Болезнь Фогта-Коянаги-Харада Carl P. Herbort1,3 MD, PD, FEBOphth 1Centre for Ophthalmic Specialised care (COS), Lausanne, Switzerland, 2 University of Lausanne, Lausanne, Switzerland Классификация хориоидитов в соответствии с локализацией и патофизиологией 1. Первичные воспалительные хориокапилляропатии •Синдром множественных исчезающих белых пятен •Острая мультифокальная плакоидная пигментная эпителиопатия •Мультифокальная и Ко (точечная внутренняя хориодопатия) •Серпингинозный хориоидит •более редкие состояния: •Сочетанная аутоиммунная патология •Острая зональная оккультная наружная ретинопатия 2. Стромальные воспалительные заболевания хориоидеи 2.1 Первичные поражения хориоидеи: очаги появляются в хориоидее - Синдром Фогта-Коянаги-Харада - Симпатическое воспаление - Хориоретинит «выстрел дробью» 2.2 Вторичные, «случайные», поражения стромы: очаги, которые могут быть расположены в строме хориоидеи - Туберкулез - Саркоидоз - Сифилис Стромальные хориоидиты Первичные (неинфекционные) Хориоретинопатия «выстрел дробью» Синдром Фогта-Коянаги-Харада Вторичные (неинфекционные) Саркоидоз Вторичный (инфекционный) Туберкулез Введение: Синдром Фогта-Коянаги-Харада •Двухсторонний гранулематозный увеит, который относят к первичным стромальным хориоидитам •Эпидемиология: поражает в основном представителей народностей с более выраженной пигментацией, например, азиатского, испанского происхождения, американских индейцев и индусов •Аутоиммунная реакция против меланоцитов стромы •Поражение внеглазных структур –Мозговые оболочки → головные боли: диагностическое значение плеоцитоза ЦНС! (люмбальная пункция) –Внутреннее ухо→ расстройства слуха –Волосы: полиоз ресниц и облысение –Кожа: витилиго 1. Синдром Фогта-Коянаги-Харада - это первично хориоидальная (увеальная) патология Синдром Фогта-Коянаги-Харада – это Th1 аутоиммунное заболевание, направленное против меланин-связанных белков в меланоцитах стромы хориоидеи Первичная воспалительная реакция происходит исключительно в сосудистой оболочке (в частности, в хориоидее) 2. Синдром Фогта-Коянаги-Харада – это заболевание хориоидеи (сосудистой оболочки глаза) (2) До того, как заболевание приводит к клинической симптоматике, жалобам и функциональным нарушениям, оно бессимптомно развивается в хориоидее (продромальная стадия). На начальной стадии воспалительный процесс (мелкие гранулемы) не вызывает поражения расположенных по соседству структур и не может быть выявлен общепринятыми методами. ¾ Продромальная стадия (стадия 1) - Головная боль - Тошнота - Головокружение - Лихорадка - Менингизм - Боль в орбите 3. Пример субклинического заболевания ФАГ пациента с “так называемым” “односторонним синдромом ФогтаКоянаги-Харада” Субклиническое заболевание можно выявить только с помощью ангиографии с индоцианин-зеленым Ангиография с индоцианин-зеленым, показывающая множественные субклинические поражения хориоидеи 4. Синдром Фогта-Коянаги-Харада - это первично стромальная хориоидальная (увеальная) патология Воспалительная васкулопатия, обусловленная синдромом ФогтаКоянаги-Харада также может быть выявлена только при помощи ангиографии с индоцианин-зеленым Ангиография с индоцианин-зеленым, показывающая воспалительную васкулопатию (гиперфлюоресценция сосудов стромы хориоидеи) 5. Синдром Фогта-Коянаги-Харада - это хориоидальная (увеальная) патология На следующей стадии, инфильтрация хориоидеи становится сливной, и единственный дополнительный метод непосредственного получения изображений хориоидеи, который имеется в нашем распоряжении, эхография, дает положительный результат, но это не имеет большого значения, так как диагноз к той стадии, когда ультразвуковое исследование дает положительный результат, обычно уже установлен. ¾ Клинически явная стадия увеита/экссудативная стадия (2) 6. Синдром Фогта-Коянаги-Харада - это хориоидальная (увеальная) патология • Когда заболевание начинает проявляться субъективными симптомами и может быть выявлен клинически, массивная инфильтрация хориоидеи вызывает избыточное, обычно “взрывное”, воспаление в примыкающих структурах, например, в сетчатке. Это вторичное воспаление можно четко выявить путем: –осмотра глазного дна –обследования методами получения изображений, которые показывают вовлечение смежных структур: •Флюоресцентной ангиографии (ФАГ) •Оптической когерентной томографии 7. Синдром Фогта-Коянаги-Харада - это хориоидальная (увеальная) патология, которая становится клинически явной, когда выходит за пределы хориоидеи ¾ Клинически явная стадия увеита/экссудативная стадия (стадия 2) - двухсторонний гранулематозный увеит - двухсторонние серозные экссудативные отслойки сетчатки - папиллит - узелки Далена-Фукса - плеоцитоз спинномозговой жидкости - нарушения слуха Контроль над клинически явным заболеванием не означает контроля над заболеванием хориоидеи (1) По данным ФАГ и ОКТ, создается впечатление о том, что заболевание находится под контролем. Тем не менее, гипофлюоресцентные темные пятна по результатам ангиографии с индоцианином-зеленым все еще имеются, что указывает на наличие текущего в хориоидее патологического процесса. Когда лечение недостаточно эффективно, заболевание переходит в хроническую стадию с обострениями (3a) ¾ Хроническая стадия: с острыми рецидивами (3a) + выглядит так же, как острая стадия увеита/экссудативная стадия - передний двухсторонний гранулематозный увеит - манифестный или скрытый рецидив в заднем полюсе (ангиография с индоцианином-зеленым + одновременно – глазное дно по типу «заходящего солнца» - рубцы от узелков Далена-Фукса - экстраокулярные проявления (витилиго/алопеция/полиоз) Если лечение оказывается неэффективным, заболевание переходит в медленно прогрессирующую стадию (3b) и стадию «выжженной земли» (4) ¾ Медленно прогрессирующая хроническая стадия (3b) и стадия «выжженной земли» (4) - вялотекущий хориоидит → глазное дно по типу «заходящего солнца» - рубцы от узелков Далена-Фукса - витилиго - алопеция - полиоз Ангиография с индоцианином-зеленым обязательно должна выполняться при синдроме Фогта-Коянаги-Харада при первичном обследовании и в ходе наблюдения На сегодняшний день, ангиография с индоцианином-зеленым является единственным наиболее чувствительным методом получения изображений хориоидального пространства, включая строму и хориокапилляры Две причины позволяют ангиографии с индоцианином-зеленым исследовать хориоидею (1) 1.Флюоресценция в инфракрасной части спектра –обеспечивает доступ к хориоидее Две ключевые особенности молекулы индоцианина-зеленого (2) 2. Ведет себя как макромолекула • Селективное физиологическое просачивание из фенестрированных хориокапилляров и импрегнация стромы хориоидеи Две ключевые особенности молекулы индоцианина-зеленого (3) Основные признаки, выявляемые с помощью ангиографии с индоцианином-зеленым при синдроме Фогта-Коянаги-Харада (1) Гипофлюореценция 1.Отсутствие перфузии хориокапилляров 2.Масс-эффект, обусловленный гранулемами в строме хориоидеи •не на всю толщину •на всю толщину Основные признаки, выявляемые с помощью ангиографии с индоцианином-зеленым при синдроме Фогта-Коянаги-Харада (2) Гипофлюореценция 1.Отсутствие перфузии хориокапилляров 2.Масс-эффект, обусловленный гранулемами в строме хориоидеи •не на всю толщину •на всю толщину Гиперфлюоресценция •Избыточная диффузия молекул индоцианина-зеленого из более крупных хориоидальных сосудов Четыре постоянных признака при ангиографии с индоцианином-зеленым Было выявлено, что при ангиографии с индоцианином-зеленым четыре признака являются постоянными, легко документируемыми и полезными с точки зрения наблюдения: 1. Ранняя гиперфлюоресценция стромальных сосудов хориоидеи 2. Гипофлюорецентные темные пятна 3. Нечеткость контуров сосудов стромы 4. Гиперфлюореценция ДЗН Осложнения 1. Глаукома 2. Хориоидальная неоваскулярная мембрана (ХНМ) 3. На глазном дне – картина «заходящего солнца» 4. Катаракта Синдром Фогта-Коянаги-Харада: дифференциальная диагностика Задний склерит (боль!) Саркоидоз / туберкулез (острый процесс) APMPPE Симпатическое воспаление Течение синдрома Фогта-Коянаги-Харада без лечения, описанное и Коянаги и Харада (так как лечения в те годы не существовало) Клинические стадии: 1.Продрома: головные боли, гриппоподобные симптомы, головокружение (клиническая стадия 1) 2.Глазная экссудативная фаза (клиническая стадия 2) 3.Хроническое прогрессирование/рецидивы (клиническая стадия 3a/3b) 4. Поздняя стадия (стадия 4): на глазном дне – картина «заходящего солнца»: депигментация хориоидеи, поражения пигментного эпителия сетчатки, узелки Далена-Фукса, кожные проявления Такого течения синдрома Фогта-Коянаги-Харада можно избежать, применяя соответствующее лечение, направленное на предупреждение перехода от глазной экссудативной фазы (клинической стадии 2) к поздней стадии через стадию хронического прогрессирования/рецидивов (клиническую стадию 3a/3b). Такого течения синдрома Фогта-Коянаги-Харада можно избежать, применяя соответствующее лечение. Что это за соответствующее лечение? “Differential effect of two inflammation suppressive therapy regimen on choroidal lesions in Vogt-Koyanagi-Harada disease: an indocyanine green angiographic study” (Tatsushi Kawaguchi, Shintaro Horie, Nadia Bouchenaki, Kyoko OnoMatsui, Manabu Mochizuki, Carl P. Herbort) Лечение Внутривенная пульс-терапия кортикостероидами (метилпреднизолон 500-1000 мг в день в течение 3 дней) ЗАТЕМ ЛИБО – Группа ТОКИО: средние дозы преднизона внутрь (начальная доза = 40 мг/день) ЛИБО – Группа Лозанны: высокие дозы преднизона внутрь (начальная доза = 60-80 мг/день) + иммунодепрессанты при необходимости Гипофлюорецентные темные пятна; пациент из группы Лозанны Гипофлюорецентные темные пятна исчезли после терапии высокими дозами. Гипофлюорецентные темные пятна; пациент из группы Токио Гипофлюорецентные темные пятна сохранялись даже через 4 месяца терапии средними дозами. Сравнение индексов гипофлюорецентных темных пятен Лозанна Токио До лечения 3,5±0,53 3,7±0,42 После лечения 0,25±0,46 3,25±0,46 Индекс гипофлюорецентных темных пятен при сравнении групп через 43 месяца был различным. Гипофлюорецентные темные пятна через 4 месяца у пяти пациентов из группы Токио Гипофлюорецентные темные пятна сохранились в большом количестве у всех 5 пациентов из группы Токио, хотя число их несколько уменьшились по сравнению с исходным. ¾ Это субклиническое прогрессирование воспаления объясняет почти 100% частоту картины «заходящего солнца» на глазном дне, выявляемую в ходе наблюдения практически во всех исследованиях Соответствующая терапия ■Неотложное, быстрое назначение лечения имеет первостепенное значение ■ Высокие дозы метилпреднизолона внутривенно (1000 мг в день в течение 3 дней) ■ Затем прием преднизона внутрь в высоких дозах 1-1,2 мг/кг веса ■ Мониторинг с помощью ангиографии с индоцианином-зеленым для выявления повторного появления гипофлюорецентных темных пятен при постепенном снижении дозы → добавьте иммунодепрессанты, если выявлен скрытый рецидив гипофлюорецентных темных пятен ■ Если ангиография с индоцианином-зеленым недоступна, добавьте иммунодепрессанты с самого начала: - азатиоприн или микофенолат мофетил ■ Длительность: 9 – 18 месяцев