Заболевания шейки матки

Заболевания шейки матки
При патологических изменениях шейки матки выделяют:
неопухолевые процессы: истинная эрозия, эктопия шейки матки,
эктропион, врожденная эктопия, простая лейкоплакия, эритроплакия,
полипы шейки матки;
предрак шейки матки — дисплазия (цервикальная интраэпителиальная
неоплазия — CIN);
рак.
Фоновые, предраковые и злокачественные заболевания шейки матки имеют
различные этиологию и патогенез. Выделяют несколько групп
этиологических
факторов:
инфекционные,
вирусные,
иммунные,
гормональные, генетические, механические повреждения. Патогенез
заболеваний
шейки
матки
в
немалой
мере
определяется
морфофункциональными особенностями шейки матки. Шейка матки покрыта
двумя видами эпителия. Влагалищная порция шейки матки покрыта
многослойным плоским, а цервикальный канал выстлан однорядным
цилиндрическим эпителием.
Клетки эпителия отделяет от стромы базальная мембрана, содержащая
ретикулиновые,
аргирофильные
волокна,
коллаген,
нейтральные
мукополисахариды. Строма представлена переплетающимися пучка
эластических,
коллагеновых
волокон,
содержит
кровеносные
и
лимфатические сосуды.
Многослойный плоский эпителий состоит из клеток, различающихся по
величине, форме, ядерно-цитоплазматическому соотношению, ядру,
функциональным особенностям. Выделяют базальный, парабазальный,
промежуточный и поверхностный слои. Количество слоев промежуточных
клеток и активность накопления гликогена эстрогензависимы и наибольшие в
репродуктивном возрасте, минимальны — при гипоэстрогении в
нейтральном периоде у девочек и в постменопаузе. В постменопаузе
многослойный плоский эпителий влагалища и шейки матки в норме
представлен только базальными и парабазальными клетками. Процессы
слущивания наиболее интенсивны во вторую фазу менструального цикла.
Многослойный плоский эпителий влагалищной порции шейки матки не
ороговевает, но при пролапсе гениталий, когда слизистая оболочка
подвергается
высушивающему
воздействию
окружающей
среды,
поверхностные клетки могут ороговевать.
Цилиндрический эпителий цервикального канала представлен одним рядом
цилиндрических, или бокаловидных, клеток с базально расположенными
округлыми ядрами. Клетки цервикального канала и крипт способны
вырабатывать мукополисахариды. В результате происходит формирование
слизистой пробки в шеечном канале. Граница цилиндрического плоского
эпителия всегда привлекала внимание клиницистов, поскольку 90%
патологии шейки матки возникает именно в этой зоне («зона бурь»).
В различные возрастные периоды эта граница может располагаться на разных
частях шейки матки: у девочек и в пубертатном периоде (иногда у молодых
женщин) — на влагалищной порции шейки матки вокруг наружного зева, в
репродуктивном возрасте — в области наружного зева, в постменопаузе —
на различном уровне в цервикальном канале. Это необходимо учитывать при
обследовании пациенток.
Для диагностики заболеваний шейки матки используют гинекологическое
исследование,
кольпоскопию,
кольпомикроскопию,
цервикоскопию,
цитологическое и гистологическое исследования. Важно определение вируса
папилломы человека методом ПЦР.
Истинная эрозия представляет собой дефект многослойного плоского
эпителия на влагалищной порции шейки матки. Считается, что истинная
эрозия возникает в результате воспалительных процессов, приводящих к
некробиозу многослойного плоского эпителия кислой среде влагалища,
который в результате механической травмы слущивается с подлежащей
мембраны. Истинная эрозия существует от 2—3 дней до 1— 2 нед и выглядит
как участок ярко-красного цвета при кольпоскопии. Лечение:
антибактериальная терапия, нормализацию микрофлоры влагалища
(применение эубиотиков — лактобактерина и др.)
Эктопия шейки матки подразумевает смещение цилиндрического эпителия
на влагалищную порцию шейки матки. Выделяют приобретенную и
врожденную эктопию (псевдоэрозию).
Формирование и сохранение эктопии может рассматриваться в качестве
физиологического процесса при беременности, в пубертате.
Эктропионом называют выворот слизистой оболочки цервикального канала
на влагалищную порцию шейки матки в результате разрывов циркулярных
мышечных волокон шейки. Чаще всего эктропион возникает после родов,
абортов.
При гинекологическом осмотре эктопия выглядит как участок ярко-красного
цвета, с бархатистой поверхностью. Ярко-красный цвет обусловлен сосудами
подлежащей стромы, просвечивающими через один ряд цилиндрических
клеток. Тактика ведения пациенток с эктопией должна быть индивидуальной,
у нерожавших показано наблюдение, при эктопии с зоной трансформации,
ПВИ
у
выполнивших
репродуктивную
функцию
применяют
криодеструкцию, лазерокоагуляцию, радиохирургическое воздействие
(сургитрон), диатермоэлектроконизацию.
Лейкоплакия шейки матки (в переводе с греческого — «белое пятно»)
представляет собой локальные процессы ороговения многослойного плоского
эпителия разной выраженности (паракератоз, гиперкератоз, акантоз) с
формированием лимфогистиоцитарных инфильтратов вокруг сосудов
подлежащей стромы. Выделяют простую лейкоплакию (фоновый процесс) и
пролиферирующую с атипией клеток – предраковый процесс. По
современным представлениям, в возникновении лейкоплакии играют роль
эндокринные, иммунные, инфекционные (хламидии, вирусы) факторы,
травмы.
Эта патология не сопровождается какой-либо симптоматикой. При
обследовании лейкоплакия может иметь клинически выраженные формы,
видимые невооруженным глазом как возвышающиеся белые бляшки на
эктоцервиксе или выявляемые только кольпоскопически-йоднегативная зона.
В
участках
лейкоплакии
отсутствуют
промежуточные
клетки,
накапливающие гликоген, что обусловливает отрицательную пробу Шиллера.
Клетки накапливают кератин. Цитологическое исследование не позволяет
надежно дифференцировать простую лейкоплакию и лейкоплакию с атипией,
поскольку клетки, взятые с поверхности эпителия, не отражают процессов,
происходящих в базальных слоях; необходима биопсия шейки матки с
гистологическим исследованием.
Лечение проводится индивидуально в зависимости от вида лейкоплакии, ее
размеров, а также возраста и репродуктивной функции пациентки.
Эритроплакия (в переводе с греческого — «красное пятно») подразумевает
процессы локальной атрофии и дискератоза многослойного плоского
эпителия с резким истончением с сохранением нормального эпителиального
покрова на прилежащих участках эктоцервикса. Участки эритроплакии
определяются как красноватые пятна на эктоцервиксе, этиология, патогенез и
прогноз этой редко встречающейся патологии четко не установлены. Лечение
эритроплакии заключается в разрушении очага путем диатермокоагуляции,
конизации, криодеструкции.
Полипы слизистой оболочки цервикалъного канала представляют собой
соединительнотканные выросты, покрытые эпителием. Полипэктомию
осуществляют под контролем гистероцервикоскопии
Предрак и рак шейки матки имеют общие этиологию и патогенез. вирус
папилломы человека в настоящее время считают причиной предрака и рака
шейки матки. Вирус обнаруживается в 90% наблюдений умеренной, тяжелой
дисплазии и рака шейки матки. Известно более 60 типов вируса папилломы
человека, которые различаются по онкогенным свойствам.
В России и Европе серотипы 16 и 18 отвечают за развитие более 70% раков
шейки матки, остальные серотипы выявляются менее чем в 30% наблюдений
Папилломавирусная инфекция может быть латентной (носительство),
субклинической (цитологические изменения) и клинически выраженной
(эндофитные, экзофитные кондиломы).
В большинстве случаев заражение вирусом папилломы человека остается
незамеченным, инфекция бессимптомна и в 95% происходит спонтанная
элиминация вируса. У 2-5% больных, имеющих наследственную
предрасположенность или отягощенность по раку шейки матки, возникает
дисплазия шейки матки а в дальнейшем через несколько лет возможно
развитие рака.
Под дисплазией, или цервикальной интраэпителиалъной неопла-зией (CIN)
подразумевают процессы структурной и клеточной атипии (нарушение
дифференцировки клеток) с нарушением слоистости эпителия без вовлечения
базальной мембраны. Согласно классификации ВОЗ (1995) выделяют легкую,
умеренную и тяжелую дисплазию.
Если нарушение структуры эпителия, полиморфизм клеток, увеличение
митозов, дискариоз ядер наблюдаются в нижней трети эпителиального
пласта, то говорят о легкой дисплазии, в нижней и средней третях — о
средней степени тяжести дисплазии, если вышеуказанные изменения
захватывают весь пласт — о тяжелой дисплазии. Условной границей тяжелой
дисплазии и преинвазивного рака является вовлечение в процесс
поверхностного слоя эпителия.
Исплазия остается бессимптомной и может возникать при визуально
неизмененной шейке матки (20%) и при фоновых процессах (80%).
Кольпоскопическая картина дисплазии может включать в себя
патологические сосуды (расширенные, неправильно ветвящиеся) в зоне
превращения, пунктации, мозаики, беловатую окраску эпителия и
йоднегативные зоны при пробе Шиллера.
Окончательный диагноз устанавливают на основании гистологического
заключения.
При определении тактики ведения больной с дисплазией учитывают
выраженность изменений, возраст, репродуктивную функцию. Легкая
дисплазия в 50-60% случаев самостоятельно подвергается обратному
развитию, поэтому возможно наблюдение в течение года, При умеренной и
тяжелой дисплазии показана конизация шейки матки (ножевая, лазерная,
электроконизация). При раке in situ у женщины репродуктивного возраста
выполняют конусовидную конизацию шейки матки с послойным
интраоперационным гистологическим исследованием, что позволяет точно
определить стадию процесса и максимально сохранить шейку матки. У
пациенток в постменопаузе с раком in situ, расположенным в переходной
зоне в цервикальном канале, методом выбора является экстирпация матки.
Рак шейки матки
Рак шейки матки является злокачественной опухолью, которую можно
предупредить, поскольку ему предшествует длительный предраковый
процесс. Соответственно двум видам эпителия, покрывающего шейку матки,
гистологически рак шейки матки представлен плоскоклеточным раком (85—
95%) и аденокарциномой (5-15%). Рак шейки матки может иметь экзофитный
(чаще) и эндофитный (реже) рост; эндофитные формы имеют худший
прогноз.
В зависимости от распространенности рак шейки матки подразделяют на
клинические стадии.
Стадия 0 — рак in situ.
Стадия I — опухоль ограничена шейкой матки.
1а — микроинвазивный рак шейки матки, который подразделятся:
1а, — глубина инвазии не более 3 мм (метастазы наблюдаются менее чем в
1%);
1а2 — глубина инвазии от 3 до 5 мм при диаметре опухоли 7—10 мм (частота
метастазов 4—8%);
16 — инвазивный рак шейки матки (глубина инвазии более 5 мм).
Стадия II — опухоль, распространяется за пределы шейки матки:
Па — инфильтрация верхней и средней трети влагалища или тела матки;
Пб — инфильтрация параметриев, не доходящая до стенок таза.
Стадия III — опухоль за пределами шейки матки:
Ша — инфильтрация нижней трети влагалища;
Шб — распространение инфильтрата на стенку таза, инфильтрат с
гидронефрозом или вторично сморщенной почкой.
Стадия IV — опухоль прорастает соседние органы либо распространяется за
пределы малого таза.
IVa — прорастание мочевого пузыря или прямой кишки;
IVб — отдаленные метастазы.
Начальные формы рака шейки матки (рак in situ, микроинвазивный рак)
бессимптомны, контактные кровяные выделения, обычно соответствует
инвазивному раку. выделения по типу мясных помоев, боли, лихорадка,
нарушения функции соседних органов как правило соответствуют запущенным формам рака. При распространенном раке шейка матки увеличена,
бочкообразной формы, с неровной бугристой поверхностью, неравномерной
розово-мраморной
окраски,
при
ректовагинальном
определяются инфильтраты в параметрии, малом тазу.
исследовании
Лечение рака шейки матки включает воздействие на первичную опухоль
(хирургическое, лучевое) и зоны регионарного метастазирования.
Хирургическое лечение возможно только при I и Па стадиях, оно проводится
в комбинации с лучевой терапией. Глубина инвазии определяет вероятность
метастазов в регионарные лимфатические узлы и рецидива рака шейки
матки, что учитывают при планировании лучевой терапии.
Прогноз при раке шейки матки определяется стадией заболевания, при
стадии I 5-летняя выживаемость составляет 85-90% как при хирургическом
лечении, так и при лучевой терапии (если операция противопоказана). При
стадии II 5-летняя выживаемость составляет 60%, при стадии III — 40%, при
IV — менее 10%.
Из мер первичной и вторичной профилактики рака шейки матки наиболее
применимы пропаганда здорового образа жизни, выявление факторов риска.
В настоящее время в качестве профилактики РШМ используется у
подростков и молодых женщин рекомбинантная вакцина, содержащая
вирусоподобные частицы (структурные белки вируса) серотипов ВПЧ 16 и
18, однако опыта длительного наблюдения за вакцинированными нет.