оптимиЗаЦия хирургичесКого лечения плосКоКлеточного раКа

УДК: 616.21+616.31+617.51/53)-006.6.61-089
ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
ПЛОСКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ГОЛОВЫ И ШЕИ
Ш.З. Хабибулаев, З.Х. Хусейнов, Д.З. Зикиряходжаев
Государственное учреждение «Онкологический научный центр» МЗ РТ, г. Душанбе
Реконструктивно-восстановительные операции при местнораспространенных злокачественных опухолях головы
и шеи являются неотъемлемой частью реабилитационных мероприятий и направлены на улучшение косметических и
функциональных результатов. Кожно-мышечные лоскуты на ножке с включением массивных мышц шеи и груди, являются
более жизнеспособными по сравнению с кожно-жировыми, особенно если необходимо замещать обширные инфицированные дефекты слизистой оболочки полости рта и глотки.
Ключевые слова: злокачественные опухоли головы и шеи, реконструктивно-пластические операции.
OPTIMIZATION OF SURGICAL TREATMENT OF SQUAMOUS CELL HEAD AND NECK CANCER
Sh. Z. Khabibulaev, Z.Kh. Khuseimov, D.Z. Zikiryakhodzhaev
Cancer Research Center, Dushanbe
Reconstructive-restorative surgery is of particular value in treating patients with locally advanced head and neck tumors. Pedicle musculocutaneous flaps including greater pectoral and cervical muscles are more viable as compared to fatty-cutaneous flaps,
especially if it is necessary to replace extensive infected defects of oral and pharyngeal mucosa.
Key words: head and neck cancer, reconstructive-plastic operations.
Хирургическое лечение местнораспространенного плоскоклеточного рака челюстнолицевой области заключается в широком
иссечении двух и более анатомических областей, пораженных опухолью, что приводит
к образованию обширных дефектов. Функциональные и косметические результаты таких
операций, как правило, неудовлетворительные,
так как большинство хирургов ликвидируют
эти дефекты простым сшиванием распрепарованных краев раны, что ведет к образованию
грубых рубцов на коже и слизистых оболочках.
Помимо эстетического дискомфорта, больные
жалуются на ухудшение таких важных функций органов челюстно-лицевой области, как
жевание, глотание и речь. Врач перед операцией
объясняет объем планируемого вмешательства
и его возможные последствия, что зачастую
становится причиной отказа больных от хирургического лечения. Поэтому важнейшей задачей
современной онкологии является хирургическая
реабилитация, заключающаяся в осуществлении
восстановительных пластических операций
после объемного удаления злокачественных
новообразований [1, 2].
Для замещения послеоперационных дефектов области головы и шеи используются
массивные кожно-жировые и кожно-мышечные
СИБИРСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ. 2009. №5 (35)
лоскуты с осевым характером кровообращения.
Такая пластика не требует использования современной дорогостоящей аппаратуры в виде
операционного микроскопа и специального
шовного материала, применяемых при микрохирургической реконструкции тканей [3–5].
Подавляющее большинство исследователей отдают предпочтение первичной пластике
дефектов, т.е. выполняют восстановительные
операции одномоментно с удалением злокачественных опухолей. Это ощутимо сокращает
время реабилитации больного и значительно
расширяет показания к хирургическому лечению местнораспространенных злокачественных
опухолей головы и шеи [2].
Под нашим наблюдением находились 104
пациента с плоскоклеточным раком органов
головы и шеи в возрасте от 28 до 81 года,
которым произведены комбинированные или
расширенно-комбинированные операции.
Стадия опухолевого процесса оценивалась по
международной системе ТNМ и у всех больных
соответствовала Т3 и Т4. Диагноз плоскоклеточный ороговевающий и неороговевающий рак
верифицирован данными цитологического и гистологического исследований у всех больных.
По типу образовавшихся дефектов больные
разделены на две группы. Первую группу соста-
ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЛОСКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ГОЛОВЫ И ШЕИ
вили пациенты с несквозными распространенными дефектами кожи или слизистой оболочки
полости рта и глотки с подлежащими мягкими
тканями или костями. Таких больных было 84,
что составило 80,8 %. Во вторую группу включены 20 больных (19,2 %) с распространенными
сквозными дефектами, имеющими сообщение
между полостью рта и внешней средой.
Во всех случаях выполнены одномоментные
реконструктивно-восстановительные операции
с использованием сложных кожно-жировых
и кожно-мышечных артериализированных
лоскутов на ножке, причем в первой группе
использовался, как правило, один лоскут, а во
второй группе – как минимум два, один для
формирования внутренней выстилки и другой
для закрытия кожного изъяна.
Для восстановления дефектов тканей
первой группы больных производились пластические операции с использованием шейного
кожно-жирового лоскута (4 случая), носогубного кожно-жирового лоскута (11 случаев),
височно-лобно-теменного кожно-фасциального
лоскута (8 случаев), дельто-пекторального лоскута (2 случая), кожно-мышечного лоскута с
включением грудино-ключично-сосцевидной
мышцы (10 случаев), кожно-мышечного лоскута на трапециевидной мышце (2 случая),
подподъязычный кожно-мышечный лоскут (4
случая), кожно-мышечного лоскута с включением большой грудной мышцы (19 случаев) и
другие виды пластик в виде свободной кожной
пластики, лоскута на подкожной мышце шеи и
модифицированных лоскутов на лицевой артерии (24 случая).
Для реконструкции сквозных дефектов у
больных второй группы применялись следующие сочетания лоскутов (сначала указан лоскут
для внутренней выстилки, затем для наружной):
кожно-мышечный лоскут на большой грудной
мышце (БГМ) + дельто-пекторальный лоскут
(ДПЛ) (2 больных), БГМ + шейный лоскут (3
больных), кожно-мышечный лоскут на подкожной мышце шеи (ПлЛ) + дельто-пекторальный
лоскут (2 больных) и кожно-мышечный лоскут
на грудино-ключично-сосцевидной мышце
(ГКСМ) + носогубный кожно-жировой лоскут
(НГЛ) (1 больной), ГКСМ + ДПЛ (2 больных).
У трех больных для пластики обширных де-
61
фектов носа и полости рта применены сразу
3 сложных лоскута: НГЛ, лобный лоскут и
свободный кожный лоскут. Наиболее часто (7
лоскутов) использован носогубный лоскут по
Брунсу, который имеет сразу две эпителиальные поверхности – кожу и слизистую оболочку.
Применение только кожно-жировых лоскутов
для формирования слизистой оболочки малоэффективно из-за частых гнойно-некротических
осложнений и образования длительно текущих
свищей, которые, как правило, самостоятельно
не закрываются и требуют дополнительного хирургического вмешательства. Кожно-мышечные
лоскуты на массивных мышцах шеи, груди или
спины стойко противостоят бактериальному
фону полости рта или глотки и способствуют более быстрому заживлению возможных
свищей.
Осложнения в виде полных и частичных
некрозов концевых отделов лоскутов, а также
образование свищей и расхождение швов в
результате нагноения диагностированы у 31
пациента, что составляет 29,8 %. В первой
группе больных осложнения в виде полного
некроза лоскута отмечены у трех больных с
распространенным раком левой околоушной
слюнной железы (T4N1–2M0), у которых в качестве пластического материала использовался
сложный кожно-мышечный лоскут с включением большой грудной мышцы. Тщательно
проанализировав данные осложнения, мы
пришли к заключению, что чрезмерная ротация
дистального отрезка лоскута привела к ухудшению кровоснабжения в его кожном фрагменте
и, как результат, некрозу кожи лоскута почти на
всем протяжении. Этому также способствовал
неблагоприятный бактериальный фон распадающейся опухоли, ослабленность больных и
гиподинамия в послеоперационном периоде.
Помимо этого, у 20 пациентов первой группы
диагностированы небольшие некрозы концевых
отделов лоскутов, которые купировались консервативными мероприятиями, не доставляли
больным больших неудобств и не удлиняли
сроков их пребывания в стационаре. Таким образом, осложнения в первой группе больных
имели место в 27,3 % случаев.
Во второй группе полный некроз кожного
фрагмента лоскута отмечен у одного больноСИБИРСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ. 2009. №5 (35)
62
Ш.З. Хабибулаев, З.Х. Хусейнов, Д.З. Зикиряходжаев
го раком слизистой оболочки левой щеки IV
стадии, которому произведена расширеннокомбинированная операция с пластикой образовавшегося сквозного дефекта кожно-мышечным
лоскутом на подкожной мышце (m. platysma) и
дельтопекторальным лоскутом. До операции
больному проведено два курса неоадъювантной
полихимиотерапии и телегамма-терапия СОД
70 Гр с незначительным эффектом. Больной резко ослаблен, истощен, налицо признаки опухолевой интоксикации и последствия длительного
болевого синдрома. Тем не менее мышечная
основа лоскута осталась жизнеспособна, образовавшийся свищ полости рта самостоятельно закрылся к моменту выписки больного
из стационара на 26 сут после операции. В 7
случаях комбинированной пластики имело место образование небольших свищей, которые
не требовали дополнительных хирургических
вмешательств и самостоятельно закрылись к
моменту выписки. Таким образом, во второй
группе больных осложнения возникли в 40 %
случаев.
В заключение следует отметить, что реконструктивно-восстановительные операции при
СИБИРСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ. 2009. №5 (35)
местнораспространенных злокачественных
опухолях головы и шеи являются неотъемлемой частью реабилитационных мероприятий
и направлены на улучшение косметических и
функциональных результатов. Кожно-мышечные
лоскуты на ножке с включением массивных
мышц шеи и груди являются более жизнеспособными по сравнению с кожно-жировыми,
особенно если необходимо замещать обширные
инфицированные дефекты слизистой оболочки
полости рта и глотки.
литература
1. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи. М., 2000. 280 с.
2. Решетов И.В. Реконструктивная и пластическая хирургия
опухолей головы и шеи // Практическая онкология. 2003. Т. 4,
№ 1. С. 10–14.
3. Andrews B.T., McCulloch T.M., Funk G.F. et al. Deltopectoral
flap revisited in the microvascular era: a single-institution 10-year experience // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 2006. Vol. 115 (1). P. 35–40.
4. Milenovic A., Virag M., Uglesic V., Aljinovic-Ratkovic N. The
pectoralis major flap in the head and neck reconstruction: first 500
patients // J. Craniomaxillofac. Surg. 2006. Vol. 34 (6). P. 340–343.
5. Vartanian J.G., Carvalho A.L., Carvalho S.M. et al. Pectoralis
major and other myofascial/myocutaneous flaps in head and neck
cancer reconstruction: experience with 437 cases at a single institution
// Head Neck. 2004. Vol. 26 (12). P. 1018–1023.
Поступила 4.09.09