проблемные вопросы выбора бедренного - congress
реклама
ПРОБЛЕМНЫЕ ВОПРОСЫ ВЫБОРА БЕДРЕННОГО КОМПОНЕНТА Куропаткин Г.В., Самара Х ЮБИЛЕЙНЫЙ ВСЕРОССИЙСКИЙ СЪЕЗД ТРАВМАТОЛОГОВОРТОПЕДОВ МОСКВА, 16-19 СЕНТЯБРЯ 2014 ГОДА ЧТО ВЛИЯЕТ НА ВЫБОР НОЖКИ? Возраст больного (цементная, бесцементная или проксимальная фиксации) Стоимость имплантата Предыдущий опыт, советы учителей Хирургические амбиции, стремление «попробовать чегото новенького» Давление фирм-производителей Данные регистров ЧТО МЫ ЖДЕТ ОТ ЦЕМЕНТНОЙ НОЖКИ? Низкая стоимость Идеально подходит для пожилых людей, для остеопоротичной кости Простота установки Позволяет сразу давать полную нагрузку СТОИМОСТЬ ЧТО МЫ ЖДЕТ ОТ ЦЕМЕНТНОЙ НОЖКИ? Низкая стоимость Идеально подходит для пожилых людей, для остеопоротичной кости Простота установки Позволяет сразу давать полную нагрузку Young-Hoo Kim, «Bilateral cemented and cementless THA», 2000, 67-th AAOS, Orlando. 140 пожилых пациентов, средний срок наблюдений - 7,8 лет БОЛЬ В БЕДРЕ ОСТЕОЛИЗ ЦЕМЕНТНЫЕ 3% 9% БЕСЦЕМЕНТНЫЕ 17 % 13 % Paul ST с соавт. «16 years follow-up of the Cemented Spectron Femoral Stem», J Arthoplasty, 2003, p.925-930 За 16 лет наблюдений из 120 пациентов всего 4,2 асептического расшатывания % Callaghen JJ с соавт., «Charnley total hip arthroplasty with cement. Minimum 25-years follow-up», JBJS (Am), 2000, v.82, p.487-97 Из 330 операций процент ревизий (асептическое расшатывание компонента) через 25 лет - 18% ЧТО МЫ ЖДЕТ ОТ ЦЕМЕНТНОЙ НОЖКИ? Низкая стоимость Идеально подходит для пожилых людей, для остеопоротичной кости Простота установки (???) Позволяет сразу давать полную нагрузку ВОЗДЕЙСТВИЕ ТЕХНИКИ ПОДГОТОВКИ КАНАЛА И ТИПА НОЖКИ НА ВИД ФИКСАЦИИ И ЦЕМЕНТ. МАНТИЮ (ПО T.SCHEERLINCK ET.AL., 2006) Имплант на размер меньше рашпиля Толстая цементная мантия с кортикальной опорой Ножка не имеет кортикальной опоры Овальный рашпиль Имплант в размер рашпиля Имплант на размер меньше рашпиля Коробчатый рашпиль Имплант в размер рашпиля Коробчатый рашпиль и кюретаж канала Имплант на размер меньше рашпиля Тонкая цементная мантия с кортикальной поддержкой Ножка имеет незначительный кортикальный контакт (CMK II & III) Толстая цементная мантия с плохой кортикальной опорой Ножка не имеет кортикальной опоры (Exeter, Charnley) Тонкая цементная мантия с плохой кортикальной поддержкой Ножка имеет кортикальную опору по углам (Kerboull CK I&II, Muller) Тонкая цементная мантия с хорошей кортикальной опорой Ножка имеет кортикальную опору по углам (Kerboull CK I&II, Muller) «ПОДВОДНЫЕ КАМНИ» ЦЕМЕНТНЫХ НОЖЕК Точно соблюдать технологию имплантации «ПОДВОДНЫЕ КАМНИ» ЦЕМЕНТНЫХ НОЖЕК Понимать принципы фиксации выбранной модели эндопротеза Философия цементных ножек без воротника цементная мантия тонкая толстая (Мюллер) (Чанли) с воротником полированный клин (Линг) Харрис ЦЕМЕНТНАЯ МАНТИЯ Форма ножки определяет форму цементной мантии. Muller Charnley Ling Harris «ПОДВОДНЫЕ КАМНИ» ЦЕМЕНТНЫХ НОЖЕК Удлинение времени операции на 20-30 минут (Время подготовки «костного ложа» + время затвердевания костного цемента» Перспектива работы с прекурсорами, их учет и списание Первые бедренные компоненты бесцементной фиксации появились в середине 70х годов ХХ в. Общая концепция: 1. Жесткая первичная механическая фиксация, позволяющая дозированную или полную нагрузку на ногу непосредственно после операции 2. Продолжительная (желательно, на протяжении жизни пациента) биологическая фиксация за счет возникновения анатомических и химических связей между имплантатом и окружающей костью Термин «остеоинтеграция» предложен в 1977 году P. Branemark (Lund, Sweden) – плотное прилегание кости к имплантату без интерпонирующей соединительнотканной прослойки Курс «Основы ТЭТБС» 5 «удачных» геометрических форм ножек бесцементной фиксации «тип «тип Spotorno» Zweymuller» CLS, CBC, Alloclassic, SLG-2, Cerafit, Plus, CBH … VerSys ET … «тип Straight Muller stem» Corail, Polar, … «тип Wagner» Wagner cone «тип Taperlock» Tri-Lock, M/L Taped, Anthology ВЫБОР ПОКРЫТИЯ Гидроксиаппатит - ускоряет остеоинтеграцию, но : 1- делает конструкцию более уязвимой к инфекции 2 - требует более аккуратную методику имплантации 3 - может в поздние сроки привести к вторичной нестабильности из-за разрушения биоактивного слоя остеокластами НЕДОСТАТКИ 1 - Боли в средней трети бедра 2 - Stress-Shilding 3 - Шунт нагрузки - потеря костной ткани в проксимальном отделе 4 - При нестабильности - большие разрушения кости 18 Stress-Shilding Шунт нагрузки Большое разрушение костной ткани Образование пьедестала ВАРИАНТ РЕШЕНИЯ ПРОБЛЕМЫ 1- Ножки с покрытием только в проксимальной части (имеют недостаток - истончается кортикальный слой ниже зоны врастания) 2 - Ножки с различными типами покрытия «Равномерно врастающие» ножки с различными типами покрытия : Synergy (Smith&Nephew),Summit ( DePuy) Три различных вида покрытия – проксимальная часть, средняя и дистальная части ножки Вариант с титановой поверхностью и с гидроксиаппатитным покрытием «РАБОТА» РАЗНЫХ ПОКРЫТИЙ В проксимальном отделе бедра главным образом остеоинтеграция обеспечивается за счет «врастания» костной ткани «РАБОТА» РАЗНЫХ ПОКРЫТИЙ В дистальном отделе бедра остеоинтеграция обеспечивается главным образом за счет «нарастания» костной ткани Особенности ножки с различным типом покрытия (Synergy) M.D.Ries, 2004, Cannes Хорошая проксимальная остеоинтеграция уменьшает stress shielding и обеспечивает лучшее костное ремоделирование, снижает потерю костной ткани. Особенности ножки с различным типом покрытия (Synergy) 8 лет Эволюция длинных ножек Делались все менее и менее покрытыми ... Короткие ножки проксимальной фиксации: 1 - Mayo Conservative Stem (Zimmer) 2 - FITMORE (Zimmer) 3 - Delfi M (ESKA) 4 - Taperlock Microplasty (Biomet)] 5 - Nanos (Smith & Nephew) 6 - Proxima Stem (DePuy) 7 - Metha (Aesculap) 8 - Mini Hip (Corin) 9 - Collo-MIS (Lima) Укороченные ножки со стандартной геометрией Balance-Biomed TaperLoc-Biomed TriLock-DePuy Короткие «объемные» ножки ❖ Разработаны F.Santori ❖ C 2006 «Proxima» DePuy Создание связанно с компьютерным анализом анатомии бедра ❖ Основной упор был сделан на анатомичность ❖ Учитывалась минимальность травматизации костной ткани и возможность малоинвазивной установки «Nanos» Короткие «анатомичные» ножки COLLO MIS - Lima MiNiHip - Corin Aida - Implantcast НОВЫЕ ИМПЛАНТЫ ПРИНЕСЛИ СТАРЫЕ ПРОБЛЕМЫ 1 - Ранняя асептическая нестабильност 2 - Миграция ножки 3 - Варусное отклонение 4 - Боли в проксимальном отделе бедр 5 - Ранние ревизии РЕКОМЕНДАЦИИ В ВЫБОРЕ НОЖКИ 1 - Выбирайте проверенный временем имплантат с длительной «историей» 2 - Не все новое лучше старого ! 3 - Не отвергайте цементные ножки, они имеют свою «нишу» 4 - Всегда изучайте «матчасть» !!! Необходимо строго следовать рекомендациям по имплантации 5 - Очень осторожно внедряйте короткие ножки 6 - Не используйте несколько инноваций сразу трудно понять, где кроется проблема. Спасибо за внимание !
