Стереотаксическая радиохирургия неврином слухового нерва на

Стереотаксическая радиохирургия неврином
слухового нерва на установке «Гамма-Нож»
Центр «Гамма-Нож» на базе НИИ нейрохирургии им. Акад.Н.Н.Бурденко РАМН
•
•
Стереотаксическая радиохирургия –
малоинвазивный, безопасный и
высокоэффективный метод локального
контроля роста вестибулярных
шванном (диаметром не более 3-3,5 см).
Большие опухоли со значительной
компрессией ствола мозга,
проявляющейся клинически, или
выраженной гипертензионногидроцефальной симптоматикой
требуют микрохирургического
удаления и/или шунтирующей операции.
Пациентов старше 75 лет с небольшими
опухолями с минимально выраженной
симптоматикой большинство авторов
считает целесообразным наблюдать с
контрольными томографическими и
неврологическими обследованиями,
хотя возможно их радиохирургическое
лечение, которое позволяет
препятствовать потенциальному
снижению слуха
•
Стереотаксическая радиохирургия
обеспечивает лучшую сохранность
функции черепно-мозговых нервов, чем
микрохирургия.
•
Стереотаксическая радиохирургия в
лечении вестибулярных шванном не
только дополняет микрохирургическое
удаление таких опухолей, но и
становится методом выбора у
пациентов с небольшими и среднего
размера невриномами слухового нерва,
с отличными результатами длительного
катамнестического наблюдения.
Все пациенты с вновь выявленными
невриномами слухового нерва, их
рецидивами или продолженным
ростом (< 3 см
экстраканаликулярного диаметра) в
настоящее время являются
кандидатами для проведения СРХ.
Контроль роста опухоли при хирургическом
лечении и радиохирургии
(суммарная оценка 5646 случаев по данным 30 авторов (радиохирургия - 1086,
микрохирургия - 4560))
Outcome in Acoustic Neuroma
100
93
93
90
80
70
%
60
50
Ряд1
40
30
20
10
0
Radiosurgery
Microsurgery
Осложнения при хирургическом лечении и
радиохирургии вестибулярных шванном
(суммарная оценка 5646 случаев по данным 30 авторов (радиохирургия - 1086,
микрохирургия - 4560))
Complications in Acoustic Neuroma
25
22
20
16
15
%
Radiosurgery
Microsurgery
10
5
4
1
1
0
Cranial neuropathy
Hydrocephalus
0
Other Morbidity
0
1
Mortality
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ:
Риски: снижение слуха, повреждение лицевого нерва, заболеваемость, смертность
Снижение качества жизни –в 54% случаев
Вынужденный отказ от общественной жизни – 50% случаев
(В Нидерландах 25% пациентов не возвращаются к работе после хирургического лечения, в США - 1.6%)
Время до возвращения на работу: после хирургического лечения 3 месяца, после радиохирургии - 1 день
Среди наших пациентов было 604 больных с акустическими шванномами (АШ).
Соотношение мужчин и женщин примерно 1:2,5. Средний возраст больных – 48 лет (от 14 до 80).
Часть больных ранее были оперированы. При планировании чаще всего использовались дозы
12-13 Гр по 50% или 65% изодозе на край опухоли. При расчете доз толерантности
использовалась методика, где безопасным для ствола является облучение, при котором не более
10 мм3 получают дозу более 12 Гр, и не более 1 мм3 – более 15 Гр. Средний объем опухоли на
момент стереотаксической радиохирургии составил 4,9 см3 (от 0,36 см3 до 12,2 см3) при среднем
диаметре – 26 мм. Контроль опухолевого роста за время наблюдения составил 98%.
Из всех пациентов только у 2% пациентов развился парез лицевого нерва (3 до 5 баллов
по шкале Хаус-Бракмана) в сроки от двух дней до 1,5 лет после лечения. На фоне стероидной
терапии выраженность поражения лицевого нерва регрессировала. Ухудшение слуха отмечено
только у 12,5% пациентов, улучшение – более чем у 6%, у остальных функция слуха со стороны
опухоли оставалась стабильной (81,5%). Следует отметить характерные изменения МРТ
характеристик АШ после стереотаксической радиохирургии. В сроки от 4 до 6 месяцев после
радиохирургии равномерное накопление контраста, присущее АШ в большинстве случаев,
сменяется характерным накоплением контраста по периферии опухоли с неконтрастируемой
центральной частью. Во многих случаях отмечается незначительное временное увеличение
размеров новообразования, которое вероятно обусловлено лучевым патоморфозом, а не
истинным ростом опухоли. В последующем происходит постепенное уменьшение ее размеров.
На сегодняшний день эффективность микрохирургического лечения и радирхирургии на Гамманоже АШ практически одинакова, и достигает 93-95% при более чем 15-летнем катамнестическом
наблюдении. Следует отметить, что по данным литературы при СРХГН удается сохранить слух на
том же уровне, что и до лечения, в 51-80% случаев. При современном микрохирургическом
лечении попытки сохранить слух на дооперационном уровне эффективны лишь в 10-20%
случаев. Вероятность развития стойкой нейропатии лицевого нерва (от 3 до 6 баллов по шкале
Хаус-Бракмана) – при радиохирургии не превышает 10%, а при микрохирургии - 22%. Частота
прочих осложнений при нейрохирургическом удалении АШ (ликворея, инфекции и др.) составляет
около 15%, а летальность не менее 1%. Все это обусловливает наметившуюся тенденцию к
расширению показаний к радиохирургическому лечению при небольших невриномах слухового
нерва.
ЧАСТНЫЕ ПРИМЕРЫ
Пациент Б-кий, 80 лет.
Вестибулярная шваннома левого мосто-мозжечкового угла
До радиохирургии
Снижение слуха слева (4
класс по Г-Р)
Периодические головные
боли, головокружения
Через 14 месяцев
после радиохирургии
Слух на прежнем уровне,
регресс головных болей и
головокружений
ЧАСТНЫЕ ПРИМЕРЫ
Пациент Д-ов, 32 года.
Рецидив вестибулярной шванномы левого мосто-мозжечкового угла через
2 года после хирургического удаления
Перед радиохирургией
(через 2 года после
хирургического удаления)
Через 6 месяцев
после радиохирургии
Через 12 месяцев
после радиохирургии
Выводы
•
•
•
•
Радиохирургия приводит к большей сохранности слуха, чем
нейрохирургическое удаление опухоли, а также эквивалентному уровню
сохранения полезного слуха при контроле опухолевого роста (среди
пациентов, у которых по шкале Gardner-Robertson дооперационный уровень
слуха был I класса, 70% после радиохирургии сохранили функциональный слух
(класс I и II), по сравнению с 37,5% в микрохирургической группе).
Послеоперационный функциональный исход и удовлетворенность качеством
своей жизни пациентов после радиохирургии значительно выше по
сравнению с прооперированными больными (все работавшие пациенты в
радиохирургической группе сохранили свою профессиональную активность, а
в микрохирургической группе – лишь 56 %).
Пациенты значительно быстрее возвращаются к обычному образу жизни
после радиохирургии (среднее время вынужденного отсутствия на работе
составило 7 дней при радиохирургии на «Гамма-Ноже» и 130 дней после
микрохирургии).
Продолжительность пребывания в стационаре и общая стоимость лечения
меньше в радиохирургической группе (средняя продолжительность
пребывания в стационаре составила 1-3 дня после радиохирургии на «ГаммаНоже» и 23 дня после микрохирургии).