И.И. Дедов, В.А. Петеркова СПРАВОЧНИК ДЕТСКОГО эндокринолога 2-е издание, исправленное и дополненное Москва Издательство «Литтерра» 2014 УДК 616.4-053.2-07-08(035) ББК 57.33я22 Д26 Д26 Дедов И. И., Петеркова В. А. Справочник детского эндокринолога / И. И. Дедов, В. А. Петеркова. — 2-е изд., испр. и доп. — М. : Литтерра, 2014. — 496 с. ISBN 978-5-4235-0122-8 Настоящее издание подготовлено ведущими специалистами Института детской эндокринологии. В нем освещены все известные и необходимые практикующим врачам в области детской эндокринологии методы диагностики и лечения, нормативы различных методов исследования в соответствии с национальными стандартами диагностики и лечения и с учетом мирового опыта. За время, прошедшее от предыдущего издания, появились новые международные и отечественные консенсусы диагностики и лечения эндокринных заболеваний у детей, в связи с чем возникла необходимость доработки этой книги. Справочник предназначен для эндокринологов, педиатров, студентов медицинских вузов. УДК 616.4-053.2-07-08(035) ББК 57.33я22 ISBN 978-5-4235-0122-8 © Коллектив авторов, 2014 © ООО «Издательство «Литтерра», 2014 © ООО «Издательство «Литтерра», оформление, 2014 Оглавление Список сокращений и условных обозначений . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Авторы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Глава 1. Заболевания гипофиза и гипоталамуса. . . . . . . . . . . . . . . . 12 Гипофиз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Аденомы гипофиза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Болезнь Иценко–Кушинга (кортикотропинома) . . . . . . . . . 14 Пролактиномы. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 СТГ-продуцирующие аденомы гипофиза (соматотропиномы). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 ТТГ-продуцирующие аденомы (тиреотропиномы). . . . . . . . 21 Гормонально-неактивные аденомы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Краниофарингиома. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Киста кармана Ратке . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Другие периселлярные кисты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Гамартома гипоталамуса . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 Нейрогипофиз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 Несахарный диабет . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Другие водно-электролитные нарушения. . . . . . . . . . . . . . . . 30 Гипоталамус . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 Эпифиз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 Интракраниальные и эпифизарные герминативно-клеточные опухоли . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 Глава 2. Нарушения роста . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 Физиология роста . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 Низкорослость . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 Дефицит других тропных гормонов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 Вторичный гипотиреоз. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 Вторичный гипокортицизм . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 Вторичный гипогонадизм . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 Дефицит пролактина. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 Дефицит антидиуретического гормона . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 Задержка внутриутробного развития . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 Остеохондродисплазии. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 Ахондроплазия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 Гипохондроплазия. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 Хромосомные нарушения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 Синдром Шерешевского–Тернера . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 Высокорослость и быстрые темпы роста. . . . . . . . . . . . . . . . . 84 Тактика ведения детей с высокорослостью. . . . . . . . . . . . . . . 86 Cправочник детского эндокринолога Глава 3. Заболевания щитовидной железы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 Физиология щитовидной железы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 Инструментальные методы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 Диффузный токсический зоб . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 Тиреотоксический криз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 Тиреоидиты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 Острый тиреоидит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 Острый гнойный тиреоидит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 Острый негнойный тиреоидит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 Подострый тиреоидит (вирусный, гранулематозный, тиреоидит де Кервена) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 Хронический тиреоидит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 Хронический аутоиммунный тиреоидит . . . . . . . . . . . . . . . . 125 Хронический фиброзный тиреоидит Риделя . . . . . . . . . . . . 128 Специфические тиреоидиты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 Узловой зоб. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 Опухоли щитовидной железы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136 Эутиреоидный зоб . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 Эндемический зоб . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 Спорадический зоб . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 Ятрогенный (медикаментозный) зоб . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 Зоб, обусловленный зобогенными веществами, содержащимися в пище . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 Глава 4. Заболевания надпочечников . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 Физиология коры надпочечников . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 Надпочечниковая недостаточность у детей . . . . . . . . . . . . . 157 Первичная надпочечниковая недостаточность . . . . . . . . . . 157 Аутоиммунные полигландулярные синдромы . . . . . . . . . . . 166 Митохондриальные болезни . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168 Нарушения метаболизма холестерина . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 Х-сцепленная адренолейкодистрофия . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 Кровоизлияния в надпочечники. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172 Инфекционное поражение надпочечников . . . . . . . . . . . . . 173 Метастатическое поражение надпочечников . . . . . . . . . . . . 173 Врожденная дисфункция коры надпочечников . . . . . . . . . 181 Феохромоцитомы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211 Глава 5.Нарушения фосфорно-кальциевого обмена . . . . . . . . . . . 222 Физиология . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222 Гипокальциемия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225 Гиперкальциемия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233 Рахит и остеомаляция . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242 4 Содержание Глава 6. Нарушения дифференцировки пола . . . . . . . . . . . . . . . . . 245 Физиология дифференцировки пола. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245 Глава 7. Нарушения полового созревания. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267 Физиология полового развития . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267 Преждевременное половое развитие . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269 Задержка полового созревания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275 Глава 8. Сахарный диабет. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298 Классификация и диагностика . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298 Сахарный диабет 1-го типа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302 Сахарный диабет 2-го типа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355 Моногенные формы сахарного диабета. . . . . . . . . . . . . . . . . 362 Глава 9. Синдром гипогликемии у детей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367 Биохимическая основа и регуляция метаболизма глюкозы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367 Глава 10. Ожирение. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 402 Жировая ткань . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403 Этиология и патогенез ожирения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 409 Классификация ожирения. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 412 Клинические рекомендации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 413 Плейотропные синдромы ожирения или синдромальные формы ожирения . . . . . . . . . . . . . . . . . 416 Моногенные синдромы ожирения человека. . . . . . . . . . . . . 418 Последствия ожирения. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 421 Скрининг детей с ожирением для поиска метаболических осложнений. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 425 Лечение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 426 Глава 11. Множественная эндокринная неоплазия (синдромы множественных эндокринных опухолей) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 433 Глава 12. Нейроэндокринные опухоли желудочно-кишечного тракта . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 444 Диффузная (АПУД) и нейроэндокринная система . . . . . . . 444 Карциноидный синдром . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 449 Инсулинома . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 451 Гастринома (синдром Золлингера–Эллисона) . . . . . . . . . . 455 Глюкагонома . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 457 Випома (синдром Вернера–Моррисона) . . . . . . . . . . . . . . . 458 Соматостатинома. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 459 Приложения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 461 Функциональные тесты в детской эндокринологии . . . . . . . . . 461 Тесты для оценки функции коры надпочечников . . . . . . . . 461 5 Cправочник детского эндокринолога Тесты для оценки функции гипофиза. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 469 Оценка секреции соматотропного гормона . . . . . . . . . . . . . 469 Оценка секреции лютеинизирующего гормона (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) . . . . . . . . . . . . 473 Оценка секреции антидиуретического гормона (АДГ). . . . 473 Оценка секреции инсулина . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 475 Пробы для оценки функции половых желез. . . . . . . . . . . . . 476 Оценка состояния углеводного обмена и инсулиносекреции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 478 Список литературы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 480 Нормативы специальных лабораторных показателей, используемых в детской эндокринологии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 481 6 Список сокращений и условных обозначений ⊗ ℘ ♠ 5-ГИУК AGRP AR CART CB1 CEA GHR GLP-1 MAP MC4R MODY NPY PBEF SDS X-АЛД АИЗЩЖ АКТГ АМГ АУК БГМК БИК — обозначение аннулированных лекарственных препаратов — обозначение незарегистрированных в РФ лекарственных средств — обозначение торговых наименований лекарственных средств — 5-гидрокси-индолуксусная кислота — агути-связанный протеин — рецептор андрогенов — кокаин и амфетаминсвязывающий транскрипт-нейрон — каннабиноидные рецепторы 1-го типа — карциноэмбриональный антиген — рецептор гормона роста — глюкагоноподобный пептид-1 — митоген-активирующая протеинкиназа — рецептор меланокортина-4 — диабет взрослых, возникающий у лиц молодого возраста (maturity-onset diabetes of the young) — нейропептид Y — пре-В-клеточный колониеобразующий фактор — коэффициент стандартного отклонения (standard deviation score) — X-сцепленная адренолейкодистрофия — аутоиммунные заболевания щитовидной железы — адренокортикотропный гормон — антимюллеровый гормон — ацетоуксусная кислота — β-гидромасляная кислота — болезнь Иценко–Кушинга 7 Cправочник детского эндокринолога ВГ ВДКН ВИП ГК ГнРГ ГР ГСД ДГЭА ДГЭА-С ДДТ ДИТ ДКА ДН ДР ДТЗ ЗВУР ИДГР ИЗСД ИНСД ИРИ ИРФ, ИФР ИРФСБ КЗРП КП 1 КПЕ КРГ КТ ЛГ ЛГРГ МАУ МДГА МДД 8 — врожденный гипотиреоз — врожденная дисфункция коры надпочечников — вазоинтестинальный пептид — глюкоза в крови — гонадотропин-рилизинг-гормон — гормон роста — гидроксистероиддегидрогеназа — дегидроэпиадростерон — дегидроэпиадростерона сульфат — дихлордифенилтрихлорметилметан — дийодтирозин — диабетический кетоацидоз — диабетическая нефропатия — диабетическая ретинопатия — диффузный токсический зоб — задержка внутриутробного развития — изолированный дефицит гормона роста — инсулинзависимый сахарный диабет — инсулиннезависимый сахарный диабет — иммунореактивный инсулин — инсулиноподобные ростовые факторы — инсулиноподобный фактор, связывающий белок — конституциональная задержка роста и пубертата — конвертаза прогормона 1 — карбоксипептидаза Е — кортикотропин-рилизинг-гормон — компьютерная томография — лютеинизирующий гормон (лютропин) — лютропин-рилизинг-гормон — микроальбуминурия — множественный дефицит гормонов аденогипофиза — мышечная дистрофия Дюшена Список сокращений и условных обозначений МИТ МЙБГ МРТ МРЩЖ МСТ МЭН НГН НД НН НСД НТГ НФП НЭО ОГТТ, ОТТГ ОДЦЖК ПГПТ ПНСД ПОМК ППР ППТ ПРЛ ПТГ ПТГ-ПП ПЭТ рГР св. Т4 СД СК СМОБ СОД СТГ СШТ — монойодтирозин — метайодбензилгуанидин — магнитно-резонансная томография — медуллярный рак щитовидной железы — меланоцитостимулирующий гормон — множественная эндокринная неоплазия — нарушенная гликемия натощак — несахарный диабет — надпочечниковая недостаточность — неонатальный сахарный диабет — нарушенная толерантность к глюкозе — нарушения формирования пола — нейроэндокринные опухоли — оральный глюкозотолерантный тест (оральный тест на толерантность к глюкозе) — жирные кислоты с очень длинной цепью — псевдогипопаратиреоз — перманентный неонатальный сахарный диабет — проопиомеланокортин — преждевременное половое развитие — площадь поверхности тела — пролактин — паратгормон — паратгормон-подобный пептид — позитронно-эмиссионная томография — рекомбинантный гормон роста человека — свободный тироксин — сахарный диабет — сахар крови — синдром Мак-Кьюна–Олбрайта–Брайцева — септо-оптическая дисплазия — соматотропный гормон — синдром Шерешевского–Тернера 9 Cправочник детского эндокринолога ТАБ ТГ ТКМ ТНСД ТПО, TPO ТСГ ТТГ ФРФ ФСГ ХАИТ ХГЧ ХЕ ЧЛС ЭРФ 10 — тонкоигольная аспирационная биопсия — триглицериды — трансплантация костного мозга — транзиторный неонатальный сахарный диабет — тиреопероксидаза — тироксинсвязывающий глобулин — тиреотропный гормон — фактор роста фибробластов — фолликулостимулирующий гормон — хронический аутоиммунный тиреоидит — хорионический гонадотропин человека — хлебная единица — чашечно-лоханочная система — эпидермальный ростовой фактор Авторы ДЕДОВ Иван Иванович — проф., акад. РАН и РАМН, директор ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России, главный эндокринолог Минздрава России, президент Российской ассоциации эндокринологов ПЕТЕРКОВА Валентина Александровна — д-р мед. наук, директор Института детской эндокринологии ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России, главный детский эндокринолог Минздрава России, чл.кор. РАМН В подготовке издания принимали участие сотрудники ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России: БЕЗЛЕПКИНА Ольга Борисовна — д-р мед. наук, заместитель директора Центра по научной работе КАРЕВА Мария Андреевна — канд. мед. наук, заведующая отделением опухолей эндокринной системы Института детской эндокринологии КУРАЕВА Тамара Леонидовна — д-р мед. наук, проф., руководитель отделения сахарного диабета детей и подростков Института детской эндокринологии НАГАЕВА Елена Витальевна — канд. мед. наук, ведущий научный сотрудник, руководитель Центра диагностики и лечения нарушений роста (Центр роста) Института детской эндокринологии ОРЛОВА Елизавета Михайловна — канд. мед. наук, старший научный сотрудник детского отделения опухолей эндокринной системы Института детской эндокринологии СТРЕБКОВА Наталья Анатольевна — канд. мед. наук, ведущий научный сотрудник детского отделения опухолей эндокринной системы Института детской эндокринологии ШИРЯЕВА Татьяна Юрьевна — канд. мед. наук, руководитель детского отделения нарушения пола и развития Института детской эндокринологии 1. Глава 1 Заболевания гипофиза и гипоталамуса Гипофиз Анатомия и физиология гипофиза Гипофиз — небольшая шаровидная или овальная железа, расположенная в гипофизарной ямке турецкого седла. Под турецким седлом находится сфеноидальный синус, по обе стороны расположены внутренние сонные артерии и пещеристые синусы. Над турецким седлом располагается отросток твердой мозговой оболочки — диафрагма седла с отверстием в центре. Через нее проходят стебель и портальные сосуды гипофиза, связывающие железу с гипоталамусом промежуточного мозга. Гипофиз состоит из двух долей: передней — аденогипофиза и задней — нейрогипофиза. Гипофиз вместе с нейросекреторными ядрами гипоталамуса образует гипоталамогипофизарную систему, контролирующую деятельность периферических эндокринных желез. Физиология Секреция соматотропного гормона (СТГ): пептидный гормон, импульсный режим секреции, 6–10 импульсов в сутки, продолжительность импульса около 1 ч, наибольшее количество импульсов приходится на ночные часы. · Секреция адренокортикотропного гормона (АКТГ): пептидный гормон, синтезируется из белка — предшественника проопиомеланокортина (ПОМК). Ритм секреции — циркадный, максимальная концентрация в 6–8 ч, минимальная — в 21–22 ч. · 12 Глава 1. Заболевания гипофиза и гипоталамуса Секреция пролактина (ПРЛ): пептидный гормон, импульсный тип секреции, около 14 импульсов в сутки; бимодальный характер секреции в течение суток с максимальным выбросом в период ночного сна и, в меньшей степени, в вечернее время. · Секреция ЛГ/ФСГ: гликопротеидные гормоны, состоящие из α-субъединицы (одинаковая для ТТГ, ХГЧ, ЛГ и ФСГ) и гормонспецифической β-субъединицы. Характер секреции — импульсный. · Секреция тиреотропного гормона (ТТГ): характер секреции — импульсный; 6–12 импульсов в сутки, амплитуда импульсов увеличивается в ночные часы. · Методы визуализации Оптимальным методом визуализации гипофиза в настоящее время является магнитно-резонансная томография (МРТ). Компьютерная томография (КТ) может применяться для выявления кальцификатов (в том числе при краниофарингиомах), при подозрении на наличие костной деструкции и др. При обзорной рентгенограмме черепа можно выявить увеличение турецкого седла, однако это исследование не заменяет МРТ. Данные МРТ при аденомах гипофиза На Т1-взвешенных изображениях интенсивность сигнала от аденомы более слабая по сравнению с тканью здорового гипофиза. Размеры и распространенность аденомы гипофиза оцениваются с учетом вовлеченности других структур (в том числе кавернозных синусов), степени эрозии дна и стенок турецкого седла, взаиморасположения с хиазмой зрительных нервов. В опухолях больших размеров могут определяться участки пониженной интенсивности в связи с наличием некроза или кистозного компонента, а также участки повышенной интенсивности 13 Cправочник детского эндокринолога сигнала вследствие кровоизлияния. Наиболее трудно визуализировать микроаденому; в этом случае необходимо исследование с контрастным усилением, в ряде случаев косвенными признаками наличия микроаденомы служат асимметрия гипофиза и/или отклонение воронки гипофиза от средней линии. Данные МРТ при краниофарингиомах Краниофарингиома визуализируется как эндо- и/или супраселлярное образование, часто с кистозным компонентом и/или кальцификатами. Аденомы гипофиза Болезнь Иценко–Кушинга (кортикотропинома) Болезнь Иценко–Кушинга (БИК) — нейроэндокринное заболевание, вызываемое постоянной избыточной секрецией АКТГ кортикотропиномой гипофиза и глюкокортикоидных гормонов корой надпочечников. БИК является одной из составляющих синдрома гиперкортицизма (синдром Иценко–Кушинга), включающего в себя группу заболеваний, при которых происходит длительное воздействие на организм избыточного количества гормонов коры надпочечников независимо от причины, которая вызвала повышение количества этих гормонов в крови. Этиология гиперкортицизма АКТГ-зависимый: аденома гипофиза (кортикотропинома); синдром эктопической продукции АКТГ/КРГ. · АКТГ-независимый: ‒ аденома надпочечника; ‒ карцинома надпочечника; ‒ узелковая гиперплазия коры надпочечников. · Ятрогенный гиперкортизолизм (высокие дозы и/или длительное применение кортикостероидов, включая ингаляционные формы). · ‒ ‒ 14 Глава 1. Заболевания гипофиза и гипоталамуса Эпидемиология У детей патологическая секреция кортизола в большинстве случаев (около 70%) вызвана опухолями надпочечников. АКТГ-зависимый синдром (болезнь Иценко–Кушинга) диагностируется приблизительно у 30% пациентов. Случаи синдрома эктопической продукции АКТГ/КРГ крайне немногочисленны. При БИК соотношение девочек и мальчиков составляет 1,5–2:1. Заболевание может встречаться в любой возрастной группе, однако подавляющее число пациентов с БИК старше 7 лет. Патофизиология В основном АКТГ-секретирующие аденомы (кортикотропиномы) являются микроаденомами. В единичных случаях они могут иметь большие размеры (макроаденомы) и обладать инвазивным ростом. Клинические проявления болезни Иценко–Кушинга · Ожирение с характерным перераспределением по кушингоидному типу: избыточное отложение в области груди и живота при относительно худых конечностях; матронизм, жировые подушки над ключицами и в области VII шейного позвонка. · Замедление темпов роста. · Трофические изменения кожи, широкие багровые стрии в области живота, плеч, бедер, в области подколенных ямок. · Нарушения менструального цикла у девочек. · Мышечная слабость. · Боли в спине как следствие остеопении/остеопороза. · Повышение артериального давления. · Головные боли, лабильность настроения, расстройства сна, депрессивные состояния. Кортикотропиномы могут встречаться в составе синдрома МЭН-1. 15 Cправочник детского эндокринолога Диагностика Определение наличия гиперкортизолизма. ‒ Экскреция свободного кортизола в суточной моче. ‒ Ночной тест с дексаметазоном (1 мг дексаметазона per os в 23.00, затем в 8.00 — определение уровня кортизола в сыворотке: в норме уровень кортизола должен быть ниже порога чувствительности метода). У детей младше 15 лет целесообразно проводить двухдневный тест с дексаметазоном. В первый день в 8:00 проводится забор крови для определения исходного уровня кортизола. Затем в течение 48 ч принимается 0,5 мг (1 таб.) дексаметазона каждые 6 ч. На третий день утром в 8:00 снова определяется уровень свободного кортизона · Определение источника гиперкортизолизма [(АКТГзависимый синдром (кортикотропинома, синдром эктопированной продукции АКТГ) или АКТГ-независимый (опухоль надпочечников)]. ‒ Определение уровней кортизола и АКТГ в суточном ритме. В норме уровень кортизола в утренние часы выше, чем вечером на 50% и более. При АКТГэктопированном синдроме наблюдаются очень высокие уровни АКТГ. ‒ Большая проба с дексаметазоном (по 2 мг каждые 6 ч в течение 2 сут — всего 16 мг; определение кортизола в крови до начала пробы и через 48 ч после начала и/ или экскреции суточного кортизола до начала пробы и в течение вторых суток проведения пробы). Проба считается положительной, если через 48 ч наблюдается снижение уровня кортизола более чем на 50%. При БИК в большинстве случаев проба положительная. ‒ МРТ головного мозга с контрастным усилением. ‒ КТ или МРТ надпочечников. · Терапия Метод выбора — трансназальная транссфеноидальная аденомэктомия; альтернативный метод — стереотаксическая лучевая терапия или радиохирургия. 16 Глава 1. Заболевания гипофиза и гипоталамуса Осложнения: СТГ-недостаточность, вторичный гипотиреоз, вторичный гипокортицизм (редко), несахарный диабет (редко). Медикаментозная терапия (блокаторы выработки кортизола) применяется в случаях невозможности проведения операции и как временная терапия. Пролактиномы Эпидемиология В детском возрасте пролактиномы чаще встречаются в период пубертата. Соотношение девочек и мальчиков составляет 3–4:1. Патогенез Неизвестен. Пролактинома чаще, чем другие аденомы гипофиза, может являться составляющей частью синдрома МЭН-1, в этих случаях они более агрессивны по сравнению со спорадическими пролактиномами. Причины гиперпролактинемии · · · · · · · · Физиологические. Неонатальный период. Стресс. Опухоль гипофиза: ‒ пролактинома; ‒ смешанная СТГ/пролактинсекретирующая аденома гипофиза; ‒ «пустое» турецкое седло. Опухоли гипоталамо-гипофизарной области, вызывающие синдром сдавления стебля гипофиза (краниофарингиомы, герминома, нейофиброматоз). Инфильтративные процессы: саркоидоз, гистиоцитоз из клеток Лангенгарса. Разрыв стебля: травма, нейрохирургическое вмешательство. Облучение головы. 17 Cправочник детского эндокринолога Лекарственная терапия: антагонисты рецепторов допамина; нейролептики; антидепрессанты; ингибиторы протеаз. · Метаболические изменения: ‒ гипотиреоз; ‒ хроническая почечная недостаточность. · ‒ ‒ ‒ ‒ Клинические проявления Связанные с гиперпролактинемией (при микрои макроаденомах): ‒ у девочек: первичная или вторичная аменорея, галакторея, редко — задержка роста, избыточный вес; ‒ у мальчиков — задержка полового развития, избыточный вес. · Неврологические проявления (при макроаденомах): ‒ головные боли, нарушения полей зрения, возможен застой дисков зрительных нервов; ‒ у мальчиков чаще диагностируются макропролактиномы, когда появляются неврологические симптомы. · Пролактиномы могут встречаться в составе синдрома МЭН-1. · Диагностика Определение базального уровня пролактина в крови. Стресс при заборе крови может вызвать умеренную гиперпролактинемию, поэтому рекомендуется 2–3-кратное определение, желательно через 30 мин после установки катетера в вену. · Уровень пролактина 1500–3000 мЕд/л с высокой степенью вероятности указывает на наличие микроаденомы или эффекта «перерезки стебля», уровень 6000 мЕд/л и выше является диагностическим для наличия макроаденомы. · 18