Согласие пациента - ההסתדרות הרפואית בישראל

Согласие пациента: кохлеарный имплантант
Операция проводится с целью приобретения слуха детьми с врожденной глухотой или
восстановления слуха у взрослых с тяжелыми нарушениями слуха, граничащими с глухотой.
Показанием к проведению операции является дефект слуха, не позволяющий осуществлять
коммуникацию с внешним миром, несмотря на использование слухового аппарата. Операция
проводится путем рассечения тканей за ушной раковиной, после чего осуществляется сверление
кости за ухом, для имплантации электрода в улитку и электронного процессора – под кожу за
ухом. В некоторых случаях показано применение комбинированного имплантанта (кохлеарный
имплантант плюс слуховой аппарат). В большинстве случаев требуется сбривание волос над ухом
и за ухом.
После операции требуется определенный период времени на адаптацию, а также содействие
пациента и членов его семьи процессу реабилитации.
Операция обычно проводится под общей анестезией.
Настоящим заявляю и подтверждаю, что доктор ________________________________ предоставил
Фамилия
Имя
мне подробные устные разъяснения в отношении необходимости в установке кохлеарного
имплантанта
с
______
стороны/
обеих
сторон,
в
связи
с
____________________________________________________________________
_____________________________________________________________
“инвазивная процедура”)
(далее
по
тексту:
Мне известно о том, что в некоторых случаях требуется повторная операция в связи с неудачным
расположением имплантанта или его неправильным функционированием. Существует вероятность
неудачи при вводе электрода. Иногда, по истечении нескольких лет, могут возникнуть
неисправности имплантанта, технического или электронного характера. Кроме того, может
возникнуть необходимость в замене имплантанта в связи с проникновением жидкости в его
оболочку или в связи с хронической инфекцией.
Настоящим заявляю и подтверждаю, что мне сообщили о побочных эффектах данной
инвазивнойпроцедуры, в том числе: кровотечение, инфекция, боль в области проведения
операции, снижение чувствительности в области проведения операции, болезненность при
жевании, возможные нарушения вкуса.
Кроме того, мне были разъяснены возможные риски и осложнения данной инвазивной процедуры,
в том числе: парез лицевого нерва, временные или продолжительные вестибулярные нарушения
(головокружение), утрата остаточного слуха (если таковой имелся) в оперированном ухе, некроз
кожного покрова в месте размещения электропроцессора, электростимуляция лицевого нерва,
вызывающая болезненные ощущения, шум в ушах, утечка мозговой жидкости, воспаление или
инфекция оболочки головного мозга, обширное кровоизлияние вследствие повреждения крупного
кровеносного сосуда. Мне сообщили, что, при любом исходе, у меня останется шрам за ухом.
Форма шрама зависит от моего типа кожи и ее способности к регенерации; в некоторых случаях
возможно формирование коллоидных (плотных, заметных) шрамов.
‫החברה לניהול סיכונים ברפואה‬
‫ההסתדרות הרפואית בישראל‬
‫גרון וכירורגיה של ראש צוואר‬-‫אוזן‬-‫איגוד רופאי אף‬
‫בע"מ‬
Мне сообщили, что после операции мне будет необходимо оберегать область размещения
имплантанта от повреждений, воздерживаться от воздействия электромагнитного излучения (на
входах в аэропорты, общественные здания), статического электричества (горки). Кроме того, я не
смогу проходить магнитно-резонансную томографию и в будущем, при хирургических
вмешательствах, обязан(а) предупреждать хирургов о невозможности использования
электроскальпелей.
Настоящим заявляю и подтверждаю, что мне разъяснено и понятно существование вероятности
того, что в процессе проведения инвазивной процедуры, может возникнуть необходимость в
расширении ее объемов, ее модификации или в проведении иных или дополнительных процедур
для спасения жизни или предотвращения физического ущерба, в том числе дополнительных видов
инвазивного вмешательства, которые не могут быть с уверенностью или в полном объеме
предсказаны на данном этапе, однако, значение которых мне было разъяснено. Выражаю свое
согласие на вышеописанное расширение объемов, модификацию данной инвазивной процедуры и
проведение иных или дополнительных процедур, включая хирургические, которые доктора
данного медицинского учреждения в ходе процедуры сочтут необходимыми для спасения жизни
или для проведения данной инвазивной процедуры.
Мне известно, что процедура будет проведена под общей анестезией и что соответствующие
разъяснения будут предоставлены мне анестезиологом.
Я осознаю и согласен на то, что данная инвазивная процедура и любые иные инвазивные
процедуры будут проведены лицом, назначенным для проведения таковых в соответствии с
внутренним распорядком и инструкциями лечебного учреждения, при условии, что процедуры
будут проведены в рамках ответственности, принятой на себя медицинским учреждением и
установленной законодательством; заверений о том, что вся процедура или ее часть будет
проведена каким-либо конкретным лицом мне предоставлено не было.
__________________________________________________________________________________
Дата
Время
Подпись пациента
___________________________________________________________________________________
Имя опекуна (род отношений с пациентом) Подпись
опекуна
(для
недееспособных,
несовершеннолетних или психически неполноценных пациентов)
Настоящим подтверждаю, что мной предоставлены устные разъяснения пациенту/ опекуну
пациента* в отношении всего вышесказанного, в необходимых подробностях, а также что данное
согласие было подписано пациентом в моем присутствии после того, как я убедился в полном
понимании моих разъяснений пациентом.
__________________________________________________________________________________
Имя лечащего врача
Подпись лечащего врача
лицензия №
* Ненужное вычеркнуть
Медицинская Ассоциация Израиля
‫החברה לניהול סיכונים ברפואה‬
Medical Risk Management Company Ltd.
‫ההסתדרות הרפואית בישראל‬
‫גרון וכירורגיה של ראש צוואר‬-‫אוזן‬-‫איגוד רופאי אף‬
‫בע"מ‬