Топографическая и клиническая анатомия передней

Акушерство и гинекология
Информация
Малевич Ю.К., Шостак В.А.
Белорусский государственный медицинский университет;
56я городская клиническая больница г. Минска
Техника кесарева сечения.
Часть 1
В
Введение
ысокий процент кесаревых сечений (20–25%) и
резкий рост самопроизвольных разрывов матки по рубцу во всех
сроках беременности в разных регионах страны (от разнооб6
разных комплексных причин, в том числе и нарушения техники
операции) убеждают в необходимости цикла публикаций, по6
священных технике кесарева сечения.
Топографическая и клиническая анатомия передней
брюшной стенки
Многообразие способов и подходов к выполнению операции
кесарева сечения предполагает глубокое знание особенностей
топографии тканей и сосудов, их взаимоотношений, на основе
которых разработаны оперативные доступы и хирургические
варианты родоразрешения.
Кожа передней брюшной стенки тонкая, подвижная, элас6
тичная, хорошо растягивается и легко берется в складку.
Подкожная клетчатка у женщин содержит разное количество
жира и достигает в среднем 5–6 см, иногда 8–10 см и более, за
исключением пупка, где жира совсем нет, и белой линии, где его
мало. На передней брюшной стенке, на расстоянии 3–4 см выше
лона, имеется полулунная складка, по которой производится
надлобковый поперечный разрез по Пфанненштилю.
Накопление жировой клетчатки наиболее выражено ниже
пупка, при этом брюшная стенка может нависать над лоном, и
при разрезе образуется глубокая рана. Однако над лоном тол6
щина клетчатки тоньше, поэтому разрез более целесообразно
производить поперечный. Поверхностная (подкожная) фасция
(fascia superficialis) книзу от пупка делится на два хорошо вы6
раженных листка: поверхностный листок (lamina superficialis)
связан с поверхностным слоем подкожной клетчатки, в кото6
ром содержатся поверхностные сосуды передней брюшной стен6
ки, внизу листок переходит в поверхностную фасцию бедра и
промежности; глубокий листок (lamina profunda), или фасция
Томсона. Фасция Томсона редко бывает выражена очень ярко и
может быть принята акушером за апоневроз наружной косой
мышцы живота, прикрепляется, в отличие от поверхностного, к
пупартовой связке или к широкой фасции бедра на 1,5–2 см
ниже пупартовой связки, предупреждая распространение гной6
ных процессов подкожной клетчатки брюшной стенки на бедро
и в обратном направлении.
В толще поверхностного листка и между поверхностным и
глубоким листками подкожной фасции живота проходят поверх6
ностные артерии и вены и их ветви (аа. и vv. еpigastrica
superficiales, circumflexae ilium superficiales, intercostales и
lumbales). Вне беременности они не имеют практического зна6
чения, потому что незначительны по диаметру, а кровотечение
из них легко останавливается. Во время беременности они уве6
личиваются, и при поперечном разрезе передней брюшной стен6
ки в гипогастрии они всегда должны быть лигированы.
Собственная фасция живота (f. propria) представлена в виде
тонкой фиброзной пластинки, которую нередко рассматривают
как perimisium externum брюшных мышц.
Мышечный слой передней брюшной стенки состоит из пяти
пар симметрично расположенных мышц: m. rectus abdominis,
mm. obliguus externus et internus, m. transversus abdominis, m.
pyramidalis. Следует всегда помнить, что между внутренней ко6
сой и поперечными мышцами располагаются шесть нижних меж6
реберных и четыре поясничные артерии с венами.
Апоневрозы наружных и внутренних косых мышц, поперечных
мышц живота образуют влагалище прямой мышцы живота (vagina
m. recti abdominis), а в нижней трети – только переднюю его
стенку (lamina anterior). Они соединяются друг с другом по бе6
лой линии живота (linea alba). Белая линия является сухожиль6
ным переплетением всех шести широких мышц живота по сре6
динной линии, которая отделяет прямые мышцы друг от друга.
Таким образом, по linea alba брюшная стенка имеет следующие
слои: кожа с подкожной клетчаткой, поверхностная фасция,
сросшиеся апоневрозы обеих косых и поперечных мышц живо6
та, поперечная фасция, предбрюшинная клетчатка и брюшина.
Во время беременности апоневроз передней брюшной стенки
сильно растягивается, прямые мышцы живота расходятся.
Пупок (umbilicus), с анатомической точки зрения, является
дефектом передней брюшной стенки и одним из ее слабых мест.
В этой области кожа, сращенная c рубцовой тканью, и пупочная
фасция (часть поперечной), сращенная с брюшиной. С пупком
связаны два протока – мочевой (урахус), соединяющий ранее у
плода мочевой пузырь с пупком, и желточный, соединяющий у
плода тонкую кишку с пупком. Незаращение желточного прото6
ка встречается аналогично в 2% случаев. При заращении толь6
ко пупочного конца желточного протока образуется меккелев
дивертикул.
От пупка вправо, к левой продольной борозде печени, по
внутренней поверхности брюшной стенки идет круглая связка
печени (lig. teres hepatis). В ней находятся пупочная и около6
маточные вены. Этим и объясняется целесообразность разреза
слева около пупка, дабы избежать пересечения во время опе6
рации этих сосудов. От пупка книзу идут plica umbilicalis mediana,
medialis et lateralis.
Полулунная или спигелиева линия (l. semilunaris) представ6
ляет собой границу вблизи наружного края прямой мышцы, а
поперечная мышца переходит в передний апоневроз. Задняя
же пластинка апоневроза (f. transversus abdominis) является
ориентиром при люмботомии. После ее рассечения обнажает6
ся забрюшинное пространство.
Практический интерес представляет также топографичес6
кая анатомия в области прямых мышц живота (mm. recti
abdominis). Прямая мышца живота начинается от мечевидного
отростка и хрящей нижних ребер вблизи грудины, прикрепляет6
ся к задней поверхности лонной кости и на своем протяжении
имеет 3–4 сухожильные перемычки. Они сращены с передней
стенкой влагалища и не срастаются с его задней стенкой. Та6
ким образом, передняя клетчаточная щель разделена на от6
дельные полости между прямой мышцей живота и ее влагали6
щем, а задняя щель – нет. Поэтому гематомы или гнойники пе6
редней клетчаточной щели строго ограничены, при скоплении
крови или гноя в задней клетчаточной щели происходит их рас6
пространение на протяжении от лонного сочленения до мече6
видного отростка. Предбрюшинная гематома вследствие по6
вреждения прямой мышцы живота вызывает симптомы раздра6
жения брюшины, что может имитировать перитонит и привести
к диагностической ошибке.
Фасциальное влагалище m. rectus abdominis образовано тре6
мя апоневротическими листками, принадлежащими трем мыш6
цам боковой стенки живота. На протяжении от мечевидного
отростка и ниже пупка на 3–4 см влагалище прямой мышцы
имеет как переднюю, так и заднюю стенку. При этом каждая из
стенок складывается из полутора листков апоневрозов мышц
боковой стенки живота. Передняя стенка образована полови6
ной листка апоневроза внутренней косой мышцы живота, апо6
неврозом наружной косой, а задняя – апоневрозом поперечной
мышцы и половиной листка апоневроза внутренней косой мыш6
Техника кесарева сечения – Малевич Ю.К., Шостак В.А.
3
Акушерство и гинекология
цы живота. На уровне на 3–4 см ниже пупка все три листка
апоневрозов переходят на переднюю поверхность прямой мыш6
цы живота и составляют переднюю стенку влагалища прямой
мышцы живота. Задняя стенка (lamina posterior) влагалища
прямых мышц живота на расстоянии 5 см ниже пупка обрывает6
ся, она представлена только поперечной фасцией. Зона пере6
хода трех листков апоневрозов на переднюю стенку влагалища
прямой мышцы живота представляется в виде дугообразной
линии (l. arcuata), которая именуется линией Дугласа. Поэтому
рана, ушитая ниже линии Дугласа, значительно менее прочная,
в связи с чем в данной зоне сравнительно часто образуются
послеоперационные грыжи.
Предбрюшинная клетчатка (tela subserosa) располагается
между поперечной фасцией и брюшиной. Слой предбрюшинной
клетчатки, нарастая по направлению книзу, переходит в при6
стеночную клетчатку таза; объем жировой клетчатки также
увеличивается и кзади, где она соединяется с забрюшинной.
Следует помнить, что в предбрюшинной клетчатке находятся
аа. et vv. epigastrica inferior и circumjlexia ilium profunda, и в
случаях отсутствия их лигирования образуются большие пред6
брюшинные гематомы. Париетальная брюшина (peritoneum
parietale) покрывает изнутри брюшную стенку, на 1 см не дохо6
дя внизу до паховой связки. Между нижним краем брюшины и
поперечной фасцией располагаются сосуды и лимфатические
узлы. От a. iliaca externa здесь отходит a. epigastrica inferior
(нижняя надчревная артерия) и a. circumflexia ilium profunda
(глубокая артерия, окружающая подвздошную кость). В сопро6
вождении одноименных вен, вблизи от места ответвления
а. epigastrica inferior, отходит a. ligamenti teres uteri, проникаю6
щая в паховый канал и питающая круглую связку матки и кожу
больших половых губ.
Кровоснабжение кожи и подкожной клетчатки в области
выше пупка осуществляется кожными ветвями a. epigastrica
superior (из внутренней грудной артерии) и конечными ветвями
VII–XII пар межреберных артерий. Нижние отделы кожи и под6
кожной клетчатки передней боковой стенки живота снабжа6
ются кровью из a. femoralis сосудами, идущими в восходящем
направлении: a. circumflexa ilium superficialis (поверхностная
артерия, окружающая подвздошную кость); a. epigastrica
superficialis (поверхностная надчревная артерия) и a. pudende
externае (наружные срамные артерии).
Наружная, окружающая подвздошную кость артерия распо6
лагается вдоль паховой связки в направлении к верхней пере6
дней ости подвздошной кости. A. epigastrica superficialis (по6
верхностная надчревная артерия) ответвляется в самом нача6
ле бедренной артерии, поднимается вверх и медиально, достигая
своими конечными ветвями области пупка, где анастомозирует
с a. epigastrica superior. A. pudendae externae (наружная срамная
артерия), в виде одной или двух ветвей проходит в подкожную
клетчатку лобка и наружных половых органов, где образует
многочисленные анастомозы с кожными ветвями a. pudendae
interna (внутренней срамной артерии). В подвздошно6паховой
области в наружном крае кожноподкожной раны в связи с вос6
ходящим медиальным направлением подкожных сосудов может
наблюдаться обильное кровотечение.
Мышцы и глубокие слои передней брюшной стенки в нижних
отделах получают кровоснабжение из a. epigastrica inferior и a.
circumflexa ilium profunda. Эти артерии общим стволом или раз6
дельно берут начало от a. iliaca externa. A. epigastrica inferior
кровоснабжает прямую мышцу живота, a. circumflexa ilium
profunda проходит вдоль крыла подвздошной кости и разветв6
ляется в мышцах боковой стенки живота.
Наибольшего внимания заслуживает a. epigastrica inferior в
связи c опасностью ее повреждения при оперативном вмеша6
тельстве, связанном с выполнением кесарева сечения. Ее то6
пографическая анатомия имеет ряд особенностей (А.Ф. Рылюк,
1997):
• Артерия расположена в предбрюшинной клетчатке, и разрез
в области расположения артерии чреват ее повреждением.
Поврежденные концы артерии уходят в клетчатку, в связи с
чем возникают трудности с гемостазом и образуются пред6
брюшинные гематомы. Поэтому при рассечении брюшной стен6
ки в зоне артерии ее необходимо выделить и лигировать.
Лучше проводить растяжение брюшины пальцевым методом
в поперечном направлении.
• Артерия пересекает наружный край прямой мышцы живота
на уровне 4–6 см над лоном и проходит позади паховой связ6
ки на границе средней и внутренней ее трети. Знание проек6
ции артерии позволяет избежать ее повреждения при пунк6
ции брюшной полости, проведении дренажей, параректаль6
ной лапаротомии.
• Артерия относительно смещаема, что дает возможность при
разрезах брюшной стенки сместить ее, если необходимо, на
некотором протяжении.
• Артерия фиксирована у места ее начала и при проникнове6
нии в прямую мышцу живота.
При оперативных вмешательствах возможны случайные по6
вреждения a. epigastrica inferior при неправильном расшире6
нии книзу разреза Волковича–Дьяконова–Мак6Бурнея. По6
вреждение артерии при внематочной беременности особенно
опасно, если приходится расширять разрез Волковича–Дьяко6
нова книзу.
Повреждение артерии может оказаться незамеченным в связи
с наличием крови в брюшной полости при низких поперечных
разрезах через все слои по Черни (кровотечение возникает из
наружного края раны после пересечения прямой мышцы живо6
та из предбрюшинного слоя), при лапароскопиях, пункциях,
дренировании брюшной полости в зоне расположения арте6
рии.
При случайном повреждении a. еpigastrica inferior хирург ос6
танавливает кровотечение сжатием наружного края всей брюш6
ной стенки пальцами в зоне разреза. Это возможно при вскры6
той брюшине, а если она не рассечена, ее необходимо рассечь.
Вывернув край брюшной раны наружу, на месте проекции арте6
рии рассекают брюшину и перевязывают a. epigastrica inferior.
В случае невозможности вывернуть рану наружу (толстый слой
подкожной клетчатки) место проекции артерии можно прошить
насквозь через кожу П6образным швом, проверить наличие ар6
терии в шве опусканием раны и завязать шов, спрятав его узел
под кожу.
A. epigastrica inferior идет медиально и вверх, в сторону пуп6
ка, приподнимая брюшину в виде парной латеральной пупоч6
ной складки (plica umbilicalis lateralis). Несколько кнутри рас6
полагается парная медиальная пупочная складка брюшины (plica
umbilicalis medialis), которая образуется за счет проходящей
здесь облитерированной пупочной артерии. Хирургическое зна6
чение пупочной артерии состоит в том, что она является на6
дежным ориентиром для поиска внутренней подвздошной ар6
терии. Нередко при вмешательствах в околоматочной клетчат6
ке в условиях патологии пупочную артерию принимают за
мочеточник, или наоборот. Для исключения подобных ошибок
встречающиеся тяжистые образования необходимо прослежи6
вать по их направлению как вверх, так и вниз. Переход такого
тяжа в plica umbilicalis medianus не следует путать с plica mediana,
в которой проходит urachus.
Кнутри от средних пупочных складок располагается непар6
ная срединная пупочная складка (plica umbilicalis mediana), в
которой проходит редуцированный мочевой проток (urachus),
поднимающийся от верхушки мочевого пузыря к пупку.
Иннервация. Передняя брюшная стенка на протяжении от
мечевидного отростка до дугообразной линии иннервируется
VII–XII парами межреберных нервов. Эпигастральная область
иннервируется XII парой межреберных нервов, мезогастраль6
ная – n. iliohypogastrici, гипогастральная – n. ilioinguinalis, a
Техника кесарева сечения – Малевич Ю.К., Шостак В.А.
4
Акушерство и гинекология
также получает иннервацию из n. genitofemoralis, генитальная
ветвь которого расположена в паховом канале и называется
наружным срамным нервом, принимающим участие в иннерва6
ции кожи верхних отделов наружных половых органов.
N. iliohypogastricus и n. ilioinguinalis выходят из6под внутрен6
ней косой мышцы живота под апоневроз наружной косой не6
сколько ниже и медиальнее передней верхней ости подвздош6
ной кости.
Топографическая анатомия малого таза
В центре малого таза расположена матка, спереди покрытая
брюшиной до уровня перешейка. Если матку подтянуть кверху,
при этом становятся видны переднее пузырно6маточное углуб6
ление (excavatio vesicouterina) и заднее обширное прямокишеч6
но6маточное углубление (excavatio retrouterina) – дугласово про6
странство.
Брюшина, выстилающая пузырно6маточное углубление, пере6
ходит с мочевого пузыря на переднюю стенку матки, образуя
пузырно6маточную складку (plica vesicouterinae). Рассечение pl.
vesicouterinae производят при кесаревом сечении, а также при
экстирпации матки с целью отслойки мочевого пузыря и полу6
чения доступа к влагалищу. При разрезе, выполненном выше
pl. vesicouterinae, обнаруживается плотное прикрепление брю6
шины и ее приходится отделять острым путем. При правильном
рассечении брюшинной складки обнажается рыхлая клетчат6
ка, позволяющая довольно легко отсепарировать мочевой пу6
зырь от шейки матки и верхнего участка влагалища не только
острым путем, а также тупфером.
В прямокишечно6маточное углубление выступает прямая киш6
ка в виде узкой и короткой трубки, выполняющей крестцовую
впадину. Данное углубление является самым низким в брюш6
ной полости у женщин и часто используется для диагностики,
так как в этом отделе скапливается содержимое брюшной по6
лости (кровь, гной), образующееся при внематочной беремен6
ности, апоплексии, разрыве кисты яичника, травмах, пельвео6
перитоните, сальпингоофорите и т. д. Через задний свод влага6
лища производится пункция дугласова пространства для
получения содержимого из полости малого таза, введения ле6
карственных препаратов (антибиотиков), а также с целью вскры6
тия и дренирования гнойных очагов в малом тазу.
Боковые края матки лишены брюшинного покрова, вслед6
ствие того что брюшина с передней и задней стенок отходит в
стороны и прикрывает маточные сосуды, а затем оба листка
соединяются, образуя широкую связку (lig. latum uteri). Lig.
latum uteri в виде парной брыжейки фиксирована к боковым
стенкам таза в области крестцово6подвздошного сочленения,
где она переходит в париетальную брюшину, выстилающую дно
малого таза. Между листками lig. latum uteri по свободному
краю вверху проходит маточная труба, несколько ниже – соб6
ственная связка яичника (lig. ovarii proprium), расположенная
сзади, и круглая связка матки (lig. teres uteri) – спереди. У
основания широкой маточной связки, в толще околоматочной
клетчатки, проходят мочеточник и a. uterina, а также влага6
лищное венозное и нервные сплетения. Нижняя часть lig. latum
uteri носит название lig. сardinale или связки Макенродта, кото6
рая представляет собой скопление соединительной ткани в
области внутреннего маточного зева и имеет существенное зна6
чение для фиксации матки и верхних отделов влагалища. При
экстирпации матки после рассечения данной связки между за6
жимами мочеточник легко отходит в стороны. При влагалищ6
ной экстирпации, манчестерской операции сначала рассекают
нижнюю часть связки Макенродта, расположенную на уровне
внутреннего зева, а затем культи данных связок фиксируют к
культе влагалища. Если связки Макенродта рассечь без пред6
варительного наложения жестких зажимов, то возникает обиль6
ное кровотечение из сети расположенных здесь венозных сосу6
дов.
От задней поверхности тела матки на уровне перешейка, пе6
реходя на боковые стенки таза, тянется прямокишечно6маточ6
ная складка брюшины (pl. rectouterina), в толще которой про6
ходят связка и пучки гладкомышечных волокон прямокишечно6
маточных мышц. Данные комплексные образования клинически
в практике называются крестцово6маточными связками (lig.
sacrouterina). Крестцово6маточные связки отходят от задней
поверхности матки несколько ниже внутреннего зева, дугооб6
разно огибают прямую кишку и заканчиваются на внутренней
поверхности крестца, соединяясь с тазовой фасцией.
При пересечении крестцово6маточных связок (простая и рас6
ширенная экстирпация) необходимо помнить, что их внутрен6
ние поверхности интимно соединяются с боковыми стенками
прямой кишки. Прямая кишка должна быть тщательно отсепа6
рирована от связок. При спаечных процессах, опухолях матки и
придатков, воспалительных инфильтратах мочеточник может
смещаться к крестцово6маточным связкам и вследствие этого
захватываться в зажим, пересекаться и лигироваться.
Круглые маточные связки (lig. teres uteri) идут от трубных
углов матки под передним листком lig. latum uteri к внутренне6
му отверстию пахового канала, проходят в нем и веерообразно
фиксируются в толще больших половых губ. Длина, диаметр,
растяжимость круглых маточных связок изменяются при бере6
менности, опухолях матки, придатков. При хирургических вме6
шательствах на них или использовании круглых связок для пе6
ритонизации при тубэктомии следует учитывать анатомию рас6
положения сосудов. Сосуды анастомозируют между собой, с
маточной веточкой и наружными срамными артерией и веной,
располагаются по нижнему краю круглой связки (их прокол
вызывает кровотечение).
У дна матки, несколько кзади от места отхождения lig. teres
uteri, отходят маточные трубы, которые расположены в толще
верхнего свободного края широкой связки матки, образуя ее
брыжейку (mesosalpinx). Длина труб обычно составляет 10–
12 см, заканчивается расширенной воронкой, имеющей отвер6
стие диаметром от 0,5 до 1 см и более, содержащей большое
количество фимбрий, которые подходят к яичнику и охватыва6
ют его. Маточные трубы имеют большую подвижность. При бе6
ременности, больших опухолях матки и яичников они поднима6
ются вверх, далеко за пределы linea terminalis, а при опущении
матки трубы фиксируются глубоко в прямокишечно6маточном
углублении (ехсаvatio rectouterina). Выраженной подвижности
маточных труб способствует mesosalpinx, который представля6
ет дубликатуру брюшины, соединенной с lig. latum uteri.
Яичники с помощью брыжейки (mesoovarium) фиксируются к
заднему листку широкой связки матки. Расположение яични6
ков подвержено колебаниям. Сзади от них по боковой стенке
подбрюшинно проходит мочеточник, за ним – а. и v. iliaca inlerna.
Правый яичник часто бывает больше левого. Поверхность яич6
ника покрыта зародышевым эпителием. Это единственный орган,
не покрытый брюшиной и лежащий интраперитонеально. Вдоль
брыжеечного края яичника по белесоватому ободку определя6
ется граница брюшины. Через данный участок яичника прохо6
дят сосуды и нервы, он носит название ворот яичника. К стенке
таза яичник фиксируют связки (lig. suspensorium ovarii), кото6
рые его подвешивают (или воронко6тазовые связки); в их тол6
ще проходят (vasa ovarica) сосуды яичника, к матке идет соб6
ственная связка яичника (lig. ovarii proprium).
Paroovarium – яичниковый придаток, который имеет вид тон6
кого канальца и проходит параллельно трубе. От яичникового
придатка перпендикулярно отходят 10–12 узких канальцев в
виде гребешка, которые тянутся к воротам яичника.
Paroophoron – околояичниковый придаток – расположен ниже
прикрепления брыжейки яичника. Кисты яичника нередко раз6
виваются из придатков яичника. Из paroovarium чаще возника6
ют межсвязочные кисты, из paroophoron – кисты чаще бывают
на ножке, и вследствие этого при их удалении полностью сохра6
Техника кесарева сечения – Малевич Ю.К., Шостак В.А.
5
Акушерство и гинекология
няются яичник и труба. При удалении яичника с маточной тру6
бой следует помнить о близком топографическом расположе6
нии мочеточника, проходящего у медиальной и задней сторон
яичниковой ямки. Довольно часто брюшной конец маточной
трубы располагается непосредственно на мочеточнике и отде6
ляется от него лишь складкой брюшины (plica ureterica). При
наложении зажимов и лигатур на воронко6тазовую связку не6
обходимо помнить о том, что мочеточник проходит возле дан6
ной связки параллельно и с внутренней ее стороны; при этом
следует подтянуть данную связку вверх к брюшной ране, нало6
жить зажим параллельно трубе, захватывая лишь яичниковые
сосуды, расположенные в толще связок, а не продвигая глубоко
концы зажима в направлении мочеточника. Последний можно
обнаружить через брюшину, просвечивающуюся ниже его пере6
гиба через подвздошные сосуды у терминальной линии таза,
наблюдая за червеообразными движениями. При тубэктомии
вследствие трубной беременности необходимо сохранять учас6
ток ткани у ворот яичника, чтобы не нарушить к нему притока
крови; а при отсечении трубы от маточного угла необходимо
соблюдать осторожность, чтобы не пересечь lig. ovarii proprium,
что приведет к прекращению кровотока из ветвей маточной
артерии с медиальной стороны. При перевязке культи tig. ovarii
proprium необходима особая тщательность, потому что связка
короткая и лигатура может соскочить.
Значительные затруднения возникают у акушеров6гинеколо6
гов при необходимости во время проведения кесарева сечения
закончить операцию экстирпацией матки или другой гинеколо6
гической операцией из6за возможной травмы мочеточников.
Мочеточники переходят из брюшной полости в малый таз в
области крестцово6подвздошного сочленения, кпереди от под6
вздошных сосудов на уровне linea terminalis. Ниже данной ли6
нии начинается их тазовая часть. Справа мочеточник пересе6
кает а. iliаса externa, слева – проходит над a. iliaca communis. В
малом тазу мочеточник идет медиально от подчревной арте6
рии. В полости малого таза топография мочеточников слева и
справа имеет одинаковое расположение. Вначале мочеточник
проходит параллельно направлению яичниковых сосудов, ме6
диальнее от них. При физиологическом расположении яични6
ков их свободный край может быть на мочеточнике, при их опу6
щении они прикрывают мочеточник сверху.
По боковой стенке таза мочеточник, окруженный клетчат6
кой, опускается вниз, располагаясь спереди и медиально от a.
iliacae interna. С латеральной стороны он последовательно пе6
ресекается с v. obturatorius, a. umbilicalis и далее с vasa
obturatoria. Затем мочеточник отходит от стенки таза и направ6
ляется по заднему листку широкой связки.
В месте перехода из широкой связки в параметрий мочеточ6
ники идут параллельно крестцово6маточным связкам, в этом
месте повреждение их возможно при экстирпации матки. Отой6
дя от боковой стенки таза, мочеточник проходит в основании
широкой связки на протяжении нескольких сантиметров вмес6
те с a. uterina, в дальнейшем подходит к шейке матки и на
расстоянии 2 см от матки перекрещивается с маточной артери6
ей. Проходя в косом направлении от стенки таза к шейке мат6
ки, мочеточник располагается в толще связки Макенродта.
Поэтому без рассечения данной связки между двумя зажимами
его не следует выделять, так как это может привести к крово6
течению и травме. После перекреста с маточной артерией мо6
четочник идет кпереди и кнутри, огибает шейку матки сбоку,
проходит по переднебоковой стенке влагалища и вступает в
мочевой пузырь.
При проведении экстирпации матки необходимо учитывать
близость мочеточника к шейке матки и к передней стенке вла6
галища. Наложение зажимов на парацервикальную и парава6
гинальную клетчатку, отсечение матки от влагалища произво6
дится лишь при достаточном отсепаровании мочеточников и
влагалища книзу и в стороны от места наложения зажимов и
предполагаемого разреза. Мочеточник в области перекреста с
маточной артерией находится на расстоянии 1,5–2 см от шейки
матки, но по мере приближения к мочевому пузырю он сопри6
касается с передней стенкой влагалища, что следует учитывать
при экстирпации матки. Тщательно проведенное отсепарова6
ние мочевого пузыря от влагалища, наложение зажимов на клет6
чатку у ребра шейки матки и влагалища способствуют профи6
лактике травм мочеточников и мочевого пузыря.
Кровоснабжение органов малого таза. Главным источником
кровоснабжения органов и стенок малого таза является a. iliaca
interna, которую дополняют: a. rectalis superior, являющаяся
конечной ветвью a. mesenterica inferior, a. ovarica, a также a.
sacralis mediana, отходящая непосредственно от аорты.
Arteria iliaca interna, спускаясь вниз по линии крестцово6под6
вздошного соединения, на уровне верхнего края большого се6
далищного отверстия делится на передний и задний стволы, от
которых отходят висцеральные (к органам малого таза) и пари6
етальные (к стенкам таза) ветви. Основные висцеральные вет6
ви – аа. vesicalis superior, которые в количестве 2–4 отходят от
оставшейся, проходимой после рождения в начальном отделе
a. umbilicalis, а также a. uterina, a. rectalis media и a. pudenda
interna.
Париетальные ветви – a. iliolumbalis, a. sacralis lateralis, аа.
gluteae superior и inferior и a. obturatoria, они снабжают стенки
таза.
Arteria uterina отходит от подчревной артерии на расстоянии
4–5 см от ее начала, спускается по боковой стенке таза кнару6
жи от мочеточника, вступает в основание широкой связки и
направляется к средней линии, перекрещиваясь с мочеточни6
ком на расстоянии 2 см от матки на уровне внутреннего зева.
Затем a. uterina направляется к надвлагалищной части матки и
отдает шеечно6влагалищную веточку, которая снабжает кро6
вью шейку матки и верхнюю часть влагалища.
Место разделения a.uterina на основную (восходящую и нис6
ходящую) шеечно6влагалищную ветвь не постоянно, поэтому
последняя во время экстирпации матки при перевязке a. uterina
может остаться не захваченной в лигатуру.
Маточная артерия, подойдя к матке, направляется почти под
прямым углом кверху вдоль боковой стенки и на уровне соб6
ственной связки яичника делится на три ветви: первая – труб6
ная ветвь; вторая – ветвь, идущая вдоль круглой связки в пахо6
вый канал и анастомозирующая с веточкой наружной срамной
артерии; третья ветвь анастомозирует с глубокой нижней над6
чревной артерией. A. uterina внизу располагается дальше от
матки, чем вверху, но при этом отдает в стенку матки мелкие
веточки.
Следует иметь в виду различные варианты ответвления ма6
точной артерии от а. hypogastrica. Она чаще отходит от a.
hypogastrica общим стволом с a. umbilicalis, которая в виде об6
литерированного фиброзного тяжа белесоватого цвета толщи6
ной 2–3 мм направляется к боковым стенкам мочевого пузыря.
Облитерированная пупочная артерия используется для обна6
ружения маточной артерии в проекции ее ответвления от a.
hypogastrica. Следует отметить, что начальная часть пупочной
артерии сохраняет просвет и от нее отходит верхняя артерия
мочевого пузыря.
При экстирпации матки необходимо учитывать варианты ано6
малий ответвления маточной артерии, прежде чем ее лигиро6
вать. При обнаружении a. uterina ее перевязывают при расши6
ренной экстирпации кнаружи от мочеточника, у места, где она
отходит от a. hypogastrica, избегая при этом перевязки других
сосудов (пузырной артерии). В редких случаях от верхней пу6
зырной артерии отходит нижняя пузырная артерия, и если пе6
ревязать верхнюю, то это приведет к одностороннему наруше6
нию притока артериальной крови к мочевому пузырю.
Arteria ovarica является вторым источником питания внут6
ренних половых органов и, частично, верхнего отрезка моче6
Техника кесарева сечения – Малевич Ю.К., Шостак В.А.
6
Акушерство и гинекология
точника. Она отходит от брюшной аорты, спускается в таз вме6
сте с мочеточником, доходит до lig. infundibule9pelvicum, на6
правляется к наружному краю яичников и, отдавая им ряд ве6
точек, анастомозирует с яичниковой веточкой a. uterina. При
лигировании a. ovarica следует учитывать близкое расположе6
ние ее к мочеточнику при вхождении в lig. infundibulopelvicum.
Топографическая анатомия матки во время
беременности
Матка к концу беременности имеет вид овоида, расположен6
ного в брюшной полости кпереди, несколько справа от петель
кишечника, достигая дном нижней поверхности печени. Как
правило, дно матки несколько смещено вправо и покрывается
спереди сальником, поперечноободочной кишкой. Правый край
передней маточной стенки прилегает непосредственно к пра6
вой боковой брюшной стенке и прикрывает слепую кишку, ко6
торая топографически в этих случаях располагается кверху и
кзади, то есть не в подвздошной области, а в зоне выше пупка
справа, иногда – под краем печени. В брюшной полости бере6
менная матка несколько ротирована и наклонена вокруг своей
продольной оси слева вправо. Следовательно, продольная ось
матки располагается не в сагиттальной плоскости, а несколько
вправо от этой линии.
К концу беременности сформировавшийся нижний маточный
сегмент находится в малом тазу, где латерально соприкасается
с боковыми стенками таза, а спереди находится мочевой пу6
зырь, чаще он смещен влево. Пузырно6маточная складка зна6
чительно поднимается. Опорожненный мочевой пузырь нахо6
дится в малом тазу, а при наполнении поднимается в брюшную
полость и располагается слева и спереди от нижнего маточного
сегмента. При опускании головки плода в малый таз во время
родов пузырь поднимается в брюшную полость, и его дно нахо6
дится на 4–6 см выше симфиза. Даже после опорожнения вер6
хушка мочевого пузыря находится выше лонного сочленения.
Висцеральная брюшина, покрывающая матку в различных ее
отделах, имеет разную окраску. Так, у дна она лилово6красного
цвета, интимно связана с мышечным слоем и с трудом отделяет6
ся, часто вызывая паренхиматозное кровотечение. В случае
гемодинамических расстройств либо маточно6плацентарной
апоплексии брюшина тела матки становится синюшной. По мере
приближения к нижнему сегменту она приобретает белесова6
тый цвет, что свидетельствует о появлении под брюшиной рых6
лой клетчатки. В этих местах брюшина легко отделяется от
маточной стенки. Верхний край легко отделяющейся висцераль6
ной брюшины считают верхней границей нижнего маточного
сегмента.
Брюшина полностью не покрывает переднюю поверхность
нижнего маточного сегмента. Выраженность и объем пузырно6
маточного углубления различны в каждом индивидуальном слу6
чае и зависят от наполнения мочевого пузыря. Подбрюшинная
зона нижнего маточного сегмента в зависимости от высокого
или низкого расположения нижнего полюса плода может нахо6
диться или в области малого таза, или в брюшной полости, час6
то соотносясь со степенью раскрытия маточного сегмента в ро6
дах. Чем больше раскрытие шейки матки, тем выше поднимает6
ся нижний сегмент. В целом, нижний маточный сегмент от
внутреннего маточного зева до его верхней границы к концу
беременности имеет длину до 10 см (6–10 см). В родах при
анатомических или других видах препятствий для продвижения
головки по родовым путям вследствие значительного растяже6
ния нижнего сегмента его длина, как правило, более 10 см. При
высоко находящейся предлежащей части нижний сегмент нахо6
дится в малом тазу, а с момента пересечения головкой входа в
малый таз он располагается почти целиком над малым тазом.
Толщина нижнего маточного сегмента во время беременности –
5–8 мм, а во время родов он существенно истончается – до
3 мм. Ниже plica vesicouterinae нижний сегмент покрывается толь6
ко поперечной фасцией со слоем рыхлой клетчатки. В области
plica vesicouterinae кпереди поперечной фасции располагается
слой рыхлой клетчатки с постепенным ее утолщением книзу до
1,5–2 см. Клетчатка является анатомическим образованием,
разделяющим заднюю стенку мочевого пузыря и нижний сег6
мент матки.
Следовательно, оперативный доступ к нижнему маточному
сегменту может варьироваться и наиболее удобен при его то6
пографическом расположении в брюшной полости. Во всех слу6
чаях необходимо обращать внимание на состояние и располо6
жение мочевого пузыря.
Как было ранее указано, мочевой пузырь находится кпереди
от нижнего маточного сегмента и маточно6пузырного углубле6
ния. Верхушка пузыря находится позади лонного сочленения.
При наполнении пузырь выпячивает книзу переднюю влагалищ6
ную стенку либо чаще поднимается кверху в брюшную полость
и располагается по отношению к нижнему маточному сегменту
кпереди и влево.
Во время беременности происходит варикозное расширение
вен органов малого таза, матки в особенности, часто в варикоз
вовлечен весь нижний сегмент. Ранение варикозно расширен6
ных сосудов сопровождается большой кровопотерей.
Дата поступления: 07.08.2012 г.
Информация
Можейко Л.Ф., Лапотко М.Л.
Белорусский государственный медицинский университет
Гиперпролактинемии:
новый взгляд на проблему
C
индром гиперпролактинемии является не только самосто6
ятельным гипоталамо6гипофизарным заболеванием, но и одним
из самых распространенных синдромов при ряде эндокринопа6
тий, соматогенных и неврогенных расстройств. Гиперпролакти6
немия (ГП) при регулярном менструальном цикле встречается в
4–5% случаев и практически всегда носит транзиторный харак6
тер [4]. В 25–40% ГП является непосредственной причиной
женского бесплодия, в 20% случаев наблюдается сочетание ГП
с синдромом поликистозных яичников [2].
Патологическая секреция пролактина (ПРЛ) проявляется
нарушением ритма менструаций, преимущественно по типу оли6
гоменореи, аменореи в сочетании с галактореей или без нее. В
связи с этим Всемирная организация здравоохранения реко6
мендует в качестве скринингового теста определять уровень
ПРЛ в крови при обследовании женщин, обращающихся в ле6
чебные учреждения по поводу бесплодия и нарушений менст6
руальной функции [6, 10, 11].
Пролактин является гормоном белковой природы, секрети6
руется в импульсном режиме клетками – пролактотрофами пе6
редней доли гипофиза [4]. Изучение свойств пролактина стало
возможным с момента разработки чувствительного радиоимму6
нологического метода его определения. К настоящему време6
ни сделан вывод, что ПРЛ обладает самым широким спектром
биологической активности среди всех гипофизарных гормонов
[7, 8].
Регуляция гипофизарной секреции пролактина уникальна тем,
что она представлена преимущественно ингибирующим конт6
ролем. Главным ингибирующим фактором является дофамин,
который воздействует на специфические рецепторы, распола6
гающиеся на пролактотрофах гипофиза, приводит к подавле6
Гиперпролактинемии: новый взгляд на проблему – Можейко Л.Ф., Лапотко М.Л.
7