Вагинальныe дисбиозы Влагалище представляет собой

Вагинальныe дисбиозы
Влагалище представляет собой микроэкосистему, особенности которой
определяются анатомическим строением, гистологической структурой
слизистой оболочки, биологическими свойствами влагалищной жидкости,
вагинальной микрофлорой. Функционирование и слаженное взаимодействие
всех звеньев микроэкосистемы обеспечивается деятельностью иммунной,
эндокринной систем и зависит от факторов как внутренней, так и внешней
среды.
Слизистая влагалища покрыта многослойным плоским неороговевающим
эпителием без желез, состоящим из нескольких слоев клеток: базальных,
парабазальных, промежуточных и поверхностных. В процессе своего
развития клетки из базального слоя за счет постоянного образования новых
постепенно перемещаются в более верхние слои и, в конце концов,
слущиваются, попадая в просвет влагалища. Поверхностные (или
функциональные клетки) в отличие от базальных являются плоскими, имеют
сморщенное ядро и содержат большое количество гликогена. При цитолизе
поверхностных клеток гликоген высвобождается из цитоплазмы и становится
питательным субстратом для обеспечения энергетических и пластических
процессов нормальной микрофлоры влагалища.
Состояние эпителия определяется уровнем стероидных гормонов (прежде
всего эстрогенов), влияние которых опосредовано через фермент –
лактатдегидрогеназу. На протяжении всей жизни женского организма в
эпителии происходят изменения, обусловленные колебаниями секреции
яичниковых гормонов, фазами менструального цикла, беременностью.
Наибольшая толщина влагалищного эпителия отмечается при максимальном
уровне эстрогенов - у женщин репродуктивного периода в середине
менструального цикла. При этом в цитоплазме клеток содержится большое
количество гликогена. Тонкая слизистая характерная для девочек
нейтрального периода и у женщин в постменопаузе обусловлена резким
снижением выработки половых гормонов яичниками.
Нормальная микрофлора влагалища подразделяется на облигатную,
факультативную
и
транзиторную.
Облигатные
микроорганизмы
(непатогенные и условно-патогенные) в обязательном порядке входят в
состав нормальной микрофлоры, препятствуют развитию попавших во
влагалище
патогенных
микробов. Представители
факультативных
микроорганизмов достаточно часто, но не всегда, встречаются у здоровых
женщин. Транзиторные
микроорганизмы
(непатогенные,
условнопатогенные, патогенные) случайно заносятся в генитальный тракт из
окружающей среды. В условиях нормального биотопа они пребывают во
влагалище короткое время и быстро удаляются с током слизи и за счет
деятельности мукоцилиарного эпителия. В случае нарушения защитных
механизмов патогенные или условно-патогенные микроорганизмы
транзиторной или факультативной флоры прикрепляются к клеткам
влагалищного эпителия (адгезия) с последующим размножением и
повреждением тканей (воспалительная реакция).
Влагалищная микрофлора строго индивидуальна, меняется в различные
периоды развития женского организма. Понятие нормы отличается не только
в связи возрастом, но и в связи с принадлежностью к разным этническим
группам и даже географическому месту обитания. Особенностью нормальной
микрофлоры половых путей здоровых женщин репродуктивного возраста
является многообразие видового состава, представленного широким
спектром микроаэрофилов, факультативных и облигатных анаэробных
микроорганизмов (соотношение анаэробы/аэробы в репродуктивном периоде
составляет 10:1).
Ведущее место в вагинальном микробиоценозе – 95-98% (107-109 КОЕ/мл)
занимают лактобациллы (палочки Додерлейна), чаще всего это
микроаэрофильные, продуцирующие перекись водорода, реже – анаэробные.
Кроме влагалища различные виды лактобактерий колонизируют и
дистальный отдел уретры. Комбинации видов отличаются у разных женщин.
Лактобациллы выполняют большую роль в поддержании нормального
биоценоза влагалища за счет высокой конкуренции и антагонизма по
отношению к патогенным и условно-патогенным бактериям. Защитные
функции лактобактерий объясняются способностью продуцировать перекись
водорода, лизоцим, что губительно влияет на патогенную флору. Кроме того,
лактобациллы обладают свойством высокой адгезии к вагинальным
эпителиоцитам, препятствующей колонизации патогенов и ограничивающей
излишнюю пролиферацию условно-патогенных бактерий влагалища. Однако
основным механизмом, обеспечивающим колонизационную резистентность
вагинального
биотопа
является
способность
лактобактерий
к
кислотообразованию. В результате деятельности лактофлоры из гликогена
вагинального эпителия образуется молочная кислота, что и определяет
кислую реакцию содержимого влагалища (рН 3,8-4,5).
Качественный и количественный состав влагалищной микрофлоры
подвержен различным изменениям, так например, в течение менструального
цикла в связи с колебаниями в секреции половых гормонов дни
доминирования лактобацилл сменяются днями преобладания гарднерелл и
бактероидов. Изменения вагинального биотопа и рН содержимого влагалища
наблюдаются во время менструации за счет излития менструальной крови, а
также после полового акта из-за щелочной реакции спермы. На состав
микрофлоры влагалища, как качественный, так и количественный, могут
оказывать воздействие особенности туалета половых органов, степень
половой активности, а также всевозможные способы контрацепции.
Снижение концентрации лактобацилл происходит при использовании
внутриматочных
контрацептивов,
антибиотиков,
антибактериальных
веществ, после хирургических вмешательств, при наличии опухолевых
процессов и др.
Первичная контаминация вагинальной микрофлорой организма ребенка
происходит во время родов при прохождении через естественные родовые
пути. В норме влагалище новорожденных девочек в первые часы жизни
стерильно. В течение первых суток влагалище девочки заселяется
лактобациллами, а также другими аэробными и факультативно-анаэробными
микроорганизмами из кишечника. Под влиянием материнских эстрогенов
клетки вагинального эпителия накапливают гликоген, который расщепляется
до лактата, создавая кислую среду. В этот период микрофлора влагалища у
новорожденных девочек имеет сходство с микрофлорой здоровых взрослых
женщин.
С вступлением женщины в период постменопаузы в генитальном тракте
существенно снижаются уровни эстрогенов и, соответственно, гликогена.
Значительно уменьшается общий уровень бактерий, прежде всего лакто- и
бифидобактерий. Качественный состав микрофлоры становится скудным с
преобладанием облигатно-анаэробных бактерий. В этот период рН
вагинальной среды приобретает нейтральные значения.
Чрезвычайно важными являются защитные свойства влагалищной жидкости,
обусловленные иммунологическими механизмами. Их обеспечивают помимо
иммуноглобулинов иммунокомпетентные и макрофагальные клетки
(лимфоидные, макрофаги, интраэпителиальные клетки Лангерганса,
лимфоциты, нейтрофилы и др.). Количественный и качественный состав
вагинальной жидкости изменяется при различных заболеваниях, применении
антибиотиков, «гормональном стрессе», связанном с абортом, влиянии
неблагоприятных факторов внешней среды.
Для оценки состояния микрофлоры влагалища A.F.M.Heurlein (1910)
предложил бактериологическую классификацию четырех, степеней чистоты
влагалища с учетом количества лейкоцитов, эпителиальных клеток,
лактобацилл (таблица 3). Однако для оценки состояния микроэкологии
влагалища правильнее использовать термин не «степень чистоты», а «степень
загрязнения». С современных позиций классификация не отражает
многообразие видового состава вагинальной микрофлоры, взаимоотношения
микроорганизмов, хотя широко используется и в настоящее время.
С учетом современных достижений клинической бактериологии и знаний
инфекционной патологии женских половых органов Кира Е. Ф. в 1994 году
была разработана оригинальная классификация микроскопической
характеристики
биоценоза
влагалища,
в
которой
представлена
микроскопическая характеристика 4 типов биоценоза влагалища и
соответствующие каждому типу нозологические формы.
Таким образом, нозологической формой дисбиоза влагалища является
бактериальный вагиноз. По определению А.С.Анкирской (2005),
бактериальный вагиноз – инфекционный невоспалительный синдром,
характеризующийся резким снижением или отсутствием лактофлоры и ее
заменой на полимикробные ассоциации строгих анаэробов и гарднерелл. Это
частое инфекционное заболевание влагалища, которое встречается у 21-33%
женщин репродуктивного возраста, не относится к инфекциям,
передающимся половым путем.
В настоящее время хорошо изучен характер нарушений влагалищного
биоценоза при бактериальном вагинозе, представляющий собой снижение
количества лакто- и бифидобактерий (особенно образующих перекиси) с
бурной пролиферацией бактерий Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, и,
прежде всего анаэробов (Bacteroides spp., Prevotella spp., Peptostreptococcus
spp., Mobiluncus spp., Fusobacterium spp. и др.). При этом происходит
повышение рН вагинального содержимого.
Анаэробы начинают активно синтезировать летучие амины, имеющие
неприятный, так называемый аминовый, запах гнилой рыбы.
Клиническое значение бактериального вагиноза в настоящее время является
неоспоримым, поскольку нарушение микроэкологии влагалища значительно
повышает риск возникновения воспалительных заболеваний половых
органов, в том числе послеродовых, самопроизвольного аборта,
преждевременных родов, хориоамнионита, внутриутробного инфицирования
плода, послеоперационных инфекционных осложнений
Клинические проявления не имеют специфических признаков. Основной
жалобой больных являются обильные однородные кремообразные серого
цвета вагинальные выделения, которые прилипают к стенкам влагалища и
имеют неприятный «рыбный» запах. Возможно появление зуда, жжения в
области влагалища, дискомфорт во время полового акта.
Диагноз бактериального вагиноза ставится на основании выявленных хотя бы
трех из четырехкритериев, предложенных R.Amsel.
Для коррекции нарушенного микробиоценоза традиционно проводится
двухэтапная терапия. Первый этап заключается в санации влагалища от
патогенных
и
условно-патогенных
анаэробных
микроорганизмов
(этиотропная терапия местно или системно, в среднем от 3 до 10 дней.
Второй этап не менее значим, он сводится к восстановлению нормального
биоценоза влагалища. С этой целью в течение 5-7 дней местно назначаются
различные кислотообразующие эубиотики (биопрепараты).