Синдром поликистозных яичников: современные представления

Проблемы репродукции, 2, 2015
doi: 10.17116/repro201521231- 35
Синдром поликистозных яичников: современные представления и роль
в проблеме бесплодия (обзор литературы)
Д.м.н., проф., доц. А.С. КАЛУГИНА1,2, К.Ю. БОБРОВ2
1
Кафедра репродуктивного здоровья женщин Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова
Минздрава России; 2 ООО АВА-ПЕТЕР (ген. дир. — Г.В. Михайлик, гл. врач — д.м.н. Т.Н. Трофимова), Санкт-Петербург, Россия, 191186
На основании данных отечественной и зарубежной литературы освещены дискутабельные вопросы, касающиеся современных
взглядов на роль синдрома поликистозных яичников (СПКЯ) в проблеме бесплодия. Приведены сведения о факторах риска,
этиологии и патогенезе заболевания, особенностях клинической картины и диагностики СПКЯ. Представлены общие
тенденции лечения бесплодия и профилактики осложнений у женщин с СПКЯ.
Ключевые слова: бесплодие,
гиперстимуляции яичников.
синдром
поликистозных
яичников,
экстракорпоральное
оплодотворение,
синдром
Polycyctic ovary syndrome: modern view and it’s role in infertility (a review)
A.S. KALUGINA1,2, K.YU. BOBROV2
1
Department of female reproductive helth in the MARS; 2AVA-PETER clinic, St.-Petersburg, Russia, 191186
Modern views on the role of polycystic ovarian syndrome in infertility are discussed basing on both Russian and international
literature. The data regarding risk factors, aetiology, pathogenesis as well as special features of clinical manifestations and diagnostics
of polycystic ovaries are presented. General trends in the treatment of infertility in women with the polycystic ovarian syndrome and
complications prevention are discussed.
Keywords: infertility, polycystic ovary syndrome, IVF, ovarian hyperstimulation syndrome.
В настоящее время бесплодие остается одной из
наиболее актуальных проблем современной медицины как в Российской Федерации, так и в зарубежных
странах. Это связано с его широким распространением, неуклонным ростом и влиянием не только на
медицинскую, но и на социальную и экономическую
сферы деятельности государства [1].
Значительный вклад в проблему бесплодия вносит синдром поликистозных яичников (СПКЯ).
Считается, что он является причиной более половины всех случаев эндокринного бесплодия (56,2%), а в
структуре причин бесплодного брака на СПКЯ приходится 20—22% [2—5].
Морфологические описания, соответствующие
поликистозным яичникам, встречаются в литературе
с 1844 г. (A. Chereau). С начала XX века в разных
странах, в том числе и в России, появляются сообщения с описанием увеличенных в размерах, со множественными кистами яичников у женщин, страдающих олиго- и аменореей, а также об эффективности
оперативных методов лечения таких пациенток
(С.К. Лесной, 1928).
Как самостоятельная нозологическая форма,
СПКЯ впервые упоминается в литературе с 1935 г.,
когда Штейн и Левенталь опубликовали сообщение
о применении клиновидной резекции яичников в
лечении бесплодия у женщин с симптомокомплексом, включающим аменорею, гирсутизм и увеличенные кистозноизмененные яичники.
В опубликованной литературе можно встретить
разные данные о распространенности СПКЯ. Однако в настоящее время большинство специалистов
сходятся во мнении, что среднестатистическая распространенность СПКЯ среди женщин репродуктивного возраста составляет 4—10% [3, 4, 6—9]. Это
позволяет считать СПКЯ одной из наиболее частых
эндокринных причин бесплодия.
Патогенез
К настоящему времени предложено несколько
теорий развития СПКЯ, однако все они не могут
полностью раскрыть причины и детали механизмов
его возникновения.
Исторически сначала возникла так называемая
«периферическая» теория развития СПКЯ. Авторами
было высказано предположение, что в основе избыточной продукции андрогенов, характерной для СПКЯ,
лежит генетически обусловленный дефект ароматазной ферментной системы фолликулов. Однако в ходе
дальнейших исследований было выяснено, что подобe-mail: konstantinbobrov@mail.ru
31
Синдром поликистозных яичников и бесплодие
ная недостаточность ароматаз возникает лишь в тех
фолликулах, где процессы развития были исходно замедленны. В фолликулах диаметром от 8 мм у женщин
с СПКЯ ароматазная активность существенно не отличалась от таковой у здоровых женщин. Таким образом,
этот механизм развития СПКЯ не может рассматриваться как единственный и универсальный.
С середины 80-х годов XX века широкое распространение получила «центральная» теория патогенеза, предложенная американским исследователем
S. Yen. Согласно этой теории, в период адренархе
происходит избирательное увеличение секреции андрогенов надпочечникового происхождения, связанное с действием гипотетического АКТГподобного фактора. При формировании избытка
жировой ткани увеличивается периферическая конверсия андрогенов в эстрогены, что в свою очередь
повышает чувствительность клеток гипофиза к действию ГнРГ при одновременном увеличении амплитуды и частоты импульсов секреции последнего. Это
приводит к увеличению синтеза ЛГ, в результате чего
нарушается соотношение ФСГ/ЛГ и развивается относительная недостаточность ФСГ. Под действием
ЛГ в текаклетках яичников увеличивается синтез андрогенов, однако на фоне низких концентраций
ФСГ снижается активность ароматазной системы
клеток гранулезы и нарушается реакция ароматизации андрогенов в эстрадиол, накопление андрогенов
с развитием гиперандрогении. Эти нарушения блокируют нормальный рост фолликулов и способствуют развитию кистозной атрезии, что еще больше нарушает реакции ароматизации. Избыточный пул андрогенов частично конвертируется в эстрадиол в
жировой ткани и печени, усугубляя относительную
недостаточность ФСГ и замыкая «порочный круг».
С середины 80-х годов ХХ века, когда Burghen и
соавт. опубликовали сообщение о сочетании гиперинсулинемии и гиперандрогении у женщин с СПКЯ,
все большее распространение получает теория о первичной роли гиперинсулинемии. В рамках этой теории была предложена следующая концепция патогенеза СПКЯ: пусковым фактором является генетически обусловленная инсулинорезистентность, которая ведет к развитию гиперинсулинемии. Инсулин,
опосредованно (через рецепторы к инсулиноподобному фактору роста — ИФР) усиливает продукцию
андрогенов в яичниках. На ранних стадиях процесса
инсулин и ИФР-1 синергично с ФСГ стимулируют
ароматазную систему клеток гранулезы, увеличивая
синтез эстрадиола, количество рецепторов к ЛГ и
ЛГ-зависимый синтез андрогенов. На последующих
этапах растущая концентрация андрогенов ведет к
атрезии фолликулов, элиминации эстрогенсинтезирующих клеток гранулезы на фоне гиперплазии текаклеток. Все это приводит к прогрессирующему нарастанию концентрации андрогенов при замедлении
процессов ароматизации их в эстрогены. Однако
32
остается неясным, почему не у всех пациенток с
ожирением и гиперинсулинемией развивается гиперандрогения и СПКЯ [10, 11].
Таким образом, несмотря на интенсивные исследования, этиология СПКЯ и основные механизмы
развития остаются не до конца изученными. Выделяют три ведущих причины формирования этого
синдрома: 1) метаболические нарушения, которые
приводят к инсулинорезистентности; 2) ферментативные нарушения стероидогененза, которые увеличивают синтез андрогенов; 3) первичное повреждение гипоталамической импульсной выработки ГнРГ,
что в свою очередь увеличивает выработку ЛГ и снижает образование ФСГ. Дальнейшие исследования,
направленные на лучшее понимание молекулярных
и генетических механизмов, лежащих в основе
СПКЯ, могут привести к появлению новых теорий
этиологии и патогенеза, объясняющих многообразие проявлений синдрома [4, 12—15].
Клиника и диагностика
Клинические проявления СПКЯ включают, помимо нарушения репродуктивной функции, эндокринной патологии и андрогензависимых косметологических дефектов, еще и метаболические нарушения (резистентность к инсулину, нарушение толерантности к глюкозе, риск развития сахарного диабета 2-го типа), риск развития сердечно-сосудистой
патологии, психологические изменения (повышенная тревожность, депрессия), что в целом приводит к
ухудшению ассоциированного со здоровьем качества жизни [16, 17].
Кардинальными клиническими признаками
СПКЯ являются гиперандрогения и олиго/ановуляция. Метаболические нарушения (ожирение, инсулинорезистентность, гиперинсулинемия, дислипидемия), часто сопутствующие этому синдрому, не
включают в критерии его диагностики, поскольку до
сих пор не ясно, действительно ли они являются
симптомами СПКЯ [18, 19].
Таким образом, клиническая картина СПКЯ является результатом сочетания метаболических и репродуктивных нарушений и зависит от нескольких
факторов — возраста женщины, наличия ожирения,
расы и т.п. [20].
Известно, что клинические симптомы СПКЯ
имеют низкую диагностическую чувствительность и
не один из них не является специфичным для данного
синдрома, однако, по мнению большинства специалистов, именно они является основным диагностическим критерием, а лабораторные и инструментальные
методы имеют второстепенное значение [21]. Классическая клиническая картина СПКЯ включает:
— нарушение овуляции (по типу олиго- или ановуляции);
— нарушение менструального цикла (по типу олиго-, опсо- или аменореи);
Проблемы репродукции, 2, 2015
— бесплодие (чаще всего первичное);
— увеличение объема яичников;
— косметические дефекты (гирсутизм, акне);
— ожирение.
Существуют три основные классификации диагностических критериев СПКЯ. Первая из них, опубликованная в 1990 г., известна как «Критерии национального института здоровья» (NIH-критерии),
требует одновременного присутствия гиперандрогении и менструальной дисфункции для того, чтобы
поставить диагноз СПКЯ. Более широко используются критерии диагностики этого синдрома, предложенные «The Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored
PCOS concencus workshop group» в 2004 г. Они включают гиперандрогению, олиго/ановуляцию и морфологию поликистозных яичников, определяющуюся при ультразвуковом исследовании. Диагноз
СПКЯ возможен при наличии двух из трех перечисленных признаков, и этот синдром диагностируют у
женщин без явной гиперандрогении [22].
Однако в 2006 г. общество гиперандрогении и
СПКЯ вновь настоятельно предложило использовать для установления диагноза СПКЯ обязательное
наличие клинических и/или биохимических признаков гиперандрогении, даже при выявлении явной
дисфункции яичников (олиго- и/или ановуляция,
морфология поликистозных яичников) [6].
Тем не менее часть исследователей [23] продолжают рассматривать возможность наличия формы
СПКЯ без явных доказательств гиперандрогении, но
общепризнанно, что для подтверждения этого предположения требуется проведение более широких исследований.
Таким образом, в настоящее время для диагностики СПКЯ б`льшая часть врачей по всему миру
принимают и используют разработанные в Роттердаме критерии, опубликованные в 2004 г., хотя критерии Национального института здоровья (1990) и
Общества гиперандрогении и СПКЯ (2006) также
остаются актуальными. Несмотря на популярность
этих трех подходов, интерпретация основных групп
симптомов СПКЯ остается во многом спорной.
Оценка гиперандрогении очень субъективна, может
быть выполнена с использованием различных систем скрининга и не должна быть основана только на
определении гирсутного числа по Ferriman—Gallwey.
Лабораторные измерения уровня андрогенов осложняются отсутствием легкодоступных и в то же время
точных лабораторных методов. Также некоторые исследователи [24] считают, что в скрининге на выявление повышенной концентрации ЛГ в плазме крови больше нет необходимости.
Оценка нарушений овуляции также не стандартизирована, основывается обычно на ретроспективной оценке менструальной функции женщины без
учета эндокринных факторов. Оценка морфологии
яичников, выполненная с помощью ультразвукового
исследования, весьма субъективна, поскольку показатели, предложенные Роттердамскими критериями
(не менее 12 фолликулов диаметром 2—9 мм в каждом яичнике и/или увеличение яичника в объеме
>10 мл), достаточно трудоемки и принимаются не
всеми специалистами. В результате в настоящее время существуют противоречия в области диагностики
СПКЯ. Как результат этих противоречий, пациенток
со сходным фенотипом можно как включать, так и
исключать из группы женщин с СПКЯ с точки зрения разных исследователей. Это в свою очередь усложняет наблюдение и лечение этих пациенток. Поэтому существует необходимость в продолжении
клинических исследований по проблеме СПКЯ для
определения усовершенствованных и более надежных критериев диагностики [4, 19, 22, 24].
Подходы к лечению
В связи с гетерогенностью СПКЯ обоснованного
патогенетического лечения в настоящее время не существует. Использование различных схем терапии,
возможностей оперативных методов лечения, применение тех или иных групп фармакологических
препаратов обусловлено, во-первых, доминирующим сочетанием клинических проявлений заболевания, а во-вторых, собственными планами пациентки. Таким образом, терапия СПКЯ в настоящее время носит преимущественно симптоматический характер и направлена на решение конкретных клинических задач (планирование беременности, устранение косметических дефектов и т.п.) с использованием комбинации фармакологических и нефармакологических схем лечения.
Основными задачами лечения СПКЯ являются:
— восстановление овуляторного менструального
цикла и фертильности;
— устранение проявлений андрогензависимой
дермопатии;
— нормализация массы тела и коррекция метаболических нарушений;
— предупреждение поздних осложнений СПКЯ
[10].
В практике врача акушера-гинеколога наиболее
часто приходится решать задачу восстановления
фертильности. В этом плане изменение индивидуального образа жизни считается одним из первых
этапов в лечении бесплодных женщин с СПКЯ, которые имеют избыточную массу тела или страдают
ожирением [25].
Потеря излишней массы тела улучшает гормональный фон и повышает вероятность овуляции и
беременности. Считается, что нормализация менструального цикла и овуляции может произойти при
скромной потере массы тела всего лишь в 5% от первоначальной [25, 26].
Препаратом первой линии при медикаментозной индукции овуляции, обусловленной ановуля33
Синдром поликистозных яичников и бесплодие
торным бесплодием, остается кломифенцитрат.
Применение гонадотропинов, лапароскопической
хирургии яичников или, возможно, метформина составляет вторую линию и является выбором для кломифенцитрат-устойчивых женщин. Лечение с применением методов экстракорпорального оплодотворения (ЭКО/ПЭ) рекомендуется либо в качестве
третьей линии терапии, либо при наличии других
факторов бесплодия с обязательным учетом риска
многоплодной беременности и тяжелой гиперстимуляции яичников [4, 27].
В литературе [28] можно встретить работы, авторы которых рекомендуют вообще избегать применения методов ЭКО/ПЭ у пациенток с СПКЯ. Считается, что такие пациентки могут быть подходящими
кандидатами для экстракорпорального созревания
ооцитов (IVM) с целью избежать риска гиперстимуляции яичников.
Однако в этих работах, как правило, не учитывается возможное негативное влияние эндокринных
нарушений на качество ооцитов (следовательно, и
полученных эмбрионов) у женщин с СПКЯ. Кроме
того, другие исследования [3, 29] доказывают, что самых распространенных осложнений программ ЭКО/
ПЭ (синдрома гиперстимуляции яичников — СГЯ и
многоплодной беременности) в значительной степени можно избежать путем введения ФСГ в низких дозах и по индивидуальной схеме и выполнения селективного переноса одного эмбриона, а в работах отечественных авторов [30] отмечается, что при индукции
овуляции у больных с СПКЯ возможен «бедный» ответ на стимуляцию (особенно у пациенток с оперированными ранее яичниками) и даже нечувствительность яичников к введению индукторов овуляции.
В настоящее время все большее внимание исследователей в разных странах привлекает использование альтернативных триггеров овуляции и отсроченного переноса криоконсервированных эмбрионов
как методов оптимизации классических протоколов
ЭКО/ПЭ с целью снижения рисков развития СГЯ.
Чаще всего в качестве альтернативного триггера овуляции применяются агонисты гонадотропного рилизинг-гормона (а-ГнРГ), которые индуцируют эндогенный пик ЛГ и ФСГ и эффективно способствуют
индукции финального созревания ооцитов.
Кроме того, считается, что в результате быстрого
лютеолиза после их использования триггер а-ГнРГ
достоверно снижает риск СГЯ [31].
Однако широкого распространения применение
а-ГнРГ в качестве триггера финального созревания
ооцитов пока не получило, что объясняется полученными в ряде исследований [32] данными о некотором снижении частоты наступления беременности
при их использовании.
При оценке влияния отложенного переноса на вероятность развития СГЯ и суммарную частоту наступления беременности выявлено, что этот метод позво34
ляет существенно снизить частоту развития СГЯ тяжелой степени при сохранении достаточно высокой кумулятивной частоты наступления беременности (38% в
группе с СПКЯ и 45% в контрольной группе) [33].
В связи с высокой популяризацией методов ВРТ
применение оперативных методов лечения для восстановления фертильности становится все более
спорным. Однако считается, что рациональное применение репродуктивной хирургии и ВРТ позволяет
добиться беременности у каждой второй пары [34].
При этом целью оперативного вмешательства является не только сохранение, но и восстановление репродуктивной функции с созданием условий для достижения беременности. В современных условиях
бесспорное преимущество в таких случаях имеет эндоскопическая хирургия, методы которой благодаря
своим особенностям являются малоинвазивными и
наиболее оптимальными для пациенток, нуждающихся в восстановлении репродуктивной функции.
Основным видом хирургических вмешательств для
коррекции ановуляции, связанной с СПКЯ, в настоящее время считается лапароскопическая лазерная
или электрокаутеризация яичников, которая с точки
зрения ряда исследователей является столь же эффективной, как и индукция овуляции гонадотропинами, при значительно меньшем риске многоплодной беременности [35]. В литературе ведется постоянная дискуссия о сравнительных достоинствах оперативного лечения и индукции овуляции методами
ЭКО/ПЭ при СПКЯ, авторы сравнивают частоту
наступления беременности, стоимость процедуры,
оценивают психологический стресс. Однако экспертные оценки, проведенные по всей территории
РФ, показали сравнительно меньший результат по
восстановлению фертильности после выполнения
лапароскопических операций на тканях яичника у
женщин с СПКЯ по сравнению с методами ЭКО/ПЭ.
Отчасти это связано с тем, что независимо от диагноза
как причины операции все прооперированные пациентки с той или иной частотой страдают в среднем
5—6 сопутствующими гинекологическими или экстрагенитальными заболеваниями и нарушениями.
Авторы не принимали это в расчет даже при подготовке к плановой операции и данный факт не стал поводом к реабилитации после хирургического лечения,
что приводило к снижению эффективности выполненного оперативного лечения. Кроме того, выполнение самих операций никак не влияет на иные причины бесплодия у данной семейной пары, например,
наличие мужского фактора бесплодия [36].
Таким образом, вопросы изолированного или
сочетанного использования разных методов восстановления фертильности у пациенток с СПКЯ остаются не до конца изученными. Необходимы дальнейшие исследования для выявления наиболее перспективных подходов, обеспечивающих наибольший эффект при минимизации риска осложнений,
Проблемы репродукции, 2, 2015
обоснования показаний и противопоказаний к их
применению, а также оптимизации экономических
и временных затрат.
Конфликта интересов — нет.
Источники финансирования — внешнего финансирования не получали.
ЛИТЕРАТУРА
1.
Артифексов С.Б. и др. Особенности современной демографической ситуации в России. Материалы 17-й ежегодной
международной конференции РАРЧ. Репродуктивные технологии сегодня и завтра. 2007.
2.
Кулаков В.И. и др. Лечение мужского и женского бесплодия.
Под ред. Кулакова В.И., Леонова Б.В., Кузьмичева Л.Н. М.:
МИА. 2005;592.
3.
Siristatidis C. et al. In vitro maturation in subfertile women with
polycystic ovarian syndrome undergoing assisted reproduction
2013. Cochrane Database Syst Rev. 2013;Oct 8;10:CD006606. doi:
10.1002/14651858.CD006606.pub3.
4.
Sirmans S, Pate K. Epidemiology, diagnosis, and management of
polycystic ovary syndrome. Clin Epidemiol. 2013 Dec 18;6:1-13.
5.
Drosdzol-Cop A. et al. Diagnosing polycystic ovary syndrome in
adolescent girls. Ginekol Pol. 2014 Feb;85(2):145-148.
6.
Azziz R. Controversy in clinical endocrinology: diagnosis of polycyctic ovarian syndrome: The Rotterdam criteria are premature. J
Clin Endocrinol Metab. 2006;91:781-785.
7.
Norman RJ. et al. Polycyctic ovary syndrome. Lancet.
2007;370:685-697.
8.
Dewailly D. et al. Диагностика синдрома поликистозных яичников (СПКЯ): еще раз о пороговых значениях числа фолликулов (по данным ультразвукового исследования) и уровня
АМГ в сыворотке, определяющих наличие СПКЯ. Human
Reproduction. 2011;6(24):22-30.
9.
Fauser BC. et al. Consensus on women’s health aspects of polycystic ovary syndrome (PCOS): the Amsterdam ESHRE/ASRMSponsored 3rd PCOS Consensus Workshop Group. Fertil Steril.
2012 Jan;97(1):28-38.
10. Дедов И.И., Мельниченко Г.А. Синдром поликистозных яичников. М.: МИА. 2007;361.
11.
Corbett S, Morin-Papunen L. The Polycystic Ovary Syndrome and
recent human evolution. Mol Cell Endocrinol. 2013 Jul 5;373(12):39-50.
12. Yildiz BO, Azziz R. Ovarian and adipose tissue dysfunction in
polycystic ovary syndrome: report of the 4th special scientific
meeting of the Androgen Excess and PCOS Society. Fertil Steril.
2010 Jul;94(2):690-693.
13. Dumesic DA, Richards JS. Ontogeny of the ovary in polycystic
ovary syndrome. Fertil Steril. 2013 Jul;100(1):23-38.
14. Ben-Shlomo I, Younis JS. Basic research in PCOS: are we reaching new frontiers? Reprod Biomed Online. 2014 Jun;28(6):669-683.
15. Roland AV, Moenter SM. Reproductive neuroendocrine dysfunction in polycystic ovary syndrome: Insight from animal models.
Front Neuroendocrinol. 2014 Apr 18.
16. Teede H, Deeks A, Moran L. Polycystic ovary syndrome: a complex condition with psychological, reproductive and metabolic
manifestations that impacts on health across the lifespan. BMC
Med. 2010 Jun 30;8:41.
17.
Setji TL, Brown AJ. Polycystic ovary syndrome: update on diagnosis and treatment. Am J Med. 2014 May 21. pii: S00029343(14)00356-8.
18. Catteau-Jonard S, Dewailly D. Pathophysiology of polycystic ovary syndrome: the role of hyperandrogenism. Front Horm
Res. 2013;40:22-27.
20. Wang S, Alvero R. Racial and ethnic differences in physiology and
clinical symptoms of polycystic ovary syndrome. Semin Reprod
Med. 2013 Sep;31(5):365-369.
21. Azziz R, Woods KS, Reyna R. The prevalence and features of the
polycystic ovary syndrome in an uncelected population.
JCE&M.2004;89(6):2745-2749.
22. Artini PG. et al. Best methods for identification and treatment of
PCOS. Minerva Ginecol. 2010 Feb;62(1):33-48.
23. Azziz R. et al. The Androgen Excess and PCOS Society criteria for
the polycystic ovary syndrome: the complete task force report. Fertil Steril. 2009 Feb;91(2):456-488.
24. Merino P, Schulin-Zeuthen C, Codner E. Current diagnosis of
polycystic ovary syndrome: expanding the phenotype but generating new questions. Rev Med Chil. 2009Aug;137(8):1071-1080.
25. Domecq JP. et al. Lifestyle modification programs in polycystic
ovary syndrome: systematic reviewand metaanalysis. J Clin Endocrinol Metab. 2013 Dec;98(12):4655-4663.
26. Badawy A, Elnashar A. Treatment options for polycystic ovary syndrome. Int J Womens Health. 2011 Feb 8;3:25-35.
27. Perales-Puchalt A, Legro RS. Ovulation induction in women with
polycystic ovary syndrome. Steroids. 2013 Aug;78(8):767-772.
28. Kostov I, Ingilizova G. In vitro maturation--a potential approach
of infertility treatment of patients withPCOS. Akush Ginekol (Sofiia). 2013;52(4):25-28.
29. Nardo LG, Bosch E, Lambalk CB, Gelbaya TA. Controlled ovarian hyperstimulation regimens: a review of the available evidence
for clinical practice. Produced on behalf of the BFS Policy and
Practice Committee. Hum Fertil (Camb). 2013 Sep;16(3):144-150.
30. Ковалева Ю.В. Лечение ановуляторного бесплодия у больных с синдромом поликистозных яичников. Проблемы репродукции. 2011; 261-262 (cпециальный выпуск VI международного конгресса по репродуктивной медицине).
31. DiLuigi AJ. et al. Gonadotropin-releasing hormone agonist induce
final oocyte maturation prevents the development of ovarian hyperstimulation syndrome in high-risk patients and leads to improved clinical outcomes compared with coasting. Fertil Steril.
2010;94:1111-1114.
32. Humaidan P. Agonist trigger and low dose HGC. Fertil Steril.
2011;97:529-530.
33. Аншина М.Б. и др. Отложенный перенос эмбрионов у женщин с высоким риском СГЯ. Материалы ХХ международной
конференции РАРЧ. Репродуктивные технологии сегодня и
завтра. 2010.
34. Попов А.А. и др. Репродуктивная хирургия в эпоху ВРТ. Проблемы репродукции. 2011; 268-269 (специальный выпуск VI
международного конгресса по репродуктивной медицине).
35. Abu Hashim H, Al-Inany H, De Vos M, Tournaye H. Three decades after Gjönnaess’s laparoscopic ovarian drilling for treatment
of PCOS; what do we know? An evidence-based approach. Arch
Gynecol Obstet. 2013 Aug;288(2):409-422.
36. Радзинский В.Е., Духин А.О., Алеев И.А., Опарин И.С. Перспективы репродуктивной хирургии. Проблемы репродукции.
2011; 270-271 (специальный выпуск VI международного конгресса по репродуктивной медицине).
19. Livadas S, Diamanti-Kandarakis E. Polycystic ovary syndrome:
definitions, phenotypes and diagnostic approach. Front Horm
Res. 2013;40:1-21.
35