Рациональная антибактериальная терапия хронической

Оригинальные научные публикации
Лечебнопрофилактические вопросы
Таблица 3. Содержание аутоантител к нейроспецифическим белкам (усл. ед). в сыворотке крови исследуемых
детей в возрасте 6 месяцев Ме (Q1; Q3)
Показатели
1
S100 (AT1)
S100 (AT2)
GFAP (AT1)
GFAP (AT2)
ОБМ (АТ1)
ОБМ (АТ2)
ФРН (АТ1)
ФРН (АТ2)
Группы и количество детей
1-ая группа (n=28)
2
117,64 (95,11; 153,09) *
131,71 (92,75; 172,34) *
146,01 (104,28; 173,16) *
142,62 (108,25; 192,66) *
142,44 (100,53;209,26) *
147,795 (113,21; 183,56) *
132,02 (111,62; 180,77) *
127,34 (100,57; 170,69)*
2-ая группа (n=19)
3
64,74 (54,98; 79,16) *
64,3 (58,6; 99,36) *
75,34 (62,70; 102,47) *
72,32 (62,13; 94,78) *
70,34 (54,85; 99,56) *
65,78 (63,20; 98,70) *
68,87 (56,87; 84,56) *
66,15 (52,11; 89,87) *
U; t
4
U=54,0
U=67,0
U=63,0
U=52,0
U=47,0
U=46,0
U=39,0
U=41,0
р
5
р=0,000004
р=0,000016
р=0,000011
р=0,000004
р=0,000002
р=0,000002
р=0,000001
р=0,000001
Примечание: *-различия между группами достоверны при р<0,001.
Таблица 4. Содержание аутоантител к нейроспецифическим белкам (усл. ед). в сыворотке крови исследуемых
детей в возрасте 9 месяцев (М+SD) или Ме (Q1; Q3)
1
S100 (AT1)
S100 (AT2)
1
GFAP (AT1)
GFAP (AT2)
Группы и количество детей
1-ая группа (n=28)
2-ая группа (n=19)
2
3
124,7 (103,21; 170,15)*
65,25±17,94*
145,72 (103,32; 189,78)*
68,08 (54,12; 78,83) *
2
3
144,76 (109,21; 192,51)*
72,15 (58,57; 86,43) *
137,49 (111,27; 204,12)*
76,03 (59,01; 86,67) *
4
U=55,0
U=47,0
4
U=58,0
U=49,0
5
р=0,000004
р=0,000002
5
р=0,000005
р=0,000002
ОБМ (АТ1)
127,43 (109,12; 228,51)*
71,51 (54,61; 89,77) *
U=63,0
р=0,000008
ОБМ (АТ2)
ФРН (АТ1)
ФРН (АТ2)
152,69 (104,56; 184,5)*
126,85 (109,44; 186,57)*
115,71 (108,43; 166,0)*
70,33 (58,61; 86,62) *
77,33 (59,09; 84,22) *
71,06 (54,93; 82,17) *
U=70,0
U=68,0
U=61,0
р=0,000017
р=0,000014
р=0,000007
Показатели
U; t
Р
Примечание: *-различия между группами достоверны при р<0,001.
2. Девялтовская, М.Г. Применение нейровизуализирующих методов в ранней диагностике детского церебрального паралича / М.Г.
Девялтовская // Медицинский журнал. – 2012. – №3. – С. 42–44.
3. Мордовина, Т.Г. Особенности показателей иммунитета у детей
первых двух лет жизни с неврологической патологией вследствие перинатальной гипоксии–ишемии: дис. … канд. мед. наук :
14.00.09 / Т.Г. Мордовина // Минск, 2009. – 95 л.
4. Морозов, С.Г. Инструкция по применению набора реагентов
для полуколичественного определения идиотипических и антиидиотипических антител к нейроантигенам в сыворотке крови (ИФА–
НЕЙРО–АТ) / С.Г. Морозов, Б.Б. Гнеденко // М. – 2004. –10 с.
5. Патент РБ № 14715, G 01N 33/53, A 61B 5/00, 2011, бюл.
№ 4. – С. 132–133.
6. Полетаев, А.Б. Клиническая и лабораторная иммунология /
А.Б. Полетаев // М. – 2007. – С. 180.
7. Семенов, А. С. Иммунопатологические и патобиохимические
аспекты патогенеза перинатального поражения мозга / А. С. Семенов, А. В. Скальный // Санкт–Петербург, «Наука», 2009. – С. 367.
8. Семенова, К. А. Восстановительное лечение детей с перинатальным поражением нервной системы и с детским церебральным параличом / К. А. Семенова – М., 2007. – С. 612.
9. Vries, L.S., Haastert I.C., Benders M.J., Groenendaal F. Myth:
cerebral palsy cannot be predicted by neonatal brain imaging //
Semin Fetal Neonatal Med. 2011 Oct;16(5):279–287.
10. Msall, M.E., Limperopoulos C., Park J.J. Neuroimaging and
cerebral palsy in children // Minerva Pediatr. 2009 Aug;61(4):415–
24.– 2012. – №3. – С. 42–44.
Поступила 18.02.2013 г.
П.А. Затолока, М.С. Щемерова
Рациональная антибактериальная терапия хронической
воспалительной патологии ЛОР-органов и слизистой
оболочки полости рта у ВИЧ-инфицированных пациентов
УО «Белорусский государственный медицинский университет»
В статье представлены данные о чувствительности микроорганизмов, верифицированных у
ВИЧ-инфицированных пациентов с хронической воспалительной патологией ЛОР-органов. Наи-
59
Оригинальные научные публикации
Лечебнопрофилактические вопросы
более актуальными возбудителями указанной патологией у ВИЧ-инфицированных лиц являются
грамположительные кокки, частота выявления которых составила 72,7±1,6 случаев на 100 исследований. Грамположительные кокки оказались наименее чувствительны к антибиотикам, содержащим
β-лактамное кольцо (от 20,3% до 69,9% чувствительных штаммов), что , вероятно, связано с продукцией ими фермента β-лактамазы. Наиболее эффективными антибактериальными средствами
оказались моксифлоксацин (98,8%), нитрофуран (98,8%) и тобрамицин (95,8%).
Ключевые слова: ВИЧ – инфекция, фермент β-лактамаза, грамположительные кокки.
P.A. Zatoloka, M.S.Shchemerova
Rational antibiotic therapy of chronic inflammatory diseases of
ENT-organs and oral mucosa in HIV-positive persons
In the article are showed the data about sensitivity of microorganisms that are isolated from the
HIV-positive persons with chronic inflammatory diseases of ENT-organs. The most common pathogens of
the above mentioned pathology in HIV-positive persons were gram-positive cocci, which are isolated in
72,7±1,6 cases from 100 examinations. Gram-positive cocci were found the least sensitive to antibiotics,
which contain β-lactam ring (from 20,3% to 69,9% sensitivity of strains). It is possibly related that
bacteria produce of enzyme β-lactamase. The most efficient antibiotics were found moxifloxacin (98, 8%),
nitrofurans (98,8%), and tobramycin (95,8%).
Key words: HIV-infection, contain β-lactam, gram-positive cocci.
Х
ронические воспалительные заболевания ЛОР-органов
и слизистой оболочки полости рта являются наиболее
распространенной патологией у ВИЧ-инфицированных пациентов [2,10]. Доля ВИЧ-инфицированных пациентов, имеющих указанное заболевание, составляет 78,8% (1,5%) [1,3].
Иммунодефицитные состояния, в том числе и обусловленные
ВИЧ-инфекцией, изменяют спектр возбудителей хронической
воспалительной патологии ЛОР-органов и полости рта [4,11].
Проведенные исследования указывают на то, что микробный
пейзаж при хронических воспалительных заболеваниях ЛОРорганов у ВИЧ-инфицированных пациентов отличается от
такового у лиц, не страдающих иммунодефицитом [5,6,7,8].
Также нельзя исключить, что и чувствительность микроорганизмов, выделенных у пациентов, страдающих иммунодефицитом, будет иметь различия [9,12]. Поэтому приняли решение
определить чувствительность микроорганизмов, верифицированных у ВИЧ-инфицированных пациентов с хроническими
воспалительными заболеваниями ЛОР-органов и слизистой
оболочки полости рта, к антибактериальным средствам.
Учитывая высокую распространенность ЛОР-патологии у ВИЧинфицированных пациентов, это направление исследования
является очень актуальным.
Цель: определить чувствительность к антибактериальным средствам и частоту продукции фермента β-лактамазы
у грамположительных кокков, верифицированных у ВИЧинфицированных пациентов с хронической воспалительной
патологией ЛОР-органов и слизистой оболочки полости рта.
Материалы и методы
Исследование проводилось на базе консультативно –
диспансерного отделения Минской городской клинической
инфекционной больницы в 2007 – 2013 годах.
При наборе клинического материала всего было проведено 256 исследований. При выполнении исследований
определили чувствительность выделенных микроорганизмов
к антибактериальным препаратам. Кроме этого определили
насколько часто идентифицированные микроорганизмы
продуцируют фермент β-лактамазу. Всего чувствительность верифицированной микрофлоры определяли к 20
лекарственным средствам (Oxacillin, Penicillin, Gentamicin,
Tobramicin, Ciprofloxacin, Levofloxacin, Moxifloxacin, Norfloxacin,
Erytromycin, Clindamycin, Quinupristin/dalfopristin, Linezolid,
Teicoplanin, Vancomycin, Tetracycline, Fosfomycin, Nitrofurantion,
Fusidicacid, Rifampicin, Trimethoprim/sulfamethoxazole).
Идентификацию микроорганизмов, определение чувствительности и продукцию фермента β-лактамазы выполнили на
автоматическом микробиологическом анализаторе Vitec-2
(contact,производства компании «Bio - Merc», Франция).
60
Результаты и обсуждение
Наиболее актуальными возбудителями хронической воспалительной патологии ЛОР-органов и слизистой оболочки
полости рта у ВИЧ-инфицированных пациентов являются
грамположительные кокки. Частота их верификации составила 72,7±1,6 случаев на 100 исследований (в том числе
стафилококки – 58,3±1,7, стрептококки – 14,3±1,2). Поэтому определили чувствительность именно этих бактерий к
противомикробным препаратам.
В таблице представлены данные о чувствительности
верифицированных грамположительных кокков к противомикробным препаратам.
Из представленных в таблице данных следует, что чувствительность верифицированных грамположительных кокков к
антибактериальным препаратам, содержащим β-лактамное
кольцо, низкая. Доля чувствительных штаммов составила от
20,3% до 69,9% в зависимости от конкретного антибактериального средства. Следовательно, применение β-лактамных
антибиотиков при лечении воспалительной патологии ЛОРорганов у ВИЧ-инфицированных пациентов нецелесообразно. Низкая чувствительность грамположительных кокков к
указанной группе антибиотиков может быть обусловлена
продукцией ими фермента β-лактамазы, который разрушает
структуру молекулы антибактериального средства. Грамположительные кокки оказались также низкочувствительны
к эритромицину (75,8% чувствительных штаммов), клиндамицину (71,4%), тетрациклину (78,6%), что указывает на нецелесообразность их применения при этиотропном лечении
хронической воспалительной оториноларингологической
патологии у ВИЧ-инфицированных пациентов. К остальным
антибактериальным средствам указанные микроорганизмы
оказались более чувствительны – выявлено более 89,1%
чувствительных штаммов. Следует указать, что к препаратам
группы фторхинолонов, чувствительность изучаемых бактерий
оказалась достаточно высокой (90,3%-98,8% чувствительных
штаммов). Наиболее активными по отношению к грамположительным коккам являются моксифлоксацин (98,8% чувствительных штаммов), нитрофуран (98,8%) и тобрамицин (95,8%).
Таким образом, применение антибактериальных препаратов, содержащих β-лактамное кольцо, при этиологическом
лечении хронической воспалительной патологии ЛОР-органов
у ВИЧ-инфицированных пациентов нецелесообразно,
вследствие их низкой активности по отношению к наиболее
актуальным возбудителям (грамположительные кокки) указанной патологии. По этой же причине не следует применять
эритромицин, клиндамицин и тетрациклин. Иные препараты,
Лечебнопрофилактические вопросы
к которым изучали чувствительность грамположительных
кокков (Gentamicin, Tobramicin, Ciprofloxacin, Levofloxacin,
Moxifloxacin, Norfloxacin, Quinupristin/dalfopristin, Linezolid,
Teicoplanin, Vancomycin, Fosfomycin, Nitrofurantion, Fusidicacid,
Rifampicin, Trimethoprim/sulfamethoxazole), проявили достаточно высокую активность по отношению к указанным микроорганизмам и могут быть рекомендованы для практического
применения.
Как представлено ранее грамположительные кокки чаще
других бактерий были выявлены на слизистой оболочке ЛОРорганов и полости рта у ВИЧ-инфицированных пациентов.
Наиболее актуальным среди них является стафилококк, частота его верификации составила 58,3±1,7 случаев на 100
исследований. Выделенные грамположительные кокки проявили низкую чувствительность к β-лактамным антибиотикам
(20,3%-69,9% высокочувствительных штаммов). Это обстоятельство может быть обусловлено продукцией этими микроорганизмами фермента, разрушающего β-лактамное кольцо
антибактериальных препаратов (β-лактамаза). В соответствии
с известными литературными данными стафилококки чаще
других микроорганизмов продуцируют указанный фермент
и, вследствие этого, проявляют низкую чувствительность к
β-лактамным антибиотикам. Именно поэтому было принято
решение определить, насколько часто идентифицированные
стафилококки продуцируют фермент β-лактамазу.
Продукцию идентифицированными стафилококками фермента β-лактамазы определили в 30-и исследованиях. При
этом Staphylococcus aureus верифицировали в 15-и (50%) случаях, Staphylococcus epidermidis – в 9-и (30%), Staphylococcus
hominis – в 3-х (10%), коагулазонегативный стафилококк – в
3-х (10%). Материал для исследования в 12-и (40%) случаях
был забран из глотки, в 15-и (50%) – из носа, в 3-х (10%) – из
уха. В 6-и (20%) случаях забор материала выполнили при орофарингеальном кандидозе, в 5-и (16,7%) – при хроническом
фарингите, в одном (3,3%) – при хроническом тонзиллите,
в 9-и (30%) – при хроническом рините, в 6-и (20%) – при
хроническом риносинусите, в 2-х (6,7%) – при хроническом
наружном отите, в одном (3,3%) – при хроническом гнойном
среднем отите. При орофарингеальном кандидозе верифицировали сочетание микроорганизмов (стафилококк и грибы
рода Candida).
Полученные результаты оказались однозначными. Во
всех 30 (100%) проведенных исследованиях идентифицировали ферментβ-лактамазу (β-лактамаза позитивный тест).
Этот фермент разрушает β-лактамное кольцо антибиотиков,
делая их низкоэффективными в отношении выявленных
стафилококков.
Таким образом, у ВИЧ-инфицированных пациентов при
хронических воспалительных заболеваниях ЛОР-органов и
слизистой оболочки полости рта назначение антибактериальных препаратов, содержащих в своей структуре β-лактамное
кольцо, нецелесообразно, так как наиболее частые бактериальные возбудители этой патологии (стафилококки) продуцируют фермент β-лактамазу, разрушающую структуру молекулы
антибактериального средства.
Выводы
1. Наиболее часто выявляемыми возбудителями
(72,7±1,6 случаев на 100 исследований) хронических воспалительных заболеваний ЛОР-органов и слизистой оболочки
полости рта у ВИЧ-инфицированных пациентов являются
грамположительные кокки.
2. Верифицированные микроорганизмы оказались
низкочувствительными к антибактериальным препаратам,
содержащим β-лактамное кольцо (от 20,3% до 69,9% чувствительных штаммов), эритромицину (75,8%), клиндамицину
(71,4%), тетрациклину (78,6%).
Оригинальные научные публикации
Таблица. Число чувствительных штаммов грамположительных кокков к противомикробным средствам
Препарат
Oxacillin
Penicillin
Gentamicin
Tobramicin
Ciprofloxacin
Levofloxacin
Moxifloxacin
Norfloxacin
Erytromycin
Clindamycin
Quinupristin/
dalfopristin
Linezolid
Teicoplanin
Vancomycin
Tetracycline
Fosfomycin
Nitrofurantion
Fusidicacid
Rifampicin
Trimethoprim/
sulfamethoxazole
Число чувствительных
Число
штаммов
исследований
Абсолютное
%
236
256
254
165
169
169
168
165
256
259
165
52
238
158
159
157
166
149
194
185
69,9
20,3
93,7
95,8
94,1
92,9
98,8
90,3
75,8
71,4
166
157
94,6
164
166
266
168
166
168
166
168
149
153
237
132
153
166
151
153
90,9
92,2
89,1
78,6
92,2
98,8
91,0
91,1
169
154
91,1
3. Низкая чувствительность стафилококков к антибактериальным препаратам, содержащим β-лактамное
кольцо связана с продукцией микроорганизмами фермента
β-лактамазы.
4. Наиболее эффективными антибактериальными средствами оказались моксифлоксацин (98,8%), нитрофуран
(98,8%) и тобрамицин (95,8%), вследствие этого их применение наиболее целесообразно.
Литература
1. Бессараб, Т.П. Аспекты ВИЧ-инфекции и СПИДа в оториноларингологии / Т.П. Бессараб // Вестник Оториноларингологии.
– 2004. – № 1.– С. 15-23.
2. Затолока, П.А. Распространенность патологии ЛОР-органов
у студентов Белорусского государственного медицинского университета / П.А. Затолока, М.А. Розель, А.Н Лучко // Военная
медицина. – 2009. – №3. – С. 57-60.
3. Затолока, П.А. Распространенность патологии ЛОР-органов у
ВИЧ-инфицированных / П.А. Затолока // Вестник оториноларингологии. – 2008. - № 5. – С. 21-22.
4. Клинические рекомендации. ВИЧ-инфекция и СПИД. Под ред.
В. В. Покровского. М: ГЭОТАР-Медиа, 2006. — 128 с.
5. Затолока, П.А. Эпидемиологические и микробиологические
особенности хронических ринитов и риносинуситов у ВИЧинфицированных пациентов / П.А. Затолока, М.С. Щемерова //
Российская ринология. – 2010. - № 4. – С. 19-22.
6. Щемерова, М.С. Особенности антибактериальной терапии
хронических риносинуситов у ВИЧ-инфицированных пациентов /
61
Оригинальные научные публикации
М.С. Щемерова, П.А. Затолока // Оториноларингология. Восточная
Европа. – 2012. – № 2. – С. 141-142.
7. Bolger, W. Gram negative sinusitis: an emerging clinical entity /
W. Bolger // Am J Rhinol. – 1994; Vol. 6. – P. 284.
8. Chacko, J. Factors affecting the nasal carriage of methicillinresistant Staphylococcus aureus in human immunodeficiency virusinfected patients / J. Chacko, M. Kuruvila, G.K. Bhat // Indian J Med
Microbiol. – 2009. – Vol. 27, № 2. – P. 146-148.
9. Early ENT manifestations of HIV infection/AIDS. An analysis of 76
cases observed in Africa / A. Ndjolo[et al] // Rev LaryngolOtolRhinol
(Bord). – 2004. – Vol. 125. – P. 39-43.
Лечебнопрофилактические вопросы
10. Sandel, H.D. Three spontaneous occurrences of nasal septal
abscess in patients with chronic asymptomatic HIV the need for early
intervention and reconstruction / H.D. Sandel, S.P. Davison // Ear
Nose Throat J. – 2009. – Vol. 88. – P. 1058-1066.
11. Gurney, T.A. Contemporary issues in rhinosinusitis and HIV
infection / T.A. Gurney, L.C. Kelvin, A.H. Murr // CurrOpinOtolaryngol.–
2003. –Vol. 11. – P. 45-48.
12. Gurney, T.A. Otolaryngologic manifestations of human
immunodeficiency virus infection / T.A. Gurney, A.H. Murr //
OtolaryngolClin North Am.– 2003. –Vol. 36. – P. 604-624.
Поступила 18.02.2013 г.
Н.И. Мельнова 1, И.С. Жаворонок 2, И.Н. Жук 1, Е.Л. Бердина 1, Н.М. Ермалюк 1,
О.К. Куцук 1, Л.Л. Логинова 1, С.В. Андреев 1, Г.Г. Кондратенко 2, В.Н. Гапанович 1
Применение нового гемостатического средства
«гамастат» при паренхиматозном кровотечении в
эксперименте
Унитарное предприятие «ЛОТИОС»1,
УО «Белорусский государственый медицинский университет»2
В эксперименте изучены гемостатическая активность и системные эффекты последействия
нового лекарственного средства «Гамастат». 72 крысы линии Вистар были разделены на четыре
серии: первая – здоровые животные («интактный контроль»), вторая – крысы с травмой печени
без применения гемостатических средств («контрольная серия»), третья – животные с травмой
печени и применением коммерческого лекарственного средства вискостат («Ultradent», США; «серия сравнения») и четвертая – крысы с травмой печени и применением гемостатического средства
«Гамастат» («опытная серия»). Исследовали длительность кровотечения и величину кровопотери,
динамику изменений цитологических и биохимических показателей крови, параметров сосудистотромбоцитарного и плазменного гемостаза. Было установлено, что лекарственное средство «Гамастат» обладает выраженной гемостатической активностью и не оказывает токсического системного
воздействия.
Ключевые слова: гемостатические средства, остановка кровотечения.
N.I. Melnova, I.S. Zhavoronok, I.N. Zhuk, E.L. Berdina, N.M. Ermalyuk, O.K. Kutsuk,
L.L. Loginova, S.V. Andreev, G.G. Kondratenko, B.H. Gapanovich
APPLICATION OF THE NEW HEMOSTATIC MEDICINE «GAMASTAT» AT PARENCHYMATOUS BLEEDING IN EXPERIMENT
Summary: In experiment haemostatic effectiveness and systemic effects of an after-action of new medicine
«Gamastat» are studied. 72 rats of the line Vistar were divided into four series: the first – healthy animals
(«intact monitoring»), the second – rats with an injury of a liver without application of hemostatics («a
control series»), the third – animals with an injury of a liver and application of commercial medicine
«Viskostat» («Ultradent», the USA; «a comparison series») and the fourth – rats with an injury of a
liver and hemostatic application «Gamastat» («experienced series»). Investigated the bleeding duration
and size, dynamics of changes of cytologic and biochemical indexes of blood, parameters of primary and
coagulative hemostasis. It was established that «Gamastat» medicine possesses the expressed haemostatic
activity and does not make pathological toxic systemic influence.
Keywords: hemostatics, bleeding stop.
С
особой остротой проблема гемостаза стоит в
хирургии паренхиматозных органов (печени,
селезенки, почки), что связано с их анатомо-топографичекими и физиологическими особенностями, возросшей частотой повреждений [7], а также с увеличением
количества оперативных вмешательств на этих органах
[7]. Так, повреждения печени при травме живота встречаются в 32,6% случаев, селезенки – в 23-54% [4] и
по частоте занимают 2-3 место среди повреждений
абдоминальных органов.
Послеоперационная летальность при повреждениях
селезенки достигает 33%, которая при сочетанных трав-
62
мах возрастает до 60% [4]. Общая летальность при ранениях и травмах печени, по данным ряда отечественных
и зарубежных авторов, составляет от 20% до 40%, а в
группе тяжелых травм – более 70%. Высокие цифры неудовлетворительных результатов лечения повреждений
печени и селезенки в первую очередь предопределены
отсутствием надежных способов гемостаза [1, 3].
В целом, проблема остановки паренхиматозных кровотечений содержит много нерешенных вопросов, что
побуждает к поиску эффективных и малотравматичных
способов достижения гемостаза. Некоторые из методов
апробированы и применяются в клинической практике,