№ 4 (28) - 2012 РЕДАКЦІЙНИЙ ПРАКТИКУМ Матеріал розміщено за підтримки фармацевтичної компанії ГИПЕРПРОЛАКТИНЕМИЯ И ЛЕЙОМИОМА МАТКИ: НОВЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ і торгових марок Е ще недавно пролактин считался гормоном, ответственным исключительно за развитие молочных желез и лактацию. Однако современная наука выявила разнообразие его функций, в том числе доказала роль гиперпролактинемии в развитии лейомиомы матки. Этому вопросу посвящена наша беседа с главным научным сотрудником отделения эндокринной гинекологии Института педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины, доктором медицинских наук Н.В. Косей. ЖІНОЧЕ ЗДОРОВ'Я – AA_02_2012_1.indd 42 Наталья Васильевна, расскажите, пожалуйста, как за последние годы изменился взгляд врачей на роль пролактина в организме женщины. – Действительно, ранее считалось, что этот гормон отвечает только за развитие молочных желез и лактацию. Благодаря этому он и получил свое название, которое в переводе с греческого означает «для лактации». Однако сегодня мы точно знаем, что пролактин играет огромную роль в способности организма приспосабливаться к стрессовым ситуациям, стимулируя накопление запаса ДНК в клетке, уменьшая потребление глюкозы и кислорода. Известно, что при накоплении в клетке ДНК она быстрее делится, что необходимо при травме или повреждении. Это процесс происходит, в том числе, и под воздействием пролактина. Кроме того, гормон обладает некоторым обезболивающим действием. Доказано, что даже анальге- Косей Наталья Васильевна доктор медецинских наук, главный научный сотрудник отделения эндокринной гинекологии ДУ «Институт ПАГ НАМН Украины» зирующее действие опиоидов, содержащихся в наркотических препаратах, частично связано со стимуляцией выработки пролактина. Иногда при приеме таких препаратов может возникать медикаментозная гиперпролактинемия. Фундаментальные исследования последних лет также показали, насколько важную роль пролактин играет в модуляции сна, особенно его быстрой фазы. Было выявлено, что пролактин принимает участие также в регуляции кальциевого обмена, обмена нейромедиаторов, нейротрансмиттеров, функционировании мозга. Определена его огромная роль в функционировании репродуктивной системы, а не только молочной железы, как считалось ранее. Пролактин участвует в регуляции всей гипоталамо-гипофизарногонадотропной оси, влияет на частоту выделения гипоталамических рилизинг-гормонов, стимулирующих выработку гипофизом лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов, регулирующих работу яичников. Таким образом, пролактин влияет на рост и созревание фолликула, выход яйцеклетки, функционирование «желтого тела» и, соответственно, состояние эндометрия. – Исследования последних лет также показали роль пролактина, точнее, его повышенного уровня в развитии лейомиомы матки. – Да, в последнее время ученые указывают на участие этого гормона в туморогенезе, в частности – механизме развития такой доброкачественной опухоли, как лейомиома матки. Один из факторов, способствующих этому, – все то же свойство пролактина повышать в клетке накопление ДНК, после чего она может вступать в митотический цикл. Под воздействием гормона миоциты (клетки матки) становятся потенциально более склонными к делению, вследствие чего возможно развитие гиперпролиферативных процессов матки. Кроме того, пролактин угнетает апоптоз – естественную гибель клеток, что также может способствовать росту опухолей. Пролактин стимулирует повышение инсулиноподобного фактора роста, особенно инсулиноподобного фактора роста-1, который сам является значительным стимулятором опухолевого роста. Кроме того, есть данные, указывающие на прямое стимулирующее действие пролактина на миоциты. Все это касается общего действия гормона на ткани – оно доказано в экспериментах. Если же концентрация гормона значительно (или незначительно, но длительно) повышена, все вышеперечисленные процессы интенсифицируются. Поэтому уровень содержания пролактина очень важен. Если концентрация пролактина ниже физиологической нормы – способность организма приспосабливаться к экстренным ситуациям снижена. Известно, что недлительный, незначительный стресс мобилизует организм, играя положительную роль в механизмах адаптации. При таких стрессах всегда кратковременно повышается уровень пролактина. То есть, если стресс повышает уровень пролактина в пределах физиологического уровня, это дает организму возможность адаптироваться к экстренной ситуации. Однако при длительном повышении уровня пролактина адаптационные ресурсы организма исчерпываются, вследствие чего проявляются отрицательные эффекты его воздействия. Что касается роли гиперпролактинемии в развитии лейомиомы матки, следует напомнить, что и нормальные клетки матки – миоциты, и клетки лейомиомы имеют рецепторы к пролактину. Кроме того, в последнее время выявлено наличие локального синтеза пролактина. Ранее считалось, что это исключительно гипофизарный гормон. Да, основное место его синтеза – гипофиз. Однако на сегодня доказано, что другие органы и ткани также обладают способностью вырабатывать пролактин, и матка – второй после гипофиза орган по синтезу пролактина. 42 04.12.2012 17:01:26 № 4 (28) - 2012 – – Какие уровни гиперпролактинемии обычно вызывают рост лейомиомы? – Любой повышенный уровень может привести к росту опухоли. При норме показателя до 25 нг/мл, его повышение до 100–200 нг/мл, как правило, связано с пролактиномой – опухолью гипофиза или с приемом медикаментов, стимулирующих выработку пролактина. Лейомиома матки, особенно у женщин молодого возраста, часто развивается на фоне незначительного повышения уровня гормона – до 30–50 нг/мл, что свидетельствует о функциональном характере такого повышения на фоне длительного стресса. Стресс вызывает и постоянное поддерживание уровня пролактина на верхней границе физиологической нормы, что может приводить к нарушению адаптационных механизмов и развитию лейомиомы. Если же гиперпролактинемия ярко выражена (как уже было сказано, до 100–200 нг/мл), часто происходят противоположные процессы: подавляется работа яичников, угасает репродуктивная функция. В таких случаях чаще выявляется органическая причина гиперпролактинемии (опухоль гипофиза). Однако незначительное повышение показателей, как я уже сказала, обычно свидетельствует в пользу частого воздействия стрессовых факторов, которые ведут к небольшому, но длительному повышению уровня гормона. – Можно ли считать этот фактор одним из главных в возникновении мастопатий? – Однозначно – да. Молочные железы – основной орган-мишень для пролактина, следовательно, данный гормон играет существенную роль не только в процессах развития и роста молочных желез, подготовке к лактации – выполнению лактационной функции, но и в формировании мастопатий. При этом имеются и другие механизмы, но повышение уровня пролактина, в том числе на фоне стресса, является ведущим. – Возможно ли применение препаратов, изготовленных из растительного сырья, при коррекции гиперпролактинемий? – Да, возможно и очень желательно. Растительные препараты имеют значительное преимущество по сравнению с синтетическими средствами: они относительно безопасны. Наиболее часто мы назначаем такие средства женщинам, у которых наблюдается не очень выраженная гиперпролактинемия или уровень пролактина постоянно регистрируется на верхней границе физиологической нормы. Как уже было сказано, такие изменения уровня гормона часто происходят на фоне стрессов. В нашем распоряжении – известные и врачам, и пациентам препараты немецкой компании Бионорика Мастодинон и Циклодинон. Оба препарата содержат специальный экстракт vitex Agnus Castus – BNO 1095, стандартизованный по количественному содержанию BNO-детерпенов. Оба препарата стимулируют дофаминовые рецепторы, угнетая выработку пролактина. Учитывая, что лактотрофы гипофиза обладают спонтанной активностью, синтезируя пролактин, и вся регуляция уровня пролактина основана на подавлении его синтеза дофамином, Мастодинон и Циклодинон могут с успехом применяться с этой целью. Важно то, что при применении растительных средств мы получаем возможность достичь концентрации гормона в пределах физиологического уровня, избегая при этом подавления его секреции до патологически низких показателей – скажу, что на фоне применения упомянутых выше препаратов таких случаев в нашей практике вообще не было. Циклодинон содержит только экстракт vitex Agnus Castus, а в состав комплексного препарата Мастодинон входят и другие растительные компоненты, которые оказывают антистрессорное, адаптационное, седативное действие, кроме того, обладают противовоспалительным и противоотечным эффектами. Эти возможности препарата Мастодинон широко применяются и в терапии мастопатии. Кроме того, анальгезирующий эффект Мастодинона отмечают также пациентки с лейомиомой. Возможность терапии растительными лекарственными средствами привлекательна благодаря как отсутствию побочных эффектов, так и мягкости действия. Поэтому лечение умеренной гиперпролактинемии часто начинают именно с их назначения. У врача всегда остается возможность назначить более сильные синтетические препараты или, при необходимости, комбинировать лечение упомянутыми уже растительными препаратами с другими медикаментозными средствами. Материал подготовила Юлия Когут 43 AA_02_2012_1.indd 43 WOMEN'S HEALTH Могут ли отличаться уровни общего и локального пролактина? – Довольно часто в крови у женщины с лейомиомой матки или другими гормонозависимыми заболеваниями определяется совершенно нормальная концентрация гипофизарного пролактина. Однако учитывая возможность локального его синтеза в других органах, в частности, в матке, уровень локального пролактина может отличаться. В нашей клинике проводились исследования содержания гормонов у женщин с лейомиомой матки. У пациенток после получения их согласия одновременно брали кровь из кубитальной вены, отражающей параметры центрального кровотока, и во время ангиографии перед проведением эмболизации маточных артерий – из маточных артерии и вены (локальный кровоток). Сравнительный анализ данных показал, что при изолированном росте лейомиомы матки на фоне нормальных концентраций пролактина в общем кровотоке локальное его содержание нередко было повышено, иногда в 2–3 раза превышая уровень центрального пролактина. Такое исследование не является обыденной практикой, провести его довольно сложно, так как попасть в маточные сосуды даже во время операции очень непросто, это чревато кровотечением. Однако в мире имеются отдельные сообщения о том, что при анализе крови из матки, полученной во время операций, также обнаруживали повышенную концентрацию пролактина. Вообще, проводя определение гипофизарного пролактина, мы не всегда получаем его истинную концентрацию, так как пролактин в организме присутствует в четырех формах: малый пролактин, большой, большой-большой (они отличаются молекулярной массой) и гликозилированный пролактин. Все четыре формы, несомненно, обладают разной биологической активностью. С помощью реактивов мы можем определить только обычный (малый) пролактин. Поэтому нормальный результат анализа не всегда категорически исключает гиперпролактинемию. Бывают случаи, когда при галакторее в крови определяется нормальный уровень центрального пролактина, хотя известно, что галакторея – результат гиперпролактинемии, возможно – не диагностированной. ФАХ ГІНЕКОЛОГІЯ 04.12.2012 17:01:34