Гестационный сахарный диабет – определение

Гестационный сахарный диабет – определение
Это состояние, характеризующееся гипергликемией, установленной или впервые
выявленной во время беременности, но не соответствующей критериям манифестного
сахарного диабета.
Ранее мы выделяли среди всех беременных женщин с риском развития ГСД –
избыточный вес, наличие прямых родственников с СД и т.д. Исследование
Гипергликемии и Неблагоприятных Исходов Беременности (Hyperglycemia and Adverse
Pregnancy Outcomes – HAPO study), проведенное в 2000–2006 гг., показало, что
используемые критерии диагностики ГСД требуют пересмотра, так как беременность сама
по себе является фактором риска развития ГСД в связи с физиологическими изменениями
в обмене веществ у женщины в этот период.
Изменения обмена в I триместре
Снижение гликемии натощак (на 0,5-1 ммоль\л) абсолютно у всех беременных
Связано это со следующими факторами.




Повышение потребления глюкозы фетоплацентарным кровотоком
Повышение клиренса глюкозы
Снижение продукции глюкозы печенью
Снижение доступности субстратов для глюконеогенза (аланин)
Изменения обмена во II-III триместрах
Гормональные изменения во второй половине беременности
Вырабатывается большое количество гормонов, повышающих инсулинорезистентность




Плацентарный лактоген – самый мощный периферический антагонист инсулина.
Начинает вырабатываться с 10-ой недели и к 20-ой, его концентрация возрастает
уже в 300 раз.
 Увеличивает резистентность, связанную с пострецепторным действием
инсулина.
 Активирует липолиз
Прогестерон (его концентрация возрастает в 10 раз)
 Снижает транспорт глюкозы в клетку
 Снижает связывание инсулина с рецептором.
Кортизол (его концентрация увеличивается в 3 раза)
 Повышает продукцию глюкозы печенью.
Пролактин (повышается в 7-10 раз)
 Усиливает инсулинорезистентность.
Наряду с гормональными изменениями, большое влияние на формирование
инсулинорезистентности оказывает снижение физической активности, потребление
большего объема пищи и более быстрая деградация инсулина при беременности. Все это в
совокупности, повышает инсулинорезистентность на 45-70% по сравнению с таковой до
беременности, что практически характерно для сахарного диабета 2 типа
Изменение углеводного обмена во второй половине беременности проявляется
следующим образом


Повышение гликемии натощак
 Повышение инсулинорезистентности
Повышается постпрандиальная гликемия
 Повышается пик всасывания углеводов
 Снижается двигательная активность ЖКТ.
N.B. За счет всех этих физиологических изменений, любая беременность сама по себе,
является фактором риска развития гестационного сахарного диабета. Особенно, если
беременность многоплодная или после ЭКО.
Однако, не у всех беременных развивается гестационный сахарный диабет, так как
срабатывают компенсаторные механизмы.
Плацентарный лактоген за счет повышения активности протеинкиназы С стимулирует
секрецию инсулина , приводя к физиологической гиперинсулинемии, которой
способствует и снижение клиренса инсулина.
Беременность и обмен веществ
Нормальное течение беременности
При физиологической инсулинорезистентности и адекватной секреции инсулина для
происходит оптимизациия анаболических процессов и прогрессирование нормальной
беременности.
Физиологическая инсулинорезистентность служит для увеличения количества жировой
ткани и запасания энергии. В случае голодания матери, углеводный обмен быстро
сменяется на липидный. В крови повышается уровень свободных жирных кислот и
триглицеридов, проникающих через плацентарный барьер и обеспечивающих плод
необходимой энергией.
Несмотря на все физиологические изменения обмена веществ во время беременности, у
здоровой женщины уровень глюкозы в течение суток колеблется незначительно.
Показатели гликемии у беременных без нарушения углеводного обмена



Натощак – 3,57±0,49 ммоль\л
В течение дня 4,4±0,55 ммоль\л
Через час после еды – до 6,70 ммоль\л

Гликированный гемоглобин – на 20% меньше нормативных показателей, поэтому
он не информативен для диагностики ГСД.
Беременность без развития компенсаторных механизмов
Если на фоне инсулинорезистентности, не возникает адекватной секреции инсулина, то
развивается гипергликемия (гестационный сахарный диабет), влияющий на развитие
неблагоприятных исходов беременности для матери и плода.
Чаще всего нет адекватной секреции инсулина на компенсацию гликемии после приема
пищи.
Следовательно
Рутинный мониторинг гликемии натощак во время беременности не может полностью
исключить гестационный сахарный диабет, так как гликемия у беременных натощак ниже,
чем вне беременности.
Влияние гипергликемии матери на беременность
Транспортировка глюкозы от матери к плоду – это инсулиннезависимый процесс,
поэтому, гипергликемия у матери приведет к развитию гипергликемии плода.
Поджелудочная железа плода стимулируется, возникает гиперинсулиемия плода, с
последующим формированием инсулинорезистентности, которая влияет на развитие
диабетических изменений у ребенка.
Потенциальные осложнения у новорожденных от матерей с сахарным или
гестационным сахарным диабетом






Висцеромегалия
 Кардиомегалия
 Гепатомегалия
Асфиксия
Травматизм в родах
 Дистоция плечиков
 Паралич Эрба
 Паралич диафрагмы
 Лицевой паралич
 Ишемия мозга
 Кровоизлияния в мозг, надпочечники, печень, гениталии, глаза
Перинатальная гибель
Респираторный дистресс синдром (гиперинсулинемия плода подавляет
образование сурфактанта)
Метаболические нарушения
 Гипогликемия
 Гипокалиемия
 Гипокальциемия
 Гипербилирубинемия
 Эритроцитоз
Частота перинатальных и акушерских осложнений у женщин с сахарным диабетом 1 или 2
типа, обнаруженного до беременности, не отличается от таковой у женщин с
гестационным сахарным диабетом. Во втором случае перинатальная смертность
несколько выше за счет невыявленного или поздно обнаруженного заболевания.
Отдаленные последствия гестационного сахарного диабета для детей и их матерей



Высокий индекс массы тела, который к 10 годам жизни уже на 60-70% выше
нормы.
Риск развития диабета в подростковом и среднем возрасте, составляет 20-40%
У 50-60% женщин, перенесших гестационный сахарный диабет, в течение 4-5 лет,
развивается сахарный диабет 2 типа.
Диагностика гестационного сахарного диабета
Не требуется распределение женщин по группам риска, любая беременность сама по себе,
уже является риском развития нарушений углеводного обмена.
1 фаза диагностики

Во время первого визита в перинатальный центр, всем беременным проводится
одно из исследований
 Гликемия натощак в венозной плазме
 Гликированный гемоглобин (только стандарт DCCT)
 Гликемия в венозной плазме, независимо от приема пищи и в любое время
дня.
N.B. Уровень глюкозы в цельной крови и в сыворотке, на 12-20% ниже ее реального
значения в венозной плазме. (~ 1,0 ммоль\л). Эта разница колеблется в зависимости от
уровня гематокрита и времени экспозиции проб цельной крови.
Использование глюкометров для самостоятельного контроля запрещено, так как даже
самые точные дают расхождение в 10% с лабораторными данными.
Манифестный сахарный диабет – критерии



Гликемия натощак в венозной плазме ≥ 7,0 ммоль\л
Гликированный гемоглобин ≥ 6,5%
Гликемия в венозной плазме в любое время дня, независимо от приема пищи ≥
11,1 ммоль\л + подтверждение
! Беременные с манифестным СД ведутся, как пациентки с предгестационным сахарным
диабетом
Гестационный сахарный диабет – критерии

Гликемия натощак в венозной плазме ≥ 5,1 ммоль\л , но меньше 7,0 ммоль\л
Условия забора: Период голодания должен составлять не менее 8 и не более 14 часов.
Забор крови не должен осуществляться на фоне токсикоза. Если анализ был сделан на
фоне кортикостероидной терапии или приема прогестерона, его результаты
дополнительно должны быть интерпретированы эндокринологом.
2 фаза диагностики
Если в первой половине беременности, гликемия натощак составила менее 5,1 ммоль\л, то
этим женщинам на сроке 24-26 недель беременности, после ночного голодания,
проводится пероральный глюкозотолерантный тест с 75 г глюкозы для исключения
гестационного сахарного диабета.
Пероральный глюкозотолерантный тест






На фоне обычного питания в течение последних 3-х дней (не менее 150 гр.
углеводов в сутки).
Утром натощак (последний прием пищи не менее 30-50 гр. углеводов 8-14 часов
назад, питье простой воды не запрещается).
Факторы, влияющие на интерпретацию теста, должны быть зафиксированы (прием
лекарственный препаратов, физическая активность, сопутствующие заболевания).
Ходьба и курение во время проведения теста запрещены.
Определение гликемии натощак сразу после забора крови.
Измерение уровня гликемии через 1 и 2 часа от начала приема глюкозы.
Результаты теста


Гликемия более 7 ммоль\л при определении глюкозы натощак – это манифестный
сахарный диабет.
Гликемия ≥ 5,1 ммоль\л , но меньше 7,0 ммоль\л натощак или 10,0 ммоль\л через
час после теста или 8,5 ммоль\л через 2 часа после теста – это гестационный
сахарный диабет.
Почему разграничивается манифестный и гестационный сахарный диабет
Манифестный сахарный диабет свидетельствует о том, что заболевание существовало еще
до беременности, и у этих женщин более высокий риск врожденных патологий у плода и
поздних сосудистых осложнений (нефропатия, ретинопатия) у матери. Они требуют
немедленного лечения и наблюдения.
Глюкозурия
Глюкозурия – это фактор риска гестационного сахарного диабета и показание для
проведения глюкозотолерантного теста


У 87% женщин с выявленной глюкозурией во время беременности, в результате
теста с глюкозой, подтвердился диагноз гестационный сахарный диабет.
У 39% беременных с выявленным гестационным сахарным диабетом, от
обнаружения глюкозурии, до постановки диагноза и начала лечения, проходит от 2
до 25 недель беременности.
Глюкозотолерантный тест не проводится в следующих случаях





Ранний токсикоз
Вынужденный постельный режим, лечение угрозы преждевременных родов
Обострение хронического заболевания или воспалительный процесс
Обострение панкреатита или демпинг-синдром (резекция желудка в анамнезе)
Прием препаратов, влияющих на уровень гликемии (витамины, препараты железа,
содержащие сахар, бета-блокаторы и бета-адреномиметики). Их, по возможности,
принимать после проведения теста.
Ведение женщин с гестационным сахарным диабетом









Обучение
Самоконтроль гликемии
Самоконтроль кетонурии в утренней порции мочи
Диетотерапия
Дозированные физические нагрузки
Инсулинотерапия
Контроль артериального давления и протеинурии
УЗИ, КТГ контроль
Адекватная акушерская помощь.
Принципы диетотерапии при гестационном сахарном диабете



Расчет калорийности питания в зависимости от индекса массы тела до
беременности.
Распределение по составу. Углеводы 40-50%, жиры не более 20-30% и белки 2030%.
Обязательный анализ пищевого дневника.





Приемы пищи желательно разбить на 5-6 раз, чтобы не было высоких скачков
глюкозы после приема большого количества пищи за один раз.
Основное внимание уделяется употреблению продуктов с высоким и с низким
гликемическим индексом. Углеводы с высоким гликемическим индексом дают
резкое и значительное повышение гликемии, что отражается таким же повышением
у плода, поэтому они исключаются из рациона.
Рекомендуются углеводы с низким гликемическим индексом и с высоким
содержанием клетчатки.
На завтрак не рекомендуется обильное количество углеводов, в том числе и
фрукты.
Крахмалсодержащие овощи из рациона лучше исключить.
При отсутствии противопоказаний, рекомендуется дозированная физическая нагрузка, она
способствует значительному снижению гликемии.
Основные показатели самоконтроля


Гликемия (рекомендуетя для контроля использовать глюкометры, калиброванные
по плазме). Не более 5 ммоль\л натощак или перед едой в течение всего дня и не
более 7 ммоль\л через час после еды.
Кетонурия или кетонемия натощак. Должны отсутствовать.
Если в течение недели, диетотерапия не помогает достигнуть целевых значений или по
результатам УЗИ наблюдается тенденция к крупному плоду или диабетической
фетопатии, целесообразно назначение инсулинотерапии.
Причины кетонурии во время беременности




Декомпенсация сахарного диабета
Низкое количество углеводов в питании
Длительная физическая активность
Период голодания более 10 часов
Ультразвуковые признаки диабетической фетопатии





Опережение внутриутробного развития плода (крупные размеры плода,
кардиомегалия, гепатоспленомегалия).
Отек и утолщение подкожно-жирового слоя.
Двуконтурность головки плода.
Диспропорция (увеличение окружности туловища по сравнению с окружностью
головы, объем живота более 75 перцентиля).
Многоводие.
Акушерская тактика при гестационном сахарном диабете

Госпитализация в стационар при выявлении заболевания или для инициализации
инсулинотерапии, не требуется, и зависит лишь от наличия акушерских
осложнений.


Гестационный сахарный диабет не является показанием к досрочному
родоразрешению и кесареву сечению.
При макросомии плода на 38 неделе решается вопрос о кесаревом сечении. Если
размеры плода и уровень гликемии на 38 неделе, находятся в пределах нормы, то
беременность продлевается до 39-40 с дальнейшей оценкой зрелости родовых
путей и определением тактики родоразрешения недели.
Тактика контроля гликемии в родах


Если женщина с гестационным сахарным диабетом находилась на диетотерапии,
то контроль гликемии не проводится.
Если женщина с гестационным сахарным диабетом находилась на
инсулинотерапии, то все плановые инъекции инсулина отменяются, и проводится
контроль гликемии каждые 2 часа. Целевой уровень сахара 4,0-7,0 ммоль\л.
 При гликемии ниже 4,0 ммоль\л, внутривенно капельно вводится 10%
раствор глюкозы со скоростью 100 мл в час. При достижении целевого
уровня гликемии внутривенное введение глюкозы отменяется.
 При гликемии выше 7,0 ммоль\л внутривенно болюсно вводится 2-4 ЕД
короткого инсулина с последующим контролем гликемии через час.
Обследование после родов


В течение первых 2-3 суток после родов, всем женщинам с гестационным
сахарным диабетом проверяется уровень глюкозы в венозной плазме натощак.
При гликемии выше 7,0 ммоль\л, выставляется диагноз «манифестный
сахарный диабет» и выписывается направление к эндокринологу.
При гликемии ниже 7 рекомендуется обследование через 6-12 недель после
родов, так как нарушение углеводного обмена должно быть реклассифицировано.
Проводится пероральный глюкозотолерантный тест (75 гр. глюкозы) и
исследование глюкозы и С-пептида натощак и после нагрузки.
При нормальных показателях гликемии, проведение следующего теста,
рекомендуется через три года.
Профилактика сахарного диабета 2 типа в будущем





Скрининг гипергликемии
Диета, направленная на снижение веса и поддержание нормальной массы тела
Физические нагрузки
Метформин, ингибиторы α-гликозидаз
Планирование будущих беременностей.
Вопросы
1. Если нет возможности оценки венозной плазмы крови, при оценке
капиллярной крови, стоит ли придерживаться тех же целевых значений или
они будут другими?
Арбатская Н.Ю.: Уровень глюкозы в капиллярной плазме на 12-20% выше, чем в
венозной. Поэтому для получения достоверного результата, лучше все-таки использовать
именно венозную плазму. Единственные значения, которые можно использовать в
отношении капиллярной плазмы – это не более, 6,7 ммоль\л после еды и не более 5
ммоль\л натощак.
2. Пациентка с глюкозурией на 22 неделе беременности. Можно ли проводить
глюкозотолерантный тест уже сейчас или ждать 24-х недель?
Арбатская Н.Ю.: Ждать не стоит, тест можно проводить уже сейчас.
3. Имеет ли смысл проведение гликемического профиля в течение дня или
лучше сразу провести глюкозотолерантный тест?
Арбатская Н.Ю.: Если пациентка находится в стационаре и принимает токолитические
или глюкокортикоидные препараты, имеет смысл проведение гликемического профиля,
потому что при высоких значениях гликемии, даже при отсутствии диагноза, необходимо
назначение инсулина. Тест можно провести после отмены препаратов. Если речь идет об
амбулаторном наблюдении, то гликемический профиль проводить не стоит, а сразу тест.
4. До каких сроков беременности проводится тест с глюкозой?
Арбатская Н.Ю.: В нашем консенсусе указаны сроки до 32 недель, но это спорный
вопрос и зарубежные коллеги проводят тест на любом сроке.
5. С какого гестационного срока можно проводить глюкозотолерантный тест?
Арбатская Н.Ю.: Официальные сроки проведения теста по консенсусу – это 24-32 недели
беременности. При наличии глюкозурии – тест можно проводить с 12 недель при
отсутствии токсикоза. У групп высокого риска (ожирение, сахарный диабет в
предыдущую беременность или наличие диабета у близких родственников), тест можно
проводить с 16 недель.
6. Где можно найти консенсус?
Арбатская Н.Ю.: В четвертом номере журнала «Сахарный диабет» за 2012 год. Он
находится в свободном доступе в интернете.
7. Клиническая ситуация: беременность 22 недели, упорная глюкозурия. По
результатам исследований, в том числе и теста с глюкозой, эндокринолог не
ставит диагноза «гестационный сахарный диабет», так как цифры глюкозы в
крови в пределах нормы. С чем может быть связана глюкозурия?
Арбатская Н.Ю.: Скорее всего, снижена реабсорбция глюкозы. Речь идет о глюкозурии
беременных. Таким пациенткам, несмотря на нормальный уровень гликемии,
рекомендуется исключить из рациона продукты с высоким гликемическим индексом.
8. Какова тактика в следующей ситуации? Анамнез – интранатальная гибель
плода, с весом 5000 гр. на 37 неделе беременности, дистоция плечиков.
Текущая беременность – 37 недель, вес плода 4700 гр, диетотерапия, гликемия
натощак 6,5 ммоль\л.
Арбатская Н.Ю.: Обязательное назначение инсулинотерапии. Здесь, скорее всего,
упущение в диете, и не только в количестве углеводов, но и в количестве жиров. При
таком уровне глюкозы и крупном плоде, высокий риск интранатальной гибели, поэтому
желательно поднимать вопрос о родоразрешении уже сейчас.
9. Если витамины и железосодержащие препараты влияют на уровень сахара в
крови, за какое время до проведения теста с глюкозой, их стоит отменить?
Арбатская Н.Ю.: Если тест проводится утром, то последний прием этих препаратов
должен быть накануне вечером, не позднее 20.00.