установления источника гематурии.
реклама
ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития» Кафедра общей хирургии с курсом урологии МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ ДЛЯ АУДИТОРНОЙ РАБОТЫ Тема: «Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (аденома)» Утверждена на кафедральном совещании № протокола 14 «20» февраля 2010 г. Зав. кафедрой общей хирургии с курсом урологии ГОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития д.м.н., проф. В.А. Белобородов Составитель: к.м.н. Онопко В.Ф. Иркутск 2010 1.Тема занятия: «Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (аденома)» 2.Значение темы: Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (аденома) (ДГПЖ) – одно из наиболее распространенных заболеваний мужчин пожилого и старческого возраста. Распространённость ДГПЖ в Европе варьируется в зависимости от возраста в пределах от 14% (40-49 лет) до >40% (60-69лет). Общая распространённость СНМП составляет 30%. Знание механизмов развития ДГПЖ, клиническую картину, поможет обучающимся при оказании помощи пациентам с этим заболеванием. Учебное: обучающийся должен знать основные этапы патогенеза гиперплазии (аденомы) предстательной железы, клинические проявления гиперплазии (аденомы) предстательной железы, стадии гиперплазии (аденомы) предстательной железы, диагностику гиперплазии (аденомы) предстательной железы и ее осложнений, консервативное, инструментальное и оперативное лечение заболевания. Знание заболеваний предстательной железы,и прежде всего ДГП необходимы не только будущим урологам, но и интернистам, хирургам, травматологам, невропатологам, онкологам. Профессиональное: Уметь: целенаправленно собрать анамнез, выявить этиологический фактор ДГПЖ. Выяснить основные этапы развития заболевания и на основании их определить стадию ДГПЖ. Провести полное клиническое обследование больного. Оценить общее состояние больного и обосновать тактику лечения, срочность и очередность лечебных мероприятий. Дать оценку методам обследования больного с ДГПЖ (обзорной рентгенограммы, рентгенограмм грудной клетки, ЭКГ, УЗИ, МС КТ , другим методам) Личностное: привить обучающимся чувство долга и ответственности в профессии врача, гуманное отношение к больному и родственникам больного, духовность, нравственность, соблюдение правил биомедицинской этики и деонтологии. 3. Цели занятия: Изучить этиологию, патогенез, клинику, течение, исходы ДГПЖ. Научиться диагностировать различные формы ДГПЖ с применением современных методов исследования; дифференцировать их по этиологическому фактору; определять задачи и методы консервативного и показания к оперативному лечению ДГПЖ, изучить особенности ведения больных с ДГПЖ. 1) 4. План изучения темы: 1. Исходный контроль знаний (тесты); 2. Самостоятельная работа по теме: разбор больных; курация больных; заслушивание рефератов; заполнение историй болезни; 3. Итоговый контроль знаний; решение ситуационных задач, тестирование; обсуждение 5. Основные понятия и положения темы: Под несколько устаревшим термином аденома предстательной железы (аденома простаты) подразумевается доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ). При этом в простате образуется маленький узелок (или узелки), который растет и постепенно сдавливает мочеиспускательный канал. Вследствие такого сдавления возникает нарушение мочеиспускания. Этиология. В настоящее время считается общепризнанным, что раса, национальность, особенности питания, сексуальная активность и курение не имеют принципиального значения в качестве этиологических факторов доброкачественной гиперплазии предстательной железы. К установленным факторам риска развития доброкачественной гиперплазии относятся возраст и нормальное функциональное состояние яичек. Известно, что у мужчин, подвергнутых кастрации до достижения половой зрелости, ДГПЖ не развивается. Фармакологическое снижение уровня тестостерона до посткастрационных значений приводит к значительному уменьшению размеров предстательной железы при ДГПЖ. Патогенез. Предстательная железа является гормонально-зависимым органом, находящимся под контролем гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы, а ее рост, развитие и функция прямо зависят от уровня тестостерона плазмы. Морфологическая дифференциация простатического эпителия также находится в строго определенной зависимости от обмена тестостерона. В связи с этим изменение гормональных соотношений в организме является исходным пунктом в патогенезе ДГПЖ, а ее возникновение рассматривается как следствие нарушения механизмов регуляции в функциональной системе гипоталамус-гипофиз-гонады-предстательная железа. Одно из центральных положений теории патогенеза ДГПЖ касается роли 5α-редуктазы (5α -Р) и дигидротестостерона (ДГТ). Толчком к разработке этой концепции стало наблюдение случаев псевдогермафродитизма, обусловленного врожденным отсутствием фермента 5α -Р. На фоне нормальных показателей тестостерона сыворотки крови у этих мужчин было отмечено значительное снижение уровня ДГТ, сопровождавшееся недоразвитием или практическим отсутствием предстательной железы. Андрогены занимают центральное место в патогенезе ДГПЖ. Однако оно определяется не только их сывороточными или внутриклеточными концентрациями в определенный момент времени. Одни андрогены не вызывают избыточного роста предстательной железы. Развитие эпителиальной гиперплазии происходит под действием андрогенов только в присутствии эстрогенов. Их биологическая роль в мужском организме заключается в стимулирующем влиянии на интерстициальные клетки половых желез, гладкую мускулатуру, соединительную ткань и эпителий, что важно для патогенеза ДГПЖ. В эксперименте выявлено, что эстрогены в комбинации с андрогенами ингибируют в предстательной железе процесс апоптоза. Это может свидетельствовать в пользу преобладания при ДГПЖ не столько процессов клеточной репликации, сколько уменьшения явлений клеточной смерти. Важную роль в регуляции предстательной железы играют другие гормональные факторы: пролактин, прогестерон, глюкокортикоиды, гормон роста, инсулин. Их значение остается не до конца ясным. Возрастные изменения гормонального статуса – необходимое, но явно недостаточное условие для возникновения ДГПЖ. Причину развития заболевания следует искать не только в изменениях концентраций циркулирующих гормонов, а в особенностях межклеточного взаимодействия в самой ткани предстательной железы и нарушениях локальных механизмов регуляции ее нормального роста. Развитие, дифференциация, пролиферация и поддержание жизнеспособности простатических клеток регулируется тонкими взаимодействиями стимулирующих и ингибирующих факторов роста. Множество подобных факторов выделено из предстательной железы и к большинству из них идентифицированы специфические рецепторы. Факторы роста синтезируются в клетках и могут действовать на рецепторы внутри собственной клетки, рецепторы соседних или отдаленных клеток. В ситуации поломки гормональной регуляции органа наблюдается сверхэкспрессия факторов стимуляции роста на фоне снижения экспрессии или уменьшения способности простатических клеток к реакции на ингибирующие факторы. Сбой в системе регуляции нормального роста ведет к чрезмерному увеличению предстательной железы в результате развития и прогрессирования ДГПЖ. Средняя масса предстательной железы в препубертатном периоде составляет 1,6 г, достигая 20 г к 21–30 годам. Следующий период активного увеличения органа наблюдается после 40 лет и связан с развитием ДГПЖ. После 50 лет средняя скорость роста предстательной железы составляет 0,6 г в год. Гиперплазированная железа массой менее 20–25 г считается малой, 25–80 г – средней, свыше 80 г – крупной, а превышающая 250–300 г – гигантской. У 4% мужчин старше 70 лет масса предстательной железы превышает 100 г. Опубликованы уникальные наблюдения ДГПЖ массой более 1 кг. Этапы развития ДГПЖ являют собой длительный процесс и занимают несколько десятилетий. Начальные гиперпластические изменения характеризуются появлением первичных стромальных узелков, которые индуцируют дальнейшую пролиферацию и организацию эпителиальных клеток с образованием новых железистых структур. Следующая фаза характеризуется нарастанием гиперпластических изменений микроскопических узелков, которые увеличиваются в размерах, превращаясь в макроскопические. В дальнейшем размер узлов гиперплазии, соотношение стромы и эпителия, а также клеточный состав могут существенно варьировать от пациента к пациенту. Однако симптомов ДГПЖ может по-прежнему еще не быть. Они появляются в финальной стадии развития заболевания как результат роста предстательной железы и нарастания ИВО. Виды ДГПЖ: микроскопическая (гистологическая) – гистологические признаки пролиферации клеток простаты, макроскопическая – увеличение железы, клиническая (симптоматическая) – симптомокомплекс, характерный для Клиническая классификация. До недавнего времени ведущей клинической классификацией доброкачественной гиперплазии предстательной железы являлась классификация Гюйона (Guyon), основанная на характеристиках функционального состояния мочевого пузыря и как следствие изменении количества остаточной мочи. Согласно модифицированной классификации, в клиническом течении аденомы простаты различают три стадии: компенсации, субкомпенсации и декомпенсации. В I стадии у больных возникают расстройства мочеиспускания при полном опорожнении мочевого пузыря и отсутствии существенных изменений со стороны верхних мочевых путей и почек. Во II стадии значительно нарушается функция мочевого пузыря и появляется остаточная моча. Почки и верхние мочевые пути проходят этапы снижения функционального состояния. В III стадии развивается полная декомпенсация функции мочевого пузыря и наблюдается парадоксальная ишурия. Отмечается выраженное расширение верхних мочевых путей и прогрессивное нарушение парциальных функций почечной паренхимы вследствие обструктивной уропатии. В клинической картине ДГПЖ на первый план выступают нарушения мочеиспускания. При анализе жалоб больного можно выделить две группы симптомов. Во-первых, обструктивные (задержка мочеиспускания, вялая струя мочи, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря (напряжение мышц брюшного пресса при мочеиспускании, прерывистое мочеиспускание и отделение мочи "по каплям"), связанные с прогрессирующим затруднением оттока мочи в результате гиперплазии. И во-вторых, ирритативные - в виде повелительных позывов к мочеиспусканию в дневное и ночное время, неудержания мочи (т. е. симптомы раздражения), определяемые степенью функциональных расстройств нервно-мышечного аппарата мочевого пузыря. Наиболее ранними симптомами заболевания являются учащение мочеиспускания, обычно ночного, а также истончение струи мочи и уменьшение ее напора. Клиника. Доброкачественная гиперплазия является медленно прогрессирующим заболеванием, клиническая картина которого характеризуется волнообразным течением и может сопровождаться периодами симптоматического ухудшения, стабилизации или улучшения. Характер клинической картины зависит от изменения размеров и конфигурации узлов гиперплазии, присоединения вторичных застойных явлений и инфекции. Макроскопически при доброкачественной гиперплазии предстательная железа имеет как бы долевое строение. Обычно ее узлы формируют правую и левую доли, причем одна из них может быть более выраженной, нежели другая. Сзади к ним прилегает средняя доля. Мочевой пузырь также претерпевает глубокие изменения. Его реакция на нарастание инфравезикальной обструкции проходит три стадии: раздражение, компенсация и декомпенсация. Прогрессирование аденомы может вызвать изменения во всех отделах мочевого тракта. Со стороны мочеиспускательного канала они проявляются сдавлением, деформацией и удлинением его простатической части. Шейка мочевого пузыря приподнимается и деформируется, просвет се становится щелевидным. Инфекция мочевых путей значительно осложняет течение заболевания. Пиелонефрит и почечная недостаточность как причины смерти больных с аденомой предстательной железы, регистрируются почти в 40% случаев. Инфекция попадает в почку восходящим путем из мочевого пузыря, хроническое воспаление которого наблюдается примерно у одной трети больных с доброкачественной гиперплазией (аденомой) предстательной железы. Предпосылками к развитию хронического простатита являются венозный стаз, компрессия выводных протоков ацинусов гиперплазированной тканью, конгестия. При анализе жалоб больного можно выделить две группы симптомов: опорожнения и накопления: симптомы, проявляющиеся в момент фазы опорожнения, могут свидетельствовать не только о наличии инфравезикальной обструкции, но также и о снижении сократительной способности детрузора. Симптомы фазы накопления причинно связаны с нестабильностью мочевого пузыря, возникающей в результате развития вторичной гиперактивности в ответ на обструкцию. Позже с нарастанием инфравезикальной обструкции возникают жалобы на неполное опорожнение мочевого пузыря, мочеиспускание "по каплям", необходимость натуживания при мочеиспускании и др. На более поздних стадиях добавляются симптомы, обусловленные вторичными изменениями мочевого пузыря и верхних мочевых путей - пиелонефрит, камни мочевого пузыря, хроническая почечная недостаточность. Частым осложнением клинического течения ДГПЖ является острая полная задержка мочеиспускания (ОЗМ), которая может наблюдаться при любой стадии заболевания. Нередко внезапная задержка становится первым клиническим проявлением . Это осложнение наблюдается у 1 0-50% больных, чаще всего возникая во второй стадии заболевания. Провоцирующими факторами при развитии этого осложнения могут быть: нарушение диеты, например, прием алкоголя или продуктов с большим количеством пряностей, переохлаждение, запор, несвоевременное опорожнение мочевого пузыря, стрессовые состояния и т. д. Диагностика.1. Клиническая: Жалобы и анамнез; Для составления адекватного анамнеза необходимо обратить особое внимание на длительность заболевания, состояние мочевых путей, предшествовавшие операции и манипуляции на мочевых путях, выяснить, какое лечение проводилось или проводится в настоящее время по поводу аденомы предстательной железы. Уточняется характер сопутствующих заболеваний. При этом особое внимание уделяется состояниям, которые могут привести к нарушению мочеиспускания (рассеянный склероз, паркинсонизм, нарушения мозгового кровообращения, инсульт, заболевания спинного мозга, заболевания и травмы позвоночника, сахарный диабет, алкоголизм и т.п.). Кроме того, оценивается общее состояние здоровья пациента и степень его готовности к возможным оперативным вмешательствам. Перкуторное определение остаточной мочи; Пальпация мочевого пузыря; При физикальном обследовании необходимо уделить пристальное внимание осмотру и пальпации надлобковой области для исключения переполнения мочевого пузыря. Пальцевое ректальное исследование простаты дает возможность определить размеры, консистенцию и конфигурацию предстательной железы, отметить ее болезненность (при наличии сопутствующего хронического простатита), изменения семенных пузырьков и выявить признаки рака предстательной железы. Кроме того, во время исследования необходимо оценить тонус сфинктера прямой кишки и бульбокавернозный рефлекс, которые могут указать на наличие нейрогенных расстройств функции тазовых органов. 2. Лабораторная: Задачи лабораторной диагностики у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы сводятся к выявлению воспалительных осложнений, признаков почечной и печеночной недостаточности, а также изменений в свертывающей системе крови. Клинические анализы крови и мочи при неосложненном заболевании отклонений от нормы не выявляют. При наличии воспалительных осложнений может отмечаться лейкоцитарная реакция и повышение СОЭ, а при хронической почечной недостаточности — снижение уровня гемоглобина и количества эритроцитов. Принципиально важным этапом диагностики у больных с аденомой предстательной железы является исследование уровня простатического специфического антигена в сыворотке крови с целью выявления латентного рака предстательной железы. Установлено, что во всех возрастных группах рак предстательной железы часто встречается на фоне сопутствующей доброкачественной гиперплазии (80%). 3. Ультразвуковая: Абдоминальным и ректальным датчиком. Определение остаточной мочи. Трансабдоминальная эхография позволяет визуализировать мочевой пузырь, получить представление о размерах и конфигурации предстательной железы, а также диагностировать осложнения доброкачественной гиперплазии (аденомы) предстательной железы: камни, дивертикулы мочевого пузыря. Трансректальная эхография дает возможность детально оценить состояние и направленность роста предстательной железы, произвести точные измерения ее размеров и объема (в том числе по зонам), отдельно рассчитать объем узлов гиперплазии, выявить ультразвуковые признаки рака предстательной железы, хронического простатита, склероза простаты. Выявление увеличения средней доли простаты имеет принципиальное значение, так как быстрое регрессирование инфравезикальной обструкции у этих больных делает примечание консервативных методов лечения малоперспективным. 4 Рентгенологическая: Экскреторная урография отнесена к факультативным методам и должна выполняться отдельных больных по следующим показаниям: - инфекция мочевых путей, констатируемая в настоящее время или в анамнезе; - гематурия (макроскопическая или микроскопическая); - мочекаменная болезнь, диагностируемая в настоящее время или в анамнезе - предшествующие операции на мочевых путях и половых органах Рентгеновская компьютерная и магнитно-ядерно-резонансная томография дополняют диагностические данные о предстательной железе, полученные при эхографии, и дают обширную информацию о топографоанатомическом соотношении предстательной железы с соседними органами. Это может иметь значение при дифференциации доброкачественной гиперплазии предстательной железы и рака предстательной железы. 5. Эндоскопическая: Уретроцистоскопия показана при макро- или микрогематурии или подозрении на сопутствующее новообразование мочевого пузыря по данным ультразвукового или рентгенологического исследования. 6. Функциональная: -Урофлоуметрия является простейшим скрининг-тестом. При инфравезикальной обструкции снижаются максимальная и средняя объемная скорость потока мочи и увеличивается продолжительность мочеиспускания. При этом урофлоуметрическая кривая становится более пологой и протяженной, а при значительном нарушении акта мочеиспускания едва отрывается от базального уровня. Для получения более достоверных данных, урофлоуметрию рекомендуется проводить не менее двух раз, в условиях функционального наполнения мочевого пузыря (150—350 мл), при возникновении естественного позыва к мочеиспусканию. Значения максимальной скорости потока мочи, превышающие 15 мл/с, для пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы считается нормальными. Уменьшение данного показателя до 10-15 мл/с расценивают как умеренное, а ниже 10 мл/с - как значительное. В то же время только по результатам урофлоуметрии нельзя достоверно судить о наличии или отсутствии инфравезикальной обструкции. Особенно это касается группы пациентов с максимальной скоростью потока мочи 10-15 мл/с, среди которых число больных с обструкцией и без нее распределяется примерно поровну. -Определение количества остаточной мочи имеет принципиальное значение для выявления дисфункции мочевого пузыря и определения показаний к консервативному или оперативному лечению. Его рекомендуется осуществлять ультразвуковым методом сразу же после мочеиспускания. Целесообразно совмещение этого исследования с урофлоуметрией. Комбинированное уродинамическое исследование (цистометрия наполнения, исследование отношения давление/поток, электромиография тазового дна) проводится для выявления соответствия между имеющейся дисфункцией нижних мочевых путей, увеличением предстательной железы и обтрукцией, определения характера и степени выраженности инфравезикальной обструкции, оценки эффективности сократительной способности детрузора и прогнозирования результатов выбранного метода лечения. Исследование отношения давление/поток является единственным способом, позволяющим дифференцировать низкую максимальную скорость потока мочи, обусловленную нарушением функции детрузора, от истинной инфра-везикальной обструкции. Дифференциальная диагностика 1. Рак простаты. 2. Опухоль шейки мочевого пузыря. 3. Стриктура уретры. 4. Склероз шейки мочевого пузыря. 5. Нейрогенная гипотония мочевого пузыря. Дифференциальная диагностика должна осуществляться с обструктивными и необструктивными процессами другой этиологии, которые проявляются сходной клинической симптоматикой. Императивные позывы на мочеиспускание и императивное недержание не могут отмечаться при отсутствии у больных обструкции; и в таких случаях они связаны с стабильностью детрузора или гиперрефлексией. Подобные нарушения мочеиспускания у мужчин пожилого и старческого возраста наблюдаются при церебральном атеросклерозе, паркинсонизме, дискогенных заболеваниях позвоночника, пернициозной анемии, и особенно часто при сахарном диабете. Нейрогенная детрузорная гипорефлексия (арефлексия) проявляется затрудненным мочеиспусканием, что может привести к ошибочному диагнозу аденомы. Она возникает при нарушении проведения эфферентных импульсов к мочевому пузырю от сегментов S2-4 спинного мозга, а также при нарушении афферентных путей от пузыря к соответствующим сегментам спинного мозга или поражении супраспинальных проводящих путей. Детруюрная арефлексия может явиться следствием ишемической или травматической миелопатии, рассеянного склероза, нарушения межпозвоночных дисков, диабетической полинейропатии. Диагностика. Клиническая картина ДГПЖ определяется тремя компонентами: симптомами нарушения функции нижних мочевых путей (СНМП), увеличением предстательной железы и дисфункцией мочевого пузыря. Последняя может проявляться обструкцией, гиперактивностью или гипотонией. В клинической картине ДГПЖ различают симптомы, связанные с патофизиологическими изменениями в нижних мочевых путях, симптомы, обусловленные вторичными изменениями в почках, верхних мочевых путях и осложнениями заболевания. Возникновение и развитие ИВО при ДГПЖ определяется двумя составляющими: статической – в результате механического сдавления уретры гиперплазированной тканью предстательной железы и динамической – обусловленной гиперактивностью αадренорецепторов шейки мочевого пузыря, простатического отдела уретры и простаты. В связи с этим, несмотря на сложный генез клинических проявлений ДГПЖ, при анализе жалоб больного можно выделить две группы симптомов, характеризующих фазу накопления мочи и опорожнения мочевого пузыря. Разделение симптомов на две группы позволяет уже на первом этапе предположительно оценить объем участия механического и динамического компонентов обструкции и соответственно спланировать дальнейшую программу обследования больного, в том числе с целью дифференциальной диагностики ДГПЖ с другими заболеваниями, сопровождающимися СНМП. В то же время симптомы, проявляющиеся в момент фазы опорожнения, могут свидетельствовать не только о наличии ИВО, но и о снижении сократительной способности детрузора. Симптомы фазы накопления причинно связаны с развитием в ответ на обструкцию вторичной гиперактивности мочевого пузыря, наблюдаемой у 60% мужчин с ДГПЖ. При гиперактивности мочевого пузыря позыв на мочеиспускание, совпадающий с сокращением детрузора, проявляется при небольшом объеме мочи и не тормозится волевым усилием. Вслед за ним быстро появляются повторные повелительные позывы, вызванные неконтролируемыми сокращениями детрузора. Результатом этого может быть неэффективное мочеиспускание и слабый поток мочи. Одним из ведущих симптомов является ночная поллакиурия, которая может наблюдаться 3 раза и более, значительно осложняя жизнь больных. Вместе с тем увеличение частоты ночных мочеиспусканий и объема мочеотделения также может быть обусловлено возрастными изменениями функции почек и мочевого пузыря. Для дифференциальной диагностики важно иметь в виду, что похожие симптомы могут наблюдаться при некоторых неврологических заболеваниях, сопровождающихся нарушением иннервации детрузора как на супраспинальном (рассеянный склероз, паркинсонизм, нарушение мозгового кровообращения), так и на спинальном (травма позвоночника, грыжа диска и др.) уровнях. При выраженной обструкции у больных ДГПЖ на фоне декомпенсации детрузора, снижения чувствительности стенки мочевого пузыря и нарушения передачи нейромышечных импульсов может развиться гипотония (атония) детрузора. Она характеризуется резким угнетением или отсутствием признаков сокращений мочевого пузыря. В то же время подобное состояние может быть следствием нарушения сегментарной иннервации детрузора в результате травмы или опухоли спинного мозга, поражения конуса спинного мозга, диабетической миелопатии. Своевременное выявление характера уродинамических нарушений и в первую очередь гиперактивности детрузора у больных ДГПЖ имеет важное практическое значение, так как без учета этого фактора существенно ухудшаются результаты оперативного лечения. До 25–30% больных, направляемых на операцию, не отвечают уродинамическим критериям ИВО. Примерно столько же больных со сниженной сократительной способностью детрузора без признаков обструкции подвергаются операции. Гиперактивность детрузора исчезает у 60% больных ДГПЖ после хирургической ликвидации препятствия к оттоку мочи. В то же время у 15–20% и после операции сохраняются симптомы накопления: дневная и ночная поллакиурия, повелительные позывы, императивное неудержание мочи. Актуальной организационнометодической задачей при диагностике ДГПЖ становится стандартизация применяемых методов исследования и выработка оптимального диагностического алгоритма. Определены обязательные методы для первоначальной оценки состояния пациента, рекомендуемые и факультативные методы исследования. К первым относятся: анамнез, количественное изучение жалоб больного с использованием системы суммарной оценки симптомов при заболеваниях простаты I-PSS и шкалы оценки качества жизни QOL , заполнение дневника мочеиспусканий (регистрация частоты и объема мочеиспусканий), физикальное обследование, пальцевое ректальное исследование предстательной железы и семенных пузырьков, общий анализ мочи, оценка функционального состояния почек (определение уровня сывороточного креатинина) и анализ сыворотки крови на простатический специфический антиген (ПСА). Рекомендуемые методы включают урофлоуметрию и ультразвуковое определение количества остаточной мочи. Факультативные методы подразумевают углубленное обследование пациента с применением комбинированного уродинамического исследования и методов визуализации: трансабдоминальной и трансректальной эхографии, экскреторной урографии, уретроцистоскопии. Ниже приведена диагностическая программа, отвечающая современным требованиям и позволяющая оптимально решать задачи обследования больных ДГПЖ. При первом визите проводят собеседование с больным, выясняют анамнез, жалобы, заполняют анкеты IPSS, QOL и сексуальной функции, назначают лабораторные исследования: клинические анализы крови и мочи, анализ сыворотки крови на мочевину, креатинин и ПСА. Кроме того, пациента просят в течение нескольких дней заполнять дневник мочеиспускания. Определяют дату следующего приема, причем больного просят прийти с наполненным мочевым пузырем. При повторном визите после оценки лабораторных показателей осуществляют физикальное обследование, включая пальцевое исследование предстательной железы, трансабдоминальную эхографию почек, мочевого пузыря, простаты и трансректальную эхографию предстательной железы и семенных пузырьков. После выполнения урофлоуметрии ультразвуковым методом определяют количество остаточной мочи. Завершает исследование анализ секрета предстательной железы для выявления сопутствующего хронического простатита. При необходимости, для уточнения диагноза и характера уродинамических нарушений производят дообследование, которое по показаниям включает комбинированное уродинамическое исследование, экскреторную урографию, уретроцистографию, ренографию или динамическую нефросцинтиграфию, биопсию простаты. Для составления адекватного анамнеза необходимо обратить особое внимание на длительность заболевания, состояние мочевых путей, предшествовавшие операции и манипуляции на мочевых путях, выяснить какое лечение проводилось или проводится в настоящее время по поводу ДГПЖ. Уточняют характер сопутствующих заболеваний. При этом особое внимание уделяют состояниям, которые могут привести к нарушению мочеиспускания (рассеянный склероз, паркинсонизм, нарушения мозгового кровообращения, инсульт, заболевания спинного мозга, заболевания и травмы позвоночника, сахарный диабет, алкоголизм и т.п.). Кроме того, оценивают общее состояние здоровья пациента и степень его готовности к возможным оперативным вмешательствам. При физикальном обследовании больного ДГПЖ необходимо уделить пристальное внимание осмотру и пальпации надлобковой области для исключения переполнения мочевого пузыря, осмотреть наружные половые органы, дать приблизительную оценку двигательным функциям и чувствительности кожи нижних конечностей с целью выявления признаков сопутствующих нейрогенных расстройств. Несмотря на значительную роль современных диагностических технических средств, пальпация предстательной железы сохраняет свое значение, так как в оценке ее результатов заключен личный опыт врача, а сам метод позволяет получить личное представление о состоянии органа. Пальцевое ректальное исследование дает возможность определить размеры, консистенцию и конфигурацию предстательной железы, отметить ее болезненность (при наличии сопутствующего хронического простатита), изменения семенных пузырьков и выявить признаки рака предстательной железы (РПЖ). Кроме того, во время исследования необходимо оценить тонус сфинктера прямой кишки и бульбокавернозный рефлекс, которые могут указать на наличие нейрогенных расстройств функции тазовых органов. Трансабдоминальная эхография представляет необходимую информацию о состоянии почек и верхних отделов мочевых путей, размерах почек и толщине паренхимы, наличии и степени ретенционных изменений чашечно-лоханочной системы, сопутствующих урологических заболеваниях. Исследование позволяет визуализировать мочевой пузырь, получить представление о размерах и конфигурации предстательной железы, а также диагностировать осложнения ДГПЖ: камни, дивертикулы мочевого пузыря. Трансректальная эхография дает возможность детально оценить состояние и направленность роста предстательной железы, произвести точные измерения ее размеров и объема, выявить ультразвуковые признаки РПЖ, хронического простатита, склероза простаты. Несмотря на то что не выявлено корреляции между объемом простаты, выраженностью клинических проявлений и степенью ИВО, определение объема железы и гиперплазированной ткани имеет большое значение при планировании тактики консервативного или оперативного лечения. Выявление увеличения средней доли простаты имеет принципиальное значение, так как быстрое прогрессирование ИВО у этих больных делает применение консервативных методов лечения малоперспективным. Урофлоуметрия является простейшим скрининг-тестом, c помощью которого можно выявить пациентов с обструкцией нижних мочевых путей и/или отобрать группу больных с пограничными нарушениями мочеиспускания для углубленного уродинамического обследования. Этот недорогой неинвазивный метод основан на графической регистрации изменений объемной скорости мочеиспускания. У здорового человека кривая изменения потока мочи имеет холмообразную форму, при максимальном значении объемной скорости мочеиспускания 20–30 мл/с или больше, в зависимости от объема выделяемой мочи. При ИВО снижаются максимальная (Qmax) и средняя объемная скорости потока мочи и увеличивается продолжительность мочеиспускания. При этом урофлоуметрическая кривая становится более пологой и протяженной, а при значительном нарушении акта мочеиспускания – едва отрывается от базального уровня. Значения Qmax, превышающие 15 мл/с, для пациентов с ДГПЖ считаются нормальными. Уменьшение Qmax до 10–15 мл/с расценивают как умеренное, а ниже 10 мл/с – как значительное. В то же время только по результатам урофлоуметрии невозможно достоверно судить о наличии или отсутствии обструкции. Особенно это касается группы пациентов с Qmax 10–15 мл/с, в которой число обструктивных и необструктивных больных распределяется примерно поровну. Стандартизированное изучение жалоб больного с использованием шкалы IPSS/QOL, пальцевое исследование предстательной железы, урофлоуметрия в сочетании с трансабдоминальным и трансректальным ультразвуковым сканированием и эхографическое определение остаточной мочи являются основными методами объективного диспансерного наблюдения за больными и оценки результативности различных видов лечения ДГПЖ. Рентгенологические методы исследования не так давно являлись ведущими в диагностике и определении тактики лечения больных ДГПЖ. Однако в последнее время взгляд на роль и место этих методов претерпел существенные изменения. Сегодня экскреторная урография отнесена к факультативным методам и должна выполняться у отдельных больных по строгим показаниям: при инфекции мочевых путей, гематурии, мочекаменной болезни, предшествующих операциях на мочевых путях и половых органах. Помимо указанных случаев, мы считаем необходимым выполнение экскреторной урографии у больных осложненной ДГПЖ, в том числе при выявлении ретенционных изменений со стороны верхних мочевых путей и дивертикулов мочевого пузыря. Лечение. К лечению пациентов приступают только тогда, когда патологические изменения достигают стадии клинических проявлений. 1. Консервативное (медикаментозное): Ингибиторы 5а-редуктазы; α1адреноблокаторы; растительные препараты (не рекомендованы). Применение α1адреноблокаторов основано на роли нарушений симпатической регуляции в патогенезе доброкачественной гиперплазии предстательной железы. α -Адренорецепторы локализуются преимущественно в области шейки мочевого пузыря, простатического отдела уретры, капсуле и строме предстательной железы. Стимуляция α-адренорецепторов в результате роста и прогрессирования доброкачественной гиперплазии В настоящее время в клинической практике при лечении больных аденомой с успехом применяются селективные α-адреноблокаторы: празозин, альфузозин, доксазозин, теразозин и селективный α2-адреноблокатор тамсулозин. α-Адреноблокаторы подразделяют на вазоактивные теразозин) и вазонеактивкые (альфузозин, тамсулозин). (празозин, доксазозин, 2. Оперативное: -Радикальное:аденомэктомия (трансуретральная, позадилобковая, чреспузырная). Оперативное лечение доброкачественной гиперплазии предстательной железы; открытая аденомэктомия (чреспузырная, позадилонная); трансуретральная резекция простаты; трансуретральная электроинцизия простаты; трансуретральная электровапоризация простаты; трансуретралъная эндоскопическая лазерная хирургия (вапоризация, абляция, коагуляция, инцизия); криодеструкция простаты. -Малоинвазивные (альтернативные) методы лечения: эндоскопические термальные методы: интерстициальная лазерная коагуляция простаты; TUNA (трансуретральная игольчатая абляция простаты), трансуретральная микроволновая термотерапия; Трансуретральное применение лазера; трансуретральное рассечение простаты; трансуретральное игольчатое разрушение аденомы простаты. -Неэндоскопические термальные методы: трансректальная микроволновая гипертермия; трансуретральная микроволновая (или радиочастотная) термотерапия; трансуретральная радиочастотная термодеструкция простаты; трансректальная фокусированная ультразвуковая термоабляция простаты; экстракорпоральная пиротерапия простаты. -Баллонная дилатация простаты. -Простатические стенты. Хирургическое лечение ДГПЖ. В настоящее время хирургическая операция считается безусловно показанной лишь при наличии осложнений заболевания: - задержка мочеиспускания (невозможность помочиться после хотя бы одной катетеризации); - повторное массивное кровотечение из мочевого пузыря, связанное с гиперплазией простаты; почечная недостаточность, обусловленная гиперплазией простаты; камни мочевого пузыря; повторная инфекция мочевых путей вследствие ДГПЖ; - большой дивертикул мочевого пузыря. К хирургическим операциям относятся: открытые операции – чрезпузырная аденомэктомия и др.; эндоскопические операции. Классификация Доброкачественной гиперплазии предстательной железы в соответствии с Международной классификацией болезней, травм и причин смерти Х-го издания Блок (N40-N51) - Болезни мужских половых органов - N40 6. Задания для уяснения темы: 1. Что такое гиперплазия (аденома) предстательной железы? 2. Что происходит с предстательной железой при развитии аденоматозных узлов? 3. Какие изменения происходят в верхних и нижних мочевых путях при гиперплазии (аденоме) простаты? 4. На какие стадии подразделяется клиническое течение гиперплазии (аденомы) предстательной железы? 5. Что такое симптом остаточной мочи и как она определяется? 6. Что такое парадоксальная ишурия? 7. В какой стадии гиперплазии (аденомы) предстательной железы наблюдается острая задержка мочи? 8. Осложнения гиперплазии (аденомы) предстательной железы . 9. Принципы диагностики гиперплазии (аденомы) предстательной железы. 10. Дифференциальная диагностика гиперплазии (аденомы) предстательной железы 11. Показания к аденомэктомии. 12. Какие имеются доступы для выполнения аденомэктомии? 13. Каковы показания к паллиативным методам лечения больных гиперплазией (аденомой) предстательной железы? 14. Какова первая помощь больному острой задержкой мочи. 15. Какие осложнения наблюдаются при чреспузырной аденомэктомии? Типовые ситуационные задачи с эталоном ответов: 1. Больной 65 лет обратился с жалобами на сильные позывы, невозможность самостоятельного мочеиспускания, боль внизу живота. Указанные симптомы нарастают в течение 14 часов. Предположительный диагноз? Диагностические и лечебные рекомендации? Ответ: Учитывая пожилой возраст пациента, можно думать об острой задержке мочи, обусловленной гиперплазией (аденомой) предстательной железы. После пальцевого исследования простаты показана катетеризация мочевого пузыря, лучше катетером Тимана. При отсутствии почечной недостаточности необходима экскреторная урография с нисходящей цистографей, цистография по Кнейзе - Шоберу. В дальнейшем - подготовка больного к аденомэктомии. 2. Больной 70 лет жалуется на слабость, головную боль, тошноту, рвоту, непроизвольное выделение мочи из уретры по каплям. Кожные покровы бледные, язык сухой обложен коричневым налетом. Живот мягкий, почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Перкуторно мочевой пузырь определяется на 6 см над лоном. Предстательная железа равномерно увеличена, плотно - эластичной консистенции, поверхность ее гладкая, междолевая бороздка сглажена. Мочевина сыворотки крови 180 мг%. Предположительный диагноз? Лечебные рекомендации? Ответ: Непроизвольное выделение мочи при переполненном мочевом пузыре и увеличение предстательной железы являются проявлением парадоксальной ишурии, характерной для аденомы простаты III стадии. Этой стадии сопутствуют явления почечной недостаточности: анемия, электролитные нарушения, интоксикация, что проявляется у данного больного слабостью, тошнотой, головной болью. Больному показана цистостомия 3. Больной 70 лет жалуется на слабость, головную боль, тошноту, рвоту, непроизвольное выделение мочи из уретры по каплям. Кожные покровы бледные, язык сухой обложен коричневым налетом. Живот мягкий, почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Перкуторно мочевой пузырь определяется на 6 см над лоном. Предстательная железа равномерно увеличена, плотно - эластичной консистенции, поверхность ее гладкая, междолевая бороздка сглажена. Мочевина сыворотки крови 180 мг%. Предположительный диагноз? Лечебные рекомендации? 4..Больной 69 лет поступил в клинику с жалобами на учащенное (в ночное время) затрудненное мочеиспускание. Дважды выделение крови с мочой. Правильного телосложения. Живот мягкий. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно не определяется. Наружные половые органы сформированы правильно. Простат гладкая, эластичная, безболезненная, увеличена в размерах. Срединная бороздка определяется нечетко, слизистая прямой кишки над простатой подвижна. Больной мочится с натуживанием. Тонкой струей. Остаточной мочи 80 мл, микрогематурия. Заболеванием какого органа объясняются указанные расстройства? 5. Больной 76 лет, жалуется на учащенное, затрудненное мочеиспускание ночью, до 3-х раз. Болеет на протяжении 2-х лет. При объективном осмотре после акта мочеиспускания перкуторно над лоном определяется притупление. С-м Пастернацкого отрицательный. Внешние половые органы без особенностей. Per rectum - предстательная железа увеличена в 2 раза, тучная, эластичная, симметричная с четкими контурами. Слизистая кишки над ней подвижная. Какая наиболее вероятная патология, которая предопределяет такую картину? A. Хронический простатит Б. Туберкулез простаты В. Аденома простаты Г. Абсцесс предстательной железы Д. Рак простаты 6. Больной С., 64 лет обратился к урологу с жалобами на частые мочеиспускания небольшими порциями, которые возникают также и ночью. Других жалоб нет. Вышеописанная симптоматика постепенно нарастала на протяжении нескольких лет. Пальпаторно простата увеличена в размерах за счет эластичного образования до 5 см в диаметре, подвижного. При УЗИ определяется узел с нечеткими контурами до 4,5 см в диаметре. При пункционной биопсии - элементы пролиферирующего эпителия. Предположенный диагноз - аденома простаты. Какие симптомы позволяют дифференцировать диагноз от другой патологии простаты? А. Поллакиурия, никтурия, которые нарастают продолжительно и медленно; отсутствие других жалоб. Б. Данные пальпации. В. Данные УЗИ. Г. Данные пункции. Д. Размеры узла. 7. Больной 69 лет поступил в клинику с жалобами на учащенное (в ночное время) затрудненное мочеиспускание. Дважды выделение крови с мочой. Правильного телосложения. Живот мягкий. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно не определяется. Наружные половые органы сформированы правильно. Простат гладкая, эластичная, безболезненная, увеличена в размерах. Срединная бороздка определяется нечетко, слизистая прямой кишки над простатой подвижна. Больной мочится с натуживанием. Тонкой струей. Остаточной мочи 80 мл, микрогематурия. Заболеванием какого органа объясняются указанные расстройства? Ответ: Затрудненное, учащенное, особенно по ночам мочеиспускание, выделение мочи тонкой струей, увеличение размеров простаты, наличие остаточной мочи - характерные признаки аденомы простаты. Вместе с тем микрогематурия и двукратная макрогематурия требуют установления источника гематурии. 8.Больной 67 лет поступил с жалобами на отсутствие самостоятельного мочеиспускания, боли внизу живота, появившиеся после приёма алкоголя. Затруднённое мочеиспускание отмечает около 2-х лет. Объективно: пальпаторно и перкуторно определяется переполненный мочевой пузырь. Рег гесtum: простата увеличена до 3 раз, тугоэластичная, безболезненная, междолевая бороздка сглажена. Диагноз. Первая помощь. 9.У больного 60 лет выявлена доброкачественная гиперплазия предстательной железы III стадии. Жалобы на недержание мочи, жажду, слабость. При УЗИ объем предстательной железы - 96 см3, при ректальном исследовании - предстательная железа значительно увеличена в объеме (в три раза). Остаточной мочи - 610 мл. Имеется билатеральный уретерогидронефроз, анемия. Мочевина крови - 16 ммоль/л, креатинин - 0,200 ммоль/л, Какую лечебную тактику Вы изберете? а) одномоментная чреспузырная аденомэктомия; б) неотложная срочная трансуретральная электрорезекция предстательной железы; в) лазерная комнссуротомия и аблацня простаты; г) эпицистостомия; д) программный гсмодиализ с предварительным созданием артерио-венозной фистулы. 1) а 2) б 3) в 4) г 5) д 10.У больного 58 лет диагностирована аденома предстательной железы I стадии. Объем предстательной железы 29 см3. Ночная поллакиурия -1 раз, днем мочеиспускание с интервалом в 3-4 часа. Укажите оптимальный вид необходимого лечения: а) медикаментозная консервативная терапия; б) одномоментная чреспузырная аденомэктомия; в) трансуретральная электрорезекция предстательной железы; г) лазерная комиссуротомия и аблация простаты; д) позадилобковая аденомэктомия по Миллину. 1) а 2) б 3) в 4) г 5) д 11. Больной 69 лет поступил в клинику с жалобами на учащенное (в ночное время) затрудненное мочеиспускание. Дважды выделение крови с мочой. Правильного телосложения. Живот мягкий. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно не определяется. Наружные половые органы сформированы правильно. Простат гладкая, эластичная, безболезненная, увеличена в размерах. Срединная бороздка определяется нечетко, слизистая прямой кишки над простатой подвижна. Больной мочится с натуживанием. Тонкой струей. Остаточной мочи 80 мл, микрогематурия. Заболеванием какого органа объясняются указанные расстройства? 7. Рекомендации по учебно-исследовательской работе (УИРС). Темы УИРС: 1 Симптомы и синдромы при острой почечной недостаточности 2 Методы экстракорпоральной детоксикации 3 Поддержание гомеостаза в стадии полиурии ОПН 8. Список литературы Обязательная 1. Лопаткин Н.А. Урология. М., 2002. 2. Лопаткин Н.А. Урология. Национальное руководство//ГЭОТАР-Медиа.-2004.-1024 С. 3. Аляев Ю.Г. Урология//ИМА,2005.- 640С Дополнительная 1. Шеин И.А., Торопилов Д.М., Жебентяев А.А. "Острая и хроническая почечная недостаточность. Гемодиализ. Трансплантация почки". Витебск, ВГМУ, 2002.- 72 с. 2. Уланова Е.А., Козловский И.В. "Болезни почек". Учебное пособие. Витебск, ВГМУ, 2000.-140с. 3. Шеин И.А. "Урология". Витебск, ВГМУ, 2002.-248с 4. Новикова Р.И., Шраменко Е.К. Острая почечная недостаточность. Киев, 2003г. С 1623. 5. Тареева Е.М.. клиническая нефрологии. «Медицина», Москва, 2000г. 6. Шанин В.Д. Патофизиология критических состояний. «Элби - СПб», С.- Пет, 2003г. С 230-242. 7. http: //med-lib.ru/