Андрогенный дефицит и соматические заболевания у мужчин

ÊÛ̇Π«áÂÏÒÍËÈ Ç‡˜» ‹ 3(14)–2012
Андрогенный дефицит и соматические заболевания
у мужчин: есть ли патогенетические связи?
И.А. Тюзиков1, С.Ю. Калинченко2, А.Г. Мартов3
1
ООО «Медицинский центр диагностики и профилактики»
150003, Ярославль, пр. Ленина, д. 33
2
Кафедра эндокринологии ФПКМР РУДН
117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6
3
Кафедра эндоскопической урологии РМАПО
123995, Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1
В лекции для врачей различных специальностей изложен современный материал по клинической эндокринологии тестостерона.
Подробно представлены патогенетические взаимоотношения между дефицитом тестостерона и наиболее частыми соматическими
заболеваниями у мужчин в общеврачебной практике. Показана необходимость раннего выявления и своевременной коррекции
дефицита тестостерона как одного из патогенетических методов лечения.
Ключевые слова: андрогенный дефицит, соматические заболевания, гендерные особенности
ндрогенный дефицит у мужчин (мужской
гипогонадизм) – это функциональная недостаточность яичек, сопровождающаяся лабораторно доказанным снижением уровня тестостерона крови и характерными клиническими проявлениями [ISSAM, 2008].
Гипогонадизм различают в зависимости от сроков
возникновения – врождённый, приобретённый, а
также в зависимости от уровня поражения – первичный (тестикулярный) и вторичный (гипоталамически-гипофизарный). При первичном (тестикулярном)
гипогонадизме по принципу обратной связи происходит повышение уровня гонадотропинов, поэтому его также называют гипергонадотропным. При
вторичном гипогонадизме уровни гонадотропинов
снижены, поэтому его называют гипогонадотропным гипогонадизмом.
В последнее время отдельно выделяют возрастной гипогонадизм, который относится к приобретенному и чаще носит характер смешанного гипогонадизма.
Клинические проявления андрогенного дефицита у мужчин зависят от сроков его возникновения,
в связи с чем различают допубертатные и постпубертатные формы гипогонадизма (см. табл. 1). Чем
в более раннем возрасте развился гипогонадизм, тем
тяжелее его соматические, сексуальные и репродуктивные последствия для мужчины.
В настоящее время андрогенный дефицит у мужчин протекает под различными клиническими «масками», что связано с высокой частотой в современной популяции заболеваний, ведущих к снижению
А
12
секреции тестостерона. Прежде всего речь идёт о
метаболическом синдроме (МС) (сочетание абдоминального ожирения, инсулинорезистентности, гипергликемии, дислипидемии, артериальной гипертонии, нарушений системы гемостаза и хронического субклинического воспаления).
Среди мужчин с МС отмечается высокая частота ИБС, артериальной гипертонии. Это связано с
тем, что синтез основного универсального вазодилататора – оксида азота – возможен только при нормальном андрогеновом обеспечении сосудистого эндотелия и нервных окончаний, где и происходит его
синтез [1, 2].
В последнее время возрастает количество свидетельств того, что тестостерон у мужчин играет главную роль не только в аспектах сексуального здоровья, но также в обеспечении мышечной и костной
массы, эритропоэзе и даже в метаболизме глюкозы
и липидов [3]. Низкий уровень тестостерона достоверно связан с распространённостью MС и инсулинорезистентностью [4]. Мужчины с раком простаты, которые подвергаются долгосрочной терапии андрогенной депривации, также имеют достоверно более высокую частоту МС, чем те, кто такой терапии
не подвергается [5].
Многочисленные исследования демонстрируют, что
компоненты MС, а также повышенный уровень С-реактивного белка и низкий уровень ЛНВП связаны с
низким уровнем тестостерона сыворотки крови [6].
Niskanen et al. [7] показали, что потеря веса у тучных мужчин с МС в течение 12 месяцев приводит к
повышению уровня свободного тестостерона и умень-
äãàçàóÖëäàÖ ãÖäñàà
Таблица 1. Клинические проявления андрогенного дефицита у мужчин
Особенности клинической картины
допубертатного гипогонадизма
Евнухоидный тип телосложения
Отсутствие мутации голоса
Отсутствие вторичных половых признаков
Недоразвитие половых органов
Общие клинические признаки дои постпубертатного гипогонадизма
Женский тип оволосения лобка
Ранний остеопороз
Сухость кожи
Недоразвитие или уменьшение мышечной массы
Перераспределение жировой ткани
Ожирение
Нарушения липидного спектра
Анемия
Когнитивные нарушения
Депрессии
Снижение настроения
Гинекомастия
Вазомоторные нарушения
шению риска гипогонадизма. В том же самом исследовании они отметили благоприятное воздействие
снижения веса на чувствительность инсулина, уровень глюкозы крови натощак, уровень триглицеридов
и ЛПВП. Кроме того, лечение тестостероном облегчает симптомы МС. Boyanov et al. [8] рандомизировали 48 мужчин с СД 2 типа и использовали у них пероральный приём тестостерона ундеканоата в течение трёх месяцев или плацебо. Они показали, что те-
Особенности клинической картины
постпубертатного гипогонадизма
Уменьшение роста волос в подмышечных
впадинах и на лице (редкое бритьё)
Бесплодие
Уменьшение объёма спермы
Сексуальные нарушения
Эректильная дисфункция
Уменьшение размеров яичек и простаты
рапия тестостероном привела к существенному снижению веса, улучшению отношения бедра к талии
(мера абдоминального ожирения) и уменьшению процента распределения жира в теле.
Связующим звеном между гипогонадизмом и МС
может быть белок лептин, синтезируемый и секретируемый адипоцитами [9]. Лептин, как полагают,
регулирует потребление и расход энергии, действуя
преимущественно через гипоталамус. Уровень леп-
Таблица 2. Наиболее частые соматические и эндокринные заболевания у мужчин, сопровождающиеся половыми расстройствами
[Бузиашвили И.И., Мельниченко Г.А., 2001; Тюзиков И.А. (доп.), 2009]
Соматическая патология
Характер нарушений
Нарушение метаболизма и синтеза тестостерона, активация ароматизации тестостерона
Патология печени (циррозы, гепатиты)
в эстрогены, что ведёт к гипогонадизму, гинекомастии, эректильной дисфункции (ЭД)
Гемохроматоз
Типичен вторичный гипогонадизм с нормальным сперматогенезом
Хроническая анемия
Возникает вторичный дефицит тестостерона, инфертильность, ЭД
ХПН
Умеренный гипогонадизм, гиперпролактинемия, усугубляющая дефицит тестостерона
Нарушение соотношения допамина и серотонина может проявляться снижением полового
Патология головного мозга, височная
влечения, гиперпролактинемией, ЭД, астенией. При патологии височных долей возможна
эпилепсия
гиперсексуальность вплоть до социально опасной
Тиреотоксикоз вызывает снижение свободного тестостерона. Гипотиреоз может
Патология щитовидной железы
сопровождаться гиперпролактинемией (половая астения, ЭД)
Снижение свободного тестостерона, гиперпролактинемия, ЭД, снижение либидо, нарушение
Синдром Иценко-Кушинга
фертильности
ВИЧ-синдром
Возникает дефицит тестостерона, ведущий к гиполибидемии, ЭД, гинекомастии, патоспермии
Снижение уровня тестостерона, олигоспермия. Индукция или усугубление
Онкологическая патология и её лечение
инсулинорезистентности, ведущей к андрогенному дефициту
Длительно протекающие экстремальные
Снижение выработки тестостерона в два раза по сравнению с мужчинами без стрессовых
состояния, постоянный хронический стресс факторов, гиперпролактинемия, ЭД, снижение либидо, патоспермия, «стресс-простатиты»
Нарушение соотношения андрогенов и эстрогенов, возникают гинекомастия,
Сахарный диабет, нарушение обмена
гиперпролактинемия, ЭД. При СД 2 типа чаще возникает ЭД, ретроградная эякуляция за счёт
веществ, ожирение
автономной нейропатии мочеполовых путей (экскреторное бесплодие)
Инфекционные заболевания (паротит,
У 30 % мальчиков с орхитом наблюдаются нарушения сперматогенеза. Для простатита более
орхит, простатит)
характерно нарушение фертильности, при длительном течении – снижение тестостерона
Нарушения тазовой гемодинамики, синдром «обкрадывания», тазовая нейропатия и ишемия,
Переломы костей таза
ведущие к нарушениям эректильной функции, стероидогенеза (редко) и сперматогенеза (редко)
Нарушение синтеза тестостерона, дефицит оксида азота, системная симпатическая
Патология сердечно-сосудистой системы
гиперактивность, оксидативный стресс
ÊÛ̇Π«áÂÏÒÍËÈ Ç‡˜» ‹ 3(14)–2012
13
ÊÛ̇Π«áÂÏÒÍËÈ Ç‡˜» ‹ 3(14)–2012
тина имеет обратно пропорциональные связи с уровнем тестостерона [10]. Повышенный уровень лептина у мужчин с ожирением может вести к уменьшению уровня ЛГ – основного гормона, запускающего синтез тестостерона.
Гипогонадизм у мужчин с МС может быть следствием хронического системного воспаления в репродуктивной системе (липотоксичность жировой
ткани). Сообщено, что в клетках Лейдига наблюдается нарушение цепи трансформации холестерина
под влиянием цитохрома Р450 за счёт способности
TNF-α и ИЛ-1 ингибировать стероидогенез, что, таким образом, ведёт к уменьшению синтеза тестостерона [11].
Увеличенная жировая масса как компонент МС
может вносить вклад в формирование гипогонадизма через ароматазную активность [12]. Это объясняет, почему мужчины с МС имеют тенденции к
увеличению абдоминального ожирения, повышенной ароматазной активности, что ведёт к низким
уровням тестостерона и высоким уровням эстрадиола крови [13]. Результирующее снижение уровня тестостерона и увеличение уровня эстрогенов может
вызывать чрезмерное развитие жировой ткани, ведя к дальнейшей активации ароматазной деятельности, создавая нескончаемую петлю объединенного цикла «гипогонадизм – ожирение».
Любое хроническое соматическое заболевание негативно влияет на секрецию тестостерона, приводя
к ускорению наступления андрогенного дефицита,
в связи с чем распространённость андрогенного дефицита при хронических соматических заболеваниях крайне высока.
Однако истинная его частота остаётся неизвестной, так как скрининг на андрогенный дефицит, к
сожалению, в настоящее время не входит в стандарты обследования мужчин с соматическими заболеваниями. Тем не менее есть все основания полагать,
что большинство соматических заболеваний у мужчин прямо или косвенно в своём патогенезе связаны с дефицитом мужских половых гормонов (см.
табл. 2). Гормональные исследования могут оказаться полезными в диагностическом алгоритме многих
других соматических, психосоматических и онкологических заболеваний у мужчин.
Литература
1. Андрология: Мужское здоровье и дисфункция репродуктивной системы /
Под ред. Н. Нишлага и Г.М. Бере / Пер. с англ. / Под ред. И.И. Дедова. –
М.: МИА, 2005. – 554 с.
2. Jockenhovel F. Male Hyрogonadism. Auflage-Bremen: Uni-Med. 2004, 185 р.
3. Yassin A.A., Saad F., Gooren L.J. Metabolic syndrome, testosterone deficien-
14
cy and erectile dysfunction never come alone // Andrologia. 2008; 40: 259–64.
4. Termizy H.M., Mafauzy M. Metabolic syndrome and its characteristics among
obese patients attending an obesity clinic // Singapore Med J. 2009; 50: 390–4.
5. Braga-Basaria M., Dobs A.S., Muller D.C. Metabolic syndrome in men with
prostate cancer undergoing long-term androgen-deprivation therapy // J Clin
Oncol. 2006; 24: 3979–83.
6. Atlantis E., Martin S.A., Haren M.T. Demographic, physical and lifestyle factors
associated with androgen status: the Florey Adelaide Male Ageing Study
(FAMAS) // Clin Endocrinol (Oxf) 2009; 71: 261–72.
7. Niskanen L., Laaksonen D.E., Punnonen K. Changes in sex hormone-binding globulin and testosterone during weight loss and weight maintenance in abdominally
obese men with the metabolic syndrome // Diabetes Obes Metab. 2004; 6: 208–15.
8. Boyanov M.A., Boneva Z., Christov V.G. Testosterone supplementation in men
with type 2 diabetes, visceral obesity and partial androgen deficiency // Aging
Male. 2003; 6: 1–7.
9. McConway M.G., Johnson D., Kelly A. Differences in circulating concentrations of total, free and bound leptin relate to gender and body composition in
adult humans // Ann Clin Biochem. 2000; 37: 717–23.
10. Isidori A.M., Caprio M., Strollo F. Leptin and androgens in male obesity: evidence for leptin contribution to reduced androgen levels // J Clin Endocrinol
Metab. 1999; 84: 3673–80.
11. Kalyani R.R., Dobs A.S. Androgen deficiency, diabetes, and the metabolic syndrome in men // Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2007; 14: 226–34.
12. Cohen P.G. Obesity in men: the hypogonadalestrogen receptor relationship
and its effect on glucose homeostasis // Med Hypotheses. 2008; 70: 358–60.
13. Vermeulen A., Kaufman J.M., Deslypere J.P. et al. Attenuated luteinizing hormone (LH) pulse amplitude subnormal LH pulse frequency, and its relation to
plasma androgens in hypogonadism of obese men // J Clin Endocrinol Metab.
1993; 76: 1140–6.
Androgen deficiency and somatic diseases among men: Is
there a pathogenetic relationship?
I.A.Tyuzikov1, S.Yu. Kalinchenko2, А.G. Martov3
Diagnostics and prevention Medical Center
Lenin ave. 33, Yaroslavl, 150003
2
Endocrinology Department, Health Care Professional Training
School, PFUR
Miklukho-Maklaya st. 6, Moscow, 117198
3
Endoscopic Urology Department, RMAPE
Barrikadnaya st. 2/1, Moscow, 123995
1
The lection provides current data on clinical endocrinology of
testosterone. Detailed description of pathogenetic relationship
between testosterone deficiency and the most frequent somatic
diseases in men in general practice is presented. Necessity of early testosterone deficiency detection and its timely correction of as
a pathogenetic treatment have been shown.
Key words: androgen deficiency, somatic diseases, gender
features.