диагностика гигантских мешотчатых аневризм артерий

[клінічні дослідження]
ДИАГНОСТИКА
ГИГАНТСКИХ
МЕШОТЧАТЫХ
АНЕВРИЗМ АРТЕРИЙ
ГОЛОВНОГО МОЗГА
Ю.А. Зозуля
М.Р. Хиникадзе
Институт нейрохирургии
им. А.П. Ромоданова АМН Украины, Киев
Резюме. В настоящее время для диагностики гигантских артери­
альных аневризм головного мозга применяют исследование колла­
терального кровотока методом церебральной ангиографии, кото­
рый могут дополнять методы объективного контроля — электро­
энцефалография, транскраниальная ультразвуковая допплеро­графия
головы с применением компрессионного теста. Это имеет решаю­
щее значение при выборе наиболее адекватного метода хирургичес­
кого лечения.
Ключевые слова: гигантская мешотчатая аневризма, методы диа­
гностики, ангиография, коллатеральное кровоснабжение.
82
www.umj.com.ua
ВВЕДЕНИЕ
Гигантские аневризмы головного мозга пред­
ставляют самостоятельную группу внутричереп­
ных мешотчатых аневризм не только в силу сво­
его размера (свыше 2,5 см в диаметре), но и бла­
годаря особенностям клинического течения,
диагностики и сложности нейрохирургического
лечения. Они составляют около 10% всех внут­
ричерепных аневризм (Лазарев В.А., 1995; Лебе­
дев В.В. и соавт., 1996; Adams W.M. et al., 2000;
Lownie S.P. et al., 2000).
Показатели, обеспечивающие эффективность
хирургического лечения, гигантских аневризм
головного мозга, — ранняя диагностика, углуб­
ленное обследование состояния больного, изу­
чение топографо-анатомических особенностей
строения сосудов основания головного мозга,
дифференцированный подход к выбору метода
хирургического лечения, определения его этап­
ности и последовательности.
Основным методом диагностики гигантских
артериальных аневризм головного мозга остает­
ся обычная церебральная ангиография (ЦАГ).
Ангиографически выделяют две формы ги­
гантских аневризм — нетромбированная и тром­
бированная. В 85% случаев истинные размеры
аневризмы определяются во время операции или
секции.
При компьютерной томографии (КТ) голов­
ного мозга в типичных случаях гигантские анев­
ризмы представляются образованием округлой
или овальной формы с четкими границами (Ле­
бедев В.В. и соавт., 1996; Steinman D.A. et al.,
2003). Сочетанное использование ЦАГ и КТ го­
ловного мозга позволяет диагностировать ги­
гантскую аневризму практически в 100% случаев
(Ciceri E.F. et al., 2001).
С помощью трехмерной (3Д)-КТ можно по­
лучить точную информацию о размерах и анато­
мических взаимоотношениях шейки аневризмы
и несущей артерии и окружающих ветвей (Чере­
мисин В.М. и соавт., 2002).
В связи с риском развития ишемических
осложнений после операции (Лазарев В.А., 1995;
Коновалов А.Н. и соавт., 1997; Труфанов Г.Е.
и соавт., 2006) предоперационная оценка функ­
циональной значимости мозговых сосудов
должна быть составной частью диагностическо­
го процесса у больных с гигантскими аневриз­
мами.
На принципе кратковременного выключения
кровотока в магистральном сосуде основана
проба Матаса, применяющаяся для оценки со­
стояния коллатерального кровообращения путем
сдавления внутренней сонной артерии на шее.
Этот тест нетрудоемкий, безопасный и инфор­
мативный. Поэтому его стали использовать для
укр. мед. часопис, 3 (59) – V/VI 2007
[клінічні дослідження]
оценки состояния коллатерального кровообращения
головного мозга у нейрохирургических больных (Бе­
личенко О.И. и соавт., 1998; Гайдар Б.В. и соавт., 2000;
Lownie S.P. et al., 2000; Гайдар Б.В., 2002; Steinman D.A.
et al., 2003).
Недостаточность мозгового кровообращения
приводит к нарушению тканевого ионного баланса,
поэтому об ее развитии можно судить по электрофи­
зиологическим изменениям и, в частности, по дан­
ным электроэнцефалографии (ЭЭГ), мониторингу
вызванных потенциалов (Steinman D.A. et al.,
2003).
В последние годы широкое распространение по­
лучила транскраниальная ультразвуковая допплеро­
графия головы (ТКУЗДГ). По мнению многих авторов
неинвазивное измерение линейной скорости и на­
правления кровотока в мозговых сосудах до и во
время компрессионных проб позволяет оценить со­
стояние коллатерального кровотока мозга (Тиссен Т.П.
и соавт., 2001; Свистов Д.В. и соавт., 2002).
Методом оценки коллатерального мозгового
кровообращения является и контралатеральная ка­
ротидная ангиография в условиях временной окклю­
зии исследуемого магистрального сосуда. О состоя­
нии коллатерального кровообращения при этом судят
по степени контрастирования соединительных арте­
рий и сосудов контралатеральной артерии, а также
дистальных отрезков окклюзированного сосуда (Гай­
дар Б.В. и соавт., 2000). Таким образом, для монито­
ринга адекватности мозгового кровообращения наи­
больший интерес представляют прямые количе­
ственные способы измерения мозгового кровотока
для определения допустимости выключения артерии,
несущей аневризму.
Цель работы — определить оптимальную после­
довательность диагностических мероприятий (ЦАГ,
КТ, компьютерная томографическая ангиография
(КТ-АГ), магнитно-резонансная томография (МРТ),
Рис. 1. Гигантская частично
тромбированная мозговая
аневризма средней мозговой
артерии (СМА) справа — КТ
головного мозга. Объемное
образование височной области
справа
укр. мед. часопис, 3 (59) – V/VI 2007
магнитно-резонансная томографическая ангиография
(МРТ-АГ) головного мозга, ТКУЗДГ, ЭЭГ) и устано­
вить диагностическую ценность каждого метода при
данной патологии.
ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В работе проведен анализ комплексного обследо­
вания 89 больных с гигантскими аневризмами голов­
ного мозга, находившихся на обследовании и лечении
в Институте нейрохирургии им. А.П. Ромоданова
АМН Украины в 1998–2006 гг.
Во всех наших наблюдениях один из размеров
аневризмы обязательно превышал 2,5 см.
Основная группа включает больных в возрасте
от 30 до 59 лет — 67 (75,3%). Самому младшему паци­
енту было 13 лет, самому старшему — 78 лет. Много­
численной оказалась группа в возрасте 40–49 лет — 29
(32,3%).
Большинство больных женщины — 56 (63%),
мужчины — 33 (37%). Наиболее часто встречались
аневризмы внутренней сонной артерии — у 49 (55%)
больных. У 4 (4,5%) больных аневризма располагалась
в вертебробазилярном бассейне.
Из 89 больных, поступивших в стационар вне ге­
моррагического периода, у 48 (54%) — аневризмы
протекали по псевдотуморозному типу, а у 41 (46%) —
внутричерепное кровоизлияние произошло ранее чем
за месяц до госпитализации.
Диагностический комплекс включал клиниконеврологическое и офтальмологическое исследова­
ния, КТ, КТ-АГ, МРТ, МРТ-АГ головного мозга,
ЦАГ, ЭЭГ, ТКУЗДГ.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Диагностика гигантских аневризм заключается
в определении несущего аневризму сосуда, локализа­
ции и размеров аневризмы, уточнения ее строения
(расположение и размер шейки, толщина стенок
Рис. 2. Гигантская частично
тромбированная мозговая
аневризма СМА справа — КТ
головного мозга. Объемное
образование височной области
справа (толстая стрелка)
с перифокальным отеком (тонкая
стрелка)
Рис. 3. Гигантская аневризма
задней мозговой артерии справа.
КТ-реконструкция — виден объем
мешка аневризмы
www.umj.com.ua
83
[клінічні дослідження]
Рис. 4. Гигантская аневризма
задней мозговой артерии справа.
МРТ-АГ (реконструкция)
Рис. 5. Гигантская частично
тромбированная мозговая
аневризма СМА справа. Определяется зона так называемой
«слоистости» МРТ-сигнала
аневризмы, степень тромбирования и т.д.). Кроме
того, необходимо выяснить состояние коллатераль­
ного кровообращения головного мозга в бассейне
несущей аневризму артерии. Для диагностики ги­
гантских аневризм большое значение имеет КТ голов­
ного мозга, которая была проведена всем 89 больным.
Аневризма видна даже на снимках, полученных без
контрастного усиления (рис. 1, 2), но применение
последнего дает возможность получить более четкое
изображение самой аневризмы и дифференцировать
ее с опухолями мозга.
У всех больных, поступивших на острой стадии
кровоизлияния, с помощью КТ выявили разрыв
аневризмы с субарахноидальным или паренхима­
тозным кровоизлиянием, определили степень ее
тромбирования и состояние стенок, что позволило
спланировать тактику лечения.
Частота тромбирования гигантских аневризм
составила 73 (82%) случая. Для них была характерна
«толстая» стенка и пристеночное тромбирование
значительной части аневризмы.
Важное диагностическое значение представляет
трехмерная КТ-реконструкция (SSD — Shaded Surface
Display/метод оттененных поверхностей) (проводили
у 8 больных), дающая объемную пространственную
информацию, позволяющую определить соотноше­
ние донорского сосуда и аневризматического мешка
(рис. 3). КТ в раннем послеоперационном периоде
важна для контроля за состоянием мозгового веще­ства
(отек, ишемия) и исключения послеоперационной
гематомы.
МРТ проведена всем 89 больным. Она характери­
зуется более высокими разрешающими способно­
стями, особенно при проведении дифференциаль­
ного диагноза между аневризмой и различными
объемными процессами. Она позволяет получить
информацию, практически равноценную ЦАГ. Осо­
бую важность представляет трехмерная (3D) МРТ-ре­
конструкция (проводили у 8 больных), дающая
объемную пространственную информацию, что поз­
воляло определить соотношение ветвей магистраль­
84
www.umj.com.ua
Рис. 6. Гигантская мозговая
аневризма супраклиноидной части
правой внутренней сонной артерии —
МРТ-ангиография, частично
тромбированная аневризма
ного сосуда головного мозга и аневризматического
мешка.
При наличии артериального тромба, особенно при
гигантских аневризмах, определяется зона так назы­
ваемой «слойности» МРТ-сигнала, который форми­
руется за счет участков трансформации гемоглобина
на разных стадиях тромбоза. На периферии гигантских
тромбированных аневризм во всех случаях определя­
лась фиброзная капсула с гемосидерином либо отло­
жениями извести.
МРТ-АГ производили в комплексе с МРТ в режи­
ме, оптимальном для визуализации нетромбиро­
ванных аневризм. МРТ-АГ обследование проводили
у 38 больных.
После установления размеров и локализации
аневризмы исключительно важным являлось иссле­
дование функционального состояния коллатерально­
го кровообращения.
Для оценки адекватности коллатерального крово­
обращения до операции производилась ЭЭГ во время
пальцевого сдавления общей сонной артерии на шее
на одноименной поражению стороне (проба Матаса).
Всего до операции по схеме «ЭЭГ + тест Матаса» нами
обследовано 58 больных. На основании анализа по­
лученных данных отмечались следующие три формы
компенсации коллатерального кровообращения го­
ловного мозга:
1. Компенсированная форма — отсутствие локаль­
ных изменений на ЭЭГ, нарастание признаков
раздражения подкорково-диэнцефальных структур.
Такая форма коллатерального кровообращения об­
наружена у 48 (82,7%) больных. У этих больных по
данным АГ и ТКУЗДГ наблюдалось анатомически
нормальное строение Виллизиева круга.
2. Субкомпенсированная форма — наличие диф­
фузных изменений на ЭЭГ в виде преобладания
частых форм активности без локальных признаков.
В эту подгруппу вошли 10 (17,3%) больных.
3. Декомпенсированная форма — наличие значи­
тельных изменений на ЭЭГ в виде генерализованных
медленных волн на стороне патологии и клинических
укр. мед. часопис, 3 (59) – V/VI 2007
[клінічні дослідження]
признаков ишемии. В нашем наблюдении больных
с этой формой не было.
ТКУЗДГ производилась транскраниальным ме­
тодом с использованием сканирующого прибора
«Siemens Sonoline 650». Регистрировалась линейная
скорость кровотока и его направление в отделах
мозговых артерий. Определение этих показателей
и их изменений на фоне компрессионных проб поз­
воляло с определенной степенью достоверности
судить о состоянии коллатерального кровоснабже­
ния по соединительным артериям и каротидно-оф­
тальмическому анастомозу. Последнее особенно
важно при аневризмах внутренней сонной артерии,
когда оценка функции указанного анастомоза поз­
воляет прогнозировать состояние коллатерального
кровоснабжения при окклюзии внутренней сонной
артерии.
Адаптационные способности коллатерального
кровообращения головного мозга путем изучения
динамики мозгового кровотока при пережатии сонной
артерии на стороне аневризмы проведены у 53 боль­
ных. Определялась скорость кровотока по СМА на
стороне аневризмы по сравнению с интактной сторо­
ной и реакция кровотока в СМА на компрессию од­
ноименной сонной артерии на шее. В зависимости от
степени снижения скорости кровотока по СМА при
компрессии сонной артерии исследованные больные
были разделены на две группы:
Первая группа — с хорошим коллатеральным кро­
вообращением. В эту группу вошли 38 (71,7%) паци­
ентов, у которых при компрессии сонной артерии на
шее отмечалось незначительное снижение скорости
кровотока (на 30–40%).
Вторая группа — с плохим коллатеральным кро­
вообращением. В данной группе было 15 (28,3%)
больных, у которых отмечалось более существенное
снижение скорости кровотока (на 60–70%).
Для объективизации проба Матаса сочеталась либо
с одновременной ТКУЗДГ, либо с записью ЭЭГ до,
на фоне пробы и после нее. Исследования по схеме
Рис. 7. Частично тромбированная
гигантская мозговая аневризма
офтальмического отдела внутренней сонной артерии справа.
Смешения передней мозговой
артерии кверху (стрелка)
укр. мед. часопис, 3 (59) – V/VI 2007
«ЭЭГ + проба Матаса» и «ТКУЗДГ + проба Матаса»
проведены у 53 больных с аневризмами внутренней
сонной артерии. Было выявлено, что появление из­
менений на ТКУЗДГ и ЭЭГ во время пробы и их ис­
чезновение по окончанию коррелируют с одновре­
менной динамикой неврологических симптомов
и свидетельствуют о недостаточности перетока по со­
единительным артериям.
Решающее значение в диагностике гигантских
артериальных аневризм головного мозга принадлежит
ЦАГ. Исследовалось 89 больных. Наряду с подтверж­
дением диагноза внутричерепной аневризмы получе­
ны сведения о размерах полости аневризмы, особен­
ностях отношения шейки аневризмы к донорскому
сосуду, состоянии Виллизиева многоугольника и не­
которых особенностях мозгового кровообращения.
Суждения об истинных размерах гигантской аневриз­
мы головного мозга по ангиограммам относительны,
так как у большей части больных ее полость частично
тромбирована (рис. 7). Признаками частичного тром­
бирования гигантских артериальных аневризм на
ангиограммах были неровности контуров полости,
дефекты ее наполнения, смещение близлежащих со­
судов.
Размеры шейки аневризмы в сравнении с диамет­
ром донорского сосуда приведены в табл. 1.
Размеры шейки аневризмы
Размеры шейки
аневризмы
Шейка узкая
Шейка широкая
Всего
Количество
больных
23
66
89
Таблица 1
%
25,8
74,2
100
Шейку аневризмы считали узкой, если ее диа­
метр составлял не более половины диаметра донор­
ского сосуда, широкой — если он был близок к нему.
Широкая шейка аневризм выявлена у 66 (74,2%)
больных (рис. 8). У остальных 23 (25,8%) она была
узкой. Из приведенных данных видно, что у больных
с гигантскими аневризмами чаще
встречаются аневризмы с широ­
кой шейкой.
При ангиографии, оценивая
анатомическую состоятельность
артериального круга мозга, мы
выделяли два его варианта: типич­
но сформированный (хорошее
развитие передней и задней со­
единительных артерий) и нети­
пично сформированный артери­
альный круг мозга (недоразвитие
или отсутствие одной или не­
скольких соединительных арте­
рий).
Особенности строения Вил­
лизиева круга кровообращения
Рис. 8. Гигантская аневризма
представлены в табл. 2. У 63 (70,8%)
кавернозного отдела внутренней
сонной артерии слева с широкой
пациентов были выявлены призна­
шейкой (стрелка)
ки типично сформированного ар­
териального круга, что свидетель­
ствует о возможности выключения
www.umj.com.ua
85
[клінічні дослідження]
Варианты строения Виллизиева круга
Виллизиев круг
Типично сформированный
Нетипично сформированный
Всего
Количество
больных
63
26
89
Таблица 2
%
70,8
29,2
100
гигантской аневризмы вместе с несущей ее арте­
рией.
Однако для решения вопроса об адекватности
коллатерального кровотока в случае выключения
несущего аневризму сосуда данных ЦАГ не всегда есть
достаточным и требует проведения дополнительных
исследований: проба Матаса, ЭЭГ и ТКУЗДГ.
ВЫВОДЫ
Полученные и оцененные нами данные исследо­
ваний позволяют сделать вывод, что формулирование
хирургического диагноза «гигантская мешотчатая
аневризма мозга» требует оценки не только ее топо­
графо-анатомических особенностей и варианта тече­
ния заболевания, но и тщательного изучения возмож­
ностей коллатерального кровоснабжения различных
отделов мозга. Самым информативным и адекватным
методом исследования коллатерального кровотока
следует признать ангиографическое обследование,
которое может дополняться объективным контролем
методами ЭЭГ, ТКУЗДГ с применением компрес­
сионного теста.
ЛИТЕРАТУРА
Беличенко О.И., Дадвани С.А., Абрамова Н.Н.,
Терновой С.К. (1998) Магнитно-резонансная томография
в диагностике цереброваскулярных заболеваний. Видар,
Москва, 111 с.
Гайдар Б.В. (ред.) (2002) Практическая нейрохирургия.
Руководство для врачей. Гиппократ, Санкт-Петербург,
648 с.
Гайдар Б.В., Парфенов В.Е., Свистов Д.В. (2000) Транс­
краниальная допплерография в нейрохирургии. Санкт-Пе­
тербург, 69 с.
Коновалов А.Н., Корниенко В.Н., Пронин И.Н. (1997)
Магнитно-резонансная томография в нейрохирургии. Видар,
Москва, 471 с.
Лазарев В.А. (1995) Клиника, диагностика, хирургическое
лечение крупных и гигантских мешотчатых аневризм голов­
ного мозга: Автореф. Дис. … д-ра мед. наук. Москва, 24 с.
Лебедев В.В., Крылов В.В., Шелковский В.Н. (1996) Кли­
ника, диагностика и лечение внутричерепных артериальных
аневризм в остром периоде кровоизлияния. Москва, 146 с.
Свистов Д.В., Кандыба Д.В., Савелло А.В. и др. (2002)
Современное состояние церебральной ангиографии и ее
место в комплексе методов диагностики сосудисто-мозговых
заболеваний. Материалы III съезда нейрохирургов России.
Санкт-Петербург, С. 674–675.
Тиссен Т.П., Пронин И.Н., Белова Т.В. (2001) Возмож­
ности спиральной компьютерной томографии в нейрохирур­
гии. Нейрохирургия, 1: 14–18.
Труфанов Г.Е., Рамешвили Т.Е., Фокин В.А., Свистов Д.В.
(2006) Лучевая диагностика сосудистых мальформаций и ар­
териальных аневризм головного мозга. Элби-СПб, СанктПетербург, 224 с.
86
www.umj.com.ua
Черемисин В.М., Труфанов Г.Е., Зейдлиц В.Н.,
Кандыба Д.В. (2002) Магнитно-резонансная томография
и магнитно-резонансная ангиография головного мозга
в норме. Воен.-мед. акад., Санкт-Петербург, 19 с.
Adams W.M., Laitt R.D., Jackson A. (2000) The role of MR
angiography in the pretreatment assessment of intracranial
aneurysms: a comparative study. AJNR Am. J. Neuroradiol.,
21(9): 1618–1628.
Ciceri E.F., Klucznik R.P., Grossman R.G., Rose J.E.,
Mawad M.E. (2001) Aneurysms of the posterior cerebral artery:
classification and endovascular treatment. AJNR Am.
J. Neuroradiol., 22(1): 27–34.
Lownie S.P., Drake C.G., Peerless S.J., Ferguson G.G.,
Pelz D.M. (2000) Clinical presentation and management of giant
anterior communicating artery region aneurysms. J. Neurosurg.,
92(2): 267–277.
Steinman D.A., Milner J.S., Norley C.J., Lownie S.P.,
Holdsworth D.W. (2003) Image-based computational simulation
of flow dynamics in a giant intracranial aneurysm. AJNR Am.
J. Neuroradiol., 24(4): 559–566.
ДІАГНОСТИКА ГІГАНТСЬКИХ
МІШКОПОДІБНИХ АНЕВРИЗМ АРТЕРІЙ
ГОЛОВНОГО МОЗКУ
Ю.А. Зозуля, М.Р. Хінікадзе
Резюме. Наразі для діагностики гігантських ар­
теріальних аневризм головного мозку застосовують
дослідження колатерального кровообігу методом це­
ребральної ангіографії, яку можуть доповнювати
методи об’єктивного контролю — електроенцефало­
графія, транскраніальна ультразвукова допплерогра­
фія голови з застосуванням компресійного тесту. Це
має вирішальне значення для вибору найбільш адекват­
ного методу хірургічного лікування.
Ключові слова: гігантська мішкоподібна аневризма,
методи діагностики, ангіографія, колатеральне крово­
постачання.
DIAGNOSTICS OF THE GIANT SACCULAR
CEREBRAL ANEURYSMS
Yu.A. Zozulya, M.R. Khinikadze
Summary. Nowadays, the method of collateral blood supply
examination with cerebral angiography is used for the giant
cerebral aneurysms diagnostics, which may be supplemented
with other objective methods — electroencephalography and
transcranial ultrasound dopplerography with compression
test. It has a decisive importance for the choice of the most
adequate surgical treatment.
Key words: giant aneurism, diagnostic methods, angiography,
collateral blood supply.
Адрес для переписки:
Хиникадзе Мирза Резоевич
04050, Киев, ул. Мануильского, 32
Институт нейрохирургии
им. А.П. Ромоданова АМН Украины
E-mail: mirza-neuro@mail.ru
укр. мед. часопис, 3 (59) – V/VI 2007