профилактика мозгового инсульта у пациентов с постоянной

P
Акцентована тема номера
ПРОФИЛАКТИКА МОЗГОВОГО ИНСУЛЬТА У ПАЦИЕНТОВ
С ПОСТОЯННОЙ ФОРМОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ
Т.В. Мироненко, В.А. Пеннер, С.Н. Казарцева, Е.Н. Осацкая,
И.Н. Чижевская
М
М
озговой инсульт (МИ)
является клиническим
синдромом острого сосудистого повреждения мозга и представляет собою исход различных по
характеру патологических состояний
системы кровообращения – сосудов,
сердца, крови [4, 8]. Роль кардиогенных факторов этиологии и патогенеза
острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) послужила основанием для выделения кардиоэмболического подтипа МИ, который является
нередким в структуре ОНМК и наблюдается в 25–30 % случаях [3, 7, 11].
Доказательная идентификация патогенетических подтипов МИ оказалась
чрезвычайно продуктивной, поскольку предоставила возможность дифференциации всех ОНМК по механизмам
нарушения кровоснабжения мозга и
определения профилактических мер к
их развитию.
В связи с выделением кардиоэмболического подтипа МИ возникла необходимость в формировании алгоритмов,
охватывающих факторы риска, адекватные клинические, лабораторные,
инструментальные обследования, связанные со своеобразным треугольником
«сердце-сосуды-кровь» [6, 12, 13].
На
скрининговом
уровне
они
предполагают проведение дуплексного
сканирования
брахиоцефальных артерий, эхокардиоскопию, ЭКГмониторирование, лабораторные тесты
(показатели углеводного, липидного
обменов, тромбоцитарного гомеостаза,
реологических свойств крови), офтальмоскопию [10].
Согласно данным литературы, существуют так называемые репрезентативные синдромы, которые характеризуют абсолютный риск возникновения
МИ в течение определенного времени.
/Луганский государственный медицинский университет,
кафедра неврологии с нейрохирургией/
К их числу относят артериальную гипертензию, заболевания сердца, сопровождающиеся аритмией, нарушением внутрисердечной гемодинамики,
атеросклеротические стенозы брахиоцефальных артерий, гиперкоагуляционные изменения крови [5, 11]. Величина годового риска МИ при наличии
подобных репрезентативных синдромов колеблется около 5%, а тромбогенный потенциал составляет 4–6 %
в год [15, 17]. Поэтому наличие постоянной угрозы в виде тромбогенного потенциала при постоянной форме
фибрилляции предсердий диктует необходимость проведения эффективной
профилактики ОНМК.
Патогенез МИ при постоянной форме фибрилляции предсердий связан со
снижением эффективной работы сердца вследствие уменьшения сердечного
выброса на 20–25%, снижением адаптации сердечно-сосудистой системы к
физическим нагрузкам, сокращением
цикла левого предсердия, которые
вместе приводят к декомпенсации
имеющегося у больных стеноза магистральных артерий головы, развитию
ишемии окружающих мозговых тканей,
появлению «немых инфарктов мозга»
и «утренних параличей» [14, 15].
Выделяют
следующие
потенциальные
источники
церебральной
кардиоэмболии: обусловленные внутрикамерным тромбообразованием (неревматическая мерцательная аритмия,
острый инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз, аневризма
левого желудочка) и клапанным тромбообразованием. Несомненно, нарушение сердечного ритма в виде постоянной формы фибрилляции предсердий
представляет собой подобный
источник тромбообразования.
Существуют два подтипа
кардиоэмболических инсультов – эмболический и гемодинамический. Во время пароксизма фибрилляции предсердий определяющим патогенетическим
моментом развития ОНМК является
эмболический механизм, а при постоянной форме – гемодинамический.
При гемодинамическом подтипе кардиоэмболического инсульта возникает
локальная ишемия мозговой ткани на
отдалении, в зоне смежной васкуляризации двух сосудистых бассейнов, и
особенно конечных ветвей стенозированного сосуда («принцип последнего
луга»). Гемодинамический механизм
развития МИ является определяющим
при постоянной форме фибрилляции
предсердий – согласно данным литературы, он встречается в 8–53% случаев
при данной форме кардиальной патологии [18].
Кроме того, развитию гемодинамического подтипа кардиоэмболического инсульта способствуют не только
длительное нарушение церебральной
перфузии при ограничении кровотока
в стенозированных магистральных артериях головы, но и ортостатическая
или ятрогенная артериальная гипотензия, местные миокардиальные ишемии
вследствие постоянной фибрилляции
предсердий, усугубляющие дефицит
сердечного выброса, нарушение внутрисердечной гемодинамики, приводящие к снижению индекса левого желудочка во всех указанных выше случаях;
возникает хроническая редукция мозгового кровотока, его уменьшение в
среднем на 43% [13].
Кардиоэмболические инсульты имеют определенные клинические особенности. Их характеризует острое начало
www.health-medix.com
53
№5 (61) 2009 р.
P
в любое время суток, преимущественное поражение каротидного сосудистого
бассейна, относительно быстрое восстановление речедвигательных нарушений,
частая геморрагическая трансформация,
присутствие на МРТ головного мозга
«лакунарного состояния» [19].
Нейровизуализационные
методы
нередко диагностируют множественные (до 4–5 очагов) субкортикальные
инсульты, локализованные в височнотеменно-затылочных областях, симметричные, которые находятся в пограничных зонах васкуляризации двух
сосудистых бассейнов (чаще это среднеи заднемозговые артерии). Эти отделы
мозга являются особо чувствительными
к недостатку кислорода, углеводов, их
поражение может протекать клинически
бессимптомно и быть случайной находкой при проведении нейровизуализации
(рис. 1, 2).
В этой связи своевременное выявление скрытых признаков коронарной недостаточности и нарушений сердечного
ритма особенно важно для предупреждения мозговых сосудистых катастроф.
Только 10% сердечных аритмий проявляются заметными клиническими симптомами.
Не проявляющаяся клиническими
симптомами коронарная недостаточность определяет возможность развития
преходящих нарушений кровоснабжения
как миокарда, так и мозга. Следует отметить, что МИ вследствие эмболии интракраниальных сосудов возникают чаще в
период восстановления синусового ритма, в то время как гемодинамический их
подтип регистрируется в основном в период синусовой паузы (рис. 3, 4).
Учитывая эти обстоятельства, следует считать, что одним их основных профилактических направлений развития
кардиогенных МИ является целенаправленное и углубленное исследование
сердца с помощью холтеровского мониторирования ЭКГ, Эхо-КГ.
Методы медикаментозной профилактики МИ сводятся к постоянному приему
непрямых антикоагулянов, как правило,
это варфарин, который имеет оптимальный уровень антикоагулянтной защиты
2,0–3,0. Наряду с этим, при плохой пере-
54
www.health-medix.com
Рис. 1. МРТ б-ного Ф. Множественные гиперинтенсивные очаги субкортикальной локализации с нечеткими контурами, преимущественно
в теменно-затылочных областях,
слева ишемического характера,
умеренная наружная и внутренняя
гидроцефалия, признаки атрофии
мозга.
Рис. 2. МРТ б-ного Р. Лакунарное
состояние. Признаки атрофии коры
лобных, височных долей, умеренная наружная гидроцефалия.
Рис. 3. Фрагмент записи ЭКГ б-ного М. Фибрилляция предсердий тахибрадисистолическая форма. Гипертрофия миокарда левого желудочка с
систолической перегрузкой (множественные синусовые паузы).
Рис. 4. Фрагмент записи ЭКГ б-ной Р. Фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма с периодами брадикардии. Гипертрофия миокарда левого
желудочка с систолической перегрузкой (единичные синусовые паузы).
№5 (61) 2009 р.
P
носимости варфарина патогенетически
обосновано применение дезагрегантов
(АСК, кардиомагнил, комбинации клопидогреля и АСК) [10].
Следующим профилактическим направлением в отношении внутримозговых сосудистых осложнений является
использование агонистов – рецепторов
синтеза гамма-аминомасляной кислоты (ноофен, афобазол). Применение
вегетотропных и седативных средств
(бета-адреноблокаторы, сибазон, гидазепам, альпрозолам) вероятно более
целесообразно для купирования непосредственно самого приступа бради-,
тахиаритмии. При постоянной же форме фибрилляции предсердий показано
более продолжительное воздействие
на ГАМК-ергические рецепторы проводящего аппарата миокарда с целью нивелирования активности эктопических
очагов возбуждения последнего. Ноофен рекомендуется назначать в суточной дозе 50–75 мг, а афобазол – 20–
30 мг на протяжении 1–2 месяцев.
Кроме того, в качестве профилактических мер оправдано назначение
препаратов, обладающих антиоксидантным, антигипоксантным действием [1], лучшим представителем этой
группы является актовегин. Препарат
способствует увеличению поступления
кислорода и глюкозы как в кардиомиоциты, так и в нейрональную ткань, путем стимуляции аэробного гликолиза
и синтеза АТФ. Кроме того, актовегин
блокирует продукты ацидоза и перекисного окисления липидов, оказывая
мембраностабилизирующий эффект.
При такой прогностически опасной
форме кардиальной патологии, каковой является постоянная фибрилляция
предсердий, препарат избирательно
уменьшает количество эпизодов депрессии сегмента ST и ее выраженности, повышает толерантность миокарда
к физической нагрузке, улучшает показатели внутрисердечной гемодинамики
(уменьшение конечного диастолическоо размера, увеличение фракции
сердечного выброса) и не вызывает
синдрома «обкрадывания». Вполне
логично, что, повышая качественные
показатели работы сердца, актовегин
56
www.health-medix.com
опосредованно оказывает и нейропротективное действие [В.В. Никонов
и др., 2008]. При лечении постоянной
формы фибрилляции предсердий целесообразно поэтапное применение препарата в дозе 5–10 мл/сут внутривенно
струйно в течение 10 дней, затем 600
мг внутрь (1 др. 3 р в день) в сутки на
протяжении месяца.
Для профилактики кардиоэмболических инсультов при постоянной форме фибрилляции предсердий показано
проведение и нейропротективной терапии [2]. В качестве последней долгие
годы применялись (и не безуспешно)
ноотропные препараты. Их использование в лечении постоянной формы
фибрилляции предсердий наряду с активирующим и нейрометаболическим
действием может способствовать переходу постоянной формы фибрилляции
предсердий в пароксизмальную в связи
со стимуляцией процессов нейротрансмиссии [7, 9].
В этой связи предпочтительнее назначение нейропротекторов более неспецифического действия, например,
цитиколина (цераксон). Препарат способствует восстановлению нейрональной мембраны за счет усиления синтеза фосфатидилхолина, ослаблению
накопления свободных жирных кислот,
восстановлению поврежденных холинергических нейронов за счет интенсификации производства ацетилхолина,
что особо желательно при тахикардитической форме мерцательной аритмии.
Следовательно, использование цитиколина способствует восстановлению
функциональной активности кардиомиоцитов, нейронов, защищает клетки от повреждения, улучшает нервномышечную передачу. Оправданным с
профилактической точки зрения является его применение перорально по 2
мл 3 раза в день в течение месяца.
Первичная профилактика МИ при
постоянной форме фибрилляции предсердий несомненно должна проводиться в рамках Международных рекомендаций ESO 2008 [10] и предусматривать следующие направления:
длительная терапия пероральными антикоагулянтами (варфарин,
Никомед в дозе 2,5 мг) показана всем
пациентам с мерцательной аритмией в
возрасте более 75 лет или в возрасте
более 60 лет при наличии всех факторов риска (ESО, 2008);
длительная терапия пероральными антикоагулянтами (варфарин,
Никомед) показана пациентам с неклапанной мерцательной аритмией и умеренном риске эмболии (возраст 60–70
лет без дополнительных факторов риска) (ESO, 2008);
длительная терапия пероральными антикоагулянтами (варфарин,
Никомед) рекомендована пациентам
60–75 лет с мерцательной аритмией и
сахарным диабетом, ИБС (ESO, 2008);
АСК (кардиомагнил, Никомед)
снижает риск МИ у здоровых пациентов
и может быть рекомендован субъектам
с одним и более сосудистыми факторами риска (ESO, 2008);
АСК в дозе 100 мг (кардиомагнил 75 мг, Никомед) в сутки эффективен в качестве средства первичной
профилактики МИ и инфаркта миокарда у здоровых женщин старше 45 лет
(ESO, 2008);
АСК (кардиомагнил) показан
больным до и после каротидной хирургии и ангиопластики (ESO, 2008).
Вторичная профилактика МИ при
постоянной форме фибрилляции предсердий также традиционна, как и при
других заболеваниях кардиоваскулярной системы. Показана длительная терапия пероральными антикоагулянтами (варфарин, Никомед 2,5–5 мг) всем
пациентам после МИ, развившегося
на фоне мерцательной аритмии (ESO,
2008); длительная терапия пероральными антикоагулянтами (Варфарин Никомед) показана также всем пациентам
после МИ с доказанным кардиоэмболическим подтипом и высоким риском повторного инсульта.
Антикоагулянтная терапия не показана пациентам, перенесшим атеротромботический МИ, однако они
могут быть рекомендованы больным с
продолжающимися на фоне антиагрегантной терапии повторных ТИА или
P
Акцентована тема номера
не кардиоэмболическими инсультами
(ESPRIT, 2006).
Следует помнить о том, что антикоагулянтная тетарпия нежелательна у
пациентов с эпилепсией, тяжелой деменцией, желудочно-кишечными кровотечениями [ESO, 2008].
Антиагрегантная терапия всегда
должна проводиться для профилактики повторного МИ и повторных сосудистых событий (ESO, 2008).
Следует учитывать, что при проведении АСК-терапии наблюдаются
частые нежелательные побочные действия со стороны гастроинтестинальной системы (обострение гастродуоденитов, эрозивное поражение слизистой
желудка, гастралгии). Альтернативным
препаратом в подобных ситуациях является кардиомагнил, представляющий
собой комбинацию АСК с гидроксидом
магния – несвязывающийся антацид,
не влияющий на всасывание АСК. Препарат обладает цитопротективным действием, стимулирует простагландины в
стенке желудка, секрецию бикарбонатов, увеличивает содержание гликопротеидов в желудочной слизи [16].
Кардиомагнил уменьшает протеолитическую активность желудочного
сока (абсорбирует пепсин), связывает
соляную кислоту, желчные кислоты,
обладает обволакивающим действием. Возможно применение минимально низких эффективных доз, препарат
соответствует международным стандартам (75 и 150 мг). Он может применяться также у лиц с патологией
гастроинтестинальной системы вне активной фазы, эрозивно-язвенное поражение ЖКТ вне обострения не является
противопоказанием к применению кардиомагнила. Следовательно, препарат
обладает низким спектром побочных
эффектов.
Итак, кардиоэмболические инсульты, также как и мозговые инсульты
вообще, являются гетерогенными по
своему происхождению. Среди факторов риска, их вызывающих, частым
является такой вид кардиоваскулярных нарушений, как постоянная форма
фибрилляций предсердий. Существуют
два патогенетических подтипа кардио-
эмболического инсульта – тромбоэмболический и гемодинамический. Клиническая картина данного вида ОНМК
часто определена, имеет свою рубрификацию и диагностические возможности. Изложенный выше анализ данных
литературы и собственных наблюдений
позволяет сделать следующие выводы:
1.
Для профилактики МИ при постоянной форме фибрилляции предсердий рекомендован мониторинг неврологического статуса, показателей
ЭКГ, Эхо-КГ и реологических свойств
крови.
2.
Длительный прием антикоагулянтов в комбинации с дезагрегантами,
а также повторные курсы нейропротекторов и антигипоксантов позволят
избежать МИ у данного контингента
больных.
Литература
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Федин А.И., Румянцева С.А. Антиоксидантная и энергопротекторная терапия
ишемического инсульта: Метод.
пособие/А.И.Федин, С.А.Румянцева.–
М.: РГМУ, 2004.– 48 с.
Бурчинский С.Г. Комбинированные
ноотропные средства и проблема оптимизации комплексной фармакотерапии
в неврологии/С.Г. Бурчинский//Междунар. неврол. журн.– 2006.– №2(6).– С.
115–118.
Верещагин Н.В. Гетерогенность инсульта в клинической практике/Н.В.
Верещагин//Атмосфера. Нервные
болезни.– 2004.– №1.– С. 19–20.
Инсульт: диагностика, лечение, профилактика/Под ред. З.А. Суслиной,
М.А. Пирадова.– М.: Медпресс-информ,
2008.– 288 с.
Кадыкова А.С., Шахпарова Н.В. Сосудистые заболевания головного
мозга/А.С. Кадыкова, Н.В. Шахпарова.– М.: Миклот, 2006.– 192 с.
Подходы к оценке риска кардиогенных
церебральных эмболий/А.Л. Кузнецов,
А.В. Ерофеева, А.В. Фонякин и др.//
Тез. 1 Нац. конгр. по кардионеврологии.– М., 2008.– С. 41–45.
Мироненко Т.В., Сорокин Ю.Н.,
Бахтояров П.Д. Актуальные вопросы ангионеврологии/Т.В. Мироненко,
Ю.Н. Сорокин, П.Д. Бахтояров.– Луганск, 2008.– 326 с.
Мищенко Т.С. Анализ состояния распространенности, заболеваемости и
смертности от цереброваскулярных
заболеваний в Украине/Т.С. Мищенко//Судинні захворювання головного
мозку.– 2007.– №3.– С. 2–4.
Никонов В.В., Савицкая И.Б. Старые и
новые идеи в церебропротекции ишемического инсульта (предварительное
сообщение) В.В. Никонов, И.Б. Савицкая//Медицина неотложных состояний
(сб. стат.).– С. 36–40.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
Рекомендации по ведению больных с
ишемическим инсультом и транзиторными ишемическими атаками (2008).
Исполнительный комитет Европейской
инсультной организации ESO и авторский комитет ESO//Практ. ангіол.–
2008.– №4 (15), №5 (16).
Суслина З.А., Верещагин Н.В., Пирадов
М.А. Подтипы ишемических нарушений
мозгового кровообращения: диагностика и лечение/З.А. Суслина, Н.В.
Верещагин, М.А. Пирадов//Consilium
medicum.– 2001.– Т.3, №5.– С.
216–221.
Фонякин А.В., Гераскина Л.А., Суслина
З.А. Стратификация причин кардиоэмболического инсульта/А.В. Фонякин,
Л.А. Гераскина, З.А. Суслина//Неврол.
журн.– 2002.– №2.– С. 8–11.
Кардиоэмболический инсульт/Ю.Л.
Шевченко, М.М. Одинак, А.А. Михайленко, А.Н. Кузнецов.– 1998.– 112 с.
Сопоставление клинического и
патоморфологического диагнозов
кардиоэмболического инсульта/В.А.
Яворская, О.Б. Бондарь, Г.И. ГубинаВакулик, Н.В. Дьолог//Тез. 1 Нац.
конгр. по кардионеврологии.– М.,
2008.– С. 65–68.
Babikian V.L., Caplan L.R. Brain
embolism is a dynamic process with
variable characteristics/V.L. Babikian,
L.R. Caplan//Neurol.– 2000.– V.54.– P.
797–801.
Cardiogenic Brain Embolism. Cerebral
Embolism Task Forse//Arch. Neurol.–
1985.– V.43.– P. 71–84.
Eicke B.M., Barth V., Kukowska B.
Cardiac microembolism: prevalence and
clinical outcome/B.M. Eicke, V. Barth,
B. Kukowska//J. Neurol. Sci.– 1996.–
V.136.– P. 143–147.
Petty G.W., Brown R.D., Whiscomt J.P.
Ischemic stroke subtypes. A populationbased study of functional outcome,
survival and recurrence/G.W. Petty, R.D.
Brown, J.P. Whiscomt//Stroke.– 2000.–
V.31.– P. 1062–1068.
Rome R.O., Raininko R. Magnetic
resonance imaging findings associated
with cardiac arrest/R.O. Rome, R.
Raininko//Stroke.– 1993.– V.24.– P.
1014.
www.health-medix.com
57