МЕСТО МОДИФИЦИРОВАННОЙ ЭКСТРАФАСЦИАЛЬНОЙ ГЕМИТИРЕОИДЭКТОМИИ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ВЫСОКОДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

МЕСТО МОДИФИЦИРОВАННОЙ ЭКСТРАФАСЦИАЛЬНОЙ
ГЕМИТИРЕОИДЭКТОМИИ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ
ВЫСОКОДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Савенок Э.В., д.м.н., профессор, зам. гл. врача ВОКОД, г. Воронеж
Рыжих О.В., к.м.н., доцент кафедры онкологии, лучевой терапии и лучевой
диагностики ВГМА им. Н.Н. Бурденко, г. Воронеж
Минакова Е.С., к.м.н., врач-онколог ОО №6 ВОКОД, г. Воронеж
По данным российских авторов, в 2012 г. в России зарегистрировано 9825
вновь выявленных больных раком щитовидной железы. Прирост абсолютного
числа заболевших составил 8,6% у мужчин и 6,0% у женщин. Средний возраст
заболевших колебался до 54-58 лет [1].
Учитывая, что диагноз злокачественной опухоли щитовидной железы
затруднителен и на начальных стадиях болезни ошибки диагностики
составляют 50-100%, необходимо проводить хирургическое вмешательство,
адекватное как для доброкачественной опухоли, так и для внутрикапсулярно
расположенного рака гемитиреоидэктомию или субтотальную резекцию [2].
Основным методом лечения рака щитовидной железы является
экстрафасциальная операция [2, 3]. Описано много методик экстрафасциальных
операций. Петров В.Г. с соавторами (2005) [4] описывает экстрафасциальную
гемитиреоидэктомию, когда фасциальные листки шеи и претиреоидные мышцы
рассекают в продольном направлении с последующим отведением их кнаружи.
Выделение доли начинают с отсечения перешейка от непораженной доли
щитовидной железы, после отсечения перешейка от трахеи вывихивают
нижний полюс доли, после чего под визуальным контролем возвратного нерва
производят выделение и пересечение верхней щитовидной артерии.
Савенок В.У. с соавторами (2006) [5] при выполнении экстрафасциальной
гемитиреоидэктомии выделяли и поочередно пересекали грудино-подъязычную
и грудино-щитовидную мышцы в поперечном направлении с покрывающей их
фасцией. Линия пересечения находилась между перешейком и верхним краем
щитовидного хряща.
Целью исследования явилось улучшение результатов хирургического
лечения больных с дифференцированным раком щитовидной железы путем
разработки способа экстрафасциальной гемитиреоидэктомии с учетом анатомотопографических особенностей щитовидной железы.
В основу исследования положен анализ амбулаторных карт 105 больных
дифференцированным раком щитовидной железы, которым в Воронежском
областном клиническом онкологическом диспансере была выполнена
экстрафасциальная гемитиреоидэктомия с 2010 по 2012 гг. Папиллярный рак
был диагностирован у 58 (55 %) больных, а фолликулярный у 47 (45 %)
пациентов.
Группировка по стадиям проводилась с учетом возраста больных.
Наибольшее количество пациентов (62,0 %) приходилось на долю I стадии,
причем в возрасте до 45 лет было 34 (32,4 %) больных. II стадия заболевания
1
встречалась значительно чаще у пациентов старше 45 лет (32,4 %).
Метастатическое поражение пара - и претрахеальных лимфатических узлов
выявлено у 6 (6%) пациентов.
Анализируя группу больных дифференцированным раком щитовидной
железы после экстрафасциальной гемитиреоидэктомии с пересечением
передних мышц шеи, выявили наличие у больных жалоб на асимметрию шеи на
стороне операции у 12 (11,4 %) из 105 больных, что явилось стойким
косметическим дефектом. Наложение эффектов повреждения верхнего корешка
подъязычного нерва и верхнего гортанного нерва приводило к нарушению
функции акта глотания. Пища, особенно жидкая, попадала в гортань, больной
при этом поперхивался. У 6 (5,7 %) больных возникал симптом боязни приема
пищи, постоянная тревога, отсутствие удовольствия от приема пищи. У данных
пациентов отмечена потеря массы тела, депрессивные состояния. Эти
осложнения мы связали с повреждением верхнего корешка подъязычного нерва
и веточек шейного сплетения, которые образуют шейную петлю ansa cervicalis.
От последней иннервируются грудино – подъязычные и грудино-щитовидные
мышцы. В своей практике мы наблюдали расположение верхнего корешка
подъязычного нерва по латеральному краю грудино-щитовидной мышцы, в
нижней трети которой он образует с веточками шейного сплетения ansa
cervicalis.
В
связи
с
этим
разработан
способ
экстрафасциальной
гемитиреоидэктомии с резекцией перешейка и удалением пирамидальной доли
при дифференцированном раке щитовидной железы (патент № 2454184 от
27.06.2012 г.).
Цель достигается поперечным разрезом кожи по Кохеру на 1,5 см выше
дна яремной вырезки, непосредственно над верхним краем грудино-ключичного
сочленения в положении больного стоя. В боковом направлении концы разреза
доводились до середины края грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
После разреза кожи и подкожной клетчатки, тщательного гемостаза
рассекали m.platysma, вскрывали вторую фасцию шеи, выделяли и пересекали
передние яремные вены, которые лигировали и прошивали лавсановой нитью.
Верхний лоскут тупо и остро отсепаровывали вверх до верхнего края
щитовидного хряща, нижний лоскут – до яремной вырезки грудины.
Затем рассекали третью шейную фасцию продольно по средней линии от
нижнего края щитовидного хряща до яремной вырезки, выделяли грудиноключично-сосцевидную мышцу, отсепаровывали грудино-подъязычную и
грудино-щитовидную мышцы.
Выделяли верхний корешок подъязычного нерва и ветви шейного
сплетения, которые располагаются по латеральному краю грудино-щитовидной
мышцы. Верхний корешок подъязычного нерва и веточки шейного сплетения
тупо и остро отсепаровывали.
Грудино-подъязычную мышцу пересекали в поперечном направлении на
1,0 -1,5 см выше кожного разреза с покрывающей ее фасцией, концы мышцы
прошивали и разводили в стороны. Грудино-щитовидную мышцу пересекали
2
после визуализации и сохранения верхнего корешка подъязычного нерва и
веточек шейного сплетения.
После ревизии щитовидной железы и зон регионарного лимфооттока
приступали к выделению пораженной доли с верхнего полюса. После его
выделения на зажимах пересекали верхний сосудистый пучок щитовидной
железы, который прошивали и перевязывали у капсулы для предотвращения
травматизации верхнего гортанного нерва.
Долю вывихивали в рану медиально вперед. Далее выделяли клетчатку
вдоль стенки трахеи и трахеопищеводной борозды, находили возвратный
гортанный нерв, который прослеживали до места впадения в гортань. Нижнюю
щитовидную артерию пересекали и перевязывали после идентификации
околощитовидных желез.
При рассыпном типе нижней щитовидной артерии, все веточки
перевязывали у капсулы щитовидной железы.
Долю и перешеек отсекали от трахеи. В случае обнаружения
пирамидальной доли последнюю экстрафасциально выделяли от перешейка до
верхушки, лигировали сосуды у капсулы пирамидальной доли.
На медиальные отделы противоположной доли накладывали зажим,
отсекали пораженную долю с перешейком и пирамидальной долей. На
«культю» оставшейся доли накладывали непрерывный лавсановый шов.
После тщательного гемостаза и ревизии послеоперационной раны через
грудино-ключично-сосцевидную мышцу в ложе удаленной щитовидной железы
вводили дренаж с имеющимися на конце перфоративными отверстиями, концы
передних мышц шеи сопоставлялись и сшивались «П»-образными кетгутовыми
швами, затем накладывали узловые швы. Также сшивались эти мышцы по
средней линии и фиксировали медиальный край грудино-ключичнососцевидной мышцы с латеральным краем грудино-щитовидной мышцы.
Мышцы сшивали так, чтобы в шов попала вся толща края разделенных мышц.
При сшивании мышц прикрывали линию их соединения фасцией.
Сопоставляли и сшивали клетчатку 3–4 тонкими капроновыми лигатурами,
после этого на подкожную клетчатку накладывали тонкие лигатурные швы
через 1 см, дренаж выводился на кожу в боковой отдел отступая от края разреза
на 2–3 мм.
По данной методике с 2012 г выполнено 79 оперативных вмешательств на
щитовидной
железе.
Предложенный
способ
экстрафасциальной
гемитиреоидэктомии с резекцией перешейка и удалением пирамидальной доли
при дифференцированном раке щитовидной железы с поперечным
пересечением передних мышц шеи после визуализации и сохранения верхнего
корешка подъязычного нерва позволяет избежать асимметрии шеи на стороне
операции и нарушение функции глотания. Также разработанный способ
позволяет добиться широкого доступа к щитовидной железе и зонам
регионарного метастазирования, визуализировать верхний гортанный нерв,
выделить возвратный гортанный нерв, удалить центральную клетчатку шеи.
3
Библиографический список
1. Давыдов М.И. Статистика злокачественны[ новообразований в России и страхах СНГ в 2012
г. / М.И. Давыдов А.Ф. Аксель Е.М. – М., 2014. – С.49.
2. Пачес А.И. Рак щитовидной железы / А.И.Пачес. Р.М.Пропп. – М., 1995. – 370.
3. Барчук А.С. Рецидивы дифференцированного рака щитовидной железы / А.С. Барчук //
Практическая онкология. – 2007. – Т. 8, №1. – С. 35–41.
4. Петров В.Г. Способ экстрафасциальной гемитиреоидэктомии / Пат. № 2261667 RU, опубл.
10.10.2005).
5. Савенок В.У. Экстрафасциальные операции при раке и узловых образованиях щитовидной
железы / В.У. Савенок, Э.В. Савенок, Н.А. Огнерубов; Воронеж. гос.мед. академия им. Н.Н. Бурденко.
– Воронеж: Изд-во Воронеж. гос. ун-та, 2006. – 168.
4