Патология системы гемостаза Система гемостаза - совокупность механизмов, которые обеспечивают, остановку кровотечений при повреждении кровеносных сосудов. • тромбоциты • др.клетки крови (Le) • сосудистая стенка (Первичный, микроциркуляторный) • система свертывания, продуцирующая фибрин и необходимая для образования красных и смешанных тромбов (Вторичный, макроциркуляторный) Тромбоцитарно-сосудистый гемостаз обеспечивает остановку кровотечения сосудов, диаметр которых < 100 мкм Нарушения этого механизма являются причиной 80% кровотечений и 95% тромбообразований Коагуляционный гемостаз обеспечивает остановку кровотечения сосудов, диаметр которых > 100 мкм Система антигемостаза - совокупность механизмов, которые обеспечивают, несмачиваемость интактной сосудистой стенки, сохранение жидкого состояния крови в нормальных условиях, локальный характер и обратимость тромбоза. Тромборезистентность сосудистой стенки, в которой вырабатываются и секретируются в кровь антитромботические вещества Образование и секреция антитромботических факторов и кофакторов Tr, Le и макрофагов, активирующих клеточный фибринолиз Активация плазменных растворимых ингибиторов коагуляции и активаторов фибринолиза Мегакариоцит с отшнуровкой тромбоцитов 1/3 тромбоцитов секвестрируется в селезенке 2/3 циркулируют в кровотоке 7-10 суток. Тромбоциты Количество (150,0 – 400,0)х109 /л (180,0 – 320,0)х109 /л Функции тромбоцитов Ангиотрофическая Вазоконстрикторная Адгезивно-агрегационная Участие в свертывании крови Схема тромбоцитарно-сосудистого гемостаза Повреждение сосудистой стенки Адгезия тромбоцитов Спазм артериол Реакция освобождения 1 (биогенные амины, ф-р 4 тромбоцитов, ф-р Виллебранда) Обратимая агрегация Необратимая агрегация Консолидация тромба Реакция освобождения 2 (лизосомальные ферменты, ф-р 3 тромбоцитов) Причина адгезии тромбоцитов обнажение (демаскирование) коллагена вследствие повреждения эндотелия сосудов При этом имеют значение: Контакт тромбоцитов с коллагеном, в том числе через фактор Виллебранда (ф-р VIIIa) Изменение заряда интимы сосудов при ее повреждении (с «-» на «+») Замедление кровотока в поврежденном сосуде Причина агрегации тромбоцитов появление агрегантов Агреганты: Тромбоцитарные Нетромбоцитарные (лейкоцитарные, плазменные) Наиболее функционально значимые агреганты: АДФ (из эндотелиоцитов, Er, Tr) Арахидоновая кислота и тромбоксан А2 ФАТ (PAF) – фактор активации тромбоцитов (вещество липидной природы из базофилов ткани, крови, нейтрофилов) Тромбин (малые количества образуются в местах повреждения сосуда благодаря внешнему механизму свертывания) Тромбоспондин (из Tr) Биогенные амины (серотонин) Свертывание крови (коагуляция) - многоэтапный ферментативный процесс, заканчивающийся образованием сгустка фибрина. Основа – реакции протеолиза КОНТАКТ КОМПОНЕНТОВ ПЛАЗМЫ С ПОЛИАНИОНАМИ ВНЕШНИЙ МЕХАНИЗМ Коллаген Тканевой тромбопластин XII XI VII IX VIIIа X Xа (Са2+) V ПРОТРОМБИН (II) ПОВРЕЖДЕНИЕ ТКАНЕЙ ВНУТРЕННИЙ МЕХАНИЗМ ФИБРИНОГЕН (I) (I) ТРОМБИН ФИБРИН Упорядоченные реакции свертывания крови происходят на фосфолипидной матрице, которая состоит из: а) фактора 3 тромбоцитов; б) фосфолипидных фрагментов мембран поврежденных клеток. Синтез большинства факторов свертывания (факторов I, II, V, VII, IX, X, XI) осуществляется в печени. Они подразделяются на: 1)Витамин К зависимые – II,VII, IX, X 2)Витамин К независимые – I,V, XI 1 фаза процесса свертывания крови Образование протромбиназного комплекса (фактор Ха + фактор Va + Ca2+ + фосфолипидная матрица) Механизмы: 1) внешний (тканевой) – быстрый. Активируется при повреждении клеток 2) внутренний (кровяной) - длительный. ПРОТРОМБОПЛАСТИН ТРОМБОПЛАСТИН 2 фаза процесса свертывания крови активация протромбиназным комплексом протромбина, который, расщепляясь, превращается в активный тромбин. ПРОТРОМБИН ТРОМБИН 3 фаза процесса свертывания крови Образование из фибриногена под действием тромбина мономеров фибрина. Полимеризации их с образованием димеров, тетрамеров и сгустков фибрина. Фибрин полимер растворимый (S - soluble) превращается в нерастворимый (I - insoluble). ФИБРИНОГЕН ФИБРИН Противосвертывающие механизмы Первичные антикоагулянты – самостоятельно синтезируемые и постоянно находящиеся в крови. Антитромбин III (AT III) Гепарин (АТ II) α2-макроглобулин Вторичные антикоагулянты – образуются в процессе свертывания крови и фибринолиза. Фибрин (АТ I) Продукты фибринолиза Фибринолитическая система обуславливает восстановление кровообращения в тромбированных сосудах Состав: Профибринолизин Фибринолизин (плазмин) Активаторы фибринолиза (плазминоген) Ингибиторы фибринолиза (антиплазмин) Некоторые компоненты коагулограммы ВРЕМЯ КРОВОТЕЧЕНИЯ Время от момента появления капельки крови при проколе мочки уха до полного отсутствия кровоточивости из места дефекта НОРМА 2 - 4 МИНУТЫ При удлиннении – предполагают патологию тромбоцитарного звена АКТИВИРОВАННОЕ ЧАСТИЧНОЕ ТРОМБОПЛАСТИНОВОЕ ВРЕМЯ Характеризует скорость внутреннего каскада (факторы XII-VIII, V, II, I) Необходимо для фибринообразования в плазме in vitro после добавки стандартного раствора каолина, активирующего ф-р XII НОРМА 40-50 СЕКУНД ПРОТРОМБИНОВОЕ ВРЕМЯ Характеризует внешний каскад (факторы X, VII, V, II, I) Требуется для фибринообразования in vitro в плазме после добавки готового тканевого тромбопластина с кальцием НОРМА 10-15 СЕКУНД ТРОМБИНОВОЕ ВРЕМЯ ХАРАКТЕРИЗУЕТ СКОРОСТЬ ОБРАЗОВАНИЯ ФИБРИНА ПРИ ДОБАВЛЕНИИ ГОТОВОГО ТРОМБИНА фибриноген НОРМА 11-18 секунд фибрин по этиологии: по направленности изменений: Геморрагический синдром – это патологическое состояние, характеризующееся избыточной кровоточивостью. Петехии:3-10мм Носовое кровотечение эпистаксис Экхимозы: более 1см петехии + экхимозы = пурпура Гемартроз Кровоизлияние Гематома Геморрагические синдромы Вазопатии Тромбоцитопении и тромбоцитопатии Коагулопатии Смешанные формы I. Вазопатии геморрагические диатезы, обусловленные первичными сосудистыми нарушениями. По механизму возникновения: 1)Васкулиты 2)Диспластические вазопатии (неполноценность сосудистой стенки) Васкулиты Инфекционные (сыпной тиф, менингит, ГЛПС) Иммунные (аллергические реакции 3-го типа) Смешанные Геморрагический васкулит (болезнь Шенляйна-Геноха) Асептическое воспаление стенок микрососудов кожи и внутренних органов (почек, кишечника). Повреждение сосудов иммунными комплексами и компонентами системы комплемента. Диспластические вазопатии Гиповитаминоз С Телеангиэктазии – истончения стенок и расширения просвета сосудов Гемангиомы Дефицит витамина С При скорбуте (цинге) ломкость сосудов зависит от нарушения формирования коллагена, недостатка цементирующего и основного вещества капиллярной стенки, содержащего гиалуроновую кислоту, для синтеза которой необходим витамин С. II.Тромбоцитопении и тромбоцитопатии Тип кровоточивости – петехиальный возможны носовые кровотечения, меноррагии. уменьшение содержания тромбоцитов в крови ниже 150·109/л. •уменьшение продукции •усиленное разрушение •повышенное потребление (тромбообразование) •перераспределение тромбоцитов Количественные изменения тромбоцитов Норма 150,0 – 400,0х109/л <150х109/л > 400,0х109/л тромбоцитопения тромбоцитоз - легкая (100 -150х109/л) - реактивный (более 400х109/л) - средняя (50 – 100х109/л) - опухолевый (более 600х109/л) - тяжелая (менее 50х109/л) - риск появления спонтанных кровотечений при Tr < 20,0х109/л Тромбоцитопеническая пурпура (Болезнь Верльгофа) Симптомы заболевания особенно выражены в периоды гормональной перестройки организма (в 15-20 и 45-50 лет) По патогенезу: Иммунная форма - в результате перенесенных инфекций, при приеме лекарств и пищевых продуктов. Неиммунная форма - недостаток тромбопоэтического фактора. качественная неполноценность и дисфункция тромбоцитов при нормальном (или пониженном) их содержании. • продукция патологических тромбоцитов в костном мозге В зависимости от сущности нарушений гемостаза выделяют тромбоцитопатии: с первичным нарушением адгезии тромбоцитов с первичным нарушением агрегации тромбоцитов с первичным нарушением освобождения содержимого гранул (побочный эффект аспирина) связанные с дефицитом фактора 3 тромбоцитов (нарушение коагуляционного гемостаза) III. Коагулопатии – нарушения коагуляционного гемостаза (вторичного гемостаза) Тип кровоточивости гематомный (массивные кровоизлияния в суставы, мышцы, подкожную клетчатку, упорные кровотечения после травмы и хирургических вмешательств) Коагулопатии обусловлены Снижением в крови прокоагулянтов Недостаточностью активации или активности прокоагулянтов Повышением антикоагулянтов и (или) фибринолитиков. Патология печени и геморрагический синдром Коагулопатии характерны для: цирроза печени (в т.ч. алкогольного проихождения), механической (обтурационной или подпеченочной) желтухи. Раньше всего нарушается синтез витамин-К-зависимых факторов (II, VII, IХ, Х). При глубоких расстройствах снижается уровень фибриногена и нарушаться полимеризация фибрина. Дефицит витамина К наблюдается также при энтеритах и энтеропатиях обширных резекциях тонкой кишки кишечном дисбактериозе нарушается поступление, всасывание и образование витамина К в кишечнике. Генетически обусловленные коагулопатии (гемофилия А) дефицит фактора VIII – антигемофильного глобулина 85—90% всех случаев гемофилии. Генетически обусловленные коагулопатии (гемофилия В) дефицит фактора IХ (фактора Кристмаса) 10—15% всех случаев гемофилии Болезнь фон Виллебранда наследственное заболевание крови, характеризующееся возникновением эпизодических спонтанных кровотечений из-за дефицита Фактора Виллебранда. Фактор участвует в адгезии тромбоцитов на коллагене и защищает VIII фактор от протеолиза. При его дефиците VIII Фактор подвергается протеолизу и его содержание в плазме снижается. Распространенность болезни Виллебранда составляет 1 на 800—1000. Кровоточивость может быть связана с повышением активности противосвертывающей системы Гипергепаринемии (1 тип аллергических реакций, лейкозы, инъекции гепарина) Появление патологических антикоагулянтов («волчаночного» - при СКВ - системной красной волчанке, парапротеинов при опухолях и др.) Тромбоз – прижизненное внутрисосудистое образование плотных масс из форменных элементов крови и стабилизированного фибрина Микроснимок сканирующего электронного микроскопа эритроцитов, застрявших в сетях фибрина. Триада Вирховаtriad наследственное of risk factors (1) Тромбоз Нарушение целостности сосудистой стенки приобретенное Тромботический синдром (тромбофилия) — чрезмерная коагуляция крови, тромбообразование. Основные причины • Повреждение стенок сосудов и сердца (травма, атеросклероз, васкулиты, ангиопатии). • Патология форменных элементов крови (тромбоцитопатии, гемолиз эритроцитов, повышение адгезии и агрегации Tr и Er). • Патология факторов системы гемостаза. * Преобладание эффектов прокоагулянтов. * Недостаточность антикоагулянтов и фибринолитиков (системный атеросклероз, СД, ГБ, токсемия, шок). ДВС-синдром – синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания типовая форма нарушения системы гемостаза, при которой образуется большое количество микросгустков и агрегатов клеток, нарушающих микроциркуляцию органов и тканей и приводящих к полиорганной недостаточности. Летальность при ДВС-синдроме составляет от 30до 60% Этиология ДВС-синдрома Распространенные или массивные повреждения тканей (краш-синдром, ожоги, обморожения, механическая травма, внутрисосудистый гемолиз) – до 15% случаев ДВС Экстренная акушерская патология (замершая беременность, разрыв плаценты, эмболия околоплодными водами) – до половины случаев ДВС Полианионные молекулы в крови (сепсис, токсинемия) – до 15% случаев ДВС Злокачественные опухоли (аденокарциномы, лейкозы) – до 1/3 случаев ДВС Генерализованная активация кининовой системы и комплемента (яды змей, пауков, острый панкреатит, анафилактический шок) Патогенетическая основа ДВС-синдрома «гуморальный протеазный взрыв» одновременная активация всех протеаз крови Стадии ДВС синдрома 1 стадия – гиперкоагуляции (тромботическая фаза) 2 стадия - гипокоагуляции (геморрагическая фаза) Механизмы 1-ой стадии (гиперкоагуляции и агрегации тромбоцитов) Ферментативный (поступление в кровь большого количества активных протеаз и тканевого тромбопластина) Контактный (активация фактора Хагемана (XII) при контакте его с чужеродными поверхностями) Тромбоцитарный Осложнения: гипоксия, полиорганная недостаточность Механизмы 2-й стадии (гипокоагуляции) Уменьшение активности свертывающей системы (коагулопатия потребления) Активация фибринолитической системы Повышение антикоагулянтной активности за счет образования продуктов фибринолиза Развитие тромбоцитопении потребления Повышение проницаемости стенки сосудов Осложнения: трудноостанавливаемые кровотечения Принципы терапии ДВС синдрома