ОРТОПЕДИЧЕСКИЙ ЦЕНТР АРАБЕЛЛАПАРК Д.М.Н. К. КИНАСТ • ПРОФ., Д.М.Н. Й. ХАМЕЛЬ ПРИВАТ-ДОЦЕНТ, Д.М.Н. О. ЛИНХАРДТ И КОЛЛЕГИ АРТРОСКОПИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА Автор: Д.м.н. Кристиан Кинаст Травматолог-ортопед ЦЕНТР СТОПЫ И ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА Д.М.Н. К. КИНАСТ • ПРОФ., Д.М.Н. Й. ХАМЕЛЬ ЦЕНТР СТОПЫ И ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА В МЮНХЕНЕ Д.м.н. К. Кинаст и Проф., д.м.н. Й. Хамель Englschalkinger Str. 12 • 81925 Мюнхен Тел.: 0049-(0)89/99 90 97 8-0 • Факс: 0049-(0)89/99 90 97 8-77 E-Mail: info@oza-m.de • Веб-сайт: www.oza-m.de Д.М.Н. К. КИНАСТ В СОТРУДНИЧЕСТВЕ С ИЗАР-КЛИНИКОЙ С. АРТРОСКОПИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА При переломах лодыжки, а также при повреждении связок, в одной трети случаев имеет место сопутствующее повреждение хряща. Образовавшиеся при этом хрящевые фрагменты могут быть удалены во время артроскопии голеностопного сустава. 1. Остеохондральное (костнохрящевое) повреждение таранной кости Диагностируется с помощью МРТ – магнитнорезонансной томографии. При наличии клинических проявлений возможно лечение поврежденного хряща с помощью артроскопии голеностопного сустава. Рентгенологическая картина медиального рассекающего КТ-картина рассекающего остеохондроза таранной кости остеохондроза (болезнь Кенига) МРТ-картина: – остеохондрального повреждения медиальной части таранной кости (прямая проекция) 2 Автор: д.м.н. Кристиан Кинаст (www.oza-m.de) МРТ-картина: – в боковой проекции Терапия: Микрофрактурирование – некротомия кости – бурение по Бэку – антероградное бурение по Приди это названия методов лечения костей в области повреждения хряща. В результате этого лечения клетки костного мозга (стволовые клетки кости) выходят на поверхность и, при последующей защите от перенагрузки, образуют на поверхности хрящ. При больших дефектах хряща (>10 мм) может быть необходима трансплантация хряща: А. Цилиндры костно-хрящевых трансплантатов для мозаичной пластики OATS Osteochondral Autograft Transfer Systemem Забор цилиндров осуществляется из колена, затем с помощью этих цилиндров закрываются соответствующий костно-хрящевой дефект. Б. Специальная мембрана, обложенная выращенными собственными хрящевыми клетками MACI matrix induced autologous chondrocyte implantation Или собственными клетками костного мозга MIC autologous matrix chondrogenesis Они укладываются на хрящевой дефект и могут привести к восстановлению повреждений хряща При размягчении кости – рассекающем остеохондрозе – или при наличии отверстия в кости (кисты) возможно закрытие дефекта с помощью собственной спонгиозной ткани и накрытие его хрящеобразующей мембраной (AMIC). размягчение хряща Спонгиозная пластика Мембрана AMIC Автор: д.м.н. Кристиан Кинаст (www.oza-m.de) 3 С. АРТРОСКОПИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА 2. Синдром тибиального края – передняя шпора голеностопного сустава – „голеностопный сустав футболиста“ Боли в передней части голеностопного сустава с ограничением подвижности во время разгибания в голеностопе часто вызваны костной шпорой на переднем краю голеностопного сустава, а также на таранной кости напротив переднего края. При артроскопии голеностопного сустава удаляются разрастания ткани в суставе, свободные суставные тела и костная шпора тибиального края, которая удаляется с помощью зубила и вращающейся фрезы. Рис.: Свободное суставное тело латерально между малой Рис.: Шпора тибиального края — удаление с помощью берцовой и таранной костями шаровидной фрезы Рентгенологическая картина шпоры тибиального края, компьютерная томограмма шпоры таранной кости 4 Автор: д.м.н. Кристиан Кинаст (www.oza-m.de) 3. Менискоидный синдром Повреждение переднего синдесмоза голеностопного сустава – Ligamentum fibulotibiale anterius – и длительно сохраняющиеся раздражения голеностопного сустава могут привести к утолщению и разрастанию соединительной ткани в переднем наружном углу сустава, в области перехода между малой берцовой и большеберцовой костями. Типичным симптомом является боль впереди снаружи во время «сгибания» в суставе. Рис.: менискоид Рисунок справа: Удаление менискоида с помощью артрошейвера При артроскопии верхнего голеностопного сустава удаляется это разрастание соединительной ткани – менискоид Менискоид может также развиваться при легких формах нестабильности голеностопного сустава наружу и вперед. Параллельно с удалением менискоида может быть проведена артроскопическая реконструкция нестабильных связок по методу Broström. 4. Шпора медиальной лодыжки – медиальный импинджмент Боли с внутренней стороны голеностопного сустава под верхушкой медиальной лодыжки появляются при разрастании костной ткани на внутренней стороне сустава и при начинающемся артрозе. Во время артроскопии удаляется данное разрастание костной ткани на таранной кости и на верхушке медиальной лодыжки при помощи вращающейся фрезы. Автор: д.м.н. Кристиан Кинаст (www.oza-m.de) 5 С. АРТРОСКОПИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА 5. Артроз голеностопного сустава — артроскопический артродез Верхний и нижний голеностопные суставы могут быть фиксированы при помощи винтов или шурупов под контролем артроскопии. Верхний и нижний голеностопные суставы могут быть фиксированы при помощи винтов или шурупов под контролем артроскопии. Суставные поверхности освобождаются от хряща и шлифуются пилой до тех пор, пока не станут видны кровоизлияния и губчатое вещество костей. Затем поверхности приводятся в правильное положение. Направляющие спицы проводятся частично под контролем артроскопии, частично под рентген-контролем. Поверх направлящих спиц вкручиваются канюлированные винты таким образом, чтобы суставные поверхности были плотно прижаты друг к другу. При щадящем режиме окружающие мягкие ткани могут прийти в норму. 6 Рис. А: Удаление хряща с таранной кости Рис. В: Удаление остатка хряща с большеберцовой кости Рис. С: Шлифовка твердых костей с помощью пилы Рис. D: рентгенограмма артроскопического артродеза Автор: д.м.н. Кристиан Кинаст (www.oza-m.de) 6. Дорзальный импинджмент — Синдром трехгранной кости (os trigonum) — перелом заднего отростка таранной кости — фрактура Шепарда При максимальном сгибании стопы — в голеностопном суставе защемляется задний отросток таранной кости между задним краем большеберцовой кости и пяточной костью. Задний отросток — Proc. lateralis tali — может отломиться при этом (также называемом феноменом щелкунчика) максимальном чрезмерном сгибании голеностопного сутава — фрактура Шепарда. Рис. А: –Рентгенограмма в боковой проекции с Рис. В: после резекции трехгранной кости (os trigonum) трехгранной костью (os trigonum) shutterstock.com © Netfalls - Remy Musser shutterstock.com © Pressmaster Трехгранную кость (os trigonum) часто обнаруживают у артистов балета и футболистов. Автор: д.м.н. Кристиан Кинаст (www.oza-m.de) 7 С. АРТРОСКОПИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА При артроскопии заднего отдела голеностопного сустава возможно артроскопическое удаление трехгранной кости. Сухожилие длинного сгибателя большого пальца стопы проходит по внутренней стороне трехгранной кости, в результате чего может происходить разволокнение сухожилия, его частичный разрыв, а также воспаление сухожильного влагалища данного сухожилия. Сухожилие длинного сгибателя большого пальца стопы OS Артрошейвер Трехгранная кость (os trigonum) Рис. А: артроскопическое изображение: а) Сухожилие длинного сгибателя большого пальца стопы, b) Артрошейвер, c) Трехгранная кость (os trigonum) Рис. В: артроскопическое изображение: извлечение трехгранной кости (os trigonum) 8 Автор: д.м.н. Кристиан Кинаст (www.oza-m.de) Рис. С: извлеченная трехгранная кость (os trigonum) 7. Лечение деформации Хаглунда А. Эндоскопическая минимально-инвазивная кальканеопластика С помощью артроскопических инструментов возможно также визуализировать пространство позади пяточной кости и ахиллово сухожилие. Здесь, помимо воспалительных изменений синовиальной сумки, окружающей ахиллово сухожилие, можно увидеть разволокнение сухожилия или его частичный разрыв, как и при тендинозе ахиллова сухожилия в области его прикрепления. Отстоящие наросты пяточной кости сошлифовываются с помощью вращающейся фрезы, волокна частично разорванного сухожилия и синовиальная сумка удаляются. Отсюда также возможна визуализация нижнего голеностопного сустава с трехгранной костью (os trigonum). Рис. А: Частичный разрыв ахиллова сухожилия при Рис. В: Обработка пяточной кости фрезой под синдроме Хаглунда с тендинозом ахиллова сухожилия в артроскопическим контролем. области его прикрепления. Рис. А: до операции Рис. В: после артроскопической операции деформации Хаглунда Автор: д.м.н. Кристиан Кинаст (www.oza-m.de) 9 С. АРТРОСКОПИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА . Открытая операция при задней пяточной шпоре и при тендинозе ахиллова сухожилия в области его прикрепления При болезненности в области нижнего прикрепления ахиллова сухожилия и при обнаружении костной шпоры или кальцификации сухожилия, после тщательной консервативной терапии в течение нескольких месяцев, показано отделение ахиллова сухожилия, удаление кальцификатов и отсечение задней пяточной шпоры. Задняя часть пяточной кости резицируется также во внутреннем и наружном направлениях. Боковые части широкого прикрепления ахиллова сухожилия остаются нетронутыми. С помощью костного дюбеля и специальной плоской ленты — fibertape – ахиллово сухожилие стабильно рефиксируется на задней части пяточной кости. Эта методика SpeedBridge от фирмы Arthrex позволяет использовать функциональное послеоперационное лечение с использованием съемного пластикового ортеза-сапога. Рис. А: Т-образный разрез, удаление дегенирированного Рис. В: введение костного дюбеля участка кальцифицированного ахиллова сухожилия с увеличенным костным бугром. 10 Рис. С: рефиксация ахиллова сухожилия по системе Рис. D: фиксация ахиллова сухожилия с помощью ленты SpeedBridge fibertape по системе SpeedBridge® ® Автор: д.м.н. Кристиан Кинаст (www.oza-m.de) 8. Подошвенная пяточная шпора – подошвенный фасциит Достаточно редко консервативная терапия неэффективна. Применяются: ударная волна, упражнения с растяжением, направленный силовой тренинг, лечение триггерных точек, ортопедические стельки. При сохраняющихся болях возможен блок N. tibialis с помощью проводниковой анестезии и инъекции кортизонсодержащих препаратов и анестетика длительного действия в область болезненной подошвенной фасции. Существует также возможность терапии с помощью инъекций в область подошвенной фасции собственных факторов роста организма – ACP – обогащенная тромбоцитами плазма крови. Боли также можно устранить с помощью инъекций Botox. А. Эндоскопическое частичное удаление подошвенной фасции – EPF С помощью 4х-миллиметрового артроскопа через специальную щелевидную трубку визуализируется подошванная фасция и рассекается ее медиальная часть. Через 2 недели частичной нагрузки стопу можно постепенно возвращаться к полной нагрузке. B. Чрескожная остеотомия пяточной шпоры Пяточная шпора может быть удалена чрескожно с помощью специальной пилы под рентгенконтролем. Многократные пункций подошвенной фасции чрескожно введённым радиофреквентным зондом (Topaz) могут устранить боли при пяточной шпоре и способствовать излечению сухожильного ложа. C.Под эндоскопическим контролем может быть удалена воспаленная соединительная ткань с перехода подошвенной фасции и пяточной кости. Рис. 1: пяточная шпора Рис. 2: минимально-инвазивное удаления пяточной шпоры Автор: д.м.н. Кристиан Кинаст (www.oza-m.de) 11 Мы - молодая клиника и мы поставили перед собой цель делать для наших пациентов больше: больше результатов, больше внимания, больше медицинского прогресса. Под одной крышей мы объединяем уровень качества университетской клиники с семейной атмосферой и работой слаженного коллектива. Так, пациенты как частных, так и государственных страховых компаний высоко ценят прямой и постоянный контакт с лечащим врачом, превосходное оборудование и то время, которое мы им уделяем. Подробную информацию о ИЗАР-клинике Вы можете получить, посетив наш веб-сайт: www.isarklinikum.de, или по телефону: +49 89 149 903 - 0 Под одной крышей мы объединяем множество различных специальностей: АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ ХИРУРГИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ КАРДИОЛОГИЯ НЕЙРОХИРУРГИЯ ТРАВМАТОЛОГИЯ-ОРТОПЕДИЯ ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ РАДИОЛОГИЯ Isar Kliniken GmbH | Sonnenstraße 24-26 | 80331 Мюнхен