для подтверждения данного диагноза и назначения своевременного адекватного лечения. – 253 – Синдром Жильбера Леденева И. С. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, кафедра терапии с курсами эндокринологии, функциональной и ультразвуковой диагностики ФПК и ППС, заведующий кафедрой: профессор, д. м. н. Кляшев С. М., научные руководители: Борисова Н. Д., к. м. н. Кирсанова О. А. Актуальность. Синдром Жильбера – пигментный гепатоз, в основе которого лежит генетический дефект – наличие на промоторном участке гена, кодирующего УДФ-глюкуронилтрансферазу, дополнительного динуклеотида ТА, в результате чего снижается захват и конъюгация билирубина. В мире частота возникновения синдрома Жильбера составляет 0,5-10%. Заболевание, как правило, выявляется в молодом возрасте, мужчины болеют в 8-10 раза чаще. Клинический случай. Пациент К., 1982 года рождения. Находился в отделении терапии ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 1» с 22.01.2015 г. по 17.02.2015 г. Из анамнеза: Считает себя больным с ноября 2013 года, когда стал отмечать приступообразные боли в правом подреберье, непереносимость жирной пищи. В мае 2014 года была диагностирована желчекаменная болезнь (ЖКБ), при обследовании выявлен повышенный уровень общего билирубина до трех норм, который нормализовался на фоне приема валокардина. Ухудшение состояния в октябре 2014 года в виде присоединения желчных колик. 10.11.2014 г. была проведена холецистэктомия в связи с острым холециститом (повышения печеночных проб и билирубина на момент операции не было). Послеоперационный период протекал удовлетворительно, выписан 20.11.2014 г. К вечеру 20.11.2014 г. развилась желтуха, нарастающая в динамике, обследован инфекционистом ГАУЗ ТО «Консультативно-диагностический центр», при обследовании выявлено повышение уровня АСТ до 389 Ед/л (норма 0,0-40 Ед/л), АЛТ до 414 Ед/л (норма 0,0-41 Ед/л), общего билирубина до 218 мкмоль/л (норма 0,0-21 мкмоль/л), прямого билирубина до 142 мкмоль/л (норма 0,05,0 мкмоль/л). Повторно был госпитализирован в хирургический стационар. В связи с нарастающей желтухой в стационаре проведена эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), диагностирована внутрипротоковая аденома большого дуоденального сосочка (БДС), выполнена папиллосфинктеротомия (ПСТ). В результате проведенного лечения показатели билирубина и трансаминаз стали снижаться. После выписки из хирургического стационара наблюдался гастроэнтерологом по месту жительства, принимал холестирамин, урсодезоксихолевую кислоту, дюспаталин. На фоне терапии трансаминазы снизились до 2-3 норм, но сохранялся болевой синдром в правом подреберье, в связи с этим 22.01.2015 года был госпитализирован для уточнения диагноза и лечения. При поступлении жалобы на боли в правом подреберье после еды, боли в эпигастрии, зоне оперативного вмешательства, утомляемость, желтушность кожи и склер. Объективный статус: Состояние средней степени тяжести. В сознании, адекватен. Положение тела активное. Индекс массы тела 32 кг/м2 (ожирение I степени). Кожные покровы желтушные, печеночных знаков на коже нет. Склеры иктеричны. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Пульс 74 удара в минуту. АД 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Нижний край печени эластичный, острый, умеренно – 254 – болезненный. Ординаты печени по Курлову 11х10х9 см, (+2 см из-под края реберной дуги). Стул, мочеиспускание без особенностей. Данные обследования. Общий анализ крови: эритроциты-4,8х1012/л; Hb-141г/л; Тромбоциты-197х 109/л; лейкоциты-4,8х109 /л; н-45%, э-2%, л-44%, м-8%, б-1%; СОЭ-4 мм/ч. Биохимический анализ крови при поступлении: натрий-134,0 ммоль/л; хлор-103 ммоль/л; кальций-2,24 ммоль/л; общий белок–72 г/л (альбумины 59%, а1-глобулины 3,5%, а2-глобулины 8,7%, b1-глобулиы 6,8%, b2-глобулины 6,3%, гамма-глобулины 15%, церулоплазмин-0,25 г/л); сахар-4,04 ммоль/л; холестерин-3,69 ммоль/л; общий билирубин–82,7 мкмоль/л; прямой-10,0 мкмоль/л; ГГТП22 МЕ/л; АСТ-25 Ед/л; АЛТ-46 Ед/л; ЩФ-73 МЕ/л; амилаза-51 МЕ/л; мочевая кислота-476 мкмоль/л. Коагулограмма: ПТИ-92,0%; ПТВ-13 сек; АЧТВ-230 с; фибриноген-280,0мг/дл. ИФА на антитела к возбудителям описторхоза IgG – отрицательны. Маркеры вирусных гепатитов В, С – отрицательны. Проба Кумбса – отрицательна. Иммунологическое исследование крови: антинуклеарные антитела – отрицательны. Общий анализ мочи: удельный вес-1010, белок-нет, сахар-нет, ацетон-нет, Л-3-4 в п/зр, Э-0-1 в п/зр. Стеркобилин кала – отрицателено. Моча на уробилин – положительна, желчные пигменты – отрицательны. Копрограмма: без патологии, яйца гельминтов не обнаружены. Дуоденоскопия: в просвете двенадцатиперстной кишки пенистая желчь в большом количестве, продольная складка не визуализируется, БДС расположен типично, состояние после эндоскопической ПСТ, из устья порционно в просвет ДПК поступает светлая желчь. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Заключение: Диффузные изменения печени. Гепатоспленомегалия. Состояние после холецистэктомии. Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) органов брюшной полости. Заключение: состояние после холецистэктомии. МСКТ признаки гепатоспленомегалии, портальной гипертензии. 06.02.2015 г. проведена лапароскопия, биопсия печени: макроскопически – печень эластичная, мягкая, увеличена в размерах, особенно правая доля, цвет – темнокоричневый, край правой доли тупой. Желчного пузыря нет. Селезенка не видна, прикрыта большим сальником и петлями кишечника. Биопсия печени (06.02.2015г). Заключение: Хронический гепатит, активная фаза, умеренной степени активности с признаками холестаза. На фоне лечения уровень трансаминаз нормализовался, но уровень билирубина оставался повышенным (общий билирубин – 56 мкмоль/л, прямой билирубин – 18,15 мкмоль/л). Был заподозрен синдром Жильбера. Для подтверждения диагноза выполнено малекулярно-генетическое исследование с целью выявления мутации в гене UGT1A1: обнаружена дополнительная динуклеотидная вставка (ТА) в гомозиготной форме. На основании проведенных обследований выставлен диагноз: Хронический холестатический гепатит, умеренной степени активности. Синдром Жильбера. Холецистэктомия от 12.11.2014 г. по поводу ЖКБ, ЭРХПГ с аденомэктомией холедоха, 28.11.2014 г. Лечение: гептрал 0,8 в/в капельно; тиоктацид 0,6 в/в капельно; но-шпа 2,0 в/м, далее дюспаталин 0,2 2 р/сут.; аскорбиновая кислота 5%-5,0 на р-ре глюкозы 5%-400 в/в капельно; УДХК 0,25 3 р/сут.; креон 25 тыс. ед. 3 р/сут.; дюфалак 20 мл утром; валокардин 40 капель 3 р/сутки. На фоне терапии самочувствие улучшилось, при выписке билирубин общий-24,0 мкмоль/л; АСТ-14 МЕ/л; АЛТ-12 МЕ/л. Выводы. Настоящий клинический случай демонстрирует длительный диагностический поиск с использованием высокотехнологических, генетических методов – 255 – исследования для постановки диагноза. Своевременная диагностика синдрома Жильбера и правильно подобранная терапия способствовали снижению уровня билирубина, улучшению самочувствия и предотвращению развития дальнейших осложнений, а, следовательно, и повышению качества жизни данного больного. В настоящее время синдром Жильбера часто встречается в практике врача-терапевта, однако, в большинстве случаев, заболевание протекает под маской других заболеваний желчевыводящей системы. Несвоевременная диагностика ухудшает течение и прогноз заболевания, а также является фактором риска развития билиарной дисфункции и желчекаменной болезни. Показатели функций внешнего дыхания у больных туберкулезом Маковская Д. М. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, кафедра фтизиатрии ФПК и ППС, заведующая кафедрой: д. м. н. Тюлькова Т. Е., научный руководитель: д. м. н. Тюлькова Т. Е. Актуальность. Функция внешнего дыхания – метод исследования вентиляционной функции легких с помощью графической регистрации при выполнении различных дыхательных маневров и дальнейшей обработки полученных данных. В статистических отчетах регистрируется диссоциация между показателями деструкции и бактериовыделения у больных туберкулезом (Шилова М. С., 2009, Нечаев О. Б., 2014). Цель: установить зависимость меду показателями функций внешнего дыхания и течением туберкулеза. Методы исследования. В исследование включены больные туберкулезом, находящиеся на лечении в ГБУЗ ТО ОПТД в 2013-2014 г. г. Первую группу сформировали из пациентов, имеющих объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) < 80% (n = 82), вторую группу – пациентов, имеющих ОФВ1 > 80% (n = 42). Результаты исследования. В нашем исследовании группы не различались по гендерному признаку: мужчин и женщин было поровну (56 из 82 и 26 из 42, p > 0,05). Средний возраст 39 лет в 1-й группе (стандартное отклонение 15,4), во 2-й группе 36,8 лет (стандартное отклонение 14,5) (р = 0,442). Т.о., обе группы были сопоставлены по полу и возрасту. Кроме ОФВ1 по спирографии определяли друге показатели, среди которых уровень форсированной жизненной ёмкости легких (ФЖЕЛ) имел тенденцию к уменьшению в 1–ой группе (62,3 ± 7,8% против 96,9 ± 9,5%, соответственно, р = 0,005), а пиковая скорость объемного выдоха (PEF) уменьшалась в 1-й группе (49,7 ± 8,4% против 78,4 ± 9,1%, p = 0,005). ОФВ1 также имели тенденцию к уменьшению в 1-й группе (55,6 ± 4,1% против 93,2 ± 3,7%, p = 0,05). Несмотря на различные показатели ОФВ1, как один из предикторов обструктивного поражения бронхов, курение в исследуемых группах не различалось: 26 человек из 82 в 1-й группе (31,7%) и 18 из 42 (42,9%) во 2-й группе (р > 0,05). Индекс пачка-лет не имел отличий (14,9 ± 11,4 и 15,8 ± 9,01, р = 0,657). При анализе клинических форм туберкулеза нами установлено, что у пациентов 2-й группы преобладающими были инфильтративная форма, которая отмечалась у 57,1% против 26,7% во 2-й группе (р = 0,002) и диссеминированная у 24,4% против 7,1% во 2-й группе, соответственно (р = 0,019). Т.е., для 1-й группы характерными были экссудативные тканевые реак– 256 – ции. Протяженность поражения в пределах 1-2 сегментов и более 3-х сегментов в обеих группах регистрировалась в равном количестве наблюдений: в 1 группе 1-2 сегмента 42,7%, во 2 группе 52,4% (р > 0,305), более 3-х сегментов в 1 группе 40,2%, во 2 группе – 28,6% (р = 0,208). За период наблюдения нами установлено, что абациллирование в течение 1 года наступило у 71 из 82 человек в 1-й группе и у 41 из 42 человек во 2-й группе (р = 0,042). Мы предположили, что причиной не полного достижения эффекта в виде прекращения бактериовыделения, было отсутствие бронхолитической терапии у пациентов 1-й группы, т. к. она не входит в стандарт терапии больных туберкулезом. Тогда как у пациентов 2-й группы при отсутствии изменений в показателях ФВД абацилирование достигнуто почти у всех. Это может косвенно судить о наличии отека в слизистой бронхов, который препятствует эвакуации мокроты с МБТ и неспецифической флорой и худшему очищению. Таким образом, в 1-й группе встречались инфильтративные (р = 0,001), а во 2-й группе диссеминированные (р = 0,019) формы туберкулеза. Абациллирование в течение 1 года наступило у 71 из 82 человек в 1-й группе и у 41 из 42 человек во 2-й группе (р = 0,042). Т.е., при наличии низких показателей FVC, PEF, FEV1 хуже достигается клиническое абациллирование. Остеопенический синдром у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы Малюгина О. А. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, кафедра внутренних болезней, поликлинической терапии и семейной медицины, заведующая кафедрой: д. м. н., профессор Болотнова Т. В., научный руководитель: Кусливая О. Н. Заболевания сердечно-сосудистой системы занимают первое место в структуре смертности населения. Наиболее часто встречающимися сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) взрослого населения являются артериальная гипертензия (АГ) и ишемическая болезнь сердца (ИБС).Не менее актуальной проблемой является остеопороз (ОП), занимающий 4-е место в структуре смертности – вслед за ССЗ, онкопатологией и сахарным диабетом. По мнению экспертов Международного фонда остеопороза, сегодня данное заболевание приобретает масштабы эпидемии. С позиций современной медицины для выработки комплексного и индивидуального подхода к лечению и профилактике представляется крайне важным выявление определенных взаимосвязей между разными заболеваниями и их общих патогенетических механизмов. Особого внимания заслуживает ОП в ассоциации с кардиоваскулярной патологией, поскольку эти нозологии могут быть в полной мере отнесены к числу социально значимых заболеваний. По данным ряда авторов, переломы позвонков могут служить предикторами смерти, а низкая минеральная плотность костной ткани (МПКТ) является независимым фактором риска сердечно-сосудистой смерти у пожилых людей. Другие авторы отмечают, что более 70% больных, перенесших перелом шейки бедра, имели сопутствующую кардиоваскулярную патологию; выявлена высокая частота смерти при сочетании ССЗ и переломов шейки бедра. Наличие перелома хотя бы 1 позвонка или ОП приводит к 3-кратному увеличению риска развития сердечнососудистых осложнений. – 257 – Целью работы явилось изучение остеопенического синдрома у пациентов с кардиоваскулярной патологией. Задачи исследования 1. Изучить частоту встречаемости остеопенического синдрома у больных с ишемической болезнью и артериальной гипертензией. 2. Определить минеральную плотность костной ткани у больных с кардиоваскулярной патологией. Обследовано 30 пациентов с кардиоваскулярной патологией на базе академической многопрофильной клиники ТюмГМА за 2014-2015 гг. В группу обследования включались лица старше 50 лет (минимальный возраст 50лет, максимальный – 68лет, средний – 58,7 ± 0,9лет) с наличием заболеваний сердечно-сосудистой системы; из них 66,7% приходится на пациентов женского пола (20 человек), средний возраст 58,7лет и 33,3% – мужского пола (10 человек), средний возраст 58,9лет. По характеру патологии больные распределились следующим образом: 1 группа – 13 пациентов с ИБС и АГ (43,3%); 2-я группа – 15 пациентов с АГ (50%); 3-я группа – 2 пациента с ИБС (6,7%). Верификация диагнозов АГ и ИБС проводилась на основании Национальных клинических рекомендаций. Всем пациентам проведено исследование МПКТ методом двухэнергетической рентгеновской денситометрии поясничного отдела позвоночника и проксмального отдела бедренной кости на аппарате Lunar DPX (США). Для диагностики ОП использовали критерии ВОЗ: значения МПК, отклоняющиеся от пика костной массы (по Т-критерию) менее чем на 1 стандартное отклонение (SD), расценивалась как норма; значения от –1 до –2,5 SD – как остеопения, менее –2,5 SD – как ОП. При анализе полученных данных нормальная МПКТ выявлена у 40% обследованных (12человек), остеопения разной степени выраженности – у 36,7% (11человек), остеопороз – у 23,3% пациентов (7 человек). В 1 группе пациентов с сочетанием ИБС и АГ, наблюдались наиболее тяжелые проявления остепенического синдрома: нормальная МПКТ (отсутствие остеопенического синдрома) в 7,6% (1человек); остеопения в 46,2% (6человек); остеопороз в 46,2% случаев (6человек), причем в 23,1% случаев (3человека) – остеопороз тяжелой степени (в сочетании с патологическими переломами). Во 2 группе пациентов с АГ получены следующие данные: нормальная МПКТ в 73,3% случаев (11человек); остеопения в 20% случаев (3 человека); остеопороз в 6,7% случаев (1 человек), следует отметить, без патологических переломов. В 3 группе пациетов в 100% случаев отмечалась остеопения. Выводы: остеопенический синдром различной степени выраженности встречается у 60% пациентов с кардиоваскулярной патологией. Отмечается корреляция тяжести остеопенического синдрома от нозологии: у лиц с артериальной гипертензией отмечаются нормальная МПКТ, остеопения и остеопороз нетяжелой степени; у лиц с ИБС остеопенический синдром; у лиц с сочетанием кардиоваскулярной патологии отмечается остеопенический синдром вплоть до тяжелых форм (с наличием атравматических переломов). – 258 – Клинико-функциональная характеристика хронической сердечной недостаточности у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна Мищенко Т. А. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, кафедра факультетской терапии, заведующий кафедрой: профессор, д. м. н. Малишевский М. В., научный руководитель: профессор, д. м. н. Малишевский М. В. Актуальность. Во многих экономически развитых странах хронической сердечной недостаточностью (ХСН) страдает примерно 2-3% населения, в России распространенность ХСН среди населения выше и составляет 7%. Сочетание ХСН и апноэ сна встречается по данным различных авторов в 11-45% случаев. Полученные к настоящему моменту данные показывают, что наличие апноэ во сне оказывает влияние на течение и прогрессирование ХСН. При этом, летальность в течение 5 лет больных с синдоромом обструктивного апноэ сна (СОАС) составляет 11-37%. Поэтому изучение особенностей течения ХСН у пациентов с СОАС является актуальным. Цель исследования: дать клинико-функциональную характеристику хронической сердечной недостаточности у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна. Материалы и методы исследования. В исследование было включено 100 пациентов с ХСН, 1-я группа – 50 пациентов с сочетанием ХСН и СОАС, 2-я группа – 50 пациентов с ХСН без апноэ. Средний возраст пациентов в первой группе составил 65,4 ± 9,08 лет, во второй – 62,5 ± 8,15 года. Этиологическим фактором ХСН в обеих группах была ишемическая болезнь сердца. Лабораторное исследование было выполнено в клинической лаборатории ОАО МСЧ «Нефтяник» на аппарате LabFLEX 3500 с использованием реактивов фирмы Roche-Diagnostics (Швейцария) Эхокардиографическое исследование проводилось на аппарате Acuson/Siemens – Acuson S2000 (Siemens, Germany, 2012), датчик 3,25 МГц в М-модальном и двумерном режиме в стандартных эхокардиографических позициях. Пульсоксиметрия проводилась с использованием портативного компьютерного пульсоксиметра PULSEOX 7500F (SPO Medical, Израиль). Полисомнографическое исследование проводили с помощью системы GRAEL PSG (77 КАНАЛОВ) (Compumedics, Австралия). Анализ полученных данных проводился с использование программы MSEXCEL 2007, Statistica 8. Результаты исследования. При обработке результатов исследования было установлено, что обе группы сравнения были сопоставимы по полу и возрасту. Нами получено достоверное различие в индексе массы тела (ИМТ) в обеих группах: 35,4 ± 4,1 кг/м2 в первой группе, 24,9 ± 1,9 кг/м2 у пациентов второй группы (p < 0,05). При этом выявлено увеличение массы тела больных по мере усугубления тяжести апноэ, так у пациентов с апноэ легкой степени масса тела – 98,34 ± 9,74 кг, при тяжелой достигает 107,8 ± 19,74 (p < 0,05). При анализе ИМТ данная тенденция сохраняется: у пациентов с легкой степени ИМТ 33,1 ± 2 кг/м2, с тяжелым апноэ 36,47 ± 5,02 кг/м2. Окружность талии (ОТ) у пациентов первой группы 95,2 ± 9,73 см, у пациентов второй группы – 78,96 ± 8,46 см. При оценке индекса ОТ/ОБ было выявлено, что в первой группе у лиц обоего пола преобладал андроидный тип – 259 – распределения жировой ткани – у 80%, во второй группе – 58%, из них мужчины составили 54%. Все пациенты группы апноэ страдали ожирением различной степени тяжести (92% пациентов) или имели избыточную массу тела (8%), причем наиболее высокий процент лиц с ожирением был в подгруппе тяжелого апноэ 38%. Среди пациентов второй группы лиц с ожирением не выявлено, избыточная масса тела встречалась у 46% пациентов. Окружность шеи (ОШ) у пациентов из группы апноэ составляла 41,54 ± 5,49 см и была достоверно выше, чем у пациентов второй группы, ОШ 28,66 ± 3,47 см (p < 0,05). Максимальная окружность шеи была выявлена у пациентов с тяжелым апноэ 42,86 ± 5,7 см. Постинфарктный кардиосклероз (ПИКС) встречался достоверно чаще у пациентов первой группы 36%, у пациентов без апноэ в 18% случаев (p < 0,05). Средний функциональный класс ХСН у пациентов с апноэ составил 2,44 ± 0,58, у пациентов с ХСН без апноэ – 2,18 ± 0,66. Средний результат по тесту с шестиминутной ходьбой у пациентов из группы апноэ составил 290,3 ± 110,2 м, лиц с тяжелым апноэ – 230,95 ± 84,24 м. Средний результат по ТШХ в группе без апноэ – 335,9 ± 115,38 м. Результаты по оценки ШОКС у пациентов обеих групп достоверно различались 6,7 ± 1,71 и 5,82 ± 1,94 (p < 0,05). По шкале SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation) риск летального исхода в ближайшие 10 лет у пациентов с апноэ составил 11,84 ± 9,27%, у пациентов без апноэ – 9,48 ± 8,1%. Наиболее высокий риск зафиксирован среди пациентов с тяжелым апноэ – 14,57 ± 10,67%. В общем анализе крови у пациентов первой группы обращает на себя повышение уровня гематокрита 50,98 ± 3,28 и уровня тромбоцитов 402,08 ± 15,09х109/л, данные показатели были достоверно выше, чем у пациентов второй группы, где гематокрит составил 40,57 ± 3,08, уровень тромбоцитов 262,92 ± 52,59х109/л (p < 0,05). Наиболее значимые сдвиги были зафиксированы в подгруппе тяжелого апноэ гематокрит 54,19 ± 0,93, уровень тромбоцитов 411,9 ± 9,59 х109/л. При анализе коагулограммы в первой группе ПВ 8,42 ± 0,8 сек, АЧТВ 21,78 ± 3,68 сек, ПТИ 134 ± 4,8%, фибриноген 4,63 ± 0,47 г/л, во второй группе ПВ 11,69 ± 0,48, АЧТВ 33,65 ± 2,87 сек, ПТИ 120,42 ± 9,08, фибриноген 3,34 ± 0,57 г/л, различия достоверны (p < 0,05). Максимальные изменения в коагулограмме выявлены у пациентов с тяжелым апноэ: ПВ 7,96 ± 0,64 сек, АЧТВ 19,68 ± 4,3 сек., фибриноген 4,99 ± 0,17 г/л. Данные сдвиги наряду с изменениями в общем анализе крови являются факторами повышенного тромбообразования и развития инфаркта миокарда, инсульта у группы пациентов с апноэ сна. У всех пациентов первой группы была выявлена дислипидемия. Индекс атерогенности был достоверно выше у пациентов первой группы 7,18 ± 1,23 против 3,89 ± 0,79 у пациентов без апноэ (p < 0,05). Наличие гипергликемии натощак (ГНТ) достоверно чаще встречалось у пациентов 1-й группы 34% против 20% (p < 0,05). Наибольшее количество с ГНТ входили в подгруппу тяжелого апноэ – 26%. Приведенные выше данные говорят о более выраженных нарушениях метаболических процессов у лиц первой группы. Уровень СРБ, как провоспалительный медиатор на фоне ХСН, достоверно был выше у пациентов из группы ХСН с апноэ 11,36 ± 3,3 мг/л, против 2,86 ± 0,83 мг/л у пациентов второй группы (p < 0,05). Отмечается увеличение уровня СРБ в подгруппах апноэ: легкая степень тяжести – 7,55 ± 1,04 мг/л, средняя степень тяжести – 9,78 ± 1,48 мг/л, тяжелая степень – 14,71 ± 1,52 мг/л (p < 0,05). Данные изменения говорят о том, что у пациентов с тяжелым апноэ имеет место максимальная активация процессов системного воспаления сосудистой стенки. – 260 – Уровень натрийуретического пептида, как маркера ХСН, был повышен у пациентов обеих групп, однако показатели у пациентов первой группы были достоверно выше, 3587 ± 1592,06 пг/мл, у пациентов с ХСН без апноэ – 2430,82 ± 1053,05 пг/ мл (p < 0,05). Среди пациентов первой группы преобладали лица с умеренным и значительным снижением систолической функции, 46% и 42% соответственно, а у лиц из группы без апноэ сна чаще встречалось умеренное снижение систолической функции 72%. Были получены достоверные различия в уровне фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ) 33,6 ± 8,09% и 40,62 ± 5,29% соответственно (p < 0,05), самая низкая ФВЛЖ была выявлена в подгруппе пациентов с тяжелым апноэ – 26,95 ± 3,68%, При оценке диастолической функции миокарда было выявлено, что у пациентов первой группы преобладали псевдонормальный 32% и рестриктивный 44% типы наполнения ЛЖ. Полученные данные свидетельствуют о том, что пациенты с апноэ сна имеют более серьезное нарушение дистолической функции сердца. Результаты оценки по валидизированному опроснику для изучения качества жизни больных с ХСН MHLFQ показали, что влияние заболевание на качество жизни было достоверно выше у пациентов из группы с апноэ, 72,2 ± 9,23 против 47,36 ± 11,55 (p < 0,05). Наибольшее влияние заболевания на качество жизни выявлено в подгруппе тяжелого апноэ – 73,62 ± 10,49. Вывод. Таким образом, ХСН у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна характеризуется более выраженным снижением толерантности к физической нагрузке, значительными нарушениями углеводного и липидного обменов, системы гемостаза, достоверно более значимыми изменениями систолической и диастолической функции миокарда. Влияние заболевания на качество жизни у больных с ХСН было достоверно выше у пациентов из группы с апноэ, причем оно прямо коррелировало со степенью тяжести апноэ. Кардиоренальный синдром у больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) Мурадова А. Е. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, кафедра госпитальной терапии с курсом эндокринологии, заведующая кафедрой: д. м. н. Медведева И. В., научный руководитель: д. м. н. Волкова С. Ю. Актуальность. Поражения сердца и почек широко распространены в популяции и часто сосуществуют, повышая смертность, риск осложнений, сложность лечения и его стоимость. Распространенность стойкого снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ) менее 60 мл/мин в общей популяции составляет 13%, что сопоставимо с частотой заболеваний, традиционно рассматриваемых как социально значимые – бронхиальной астмой, ишемической болезнью сердца и другими. При этом лишь около ¼ лиц со сниженной СКФ информированы о наличии у них хронической болезни почек (ХБП). Отмечено, что у пациентов с наличием хронической дисфункции почек сердечно-сосудистые осложнения встречаются в два раза чаще, чем в общей популяции. Нарушенная функция почек является независимым фактором риска сердечной недостаточности, более важным, чем функциональный класс сердечной недостаточности и снижение фракции выброса левого желудочка. По данным зарубежной литературы, у пациентов с нарастанием уровня креатинина срок – 261 – пребывания в стационаре увеличивается в среднем на 5 дней, смертность в стационаре возрастает на 33%, риск смерти в течение 6 месяцев после выписки – на 67%. Таким образом, даже небольшое снижение функции почек значительно усугубляет течение основной кардиальной патологии, увеличивая частоту осложнений и риск смерти. В то же время снижение сократительной способности миокарда приводит к ухудшению функционального состояния почек. Для обозначения подобного взаимовлияния сердечно-сосудистой системы и почек введено понятие кардиоренальный синдром. Согласно определению C. Ronco (2007г), кардиоренальный синдром (КРС) – это патофизиологическое расстройство сердца и почек, при котором острая или хроническая дисфункция одного из этих органов ведет к острой или хронической дисфункции другого. Принята также классификация по C. Ronco, которая делит КРС на 5 типов: Тип 1 (острый кардиоренальный): острое ухудшение функции сердца (кардиогенный шок, декомпенсированная застойная ХСН), ведущее к острой почечной недостаточности; Тип 2 (хронический кардиоренальный): хроническая патология сердечно-сосудистой системы (напр., хроническая застойная ХСН), вызывающая прогрессирующую ХБП; Тип 3 (острый ренокардиальный): острое ухудшение функции почек (острая почечная недостаточность, острый пиелонефрит или острый гломерулонефрит), вызывающее острое поражение сердечно-сосудистой системы (сердечную недостаточность, аритмии, ишемию); Тип 4 (хронический ренокардиальный): хроническая болезнь почек, ведущая к ухудшению функции сердца, гипертрофии миокарда, и/или увеличенному риску сердечно-сосудистых катастроф; Тип 5 (вторичный): системная патология (напр., сепсис, сахарный диабет), ведущая к ухудшению как функции почек, так и сердечно-сосудистой системы. Цель исследования: изучить распространенность кардиоренального синдрома у пациентов с ХСН на примере терапевтического отделения № 1 ЗСМЦ ФМБА России г. Тюмени. Материалы и методы исследования. Был проведен ретроспективный анализ 300 стационарных карт пациентов, проходивших лечение в ЗСМЦ ФМБА России г. Тюмени за период 2013-2014 гг. с направительным диагнозом «Декомпенсация ХСН». Выборка произведена случайным образом. Из них- 119 мужчин (39,66%) и 181 женщина (60,33%). Средний возраст пациентов – 74 ± 10, 3 года. Статистическая обработка материала проведена методами описательной статистики. 40,00% 35,00% 30,00% 25,00% 20,00% Стадии ХБП 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% 1 стадия 2 стадия 3а стадия 3б стадия Рис.1. Распределение пациентов с ХБП по стадиям. – 262 – 4 стадия 5 стадия Результаты исследования. Снижение скорости клубочковой фильтрации, соответствующее критериям хронической болезни почек (ХБП), было выявлено у 99% пациентов (297 человек). Распределение пациентов по стадиям ХБП представлены на рисунке 1. Из проанализированных стационарных карт пациентов в терапевтическом отделении выявлены, в соответствие с классификацией C. Ronco, два типа кардиоренального синдрома – 2 тип (205 человек) и 5 тип (92 человека). Заключение. По данным проведенного обследования у 99% пациентов, направленных с диагнозом «декомпенсация ХСН», обнаружили ХБП, что соответствует определению КРС. Превалировали пациенты с хроническим кардиоренальным типом (тип 2 по C. Ronco). Прогрессирующая мышечная дистрофия неясного генеза Мыскина К. В. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, кафедра терапии с курсами эндокринологии, функциональной и ультразвуковой диагностики ФПК и ППС, заведующий кафедрой: д. м. н., профессор Кляшев С. М., научный руководитель: к. м. н., доцент Криночкина И. Р. Актуальность. Миопатия – это прогрессирующая первичная дистрофия скелетных мышц, с последующей дегенерацией и смертью мышечных волокон, часто имеющее X-сцепленное рецессивное или аутосомно-рецессивное наследование. Данная патология является самым распространенным нейромышечным заболеванием среди всех рас и этнических групп. Клинический случай. Пациент Б., 1996 года рождения, поступил 14.11.2014 г. в плановом порядке, с жалобами на прогрессирование мышечной слабости, уменьшение объема активных движений в конечностях, атрофию мышц, снижение тонуса мышц, одышку при обычной физической нагрузке, прогрессирующую потерю массы тела. Anamnesis vitae: родился доношенным, с раннего детства отмечался дефицит массы тела и роста. Так же при рождении отмечался слабовыраженный воронкообразный тип грудной клетки. С 16 лет – хронический холецистит и хронический аутоиммунный гепатит с титрами антител до 300 МЕ/л (по поводу чего, в течение 2 – х лет, курсами принимал урсодезоксихолиевую кислоту). В 17 лет был оперирован по поводу воронкообразной грудной клетки. Наследственность: со слов пациента, двоюродной брат матери, страдал врожденным заболеванием мышц, плохо ходил, умер в 5 летнем возрасте, родная сестра пациента клинически здорова. Anamnesis morbi: 1,5 года назад, с началом пубертатного периода, резко прибавил в росте, усилилась деформация грудной клетки по типу «воронкообразная» и стал прогрессивно терять мышечную массу (похудел на 10 кг), появилась слабость в конечностях. Status praesens: Состояние по заболеванию тяжелое. В сознании, адекватен, в месте, времени ориентирован правильно. Антропометрические данные: рост 176 см, вес 31 кг, ИМТ = 10 кг/м 2 кахексия. Атрофия всех групп мышц. Положение тела – вынужденное, самостоятельно передвигается с трудом (из-за слабости в нижних конечностях). Активные движения в конечностях резко ограничены. Контрактур нет. В позе Ромберга не устойчив. Походка мелкими «шажками». Щи– 263 – товидная железа не увеличена. Готическое небо. Грудная клетка обычной формы (имеются послеоперационные рубцы). Одышка – ЧДД 30 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный, тахикардия, ЧСС 110 в мин. АД 120/80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Нижний край печени на 2 см ниже реберной дуги. Ординаты печени по Курлову 12х11х9 см. Селезенка не увеличена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул не нарушен. Мочеиспускание свободное, учащенное. Данные обследования: Биохимический анализ крови: мочевина – 3,2 ммоль/л, креатинин – 32 мкмоль/л, АСТ – 317 Ед/л, АЛТ – 122 Ед/л. В динамике АСТ – 228 Ед/л, АЛТ – 115 Ед/л. Мочевина мочи – 145 ммоль/л, креатинин мочи – 1,439 ммоль/л. Все остальные лабораторные данные в пределах допустимой нормы. Суточное мониторирование ЭКГ: минимальная ЧСС – 59 в минуту, максимальная ЧСС – 170 в минуту, средняя ЧСС – 96 в минуту. Зарегистрировано 6 одиночных суправентрикулярных экстрасистол, периоды синусовой тахикардии в дневные часы, частые длительные периоды синусовой аритмии в дневные и ночные часы. ЭхоКГ: умеренная трикуспидальная регургитация (2 ст.). Незначительное пролабирование створок митрального и трикуспидального клапанов. МСКТ органов грудной и брюшной полости: состояние после операции по коррекции воронкообразной деформации грудной клетки; увеличение размеров желудка; петли кишечника «раздуты»; печень обычной формы, размеры 16,0х9,8х18,0 см. Осмотр невролога: перкуссия черепа безболезненна. ЧМН без патологии. Глоточные рефлексы ослаблены. РДС: диффузная гипотрофия мышц. Кахексия. Рефлексы с рук и коленные рефлексы отсутствуют. Ахиловы рефлексы повышены S > D, клонусоид левой стопы. Брюшные рефлексы отсутствуют. Патологических знаков нет. Легкая неустойчивость в п. Ромберга. Чувствительных расстройств нет. Вставание миопатоподобное. ЭНМГ – признаки диффузной миодистрофии. Биопсия мышечной ткани четырехглавой мышцы бедра: в исследуемом материале фрагмент поперечно полосатой мышцы с грубыми структурными изменениями за счет субтотально – тотального миолиза с полным опустошением цитоплазмы и сохранением только оболочки мышечных волокон. Волокна неравномерной толщины с наличием множественных очаговых «вздутий». Цитоплазма в волокнах не прослеживается, просветлена, оптически пустая. В ряде волокон определяются смещенные на периферию ядра. Воспалительной инфильтрации, характерной для полиомиозита, атрофии мышцы, характерной для полиневрита в материале нет. Заключение: морфологическая картина выраженных дегенеративных изменений поперечно – полосатой мышцы. Лечение: Режим II + дополнительное питание, прием пищи каждые 2 часа. Нутридринк 50 мл через 2 часа (8:00-10:00-12:00-14:00-16:00-18:00-20:00-22:00). Креон 10000 ЕД 3 раза в день. 1 раз в час контроль: выпитого и съеденного, а так же контроль диуреза и стула. За время госпитализации прибавка в весе 2 кг. Выводы. Прогноз зависит от формы патологии и сроков диагностики заболевания. Если патология распознана в раннем возрасте и имеет легкие клинические проявления, то существует возможность значительно улучшить качество жизни пациента. В представленном клиническом случае важное значение имеет получение данных генетических анализов родной сестры пациента, которая клинически здорова для выявления носительства. – 264 – Роль нефробиопсии в клинической нефрологии Панина Р. М. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, кафедра пропедевтики внутренних болезней, заведующий кафедрой: профессор, д. м. н., Жмуров В. А., научный руководитель: доцент, к. м. н., Ковальчук Д. Е. Актуальность: в настоящее время невозможно говорить о высоком уровне развития нефрологической службы, если она не использует в своей практике морфологические методы диагностики и контроля эффективности лечения различных нефропатий. Прижизненное морфологическое исследование почечной ткани позволяет не только определять характер патологического процесса и решать вопросы этиологии, патогенеза поражения почек, но также предоставляет возможность установления определенного типа гломерулопатий и выбора на этом основании адекватной терапии в соответствии с рекомендациями. Особенности морфологических изменений почки, выявленных при исследовании биоптатов, позволяют определить прогноз заболевания, темпы его развития. Цель: определить выбор терапии гломерулопатии с учетом результата нефробиопсии. Пациент П, 34 года, Диагноз: хронический гломерулонефрит, мембранозный вариант (биопсия от декабря 2014 г.), нефротическая форма, обострение. ХПН 0. Артериальная гипертония 1ст., 2ст., риск 2. ХСН 0. Поступил в нефрологическое отделение ОКБ № 1 с жалобами на слабость, отеки лица, нижних конечностей до уровня верхней трети голеней. Из анамнеза заболевания: считает себя больным с 26.12.13 г., когда после алкоголизации появились выраженная слабость, тошнота, рвота, отсутствие аппетита. Через 2 дня появились отеки на лице, шее. С перечисленными жалобами обратился в поликлинику, вызвана БСМП, госпитализирован в МСЧ «Нефтяник» с диагнозом – отек Квинке. После проведенного лечения отмечал положительную динамику, отпущен домой с рекомендациями наблюдения у аллерголога. 24.02.14 г. обратился в ОКП № 1 к аллергологу, после чего был направлен на консультацию к нефрологу. При обследовании отмечается гипопротеинемия, при УЗИ почек выявлено увеличение размеров почек. Получал стационарное лечение в нефрологическом отделении ГБУЗ ТО «ОКБ№ 1» в феврале 2014 г., выписан с диагнозом – хронический гломерулонефрит, нефротический вариант, обострение. ХПН 0. Рекомендовано продолжить прием преднизолона в дозе 40 мг/ сут и выполнение нефробиопсии. 16.06.14 г. выполнена биопсия почек в ГБУЗ ТО «ОКБ № 2»: не исключается наличие мембранозного гломерулонефрита. 21.06.14 г. госпитализирован в экстренном порядке в урологическое отделение «ОКБ № 2» с диагнозом – острый двухсторонний пиелонефрит. Выписан с положительной динамикой. В июле 2014 г. госпитализирован в нефрологическое отделение в связи с нарастанием отечного синдрома. Проведено лечение: гепаринотерапия, курантил, преднизолон 60 мг/сут., омепразол. На фоне проведенного лечение отмечается значительное уменьшение отечного синдрома. 27.11.14 находился на стационарном лечении в нефрологическом отделении ГКБ № 52 г. Москва, где 02.12.14 была повторно выполнена нефробиопсия. Гистологическое исследование биоптата почки: световая микроскопия: проведены окраски: Г-Э, ШИК-реакция, трихром по Массону. В препарате 15 клубочков. Клубочки увеличены в размерах, в части из них отмечается небольшое расширение мезангия с сопутствующей мезангиальной пролиферацией до 4-6 клеток на зону мезангия. Стенки капиллярных петель – 265 – немного уплощены, ригидны, одноконтурные. Минимальный очаговый склероз интерстиция и атрофия канальцев, занимающие менее 10% почечной паренхимы. Отдельные атрофичные канальцы содержат белковые цилиндры. Артерии и артериолы – без особенностей. Иммунофлуоресценция: IgG-периферия капиллярных петель сегментарно мелкогранулярно +++, IgA-то же, IgG++, Лямбда-то же, что IgG +++. Заключение: мембранозная нефропатия. Объективно: общее состояние пациента средней степени тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы бледно-розовые, умеренной влажности, чистые. В легких дыхание везикулярное по всем полям, хрипов нет. ЧДД – 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД 140/80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Диурез адекватный. Отеки лица, стоп. Обследования: СКФ (CKD-EPI) –134 мл/мин. ОАК: эр. –5,44∙1012/л, Hb-147 г/л, Л-12,92∙109/л, н-68,70%, л-18%, м-8,6%, э-0,4%, б-0,2%, Тр-270∙109/л, СОЭ-16 мм/ч. Биохимический анализ крови: мочевая кислота-400 мкмоль/л, о.белок-61,2 г/л, глюкоза-4,02ммоль/л, холестерин-4,86 ммоль/л, креатинин-0,081 ммоль/л, Са2,46 ммоль/л, Са 2+-1,35 ммоль/л, АСТ-10,1 Ед/л, АЛТ-10,3 Ед/л, щелочная фосфотаза-61 Ед/л, мочевина-6,1 ммоль/л, Na-138 ммоль/л, К-5,1 ммоль/л. Протеинограмма: альбумин 60,7%, альфа1-5,1%, альфа2-16,3%, бета1-6,6%, бета2-4,6%, гамма-6,7%, альбумино-глобулиновый коэффициент-1,54. ОАМ: цв. – соломенный, прозрачная, кислая, уд.вес-1010, белок-0,620г/л, сахар- отриц., эп.пл. –0-1 в п/зр, лейкоц. –0-1 в п/зр., эр. – в большом количестве. Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты0,500∙106/л, эритроциты-79,500∙106/л. Суточный объем мочи-1,3 л, суточная потеря белка-0,08г/сут. Анализ мочи по Зимницкому: дневной диурез-435 мл, ночной диурез-350 мл, суточный диурез-965 мл, УВ макс. –1029, УВ мин. –1008. ЭКГ: ритм синусовый 70 в мин. УЗИ почек: правая:12,0х5,7 см, Тп 2,0см, левая:12,0х5,8 см, Тп 2,0 см. ЧЛС не расширена. Конкрементов и дополнительных образований не найдено. С учетом результата нефробиопсии рекомендовано постепенное снижение дозы метилпреднизолона до полной отмены при условии добавления в настоящее время циклоспорина в дозе 3 мг/кг массы тела с мониторингом концентрации циклоспорина в крови. Лечение в настоящее время: метилпреднизолон 4 мг 6 таб. (24мг) через день со снижением дозы, циклоспорин А 250 мг/сут., эналаприл 2,5 мг 2 раза/сут., лозартан 25 мг/сут., ацетилсалициловая кислота 75 мг/сут. После проведенной терапии отмечается положительная динамика в виде улучшения общего самочувствия, значительного уменьшения отечного синдрома, купирования протеинурии (ОАМ в динамике: цв. – желтый, прозрачная, кислая, уд.вес-1010, белок-отриц., сахар-отриц., эп.пл. –0-1 в п/зр, лейкоц. –0-2 в п/зр., эр. –6-8 в п/зр), снижения уровня гематурии (анализ мочи по Нечипоренко в динамике: лейкоциты-0,500∙106/л, эритроциты-0,500∙106/л). Выводы: морфологические методы диагностики являются основополагающими для современного нефролога-клинициста. Знание особенностей поражения элементов нефрона и окружающих тканей при многочисленных заболеваниях почек позволяет избежать не только возможных ошибок в диагностике, но и избавить пациента от риска неэффективного приема ряда лекарственных средств, использование которых может сопровождаться опасными для жизни осложнениями и побочными эффектами. В данном случае малоэффективное лечение ГКС с учетом результата нефробиопсии и современных рекомендаций KDIGO по лечению гломерулонефритов (2012), – 266 – основанных на доказательной медицине (уровень доказательности 1В), по терапии мембранозного нефрита было изменено на прием циклоспорина А с контролем действующей концентрации препарата в сыворотке больного. Мембранозный гломерулонефрит характеризуется диффузным утолщением базальной мембраны клубочков с формированием субэпителиальных выступов, окружающих отложения иммунных комплексов. Иммунные депозиты, откладывающиеся под эпителиальными клетками (подоцитами), существенно нарушают их функции, что проявляется массивной протеинурией. Постепенно базальная мембрана разрастается, раздваивается и «поглощает» иммунные депозиты, формируя так называемые «шипики». Развиваются склеротические процессы, захватывающие собирательные трубочки и интерстиций. Наиболее вероятной причиной развития этого варианта гломерулонефрита считают «молекулярную мимикрию» и потерю толерантности к аутоантигенам. Циркулирующие комплемент-связывающие АТ соединяются с АГ на отростках подоцитов с образованием in situ иммунных комплексов. Активация комплемента ведёт к образованию мембраноатакующего комплекса с повреждением подоцитов. Частота мембранозной формы гломерулонефрита среди всех морфологических типов нефрита составляет, по данным, различных авторов 3-15%. По данным P. Zucchelli и S. Pasquali (1998), среди 4060 биопсий, выполненных в течение 25 лет, мембранозная нефропатия была найдена в 319 случаях (7,8%). Мембранозный гломерулонефрит развивается чаще у мужчин и является самой частой причиной нефротического синдрома (20-40% случаев). Случай предоставлен в связи с важностью нефробиопсии и выбора правильной патогенетической терапии. Гранулематоз Вегенера. Проблемы диагностики и лечения Попружная Е. Е. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, кафедра терапии с курсами эндокринологии, функциональной и ультразвуковой диагностики ФПК и ППС, заведующий кафедрой: д. м. н., профессор Кляшев С. М., научный руководитель: к. м. н. Малых И. А. Актуальность. Гранулематоз Вегенера – гранулематозное воспаление с вовлечением респираторного тракта и некротизирующий васкулит, поражающий мелкие и средние сосуды с развитием некротизирующего гломерулонефрита. Гранулематоз Вегенера относится к числу относительно редких заболеваний, но в последние годы отмечена тенденция к увеличению его распространенности. Пик заболеваемости отмечают в возрасте 40 лет. Несвоевременная диагностика и лечение данной нозологии, приводит к смертельному исходу в течение 6-12 мес. Клинический случай. Больной Б., 1980 года рождения, находился на стационарном лечении в ревматологическом отделении ГБУЗ ТО «ОКБ № 1» с 25.08.2014 г. по 12.09.2014 г. Повторная госпитализация в ревматологическое отделение с 14.11.2014 г. по 21.11.2014 г. Поступил в плановом порядке с жалобами на повышение температуры тела до 39,0 °С, преимущественно в вечерние часы. Осиплость голоса, поперхивание с отхождением небольшого количества светлой мокроты без запаха, умеренно болезненные дефекты на слизистой оболочке полости рта, снижение слуха на правое ухо, общую слабость, сердцебиение, покраснение глаз. Снижение массы тела на 8 кг за последние 2 недели. – 267 – Из анамнеза: Дебют заболевания с начала марта 2014 г., когда – остро, отметил снижение слуха на правое ухо. Амбулаторно лечился у ЛОР-врача с диагнозом: Острый негнойный отит справа – без эффекта. С 2.05.2014 г. по 13.05.2014 г. получал стационарное лечение в ЛОР-отделении ГБУЗ ТО «ОКБ № 2» с диагнозом: Острый экссудативный правосторонний отит, нейросенсорная тугоухость. Лечение с неполным положительным эффектом. В июне-июле 2014 г. отметил появление болей «летучего» характера в суставах, боли в икроножных мышцах. Амбулаторно консультирован ревматологом, диагноз: Реактивные артралгии. Осмотрен инфекционистом – инфекционная патология исключена. В течение последующих 2-х недель отметил нарастание общей слабости, повышение температуры тела до 39 °С, осиплость голоса, отхождение мокроты, появление язв в полости рта. С 20.08.2014 по 25.08.2014- стационарное лечение в терапевтическом отделении ГБУЗ ТО «ОКБ№ 1», при обследовании в анализах крови выявлено ускоренное СОЭ до 46 мм/час, лейкоцитоз 13 тыс., высокий уровень СРБ, в ОАМ отмечалась микрогематурия, протеинурия по данным КТ ОГК изменения в легких по типу «матового стекла». Осмотрен фтизиатром – данных за туберкулез легких нет. Консультирован нефрологом, рекомендовано дообследование и повторный осмотр ревматолога для исключения системного васкулита. 25.08.2014 г. пациент был направлен на госпитализацию в ревматологическое отделение ГБУЗ ТО «ОКБ№ 1». Анамнез жизни: Перенесенные заболевания: Гепатит (А, В, С, D), туберкулез, венерические заболевания, сахарный диабет, ВИЧ – отрицает. Травмы, операции, гемотрансфузии – отрицает. Семейное положение: женат. Семейный анамнез: ревматические заболевания у родственников отрицает. Аллергологический анамнез: не отягощен. Объективный статус. Общее состояние – средней степени тяжести по заболеванию. Сознание ясное. Температура тела 37,3 °С. Рост 178 см. Вес 80 кг. ИМТ 26 кг/м2. Кожные покровы физиологической окраски, умеренной влажности, на коже спины фурункулезная сыпь (высыпания появились после начала иммуносурессивной терапии). По остальным органам и системам без патологии. Результаты лабораторных и инструментальных методов обследования. ОАК от 1.09.14: эритроциты 3,54х 1012/л, гемоглобин 103 г/л, тромбоциты 555 х 109\л, лейкоциты 16,67 х 109 /л, э-2%, с-86%, л-8%, м-4%, СОЭ 38 мм/ч. ОАМ от 26.08.2014 г.: соломенно-желтая, реакция – кислая, уд.вес – 1016, сахар – отр, ацетон – отр, белок – 0,250 г/л, лейкоциты –28 в 1 мкл, эритроциты –41,3 в 1 мкл, эпителий плоский –17,3 в 1 мкл, эпителий переходный- 15,7 в 1 мкл, гиалиновые цилиндры- 6,99 в 1 мкл, патологические цилиндры- 1,94 в 1 мкл. Анализ мочи по Нечипоренко от 27.08.2014 г.: I порция лейкоциты –1000 в 1 мл, эритроциты –1250 в 1 мл. II порция лейкоциты – 6000 в 1 мл, эритроциты –1500 в 1 мл. Суточная протеинурия от 28.08.2014 г.: СПБ- 0,038 г, СД-1,4 л. Биохимический анализ крови от 26.08.2014 г.: натрий –143,0 ммоль/л, кальций – 2,24 ммоль\л, ионизированный кальций – 1,01 ммоль\л, калий – 4,86 ммоль/л, общий белок –67,7 г/л, мочевина – 4,0 ммоль/л, креатинин –103,0 мкмоль/л, мочевая кислота –237,0 мкмоль/л, общий билирубин-5,5 мкмоль/л, АСТ –27,1 МЕ/л, АЛТ –63,7 МЕ/л, КФК –22,0 ммоль/л, ЛДГ –150,0 ммоль/л, щелочная фосфатаза –64,0 ммоль/л, сывороточное железо –6,0 (10,6-28,3) мкмоль\л, СРБ- 8,4 мг/дл, ферритин- 492,2 мкг/л. Иммунология от 20.08.2014 г.: а/т к ДНК – отриц, ANA – отриц, а/т к кардиолипину – отриц. HLA B 27 а/г от 20.08.14: не выявлен. Кровь на РФ от 26.08.2014 г.: 16,9 МЕ\мл. Иммунология от 26.08.2014 г.: ЦИК 3,5% (0-30) – 31,0, 5% (30-80) – 83,0, 7% (80-300) – 319,0, С3-1,49 г/л, С4-0,23 г/л. Иммуноглобулин А-1,14 г/л, иммуноглобулин G – 14,9 г/л, иммуноглобулин М – 0,78 г/л. Иммуноглобулин Е общий – 138,1 (норма 0,0-100,0) – 268 – МЕ/мл. АНЦА IgG, нРИФ от 21.08.2014 г.: 1:320, цитоплазматический тип свечения (цАНЦА). ЭКГ от 26.08.14: Синусовая тахикардия с ЧСС 113 в минуту. Отклонение ЭОС влево. ЭХО-КГ от 21.08.14: Заключение: Незначительный пролапс митрального клапана с регургитацией 1 степени. Полости сердца не расширены, незначительное количество выпота в перикарде (по передней стенке ПЖ 2 мм). Сократительная способность миокарда ЛЖ в покое удовлетворительная. МСКТ – исследование органов грудной полости от 20.08.2014 г.: в S1 верхней доли правого легкого, на фоне умеренно выраженной фиброзной деформации, определяется несколько перибронхиальных мелких (до 0,2-0,3 см) очагов. В S6 правого легкого, в проекции задних отделов, выявляется единичный очаг до 5 мм в диаметре. Пневматизация в других отделах легких неравномерная, с наличием участков уплотнения по типу «матового стекла». КТ-признаков увеличения лимфоузлов, дополнительных образований в средостении не определяется. Выпота в плевральной полости нет. Перикард не утолщен, в полости его жидкость не определяется. МСКТ исследование придаточных пазух носа от 25.08.2014 г.: утолщение слизистой оболочки гайморовых пазух. Биопсия слизистой ткани носа и десны от 26.08.2014 г.: микро: выражена воспалительная инфильтрация лимфоидными, плазматическими клетками, гистиоцитами. После проведенного обследования выставлен диагноз: Гранулематоз с полиангиитом, АНЦА-ассоциированный (1:320), генерализованная форма с отологическими нарушениями (потеря слуха), поражением слизистых оболочек полости рта и носа, поражением легких, поражением почек (нефрит), серозитом (экссудативный перикардит), высокой степени активности. Проведено лечение в ревматологическом отделении ГБУЗ ТО «ОКБ № 1» с 25.08.2014 г. по 12.09.2014 г. (первая госпитализация): с учетом генерализованной формы, высокой степени клинико-лабораторной активности основного заболевания, определены показания для проведения программной пульс-терапии метилпреднизолоном с синхронным введением циклофосфамида 500-700 мг/м 2 ежемесячно. При повторной госпитализации в ревматологическое отделение ГБУЗ ТО «ОКБ № 1» (с 22.10.2014 г. по 8.11.2014 г.) пациент консультирован в ФГБНУ НИИР им. В. А. Насоновой. Диагноз: Гранулематоз с полиангиитом, АНЦА-ассоциированный, с поражением ВДП, легких, почек. На фоне терапии высокими дозами ГК (70 мг в сутки) и циклофосфамидом (суммарная доза составила 2,8 гр.) отмечена положительная динамика, однако сохранялся мочевой синдром (протеинурия, гематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия). С учетом недостаточной эффективности от проводимого стандартного лечения рекомендовано проведение генно-инженерной биологической терапии (ГИБТ), ритуксимабом (мабтера) в дозе 500 мг, еженедельно № 4. Учитывая поражение почек, назначен прием микофенолата микофетила (селсепт) в дозе 2 гр в сутки, начато медленное снижение дозы пероральных ГК. На фоне проведенной ГИБТ, приема пероральных ГК и селсепта, отмечено улучшение общего самочувствия пациента и нормализация мочевого осадка. Выводы. Клинический случай является примером классического течения генерализованной формы гранулематоза Вегенера и демонстрирует, то что, несмотря на наличие большого количества лабораторных и инструментальных методов диагностики, выявление данной нозологии на ранних стадиях, до сих пор, остается сложной задачей. Учитывая то, что от первых клинических проявлений у данного пациента до постановки диагноза прошло почти 6 месяцев, применение терапии ритуксимабом позволило достичь выраженного клинического эффекта в отношении основных проявлений заболевания. – 269 – Анализ уровня тиреотропного гормона в популяции города Тюмени Сорокина Л. В., Лапаева А. О. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, кафедра терапии с курсом эндокринологии ФПК и ППС, заведующая курсом: д. м. н., профессор Суплотова Л. А., научный руководитель: к. м. н., доцент Макарова О. Б. Актуальность оценки референтных интервалов уровня ТТГ. Диагностика заболеваний щитовидной железы (ЩЖ) базируется на определении уровня тиреотропного гормона (ТТГ), который является наиболее чувствительным маркером продукции тиреоидных гормонов и в совокупности с другими клиниколабораторными показателями определяет лечебно-диагностическую тактику при заболеваниях ЩЖ. Крупное американское эпидемиологическое исследование NHANES – III показало, что в общей популяции уровень ТТГ у 97% американцев составляет менее 5 мЕд/л. При исключении из выборки носителей антител к ЩЖ и лиц, имеющих зоб или ближайших родственников с тиреоидной патологией, лишь в 8% случаев уровень ТТГ превышает 2,5-3 мЕд/л. Национальная академия клинической биохимии (НАКБ) США в 2003 г., при участии всех тиреоидных ассоциаций мира, опубликовала данные о том, что уровень ТТГ, превышающий 2,5 мЕд/л, может являться предиктором развития гипотиреоза. При этом были даны рекомендации по более активному наблюдению лиц с «высоконормальным» уровнем ТТГ. В то же время в литературе появилась информация о целесообразности снижения верхней границы референсных значений ТТГ. Интервал 0,4-2,5 мЕд/л рядом авторов стал рассматриваться как целевой при заместительной терапии тироксином (LТ 4). Сторонники изменения референсов ТТГ аппелируют также к эволюции тиреоидной недостаточности в йоддефицитных регионах, к которым относится и Тюменская область. Но динамика повышения ТТГ от нормального уровня до субклинического гипотиреоза с повышением ТТГ и нормальным Т 4св, а затем до манифестного гипотиреоза – это отражение аутоиммунного тиреоидита, который не относится к йододефицитному заболеванию. Имеются публикации об уровне ТТГ у лиц, проживающих в регионах легкого йодного дефицита, который практически не отличается от такового в регионах с нормальным потреблением йода (исключение составляют новорожденные, где уровень неонатального ТТГ четко коррелирует с тяжестью йодного дефицита). Таким образом, разноречивые данные клинических исследований, многолетние споры в научном сообществе по изменению верхнего референсного значения ТТГ явились предпосылками для проведения настоящего исследования. Цель исследования: оценить популяционный уровень ТТГ в Тюменской области (регионе с легким йодным дефицитом). Материалы и методы исследования: проведено ретроспективное изучение результатов определения уровня ТТГ у пациентов ММАУ «Городская поликлиника № 3» за 6 месяцев 2014 года. За анализируемый период выполнено 1108 определений уровня ТТГ. Для формирования «чистой» выборки проведен анализ амбулаторных карт всех пациентов, направленных для определения уровня ТТГ на данном участке. Из анализа исключены все пациенты, имеющие в анамнезе гипотиреоз (манифестный и субклинический), тиреотоксикоз (любой этиологии – болезнь Грейвса и в результате деструктивного тиреотоксикоза), пациенты, получающие – 270 – кордарон, беременные женщины. Критериями включения являлись нормальный уровень свободного Т 4. Таким образом, анализируемая база включала 549 человек. Средний возраст составил 46,2 ± 16,5 лет. Исследование уровня ТТГ в сыворотке крови выполнялось в центральной клинико-диагностической лаборатории города Тюмени (ЦКДЛ ГБУЗ ТО «ОКБ№ 1») методом ферментативно – усиленной хемилюминесценции с использованием автоматического анализатора Immulite 2000. Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета прикладных программ Statistica (Stat Soft Inc., США, версия 8.0). Результаты и их обсуждение: медиана уровня ТТГ составила 2,26 мкМЕ/мл, что сопоставимо с предыдущими популяционными исследованиями. При проведении перцентильного анализа установлено, что размах 5-95 перцентили (которые используется для формирования референсных значений лабораторных показателей) отличается от рекомендованных производителем «норм» и составляют 0,59-5,77 мкМЕ/мл соответственно. Среди всех пациентов, включенных в анализ, уровень ТТГ в рекомендованном диапазоне 0,4-4,0 мкМЕ/мл был у большинства – 465 (84,6%), тогда как в интервале 0,4-2,5 мкМЕ/мл только у 299 (54,4%) обследованных (рис.1). уровень ТТГ N = 549 180 160 количество обследумых 140 120 100 80 60 40 20 0 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 уровень ТТГ, мкМЕ/мл Рис. 1.Распределение уровня ТТГ в популяции жителей города Тюмени В данном случае выборка из пациентов, обратившихся в поликлинику по любому поводу, и которым был определен уровень ТТГ, не является репрезентативной, но, тем не менее, это позволяет предположить преждевременность принятия решений о снижении верхней границы референсного значения ТТГ до 2,5 мкМЕ/мл. Выводы: полученные результаты свидетельствует о необходимости дополнительных исследований для подтверждения или опровержения существующих референсных интервалов уровня ТТГ в регионе с легким йодным дефицитом. – 271 – Особенности дисфункции желчного пузыря и сфинктера Одди у пациентов с патологией шейного отдела позвоночника Тюрина Е. В., Хайруллина В. А. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, кафедра внутренних болезней поликлинической терапии и семейной медицины, заведующая кафедрой: д. м. н., профессор Болотнова Т. В., научный руководитель: д. м. н., профессор Болотнова Т. В. Актуальность. Болезни желчного пузыря и желчевыводящих путей являются чрезвычайно распространенными среди населения всех возрастных групп. Частота заболеваний билиарной системы составляет в популяции 10-15% в экономически развитых странах частота первичных дисфункций билиарного тракта составляет 10-12%. При обследовании пациентов с абдоминальной болью балиарного типа, у 28, 3% больных не было выявлено признаков воспаления и конкрементов по данным ультразвукового исследования, что позволяет предположить функциональный характер боли. В настоящее время актуальной и сложной является диагностика и лечение билиарной дисфункции (БД). Поскольку, билиарная дисфункция является ранним проявлением желчнокаменной болезни, а также причиной развития многих хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта. Кроме того в настоящее время сформировалось понимание взаимосвязи метаболического синдрома (МС) и функциональными нарушениями органов пищеварительного тракта. Так накопления холестерина в клетках стенки желчного пузыря приводит к снижению его сократительной способности и как следствие изменение литогенных свойств желчи. На сегодняшний день в современной медицинской литературе отсутствуют сведения о частоте вертеброгенно обусловленных форм дискинезии желчевыводящих путей (ДЖВП). Не изучены особенности клинических проявлений билиарной патологии у больных с шейным спондилогенными заболеваниями, также не известны частота и особенности клинических симптомов ДЖВП у больных с шейным остеохондрозом. В настоящее время актуальной и сложной является диагностика и лечение билиарной дисфункции (БД). Так как клиника БД проявляется разнообразными симптомами, и не всегда болевой синдром является ведущим. Особый интерес представляет нарушение неврогенной регуляции желчевыводящих путей (ЖП). Ранняя диагностика и адекватная терапия функциональных нарушений билиарного тракта (ФНБТ), являются важной клинической задачей для врача поликлиники. В настоящее время данные о вертеброгенных висцеропатиях и функционировании вертебро-висцеральных симптомокомплексов, диагностические критериях достаточно полно представленные в литературе. Цель исследования. Изучить и выявить особенности сократительной функции желчного пузыря и сфинктера Одди по данным инструментального обследования пациентов, страдающих первичной формой дискинезией желчевыводящих путей и остеохондрозом шейного отдела позвоночника. Материалы и методы. Было проведено динамическое наблюдение и обследование 60 больных в возрасте от 20 до 40 лет (средний возраст 32 ± 1,89 года), страдающих первичной формой дискинезией желчевыводящих путей (ДЖВП), среди всех больных 71,6% составили женщины и 28,3% мужчины. Диагноз патологии шейного отдела позвоночника устанавливали на основании жалоб, анамнеза, клинического вертебрологического исследование, рентгенографии шейного отдела позвоночника, – 272 – нейрофизиологических методов исследование (ультозвуковая допплерография вертебробазилярного бассейна, электронейромиография с мышц верхних конечностей). Всем пациентам было проведено обследование в соответствии с приказом МЗ РФ от 17.04.1998 № 125 «О стандартах (протоколах) диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения». Данной группе больных было проведено дополнительное обследование: ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства, с функциональной пробой, эндоскопическая монометрия сфинктера Одди, клиническое вертебрологическое исследование, рентгенография шейного отдела позвоночника в двух проекциях, нейрофизиологические методы исследование (ультозвуковая допплерография вертебробазилярного бассейна, электронейромиография с мышц верхних конечностей). В исследование были включены пациенты с первичной формой ДЖВП, предъявлявшие ранее жалобы на боли в шейном отделе позвоночника, в ходе клиникоинструментального обследования был подтвержден диагноз остеохондроз позвоночника у 48 (80%) больных. Результаты и обсуждения. По результатам ультразвукового исследования органов брюшной полости с функциональными пробами выявлено: дисфункция желчного пузыря (ЖП) у 28 (58,3%) больных, нарушения по гипокинетическому типу у 14 (29,1%) пациентов, по гиперкинетическому типу у 11 (22,9%) больных, у 3 (6,25%) пациентов по смешанному типу. Сочетание дисфункция ЖП и дисфункции сфинктера Одди (ДСО) установлено у 15 (31,25%) больных. Изолированная ДСО выявлена у 5 (10,4%) пациентов. При обострении остеохондроза шейного отдела позвоночника у пациентов с первичной формой ДЖВП, проведено повторное ультразвуковое исследование. Анализ данных показал, что при обострении остеохондроза билиарная дисфункция проявляется усилением интенсивности и продолжительности абдоминального болевого синдрома, увеличение количества пациентов с дисфункцией желчного пузыря (ЖП) по гиперкинетическому типу в 33,3% случаев, гипертонически-гиперкинетической формы у 21 (43,75%) больного. Выводы. Таким образом, при ведении пациентов с первичной формой ДЖВП необходимо активно выявлять жалобы на боли в шейном отделе позвоночника, подтверждать диагноз шейного остеохондроза позвоночника, проводить лечение таких пациентов совместно с неврологами и ортопедами. Поскольку обострение шейного остеохондроза позвоночника, оказывает на изменения сократительной функции ЖП и сфинктера Одди по гипертонически-гиперкинетическому типу, и как следствие нарушению оттока желчи, усилению абдоминального болевого синдрома. Частое сочетание органических цервикальных заболеваний и функциональной билиарной патологией у лиц молодого возраста с высокой долей вероятности предполагает функционирование у пациентов патологических вертебро-висцеральных связей. Влияние патологии шейного отдела позвоночника на клинические проявления билиарной дисфункции заключается в более частом рецидивировании и усилении интенсивности болевого синдрома. В ходе исследования установлено более частое сочетание первичной формой ДЖВП и патологии шейного отдела позвоночника в сравнении с группой, в которую были включены пациенты с вторичной ДЖВП. Что еще в большей степени доказывает необходимость комплексного подхода в обследовании и лечении пациентов с билиарной дисфукнцией. Изучение данных пациентов, страдающих остеохондрозом шейного отдела позвоночника, в возрастной группе от 18 до 25 лет, привело к выявлению билиарной патологии функционального характера у 31, 57% больных. Интересной особенностью данной – 273 – группы является преобладание абдоминального дискомфорта без четкой локализации у 75% больных, появление и усиление боли в правом подреберье связано с усилением клиническими проявлениями цервикальной патологии. Полученные результаты позволяют предполагать взаимосвязь заболеваний билиарной системы функционального характера и шейного отдела позвоночника. В связи этим возникает необходимость комплексного подхода к обследованию пациентов, активному выявлению взаимотягощающих заболеваний, таких как первичная форма ДЖВП и остеохондроз шейного отдела позвоночника. Клинический случай сочетания синдрома Кона с тимомой, миастеническим синдромом и вторичным гиперпаратиреозом Шаршнёва Е. Е. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, курс эндокринологии кафедры терапии ФПК и ППС, заведующая курсом: профессор, д. м. н. Суплотова Л. А., научный руководитель: доцент, к. м. н. Макарова О. Б. Актуальность. Первичный гиперальдостеронизм – клинический синдром, обусловленный повышенной секрецией альдостерона при опухолевом и гиперпластическом процессе в коре надпочечника. Ранее большинство экспертов оценивали распространенность ПГА менее 1% от пациентов с эссенциальной гипертензией, так же предполагалось, что гипокалиемия является непременным критерием диагноза. Накопленные данные привели к пересмотру показателей: проспективные исследования продемонстрировали более, чем 10%-ую встречаемость ПГА среди пациентов с АГ. Альдостерон способствует повышению концентрации натрия в плазме крови благодаря увеличению реабсорбции этого иона из первичной мочи и снижению содержания калий вследствие ускорения его секреции. В результате задержки натрия повышается осмотическое давление крови, увеличивается объем циркулирующей жидкости. Высокое содержание натрия приводит к сенсибилизации сосудистой стенки и воздействию эндогенных прессорных веществ (катехоламинов). Результатом этих патофизиологических изменений является повышение АД. Первичный гиперальдостеронизм имеет большое патологическое значение, как из-за своей распространенности, так и в связи с более высокой частотой сердечно-сосудистых поражений и смертности в сравнении с рандомизированными по возрасту и полу пациентами с аналогичной степенью повышения АД при эссенциальной АГ. Возможность улучшения качества жизни при проведении адекватного лечения повышает значение своевременной диагностики. Тимомы относятся к наиболее частым новообразованиям средостения. По данным различных авторов, от 10 до 40% тимом сочетается с миастенией. Миастения – аутоиммунное нервно-мышечное заболевание, клинически проявляющееся патологической слабостью и утомляемостью мускулатуры, и, очевидно, связанное с повреждением никотинчувствительных холинорецепторов постсинаптической мембраны поперечнополосатых мышц специфическими комплементфиксирующими антителами. Заболевание характеризуется прогрессирующим течением, быстро приводит к нарушению трудоспособности и инвалидизации, снижению качества жизни больных, что обуславливает медицинскую и социальную значимость проблемы. Цель исследования: изучение особенностей диагностики и ведения пациентов с первичным гиперальдостеронизмом. – 274 – Материалы и методы исследования: клинический случай. Пациентка С., 49 лет, поступила в отделение эндокринологии 14.11.14г в плановом порядке с жалобами на выраженную мышечную слабость в нижних конечностях, особенно в икроножных мышцах, боли в области сердца, сжимающего характера, без иррадиации, головные боли, общую слабость. Из анамнеза: С В 2005 году впервые появились жалобы на мышечную слабость в верхних и нижних конечностях, судороги в икроножных мышцах, стало повышаться артериальное давление, максимальные цифры 200/100 мм рт. ст. Обращалась к неврологу, лечилась с диагнозом «полинейропатия». В 2006 году обследовалась в г. Ханты-Мансийске, выявлен низкий уровень калия в крови – 2,8 ммоль/л (норма 3,5-5,0 ммоль/л), по МСКТ надпочечников гиперплазия правого надпочечника. Установлен диагноз идиопатический гиперальдостеронизм. В лечении: верошпирон 100 мг в сутки, аакупро 10 мг 2 раза в день, метопролол 50 мг 2 раза в день. По результатам КТ брюшной области от 14.03.2008г в области правого надпочечника образование, более вероятно, аденома, размерами 1,8х1,2х1,5 см-V = 3,2 см 3. При проведении КТ забрюшинного пространства (надпочечников) в 2011г: правый надпочечник: форма изменена за счет образования округлой формы с четкими гладкими контурами, однородной жидкостной структуры, размерами 21,7 мм х13,5мм х10,7мм. Динамика умеренно отрицательная. Размеры образования правого надпочечника увеличились (на 2-3 мм). От оперативного лечения альдостеромы пациентка катеорически отказывалась. В 2011 году при проведении МСКТ области шеи, выявлено образование паращитовидной железы, повышенный уровень паратгормона в сыворотке крови – 95,7 нг/мл (норма 11-67 нг/мл), кальций крови в норме. В 2011 г. по результатам КТ грудной клетки выявлена тимома: в проекции верхнего этажа средостения определяется «тканевое» образование, размерами до 1,4х1,8х3,0 см. (не полностью редуцированная вилочковая железа), по поводу чего наблюдается у невролога, периодически принимает калимин. Из анамнеза жизни: Туберкулез, вирусные гепатиты, венерические и психические заболевания, описторхоз отрицает. Операции отрицает. Наследственность: не отягощена. Непереносимость лекарственных веществ: нет. Гинекологический анамнез: Р-2 (вес детей при рождении: менее 4 кг.), менструальный цикл в норме. Результаты и их обсуждение. При обследовании в отделении эндокринологии: Биохимический анализ крови 13.11.14: холестерин 4,76 мМоль/л, креатинин 0,077 мМоль/л, мочевина 8,2 ммоль/л, АСТ 22,9 Ед/л, АЛТ 40,6 Ед/л, билирубин общий 11,6 мкмоль/л, билирубин прямой 4,8 мкмоль/л, калий 4,5 ммоль/л, натрий 145 ммоль/л, хлориды 107 ммоль/л, триглицериды 0,50 ммоль/л, ЛПНП 2,18 ммоль/л, ЛПВП 1,94 ммоль/л, коэффициент атерогенности 1,5. калийурез 17.11.14: СД 1500 мл/сут, калий в моче суточный 67,95 ммоль/сут. (норма 38,4-89,5 ммоль/сут). По данным последних исследований гипокалиемия выявляется у небольшого количества больных первичным гиперальдостеронизмом (9-37%). Таким образом, наиболее частым и общим проявлением ПГА является артериальная гипертензия, гипокалиемия выявляется в наиболее тяжелых наблюдениях. Из этого следует, что в отношении диагностики ПГА гипокалиемия обладает низкой чувствительностью и специфичностью, ценность этого симптома в отношении прогноза заболевания так же не является высокой. Образование в надпочечнике требует исключения его гормональной активности. С целью исключения феохромоцитомы было назначено исследование уровня метанефринов в суточной моче, гиперкортицизма – кортизол в суточном ритме, уровень кортизола в слюне, гиперальдостеронизма – альдостерон, активность ре– 275 – нина плазмы, определение альдостерон-ренинового соотношения. По результатам обследования: кортизол 21.11.14: 8.00-395 нмоль/л, 23.00-157,0 нмоль/л, кортизол в слюне 21.11.14: 23.00-5,70 нмоль/л. Эпинефрин 24.11.14: 3,8 мкг/сут, норэпинефрин 60,60 мкг/сут. Альдостерон 24.11.14: 508 пг/мл (норма 30-355 пг/мл), активность ренина плазмы < 3 нг/мл в час (норма 5,0-13,6 нг/мл в 1 ч.) Таким образом, выявленные высокий уровень альдостерона и низкая активность ренина плазмы подтверждают, что образование надпочечника это альдостерома. Учитывая повышение уровня паратгормона (ПТГ) и образование паращитовидной железы в анамнезе для уточнения формы заболевания проведено дополнительное обследование: ПТГ 17.11.14: 81 пг/мл. Витамин Д-тотал от 27.11.14: 11,51 нмоль/л (75,0-100,0). Общий кальций 2,44 ммоль/л, фосфор неорганический 1,33 ммоль/л, суточный Суточный кальцийурез 25.11.14: кальций в моче суточный 4,90 ммоль/сут (норма 2,50-7,50 ммоль/сут). МСКТ-исследование области шеи и загрудинного пространства от 28.10.14. исследование проведено с толщиной среза 0,5х64 мм. С болюсным кнтрастированием, последующим построением трехмерных MIP, MPR, 3D реконструкций: стуктура паренхимы щитовидной железы неоднородная за счет наличия множественных гиподенсивных образований округлой формы размерами до 5 мм справа и до 12 мм слева без достоверных признаков патологического накопления контрастного вещества. Дополнительных образований в проекции паращитовидных желез не выявлено. Таким образом, в настоящее время умеренное повышение уровня паратгормона обусловлено выраженным дефицитом витамина Д, так как при лабораторном исследовании были выявлены нормальные показатели общего и ионизированного кальция крови, суточная экскреции кальция с мочой в норме, отсутствие данных за аденому паращитовидной железы по данным МСКТ. С целью исключения патологии гипофиза проведено МРТ-исследование селлярной области 21.11.14: МР-данных за патологические изменения в гипофизе не выявлено. Образования основания черепа (менингиома+параглиома). МСКТ-исследование брюшной полости 23.11.14: в области правого надпочечника определяется гиподенсивное образование 2,3х1,4х2,2 см, овальной формы, с четкими ровными когнтурами, однородной структуры. Заключение: объемное образование правого надпочечника (аденома?). На основании данных анамнеза, обследования, консультации смежных специалистов заключительный диагноз: Первичный гиперальдостеронизм. Альдостерома правого надпочечника. Артериальная гипертония III, риск 4. ХСН 0. ИБС. Стенокардия напряжения. ФК II. Тимома, миастенический синдром, легкий бульбарный синдром, субкомпенсация, медленно проградиентное течение. Объемное образование мосто-мозжечкового угла слева. Дефицит витамина Д. От предложенного оперативного лечения пациентка категорически отказалась. При выписке были даны рекомендации по питанию, продолжить прием верошпирона 150 мг в сутки, аккупро 2 раза в сутки, амплодипин 10 мг/сут, доксазозин 4 мг/сут, калимин 60 мг/сут, активные метаболиты витамина Д – альфакальцидол 1 мкг/сут с последующим контролем кальция и витамина Д через 3 месяца. Контроль МСКТ надпочечников через 1 год. МРТ контроль головного мозга с контрастом с централизацией на ММУ слева через 1-1,5 мес. с последующей консультацией нейрохирурга. Выводы: данный клинический случай демонстрирует сочетании двух нозологией со схожей клинической картиной: нарушение нейромышечной проводимости и возбудимости при первичном гиперальдостеронизме и миастеничекий синдром при тимоме. – 276 – Нужно отметить, что, несмотря на широкую распространенность первичного гиперальдостеронизма, причины артериальной гипертензии (АГ) нередко своевременно не распознаются и состояние пациентов ошибочно расценивается как эссенциальная АГ (гипертоническая болезнь). Основными причинами поздней диагностики симптоматических АГ являются недостаточное знание клинической картины, в том числе при атипичных формах заболеваний, а также неудовлетворительное материальнотехническое обеспечение лечебных учреждений. Попытки применять стандартные подходы антигипертензивной терапии к лечению пациентов с эндокринными АГ зачастую не приводят к желаемому результату. Вместе с тем адекватная своевременная патогенетическая терапия позволяет в кратчайшие сроки нормализовать состояние пациентов и предотвратить развитие угрожающих жизни осложнений. Опыт применения препарата экулизумаб у больного пароксизмальной ночной гемоглобинурией Шерстобитова Т. Т. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, кафедра терапии с курсами эндокринологии, функциональной и ультразвуковой диагностики ФПК и ППС, заведующий кафедрой: д. м. н., профессор Кляшев С. М., научные руководители: к. м. н., доцент Ксензова Т. И., к. м. н. Кирсанова О. А. Актуальность. Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ) – это редкое инвалидизирующее, угрожающее жизни генетическое заболевание, которое характеризуется хроническим неконтролируемым комплемент – зависимым гемолизом и активацией тромбоцитов. Неконтролируемый комплемент – зависимый гемолиз и активация тромбоцитов значительно повышают риск преждевременной смерти и развития угрожающих жизни тромбозов, а также обуславливают снижение качества жизни пациентов. Большинство случаев заболевания остается недиагностированными. Клинические проявления разнообразны. Медиана дебюта заболевания приходится на 30-40 лет. Золотым стандартом диагностики ПНГ является проточная цитометрия. До появления экулизумаба 35% пациентов с ПНГ умирали в течение первых 5 лет от постановки диагноза, главным образом от тромбозов, несмотря на проведение адекватной симптоматической терапии. В настоящее время трансплантация стволовых клеток и биологический агент экулизумаб являются самыми современными методами лечения ПНГ. Цель исследования. Изучение клинической эффективности экулизумаба при лечении пароксизмальной ночной гемоглобинурии. Клинический случай. Пациентка Д., 1980 года рождения. Жалобы при поступлении: на периодическую слабость. Дебют заболевания с июля 2010 г., когда впервые в общем анализе крови выявлено снижение гемоглобина до 50 г/л. Проводилось обследование, на фоне терапии витамином В12, гемотрансфузии достигнута временная компенсация анемического синдрома. В сентябре 2010 года проходила обследование и лечение в гематологическом отделении ГБУЗ ТО «ОКБ № 1», где верифицирован диагноз аплазии кроветворения на основании данных трепанобиопсии (морфологическая картина аплазии гемопоэтической ткани костного мозга). Начата иммуносупрессивная терапия (сандимун – неорал 300 мг/сут), неоднократно проводились гемотрансфузии эритроцитарной массы, обедненной лейкоцитами и тромбоцитами (ЭМОЛТом) по индивидуальному подбору. В декабре 2013 года определен клон ПНГ. – 277 – Согласно протокола лечения апластической анемии и учитывая наличие родственного донора (сестра), пациентке показано проведение аллогенной трансплантации костного мозга (ТКМ). В феврале 2014 года у пациентки появились признаки гемолиза (боли в животе, слабость, темная моча, желтушность кожных покровов), дыхательной недостаточности. После стабилизации состояния направлена на очную консультацию в клинику ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова. После проведенного дообследования было рекомендовано отсрочить проведение аллогенной ТКМ. В клинической картине отчетливо доминировали проявления пароксизмальной ночной гемоглобинурии с выраженным внутрисосудистым гемолизом (повышение ЛДГ до 10 норм (норма 135-225Ед/л), ретикулоцитоз до 8 норм (норма 5-15%0)), гемолитическими кризами, глубокой анемией, потребностью в трансфузиях эритроцитов, эпизодом острой почечной недостаточности (02.2014 г.) и формированием хронической болезни почек. По данным перфузионной сцинтиграфии легких выявлены признаки перенесенной тромбоэмболии легочной артерии мелких ветвей (S3 справа, S8 слева). Диагноз был верифицирован результатами высокочувствительной проточной цитометрии (клон пароксизмальной ночной гемоглобинурии: 78% CD24-FLAERгранулоцитов, 91% CD14-FLAER-моноцитов, 31% CD235+ CD59- эритроцитов). Ранее проводимое лечение являлось лишь симптоматическим, не купирующее выраженный внутрисосудистый гемолиз и не влияющее на долгосрочный прогноз заболевания. В связи с этим, с целью долговременного контроля внутрисосудистого гемолиза и предотвращения дальнейшей прогрессии заболевания и тяжелых осложнений пациентке рекомендована постоянная терапия ингибитором С5 компонента комплемента – препаратом экулизумаб. В сентябре 2014 года начата терапия препаратом экулизумабом. На настоящий момент пациентке выполнено 11 введений экулизумаба. На фоне проводимой терапии отмечается улучшение общего самочувствия, повышение гемоглобина и его стабилизация на уровне 90-106 г/л, снижение уровня ЛДГ на 69% (рис. 1). Выводы. Данный клинический случай является примером сочетанного течения апластической анемии и ПНГ. Экулизумаб–это первое гуманизированное моноклональное антитело, разработанное для снижения гемолиза и уменьшения его последствий у пациентов с ПНГ.На фоне терапии препаратом экулизумабом: 1. Отсутствует потребность в гемотрансфузионной поддержке. 2. Регулярный мониторинг ЛДГ показывает его снижение без тенденции к повышению, что свидетельствует об уменьшении гемолитической активности и риска тромботических осложнений. 3. Повышение качества жизни пациентов. Таким образом, дальнейший прогноз терапии апластической анемии может быть определен по результатам динамического наблюдения на фоне лечения экулизумабом. Рис. 1.Терапия экулизумабом – 278 – Необходимость модернизации взаимоотношений на основе анализа мотивационного профиля врачей первичного звена г. Тюмени Шерстобитова Т. Ф. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, кафедра внутренних болезней, поликлинической терапии и семейной медицины, заведующая кафедрой: профессор, д. м. н. Болотнова Т. В., научный руководитель: доцент, к. м. н. Семенова К. А. Актуальность исследования. Цель государственной политики в области здравоохранения – это улучшение состояния здоровья населения, увеличение продолжительности жизни, снижение заболеваемости и смертности на основе развития профилактики болезней и повышения качества и доступности медицинской помощи. Достижение этой цели требует сохранения стратегии приоритетного развития здравоохранения. К числу наиболее важных задач государственной политики в сфере здравоохранения относятся усиление профессиональной и экономической мотивации медицинских работников к повышению качества и эффективности медицинской помощи. На современном этапе, провозглашенном как модернизация здравоохранения, основными направлениями являются технические, технологические и организационные преобразования. Уже традиционно, что перестройка, – нанотехнологии, модернизация, – это, в первую очередь, технические и организационные мероприятия, и только затем, людские технологии. На наш взгляд, главным предметом модернизационной концепции являются медицинские работники, а мотивация их трудовой деятельности – это ключ, ядро модернизации. Тюменская область является регионом, внедряющим ряд пилотных проектов, соответствующих основным стратегическим направлениям в здравоохранении: тотальная информатизация амбулаторно-поликлинического звена; открытие отделений неотложной и медико-социальной помощи, кабинетов выписки рецептов льготной категории граждан и кабинетов паллиативной помощи; изменение структуры рабочего времени участковых терапевтов; переход на эффективный контракт. Все инновации проводятся параллельно внедрению информационных технологий в повседневной работе врачей амбулаторного звена. На фоне интенсивной работы усугубляется профессиональное и эмоциональное выгорание, сохраняются кадровые проблемы, снижается удельный вес квалифицированных врачей. В связи с чем и возникла наша работа, направленная на поиск способов мотивации врачей поликлинической службы. Цель исследования: повысить заинтересованность врачей в достижении запланированных стратегических результатов на основе управления их мотивационными профилями. Сформулированы следующие задачи для достижения нашей цели: –– выявить типовые группы врачей трудовой мотивации и исследовать их систему социально-психологических взаимоотношений: динамику взаимоотношений врач – врач, врач – пациент; –– разработать алгоритм работы для достижения ими заданных результатов в условиях увеличения объемов оказания медицинской помощи; –– разработать и внедрить в деятельность ЛПУ комплекс мероприятий мотивационного воздействия, направленных на стимулирование профессиональной деятельности врачей Тюменской области. – 279 – Результаты и обсуждение. Проведены качественные глубинные интервью 45 врачей ММАУ «Городской поликлиники № 3», что составило 91% от общего числа врачей, работающих в поликлинике, и анкетный опрос с использованием теста Ш. Ричи и П. Мартина, на основе которого были выявлены потребности и степень их влияния на сотрудников, а затем проанализированы в виде мотивационного профиля. Заключительным этапом, которого встал вопрос о необходимости модернизации взаимоотношений персонала (с руководством, коллегами и пациентами), в то время, как материальные мотивирующие факторы отошли на второй план. 1. Выявлены типовые группы врачей с их приоритетными мотивами и взаимоотношениями. Социально-прагматический тип мотивации: «Врачи – социальные капиталисты». На первом месте – максимальное использование возможностей оказывать помощь близкому кругу (друзей, знакомых, родственников) в сохранении здоровья и повышение авторитетности за счет роста уважения со стороны близкого круга, ориентация на ближний круг сетевого взаимодействия, на наращивание и укрепление социальных сетей ближнего круга отношений с друзьями, знакомыми, устойчивыми группами пациентов, что соответствует 33% опрошенных на основе анализа мотивационного профиля. Такой человек будет не способен принимать самостоятельные решения. Важной составляющей мотивации должна быть индивидуальная работа, направленная на увеличение независимости, самостоятельности. Рекомендуется иногда использовать такой прием, как критика действий с уверением, что, несмотря на обсуждаемые недостатки, такого работника все равно ценят. Ценностно – ориентированный тип мотивации: «Врачи – ценностно-ориентированные профессионалы». Равнозначны ценности профессионального интереса к выполняемой работе и максимизации сострадания и помощи больным без жесткой привязки к материальным и карьерным соображениям, ориентация на профессиональные ценности, связанные, прежде всего, с фигурой больного, состраданием к нему, что соответствует 60% респондентов на основе анализа мотивационного профиля. Преобладающей чертой таких людей является желание все делать самому. Они могут добровольно вызваться работать сверхурочно и будут честно выкладываться на работе. Но прежде чем приступить к выполнению задания, они должны убедиться в том, что поставленная цель поддается измерению, оценке. Они инстинктивно будут избегать деятельности, связанной с неопределенностью, где трудно или невозможно измерить вклад и достижения. Деятельно-утилитарный тип мотивации: «Врачи – утилитаристы». На первом месте (у 46% опрошенных на основе анализа мотивационного профиля) – максимальное использование возможностей для обеспечения карьерного и профессионального роста и завоевания за счет этого уважения со стороны коллег, ориентация на себя, свои честолюбивые интересы, составляет 33% опрошенных на основе анализа мотивационного профиля. Люди, имеющие высокую потребность в самосовершенствовании, оценивают свою работу именно с таких позиций. Персональный рост подталкивает их к самостоятельности, которая в своем крайнем выражении может превращаться в желание ни от кого не зависеть. Мотивация работников с такими устремлениями требует от руководителя умения соотносить то, к чему они стремятся, с тем, что необходимо организации. Само обсуждение этой проблемы с работником может играть мотивирующую роль, так как покажет ему, что руководитель понимает его потребности и стремится удовлетворить их. С целью мотивации таких работников следует создавать ситуации, которые удовлетворяли бы их актуальную потребность: периодически направлять на курсы, семинары, привлекать к обучению персонала, к выполнению заданий, – 280 – требующих саморазвития. Консервативно-сохранительный тип мотивации: «Врачи-консерваторы». На первом месте – максимальное использование возможностей для зарабатывания денег на повседневную жизнь и сохранение гарантированной занятости, демонстрация неуверенности на внешнем рынке труда, ориентация на сохранение занятости, обеспечение материального благополучия семьи, что соответствует 60% опрошенных на основе анализа мотивационного профиля. Мотивация работников, имеющих высокие показатели потребности в деньгах, с одной стороны, проста: если существует возможность больше заработать, прилагая больше усилий. То есть их мотивация состоит в обеспечении строгой причинно-следственной связи между усилиями и вознаграждением. С другой стороны, мотивация при помощи денег сопряжена с такими трудностями, как потеря управленческого контроля, определение справедливого уровня вознаграждения и др. Прежде чем мотивировать таких работников, нужно убедиться в их компетентности. Кроме того, они нуждаются в дополнительном контроле, поскольку в погоне за деньгами могут игнорировать контрактные или технологические требования. Такие люди не очень любят работать в команде, так как предпочитают получать деньги за свои собственные усилия. Коллег по команде они могут рассматривать как потенциальных конкурентов и даже как работников, мешающих работе. 2. Руководителям ЛПУ необходимо своевременно проводить анализ удовлетворенности врачей условиями труда, осуществлять мероприятия, направленные на устранение демотивирующих факторов и обеспечения эффективного действия мотивационных факторов. 3. Комплекс мероприятий мотивационного воздействия, направленных на стимулирование профессиональной деятельности врачей первичного звена следующий: медицинское страхование (компенсация) сотрудников их семей и детей, гибкий график работы, питание сотрудников (организация), хобби сотрудников (поддержка), фитнес (компенсация), поддержка детей (детские лагеря и др.), семейные праздники, «семейный доктор». Выводы: мотивационный профиль необходимо использовать при отборе персонала и для стимулирования мотивации, для этого необходимо установить требования к желаемым качествам сотрудников, их поведению, диктуемые особенностями рабочего места. Это и есть мотивационный профиль работы. Далее при отборе персонала предпочтение отдавать претендентам, которые стратегически важные параметры работы обеспечивают своими мотивационными стимулами. Таким образом, требуемое организацией поведение должно обеспечиваться мотивационными стимулами сотрудника, лишь тогда он будет эффективен в работе. Сравнительная характеристика пациентов, больных туберкулезом, находящихся на лечении в АРО Щипунова Л. В., Щипунов С. В. ГБУЗ ТО «Областной противотуберкулезный диспансер», г. Тюмень Актуальность. Хроническое течение туберкулеза сопровождается осложнениями и может требовать реанимационных мероприятий. В случаях сочетанного течения туберкулеза и ВИЧ-инфекции (ВИЧ) усугубляется тяжесть самого туберкулеза (ТВ) за счет извращенной реакции иммунной системы с формированием гиперчувствительности немедленного типа, что также приводит пациента в отделение – 281 – анестезиологии и реанимации (АРО). Учеными – инфекционистами отмечается, что при ко-инфекции происходит распространение туберкулезного процесса на мозговую оболочку головного мозга, что приводит к развитию дополнительных причин для оказания неотложной терапии в АРО. Цель: сравнить клинико-лабораторные показатели пациентов, находящихся на лечении в отделении анестезиологии и реанимации больных туберкулезом и коинфекцией (ВИЧ+туберкулез). Методы исследования. В исследование включены больные, лечившиеся в отделении анестезиологии и реанимации ГБУЗ ТО ОПТД в 2012 году. Первую группу сформировали из пациентов с ко-инфекцией (ВИЧ + ТВ) (n = 78), вторую группу – из больных туберкулезом (n = 53). Полученные данные были статистически обработаны с помощью пакета программ «Мiсгоsоft Ехсеl 2010», БИОСТАТИСТИКА для Windows. Исследование проведено путем сплошной выборки. В работе использовались два вида данных: дискретные (типа да/нет) и интервальные (количественные показатели) с определением стандартного отклонения (δ). Различия интервальных переменных в независимых выборках анализировались с помощью t-критерия Стьюдента. Сравнение дискретных признаков выполнено с помощью таблиц сопряженности, при этом частоту встречаемости описываемого признака в исследуемых группах оценивали по значимости χ2. За статистически значимые различия принимался уровень значимости p ≤ 0,05. Результаты. В нашем исследовании пациенты 2-й группы были старше, чем 1-й (49,86 ± 15,74 лет против 34,66 ± 7,71 лет, р = 0,001), что свидетельствует о влиянии ВИЧ на сокращение продолжительности жизни пациентов. В обеих группах преобладали лица мужского пола (по 58 и 34, соответственно, р > 0.05). В клинических формах у пациентов 1-й группы преобладал диссеминированный туберкулез (49 человек в 1 группе против 16 во 2-й, р = 0.03), тогда как у пациентов 2-й группы преобладал фиброзно-кавернозный туберкулез (28 против 6, р = 0.001), что свидетельствовало о возможностях организма больного без ВИЧ пройти путь до хронических форм туберкулеза только дыхательной системы, тогда как пациенты с ко-инфекцией (ВИЧ+ТВ) «сгорали» за меньший промежуток времени за счет распространения микобактерий гематогенным путем и формирования очагов инфекции за пределами легких. Этот факт косвенно подчеркивало количество дней, находившихся на лечении в АРО: в 1-й группе 6,2 ± 5,3, во 2-й группе 10,7 ± 11,2 (р = 0.003). А формирование других очагов инфекции подтверждалось наличием патологии печени преимущественно у пациентов 1-й группы (66 против 16, р = 0.01). Количество бактериовыделителей регистрировалось одинаково часто в обеих группах (50 и 41, соответственно, р = 0,587). Наркотики употребляли 17 человек в 1-й группе, и 1 человек из 2-й группы (р = 0.009), что объясняло наличие ВИЧ и развитие ко-инфекции. В 1-й группе 1 режим ХТ получали 53 из 78 пациентов, что не отличалось от 2-й группе (24 из 53 пациента, р = 0.234). Данный факт вызывал недоумение, т. к. при хронических формах нами ожидалось наличие лекарственно-устойчивых форм и лечение по 2,4,5 режимам химиотерапии. Из этого следовало, что пациенты самостоятельно «выращивали» у себя хронические формы, отказываясь от терапии на ранних стадиях заболевания, что сопровождалось сохранением лекарственной чувствительности у МБТ. Но несмотря на лекарственную чувствительность и большие возможности терапии, пациенты погибали из-за распространенных и осложненных форм Среди сопутствующей патологии в 1-й группе преобладало наличие вируса гепатита С (32 против 3, соответственно, р = 0.001) и поражения печени (25 против – 282 – 4, р = 0.012), во 2-й группе встречалась хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) (6 против 1, р = 0.049) и, как следствие, дыхательная недостаточность (6 против 0, р = 0.001). По данным лабораторных показателей в 1-й группе отмечалось увеличение СОЭ (49,32 ± 14,49 против 41,91 ± 18,05, р = 0.010), общего билирубина (17 ± 22 против 11 ± 5 (р = 0.048), щелочной фосфатазы в 1-й группе 423 ± 380, во 2-й группе 275 ± 199 (р = 0.011). Выявленные изменения со стороны гепатобилиарной системы можно трактовать как результат действия наркотических веществ и вирусов у пациентов 1-й группы. Во 2-й группе нами зарегистировано увеличение лейкоцитов (10,87 ± 6,45 против 8,28 ± 4,71, р = 0.034), тромбоцитов (254 ± 154 к 350 ± 202, р = 0.003) и снижение белка (60 ± 13 против 71 ± 11, р = 0.001), что вероятно, связано с возможностью развития общевоспалительной реакции организма. Выводы 1) Пациенты 2-й группы старше, чем 1-й (49,86 ± 15,74 лет против 34,66 ± 7,71 лет, р = 0,001). 2) Во 2-й группе преобладал фиброзно-кавернозный туберкулез (р = 0.001) при сравнении с 1-й группой, где преобладали диссеминированные формы туберкулеза (р = 0.03). 3) В 1-й группе имелась сопутствующая патология в виде гепатита С (р = 0.001) и других поражений печени (р = 0.012), а во 2-й группе – хроническая обструктивная болезнь легких (р = 0.049) с дыхательная недостаточность (р = 0.014). 4) В 1-й группе регистрировалось увеличение СОЭ (р = 0.010), билирубина (р = 0.048) и щелочной фосфатазы (р = 0.011). 5) Во 2-й группе отмечалось увеличение лейкоцитов (р = 0.034), тромбоцитов (р = 0.003) и снижение белка (р = 0.001). Качество жизни как дополнительный маркер эффективности стационарной реабилитации больных с патологией сердечно-сосудистой системы старческого возраста Юсупов Д. А. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, кафедра общественного здоровья и здравоохранения, заведующая кафедрой: д. м. н., Брынза Н. С., научные руководители: д. м. н., Брынза Н. С., к. м. н. Петров И. М. Введение. Проведенные ранее исследования показывают, что у лиц старческого возраста при поступлении на стационарное лечение значительно снижены показатели качества жизни, что обусловлено как наличием соматических заболеваний, так непосредственно возрастом больных. На фоне этого, данные предыдущих исследований показывают, что по мере старения усиливаются гендерные различия практически по всем компонентам качества жизни, а стационарный этап реабилитации является действенным способом повышения физического и психического компонента качества жизни, по крайне мере, в краткосрочный период. Цель исследования. Охарактеризовать гендерные особенности качества жизни у лиц старческого возраста и оценить эффективность стационарного этапа реабилитации. – 283 – Материалы и методы исследования. Всего обследовано 110 больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы в возрасте от 75 лет до 91 года, госпитализированных в ГАУЗ ТО «Областной госпиталь ветеранов войн» для плановой реабилитации Мужчин 26 (23,6%) и 84 женщин (76,4%). Средний возраст составил 83,9 ± 3,3 года. Среди сопутствующее патологии у 100% участников исследования регистрировались клинические признаки ишемической болезни сердца, далее в порядке убывания, отмечалась патология опорно-двигательного аппарата (50,9%), заболевания органа зрения (46,4%), заболевания мочевыделительной системы (40%), желудочно-кишечного тракта (35,5%), эндокринной системы (31,8%) и заболевания органов дыхания (17,3%). Гендерные особенности характеризовались значимо более высокой долей пациентов с артериальной гипертензией (АГ) среди женщин (Pearson Chi-square = 4,14; p = 0,0419). Изучение качества жизни проведено с использованием опросника MOS SF-36 (The Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form Health Survey). Анализировались 8 шкал: шкала физической активности (PF), ролевого функционирования (RP), боли (Р), общего здоровья (GH), жизнеспособности (VT), социальной активности (SF), эмоционального функционирования (RE) и психического здоровья МН). Анализ параметров проводился при поступлении на стационарный этап реабилитации (Т0) и через 21 день лечения (Т1). Для определения статистической значимости различий количественных показателей, использовался t-критерий Стьюдента, в том числе для парных величин, и критерий «хи-квадрат» по Пирсону. Результаты исследования. При субъективной оценке качества жизни с помощью русской версии опросника MOS SF-36, установлено, что средний показатель PF составил 41,9 ± 17,5 баллов, RE 32,1 ± 12,3, показатели BP составили 47,0 ± 22,6 баллов. Средний уровень GH составил 44,7 ± 17,4 баллов, средние значения по шкале VT составили 49,4 ± 17,4 баллов, SF – 69,7 ± 20,4 баллов, RE – 41,5 ± 15,5 баллов и МН 59,1 ± 16,7 баллов. Гендерные особенности качества жизни характеризовались значимо более высокими параметрами данных показателей (табл. 1) в группе мужчин по шкале PF (p < 0,05), BP (p < 0,05) и VT (p < 0,05). Таблица 1 Гендерные особенности качества жизни по опроснику MOS SF-36 у пациентов старческого возраста с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (M ± s) Показатель PF RP P GH VT SF RE MH Мужчины (n = 26) Т0 Т1 54,2 ± 19,9 58,4 ± 15,3 32,7 ± 10,1 46,9 ± 13,4** 56,5 ± 23,7 58,6 ± 22,7 49,3 ± 14,1 55,0 ± 17,4 55,38 ± 10,5 72,1 ± 14,9 74,01 ± 18,5 79,9 ± 19,1 41,1 ± 19,2 51,2 ± 18,3 61,84 ± 15,9 66,05 ± 16,8 Женщины (n = 84) Т0 Т1 37,8 ± 15,5* 43,7 ± 175 31,8 ± 12,7 42,8 ± 14,4** 43,9 ± 22,04* 49,8 ± 23,7 43,2 ± 15,7 49,3 ± 17,0 47,5 ± 19,2* 61,8 ± 21,7 68,7 ± 21,13 73,7 ± 23,6 41,6 ± 24,3 49,8 ± 17,9 58,3 ± 16,9 62,2 ± 15,7 Примечание: * – p < 0,05 по сравнению с группой мужчин, t-критерий Стьюдента, ** – p < 0,05 по сравнению с исходными данными, t-критерий Стьюдента для парных величин. – 284 – Физический компонент 50 45 40 балл. 35 30 25 20 39,3 42,5 34,3 65 37,6* 55 Психический компонент 42,1 50,3* 48,7* 40,5 балл. 45 35 25 Мужчины Мужчины Женщины исходно Женщины в динамике Примечание: * – p < 0,05 по сравнению с исходными данными, t-критерий Стьюдента для парных величин. Рис. 1.Динамика физического и психического компонента качества жизни у пациентов старческого возраста с заболеваниями сердечно-сосудистой системы Повторный анализ качества жизни показал значимое увеличение средних значений по шкале ролевого функционирования (p < 0,05), общего состояния здоровья (p < 0,05) и эмоционального состояния, независимо от пола, тогда как только в группе женщин отмечена значимая динамика по шкале боли (p < 0,05) и физической активности (p < 0,05), средние значения которых выросли на 15,5 ± 6,8% и 14,3 ± 7,8%, соответственно. Таким образом, после проведения стационарного этапа реабилитации физический компонент качества жизни увеличился на 8,3 ± 1,8% (рисунок 1), тогда как рост психического компонента составил 19,9 ± 2,4%, что статистически значимо выше исходных значений (p < 0,05). Обсуждение. При оценке качества жизни отмечены низкие значения практически по всем шкалам как психического, так и физического компонента, гендерные различия которого характеризуются статистически значимо более низкими значениями в группе ветеранов ВОВ мужского пола. При этом высокие значения психического и физического компонента качества жизни ассоциируются с меньшей частотой регистрации депрессии и тревоги высоких градаций, а количество диагностированных соматических заболеваний по МКБ 10 показывает отрицательную корреляционную взаимосвязь средней силы со значениями физического компонента качества жизни. Несмотря на отчетливую тенденцию к улучшению качества жизни, достигнутые значения большинства показателей значительно ниже аналогичных параметров как практически здоровых лиц, так и пациентов с заболеваниями ССЗ среднего возраста , что, по мнению ряда авторов , связано с преклонным возрастом пациентов и даже проведение реабилитационных программ не способствует увеличению данных параметров у некоторых пациентов. Заключение 1. Качество жизни лиц старческого возраста с заболеваниями сердечно-сосудистой характеризуется низкими значениями по всем шкалам как психического, так и физического компонента, при этом высокие значения качества жизни ассоциируются с мужским полом. 2. Проведенное стационарное лечение в рамках комплексной реабилитационной программы способствует увеличению физического и психического компонента качества жизни на 8,3 ± 1,8% и 19,9 ± 2,4%, соответственно. – 285 – УПРАВЛЕНИЕ СЕСТРИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ Особенности управления средним медицинским персоналом в отделении анестезиологии и реанимации Воронина Л. А. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, кафедра теории и практики сестринского дела, заведующая кафедрой: д. м. н., профессор, Лапик С. В., научный руководитель: доцент, к. м. н. Дорофеев Ю. Н. Актуальность нашего исследования заключается в том, что российское здравоохранение, пребывающее в состоянии многолетнего реформирования, в настоящее время невозможно представить без развитой, хорошо оснащенной, грамотной анестезиолого-реанимационной службы, хотя еще чуть более 60 лет тому назад отделения анестезиологии и реанимации были редкостью в наших больницах. Необходимо отметить, что отделение анестезиологии и реанимации – наиболее ответственный этап в процессе лечения контингента тяжелых больных. В ОАР осуществляют общие мероприятия по восстановлению расстройств жизненно важных функций, выведению больных из терминальных состояний независимо от этиологического фактора. В этих отделениях помимо врачей трудятся медицинские сестры, сестры – анестезисты, без которых, этот очень тяжелый и ответственный труд был бы невозможен. Правильная организация работы среднего медицинского персонала данного отделения многопрофильной больницы позволяет достичь впечатляющих результатов по эффективности лечения и снижению летальности. Качество оказания медицинской помощи напрямую зависит от профессионального уровня грамотности медицинских сестер. Развитие профессиональных навыков среднего медицинского персонала повышает удовлетворенность работой, оптимизирует работу, позволяет персоналу быть уверенным в своих силах и проявлять инициативу. В настоящее время, в процессе реформ в отечественном здравоохранении и обществе, медицинской сестре-руководителю приходится выполнять множество ролей. Одной из которых является роль – учителя. Выступая в этой роли, он постоянно повышает профессиональный уровень своих сотрудников. Система управления средним медицинским персоналом – это неотъемлемая составляющая общей системы управления лечебно-профилактическим учреждением. С целью повышения эффективности оказания медицинской помощи, пациентам ОАР нами было проведено исследование, которое включало следующие этапы: 1 этап – выявление проблемы; 2 этап – составление анкет; 3 этап – проведение анкетирования и анализ полученных результатов. 4 этап – разработка рекомендаций по повышению качества оказания медицинской помощи в отделении анестезиологии и реанимации Анализируя проведенное анкетирование врачебного персонала, мы установили, что в 2011 году 18,2% врачебного персонала оценивают квалификацию и профессионализм среднего персонала, как отличное и такой же процент оценивает как удовлетворительное, оценку «хорошо» оценили 63,6% врачей. В 2013 году данные – 286 – изменились в положительную сторону: оценку «отлично» за квалификацию и профессионализм среднего персонала отделения анестезиологии и реанимации поставили 36,4% врачей, а оценку «отлично» – 81,8% врачебного персонала. Таким образом, квалификация и профессионализм среднего персонала отделения анестезиологии и реанимации улучшились. В 2011 году среди отрицательно влияющих факторов на качество труда среднего медперсонала, 9,1% определили низкую материальную заинтересованность, по 18,2% определили материально-техническое оснащение и большую нагрузку на медицинских сестер, а вот наибольшее количество врачей (45,4%) отрицательным фактором определили нехватку профессионализма (обращают внимание на проблемы палатных медсестер в математических навыках, применяемых в медицине). В результате повторного опроса, после внедрения методички по математическим навыкам, результаты опроса изменились: среди отрицательно влияющих факторов на качество труда среднего медперсонала 18,2% врачей определили материальнотехническое оснащение и 81,8% указали на отсутствия таковых факторов. В 2011 году 27,3% врачебного персонала оценили отношение медицинских сестер как «с безразличием», 54,4% как «формально-вежливое» и только 18,2% «как с вниманием и заботой». При повторном опросе в 2013г результаты изменились в положительном направлении: 27,3% врачей отношение к пациенту определили как «формально-вежливое» и 72,7% как «с вниманием и заботой». В 2011 году 18,2% врачей оценивало качество работы среднего персонала как неудовлетворительное, 27,3% как хорошее и 54,5% как удовлетворительное. При повторном опросе, в 2013 году, только 9,1% врачебного персонала качество работы оценили как удовлетворительное и 90,9% как хорошее. Анализ результатов анкетирования пациентов показал, что в 2011 году 9,1% пациентов оценили отношение к ним медицинских сестер как формально-вежливое, по 18,2% как с раздражением и грубостью и с вниманием и заботой, 54,5% – как с безразличием. В 2013 году ответы пациентов изменились в положительную сторону: только 18,2% пациентов оценили отношение к ним медицинских сестер как формально-вежливое, 81,8% как с вниманием и заботой. В результате оценки квалификации и профессионализма среднего медработника в 2011 году 9,1% пациентов поставили оценку плохо, 18,2% – оценку ниже нормы, 27,3% – хорошо и 45,4% пациентов поставили оценку удовлетворительно. В результате повторного опроса, в 2013 году, только 9,1% пациентов поставили оценку удовлетворительно квалификации и профессионализму среднего медработника, 18,2% – оценку замечательно и 72,7% пациентов поставили оценку хорошо. При изучении результатов анкетирования среднего медицинского персонала мы установили, что в 2011 году 46,4% средних медицинских работников больше всего времени тратили на проведение медицинских манипуляций и только 28,6% – на уход за пациентом. В 2013 году 13,3% – на проведение медицинских манипуляций и 60% медсестер указало, что больше всего времени тратят на уход за пациентами. В 2011 году в период адаптации у 67,9% были сложности, и только у 32,1% медицинских работников среднего звена сложностей не было. В период адаптации у 67,9% сложности возникали при переводе лекарственных средств с мл в мг и расчет доз, у 14,3% сложности возникали при выполнении манипуляций и процедур, у 10,7% – при работе с оборудованием, у 7,1% – другие сложности. В 2013 году, после внедрения в практическую деятельность разработанной методички «Применение математических методов в профессиональной деятельности – 287 – медицинских сестер» и обучению палатных медицинских сестер, математическая грамотность повысилась у 80,0%, что показывает результативность использования Памятки-методички в работе палатных медицинских сестер. В результате детального изучения особенностей управления средним медицинским персоналом в отделении анестезиологии и реанимации БУ «Пыть-Яхская окружная клиническая больница» мы установили, что: Во-первых, уровень организационной деятельности старшей медицинской сестры можно оценить как стандартный, т. е. руководитель в полной мере выполняет свои функциональные обязанности, но недостаточно инициативен, новаторски не ориентирован, что может быть связано как с загруженностью рутинной работой, так и с личностными характеристиками старшей медицинской сестры; Во-вторых, руководитель слабо использует инновационные подходы к усилению трудовой мотивации своих подчиненных, что говорит либо о неосведомленности старшей медицинской сестры, или о нежелании «рисковать», применяя их; В-третьих, социологический опрос показал, что практически все медицинские сестры и в какой-то мере старшая медицинская сестра имеют проявления «синдрома профессионально выгорания», развития которого обусловлено напряженной в эмоциональном и физическом плане ответственной работой; В четвертых, проведенный анализ качества работы среднего медицинского персонала, включая социологический мониторинг за период 2011-2013 гг., доказал эффективность инновационных и образовательных технологий в практике управления средним медицинским персоналом. Таким образом, проведенное нами исследование по оптимизации работы старшей медицинской сестры наглядно показало, что с внедрением инноваций в профессиональную деятельность повышается не только качество работы среднего медицинского персонала, но и уровень организационной деятельности старшей медицинской сестры. Организация и оценка эффективности медицинской реабилитации больных с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения в амбулаторно-поликлинических условиях Масликова И. П. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень Актуальность. Реабилитация больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, является важной медицинской и социальной проблемой. Экономическое положение страны в последние десятилетия привело к тому, что лечебные учреждения занимались, в основном, спасением жизни больных, в то время как проблемам качества жизни и восстановления трудоспособности уделялось значительно меньше внимания. При этом комплексный подход к организации реабилитационной помощи больным, перенесшим острое нарушение мозгового кровообращения, позволяет вернуть к труду или иному виду активной социальной деятельности до 60% постинсультных больных трудоспособного возраста. Цель исследования: исследовать организацию медицинской реабилитации оценить ее эффективность у больных с последствиями ОНМК в амбулаторно-поликлинических условиях. – 288 – Методы исследования: теоретические – анализ и синтез; эмпирические – анкетирование, наблюдение, анализ документов; статистический – расчет относительных величин, интенсивных и экстенсивных показателей, одномерный анализ, с описанием распределения наблюдений и изображение полученных результатов в виде графиков и рисунков. Результаты и обсуждение. Экспериментальная часть работы проводилась на базе «Сургутской городской клинической поликлиники № 2», которая является лечебно-профилактической медицинской организацией с мощной лечебно-диагностической базой. Главный врач поликлиники Марина Борисовна Тараник. Медицинскую помощь по восстановительному лечению в амбулаторных условиях и на дому оказывает отделение восстановительного лечения поликлиники для взрослых. Восстановительное лечение пациентов проводится следующими методами: мануальная терапия; массаж; дозированное вытяжение позвоночника; лечебная физкультура; занятия в тренажёрном зале; механотерапия (пассивная и активная разработка суставов); БОС; физиолечение. Как показали результаты нашего исследования, инвалидизирующие заболевания нервной системы, среди которых значительную долю составляют последствия ОНМК, занимали значительное место в структуре первичной инвалидности, однако за три года вклад данной патологии в первичный выход на инвалидность уменьшился в 7,0 раза, что связано с внедрением системы специализированной и высокотехнологичной помощи и ранней реабилитации пациентов в специализированном стационарном отделении г. Сургута и региональных центрах. В целях улучшения качества лечения, снижения первичного выхода на инвалидность больных и выполнения индивидуальных программ реабилитации инвалидов на базе отделения восстановительного лечения организована реабилитационная консультативная подкомиссия. Для проведения реабилитации инвалидов проводится медицинский осмотр пациентов с последующим назначением комплекса реабилитационных мероприятий в амбулаторно-поликлинических условиях или на дому. Мероприятия комплексной реабилитации затрагивают все сферы жизнедеятельности пациента и включают следующие разделы: –– Медицинская реабилитация –– Психологическая реабилитация –– Социальная реабилитация. Реабилитационный процесс обеспечивает бригада специалистов, в состав которой входит: Невролог – основная задача которого – лечение настоящих и профилактика будущих осложнений, присущих заболеванию, медикаментозная терапия; Врач физиотерапевт – назначение процедур лечебной гимнастики, занятия в тренажерном зале (механотерапия), массажа, БОС, физиолечения; инструктор-методист ЛФК, отвечающий за восстановление двигательных функций и подбирающий индивидуальные методики в зависимости от состояния пациента; медицинские сестры по массажу; Психолог; Логопед – восстановление функции речи и питания. В 2013 году получили комплексную реабилитацию 291 инвалид, что на 4% больше в сравнении с 2012 годом (рис. 1). Все мероприятия по комплексной реабилитации проводятся амбулаторно и на дому. 94% пролеченных на дому пациентов имеют диагноз ОНМК. Благодаря реабилитационным мероприятиям оказанным на дому, у пациентов отмечается благоприятный исход заболевания, наступает улучшение. – 289 – Для оценки эффективности реабилитации больных с последствиями ОНМК на амбулаторнополиклиническом этапе в «СГКП № 2» нами использованы 2 опросника: «Оценка динамики двигательных нарушений» и «Оценка способности Рис. 1. Реабилитация инвалидов самообслуживания». С помощью данных опросников проанкетировано 20 пациентов с последствиями инсульта после курса амбулаторно-поликлинической реабилитации, включающего массаж, кинезитерапию, БОС. По опроснику «Оценка динамики двигательных нарушений» среднее значение бальной оценки у женщин до проведение курса реабилитации составило 43,3 ± 2, 6 баллов. У мужчин среднее значение оценки составило 50,6 ± 2,7 баллов. В динамике, после проведения реабилитации значения уровня функциональных возможностей у женщин возросли до 55,2 ± 3,3 баллов, а у мужчин до 63,9 ± 3,4. Распределение пациентов по уровням функциональных возможностей представлено на рисунке 2. По опроснику «Оценка способности самообслуживания» средние показатели качества жизни показали положительную динамику как в группе мужчин, так и в группе женщин при исходных практически одинаковых значениях в данных группах. В динамике, после проведения курса реабилитации значения уровня функцио- Рис. 2. Распределение пациентов по уровням функциональных возможностей. нальных возможностей как у женщин, так и у мужчин также существенно возросли. Результаты опроса больных с последствиями инсульта по шкале «Оценка способности самообслуживания» представлены на рисунке 3. Выводы. Таким образом, при незначительной динамике или ее отсутствии по результатам диагностического обследования пациентов в позднем воостановительном периоде последствий ОНМК Рис. 3. Динамика способности к самообслуживанию – 290 – на амбулаторно-поликлиническом этапе реабилиатции, наболюдается положительная динамика по показателям повышения функциональных возможностей и качества жизни (способности самообслуживания). Роль медицинской сестры-менеджера в организации работы регистратуры детской поликлиники Селина С. Г. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, Тюмень Актуальность: принципиальное значение в процессе реформирования организации амбулаторно-поликлинической службы имеет повышение эффективности и качества ее деятельности. Актуальность заявленной тематики обусловлена той ролью, которую играет регистратура в современных медицинских организациях, как подразделение, обеспечивающее технологический этап приема пациентов, распределяющее потоки пациентов, непосредственно влияющее на качество оказываемой медицинской помощи и удовлетворенность пациентов, а также в целом на имидж МО. Цель исследования: большое значение имеет как медицинский регистратор встретит пациента, как квалифицированно даст ответ на заданный вопрос и решит проблему, с которой обратился пациент. Этим и определена цель – исследовать роль медицинской сестры-менеджера в работе регистратуры ДП. Материалы и методы: для решения поставленных задач применялись следующие методы исследования: –– изучение нормативной документации и сравнительный анализ лечебно -диагностического процесса; –– анкетирование медицинских регистраторов и пациентов; –– одномерный анализ с построением диаграмм и таблиц. Результаты и обсуждение: экспериментальная часть работы проводилась на базе БУ ХМАО-Югры «Сургутской городской клинической поликлиники № 1». Наша поликлиника является одной из крупнейших амбулаторно-поликлинической МО г. Сургута. В работу регистратуры нашей поликлиники внедрены современные логистические схемы технологического этапа приема больных: доставка документации, разные формы записи на прием и т. д. и медицинские электронные системы: электронный терминал, информационное табло, запись через сайт, что позволяет более эффективно организовывать работу медицинских регистраторов и снизить их нагрузку. В результате проведенного SWOT-анализа деятельности регистратуры, нами были выявлены следующие слабые стороны: нехватка должностей по штатному расписанию, низкая мотивация сотрудников к своему труду, сверхнагрузки на одного работника; угрозы: эмоциональное выгорание работников, непрестижность профессии медицинского регистратора. При этом по количеству факторов сильные стороны (их 12) превышают слабые (3 фактора), а возможности (4 фактора) вдвое превышают угрозы (2 фактора). Представим графически результаты SWOT-анализа на рис. 1. Было проведено социологическое исследование: 1 этап – проведение анкетирования среди медицинских регистраторов. Цель– определить роль и особенности деятельности работы старшей медицинской сестры в качестве менеджера. В опросе – 291 – участвовали 12 медицинских регистраторов. Для опроса нами была составлена анкета. Также в исследовании участвовали 50 родителей, из них 80% женщин и 20% мужчин. Отвечая на вопросы о лич- Рис. 1.Графическое изображение результатов анализа ных качествах, необходимых внутренней среды регистратуры детской пов работе старшей медицинликлиники методом SWOT-анализа ской сестры как менеджера, медицинские регистраторы продемонстрировали следующее распределение своих предпочтений– на 1 месте управленческие навыки, на 2-коммуникативные, на 3-личные качества, затем профессиональные навыки и другое. это можно увидеть на рис.2. При оценке основных направлений деятельности старшей медицинской сестры опрошенные продемонстри- Рис. 2.Распределение респондентов при оценке личных ровали распределение следукачеств, необходимых в работе старшей медиющим образом (рис.3). цинской сестры (в баллах) Как видим из полученных данных наивысшая оценка присвоена организации обеспечения, работе с кадрами. Кроме того, по мнению медицинских регистраторов, старшая медицинская сестра должна обладать знаниями по медицине, экономике, праву, психологии. Ит ак, регист раторы в большинстве случаев оценивают организацию работы регистратуры в 5 баллов (58%), в 4 балла оценили 25% Рис. 3.Распределение респондентов при оценке респондентов и в 3 балла оцеосновных направлений деятельности старшей нили 17% респондентов. медицинской сестры (в баллах) 2 этап исследования – проведение анкетирования среди пациентов. Цель опроса – определение удовлетворенности пациентов работой регистратуры. В опросе участвовало население трудоспособного возраста. Удовлетворенность пациентов качеством предоставлении медицинских услуг следующая (рис. 4): – 292 – Респонденты указа14% ли в основном на такие полностью проблемы как: 59% на отсутствие узких спе40% в основном циалистов, длительное удовлетворен ожидание приема (22%), 26% не удовлетворен сложности записи на прием (19%). затрудняюсь Проведение опроса ответить пациентов позволяет нам 20% установить негативные Рис. 4.Удовлетворенность пациентов качеством предоставмоменты в организации лении медицинских услуг, в% к итогу работы поликлиники и в частности регистратуры. Все эти моменты старшая медицинская сестра как менеджер учитывает и разрабатывает мероприятия по их совершенствованию. На основании полученных данных были разработаны практические рекомендации по улучшению работы регистратуры детской поликлиники. Выводы 1. Анализ научно-методической литературы и деятельности базы исследования свидетельствует, что эффективная и оптимальная организация работы регистратуры является важной задачей в работе руководства медицинской организации и медицинской сестры-менеджера. 2. В работу регистратуры детской поликлиники внедрены современные логистические схемы технологического этапа приема больных, что позволяет более эффективно организовывать работу медицинских регистраторов и снизить их нагрузку. 3. В результате проведенного SWOT-анализа деятельности регистратуры, нами было выявлено, что по количеству факторов сильные стороны (12 факторов) превышают слабые (3 фактора), а возможности (4 факторов) вдвое превышают угрозы (2 фактора). 4. Внедрение новых технологий работы регистратуры повысило удовлетворенность пациентов качеством оказания медицинских услуг в детской поликлинике до 80%. Медико-экономическая эффективность деятельности первичного звена здравоохранения на примере работы медицинских сестер отделения медицинской профилактики Тагильцева И. А., Тагильцева М. А. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, кафедра теории и практики сестринского дела, заведующая кафедрой д. м. н., профессор, Лапик С. В., научный руководитель д. м. н., профессор Лапик С. В. Актуальность. В связи с существующим дефицитом государственных денежных средств, одним из главных путей развития современного здравоохранения становится повышение его экономической эффективности, предполагающей максимальную результативность медицинской организации, выраженную в улучшении состояния здоровья населения в расчете на вложенные затраты. Может ли – 293 – медицинская организация, особенно в первичном звене здравоохранения иметь экономическую эффективность; как взаимосвязана эффективность с показателями здоровья населения и результатами работы каждого специалиста; каким образом можно повысить самостоятельность, ответственность и инициативность, наконец, заинтересованность врача и медицинской сестры в результатах своей деятельности и внедрении новых медицинских технологий. Цель исследования: оценить медико-экономическую эффективность деятельности первичного звена здравоохранения на примере работы медицинских сестер отделения медицинской профилактики ММАУ «Городская поликлиника № 8» за счет внедрения в работу компьютерной программы «Статистический учет в ЛПУ». Материалы и методы исследования. Основной единицей исследования является время (в секундах), которое затрачивается на оформление медицинской карты и всех прилагающихся к ней документов медсестрами отделения профилактики поликлиники. Объекты исследования были рандомизированы (рандомизация – разделение на группы наблюдения) в две группы, по критерию использования программного обеспечения. В первой группе оформление медицинской документации производилось вручную на типовых бланках, во второй – методом распечатки из программы «Статучет работы в ЛПУ». Каждая группа была разделена на подгруппы в зависимости от этапов работы: I этап – оформление лицевой стороны амбулаторной карты; II этап – выбор объема обследования, который утвержден регламентирующими документами; III этап – оформление маршрутного листа и направлений на дополнительные методы исследования; IV этап – заключительное оформление документации. Результаты и обсуждение. Согласно представленному анализу обработки 198 законченных случаев различного вида профосмотров медсестрами отделения, мы можем наблюдать статистически значимые отклонения при проведении второго и третьего этапов оформления медицинской документации до и после использования Программы. Полученные данные объясняются тем, что до введения Программного Обеспечения для медсестры трудоемким процессом являлась работа с регламентирующими документами на бумажных носителях, после анализа которых необходимо было сформировать т. н. маршрутную карту с оформлением направлений на различные виды обследований и консультаций, при этом каждое направление заполнялось на типовом бланке с многократным прописыванием идентичных данных от руки. После внедрения в работу этой программы при помощи введенного в БД шаблона стало возможным быстро определить модель медицинского осмотра и набор необходимых исследований для конкретного пациента, сформировать и вывести на печать схему обследования. Медсестре оставалось ввести только дату исследования и вывести на печать все автоматически заполненные необходимые бланки. При проведении первого и четвертого этапов статистически значимых отклонений не выявлено. Это объясняется незначительной временной разницей между оформлением медицинской документации вручную и с помощью компьютера, ввиду необходимости и в том и в другом случае механической работы медицинской сестры (запись от руки и внесение в базу данных через компьютер). Подводя итоги проведенного исследования, мы статистически подтверждаем: с помощью существующего программного обеспечения сократилось время на оформление первичной документации в 1,9 раза (с 21,1 минуты до 10,9 минут). – 294 – С учетом полученных результатов, можно предположить, что внедрение современных информационных технологий в деятельность медицинской сестры отделения повлечет за собой и экономическую выгоду для Медицинской организации в целом. При сравнении количественных показателей работы отделения в разрезе видов профилактических осмотров за период с 2010 года по 2013 г. отмечается закономерная динамика – увеличение объемов в абсолютных цифрах. При анализе данных показателей следует учитывать тот факт, что в 2011 году была введена в эксплуатацию программа «Статучет». Это привело к увеличению объемов проводимой работы в 2011 г. по сравнению с предыдущим годом на 41,0%. Указанная динамика проведенных профосмотров закономерно повлекла за собой рост экономических показателей. В период с 2010 г по 2013 г. происходит рост объемов финансирования из различных источников по профилактическим осмотрам: от 7 миллионов руб. в 2010 г. до 31 миллиона в 2013 г. При анализе выполнения Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи отмечается рост объема финансирования по всем видам медицинской помощи Городской поликлиники № 8 с 2010 года к 2013 году в 1,9 раз. Так же прослеживается рост вклада профилактических осмотров (в процентах) в общий объем полученных финансовых средств за счет ОМС с 16% в 2010 г до 37% в 2013 г. Приоритетным направлением профилактической работы является не только проведение самого осмотра, но и качественное оформление медицинской документации, в соответствии с нормативными требованиями. По результатам проведенных медико-экономических экспертиз страховыми компаниями одним из показателей качественной работы ЛПУ является% возврата с оплаты счетов, представленных в ОМС. В 2010 г. процент возвратов счетов составлял 13,52% от всего поданного на оплату объема, а в 2013 г. он составил лишь 2,5%. Таким образом, прослеживается прямая связь между введением в 2011 г. в эксплуатацию отделения медицинской профилактики программного обеспечения и снижением количества ошибок, допускаемых сотрудниками в процессе работы. Рост объемов финансирования профилактических осмотров произошел не только за счет увеличения части финансирования из средств ОМС, но и за счет прироста платных услуг, оказываемых Медицинской организацией. Данная динамика стала возможной потому, что с помощью используемого в работе программного обеспечения существенно сократилось время на оформление первичной документации, а это повлекло за собой реорганизацию технологической цепочки всего лечебного процесса. По финансовым отчетам за период с 2010 г по 2013 г. отмечается увеличение общего дохода за счет внебюджетного финансирования в 1,7 раз. Из них доход по периодическим медицинским осмотрам увеличился в 5,7 раз. Из проведенного анализа видно, что в 2013 г. по сравнению с 2010 г доля вклада отделения медицинской профилактики в общий объем внебюджетного финансирования увеличилась в 3,4 раза (с 17% в 2010 г до 56% в 2013г). Одной из причин прослеживаемой тенденции является введение в эксплуатацию Программного обеспечения «Статучет». Это позволило получить достоверное увеличение проводимого объема работы за идентичный промежуток времени при сохранении одних и тех же штатных единиц в отделении профилактики, а, следовательно, и увеличение объема финансирования. – 295 – Следует помнить, что оценка эффективности любого профилактического вмешательства, помимо финансового аспекта, имеет множество других направлений. Одной из основных задач работы отделения профилактики является раннее выявление хронических неинфекционных заболеваний и факторов риска их развития. По полученным результатам можно определить, что, в основном, среди обследованных преобладают лица с 2 и 3 группами здоровья. В сравнении данных 2013 г. с предыдущими годами выявлена тенденция к увеличению количества населения с 3 группой здоровья, что может быть объяснено как большей выборкой обследованных, так и отличием морфо-возрастной группы. В период с 2010 по 2012 гг. в рамках диспансеризации работающих граждан преимущественно подлежали осмотру лица трудоспособного возраста, а в 2013 г. в связи с началом проведения всеобщей диспансеризации населения рамки возрастного диапазона расширились от 18 до 99 лет. Кроме распределения обследованных лиц по группам здоровья социально значимым является анализ заболеваемости хроническими неинфекционными заболеваниями. Анализируя выявленные при профосмотрах заболевания видно, что достоверной динамики между группами нозологий в период наблюдения с 2010 г по 2013 г. не выявлено. Полученные данные коррелируют с результатами показателей заболеваемости по г. Тюмени и Тюменской области. Использование программы «Статучет» дало возможность привлекать на профосмотры большее количество лиц, что привело к уточнению статистических показателей заболеваемости населения, прикрепленного к медицинской организации. Благодаря тому, что с каждым годом объем профилактических осмотров увеличивается, растет и процент впервые выявленных заболеваний, в том числе и социально значимых: в 3,4 раза возросла выявляемость сахарного диабета, в 3,5 раза увеличился процент выявления злокачественных новообразований; в 1,8 раз – туберкулеза. Тем самым возрастает вероятность предупреждения дальнейшего развития хронических неинфекционных заболеваний, инвалидности, смертности, что является одной из основных задач охраны здоровья граждан РФ, поставленных перед учреждениями здравоохранения. Выводы. Работа имеет ярко выраженную практическую направленность. Разработанные практические рекомендации необходимо использовать в деятельности медицинских организаций первичного звена здравоохранения. Научная новизна работы заключается в системном анализе и оценке деятельности ЛП МО по медицинской профилактике в свете приоритетных задач государственной программы развития здравоохранения Российской Федерации до 2020 года и доказательствах вклада специалистов сестринского дела в повышение эффективности профилактического направления деятельности амбулаторно-поликлинической медицинской организации. – 296 – ФАРМАЦИЯ Оценка лекарственного обеспечения стационарных больных с ишемическим инсультом с помощью фармакоэкономических методов анализа Бунькова А. С. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, кафедра фармации ФПК и ППС, заведующая кафедрой: д. ф. н., Бреднева Н. Д., научный руководитель: Путинцева А. С. Актуальность. Острое нарушение мозгового кровообращения остается актуальной медико-социальной проблемой. Заболеваемость инсультом составляет 2,5-3 случая на 1000 населения в год, смертность – 1 случай на 1000 населения в год. При этом около 35% заболевших – люди трудоспособного возраста. Летальность в остром периоде инсульта в Российской Федерации достигает 35%, увеличиваясь на 12-15% к концу первого года после перенесенного инсульта. Постинсультная инвалидность занимает первое место среди всех причин инвалидности и составляет 3,2 на 10000 населения. К трудовой деятельности возвращается 20% лиц, перенесших инсульт. Таким образом, в Российской Федерации инсульт ежегодно развивается у 400-450 тысяч человек, примерно 200 тысяч из них погибают. В нашей стране из более 1 миллиона человек, перенесших инсульт, 800 тысяч являются инвалидами. Несмотря на то, что решающее значение в снижении заболеваемости инсультом принадлежит первичной профилактике, существенное снижение смертности и инвалидности можно достигнуть благодаря своевременной и качественной медицинской и лекарственной помощи. По мнению ВОЗ создание современной системы медицинской и лекарственной помощи больным с инсультом позволит снизить летальность в течение первого месяца заболевания до уровня 20% и обеспечить независимость в повседневной жизни через 3 месяца после начала заболевания не менее чем 70% выживших пациентов. Цель исследования: оценить лекарственное обеспечение стационарных больных с ишемическим инсультом в острый период с помощью фармакоэкономических методов анализа. Материалы и методы. Исследование проводилось на базе ГБУЗ СО «Ирбитской центральной городской больницы» им. Шестовских Л. Г. «Первичного отделения для лечения острых нарушений мозгового кровообращения» с использованием методов фармакоэкономического анализа, контент-анализа, анкетирования. Результаты и обсуждение. В «Первичное отделение для лечения острых нарушений мозгового кровообращения» ГБУЗ СО «Ирбитской центральной городской больницы» им. Шестовских Л. Г. за 2011 год поступило больных с диагнозом ишемический инсульт 518 человек, 2012 году – 586 человек, 2013-594 человека, 2014-588 человек; основной процент от общего числа неврологических больных: в 2011 году – 57,5%, 2012 г – 62%, 2013 г – 70%, 2014 г – 64%; в среднем количество койко-дней составляет в 2011 году – 12,5, 2012 году – 10,7, 2013 году – 10,2, 2014 году – 9,07; летальность больных составляет в 2011 году 45/59%, в 2012 г – 51/64,5%, в 2013 г – 70/ 73,2%; в 2014 г – 64/67%. В указанной медицинской орга– 297 – низации применяют две схемы лечения пациентов с данной патологией: с тромболизисом (впервые 3 часа, после возникновения приступа) и без тромболизиса (после 6 и более часов после возникновения приступа). С учетом прейскуранта платных медицинских услуг для населения, оказываемых ГБУЗ СО «Ирбитской центральной городской больницей», проанализированы схемы лечения больных с ишемическим инсультом и проведен анализ прямых и непрямых затрат. На основании полученных данных проведен анализ «стоимость – эффективность». СЕА (терапия с тромболизисом) = (4146 = 82 + 15040 = 90) /8 = 19187-72/8 = 2398 = 46 денежных единиц за квартал спасенной жизни. СЕА (терапия без тромболизиса) = (1012 = 86 + 14906 = 90) /5 = 15919-76/5 = 3183 = 95 денежных единиц за квартал спасенной жизни. Метод лечения без тромболизиса (А) стоит 15919 = 76 рублей, а метод с тромболизисом (В) стоит 19187 = 72 рублей. В результате применения метода без тромболизиса ожидаемая продолжительность жизни составляет 5 лет, а в результате применения метода с тромболизисом составляет 8 лет. По стоимости лечения A < B, то есть метод В является доминантным, по эффективности А < В (провести инкрементальный анализ). Эффективность затрат = 19187-15919/ 8-5 = 3267/3 = 1089 денежных единиц за квартал спасенной жизни. В данной ситуации, исследуемый метод лечения с тромболизисом показывает, что затраты высоки, а СЕА – показатель ниже, чем без тромболизиса, следовательно наиболее предпочтительно использовать вторую схему лечения. Такой метод признается доминантным и является целесообразным для дальнейшего использования, так как позволяет экономить денежные ресурсы при относительно одинаковой эффективности самого метода. Так же были проведены фармакоэкономические исследования с применением ABC- анализа, VEN – анализа, и XYZ – анализа. ABC – анализ предполагает распределение затрат на три группы: «А» – наиболее затратная (80% всех расходов), «В» – среднезатратная (15% всех расходов), «С» – малозатратная группа (5% от всех затрат). VEN – анализ предполагает присвоение лекарственным средствам определенного «индекса» важности: V (vital) жизненная необходимость; E (essential) – важность; N (nonessential) – отсутствие значимости. Наиболее затратную группу «А» (80% всех затрат) составили 20 лекарственных препаратов, что составляет 45% от всего списка применявшихся лекарств. Наибольшие затраты группы «А» приходилось на (гепарин- 44%), который был назначен 48 больным. Эти расходы достаточно обоснованы. Второе место занял цефтриаксон – 18,5% всех расходов, его назначали 20 больным вышеуказанного отделения. Третьим по объему расходов шел пентоксифиллин, его получали 108 человек и на него пришлось 100% всех затрат. При изучении препаратов, входящих в группу «А», согласно VEN (по данным ЖНВЛП) 100% больных получали магния сульфат, пентоксифиллин, 92% Тромбо АСС, 94% омепрозол, 98% эналаприл. Наибольшие затраты в группе «В» приходились на инсулин –5,5%, актовегин – 9,2%, беродуал для ингаляций – 14%, винпоцетин – 11%, церукал – 15,7%, реополиглюкин – 12%, на эти препараты приходится 34% затрат в этой группе «В». По данным VEN – анализ в группе «В» 15% больных с ишемическим инсультом получали церукал, 14% беродуал для ингаляций, 13,8% диклофенак, 12,9% дилтиазем, 12% реополиглюкин, по 11% получили: раствор Рингера, винпоцетин и курантил, 9,2% актовегин, 7,4% кеторол. В группе «С» (5% от всех затрат) было потрачено на 13% лекарственных средств. В группу «С» вошли препараты, являющиеся лекарственными средствами первой необходимости – актилазе 2,7%, эуфиллин – 4,6%, дигоксин – 4,6%, фенозипам 4,6%, карбамазепин – 0,9%. По результатам анализа XYZ, в категорию «АХ» – вошли препараты эналаприл – 298 – и бисокадил, т. е. характеризуются стабильной величиной потребления и высокими возможностями прогнозирования. В категорию «АУ» попали следующие препараты: магния сульфат, раствор натрия хлорида, пентоксифиллин, Тромбо АСС, омепрозол, гепарин, цефтриаксон, каптоприл, симвастатин, лориста, амбробене, сорбифер, допегит, клопидогрел, в группу «BY» – беродуал для ингаляций, фенобарбитал – эти группы товаров характеризуются средними возможностями их прогнозирования. В категории: «АZ» вошел такой препарат, как кальция хлорид; «ВZ» – сибазон в таблетках, винпоцетин, дилтиазем, реополиглюкин, кеторол, манинил, раствор Рингера, курантил; «СZ» – сибазон в ампулах, эуфиллин, карбамазепин, дигоксин, фенозепам, актилизе – данная группа препаратов обладает низкими возможностями прогнозирования. Вывод: проведенные фармакоэкономические исследования позволили оценить рациональность использования лекарственных препаратов при ишемическом инсульте в острый период. Полученные результаты будут использованы для дальнейшей оптимизации лекарственного обеспечения стационарных больных ГБУЗ СО «Ирбитской центральной городской больницы» им. Шестовских ЛГ «Первичного отделения для лечения острых нарушений мозгового кровообращения». Логистический аудит в аптечных организациях Тюменской области Вирста Л. И. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, кафедра фармации ФПК и ППС, заведующая кафедрой: д. м. н., профессор Бреднева Н. Д., научный руководитель: к. ф. н., доцент Наговицина Н. В. Актуальность. На сегодняшний день фармацевтический рынок стремительно развивается. Как показывают практические наблюдения для того, чтобы фармацевтические организации были конкурентоспособными в системе доведения товаров от «производитель – потребитель» необходимо наличие функциональных и эффективных маркетинговых и логистических систем. С позиций научного подхода логистика определяется как наука об оптимизации и управлении материальными, информационными, финансовыми, трудовыми потоками в определенной логистической системе для достижения поставленных перед ней целей. Элементами системы логистики являются: производственные запасы оборотных средств, проблемы закупки сырья, материалов, работа транспорта как внешнего, так и транспорта внутри предприятия, структура и особенности организации складского хозяйства и другие процессы, связанные с обслуживанием оборотных средств. Логистика в значительной степени может построить рациональные связи между производителями продукции и потребителями, обеспечить эффективную доставку продукции своевременно и с минимальными затратами. Логистика решает многие задачи, которые являются типовыми для производственных предприятий, посреднических организаций и торгово-закупочных фирм. К настоящему времени логистика выработала развитый научный и практический аппарат, который позволяет сформировать специализированную отраслевую логистику – фармацевтическую логистику. Цель: изучения существования и современного состояния фармацевтических логистических систем, а также вопросов по проведению логистического аудита в фармацевтических организациях. – 299 – Материалы и методы. Объекты исследования – фармацевтические организации города Тюмени. Предполагается использование методов: контент-анализ, аналитический, сравнительный, логистический, социологический (наблюдение, интервьюирование, анкетирование), математико-статистический, метод компьютерных технологий, графический и др. Результаты и обсуждения. С целью изучения существования и современного состояния фармацевтических логистических систем, а также вопросов по проведению логистического аудита в фармацевтических организациях нами проведен социологический опрос (анкетирование). В качестве респондентов выступили руководители и специалисты фармацевтических организаций юга Тюменской области (ЗАО НПК «Катрен», ЗАО«Протек», ЗАО «СИА-Интернейшнл», ОАО «Фармация»), а так же крупные аптечные сети (ОАО «Тюменская фармация», ОАО «Аптечная сеть 36,6», ООО «Здравушка», ООО «Фарммедсервис», ООО «НикаФарм», ООО «Мелодия здоровья», ОАО АТД «Панацея», ООО «Калинка», и др.). По результатам статистической обработки первого блока вопросов установлено, что портрет респондента имеет следующие характеристики. Все фармацевтические организации г. Тюмени, принявших участие в опросе, являются аптечными сетями с количеством структурных подразделений от 6 до 350 (100%). Анализ форм собственности аптечных организаций показал, что 75% находятся в частной собственности, а 25% являются собственностью государства. В качестве респондентов выступили директор/заведующий АО (50%), заместители директора/заведующего (35,7%) и маркетологи (12,5%). Структура респондентов по возрастному признаку выглядит следующим образом: основную группу составили респонденты в возрасте 40-55 лет (50%), равное количество респондентов в возрасте до 25 лет и 25-40 лет (по 25%). Распределение респондентов по половому признаку показало преобладание женщин (68,8%) над мужчинами (31,3%). Все опрошенные 7,2% имеют высшее фарма7,2% цевтическое образова35,6% ние (100%). 14,3% Анализируя стаж работы респондентов в с фере фармации, установлено, что 25% 14,3% опрошенных имеют стаж работы от 16 до 20 21,4% лет, по 18,75% имеют трудовой стаж от 11 Директор/заведующий до 15 лет и от 21 до 25 Провизор-технолог лет. Равное количество Заместитель директора/заведующего Фармацевт респондентов имеют Начальник отдела контроля качества стаж работы до 5 лет, Менеджер по управлению персоналом от 5 до 10 лет, а так же Рис. 1.Структура респондентов по виду образованию от 26 до 30 лет – 12,5%. Таким образом, портрет респондента выглядит следующим образом: это руководитель аптечной организации, женщина среднего возраста (40 лет) с высшим – 300 – фармацевтическим образованием и стажем работы в фармацевтических организациях до 20 лет. При анализе блока вопросов, направленных на изучение логистических систем в фармацевтических организациях города Тюмени было выявлено, что подавляющее число респондентов знакомо с понятием «фармацевтическая логистика» (87,5%), 12,5% респондентов – не знакомы с данным термином. На вопрос «Какие направления логистики Вы используете в своей деятельности?» и из предложенных вариантов ответов: 62,5% респондентов выбрали вариант – товародвижение в целом; по 12,5% – изучение рынка, освоение новых сегментов рынка; 50% используют расширение ассортимента фармпродукции; 75% работают с поставщиками, а 87,5% с покупателями; 12,5% выбрали рационализацию транспортных операций; по 56,25% респондентов используют рационализацию складских операций и отслеживание сроков реализации и сроков годности; 43,75% отдали предпочтение диспетчеризации прохождения товаропотоков по всем логистическим звеньям и 81,25% респондентов используют полную компьютеризацию деятельности фирмы. На вопрос «Считаете ли Вы эффективной систему логистики в Вашей организации?» 68,75% респондентов ответили «да», а 31,25% респондентов не могут точно ответить по данному вопросу. При ответе на вопрос «Какие виды логистических подсистем существуют в вашей организации?» 43,8% респондентов подтвердили существование в их организациях сбытовой и закупочной логистической подсистем, другие же участники соцопроса выбрали закупочную и транспортную подсистему ЛС – 31,3%. При анализе блока вопросов, касающихся исследованию аудита фармацевтической деятельности, было выявлено, что большее число респондентов имею представление понятия «логистический аудит» 75%, 18,75% анкетируемых не уверены в ответе, а 6,25% респондентов не могут дать утвердительный ответ по данному вопросу. Проанализировав имеющиеся данные, можно сказать, что подавляющее большинство респондентов изучали логистический аудит самостоятельно без посторонней помощи. На вопрос «Проводится ли в Вашей организации аудит логистических систем?» только 31,25% ответили положительно, остальные же 68,75% сказали «нет», ссылаясь на стабильность в ассортименте и наличие постоянного количества покупателей. Респондентам, которые непосредственно проводят аудит логистических систем в своих фарморганизациях, был задан вопрос «Экономически выгодно проведение аудита логистических систем в ваших организациях?», на что нам ответили «не совсем, но оно того стоит». Из чего мы уже можем сделать вывод о положительной динамике проведения аудита логистических систем. По результатам анкетирования определено, что 68,8% респондентов нуждаются в методической основе для проведения внутреннего аудита логистических систем, 18,75% – не уверены в эффективности его проведения самостоятельно, даже при наличии информационно-методической базы, а 12,5% респондентов предпочли отказаться от проведения самостоятельного внутреннего аудита. Таким образом, проведенное социологическое исследование с применением метода анонимного анкетирования показало, что в 75% фармацевтических организации (респондентов) г. Тюмени существуют действующие логистические системы, но только в небольшом количестве фармацевтических организаций (31,25%) осуществляется аудит логистических систем. – 301 – Вывод/ Полученные результаты анкетирования руководителей и фармацевтических организаций, а также практические наблюдения позволяют сделать вывод о необходимости введения в организационную структуру фармацевтических организаций аудита эффективных логистических систем, а также разработки методической основы по вопросам внедрения и проведения аудита фармацевтических логистических систем (обобщение основополагающих подходов к формированию ЛС в фармацевтической организации, а также определения роли и места АЛС в фармацевтической организации). Заключение. В связи с тем, что внутренний аудит логистических систем в фармацевтических организациях осуществляется по неструктурированным алгоритмам и заимствованным методикам без достаточной информационно-методической основы, следовательно, существует необходимость разработки алгоритма проведения фармацевтического логистического аудита, а также информационно-методической основы по организации и проведению фармацевтического логистического аудита для руководителей фармацевтических организаций. Анализ результатов мониторинга качества лекарственных средств, находящихся в обращении на территории Российской Федерации и на территории Тюменской области Гарская Е. В. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, кафедра фармации ФПК и ППС, заведующая кафедрой: д. ф. н. Бреднева Н. Д., научный руководитель: к. ф. н. Угрюмова Т. А. Актуальность. Качественная лекарственная помощь населения является важной составной частью современной системы здравоохранения и напрямую зависит от качества лекарственных средств. Контроль качества лекарственных средств является важным лицензионным требованием в сфере фармацевтической деятельности и одним из этапов их обращения. Начиная с 90-х годов порядок государственного контроля качества лекарственных средств и порядок проверки их на соответствие многократно менялся. С 1994 года по 2002 год сертификация лекарственных средств была возложена на предприятия оптовой торговли, при этом, лекарственное средство подвергалось многократной сертификации при передаче его от одного поставщика к другому. В тот период на территории РФ осуществляли контроль 55 центров сертификации и контроля качества лекарственных средств. С 2002 года обязательная сертификация лекарственных средств была возложена на производителей, а за предприятиями оптовой торговли и аптечными организациями сохранился лишь приемочный контроль. При этом лекарственные средства стали подвергаться сертификации только 1 раз при выпуске с производства, но количество КАЛ при этом не уменьшилось, так как они все были ориентированы на выдачу протоколов анализа, которые являлись обязательным документом при получении сертификата. Кроме этого на КАЛ была возложена ответственность за входной контроль лекарственных средств при их поступлении на территории субъектов. С января 2007 года обязательная сертификация лекарственных средств была заменена на декларирование. В этих двух процедурах есть существенные различия, которые связаны с тем, что при сертификации участие КАЛ является обязательным, – 302 – а при декларировании – нет, так как при декларировании письменную гарантию качества дает сам производитель. Это привело к резкому сокращению объема проводимых испытаний, и как следствие, центров контроля качества лекарственных средств на территории РФ. Приемочный контроль лекарственных средств оказался полностью под ответственностью аптечных организаций. В соответствии со ст. 5 ФЗ от 12.04.2010 г. № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств» государственный контроль и надзор при обращении ЛС относится к полномочиям федеральных органов исполнительной власти. Росздравнадзором создана система выявления и изъятия из обращения недоброкачественных и фальсифицированных лекарственных средств. Составляющими данной системы являются: территориальные подразделения Росздравнадзора; испытательные лаборатории и системы качества у производителей лекарственных средств, оптовых и розничных фармацевтических организациях. Контроль качества лекарственных средств, проводимый Росздавнадзором, осуществляется по средствам мониторинга качества и выборочного государственного контроля. Цель исследования: провести анализ основных показателей брака и фальсификации лекарственных средств с 2007 года по 2014 год по результатам мониторинга качества, проводимого Росздравнадзором и приемочного контроля лекарственных средств в ОАО « Фармация», ОАО «Тюменская фармация». Материалы и методы. Объектами исследования явились отчеты по итогам государственного контроля качества лекарственных средств и результатам мониторинга качества лекарственных средств за 2007-14 гг. Росздравнадзора, отчеты по результатам входного контроля лекарственных средств в ОАО «Фармация» и ОАО «Тюменская фармация». При выполнении работы применялись методы контентанализа, сравнения и структурного анализа. Результаты и обсуждение. Мною проведен анализ отчетов по итогам государственного контроля качества лекарственных средств и результатам мониторинга качества лекарственных средств за 2007-14 гг. Росздравнадзора, отчетов по результатам входного контроля лекарственных средств в ОАО «Фармация» и ОАО «Тюменская фармация». В рамках государственного контроля качества лекарственных средств в 2013 году выявлено 118 серий недоброкачественных лекарственных средств отечественного производства (75%) и 40 серий недоброкачественных лекарственных средств зарубежного производства (25%). Таблица 1 Динамика выявления недоброкачественных ЛС по результатам мониторинга ОКК ОАО «Фармация» за 2012-14 гг. год 2012 2013 2014 % брака 0,14 0,16 0,26 По данным Росздравнадзора до 2006 года ежегодно увеличивалось количество выявляемых недоброкачественных и фальсифицированных лекарственных средств. Так по итогам 2005 года было выявлено 1050 серий и 315 наименований недоброкачественных лекарственных средств, в 2006 году – 1343 серии и 488 наименований недоброкачественных лекарственных средств. Уже по итогам 2007 года было выявлено только 1096 серий, а по итогам 2013 года только 388 серий. Количество фальсифицированных лекарственных средств в 2006 году составило 135 – 303 – серий, а по итогам 2008 года уже 49 серий, а по итогам 2013 года только 17 серий. Доля недоброкачественных лекарственных средств, выявленных в 2013 г. в рамках государственного контроля качества (158 серий), в общем объеме образцов, проверенных на соответствие требованиям нормативной документации (13399 образцов), составила 1,2%, что сопоставимо с данным показателем за 2012 г. (1,4%) и указывает на необходимость дальнейшего совершенствования подходов к экспертизе лекарственных средств, применяемых при государственном контроле качества лекарственных средств. Рис. 1. Рис. 2. – 304 – Рис. 3. 80 70 6 12 3 10 2 8 60 брака Общее количество выявленных случаев 90 50 40 30 71 62 54 20 10 0 2012 г. 2013 г. при приемочном контроле 2014 г. по письмам Росздравнадзора отзыв поставщика(по письмам производителя) Рис. 4. Динамика выявления недоброкачественных ЛС по результатам приемочного контроля в аптеке № 118 ОАО «Тюменская фармация» за 2012-14 гг. Выводы. Анализ отчетов по итогам государственного контроля качества лекарственных средств и результатам мониторинга качества лекарственных средств за 2007-13 гг. Росздравнадзора, отчетов по результатам входного контроля лекарственных средств в ОАО «Фармация» и ОАО «Тюменская фармация» за 2012-14 гг. показал: 1. Соотношение недоброкачественных лекарственных средств отечественного и зарубежного производства не меняется в динамике. 2. Резкое снижение количества выявленных недоброкачественных и фальсифицированных лекарственных средств с 2007 года. 3. Тенденцию к ежегодному снижению количества забракованных и фальсифицированных лекарственных средств по результатам государственного контроля качества, тенденцию к ежегодному увеличению брака по результатам приемочного контроля лекарственных средств на уровне аптечных организаций. Заключение. В результате отказа от обязательной сертификации лекарственных средств и отстранение от проверки на соответствие испытательных лабораторий не смотря на увеличении доли государственного контроля произошло резкое снижение объема проводимых испытаний и, как следствие, снижение всех показателей брака. Несовершенство нормативно-правовой базы и отсутствие методического руководства по выявлению фальсифицированных лекарственных средств не позволяет применить системный подход к их выявлению. – 305 – Оценка качества производных 5-нитрофурана, применяемых в фармации Кудрявцева М. В. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, кафедра фармацевтической химии, заведующая кафедрой: д. ф. н., профессор Бреднева Н. Д., научный руководитель: к. ф. н., Котлова Л. И. Актуальность. Химия фурановых соединений является одной из наиболее перспективных областей химии гетероциклических соединений, что связано с доступностью исходного сырья, своеобразием свойств самого фуранового цикла и практической значимостью производных фурана. Некоторые производные нитрофурана обладают антимикробной активностью и применяются в медицинской практике при лечении инфекционных заболеваний. Химически эти соединения характеризуются наличием нитрогруппы (-NO2) в положении С5 и различных заместителей в положении С2 фуранового ядра. Нитрофураны эффективны в отношении грамположительных и грамотрицательных микробов, а также некоторых крупных вирусов, трихомонад, лямблий. В ряде случаев они задерживают рост микроорганизмов, устойчивых к сульфаниламидам и антибиотикам. Целью данной работы является проведение исследования по оценке качества производных 5-нитрофурана, применяемых в фармации, разработать методику анализа для некоторых веществ из группы 5-нитрофурана. В соответствии с целью выдвигаются следующие задачи: провести маркетинговые исследования ассортимента производных 5-нитрофурана на примере аптечной организации, оценить возможность применения спектрофотометрического метода для анализа производных 5-нитрофурана. Материалы и методы исследования. В работе исследовались: таблетки «Фурацилин» 20мг (производство ОАО «Ирбитский химико-фармацевтический завод»), «Фурацилин-Лек» 20мг (производство ОАО «Тюменский химико-фармацевтический завод»). Результаты и обсуждение. Приемочный контроль осуществлялся по показателям «Упаковка», «Маркировка», «Описание», отклонения не обнаружены. Другим важным показателем качества является отклонения от средней массы таблетки, которые составили для фурацилина производителя ОАО «Ирбитский химикофармацевтический завод» – не более 1,53%, а для фурацилина производителя ОАО «Тюменский химико-фармацевтический завод» – не выше 0,4%, что соответствует фармакопейным требованиям. Для оценки количественного содержания производных 5-нитрофурана целесообразно применение спектрофотометрического метода в видимой области спектра, основанная на измерении светопоглощения вещества. С этой целью готовили из таблеток и субстанции 0,02% растворы фурацилина, измерения проводили на спектрофотометре UNIKO 1201/1200, в качестве раствора сравнения использовали воду очищенную (кювета 10 мм) при длине волны 384 нм. Расчеты проводили по формуле: Содержание фурацилина в таблетках обоих производителей укладывалось в нормы допустимых отклонений ± 7,5%. – 306 – Выводы и заключение. Таким образом, проведенные исследования показали, что тюменскому потребителю предоставляется продукция ОАО «Ирбитский химико-фармацевтический завод» и ОАО «Тюменский химико-фармацевтический завод» надлежащего качества. Исследование ассортимента аптечной организации по фармакотерапевтическим группам: цитокины, иммуномодулирующие, противовирусные и противовоспалительные средства Львова О. С. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, кафедра фармации ФПК и ППС, заведующая кафедрой: д. м. н. Бреднева Н. Д., научный руководитель: к. ф. н., доцент Тоболкина В. А. Актуальность. Каждый день наш организм подвергается агрессивной атаке болезнетворных организмов. Особенно это ощутимо в осенне-зимние сезоны: в местах с большим скоплением людей. Чтобы противостоять надвигающейся болезни, нам нужны эффективные препараты в отношений вирусов гриппа типа А (A/H1N1, в т. ч. свиной A/H1N1 swl, A/H3N2, A/H5N1), типа B, аденовирусной инфекции, парагриппа, респираторно-синцитиальной инфекции, хронические вирусные гепатиты В, С, D, инфекционно-воспалительные заболевания урогенитального тракта, первичная или рецидивирующая герпетическая инфекция кожи и слизистых оболочек и других вирусных заболеваниях. В Тюменской области в эпидсезон 2013-2014 гг. впервые превышение эпидемического порога заболеваемости среди совокупного населения области зарегистрировано с 11-й недели 2014 года (10.03.14-16.03.14г) – на 13% по сравнении с прошлым периодом. Превышение порогового уровня заболеваемости ОРВИ и гриппа в Тюменской области продолжалось в течение 4 недель (с 11-й по 14-й недели, с пиком заболеваемости на 12-й неделе) и составило от 13% до 28%. Превышение пороговых уровней среди совокупного населения регистрировалось в 11 административных территориях из 23-х. По результатам лабораторного мониторинга вирусы гриппа начали циркулировать с 7 недели года (10.02.14 г. – 16.02.14 г.). По результатам лабораторного мониторинга вирусы гриппа начали циркулировать с 7 недели года (10.02.14 г. – 16.02.14 г.). Доминировали в течение всего эпидсезона вирусы гриппа А (Н3N2), удельный вес которых составил 60% среди всех циркулирующих вирусов гриппа. Так же, по результатам лабораторного мониторинга, регистрировался грипп А (Н1N1-2009) – 10% и грипп В – 21%. А в 2015 году такой же уровень заболеваемости вирусными инфекциями пришелся на февраль и март месяц. Цель работы. Исследовать ассортимент аптечной организации ООО «Здоровье» Тюменской обл. Тюменского р-на с. Луговое по фармакотерапевтическим группам: цитокины, иммуномодулирующие, противовирусные, противовоспалительные средства; изучить потребительские предпочтения влияющие на выбор лекарств, как составляющий компонент потребительского поведения. Материалы и методы. Применялись методы: графический, контент-анализ, сравнительный и структурный анализ. Объектом исследования является ассортимент по фармакотерапевтическим группам: цитокины, иммуномодулирующие, – 307 – противовирусные, противовоспалительные средства, отпускаемые аптечной организацией. Результаты и обсуждения. Ассортиментный анализ противовирусных препаратов был изучен в аптеке ООО «Здоровье» Тюменской области, Тюменского района с. Луговое. Результаты исследования представлены на рисунке 1. По ре зульт ат ам 13% исследования видим, 25% что первое место по Иммуномодулирующие средства 9% широте ассортимента Противовирусные средства занимают противовирусные средства (47%) 6% Противовирусные и противовоспалительные средства на втором месте – имЦитокины муномодулирующие (25%); на третьем – Противовирусные и противовирусные иммуномодулирующие средства и иммуномодулирую47% щие средства (13%); на Рис. 1.Соотношение препаратов по фармакотерапевтическим четвертом месте фаргруппам макотерапевтическая группа – цитокинов (9%) и на последнем находятся противовирусные и противовоспалительные средства Отечественные производители Импортные производители (6%). Теперь предста9,37 12,5 Рецептурный отпуск, % 59,38 18,75 Без рецептурный отпуск, % вим в виде диаграммы соотношение импорт- Рис. 2.Процентное соотношение препаратов отечественных ных и отечественных и зарубежных производителей рецептурного и без рецеппрепаратов рецептуртурного отпуска ного так и безрецептурного отпуска. На диаграмме видим препараты отечественных и импортных производителей. Отметим, что ассортимент противовирусных средств аптеки ООО «Здоровье» отечественного производства составил 68,75%, а зарубежного – 31,25%. Сравнивая рецептурный отпуск лекарственных препаратов по производителям, заметили, что импортные производители выпускают больше рецептурных препаратов, чем отечественные на 3,13%. Такой большой выбор противовирусных препаратов, особенно без рецептурный, наводит посетителей на вопрос: «Что выбрать», а провизора и фармацевта «Что предложить и порекомендовать». Взяв за основу стратегию лекарственного обеспечения населения Российской Федерации на период до 2025 года, провели социологический опрос среди населения разной возрастной категории с целью изучить потребительские предпочтения, влияющие на выбор лекарств, как составляющий компонент потребительского поведения. Один из индикаторов реализации Стратегии: удовлетворение потребности отдельных категорий граждан в необходимых лекарственных препаратах. Результаты представлены в виде диаграммы (рис. 3). Максимальным балл 3, а минимальным балл 1, результаты переведены в проценты. По результатам опроса выявили пять основных показателей, на которые обращают внимания покупатели противовирусных препаратов. Самый важный 70 60 50 40 30 20 10 0 – 308 – Це Пр на ои зв од ит ел ст ь ь Ко пр ли еп че ар ст ат во а в Ле уп ка ак рс о вк тв ен е на я фо рм а До зи ро вк Ти а п Вн уп еш ак не ов е ки оф ор м ле ни е ве ст но ь сн ст оп а Бе з Из Эф фе кт ив но ст ь 120 это- эффективность, затем безопасность, 100 дозировка, равнознач80 ные по значению цена 60 и количество в упаковке лекарственного 40 средства. На лекар20 ственную форму и тип 0 упаковки обращают внимание когда берут ребенку, а оставшиеся показатели подтверждают, что все люди не одинаковы и относятся Рис. 3.Диаграмма результатов социологического опроса к разным категориям населения. Заключение. По результатам исследования фармакотерапевтических групп препаратов аптеки ООО «Здоровье» установили, что первое место занимают противовирусные средства на втором месте – иммуномодулирующие; на третьем – противовирусные и иммуномодулирующие средства. Определили, что ассортимент противовирусных средств аптечной организации в основном отечественного производства, что соответствует реализации стратегии. Сравнив рецептурный отпуск по производителям, установили, что импортные производители выпускают больше рецептурных препаратов, обеспечивая безопасность, эффективность и качество лекарственных средств при гриппах А и В. Выяснили пять основных показателей, на которые обращают внимания покупатели лекарственных препаратов. Самый важный это- эффективность, затем безопасность, дозировка. На лекарственную форму и тип упаковки обращают внимание когда берут ребенку. Придерживаясь стратегии, которая предусматривает совершенствование критериев и порядка формирования перечней лекарственных препаратов, обеспечиваемых в рамках государственных гарантий, на основе созданных национальных клинических рекомендаций и с учетом фармако-экономической эффективности. Это позволит не только обеспечить население качественными лекарственными препаратами, но и повысить гражданам доступность и безопасность применения независимо от социального положения в обществе. Исследование ассортимента витаминов в ООО «Биопта» Мамчуровский А.В ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, кафедра фармации ФПК и ППС, заведующая кафедрой: д. м. н. Бреднева Н. Д., научный руководитель: д. ф. н Тоболкина В. А. Актуальность. Каждый человек хочет быть здоровым. Здоровье – это то богатство, которое нельзя купить за деньги или получить в подарок. Люди сами укрепляют или разрушают то, что им дано природой. Один из важнейших элементов этой созидательной или разрушительной работы – это питание. Всем хорошо известно мудрое изречение: «Человек есть то, что он ест». – 309 – В составе пищи, которую мы едим, содержаться различные вещества, необходимые для нормальной работы всех органов, способствующие укреплению организма, исцелению, а также наносящие вред здоровью. К незаменимым, жизненно важным компонентам питания наряду с белками, жирами и углеводами относятся витамины. Все жизненные процессы протекают в организме при непосредственном участии витаминов. Витамины входят в состав более 100 ферментов, запускающих огромное число реакций, способствуют поддержанию защитных сил организма, повышают его устойчивость к действию различных факторов окружающей среды, помогают приспосабливаться к все ухудшающейся экологической обстановке. Витамины играют важнейшую роль в поддержании иммунитета, т. е. они делают наш организм более устойчивым к болезням. Для обеспечения нормальной жизнедеятельности, организму человека требуется поступление определенного количества витаминов. В идеале все они должны поступать естественным образом с пищей. Но, сезонные изменения качества продуктов, богатых витаминами, а также наличия солнечных лучей, делают оправданным применение специальных средств, особенно в нашей климатической зоне. Ассортимент группы витаминов представлен витаминами (моновитамины), поливитаминами, витаминно-минеральными комплексами, (далее по тексту – витамины), витаминами, представляющими из себя биологически активные добавки. Цель исследования: провести анализ ассортимента витаминов в ООО «Биопта№ 20» за 2013-2014 год. Материалы и методы: объекты исследования имеющийся ассортимент витаминов за 2013-2014 год. Результаты и обсуждение. Ассортимент аптеки достаточно широк. Общее количество наименований товаров порядка 3 тысяч. Лекарственные средства составляют порядка 2 тысяч наименований. Анализ ассортимента с точки зрения товарных групп показал, что доля каждой группы товаров составляет: –– лекарственные средства – 65%; –– изделия медицинского назначения и медицинской техники – 5%; –– косметические товары – 7%; –– биологически активные добавки – 19%; –– товары для детей – 1%; Как видно из представленных данных, основной доход аптека имеет от реализации лекарственных препаратов. Анализ ассортимента витаминов проведен в 2014 году. Группа витаминов представлена: витаминами (моно), поливитаминами, минералами, витаминно-минеральными комплексами. –– Витамины – 16%. –– Витаминно – минеральные комплексы – 70%. –– Поливитамины – 10%. –– Минералы – 4%. Наибольшее количество составляют витаминно-минеральные комплексы почти 70%. Ассортимент витаминно-минеральных комплексов в нашей аптеке достаточно широк. Они представлены различными формами выпуска: таблетки, шипучие таблетки, жевательные таблетки, сиропы, капсулы, инъекционные растворы. Основное место занимают твердые лекарственные формы (ЛФ) – 92,79% от общего ассортимента. Почти половину составляют таблетки – 58,71%. – 310 – № п/п 1 2 3 4 6 8 Таблица 1 Формы выпуска витаминов Наименование ЛФ Количество, шт таблетки 57 таблетки жевательные 10 таблетки шипучие 11 капсулы 10 драже 8 сиропы, растворы 7 Итог: 103 Доля,% 58,71 10,3 11,33 10,3 8,24 7,21 100,00 Таблица 2 Примеры витаминов № п/п Наименование ЛФ Примеры витаминов Комбилипен, Бероккаплюс, Мильгамма, Супрадин, Магнелис, Никотиновая к-та, Фолиевая к-та, Мультимакс, Витрум, Ге1 таблетки римакс, Лютеин Премиум, Виташарм, Витрум, Элевитпронаталь, Селмевит, Компливит, Магне В6, Нейромультивит и пр. 2 таблетки жевательные Кальций Д3, Компливит актив банановый, Мульти-табс и пр. 3 таблетки шипучие Берокка плюс, Супрадин, Цитроджекс, Юнивит энерджи и пр. Аевитамины Форте, Витамин Е плюс, Перфектил, Ревалид, 4 капсулы Пантовигар, Триовит и пр. 6 драже Ревит, Специальное дражже Мерц, Дуовит, Пиковит и пр. 8 сиропы, растворы Пиковит, Аквадетрим, Веторон, Веторон Е Витамины в общем объеме лекарственных средств в 2014 году составляли 4,15%. Доля витаминов в общем объеме ЛС невысока, но продажи за день достаточно высоки. В 2014 г. в среднем продажи составляли 45 упаковок в день различных витаминов. Продажи витаминов за 2014 г. Продажа Наименование товара 2014 г. за день Витаминно-минеральные комплексы 45 Продажи, шт, в год Продажи, шт, в день Продажи витаминов за 2013-2014 гг. 2013 г 14965 41 Таблица 3 Продажа за месяц 1350 Продажа за год 16425 Таблица 4 2014 г 16425 45 Выводы 1. Витамины занимают скромную нишу среди ассортимента всей аптеки, всего 4,15%. 2. Большая часть лекарственных форм представлена твёрдыми формами – 92,79%. 3. Динамика продаж в краткосрочной перспективе имеет тенденцию к увеличению. Заключение. Из года в год количество продаж витаминов имеет тенденцию к увеличению, возможно, связанной со следующими факторами: –– расширением ассортимента витаминов; –– увеличением количества назначений от врачей; –– повышенным вниманием покупателей к своему здоровью; – 311 – –– увеличением количества рекомендаций провизоров и фармацевтов по выбору витаминов. Для увеличения ассортимента и количества продаж витаминов рекомендуется ввести в ассортимент масляные растворы и порошков в аптеку. Методологический подход к проведению аудита персонала в фармацевтических организациях Рундина К. Н. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, кафедра фармации ФПК и ППС, заведующая кафедрой д. ф. н., профессор Бреднева Н. Д., научные руководители: к. ф. н., доценты Наговицина Н. В., Викулова К. А. Актуальность. Любое предприятие пытается привлечь к себе как можно больше потенциальных потребителей. Нет ни одного вида деятельности, в котором бы не было конкуренции. Для того чтобы выжить и преуспеть, организациям фармацевтического бизнеса необходимо оставаться конкурентоспособными на российском фармацевтическом рынке. Для оценки своей деятельности фармацевтические организации могут использовать комплексный аудит. Комплексный аудит фармацевтических организаций представляет собой несколько направлений: финансовый, маркетинговый, лицензионный, управленческий, логистический, организационный и аудит персонала. К обязательным видам аудита, контролируемых законодательством, относятся: финансовый, лицензионный. Другие направления аудита, в том числе аудит персонала, являются инициативными и осуществляются фармацевтическими организациями самостоятельно. Целью данной работы является изучение теоретических основ организации и проведение аудита персонала в фармацевтических организациях. Для выполнения поставленных целей предусмотрено решение следующих задач: –– изучить литературные данные, научные публикации и основные положения законодательной базы по вопросам аудита персонала; –– изучить современные подходы к проведению аудита персонала; –– провести социологические исследования (анкетирование) среди руководителей и сотрудников в фармацевтических организациях. Материалы и методы. Объекты исследования – оптовые и розничные фармацевтические организации города Тюмени. Предполагается использование методов: контент-анализ, аналитический, сравнительный, логический, социологический (наблюдение, анкетирование, интервьюирование), математико-статистический, метод компьютерных технологий, графический и др. Результаты и обсуждения. Анализ литературных источников позволил нам сформулировать сущность, цели и задачи аудита персонала. Аудит персонала – это периодически проводимая экспертиза состояния дел в части управления персоналом, включающая систему мероприятий по сбору информации, ее анализу и оценке на этой основе эффективности деятельности организации, использования трудового потенциала и регулированию социально-трудовых отношений. Его суть сводится к диагностике причин возникающих в организации проблем, оценке их важности и возможностей разрешения, формулированию конкретных рекомендаций для руководства организации. – 312 – Цель аудита персонала – повышение эффективности функционирования системы управления персоналом. Исходя из этого, задачи аудита персонала можно сформулировать следующим образом: –– нахождение проблем в области управления персоналом; –– обеспечения соответствия требуемых результатов, объема и направлений осуществляемых усилий по управлению персоналов системе внешних и внутренних ситуационных условий; обеспечение соответствия стратегии и политики управления персоналом стратегическим целям организации; –– формирование эффективных, т. е. соответствующих системе ситуационных условий, методов управления персоналом; обеспечение эффективности их применения; –– определение соответствия усилий на стратегическом, линейном и функциональном уровнях управления персоналом друг другу; –– интегрированность элементов системы управления персоналов в целом в стратегию развития организации; –– осуществление перспективного планирования системы управления персоналом организации; –– установление соответствия кадровой политики требованиям законодательства; –– оптимизация затрат на управление персоналом (посредством внедрения более эффективных методов и процедур); –– поддержка и создание лучшей организационной среды для восприятия изменений в области управления персоналом; –– определение вклада службы управления персоналом в эффективность организации в целом; –– прояснение обязанностей и ответственности службы управления персоналом; –– усиление профессионального имиджа службы управления персоналом; –– поощрение большей ответственности и профессионализма среди сотрудников службы управления персоналом; –– повышение эффективности информационной системы службы управления персоналом. Методика аудита ориентирована на использование технологии анализа эффективности деятельности работников в процессе их текущей деятельности. Такой подход отличается от используемых сегодня методик кадрового аудита, ориентированных на поиск зон максимальной эффективности каждого работника, на основе использования индивидуального тестирования. Технологии, основанные только на тестировании, малоэффективны, так как результаты такого аудита никак не соотносятся с результатами непосредственной деятельности этого работника. Несмотря на то, что применяемые методики действительно широко распространены во всем мире, они применяются в основном социальными психологами для оценки некоего «социального среза», т. е. оценки типажа исследуемой социальной группы. При кадровом аудите на предприятии (в организации) необходимо оценивать уровень профессионализма работника, проводя эту оценку в процессе его деятельности, поскольку важна эффективность и результативность его труда. Процесс проведения кадрового аудита организаций складывается из следующих этапов: 1) оценка системы управления персоналом, включая анализ организационной и функциональной структуры системы управления персоналом; 2) анализ кадрового потенциала и основных кадровых процедур; 3) оценка ведения кадровой документации в соответствии с существующими нормативно-правовыми актами; 4) диагностика коммуникативных взаимодействий между сотрудниками; – 313 – 5) анализ социальной среды организации; 6) анализ организационного поведения. Теоретической и методологической основой исследования являются работы отечественных и зарубежных авторов, посвященные вопросам теории и практики управления персоналом, оказания консультационных услуг и аудиторского дела. В значительной мере учитывают исследования и научные разработки российских ученых: Ворониной Л. И., Дятлова В. А., Журавлева П. В., Кибанова А. Я., Колосовой Р. П., Кольцова Н. А., Кулалова М. Н., Маусова Н. К., Никоновой Т. В., Одегова Ю. Г., Румянцевой З. П., Русинова Ф. М., Тихомирова Н. П., Травина В. В., Шохина С. О. и др. Теоретические разработки автора основаны также на анализе основных положений работ зарубежных авторов: Вильяма В., Друкера Пм Долина С., Иванцевича Дж., Кубра М., Марра Р., Шмидта Г., Шулера Р. и др. Кадровый аудит персонала, как составляющая модернизации деятельности компании может способствовать кадровым преобразованиям, улучшающим качественный состав работающих, а также позволит повысить роль служб по управлению персоналом, сблизить их деятельность с целями компании. Кадровый аудит персонала позволяет определить, что трудовой потенциал компании используется полностью и эффективно, а организация трудовых отношений соответствуют требованиям законодательства. В связи с этим, кадровый аудит персонала представляет собой предпринимательскую деятельность по осуществлению независимых вневедомственных проверок экономических субъектов в сфере труда и трудовых отношений. Вывод. На основе анализа литературных источников, данных по проведению аудита персонала в фармации, а также результатов анкетирования руководителей аптечных организаций нами будет предложен методический подход к проведению аудита персонала в фармацевтических организациях с учетом специфики осуществления фармацевтической деятельности. Анализ ассортимента детских товаров в аптеках г. Тюмени Рябова Е. В. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, кафедра фармации, заведующая кафедрой: д. ф. н. Бреднева Н. Д., научный руководитель: к. ф. н. Тоболкина В. А. Актуальность. В настоящее время в Российской Федерации по данным официальной статистики наблюдается рост рождаемости, в связи с чем расширяется рынок детских товаров (ДТ). Детское питание, косметику, товары для новорожденных можно приобрести в любом супермаркете или в аптечной организации. Чаще всего родители стараются приобрести товары для детей в аптеке, где имеется гарантия качества и можно приобрести профессиональную консультацию о применении товара у провизора. Как правило, аптечные организации формируют свой «детский ассортимент» с учетом следующих факторов: спрос на товары, потребительские предпочтения посетителей, месторасположение аптеки. В современной научной литературе уделяется недостаточное внимание вопросам анализа и формирования ассортимента ДТ конкретно в аптеках, методике их ценообразования и рентабельности. Имеются лишь работы, посвященные отдельным видам товаров для детей, поэтому вопросы изучения тенденций процессов реализации товаров детского ассортимента в фармацевтических организациях являются практически значимыми. – 314 – Цель исследования: проанализировать структуру ассортимента детских товаров, реализуемых через аптеки, провести их классификацию. Методы и материалы исследования: использовались контент-анализ, сравнительный, графический, маркетинговый анализ. Объектом исследования явились детские товары (за исключением лекарственных средств), реализуемые в аптеках г. Тюмени (аптека № 270 ОАО «Фармация», аптеки ООО «Радуга-Сибирь, аптека «На Тульской» ООО «Литнас»). Результаты и обсуждение. Ассортимент товаров, предназначенных для детей зависимости от функционального назначения и потребительского и ухода за ними в аптечных организациях достаточно разнообразен и спроса сложен.(рис. Общее количество ассортиментных позиций ДТ варьирует в нескольких аптеках 1). очень широко – от 30 до 400 торговых наименований. На основе анализа всего ассортимента детских товаров нами проведена их группировка и предложена классификация по следующим группам в зависимости от функционального назначения и потребительского спроса (рис. 1). Детские товары в аптечном ассортименте Аксессуары для кормления малыша Детское питание Детская косметика Товары для беременных и кормящих матерей Предметы ухода и личной гигиены Прочие товары для детей Рис. 1. Классификация детских товаров в аптеках Исходя из классификационных групп в зависимости от количества наименований в каждой группе проведено ранжирование данных групп товаров по удельному весу, данные представлены на диаграмме (рис. 2). Установлено, что наиболее насыщенной и разнообразной является группа продуктов детского питания, занимающая первое место в ассортиментном перечне (34%). Затем следует группа товаров аксессуаров для кормления детей (26%) и предм е т ы у ход а з а детьми и личной гигиены (16%). Наименее представлены в аптечном ассортименте товары для кормящих матерей и беременных (5%) и прочие товары Рис. 2. Структура товаров детского ассортимента в аптеках (8%). – 315 – Выводы и заключение. Товары детского ассортимента занимают существенный сегмент аптечного бизнеса. Наибольший удельный вес в структуре «детского ассортимента» аптек составляет детское питание, однако, эти позиции не является приоритетным видом аптечных товаров, т. к. в настоящее время потребители имеют возможность приобрести их в обычных магазинах торговых сетей, в этой связи специалистам аптек необходимо разработать мероприятия по поддержанию потребительского спроса на данные товары, предложить и реализовать новые подходы к их продвижению на фармацевтическом рынке. Лекарственное обеспечение жизненно необходимыми и важнейшими лекарственными препаратами фельдшерско-акушерских пунктов в Тюменской области Ягубова Н. Я. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, кафедра фармации, заведующая кафедрой: д. ф. н. Бреднева Н. Д., научные руководители: к. ф. н. Задираченко Л. Н., к. ф. н. Фирсенко Н. П. Актуальность темы. Сельская медицина является специфической сферой отечественного здравоохранения. В научных публикациях и государственных докладах последнего десятилетия неоднократно констатировалось, что состояние сельского здравоохранения по ряду причин до сих пор не гарантирует права сельских жителей на качественную медицинскую, в том числе лекарственную, помощь. По данным социологического опроса, проведенного в 2011 г. в рамках мониторинга состояния социально-трудовой сферы в сельской местности, медицинские учреждения территориально доступны только для 49,4% сельского населения, для 40% – они не совсем доступны и для 9% – недоступны. В этой связи важную роль в оказании первичной медико-санитарной помощи на селе играют фельдшерско-акушерские пункты (ФАП), которые в соответствии с ФЗ от 12.04.2010 № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств» получили право на фармацевтическую деятельность в сельских населенных пунктах, где отсутствуют аптеки. Определение перечней лекарственных препаратов (ЛП), которые могут быть предоставлены жителям села на ФАП, передано на уровень субъектов РФ. Отсутствие единых подходов к формированию данного перечня ЛС создает неравные условия лекарственного обеспечения населения в различных регионах РФ. Цель: изучить соответствие регламентированного в Тюменской области ассортиментного перечня ЛП для ФАП федеральным стандартам первичной медико-санитарной помощи (СМП) по отдельным группам заболеваний и социальным перечням. Методы и материалы исследования. На основе информационно-аналитического метода изучены лекарственные компоненты первичной медико-санитарной помощи больным, страдающим повышенным кровяным давлением: артериальной гипертензией (АГ). Социальные стандарты являются мерилом степени реализации того или иного социального права, исполнения обязанности государства. Новейшим законодательством об основах охраны здоровья граждан установлено, что медицинская помощь населению оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и на основе федеральных стандартов первичной медико-санитарной помощи. Стандартизация медицинской помощи, наряду с лицензированием медицинской деятельно– 316 – сти, являются важнейшими инструментами государственного контроля деятельности в сфере охраны здоровья граждан, критерием ее улучшения. Одним из наиболее распространенных классов заболеваний сельского населения Тюменской области является класс Болезни системы кровообращения, а среди последних – артериальная гипертония. В связи с этим нами проведен анализ лекарственного компонента медицинской помощи больным артериальной гипертензией (АГ) на основании приказа МЗ РФ от 09.11.2012 № 708н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при первичной артериальной гипертензии (гипертонической болезни)». Рассматривая классификационный раздел диапазона ЛП в данном стандарте, установили, что в перечне ЛП для лечения АГ содержатся всего 47 международных непатентованных наименований (МНН) ЛС, из которых 39 наименований монопрепараты, 8 наименований комбинированных ЛС. Этот перечень существенно расширен по сравнению с 2004 годом. Все действующие вещества стандарта относятся к 5 классам АТХ: Сердечно-сосудистая система (35 МНН), по 1 МНН соответственно к классам А-Пищеварительный тракт и обмен веществ (калия и магния аспарагинат), В-Кровь и система кроветворения (натрия хлорид), Н-Гормональные препараты системного действия, кроме половых гормонов и инсулинов (Метилпреднизолон), N-Нервная система (Ацетилсалициловая кислота, отнесенная в данном случае к группе N02ВА Салициловая кислота и ее производные подкласса анальгетики). МНН мы распределили по 10 подклассам. Наибольшее количество МНН представлено в подклассах С09-Средства, действующие на ренин-ангиотензиновую систему (9), С08-Блокаторы кальциевых каналов (7), С02-Антигипертензивные средства (6), С03-Диуретики (6), С07-Бета-адреноблокаторы (6), Частота назначения ЛП, предусмотренная СМП, – колеблется от 0,05 (метилдопа) до 1,0 (ингибиторы АПФ Рамиприл, Лизиноприл, Эналаприл, Периндоприл, Каптоприл, Эналапилат). В 100% случаев должны назначаться пациентам (согласно стандарту) антагонисты ангиотензина (Валсартан, Кандесартан, Лозартан, Телмисартан), ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (Аторвастатин, Розувастатин, Доксазозин); в 95% случаев – производные дигидропиридина (Амлодипин, Лацидипин, Лерканидипин, Нифедипин, Фелодипин). Анализ перечня показал, что 26 МНН относятся к жизненно необходимым и важнейшим лекарственным средствам; 32 МНН могут быть разрешены к отпуску по бесплатным рецептам льготным категориям граждан. Вместе с тем 36 МНН стандарта включены в Программу государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи гражданам Тюменской области на 2014-2016 годы, утвержденную постановлением Правительства Тюменской области от 24 декабря 2012 г. № 560-п. Вместе с тем, в Перечень лекарственных средств для розничной реализации на ФАП, который преимущественно включает 150 наименований препаратов безрецептурного отпуска (приказ департамента здравоохранения Тюменской области от 08.10.2010 № 174ос «Об организации отпуска лекарственных препаратов медицинскими организациями и их обособленными подразделениями (амбулаториями, фельдшерско-акушерскими пунктами, отделениями общей врачебной (семейной) практики), расположенными в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные учреждения»), препараты стандарта оказания первичной медико-санитарной помощи больным, страдающим повышенным кровяным давлением: артериальной гипертензией (АГ), практически не включены (кроме эналаприла). Вывод. Разработка рационального ассортиментного перечня ЛП для реализации на ФАПах должна решаться преимущественно на основе федерального СМП для обеспечения достойного уровня медицинской помощи жителям села. – 317 – ХИРУРГИЯ Применение малоинвазивных технологий в лечении варикоцеле у детей Акопян А. А. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, кафедра детской хирургии, травматологии и анестезиологии, заведующий кафедрой: д. м. н. Аксельров М. А., научный руководитель: д. м. н. Аксельров М. А. Актуальность проблемы. В настоящее время варикоцеле рассматривается не только как медицинская, но и как социально-демографическая проблема, обусловленое широкой распространенностью заболевания (в среднем 14-17% мужского населения) и его влиянием на фертильность. В структуре мужского бесплодия на долю варикоцеле приходится до 40%. У детей и подростков варикоцеле выявляется в 10-25,8% (Исаков ЮФ, Арбулиев МГ, 1969, Ерохин А П, 1979,1980,1981, Исаков Ю Ф, 1977, Vutz 1, 1982). Существует большое количество методов лечения варикоцеле. Высокий процент рецидива варикоцеле и других осложнений после различных ранее предложенных оперативных методик стал толчком для широкого внедрения в клиническую практику таких вмешательств, как лапароскопическое клипирование яичковых вен и микрохирургическая варикоцелэктомия. Эти операции показали высокую эффективность. Однако единого мнения среди хирургов относительно оптимального метода хирургической коррекции варикоцеле не существует. Нами был проведен собственный сравнительный анализ клинических результатов наиболее распространенных способов лечения варикоцеле на базе детского стационара ОКБ № 2 г. Тюмени. Актуальность проведения такого рода исследования подтверждается еще и удовлетворительным косметическим результатом после проведенного оперативного вмешательства. Цель: сравнить эффективность эндоскопических методов лечения варикоцеле у детей. Задачи: проанализировать различные методы хирургического лечения варикоцеле у детей в условиях одного стационара, изучить внедрение эндоскопического лечения варикоцеле в практическую хирургию, определить преимущества использования монопорта как малоинвазивного хирургического доступа. Материал и методы: нами было проанализированы 434 историй болезни детей, проходивших лечение в детском хирургическом отделении ОКБ № 2 в период с 2008 по 2014 г. Возраст детей составил от 12 до 17 лет, в среднем – 13,6 ± 0,85 лет. В условиях стационара оперативное лечение варикоцеле осуществлялось по следующей методике: мошоночный доступ (операция Иванисевича/Паломо), лапароскопический доступ и однопортовый доступ (монопорт). Эндоскопическая операция при варикоцеле преследует те же цели, что и классические операции по Иваниссевичу, Паломо – перевязку и пересечение яичковой вены. Положительным результатом операции считали отсутствие рецидива и осложнений. На начальных этапах у 14 пациентов применена операция Иванисевича. При выполнении операции по данной методике рецидив обнаружен у 1 пациента; осложнение – гидроцеле, потребовавшее оперативного лечения был зафиксирован у 3 больных. Обусловлено – 318 – это тем, что при этом варианте хирургического лечения хирург может осматривать внутреннюю семенную вену только на очень небольшом её протяжении, поэтому любая веточка, которая отходит от основного ствола выше либо ниже зоны оперативного вмешательства, обычно остаётся незамеченной. Швы после хирургического вмешательства по Иваниссевичу снимались через восемь-девять дней. В первые несколько суток ограничивают двигательную активность, на протяжение ближайших шести месяцев исключают тяжёлые физические нагрузки. С 2009 года для оперативного лечения варикоцеле применялась лапароскопическая операция, которая была выполннена 282 пациентам; у одного пациента зафиксирован рецидив и у 6 пациентов обнаружено осложение в виде водянки яичка. Выполнялись лапароскопические вмешательства под общим обезболиванием с введением трёх лапароскопических портов через проколы передней брюшной стенки: один десятимиллиметровый устанавливают в области пупка (порт для видеокамеры), пятимиллиметровый в левой подвздошной области и ещё один десяти – либо пятимиллиметровый в правой подвздошной. Начиная с 2012 года 138 пациентов были прооперированы монопортом, рецидивов и осложнений не выявлено. Установка троакара проводилось в области пупка. Длительность послеоперационного нахождения в стационаре при применении мошоночного доступа составила в среднем 7 дней, при лапароскопической операции – 4-5 дней, использовании монопорта – 2-3 дня. Для купирования болевого синдрома назначались обезболивающие средства, меньшее использование которых существенно отмечено при использовании монопорта. Важным преимуществом монопорта явилось то, что при этом минимально травмируется мышечно-апоневротический слой, что не требует такого жёсткого ограничения физических нагрузок после операции, как в случае выполнения открытых вмешательств. К тому же она даёт очень хороший косметический эффект. Вывод. Использование монопорта как эндоскопического метода лечения варикоцеле у детей является эффективным в связи с низкой травматичностью, инвазивностью и частотой осложнений, коротким послеоперационным периодом. Рентгенхирургическое лечение варикоцеле Алешин И. Ю., Рихсибоев Ж. Р. ГБОУ ВПО СПбГПМУ Минздрава России, г. Санкт-Петербург, кафедра урологии, заведующий кафедрой: профессор, д. м. н., Осипов И. Б., научный руководитель: доцент, к. м. н., Лебедев Д. А. Актуальность. Высокая частота встречаемости варикоцеле, инвазивность хирургических вмешательств, осложнения, встречающиеся у определенной части оперированных подростков, определяют необходимость применения малоинвазивных методов лечения с минимизацией хирургической травмы и количества осложнений. Особенно актуальным является решение задачи по хирургической коррекции в группе пациентов с послеоперационным рецидивом варикоцеле, и применение минимально инвазивных и максимально эффективных современных методик в этой группе детей демонстрирует оптимистичные результаты. Высокая частота встречаемости двустороннего варикоцеле диктует необходимость применения рентгенконтрастных методик, направленных на уточнение характера гонадального кровотока, что ведет к снижению рецидивирования патологии и улучшению фертильности в группе в отдаленном постоперационном периоде. – 319 – Цель исследования. Определение безопасности и эффективности эндоваскулярной окклюзии яичковых вен (ЭВОЯВ) при лечении варикоцеле у подростков. Материалы и методы. За период с 2008 по 2015 г. в клинике детской урологии СПбГПМУ проходили лечение варикоцеле 366 подростков в возрасте 9-17 лет, в среднем 15,2 года. Рецидивное варикоцеле (после открытого или лапароскопического хирургического вмешательства) имелось у 28 пациентов. Перед вмешательством выполняли УЗИ органов мошонки с допплерометрией кровотока, определение отношения объемов яичек. Двусторонний характер патологии выявлен у 16 больных, при этом варикоцеле справа всегда было I или II степени. У 46,5% подростков отмечено отставание в развитии левого яичка: на 5-10% у 42 (11,5%), на 10-15% у 27 (7,4%), на 15-20% у 35 (9,6%), на 20-25% у 23 (6,3%), на 25-30% у 19 (5,2%), более 30% у 24 (6,5%). У 116 пациентов с гипоплазией или посттравматической атрофией правого яичка превалировал размер левого яичка (в среднем на 34%), у 15 детей более, чем на 50%. Показанием к ЭВОЯВ являлось варикоцеле III степени (отчетливый допплерографический сброс по гонадальным венам при проведении пробы с нагрузкой в положении лежа на спине). Процедуру выполняли под цифровым рентгенконтролем на аппарате INNOVA. Под местной анестезией, после премедикации, в правую бедренную вену устанавливали интродюсер 6F. Выполняли катетеризацию и ангиографию левой почечной вены и левой внутренней семенной вены с нагрузкой и без, визуализировали вены гроздьевидного сплетения и дополнительные пути оттока. В левые внутренние семенные вены через катетер устанавливали эмболизационные нитиноловые или платиновые спирали с памятью формы 0,0035-0,0038» у 100% детей (от 2 до 15 спиралей) (рис. 1), в 80% использовали сочетание спираль+склерозант. После контрольной флебографии с нагрузкой, демонстрирующей отсутствие ретроградного сброса крови и контрастирования всего левого тестикулярного венозного бассейна операцию заканчивали наложением давящей повязки на бедро. Длительность процедуры составила в среднем 45 (от 18 до 90) минут. Вертикализацию начинали через 4-6 часов, перевод на амбулаторный режим осуществляли в 1 сутки после вмешательства, с обязательным рентгенконтролем положения спиралей через 24 часа от момента операции. Результаты и обсуждение. У 4 пациентов имели место болевые проявления в области левого яичка в 1-7 сутки после лечения, в 2 случаях диагностирован острый эпидидимит. Рецидив варикоцеле выявлен у 5 из всех детей после эмболизации гонадальных вен при контрольном поликлиническом осмотре, 2 больным проведена повторно ЭВОЯВ, 3 – операция Паломо без удаления окклюдеров. Все 28 пациентов, имевших рецидив варикоцеле после первичного хирургического вмешательства, были излечены после первой эндоваскулярной окклюзии. Контрольное УЗИ органов мошонки в сроки 6-12 месяцев после ЭВОЯВ проведено 46 пациентам. Оценивали послеоперационное развитие яичек, изменение соотношения объемов, характер кровотока. Рост левого яичка зафиксирован у 14 детей (30,4%) детей с имевшимися ранее проявлениями тестикулопатии, без изменений отношений объемов яичек – у 13 (28,3%), прогрессирование тестикулопатии – у 19 (41,3%) пациентов. Выводы. Применение ЭВОЯВ явилось высокоэффективным методом устранения варикоцеле у 99% пациентов. Осложнения в виде болевого синдрома и воспалительного процесса отмечены у 1,3% детей. Улучшение трофики левого яичка, проявляющееся его ростом, отмечено у 30,4% повторно обследованных детей, прогрессирование патологических изменений – у 40,3% пациентов. Доказана возможность проведения, безопасность, высокая клиническая эффективность ЭВОЯВ у подростков с варикоцеле, улучшение показателей развития левого яичка – 320 – в послеоперационном периоде у 30,4% оперированных. Использование методики эндоваскулярной окклюзии гонадальных вен является терапией первой линии в группе пациентов с рецидивным варикоцеле после традиционного хирургического вмешательства. Малоинвазивное лечение стриктур внутрипузырного отдела мочеточника Алешин И. Ю., Сафрошина Е. В., Шагина Е. С. ГБОУ ВПО СПбГПМУ Минздрава России, г. Санкт-Петербург, кафедра урологии, заведующий кафедрой: профессор, д. м. н., Осипов И. Б., научный руководитель: доцент, к. м. н., Лебедев Д. А. Актуальность. Традиционный консервативный подход к ведению пациентов с обструктивным мегауретером, особенно в раннем возрасте, в большинстве случаев оправдан возможностью улучшения уродинамических показателей на фоне матурации дистального отдела мочеточника. Применение хирургических методов коррекции мегауретера оправдано в случае значительного поражения верхних мочевых путей, сопровождающегося снижением функциональной способности почки, по данным реносцинтиграфии. Техническая сложность и обширная хирургическая травма, свойственные традиционному хирургическому лечению уретерогидронефроза (УГН) у детей, риск развития послеоперационных осложнений, таких как пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) и рецидив обструкции мочеточника после различных оперативных вмешательств, диктует необходимость активного внедрения в практику малоинвазивных высокоэффективных методов лечения УГН у детей, особенно в группе пациентов раннего возраста. Метод баллонной дилатации стриктуры уретеровезикального сегмента является наименее травматичным, в достаточной степени эффективным, не имеет значительного количества осложнений, что позволяет рассматривать его как метод первой линии при коррекции первичного обструктивного мегауретера у детей, особенно в младшей возрастной группе. Цель исследования. Оценка эффективности и безопасности метода баллонной дилятации при лечении УГН у детей. Материалы и методы. За отчетный период с 2009 по 2015 годы в урологическом отделении СПбГПМУ малоинвазивная методика баллонной дилатации обструктивного УГН применена при лечении 18 пациентов, в возрасте от 1 месяца до 14 лет, из них дети до года 10, от 2 до 4 лет – 2, старше 4 лет – 4 ребенка По данным экскреторной урографии были выявлены: II степень УГН у 4, III – у 6, IV – у 8 пациентов. В комплекс диагностических мероприятий, направленных на оценку степени поражения верхних мочевых путей, входили УЗИ, микционная цистография, внутривенная урография и МСКТ, радиоизотопная нефросцинтиграфия (в статическом и динамическом режиме). В группу пациентов, которым выполнялась баллонная дилатация уретеровезикального сегмента (УВС), вошли дети, имеющие односторонний УГН с непротяженной стриктурой УВС, расположенной во внутрипузырном отделе мочеточника. Двусторонний обструктивный УГН III и IV стадии или протяженная предпузырная стриктур мочеточника являлись показанием к реимплантации мочеточника. Для баллонной дилатации применяли цифровую рентгенустановку INNOVA и эндоскопическое оборудование. Баллонный катетер (рис. 1) диаметром баллона 9-15 Fr проводили в мочеточник по проводнику. – 321 – Уточнение характеристик ст руктуры осуществляли при проведении уретерографии, затем баллонный наконечник катетера фиксировали в области максимального сужения мочеточника. Дилатацию суженного сегмента Рис. 1.Баллонный катетер Cook Medical осуществляли путем раздуванием баллона до исчезновения симптома «песочных часов», уровень давления в баллоне составлял от 8 до 30 атмосфер, время экспозиции – от 3 до 5 минут (рис. 2). Рис 2. Этапы раздувания баллонного наконечника в зоне стриктуры Затем в мочеточник устанавливали внутренний стент, в мочевой пузырь – катетер Фолея. Постельный режим назначался детям в течение первых суток послеоперационного периода, на 2-3 сутки пациенты переводились на режим амбулаторного наблюдения. В раннем послеоперационном периоде у всех детей отмечалась гематурия, самостоятельно купировавшаяся к 4-6 суткам. Продолжительность стентирования мочеточника в среднем составила 76 суток, с колебанием от 10 дней до 11 месяцев. Сроки стентирования определялись тяжестью поражения и динамикой ультразвуковой картины, проходимостью стента. У 16 детей стент был удален в плановом порядке, в 2 случаях потребовалось экстренное удаление в связи с его непроходимостью. У 8 пациентов течение послеоперационного периода осложнилось развитием пиелонефрита. Результаты и обсуждение. Оценку результатов осуществляли при комплексном обследовании в динамике через 6-24 месяца после процедуры. В катамнезе у 14 пациентов отмечалось снижение активности пиелонефрита и нормализация показателей в анализах мочи, в 4 случаях имело место усиление или сохранение прежнего уровня активности пиелонефрита. Динамика УЗИ-картины коррелировала – 322 – с результатами экскреторной внутривенной урографии, положительный результат был отмечен в 14 случаях (рис. 3), в 8 – достигнута полная нормализация показателей уродинамики верхних мочевых путей. Рис. 3.Урограммы ребенка до и через 2 года после дилатации стриктуры Выводы. По данным комплексного контрольного обследования нормализация уродинамики с пораженной стороны установлена у 8 детей, в 6 случаях отмечено значительное улучшение состояния верхних мочевых путей с достижением клинической стабилизации воспалительного процесса. В 14 случаях результат лечения был расценен как хороший, у 4 пациентов имелось ухудшение состояния верхних мочевыводящих путей или отсутствие динамики. Применение баллонной дилятации УВС при обструктивном УГН было безопасным и эффективным методом лечения, позволив отказаться от проведения открытого хирургического вмешательства у 78% пациентов. Методика баллонной дилатации, как высокоэффективный и нетравматичный метод лечения обструктивного мегауретера, позволяет начать лечение пациентов ранней возрастной группы, минуя длительный этап наблюдения, традиционный для детей с обструктивным мегауретером на первом году жизни. Хирургическое лечение парапапиллярного дивертикула, осложненного желчно-панкреатической гипертензией (клиническое наблюдение) Алимов А. И. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, кафедра хирургических болезней с курсами эндоскопии, урологии, рентгенологии ФПК и ППС, заведующий кафедрой: д. м. н. Машкин А. М., научный руководитель: д. м. н. Машкин А. М. Актуальность. Дивертикулы двенадцатиперстной кишки занимают 2-е место по частоте, составляя 10% всех дивертикулов ЖКТ и уступая дивертикулам ободочной кишки. Особое место занимают дивертикулы, располагающиеся в периампулярной – 323 – зоне большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК), или так называемые парапапиллярные дивертикулы. Они составляют около 70% всех дивертикулов ДПК и чаще остальных вызывают клиническую симптоматику. Парапапиллярные дивертикулы могут располагаться впереди и позади головки поджелудочной железы, а также в интрапанкреатической части. В 1,5-2% наблюдений в полость дивертикула впадает устье общего желчного протока. В среднем размер дивертикула достигает 2-3 см, хотя описаны наблюдения дивертикулов размером до 12 см. С возрастом отмечается увеличение их числа и размеров. Лишь 4-5% всех дивертикулов вызывают клиническую симптоматику. Сочетание дивертикула БСДК и доброкачественного дистального стеноза желчных путей продолжает оставаться одной из проблем билиарной хирургии. Высокий риск развития осложнений ограничивает применение эндоскопических технологий, расширяя показания к оперативному лечению, которое необходимо при вовлечении в процесс желчевыводящих протоков и протока поджелудочной железы. При впадении общего желчного протока в дивертикул выполняют наложение холедоходуоденоанастомоза (ХДА). Некоторые авторы производят резекцию дивертикула с реимплантацией общего желчного протока. Клиническое наблюдение. Пациентка Ф., 75 лет, поступила в плановом порядке в хирургическое отделение ГБУЗ ТО «ОКБ № 1» (г. Тюмень) с жалобами на тяжесть, дискомфорт, периодически возникающие боли в области правого подреберья, усиливающиеся после погрешности в диете. Считает себя больной в течение 1 года, когда впервые стала отмечать появление вышеуказанных жалоб после погрешности в диете. За медицинской помощью не обращалась. Желтух в анамнезе не было. При осмотре: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы физиологичной окраски. Живот правильной формы, не вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, слабо болезненный в области правого подреберья. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется. Результаты параклинических исследований: ОАК (11.11.14 г.): Эритроциты – 5,02х1012/л; Гемоглобин – 156 г/л; ЦП – 0,95; Тромбоциты – 189х109/л; Лейкоциты – 7,2х109/л; С-71, Л-25, М-4; СОЭ – 4 мм/ч. Б/х анализ крови: общий белок – 55,3 г/л; сахар – 4,2 ммоль/л; общий билирубин – 24,2 мкмоль/л; АЛТ – 9; АСТ – 12; холестерин – 7,6; мочевина – 6,1 ммоль/л; креатинин – 89 мкмоль/л. При УЗИ брюшной полости (31.10.14 г.): Печень: контур печени четкий, ровный, эхогенность обычная. В левой доле лоцируется жидкостное образование 0,9 см. Размеры: правая доля – 12,4 см, левая доля – 5,5 см. Внутрипеченочные протоки расширены: долевые до 1,2 см, сегментарные до 0,7 см, стенки значительно утолщены. Портальная вена 8,0 мм, селезеночная вена 6,0 мм. Желчный пузырь 12,3х5,0 см, толщина стенки 2,6 мм, эхогенность повышена, структура однородная, содержимое – неоднородная взвесь. Холедох в проксимальном отделе расширен до 30 мм, в терминальном отделе до 20 мм. Поджелудочная железа: контур четкий, ровный. Размеры: головка 24 мм, тело 20 мм, хвост 17 мм. Вирсунгов проток расширен до 5,0 мм. Заключение: Киста печени. Диффузные изменения печени. Водянка желчного пузыря. УЗ-признаки хронического холецисто-холангита. УЗ-признаки билиарной гипертензии. Расширение вирсунгова протока. Кисты почечного синуса обеих почек. Протокол ЭГДС (31.10.2014 г.): В просвете ДПК большое количество желчи. Продольная складка не утолщена. БДС расположен типично, цилиндрической формы. Размеры 10 х 7 мм., не напряжен. В области БДС сзади визуализируется сомкнутое устье парапапиллярного дивертикула. Устье до 1 мм, периодически – 324 – открывается, порционно выделяется желчь. Заключение: Парапапиллярный дивертикул нисходящей части ДПК. При МСКТ органов брюшной полости (26.02.14 г.): Данных за объемное об2 разование, накапливающего контраст, нет. МРТ ОБП (04.04.14 г.): желчный пузырь до 48 х 130 мм, холедох на всем протяжении до 30-32 мм в диаметре, обрывается резко на уровне Рис. 1. Интраоперационное фото.стенки На ДПК. снимке видны рас Пациентке определены показания к оперативному лечению и 26.11.14 г. высупрадуоденальная часть гепатикохоледоха (1), ДПК (2). полнена операция: Лапаротомия. Холецистэктомия. Наложение холедоходуоденоанастомоза (ХДА) по Юрашу. Дренирование брюшной полости. Конкрементов в просвете пальпаторно не полость. определяется. Пр Под ЭТН выполнена верхнесрединная лапаротомия, вскрыта брюшная Выпота в брюшной комбинированная полости нет. Печень тёмно-вишнёвого цвета, с множественныхолецистэктомия с дренированием холе ми вкраплениями до 0,2 см белого цвета. Желчный пузырь 12 х 5 см, пальпаторно конкременты не определяются. Пузырный проток до 0,4 см в диаметре,холангиографии плотный Пиковскому. По данным интраоперационной - х на ощупь. Общий желчный проток до 4,0 см в диаметре (Рис. 1). 4,0 см пальпаторно в диаметре, стенки Произведена ровные, дефектов Конкрементов в просвете не определяется. комбини- наполне рованная холецистэктомия с дренированием холедоха по Пиковскому. По данным Внутрипеченочные протоки заполнились своевременно, расширен интраоперационной холангиографии – холедох до 4,0 см в диаметре, стенки ровные, дефектов наполнения нет. Внутрипеченочные протоки заполнились своевременно, подозрительных на конкременты, нет. Контраст свободно по расширены. Теней, подозрительных на конкременты, нет. Контраст свободно попросвет ДПК (Рис. 2). ступает в просвет ДПК (Рис. 2). 1 2 1 3 2 1. Рис. 1.Интраоперационное фото. На снимке Рис. 2.Интраоперационная холангиограм- Интраоперационное фото.Рис.Насупрадуоденальснимке видны расширенная 2. Интраоперационная холангиограмма. Контрастируется рас видны расширенная ма. Контрастируется расширенный ная часть гепатикохоледоха (1), (2). гепатикохоледох (1), ампула БДС, дуоденальная часть гепатикохоледоха (1), ДПК гепатикохоледох (1), ампула БДС, интрамуральный отдел гепатик ДПК (2) интрамуральный отдел гепатикохо- ледоха (2), расширенный Вирсунгов ементов в просвете пальпаторно не определяется. Произведена (2), расширенный Вирсунгов проток (3). Контраст поступает в ДПК нированная проток (3). Контраст поступает холецистэктомияУчитывая с дренированием холедоха по в ДПК значительное расширение холедоха, решено выполнить н скому. По данным интраоперационной холангиографии - холедох до Учитывая значительное холедоха, решенопроток выполнить наложение ХДА порасширение Юрашу. Общий желчный в супрадуоденальной час ХДА по Юрашу. Общий желчный проток в супрадуоденальной части взят на дерсм в диаметре, стенкиразрезом ровные, дефектов наполнения нет. выделилась желчь жалки, вскрыт 2,0 см. Из просвета холедоха обильно в количестве 50,0 мл. Напротив разреза холедоха вскрыт просвет ипеченочные протоки заполнились своевременно, расширены. Теней, ДПК. Произведено формирование холедоходуоденоанастомоза (ХДА) отдельными викриловыми шваПослеоперационный период протекал без осложнений. из брюшной рительных нами.конкременты, нет. Контраст свободно поступает Дренажи в полости удалены на 7-е сутки. Пациентка выписана в удовлетворительном состоет ДПК (Рис. 2). – 325 – янии на амбулаторное наблюдение хирурга по месту жительства при нормальных параклинических показателях. Выводы. 1. Наличие парапапиллярного дивертикула, сопровождающегося желчной и панкреатической гипертензией, определяют показания к оперативному лечению. 2. Наложение холедоходуоденоанастомоза является эффективным методом лечения стенозов терминального отдела холедоха. Тактические ошибки в лечении травматических повреждений поджелудочной железы Голубь Я. Я. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, кафедра госпитальной хирургии, заведующий кафедрой: д. м. н., профессор Махнев А. В., научный руководитель: доцент Шнейдер В. Э. Актуальность. Травма поджелудочной железы встречается довольно редко – от 3,1 до 15% всех случаев травм живота. Общая летальность по данным разных авторов, составляет от 13,4% до 39,4% случаев. Основным специфическим послеоперационным осложнением для данного вида повреждения является панкреатит. Частота послеоперационного панкреатита при травматических повреждениях поджелудочной железы, по данным литературы, от 20 до 92,6% случаев. Наибольшее количество пациентов приходится на возрастную группу 20-50 лет (80-95%), т. е. наиболее работоспособную категорию граждан. На возникновение панкреатита после хирургического вмешательства влияет множество факторов, основными из которых являются нарушение оттока воспалительного экссудата, панкреатического сока и дополнительная механическая травма при наложении швов на паренхиму поджелудочной железы. Для профилактики послеоперационного панкреатита используют как медикаментозные, так и хирургические методы. Хирургические методы включают адекватное дренирование зоны повреждения и щадящее отношение к поджелудочной железе. Несоблюдение этих принципов относят к тактическим ошибкам во время операции, к ним относятся неадекватное дренирование сальниковой сумки, герметичное ушивание раны поджелудочной железы и завышенный объем операции. По современным данным, число таких врачебных ошибок достигает 30-50% при оперативных вмешательствах по поводу травмы поджелудочной железы. Неадекватным дренированием считается применение не по показаниям сигарообразных дренажей Пенроуза, тугого тампонирования и формирование оментобурсостомы. Нарушение оттока воспалительного экссудата и панкреатического сока, а также дополнительная механическая травма при наложении швов на паренхиму поджелудочной железы влияют на возникновение специфических осложнений после хирургического вмешательства. Ушивание разрывов железы, а также применение различных пластических материалов для их закрытия (сальник, фибринные пленки, различные клеевые композиции и т. д.) опасны развитием острого панкреатита, некротических очагов в паренхиме железы, парапанкреатита. Под завышенным объемом оперативных вмешательств подразумевается проведение таких тяжелых операции, как создание панкреатоеюноанастомоза, резекции поджелудочной железы у гемодинамически нестабильных пациентов. То есть у тех больных, которые поступают с большой кровопотерей и с явлениями шока. – 326 – Цель исследования. Анализ влияния тактических ошибок на результаты лечения пациентов с травматическими повреждениями поджелудочной железы. Материалы исследования. Для исследования указанной выше проблемы был проведен анализ 202 историй болезни пациентов, находившихся на лечении в ГБУЗ ТО «ОКБ № 2» города Тюмени в период с 2003 по 2012 год с травматическими повреждениями поджелудочной железы. В исследование включались пациенты в возрасте 18 лет и старше, с травмой ПЖ, которым было выполнено хирургическое лечение. Исключались пациенты, поступившие в крайне-тяжелом состоянии и умершие в течение первых 48 часов после операции, а также пострадавших, поступивших в поздние сроки с явлениями острого посттравматического панкреатита. Средний возраст составил 34,16 ± 0,86, преобладали мужчины (87,6%). Результаты. Тактические ошибки были совершены у 71 (35,1%) пациента – 1 группа. Из них у 69 (97,2%) больных возникли специфические осложнения. У 131 (64,9%) пациента без нарушения тактики хирургического лечения (2 группа), послеоперационный панкреатит возник в 58,8% случаев (табл. 1). Таблица 1 Сравнительный анализ результатов лечения пациентов, у которых были совершены тактические ошибки Специфические осложнения средний койко-день Специфическая послеоперационная летальность 1 группа n = 71 69 (97,2%) 29,05 ± 2,03 2 группа n = 131 77 (58,8%) 20,86 ± 2,2 Уровень р 0,0001 0,001 9 (12,7%) 9 (6,8%) 0,261 Нас интересовало влияние отдельно взятых ошибок на результаты лечения. Оказалось, что специфические осложнения возникали у 90-100% пациентов в каждой группе. В группе с завышенным объемом операции был самый длинный койко-день. На специфическую летальность тактические ошибки статистически значимого влияния не оказали (табл. 2). Таблица 2 Результаты лечения пациентов, у которых были допущены тактические ошибки Группы пациентов С неадекватным дренированием сальниковой сумки Герметичное ушивание раны ПЖ Завышенный объем операции Всего с тактическими ошибками Количество N (%) Специфические послеоперационные осложнения N (%) Средний койкодень Специфическая послеоперационная летальность N (%) 53 (74,6) 48 (90,6) 29,12 ± 2,2 7 (13,2) 47 (66,2) 46 (97,9) 26,39 ± 2,9 4 (8,51) 30 (42,3) 30 (100) 51,67 ± 7,3 3 (10) 71 (100) 69 (97,2) 29,05 ± 2,0 9 (12,7) Для того чтобы улучшить результаты лечения необходимо соблюдать следующие рекомендации. К хирургическим методам профилактики специфических осложнений относят адекватное дренирование зоны повреждения и щадящее отношение к поджелудочной железе. Применение тампонов строго ограничено необходимостью остановки кровотечения при нестабильном гемостазе, чаще – 327 – всего у пациентов, которым выполняется тактика контроля повреждений, а дренажи Пенроуза используются при лечении гнойных осложнений. Формирование оментобурсостомы обосновано при высоком риске таких осложнений как свищи, инфицированный деструктивный панкреатит и другие гнойные осложнения. При отсутствии первичного инфицирования (повреждение толстой кишки, гнойный перитонит, инфицированный панкреонекроз) предпочтительно закрытое дренирование с использованием силиконовых дренажей. Гемостаз при ранениях паренхимы железы достигается либо прошиванием кровоточащего сосуда ее паренхимы по длиннику раны, либо тампонированием марлевым тампоном, смоченным раствором тромбина. При остановленном кровотечении операцию заканчивают подведением к ране поджелудочной железы трубчатого дренажа. Пострадавшим в состоянии шока, нестабильной гемодинамикой в первую очередь должна проводиться гемостатическая терапия и транспортировка в отделение интенсивной терапии, а затем программированная релапаратомия. Заключение. Тактические ошибки являются статистически значимым фактором риска возникновения специфических послеоперационных осложнений. Хирургическая профилактика послеоперационного панкреатита заключается в адекватном дренировании сальниковой сумки, щадящем отношении к паренхиме поджелудочной железы и отказом от сложных оперативных вмешательств у пациентов с травматическим шоком. Эндоскопическое латексное лигирование кровоточащих варикозно расширенных вен пищевода (клиническое наблюдение) Громадский Д. Н. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, кафедра хирургических болезней с курсами эндоскопии, урологии, рентгенологии ФПК и ППС, заведующий кафедрой: д. м. н. Машкин А. М., научный руководитель: к. м. н. Ефанов А. В. Актуальность. Опасность развития синдрома портальной гипертензии связана с возникновением целого ряда осложнений, несущих реальную угрозу для жизни больного, к которым относятся кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка, асцит и печеночная энцефалопатия. Наиболее грозным считается кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, так как смертность от первого эпизода кровотечения составляет 50-70%. Еще 30-50% остальных пациентов впоследствии все равно умирают от рецидива кровотечения, в течение первых двух лет от момента первого эпизода геморрагии кровотечение повторяется у 100% больных. Единой программы лечения синдрома портальной гипертензии до сих пор не выработано. Плохая переносимость больными циррозом печени обширных травматичных хирургических вмешательств привела к необходимости разработки и поиску рационального сочетания малоинвазивных вмешательств Одним из приоритетных является метод эндоскопического лигирования варикозно расширенных вен пищевода. Клиническое наблюдение. Пациентка М, 64 г. поступила в экстренном порядке с жалобами на общую слабость, рвоту с примесью крови через сутки от начала заболевания. Из анамнеза: в сентябре 2014 г у пациентки впервые возникло кровотечение – 328 – из варикозных вен пищевода, находилась на лечении в Кемеровской области. После выписки пациентка направлена в Печеночный центр где заподозрена опухоль Клацкина. В октябре 2014 года пациентка консультирована в ТООД, диагноз опухоли Клацкина снят, установлен диагноз «тромбоз воротной вены, портальная гипертензия, цирроз печени, асцит». В ноябре 2014 г. у пациентки рецидив кровотечения из варикозных расширенных вен пищевода, госпитализирована в хирургическое отделение ОАО МСЧ «Нефтяник», пролечена Рис. 1.Варикозно-расширенные вены 3 степени консервативно. При поступлении: состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Дыхание везикулярное, хрипов нет. AD 120/80 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. PS-80 в мин. Язык влажный, обложен грязноватым налетом. Живот обычной формы, симметричен, не вздут. Пальпаторно безболезненый. Печень выступает за край реберной дуги на 2 см. Ректально – мелена. Рис. 2.На основание варикозного узла наложено Результаты параклинических латексное кольцо методов исследования: Клинический анализ крови: Эритроциты (млн) – 3,9. Гемоглобин (г/л) –102. Тромбоциты (тыс) –121. Гематокрит-33. Анизоцитоз +. Гипохромия +. Биохимический анализ крови: Билирубин общий (мкмоль/л) –18,4. Билирубин прямой (мкмоль/л) – 6,6. АлТ (Е/л) – 34. АсТ (Е.л) – 75. Протромбиновый индекс – 72%, АЧТВ (сек) – 33, Фибриноген – 2,9 мг. При ЭГДС: В ср\3 и н\3 имеются три ствола варикозно расширенных вен диаметром до 5-6 мм (рис.1), не спадающиеся при инсуффляции. На Рис. 3.Вид пищевода после применения латексного лигирования варикозных венах, над кардиальным жомом, пятна васкулопатии. Выполнено лигирование варикозных вен пятью латексными кольцами (Рис.2). Одно кольцо при срыгивании слетело, возникло диффузное кровотечение, которое – 329 – остановлено паравазальным введением 4,0 мл этоксисклерола и 15,0 мл 20% раствора глюкозы. Послеоперационный период протекал без осложнений, рецидива кровотечения не отмечено. Пациентка выписана на 10-е сутки в удовлетворительном состоянии. В последующем при ЭГДС контроле констатирована полная эрадикация варикозных узлов пищевода (Рис. 3). Выводы. Эндоскопическое лигирование варикозно расширенных вен пищевода вследствие его малоинвазивности и малотравматичности является методом выбора лечения и профилактики пищеводного кровотечения портального генеза, так как достигается быстрый эффект эрадикации вен при малом количестве осложнений. Применение эндоскопического лигирования позволяет существенно улучшить качество жизни пациентов с портальной гипертензией, дать возможность для продолжения консервативного лечения основной патологии. Результаты лечения новорожденных с осложненным течением язвенно-некротического энтероколита Дамиров О. Н., Синицин А. Г. ВолгГМУ Минздрава России, г. Волгоград, кафедра детской хирургии, заведующий кафедрой: д. м. н., Хворостов И. Н., научный руководитель: д. м. н., Хворостов И. Н. Актуальность. Язвенно – некротический энтероколит (ЯНЭК) новорожденных– мультифакториальное, генерализованное неспецифическое инфекционновоспалительное заболевание, сопровождающееся гипоксически – ишемическими повреждением слизистой кишечника и развитием тяжелых осложнений. Заболеваемость ЯНЭК составляет от 0,3 до 3 на 1000 детей. Несмотря успехи, достигнутые в понимании механизмов развития и прогрессирования ЯНЭК, появление современных технологий выхаживания, анализ отдаленных результатов лечения показывает, что смертность после оперативных вмешательств у больных с ЯНЭК превышает 60%. Дискутабельными остаются вопросы выбора тактики хирургического лечения новорожденных с перфорациями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), ценности ультразвукового исследования в диагностике ранних осложнений ЯНЭК, оценки эффективности лечения в послеоперационном периоде. Цель исследования: оценить результаты лечения язвенно – некротического энтероколита у новорожденных. Материалы и методы. Проведен анализ результатов лечения 50 новорожденных с перфорациями ЖКТ, находившихся на лечении в детском анестезиолого – реанимационном отделении МУЗ КБСМП № 7 г. Волгограда с 2010-2014 гг. Обследование больных проводили по унифицированной методике, принятой для больных с перитонитом. Стадию ЯНЭК оценивали по данным рентгенологического, ультразвукового исследований. Обсолютным показанием к оперативному лечению считали наличие явных признаков перфорация ЖКТ с развитием перитонита. Статистический анализ проводился с использованием программы SPSS 13.0 for Windows. Результаты и обсуждение. Все больные поступили в клинику с клиническими проявлениями перфоративного перитонита. Молниеносная форма заболевания с развитием перфорации ЖКТ установлено у 40% больных, в острой форме заболевание протекало в 60% случаев. Лабораторные изменения характеризовались – 330 – изменениями в лейкоцитарной формуле с регенераторным сдвигом у 90% новорожденных, у 10% значимых нарушений в общем анализе крови при поступлении не обнаружено. Нарушения в системе гемостаза характеризовались преимущественно гиперкоагуляцией (70%). Электролитные нарушения проявлялись гипокалиемией, гипонартийемией у всех новорожденных. Обнаруженные нарушения корригировались в процессе предоперационной подготовки, продолжительность которой составляла от нескольких часов до нескольких суток. Явные признаки перфораций ЖКТ (свободная жидкость и воздух в брюшной полости) при проведении ультразвукового исследования обнаружены только у 40% больных. Основным методом определения хирургической стадии энтероколита считали рентгенологический. Появление явных признаков перфорации ЖКТ в виде пневмоперитонеума (80%), пневматоза кишечной стенки (24%), в сочетании с признаками непроходимости являлось показанием для срочного оперативного лечения. Установлено, что дренирование брюшной полости на этапе предоперационной подготовки не оказывало существенного влияния на исход лечения. Положительный исход заболевания наблюдали как у новорожденных, которым выполняли лапароцентез (60%), так и у новорожденных без предварительного дренирования брюшной полости (40%). В ходе лапаротомии множественные перфорации тонкого и толстого кишечника обнаружены у 50% больных, перфорации на уровне подвздошной кишки у 25% новорожденных, тотальное поражение у 25% новорожденных. Объем оперативного лечения в большинстве случаев включал резекцию пораженного отдела кишечника с наложением кишечной стомы (70%). У 12 больных в отсутствие выраженных признаков перитонита после резекции пораженного отдела кишечника накладывали прямой межкишечный анастомоз, что позволило сократить длительность пребывания в стационаре до 21 суток и избежать реконструктивных операций по закрытию кишечных свищей. Кишечные свищи закрывали в срок от 3 до 6 недель после первичных операций. Ранние осложнения в виде развития местной раневой инфекции, не потребовавшие дополнительных хирургических вмешательств, наблюдались только у 25% больных. Поздних осложнений не отмечено. Установлено, что включение в программу лечения больных с ЯНЭК иммуномодуляторов (пентаглобин, хумоглобин, биавен и др.) оказывало существенное влияние на исход заболевания (r = –0,756; p < 0,03), увеличивая число благоприятных исходов. Таким образом, использование дифференцированного подхода к лечению новорожденных с ЯНЭК позволило снизить летальность с 60% до 30%. Выводы 1. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости имеет низкую диагностическую значимость в выявлении осложнении ЯНЭК. 2. Предварительное дренирование брюшной полости не оказывает существенного влияния на исход заболевания. 3. Предпочтительным методом лечения перфорация ЖКУ у новорожденных с ЯНЭК является лапаротомия, резекция патологическим измененных сегментов кишечника с последующим наложением кишечных свищей. 4. Назначение иммуномодуляторов повышает выживаемость новорожденных с хирургическими стадиями ЯНЭК. – 331 – Внутрибрюшная гипертензия как звено патогенеза прогрессирующего некротизирующего энтероколита у новорожденных Емельянова В. А. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, кафедра детской хирургии, травматологии и анестезиологии, заведующий кафедрой: д. м. н. Аксельров М. А., научный руководитель: д. м. н. Аксельров М. А. Актуальность. Некротизирующий энтероколит (НЭК, код по МКБ-10 Р77) – тяжелое заболевание периода новорожденности, которое представляет собой воспаление кишечной стенки с последующим ее некрозом. Летальность среди новорожденных с хирургической стадией некротизирующего энтероколита держится на уровне 30-40%, а при обширном поражении достигает 70-100%. Заболевание носит многофакторный характер. К факторам риска, которые могут предрасполагать к развитию данного заболевания, относят гипоксию, асфиксию, апноэ, патологию легких, гиповолемический шок, осложненное течение родов, длительность безводного периода более 6 часов, врожденные пороки сердца, внутриутробную инфекцию, недоношенность, перинатальное поражение ЦНС, «агрессивное» энтеральное питание, особенности кровоснабжения кишечника у новорожденных. Проводимые интенсивные мероприятия при развивающемся НЭК и высокая проницаемость сосудов приводят к формированию патологического «третьего» пространства, ответственного за увеличение внутрибрюшного давления (ВБД). Повышенное ВБД ведет к обострению ишемии кишечной стенки, а так же развитию и прогрессированию полиорганной недостаточности. Длительно повышенное ВБД может привести к полной потери функциональной активности органов и систем больного. Наиболее простым и точным методом измерения внутрибрюшного давления у детей является измерение давления в мочевом пузыре с помощью мочевого катетера, по средствам введения в мочевой пузырь 1 мл/кг стерильного физиологического раствора (0,9% NaCl). Цель исследования. Оценка внутрибрюшного давления у новорожденных с прогрессирующим некротизирующим энтероколитом. Оценка эффективности проведения лапароцентеза для снижения внутрибрюшной гипертензии. Материалы и методы. С ноября 2001 г. по настоящее время под нашим наблюдением находилось 88 пациента (мальчиков – 58; девочек – 30) с прогрессирующим некротизирующим энтероколитом ІІІ-а и ІІІ-b степени (классификация Walsh, Kliegman, 1986). Большинство детей 83,1%, были недоношенными. Средний гестационный возраст составил 31 (24-40 недель) неделя. Большинство больных – 80% родились с массой тела менее 2500 грамм. Летальность пациентов с НЭК составила 31%. У 100% пациентов диагностированы сопутствующие заболевание и/ или пороки развития. До наступления хирургической стадии заболевания данные пациенты в основном лечились в отделениях интенсивной терапии неонатальных центров. Клиника некротизирующего энтероколита у 51% детей возникла в период от 7 до 21 суток, в среднем на 11 день после рождения. Результаты. Для изучения влияния повышенного ВБД мы измерили его у 10 недоношенных пациентов и при этом изучили показатели центральной и периферической гемодинамики (группа «А» – дети находившихся на лечении в отделении реанимации новорожденных в связи с соматической патологией). Полученные параметры были приняты как нормальные. Сравнение провели с группой «В», которую – 332 – составили 10 детей с прогрессирующим некротизирующим энтерокколитом. Давление в брюшной полости и показатели гемодинамики им измеряли при поступлении и через 2-3 часа после выполнения лечебно-диагностического лапароцентеза, непосредственно перед лапаротомией. Полученные данные свидетельствуют, что у больных с пневмоперитонеумом (осложненный некротизирующий энтероколит), внутрибрюшное давление значительно повышенно и равно 24,65 ± 3,29 мм рт. ст., что в 6 раз выше, чем в контрольной группе (Р < 0,05). Дренирование брюшной полости снижает внутрибрюшное давление в 1,5 раза (Р < 0,05), при этом улучшаются дыхательная функция (улучшается оксигенация, удается снизить «жесткие» параметры ИВЛ). Так же нормализуются показатели центральной гемодинамики (снижается ЧСС, улучшаются показатели АД) и региональное кровообращение (капиллярное время), восстанавливается диурез, что оптимизирует предоперационную подготовку. Выводы. Своевременное снижение внутрибрюшного давления приводит к обратному развитию дыхательных, гемодинамических нарушений. У детей с некротизирующим энтероколитом и перфорацией кишки для снижения внутрибрюшного давления необходимо выполнять лапароцентез и дренирование брюшной полости как можно раньше, сразу после диагностирования развившегося осложнения, даже в условиях соматического стационара, до транспортировки в хирургическую клинику. Применение лапароцентеза в предоперационном периоде обеспечивает снижение внутрибрюшного давления в 1,5 раза, что способствует повышению эффективности проводимого лечения. Лечение портальной гипертензии у детей Корякина А. Д. СВФУ им. М. К. Аммосова, г. Якутск, кафедра педиатрии и детской хирургии, заведующая кафедрой: к. м. н. Мунхалова Я. А., научный руководитель – д. м. н. Саввина В. А. Актуальность. Внепеченочная блокада воротного кровообращения нередко является причиной кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка. Массивные варикозные кровотечения в свою очередь представляют реальную угрозу жизни ребенка. Наиболее радикальными операциями, направленными на профилактику, а зачастую и на остановку кровотечений, являются различные варианты шунтирующих операций. В настоящее время чаще других используют спленоренальные анастомозы в различных модификациях, которые в меньшей степени приводят к редукции перфузии печени по порто-портальным анастомозам и, в то же время, дают достаточный декомпрессивный эффект. Другую группу сосудистых анастомозов, в частности, различные модификации мезокавальных анастомозов, используют реже, поскольку в большей степени редуцируют портопеченочную перфузию. В последние 10-15 лет в детской хирургии отдают предпочтение мезопортальным анастомозам, поскольку эти операции направлены на восстановление портопеченочной перфузии, следовательно, являются оправданными с точки зрения физиологии. Однако их применение в ряде случаев ограничено в связи с отсутствием функционирующей и пригодной для анастомозирования левой ветви воротной вены. Материалы и методы исследования. В исследование было включено 10 детей (5 мальчиков и 5 девочек) в возрасте от 1 года до 17 лет, лечившиеся на базе – 333 – хирургического отделения Педиатрического центра г. Якутска с 2008 по 2014 годы. Из них детей саха – 6 (60%), русских – 3 (30%), другой национальности – 1 (10%). Результаты исследования. У большинства больных выявлена внепеченочная форма портальной гипертензии, сопровождающаяся варикозным расширением вен пищевода у 100% обследованных, спленомегалией – у 80%, гиперспленизмом – 100%, кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода – 50% детей. В нашем исследовании с кровотечением из вен пищевода поступило 5 детей, которым была выполнена ФЭГДС с динамической и лечебной целью. При варикозном расширении вен пищевода 3 степени выполнено лигирование вен. В 1 случае одномоментно наложено до 4 лигатур больному с циррозом печени. Н – мезентерико-кавальный анастомоз наложен 2 детям, сплено – ренальное шунтирование проведено 2 больным. У всех оперированных больных имеется хороший клинический результат, исключен рецидив пищеводного кровотечения. Выводы: –– У детей чаще встречается внепеченочная форма портальной гипертензии, связанная с пороками развития воротной вены или ее тромбированием на фоне перенесенного флебита. –– По данным нашего исследования срок манифестации симптомов портальной гипертензии – 2-4 года. У больных с билиарным циррозом печени кровотечение может возникнуть раньше. –– В 50% случаев портальная гипертензия осложнилась пищеводным кровотечением, которое потребовало применения эндоскопических методов остановки кровотечения. –– Основным методом лечения являются операции портосистемного шунтирования. В нашем исследовании оперировано 4 больных. –– Более доступным методом наложения портосистемного шунтирования является операция спленоренального анастомоза. С 2009 года в мире внедрена операция мезопортального анастомоза с сосудистой вставкой, приводящая к полному выздоровлению больных с внепеченочной формой портальной гипертензии. В нашем исследовании данная методика проведена у 1 пациента в ДГКБ № 13 им. Н. Ф. Филатова (г. Москва). Редкое наблюдение озены у женщины 60 лет Красько Е. В. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, кафедра ЛОР-болезней, заведующий кафедрой: д. м. н., профессор Извин А. И., научный руководитель: д. м. н., профессор Извин А. И. Актуальность. Озена – это хроническое заболевание тканей внутреннего носа. Согласно данным статистики озеной страдает от 0,75 до 3% среди больных с заболеваниями полости носа и чаще наблюдается у женщин молодого возраста. Озена характеризуется следующими кардинальными признаками: 1) Наличием в носу корок; 2) Специфическим, неприятным запахом из носа; 3) Резкой атрофией не только слизистой оболочки носа, но и костного скелета носовых раковин и аносмией. Этиология заболевания остается до сих пор неясной. Существует несколько теорий: социальная, анатомическая, воспалительная, очаговая, инфекционная, нейродистрофическая и эндокринная теории возникновения этого заболевания. – 334 – Наиболее распространенными являются инфекционная и нейродистрофическая теории. При инфекционной теории, главную роль играет разнообразная микрофлора, высеваемая из носовой слизи у больных озеной (коринебактерии, протей), однако наиболее часто (у 80% больных) высевается клебсиелла озены (Klebsiella ozaenae), которой отводится ведущая роль при этой патологии. По неинфекционной (нейродистрофической) теории, в возникновении озены основное значение имеет нарушение состояния вегетативной и эндокринной систем или симпатической иннервации, что приводит к дистрофическим процессам в полости носа. Этот факт подтверждается в эксперименте на собаках: разрушение крылонёбного узла на стороне поражения вызывает атрофию слизистой оболочки носа. Трофические нарушения приводят в последующем к остеомаляции, резорбции кости и метаплазии эпителия. Разрушение белков ткани сопровождается образованием индола, скатола и сероводорода, что определяет зловонный запах из носа. В виду редкости этого заболевания приводим собственное наблюдение. Цель. Продемонстрировать редкий случай озены. Материалы и методы исследования. Под нашим наблюдением находилась пациентка 60 лет, которая обратилась в приемное отделение ОКБ № 2 2 декабря 2014 г. по направлению из поликлиники с направительным диагнозом: «Хронический гайморит» для уточнения диагноза и тактики лечения. Предъявляла жалобы на сухость, дискомфорт в носу, затрудненное носовое дыхание, неприятный гнилостный запах из носа. Общее состояние удовлетворительное. АД 110/70 мм рт. ст., t-36,7 °C. Из анамнеза установлено, что страдает хроническим синуситом более 20 лет. Последние 10 лет наблюдалась в поликлинике у ЛОР врача, которым назначалось лечение от гайморита. Лечение не приносило эффекта. ЛОР-статус: Имеется западение наружного носа, слизистая оболочка носа атрофична, носовая перегородка на всем протяжении отсутствует, носовые раковины отсутствуют, в полости носа корки светло-бурого цвета, отделяемого нет. Слизистая носоглотки атрофичная, также покрыта корками, ротоглотка и гортань без особенностей. На рентгенограмме ОНП в носоподбородочной проекции отмечается повышенная пневматизация ОНП и полости носа, перегородка носа и стенки верхнечелюстных пазух не определяются. Результат общего анализа крови: Эритроциты 4,54 * 1012/л, гемоглобин 136 г/л, тромбоциты 335* 109/л, лейкоциты 5,88 * 109/л, лейкоформула: палочкоядерные – 1, сегментоядерные – 59, лимфоциты – 33, моноциты – 7. Реакция Вассермана отрицательная. Результаты. Существуют консервативные методы лечения, которые сводятся к удалению и препятствию возникновения зловонных корок в полости носа, и смазыванию слизистой оболочки носа масляными растворами йода, которые стимулируют секреторную функцию и устраняют ощущение сухости в носу. Для лечении озены применяют и хирургические методы лечения. Применяется носовой душ, введение в полость носа индифферентных мазей, различные биостимуляторы. Все существующие варианты хирургических вмешательств направлены на искусственное сужение полости носа, для чего в подслизистую ткань боковых стенок или перегородки носа вводят аутотрансплантаты (кость, хрящ ребра), аллотрансплантаты, синтетические материалы (полиуретан, полифасфазен) и др. В связи с вы– 335 – раженными нарушениями внутриносовых структур хирургическое вмешательство данной пациентке не показано ввиду его неэффективности. Выводы. Особенностью данного наблюдения является редкость встречающегося заболевания и бесперспективность хирургического лечения ввиду выраженных деструктивных изменений полости околоносовых пазух. Некоторые аспекты патогенеза, патофизиологических звеньев и принципы лечения кальцифицирующего тендинита плеча Логунова Е. В. ГБОУ ВПО ХМАО-Югры СурГУ, г. Сургут, кафедра факультетской хирургии, заведующий кафедрой: профессор, д. м. н. Дрожжин Е. В., научный руководитель: Афанасьев С. Л. Актуальность. Взгляды на нозологическую единицу «Кальцифицирующий тендинит плеча» в настоящее время достаточно разнородны. Разнонаправленность в диагностике и лечении является следствием разнонаправленности в понимании патогенеза и патофизиологии именно этого заболевания. Излишняя свобода в подобных вопросах, не ограниченная рамками критериев или хотя бы некими «традициями» среди врачей, не всегда приносит желаемое улучшение состояния пациента. Кальцифицирующий тендинит довольно часто встречается в работе травматолога-ортопеда поликлиники, но общепринятых стандартов лечения до сих пор нет, поэтому определение патофизиологических звеньев даст возможность общей направленности терапии и индивидуального подхода в выборе методов лечения. Целью настоящего исследования является обобщение взглядов на патогенез с выделением гипотез и обозначение патофизиологических звеньев с целью разработки основных принципов патогенетической терапии. Материалы и методы. Было проанализировано 34 истории болезней и амбулаторные карты пациентов, обратившихся в БУ ХМАО-Югры «СКТБ» с кальцифицирующим тендинитом плеча. Средний возраст составил 39 лет. Исследование проводилось ретроспективно. Критериями отбора явились: клинический диагноз и проведенные дополнительные методы обследования. Результаты и обсуждение. Кальцифицирующий тендинит плеча – это эктопическое отложение гидроксиапатита кальция в толще сухожилий мышц вращательной манжеты плеча, сопровождающееся процессами хронического и/или острого воспаления. При ретроспективном анализе в 96% случаев наблюдался односторонний процесс и в 73% процентах кальцификат локализовался в правом плечевом суставе. На основании описания болевого синдрома и положительных тестов субакромиального бурсита мы пришли к выводу, что у всех пациентов кальцифицирующий тендинит сопровождался процессом воспаления. Этот факт в 19% случаев подтвержден артроскопически. Обращает на себя внимание и изменчивость кальцификатов во времени. Следовательно, процесс их образования – процесс динамический. При осмотре определялись положительные тесты субакромиальной компрессии у всех пациентов. При этом ведущий болевой синдром складывался из двух периодов – раннего и позднего. Ранний соответствовал таковому при импиджмент– 336 – синдроме, а поздний – воспалению и резорбции. Резюмируя сказанное, приходим к выводу, что все обследованные пациенты с кальцифицирующим тендинитом страдали импиджмент-синдромом того же плеча. Сам термин «impingement-syndrome» принадлежит C. S. Neer и относится к 1972 году. Импиджмент-сидром является результатом механического сжатия вращательной манжеты плеча, сосредоточенного прежде всего на сухожилии надостной мышцы между большим бугорком и средней трети нижней поверхности акромиона (Neer 1983). Можно утверждать, что импиджмент-синдром – это динамический процесс и всегда, что достоверно, сопровождается процессом воспаления. Воспаление стадийно. Динамика подразумевает наличие пускового механизма и изменчивость во времени. В сущности, врач первичного звена сталкивается с пациентом, который имеет 2 одновременно протекающих динамически изменчивых хронических процесса, объединенных процессом воспаления. На данном этапе рассуждений возникает ряд вопросов: Какой фактор провоцирует воспаление? Есть ли связь между самостоятельными нозологическими единицами, возникающими одновременно в одном и том же плече? Что первичней? Может ли кальцифицирующий тендинит и импиджмент-синдром состоять в структуре одного заболевания? Эту ситуацию следует рассматривать с позиций патогенеза и мы предлагаем три гипотезы, основанные на наиболее вероятных процессах: метаплазии, метаболического обызвествления и дистрофического обызвествления. В результате некоторых умозаключений, нами за основу патогенеза взят процесс дистрофического обызвествления. Суть процесса в том, что под действием пусковых факторов активируются 4 механизма повреждения клеток с образованием очагов некроза. В результате закисления среды происходит инициация внутриклеточного обызвествления в митохондриях умерших и умирающих клеток с накоплением в них кальция. Итак, дистрофическое обызвествление возникает в месте некроза. А некроз предшествует повреждению сухожилия. То есть должна быть «почва» для кальцификата. Так как у пациентов только в 33% случаев причина связана с травмой, предполагаем, что в 67% случаев причиной является импиджмент-синдром. Предложенный нами патогенез максимально укладывается в III стадию импиджмент-синдрома. Считаем целесообразным предложить следующее определение: Кальцифицирующий тендинит плеча – один из вариантов течения импиджмент-синдрома, характеризующийся эктопическим отложением гидрооксиапатита кальция в толще сухожилий мышц вращательной манжеты плеча в результате процессов дистрофического обызвествления и предшествующий разрыву этих сухожилий. Выводы Кальцифицирующий тендинит не является самостоятельной нозологической единицей и его надо рассматривать в структуре импиджмент-синдрома. Кальцифицирующий тендинит плеча – один из вариантов течения импиджментсиндрома, характеризующийся эктопическим отложением гидрооксиапатита кальция в толще сухожилий мышц вращательной манжеты плеча в результате процессов дистрофического обызвествления и предшествующий разрыву этих сухожилий. Принципы лечения: 1. Хирургическое лечение показано пациентам с длительным течением заболевания как единственный метод, воздействующий на патогенетическое звено и способствующий полному излечению: субакромиальная декомпрессия и удаление кальцификата (если позволяет консистенция). – 337 – 2. Удаление кальцификата не показано: 1) при безболевых формах заболевания; 2) при рентгенологически отчетливо видимом кальцификате (вне резорбции), который не сопровождается интенсивными болями; 3) при кальцификате сухой, порошкообразной консистенции, удаление которого невозможно без повреждения тканей. 3. Назначение коротких курсов селективных и высокоселективных к ЦОГ2 НПВС в послеоперационном периоде (воздействие на хроническое воспаление после прекращения воздействия этиологического фактора). 4. При отказе пациента от хирургического лечения в стадию острого воспаления назначение короткого курса высокоселективных к ЦОГ2 НПВС с наиболее выраженным анальгезирующим действием и наименее выраженным противовоспалительным действием. Лечение так называемого «кальцифицирующего тендинита» должно исходить из понимания патогенеза, быть общепринятым среди врачей, индивидуальным для пациента и включать не только симптоматическую терапию, но и патогенетическую. Дальнейшая разработка принципов и показаний для хирургического лечения оптимизирует работу лечебно-консультативного звена в данном вопросе, улучшит качество медицинской помощи и даст возможность развития артроскопических операций в новом направлении. Лапароскопическая герниопластика рецидивной паховой грыжи (клиническое наблюдение) Миннигулов Р. М. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, кафедра хирургических болезней с курсами эндоскопии, урологии, рентгенологии ФПК и ППС, заведующий кафедрой: д. м. н. Машкин А. М., научный руководитель: д. м. н. Машкин А. М. Актуальность проблемы. Проблема хирургического лечения паховых грыж до настоящего времени остаётся актуальной и далёкой от окончательного решения. Свидетельством тому является наличие более 400 оперативных методик, не исключающих рецидива. Революционное развитие эндоскопической хирургии в 90-е годы ХХ столетия изменило взгляд на хирургию и, в частности, на герниологию. Основным принципом малоинвазивной хирургии является выполнение малотравматичного доступа, который в сочетании с применением синтетических материалов позволяет достичь такого же конечного эффекта от оперативного вмешательства, как при выполнении традиционной открытой операции. В тоже время, работ, фундаментально обосновывающих эндовидеохирургические герниопластики, имеется недостаточно, и это в свою очередь, ограничивает данный метод для широкого клинического использования. Эндовидеохирургическая герниопластика обладает высокой эффективностью, малой травматичностью и является во многих случаях альтернативой традиционным герниопластикам, особенно при рецидивных паховых грыжах. Таким образом, дальнейшая разработка эффективных и малотравматичных эндоскопических вмешательств при паховых грыжах, представляется в настоящее время весьма актуальной проблемой хирургии. Клиническое наблюдение. Пациент Е., 68 лет, поступил в плановом порядке в хирургическое отделение ГБУЗ ТО «ОКБ № 1» с жалобами на наличие грыжевого – 338 – выпячивания в паховой области слева, периодические боли. Анамнестически установлено, что в 2007 г. пациент был прооперирован по поводу паховой грыжи слева, через 5 месяцев возник рецидив грыжи. В октябре 2013 г. выполнена повторная герниопластика с использованием полипропиленовой сетки. В мае 2014 г. грыжевое выпячивание появилось вновь и с течением времени увеличивалось в размерах, эпизодов ущемления не было. Пациент направлен в ГБУЗ ТО ОКБ № 1 (г. Тюмень) для планового оперативного лечения. Объективный статус при поступлении. Общее состояние удовлетворительное. Телосложение правильное, умеренного питания, кожа чистая, умеренно влажная. Дыхание везикулярное, хрипов нет, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС: 72 уд/мин, АД: 120/80 мм рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень на уровне рёберной дуги, желчный пузырь не пальпируется. Варикозно расширенных вен нижних конечностей нет. Локально в паховой области слева определяется послеоперационный рубец, пальпируются увеличенные лимфатические узлы до 1 см, грыжевое выпячивание 3х3 см, вправимое в брюшную полость, мягкоэластичной консистенции, безболезненное при пальпации, в мошонку не опускается. Симптом кашлевого толчка положительный. Результаты параклинических исследований: ОАК: Эр – 4,14 млн., Л – 8,99 тыс., HBG – 129 г/л. Сахар крови: 5,24 ммоль/л. Рис. 1. Расположение троакаров на передней ЭКГ: ритм синусовый 70/мин брюшной стенке Учитывая жалобы пациента, анамнез заболевания, рецидивирующее течение, неэффективность консервативной терапии, болевой синдром, опасность осложнений, определены показания к оперативному лечению – лапароскопической герниопластике. Протокол операции. Положение больного на операционном столе – на спине со сведенными ногами. После обработки операционного поля над пупком сделан разрез кожи длиной 1 см, в брюшную полость введена игла Вереша и наложен карбоксипневмопе- Рис. 2. Этап операции: установка сетчатого протеза ритонеум объемом 2,5 л. Через этот разрез проведён 10-мм троакар для лапароскопа. Выполнена ревизия брюшной полости. Параректально, на уровне несколько ниже пупка, на стороне грыжи введён 5-мм троакар. На том же уровне, с противоположной стороны введён 12-мм троакар (рис. 1). При ревизии – грыжа прямая. Брюшина в паховой области слева дугообразным разрезом отслоена вместе с грыжевым мешком. Выделена паховая и Куперова – 339 – связки, элементы семенного канатика. Через 12-мм троакар с помощью вставочной гильзы в брюшную полость введён сетчатый протез (Ethicon), размерами 5 х 9 см. В брюшной полости протез расправлен и более узким краем проведен под мобилизованным семенным канатиком в латеральную сторону (рис. 2). Сетка фиксирована герниостеплером к связке Купера, паховой связке, поперечной фасции и мышцам – по верхнему краю. Рассечённые края брюшины также сопоставлены и фиксированы герниостеплером. Установлен один контрольный дренаж к зоне операции. Наложены швы на проколы в апоневрозе, на кожные раны. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии на 5-е сутки госпитализации. Выводы. При рецидивных паховых грыжах лапароскопическая герниопластика с использованием сетчатых имплантатов является методом выбора хирургического лечения. Эндоскопические операции при сочетанной патологии мочевой системы у детей Нестерова Н. В., Сафрошина Е. В., Шагина Е. С., Щедрина А. Ю. ГБОУ ВПО СПбГПМУ МинЗдрава России, г. Санкт-Петербург, кафедра урологии, заведующий кафедрой: профессор, д. м. н., Осипов И. Б., научный руководитель: доцент, к. м. н., Лебедев Д. А. Актуальность. Высокая частота встречаемости сочетанной патологии мочевой системы у детей и необходимость оптимизации лечебной тактики определяют показания к применению комплексных эндоскопических вмешательств для коррекции сочетанной урологической патологии. Наиболее труднокурабельны пациенты, имеющие уродинамические нарушения верхних и нижних мочевых путей на фоне патологии каудального отдела центральной нервной системы (менингоцеле, миело или липоцеле, рахишизис). Патология в этой нозологической группе имеет характер комплекса нарушений, а консервативные мероприятия, направленные на улучшение состояния уродинамики, как правило, малоэффективны. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс высокой степени, встречаемый у 26-72% пациентов с клапаном задней уретры, значительно осложняет состояние детей в этой группе, приводя к раннему повреждению почки в большинстве случаев. Цель исследования. Оценить безопасность и эффективность комплексных лечебных методов, направленных на улучшение уродинамики в группе пациентов с сочетанной патологией органов мочевой системы. Материалы и методы. За период с 2009 по 2015 год в клинике детской урологии СПбГПМУ различные эндоскопические вмешательства проведены 983 пациентам с нарушениями уродинамики. При комплексном обследовании были диагностированы: клапан задней уретры у 30 детей, пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) у 766, обструктивный мегауретер на фоне стриктуры мочеточника – у 19, уретероцеле – у 52, дезадаптированный нейрогенный мочевой пузырь (ДНМП) – у 80, уретральная сфинктерная недостаточность – у 25, гипертонус уретрального сфинктера – у 6, хронический цистит с цисталгией – у 5. Были определены варианты сочетанной патологии у 74 детей: клапан задней уретры + ПМР с одной или двух сторон у 14 пациентов, клапан задней уретры + обструктивный мегауретер – у 2, уретероцеле + ПМР – у 8, ДНМП + ПМР – у 27, ДНМП + об– 340 – структивный мегауретер – у 2, ДНМП + хронический цистит с цисталгией – у 5, ДНМП + уретральная сфинктерная недостаточность – у 8, ДНМП + гипертонус уретрального сфинктера – у 4, ДНМП + уретральная сфинктерная недостаточность + ПМР – у 2, ДНМП + гипертонус уретрального сфинктера + ПМР – у 2 больных. 80 пациентов страдали спинальной патологией с различными вариантами каудальной регрессии, с преобладанием миеломенингоцеле. Патология задней части уретры сочеталась с пузырно-мочеточниковым рефлюксом 5 степени во всех случаях, или с тяжелой формой обструктивного мегауретера. Выполнено 74 первичных и 12 повторных комплексных эндоурологических вмешательства: лазерная вапоризация клапана задней уретры + эндоскопическое лечение ПМР в 14 случаях, лазерная вапоризация клапана задней уретры + стентирование мочеточника при обструктивном мегауретере – в 2, лазерное рассечение уретероцеле + эндоскопическое лечение ПМР – в 8, ботулотоксинотерапия ДНМП + эндоскопическое лечение ПМР – в 27, ботулотоксинотерапия ДНМП + стентирование мочеточника – в 2, ботулотоксинотерапия ДНМП + этаноловая блокада тригональной зоны мочевого пузыря – у 5, ботулотоксинотерапия ДНМП + гелевая пластика шейки мочевого пузыря – у 8, ботулотоксинотерапия ДНМП + ботулотоксинотерапия уретрального сфинктера – у 4, ботулотоксинотерапия ДНМП + гелевая пластика шейки мочевого пузыря + эндоскопическое лечение ПМР – у 2, ботулотоксинотерапия ДНМП + ботулотоксинотерапия сфинктера уретры + эндоскопическое лечение ПМР – у 2 пациентов. Длительность эндоскопических вмешательств в среднем составила: лазерная вапоризация клапана задней уретры + эндоскопическое лечение ПМР – 41 мин, лазерная вапоризация клапана задней уретры + стентирование мочеточника – 45 мин, лазерное рассечение уретероцеле + эндоскопическое лечение ПМР – 31 мин, ботулотоксинотерапия ДНМП + эндоскопическое лечение ПМР – 34 мин, ботулотоксинотерапия ДНМП + стентирование мочеточника – 45 мин, ботулотоксинотерапия ДНМП + ботулотоксинотерапия уретрального сфинктера – 50 мин, ботулотоксинотерапия ДНМП + этаноловая блокада – 36 мин, ботулотоксинотерапия ДНМП + гелевая пластика шейки мочевого пузыря – 46 мин, ботулотоксинотерапия ДНМП + гелевая пластика шейки мочевого пузыря + эндоскопическое лечение ПМР – 54 мин, ботулотоксинотерапия ДНМП + ботулотоксинотерапия наружного сфинктера уретры + эндоскопическое лечение ПМР – 56 минут. Осложнения комплексных вмешательств носили местный (кровотечение) у 5 детей и общий (обострение пиелонефрита) у 15 пациентов характер. Вертикализацию осуществляли на 1-2 сутки после всех типов комплексных вмешательств, выписку из стационара на 3-5 сутки после лечения. Результаты и обсуждение. При оценке результатов учитывали показатели уродинамики и клинические проявления. Хорошие первичные результаты комплексного вмешательства диагностированы у всех детей после лазерной вапоризации клапана задней уретры + эндоскопического лечения ПМР, у 1 из 2 после лазерной вапоризации клапана задней уретры + стентирования мочеточника, у 6 из 8 после лазерного рассечения уретероцеле + эндоскопического лечения ПМР, у 22 из 27 больных после ботулотоксинотерапии ДНМП + эндоскопического лечения ПМР, у всех пациентов после ботулотоксинотерапии ДНМП + стентирования мочеточника, у 4 из 5 после ботулотоксинотерапии ДНМП + этаноловой блокады, у 7 из 8 после ботулотоксинотерапии ДНМП + гелевой пластики шейки мочевого пузыря, в 3 из 4 случаях после ботулотоксинотерапии ДНМП + ботулотоксинотерапии сфинктера уретры, у всех после ботулотоксинотерапии ДНМП + гелевой пластики – 341 – шейки мочевого пузыря + эндоскопического лечения ПМР, и у всех больных после ботулотоксинотерапии ДНМП + ботулотоксинотерапии наружного сфинктера уретры + эндоскопического лечения ПМР. 16 пациентам с сочетанием ДНМП, сфинктерной патологии и ПМР потребовались повторные или этапные эндоскопические вмешательства. Отмечен положительный эффект ботулотоксина А в виде нарастания адаптивной способности детрузора и увеличения емкости мочевого пузыря при этапных ботулинотерапиях. Коррекция пузырно-мочеточникового рефлюкса, одновременно с вапоризацией клапана задней уретры позволила в ряде случаев полностью нормализовать уродинамику (рис. 1). Рис. 1.Результат устранения пузырно-мочеточниковогго рефлюкса и клапана задней уретры через 2 года после сочетанной эндоскопической операции Выводы. Доказана возможность проведения, безопасность и высокая клиническая эффективность комплексных эндоурологических вмешательств у детей с тяжелой сочетанной патологией мочевой системы. Нормализация уродинамики верхних и нижних мочевых путей была подтверждена клиническими, лабораторными данными, а также результатами лучевых исследований, что позволяет положительно оценивать опыт эндоскопических операций при сочетанной патологии мочевой системы. Случай дилатационного разрыва желудка на фоне острой механической кишечной непроходимости у пациентки, перенесшей эзофагофундопликацию Петров В. Г., Выдрина Е. Д., Мамчиц А. И. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, кафедра хирургических болезней ФПК и ППС ГБОУ ВПО ТюмГМА, заведующий кафедрой: д. м. н. Машкин А. М., научный руководитель: д. м. н. Петров В. Г. Актуальность. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) относится к числу часто встречающихся заболеваний. По данным ряда авторов, распространенность ГЭРБ среди взрослого населения достигает 50%. В настоящее время миро– 342 – вым сообществом гастроэнтерологов ГЭРБ по своей частоте, возможным тяжелым проявлениям и опасным последствиям признана одним из ведущих заболеваний пищеварительной системы. До сих пор не разрешен спор между сторонниками консервативного лечения данного вида патологии и сторонниками проведения оперативного лечения. Показания к оперативному лечению ГЭРБ резко ограничены и сводятся к отсутствию результатов от консервативного лечения в течение 6 месяцев, осложнения ГЭРБ (стриктуры, повторные кровотечения), пищевод Барретта, частые аспирационные пневмонии, сочетание ГЭРБ с бронхиальной астмой, рефрактерностью к адекватной антирефлюксной терапии, необходимостью долгосрочной антирефлюксной терапии у молодых пациентов с ГЭРБ. Создание манжеты при эзофагофундопликации в ее различных модификациях, выполненных как открытым, так и эндоскопическим методом, с одной стороны препятствует обратному забросу желудочного содержимого в пищевод. У таких пациентов полностью исключается возможность возникновения рвоты, которая, порой, носит защитный характер, например, при остром пищевом отравлении. Поэтому у пациентов после антирефлюксной операции должен кардинально измениться образ жизни. Клиническое наблюдение. Пациентка Ч., 63 лет доставлена 28.11. 14 в приемное отделение Тюменской больницы ФГБУЗ ЗСМЦ ФМБА России с жалобами на выраженные боли в верхних отделах живота. Боли возникли резко за 5 часов до поступления после приема пищи во время ужина. Перед этим в течение недели пациентка чувствовала дискомфорт в животе. Из анамнеза: в 2007 году у пациентки диагностирована скользящая аксиальная ГПОД в сочетании с желчекаменной болезнью, хроническим калькулезным холециститом. На фоне ГПОД у пациентки развился эзофагит, стойкой ремиссии от консервативной терапии достигнуто не было. В 2009 пациентке выполнена лапароскопическая эзофагофундопликация по Ниссену, холецистэктомия. Послеоперационный период протекал без осложнений, пациентка выписана в удовлетворительном состоянии. В феврале 2011 года после физической нагрузки у пациентки вновь появились боли в эпигастральной области и за грудиной, которые усиливались при приеме пищи. При обследовании диагностирован рецидив ГПОД. В связи с этим 02.06.2011 выполнена операция – лапаротомия, задняя крурорафия, реконструкция эзофагофундопликационной манжеты, эзофагофундопликация по Ниссену. В ноябре 2012 года пациентка прооперирована по поводу послеоперационной вентральной грыжи. Произведено грыжесечение, пластика сетчатым трансплантатом из проленовой сетки. При поступлении состояние пациентки расценено как тяжелое. Пациентка возбуждена, принимает вынужденное положение из-за выраженного болевого синдрома в верхних отделах живота. Дыхание проводится с обеих сторон, но ослаблено слева в нижних отделах. ЧДД – до 20 в минуту. Артериальное давление – 140/80 мм рт ст, пульс до 96 ударов в минуту. Живот резко вздут, болезненный больше в верхних отделах. Симптомы раздражения брюшины сомнительны. Перкуторно печеночная тупость не определяется. В связи с тяжестью состояния и выраженность болевого синдрома пациентка госпитализирована в отделение реанимации, где на фоне обезболивания проводилось дальнейшее дообследование. Для исключения рецидива диафрагмальной грыжи выполнена обзорная рентгенография грудной клетки в положении лежа и обзорная рентгенография брюшной полости в вертикальном положении. На рентгенограмме грудной клетки тень средостения не расширена, купола диафраг– 343 – мы четкие, легкие расправлены. На рентгенограмме брюшной полости определяется серп воздуха под правым куполом диафрагмы и округлое воздушное образование до 20 см в диаметре в левых верхних отделах живота (Рис. 1). 28.11.2012 через 1 час с момента поступления в стационар выполнена верхнее-средне-срединная лапаротомия с иссечение послеоперационного 1 рубца. При вскрытии брюшины из брюшной полости под давление стал выделяться воздух. Во всех отделах брюшной полости до 400 мл светлого выпота без запаха. В верхних отделах брюшной полости выраженный спа- Рис. 1.Обзорная рентгенография грудной клетечный процесс, в среднем и нижнем ки пациентки Ч. (лежа, захвачен верхний отделах отмечается множественные отдел брюшной полости). Округлое возвисцеро-висцеральные и висцеродушное образование под левым куполом париетальные сращения. Петли диафрагмы (1) тонкого кишечника раздуты до 5-7 см в диаметре. На уровне примерно 50 см от илеоцекального угла обнаружен плотный штранг, который полностью перекрывает просвет тонкой кишки, вызывая ее непроходимость, ниже штранга петли кишечника спавшиеся. После рассечения штранга проходимость кишечника восстановлена. При ревизии верхнего этажа брюшной полости отмечен выраженный рубцово-спаечный процесс. Желудок значительно дилатирован, после введения назогастрального зонда из желудка эвакуировано большое количество воздуха застойного желудочного содержимого с неприятным запахом. Вскрыта сальниковая сумка, в ней отмечается наличие желудочного содержимого с примесью небольшого количества темной крови. При ревизии в области малой кривизны желудка ближе к месту эзофагофундопликации (примерно в 7 см от кардии) обнаружена субсерозная гематома с линейным разрывом стенки желудка по малой кривизне, с неровными краями и кровоподтеками до 3 см в длину. Дефект ушит двухрядным узловым швом, произведена интубация кишечника назоинтестинальным зондом. Брюшная полость дренирована силиконовыми трубками. Срединная рана ушита узловыми швами. Дальнейший послеоперационный период протекал без осложнений. Дренажи из брюшной полости удалены на пятые сутки. С четверных суток пациентке разрешено пить, а с пятый позволен прием жидкой пищи. В удовлетворительном состоянии на десятые сутки после операции пациентка выписана из стационара. Вывод. Созданный при антирефлюксной операции кардиальный клапан полностью исключает возможность отрыжки и рвоты. В приведенном клиническом наблюдении, скопление воздуха привело к перерастяжению желудка, и как результат – к его дилатационному разрыву. Хирургам, занимающимся антирефлюксной хирургией, следует знать о вероятности возникновения подобного вида осложнения и при необходимости оперативного лечения стараться избегать его травматичности для профилактики возникновения спаечного процесса в брюшной полости. – 344 – Лечение больных с ворсинчатыми аденомами прямой кишки малоинвазивными технологиями Савельев Н. Н., Алиев В. Ф., Вилиев Ш. М., Рябушенко А. Б. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, кафедра общей хирургии с курсом онкологии, заведующий кафедрой: д. м. н. Алиев Ф. Ш., научные руководители: д. м. н. Алиев Ф. Ш., к. м. н. Десятов Е. Н. Актуальность. Подавляющее большинство исследователей считает, что аденокарцинома толстой кишки в большинстве случаев исходит из железистого полипа (аденомы), который считается предраковым поражением. С увеличением размеров аденом толстой кишки, уменьшением числа желез и нарастанием ворсинчатых структур растет потенциал их злокачественного перерождения полипа. У каждого третьего пациента наблюдается рост «опухоли» носит «стелющий» характер, занимая 1/3 и более периметра кишки. Хирургической лечение путем резекции кишки наряду с травматичностью вмешательства, чревато развитием тяжелых послеоперационных осложнений. Электроэксцизия при этом является недостаточно радикальной (рецидив 40,2%). Поиск оптимальных безопасных способов лечение этой группы больных является окончательно не решенной проблемой. Одним из альтернативных путей решения проблемы является применения для лечения аргоноплазменная коагуляция, применения имплантатов из никелида титана. Цель. Провести анализ лечения больных с ворсинчатыми аденомами прямой кишки. Материалы и методы. Изучены результаты лечения 130 больных в период 2005 по 2013 годы с аденомами прямой кишки, оперированные в отделении эндоскопической ТООД и консультативном проктологическом приеме. Способы лечения заключались компрессионной полипэктомии (КП) при ножке не более 1 см никелид титановыми имплантатами через просвет аноскопа или ректороманоскопа с обязательным захватом окружающую ножку слизистой оболочкой прямой кишки. Аргоно-плазменная коагуляция (АПК) выполнялась аппаратом «ФОТЕК» ЕА 140 через ректоскоп по HEINKEL Karl- storz при широкой ножке и стелющихся формах неоплазий. До лечения и после их удаления все полипы подвергались гистологическому исследованию, больным выполнялись стандартные клинические и биохимические исследования., эдоскопическое УЗИ. Обязательным условием также является распространение их до субмукозного слоя, что предварительно подтверждалась результатами эндоректального ультразвукового исследования датчиками частотой 7,5 Мгц. Средний возраст составил 60,0 ± 4,8 лет, каждый третий пациент имел сопутствующие сердечно-сосудистые и легочные заболевания. Мужчин было 18, женщины – 15. Обсуждение результатов. Компрессионные полип эктомии выполнены в 73 случаях, АПК в 57 случаях. Размеры основания опухоли в большинстве случаев занимали не менее 10-12 см². Сроки отторжения никелид титановых устройств составили в среднем 6 суток, элиминация из кишечного тракта происходила в большинстве случаев безболезненно. Непосредственных осложнений в послеоперационном периоде выявлено в 8 случаях: в 2 диффузного в виде кровотечения после отторжения имплантата из никелида титана. И еще 2 случая кровотечения после АПК. Перфораций, парапроктитов не было. Отдаленные результаты изучены в сроки до 5-ти лет у 45-ти пациентов: 18 после компрессионной полипэктомии и 27 после АПК. – 345 – В 5-ти случаях выявлен рецидив заболевания после АПК. В сроки до 1 года рецидив произошел в 3-х случаях; и 2 –х случаях – через 3 и 5 лет наблюдения. Рецидивы нелплазий подверглись повторной АПК. У остальных пациентов эндоскопическая и гистологическая картина в зоне удаленных полипозных образований соответствовали картине атрофического проктита. Рецидивов после компрессионной полипэктомии выявлено не было. Вывод. Методы трансанального удаления аденоматозно-ворсинчатых опухолей прямой кишки компрессионным способом и АПК является безопасными, эффективными и малотравматичным способами хирургического лечения, которые можно применять в амбулаторных условиях. Миниинвазивное лечение варикозной болезни и его эстетическая эффективность Савельев Н. Н., Рябушенко А. Б., Велиев Ш. М. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, кафедра общей хирургии с курсом онкологии, заведующий кафедрой: д. м. н.. Алиев Ф. Ш., научный руководитель: д. м. н., Алиев Ф. Ш. Актуальность. В нашей стране различными формами варикозной болезни страдает более 30 млн. человек. Классические методы флебэктомии травматичны. При этом косметические дефекты, связанные с формированием рубцов и длительность медико-социальной реабилитации малопривлекательны для большинства больных. Перспективным в лечение данной патологии считаются малотравматичные стационарзамещающие технологии с улучшением качества жизни больных. В виду значительного распространения заболевания проблема ее лечения приобретают особую актуальность. Цель. Провести анализ эстетической эффективности окклюзионно-инвагинационной венэктомии в лечении варикозной болезни нижней конечности. Материалы и методы. В хирургическом отделении НУЗ отделенческой больницы ОАО РЖД нами проведен анализ 140 больных оперированных с применением окклюзионно-инвагинационного метода лечения варикозной болезни в сочетании со склеротерапией. Всем больным в предоперационном периоде проводились стандартные клинические и биохимические исследования, УЗ доплерография сосудов нижних конечностей. Суть способа заключается в осуществлении инвагинации большой подкожной вены бедра в большую подкожную вену голени с помощью изготовленного проводника-проволоки (Патент на изобретение № 2217053 от 27.11.2003г). Для осуществления данного метода используются два небольших доступа. Разрез 0.5 см для обнажения истока у медиальной лодыжки и 1.5 см для обнажения устья, он вертикальный надпаховый расположенный на середине расстояния между лонным бугорком и устьем большой подкожной вены. С целью улучшения послеоперационных результатов операция была дополнена катетерно-стволовой склеротерапией. При применении катетерной стволовой склеротерапии использован склерозант в виде пены. Склерозант в виде пены обеспечивает более полное воздействие на интиму сосуда, улучшая склерозирующее воздействие и уменьшая его побочное действие, так как концентрация и количество меньше стандартного. – 346 – Варикозное расширение ветвей подкожной вены устраняли путем пункционной склеротерапии за 7-10 дней до оперативного вмешательства, что позволило ускорить процесс реабилитации пациентов. Результаты послеоперационного лечения оценивались в непосредственных и отдаленных сроках до 4 лет. Результаты. Методика окклюзионно-инвагинационного метода лечения варикозной болезни в сочетании со склеротерапией малотравматична. Боли в послеоперационном периоде в конечности не выражены и не требуют дополнительного введения обезболивающих препаратов. Минимальны временные затраты на проведение операции (в пределах 20 мин.). Пациенты в день операции свободно передвигались и выписывались домой. В отдаленном периоде, через 4 года большая подкожная вена голени с введенной подкожной веной бедра, при контрольной доплерографии не визуализируются и представлена в виде соединительнотканного тяжа. Ткани в этой области пальпаторно мягкие, без каких либо шнуровидных уплотнений. Отсутствуют уродующие рубцы на конечности и варикозно расширенные вены. Пациенты продолжают вести свой обычный образ жизни и лечение по данной методике, не ухудшает их качество жизни. Выводы. Инвагинационно-окклюзионный способ большой подкожной вены, дополненный катетерной склеротерапией, по данным ультразвукового сканирования достаточно эффективен и значительно улучшает результаты лечения. В заключение следует сказать, что исследованные нами методики операции эффективны лишь у определенной группы пациентов с варикозной болезнью. Поэтому показания к хирургическому лечению должно быть строго индивидуальными. SEAL-метод в оперативном лечении паховой грыжи у детей Сергиенко Т. В. Столяр А. В. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, кафедра детской хирургии, травматологии и анестезиологии, заведующий кафедрой: д. м. н. Аксельров М. А., научный руководитель: д. м. н. Аксельров М. А. Актуальность. В настоящее время одной из актуальных проблем в хирургии детского возраста является паховая грыжа. Заболеваемость этой патологией у детей, по данным разных авторов достигает от 1 до 5% [Исаков Ю.Ф. 1998, George Whitfield Holcomb III, 2010; Charles L. Snyder, 2010]. Чаще всего грыжей заболевают мальчики, это связано с нарушением процесса облитерации влагалищного отростка брюшины в результате опускания яичек из брюшной полости в мошонку. В лечении этой патологии применяется как открытый способ, так и лапароскопическая хирургия. И те и другие методы имеют различные модификации. Основная задача – разобщение брюшной полости и необлитерированного влагалищного отростка брюшины. В отличие от взрослых пациентов, где паховая грыжа – приобретенная и требует укрепления стенок пахового канала. Манипуляции с семенным канатиком (отделение от грыжевого мешка, электрокоагуляция сосудов) в дальнейшем могут приводить к бесплодию и атрофии яичка. [Окулов А.Б. и соавт., 2004; G. R. Dohle et al. 2004; Тарусин, Д.И. и соавт., 2006; Коган М. И. и соавт., 2009] В последние годы как в России, так и зарубежом, в лечении врожденной паховой грыжи приобрела популярность так называемая перкутанная (черезкожная) хирургия. – 347 – Цель исследования. Внедрить и модифицировать в практику хирургического отделения новый метод оперативного лечения паховой грыжи. Таким образом сократив число рецидивов, послеоперационных осложнений, послеоперационный болевой синдром, улучшив косметический эффект. Материалы и методы. Для ретроспективного анализа проанализировано 300 случаев лечения детей с диагнозом «паховая грыжа», которые оперировались на базе детского хирургического отделения № 1 Областной клинической больницы № 2 г. Тюмень. Возраст пациентов от 2 месяцев до 17 лет. Из них 100 детей оперированы с нанесением разреза в паховой области (1 группа), 100 детей (2 группа) с наложением кисетного шва на внутреннее паховое кольцо [Щебеньков М.В. 2002]; 100 детей (3 группа) с применением перкутанного метода SEAL (от англ. SEAL – Subcutaneous Endoscopic Assisted Ligation – подкожное эндоскопически ассистированное лигирование) впервые предложенный D. Ozgediz M. Harrison. Для выполнения лапароскопических операций применялось оборудование с камерой высокого разрешения Image 1™ HD («Karl Storz GmbH & Co. KG», Tuttlingen, Germany). Для экстраперитонеального проведения лигатуры применялась игла Туохи диаметром 18 или 16 G в зависимости от возраста ребенка. Результаты и обсуждение. При проведения открытого оперативного вмешательства в нашей клинике большинством хирургов используется доступ через паховый канал с выделением грыжевого мешка, отделением его от элементов семенного канатика или круглой связки, послойным ушиванием раны без пластики апоневроза у детей младшей возрастной группы. На удлинение времени оперативного лечения оказывали влияние следующие факторы: квалификация и опыт хирурга, большой размер грыжевого мешка, повторные операции при рецидиве паховой грыжи. Средняя длительность открытого грыжесечения при односторонней паховой грыже составила 18 минут. Обезболивание после операции потребовалось 30% больных. В послеоперационном периоде отмечались следующие осложнения: гематома паховой области – 4, послеоперационная водянка оболочек яичка – 2, расхождение краев послеоперационной раны после снятия швов –1, рецидив паховой грыжи –1. При применении метода предложенного М. В. Шебеньковым (наложение кисетного шва на область внутреннего пахового кольца) средняя продолжительность операции составила около 20 минут. После данной методики самым частым осложнением выявлен рецидив паховой грыжи – 3. Техника SEAL используется в нашей клинике с 2013 года, заключается в эктраперитонеальном проведении не рассасывающейся нити вокруг внутреннего пахового кольца посредством иглы Туохи, узел формируется подкожно. Наша модификация заключается в частичном изгибании конца иглы в виде «крючка» и применении в качестве манипулятора – 3 мм оптики введенной под пупком. Применялся эндотрахеальный наркоз, положение пациента в позиции Тренделенбург. Троакар для оптики заводился под пупком открытым методом, либо в случае наличия сопутствующей пупочной грыжи – через дефект апоневроза. Давление газа в брюшной полости 6-8 мм рт. ст. После ревизии паховых областей и обнаружении внутреннего пахового кольца под видеоконтролем – на коже передней брюшной стенки определялась его проекция. В этом месте проводился 2мм разрез кожи. Затем иглу Туохи проводили ее до экстраперитонеального положения и под визуальным контролем продвигали по медиальной полуокружности внутреннего пахового кольца. В просвет иглы предварительно заведена лигатура с формированием петли, поле чего на уровне 6 часов условного циферблата по внутреннему паховому кольцу проводили выкол иглы через брюшину, оптику помещали в просвет лигатурной петли и иглу – 348 – извлекали. Затем через то же прокол кожи вновь проводили аналогичный прием по латеральной полуокружности, но при этом петлю не формировали, а при выколе через брюшину свободный конец лигатуры помещали в ранее сформированную петлю. Иглу извлекали. Петлю затягивали и извлекали свободный конец лигатуры наружу. Таким образом лигатура полностью «обходила» грыжевой мешок. Особое внимание при выполнении манипуляций с иглой уделялось элементам семенного канатика (или круглой связке) – лигатура должна быть проведена между ними и листком париетальной брюшины. При формировании узла внутреннее паховое кольцо затягивалось. Узел формировался под кожей. Кожу в области пупка и паховой области не ушивали. При односторонней грыже время операции в настоящий момент составляет 5-7 минут. Обезболивание не потребовалось ни в одном случае. Косметический результат оценивается родителями и пациентами как превосходный. Выводы 1. Использование лапароскопического метода оперативного лечения паховых грыж у детей позволяет сократить число осложнений и рецидивов. 2. При использовании методики SEAL длительность оперативного вмешательства значительно уменьшается. 3. При использовании SEAL-метода отмечается превосходный косметический результат. 4. Применение экстраперитонеального метода оперативного лечения паховой грыжи осуществимо любым хирургом владеющим базовыми навыками лапароскопиии. Лечение врожденного гидронефроза у детей Софронова М. С. СВФУ им. М. К. Аммосова, г. Якутск, кафедра педиатрии и детской хирургии, заведующая кафедрой: к. м. н. Мунхалова Я. А., научный руководитель – д. м. н. Саввина В. А. Актуальность проблемы. Пороки развития органов мочевой системы находятся на четвёртом месте в структуре врождённых пороков и за последние десятилетие их распространённость значительно увеличилась. Они занимают одно из лидирующих мест и в структуре причин инвалидности детей, приводя к склерозированию паренхимы почек с развитием терминальной хронической почечной недостаточности. В структуре обструктивных уропатий гидронефроз занимает ведущее место. Частота его встречаемости составляет 1500-1800 новорождённых, поэтому не случайно операции по поводу данного заболевания занимают первое место среди хирургических вмешательств при пороках развития верхних мочевых путей. Проблема гидронефроза в настоящее время приобретает новое значение в связи с успехами пренатальной диагностики пороков мочевыделительной системы. Последнее превратило процесс развития заболевания, по выражению S. A. Koff et K. D. Cambell «в диагностическую эпидемию с числом 1:500 новорождённых». Подтверждением этому является возрастающее количество публикаций в отечественной и зарубежной литературе, свидетельствующих об интенсивном накоплении опыта диагностики и хирургического лечения гидронефроза у детей первых недель и месяцев жизни. Нами представлен анализ лечения 103 детей с гидронефрозом, оперированных с 2009 по 2014 гг. – 349 – Цель исследования. Сравнить результаты разных методов пиелопластик и методов временной деривации мочи у детей с врожденным гидронефрозом. Материалы и методы. В урологическое отделение Педиатрического центра за последние 5 лет (2009-2014 гг.) на лечении по поводу врожденного гидронефроза находились 103 ребенка в возрасте от 2 мес до 15 лет. Из них мальчиков – 77 (74,7%), девочек – 26 (25,3%). Одностороннее поражение наблюдалось у 101 ребенка (98%): справа- 25, слева- 76. При двустороннем поражении почек проводились пиелопластики поэтапно с интервалом в 6 месяцев. Все пиелопластики до 2012 года проводились по методу Андерсена-Хайнца открытым способом – 88 операций (88%). С 2012 года внедрен способ лапароскопической пиелопластики по методу Андерсена-Хайнца. Выполнено 12 (12%) операций детям старше 5 летнего возраста, что связано с возрастающим временем эндоскопического оперативного вмешательства и анестезиологического обеспечения у детей более ранних возрастов. Результаты и обсуждение. Выбор метода послеоперационного дренирования чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) почки после пластики прилоханочного отдела мочеточника остается спорным. Неадекватное дренирование мочевыводящих путей создает у