12. Современное состояние и перспективы профпатологической
реклама
ФГБНУ «Научно-исследовательский институт медицины труда» Современное состояние и перспектив профпатологической помощи в гражданской авиации (гигиенические и клинико-экспертные вопросы). И.В. Бухтияров , Главный внештатный специалист профпатолог Минздрава России, директор Л.В. Прокопенко, заместитель директора по науке Е.Л. Лашина, заместитель директора по клинической и научной работе ФГБНУ «Научно-исследовательский институт медицины труда» 2 ФГБНУ «Научно-исследовательский институт медицины труда» ПРОФПАТОЛОГИЯ Экспертиза Профпригодности Профилактика профессиональных заболеваний и болезней, связанных с работой Экспертиза связи заболевания с профессией Медицинская реабилитация ФГБНУ «Научно-исследовательский институт медицины труда» Хроническое профессиональное заболевание (отравление) - заболевание, являющееся результатом длительного воздействия на работника вредного производственного фактора (факторов), повлекшее временную или стойкую утрату профессиональной трудоспособности (Постановление №967) 4 ФГБНУ «Научно-исследовательский институт медицины труда» САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ В РОССИИ В 2014 ГОДУ: Опасные и неблагоприятные для здоровья работников Соответствующие требованиям санитарного законодательства 16,7% 6,6% 6,0% 75% 14,8% 25% Удельный вес рабочих мест промышленных предприятий, не отвечающих санитарно-гигиеническим требованиям по физическим факторам, % 24,6% Характеристика предприятий по условиям труда По шуму По вибрации По ЭМП По микроклимату По освещенности 5 ФГБНУ «Научно-исследовательский институт медицины труда» СТРУКТУРА ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 6 ФГБНУ «Научно-исследовательский институт медицины труда» ХАРАКТЕРИСТИКА СПИСКОВ ПЗ СТРАН ЕС Австрия Венгрия Бельгия Греция Болгария Латвия Дания Литва Италия Кипр Люксембург Мальта Испания Польша Норвегия Великобритания Словакия Португалия Ирландия Словения Швеция Финляндия Швейцария Франция Голландия Чехия Германия Эстония Нет списка Открытый Закрытый Закрытый регламентированный В странах ЕС одновременно действуют: Национальные списки ПЗ Список МОТ (ILO list of occupational diseases) Список ЕС (the European schedule of occupational diseases) Список Европейского проекта статистики ПЗ (European Occupational Diseases Statistics project) 7 ФГБНУ «Научно-исследовательский институт медицины труда» Профессиональная заболеваемость Россия занимает 24 ранговое место в Европе по уровню профессиональной заболеваемости. 8 ФГБНУ «Научно-исследовательский институт медицины труда» Выявляемость хронической профпатологии более чем на 97% обеспечивается клиниками профессиональной патологии и профильными НИИ Госдоклад «О состоянии сан-эпид благополучия населения в РФ 2013» 9 ФГБНУ «Научно-исследовательский институт медицины труда» Распределение хронических профзаболеваний по активности их выявления в разрезе видов экономической деятельности в Российской Федерации Обрабатывающие производства Добыча полезных ископаемых Производство и распределение электроэнергии, газа и воды 30,3 30,5 62,8 Строительство 0% 22,8 69,7 69,5 Транспорт и связь равоохранение и предоставление социальных услуг 20,6 79,4 77,2 37,2 49,3 20% 50,7 40% 60% 80% 100% в ходе целевых медосмотров при обращении 10 Диаграмма 2 ФГБНУ «Научно-исследовательский институт медицины труда» Структура профессиональной заболеваемости (в %) по отраслям промышленности в 2013 году. ФГБНУ «Научно-исследовательский институт медицины труда» Структура профессиональной заболеваемости по видам экономической деятельности. Годы 2010 2011 2012 2013 2014 Воздушный транспорт 74,5 % 75, % 79,3% 66,3 % 81 % Автомобильная промышленность 6,4% 4,9% 3,0% 2,1 % 3,2 % Авиационная промышленность 7,0% 5,4% 4,4% 9,5 % 3,2 % Строительство 3,8% 7,6% 7,4% 9,5 % 6,3 % Гражданская авиация ФГБНУ «Научно-исследовательский институт медицины труда» В структуре общей заболеваемости ведущее место занимают сердечно-сосудистые заболевания (безболевая форма ИБС у 43,7% пилотов ( возраст 30-56 лет) Артериальная Гипертензия занимает 2 место среди болезней терапевтического профиля. Сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной профнепригодности 13 ФГБНУ «Научно-исследовательский институт медицины труда» ВАЖНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Для России принципиальной важной является рекомендация МОТ 121 к конвенции 121: «…где законодательство страны содержит перечень, устанавливающий презумпцию профессионального происхождения некоторых болезней, должно допускаться доказательство профессионального происхождения болезней, не включенных в перечень, или болезней, включенных в перечень, когда они проявляются при других условиях, чем те, на которых основывается презумпция профессионального происхождения этих болезней». Это положение по существу содержит принцип болезней, связанных с работой (БСР), изложенных в Концепции ВОЗ, 1987 года. Конвенция 121 Рекомендации 121 возможности для совершенствования отечественного порядка и перечня профзаболеваний в части учета болезней, связанных с работой (БСР). 14 ФГБНУ «Научно-исследовательский институт медицины труда» КОНЦЕПЦИЯ ВОЗ БОЛЕЗНЕЙ, СВЯЗАННЫХ С РАБОТОЙ (“WORK-RELATED DISEASES”). Для развития заболеваний связанных с работой характерно: условия труда с их специфическими особенностями наряду с другими факторами риска способствуют развитию болезней, имеющих сложную многофакторную этиологию (например, гипертензия, нарушения опорно-двигательного аппарата, хронические неспецифические респираторные заболевания и др.) при повышенной их распространенности. Эта концепция ВОЗ отражена в Перечне профзаболеваний МОТ 2010 г «Другие специфические заболевания, вызванные работами или процессами, не упомянутыми в данном перечне, когда прямая связь между экспозицией, обусловленной трудовой деятельностью, и болезнью (болезнями) развившейся у работника, установлена научно или определена методами, соответствующим национальным условиям и практике». 15 ФГБНУ «Научно-исследовательский институт медицины труда» Ранжирование отдельных факторов риска: 10 основных факторов, обусловливающих бремя болезней DALY (млн) Всего (в %) 13 10,7 Употребление алкоголя 8 6,7 Избыточный вес и ожирение 8 6,5 Повышенный уровень артериального давления 7 6,1 Повышенный уровень сахара крови 6 4,9 Недостаточная физическая активность 5 4,1 Повышенный уровень холестерина в крови 4 3,4 Запрещенные наркотические вещества 3 2,1 Профессиональные риски 2 1,5 Недостаточное потребление фруктов и овощей 2 1,3 Фактор риска Употребление табака По данным ВОЗ, 2015 год 16 ФГБНУ «Научно-исследовательский институт медицины труда» Трансформация рисков С течением времени происходит смещение основных рисков для здоровья от традиционных (например, недостаточное питание или небезопасная вода и низкий уровень санитарии и гигиены) в сторону современных рисков (например, избыточный вес и ожирение). Современные риски могут претерпевать дальнейшие изменения в разных странах, в зависимости от типа фактора риска и местной ситуации. По данным ВОЗ, 2015 год 17 ФГБНУ «Научно-исследовательский институт медицины труда» Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 27 апреля 2012 г. N 417н "Об утверждении перечня профессиональных заболеваний» Производственный шум -фактор Заболевания, связанные с воздействием производственного шума проявления: шумовые эффекты внутреннего уха, нейросенсорная тугоухость двухсторонняя 18 ФГБНУ «Научно-исследовательский институт медицины труда» Диагностика профессиональных заболеваний 1.Данные санитарно-гигиенической характеристики условий труда 2. Профмаршрут 3. Характерные изменения при аудиологическом обследовании 4. Отсутствие другой патологии, влияющей на орган слуха 19 ФГБНУ «Научно-исследовательский институт медицины труда» В практике профпатологии наиболее часто приходится дифференцировать нейросенсорную тугоухость профессиональной этиологии и нейросенсорную тугоухости другой этиологии, например, инфекционной, сосудистой, травматической, токсической, генетически обусловленной и др. 20 Проблема тухоухости имеет несколько аспектов: клинический, экспертный, профпатологический, социальный и организационный. Решение различных вопросов, связанных с тугоухостью, в настоящее время осуществ Все отмеченное выше побудило авторов к созданию Методических рекомендаций, посвященных рассмотрению вопросов диагностики, врачебно-летной экспертизы и профилактики профессионального заболевания о ФГБНУ «Научно-исследовательский институт медицины труда» Проблема профессиональной тугоухости пилотов имеет несколько аспектов: клинический (диагностика с использованием современных методик, установление этиологии, особенностей возникновения и течения нарушений слуховой функции) экспертный ( решение вопросов о допуске к работе членов экипажей воздушных судов в соответствии с требованиями к остроте слуха) 21 ФГБНУ «Научно-исследовательский институт медицины труда» Экспертная оценка заключается в определении нарушения звукопроведения и звуковосприятия на различных уровнях слуховой системы, установлении вида тугоухости (кондуктивная, нейросенсорная, смешанная) и уровня поражения; последовательности развития нарушений, т. е. определение причинноследственных отношений между этими видами расстройств слуха. Изучении анамнеза (длительность снижения слуха, его возможная связь с перенесенным острым или хроническим воспалительным заболеванием уха, приемом лекарственных препаратов и др.). 22 ФГБНУ «Научно-исследовательский институт медицины труда» Типичными для тугоухости профессиональной этиологии являются: постепенное нарастание тугоухости, начиная с повышения порогов на 4000 Гц длительное сохранение 100% разборчивости речи, двустороннее поражение органа слуха, отсутствие костно-воздушной диссоциации порогов слуха относительно позднее появление субъективного шума низкочастотного характера в обоих ушах наличие признаков шумового воздействия со стороны других органов и систем. 23 ФГБНУ «Научно-исследовательский институт медицины труда» Оценка условий труда членов экипажей воздушных судов (ВС) •Выполняемые пилотами высокоответственные обязанности определяют повышенные требования к состоянию их здоровья в целях предотвращения риска аварийности, а также проведению специальной оценки условий труда. •Члены экипажей воздушных судов при выполнении своих трудовых обязанностей подвергаются воздействию широкого комплекса производственных факторов. ФГБНУ «Научно-исследовательский институт медицины труда» Комплекс Факторов: •Шум (действует на летном поле и в кабине ВС) •Инфразвук (в кабине ВС) •Ультразвук (на летном поле, вблизи ВС с работающими двигателями) •Вибрация общая ; Вибрация локальная (на штурвалах управления вертолетами) •Воздействие ускорений и перегрузок •Резкие колебания барометрического давления •Пониженное парциальное давление кислорода во вдыхаемом воздухе •Загрязнение воздушной среды кабины ВС токсичными веществами ФГБНУ «Научно-исследовательский институт медицины труда» •Неблагоприятные параметры микроклимата (температурный дискомфорт, низкая относительная влажность воздуха) •Электромагнитные излучения радиочастотного диапазона, электростатика •Фиксированная рабочая поза •Нервно-эмоциональное напряжение, низкая разборчивость речи, •ненормированный рабочий день, ночные полеты; •Частая смена часовых поясов, переаклиматизация •Высокая ответственность за жизнь других людей, за сохранность дорогостоящего оборудования ФГБНУ «Научно-исследовательский институт медицины труда» Параметры, влияющие на условия труда и выраженность факторов трудового процесса •Тип воздушного судна •Эффективность авиагарнитуры •Дальность и частота полета •Количество взлетов и посадок •Высота эшелона •Ночные полеты •Используемое оборудование для радиолокации, навигации и связи •Выполняемые должностные обязанности, в т.ч. расположение рабочего места •Длительность эксплуатации типа ВС •Невозможность использования СИЗ органа слуха ФГБНУ «Научно-исследовательский институт медицины труда» Перспективы: Управление рисками заболеваний, профилактика заболеваемости Персонифицированный способ прогнозирования риска развития профессиональной патологии 28 ФГБНУ «Научно-исследовательский институт медицины труда» Формирование эффективной экспозиции, оценка и управление риском (R) развития профессионального заболевания Уровень фактора Усугубляющие факторы: ― холод, нагрев; ― физическая нагрузка, НЭН1; ― шум и др. Индивидуальные факторы риска: ― состояние здоровья, образ жизни и вредные привычки Время действия Экспозиция (доза) ______________________ Эффективная экспозиция Риск профессионального заболевания (R) Критерии оценки R: ― гигиенические по Р 2.2.755—99; ― прогнозирование вероятности профессионального заболевания по стандартам ИСО и отечественным моделям. Нормализующие факторы: ― режим труда и отдыха; ― СИЗ; ― витаминизация и др. Критерии оптимизации мер профилактики: ― снижение экспозиции и/или риска; ― затраты/польза (мин/макс) Интенсивность медицинского обслуживания в зависимости от степени R (лечение, реабилитация и др.) ______________________________________________________ Социальная защита 1 — НЭН — нервно-эмоциональное напряжение Условные обозначения: оценка риска; управление риском. 29 ФГБНУ «Научно-исследовательский институт медицины труда» ОСНОВНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ УСТАЛОСТИ Состояние здоровья Нарушение циркадного ритма Дефицит сна Характер работы Риск средний высокий ФГБНУ «Научно-исследовательский институт медицины труда» Основные риски, которым могут подвергаться работники и их управляемость Напряженность работ Экстренная медицинская помощь Усталость, стресс Вибрация Физическая тяжесть труда Климатогеофизические факторы низкий Вредные хим. вещества Социальнобытовые факторы низкая Шум Параметры микроклимата Профессиональное здоровье и эффективность медицинского обеспечения работников Наличие СИЗ, их применение, эффективность Водоснабжение Алкоголь, лекарства Первая медицинская помощь Факторы питания Организация режимов труда и отдыха График работы Управляемость средняя «Человеческий фактор», компетентность, мотивация высокая ФГБНУ «Научно-исследовательский институт медицины труда» Основное внимание при Спецоценке условий труда членов экипажей ВС должно быть уделено разработке принципов оценки шумовой экспозиции на членов экипажей ВС, расчет которой должен строиться на основе: - существующих методик МУК 4.3.2231-07, МУК 4.3.2499-09 с внесением корректировок на дополнительные влияющие факторы, не учитываемые в данных документах в настоящее время; - учета сочетанного действия производственных факторов, усугубляющих действие шума (вибрации, инфразвука, температуры воздуха в кабине, изменения барометрического давления и парциального содержания кислорода в воздухе, напряженности труда, в т.ч. работа в ночные смены и др. ФГБНУ «Научно-исследовательский институт медицины труда» Необходимость учитывать особенности шумового воздействия при различных графиках полетов, времени ведения активного прослушивания эфира для дальних полетов - по 8 ч, 10 полетов в месяц; для коротких полетов - по 2 ч, 40 полетов в месяц; для полетов средней дальность - по 4 ч, 20 полетов в месяц; то же самое, но при активном прослушивании эфира 75% (вместо 33% по МУК 4.3.2231-04 с изм.). Заключение ФГБНУ «Научно-исследовательский институт медицины труда» СОУТ для членов экипажей воздушных судов (ВС) должна основываться на методике и критериях более жестких, чем для общих профессий. Причина: высокая степень значимости ошибок при оценке факторов условий труда своевременно не выявленные изменения в состоянии здоровья работников летных профессий могут стать причиной роста аварийности. ФГБНУ «Научно-исследовательский институт медицины труда» Предложения по организации проведения специальной оценки условий труда членов экипажей ВС и разработке нормативных документов Провести гигиеническую паспортизацию современных ВС, используемых в гражданской авиации, с учетом всех факторов трудового процесса членов экипажей. При паспортизации ВС основное внимание уделить натурным измерениям уровней шума в кабинах ВС на различных рабочих местах членов экипажей с измерением УЗ под гарнитурой в соответствии с МУК 4.3.2230-07. Результаты гигиенической паспортизации оформить в виде справочных материалов для СОУТ. Разработать систему поправочных коэффициентов на организацию труда и условия эксплуатации ВС. Разработать критерии отнесения условий труда на рабочем месте по классам, подклассам условий труда Усовершенствовать методику оценки шумовой экспозиции, с учетом всех сопутствующих факторов, усугубляющих действие шума Разработать общую методику проведения специальной оценки условий труда для работников ВС ФГБНУ «Научно-исследовательский институт медицины труда» Проект приказа Минтранса России «О внесении изменений в: Приказ Минтранса РФ от 22 апреля 2002 г. N 50 "Об утверждении Федеральных авиационных правил «Медицинское освидетельствование летного, диспетчерского состава, бортпроводников, курсантов и кандидатов, поступающих в учебные заведения гражданской авиации» 36 ФГБНУ «Научно-исследовательский институт медицины труда» СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ! 37
