Треппинг параклиноидных аневризм внутренней сонной артерии с интраоперационной ультразвуковой флоуметрией

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Треппинг параклиноидных аневризм внутренней сонной артерии
с интраоперационной ультразвуковой флоуметрией
К.м.н., ст.н.с. О.Д. ШЕХТМАН, д.м.н., проф., Ш.Ш. ЭЛИАВА, к.м.н., н.с. Ю.В. ПИЛИПЕНКО
ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко» (дир. — акад. РАН А.Н. Коновалов) РАН, Москва
Описаны 4 случая выполнения треппинга больших/гигантских параклиноидных аневризм внутренней сонной артерии
(ВСА) в ситуации, когда планируемая операция клипирования оказалась невозможной. Оценка коллатерального кровотока проведена на основании «флоуметрической пробы» — оригинальной методики измерения объемного кровотока в
средней мозговой артерии с помощью ультразвукового флоуметра. Проанализированы причины отказа от клипирования,
методика измерения кровотока, исходы лечения и данные катамнеза. Также рассмотрены риски деконструктивных операций на ВСА и проведен анализ данных литературы. Заключение. Ультразвуковая флоуметрия представляется простым и
безопасным методом интраоперационного контроля кровотока, который может сыграть решающую роль в сложных
хирургических ситуациях.
Ключевые слова: ультразвуковая флоуметрия, параклиноидные аневризмы, треппинг аневризм.
Trapping of large and giant paraclinoid aneurysm based on intraoperative flowmetry
test
O.D. SHEKHTMAN, SH.SH. ELIAVA, YU.V. PILIPENKO
Burdenko Neurosurgical Institute, Moscow, Russia
Four cases of giant or large paraclinoid aneurysms of the internal carotid artery successfully trapped after assessing blood flow
using a flowmeter are presented. In all cases, the initial plan for clipping was changed to aneurysm trapping due to various
reasons. The collateral blood flow was assessed using the flowmetry test, the original procedure of measuring volumetric blood
flow in the middle cerebral artery using an ultrasonic flowmeter. We analyze the reasons for clipping refusal, the procedure of
measuring blood flow, treatment outcomes, and catamnestic data. The risks of reconstructive surgeries involving the internal
carotid artery are discussed and the literature data are analyzed. Conclusions. Ultrasonic flowmetry is a simple and safe method
for intraoperative control over blood circulation, which may play the key role in complicated surgical cases.
Key words: ultrasonic flowmetry, paraclinoid aneurysms, aneurysm trapping.
Список cокращений: БОТ — баллон-окклюзионный
тест; ВАК — внутрисосудистая аспирация крови,
ВСА — внутренняя сонная артерия, ЗСА — задняя соединительная артерия, КТ — компьютерная томография,
МРТ — магнитно-резонансная томография, ПМА — передняя мозговая артерия, ПСА — передняя соединительная артерия, СМА — средняя мозговая артерия,
ШИГ — шкала исходов Глазго.
Параклиноидные аневризмы — аневризмы внутренней сонной артерии (ВСА), формирующиеся на
отрезке между дистальным дуральным кольцом и
устьем задней соединительной артерии (ЗСА). Автором термина «параклиноидная аневризма» принято
считать S. Nutik [18], который впервые использовал
его в своей статье в 1978 г., описывая 5 случаев аневризм ВСА с кавернозным распространением.
Частота встречаемости параклиноидных аневризм составляет 0,5—5,4%. Аневризмы этой локализации чаще диагностируются у женщин и проявляются, как правило, в возрасте 40—50 лет. Параклиноидным аневризмам свойственны большие размеры (75% имеют более 1 см в диаметре), сочетание с
аневризмами другой локализации и высокая частота
зрительных нарушений в дебюте заболевания [1,
15].
Естественное течение заболевания неблагоприятно, по данным Peerless и соавт., из 31 больного с
гигантскими аневризмами (25 мешотчатых и 6 фузиформных) 68% пациентов с мешотчатыми аневризмами умерли в течение 2 лет наблюдения, 85% — в
течение 5 лет. У больных без кровоизлияния смертность к 2-летнему рубежу наблюдения составила не
© Коллектив авторов, 2014
e-mail: oshekhtman@nsi.ru
16
ВОПРОСЫ НЕЙРОХИРУРГИИ 5, 2014
менее грозную величину — 62% [9]. Согласно данным Международного исследования неразорвавшихся аневризм (ISUIA), опубликованным в 2003 г.
в журнале Lancet, риск разрыва больших (13—24 мм)
и гигантских (более 25 мм) аневризм составляет 14,5
и 40% в год соответственно [21].
Исторически первым методом хирургического
лечения аневризм стало хантеровское лигирование,
т.е. проксимальное выключение несущей аневризму
артерии, названное так в честь шотландского хирурга Джона Хантера. По мере накопления опыта стало
очевидным, что операции перевязки ВСА сопровождаются высокой летальностью и стойкой инвалидизацией, а толерантность к выключению определяется возможностями коллатерального кровотока,
точно оценивать который стало возможным позднее
[17]. Как показал В.А. Лазарев [1], после внедрения
в практику баллон-окклюзионного теста (БОТ) и
разработки операции наложения экстра-, интракраниального сосудистого микроанастомоза (ЭИКМА)
хирурги расширили показания к выключению ВСА
при лечении сложных аневризм ВСА. Тем не менее
развитие микрохирургической техники в 80-е годы
XX века привело к тому, что клипирование параклиноидных аневризм стало основным методом лечения с относительно низкой летальностью (3,7—
6,4%) и числом осложнений (3,6—17,3%) [1, 12, 14].
Совершенствование хирургических доступов, анестезиологического обеспечения операций, появление методики ретроградной внутрисосудистой
аспирации крови (ВАК) и др. позволили добиться
высокой радикальности хирургии параклиноидных
аневризм, достигающей 90—92% [2, 3, 12].
Тем не менее деконструктивные вмешательства
при больших и гигантских аневризмах ВСА остаются методом выбора, их необходимость становится
очевидной порой уже во время операции, когда
аневризму клипировать не удается. В представленной статье описаны 4 случая, когда треппинг параклиноидной аневризмы был выполнен in situ на основании интраоперационной оценки кровотока
флоуметром.
Материал и методы
За период 2006—2011 гг. из базы оперированных
больных были выделены 4 пациента с большими (1—
1,5 см) и гигантскими (более 2,5 см) параклиноидными
аневризмами, у которых во время вмешательства стало
очевидным, что клипирование аневризмы невозможно и
выполнен ее треппинг. Аневризмы у 3 больных были диагностированы после кровоизлияний (у 2 — после повторных), у 1 больной при обследовании в связи с головной
болью. В неврологическом статусе нарушений выявлено
не было, 1 больная (К., 38 лет) имела дефект зрения, не
связанный с аневризмой (макулодистрофия). Клиническая характеристика пациентов приведена в табл. 1.
Треппинг аневризмы осуществлялся путем выключения ВСА на шее и ВСА интракраниально дистально шейки аневризмы. Стационарный треппинг выполнялся после
выключения сосудов временными клипсами с измерением
объемного кровотока в средней мозговой артерии — СМА
(М1 сегменте) с помощью флоуметра. Для оценки объемного кровотока использовали универсальный ультразвуковой флоуметр HT313/323, производства компании
«Transonic Systems Inc.» (США). Прибор измеряет объемный кровоток в исследуемом сосуде в мл/мин или л/мин в
режиме реального времени.
Результаты
Предоперационная подготовка включала выполнение селективной ангиографии с пережатием
контралатеральной ВСА (для оценки коллатерального кровотока); магнитно-резонансную (МРТ) или
компьютерную томографию (КТ) головного мозга
для выявления тромбирования аневризмы и атеросклероза стенок; электроэнцефалографию с пробой
Матаса; осмотры офтальмолога, невролога и анестезиолога. Во всех 4 случаях больным планировалось
клипирование аневризмы с использованием методики ВАК. Доступ к аневризме осуществляли стандартным птериональным доступом. Общая и внутренняя сонные артерии обнажались из линейного
разреза на шее. Подробнее методика операции описана нами в предыдущих публикациях [2, 3, 11].
Ввиду распространения аневризмы в кавернозный
синус, плотных, атеросклеротических стенок или
Таблица 1. Клиническая характеристика больных при поступлении
Больной,
возраст, годы
Пол
Аневризма
Сторона
Размер
Клиника
Неврологический
статус
Б., 51
Ж
Мешотчатая, латеральная
Слева
Большая
Головная боль
Без выпадений
В., 32
Ж
Фузиформная
Справа
«»
САК
«»
К., 38
Ж
Фузиформно-эксцентричная
Слева
«»
Рецидивирующее
САК (2)
Снижение остроты
зрения OS (макулодистрофия)
Э., 44
М
Мешотчатая, медиальная
Слева
Гигантская
Рецидивирующее
САК (2)
Без выпадений
Примечание. САК — субарахноидальное кровоизлияние.
ВОПРОСЫ НЕЙРОХИРУРГИИ 5, 2014
17
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Таблица 2. Причины отказа от клипирования аневризмы и результаты флоуметрической пробы
Больной,
возраст, годы
Б., 51
В., 32
К., 38
Э., 44
Причина отказа от клипирования аневризмы
Фузиформно-эксцентричная форма, атеросклероз стенок, распространение в
кавернозный синус
Фузиформная аневризма с распространением в кавернозный синус
Атеросклероз стенок, безуспешные попытки клипирования (смещение клипс со
стенозированием ВСА при восстановлении кровотока)
Плотные стенки и сращения с окружающими структурами, частичное тромбирование аневризмы, слабая релаксация аневризмы при ВАК
Vоб., мл/мин
до/после пробного
треппинга аневризмы
70/70
65/60
140/120
50/45
Таблица 3. Послеоперационный неврологический дефицит, сроки лечения в стационаре, исходы и трудовая реабилитация
Больной,
возраст, годы
Б., 51
В., 32
К., 38
Э., 44
Неврологический статус при выписке
Умеренный пирамидный гемисиндром.
Легкая моторная афазия. Аспонтанность
Снижение памяти. Астенический синдром
Элементы сенсорной афазии. Легкий
парез VII нерва. Легкий парез в кисти
Без нарастания симптомов
Срок
лечения,
дни
28
невозможности надежного клипирования аневризмы с сохранением кровотока в ВСА оперирующим
хирургом принималось решение о выполнении
треппинга. Измерения кровотока («флоуметрическая проба») осуществляли в СМА (М1 сегмент) до и
через 3—4 мин после пробного треппинга аневризмы временными клипсами. Стационарный треппинг аневризмы выполнялся, если снижение кровотока составляло не более 20% от исходного. После
операции больные поступали в реанимационное отделение, где особое внимание уделялось адекватной
перфузии мозга и стабильности гемодинамики.
Причины отказа от клипирования и результаты измерений кровотока приведены в табл. 2.
У 3 больных сразу после операции в клинической
картине отмечены симптомы недостаточности кровообращения с развитием гемисиндрома (гемипарез и
гемигипестезия), афазии (больные Б. и В.) и общемозговой симптоматики в виде головной боли, снижения уровня бодрствования, заторможенности,
аспонтанности и др. При КТ головного мозга в динамике был отмечен отек полушария как реакция на
перестройку кровотока (сглаживание субарахноидальных щелей, размывание границ серого и белого
вещества на стороне треппинга), который у всех больных постепенно регрессировал на фоне лечения без
формирования очагов ишемии. Схема лечения включала внутривенную инфузию коллоидных и кристаллоидных растворов для поддержания артериального
давления (+10—20% от индивидуальной нормы),
противоотечные, метаболические препараты и анальгетики. Вазопрессоры для поддержания гемодинамики применялись только у больной Б. Все пациенты
18
15
22
ШИГ, баллы
(выписка/
катамнез)
3/4
(парез в ноге)
4/5
18
29
4/5
8
16
4/5
Катамнез,
мес
76
Инвалидность
и трудоустройство
Инвалид II группы,
работает
Инвалид II группы,
не работает
Инвалид III группы,
работает
Инвалидности нет,
не работает
переведены в палаты интенсивной терапии отделения
на 2—3-и сутки. Агрессивные реанимационные методики борьбы с ишемией (гипотермия, барбитураты,
гипервентиляция и пр.) и наружная декомпрессия черепа не потребовались ни в одном случае.
В 2 случаях восстановительное лечение пациентов проводилось комплексно с привлечением логопеда, специалиста по двигательной реабилитации и
нейропсихолога. Все больные были выписаны в
удовлетворительном состоянии, без выраженного
неврологического дефицита. Как показал анализ
катамнеза (анкетирование), у всех 4 пациентов в последующем отмечено улучшение состояния (+1 балл
по шкале исходов Глазго — ШИГ), позволившее им
выполнять как бытовые, так и служебные обязанности (табл. 3).
Клинический пример
Больной Э., 44 лет. Обследован в нейрохирургическом отделении по месту жительства после повторного
субарахноидального
кровоизлияния
07.05.11 (первое перенес в 2003 г.). При спиральной
КТ-ангиографии была выявлена гигантская аневризма левой ВСА, пациент направлен на лечение в
Институт нейрохирургии. По данным ангиографии,
гигантская параклиноидная аневризма ВСА слева,
медиального расположения, контрастируемая на
~1/3 объема (рис. 1). При пережатии ВСА выявлено
хорошее сообщение каротидных бассейнов через
переднюю соединительную артерию — ПСА (рис. 2,
а, б). При осмотре офтальмолога обнаружена гомонимная гемианопсия справа, других очаговых выпадений нет. Учитывая относительно узкую шейку
ВОПРОСЫ НЕЙРОХИРУРГИИ 5, 2014
Рис. 1. КТ и спиральная КТ-ангиография больного Э.
Визуализируется мешок аневризмы гигантских размеров, медиального расположения. Контрастируется около 1/3 объема аневризмы. Шейка аневризмы
«низкая», но достаточно узкая, что стало основным аргументом в пользу попытки клипирования.
аневризмы (см. рис. 2), решено прибегнуть к операции клипирования с использованием методики
ВАК.
Операция. Внутренняя и общая сонные артерии
обнажены из линейного разреза на шее и взяты на
лигатуры. Стандартная птериональная краниотомия слева. Осуществлен подход по направлению к
левому зрительному нерву, распрепарирована каротидная и хиазмальная цистерны. Кора лобно-височной области желтоватая, с утолщенной арахноидной
оболочкой и со следами старых кровоизлияний. Под
зрительным нервом и ВСА визуализируется аневризма больших размеров. Распрепарирована сильвиева щель, выделен супраклиноидный отдел ВСА,
ее бифуркация и СМА, смещенные аневризмой кпереди. Аневризма ~4 см в диаметре, с плотными белесоватыми стенками, частично тромбированная,
ВОПРОСЫ НЕЙРОХИРУРГИИ 5, 2014
практически не пульсирует. Мешок аневризмы
плотно сращен с твердой мозговой оболочкой
(ТМО) основания, уходя под хиазму, в область промежуточного мозга, и смещая височную долю кзади.
Временное выключение ВСА на шее дает слабый
эффект: будучи тромбированной и плотно фиксированной к окружающим тканям, аневризма лишь
слегка релаксировалась, ВАК в таких условиях неэффективна. Шейка аневризмы начиналась от дурального кольца и доходила до устья ЗСА. В таких
условиях выделение и клипирование аневризмы
представлялось технически крайне сложным и травматичным. Выполнено измерение объемной скорости кровотока в М1 сегменте СМА слева — 50 мл/
мин. Далее произведен временный треппинг аневризмы (клипирование ВСА проксимальнее устья
ЗСА + выключение ВСА на шее). Кровоток в М1 че19
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Рис. 2. Каротидная левосторонняя ангиография до операции, боковая и прямая проекции.
а, б — визуализируется контрастируемая часть гигантской параклиноидной аневризмы левой ВСА. Контрольная правосторонняя каротидная и вертебральная ангиография, прямые проекции (в, г): бассейн левой СМА заполняется через ПСА и ЗСА. Стрелкой указан клипс на супраклиноидном сегменте левой ВСА.
рез 3 мин составил 43—45 мл/мин. Коллатеральный
кровоток расценен как адекватный, выполнен стационарный треппинг аневризмы. Гемостаз. Рана
послойно закрыта.
При контрольной ангиографии аневризма не
контрастируется. Каротидный бассейн слева хорошо заполняется из правой ВСА и вертебральной артерии (см. рис. 2, в—г).
Обсуждение
Проксимальная окклюзия несущей аневризму
артерии (хантеровское лигирование) и выключение
аневризмы выше и ниже шейки вместе с сосудом
(треппинг) относятся к числу первых сосудистых
20
операций, применявшихся на заре становления
нейрохирургии. Считается, что первую операцию
треппинга с последующим иссечением крупной
аневризмы задней нижней мозговой артерии успешно выполнил Olivecrona [10] в 1932 г. Оба варианта
операций относятся к так называемым деконструктивным вмешательствам: аневризма выключается
ценой окклюзии крупной артерии. Выключение параклиноидной аневризмы вместе с ВСА, обеспечивающей большую часть полушарного кровотока, несет угрозу ишемии мозга и применяется, когда иные
варианты лечения в силу тех или иных причин невозможны. В плановом порядке в настоящее время
окклюзия ВСА выполняется эндоваскулярно с помощью отделяемых баллонов при условии успешноВОПРОСЫ НЕЙРОХИРУРГИИ 5, 2014
го прохождения пациентом БОТ с венозной фазой
или КТ/МРТ-перфузией. Прогностическая достоверность БОТ по венозной фазе достаточно высока,
составляя, по данным W. van Rooij [20], 98%. Однако
проведение БОТ в остром периоде САК не практикуется, вследствие высокого риска повторного кровоизлияния и нарушения резервных возможностей
мозгового кровотока на фоне вазоспазма и отека
мозга.
Ультразвуковая флоуметрия как метод измерения объемной скорости кровотока при операциях
на аневризмах была впервые описана F. Charbel и
соавт. [4—6] в 1998 г. Методика использовалась как
альтернатива контактной допплерографии, позволяя в интраоперационных условиях оценивать кровоток в артериях до и после клипирования аневризмы. Корректность показаний флоуметрии мало зависит от угла инсонации, атеросклероза стенки и
прочих факторов, которые искажают показания
ультразвуковой допплерографии. Принципиальным преимуществом флоуметрии является измерение объемной скорости кровотока (мл/мин), в отличие от линейной скорости (см/с), регистрируемой
при допплерографии. Таким образом, как ранее
продемонстрировал F. Charbel [7, 8], интраоперационная флоуметрия может стать ценным диагностическим методом в хирургии аневризм, позволяя in
situ решать вопросы тактики вмешательств. В то же
время флоуметрия имеет определенные технические ограничения: большой размер датчиков позволяет исследовать только достаточно крупные и полностью выделенные артерии.
В настоящей работе описаны 4 случая изменения хода операции, когда первоначальный план
клипирования аневризмы с применением ВАК в силу ряда факторов оказался невыполним. Флоуметрическая проба позволила подтвердить адекватный
кровоток в СМА в условиях пробного треппинга
аневризмы и завершить операцию стационарной
окклюзией. В проанализированной нами литературе подобный тест не описывается. Надежность методики остается под вопросом. Флоуметрическая
проба не является эквивалентом БОТ, определенно
уступая ему в информативности, так как измерения
кровотока выполнялись нами во время операций и
не учитывалось клиническое состояние пациентов,
в ответ на выключение ВСА, что является важным и
тонким диагностическим признаком переносимости окклюзии ВСА. Кроме того, под вопросом остается риск отсроченной ишемии, который у больных
после успешного прохождения БОТ составляет
5—10%, ишемия может развиться в течение 1—3
дней после окклюзии ВСА [13].
В раннем послеоперационном периоде у всех
больных возникли клинические признаки церебральной ишемии, обусловленные перестройкой
кровообращения и подтвержденные при КТ головного мозга. Во всех случаях с этими явлениями удалось справиться консервативными методами. Результаты лечения в раннем периоде и отсроченно у 3
оперированных были благоприятными (ШИГ=
4/5), у одной пациентки сохранялся легкий парез в
ноге (ШИГ=3/4). В функциональном плане все 4
пациента работоспособны, хотя работают на момент
анкетирования только 2.
Деконструкция ВСА по поводу аневризмы несет
риск формирования аневризм de novo или роста уже
имеющихся аневризм, составляющий, по данным
M. Niiro и соавт.[16], 1,4—4%. Аневризмы, как правило, формируются в области контралатеральной
ВСА или ПМА—ПСА, что объясняется повышенным гемодинамическим напряжением в этих областях. В этой связи в случае треппинга параклиноидной аневризмы пациентам следует рекомендовать
контрольные обследования (спиральную КТангиографию) каждые 3—5 лет, а в случае множественных аневризм выключить их из кровотока в
ходе этапного лечения. Кроме того, по данным ряда
авторов [19], выключение ВСА может приводить к
развитию гипертонической болезни, которая требует подбора терапии и является независимым фактором риска формирования аневризм.
Комплексное предоперационное обследование
больных с использованием современных возможностей рентгенодиагностики и электрофизиологии
играет ключевую роль в успешном хирургическом
лечении. Интраоперационная флоуметрия — простой в использовании, неинвазивный метод ультразвуковой диагностики кровотока, который может в
ряде случаев сыграть определяющую роль для выбора тактики при операциях на параклиноидных аневризмах.
ЛИТЕРАТУРА
1.
Лазарев В.А. Клиника, диагностика, хирургическое лечение крупных
и гигантских мешотчатых аневризм головного мозга: Автореф. дис. …
д-ра мед. наук. М 1995.
2.
Элиава Ш.Ш., Филатов Ю.М., Сазонов И.А., Яковлев С.Б., Хейреддин
А.С., Подопригора А.Е., Цейтлин А.М., Сазонова О.Б., Курдюмова Н.В.,
Серова Н.К., Окишев Д.Н., Мартиросян Н.Л. Микрохирургическое лечение крупных и гигантских аневризм внутренней сонной артерии:
анализ опыта применения методики внтурисосудистой аспирации
ВОПРОСЫ НЕЙРОХИРУРГИИ 5, 2014
крови из аневризмы и перспективные направления. Журн вопр нейрохир им. Н.Н. Бурденко 2009; 3: 3—9.
3.
Элиава Ш.Ш., Филатов Ю.М., Яковлев С.Б., Шехтман О.Д., Окишев
Д.Н., Пилипенко Ю.В. Микрохирургическое лечение крупных и гигантских аневризм внутренней сонной артерии с использованием
методики внутрисосудистой аспирации крови. Российский нейрохирургический форум «Сосудистая нейрохирургия»: Материалы. Екатеринбург 2011.
21
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
4.
Amin-Hanjani S., Meglio G., Gatto R., Bauer A., Charbel F.T. The utility of
intraoperative blood flow measurement during aneurysm surgery using an
ultrasonic perivascular flow probe. Neurosurgery 2006; 58: 4: Suppl 2.
13.
Michel E., Liu H., Remley K.B., Martin A.J., Madison M.T., Kucharczyk J.,
Truwit C.L. Perfusion MR neuroimaging in patients undergoing balloon test
occlusion of the internal carotid artery. AJNR 2001; 22: 8: 1590—1596.
5.
Amin-Hanjani S., Meglio G., Gatto R., Bauer A., Charbel F.T. The utility of
intraoperative blood flow measurement during aneurysm surgery using an
ultrasonic perivascular flow probe. Neurosurgery 2008; 62: 6: Suppl 3.
14.
Kyoshima K., Shibuya M., Kobayashi S. Surgical Management of Paraclinod
Aneusrysms. In: Schmidek and Sweet Operative Neurosurgical Techniques: Indications Methods and Results 5-ed. 2006; 1: 1099.
6.
Carter B.S., Farrell C., Owen C. Microsurgical clip obliteration of middle
cerebral aneurysm using intraoperative flow assessment. J Vis Exp 2009.
15.
7.
Charbel F.T., Hoffman W.E., Misra M., Ostergren L. Ultrasonic perivascular
flow probe: technique and application in neurosurgery. Neurol Res 1998;
20: 5: 439—442.
Nathal E., Castillo G. Surgical Treatment of Paraclinod Aneusrysms. In:
Operative Neurosurgical Techniques: Indications, Methods and Results.
6-ed. Ed. R. Schmidek. 2012; 855.
16.
Niiro M., Shimozuru T., Nakamura K., Kadota K., Kuratsu J. Long-term
follow-up study of patients with cavernous sinus aneurysm treated by proximal occlusion. Neurol Med Chir (Tokyo) 2000; 40: 2: 88—96; discussion
96—97.
17.
Nornes H. The role of the circle of Willis in graded occlusion of the internal
carotid artery in man. Acta Neurochir 1973; 28: 165—177.
18.
Nutik S. Carotid paraclinoid aneurysms with intradural origin andintracavernous location. J Neurosurg 1978; 48: 4: 526—533.
19.
Somach F.M., Shenkin H.A. Angiographic end-results of carotid ligation in
the treatment of carotid aneurysm. J Neurosurg 1966; 24: 6: 966—974.
20.
van Rooij W.J., Sluzewski M., Slob M.J., Rinkel G.J. Predictive value of angiographic testing for tolerance to therapeutic occlusion of the carotid artery. AJNR 2005; 26: 1: 175—178.
21.
Wiebers D.O., Whisnant J.P., Huston J. 3rd, Meissner I., Brown R.D.Jr, Piepgras D.G., Forbes G.S., Thielen K., Nichols D., O’Fallon W.M., Peacock J.,
Jaeger L., Kassell N.F., Kongable-Beckman G.L., Torner J.C. International
Study of Unruptured Intracranial Aneurysms Investigators. Unruptured intracranial aneurysms: natural history, clinical outcome, and risks of surgical
and endovascular treatment. Lancet 2003; 362: 9378: 103—110.
8.
Charbel F.T., Gonzales-Portillo G., Hoffman W.E., Ostergren L.A., Misra M.
Quantitative assessment of vessel flow integrity for aneurysm surgery. Technical note. J Neurosurg 1999; 91: 6: 1050—1054.
9.
Dannenbaum M., Rahimi S., Schuette A., Cawley C.M., Barrow D. Natural
History of Giant Intracranial Aneurysms. In: Cerebral Revascularization: Techniques in Extracranial-to-Intracranial Bypass Surgery. Ed. S.I.
Abdulrauf. Saunders: Elsevier 2010.
10.
11.
12.
Di Luna M., Lee S., Awad I.A., Gunel M. History of Aneurysm Management
and Surgery. In: Management of cerebral aneurysms. Eds. P. Le Roux, H.
Winn, D. Newel. Philadelphia (Pennsylvania): Sanders Elsevier 2004; 1—9.
Eliava S.S., Filatov Y.M., Yakovlev S.B., Shekhtman O.D., Kheireddin A.S.,
Sazonov I.A., Sazonova O.B., Okishev D.N. Results of microsurgical treatment of large and giant ICA aneurysms using the retrograde suction decompression (RSD) technique: series of 92 patients. World Neurosurg 2010; 73:
6: 683—687.
Javalkar V., Banerjee A.D., Nanda A. Paraclinoid carotid aneurysms. J Clin
Neurosci 2011; 18: 1: 13—22.
Комментарий
Лечение параклиноидных аневризм из-за своих топографоанатомических особенностей до настоящего времени продолжает оставаться сложной задачей. По данным
разных авторов, летальность при симптомных гигантских
аневризмах данной локализации может достигать 70—
100%. Бурное развитие эндоваскулярных технологий выключения артериальных аневризм при помощи микроспиралей и стент-ассистенции в последние годы увеличивает шанс сохранения просвета сонной артерии при таких
аневризмах небольших размеров. При гигантских параклиноидных аневризмах псевдотуморозного течения эндоваскулярные технологии стали включать в себя применение потоконаправляемых стентов с мелкими ячейками
для тромбирования полости аневризм и сохранения проходимости сонной артериии. Однако это требует применения тромболитиков и антиагрегантов, что не всегда возможно в острой стадии разрыва подобных аневризм. Авторы статьи описали 4 случая выполнения интраоперационного треппинга больших/гигантских параклиноидных
аневризм внутренней сонной артерии (ВСА) в ситуации,
когда планируемая операция клипирования оказалась невозможной. Интраоперационная оценка коллатерального кровообращения осуществлялась при помощи флоуметра, который показывает обьемный кровоток в исследуемых артериях. Это выход из крайне тяжелого положения,
в которое может попасть нейрохирург при клипировании
такой аневризмы, иногда даже с применением методики
внутрисосудистой аспирации крови, когда сохранение
кровотока по ВСА невозможно. К сожалению, традиционный интраоперационный допплеровский 20 МГц датчик не может дать такой информации, и принимать решение о выключении ВСА по нему нельзя.
Статья полезная, интересная, может быть опубликована в профильных журналах. Однако она могла быть более оригинальной при применении на фоне вынужденного интраоперационного треппинга гигантских параклиноидных аневризм еще и широкопросветных анастомозов.
В.А. Лазарев (Москва)
22
ВОПРОСЫ НЕЙРОХИРУРГИИ 5, 2014