7. УМП Хирургическая анатомия щитовидной железы

МИНИСТЕРТВО ОБРАЗОВАНИЯ
КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ
ОШСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ
МЕДИЦИНСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ
КАФЕДРА АНАТОМИИ ЧЕЛОВЕКА И ОХТА
ТУЛЕКЕЕВ Т.М., КЕНЕШБАЕВ Б.К., МАМАШОВ Н.М.
Х И Р У Р Г И Ч Е С К АЯ АН АТ О М И Я
щи товидной ЖЕЛЕЗЫ
ОШ – 2005
3
ББК
ПЕЧАТАЕТСЯ ПО РЕШЕНИЮ УЧЕНОГО СОВЕТА МЕДИЦИНСКОГО
ИНСТИТУТА
Рецензент: д.м.н., проф. Ж.О. Белеков
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: Методическое учебное пособие // Т.М. Тулекеев соавт. - Ош: - 2005. 38с. 20 илл.
В данном учебно-методическом пособии дана общая характеристика, эмбриогенез, морфология, топографическая анатомия и индивидуальная анатомическая изменчивость щитовидной железы. Описаны
особенности строение артериальной, венозной, лимфатической системы, а также иннервация и аномалии развитии органа. Представлены
данные о физиологии, методы исследовании и струмэктомия.
Анатомическая терминология дана согласно парижской номенклатуре (PNA). Пособие предназначено для студентов медицинских ВУЗов
и ординаторов.
© ОшГУ, 2005.
© Тулекеев Т.М., Кенешбаев Б.К., Мамашов Н.М.
4
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
Щ и т о в и д н а я ж е л е з а ( Щ Ж ), glandula tryreoidea самый большой эндокринный орган. Она была названа Т. Вартоном (1656) в связи с ее сходством со щитом (от греч. thyreo —
щит). Форма ее достаточно изменчива, чаще всего она состоит из
3 основных долей. Две боковые располагаются по бокам от трахеи
и глотки, обычно асимметричны. Форму каждой из них можно
сравнить с пирамидой с закругленными гранями (краями), основание которой обращено вниз, а вершина – кверху. Верхние полюсы боковых долей доходят до средней части щитовидного хряща (рис. 1).
Рис. 1. Щитовидная железа (вид спереди).
Перешеек – непостоянная по форме, размерам и положению. Он соединяет нижние отделы боковых долей. Перешеек имеет переднюю – выпуклую и заднюю – вогнутую поверхность.
Верхний край вогнут, и лежит, на уровне 1-го хряща трахеи. Перешеек может отсутствовать в 1-10% случаев. В этих случаях обе
доли ЩЖ неплотно прилегают друг к другу.
В 30% случаях имеется ч е т в е р т а я д о л я пирамидальный
отросток (пирамида Лялюэтта). Она имеет вид треугольной дольки
с основанием, соединенным с верхним краем перешейка или с
5
передним краем одной из боковых долей. Верхушкой достигает
верхнего края щитовидного хряща или тела подъязычной кости.
ЩЖ - характеризуется индивидуальной анатомической изменчивостью (ИАИ) (рис. 2). Так, подковообразная железа и добавочные доли встречается — в 9,5% и 5% случаев. Отсутствие перешеек и непарная ЩЖ с недифференцированными боковыми
долями наблюдаются соответственно 1,38% и 0,6%. В редких случаях встречается лишь одна боковая доля.
Рис. 2. Индивидуальная анатомическая изменчивость ЩЖ.
1 - однодолевая; 2, 3, 4, 5 - двудолевые формы; 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12 двудолевые с различно выраженным пирамидальным отростком; 13
- два пирамидальных отростка; 14 - двудолевая разделенная форма;
15, 16, 17– полулунные, кольцевые и вилообразные формы, окружающие пищевод и трахею.
И А И щитовидной железы:
 однодолевая;
 двудолевая;
 двудолевые с выраженным пирамидальным
(47,5%);
 две боковые доли с перешейком (31,6%);
 два пирамидальных отростка;
6
отростком
двудолевая разделенная форма;
подковообразная (отсутствие нижних полюсов, 9,5%);
три боковые доли с перешейком (2,9%);
непарная ШЖ с недифференцированными боковыми долями
(0,5%);
 полулунные, кольцевые и вилообразные формы, окружающие
пищевод и трахею.




Масса ЩЖ взрослого человека 25 - 60г (у женщин больше). У
людей проживающих в Средней Азии масса ЩЖ доходит до 40 50г. У новорожденного 5 - 6г. К 1году жизни уменьшается до 22,5г, затем постепенно возрастает, достигая к 12-14 и 25 годам
соответственно – 10 - 14 и 18 - 24г. После 60-65 лет наступает инволюция железы возрастная атрофия.
Размеры и масса ЩЖ подвержены индивидуальным колебаниям. Продольный размер каждой из долей железы колеблется 3 9 см, соответственно ширина и толщина варьирует от 3 - 4 до 1,5 2см.
Возрастная динамика линейных размеров и объема ЩЖ является предметом специально выполняемых ультразвуковых морфометрических исследований.
ЩЖ — покрыта тонкой фиброзной капсулой (собственная
капсула), capsula thyroida interna, связанной с паренхимой железы. Над ней располагается фасциальный листок (наружная капсула), образованная висцеральным листком IV фасции шеи (Шевкуненко В.Н.) (рис. 3). Данная капсула отделяет ЩЖ от остальных
органов шеи. Во время операции хирургу приходится выделить
ЩЖ, манипулируя кнутри от этого фасциального листка - субфасциально или субкапсулярно (см. струмэктомия).
От IV фасции шеи отходят плотные волокна, переходящие на
соседние органы и имеющие характер связок. Наиболее выражены
три пучка:
 срединная связка щитовидной железы, натянута (поперечно) между перешейком ЩЖ и перстневидным хрящом, а
также I хрящом трахеи.
 правая и левая, латеральные связки ЩЖ, фиксирующие
сумку в области нижнемедиальных участков обоих боковых долей к латеральным поверхностям перстневидного
хряща и ближайших к нему хрящевых колец трахеи.
Эти связки необходимо рассекать при необходимости смещения
перешейка, например, при верхней трахеостомии.
Фиксированная к гортани и трахеи ЩЖ смещается вверх и
вниз при глотании и изменяет положение при поворотах и запро7
кидывании головы, что важно учитывать при обследовании больного.
Между капсулой железы и ее влагалищем (между наружной
и внутренней листками капсул) находится щелевидное пространство, выполненной рыхлой жировой клетчаткой (рис. 3). Здесь залегают внеорганные сосуды, нервы, лимфатические узлы и паращитовидные железы.
Рис. 3. Топографо-анатомические соотношения ЩЖ (поперечный
срез шеи).
1- первая фасция шеи; 2- вторая фасция шеи; 3- жировая клетчатка;
4- наружная внутренняя фасции собственной соединительно-тканной
оболочки ЩЖ; 5- предпозвоночная фасция шеи; 6-сосудисто-нервный
пучок: а- общая сонная артерия, б- внутренняя яремная вена, вблуждающий нерв; 7- пищевод; 8- трахея; 9- срез венозного ствола,
проходящего между внутренней и наружной соединительно-тканными
оболочками ЩЖ; 10-срез ЩЖ.
Капсулы ЩЖ имеет большое практическое значение, особенно
у больных раком щитовидной железы (прорастание опухоли за пределы органа, генерализации злокачественного процесса, дистанционная лучевая терапия и др.).
8
ЭМБРИОГЕНЕЗ
Щитовидная железа (бранхиогенная группа эндокринных
желез) развивается из зачатков жаберных карманов. В процессе
развития возникает самой первой из всех глоточных дериватов.
Первоначально, из дна глотки между первой и второй парами глоточных (жаберных) карманов появляется срединный дивертикул
(4 нед.). Глоточные карманы растет вдоль глоточной кишки в виде
эпителиального тяжа. На раннем этапе развития дивертикул имеет двудольчатое строение. Он вскоре теряет свою связь с дном
глотки, но в место его возникновения остается углубление - слепое
отверстие (foramen coecum), корня языка.
У большинства млекопитающих атрофируется также дистальный конец эпителиального тяжа. В таких случаях перешеек
не развивается и обе доли щитовидной железы обособляются друг
от друга.
Закладка ЩЖ, отделившись от глоточного эпителия, перемещается в каудальном направлении и лежит вблизи уровня закладки гортани (7 нед.). Тем временем на каудальной стороне четвертых глоточных карманов развиваются небольшие дивертикулы. Некоторые авторы рассматривают их как рудименты пятых
глоточных карманов. Другие убеждены, что эти небольшие карманы, соединенные со средней закладкой ЩЖ, образуют настоящую
ткань щитовидной железы - латеральные закладки постбронхиальные тела ЩЖ.
В последующем дивертикулы, образующиеся из четвертых
карманов, перемещаются в каудальном направлении, и соединяются с латеральными долями срединной закладки.
После соединения с долями ЩЖ ткань постбронхиального
происхождения врастает в них, хотя последовательность этого
процесса трудно проследить. Сначала образуется почка из цилиндрических клеток, расположенных более или менее радиально вокруг небольшой полости. По мере размножения этих клеток размеры их уменьшаются, что весьма важно для процессов дифференцировки специализированных тканей из эмбриональных закладок. По мере увеличения первичной клеточной массы она перестраивается в клеточные тяжи, между которыми располагается
сосудистая мезенхима.
В течение третьего месяца эмбрионального развития эпителиальные тяжи разбиваются на группы клеток и окружаются молодой соединительной тканью. В центре этих клеточных масс
начинает скопляться белковый коллоид. Содержание коллоида
значительно возрастает в течение четвертого месяца внутриутробной жизни.
9
Таким образом, в этот период формируются фолликулы, характерные для данного органа. Центральная часть заполнена массой коллоида, который окружен кубическим или низким цилиндрическим эпителием.
В дальнейшем количество фолликулов и содержание коллоида в них увеличивается. Происходит постепенная дифференцировка окружающей эмбриональной соединительной ткани в характерную волокнисто-эластическую ткань стромы дефинитивной
железы.
Соединительная ткань, расположенная между эпителиальными элементами, как это свойственно всей группе желез внутренней секреции, богато васкуляризирована, что обеспечивает
эффективное поступление гормона ЩЖ в кровяное русло. Кроме
того, у человека и млекопитающих присутствуют нейроэндокринные парафолликулярные клетки, берущие начало от нейробластов.
МОРФОЛОГИЯ
Основными структурными компонентами паренхимы являются ф о л л и к у л ы — замкнутые шаровидные или слегка вытянутые образования варьирующих размеров с полостью внутри, образованные одним слоем эпителиальных клеток, представленных
фолликулярными (тироцитами) и парафолликулярными эндокриноцитами (рис. 4). Фолликулярные комплексы (микродольки, рис.
6), состоят из группы фолликулов, окруженных тонкой соединительно-тканной капсулой (рис. 4, 5).
К о л л о и д — секреторный продукт фолликулярных эндокриноцитов (вязкая жидкость), состоящую в основном из тироглобулина. Размеры фолликулов и образующих их тироцитов значительно варьирует в нормальных физиологических условиях (диаметр 0,02 - 0,9 мм).
В небольших формирующихся фолликулах, еще не заполненных коллоидом, эпителий однослойный призматический. По
мере накопления коллоида размеры фолликулов увеличиваются,
эпителий становится кубическим, а в сильно растянутых фолликулах, заполненных коллоидом — плоским. В норме основная масса
фолликулов образована тироцитами кубической формы. Увеличение размеров фолликулов обусловлено пролиферацией, ростом и
дифференцировкой тироцитов, сопровождаемой накоплением
коллоида в полости фолликула.
10
Рис. 4. Щитовидная и околощитовидная железа.
Окраска гематоксилин-эозином (ув. 56).
1- волокнистая капсула; 2- соединительно-тканные междольковые перегородки; 3- кровеносные сосуды; 4- фолликулы ЩЖ; 5- коллоид ЩЖ;
6- тиреоидные клетки фолликула; 7- межфолликулярные островки; 8околощитовидная железа.
Фолликулы разделяются с многочисленными кровеносными
и лимфатическими капиллярами, оплетающими фолликулы, тучными клетками, лимфоцитами (рис. 4, 5).
Тироциты образуют выстилку (стенку) и располагаются в
один слой на базальной мембране. На апикальной поверхности
тироцитов, обращенной к просвету фолликула, имеются микроворсинки.
По мере усиления тироидной активности количество и размеры микроворсинок возрастают. Одновременно базальная поверхность тироцитов, почти гладкая в периоде функционального
11
покоя ЩЖ, становится складчатой, что увеличивает соприкосновение тироцитов с перифолликулярными пространствами (рис. 5,
Б).
Рис. 5. Гистологический срез ЩЖ.
Окраска гематоксилин-эозином (ув.400).
Гипофункция (А): 1- фолликул ЩЖ; 2- плоские тиреоидные клетки; 3коллоид; 4- волокнистая соединительная ткань с кровеносными сосудами.
Гиперфункция (Б): 1- фолликул ЩЖ; 2- высокие тиреоидные клетки; 3вакуоли в коллоиде; 4- волокнистая соединительная ткань с кровеносными сосудами.
Соседние клетки в выстилке фолликулов тесно связаны
между собой многочисленными десмосомами и хорошо развитыми
терминальными пластинками. По мере возрастания тироидной
активности на боковых поверхностях тироцитов возникают пальцевидные выступы (интердигитации), входящие в соответствующие вдавления боковой поверхности соседних клеток. В тироцитах хорошо развиты органеллы, особенно участвующие в белковом
синтезе.
Белковые продукты, синтезируемые тироцитами, выделяются в полость фолликула, где завершается образование йодированных тирозинов и тиронинов (аминокислот, входящих в состав
крупной и сложной молекулы тироглобулина). Тироидные гормоны
могут попасть в циркуляцию лишь после высвобождения из этой
молекулы (т.е. после расщепления тироглобулина). Когда же потребности организма в тироидном гормоне возрастают, и функциональная активность ЩЖ усиливается (гиперфункция), тироци12
ты фолликулов принимают призматическую форму (рис. 5, Б). Интрафолликулярный коллоид (ИФК) при этом становится более
жидким и пронизывается многочисленными ресорбционными вакуолями.
Рис. 6. Тироцит и процесс секреции.
1-капилляр; 2-перикапиллярное пространство; 3-базальные мембраны тироцита и эндотелиоцита (стрелками показано направление транспортировки перерабатываемых веществ); 4-гранулярная эндоплазматическая
сеть; 5-аппарат Гольджи; 6-перемещение пузырьков секрета гликопротеида к апикальной мембране; 7-экзоцитоз в полость фолликула; 8поступление атомарного йода в полость фолликула и йодирование гликопротеида; 9-микроворсинки; 10-образование псевдоподий в процессе резорбции коллоида; 11-фагоцитоз интрафолликулярного коллоида (ИФК);
12-микротубулы псевдоподии; 13-капли фагоцитированного ИФК; 14лизосомы; 15-слияние коллоидной капли с лизосомой; протеолиз тироглобулина и высвовождение тиреоидного гормона; 16-вакуоли с продуктами
протеолиза; 17- протеолиз ИФК на апикальной поверхности тироцита и
эндоцитоз продуктом этого протеолиза; 18-транспорт пиноцитозных пузырьков; 19-отдача тиреоидного гормона в капилляр; 20-митохондрии;
21-ядро тироцита; 22-замыкающая пластинка; 23-межклеточная щель с
десмосомами; 24 -ИФК; 25-поступление веществ из капилляра в тироцит.
Ослабление функциональной активности (гипофункция)
проявляется, наоборот, уплотнением коллоида, застоем внутри
фолликулов, диаметр и объем которых значительно увеличиваются
(рис. 5, А). При этом, высота тироцитов уменьшается, принимая
13
уплощенную форму, их ядра вытягиваются параллельно поверхности фолликула.
Секреторный цикл фолликулярных эндокриноцитов.
Различают: фазу продукции; фазу выведения гормонов (рис. 6).
Фаза продукции:
 поступление предшественников тироглобулина – аминокислоты, углеводы, ионы, йодиды, из кровеносного русла
в тироциты;
 синтез полипептидных цепочек тироглобулина в гранулярной эндоплазматической сети и их гликозилирование
(соединение с нейтральными сахарами и сиаловой кислотой) с помощью фермента тиропероксидазы в аппарате
Гольджи;
 синтез тиропероксидазы, окисляющей йодиды и обеспе-
чивающей их соединение с тироглобулином на поверхности тироцитов и в полости фолликула - образование коллоида.
Фаза выведения:
 резорбция тироглобулина из коллоида путем пиноцитоза и
гидролиза с помощью лизосомных протеаз с образованием гормонов тироксина (тетрайодтиронина) и трийодтиронина;
 выведение гормонов через базальную мембрану в гемо- и
лимфокапилляры.
Тиротропный гормон усиливает функцию щитовидной железы, стимулируя поглощение тироглобулина микроворсинками тироцитов, а также его расщепление в фаголизосомах с высвобождением активных гормонов.
Парафолликулярные эндокриноциты, endocrinocytus parafollicularis, или кальцитониноциты локализуются в стенке фолликулов, залегая между основаниями соседних тироцитов. Они не достигают своей верхушкой просвета фолликула - интраэпителиальная
локализация парафолликулярных клеток. Кроме того, парафолликулярные клетки располагаются также в межфолликулярных прослойках соединительной ткани. По размерам парафолликулярные клетки крупнее тироцитов, имеют округлую либо угловатую форму.
В отличие от тироцитов парафолликулярные клетки не поглощают йод, но совмещают образование нейроаминов (норадреналина и серотонина) путем декарбоксилирования тирозина и 5гидрокситриптофана (ароматических аминокислот — предшественников указанных нейроаминов) с биосинтезом белковых
14
(олигопептидных) гормонов — кальцитонина
на.
и
соматостати-
Рис. 7. Строение микродольки ЩЖ.
1 - полость фолликула; 2 - фолликулярные эндокриноциты (тироциты); 3 - парафолликулярные эндокриноциты (кальцитониноциты); 4
- базальная мембрана; 5 - гемокапилляр; 6 - соединительно-тканная
оболочка микродольки; 7 - артериола; 8 – лимфокапилляр; 9 лимфоцит.
В цитоплазме парафолликулярных клеток хорошо развиты
гранулярная эндоплазматическая сеть и аппарат Гольджи.
Секреторные гранулы бывают двух типов. В некоторых парафолликулярных клетках преобладают мелкие, но сильно осмиофильные гранулы. Клетки данного типа вырабатывают кальцитонин. В парафолликулярных клетках другого типа содержится более
крупные, но слабо осмиофильные гранулы. Эти клетки продуцируют соматостатин (рис. 7).
15
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
ЩЖ располагается в переднем отделе шеи, в пределах двух
медиальных треугольников. Последние ограничены нижним краем
нижней челюсти, передним краем грудино-ключично-сосцевидной
мышцы и средней линией шеи.
ЩЖ получает отчетливое изображение на ультрасонограммах (рис. 8, Б). Ультразвуковое исследование (рис. 8, А) позволяет
производит детальное изучение органа, диагностировать врожденные аномалии и идентифицировать различные виды патологии щитовидной железы.
Каждая доля ЩЖ со своей переднелатеральной поверхности
прикрыта мышцами, имеющими фасциальные влагалище. Поверхностное положение занимает подкожная мышца шеи, m. platysma. Глубже расположены грудино-подъязычные, mm. sternohyoideus, а кзади и латеральнее — грудино-щитовидная мышца, m.
sternothyroideus. Еще глубже и латеральнее к наружной капсуле
прилежит нижнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы, m.
omohyoideus.
В средней части шеи одноименные мышцы соединяются
между собой фасциальными листками и лишь грудиноподъязычные мышцы соприкасаются нередко своими краями так,
что во время операции нужно искать белую линию шеи, особенно
при значительном увеличении одной из долей ЩЖ, когда белая
линия оказывается смещенной в противоположную сторону.
Между кожной и грудино-подъязычными мышцами располагаются крупные яремные вены. Кзади от мышц и кнаружи от
задневнутреннего края ЩЖ находится сосудисто-нервный пучок,
окруженный футляром (IV фасция шеи) и состоящий из внутренней яремной вены (латерально), общей сонной артерии (медиально) и проходящего между ними блуждающего нерва (Хп).
Внутренняя сонная артерия, на задней поверхности боковой
доли образует вдавление в виде желобка.
Нижние отделы, правой и левой долей достигают пятогошестого колец трахеи. Заднемедиальные поверхности прилегают к
боковым поверхностям верхних колец трахеи, глотки и пищевода,
а вверху – к перстневидному и щитовидному хрящам.
П е р е ш е е к лежит спереди от трахеи (на уровне 1 - 3 или
от 2 - 4 хряща, а нередко покрывает и часть перстневидного хряща). Срединный отдел покрыт сращенными листками средней и
поверхностной фасции шеи.
16
Рис. 8. УЗИ (А) и ультрасонограмма (Б) ЩЖ. Поперечный срез.
В центре – трахея, справа и слева от которой расположены боковые
доли ЩЖ, соединенные перешейком. 1-грудино-щитовидная мышца;
2-грудино-подъязычная мышца; 3-лопаточноподъязычная мышца; 4грудино-ключично-сосцевидная мышца.
17
АРТЕРИАЛЬНАЯ СИСТЕМА
Щ и т о в и д н а я ж е л е з а — орган, богато снабжаемый кровью. Через нее в минуту проходит 560 мл крови на 100 г ткани
железы (к примеру, в почке проходит только 100 мл крови на 100
г почечной ткани, на скелетные мышцы — 12 мл, на конечности
— 5 мл). Интенсивность кровоснабжения органа значительно
увеличивается при усилении функциональной активности (до 1000
мл/мин).
Характерной особенностью кровоснабжения ЩЖ является
отсутствие (единого) сосудистого пучка, что делает невозможным
обескровливание органа путем перевязки основных магистралей.
Основные артерии железы, как правило, делятся на ветви II и III
порядка (располагаются на капсуле). В паренхиму железы отходят
лишь мелкие артерии. Поэтому, во время струмэктомии отдельно
лигируются и пересекаются именно эти артериальные веточки.
Васкуляризация в основном осуществляется 4 артериями
(рис. 9):
 В е р х н я я щ и т о в и д н а я а р т е р и я (ВЩА), парная, отходят
от наружной сонной (61,5%), обшей сонной (31,3%) или ниже
от бифуркации общей сонной артерии (7,2 %).
 Н и ж н я я щ и т о в и д н а я а р т е р и я (НЩА), парная, берут
начало от щито-шейных стволов (ветвь подключичной артерии). Иногда отходят от собственной подключичной, внутренней грудной артерии и плечеголовного ствола .
В 7—12 % случаев в кровоснабжении ЩЖ участвует пятая
(по Пирогову) н е п а р н а я а р т е р и я , a. thyroidea ima, отходящая
от дуги аорты или плечеголовного ствола. Она располагается на
передней стороне трахеи в претрахеальном клетчаточном пространстве и сопровождается с непарным венозным щитовидным
сплетением. Её ветви принимают участия в кровоснабжении перешейка ЩЖ. Повреждение a. thyreoidea ima при операциях (трахеостомии) может привести к тяжелому кровотечению.
ВЩА идет в нисходящем направлении и, на подходе к верхним полюсам боковых долей на (расстоянии 1 - 1,5 см) делятся на
три основные ветви: передняя; наружная; задняя.
З а д н я я в е т в ь проходит между щитовидной железой и
трахеей, где она анастомозируется с НЩА соответствующей стороны.
П е р е д н я я в е т в ь , у верхнего края перешейка соединяется
с одноименной ветвью противоположной стороны. Верхнегортанная ветвь ВЩА идет в поперечном направлении и присоединяется с внутренней ветви верхней гортанной артерии, прободающего
18
боковой отдел подъязычно-щитовидной мембраны. Они разветвляются главным образом в верхне- наружно-передней части железы. К струмэктомии нередко предшествует перевязка ВЩЖ.
Рис. 9. Кровоснабжения ЩЖ (задняя поверхность).
Ветви НЩА вступают в заднюю поверхность боковых долей
железы. Она идет вначале по передней поверхности m. scaleni anterior., проходит между a. carotis communis с одной стороны и
a.vertebralis и truncus sympathicus – с другой.
19
НЩА делится на три конечные ветви:
 н и ж н ю ю , идущую вдоль нижнего края перешейка на соединение с соответствующей ветвью НЩА противоположной стороны;
 з а д н ю ю , проходящую вдоль заднего края боковой доли,
анастомозирующую с соответствующей ветвью ВЩА;
 г л у б о к у ю , лежащую на внутренней поверхности ЩЖ.
От конечных ветвей НЩА отходит тонкая веточка, проникающая в верхушку соответствующей доли железы. Следовательно, ветви НЩА распределяются главным образом в нижней и задневнутренней частях органа (рис. 9, 10).
Артерии ЩЖ образуют две системы коллатералей:
 в н у т р и о р г а н н у ю - между ветвями щитовидной артерии;
 в н е о р г а н н у ю - за счет анастомозов с сосудами глотки,
пищевода, гортани, трахеи и прилежащих мышц.
Рис. 10. Кровоснабжения ЩЖ (заднебоковая поверхность).
20
ВЕНОЗНАЯ СИСТЕМА
Количество внеорганных вен ЩЖ варьирует 3 – 12. В 85%
наблюдаются 5 и более щитовидных вен (рис. 11).
Различают:

В е р х н и е щ и т о в и д н ы е в е н ы (парные) проходят вдоль одноимённых артерий и впадают во внутренние ярёмные вены;

С р е д н и е в е н ы ЩЖ отходят от боковых поверхностей долей
и также впадают во внутренние ярёмные вены;

Н и ж н и е щ и т о в и д н ы е в е н ы (парные) осуществляют отток
от нижних полюсов и перешейка. Впадают непосредственно
во внутренние ярёмные, либо в безымянную вены.
Рис. 11. Венозная система ЩЖ (передняя поверхность).
21
Вены ЩЖ образуют сплетения - plexus venosus thyreoideus.
Верхние и средние вены ЩЖ имеют восходящее направление. Нижние щитовидные вены впадают и в плечеголовные, «тимусные» вены. Нередко, одна из нижних щитовидных вен вливается в луковицу правой внутренней яремной вены.
Верхние щитовидные вены подходят к стенке внутренней
яремной вены под острым углом. Как правило, они не имеют клапанов, которые могли бы препятствовать обратному току крови.
В силу чего кровоточат - центральные и периферические концы
пересеченной вены, что важно знать хирургу.
Устья нижних щитовидных вен имеют ампулообразные
расширения, содержащие двухстворчатый клапан. Диаметр входа в ампулу и устья этих вен в 2 раза превышает диаметр вены
на протяжении.
Указанные топографо-анатомические особенности щитовидных вен, следует учитывать при селективной катетеризации
(для проб крови) от различных отделов ЩЖ у больных.
Ход вен ЩЖ далеко не соответствует ходу артерий. Общее
количество и ширина просвета значительно превосходит соответствующие параметры артерий. Вены проходят на передней и боковых поверхностях, чем на задней стороне органа.
ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА
Лимфатические сосуды ЩЖ начинаются из внутридольковых капиллярных сетей. Междольковые лимфатические сосуды,
vasa lymphatica interlobularia, следуя ходу кровеносных сосудов,
выходят на поверхность железы - наружная сеть лимфатических
сосудов. От последней отходят более крупные отводящие лимфатические сосуды, vasa efferentia.
Исходя из направления тока лимфы, различают восходящие
(верхние) и нисходящие (нижние), а также глубокие и поверхностные лимфатические сосуды.
Глубокие отводящие лимфососуды чаще сопровождают артерии.
Поверхностные лимфососуды начинаются из сети перешейка и прилегающих частей боковых долей. Они вливаются в поверхностные (медиальные) лимфатические узлы шеи.
Отток лимфы по глубоким лимфатическим сосудам происходит в глубокие лимфатические узлы - глубокие шейные, пре - и
паратрахеальные, предгортанные и др. (рис. 12).
Вовлечение лимфатических узлов пищеводно-трахеальной
борозды при метастазировании опухолей ЩЖ способствует рас-
22
пространению опухоли на подлежащие возвратный гортанный
нерв, трахею или пищевод.
Рис. 12. Лимфатические сосуды шейной области.
ИННЕРВАЦИЯ
В ЩЖ обилие симпатических и парасимпатических нервных
волокон. Стимуляция адренергических нервных приборов приводит к усилению, а парасимпатических к угнетению функции фол23
ликулярных эндокриноцитов. Регулирующая роль принадлежит тиротропному гормону. Парафолликулярные клетки невосприимчивы
к гормону гипофиза, но отчетливо реагируют на симпатические
(активирующие) и парасимпатические (угнетающие) импульсы.
1. Возвратный гортанный нерв, n. laringeus recurrens
а. Топография. Отходят от блуждающих нервов и проходят в пищеводно-трахеальной борозде, прилегая к заднемедиальной
поверхности щитовидной железы.
(1) С правой стороны нерв огибает подключичную артерию и
восходит в косом направлении снаружи внутрь, пересекая НЩЖ у задней поверхности нижней доли ЩЖ.
(2) Слева нерв начинается ниже, на уровне дуги аорты, огибает её и ложится в левую пищеводно-трахеальную борозду.
б. Ветви – наружная, обеспечивающую сенсорную иннервацию
гортани; внутренняя, идущую к мышцам глотки.
в. Повреждение возвратного гортанного нерва, с развитием паралича гортанных мышц и нарушением фонации, происходит
там, где он пересекает НЩА либо, где он прободает мембрану между перстневидным и щитовидным хрящами. Повреждение нерва во время операции, требующей удаления
доли, можно предупредить, предварительно мобилизуя ветви его. Чаще встречается не один ствол, а несколько ветвей
нерва.
«Опасная зона» ЩЖ - задняя поверхность боковых долей, к
которым подходят ветви НЩА, перекрещивающиеся здесь с возвратным нижним гортанным нервом и с расположенными выше и
ниже этих ветвей паращитовидными железами. При субтотальной, субкапсулярной струмэктомии участок боковых долей ЩЖ
оставляется на боковых стенках трахеи (не производя перевязку
НЩА, расположенных в «опасной зоне»).
2. Верхний гортанный нерв, n. laringeus superior (рис.13)
а. Прохождение - нерв переплетён с ветвями верхней щитовидной
артерии.
б. Ветви - сенсорная (наружная) иннервирующую слизистую оболочку гортани, надгортанника и моторная (внутренняя) к
перстневидно-щитовидной мышце, участвующей в натяжении голосовых связок.
в. Повреждение - нерв может быть травмирован при мобилизации
верхнего полюса железы:
24
(1) вызывает ослабление голоса;
(2) можно предупредить, если лигировать ветви ВЩА при
вхождении в паренхимы железы, избегая отдаленного лигирования артерий.
Рис. 13. Иннервация органов шеи (боковая поверхность).
Регенерация. Паренхима ЩЖ отличается высокой пролиферативной способностью. Источником роста тироидной паренхимы
служит эпителий фолликулов. Деление тироцитов приводит к увеличению площади фолликула, вследствие чего в нем возникают
складки, выступы, сосочки, вдающиеся в полость фолликулов интрафолликулярна я регене ра ция.
25
Размножение клеток может привести также к появлению
эпителиальных почек, оттесняющих базальную мембрану кнаружи,
в межфолликулярное пространство. С течением времени в пролиферирующих тироцитах этих почек возобновляется биосинтез тироглобулина, что приводит к дифференцировке островков в микрофолликулы.
Микрофолликулы в результате продолжающегося синтеза и
накопления коллоида в их полостях увеличиваются в размерах экстрафолликулярная регенерация.
Парафолликулярные клетки в фолликулогенезе участия не
принимают.
ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
Щитовидная железа секретирует йодированные — тироксин
(Т2) и трийодтиронин (Т3), и нейодированный гормоны — тиреокальцитонин. ЩЖ регулирует йодный обмен, суточное потребление йода составляет 120 - 140 мкг. Содержание йода в крови колеблется 8 - 16 мг % (12,5 мг %).
Основными компонентами для образования гормонов служат йод и тирозин (аминокислота). Здоровый человек выделяет из
организма столько же йода, сколько его поступает в организм
извне. При дисфункции равновесие йодного баланса резко нарушается: йода из организма в этих случаях выделяется больше, чем
поступает извне (основная масса выводится с мочой - 98 %). При
этом следует помнить, что ЩЖ не содержит неорганического йода.
В крови соединения йода образуют йодиты калия и натрия,
которые под воздействием окислительных ферментов пероксидазы и цитохромоксидазы превращаются в элементарный йод. Йодированные тирозины МИТ и ДИТ (монойодтирозин, дийодтирозин) не обладают гормональной активностью, но являются субстратом для образования йодированных тиреоидных гормонов:
тироксина (Т4 - тетрайодтиронин) и трийодтиронина (Т3).
Т4 в 5 - 6 раз превосходит Т3 по активности и в 2 - 3 раза по
скорости кругооборота в организме. Образование его происходит
в основном не в щитовидной железе, а в периферических тканях
и осуществляется путем частичного йодирования тироксина, теряющего при этом один атом йода.
Между ЦНС, гипофизом и щитовидной железой существует
прямая и обратная связь. Гипоталамус через гипофиз стимулирует выработку тиреотропина, регулируя рост железы и ее функцию. При избытке йодсодержащих гормонов тиреотропная функция гипофиза понижается, а при их дефиците - повышается. По26
вышение продукции тиреотропина приводит не только к усилению функций, но и к диффузной или узловой ее гиперплазии.
Тироксин и трийодтиронин стимулируют процессы окисления и усиливают расход кислорода в тканях, необходимый для
нормального роста организма. Играют важную роль в солевом,
водном обмене, стимулируют синтез белка, увеличивая всасывание глюкозы и галактозы в кишечнике и расход их в клетках.
Ускоряет распад гликогена и уменьшают его содержание в печени, оказывая существенное влияние на жировой обмен.
Тиреокальцитонин совместно с паратгормоном паращитовидных желез регулирует уровень кальция и фосфора.
ЩЖ оказывает влияние на состояние основного обмена (у
больных базедовой болезнью, повышается на 60-100%).
Повышение основного обмена приводит к диссимиляцию и
гидролиза белков, ускорению процессов дезаминирования организма. Повышенный белковый распад вызывает исхудание и кахексию. Иногда потеря массы тела при тиреотоксикозах происходит до 20 кг и более (40 - 60,5 кг).
Усиливает гликогенолитического действия печени - снижение уровня гликогена вплоть до полного его исчезновения. Отсюда становится понятным наличие нередко алиментарной глюкозурии, а иногда и сахарного диабета у больных тиреотоксикозом.
Гормоны ЩЖ усиливают также жировой обмен. Причем она
влияет как на тканевой, так и на экзогенный жир, вводимый с
пищей. Повышение жирового обмена при базедовой болезни —
одна из причин исхудания больных. Редко встречается обратное
явление — отложение жира. Мобилизация жира в печени, подвергающегося быстрому окислению, обусловливает усиление кетогенеза. Появление в крови больных с тиреотоксикозом кетоновых тел указывает на быстрое сгорание жиров в печени.
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Данные о форме, размерах, консистенции и подвижности
можно получить путем осмотра и пальпации. Осмотр позволяет
установить наличие зоба, его локализацию (правая или левая доля, перешеек, «ныряющий зоб»), подвижность при глотательных
движениях, характер гиперплазии (узловой, диффузный зоб),
выявить набухание вен шеи и симптомы, характерные для
нарушения функции ЩЖ (глазные симптомы, дрожание рук и
др.).
Пальпацию можно выполнять двумя методами.
27
1. Больной сидит спиной к врачу, слегка наклонив голову вперед и вниз. В таком положении мышцы шеи расслабляются и железа становится более доступной для исследования. Четыре пальца каждой руки врач располагает на
железе, а большими пальцами охватывает шею сзади.
2. Больной сидит или стоит лицом к врачу, который располагает четыре пальца каждой руки на боковых поверхностях
шеи больного. Пальпация выполняется двумя пальцами.
Данный метод позволяет получить важные диагностические данные о границах железы или ее загрудинном расположении.
Во время пальпации железы больного просят делать глотательные движения, приподнимать или опускать при необходимости голову.
Определение основного обмена — ориентирующий тест в
диагностике нарушений функции ЩЖ. Его изучают с помощью
непрямой калориметрии, основанной на подсчете количества поглощенного кислорода и образования углекислоты. В норме основной обмен равен -f-10%. Уровень белок связанного йода (БСИ)
в крови отражает действительное функциональное состояние (3,5
- 7,5 мкг).
Исследование радиоактивными веществами (131I и др.) позволяет изучить неорганическую и органическую фазы йодного
обмена, судить о периферическом этапе йодного и гормонального
обмена. В норме накопление 131I в ЩЖ через 2 ч составляет - 10%,
через 24 ч - 30 %. При ее повышенной функции (гипертиреоз) оно
значительно выше.
Сцинтиграфия позволяет определить контуры и размеры
ЩЖ, выявить опухолевидные образования и метастазы, аберрантную тиреоидную ткань. При узловом зобе повышение накопления 131I узлом указывает на его функциональную гиперактивность - «горячий» узел. Узел, не поглощающий 131I, называют «холодным». Часто такие узлы имеют злокачественную природу. Не
накапливают I также кисты, кальцификаты, очаги кровоизлияния
и участки фиброза тканей ЩЖ.
Исследование гормонов Т3 и Т4 проводят с помощью радиоиммунных методов. Их соотношение и исследование тиреотропного гормона помогает установить взаимосвязь функции гипофиза и ЩЖ.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) ЩЖ позволяет установить границы, размеры, наличие включений, плотность и соотношение с другими органами. Ценность метода возрастает при невозможности выполнения радиоактивного исследования.
28
Биопсия железы желательна не только при подозрении на
рак ЩЖ, но и при всяком узловом зобе. Ее следует выполнять до или во время операции, так как результаты биопсии определяют
объем оперативного вмешательства и дальнейшее лечение.
Ларингоскопия выполняется у каждого больного даже при
отсутствии изменений голоса. При этом может быть выявлен
скрытый паралич голосовых связок, обусловленный вовлечением в
патологический процесс возвратных гортанных нервов (Хп).
АНОМАЛИИ
Врожденная агенезия (спорадический незобный кретинизм, атиреоидный спорадический кретинизм). Ткань ЩЖ отсутствует полностью (70-79%). В 21-30% случаев имеются аберрантные щитовидные железы. При полной агенезии ЩЖ заболевание
проявляется постепенно нарастающей картиной микседемы с
первых месяцев жизни ребенка. Встречается в 4-5 раз чаще, чем
эндемический кретинизм, 75% больных составляют девочки. Агенезия перешейка железы наблюдается в 4% случаев всех аутопсий
детей пренатального возраста.
Гипоплазия ЩЖ - полные формы или гипоплазия отдельных ее частей (чаще левой доли). Признаки заболевания проявляются значительно позже, чем при аплазии железы.
Эктопия ЩЖ (криптотиреоидизм, добавочная ЩЖ) - локализуются в корне языка, реже в клетчатке шеи и грудной клетки, в
гортани, трахее, сердечной сумке и миокарде. У 5-10% больных с
язычной ЩЖ основная ткань ее на обычном месте отсутствует.
Добавочные ЩЖ не требуют лечения. Могут быть источником возникновения зоба.
 Глоточная (язычная) ЩЖ – железа не спускается на шею и сохраняет свое первоначальное положение в области корня
языка. Увеличение железы при такой локализации вызовет
нарушение глотания или речи. Диагноз устанавливают при
осмотре или непрямой ларингоскопии. Для идентификации
ткани ЩЖ применяют сканирование с изотопом йода. Хирургическое удаление железы следует проводит при симптомах обструкции глотки, особенно при неэффективности гормональной терапии.
 Эктопическое срединное расположение железы ниже подъязычной кости. Если ЩЖ отсутствует в типичном месте, то ее
эктопированная ткань должна быть выявлена радиоизотопным сканированием. Без этого исследования удалят «опухоль»
29
недопустимо, так как можно лишить больного единственной
функционирующей ЩЖ.
 Щитовидная железа в средостении. Большинство абберент-
ных (неправильно расположенных) ЩЖ средостения лежит в
его передневерхних отделах. Они представлены либо нисходящими с шеи за грудину участками увеличенной ЩЖ обычной локализации, либо эктопированными неизменными железами. Нормально функционирующая тиреоидная ткань
накапливает радиоактивный йод, поэтому может быть выявлена при радиоизотопном сканировании средостения. Загрудные зобы встречаются в старших возрастных группах.
Они часто вызывают симптомы сдавления трахеи и пищевода не поддаётся консервативной терапии, направленной на
подавления выработки ТТГ тироксином. Загрудные зобы
можно удалит, применяя шейный доступ, без проведения
стернотомии.
Кисты и синусы щитовидно-язычного протока (срединные кисты шеи) – объемные образования, локализующиеся по
средние линии шеи между подъязычной костью и перешейком
ЩЖ. Пересекая центр подъязычной кости, он достигает корня
языка. Однородные узлы или кисты могут образовать свищи открывающиеся на кожу. Их встречают в любом возрасте, чаще у
детей.
Лечение. Операция состоит в полном иссечении кисты с частью подъязычной кости и проксимальной трети протока до корня языка (операция Систранка).
30
СТРУМЭКТОМИЯ
- резекция щитовидной железы
Одним из наиболее распространенных способов струмэктомии при диффузном токсическом зобе является операция, разработанная О. В. Николаевым (1964) - субтотальная внутри
(суб)капсулярная резекция ЩЖ.
 операция производится одномоментно;
 перевязка щитовидных артерий на протяжении не допускается, так как это ведет к распаду ткани железы, всасыванию
токсинов и резкому обострению тиреотоксикоза;
 оставляется
минимальное количество ткани щитовидной железы (по 1—3 г в каждой доле), лишь физиологически необходимой организму;
 сохраняется
как непременное условие нормальная иннервация культи и кровоснабжение паращитовидных желез;
 кровопотеря
минимальна, что достигается последовательным
субфасциальным субкапсулярным захватом ветвей артерий и
вен железы. Поэтому операция сопровождается использованием большого количества кровоостанавливающих зажимов
Бильрота;
 профилактика усиления послеоперационного тиреотоксикоза,
заключающаяся не только в минимальном оставлении ткани
железы, но и в «вымывании» токсинов из операционной раны
ее ирригацией раствором новокаина.
Положение больного на операционном столе. Больного укладывают на операционном столе горизонтально, на спину, с подложенной под плечи подушкой и с запрокинутой головой. Горизонтальное положение способствует заполнению вен шеи кровью,
что уменьшает опасность возникновения воздушной эмболии.
Обезболивание. Интубационный наркоз при операциях на
ЩЖ в настоящее время является общепринятым.
Техника. Лучший доступ и самый хороший косметический
эффект обеспечивает воротникообразный разрез по Kохеру. Разрез проводится дугообразно между двумя грудино-ключичнососцевидными мышцами, по кожной складке шеи на 1—2 поперечных пальца выше вырезки грудины. При зобе больших размеров разрез кожи производят несколько выше из косметических
31
соображений, чтобы избыток кожи верхней части разреза не
нависал над нижней его частью.
Длина разреза не зависит от косметических соображений,
так как концы разреза хорошо заживают и малозаметны; только
средняя часть рубца бывает склонна к деформации.
Линия разреза помечается поперечными царапинами (рис.
14-I) в целях маркировки сопоставляемых в конце операции краев
раны, что обеспечивает хорошее заживление.
II
IIII
Рис. 14. I-обозначение линии кожного разреза; II-разъединение по
средней линии нижних подъязычных мышц.
Одним движением скальпеля вплоть до поверхностной фасции рассекают кожу, платизму и подкожную клетчатку. Верхний
лоскут, отводится кверху и отпрепаровывается от основания фасции широкими поперечными движениями. В этом слое почти нет
кровотечения, так как кровеносные сосуды проходят в жировой
клетчатке, а также под фасцией. Верхний лоскут отпрепаровывают до верхнего края щитовидного хряща, прикрепляя несколькими швами к обкладочным салфеткам, покрывающим лицо больного. После этого препарируют от основания фасции нижний лоскут, отводя вниз кожу вместе с платизмой и жировой клетчаткой
до вырезки грудины.
Таким образом, получают, несмотря на кажущийся небольшой поперечный разрез, хороший доступ к ЩЖ без поперечного
пересечения мышц шеи.
По средней линии (до вырезки грудины) рассекается фасция
и передние мышцы шеи, отделяемые от средней части щитовидного хряща. Разрез ведется вглубь до капсулы ЩЖ, имеющей блестящую поверхность (рис. 14-II). Из этого срединного разреза тупыми крючками растягивают фасциально-мышечные лоскуты и
переднюю поверхность ЩЖ. Из этого доступа можно резецировать ЩЖ значительно больших размеров. Зоб больших размеров
32
растягивают мышц, что создаёт достаточное пространство для
препаровки и выделения железы.
Иногда, в целях более широкого доступа приходится производить поперечное рассечение широких мышц шеи. Для чего сначала рассекают между двумя лигатурами расположенные под
фасцией, идущие сверху вниз вены передней поверхности шеи
(рис. 15-III). Мышцы приподнимаются над ЩЖ и рассекаются в
поперечном направлении в пределах кожного разреза (рис. 15-IV).
Грудино-ключично-сосцевидную мышцу не надрезают и не рассекают, она может быть хорошо оттянута крючками.
После выделения ЩЖ ориентируются относительно ее раз-
III
III
IV
IV
Рис. 15. III-выделение и перевязка обеих передних яремных вен; IVпересечение в поперечном направлении нижних подъязычных мышц.
меров, формы и структуры, обходят ее боковые и заднюю поверхности указательным пальцем, определяя ее консистенцию. При
этом соблюдается осторожность, чтобы не повредить расположенные в рыхлой клетчатке вены.
После такого исследования принимается решение, с какой
стороны и сколько объемов железы надо резецировать. Важными
этапами данного оперативного вмешательства являются:
вывихивание щитовидной железы из ее ложа;
лигирование и рассечение верхней щитовидной артерии и вены;
интракапсулярная, субтотальная клиновидная резекция вещества железы;
шов остающейся ткани железы и капсулы.
Интракапсулярно лигируется и рассекается НЩА. последняя
обусловлено тем, что при экстракапсулярном наложении лигатуры
может быть поврежден возвратный гортанный нерв, который
проходит кверху между ветвями НЩА.
33
Вывихивание щитовидной железы из ее ложа. Если обе
доли железы поражены патологическим процессом, то операцию
начинают с правой доли, раздвигая плоские мышцы тупыми
крючками в стороны. Пальцем обходят заднюю поверхность железы и тупым путем вывихивают ее из ложа. Если палец попал в
нужный слой, то он продвигается в рыхлой, легко доступной движениям пальца почти бессосудистой клетчатке. Эти и дальнейшие
действия значительно облегчаются, если глубоко прошить толстой
ниткой вещество железы. К этой нитке прикрепляется тупфер, а
нитка захватывается зажимом (рис. 16-V). Прошитая такой ниткой-держалкой железа может быть повернута в необходимом
направлении.
V
VI
Рис. 16. V-наложение двух «держалок» и препаровка верхнего
полюса; VI-перевязка ВЩА.
Особое преимущество этой «держалки» заключается в том,
что иногда при ее помощи можно низвести глубоко расположенный и малодоступный верхний полюс. При необходимости накладывается ряд из 3—4 «держалок» в различных частях струмы, что
позволяет извлекать из глубины различные ее части.
Сильно растягивая в стороны крючками плоские мышцы
шеи, проходят пальцем под ЩЖ и постепенно вывихивают ее из
ложа. Средняя часть доли железы обычно вывихивается без особых трудностей. Выделение же верхнего и нижнего полюсов при
большом зобе представляет значительные трудности.
Верхний полюс железы вытягивают за нить-«держалку» книзу, препаровочным тупфером сдвигая с него рыхлую клетчатку.
При этом становятся видны ветвистые ВЩА и вена, проникающие в вещество верхнего полюса железы.
34
Перевязка и рассечение верхней щитовидной артерии и
вены. ВЩА и вена выделяются диссектором на достаточно широком протяжении, чтобы после лигирования осталась культя длиной
не менее 2 см от места наложенной лигатуры. Центральная часть
сосудов прошивается и перевязывается двумя лигатурами (рис.
16-VI), после чего пересекается. Культя сосудов (центральная) сокращается и скрывается в глубине раны. Верхний полюс струмы
захватывают зажимом и тянут книзу, продолжая вывихивать железу из ее ложа, в которое заводят марлевый тампон. После этого
удается полностью вывихнуть полюс ЩЖ. Для этого ассистент передвигает крючки книзу, расширяя эту часть раны. Пальцем проходят вдоль капсулы железы вниз по направлению к нижнему ее
полюсу, выделяя и вывихивая его из раны (рис. 17-VII). Этим действиям помогают потягиванием за «держалки». На дно раны заводится тампон.
Если при выделении ЩЖ возникли трудности, то не следует
форсировать их преодоление, а рекомендуется выяснить причину,
вызвавшую эти затруднения.
VII
VIII
Рис. 17. VII-вывихивание пальцем нижнего полюса железы;
VIII- боковой вены Kocher.
ЩЖ может быть фиксирована плоскостенной и выраженной
веной Kocher, проходящей по боковой поверхности (рис. 17-VIII).
Ее можно быстро обнаружить при помощи препаровочного тупфера, заведенного в рыхлую клетчатку, окружающую капсулу
струмы, которым следует слегка оттянуть кнутри капсулу. Эта вена подлежит пересечению после ее перевязки. Она впадает непосредственно во внутреннюю яремную вену.
Выведение наружу нижнего полюса ЩЖ может быть затруднено в случае ретровисцерального (ретротрахеально, ретроэзофагеально) или ретростернального расположения долей.
35
В этом случае предпринимается следующее: ретровисцеральную долю прошивают держалкой и приподнимают, тупо препарируя, отделяя долю от окружающих ее тканей и избегая их повреждения. Узел, расположенный загрудинно, если он не заходит
за пределы угла грудины, может быть (при тупой препаровке
пальцем за грудиной) с большими или меньшими трудностями
выделен наружу, даже если его диаметр достигает 6—8 см.
Срединная стернотомия производится в тех случаях, когда
струма распространена за пределы угла грудины, фиксирована за
грудиной и не поддается мобилизации. Она производится также
при возникновении сильного загрудинного кровотечения в средостении, когда кальцинированный загрудинный узел плотно сращен с окружающими тканями, или когда узел отрывается и
ускользает вглубь средостения. Остановка кровотечения и удаление узловатого нижнего полюса железы производится просто и
безопасно.
IX
X
Рис. 18. IX-пересечение перешейка; X-обозначение линии резекции на боковой поверхности железы.
После выделения и выведения из раны всей правой доли
ЩЖ заменяют марлевый тампон ее ложа и производят те же манипуляции с левой долей.
После мобилизации и выведения из раны обеих долей железы приступают к рассечению перешейка в поперечном направлении. Рассекают (над и под перешейком) предтрахеальную пластину, соединяющую верхний и нижний края перешейка с трахеей. Между перешейком и трахеей снизу вверх заводят зонд Kocher
или диссектор, по которому рассекают перешеек на две половины
(рис. 18-IX). Таким путем передняя поверхность трахеи полностью
освобождается от тканей железы. После этого удаляется простирающаяся кверху пирамидальная доля, которая, если ее оставить,
36
гипертрофируется, и рецидивирующая часть выступит тогда посередине шеи.
Интракапсулярная субтотальная (клиновидная) резекция ЩЖ - производят на завершающем этапе. Намеченная линия
резекции обозначается по уровню наложенных вдоль нее зажимов.
При этом следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить
возвратный нерв и паращитовидные эпителиальные тельца (рис.
18-X, 19-XI). Долю ЩЖ берут левой рукой так, чтобы четыре пальца находились с задней поверхности, а первый палец лежал спереди. Железа поднимается и несколько натягивается, производится клиновидная резекция ее вещества. Пальцем левой руки
контролируют глубину разреза по обозначенной зажимами линии.
Капсулу ЩЖ на боковых и особенно на задних поверхностях
XI
XII
Рис. 19. XI-обозначение линии резекции на медиальной поверхности железы; XII-сшивание капсулы железы с двух сторон.
не трогают, так как возвратный нерв и паращитовидные эпителиальные тельца находятся снаружи от капсулы. Скальпель проводят
только интракапсулярно, оставляя при этом на капсуле слой паренхимы толщиной до 0,5 см. Поскольку НЩА не перевязана, разрезанное вещество железы сильно кровоточит. Кровоточащие зоны временно придавливаются пальцами, затем пережимаются
кровоостанавливающими зажимами и после окончания резекции
перевязываются интракапсулярно.
Резекция ЩЖ считается достаточной, если от задней стенки
остается участок величиной с чайную ложку, покрытый слоем паренхимы толщиной 0,5 см.
Шов щитовидной железы. Образовавшиеся после клиновидного иссечения вещества ЩЖ соединяют узловыми или непрерывными кетгутовыми швами. Наружную стенку захватывают
37
только за край капсулы (рис. 19-XII), обращая внимание на то,
чтобы не повредить расположенное сзади нее образование.
После тщательного ушивания остатков железы осматривают
ложа обеих долей, гемостаз.
Анестезиолог на этом этапе операции обеспечивает повышенную вентиляцию с поднятием давления в воздухоносных путях. Эта мера направлена на контроль того, нет ли кровоточивости
из оставшихся неперевязанными вен или вен, с которых соскочила лигатура. После тщательного гемостаза, через небольшой разрез
кожи над вырезкой грудины заводят тонкий мягкий дренаж (рис.
20-XIII).
XIII
XIV
Рис. 20. XIII-подведение V-образного (или двух отдельных) дренажа к ложу железы; XIV- соединение в мышц шеи два ряда.
Запрокинутую голову больного придают в обычное положение и узловатыми швами (тонкий кетгут) восстанавливают шейную мускулатуру (рис. 20-XIV) и рассеченную платизму.
Кожный разрез соединяют скобками или атравматичным
швом, накладывается повязка с изолирующим ее полиэтиленовым
покрытием, предохраняющих от попадания содержимого верхних
пищеварительных путей.
38
ЛИТЕРАТУРА
1. Беков Д.Б. и соавт. Индивидуальная анатомическая изменчивость органов, систем и формы тела человека. - Киев, «Здоровья». -1988. -223с.
2. Гистология (введение в патологию). Под ред. Улумбекова Э.Г.,
Челышева Ю.А.-М.: ГЭОТАР-МЕД, -1998. –960с.: ил.
3. Гистология,
цитология
и
эмбриология.
Ю.И.Афанасьев,
С.Л.Кузнецов и др. –М.: Медицина. –2004. –768с.
4. Каримов Ш.И., Шамирзаев А.Х. Хирургические болезни. -Т.: 1994. –464с.
5. Лазюк Г.И. Тератология человека. -М., «Медицина». -1991. 480с.
6. Литтманн И. Оперативная хирургия. – Будапешт.: Изд.АН Венгрии, 1982. –1175с.
7. Лубоцкий Д.Н. Основы топографической анатомии. – М.: «Медгиз». -1963.
8. Пэттен Б.М. Эмбриология человека. (Перевод с англ.). - Медгиз.
М.: 1959.-768с
9. Сапин М.Р., Билич Г.Л. Анатомия человека: Учеб.: В 2т. –М.:
ГЭОТАР-МЕД, 2002. –Т.2.-520с.: ил. –(Серия «XXI век»).
10. Топографо-анатомические особенности новорожденного. Под
ред. Е.М. Маргорина. –Л.: Медицина, 1977.
11. Тулекеев Т.М. Функциональная анатомия человека.// - Ош, 2005. -260с.
12. Хирургия: Пер. с англ., доп. Под ред. д-ра мед.наук Ю.М. Лопухина и др. –М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА. –1998. –1074с.
13. Anne M.R. Agur, B.Sc Altas of anatomy - 1991, Baltimore, Maryland. -650p.
14. «Atlas of human anatomy» Frank H. Netter, M.D. -2001. P.525
15. Grant’s atlas of anatomy. Anne M.R. Agur. Ninth edition, -1991.
39
СОДЕРЖАНИЕ
1.
Общая характеристика …………………………………
3
2.
Эмбриогенез ………………………………………………
7
3.
Морфология ……………………………………………….
8
4.
Топографическая анатомия ……………….…………
14
5.
Артериальная система ..……………………………….
16
6.
Венозная система ……………………………………….
19
7.
Лимфатическая система ………………………………
20
8.
Иннервация ……………………………………………….
22
9.
Физиологическая характеристика ………………….
24
10. Методы исследования ………………………………….
26
11. Аномалии …………………………………………………..
27
12. Струмэктомия …………………………………………….
29
13. Литература …………………………………………………
37
3,38,37,4,5,36,35,6,7,34,33,8,9,32,31,10,11,30,29,12,13,28,27,14,15,26,25,16,17
,24,23,18,19,22,21,20
40