Клинический протокол послеоперационного ведения больных

Лекції, огляди, новини
Клинический протокол
послеоперационного ведения больных
дифференцированным раком щитовидной железы
В.А. ОЛЕЙНИК, д. мед. н., профессор; В.В. МАРКОВ, к. мед. н.;
С.В. ГУЛЕВАТЫЙ; С.И. МАТЯЩУК, к. мед. н.;Т.К. СОВЕНКО
/Институт эндокринологии
и обмена веществ им. В.П. Комисаренко НАМН Украины, Киев/
Резюме
Клінічний протокол післяопераційного ведення хворих на диференційований
рак щитоподібної залози
В.А. Олійник, В.В. Марков, С.В. Гулеватий, С.І. Матящук, Т.К. Совенко
Після хірургічного втручання з приводу диференційованого – папілярного чи фолікулярного раку щитоподібної залози з метою ліквідації залишкової тиреоїдної тканини, а також пошуку та видалення метастазів
карциноми використовуються препарати радіоактивного йоду. I131 має унікальні властивості – він вибірково
накопичується у диференційованій тиреоїдній тканині, до якої відносяться залишкова тканина щитоподібної
залози, регіонарні метастази в лімфатичні вузли, а також віддалені метастази у легені та інші органи.
Накопичення радіойоду в цих структурах у більшості випадків призводить до їхньої деструкції, що значно
зменшує ризик виникнення рецидиву захворювання та подовжує довгострокову виживаємість хворих.
В Клінічному протоколі післяопераційного ведення хворих на диференційований рак щитоподібної залози
детально розглянуто алгоритм спостереження за цими хворими після оперативного лікування – всі діагностичні та лікувальні процедури, їхні точні терміни, згідно з прийнятим Міжнародним протоколом. В роботі детально
розглянуто необхідні умови та методи підготовки до радіойодтерапії, критерії виділення хворих у групи «низького» та «високого» ризику, відмінності у їхньому клінічному веденні, методика супресивної терапії тироксином,
а також клінічна оцінка результатів лікувального застосування радіойоду. Показана висока ефективність радіойодтерапії щодо лікування віддалених метастазів.
Ключові слова: щитоподібна залоза, диференційований рак щитоподібної залози, віддалені метастази,
радіойодтерапія, супресивна терапія
Summary
Clinical Protocol of Post-Surgical Management of Patients with Differentiated
Thyroid Cancer
V.A. Oliynyk, V.V. Markov, S.V. Gulevaty, S.I. Matyashchuk, T.K. Sovenko
After surgical treatment for a differentiated – papillary or follicular – thyroid cancer, radioactive preparations are
used in order to remove residual thyroid tissue, and detect and remove carcinoma metastases. I131 has a unique feature: it is selectively accumulated in differentiated thyroid tissue which includes residual thyroid tissue, regional metastases to lymph nodes, as well as distant metastases to lungs and other organs. Radioiodine accumulation in these
structures leads in most of cases to their destruction, which decreases to a considerable extent the risk of development
of disease relapses, and increases long-term patients’ survival. The Clinical Protocol of post-operative management
of patients with differentiated thyroid cancer presents in detail an algorithm of follow-up of such patients after surgical
treatment: all diagnostic and therapeutic procedures, exact time intervals between these – in accordance with an
existing International Protocol. The authors consider in detail the necessary conditions and methods of preparation
for radioiodine therapy, criteria of patients’ referral to groups of «low» and «high» risk, differences in patients’ clinical
management, methods of suppressive therapy with thyroxine, and clinical evaluation of the outcomes of therapeutic
use of radioiodine. A high efficacy of radioiodine therapy in case of distant metastases is demonstrated.
Кey words: Thyroid gland, differentiated thyroid cancer, distant metastases, radioiodine therapy, suppressive
therapy
После хирургического вмешательства по поводу дифференцированного рака щитовидной железы с целью ликвидации
остаточной тиреоидной ткани (абляция), а также поиска и удаления метастазов карциномы применяются препараты радиоактивного йода (I131). Протокол диагностики и лечения I131 представлен на рисунке 1, его основные положения соответствуют
Международному протоколу послеоперационного ведения
больных дифференцированным раком щитовидной железы [1].
Необходимые условия для проведения радиойодтерапии:
• полное хирургическое удаление щитовидной железы
(тотальная тиреоидэктомия);
• отсутствие гормональной терапии тироксином в течение
4–6 недель после операции с целью повышения содер-
жания тиреотропного гормона (ТТГ) в крови до показателя,
превышающего 30 мЕД/л или введение рекомбинантного
тиреотропина.
Подготовка к радиойодтерапии
Эндогенная стимуляция ТТГ (стандартный метод – рис. 1, п. 1,
способ 1) – отмена левотироксина на 4 недели. При этом больной
находится в состоянии гипотиреоза. Возможен также вариант
приема трийодотиронина (способ 2).
Экзогенная стимуляция ТТГ (рекомендован Европейской тиреоидной ассоциацией и Американской тиреоидной ассоциацией,
способ 3) с использованием рекомбинантного человеческого ТТГ
73
діабетісерце
№10 (146) / 2010
(рчТТГ – далее Тироген). Метод
позволяет проводить диагностическую сцинтиграфию, не
прекращая прием тироксина,
без длительной подготовки и
пребывания в состоянии гипотиреоза, что значительно улучшает качество жизни больного.
Тироген вводится на протяжении 2-х суток внутримышечно по
0,9 мг, растворенных в 1 мл воды
для иньекций, через 72 часа
проводится радиойодтерапия
(рис. 1, п. 2) после определения уровня в крови ТТГ.
Непременным условием
подготовки является также
соблюдение безйодной диеты:
исключение из пищи йодированной соли, морских продуктов, содержащих йод витаминных комплексов и пищевых
добавок, молочных продуктов,
солений и копченостей, шоколада, продуктов, содержащих
сою, настоев лекарственных
трав, йодсодержащих
лекарст венных препаратов
(амиодарон), рентгенконтрастных веществ.
Абляция
остаточной ткани
щитовидной
железы
Абляция (уничтожение)
остаточной ткани щитовидной
железы проводится I131 со стандартной активностью 3700 МБк
(100 mCi) (рис. 1, п. 2).
Процедура радиойдтераРис 1. Клинический протокол послеоперационного наблюдения больных дифференцированным раком
пии:
щитовидной железы Института эндокринологии и обмена веществ им. В.П. Комисаренко НАМН Украины
• за 30 минут до приема
I 131 назначаются препараты, защищающие слизистую желудка (альмагель,
• на 5–6 день пребывания в стационаре производится сцинмаалокс);
тиграфия всего тела (рис. 1, п. 3), перед которой больной
• после приема I131 рекомендуется лимон или жевательная
опорожняет мочевой пузырь и кишечник, переодевается в
резинка с целью усиления слюноотделения и уменьшения
чистую одежду для исключения фоновых физиологических
лучевого воздействия на слюнные железы;
накоплений остатков изотопа и внешнего загрязнения.
• пациент переводится на закрытый режим в специализиПри выявлении отдаленных метастазов (рис. 1, п. 5) через
рованную палату, оснащенную системой вентиляции и
4–6 месяцев рекомендуются повторные курсы радиойодтерапии.
канализации;
Эффективность радиойодтерапии при отдаленных метастазах
• с 3-го дня госпитализации пациенты начинают получать
папиллярной карциномы в легкие показана ниже на клиническом
L-тироксин;
примере (рис. 2, 3).
74
Лекції, огляди, новини
Оценка результатов
радиойодтерапии
Через 2–3 месяца после курса
радиойодтерапии проводится комплексный амбулаторный контроль
(рис 1, п. 6), включающий физикальное обследование, УЗИ шеи, определение уровня ТТГ, свТ3, свТ4, ТГ, антител
к ТГ, и корректируется доза тироксина, назначенного больному при выписке из стационара после проведения радиойодтерапии (п. 4).
Через 4–6 месяцев после радиойодтерапии проводится диаг ностическая сцинтиграфия всего тела с
I131 (радиойоддиагностика – п. 7).
Рис 2. Больной Г., 1982 г. р.
Папиллярная карцинома
T4N1M1. 2006 г. – экстрафасциальная тиреоидектомия, двусторонняя и
срединная диссекция шеи.
2006 г. – радиойодтерапия
3700 мБк. Результат сцинтиграфического обследования:
отмечается накопление РФП
(радиофармпрепарат I131) в
среднеяремной области шеи
справа, интенсивное диффузное накопление в легких.
Заключение: регионарный
метастаз в лимфатический
узел шеи справа, отдаленные метастазы в легкие
Группа «низкого риска»
У больных этой группы при отсутствии очагов патологического накопления I131 (сцинтиграфия негативная)
и содержании ТГ в сыворотке крови
<2 нг/мл рекомендуется только последующее амбулаторное обследование через 6–12 месяцев (п. 6).
При отсутствии очагов патологического накопления I131, но при уровне ТГ
>2 нг/мл через 4–6 месяцев рекомендуется проведение повторной диагностической сцинтиграфии или повторной радиойодтерапии при положительной динамике роста уровня ТГ.
Группа «высокого риска»
У больных этой группы после тотальной тиреоидэктомии, как
правило, применяется стандартный метод подготовки к абляции
остаточной ткани щитовидной железы (рис. 1, п. 1, способ №1
или №2).
Через 2–3 месяца после курса радиойодтерапии им проводится комплексный амбулаторный контроль (п. 6), который, при
необходимости, дополнительно включает КТ-исследование средостения, органов грудной полости и сцинтиграфию костей скелета. Через 4–6 месяцев после курса радиойодтерапии больным
этой группы проводится диагностическая сцинтиграфия (п. 7), при
этом применяется на выбор врача способ подготовки (п. 1).
При отсутствии очагов патологического накопления I131 (сцинтиграфия негативная) и содержании ТГ в сыворотке крови <2 нг/мл
рекомендуется регулярный амбулаторный контроль, повторное
определение уровня ТГ в сыворотке крови и радиойоддиагностика (п. 7) через 1, 3 и 5 лет.
При отсутствии очагов патологического накопления I131, но
уровне ТГ >2 нг/мл, рекомендуется повторный курс радиойодтерапии в состоянии гипотиреоза (подготовка исключительно по
способу №1).
В случаях позитивной сцинтиграфии рекомендуется повторный курс
радиойодтерапии (п.п. 1–3) с большей активностью радиойода (100–
200 mCi).
Cупрессивная терапия
тироксином после
радиойодтерапии
Целью супрессивнoй терапии
(рис. 1, п. 4) является компенсация
постоперационного гипотиреоза и
подавление ТТГ – зависимого роста
резидуальных (возможно, оставшихся) раковых клеток путем снижения
уровня ТТГ ≤0,1 мМЕ/л, что особенно
важно для пациентов группы «высокого риска».
Использование трийодтиронина
для долговременного лечения больных раком щитовидной железы неприемлемо, он может использоваться
Рис 3. Тот же больной.
2007 г. – радиойодтерапия
3700 мБк. Результат сцинтиграфического обследования: отмечается накопление
РФП в проекции слюнных
желез, кишечника, мочевого
пузыря (физиологическое
накопление), накопление в
легких не определяется. Заключение: состояние после
комбинированного лечения
только при подготовке больных для
радиойодтерапии и сцинтиграфии
всего тела (п. 1, способ №2).
Первоначальная ориентировочная доза тироксина после оперативного лечения составляет 2,3–2,5 мкг/кг
идеальной массы тела (п. 4). Обычно такая доза достаточна для
снижения уровня ТТГ в сыворотке крови до значений ≤0,1 мМЕ/л,
коррекция дозы препарата проводится через 6–8 недель от
начала приема после определения уровня ТТГ в крови.
У пожилых пациентов или лиц с кардиальной патологией даже
при наличии признаков прогрессирования заболевания необходимо избегать супрессии ТТГ ≤0,1 мМЕ/л. У таких пациентов
уровень ТТГ должен быть около 0,3 мМЕ/л.
В случае документально подтвержденной стабильной ремиссии (отрицательной диагностической сцинтиграфии и ТГ <2)
у пациентов группы «низкого риска» оптимальный уровень ТТГ
может находиться в зоне нижнего диапазона нормальных значений (ТТГ 0,2–1,0 мМЕ/л).
Литература
1.
Pacini F., Schlumberger M., Dralle H., Elser R., Wiersinga W. and the European Thyroid
Cancer Taskforce. European consensus for the management of patients with differentiated thyroid cancer of the follicular epithelium // European J. Endocrinology. –
2006. – Vol. 154, Issue 6. – P. 787–803.
75