Полис ВТБ

ОтЛичная защита
Страховой полис
A06177-0006355
от
19.06.2015
2. Страхователь:
Иванов Иван Иванович
Фамилия, имя, отчество:
Документ:
Паспорт
Кем выдан:
9999
Серия:
01.01.1990
пол:
мужской
женский
—
Телефон домашний:
3. Застрахованный:
V
Страхователь:
В соответствии со списком Застрахованных (Приложение №1);
Иванов Иван Иванович
Фамилия, имя, отчество:
Дата рождения:
01.01.1990
пол:
Дата выдачи:
мужской
10.01.2010
E-mail:
+7(999)999-99-99
Телефон мобильный
РФ, г. Москва, ул.Советская, дом 22, кв.100
Адрес регистрации:
999999
Номер:
ОУФМС РФ по НСО в Центральном районе
Дата рождения:
ЕЦ
Настоящий Полис выдан Страхователю на основании его устного Заявления и удостоверяет факт заключения Договора страхования со Страховщиком - ООО СК«ВТБ Страхование» на
условиях, содержащихся в тексте настоящего Полиса, Особых условий страхования, в действующих «Правилах страхования от несчастных случаев и болезней», утвержденных Приказом
№121-од от 02. 08. 2010 г. в редакции Приказа от 12.11.2014 № 336-од (далее именуемые Правила) Страховщика (Лицензия на осуществление страхования С № 3398 77).
При оформлении Полиса вписываются индивидуальные данные. В предусмотренных случаях необходимая информация отмечается значком V
1. Страховщик: Общество с ограниченной ответственностью Страховая компания «ВТБ Страхование», Чистопрудный бульвар, д. 8, стр. 1, Москва, Россия, 101000;
Банковские реквизиты: ИНН 7702263726; Р/с № 40701810400060000009 в ОАО Банк ВТБ г. Москва; К/с30101810700000000187; БИК 044525187
женский
5. Страховые риски:
Страховые риски
V Вариант Стандарт:
АЗ
4. Выгодоприобретатель: В случае смерти Застрахованного в соответствии со ст. 934 ГК РФ. По остальным рискам выгодоприобретателем является Застрахованный.
Вариант Стандарт +:
1. Телесное повреждение (травма)
2. Критические риски (п. 1.1 Особых условий страхования)
3. Госпитализация
1. Телесное повреждение (травма)
2. Критические риски (п. 1.1 Особых условий страхования)
Страховые сумма, премия:
На одного Застрахованного, руб.
Итого, руб.
50 000,00
50 000,00
—
—
Страховая сумма (с ограничениями, предусмотренными
п. 5.3 Особых условий)
Страховая премия
6. События являются страховыми случаями (покрываются страхованием), если они произошли в результате разового занятия Застрахованным любым видом спорта (кроме указанных в
исключениях), а также занятий Застрахованным видами спорта выбранной категории на постоянной (регулярной) основе:
V I категория: виды спорта с низкой и пониженной степенью риска
ОБ
Р
II категория: виды спорта со средней степенью риска
7. Порядок уплаты страховой премии:
V единовременно
1 взнос
Срок уплаты
в рассрочку
2 взнос
Сумма взноса
по
Срок уплаты
Сумма взноса
по
12
19.07.2015
месяца(ев) с 0.00 часов
страховой премии (первого страхового взноса) по настоящему Полису.
8. Срок страхования:
III категория: виды спорта с высокой степенью риска
3 взнос
Срок уплаты
4 взнос
Сумма взноса
по
по 23.59 часов
Срок уплаты
Сумма взноса
по
18.07.2016
9. Территория страхования: Весь мир
10. Подписи сторон:
Страхователь:
Факсимильное воспроизведение подписи уполномоченных лиц со стороны Страховщика признается Сторонами аналогом собственноручной подписи
уполномоченных лиц Страховщика. Документы, содержащие факсимильное воспроизведение подписей уполномоченных лиц Страховщика, имеют силу, аналогичную
документам, собственноручно подписанным уполномоченными лицами Страховщика.
Подписывая настоящий полис, Страхователь подтверждает:
· что все сведения, указанные в настоящем Полисе, достоверны;
· что экземпляр Правил им получен и что с ними, а также Особыми условиями, он согласен и обязуется их выполнять;
· подтверждает, что Застрахованный не является:
· инвалидом I или II группы, относящимся к категории «ребенок-инвалид», а также лицом, состоящим на учете психоневрологическом и наркологическом
диспансере;
· находящимся в местах лишения свободы.
· что не владеет сведениями о заключенных с Обществом и действующих на дату заключения настоящего договора страхования и на территории Российской
Федерации договорах личного страхования в отношении указанного в полисе Застрахованного, предусматривающих выплату страхового возмещения при
наступлении телесных повреждений (травмы), или смерти, или инвалидности, или госпитализации.
Подписывая настоящий полис, Страхователь также выражает согласие:
· на обработку персональных данных и информации своих и Застрахованного, в том числе на сбор, систематизацию, блокирование, уничтожение персональных
данных и иные действия, предусмотренные Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» в целях определения условий и заключения
договора страхования, проведения маркетинговых исследований;
· на предоставление любым лечебным учреждением или врачом Страховщику имеющуюся информацию о состоянии здоровья и диагнозах
Застрахованного/Страхователя (в т.ч. составляющих врачебную тайну, в соответствии со статьями 13, 19, 22 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об
основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации);
на получение информации об условиях настоящего Полиса, его исполнении, о новых продуктах, услугах, акциях, специальных предложениях ООО СК ВТБ
Страхование.
Подписывая полис, Страхователь дает свое согласие на получение информации о нем в одном или нескольких кредитных бюро с целью проверки Страховщиком
представленной при заключении договора существенной информации. В случае предоставления Страхователем заведомо ложной или недостоверной информации
Страховщик оставляет за собой право требовать признания договора страхования недействительным или увеличения размера страховой премии.
но не ранее 00:00 дня, следующего за днем оплаты
Страховщик: ООО СК «ВТБ Страхование»
Заместитель Генерального директора Директор Департамента розничных продаж
Конкин Сергей Владимирович
Чистопрудный бульвар, д. 8, стр. 1, Москва, Россия,
101000
Телефон: (495) 644–44–40,
ИНН: 7702263726
Банковские реквизиты:
Р/с № 40701810400060000009 в ОАО Банк ВТБ г.
Москва
К/c 30101810700000000187; БИК: 044525187
Ф.И.О.
Подпись
19.06.2015
Телефоны диспетчерской службы ООО СК «ВТБ Страхование»: для Москвы и Московской области +7 (495) 644–44–40; звонок по России 8 (800) 100–44–40;
Билайн, Мегафон 0540 (по России бесплатно).
звонок с мобильных телефонов операторов МТС,
Т.Ф. 4.3.5.
Особые условия страхования
3.3. Страхователь (Застрахованный, Выгодоприобретатель) обязан сообщить Страховщику о
наступлении страхового случая в письменном виде, в соответствии с установленной
Страховщиком формой Уведомления о страховом случае, любым доступным способом,
позволяющим зафиксировать факт сообщения (по факсу, по электронной почте, письмом и
т.д.), в течение 30 (Тридцати) календарных дней после того, как ему стало известно о
наступлении страхового случая:
а) со дня получения травмы Застрахованным;
б) со дня установления инвалидности Застрахованному;
в) со дня смерти Застрахованного.
3.4. Предоставить Страховщику всю известную информацию о страховом случае и все
необходимые документы для установления факта страхового случая и определения размера
страховой выплаты.
4. Перечень документов, предоставляемых при наступлении страхового случая:
4.1. Для получения страховой выплаты Страхователем (Выгодоприобретателем) в
согласованные при уведомлении о страховом случае сроки подается Страховщику Заявление
о страховом случае, составленное в письменном виде, в соответствии с установленной
Страховщиком формой и предоставляются Страховщику следующие документы:
– Договор страхования (Полис);
– Документ, удостоверяющий личность Застрахованного (Выгодоприобретателя);
– Документы компетентных органов, относящиеся к страховому случаю (справка ОВД,
Постановление о возбуждении уголовного дела, отказ о возбуждении уголовного дела и т.п.).
4.2. В случае смерти, дополнительно предоставляются следующие документы:
– Медицинское свидетельство о смерти;
– Свидетельство о смерти или его нотариально заверенная копия;
– Копия протокола патологоанатомического исследования или акта судебно-медицинской
экспертизы (если исследование не производилось – копию заявления родственников об
отказе от вскрытия и копия справки из патологоанатомического отделения, на основании
которой выдается свидетельство о смерти) (при наличии).
4.3. В случае инвалидности, дополнительно предоставляются следующие документы:
– Справка из учреждения медико-социальной экспертной комиссии (МСЭК) об установлении
инвалидности;
– Справка лечебно - профилактического учреждения (выписка из медицинской карты
амбулаторного / стационарного больного (выписной эпикриз из истории болезни)),
заверенная печатью, с диагнозом, сроками лечения, результатами обследования, лечением.
4.4. В случае травмы, дополнительно предоставляются следующие документы:
– Справка лечебно - профилактического учреждения (выписка из медицинской карты
амбулаторного / стационарного больного (выписной эпикриз из истории болезни)),
заверенная печатью, с диагнозом, сроками лечения, результатами обследования, лечением;
– Заключение рентгенологического и/или ультразвукового исследования, компьютерной
и/или магнитно-резонансной томографии в зависимости от характера травмы,
подтверждающего поставленный диагноз.
4.5. В случае госпитализации, дополнительно предоставляются следующие документы:
– Справка лечебно - профилактического учреждения (выписка из медицинской карты
амбулаторного / стационарного больного (выписной эпикриз из истории болезни)),
заверенная печатью, с диагнозом, сроками лечения, результатами обследования, лечением;
– Копия листка нетрудоспособности (больничного листа), заверенная подписью
ответственного сотрудника и печатью организации, в которой работает Застрахованный.
4.6. При необходимости Страховщик имеет право запрашивать другие документы у
Страхователя (Застрахованного, Выгодоприобретателя), а также сведения, связанные со
страховым случаем, у правоохранительных органов, банков, медицинских учреждений и
других предприятий, учреждений и организаций, располагающих информацией об
обстоятельствах страхового случая, а также вправе самостоятельно выяснять причины и
обстоятельства страхового случая.
5. Размер страховых выплат:
5.1. Размер страховых выплат составляет:
5.1.1. При наступлении страхового случая "смерть" страховая выплата производится в
размере страховой суммы.
5.1.2. При наступлении страхового случая "инвалидность" страховая выплата производится
при установлении Застрахованному в размере: 1-ой группы инвалидности – 100% от
страховой суммы; 2-ой группы инвалидности – 75% от страховой суммы; 3-ей группы
инвалидности – 50% от страховой суммы; категории "ребенок-инвалид" – 100% от страховой
суммы.
5.3. При наступлении страхового случая "травма" страховая выплата производится в
соответствии с Таблицей страховых выплат при телесных повреждениях Застрахованного в
процентах от страховой суммы/лимита страхового возмещения (в случае, если страховая
сумма на одного застрахованного более 500 000 (Пятьсот тысяч) рублей), согласно
Приложению № 1 к Правилам. Лимит страхового возмещения в отношении одного
Застрахованного по страховому случаю «травма» устанавливается в размере 500 000
(Пятьсот тысяч) рублей. Лимит страхового возмещения устанавливается как совокупный
лимит возмещения Страховщика за весь срок действия договора страхования.
5.4. При наступлении страхового случая "госпитализация" страховая выплата производится в
размере 0,25% от страховой суммы, за каждый день стационарного лечения, начиная с 11
(Одиннадцатого) дня госпитализации, но не более чем за 120 (Сто двадцать) дней
госпитализации.
5.5. Общая сумма страховых выплат по одному или нескольким страховым случаям,
произошедшим по договору страхования в отношении одного и того же Застрахованного, не
может превышать размера страховой суммы, установленной договором в отношении этого
Застрахованного.
ОБ
Р
АЗ
ЕЦ
1. Страховыми случаями признаются следующие события:
1.1. Критические риски:
Смерть Застрахованного (далее – "смерть") в результате несчастного случая; Полная
постоянная утрата трудоспособности Застрахованного с установлением инвалидности (далее
– "инвалидность") в результате несчастного случая.
1.2. Телесное повреждение (травма) Застрахованного, предусмотренное Таблицей страховых
выплат при телесных повреждениях (травмах) Застрахованного в результате несчастного
случая (Приложение № 1 к Правилам) (далее – "травма"), произошедшее в результате
несчастного случая.
1.3. Госпитализация Застрахованного (далее – "госпитализация") в результате несчастного
случая, если риск предусмотрен вариантом страхового покрытия.
1.4. Вариант «Стандарт» включает покрытие по рискам указанным в п.п. 1.1. 1.2., Вариант
«Стандарт +» включает покрытие по рискам указанным в п.п. 1.1.–1.3.
1.5. События являются страховыми случаями (покрываются страхованием), если они
произошли в результате разовых занятий Застрахованным любыми видами спорта, кроме
указанных в исключениях, а также занятий Застрахованным видами спорта выбранной
категории на постоянной основе:
I категория – виды спорта низкой и пониженной степени риска: Авиамодельный спорт,
Автомодельный спорт, Бадминтон, Бильярдный спорт, Боулинг, Го, Городошный спорт, Дартс,
Карточные игры (спортивный бридж, спортивный покер), Крокет, Настольный теннис,
Петанк, Радиоспорт, Ракетбол, Ракетомодельный спорт, Ролерный спорт (только фитнесс,
исключая скоростное катание, агрессив, фрискейт, спортивное катание) Рыболовный спорт,
Рэндзю, Сёги, Сквош, Спортивное ориентирование, Судомодельный спорт, Шахматы, Шашки,
Акробатический рок-н-ролл, Гольф, Гребля академическая, Перетягивание каната,
Плавание, Синхронное плавание, Спортивная аэробика, Танцы спортивные и бальные,
Фитнес-аэробика, Художественная гимнастика, Эстетическая гимнастика.
II категория – виды спорта средней степени риска, также включает в себя виды спорта
низкой и пониженной степени риска: Баскетбол (в т.ч. Корфбол), Бейсбол (в т.ч. Софтбол,
Лапта), Биатлон, Бобслей (в т.ч. Скелетон) Велоспорт-ВМХ, Велоспорт-маунтинбайк,
Велоспорт-трек, Велоспорт-шоссе, Виндсёрфинг, Водное поло, Волейбол, Гандбол, Гребля на
байдарках и каноэ (в т.ч. Гребной слалом), Ездовой спорт (Гонки на собачьих упряжках),
Кайтсёрфинг, Капоэйра, Керлинг (в т.ч. Айсшток), Конный спорт, Конькобежный спорт (в т.ч.
Шорт-трек), Лёгкая атлетика, Лыжные гонки, Парусный спорт, Пейнтбол, Прыжки в воду,
Прыжки на батуте, Регби, Регбол, Санный спорт, Сёрфинг, Современное пятиборье
(Пентатлон), Спортивная акробатика, Спортивная гимнастика, Стрелковый спорт (в т.ч.
Пулевая стрельба, Стендовая стрельба, Практическая стрельба), Стрельба из арбалета,
Стрельба из лука, Теннис (большой), Триатлон, Фигурное катание, Футбол (весь), Хоккей (на
траве / с мячом / с шайбой, Флорбол (в зале)), Черлидинг.
III категория – виды спорта высокой степени риска, также включает в себя виды спорта
низкой, пониженной и средней степени риска: Айкидо, Армейский рукопашный бой,
Армспорт, Бодибилдинг, Бокс, Борьба на поясах (кураш), Водно-моторный спорт (в т.ч.
Аквабайк, Скутер), Вольная борьба, Восточное боевое единоборство, Гиревой спорт,
Горнолыжный спорт (в т.ч. Горные лыжи, Скоростной спуск, Слалом), Греко-римская борьба,
Дайвинг, Джиу-джитсу, Дзюдо, Каратэ (в т.ч. Киокусинкай), Кикбоксинг, Лыжное двоеборье,
Пауэрлифтинг, Прыжки на лыжах с трамплина, Рафтинг, Рукопашный бой, Сават, Самбо,
Сноубординг, Сумо, Тайский бокс, Тхэквондо, Тяжёлая атлетика, Универсальный бой, Ушу,
Фехтование, Фристайл, Хапкидо.
2. Исключения:
2.1. События не являются страховыми случаями, если они произошли в результате
следующих обстоятельств:
2.1.1. Совершения или попытки совершения Страхователем, Застрахованным или
Выгодоприобретателем
умышленного
преступления,
находящегося
в
прямой
причинно-следственной связи со страховым случаем;
2.1.2. Алкогольного, наркотического или токсического опьянения и/или отравления
Застрахованного;
2.1.3. Управления Застрахованным любым транспортным средством без права на
управление или после применения лекарственных препаратов, противопоказанных при
управлении транспортным средством либо передачи Застрахованным управления лицу, не
имевшему права на управление транспортным средством или находившемуся в состоянии
алкогольного, наркотического или токсического опьянения или после применения
лекарственных препаратов, противопоказанных при управлении транспортным средством;
2.1.4. Лечения заболеваний или последствий несчастных случаев, имевших место до начала
или после окончания периода действия договора страхования, о которых Страховщик не был
поставлен в известность заранее;
2.1.5. Несчастных случаев, произошедших вследствие каких-либо заболеваний
Застрахованного;
2.1.6. Заболеваний Застрахованного, передающихся половым путем, в т.ч. ВИЧ-инфекции и
СПИД;
2.1.7. Участия Застрахованного в любых авиационных перелетах (если Застрахованный не
является профессиональным пилотом), за исключением полетов совершаемых в качестве
пассажира авиарейса, лицензированного для перевозки пассажиров и управляемого
пилотом, имеющим соответствующий сертификат;
2.1.8. Занятия Застрахованного видами спорта, сопряженными с повышенной опасностью на
профессиональной или любительской, в том числе разовой основе, такими как:
автомотоспорт (кроме картинга), альпинизм, дельтапланеризм, парапланеризм, зимнее
плавание, подводные (кроме дайвинга) и подземные виды спорта, прыжки с парашютом,
скалолазание;
2.1.9. Осуществления Застрахованным профессиональной деятельности, связанной с
максимальной степенью риска или с изменяющейся степенью опасности (водолазы,
военнослужащие, грузчики, испытатели различного рода техники и технических устройств,
каскадеры,
лесорубы,
монтажники-высотники,
пожарные,
профессиональные
(коммерческие) спортсмены, спортивные тренеры, работники, чья деятельность связана с
ядовитыми и взрывчатыми веществами (в т.ч. нефтегазовая промышленность), работники
искусства (актеры, музыканты, цирковые работники), работники правоохранительных
органов, рыбаки, подземные рабочие, телохранители, экипажи воздушных и морских судов
(кроме коммерческих авиалиний).
2.1.10. Беременности и родов, их осложнений или последствий, включая аборт,
искусственные и преждевременные роды Застрахованной в течение первых 12 месяцев
действия договора;
2.2. События не являются страховыми случаями, если они произошли в период нахождения
Застрахованного в местах лишения свободы.
2.3. Страховщик освобождается от страховой выплаты, если страховой случай наступил
вследствие:
2.3.1. Самоубийства или попытки самоубийства;
2.3.2. Воздействия ядерного взрыва, радиации или радиоактивного заражения;
2.3.3. Военных действий, а также маневров и иных военных мероприятий;
2.3.4. Гражданской войны, народных волнений всякого рода или забастовок;
2.3.5. Умысла Страхователя (Выгодоприобретателя, Застрахованного);
2.3.6. В иных случаях, предусмотренных законодательством РФ.
3. Порядок действий при наступлении страхового случая:
3.1. При наступлении страхового случая (кроме смерти) в кратчайший срок обратиться к
врачу;
3.2. Неукоснительно соблюдать рекомендации врача с целью уменьшения последствий
страхового случая;
Т.Ф. 4.3.1.